Veranderingen in Hersenconnectiviteit na Functieherstel van een Beroerte: Hoe Herorganiseren de Hersenen zich bij Afasiepatiënten?

           

Veranderingen in Hersenconnectiviteit na Functieherstel van  een Beroerte: Hoe Herorganiseren de Hersenen zich bij  Afasiepatiënten?              Justin Steenhuis    4 juni 2012                                                      Instituut: Universiteit van Amsterdam  Studentnummer: 5806976  Naam docent: Renate van de Ven  Studieonderdeel: Bachelorthese  Aantal woorden: 5674     

Inhoudsopgave    Abstract 

3 

Veranderingen in Hersenconnectiviteit na Functieherstel van een Beroerte: Hoe 

4 

Herorganiseren de Hersenen zich bij Afasiepatiënten?  Welke hersengebieden zijn betrokken bij functieherstel? 

5 

De invloed van therapie en training op de hersenen 

9 

Conclusie 

14 

Literatuur 

16 

   

 

2   

Abstract  Dit  literatuuroverzicht  gaat  in  op  de  vraag  wat  de  neurale  basis  is  van  herstel  van  taalvaardigheid  na  een  afatische  beroerte.  Daarbij  wordt  zowel  gekeken  naar  de  reorganisatie  van  hersengebieden die gepaard gaat met spontaan herstel, als naar de invloed van therapie en training  op de hersenen. Spontaan herstel van de taalvaardigheid blijkt gepaard te gaan met veranderingen in  activiteit  in  zowel  de  rechter  als  de  linker  hersenhelft.  Dit  proces  van  herstel  blijkt  bovendien  dynamisch; in de acute fase na een beroerte zijn andere hersengebieden betrokken bij herstel dan in  de  subacute  en  chronische  fasen.  Ook  therapie  en  training  blijken  de  hersenen  aan  te  zetten  tot  dynamische  bilaterale  reorganisatie.  De  rol  van  de  rechter  hersenhelft  bij  herstel  is  echter  niet  eenduidig.      

 

3   

Veranderingen in Hersenconnectiviteit na Functieherstel van een Beroerte: Hoe Herorganiseren de  Hersenen zich bij Afasiepatiënten?  Taal is een onmisbare manier om met andere mensen te communiceren. Ons taalvermogen  stelt ons niet alleen in staat om te praten en om te begrijpen wat er door anderen tegen ons gezegd  wordt, maar ook om te lezen en te schrijven. Wanneer het taalvermogen door hersenbeschadiging  wordt aangetast, spreken we van afasie (Hillis, 2007). Meestal is die hersenbeschadiging het gevolg  van een beroerte, waarbij de bloedtoevoer naar de hersenen plotseling wordt onderbroken. Dit kan  komen  door  een  obstructie  in  een  bloedvat  (bij  een  herseninfarct),  of  het  openbarsten  van  een  zwakke  plek  in  een  vaatwand  (bij  een  hersenbloeding).  In  beide  gevallen  wordt  er  geen  zuurstof  meer via het bloed naar de achterliggende verzorgingsgebieden in de hersenen gestuurd, waardoor  dat  deel  van  de  hersenen  afsterft  (Sims  &  Muyderman,  2010).  Wanneer  dit  het  taalgebied  betreft,  welke  bij  de  meeste  (rechtshandige)  mensen  in  de  linker  hersenhelft  is  gelokaliseerd,  leidt  dit  tot  afasie.   Afasie  kan  degene  die  dit  overkomt  veel  leed  bezorgen.  Zo  zijn  sommige  afasie  patiënten,  afhankelijk van de ernst van de afasie, niet meer in staat om zichzelf uit te drukken. Ze kunnen de  dingen niet vertellen zoals ze dat willen en wat ze zeggen wordt niet door andere mensen begrepen  (Hillis, 2007). Gelukkig kunnen de hersenen zich, afhankelijk van de mate van de beschadiging, weer  gedeeltelijk  of  zelfs  geheel  herstellen.  Dit  kan  doordat  de  hersenen  een  bepaalde  mate  van  plasticiteit  bezitten,  wat  wil  zeggen  dat  de  hersenen  het  functieverlies  kunnen  proberen  te  compenseren  door  bijvoorbeeld  andere  hersengebieden  aan  te  wenden  (Johansson,  2000;  Kleim  &  Jones,  2008).  Welke  hersengebieden  precies  betrokken  zijn  bij  functieherstel  na  een  afatische  beroerte is echter nog niet geheel duidelijk. In dit literatuuroverzicht wordt daarom ingegaan op de  vraag hoe de hersenconnectiviteit verandert bij patiënten die herstellen van afasie als gevolg van een  beroerte.   Om die vraag te beantwoorden zal niet alleen worden gekeken naar de hersengebieden die  betrokken zijn bij spontaan herstel, maar ook naar de hersengebieden die betrokken zijn bij herstel  als gevolg van een afasie behandeling. De afasie behandeling die in dit literatuuroverzicht met name  wordt  besproken  is  constraint‐induced  aphasia  (of  language)  therapy,  afgekort  tot  CIAT/CILT  (Pulvermüller et al., 2001). Dit is een intensieve taaltherapie waarbij de patiënt bijvoorbeeld drie uur  per dag gedurende tien achtereenvolgende werkdagen die onderdelen van taal oefent die gestoord  zijn. Waar conventionele therapieën zich vooral richten op de taalaspecten die niet gestoord zijn en  oefenen met compenserende strategieën, is het bij CIAT juist de  bedoeling om compensatiegedrag  zoveel  mogelijk  te  vermijden  en  gebruik  te  stimuleren  van  verbale  uitingen  die  voor  de  patiënt  moeilijk zijn. Het is dus niet toegestaan dat de patiënt gebruik maakt van non‐verbale communicatie,  zoals  gebaren  en  het  maken  van  tekeningen.  Kennis  over  de  neurale  basis  van  herstel  door  een  4   

