In beweging Een studie naar het effect van lichaamsbeweging en cognitieve coaching bij de behandeling van paniekstoornis
Naam: Lana van Es Studentennummer: 0367354 Begeleider: P.M.G. (Paul) Emmelkamp
Inhoudsopgave
Inleiding
4
Methode - Proefpersonen
9
- Instrumenten
9
- Design
11
- Procedures
11
Resultaten - Effecten op angstsensitiviteit gemeten door de ASI
15
- Effecten op angstsensitiviteit gemeten door de BSQ
16
- Correlatie vermijdende coping-style en angstsensitiviteit
18
- Exploratieve analyse
18
- Extra analysis
15
Discussie
20
Literatuur
24
2
Abstract ‘Fear-of-fear’ (FOF), oftewel angstsensitiviteit speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van paniekstoornis. In deze studie wordt onderzocht of door middel van lichaamsbeweging angstsensitiviteit vermindert en of cognitieve coaching en een hoge intensiteit lichaamsbeweging dit effect vergroten. Ook wordt er gekeken naar de voorspellende waarde van vermijdende coping-style op de vermindering van angstsensitiviteit. Proefpersonen met een hoge mate van angstsensitiviteit werden aan één van de vijf condities toegewezen; 1) hoge intensiteit aerobic exercise met cognitieve herstructurering en psychoeducatie, 2) hoge intensiteit aerobic exercise 3) lage intensiteit aerobic exercise met cognitieve herstructurering en psycho-educatie, 4) lage intensiteit aerobic exercise en 5) wachtlijst. In de experimentele condities bestonden zes sessies uit het lopen op een loopband. De resultaten lieten zowel een significant effect van deelname zien, als van conditie. Waarbij de proefpersonen in de conditie met lage intensiteit lichaamsbeweging met cognitieve coaching de grootste afname in angstsensitiviteit lieten zien. Ook bleek dat proefpersonen met een vermijdende coping-style aan het eind van de behandeling een kleinere reductie van angstsensitiviteit hadden dan proefpersonen met een actieve coping-style.
3
Inleiding In 2001 is er een nota van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgebracht, getiteld: ‘Sport, bewegen en gezondheid’. Hierin wordt onder andere de Nederlandse Norm Gezond Bewegen beschreven (http://www.bewegingsvraagstukken.nl/themas/NBN.html) en worden mensen aangemoedigd minimaal vijf dagen in de week een half uur te bewegen om gezondheidsrisico’s terug te dringen en gezondheidswinst te behalen. Naast de voordelen die sporten biedt voor de fysieke gezondheid, blijkt ook het psychisch welbevinden van mensen positief te worden beïnvloed door lichamelijke beweging (o.a. Steptoe et al., 1989, Norris et al., 1989 en Penedo & Dahn, 2005). Binnen het begrip lichamelijke beweging kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘aerobic exercise’, een vorm van beweging waarbij het uithoudingsvermogen verbeterd wordt (bijv. fietsen en hardlopen) en ‘anaerobic exercise’, het trainen van spierkracht. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat aerobic exercise een grotere positieve invloed heeft op afname van spanning en angst (Steptoe et al., 1989) en toename van psychisch welbevinden (Norris et al., 1989) dan anaerobic exercise. Blijkbaar wordt het positieve effect van beweging op het psychisch welbevinden van mensen (deels) bepaald door het type fysieke inspanning dat wordt geleverd. Meer recent is er ook aandacht voor het gebruik van lichaamsbeweging binnen de klinische setting. Lichaamsbeweging blijkt een effectieve interventie voor depressie en lijkt eveneens een veelbelovende bijdrage te kunnen leveren aan de behandeling van alcohol misbruik, eetstoornissen en angststoornissen (Stathopoulou et al., 2006).
In dit onderzoek zal er
gekeken worden naar de effectiviteit van aerobic exercise interventies bij de behandeling van paniekstoornis. Ongeveer één tot vijf procent van de Nederlandse bevolking lijdt aan paniekstoornis; deze groep vertegenwoordigt meer dan de helft van de patiënten die vanwege een angststoornis een beroep doen op de ambulante geestelijke gezondheidszorg (GGZ-richtlijnen, Trimbos, 2007). Hiermee wordt het belang van een goede behandeling voor paniekstoornis onderstreept. Mensen met een paniekstoornis hebben recidiverende onverwachte paniekaanvallen waarbij er een intense angst wordt ervaren of een gevoel van onbehagen in combinatie met lichamelijke symptomen zoals hartkloppingen, transpireren, trillen of beven, pijn op de borst, misselijkheid e.d., die binnen tien minuten een maximum bereikt. Hiermee voldoet iemand 4
echter nog niet aan de criteria van paniekstoornis. Naast het hebben van paniekaanvallen moet men gedurende tenminste één maand voortdurend ongerust zijn over het krijgen van een volgende aanval, bezorgd over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval ( bijv. angst om dood te gaan, gek te worden of de controle te verliezen) of moet er een belangrijke gedragsverandering (vermijding van situaties) waarneembaar zijn in samenhang met de aanvallen (DSM-IV; APA, 1994).
De huidige theorieën omtrent de etiologie en ontwikkeling van paniekstoornis benadrukken de rol die angst voor onschuldige lichamelijke sensaties (bijvoorbeeld versnelde hartslag, versnelde ademhaling, duizeligheid) speelt in het ontstaan en het in stand houden van de paniekstoornis (Bouton, Mineka &, Barlow, 2001). Door misinterpretatie van deze sensaties (‘ik krijg een hartaanval’) raken mensen in paniek en komt men in een vicieuze cirkel terecht waarin wordt gevreesd voor angstgerelateerde –maar onschuldige- lichamelijke sensaties, de zogenaamde ‘fear of fear’ (FOF) hypothese. Daarnaast zou ook coping, de manier waarop mensen problemen benaderen, samenhangen met paniek gerelateerde symptomen. Er zijn aanwijzingen dat een vermijdende coping-style het optreden van panieksymptomen en de mate van angst kan voorspellen (Spira, Zvolensky, Eifert & Feldner, 2004).
