2010
Het voorkomen en melden van medicatie gerelateerde incidenten op afdeling neurologie / neurochirurgie van het Slotervaart-ziekenhuis Afstudeerproject: Werken aan zorgverbetering Verbeterplan, implementatieplan en overdrachtsrapportage
Studenten: Martin Bos & Roel Waagen Docentbegeleider: Niek Kruijer namens de Hogeschool van Amsterdam, Opdrachtgever: Petra Meijer namens het Slotervaartziekenhuis 18/06/2010
Pa g in a |2
VOORWOORD Voor u heeft u het verbeterplan, het implementatieplan en de overdrachtsrapportage van het afstudeerproject voor de opleiding Verpleegkunde van de Hogeschool van Amsterdam. Deze drie delen tezamen vormen het eindresultaat van het afstudeerproject. Het verbeterplan is gebaseerd op een literatuuronderzoek, een MIP-analyse en een enquête die is verspreid onder 99 verpleegkundigen en 3e en 4e jaars leerlingen van de afdelingen geriatrie (0Gli), neurologie/neurochirurgie (7A), interne geneeskunde (10B) en MDL/chirurgie (10D) van het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Het gehele project heeft plaatsgevonden in de periode van februari tot en met juni 2010. Tijdens het project waren de auteurs beiden werkzaam op de afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis. In het implementatieplan doen wij aanbevelingen over hoe de in het verbeterplan voorgestelde verbeteringen in de praktijk kunnen worden toegepast. De overdrachtsrapportage beschrijft de stand van zaken ten aanzien van de implementatie. Er wordt in beschreven welke stappen er nog ondernomen moeten worden om de aanbevelingen succesvol te implementeren. Wij willen bij deze iedereen bedanken die ons heeft geholpen bij het verwezenlijken van ons afstudeerproject. In het bijzonder willen wij Petra Meijer, onze begeleider vanuit het Slotervaartziekenhuis, en Niek Kruijer, onze begeleider vanuit de Hogeschool van Amsterdam bedanken voor hun inzet, ondersteuning en begeleiding. Daarnaast bedanken wij Cok de Koning, kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis, de multi-unit hoofden van de betrokken afdelingen en alle verpleegkundigen die onze enquête hebben ingevuld.
Pa g in a |3
INHOUDSOPGAVE Voorwoord .............................................................................................................................................................. 2 VERBETERPLAN ....................................................................................................................................................... 5 Samenvatting .......................................................................................................................................................... 6 Introductie .............................................................................................................................................................. 8 Huidige situatie ..................................................................................................................................................... 10 Methoden en materialen ...................................................................................................................................... 12 Literatuuronderzoek ......................................................................................................................................... 12 MIP – analyse .................................................................................................................................................... 12 Enquêtes ........................................................................................................................................................... 13 Gesprek met kwaliteitscoördinator ...................................................................................................................14 Resultaten ............................................................................................................................................................. 15 Literatuuronderzoek ......................................................................................................................................... 15 MIP-analyse....................................................................................................................................................... 21 Enquêtes ........................................................................................................................................................... 25 Gesprek met kwaliteiscoördinator .................................................................................................................... 31 Conclusies en aanbevelingen ................................................................................................................................ 35 Discussie ................................................................................................................................................................ 37 IMPLEMENTATIEPLAN ..................................................................................................................................... 38 Inleiding................................................................................................................................................................. 39 De theorie van implementatie .............................................................................................................................. 41 Analyse .................................................................................................................................................................. 43 Beïnvloedende factoren ........................................................................................................................................ 46 Praktische implementatie van onze aanbevelingen ............................................................................................. 47 Borging .................................................................................................................................................................. 50 Conclusie ............................................................................................................................................................... 51 OVERDRACHTSRAPPORTAGE ............................................................................................................................... 52 Inleiding................................................................................................................................................................. 53 Stand van zaken .................................................................................................................................................... 54
Pa g in a |4
Evaluatie van het proces ....................................................................................................................................... 55 Beïnvloedende factoren ........................................................................................................................................ 57 Aanbevelingen voor implementatie en het vervolgtraject ................................................................................... 58 Nawoord ............................................................................................................................................................... 61 Literatuurlijst ......................................................................................................................................................... 62 Bijlagen.................................................................................................................................................................. 64 MIP-analyse formulier....................................................................................................................................... 64 Enquête formulier ............................................................................................................................................. 67 CD-rom .............................................................................................................................................................. 72
2010
Verbeterplan Afstudeerproject: Werken aan zorgverbetering
Pa g in a |6
SAMENVATTING DOEL Het doel van dit onderzoek is tweeledig: Analyse van het medicatieverdeelsysteem op afdeling neurologie / neurochirurgie (7A) van het Slotervaartziekenhuis en het formuleren van adviezen ten aanzien van het medicatieverdeelsysteem op basis van deze analyse. Analyse van meldingen medicatiegerelateerde incidenten in MIP-expert en het formuleren van adviezen ten aanzien van het invullen van MIP’s
METHODE Dit onderzoek kwam tot stand door gebruik te maken van wetenschappelijke literatuur en vakliteratuur. Tevens werd gebruik gemaakt van de klinische ervaring van de leden van de projectgroep. De literatuur werd verkregen door zoekacties in Pubmed, Cochrane, Embase. Verder zijn de medicatiegerelateerde incidenten die tussen februari 2008 en april 2010 gemeld werden via MIP-expert geanalyseerd. Ten slotte werd er een enquête verspreid onder 99 verpleegkundigen binnen het Slotervaartziekenhuis. Op basis van deze drie methoden werden er aanbevelingen gedaan.
CONCLUSIE Op basis van bovenstaande methoden werden de volgende conclusies getrokken: Invoering van geautomatiseerde medicatiesystemen lijken het aantal medicatiegerelateerde incidenten te verminderen. Verpleegkundigen zien minder nadelen in het apotheek-systeem dan in het cardex-systeem. Het meest voorkomende medicatiegerelateerde incident is het geven van medicatie op verkeerde tijdstip. Handelingen waar nauwkeurigheid van groot belang zijn moeten zoveel mogelijk gepland worden op momenten waar verpleegkundigen helder en energiek zijn. Verpleegkundigen zijn van mening dat drukte en haast vaak de oorzaak zijn van medicatiegerelateerde incidenten. Verpleegkundigen vullen vaak geen MIP in als gevolg van een te geringe terugkoppeling van eerder ingevulde MIP’s. VIM-commissieleden zijn verantwoordelijk voor terugkoppeling van eerder ingevulde MIP’s. Een periodieke bijeenkomst over voorgekomen medicatie gerelateerde incidenten en verbeteringen wordt geadviseerd. In de periode februari 2008 en april 2010 is er gemiddeld 1 MIP per maand per afdeling ingevuld, terwijl een veelvoud van medicatiegerelateerde incidenten voorkomen. Verpleegkundigen vullen tussen de 21,3% en 55,8% van geconstateerde medicatie gerelateerde incidenten een MIP in. De reden dat MIP’s niet worden ingevuld is vaak het ontbreken van tijd door drukte in de zorg. De helft van de verpleegkundigen is niet tevreden over het gebruiksgemak van MIP-expert. Een deel van de MIP’s die worden ingevuld zijn incorrect, onvolledig en/of tegenstrijdig ingevuld. Het gedeelte waarin het incident met eigen woorden wordt omschreven wordt matig ingevuld. 70% van de verpleegkundigen heeft nog nooit uitleg of scholing over MIP-expert gehad.
AANBEVELINGEN Een ziekenhuisbrede invoering van het apotheek-systeem in het Slotervaartziekenhuis Laat de ochtendmedicatie delen door de dagdienst
Pa g in a |7 Beleg vier keer per jaar een evaluatiemoment over de ingevulde MIP’s en laat de VIM-commissies alle bevindingen terugkoppelen degene die de MIP invullen Evalueer het gebruiksgemak van MIP-expert grondig en onderzoek of de MIP’s niet verkort kunnen worden. Zorg voor een complete lijst van medicatie op alfabetische volgorde. Laat de kwaliteitscoördinator een klinische les geven aan alle VIM-commissieleden waarin het gebruik van MIP-expert en het nut van het invullen van de MIP’s centraal staat. Laat vervolgens de VIMcommissieleden op hun eigen afdelingen deze klinische les aan alle verpleegkundigen geven.
Pa g in a |8
INTRODUCTIE ALGEMEEN Voor het afronden van de duale HBO-opleiding tot verpleegkundige werden wij geacht een zorgverbeterplan te schrijven voor onze opdrachtgever (Slotervaartziekenhuis, tevens onze werkgever). De inhoud van de opdracht is tot stand gekomen door een dialoog tussen de projectgroep en de vertegenwoordiger van het Slotervaartziekenhuis: Petra Meijer.
SETTING HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS Het Slotervaartziekenhuis is een streekziekenhuis met een capaciteit van 310 bedden. Een omschrijving van het Slotervaartziekenhuis is te vinden in haar jaarverslag 2008. Het Slotervaartziekenhuis wordt daarin als volgt omschreven: ”Het Slotervaartziekenhuis is een algemeen ziekenhuis met een sterk Amsterdams karakter. Dat heeft veel te maken met de ontstaansgeschiedenis. Het Slotervaartziekenhuis is in 1975 gesticht door de gemeente Amsterdam vanuit de gedachte dat de patiënt alle zorg en aandacht moet krijgen waaraan deze behoefte heeft. Speciale aandacht moest daarbij uitgaan naar chronisch zieken en ouderen. Die stichtingsidealen zijn nog steeds herkenbaar in de dagelijkse praktijk, ook al is het Slotervaartziekenhuis sinds de privatisering in juli 1997 geheel los komen te staan van de gemeente Amsterdam.” En verder: ”De zorg in het Slotervaartziekenhuis is vooral gericht op de bevolking van Amsterdam West. Medische staf en medewerkers spannen zich in om die zorg naadloos te laten aansluiten op de hulp die in de eerste lijn geboden wordt door huisartsen en andere hulpverleners. De doelstelling van het Slotervaartziekenhuis omvat medisch specialistische zorg aan patiënten in het verzorgingsgebied en ook daarbuiten als het om bijzondere functies gaat. Het Slotervaartziekenhuis gaat uit van de integriteit van het individu, het zelfbeschikkingsrecht en het sociale grondrecht op optimale gezondheidszorg. Daarnaast zijn ook opleiding en wetenschappelijk onderzoek kerntaken van het Slotervaartziekenhuis. Bij de uitvoering van de kerntaken vervult de medicus/opleider de belangrijkste functie in de besturing van het primaire proces. Alle activiteiten in het Slotervaartziekenhuis staan ten dienste van een optimale uitvoering van de patiëntenzorg.”
AFDELINGEN BETROKKEN IN HET ONDERZOEK Ons onderzoek richt zich op het terugdringen van medicatie gerelateerde incidenten. Binnen het ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van twee soorten medicatieverdeelsystemen. Wij hebben ervoor gekozen om onder andere deze twee systemen met elkaar te vergelijken en te zien of er in het ene systeem minder medicatie gerelateerde incidenten voorkomen dan in het andere systeem. Het onderzoek werd verricht op vier verschillende afdelingen binnen het Slotervaartziekenhuis. De afdelingen zijn vergelijkbaar qua aantal patiënten. Er werden twee afdelingen gekozen die gebruik maken van het cardexsysteem. Dat waren de afdelingen MDL/chirurgie en neurologie/neurochirurgie. Vervolgen werden er twee afdelingen gekozen met het apotheek-systeem. Dat waren de afdelingen interne geneeskunde en geriatrie. Beide systemen worden later in dit projectverslag uitgebreid omschreven. ONDERWERP Na uitgebreid gesproken te hebben met de opdrachtgever zijn wij gekomen tot de volgende opdracht: Analyse van het medicatieverdeelsysteem op afdeling neurologie / neurochirurgie van het Slotervaartziekenhuis. Op basis van deze analyse zullen adviezen ten aanzien van het medicatieverdeelsysteem
Pa g in a |9
geformuleerd worden. Tijdens het uitvoeren van de analyse van de MIP’s (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg) is de projectgroep tot de conclusie gekomen dat de kwaliteit en de kwantiteit van te geringe mate was om er valide aanbevelingen op te kunnen baseren. Op basis van deze bevindingen is het doel van het project tweeledig geworden (in samenspraak met de opdrachtgever en de docentbegeleider van de HvA). Naast aanbevelingen ten aanzien van het medicatieverdeelsysteem heeft de projectgroep aanbevelingen gedaan ten aanzien van het invullen van MIP’s. Voor uitgebreide uitleg over MIP’s, zie verderop in dit projectverslag. Waar in dit projectverslag wordt gesproken over incidenten bedoelen wij medicatie gerelateerde fouten of bijna fouten. DOELGROEP Alle (leerling-)verpleegkundigen en –verzorgenden die werkzaam zijn op afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis. DOELSTELLING Inzicht verkrijgen in de soort incidenten die gemaakt worden tijdens het gebruik van het medicatieverdeelsysteem en de oorzaken hiervan. De oorzaken van de incidenten door middel van verbeteringen weg te nemen of te beperken en zodoende het vóórkomen van het aantal incidenten terug te dringen. De secundaire doelstelling is het bevorderen van het invullen van de MIP’s en het verbeteren van de kwaliteit van de ingevulde MIP’s.
P a g i n a | 10
HUIDIGE SITUATIE HET MEDICATIEVERDEELSYSTEEM IN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS In het Slotervaartziekenhuis wordt gebruik gemaakt van twee medicatieverdeelsystemen. Op alle afdelingen, op twee na, wordt gebruik gemaakt van het cardex-systeem. Dit systeem maakt gebruik van doordrukmedicatieopdrachten. Een medicatieopdracht bestaat uit vier velletjes papier die achter elkaar zitten. Artsen schrijven handmatig de medicatie voor op het bovenste velletje. De velletjes drukken door en daarom komt de voorgeschreven medicatie ook op de andere velletjes terecht. Het bovenste velletje gaat in de medicatiemap van de patiënt. Het tweede velletje gaat naar de apotheek. Het derde en vierde velletje blijven in de patiëntenstatus. Het derde velletje wordt verwijderd wanneer de desbetreffende medicatie gestopt wordt en naar de apotheek gestuurd. Het vierde velletje blijft te allen tijden in de patiëntenstatus aanwezig, zodat het mogelijk is na te gaan welke medicatie de patiënt gekregen heeft tijdens de ziekenhuisopname. Uitzetten van medicatie gebeurt in de nachtdienst. De afdelingen zijn in tweeën gedeeld, een voorkant en een achterkant. De verpleegkundige die in de nachtdienst de voorkant verpleegt zet de medicatie van de achterkant uit. De verpleegkundige die de achterkant verpleegt zet de medicatie van de voorkant uit. Op deze manier wordt een dubbele check van de medicatie gegarandeerd, immers de verpleegkundige aan de voorkant heeft niet de medicatie van de voorkant uitgezet. De verpleegkundige vinkt tijdens de deelrondes de medicatie die gegeven wordt af in de cardex. Het delen van de medicatie gebeurt op vaste tijden. Daarnaast wordt er regelmatig zo nodig medicatie voorgeschreven, deze medicatie kan op elk gewenst tijdstip worden gegeven. Het stoppen van medicatie gebeurt door de arts. Deze zet een kruis door het roze velletje wat in de patiëntenstatus zit, ook zet de arts een stopdatum neer. De verpleegkundige scheurt vervolgens het roze velletje uit de patiëntenstatus en zorgt dat dit bij de apotheek terecht komt. Vervolgens zet de verpleegkundige een kruis door de medicatieopdracht in het cardex-systeem met een stopdatum erbij. Op de afdelingen 10B (interne geneeskunde) en 0GL (geriatrie) wordt een ander systeem gebruikt. De arts schrijft bij een nieuwe opname nog steeds de medicatie handmatig voor op de hierboven beschreven medicatieopdracht. Vervolgens gaan de medicatieopdrachten naar de apotheek en worden aldaar door medewerkers in de computer ingevoerd. De medicatielijst die zo ontstaat wordt uitgeprint en komt weer terug op de afdeling. Waar in dit projectverslag wordt gesproken over apotheek-systeem refereren wij aan dit systeem. De arts stopt of schrijft nieuwe medicatie voor op de uitgeprinte A4-tjes van de apotheek. De apotheek haalt elke dag tussen 13 uur en 14 uur de map met medicatieopdrachten op van de afdeling. De apothekersassistent kijkt welke medicatie gestopt of nieuw is voorgeschreven en verwerkt dit in de computer. Daarna worden alle medicatieopdrachten van alle patiënten weer opnieuw uitgeprint en wordt de map teruggebracht naar de afdeling. Het uitzetten en uitdelen van medicatie gebeurt op dezelfde wijze als op de andere afdelingen binnen het ziekenhuis. Het stoppen van medicatie gebeurt door de arts. De arts zet een kruis door de medicatieopdracht en geeft een stopdatum aan. Dit alles wordt verwerkt de eerstvolgende keer dat de apotheek de medicatielijsten komt halen.
