Nupie 't Olifantje
UROLOGIE INHOUDSOPGAVE HFDST 1: HET ONDERZOEK VAN DE UROLOGISCHE PATIËNT
6
1.
DIAGNOSTIEK
6
2.
ANAMNESE
6
2.1.
ONDERVRAGING
6
2.2.
NOTEREN IN DOSSIER
6
2.3.
GESPREKSTECHNIEK
6
3.
KO
6
4.
UROLOGISCHE URGENTIES
7
4.1.
LEVENSBEDREIGENDE!
7
4.2.
ORGAANBEDREIGENDE!
7
4.3.
PIJN
7
4.4.
INDRUKWEKKEND SYMPTOOM + ANGST
7
5.
BEGRIPPEN
7
5.1.
HEMATURIE: BLOED IN DE URINE
7
5.2.
FREQUENTE OORZAKEN
7
6.
UROLOGISCHE ANAMNESE EN KLINIEK
8
6.1.
ABDOMINALE PIJN
8
6.2.
SCROTALE PATHOLOGIE
11
6.3.
MICTIEKLACHTEN
14
HFDST 2: INCONTINENTIE
19
LEERDOELEN
19
1.
19
CASUS 1: STRESSINCONTINENTIE
1.1.
GRADEN
19
1.2.
OORZAAK
19
1.3.
ETIOLOGIE
20
1.4.
ANATOMIE
20
1.5.
ASSESSING STRESS INCONTINENCE
22
1.6.
ONDERZOEK BIJ VERMOEDEN STRESSINCONTINENTIE
22
1.7.
BEHANDELING STRESSINCONTINENTIE
23
1.8.
STRESSINCONTINENTIE BIJ DE MAN
25
2.
CASUS 2: OAB
26
1
Nupie 't Olifantje
2.1.
INLEIDING
26
2.2.
OAB
28
3.
CASUS 3: NEUROGEEN LIJDEN
33
3.1.
BLAASOVERACTIVITEIT EN SLUITSPIEROVERACTIVITEIT
33
3.2.
ZIN VAN URODYNAMICA
34
3.3.
INDELING VAN INCONTINENTIE
35
3.4.
PRINCIPES MEDICALE THERAPIE
35
3.5.
VERMINDEREN URINEPRODUCTIE
36
3.6.
MEDICALE AANGRIJPINGSPUNTEN
36
3.7.
THERAPIEKEUZE BIJ NEUROGENE BLAAS
36
HFDST 3: SEKSUELE DYSFUNCTIE
38
1.
PREVALENTIE
38
2.
ORGASME
38
3.
BEHANDELING SNELLE EJACULATIE
39
4.
RETROGRADE EJACULATIE
39
5.
ERECTIESTOORNISSEN
40
5.1.
ERECTIEMECHANISME
41
5.2.
FYSIOLOGIE
42
5.3.
SLAAPERECTIEANALYSE
42
5.4.
CONSULTATIE
42
5.5.
MEDICATIE
43
5.6.
PREVENTIE
46
6.
MANNELIJKE SUBFERTILITEIT
46
6.1.
OORZAKEN
46
6.2.
KO
47
6.3.
CASUS
48
6.4.
THERAPIE
50
HFDST 4: TRAUMATISCHE UROLOGISCHE LETSELS
51
1.
INLEIDING
51
2.
NIER
51
2.1.
KLASSIFICATIE
52
2.2.
PEDIKELTRAUMA
53
2.3.
INVESTIGATIES
54
2.4.
R/
54
2
Nupie 't Olifantje
3.
URETER
55
3.1.
INVESTIGATIES
55
3.2.
R/
55
BLAAS
57
4. 4.1.
TYPES RUPTUUR
57
4.2.
EPIDEMIOLOGIE
57
4.3.
KLINISCHE PRESENTATIE
57
4.4.
INVESTIGATIES
58
4.5.
R/
59
4.6.
COMPLICATIES
59
5.
URETHRA
59
5.1.
ANATOMIE
59
5.2.
POSTERIEURE URETHRARUPTUUR
59
5.3.
ANTERIEURE URETHRARUPTUUR
62
6. 6.1. 7.
PENIS
63
‘SLEEVE’ HEMATOOM BIJ PENISFRACTUUR SCROTUM EN TESTIS
63 63
7.1.
TESTICULAIRE ANATOMIE
64
7.2.
SCROTALE ANATOMIE
64
7.3.
INVESTIGATIES
64
7.4.
R/
64
HFDST 5: NIEUWE TECHNIEKEN IN DE BEHANDELING VAN UROLOGISCHE TUMOREN
65
1.
65
LOKALE BEHANDELING VAN HET VROEGTIJDIG PROSTAATCARCINOOM
1.1.
BRACHYTHERAPIE
65
1.2.
HIFU VOOR GELOKALISEERDE PROSTAATKANKER
66
1.3.
ALTERNATIEF: CRYOTHERAPIE
68
2.
RADIOFREQUENTE ABLATIE VOOR KLEINE NIERTUMOREN
69
2.1.
INTRODUCTIE
69
2.2.
PRINCIPES
69
2.3.
INDICATIES
70
2.4.
PROCEDURE
70
2.5.
OPVOLGING
71
2.6.
COMPLICATIES
72
2.7.
PREDICTOREN VOOR FALEN VAN RFA
72
2.8.
ALTERNATIEF: CRYOTHERAPIE
72
3
Nupie 't Olifantje
HFDST
6:
KINDERUROLOGIE:
PRAKTISCHE
KINDERUROLOGIE
VOOR
DE
DAGELIJKSE PRAKTIJK
73
1.
WAT IS KINDERUROLOGIE
73
2.
WAT IS DE FUNCTIE VD PENIS
73
3.
DE VOORHUID
73
3.1.
FEITEN
73
3.2.
VRAGEN
74
3.3.
CIRCUMCISIE
74
4.
HYPOSPADIE
76
4.1.
ONTWIKKELING
76
4.2.
REDEN?
76
4.3.
VOORBEELDEN
76
4.4.
PROBLEMEN
77
4.5.
R/: DAGCHIRURGIE
77
4.6.
SPECIALE VORM: INTERSEX
77
5.
CRYPTORCHIDIE
78
5.1.
NORMALE FACTOREN
78
5.2.
GEVOLGEN
78
5.3.
DOEL R/
78
5.4.
DEFINITIES
78
5.5.
KO
78
5.6.
RETRACTIELE TESTIS
79
5.7.
NIET PALPEERBARE TESTIS/TESTES
79
6.
VARICOCOELE
80
6.1.
INCIDENTIE
81
6.2.
ONDERZOEK
81
6.3.
ERNST - GRAAD
81
6.4.
DIAGNOSE
81
6.5.
ASSOCIATIE
81
6.6.
INDICATIE TOT CHIRURGIE
82
6.7.
MANAGEMENT
83
6.8.
OBSERVATIE
83
HFDST 7: KINDERUROLOGIE: PLASPROBLEMEN EN BEDWATEREN
84
1.
84
1.1.
ONTWIKKELING BLAASFUNCTIE FOETUS
84
4
Nupie 't Olifantje
1.2.
ZUIGELING
85
1.3.
ZINDELIJK WORDEN: KIND-VOLWASSENE
85
2.
DEFINITIES
86
2.1.
ENURESIS
86
2.2.
INCONTINENTIE
86
3.
NORMAAL?
86
4.
KLINIEK
86
5.
EPIDEMIOLOGIE
87
6.
PLASPROBLEMEN
87
6.1.
ANAMNESE
87
6.2.
ANAMNESE + KLINISCH
88
6.3.
EVALUATIE CONSULTATIE
88
6.4.
EVALUATIE AMBULANT
88
6.5.
EVALUATIE/INVASIEF
88
6.6.
MOTIVATIE!!!
88
6.7.
R/
89
7.
BEDWATEREN: ENURESIS NOCTURNA
89
7.1.
R/: HOE HET NIET MOET
90
7.2.
R/: HOE HET WEL MOET
91
7.3.
ENURESIS: DE KOSTEN
92
7.4.
GOUDEN RAAD VD DOKTER
92
5
Nupie 't Olifantje
Hfdst 1: Het onderzoek van de urologische patiënt 1. Diagnostiek • • • • • • • •
Anamnese KO DD en synthese TO Werkdiagnose of definitieve diagnose R/; proef of definitief Evolutie Prognose
2. Anamnese 2.1. • • • •
•
Hoofdklacht Nevenklachten Systeemanamnese: Cardiovasculair, locomotorisch, urogenitaal… Antecedenten Medisch Chirurgisch Medicatie Klassieke medicatie OTC
2.2. • •
Noteren in dossier
Systematisch Uitwisselbaar
2.3. • • • •
Ondervraging
Gesprekstechniek
Vrije open conversatie Gestructureerd Voorbereid bv. vragenlijst Aandacht voor sociale of psychologische aspecten
3. KO • • •
Onderzoek regio hoofdklacht Systematisch onderzoek Systeem KO Tools Zintuigen Handen + eenvoudige hulpmiddelen Ervaring! ~ GRIJP IEDERE KANS
6
Nupie 't Olifantje
4. Urologische urgenties 4.1. •
4.2. • • •
Orgaanbedreigende!
Torsio Priapisme Paraphimosis
4.3. • •
Levensbedreigende!
Sepsis
Pijn
Nierkoliek Urineretentie
4.4.
Indrukwekkend symptoom + angst
• Macroscopische hematurie • Hemospermie • Frenulumscheur • Urethraal secreet (Mstl banaal)
5. Begrippen 5.1. • • • • •
Hematurie: bloed in de urine
Macroscopisch of microscopisch Pijnloos of pijnlijk ~ pijnloos is tumor tot tegendeel bewezen is! Deze dingen moeten op verwijsbrief staan Initieel, totaal of terminaal Bloed is impressionant patiënt is bang, maar mstl banaal Cfr. Deel nefrologie - urologie
5.2.
Frequente oorzaken
5.2.1
Blaaspoliep
5.2.2 Urethrale prolaps
7
Nupie 't Olifantje
5.2.3 Uretersteen
5.2.4 Blaaslithiase
6. Urologische anamnese en kliniek • • • • • • • •
Abdominale pijn, flankpijn Scrotale pijn Koorts Scrotale massa Mictieklachten (Ongewild urineverlies) (Sexuele stoornissen) (Preventief onderzoek)
6.1.
Abdominale pijn
6.1.1 Anamnese • Voorgeschiedenis: lithiase, ingrepen, infecties • Lokalisatie en uitstralingspatroon • Aard: koliekpijn versus peritoneale prikkeling (ernstiger) (dr lekken vloeistof in peritoneum) Koliek: acuut, kronkelend van de pijn, bewegingsdrang Peritoneaal: pijn bij bewegen, algemeen ziek, spierverzet • Duur en intensiteit
Nieruitstraling: lichaam (typisch)
Galblaas Maag, duodenum
8
draait rond schaamstreek
Nupie 't Olifantje
Orthopedische pijn (LRP) Gynaecologische (gerefereerde) pijn
6.1.2 Palpatie • Rechter nier palpabel Kinderen Magere volwassenen •
Linker nier Niet palpabel (onder ribbenboog
• • • • •
Patiënt (ontkleed) liggend op hard tafel Warme handen Naast bed zitten Beginnen ver vd pijn Met twee handen
6.1.3 Lokalisatie nierpijn • costovertebrale hoek, onder de 12° rib, lateraal van de musculus sacrospinalis (percussie met vuist)
9
Nupie 't Olifantje
6.1.4
Abdominaal onderzoek
6.1.5 Typische nierkoliek • Acute, zeer hevige koliekpijn • Bewegingsdrang +++ • Typische uitstraling • Nausea, braken • Begeleidende symptomen? Koorts Hematurie Dysurie 6.1.5.1 DD Beeld
Buikpijn
Spierverzet
Nausea /braken
Bewegingsdrang
Koorts Urine sediment
Appendicitis
+
+
+
-
+
-
Galkoliek
+
+
+
+/-
+
-
Nierkoliek
+
-
+/-
+
+/>38.5
+/-
Pyelonefritis +
-
+/-
-
+ >38.5
+
Retentie
-
-
-
+/-
+/-
+
!CAVE: atypische nierkoliek (klassieke tekens) • Aneurysma van de aorta? Pulserende massa Auscultatie: geruis • Sigmoiditis, appendicitis • Gynaecologische problematiek • Orthopedisch (discushernia) • Vooral bij geriatrische patiënten zeer zorgvuldig onderzoek!