De FOF hypothese is onder andere getoetst in een onderzoek van Smits, Powers, Cho en Telch (2004) met als doel licht te werpen op het mechanisme waardoor cognitieve gedragstherapie (CGT) werkzaam is bij de behandeling van paniekstoornis. CGT is een bewezen effectieve strategie voor de behandeling van angststoornissen en richt zich op het elimineren van de overdreven angst en het vermijdingsgedrag die de angststoornis in stand houdt (zie o.a. Otto, Smits & Reese, 2004). Door middel van ‘exposure-based’ procedures, d.w.z. blootstelling, worden patiënten onder gecontroleerde condities geconfronteerd met de gevreesde stimuli om zo uitdoving van de angstreactie te bewerkstelligen doordat patiënten een gevoel van veiligheid verkrijgen in de aanwezigheid van deze stimuli (Otto et al., 2004). In lijn met de FOF hypothese zou men bij behandeling van paniekstoornis deze angst voor onschuldige lichamelijke sensaties dus tot een minimum moeten reduceren om de klachten te verhelpen. Aan het onderzoek van Smits et al. (2004) namen 130 proefpersonen deel die voldeden aan de criteria van een diagnose paniekstoornis met agorafobie. De proefpersonen 5
werden at random toegewezen aan de twee condities. Een deel van de proefpersonen (90) kreeg CGT en het resterende deel van de proefpersonen (40) was ingedeeld in een wachtlijstconditie. Uit het onderzoek bleek, zoals voorspeld, dat de afname van FOF een groot deel van de variantie verklaart van de vermindering van de symptomen van paniekstoornis bij de proefpersonen in de CGT behandelconditie. Vooral voor de afname in de uitkomstmaten ‘angst’, ‘agorafobische vermijding’ en ‘algemene beperking’ bleek FOF een mediërende factor te zijn. Het lijkt dus mogelijk om door middel van CGT een reductie van FOF, of ‘angstsensitiviteit’, te bewerkstelligen en daarmee ook een afname van paniekstoornis symptomen.
Door aerobic exercise worden patiënten met paniekstoornis blootgesteld aan de gevreesde lichamelijke sensaties (interoceptieve exposure); door bijv. hardlopen worden sensaties opgewekt als versnelde hartslag, versnelde ademhaling en zweten.
Deze interoceptieve
exposure kan gebruikt worden als mogelijkheid voor corrigerende leerervaringen (‘als ik hardloop, krijg ik blijkbaar geen hartaanval’), waardoor de angst voor lichamelijke sensaties gereduceerd wordt (Smits, Powers, Berry & Otto, 2007). Uit een vergelijkend onderzoek naar het effect van aerobic exercise, medicatie en placebo in de behandeling van paniekstoornis, kwam naar voren dat aerobic exercise en medicatie even effectief waren en beter dan placebo in het reduceren van de angst (Broocks et al, 1998). Hieruit lijkt aerobic exercise dus een effectieve interventie te kunnen zijn in de behandeling van paniekstoornis.
In lijn met de FOF hypothese, zal voor het behandelen van paniekstoornis een aerobic exercise interventie het meest effectief zijn als het de angstsensitiviteit van patiënten negatief beïnvloedt. Met andere woorden: door blootstelling aan de gevreesde lichamelijk sensaties vermindert de angst voor het krijgen van een paniekaanval. Dit is wat Broman-Fulks, Berman, Rabian en Webster (2004) hebben onderzocht in hun studie naar het effect van aerobic exercise, als therapeutische exposure-interventie, op angstsensitiviteit. In dit onderzoek werden 54 proefpersonen met een verhoogde score op angstsensitiviteit toegewezen aan een aerobic exercise programma met hoge intensiteit (29) of een lage intensiteit (25). Hoge intensiteit werd gedefinieerd als stevig doorlopen of hardlopen op een loopband met een snelheid die een hartslag produceert tussen de 60 en 90% van de leeftijdsgebonden voorspelde 6
maximale hartslag van het individu. Lage intensiteit werd gedefinieerd als een controle conditie waarbij de proefpersonen op een loopband liepen met een snelheid die een hartslag produceert onder de 60% van de leeftijdsgebonden voorspelde maximale hartslag van het individu. Alle proefpersonen kregen in totaal zes exercise sessies van 20 minuten, verspreid over twee weken. Daarnaast werd hen gevraagd voorafgaand aan, direct na en één week na de behandeling, meetinstrumenten van angstsensitiviteit in te vullen. Zowel bij de proefpersonen in de hoge als in de lage intensiteit exercise conditie werd na de behandeling een significante afname van angstsensitiviteit gemeten. Bij de proefpersonen in de hoge intensiteit exercise conditie was echter een snellere afname van angstsensitiviteit en een grotere respons ratio waarneembaar in vergelijking met de proefpersonen in de lage intensiteit exercise conditie. Uit dit onderzoek lijkt aerobic exercise dus een bruikbare interventie voor het reduceren van angstsensitiviteit te zijn, zelfs zonder dat er andere CGT interventies zijn gebruikt. Wellicht kan de werking van aerobic exercise verhoogd worden door het toevoegen van de volgens Smits et al. (in press) standaard CGT interventies: psycho-educatie en cognitieve herstructurering (Powers, 2006). Met deze technieken kan het individu onderwezen worden over de aard van de angst en over de manier waarop de exposure kan helpen bij het verminderen van de angst. Een onderzoek van Kamphuis en Telch (2000) heeft laten zien dat dergelijke cognitieve coaching de angstvermindering faciliteert tijdens exposure behandeling van specifieke fobieën. In deze studie werd onderzocht of aerobic exercise effectief is voor mensen met een hoge angstsensitiviteit en of zowel het toevoegen van de genoemde CGT interventies als hoge intensiteit aerobic exercise een groter effect heeft in de vermindering van de angstsensitiviteit. Met dit doel kregen de proefpersonen een aantal sessies aerobic exercise en een deel van de proefpersonen kreeg tijdens de aerobic exercise aanvullende cognitieve herstructurering en psycho-educatie. Tevens werd er onderscheid gemaakt tussen een lage en hoge intensiteit exercise en werd er een wachtlijst conditie toegevoegd om te controleren voor een eventueel effect van tijd en deelname. Daarnaast werd er gekeken of een vermijdende coping-style correleerde met de mate van angstsensitiviteit en exploratief of er een verschil waarneembaar was tussen een vermijdende coping-style en een actieve coping-style met betrekking tot angstsensitiviteit.
