Van kapitaallasten naar kapitaallusten

Gupta Strategists

Van kapitaallasten naar kapitaallusten Garanties uit het verleden bieden geen resultaat voor de toekomst

2

Inhoud Inleiding .........................................................................................................3 Conclusies ......................................................................................................5 Hoofdstuk 1 De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent grote verschillen .............................................................8 Hoofdstuk 2 Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe ................................ 12 Hoofdstuk 3 De toenemende onzekerheid leidt tot een stijging van de vermogenskosten .............................................................. 21 Hoofdstuk 4 Investeringsbeslissingen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd .............................................................................. 33 Hoofdstuk 5 De overgang naar normatieve kapitaallasten kan leiden tot een ongelijk speelveld ....................................................... 40

Een managementsamenvatting van deze studie is aan te vragen op www.gupta-strategists.nl

Copyight 2006, Gupta Strategists. Niets uit deze uitgave mag worden gekopieerd of anderszins gereproduceerd zonder expliciete schriftelijke toestemming van Gupta Strategists.

3

Inleiding Investeringsbeslissingen bepalen de toekomst van een ziekenhuis. Zowel grote investeringen, zoals de bouw van een nieuw ziekenhuis, als de vele jaarlijkse investeringen, in bijvoorbeeld apparatuur of extra polikliniekruimte, spelen daarin mee. Al die investeringen tezamen bepalen welke zorg het ziekenhuis kan leveren, tegen welke kwaliteit en met welke efficiëntie. In een concurrerende sector kan kwaliteit leiden tot omzetgroei en efficiëntie tot hogere winstmarges. Garanties uit

Investeringsbeslissingen zijn nu vaak gebaseerd op regelgeving en technocratische processen.

het verleden

Hier komt verandering in met de liberalisering van de zorg. De verantwoordelijkheid komt

bieden geen

meer in het veld te liggen. Investeringsbeslissingen kunnen dan worden gebaseerd op de

resultaat voor

strategie van het ziekenhuis, die op haar beurt rust op de behoeftes van patiënten. Door

de toekomst

als onderneming de juiste investeringen op het juiste moment te doen, kan een ziekenhuis meer en betere zorg leveren. Daar staat tegenover dat verkeerde investeringsbeslissingen ook financiële gevolgen hebben. Na liberalisering krijgen ziekenhuizen niet per definitie de garantie dat kapitaallasten worden terugverdiend: Garanties uit het verleden bieden geen resultaat voor de toekomst. Er wordt een beroep gedaan op het ondernemerschap van ziekenhuizen en specialisten. Voor zorgondernemers is de continuïteit van het ziekenhuis belangrijk. Zij willen immers doorgaan met het leveren van de beste zorg aan patiënten. Bij continuïteit horen gezonde financiële resultaten. Sterker nog, gezonde financiën zijn een sine qua non om de missie te kunnen blijven uitoefenen. De financiële resultaten van een ziekenhuis worden nu met name gemeten met de winstmarges, ook al heeft een deel van het publiek nog altijd moeite met het koppelen van de woorden ‘winst’ en ‘zorg’. Toch is winst belangrijk, omdat daarmee middelen worden gegenereerd voor investeringen in de zorg.

Van

Met investeringen kan een ziekenhuis het aanbod en de kwaliteit van de zorg verbeteren.

kapitaallasten

Het succes van investeringen – of ze in een behoefte voorzien – wordt in financiële

naar

termen gemeten met het rendement op het geïnvesteerd vermogen. Naast winstmarges

kapitaallusten

is ook het rendement een belangrijke graadmeter voor de financiële huishouding van een ziekenhuis. De investeringsbeslissingen die een ziekenhuis nu neemt, bepalen mede het rendement voor de toekomst. Omdat middelen nu eenmaal beperkt zijn, is het noodzaaklijk om investeringsvoorstellen zorgvuldig te evalueren. Het geld kan maar één keer worden

4

uitgegeven. Investeringen nu leiden tot kapitaallasten in de toekomst voor gebouwen en inventaris waarmee de lusten – ziekenhuiszorg voor de patiënten – mogelijk worden gemaakt: Van kapitaallasten naar kapitaallusten. In deze studie hebben we vijf aspecten van de kapitaallasten geanalyseerd. In de eerste twee hoofdstukken gaan we in op het strategische belang van investeringen: 1.

De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent forse verschillen.

2.

Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe.

In het derde hoofdstuk gaan we in op de kosten van de financiering van het ziekenhuis in een systeem met meer marktwerking: 3.

De toenemende onzekerheid leidt tot een stijging van de vermogenskosten.

Om voldoende rendement te behalen is nodig dat de business cases bij investeringsvoorstellen objectief worden beoordeeld, waarbij rekening wordt gehouden met de onzekerheden rond de investering: 4.

Investeringsbeslissingen van ziekenhuizen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd.

In het laastste hoofdstuk staan wij stil bij de transitie van de huidige situatie met gegarandeerde kapitaallasten voor ieder ziekenhuis naar een systeem met kapitaallasten per DBC: 5.

De overgang naar een normatieve kapitaallastencomponent kan leiden tot een ongelijk speelveld.

5

Conclusies Hieronder vindt u, zeer kort samengevat, per hoofdstuk de conclusies van onze studie “Van kapitaallasten naar kapitaallusten”. U kunt een exemplaar van het boekje met de managementsamenvatting bestellen op www.gupta-strategists.nl.

1. De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent grote verschillen. •

De gemiddelde benutting van ziekenhuisgebouwen is 65%, dus veel ziekenhuizen hebben ‘verkeerde’, of teveel vierkante meters.

•

Voor de huidige ziekenhuizen leiden meer vierkante meters en meer inventaris niet tot lagere personeelslasten. Er is geen uitruil tussen inzet van kapitaal en personeel; een eventueel teveel aan vierkante meters wordt niet omgezet in lagere arbeidskosten.

•

Men zou verwachten dat een nieuw gebouw, ingericht naar de laatste inzichten, een hogere productiviteit kent dan een oud gebouw. Hiervoor zien we geen aanwijzingen.

2. Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe De toekomst van een ziekenhuis staat of valt met zorgvuldige investeringsbeslissingen. De hoeveelheid investeringen neemt toe, ze krijgen meer impact en ze worden steeds complexer: •

Het volume aan investeringen is de afgelopen 5 jaar met 8% per jaar gegroeid. Deze trend zet door, gedreven door innovatie in medische technologie en de substitutie van arbeid door kapitaal om het tekort aan arbeidskrachten in de zorgsector op te vangen. Bovendien groeien ziekenhuizen ruim 10% sneller dan de markt in het jaar waarin nieuwe gebouwen in gebruik worden genomen, dus bouwen kan lonen.

•

Ziekenhuizen zullen worden geconfronteerd met het resultaat dat ze met hun investeringen behalen; overheidgaranties vervallen. Dit biedt kansen voor een ondernemend ziekenhuis. Hier staat meer onzekerheid over het rendement op die investeringen tegenover.

•

Ziekenhuizen zullen ook moeten gaan investeren in zogenaamde ‘disruptive technologies’, zoals EPDs en PACS. De gevolgen van deze complexe investeringen zijn onzeker en hun impact op rendementsverbetering is potentieel zeer groot.

6

3. De toenemende onzekerheid leidt tot een stijging van de vermogenskosten Om met meer onzekerheid te kunnen leven, is hogere solvabiliteit nodig en nemen de vereiste winstmarge en het vereiste rendement toe: •

Volgens banken hebben ziekenhuizen met een solvabiliteit van ongeveer 25% voldoende buffer voor de risico’s van de zorgmarkt. Voor verhoging van de solvabiliteit van de huidige 9 naar 25% is ongeveer EUR 2 miljard aan extra eigen vermogen nodig. Dit eigen vermogen kan worden opgebouwd uit winstbestemming, of door for-profit aanbieders op de zorgmarkt toe te laten. In de meeste westerse landen zijn for-profit ziekenhuizen actief.

•

De winstopslag bij de DBC-prijs hangt af van het risico van de specifieke DBC. Gemiddeld genomen zal, bij 25% solvabiliteit en een markt die voor de helft uit het B- en de helft uit het A-segment bestaat, de winstopslag ongeveer 2 tot 5½% zijn. De verwachte efficiëntieverbetering weegt op tegen de hogere vermogenskosten.

•

Het vereiste rendement op geïnvesteerd vermogen (WACC) voor ziekenhuizen schatten wij, na opheffen van het bouwregime, op gemiddeld 5 tot 7%. Bij deze rendementen wordt een ziekenhuis vergoed voor het risico dat zij loopt.

4. Investeringsbeslissingen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd Het uiteindelijke rendement op geïnvesteerd vermogen is de optelsom van de rendementen op vele investeringen van grote, incidentele beslissingen tot vele, jaarlijkse beslissingen. Om het doelrendement te behalen dient zorgvuldig te worden afgewogen welke investeringsvoorstellen wel en welke niet worden gehonoreerd. Op basis van hun strategie moeten ziekenhuizen en specialisten juiste investeringsbeslissingen nemen, onderbouwd met zorgvuldige business cases. Het is essentieel deze business cases ook kwantitatief uit te werken met behulp van een berekening van de netto contante waarde van een investering. De aannames in de business case dienen herkenbaar terug te komen in de implementatieplannen. Door periodiek de investeringsvoorstellen naast elkaar te leggen, kan worden besloten welke investeringen worden gepleegd en welke niet. Hierbij moet rekening worden gehouden met het bedrijfsrisico dat bij een bepaalde investering hoort.

7

5. De overgang naar normatieve kapitaallasten kan leiden tot een ongelijk speelveld VWS wil een normatieve kapitaallastencomponent voor de DBC’s in het A-segment invoeren. Dit leidt tot een lastige transitiefase. Normatieve kapitaallasten zijn jaarlijks gelijk (op inflatiecorrectie na), zodat alle ziekenhuizen dezelfde kapitaallasten voor dezelfde DBC’s krijgen. Bij overschakeling naar normatieve kapitaallasten krijgen oudere ziekenhuizen hun kapitaallasten deels dubbel vergoed. De extra vergoeding is niet gelijkelijk verdeeld over de ziekenhuizen. Het voordeel verschilt van EUR ½ tot 17 miljoen per ziekenhuis, afhankelijk van de leeftijd van het ziekenhuis. De gehele sector krijgt, zonder correctie, ongeveer EUR ½ tot 1 miljard extra. Voor zowel VWS als de sector is het van belang om dit probleem op te lossen, zodat ziekenhuizen op een gelijk speelveld met elkaar kunnen concurreren.

8

1. De huidige benutting van kapitaal door ziekenhuizen kent grote verschillen Kapitaallasten (afschrijvingen, rente en winst) nemen gemiddeld 12% van de omzet van een ziekenhuis in (figuur 1.1). De kapitaallasten beïnvloeden een groot deel van de kosten van het ziekenhuis. Hoe de vierkante meters zijn ingericht en in welke apparatuur is geïnvesteerd, heeft immers direct gevolgen voor de kwaliteit (zorginhoudelijk serviceniveau), de arbeidsproductiviteit en het CONCEPT 29en maart 2006 CONCEPT 291 maart 2006 volume aan 1.1 patiënten dat behandeld kan worden.FIGUUR 1.2 FIGUUR Figuur 1.1

Figuur 1.2

Kapitaallasten zijn 12% van de ziekenhuisomzet Aandeel kostenpost in omzet ziekenhuizen, 2004 [procent]

100 Kapitaal Inkoop

Personeel

12

12 29

Driekwart van kapitaallasten valt onder het bouwregime Aanwending van kapitaallasten, 2004 [procent]

Goedgekeurde gebouwen

Overig

25% 8

Afschrijvingen

3

Rente

59

1

Winst

40%

35% Inventaris gekoppeld aan goedkeuring

Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

Ziekenhuizen investeren in gebouwen, inventaris en overige items (figuur 1.2): •

Voor investeringen in gebouwen is tot nog toe goedkeuring van het College Bouw Bron: Gupta Strategists Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) nodig. Goedgekeurde bouw zorgt voor ongeveer 40% van de kapitaallasten. Ziekenhuizen hebben nu een garantie dat ze deze kapitaallasten vergoed krijgen.

•

Ruim eenderde van de kapitaallasten wordt besteed aan inventaris. Hiervoor krijgen ziekenhuizen een vast budget dat gekoppeld is aan de toegestane hoeveelheid en soort vierkante meters van de gebouwen van het ziekenhuis. Binnen het budget mogen ziekenhuizen zelf bepalen hoe ze het geld uitgeven.

•

De rest van de kapitaallasten, ongeveer een kwart, gebruiken ziekenhuizen om overige investeringen mee te bekostigen. Dit zijn bijvoorbeeld zaken waar geen toestemming voor is verkregen.

