FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2013 - 2014
OPTIMALISATIE VAN PROSTAATCARCINOOM STADIERING DOOR MIDDEL VAN MRI
Hanne BLINDEMAN
Promotor: Prof. Dr. Villeirs
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
VOORWOORD Hierbij wil ik graag mijn promotor, Prof. Dr. Villeirs, hartelijk bedanken voor zijn steun de voorbije twee jaar. Dankzij hem is het schrijven van deze masterproef vlot verlopen. De aanmoedigende en opbouwende feedbackmomenten waren een enorme steun. Bedankt voor de aangename samenwerking! Gent, 14 april 2014, Hanne Blindeman
Inhoudsopgave 1.
ABSTRACT ........................................................................................................................ 1
2.
INLEIDING ........................................................................................................................ 2
3.
METHODOLOGIE............................................................................................................. 4
4.
RESULTATEN ................................................................................................................... 6 4.1
Stadiëring ..................................................................................................................... 6
4.2
MR techniek .............................................................................................................. 13
4.3
T2W-MRI .................................................................................................................. 17
4.3.1
Normale prostaat ................................................................................................ 17
4.3.2
Tumorweefsel op T2W-MRI .............................................................................. 22
4.3.3
Extracapsulaire extensie ..................................................................................... 23
4.3.4
Zaadblaasinvasie ................................................................................................ 25
4.4
DCE-MRI .................................................................................................................. 28
4.5
Diffusie en spectroscopie MRI .................................................................................. 30
4.6
Sensitiviteit en specificiteit van T2W-MRI ............................................................... 32
5.
DISCUSSIE ...................................................................................................................... 35
6.
CONCLUSIE .................................................................................................................... 42
REFERENTIELIJST ................................................................................................................ 43
Overzicht Lijst met tabellen Tabel 1: De TNM classificatie van prostaatkanker………………………………………….. 6 Tabel 2: Evolutie klinische TNM classificatie van prostaatkanker (AJCC)………………… 8 Tabel 3: Evolutie pathologische TNM classificatie van prostaatkanker (AJCC)…………… 9 Tabel 4: Scoresysteem voor extraprostatische aantasting………………………………….. 36 Tabel 5: Guidelines en aanbevelingen voor radicale prostatectomie………………………. 38 Tabel 6: Guidelines en aanbevelingen voor radiotherapie…………………………………. 39
Lijst met figuren Figuur 1: Schematische weergaves van het TNM stadiëringssysteem……………………… 6 Figuur 2: Digital rectal examination (DRE)…………………………………………………10 Figuur 3: Kleine tumoren die het kapsel niet of nauwelijks raken zijn moeilijk te palperen.10 Figuur 4: Partin tabel voor een PSA >10.0………………………………………………… 11 Figuur 5: Kernspinresonantie………………………………………………………………. 13 Figuur 6: Werkingsmechanisme van MRI…………………………………………………. 14 Figuur 7a: De CT scan vertoont geen abnormale densiteit of massa-effect……………….. 15 Figuur 7b: T2W-MRI toont wel de aanwezigheid en extensie van de tumor……………… 15 Figuur 8: Schematische weergave sagittale doorsnede normale prostaat………………….. 17 Figuur 9: T2W-MRI beeld van de prostaat met een hyperintense perifere zone onderverdeeld door dunne stromale septa…………………………………… 17 Figuur 10: De zonale anatomie van de prostaat……………………………………………. 17 Figuur 11: Urethra pars prostatica op T2W-MRI…………………………………………... 19 Figuur 12: Urethra pars prostatica op T2W ; transversaal………………………………….. 19 Figuur 13: Zaadblaasjes op T2W-beelden………………………………………………….. 20 Figuur 14: Ducti deferens op T2W-beelden………………………………………………... 20 Figuur 15: Ducti ejaculatorius – T2W ; transversaal………………………………………. 21 Figuur 16: Hyperintense postbiopsie bloeding op T1W-MRI……………………………… 22 Figuur 17: Tumor in de perifere zone van de prostaat is te zien als een lage signaalintensiteit op T2W-MRI……………………………………………... 22 Figuur 18: Verdeling van periprostatisch vetweefsel………………………………………. 23 Figuur 19a: Normaal prostaatkapsel op T2W……………………………………………… 24 Figuur 19b: Onregelmatige uitstulping van het kapsel agv de perifere zone tumor………. 24
Figuur 20: Schematische weergave van de mogelijke patronen van SVI…………………. 26 Figuur 21a: Coronaal T2W-MRI. Normale zaadblaasjes craniaal van de prostaat……….. 27 Figuur 21b: Coronaal T2W-MRI. Prostaatkanker met invasie van de zaadblaasjes………. 27 Figuur 22: DCE-MRI………………………………………………………………………. 29 Figuur 23: DWI en ADC…………………………………………………………………… 30 Figuur 24: MRSI…………………………………………………………………………… 31 Figuur 25: Weergave van de sensitiviteit en specificiteit op een sROC-curve (detectie T3).32 Figuur 26: Weergave sensitiviteit en specificiteit voor het bepalen van ECE met behulp van een sROC-curve………………………………………………… 33
1. ABSTRACT
DOELSTELLING De doelstelling van deze literatuurstudie is, nagaan in welke mate Magnetic Resonance Imaging (MRI) een meerwaarde kan bieden aan de stadiëring van prostaatcarcinomen.
METHODE Deze literatuurstudie is tot stand gekomen door het lezen van verschillende wetenschappelijke artikels. Deze werden hoofdzakelijk gevonden in online wetenschappelijke databanken zoals onder andere “PubMed” en “Web of Science”. De kernwoorden die gebruikt werden zijn onder andere: ‘prostate cancer’, ‘prostatic neoplasms’, ‘prostatic adenocarcinoma’, ‘extracapsular extension’, ‘seminal vesicel invasion’, ‘MRI’, ‘staging’, ‘TNM classification’, ‘sensitivity’, ‘specificity’, ‘accuracy’, ‘DCE-MRI’, ‘DWI’ en ‘MRSI’.
RESULATEN MRI aan de hand van T2-gewogen (T2W) opnamen is de meest optimale techniek voor stadiëring. Aan de hand van sROC curves, op basis van de beschikbare literatuurstudies, heeft men kunnen vaststellen dat voor T3 tumoren de sensitiviteit varieert van 26%-100% en de specificiteit van 0%-100%. De sROC curves, specifiek voor ECE, geven een variatie van 33% tot 82% voor de sensitiviteit en van 81% tot 87% wat betreft de specificiteit.
CONCLUSIE De grote variabiliteit in accuraatheid van prostaatcarcinoom stadiëring met behulp van MRI toont aan dat er hier nog veel ruimte voor verbetering is. In dit werk worden voorstellen hiertoe verder geëxploreerd.
1
2. INLEIDING Prostaatkanker is de dag van vandaag de meest voorkomende tumor bij mannen. In België worden jaarlijks circa 9000 nieuwe gevallen gediagnosticeerd met de ziekte. Één op zes mannen zullen uiteindelijk in hun levensloop geconfronteerd worden met klinisch gediagnosticeerde prostaatkanker. Daarenboven is het de tweede meest voorkomende oorzaak van kankersterfte wat mannen betreft. Maar liefst 1500 patiënten sterven er jaarlijks aan in België. (1-3) De incidentie van prostaatkanker is de laatste jaren exponentieel gestegen. Dit is enerzijds te wijten aan de vergrijzing waardoor de bevolking ouder wordt. Anderzijds spelen ook de opportunistische screeningprogramma’s, met behulp van ‘Digital Rectal Examination’ (DRE) en ‘Prostaat Specifiek Antigen’ (PSA), een belangrijke rol. De vroegere detectie van de ziekte die hierdoor mogelijk is, heeft voor een significante daling van de prostaatkanker mortaliteit geleid. Het stadium op het moment van de diagnose is om deze redenen ook lager. (4, 5) Op tien jaar tijd is het aantal lokale of regionale tumoren, op moment van diagnose, gestegen van ca. 72% tot ca. 85%. (4) Het aantal patiënten met metastasen op afstand is met ongeveer 15% gedaald. (5) Deze evolutie zorgt ervoor dat er een groter aantal patiënten kan overleven.
Voor
orgaanbegrensde,
dus
lokale,
tumoren
bestaan
er
curatieve
behandelingsopties, zoals radicale chirurgie, bestraling of focale ablatieve technieken. Deze curatieve therapieën zijn minder succesvol eenmaal de tumor het kapsel heeft doorbroken. (6) In de algemeen aanvaarde stadiëringssystemen (TNM) wordt hier dan ook een onderscheid in gemaakt. Vanaf stadium T3 is er sprake van een extraprostatische uitbreiding. Op het moment van diagnose, ‘prostaatcarcinoom’, wordt bij maar liefst 15-60% van de patiënten een T3a of ‘extracapsular extension’ (ECE) vastgesteld. (7) Stadium T3b ook wel gekend als ‘seminal vesicle invasion’ (SVI) is net als T3a een slechte prognostische factor. In dit geval wordt er geopteerd voor een ziektevertragende behandeling. (8) De stadiëring van de prostaatkanker is dus een belangrijke factor voor het selecteren van de juiste therapie en voor het voorspellen van de prognose. Een accurate stadiëring is dan ook een uiterst belangrijk onderdeel in de uitwerking van prostaatkanker. (4-8) Beeldvorming is belangrijk voor de evaluatie van de prostaatkanker. Bovendien kan het de behandelingsselectie en –planning sturen. Klinische evaluaties met behulp van enkel DRE en PSA-levels zijn niet zo nauwkeurig. Bij 40-60% van de patiënten is er een onderschatting van het stadium van de tumor. (4) Daarom lijkt het belangrijk om hiernaast ook beeldvorming toe te passen. Lokale stadiëring van prostaatkanker wordt het meest accuraat uitgevoerd met behulp van een MRI. Het gebruik van een dure beeldvormingsmodaliteit, zoals MRI, is 2
slechts te rechtvaardigen indien het eindresultaat, de ‘outcome’, een verbetering in de stadiëring vertoont. Om dit te bekomen moet er dus een hoge accuraatheid van de stadiëring bestaan. Deze accuraatheid kan dan de diagnostische resultaten en daardoor ook het therapeutische denken beïnvloeden. De hierdoor, volgens de stadia, aangepaste therapie moet een weerslag geven op de levensverwachting en –kwaliteit. (4) In tegenstelling tot MRI is transrectale echo niet sensitief genoeg op het vlak van het detecteren van een initiële extraprostatische extensie doorheen het kapsel of in de zaadblaasjes. CT heeft eveneens geen bijkomende meerwaarde. (4) De accuraatheid van MRI is hoger in vergelijking met de rest van de beeldvormingstechnieken. Bovendien kan met behulp van MRI de prostaat zonder ioniserende straling heel gedetailleerd in beeld gebracht worden. De guidelines van ‘The European Association of Urology’ en ‘The UK National Institute of Clinical Excellence’ raden het gebruik van MRI in de preoperatieve evaluatie van prostaatkanker dan ook aan. (9, 10) Het primerende stadiumaspect van prostaatkanker is het onderscheid tussen een focale of orgaan-uitbreidende ziekte. De therapie en prognose zijn heel verschillend voor deze twee categorieën. De diagnose van ECE (T3a) impliceert een lagere kans op een kankervrije periode. Dit komt doordat de snijrand van de totale prostatectomie positief is en de tumor zich uitgebreid heeft buiten de prostaatklier. SVI (T3b) heeft een verhoogde incidentie op lymfekliermetastasen. Zowel ECE als SVI hebben, mede daardoor, een slechtere prognose. (11) De eerste MRI technieken, welke prostaatkanker lokaliseerden en de stadia bepaalden, waren de conventionele T2W sequenties. Deze zijn tot op vandaag nog altijd de meest gebruikte sequenties. (11) Om van ECE of SVI te spreken op T2W beelden moet er aan enkele criteria voldaan zijn. Accurate en eenduidige stadiëring is belangrijk voor de prognose, de behandeling, het antwoord hierop en voor de communicatie tussen de verschillende instituten. (12) Dit bleek echter niet zo eenvoudig als het lijkt omdat er een gebrek is aan een uniforme en gestandaardiseerde criteria. Dit zorgt voor een grote variatie in sensitiviteit en specificiteit.