7
De hypothesen waren dat 1) aerobic exercise angstsensitiviteit reduceert, 2) cognitieve herstructurering en psycho-educatie deze afname faciliteren en 3) hoge intensiteit exercise een grotere afname van angstsensitiviteit bewerkstelligt dan lage intensiteit exercise. Wat betreft de samenhang tussen coping-style en angstsensitiviteit was de hypothese dat 4) een vermijdende coping-style een voorspeller is van angstsensitiviteit. De voorspellingen waren dat 1) bij proefpersonen in de experimentele conditie (aerobic exercise) er een grotere reductie van angstsensitiviteit zal zijn dan bij proefpersonen in de controle conditie (wachtlijst), 2) de angstsensitiviteit van proefpersonen in de hoog intensiteit conditie significant meer zal verminderen gedurende de studie dan de angst van de proefpersonen in de andere condities, 3) proefpersonen die cognitieve herstructurering en psycho-educatie kregen een grotere afname van angstsensitiviteit zouden laten zien dan proefpersonen die geen cognitieve herstructurering en psycho-educatie kregen, 4) de angstsensitiviteit van proefpersonen in de hoog intensiteit condities meer af zal nemen dan de angstsensitiviteit van proefpersonen in de laag intensiteit condities, en 5) een vermijdende coping-style positief correleert met angstsensitiviteit
Deze voorspellingen werden onderzocht in een steekproef van mensen met een verhoogde angstsensitiviteit. De gebruikte procedures voor de aerobic exercise en de cognitieve herstructurering en psycho-educatie komen overeen met de procedures zoals beschreven door Broman-Fulks et al. (2004) en Kamphuis & Telch (2000).
8
Methode Proefpersonen De proefpersonen in deze studie (N=62) bestonden voornamelijk uit psychologiestudenten (n=55), slechts een paar proefpersonen (n=7) zijn geworven uit de normale bevolking. De studenten zijn geworven via de ‘testweek’ en een deelnemerslijst (in de gang van de psychologie faculteit hebben onderzoekers lijsten opgehangen waarop studenten zich konden inschrijven voor dit experiment). De andere deelnemers zijn geworven via (internet) advertenties. Proefpersonen ontvingen proefpersoonpunten (eerstejaars studenten zijn verplicht 25 proefpersoonpunten te behalen gedurende het eerste studiejaar) of geld voor deelname aan het onderzoek.
De exclusie criteria luidden 1) een lichamelijke conditie die lichaamsbeweging verhindert (zoals vastgesteld door de Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q); Shepard et al., 1981), 2) huidig gebruik van psychotrope medicatie, 3) psychotische symptomen (zoals gemeten door de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I)) en 4) een lichaamsgewicht onder de 80% van het ideale gewicht.
Instrumenten In het onderzoek werden verschillende vragenlijsten gebruikt (PARQ, ASI, BSQ, BAI, BDI, SCL-90, UCL, IPAQ, RTQ) om verschillende parameters te meten zoals psychologische en fysieke symptomen en fysieke activiteit. De PARQ (Physical Activity Readiness Questionnaire) bestaand uit 10 ja/nee items, werd gebruikt om vast te stellen of het veilig was voor proefpersonen om de fysieke activiteit te verhogen of dat ze voorafgaand aan deelname contact op zouden moeten nemen met hun huisarts. De ASI (Anxiety Sensitivity Index) bestaand uit 16 items met een één tot vijf puntschaal, werd gebruikt om de neiging om angstig te reageren op angstgerelateerde sensaties te meten. De ASI is het meest gebruikte meetinstrument van angstsensitiviteit (Broman-Fulks et al., 2004) en wordt geacht drie factoren te meten: 1) angst voor fysieke symptomen van, 2) angst voor cognities die geassocieerd worden met angstaanvallen en 3) angst voor publiek 9
observeerbare symptomen van angst (Zinbarg et al., 1997 in Broman-Fulks et al. ,2004). De ASI heeft zowel een hoge interne consistentie (α variërend van 0.80 tot 0.90) als een goede test-hertest betrouwbaarheid (r variërend van 0.75 tot 0.71). De BSQ (Body Sensations Questionnaire) bestaand uit 17 items met een één
tot vijf
puntschaal, werd gebruikt om te meten hoe vaak de proefpersoon lichamelijke sensaties ervoer zoals zweten of duizeligheid. Scores van 1.60 en lager worden als laag beschouwd voor mannen in de normale populatie, scores van 2.47 en hoger worden als erg hoog beschouwd voor deze groep. Voor vrouwen in de normale populatie worden scores van 1.17 en lager beschouwd als benedengemiddeld, een score van 2.40 of hoger wordt beschouwd als erg hoog. De BSQ heeft een hoge interne consistentie (α=0.87) en een gemiddelde test-hertest betrouwbaarheid (r=0.67). OP de SCL-90 (Symptom Checklist 90) worden met 90 items verschillende psychologische en fysieke symptomen bepaald op een één tot vijf puntschaal. Er worden acht verschillende schalen bepaald: agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen. De interne consistentie van dit meetinstrument is hoog (α = 0.97) net zoals de test-hertest betrouwbaarheid (r = 0.82) (SCL-90 handleiding). De UCL (Utrechtse Copinglijst) bepaalde de coping strategieën die de proefpersonen gebruikten als ze worden geconfronteerd met problemen beschreven door 47 items met vier keuzemogelijkheden. De interne consistentie van de UCL varieert van gemiddeld tot goed (α = 0.43 - 0.89) en heeft een redelijk goede test-hertest betrouwbaarheid (r = 0.45- 0.85). Met de BAI (Beck Anxiety Inventory), bestaand uit 21 items met een één tot vier puntschaal, werd gemeten hoe vaak de proefpersonen last hadden gehad van angstklachten gedurende de afgelopen week. Ook van dit instrument is de interne consistentie hoog (α = 0.92) en de testhertest betrouwbaarheid goed ( r= 0.75; Back & Steer, 1990). Met
de
BDI
(Beck
Depression
Inventory),bestaand
uit
21
items
met
vier
antwoordmogelijkheden, werd de mate van depressie gemeten. De psychometrische kwaliteiten van de BDI zijn redelijk met een hoge interne consistentie (α = 0.87) en een redelijke 1 maand test-hertest betrouwbaarheid (r =0.60).