HET MIP-SYSTEEM In het Slotervaartziekenhuis worden vanaf 2006 (medicatie gerelateerde) incidenten digitaal geregistreerd. Dit gebeurt met het programma MIP-expert. Wanneer een werknemer betrokken bij de directe of indirecte patiëntenzorg een fout constateert is het de bedoeling dat deze fout gemeld wordt. Het is niet van belang of degene die de fout constateert ook daadwerkelijk de fout gemaakt heeft. Het kan dus ook zijn dat de werknemer een fout meldt die door iemand anders is gemaakt. Wanneer de feitelijke fout geconstateerd is
P a g i n a | 11
zoekt de werknemer een computer en start het programma MIP-expert. In dit programma worden aan de werknemer een aantal vragen gesteld die inzicht geven in het incident. Er worden vragen gesteld als: wie maakte de initiële fout en wat waren de gevolgen van deze fout? De vragen beantwoorden is een kwestie van een aantal dakjes aankruisen. Aan het einde van de vragenlijst wordt nog gevraagd het incident in eigen woorden te omschrijven. Het is niet noodzakelijk om direct na het constateren van een fout de melding te doen. Het kan ook een paar dagen later. Het is wel verstandig om de melding zo snel mogelijk te doen. Het incident staat dan immers nog vers in het geheugen.
P a g i n a | 12
METHODEN EN MATERIALEN LITERATUURONDERZOEK De projectgroep is 4 maanden bezig geweest met de realisering van dit eindproduct. De leden van de projectgroep verrichtten individueel literatuuronderzoek. Het eindproduct kwam tot stand door gebruik te maken van wetenschappelijke literatuur en vakliteratuur. Tevens werd gebruik gemaakt van de klinische ervaring van de leden van de projectgroep. Alle gevonden literatuur werd door de leden van de projectgroep beoordeeld op bruikbaarheid. De literatuur werd verkregen door zoekacties in Pubmed, Cochrane, Embase, de mediatheek van het Slotervaartziekenhuis en de mediatheek van de Hogeschool van Amsterdam. Er werd gezocht naar publicaties die vanaf 1995 gepubliceerd zijn. Er werden alleen Engelstalige en Nederlandstalige publicaties meegenomen in het literatuuronderzoek. De volgende zoektermen werden gebruikt:
Medicatie Medicijnen Medicatiefouten Medicatieveiligheid Medicatieverdeelsysteem Medicatie toediening Medicatie uitzetten Medicatie berekeningen Ziekenhuizen (in combinatie met...) Medication Medication errors Medication safety Medication systems Medication appliance Medication calculations Hospital (in combinatie met…) Drugs Drug errors Drug safety Drug systems Drug appliance Drug Calculations
Vervolgens worden de deelvragen door beide leden van de projectgroep beantwoord. De antwoorden werden met elkaar vergeleken en samengevoegd. Uiteindelijk kwam het eindproduct tot stand medio juni 2010.
MIP – ANALYSE Om tot uitspraken te kunnen komen ten aanzien van incidenten binnen het medicatieverdeelsysteem, heeft de projectgroep een analyse gemaakt van de medicatie gerelateerde incidenten die worden gemaakt in het Slotervaartziekenhuis. Deze analyse is gedaan door middel van het bestuderen van meldingen die gedaan zijn met MIP-expert. Hieronder wordt beschreven hoe dit proces zich heeft voltrokken. Als eerste heeft de projectgroep toestemming gevraagd aan de afdelingshoofden van afdelingen 10B, 10D, 0Gli en 7A om inzage te krijgen in MIP-expert. Er werd een mail opgesteld waarin o.a. werd uitgelegd wat het doel
P a g i n a | 13
van de projectgroep was en dat de projectgroep de privacy van de betrokken patiënten en verpleegkundig en/of medisch personeel zouden waarborgen. Alle vier afdelingshoofden reageerden positief op ons verzoek tot inzage in het MIP-systeem. Vervolgens heeft de projectgroep contact gehad met dhr. de Koning. Dhr. de Koning is kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis en is verantwoordelijk voor MIP-expert. Wij legden hem onze onderzoeksvraag voor en gaven aan voor de beantwoording hiervan inzage nodig te hebben in MIP-expert. Daarnaast meldden we dat wij reeds toestemming hadden van de vier afdelingen die wij voor ogen hadden. Dhr. de Koning reageerde positief en verschafte ons toegang tot MIP-expert. De projectgroep kreeg alleen toegang tot de MIP’s die werden ingevuld door de eerder genoemde afdelingen. De analyse werd als volgt uitgevoerd. Alle MIP’s met betrekking tot medicatie gerelateerde incidenten werden per afdeling gelezen. De projectgroep heeft gekozen om meldingen te analyseren die tussen februari 2008 en april 2010 zijn gedaan. In de periode hiervoor waren niet van alle afdelingen data beschikbaar. Niet alle afdelingen zijn tegelijkertijd begonnen met het digitaal invoeren van MIP’s. Dit verklaart ook meteen waarom de periodes waarin de MIP-meldingen zijn geanalyseerd licht van elkaar verschillen. Voor elke individuele MIP werd een door ons opgesteld analyseformulier (zie bijlage 1) ingevuld. Het analyseformulier is gebaseerd op de onderverdeling die gemaakt is binnen het MIP-systeem t.a.v. medicatie gerelateerde incidenten van het Slotervaartziekenhuis.
ENQUÊTES In eerste instantie was het niet de bedoeling van de projectgroep om een enquête te gebruiken voor het onderzoek. Na analyse van meldingen gedaan in MIP-expert werd duidelijk dat de kwaliteit en de kwantiteit van de meldingen te gering was om concrete uitspraken te mogen doen over het medicatieverdeelsysteem. De projectgroep besloot in overleg met de opdrachtgever en docentbegeleider de data gehaald uit de MIP-analyse aan te vullen met een enquête. De enquête is te vinden als bijlage 2. De enquête werd opgesteld door middel van een brainstormsessie. Vanuit de brainstormsessie werden de meest relevante vragen toegevoegd aan de enquête. De enquête is vervolgens beoordeeld door de docentbegeleider en de opdrachtgever. De feedback die daaruit voortkwam werd verwerkt. De aangepaste enquête werd uitgedeeld aan drie gediplomeerde verpleegkundigen op afdeling 7A. Zij vulden de enquête als proef in. Op deze manier zouden eventuele fouten en onduidelijkheden aan het licht komen. De verkregen feedback van de drie gediplomeerde verpleegkundigen werd verwerkt en zo kwam de projectgroep tot een definitieve enquête. De enquêtes werden uitgedeeld op de vier afdelingen (7A, 10B, 10D en 0Gli) aan alle gediplomeerde verpleegkundigen en 3e en 4e jaars studenten verpleegkunde. De enquêtes werden in de postvakken van de gediplomeerde verpleegkundigen en 3e en 4e jaars leerlingen gelegd. Op het prikbord kwam een grote envelop te hangen met daarop de boodschap dat er een enquête in de postvakken was neergelegd. In totaal werden er 99 enquêtes uitgedeeld. De verdeling van de enquêtes was als volgt:
0Gl: 7A: 10B: 10D:
28 enquêtes 17 enquêtes 27 enquêtes 27 enquêtes
In de loop van de weken na het uitdelen van de enquêtes zijn de projectleden meerdere malen langs de afdelingen gegaan om te inventariseren hoeveel mensen de enquête in hadden gevuld en de verpleegkundigen erop attenderen dat er enquêtes uitgedeeld zijn. Omdat er na het verstrijken van de eerste week na uitdelen van de enquêtes er nog maar weinig daadwerkelijk waren ingevuld hebben wij op het bulletinboard van het
P a g i n a | 14
ziekenhuis een oproep geplaatst aan alle verpleegkundigen van de betrokken afdelingen. Na twee weken waren er echter nog steeds niet genoeg enquêtes ingevuld. Op dat moment hebben wij alle seniorverpleegkundigen en multi-unit hoofden van de betrokken afdelingen een email gestuurd met de vraag de verpleegkundigen alsnog aan te sporen de enquêtes in te vullen. Na drie weken hebben wij de enquêtes weer opgehaald omdat de deadline naderde en deze ons niet toestond de enquêtes langer te laten hangen.
GESPREK MET KWALITEITSCOÖRDINATOR Als kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis heeft dhr. de Koning veel kennis over MIP-expert: wie erbij betrokken zijn, hoe het huidige systeem tot stand is gekomen en hoe aanpassingen in het systeem gerealiseerd kunnen worden. Daarnaast heeft hij een compleet beeld over de kwaliteit en de kwantiteit van de ingevulde MIP’s. Dit zijn de redenen waarom wij een gesprek met hem wilden hebben. De vragen die wij dhr. de Koning hebben voorgelegd zijn tot stand gekomen door meerdere brainstormsessies van de projectleden. De vragen die daaruit naar voren kwamen hebben we gebruikt als leidraad voor het gesprek. Omdat dhr. de Koning veel uit zichzelf vertelde hebben wij niet letterlijk alle vragen hoeven stellen. Het gesprek hebben we met een dictafoon (geleend van een van de arts-assistenten) opgenomen op een bandje. Vanaf het bandje hebben wij het in dit verslag verwerkt. De opnames zijn gedigitaliseerd en staan op de bijgevoegde cd-rom.
P a g i n a | 15
RESULTATEN LITERATUURONDERZOEK WAT IS EEN MEDICATIEVERDEELSYSTEEM? Verschillende bronnen gebruiken verschillende benamingen voor hetzelfde principe. Wat in het Slotervaartziekenhuis het medicatieverdeelsysteem genoemd word, geeft van Gijssel-Wiersma (2004) het label medicatiedistributieproces. Nurhayati (2008) noemt het het medicatieproces. Wij kiezen ervoor het woord medicatieverdeelsysteem gebruiken. Hieronder verstaan wij het hele proces rondom medicatieverstrekking in het ziekenhuis. Binnen dat proces zijn de volgende stappen te onderscheiden: het voorschrijven van de medicatie door de arts, het verwerken van de medicatieopdrachten door de verpleging, het controleren en verstrekken van de medicatie door de apotheek, het uitzetten van de medicatie door verpleegkundigen, het toedienen van medicatie door verpleegkundigen of het innemen van de medicatie van door de patiënt en het verwerken / rapporteren van de toediening / inname.
WELKE DISCIPLINES ZIJN ER BETROKKEN BIJ DE MEDICATIEVERSTREKKING? De volgende disciplines zijn betrokken bij de medicatieverstrekking in het Slotervaartziekenhuis (SLZprotocollen, 2004 & 2009): Specialist (eindverantwoordelijkheid en controle op zijn assistenten) Arts-assistent (voorschrijven van medicatie) Apotheek (checken MO’s op juiste dosering en interactie met andere medicatie; verstrekken medicatie aan de afdeling) Verpleegkundige (uitzetten van de medicatie, toedienen van de medicatie, verwerken medicatieopdrachten)
WAT IS DE ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE HIERIN? De verpleegkundige is volgens de SLZ-protocollen (2004 & 2009) verantwoordelijk voor de volgende zaken met betrekking tot medicatieverstrekking: Verpleegkundigen zijn bevoegd om aanvulling van de stockvoorraad aan te vragen en om herhalingen aan te vragen van medicatie die op naam van de patiënt is afgeleverd Verpleegkundigen zijn bevoegd om opiaten in ontvangst te nemen Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het uitzetten van medicatie Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het toedienen van medicatie Daarnaast is de verpleegkundige verantwoordelijk voor het verwerken van de MO’s. Dit wordt niet genoemd in bovenstaande protocollen Bij deze zaken is de verpleegkundige verplicht het onderstaande te weten of te kunnen toepassen (Nurhayati, 2008); De verpleegkundige moet de medicatie kennen (werking, eventuele bijwerkingen) en de groep waartoe de medicatie behoort, De dosering, de voorgeschreven medicatie en manier van toediening moeten bekend zijn, De verpleegkundige moet bekwaam en bevoegd zijn om het medicijn toe te dienen volgens de richtlijnen of protocollen die de instelling hanteert en
P a g i n a | 16 De verpleegkundige moet het medicatieregistratiesysteem kunnen hanteren.
WAT VOOR VERSCHILLENDE MEDICATIEVERDEELSYSTEMEN ZIJN ER? In de literatuur wordt verwezen naar een zogenaamd Computer Physician Order Entry (CPOE), wat verwijst naar verschillende computer programma’s die de arts helpen medicijnen te bestellen. Deze programma’s kunnen variëren van een lijst met medicijnen waaruit de arts kan kiezen tot meer uitgebreide systemen waarbij interacties, contra-indicaties (bijvoorbeeld uit bloeduitslagen) en allergieën gecheckt kunnen worden, welke alarmeringen aan de arts teweeg kunnen brengen (Ammenwertha, 2008). Een ander voorbeeld van zo’n systeem is het EVS (elektronisch voorschrijf systeem), welke Van den Bemt (2005) beschrijft. Hierbij schrijft de arts geen bonnen meer uit maar voert de medicatieopdracht direct in het systeem in. De computer checkt de opdracht op interacties en dosering. Dit systeem wordt ook gebruikt bij het uitzetten en toedienen van het medicijn, zodat de kans op medicatie gerelateerde incidenten aldaar ook wordt verminderd. Bovenstaande programma’s zijn twee voorbeelden van computergestuurde systemen die de artsen en verpleegkundigen helpen bij het medicatieverdeelsysteem. Daarnaast zijn er vele variaties op deze systemen op de markt. In het Slotervaartziekenhuis wordt gebruik gemaakt van twee medicatieverdeelsystemen. Op alle afdelingen op twee na wordt gebruik gemaakt van het zogenaamde Cardex-systeem. Dit systeem maakt gebruik van doordrukmedicatieopdrachten. Een medicatieopdracht bestaat uit vier velletjes papier die achter elkaar zitten. Artsen schrijven handmatig de medicatie voor op het bovenste velletje. De velletjes drukken door en daarom komt de voorgeschreven medicatie ook op de andere velletjes terecht. Het bovenste velletje gaat in de medicatiemap van de patiënt. Het tweede velletje gaat naar de apotheek. Het derde en vierde velletje blijven in de patiëntenstatus. Het derde velletje wordt verwijderd wanneer de desbetreffende medicatie gestopt wordt en naar de apotheek gestuurd. Het vierde velletje blijft te allen tijden in de patiëntenstatus aanwezig, zodat het mogelijk is na te gaan welke medicatie de patiënt gekregen heeft tijdens de ziekenhuisopname. Op de afdelingen 10B(interne) en 0GL(geriatrie) wordt een ander systeem gebruikt. De arts schrijft bij een nieuwe opname nog steeds de medicatie handmatig voor op de hierboven beschreven medicatieopdracht. Vervolgens gaan de medicatieopdrachten naar de apotheek en worden door aldaar door medewerkers in de computer ingevoerd. De medicatielijst die zo ontstaat wordt uitgeprint en komt weer terug op de afdeling. De arts stopt of schrijft nieuwe medicatie voor op de uitgeprinte A4tjes van de apotheek. De apotheek haalt elke dag tussen 13 uur en 14 uur de map met medicatieopdrachten op van de afdeling. De apothekersassistent kijkt welke medicatie gestopt of nieuw is voorgeschreven en verwerkt dit in de computer. Daarna worden alle medicatieopdrachten van alle patiënten weer opnieuw uitgeprint en wordt de map teruggebracht naar de afdeling.
WELKE MEDICATIEVERDEELSYSTEMEN ZIJN HET MINST FOUTGEVOELIG? Ammenwertha (2008) merkt op dat het er op lijkt dat elektronische hulpmiddelen binnen het medicatieverdeelsysteem kunnen leiden tot verminderde risico’s op medicatie gerelateerde incidenten. Omdat de onderzoeken die zij onder de loep neemt erg verschillen in setting, opbouw, kwaliteit en resultaten, zijn er echter nog geen harde conclusies hierover te trekken. Deze bevindingen worden beaamd door van der Bemt (2005) evenals door Wesselink (2006).
P a g i n a | 17
In een onderzoek van Bates et al (1998) wordt gemeld dat na het invoeren van het gebruik van een CPOE het aantal medicatie gerelateerde incidenten werd gehalveerd. Daarbij moet wel gemeld worden dat de daling groter was bij potentiële medicatiefouten dan bij medicatiefouten die ook werkelijk doorgang vonden. Lisby et al (2005) geven aan dat het aantal medicatiefouten verminderd kan worden door het gebruik van geautomatiseerde technologieën in het medicatieproces. Van der Hoeff et al(2005) pleiten o.a. voor het invoeren van een elektronisch voorschrijfsysteem en het invoeren van een elektronisch toediendieningsregistratie. Uit al het boventaande kan geconcludeerd worden dat het automatiseren van het medicatieverdeelsysteem gezien wordt als deel van de oplossing om medicatie gerelateerde incidenten terug te dringen.