9

We vinden forse verschillen in de benutting van kapitaal door ziekenhuizen. Die benutting lijkt bovendien niet gecorreleerd te zijn aan arbeidskosten, noch aan leeftijd van de activa.

Er zijn forse verschillen in de benutting van kapitaal door ziekenhuizen De benutting van de bestaande gebouwen en de bestaande inventaris hebben we geanalyseerd

CONCEPT 29 maart 2006

aan de hand van de hoeveelheid patiënteenheden (hierna: PE) die een ziekenhuis ‘produceert’ per 1000 euro (kEUR) aan kapitaallasten1,2. De benutting van kapitaalgoederen door 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies ligt tussen 1,9 en 5,1 PE/kEUR. Het

FIGUUR 1.3 Figuur 1.3

Het ene ziekenhuis behandelt met dezelfde kapitaallasten meer patiënten dan het andere Benutting van activa van 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies in 2004 [patiënteenheden/kEUR aan activa1] 1,9

gemiddelde is 3,2 PE/kEUR (figuur 1.3). De gemiddelde

De gemiddelde benutting van kapitaal is

benutting van

ongeveer 65% van het ziekenhuis met de

kapitaal door

hoogste benutting. Er is een fors verschil

ziekenhuizen

tussen de ziekenhuizen. Uiteraard zullen er

is 65%

altijd verschillen zijn; het ene management is beter dan het andere, er worden verschillende

5,1

0

strategische keuzes gemaakt en de lokale

3,2

1) Gecorrigeerd voor leeftijd Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

omstandigheden en de case-mix zijn niet overal gelijk. Een gemiddelde benutting van 65% lijkt ons echter wel laag. Als de ziekenhuizen die onder het gemiddelde presteren, zouden verbeteren tot het gemiddelde, neemt de totale benutting met ongeveer 10% toe. Met de bestaande infrastructuur kan dan aan 3,7 miljoen extra patiënteenheden zorg worden geleverd. Dat zijn bijvoorbeeld voor heel Nederland 900.000 extra eerste polibezoeken en 150.000 extra opnames.

1

Het aantal patiënteenheden is het gewogen gemiddelde van de hoeveelheden opnames (gewicht 10), verpleegdagen

(gewicht 0,51), eerste polikliniekbezoeken (gewicht 1,27) en dagverpleegdagen (gewicht 3,43). Deze gewichten worden gebruikt door Prismant en zijn gebaseerd op de CTG-tarieven. Soms worden de patiënteenheden ook nog gewogen naar specialisme. Dat is hier niet gedaan, omdat die informatie niet in alle jaarverslagen beschikbaar is. 2

Hierbij is gecorrigeerd voor de “leeftijd” van de activa die is berekend op basis van historische aanschafwaarden en

afschrijvingen, om de benutting te berekenen hebben we de activawaarde voor de inflatie gecorrigeerd.

10

Kapitaallasten

Hoge kapitaallasten per patiënteenheid zouden kunnen worden gecompenseerd door lagere

lijken niet

operationele kosten. Het kan een strategische keuze van een ziekenhuis zijn om meer te

gecorreleerd met

investeren in kapitaalgoederen, om zodoende met minder personeel te werken, of om meer

personeelskosten

patiënten te trekken. Zo kan een bredere gang of een extra lift misschien het vervoer van patiënten soepeler doen verlopen en een extra investering in een voorbereidingsruimte bij een OK kan misschien de wachttijd van artsen en personeel tussen operaties bekorten en zodoende personeelskosten besparen. Dergelijke overwegingen zijn heel gebruikelijk in bedrijven. Voor 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies zien we echter geen verband tussen personeelskosten en kapitaallasten per patiënteenheid (figuur 1.4). Eventuele CONCEPT 29 maart 2006 substitutie van kapitaal voor arbeid is misschien bij sommige ziekenhuizen wel aanwezig,

FIGUUR 1.4 maar is in ieder geval niet systematisch voor de sector. Figuur 1.4

Kapitaallasten

We zien bovendien geen correlatie tussen

lijken ook niet

de leeftijd van de kapitaalgoederen per

gecorreleerd

ziekenhuis en de benutting daarvan, hoewel

met leeftijd van

we verwachtten dat met nieuwere gebouwen

investeringen

efficiënter gewerkt kan worden. Ook als we

Meer investeringen leiden niet tot lagere personeelskosten Inzet van activa1 versus personeelskosten door 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies in 2004 [EUR/Patiënteenheid] 300

wederom naar de groep van 40 vergelijkbare ziekenhuizen kijken, zien we geen effect van leeftijd (figuur 1.5). CONCEPT 29 maart 2006

0

Hoeveelheid activa/PE

F IG U U R 1. 5

Zal marktwerking leiden tot betere benutting van kapitaal?

600

1) Gecorrigeerd voor leeftijd Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

Figuur 1.5 E e n n i e u w g e b o u w l e i d t n i e t to t b e te r e b e n u tti n g Inzet van activa1 versus leeftijd door 40 vergelijkbare ziekenhuizen zonder bijzondere functies in 2004 [EUR/Patiënteenheid]

Als we bovenstaande analyses uitvoeren voor verschillende groepen ziekenhuizen (platteland

6

en stad, STZ, UMC’s en overige ziekenhuizen, of ziekenhuizen met vergelijkbare omzet) vinden we eveneens geen correlatie. Kennelijk leidt de centrale aansturing van investeringen tot forse verschillen tussen ziekenhuizen. Misschien dat met het bouwregime niet snel

0

Gemiddelde leeftijd gebouw

16jr 1) Gecorrigeerd voor leeftijd Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

genoeg op veranderingen in de zorg wordt ingespeeld, waardoor mogelijkheden om dezelfde zorg te leveren met minder investeringen

11

achterblijven. Of dat in een geliberaliseerde zorgmarkt zonder bouwregime beter gaat, zal de toekomst leren. Die route is nu in ieder geval ingezet. Bij vrijheid om te bouwen horen natuurlijk ook onzekerheden. Als ziekenhuis kun je achteraf worden geconfronteerd met de resultaten van de in vrijheid genomen beslissingen3. Dit is heel normaal in het bedrijfsleven; investeringen moeten worden afgestemd op de verwachte opbrengsten. Investeringsbeslissingen zijn cruciaal voor het voortbestaan van de organisatie. In de volgende hoofdstukken gaan we in op de technieken die in het bedrijfsleven worden gebruikt om investeringsbeslissingen grondig te onderbouwen. Eerst wordt het toenemende belang van investeringsbeslissingen besproken.

3

Zie voor discussie over marktwerking in de Nederlandse ziekenhuizen: Elsinga, Keuzekamp, “Winst in de zorg”, ESB nr

4337, p920, 30 november 2001

12

2. Het belang van investeringsbeslissingen neemt toe Wij concluderen dat zowel het volume als de impact en complexiteit van de investeringen in de ziekenhuissector toenemen. Hiermee neemt het belang van investeringsbeslissingen toe. Dit biedt naast onzekerheden ook kansen. Door tijdig in de juiste technologie te durven investeren kan een ziekenhuis innovatieve zorgdiensten aan haar patiënten aanbieden. Door te durven investeren in herinrichting van zorgprocessen kan een ziekenhuis bestaande diensten efficiënter leveren. Hierbij is zowel de patiënt als de maatschappij gebaat. Het goed kunnen inschatten van de behoeften van patiënten, technologische ontwikkelingen en het implementatievermogen van de eigen organisatie, zal kritisch zijn voor het succes van investeringen. Te veel, te duur, of juist te weinig investeren, leidt tot minder succes bij de uitvoering van de missie van het ziekenhuis. De toekomst van een ziekenhuis staat of valt met zorgvuldige investeringsbeslissingen. Het volume aan investeringen neemt toe, net als hun impact en complexiteit: •

Door innovatie, het duurder worden van arbeid en doordat nieuwe gebouwen patiënten trekken, verwachten wij dat de groei in investeringen doorzet.

•

De impact van investeringsbeslissingen neemt toe omdat ziekenhuizen, na liberalisering, door de markt worden afgerekend op het resultaat dat ze met hun investeringen behalen.

•

Ziekenhuizen investeren in zogenaamde ‘distruptive technologies’ zoals veel ICTinvesteringen die enorme impact zullen hebben op de zorgketen. Dit leidt tot CONCEPT 29 maart 2006

complexe investeringsbeslissingen.

FIGUUR 2.1 Figuur 2.1

Het volume aan investeringen neemt toe

Investeringen door ziekenhuizen groeien fors Uitgaven aan investeringen [% van omzet] 11% 10%

10%

9%

De investeringen in de ziekenhuiszorg bedragen

7%

ongeveer EUR 1 miljard per jaar. Bovendien zijn deze investeringen de afgelopen jaren fors toegenomen, van 7% van de omzet in 2000 naar 10% in 2004 (figuur 2.1). Dit is een groei van 8% per jaar over vijf jaar. We verwachten dat deze trend doorzet. Ziekenhuizen blijven

2000

2001

2002

2003

2004

Bron: Jaarverslagen; Gupta Strategists

13

investeren in nieuwe medische technologie, efficiëntieverbetering en aantrekkelijkheid voor patiënten. Het volume aan investeringen blijft hierdoor stijgen. Ziekenhuizen

Ongeveer 70% van de kostentoename in de zorg wordt veroorzaakt door implementatie van

moeten blijven

nieuwe technologiën4. De waarde (in extra levensjaren) van nieuwe technologiën overtreft

investeren in

ruimschoots de kosten. De totale innovatiegedreven toename van zorguitgaven in de VS wordt

zorginhoudelijke

al goedgemaakt door de verbetering en bredere toepassing van slechts vier behandelingen:

innovaties

hartaanvallen, vroeggeboren kinderen, depressies en cataracten5. Gegeven de fantastische ‘return on investment’ blijft de maatschappelijke druk om technologische vernieuwingen te implementeren waarschijnlijk bestaan. De markt voor medische apparatuur groeit de komende 5 jaar naar verwachting met EUR 5 miljard, ofwel ongeveer 5% per jaar (figuur 2.2). Voorbeelden hiervan zijn: •

Imaging apparatuur voor diagnostiek krijgt een steeds belangrijkere rol in ziekenhuizen. Dit zien we bijvoorbeeld aan de groei die producenten van deze apparatuur, zoals GE, Siemens en Philips, hebben doorgemaakt.

•

Twintig jaar geleden kon voor rond de EUR 200.000 nog een OK gebouwd worden. Tegenwoordig kost een OK al gauw EUR 1.400.000 vanwege de toegenomen CONCEPT 29 maart 2006 hoeveelheid apparatuur, bijvoorbeeld voor laporoscopische technieken, ICT en

beeldapparatuur.

FIGUUR 2.2 Figuur 2.2

Investeren is

Private partijen staan te popelen om in de

noodzakelijk om

zorg te stappen en ziekenhuizen willen hun

efficiënter te

eigen beslissingen nemen. Waarschijnlijk leidt

werken

afschaffing van het bouwregime tot forse investeringen in gebouwen. In de vakbladen

Technologische innovatie groeit fors Markt voor medische apparatuur 2004-2009 [EUR Miljard] 37,0

+19% 31,0

wordt al veel aandacht besteed aan ‘het nieuwe bouwen’ en men gaat ervan uit dat er efficiënter gewerkt kan worden met nieuwe

2,5

2,0

Europa 71

2004 2009

+25%

NL

2004 2009

gebouwen (figuur 2.3). 1) Frankrijk, Italie, Spanje, VK, Zwitserland, Duitsland en Nederland Bron: Espicom

4

E.A. Peden, M.S. Freeland, “A historical analysis of medical spending growth, 1960-1993”, Health Affairs 1995:235-247.

5

D.M. Cutler, M. McClellan, “Is technological change in medicine worth it?”, Health Affairs Sept/Oct 2001: 11- 29.

14 CONCEPT 29 maart 2006

FIGUUR 2.3 Figuur 2.3

Op langere termijn blijft

Ziekenhuizen bepalen liever zelf hoe ze bouwen en aanbieders zien een markt Persknipsels

investeren om efficiënter te werken ook belangrijk. Het

wordt

“Wij zijn goed in zorg, zij in bouwen” – Volker Wessels wil participeren in nieuwbouw

steeds

Gelre ziekenhuizen gaat in Zupthen een nieuw ziekenhuis bouwen op basis van integrale tarieven. Het ziekenhuis neemt zelf de verantwoordelijkheid voor de rente en afschrijvingskosten.