10
De weerstand tegen de behandeling die proefpersonen mogelijk zouden hebben, werd onderzocht door de RTQ (Resistance to Treatment Questionnaire), bestaand uit 14 items met een schaal variërend van nul tot honderd waarop de proefpersonen aan moesten geven in hoeverre ze dachten dat de behandeling nuttig was voor hen. Deze vragenlijst, soms ook de geloofwaardigheids- en de verwachtingsvragenlijst genoemd, heeft een hoge interne consistentie en een goede test-hertest betrouwbaarheid (Devilly & Borkovec, 2000). De IPAQ (International Physical Activity Questionnaire) bestaand uit 31 open vragen, onderzocht hoe vaak en hoe intensief de proefpersonen sportten gedurende een week. De IPAQ heeft acceptabele meetcapaciteiten, met een criterium validiteit van circa 0.30 en een test-hertest betrouwbaarheid van circa 0.80. Dit is vergelijkbaar met de meeste andere zelfrapportage validatie studies.
Naast de vragenlijsten werd er voor het onderzoek gebruik gemaakt van een loopband waarop de proefpersonen de aerobic exercise uitvoerden. Om de proefpersonen te monitoren, werd er tijdens de exercise sessies gebruik gemaakt van een hartmonitor.
Design In de studie werd gebruik gemaakt van een 2x2 factorieel design plus een controleconditie. Hiermee werd het effect van aerobic exercise met versus zonder cognitieve coaching, en het effect van hoge versus lage intensiteit aerobic exercise op mensen met een hoge angstsensitiviteit gemeten. Ook was er een wachtlijstconditie om te controleren voor onbedoelde effecten, zoals het effect van tijd en deelname. De proefpersonen werden at random aan één van de vijf condities toegewezen.
Procedures Een ieder die wilde deelnemen aan de studie en die een ASI score had van 17 of hoger werd gebeld en gevraagd om de vragen van de PAR-Q te beantwoorden om vast te stellen of zijn/haar medische conditie het toe liet om meer fysieke inspanning te gaan leveren. Als deelname aan het onderzoek mogelijk was, werd de proefpersoon at random aan één van de 11
vijf condities toegewezen; 1) hoge intensiteit aerobic exercise met cognitieve herstructurering en psycho-educatie, 2) hoge intensiteit aerobic exercise zonder cognitieve herstructurering en psycho-educatie, 3) lage intensiteit aerobic exercise met cognitieve herstructurering en psycho-educatie, 4) lage intensiteit aerobic exercise zonder cognitieve herstructurering en psycho-educatie, en 5) wachtlijst. De proefpersoon werd verteld over het aantal en de duur van de sessies en werden zij geïnformeerd dat ze tijdens de sessies mogelijk een lichaamsbewegingstaak uit moesten voeren. Ook werd hen gevraagd om sportkleding mee te nemen naar de sessies. Van tevoren werden de 4-8 sessies (afhankelijk van de conditie) ingepland.
De experimentele condities bestonden uit 8 sessies, verspreid over vijf weken. De eerste zes sessies waren verspreid over de eerste twee weken. Gedurende deze sessies werd de proefpersonen gevraagd een lichaamsbewegingstaak uit te voeren. De eerste en de vierde sessie werd hem/haar gevraagd daarnaast ook een aantal vragenlijsten in te vullen. Na deze zes sessies was er een follow-up sessie na een week (de zevende sessie) waarin de proefpersoon alleen gevraagd werd vragenlijsten in te vullen. Dit was ook het geval voor de laatste follow-up sessie (de achtste sessie) twee weken later. De wachtlijst conditie bestond uit vier sessies waarbij alleen vragenlijsten werden ingevuld. Deze sessies hadden hetzelfde tijdsinterval als de experimentele condities.
Aan het begin van de eerste sessie werd de proefpersoon verwelkomd door de onderzoeker. De onderzoekers waren masterstudenten klinische psychologie die waren getraind door dr. Powers en ook supervisie kregen van hem. Allereerst werden de mogelijke As I stoornissen vastgesteld met behulp van de SCID-I. Vervolgens werd de proefpersoon verschillende vragenlijsten gegeven (ASI, BSQ, BAI, BDI, SCL-90, UCL, IPAQ) om in te vullen. In de experimentele conditie met cognitieve herstructurering en psycho-educatie, werd de proefpersoon ook gevraagd de RTQ in te vullen.