3
3. METHODOLOGIE Deze literatuurstudie is tot stand gekomen door het lezen van verschillende wetenschappelijke artikels. Om informatie en publicaties te verzamelen, werd er gebruik gemaakt van verschillende bronnen. Allereerst zijn de commerciële zoekmachines “Google”, “Google Scholar” en “Bing” geraadpleegd om een algemeen beeld te krijgen. De nietwetenschappelijke en irrelevante sites werden links gelegd. Aan de hand van de wetenschappelijk onderbouwde sites werd getracht om een breed en duidelijker beeld te krijgen over wat de hoofdelementen van de scriptie, prostaatkanker en Magnetic Resonance Imaging (MRI), precies inhouden. Naast deze zoekmachines is er ook beroep gedaan op online wetenschappelijke databanken zoals onder andere “PubMed” en “Web of Science”. Deze laatste werd geconsulteerd via “ISI Web of Knowledge”. Om adequate artikels te vinden, werd er gebruik gemaakt van gerichte zoektermen die voortdurend werden bijgesteld en vernauwd. Vooreerst werden de zoektermen ‘prostate cancer’, ‘prostatic neoplasms’, ‘prostatic adenocarcinoma’, ‘extracapsular extension’ en ‘seminal vesicel invasion’ ingegeven. Op die manier kon er een definitie gevormd worden over wat kapsel- en zaadblaasinvasie precies inhouden. Vervolgens werden ook nog termen zoals ‘MRI’, ‘staging’, ‘TNM classification’, ‘sensitivity’, ‘specificity’ en ‘accuracy’ ingevoerd. Hierbij werd uitdrukkelijk gezocht naar artikels die gingen over de stadiëring van prostaatkanker. Al deze termen werden zowel individueel als in combinatie gebruikt. Om het aantal resultaten, bekomen via de kernwoorden, te vernauwen werden er enkele limieten opgelegd. Op het vlak van categorie werd om die reden ‘human’ aangevinkt. Wat de taal betreft werden enkel de publicaties in het Engels, Frans en Nederlands geselecteerd. Aangezien de beeldvorming de laatste jaren een enorme evolutie heeft doorgemaakt werden enkel de artikels, verschenen in de laatste tien jaar, opgevraagd. Het type publicatie werd ook aangepast. Er werd gestart met te zoeken naar reviews om een algemeen en samenvattend beeld te krijgen. Vervolgens werd er naar specifiekere wetenschappelijke artikels per onderwerp gezocht. De referenties van elk artikel werden ook nagekeken, net als de relevante referenties die ‘PubMed’ vermeldde. Bij het selecteren van publicaties voor deze literatuurstudie werd er ook gekeken naar het aantal citaties per artikel. Dit werd gecontroleerd via ‘Web of Science’. Hierbij werd er rekening gehouden dat dit cijfer onderhevig is aan hoe oud het artikel reeds is. Dankzij de licenties van de Universiteit Gent was het mogelijk om zo goed als alle artikels elektronisch te kunnen lezen. Wanneer er tijdens het schrijven meer of specifiekere informatie nodig was, werd dit eveneens opgezocht via de online databanken en vakboeken. Dit werd onder andere gedaan 4
voor de verschillende MRI technieken. Hiervoor werden de volgende zoektermen toegevoegd: ‘DCE-MRI’, ‘DWI’ en ‘MRSI’. Er werd ook op regelmatig tijdstip opgevolgd of er nieuwe literatuur werd gepubliceerd die bruikbaar zou kunnen zijn om deze scriptie tot een zo goed mogelijk eind te brengen.
5
4. RESULTATEN 4.1
Stadiëring
Het TNM (Tumor-Nodus-Metastase) stadiëringssysteem (Tabel 1, Fig. 1) voor prostaatkanker werd voor het eerst geïntroduceerd in 1992 door de American Joint Committee on Cancer (AJCC) en Union for International Cancer Control (UICC). Op deze manier wou men er voor zorgen dat er voortaan een uniforme classificatie zou gehanteerd worden. Tot op heden wordt het TNM-systeem nog steeds gebruikt. Om de prognostische accuraatheid te verbeteren heeft het doorheen de jaren wel verschillende veranderingen ondergaan (Tabel 2, Tabel 3). (12) Tabel 1: De TNM classificatie van prostaatkanker (Overgenomen uit Prostate cancer magnetic resonance imaging (MRI): multidisciplinary standpoint. Li et al. 2013)
Figuur 1: Schematische weergaves van het TNM stadiëringssysteem EPE-extraprostatische extensie, BNI-blaasnekinvasie, SVI-zaadblaasinvasie (Overgenomen uit Staging of prostate cancer. Cheng et al. 2012)
6
Er bestaan twee vormen van stadiëring. Allereerst is er de klinische stadiëring die gebaseerd is op gegevens die voor de behandeling verkregen zijn. Men maakt gebruik van een digital rectal examination (DRE), transrectale echo en andere beeldvormingstechnieken om de uitgebreidheid van klinisch evidente tumoren te bepalen. Door een rectaal toucher uit te voeren kan men al een eerste idee krijgen van de grootte, de consistentie en de contouren van de prostaat. Zo zal er bij een ECE een grote verharding kunnen gevoeld worden die uitpuilt ten opzichte van het overige oppervlak van de prostaat. De tweede vorm van stadiëring is de pathologische. Deze maakt gebruik van de histologische bepaling van de uitgebreidheid van de tumor in zowel de prostaat als het omliggende weefsel. Pathologisch definieert men bijvoorbeeld ECE op basis van vier criteria. Ten eerste de aanwezigheid van kanker in het periprostatisch vetweefsel. Een tweede criterium voor ECE is de aanwezigheid van kanker in de perineurale ruimte. Ten derde is er de aanwezigheid van tumorcellen in de anterieure spier. Tot slot spreekt men ook van ECE als er kankerinvasie is in het zacht weefsel naast de zaadblaasjes. Het 3e en 4e criterium zijn minder voorkomend. (12)
Met deze beide stadiëringsvormen is het mogelijk om de uitgebreidheid van de tumorspreiding na te gaan. Bovendien kan men hierdoor op een accuratere manier de prognose van de patiënt bepalen. Er moet echter wel rekening mee gehouden worden dat de twee stadiëringsvormen niet altijd volledig overeen komen. Deze onenigheden bemoeilijken de inschatting van de prognose en het vinden van een geschikte therapie. Wanneer er wel een overeenkomst tussen de beide –klinisch en pathologisch- stadiëringsmethoden zou zijn, zou dit gemakkelijker kunnen zijn. (12)
De klinische stadiëring is een inaccurate methode om het finale pathologisch stadium te voorspellen. Daarenboven is meer dan 80% van de prostaatcarcinomen multifocaal. Dit alles zorgt ervoor dat een accurate klinische stadiëring nog moeilijker en onbetrouwbaarder wordt. Als gevolg van de multifocale en histologisch heterogene aard van de prostaatcarcinoma is er een onderschatting bij 40-60% wanneer men klinische stadiëringssystemen hanteert. Bostwick et al. toonde aan dat 59% van de klinisch gestadieerde T2, T3 en T4 tumoren ondergestadieerd waren wanneer men de resultaten van de klinische stadiëring vergeleek met het uiteindelijke pathologische stadium. 5% was op zijn beurt overgestadieerd. Hieruit kan men besluiten dat er slechts bij 36% van de prostaatkankers een overeenkomst was tussen de twee stadiëringsmethoden. Deze onenigheid zorgt ervoor dat de prognose van de patiënt vaak wijzigt waardoor de uroloog zijn behandeling vaak moet aanpassen. (12) 7
Tabel 2: Evolutie klinische TNM classificatie van prostaatkanker (AJCC) (Overgenomen uit Staging of prostate cancer. Cheng et al. 2012)
8
Tabel 3: Evolutie pathologische TNM classificatie van prostaatkanker (AJCC) (Overgenomen uit Staging of prostate cancer. Cheng et al. 2012)
9
Naast de detectie van prostaatkanker is het dus ook belangrijk om de locatie, de grootte en het stadium van de tumor te kennen. Deze gegevens kunnen namelijk de therapie en de prognose van de patiënt beïnvloeden. Om dit na te gaan, kan men gebruik maken van verschillende methoden zoals nomogrammen en formules gebaseerd op klinische variabelen (Gleason score, PSA-level, DRE, biopsie variabelen) of beeldvorming. (13)
DRE
of
‘digital
rectal
examination’
wordt
wereldwijd in de geneeskunde gehanteerd (Fig. 2). Het is een belangrijk en goedkoop hulpmiddel voor de arts. Het is een niet-invasieve manier die frequent gebruikt wordt om de grootte en de consistentie van de prostaat na te gaan en om prostaatkanker vroeg te kunnen detecteren. Deze methode heeft echter te kampen
met
een
hoge
interobservationele
variabiliteit. Dit is te verklaren door het feit dat DRE een subjectieve evaluatie is. (14) Daarnaast is
Figuur 2: Digital rectal examination (DRE) (Opgehaald op 12 februari, 2014, van http://www.prostatebrachytherapycentre.com)
het eveneens niet mogelijk om het gehele posterieure oppervlak van de prostaat te palperen. Anterieure tumoren kunnen met DRE eveneens niet gestadieerd worden. Dit valt eenvoudig te verklaren omdat men het anterieure oppervlak niet kan palperen met de vinger. (14, 15) De morfologie van de patiënt (bv obesiteit) en de lengte van de wijsvinger van de onderzoeker spelen hierbij een rol en hebben dus
een
impact
accuraatheid
op
van
de DRE.
Aangezien de gehele prostaat niet kan gevoeld worden met de vinger is het moeilijker om een conclusie
te
trekken.