WAT IS EEN MEDICATIEFOUT? In de literatuur zijn verschillende definities van medicatiefouten te vinden. Een aantal ervan hebben we hieronder weergegeven. “Een medicatiefout is een te voorkomen gebeurtenis die tot onjuist gebruik van de medicatie of schade aan de patiënt kan leiden, terwijl de medicatie in handen is van de zorgverlener, patiënt of consument. Gebeurtenissen als deze hebben betrekking op de beroepspraktijk, in de gezondheidszorg gebruikte producten, procedures en systemen, zoals het voorschrijven en het doorgeven van recepten, de etikettering, verpakking en naamgeving van de producten, de bereiding, aflevering, toediening, het geven van voorlichting, de controle en het gebruik” (Brown, 2001 / Bel & Jenniskens, 2005). Bovenstaande definitie is een van de uitgebreidere die de projectgroep is in het literatuuronderzoek is tegengekomen. Deze definitie is echter erg lang en daardoor minder overzichtelijk dan (bijvoorbeeld) de volgende: “Elke fout in het proces van voorschrijven, toedienen of administreren van een medicijn, of deze nou wel of geen nadelige gevolgen heeft voor de patiënt” (Caspers, 2004). Wat deze definitie bijzonder toepasselijk maakt is de toevoeging waaruit duidelijk wordt dat een fout niet pas een fout is als deze gevolgen heeft voor de patiënt. Waarom dit zo belangrijk maakt zal verderop in dit projectverslag blijken. Wat voor soort medicatiefouten worden er gemaakt?
WAT VOOR SOORT MEDICATIE GERELATEERDE INCIDENTEN KOMEN VOOR? Een classificatie die veel gebruikt wordt (tevens in het MIP-systeem van het Slotervaartziekenhuis) is door van den Bemt (2002) als volgt beschreven; Toedieningsfouten: Dit zijn fouten die gemaakt worden bij het toedienen van medicatie. Overschrijffouten: Dit zijn fouten die plaatsvinden tijdens het overschrijven van de medicatieopdrachten. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren in de apotheek waar de handgeschreven bonnen worden overgenomen in de computer. Afleverfouten: Dit zijn fouten in de distributie. De medicatieopdracht is op zich goed verwerkt. De fout ontstaat bij de distributie van de medicatie. In de apotheek wordt bijvoorbeeld het verkeerde medicijn ingepakt voor een patiënt. Voorschrijffouten: Dit zijn fouten die plaatsvinden tijdens het voorschrijven van de medicatie door de arts.
P a g i n a | 18
Volgens het doorbraakproject “medicatieveiligheid” van het CBO (2003) worden er jaarlijks 1,4 medicatiefouten per ziekenhuisopname gemaakt. Het gaat daarbij om voorschrijffouten (55%), toedieningsfouten (34%), overschrijffouten (6%) en distributiefouten (5%). Niet alle onderzoeken over medicatiefouten gebruiken deze indeling. Zo komen uit het onderzoek van Wesselink de volgende gegevens naar voren; “verkeerde tijd” (van het geven van medicatie) komt het meeste voor, gevolgd door “dosis niet toegediend”, “verkeerde dosis”, “verkeerde techniek”, “geen medicatieopdracht”, “verkeerde toedieningsroute” en als laatste “extra dosis”. De Jong (2007) geeft aan dat gemiste giften of overgeslagen giften de meest gemaakte medicatiefouten zijn. De percentages die genoemd worden liggen tussen de 19% en 28,5 %. Daarnaast zijn verkeerde dosissen de meest voorkomende fout (tussen de 17,16% en de 22,9%). Bohand (2009) onderschrijft de bevinding van de Jong (2007) dat overgeslagen giften het meest voorkomen (32,9%). Daarnaast stelt hij dat verder verkeerde hoeveelheden (28,4%) en verkeerde tijd van toediening (23,2%) veel voorkomen. Tenslotte geeft Kerskes (2005) weer dat 8-25% van de medicatiefouten wordt veroorzaakt door naamsverwisseling. Aangezien dit een relatief getal is kunnen wij dit niet vergelijken met andere cijfers.
WAT ZIJN MOGELIJKE OORZAKEN VOOR MEDICATIEFOUTEN? In de literatuur worden verschillende oorzaken genoemd voor medicatiefouten. Nurhayati(2008) spreekt o.a. over de volgende oorzaken:
Verpleegkundige drukte en haast Moeilijk leesbare medicatieopdrachten Gebrek aan concentratie Onbekendheid met het medicijn Fout voorschrijven door artsen Onduidelijkheid over thuismedicatie Verkeerde aflevering door apotheek Vermoeidheid
Kerskens M, et al (2005) geven als belangrijke oorzaak voor medicatiefouten naamsverwarring door erg op elkaar lijkende medicatienamen. Amiloride is bijvoorbeeld makkelijk te verwarren met Amlodipine. Het niet juist verwerken van stop-opdrachten voor medicatie wordt door Buijse (2006) gezien als een oorzaak voor medicatiefouten. Daarnaast geeft zij aan dat ook het niet gebruik maken van protocollen (ook al zijn ze wel aanwezig) kan leiden tot medicatiefouten. Alle hiervoor genoemde oorzaken zijn onder te brengen in een meer overkoepelende lijst die wordt genoemd door Helling (2006).
Een gebrekkige verspreiding van de medicatiekennis en hun gebruik; Dosis en identiteitscontroles; Onvolledige informatie over de patiënt; Overschrijffouten in de orders; Onvoldoende mechanismen tot voorkomen van allergische reacties; Fouten in de opvolging van de medicatie-order; Gebrekkige communicatie tussen betrokken diensten; Tekorten aan apparatuur nodig voor de toediening van medicatie; Gebrek aan standaardisatie van doses en frequenties; Gebrek aan standaardisatie van de geneesmiddelendistributie;
P a g i n a | 19
Gebrek aan standaardisatie van procedures omtrent medicatie; Fouten door verpleegkundigen in het klaarmaken van medicatie die intraveneus wordt toegediend; Problemen in de transfer in het ziekenhuis; Knelpunten in het oplossen van conflicten; Knelpunten in de bestaffing en de werkomstandigheden; Onvoldoende feedback over ADE’s (Adverse Drug Effects);
Waar de meeste literatuur (Helling, 2006; Schraagen, 2005) het over eens is, is dat de oorzaak van fouten vaak (Helling geeft een percentage van 78%) word veroorzaakt door systeemfouten en niet door persoonlijke fouten. Om het aantal medicatiefouten te verminderen moet dus vooral het systeem aangepakt worden. Als hieruit de fouten en onduidelijkheden verwijderd worden, worden deze systeemfouten verminderd.
WAT VOOR AANBEVELINGEN VOOR VERBETERING WORDEN IN DE LITERATUUR GEGEVEN? Het weergeven van alle verschillende (voor de situatie specifieke) aanbevelingen die in de literatuur worden gedaan zal niet alleen resulteren in een aantal onoverzichtelijke lappen tekst, maar daarnaast niet allemaal bruikbaar zijn voor onze situatie. Daarom heeft de projectgroep ervoor gekozen de aanbevelingen waar nodig te veralgemeniseren en te groeperen, zoals hieronder te lezen valt. Achter elke aanbeveling staat de bronvermelding waar de aanbeveling terug te lezen valt (al dan niet in anders verwoord). Maak een persoon op de afdeling verantwoordelijk voor het ontvangen, controleren en verwerken van MIP-meldingen. Deze persoon is tevens verantwoordelijk voor het toepassen van veranderingen in het medicatieverdeelsysteem (Nurhayati, 2008; Nancy, 2003). Deze persoon organiseert: o eens per drie maanden een evaluatiemoment over de gemaakte medicatiefouten, o eens per half jaar een bijscholing over vaak gebruikte medicatie op de afdeling, o eens per half jaar een medicatietest over de meest voorkomende medicatie op de afdeling, én een rekentoets (Nurhayati, 2008; van der Hoeff, 2004; Schraagen, 2005; de Jong, 2007). Daarnaast is deze persoon verantwoordelijk voor de kennis en onder verpleegkundigen over het gebruik van infuus- en spuitenpompen en de aanwezigheid van de gebruiksaanwijzingen en protocollen. (Hageman, 2008; van der Hoeff, 2004; Schraagen, 2005; Donaldson, na 2006; Buijse, 2006). Er wordt een gecomputeriseerd systeem (zoals het Computer Physician Order Entry) ingevoerd. (David, 1998; Cussel-Borgh, 2004; Botterhuis, 2005; Caspers, 2004; Hoeff, 2005; Schraagen, 2005; Bates, 2000; Ammenwertha, 2008; Schulman, 2005; Wesselink, 2006; van den Bemt, 2005; Bates, 1999; Donaldson, na 2006; Kerskes, 2005; Lucian et al, 1998). Voor een uitleg over het CPOE, zie verderop. De apotheek krijgt van de afdeling informatie over welke patiënten afwijkende voedingsbeleiden (zoals een voedingssonde, niets per os, gemalen, dun of sik vloeibaar) hebben, zodat de apotheek daar rekening mee kan houden en zo nodig waarschuwingen kunnen verstrekken. (Cussel-Borgh, 2004). De apotheker neemt bij elke opname een zogenaamde ‘apothekersanamnese’ af. Hierbij loopt de apotheker samen met de patiënt (en/of diens naasten) de thuismedicatie door en wordt deze gecontroleerd op mogelijke interacties. Pas na autorisatie van de apotheker kan de medicatie ook daadwerkelijk uitgedeeld worden (Cussel-Borgh, 2004; van der Hoeff, 2004; Schraagen, 2005). Voer een Elektronisch Patiënten Dossier in (van der Hoeff, 2004; Caspers, 2004). Plan de activiteiten waarbij nauwkeurigheid van groot belang is zo in dat de medewerker helder en energiek is (laat dus bijvoorbeeld geen ochtendmedicatie delen door de nachtdienst) (Donaldson, na 2006).
P a g i n a | 20 Betrek de patiënt (of familieleden) zo veel mogelijk in het medicatieproces. Een extra controle draagt bij aan de veiligheid (Donaldson, na 2006). Voor het gebruik van barcodes en scanners ervan in, om zodoende naamsverwarring te voorkomen (Kerskes, 2005).
Het CPOE is een computerprogramma dat de arts ondersteund bij het voorschrijven van medicatieopdrachten. In dit systeem schrijven artsen medicatie elektronisch voor. In het CPOE systeem kregen artsen een lijst met medicatie die aanwezig zijn binnen het ziekenhuis, met daarbij de standaarddoseringen en mogelijke doseringen. De artsen zijn verplicht om bij elke medicatieopdracht de dosering, toedieningswijze en toedieningsfrequentie in te vullen. Door het gebruik van de computer kan het niet meer voorkomen dat medicatieopdrachten onvolledig worden ingevuld. Overschrijffouten kunnen hierdoor sterk worden verminderd. Voor bepaalde medicatie wordt tijdens het voorschrijven relevante labwaardes op het scherm getoond (bijvoorbeeld bij het voorschrijven van furosemide wordt het kaliumgehalte van de patiënt getoond). Daarnaast worden automatisch vervolgorders voorgesteld. Dit zijn orders die logisch volgen op een medicatieopdracht (bijvoorbeeld het kalium gehalte laten checken, omdat kaliumtabletten zijn voorgeschreven). Verder wordt er meteen gecontroleerd of er interactieproblemen bestaan tussen de voorgeschreven medicijnen. Bates (2000) geeft wel aan dat het gebruik van information technology (waartoe ook CPOE-systemen behoren) niet het enige of het beste middel is om fouten tegen te gaan. Hij zegt: ”It is essential to state at the outset, however, that information technologies are not a panacea, and that they may make some things better and others worse. The net effect is thus not entirely predictable, and it is vital to study the impact of these technologies.” En verder: “The best medication processes will thus not replace people but will harness the strengths of information technology and allow people to do the things best done by people, such as making complex decisions and communicating with each other.”
WAT ZIJN FINANCIËLE CONSEQUENTIES VAN MEDICATIEFOUTEN? Medicatiefouten kunnen leiden tot tijdelijke of permanente schade. Patiënten die tijdelijke schade ondervinden door medicatiefouten liggen gemiddeld 8 tot 12 dagen langer in het ziekenhuis (Kass, 2001). Dit leidt tot hogere kosten voor het ziekenhuis. Uit onderzoek (Kass, 2001) blijkt dat tussen de 28% en de 95% van mogelijke schade door medicatiefouten kunnen worden voorkomen door het implementeren van een elektronisch monitoring systeem. De geschatte kostenbesparing kan volgens Kass (2001) oplopen tot een half miljoen dollar per jaar per ziekenhuis (afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis). Bates (1998) geeft aan dat naast de financiële consequenties die extra opnamedagen in het ziekenhuis voor patiënten met zich mee brengen, medicatiefouten ook extra kosten voor de gezondheidszorg veroorzaken. Hij schat de kosten van medicatiefouten in de Verenigde Staten van Amerika op 2 miljard dollar per jaar. Onderzoeken naar de kosteneffectiviteit van andere ingevoerde verbeteringen zijn niet gedaan. Analyse van het MIP systeem wijst uit dat er in het Slotervaartziekenhuis in ieder geval drie gevallen zijn gerapporteerd waarbij een verlengde opnameduur nodig was doordat er een medicatiefout gemaakt heeft plaats gevonden. Deze verlengde opnameduur heeft logischerwijs extra kosten met zich mee gebracht.
WAT ZIJN DE CONSEQUENTIES VAN DE GEMAAKTE FOUTEN VOOR DE PATIËNT? De cijfers die in de verschillende literatuur (Schraagen, 2005; Ammenwertha, 2008; Bohand, 2009; Kerskes, 2005) gepresenteerd worden willen hier en daar nog wel wat van elkaar verschillen, maar over het algemeen kan eruit geconcludeerd worden dat hoe minder ernstig de consequentie voor de patiënt is, hoe vaker de fout voorkomt. Ter illustratie van deze conclusie de volgende cijfers.
P a g i n a | 21
Nurhayati (2008) beschrijft dat de meeste fouten geen aantoonbare consequenties tot gevolg hadden (74,4%). Licht en zwaar letsel werden door respectievelijk 18% en 3,75% van de fouten veroorzaakt. Levensbedreigend letsel kwam in 1% van de fouten voor en in 0,5% van de gevallen leiden de fouten ook daadwerkelijk tot het overlijden van de patiënt. Alhoewel Lisby (2005) andere percentages weergeeft komen de conclusies overeen met die van Nurhayati (2008). Volgens Lisby hebben 39,18% van de fouten geen significante consequenties, 39,03% van de fouten significatie consequenties, 20,12% van de fouten serieuze consequenties en 1,67% van de fouten fatale consequenties.
HOE WORDEN MEDICATIEFOUTEN GEREGISTREERD? Nurhayati (2008) spreekt in haar scriptie over het zogenaamde FONA-formulier, zonder daar verder op in te gaan. Duidelijk is het dat het FONA ongeveer hetzelfde is als de MIP-meldingen, zoals die in het Slotervaartziekenhuis worden gebruikt, maar waar deze twee systemen precies verschillen wordt niet duidelijk.
HOEVEEL MEDICATIE-GERELATEERDE FOUTEN WORDEN ER GEMIDDELD (PER TIJDSEENHEID) GEMAAKT? Volgens het doorbraakproject “medicatieveiligheid” van het CBO (2003) worden er jaarlijks 1,4 medicatiefouten per ziekenhuisopname gemaakt. Nancy (2003) gaat zelfs uit van cijfers die beweren dat er gemiddeld 1 fout per opgenomen patiënt per dag gemaakt wordt. In het rapport van Caspers (2004) is te lezen dat er in Nederland per jaar 250 tot 400 doden vallen als gevolg van medicatiefouten. Van der Hoeff (2005) schrijft dat een ziekenhuisapotheker in het Atrium Medisch Centrum het aantal medicatiefouten schat op 100 per dag.
MIP-ANALYSE De MIP-meldingen analyse is zoals eerder gemeld uitgevoerd op de afdelingen 0GL, 7A, 10B en 10D. Het aantal meldingen per afdeling zag er als volgt uit: OGli: Totaal aantal MIP-meldingen: 236, waarvan 20 medicatie gerelateerde tussen maart 2008 en april 2010. 7A: Totaal aantal MIP-meldingen: 124, waarvan 38 medicatie gerelateerde tussen juli 2008 en april 2010. 10B: Totaal aantal MIP-meldingen: 87, waarvan 31 medicatie gerelateerde tussen april 2008 en april 2010 10D: Totaal aantal MIP-meldingen: 110, waarvan 25 medicatie gerelateerde tussen februari 2008 en april 2010.
