Het verhouden van dissociatieve symptomen ten opzichte van symptomen van PTSS bij traumapatiënten In een ongecontroleerde pilotstudie naar de effecten van VRET
Marijke Elze Broekman 342002 Begeleider: Marieke van Meggelen Instituut voor Psychologie, Faculteit der Sociale Wetenschappen Erasmus Universiteit Rotterdam Masterscriptie 2014-2015
1
Dit onderzoek is een verkennende pilotstudie voor een groter gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek (RCT), dat ingaat op de effectiviteit van de virtual reality therapy (VRET) bij mensen met een PTSS en/of depressieve stoornis. Een punt van aandacht zijn de dissociatieve symptomen. De onderzoeksvraag luidt dan ook: ‘Hoe verhouden dissociatieve symptomen zich ten opzichte van symptomen van PTSS bij traumapatiënten in een ongecontroleerde pilotstudie naar de effecten van VRET’. In deze studie volgden 43 deelnemers de VRET-behandeling waarbij er verschillende vragenlijsten voor en na de behandeling werden afgenomen. In tegenstelling tot bevindingen uit andere onderzoeken blijkt uit deze studie dat een hoge mate van dissociatie niet per se invloed heeft op de vermindering van de effectiviteit van traumabehandeling. Ondanks aanzienlijke beperkingen van de huidige pilotstudie zijn de bevindingen bemoedigend te noemen voor de uitbreiding van de thuisbehandeling in de toekomst. ‘Keywords: Posttraumatische stressstoornis, virtual reality exposure therapy (VRET), dissociatieve symptomen’.
1. Introductie Trauma is het Griekse woord voor wond en wordt ook wel gezien als een wond van de ziel (Emmerik & Berretty, 2007). Een traumatische ervaring is een abnormale, extreme en onverwachte gebeurtenis. Het is zeer ingrijpend en je hebt er vaak geen invloed op (Emmerik & Berretty, 2007). Van de mannen heeft 60.7% in zijn leven een traumatische ervaring meegemaakt en bij vrouwen ligt dit percentage op 51.2% (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995). Voorbeelden van traumatische ervaringen zijn; blootstelling aan oorlog, seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling en dood (Kessler et al., 1995). In het onderzoek van Kessler en collega’s (1995) komt naar voren dat bij mannen de blootstelling aan oorlog, het trauma is dat het meest geassocieerd is met een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Bij vrouwen is dit het trauma van verkrachting en seksueel misbruik (Kessler et al., 1995). Met behulp van een meta-analyse van Stoltenborgh, van IJzendoorn, Euser en Bakermans-Kranenburg (2011) wordt geschat dat 11.8% van de kinderen wereldwijd seksueel misbruikt wordt. In dit onderzoek zullen wij gaan kijken naar personen met PTSS als gevolg van seksueel misbruik in de kindertijd. Samengevat geven de verschillende onderzoeken weer dat er een groot aantal mensen in aanraking komt met een traumatische ervaring, wat tot verschillende effecten en gevolgen kan leiden (Kessler et al, 1995). De effecten van een traumatische ervaring zijn vaak niet voor iedereen hetzelfde. Er zijn bepaalde factoren die invloed hebben op de ernst van de effecten (Bisson, 2007; Yehuda, 2002). Zo kunnen de kenmerken van de gebeurtenis, verschillende persoonlijkheidskenmerken, de leeftijd van het slachtoffer ten tijde van de traumatische gebeurtenis, de mate van (on)voorspelbaarheid van de traumatische gebeurtenis en de relatie met de dader een grote invloed hebben op de ernst van de 2
klachten (Gabert-Quillen, Fallon & Delahanty, 2011; Hartley, Violanti, Sarkisian, Andrew & Burchfiel, 2013; Lancaster, Melka, Rodriguez, & Bryant, 2014; Valdez & Lilly, 2014). Bij 10 tot 30% van de mensen die een traumatische ervaring meemaakt ontwikkelt de problematiek zich tot een posttraumatische stressstoornis (Acierno, Kilpatrick & Resnick, 1999; Kessler et al., 1995). Precieze cijfers over het voorkomen van PTSS in Nederland zijn nauwelijks bekend (Elzinga, Vermetten & Hovens, 2004). Een vergelijking van verschillende epidemiologische onderzoeken laat wel zien dat de incidentie van PTSS hoger is dan de incidentie van schizofrenie en bipolaire stoornis (Elzinga, Vermetten & Hovens, 2004). De diagnostische criteria voor PTSS in de Diagnostic and Statistical Menal of mental disorder –IV (DSM-IV) zijn (A) blootstelling aan een traumatische ervaring, (B) de traumatische gebeurtenis wordt herbeleefd in opdringende onaangename herinneringen, nachtmerries en flashbacks, (C) aanhoudende vermijding van prikkels die bij het trauma horen en (D) verhoogde prikkelbaarheid, wat naar voren komt in moeite met inslapen en doorslapen, woede-uitbarstingen, moeite met concentreren, overmatige waakzaamheid en overdreven schrikreacties (American Psychiatric Association, 2000). Al deze symptomen zijn minstens één maand aanwezig en zorgen voor een sterke vermindering van de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren. Naast deze klachten zijn er ook vaak klachten aanwezig met betrekking tot angst, emotionele blokkade of affectintolerantie, schuldgevoel, psychosomatiek, depressie, stoornissen in cognitie en geheugen en dissociatieve klachten (Lancaster et al., 2014; Shepherd & Wild, 2014). Angst is de meest voorkomende klacht, hetgeen een groot effect heeft op emoties. Het kan zorgen voor een emotionele blokkade of juist voor een overspoeling van emoties (Figley, 2002). Bij een emotionele blokkade speelt er onvermogen om emoties waar te nemen of uit te drukken (Figley, 2002; Shepherd & Wild, 2014). Mensen kunnen zich hierdoor emotioneel vervlakt voelen. Bij een overspoeling van emoties zijn er meerdere emoties tegelijk aanwezig met een sterke intensiteit (Shepherd & Wild, 2014). De Emotional Processing Theorie (EPT) van Foa en Kozak (1986) gaat in op het belang van het activeren van het geheugen bij deze angst. Er wordt een verschil gemaakt tussen normale en pathologische angststructuren. Een normale angststructuur wordt geactiveerd door een gevaarlijke situatie (bijvoorbeeld een auto die op je afrijdt) (Foa & Kozak, 1986). Dit genereert angst dat zorgt voor een adaptieve (re)actie (bijvoorbeeld wegrennen). Volgens Foa en Kozak (1986) wordt angst pathologisch op het moment dat de angst overdreven intens is en de associaties tussen de stimuli niet meer realistisch zijn. Bij mensen met een posttraumatische stressstoornis worden deze angstgevoelens ook ervaren als er geen sprake van bedreiging is (Foa & Kozak, 1986). Hierdoor reageren personen even angstig op een situatie in het hier en nu, die lijkt op de situatie van het trauma. Als men een trigger ziet (bijvoorbeeld dezelfde auto, vergelijkbare personen, televisieprogramma’s over het onderwerp) wordt dezelfde angststructuur in de hersenen geactiveerd, die actief was op het moment van de traumatische gebeurtenis. Door vermijding van deze situaties blijven deze gedachtes en het onjuiste angstnetwerk in stand (Foa & Kozak, 1986). Mensen met posttraumatische stressklachten 3
ervaren een hoger level van angst dan mensen zonder deze klachten (Figley, 2002; Shepherd & Wild, 2014). Naast de klachten met betrekking tot psychosomatiek, affectintolerantie en angst, kunnen er bij mensen met een PTSS ook klachten ontstaan met betrekking tot het geheugen. Williams (1996) maakt duidelijk dat mensen die een traumatische ervaring hebben meegemaakt, leren om deze pijnlijke negatieve emoties te vermijden door het autobiografische geheugen een halt toe te roepen. Het autobiografische geheugen refereert aan de specifieke herinneringen, bijvoorbeeld het meemaken van een traumatische ervaring. Verschillende studies laten zien dat mensen met een PTSS meer moeite hebben met het ophalen van specifieke autobiografische herinneringen dan mensen zonder een PTSS (Conway & Pleydell-Pearce, 2000; Harvey, Bryant & Dang, 1998; Kangas, Henry & Bryant, 2005; Kleim & Ehlers, 2008; McNally, Lasko, Macklin & Pitman, 1995; Schönfeld & Ehlers, 2006; Schönfeld, Ehlers, Böllinghaus & Rief, 2007). Daarnaast is het voor mensen met PTSS moeilijker om positieve gedachten over zichzelf en de wereld op te halen en zijn de negatieve gedachten meer toegankelijk (McNally et al., 1995). Er zijn meerdere klachten met betrekking tot het geheugen bij mensen met een PTSS aanwezig. In dit onderzoek gaan we verder in op dissociatieve klachten. In de DSM-IV wordt dissociatie gedefinieerd als een verstoring in de gewoonlijk geïntegreerde functies betreffende bewustzijn, geheugen, identiteit en/of waarneming van de omgeving (American Psychiatric Association, 2000). In de meeste definities van dissociatie staat een verandering in het bewustzijn centraal (Minnen, Hagenaars & Hendriks, 2008). Deze verandering is het gevolg van een gebrek aan de normale integratie van gedachten, gevoelens en ervaringen in het bewustzijn en het geheugen (Bernstein & Putnam, 1986). Er bestaan verschillende opvattingen over dissociatieve symptomen die allemaal gelinkt zijn aan de continuümgedachte (Briere, Weathers & Runtz, 2005). Het continuümmodel geeft weer dat dissociatieve symptomen zich op een continuüm bevinden, met aan het ene uiteinde niet-pathologische verschijnselen als dagdromen en aan het andere uiteinde de meest extreme vorm van dissociatie, de dissociatieve identiteitsstoornis (Briere et al., 2005). Holmes en collega’s (2005) maken hierbij een onderscheid tussen vormen van detachment (onthechting), zoals bij gevoelens van vervreemding en compartimentalisatie, jezelf van een afstand zien. Onder onthechting vallen symptomen die een veranderde bewustzijnstoestand betreffen, waarin de persoon een onthechting voelt ten aanzien van zichzelf, het eigen lichaam of de wereld. Voorbeelden hiervan zijn depersonalisatie (zelfvervreemding) of derealisatie (vervreemding van de wereld) (Brauer et al., 1970). Milde gevoelens van depersonalisatie en derealisatie worden gezien als een normale gewaarwording tijdens de adolescentie (Dixon, 1963; Myers & Grant, 1970). Deze klachten worden hierdoor meer herkend in zowel het normale proces als de psychofysiologische mechanismen die een grote rol spelen in de psychopathologie van een aantal stoornissen, waaronder de PTSS (Bliss, 1983; Gelinas, 1984). Verschillende studies laten zien dat dissociatieve klachten geassocieerd zijn met traumatische levensgebeurtenissen, waaronder ook kindermisbruik (Chu, Frey, Ganzel & Matthews, 1999). 4