10
Nupie 't Olifantje
6.1.6 Abdominaal geruis • Stenose van de a. renalis, vooral indien continu (systolisch & diastolisch) • Aneurysma van de arteria renalis • Aneurysma van de aorta abdominalis • Arterio-veneuze fistel 6.1.7 TO • Urinesediment Sticks, microscopie Hematurie, pyurie? • RX NSE, BSE Verkalkingen, lithiase • Echo nieren en blaas of echo abdomen Nierstuwing, lokalisatie van de lithiase Andere organen
6.2.
Scrotale pathologie
6.2.1 Anamnese • Duur en evolutie • Uitlokkende factoren Krachtinspanning, trauma, sexuele activiteit • Begeleidende symptomen T°, mictieklachten, GI • Kind versus volwassene 6.2.2 KO 6.2.2.1 Inspectie: • Grootte • Zwelling (symmetrisch – asymmetrisch) • Infectietekens: rubor, dolor, calor, tumor • Hoogstand testis • Inguinale zwelling • Scrotale huid • Inguinale regio 6.2.2.2 Palpatie • MET WARME HANDEN! • Testis, epididymis, funiculus en wand • In rust en tijdens Valsalva (~ varicocoele of spatader) • Scrotumwand: warm, pijnlijk, hard... • Scrotum inhoud: Testis en epididymis: pijnlijk, pijnlijk, zwelling, fluctuatie, reduceerbare massa? Zaadstreng Oplichten van scrotum Doorlichtingsproef
11
Nupie 't Olifantje
• • • •
Lieskanaal! (je kan er alleen in bij inguinale hernia) Rectaal toucher Vergelijk met heterolateraal Onderzoek staand en liggend (~ meer detail)
Palpatie lieskanaal
6.2.3 Intrascrotale zwelling? • Bij intrascrotale pathologie kan je boven de zwelling komen ~ Tumor, cyste • Bij extrascrotale pathologie niet 6.2.4 Hernia inguinalis- cryptorchidie
6.2.5 Niet ingedaalde testis • Retractiele testis • Cryptorchidie Daalt in bij rust en warmte Daalt niet spontaan in Retraheert bij contractie Testis nooit intrascrotaal gezien buikspieren Niet uitstrijkbaar Ouders hebben ooit testis gezien Soms abnormaal gevormd Uitstrijkbaar (tevoorschijn als (epididymo-deferentiële erover wrijven) dissociatie) Normaal gevormd Belang warme handen; staand & liggend onderzoek 6.2.6 Scrotale pijn 6.2.6.1 DD • Infectie: epididymitis-orchitis • Torsio testis • Torsio appendix testis • Torsie-detorsiefenomeen • Ingeklemde liesbreuk • Uitstralingspijn: lithiase, PUJ stenose
12
Nupie 't Olifantje
6.2.6.2 Torsio testis !!!ELK PIJNLIJK SCROTUM BIJ HET KIND IS EEN TORSIO TESTIS TOT HET TEGENDEEL BEWEZEN IS!!! Heelkundige exploratie binnen de 6 uur!!! • • •
Acuut Heel pijnlijk, gaat niet weg Als geen pijn meer na paar uur: teelbal afgestorven
6.2.7 Epididymiscyste – hydrocoele
Sulcus voelbaar sulcus niet voelbaar 6.2.8 Scrotale massa: anamnese en KO Duur
Evolutie
Aard
Pijn
Doorlichting
Diagnose
Kort
Snel
Keihard
-
-
Tumor
Lang
Traag
Gespannen
+/-
+
Epididymiscyste
Lang
Traag
Gespannen/zacht -
+
Hydrocoele
Lang
Traag
Spaghetti
-
-
Varicocoele
Variabel
Variabel
Zacht
+/-
-
Hernia
Normale teelbal = duimmuis Tumor zo hard als knokkels
13
Nupie 't Olifantje
6.3.
Mictieklachten
6.3.1
LUTS: lower urinary tract symptoms
IRRITATIEVE (blaas) Pollakisurie of frequency Urge Nycturie, nocturie
OBSTRUCTIEVE (urethra) Hesitancy Intermittency Straal
URINEVERLIES Stress incontinentie Urge incontinentie
6.3.1.1 Pollakisurie of frequency • 8 maal per 24h • Aandacht voor: Uitlokkende factoren bv. diuretica Vochtinname Preventieve micties om incontinentie te voorkomen? Polyurie bv. diabetes, polydipsie 6.3.1.2 Urge, urge incontinentie • Aandrang, te laat op toilet • Aandacht voor Uitlokkende factoren: – Koude, stromend water – Infectie – Aangeleerd gedrag 6.3.1.3 Stress incontinentie • Inspanningsgebonden urineverlies (bij intra abdominale druk) Graad 1: hoesten, niezen, lachen, coïtus Graad 2: tillen, wandelen Graad 3: bij minimale inspanning • Aandacht voor Hoeveelheid verlies: opvangmateriaal – Inlegkruisje versus Tena Lady Plus Subjectieve hinder
14
Nupie 't Olifantje
6.3.1.4 Dysurie: moeizame mictie • Hesitancy: aarzelende start • Intermittency: onderbroken urinestroom • Persmictie: Valsalva- mictie • Zwakke straal 6.3.2 Benigne prostaathypertrofie
6.3.3 KO bij mictieklachten • Meatus urethrae Meatusstenose Fimosis • Prostaat onderzoek Rectaal toucher, PPA 6.3.3.1 Rectaal toucher • Inspectie anale regio Hemorroïden, marisken • Introductie wijsvinger in anaal kanaal Sfinctertonus Prostaatevaluatie Rectale wand Rectale inhoud
15
Nupie 't Olifantje
6.3.3.2 PPA: prostaat Mediane en laterale sulci
Vinger naar binnen kantelen; als voorbij kringspier voel je 2 kwabben vd prostaat • Pijn • Warm aanvoelend • Consistentie • Nodules Consistentie Uitbreiding – In sulci – Zaadblaasjes – Middellijn – Sfincter – Rectumwand 6.3.3.3 PPA: houdingen
Staand Genupectorale houding Gynaecologische houding Voorovergebogen 6.3.4 KO bij incontinentie bij de vrouw • Abdomen Globus? • Vaginaal Prolaps blaas, uterus, koepel, rectum Hypermobiliteit blaashals en urethra Contractiliteit bekkenbodem Provocatietest: hoesten, Valsalva • Neurologisch Bulbocavernosusreflex Sensibiliteit
16
Zijlig
Nupie 't Olifantje
6.3.4.1 Vaginaal onderzoek • Inspectie Vaginale atrofie Caruncula Littekens (post episiotomie bv.) Zichtbare prolaps Operatielittekens 6.3.4.2 Vaginaal toucher • Pijnlijke zones Prolaps: – Vinger kan alleen onder de prolaps ~ Cystocoele – Vinger kan alleen boven de prolaps ~ Rectocoele Zichtbaar urineverlies bij hoesten of Valsalva? (van opzij kijken) Opm.: Combined: cystocoele + rectocoele ~ PPA •
Bekkenbodemkracht Gehaakte vinger achter m. pubovaginalis (bij aanspannen spier zou vinger nr binnen getrokken moeten worden) Schaal 0-5 – 0 = geen contractie – 5 = actieve contractie tegen weerstand Uithouding Herhaling Proprioceptie
6.3.4.3 Cystoscoop
17
Nupie 't Olifantje
6.3.4.4 Uroflowmetrie
6.3.4.5 Bedside urodynamics ~ Drukken meten
18
Nupie 't Olifantje
Hfdst 2: Incontinentie Deeldomeinen ≠ specialismen ≠ terminologie, ≠ benadering • Urologie • Gynaecologie • Gastro-enterologie • Abdominale HK • Kinesitherapie Leerdoelen • Stress –en urge incontinentie leren herkennen en eerste lijnstherapie instellen • Basisbegrippen neurogeen blaaslijden • Farmacologie van de anticholinergica • Principes van de belangrijkste ingrepen voor incontinentie
1. Casus 1: Stressincontinentie "Een 68 jarige vrouw klaagt van ongewild urineverlies. Het verlies treedt op bij hoesten, niezen en lachen. Het bestaat al jaren en is begonnen na de geboorte van haar vierde kind. Recent verliest ze ook urine bij het wandelen en dat vindt ze vervelend. Een paar uur voor ze gaat winkelen, drinkt ze niet meer om urineverlies te voorkomen. Ze is bang dat mensen rondom haar het urineverlies kunnen ruiken. Haar vriendin heeft een kleine ingreep ondergaan voor een soortgelijk probleem en is er goed mee geholpen. Ze wil zo snel mogelijk een doorverwijzing voor chirurgie. Bij de arts is ze gekend met arteriële hypertensie en obesitas. Ze rookt 15 sigaretten per dag. Ze neemt geen medicatie." (Meeste mensen komen niet nr dokter hulpmiddeltjes, sociale isolatie) = inspanningsgebonden/stressincontinentie door Pabd ~ insufficiëntie sluitspier
1.1. Graden • • •
Graad 1: bij hoesten, niezen, lachen, coïtus Graad 2: wandelen, stappen, trappen lopen Graad 3: rechtkomen uit zit, spontaan
1.2. •
Oorzaak
Onvoldoende sluiting van de mid-urethra
19
Nupie 't Olifantje
1.3.
Etiologie
PREDISPOSE Gender Race Collagen Neurologic Muscular Anatomic
INCITE Childbirth Hysterectomy Vaginal Surgery Radical Surgery Radiation Injury
PROMOTE Constipation Occupation Recreation Obesity Lung Disease Smoking Infection Medications Menopause
Abnormal INTERVENE Behavioral Pharmacologic Devices Surgical
• • • • • •
Stress Function
Normal
DECOMPENSATE Aging Dementia Debility Disease Environment Medications
Vaginale partus Risico stijgt sterk bij 1kind > 4 kg of meer dan 4 kinderen Obesitas Chronische stressors v/ d bekkenbodem Chronische hoest, constipatie… Genetische factoren Deficiënt collageenmetabolisme Leeftijd Vroegere heelkunde voor prolaps of incontinentie
!Wanneer incontinent: te laat om op etiologie in te grijpen
1.4. •
Anatomie Ureter in hangmat opgehangen
• • •
2 fascia structuren Vagina voorwand Afsluiten: dr externe urethrale sfincter + beweging M. levator ani Sfincter is niet volledig circulair, meer hoefijzervormig = compressiefenomeen dr verslappen achterwand (peri-urethrale fascia)
20
Nupie 't Olifantje
1.4.1
Compressor urethrae
Vagina
M. compressor urethrae
1.4.2
Active urethral closure
Compressor urethrae
Peri-urethral fascia M. pubococcygeus M. levator ani Vagina
1.4.3
Integral Theory
•
•
Stress incontinence Laxity of hammock Laxity of pubourethral ligament Urge incontinence Premature micturition reflex Stretching of stretch receptors prox. urethra and BN
21
Nupie 't Olifantje
1.5.
Assessing stress incontinence Normal Hypermobile Fixed
Urethral
Bladder
position
function
Normal Atonic Overactive
Urethral function
Normal Borderline Deficient
1.6.
Onderzoek bij vermoeden stressincontinentie
1.6.1 Anamnese • Typisch verhaal van urineverlies bij inspanning • Vaak ook urgency/ frequency Aangeleerd gedrag om SI te voorkomen Soms echt gemengde incontinentie (overactief blaaslijden) – Welke vorm is dominant? 1.6.2 Objectiveren van incontinentie • Mictiedagboek • KO Gynecologische houding met volle blaas Provocatie test: bv. hoesten, persen Rotatoire descensus van de urethra: hypermobiliteit Lead pipe urethra: intrinsieke sfincterdeficiëntie (tgv ≠ operaties) 1.6.3 Eventueel pad test • 1 uur • 24 uur ~ Weging 1.6.4 Eventueel urodynamica • Bij gemengde incontinentie • Voor heelkunde • Bij secundaire pathologie
22
Nupie 't Olifantje
1.7.
