28-10-2015
Behandeling van PTSS en middelenafhankelijkheid
Toch niet gecontra-ïndiceerd? Nele Gielen
Kevan Lyon, dichter van Churchill Square (Edmonton) “I am blind to beauty for I have seen the ugliness of war, my heart discard my soul’s an open sore, my spirits broken and my body is not well, for I have seen the smoke and fire and passed through the gates of hell, I’ve held a dying man grasping for last breath and been surrounded by the taste of death and the smell of fear, I’ve buried both friend and foe in fields where no crops will ever grow, there is no honor in taking of a life, and I have done so with my rifle and my knife, and I do not sleep well at night, for in my dreams I still fight, and the enemy I see is a soldier… and its me.” 28 oktober 2015
Trauma Trauma en en Verslaving; Verslaving; N. N. Gielen, Gielen C. Merola & A. Wapperom
28 oktober 2015
Van alle tijden? Homerus, Odyssee 4, 219-225 ‘Tum vero aliud cogitavit Helena, Iove enata: protinus inde in vinum misit medicamen, unde bibebant, luctui iraeque adversum, malorum obliviorem inducens omnium. Qui illud biberit, postquam crateri mixtum fuerit non tota die profuderit lacrimam de genis, ne si quidem ei mortui fuerint materque paterque ne si quidem ei coram fratrem, aut carum filium ferro trucidarint, ipse vero oculis videret.’
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Stellingen • Behandeling van PTSS bij verslaafden is risicovol. • De verslaving dient eerst aangepakt te worden. • Soms is het beter om verslaafde patiënten af te raden om met traumabehandeling te starten. • Traumabehandeling bij verslaafde patiënten met nog een andere comorbiditeit is onbegonnen werk.
Telemachus wordt ontvangen door Menelaüs en Helena
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
1
28-10-2015
Overzicht • • • • • • •
Achtergrond Onderzoek en richtlijnen Redenen van onsuccesvolle implementatie Aanbevelingen Pilot Specifieke interventies Take home messages
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Mogelijke problemen van middelengebruik bij PTSS behandeling • • • • • • •
Gebruik om trauma cues/ affect te vermijden Vermijding houdt PTSS symptomen in stand Gebruik bekrachtigt de vermijding Blokkeert de emotionele verwerking Interfereert met habituatie Interfereert met slaap, geheugen Meer no shows en invloed op huiswerkopdrachten
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
ACHTERGROND
28 oktober 2015
PTSS en middelenafhankelijkheid • Komt vaak samen voor (1 op 3) • 9 op de 10 verslaafde patiënten zijn getraumatiseerd • Kwetsbare groep • Indien onbehandeld: hoger risico op terugval
28 oktober 2015
Prevalentie Hoe vaak komt PTSS/ trauma-exposure voor bij patiënten met middelenafhankelijkheid? – Interviews: PTSS: 1 – 5% – Prevalentie-onderzoek trauma-exposure, SRIP PTSS bij verslaafde pt: 36,6%, PTSS in controlegroep: 11,7% Trauma exposure: 97,4% en 86,3%
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Kwetsbaarheid • • • • • •
Lage opleidingsniveau Werkloosheid Andere as I stoornissen Depressieve stoornissen Hoger spanningsniveau Meer (baseline) craving en meer craving bij stress en na trauma intrusies • Gebruiken omwille van sociale motieven • Minder adaptieve coping strategieën 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
2
28-10-2015
Waarom zo vaak? • Eerst PTSS – Zelfmedicatietheorie – Chemische dissociatie hypothese – Dysfunctionele stress reactie hypothese
• Eerst middelenafhankelijkheid – Hoge risico hypothese – Vatbaarheidshypothese
• Derde factor hypothese 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Behandeling BEHANDELING VAN COMORBIDITEIT: ONDERZOEK EN RICHTLIJNEN
• Laatste 10 jaar veel onderzoek • Sequentieel – geïntegreerd • Past vs present-focused • Geprotocolliseerd (vb. Seeking Safety)
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
28 oktober 2015
Behandeling: review artikels • • • •
Richtlijnen
Simultaan en geïntegreerd! Duurt langer (40 uur Face to Face contact) Hoge patiënt tevredenheid Drop-outs komen zeker ook voor (pastfocused) • Beide benaderingen: symptoom reductie (vooral bij past-focused) • Met name PTSS symptomen verminderen