Na het invullen van de vragenlijsten waren de proefpersonen in de wachtlijstconditie klaar met de sessie. De proefpersonen in één van de experimentele condities kregen echter een 12
videofragment te zien waarin professor Emmelkamp een uitleg gaf over de redenen, de benodigdheden en het tijdsbestek van deze studie. Ook werd de proefpersoon bedankt voor zijn/haar deelname. In de condities met cognitieve coaching, vertelde professor Emmelkamp het werkelijke doel van de studie: onderzoeken of lichaamsbeweging mensen helpt over hun angst voor lichamelijke sensaties heen te komen. In de condities zonder cognitieve coaching, vertelde professor Emmelkamp dat de studie tot doel had om te onderzoeken of lichaamsbeweging een positieve invloed heeft op iemands stemming. De onderzoeker vergewiste zich ervan dat de proefpersoon de achterliggende gedachten van het onderzoek had begrepen en vatte de belangrijkste dingen van het videofragment samen.
Na de video bekeken te hebben, trok de proefpersoon de sportkleding aan en deed de hartmonitor om. De onderzoeker deed vervolgens een warming-up met de proefpersoon en liet hem/haar plaatsnemen op de loopband. Nadat de proefpersoon twee minuten had warm gelopen, stelde de onderzoeker de juiste snelheid in, afhankelijk van de conditie waarin de proefpersoon was ingedeeld en zijn/har hartslag.
In de hoge intensiteit condities werden de proefpersonen gevraagd te joggen of rennen op een snelheid die een hartslag van tussen de 70% en 90% van hun leeftijdsgebonden maximale hartslag produceert. De formule die gebruikt werd om de ondergrens van de hartslag te bepalen was (220 - leeftijd) x 0.70, en voor de bovengrens (220 - leeftijd) x 0.90. In de lage intensiteit condities werd de snelheid aangepast tot de proefpersoon een hartslag produceerde van rond de 50% van zijn/haar leeftijdsgebonden maximale hartslag.
In de condities met cognitieve herstructurering en psycho-educatie vroeg de onderzoeker na afloop hoe de proefpersoon zich voelde. Ook werd de proefpersoon gevraagd tijdens de lichaamsbewegingstaak zijn/haar lichamelijke sensaties te evalueren. Indien de proefpersoon lichamelijke sensaties ervoer, werden deze ervaringen besproken, waarbij de onderzoeker benadrukte dat deze sensaties schadeloos zijn. De onderzoeker besprak de aard van deze sensaties, waarmee een stuk psycho-educatie gegeven werd over de sensaties. De proefpersoon kon gevraagd worden naar angstige ervaringen met lichamelijke sensaties uit het 13
verleden of die zich wellicht op dat moment voordeden. Ook kon de onderzoeker navraag doen over de antwoorden op de vragen van de ASI en BSQ. De onderzoeker daagde de irrationele gedachten over lichamelijke sensaties uit en hielp de proefpersoon de nadruk te leggen op het bewijs dat zijn/haar specifieke angsten ontkrachtte. In de condities zonder cognitieve herstructurering en psycho-educatie gaf de onderzoeker geheel geen feedback, maar bleef alleen in de kamer om de hartslag van de proefpersoon binnen de marges te houden. De lichaamsbewegingstaak duurde in totaal 20 minuten (exclusief de twee minuten warmlopen). Na 20 minuten werd de proefpersonen water aangeboden en werd er gevraagd hoe hij/zij zich voelde. De onderzoeker zei tegen de proefpersoon dat hij/zij het goed had gedaan en bedankte hem/haar. Daarna werd de proefpersoon de mogelijkheid aangeboden om een douche te nemen en werd hem/haar de gelegenheid gegeven zich weer om te kleden.
14
Resultaten Van de 62 proefpersonen die wilden meedoen, zijn er veertien uitgevallen tijdens het onderzoek. De redenen voor de uitval waren de hoeveelheid tijd die het onderzoek in beslag nam (de proefpersonen moesten acht keer naar de onderzoeksruimte komen) en ziekte of blessures die de proefpersonen verhinderden om de lichaamsbewegingstaak uit te voeren. In totaal zijn de analyses gebaseerd op 48 proefpersonen, waarvan 35 vrouwen en 13 mannen. De leeftijd van de proefpersonen varieerde van 18 tot 40, met een gemiddelde leeftijd van 21.2 jaar. Met een variantie-analyse is gecontroleerd voor leeftijdsverschillen; hieruit bleek dat de gemiddelde leeftijd van de proefpersonen niet verschilde tussen de vijf condities. Uit een chikwadraat toets bleek dat er eveneens geen significant verschil was tussen het aantal mannen en vrouwen in de vijf condities. Kortom, er mag aangenomen worden dat de condities gelijk waren wat betreft de demografische variabelen. Om te bepalen of de condities niet verschilden wat betreft de scores op de ASI en BSQ vóór de behandeling, is een variantie-analyse uitgevoerd. Hieruit bleek dat de scores op de BSQ niet significant verschilden tussen de vijf condities voorafgaand aan de behandeling. Wel bleek dat de gemiddelde scores op de ASI verschilden tussen de condities, F(4,43)=2.195, p=0.085. Dit is weliswaar geen significant verschil, maar omdat het een kleine steekproef betreft, was een correctie noodzakelijk.
