De week van de Urodynamica. Urodynamisch onderzoek. Erectiestoornissen. Nieuwsblad van Uroned Nederlandse Vereniging voor Urologie Verpleegkundigen

Nieuwsblad van Uroned Nederlandse Vereniging voor Urologie Verpleegkundigen nr 6 / juni 2003

De week van de Urodynamica Urodynamisch onderzoek

Erectiestoornissen

Voorwoord

Wij, verpleegkundigen, staan erom bekend dat we een grote blaas hebben. We voelen vaak wel dat we moeten, maar gunnen ons geen tijd om te gaan. Ook in Engeland is het probleem onder 85% van de verpleegkundigen geconstateerd, en dat is niet zonder gezondheidsrisico. Een overrekte blaas is immers niet goed bij machte om volledig leeg te plassen, dus houd je een residu. Residu betekent risico op een urineweginfecties. Een UWI betekent continu aandrang, hetgeen leidt tot of foutief plasgedrag of het onderdrukken van het gevoel, enzovoort. Reden voor Verpleegkunde Nieuws om er een stelling aan te wagen. Is er dan een toiletregime nodig (van het afdelingshoofd) om een ieder te verplichten zo’n vijf keer per dag te gaan? Vele reacties waren het gevolg. Wij, als verpleegkundigen, menen dat we vele meters lopen per dag. Een onderzoek van Nursing met stappentellers onder 25 verpleegkundigen toonde aan dat we gemiddeld tijdens het werk op één dag 2990 meter lopen. Het gemiddelde van de persoonlijke records ligt op 4688 meter. Per dienst kan de afstand uiteraard enorm verschillen. Avond- en nachthoofden scoren uitzonderlijk hoog (tot 8540 meter) Het blijkt dus dat we minder lopen dan we eigenlijk zelf dachten. Als we dan nu eens wat vaker naar het toilet lopen...?..

Zijn wij zelf onze toekomstige patiënten? Door de toenemende vergrijzing is de urologie al een groeiend specialisme. Laten we ervoor waken dat dit niet de invulling van ‘zorgverschuiving’ wordt... Het specialisme urologie groeit niet alleen, het is ook in ontwikkeling; urodynamisch. In dit nummer van Lekturo aandacht voor de urodynamica; een verslag van twee bezoekers aan de week van de urodynamica en een protocol voor het verrichten van een urodynamisch onderzoek. Verder een blik in de keuken van Urobel, de Belgische vereniging voor urologie verpleegkundigen. Zij hebben al veel bereikt, waar Uroned nog hard voor aan het werk is. In nieuws van de bestuurstafel kun je weer enkele van haar plannen lezen. Verder uitgebreid aandacht voor vele nieuwe wetenswaardigheden binnen de urologie. Een van die onderwerpen is de erectiepil. Mede hierdoor ook aandacht voor erectiestoornissen en mogelijke oplossingen. We wensen je veel leesplezier!

Colofon Lekturo is het verenigingsblad van Uroned, de Nederlandse Vereniging voor Urologie Verpleegkundigen en verschijnt twee keer per jaar. Lidmaatschap van Uroned is mogelijk voor verpleegkundigen die werkzaam zijn binnen de urologie. Zij, die anderszins werkzaam zijn binnen de urologie kunnen wel lid worden van de vereniging, echter zonder de mogelijkheid om een bestuursfunctie te vervullen. Het lidmaatschap bedraagt € 18,15 per jaar. Het lidmaatschap is persoonsgebonden, een afdeling of instelling kan geen lid zijn. Opzeggen van het lidmaatschap moet vóór 1 december van het daarop volgend jaar bij het secretariaat van de vereniging. Adres secretariaat Uroned p/a LEVV Postbus 3135 3502 GC Utrecht Bestuur Uroned R. Ketelaar, technisch voorzitter M Kappert, vice-voorzitter M. Britstra, penningmeester E. van Koeveringe, secretaris A. Barichovicht - de Jong, contacten werkgroep symposium J. Besselink, bestuurslid Redactie M. Kappert T. Boekema Redactie adres M. Kappert Slingeland Ziekenhuis Afdeling urologie Postbus 169 7000 AD Doetinchem e-mail: [email protected] De redactie behoudt zich het recht voor ingezonden artikelen in te korten en te redigeren. Opmaak en druk PlantijnCasparie Zwolle Advertentie verkoop M.D. Britstra Poli urologie Isalaklinieken loc. Sophia Dokter van Heesweg 2 8025 AB Zwolle Tel. 038-42 47 020