dergelijke  behandeling  zou  kunnen  helpen  bij  het  stellen  van  een  prognose  en  biedt  extra  ondersteuning voor de basis van de behandeling.  In  de  eerste  paragraaf  van  dit  literatuuroverzicht  wordt  ingegaan  op  de  vraag  welke  hersengebieden betrokken zijn bij spontaan herstel na een afatische beroerte. De tweede paragraaf  gaat  in  op  de  invloed  van  training  en  therapie  op  veranderingen  in  hersenconnectiviteit.  Daarbij  wordt vooral gekeken naar de invloed van constraint‐induced aphasia/language therapy.     Welke hersengebieden zijn betrokken bij functieherstel?  Deze paragraaf gaat in op de vraag wat het neurale substraat is dat ten grondslag ligt aan het  (gedeeltelijke) herstel van taalfuncties na een afatische beroerte. Oftewel, welke hersengebieden zijn  na herstel betrokken bij taalfuncties die dat voor de beroerte niet waren? Er zal zowel naar de rol van  de linker als van de rechter hersenhelft worden gekeken. Ook zal worden gekeken naar verschillen in  betrokken hersengebieden tijdens de verschillende fasen van herstel.   Dat  zowel  de  linker  als  de  rechter  hersenhelft  betrokken  zijn  bij  herstel  na  een  afatische  beroerte  bleek  toen  acht  afasie  patiënten  werden  vergeleken  met  zes  neurologisch  normale  proefpersonen  (Cardebat  et  al.,  2003).  Beide  groepen  werden  op  twee  momenten  getest.  Bij  de  patiënten  gebeurde  dit  respectievelijk  twee  en  11  maanden  na  het  optreden  van  de  beroerte.  Het  interval tussen de meetmomenten waarop de controles werden getest was gemiddeld 15 maanden.  Hersenactiviteit  werd  beide  keren  in  rust  en  tijdens  het  uitvoeren  van  een  woord  generatie  taak  gemeten  middels  een  PET  scan.  Bij  deze  taak  moesten  de  proefpersonen  zoveel  mogelijk  woorden  noemen uit dezelfde categorie als een auditief aangeboden stimuluswoord. Uit de resultaten bleek  dat de patiënten op het tweede meetmoment meer woorden konden genereren dan op het eerste  meetmoment; de controle proefpersonen vertoonden geen verbetering. De prestatieverbetering van  de  patiënten  ging  gepaard  met  een  bilaterale  toename  van  activiteit  in  de  superieure  posterieure  temporale cortex.   Het  bovengenoemde  experiment  maakte  gebruik  van  een  taak  waarin  het  ging  om  taalproductie.  Crinion  en  Price  (2005)  vonden  dat  de  rechter  temporaal  kwab  mogelijk  ook  een  rol  speelt  bij  taalbegrip.  Zij  vergeleken  een  groep  neurologisch  normale  proefpersonen  met  twee  groepen  patiënten  met  afasie  als  gevolg  van  een  enkele  beroerte  in  de  linkerhersenhelft.  Beide  patiëntgroepen hadden dus schade aan de linker hersenhelft, maar bij de ene groep patiënten was  de linker temporaal kwab intact gebleven, terwijl deze bij de andere groep beschadigd was geraakt.  Middels  fMRI  werd  onderzocht  welke  hersengebieden  actief  waren  tijdens  het  luisteren  naar  betekenisvolle verhalen ten opzichte van betekenisloze omgekeerde spraak. Daarnaast werd auditief  zinsbegrip gemeten met de comprehensive aphasia test (CAT) zonder gebruik te maken van de fMRI  scanner.  De  prestaties  op  de  zinsbegriptaak  van  de  CAT  werden  vervolgens  gecorreleerd  met  de  5   

gevonden  hersenactiviteit  bij  de  luistertaak.  Auditief  zinsbegrip  bleek  positief  te  correleren  met  bilaterale temporale activiteit wanneer de linker temporaal kwab gespaard was. Wanneer de linker  temporaal kwab echter beschadigd was, correleerde auditief zinsbegrip alleen positief met activiteit  in  de  rechter  temporaal  kwab.  De  onderzoekers  concludeerden  dat  de  rechter  hersenhelft  een  bijdrage  levert  aan  spraakbegrip.  Hoewel  de  onderzoekers  wilden  uitzoeken  of  de  rechter  hersenhelft een rol speelt bij taal na een afatische beroerte, zijn ze hier niet in geslaagd. Ze vonden  namelijk geen verschil in activiteit tussen de neurologisch normale patiënten en de afasie patiënten;  bij  beide  groepen  was  er  activiteit  in  de  rechter  hersenhelft.  Dus,  zoals  de  onderzoekers  zelf  ook  aangaven, werd er geen evidentie gevonden voor een verschuiving van functie van de linker naar de  rechter hemisfeer.   In de bovengenoemde onderzoeken werd steeds gekeken naar de chronische fase van afasie,  waarin taalfuncties min of meer hersteld waren. De gevonden  hersengebieden beschrijven dus het  gereorganiseerde taalnetwerk en niet het proces van reorganisatie. Saur et al. (2006) onderzochten  elke fase na een afatische beroerte apart. De patiënten werden driemaal getest: in de acute fase (tot  vier  dagen  na  de  beroerte),  in  de  subacute  fase  (twee  weken  na  de  beroerte)  en  in  de  chronische  fase  (vier  tot  12  maanden  na  de  beroerte).  Een  groep  neurologisch  normale  personen  diende  als  controle  en  werd  eenmalig  getest.  Het  testen  bestond  uit  een  auditieve  begripstaak,  waarbij  de  proefpersonen  correcte  zinnen  (“De  piloot  bestuurt  het  vliegtuig”)  of  zinnen  met  een  semantische  schending (“De piloot eet het vliegtuig”) te horen kregen, of betekenisloze zinnen (hierbij werd het  audiosignaal  omgekeerd  afgespeeld).  De  proefpersonen  moesten  aangeven  wanneer  ze  een  betekenisloze zin hoorden door op een knop te drukken. Ondertussen werd hersenactiviteit gemeten  middels  fMRI.  Door  spraak  met  omgekeerde  spraak  te  contrasteren  konden  de  gebieden  worden  geïdentificeerd die cruciaal zijn voor taalbegrip. In de acute fase werd er alleen zwakke activiteit in de  linker inferieure frontale gyrus (IFG) gevonden. Activiteit in de rechter IFG bleek in de subacute fase  sterk te zijn toegenomen ten opzichte van de acute fase. Deze toename correleerde bovendien met  een verbetering in taalfuncties, zoals gemeten met een afasie testbatterij. Ook was de activiteit in de  rechter IFG in deze fase groter dan bij de controle groep het geval was. In de chronische fase was de  activiteit teruggekeerd naar het niveau van de controle groep, waarbij de piekactiviteit zich weer in  de linker IFG bevond. Activiteit in de rechter IFG was in de chronische fase afgenomen ten opzichte  van de subacute fase, maar nog steeds groter dan in de acute fase. Over het geheel genomen nam  activiteit in de rechter IFG dus aanvankelijk sterk toe en daarna weer af, terwijl activiteit in de linker  IFG  door  de  verschillende  fasen  heen  doorlopend  toenam.  Concluderend  stelden  de  onderzoekers  een model voor waarin taal zich in drie fasen herstelt, waarin activiteit in de linker IFG belangrijk is in  de beginfase en rechter frontaal gebieden een rol spelen bij verbetering tijdens de tweede fase. Bij  patiënten met de mogelijkheid tot herstel van de linker hersenhelft, keert activiteit in de derde fase  6   

