Etnische en sociaal economische verschillen bij hart- en vaatziekten Marga Vintges, Lizzy Brewster, Liset van Dijk, Annemieke Horikx, Maria van den Muijsenbergh ■■ M.M.Q.
Vintges, arts/onderzoeker Pharos, kenniscentrum gezondheid migranten en laagopgeleiden, Utrecht ■■ Dr. L.M. Brewster, staflid vasculaire en interne geneeskunde, amc, Amsterdam ■■ Dr. ir. L. van Dijk, socioloog, programmaleider Farmaceutische Zorg, nivel, Utrecht ■■ A. Horikx, apotheker, knmp Geneesmiddel Informatie Centrum, Den Haag ■■ Dr. M.E.T.C. van den Muijsenbergh, huisarts universitair gezondheidscentrum Heyendael; senior onderzoeker en adviseur Pharos, kenniscentrum gezondheid migranten en laagopgeleiden en afdeling Eerstelijnsgeneeskunde umc St Radboud Nijmegen
Wat betekent dat voor mijn dagelijkse praktijk?
Bij mensen van niet-westerse afkomst moeten artsen en apothekers proactief en vanaf de leeftijd van 30 jaar zoeken naar de aanwezigheid van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Mensen uit de risicogroepen moeten ook zelf initiatieven nemen voor een tijdige screening. Hypertensie heeft bij hen een andere voorkeurstherapie dan bij autochtone Nederlanders. Artsen, apothekers en andere zorgverleners dienen aandacht te hebben voor taalvaardigheid en laaggeletterdheid, en hun adviezen daaraan aan te passen.
Samenvatting Wat wisten we?
Hart- en vaatziekten zijn verantwoordelijk voor 30% van alle sterfte in Nederland. De nhgStandaard Cardiovasculair risicomanagement geeft richtlijnen voor de opsporing en behandeling van risicofactoren voor het ontstaan ervan. Hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus zijn naast leefstijlfactoren zoals overgewicht, roken en gebrek aan beweging, factoren die een serieuze aanpak vereisen. Wat is er nieuw?
Hart- en vaatziekten komen vaker voor bij mensen van niet-westerse afkomst en op jongere leeftijd. Ook de sterfte aan deze aandoeningen is hoger. Voor een tijdige opsporing en behandeling van hypertensie en metabool syndroom zijn strengere criteria nodig dan beschreven in de nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Laaggeletterdheid en etniciteit zijn onafhankelijke risicofactoren en spelen als zodanig een rol bij het opstellen van een risicoprofiel.
6
MFM Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie
De prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren varieert voor de verschillende etnische groepen in Nederland, evenals voor de verschillende inkomensgroepen. Mensen van Afrikaanse afkomst en uit zuidelijk Afrika hebben vaker hypertensie en ook een ernstigere vorm van hypertensie. Mensen van Zuid-Aziatische afkomst hebben vaker diabetes mellitus type 2 (dm2) of een metabool syndroom. Deze verschillen worden waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van genetische factoren en factoren gelegen in cultuur, taalvaardigheid en opleiding. Ook de opvolging van leefstijladviezen en het omgaan met zelfmanagement bij een chronische aandoening als dm2 kunnen problemen opleveren bij mensen die de Nederlandse taal niet machtig zijn of die laaggeletterd zijn. Dit vraagt van de hulpverleners een ‘aanpak op maat’. In dit artikel worden de richtlijnen uit de nhgstandaard Cardiovasculair risicomanagement 2 voor cardiovasculaire risicofactoren onder de loep genomen voor mensen van niet-westerse afkomst in Nederland. Zowel de opsporing als de behandeling van risicofactoren komt aan bod als zij afwijkend zijn van de gangbare richtlijnen.