Inhoudsopgave

Voorwoord Nieuws van de bestuurstafel

4

Retouro

6

Artikel van Urobel

6

Uit de praktijk: • verslag van de week van de Urodynamica

8

Protocol: het urodynamisch onderzoek

12

Erectiestoornissen

15

Urologie nieuws

17

Urologie wijzer (uit de bladen)

20

Symposium wijzer

22

Nieuws van de bestuurstafel

Enthousiast zijn we als vereniging gestart in 1999. Inmiddels hebben we enkele commissies die bezig zijn het opgestelde beleidsplan nader uitvoering te geven. We hebben een website gestart. Deze is ondertussen iets gewijzigd. We zijn nog in gesprek met de ontwerpster van onze site of we misschien de lay-out kunnen veranderen waardoor deze wat meer hanteerbaar wordt en mogelijk wat overzichtelijker. Er is al wel een kopje toegevoegd; er zijn enkele protocollen geplaatst op de site. Het zijn protocollen die worden toegepast in het LUMC. Verder zijn we nog stoeiende met de vraag of we misschien een interactieve pagina moeten opzetten; een soort vraag en antwoord mogelijkheid bieden. Heb je een vraag, wil je weten hoe je collega’s in den lande erover denken of welke oplossingen zij bijvoorbeeld al hebben bedacht en uitgevonden op een bepaald vlak. Deze pagina zou als een soort prikbord uitkomst kunnen bieden. De vraag is alleen: is hier animo voor? Laat het ons weten! Wat betreft de protocollen hebben we ook wel ideeën. Vooralsnog plaatsten we in Lekturo steeds protocollen zoals er in den lande in een ziekenhuis al mee wordt gewerkt. Op de site zijn dus 4

een aantal protocollen geplaatst uit het LUMC. Het plan is dat een (nieuwe) commissie zich over de protocollen gaat buigen. De geplaatste protocollen kunnen worden vergeleken met protocollen uit ander instellingen. Uit al deze gegevens kan dan een nieuw protocol worden samengesteld. Dit nieuwe protocol wordt dan tijdens de algemene ledenvergadering gepresenteerd waarna de leden erover kunnen stemmen. Indien het protocol wordt geaccordeerd hebben we een landelijk erkend protocol. Uroned wil immers niet alleen vraagbaak worden over de urologie en verwijzen naar andermans protocollen, maar zelf ook een overkoepelende bijdrage hierin leveren. Heb jij een protocol dat je hiervoor wilt ‘lenen’ of wil je zelf zitting nemen in deze commissie omdat je bijvoorbeeld binnen jullie instelling ook bezig bent (geweest) met protocollering, laat het ons weten!

De commissie opleiding en scholing is druk bezig met een functieprofiel. In de komende ledenvergadering (tijdens het najaarssymposium) wil ze een concept profiel bespreken. Zoals al in eerdere Lekturo’s is gemeld kan een landelijk functieprofiel voordeel bieden binnen jouw eigen instelling om bepaalde punten bespreekbaar te maken. De commissie heeft al een eerste concept klaar liggen. Let goed op de website, zodra dit concept iets verder is uitgewerkt zullen we het op de site plaatsen om jullie deelgenoot te maken. Uiteraard kunnen jullie ook tijdens de volgende ledenvergadering de nodige informatie verwachten. Het volgende symposium wordt gehouden op 21 november 2003 in conferentiehotel "Sparrenhorst" in Nunspeet. Het voorlopig programma heeft als thema "blaasfunctiestoornissen"

Meer informatie t.z.t. via www.uroned.nl en de symposiumfolder. Tot slot, volgend jaar is het 2004. In het najaar bestaan we dan al 5 jaar; ons eerste lustrum! Dat willen we zeker niet ongemerkt voorbij laten gaan. We willen een prijs uitreiken aan diegenen die op het gebied van de urologie een bijdrage hebben geleverd die beloond mag worden. We zijn zoekende naar een sponsor voor een leuke prijsdonatie. Nadere bijzonderheden volgen nog. Ondertussen zoeken we natuurlijk ook kandidaten die daarvoor in aanmerking willen komen. Denk alvast eens na of je iets hebt ontdekt waar je urologie collega’s in den lande nog wat van kunnen leren. Of meld je collega aan waarvan jij vindt dat ze wel eens wat aandacht mag verdienen vanwege haar geweldige...?... (inzet, prestatie,...). Plaatsing in Lekturo is sowieso mogelijk.