terug naar linker (perilesionale) gebieden.  Een kritiekpunt op dit onderzoek is dat de onderzoekers  zeer  selectief  zijn  geweest  bij  het  kiezen  van  proefpersonen;  alleen  proefpersonen  die  aan  allerlei  voorwaarden  voldeden  werden  geselecteerd,  zo  mocht  de  mate  van  afasie  niet  te  ernstig  zijn.  De  resultaten kunnen hierdoor niet zonder meer worden gegeneraliseerd naar andere afasie populaties.   Een  functionele  hersenscan  techniek  als  fMRI  is  geschikt  om  in  kaart  te  brengen  welke  hersengebieden  actief  worden  tijdens  het  uivoeren  van  een  bepaalde  taak.  De  techniek  kan  dus  worden  gebruikt  om  te  achterhalen  welke  gebieden  betrokken  zijn  bij  taalverwerking,  maar  toont  niet aan of die gebieden ook essentieel zijn. Een techniek waarmee dit wel kan worden aangetoond  is repetetive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Door rTMS toe te passen op de rechter IFG,  bleek dat dit gebied bij sommige afasie patiënten inderdaad essentieel is voor het functioneren van  de overgebleven taalfuncties (Winhuisen et al., 2005). De onderzochte proefpersonen werden allen  in de eerste twee weken na een beroerte in de linker hemisfeer onderzocht en bevonden zich dus in  de acute tot subacute fase. Alvorens rTMS kon worden toegepast, werden eerst de actieve gebieden  in de linker en rechter IFG gelokaliseerd tijdens een semantische taak. Vervolgens kon activiteit in de  individueel  geïdentificeerde  gebieden  met  rTMS  worden  geremd,  terwijl  de  patiënten  een  werkwoord‐productie taak uitvoerden. In die taak werd het aantal geproduceerde werkwoorden per  minuut gemeten (verbale vloeiendheid). Uit de resultaten van de PET scan bleek dat de rechter IFG  bij 73% van de patiënten was geactiveerd en de linker IFG bij 53%. Deze resultaten komen overeen  met eerder besproken onderzoek, waarin de rechter IFG in de subacute fase actiever bleek (Saur et  al.,  2006).  Desondanks  bleek  de  verbale  vloeiendheid  slechts  bij  45%  van  de  patiënten  te  verslechteren wanneer de rechter IFG werd geremd, terwijl de verbale vloeiendheid bij 91% van de  patiënten  verslechterde  wanneer  de  linker  IFG  werd  geremd.  Deze  resultaten  tonen  aan  dat  de  rechter  IFG  voor  sommige  patiënten  essentieel  is  voor  taalfuncties,  maar  dat  de  compenserende  werking  van  de  rechter  IFG  minder  groot  is  dan  die  van  de  linker  IFG.  Een  verschil  met  het  eerder  besproken  onderzoek  van  Saur  et  al.  (2006)  is  wel  dat  er  in  dit  onderzoek  werd  gekeken  naar  taalproductie in plaats van alleen taalbegrip. Mogelijk is de rechter IFG voor dit laatste essentiëler.    Crinion en Price (2005) en Saur et al. (2006) keken naar de rol van de rechter hersenhelft bij  taalbegrip.  Raboyeau  et  al.  (2008)  keken  naar  activiteit  in  de  rechter  hersenhelft  bij  taalproductie.  Franstalige  neurologisch  normale  proefpersonen  werden  vergeleken  met  Franstalige  afasie  patiënten. De taak bestond uit het benoemen van plaatjes. De afasie patiënten moesten dit doen in  hun  moedertaal  (Frans),  terwijl  de  controles  dit  in  een  buitenlandse  taal  moesten  doen.  De  proefpersonen werden op twee momenten gemeten middels een PET scan: voor en na een training,  waarin de plaatjes met de correcte benamingen werden geoefend. Het idee was dat het zoeken naar  nieuw  geleerde  buitenlandse  woorden  vergelijkbaar  is  met  de  woordvindproblemen  bij  afasiepatiënten.  Uit  de  resultaten  bleek  dat  in  beide  groepen  het  benoemen  verbeterde  na  de  7   

training  en  dat  in  beide  groepen  twee  frontale  gebieden  in  de  rechter  hemisfeer  een  grotere  activiteit vertoonden: de insula en de laterale inferieure frontale cortex. Aangezien de toename van  activiteit in zowel afatische als normale proefpersonen plaatsvond, concludeerden de onderzoekers  dat deze gebieden geen compenserende rol spelen bij herstel van afasie en dat de activiteitstoename  geen  gevolg  is  van  laesies  in  de  linker  hemisfeer.  Hoewel  in  eerder  besproken  onderzoek  een  compenserende  rol  werd  verondersteld  voor  rechter  frontale  gebieden,  trekt  dit  onderzoek  die  conclusie dus in twijfel. De activiteitstoename in rechter frontale gebieden lijkt zowel op te treden bij  gezonde  als  afatische  personen,  wanneer  beide  met  soortgelijke  woordvindproblemen  worden  geconfronteerd.   Naast  evidentie  dat  de  rechter  hemisfeer  wat  betreft  taalproductie  geen  andere  rol  lijkt  te  spelen als bij neurologisch normale mensen, is er ook evidentie dat verhoogde activiteit in de rechter  hemisfeer juist zorgt voor een prestatieverslechtering (Naeser et al., 2005). Om dit aan te tonen werd  bij vier patiënten met chronische en niet‐vloeiende afasie als gevolg van een beroerte dagelijks rTMS  toegepast op het anterieure deel van het rechter homologe gebied van Broca. In dit geval werd rTMS  zodanig toegepast dat activiteit in het betreffende gebied werd geremd. Voor en na het toedienen  van  de  rTMS  werd  taalproductie  gemeten  met  een  benoemtaak,  waarbij  de  proefpersonen  zo  snel  mogelijk getoonde plaatjes moesten benoemen. De prestatie op deze benoemtaak was beter na het  toedienen van rTMS dan daarvoor. De onderzoekers concludeerden dat TMS misschien een methode  biedt om afasie te behandelen. Hierbij moet wel worden aangetekend dat het alleen patiënten met  niet‐vloeiende afasie betreft.   De hierboven besproken onderzoeken vonden uiteenlopende resultaten. Mogelijk is dit het  gevolg  van  de  gebruikte  scantechnieken.  Zo  zijn  fMRI  en  PET  minder  goed  in  staat  om  het  tijdsverloop  van  veranderingen  in  activiteit  van  neurale  netwerken  te  meten  dan  bijvoorbeeld  een  techniek als EEG. Activiteitsveranderingen volgen elkaar namelijk op in tientallen van milliseconden  en EEG is door de hogere temporele resolutie van deze techniek geschikter voor het meten van deze  veranderingen. Spironelli, Angrilli en Pertile (2008) gebruikten daarom EEG om verschillen te vinden  in hersenactiviteit tussen afasie patiënten en gezonde proefpersonen. De proefpersonen deden drie  taken:  een  fonologische  taak,  waarin  moest  worden  beslist  of  twee  woorden  rijmden;  een  semantische taak, waarin moest worden beslist of twee woorden uit dezelfde semantische categorie  afkomstig  waren;  en  een  orthografische  taak  (ter  controle),  waarin  moest  worden  beslist  of  twee  woorden  verschilden  wat  betreft  hoofdletter  gebruik.  De  twee  woorden  werden  één  voor  één  aangeboden en er werden EEG metingen verricht op drie verschillende momenten: tijdens de laatste  0,5 seconde waarin het eerste woord werd aangeboden, en tijdens de eerste en laatste seconde van  het  interval  tussen  de  twee  aangeboden  woorden.  De  afasie  patiënten  vertoonden  bij  de  fonologische  en  semantische  taken  tijdens  elk  meetpunt  een  grotere  activiteit  in  linker  anterieure,  8   