(14)
Bovendien zijn voornamelijk kleine tumoren die het kapsel niet of nauwelijks raken moeilijk te voelen (Fig. 3). (15) DRE heeft dus een lage betrouwbaarheid en een
Figuur 3: Kleine tumoren die het kapsel niet of nauwelijks raken zijn moeilijk te palperen (Opgehaald op 12 februari, 2014, van http://www.cancer.gov)
lage nauwkeurigheid bij het stadiëren. 10
Men moet dus in gedachten houden dat al deze factoren de accuraatheid van DRE beperken en dat er slechts een klein deel van de prostaat grondig onderzocht kan worden. DRE kan hiernaast ook deel uitmaken van de voorspellende factoren van nomogrammen. (14)
Nomogrammen kan men ook hanteren om het stadium van de tumor te voorspellen. Dit gebeurt op basis van een weging van specifieke
risicofactoren
zoals
onder
andere PSA-level, Gleason score en DRE (Fig. 4). Met behulp van lijnen of tabellen met numerieke schalen kan men de prognostische uitkomst voorspellen zonder dat er een berekening moet uitgevoerd worden.
Verschillende
postoperatieve
pre-
variabelen
of
worden
gecombineerd om een bepaalde uitkomst van prostaatkanker te voorspellen zoals bijvoorbeeld het stadium waarin de tumor zich bevindt. Op deze manier kan men de kans op ECE of SVI voorspellen. (16) Er bestaan
verschillende
multivariabele
statistische voorspellingsmethoden om het pathologische stadium in te schatten. De
Figuur 4: Partin tabel voor een PSA >10.0 (Opgehaald op 12 februari, 2014, van http://www.stjohnprovidence.org)
Partin tabellen zijn de meest gebruikte vorm van nomogram. Deze uitvinding is een mijlpaal geweest in de stadiëring van prostaatkanker voor de behandeling.
Een beperking van de Partin tabel is dat het niet mogelijk is om de specifieke zijde van ECE te bepalen. Ohori et al. ontwikkelde een nomogram waarin dit wel mogelijk is. Deze onderzoeksgroep maakte gebruik van andere inputvariabelen waaronder bijvoorbeeld een positieve cilinder aan een bepaalde kant. Op deze manier kan er een onderscheid gemaakt worden tussen kandidaten die in aanmerking komen voor niet-zenuwsparende radicale prostatectomie versus bilaterale zenuwsparende radicale prostatectomie. Deze benadering is meer accuraat. (17, 18) Het voorspellen van de kans op de aanwezigheid van ECE of SVI preoperatief heeft een grote impact op de prognose van de patiënt en op het kiezen van een 11
adequate behandeling op maat van de patiënt. Het bepalen van het stadium van de tumor is dus zowel voor de patiënt als voor de arts van groot belang. De voorspellers die men gebruikte om het nomogram op te stellen zijn onder andere PSA, klinische stadium, biopsie, Gleason score en het percentage positieve biopsiekernen. Het combineren van verschillende variabelen zorgt voor een hoge accuraatheid. De hoogste accuraatheid ligt ongeveer tussen 81-84% voor de ECE nomogram en 84-88% voor de SVI nomogram. (19)
Naast de DRE en nomogrammen speelt ook de MRI een belangrijke rol in de diagnostisering en stadiëring van prostaatcarcinoma. Aangezien nomogrammen en de klinische stadiëring geen goede lokalisatie van ECE weergeven, is het misschien beter om de stadiëring met behulp van MRI uit te voeren.
12
4.2
MR techniek
Magnetic resonance imaging, MRI, is een niet-invasieve beeldvormingstechniek die het mogelijk maakt om de interne structuur van het menselijk lichaam gedetailleerd te visualiseren. Bovendien maakt het, net als echo, geen gebruik van ioniserende straling zoals röntgenstralen. Het signaal gebruikt voor de beeldvorming bestaat bij MRI uit radiogolven. Deze golven interageren met de atoomkernen van menselijke weefsels. Het principe waarop MRI gebaseerd is om beelden te verkrijgen is kernspinresonantie (Fig. 5). Tot dusver is dit alles niet schadelijk gebleken voor de mens. De precieze werking van een MRI scanner is complex en vindt zijn wortels in de kwantummechanica. (20, 21)
De patiënt wordt in de MR-tunnel, dit is een holle cilinder, geschoven. Hierin wordt een krachtig magneetveld opgewekt. De magneten die gebruikt worden, hebben een veldsterkte van 0.15 tot 3 of meer Tesla. In een bepaalde volgorde
van
korte
pulsen
worden
er
radiogolven door het lichaam gezonden. Bij proton-MRI spelen enkel de protonen van het weefsel een rol. Het menselijk lichaam bestaat voor het grootste deel uit waterstof. Deze protonen
worden
uitgelijnd
volgens
het
magnetisch veld en bevinden zich het liefst in een lage energietoestand. Wanneer er een puls, met een
Figuur 5: Kernspinresonantie (Opgehaald op 12 februari, 2014, van http://nl.wikipedia.org)
bepaalde radiofrequentie, naar de patiënt wordt gezonden, gaan deze kleine moleculaire magneten (de protonen) hun uitlijning ten opzichte van het veld wijzigen (Fig. 5, Fig. 6). De protonen absorberen de puls en zullen in een hogere energietoestand terecht komen. Na deze excitatiefase volgt de relaxatiefase. Als de puls verdwijnt zullen de protonen zich terug volgens het oorspronkelijke magnetisch veld gaan richten. Dit komt overeen met een lagere energietoestand. Er is dus een terugkeer van de geëxciteerde naar de basale toestand. Deze uitlijningsveranderingen creëren een radiosignaal dat door de MR-scanner gedetecteerd wordt. Er bestaan twee relaxatietijden. Allereerst is er de T1- of de longitudinale relaxatietijd. Hierbij wordt de geabsorbeerde energie geleidelijk aan terug afgegeven. Op deze manier roteren de protonen opnieuw naar hun evenwichtspositie. De waarde van T1 is afhankelijk van de mogelijkheid van energie-uitwisseling tussen de protonen en moleculen waartoe ze behoren. 13
Het omgevende weefsel zal dus die energie opnemen. Dit principe wordt ook wel spin-lattice genoemd. Deze T1-sequentie is bij de prostaat bijzonder gevoelig voor bloed en vetweefsel. Ten tweede is er ook nog de T2- of de transversale relaxatietijd. Door de puls zijn alle protonen in fase beginnen draaien. Deze coherentie tussen de protonen zal, na het verdwijnen van de puls, geleidelijk aan afnemen. De T2-sequentie is dus een weging door lokale magnetische inhomogeniteit. Er ontstaat een defasering van protonen waardoor de magnetisatie verloren gaat. Deze defasering van de protonen in een bepaald voxel wordt dus met behulp van T2 gemeten. Dit mechanisme is zeer gevoelig voor water. De afgegeven energie, bij beide sequenties, wordt als golven met een bepaalde radiofrequentie opgevangen door een spoel. Dit wordt vervolgens door een computer verwerkt en het resultaat is T1- en T2-gewogen beelden. (20-22)
Figuur 6: Werkingsmechanisme van MRI (Opgehaald op 12 februari, 2014, van http://www.klinikum.uni-muenchen.de)
14
MR heeft enkele voordelen t.o.v.
de andere beeldvormingstechnieken.(23) Het grootste
voordeel is dat MR geen gebruik maakt van ioniserende röntgenstralen. De basis van MR is een sterk magnetisch veld en radiogolven. Hierdoor is het dan ook relatief ongevaarlijk voor het menselijk lichaam. Bovendien is het een niet-invasieve vorm van beeldvorming. Een ander groot voordeel is dat de zachte weefsels, waaronder ook de prostaat, met MRI helderder en meer gedetailleerd weergegeven kunnen worden. MRI heeft namelijk een groter weefsel scheidend
vermogen
in
vergelijking
met
bijvoorbeeld CT (Fig. 7a en 7b). Dit uit zich in verschillende grijs-schakeringen. Hierdoor is het een waardevol hulpmiddel in de vroege diagnose en de stadiëring -evaluatie van de tumoruitbreiding-
van
prostaatkanker.
Verschillende condities van de prostaat kunnen
Figuur 7a: De CT scan vertoont geen abnormale densiteit of massa-effect (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
op deze manier met MRI gediagnosticeerd worden.
Zowel
maligne
processen,
zoals
tumoren, als benigne processen, waaronder prostaat hyperplasie en infectie, kunnen aan het licht gesteld worden. Met behulp van de grijstinten kan er dus aan weefseltypering gedaan worden. MRI is een vorm van multiplanaire beeldvorming en kan dan ook Figuur 7b: T2W-MRI toont wel de aanwezigheid snedes maken in verschillende vlakken nl. axiaal, sagittaal, coronaal en schuin. Een laatste
voordeel
van
MRI
is
dat
het
en extensie van de tumor (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
fysiologische beeldvorming, ook wel functioneel genoemd, toelaat. Op deze manier kunnen onder andere de vascularisatie en perfusie in beeld gebracht worden. Naast al deze voordelen heeft MRI ook enkele nadelen. (23) MRI is een relatief duur onderzoek (200€) met een lange onderzoekstijd, 20 à 30 minuten. Claustrofobie speelt 1 à 2% van de onderzochte patiënten parten waardoor het onderzoek niet succesvol kan afgerond worden. Dit komt doordat de patiënt door een tunnel wordt geschoven die redelijk beperkt is qua grootte. Bovendien produceert de MRI een lawaai dat reikt tot 60 à 90dB. Een oplossing 15
hiervoor is het toedienen van anxiolyticum. Patiënten worden zelden onder narcose gebracht, enkel bij kinderen onder 6 jaar gebeurt dit vaker. De patiënten moeten 100% stil liggen om bewegingsartefacten te voorkomen. Metaal kan op MRI metaalartefacten geven, die het beeld kunnen verstoren. Er zijn ook enkele absolute contra-indicaties voor MRI.(23) ‘Losse’ ijzer- en nikkelhoudende voorwerpen mogen niet in de MRI. Deze voorwerpen zijn ferromagnetisch en gaan dus bewegen onder invloed van het magneetveld van de MRI. Wanneer het voorwerp zich extern bevindt, zoals bv een muntje, kan het een projectiel worden. Als het zich intern bevindt, zoals onder andere een cerebrale vaatclip, ferromagnetische hartklep, metaalsplinter, kan het bewegen of volgens de N-Z as draaien. Dit kan weefselschade tot gevolg hebben. Elektrische, magnetische of elektromagnetische toestellen en implantaten mogen eveneens niet in de MRI. Onder deze categorie vallen onder andere pacemakers, elektrostimulatoren, gehoorprothesen en magnetische tandimplantaten. De dag van vandaag bestaan er wel al MRI-compatibele implantaten. Dit moet altijd bewezen kunnen worden met een certificaat zodat de radioloog weet wat het merk en het type van de implantaat zijn. Een aantal andere zaken moeten ook steeds nagevraagd worden als voorzorgsmaatregel. Orthopedische implantaten kunnen rondom het metaal een artefact geven. Dit is niet het geval voor titanium. Patiënten met extracraniële vaatclips, die na drie maand voldoende gefixeerd zijn door littekenweefsel, mogen toch een MRI ondergaan. Er moet eveneens rekening gehouden worden met het feit dat tatoeages, schmink en piercings kleine artefacten ter hoogte van de huid kunnen veroorzaken.