Dissociatie wordt bij PTSS gezien als een verdedigingsmechanisme, veelal in reactie op een trauma (Minnen et al., 2008). Deze klachten staan in dienst van adaptatie, op een manier dat dissociatie bescherming biedt tegen heftige, eenmalige of terugkerende angst. Doordat fysieke afweer vaak onmogelijk is, gaan individuen zich mentaal losmaken van de situatie (Minnen et al., 2008). Dissociatie lijkt hierbij meer voor te komen als er sprake is van een ernstig, meervoudig of chronische aard van traumata (Chu & Dill, 1990; Lipschitz et al., 1996), maar ook al in mindere mate aanwezig te zijn bij enkelvoudig trauma (Chu et al.,1999). Verschillende onderzoeken hiernaar tonen aan dat dissociatieve klachten bij een groot deel van de mensen met een verleden van misbruik, mishandeling of verwaarlozing een probleem kan zijn (Chu & Dill, 1990; Chu et al., 1999; Lipschitz et al., 1996). Samengevat worden verschillende klachten waargenomen bij mensen met een PTSS; klachten met betrekking tot angst, verstoorde slaap, emotionele blokkade of affectintolerantie, schuldgevoel, psychosomatiek, depressie en stoornissen in cognitie en geheugen (Lancaster et al., 2014; Sheperd & Wild, 2014). In dit onderzoek worden de dissociatieve klachten bij een PTSS nader bekeken. De klachten van PTSS gaan vaak samen met somberheidklachten wat kan duiden op een comorbiditeit tussen PTSS en depressieve stoornissen (Kessler et al., 1995). Bepaalde symptomen van de criteria C (vermijding) en D (verhoogde prikkelbaarheid) van PTSS komen overeen met de criteria van een depressieve stoornis (Kessler et al., 1995). Campbell en collega’s (2007) hebben onderzoek gedaan naar de prevalentie van posttraumatische stressstoornis in een populatie van militaire veteranen met een depressieve stoornis. Uit dit onderzoek komt naar voren dat 36% van de depressieve patiënten positief scoorde op de criteria van PTSS. Dit geeft aan dat er een grote comorbiditeit aanwezig is tussen PTSS en depressie. Ook andere onderzoeken bevestigen deze conclusie (Blanchard, Buckley, Hickling & Taylor, 1998; Bleich, Koslowsky, Dolev & Lerer, 1997; Gentile, Amideo, Liardo & De Bartolorneis, 1998; Hegel, Unutzer & Tang, 2005; Oquendo et al., 2005; Paparrigopoulos et al., 2014). Theorieën over PTSS geven aan dat het herstel van het trauma gericht moet zijn op bovengenoemde klachten. Daarbij ligt de aandacht op de integratie van de traumatische ervaring en de schema’s van de persoon over zichzelf en de wereld (Resick & Schnicke, 1993), het autobiografische geheugen (Conway & Pleydell-Pearce, 2000; Ehlers & Clark, 2000), de pathologische angst die tot stand is gekomen door de traumatische ervaring en de dissociatieve klachten. Voor deze correctie moet, naast het activeren van het angstgeheugen, nieuwe corrigerende informatie toegevoegd worden, die incompatibel is met de bestaande, pathologische informatie (Foa & Kozak, 1986). De angststructuren moeten eerst geactiveerd worden en vervolgens moet de informatie geïntegreerd worden in het angstnetwerk om pathologische elementen te vervangen door realistische elementen. De ‘emotional processing theory’ gaat er vanuit dat als het angstnetwerk gewijzigd wordt, de kracht van de reacties afneemt (Rauch & Foa, 2006). Een persoon wordt minder angstig bij het zien van een traumagerelateerde stimulus en de klachten van PTSS verminderen/verdwijnen. Dit proces wordt ook wel het verwerkingsproces genoemd. Wanneer het verwerkingsproces vastloopt, is dit vaak de aanleiding van het ontwikkelen van 5
posttraumatische stressklachten. Na een traumatische gebeurtenis vermijden veel mensen gedachten, gevoelens, situaties en activiteiten, die aan het trauma doen denken (Kleim & Ehlers, 2008). Op korte termijn zorgt dit ervoor dat een persoon zich rustiger en meer ontspannen voelt, maar op lange termijn nemen de klachten juist toe. Door verwerking lukt het mensen om het trauma in een passend verhaal te zien en wordt er uitdrukking en betekenis gegeven aan hetgeen dat ze overkomen is. Door in de therapie steeds te richten op de meest pijnlijke herinnering aan het trauma, roepen deze herinneringen steeds minder angst en negatieve emoties op (Jaycox, Foa & Morral, 1998). Dit wordt ook wel ‘exposure’ genoemd. Een vorm van verwerking is exposuretherapie. Deze therapie helpt mensen om herhaaldelijk geconfronteerd te worden met de angst, sensaties en situaties voor verbetering van het emotionele proces (Jaycox et al., 1998). Door middel van exposuretherapie leren mensen met PTSS om de herinnering aan het trauma los te koppelen van de betekenis van angst. Hieronder vallen bijvoorbeeld ook de Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en Imaginaire Exposure (IE) therapie. Bij EMDR staat een patiënt(e) stil bij verschillende traumatische beelden, inclusief de bijbehorende gedachten en gevoelens (Figley, 2002; Greyber, Dulmus & Cristalli, 2012; Tarquinio et al., 2012). Tegelijkertijd wordt een afleidende stimulus gepresenteerd. Stilstaan bij het beeld waar men angstig voor is en tegelijkertijd afgeleid worden, maakt dat de herinnering haar kracht en emotionele lading verliest. Daarnaast ontstaan er vaak nieuwe gedachten die een andere, minder bedreigende betekenis geven aan de gebeurtenis. Imaginaire exposure werkt op een systematische manier, waarbij de patiënt(e) onder veilige omstandigheden wordt getriggerd om stil te staan bij de traumatische herinnering (Lange & van den Kerkhof, 2001). De behandelaar helpt en stimuleert de patiënt(e) om stil te staan bij details en deze niet te vermijden. Zo neemt de angst af en krijgt de patiënt(e) meer controle over de herinnering. De verwerkingsgerichte behandelingen, EMDR of IE, worden beide gebruikt in contact met een therapeut. Er zijn naast behandelingen samen met een therapeut ook behandelingen die een patiënt(e) zelfstandig kan doorlopen, bijvoorbeeld via internet. Interapy is een voorbeeld van een bedrijf dat al meer dan twaalf jaar online therapie verzorgt voor psychische klachten (Lange et al., 2003). Interapy bevat psycho-educatie, screening, effectieve behandelmethodes en protocollen. De effectgroottes, uitgedrukt in Cohen’s d (Cohen, 1977), van de Interapy PTSS-behandeling zijn hoog voor intrusies (d = 1,28) en voor vermijding (d = 1,39) (Lange et al., 2005). De internetbehandeling gaat uit van protocollen voor specifieke stoornissen, die hun waarde in face-to-face behandelingen bewezen hebben en zijn aangepast voor het medium internet. De eerste behandeling via het internet betrof posttraumatische stress (Lange et al., 2003). Er zijn hierna meerdere onderzoeken gedaan naar internetbehandeling voor onder andere mensen met angststoornissen (Carlbring, Ekselius & Andersson, 2003; Carlbring, et al., 2005; Kiropoulos, et al., 2007; Klein, Richards & Austin, 2006), depressieve klachten (Spek, et al., 2007) en voor mensen met een PTSS (Klein, et al., 2009; Knaevelsrud & Maercker, 2007). Deze internetbehandelingen zijn evenals de behandeling bij een 6