Behandeling stressincontinentie
1.7.1 Bekkenbodemtherapie olv bevoegd kinesist • Voorschrift 9 sessies, 1 maal te verlengen • Succes bij lichte vormen ( Gr I) > 70% Afhankelijk van motivatie patiënt en kinesist 1.7.2 Medicale therapie • Duloxetine ( Yentreve) 2 X 20 mg/d tot 2 X 40 mg/d SNRI: constipatie, slapeloosheid, nausea (antidepressivum) In trials succesvol, in real life??? (ontzettend placebo effect; in USA: niet goedgekeurd) 1.7.3 Sling chirurgie! • Bieden van nieuwe achterwand waartegen de ext. urethrale sfincter kan samentrekken • Meestal synthetisch polypropyleen, soms autoloog of heteroloog (~ netje) • Positionering Thv mid-urethra Tension-free Via retropubische of transobturator route • Complicaties Bloeding Perforatie urethra, blaas, andere organen Erosie van het synthetisch materiaal Persisterende incontinentie DE NOVO URGENCY!
ATFP
23
Nupie 't Olifantje
TVT sling • Zeer eenvoudig, 1000 8000 ingrepen • Retropubisch • Netje niet vastgehecht! • Transobturator foramen: via naald op vinger prikken (≠ maten) • 90% slaagpercentage op 10 jaar • Nog steeds HNP of overactief blaaslijden: anamnese
24
Nupie 't Olifantje
1.8. • • •
Stressincontinentie bij de man
Meestal iatrogeen Na TUR prostaat <2% Na radicale prostatectomie Na 1 maand 50% Na 1 jaar tot 5%
1.8.1 Behandeling: 1.8.1.1 Sfincterprothese • Silicon manchette en pressure regulating mechanism: pompje in balzak ~ ballon met vocht verbonden met manchet rond urethra Unconditional pressure • Success rate 90% • Revision rate 25% in 5 year
1.8.1.2 "Sling" voor mannen • Net achter urethrale sluitspier • Komt naar buiten • Dagen postop ~ aanspannen
25
Nupie 't Olifantje
2. Casus 2: OAB Een man van 74 jaar klaagt van ongewild urineverlies. Hij neemt al geruime tijd een alfa-blocker (terasozine) tegen hypertensie. Zijn vorige arts had hem verteld dat deze medicatie ook goed was voor zijn prostaat en dat zijn klachten wel zouden beteren. Hij plast wel wat vlotter, maar de plotse onhoudbare plasdrang is zeer vervelend. Deze week nog stond hij in de bank en kon hij de drang niet onderdrukken en werd heel zijn broek nat. ’s Nachts moet hij verschillende keren opstaan. Hij lijdt tevens aan milde hartsdecompensatie en neemt een diureticum.
2.1.
Inleiding
2.1.1 Definitie en etiologie Symptomen van urgency en frequency +/- incontinentie zonder locale factoren •
•
Blaas-overactiviteit: urodynamic observation of involuntary detrusor contractions, spontaneous or provoked Neurogenic detrusor overactivity Detrusor overactivity incontinence Idiopathic detrusor overactivity Other conditions
2.1.2
Prevalentie volgens leeftijd en geslacht
Prevalence by Age and Gender Prevalence of OAB, %
25
Men
Women
20 15 10 5 0 18-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+
Age Group, years 14% van de bevolking Irwin DE et al. Abstract presented at EAU 2006.
26
Nupie 't Olifantje
2.1.3
Prevalentie LUTS bij mannen
Prevalence of LUTS in Men 47.2
50
Storage
40
Postmicturition
Voiding
35 30 25 14.8
13.3
11.1
10
8.9
6.4
5.1
6.4
en cy Fr eq ue nc y In co nt ine nc Te e rm in a ld rib Slo ble w str ea m St ra ini ng In te rm itt en cy
Ur g
ctu ria
0
No
5.1
2.8
5
Po
15
stmi ctu r dr ition ibb le
20
In co em mple pt te yin g
Prevalence, %
45
Nocturia: waking to void ≥ 1 times per night (ICS 2002). Frequency: subject feels he/she urinates too often during the day
Irwin DE et al. Abstract. EAU 2006.
•
Nocturie/urgency/frequency/incontinence ~ voiding
•
Lijkt op prostaatklachten meeste worden R/ met prostaatmedicatie (verkeerd in 1/4)
Men Men With With LUTS LUTS Are Are Predominantly Predominantly Treated Treated With BPH Agents Rather Than OAB With BPH Agents Rather Than OAB Agents Agents Patients Receiving Receiving Patients Treatment, % Treatment, %
70 70
50 50
Diagnosis Diagnosis
61 61
60 60
OAB OAB && BPH BPH (n (n == 4806 4806))
47 47
40 40
OAB OAB && No No BPH BPH (n (n == 12,192 12,192)) 36 36
30 30
22 22
20 20
99 11 11
10 10 00
No No Rx Rx
BPH BPH Rx Rx only only
OAB OAB Rx Rx only only
88 66
OAB OAB && BPH BPH Rx Rx
*Type *Type of of Treatment Treatment *Data *Datawere wereobtained obtainedfrom frommedical medicaland andpharmacy pharmacyclaims claims database databaseof ofdiverse diversemanaged managedcare careplans. plans. Rx Rx==treatment. treatment.
Jumadilova JumadilovaZZet etal. al.Abstract. Abstract.ICS ICS2005. 2005.
OAB symptoms."
27
"In a pharmacy database review of more than 12,000 male OAB patients without baseline BPH, only 11% were prescribed an OAB medication alone, whereas 22% were prescribed an agent for BPH only, and 6% were prescribed combination therapy. The remainder received no prescription for their
Nupie 't Olifantje
2.2.
OAB
•
Overactief blaaslijden Frequentie > 8/ 24h Onuitstelbare drang Nocturie Evt. met urge incontinentie ( OAB wet)
•
Typisch verhaal Plotse onvoorspelbare drang / incontinentie Soms uitgelokt – Warm/koud – Horen lopen van water – Thuis komen – Medicatie ( bv. diuretica)
Opmerkingen: • !Cave neurologisch lijden Parkinson, dementie, …. • Bij mannen vaak ondergediagnosticeerd Meestal beschouwd als prostaatlijden • Vaak idiopathisch (overgrote groep) 2.2.1 Oorzaken • (Lokale factoren: infectie, TCC, stenen…) • Neurologische aandoeningen SCD, Alzheimer, Parkinson… • Bladder outlet obstruction BPH Iatrogeen (bv. heelkunde voor stress incontinence) Functioneel: sfincter dyssynergia • Vrouwen Gemengde incontinentie • Detrusor overactivity and impaired contractility in the elderly • Hypersensitiviteit • Idiopathic (overgrote groep) 2.2.2 Diagnose • Typische anamnese • Mictiedagboek!!! Noteren van uur, volume en subjectieve gewaarwordingen Onderscheid tussen – Polyurie – Nachtelijke polyurie vs. nocturie ٭Polyurie: > 1/ 3 van de urineproductie tijdens nacht 28
Nupie 't Olifantje
2.2.3 Lokale of metabole factoren • UTI • Malignant/premalignant conditions • Calculi • Pregnancy • Interstitial cystitis • Diabetes • Diuretics • Polydipsia !!!ALARMSYMPTOMEN: HEMATURIE PIJN 2.2.4 Behandeling • Bekkenbodemtherapie Relatief succesvol mits aanleren correct drinkgedrag en blaastraining • Anticholinergica Inhibitie van muscarine receptor – Efferent effect – Afferent effect 2.2.4.1 Anticholinergica Brain M (+,-) M (+)
Urothelial receptors M1,3 (+) M2 M3
ACh
Spinal Cord
Ganglia
M2,4 (-)
M (+)
M (+,-)
= muscarinic receptor
29
Nupie 't Olifantje
•
Ach vrij bij stretch myofibroblasten
Stretch
P2X/P2Y
ATP
Myofibroblast
ACh
P2Y
Afferent nerve
MR ACh
MR
Electrical-chemical communication
Efferent nerve Spinal Cord •
Oxybutinin hydrochloride 5mg Dosis: 2 x 2,5mg / d tot 3 x 5 mg/ dag Ditropan, Driptane, generisch Bijwerkingen: droge mond, constipatie, cognitief, visusstoornissen Werkingsduur 5 uur Terugbetaald bij neurogeen lijden
•
Tolderodine Dosis 2 x 2mg ( werkingsduur 12 u) of 4 mg retard (werkingsduur 24 u) Detrusitol 2mg of Detrusitol Retard 4mg Detrusitol retard terugbetaald bij neurogene blaas na falen van oxybutinin
•
Solifencacin Dosis 5 of 10 mg/d, werkingsduur > 24h Laatste nieuwe Vesicare Niet terugbetaald (55€/maand)
30
Nupie 't Olifantje
•
Probleem: 80% stopt met medicatie ~ Onvoldoende efficiëntie (+++) ~ Nevenwerkingen (30%) Patiënt opvolgen
"There are still differences in real world practice; This shows data from the US retail pharmacy database on persisTolterodine 100 Tolterodine XL tency with treatment, and is baOxybutynin 80 sed on almost 20,000 patients Oxybutynin XL data during a 12 month period 60 Over half the sample only filled 40 one prescription for an OAB medi20 cation during the 12 month period This does indicate that that medi0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 cations are not well received as Months indicated by their low persistency and high discontinuation rate There was little difference between the medications although the sustained release formulations had slightly higher on therapy rates in the early months" Percent
Overall Persistency on Medications for OAB Based on Prescription Data
C hui M, et al. Value in Health. 2004;7:366.
Why Do Patients Stop Taking Antimuscarinic Therapy? Reasons for 0% First-line Drug Failure Female ≤ 55 Years of Age Female >55 Years of Age Male In Employment/Activity Working Retired/Unemployment
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 57
30
47
39
50
24
50
31
50
30
8 100%
18
3
9
7
14
4
58
26
2
Pure UUI
61
24
3
66
16
Insufficient efficacy Dosing convenience
•
9
OAB Dry
Mixed UI
•
2 4
10 13
Intolerable side effects Other reasons
Soms paradoxale bevindingen bij oudere patiënten Urge kan uitgelokt worden door: Anticholinergica Antipsychotica Sedativa Lisdiuretica
31
2
10
Nupie 't Olifantje
2.2.5 Therapieresistentyoe OAB • Sacrale Zenuwstimulatie Chronische afferente stimulatie van S3 (~ pacemaker) 70% effectief op lange termijn Specifieke terugbetalingsregeling • Botulinetoxine injectie Verminderde OAB klachten na injectie van Botulinetoxine in de blaaswand (20 à 30 plaatsen inspuiten via naald) Duur: 9maanden tot 1 jaar Kostprijs: € 25O per flacon Definitief implantaat
Intra detrusor injection • Neurogeen: 200-300 E Botox ® = 2-3 flacons 500-1000 E Dysport ® = 2 flacons • Niet-neurogeen 100 E Botox ® = 1 flacon 500 E Dysport ® = 1 flacon 1 flacon: €250, niet terugbetaald!
32
Nupie 't Olifantje
3. Casus 3: Neurogeen lijden Een 25 jarige man is in een rolstoel terechtgekomen na een dwarslaesie T10-T11 tgv een zwaar verkeersongeval. Hij moet vier maal per dag intermittent sonderen, maar verliest nog urine tussen de sondages door.
Cerebraal
Overactieve blaas
CVA Parkinson Dementie
Overactieve blaas +/overactieve sfincter
Dwarslesie MS compressie
Onderactieve blaas+/onderactieve sfincter
Klein bekken heelkunde Diabetes Radiotherapie
pons
Ruggenmerg S2-4 Anat. L1 Perifeer
3.1.
Blaasoveractiviteit en sluitspieroveractiviteit Onwillekeurige blaascontractie Spastische sluitspier
Drang, startproblemen, onvolledige mictie, incontinentie
3.1.1 Gevolgen van blaas - en sluitspier overactiviteit • Blaasoveractiviteit: samentrekken als niet moet • Sluitspieroveractiviteit: voelen/niet voelen Blaaswand verdikt (" trainen dr samentrekken tg aangespannen blaassfincter) ° Reflux nier: schade als 40 cmH2O druk
33
Nupie 't Olifantje
• detrusor •
Rest urine • Onregelmatige verdikte blaaswand Vesico-ureterale reflux
sphincter
urethra
3.2. • •
Zin van urodynamica
Neurogeen blaaslijden: beschadiging van de nieren treedt op vanaf een bepaalde blaasdruk (40cm H2O) wanneer er reflux kan ontstaan Incontinentie: oorzaak te wijten aan blaas of sfincter fillingphase cough
emptying
Detrusor overactivity
Pves Pabd Pdet
Q
Phasic detrusor overactivity Pves Pabd Pdet
Q EMG
34
Nupie 't Olifantje
Terminal overactivity Pves Pdet open
Pdet max
Pabd Pdet Qmax
Pdet
Q EMG
3.3.