posterieure en centrale gebieden dan in diezelfde gebieden in de rechter hersenhelft. Dit was bij de  controle  proefpersonen  niet  het  geval.  De  controle  proefpersonen  vertoonden  een  meer  gelijke  activiteit  in  linker  en  rechter  centrale  en  posterieure  gebieden.  Bij  de  orthografische  controle  taak  werden zoals verwacht geen verschillen gevonden.   De  in  deze  paragraaf  besproken  onderzoeken  laten  zien  dat  beide  hersenhelften  een  rol  spelen  bij  herstel  na  een  afatische  beroerte.  Dit  herstel  lijkt  een  dynamisch  proces  te  zijn,  waarbij  eerst  alleen  de  linker  hersenhelft  betrokken  is  (acute  fase),  daarna  ook  de  rechter  hersenhelft  (subacute  fase)  en  uiteindelijk  met  name  de  linker  hersenhelft  (chronische  fase).  De  rol  van  de  rechter hersenhelft is echter niet eenduidig. De rechter IFG lijkt betrokken te zijn bij verbetering van  taalfuncties in de subacute en chronische fasen van herstel. Voor sommige patiënten lijkt de rechter  IFG zelfs essentieel te zijn voor herstel van taalfuncties in de subacute fase. Ander onderzoek toont  echter aan dat de rechter inferieure frontale cortex ook betrokken is bij verbeterde taalfuncties bij  neurologisch gezonde personen. De rechter hersenhelft lijkt op grond hiervan dus voornamelijk een  ondersteunende rol te spelen en geen directe compenserende rol. Daarnaast blijkt een ander gebied  in de rechter hersenhelft, namelijk het anterieure deel van het rechter homologe gebied van Broca,  juist te zorgen voor een prestatieverslechtering.  Dat de hersenen zich herstellen na een afatische beroerte en dat daarbij zowel gebieden links  als  rechts  in  de  hersenen  betrokken  zijn,  maken  de  in  deze  paragraaf  besproken  onderzoeken  duidelijk. Het is echter nog onduidelijk of training en therapie nog een effect hebben op de hersenen  bovenop het effect van spontaan herstel. De volgende paragraaf gaat hierop in.     De invloed van therapie en training op de hersenen   Bekend  is  dat  therapie  kan  bijdragen  aan  functieherstel  na  een  afatische  beroerte  (Pulvermüller  et  al.,  2001),  maar  wat  de  neurale  basis  is  van  dit  herstel  is  nog  onduidelijk.  De  onderzoeken  die  in  deze  paragraaf  worden  besproken  tonen  aan  dat  hersengebieden  in  beide  hersenhelften  bij  herstel  betrokken  zijn.  De  therapie  waar  vooral  naar  zal  worden  gekeken  is  een  relatief  nieuwe,  intensieve  vorm  van  therapie  genaamd  constraint‐induced  aphasia/language  therapy (CIAT/CILT).   Menke  et  al.  (2009)  lieten  zien  dat  training  ook  in  de  chronische  fase  kan  zorgen  voor  veranderingen  in  de  hersenen.  Zij  onderzochten  acht  chronische  afasiepatiënten  met  een  woordvindstoornis  (amnestische  afasie)  middels  fMRI  bij  een  object  benoemtaak.  Er  werd  op  drie  momenten getest: voor de training, direct na de training en acht maanden na de training. De training  bestond  uit  oefeningen  in  het  benoemen  van  objecten  waarmee  de  patiënten  moeite  hadden.  Op  beide  meetmomenten  na  het  trainen  lieten  de  patiënten  een  grote  prestatieverbetering  zien.  De  hierbij  betrokken  hersengebieden  bleken  echter  verschillend  te  zijn  afhankelijk  van  het  9   

