Nupie 't Olifantje
Hfdst 5: Bacteriële infecties van de huid 1. Inleiding 1.1. Normale huidflora • •
Onschadelijke micro-organismen (gisten, bacteriën en mijten) Beschermen tg invasie dr pathogenen dr: bacteriële interferentie: onschadelijke residente flora treedt in competitie met pathogene micro-organismen voor dezelfde bindingsplaats afsplitsen van vrije vetzuren van lipiden in sebum: bactericied voor pathogenen bacteriën
(niet vanbuiten te kennen)
57
Nupie 't Olifantje
1.2. •
Residente flora en coagulase-positieve S. aureus
Menselijke huid heeft een natuurlijke resistentie tegen coagulase positieve stafylococcen Perineum: 20% Vestibulum nasi: 35% Huid: ziekenhuispersoneel, diabetici, atopische dermatitis, hemodialyse patiënten
Screenen op MRSA (meer en meer ok probleem buiten zkh)
1.3. • • •
Oorzaken bacteriële infecties vd huid
Door overgroei van residente flora Door S. aureus en/of S. pyogenes (pyococcen) Door andere micro-organismen (immuundeficiëntie, huiddefecten) Bv. Pseudomenas denk aan onderliggende factor
2. Bacteriële infecties vd huid door overgroei van residente flora 2.1.
Erythrasma Liezen, oksels
Transpiratie
C. Minutissimum Huidletsel (bij overgroei) • Rood bruine huidverkleuring • Fijne schilfering
Porphyrines koraal-rode fluorescenctie D/ ~ Woodlamp
Weinig schilferend Rood bruine vlek
Licht typisch op
58
Nupie 't Olifantje
2.2. •
Trichomycosis palmellina
Keratine aangetast Transpiratie Gebrekkige hygiëne
Okselharen
C. Tenius Huidletsels • knobbelige verdikking haren • onaangename geuren
Porphyrines: verkleuring vd haren (geel, oranje, rood, zwart) oplichten onder Woodlamp
Microscopisch: knobbelige verdikking
2.3. •
Pitted keratolysis
Vroeger bij soldaten id oorlog
Voetzolen
Transpiratie Afsluitend schoeisel Maceratie huid
Corynebacterium spp Streptomyces spp Bromhydrosis "Hot feet" (brandend gevoel)
Huidafwijkingen • Punctiforme erosies • Drukplaatsen (voorvoet, hiel)
Kleine putjes Maceraties
59
Nupie 't Olifantje
2.4. •
• • • • •
Behandeling
Uitlokkende factoren hygiëne hyperhidrosis Zeep Zure zeep bij voorkeur Lokale antiseptica (bv. isobetadine) Lokale AB (erythromycine, tetracyclines) Orale AB: erythrasma 1g erythromycine/1week
3. Bacteriële infecties vd huid door S. aureus en/of S. pyogenes • •
•
Primaire huidinfectie (pyodermie) primair gen aantasting huidbarrière Secundaire huidinfectie reeds beschadiging huidbarrière (bv. atopisch eczeem) surinfectie impetiginisatie bv Huidafwijkingen bij systemische infecties
3.1.