100 % siliconen

hypo-allergeen

InView: zelfklevende condoomkatheters van siliconen Focus op individuele verzorging

Wat versta je onder draagcomfort en

super dun, voor optimaal draagcomfort

individuele verzorging? Ieder die gebruik maakt van een opvangsysteem, zal die vraag anders beantwoorden. anti-knik mechanisme

Daarom heeft InCare zelfklevende condoomkatheters: InView. Deze condoomkatheters van siliconen bevatten geen latex en zijn heel huidvriendelijk. Ze voldoen aan individuele eisen en wensen met drie uitvoeringen:

observatie van de huidconditie blijft mogelijk

G

InView Standaard voor

G

InView Special voor

alledaags gebruik; optimaal draagcomfort bij mensen met een teruggetrokken penis;

laat geen kleefresten na

G

InView Extra voor extra zekerheid, dankzij het extra brede kleefvlak.

eenvoudig aan te brengen

G

De InView condoomkatheters zijn transparant, zodat de huid kan worden geobserveerd zonder dat de katheter verwijderd hoeft te worden.

Wilt u meer weten over deze visie op individuele verzorging? Bel dan gratis naar onze klantenservice: 0800 - 52 303 52! Of bezoek onze site: www.incare.nl.

InCare continentiezorg: oplossingen van vandaag!

Postbus 2662, 3800 GE Amersfoort Telefoon: (033) 45 01 000 www.incare.nl

5

Retouro

Blij was ik met het artikel over het transmuraal project voor patiënten met mictie- en/of incontinentie klachten van het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem. Hiermee is het bewijs geleverd dat er in vele ziekenhuizen en andere instellingen veel gaande is op het gebied van zorgvernieuwing. Jammer dat we als professionals te weinig weten wat er zoal gaande is in Nederland. Konden we alle initiatieven maar in een pot stoppen en daaruit putten. Dit zou meer inzicht geven, motiverend werken, doublures voorkomen en de lijnen korter maken. Kennisverbreding willen we immers allemaal. Verpleegkundig consulenten spelen hierin een belangrijke

Urobel:

In deze rubriek worden ingezonden brieven van lezers behandeld. Wilt u reageren op een Lekturo artikel, of heeft u vragen aan de redactie of aan collega’s? Stuur dan uw post naar het redactie adres: p/a M. Kappert Slingeland Ziekenhuis, afdeling Urologie, Postbus 169, 7000 AD Doetinchem e-mail: [email protected]

rol. In deze functie zijn een aantal taken verenigd welke liggen op het gebied van directe patiëntenzorg zoals bijdragen aan deskundigheidsbevordering, consultatie aan andere betrokken hulpverleners danwel individuele patiënten en het opbouwen van een lokaal en regionaal netwerk van deskundigen op hetzelfde specialisme, bijdragen aan evaluaties, en verdere ontwikkeling en vormgeving. Deze taken moeten zowel intraals extramuraal worden vormgegeven, over de muren heen. Erkenning van de organisatie, financiële en kaderondersteuning zijn hierbij onontbeerlijk!

Voorbeeld van een transmuraal project. In de gezondheidsregio Helmond-Deurne werken wij (ook) met een transmuraal project urologie. Kernwoorden zijn: visie, beleid voor de toekomst, ketenvorming, zorg over de muren heen. Zo ontwikkelden we gezamenlijk een strategisch beleidsplan, dat is gerelateerd aan de behoeften voor de toekomst. Samenwerking is afgestemd tussen Het Elkerliek ziekenhuis, de regionale huisartsen, de thuiszorg Peelland, psychiatrisch ziekenhuis huize Padua, regionale verpleeghuizen gewest Helmond, regionale zorgcentra, woonvoorzieningen gehandicapten ’t Rijtven, de

regionale fysiotherapeuten en apothekers. Zorgverschuiving vindt plaats. Uitgangspunt blijft het totale welbevinden van de patiënt en inspelen op de specifieke zorgbehoeften. Haalbare doelen zijn geformuleerd, samenwerkingsmodellen ontwikkeld, regionale protocollering heeft plaats gevonden evenals scholing en bijscholing. Wie inhoudelijk meer wil weten over het project transmurale zorgvernieuwing urologie, regio Helmond-Deurne kan zich wenden tot: Henk Seelen, transmuraal consulent urologie, stichting centrum voor diagnostiek en consultatie, tel.nr: 0492-595555.

de Belgische vereniging voor urologische verpleegkundigen en aanverwanten.