Roel Steenbergen, Diakonessenhuis 20-1-2006

moeilijker om voldoende

6-1-2006

handen aan het bed en in de OK te krijgen. Nu werkt

Met het plan gaat Orbis dertig procent boven de huidige normen bouwen. Broos (voorzitter Orbis) wil dat terugverdienen door de exploitatiekosten met acht procent te verlagen

ongeveer één op de tien werkenden in de zorg. Als

We willen dan ook meedenken over verbetering van de logistieke en zorgprocessen en hoe de inrichting van het gebouw hierin een rol kan spelen. Giovanni Tettero, Siemens One 15-12-2005

6-1-2006

de zorgvraag doorgroeit, door nieuwe innovaties

Bron: Zorgvisie

en door vergrijzing, is over

CONCEPT 29 maart 2006

vijftien tot twintig jaar tot één op de vijf werkenden werkzaam in de zorg6 (figuur 2.4). Als

FIGUUR 2.4

9

de economie weer opleeft en de arbeidsmarkt

Figuur 2.4

aantrekt, zal dit al snel leiden tot hogere

Zonder verbetering van arbeidsproductiviteit werkt in 2020 1 op de 5 werkenden in de zorg Prognose aandeel zorg in beroepsbevolking [%]

salarissen. Over de afgelopen 5 jaar zijn de in de jaarverslagen gerapporteerde personeelslasten per FTE met 5% per jaar gestegen (figuur 2.5). Dit is bijna 3% boven de gemiddelde jaarlijkse inflatie van 2,1% over deze periode. Met

Rest beroepsbevolking

hogere salarissen wordt het relatief steeds lucratiever om kapitaal in plaats van arbeid in

Zorgpersoneel

11 2005

te zetten, zeker als nieuwe arbeidsbesparende CONCEPT 29 maart 2006

20 2020 Bron: VWS

technologiën komen. FIGUURbeschikbaar 2.5 Figuur 2.5

Investeren

Een breed gedeelde opvatting in de zorgsector

in nieuwe

is dat een nieuw gebouw en state-of-the-art

gebouwen en

technologie vanzelf leiden tot groei in het

apparatuur trekt

aantal patiënten. Dit zien we inderdaad. We

patiënten

hebben de nieuwbouw van 6 ziekenhuizen

Ziekenhuispersoneel wordt steeds duurder Arbeidskosten per FTE [index, 2000 = 100] Jaarlijkse groei +5% 116

122 117

109

100

(zonder fusieziekenhuizen) in de periode van 1995 tot 2000 geanalyseerd. In het jaar waarin de nieuwbouw in gebruik wordt genomen, groeit de omzet 11 procentpunt boven de 6

2000

2001

Interdepartmentale Commissie Marktwerking, ‘Tot zorg geprikkeld’, oktober 2005

2002

2003

2004

Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

15 CONCEPT 29 maart 2006

11

F IG U U R 2. 6 Figuur 2.6 P a ti ë n te n h o u d e n v a n n i e u w e g e b o u w e n Stijging van productie boven marktgroei voor ziekenhuizen met nieuw gebouw1 [%]

gemiddelde marktgroei (figuur 2.6). De extra

11%

ongeveer gelijk aan de marktgroei. We weten

groei is tijdelijk, een jaar later is de groei alweer niet of de groei puur marktaandeelwinst is, of dat het ziekenhuis ook meer zorg op de eigen adherentie levert. Voor een ziekenhuis

3% 1%

1%

-1% 2 jaar voor 1 jaar voor Nieuwbouw 1 jaar na 2 jaar na nieuwbouw nieuwbouw in gebuik nieuwbouw nieuwbouw genomen

lijkt het dus aantrekkelijk om sneller dan nu te investeren in nieuwe gebouwen. De omzet neemt toe met nieuwe gebouwen.

1) Nieuw gebouw of grootschalige renovatie Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists

De impact van investeringsbeslissingen neemt toe Bron: Gupta Strategists

De overheid is een ambitieuze hervorming van de gezondheidszorg begonnen. In plaats van centrale aansturing wordt steeds meer aan het veld overgelaten. Het marktmechanimse bepaalt dan de afstemming tussen vraag en aanbod. Dit leidt tot meer onzekerheid omtrent het rendement van investeringen. Investeringsbeslissingen worden daardoor belangrijker, immers: •

Ziekenhuizen concurreren met elkaar om patiënt en verzekeraar.

•

De gegarandeerde bekostiging van investeringen komt te vervallen.

•

Ziekenhuizen kunnen aandeelhouders krijgen.

Ziekenhuizen

Ziekenhuizen worden steeds meer gezien als ‘gewone’ bedrijven die met elkaar en met ZBC’s

concurreren met

concurreren om patiënten en hun vertegenwoordigers, de verzekeraars. Dit geldt voornamelijk

elkaar om patiënt

voor het B-segment, maar ook voor het A-segment: •

en verzekeraar

Voor verzekeraars is de prijs van de zorg die ze voor hun verzekerden inkopen van groot belang. De prijzen op 8% van de markt zijn vrij – het ‘B-segment’. Dit aandeel zal in de toekomst waarschijnlijk verder stijgen. Volgens VWS komt tweederde van de somatische curatieve zorgmarkt in aanmerking voor vrije prijzen (figuur 2.7)7.

•

Individuele verzekeraars krijgen in het A-segment meer mogelijkheden om met ziekenhuizen te onderhandelen nu de contracteerplicht per 1 januari 2006 is afgeschaft. De prijs mag in het A-segment dan wel vaststaan, het volume niet.

7

Tweede Kamer 2004–2005, 29 800 XVI, nr. 25. De Minister geeft aan dat 95% van de electieve zorg geliberaliseerd kan

worden en dat de somatische ziekenhuiszorg voor ongeveer 70% uit electieve zorg bestaat. Zie ook M. Varkevisser, S. A. van der Geest, F. T. Schut, “Gereguleerde concurrentie in de curatieve zorg”, OCFEB, Rotterdam, 2003 en “Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen”, OCFEB, Rotterdam, 2004.

16 CONCEPT 29 maart 2006

FIGUUR 2.7 Figuur 2.7 Volgens VWS kan 2/3 van de ziekenhuiszorg geliberaliseerd worden Aandeel in omzet somatische curatieve zorg [%]

Met een actievere opstelling van verzekeraars neemt de onzekerheid over de patiëntenstroom en over de impact van de financiële afspraken met de verzekeraar toe. In onze studie ‘The

Niet-electief

pied piper of Hamelin’ hebben wij berekend

30%

dat in 2004 al ongeveer 1 tot 2% van de Electief maar 3% niet te liberaliseren

67%

Electief en te liberaliseren

totale patiëntenstromen jaarlijks verschuift8. Waarschijnlijk wordt dit in de toekomst meer:

Bron: VWS, TK 2004–2005, 29 800 XVI, nr. 25; Gupta Strategists

•

Een verzekeraar die een belangrijke klant van het ziekenhuis is, kan ieder jaar veel van zijn verzekerden verliezen aan een concurrende verzekeraar die andere prijzen en voorwaarden bij het ziekenhuis heeft bedongen. Voor 2006 wordt geschat dat maarliefst een kwart tot éénderde van de verzekerden van verzekeraar wisselt. Voor individuele verzekeraars zijn dit grote veranderingen: o

Zo verloor Agis 400.000 van zijn 1,6 miljoen verzekerden bij de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet. Een ziekenhuis met veel bij Agis verzekerde patiënten blijkt dus ineens zaken te doen met heel andere verzekeraars, waar het wellicht andere afspraken mee heeft gemaakt.

o

Andersom heeft Achmea er ruim 400.000 verzekerden bij, waaronder verzekerden met collectieve contracten. Achmea is nu dus waarschijnlijk actief in gebieden waar het eerst nauwelijks was vertegenwoordigd.

•

Er ontstaan verzekeraars die voor specifieke doelgroepen, zoals een diabetescollectief, zorg inkopen. Deze verzekeraars zijn goed op de hoogte van de zorginhoud, en gaan zich meer met de bedrijfsvoering bemoeien en kunnen wellicht hogere kortingen bedingen.

8

Gupta Strategists, “The pied piper of Hamelin”, 2005.

12

17 CONCEPT 29 maart 2006

FIGUUR 2.9 Figuur 2.8

Figuur 2.9

De concurrentiedruk voor Nederlandse ziekenhuizen verschilt per gebied Concurrentiedruk en locaties ziekenhuizen

85% van de Nederlanders heeft keuze uit ten minste twee ziekenhuizen binnen 30 minuten reizen Aandeel bevolking [%] met keuze uit tenminste 3 of 2 ziekenhuizen binnen reistijd [minuten]

10 20

9% 45%

30

hoog midden laag

85%

45

99% >3 ziekenhuizen

>2 ziekenhuizen

Bron: RIVM; Gupta Strategists

Gupta Strategists

•

Verzekeraars zullen ziekenhuizen tegen elkaar gaan uitspelen. In de VS blijkt dat de korting die verzekeraars van ziekenhuizen krijgen, sterk afhangt van uitwijkmogelijkheden voor de verzekeraar (de grootte van de verzekeraar is minder van belang)8. De positie van het ziekenhuis op de regionale zorgmarkt wordt cruciaal voor de concurrentiepositie van de onderneming. Alhoewel de concurrentieintensiteit per gebied verschilt9 (figuur 2.8), verwachten we dat de concurrentie in Nederland fors kan worden. Ruim 13 miljoen Nederlanders kunnen, binnen een straal van 30 minuten reistijd, kiezen uit tenminste twee ziekenhuizen (figuur 2.9). Als mensen bereid zijn 50 minuten te reizen, kan zelfs 98% van de Nederlanders uit tenminste twee ziekenhuizen kiezen.

Patiëntenstromen gaan waarschijnlijk meer dan nu verschuiven. Ziekenhuizen kunnen patiënten en verzekeraars aan zich binden door te investeren in efficiëntie en aantrekkelijkheid. Het belang van zorgvuldig afgewogen investeringsbeslissingen neemt daarmee toe.

9

A.T. Sorensen, “Insurer-hospital bargaining: negotiated discounts in post-regulation Connecticut”, Journal of Industrial

Economics, December 2003, p 469-490.

18

De gegarandeerde

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft aangekondigd dat tussen 2008

bekostiging van

en 2012 het bouwregime wordt afgeschaft10. Hiermee krijgen ziekenhuizen meer vrijheid om

investeringen

te investeren waar en hoe ze dat nodig achten, net als ‘normale’ bedrijven. Ze lopen dan wel

komt te vervallen

zelf het financiële risico als de investering niet voldoende rendement oplevert. In het B-segment moeten de kapitaallasten dan worden meegenomen in de prijsafspraken met de verzekeraar. Voor het A-segment, waar geen vrije prijzen gelden, wil VWS een “normatieve kapitaallastenvergoeding” invoeren. Met een normatieve kapitaallastenvergoeding krijgt ieder ziekenhuis voor dezelfde DBC evenveel kapitaallasten vergoed11. Dit biedt kansen; een ziekenhuis kan kiezen voor een strategie om meer kapitaallasten in te zetten en dat terugverdienen met extra patiëntbezetting of met lagere personeelskosten. Andersom kan een ziekenhuis ook inzetten op besparingen op kapitaal, en met minder ruimtebeslag dezelfde diensten verlenen. Kortom, nu zowel in het A- als het B-segment de garantie dat investeringen worden terugverdiend vervalt, worden de beslissingen over investeringen van ziekenhuizen steeds belangrijker. Ze bepalen of een ziekenhuis de missie en de gekozen strategie kan CONCEPT 29 maart 2006

verwezenlijken.

FIGUUR 2.10

Ziekenhuizen

Het kabinet kan besluiten

kunnen

om per 2012 private,

aandeelhouders krijgen

naar

winst

partijen op

strevende,

toe

de

te

laten

Nederlandse

ziekenhuismarkt. Dit kan

Figuur 2.10 Nederland heeft verreweg het grootste aandeel private aanbieders maar geen forprofit aanbieders Aandeel van bedden [%] privaat privaat publiek not for profit for profit

Canada Verenigd Koninkrijk

specifieke

gevallen en nu al voor

Frankrijk

voor

Zelfstandige Centra

(ZBC).

Behandel In

de

meeste westerse landen wordt een deel van de

2 0 3

95

2

Singapore

eerder

98

80

0

65

15

54

Duitsland Verenigde Staten

16

Nederland

15

38

20 20 8 13

71 85

0

Bron: VWS, TK 27659 nr 52, maart 2005

ziekenhuismarkt bediend door private, for-profit, bedrijven (figuur 2.10). Omdat beleggers in een bedrijf een rendement 10

VWS, “Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg”, Tweede Kamer, 2004/2005, 27659 nr 52, 8-3-2005.

11

Zie voor een discussie bijvoorbeeld R. Scheerder, “Integrale tarieven en kapitaallasten”, Zorg & Financiering, 4-2005.