• • • • •
28 oktober 2015
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Trauma en Verslaving; N. Gielen
VA/DoD Resultaten scoren ISTSS SAMHSA APA
Trauma en Verslaving; N. Gielen
3
28-10-2015
Richtlijnen • Seeking Safety: A level (ISTSS) • Screen en behandel simultaan (SAMHSA) • Behandel geïntegreerd, ook als niet volledig aan criteria van afhankelijkheid werd voldaan + zeker geen benzo’s (APA) 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
VA/ DoD – Geïntegreerde behandeling volgens richtlijnen (ook medicamenteuze mogelijkheden bespreken/ aanbieden/ monitoren) – Behandel geïntegreerd in meest toegankelijke setting waar ingezet wordt op engagement en coördinatie – Blijven monitoren van gebruik, craving, nevenwerkingen, klachten,.. (vragenlijsten en labtesten) 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
VA/ DoD – Screen alle PTSS patiënten op SUD – Adviseer en ondersteun ook het stoppen met roken – Geef psycho-educatie over samenhang – Bespreek de mogelijkheden voor behandeling en kies een behandeling die rekening houdt met voorkeur en eerdere behandelpogingen
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
IVO richtlijn “Angst en Verslaving” • Opdrachtgever Resultaten Scoren
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Implementatie van geïntegreerde behandeling REDENEN ONSUCCESVOLLE IMPLEMENTATIE
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
• Vaak onderbehandeld • Ernstige onderschatting van prevalentiecijfers (geen efficiënte screening) • Terughoudendheid om trauma te bevragen • Verslavingsinstellingen faciliteren traumabehandeling niet (tijd, geld, expertise) 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
4
28-10-2015
Quotes “Het is wel moeilijk om de PTSS en de verslaving uit elkaar te halen. Wat is wat?” “Ik denk dat onze cliëntgroep zwaar ondergediagnosticeerd is.”
Quotes ‘Binnen de trajecten van de verslavingszorg kunnen we eigenlijk niet zo veel doen met het traumastuk. Daar hebben we de tijd niet voor, de deskundigheid misschien niet voor in huis.’
“Ik denk dat daar (de intake) toch voldoende aandacht voor is door dat (trauma-anamnese) uit te vragen, daar wordt dan vaak niet zo veel mee gedaan, omdat we daar gewoon niet zo veel mee kunnen, omdat we niks ter beschikking hebben.”
“Ja, want dan veroorzaak je meer ellende als dat je eigenlijk oplost. Maar dan ben ik eerder geneigd om er wat zand over te gooien, betonlaagje, en op deze rotte fundering maar verder te gaan borduren.”
28 oktober 2015
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Quotes
Quotes
‘… als je doorverwijst naar de RIAGG, dan blijft altijd de verslavingsproblematiek een dominante rol spelen, en sturen ze soms de cliënt toch weer weg omdat ze zeggen de verslavingsproblematiek is zo erg, laat maar zitten. Dan krijg je die hele discussie weer, van moet je eerst aan het grondprobleem werken, of moet je aan de verslaving werken. Zolang ik in de verslavingszorg werk is dat altijd het probleem geweest.’
“maar er zijn dan mensen, die zijn misschien al tien jaar in begeleiding en die krijgen methadon, en daar wordt gewoon nooit meer zo goed naar gekeken, en wie weet wat er allemaal zit.”
28 oktober 2015
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Implementatie van geïntegreerde behandeling • Ook obstakels op cliëntniveau – Angst/ vermijding – Niet bekend met behandelmogelijkheden – Is een goed medicijn! (motivatie?)
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Quotes ‘Ik ben eigenlijk daardoor steeds meer gaan gebruiken, omdat in de drugswereld wordt je vaak misbruikt en zo, je wordt vaak bestolen, belogen en zo, en dat gaat dan in je hoofd spelen, weet je wel. Je ziet alles op een gegeven moment als misbruik, dus iedere keer begin je er aan te denken en ga je maar meer gebruiken om het te vergeten.’
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
5
28-10-2015
Quotes ‘En dan denk ik ook aan niks meer, aan negatieve dingen of aan dingen die gebeurd zijn, herinneringen of wat. Dan voel ik me top. Maar ik word wel depressief als het op is, hè. Dat is maar even dat gevoel, hè.’