Artikel geschreven door Ronnie Pieters, voorzitter De titel is een hele mond vol, de naam van onze vereniging is al heel wat beter ingeburgerd bij zowel de professionelen (verpleegkundigen, artsen) dan bij het publiek. We zijn een Belgische vereniging, wat inhoudt dat wij zowel in het Nederlandstalige als het Franstalige landsgedeelte actief zijn. De problemen van onze patiënten stoppen ook niet aan deze taalgrens. We zijn een vereniging voor urologie in al zijn facetten, wat voor ons betekent dat wij het volledige gamma van de pathologie en 6

therapie willen benaderen. Wel leggen we een aantal klemtonen, zoals incontinentie, maar hierover later meer. Tenslotte zijn we in eerste instantie een vereniging voor verpleegkundigen, in het bijzonder de verpleegkundigen die met de urologische problematiek te maken krijgen. Toch willen we er ook zijn voor hen die slechts sporadisch met urologie te maken hebben. Denken we dan aan bejaardenhelpsters, kinderverzorgenden, verpleegkundigen, lesgevers, e.a.

Urobel is ontstaan naar aanleiding van een artsencongres te Gent in 1995. Prof. W. Oosterlinck was organisator van het jaarlijks urologencongres en beschikte over een extra congreszaal en stelde die ter beschikking. Dit was het signaal om een aantal collega’s uit andere ziekenhuizen op te bellen met de vraag of zij geïnteresseerd waren in de organisatie van een urologisch congres. Er werd een eerste werkgroep gevormd en het eerste congres met als thema "Cystectomie en blaasvervanging" werd een succes; een volle zaal (210 deelnemers). Deze positieve evolutie bracht de artsen ertoe om ook aan de Franstalige zijde een verpleegkundig congres te organiseren ter gelegenheid van het jaarlijks urologencongres. Ook hier een bijna volle zaal. Deze twee organisaties toonden ons dat er duidelijk nood was aan informatie en opleiding bij de verpleegkundigen in het urologisch vakgebied. De beste manier om hieraan tegemoet te komen was de oprichting van een vereniging, die in 1997 een feit werd. De naam en het logo werden vrij vlug gevonden en we konden van start, onafhankelijk van de artsen, maar met een blijvende positieve samenwerking. Sinds 1997 zijn we voortdurend blijven zoeken naar knelpunten en oplossingen. Meer en meer werden we ook geconsulteerd door andere actoren in de urologie. We werden een aanspreekpunt voor studenten verpleegkunde, voor verpleegkundigen uit andere instellingen (gehandicaptenzorg, homes en rusthuizen) zodat we eigenlijk kunnen stellen dat onze vereniging een referentie geworden is voor de urologische verpleegkundige zorg. Meer en meer worden we ook geconfronteerd met vragen van patiënten, die via de website onze coördinaten vinden, en zo met hun vragen bij ons om raad komen. Ook naar de overheid proberen wij een duidelijke gesprekspartner te zijn. Stilaan vinden we onze weg in het politieke kluwen (en België is op dit vlak niet eenvoudig) waar beslist wordt over terugbetalingen, tegemoetkomingen, beleidsbeslissingen bij chronische ziekten, enz. Een kort overzicht van de projecten waar we op dit ogenblik aan werken zal u laten merken hoe veelzijdig "urologie" kan geïnterpreteerd worden, en hoe breed de maatschappelijke raakvlakken van de urologische verpleegkundige kunnen zijn. • Jaarlijks minimaal één congres en één avondcolloquium • Tijdschrift verschijnt vier maal per jaar. • Urobel organiseerde een eerste cursus voor referentieverpleegkundige (in)continentie in samenwerking met vier hogescholen. • Urobel is gesprekspartner bij de bespreking voor een betere terugbetaling bij zelfsondage. • Urobel is de vertegenwoordiger van de verpleegkundigen bij de Wetenschappelijke Raad voor Chronische Ziekten, werkgroep incontinentie.