19

verlangen, worden investeringsuitgaven bij bedrijven meestal grondiger beoordeeld dan bij een stichting. Een bedrijf moet niet alleen zijn positie op de zorgmarkt zekerstellen, maar ook zijn geldschieters tevreden houden. Dit verhevigt de concurrentie op de zorgmarkt. Als ziekenhuizen niet optimaal investeren, zullen private aanbieders in de markt stappen, of zelfs een ziekenhuis overnemen. Ook een stichting die zijn missie wil uitvoeren dient hier rekening mee te houden. Ze moet immers concurreren met bedrijven en kan zich niet veroorloven om investeringen minder grondig te beoordelen dan bedrijven doen. Dit leidt tot zogenaamde ‘spill-over’; non-profit ziekenhuizen moeten ook efficiënter gaan werken als ze met for-profit ziekenhuizen in de buurt concurreren12.

Investeringen worden steeds complexer De sector staat voor grote uitgaves in informatietechnologie, die patiëntenstromen en processen in het ziekenhuis drastisch zullen veranderen. In de VS wordt nu de helft van het investeringsbudget van ziekenhuizen besteed aan IT-investeringen13. Nederland heeft hier nog een inhaalslag te maken. Bij een landelijk onderzoek in 2002 bleek dat in minder dan 10 procent van de ziekenhuizen de mogelijkheid bestond om gegevens in een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) in te voeren en in 2005 was nog slechts 7% van de specialisten aangesloten op de ICT-infrastructuur van een regionaal zorgnetwerk14. De financiële gevolgen van investeringen in bijvoorbeeld EPDs en PACS (Picture Archival Communications System) zijn moeilijk te voorspellen, omdat ze het reilen en zeilen van een ziekenhuis fundamenteel veranderen. Alvorens in deze ‘disruptive technologies’15 te investeren, dient de sector te investeren in de benodigde expertise om de beslissingen goed te kunnen onderbouwen. Naast ICT-investeringen wordt ook in vele andere technologische vernieuwingen geïnvesteerd. Met name de eerdere ontdekking, of zelfs voorspelling, van aandoeningen kan het karakter van de gezondheidszorg veranderen. Dit wordt bijvoorbeeld mogelijk met genetische screening, en met verbeterde imaging zoals met PET-scans (Postitron Emissie Tomografie).

12

D. Kessler en M. McClellan, “The effects of hospital ownership on medical productivity”, NBER working paper W8537,

oktober 2001 13

HFMA, “How are hospitals financing the future – The future of capital spending”, maart 2004

14

Ernst&Young, “Elektronische patiëntendossiers in Nederlandse ziekenhuizen”, mei 2003; “eMedicatiedossier”, juni 2005

15

M.J.Croye, J.Kell, “How hospitals confront new technology”, Health Affairs Jan/Feb 2005; 25, 163-173

20

Investeren in de competenties om te investeren De toekomst van een ziekenhuis wordt bepaald door de investeringsbeslissingen die nu en in de nabije toekomst worden gemaakt. Het is dus zaak om een strategie te kiezen waarbinnen verschillende voorstellen tegen elkaar kunnen worden afgewogen. Investeringsvoorstellen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd, zodat een rationele en zo goed mogelijke beslissing genomen kan worden. In de volgende hoofdstukken gaan we hier verder op in. Allereerst volgt een vrij technisch hoofdstuk over de vermogenskosten voor een ziekenhuis in een meer geliberaliseerde markt. Vervolgens behandelen we technieken uit het bedrijfsleven om investeringsvoorstellen te beoordelen.

21

3. De toenemende onzekerheid leidt tot hogere vermogenskosten Een ziekenhuis – publiek of privaat, met of zonder winstoogmerk – heeft geld nodig om haar missie te kunnen realiseren. Voor het gebruik van dit geld – vreemd en eigen vermogen - betaalt een ziekenhuis vermogenskosten. Hoe hoger het risico, hoe hoger de vermogenskosten. In de eerdere hoofdstukken hebben we geschetst dat de onzekerheid voor ziekenhuizen toeneemt. Daarmee nemen ook de vermogenskosten voor ziekenhuizen toe. Onze analyses tonen dat deze ‘kosten van de liberalisering’ waarschijnlijk lager zijn dan de efficiëntieverbeteringen die worden verwacht. Dus liberalisatie is niet gratis, maar kan zeker lonen. De totale vermogenskosten van een bedrijf is een gewogen gemiddelde van de kosten voor schuld en eigen vermogen en wordt meestal aangeduid als WACC (voor ‘Weighted Average Cost of Capital’). Als het rendement van het ziekenhuis lager is dan de WACC, is het moeilijk om aan financiële middelen te komen. Investeerders kunnen dan, gegeven het risicoprofiel, elders een hoger rendement behalen met hun geld. De WACC voor een ziekenhuis in Nederland schatten we in dit hoofdstuk op 5 tot 7%. Hierbij hebben we aangenomen dat het huidige bouwregime spoedig wordt afgeschaft en dat voor de helft van de ziekenhuisomzet vrije prijzen gelden16. De berekeningen in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op een versimpeld model, en bevatten veel schattingen. De uitkomsten zijn dan ook slechts richtinggevend. Het management van een ziekenhuis kan de berekende WACC gebruiken als referentiepunt voor de beoordeling van investeringsvoorstellen zoals in hoofdstuk 4 wordt besproken. De WACC bestaat uit een vergoeding voor het vreemd vermogen en het eigen vermogen: •

Vreemd vermogen wordt bijvoorbeeld door banken ter beschikking gesteld. De rente wordt vastgelegd en is onafhankelijk van de winst van het ziekenhuis. De kosten van vreemd vermogen van ziekenhuizen bedragen ongeveer 4,3%. Dit hangt af van het risicoprofiel en van de zekerheden die het ziekenhuis kan bieden, zoals de waarde van het vastgoed of de winstgevendheid. Als het risicoprofiel van een bedrijf toeneemt, zijn meer zekerheden nodig, of wordt de rente hoger.

16

Bij de berekening van de WACC is ervan uitgegaan dat ziekenhuizen zijn vrijgesteld van vennootschapbelasting. Is een

ziekenhuis vennootschapbelastingplichtig, dan neemt de WACC met 0 tot 1⁄2 % toe

22

•

Voor een geliberaliseerde markt schatten banken dat de verhouding tussen eigen en vreemd vermogen ongeveer 25:75 is.

•

Eigen vermogenverschaffers, bijvoorbeeld investeerders of een stichting, worden vergoed door de winst. Geen winst betekent geen rendement op eigen vermogen. Wij schatten dat investeerders met ongeveer 6 tot 12% rendement op het eigen vermogen tevreden zijn. Dit houdt in dat de winstmarge van ziekenhuizen ongeveer 2 tot 5½% van de omzet moet zijn.

De rest van dit hoofdstuk gaat verder in op deze drie onderwerpen. We sluiten af met de inschatting dat de verwachte, potentiële, efficiëntieverbetering opweegt tegen de toegenomen vermogenskosten door de geïntroduceerde onzekerheid. De formule voor de WACC is: WACC = Rd x (1 - T) x (1 - S) + Re x S Waarbij: Rd:

Kostenvoet vreemd vermogen

T:

Marginaal tarief vennootschapbelasting

S:

Solvabiliteit17

Re:

CONCEPT 29 maart 2006 Kostenvoet eigen vermogen

16

F IG U U R 3. 1 Figuur 3.1 R a ti n g g e e f t f i n a n c i ë l e g e z o n d h e i d a a n Kans op default bij verschillende S&P-ratings [%]

AAA

0,19

AA

0,35

A BBB BB B CCC

0,58

De kostenvoet voor het vreemd vermogen bij een ‘investment grade’ rating schatten we op ruim 4% De kostenvoet van het vreemd vermogen

1,68

(Rd) bestaat uit de risicovrije rente (Rf) en een 9,25

opslag voor het kredietrisico, de zogenaamde 19,70

credit spread Rspread. 39,02

"Corporates and Credit Ratings" NIB Capital (2002)

Rd = Rf + Rspread De credit spread hangt af van de kans dat een bedrijf zijn rente en aflossing niet kan betalen

17

Theoretisch gezien moet hier het aandeel eigen vermogen (E) van het totale vermogen (E+D) waar D het vreemde

vermogen is, staan. Daarbij zijn E en D gebaseerd op de marktwaardes. Omdat we geen marktwaardes kennen, benaderen we de verhouding E/(E+D) met de solvabiliteit. Zie voetnoot 20.

23

(dit heet ‘default’). Banken en andere verschaffers van vreemd vermogen krijgen dan hun geld niet terug. Dit risico wordt vaak weergegeven in een zogenaamde ‘rating’. AAA is de hoogste rating. De kans op ‘default’ is dan 0,19% in 5 jaar (zie figuur 3.1). In de praktijk maakt men onderscheid tussen “investment grade” ratings (BBB en hoger) en “non-investment grade” ratings. Het uitsluiten van een faillissement, zoals met een AAA status, is onnodig. Het is goed hierbij te realiseren dat de continuïteit van de zorg, en niet per se van de zorgaanbieder belangrijk is. Met een goede overgangsregeling voor faillissementen is het mogelijk om ervoor te zorgen dat de noodzakelijke zorg doorgaat18. De aanbieder van de zorg moet wel de gevolgen van foute beslissingen voelen en failliet kunnen gaan. Om de rating te bepalen kijken analisten naar twee aspecten: •

Het business profiel - een kwalitatieve analyse van de sector en onderneming (marktgroei, concurrentieveld, regulering, track record van het management, etc.).

•

Het financiële profiel – een kwantitatieve analyse van het bedrijf op de winstgevendheid, kasstroomgenererend vermogen, financieringsverplichtingen en de solvabiliteit.

In de VS en Duitsland blijkt dat de ratings voor (ketens van) ziekenhuizen tussen BBB en Aliggen. In deze studie werken we verder met een BBB-rating. Dit houdt in dat wordt verwacht dat per tien jaar ongeveer 3% van de ziekenhuizen failliet gaat. Bij een BBB-rating hoort een credit spread van 0,8%. Nederlandse ziekenhuizen zijn niet zo groot als ketens in de VS en maken voor hun financiering geen gebruik van de bondmarkt. Hierdoor zijn zowel de transactiekosten als de financieringskosten waarschijnlijk iets hoger. We schatten dit in op 0,2% extra financieringskosten. Voor de risicovrije rente nemen we het rendement op de 10-jaars staatslening in het Eurogebied. Deze bedraagt ongeveer 3,3%19. Hiermee komt het rendement op vreemd vermogen, Rd, op 4,3%. 18

In de Elektriciteitswet zijn bijvoorbeeld regelingen opgenomen wanneer en hoe de Minister van Economische zaken in de

bedrijfsvoering van een netwerk in financiële problemen kan ingrijpen. Het belang van de continuïteit van de levering van elektriciteit gaat in dat geval voor de het belang van de schuldeisers uit het normale faillissementsrecht. 19

Economist, 7 januari 2006

24

Om de doelsolvabiliteit van 25% te behalen is ruim EUR 2 miljard aan extra eigen vermogen nodig Zoals in hoofdstuk 2 besproken is, verwachten we dat het risico op investeringen in de zorgsector toeneemt. Het ziekenhuis moet zelf zorgen voor voldoende patiënten om de kosten te dekken, en voldoende eigen vermogen hebben om een slechte periode te kunnen doorstaan. Solvabiliteit is de maat voor deze buffer. Als definitie van solvabiliteit gebruiken we het eigen vermogen als percentage van de omzet20. We tellen voorzieningen dus niet bij het eigen vermogen. Voorzieningen worden immers gemaakt voor verwachte kosten. Voorzieningen zijn geen buffer om onverwachte kosten, of een onverwacht lage omzet, mee op te vangen21. Ziekenhuizen hadden in 2004 gemiddeld 8% van hun omzet als voorzieningen op de balans staan. Het niveau verschilt sterk per ziekenhuis. Figuur 3.2

20

Meestal wordt de solvabiliteit uitgedrukt als percentage eigen vermogen van het balanstotaal. Omdat bij ziekenhuizen,

vanwege nacalculatie-effecten het werkkapitaal, en daarmee het balanstotaal sterk fluctueert, wordt solvabiliteit voor ziekenhuizen uitgedrukt als eigen vermogen als percentage van de omzet. Voorzieningen nemen we niet mee in het eigen vermogen omdat het kosten zijn die zijn te voorspellen. Voorzieningen zijn dus geen onderdeel van de ‘buffer’ om onverwacht moeilijke tijden door te kunnen komen. 21

De Werkgroep Kapitaallasten DBC2003 van VWS telt voorzieningen wel bij het eigen vermogen. Bovenop voorzieningen is

er nog vermogen aanwezig in de waarde van grond en vastgoed. Om deze ‘stille reserves’ te kunnen benutten is verhuizing, en wijziging van het bestemmingsplan nodig. Wij hebben dat hier niet meegerekend.