Effecten op angstsensitiviteit gemeten door de ASI Met behulp van een ANCOVA is er gekeken of de angstsensitiviteit, gemeten door de ASI, afneemt door aerobic exercise en cognitieve coaching. Er werd een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, (F(1,46)=36.87, p=0.00) met lagere scores op de ASI voorafgaand aan de behandeling dan bij de follow-up. Blijkbaar leidde deelname aan de studie tot een reductie in angstsensitiviteit. Ook werd er een significant hoofdeffect geconstateerd voor conditie, (F(4,42)=3.34,p=0.018). Volgens de verwachting werd er bij de proefpersonen in de experimentele condities een grotere afname van de ASI score waargenomen dan bij de proefpersonen in de wachtlijstconditie. Daarnaast werd gevonden dat de proefpersonen in de
15
50-Y conditie een grotere reductie in ASI score lieten zien dan de proefpersonen in alle andere condities (grafiek 1 en tabel 1). Grafiek 1. Gemiddelde ASI scores voor de vijf condities vóór en na behandeling
Effecten op angstsensitiviteit gemeten door de BSQ Met behulp van een ANOVA is gekeken of de angstsensitiviteit, gemeten door de BSQ, afneemt door aerobic exercise en cognitieve coaching. Ook hier werd een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, (F(1,38)=26.12, p=0.00) met lagere scores op de BSQ voorafgaand aan de behandeling dan bij de follow-up. In tegenstelling tot bovengenoemde bevindingen, werd er voor de BSQ geen significant effect gevonden voor conditie. Wel was er sprake van een trend (F(4,38)=3,99, p=0.089), waarbij in de experimentele condities een grotere afname van de BSQ score werd waargenomen dan bij de proefpersonen in de wachtlijstconditie. En wederom dat de proefpersonen in de 50-Y conditie een grotere reductie in angstsensitiviteit lieten zien dan de proefpersonen in alle andere condities (grafiek 2 en tabel 1).
16
Grafiek 2. Gemiddelde BSQ scores voor de vijf condities vóór en na behandeling
Tabel 1. Gemiddelde scores per conditie op de ASI en BSQ Hoge intensiteit+
Hoge intensiteit Lage intensiteit + Lage intensiteit Wachtlijst
cognitieve coaching
cognitieve coaching
(n=8)
(n=11)
(n=9)
(n=9)
(n=11)
Gem.
SD
Gem.
SD
Gem.
SD
Gem.
SD
Gem.
SD
Voor behandeling
10,00
4,38
16,44
7,92
15,27
9,19
16,22
8,47
9,36
4,74
Follow-up
5,25
4,92
10,78
4,65
6,27
3,63
10
5,45
8,09
4,13
Voor behandeling
1,85
0,51
1,91
0,41
2,17
0,56
2,11
0,70
1,93
0,64
Follow-up
1,31
0,35
1,60
0,37
1,33
0,23
1,77
0,52
1,70
0,70
ASI
BSQ
17
Correlatie vermijdende coping-style en angstsensitiviteit Met behulp van Pearson’s r, is gekeken of er een samenhang bestond tussen proefpersonen met een vermijdende coping-style en mate van angstsensitiviteit voor de behandeling. Er is geen significant negatieve correlatie gevonden tussen vermijdende copings-style en score op de ASI. Ook is er geen significant negatief verband gevonden tussen vermijdende copingstyle en score op de BSQ (zie tabel 2a en b).
Tabel 2a. Correlatie coëfficiënten
Tabel 2b. Correlatie coëfficiënten
tussen vermijdende coping-style
tussen vermijdende coping-style en
en angstsensitiviteit vóór behandeling
angstsensitiviteit na behandeling UCL-vermijden
UCL-vermijden ASI
.264
ASI
.435
BSQ
.258
BSQ
.501
*p<0.05
*p<0.05
Exploratieve analyse Exploratief is, met behulp van een eenzijdige t-test, gekeken of er een verschil waarneembaar was tussen een vermijdende coping-style en een actieve coping-style met betrekking tot angstsensitiviteit gemeten door de ASI. Hiervoor zijn er twee groepen per UCL-schaal gemaakt, ‘hoog’ en ‘laag’, door middel van splitsing op de mediaan. Er werd geen verschil gevonden op de scores van de ASI tussen proefpersonen met een hoge score op de schaal ‘Vermijding’ en die met een hoge score op de schaal ‘Actief aanpakken’ voorafgaand aan de behandeling. Wel bleek dat na afloop van de behandeling de proefpersonen met een hoge score op de UCL-schaal ‘Vermijding’ significant hogere ASI scores hadden dan de proefpersonen die hoog scoorden op de UCL-schaal ‘Actief aanpakken’ (t=1,93, df=23,p=0.033). Blijkbaar is aan het eind van de behandeling een significant verschil opgetreden tussen de proefpersonen die hoog scoren op een actieve coping-style en degenen die hoog scoren op een vermijdende coping-style, waarbij laatstgenoemden een grotere angstsensitiviteit laten zien (zie tabel 3). 18
Tabel 3. Gemiddelde scores van proefpersonen die hoog scoren op UCL-schaal ‘Actief aanpakken’ of ‘Vermijden’ op de ASI Score ASI vóór behandeling
Score ASI ná behandeling
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Actief Aanpakkenhoog
12,09 (n=11)
7,94
5,60 (n=10)
3,72
Vermijdenhoog
14,64 (n=11)
6,85
8,73 (n=15)*
4,13
UCL
*p<0.05
19
Discussie
Het doel van dit onderzoek is om te toetsen of aerobic exercise effectief is voor mensen met een hoge angstsensitiviteit en of zowel het toevoegen van de genoemde CGT interventies als hoge intensiteit aerobic exercise een groter effect heeft in de vermindering van de angstsensitiviteit. Daarnaast werd er gekeken of een vermijdende coping-style correleerde met de mate van angstsensitiviteit en exploratief of er een verschil waarneembaar was tussen een vermijdende coping-style en een actieve coping-style met betrekking tot angstsensitiviteit. Hiervoor zijn vijf verschillende condities geformeerd, te weten 1) een conditie met hoge intensiteit aerobic exercise met cognitieve herstructurering en psycho-educatie, 2) een conditie met hoge intensiteit aerobic exercise zonder cognitieve herstructurering en psychoeducatie, 3) een conditie met lage intensiteit aerobic exercise met cognitieve herstructurering en psycho-educatie, 4) een conditie met lage intensiteit aerobic exercise zonder cognitieve herstructurering en psycho-educatie, en 5) een wachtlijstconditie. De hypothesen waren dat 1) aerobic exercise angstsensitiviteit reduceert, 2) cognitieve herstructurering en psycho-educatie deze afname faciliteren en 3) hoge intensiteit exercise een grotere afname van angstsensitiviteit bewerkstelligt dan lage intensiteit exercise. Wat betreft de samenhang tussen coping-style en angstsensitiviteit was de hypothese dat 4) een vermijdende coping-style een voorspeller is van angstsensitiviteit. Het onderzoek biedt