Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie. bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

review Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting

Inleiding

september 2008

patiënten te beginnen met leefstijladviezen, ook

Hypertensie of verhoogde bloeddruk komt in

bij personen die medicamenteuze behandeling

Nederland voor bij 25% van de volwassenen in de

nodig hebben. Bovendien wordt aangeraden om

leeftijd van 20 tot 70 jaar. In de leeftijdsgroep van

aan personen met een hoog-normale bloeddruk

65 tot 85 jaar wordt bij ca. 40% van de mensen een

die ook nog andere risicofactoren hebben leefstijl-

verhoogde bloeddruk gevonden (VTV 2005).Daar-

adviezen te geven om de kans op het ontstaan van

naast heeft 48% van de personen met angina pecto-

hoge bloeddruk te verlagen.

ris of een hartinfarct een verhoogde bloeddruk en

De bijdrage van leefstijlfactoren aan het vóór-

61% van de patienten met een TIA of herseninfarct

komen van hypertensie kan uitgedrukt worden

(Kaasjager and van Dis 2008).

in het “population attributable risk percentage”

Hypertensie wordt gedefinieerd als een systolische

(PAR%). Het PAR% van een leefstijlfactor geeft

bloeddruk (bovendruk) van 140 mmHg of hoger

aan welk percentage van de gevallen van hyper-

en/of een diastolische bloeddruk (onderdruk) van

tensie in een bevolkingsgroep te wijten is aan die

90 mmHg of hoger en/of het gebruik van bloed-

leefstijlfactor. Eliminatie van de leefstijlfactor leidt

drukverlagende medicijnen (Grobbee et al. 2001).

dan theoretisch tot een evenredige daling in het

Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor

aantal gevallen van hypertensie. De belangrijkste

het ontstaan van hart- en vaatziekten, zoals be-

leefstijlfactoren die verantwoordelijk zijn voor

roerte, hartinfarct en perifeer vaatlijden (Prospective

het ontstaan van hypertensie in Nederland zijn

studies collaboration; Lawes et al. 2002; Lewington et al.

overgewicht (19%), hoge natriumconsumptie (17%),

2002). Hart- en vaatziekten zijn al jaren de belang-

lage consumptie van visvetzuren (15%) en lichame-

rijkste doodsoorzaak in Nederland. Het is dan

lijke inactiviteit (10%) (Geleijnse et al. 2005). Overige

ook belangrijk maatregelen te treffen om risico-

factoren zijn hoge koffieconsumptie (9%), geringe

factoren zoals hoge bloeddruk te voorkomen of

consumptie van kalium (9%), magnesium (7%) en

te behandelen. Verbetering van de leefgewoonten

calcium (4%) en overmatig alcoholgebruik (3%).

speelt daarbij een belangrijke rol. In de richtlijn “Cardiovasculair Risicomanagement” van het

Doel van deze review is het beschrijven van effect-

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

en van leefstijlinterventies bij zowel patiënten met

en in de nieuwste Europese richtlijn voor preven-

hart- en vaatziekten als hoog-risicogroepen, met

tie van hart- en vaatziekten (Mancia et al. 2007), die in

name personen met hypertensie. Omdat er echter

2007 is uitgekomen, wordt aanbevolen om bij alle

geen studies bij patiënten gevonden zijn in de

literatuur heeft deze review betrekking op hoog-

bloeddruk opgenomen. Hoewel de review gericht

risicogroepen.

is op hoog-risicogroepen hebben wij deze resultaten toch vermeld. De resultaten bij personen

Methoden

met normale bloeddruk zijn echter niet compleet,

Om een overzicht te kunnen maken van weten-

omdat er niet specifiek op interventies bij normo-

schappelijke artikelen waarin de effectiviteit van

tensieven is gezocht.

leefstijlinterventies op bloeddruk wordt beschre-

Achtereenvolgens worden besproken: elektrolyten

ven, werd gezocht in Pubmed. Er is gezocht met

(natriumbeperking, calciumsuppletie, kalium-

combinaties van de volgende termen: cardiovas-

suppletie, magnesiumsuppletie), gewichtsverlies,

cular (disease), coronary artery disease, myocar-

lichaamsbeweging, vezels, visolie, DASH-dieet en

dial infarction, stroke, cerebrovascular accident,

een combinatie van maatregelen.

hypertension, high blood pressure, lifestyle (interventions), sodium reduction/restriction, diet,

Elektrolyten

calcium supplementation, potassium supplemen-

In de overzichtstabel (bijlage 1) zijn negen reviews

tation, magnesium supplementation, exercise,

en meta-analyses naar het effect van natriumbe-

physical activity, weight loss/reduction, cardiovas-

perking op de bloeddruk opgenomen (Cook et al.

cular disease prevention, blood pressure lowering/

2007; Cutler et al. 1997; Fodor et al. 1999; Geleijnse et al.

reduction, review, meta-analysis, clinical trial.

2003; Graudal et al. 1998; He and MacGregor 2004; Hooper

Daarnaast werden referentielijsten van gevonden

et al. 2004;Hooper et al. 2002; Jurgens and Graudal 2004;

artikelen geraadpleegd en werd gebruik gemaakt

Midgley et al. 1996), gebaseerd op studies in hoog-

van de link “related articles” in Pubmed. Ten slotte

risicogroepen (personen met hypertensie) en in

werd ook de Cochrane database geraadpleegd.

groepen zonder verhoogd risico. Daarnaast wor-

Als eerste werd gekeken naar studies met “harde”

den in de bijlage 11 artikelen (meta-analyses en re-

eindpunten zoals optreden van hart- en vaat-

views) genoemd die effecten van calcium, kalium,

ziekten en sterfte. Daarnaast is ook gezocht naar

magnesium of combinaties van deze elektrolyten

studies die effecten op intermediaire eindpunten,

beschrijven op de bloeddruk bij personen met

zoals bloeddruk beschrijven. Er werd onderscheid

hoge of normale bloeddruk (Allender et al. 1996; Beyer

gemaakt tussen studies bij patiëntengroepen

et al. 2006; Bucher et al. 1996; Burgess et al. 1999; Dickinson

(personen met reeds doorgemaakte hart- en vaat-

et al. 2006a; Dickinson et al. 2006b; Dickinson et al. 2006c;

ziekten), studies bij groepen met een verhoogd

Geleijnse et al. 2003; Griffith et al. 1999; van Mierlo et al.

risico op hart- en vaatziekten, d.w.z. personen

2006; Whelton et al. 1997).

met hypertensie eventueel in combinatie met andere risicofactoren en studies bij personen

Natriumbeperking

zonder verhoogd risico. De search werd beperkt

Van de negen studies in de tabel die effecten

tot publicaties van na 1990 en indien mogelijk tot

van natriumbeperking beschrijven is er slechts

meta-analyses en reviews. De gevonden studies

één die effecten op cardiovasculaire eindpunten

zijn opgenomen in bijlage 1.

beschrijft (Cook et al. 2007). In deze studie werd van 2415 deelnemers aan de TOHP-trials na 5-10 jaar

Resultaten

2

opnieuw informatie verzameld. In de TOHP- trials

Hierna volgt per type interventie een korte be-

werden diverse leefstijlinterventies getest waar-

spreking van de resultaten. Er zijn geen studies

onder natriumbeperking. De natriumbeperkende

gevonden bij patiëntengroepen. Er zullen om

maatregelen leidden tot een daling in natriumex-

die reden alleen effecten bij hoog-risicogroepen

cretie van ca. 30-40 mmol per 24 uur. De interven-

worden besproken. In een aantal meta-analyses

ties duurden 18 maanden (TOHP-I) tot 3 à 4 jaar

zijn ook resultaten bij personen met een normale

(TOHP-II). De deelnemers waren personen van

Nederlandse Hartstichting

middelbare leeftijd met een diastolische bloed-

een significante verlaging van de systolische bloed-

druk tussen 80 en 90 mmHg. Uit de hier genoemde

druk gevonden met bijna 3 mmHg bij personen

vervolgstudie bleek dat het risico op hart- en vaat-

met hypertensie. Voor personen zonder hyperten-

ziekten in de interventiegroep significant lager lag

sie lijkt het effect van dezelfde omvang (Griffith et

(25-30%) dan in de controlegroep.