In dit artikel gebruiken we verschillende termen, zoals niet-westerse (bevolkings)groepen, migranten, mensen van migrantenafkomst of mensen van niet-westerse afkomst, voor mensen die in Nederland wonen maar daar
niet hun (genetische) oorsprong hebben. Onder ‘nietwesters’ verstaan wij, net als het Centraal Bureau voor de Statistiek, alle landen buiten Europa, Noord-Amerika of Oceanië (Australië, Nieuw-Zeeland, Indonesië en Japan), en Turkije. Etnische en sociaaleconomische verschillen in incidentie van en sterfte aan hvz Mensen afkomstig uit Suriname, de Antillen/Aruba en Turkije hebben een iets verhoogde kans op hvz in vergelijking met andere Nederlanders, ook na correctie voor onder andere sociaaleconomische status. Marokka nen hebben een beduidend lagere kans op hvz. Deze patronen gelden in ongeveer gelijke mate voor mannen en vrouwen. Opvallend is de jonge leeftijd waarop hvz voorkomen bij vooral Hindoestaanse Surinamers. In de leeftijdsgroep van 35-60 jaar is bij hen de kans op hvz drie keer zo hoog als bij andere Nederlanders (Hindoe stanen 15%, Creolen 8%, autochtone Nederlanders 5%).2 Dit heeft zeer waarschijnlijk te maken met de hoge prevalentie van diabetes mellitus en hypertensie en het ongunstige lipidenprofiel.5 De verschillen in incidentie van hvz tussen de verschillende bevolkingsgroepen weerspiegelen zich in de verschillen in sterfte aan hvz bij deze groepen. Dit is inzichtelijk gemaakt in figuur 1.6 1,4 1,2 1 RR
Inleiding Hart- en vaatziekten (hvz) zijn verantwoordelijk voor 30% van alle sterfte in Nederland. Niet alle mensen in Nederland lopen eenzelfde risico: bepaalde etnische en sociaaleconomische groepen in Nederland lopen meer risico op het ontstaan van en het overlijden aan hvz dan andere. In het rijtje bekende risicofactoren voor hvz zoals overgewicht, roken en hypertensie vormen (werk)stress, laaggeletterdheid en etniciteit onafhankelijke factoren. Ook de aanpak en behandeling van de risicofactoren is niet voor alle groepen hetzelfde. Het is voor artsen en apothekers in de dagelijkse praktijk vaak lastig om te weten wanneer ze van de gebruikelijke richtlijnen voor opsporing en behandeling van cardiovas culaire risicofactoren moeten afwijken. Dit komt onder andere omdat de zorgstandaard Vasculair risicomanagement1 en de nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement2 daarover weinig specifieke adviezen geven. Dit heeft deels te maken met het ontbreken van voldoende wetenschappelijke gegevens over de juiste aanpak van etnische en sociaaleconomische verschillen bij hvz in Nederland. Internationaal zijn wel gegevens bekend over etnische en sociaaleconomische verschillen.3 Daaruit komt onder andere naar voren dat de relatie tussen risicofactor en uitkomst (hvz) niet voor alle etnische groepen dezelfde is. Verschillen tussen bevolkingsgroepen worden waar schijnlijk veroorzaakt door een combinatie van geneti sche en leefstijlfactoren, waarbij verschil in gebruik van gezondheidszorg en met name therapietrouw ook een rol spelen. Tien procent van de Nederlandse bevolking en 30% van de migranten in Nederland zijn laaggeletterd. Laaggelet terden ondervinden, evenals mensen in lage inkomens groepen, vaker gezondheidsproblemen. Dit houdt verband met de vaak lage gezondheidsvaardigheden die maken dat patiënten de uitleg, instructies en adviezen of medicatie niet op de juiste manier kunnen toepassen.4 Dit artikel geeft praktische adviezen voor (huis)artsen en apothekers over de opsporing en behandeling van risicofactoren voor hvz bij mensen van verschillende etnische en sociaaleconomische achtergrond. Het artikel concentreert zich op die aspecten die afwijkend of aanvullend zijn op de nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.2
0,8 0,6 0,4 0,2 0 Nederlanders Turken
Marokkanen Surinamers Antilianen en Arubanen Mortaliteit Incidentie
Figuur 1 Verschillen in cardiovasculaire incidentierisico’s en sterfte risico’s naar etniciteit.6 De risico’s worden vergeleken met een referentiegroep bestaande uit de autochtone Nederlandse bevolking, voor wie het relatieve risico (rr) is gelijkgesteld aan 1.