Indeling van incontinentie
3.3.1 1ste indeling (symptoombeschrijvende classificatie) • Stress: inspanningsgebonden • Urge: drangincontinentie • Overloop: atone blaas met overloop 3.3.2 2de indeling 3.3.2.1 Reservoirfunctie gestoord ( failure to store) • Oorzaak in de blaas: Detrusor overactiviteit: urgeincontinentie, neurogeen Verminderde rekbaarheid van de blaas: radiotherapie Sensorisch: infectie, psychische urge • Oorzaak in het sfincterapparaat Stressincontinentie 3.3.2.2 Ledigingsstoornis • Oorzaak in de blaas: Atone blaas na klein bekkenchirurgie • Oorzaak in het sfincterapparaat Urethrastenose Benigne prostaathypertrofie ! Residu na mictie
3.4.
Principes medicale therapie
3.4.1 Vergemakkelijken van de blaaslediging • Verhogen van de blaasdruk Parasympaticomimetica, prostaglandines KLINISCH NIET WERKZAAM! • Verminderen weerstand sluitspiercomplex Gladde spier: α-agonisten – Bv. Terasozine, tamsulosine, alfusozine Gestreepte spier: Botox, dantrolen, baclofen
35
Nupie 't Olifantje
3.4.2 Urine ophouden vergemakkelijken • Verminderen blaascontractie: Anticholinergica, tricyclische antidepressiva Vanilloids: capsaicin, resiniferatoxin Botulinetoxine • Opdrijven weerstand sluitspiercomplex α-agonisten, tricyclische antidepressiva – Bv. Anti rhinitis medicatie
3.5. •
Verminderen urineproductie
Desmospressin: Double blind crossover study (Valiquette et al ‘96): 17 patients Nachten met nocturia: 97% 66% 4/17 (24%): hyponatremie, dosis gerelateerd
3.6.
Medicale aangrijpingspunten
3.6.1 Blaasspier zelf cholinerg bezenuwd. • Anticholinergica: verminderde contractie van de blaas Bv. Ditropan, Detrusitol, antidepressiva Bijwerkingen: droge mond, constipatie, visusstoornis, verwardheid • Cholinergica Bv. ? Geen beschikbaar in België Geen klinische werkzaamheid
3.7. • • • • • •
Therapiekeuze bij neurogene blaas
Handfunctie Intelligentie Persoonlijke voorkeur van patient Prognose Leeftijd ...
3.7.1 Keuze mogelijkheden • Goed reservoir slechte blaaslediging ~ Medicatie, intermittente sondage • Goede blaaslediging slecht urine ophouden ~ Opvangmateriaal, verblijfssonde, derivatie Verbeteren reservoir Sluitspier niet beïnvloed
36
Nupie 't Olifantje
Goede blaaslediging: sluitspier open Constant urineverlies: opvangmateriaal
3.7.2 Intermittente sondage • "Gouden standaard" (itt verblijfssonde) … België: angst vr infectie • 1950: Guttman Verblijfsonde voorkomt urospepsis niet Introductie Steriele I.S. • 1970: Lapides Vermijden van hoge drukken en regelmatige lediging is belangrijker dan steriliteit in het voorkomen van complicaties Introductie CLEAN I.S.! Toch reflux mogelijk! nierlijden (NI of pyelonefritis) 3.7.2.1 Procedure • Handen wassen • Meatus met water en zeep • Glijmiddel • Verzorgers dragen NIET steriele handschoenen • Sonde spoelen na gebruik en bewaren in alcohol ofwel droog 3.7.2.2 Infectie • Steriel (30%) • Bacteriurie zonder infectie (30%) • Chronische bacteriurie (40%) • Klinische infectie met koorts (7%) 3.7.3 Chirurgie voor reservoirstoornis • Blaasaugmentatie • Incisie van de blaas van ostium naar ostium • Inhechten van gedetubulariseerde darm • Gevolgen Fysiek vergrote capaciteit Demping van contracties 3.7.4 Deriatieve chirurgie • Als benen niet open: via navel sonderen
37
Nupie 't Olifantje
Hfdst 3: Seksuele dysfunctie
Orgasme/libido is normaal als voor beide partners
1. Prevalentie •
Mannen: Premature ejaculatie Erectiele dysfunctie Low sexual desire Total Prevalence
21% 5% 5% 31%
2. Orgasme
38
Nupie 't Olifantje
Orgasm
Plateau Excitement
Females
Males
3. Behandeling snelle ejaculatie Topical: Lignocaine, EMLA, SS-cream, anesthetic spray Oral: SSRI’s (beste: Paroxetine), TCA, dopamine antagonisten, benzodiazepines Biofeedback Psycho-sexual: start-stop Squeeze technique Masturbation Progressive sensate focus Coïtus without thrusting Combination : SSRI’s + psycho-sexual/ +Sildanefil/ +topicals
4. Retrograde ejaculatie • • • • •
"Geen ejaculatie" Man: 2 sfincters: gladde sfincter toe en gestreepte open tijdens ejaculatie Vaak oudere patiënt: interfereert niet veel met seksuele activiteit Na bepaalde operaties thv prostaat, blaas Benigne prostaat hypertrofie: α1-blokker kan retrograde ejaculatie geven
39
Nupie 't Olifantje
5. Erectiestoornissen • • • •
Minimal ED Moderate ED Complete ED No ED
17% 25% 10% 48%
•
Ten gevolge van het ouder worden: aderverkalking & minder soepele zwellichamen (elastische vezels fibrine vezels) • Beïnvloed door de manier van leven: factoren die atherosclerose bevorderen Het dodelijk "quartet" Diabetes, obesitas, hypertensie, dyslipidemie Erectiestoornissen ~ cardiovasculair probleem (~ penis antenne vh hart?)
•
Ook psychologische factoren, maar vaak secundair: als probleem met erectie zenuwachtig worden (adrenaline) slecht invloed op erectie Nieuwe relatie op 40 jaar: stress problemen
Organische factoren
psychologische factoren
40
Nupie 't Olifantje
5.1. • • • •
Erectiemechanisme
Corpus spongiosum (ook glans): bloedafvoer bij orgasme Corpora cavernosa: erectie (functioneel geheel, niet gescheiden) Alle vasculaire bundels en zenuwen dorsaal, urethra ventraal Seksuele stimulus RM mlc vrij thv penis gladde spieren zetten uit holte wordt groter ° negatieve druk bloed aangezogen Neurale initiatie Seksuele stimulus
Vasculaire respons
•
Tumesecentiefase: penis vult zich wel, maar ook afvoer, dus niet echt harde erectie; pas als afvoer stopt (door zwelling bloedvaten dichtgedrukt)
Dus: erectiemechanisme = vasculair fenomeen
41
Nupie 't Olifantje
5.2.
Fysiologie
NO Cholinerge zenuwen ⊕ erectie: NO cGMP: gladde spieren Adrenerge zenuwen Θ erectie
5.3.
Slaaperectieanalyse
• • • •
Rigiscan Jonge mannen Omtrek – duur – rigiditeit ≠ soorten slaap (REM = rapid eye movement)
•
's Nachts beste erecties die je kan hebben ~ vasculaire status Als erectie 's nachts psychologisch probleem Ochtenderectie wil niet zeggen dat er geen probleem is Als wakker worden tijdens REM ~ erectie Ochtenderectie anamnestisch niet relevant
•
5.4.
Consultatie
Arts
Patiënt
Partner
• • •
R/ verbetert eigen erectie Goed uitleggen dat het een vasculair fenomeen is (niet partner niet graag zien ed) Vragen of vrouw akkoord
42
Nupie 't Olifantje
5.5. •
Medicatie
Viagra®, Cialis®, Levitra®: PDE5 inhibitor: vertraagt afbraak cGMP Betere erectie onafhankelijk van welke oorzaak
5.5.1 PK/PD • Tmax: ± 1u (Viagra®, Levitra®) • T1/2: 4-5u
Rapid Onset Pharmacokinetic/Pharmacodynamic considerations
Plasma concentrations may predict response T max = 0.7 - 0.9 hours T 1/2 = 4 - 5 hours
Plasma Vardenafil (µg/L)
20
10 mg 20 mg
10
0 0
2
4
6
8 10 12 Time (hours)
14
16
18
20
22
Plasma concentrations help predict when drug activity will occur Activity may occur before maximum concentration is reached Activity may continue for longer than one half life Klotz T et al. World J Urol 2001, 19: 32-39
43
24
Nupie 't Olifantje
•
•
Cialis®: Werkt minder snel (2-3u op voorhand innemen) Werkt lang (24-36u) Iets minder straf Viagra®: vaak na 1/2u al voldoende effect; minder efficiënt na zware maaltijd, maar onbelangrijk
• •
Cialis®: jonge patiënt Levitra®, Viagra®: slecht vasculaire toestand ouderen
•
Beginnen met hoogste dosis: bij 1ste inname nog zenuwachtiger Volledige doos proberen vooraleer resultaat te beoordelen Best kort, snelwerkend als heel zenuwachtig (Viagra®, Levitra®)
44
Nupie 't Olifantje
•
Bijwerkingen Vasculaire effecten thv hoofd: rood, verstopte neus, hoofdpijn(zelden heel erg) – Als door Levitra® Cialis® – Als door Cialis® Levitra® of Viagra® In begin last, als blijven nemen gaat beter Ook effect op gladde spieren elders spierpijn (Cialis®) Priapisme? Nee Slecht voor het hart? Nee Interactie met nitraten (medicatie instabiele angor) drastische BD Effect van sublinguaal GTN 0,4mg op de liggende bloeddruk na inname van VIAGRA 100mg Gemiddelde variatie van de systolische bloeddruk tegenover de basislijn per periode na toediening van VIAGRA of placebo: groep A 5
C h a n g e in S B P ( m m H g)
0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
-5 -10 -15 -20 Placebo Systolic -25
Sildenafil Systolic Time post sildenafil/placebo (h)
5.5.2 Andere opties • PDE5 inhibitor + testosterone als toch nog niet IM: meest gebruikt Serumpiek- en dalwaarden Sustanon PO: niet efficiënt Dosis gemakkelijk aan te passen Undestor TD: beter, maar duur (recent beschikbaar) Betere dosage en minder weerslag op de lever Androderm, TestodermTTS, Andractim, Androgel
IM esters
Oral
Transdermal 38
35 29
18 10
29
17
19 17
12
12
18 15 11
16,5
16
11 9
11,5
15 11
7 4
1
45
15,5
16
10
10,3
Nupie 't Olifantje
•
•
Spuitjes (lateraal) als PDE5 inhibitor niet werkt (teveel atherosclerose) Patiënt geneest niet, zichzelf telkens inspuiten (aanleren) Niet fysiologisch, wel gevaar vr priapisme lage dosis en traag opvoeren Erectie maximum 1u, anders gevaar trombus Indicaties: RM probleem, radicale prostatectomie (PDE5 inhibitor heeft geen aangrijpingspunt meer want zenuwen zijn weg) Prothese: nadeel: er is geen weg terug enkel als injecties niet werken
5.6.