al. 1999; van Mierlo et al. 2006). Eén studie waarin het

De overige studies in de bijlage naar verminderde

effect van calciumsuppletie apart werd bepaald

natriumconsumptie rapporteren uitsluitend ef-

voor normotensieven en hypertensieven vond

fecten op de bloeddruk. Alle studies vinden een

voor de normotensieven geen opvallend effect op

significant effect op de systolische bloeddruk van

de systolische bloeddruk in tegenstelling tot de

-3,9 tot -5,9 mmHg bij personen met hypertensie

hypertensieven (Bucher et al. 1996). Het effect van

en -1,1 tot -1,9 mmHg bij personen zonder hyper-

calciumsuppletie op de diastolische bloeddruk is

tensie. Ook het effect op de diastolische bloeddruk

minder eensluidend en minder overtuigend.

was voor hypertensieven significant, -1,9 tot -3,8

De calciumsuppletie wordt gedaan in de vorm van

mmHg. Bij normotensieven was het effect op de

poeders of tabletten of door een hogere inname

diastolische bloeddruk (-0,3 tot -1,1 mmHg) niet

met de voeding. De doseringen die in de trials

altijd significant.

gebruikt worden varieren van 400 mg tot ruim 2

In de review van Fodor uit 1999 (Fodor et al. 1999)

gram. Er werd geen opvallend verschil gevonden

wordt aangegeven dat er geen hard bewijs is dat

in effect tussen hogere en lagere doseringen (Dic-

zoutbeperking hypertensie kan voorkomen bij

kinson et al. 2006c; van Mierlo et al. 2006).

personen met een normale bloeddruk. Bovendien

De maximaal aanbevolen hoeveelheid calcium is

vermeldt de review dat zoutbeperking vooral ef-

in Nederland 2,5 gram. Dit betekent dat wanneer

fect heeft bij hypertensieven van 45 jaar en ouder.

iemand een supplement zou gebruiken bij een

De inname van natrium is moeilijk te meten met

normaal voedingspatroon er sprake zou kunnen

voedingsvragenlijsten omdat de hoeveelheid zout

zijn van een te hoge calciuminname. Dat dit be-

die tijdens het koken aan het eten wordt toege-

zwaarlijk kan zijn blijkt uit een recente publicatie

voegd moeilijk is vast te stellen. De meeste studies

(Bolland et al. 2008). Hierin wordt een trial beschre-

gebruiken de afname in natriumuitscheiding in

ven bij 1471 gezonde vrouwen na de overgang. In

de urine als maat. De uitscheiding van natrium in

de trial werd het effect van 1 gram calcium gedu-

de urine gedurende 24 uur is op dit moment de

rende 5 jaar op de botdichtheid onderzocht. Uit

“gouden standaard” om de inname vast te stellen.

nadere bestudering van de gegevens kwam naar

95% van de hoeveelheid natrium die wordt gegeten

voren dat bij de vrouwen die het calciumsup-

wordt via de urine uitgescheiden. In Nederland

plement kregen duidelijk vaker hartinfarcten en

wordt de gemiddelde natriuminname geschat op

beroertes optraden dan bij de vrouwen die een

3,9 gram per dag (Ocké and Hulshof 2004). Dit komt

placebo kregen.

overeen met een zoutconsumptie van 9-10 gram per dag. In de Richtlijnen Goede Voeding van

Kaliumsuppletie

de Gezondheidsraad wordt als aanbeveling een

Er zijn 2 meta-analyses (Geleijnse et al. 2003; Whelton

consumptie van maximaal 6 gram keukenzout per

et al. 1997) in de bijlage opgenomen naar effecten

dag gegeven, met als kanttekening dat deze aan-

van kaliumsuppletie op de bloeddruk. Een derde

beveling gebaseerd is op wat praktisch haalbaar is

meta-analyse is uit kwaliteitsoverwegingen niet

in Nederland (Gezondheidsraad 2006). Idealiter zou de

meegenomen (Dickinson et al. 2006a). De dosering van

consumptie rond de 3 gram liggen.

kalium varieerde van 17 tot 200 mmol per dag (ca. 680 tot 8000 mg per dag). De dagelijkse inname

Calciumsuppletie

van kalium in Nederland is geschat op gemiddeld

Voor calciumsuppletie wordt in alle meta-analyses

3400 mg (Ocké and Hulshof 2004). De twee meta-ana-

3 Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

lyses vinden een significante verlaging van zowel

bloeddruk (Beyer et al. 2006). Opgemerkt dient te

de systolische als de diastolische bloeddruk met

worden dat deze review slechts op drie trials was

ruim 3,0/2,0 mmHg bij personen met hypertensie

gebaseerd.

(Geleijnse et al. 2003) of bij personen met normale en verhoogde bloeddruk gecombineerd (Whelton et al.

Samenvattend: (zie ook tabel 1, pagina 7) natri-

1997). Deze twee meta-analyses zijn grotendeels

umbeperking heeft zowel bij personen met als bij

gebaseerd op dezelfde trials.

personen zonder hypertensie een gunstig effect op

In een review uit 1999 (Burgess et al. 1999) wordt een

de systolische en diastolische bloeddruk. Het effect

voorzichtige aanbeveling gedaan voor een in-

is sterker bij hypertensieven dan bij normotensie-

name van kalium van minimaal 60 mmol (ca. 2400

ven. Er zijn aanwijzingen dat natriumbeperking

mg) per dag. Hiervoor zijn in een 12 jaar durende

leidt tot vermindering van het optreden van hart-

prospectieve studie (Khaw and Barrett-Connor 1987)

en vaatziekten (slechts 1 trial). Calciumsuppletie

associaties gevonden met een lagere sterfte aan

heeft bij personen met hypertensie een gunstig

beroertes. Een 10 mmol (ca. 400 mg) hogere inname

effect op de systolische bloeddruk. Hierbij dient

van kalium met de voeding werd in deze studie

echter wel rekening te worden gehouden met

in verband gebracht met een 40% lager risico op

mogelijk schadelijke effecten bij hoge doseringen.

sterfte aan beroerte. In dezelfde review wordt

Een aanzienlijke verhoging van de kaliuminname

aangegeven dat suppletie boven de 60 mmol per

heeft mogelijk zowel een effect op de systolische

dag niet zinvol is ter behandeling of preventie van

als de diastolische bloeddruk bij hypertensieven.

hypertensie.

Het effect van magnesiumsuppletie is nog niet

Gelet op de huidige consumptie van kalium in Ne-

overtuigend aangetoond. Met name voor kalium

derland (gemiddeld 3400 mg/dag) zou dit beteke-

en magnesium blijft meer onderzoek noodzake-

nen dat in Nederland de bovengenoemde aanbeve-

lijk.

ling ruim gehaald wordt. Gewichtsverlies Magnesiumsuppletie

In de bijlage zijn 2 reviews en 2 meta-analyses

Met betrekking tot magnesiumsuppletie werd één

opgenomen waarin de relatie tussen gewicht en

review gevonden waarin studies bij personen met

gewichtsverlies enerzijds en bloeddruk anderzijds

verhoogde bloeddruk waren opgenomen (Dickinson

wordt beschreven. Uit de twee reviews (Leiter et al.

et al. 2006b). Er werd een klein maar wel significant

1999; Mertens and Van Gaal 2000) komt naar voren dat

verlagend effect op de diastolische bloeddruk

er een positief verband is tussen overgewicht en

gevonden. De auteurs van de review waarschu-

bloeddruk, m.a.w. hoe groter het overgewicht des

wen echter dat de in de review opgenomen trials

te hoger de bloeddruk. Gewichtsverlies blijkt een

van korte duur en matige kwaliteit zijn en dat

gunstige invloed te hebben op de hoogte van de

het gevonden effect op de diastolische bloeddruk

bloeddruk, ook als dit gewichtsverlies in de orde

waarschijnlijk een toevalsbevinding is.

van 5-10 % van het oorspronkelijke gewicht ligt.