• Wij zijn initiatiefnemers van een pilotproject bij de stad Gent voor de verhoging van het aanbod van publiek sanitair. • Wij zijn tevens betrokken bij een project rond meer en betere schooltoiletten en de drinkfaciliteiten op school. • Wij zijn initiatiefnemers voor het opstarten van een patiëntengroepering rond incontinentie. • ….. We blijven daarbij niet enkel naar ons eigen kleine landje kijken. Ter gelegenheid van de EAU-meeting (European Association of Urology) in Brussel (2000) hebben een aantal bestuursleden van Urobel het initiatief genomen om tegelijkertijd een verpleegkundig congres te organiseren. Dit was de directe aanleiding tot het opstarten van een Europese vereniging voor urologisch verpleegkundigen: EAUN. Het schrijven van dit artikel heeft mij ook even doen stilstaan, achterom- en vooruit kijken. Onze vereniging is zeer snel gegroeid, niet enkel in ledenaantal, maar voornamelijk in betekenis binnen de urologie en de gezondheidssector in België. De urologische problematiek werd tot kort geleden dan ook heel stiefmoederlijk behandeld en kreeg weinig aandacht. Mede door de groeiende aandacht van het medisch korps en de bewustwording van de patiënten, is het braakliggend terrein van de urologie nu toch al een stukje bewerkt. Voor onze vereniging gaf dit veel mogelijkheden, maar dit houdt ook in dat wij er zorg voor moeten dragen om bij onze kerntaken te blijven, namelijk de vorming, opleiding, vervolmaking van de verpleegkundigen. Er is nog heel veel nood aan meer wetenschappelijk onderzoek van het verpleegkundig urologisch werkterrein: er moeten meer protocollen en procedures gemaakt worden. Waarschijnlijk zullen we in de toekomst meer en meer nood hebben aan gespecialiseerd verpleegkundigen, ook in de urologie, die de andere verpleegkundigen met raad en daad kunnen bijstaan. Persoonlijk ben ik er van overtuigd dat de maatschappelijke betrokkenheid die onze vereniging nu heeft, een extra motor is voor ons allen om er mee door te gaan. De reacties die we krijgen van urologen, huisartsen, collega’s verpleegkundigen en van patiënten steunen ons hierin. Zij zijn het loon dat we krijgen voor de extra uren van onze "vrije" tijd die we toch nog willen besteden aan de urologie. Ronny Pieters, [email protected] www.urobel.be

7

Uit de praktijk

De week van de Urodynamica; dag 1 17, 18 en 19 februari 2003. Georganiseerd door de Heyendaelcommissie voor PAOG van het UMC St. Radboud te Nijmegen. Verslag van twee deelneemsters. Dit jaar werd voor de derde keer "De week van de Urodynamica" georganiseerd. Deze cursus is bestemd voor (para) medici en al diegenen die in zijn of haar werk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van patiënten met mictie- en incontinentieklachten en zich daarbij bezighouden met urodynamisch onderzoek, diagnose en behandeling. Ook de verpleegkundigen werkzaam op een poli urologie of urologische verpleegafdeling, fysiotherapeuten die zich richten op bekkenbodemtherapie en arts-assistenten, kunnen van deze cursus veel opsteken. Om deze cursus te kunnen volgen is het wel raadzaam om een urologische achtergrond en enig idee te hebben van urodynamica, want de aangeboden lesstof is niet kinderachtig. Bij de eerste cursus in 2001 was ik ook aanwezig. De organisatie was toen al uitstekend en nu bij de derde keer (met wat kleine aanpassingen) was het weer prima in orde. Maar een goede herhaling is aan te raden want je merkt toch zo nu en dan dat je theoretische kennis wat wegzakt. Als je de theorie niet goed beheerst kun je mijns inziens ook geen goed urodynamisch onderzoek doen want het ene is onlosmakelijk verbonden met het andere. Om een goed urodynamisch onderzoek te doen kun je niet alleen drijven op routine maar wel op ervaring gecombineerd met inzicht en kennis. Op tijd komen De eerste dag van de cursus moesten we wegens een treinvertraging rennen om op tijd te komen. Je merkt dan hoe ingewikkeld het hele verkeer in elkaar zit. Er hoeft maar een klein radertje niet te functioneren of alles is in de war. In dit geval (hoe is het mogelijk) betrof het een probleem met het sluiten van de deuren. Het afsluitmechanisme van de trein werkte dus niet goed met als risico dat mensen zomaar naar buiten konden rollen tijdens de treinreis. 8

Het hele anatomische en fysiologische systeem van je blaas en afsluitmechanisme werkt in principe net zo. Een klein onderdeel dat niet functioneert zoals het hoort en je zit in de problemen wat betreft continentie. Dr. Bemelmans, uroloog in het UMC St.Radboud te Nijmegen heeft ons dat haarfijn uit de doeken gedaan. Te beginnen met de anatomie van de blaas die eigenlijk weer onder te verdelen is in de blaaskoepel en de blaasuitgang (blaashals) De blaashals zet zich voort in de urethra, die weer deel uitmaakt van het afsluitmechanisme. Dit hele samenspel van vullingsfase en mictiefase is aan de ene kant een schijnbaar eenvoudig spel van zenuwen en spieren die op elkaar reageren: ontspannen en aanspannen. Maar laten we ons niet vergissen want het moet wel goed bestuurd worden via de zenuwbanen in de hersenen, hersenstam, ruggenmerg, kleine bekken en bekkenbodemspieren. Eén kink in de kabel en je hebt last van incontinentie of juist urineretentie. Daarna volgt er een uiteenzetting over ons somatisch en autonoom zenuwstelsel: het sympathisch en parasympathisch systeem. Dit was het moeilijkste gedeelte van de cursus maar wel de basis waarop de hele verdere cursus is gebaseerd. Van hieruit werd de verdere stof behandeld wat betreft continentie of incontinentie en de daarbij behorende diagnostiek, onderzoeksmethodes, aandoeningen en ziektes die problemen veroorzaken en mogelijke behandelmethodes. Het belang van diagnostiek Het belangrijkste is een gedegen anamnese. Voordat een patiënt naar de dokter gaat met incontinentieproblemen is er waarschijnlijk al een behoorlijke periode verstreken. Dat is tenminste mijn eigen ervaring als ik met deze mensen praat: ’misschien gaat het wel weer over of het valt nog wel mee’, of het zit in de familie of ze hebben het gevoel dat ze zijn afgewimpeld door de huisarts. Zo wordt het althans door velen ervaren. Om het probleem duidelijk te krijgen moet je vragen stellen aan patiënten: wat is het probleem, hoe groot is het probleem, wanneer is het begonnen. Als dit duidelijk is moet er een goed lichamelijk onderzoek volgen.