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Psychosociale interventies
AANBEVELINGEN
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Aanbevelingen voor klinische praktijk
Er is onvoldoende bewijs voor of tegen een specifieke psychosociale interventie bij comorbide PTSS/ middelenafhankelijkheid
• Hulpvraag: verslaving → screen ook op PTSS (vb J-PTSD, PSS-SR, SRIP,…) • Hulpvraag: traumabehandeling → screen ook op middelengebruik/ afhankelijkheid (vb MATE) • Geïntegreerd = beide behandelingen zelf/ door 1 team laten uitvoeren • Alternatief: soepele samenwerkingsafspraken
28 oktober 2015
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Aanbevelingen voor klinische praktijk
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Aanbevelingen voor klinische praktijk
• Psycho-educatie als eerste stap • Coping skills training/ verbeteren van emotie regulatie strategieën (vb Vroeger en Verder, Seeking Safety) • Wanneer er alternatieven zijn voor het gebruik, toewerken naar confrontatie (Vb EMDR, Imaginaire Exposure, NET,..) • Ambulant als het kan (stepped care)
• Ook voor niet-abstinente patiënten (wel enige controle nodig) • Ook bij multimorbiditeit • In overleg met patiënt (vb keuze om geen past-focused therapie te volgen) • Patiënten actief informeren over mogelijkheden voor geïntegreerde behandeling
28 oktober 2015
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Trauma en Verslaving; N. Gielen
6
28-10-2015
Project ‘Trauma en Verslaving’ in Mondriaan
PILOT VAN GEINTEGREERDE BEHANDELING
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
• Gebaseerd op literatuur, richtlijnen en eigen onderzoeksresultaten • 3 psychologen met ruime ervaring in de verslavingszorg: opgeleid tot psychotraumatologen/ EMDR therapeuten • 2 vaktherapeuten, 3 WEP-ers, 4 stagiaires • Onderdeel van verslavingszorg • Najaar 2010 opgestart
28 oktober 2015
Project ‘Trauma en Verslaving’ in Mondriaan
Trauma and Addiction; N. Gielen
Doelgroep
• Gelijktijdige behandeling • Middelengebruik: moeten in staat zijn om nuchter naar sessie te komen • Goede inbedding in VZ: in staat aangaan behandelrelatie en -afspraken nakomen (hoe verloopt het contact met casemanager?) • Zowel klinisch, ambulant als deeltijd • Veel aandacht voor klinimetrie en onderzoek • Gefaseerde traumabehandeling
• Hulpvraag zowel op vlak van verslaving als trauma • Vooral complex trauma • Dissociatie • Ernstige comorbiditeit (extra aandacht stabilisatiefase)
28 oktober 2015
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Opzet van behandeling
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Klinimetrie
Kennismakingsgesprek Bespreking MDO Klinimetrie (BL1) Psycho-educatie (3 sessies) Klinimetrie (BL2) Start individuele gesprekken (+ deelname V&V groep) Eventueel creatieve therapie of PMT (individueel of in groep) 8. Elke 3 maanden klinimetrie 9. Elke 2 maanden bespreking MDO
• MATE http://www.mateinfo.eu/d utch/index.html • PSS-SR • BSI • BDI • ZBV • PDQ-IV • HSL • CERQ
28 oktober 2015
28 oktober 2015
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Trauma en Verslaving; N. Gielen
• • • • • • • •
SIDES 15 WT Tevredenheids-vragenlijst Interview traumamiddelen DMQ DES VBE CAPS
Trauma en Verslaving; N. Gielen
7
28-10-2015
SPECIFIEKE INTERVENTIES BIJ DE BEHANDELING VAN COMORBIDE PTSS EN MIDDELENAFHANKELIJKHEID
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
28 oktober 2015
Stages of change (Prochaska and Diclemente)
Algemene principes • Motivationele interviewing (MI) • Nadruk op therapeutische relatie • Verhogen van motivatie om te stoppen/ minderen • Self-efficacy voor verandering verbeteren • Coping skills versterken • Voor/ nadelen balans laten maken • Vergroten van sociaal netwerk 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
• • • • • •
Pre-contemplation (ignorance is bliss) Contemplation (sitting on the fence) Preparation (testing the waters) Action (practicing new behaviour) Maintenance (continued commitment) Relapse (fall from grace)
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Stages of Change (Prochaska and Diclemente)
Extra bevragen… • Verhoogd suïcide risico – Geschiedenis van impulsief high risk gedrag – Eerdere pogingen? Recent? Letaliteit?