In de studies in de genoemde review werden mag-

Er zijn bovendien aanwijzingen dat gewichtsver-

nesiumdoseringen van 10-40 mmol/dag (ca. 250

lies en bloeddrukverlagende medicijnen elkaar

mg tot 1 gram per dag) gegeven. In Nederland is de

kunnen aanvullen in hun effect op de bloeddruk

aanbevolen dagelijkse hoeveelheid 250-350 mg per

en dat gewichtsverlies zou kunnen leiden tot een

dag, afhankelijk van leeftijd en geslacht.

lagere medicatiebehoefte. In de twee meta-analyses (Mulrow et al. 2000; Neter

4

Combinaties

et al. 2003) wordt gevonden dat een gewichtsver-

Een review naar het effect van combinaties van

mindering van gemiddeld ca. 6% tot een daling

elektrolyten vond geen overtuigend effect op de

in zowel de systolische als de diastolische bloed-


druk leidt. In de meta-analyse waarin uitsluitend

tievelijk 25 trials bij normotensieve en hyperten-

studies bij personen met een verhoogde bloeddruk

sieve personen. Er is vanzelfsprekend overlap

zijn opgenomen is de daling (-3,0/-2,9 mmHg)

tussen beide meta-analyses met betrekking tot

niet significant (Mulrow et al. 2000), in de andere

de in de meta-analyse opgenomen studies (14

meta-analyse bij zowel personen met normale als

gemeenschappelijke studies). Beide vinden een

personen met verhoogde bloeddruk is er wel een

niet-significante daling van ruim 1,0 mmHg voor

significant verschil met de controlegroep (-4,4/-3,6

de systolische bloeddruk en een significante daling

mmHg) (Neter et al. 2003). Er is echter geen opvallend

van ca. 1,5 mmHg voor de diastolische bloeddruk.

verschil in effect tussen normotensieve en hyper-

Indien uitsluitend bij personen met hypertensie

tensieve personen. Wel wordt een duidelijk groter

wordt gekeken is het effect op de systolische bloed-

effect gevonden bij personen die al behandeld

druk wel significant. Het effect bij hypertensieven

worden met bloeddrukverlagende medicijnen ten

is sterker in de meta-analyse van Whelton (Whelton

opzichte van onbehandelde personen.

et al. 2005), te weten -6,0 mmHg voor de systolische bloeddruk en -4,2 mmHg voor de diastolische

Lichaamsbeweging

bloeddruk ten opzichte van respectievelijk -4,5

In de bijlage worden twee meta-analyses, een

mmHg en -2,4 mmHg in de meta-analyse van

review en een trial m.b.t. het effect van lichaams-

Streppel (Streppel et al. 2005). In de eerstgenoemde

beweging vermeld. De trial betreft personen met

meta-analyse bleek de duur van de trial van be-

hoog-normale of licht verhoogde bloeddruk,

lang. Het effect was vooral significant in trials met

overgewicht en een passieve leefstijl (Whelton et al.

een duur van tenminste 8 weken terwijl het effect

2002), die gedurende zes maanden meededen aan

in trials met een kortere duur gering was. In beide

een begeleid beweegprogramma. De meta-analyses

meta-analyses werd bovendien gezien dat het

(Blumenthal et al. 2000; Cornelissen and Fagard 2005) zijn

effect sterker is bij personen van 40 jaar en ouder,

gebaseerd op gegevens uit trials bij zowel nor-

hoewel dit effect in de meta-analyse van Whelton

motensieve personen als hypertensieve personen.

niet statistisch significant was voor de systolische

Uit de meta-analyses en de trial blijkt dat aerobe

bloeddruk.

inspanning in de vorm van wandelen, joggen en fietsen zowel de systolische als de diastolische

Visolie

bloeddruk significant verlaagt met respectievelijk

Een meta-analyse uit 2002 (Geleijnse et al. 2002)

-3,0 tot -4,4 mmHg en -2,4 tot -4,3 mmHg. Het

beschrijft het effect van visolie-supplementen met

grootste effect wordt gevonden bij personen met

een mediane dosis van 3,7 gram per dag gedurende

hypertensie, gemiddeld -5,9/-4,3 mmHg. Uit de

gemiddeld ruim 11 weken op de bloeddruk. Hieruit

review (Hagberg et al. 2000) blijkt dat dit effect op-

komt een significante daling van 2,1 mmHg voor de

treedt ongeacht de intensiteit van de activiteit of

systolische en van 1,6 mmHg voor de diastolische

een eventuele afname in het lichaamsgewicht als

bloeddruk naar voren. Dit effect is groter bij perso-

gevolg van de lichaamsbeweging.

nen met hypertensie, te weten respectievelijk -4,0 en -2,5 mmHg. Ook blijkt het effect sterker bij per-

Overige interventies

sonen ouder dan 45 jaar. Opgemerkt wordt dat het

Hierna wordt een aantal interventies of combina-

effect van visolie in capsules zou kunnen verschil-

ties van interventies kort belicht.

len van het effect van de consumptie van vette vis. De hoeveelheid visolie in de trials wijkt fors af van

5

Vezels

de gebruikelijke inname in Westerse landen, die

In 2005 verschenen er twee meta-analyses (Strep-

gemiddeld lager is dan 250 mg per dag. In hoeverre

pel et al. 2005; Whelton et al. 2005) naar het effect van

ook lage doseringen visolie een bloeddrukverla-

vezels op de bloeddruk gebaseerd op 24 respec-

gend effect hebben is nog niet duidelijk.

ffectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten E en hoog risicopersonen

DASH-dieet

groter bij personen met hypertensie. Effectieve

In het artikel van Appel (Appel et al. 1997) wordt het

interventies zijn natriumbeperking, lichaams-

effect van consumptie van een groente- en fruit-

beweging en gewichtsverlies. Ook een dieet met

dieet of een DASH-dieet (groente, fruit, magere

veel groenten, fruit, vezels e.d. lijkt een positieve

zuivelproducten, veel vezels en eiwitten en wei-

invloed te hebben op de bloeddruk. Onder de ove-

nig (verzadigd) vet) vergeleken met een typisch

rige interventies zijn er meer die in potentie een

Amerikaans dieet. In de groep die het DASH-dieet

rol kunnen spelen in de preventie en behandeling

gebruikt wordt een significante daling van de sys-

van hypertensie (zoals calciumsuppletie, visolie en

tolische en diastolische bloeddruk gevonden van

vezels), maar waarvoor de bewijzen nog beperkt of

respectievelijk 5,5 mmHg en 3,0 mmHg. Het effect

tegenstrijdig zijn. Het laatste heeft vaak te maken

bij personen met hypertensie blijkt zelfs twee keer

met een matige kwaliteit van trials: kleine inter-

zo groot: -11,0/-6,0 mmHg. In de groente- en fruit-

ventiegroepen, geen goede controlegroepen en

groep wordt een significante daling van 2,8 mmHg

korte interventieperioden.

voor de systolische bloeddruk gevonden. De daling

Het doel van de review was om te focussen op

van 1,0 mmHg voor de diastolische bloeddruk is

patiëntengroepen en hoog-risico groepen. In veel

niet significant. Voor hypertensieven worden bij

meta-analyses zijn echter ook studies opgenomen

de groente- en fruitinterventie significante ver-

bij groepen met een normaal risico, m.a.w. per-

lagingen van 7,2 mmHg voor de systolische en 2,8

sonen met een normale bloeddruk. Dit is, waar

mmHg voor de diastolische bloeddruk gevonden.

nodig, in de overzichtstabel vermeld (zie bijlage). Onderzoeken waarin het effect van leefstijl-

Combinaties

interventies bij patiëntengroepen wordt beschreven

Whelton beschrijft de resultaten van een trial bij

werden helemaal niet gevonden. De belangrijkste

mannen en vrouwen in de leeftijd van 60 tot 80

verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het als niet

jaar met medicamenteus behandelde hypertensie

ethisch beschouwd wordt om patiënten met een

waarvan meer dan de helft obesitas had (Whelton et

reeds doorgemaakte hart- en vaatziekte en hoge

al. 1998). In deze trial werd gekeken naar het effect

bloeddruk medicatie te onthouden, terwijl het ef-

van natriumbeperking en/of gewichtsreductie

fect van medicijnen onomstotelijk bewezen is.