P a g i n a | 22
In figuur 1 wordt duidelijk welk soort fouten er gemeld werden op de afdelingen 0GL, 7A, 10B en 10D in de periode tussen februari 2008 en april 2010. Wat opvalt is dat “voorgeschreven geneesmiddel niet toegediend en niet voorgeschreven geneesmiddel toegediend het meeste zijn gemeld. Deze twee soorten fouten behoren allebei tot de categorie toedieningsfout. Uit de grafiek blijkt dat de categorie toedieningsfouten veruit het meest gemeld is. Figuur 1
P a g i n a | 23
In figuur 2 wordt weergegeven welke oorzaken de gemelde medicatiefouten hadden. Er valt op dat de categorie menselijk handelen veruit het meeste voorkomt. Uit deze categorie valt verder op dat vergissen/vergeten de grootste oorzaak is van de gemelde fouten. Figuur 2
P a g i n a | 24 Figuur 3
Figuur 3 geeft een overzicht wat de gevolgen waren van de fouten die in de MIP’s gemeld werden. Wat opvalt is dat veel medicatiefouten het bed bereiken. Verder heeft de grafiek een in de ogen van de projectgroep een logisch verloop. Hoe schadelijker de gevolgen hoe minder de gevolgen voorkomen. Figuur 4
Figuur 4 laat zien welke discipline de initiële fout maakte. De verpleegkundige springt hier duidelijk in het oog als degene die de meeste fouten maakte. Daarnaast valt op dat bij een groot deel van de fouten niet bekend is
P a g i n a | 25
wie de initiële fout heeft gemaakt. Bij het merendeel van de meldingen wordt dit veroorzaakt door het incorrect invullen van de MIP’s. Figuur 5
7A
0Gli 14
15
9
10
4
5
-1
0 Jan – jun 2008
Jul – dec 2008
Jan – jun 2009
Correct
Jul – dec 2009
Jan – jun 2008
Jan – apr 2010
Jul – dec 2008
Incorrect
Correct
10B 14
9
9
4
4 Jan – jun 2008
Jul – dec 2008 Correct
Jan – jun 2009
Jul – dec 2009
Jan – apr 2010
Incorrect
10D
14
-1
Jan – jun 2009
Jul – dec 2009
Jan – apr 2010
-1
Jan – jun 2008
Jul – dec 2008
Incorrect
Correct
Jan – jun 2009
Jul – dec 2009
Jan – apr 2010
Incorrect
In figuur 5 wordt weergegeven of de MIP-meldingen op een correcte manier zijn ingevuld. Wat opvalt is dat er in de periode januari-juni 2008 veel MIP-meldingen incorrect werden ingevuld. Na die periode blijken er meer meldingen correct te worden ingevuld.
ENQUÊTES Van de 99 uitgedeelde enquêtes zijn er 29 ingevuld en geretourneerd (29,3%). Het in de literatuur vermelde benodigde percentage van 60% respons hebben we dus bij lange na niet kunnen halen. Ook per afdeling zijn de percentages te laag: 0Gl: 7A: 10B: 10D:
28 enquêtes 17 enquêtes 27 enquêtes 27 enquêtes
10 retour 10 retour 6 retour 3 retour
35,7% 58,8% 22,2% 11,1%
De uitkomsten van de enquêtes zijn derhalve niet te gebruiken als valide onderbouwing voor aanbevelingen. Om de informatie die wel naar voren is gekomen naar aanleiding van deze enquêtes niet verloren te laten gaan hebben wij ervoor gekozen, in overleg met de opdrachtgever en de docentbegeleider, de uitkomsten wel weer te geven en te gebruiken om onze conclusies op te baseren. Houdt bij het lezen van de uitkomsten en de daarop gebaseerde conclusies echter rekening met de bovenstaande conclusie. De uitkomsten van de enquêtes worden hieronder gepresenteerd. De conclusies gebaseerd op de uitkomsten van de enquête worden gepresenteerd onder de kop “conclusies en aanbevelingen”. Waar van toepassing zijn de verschillende afdelingen met elkaar vergeleken. Er zijn dan twee groepen gemaakt;
P a g i n a | 26 7A en 10D -> afdelingen die gebruik maken van het cardex-systeem. 0Gli en 10B -> afdelingen die gebruik maken van het apotheek-systeem.
UITKOMSTEN VAN VRAAG 2 Volgens verpleegkundigen van alle vier de afdelingen zijn voordelen van het cardex-systeem en / of nadelen van het apotheek-systeem: De medicatie-opdrachten zijn bij het cardex-systeem 24 uur per dag op de afdeling. Bij het apotheeksysteem zijn de medicatie-opdrachten per dag een of twee uur van de afdeling. In het cardex-systeem is het gemakkelijk om terug te halen welke medicatie de patiënt de afgelopen dagen / weken wel en niet heeft ingenomen. Bij het apotheek-systeem is dit lastiger te achterhalen. Het apotheek-systeem gebruikt een klein lettertype, wat voor sommige verpleegkundigen moeilijk te lezen is. De nadelen van het cardex-systeem en / of voordelen van het apotheek-systeem zijn: In het cardex-systeem is het mogelijk bonnen bij de verkeerde patiënt in te plakken. Bij het apotheeksysteem is dit in theorie wel mogelijk, maar veel onwaarschijnlijker. Doordat dokters wel eens onduidelijke handschriften hebben zijn bonnen in het cardex-systeem wel eens on- of moeilijk leesbaar. Bij het apotheek-systeem wordt gewerkt met uitgeprinte bonnen, welke makkelijker leesbaar zijn. In het cardex-systeem is het mogelijk dat bonnen voor verwerking door de apotheek kwijt raken. In het apotheek-systeem is dit onwaarschijnlijker. In het cardex-systeem is het mogelijk dat bonnen voor verwerking door de apotheek beschadigd raken. In het apotheek-systeem is dit onwaarschijnlijker. Bij langere opnames (waar meerdere medicatie-opdrachten gestart en gestopt worden) kan het cardex-systeem erg onoverzichtelijk worden. In het apotheek-systeem blijft het overzichtelijk. In het cardex-systeem is het mogelijk dat verpleegkundigen bonnen vergeten uit te werken. In het apotheek-systeem is dit niet mogelijk. Het uitwerken en inplakken van de bonnen in het cardex-systeem kost de verpleegkundigen meer tijd in vergelijking met het apotheek-systeem.
P a g i n a | 27
UITKOMSTEN VAN VRAAG 3 De volgorde van fouten die het meeste voorkomen op de vier afdelingen is: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Verkeerd tijdstip Niet toedienen van medicatie Verkeerde dosis Verkeerd voorgeschreven Verkeerd klaargemaakt Verkeerde toedienwijze Verkeerd middel toedienen Verkeerde patiënt
Er werden geen wezenlijke verschillen gevonden tussen de vier afzonderlijke afdelingen. Om deze reden is gekozen de uitkomsten van de vier afdelingen te bundelen. De grafiek waarin de onderlinge verhoudingen naar voren komen: Figuur 6
Frequentie van voorkomen van fouten op alle afdelingen
P a g i n a | 28
UITKOMSTEN VAN VRAAG 4 De oorzaken van de gemaakte fouten verschilde op een aantal punten tussen het cardex-systeem en het apotheek-systeem. Om deze reden is gekozen een vergelijking te maken tussen de twee systemen. De volgende grafiek geeft de onderlinge verhoudingen weer. Een negatieve verhouding tussen de twee systemen betekent dat een oorzaak voor een fout zich vaker voordoet bij het cardex-systeem dan bij het apotheeksysteem. Een positieve verhouding tussen de twee systemen betekent dat een oorzaak voor een fout zich vaker voordoet bij het apotheek-systeem dan bij het cardex-systeem. Figuur 7
P a g i n a | 29
UITKOMSTEN VAN VRAAG 5 Bij deze vraag werden de personen die de enquête invulde gevraagd de consequenties van gemaakte fouten in volgorde van voorkomen te zetten (te beoordelen met een cijfer van 1 – 5). De cijfers die hier weergegeven worden zijn dus geheel relatief. Figuur 8
5 4,4
4,5 4
4,1
4
3,5
3,5
3
3,2
3 2,4
2,5
2,5
2 1,5
1,2
1,1
1 0,5 0 Er is een fout Er is een fout Er is een fout Er is een fout Er is een fout gemaakt, maar de gemaakt en de gemaakt waardoor gemaakt die schade gemaakt die medicatie heeft de medicatie bereikt de patiënt oplevert resulteert in het patiënt niet bereikt de patiënt,maar er frequenter overlijden van de is geen schade gemonitord moet patiënt veroorzaakt worden, maar schade blijft uit apotheek-systeem
cardex-systeem
UITKOMSTEN VAN VRAAG 6 Van de 29 personen die de enquête hebben ingevuld hebben 4 nog nooit een MIP ingevuld, 10 personen 1 – 2 keer, 12 personen 3 – 5 keer en 3 personen 11 – 20 keer.
UITKOMSTEN VAN VRAAG 7 11 van de respondenten gaf aan tevreden te zijn over het gebruiksgemak van MIP-expert. Ze gaven aan dat ze het een duidelijk programma vonden. 15 van de respondenten waren ontevreden over het gebruiksgemak van het programma. Vooral de tijd die het kost om een MIP in te vullen vonden veel mensen (elf) een probleem. Daarnaast kwam uit de enquête naar voren dat mensen medicatie moeilijk konden vinden (lijst van medicatie staat niet op alfabetische volgorde) of de medicatie ontbrak geheel uit de lijst. Een van de respondenten meldt dat het systeem het patiëntnummer soms niet herkent, waardoor geen MIP ingevuld kan worden. 3 van de respondenten is neutraal over het gebruiksgemak van MIP-expert. Zij gaven zowel voor- als nadelen aan.
P a g i n a | 30
UITKOMSTEN VAN VRAAG 8 Negen van de negenentwintig respondenten gaven aan dat zij in het verleden een vorm van uitleg hebben genoten, waaronder vier een klinische les hebben gevolgd. De overige personen kregen hulp van collega’s, waarbij één persoon opmerkte dat zijn collega er zelf ook niet veel van snapte. Twintig van de negenentwintig (68,9%) van de respondenten gaven aan dat zij nog nooit enige vorm van uitleg hebben gekregen.
UITKOMSTEN VAN VRAAG 9 De uitkomsten van deze vraag van alle vier de afdelingen zijn gebundeld in onderstaande grafiek. Figuur 9
Percentages ingevulde MIP's per soort fout 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Bij bijna alle soorten fouten (m.u.v. verkeerde middel) wordt in minder dan 50% van de geconstateerde gevallen ook daadwerkelijk een MIP ingevuld. Medicatie die op een verkeerd tijdtip wordt toegediend wordt het minst gemeld in MIP’s (21,3%). Dit terwijl uit de uitkomsten van vraag 3 blijkt dat dit de fout is die het vaakst voorkomt.
UITKOMSTEN VAN VRAAG 10 De redenen die de respondenten aangeven waarom geen MIP ingevuld is zijn weergegeven in de volgende grafiek.
P a g i n a | 31 Figuur 10
Redenen voor niet invullen MIP 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Wat opvalt, is dat relatief weinig respondenten (5) slecht gebruiksgemak als reden voor het niet invullen van een MIP opgeven. De redenen die werden opgegeven bij anders zijn: 2x -> ik vul altijd een MIP in Patiëntnummer wordt niet door het systeem herkend.
GESPREK MET KWALITEISCOÖRDINATOR Dhr. de Koning is kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis en beheert in die functie het MIPsysteem. De digitale bestanden (in mp3 formaat) zijn te vinden op de bijgevoegde cd-rom.
DOOR WIE IS HET MIP REGISTRATIESYSTEEM ONTWIKKELT? In 2006 is door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het eerste grote project van het Veiligheid Management Systeem (VMS) van start gegaan. Voor dit project zijn twaalf verschillende ziekenhuizen geselecteerd. Deze ziekenhuizen zijn zo geselecteerd dat ze een redelijke afspiegeling van noord, zuid, oost, west en midden Nederland vormden. Deze ziekenhuizen hebben gezamenlijk het gehele VMS opgezet. In samenwerking met Pass Software werd de eerste versie van MIP-expert ontwikkeld. Voordat het systeem werd ontwikkeld werkten veel ziekenhuizen nog met een papieren systeem van MIP-registratie.
WORDT IN ALLE ZIEKENHUIZEN HET ZELFDE PROGRAMMA GEBRUIKT OF BESTAAN ER OOK ANDERE PROGRAMMA’S?
P a g i n a | 32
Niet alle eerder genoemde ziekenhuizen gebruiken MIP-expert. Een aantal ziekenhuizen is overgestapt op een ander programma, bijvoorbeeld het AVL. Uiteindelijk werd MIP-expert in gebruik genomen door acht ziekenhuizen. Dat aantal is intussen opgelopen naar twintig. Andere bedrijven die soortgelijke programma’s op de markt brengen zijn Geogrom, Chipsoft en Infoland.
HOE KUNNEN MOGELIJKE VERANDERINGEN IN HET PROGRAMMA TOT STAND WORDEN GEBRACHT? De gebruikers van MIP-expert komen periodiek bij elkaar. Tijdens deze bijeenkomsten wordt het systeem en de ervaringen van de gebruikers geëvalueerd op basis waarvan mogelijke verbeteringen en / of aanpassingen besproken kunnen worden. Pass Software implementeert deze verbeteringen / of aanpassingen wanneer daar genoeg draagvlak voor is. Updates brengen kosten met zich mee. Veranderingen kunnen alleen centraal worden doorgevoerd. Aanpassingen per ziekenhuis zijn wel mogelijk, maar vanwege de kosten die updates met zich mee brengen is niet praktisch.
WAT VIND U VAN DE KWALITEIT VAN HET SYSTEEM / PROGRAMMA? Dhr. de Koning vindt het programma gebruiksvriendelijk. Volgens hem kost het een ervaren persoon een paar minuten om een MIP in te vullen. Dhr. de Koning geeft wel aan dat er een groot aantal digibeten onder verpleegkundigen rondlopen. Voor deze mensen zal het invullen van een MIP meer tijd in beslag nemen. In eerstvolgende landelijke bijeenkomst van MIP-expert gebruikers zal het gebruiksgemak weer worden geëvalueerd. Vragen die overbodig gevonden worden zouden dan geschrapt kunnen worden. De vraag is of dit wel praktisch mogelijk is. Om een goede analyse van de MIP’s mogelijk te maken is de nodige informatie nodig.
WAT VIND U VAN HET GEBRUIKSGEMAK VAN HET SYSTEEM / PROGRAMMA? Dhr. de Koning is zich bewust van het feit dat het invullen veel tijd kost. Hij twijfelt echter sterk of deze tijd verkort zou kunnen worden. Uit het verleden (bijvoorbeeld de papieren versies) is gebleken dat het nodig is een flink aantal vragen te stellen om zodoende voldoende informatie te verkrijgen. Het aanvinken van de verschillende mogelijkheden is maar een (relatief klein) onderdeel van het invullen. Het belangrijkste gedeelte is het verhaal wat de melder op moet stellen. Hier wordt de meeste informatie uit gehaald. In het verleden werd er in het programma minder nadruk gelegd op het schrijven van een eigen verhaal, wat er vaak toe leidde dat er naderhand extra vragen aan de melder moesten worden gesteld om precies boven water te halen hoe het incident was verlopen. Dit koste de mensen die de MIP’s verwerkte veel tijd.
WAT VIND U VAN DE KWALITEIT EN KWANTITEIT VAN DE INGEVULDE MIP’S? Dhr. de Koning is erg te spreken over de kwantiteit van de MIP’s. Alhoewel hij zich ervan bewust is dat niet alle fouten gemeld worden, vind hij de stijging in het aantal ingevulde MIP’s in de laatste jaren positief. Voordat MIP-expert werd ingevoerd ontving de MIP-commissie jaarlijks zo’n 230 tot 250 MIP’s. In het jaar 2009 zijn er ongeveerd 750 MIP’s ingevuld. De verwachting is dat er in 2010 meer dan 1000 MIP’s ziekenhuisbreed zullen worden ingevuld. Dhr. de Koning geeft aan dat veel meldingen over de zelfde soort fouten gaan. Het is niet altijd nodig om al deze meldingen binnen te krijgen om een overzicht te maken van de fouten die er gemaakt worden. De informatie die naar voren komt uit de meldingen die op dit moment gedaan worden is voldoende om verbeteringen door te kunnen voeren. Daarnaast heeft het ziekenhuis niet genoeg FTE’s om veel meer MIP’s te kunnen verwerken.
P a g i n a | 33
De kwaliteit van de ingevulde MIP’s is erg wisselend. De ene melder is uitgebreider in zijn melding dan de andere. Sommige melders zijn te beknopt om bij de verwerking te kunnen achterhalen waar de basisoorzaak van de fout ligt. Het belangrijkste gedeelte van de MIP is zoals gezegd de omschrijving van het incident. Dit is nou juist het onderdeel wat regelmatig niet uitgebreid genoeg wordt ingevuld. Bij tegenstrijdig ingevulde MIP’s wordt uitgegaan van het verhaal van de melder en niet van de aangevinkte onderdelen van de MIP. Op basis van het verhaal kan de MIP op de gebruikelijke wijze worden verwerkt. De afspraak is dat er bij incorrect, onvolledig of tegenstrijdig ingevulde MIP’s de melder wordt benaderd, maar dit gebeurt te weinig.
ZIJN ER IN HET VERLEDEN EVALUATIES OVER HET SYSTEEM / PROGRAMMA GEWEEST EN ZO JA WAT HEBBEN DEZE OPGELEVERD? Tot nu toe hebben er sinds de ontwikkeling van MIP-expert vier grote updates en meerdere kleinere aanpassingen plaatsgevonden. Er is al vrij snel na de ingebruikname van het programma een update geweest die de melder verplicht stelde alle vragen te beantwoorden.