therapeut gericht op cognitieve gedragstherapie. De cognitieve gedragstherapie via de computer werd bij alle onderzoeken vergeleken met een controlegroep die een cognitieve gedragstherapie volgde bij een therapeut. Uit al deze onderzoeken kan geconcludeerd worden dat de klachten in vergelijking net zo sterk dalen bij een internetbehandeling, als bij de reguliere behandeling bij een therapeut (Carlbring et al., 2003; Carlbring, et al., 2005; Kiropoulos, et al., 2007; Klein et al., 2006; Spek, et al., 2007). De internetbehandeling voor PTSS bestaat over het algemeen uit gestructureerde schrijfopdrachten in verschillende fasen (Lange, van de Ven & Schrieken, 2003; Lange, van de Ven, Schrieken & Emmelkamp, 2001). Er wordt hierbij ingegaan op exposure en cognitief herstructureren. Bij de onderzoeken naar mensen met een PTSS komen positieve uitkomsten naar voren. De PTSS-klachten en de comorbide klachten dalen net zo sterk bij behandeling thuis als bij een behandeling met een therapeut (Klein, et al., 2009; Knaevelsrud & Maercker, 2007; Lange et al., 2001; Lange et al., 2003; Lange et al., 2005). Er wordt duidelijk dat de effectiviteit van zelfconfrontatie door middel van internetbehandeling goed is onderzocht (Lange et al., 2003) en dat deze onderzoeken positieve uitkomsten laten zien. Er komen steeds meer innovaties met betrekking tot internetbehandeling, waarbij er ook nieuwe thuisbehandelingen worden onderzocht. Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) is een nieuwe behandeling gericht op het virtueel blootstellen van de patiënt aan het trauma, die zowel zelfstandig of met een therapeut uitgevoerd kan worden (Powers & Emmelkamp, 2008). Virtuele exposure werkt op verschillende manieren, waarbij de patiënt(e) wordt blootgesteld aan een beeld van traumata door middel van een computerscherm, virtuele bril of een 3D-kamer. Deze technologische apparaten zorgen voor een graduele blootstelling aan de angstige situatie passend bij de patiënt(e). In meerdere onderzoeken komt naar voren dat VRET net zo effectief is als de reguliere exposure behandelingen (Beck, Palyo, Winer, Schwagler & Ang, 2007; North, North & Coble, 1997; Parsons & Rizzo, 2008; Rizzo & Kim, 2005). Deze therapie wordt daarom reeds gebruikt bij de behandeling van verschillende stoornissen, bijvoorbeeld bij angststoornissen en specifieke fobieën, zoals arachnofobie (angst voor spinnen) en aviofobie (vliegangst). Naar het gebruik van virtuele behandeling bij PTSS zijn meerder onderzoeken gedaan, waarvan de meeste onderzoeken zijn gericht op de behandeling van oorlogsslachtoffers. Tevens werd de behandeling gebruikt bij de slachtoffers van de aanslagen van 11 september 2001 op het WTC in New York. Deze onderzoeken laten positieve effecten zien van de VRET-behandeling (Difede, Cukor, Patt, Giosan & Hoffman, 2006; Difede & Hoffmanm 2002; Difede, Hoffman & Jysinghe, 2002; Rothbaum, et al., 1999). Tijdens deze onderzoeken zijn patiënten random toegewezen aan een virtuele behandeling of een therapeutische behandeling, bijvoorbeeld imaginaire exposure. De PTSS-klachten zijn vóór de behandeling gemeten en worden na gemiddeld 10 sessies nogmaals gemeten. Deze onderzoeken laten allen een vermindering van klachten zien bij mensen met PTSS (Difede et al., 2006; Difede & Hoffman, 2002; Difede et al., 2002; Rothbaum, et al., 1999). Deze onderzoeken tonen verschillende voordelen van virtuele exposure therapie (Reger et al., 2011). Zo zijn de kosten van een virtuele behandeling lager dan bij individueel contact bij een 7
psycholoog, is het direct beschikbaar en is het programma niet lastig in gebruik. Daarnaast zijn er verschillende onderzoeken geweest naar de therapeutische relatie. Er waren vragen over de kwaliteit van de therapeutische relatie bij een virtuele behandeling en Knaevelsrud en Maercker (2007) hebben hier onderzoek naar gedaan. Patiënten met een PTSS werden random toegedeeld aan een internetbehandeling of een cognitieve therapie. Uit dit onderzoek komt naar voren dat er een stabiele en positieve online therapeutische relatie ontstaat tijdens de internetbehandeling die zorgt voor een verbetering van het behandelproces (Knaevelsrud & Maercker, 2007). Er is in deze onderzoeken voornamelijk gekeken naar de daling van de PTSS-klachten, waarbij nog niet specifiek is ingegaan op de dissociatieve klachten. Samengevat blijkt dat zowel internetbehandeling (zelfstandig doorlopen van een protocol) als VRET positieve uitkomsten laten zien (Concalves, Pedrozo, Freire Coutinho, Figueira & Ventura, 2012; Gamito et al, 2010; Powers & Emmelkamp, 2008; Ready, Pollack, Rothbaum & Alarcon, 2006) en daarom zullen deze twee elementen worden gecombineerd in dit onderzoek. Beperkingen die naar voren komen zijn voor het grootste deel gerelateerd aan de kleine samples die gebruikt zijn in de studies (Concalves et al., 2012; Gamito et al, 2010; Ready et al., 2006). Hierdoor zijn de uitkomsten minder betrouwbaar en is er een grote kans op een type 2 fout, waarbij een onware hypothese niet verworpen wordt. Ook zijn er vragen over de effectiviteit van VRET op de lange termijn (Gamito et al., 2010). Uit de follow-up studies komen geen eenduidige uitkomsten, waardoor de factor ‘tijd’ mogelijk ook bijdraagt aan het natuurlijk verbeteren van de symptomen. Er is daarom vraag naar meer onderzoek naar de lange termijn effecten van VRET (Concalves et al., 2012). Aansluitend op de vraag omtrent lange termijn effecten, zijn er ook limitaties met betrekking tot het volhouden van de behandeling. Omdat de individuen zelfstandig thuis te werk gaan is de kans op drop-out groter (Rizzo & Kim, 2005). In het onderzoek van Rizzo en collega’s (2006) voltooiden 50% de gehele therapie met succes en stopte 50% vroegtijdig, waarvan 10% niet begon aan de eerste sessie. Ten slotte komt er naar voren dat 80% van de studies is gericht op veteranen zonder een follow-up studie (Concalves et al., 2012). Dit wordt gezien als beperking, omdat er mogelijk andere effecten zichtbaar worden bij andere vormen van traumatische ervaringen. In deze studie zijn de veelbelovende elementen van internetbehandeling en VRET gecombineerd. De VRET is aangeboden via de computer met een 3MR-systeem, multi-modal memory restructuring system (Brinkman, Vermetten, van den Steen & Neerincx, 2011). Het systeem is ontworpen met de intentie om trauma gefocuste psychotherapie te ondersteunen. Tijdens de computersessies worden deelnemers blootgesteld aan situaties die te vergelijken zijn met de eigen traumatische ervaring. Het systeem helpt patiënten om zelfstandig te kunnen werken en de gebeurtenis te reconstrueren. Het systeem ondersteunt de visualisatie van vroegere gebeurtenissen door gebruik te maken van persoonlijke foto’s, teksten, kaarten en het maken van een 3D-wereld. De software is ontworpen in 2012 door BCs-studenten van de Technische Universiteit Delft, die hun software baseerden op een prototype door Mathew van den Steen (Brinkman et al., 2011). 8
In het licht van het zelfstandig volgen van een thuistherapie is het interessant om specifiek te kijken naar dissociatieve symptomen als onderdeel van PTSS. Naast de DSM-IV criteria van PTSS is dissociatie ook een belangrijk symptoom, waar nog weinig onderzoek naar is uitgevoerd en waarvan de uitkomsten vaak niet eenduidig zijn. Uit onderzoek wordt geconcludeerd dat verschillende effectieve traumabehandelingen niet gelijke effecten hebben op de dissociatieve klachten (Brand, Classen, McNary & Zaveri, 2009). Hiermee wordt bedoeld dat de evidence-based behandelingen wel positief effect hebben op het verminderen van de PTSS-klachten, echter is het niet zo dat de dissociatieve klachten hierbij ook altijd verminderen (Brand et al., 2009; Griffin, Resick & Mechanic, 1997). Het is daarom van belang om te kijken in welke mate de nieuwe virtuele behandeling effect heeft op de dissociatieve klachten en wat het effect is van dissociatieve klachten op de effectiviteit van de VRET. Uit onderzoek komt naar voren dat individuen met hoge levels van dissociatie minder positieve resultaten laten zien op een behandeling dan individuen met een lage mate van dissociatie (Griffen et al., 1997). Er zijn verschillende studies die hebben gekeken naar het effect van dissociatie op de effectiviteit van een PTSS-behandeling. Het onderzoek van Speckens en collega’s (2006) naar twee gerandomiseerde controle trials naar mensen met een PTSS gerelateerd aan een auto ongeluk, vonden dat baseline dissociatie geen invloed had op de effectiviteit van cognitieve therapie. Ook Hagenaars en collega’s (2010) vonden in een studie naar meervoudig trauma dat de baseline dissociatie geen invloed had op het effect van de behandeling. Zij vonden echter wel dat patiënten met een hoger level van dissociatie een grotere kans hadden om aan het eind van de behandeling nog steeds de diagnose PTSS te hebben (Hagenaars et al., 2010), wat overeenkomt met de conclusie uit andere onderzoeken (Ehlers & Clark, 2000; Jaycox & Foa, 1996; Jaycox et al.,1998; Jaycox et al., 2002; Lanius et al., 2010; Shaley & Bonne, 1996). Bernstein en Putnam (1986) geven hierbij een grens om onderscheid te maken tussen de baseline en hoge mate van dissociatie die gemeten kan worden op de Dissociative Experiences Scale (DES). Scores boven en gelijk aan 30 (≥ 30) worden gezien als een hoge mate van dissociatie. Alle scores onder de 30 (≤ 29.9) worden gezien als een lage mate van dissociatie (Bernstein & Putnam, 1986). Uit onderzoek komt naar voren dat patiënten, die een hoge mate van dissociatieve klachten ervaren, minder effect hebben van exposure of trauma-focused therapie (Ehlers & Clark, 2000; Jaycox & Foa, 1996; Lanius et al., 2010; Shaley & Bonne, 1996). Foa en collega’s (Jaycox et al.,1998; Jaycox, Zoellner & Foa, 2002) geven aan dat een hoge mate van dissociatie het effect van traumabehandeling kan verminderen door het emotioneel minder betrokken zijn van de patiënten bij traumagerelateerde informatie. Bijvoorbeeld de klachten van depersonalisatie of derealisatie kunnen interfereren met het herstel van het traumageheugen en de re-integratie in het autobiografische geheugen (Ehlers & Clark, 2000). Hierdoor kan een traumabehandeling bij individuen met een lage score op dissociatie wel heel effectief zijn en bij individuen met een hoge score (≥ 30) minder effect hebben op het afnemen van de PTSS-klachten. Hieruit opmakend lijkt er een onderscheid te kunnen worden gemaakt in lage levels en hoge 9