meetmoment. Direct na de training bleek activiteitstoename in hersengebieden die betrokken zijn bij  geheugen‐, aandachts‐ en integratieprocessen te correleren met de prestatieverbetering. Dit waren  de parahippocampi (bilateraal), de linker hippocampus, de rechter precuneus en de rechter cingulate  gyrus. Acht maanden na de training was dit beeld echter anders. Prestatieverbetering correleerde nu  met  een  activiteitstoename  in  de  rechter  temporaal  kwab  en  perilesionale  gebieden  in  de  linker  temporaal kwab. Deze resultaten laten niet alleen zien dat herstel in de chronische fase mogelijk is,  maar ook dat dit een dynamisch proces is. In de vorige paragraaf bleek al dat het functieherstel dat  optreedt tussen de acute en de chronische fase een dynamisch proces is (Saur et al., 2006).  Naast  een  training  in  object  benoemen,  blijkt  ook  een  therapievorm  als  CIAT  tot  veranderingen  in  de  hersenen  te  leiden  in  de  chronische  fase  van  afasie  (Meinzer,  Flaisch,  Breitenstein,  Wienbrunch,  Elbert  &  Rockstroh,  2008).  Voor  dit  onderzoek  werd  een  heterogene  groep patiënten onderzocht, i.e. patiënten met verschillende afasie syndromen (Wernicke, Broca en  globale afasie) en verschillende laesiegroottes en ‐locaties. Wel hadden alle patiënten een beroerte  in  de  linker  hemisfeer  gehad.  De  tijd  sinds  de  laesie  was  bij  iedereen  ten  minste  zes  maanden.  De  patiënten kregen een tiendaagse CIAT behandeling en bij alle patiënten werden MEG metingen vóór  de  behandeling,  en  fMRI  metingen  vóór  en  na  de  behandeling  gedaan.  Met  de  MEG  metingen  werden disfunctionele hersengebieden per patiënt vastgesteld. Veranderingen in hersenactiviteit in  deze  gebieden  werden  vervolgens  gemeten  middels  de  fMRI  tijdens  een  plaatje‐benoemtaak.  De  prestatie op deze benoemtaak bleek na de behandeling te zijn verbeterd. Dit bleek te correleren met  een  toename  in  hersenactiviteit  in  de  individueel  bepaalde  disfunctionele  hersengebieden,  bestaande  uit  perilesionale  gebieden  in  de  linker  hemisfeer.  De  onderzoekers  concludeerden  dat  corticale plasticiteit ook in de chronische fase meetbare functionele veranderingen oplevert, dat dit  met  name  plaatsvindt  in  perilesionale  gebieden  en  dat  dit  tot  uiting  komt  in  een  verbetering  van  getrainde  taalfuncties.    Twee  tekortkomingen  van  dit  onderzoek  zijn  het  feit  dat  er  geen  controle  groep  wordt  gebruikt  om  te  controleren  voor  niet‐bedoelde  effecten  van  taakherhaling  op  hersenprocessen en het feit dat er geen follow‐up meting is gedaan om te kijken of de verbeteringen  behouden blijven.   Meinzer  et  al.  (2008)  vonden  dat  vooral  gebieden  in  de  linker  hemisfeer  konden  worden  gerelateerd aan herstel na behandeling. Dit is in overeenstemming met de resultaten van Menke et  al.  (2009)  die  ook  vonden  dat  verbeteringen  correleerden  met  activiteitstoename  in  de  linker  hemisfeer.  Diezelfde  onderzoekers  vonden  echter  ook  dat  de  rechter  hemisfeer  betrokken  is  bij  verbetering.  Dit  kwam  niet  naar  voren  in  het  onderzoek  van  Meinzer  et  al.  (2008),  maar  werd  wel  gevonden  in  een  onderzoek  van  Pulvermüller,  Hauk,  Zohsel,  Neiniger  en  Mohr  (2005).  Zij  onderzochten  tien  patiënten  met  afasie  als  gevolg  van  een  enkele  beroerte  in  de  linker  hemisfeer.  Alle patiënten bevonden  zich in  de  chronische fase van afasie (gemiddeld  had de beroerte 7,5 jaar  10   

geleden  plaatsgevonden).  De  patiënten  kregen  een  tien  werkdagen  durende  CILT  behandeling  en  werden vóór en na behandeling getest middels EEG/ERP tijdens een lexicale beslistaak. Bij deze taak  moesten  de  patiënten  aangeven  of  een  woord  een  betekenisvol  woord  of  een  betekenisloos  pseudowoord  was  door  op  een  knop  de  drukken.  Hierbij  werden  accuratesse  en  reactiesnelheid  bijgehouden.  Reactiesnelheid  voor  woorden  bleek  na  behandeling  te  zijn  verbeterd  en  dit  correleerde  met  een  toename  in  neurofysiologische  activiteit  in  gebieden  in  de  linker  posterieure  cortex  en  rechter  frontale  cortex.  Dit  effect  trad  niet  op  bij  pseudowoorden.  Volgens  de  onderzoekers  tonen  de  resultaten  aan  dat  beide  hersenhelften  bijdragen  aan  taalherstel  na  een  beroerte.   Een tekortkoming van het laatst besproken onderzoek is dat er, net als in het onderzoek van  Meinzer et al. (2008), niet is gekeken of de verbeteringen in taalfunctie door CILT blijvend zijn. Breier  et  al.  (2009)  keken  niet  alleen  naar  de  korte  termijn  effecten  van  CILT,  maar  ook  naar  de  lange  termijn  effecten.  Drieëntwintig  patiënten  met  chronische  afasie  werden  onderzocht.  Allen  hadden  één  jaar  voor  het  onderzoek  of  nog  eerder  een  enkele  beroerte  in  de  linker  hemisfeer  gehad.  Er  waren  drie  meetmomenten:  direct  voor  en  na  de  CILT  behandeling  en  drie  maanden  na  de  behandeling.  Magnetoencephalography  (MEG)  werd  gebruikt  om  veranderingen  in  hersenactiviteit  te  meten.  Gedragsveranderingen  werden  gemeten  met  een  kaarttaak,  waarbij  de  patiënten  om  de  beurt  een  kaart  uit  een  bepaalde  semantische  categorie  van  elkaar  moesten  vragen.  Tussen  de  patiënten  bevond  zich  een  visuele  barrière,  zodat  de  bedoelde  kaart  verbaal  moest  worden  beschreven.  Het  aantal  correct  overgebrachte  elementen  werd  gemeten.  Voor  het  verkrijgen  van  MEG  gegevens  deden  de  proefpersonen  een  woordherkenningstaak.  Na  afloop  bleek  dat  de  patiënten  in  drie  groepen  konden  worden  ingedeeld:  (1)  patiënten  die  verbeterden  en  deze  verbetering  na  drie  maanden  hadden  behouden,  (2)  patiënten  die  verbeterden  maar  deze  verbetering  na  drie  maanden  weer  waren  verloren  en  (3)  patiënten  die  niet  reageerden  op  de  behandeling.  De  eerste  groep  vertoonde  een  activiteitstoename  in  linker  temporale  gebieden.  De  tweede  groep  vertoonde  geen  activiteitsverandering,  maar  vertoonde  tijdens  alle  meetmomenten  een hogere activiteit van de rechter hersenhelft dan de andere groepen. De derde groep vertoonde  een afname van activiteit in linker temporale gebieden. De onderzoekers concludeerden dat hoewel  de rechter hersenhelft mogelijk ondersteuning biedt bij herstel van taalfuncties, er ook perilesionale  gebieden in de linker hersenhelft nodig zijn om het herstel op de lange termijn te behouden.  Naast  het  ontbreken  van  een  lange  termijn  meting,  is  een  ander  kritiekpunt  op  de  eerder  besproken onderzoeken het ontbreken van een controle groep. Hiermee kan worden gecontroleerd  voor  onbedoelde  effecten  die  ontstaan  door  bijvoorbeeld  taakherhaling  (leereffecten).  Breier,  Maher,  Schmadeke,  Hasan  en  Papanicolaou  (2007)  deden  een  gevalsbeschrijving  van  een  patiënte  die een CILT behandeling onderging en vergeleken de resultaten met een controle persoon die geen  11   