ZIJN ER WEL EENS SCHOLINGEN / KLINISCHE LESSEN VOOR HET GEBRUIK VAN DE MIP’S? Er is in het Slotervaartziekenhuis nog nooit een grote training geweest voor het invullen van een MIP. Eenmaal is er door dhr. de Koning een klinische les gegeven over dit onderwerp. Na deze klinische les hebben de meeste werknemers aangegeven dat ze er zelf wel uit zouden komen (met of zonder hulp van collega’s). Omdat dhr. de Koning erg veel werk heeft vond hij het prima. De animo voor klinische lessen is volgens dhr. de Koning niet genoeg om de tijd en energie die hij in klinische lessen zou moeten steken te rechtvaardigen. In de toekomst zou er over kunnen worden nagedacht zulke klinische lessen verplicht te stellen. De leden van de verschillende VIM-commissies zijn wel door dhr. de Koning geschoold in het analyseren van de MIP’s. Als dat nodig wordt geacht kan dhr. de Koning ook bijeenkomsten van VIM-commissies bijwonen om aanwijzingen te geven.
ZIJN ER OP ALLE AFDELINGEN MIP-COÖRDINATOREN OF AANDACHTSVELDERS EN ZO JA, WAT IS HUN ROL? In het verleden bestond er één centrale MIP-commissie die alle MIP’s verwerkte. Het bleek echter dat het vanuit zo’n centraal orgaan moeilijk was de basisoorzaak van gemaakte fouten te achterhalen en verbeteringen te implementeren. De gedachte ontstond hierdoor dat het beter was om deze commissie te gaan decentraliseren. Zodoende werden de VIM-commissies in het leven geroepen. Deze VIM-commissies behandelen alle MIP’s vanuit één cluster afdelingen. De VIM-commissies bestaan uit het multi-unit hoofd van de afdelingen, een arts of arts-assistent en verpleegkundigen van alle afdelingen. De VIM-commissie is verantwoordelijk voor het verwerken van de MIP’s en het terugkoppelen van de bevindingen aan de melder, de afdeling en eventueel andere betrokkenen. Het implementeren en monitoren van verbeteringen is de verantwoordelijkheid van de afdeling zelf. Het is de bedoeling dat de VIM-commissies minstens een keer per maand bij elkaar komen. Naast de VIM-commissies bestaat de MIP-commissie ook nog steeds. Deze commissie behandeld elke MIP die door de VIM-commissies ingeschaald is in de hoogste risicograad.
P a g i n a | 34
HOE WORDEN UITKOMSTEN VAN MIP ANALYSES TERUG GEKOPPELD AAN DE AFDELING? Dhr. de Koning denkt dat de meldingen in de VIM-commissies worden besproken en dat de verbeteringen die hieruit voortvloeien op de afdeling in de werkoverleggen worden besproken. Hij denkt dat het bij het implementeren en vooral bij het monitoren van de verbeteringen echter stokt. Hier zijn wel verschillen te merken tussen de verschillende afdelingen/clusters.
OVERIGE UITKOMSTEN VAN HET GESPREK De MIP’s die gaan over medicatiefouten worden landelijk gebundeld en verwerkt. Op deze manier kan ook landelijk aan verbeterpunten worden gewerkt. Om deze reden is het belangrijk dat er uniformiteit bestaat in het invullen van de MIP’s. Dat wil zeggen dat de verschillende ziekenhuizen de zelfde criteria zullen moeten hanteren. Het centrale idee achter het MIP-systeem is het “Blame Free Principe”. De bedoeling die achter de meldingen zitten is niet het achterhalen van de verantwoordelijken en deze hierop te bestraffen. Het gaat uit vanuit het principe dat alle mensen fouten maken en daarvan geleerd kan worden. Om deze reden mogen MIP’s nooit gebruikt worden bij functioneringsgesprekken.
P a g i n a | 35
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Op basis van de gegevens gevonden in het literatuuronderzoek, verkregen vanuit de MIP-analyse en vanuit de enquêtes, het gesprek met de kwaliteitscoördinator en op basis van eigen ervaringen is de projectgroep gekomen tot de volgende conclusies. Op basis van deze conclusies doen wij onze aanbevelingen.
EERSTE CONCLUSIE Alhoewel op basis van de gegevens vanuit de MIP-analyse en vanuit de enquête niet geconcludeerd kan worden dat er op afdelingen waar met het apotheek-systeem wordt gewerkt minder medicatie gerelateerde incidenten voorkomen dan op afdelingen waar met het cardex-systeem gewerkt wordt, blijkt wel uit de enquête dat verpleegkundigen minder nadelen aan het apotheek-systeem vinden vast zitten dan aan het cardex-systeem. Uit de literatuur blijkt dat er minder medicatie gerelateerde incidenten voorkomen in ziekenhuizen waar met een geautomatiseerd medicatieverdeelsysteem zoals een CPOE wordt gewerkt dan in ziekenhuizen waar met handgeschreven medicatieopdrachten wordt gewerkt. Uit de enquête blijkt dat in het cardex-systeem relatief vaker fouten door artsen worden gemaakt en vaker onleesbare bonnen oorzaken zijn van medicatie gerelateerde incidenten. Deze twee oorzaken van medicatie gerelateerde incidenten worden in het apotheek-systeem mogelijk ondervangen door een scherpere controle door de apotheek en het vervangen van de handgeschreven bonnen door geprinte bonnen.
EERSTE AANBEVELING De eerste aanbeveling van de projectgroep is een ziekenhuisbrede invoering van het apotheek-systeem. Alvorens hiertoe over te gaan is nog wel een evaluatie en eventueel de daarop gebaseerde aanpassingen nodig om de nadelen die aan het systeem vast zitten weg te nemen en het systeem te perfectioneren. Een bijkomend voordeel is volgens de projectgroep een toename in de uniformiteit binnen het ziekenhuis. Nog beter dan bovenstaande aanbeveling zou het overstappen naar een geautomatiseerd medicatieverdeelsysteem zoals een CPOE zijn, maar omdat daar grote financiële en organisatorische consequenties aan vast zullen zitten zal daar een uitgebreider onderzoek voor nodig zijn.
TWEEDE CONCLUSIE Uit de gegevens vanuit de enquête blijkt dat het geven van medicatie op de verkeerde tijd (meer dan zestig minuten te vroeg of te laat) het vaakst voorkomen. Deze cijfers komen overeen met de gegevens uit de literatuur. Uit de enquête blijkt dat deze fouten het minst gemeld worden, wat de uitkomsten van de MIP analyse (waarin deze fouten heel weinig voorkomen) voor een deel zou kunnen verklaren. Uit de literatuur blijkt dat handelingen waarbij nauwkeurigheid van groot belang zijn zoveel mogelijk gepland moeten worden op momenten waarop verpleegkundigen nog helder en energiek zijn. De ervaring van de projectgroep is dat het laten delen van de ochtendmedicatie door de nachtdienst medicatie gerelateerde incidenten in de hand werkt. De enquête laat zien dat verpleegkundige vaak als reden voor medicatiefouten drukte en haast opgeven. De ervaringen van de projectgroep is dat de ochtend van de nachtdienst vaak gehaast en druk is en dat het begin van de dagdienst dat minder is.
TWEEDE AANBEVELING Laat de ochtendmedicatie delen door de dagdienst.
DERDE CONCLUSIE
P a g i n a | 36
Uit de enquête blijkt dat er verpleegkundigen zijn die als reden voor het niet invullen van een MIP opgeven dat ze geen terugkoppeling hebben gehad over eerder ingevulde MIP’s. Volgens de kwaliteitscoördinator is de VIM-commissie verantwoordelijk voor het terugkoppelen van de uitkomsten aan degene die de MIP heeft ingevuld. In de literatuur wordt geadviseerd een periodieke bijeenkomst over voorgekomen medicatie gerelateerde incidenten en verbeteringen op basis van ingevulde MIP’s te houden.
DERDE AANBEVELING Beleg vier keer per jaar een evaluatiemoment over de ingevulde MIP’s en laat de VIM-commissies alle bevindingen terugkoppelen degene die de MIP invullen.
VIERDE CONCLUSIE Na de analyse van de MIP’s constateerde de projectgroep dat er in de periode tussen februari 2008 en april 2010 in totaal over de vier afdelingen 114 MIP-meldingen werden gedaan. Dit houdt in dat er gemiddeld 4,2 MIP’s per maand werden ingevuld. Dat is dus iets meer dan 1 MIP per maand per afdeling. Uit de literatuur blijkt dat er vele malen meer fouten worden gemaakt op medicatiegebied dan 1 per maand. Dit kan twee dingen betekenen, of binnen het Slotervaartziekenhuis worden heel weinig fouten gemaakt, of binnen het Slotervaartziekenhuis worden minder MIP’s ingevuld dan er fouten worden gemaakt. De eerste veronderstelling is zeer onwaarschijnlijk. Er is geen enkele reden om aan te nemen dat er binnen het Slotervaartziekenhuis zoveel minder fouten worden gemaakt dan in de ziekenhuizen die in de literatuur worden aangehaald. De tweede veronderstelling is veel waarschijnlijker. Er worden weinig MIP’s ingevuld, dit blijkt ook uit de enquête die gehouden is onder verplegend personeel op de afdelingen 7A, 0GL, 10B, 10D. Uit de enquête blijkt dat verpleegkundigen maar voor een bepaald percentage (tussen 21,3% en de 55,8%, afhankelijk van de soort fout) van de geconstateerde fouten een MIP invult. De reden voor het niet invullen van een MIP die het vaakst wordt gegeven is het ontbreken van tijd door drukte in de zorg. Tevens blijkt uit de enquête dat de helft van de verpleegkundigen niet tevreden is over het gebruiksgemak van MIP-expert. Zo wordt aangegeven dat medicatie niet of moeilijk in de lijst is te vinden omdat medicatie niet in alfabetische volgorde staat.
VIERDE AANBEVELING Evalueer het gebruiksgemak van MIP-expert grondig en onderzoek of de MIP’s niet verkort kunnen worden, zodat het invullen ervan minder tijd in beslag neemt. Zorg voor een complete lijst van medicatie op alfabetische volgorde.
VIJFDE CONCLUSIE De gegevens uit de MIP-analyse laten zien dat er een aantal MIP-meldingen incorrect, onvolledig en/of tegenstrijdig zijn ingevuld. Dit maakt dat het verwerken van de MIP’s óf meer tijd in beslag zal nemen omdat de VIM-commissie achter de feiten aan moet óf dat de MIP niet bruikbaar is om er verbeteringen op te baseren. De kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis geeft aan dat de kwaliteit van de ingevulde MIP’s erg wisselend is. Vooral het gedeelte waarin het incident in eigen woorden omschreven dient te worden wordt slecht ingevuld. Uit de enquête blijkt dat er verpleegkundigen zijn die als reden voor het niet invullen van een MIP aangeven dat ze de fout niet belangrijk genoeg vinden, zich niet realiseren dat er een MIP ingevuld dient te worden en dat ze bang zijn voor consequenties. Uit de enquête blijkt dat bijna 70% van de verpleegkundige nooit uitleg of scholing heeft gehad over hoe en waarom een MIP ingevuld moet worden.
VIJFDE AANBEVELING
P a g i n a | 37
Laat de kwaliteitscoördinator een klinische les geven aan alle VIM-commissieleden waarin het gebruik van MIPexpert en het nut van het invullen van de MIP’s centraal staat. Laat vervolgens de VIM-commissieleden op hun eigen afdelingen deze klinische les aan alle verpleegkundigen geven.
DISCUSSIE Achter onderstaande punten zouden vraagtekens gezet kunnen worden. Het zijn punten waarin de literatuur en de uitkomsten van de MIP-analyse/enquête elkaar tegen spreken of de uitkomsten zonder duidelijke verklaring opvallend zijn. Bij elk punt geven wij weer wat onze gedachten erover zijn, maar zoals de titel al voorspeld zijn deze voor discussie vatbaar. Uit de MIP-analyse komt naar voren dat de meeste medicatie gerelateerde incidenten worden veroorzaakt door menselijk handelen. Dit is in de ogen van de projectgroep een opvallend gegeven. In de literatuur (Helling, 2006; Schraagen, 2005) wordt aangegeven dat de meeste fouten systeemfouten zijn. De projectgroep denkt dat dit mogelijk te wijten is aan het feit dat melders systeemfouten al snel als persoonlijke fouten opvatten. Zo kan een vergissing natuurlijk best aan de persoon zelf liggen (persoonlijke fout), maar zou ook kunnen worden veroorzaakt door onduidelijkheid in het protocol of drukte op de afdeling (beide systeemfouten). In figuur vier komt naar voren dat de verpleegkundige de discipline is die het grootse aantal initiële fouten maakte met betrekking op medicatie. Volgens de projectgroep kunnen onderstaande argumenten (voor een deel) verklaren waarom dit het geval is. Medicatie gerelateerde incidenten die het bed bereiken worden vaker gemeld in de MIP’s. Verpleegkundigen zijn de laatste personen die, in de cyclus van het medicatieverdeelsysteem, met medicatie bezig zijn. Hierdoor zijn er minder momenten waar controle plaats kan vinden en een eventuele fout kan worden onderschept. Verpleegkundigen zijn vaker betrokken bij medicatiegerelateerde handelingen dan bijvoorbeeld een arts. Verpleegkundigen voeren medicatiegerelateerde handelingen meerdere keren uit. Een arts schrijft eenmaal een bon voor, maar de verpleegkundige geeft de medicatie meerdere keren, waardoor er meer momenten zijn waarop een fout gemaakt kan worden. Toedienfouten komen in de MIP-analyse veruit het meeste voor (56 van de 113 (49,5%)), terwijl toedienfouten in de meeste literatuur op de tweede plek komt, na voorschrijffouten. Uit de MIP-analyse blijkt dat 25 van de 113 (22%) fouten voorschrijffouten zijn. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat voorschrijffouten die ontdekt worden minder vaak de patiënt bereiken en dat fouten die de patiënt niet bereiken minder vaak worden gemeld in de MIP’s.
2010
Implementatieplan Afstudeerproject: Werken aan zorgverbetering
P a g i n a | 39
INLEIDING AANLEIDING Voor het afronden van de duale HBO-opleiding tot verpleegkundige werden wij geacht een zorgverbeterplan te schrijven voor onze opdrachtgever (Slotervaartziekenhuis, tevens onze werkgever). De inhoud van de opdracht kwam tot stand door een dialoog tussen de projectgroep en de vertegenwoordiger van het Slotervaartziekenhuis, Petra Meijer. Na uitgebreid gesproken te hebben met de opdrachtgever kwamen wij tot de volgende opdracht: Analyse van het medicatieverdeelsysteem op afdeling neurologie/neurochirurgie (7A) van het Slotervaartziekenhuis. Op basis van deze analyse zouden adviezen worden geformuleerd ten aanzien van het medicatieverdeelsysteem. Tijdens het uitvoeren van de MIP-analyse kwam de projectgroep tot de conclusie dat de kwaliteit en de kwantiteit van de MIP’s te gering was om deze als valide basis te kunnen gebruiken voor aanbevelingen. Op basis van deze bevindingen is het doel tweeledig geworden (in samenspraak met de opdrachtgever en de docentbegeleider van de HvA). Naast aanbevelingen ten aanzien van het medicatieverdeelsysteem heeft de projectgroep aanbevelingen gedaan ten aanzien van het gebruik van MIP-expert. De volgende aanbevelingen komen volgens de projectgroep in aanmerking voor implementatie op afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis: Invoering van het apotheek-systeem. Laat de ochtendmedicatie delen door de dagdienst. Beleg vier keer per jaar een evaluatiemoment over de ingevulde MIP’s en laat de VIM-commissies alle bevindingen terugkoppelen aan degene die de MIP hebben ingevuld. Evalueer het gebruiksgemak van MIP-expert grondig en onderzoek of de MIP’s niet verkort kunnen worden, zodat het invullen ervan minder tijd in beslag neemt. Zorg voor een complete lijst van medicatie op alfabetische volgorde. Laat de kwaliteitscoördinator een klinische les geven aan alle VIM-commissieleden waarin het gebruik van MIP-expert en het nut van het invullen van de MIP’s centraal staat. Laat vervolgens de VIMcommissieleden op hun eigen afdelingen deze klinische les aan alle verpleegkundigen geven. Bovenstaande aanbevelingen vormen de basis van het implementatieplan.
DOELSTELLING De volgende twee doelstellingen hoopt de projectgroep te bereiken met de implementatie van de eerder genoemde aanbevelingen: Doelstelling 1: Het terugdringen van het aantal medicatie gerelateerde incidenten op afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis. Doelstelling 2: De kwaliteit en kwantiteit van de MIP’s vergroten op afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis.