levels van dissociatie en het effect van de exposurebehandeling voor mensen met een PTSS (Ehlers & Clark, 2000; Jaycox & Foa, 1996; Jaycox et al.,1998; Jaycox et al., 2002; Lanius et al., 2010; Shaley & Bonne, 1996). In het onderzoek naar de effectiviteit van een nieuwe vorm van therapie, zoals de VRET-behandeling, moet hier rekening mee gehouden worden. Door individuen thuis een behandeling te laten volgen is er minder tot geen interactie met een therapeut, waardoor de patiënten geheel zelfstandig de sessies moeten doorlopen. Hoge mate van dissociatie zorgt voor een vermindering van emotionele betrokkenheid bij traumagerelateerde informatie en dit kan interfereren met het herstel van het traumageheugen en de re-integratie in het autobiografische geheugen (Jaycox et al., 1998; Jaycox et al., 2002). Dit onderzoek is een verkennende pilotstudie voor een groter gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek (RCT), dat ingaat op de effectiviteit van de VRET-behandeling bij mensen met een PTSS en/of depressieve stoornis. Deze virtuele exposure behandeling is ontwikkeld als vervanging van een therapeutische behandeling. Er zal gekeken worden of deze wijze van behandelen klachten van PTSS en/of depressie significant kan verminderen. In de aanstaande RCT wordt als exclusie criterium een DES-score hoger dan 40 genomen. Dit is uit klinisch oogpunt besloten omdat er verwacht wordt dat mensen boven deze afkapgrens teveel dissociatieve klachten hebben om goed de VRET te kunnen volgen, waardoor de behandeling minder effectief zal werken. In dit vooronderzoek zal er middels een ongecontroleerde pilotstudie gekeken worden hoe de dissociatieve symptomen zich verhouden ten opzichte van symptomen van PTSS. Dit onderzoek heeft ook maatschappelijke relevantie. Naast het feit dat deze studie een vooronderzoek is voor de grotere RCT studie naar de effectiviteit van de VRET-behandeling, geeft deze studie ook inzicht in hoeverre er onderscheid gemaakt moet worden in de mate van dissociatieve symptomen bij mensen met een PTSS bij deze nieuwe behandeling. Zoals eerder aangegeven is er nog weinig onderzoek gedaan naar dissociatie en zijn de uitkomsten vaak niet eenduidig. Wel wordt er uit meerdere onderzoeken geconcludeerd dat verschillende traumabehandelingen geen gelijke effecten hebben op deze dissociatieve klachten (Brand et al., 2009). Door de verhouding van dissociatieve symptomen bij de opkomende VRET-behandeling goed te onderzoeken, is er meer inzicht in de toekomstige manier van therapie volgen. Hierdoor is de vraagstelling van dit onderzoek van maatschappelijke waarde. Van de Nederlandse bevolking maakt 60.7% van de mannen en 51.2% van de vrouwen een traumatische ervaring mee in zijn/haar leven (Kessler et al., 1995). Van deze populatie gaat een groot gedeelte op zoek naar een verwerkingsgerichte behandeling. De VRET kan een veelbelovende aanvulling zijn op de therapiekeuze voor de mensen met een PTSS in de klinische praktijk. Dit onderzoek geeft meer inzicht in het verhouden van de dissociatieve klachten ten opzichte van de PTSS-klachten bij de VRET en of een hoge mate van dissociatie de traumabehandeling minder effectief maakt. In deze studie wordt naar twee innovaties gekeken, aan de ene kant het op afstand behandeling volgen en aan de andere kant de mogelijkheden van de computergestuurde VRET. De 10
onderzoeksvraag is: ‘Hoe verhouden dissociatieve symptomen zich ten opzichte van symptomen van PTSS bij traumapatiënten in een ongecontroleerde pilotstudie naar de effecten van VRET’. Om de mogelijkheden van computergestuurde VRET-behandelingen te onderzoeken zal er gekeken worden naar de PTSS-klachten voor en na de behandeling. Verwacht wordt dat deze klachten zullen afnemen en dat de VRET-behandeling net zoals andere internetbehandelingen (Klein, et al., 2009; Knaevelsrud & Maercker, 2007; Lange, van de Ven, Schrieken & Emmelkamp, 2001; Lange et al., 2003; Lange et al., 2005) een positief effect zal hebben op de PTSS-klachten. Om de verhouding van dissociatieve klachten in deze thuisbehandeling te onderzoeken zal er gekeken worden naar de verschillen in klachtenafname tussen de groepen met een hoge mate DES-score (≥ 30) en lage mate DES-score (≤ 29.9). Het onderzoek zal zich richten op de vraag hoe dissociatieve symptomen zich bij deze thuisbehandeling gedragen en of dit samenhangt met de andere PTSS-klachten. Is een hoge DES-score inderdaad een contra indicatie voor VRET? Omdat er uit andere onderzoeken (Ehlers & Clark, 2000; Jaycox & Foa, 1996; Jaycox et al., 1998; Jaycox et al., 2002; Lanius et al., 2010; Shaley & Bonne, 1996) naar voren komt dat exposure behandelingen meer afname in PTSS-klachten zullen hebben op mensen met een lagere mate van dissociatieve klachten wordt er verwacht dat dit bij de VRETbehandeling ook aanwezig zal zijn. Er wordt verwacht dat een hoge DES-score significant samenhangt met minder afname van PTSS-klachten. Dit steunt het exclusiecriterium van het overkoepelend onderzoek waarin gekozen is voor de afkapgrens voor deelnemers met hoge dissociatieve klachten.
2. Methodesectie 2.1 Proefpersonen Aan dit onderzoek deden 43 proefpersonen mee, waarvan 10 mannen (23.3%) en 33 vrouwen (76.6%). De deelnemers konden zich vrijwillig aanmelden via e-mail en deelname aan het onderzoek was niet verbonden aan een directe beloning. De leeftijd van de proefpersonen lag tussen de 22 en 63 jaar, met een gemiddelde van 47 jaar (SD = 11.41). Van de deelnemers waren 26 personen werkzaam, 11 personen niet werkzaam, volgden 4 personen school/studie en waren 2 personen gepensioneerd. In deze studie waren geen missende waarden aanwezig. 2.2 Inclusie en exclusie criteria De deelnemers konden meedoen aan het onderzoek als er een primaire diagnose DSM-IV criteria aanwezig was voor een posttraumatische stressstoornis en/of depressie naar aanleiding van seksueel misbruik in de kindertijd. Daarnaast moesten de deelnemers voldoende begrip hebben van de Nederlandse taal om de behandeling en het onderzoeksprotocol te kunnen voltooien. Deelnemers met een bipolaire stoornis of een psychotische stoornis konden niet meedoen aan dit onderzoek. Daarnaast werd hoge suïcidaliteit gezien als een exclusiecriterium, waarbij doorverwezen werd naar de huisarts.
11
2.3 Materiaal Multi Modal Memory Restructuring System (3MR) De Virtuele Exposure therapie is een behandeling die in deze studie wordt uitgevoerd met behulp van een computer met het 3MR-systeem, Multi-Modal Memory Restructuring System (Brinkman et al., 2011). De software is ontworpen in 2012 door BCs-studenten van de Technische Universiteit Delft, die hun software baseerden op een prototype door Mathew van den Steen (Brinkman et al., 2011). Tijdens de computersessies worden patiënten blootgesteld aan situaties die in vergelijking zijn met de eigen traumatische ervaring (Figuur 1). Het systeem helpt patiënten om zelfstandig de gebeurtenis te reconstrueren en te herhalen waarbij gebruik gemaakt wordt van autobiografische geheugencues (Brinkman et al., 2011). De proefpersonen beginnen met het aanmaken van een tijdlijn, die vervolgens aangevuld wordt met verschillende materialen (Brinkman et al., 2011). Er kan gebruik gemaakt worden van tekst, locaties, afbeeldingen, websites, filmpjes en muziek op de tijdlijn. Patiënten gaan aan de slag in een virtuele wereld waarbij de persoonlijke foto’s, teksten, geografische kaarten in een 3D-wereld zichtbaar worden. Dit biografische materiaal helpt bij het ophalen van traumagerelateerde herinneringen en zorgt voor de vermindering van de overgeneralisatie van het autobiografisch geheugen (Kleim & Ehlers, 2008). De 3D-wereld zorgt ervoor dat deelnemers de camera kunnen draaien, waardoor ze uit verschillende perspectieven kunnen reflecteren op de gebeurtenis. De deelnemers maken hierbij gebruik van een handleiding. In deze handleiding staat informatie over het doorlopen van de sessies, wordt er verwezen naar de rationale van de behandeling en staan er tips over wat een deelnemer kan doen bij vragen. In elke sessie worden een aantal ondersteunende vragen gesteld om de deelnemers te helpen met het doorlopen van de behandeling. Voorbeelden hiervan zijn; ‘Hoe kent u deze persoon?’, ‘Wat vond u zo vervelend aan deze herinnering?’ en ‘Wat is de rol van deze persoon in uw herinnering aan het misbruik?’. Aan het eind van elke sessie vult de proefpersoon een gevoelsschaal in, met de emotie die het sterkste aanvoelt en hoe sterk dit gevoel op dit moment ervaren wordt. Ook staat hierbij een checklist, zodat de deelnemer kan noteren wat er deze sessie goed is gelukt en waarbij er ruimte gegeven wordt voor wat er minder goed ging. De pilotstudie bevatte 8 sessies uit te voeren in 4 weken. Er zitten diverse voordelen aan deze behandeling. Het programma is ten eerste makkelijk te gebruiken en er wordt steeds uitleg gegeven over bijvoorbeeld de tijdlijn, de 3D-wereld of het toevoegen van materialen (Brinkman et al., 2011). Ten tweede zorgt dit programma voor het in details ophalen van traumagerelateerde herinneringen waardoor deze een chronologisch verhaal gaan vormen. Tenslotte geeft het programma de patiënten een gevoel van controle over het ophalen van deze gebeurtenissen.
