klinische lessen
Onbegrepen lymfklierzwellingen en trombopenie als niet herkende eerste symptomen van een hiv-infectie C.J.Stek, G.J.Kootstra en Chr.H.H.ten Napel
Dames en Heren, De diagnose ‘hiv-infectie’ wordt nogal eens ten onrechte niet overwogen, met name bij bepaalde patiënten die niet tot de ‘klassieke’ hiv/aids-risicogroepen behoren zoals vrouwen, heteroseksuele mannen en ouderen.1-3 Het niet herkennen van een hiv-infectie leidt niet alleen tot te laat beginnen met antiretrovirale behandeling en tot de ontwikkeling van complicaties die voorkomen hadden kunnen worden; ook onnodige diagnostiek en behandeling kunnen het gevolg zijn. Hieronder beschrijven wij 4 patiënten bij wie een hematologische aandoening niet als onderdeel van een hiv-infectie werd herkend en wij laten zien welke gevolgen dit kan hebben. Patiënt A, een 28-jarige vrouw, werd door de huisarts verwezen naar de afdeling Eerste Hulp met sinds 5 dagen koorts tot 40°C, koude rillingen, hoesten met opgeven van sputum en overgeven. De klachten waren 3 dagen na haar vakantie op het Caribische Isla Margarita begonnen. Patiënte had sinds 3 jaar een vaste vriend. Haar voorgeschiedenis vermeldde een lymfadenopathie 3 jaar geleden, die werd toegeschreven aan een acute epstein-barrvirus(EBV)-infectie. Toen de klieren in aantal en grootte toenamen, werd zij (2 jaar geleden) naar een internist verwezen. Zij had destijds geen klachten en haar gewicht was stabiel. Bij lichamelijk onderzoek werden vergrote lymfklieren waargenomen in de hals, axillair, inguïnaal en supraclaviculair. Laboratoriumonderzoek had geen afwijkende uitslagen, met uitzondering van een BSE van 22 mm/1e h; de serologische uitslag voor Borrelia, Toxoplasma en Cytomegalovirus (CMV) was negatief, die voor EBV paste bij een doorgemaakte infectie. Een okselklierbiopt liet ‘reactieve’ folliculaire hyperplasie zien. Na anderhalf jaar poliklinische controle waren de klierafwijkingen verdwenen; patiënte was nog steeds klachtenvrij en werd zonder definitieve diagnose uit de controle ontslagen. Thans werd bij lichamelijk onderzoek een zieke vrouw gezien met een helder bewustzijn; de bloeddruk was 90/60
Medisch Spectrum Twente, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede. Mw.C.J.Stek, assistent-geneeskundige; hr.G.J.Kootstra, internist-infectioloog; hr.dr.Chr.H.H.ten Napel, internist. Correspondentieadres: mw.C.J.Stek (
[email protected]).