Mensen met een laag opleidingsniveau of een laag inkomen lijden beduidend vaker aan hvz vergeleken met mensen met een hoger inkomensniveau en ook de sterfte eraan is bij hen hoger. Ongezond gedrag zoals roken, alcoholmisbruik en onvoldoende lichamelijke beweging speelt hierin een belangrijke rol. Figuur 2 maakt de verschillen in cardiovasculaire incidenties en sterfte naar
Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie
MFM
7
inkomensklasse inzichtelijk. Vooral bij de laagste inko mensgroep valt op dat het sterfterisico veel sterker verschilt van de referentiegroep dan het incidentierisico. Dit zou erop kunnen wijzen dat ook factoren in de gezondheidszorg zelf een deel van de verschillen zouden kunnen verklaren, bijvoorbeeld dat de zorg aan deze groep minder effectief is.6 1,7 1,6
RR
1,5 1,4
Het is voor de praktijk van belang te weten dat mensen van Zuid-Aziatische afkomst aan het metabool syndroom kunnen lijden, terwijl zij nagenoeg normale ldl- en totaalcholesterolwaarden hebben. Volgens de nhg- Standaard Cardiovasculair risicomanagement2 zou er dan geen reden zijn hen te behandelen, terwijl zij juist een intensieve begeleiding nodig hebben om hvz te voorko men. Triglyceriden en het metabool syndroom lijken dan ook een betere voorspeller van hvz bij deze groep dan het ldl-cholesterol.8 Tabel 1 Criteria voor de diagnose metabool syndroom volgens de Internationale Diabetes Federatie*: eerste criterium positief plus twee van de andere vier criteria
1,3 1,2 1,1
1 = Laag
2
2
hdl
3
triglyceriden te hoog
≥ 1,7 mmol/l
4
bloeddruk te hoog
systole ≥ 130 mmHg of diastole ≥ 85 mmHg
5
nuchter glucose te hoog
≥ 5,6 mmol/l
Mortaliteit 3
4
5 = Hoog
Figuur 2 Verschillen in cardiovasculaire incidentierisico’s en sterfte risico’s naar inkomensklasse (1= laag, 5 = hoog). De risico’s worden vergeleken met de groep met het hoogste inkomen (5), voor deze groep is het relatieve risico (rr) gelijkgesteld aan 1.6
Risicofactoren voor hvz Alle risicofactoren voor hvz komen bij lage inkomens groepen en bij sommige migrantengroepen vaker voor dan bij hoge inkomensgroepen. Hierna bespreken we voor de verschillende risicofactoren voor hvz de aan dachtspunten bij migranten en mensen met een lage opleiding. Metabool syndroom Het metabool syndroom is een cluster van risicofactoren die het risico op hvz sterk verhogen. Men spreekt van een metabool syndroom bij patiënten met een verhoogde middelomtrek of bmi ≥ 30 kg/m2 plus twee van de andere criteria genoemd in tabel 1. Patiënten met metabool syndroom hebben op jonge leeftijd al een intensievere behandeling nodig. Metabool syndroom komt vaak voor bij mensen van Zuid-Aziatische afkomst, zoals Hindoestanen. In Nederland heeft ongeveer de helft van de HindoestaansSurinaamse mannen en vrouwen in de leeftijd van 35-60 jaar deze aandoening. Bij de creoolse Surinamers in die leeftijdsgroep is dat 19% van de mannen en 34% van de vrouwen. Van de autochtone Nederlanders heeft 31% van de mannen en 27% van de vrouwen een metabool syndroom.7 8
MFM Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie
≥ 30 kg/m2 of ≥ 94 cm bij Europese mannen, ≥ 90 cm bij Hindoestaanse mannen ≥ 80 cm bij Europese en Hindoestaanse vrouwen
bmi
1 Incidentie
te hoog of middelomtrek te groot
1
te laag
≤ 1,03 mmol/l bij mannen ≤ 1,29 mmol/l bij vrouwen
* Het Amerikaanse National Cholesterol Education Programme (NCEP) hanteert iets andere criteria voor de diagnose metabool syndroom. De middelomvang is daarin een van de vijf parameters, waarvan er minstens drie afwijkend moeten zijn.