Preventie
"Voorkomen is beter dan genezen" • Atherosclerose vermijden ~ voeding ~ roken
6. Mannelijke subfertiliteit • •
15% van de koppels niet zwanger na 1 jaar onbeschermde coïtus In 50% is de man medeoorzaak 30% alleen afwijkingen bij de man 20% afwijkingen bij beide
6.1. • • •
Oorzaken
Pre-testiculaire Testiculaire Post-testiculaire
6.1.1 Pre-testiculaire oorzaken • Hypofysaire insufficiëntie (denk je niet onmiddellijk aan) bv. Hypofyse tumoren Laag Testosteron, lage gonadotrofines • Hyperprolactinemie Libidoverlies, impotentie, galactorrhee, gynecomastie Laag testosterone, normaal LH, FSH • Hemochromatose • Exogene hormonen, hormoon producerende tumoren Anabole steroïden bij bodybuilders 6.1.2 Testiculaire oorzaken • Varicocoele: spataders op teelbal ~ kwaliteit sperma temp , hypoxie • Cryptorchidie • Toxines Bestraling, chemische producten ( benzeen), chemoR/ Medicatie: nitrofuranen, cimetidine, alcohol.. (1 x zwaar alcohol tot 3 maanden slecht zaadkwaliteit) Drugs: marijuana, heroin, methadon, roken Pesticiden, lood
46
Nupie 't Olifantje
• • • •
Orchitis / trauma boforchitis Chromosomale afwijkingen Klinefelter syndroom Sertoli cell only ( kiemcel aplasie) Bilaterale anorchie ( vanishing testis syndroom)
6.1.3 Post-testiculaire oorzaken • Gestoord transport Congenitale afwezigheid ductus deferens – Associatie met mucoviscidose dragerschap!!! (als dragen en vrouw ook kind 1/4!) Verworven (meestal) – Tgv infecties bv. met Chlamydia – Post-vasectomie – Post inguinale chirurgie Functioneel – Gebrekkige peristaltiek bv. na dwarslaesie • Gestoorde spermamobiliteit of functie Bv. maturatie arrest, epididymisfunctie, antistoffen Infectie Ejaculatoire disfunctie: obstructie
6.2. •
•
•
KO
Tekens van feminisatie of oestrogeen overwicht Gynecomastie Galactorrhee Obesitas Scrotaal onderzoek (staand en liggend) Testisvolume – Verworven atrofie – Congenitaal ( Klinefelter syndroom?) – Nodules Ductus deferens en epididymis aanwezig? Varicocoele? Littekens vroegere ingrepen scrotaal of inguinaal? PPA Zaadblaasjes, prostaat
47
Nupie 't Olifantje
6.3.
Casus
Een jongeman van 26 jaar en zijn vrouw van 25 komen op raadpleging omwille van onvervulde kinderwens. Zij is met de pil gestopt sinds 1,5 jaar en ze vrijen minstens twee keer per week. Ze heeft sindsdien zeer regelmatige menses. De man is een goed gespierde kerel, die regelmatig naar de fitness gaat. Hij rookt niet - buiten soms een joint- en drinkt weinig alcohol. 6.3.1 Basisevaluatie • Uitgebreide anamnese • Klinisch onderzoek • Sperma analyse • Hormonale screening 6.3.1.1 KO • Klinisch zien we een goed gespierde man van het bodybuilders type. • Geen gynecomastie • Opvallende kleine testis bilateraal Als adolescent waren ze groter De volumeafname is een jaar of twee bezig • Normale ductus, epididymis • Geen littekens • PPA: zaadblaasjes te voelen 6.3.1.2 Sperma-analyse • Minimum 2 stalen (liefst 3) (paar weken tussen) • Best 2-3 dagen abstinentie Per dag abstinentie ( tot 1 week) – Ejaculaat +0.4cc – +10-15 milj/cc • Zo vers mogelijk in zkh of van thuis warm en dicht bij lichaam bewaren/vervoeren • Cave! Verschillende waarden naargelang labo en onderzoeksmethode zijn mogelijk. • Diagnoses Azoospermie Oligo-, astheno-, teratoospermie ( OAT) (te weinig, te traag, slecht gevormd) • Volume > 2.5cc Pathologisch <1.5cc en > 5cc (geen goede pH buffering meer > 5cc) • Concentratie > 20 miljoen/ ml • Motiliteit > 50% % op totaal aantal % met lineair progressieve motiliteit (beste parameter motiliteit) • Morfologie > 30% • pH 7.4-7.6 • Geen pyospermie • Normaal fructose gehalte ( zaadblaasjes functie)
48
Nupie 't Olifantje
6.3.1.3 Hormonologie • LH kent een diurne variatie • Testosteron kent een diurne variatie met een piek in de ochtend Ochtendlijke bloedname • FSH kent een stabielere vrijzetting Meest betrouwbaar als screening van hypofysaire functie •
Hormonologie bij OAT/azoospermie
FSH
T
Laag
Laag
Hoog
Nl
Hypogonadotroop hypogonadisme
Vaak secundaire disfunctie
testiculaire
Hoog Hypergonadotroop hypogonadisme
Vaak primaire disfunctie
testiculaire
Nl
Testisbiopsie te doen
Primair testiculair? Obstructief?
6.3.2 Genetisch onderzoek • Steeds in geval van niet obstructieve azoospermie Klinefelter syndroom- karyotypering – 47 XXY bij 1/500 jongens – Laag testosteron Osteoporose, vermoeidheid, weinig spiermassa Op volwassen leeftijd lange armen en benen Concentratiestoornissen bij nl IQ – Substitutie therapie met Testosteron – Infertiliteit is permanent (genetisch) DAZ ( deleties azoospermie) op Y chromosoom Uitsluiten mucoviscidose dragerschap 6.3.3 Indicaties voor testisbiopsie • Diagnostisch Normaal FSH met OAT of azoospermie – Obstructieve azoospermie met bewaarde spermatogenese – Biopsie voor anatomopathologie – Biopsie voor cryopreservatie Torenhoog FSH met testisatrofie – Blijvende ernstige kiemcelschade met definitieve infertiliteit – Eigenlijk geen indicatie
49
Nupie 't Olifantje
6.3.4 Resultaat sperma-analyse (casus) • Sperma analyse toont OAT • Testosterone is zeer laag en FSH ook • Vermoeden van hormonaal probleem Illegale inname anabole steroïden Irreversibel
6.4. • • • • • •
Therapie
Varicocoele behandeling Concentratie en motiliteit verbeteren Herstel obstructie Bv. na vasectomie Hormonaal Indien aantoonbare en omkeerbare hormonale afwijking Kunstmatige inseminatie Lage spermcount IVF en ICSI Adoptie
50
Nupie 't Olifantje
Hfdst 4: Traumatische urologische letsels 1. Inleiding • • •
Uro-genitale traumata: zelden geïsoleerd Nieren-ureters-blaas diep in het lichaam & beschermd dr omliggende organen Polytraumapatiënt => geëigende multidisciplinaire opvang
• • •
Wordt onderschat! 10-20% van alle traumapatiënten Morbiditeit op lange termijn: Impotentie Incontinentie
•
Wanneer vermoeden? Macroscopische hematurie +/- shock Microscopische hematurie +/- shock Zwelling in de flank Bloed uit de externe urethrale meatus – +/- scrotaal hematoom – +/- palpabele blaas Penetrerende wond in blaas- of nierregio Polytrauma met vermoeden multipel-orgaanletsel
•
Lokalisatie Hogere urinewegen – Nieren – Ureters Lagere urinewegen – Blaas – Urethra Externe genitalia
2. Nier • • • • • • •
Retroperitoneaal orgaan Omgeven door het perinefrische vet Fascia van Gerota T10 - L4 Ribben 10-12 Enkel gefixeerd door de pedikel 1.2 L bloed / min
51
Nupie 't Olifantje
• • •
Stomp trauma: 80-90% Snelle deceleratie / Direct trauma MOET vermoed worden bij Trauma van rug / flank / thoraxbasis / bovenste buikverdieping Flankpijn / lage rib # Hematurie / ecchymose thv de flanken Plotse deceleratie / Val van hoogte Lumbale processus transversus #
2.1.
Klassificatie
2.1.1
Graad I •
•
2.1.2
2.1.3
Contusie Hematurie Urologische investigaties normaal Hematoom Subcapsulair Niet expanderend Parenchym normaal
Graad II •
Hematoom Perirenaal Niet expanderend
•
Laceratie < 1,0 cm Enkel niercortex Geen extravasatie van urine
•
Laceratie > 1.0 cm Enkel niercortex Geen extravasatie van urine Intact pyelo-calicieel systeem
Graad III
52
Nupie 't Olifantje
2.1.4
2.1.5
2.2.
Graad IV •
Laceratie Niercortex Medulla Pyelo-calicieel systeem
•
Vasculair Arterieel/veneus letsel v hoofdstam met beperkt hematoom
Graad V •
Laceratie Volledig ‘verbrijzelde’ nier (cortex-medulla-PCS)
•
Vasculair Avulsie van de hilus (pedikel) met devascularisatie van de nier
Pedikeltrauma
53
Nupie 't Olifantje
2.3.
Investigaties
•
IVP Was gouden standaard Zeer slechte sensitiviteit voor penetrerende traumata Beperkingen bij de staging van niertraumata Niet meer 1ste keuze
•
CT
•
Penetrerende traumata: CT nieren bij ALLE patiënten (MO: 9% GEEN hematurie)
•
CT
2.4. •
•
nieren met contrast Hét onderzoek bij stabiele patiënt Grotere sensitiviteit en specificiteit bij staging Detecteert eveneens andere abdominale letsels
nieren bij stompe traumata indien: Macroscopische hematurie Microscopische hematurie (≥5 RBC/hpf) + shock (BD≤90) Ieder kind met > 50 RBC/hpf
R/
Absolute indicaties voor heelkunde: Oncontroleerbare renale bloeding ‘Verbrijzelde’ nier Avulsie van de hilaire vaten Penetrerende wonden
Graad V
•
Graad I-II Graad III-IV Graad V
•
In +/- 90% van alle nierletsels is een conservatieve houding mogelijk!
•
Alternatief voor chirurgie: super-selectieve arteriële embolisatie Kan worden gebruikt in graad I-IV letsels
•
conservatief conservatief indien hemodynamisch stabiel heelkunde
54
Nupie 't Olifantje
3. Ureter • • •
Minder dan 2% van de urologische traumata Gewoonlijk iatrogeen (gynaecologische chirurgie) Uitzonderlijk secundair aan penetrerende wonden !Cave: Wonde thv de lage rugstreek met urinelekkage
3.1. •
IVP/CT: Extravasatie van contraststof op de plaats van de laceratie
3.2. • • • • • •
Investigaties
R/
Stenting Psoas Hitch Boari procedure (Trans)uretero-ureterostomie Ileale ureter ...
3.2.1
Stenting van de gelaceerde ureter
3.2.2 Psoas Hitch
55
Nupie 't Olifantje
3.2.3 Boari procedure
3.2.4 Transueretero-ureterostomie
3.2.5 Ileale ureter
56
Nupie 't Olifantje
4. Blaas • • • •
Volwassene: Extraperitoneaal orgaan Blaasdak = zwakke punt Stomp: 60-85% Belangrijk om te herkennen, want: Necrose/abces van pelvis/abdominale wand Peritonitis Intra-abdominale abcessen Sepsis / Dood
4.1. • •
•
Types ruptuur
Extra-peritoneaal (44%) Intra-peritoneaal (48%) Extravasatie van urine in abdomen Plotse kracht op volle blaas (>300 cm H2O) Geassocieerde letsels +++ Gecombineerd intra- en extraperitoneaal (8%)
4.2.
Epidemiologie
•
>85% van patiënten met blaasruptuur: ernstige geassocieerde letsels en mortaliteit van 22-44%
•
83% bekken # Pubistak # 55% Ant. en post. bekkenring # 12% Comminutief 12% Acetabulum 11%
•
12% van bekken # zijn geassocieerd met blaasruptuur!
4.3.
Klinische presentatie
•
Specifieke symptomen: Onmogelijkheid om te urineren Foley catheter geeft geen urine
•
Laattijdige symptomen: Koorts Micties afwezig Peritoneale prikkeling Stijgende ureum/creatinine ratio
57
Nupie 't Olifantje
4.4. • •
Investigaties
Cystografie: Gouden standaard CT Cystografie: Nieuwe trend
58
Nupie 't Olifantje
4.5. • •
Penetrerende traumata: heelkunde Stompe traumata Intra-peritoneaal: meestal heelkunde Extraperitoneaal: transurethrale sonde 7-10d, soms heelkunde
4.6. • • • •
R/
Complicaties
Abces (retro-peritoneaal, intra-peritoneaal, pelvisch) Fistel (vesico-peritoneaal, -enterisch, -retroperitoneaal, -cutaneous) Incontinentie +/- impotentie tgv blaashals trauma en/of bekken # Bladder outlet obstruction / blaashals contractuur
5. Urethra 5.1.
Anatomie
5.2.