(uitsluitend bij de obesen) na staken van de bloed-

In de richtlijn van de ‘European Society of Hyper-

drukverlagende medicijnen. Er werd gekeken naar

tension and European Society of Cardiology’ (ESH-

het optreden van een aantal uitkomstmaten, zoals

ESC) 2007 wordt opgemerkt dat het lastig blijkt

het (herhaaldelijk) meten van te hoge bloeddruk,

om leefstijlaanpassingen langdurig vol te houden

het opnieuw starten met een antihypertensivum

en dat er nog geen bewijs is dat leefstijlveranderin-

of het optreden van een cardiovasculaire aandoe-

gen complicaties aan hart en vaten kunnen voor-

ning. De kans op het optreden van hypertensie

komen (Mancia et al. 2007). Voor de huidige review

en/of het opnieuw starten met medicijnen lag

werden inderdaad geen artikelen gevonden waarin

voor de interventiegroepen minimaal 30% lager

het effect van leefstijlinterventies op het optreden

dan voor de groep zonder de interventie. Er was

van hart- en vaatziekten in trials wordt beschre-

geen verschil in het optreden van cardiovasculaire

ven. Deze trials zijn in het algemeen te kort.

aandoeningen tussen de verschillende interventie-

Het verband tussen bloeddruk en het ontstaan van

groepen.

hart- en vaatziekten is in het verleden in diverse artikelen beschreven. Een studie uit 2002 waarin 61

Beschouwing

6

prospectieve observationele studies zijn opgeno-

Uit de review komt een aantal interventies naar

men concludeert dat zowel op middelbare als op

voren die effectief zijn in het verlagen van de

hogere leeftijd de bloeddruk een sterk en direct

bloeddruk. Het effect van deze interventies is vaak

verband heeft met sterfte aan vasculaire aandoe-


ningen tot ten minste een bloeddruk van 115/75

al beschreven dat voor een inname van minimaal

mmHg (Lewington et al. 2002). In cohortstudies wordt

60 mmol kalium per dag een associatie is gevon-

gevonden dat bij een 5 mmHg lagere diastolische

den met een lagere sterfte aan beroertes (Khaw and

bloeddruk het risico op beroerte 34% lager is en

Barrett-Connor 1987). Uit een meta-analyse uit 2004

op ischemische hartziekten 21%. De resultaten van

komt naar voren dat lichamelijke activiteit een

trials met bloeddrukverlagende medicijnen laten

preventief effect heeft op het krijgen van beroerte

hetzelfde zien: uitgaande van een daling van de

(Wendel-Vos et al. 2004).

diastolische bloeddruk met 5 mmHg is het risico

Aanpassing van de leefstijl, met name op het

op beroerte 33% lager en op ischemische hartziek-

gebied van voeding, gewicht en beweging, kan een

ten 20% lager. De risicovermindering is gelijk voor

belangrijk aangrijpingspunt zijn voor verlaging

verschillende leeftijdsgroepen en is onafhankelijk

van de bloeddruk. Temeer omdat de effecten juist

van het bloeddrukniveau (Law 2003; MacMahon 1990).

bij personen met hypertensie groot zijn. Een bij-

Ook voor leefstijlinterventies werden in pros-

komend voordeel is dat leefstijlfactoren een groot

pectieve cohort-onderzoeken verbanden gevon-

aantal chronische ziekten beïnvloeden en dat

den met het optreden van hart- en vaatziekten.

aanpassing van de leefstijl dus een breder effect

Gewichtsverlies ging samen met een lagere totale

heeft dan behandeling met bloeddrukverlagende

sterfte en sterfte aan cardiovasculaire aandoe-

medicijnen.

ningen bij personen met diabetes en overgewicht

In tabel 1 is het effect van leefstijlinterventies op

(Williamson et al. 2000). In de huidige review werd

bloeddruk en (sterfte aan) HVZ samengevat.

Tabel 1 Effect van leefstijlinterventies op hart- en vaatziekten en bloeddruk Interventie

Effect op bloeddruk*

Effect op hart-en vaatziekten en sterfte

natriumbeperking

 systole 4-6 mmHg  diastole 2-4 mmHg

in onvoldoende studies gemeten

calciumsuppletie

 systole ca. 2 mmHg  diastole < 1,0 mmHg

geen studies gevonden

kaliumsuppletie

≈ systole ca. 3 mmHg ≈ diastole ca. 2 mmHg


magnesiumsuppletie

? 1-2 mmHg


gewichtsverlies

 systole + diastole 3-4 mmHg


toename lichaamsbeweging

 systole gem. ca 6 mmHg  diastole gem. ca 4 mmHg


toename van inname vezels

≈ systole 4-6 mmHg ≈ diastole 2-4 mmHg


toename van inname visolie

≈ systole ca. 4 mmHg ≈ diastole ca. 2-3 mmHg


DASH-dieet

≈ systole ca. 11 mmHg ≈ diastole ca. 6 mmHg


* de geschatte grootte van de effecten geldt voor personen met hypertensie = gunstig effect of positief verband ≈= effect gevonden maar meer onderzoek noodzakelijk ? = onduidelijk

7


Referenties

Lifestyle modifications to prevent and control hypertension.

Allender, P. S., Cutler, J. A., Follmann, D., Cappuccio, F. P., Pryer, J.,

5. Recommendations on dietary salt. Canadian Hypertension

and Elliott, P. 1996. Dietary calcium and blood pressure: a

Society, Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention

meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Intern Med 124, 825-31.

and Control, Laboratory Centre for Disease Control at Health, Heart and Stroke Foundation of Canada. CMAJ 160, S29-34.

Antikainen, R., Jousilahti, P., and Tuomilehto, J. 1998. Systolic blood

Geleijnse, J. M., Giltay, E. J., Grobbee, D. E., Donders, A. R., Kok, F. J.

pressure, isolated systolic hypertension and risk of coronary

2002. Blood pressure response to fish oil supplementation: me-

heart disease, strokes, cardiovascular disease and all-cause

taregression analysis of randomized trials. J Hypert 20, 1493-9.

mortality in the middle-aged population. J Hypertens 16,

Geleijnse, J. M., Grobbee, D. E., and Kok, F. J. 2005. Impact of dietary

577-83.

and lifestyle factors on the prevalence of hypertension in

Appel, L. J., Moore, T. J., Obarzanek, E., Vollmer, W. M., Svetkey, L. P., Sacks, F. M., Bray, G. A., Vogt, T. M., Cutler, J. A., Windhauser, M. M., Lin, P. H., and Karanja, N. 1997. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 336, 1117-24.

Western populations. J Hum Hypertens 19 Suppl 3, S1-4. Geleijnse, J. M., Kok, F. J., and Grobbee, D. E. 2003. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypert 17, 471-80. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag:

Beyer, F. R., Dickinson, H. O., Nicolson, D. J., Ford, G. A., and Mason, J.

Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/21.

2006. Combined calcium, magnesium and potassium sup-

Graudal, N. A., Galloe, A. M., and Garred, P. 1998. Effects of sodium

plementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 3, CD004805. Blumenthal, J. A., Sherwood, A., Gullette, E. C., Babyak, M., Waugh, R., Georgiades, A., Craighead, L. W., Tweedy, D., Feinglos, M., Appelbaum, M., Hayano, J., and Hinderliter, A. 2000. Exercise and weight loss reduce blood pressure in men and women with mild hypertension: effects on cardiovascular, metabolic, and hemodynamic functioning. Arch Intern Med 160, 1947-58.

restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis. JAMA 279, 1383-91. Griffith, L. E., Guyatt, G. H., Cook, R. J., Bucher, H. C., and Cook, D. J. 1999. The influence of dietary and nondietary calcium supplementation on blood pressure: an updated metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens 12, 84-92. Grobbee, D. E., Tuut, M. K., Hoes, A. W. 2001. [CBO guideline ‘High

Bolland, M. J., Barber, P. A., Doughty, R. N., Mason, B., Horne, A.,

blood pressure’ (revision)]. Ned Tijdschr Geneeskd 145, 2071-6.

