Klinische lessen
Ongebruikelijke eerste symptomen van gemetastaseerd prostaatcarcinoom l.f.a.wymenga en h.j.a.mensink Dames en Heren, Uit de recentste cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie blijkt dat het aantal gevallen van prostaatcarcinoom verder toegenomen is in vergelijking met voorgaande jaren.1 Het is te verwachten dat prostaatcarcinoom anno 1999 in Nederland de meest voorkomende tumor bij de man is. In de VS is dit reeds het geval en is het prostaatcarcinoom doodsoorzaak nummer 2 van alle vormen van kanker bij de man.2 Door de komst van de bepaling van prostaatspecifiek antigeen (PSA) is er een toename te zien in de incidentie van prostaatcarcinoom1 3 en gelijktijdig een afname van het aantal patiënten met een primair gemetastaseerd prostaatcarcinoom, over de periode 1986-1996.3 Dit wordt wel stadiummigratie genoemd. Zowel incidentie als prevalentie neemt toe. Immers, er komen steeds meer oudere mannen, die bovendien een steeds hogere leeftijd bereiken. Toch zien wij nog patiënten die op het moment dat bij hen de diagnose ‘prostaatcarcinoom’ wordt gesteld reeds hematogene en/of lymfogene metastasen hebben. De volgende ziektegeschiedenissen betreffen 4 patiënten met symptomen die in eerste instantie niet aan een gemetastaseerd prostaatcarcinoom deden denken. Patiënt A, een 81-jarige man, kwam bij de huisarts met een pijnloze zwelling in de hals en in de linker oksel sinds een aantal weken. Hij werd verwezen naar de chirurg, die bij lichamelijk onderzoek 4 vaste lymfomen voelde in de linker oksel die loslagen van huid en onderlaag en niet pijnlijk waren. Tevens werden er meerdere vast aanvoelende lymfomen gevoeld in de achterste halsdriehoek links. Besloten werd tot een cytologische punctie. Het bleek te gaan om metastasen van een adenocarcinoom. Bij röntgenonderzoek van de thorax en laboratoriumonderzoek van het bloed werden, afgezien van een hoge PSA-waarde (4464 µg/l; normaal: 0-4), geen afwijkingen gezien, zodat aan een prostaatafwijking werd gedacht. Patiënt werd verwezen naar de uroloog. Er waren geen mictiebezwaren of andere klachten. Bij het rectaal toucher bleek de prostaat asymmetrisch en vast van consistentie te zijn, met induraties in beide kwabben. Bij histopathologisch onderzoek van prostaatbiopten werd een
Martini Ziekenhuis, locatie van Ketwich, afd. Urologie, Postbus 30.033, 9700 RM Groningen. L.F.A.Wymenga, uroloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Chirurgie, onderafd. Urologie, Groningen. Prof.dr.H.J.A.Mensink, uroloog. Correspondentieadres: L.F.A.Wymenga.
slecht gedifferentieerd prostaatcarcinoom geconstateerd. Het skeletscintigram toonde pathologisch verhoogde activiteit ter hoogte van het axiale skelet en het bekken. Na het stellen van de uiteindelijke diagnose ‘lymfogeen en ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom’ werd antiandrogene therapie ingesteld door middel van dubbelzijdige orchidectomie. Momenteel, ruim 2 jaar later, maakt patiënt het goed. Patiënt B, een 65-jarige man met lage rugklachten en pijn in beide benen, werd door zijn huisarts naar de neuroloog verwezen met het verzoek een lumbale discushernia uit te sluiten. Hij had sinds 4 maanden progressieve lage rugpijn, die niet verminderde met fysiotherapie. Daarnaast klaagde hij vooral bij drukverhogende momenten over uitstralende pijn in de benen tot aan de enkels, links meer dan rechts. Het lopen ging moeizaam. Volgens zijn vrouw liep hij met klapvoeten. Mictie en defecatie verliepen ongestoord. Bij het neurologisch