Posterieure urethraruptuur 59
Nupie 't Olifantje
• •
• • • •
Exclusiviteit voor de man Significante morbiditeit! Strictuur Incontinentie Impotentie Indien niet herkend: partiële → volledige ruptuur! Hevige externe kracht Bekken # bij ≅ 90% Bekken # → 5-25% trauma van de posterieure urethra
5.2.1 Klinische presentatie • Macroscopische hematurie bij 98% • Retentie / Globus • Bloed thv de meatus • Peniel / scrotaal / perineaal hematoom • Hoog gelegen prostaat / vaag omlijnde massa bij PPA (hematoom) Vlinderhematoom
5.2.2 Diagnose: retrograde urethrografie • Injectie van +/- 25ml wateroplosbaar contrast • Verschillende technieken • RX na 15ml en na 25ml • Indien mogelijk: postmictionele opname
5.2.2.1 Interpretatie
60
Nupie 't Olifantje • •
Contrast extravasatie + contrast in blaas partiële ruptuur Contrast extravasatie alleen volledige ruptuur
5.2.3 R/ • Partiële ruptuur Voorzichtig plaatsen van 12-14 Ch siliconen TUSonde Bij weerstand: SPSonde • Complete ruptuur: SPSonde • Indien TUSonde, maar suspect voor ruptuur: TUSonde ter plaatse laten ‘Modified urethrogram’ naast de sonde •
R/ = urologisch Volledig vs Partieel Posterieur vs anterieur
BS minstens 14 d Suprapubische catheter
Open heelkunde / Endoscopie Meestal laattijdig herstel (na 3m)
5.2.3.1 TUSonde • Niet indien urethraletsel wordt vermoed (bekken #, hematurie, bloed op meatus) Steeds eerst urethrografie Gevaar dat partieel letsel in een volledig letsel wordt geconverteerd • Succesvolle passage ≠ volledig letsel • Verwijder nooit een BS indien onderliggend een urethraletsel wordt vermoed • Kleur urine ≠ geel → hematurie tot tegendeel bewezen!
5.2.3.2 Bulbaire/membraneuze stricturen: expositie 61
Nupie 't Olifantje
5.2.3.3 End-to-end anastomosis
5.2.3.4 Urethraruptuur bij bekkenfractuur: “delayed” end-to-end anastomose
5.3. • • • • •
•
Anterieure urethraruptuur
Direct trauma Gewoonlijk geen bekken # Bloed op meatus Onmogelijkheid tot urineren Peniele/Scrotale/Perineale Contusie Hematoom Vochtcollectie Vochtcollectie
62
Nupie 't Olifantje
5.3.1
Investigatie: urethrografie
5.3.2 R/ • Geen TUSonde bij vermoeden van letsel • Eerst Retrograde Urethrografie • Meestal chirurgische behandeling (vroeg-laat)
6. Penis 6.1.
‘Sleeve’ Hematoom bij penisfractuur
6.1.1 R/ • Conservatieve behandeling: 30-40% last van kromstand of pijn bij erectie • Chirurgie: in alle acute presentaties. Sluiten van de tunica albuginea Sluiten van geassocieerde urethraletsels
7. Scrotum en testis 63
Nupie 't Olifantje
7.1.
Testiculaire anatomie •
7.2.
Bloedsvoorziening Arterieel – A. spermatica interna (aorta) – A. ductus deferentis (iliaca int) – A. cremasterica (epigastrica inf) Veneus – plexus pampiniformis Vormt v spermatica vanaf de inw liesring R draineert in vena cava inf L draineert in L vena renalis
Scrotale anatomie • • •
•
7.3. • •
•
Investigaties
Scrotale echografie Kleuren-Doppler om vascularisatie na te gaan
7.4. •
Huid Tunica Dartos 3 fasciale lagen Externe Spermatische Fascia (m. obl ext) Cremaster (m. obl int) Interne Spermatische Fascia (fascia transv) Septum
R/
Intratesticulair hematoom / beperkt scrotaal hematoom conservatief Ruptuur tunica albuginea / vasculair bedreigd / groot scrotaal hematoom hlk
64
Nupie 't Olifantje
Hfdst 5: Nieuwe technieken in de behandeling van urologische tumoren 1. Lokale behandeling van het vroegtijdig prostaatcarcinoom •
Heelkunde
• •
Actieve monitoring EBRT Brachytherapie
•
Investigationele behandelingsmethoden (HIFU, cryotherapie)
•
Vroegtijdig prostaatca Geen capsulaire invasie. Geen aantasting van zaadblaasjes. Geen lymfeklieraantasting. ≤T2a(-b), iPSA ≤10 µg/L, Gleasonscore ≤6.
•
1.1. Brachytherapie • • •
Permanente implantatie van Iodium-125 of Palladium-103 zaadjes (gelijkwaardige resultaten). Implantatie alléén of in combinatie met EBRT. Eventueel neoadjuvante totale androgeenblokkade om prostaatvolume te verkleinen (ideaal prostaatvolume: tussen 20 en 50 cc).
65
Nupie 't Olifantje
1.1.1 Permanente Implantatie: complicaties • Weinig majeure complicaties. • Urinaire frequency, urgency en dysurie. • Acute urinaire retentie (± 10%). • Embolisatie van geïmplanteerde zaadjes. • Late complicaties zoals irritatieve plasklachten, persisterende urinaire incontinentie of retentie, rectale urgency, bloeding of ulceratie, fistels en impotentie.
1.2. • • •
HIFU voor gelokaliseerde prostaatkanker
= High Intensity Focused Ultrasound Het Sonablate® 500-PC systeem Het Ablatherm® systeem
Segment 1-2 Segment 3-4 Segment 5-6
66
Ant segm 1-2 Mid segm 3-4 Post segm 5-6
Nupie 't Olifantje
1.2.1
Resultaten Outcome to be expected: H.M., 78 yo, Stage T2aN0M0
90
79,3
80
PSA (ng/ml)
70 60 50
Negative biopsies
40 30 20 14,4 13 5,41 10 1,35
H
0,12
0,11
0,14
0,19
0,24
0,23
0,36
0,25
0,41
0,43 0,42
0,45
Jan 02
Nov 01
Jul 01
Sep 01
Mai 01
Jan 01
Mrz 01
Nov 00
Sep 00
Jul 00
Mai 00
Jan 00
Mrz 00
Sep 99
Nov 99
Jul 99
Mai 99
Jan 99
Mrz 99
0
Date
•
Vgl negatieve biopsie ratio’s 100 100 95
93
80
82
87
85
82
74
87
85 81 75
73
60 52
40 38
35 29
32
20
0 Brachy 3D-CRT
•
XRT
CRYO
HIFU
Vijfjaars resultaten (Biochemische 5-jaars biochemische progressievrije overleving)
Low riks
RP
Brachy
3DCRT
76-98%
78-89%
76-87%
HIFU
70-71% Moderate risk
60-76%
66-82%
Definities variëren, maar zijn vergelijkbaar
67
51-58%
Nupie 't Olifantje
1.2.2 Morbiditeit • Urinaire Incontinentie: Graad I: 0 - 10.6 % Graad II: 0 - 2.5 % • Retentie: 3- 11.7 % • Impotentie: 33 – 52,7% • Recto-urethrale fistel: 0.7 - 3 % 1.2.3 Conclusies • HIFU resultaten tonen een vroegtijdige efficiëntie aan. • HIFU wordt vrij goed getolereerd • Verdere technische ontwikkelingen zullen zich vermoedelijk vertalen in nog toegenomen efficaciteit en verminderde morbiditeit • Nog onvoldoende elementen om HIFU als volwaardige therapie voor gelokaliseerd PCa te aanzien: protocol
1.3. • • • •
Alternatief: cryotherapie
In België en Europa slechts zelden gebruikt Maakt gebruik van holle naalden die doorheen het perineum in de prostaat worden gebracht. Argongas wordt dan doorheen de naalden gepompt Dit geeft aanleiding tot bevriezen van het weefsel tot -40°C
1.3.1 Morbiditeit • Urinaire incontinentie: laag risico • Impotentie: hoog risico
68
Nupie 't Olifantje
2. Radiofrequente ablatie voor kleine niertumoren 2.1.
Introductie
• •
Ongeveer 3% van alle tumoren bij de volwassene zijn renaal cel carcinoma (RCC) RCC wordt steeds frequenter en steeds vroeger ontdekt wegens het toenemend gebruik van echo / CT-scan / MRI-scan voor andere indicaties
• • •
Radicale nefrectomie Partiële nefrectomie Laparoscopische radicale/partiële nefrectomie
•
Minimaal invasieve methoden Cryotherapy RFA (first renal RFA reported by Zlotta in ‘97)
2.2. • • • •
Principes
Hoog-frequente stroom die doorheen een electrode wordt uitgezonden in het doelweefsel. Ionische agitatie waardoor frictie-geïnduceerde warmte ontstaat T°> 60°C denaturatie van proteïnen smelten van de cel membranen, verlies van enzymatische functie, destructie van cytoplasma T°> 105°C weefsel ‘verkoling’
69
Nupie 't Olifantje
2.3. • • •
Indicaties
Solide tumor, verdacht voor RCC < 5 cm Verhoogd peri-operatief risico
2.4.
Procedure
70
Nupie 't Olifantje
Pre
Dadelijk post 2.5. •
Opvolging
CT met contrast 3m – 6m – 12m – 18m – 24m SUCCES = afwezigheid van contrast in het letsel
pre
•
3m
12 m
MRI met contrast
pre
6m
71
Nupie 't Olifantje
2.6. •
Peri-renaal hematoom
2.7. •
Predictoren voor falen van RFA
Centraal gelegen tumoren, tumoren groter dan 3 cm Tumor ≤ 3 cm ≈ 100% succes na 1 ablatie Tumor > 3 cm ≈ 69-73% succes na 1 ablatie Perifere tumor ≈ 100% succes na 1 ablatie Centrale tumor ≈ 50-90% succes na 1 ablatie
2.8. • • •
Complicaties
Alternatief: cryotherapie
Weinig populair in België / Europa Meeste ervaring met laparoscopische applicatie Slechts weinig ervaring met percutane applicatie
2.8.1 Principes • Bevriezen van weefsel tot -40°C Extracellulaire, gevolgd door intracellulaire ijskristallen: coagulatieve necrose Secundaire apoptose 2.8.2 Resultaten • Succesratio van laparoscopische cryotherapie en percutane cryotherapie zijn zeer vergelijkbaar met deze van RFA. • Er is reeds langduriger ervaring met cryotherapie, waardoor het stilaan een algemeen aanvaarde therapie wordt.
72
Nupie 't Olifantje
Hfdst 6: Kinderurologie: praktische kinderurologie voor de dagelijkse praktijk 1. Wat is kinderurologie • • • • • • • • • • •
Problemen van de voorhuid: fimosis/hypospadie Cryptorchidie frequent in huisartspraktijk Varicocoele Blaasfunctiestoornissen Urineweginfecties Diagnose en behandeling van urine-transportstoornissen (aangeboren en verworven) Vesico-ureterale reflux Tumoren van de nier, urinewegen en geslachtsorganen Sexuele differentiatiestoornissen (intersex, hermafrodiet) Epispadie-exstrofie-complex Urolithiase
2. Wat is de functie vd penis • • •
Verlengbuis om te plassen Seks Voortplanting
3. De voorhuid 3.1. • •
•
Feiten
80% op 3J leeftijd = loskomen van de balanopreputiale vergroeiingen + fysiologische vernauwing Psychisch : beginnen of < 2,5j of > 5j (niet in de genitale ontwikkelingsfase) Kindje met erectie zegt doet pijn Prepubertair: voorhuid = mucosaal, niet elastisch (rood) Pubertair: voorhuid wordt elastisch (als het “moet”) ~ Seksuele functie: voorhuid moet over eikel kunnen bewegen ~ Oiv eigen testosterone BPV komen altijd los (zonder hulp), verdwijnen op fysiologische wijze
DUS > 3J meatus zichtbaar = OK > 5J atraumatische wijze “fimosis vermijden”
73
Nupie 't Olifantje
3.2. • • •
•
Vragen
Ontstoken? ("rood" = normaal) Kamillosan zitbaden/lokale baden Wit = etter? Neen! Smegma = vet+cellen (steriel afblijven; = bescherming) Infectie? Kamillosan zitbaden/lokale baden Geen perorale AB Geen oorzalf (Terra-cortril®)! – Nadelen Terra-cortril® ~ terramycine tandverkleuring ° Eczeem (R/ CS) ~ Zalf = vettig ~ vochtig, donker, warm ontsteking WEL CS (matig potent) + crème (vb. Betnelan V crème): hydrateert en maakt elastine vezels los voorhuid versoepelen, "fimosis vermijden" Zo 90% operatie vermijden Crèmes: Locoid crème, Dermovate crème, Betnelan V crème
Opmerking: Laat BPV gerust! Traumatisch + recidief (huid = droog)
3.3.