12
Figuur 1. Voorbeelden van autobiografische cues in de 3D-wereld
2.4 Vragenlijsten Dissociative Experiences Scale (DES) De DES wordt gebruikt voor het meten van de dissociatieve symptomen. De vragenlijst bestaat uit 28 items (Bernstein & Putnam, 1986; Lewis, Dorahy, Brake & Lewis, 2012). Voorbeelden van items zijn: ‘Sommige mensen realiseren zich tijdens het lopen of rijden ineens dat ze niet meer weten wat er onderweg gebeurd is’ of ‘Sommige mensen krijgen wel eens te horen dat ze hun eigen vrienden en familieleden niet herkennen’. De deelnemer moet in een percentage aangeven hoe vaak iets voorkomt, van 0% (nooit aanwezig) tot 100% (altijd aanwezig). Een hoge score op de DES betekent een grotere kans op het bestaan van een dissociatieve stoornis. Bij een score hoger dan 30 (≥ 30) is er sprake van een hoge mate van dissociatie. Bij een score lager dan 30 (≤ 29.9) is er sprake van een lage mate van dissociatie (Bernstein & Putnam, 1986). De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is zeer goed (α = .93) en de test-retest correlatie is hoog (α = .84) (Bernstein & Putnam, 1986; IJzendoorn & Schuengel, 1996). Daarnaast geven onderzoeken aan dat de predicitieve validiteit en de convergente validiteit van de DES voldoende zijn (Bernstein & Putnam, 1986; IJzendoorn & Schuengel, 1996). Om te onderzoeken wat er gebeurt met de dissociatieve klachten bij de VRET, zal de DES zowel voor als na de VRET-behandeling worden afgenomen. De beginmeting van de DES zal gebruikt worden als splitsing voor de groep deelnemers met een hoog dissociatie level en de groep deelnemers met een laag dissociatie level. De PTSD symptom scale, self-report version (PSS-SR) De PSS-SR is een traumascreening vragenlijst die door middel van de criteria van de DSM-IV vaststelt of er sprake is van een PTSS en in welke mate de klachten een rol spelen (Foa, Riggs, Dancu & Rothbaum, 1993). Door het afnemen van deze vragenlijst kan er gekeken worden of de klachten die betrekking hebben op herbelevingen, vermijding en hyper arousal veranderen. De vragenlijst bestaat uit 17 vragen met een likert-type schaal van 0 (niet aanwezig) tot 3 (bijna altijd aanwezig).Voorbeelden van vragen zijn: ‘Ervaart u onprettige dromen/nachtmerries over de gebeurtenis’, ‘Voelt u zich prikkelbaar’ en ‘Heeft u moeite met concentreren’. Uit onderzoek wordt geconcludeerd dat de PSS-SR een goede validiteit heeft, hoge test-retest betrouwbaarheid (α = .77) en voldoende interne consistentie (α = .85) (Foa, Cashman, Jaycox & Perry, 2013). 13
Beck Depression Inventory (BDI) De Beck Depression Inventory is een korte zelfrapportagevragenlijst voor het meten van de ernst van depressie bij volwassenen (Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996; van der Does, 2002). Het wordt gebruikt voor het beoordelen van depressieve symptomen die overeenkomen met de DSM-IV criteria voor depressieve stoornissen. De vragenlijst wordt afgenomen door professionals die bekend zijn met dit onderzoek (Beck et al., 1996; van der Does, 2002). Er zal gebruik gemaakt worden van de Nederlandse versie van Van der Does en collega’s (2002). Elk item wordt gescoord op een vierpuntschaal die van 0 (niet aanwezig) tot 3 (altijd aanwezig) loopt. De patiënten geven antwoorden die beschrijven hoe men zich de afgelopen twee weken voelde; ‘Ik voel me verdrietig’, ‘ik ben moedeloos over de toekomst’ of ‘Ik beleef overal net zoveel plezier aan als vroeger’. De totaalscores komen tot stand door de antwoorden van de 21 items bij elkaar op te tellen. Afkapscores voor het vaststellen van de ernst van de depressie (minimaal, licht, matig ernstig of ernstig) zijn vastgesteld (Beck et al., 1996; van der Does, 2002). De vragen zijn onderverdeeld in drie dimensies: Affectief (5 items), Cognitief (7 items) en Somatisch (9 items). Item 9 is een indicatie voor suïcidale gedachten, waarop gelet moet worden als risicofactor. Bij de normering van de test worden patiënten beoordeeld in vergelijking met de psychiatrische patiëntengroepen en groep ‘normalen’. De COTAN (de commissie testaangelegenheden Nederland) beoordeelt de criteriumvaliditeit als voldoende, de betrouwbaarheid als goed (α = .86) en de begripsvaliditeit als voldoende (Arnou, Meagher, Norris & Bramson, 2001; Evers, Vliet-Mulder & Groot, 2005). De gecorrigeerde itemtotaal-correlaties bij patiënten (α = .60) en bij de controlegroepen (α = .58) zijn beide voldoende. 2.5 Procedure De selectie van proefpersonen werd gedaan bij de Erasmus Universiteit in Rotterdam. De proefpersonen hebben zich vrijwillig aangemeld om deel te nemen aan de VRET. Aan het begin van de behandeling vulden de proefpersonen verschillende vragenlijsten in; DES, PSS-SR en de BDI. Aan het eind van de behandeling werden deze vragenlijsten nogmaals afgenomen (zie figuur 2).
Voor VRET Na
•Vragenlijsten: DES, PSS-SR, BDI •8 computersessies in 4 weken •Vragenlijsten: DES, PSS-SR, BDI
Figuur 2. Schematische weergave van de procedure van de afname van de vragenlijsten
14
8 computersessies VRET
Sessieopbouw
Sessie 1. Introductie en informatie Sessie 2. Positieve herinnering Sessie 3. Negatieve herinnering Sessie 4. Algemene periode herinnering aan seksueel misbruik Sessie 5. Globale periode schets & concretiseren herinnering Sessie 6. Start 3D-wereld Sessie 7. Beschrijven herinnering seksueel misbruik Sessie 8. Evaluatie sessie
1. Inleiding 2. Gevoelsschaal 3. Periode specificeren 4. Computersessie uitvoeren 5. Afsluiten 6. Gevoelsschaal 7. Checklist invullen
Resultatensectie
Extra: + Verwijzingen naar rationale + Ondersteunende vragen
Figuur 3. Indeling computersessies VRET en sessieopbouw Door middel van een handleiding werden de deelnemers geholpen bij de computersessies. De behandeling bestond uit 8 sessies die afgerond werden binnen 4 weken (Figuur 3). De eerste sessie was een herhaling van de belangrijke informatie en een introductie. De tweede sessie specificeerde een positieve herinnering waarbij de proefpersonen konden experimenteren met het computersysteem. De volgende sessies gingen in op de herinnering van het trauma, waarbij de derde sessie de onprettige herinnering voor het eerst ophaalt, de vierde sessie in ging op de algemene periode van het misbruik en de vijfde sessie een globale periode schets en concretisering van de herinnering weergaf. Tijdens sessie zes startte de proefpersoon met de 3D- wereld. De zevende sessie ging in op het beschrijven van de gebeurtenissen en de laatste sessie was een afsluitende sessie van de behandeling. De gehele therapie ging in op de belangrijkste herinnering die gerelateerd is aan het trauma. Elke sessie had dezelfde opbouw; inleiding, vragen over gemoedstoestand en klachten met behulp van het invullen van een gevoelsschaal, periode specificeren met behulp van ondersteunende vragen, computersessie uitvoeren, afsluiten, gevoelsschaal nogmaals invullen en de checklist invullen. Tussendoor werd er psycho-educatie gegeven, ondersteunende vragen gesteld en werd er verwezen naar de rationale. Dit helpt de patiënten om de therapie goed te doorlopen en af te ronden en niet te blijven hangen in een herbeleving van de traumatische gebeurtenis. 2.6 Onderzoeksdesign Er wordt gebruik gemaakt van een ongecontroleerd experimenteel onderzoek met een pre-post design. De proefpersonen hadden zich vrijwillig aangemeld en werden allen ingedeeld in de conditie om de virtuele behandeling te volgen. Alle proefpersonen vulden voor en na de VRET-behandeling dezelfde vragenlijsten in (DES-, PSS-SR- en BDI-vragenlijst). Het meetmoment voor en na de virtuele exposure behandeling, zal als onafhankelijke variabele gebruikt worden in de analyses. De scores die de proefpersonen behaalden op de DES-meting, PSSSR-meting en BDI-meting, dienen als afhankelijke, continue variabelen. Om de relatie tussen deze variabelen te bepalen, werd er gebruik gemaakt van een parametrische statistische toets. Om te kijken of er een relatie aanwezig is tussen de verandering in de PTSS-klachten en dissociatieve klachten 15
wordt er gekeken naar de correlatie tussen de verschilscores van de PSS-SR voor en na de behandeling, vergeleken met de verschilscores van de DES voor en na de behandeling. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden wordt er gekeken naar het verschil tussen de groep met een hoge score op de DES (≥ 30) en de groep met een lage score op de DES (≤ 29.9). De categorie, hoge of lage score op dissociatieve klachten, zal als onafhankelijke variabele gebruikt worden in de analyses. De verschilscores van de PSS-SR dienen als afhankelijke, continue variabele. Om de relatie tussen deze variabelen te bepalen, wordt er gebruik gemaakt van een t-toets voor onafhankelijke steekproeven.
3. Resultaten 3.1 Pre-experimentele verschillen Tabel 1 laat de algemene informatie van de proefpersonen zien. Van de 43 proefpersonen (n = 43) waren er 10 mannen en 33 vrouwen aanwezig met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar. Na inspectie van de scatterplots en de casewisediagnostics blijkt dat er geen extreme en missende waarden aanwezig zijn. Omdat er een grote sample aanwezig is (N ≥ 30) kunnen we uitgaan van een normaalverdeling. Daarnaast is er ook sprake van normaal verdeelde errors en is er geen verschil tussen de groepen voor geslacht, leeftijd en werkzaamheid aanwezig. Door de verschillen te bekijken werden de deelnemers gesplitst in een categorie met een hoge score op de DES (≥ 30) en een categorie met een lage score op de DES (≤ 29.9). De groep met een hoge score op de DES betreft 8 proefpersonen (n = 8), wat aanzienlijk kleiner is dan de 35 personen met lage scores op de DES (n = 35). Tabel 1. Algemene informatie van de proefpersonen Frequentie Aantal proefpersonen
43
Man
10
Vrouw
33
Werkzaam
26
Niet werkzaam
11
School/studie
4
Gepensioneerd
2
Hoge DES-scores ( ≥ 30)
8
Lage DES-scores ( ≤ 29.9).