onderzoek waren de wortelprikkelingsproeven negatief, behoudens de proef van Kemp. De reflexen waren symmetrisch normaal opwekbaar. De voetzoolreflex verliep beiderzijds indifferent. Er was aanzienlijk krachtverlies van de teenheffers en de Mm. peronei breves en longi en een matige parese van de voetheffers. De sensibiliteit was in het rijbroekgebied verminderd. Bij verder lichamelijk onderzoek was er kloppijn op de wervelkolom. De klinische diagnose luidde: ‘caudasyndroom’. Het laboratoriumonderzoek toonde een sterk gestegen alkalischefosfatase(AF)-activiteit (820 IU/l; normaal: 30-110) en PSA-concentratie (270 µg/l; normaal: 0-4). Het skeletscintigram toonde vooral in de lumbale wervelkolom pathologisch verhoogde activiteit (figuur 1a). Op de MRI-scan werden multipele metastasen in de lumbale wervels gezien, met ter hoogte van Li een manchetvormige vernauwing van het spinale kanaal door epidurale tumoruitbreiding (zie figuur 1, b en c). Vanwege het vermoeden van een ossaal gedissemineerd prostaatcarcinoom werd patiënt verwezen naar de uroloog. Bij rectaal toucher werd een onregelmatige en vergrote prostaat gevoeld, waaruit biopten werden genomen. De diagnose ‘prostaatcarcinoom’ werd bevestigd. Patiënt kreeg anti-androgene therapie waardoor de klachten in korte tijd verminderden. Na 3 maanden was de serum-PSA-concentratie gedaald tot 4 µg/l. Twee jaar na het stellen van de diagnose overleed hij zonder veel pijnklachten van het carcinoom te hebben gehad aan anorexie en algehele malaise. Kort voor zijn overlijden kreeg hij in verband met anemie nog enkele bloedtransfusies toegediend. De serum-PSA-concentratie bedroeg op dat moment 11 µg/l. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)
2081
a
b
c figuur 1. Patiënt B: (a) voor-achterwaarts skeletscintigram met intensieve activiteit ter plaatse van vooral de lumbale wervelkolom (en verder onder meer in de rechter bekkenkam, op diverse plaatsen in de ribben, de laterale werveluitsteeksels en de ossa ischii); (b) MRI-scan met sagittale opname en (c) met transversale opname waarop multipele wervelmetastasen zijn te zien en manchetvormige epidurale tumoruitbreiding vanuit Li. De schaalverdeling is in cm.
Patiënt C, een 69-jarige man, werd door zijn huisarts naar de internist verwezen in verband met misselijkheid, braken en gewichtsverlies. De laatste 6 weken had hij vaak last van hoofdpijn en moest hij regelmatig braken zonder duidelijke oorzaak. Sedert 4 weken was hij slingerend gaan lopen en bestond er een valneiging. Sinds enige dagen voelde het gelaat wat doof en tintelend aan. 2082
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)
Verder waren er pijnklachten in het rechter schouderblad en laag in de rug. De geconsulteerde neuroloog zag een heldere man, die soms wat inadequaat reageerde op de aan hem gestelde vragen. Bij fundoscopie waren de papillen onscherp. Er was dysesthesie beiderzijds van de tweede en derde tak van de N. trigeminus. Bij inspectie van de keelholte bleef de rechter farynxboog iets han-