16
4.3
T2W-MRI
4.3.1 Normale prostaat De
prostaat
heeft
een
zonale
anatomie (Fig. 8). Deze wordt het best in beeld gebracht met behulp van T2-gewogen sequenties. Op T1gewogen beelden kan deze zonale anatomie van de prostaat niet goed onderscheiden worden. De prostaat is op deze beelden te zien als een uniform intermediaire signaalintensiteit. Mede
hierdoor,
wordt
T2-gewogen
sequenties verkozen voor het afbeelden
Figuur 8: Schematische weergave sagittale doorsnede normale prostaat (Overgenomen uit A clinically relevant approach to imaging prostate cancer: review. Verma et al. 2011)
van de prostaat. (24)
De perifere zone maakt voor 70% deel uit van de prostaatklier. Deze zone
heeft
een
signaalintensiteit
hoge
T2
vergelijkbaar
of
hoger dan het signaal van het aangrenzende
periprostatische
vet
(Fig. 9). (24) De zone bestaat uit talrijke ductale en acinaire elementen die zorgen voor een hyperintense afscheiding. De hoge signaalintensiteit is dus te wijten aan het hierdoor hoge ‘watergehalte’. (25, 26)
De T2-
signaalintensiteit van de perifere zone is ook leeftijd-gerelateerd en neemt toe
Figuur 9: T2W-MRI beeld van de prostaat met een hyperintense perifere zone (PZ)onderverdeeld door dunne stromale septa (zwarte pijlen). ERC=endorectale spoel in het rectum. (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
naarmate men ouder wordt. (24) De perifere zone wordt omgeven door het anatomische of ware kapsel. Dit is op T2 zichtbaar als een dunne rand met een lage signaalintensiteit. (27, 28) Dit kapsel bestaat uit bindweefsel en bedekt het duidelijkst de posterieure en posterolaterale zijde van de prostaat. Dit onderscheid 17
is minder duidelijk ter hoogte van de apex (onderaan) en de basis (bovenaan) van de prostaat. (24) Ter hoogte van de apex gaat het fibromusculaire kapsel zich vermengen met de urethrale sfincter en het omringende bindweefsel. Ter hoogte van de basis vermengt het kapsel met de blaasspieren. Hierdoor kan het niet van de lage signaalintensiteit van de blaaswand worden onderscheiden.
Deze structuur is een belangrijk element voor het beoordelen van een
extraprostatische extensie van de tumor. Anterieur is de prostaat dan weer bedekt met een dik fibromusculair stroma. Dit bevat weinig klier elementen en heeft dus eveneens een lage signaalintensiteit. (26) De neurovasculaire bundels lopen posterolateraal, op 5 en 7u, naar het kapsel van de prostaat. Ze zijn soms te zien als lage signaal structuren posterolateraal van het kapsel. (27) De bundels hebben penetrerende takken door het kapsel ter hoogte van de apex en de basis van de prostaat. Hierdoor ontstaat er hier eveneens een route voor extraprostatische extensie van de tumor. De neurovasculaire bundels kunnen het best op axiale beelden gevisualiseerd worden. (24)
De zonale anatomie van de prostaat bestaat naast een perifere zone ook uit een centrale en een overgangszone (Fig. 10). Deze twee zones maken respectievelijk 25% en 5% uit van de prostaatklier en worden samen ook wel de ‘centrale klier’ genoemd. (24) Deze bestaat meestal uit nodulaire gebieden met een
wisselende
signaalintensiteit.
De
intensiteit is afhankelijk van de relatieve hoeveelheid van hypointense stromale en hyperintense glandulaire elementen. (25, 28) Gebieden met een lage signaalintensiteit wijzen meestal op de aanwezigheid van spieren vezelige elementen in stromale hyperplasie.
Figuur 10: De zonale anatomie van de prostaat (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Villeirs et al. 2005)
18
Hoge signaalintensiteit daarentegen weerspiegelt de afscheiding van acinaire en ductale elementen in klier hyperplasie. (26, 28) Vaak hebben de beide zones wel een lagere T2 signaalintensiteit in vergelijking met de perifere zone. De centrale zone en de overgangszone worden het best onderscheiden van elkaar door middel van hun eigen anatomische lokalisaties.
Het pars prostatica van de urethra begint bij de opening van de blaas en loopt doorheen de prostaatklier (Fig. 11). De proximale urethra ligt in de centrale klier van de prostaat. Over het algemeen is deze structuur op transversale beelden niet waar te nemen.
Het
kan
enkel
gezien
worden indien er een katheter aanwezig is of als er een transurethrale resectie is uitgevoerd. (24, 27) De distale prostaaturethra daarentegen kan wel gevisualiseerd worden op T2W beelden (Fig. 12). Het meest distale deel van de urethra wordt
Figuur 11: Urethra pars prostatica op T2W-MRI (a) Sagittaal: urethra (pijlpunten), anterocaudale buiging thv het verumontanum (pijl) (b) Coronaal: de externe urethrale sfincter (*) omringt de distale urethra BL=blaas; L=M. Levator Ani (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Villeirs et al. 2005)
gezien. Dit komt doordat ze ter hoogte van de apex omringd is door de externe sfincter die als een ring met
lage
signaalintensiteit
te
visualiseren is. De grens tussen de proximale (preprostatisch) en distale (prostatisch) urethra ligt ongeveer thv
de
colliculus
seminalis
of
verumontanum. Dit is een kleine verhevenheid in het prostaatgedeelte van de urethra. (24, 27)
Figuur 12: Urethra pars prostatica op T2W ; transversaal (a) Distale urethra (pijlpunt) omgeven door musculaire ring (pijlen) thv. de apex (b) 1cm meer craniaal tov (a) L=M. levator ani, R=rectum (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Villeirs et al. 2005)
19
De zaadblaasjes zijn twee klieren die zich tussen de blaas en het rectum bevinden (Fig. 13). Ze liggen caudolateraal van de corresponderende ductus deferens. De zaadblaasjes zijn gevuld met een vloeistof met een hoge T2-signaalintensiteit. (26, 28)
Figuur 13: Zaadblaasjes op T2W-beelden (a) Transversaal (b) Coronaal. De zaadblaasjes (SV) gevuld met vocht (hoge signaalintensiteit) en een dunne wand (lage signaalintensiteit). BL=blaas, R=rectum, P=prostaat (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Villeirs et al. 2005)
Er moet echter wel rekening mee gehouden worden dat hun positie kan variëren. Enerzijds kan het opwaarts, naar het niveau van het einde van de ureter, gericht zijn. Anderzijds kan het zaadblaasje zich ook achterwaarts rond het anterolaterale aspect van het rectum bevinden. Naast de plaats kan ook de grootte variëren. Dit is onder andere afhankelijk van de leeftijd van de man en de seksuele activiteit. Het
caudale
uiteinde
van
elk
zaadblaasje is verbonden met de ipsilaterale ductus deferens die het overeenkomstige zaadblaasje aan de mediale zijde vervoegt (Fig.14). De
Figuur 14: Ducti deferens op T2W-beelden (a) Coronaal: ducti deferens (pijlpunt), zaadblaasjes (SV) (b) Transversaal: ducti deferens tussen de blaas (BL) en het rectum (R) (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Villeirs et al. 2005)
20
ducti deferens zijn dunne tubulaire structuren met een lage signaalintensiteit op MRI. (26, 28) Deze twee structuren vormen samen, na de vervoeging, de ductus ejaculatorius. De ductus ejaculatorius is met een dikke spierlaag omhuld, die als een lage signaalintensiteit te visualiseren is (Fig. 15). Ze doorkruist vervolgens de centrale zone van de prostaat en mondt uit op het verumontanum. De zaadblaasjes en de ductus deferens zijn het duidelijkst zichtbaar op axiale en coronale beelden. (24, 28)
Figuur 15: Ducti ejaculatorius – T2W ; transversaal (a) midprostaat: d. ejaculatius vervoegen de urethra prostatica thv. het verumontanum (b) basis: d. ejaculatorius (pijl) lopen door de centrale zone, omgeven door een musculaire ring BL=blaas, R=rectum (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Villeirs et al. 2005)
21
4.3.2 Tumorweefsel op T2W-MRI Op
T1W-beelden
kunnen
tumoren
niet
goed
onderscheiden worden. Dit komt doordat de prostaat een homogene intermediaire signaalintensiteit heeft. T1W-MRI is daarentegen wel nuttig om bloedingen te detecteren. Wanneer een zone op T2W een lage signaalintensiteit heeft en op T1W een hoge dan kan men een tumor uitsluiten en concluderen dat het hier gaat om een bloeding (Fig. 16). (13, 27) Op T2W-beelden kan prostaatkanker gezien worden als een heterogene zone met lage signaalintensiteit die contrasteert met de homogene hoge signaalintensiteit
Figuur 16: Hyperintense postbiopsie bloeding op T1W-MRI (Overgenomen uit A clinically relevant approach to imaging prostate cancer: review. Verma et al. 2011)
van het normale prostaatweefsel van de perifere zone (Fig. 17). Aangezien 70% van de prostaatcarcinoma voorkomen in de perifere zone kan dus met behulp van T2W de meeste tumoren afgebeeld worden. Benigne aandoeningen kunnen echter zorgen voor een vals-positief resultaat. Zo worden onder andere bloedingen,
prostatitis
en
benigne
prostaathyperplasie ook weergegeven als zones met een lage signaalintensiteit op T2W-beelden en kunnen dus een tumor nabootsen. (13, 25, 27) Het is dus geen specifiek teken. (28) Hormonale ablatie kan de signaalintensiteit van de normale perifere zone verlagen. Hierdoor daalt de kans op het visualiseren van een lage signaalintensiteit tumor. (28) Het onderscheid tussen normaal prostaatweefsel en
Figuur 17: Tumor (*) in de perifere zone (PZ) van de prostaat is te zien als een lage signaalintensiteit op T2W-MRI (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
tumorweefsel is moeilijker in de centrale klier. Beiden hebben namelijk een lagere signaalintensiteit. Het detecteren van tumoren in de transitie zone is eveneens moeilijker. Dit komt doordat benigne prostaathyperplasie, typisch voorkomend in deze zone, ook te zien is als een heterogene lagere signaalintensiteit. Het onderscheid is dus slechts mogelijk wanneer de tumor zeer groot is of het andere weefsel verdringt. (13)
22
4.3.3 Extracapsulaire extensie 4.3.3.1
Definitie ECE
Extracapsulaire extensie, ECE, houdt in dat het tumorweefsel zich uitgebreid heeft in of voorbij het prostaatkapsel. Dit gaat dan ook gepaard met een slechtere prognose. Mc Neal et al. heeft vastgesteld dat ECE geassocieerd werd met tumormetastasen, zaadblaasinvasie en een hogere Gleason score. Ohori et al. toonde op zijn beurt aan dat ECE gerelateerd was aan tumorprogressie. Dit verklaart waarom het een slechte prognostische factor is. Aangezien ECE een grote rol speelt in de progressie en de prognose, is het van groot belang dat er een eenduidige definitie bestaat. Dit is echter niet altijd het geval. In de literatuur worden er verschillende termen door elkaar gebruikt zoals onder andere ‘capsulaire invasie’, ‘capsulaire penetratie’ en ‘capsulaire perforatie’. Dit zorgt dan ook voor enige verwarring. De term extracapsulaire extensie, ECE, is daarom ingevoerd om de andere termen wat te vervangen. Het herkennen van een ECE is afhankelijk van het feit of er tumorweefsel kan worden teruggevonden in het periprostatische vetweefsel. Wanneer dit het geval is, is er zeker sprake van extracapsulaire extensie. Jammer genoeg ontbreekt er over grote delen van het prostaatoppervlak vetweefsel (Fig. 18). Hong et al. toonde aan dat minder dan de helft van het oppervlak bedekt was met vetweefsel. Dit zorgt ervoor dat de evaluatie van ECE moeilijk en niet altijd even betrouwbaar is. (12)
Figuur 18: Verdeling van periprostatisch vetweefsel (Overgenomen uit Staging of prostate cancer. Cheng et al. 2012)
De AJCC en de UICC hebben in 1992 de ECE opgenomen in het verenigde TNM stadiëringssysteem. Deze vorm van tumoruitbreiding werd sindsdien opgenomen in de T3 categorie. ECE werd toen eveneens onderverdeeld in twee categorieën namelijk unilateraal en bilateraal. Studies omtrent de klinische uitkomst konden geen verschil aantonen tussen deze twee groepen. Hierdoor werden ze sinds 1997 verenigd in de pT3a groep in de TNMclassificatie zonder verdere subclassificatie. (12) 23
4.3.3.2
Criteria van ECE op T2W-MRI
Extracapsulaire extensie, ECE, is een T3a tumor. Dit wil zeggen dat de prostaatkanker zich heeft uitgebreid voorbij het kapsel. (12) Dit gebeurt in verschillende
stadia.