mmHg, de polsfrequentie 88/min en de temperatuur 38,3°C. Haar gewicht (52 kg) bedroeg 6 kg minder dan circa 1 jaar eerder. Er waren geen lymfklieren palpabel en verder lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht, met uitzondering van een floride Candida-infectie van de monden keelholte. Laboratoriumonderzoek liet een leuko- en trombopenie zien (leukocyten: 1,7 × 109/l; trombocyten: 76 × 109/l) met een linksverschuiving in de differentiatie. Dikkedruppelpreparaten (voor de opsporing van malaria) en een sneltest op Legionella-antigeen hadden een negatieve uitslag. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een virale of eventueel een bacteriële dan wel parasitaire infectie met trombopenie, of een hematologische ziekte met immuundeficiëntie, gezien de orale candidiasis. Patiënte werd behandeld met fluconazol per os. Afgenomen bloedkweken bleken positief voor Salmonella enteritidis, waarvoor patiënte werd behandeld met ciprofloxacine. Een hiv-test (ELISA en western blot) had een positieve uitslag voor hiv-1. Het aantal CD4+-T-cellen was onmeetbaar (< 10/μl; referentiewaarde: > 300); de virusconcentratie bedroeg > 105 kopieën hivRNA/ml. Patiënte was na ruim 6 maanden behandeling met antiretrovirale combinatietherapie (zidovudine-lamivudine en lopinavir-ritonavir) in goede toestand. Het aantal CD4+-Tcellen was 150/μl en de virusconcentratie bedroeg < 50 kopieën hiv-RNA/ml. Patiënt B, een 30-jarige alleenstaande homoseksuele man, werd naar ons verwezen omdat men ongerust was over een gastro-enteritis en 4 kg gewichtsverlies. Hij had 6 jaar tevoren acute hepatitis B gehad. Er was 5 jaar geleden een huidbiopsie verricht (uitslag: folliculitis), waarna lokale behandeling was ingesteld; follow-up vond plaats bij een huidarts elders. Er was 4 jaar tevoren een lymfklierbiopt uit de hals genomen (pathologische diagnose: folliculaire hyperplasie) door een chirurg elders, waarna zonder verdere diagnostiek werd afgewacht. En 2 jaar geleden waren er klachten van de mond ontstaan, waarbij een kno-arts grijswit beslagen tongranden en wangslijmvliezen constateerde. Een microbiële kweek leverde Candida albicans op; een tongbiopt liet leukokeratose met gist-ingroei zien. Een toen verrichte hivtest had een positieve uitslag en verwijzing naar een internist elders volgde. Deze zag een patiënt met harige leukoplakie van de tongranden (figuur 1), axillaire lymfklierzwel-
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 9 september;150(36)
1957
harige leukoplakie
tong
onderlip
figuur 1. Patiënt B: harige leukoplakie van de tongrand.
ling links en perianale condylomatosis. Het toenmalige laboratoriumonderzoek had de volgende uitslagen: CD4+-Tcellen: 430/μl; CD4/8-ratio: 0,5 (referentiewaarde: 0,5-2,0). De destijds veelgebruikte test op hiv-p24-antigeen in plasma had een negatieve uitslag, en men besloot af te wachten gezien het gunstige aantal CD4+-T-cellen. Bij ons lichamelijk onderzoek waren er lymfkliertjes (diameter: 0,5-1 cm) palpabel op alle stations en er werd harige leukoplakie gezien. Laboratoriumonderzoek toonde een CD4+-T-celaantal van 200/μl (CD4/8-ratio: 0,2; verlaagd). Wij behandelden patiënt met diverse antiretrovirale geneesmiddelencombinaties. Dat resulteerde in (tijdelijk) herstel van het CD4+-T-celaantal tot circa 400/μl en lange perioden met een onmeetbare virusconcentratie (hiv-RNA: < 50 kopieën/ml). Intercurrent werden er opportunistische infecties van het secundaire type (klasse B) behandeld, zoals herpes simplex en orale candidiasis, maar er deden zich geen ‘aids-defining’ opportunistische ziekten (klasse C) voor. Tijdens een zelfgekozen therapiepauze was patiënt in een redelijke algemene toestand; het CD4+-T-celaantal was gedaald tot circa 170/μl en de virusconcentratie was gestegen tot 0,5-0,8 × 105 kopieën hiv-RNA/ml. Patiënt C, een 40-jarige man, werd