N E U R O L O G I E
Ongebruikelijke presentaties van Multipele Sclerose, een overzicht T
R
E
F
M U LT I P E L E
W
O
O
R
D
E
N
S C L E R O S E ; K L A C H T E N B I J P R E S E N TAT I E ;
KLINISCH ONDERZOEK.
door H.B.M. van Lieshout en E.A.C.M. Sanders
Samenvatting Multipele Sclerose begint doorgaans tussen het twintigste en veertigste levensjaar. De aandoening heeft een aantal kenmerkende verschijningsvormen. De eerste presentatie van klachten kan echter atypisch zijn indien weinig bekende symptomen optreden of doordat de leeftijd waarop de eerste symptomen zich openbaren afwijkend is. Aangezien patiënten zich met uiteenlopende symptomen kunnen aandienen bij neurologen is diagnostische twijfel bij presentatie onvermijdelijk. Dit artikel gaat in op ongebruikelijke presentaties van Multipele Sclerose. (Ned Tijdschr Neurol 2001;4:268-273)
Inleiding De diagnose Multipele Sclerose (MS) wordt meestal gesteld na een periode van diagnostiek en is er een kortere of langere vervolgperiode verstreken. Dat de diagnose met zekerheid bij een eerste presentatie van klachten en symptomen vastgesteld wordt, is per definitie uitgesloten. Pas wanneer een afgesloten klachtenperiode is gevolgd door tenminste één episode van nieuwe klachten, is voldaan aan het criterium disseminatie in de tijd. Het stellen van de diagnose klinisch zekere MS dient te geschieden aan de hand van de Poser criteria.1 In Tabel 1 worden een aantal symptomen bij een eerste bezoek gegeven, die een grote en minder grote voorspellende waarde hebben voor de uiteindelijke klinisch zekere diagnose MS. Deze tabel is opgesteld door een aantal MS-experts en moet beschouwd worden als ‘expertopinion’.2 Naast het feit dat een aantal klachten en symptomen een hoge voorspellende waarde kunnen hebben voor het uiteindelijk stellen van de klinische diagnose definitieve MS, zijn er in het begin ook meer aspecifieke presentaties.
268
NR.
4 - 2001
Visusdaling komt het meest voor als eerste presentatie van MS (40%), gevolgd door veranderingen in de sensibiliteit (35%).3,4 Piramidale, cerebellaire en pontine uitvalsverschijnselen treden in het algemeen later in het ziektebeloop op. Meestal vallen de individuele patiënten buiten deze regels. Uit ervaring is gebleken dat ongebruikelijke presentaties uiteindelijk toch op MS berusten. Een aantal ongebruikelijke presentaties zal hierna worden besproken (Tabel 2, op pagina 270), zodat deze kennis in de dagelijkse praktijk makkelijk is toe te passen.
Visuele stoornissen Visusdaling is één van de meest voorkomende manifestaties van MS. Bij meer dan éénderde van de MS patiënten is dit tevens het eerste symptoom.4 Niet alleen de n. opticus kan aangetast zijn, ook specifieke chiasmatische MS laesies zijn beschreven, leidend tot een variatie van gezichtsvelddefecten, onder andere hemianopsiën, bitemporale scotomen, centrale scotomen.5 Autopsie studies hebben uitgewezen dat chiasma opticum, tractus opticus en corpus geniculatum laterale laesies geen zeldzaamheid zijn.6,7 Algemeen kan gesteld worden dat de kans op functioneel herstel redelijk tot goed is. Soms treden subklinische veranderingen in de periferie van het netvlies op, aspecifiek echter wel passend bij MS, genaamd periphlebitis retinalis.8,9 Het betreft hier een uitingsvorm van het MS-ziekteproces