gen. De top-neusproef verliep beiderzijds gestoord en er was een lichte gangataxie. Koorddansersgang was evenwel niet duidelijk gestoord. Op grond van dit onderzoek werd gedacht aan een tumor of metastase in de achterste schedelgroeve. Een MRI-onderzoek (figuur 2) toonde een ruimte-innemende afwijking rechts laag cerebellair. Bij het navolgende laboratoriumonderzoek bleek de PSA-waarde 2760 µg/l te bedragen en de AF-waarde 212 IU/l. Omdat de primaire tumor niet bekend was en het PSA verhoogd was, werd de uroloog geconsulteerd. Bij het rectaal toucher was de prostaat irregulair en hard, hetgeen sterk deed denken aan carcinoom. In de biopten was adenocarcinoom aanwezig. Het skeletscintigram toonde multipele ‘hot spots’, onder andere ter plaatse van rechter scapula en wervelkolom. Als behandeling werd subcapsulaire orchidectomie beiderzijds verricht, waarna de pijnklachten snel en duidelijk verminderden. Vanwege de cerebellaire metastase werd palliatieve schedelbestraling verricht. Op een controle-MRI van de hersenen, 5 maanden nadien, was de cerebellaire metastase niet meer zichtbaar. De serum-PSA-concentratie was aanzienlijk gedaald en bedroeg 1,1 µg/l op dat moment. In verband met toenemende lage rugklachten werd eenmalig een intraveneuze injectie radioactief strontium-89-chloride toegediend, met een goed effect op de pijn. Uiteindelijk is patiënt 24 maanden na het stellen van de diagnose overleden aan zijn ziekte. De laatste serum-PSA-waarde was 1,9 µg/l. Patiënt D, een 52-jarige chauffeur/bezorger, meldde zich op de eerstehulpafdeling omdat zijn rechter arm plotseling warm aanvoelde en dikker was geworden, nadat hij de vorige dag met een schroevendraaier boven zijn macht gewerkt had. Hij had een goede eetlust en was
niet afgevallen, maar de afgelopen 2 maanden was hij bij inspanning, bijvoorbeeld na traplopen, toenemend kortademig. Er was geen moeheid of nachtelijk transpireren. Daarnaast had hij wat plasklachten, in de zin van sproeien, verminderde straal en soms wat urineverlies. Bij het lichamelijk onderzoek werd een adipeuze en kortademige man gezien. In de hals waren geen lymfomen te voelen, er waren wel enkele lymfomen in de rechter supraclaviculaire regio. In de rechter axilla waren geen lymfomen palpabel. De rechter bovenarm was fors en pasteus, de A. radialis pulseerde goed. De thoraxfoto toonde een verbreed mediastinum met aanzienlijke hili. Doppleronderzoek van de armvaten gaf aan dat er een afvloedbelemmering van de V. subclavia was, waarschijnlijk door een centrale oorzaak. MRI-onderzoek van de borstkas toonde afwijkende klieren in het mediastinum (figuur 3a) en een trombusmassa in de rechter V. brachiocephalica die zich uitbreidde tot in de V. cava superior (zie figuur 3b). In het retroperitoneum waren ter hoogte van de V. iliaca communis multipele bolvormige verdichtingen zichtbaar, die pasten bij lymfadenopathie. Het laboratoriumonderzoek gaf behalve een verhoogde PSA-concentratie van 1630 µg/l geen afwijkingen. Het skeletscintigram toonde meerdere abnormale haarden ter plaatse van de wervelkolom op cervicaal en thoracaal niveau, die sterk deden denken aan botmetastasen. Enkele dagen later ontstond bij patiënt een stuwing van de hals en het gelaat, passend bij een V.-cava-superiorsyndroom. Antistollingstherapie werd ingesteld met heparine intraveneus en orale anticoagulantia. Wegens het vermoeden van een gedissemineerd prostaatcarcinoom werd de uroloog geconsulteerd. Bij rectaal toucher werd een onregelmatige en asymmetrisch vergrote prostaat gevoeld. Bij transrectale echografie was een
figuur 2. MRI-scan van patiënt C, met ruimte-innemende afwijking (metastase) laag rechts in het cerebellum. De schaalverdeling is in cm. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)
2083
mediastinale lymfadenopathie
a
B
V. brachiocephalica dextra
V. cava superior
b figuur 3. MRI-scan van patiënt D: (a) mediastinale lymfadenopathie rechts; (b) trombose van de rechter V. brachiocephalica en de V. cava superior. De schaalverdeling is in cm.