verwezen nadat bij fertiliteitsonderzoek was gebleken dat hij en zijn echtgenote beiden een positieve hiv-testuitslag hadden. Patiënt had op het moment van verwijzing geen klachten. De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde – behalve een liesbreukoperatie en een tonsillectomie – een onderzoek dat hij 3 jaar tevoren in een ziekenhuis elders had ondergaan wegens trombopenie in aansluiting aan een episode met klierzwellingen in de hals. Bij lichamelijk onderzoek werden toen geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek had destijds de volgende uitslagen: Hb: 8,7 mmol/l; leukocyten: 5,3 × 109/l, met een normale differentiatie; trombocyten: 46 × 109/l; overige uitslagen: niet af-
1958
wijkend. Er werden autoantistoffen tegen trombocyten aangetoond en de diagnose ‘idiopathische trombocytopenische purpura’ (ITP) werd gesteld. Omdat er geen toegenomen bloedingsneiging was, besloot men een conservatief beleid te voeren. Na 2 jaar poliklinische controle werd patiënt – bij een trombocytenaantal van 116 × 109/l – ontslagen. Nu werd bij lichamelijk onderzoek een gezond ogende man gezien, in goede voedingstoestand. Laboratoriumonderzoek toonde opnieuw een trombopenie (trombocytenaantal: 54-79 × 109/l). Onderzoek naar autoantistoffen tegen trombocyten had een (zwak) positieve uitslag. Het aantal CD4+-T-cellen was 110/μl en de virusconcentratie bedroeg 49,7 × 103 kopieën hiv-RNA/ml. Nadat patiënt met antiretrovirale therapie (zidovudine-lamivudine en nevirapine) was begonnen, was het aantal trombocyten binnen enkele weken genormaliseerd. In de loop van enkele maanden steeg het aantal CD4+-T-cellen tot 240/μl en de virusconcentratie daalde tot < 50 kopieën hiv-RNA/ml. Patiënt D, een 40-jarige vrouw, werd overgeplaatst naar de afdeling Interne Geneeskunde van ons ziekenhuis in verband met een positieve hiv-testuitslag en opportunistische infecties. Zij was alleenstaand, maar had in het verleden meerdere heteroseksuele relaties gehad. De laatste jaren had zij vaak last van huidschimmel en zij had ook enkele malen herpes genitalis doorgemaakt. Naar aanleiding van haar eerste herpesvirusinfectie was eenmaal een hiv-test (ELISA) verricht, die een negatieve uitslag had. In het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker werd bij patiënte bij herhaling een Pap 3a-afwijking vastgesteld. De voorgeschiedenis vermeldde verder 4 jaar tevoren controle bij een internist elders wegens trombopenie. Laboratoriumonderzoek liet destijds de volgende waarden zien: BSE: 16 mm/1e h; Hb: 7,6 mmol/l; leukocyten: 5,9 × 109/l; trombocyten: 13 × 109/l; lever- en nierfuncties: niet afwijkend. De diagnose ‘ITP’ werd gesteld. Nadat patiënte enkele malen behandeld was met hoge doses prednison, trad therapieresistentie op. Zij onderging (3 jaar geleden) een splenectomie, waarna – in aansluiting op een laatste episode van trombopenie – het aantal trombocyten normaliseerde. Patiënte was recent naar een ziekenhuis elders verwezen wegens hoesten, dyspneu en infiltratieve afwijkingen op de thoraxröntgenfoto (figuur 2). Bij lichamelijk onderzoek vielen een Candida-stomatitis en herpesafwijkingen op de bil op. Vanwege het vermoeden van een pneumokokkenpneumonie werd zij antibiotisch behandeld. Omdat zij niet opknapte, volgde een bronchoscopie met alveolaire lavage, waarbij een Pneumocystis jirovecii-pneumonie werd vastgesteld. Patiënte werd wegens respiratoire insufficiëntie korte tijd op de intensivecareafdeling beademd en met cotrimoxazol en prednison behandeld. Een hiv-test bleek een positieve uitslag te hebben, waarna patiënte werd overgeplaatst naar ons ziekenhuis.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 9 september;150(36)
infiltraten
figuur 2. Patiënt D: thoraxröntgenfoto met beiderzijds basale infiltratieve afwijkingen door een Pneumocystis jirovecii-pneumonie bij een hiv-infectie.