in de retina, een kwart van de patiënten met een acute neuritis optica vertonen dit beeld. Soms leidt deze verandering in het netvlies tot retinale bloedingen. Een langzaam progressieve gezichtsvelduitval leidend tot nagenoeg blindheid is ook enkele malen beschreven.10 Recent is bij patiënten met een Leber Hereditaire Opticus Neuropathie (LHON) een verband met een later optredende MS-achtige aandoening aangetoond op basis van een genetische mitochondriële mutatie.11,12 Deze primaire LHON mutatie is één van de risicofactoren voor de ontwikkeling van de MS-achtige ziekte bij deze patiënten.11
Paroxysmale symptomen Paroxysmale symptomen worden met een wisselende frequentie vastgesteld bij MS (4-17%), vaak houden ze korter dan 24 uur aan. In sommige
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
N E U R O L O G I E
Tabel 1. Symptomen bij eerste presentatie van Multipele Sclerose (volgens Poser).2 Symptomen met hoge voorspellende waarde
Symptomen met minder voorspellende waarde
(deze symptomen houden tenminste 24 uur aan)
(deze symptomen moeten worden gevolgd door een symptoom met hoge voorspellende waarde binnen 2 jaar)
• Unilaterale neuritis optica/retrobulbaris
• Unilaterale n. facialis parese
• Monoculaire kleurenblindheid
• Voorbijgaande niet-pijnlijke mictiefrequentie verandering bij mannen (<40 jaar)
• Oscillopsie
• Voorbijgaande hemiparese (<40 jaar)
• Binoculaire diplopie
• Organische erectiestoornis
• Trigeminusneuralgie (<40 jaar)
• Pijnlijke tonische krampen
• Hemifacialisspasme (<40 jaar) • Acute unilateraal gehoorsvermindering (<40 jaar) • Voorbijgaande acute niet-positie duizeligheid (<40 jaar) • Voorbijgaande gescandeerde spraak • Myelitis transversa • Teken van Lhermitte • Loopataxie • Unilaterale dysmetrie, intentietremor, coördinatie stoornis • ‘Useless hand syndrome’ • Voorbijgaande zwakte, paresthesieën van een geheel lidmaat • Voorbijgaande niet-pijnlijke urineretentie (<40 jaar) • Voorbijgaande niet-pijnlijke urge incontinentie bij mannen (<40 jaar)
gevallen worden deze symptomen zelfs als eerste manifestatie gezien.13 Mogelijke provocatiefactoren zijn inspanning, warme baden, roken, nekbuigingen, oogbewegingen, emoties, hyperventilatie, angst en tactiele stimulatie. Soms ontstaan de paroxysmale symptomen spontaan. De regel is dat ze ook spontaan verdwijnen. Beschreven zijn: paroxysmale dysarthrie/ ataxie,14,15 paroxysmale kinesiogene chorea-athetose,16,17 paroxysmale dystonie,13,18,19 diplopie,14 hemiataxie14 en hemiparaesthesieën,20 soms slechts in één extremiteit. Verder zijn tonische trekkingen (enkel/dubbelzijdig),15,21 soms in combinatie met sensibele stoor-
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
nissen, pijnaanvallen in één lidmaat,22 aanvallen van jeuk in een arm of in de thoracale regio beschreven.23 Hiernaast kan plotselinge akinesie optreden, die wordt omschreven als knieën op slot, door de benen zakken, weigerende benen, onverwacht vallen, zwakte in een hand of arm.24 Er zijn allerlei verklaringsmodellen gepostuleerd voor deze verschijnselen, zonder dat één van deze concreet is geobjectiveerd. Epilepsie kent binnen de MS-populatie een wisselende prevalentie tussen de 1-4%.25 Het gaat dan om partiële (67%) en soms gegeneraliseerde aanvallen.26
N E U R O L O G I E
NR.