Er
bestaan
dan
ook
verschillende criteria voor het detecteren van ECE op T2W-beelden. Het allereerste teken dat gezien kan worden is een ‘abutment’. (1) De tumor raakt het kapsel reeds aan, maar zorgt niet voor een vervorming
Figuur 19a: Normaal prostaatkapsel op T2W (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
of doorbraak. De kans op invasie is hierbij vrij laag. Wanneer de tumor groeit zal er een asymmetrische uitstulping van het prostaatkapsel met onregelmatige randen ontstaan (Fig. 19). (11, 24, 28, 29) Dit is het gevolg van een massa-effect. Hierbij is er sprake van kapselinvasie. Dit houdt in dat er reeds kankerinfiltratie is in, maar nog niet door het fibreus kapsel. (7) Naarmate de tumor groter wordt zal de integriteit van het kapsel geleidelijk aan ontstaat
er
een
verstoord worden en
discontinuïteit
van
het
Figuur 19b: Onregelmatige uitstulping van het kapsel (*) agv de perifere zone tumor (T) (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
prostaatkapsel. Dit zal na verloop van tijd te zien zijn als een onscherpe structuur. Het onregelmatig kapsel kan zich uiten in de vorm van gespiculeerde randen. (5, 29) Vanaf dit stadium is er sprake van een penetratie. (7) De tumor dringt namelijk door het prostaatkapsel en breidt zich uit in het omliggende periprostatische weefsel. De tumor kan gezien worden als vast weefsel in het periprostatische vet. (4-6, 11) Wanneer het kapsel doorbroken is, kan de kanker ook de neurovasculaire bundels gaan invaderen. Er worden drie criteria gebruikt om de invasie van de neurovasculaire bundels te identificeren. Allereerst moet er sprake zijn van een directe tumoruitbreiding die verder reikt dan de prostaatklier zelf. Ten tweede moet er, in het periprostatische vet grenzend aan het kapsel het dichtst bij de tumor, een verlaagde signaalintensiteit op T1W- en T2W-beelden te zien zijn. Het derde, en laatste, criterium is een focale uitstulping van de contour van het prostaatkapsel dichtst bij de tumor. Wanneer deze criteria tegelijk aanwezig zijn, kan er 24
gesproken worden van een neurovasculaire bundel invasie. (30) Daarnaast kan ook de rectoprostatische hoek gaan oblitereren. (4, 5, 11, 28, 29) Deze hoek wordt dan ingevuld door tumorweefsel. Wanneer deze laatste criteria worden waargenomen, spreekt men van een T3a tumor of extracapsulaire extensie.
4.3.4 Zaadblaasinvasie 4.3.4.1
Definitie SVI
Zaadblaasinvasie is een voorbode voor een slechtere prognose wat prostaatkanker betreft. (12) Het is dan ook belangrijk dat hierover een eenduidige en exacte definitie bestaat. Dit blijkt niet zo eenvoudig als het lijkt. Er bestaat dan ook enige controverse rond. In de literatuur werd er over de jaren heen, door de verschillende studiegroepen, andere definities opgeplakt. De eerste die met een definitie kwam was Jewett et al. Zij beschouwden dat SVI ontstond wanneer de prostaatkanker groeide in het omliggende weefsel buiten het kapsel gevolgd door invasie in de zaadblaasjes. Partin et al. daarentegen hanteerde een meer anatomische definitie namelijk invasie van de spierwand van de zaadblaasjes. De definitie van SVI opgesteld door Jewett et al. werd door Villers et al. weerlegd. De meerderheid van de tumoren invaderen volgens hun onderzoek via de schede van de ductus ejaculatorius, penetreren vervolgens de ductus om tot slot uit te breiden in de wand van de zaadblaasjes. Ohori et al. deelde SVI in in verschillende subtypes (Fig. 20). Dit gebeurde op basis van de weg van invasie. Type I hield in dat er een directe verspreiding was via de ductus ejaculatorius naar de zaadblaasjes. Dit gebeurde niet via het lumen zelf maar in het vlak rond de ductus. Type II werd gedefinieerd als SVI als gevolg van invasie door het kapsel en in de zaadblaasjes. Dit type werd op zijn beurt onderverdeeld in twee subgroepen. Enerzijds is er IIa namelijk: directe invasie tussen de basis van de prostaat en de zaadblaasjes. Anderzijds bestaat er ook een retrograde groei in de zaadblaasjes van periprostatische zenuwaantasting. Dit is type IIb. Naast type I en II is er ook nog type III. Hierbij ontstaat SVI als gevolg van metastasen in de zaadblaasjes. Deze metastasen zijn afkomstig van de primaire tumor die intraprostatisch gelegen is. Deze vorm van invasie komt het minst voor. Andere onderzoekers maken een onderscheid tussen extra- en intraprostatische SVI. Ze spreken pas van SVI als de tumor het prostaatkapsel doorbreekt. Dit wil zeggen dat de meest proximaal gelegen zaadblaasjes en de geassocieerde ductus ejaculatorius intraprostatisch gelegen zijn. (8, 12)
25
Figuur 20: Schematische weergave van de mogelijke patronen van SVI (Overgenomen uit Seminal vesicle invasion by prostate cancer: prognostic significance and therapeutic implications. Potter et al. 2000)
Zoals eerder vermeld, heeft zaadblaasinvasie een belangrijke prognostische significantie. Byar et al. hebben meer dan 40 jaar geleden aangetoond dat er een duidelijk verschil bestond in de zevenjaarsoverleving tussen patiënten met en zonder SVI. Dit bedroeg toen respectievelijk 32% en 67%. Hieruit kan men dus concluderen dat het uiterst belangrijk is om een juiste stadiëring uit te voeren. Verschillen in de definitie hebben dan ook dramatische gevolgen op het vlak van recurrentie. Soh et al. toonde aan dat bij een invasie van enkel de zaadblaasjes en de ductus ejaculatorius die intraprostatisch gelegen zijn de kans op een vijfjaars biochemische (PSA) progressievrij interval 74% bedroeg. Wanneer er daarentegen sprake was van een uitbreiding buiten de prostaat was de kans minder dan 20%. De prognose van een geïsoleerde SVI, dit wil zeggen binnenin de prostaat, is niet slechter dan wanneer dit niet het geval zou zijn. Op basis hiervan kan men stellen dat bij de functionele definitie van zaadblaasinvasie bij pathologische stadiëring intraprostatische zaadblaasinvasie beter niet wordt meegerekend. (8) SVI is gedefinieerd door de ‘2009 International Society of Urological Pathology’ (ISUP) consensus conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens als tumorweefsel dat de spierwand van het extraprostatisch deel van de zaadblaasjes invadeert. (31)
26
4.3.4.2
Criteria van SVI op T2W-MRI
Zaadblaasinvasie, SVI, is een T3b tumor (Fig. 21). De prostaatkanker heeft zich op dit moment reeds uitgebreid tot in de zaadblaasjes. Hierbij kunnen verschillende stadia onderscheiden
worden.
zaadblaasinvasie
bestaan
Voor er
dus
eveneens verschillende diagnostische criteria. Het allereerste criterium dat kan waargenomen worden op T2Wbeelden is een diffuse verdikking van de wand van het zaadblaasje. (4, 8) Dit is
een
aspecifiek
inflammatie
teken
omdat
eveneens
een
Figuur 21a: Coronaal T2W-MRI. Normale zaadblaasjes (SV) craniaal van de prostaat (P) (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
wandverdikking kan veroorzaken. Een focale
wandverbreding
van
de
zaadblaasjes daarentegen is een meer specifiek diagnostisch criterium. (8) De tumor kan ook hier een massa-effect veroorzaken. Het tumorweefsel zal het water
wegduwen,
waardoor
het
gemakkelijk gezien kan worden op T2W-beelden. Wanneer de hoek tussen de prostaat en het zaadblaasje verdwijnt, is
er
bijna
zeker
sprake
van
zaadblaasinvasie. (1, 11) Naarmate het tumorweefsel meer en meer uitbreidt,
Figuur 21b: Coronaal T2W-MRI. Prostaatkanker met invasie van de zaadblaasjes (T) (Overgenomen uit Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Villeirs et al. 2010)
zal er na verloop van tijd een volledige destructie van het zaadblaasje optreden. (5, 11) Wanneer men dit ziet op MRI beelden weet men zeker dat het gaat om een T3b tumor, namelijk zaadbaasinvasie.