Ames, R., Gamble, G. D., Grey, A., and Reid, I. R. 2008. Vascular

Hagberg, J. M., Park, J. J., and Brown, M. D. 2000. The role of exercise

events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 336, 262-6.

training in the treatment of hypertension: an update. Sports Med 30, 193-206.

Bucher, H. C., Cook, R. J., Guyatt, G. H., Lang, J. D., Cook, D. J., Hatala,

He, F. J. and MacGregor, G. A. 2004. Effect of longer-term modest salt

R., and Hunt, D. L. 1996. Effects of dietary calcium supple-

reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev

mentation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 275, 1016-22. Burgess, E., Lewanczuk, R., Bolli, P., Chockalingam, A., Cutler, H., Taylor, G., and Hamet, P. 1999. Lifestyle modifications to

CD004937. Hooper, L., Bartlett, C., Davey, S. G., and Ebrahim, S. 2004. Advice to reduce dietary salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev CD003656.

prevent and control hypertension. 6. Recommendations on

Hooper, L., Bartlett, C., Davey Smith, G., and Ebrahim, S. 2002.

potassium, magnesium and calcium. Canadian Hypertension

Systematic review of long term effects of advice to reduce

Society, Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention

dietary salt in adults. BMJ 325, 628.

and Control, Laboratory Centre for Disease Control at Health,

Jurgens, G. and Graudal, N. A. 2004. Effects of low sodium diet versus

Heart and Stroke Foundation of Canada. CMAJ 160, S35-45.

high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone,

Cook, N. R., Cutler, J. A., Obarzanek, E., Buring, J. E., Rexrode, K. M., Kumanyika, S. K., Appel, L. J., and Whelton, P. K. 2007. Long

catecholamines, cholesterols, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev CD004022.

term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular

Kaasjager, H. A. H. and van Dis, S. J. Cardiovasculaire risicofactoren

disease outcomes: observational follow-up of the trials of

bij patiënten met hart- en vaatziekten, cijfers en feiten. Den

hypertension prevention (TOHP). BMJ 334, 885.

Haag: Nederlandse Hartstichting, 2008.

Cornelissen, V. A. and Fagard, R. H. 2005. Effects of endurance

Khaw, K. T. and Barrett-Connor, E. 1987. Dietary potassium and

training on blood pressure, blood pressure-regulating mecha-

stroke-associated mortality. A 12-year prospective population

nisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension 46, 667-75.

study. N Engl J Med 316, 235-40.

Cutler, J. A., Follmann, D., and Allender, P. S. 1997. Randomized trials

Law, M., Wald, N., and Morris, J. 2003. Lowering blood pressure to

of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr 65, 643-51S.

prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive

Dickinson, H. O., Nicolson, D. J., Campbell, F., Beyer, F. R., and Mason, J. 2006a. Potassium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 3, CD004641.

strategy. Health Technol Assess 7, 1-94. Lawes, C. M., Bennett, D. A., Lewington, S., and Rodgers, A. 2002. Blood pressure and coronary heart disease: a review of the evidence. Semin Vasc Med 2, 355-68.

Dickinson, H. O., Nicolson, D. J., Campbell, F., Cook, J. V., Beyer,

Leiter, L. A., Abbott, D., Campbell, N. R., Mendelson, R., Ogilvie,

F. R., Ford, G. A., and Mason, J. 2006b. Magnesium supple-

R. I., and Chockalingam, A. 1999. Lifestyle modifications to

mentation for the management of essential hypertension in

prevent and control hypertension. 2. Recommendations on

adults. Cochrane Database Syst Rev 3, CD004640.

obesity and weight loss. Canadian Hypertension Society, Cana-

Dickinson, H. O., Nicolson, D. J., Cook, J. V., Campbell, F., Beyer, F. R.,

dian Coalition for High Blood Pressure Prevention and Control,

Ford, G. A., and Mason, J. 2006c. Calcium supplementation for

Laboratory Centre for Disease Control at Health Canada, Heart

the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev CD004639. Fodor, J. G., Whitmore, B., Leenen, F., and Larochelle, P. 1999.

8


and Stroke Foundation of Canada. CMAJ 160, S7-12. Lewington, S., Clarke, R., Qizilbash, N., Peto, R., and Collins, R. 2002. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular

mortality: a meta-analysis of individual data for one million

Whelton, P. K., Appel, L. J., Espeland, M. A., Applegate, W. B.,

adults in 61 prospective studies. Lancet 360, 1903-13.

Ettinger, W. H. Jr, Kostis, J. B., Kumanyika, S., Lacy, C. R., John-

MacMahon, S., Peto, R., Cutler, J., Collins, R., Sorlie, P., Neaton, J.,

son, K. C., Folmar, S., and Cutler, J. A. 1998. Sodium reduction

Abbott, R., Godwin, J., Dyer, A., Stamler, J. 1990. Blood pres-

and weight loss in the treatment of hypertension in older

sure, stroke, and coronary heart disease. (1), Prolonged dif-

persons: a randomized controlled trial of nonpharmacolo-

ferences in blood pressure: prospective observational studies

gic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative

corrected for the regression dilution bias. Lancet 335, 765-74.

Research Group. JAMA 279, 839-46.

Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., Cifkova, R., Fagard, R.,

Whelton, P. K., He, J., Cutler, J. A., Brancati, F. L., Appel, L. J.,

Germano, G., Grassi, G., Heagerty, A. M., Kjeldsen, S. E.,

Follmann, D., and Klag, M. J. 1997. Effects of oral potassium

Laurent, S., Narkiewicz, K., Ruilope, L., Rynkiewicz, A., Schmie-

on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled

der, R. E., Struijker Boudier, H. A., Zanchetti, A., Vahanian, A.,

clinical trials. JAMA 277, 1624-32.

Camm, J., De Caterina, R., Dean, V., Dickstein, K., Filippatos, G.,

Whelton, S. P., Chin, A., Xin, X., and He, J. 2002. Effect of aerobic

Funck-Brentano, C., Hellemans, I., Kristensen, S. D., McGregor,

exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized,

K., Sechtem, U., Silber, S., Tendera, M., Widimsky, P., Zamo-

controlled trials. Ann Intern Med 136, 493-503.

rano, J. L., Kjeldsen, S. E., Erdine, S., Narkiewicz, K., Kiowski,

Whelton, S. P., Hyre, A. D., Pedersen, B., Yi, Y., Whelton, P. K., He, J.

W., Agabiti-Rosei, E., Ambrosioni, E., Cifkova, R., Dominiczak,

2005. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a meta-

A., Fagard, R., Heagerty, A. M., Laurent, S., Lindholm, L. H.,

analysis of randomized, controlled clinical trials. J Hypert 23,

Mancia, G., Manolis, A., Nilsson, P. M., Redon, J., Schmieder,

475-81.

R. E., Struijker-Boudier, H. A., Viigimaa, M., Filippatos, G.,

Williamson, D. F., Thompson, T. J., Thun, M., Flanders, D., Pamuk, E.,

Adamopoulos, S., Agabiti-Rosei, E., Ambrosioni, E., Bertomeu,

Byers, T. 2000. Intentional weight loss and mortality among

V., Clement, D., Erdine, S., Farsang, C., Gaita, D., Kiowski, W.,

overweight individuals with diabetes. Diab Care 23, 1499-504.

Lip, G., Mallion, J. M., Manolis, A. J., Nilsson, P. M., O’Brien, E., Ponikowski, P., Redon, J., Ruschitzka, F., Tamargo, J., van Zwie-

Auteurs review:

ten, P., Viigimaa, M., Waeber, B., Williams, B., and Zamorano,

Dr. L. Kok1, ir. S.J. van Dis2, dr. ir. W.M.M. Verschuren1

J. L. 2007. 2007 Guidelines for the management of arterial

1

hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven

2

Nederlandse Hartstichting, Den Haag

and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 28, 1462-536.