4 - 2001
269
Tabel 2. Ongebruikelijke symptomen bij Mutipele Sclerose. Symptoom
Aantal patiënten
Laesie visuele systeem chiasma opticum
Referentienummer
6 13 5 1 4 5
5 6 7 6 8 9 10
7 10 1 1 1 3 8 3 2 2 15 11 7 2 12
14 15 16 17 18 19 13 14 14 20 15 21 22 23 24
21 1
25 26
10 3 1 1 1 9 8 1
1 1 1
27 28 29 30 31 39 40 32 33 34 35 36 37 38 41
2 1 2 21
42 43 44 45
25
46
9
47
Optredend op kinderleeftijd (<15 jaar)
1 11 45
48 49 51
Optredend op oudere leeftijd (>50 jaar)
79
52
Ernstige vermoeidheid
32
50
tractus opticus corpus geniculatum laterale periphlebitis retinalis progressieve visusuitval Paroxysmale symptomen dysarthrie-ataxie kinesiogene chorea-athetose dystonie diplopie hemiataxie hemiparaesthesieën tonische trekkingen pijnaanvallen in één lidmaat aanvallen van jeuk akinesie Epilepsie partiële aanvallen gegeneraliseerde aanvallen Hemisferale (haard)symptomen laesie gelijkend op tumor cerebri laesie gelijkend op CVA afasie/afemie gehoorstoornissen psychose depressie dementieel syndroom hardnekkig hikken excessief braken Autonome en endocriene funktiestoornissen blaasledigingsstoornis tgv. conus medullaris demyelinisatie ‘syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion’ chronische hypothermie cardiovasculaire instabiliteit acute respiratoire insufficiëntie terminale respiratoire insufficiëntie Intrinsieke handspieratrofie Perifere zenuwuitval hypertrofische neuropathie
270
NR.
4 - 2001
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
N E U R O L O G I E
Een epileptische aanval kan als eerste manifestatie optreden. De prognose is goed, de aanvallen verdwijnen vaak spontaan.
Hemisferale haardsymptomen Sporadisch zijn patiënten beschreven met een klinisch beeld passend bij een cerebrovasculair accident of een cerebrale tumor, waarbij bij postmortaal onderzoek een lokale MS haard bleek te bestaan.27-30 Er mag dan ook geconcludeerd worden, dat grote lokale MS haarden de klinische kenmerken van een ruimte innemend proces of een cerebrovasculair accident kunnen aannemen. ‘Cerebrale’ manifestaties van MS kunnen zeer bijzondere presentaties aannemen, bijvoorbeeld in de vorm van een afasie,31 psychose,32 depressie33,34 of dementieel syndroom,35,36 soms hardnekkig hikken,37,38 gehoorstoornissen39,40 en zelfs excessief braken.41 Stemmingsstoornissen, psychotische reacties en mentale achteruitgang zijn veelal een begeleidend verschijnsel van chronische cerebrale aandoeningen. Er lijkt echter aangetoond, dat deze symptomatologie bij de MS-patiënt een gevolg is van de hersenbeschadiging en niet een begeleidend psychologisch fenomeen is bij de progressieve lichamelijke achteruitgang.32
na een pariëtale hemisferale laesie. Waarschijnlijk wordt deze ‘centrale atrofie’ veroorzaakt door een verminderde centrale aansturing, controle. Uiteraard is ook een aandoening van de voorhoorncellen en perifere zenuwcompressie met axonale degeneratie soms verantwoordelijk voor de ontstane spieratrofie.