steun aan de hypothese dat aerobic exercise een positieve bijdrage levert aan de reductie van angstsensitiviteit. De proefpersonen in alle vijf de condities hadden na de behandeling een lagere score op de meetinstrumenten van angstsensitiviteit (ASI en BSQ) dan voor de behandeling. Zoals verwacht verbeterden de proefpersonen in de wachtlijstconditie minder dan de proefpersonen in de experimentele condities. Alleen bij de afname van de score op de ASI werd een significant effect van conditie gevonden, wel was er bij de afname van de score op de BSQ sprake van een trend. Tegen de verwachting in, lieten de proefpersonen die behandeld werden door middel van laag intensiteit exercise met cognitieve coaching, een grotere reductie in angstsensitiviteit zien dan de proefpersonen in alle andere condities. De verwachting was namelijk dat de hoge intensiteit exercise conditie met cognitieve coaching het grootste effect zou hebben op de reductie van angstsensitiviteit. Een verklaring voor dit resultaat zou kunnen zijn dat cognitieve coaching 20
effectiever is als de cliënt minder intensieve exercise beoefent. Hoe intensiever de exercise, hoe vermoeiender voor de persoon. Dit kan tot gevolg hebben dat de concentratie vermindert en alle energie uitgaat naar de lichamelijke oefening en niet of nauwelijks naar de cognitieve coaching. In het onderzoek van Broman-Fulks et al. (2004) werd echter gevonden dat bij de proefpersonen in de hoge intensiteit exercise conditie een snellere afname van angstsensitiviteit en een grotere respons ratio waarneembaar was dan bij de proefpersonen in de lage intensiteit exercise conditie. Dit sluit echter de mogelijkheid niet uit dat cognitieve coaching een substantiële bijdrage levert, die het meereffect van hoog intensiteit boven laag intensiteit aerobic exercise overtreft. In dit onderzoek is er echter geen verschil gevonden tussen de afname in angstsensitiviteit tussen personen in de hoog intensief exercise conditie en de laag intensief exercise conditie. Dit lijkt in tegenspraak met de bevindingen van Broman-Fulks et al. (2004). In die studie werd echter gevonden dat de afname sneller was in de hoog intensiteit exercise conditie, maar niet dat de afname groter was dan de laag intensiteit exercise (controle) conditie. Op basis van de resultaten van deze studie kan men dus concluderen dat exercise interventies bruikbaar zijn in het behandelen van angstsensitiviteit en daarbij mogelijk ook bruikbaar in de behandeling van paniekstoornis. Ook bieden de resultaten steun aan de bevindingen van het onderzoek van Kamphuis en Telch (2000) die laten zien dat dergelijke cognitieve coaching de angstvermindering faciliteert tijdens exposure behandeling van specifieke fobieën. Wat betreft de samenhang tussen coping-style en angstsensitiviteit bieden de resultaten enige steun aan de hypothese dat een vermijdende coping-style een voorspeller is van angstsensitiviteit. Er werd voorafgaand aan de behandeling geen verschil gevonden op mate van angssensitiviteit tussen personen met een vermijdende coping-style en die met een actieve coping-style. Wel bleek na afloop van de behandeling, dat de personen met een vermijdende coping-style angstsensitiever waren dan de personen met een actieve coping-style. Een verklaring voor dit verschil zou kunnen zijn dat alle personen die deelnamen aan het onderzoek een bepaalde mate van angstsensitiviteit bezaten, maar dat gedurende de behandeling degenen met een actieve coping-style er meer op vooruitgegaan zijn gegaan dan de personen met een vermijdende coping-style. Dan zou dus deze behandeling wellicht meer effect hebben voor mensen met een actieve coping-style dan voor mensen met een vermijdende coping-style. Men mag daaruit concluderen dat een vermijdende coping-style 21
inderdaad voorspelt dat, bij deze behandeling, de angstsensitiviteit minder afneemt dan bij een actieve coping-style. Dit onderzoek heeft echter ook enkele beperkingen die mogelijk verklaren waarom de resultaten de hypothesen maar gedeeltelijk ondersteunen. De belangrijkste beperking is het kleine aantal proefpersonen dat heft deelgenomen aan het onderzoek. Hierdoor is het moeilijk significante resultaten te verkrijgen. Een groter aantal proefpersonen zou, door de een grotere statistische power, sterkere resultaten hebben kunnen opleveren. Een andere verklaring voor het niet vinden van een significant effect van hoge aerobic exercise intensiteit zou kunnen liggen aan de lage ASI scores die sommige proefpersonen hadden aan het begin van de behandeling. De cut-off score van de deelnemers was vastgesteld op 17, maar sommige bleken een lagere score dan 17 te halen tijdens de eerste sessie. Dit zou kunnen komen doordat er gebruik is gemaakt van de testweek data. Zoals eerder vermeld in de methodesectie, zijn sommige proefpersonen geworven door hun scores op de ASI tijdens deze testweek. Dit is weliswaar een verplicht onderdeel voor eerstejaars psychologiestudenten, maar alleen de aanwezigheid van de studenten wordt gecontroleerd en is voldoende voor het behalen van het studiepunt. Het is aannemelijk dat de studenten, na het invullen van veel testen, minder gemotiveerd waren om zich in te spannen of zelfs lukraak hebben geantwoord op de vragen. Zodoende kan de betrouwbaarheid van deze data in twijfel getrokken worden. Tot slot moet worden opgemerkt dat de proefpersonen die deelnamen aan dit onderzoek bijna allemaal studenten waren, wat een beperking ten aanzien van de demografische kenmerken betekent. Het is niet duidelijk wat voor invloed dit precies heeft gehad op de resultaten, maar het is wel beperkend voor de externe validiteit. Zoals eerder al genoemd lijdt ongeveer één tot vijf procent van de Nederlandse bevolking aan paniekstoornis en vertegenwoordigt deze groep meer dan de helft van de patiënten die vanwege een angststoornis een beroep doen op de ambulante geestelijke gezondheidszorg (GGZ-richtlijnen, Trimbos, 2007). Dit brengt, naast het lijden van de cliënt door het invaliderende karakter van de stoornis, ook veel maatschappelijke kosten met zich mee. Hiermee wordt het belang van onderzoek naar behandeling voor paniekstoornis onderstreept.