CILT behandeling kreeg. De patiënte en controle persoon hadden beide chronische afasie als gevolg  van een beroerte in de linker hersenhelft. Net als in het onderzoek van Breier et al. (2009) werden  vlak  voor,  direct  na  en  drie  maanden  na  de  CILT  behandeling  MEG  metingen  verricht.  Ook  de  taak  waarmee gedragsmetingen werden gedaan was hetzelfde (een kaarttaak), net als de taak die werd  uitgevoerd  tijdens  de  MEG  metingen  (woordherkenningstaak).  Zowel  direct  na  de  behandeling  als  drie maanden later presteerde de patiënte beter op de kaarttaak, terwijl dit bij de controle persoon  niet  het  geval  was.  Bovendien  werd  er  direct  na  de  behandeling  bij  de  patiënte  een  activiteitstoename gevonden in de rechter hemisfeer (in de superieure temporale en supramarginale  gyrus) die bij de controle persoon niet werd waargenomen. Drie maanden na de behandeling werd  de  activiteitstoename  in  de  supramarginale  gyrus  niet  langer  waargenomen,  maar  was  er  wel  een  bilaterale  activiteitstoename,  waaronder  in  de  linker  temporale  kwab.  De  onderzoekers  concludeerden  dat  hoewel  dit  resultaat  een  mogelijk  leereffect  niet  uitsluit,  het  wel  een  eerste  ondersteuning biedt aan de specificiteit van het effect voor de behandeling. Toekomstig onderzoek  zal een grotere groep patiënten en controle personen moeten gebruiken.   In  de  vorige  paragraaf  bleek  dat  de  rol  van  de  rechter  hersenhelft  bij  herstel  wisselend  is;  soms lijkt de rechter hersenhelft wel betrokken bij herstel, soms ook niet en soms werkt het herstel  tegen. Ook in het onderzoek van Breier et al. (2009) is de rol van de rechter hersenhelft onduidelijk:  alleen  de  patiënten  die  aanvankelijk  verbeterden  door  de  behandeling,  maar  deze  verbetering  vervolgens weer verloren, vertoonden verhoogde activiteit in de rechter hersenhelft. Richter, Miltner  en Straube (2008) keken daarom specifiek naar de relatie tussen activiteit in de rechter hersenhelft  en therapiesucces bij chronische afasie patiënten. Hersenactiviteit werd vergeleken met een controle  groep  van  neurologisch  normale  proefpersonen.  Alle  patiënten  kregen  een  twee  weken  durende  CIAT behandeling. Taalprestatie werd voor en na de behandeling bij de patiënten gemeten met twee  subtests  van  de  Aachen  Aphasia  Test  en  twee  subtests  van  de  Amsterdam‐Nijmegen  Everyday  Languauge  Test.  Veranderingen  in  hersenactiviteit  werden  voor  en  na  de  behandeling  gemeten  middels  fMRI  tijdens  het  uitvoeren  van  een  simpele  leestaak  en  een  complexe  woordstam  aanvultaak.  Tijdens  het  eerste  meetmoment  (vooraf  aan  de  behandeling)  vertoonden  de  patiënten  bij de leestaak een grotere activiteit in de rechter inferieure frontale gyrus (IFG) en de aangrenzende  insula dan de controle proefpersonen. Dit was echter niet het geval bij de woordstam aanvultaak. Na  de  behandeling  waren  de  patiënten  op  drie  van  de  vier  afasie  subtests  verbeterd.  Echter,  op  groepsniveau werd er geen verandering in activiteit gevonden als gevolg van de therapie.  Wel werd  er een positieve correlatie gevonden tussen de activiteit in de rechter IFG en insula tijdens het eerste  meetmoment  en  de  mate  van  verbetering  op  de  afasie  subtests,  zowel  voor  activiteit  tijdens  de  leestaak als de woordstam aanvultaak. Geconcludeerd werd daarom dat de mate van activiteit in de  rechter IFG en insula vooraf aan een CIAT behandeling therapiesucces voorspelt. Hoewel er dus geen  12   

verandering  in  hersenactiviteit  op  groepsniveau  werd  gevonden,  werden  er  wel  veranderingen  gevonden op individueel niveau (hierbij nam de activiteit in de rechter IFG en insula af wanneer de  taalprestaties verbeterden). Toekomstig onderzoek zal dus mogelijk meer rekening moeten houden  met individuele verschillen. In het in de vorige paragraaf besproken onderzoek van Raboyeau et al.  (2008)  bleek  activiteit  in  de  rechter  IFG  en  insula  toe  te  nemen  onder  invloed  van  training.  Onduidelijk  is  waarom  Raboyeau  et  al.  (2008)  wel  en  Richter  et  al.  (2008)  geen  (of  zelfs  een  negatieve) verandering van activiteit vonden.    De tot nu toe besproken onderzoeken maakten allemaal gebruik van technieken (fMRI, EEG,  MEG)  om  functioneel  relevante  hersengebieden  te  lokaliseren  als  het  brein  in  werking  is.  Hierdoor  konden veranderingen in hersenactiviteit worden waargenomen, maar is het onduidelijk gebleven of  er  ook  structurele  veranderingen  in  de  hersenen  optreden.  Schlaug,  Marchina  en  Norton  (2009)  toonden  aan  dat  er  ook  op  structureel  niveau  veranderingen  kunnen  optreden  als  gevolg  van  therapie.  Bij  zes  patiënten  met  niet‐vloeiende  afasie  keken  zij  naar  veranderingen  in  de  witte  stof  banen van de rechter fasciculus arcuatis (AF). De onderzochte patiënten hadden allen minimaal een  jaar geleden een beroerte gehad in de linker hemisfeer en kregen voor dit onderzoek een intensieve  therapie, namelijk melodic intonation therapy. De linker AF was bij alle patiënten beschadigd en deze  therapie zou specifiek homologe gebieden in de rechter hemisfeer stimuleren. Veranderingen in de  witte  stof  van  de  AF  werden  gemeten  met  diffusion  tensor  imaging  (DTI)  en  werden  gecorreleerd  met  spontane  spraak  en  prestaties  op  taken  waarbij  plaatjes  en  alledaagse  handelingen  moesten  worden  beschreven.  Het  aantal  witte  stof  banen  in  de  rechter  AF  bleek  na  de  behandeling  te  zijn  toegenomen. Ook verbeterden de patiënten op de onderzochte taken, maar dit leverde slechts een  niet‐significante trend op wanneer dit werd gecorreleerd aan de veranderingen van de AF. Mogelijk  wordt  dit  veroorzaakt  door  het  relatief  kleine  aantal  proefpersonen.  Geconcludeerd  werd  dat  de  gevonden trend aantoont dat hoe meer een patiënt verbeterde, hoe meer witte stof banen werden  gevonden.   De  in  deze  paragraaf  besproken  onderzoeken  tonen  aan  dat  herstel  onder  invloed  van  training of behandeling een dynamisch proces is en dat beide hersenhelften hierin een rol hebben.  De  prestaties  van  patiënten  met  amnestische  afasie  bleken  te  verbeteren  na  een  training  in  het  benoemen van objecten. Direct na de training bleken er andere hersengebieden te correleren met de  prestatieverbetering dan enkele maanden later toen de patiënten nog steeds beter presteerden dan  voor de training.  Naast een training voor amnestische afasie, blijkt ook CIAT/CILT therapie te werken  bij  verschillende  vormen  van  afasie  in  de  chronische  fase.  Daarbij  correleerden  prestatieverbeteringen vooral met activiteitstoename in gebieden in de linker hersenhelft, maar ook  met  gebieden  in  de  rechter  hersenhelft.  In  sommige  gevallen  was  de  verbetering  door  de  therapie  ook  maanden  later  nog  meetbaar.  De  precieze  bijdrage  van  de  rechter  hersenhelft  is  echter  13   