AFBAKENING De projectgroep is van mening dat het van belang is om aan te geven waar de grenzen liggen van dit project. Er zijn twee belangrijke punten die wij daarom willen noemen. De punten die naar voren komen tijdens de evaluatie van het gebruiksgemak van het MIP-syteem kunnen vaak niet direct worden doorgevoerd. Enerzijds omdat veranderingen in het MIP-systeem
P a g i n a | 40
tijdens periodieke bijeenkomsten van gebruikers (ziekenhuizen) van MIP-expert worden besproken, anderzijds omdat aanpassingen die worden voorgesteld door alle ziekenhuizen die gebruik maken van MIP-expert noodzakelijk moeten worden geacht. Veranderingen aanbrengen in het programma kost geld. Aanpassingen voor een enkel ziekenhuis zijn financieel niet haalbaar (zie gesprek met de kwaliteitscoördinator). Uit ons literatuuronderzoek is gebleken dat de invoering van een CPOE zou kunnen leiden tot het verminderen van het aantal medicatie gerelateerde incidenten. Met de invoering van een CPOE zijn verregaande financiële en organisatorische consequenties gemoeid. Het ligt niet binnen onze mogelijkheden om deze consequenties adequaat in kaart te brengen. Hierdoor valt de aanbeveling om een CPOE in te voeren buiten de grenzen van ons verbeterplan en implementatieplan.
P a g i n a | 41
DE THEORIE VAN IMPLEMENTATIE PDSA-CYCLUS DEFINITIE VAN IMPLEMENTATIE Implementatie wordt door Grol (2006) als volgt omschreven: ”Een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg”
KWALITEITSVERBETERMODELLEN Schellekens et al (2001) geven aan dat om tot verbeteringen te komen binnen het zorgproces er in de loop van de jaren verschillende verbetermodellen ontwikkeld zijn. Deze modellen lijken volgens hen erg op elkaar (ze zijn cyclisch van karakter en lijken op het medisch denkmodel). Drie van de meest bekende modellen zijn van Deming, Juran en Nolan. Hieronder volgt een beknopte omschrijving van deze modellen. De Deming-cirkel bestaat uit vier stadia (Schellekens et al, 2001): Plan: Wat moet er verbeterd worden en op welke manier? Do: Het in praktijk brengen van de bij het plan-stadium bedachte interventies. Check: Hebben de bedachte interventies effect gehad? Act: Pas de interventies aan waar nodig en breng ze opnieuw in de praktijk. Het Juran-verbetermodel bestaat uit vier stadia (Schellekens et al, 2001): Probleembeschrijving, projectplan. Diagnostische fase. Verbeterfase. Behouden van de winst (borging). De Juran-methode is geschikt voor complexe problemen en heeft een grondige aanpak. Er kleeft echter ook een nadeel aan deze methode. Het gevaar bij deze methode is dat men blijft hangen in de diagnostische fase als gevolg van de grondige aanpak. Projecten waarbij de Juran-methode wordt gebruikt duren vaak te lang, waardoor de motivatie verdwijnt (Schellekens et al, 2001). Het Nolan-verbetermodel bestaat uit drie vragen en uit een model voor snelle verbetercycli dat erg lijkt op de 4 stappen uit de Deming-cirkel (Schellekens et al, 2001).De drie vragen uit het model zijn de volgende: Wat willen we bereiken? Hoe weten we dat we deze doelstelling bereiken? Welke veranderingen kunnen we invoeren die leiden tot verbetering? De snelle verbetercyclus betstaat uit de volgende vier stappen (Schellekens et al, 2001)
Plan:Welke ideeën tot verbetering kunnen uitgetest worden? Do: Test dit idee in de praktijk op kleine schaal. Study: Bestudeer de resultaten uit voorgaande test. Act: Pas het idee aan en test het verbeterde idee uit op grotere schaal. Wanneer het verbeterde idee een succes is kan het op brede schaal worden ingevoerd.
P a g i n a | 42
Schellekens et al (2001) noemen naast succesvolle toepassing van dit model bij DOORBRAAK-projecten en het BEREIK-programma van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO ook een aantal voordelen van dit model:
Doelgericht en resultaatgericht werken. Voortdurend meten. Vanaf de start al beginnen met verbeteracties. Snel resultaten boeken en kortdurende looptijd van projecten. Door korte, kleinschalige verbetercycli wordt weerstand tegen verandering zo veel mogelijk voorkomen. De projectgroep heeft mede door bovenstaande positieve punten besloten om het Nolan-verbetermodel toe te passen bij de implementatie van de door ons gedane aanbevelingen.
P a g i n a | 43
ANALYSE INLEIDING De analyse die hieronder beschreven staat is opgesteld aan de hand van aanbevelingen die in de literatuur (zonmw.nl) worden gedaan. We analyseren de context en de aanbevelingen die wij doen in ons verbeterplan.
CONTEXT WERKNEMERS Het verpleegkundig team op de afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis is vrij divers. Er werken verpleegkundigen die minder dan één jaar gediplomeerd zijn en verpleegkundigen met jarenlange ervaring. Er werken verpleegkundigen die in het laatste jaar op de afdeling zijn komen werken en verpleegkundigen die al jaren lang op deze afdeling en/of andere afdelingen van het Slotervaartziekenhuis werken. Er werken verpleegkundigen die bezig zijn met een vervolgopleiding (neuro-verpleegkundige) of deze net hebben afgerond. Er werken niveau 4 verpleegkundigen en niveau 3 verzorgenden.
SOCIALE CONTEXT Het verpleegkundig team op de afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis heeft een onrustige periode achter de rug. Deze periode van onrust begon volgens de projectgroep met het vertrek van een aantal sleutelfiguren binnen het verpleegkundig team. Zo vertrokken in een tijdsbestek van minder dan zes maanden beide hoofdverpleegkundigen en een verpleegkundige die net klaar was met de opleiding tot neuro-verpleegkundige. Dit heeft geleid tot verlies aan ervaring en kennis. Na bovenstaande drie vertrokken verpleegkundigen hebben nog eens vijf verpleegkundigen de afdeling verlaten. Hiervoor in de plaats zijn drie verpleegkundigen en twee verzorgenden aangenomen. Door het verlies van mankracht, kennis en kunde is de druk op het verpleegkundig team toegenomen, wat een negatief effect heeft gehad op de sfeer op de afdeling. Sinds de afdeling in bedden is gereduceerd is de druk iets afgenomen, waardoor de sfeer weer wat beter is geworden.
ORGANISATORISCHE CONTEXT Het verpleegkundig team op de afdeling 7A staat onder grote druk. De werkdruk is hoog en organisatorisch is er veel onrust. Een tijd lang is er geen senior- of hoofdverpleegkundige geweest en was het onduidelijk hoeveel bedden de afdeling moest draaien. Daarnaast werd er een tijd lang gespeculeerd over het opsplitsen van de afdeling. Dit is uiteindelijk (twee weken voor de geplande verhuizing) afgeblazen omdat er niet genoeg verpleegkundig personeel was om de nieuwe configuratie mogelijk te maken. Door het gebrek aan herkenbaar leiderschap en de onzekerheden over de toekomst van de afdeling is de organisatorische context van de afdeling niet heel erg gunstig. Er zit volgens de projectgroep de laatste maanden een licht stijgende lijn in de situatie, maar deze is nog verre van optimaal.
AANBEVELINGEN De verschillende aanbevelingen die wij doen in ons verbeterplan analyseren wij hier door voor elke aanbeveling twee vragen te stellen (zoals staat beschreven op zonmw.nl): Zijn de voor- en nadelen van de aanbeveling in balans? Is de aanbeveling gemakkelijk uit te leggen?
P a g i n a | 44
AANBEVELING 1 Volgens de projectgroep kleven er weinig nadelen aan het invoeren van het apotheek-systeem. Voor de verpleegkundigen veranderd er weinig en de implementatie zal dan ook niet veel moeite kosten. Het stoppen van medicatieopdrachten door de artsen zal op een andere manier moeten gebeuren dan dat nu het geval is, maar ook dat is maar een kleine aanpassing. De voordelen staan beschreven in ons verbeterplan. De verpleegkundigen zullen bekend gemaakt moeten worden met het nieuwe systeem. Omdat andere afdelingen binnen het ziekenhuis dit systeem al jaren gebruikt is deze kennis aanwezig in het ziekenhuis. Een bijeenkomst waarin een verpleegkundige die reeds bekend is met het apotheek-systeem uitleg geeft over dat systeem zal ons inziens voldoende zijn.
AANBEVELING 2 Een nadeel van het laten delen van de ochtendmedicatie door de dagdienst is een (lichte) verhoging van de werkdruk tijdens de drukke ochtend. De voordelen van de aanbeveling wegen ons inziens echter zwaarder. De voordelen staan beschreven in ons verbeterplan. Deze aanbeveling is door te voeren via een korte mededeling, bijvoorbeeld in het werkoverleg. De notulen van het werkoverleg wordt door elke verpleegkundige gelezen. De verpleegkundigen zullen hier even aan moeten wennen, maar ons inziens zal dit op de lange termijn geen belemmering zijn.
AANBEVELING 3 De werkdruk op de afdeling is de laatste tijd zo hoog dat er geplande bijeenkomsten zoals leerlingbesprekingen wel eens niet door kunnen gaan. Vier keer per jaar bijeenkomen voor MIP-besprekingen draagt bij aan een verhoging van de werkdruk, helemaal omdat de VIM-commissieleden deze bijeenkomsten goed zullen moeten gaan voorbereiden. Deze bijeenkomsten dragen bij aan een verbetering van de kwaliteit van zorg. Om deze reden zijn wij van mening dat de tijd en inspanning die deze bijeenkomsten de verpleegkundigen zullen kosten verantwoord zijn. Deze aanbeveling kan worden uitgelegd in een presentatie waarbij de leden van de VIM-commissie aanwezig zijn.
AANBEVELING 4 Het evalueren van het gebruiksgemak van MIP-expert zal tijd in beslag gaan nemen. Als basis voor deze evaluatie kunnen de uitkomsten van onze enquête gebruikt worden. De VIM-commissieleden zullen deze evaluatie moeten uitvoeren en de uitkomsten overleggen met de kwaliteitscoördinator. Als het lukt om de tijd die het invullen van een MIP kost te verkorten is de tijd van het evalueren goed besteed. De VIM-commissieleden kunnen op basis van onze analyse vrij makkelijk en snel ideeën op doen over wat er wel en niet mogelijk is binnen het aanpassen van MIP-expert. Dit voorkomt dat de leden voorstellen zullen doen die praktisch niet haalbaar zijn.
AANBEVELING 5 De kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis heeft het druk, zo blijkt uit ons gesprek. Hij heeft al aangegeven dat het erg moeilijk wordt om via klinische lessen alle verpleegkundigen van het ziekenhuis te
P a g i n a | 45
bereiken. Door een klinische les te geven aan alleen de VIM-commissieleden echter wordt dit probleem omzeild.
P a g i n a | 46
BEÏNVLOEDENDE FACTOREN BELEMMERENDE FACTOREN De werkdruk op afdeling 7A van het Slotervaartziekenhuis is de laatste anderhalf jaar sterk toegenomen. Dit is vooral veroorzaakt door het wegvallen van een aantal ervaren verpleegkundigen. Hogere werkdruk betekent dat verpleegkundigen minder tijd over hebben om taken buiten de directe patiëntenzorg te vervullen. Het verloop in het verpleegkundig team betekent niet alleen verlies aan ervaring en kennis, maar kan bijvoorbeeld ook tot een verloop in de continuïteit van de bezetting in de VIM-commissie leiden. De onzekerheid over de toekomst van de afdeling (verhuizing en/of opsplitsing) kan tot gevolg hebben dat verpleegkundigen niet optimaal gemotiveerd zijn veranderingen door te voeren voordat de verhuizing en/of opsplitsing plaats heeft gevonden. De kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis heeft een groot scala aan verantwoordelijkheden, zo blijkt uit ons gesprek. Zijn werkdruk kan tot gevolg hebben dat hij geen tijd heeft voor het geven van een klinische les binnen afzienbare tijd. Veranderingen in MIP-expert zijn niet zomaar door te voeren. Alle partijen die meedoen met MIP-expert zullen het eens moeten zijn met eventuele aanpassingen, omdat aan veranderingen binnen het systeem kosten zijn verbonden.
BEVORDERENDE FACTOREN Het multi-unit hoofd van de afdeling 7A is vanaf het begin van dit project betrokken bij het proces. Zij heeft ons geholpen met het formuleren van de opdracht en staat achter onze aanbevelingen. Hierdoor hoopt de projectgroep dat zij zich zal inzetten voor het implementeren van onze aanbevelingen. De kwaliteitscoördinator kwam op de projectgroep tijdens het gesprek als geïnteresseerd en gemotiveerd over. Daarnaast heeft hij ons geholpen met het verkrijgen van de benodigde toegang tot MIP-expert. Hierdoor hoopt de projectgroep dat hij zich zal inzetten voor het implementeren van onze aanbevelingen. Uit de enquête blijkt dat verpleegkundigen behoorlijk wat nadelen vinden kleven aan het cardex-systeem. Tevens blijkt uit de enquête dat er minder nadelen kleven aan het apotheek-systeem. Hierdoor hoopt de projectgroep dat het verpleegkundig team open staat voor een verandering hierin. De VIM-commissie bestaat op dit moment al en is bekend met de procedures rond medicatie gerelateerde incidenten en de registratie hiervan. Uit de enquête blijkt dat veel verpleegkundigen ontevreden zijn over het gebruiksgemak van MIP-expert. Dit zal een motivatie zijn voor een grondige evaluatie van het programma.
P a g i n a | 47
PRAKTISCHE IMPLEMENTATIE VAN ONZE AANBEVELINGEN SCHEMATISCHE WEERGAVE VAN IMPLEMENTATIEVRAGEN Alvorens over te gaan op de daadwerkelijke implementatie is het verstandig een schematisch overzicht t.a.v. de implementatie weer te geven. Dit hebben wij hier onder gedaan aan de hand van een aantal vragen. Deze vragen zijn gebaseerd op Grol (2006). Vra(a)g(en) 1. Wat is het doel? Wat wil ik bereiken?
2. Wie kan mij daar bij helpen?
3. Hoe is de huidige zorg, wijkt die af van elders?
4. Wie moet in de verbetering worden betrokken?
5. Wat zijn kernboodschappen en aanbevelingen?
6. Wat zijn de knelpunten t.a.v. de invoering?
7. Wat zijn de mogelijke geschikte interventies en maatregelen? 8. Is er voldoende ondersteuning voor de verandering? 9. Wat kost de verandering en is dat de moeite waard?
Antwoord(en) Het terugdringen van het aantal medicatie gerelateerde incidenten op afdeling 7A. De kwaliteit en de kwantiteit van de MIP’s vergroten op afdeling 7A. Het verpleegkundig team met seniorverpleegkundigen, de kwaliteitscoördinator, een medewerker van de apotheek, VIM-commissieleden en het multi-unit hoofd. Op afdeling 7A wordt het cardex-systeem gebruikt. De ochtend medicatie wordt door de nachtdienst uitgedeeld. Er vindt geen adequate terugkoppeling plaats over ingevulde MIP’s. Het verpleegkundig team van afdeling 7A, de medewerkers van de apotheek en de arts(assistent)en. Overstappen naar het apotheek-systeem. Ochtend medicatie laten delen door de dagdienst. Een adequate terugkoppeling en evaluatie van ingevulde MIP’s. Een grondige evaluatie van MIP-expert. Het laten geven van een klinische les over het gebruik van MIP-expert. De tijd die de voorgenomen veranderingen vragen van de verpleegkundigen en de arts(assistent)en. De verpleegkundigen en arts(assistent)en moeten wennen aan veranderingen. In eerste instantie klinische les. Adequate informatievoorziening. Na verloop van tijd reminders. Het multi-unit hoofd ondersteunt de aanbevelingen. Hoe het in het verpleegkundig team zal worden opgepakt is nu nog niet duidelijk. Is niet onderzocht.
PDSA-CYCLUS SCHEMATISCH WEERGEGEVEN
Aanbeveling 1
Plan Overleg met een medewerker van de apotheek, multi-unit hoofd en senior verpleegkundige over invoering apotheek-systeem
Do Stap over op het apotheek-systeem.
Study* Evalueer na een jaar of de invoering van het apotheeksysteem heeft geleid tot een afname van medicatie gerelateerde
Act Ga op basis van de evaluatie door met het apotheeksysteem of ga terug naar het cardexsysteem. Onderzoek bij doorgaan
P a g i n a | 48
op afdeling 7A.
Aanbeveling 2
Informeer (bijvoorbeeld tijdens een werkoverleg) het verpleegkundig team over de aanbeveling.
Laat de ochtendmedicatie door de dagdienst delen.
Aanbeveling 3
Informeer de leden van de VIMcommissie over de aanbeveling door middel van een klinische les. Zorg ervoor dat zij het verbeterplan, het implementatieplan en de overdrachtsrapportage in kunnen zien.
Laat de VIMcommissie vier keer per jaar een evaluatiemoment plannen over de ingevulde MIP’s. Laat de VIM-commissie alle bevindingen terug koppelen aan de melders.
Aanbeveling 4
Informeer de leden van de VIMcommissie en de kwaliteitscoördinator door middel van een klinische les over de aanbeveling.