25

Met een

Voor een BBB-rating is een hogere solvabiliteit dan nu nodig. De benodigde solvabiliteit

solvabiliteit

wordt door bankiers in de zorgsector geschat op ongeveer 25%22. Voor beursgenoteerde

van 25% zijn

ziekenhuizen in de Verenigde Staten, Australië, Frankrijk en Duitsland is de solvabiliteit

ziekenhuizen

gemiddeld 50% (figuur 3.2). De benodigde solvabiliteit hangt sterk af van het risicoprofiel en

voldoende ruim

de keuze van het ziekenhuis. Indien een ziekenhuis zich volledig op het B-segment richt, zou

gefinancierd

de solvabiliteit richting 50% kunnen gaan. De huidige gemiddelde solvabiliteit van 9% past bij het lage risicoprofiel dat ziekenhuizen op dit moment hebben. De ziekenhuizen hebben voldoende eigen vermogen om een zwaar jaar door te komen. Bovendien heeft zeventig procent van de ziekenhuizen een groot gedeelte van haar

CONCEPT 29 maart 2006

leningen geborgd bij het Waarborgfonds voor de Zorg (WfZ), waardoor die leningen een laag risico hebben. Het WfZ eist dat ziekenhuizen ten minste 8% solvabiliteit aanhouden om in aanmerking te komen voor borging. Er is ongeveer

Van de 94 Nederlandse ziekenhuizen heeft nu

EUR 2 miljard

slechts 1 ziekenhuis een solvabiliteit boven

aan extra eigen

25% (figuur 3.3). Veel ziekenhuizen moeten hun

vermogen nodig

eigen vermogen nog fors laten groeien om op

FIGUUR 3.3 Figuur 3.3

Ziekenhuizen hebben een lagere solvabiliteit dan nodig in een geliberaliseerde markt Solvabiliteit 2004 [eigen vermogen in % van omzet] -4 Verwachte solvabiliteit in geliberaliseerde zorgmarkt

25% solvabiliteit uit te komen. Ziekenhuizen hadden in 2004 totaal een omzet van EUR 13 miljard. Het eigen vermogen – nu EUR 1,1 miljard bij een solvabiliteit van 9% - zou dan EUR 3,3 miljard moeten zijn. Er is dus ruim

28

0 Ø9

25 Bron: Jaarverslagen; Gupta Strategists

EUR 2 miljard aan extra eigen vermogen nodig voor de algemene ziekenhuizen. Ziekenhuizen hebben de laatste paar jaar hun solvabiliteit al fors verbeterd.

22

NVB, brief in bijlage III van werkgroep kapitaallasten DBC (VWS, 2003), 8 oktober 2002

26 CONCEPT 29 maart 2006

19

CONCEPT 29 maart 2006

FIGUUR 3.4

FIGUUR 3.5

Figuur 3.4

Figuur 3.5

In 2004 zijn ziekenhuizen extra solvabiliteit op gaan bouwen Solvabiliteit [eigen vermogen in % van omzet] 8,8%

7,5%

2000

7,6%

7,6%

2001

2002

Bijna alle ziekenhuizen verbeterden hun solvabiliteit Verandering in solvabiliteit 2003-2004 [eigen vermogen in % van omzet] -7,2

7,7%

2003

2004

Bron: Jaarverslagen; Gupta Strategists

Het extra eigen

Ziekenhuizen kunnen extra eigen vermogen

vermogen kan

opbouwen door winst als eigen vermogen te

komen uit

bestemmen of ze kunnen private investeerders

winstbestemming

0

7,5 Ø 1,3 Bron: Jaarverslagen, Gupta Strategists Bron: Gupta Strategists

aantrekken:

of van private

•

De winst van een ziekenhuis kan worden bestemd om de solvabiliteit op te voeren. In 2004 is de solvabiliteit voor de gehele sector, na jaren met een constant niveau

investeerders

van bijna 8%, met 1 procentpunt gegroeid naar 9% (figuur 3.4). Het is meer dan 80% van de ziekenhuizen gelukt om in 2004 de solvabilteit te laten groeien (figuur 3.5). Als dit tempo vastgehouden wordt, hebben ziekenhuizen in 2020 een solvabiliteit van 25%. Voor sommige producten kan de winst misschien verhoogd worden door hogere prijzen. Daarnaast kunnen ziekenhuizen met efficiëntie verbetering hun winst opvoeren. •

Na 2012 is het mogelijk voor investeerders om in een ziekenhuis te investeren. In de meeste westerse landen wordt maar een klein deel van de markt bediend door private for-profit ziekenhuizen (figuur 2.10). Frankrijk kent, met een kwart, het grootste marktaandeel van private, for-profit ziekenhuizen. Private investeerders nemen publieke of private, non-profit ziekenhuizen over om hun marktaandeel te vergroten. Dit is bijvoorbeeld hoe Rohn-Klinikum in Duitsland fors is gegroeid. Zij verdienen hun investering terug, doordat ze relatief weinig betalen aan de verkopers, bij de deal afspraken maken over investeringen en door efficiëntieverbeteringen door te voeren. Rohn-Klinikum claimt de efficiëntie van overgenomen ziekenhuizen binnen drie jaar met 10 tot 40 procent te verbeteren23. Ook in de VS zijn ziekenhuizen van stichtingen of van lokale overheden overgenomen door bedrijven. Na overname van een stichting door een commerciële aanbieder steeg daar de winstmarge met gemiddeld 2,5 procentpunt24 .

23

Moody’s investor service, “Rhon-Klinikum”, Analyst report, September 2002.

24

Sloan et al., “Rates of return from hospital conversions”, Health Care Management Review, 2003 28(2), 107-118.

27

De kostenvoet voor het eigen vermogen voor ziekenhuizen gaat naar ongeveer 6 tot 12% De kostenvoet van het eigen vermogen (Re ) is te bepalen met het Capital Asset Pricing Model (CAPM)25: Re = Rf + ßequity x Rmrp Met: ßequity

maat voor het risico van het bedrijf ten opzichte van de aandelenmarkt

Rmrp

de marktrisicopremie die beleggers eisen op de aandelenmarkt

De ‘equity bèta’ is een maat voor het risico van het bedrijf. Zo heeft bijvoorbeeld een internetbedrijf een hoge ßequity omdat het een risicovolle belegging is. ßequity wordt bepaald aan de hand van de correlatie van de aandelenkoers met de aandelenmarkt als geheel en kan dus alleen voor beursgenoteerde ziekenhuizen worden gemeten. Naast het risicoprofiel van het bedrijf hangt ßequity af van de solvabiliteit van een bedrijf. Als ziekenhuis A een solvabiliteit van 10% heeft, en ziekenhuis B 20%, dan is voor een investeerder ziekenhuis B minder risicovol. B heeft dan een lagere ßequity dan A. Door ßequity te corrigeren voor de solvabiliteit kunnen bedrijven met elkaar vergeleken worden. Met noemt dit de ‘asset bèta’ (ßasset). De asset bèta is: ßasset = ßequity x

E E + (1 - Tm) D

met D:

Vreemd vermogen

E:

Eigen vermogen

Tm

Marginale belastingdruk (voor stichtingen is de belastingdruk nul, voor de groep bedrijven waar we mee vergelijken niet)

Omdat ßasset afhangt van het risico dat een bedrijf loopt, zal er een verschil zijn voor ßasset voor het A- en voor het B-segment. We schatten ßasset op basis van vergelijking met beursgenoteerde ziekenhuisketens uit het buitenland26. Uiteraard is het lastig om met het buitenland te vergelijken. De zorgmarkt is immers in ieder land anders. Bovendien zijn Nederlandse ziekenhuizen andere bedrijven dan de beursgenoteerde ketens. Voor de fijnproevers stippen we mogelijke discussiepunten summier aan in enkele voetnoten. 25

Het CAPM model is algemeen geaccepteerd in jurisprudentie over gereguleerde sectoren. Zie “Valuation – Measuring and

Managing The Value of Companies” van Copeland, Koller en Murrin. 26

De onzekerheid van het rendement van Nederlandse ziekenhuizen kan anders zijn, bijvoorbeeld doordat ze kleiner zijn.

28

Het is belangrijk om in het achterhoofd te houden dat we hier een WACC willen berekenen die als referentiepunt kan dienen voor het management van ziekenhuizen. Wat de waarde is die een ziekenhuis gebruikt, hangt af van de eigen ‘risk-appetite’, de lokale situatie en kan per investeringsvoorstel verschillen. De gekozen waarde is een inschatting door het ziekenhuis zelf die zij op basis van de eigen strategie maakt. Schatting van de asset bèta voor

Voor het A-segment gebruiken we de ßasset van ziekenhuizen in Frankrijk en Duitsland. Op basis hiervan gebruiken we ßasset van 0,25 tot 0,4 (figuur 3.2): •

het A-segment

In Duitsland en Frankrijk krijgen private aanbieders de kapitaallasten niet gegarandeerd vergoed. Zij lopen dus risico op de investeringen, net als Nederlandse ziekenhuizen na afschaffing van het bouwregime. In Duitsland krijgen niet-private aanbieders de vermogenskosten voor gebouwen wel vergoed door de bondslanden. Toch zijn er succesvolle for-profit aanbieders. Zij werken zoveel efficiënter dat ze op de koop toenemen dat ze hogere kapitaallasten dan hun concurrenten hebben27.

•

De zorgaanbieders kunnen weliswaar in handen van bedrijven zijn, de prijzen worden in Duitsland en Frankrijk nog steeds door de overheid vastgesteld. Dit is dus vergelijkbaar met het A-segment, waarin CTG-Zaio de prijzen vaststelt28,29.

Schatting van de asset bèta voor

Voor het B-segment wordt ßasset gebaseerd op vergelijking met ziekenhuizen in Australië en de Verenigde Staten. ßasset loopt dan van 0,25 tot 0,75 (figuur 3.2). •

het B-segment

Australische en Amerikaanse ziekenhuizen hebben geen garantie op hun kapitaallasten en lopen dus risico op een faillissement. Dit is vergelijkbaar met de verwachte situatie in Nederland na afschaffing van het bouwregime.

•

De prijzen komen in Australië en de Verenigde Staten net als in B-segment op de markt tot stand in onderhandelingen tussen zorginkopers en zorgaanbieders30.

27

Het risico in Duitsland kan wel iets lager zijn vanwege voorwaarden bij de verkoop van een ziekenhuis door de overheid

aan een private partij. Dergelijke voorwaarden zijn bijvoorbeeld een garantie op een deel van de kapitaallasten en garanties dat er in de nabije toekomst geen vergunning voor een concurrerend ziekenhuis wordt verleend. 28

Er is nu wel onzekerheid over de manier waarop de prijzen worden berekend; VWS wil misschien maatstafconcurrentie

voor het A-segment gaan invoeren. Onzekerheid over overheidsingrijpen staat bekend als ‘regulatory risk’. Het is voor de ziekenhuissector in Nederland nog niet duidelijk hoe de overheid in de toekomst zal ingrijpen, zowel voor het A- als het B-segment. Dit kan tot gevolg hebben dat het risico in Nederland iets hoger is. 29

Naast de onzekerheid over hoe de prijzen zullen worden vastgesteld is extra ‘regulatory risk’ in Nederland aanwezig omdat

bovendien niet duidelijk is of en wanneer delen van de markt worden overgeheveld van het A- naar het B-segment. 30

Het risico voor ziekenhuizen in Nederland kan hoger zijn dan van beurgenoteerde bedrijven in de VS. Beursgenoteerde

bedrijven zijn meer aanwezig op het platteland waar de concurrentie-intentsiteit laag is. Bovendien gelden voor ongeveer 30% van de Amerikaanse markt (ouderen, bejaarden, gehandicapten en veteranen) administratief vastgestelde prijzen. Aan de andere kant zijn ziekenhuizen in de VS gevoeliger voor het risico van niet verzekerde patiënten.

