Uzsoki utcai Kórház III. Belgyógyászati Osztály Dr. Gyarmati Dorottya
D-vitamin Természetben előforduló előanyagok Ergocalciferol – D2 vitamin Cholecalciferol - D3 vitamin Alfacalcidol
Biológiailag aktív forma Calcitriol
VDR analógok Paricalcitol Maxacalcitol
Autokrin, parakrin hatások • • • • •
Renin gátlás Immunmoduláns hatások Sejtproliferáció gátlás Proteinuria csökkentés Kardiovaszkuláris hatások
Klasszikus (endokrin) hatások • • • •
Csont: mineralizáció Bél: Ca/P felszívódás Mellékpajzsmirigy: PTH Vese: Ca reabszorpció
D-vitamin receptorok előfordulása
Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2010;14:217
VDR knock out egerek
Hypokalcemia, hypofoszfatemia, sHPT, osteomalacia Myopathia, kóros mozgáskoordináció Bal kamra hypertrophia (vérnyomástól függetlenül!), Kardiomyocyta kontraktilitási zavar
D-vitamin csontanyagcserén kívüli hatásai • • • •
Cardioprotektív hatások Antiproteinuriás és renoprotectív hatás Gátolja a vaszkuláris kalcifikációt (kis adagban) Immunmodulációs hatások Autoimmunitás gátlása (1. típusú DM, SM, RA) Szerep a veleszületett (természetes) immunitásban : TBC • Tumor-ellenes hatás (colon, emlő, prostata, lymphoma) • Izomerő fokozása • Protektív hatások - Demencia - Allergia - Cognitív funkciók
D-vitamin ellátottság se 25-(OH)D Vitamin
ng/ml
nmol/l
Hiány
< 20
< 50
Csökkent ellátottság (insufficiencia)
20–29
50–74
NORMÁL
30–50
75–125
Intoxikáció
> 150
> 325
Kinek érdemes mérni? CSAK A FOKOZOTT RIZIKÓJÚ BETEGEKNEK!! Osteomalacia Osteoporosis Hyperparathyreosis Emlő tumorok, csont metastasis Malabsorptiós szindrómákban Krónikus máj és vesebetegségek Terhesség, szoptatás Időseknél többszörös elesés Életmód – kevés napfény
Miért nem érdemes mérni? Súlyos hiány esetén egyéb laboreltérések utalnak rá Ca PTH
Hozzáférhetőség hiánya Költséges – D-vitamin biztonságos dózisban való pótlása olcsóbb! D3 vitamin még nagyobb dózisban is alig okoz intoxikációt
D-vitamin insufficiencia <30 ng/ml ( 75 nmol/l) Felnőttek 60-75%-a érintett Évszaktól függően változhat az előfordulás Tünetei: gyermekekben rachitist okoz felnőttekben osteomalaciát okoz gyakrabban fordulhat elő megfázás, influenza, stb
% Mortaliás
25D- és 1,25D-szint összefüggése a mortalitással normál vesefunkció mellett
3258 Coronarographián átesett beteg, követés 7,7 év Dobnig H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1340–9
Hiánypótlás lehetőségei D3 vitamin adása Naponta, vagy akár hetente/havonta nagyobb dózisban adható
Calcitriol adása pl. Vesebetegek Naponta kell adni
VDR analógok Parikalcitol
D3-vitamin preventív dózisai
napi dózis
maximális/nap
Csecsemők
400-1000 NE/nap
1000 NE
Gyermekek
600-1000 NE/nap
2000 NE
Serdülők
800-1000 NE/nap
4000 NE
Felnőttek
1500-2000 NE/nap
4000 NE
Obes felnőttek
3000-4000 IU/nap
4000 NE
D-vitamin a nephrológiában
vese 1α-hidroxiláló kapacitása csökken foszfát-retenció FGF-23 emelkedéshez vezet, ami gátolja a kalcitriol képződést secunder hyperparathyreosis
A SHPT patogenezise: modern szemlélet Vesefunkció csökkenés
Foszfát retenció
_ _
FGF-23 szekréció
_
PTH szekréció
1.
Szérum Ca
1,25(OH)2D3
P ürítés Ca felszívódás
P felszívódás P reabszorpció
Wetmore J and Quarles D. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(1):24-33.
Veseelégtelenségben gyakori a súlyos D-vitamin hiány
Myocardialis calcificatios és bal kamra hypertrophia veseelégtelenségben
Vaszkuláris kalcifikáció
D-vitamin pótlás nephrológiában
korai stádiumban a D3 vitamin adása lassíthatja a CKD progresszióját mindaddig elégséges D3 adása, amíg PTH nem emelkedett PTH emelkedés esetén naponta calcitriol adagolása válik szükségessé Calcitriol helyett lehetőség a VDRA kezelés paricalcitol
Az érfali kalcifikáció alacsony és magas kalcitriol szintek mellett is fokozódik
61 hemodializált gyermek, kor 2-18 év
J Am Soc Nephrol 2008;19:1239.
VDRA - parikalcitol Antiproliferatív hatás Apoptosis gátlása Anti-fibrotikus hatás Renin szintézis gátlása Gyulladásgátló hatás
A glomerulus és tubulo-intersticium integritásának megőrzése Az intraglomeruláris nyomás csökkentése Gyulladásos sejt akkumuláció mérséklése Proteinuria csökkentése A veseelégtelenség progressziójának lassítása
sHPT Gyulladás
Bal kamra hypertrophia
Proteinuria
Paricalcitol
Hypertonia
Érfali kalcifikáció
Szívelégtelenség
Lágyrész kalcifikáció
Összefoglalás 1500-2000 NE/nap mellett felnőttekben intoxikáció nem fordul elő A D-vitamin szint mérése drágább, mint a preventív dózisban javasolt D-vitamin Veseelégtelen betegekben nagyobb arányban fordul elő D-vitamin hiány Súlyos, PTH emelkedéssel járó veseelégtelenségben javasolt lehet adni kalcitriol a D3-vitamin mellé VDRA-k kevesebb mellékhatással járnak, mint a kalcitriol
A parikalcitol az 1α-OH-D2-tól eltérő módon csökkenti az aorta génexpresszió ureamia által okozott zavarát In vivo kísérlet uraemiás patkányokkal KI
BE Az aorta gének cluster diagramja
Uraemia
Az 1a-OH-D 2 hatása Ezek a gének voltak azok, amelyeket az uraemia legkinkább "bekapcsolt" és csak a parikalcitol kapcsolt "ki"
Piros: up-reguláció Zöld: down-reguláció Fekete: vátlozatlan
A színskála a (log(arány) –0,5 - +0,5) +3 - –3-szoros változását mutatja Kroeger PE et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:186A (F-PO385)