Met dank aan de referent: dr. J.M. Geleijnse (WUR, Wageningen)

Mertens, I. L. and Van Gaal, L. F. 2000. Overweight, obesity, and blood pressure: the effects of modest weight reduction. Obes Res 8, 270-8. Midgley, J. P., Matthew, A. G., Greenwood, C. M., Logan, A. G. 1996. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 275, 1590-7. Mulrow, C. D., Chiquette, E., Angel, L., Cornell, J., Summerbell, C., Anagnostelis, B., Grimm, R. Jr, and Brand, M. B. 2000. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev CD000484. Neter, J. E., Stam, B. E., Kok, F. J., Grobbee, D. E., Geleijnse, J. M. 2003. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 42, 878-84. Ocké, M. C. and Hulshof K.F.A.M. De voedselconsumptie en de voedingsstofinname. In: van Kreijl C.F., Knaap A.G.A.C. Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland (rapportnr. 270555007) Bilthoven: RIVM, 2004: 66-75. Prospective studies collaboration.Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995; 346, 1647-53. Streppel, M. T., Arends, L. R., van ‘t Veer, P., Grobbee, D. E., and Geleijnse, J. M. 2005. Dietary fiber and blood pressure: a metaanalysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Intern Med 165, 150-6. The Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO. Dutch Guideline Cardiovascular Risk Management 2006. 2006 Utrecht. van Mierlo, L. A., Arends, L. R., Streppel, M. T., Zeegers, M. P., Kok, F. J., Grobbee, D. E., and Geleijnse, J. M. 2006. Blood pressure

Platform Vitale Vaten Het Platform Vitale Vaten is een initiatief van de

response to calcium supplementation: a meta-analysis of

patiëntenorganisaties Stichting Hoofd, Hart & Vaten

randomized controlled trials. J Hum Hypertens 20, 571-80.

(namens de 7 aangesloten patiëntenverenigingen),

Wendel-Vos, G. C., Schuit, A. J., Feskens, E. J., Boshuizen, H. C., Verschuren, W. M., Saris, W. H., and Kromhout, D. 2004. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data.

Stichting Bloedlink en Diabetesvereniging Nederland. Meer informatie op www.vitalevaten.nl

Int J Epidemiol 33, 787-98.

9


10


1999

2000

2003

Leiter

Mertens

Neter

-

-

-

-

Land

4874

-

-

2611

N

Energierestrictie of toegenomen lichamelijke activiteit

-

-

Gewichtreducerend dieet

Interventie

effect op leefstijl- en risicofactoren

Meta-analyse van RCT’s bij personen (m/v) met normale of verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg). Gem. leeftijd 37-66, 24% gebruikte antihypertensiva

Review

Review

Review + meta-analyse van RCT’s bij personen (55% mannen) met verhoogde bloeddruk (SBD ≥ 140 of DBD ≥ 90) en in de meeste gevallen obesitas, gem. lft. 55 jaar (18-80)

Soort studie en populatie

effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten

1998

Jaar

Mulrow

Gewichtsverlies

Eerste auteur

Bijlage 1

25 trials (34 strata)

-

-

18 trials

Overige kenmerken/ opmerkingen

Gem. duur 67 weken. Gem. duur tot max. bloeddruk-effect 35 weken

-

-

2 weken-3 jaar

Contact-duur, freq, periode

Ng

-

-

Geen interventie (15) / antihypertensiva en normaal dieet (4) / natrium beperkt-kalium verrijkt dieet (5) / lichaamsbeweging (1)

Behandeling co-groep

Gem. 5,8% (5,1 kg.) gewichts-verlies  SBD -4,4 mmHg*; DBD -3,6 mmHg* (per kg: SBD -1,05*; DBD -0,92*). Baseline hypertensief vs normotensief (afkappunt 140/90): SBD geen verschil; DBD: -4,4 vs -2,6) (ns). Behandeld vs onbehandeld: SBD -6,7 vs -4,1*; DBD -5,3 vs -2,9*.

Een matig gewichtsverlies (5-10% van het baseline gewicht) heeft al een gunstig effect op de bloeddruk en zou ook kunnen leiden tot een lagere medicatiebehoefte.

Zowel uit dwarsdoorsnede onderzoeken als uit propectieve cohortstudies blijkt een positief verband tussen lichaamsgewicht en bloeddruk. Uit trials blijkt tevens dat gewichtsverlies geassocieerd is met een daling van de bloeddruk. Het effect van gewichtsverlies is voor personen met obesitas gelijk aan het effect van behandeling met één bloeddrukverlagend medicijn. Er is bewijs dat het effect van bloeddrukverlagende medicijnen en gewichtsverlies additief is.

Gewichtsverlies 4-8% leidt tot gem. daling in SBD van 3,0 mmHg en DBD van 2,9 mmHg. “Stepped care” met bloeddrukverlagende medicijnen leidt tot significant grotere bloeddrukdaling dan gewichtsreductie. Gewichtsreductie kan leiden tot vermindering medicatiegebruik.

Uitkomst

11


1997

1999

1999

Cutler

Graudal

Fodor

-

-

-

-

Land

Review

-

4742

2732

3505

N

-

Natrium-beperkt dieet

Natrium-beperkt dieet (bij personen met hypertensie netto afname in natrium-uitscheiding 56-105 mmol (mediaan 76 mmol) in de 9 crossover-studies en 27-171 mmol (mediaan 71 mmol) in de parallele studies).

Gem. afname in natrium-uitscheiding in de urine bij hypertensieven 95 mmol/dag (71-119). Bij normotensieven 125 mmol/dag (95-156).

Interventie


Meta-analyse van RCT’s bij personen met hypertensie (gem. bloeddruk 150/93; gem. leeftijd 49 jaar) en bij normotensieven (gem. 27 jaar). 66% mannen

Meta-analyse van RCT’s bij personen met hypertensie en met een normale bloeddruk

Meta-analyse van RCT’s bij personen met hypertensie en normale bloeddruk. Gem. leeftijd 47 resp 26 jaar



1996

Jaar

Midgley

Natrium

Elektrolyten

Eerste auteur

-

58 trials bij hypertensieven (2161 personen), 56 bij normo-tensieven (2581 personen)

22 trials bij personen met hypertensie: 9 cross-over ( interventieperioden1-2 mndn; 14 parallel (duur 1-24 maanden). 12 trials bij normotensieven: 8 cross-over (duur 2 wkn-2 mndn), 6 parallel (duur 2 wkn-36 mndn)

28 trials bij hypertensieven, 28 trials bij normotensieven. 41 van 56 trials cross-over design.


-

Mediane trialduur 28 resp. 8 dagen

-

Mediane interventieduur van cross-over trials 14 dagen.


-

Dieet met hoge natriumconcentratie

-

-


Geen hard bewijs dat zout-beperking hypertensie voorkomt in de algemene bevolking. Zoutintake 90-130 mmol/dag heeft vooral effect bij hypertensieven > 44 jaar. Additief effect bij medicatiegebruik (behalve bij calciumantagonisten).

Effect van natriumbeperking bij hypertensieven (gemeten mbv 24-uurs natriumuitscheiding in de urine; gem. -118 mmol/24 uur): SBD -3,9*; DBD -1,9* (gewogen effect) Normotensieven: natriumreductie 160 mmol/24 uur; effect SBD -1,2*; DBD –0,26

Hypertensieven: SBD -4,8 *; DBD -2,5* Normotensieven: SBD -1,9*; DBD-1,1*

Hypertensieven: SBD -5,9*; DBD -3,8* Effect bij hypertensieven van 45 jaar of ouder aanzienlijk groter. Normotensieven: SBD -1,6*; DBD -0,5 Significante heterogeniteit en aanwijzingen voor publicatiebias.

Uitkomst

12


2004

2004

2007

He

Jürgens

Cook

VS

-

-

-

Land

3126

-

802

Resp. 801, 387, 2326

N

Voedings- en gedragsvoorlichting (individuele en groeps-sessies)

“Low-sodium” dieet (natrium intake > 150 mmol/dag in 3 studies, in de overige studies < 120 mmol/dag)

Zoutbeperking (gem. daling 2 gram/dag)

Verschillende vormen van advies of een gedragsprogramma of een zoutbeperkt dieet

Interventie


Observationele follow-up van de TOHP trials naar incidentie van cardio-vasculaire events. m/v, gem lft op baseline 43 jaar.