onduidelijk.  Het  ene  onderzoek  vindt  wel  een  rol  van  de  rechter  hersenhelft,  het  andere  niet  of  in  mindere  mate.  Mogelijk  wordt  dit  veroorzaakt  door  individuele  verschillen.  Toekomstig  onderzoek  zal hier dus meer rekening mee moeten houden. Tot slot bleek dat er naast functionele verandering,  ook structurele verandering mogelijk is door therapie.     Conclusie  In dit literatuuroverzicht werd ingegaan op de vraag wat de neurale basis is van herstel van  taalvaardigheid  na  een  afatische  beroerte.  Daarbij  werd  niet  alleen  gekeken  naar  studies  waarin  afasie  patiënten  enkel  met  neurologisch  gezonde  controle  personen  werden  vergeleken,  maar  ook  naar studies waarin de invloed van therapie en training op de hersenen werd onderzocht. Herstel van  taalvaardigheid blijkt samen te gaan met veranderingen in hersenactiviteit in beide hersenhelften. De  rol  van  de  rechter  hersenhelft  is  echter  niet  eenduidig.  Daarnaast  blijkt  dat  er  verschillende  hersengebieden betrokken zijn bij de verbetering van de taalvaardigheid, afhankelijk van de fase van  herstel waarin de patiënt zich bevindt.    In de eerste  paragraaf is gebleken dat een verbetering in de  taalproductie samen gaat met  een bilaterale toename van activiteit in de superieure posterieure temporale cortex (Cardebat et al.,  2003).  Bij  taalbegrip  blijken  de  linker  en  rechter  inferieure  frontale  gyri  (IFG)  de  overgebleven  taalfuncties te ondersteunen (Saur et al., 2006). In de acute en chronische fasen is vooral de linker  IFG  belangrijk  voor  herstel,  terwijl  in  de  subacute  fase  juist  de  rechter  IFG  herstel  van  taalbegrip  bevordert. De rechter IFG is bovendien voor sommige patiënten essentieel voor de taalproductie in  de subacute fase (Winhuisen et al., 2005). De rechter IFG lijkt echter vooral een ondersteunende rol  te  hebben  en  geen  directe  compenserende  rol,  aangezien  ditzelfde  gebied  ook  betrokken  is  bij  verbeterde  taalfuncties  bij  neurologisch  gezonde  personen  (Raboyeau  et  al.,  2008).  Naast  een  ondersteunende  rol  van  de  rechter  hersenhelft,  lijkt  activiteit  in  de  rechter  hersenhelft  soms  ook  nadelige effecten te hebben. Zo blijkt het anterieure deel van het rechter homologe gebied van Broca  de taalproductie juist te belemmeren (Naeser et al., 2005).   Daarnaast  tonen  de  in  de  tweede  paragraaf  besproken  onderzoeken  aan  dat  herstel  van  taalvaardigheid  in  de  chronische  fase  van  afasie  mogelijk  is  en  dat  ook  dit  gepaard  gaat  met  een  toename van activiteit in beide hersenhelften. Bovendien is dit herstel een dynamisch proces; direct  na een training van patiënten met amnestische afasie bleken er andere hersengebieden betrokken te  zijn bij verbeteringen in taalvaardigheid dan acht maanden later (Menke et al., 2009). Ook blijkt een  behandelingsmethode als  CIAT/CILT geschikt om  de taalvaardigheid te verbeteren in de chronische  fase.  Verbeterde  taalvaardigheid  als  gevolg  van  deze  behandeling  bleek  samen  te  hangen  met  een  toename  van  activiteit  in  perilesionale  gebieden  in  de  linker  hersenhelft  (Meinzer  et  al.,  2008)  en  gebieden  in  de  rechter  frontale  cortex  (Pulvermüller  et  al.,  2005).  De  verbeteringen  in  14   

taalvaardigheid  door  CIAT/CILT  zijn  echter  niet  voor  alle  patiënten  blijvend  (Breier  et  al.,  2009).  Activiteit  in  de  rechter  IFG  en  insula  blijkt  het  succes  van  een  CIAT  behandeling  te  voorspellen  (Richter  et  al.,  2008).  Naast  veranderingen  op  functioneel  niveau,  lijken  de  hersenen  ook  op  structureel niveau te kunnen veranderen onder invloed van training (Schlaug et al., 2009).    Een kritiekpunt op de onderzoeken naar de CIAT/CILT behandeling is het ontbreken van een  controle groep. Alleen in het onderzoek van Breier et al. (2007) werden twee afasie patiënten met  elkaar  vergeleken,  waarbij  de  ene  patiënt  wel  een  behandeling  en  de  andere  patiënt  geen  behandeling  kreeg.  Hierbij  werden  alleen  verbeteringen  in  taalvaardigheid  en  veranderingen  in  hersenactiviteit  gevonden  bij  de  patiënt  die  een  behandeling  kreeg,  waardoor  het  effect  dus  met  grote  waarschijnlijkheid  kan  worden  toegeschreven  aan  de  behandeling.  Toekomstig  onderzoek  zal  dit  resultaat  echter  moeten  repliceren  met  twee  op  elkaar  afgestemde  groepen  afasie  patiënten,  waarbij de ene groep wel een behandeling krijgt en de andere groep niet.   Ook moet erop gewezen worden dat de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd kunnen  worden  naar  andere  afasie  populaties  dan  de  onderzochte  afasie  patiënten.  Om  deel  te  mogen  nemen  aan  een  onderzoek,  moesten  de  patiënten  soms  aan  allerlei  criteria  voldoen.  Het  belangrijkste criterium was logischerwijs dat de ernst van de afasie gedragsmetingen niet onmogelijk  mocht  maken;  het  taalbegrip  van  de  patiënten  moest  daarom  wel  zodanig  zijn  dat  ze  de  taakinstructies  nog  konden  begrijpen.  In  het  onderzoek  van  Saur  et  al.  (2006),  die  uitvoerig  rapporteerden  over  het  gebruikte  selectieproces,  voldeden  er  van  de  198  aanvankelijk  geworven  afasie patiënten echter slechts 14 aan de criteria om deel te mogen nemen aan het onderzoek.   Ondanks  deze  bezwaren  valt  toch  niet  te  ontkennen  dat  behandeling  effect  heeft  op  de  taalvaardigheid van afasie patiënten en de hersenen stimuleren om zich te reorganiseren. Vooral het  gegeven  dat  de  therapie  in  de  chronische  fase,  waarin  reorganisatie  door  spontaan  herstel  niet  of  nauwelijks  meer  optreedt,  effectief  is,  biedt  uitkomst  voor  deze  patiënten.  Deze  verbeteringen  in  taalvaardigheid  waren  echter  niet  mogelijk  geweest  als  het  brein  niet  de  eigenschap  bezat  om  hersengebieden  te  herorganiseren.  Het  is  dus  dankzij  deze  plasticiteit  dat  afasie  patiënten  (gedeeltelijk) kunnen herstellen en communicatie weer mogelijk wordt gemaakt.        