groot hypodens gebied in de prostaat zichtbaar. Na couperen van de anticoagulantia werd hieruit gebiopteerd en de diagnose ‘prostaatcarcinoom met lymfogene en ossale metastasering’ werd gesteld. Patiënt werd behandeld met dubbelzijdige orchidectomie, waarna de klachten in korte tijd verdwenen. Een CT-onderzoek 3 maanden nadien liet regressie zien van zowel mediastinale als retroperitoneale lymfadenopathie. De serum-PSA-waarde was inmiddels gedaald naar 1,5 µg/l. Thans, ruim 5 jaar later, begint de serumPSA-waarde langzaam te stijgen; patiënt heeft geen klachten. 2084
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)
Prostaatcarcinoom ontstaat voor het merendeel in de perifere zone van de prostaat. De carcinoomcellen verspreiden zich door de perineurale en vasculaire ruimten. Zo wordt het kapsel van de prostaat gepenetreerd, waarna ingroei volgt van blaas, urethra of zaadblaasjes. Bij verdere tumorprogressie komen maligne cellen in de bloedbaan of in het lymfatische systeem. Bij hematogene verspreiding ontstaan metastasen in skelet, later in lever, longen en bijnieren, zelden in hersenen, huid of tractus digestivus.4 Botmetastasen ontstaan, via de paravertebrale veneuze plexus, eerst in de wervelkolom en het bekken.5 Lymfogene uitzaaiing gaat eerst naar de
lymfklieren in het kleine bekken. Saitoh et al. zagen bij obductie van 1885 mannen met prostaatcarcinoom uitbreiding naar lymfklieren in hals en mediastinum bij respectievelijk 18,2% en 2,8%, hoewel dit klinisch niet tot uiting was gekomen.4 Patiënten met een vergevorderd stadium van prostaatkanker kunnen zich presenteren met botpijn ten gevolge van metastasen in het axiale skelet of het bekken, met lymfklierzwellingen door lymfogene metastasering of kortademigheid door anemie. Dit laatste is meestal een gevolg van een overmaat aan botmetastasen waardoor er onvoldoende functionerend beenmerg overblijft. Een zorgvuldig lichamelijk onderzoek met aandacht voor lymfkliervergroting in cervicale, supraclaviculaire of de inguinale regio is van belang. Daarnaast kan bij percussie een demping in de suprapubische regio worden gevonden als uiting van blaasovervulling door obstructie van de blaasuitgang. Het rectaal toucher vormt een essentieel deel van het lichamelijk onderzoek en wordt initieel helaas te vaak achterwege gelaten,6 zoals ook bij de 4 beschreven patiënten. Inadequate diagnostiek van een vermoedelijk maligne lymfklierzwelling in de hals komt regelmatig voor.7 Tien jaar geleden werd in dit tijdschrift de consensus ten aanzien van de diagnostiek van een dergelijke halslymfklierzwelling beschreven,7 en kort nadien kritisch herschreven.8 De mogelijkheid van een lymfklierzwelling in deze regio ten gevolge van een lymfogeen gedissemineerd prostaatcarcinoom, zoals patiënt A, kwam nauwelijks aan de orde.7 8 In beide artikelen werd gesteld: ‘dat het geen zeldzaamheid is dat door onnodig, tijdrovend en kostbaar onderzoek naar een primaire tumor buiten het hoofd-/halsgebied vaak uitstel van de diagnose en behandeling plaatsvindt’. Spinale epidurale metastasen in de wervelkolom komen voor bij ongeveer eenderde van de patiënten met een systemische vorm van kanker.9 Rugpijn is in 95% van de gevallen het eerste symptoom. Vaak gaat het om een maligniteit van mamma, long of prostaat. MRI van de wervelkolom is het onderzoek van keuze bij vermoeden van ruggenmergafwijkingen of wortelcompressie door metastasen. Zo kon bij patiënt B de diagnose ‘caudasyndroom ten gevolge van een epidurale metastase uitgaande van Li’ worden gesteld. Neurologische symptomen als gevolg van intracraniële metastasen als eerste uiting van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom, zoals bij patiënt C, zijn een zeldzaamheid.4 10 Meestal is bij het optreden van dergelijke neurologische symptomen de diagnose ‘prostaatcarcinoom’ al in een eerder stadium gesteld. De presentatie van een V.-cava-superiorsyndroom met V.-axillaristrombose als gevolg van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom zoals bij patiënt D is vrij zeldzaam en werd tot dusverre slechts eenmaal eerder beschreven.11 Over de rol van de prostaatweefselmarker PSA bij prostaatcarcinoom zijn alleen al meer dan 2000 artikelen verschenen in de urologische literatuur.12 Het meeste nut heeft het PSA bij het ‘monitoren’ van de ziekte na therapeutische interventie zowel bij curatie als bij pal-