Primaire huidinfecties
3.1.1
Indeling naargelang lokalisatie
• •
•
Epiderm impetigo Huidaanhangsels folliculitis furunkel karbunkel Diepere huidlagen ecthyma acute cellulitis erysipelas
60
Nupie 't Olifantje
3.1.2 Epidermis: Impetigo 3.1.2.1 Streptogene impetigo ( kleinblarige impetigo) •
•
•
Verwekker S. pyogenes snelle bijbesmetting met S. aureus Klinisch beeld vooral in het gelaat (rond mond) klein blaasje nattende erosie honinggele korsten dr bijmening met bloed: krentenbaard Complicaties acute glomerulonefritis (M-proteïne 12, soms 2 of 9)
3.1.2.2 Stafylogene impetigo (grootblarige impetigo) •
•
•
Verwekker S. aureus (faaggroep II) epidermolytisch toxine (exfoliatine) Aantasting Desmogleine 1 (aanhechting keratinocyten onderling loslating grote blaren) Klinisch beeld Grote slappe blaren (grote) erosies met flarden blaar Neonati Impetigo bullosa neonatorum: gn bacteriële interferentie Nonati: weinig commensalen, geen residente flora Grote slappe blaren die evolueren nr erosies met flarden vd blaren id rand
3.1.2.3 Behandeling •
•
Lokale antibiotica: beperkte uitbreiding fusidinezuur, Fucidin® (voorkeur) (mupirocine, Bactroban®) (niet routine, liefst reserveren voor MRSA-dragers) AB per os: uitgebreide impetigo flucloxacilline of clindamycine: small-spectrum activiteit tegen streptococcen en staphylococcen cefalosporines, macroliden: bij resistentie
61
Nupie 't Olifantje
3.1.3 Huidaanhangsels 3.1.3.1 Stadia van stafylococcen infecties van de haarfollikels
a
Folliculitis: ontsteking vd haarfollikel en naaste omgeving
• •
"Folliculitis et perifolliculitis" Primaire efflorescentie folliculair gebonden pustel met rode (wat geïndureerde) omgeving haartje doorheen pustel ~ folliculair Mstl veroorzaakt door S. aureus
•
Ostiofolliculitis: zeer oppervlakkige folliculitis (enkel epiderm) • • • •
"Impetigo van Bockhardt" Peripilaire zuivere epidermale pustel Vooral bij kinderen Vooral op hoofd en extremiteiten
Folliculitis profunda: diepere folliculitis • •
Mstl id baardstreek “Sycosis (barbae) simplex”
62
Nupie 't Olifantje
Pseudofolliculitis barbae • •
Door ingroeiende baardharen vooral bij krullende haren of kroesharen R/ scheerinstructies: niet te vlak afscheren Schuin uitgroeien van haartje ontsteking
b
Furunkel: acute necrotiserende diepe ontsteking vd haarfollikel (S. aureus coagulase +)
• •
"Folliculitis et perifolliculitis abscedans et necroticans" Efflorescentie Harde nodus fluctuerende nodus (abcedatie) met necrotische prop litteken Lokalisatie Gelaat (neus en omgeving) (!cave trombose sinus cavernosis AB po om dit te vermijden) Scalp Nekstreek Oksels Perineum Kliniek Rode pijnlijke nodus met in het centrum een purulente blaar of necrotische prop
•
•
Necrotische prop is verwijderd Geneest met verlittekening
Furunculose • •
Repetitief ontstaan van meerdere furunkels (S. aureus) Bevorderende factoren stafylokokken dragers (neus, perineum) ( ook bacteriële kweek bij familieleden) obesitas, frictie DM, anemie, bactericide deficiënties
63
Nupie 't Olifantje
c
Karbunkel
• • • • • •
Dr coagulase + S. aureus Conglomeraat van furunkels Zeer pijnlijk Vooral mannen, voorkeursplaats: nekstreek Vaak algemene S/ Hospitalisatie voor debrideren en IV AB
3.1.3.2 Preventie stafylococcen infecties van de haarfollikels •
•
• •
Aanpassing scheer- en epilatiegewoonten met 1 mesje manueel scheren beter scheren dan epileren Frictie mijden obesitas strakzittende kledij Occlusieve crèmes en teerzalven mijden Pleisters mijden
3.1.3.3 Behandeling stafylococcen infecties van de haarfollikels a
Folliculitis
•
Lokale antiseptica en antibiotica Lokale antiseptica (isobetadine) > AB
b
Furunkel
•