Perifere zenuwuitval MS wordt beschouwd als een aandoening van het centrale zenuwstelsel, maar ook proximale delen van de spinale wortels kunnen zijn aangedaan. In dergelijke gevallen wordt de overgangszône van oligodendrocyt en astrocyt met de cel van Schwann en de fibroblast overbrugd. Meestal is de perifere neuropathie bij de MS patiënt veroorzaakt door compressie of een deficiëntie. Echter een hypertrofische neuropathie met de daarbij behorende uienschil formaties als uiting van herhaalde de- en remyelinisatie (‘onion-bulb formation’) is bij postmortaal onderzoek vastgesteld bij klinisch definitieve MS patiënten. Het is niet duidelijk of dit een onderdeel is van het spectrum van de MS of dat het een toevalligheid betreft.48,49
Vermoeidheid Autonome en endocriene funktiestoornissen Stoornissen in de functie van het autonome zenuwstelsel en de osmolaliteit zoals blaasledigingsstoornissen,42 ‘syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion’,43 sexuele functiestoornissen, chronische hypothermie44 en cardiovasculaire instabiliteit45 worden voor de MS-patiëntenpopulatie herhaaldelijk beschreven. Dit geldt ook voor een tweetal respiratoire disfuncties. Enerzijds is dit de respiratoire insufficiëntie met aspiratiepneumonie in de terminale fase gekoppeld aan de extreme spierzwakte, anderzijds de acute respiratoire insufficiëntie secundair aan een demyeliniserende laesie in de respiratoire centra in de medulla oblongata of het cervicale merg.46
Vermoeidheid is een veel voorkomende algemene klacht, die soms bij eerste presentatie van de aandoening voorkomt en daarnaast veelal als begeleidend verschijnsel wordt gezien. Bij éénderde van de MS patiënten is vermoeidheid de belangrijkste beperkende factor en het kan zelfs het eerste MS symptoom zijn.50 Vermoeidheid wordt gekarakteriseerd als een behoefte aan rust, vaak gepaard gaand met een motivatieverlies en ongeduld, toenemend tijdens of na inspanning. De vermoeidheid wordt vaak begeleid door depressieve verschijnselen (42-47%). Er is overigens geen relatie tussen de ernst van MS (Expanded Disability Status Scan-score) en de ernst van vermoeidheid en/of begeleidende depressie.
Ongebruikelijke presentatie qua leeftijd Intrinsieke handspieratrofie Het vóórkomen van specifieke kleine handspieratrofie is een ongebruikelijk en zeldzaam uitvalssymptoom.47 Meestal heeft dit een perifere oorzaak. Echter op basis van suprasegmentale spinale laesies is in het verleden ook bij andere oorzaken van cerebrale uitval perifere spieratrofie aangetoond, bijvoorbeeld
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
De eerste klachtenpresentatie ontstaat soms vóór het tien à vijftiende levensjaar of juist ná het vijftigste levensjaar. In beide gevallen loopt de patiënt het risico dat de diagnose wordt gemist of verworpen. Op de kinderleeftijd dienen specifieke onzekerheden in de diagnostiek te worden overwonnen, het gebruik maken van correcte criteria is obligaat.51 Ook
N E U R O L O G I E
NR.
4 - 2001
271
boven het vijftigste levensjaar treden initiële symptomen van MS met een zekere regelmaat op, de incidentie wisselt van 1,3 tot 9,4%.52 Waarschijnlijk is de ontwikkeling van beperkingen voor deze oudere groep sneller en dienen zij zich eerder aan met motorische symptomen.
Conclusie Multipele Sclerose is een chronische demyeliniserende aandoening van het centrale (en soms het perifere) zenuwstelsel die veelal voor het eerst optreedt tussen het twintigste en veertigste levensjaar. Door de soms atypische tekenen en symptomen en het grillige beloop van de aandoening kent de ziekte vele uitingsvormen. Het optreden van plaques – met de uiteindelijk beschadiging van myeline en het verlies van axonen – leidt door het voortschrijdende karakter tot functiestoornissen van (in principe) het gehele centrale zenuwstelsel, met als gevolg het optreden van een bont pallet aan klachten en verschijnselen. Naast een groot aantal klachten met hoge voorspellende waarde voor MS, dient men alert te zijn op meer aspecifieke presentaties.
Referenties 1. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13:227-31. 2. Poser CM. Onset symptoms of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:253-4. 3. Sanders EACM, Bollen ELEM, van der Velden EA. Presenting signs and symptoms in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1986;73:269-72. 4. McDonald WI, Barnes D. The ocular manifestations of multiple sclerosis. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:747-52. 5. Spector RH, Glaser JS, Schatz NJ. Demyelinative chiasmal lesions. Arch Neurol 1980;37:757-62. 6. Lehoczky T. Pathologic changes in the optic system in disseminated sclerosis. Acta Morphol Hung 1954;4:395-407. 7. Lumsden CE. The neuropathology of multiple sclerosis. In Vinken PJ, Bruyn GW (eds) Handbook of Neurology Amsterdam, North Holland Publishing Co, 1970;9:217-309. 8. Shaw PJ, Smith NM, Ince PG, Bates D. Chronic periphlebitis retinae in multiple sclerosis. A histopathological study. J Neurol Sci 1987;77:147-52. 9. Engell T, Hvidberg A, Uhrenholdt A. Acta Neurol Scand 1984;69:293-7. 10. Ormerod IEC, McDonald WI. Multiple sclerosis presenting with progressive visual failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:943-6. 11. Vanopdenbosch L, Dubois B, D'hooghe MB, Meire F,
272
NR.