Het aantal CD4+-T-cellen was toen 12/μl en de virusconcentratie > 105 kopieën hiv-RNA/ml. Patiënte had 3 opportunistische infecties: P. jirovecii-pneumonie, Candidastomatitis en herpes zoster. Zij herstelde goed na antibiotische behandeling en begon nog tijdens de opname met antiretrovirale therapie (zidovudine-lamivudine en lopinavir-ritonavir). Het aantal CD4+-T-cellen steeg geleidelijk via 100/μl na 6 maanden tot 360/μl na 18 maanden en de virusconcentratie daalde langzaam met na 5 maanden therapie < 50 kopieën hiv-RNA/ml. Stadia van hiv-infectie. Bij zo’n 40-90% van de patiënten met een hiv-infectie ontwikkelt zich een zogenaamd acuut klinisch syndroom (stadium A1) bestaande uit aspecifieke symptomen die passen bij een virale infectie, zoals algehele malaise, koorts, faryngitis of lymfadenopathie. De klachten houden één tot enkele weken aan, waarna ze vanzelf verdwijnen; daarmee begint de volgende fase: een chronische, asymptomatische hiv-infectie (stadium A2). Deze fase kan jaren duren, waarbij patiënten geen klachten hebben en geen afwijkingen vertonen bij lichamelijk onderzoek.4 Een uitzondering hierop is de zogenaamde persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie, een aandoening gekenmerkt door de aanwezigheid van vergrote lymfklieren (> 1 cm) op 2 of meer plaatsen buiten de liesregio gedurende tenminste 3 maanden, zonder duidelijke oorzaak anders dan hivinfectie. Deze lymfadenopathie wordt veroorzaakt door een immunologische reactie op de hiv-infectie.5 Na de asymptomatische fase ontwikkelt zich de vroege symptomatische fase van de ziekte, waarbij ziekteverschijnselen en/of complicaties van de hiv-infectie optreden door constitutionele factoren die met virale replicatie samenhangen en door geleidelijk toenemende immunologische achteruitgang, af te meten aan een dalend aantal CD4+-T-lymfocyten. Dit stadium (B) wordt gekenmerkt door afwijkingen
als orale of vaginale schimmelinfecties, herpes zoster, perifere neuropathie, cervicale dysplasie of carcinoma in situ, en idiopathische trombopenie. Bij verder dalen van het aantal CD4+-cellen kunnen zich gegeneraliseerde opportunistische infecties voordoen, zoals Pneumocystis-pneumonie en CMV-retinitis, kenmerkend voor stadium C (aids). Bij een chronische hiv-infectie kunnen zich in alle orgaansystemen complicaties voordoen. Naast lymfadenopathie komen hematologische afwijkingen zoals anemie, leukopenie en trombopenie vaak voor. Deze kunnen worden veroorzaakt door secundaire infecties, beenmerginsufficiëntie of bijwerkingen van gebruikte medicijnen, maar ook door het virus zelf. Zo leidt hiv-infectie tot abnormale cytokine-expressie in het beenmerg, resulterend in anemie of neutropenie.6 Lymfadenopathie bij hiv-infectie. Lymfadenopathie bij hivpatiënten kan ontstaan als gevolg van velerlei aandoeningen. Zo werd in dit tijdschrift al in 1987 een zeldzame lymfklieraandoening in het kader van een hiv-infectie besproken door de auteurs van een casuïstische mededeling over angio-immunoblastaire lymfadenopathie met dysproteïnemie.7 Gebruikelijker zijn aandoeningen zoals kaposisarcoom, tuberculose of – bij verder gevorderde hiv-infectie – toxoplasmose, infectie met atypische mycobacteriën of schimmels, of een lymfoom. Maar lymfadenopathie kan ook deel uitmaken van de reeds genoemde persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie. Bij histologisch onderzoek wordt dan het beeld gezien van folliculaire hyperplasie, een beeld dat ook bij de patiënten A en B werd beschreven. Deze folliculaire hyperplasie treedt op als gevolg van hiv-replicatie in de klieren, een proces dat al snel na de primaire infectie begint.8 Het gaat hierbij om een histologisch beeld dat kan worden gezien bij allerlei infectieuze processen, maar ook bij bijvoorbeeld auto-immuunaandoeningen als reumatoïde artritis en de ziekte van Castleman.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 9 september;150(36)