27
4.4
DCE-MRI
Dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI, visualiseert de prostaat met behulp van seriële (iedere 2-5sec) T1W-sequenties. Dit gebeurt nadat een intraveneuze bolusinjectie van een laag moleculairgewicht contrastmiddel is toegediend. Bij MRI maakt men voornamelijk gebruik van gadolinium. DCE-MRI kan zo de vascularisatie in tumoren evalueren (Fig. 22). (32) Door het tijdsverloop van het signaal te volgen, kan het tumorweefsel gevisualiseerd worden. (5) Bij deze techniek maakt men gebruik van het feit dat kankerweefsel verschillende vasculaire karakteristieken heeft in vergelijking met normaal weefsel. Bij kankerweefsel is er een verhoogde transfer van het contrast van de intravasculaire ruimte naar de extravasculaire of interstitiële ruimte. Dit is een gevolg van de angiogenese, het ontstaan van nieuwe bloedvaten. De verhoogde vasculaire permeabiliteit, door de slechtere kwaliteit van de nieuwe bloedvaten, en een grotere interstitiële ruimte spelen hier eveneens een rol. (11, 32) Een snelle en uitgesproken contrastkleuring van een zone in de prostaat met tevens een vroege en snelle uitwassing (wash-out) van de kleurstof is zeer suggestief voor prostaatkanker. (5, 11, 24, 32) De snelle aankleuring is het gevolg van de nieuwvorming van arteriolen. De snelle wash-out is op zijn beurt te verklaren door de vele nieuwe venulen die ontstaan. De uitgebreide aankleuring van tumorweefsel komt doordat er een grotere vasculaire permeabiliteit en interstitiële ruimte is. Hierdoor is er een grotere concentratie van contrastmateriaal tussen het plasma en het interstitiële weefsel. Daarnaast is er ook een snellere transittijd als gevolg van de AV-shunts die ontstaan. De gemiddelde transittijd, bloedstroom, permeabiliteit van het oppervlak en het interstitiële volume zijn significant groter in vergelijking met normaal weefsel. (24) Er moet echter wel rekening gehouden worden met het feit dat kleinere en laaggradige tumoren niet altijd een abnormale verhoging op DCE gaan vertonen. Een aantal goedaardige aandoening, zoals bijvoorbeeld een prostatitis en prostaathyperplasie, kunnen dan weer voor een vals-positief resultaat zorgen. (5) DCE-MRI in combinatie met T2W-beelden kan de stadiëringsprestaties van minder ervaren lezers verbeteren. (5) Het zorgt namelijk voor een hogere sensitiviteit wat kankerdetectie betreft. (1) Deze beeldvormingstechniek heeft echter nog geen goede standaardisatie en is nog niet voldoende in multi-institutionele grote trials getest geweest. Verder onderzoek hieromtrent is dus zeker nog nodig. (5, 11, 24) De beschikbare gegevens suggereren wel dat DCE de lokalisering en stadiëring van prostaatkanker kan verbeteren. Deze techniek moet echter steeds gecombineerd worden met T2W en DWI om een onderscheid te kunnen maken tussen prostatitis, prostaathyperplasie en prostaatkanker. Dit is voornamelijk van belang in de transitiezone. (1)
28
Figuur 22: DCE-MRI (Overgenomen uit Assessment of prostatic cancer aggressiveness using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging at 3 T. Vos et al. 2013)
29
4.5
Diffusie en spectroscopie MRI
Diffusion Weighted Imaging, DWI, brengt de microscopische thermodynamische beweging van watermoleculen in weefsel in beeld. (1, 11, 33) Deze moleculen bewegen binnenin de intra- en extracellulaire ruimtes. Als gevolg van defasering van protonen, tussen twee diffusiegradiënten, zorgen deze bewegingen voor een signaal verval. Prostaatkanker zorgt voor een toename van de cellulariteit van het weefsel. Hierdoor wordt de beweging van de watermoleculen ingeperkt. Op DWI is dit te zien als een gebied met een hoge signaalintensiteit (Fig. 23d). (11) Met behulp van DWI kan eveneens een diffusiecoëfficiënt (ADC) kaart opgesteld worden. Op deze manier kan de agressiviteit van de prostaatkanker zowel kwalitatief als kwantitatief beoordeeld worden. De ADC waarden kunnen helpen bij de detectie van tumorfoci. Tumorweefsel heeft namelijk een lagere ADC waarde dan normaal prostaatweefsel omdat vooral slecht gedifferentieerde tumoren een verminderde diffusie van watermoleculen vertonen (Fig. 23c). (1, 11, 33) Deze techniek zorgt voor een ietwat hogere specificiteit in de detectie van prostaatkanker, maar zorgt niet voor een toegevoegde waarde op het vlak van de stadiëring. (1) De spatiële resolutie daarvoor is te laag. (11)
Figuur 23: DWI en ADC (c) ADC map met een regio met beperkte diffusie. Deze komt overeen met de zone met een lage signaalintensiteit op de T2W-beelden (a,b); (d) postcontrast beeld met een versterkte aankleuring van de tumor. (Overgenomen uit Local staging of prostate cancer with MRI. Soylu et al. 2012)
30
MR spectroscopic imaging, MRSI, brengt het cellulaire metabolisme van de prostaatklier in beeld. Verschillende metabolieten, met allen een karakteristieke resonantiefrequentie, worden gedetecteerd. De frequentie wordt bepaald door hun chemische structuur. (5) Normaal prostaatweefsel vertoont een hoge concentratie citraat en een lage concentratie choline. Prostaatkanker daarentegen heeft een lagere concentratie citraat en hogere concentratie aan choline in vergelijking met normaal weefsel (Fig. 24). (1, 5, 33) Een verhoogde cholinecitraat ratio is dus suggestief voor tumorweefsel. (5) Deze beeldvormingstechniek kan gebruikt worden om de aan- of afwezigheid van een prostaattumor te voorspellen. Net als DWI zorgt het voor informatie over de agressiviteit van de kanker. Wat stadiëring betreft is deze techniek minder goed omdat het een lage spatiële resolutie heeft. Er kan dus besloten worden dat het een goed hulpmiddel is voor de detectie van prostaatkankerterugkeer en de monitoring van de therapierespons. (1)
Figuur 24: MRSI (a) Axiaal T2W-beeld met een voxel thv normaal prostaatweefsel (groen) en thv tumorweefsel (paars). (b) Normale (groen) en abnormale (paars) MR spectra corresponderend aan de regio’s van interesse (Overgenomen uit A clinically relevant approach to imaging prostate cancer: review. Verma et al. 2011)
31
4.6
Sensitiviteit en specificiteit van T2W-MRI
De stadiëringsprestatie van MRI kan geanalyseerd worden met behulp van een ‘summary ROC’ curve. “De Receiver Operating Characteristics (ROC) curve is een grafiek die het verband legt tussen de sensitiviteit en de (a)specificiteit van een bepaalde test bij verschillende keuzes voor de decisiegrens of het afkappunt tussen positieve en negatieve testresultaten.” (34) Hierbij gaat men dus de sensitiviteit en specificiteit weergeven in de fractie ‘true positives’ (TPR: true positive rate) en ‘false positives’ (FPR: false positive rate). Deze worden ten opzichte van elkaar uitgezet. De nauwkeurigheid van de test, op het vlak van stadiëring van prostaatkanker met MRI, is afhankelijk van de plaats op de ROC curve. Hoe dichter bij de linker bovenhoek hoe beter de accuraatheid is. (34) Engelbrecht et al. (2002) verzamelde de resultaten van studies die uitgevoerd waren van 1984 tot 2000. Hij toonde in zijn meta-analyse aan dat er statistisch significante verschillen voorkwamen in de stadiëringsprestaties bij verschillen in steekproefgrootte (p<0.005), aantal beeldvlakken (p<0.001), type spin-echo (p<0.001), gebruik van endorectale spoel (p<0.05) en contrastmiddel (p<0.001). “De sROC curve voor MRI in prostaatkankerstadiëring (cT2 vs cT3) heeft een gezamenlijke maximale sensitiviteit en specificiteit van 71%. Als men de ROC curve bekijkt komt een specificiteit van 80% overeen met een sensitiviteit van 62%. Als deze specificiteit
95%
is,
is
er
een
sensitiviteit van 29%. Hieruit kan men concluderen
dat
wanneer
de
specificiteit stijgt de sensitiviteit daalt waardoor er minder juist positieven zijn. Wanneer de sensitiviteit op zijn beurt stijgt
daalt
de
specificiteit.
Dit
resulteert in meer vals positieven. De sensitiviteit en specificiteit variëren uitgebreid
tussen
de
verschillende
studies. Uit de resultaten van de sROCcurve kan men besluiten dat de sensitiviteit in de literatuur varieerde van ongeveer 26% tot 100% en de specificiteit van 0% tot 100% (Fig. 25). (35)
Figuur 25: Weergave van de sensitiviteit en specificiteit op een sROC-curve (detectie T3) (Overgenomen uit Local staging of prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. Engelbrecht et al. 2002)
32
Da Silva et al. (2013) heeft recent een gelijkaardige analyse uitgevoerd. Dit keer werden enkel de studies die na 2008 zijn gepubliceerd geïncludeerd. MRI met conventionele 1.5T beelden heeft een gemiddelde sensitiviteit van 0.49 (49%) en specificiteit van 0.82 (82%). Uit de sROC curve kan men concluderen dat de sensitiviteit varieerde van ongeveer 33% tot 82% en de specificiteit van 81% tot 87% voor het bepalen van ECE. (29)
Figuur 26: Weergave sensitiviteit en specificiteit voor het bepalen van ECE met behulp van een sROCcurve (Overgenomen uit Magnetic resonance image in the diagnosis and evaluation of extra-prostatic extension and involvement of seminal vesicles of prostate cancer: a systematic review of literature and meta-analysis. Silva et al. 2013)
Er is dus duidelijk sprake van een grote heterogeniteit in de literatuur wat betreft de lokale stadiëringsprestaties van MRI voor prostaatkanker. Dit kan eventueel te wijten zijn aan het uitgebreid aantal criteria die er bestaan om ECE te definiëren. Verschillende studies hanteren ook verschillende sets van criteria. Bovendien worden de criteria vaak slecht of zelfs helemaal niet gedefinieerd. De selectie van patiënten die geanalyseerd worden, kan ook een rol spelen. 33
Er kan bijvoorbeeld een bepaalde risicogroep geselecteerd worden, waarbij de pretest probabiliteit op ECE en/of SVI hoger is. Eveneens is de laatste jaren de prevalentie van pT3 gedaald. De grootte van de capsulaire penetratie heeft ook een neerwaartse trend gekend. Het aantal patiënten met enkel microscopische ECE daarentegen is gestegen. MRI is niet in staat om deze kleine afwijking te detecteren. Dit is de verklaring waarom er soms lage sensitiviteitsresultaten worden gevonden. De lage specificiteit van MRI kan verklaard worden door het feit dat het moeilijk is om prostaattumoren te onderscheiden van bijvoorbeeld benigne inflammatoire ziektes.
34
5. DISCUSSIE Men kan concluderen uit de resultaten dat MRI duidelijk het potentieel heeft om de klinische stadiëring te optimaliseren. Dit is pas mogelijk wanneer men over een eenduidige en uniforme manier van stadiëring beschikt. Om dit te bereiken zal er een standaardisatie op verschillende vlakken moeten ontwikkeld worden.