Hypertensie Bij mensen van West-Afrikaanse afkomst of uit zuidelijk Afrika begint hypertensie vaker op jongere leeftijd, stijgt sneller met de leeftijd, richt eerder nierschade aan of veroorzaakt eerder hersenbloedingen. Er zijn aanwijzin gen dat bij deze etnische groepen een verhoogde vaatcon tractiliteit en grotere zoutgevoeligheid een rol spelen. Bij de vrouwen in de reproductieve leeftijd, tussen 30 en 40 jaar, is er een grote toename van hypertensie aangetoond.9 Oversterfte aan hvz bij deze groepen treedt op voor het 65e jaar, met name aan cva en cardiale problematiek.10 Anders dan aangegeven in de nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement,2 zouden opsporing, preventieve maatregelen en medicamenteuze behandeling bij deze bevolkingsgroepen dan ook gericht en op jongere leeftijd moeten plaats vinden (zie kader 1 en 2). Ook bij mensen van Zuid-Aziatische afkomst komt hypertensie vaker voor dan bij de autochtone Nederlan ders, maar niet op zo jonge leeftijd als bij de mensen van West-Afrikaanse afkomst en uit zuidelijk Afrika en niet zo
Kader 1 Opsporing van risicofactoren voor hvz, aandachtspunten bij migranten
Kader 2 Medicamenteuze behandeling van risicofactoren voor hvz, specifieke adviezen bij migranten12,13,14
• B epaal jaarlijks bij Zuid-Aziatische (Hindoestaanse) mensen en bij mensen van West-Afrikaanse afkomst of uit zuidelijk Afrika vanaf hun 30e jaar: bloeddruk, bmi, middelomtrek, glucose, en lipiden (criteria voor metabool syndroom, zie tabel 1). • Controleer de bloeddruk van vrouwen van WestAfrikaanse afkomst of uit zuidelijk Afrika in de vruchtbare leeftijd regelmatig tot jaarlijks.11 • Bepaal bij Turkse en Marokkaanse Nederlanders vanaf het 45e jaar elke drie jaar het glucosegehalte.
Hypertensie Mensen van West-Afrikaanse afkomst en uit zuidelijk Afrika • s bd 120-140 mmHg of dbd 80-90 mmHg bij herhaling: leefstijladviezen en zoutarm dieet • s bd > 140 mmHg of dbd >90 mmHg bij herhaling, ongecompliceerde hypertensie en geen comorbiditeit: start medicatie Stap 1: diureticum (bij mensen boven de 55 à 60 jaar) of calciumantagonist Stap 2: diureticum én calciumantagonist Stap 3: ace-remmer of angiotensine-2-antagonist toevoegen Stap 4: spironolacton toevoegen Stap 2 en 3 zijn gelijkwaardig. Bij jongere mensen heeft stap 3 de voorkeur. Voor patiënten met enkeloedeem door de calciumantagonist zijn ace-remmers veelal een betere tweede stap dan diuretica.