Een aanvullend onderzoek kan meer inzicht geven, zoals het bijhouden van een mictielijst en urine onderzoeken op sediment en kweek. Afhankelijk van de klachten is een echo van de nieren en een buikoverzicht een optie. Uroflowmetrie De middag was voor Dr. Heesakkers, eveneens werkzaam als uroloog in het UMC St. Radboud, Nijmegen. Hij behandelde de uroflowmetrie. Dit is het plassen in een trechter welke verbonden is met een apparaat dat de hoeveelheid urine, de kracht van de straal en de mictietijd registreert. In hoeverre je hier een conclusie uit kunt trekken is niet altijd even betrouwbaar aan te geven. Mensen gaan toch vaak wat geforceerd plassen om zo goed mogelijk uit de bus te komen. Bovendien gaat het thuis altijd beter: teveel gedronken of te weinig, te lang opgehouden, verkeerde moment van de dag want ‘s middags plassen ze altijd prima. Sommige mensen hebben bijna een liter in de blaas want ze moesten met een volle blaas komen. Of men is gewend zittend of staand te plassen. Zelf vraag ik mensen altijd of ze thuis ook zo plassen. Het antwoord schrijf ik op de uitslag om tot een zo goed en betrouwbaar mogelijk beeld te komen. Na de flow volgt standaard een echo residu om de diagnose te voltooien. Urodynamisch onderzoek Het urodynamisch onderzoek oftewel het UDO is een blaasfunctieonderzoek om duidelijkheid te geven over het functioneren van de lagere urinewegen. Het bestaat feitelijk uit twee gedeelten: de vullingsfase en de mictiefase. Voordat je het onderzoek begint moet er duidelijkheid zijn wat betreft de klachten van de patiënt. Er moet een mictielijst aanwezig zijn en een recente urinekweek. Wat we meten is de blaasdruk (vesicale druk) en de urethradruk. We doen dit door middel van een microtipkatheter. Op deze katheter zitten twee druksensoren op vijf centimeter afstand van elkaar. Je brengt de microtipkatheter zodanig in dat je tijdens het UDO de blaasdruk en de hoogste druk in de urethra meet: PU max. We meten de buikdruk (abdominale druk) via een katheter die rectaal is ingebracht bij de patiënt. De activiteit van de bekkenbodem meet je door middel van twee plakkers rond de anus: het EMG. Voordat je begint met het onderzoek zorg je dat de patiënt zo ontspannen mogelijk zit en vertel je wat de bedoeling is van het onderzoek. Ook tijdens het onderzoek vertel je wat je doet en waarom. Je wilt graag de patiënt motiveren om op een positieve manier mee te werken aan het onderzoek. Zij moeten zelf duidelijk aangeven wat ze voelen tijdens het vullen van de blaas; of het pijn doet of ze aandrang voelen of dat ze