Review + meta-analyse van RCT’s bij personen met verhoogde bloeddruk (gem. leeftijd 49 jaar; 23-73) en normale bloeddruk (gem 27 jaar; 15-67)

Review + meta-analyse van RCT’s bij personen met verhoogde bloeddruk (mediaan 149/94 mmHg). Mediane leeftijd 50 jaar (24-73)

Review + meta-analyse van RCT’s bij personen met behandelde (lft 55-67) en onbehandelde (lft 16-64) hypertensie en bij personen zonder hypertensie (overwegend blanke mannen; gem. lft 40)



2002

Jaar

Hooper

Eerste auteur

Personen in de originele trials waren normotensief. Start huidige studie 10 jaar na TOHP-I en 5 jaar na TOHP-II. Van alle deelnemers info over vitale status, van 77% f-up info over morbiditeit. Gem. daling in natriumuitschei-ding 44 mmol/24 uur.

58 trials bij personen met een verhoogde bloeddruk. In 13 trials gebruikten personen in beide inerventiegroepen antihypertensiva

Totaal 31 trials, waarvan 20 trials bij hypertensieven

3 trials bij behandelde personen, 5 bij onbehandelde personen en 3 bij normotensieven


1e drie maanden wekelijkse groepssessies. Daarna in lagere frequentie. F-up TOHP-I: 18 maanden. F-up TOHP-II: 36-48 maanden.

Mediane trialduur 28 dagen (4 -365)

Mediane trialduur 4 weken-1 jaar (mediaan 5 weken)

Follow-up 6 mnd-7 jaar


Gebruikelijke dieet + algemene richtlijnen voor gezonde voeding

“High-sodium”dieet (= normale of verhoogde natriumintake)

Geen zoutbeperking

Follow-up 6 mnd-7 jaar


Interventiegroep 25% lagere kans op een cardiovasculair event*. Na verdere correctie 30%.

SBD -4,2*; DBD -1,9*

Lipiden: geen significante effecten

SBD -5,1*; DBD -2,7* Zoutreductie van 100 mmol/dag (6 g/dag): SBD -7,2; DBD -3,8

SBD -1,1*; DBD -0,6 (natriumuitscheiding gem. -35,5 mmol/24 uur)

Uitkomst

13


1996

1999

2006

Bucher

Griffith

Dickinson

-

-

-

-

-

Land

485

4560

2412

resp. 8-90 en 14-471 pers.

-

N

Calcium supplement (0,4-2 g/dag; gem. 1,1 g/dag) als tablet of poeder

Calcium-supplement of een voedingsinterventie (9 trials), 500-2000 mg/dag

Calciumsupplement of voedingsinterventie (406 -2000 mg/dag)

Calcium-suppletie (dosis 0,4-2,2 g; mediaan 1,0)

-

Interventie


Review + meta-analyse van RCT’s bij personen met verhoogde bloeddruk (gem. 148/91; SBD 131-169, DBD 78-99). Gem. leeftijd 45 jaar (16-86). 65% mannen

Meta-analyse van RCT’s bij personen met normale en verhoogde bloeddruk. Gem. SBD op baseline 102-168, gem. DBD 63-112

Meta-analyse van RCT’s bij personen met normale en verhoogde bloeddruk

Review + meta-analyse van 16 trials bij personen met hypertensie (m/v; lft 16-75) en met normale bloeddruk (mannen en vrouwen; l ft 21-48)

Metaregressie analyse van RCT’s bij personen met normale en verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg). 61% mannen, gem. lft. 48 jaar



1996

2003

Jaar

Allender

Calcium

Geleijnse

Eerste auteur

13 trials

42 trials

33 trials, waarvan 6 bij hypertensieven


40 natrium trials


Mediane trialduur 8 wkn (8-15)

Interventie-duur: 2-208 weken. Vervolg op metaanalyse van Bucher et al (1996)

Interventie-duur: 2-208 weken. Hypertensieven: gem. waarden voor SBD: 131-154 en voor DBD: 86-94. Bij normotensieven resp. 133-168 en 63-112

Mediane trialduur 8 weken (5 dagen-4 jr)

Mediane trialduur 4 weken (2-156)


Placebo/geen interventie (1 trial)

Placebo of geen calcium

-

-

-


SBD -2,5*; DBD -0,8

Gepoolde effect SBD -1,4*; DBD -0,8*

Hypertensieven: SBD -4,3*; DBD -1,5* Normotensieven: SBD -0,3; DBD -0,3

SBD -1,7*, DBD -0,02

Gem. reductie in natrium-uitscheiding 91 mmol/24 uur. Hypertensieven: SBD -5,2*; DBD -3,7*

Uitkomst

14


2006

-

-

-

-

-

Land

277

545

-

2609

Resp. 764 en 1728

N

Combinaties van elektrolyten als vloeistof, slow-release tablet of in een maaltijd

Magnesium supplement (10-40 mmol/dag; gem. 17 mmol/dag) als tablet of poeder

-

Kaliumsupplement of extra kalium uit de voeding (17-200 mmol/ dag)

Verhoogde calciumintake in de voeding of calcium-supplement (gem. calcium dosis 1200 mg; 355-2000)

Interventie


Review + meta-analyse van RCT’s bij personen (m/v) met milde hypertensie (gem. 148/92). Gem leeftijd in de trials: 50, 66, 53

Review + meta-analyse van RCT’s bij personen met verhoogde bloeddruk (gem. 148/91; SBD 143-173, DBD 88-97). Gem. leeftijd 54 jaar (20-77). 45% mannen

Metaregressie analyse van RCT’s bij personen met normale en verhoogde bloeddruk(≥ 140/90 mmHg). 60% mannen, gem. lft. 45 jaar

Meta-analyse van RCT’s bij personen met normale en verhoogde bloeddruk. 21 trials mannen en vrouwen, overige trials uitsluitend of grotendeels mannen. Lft.18-79 jaar. In 4 trials bij hypertensieven gebruik van antihypertensiva. Baseline SBD 105-187 en DBD 63-105

Meta-analyse van RCT’s bij hypertensieven (≥ 140/90 mmHg) en normotensieven. m/v, gem. leeftijd 43,7 jaar (11-77)



Beyer

Overig elektrolyten

Dickinson

2006

2003

Geleijnse

Magnesium

1997

2006

Jaar

Whelton

Kalium

Van Mierlo

Eerste auteur

3 trials

12 trials

27 kaliumtrials


40 trials (50 strata), waarvan 23 strata bij hypertensieven


Trialduur: 24, 26 en 28 wkn

Mediane trial-duur 11 wkn (8-26). In 4 trials alle deelnemers antihyperten-siva.


In 4 trials antihypertensiva. Mediane trialduur 5 weken (4 dagen-3 jr)

Mediane trialduur 9,5 wkn (3-208)


Placebo

Placebo/geen interventie (1 trial)

-

Placebo (24 studies), gebruikelijke zorg (5) of lage dosis kalium (4)

Placebo


Combi K/Mg: SBD -4,6; DBD -3,8. Combi Ca/Mg: SBD 3,7; DBD 3,5 (gebaseerd op 1 trial) Combi Ca/K: SBD: 0,7; DBD 0,1 (gebaseerd op 1 trial)

SBD -1,3; DBD -2,2*

Gem. toename kaliuminname 51 mmol/24 uur Hypertensieven: SBD -3,5*; DBD -2,5* Normotensieven: SBD -1,0; DBD -0,3

Gepoolde effect: SBD -3,1*; DBD -1,97* Na exclusie van trials waarin antihypertensieve medicatie wordt gebruikt: SBD -4,9; DBD -2,7 Groter effect in trials onder hypertensieven (verschil niet significant)

Overall effect: SBD -1,9*; DBD -1,0* Geen significant verschil in effect voor hypertensieven tov. normotensieven

Uitkomst

15


1999

Jaar

2000

2002

Hagberg

Whelton

-

-

VS

-

Land

2419

-

133

-

N

Aerobe inspanning (wandelen, joggen, fietsen of een combinatie)

-

Beweegprogramma of een gedragsprogramma gericht op bewegen en afvallen. Beweegprogramma: 3-4 x per week op 70-85% van de baseline hartfrequentie. Aerobe training in de vorm van fietsergometrie en wandelen (evt joggen).