ernstig. De medicamenteuze behandeling wijkt voor deze groep niet af van de gangbare richtlijnen. Hypercholesterolemie Turkse (13%), Marokkaanse (10%), Hindoestaanse (13%) en creoolse (8%) Nederlanders lijden minder vaak aan hypercholesterolemie dan andere Nederlanders (29%) Hindoestanen hebben echter wel vaker een verhoogd triglyceridengehalte en een verlaagd hdl-cholesterol, hetgeen leidt tot een sterk verhoogd risico op hvz (zie onder metabool syndroom).15 In de nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement2 wordt aanbevolen cholesterolverlagers voor te schrijven bij een verhoogd risico op hvz, te beginnen met simva statine. Bij onvoldoende succes hiermee is switchen naar rosuvastatine een van de mogelijkheden in de volgende behandelstap. Bij mensen van Aziatische afkomst kan behandeling met cholesterolverlagers echter tot onver wachte bijwerkingen leiden. Zij kunnen namelijk een genetisch bepaalde langzame variant van cytochroom P450-enzymen hebben, wat leidt tot een verhoogde concentratie in het bloed. Bijwerkingen zoals spierafbraak of nierfunctiestoornis kunnen het gevolg zijn. Van rosuvastatine is dit aangetoond, maar het is zeer wel mogelijk dat dit ook voor andere statines opgaat.16,17 Diabetes mellitus type 2 Surinaamse, Marokkaanse en Turkse Nederlanders hebben drie tot zes keer zo vaak diabetes mellitus type 2 (dm2) als andere Nederlanders.18 Onder 55-plussers lijdt een derde van de Hindoestaanse en Marokkaanse Nederlanders aan dm2, ruim een kwart van de Turkse Nederlanders en een vijfde van de Antillianen. Bij Hindoestanen ontstaat de ziekte vaak al op jongere leeftijd en zij hebben een eerder en groter risico op
Bijwerkingen antihypertensiva Mensen van West-Afrikaanse afkomst en uit zuidelijk Afrika • De voornaamste bijwerkingen van ace-remmers (hoesten en angio-oedeem) komen bij deze bevolkingsgroep vaker voor dan bij andere bevolkingsgroepen, en vormen een contra-indicatie. Angiotensine-2-antagonisten zijn dan een goed alternatief. • Bètablokkers hebben vanwege de bijwerkingen (glucose-intolerantie, bloeddrukverhoging en een iets verhoogde sterfte) geen plaats meer in de behandeling van ongecompliceerde hypertensie met name bij mensen van West-Afrikaanse afkomst en uit zuidelijk Afrika. Cholesterolverlagers Mensen van Zuid-Aziatische afkomst (o.a. Hindoestanen) Doseer statines laag bij mensen van deze bevolkingsgroep, vanwege mogelijke bijwerkingen door een langzamere eliminatie.
cardiovasculaire complicaties. Genetische aanleg speelt een rol, maar ook overgewicht met ongunstige vetverde ling en gebrek aan lichaamsbeweging. Ook een lage sociaaleconomische status vergroot het risico op dm2 en een slechte uitkomst. Laaggeletterden zijn slechter ingesteld en hebben meer complicaties dan hoger opgeleiden. Leefstijlfactoren en chronische stress spelen hierbij een rol.4
Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie
MFM
9
Leefstijladviezen en zelfmanagement Leefstijlfactoren zoals roken, alcoholgebruik, gebrek aan lichaamsbeweging, ongezonde voeding, overgewicht en stress dragen in belangrijke mate bij aan het ontstaan van hvz en aan het vergroten van de risicofactoren. Veel van deze factoren komen vaker voor bij migranten en bij mensen met een lage sociaaleconomische status dan bij hoogopgeleiden. Bij mensen met risicofactoren voor hvz is juist verande ring van leefstijl de eerste stap, maar om verschillende redenen is dat bij deze bevolkingsgroepen extra moeilijk. Culturele factoren spelen hier een rol én het ontbreken van vaardigheden voor adequaat zelfmanagement. Bij het geven van leefstijladviezen moet hiermee rekening worden gehouden. Veel Turks-Nederlandse mannen roken en dit heeft voor hen een belangrijke sociale functie. Stress speelt in het migrantenbestaan vaak een grote rol: veel mensen hebben een geschiedenis van onzekerheid, angst en armoede. Overgewicht komt onder alle niet-westerse migranten vaak voor, ook op jongere leeftijd. Dik zijn is voor veel mensen juist een teken van gezondheid, rijkdom en schoonheid. Van de creoolsSurinaamse vrouwen tussen 35-60 jaar heeft 77% een bmi > 30 kg/m2 (mannen 59%), en bij HindoestaansSurinaamse vrouwen is dat 67% (mannen 60%).7 Ook onder mensen met een lage sociaaleconomische status is overgewicht een groeiend probleem. Een advies om ‘te gaan sporten of meer te bewegen’ moet in samenspraak met de patiënt tot stand komen, waarbij haalbare en concrete doelen worden afgesproken. Er kunnen zich verschillende praktische barrières voordoen, zoals het ontbreken van gescheiden sportfaciliteiten, een tekort aan financiële middelen of het ontbreken van kinderopvang. Turkse, Marokkaanse en Hindoestaanse diabetici noemden het opvolgen van leefstijladviezen als grootste probleem, omdat deze vaak als strijdig worden ervaren met de eigen culturele opvattingen.19 Ook wordt de ernst van dm2 vaak lager ingeschat. Begeleiding door diabetesverpleegkundigen met uit gebreide voorlichting in de taal van de patiënt leidt tot betere uitkomsten, evenals groepsconsulten in de huisartspraktijk. Op de website van het loket gezond leven (www.loketgezondleven.nl) is een database te raadplegen van in Nederland beschikbare leefstijlinter venties. Van de website www.huisarts-migrant.nl is voorlichtingsmateriaal in verschillende talen te down loaden.