Circumcisie
3.3.1 Indicaties • Recidiverende balanitis • Parafimosis • Gevaar op UWI zuigelingen • Wens van de ouders 3.3.2 Feiten • 10x geringere kans UWI zuigelingen • Geen kans op fimosis/parafimosis • Verminderde kans op penis- en cervixca • Verminderde kans op SOA 3.3.3 Hoe • Pasgeborene: Plastibel • Partiële? / Knipke? (Nee)/ Dilatatie? • Normale circumcisie = verwijderen litteken = verwijderen niet elastisch weefsel (ziek) = behoud van penishuid+buitenblad = glans zichtbaar + penis wordt (optisch) langer (evt glans terugstoppen erna penis optisch korter)
74
Nupie 't Olifantje
3.3.3.1 Plastibel
• • • • • •
Pasgeborene (tot ca 6 maand) Sedatie (Sevorane®) + LA! (Marcaine®) Snel (5’) "Nuchter" = 3-4h Ambulant Geen hechtingen, geen pijn, minimaal stress
3.3.4 Normale circumcisie
3.3.5 De belangrijke stappen
3.3.6 Partiële? Of = glans niet zichtbaar?
75
Nupie 't Olifantje
3.3.7 Na de circumcisie • Begin: lichte overgevoeligheid • Plastic verband = vermijden inkleven • Mogen baden vanaf de 2e postop dag (thuis = water steriel) • Baden of douchen MOET dagelijks • 1 weekje niet turnen/zwemmen • Pijn: ibuprofen (Junifen®) 10mg/kg X4, evtl + paracetamol (Perdolan® 20mg/kg X4) DUS • Als circumcisie gewenst : OK + pijnmedicatie • Pasgeborene jongens met hoge kans op UWI • Eerst met corticoide (niets anders)-crème • •
GEEN KNIPKES GEEN LOSMAKEN BPV (meatus = OK)
4. Hypospadie • • •
frequentie Verschillende vormen Triade: 1. Ventrale urethra is niet gesloten 2. Voorhuid en penishuid liggen dorsaal 3. Naar ventraal neigende kromming
4.1.
Ontwikkeling
4.2.
Reden?
• • •
Hormoon deficiëntie Vegetarisch: > incidentie Anti-androgeen: omgeving, parfums, plastics,...
4.3.
Voorbeelden
Zie prentjes in ppt
76
Nupie 't Olifantje
4.4. • • • •
Nauwe meatus ~ plasfunctie Verkromming > 30° ~ seks Midshaft (meatus proximaal) ~ voortplanting Psychologisch
4.5. • • • • • •
R/: dagchirurgie
Midshaft en distaal: < 3J (= luier) Thuisverzorging = OK Alle vormen zonder urethrale sonde Op 10-12 maand Eventueel 2e ingreep (>10%) = 6 maand later (vóór de genitale ontwikkelingsfase) Sonde = 1-2 weken ter plaatse
4.6. •
Problemen
Speciale vorm: intersex
Labia of gespleten scrotum?
4.6.1 Operatietechniek • Haarloze huid = voorhuid, penishuid = blaasmucosa (niet zo goed) = mond/kaak mucosa • Gesteelde flap = beter dan een vrije graft (bloedvoorziening)
4.6.2 Postop verzorging • Luiers: DRIP = dubbele luiers • Na zindelijkheid; stent in de urethra + urinederivatie • Bij blaaskrampen: oxybutynine (0.1-0.2 mg/kg Q3 per dag) +/- tolteridine (0.1 mg/kg per dag) DUS • Denk na over de functies van de penis • Psyche van het kind: best voor zindelijk = 10-12 ma • Weet dat ca > 10% problemen en heringrepen nodig zijn
77
Nupie 't Olifantje
5. Cryptorchidie = Niet (normaal) ingedaalde teelballetjes
5.1. •
• •
Maternale intrauteriene hCG stimulatie + postnatale GnRH stijging (zoniet = hypogonadotroop hypogonadismus) = ONTWIKKELING KIEMEPITHEEL Gubernaculum = MECHANISCH "Productiefout" = INBORN/HARDWARE ERROR
5.2. •
• •
Doel R/
Kiemepitheel hCG + LHRH (vóór of na chirurgie?) Plaats + geassocieerde gevolgen (hernia, kans op trauma, psychologisch) Chirurgie Maligniteit ???
5.4. • • • • •
Gevolgen
~ Functie: vruchtbaarheid en productie hormonen Fertiliteit? (kiemepitheel) Niet in het scrotum (verkeerde begeleiding) Open processus vaginalis (hernia) (inborn/hardware error) Maligniteit (inborn/hardware error)
5.3. •
Normale factoren
Definities
Retractiele testes: soms wel soms niet (sterke cremaster spierreflex) Cryptorchidie: ergens op de indaling Abdominale testis: in het abdomen Ectoop: buiten de normale indaling Afwezig/atroof: na pre- of neonatale torsie
5.5.
KO
Zeer belangrijk! • • • • • • •
Rustig, neem tijd, leidt af, van benen afblijven (pamper uit, schrik) Warme handen, li hand bovenaan symfyse verhindert dat cremaster samentrekt, met re hand onderzoeken Kleermakerszit (cremasterreflex) Retractiel = blijven > 5sec in het scrotum Cryptorchidie : liesstreek Ectoop : elders, vb. perineum, penis Niet te voelen : atrofie, abdomen
78
Nupie 't Olifantje
5.6. • • •
Moet een klinische diagnose zijn! Geen echografie (koude gel, lymfeklier?) Jaarlijks op te volgen Uitzonderlijk "ascenderende" testis "Pubertaire groei" in de lies (kan vastzitten)
5.7. •
•
Retractiele testis
Niet palpeerbare testis/testes
Unilateraal Geen beeldvorming = ook geen echo!!! (…toch gaan opereren)
OF laparoscopie OF inguinale exploratie (gubernaculum)
Kan zijn: atrofie (na torsie prenataal), aplasie, abdominaal.
Bilateraal Is de penis ok? HCG test Kinderendocrinologie
5.7.1 Postop verzorging • "Geen" • Dagchirurgie • Verband = waterproof • Hechtingen = resorberen spontaan • Pijnmedicatie: ibuprofen en/of paracetamol 5.7.2 "Vroeger" en "nu" • Ipv schuine inguinale incisie = horizontale huidlijn • Geen transectie van de epigastrische vaten Wel: cremaster sectie + hernia (proc vaginalis) • Subdartos pouch ipv rekkertjes • Geen rust nodig • Geen pre-operatief HCG of LH-RH maar wel postoperatief (# spermatogonia ) • Dagchirurgie • Tijdstip: 10-12 maand (geen spontane indaling, geassocieerde problemen) 5.7.3 Postop LH-RH • 6 maand: 1 puff elke tweede dag • Aantal spermatogonia neemt toe (blijvend?) • Klassificatie?
79
Nupie 't Olifantje
5.7.4 Histologie: Nistal • Tubuli (Sertoli+SG) + tussenruimte (Leydig) •
100 tubuli: 1 of meer spermatogonia aanwezig? Nistal 1: > 60% aanwezig Nistal 2: 30-40% aanwezig Nistal 3: < 10% aanwezig Sertoli only...
5.7.5 Bij wie • Unilateraal Nistal 3 + contralateraal retractiel of klein • Bilateraal •
Rationaal? Unilateraal = normale vruchtbaarheidskans Vruchtbaarheid is niet fertiliteit!
DUS • Histologische veranderingen vanaf 9 maand • Associatie met open peritoneo-vaginaal kanaal (=kinderliesbreuk) • Associatie epididymis malformatie • Kans op torsie en trauma door lokalisatie • Geen spontane indaling tussen 1J-18J·(1%: K&G + militie) • Retractiel: afwachten, jaarlijks onderzoeken • Bilateraal: correctie op 6 maand • Unilateraal: correctie 12-18 maand • LH-RH (Kryptocur®) = NA de ingreep • Unilateraal = normale vruchtbaarheid • Best controle op 14 J (preventief) • Maligniteit: kans, maar geen significante incidentie
6. Varicocoele Geloof of wetenschap? • België is enige land waar zo actief gezocht nr spatadres rond teelbal • Preventie, screening: Nodig? Efficiënt? • • • •
Definitie: varicocoele enkel li (v testicularis mondt uit in v renalis: hogere druk, minder zuigkracht) Diagnose (grading) Rechts: v testicularis in VCI (negatieve druk, bloed aangezogen door hart) Links: v testicularis in v renalis Pathologisch: ruimte innemend proces
80
Nupie 't Olifantje
6.1. •
•
• •
Incidentie
Gemiddeld = 15% < 10j: >1% 11-19j: 11% (vooral toename 15-19J) Oorzaak? Pubertaire ontwikkeling = causaal verband Doorbloeding van de testes 90% unilateraal li 10% bilateraal (of minder...)
6.2.
Onderzoek
Liggend – staand - Valsalva
6.3. • • •
Graad 3: zichtbaar zonder palpatie Graad 2: palpeerbaar zonder Valsalva Graad 1: palpeerbaar ná Valsalva 60% heeft graad 1; 27% heeft graad 2; 13% heeft graad 3
6.4. • •
•
• • •
•
Diagnose
Klinisch = referentie, niet echografisch Radiografisch (geen uniforme definitie) Kleuren doppler radiografie Retrograde venografie Meachem et al: Klinisch 15% KD-dilatatie 18% KD retrograde flow 35% Geen correlatie tussen venografie en KD Belang van subklinisch radiografisch gediagnosticeerde varicocoeles? Prepubertair ECHO van het abdomen! • Denk aan Wilms tumor! (of ander ruimte-innemend proces)
6.5. •
Ernst - graad
Associatie
Hypotrofie • Echte prevalentie studie (2000) 9% Fertiliteit??? Geen direct oorzakelijk verband • Temperatuur (wel of toch niet?) (dr varicocoele geen oververhitting) • Effect op de contralaterale testis • Research: verdikking lamina propria, verhoogd NO in vena spermatica • Reversibel?
81
Nupie 't Olifantje
6.6.
Indicatie tot chirurgie
•
Er bestaan GEEN duidelijke criteria (to believe or not to believe)
• • • • • • •
Hypotrofie (= groei verschil) "Grote" varicocoele Abnormale GnRH stimulatie studie Symptomatische Bilateraal Solitaire testis (wens kind +/- ouders)
6.6.1 Hypotrofie • = uniform aanvaard als indicatie • Maar...definitie? • 10% verschil? • 25% verschil? • 2 ml verschil? • 3 ml verschil? • Geen enkele studie correleert op lange termijn met fertiliteit • Ook normale jongens hebben een volume-groei-verschil ontwikkeling 6.6.2 Volumemeting: hoe? • Orchidometer • Echografie (beter, maar toch..) • "Zachter"? Geen enkele wetenschappelijke studie 6.6.2.1 Volumeverschil reversiebel? • 53-100% • Maar... Oedeem?... 6.6.3 GnRH stimulatietest • Kass et al bij 104 patiënten • 31% abnormale respons (te hoge FSH/LH) 75% hypotroof (>3 ml) • 69% normale respons 54% hypotroof • Osoona et al bij 41 varicocoele en 22 normale • Tanner III en IV GEEN verschil • Tanner V: 44% abnormale respons • Fideleff et al • ...