Aanbeveling 5
Informeer de leden van de VIMcommissie en de kwaliteitscoördinator over de aanbeveling. Plan een tijdstip waarop de klinische les gegeven kan worden. Zorg ervoor
Laat de leden van de VIM-commissie MIPexpert evalueren. Plan een overleg tussen leden van de VIM-commissie en de kwaliteitscoördinator waarin wordt gekeken welke aanpassingen aan MIP-expert wel en niet haalbaar zijn. Laat de kwaliteitscoördinator de lijst met medicatie in MIP-expert op alfabetische volgorde zetten. Laat de kwaliteitscoördinator de klinische les geven. Laat de leden van de VIM-commissie een reeks klinische lessen geven zodat alle verpleegkundigen van afdeling 7A deze
incidenten en/of een gestegen tevredenheid van verpleegkundigen over het medicatieverdeelsysteem. Vraag na een half jaar feedback van verpleegkundigen. Maak een inschatting over de afname van medicatie gerelateerde incidenten. Evalueer na een jaar of de evaluatie momenten gehouden zijn en of ze hun doel hebben bereikt. Ga na of melders meer informatie terug hebben gekregen over de door hun ingevulde MIP’s.
Evalueer of de aanpassingen in MIPexpert invloed heeft gehad op het gebruiksgemak van MIP-expert.
Evalueer na een jaar of de kwaliteit en de kwantiteit van de ingevulde MIP’s is gestegen.
apotheek-systeem of het systeem ook op andere afdelingen dan 7A ingevoerd kan worden.
Ga op basis van de evaluatie door met het door de dagdienst laten delen van de ochtend medicatie of laat de nachtdienst de ochtendmedicatie weer delen. Ga door met deze aanbeveling als de evaluatie positief is en onderzoek of deze aanbeveling op andere afdelingen dan 7A toepasbaar is. Pas de aanbeveling op adequate wijze aan op een eventuele negatieve of neutrale evaluatie. Evalueer zo nodig opnieuw MIP-expert. Overweeg om andere mensen (dan de mensen in de dofase) de evaluatie uit te laten voeren.
Plan zo nodig weer een klinische les door de kwaliteitscoördinator. Onderzoek of de aanbeveling ook toepasbaar is op andere afdelingen dan 7A.
P a g i n a | 49
dat zoveel mogelijk betrokkenen erbij kunnen zijn.
hebben kunnen volgen.
* Voor de studyfase in de hierboven schematisch weergegeven PDSA cyclus is de door ons opgestelde enquête en onze MIP-analyse uitermate geschikt. De uitkomsten van de enquête en de MIP-analyse zoals staan beschreven in ons verbeterplan kunnen worden gebruikt als nul-meting. De uitkomsten van de opnieuw ingevulde enquête en een opnieuw uitgevoerde MIP-analyse kunnen dan met de resultaten van de nul-meting worden vergeleken.
WELKE ROL VERVULLEN DE OPDRACHTNEMERS BIJ DE IMPLEMENTATIE Wij als projectgroep zullen de volgende taken verrichten bij de implementatie van onze aanbevelingen: De resultaten van onze analyse en de daarop gebaseerde aanbevelingen presenteren aan de (senior-) verpleegkundigen en de leden van de VIM-commissie van afdeling 7A en de kwaliteitscoördinator. Ons verbeterplan, implementatieplan en onze overdrachtsrapportage inzichtelijk maken voor iedereen die werkzaam is op afdeling 7A.
P a g i n a | 50
BORGING AANBEVELING 1 Voor de eerste aanbeveling is geen borging nodig. Er wordt overgestapt op een ander systeem en het is niet mogelijk voor individuele verpleegkundigen om over te gaan op het oude systeem.
AANBEVELING 2 Ervoor zorg dragen dat de nachtdienst de ochtend medicatie niet meer deelt zal geen moeilijke taak zijn. Er zullen weinig verpleegkundigen zijn die negatief staan tegenover werkdrukvermindering. Waar wel op gelet dient te worden is dat de dagdienst de medicatie, niet vergeet te delen. Om dit te waarborgen zal de eerste paar maanden na de invoering van de verandering de nachtdienst elke dag weer over dragen dat de ochtend medicatie nog gedeeld dient te worden.
AANBEVELING 3 Laat de leden van de VIM-commissie een lijst bijhouden van geplande (en daadwerkelijk gehouden) bijeenkomsten. Laat het multi-unit hoofd deze lijst controleren.
AANBEVELING 4 Deze aanbeveling omvat een eenmalige actie die eventueel na evaluatie nogmaals uitgevoerd zou kunnen worden. Nadat de cyclus is doorlopen hoeft er dus geen borging plaats te vinden.
AANBEVELING 5 Voor nieuwe werknemers of werknemers die er behoefte aan hebben is het verstandig om de klinische les (bijvoorbeeld na een jaar) te herhalen.
P a g i n a | 51
CONCLUSIE In dit implementatieplan wordt een overzicht weergegeven hoe de in het verbeterplan voorgestelde aanbevelingen kunnen worden geïmplementeerd op de afdeling neurologie/neurochirurgie van het Slotervaartziekenhuis. Voor verandering is een draagvlak nodig. Om een draagvlak te creëren is motivatie nodig. Wij hopen door middel van de presentatie van ons onderzoek en de conclusies en de klinische lessen zoals voorgesteld in dit implementatieplan deze motivatie bij het verpleegkundig team te bewerkstelligen. Uit dit implementatieplan blijkt dat de uitkomsten van de door ons uitgedeelde enquête gebruikt kunnen worden als nul-meting. Dezelfde enquête kan een half jaar of een jaar later door anderen (bijvoorbeeld voor een ander afstudeerproject) opnieuw afgenomen worden. Zodoende kan er een vergelijking gemaakt worden tussen de situatie nu en dan. Er kan dan geëvalueerd worden of de door ons opgestelde aanbevelingen het gewenste effect hebben gehad.
2010
Overdrachtsrapportage Afstudeerproject: Werken aan zorgverbetering
P a g i n a | 53
INLEIDING In het kader van het afstuderen HBO-V aan de Hogeschool van Amsterdam heeft de projectgroep zich in de periode tussen januari 2010 en juni 2010 bezig gehouden met het afstudeerproject: Werken aan zorgverbetering. De opdracht die wij kregen na overleg met het Slotervaartziekenhuis was de volgende: Analyse van het medicatieverdeelsysteem op afdeling 7A. Er werd naast literatuuronderzoek ook een MIPanalyse en een enquête gedaan. Uit de verkregen kennis en data werden een vijftal aanbevelingen gedaan, deze zijn beschreven in het verbeterplan. Deze aanbevelingen moesten worden toegepast in de praktijk. Om dit te bewerkstelligen werd een implementatieplan geschreven. Hierin staat beschreven wat in de ogen van de projectgroep een goede manier is om de aanbevelingen toegepast te krijgen in de praktijk. De implementatie is op dit moment nog niet afgerond. Vandaar dat deze overdrachtsrapportage is geschreven. In deze overdrachtsrapportage zal worden beschreven hoe ver de implementatie is gevorderd. Daarnaast zal een beschrijving worden gegeven van het gehele projectproces, vanaf de acquisitie tot en met de implementatie. Verder worden er een aantal factoren die van invloed zijn geweest op de totstandkoming van ons product genoemd. Ten slotte worden er aanbevelingen gedaan voor het vervolgtraject.
P a g i n a | 54
STAND VAN ZAKEN Het verloop van het onderzoek, de gebruikte onderzoeksmethoden en de onderzoeksresultaten zijn door middel van een klinische les gepresenteerd aan de senior-verpleegkundigen en de leden van de VIM-commissie van afdeling 7A, het multi-unit hoofd en de kwaliteitscoördinator van het Slotervaartziekenhuis. Tijdens deze presentatie zijn de acties die ondernomen moeten worden overgedragen aan de desbetreffende personen. Deze personen zijn vanaf dat moment verantwoordelijk voor de implementatie en borging van onze aanbevelingen.
P a g i n a | 55
EVALUATIE VAN HET PROCES ACQUISITIEFASE De acquisitiefase stond in het teken van het kiezen van een opdracht. De opdrachtkeuze is ontstaan door een dialoog tussen de projectgroep en de opdrachtgever. Het onderwerp was een voorstel van de opdrachtgever waar de projectgroep na een korte tijd van overdenking zich goed in kon vinden. Na deze keuze is er gezocht naar de eerste literatuur op Pubmed, Embase en Cochrane. Deze zoekactie leverde al snel veel resultaten op. Aan de hand van deze eerste zoekactie is de startnotitie opgesteld. Hierin stond een globale omschrijving van het onderwerp, het doel en het plan van aanpak. Het gesprek met de opdrachtgever heeft vroeg in het proces plaats gevonden. Al voordat wij officieel met het afstudeerproject waren begonnen. Direct na dit gesprek hebben de projectleden nog wel getwijfeld over de keuze. Omdat we de tijd hadden hebben wij goed over de onderwerpskeuze na kunnen denken en alvast wat onderzoek kunnen doen. Dit heeft ervoor gezorgd dat wij beide achter de onderwerpkeuze hebben kunnen staan.
ORIËNTATIEFASE In de oriëntatiefase heeft de projectgroep het projectplan geschreven. Aan de hand van nader literatuuronderzoek hebben wij deelvragen opgesteld die wij wilden beantwoorden. Productomschrijvingen van de drie eindproducten (verbeterplan, implementatieplan en overdrachtsrapportage), ons plan van aanpak en een globale taakverdeling stonden in dit projectplan beschreven. Deze fase is soepel en vlot verlopen.
ANALYSEFASE De analysefase was de fase waarin wij de meeste knelpunten zijn tegengekomen. Wij begonnen met de MIPanalyse waarvan de uitkomsten nogal tegen vielen. Zoals te lezen valt in ons verbeterplan was zowel de kwaliteit als de kwantiteit van de ingevulde MIP’s onvoldoende om er valide aanbevelingen op te kunnen baseren. Dit heeft ons genoodzaakt het doel van het project aan te passen c.q. uit te breiden. Dit is in overleg met de opdrachtgever en de docentbegeleider gebeurd. Op basis van de uitkomsten van de MIP-analyse en de koerswijziging hebben wij besloten een enquête te verspreiden onder de verpleegkundigen. Het doel van de enquête was de uitkomsten van de MIP-analyse in perspectief te plaatsen en uit te vinden waarom de kwaliteit en de kwantiteit van de ingevulde MIP’s niet optimaal was. De enquête hebben wij verspreid onder 99 verpleegkundigen van vier verschillende afdelingen binnen het Slotervaartziekenhuis. De respons was teleurstellend. Wij kregen minder dan 30% van de enquêtes terug. Hierdoor waren de uitkomsten van de enquête niet bruikbaar om er valide aanbevelingen op te kunnen baseren. In overleg met de opdrachtgever en de docentbegeleider hebben we de uitkomsten echter wel meegenomen in de totstandkoming van onze aanbevelingen. Als wij eerder waren overgegaan tot het uitdelen van een enquête hadden wij meer tijd gehad om ze te laten hangen op de verschillende afdelingen. Wellicht was het percentage van de respons dan hoger geweest. Het gesprek met de kwaliteitscoördinator is wel vlot verlopen. Wij hadden al snel helder wat wij van hem wilden weten en hadden hier ook de benodigde apparatuur voor. Het gesprek verliep soepel en prettig en leverde voldoende informatie op.
P a g i n a | 56
Het literatuuronderzoek verliep goed. Wij hadden erg veel bruikbare literatuur gevonden en het was dus ook geen grote moeite alle opgestelde deelvragen adequaat te kunnen beantwoorden. Wel heeft dit (te) lang geduurd, waardoor we later in het proces in tijdnood kwamen.
ONTWERPFASE Door het oponthoud in de vorige fase zijn wij laat begonnen met de ontwerpfase. In deze fase hebben wij ons verbeterplan, implementatieplan en overdrachtrapportage geschreven. Door de tijdsdruk die aanwezig was hebben wij dit allemaal vrij snel moeten doen. Omdat wij echter allebei goed onder druk kunnen presteren en er niet onder bezwijken heeft deze druk niet geleid tot mindere kwaliteit van de producten. Wat opvalt, is dat de overdrachtrapportage is geschreven voordat de aanbevelingen daadwerkelijk zijn geïmplementeerd op de afdeling. De implementatie (klinische les) zal kort na het schrijven van deze rapportage plaats vinden.
IMPLEMENTATIEFASE De klinische les en het inzichtelijk maken van de producten heeft op het moment van schrijven nog niet plaats gevonden.
P a g i n a | 57
BEÏNVLOEDENDE FACTOREN BELEMMERENDE FACTOREN Zoals in het verbeterplan te lezen is zijn de uitkomsten van de MIP-analyse ons erg tegen gevallen. De kwaliteit en kwantiteit van de ingevulde MIP’s waren zo gering dat wij deze analyse alleen niet konden gebruiken om valide aanbevelingen te doen. Hierdoor waren wij genoodzaakt ons onderzoek uit te breiden met een enquête die wij verspreidden onder verpleegkundigen. De respons op deze enquête viel ons ook tegen. Om uitkomsten van een uitgedeelde enquête als valide te mogen beschouwen moet de respons minstens 60% zijn. Wij haalden nog niet eens de helft hiervan. Uiteindelijk hebben wij 29 van de 99 enquêtes terug gekregen. Wij hebben de enquêtes uiteindelijk drie weken op de verschillende afdelingen laten hangen en in die tijd verschillende acties ondernomen om ervoor te zorgen zoveel mogelijk ingevulde enquêtes terug te krijgen. Als wij meer tijd hadden om de enquêtes te laten hangen hadden we er wellicht meer terug kunnen krijgen.
BEVORDERENDE FACTOREN De verschillende multi-unit hoofden die wij hebben benaderd om toegang te verkrijgen tot de ingevulde MIP’s van de verschillende afdelingen reageerden allen enthousiast en hebben ons die toegang snel verleend. In combinatie met de medewerking van de kwaliteitscoördinator heeft dit voor een vlotte voortgang gezorgd. De faciliteiten die ons werden aangeboden waren meer dan adequaat. Wij kregen snel toegang tot een (bijna altijd beschikbare) pc op locatie, printer, kopieerapparaat, het intranet en MIP-expert. De arts-assistenten stelden een dictafoon direct beschikbaar toen wij hier naar vroegen. De benodigde bandjes konden wij op het secretariaat van de afdeling direct meenemen.
P a g i n a | 58
AANBEVELINGEN VOOR IMPLEMENTATIE EN HET VERVOLGTRAJECT AANBEVELINGEN VOOR KORTE TERMIJN Na de klinische les wordt er een overleg gepland waarbij minstens aanwezig zijn; o Multi-unit hoofd o Apotheker o Seniorverpleegkundige(n). In dit overleg wordt geïnventariseerd of het mogelijk is om het apotheek-systeem in te voeren op afdeling 7A. Er worden concrete afspraken gemaakt over hoe en wanneer dit gebeurt. De senior verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het inlichten van het verpleegkundig team en andere betrokkenen. De senior verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het inlichten van het verpleegkundig team dat vanaf dat moment de ochtendmedicatie wordt gedeeld door de dagdienst. De leden van de VIM-commissie plannen na de klinische les de eerste VIM-bijeenkomst en nodigen indien gewenst hiervoor de kwaliteitscoördinator uit. De leden van de VIM-commissie plannen na de klinische les een evaluatiemoment over MIP-expert en formuleren aanpassingen aan het systeem. Dit wordt overlegd met de kwaliteitscoördinator. De kwaliteitscoördinator zorgt ervoor dat de lijst met medicatie in MIP-expert zo snel mogelijk op alfabetische volgorde staat. De leden van de VIM-commissie plannen zo snel mogelijk, in samenspraak met de kwaliteitscoördinator, een tijdtip waarop de kwaliteitscoördinator zijn klinische les kan geven. Na deze klinische les plannen de leden van de VIM-commissie zo snel mogelijk een reeks klinische lessen. De leden van de VIM-commissie zijn er verantwoordelijk voor dat alle verpleegkundigen van de afdeling een van deze klinische lessen volgen.
AANBEVELINGEN VOOR DE LANGE TERMIJN De leden van de VIM-commissie en de senior verpleegkundigen evalueren na een jaar of de invoering van het apotheek-systeem heeft geleid tot een afname van medicatie gerelateerde incidenten en/of een gestegen tevredenheid van verpleegkundigen over het medicatieverdeelsysteem. De leden van de VIM-commissie en de senior verpleegkundigen nemen op basis van deze evaluatie adequate vervolgstappen. De leden van de VIM-commissie evalueren na een half jaar of het delen van de ochtend medicatie door de dagdienst leidt tot een afname van medicatie gerelateerde incidenten. Op basis van deze evaluatie wordt de maatregel gecontinueerd of teruggedraaid. De leden van de VIM-commissie evalueren na een jaar of de evaluatiemomenten gehouden zijn en of ze hun doel hebben bereikt. Ze gaan na of melders meer informatie terug hebben gekregen over de door hun ingevulde MIP’s. Op basis van deze evaluatie worden adequate maatregelen getroffen. De leden van de VIM-commissie evalueren na een jaar of de aanpassingen in MIP-expert invloed heeft gehad op het gebruiksgemak van MIP-expert. Op basis van deze evaluatie worden adequate maatregelen getroffen. De leden van de VIM-commissie evalueren na een jaar of de kwaliteit en de kwantiteit van de van de ingevulde MIP’s is gestegen. Op basis van deze evaluatie worden adequate maatregelen getroffen. Het verloop van het onderzoek, de gebruikte onderzoeksmethoden en de onderzoeksresultaten staan beschreven in het verbeterplan. De verschillende onderzoeksmethoden hebben wisselend resultaat opgeleverd. Uitvoerders van eventuele vervolgonderzoeken worden dan ook geadviseerd deze methoden
P a g i n a | 59
kritisch te beoordelen op bruikbaarheid. De uitkomsten van de enquête en de MIP-analyse zijn bij vervolgonderzoeken bruikbaar als nul-meting.