22
Een eerste suggestie voor vervolgonderzoek bestaat uit het gebruiken van een groter aantal proefpersonen. Vooral als de proefpersonen over verschillende condities worden verdeeld, moet er een groot aantal zijn om resultaten met een goede statistische power te verkrijgen. Ook is het aannemelijk dat de kans op ongelijke groepen voorafgaand aan de behandeling kleiner is op het moment dat de condities uit een groter aantal proefpersonen bestaat. Ook zou men moeten streven naar een groot aantal proefpersonen uit de normale bevolking. Op deze manier zijn de resultaten ook generaliseerbaar naar de praktijk. Een ander belangrijk punt is de cut-off score die gebruikt is voor deze studie. In dit geval bleek de beginscore op de meetinstrumenten vaak lager te zijn dan aanvankelijk de bedoeling was. Indien mogelijk is het beter om een hogere cut-off score te hanteren zodat grotere verschillen tussen vóór en na behandeling kunnen worden verkregen. Tot slot zou men, als er gebruikt gemaakt wordt van studenten, na moeten kunnen gaan of de scores verkregen door middel van een testweek (of iets dergelijks), betrouwbaar en valide zijn. Verder onderzoek is nodig om het effect van lichaamsbeweging nog beter te kunnen begrijpen en om nog duidelijker aan te tonen dat lichaamsbeweging een positieve invloed heeft, zowel op je lichamelijke conditie als op je psychische gesteldheid. De zorg vanuit de overheid over het gebrek aan lichaamsbeweging bij onze bevolking en het stimuleren hiervan, blijkt geen overbodige luxe.
23
Literatuur
American Psychiatric Association. (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed, text revision). Washington, DC: Author
Bouton, M. E., Mineka, S., & Barlow, D. H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108 (1), 4-32.
Broman-Fulks, J. J., Berman, M. E., Rabian, B. A., & Webster, M. J. (2004). Effects of aerobic exercise on anxiety sensitivity. Behaviour Research and Therapy, 42, 125–136.
Broocks, A., Bandelow, B., Pekrun, G., George, A., Meyer, T., Bartmann, U., Hillmer-Vogel, U., & Rüther, E. (1998). Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placebo in the treatment of panic disorder. American Journal of Psychiatry, 155 (5), 603-609.
GGZ-richtlijnen, Trimbos, 2007. URL:http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=353&rich tlijn_id=35
Kamphuis, J. H., & Telch M. J. (2000). Effects of distraction and guided threat reappraisal on fear reduction during exposure-based treatments for specific fears. Behaviour Research and Therapy, 38 (12), 1163-1181.
McNally, R. J. (2002). Anxiety sensitivity and panic disorder. Biological Psychiatry, 52,938946.
24
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2001). Nota: Sport, bewegen en gezondheid. URL: http://www.bewegingsvraagstukken.nl/themas/NBN.html
Norris, R., Carroll, D., & Cochrane, R. (1989). The effects of aerobic and anaerobic training on fitness, blood pressure, and psychological stress and well-being. Journal of Psychosomatic Research, 34 (4), 367-375.
Otto, M. W., Smits, J. A. J., & Reese, H. E., (2004). Cognitive-behavioral therapy for the treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 65 (5), 34-41.
Penedo, F. J. & Dahn, J. R. (2005). Exercise and well-being: A review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Current Opinion in Psychiatry, 18, 189–193.
Powers, M. B. (2006). Aerobic exercise and fear of fear. Version: October 6.
Smits, J. A. J., Powers, M. B., Berry, A. C., & Otto, M. W. (2007). Translating empirically supported strategies into accessible interventions: The potential use of exercise for the treatment of panic disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 14, 364-374.
Smits, J. A., Powers, M. B., Cho, Y., & Telch, M., J. (2004). Mechanism of change in cognitive-behavioral treatment of panic disorder: Evidence for the fear of fear mediational hypothesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72 (4), 646-652.
Spira, A. P., Zvolensky, M. J., Eifert, G. H., & Feldner, M. T. (2004). Avoidance-oriented coping as a predictor of panic-related distress: A test using biological challenge. Journal of Anxiety Disorders, 18, 309-323. 25
Stathopoulou, G., Powers, M. B., Berry, A. C., Smits, J. A. J., & Otto, M. W. (2006). Exercise interventions for mental health: A quantitative and qualitative review. Clinical Psychology: Science and Practice, 13 (2), 179-193.
Steptoe, A., Edwards, S., Moses, J., & Mathews, A. (1989). The effects of exercise training on mood and perceived coping ability in anxious adults from the general population. Journal of Psychosomatic Research, 33 (5), 537-547.
26