Allereerst zijn er de technische factoren. Tot op heden is er geen globaal vastgelegde standaardmanier om een prostaatcarcinoom te stadiëren. Het uiteindelijke doel hiervan is dat iedere radioloog op dezelfde manier te werk zal gaan zodat de betekenis van de resultaten op wereldschaal gelijk zal zijn. De European Society of Urogenital Radiology (ESUR) heeft enkele richtlijnen opgesteld om tot zo’n consensus te komen. Het stadiëringsprotocol om een minimale ECE te evalueren, neemt 45 minuten in beslag. Men raadt aan om de patiënt op voorhand een anti-peristaltisch middel te geven zodat de kans op artefacten, als gevolg van de darmperistaltiek, vermeden kan worden. Daarnaast is het tevens aangewezen om een endorectale spoel te hanteren. (1) Dit is zeker het geval wanneer men een veldsterkte van 1.5T gebruikt. Bij 3T is dit niet per se noodzakelijk aangezien een hogere veldsterkte correleert met een hogere resolutie. (36) Als beeldvormingsmodaliteit voor de prostaat wordt er steeds gebruik gemaakt van T2W-beelden. Dit gebeurt het liefst in drie vlakken namelijk axiaal, coronaal en sagittaal. Wat betreft de dikte van de coupes worden meer nauwkeurige resultaten verwacht met dunnere coupes. ESUR heeft de standaardisatie gezet op 3mm met een 1.5 of 3 Tesla. Een zo hoog mogelijke resolutie is ook een vereiste voor een accurate stadiëring. Momenteel maakt men best gebruik van 0.3x0.3mm tot 0.7x0.7mm bij 1.5 T en 0.3x0.3mm tot 0.5x0.5mm bij 3 T. (1) Naast een standaardisatie van de technische factoren is het ook belangrijk om dit te doen voor de diagnostische criteria. Deze criteria geven weer hoe men een ECE en SVI op een MRI kan herkennen. Bij het nalezen van de publicaties kan men echter veel verschillende kenmerken oplijsten. Doordat onderzoekers onderling andere criteria gebruiken, resulteert dit in andere resultaten. (35) Dit zorgt ervoor dat het moeilijk is om de verschillende data te vergelijken. Zo is er onder andere een groot verschil wat de grens is van de breedte van het contact dat de tumor met het kapsel maakt. Sommige onderzoekers hanteren een grens van 10 mm anderen dan weer van bijvoorbeeld 12 mm. Om dit soort tegenstrijdigheden te voorkomen, heeft de ESUR getracht een scoresysteem te maken van de kenmerken van een extraprostatische ziekte. 35
Ze maken hiervoor gebruik van een vijfpuntenschaal. Hoe hoger de score, hoe meer kans op de aanwezigheid van een prostaatcarcinoom.
ECE wordt gekenmerkt door enkele
bevindingen. Wanneer er sprake is van een ‘abutment’ en de tumor dus het kapsel enkel raakt maar niet vervormt, is de kans op een significante ECE eerder onwaarschijnlijk. Daardoor krijgt dit criterium een score van 1. Als men een onregelmatigheid kan visualiseren, kent men een score 3 toe. Dit wil zeggen dat de klinische significantie twijfelachtig is. Een verdikking van de neurovasculaire bundel en een uitpuiling of een verlies aan kapsel krijgen beiden een score van 4 aangezien de kans op ECE groter is bij deze kenmerken. Een ECE is bijna 100% zeker aanwezig, score 5, wanneer er een meetbare extracapsulaire aandoening aanwezig is. Dit scoresysteem kan ook toegepast worden bij de zaadblaasjes. Een expansie, score 1, en een laag signaal op T2W beelden, score 2, zijn beiden weinig significant voor het bepalen of er al dan niet sprake is van een SVI. Wanneer de hoek verdwijnt, score 3, is de beeldvorming twijfelachtig. Als er daarentegen sprake is van een verbeterde en versnelde diffusie is de kans op een SVI eerder waarschijnlijk. Dit criterium krijgt dan ook een score 4 toegekend. De ESUR heeft geprobeerd de belangrijkste criteria samen te vatten en een waarde te geven. Deze standaardisatie zal er op termijn voor zorgen dat het mogelijk is om de resultaten van verschillende onderzoeken te vergelijken aangezien iedereen dezelfde criteria zal hanteren. (1)
Tabel 4: Scoresysteem voor extraprostatische aantasting (Overgenomen uit ESUR prostate MR guidelines 2012. Barentsz et al. 2012)
36
Ten derde moet er ook een standaardisatie bestaan van wanneer en bij wie men een MRI zal uitvoeren. Het is niet nuttig om elke man een MRI te laten ondergaan. Het is pas te verantwoorden wanneer de resultaten van de beeldvorming gevolgen hebben op de beslissing voor de behandeling. Het is dus pas zinvol om een MRI uit te voeren als aan dit criterium wordt voldaan.
MRI kan gebruikt worden om een accuratere stadiëring te bekomen. Dit is van groot belang om de juiste behandelingsmethode te bepalen. (37) De behandeling bestaat uit verschillende opties naargelang het stadium en risico van de tumor. Er zijn drie grote risicogroepen namelijk een laag risico (PSA < 10ng/ml en Gleason score 6 en cT1c-cT2a) intermediair risico (PSA 10.1-20ng/ml of Gleason score 7 of cT2b-c) en een hoog risico (PSA < 20ng/ml of Gleason score 8-10 of ≥cT3a). De therapeutische optie wordt dus bepaald op basis van enkele klinische parameters. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden om de verschillende risico’s van prostaatkanker te behandelen.
Allereerst is er de actieve opvolging. De patiënten worden hierbij zorgvuldig opgevolgd. Voornamelijk patiënten met een laag risico op progressie komen hiervoor in aanmerking. Wanneer er progressie, of het gevaar op progressie, wordt vastgesteld tijdens de follow-up zal men een curatieve behandeling starten. De European Association of Urology (EAU) stelt vast dat deze techniek kan worden toegepast wanneer aan een aantal criteria wordt voldaan. (10) Het moet gaan om een klinisch goed begrensde T1-T2 tumor, een Gleason score ≤6, PSA <10ng/ml of ≤3 biopsies waarvan ≤50% ingenomen is door tumorcellen. Het hanteren van actieve opvolging als een behandelingsoptie heeft de overbehandeling van mannen met een klinisch goed begrensde laag risico prostaatkanker doen dalen. Door actieve opvolging aan te bieden aan mannen ouder dan 70 jaar, met een levensverwachting van meer dan 10 jaar, kan voorkomen worden dat ze ooit een behandeling zullen moeten ondergaan. Dit bespaart hun eventuele nevenwerkingen. Bij jongere patiënten kan dit een behandeling jaren uitstellen.(10) Een mogelijks nadeel is dat deze procedure kan zorgen voor angst voor tumorprogressie en onderbehandeling. (36)
Een tweede optie is een operatieve behandeling, namelijk een radicale prostatectomie. Deze behandelingsmogelijkheid wordt voornamelijk uitgevoerd bij mannen met een laag of intermediair risico op een gelokaliseerde kanker (cT1a-cT2b en Gleason score 6-7 en PSA ≤20ng/ml) en een levensverwachting >10 jaar. Bij deze selectie van patiënten is dit de 37
standaardtherapie. Optioneel kan dit onder andere ook worden toegepast bij mannen met een T1a tumor en een levensverwachting die meer is dan 15 jaar of een Gleason score hebben van 7. Bij specifiek geselecteerde patiënten met een laag-volume, hoog risico, gelokaliseerde prostaatkanker (cT3a of Gleason score 8-10 of PSA > 20 ng/ml) kan dit ook optioneel worden gebruikt. Naast deze twee voorbeelden zijn er nog een aantal geselecteerde gevallen waarbij men optioneel een radicale prostatectomie kan uitvoeren. Dit kan gerechtvaardigd worden omdat 13-27% van de cT3 prostaatkankers overgestadieerd zijn. Een chirurgische operatie bij mannen met een prostaatkanker met een Gleason score 6, T1 tumor of patiënten die veel ouder zijn dan 70 jaar is soms moeilijk te rechtvaardigen. Wanneer het echter gaat om patiënten met een Gleason score 8 of Gleason score 7 T2 tumor kan er wel een significante winst bekomen worden. Men doet enkel voordeel met een radicale prostatectomie wanneer deze uitgevoerd wordt bij mannen jonger dan 65 jaar met een intermediair of hoog risico op progressie. Bij de lage risico’s kon er geen winst op de algemene overleving worden aangetoond. Hier maakt men dus het best gebruik van een actieve opvolging.(10) Radicale prostatectomie kan leiden tot ongewenste neveneffecten zoals een erectiele dysfunctie en urinaire incontinentie. (36) Tabel 5: Guidelines en aanbevelingen voor radicale prostatectomie (Overgenomen uit EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Heidenreich et al. 2014)
Radiotherapie is een derde optie. Deze behandelingsoptie kan bij de verschillende tumorstadia worden toegepast (tabel 5). Zo kan brachytherapie een optie zijn voor cT1-T2a tumoren, Gleason score ≤7, PSA ≤10 ng/ml, prostaatvolume ≤50 ml, zonder voorafgaande TURP en met een goede IPSS (International Prostate Symptom Score). Hiernaast kan men ook bij vergevorderde prostaatcacrinomen (nl. T3 en T4) gebruik maken van radiotherapie. In dit geval gaat het om intensiteit gemoduleerde radiotherapie (intensity modulated radiotherapy, IMRT) in combinatie met hormoontherapie.