 

15   

Literatuur    Breier, J. I., Juranek, J., Maher, L. M., Schmadeke, S., Men, D., & Papanicolaou, A. C. (2009).  Behavioral and neurophysiologic response to therapy for chronic aphasia. Arch Phys Med  Rehabil, 90, 2026‐2033.  Breier, J. I., Maher, L. M., Schmadeke, S., Hasan, K. M., & Papanicolaou, A. C. (2007). Changes in  language‐specific brain activation after therapy for aphasia using magnetoencephalography:  a case study. Neurocase, 13, 169‐177.  Cardebat, D., Démonet, J. F., De Boissezon, X., Marie, N., Marié, R. M., Lambert, J., et al. (2003).  Behavioral and neurofunctional changes over time in healthy and aphasic subjects: A PET  language activation study. Stroke, 34, 2900‐2907.   Crinion, J., & Price, C. J. (2005). Right anterior superior temporal activation predicts auditory  sentence comprehension following aphasic stroke. Brain, 128, 2858‐2871.   Hillis, A. E. (2007). Aphasia: Progress in the last quarter of a century. Neurology, 69, 200‐213.  Johansson, B. B. (2000). Brain plasticity and stroke rehabilitation: The Willis Lecture. Stroke, 31, 223‐ 230.   Kleim, J. A., & Jones, T. A. (2008). Principles of experience‐dependent neural plasticity: Implications  for rehabilitation after brain damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51,  225‐239.  Meinzer, M., Flaisch, T., Breitenstein, C., Wienbruch, C., Elbert, T., & Rockstroh, B. (2008). Functional  re‐recruitment of dysfunctional brain areas predicts language recovery in chronic aphasia.  NeuroImage, 39, 2038‐2046.  Menke, R., Meinzer, M., Kugel, H., Deppe, M., Baumgärtner, A., Schiffbauer, H., et al. (2009). Imaging  short‐ and long‐term training success in chronic aphasia. BMC Neuroscience, 10, 118‐130.  Naeser, M. A., Martin, P. I., Nicholas, M., Baker, E. H., Seekins, H., Kobayashi, M., et al. (2005).  Improved picture naming in chronic aphasia after TMS to part of right Broca’s area: An open  protocol study. Brain and Language, 93, 95‐105.   Pulvermüller, F., Hauk, O., Zohsel, K., Neininger, B., & Mohr, B. (2005). Therapy‐related  reorganization of language in both hemispheres of patients with chronic aphasia.  NeuroImage, 28, 481‐489.  Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Mohr, B., Rockstroh, B., Koebbel, P., et al. (2001).  Constraint‐induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32, 1621‐1626.   Raboyeau, G., De Boissezon, X., Marie, N., Balduyck, S., Puel, M., Bezy,  C., et al. (2008). Right  hemisphere activation in recovery from aphasia: Lesion effect or function recruitment?  Neurology, 70, 290–298.  16   

Richter, M., Miltner, W. H. R., & Straube, T. (2008). Association between therapy outcome and right‐ hemispheric activation in chronic aphasia. Brain, 131, 1391‐1401.  Saur, D., Lange, R., Baumgaertner, A., Schraknepper, V.,Willmes, K., Rijntjes, M., et al. (2006).  Dynamics of language reorganization after stroke. Brain, 129, 1371–1384.  Schlaug, G., Marchina, S., & Norton, A. (2009). Evidence for plasticity in white‐matter tracts of  patients with chronic Broca’s aphasia undergoing intense intonation‐based speech therapy.  Annals of the New York Academy of Sciences, 1169, 385–394.  Sims, N. R., & Muyderman, H. (2010). Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke.  Biochimica et Biophysica Acta, 1802, 80‐91.   Spironelli, C., Angrilli, A., & Pertile, M. (2008). Language plasticity in aphasics after recovery: Evidence  from slow evoked potentials. NeuroImage, 40, 912‐922.  Winhuisen, L., Thiel, A., Schumacher, B., Kessler, J., Rudolf, J., Haupt, W. F., et al. (2005). Role of the  contralateral inferior frontal gyrus in recovery of language function in poststroke aphasia: A  combined repetitive transcranial magnetic stimulation and positron emission tomography  study. Stroke, 36, 1759‐1763.   

 

17   

Feedbackverslag  In het boek van Starreveld (2007) staat inderdaad dat bij een publicatie met zes of meer  auteurs al bij de eerste verwijzing de verkorte vorm mag worden gebruikt en dat in de literatuurlijst  na de naam en initialen van de zesde auteur dan ‘et al.’ komt. Ik heb in de tekst en in de literatuurlijst  daarom alle verwijzingen met meer dan zes auteurs aangepast naar de verkorte vorm. Verder heb ik  alle aangegeven punten geprobeerd te verbeteren. Het laatste artikel van de tweede paragraaf over  structurele veranderingen in de hersenen is echter niet verder te integreren, omdat er gebruik wordt  gemaakt van een specifieke therapievorm die niet in een van de andere onderzoeken wordt gebruikt  en ook specifiek kijkt naar de AF. Ik vond het artikel echter wel geschikt, omdat het juist laat zien dat  er ook op structureel niveau veranderingen op kunnen treden, terwijl alle andere artikelen alleen  naar functionele veranderingen kijken.  

18