liatie. Een snelle daling van het PSA in het begin van de hormonale behandeling hangt samen met een betere overleving, zoals bij patiënt C en D, terwijl een stijging van het PSA tijdens de behandeling wijst op progressie, vaak al maanden vóór de verschijnselen hiervan objectief zijn vast te stellen.13 Dames en Heren, de klinische verschijnselen van prostaatcarcinoom zijn gevarieerd en onvoorspelbaar. Aan de ene kant kan prostaatcarcinoom zich agressief gedragen en snel naar de meest uiteenlopende organen uitzaaien. Aan de andere kant kan het langzaam groeien met geen of weinig symptomen. Wij willen door middel van deze les benadrukken dat men naast het afnemen van de anamnese een gericht lichamelijk onderzoek dient te doen, inclusief rectaal toucher6 en laboratoriumonderzoek (PSA), bij mannen met onbegrepen klachten zoals bij de 4 beschreven patiënten. Met deze gegevens zal een aantal patiënten met prostaatkanker eerder en rechtstreeks naar de uroloog verwezen en behandeld kunnen worden. Door een antiandrogene behandeling kan in dergelijke gevallen veelal een goede palliatie verkregen worden;14 alhoewel deze behandeling niet curatief is, vertraagt ze vaak wel de tumorgroei. Dr.H.J.Hoekstra, chirurg, dr.G.E.M.Kienstra, neuroloog, en G.Visser, kinderarts, gaven commentaar op het manuscript. abstract Unusual first symptoms of metastasized carcinoma of the prostate. – Four patients, men aged 81, 65, 69 and 52 years, presented with painless lymphomas, pain in the lower back and legs, venous trombosis in an arm, and headache, vomiting and other neurological complaints, respectively. They were found to have carcinoma of the prostate with metastases. After antiandrogen therapy the symptoms resolved; 2 men died after 2 years and 2 are still alive, 2 and 5 years later. In men with unexplained complaints, it is advisable to perform a thorough physical examination, including digital rectal examination and a prostate specific antigen determination.
1
2 3
4
5 6 7 8
9
literatuur Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, Dijck JAAM van, editors. Incidence of cancer in the Netherlands 1995. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 1998. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1996. CA Cancer J Clin 1996;46:5-27. Partin AW, Stutzman RE. Elevated prostate-specific antigen, abnormal prostate evaluation on digital rectal examination, and transrectal ultrasound and prostate biopsy. Urol Clin North Am 1998; 25:581-9. Saitoh H, Hida M, Shimbo T, Nakamura K, Yamagata J, Satoh T. Metastatic patterns of prostatic cancer. Correlation between sites and numbers of organs involved. Cancer 1984;54:3078-84. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases. Ann Surg 1940;112:138-49. Driel MF van, Mensink HJA. Wie heeft er aandacht voor de prostaat? Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1817-8. Snow GB. Consensus diagnostiek van een verdachte halslymfklier. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:114-9. Holdrinet RSG, Bogman MJJT, Wagener DJTh, Pauw BE de, Coebergh JWW. Diagnostiek van een mogelijk maligne halslymfeklier. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1538-41. Kienstra GEM. Backpain in cancer patients. A clinical study with MRI [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1996.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)
2085
10
11
12
Sutton MA, Watkins HL, Green LK, Kadmon D. Intracranial metastases as the first manifestation of prostate cancer. Urology 1996; 48:789-93. Montalbán C, Moreno MA, Molina JP, Hernanz I, Bellas C. Metastatic carcinoma of the prostate presenting as a superior vena cava syndrome. Chest 1993;104:1278-80. Wymenga LFA, Mensink HJA. Prostaatspecifiek antigeen als tumormerkstof voor prostaatcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: 1733-8.