2010
Nawoord, literatuurlijst en bijlagen Afstudeerproject: Werken aan zorgverbetering
P a g i n a | 61
NAWOORD Tijdens het werken aan dit afstudeerproject zijn wij meerdere malen tegen onverwachte problemen aangelopen. Het constateren en het oplossen hiervan hebben wij als zeer leerzaam ervaren. Frustraties, tegenslagen en ergernissen zijn zaken die inherent verbonden zijn aan het werken aan een afstudeerproject. Dit heeft er echter niet voor gezorgd dat de projectgroep het plezier verloor tijdens het uitvoeren van dit afstudeerproject. Integendeel zelfs. De vele positieve reacties die wij hebben ontvangen van verschillende medewerkers van het Slotervaartziekenhuis hebben wij als zeer prettig en motiverend ervaren. Wij zijn trots op de resultaten die wij hebben behaald.
P a g i n a | 62
LITERATUURLIJST Ammenwertha E, et al, The Effect of Electronic Prescribing on Medication Errors and Adverse Drug Events: A Systematic Review, JAMIA 2008;15:585-600 Bates DW, et al, The Effect of Computerized Physician Order Entry on Medication Error Prevention, JAMIA, 1998;6:313-321 Bates DW, Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals, BMJ. 2000 March 18; 320(7237): 788–791. Bel de P, Jenniskens J, Medicatieveiligheid; verbeterplan, implementatieplan en overdrachtsrapportage, 2005, Hogeschool van Amsterdam Bemt van den PMLA, Egberts ACG, De Jong-van den Berg LTW, et al. Drug-related problems in hospitalised patiënts, 2002 Bemt van den PMLA, Medicatieveiligheid: gebruik uw ziekenhuisapotheker, ZM #7/8|2005 Bohand X, et al, Frequency, Types, and Potential Clinical Significance of Medication-Dispensing Errors, Clinics (Sao Paulo). 2009 January; 64(1): 11–16. Botterhuis C, Theriak Therapy Management, April 2006 jaargang 5, editie 2 Brown M, Managing medication errers by design, Critical Care Nursing Quarterly, jaargang 24, nr. 3, pag. 77 – 97 Caspers PWJ, Medicatieveiligheid: Bronnen van aandacht, RIVM rapport 267031001 / 2004 CBO, kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, Doorbraakproject “medicatieveiligheid”, 2003 Cusell-Borgh MBI, Et al, Vier projecten tegen medicatiefouten, 10 december 2004 • Jaargang 139 Nr. 50 • Pharmaceutisch Weekblad David W, Lucian L, David J, Effect of Computerized Physician Order Entry and a Team Intervention on Prevention of Serious Medication errors, JAMA. 1998;280(15):1311-1316, geheel Donaldson MS, An Overview of To Err is Human, na 2006 Gijssel-Wiersma van DG, et al, Medicatieveiligheid verbeteren bij interne geneeskunde, 21 mei 2004 • Jaargang 139 Nr. 21 • Pharmaceutisch Weekblad Grol R & Wensing M, Implementatie, effectieve verbetering van de patiëntenzorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2006 Hageman A, Paepen B, Gezonde twijfel voorkomt fouten, nursing - april 2008 Hoeff van der NWH, Krings AWH, namens commissie geneesmiddelendistributie, Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) van de geneesmiddelendistributieketen, februari 2005, Atrium medisch centrum http://www.zonmw.nl Geraadpleegd op 14-06-2010 Jong de CW, Koster AP, Rekenvaardigheid van verpleegkundigen, maart 2007, faculteit der gezondheidswetenschappen universiteit van Maastricht, doctoraalscriptie
P a g i n a | 63
Kass B, Reducing and Preventing Adverse Drug Events To Decrease Hospital Costs, U.S. department of Health & Human Services, 2001 Kerskes M, et al, Multidisciplinaire aanpak noodzakelijk, Pharmaceutisch Weekblad nr. 23 • 10 juni 2005 Lisby M, Peter L, Mainz J, Errors in the medication process, International Journal for Quality in Health Care 2005; Volume 17, Number 1: pp. 15–22 Nurhayati Y, Een bittere pil: medicatiefouten in de praktijk, 2008, Hogeschool Zeeland Schellenkens WMLCM & Everdingen van JJE, Kwaliteitsmanagement in de gezondheidszorg, Bohn Staflue van Loghum, Houten 2001 Schraagen AM, Medicatieveiligheid op een kortverblijf afdeling, 2005, Universiteit Maastricht Schulman R, Medication errors: a prospective cohort study of hand-written and computerised physician order entry in the intensive care unit, Critical Care 2005, 9:R516-R521 SLZ-protocol: aanvragen van geneesmiddelen en opslag op afdeling, 2009 SLZ-protocol: het voorschrijven van geneesmiddelen in het SLZ voor individuele klinische patiënten, 2004 SLZ-protocol: uitzetten en toedienen van geneesmiddelen, 2009 Wesselink EJ, Fase twee van BAP getoetst, Pharmaceutisch Weekblad nr. 46 • 17 november 2006
P a g i n a | 64
BIJLAGEN MIP-ANALYSE FORMULIER
Foutenclassificatie volgens MIP SLZ Voorschrijffout Administratieve fout
Doseerfout
Therapuetische fout
Overschrijffout, overdrachtsfout, logistieke fout
Afleverfout, uitzetfout
Medicatieopdracht niet in de medicatiedeellijst / overzicht verwerkt Medicatieopdracht in de medicatiedeellijst / overzicht van verkeerde patiënt verwerkt Overschrijffout van de voorlopige m.o. naar de definitieve m.o. Geneesmiddel onterecht buiten de koelkast bewaard Geneesmiddel aanwezig na verstrijken van uiterste gebruiks termijn Voorgeschreven geneesmiddel niet
0Gli Algemeen Patiëntgegevens Gegevens afdeling en voorschrijver Geneesmiddelnaam Geneesmiddelvorm toedienroute Sterkte Doseerfrequentie Geen maximum doses bij “zo nodig” Duur therapie Keuze toedieningsvorm / route Aanwijzingen voor gebruik Geneesmiddelkeuze bij indicatie Contra-indicatie Interactie (Psuedo) dubbelmedicatie Onterechte onvolledige therapie
7A
10B
10D
P a g i n a | 65
Bereidingsfout
Toedieningsfout
Transmuralefout
uitgezet / afgeleverd (omissie) Verkeerde patiëntnaam / afdelingsnaam Verkeerd geneesmiddel Verkeerde toedieningsvorm Verkeerde dosis Op verkeerd tijdstip Verwisseling / ontbreken geneesmiddel of hulpstof Incorrecte sterkte Uiterlijk en stabiliteit (neerslag, troebeling, kleurverandering) Afwerk- of etiketteerfout Voorgeschreven geneesmiddel niet toegediend Niet voorgeschreven geneesmiddel toegediend (inc. verwisseling) Onjuiste toedieningsvorm / route Onjuiste toedienwijze Verkeerde dosis (inclusief verkeerde pompstand) Verkeerd tijdstip (>= 60 min. te vroeg of te laat) Fout in opnamemedicatie
Fout in ontslagmedicatie
Thuismedicatie onterecht gestaakt Opnamemedicatie onterecht gestart Foutieve doseringswijziging bij voorschrijven van opnamemedicatie Medicatie ontbreekt op ontslagrecept Medicatie onterecht aanwezig op ontslagrecept Foutieve doseringswijziging bij voorschrijven van
P a g i n a | 66
ontslagmedicatie
Oorzaak van het incident Apparatuur / Defecte apparatuur Sortware Materiaal defect / breuk Onbeschikbaarheid Gebrek in medicatiebegeleidingsysteem Anders Menselijk Onbevoegd handelen Niet naleven protocol / richtlijnen Communicatiestoornis Verkeerd materiaalgebruik Verkeerde apparaat bediening Vergissing / vergeten Anders Interne Ontbrekende richtlijn / procedure organisatie Niet sluitende richtlijn / procedure Richtlijn / procedure niet geïmplementeerd Taken / bevoegdheden niet vastgesteld Ontoereikende bekwaamheid anders
0Gli
7A
10B
10D
Gevolg / ernst van het incident A. Er heeft een fout plaats gevonden, maar de fout heeft het bed van de pt niet bereikt B. Er heeft een fout plaatsgevonden, de fout heeft (het bed van) de pt bereikt maar heeft niet geleid tot schade
0Gli
7A
10B
10D
B1. De fout bereikt het bed van de patiënt, maar vindt geen doorgang B2. De fout bereikt de patiënt en vindt doorgang
C. Er moet worden gemonitord, geIntervenieerd om te volgen of de fout niet heeft geleid tot schade bij de patiënt D. Er is een fout gemaakt die schade voor de patiënt heeft opgeleverd
D1. Tijdelijke schade bij de patiënt waarvoor geen opname of verlengde opname noodzakelijk was D2. Tijdelijke schade bij de patiënt waarvoor opname of verlengde opname noodzakelijk was D3. Blijvende schade bij de patiënt D4.Er heeft een fout
P a g i n a | 67
plaatsgevonden die interventies vereiste om het leven te behouden E. Er heeft een fout plaatsgevonden die mogelijk heeft bijgedragen aan of heeft geleid tot het overlijden van de patiënt
Welke discipline maakte de initiële fout? Ziekenhuisapotheker (Leerling) verpleegkundige Arts-assistent Arts / specialist Apothekersassistent Co-assistent / stagiair Onbekend Anders
Jan – jun 2008 Correct ingevuld
Incorrect / onvolledig ingevuld
Totaal
0Gli
Jul – dec 2008
Jan – jun 2009
7A
Jul – dec 2009
10B
10D
Jan – apr 2010
OGli 7A 10B 10D OGli 7A 10B 10D OGli 7A 10B 10D
ENQUÊTE FORMULIER
ENQUÊTE MEDICATIE FOUTEN Voor het afronden van onze studie voor HBO-verpleegkundigen doen wij een afstudeerproject waarin wij een analyse maken van het medicatieverdeelsysteem in het Slotervaartziekenhuis en het voorkomen van fouten daarin. Daarnaast zijn wij geïnteresseerd in het gebruik van het MIP registratie systeem. De enquêteresultaten zullen geheel anoniem worden verwerkt.
Vraag 1 Toelichting: In het Slotervaartziekenhuis worden twee medicatieverdeelsystemen gebruikt. Eén waarbij de geschreven bonnen van de arts direct in de cardex worden verwerkt en één waarbij de geschreven bonnen door de apotheek worden verwerkt en de afdeling met geprinte medicijnbonnen
P a g i n a | 68 werkt. Welke van de twee bovengenoemde systemen wordt er bij u op de afdeling gebruikt?
Geschreven bonnen worden direct in de cardex verwerkt (ingeplakt door de verpleegkundige)
Geschreven bonnen worden door de apotheek verwerkt en op de afdeling wordt gewerkt met uitgeprintte bonnen
Vraag 2 Wat zijn volgens u de voordelen van het systeem wat bij u op de afdeling wordt gebruikt?
Wat zijn volgens u de nadelen van het systeem wat bij u op de afdeling wordt gebruikt?
Vraag 3 Toelichting: Uit de literatuur blijkt dat de volgende medicatiefouten het meeste voorkomen in het ziekenhuis (gerangschikt in alfabetische volgorde). Wilt u de onderstaande fouten voorzien van een waardering in de frequentie van voorkomen op uw afdeling. Waardeer een fout met 9 punten wanneer deze fout volgens u het meeste voorkomt. Waardeer een fout met een 8 wanneer deze fout volgens u daarna het meeste voorkomt. Herhaal dit t/m een waardering van 1 voor de volgens u minst voorkomende fout. Niet toedienen van medicatie Ten onrechte toedienen Verkeerd klaargemaakt Verkeerd voorgeschreven Verkeerde dosis Verkeerde middel toedienen Verkeerde patiënt Verkeerd tijdstip (>60. min. te vroeg of te laat) Verkeerde toedieningswijze
P a g i n a | 69
Vraag 4 Toelichting: Uit de literatuur blijkt dat de volgende oorzaken het meeste voorkomen in het ziekenhuis (gerangschikt in alfabetische volgorde). Wilt u de onderstaande oorzaken van fouten voorzien van een waardering in de frequentie van voorkomen op uw afdeling. Waardeer de oorzaak met 8 wanneer deze oorzaak volgens u het meeste voorkomt. Waardeer een oorzaak met een 7 wanneer deze volgens u daarna het meeste voorkomt. Herhaal dit t/m een waardering van 1 voor de volgens u minst voorkomende oorzaak. Artsen die een fout maken bij het voorschrijven Drukte en haast Gebrek aan concentratie Moeilijk leesbare medicatieopdrachten Onbekendheid met het medicijn Onduidelijkheid over de thuismedicatie van de patiënt Verkeerde aflevering door apotheek Vermoeidheid
Vraag 5 Toelichting: De consequenties van medicatiefouten kunnen als volgt worden onderverdeeld (gerangschikt in alfabetische volgorde). Wilt u de onderstaande consequenties van fouten voorzien van een waardering in de frequentie van voorkomen op uw afdeling. Waardeer de consequentie met 5 wanneer deze oorzaak volgens u het meeste voorkomt. Waardeer een consequentie met een 4 wanneer deze volgens u daarna het meeste voorkomt. Herhaal dit t/m een waardering van 1 voor de volgens u minst voorkomende consequentie. Er is een Er is een Er is een Er is een blijft uit Er is een
fout fout fout fout
gemaakt gemaakt gemaakt gemaakt
die resulteert in het overlijden van de patiënt die schade oplevert en de medicatie bereikt de patiënt,maar er is geen schade veroorzaakt waardoor de patiënt frequenter gemonitord moet worden, maar schade
fout gemaakt, maar de medicatie heeft de patiënt niet bereikt
Vraag 6 Toelichting: In het Slotervaartziekenhuis worden (bijna)fouten gerigistreerd met het MIP systeem. Hoe vaak heeft u een MIP melding in verband met een medicatiefout ingevuld?
0 keer 1 – 2 keer 3 – 5 keer 6 – 10 keer 11 - 20 keer 21+ keer
Vraag 7 Toelichting: Een registratiesysteem als het MIP systeem vereist een bepaald gebruiksgemak.
P a g i n a | 70 Bent u tevreden over het gebruiksgemak van het MIP systeem? Ja, omdat:
Nee, omdat:
Vraag 8 Toelichting: Het invullen van een MIP vereist het kennen van het systeem en het bekend zijn met de verwoordingen die gebruikt worden. Heeft u ooit uitleg / een klinische les / scholing gehad over het invullen van een MIP? Ja, wanneer en welke vorm? Nee.
Vraag 9 Toelichting: Uit de literatuur blijkt dat sommige fouten vaker worden geregistreerd dan andere. Vul voor onderstaande fouten in in hoeveel procent van de door u geconstateerde gevallen u ook echt (naar schatting) een MIP heeft ingevuld (0 – 100%). Wanneer u een fout nog nooit heeft geconstateerd vult u n.v.t. in. Niet toedienen van medicatie Ten onrechte toedienen Verkeerd klaargemaakt Verkeerd voorgeschreven Verkeerde dosis Verkeerde middel toedienen Verkeerde patiënt Verkeerd tijdstip (>60. min. te vroeg of te laat) Verkeerde toedieningswijze
Vraag 10 Toelichting: Er zijn redenen waarom MIP’s niet worden ingevuld Geef aan welke van onderstaande redenen u er in het verleden toe hebben bewogen géén MIP in te vullen (meerdere antwoorden mogelijk).
Geen tijd (door drukte in de zorg) Vergeten Geen computer beschikbaar Niet realiseren dat een MIP ingevuld dient te worden
P a g i n a | 71
Slecht gebruiksgemak Fout niet belangrijk genoeg Onduidelijk wat het nut ervan is Geen terugkoppeling gehad van eerder ingevulde MIP’s Bang voor consequenties Anders, namelijk:
Nota Bene Misschien dat de onderzoekers naar aanleiding van bovenstaande antwoorden het van extra waarde vinden om met u in contact te komen. Als u daar geen bezwaar tegen heeft, vult u dan hier onder uw naam en contactgegevens in? Wilt u anoniem blijven, dan laat u dit achterwege. Naam Bedankt voor het invullen van deze enquête! Martin Bos en Roel Waagen
Email / afdeling / telefoonnummer