• Hoeveelheid van gebruik bevragen (vb. mogelijke letale dosis van alcohol)
28-10-2015
Traumabehandeling bij Verslaving
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
8
28-10-2015
Risico op terugval? • Angst voor terugval bij therapeut – Terugval gebeurt – Onduidelijk of PTSS behandeling dit veroorzaakt – Wel duidelijk dat onbehandelde PTSS terugval veroorzaakt – Bevragen over eerdere periodes van nuchter/ clean zijn 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Risico op terugval? • Terugvalgeschiedenis bevragen (triggers) • Coping skills (vb metafoor van surfen op golven van trek) • Cues (voorlopig) vermijden • Open gesprek houden (belang van PTSS behandeling daarin betrekken) • Verschil lapse – relapse • Leren uit uitglijders • Vermijden van abstinence violation effect (heeft toch geen zin…) 28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Motivationeel interviewing
Motivationeel interviewing
(Miller and Rollnick)
(Miller and Rollnick)
• Voor- nadelen bewust overwegen • Doorheen de behandeling • Bevragen: – Hoe helpt het drinken je bij je PTSS? – Werkt het altijd? – Ben je er tevreden mee? – Wanneer werkt het niet zo goed? – Hoe beïnvloedt het gebruik je gezin, je werk? 28 oktober 2015
• Client-focused directieve, maar empathische methode • Intrinsieke motvatie, verandertaal • Ambivalentie exploreren (discrepantie creeëren) • Teamwork, eigen verantwoordelijkheid, vrijheid van gedragskeuze
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Afspraken maken over gebruik
Gebruik bevragen
• Afspraken maken over stoppen/ minderen tijdens traumatherapie • Behandelrationale gebruiken – Vermijdingsgedrag – KT winst vs. LT gevolgen – Heeft het gebruik je tot dusver geholpen met je PTSS? • Laten terugdenken aan momenten waarop de herinneringen wel werden getolereerd zonder gebruik • Gecontroleerd gebruik
• Vertel eens over je alcoholgebruik deze week? • Hoe waren je zuchtmomenten? • Hoe was dat?
28 oktober 2015
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
• Niet vragen: heb je gedronken?
Trauma en Verslaving; N. Gielen
9
28-10-2015
Andere tools
Detoxificatie
• Socratische dialoog bij bevragen van irrationele gedachten. – Vertel eens over momenten waarbij je gebruik je niet geholpen heeft bij het omgaan met je traumaklachten – Vertel eens over momenten waarop je moeilijke emoties hebt verdragen zonder een joint te roken
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
•
Beperkte onthoudingsproblemen: – Cocaïne – XTC – Amfetamine – Cannabis
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Nieuwe mogelijkheden
STEPPED CARE • Leefstijltraining
•
Gecompliceerde onthouding: – Alcohol – Opiaten – GHB – Benzodiazepine
28 oktober 2015
Behandelen van het verslavingsprobleem – – – –
•
• EMDR verslavingsprotocol Hornsveld en Markus
Kortdurende training gericht op het beheersen van middelengebruik (of gokken) Cognitief-gedragstherapeutische basis 4 -12 sessies
– 10 modules – downloaden: Hornsveld Psychologen Praktijk
Farmacotherapie
Behandel sociale, relationele en somatische problemen gelijktijdig • • • •
Community Reinforcement Approach (Sobriety sampling) Contingency management (vouchers, privileges) Korte klinische opname Gewijzigde TG 28 oktober 2015
Marlatt & Gordon Model of Relapse Prevention Coping response
High-risk situation
Decreased self-efficacy No coping response
Slip Positive outcome expectancy of behaviour
Rule Violation Effect – dissonance, conflict & selfattribution – guilt & perceived loss of control
Andere behandelingen verslavingsproblematiek – Zelfhulp groepen: Alcoholics Anonymous, Cocaïne Anonymous, Buitenveldert Werkgroepen – www.zelfhulpverslaving.nl
Decreased probability of relapse
Increased self-efficacy
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Increased probability of relapse
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
10
28-10-2015
Stellingen
TAKE HOME MESSAGE(s)
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
• Het niet behandelen van verslaafde patiënten met PTSS is risicovol. • PTSS dient samen met de verslaving aangepakt te worden. • Het is beter om verslaafde patiënten aan te raden om met traumabehandeling te starten. • Traumabehandeling bij verslaafde patiënten met verdere comorbiditeit is moeilijk maar niet onmogelijk.
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
Dank u voor uw aandacht…
[email protected]
28 oktober 2015
Trauma en Verslaving; N. Gielen
11