1959
Er valt een specifieker onderscheid te maken als men kijkt naar de verhouding van CD4+- en CD8+-T-cellen in de lymfklier. Terwijl in de normale situatie het merendeel van de T-cellen in de kiemcentra of follikels van lymfklieren bestaat uit CD4+-T-cellen (figuur 3a en 3b), zijn deze bij een hiv-infectie voor een groot deel vervangen door CD8+-T-cellen, die zelden in follikels voorkomen.9 Bovendien vertoont het pathologische substraat van de lymfklieren een typische evolutie die kenmerkend is voor hiv-infectie (zie figuur 3c en 3d). In het natuurlijke beloop van een hiv-infectie gaat de folliculaire hyperplasie via follikelfragmentatie en -involutie uiteindelijk over in lymfocytendepletie met architectuurverlies,10 waarbij de lymfklieren weer kleiner worden. Het verdwijnen van de lymfadenopathie zonder antiretrovirale therapie kan dan ook een teken zijn van progressie van de ziekte.8 11 Trombopenie bij hiv-infectie. Trombopenie wordt vaak gezien bij hiv-infecties. Ongeveer 3% van de onbehandelde patiënten met > 400/μl CD4+-cellen heeft een trombocytengetal kleiner dan 150 × 109/l, terwijl bij patiënten met < 400/μl CD4+-cellen dit percentage kan oplopen tot 10 of meer. Van de patiënten met een hiv-infectie maakt 40% één of enkele perioden van trombopenie door. Meestal gaat het om een klinisch niet ernstige trombopenie; ernstige complicaties ontstaan bij 1,5%.12 Klinisch lijkt de trombopenie vaak op het beeld van ITP. Dit komt doordat circulerende immuuncomplexen en trombocyten specifieke antistoffen binden aan trombocyten, wat resulteert in toegenomen trombocytenafbraak. Bovendien leidt infectie van megakaryocyten door hiv tot een verminderde en gebrekkige aanmaak van trombocyten.13 De behandeling van de hiv-gerelateerde trombopenie bestaat uit het toepassen van antiretrovirale therapie, waarop het grootste deel van de patiënten goed reageert.14 15 Behandeling met prednison is meestal teleurstellend; bovendien kan dit middel verdere immuunsuppressie veroorzaken. Splenectomie resulteert in een groot deel van de gevallen wel in remissie van de ITP; hierbij moet echter vooral rekening worden gehouden met een toegenomen kans op een fulminante sepsis, wat het selecteren van de juiste patiënten en het juiste tijdstip bemoeilijkt. Intraveneuze toediening van normaal immunoglobuline (dat wordt verkregen uit plasma van bloeddonoren en hoofdzakelijk IgG bevat) of rhesus(D)immunoglobuline heeft een gunstig effect op trombopenie bij hiv-infectie, zonder nadelige gevolgen voor de immuniteit of voor het beloop van de hiv-infectie. Rhesus(D)immunoglobuline heeft het voordeel dat het effect langer duurt; bovendien is dit middel minder duur.16 ‘Doctor’s delay’. Een recent onderzoek onder patiënten in een hiv-kliniek in de Verenigde Staten laat zien dat bij 50% van hen de symptomen die leidden tot het testen op hiv al bij een eerdere controle waren vermeld.17 Gemiddeld had een patiënt na een primaire hiv-infectie zelfs 5 keer een zieken-
1960
huis bezocht voordat de diagnose werd gesteld. Onze patiënten hadden allen een hematologische afwijking of lymfklierzwellingen die niet werden herkend als uiting van hun primaire dan wel chronische asymptomatische hiv-infectie. Als gevolg hiervan werd de infectie pas in een later stadium ontdekt. Dit leidde bij alle patiënten tot een laat begin van de behandeling met antiretrovirale therapie, in een fase waarin het aantal CD4+-cellen al ver was gedaald. Bovendien hadden zich intussen al complicaties voorgedaan die anders voorkomen hadden kunnen worden; niet alleen klasse