35
Leeftijd, M (SD) a
47.40 (11.41)
Noot: aM = gemiddelde, SD = standaard deviatie 16
3.2 Resultatensectie Voor het onderzoek is gekeken of er verschil was in de groepen voor geslacht, leeftijd en werkzaamheid, hetgeen werd gevolgd door een check van de assumpties. Een significantie level van 5% (tweezijdig) is geselecteerd. Alleen de significante hoofd- en interactie-effecten worden vermeld. Om te onderzoeken of de DES-scores van voor en na de behandeling van elkaar verschillen werd een t-toets voor gekoppelde paren uitgevoerd (DES pre x DES post). Gemiddeld rapporteerden de proefpersonen na de behandeling significant minder dissociatieve klachten (M = 15.56, SD = 1.64) dan voor de behandeling (M = 18.65, SD = 1.87), t(42) = 2.19, p < .05, r = 0.32). Resultaten laten zien dat er sprake is van een daling in DES-scores na de VRET-behandeling en dat deze daling significant is. De effectiviteit van de nieuwe behandeling is onderzocht door te kijken naar de PTSS-klachten en de depressieve klachten. Om te onderzoeken of de PTSS-klachten voor en na de behandeling van elkaar verschillen werd een t-toets voor gekoppelde paren uitgevoerd (PSSSR pre x PSSSR post). Gemiddeld rapporteerden de proefpersonen na de behandeling significant minder PTSS klachten (M = 13.81, SD = 1.58) dan voor de VRET-behandeling (M = 21.86, SD = 1.51), t(42) = 5.66, p < .001, r = 0.66). Een t-toets voor gekoppelde paren voor het verschil in BDI-scores (BDI pre x BDI post) laat een daling zien van BDI-scores na de behandeling (M = 14.09, SD = 11.9) in vergelijking met voor de behandeling (M = 22.23, SD = 12. 20). Deze daling is significant, t (42) = 5.20, p < .001, r =.53. Zowel de DES-scores als de PSS-SR-scores en de BDI-scores laten een significante daling zien na de VRET-behandeling (zie Tabel 2 en Figuur 4). Tabel 2. Informatie over de statistische toetsen van de DES-, PSS-SR- en BDI-vragenlijsten Na
Gemiddelde
Standaard deviatie
DES pre
43
18.65
1.87
DES post
43
15.56
1.64
PSS-SR pre
43
21.86
1.51
PSS-SR post
43
13.81
1.58
BDI pre
43
22.23
12.20
BDI post
43
14.09
11.91
t
df
p
r
2.19*
42
<.05
0.32
5.66** 42
<.001
0.66
5.20** 42
<.001
0.53
Noot: DES = Dissociative Experiences Scale; PSS-SR = PTSD symptom scale; BDI = Beck Depression Inventory a
N = totale frequentie; t = statistische toets; df = degrees of freedom; p= significantie; r = effectgrootte
* p < .05; ** p < .001
17
24 22 20 18 16 14 12 10 Voor behandeling PSSSR
Na behandeling BDI
DES
Figuur 4. Het verhouden van de PSS-SR-scores, BDI-scores en de DES-scores voor en na de VRETbehandeling De verschilscores zijn berekent door de nameting van de DES-scores (M = 15.56, SD = 1.64) te vergelijken met de voormeting van de DES-scores (M = 18.65, SD = 1.87), t(42)= 2.19, p < .05, r = 0.32). Hieruit komen de verschilscores van de DES (verschil voor en nameting) naar voren. De verschilscores van de PSS-SR worden duidelijk door de nameting in PSS-SR-scores (M = 13.81, SD = 1.58) te vergelijken met de voormeting van de PSS-SR-scores (M = 21.86, SD = 1.51), t(42) = 5.66, p < .001, r = 0.66). Om te onderzoeken of er een samenhang aanwezig is tussen de afname in PTSSklachten en de afname in DES-scores wordt er een bivariate correlatie uitgevoerd (verschilscores DES x verschilscores PSS-SR). De pearsons correlatie tussen beide variabelen laat een niet significante (p = .135) samenhang zien met een matige effectgrootte (r = .23). Er blijkt geen samenhang te zijn tussen de verschilscores van de PSS-SR-scores en de verschilscores van de DES tussen voor- en nameting. Om te onderzoeken of er een verschil aanwezig is tussen de verschilscores van de PSS-SR van de proefpersonen die vallen in de categorie ‘lage dissociatieve klachten’ en de proefpersonen die vallen in de groep ‘hoge dissociatieve klachten’ is er een t-toets voor onafhankelijke steekproeven uitgevoerd over de verschilscores van de PSS-SR (Tabel 3). Gemiddeld is er bij mensen in de categorie ‘lage dissociatieve klachten’ een kleinere daling aanwezig in PSS-SR-scores (M = -7.51, SD = 9.21) dan bij de proefpersonen in de categorie ‘hoge dissociatieve klachten’ (M = -10.38, SD = 10.07). Bij de groep met lage dissociatie is er een gemiddelde daling van 7.51 punten op de PSS-SRvragenlijst. Bij de groep met de hoge dissociatie is er een gemiddelde daling van 10.38 punten op de PSS-SR-vragenlijst. Dit verschil is niet significant en heeft een kleine effectgrootte (t(41) = .78, p > .05, r = 0.12), wat aangeeft dat er geen verschillen zijn tussen beide categorieën op de verschilscores van de PSS-SR-scores.
18
Tabel 3. Informatie over de statistische toetsen over de verschilscores van de PSS-SR-scores Na
Gemiddelde
Standaard deviatie
t
df
p
r
0.77
41
>.05
0.12
verschilscore Lage DES
43
-7.51
9.21
43
-10.38
10.07
(≤29.9) Hoge DES (≥30) Noot: DES = Dissociative Experiences Scale a
N = totale frequentie; t = statistische toets; df = degrees of freedom; p= significantie; r = effectgrootte
4. Conclusie / Discussie De huidige studie onderzoekt de verhouding van dissociatieve klachten ten opzichte van de symptomen van PTSS bij traumapatiënten in een ongecontroleerde pilotstudie naar de effecten van VRET voor de behandeling van PTSS. Dit werd onderzocht door middel van een virtuele exposure behandeling thuis (VRET), waarbij de proefpersonen zelfstandig de behandeling volgden via de computer. De deelnemers hebben zich vrijwillig opgegeven en deden mee aan het onderzoek door allen deze VRET te volgen. Door voor de behandeling en na de behandeling verschillende vragenlijsten af te nemen, kon er gekeken worden naar het effect van de VRET-behandeling op de dissociatieve klachten, PTSS-klachten en depressieve klachten. Dit onderzoek is een verkennende pilotstudie voor een groter gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek (RCT), dat ingaat op de effectiviteit van de VRET-behandeling bij mensen met een PTSS en/of depressieve stoornis. In de aanstaande RCT wordt als exclusiecriterium een DES-score hoger dan 40 genomen. Dit is uit klinisch oogpunt besloten, omdat er verwacht wordt dat mensen boven deze afkapgrens teveel dissociatieve klachten hebben om goed de VRET te kunnen volgen, waardoor de behandeling minder effectief zal werken. In dit vooronderzoek wordt er middels een ongecontroleerde pilotstudie gekeken hoe de dissociatieve symptomen zich verhouden ten opzichte van symptomen van PTSS. De onderzoeksvraag luidt dan ook: ‘Hoe verhouden dissociatieve symptomen zich ten opzichte van symptomen van PTSS bij traumapatiënten in een ongecontroleerde pilotstudie naar de effecten van VRET’. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat alle klachten gemeten met de PSS-SR-, DESen BDI-vragenlijsten significant afnemen na de VRET-behandeling. Proefpersonen laten allen een daling zien in PTSS-klachten, dissociatieve klachten en depressieve klachten, ongeacht leeftijd, werkzaamheid of geslacht. De positieve effectiviteit van de VRET wordt hiermee bekrachtigd (Difede et al., 2006; Difede & Hoffman, 2002; Difede et al., 2002; Rothbaum, et al., 1999). Dit ondersteunt tevens de opvatting om deze behandeling te gebruiken in de klinische praktijk. Op deze manier krijgen 19
patiënten de mogelijkheid om te kiezen voor een behandeling met een therapeut of een virtuele exposure behandeling, die relatief goedkoper is. Uit deze pilotstudie worden de hypotheses over de verwachtingen van effectiviteit bevestigd, wat een positief beeld schetst van de nieuwe opkomende VRET-behandeling voor mensen met een PTSS. Daarnaast is er geen significante samenhang gevonden tussen de afname in PTSS-klachten en een afname in dissociatieve klachten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de afname van beide soorten klachten door andere factoren worden bepaald en dat dit niet met elkaar samenhangt. Een mogelijke verklaring is dat verschillende aspecten uit de VRET-behandeling, verschillende effecten hebben op de klachten. De exposure aan het traumatische beeld in de 3D-wereld kan positief bijdragen aan het verminderen van de PTSS-klachten, maar mogelijk niet aan de dissociatieve klachten. Tijdens de exposure ligt de aandacht op de integratie van de traumatische ervaringen (Resick & Schnicke, 1993) en het autobiografische geheugen (Conway & Pleydell-Pearce, 2000; Ehlers & Clark, 2000), waardoor het verwerkingsproces in gang wordt gezet en de PTSS-klachten afnemen. Tijdens deze exposure kan dissociatie optreden als een verdedigingsmechanisme, waarbij het bescherming biedt tegen heftige, terugkerende angst (Minnen et al, 2008), hetgeen er voor zorgt dat deze dissociatieve klachten dus niet dalen. De oefeningen tussendoor, zoals de gevoelsschaal en de ondersteunende vragen, kunnen echter wel bijdragen aan het verminderen van de dissociatie, doordat de deelnemers meer op het heden gefocust zijn en de angst verminderd. Op dat moment is het verdedigingsmechanisme niet van toepassing en verminderen de dissociatieve klachten. Dit is een mogelijke verklaring voor de afname van beide soorten klachten, waarbij er geen significante samenhang is gevonden. Door de proefpersonen te verdelen in twee groepen (hoge en lage dissociatieve klachten) en dit te vergelijken met de PTSS-klachten, kan er antwoord gegeven worden op de onderzoeksvraag. Uit dit onderzoek komt naar voren dat er geen verschil aanwezig is tussen de proefpersonen met een hoog dissociatie level (≥ 30) en een laag dissociatie level (≤ 29.9) op de daling van de PTSS-klachten na de VRET-behandeling. Het geval lijkt dat de VRET-behandeling bij beide groepen een gelijk effect heeft, waarbij beide groepen een daling in PTSS-klachten laten zien die niet significant van elkaar verschilt. Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat een hoge DES-score geen contra-indicatie lijkt te zijn voor deelname aan de VRET, omdat dit binnen dit onderzoek niet samenhangt met significant minder afname van PTSS-klachten. Deze resultaten zijn tegenstrijdig met de bevindingen van Foa en collega’s (Jaycox et al., 1998; Jaycox et al., 2002), die concludeerden dat een hoge mate van dissociatie het effect van traumabehandeling kan verminderen door de verminderde emotionele betrokkenheid van de patiënten bij traumagerelateerde informatie. In dit onderzoek lijken proefpersonen met hoge dissociatieve symptomen dus gelijk emotioneel betrokken te zijn bij traumagerelateerde informatie als proefpersonen met lage dissociatieve symptomen. De dissociatieve klachten lijken niet te interfereren met het autobiografische geheugen (Ehlers & Clark, 2000), waardoor er een gelijk effect van de 20