82
tijdens
pubertaire
Nupie 't Olifantje
6.6.4 Sperma-analyse • Geen (grote) data beschikbaar • Volume testes aantal • Volwassene: kwaliteit van sperma verbetert gedurende 2 J, kwantiteit verandert niet 6.6.5 Keuze kind/ouders • Keuze huisarts • Compliantie? • Mondigheid?
6.7. •
• • •
Management
Ligatuur Ivanissevich (inguinaal) Palomo (hoge ligatuur a+v) Bernardi (hoge ligatuur v) Laparoscopisch Subinguinaal microchirurgisch Sclerotherapie (nu) • Retrograad (radioloog) • Antegraad (uroloog)
6.7.1 Sclerotherapie • Complicaties? • Epididymitis? • Orchitis? • Scrotaal hematoom? • Necrose?
6.8. •
Observatie
Jaarlijks opvolgen • Klinisch • Echografisch • > 16 ml ...
DUS • Weinig (wetenschappelijk) gekend • Grote, vroeg vastgesteld, volumeverschil, groeiverschil, eigen wens • Antegrade sclerosering met of zonder sedatie (narcose) toch minimaal invasief
83
Nupie 't Olifantje
Hfdst 7: Kinderurologie: Plasproblemen en bedwateren •
Wanneer zindelijk? • Dag: 2,5 jaar ~ Naar kleuterklas mogen in België ~ Reden voor ouders (luiers duur)
1. Ontwikkeling blaasfunctie 1.1. Foetus • • • • • • •
PU: druk in urethra PV: druk in blaas Bij volume 0: PU > PV kunnen vullen Dan: PV , PU plassen EMG ~ bekkenbodemspieren Ritmisch: 1x per uur Foetus drinkt continu
84
Nupie 't Olifantje
1.2. • • • •
In orale fase: alles genitaal en anaal gebeurt automatisch Zenuwbaan: blaas sacrum Activiteit bekkenbodem > dan bij foetus PU veel hoger dan bij foetus blaas kan verder gevuld worden, moet hogere druk opbouwen alvorens te ledigen (1x om de 2u)
1.3. • • • •
Zuigeling
Zindelijk worden: kind-volwassene
Afferente banen nr cortex bewust blaasvullingsvermogen Pons: mictiecentrum ~ coördinatie sfincter en detrusor Ook banen nr bekkenbodem: samentrekken verhinderen dat druk in urethra zakt 1e vulling • PV: word je bewust van, bekkenbodem trekt samen paar min later is PV gezakt ~ "je moet niet meer" • PV weer • Bepaald moment druk zo hoog, je moet eraan toegeven bekkenbodem relaxeert PU plassen
85
Nupie 't Olifantje
2. Definities • •
Enuresis: (volledige, normale) blaaslediging op een ongepast ogenblik Incontinentie: onwillekeurig urineverlies met sociale en/of hygiënische gevolgen
2.1. •
•
•
2.2. • • •
Enuresis
Diurna: neuropathisch of ADHD ADHD: zich niet lang genoeg kunnen concentreren op samentrekken bekkenbodem druk in blaas overwint Nocturna: echte bedplassen • Primaire (nog nooit droog geweest) (monosymptomatisch EN) • Secundaire (al droog geweest) Diurna et nocturna: neuropathisch
Incontinentie
Kleine hoeveelheden, onvolledige plas Etiologische classificatie: urge, giechel, stress, ... = niet echt een diagnose, wel een subjectief symptoom
3. Normaal? •
•
•
Blaascapaciteit (Max. volume dat in blaas kan ≠ wat kind plast, plasvolume) Als volume < dan capaciteit is niet noodzakelijk abnormaal • Koff : leeftijd + 2 = Fl Oz (28 mL) (overdreven!!!) • Kaefer: <2J : (leeftijd x 2) + 2 x 28mL >2J : (leeftijd / 2) + 6 x 28 mL Frekwentie • Foetus: 30x /24h • Zuigeling: 12x /24h • Kind-Volwassene : 3-7x /24h Druk cmH2O ( “compliance” = mL/cmH2O) • Zuigeling: kan tot > 100 cm H2O • Kind: 40 cm H2O • Volwassene : 20-30 cm H2O
4. Kliniek • •
•
Vullingsprobleem • Urge = (blaasinstabiliteit) idiopathische overactiviteit (OAB) Ledigingsprobleem • Dysfunctioneel plassen (DSD: detrusor-sfincter-dissynergie: beiden trekken samen) • Lazy bladder (luie blaas) Gemengd • Hinman • Giechel
86
Nupie 't Olifantje
5. Epidemiologie •
Zindelijk overdag: spontaan in genitale fase (3-4 jaar)
•
6-7j normaal schoolgaand • 3.5% meisjes, 2.5% jongens: 1x/W overdag natte broek ~ door overactiviteit Zoveel nieuwe info, kunnen zich niet lang genoeg concentreren om sfincter aan te spannen tot abdominale druk • 84 % meisjes, 72 % jongens URGE (jongens in penis knijpen: bulbo-cavern reflex sfincter ook samengetrokken) • Koudere regio >> warme regio
•
Enuresis nocturna • 6-7j: 10-15% • Jongens > meisjes (2/1)
•
Spontane evolutie • Verbetering van het probleem: 15% per jaar = voor enuresis nocturna EN urge • Geen ziekte, goedaardig! Voorzichtig bij het onderzoek: minimaal invasief Voorzichtig bij de behandeling: minimaal Invasief (geen bijwerkingen)
6. Plasproblemen • •
>95% kan gediagnosticeerd worden door middel van een anamnese en klinisch onderzoek (echo, flow) > 95% kan met succes behandeld worden zonder opname in het ziekenhuis
6.1. •
• • •
Anamnese
Darmledigingsstoornissen Vb. 's Ochtends geen tijd (ouders gehaast, ...) Op school vuile toiletten 's Avonds nog activiteiten Constipatie Aandachtspunten: veel stoelgang rond anus (overloop constipatie), "vegen" in onderbroek) Urineweginfecties (oor?): moeilijk vast te stellen bij kinderen; atyisch: bv. enkel buikpijn/koorts Psychiatrische/psychologische/sociale Wegen van luiers (inlegkruisjes)
87
Nupie 't Olifantje
6.2. • • • • • • • • • • • •
Familiaal Prematuur: meer last overactieve blaas Reactie familie Frekwentie Houding (obees): meisjes moeilijk zitten, benen tg elkaar vaginaal plassen; bij rechtstaan druppelt urine na moeten omgekeerd op toilet zitten Straal (akoestisch) Houding consultatie Onderbroek (soiling?) Abdomen Sacrum Grijpfunctie tenen: S1-S2-S3 nodig: als neurologisch alles Tonus anaal
6.3. •
• • •
•
•
Evaluatie/invasief
Indicatie: recidiverende urineweginfecties, behandeling Cystografie (antegrade punctie) Video-urodynamisch onderzoek = functioneel Zeer invasief!!
6.6. • • •
Evaluatie ambulant
Mictiedagboek: functionele blaascapciteit zaterdag-zondag ‘s ochtends-overdag-’s nachts
6.5. •
Evaluatie consultatie
Urine onderzoek • Microscopie + cultuur (bacteriurie) • SG, glucose (~ diabetes), eiwit Flow (debiet) (minimum 60% geschatte capaciteit) Echografie (soms zinvol) ~ geruststelling: blaas en nieren in orde Blaaswanddikte? =?
6.4. •
Anamnese + klinisch
Motivatie!!!
Kind? Ouders? Kind en ouders?
88
persisterend
probleem
ondanks
Nupie 't Olifantje
6.7.
R/
6.7.1 Algemeen • Bewuste plastraining, ouders als coach • Stabiele zithouding • Omgekeerd (obees) • Gemakkelijke kleding • Regelmatig drink, plas en stoelgangpatroon • Boekje op toilet • Beloning erna • KIND STAAT CENTRAAL: AANDACHT GEVEN! • Geen magische pil 6.7.2 Idiopathische detrusoroveractiviteit • Anticholinergicum (blaasspecifiek) • Oxybutynine : 0.1-0.15 mg/kg x 3 per dag (kortwerkend) (1 dosis 's morgens, 2 's avonds) • Tolteridine (Detrusitol®) 0.1 mg/kg per dag • Nevenwerkingen: droge mond, minder zweten (atropine: hartritme) 6.7.3 Bacteriurie of infecties • Bacteriën én wbc moet je hebben voor infectie • Bacteriurie: hoger risico urineweginfecties • Antisepticum-antibioticum • Nitrofurantoine (nemen vlak voor slapengaan, anders uitgeplast) • Cefaclor • Trimetoprim • Cranberry sap (Delhaize/Carrefour) 6.7.4 Overactiviteit en darmprobleem • Paraffine • Lactulose • "Dieet": meer groenten en fruit ipv chips en chocolade • Kiné
7. Bedwateren: enuresis nocturna WEL • Erfelijk (>80%) • Hoge nachtelijke urineproductie (luier + lakens) • Hoge wekdrempel ~ Anamnese NIET • Overdag problemen, urge • Recidiverende urineweginfecties • Stoelgangproblemen
89
Nupie 't Olifantje
Bedplassen • Primaire • (monosymptomatische) • Enuresis • Nocturna Hoge nachtelijke
Opstaan
urineproductie EN
Nachtelijke blaasinstabiliteit
EN EN
Hoge wekdrempel
7.1.
R/: hoe het niet moet
7.1.1 Geschiedenis • Kwakzalvers • Psychiater • Urologen • Kinderurologen • Kinderartsen • Kinesisten • Psychologen • Homeopathie, lichaamsvochten • Mechanisch (Victoriaanse geneeskunde) • Farmacologisch (19e-20e eeuw) • Urologisch-psychiatrisch 7.1.2 Psychiater • Imipramine = Tofranil® = antidepressivum Anti-diuretische bijwerkingen hoge dosissen nodig • Werking? Anticholinerg, antidiuretisch, alfamimetisch? Slaap? • Mortaliteit!!!!!! Niet doen! Is niet verantwoord! 7.1.3 Andere • Wekken als de ouders gaan slapen • Minder drinken ‘s avonds • Zonder luier laten slapen? • Chiropraxie? • Plasmat? • Spoelingen? • Homeopathie: druppels? (45% alcohol!)
90
Nupie 't Olifantje
7.2. • • •
R/: hoe het wel moet
Eenvoudig Geen bijwerkingen Geen ziekte!
3 mogelijkheden 7.2.1 Afwachten • Luier dragen (goedkoopst) • Korte periodes: medicatie • 15% succes /jaar • Geen bijwerkingen (mag geen sociaal probleem zijn) 7.2.2 Farmacologisch • Verminderen van de nachtelijke urineproductie: Minirin® 20-40 µg/nacht IN (of 200-600 µg po/nacht) • Verminderen van de nachtelijke blaasinstabiliteit: Detrusitol® 2 mg/nacht 7.2.2.1 Minirin® • Desmopressine (1967) • Variante van het eigen ADH ~ Diabetes insipidus • 10% opname via neusslijmvlies 0.2% via darm • Werkt altijd? "desmopressine non-responders": 5-10% • Veilig? JA!!! Short term en long term. 7.2.2.2 Detrusitol® • Muscarine receptor antagonist • Minder bijwerkingen als oxybutynine • Dosis 0.1 mg/kg per dag 7.2.2.3 Minirin® + Detrusitol® • Succes 60-75% na 6-9 maand, "blijvend" 7.2.3 Full spectrum therapie • Plaswekker • Motivatie!!! (belonen, dagboek, terugzien, aandacht) • Biofeedback • Blaastraining (drink en plasschema) • Bekkenbodemspieroefeningen
91
Nupie 't Olifantje
7.3. •
• •
Enuresis: de kosten
Niets doen en alle dagen wassen = duur • 2 kg / week • afschrijving donsdeken • lakens, wasmachine 900€ / J Droge familie 90€ / J Drynites/Pullups 0,40€ / d
7.4.
Gouden raad vd dokter
7.4.1 Voor het kind • Eerlijk zeggen wat je er van vindt • Een "wens/droom" als doelstelling • Fierheid delen met je familie 7.4.2 Voor de familie • ELKE dag belonen (sparen) • Veel geduld en begrip tonen • •
Pauze inlassen indien nodig Feedback naar de arts
DUS DE JUISTE FILOSOFIE: • Geef uitleg • Geef aandacht • Geef tijd • Krijg de glimlach van een "droog" kind
92