4 - 2001
Carton H. Mitochondrial mutations of Leber's hereditary optic neuropathy: a risk factor for multiple sclerosis. J Neurol 2000;247:535-43. 12. Jansen PHP, van der Knaap MS, de Coo IFM. Leber's hereditary optic neuropathy with the 11778 mt DNA mutation and white matter disease resembling multiple sclerosis: clinical, MRI and MRS findings. J Neurol Sci 1996;135:176-80. 13. Berger JR, Sheremata W, Melamed E. Paroxysmal dystonia as the initial manifestation of multiple sclerosis. Arch Neurol 1984;41:747-50. 14. Osterman PO, Westerberg CE. Paroxysmal attacks in multiple sclerosis. Brain 1975;98:189-202. 15. Matthews WB. Paroxysmal symptoms in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975;38:617-23. 16. de Seze J, Stojkovic T, Destée M, Destée A, Vermersch P. Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis as a presenting symptom of multiple sclerosis. J Neurol 2000;247:478-80. 17. Roos RAC, Wintzen AR, Vielvoye G, Polder TW. Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis as presenting symptom of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:657-8. 18. Verheul GAM, Tijssen CC. Multiple sclerosis occurring with paroxysmal unilateral dystonia. Mov Disord 1990;5:352-5. 19. Sethi KD, Hess DC, Huffnagle VH, Adams RJ. Acetazolamide treatment of paroxysmal dystonia in central demyelinating disease. Neurology 1992;42:919-21. 20. Voiculescu V, Pruskauer-Apostol B, Alecu C. Treatment with acetazolamide of brain stem and spinal paroxysmal disturbances in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975;38:191-3. 21. Shibasaki H, Kuroiwa Y. Painful tonic seizures in multiple sclerosis. Arch Neurol Chicago 1974;30:47-51. 22. Expir MLE, Millac P. Treatment of paroxysmal disorders in multiple sclerosis with carbamazepine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1970;33:528-31. 23. Osterman PO. Paroxysmal itching in multiple sclerosis. Brit J Dermatol 1976;95:555-8. 24. Zeldowicz L. Paroxysmal motor episodes as early manifestations of multiple sclerosis. Canad Med Ass 1961;84:937-41. 25. Kinnunen E, Wikström J. Prevalence and prognosis of epilepsy in patients with multiple sclerosis. Epilepsia 1986;27:729-33. 26. Boudouresques J, Khalil R, Roger J, Pellissier J, Delpuech F, Fafani B et al. Etat de mal épileptique et sclérose en plaques. Rev Neurol 1980;136:777-82. 27. Gütling E, Landis Th. CT ring sign imitating tumour, disclosed as multiple sclerosis by MRI: a case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:903-6. 28. Sagar HJ, Warlow CP, Sheldon PWE, Esiri MM. Multiple sclerosis with clinical and radiological features of cerebral tumour. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45:802-8. 29. Smith B, Kleinschmidt-Demasters BK. Demyelinating disease presenting as Wallenberg's syndrome. Stroke 1981;12:877-8. 30. Harper CG. Acute central nervous system disorder mimicking
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
N E U R O L O G I E
AANWIJZINGEN
VOOR DE PRAKTIJK
1 Er zijn voldoende aanwijzingen dat bij Multipele Sclerose (MS) paroxysmale symptomen ook kunnen optreden, die korter dan 24 uur aanhouden en niet epileptogeen zijn. 2 Autonome en endocriene functiestoornissen zoals blaasledigingsstoornissen en het ‘Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion’ (SIADH), zijn bij MS een zeldzaamheid. 3 Visusstoornissen bij MS zijn niet louter gekoppeld aan de n. opticus, maar kunnen worden veroorzaakt door letsels in het gehele visuele geleidingssysteem.