-

Interventie


Meta-analyse naar het effect van aerobe inspanning bij mannen en vrouwen; leeftijd 21-79 jaar. Op baseline gem. SBD: 126,5 mmHg, gem. DBD 77 mmHg.

Review betreffende de rol van bewegen bij de behandeling van hypertensie

RCT bij personen met hoognormale of licht verhoogde bloeddruk, overgewicht en een passieve leefstijl. Mannen en vrouwen, leeftijd > 28 jaar.

Review



2000

Blumenthal

Lichaamsbeweging

Burgess

Eerste auteur

54 trials (15 bij hypertensieven)

-

-

-


Gem. trialduur 12 weken (3-104)

-

Trialduur 6 mnd. 3-4x/week beweegprogramma olv fysioloog. 26 wekelijkse groepsessies in het kader van het gewichtsreductie programma

-


Geen verandering in lichamelijke activiteit

-

Plaatsing op een wachtlijst

-


Gepoolde effect: SBD -3,8*; DBD -2,6* Bij hypertensieven: SBD -4,9*; DBD -3,7*

Lichaamsbeweging leidt bij ca. 75% van de personen met hypertensie tot bloeddrukdalingen van gem. 11 mmHg voor SBD en gem. 8 mmHg voor DBD. Dit effect lijkt iets sterker bij vrouwen en bij personen in de leeftijdsklasse 41-60. Er is geen verschil tussen activiteiten met een lage of matige intensiteit en activiteiten met een hoge intensiteit. Het effect van lichaamsbeweging op de bloeddruk bij hypertensieven is niet afhankelijk van afname in het lichaamsgewicht. Naast het effect op bloeddruk, ook gunstig effect op plasma lipidenprofiel.

Gewicht in gewichtsreductiegroep -7,8 kg; in beweeggroep -1,8 kg en in controlegroep +0,7 kg Gewichtsreductie: SBD -7,4; DBD -5,6 Beweegprogramma: SBD -4,4; DBD -4,3 Controle: SBD -0,9; DBD -1,4. (sign. verschil interventie-groepen tov controle. Verschil tussen interventiegroepen niet significant)

Suppletie boven de 60 mmol wordt voor zowel kalium, als magnesium als calcium niet geadviseerd ter preventie of behandeling van hypertensie. Voor een intake van minimaal 60 mmol kalium per dag is een associatie gevonden met een lagere sterfte aan beroerte.

Uitkomst

16


1998

Whelton

VS

VS

-

Land

975

459

3936

N

Natriumbeperking en/ of gewichtsreductie (gewichtsreductie alleen in de groep obesen)

Fruit-en-groente dieet of een DASH-dieet (groente, fruit, magere zuivel-producten, veel vezels en eiwitten en weinig (verz.) vet)

Wandelen, joggen, rennen of fietsen. Trainingsfrequentie 1-7 dagen/week (mediaan 3). Gem. intensiteit 30-88% van hartfrequentie in rust. Gem. duur trainingssessie 15-63 minuten (mediaan 40).

Interventie


RCT bij personen met medicamenteus behandelde hypertensie. Bloeddruk < 145/85. Mannen en vrouwen; leeftijd 60-80. Personen met en zonder obesitas.

RCT bij personen (m/v) met SBD < 160, DBD 80-95. Leeftijd ≥ 22 jaar.

Meta-analyse naar het effect van chronische dynamische aerobe duurtraining. M/V, 21-83 jaar (mediaan 46,6). Op baseline gem. SBD 101-163 mmHg, DBD 61-107 mmHg.



1997

2005

Jaar

Appel

Overige

Cornelissen

Eerste auteur

585 obesen gerandomiseerd in 4 groepen (natriumbeperking, gewichtsreductie, beide interventies of usual care). Nietobesen gerandomiseerd in 2 groepen (natriumbeperking of usual care). Na 3 maanden poging tot staken medicatie.

-

72 trials/105 studiegroepen: 28 normotensief (< 120/80), 48 prehypertensief 120-139/ 80-89), 29 hypertensief (≥ 140/90). Mediane sample size 32 (8-357).


Mediane follow-up 29 mnd (15-36). Elk kwartaal contact met dietist en/ of bewegingsadviseur.

3 weken run-in fase. 8 weken interventie. Op weekdagen 1 maaltijd per dag in het studiecentrum. Overige maaltijden gekoeld mee-gegeven.



“Usual care”

Typisch Amerikaans dieet

Geen trainingsprogramma


HR voor primaire uitkomstmaat (diagnose hypertensie, antihypertensiva-gebruik of een CV-event): voor wel vs niet natriumbeperkt: 0,69* (niet-obesen en obesen) voor wel vs niet in gewichts-reductiegroep: 0,70* (uitsluitend obesen). Voor obesen: interventie tov. usual care: voor natriumbeperking: 0,60*; voor gewichtsreductie: 0,64*; voor de combi: 0,47*. Gem. netto gewichtsverlies na 30 mnd: 3,9 kg. 38% van de personen in de natriumgroep tov. 24% niet gerandomiseerd naar natrium bleven zonder medicatie met een bloeddruk < 150/90. Geen sign. verschillen in optreden van CV events voor de 6 groepen.

(Hypertensie: SBD ≥ 140 e/o DBD ≥ 90)

Groente-fruitgroep tov. controle: SBD -2,8*, DBD -1,1 Voor hypertensieven: SBD -7,2*; DBD -2,8*

DASH tov. controlegroep: SBD -5,5*; DBD -3,0* Voor hypertensieven: SBD -11,4*; DBD -5,5*

Hypertensieven: netto verandering SBD -6,9*, DBD -4,9* Pre-hypertensieven: netto verandering SBD -1,7*, DBD -1,7* Normotensieven: netto verandering SBD -2,4*, DBD -1,6*

Uitkomst

-

Meta-analyse van RCT’s naar het effect van vezels op bloeddruk bij normotensieve en hypertensieve (≥ 140/90 mmHg) (≥140/90 mmHg) personen (m/v); leeftijd gem. 42 (23-63)

Meta-analyse van RCT’s naar het effect van vezels op bloeddruk bij normotensieve en hypertensieve mannen en vrouwen; leeftijd 16-85 1404

1477

2114

Zowel oplosbare (11 trials) als onoplosbare vezels (7 trials) als mix. Dosering gem. 11,5 g/ dag (3,5-42,6)

Fruit, granen, supplement, pectine

Mediane visoliedosis: 3,7 g/dag (0,2-15)

Interventie

PZ122

systolische bloeddruk diastolische bloeddruk randomized controlled trial cardiovasculair

hazard ratio niet genoemd niet (statistisch) significant statistisch significant

HR ng ns *

2005

Streppel

-

Meta-analyse van RCT’s naar effecten van visolie-supplementen op de bloeddruk. 50% van de trials alleen bij mannen, overige bij mannen en vrouwen (totaal 84,7% mannen). Gem. leeftijd 46 jaar. 50% hypertensie (≥ 140/90 mmHg), 74% overgewicht (BMI ≥ 25).

N

SBD DBD RCT CV

2005

Whelton

-



2002

Geleijnse

Land


Jaar

Eerste auteur

24 trials, waarvan 8 bij hypertensieven. Gem. vezelinname op baseline 24,8 g/dag (12,8-44,1) (in 11 trials gerapporteerd)


36 trials


Gem. trialduur 9 weken (2-24)

Trialduur: 2-26 weken

Gem. trialduur 11,7 weken (3-52)


Placebo

-

-


Overall (gewogen) effect: SBD -1,1; DBD -1,3* Bij hypertensieven: SBD -4,5*; DBD -2,4* Effect sterker bij personen van 40 jaar en ouder

Overall effect: SBD -1,2; DBD -1,7* Bij hypertensieven: SBD -5,95*; DBD -4,2* Interventieduur ≥ 8 weken: SBD -3,1*; DBD -2,6*

Alle trials: SBD -2,1*; DBD -1,6* Na exclusie van niet-geblindeerde trials: SBD -1,7*; DBD -1,5* Bij hypertensieven: SBD -4,0*; DBD -2,5* Bij personen > 45 jaar: SBD -3,5*; DBD -2,4*

Uitkomst

Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie. bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

Recommend Documents