B-complicaties, zoals recidiverende schimmelinfecties bij de patiënten A, B en D, recidiverende herpesinfecties bij patiënt D of harige leukoplakie bij patiënt B, maar ook (potentieel) levensbedreigende aandoeningen: een Salmonellasepsis bij patiënt A en een P. jirovecii-pneumonie bij patiënt D. Deze laatste aandoening zou mogelijk ook eerder overwogen en behandeld zijn als bekend was geweest dat patiënte hiv-positief was. Het niet herkennen van de hiv-infectie leidde tevens tot weinig constructieve artsenbezoeken (patiënten A, B en D), overbodige diagnostiek – zoals het veelvuldig herhalen van virusserologisch onderzoek bij patiënt A – en onnodige respectievelijk gecontra-indiceerde behandelingen, met name de hoge doses prednison en de miltextirpatie bij patiënt D. Opvallend is dat 3 van de 4 beschreven patiënten (A, C en D) niet behoren tot de klassieke risicogroepen voor een hivinfectie, zoals homoseksuele mannen, intraveneuze-drugsgebruikers, bloedtransfusiepatiënten en mensen die afkomstig zijn uit Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara. Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat dit ook een rol gespeeld heeft bij het negeren van de mogelijkheid van een hiv-infectie. Zo heeft bij patiënt A meermalen overleg plaatsgevonden met een hematoloog, maar nooit met een infectioloog, en bij de patiënten C en D werd niet aan een oorzakelijke infectieuze aandoening gedacht. Bij patiënt B, die wel tot een klassieke risicocategorie behoort, werd evenmin een hiv-infectie overwogen, ondanks vele medische contacten over deelproblemen en ondanks de vaststelling van folliculaire lymfklierhyperplasie. Bij patiënt C had door eerdere alertheid en behandeling van de hiv-infectie voorkomen kunnen worden dat zijn seksuele partner werd besmet. Dames en Heren, wij hopen dat u zich na het lezen van dit artikel realiseert dat bij een aantal onverklaarde hematologische afwijkingen een hiv-infectie in de differentiaaldiagnose hoort te staan. Behalve bij maligne lymfomen moet ook bij elke onverklaarde reactieve lymfklierzwelling de diagnose ‘hiv-infectie’ worden overwogen, en bij elke patiënt met ITP behoort een hiv-test te worden uitgevoerd in het kader van de diagnostiek. Bovendien hopen wij duidelijk te hebben gemaakt dat de groep patiënten met een risico op een hiv-infectie niet beperkt is tot de klassieke
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 9 september;150(36)
follikel
marginale CD4+T-lymfocyten follikel randsinus
randsinus
follikel- of kiemcentrum
a
c
extrafolliculaire CD4+-T-cellen
b follikel met (T-)lymfocyteninfiltraat
vet
bindweefsel en bloedvaten
parafolliculair T-celgebied
mogelijk follikelrestant
sinus
bloedvaten
d
figuur 3. (a) Normale lymfklier, normale follikel (HE-kleuring; circa 65 maal vergroot); (b) normale lymfklier; er zijn CD4+-T-cellen zichtbaar aan de rand van en buiten de follikel (immunoperoxidasekleuring; circa 65 maal vergroot); (c) lymfklier van een hiv-positieve patiënt: zichtbaar zijn folliculaire hyperplasie en diffuse lymfocyteninfiltratie (voornamelijk CD8+-T-cellen, hier niet als zodanig aangekleurd), waardoor de follikel nog maar nauwelijks is te onderscheiden van omgevend weefsel (HE-kleuring; circa 30 maal vergroot); (d) lymfklier van een hiv-positieve patiënt: follikelinvolutie, architectuurverlies en lymfocytendepletie met een toename van zichtbare (bloed)vaatjes (elastinekleuring; circa 30 maal vergroot).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 9 september;150(36)
1961
risicogroepen; besmetting kan ook plaatsvinden via heteroseksueel contact, (professioneel) contact met bloed of prikaccidenten. Het ontbreken van een klassieke risicofactor is niet gelijk aan het ontbreken van het risico op een hivbesmetting.