10
MFM Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie
De aanpak van een aantal gemeenten in Nederland, bijvoorbeeld ‘de Gezonde wijk’, lijkt veelbelovend wat betreft verbeteringen in de gezondheid van mensen. Bij succesvolle interventies ligt de nadruk op het opstellen van leefstijlprogramma’s op maat, waarin vaardigheden van de patiënt en ondersteuning van diens thuisfront versterkt worden. Aandacht voor taal, begripsniveau, cultuur en communicatie is onontbeerlijk. Therapietrouw Veel patiënten nemen hun geneesmiddelen niet of niet op de juiste manier in. Dit geldt voor alle bevolkingsgroepen, maar het komt vaker voor bij mensen met een migranten achtergrond en bij laaggeletterden.20 Zo wordt bloeddruk medicatie vaker snel na aanvang gestopt of onregelmatig ingenomen.21 Er zijn allerlei redenen waarom patiënten medicijnen niet of niet goed innemen, bedoeld of onbedoeld.22 Onder onbedoelde therapieontrouw wordt niet-gepland gedrag verstaan (bijvoorbeeld het vergeten van medicatie); bedoelde therapieontrouw betekent dat de patiënt actief besluit de voorschriften niet op te volgen. Het onbedoeld niet-innemen van geneesmiddelen kan veroorzaakt worden door onbegrip over het ‘hoe en waarom’ van het geneesmiddelgebruik. Veelvoorkomende misverstanden zijn onder andere dat mensen niet weten dat zij medicatie voor dm2 of hoge bloeddruk ook moeten innemen als zij zich goed voelen. Zij zien hun hoge bloeddruk als een tijdelijke symptomatische ziekte veroorzaakt door stress en nemen alleen medicatie in wanneer zij klachten krijgen, zoals hoofdpijn. Taalbarrière en laaggeletterdheid spelen hierbij vaak een rol.23 Mensen die laaggeletterd zijn of anderstaligen kunnen de schrifte lijke instructies niet lezen, zoals vermeld in folders, patiëntenbrieven, bijsluiters of op de etiketten van medicijndoosjes. Of ze hebben moeite met het begrijpen van medicatie-instructies: driemaal daags een tablet kan leiden tot het nemen van eenmaal daags drie tabletten of andere variaties. Bovendien vereist het inpassen van geneesmiddelengebruik in het dagelijks leven een planmatige aanpak, die moeilijk kan zijn voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden. Het bedoeld afwijken van de voorgeschreven therapie is vaak een gevolg van (angst voor) bijwerkingen. Zo is de therapietrouw bij diuretica lager dan bij andere bloed drukverlagende middelen.21 De Therapietrouw monitor (www.therapietrouwmonitor.nl) bevat cijfers over chronisch medicijngebruik. Deze gegevens over gedrag
en ervaringen met geneesmiddelen zijn grotendeels afkomstig van patiënten zelf. De cijfers maken duidelijk hoe het met de therapietrouw in Nederland gesteld is en of deze verandert. Opvattingen over ziekte en behandeling kunnen ook leiden tot bedoelde therapieontrouw. In deze opvattingen spelen cultuur en religie een rol. Zo is bijvoorbeeld van Surinaamse Nederlanders bekend dat zij ook eigen middelen gebruiken om ‘de hoge druk te bestrijden’, zoals knoflook of papaya.24 Voor een adequate behandeling is aandacht van de artsen en apothekers nodig voor het begripsniveau en de opvattingen van patiënten over ziekte en medicatie. Medicatie verdient uitleg op maat, waarbij getoetst wordt of de patiënt de uitleg echt heeft begrepen. De Stichting Bedrijfsfonds Apotheken heeft een balieklapper ‘De bijsluiter in beeld’ ontwikkeld die gebruikt kan worden bij het geven van uitleg over het gebruik van geneesmid delen.