29

De asset-bèta zegt iets over hoe risicovol het is om een ziekenhuis uit te baten. Met de gekozen solvabiliteit van 25% is de verhouding vreemd : eigen vermogen 3:1. Voor Nederlandse ziekenhuizen ligt de equity bèta dan op basis van bovenstaande inschattingen tussen 1 en 1,6 voor het A-segment. Bij een verhouding vreemd : eigen vermogen van 1:1 is de equity beta voor het B-segment 0,5-1,531. De marktrisicopremie, Rf , is het rendement dat beleggers verwachten te krijgen op de aandelenbeurs ten opzichte van een risicovrije belegging. We gebruiken hier de waarde die de Nederlandse Mededingsautoriteit hiervoor hanteert: 4 tot 6%32. Invullen in de formule voor de kosten van het eigen vermogen geeft: A-segment: Re = van 7 tot 13% (bij 75% solvabiliteit) B-segment: Re = van 5 tot 12% (bij 50% solvabiliteit) De kosten van het eigen vermogen liggen met de hier gemaakte aannames tussen 6 en 12%, als de helft van de ziekenhuiszorg in het B-segment valt. Met een winst

De vergoeding op het eigen vermogen is de winst. Met het hierboven berekende rendement

van ongeveer

op het eigen vermogen van gemiddeld 6 tot 12% en een omzet ter hoogte van ongeveer

2 tot 5½%

2 tot 4 keer het eigen vermogen (de solvabiliteit is 25 tot 50% van de omzet) schatten we de

behalen

vereiste winstmarge op ongeveer 2 tot 5½%. Voor het B-segment is dit gemiddeld 4½%.

investeerders voldoende

De door ons geschatte winstopslag van gemiddeld 4½% voor het B-segment houdt niet in

rendement

dat een ziekenhuis gewoon de kosten op kan tellen en daar dan 4½% bij op moet tellen om de DBC-prijs te bepalen. Dat hangt van de marktomstandigheden af: •

Als er tekort is aan een bepaalde DBC, kan een ziekenhuis uiteraard een hogere prijs vragen, zeker als de verzekeraar geen alternatief heeft.

31 32

We gaan hier voorbij aan het feit dat de solvabilteit kan verschillen tussen ziekenhuizen. NMa/DTe, “Consultatiedocument vermogenskostenvergoeding regionale netbeheerders”, december 2005. Zie Copeland,

Koller en Murrin, “Valuation–Measuring and Managing The Value of Companies” 3e ed. p216, 221 en 223 voor een discussie over de marktrisicopremie. Er zijn aanwijzingen dat de toekomstige marktrisicopremie lager zou kunnen zijn. Zie daarvoor bijvoorbeeld Fama and French, “The equity premium”, Journal of Finance, 57:19, 2002.

30

•

Het kan zijn dat de DBC niet efficiënt geproduceerd wordt. Als een concurrent dezelfde DBC levert voor een lager tarief, moeten eerst de kosten omlaag gebracht worden. De winstopslag wordt dan opgeteld bij de efficiënte kosten, niet bij de huidige kosten.

•

Een ziekenhuis dat bovengemiddeld efficiënt is kan meer winst maken dan 4½% op haar zorg in het B-segment.

•

Het werkelijke winstpercentage kan fluctueren door aanloopverliezen van een investering, maar moet over de levensduur van de investering natuurlijk wel hoog genoeg uitkomen.

Ziekenhuizen moeten winst maken op zowel het A- als het B-segment om te kunnen compenseren voor het risico dat ze lopen. Dit heeft invloed op de door CTG-Zaio vastgestelde prijzen voor het A-segment, en op de onderhandelingen tussen ziekenhuis en verzekeraar in het B-segment. •

CTG-Zaio dient voor de prijzen in het A-segment ook vermogenskosten mee te nemen. Dit houdt in dat ze bovenop redelijke kosten voor de DBC’s, nog een winstmarge op moet tellen. De hoogte hiervan hangt af van de manier waarop de ziekenhuissector wordt gereguleerd. Dat is een studie op zich waard. De WACC die we hier berekenen is bedoeld als referentiepunt voor het ziekenhuis voor het maken van investeringsbeslissingen en voor de winstopslag waar ze naar kunnen streven in het B-segment.

•

Bij de vaststelling van de B-segment prijzen voor 2005 zijn ziekenhuizen en verzekeraars voornamelijk van de schoningsprijzen uitgegaan33. In de loop van de tijd zullen ziekenhuizen en verzekeraars steeds beter weten wat de kosten per DBC zijn. Ziekenhuizen zullen dan ten minste de efficiënte kostprijs, verhoogd met een winstopslag van 3 tot 6% vragen. Met winstmarges lager dan deze waardes is het bedrijfseconomisch gezien niet interessant voor een ziekenhuis om de zorg te leveren. Met hogere winstmarges betaalt de zorgverzekeraar, en uiteindelijk de verzekerde, mee aan extra winst van het ziekenhuis. De uiteindelijke winstmarge komt tot stand in de onderhandelingen tussen verzekeraar en ziekenhuis.

33

CTG-ZAio, “Monitor B-segment”, September 2005.

31

Een WACC van 5 tot 7% leidt jaarlijks tot EUR 150 tot 400 miljoen aan extra vermogenskosten De totale vermogenskostenratio van een bedrijf is een gewogen gemiddelde van de kosten voor schuld en eigen vermogen en wordt meestal aangeduid als WACC (voor ‘weighted average cost of capital’). Als het rendement van het ziekenhuis lager is dan de WACC is het moeilijk om aan financiële middelen te komen. Investeerders kunnen dan, gegeven het risicoprofiel, elders een hoger rendement behalen met hun geld. De WACC voor

Met de hierboven berekende kostenvoet voor het eigen vermogen (Re) en voor het vreemd

ziekenhuizen

vermogen (Rd) en de verhouding van 25:75 voor de verhouding tussen eigen en vreemd

is 5 tot 7%

vermogen, is de vermogenskostenvoet: A-segment: WACCA = van 5 tot 6½% B-segment: WACCB = van 5 tot 8% Als we ervan uitgaan dat binnen niet al te lange tijd het B-segment is uitgebreid tot 50% van de markt voor ziekenhuiszorg, dan is de gemiddelde WACC voor Nederlandse ziekenhuizen 5 tot 7%. Hierbij zijn we ervan uitgegaan dat ziekenhuizen volledig risico lopen op hun

CONCEPT 29 maart 2006

kapitaalinvesteringen, zoals voorgenomen door de Minister van VWS.

FIGUUR 3.6

Marktwerking

Met de door ons geschatte WACC en een totaal

leidt tot EUR

geïnvesteerd vermogen van ongeveer EUR 13

150 tot 400

miljard, zijn de kosten voor het vermogen

miljoen aan extra

ongeveer EUR 650 tot 900 miljoen per jaar.

vermogenskosten

Nu is dat totaal EUR 500 miljoen (ongeveer

Figuur 3.6

EUR 350 miljoen voor rentebetalingen en

Toename van onzekerheid door marktwerking en normatieve kapitaallasten leidt tot hogere vermogenskosten Schatting van vermogenskosten bij 50% B-segment en normatieve kapitaallasten, 2004 [EUR,miljoen] Nieuwe vermogenskosten

650 - 900

350

Huidige rente

EUR 150 miljoen aan winst34). Dit houdt in dat de introductie van onzekerheden voor de sector EUR 150 tot 400 miljoen aan efficiëntieverbeteringen moet opleveren, willen de kosten de baten overtreffen (figuur 3.6). 34

Huidige winst

Toename vermogenskosten

150

150 - 400

Bron: Gupta Strategists

Bij de huidige solvabiliteit van 9% en een geschatte asset bèta van 0,25 (kosten van het eigen vermogen 15%) is de

winstopslag ongeveer 1,5%, bijna gelijk aan de 1,3% die de sector in 2004 heeft behaald. Ziekenhuizen zouden gemiddeld dus al een voldoende renderende investering zijn geweest in 2004.

32

De extra

De vermogenskosten nemen door de liberalisering met een 1 tot 3% van de omzet toe.

vermogenskosten

De mogelijke efficiëntieverbeteringen voor ziekenhuizen worden over het algemeen hoger

zijn waarschijnlijk

geschat. Dat varieert van 2,3% in het prestatiecontract dat de sector met VWS heeft gesloten

lager dan de

tot wel 25% in het Sneller Beter programma. Als de liberalisering - marktwerking en opheffen

efficiëntiewinst

van het bouwregime - inderdaad een goed instrument is om de voorspelde efficiëntiewinst te behalen, wegen de kosten van het instrument op tegen de baten. Er kunnen waarschijnlijk voldoende middelen in de sector gevonden worden om de extra vermogenskosten te betalen, ook voor de extra ruim EUR 2 miljard die nodig is om de solvabiliteit op 25% te brengen.

33

4. Investeringsbeslissingen dienen zorgvuldig te worden onderbouwd Het management van ziekenhuizen en de specialisten nemen regelmatig beslissingen over grote en minder grote investeringen van zeer diverse aard, zoals een extra vleugel met OK’s, een nieuwe PET-scan, of polikliniekruimte. Het gezamenlijke rendement op al deze investeringen geeft het rendement van het ziekenhuis. Dat moet boven de gewogen gemiddelde vermogenskosten (WACC) liggen, anders worden financiers niet voldoende vergoed voor het gelopen risico. Managers en specialisten moeten hier, bij het beoordelen van investeringsvoorstellen, rekening mee houden. In onze werkervaring bij ziekenhuizen en verzekeraars zien we dat dit nog weinig gebeurt. Voor veel investeringen is er geen objectieve en kwantitatief onderbouwde business case. Het is ook lastig om dat te doen; zorg verandert in een drastisch tempo en gedrag van patiënten is moeilijk te voorspellen. Echter, als de onzekerheden groot zijn, en er veel vraag is om te investeren, is het juist belangrijk om de verschillende investeringsvoorstellen langs dezelfde lat te leggen. We stellen een paar vuistregels voor het proces rond investeringsbeslissingen voor: 1.

Bepaal de langere termijn strategie van het ziekenhuis, zodat specialisten en medewerkers daar op in kunnen spelen met hun investeringsvoorstellen. Maak hierbij keuzes; marktwerking houdt niet in dat iedereen alles doet, het geeft juist ruimte voor specialisatie en onderscheid tussen ziekenhuizen.

2.

Bekijk de voorstellen niet alleen stand-alone, maar als onderdeel van de portfolio van het ziekenhuis en in samenhang met de gekozen strategie.

3.

Kies één moment om meerdere investeringsvoorstellen tegelijk te beoordelen. Zodoende kunnen de voorstellen met elkaar vergeleken worden en komen voorstellen niet op het moment dat ‘het geld net op is’. Dit draagt bij aan de transparantie van de beslissingen.

4.

Neem alleen voorstellen in overweging met een serieus onderbouwde business case, waarbij de aannames worden gemotiveerd en waarbij rekening wordt gehouden met de onzekerheid rond de investering.

5.

Gebruik voor de business cases een duidelijk raamwerk, zodat de beoordelaars de plannen sneller kunnen vergelijken en beoordelen. Zo onstaat op termijn een standaard binnen het ziekenhuis waarmee tijd wordt bespaard en de kwaliteit van de beslissingen toeneemt.

6.

Evalueer het succes van de genomen beslissingen periodiek, zodat geleerd kan worden van gemaakte beslissingen.

34

In dit hoofdstuk gaan we verder in op punt vier; de zorgvuldig en kwantitatief onderbouwde business cases die rekening houden met het risico van de investering. De ‘business case’ is het document op basis waarvan besloten wordt om al dan niet te investeren. In de business case worden onder andere behandeld: •

waarin geïnvesteerd moet worden;

•

in welke behoefte de investering voorziet;

•

hoe de markt zich ontwikkelt;

•

wat de stand van de technologie is;

•

wat concurrenten op dit gebied doen;

•

wat er gebeurt als het ziekenhuis deze investering niet doet;

•

de verwachte kosten van de investering, zowel jaarlijks als eenmalig;

•

de verwachte opbrengsten van de investering;

•

et cetera.

Het is uiteraard nooit zeker of de verwachtingen omtrent opbrengsten en kosten zich ook echt zullen voordoen. Oorzaken van die onzekerheid zijn bijvoorbeeld: •

Een concurrent, zoals een ZBC of een naburig ziekenhuis, kan besluiten een zelfde investering te doen.

•

Een nieuwe technologie waardoor er minder patiënten komen. Zo leiden bijvoorbeeld nieuwe dottertechnieken tot minder ingrepen door cardio-thoracaal chirurgen.

•

Een onvoorziene prijsverhoging voor de gebruiksgoederen voor een apparaat.

•

Tariefwijziging door CTG/ZAio.

•

Overheveling van een DBC naar het B-segment.

•

Et cetera

Uiteindelijk wordt op basis van de business case een ‘go/no go’ beslissing genomen. Voor deze beslissing kunnen ziekenhuizen beslissingstechnieken uit het bedrijfsleven gebruiken om zowel de financiële als strategische argumenten te beoordelen. Het belangrijkste financiële argument is de netto-contante waarde van een investering. De netto-contante waarde is de totale waarde van de investering gemeten in huidige euro’s en rekening houdend met het risico van de investering. Als deze waarde positief is, wegen de verwachte opbrengsten van de investering op tegen de kosten en het risico van de investering. De netto-contante waarde is de som van alle jaarlijkse kasstromen, verdisconteerd met de vermogenskostenvoet. De vermogenskostenvoet hangt af van het risico van de investering. Hoe lager het risico, hoe lager de vermogenskostenvoet.