traumabehandeling door middel van VRET aanwezig is op proefpersonen in de categorie ‘hoge dissociatieve klachten’ en de proefpersonen in de categorie met ‘lage dissociatieve klachten’. In tegenstelling tot bevindingen uit andere onderzoeken blijkt uit deze studie dat hoge mate van dissociatie niet per se traumabehandeling minder effectief maakt. Er zijn echter wel een aantal beperkingen in deze studie aanwezig. Zoals eerder aangegeven was de groep die viel binnen de categorie ‘hoge dissociatieve klachten’ klein (n = 8), wat een kleine sample size aangeeft, waardoor er geen betrouwbare conclusies getrokken kunnen worden uit deze resultaten. Daarnaast was er sprake van een ongecontroleerde studie. Aan de vraag naar gecontroleerde studies met acceptabele sample size (Concalves et al., 2012) is hierdoor niet voldaan. Er is meer onderzoek nodig naar gecontroleerde VRET studies. Ten derde hebben de proefpersonen zich vrijwillig aangemeld en waren het geen patiënten, hetgeen mogelijk andere resultaten laat zien dan een studie gericht op patiënten met een PTSS-diagnose. In vervolgonderzoek is het daarom van belang om proefpersonen te selecteren met een gediagnosticeerde PTSS. Ten slotte is deze pilotstudie een korte studie zonder follow-up meting, waardoor er geen conclusies getrokken kunnen worden over de effecten op de lange termijn. In de toekomst kan dit meegenomen worden door een follow-up meting na 6 maanden en na een jaar toe te voegen, om de langetermijneffecten te vergelijken met de korte termijneffecten. Deze beperkingen zijn meegenomen in het vervolgonderzoek naar de effectiviteit van VRET. Het vervolgonderzoek zal hier verder aan bijdragen, doordat dit een groter gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek (RCT) zal zijn. De deelnemers van dit onderzoek zijn patiënten met een PTSS en/of depressie diagnose en er zal tijdens deze studie meerdere follow-up metingen plaatsvinden. Ondanks de beperkingen van dit onderzoek, lijken de bevindingen erop te wijzen dat de virtual reality exposure therapy (VRET) positieve effecten heeft op de afname van PTSS-klachten, waarbij een hoge mate van dissociatie geen contra-indicatie hoeft te zijn voor traumabehandeling. Zoals eerder aangegeven is de VRET-behandeling ontwikkeld als vervanging van een therapeutische behandeling, waardoor deze studie ook een maatschappelijk doel heeft. Door het inzicht uit deze studie dat de mate van dissociatie mogelijk geen invloed heeft op de mate van effectiviteit van de traumabehandeling, is er meer inzicht verkregen in de toekomstige manier van het volgen van een therapie. Het uitbreiden van deze thuisbehandeling kan hierdoor mogelijk aan een grotere groep mensen met een PTSS aangeboden worden, wat een aanvulling kan zijn op de therapiekeuze. Ondanks de aanzienlijke beperkingen van de huidige pilotstudie zijn deze bevindingen bemoedigend te noemen voor de uitbreiding van de thuisbehandeling in de toekomst. Samengevat lijkt het in deze studie het geval te zijn dat de virtual reality exposure therapy (VRET) effectief is bij mensen met een PTSS. Tevens blijkt dat, in tegenstelling tot bevindingen uit andere onderzoeken, een hoge mate van dissociatie niet per se invloed heeft op de vermindering van de effectiviteit van traumabehandeling.
21
5. Referenties Acierno, R., Resnick, H., Kilpatrick, D. G., Saunders, B. & Best, C. L. (1999). Risk factors for rape, physical assault, and posttraumatic stress disorder in women: examination of differential multivariate relationships. Journal of anxiety disorders, 13(6), 541-563. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition, Text Revision) (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck, J. G., Palyo, S. a, Winer, E. H., Schwagler, B. E. & Ang, E. J. (2007). Virtual Reality Exposure Therapy for PTSD symptoms after a road accident: an uncontrolled case series. Behavior Therapy, 38(1), 39–48. doi:10.1016 Beck, A. T., Steer, R. A., Ball, R. & Ranieri, W. (1996) Comparison of Beck Depression Inventories IA and-II in psychiatric outpatients. Journal Personality Assessment, 67(3), 588-597. Bernstein, E. M. & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174,727-735. Bisson, J. I. (2007). Post-Traumatic Stress Disorder. British medical journal, 334(7597), 789-793. Blanchard, E. B., Buckley, T. C., Hickling, E. J. & Taylor, A. E. (1998). Posttraumatic stress disorder and comorbid major depression: Is the correlation an illusion? Journal of Anxiety Disorder, 12, 21–37. Bleich, A., Koslowsky, M., Dolev, A. & Lerer, B. (1997). Post-traumatic stress disorder and depression: an analysis of comorbidity. The British Journal of Psychiatry, 170, 479-482. Bliss, E. L. (1983). Multiple personalities, related disorders and hypnosis. American Journal Clinical hypnoses, 26, 114-123. Brand, B. L., Classen, C. C., McNary, S. W. & Zaveri, P. (2009). A review of dissociative disorders treatment studies. The journal of nervous and mental disease, 197(9), 646-654. Brauer, R., Harrow, M. & Tucker, G. J., (1970). Depersionalization phenomena in psychiatric patients. British Journal Psychiatry, 117, 509-515. Briere, J., Weathers, F. W. & Runtz, M. (2005). Is dissociation a multidimensional construct? Data from the Multiscale Dissociation Inventory. Journal of Traumatic Stress, 18, 221-231. Brinkman, W. P., Vermetten, E., Van den Steen, M. & Neerincx, M. (2011). Cognitive Engineering of a Military Multi-Modal Memory Restructuring System. Journal of Cyber Therapy and Rehabilitation, 4, 83-99. Campbell, D. G., Felker, B. L., Lui, C., Yano, E. M., Kirchner, J. E., Chan, D., . . .Chaney, E. F. (2007). Prevalence of depression-PTSD comorbidity: implications for clinical practice guidelines and primary care-based interventions. Journal of general internal medicine, 22(6), 711-718. 22
Carlbring, P., Ekselius, L. & Andersson, G. (2003). Treatment of panic disorder via the internet: a randomized trial of CBT vs. applied relaxation. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 34, 129-140. Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., . . . Andersson, G. (2005). Treatment of panic disorder: live therapy vs. self help via the internet. Bevaviour research and therapy, 43, 1321-1333. Chu, J. A. & Dill, D. L. (1990) Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. American Journal Psychiatry, 147, 887– 892. Chu, J. A., Frey, L. M., Ganzel, B. L. & Matthews, J. A. (1999) Memories of childhood abuse: Dissociation, amnesia and corroboration. American Journal Psychiatry, 156, 749 –755. Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences (Revised ed.). New York: Academic Press. Conway, M. A. & Pleydell-Pearce, C. W. (2000). The construction of autobiographical memories in the self-memory system. Psychological Review, 107, 261–288. Concalves, R., Pedrozo, A. L., Coutinho, E. S. F., Figueira, I. & Ventura, P. (2012). Efficacy of virtual reality exposure therapy in the treatment of PTSD: A systematic review. PloS ONE, 7(12). Difede, J. & Hoffman, H. G. (2002). Virtual reality exposure therapy for World Trade Center Post traumatic Stress Disorder: a case report. Cyberpsychology & Behavior : The Impact of the Internet, Multimedia and Virtual Reality on Behavior and Society, 5(6), 529–35. Difede , J., Cukor, J., Patt, I., Giosan, C. & Hoffman, H. (2006). The application of virtual reality to the treatment of PTSD following the WTC attack. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 500–511. doi:10.1196 Difede, J., Hoffman, H. & Jaysinghe, N. (2002). Innovative use of virtual reality technology in the treatment of PTSD in the aftermath of September 11. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 53(9), 1083–1085. Dixon, J. C. (1963). Depersionalization phenomena in a sample population of college students. British Journal Psychiatry, 109, 371-375. Ehlers, A. & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319 –345. Elzinga, B., Vermetten, E. & Hovens, H (2004). Posttraumatische stressstoornis. De Tijdstroom, 269- 284. Emmerik, A & Berretty, E. (2007). Leven met een trauma. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Evers, A., Vliet-Mulder, J. C. & Groot, C. J. (2005). Documentatie van tests en testresearch in Nederland, aanvulling 2005/01 (COTAN). Amsterdam: Boom test uitgevers. Figley, C. R. (2002). Review of Post-traumatic stress disorder: concepts and therapy. Traumatology, 8(1), 32-33. 23
Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L. H. & Perry, K. (2013). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: the posttraumatic diagnostic scale. Psychological assessment, 9, 445-451. Foa, E. B. & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. Foa, E. B., Kozak, M. J., Barlow, D., Cuthbert, B., Foa, U., Hallam, D., … Persons, J. (1986). Emotional Processing of Fear : Exposure to Corrective Information Critical reviews of earlier drafts of this manuscript were contributed, Psychological Bulletin 99(1), 20–35. Foa, E. B., Riggs, S. D., Dancu, C. V. & Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. Journal of traumatic stress, 6(4). Gabert-Quillen, C. A., Fallon, W. & Delahanty, D. L. (2011). PTSD after traumatic injury: an investigation of the impact of injury severity and peritraumatic moderators. Journal of health psychology, 16(4), 678-687. Gamito, P., Oliveria, J., Rosa, P., Morais, D., Duarte, N., Oliveira, S. & Saraiva, T. (2010). PTSD elderly war veterans: A clinical controlled pilot study. Cyberpsychology, behavior and social networking, 13(1), 43-48. Gelinas, D. J. (1984). The persisting negative effects of incest. Psychiatry, 46, 312-332. Gentile, S., Amideo, F., Liardo, A. & De Bartolorneis, A. (1998). Comorbidity of depression, panic disorder and post-traumatic stress disorder chronic type: preliminary date. Rivista di Psichiatria, 33(6), 287-289. Greyber, L. R., Dulmus, C. N. & Cristalli, M. E. (2012). Eye movement desensitization reprocessing, posttraumatic stress disorder, and trauma : a review of randomized controlled trials with children and adolescents. Child & Adolescent Social Work Journal, 29(5), 409-425. Griffin, M. G., Resick, P. A. & Mechanic, M. B. (1997). Objective assessment of peritraumatic dissociation: psychophysiological indicators. American Journal Psychiatry, 154, 1081-1088. Hagenaars, M. A., van Minnen, A. & Hoogduin, K. A. (2010). The impact of dissociation and depression ont he efficicay of prolonged exposure treatment for TPSD. Behaviour rest her, 48(1), 19-27. Hartley, T. A., Violanti, J. M., Sarkisian, K., Andrew, M. E. & Burchfiel, C. M. (2013). PTSD symptoms among police officers: associations with frequency, recency, and types of traumatic events. International journal of emergency mental health and human resilience, 15(4), 241-253. Harvey, A. G., Bryant, R. A. & Dang, S. T. (1998). Autobiographical memory in acute stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 500 –506. Hegel, M. T., Unutzer, J. & Tang, L. (2005) Impact of comorbid panic and posttraumatic stress disorder on outcomes of collaborative care for late-life depression in primary care. American Journal Geriatry Psychiatry, 13, 48–58. 24