nodig moeten plassen en of de dingen die ze voelen en de manier waarop ze plassen hetzelfde is als in de thuissituatie. De vullingsfase Tijdens de vullingsfase gaat het erom het gedrag van de blaas en de urethra te registreren tijdens het vullen van de blaas. Je meet dus de vesicale druk, de abdominale druk en de detrusordruk: dit is het verschil tussen vesicale en abdominale druk. Dan meet je de urethradruk en de sluitdruk: PU close. De sluitdruk meet het verschil tussen vesicale en urethradruk en je meet natuurlijk de activiteit van de bekkenbodem met een EMG. Je vertelt de patiënt dat je de blaas gaat vullen en dat hij/zij goed moet vertellen wat hij/zij voelt. Je geeft door middel van ‘markers’ duidelijk aan op welk moment wat gebeurt. Je laat de patiënt regelmatig hoesten en let daarbij op urineverlies, of de patiënt pijn aangeeft, of er misschien een blaascontractie plaats vindt, in hoeverre hier op wordt gereageerd en of ze bewust of onbewust de bekkenbodem samentrekken. Ook het aangeven van aandrang en op welk moment ze zouden gaan plassen kan belangrijk zijn: houden mensen tegen heug en meug de plas op of gaan ze bij het minste of geringste gevoel van blaasvulling al naar de wc.? Al deze observaties zijn van belang voor het stellen van een goede diagnose. De snelheid waarmee je de blaas vult hangt mede af van de mictielijst. De mictiefase De mictie oftewel het plassen geeft informatie over de coördinatie: plast de patiënt ontspannen of perst hij/zij om de blaas leeg te krijgen. Spant hij/zij de bekkenbodem aan of wordt er met een krachtige straal geplast. Is de hoeveelheid die men uitplast hetzelfde als wat in de blaas is ingebracht? Altijd navragen of men normaal ook zo gewend is te plassen. Soms forceren ze zich door extra hun best te doen om ‘goed’ te plassen of zijn ze door de hele situatie een beetje van slag en zijn ze normaal gewend in een andere houding te plassen. Een urodynamisch onderzoek is niet zomaar even een onderzoek. Voordat je het als verpleegkundige een beetje onder de knie hebt ben je zo een jaar verder. Op routine kun je elk onderzoek doen maar dit vraagt toch wel iets meer: veel inzicht en inlevingsvermogen. Een uitdaging is ook om uit elk onderzoek zoveel mogelijk informatie te halen door te luisteren naar wat de patiënt vertelt en er dan naar te streven dit via het onderzoek duidelijk te maken. Bij dit onderzoek, uitgevoerd bij baby’s tot honderdjarigen, is de gouden regel: kijken, luisteren en veel geduld! Stress incontinentie Een heel veel voorkomende klacht bij voornamelijk vrouwen is het verliezen van urine tijdens hoesten, niezen, tillen of tijdens het sporten (hardlopen). 9

Het wordt veroorzaakt door een verstoorde anatomie van organen in het kleine bekken en de bekkenbodem structuur b.v. na een bevalling, door overgewicht of na een operatie (HNP). Bij veel vrouwen in de overgang treedt het op door veranderingen in de hormoonhuishouding. Bepaalde chronische aandoeningen zoals diabetes of spierziekten zijn ook niet bevorderlijk voor het continentiesysteem. Voor sommige vrouwen is het verliezen van een druppel urine al een ramp, bij een ander wordt het pas vervelend als na een hoestbui de kleding nat wordt. Methoden Er zijn verschillende methoden om de diagnose ‘stressincontinentie’ vast te stellen. De Marshalltest: de patiënt laten hoesten met een volle blaas. Urodynamisch onderzoek: met een volle blaas (250cc) een stressprofiel uitvoeren. Dit wil zeggen dat de microtipkatheter door de plasbuis (urethra) wordt opgevoerd en op het moment dat de druk in de urethra wordt gemeten je de patiënt laat hoesten. Je let hierbij op de blaasdruk, de urethradruk en de sluitdruk. Verliest de patiënt urine dan is er sprake van een transmissiestoornis. De Valsalvatest: deze doe je na het urodynamisch onderzoek. Je vult de blaas tot ongeveer 250cc. Daarna verwijder je de microtipkatheter maar laat de abdominale katheter zitten. Dan laat je de patiënt staan op een doek en vraagt vervolgens te persen door op haar hand te blazen zonder dat er lucht ontsnapt. Via het programma op de computer kun je meten bij welke buikdruk eventueel urine wordt verloren. De behandeling van stressincontinentie Afhankelijk van de ernst zou je het beste kunnen beginnen met fysiotherapie. Er zijn vrouwen die geen idee hebben dat ze spieren hebben rond hun vagina (de bekkenbodemspieren) en dat ze deze ook op een juiste wijze kunnen leren gebruiken. Tegenwoordig zijn er voldoende fysiotherapeuten die zich hebben gespecialiseerd tot bekkenbodemtherapeuten. Door goede training en oefeningen lukt het toch vaak om vrouwen vrijwel geheel of gedeeltelijk van hun klachten af te helpen, mits je de oefeningen blijft volhouden. Medicamenteus behandelen is ook een mogelijkheid maar de resultaten zijn tot nu toe zeer gering. Bulkinjecties worden submucosaal rond de sluitspier ingebracht of transurethraal. Er zijn verschillende materialen, zoals collageen of siliconen op basis van kunststof of dierlijk materiaal. Het doel is dat op momenten van drukverhoging de urethra beter wordt afgesloten. Het risico is dat er te weinig of op de verkeerde plaats is 10