35

Als ik bijvoorbeeld EUR 1000 investeer en ik ben er redelijk zeker van dat ik daardoor de drie daarop volgende jaren EUR 400 krijg, dan is de netto-contante waarde van die investering bij 4% vermogenskosten: -1000 + 400 + 400 + 400 = 110 1,04 1,042 1,043 Als het risico echter hoger is, bijvoorbeeld doordat er een grote kans is dat de investering niet voldoende klanten trekt, kan de netto-contante waarde lager uitvallen. Bij een disconteringsvoet van 15% vanwege de hogere vermogenskosten is de netto contante waarde: -1000 + 400 + 400 + 400 = -87 1,15 1,152 1,153 In het eerste geval zou er dus akkoord kunnen komen voor de investering, in het tweede geval is dat niet zo voor de hand liggend. Als de investering na de drie jaar ook nog waarde heeft, kan dat hierbij worden opgeteld. Als bijvoorbeeld het apparaat na de drie jaar nog voor EUR 300 verkocht kan worden, is de netto-contante waarde 300/1,154 = 172 hoger, en dus wel positief. Bij een investeringsbeslissing hoort dus een goed onderbouwde cash flow voorspelling en een inschatting van het risico. In dit hoofdstuk wordt verder ingegaan op het schatten van de cash-flow en het kiezen van een disconteringsvoet.

Voorspelling van de cash flows bij een investering moeten zorgvuldig worden onderbouwd De voorspelling van de cash flow wordt uit grofweg de volgende elementen opgebouwd: •

Kosten van de investering

•

Jaarlijkse opbrengsten

•

Jaarlijkse vaste kosten van de investering (onderhoud, ruimte, etc.)

•

Jaarlijkse variabele kosten van de investering (consumables, personeel, etc.)

•

Verkoop van bijvoorbeeld apparatuur of ruimte

36

De jaarlijkse opbrengsten zijn meestal het lastigst te schatten, doordat ze afhangen van volume en prijs. Schattingen hiervoor moeten zorgvuldig worden onderbouwd. Het geschatte volume kan worden berekend door te kijken naar zowel de omvang van de markt, als het marktaandeel dat met de investering kan worden behaald: •

De omvang van de markt is gerelateerd aan de pathologie die met de investering behandeld wordt. Dit is weer opgebouwd uit vier blokken: o

Incidentie in de bevolking. Hoeveel mensen lijden er aan een bepaald ziektebeeld en worden dat er meer of juist minder? Zo heeft bijvoorbeeld 1-1,5% van de bevolking morbide obesitas en dit lijkt te groeien; obesitas bij jonge kinderen neemt toe35. Andersom daalt de kans op longkanker bij mannen omdat deze groep steeds minder rookt36.

o

Effect van de investering op behandelbaarheid of behandeldrempel. Wanneer de voorgestelde investering daadwerkelijk wordt gerealiseerd, kan het zijn dat patiënten die voorheen niet behandeld werden dankzij de investering wel behandeld kunnen en/of willen worden. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van cataracten. Effectievere en minder belastende behandeling van cataracten heeft geleid tot een sterke stijging van het aantal behandelingen.

o

Reisbereidheid van patiënten. Van hoever zullen de patienten naar het ziekenhuis willen komen voor deze specifieke behandeling? Verwachten we dat de patiënten vanwege bijvoorbeeld de extra zorginhoudelijke kwaliteit, of vanwege een klantvriendelijkere aanpak, bereid zullen zijn ver te reizen?

o

Demografische ontwikkelingen. Hoeveel verandert het totaal van de populatie en de verdeling over de leeftijdsgroepen?

•

Het marktaandeel dat gehaald wordt met de nieuwe investering hangt af van de aantrekkelijkheid van de nieuwe dienst en van de concurrentie. Zijn er in de markt ook andere (potentiële) aanbieders en waarin onderscheidt zich de eigen aanpak? Door dit expliciet in het investeringsvoorstel op te nemen, kunnen ook doelen worden geformuleerd. Deze doelen moeten concreet worden geformuleerd, zoals: binnen een half jaar verwijst 60% van de huisartsen in een straal van 30 km rond het ziekenhuis ten minste 75% van zijn patiënten die een geïmplanteerd gehoorapparaat nodig hebben naar de KNO-arts die investeert in deze techniek.

35

Gezondheidsraad, “Overgewicht en obesitas”, april 2003.

36

Integraal Kankercentrum Zuid, november 2005.

37

Het ziekenhuis en de specialist kunnen dit beïnvloeden door bijvoorbeeld direct contact te zoeken met de vereniging voor ouders van moeilijk horende kinderen, of door een website met service-informatie en de mogelijkheid tot direct e-mailcontact met de specialist. Hiermee wordt de groep patiënten die daar baat bij hebben, zorgvuldig op de hoogte gebracht van het feit dat ze een nuttige dienst kunnen afnemen. •

Uiteraard bepaalt de prijs van een behandeling mede hoe groot het marktaandeel zal worden. Volg je een lage prijsstrategie om klanten te trekken, of hanteer je juist een hogere prijs omdat er extra patiëntcomfort wordt geleverd? Bovendien moet de prijsstelling consistent zijn met de marktgrootte en het marktaandeel dat beoogd wordt.

Bij hoger risico wordt een hogere disconteringsvoet gebruikt om de netto-contante waarde te berekenen Als de verwachte jaarlijkse kasstromen zijn berekend, moet een disconteringsvoet worden gekozen om de netto-contante waarde uit te rekenen. Investeerders eisen een bepaald rendement als vergoeding voor het door hun gelopen risico over het geïnvesteerde kapitaal. Voor het ziekenhuis als geheel is dit het rendement op alle investeringen van het ziekenhuis tezamen. De hoogte hiervan is de WACC. Bij het beoordelen van individuele investeringsvoorstellen nemen we daarom de WACC als referentiepunt voor het kiezen van de disconteringsvoet. Een voorstel met een hoger dan gemiddeld risico moet een rendement halen dat boven de WACC ligt, terwijl een voorstel met een lager dan gemiddeld risico kan volstaan met een lager rendement dan de WACC. In het vorige hoofdstuk hebben we de WACC voor ziekenhuizen geschat op 5 tot 6½% voor het A-segment en 5 tot 8% voor het B-segment. Het risico in het B-segment is immers hoger dan in het A-segment. De hier gegeven waarden zijn een uitgangspunt en kunnen niet ‘mechanisch’ worden toegepast. Ter illustratie: •

Een investering in een DBC die nu in het A-segment zit, is misschien over 3 jaar onderdeel van het B-segment. Als het gaat om een langdurige investering, die over bijvoorbeeld 15 jaar kan worden terugverdiend, is het verstandig om de disconteringsvoet voor het B-segment te gebruiken.

38

•

Binnen het B-segment bestaat er tussen verschillende DBC’s verschil in het risico dat een ziekenhuis loopt over zijn investeringen. Als het makkelijk is voor concurrenten om een ZBC te openen, zoals bijvoorbeeld voor de behandeling van varices, kent de investering een hoger risico, de disconteringsvoet is dan hoger dan het gemiddelde voor het B-segment van 6½%.

Voorbeeld: De netto contante waarde van het Q-apparaat is erg gevoelig voor het marktaandeel dat bediend zal worden. Stel een ziekenhuis wil investeren in een Q-apparaat waarmee de Q-ziekte wordt behandeld. Q-ziekte komt voor bij 1,0% van de mannen en vrouwen tussen de 40 en 50 jaar en komt steeds minder voor, doordat er tegenwoordig een anti-Q-stof in het leidingwater zit. Over 10 jaar heeft nog maar 0,5% van die groep de Q-ziekte. Nu wordt maar 10% van de patiënten behandeld. Met het Q-apparaat, waarmee patiënten veel goedkoper en sneller dan nu behandeld kunnen worden, gaat dit waarschijnlijk in drie jaar tijd naar 50%. Nu komt ongeveer 60% van de patiënten binnen een straal van 15 km naar ons ziekenhuis voor de huidige behandeling. Het Q-apparaat is zo’n verbetering dat patiënten bereid zullen zijn verder te reizen. De bevolking in het marktgebied is twee maal zo groot. Het huidige marktaandeel in de nieuwe markt is dus 30%. Met het Q-apparaat moet het marktaandeel in 3 jaar naar 75% gaan. Het Q-apparaat kost EUR 200.000,- en is na tien jaar technisch afgeschreven. Voor die tien jaar wordt een onderhoudsabonnement afgesloten voor EUR 5.000 per twee jaar, met een extra grote beurt van EUR 15.000,- in jaar 5. Er wordt een nurse-practitioner aangesteld om het apparaat te bedienen en de patiënten, die in dagbehandeling komen, te verzorgen. Personeelskosten stijgen naar verwachting met 5% per jaar. De overige kosten worden geschat op EUR 10.000,- per jaar. Voor de Q-behandeling gelden nu nog geen vrije prijzen. Het tarief is EUR 100,- en stijgt jaarlijks met de inflatie. Men verwacht dat de Q-DBC in het B-segment komt bij de eerstvolgende uitbreiding van het B-segment. Het is niet zeker wat dit met de prijs zal doen. Het management verwacht dat het risico ongeveer gelijk is aan het gemiddelde risico voor het B-segment. De disconteringsvoet voor de investering is dan 6½%.

39 CONCEPT 29 maart 2006

22

FIGUUR 4.1 Figuur 4.1 De netto-contante waarde van het Q-apparaat is ongeveer EUR 100.000 Voorbeeld van berekening netto contante waarde [EUR, tenzij anders vermeld] Prijsinflatie Loonkostenstijging Disconteringsvoet

2,5% 5,0% 6,5%

Jaar Incidentie Behandeling Populatie in werkgebied Patienten in werkgebied

aanname bekend

berekend gekopieerd

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1,00% 10% 500.000 500

0,95% 23% 492.000 1.091

0,90% 37% 484.000 1.597

0,85% 50% 476.000 2.023

0,80% 50% 468.000 1.872

0,75% 50% 460.000 1.725

0,70% 50% 452.000 1.582

0,65% 50% 444.000 1.443

0,60% 50% 436.000 1.308

0,55% 50% 428.000 1.177

0,50% 50% 420.000 1.050

30% 150

45% 491

60% 958

75% 1.517

75% 1.404

75% 1.294

75% 1.187

75% 1.082

75% 981

75% 883

75% 788

Marktaandeel Patienten voor Q-apparaat Prijs per behandeling Opbrengsten

Legenda

100 15.000

103 50.304

105 100.683

108 163.391

110 154.975

113 146.376

116 137.598

119 128.646

122 119.525

125 110.243

128 100.807

Aanschaf Onderhoud Personeelskosten Overige kosten

200.00045.00010.000-

5.00047.25010.250-

49.61310.506-

5.00052.09310.769-

54.69811.038-

15.00057.43311.314-

60.30411.597-

5.00063.32011.887-

66.48512.184-

5.00069.81012.489-

73.30012.801-

Cash flow

240.000-

12.196-

40.565

95.529

89.239

62.629

65.696

48.439

40.856

22.945

14.706

Verdisconteringsvoet Huidige waarde cash flow

1,00 240.000-

1,07 11.452-

1,13 35.764

1,21 79.084

1,29 69.368

1,37 45.712

1,46 45.024

1,55 31.171

1,65 24.686

1,76 13.018

1,88 7.834

Netto contante waarde

100.209

De netto-contante waarde van de investering in het Q-apparaat is ongeveer EUR 100.000,positief (figuur 4.1) en dus wordt het investeringsvoorstel aangenomen. Deze positieve waarde is echter zeer gevoelig voor het succes van het project. Als het marktaandeel bijvoorbeeld niet 75%, maar 60% wordt, is de netto-contante waarde al negatief. Als niet 50%, maar slechts 40% van de patiënten wordt behandeld, kan de investering ook niet rendabel worden geëxploiteerd. Met een dergelijke gevoeligheidsanalyse wordt duidelijk wat de sterke en zwakke punten in het voorstel zijn. Deze gevoeligheidsanalyses kunnen ook voor combinaties van bijvoorbeeld marktaandeelCONCEPT en aantal29patiënten dat behandeld wordt, worden gedaan maart 2006 (figuur 4.2). 4.2 FIGUUR Figuur 4.2 Het succes van de investering in het Q-apparaat hangt sterk af van de het aandeel patiënten dat behandeld wordt en het marktaandeel Gevoeligheidsanalyse van de netto-contantewaarde [EUR]

Aandeel patienten dat behandeld wordt [%]

100 30% 40% 50%

Marktaandeel na 3 jaar [%] 60% 65% 3373042011576510-

70% 27011345

75% 23768100

Controle van de aannames die onder de business case liggen en serieuze discussie daarover, is dus cruciaal. Uit de gevoeligheidsanalyse blijkt dat er hard moet worden gewerkt

om deze investering winstgevend te krijgen. De meeste combinaties van marktaandeel en aantal patienten dat behandeld wordt, geeft een negatieve netto-contante waarde. Als de initiatiefnemers ervan overtuigd zijn dat met dit apparaat patiënten veel beter dan nu kunnen worden geholpen, zullen ze ook bereid zijn mee te werken aan marketingacties, zodat het apparaat ook daadwerkelijk aangeschaft kan worden. Na verloop van tijd dient er een evaluatie van de geaccepteerde business cases te zijn. Hierdoor kan worden geleerd van de ervaringen, zodat toekomstige business cases worden gebaseerd op meer solide aannames en berekeningen.