stroke. Med J Aust 1981;1:136-8. 31. Herderscheê D, Stam J, Derix MMA. Aphemia as a first symptom of multiple sclerosis. Neurology 1987;37:499-500. 32. Sanders EACM, van Lieshout HBM. Psychiatric symptoms and mental changes as major features of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 1992;94:144-6. 33. Barnard RO, Triggs M. Corpus callosum in multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;37:1259-64. 34. Foley FW, Traugott U, Larorra NG, Smith CR, Perlman KR, Caruso LS et al. A prospective study of depression and immune dysregulation in multiple sclerosis. Arch Neurol 1992;49:238-44. 35. Feinstein A, Ron M, Thompson A. A serial study of psychometric and magnetic resonance imaging changes in multiple sclerosis. Brain 1993;116:569-602. 36. Swirsky-Sacchetti T, Mitchell DR, Seward J, Gonzales C, Lublin F, Knobler et al. Neuropsychological and structural brain lesions in multiple sclerosis. Neurology 1992;42:1291-95. 37. McFarling DA, Susac JO. Hoquet diabolique: intractable hiccups as a manifestation of multiple sclerosis. Neurology 1979;29:797-801. 38. Castaigne P, Escourolle R, Chain F. Balo's concentric sclerosis. Rev Neurol 1984;140:479-87. 39. Daugherty WT, Lederman RJ, Nodar RH, Conomy JP. Hearing loss in multiple sclerosis. Arch Neurol 1983;40:33-5. 40. Quine DB, Regan D, Beverly KI, Murray TJ. Patiënts with multiple sclerosis experience hearing loss specifically for shifts of tone frequency. Arch Neurol 1984;41:506-8. 41. Birkhead R, Friedman JH. Hiccups and vomiting as initial manifestations of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;april:232-3. 42. Taylor MC, Bradley WE, Bhatia N, Glich M, Haldeman S. The conus demyelination syndrome in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1984;69:80-9. 43. Apple D, Keines K, Biehl JP. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in multiple sclerosis. Arch Int Med 1978;138:1713-14. 44. Sullivan F, Hutchinson M, Bahandekra S, Moore RE. Chronic hypothermia in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
Psychiatry 1987;50:813-5. 45. Senaratne MPJ, Carroll D, Warren KG, Kappagoda T. Evidence for cardiovascular autonomic nerve dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:947-52. 46. Smeltzer SC, Utell MJ, Rudick RA, Herndon RM. Pulmonary function and dysfunction in multiple sclerosis. Arch Neurol 1988;45:1245-9. 47. Fisher M, Long RR, Drachman DA. Hand muscle atrophy in multiple sclerosis. Arch Neurol 1983;40:811-5. 48. Arias M, Requena I, Pereiro I. Multiple sclerosis and hypertrophic demyelinating neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:857-61. 49. Rosenberg NL, Bourdette D. Hypertrophic neuropathy and multiple sclerosis. Neurology 1983;33:1361-4. 50. Krupp LB, Alvarez LA, LaRocca NG, Scheinberg LC. Fatigue in multiple sclerosis. Arch Neurol 1988;45:435-7. 51. van Lieshout HBM, van Engelen BGM, Sanders EACM, Renier WO. Diagnosing multiple sclerosis in childhood. Acta Neurol Scand 1993;88:339-43. 52. Noseworthy J, Paty D, Wonnacott T, Feasby T, Ebers G. Multiple sclerosis after age 50. Neurology 1983;33:1537-44.
Correspondentie-adres auteurs: H.B.M. van Lieshout, neuroloog St. Annaziekenhuis Bogardeind 2 Postbus 90 5660 AB Geldrop E-mail:
[email protected] Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Ignatius Ziekenhuis Vakgroep neurologie Postbus 90158 4800 RK Breda Correspondentie gaarne richten aan de eerste auteur
N E U R O L O G I E
NR.
4 - 2001
273