maatregelen en het starten van medicamenteuze therapie bij deze groepen al op jongere leeftijd aangewezen; als vuistregel geldt vanaf het 30e levensjaar. Zelfmanagement en therapietrouw verdienen speciale aandacht bij laaggeletterden en migranten. Het is dus zaak voor artsen en apothekers om hiermee in de praktijk rekening te houden.
Literatuur 1. Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement, Platform vitale vaten 2009. Geraadpleegd via http://www.vitalevaten.nl/projecten/ zorgstandaarden/zorgstandaard-vrm.html op 11 april 2013. 2. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(1):14-28. 3. Chiu M, Austin PC, Manuel DG, Tu JV. Comparison of cardiovascular risk profiles among ethnic groups using population health surveys between 1996 and 2007 CMAJ 2010;182(8):E301-10. 4. Twickler Th.B, Hoogstraaten E, Reuwer AQ, Singels L, Stronks K,
Conclusie en discussie hvz komen vaker voor bij niet-westerse bevolkings groepen in Nederland en de sterfte eraan is ook hoger. Ook bij de lage inkomensgroepen is dit het geval. hvz manifesteren zich op jongere leeftijd of richten eerder en sneller schade aan, waardoor de patiënt al op jonge leeftijd risico’s loopt. De nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement2 adviseert om in ieder geval altijd een risicoprofiel op te stellen bij alle patiënten met dm2, reumatoïde artritis of hvz in de voorgeschiedenis, een systolische bloeddruk hoger dan 140 mmHg, triglyceriden hoger dan 6,5 mmol/l, rokers ouder dan 50 jaar, of een belaste familie anamnese voor hvz. Wij denken dat een Zuid-Aziatische (Hindoestaanse) of West-Afrikaanse achtergrond of uit zuidelijk Afrika afkomstig zijn in dit rijtje thuishoren als onafhankelijke risicofactor.25 De tabellen van de nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement2 zijn overwegend groen gekleurd bij een leeftijd onder de 55 jaar bij mannen en onder de 60 jaar bij vrouwen. Dit houdt een laag risico op hvz in, waarbij zelden medicamenteuze therapie is geïndiceerd. De cijfers wijzen echter op een oversterfte aan hvz bij mensen van West-Afrikaanse afkomst, uit zuidelijk Afrika en van Zuid-Aziatische afkomst vóór het 65e levensjaar. Om die reden zijn screening, het treffen van preventieve
Essink-Bot ML. Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden vragen om een antwoord in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A250. 6. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ongelijkheid in gezondheid, is gezondheidszorg van belang? Sociaaleconomische en etnische verschillen in gezondheidszorguitkomsten op het terrein van hart- en vaatziekten in Nederland. 2009 (www.igz.nl). 7. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G van, Koopmans R, Stronks K. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens 2005;23(11):1971-7. 12. Flack JM, Sica DA, Bakris G, Brown AL, Ferdinand KC, Grimm RH Jr, et al. Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement. Hypertension 2010;56(5):780-800. 14. Brewster LM, Montfrans GA van, Kleijnen J. Systematic review: antihypertensive drug therapy in black patients. Ann Intern Med 2004;141(8):614-27. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.mfm-online.nl. Financiële banden: de auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp. Liset van Dijk voert momenteel een onderzoek uit dat niet gerelateerd is aan dit artikel met subsidie van AstraZeneca.
Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie
MFM
11