23

40

5. De overgang naar normatieve kapitaallasten kan leiden tot een ongelijk speelveld Het ministerie van VWS wil een gelijk speelveld voor de concurrerende ziekenhuizen creëren door invoering van een normatieve kapitaallastencomponent (nkc). Dit houdt in dat ieder ziekenhuis dezelfde kapitaallastenvergoeding krijgt voor dezelfde DBC. Deze vergoeding moet voldoende zijn om ziekenhuizen nuttige investeringen terug te laten verdienen. Met een nkc wordt de werkelijke inzet van kapitaal een strategische keuze van het ziekenhuis. Het kan bijvoorbeeld lonen om voor een bepaalde DBC hogere kapitaallasten dan de nkc te hebben als lagere operationele kosten daar tegen opwegen. De integrale DBC is dan goedkoper dan het tarief. Gedurfde investeringen op basis van een lange termijn strategie kunnen een ziekenhuis een voorsprong geven ten opzichte van de concurrentie. Zo worden kapitaallasten kapitaallusten. Maar voor het zover is, komt er een lastige transitieperiode. De vergoeding van kapitaallasten verandert met invoering van een nkc. De mate van de verandering hangt af van de leeftijd van een ziekenhuis en is dus niet voor ieder ziekenhuis gelijk. Dit houdt in dat, zonder correctie voor deze effecten, het gelijke speelveld tussen ziekenhuizen wordt verstoord. Hieronder schatten we de grootte van deze effecten37. CONCEPT 29 maart 2006

24

FIGUUR 5.1 Met een nkc verandert de vergoeding van kapitaallasten Figuur 5.1 Met een normatieve kapitaallastencomponent neemt de kapitaallastenvergoeding toe met de leeftijd van het ziekenhuis; in het huidige system neemt die juist af Vergoeding kapitaallasten bij 25 jaar terugverdientijd [% van aanschafwaarde investering] Lineare afschrijving (huidige systeem) Normatieve kapitaalslasten (nieuwe systeem)

9,0%

Nu krijgen ziekenhuizen hun goedgekeurde investeringen vergoed op basis

9,4%

van lineaire afschrijving. Ø 7,0%

Daarbij neemt het bedrag voor

5,8%

4,2%

kapitaallasten

af

met de leeftijd van de investering, vanwege de afname van het rest-

1 2 3 Leeftijd

37

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

kapitaal (figuur 5.1).

Bron: Gupta Strategists

Bron: Gupta Strategists We schetsen hier het systeemprobleem van de transitie en de orde van grootte op basis van publieke bronnen. In de

werkelijkheid kunnen de effecten voor individuele ziekenhuizen anders zijn. Voor de leeftijd van ziekenhuizen gebruiken we de gemiddelde leeftijd van de activa.

41

Met een nkc blijft het bedrag gelijk, maar wordt wel gecorrigeerd voor inflatie. Het nominale bedrag neemt dus toe met de leeftijd van het ziekenhuis. Bij totale vergoeding over 25 jaar is de nkc in het eerste jaar 5,8% van de aanschafwaarde, na 25 jaar is dat 9,4%. Ceteris paribus maakt het voor een nieuw ziekenhuis niet uit of het huidige systeem, of een nkc systeem wordt gebruikt. In beide gevallen dekt de netto-contante waarde van de kasstromen de investering. We hebben echter te maken met bestaande ziekenhuizen van verschillende leeftijd.

Zonder correctie creëert omschakeling naar een nkc een oneven speelveld door leeftijdverschillen Als de hoogte van de nkc zo wordt vastgesteld dat een nieuw ziekenhuis de kapitaallasten CONCEPT 29 maart 2006

geheel vergoed krijgt, dan krijgen oudere ziekenhuizen een te hoge kapitaallastenvergoeding.

F IG U U R 5. 2

Hoe groot dit probleem werkelijk

Figuur 5.2 Z o n d e r c o r r e c ti e k a n o m s c h a k e l i n g n a a r e e n n o r m a ti e v e k a p i ta a l l a s te n c o m p o n e n t to t te h o g e k a p i ta a l l a s t e n v e r g o e d i n g l e i d e n Vergoeding kapitaallasten voor een ziekenhuis van 8 jaar oud op het moment van omschakelen naar een nkc [% van aanschafwaarde investering]

9,0%

Lineai re afschrijving (huidige systeem) Normatieve kapitaalslasten (nieuwe systeem)

is,

hebben

we in kaart gebracht voor

de

Nederlandse

ziekenhuizen. De ‘leeftijd’

9,4%

Ø 8,1%

van het ziekenhuis is daarbij niet de leeftijd van het gebouw, maar de gemiddelde leeftijd van de activa die een ziekenhuis in de loop der

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17

�aar sinds overgang naar normatieve kapitaallasten �ron��upta �trategists

jaren heeft aangeschaft. Het ziekenhuis bestaat

namelijk uit verschillende delen die in de loop der tijd zijn gebouwd en aangeschaft. Wij �ron��upta �trategists

hebben de extra kapitaallasten bij wijze van voorbeeld berekend voor een ziekenhuis van 8 en van 20 jaar oud: •

Een ziekenhuis van 8 jaar oud krijgt met een nkc in eerste instantie een lagere vergoeding dan in het huidige systeem. Na 3 jaar is de vergoeding met de nkc hoger dan die bij voortzetting van het oude systeem geweest zou zijn (figuur 5.2).

•

Een ziekenhuis van 20 jaar krijgt direct een hogere kapitaallastenvergoeding bij invoering van het nieuwe systeem (figuur 5.3). Als dat ziekenhuis nog 5 jaar meegaat, krijgt het 7% te veel aan kapitaallasten vergoed.

25

42 CONCEPT 29 maart 2006

26

F IG U U R 5. 3 Figuur 5.3 Z o n d e r c o r r e c ti e k a n o m s c h a k e l i n g n a a r e e n n o r m a ti e v e k a p i ta a l l a s te n c o m p o n e n t to t te h o g e k a p i ta a l l a s t e n v e r g o e d i n g l e i d e n Vergoeding kapitaallasten voor een ziekenhuis van 20 jaar oud op het moment van omschakelen naar een nkc [% van aanscha�waarde investering]

De

extra

kapitaal-

lastenvergoeding

hangt

af van de leeftijd van

Lineai re afschrijving (huidige systeem) Normatieve kapitaalslasten (nieuwe systeem)

het

9,0%

Ø 7,6%

ziekenhuis

bedraagt

en

maximaal

15% voor ziekenhuizen van gemiddeld 10 jaar oud (figuur 5.4). Zonder correctie 1

F IG U U R 5. 4

2

3

4

27

5

Bron: Gupta Strategists

Figuur 5.4 E v e n tu e l e e x tr a k a p i ta a l l a s te n b i j o m s c h a k e l i n g n a a r e e n n k c h a n g t a f v a n d e l e e f ti j d v a n e e n z i e k e n h u i s Extra kapitaallastenvergoeding als functie van de leeftijd [jaren] bij invoering van een nkc zonder correcties [% van de aanschafwaarde]

14% 13%

15% 15% 15% 14% 14%

Combinatie

van

de

gemiddelde leeftijd van de activa van de Nederlandse en

de

leeftijdsafhankelijkheid

12% 11%

van de extra kapitaal-

10%

10%

in het nieuwe systeem.

ziekenhuizen

14% 13%

12%

ieder

ziekenhuis dus meer geld

CONCEPT 29 maart 2006 -19 -18 -17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Jaar sinds overgang naar normatieve kapitaallasten

krijgt

9% 8%

lastenvergoeding, geeft de

8% 7%

6%

extra

6% 4%

3%

kapitaallastenver-

goeding. Voor de algemene

3%

en STZ ziekenhuizen liep

1% 0%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

de gemiddelde leeftijd van

Bron: Gupta Strategists

de activa in 2004 van 2

tot 17 jaar. Voor het gemiddelde ziekenhuis is deze gemiddelde leeftijd 11 jaar38Bron(fi guur 5.5). : Gupta Strategists De extra kapitaallastenvergoeding loopt dan van EUR 0,5 tot 17 miljoen totaal over 25 jaar. Ter referentie, dit is 1 tot 17% van de omzet in 2004 van de ziekenhuizen (figuur 5.6). Er is dus een groot verschil tussen de ziekenhuizen.

38

Het is toeval dat het maximum van de extra kapitaallastenvergoeding (bij 10 jaar) en de gemiddelde leeftijd (11 jaar) zo

dicht bij elkaar liggen. Het maximum van de extra kapitaallastenvergoeding hangt af van de WACC.

43 CONCEPT 29 maart 2006

FIGUUR 5.5

CONCEPT 2928maart 2006

FIGUUR 5.6

Figuur 5.5

Figuur 5.6

Investeringen in Nederlandse ziekenhuizen zijn gemiddeld 2 tot 17 jaar oud Gemiddelde leeftijd investeringen per algemeen ziekenhuis in 2004 [jaar]

Sommige ziekenhuizen krijgen meer dan anderen Impact van invoering van een nkc zonder correcties per ziekenhuis over 25 jaren [% van omzet in 2004] 0,9%

2

17

16,8%

0

Ø 11

Ø 8,6%

Bron: Jaarverslagen; Gupta Strategists

Bron: Jaarverslagen; Gupta Strategists

Bij invoering van de normatieve kapitaallastencomponent zonder transitie krijgt de ziekenhuissector totaal ½ tot 1 miljard euro extra De extra kasstroom voor de gehele sector is, vlak na invoering van de normatieve kapitaallastencomponent, met EUR 24 miljoen betrekkelijk laag, maar loopt snel op tot maximaal EUR 362 miljoen, 11 jaar na de omschakeling (figuur 5.7). Totaal zou de sector de komende 25 jaar ongeveer EUR 1 miljard aan extra vergoeding voor kapitaallasten krijgen. Voor deze CONCEPT 29 maart 2006

berekeningen is er vanuit gegaan dat de overheid de nkc voor alle DBC’s vaststelt. Verzekeraars

FIGUUR 5.7 zullen voor de nkc’s in het B-segment dit probleem vermijden. Hoe sneller het B-segment wordt uitgebreid,

Figuur 5.7

dit

Overschakeling naar normatieve kapitaallasten kan leiden tot extra betalingen aan ziekenhuizen Schatting van jaarlijkse extra kapitaallasten bij invoering van een nkc zonder correcties voor leeftijdsverschillen [EUR miljoen] 362 327

347

tot stand komt, wordt

297

er nog ongeveer EUR ½

228

miljard extra aan de sector

201

193

171

159

betaald.

124

124

103

91

72

57

33

24

11 12 13 14 2

3

4

5

6

7

8

wordt

prijzen op de vrije markt

263

1

probleem

eerder

opgelost. Als 50% van de

330

298

hoe

9

0

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Jaar sinds overgang naar normatieve kapitaallasten Bron: Gupta Strategists

30

44

Zowel VWS als de sector zijn erbij gebaat om het dreigende probleem van ongelijke verdeling van de effecten van overschakeling te verhelpen: •

Voor de sector is het een probleem dat de extra vergoedingen niet gelijkelijk zijn verdeeld. Als uw buurman meer extra krijgt dan uzelf, kan hij dit geld inzetten in de concurrentiestrijd. Zowel VWS als de sector zijn erbij gebaat om dit probleem te verhelpen; beiden willen immers een faire start van de concurrentie tussen ziekenhuizen.

•

Voor VWS is het naast het bewaken van het gelijke speelveld, uiteraard ook van belang niet dubbel te betalen. Zonder correctie voor de extra vergoeding wordt in de komende 25 jaar ongeveer EUR ½ tot 1 miljard extra aan de sector gegeven.