Holmes, E. A., Brown, R. J., Mansell, W., Fearon, R. P., Hunter, E. C. M., Frasquilho, F. & Oakley, D. A. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology review, 25, 1-23. IJzendoorn, M. H. & Schuengel, C. (1996). The measurement of dissociation in normal and clinical populations: meta-analytic validation of the dissociative experiences scale (DES). Clinical Psychology Review, 16(5), 365-382. Jaycox, L. H. & Foa, E. B. (1996). Obstacles in implementing exposure therapy for PTSD: Case discussions and practical solutions. Clinical Psychology & Psychotherapy, 3(3), 176-184. Jaycox, L. H., Foa, E. B. & Morral, a R. (1998). Influence of emotional engagement andhabituation on exposure therapy for PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 185–192. Jaycox, L. H., Zoellner, L. & Foa, E. B. (2002). Cognitive-behavior therapy for PTSD in rape survivors. Journal Clinical Psychology, 58(8), 891-906. Kangas, M., Henry, J. L. & Bryant, R. A. (2005). A prospective study of autobiographical memory and posttraumatic stress disorder following cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 293–299. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. Kiropoulos, L. A., Klein B., Austin, D. W., Gilson, K., Pier, C., Mitchell, J. & Ciechomski, L. (2007). Is internet-based CBT for panic disorder and agoraphobia as effective as face-to-face CBT? Journal of anxiety disorders, 22, 1273-1284. Kleim, B. & Ehlers, A. (2008). Reduced autobiographical memory specificity predicts depression and posttraumatic stress disorder after recent trauma. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(2), 231–42. doi:10.1037 Klein, B., Mitchel, J., Gilson, K., SHandley, K., Austin, D., Kiropoulos, L., . . . Cannard, G. (2009). A therapist-assisted internet-based CBT intervention for posttraumatic stress disorder: preliminary results. Cognitive behavior therapy, 38(2), 121-131. Klein, B., Richards, J. C. & Austin, D. W. (2006). Efficacy of internet therapy for panic disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 37, 213-238. Knaevelsrud, C. & Maercker, A. (2007). Internet-based treatment for PTSD reduces distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: a randomized controlled clinical trial. BMC Psychiatry, 7, 13. Lancaster, S. L., Melka, S. E., Rodriguez, B. F. & Bryant, A. R. (2014). PTSD symptompatterns following traumatic and nontraumatic events. Journal of aggression, Maltreatment & Trauma, 23, 414-429. Lange, A. & van den Kerkhof, K (2001). EMDR zonder oogbewegingen is imaginaire confrontatie. Journal of Behavior therapy, 21(3), 115-120. Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Ven, J-P. van de, Schrieken, B. & Emmelkamp, 25
P.M.G. (2003). INTERAPY. A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 901-909. Lange, A., van de Ven, J-P. & Schrieken, B. (2003). Interapy: treatment of post-traumatic stress via the internet. Cognitive behavior therapy, 32(3), 110-124. Lange, A., van de Ven, J-P., Schrieken, B. & Emmelkamp, P. M. G. (2001). Interapy, treatment of posttraumatic stress through the internet: a controlled trial. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 32, 73-90. Lange, A., Vermeulen, H., Renckens, C.H., Schrijver, M., Ven, J-P. van de, Schrieken, B. & Dekker, J. (2005). De geprotocolleerde Interapy-behandeling van depressie via het internet; resultaten van een gerandomiseerde trial. Directieve Therapie, 25, 27-50. Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl., C., Bremner, J. D. & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. American Journal Psychiatry, 167(6),165-182. Lewis, C. A., Dorahy, M. J., Brake, J. & Lewis, M. J. (2012). The dissociative experience scale: a Welsh translation. Irish Journal of Psychological Medicine, 29(2), 140-141. Lipschitz, D. S., Kaplan, M. L., Sorkenn, J., Chorney, P. & Asnis, G. M. (1996) Childhood abuse, adult assault and dissociation. Comprehensive Psychiatry, 37, 261–266. McNally, R. J., Lasko, N. B., Macklin, M. L. & Pitman, R. K. (1995). Autobiographical memory disturbance in combat-related posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 33, 619 – 630. Minnen, van A., Hagenaars, M. & Hendriks, G. J.(2008). Dissociatieve stoornissen. In: W. Vandereycken, C. A. L. Hoogduin, & P. M. G. Emmelkamp (Eds.) Handboek Psychopathologie, Deel 1. Hfd 8, 271-292. Myers, D. & Grand, G. (1970). A study of depersonalization in students. British Journalpsychiatry, 121, 59-65. North, M. M., North, S. M. & Coble, J. R. (1997). Virtual reality therapy: an effective
treatment for
psychological disorders. Studies in Health Technology and Informatics, 44, 59–70. Oquendo, M., Brent, D. A., Birmaher, B., Greenhill, L., Kolko, D., Stanley, B., . . . Mann, J. J. (2005). Posttraumatic stress disorder comorbid with major depression: factors mediating the association with suicidal behavior. American Journal Psychiatry,162(3), 560–566. Paparrigopoulos, T., Melissaki, A., Tzavellas, E., Karaiskos, D., Ilias, L. & Kokras, N. (2014). Increased co-morbidity of depression and post-traumatic stress disorder symptoms and common risk factors in intensive care unit survivors: A two-year follow-up study. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 18(1), 25-31. Parsons, T. D. & Rizzo, A. a. (2008). Affective outcomes of virtual reality exposure therapy for anxiety and specific phobias: a meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental 26
Psychiatry, 39(3), 250–61. doi:10.1016 Powers, M. & Emmelkamp, P. (2008). Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta analysis. Journal of Anxiety Disorder, 2, 561-569. Rizzo, A. & Kim, G. J. (2005). A SWOT Analysis of the Field of Virtual Reality Rehabilitation and Therapy. Presence: Teleoperators and Virtual Environments, 14(2), 119–146. doi:10.1162 Rizzo, A., Pair, J., Graap, K., Manson, B., McNerney, P. J., Wiederhold, B., . . . Spira, J. (2006). A virtual reality exposure therapy application for Iraq war military personnel with posttraumatic stress disorder: from training to toy to treatment. Washington DC: IOS Press, 235-250. Rauch, S. & Foa, E. (2006). Emotional Processing Theory (EPT) and Exposure Therapy for PTSD. Journal of Contemporary Psychotherapy, 36, 61-65. Ready, D. J., Pollack, S., Rothbaum, B. O. & Alarcon, R. D. (2006). Virtual reality exposure for veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of aggression, maltreatment& trauma, 12(1), 199-220. Reger, G. M., Holloway, K. M., Candy, C., Rothbaum, B. O., Difede, J., Rizzo, A. A. & Gahm, G. M. (2011). Effectiveness of virtual reality exposure therapy for active duty soldiers in a military mental health clinic. Journal of Traumatic Stress, 24, 93-96. Resick, P. A. & Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims. Newbury Park, CA: Sage. Rothbaum, B. O., Hodges, L., Alarcon, R., Ready, D., Shahar, F., Graap, K., … Baltzell, D. (1999). Virtual reality exposure therapy for PTSD Vietnam Veterans: a case study. Journal of Traumatic Stress, 12(2), 263–71. doi:10.1023 Schönfeld, S. & Ehlers, A. (2006). Overgeneral memory in posttraumatic stress disorder extends to pictorial retrieval cues and correlates with self-perception. Emotion, 6, 611– 622. Schönfeld, S., Ehlers., A., Böllinghaus, I. & Rief, W. (2007). Overgeneral memory and suppression of trauma memories in posttraumatic stress disorder. Memory, 15, 339 –352. Shaley, A. Y. & Bonne, O (1996). Treatment of posttraumatic stress disorder: a review. Psychosomatic medicine, 58(2), 165-182. Shepherd, L. & Wild, J. (2014). Emotion regulation, physiological arousal and PTSD symptoms in trauma-exposed individuals. Journal of behavior therapy psychiatry, 45(3), 360-370. doi:10.1016/j.jbtep.2014.03.002
.
Speckens, A. E., Ehlers, A., Hackmann, A. & Clark, D. M. (2006). Changes in intrusive memories associated with imaginal reliving in post-traumatic stress disorder. Journal anxiety disorder,20(3), 328-341. Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I, Riper, H., Keyzer, J. & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta analysis. Psychological medicine, 37, 319-328. Stoltenborgh, M., van IJzendoorn, M. H., Euser, E. M. & Bakermans-Kranenburg, M. J. (2011). A 27
global perspective on child sexual abuse: meta-analysis of prevalence around the world. Child Maltreatment, 16(2), 79–101. Tarquinio, C., Brennstuhl, M. J., Rydberg, J. A., Schmitt, A., Mouda, F., Lourel, M. & Tarquinio, P. (2012). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in the treatment of victims of domestic violence: A pilot study. European review of applied Psychology, 62(4), 205-212. Valdez, C. E. & Lilly, M. M. (2014). Biological sex, gender role, and criterion A2: rethinking the ’gender’ gap in PTSD. Psychological trauma: theory, research, practice and policy, 6(1), 34-40. Van der Does, A. J. W. (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers. Williams, J. M. G. (1996). Depression and the specificity of autobiographical memory. Cambridge, England: Cambridge University Press, 244-267. Yehuda, R. (2002). Post-Traumatic Stress Disorder. The New England Journal of medicine, 346(2).
28