13
14
Riedl CR, Huebner WA, Mossig H, Ogris E, Pflueger H. Prognostic value of prostate-specific antigen minimum after orchidectomy in patients with stage C and D prostatic carcinoma. Br J Urol 1995; 76:34-40. Albertsen PC, Aaronson NK, Muller MJ, Keller SD, Ware jr JE. Health-related quality of life among patients with metastatic prostate cancer. Urology 1997;49:207-17. Aanvaard op 3 augustus 1999
Commentaren
Van consensus naar CBO-richtlijn j.j.e.van everdingen In de ontwikkeling van richtlijnen voor goede zorg, zoals die sinds ruim 15 jaar, in de vorm van consensusteksten, worden opgesteld door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, is de laatste jaren verandering opgetreden.1 Het proces is meer geformaliseerd, wetenschappelijk gefundeerd, besliskundig onderbouwd en, zoals dat tegenwoordig heet, transparant gemaakt (dat wil zeggen: de opzet, de procedure, de argumenten en de structuur zijn expliciet en daardoor gemakkelijk te doorzien). Daarnaast is er ook meer aandacht voor het meewegen van kosten, voor inbreng van patiënten en voor wat er in de praktijk gebeurt nadat een richtlijn is opgesteld.2 De komende 10 jaar zullen richtlijnen daardoor een ander karakter hebben dan vroeger. In dit artikel ga ik in op de veranderingen die samenhangen met de toegenomen transparantie. Andere aspecten, zoals kosteneffectiviteit en implementatie, zijn eerder in dit tijdschrift besproken.3 4 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heette voorheen Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Het was een stichting die in 1979 werd opgericht door de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) (thans: Orde van Medisch Specialisten) met als doel het begeleiden van individuele beroepsbeoefenaren, beroepsverenigingen en zorginstellingen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het ontwikkelen van richtlijnen (voorheen ‘consensus’ genoemd) is slechts één van de activiteiten van het CBO bij het realiseren van zijn taakstelling. In 1996 verscheen het rapport ‘Consensus over medisch-specialistische richtlijnen’, dat door het CBO in opdracht van de LSV/ Orde van Medisch Specialisten werd uitgebracht.5 Mede door dit rapport hebben vrijwel alle medisch-specialistische verenigingen inmiddels een eigen richtlijnprogramma. Hierin werd onderschreven wat al geleidelijk had plaatsgevonden: een accentverlegging van richtlijnontwikkeling door middel van landelijke consensusbijeenkomsten naar een proces dat vrijwel geheel plaatsvindt binnen landelijke werkgroepen. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3500 LB Utrecht. Dr.J.J.E.van Everdingen, dermatoloog.
2086
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)
Zie ook de artikelen op bl. 2089, 2097 en 2102.
consensusontwikkeling Consensusontwikkeling is steeds gericht geweest op het expliciteren van goed medisch handelen met betrekking tot controversiële multidisciplinaire onderwerpen. Niet alleen werd beschreven hoe de zorg eruit zou moeten zien, ook was consensusontwikkeling een aanzet om te komen tot een inhoudelijker normstelling van het medisch handelen. CBO-richtlijnen zijn van oudsher gebaseerd geweest op landelijke consensusbijeenkomsten van alle betrokken beroepsgroepen. Conceptconsensustekst. Voorafgaande aan zo’n bijeenkomst werd door de hiertoe geïnstalleerde voorbereidingswerkgroep een syllabus (conceptconsensustekst) gemaakt. Tot nu toe was de procedure zo dat de leden van een voorbereidingswerkgroep aan de hand van de concrete uitgangsvragen met behulp van voorradig onderzoeksmateriaal toewerkten naar een consensustekst; deze was een neerslag van wetenschappelijke overwegingen en normatieve argumenten zoals die door de werkgroep waren toegepast. De werkgroep bestond voornamelijk uit vertegenwoordigers van bij het onderwerp betrokken wetenschappelijke verenigingen, met een CBO-stafmedewerker als secretaris. De conceptconsensustekst werd afgesloten met een aantal stellingen waarin de belangrijkste bevindingen en aanbevelingen waren samengevat. Definitieve consensustekst. De stellingen vormden de kapstok voor de daaropvolgende discussie op de landelijke consensusbijeenkomst; ze werden zo nodig tijdens de bijeenkomst aangepast. Na deze bijeenkomst voorzag de werkgroep de (geamendeerde) aanbevelingen van een toelichting. Dit geheel vormde de definitieve consensustekst. richtlijnontwikkeling De hier beschreven methode is niet verlaten. Er worden nog steeds consensusbijeenkomsten georganiseerd, maar zoals gezegd, het mandaat voor de uiteindelijke tekst ligt grotendeels bij de werkgroep, nadat deze via een uitge-