In principe lokale therapie: lokale antiseptica TENZIJ (AB komt niet tot bij necrose) lokalisatie gelaatsdriehoek ernstige algemene symptomen, koorts, lymfangitis, lymfadenitis verminderde weerstand, DM hartklepaandoening/prothese AB systemisch: uitbreiding voorkomen
64
Nupie 't Olifantje
c
Furunkelose
• •
Cfr furunkel (enkel AB indien nodig gezien predispositie tot resistentie) Kiemdragers S. aureus opzoeken: neusholte, perineum reductie neusflora: R/ fusidinezuur, Fucidin® (mupirocine, Bactroban®, enkel bij MRSA) Wassen (douchen) met antiseptische zeep R/ povidonjood (Iso-betadine Dermique®)
•
d
Karbunkel
• • •
Hospitalisatie Incisie en drainage Systemische AB: R/ flucloxacilline (Floxapen®)
3.1.4 Diepere huidlagen 3.1.4.1 Ecthyma a Bevorderende factoren • •
Slechte hygiëne of voedingstoestand DM
b
Verwekker
• •
S. pyogenes (groep A) S. aureus
c
Klinisch
• •
Vooral onderbenen Diep uitgeponste ulcera met adherente crusta en rode hof
d
R/
•
Systemische AB (flucloxacilline) of volgens AB-gram en lokale antiseptica
3.1.4.2 Acute cellulitis a Verwekker • • •
Streptococcen groep A Staphylococcen Andere bacteriën
65
Nupie 't Olifantje
b
Klinisch
•
Rond ulcus, kleine wonde, chirurgische wonde subcutane uitbreiding v bacteriële infectie ~ ingangspoort nodig Roodheid, zwelling, pijn (ernst afh vd oorzaak) Wisselende algemene S/
• •
3.1.4.3 Erysipelas: oppervlakkige cellulitis vd huid door S. pyogenes (groep A) a Kliniek •
•
• •
•
Prodromen Koorts Rillingen Zich snel uitbreidende, scherp begrensde roodheid en zwelling vd huid Pijnlijk Warm aanvoelend Tongvormige uitlopers Zwelling regionale lymfeklieren (bv li voorvoet lymfeklieren li lies) Ingangspoort Ulcus cruris Tinea pedis Insectenbeet … Zieke patiënt, heeft koorts, stijging CRP (= algemene S/)
Opmerking: Acute cellulitis: pijn en algemene S/ mogelijk Erysipelas: altijd pijn en algemene S/
Erysipelas Begonnen met wondje achter rechter oor Ook al uitbreiding nr linker gelaatshelft
66
Nupie 't Olifantje
b
Speciale verloopsvormen
•
Door aspect E. vesiculosa (blaarvorming) E. bullosa (blaarvorming) E. flegmonosa (diepe uitbreiding) necrotiserende fascieitis Door verloop Recidiverende erysipelas secundair lymfoedeem ( erysipelas) Blijvende inganspoort Predisponerende factor: secundair lymfoedeem ingangspoort en secundair lymfoedeem R/
•
Bulleuze erysipelas
3.1.4.4 Behandeling: cellulitis/erypelas •
•
• •
Lokaal aspect ingangspoort Systemisch: AB flucloxacilline (Floxapen®) bij peni-allergie: clindamycine (Dalacin C®) po of iv ~ ernst bij erysipelas iv Diabetici clindamycine (Dalacin C®) + ofloxacine (Tarivid®) Recidiverende erysipelas ingangspoort behandelen depot penicilline LA, benzathine-benzylpenicilline (Penidural®) compressietherapie
67
Nupie 't Olifantje
3.2.
Huidafwijkingen bij systemische bacteriële infecties
3.2.1 Bacteriën via de bloedbaan naar de huid • Subacute bacteriële endocarditis petechieën • Pseudomonas sepsis ectyma-achtige afwijkingen • Meningococcen infecties probleem thv dermale blv petechieën ulceraties en necrose 3.2.2 Toxinen via de bloedbaan naar de huid • Toxische-shock-syndroom (TSS) (of tampon ziekte) thermostabiel TSST-1: toxine > S. aureus •
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS): epidermolytisch toxine > S. aureus (faaggroep II) (epidermolysine, toxine gericht tegen desmogleïne I) spectrum - Bulleus impetigo: lokaal effect epidermolytisch toxine - Staphylococcal Scalded Skin Syndroom (de ziekte van Ritter von Rittershain): systemisch effect epidermolytisch toxine * vooral bij pasgeborenen (zie ook acuut cutaan vasculaire aandoeningen)
4. Bacteriële infecties vd huid door andere micro-organismen •
Immuundeficiëntie, huiddefecten Bv. Pseudomenas denk aan onderliggende factor
68