38
Hierbij worden eveneens een aantal criteria opgesomd waaraan voldaan moet worden voor men besluit om deze therapie toe te passen. Een eerste criteria is dat het moet gaan om een cT1c-T2aN0M0 tumor. Wanneer op minimum 12 random biopsies een Gleason score ≤7 en ≤50% van de biopsiekernen ingenomen zijn door de tumor kan men ook besluiten om deze therapeutische optie te gebruiken. Een PSA ≤10ng/ml en prostaatvolume <50ml zijn ook criteria die in aanmerking komen. Radiotherapie kan worden toegepast in plaats van een radicale prostatectomie wanneer de patiënt deze curatieve optie verkiest. Wanneer de tumor zich manifest extraprostatisch bevindt, en een radicale prostatectomie dus niet meer in aanmerking komt, beslist men direct om tot radiotherapie over te gaan. (10) Tabel 6: Guidelines en aanbevelingen voor radiotherapie (Overgenomen uit EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Heidenreich et al. 2014)
Men kan stellen dat het van groot belang is dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen orgaanbegrensde en niet-orgaanbegrensde tumoren. De pathologische T-classificatie past dit toe door een onderscheid te maken tussen intra- en extraprostatische tumor spreiding. Dit is cruciaal om een adequate behandeling te kunnen voorzien. Om de verschillende stadia te onderscheiden, en dus de tumor te stadiëren, maakt men gebruik van MRI. Wanneer men deze beeldvormingsmodaliteit gebruikt, bekomt men de beste specificiteit wanneer het uitgevoerd wordt door ervaren radiologen. Wanneer enkel de directe tekens van ECE of SVI gehanteerd worden kan de specificiteit van MRI oplopen tot 95%. (38) Als de onderzoeker een T3 of een T4 tumor vaststelt na het uitvoeren van een rectaal toucher is een MRI niet meer noodzakelijk. 39
De kans op een overstadiëring is eerder klein, namelijk 5%. Daarentegen is er een veel grotere kans, 40-60%, op het onderstadiëren van een prostaatkanker. (12) Dit wil zeggen dat een groot deel van de T1 en T2 gediagnosticeerde tumoren met behulp van DRE toch potentieel een ECE kunnen zijn. Hierbij is een MRI te rechtvaardigen om dit na te gaan. Wanneer op de MRI een duidelijk intraprostatische tumor gevisualiseerd kan worden die het kapsel niet raakt weet men dat de klinische diagnose juist was. Bij deze groep kan men zonder problemen een actieve opvolging of radicale prostatectomie uitvoeren. Aan het andere einde van het spectrum staat een duidelijke extraprostatische tumor. Dit is gemist met een DRE omdat de vinger er hoogstwaarschijnlijk niet aan kon. Er is hierbij sprake van een onderstadiëring van de tumor. Bij een duidelijke extraprostatische kanker is er eveneens geen twijfel mogelijk wat betreft de behandeling. Deze categorie komt niet meer in aanmerking voor een curatieve chirurgische optie en men moet hierbij beroep doen op radiotherapie als vervangoptie. In het geval de radioloog twijfelt, hangt het besluit af van de behandeling die men voor ogen heeft. Het grootste risico bij patiënten met een laag risico op tumor is dus het onderschatten van de tumor wanneer men geen directe aanwijzingen vindt voor een directe agressiviteit op MRI. Er is bij deze groep namelijk kans op een minimale ECE op histologische coupes. Verhoogde stadiëringsprestaties voor de potentiële kandidaten voor actieve opvolging is daarom van groot belang. (39) Hoe hoger de specificiteit, hoe minder vals positieve resultaten. (38) Een hogere sensitiviteit is voor deze patiënten belangrijker dan een hogere specificiteit. De aanwezigheid van indirecte kenmerken van ECE kunnen suggereren dat een radicale therapie een betere optie kan zijn dan actieve opvolging of focale therapie. Wanneer men dus een actieve opvolging overweegt als behandelingsoptie zal de radioloog de tumor eerder agressief gaan protocolleren door bij twijfel aan overstadiëring te doen. Een actieve opvolging zal men pas toepassen wanneer men echt zeker is dat het over een intraprostatische tumor gaat. Bij twijfel zal men toch eerder overgaan op een radicale prostatectomie. Het omgekeerde geldt voor patiënten met een intermediair of hoog risico op tumor . De belangrijkste vraag die men hier moet stellen is het feit of de patiënt nog in aanmerking komt voor chirurgie. De aanwezigheid van SVI of een uitgebreide ECE op MRI zijn de enige contra-indicaties voor een radicale prostatectomie. Hier kan men besluiten dat de specificiteit belangrijker is dan de sensitiviteit om ervoor te zorgen dat patiënten niet beroofd worden van een curatieve chirurgische therapie. Om de hoogst mogelijke specificiteit te behalen, en dus vals positieven te voorkomen, zal de radioloog bij twijfel zijn protocol niet overstadiëren en melden dat er twijfel bestaat. De radioloog zal tevens de plaats van twijfel vermelden in zijn verslag. Op deze manier weet de chirurg waar hij, indien mogelijk, een bredere snijrand moet hanteren. 40
Aangezien een radicale prostatectomie nog mogelijk is bij deze groep, is het belangrijk om aldus conservatief te gaan protocolleren. (39) Dit zorgt ervoor dat mensen die in aanmerking komen voor radicale prostatectomie dit wel degelijk krijgen en niet geweigerd worden omwille van een vals positief resultaat. Daarentegen gaat een hogere specificiteit gepaard met een lagere sensitiviteit. Hierdoor worden een aantal ECE “gemist”, doch deze “missers” vormen geen probleem omdat het om minimale ECE gaat en dus geen beletsel vormen voor chirurgie. (37)
De evaluatie van de radioloog is dus afhankelijk van de therapie die gekozen zal worden. Wanneer men een radicale prostatectomie wil uitvoeren zal men eerder gaan onderstadiëren. Bij een actieve opvolging daarentegen zal de radioloog eerder overstadiëren.
41
6. CONCLUSIE De vraag die in deze literatuurstudie werd gesteld, is of er dankzij MRI een optimalisatie van de stadiëring van prostaatcarcinomen kan verwacht worden. In de bestaande literatuur is er gevonden dat de beste sequentie om dit uit te voeren T2W-MRI is. Daarentegen is er veel variabiliteit in de accuraatheid van deze techniek. Daarom is er een optimalisatie van de techniek, de criteria als de indicatiestelling nodig.
42
REFERENTIELIJST 1.
Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G, et al. ESUR prostate MR guidelines 2012. European radiology. 2012;22(4):746-57.
2.
Hoebeke P, Michielsen D. Maligne aandoeningen van de prostaat: uit CURSUS UROLOGIE. Universiteit Gent, 2013; 141-59.
3.
Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA: a cancer journal for clinicians. 2013;63(1):11-30.
4.
Futterer JJ. MR imaging in local staging of prostate cancer. European journal of radiology. 2007;63(3):328-34.
5.
Pinto F, Totaro A, Palermo G, Calarco A, Sacco E, D'Addessi A, et al. Imaging in prostate cancer staging: present role and future perspectives. Urologia internationalis. 2012;88(2):125-36.
6.
Johnston R, Wong LM, Warren A, Shah N, Neal D. The role of 1.5 Tesla magnetic resonance imaging in staging prostate cancer. ANZ journal of surgery. 2013;83(4):234-8.
7.
Sohayda C, Kupelian PA, Levin HS, Klein EA. Extent of extracapsular extension in localized prostate cancer. Urology. 2000;55(3):382-6.
8.
Potter SR, Epstein JI, Partin AW. Seminal vesicle invasion by prostate cancer: prognostic significance and therapeutic implications. Reviews in urology. 2000;2(3):190-5.
9.
Heenan SD. Magnetic resonance imaging in prostate cancer. Prostate cancer and prostatic diseases. 2004;7(4):282-8.
10.
Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. European urology. 2014;65(1):124-37.
11.
Soylu FN, Eggener S, Oto A. Local staging of prostate cancer with MRI. Diagnostic and interventional radiology (Ankara, Turkey). 2012;18(4):365-73.
12.
Cheng L, Montironi R, Bostwick DG, Lopez-Beltran A, Berney DM. Staging of prostate cancer. Histopathology. 2012;60(1):87-117.
13.
Kirkham AP, Emberton M, Allen C. How good is MRI at detecting and characterising cancer within the prostate? European urology. 2006;50(6):1163-74; discussion 75.
14.
Koulikov D, Mamber A, Fridmans A, Abu Arafeh W, Shenfeld OZ. Why I cannot find the prostate? Behind the subjectivity of rectal exam. ISRN urology. 2012;2012:456821.
43
15.
Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;1:Cd004720.
16.
Chun FK, Karakiewicz PI, Huland H, Graefen M. Role of nomograms for prostate cancer in 2007. World journal of urology. 2007;25(2):131-42.
17.
Ohori M, Kattan MW, Koh H, Maru N, Slawin KM, Shariat S, et al. Predicting the presence and side of extracapsular extension: a nomogram for staging prostate cancer. The Journal of urology. 2004;171(5):1844-9; discussion 9.
18.
Shariat SF, Kattan MW, Vickers AJ, Karakiewicz PI, Scardino PT. Critical review of prostate cancer predictive tools. Future oncology (London, England). 2009;5(10):1555-84.
19.
Chun FK, Karakiewicz PI, Briganti A, Gallina A, Kattan MW, Montorsi F, et al. Prostate cancer nomograms: an update. European urology. 2006;50(5):914-26; discussion 26.
20.
Thierens H. Sessie 6: Nucleair magnetische resonantie beeldvorming: uit CURSUS FYSISCHE BASIS VAN DE MEDISCHE BEELDVORMING. Universiteit Gent, 2011; 39-46.
21.
Novelline R. Squire's Fundamentals of Radiology, Harvard University Press, 2004.
22.
Currie S, Hoggard N, Craven IJ, Hadjivassiliou M, Wilkinson ID. Understanding MRI: basic MR physics for physicians. Postgraduate medical journal. 2013;89(1050):209-23.
23.
Verstraete K. MR/Magnetische Resonantie: uit CURSUS RADIOLOGIE EN MEDISCHE BEELDVORMING. Universiteit Gent, 2012; 1-21.
24.
Verma S, Rajesh A. A clinically relevant approach to imaging prostate cancer: review. AJR American journal of roentgenology. 2011;196(3 Suppl):S1-10 Quiz S1-4.
25.
Villeirs G. Imaging in Prostate Carcinoma. Online 2014. opgehaald op 7 november 2012, van http://emedicine.medscape.com/article/379996-overview.
26.
Villeirs GM, De Meerleer GO. Magnetic resonance imaging (MRI) anatomy of the prostate and application of MRI in radiotherapy planning. European journal of radiology. 2007;63(3):361-8.
27.
Fuchsjager M, Shukla-Dave A, Akin O, Barentsz J, Hricak H. Prostate cancer imaging. Acta radiologica (Stockholm, Sweden : 1987). 2008;49(1):107-20.
28.
Villeirs GM, Verstraete K, De Neve WJ, De Meerleer GO. Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2005;76(1):99-106.
44
29.
Silva RC, Sasse AD, Matheus WE, Ferreira U. Magnetic resonance image in the diagnosis and evaluation of extra-prostatic extension and involvement of seminal vesicles of prostate cancer: a systematic review of literature and meta-analysis. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology. 2013;39(2):155-66.
30.
Tempany CM, Zhou X, Zerhouni EA, Rifkin MD, Quint LE, Piccoli CW, et al. Staging of prostate cancer: results of Radiology Diagnostic Oncology Group project comparison of three MR imaging techniques. Radiology. 1994;192(1):47-54.
31.
Kristiansen A, Wiklund F, Wiklund P, Egevad L. Prognostic significance of patterns of seminal vesicle invasion in prostate cancer. Histopathology. 2013;62(7):1049-56.
32.
Villeirs GM, De Visschere PJ, Fonteyne VH, Lumen N, De Meerleer GO. Magnetic resonance imaging in diagnosis, staging and radiotherapy planning for prostate cancer. Acta clinica Belgica. 2010;65(6):371-6.
33.
Afnan J, Tempany CM. Update on prostate imaging. The Urologic clinics of North America. 2010;37(1):23-5, Table of Contents.
34.
De Moor G, Van Maele G. Inleiding tot de biomedische statistiek. Acco, 2009.
35.
Engelbrecht MR, Jager GJ, Laheij RJ, Verbeek AL, van Lier HJ, Barentsz JO. Local staging of prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. European radiology. 2002;12(9):2294-302.
36.
Muller B, van den Bos W, Brausi M, Cornud F, Gontero P, Kirkham A, et al. The Role of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in Focal Therapy for Prostate Cancer: A Delphi Consensus Project. BJU international. 2013.
37.
Cornud F, Flam T, Chauveinc L, Hamida K, Chretien Y, Vieillefond A, et al. Extraprostatic spread of clinically localized prostate cancer: factors predictive of pT3 tumor and of positive endorectal MR imaging examination results. Radiology. 2002;224(1):203-10.
38.
Engelbrecht MR, Jager GJ, Severens JL. Patient selection for magnetic resonance imaging of prostate cancer. European urology. 2001;40(3):300-7.
39.
Cornud F, Rouanne M, Beuvon F, Eiss D, Flam T, Liberatore M, et al. Endorectal 3D T2-weighted 1mm-slice thickness MRI for prostate cancer staging at 1.5Tesla: should we reconsider the indirects signs of extracapsular extension according to the D'Amico tumor risk criteria? European journal of radiology. 2012;81(4):e591-7.
45