9
10
11
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 12
Aanvaard op 24 mei 2006
13 14
15
Literatuur 16 1
2
3
4 5
6
7 8
Schoenbaum EE, Webber MP. The underrecognition of HIV infection in women in an inner-city emergency room. Am J Public Health. 1993;83:363-8. Gordon SM, Thompson S. The changing epidemiology of human immunodeficiency virus infection in older persons. J Am Geriatr Soc. 1995;43:7-9. Götz JM, Nielander AJM, Brouwers PJAM, Napel ChrHH ten. Doctor’s delay bij infectie met HIV door bloedtransfusie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1611-3. Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med. 1998;339:33-9. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al., editors. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 1114. Coyle TE. Hematologic complications of human immunodeficiency virus infection and the acquired immunodeficiency syndrome. Med Clin North Am. 1997;81:449-70. Haagsma CJ, Dam FE van, Beek MW van. Lymfklieren anno 1987. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1977-80. Pantaleo G, Graziosi C, Demarest JF, Butini L, Montroni M, Fox CH, et al. HIV infection is active and progressive in lymphoid tissue during the clinically latent stage of disease. Nature. 1993;362:355-8.
1962
17
Garchon HJ, Blanche S, Nezelof C. Interet de la biopsie ganglionnaire dans les lymphadenopathies survenant chez des sujets presentant un risque accru de SIDA. Pathol Biol (Paris). 1985;33:727-33. Ewing jr EP, Chandler FW, Spira TJ, Brynes RK, Chan WC. Primary lymph node pathology in AIDS and AIDS-related lymphadenopathy. Arch Pathol Lab Med. 1985;109:977-81. Fernandez R, Mouradian J, Metroka C, Davis J. The prognostic value of histopathology in persistent generalized lymphadenopathy in homosexual men. N Engl J Med. 1983;309:185-6. Louache F, Vainchenker W. Thrombocytopenia in HIV infection. Curr Opin Hematol. 1994;1:369-72. Evatt BL. HIV infection and thrombocytopenia. Curr Hematol Rep. 2005;4:149-53. The Swiss Group for Clinical Studies on the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Zidovudine for the treatment of thrombocytopenia associated with human immunodeficiency virus (HIV). A prospective study. Ann Intern Med. 1988;109:718-21. Aboulafia DM, Bundow D, Waide S, Bennet C, Kerr D. Initial observations on the efficacy of highly active antiretroviral therapy in the treatment of HIV-associated autoimmune thrombocytopenia. Am J Med Sci. 2000;320:117-23. Scaradavou A. HIV-related thrombocytopenia. Blood Rev. 2002;16: 73-6. Liddicoat RV, Horton NJ, Urban R, Maier E, Christiansen D, Samet JH. Assessing missed opportunities for HIV testing in medical settings. J Gen Intern Med. 2004;19:349-56.
Abstract Not understood lymphadenopathy and thrombocytopenia as unrecognised initial symptoms of an HIV-infection. – In a 28-year-old woman and a 30-year-old man with lymphadenopathy, shown by histopathology to be follicular hyperplasia, and in a 40-year-old woman and a 40-year-old man with a thrombocytopenia, HIV-infection was not diagnosed until years later. Three of the four patients did not belong to a ‘classical highrisk group’ for HIV/AIDS. All patients, meanwhile, suffered from minor or major complications. Moreover, the number of CD4+ cells had decreased to B 200/μl before antiretroviral therapy was started. After treatment, all four patients were in reasonable to good condition. An HIV-infection should be considered in every case of reactive lymphadenopathy or thrombocytopenia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1957-62
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 9 september;150(36)