ingespoten. Lekkage of een allergische reactie is ook mogelijk. De suspensieoperatie: deze wordt uitgevoerd bij een hypermobiele urethra, waarbij de blaashals achter het os pubis wordt gefixeerd. De Burch colposuspensie of de naaldsuspensie behoort ook tot de mogelijkheden evenals een ‘slingoperatie’. Het doel is de instabiliteit van de urethra op te heffen. Momenteel is het TVT-bandje erg populair (Trans Vaginal Tape) De methode is vrij simpel: er wordt een bandje onder de blaashals gelegd. Op het moment van abdominale drukverhoging (niezen, hoesten) drukt dit bandje de urethra dicht zodat er geen urineverlies plaatsvindt. De ingreep is relatief eenvoudig en kan onder plaatselijke verdoving uitgevoerd worden. Tijdens de ingreep is de blaas gevuld tot ongeveer 300 cc. Het TVT-bandje wordt onder de blaashals geplaatst en zodanig aangetrokken dat er geen urineverlies is als de patiënt gevraagd wordt om te hoesten. Tot nu toe lijken complicaties gering te zijn en de resultaten bemoedigend. Dit was de eerste dag van "de week van de Urodynamica". De hoeveelheid informatie was overweldigend maar ook ontzettend leerzaam. Lieneke Tepper, verpleegkundige urologie, werkzaam op de poli urologie van de Isala klinieken, locatie Sophia te Zwolle.

De week van de Urodynamica; dag 2

Dr. Messelink, uroloog in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, zal een presentatie houden over de "overactieve blaas". Het is een goed verhaal dat duidelijk uiteengezet wordt. De "overactieve blaas" Een korte samenvatting. Een overactieve blaas uit zich in lage urinewegklachten, gekenmerkt door een aantal symptomen die bij elkaar horen, zoals frequentie, urgency, urge-incontinentie of een combinatie. Dit fenomeen kan bijv. veroorzaakt worden door neurologische ziektebeelden, zoals bijv. spina-bifida, dwarslaesie, multiple sclerose, diabetische neuropathie of de ziekte van Parkinson. Overactieve blaasklachten hebben niet altijd alleen een lichamelijk oorzaak. Vaak zijn ze sterk beïnvloed door psychosociale factoren. Psychische en seksuele traumata komen frequent voor bij patiënten met overactieve blaasklachten. Behandelingen Bij de overactieve blaas zijn verschillende behandelingen mogelijk, en wel in een bepaalde volgorde: • Blaastraining: de patiënt krijgt inzicht in de problematiek • Bekkenbodemeducatie: het bewust leren aanspannen en ontspannen van de bekkenbodem, met daarbij ook mictie- en toilettraining. Hierdoor leert de patiënt omgaan met aandrang en het aannemen van een correcte houding tijdens het plassen • Medicamenteus: Urispas, dridase, detrusitol • Neuromodulatie; m.b.v. een electrode (cutaan of subcutaan) en een stimulator (soort pacemaker) kan de patiënt de bekkenbodem laten aanspannen, waardoor de continentie kan verbeteren Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden: • SANS (Stoller Afferent Nerve Stimulation) • TANS (Tibialis Afferent Nerve Stimulation) M.b.v. plakelectroden kan de patiënt zichzelf thuis per dag 30 min. stimulatie geven • SNS (Sacral Nerve Stimulation) Onder algehele anaesthesie wordt de electrode ingebracht en gefixeerd. De stimulator komt subcutaan in de bil.

Electrode en stimulator worden met elkaar verbonden en zo is er m.b.v. een afstandsbediening een constante stimulatie. Operatie • blaasaugmentatie: verlagen van de druk, met een reële kans op zelfkatheterisatie • orthotope blaassubstitutie: darmblaas aansluiten op urethra, ook met een reële kans op zelfkatheterisatie • continente urineafleiding: darmblaas met katheteriseerbaar stoma, dus altijd zelfkatheteristatie • sfincterprothese: kunststof manchet om de urethra, pompje in balzak of schaamlip, reservoir ballon in de buik. Volgens dr.Messelink is een operatie een allerlaatste optie. De vraag blijft altijd bestaan: "Welke patiënt geef je welke operatie?" Voor de patiënt lijkt het soms geweldig, maar regelmatig eindigt hij tóch met een stoma. UDO Het urodynamische onderzoek. We gaan o.a. oefenen met urodynamische curves en het interpreteren ervan m.b.v. computersimulaties. Volgens dr. Messelink is urologie een ”makkelijk” te begrijpen vak. De functie van de urinewegen bestaat namelijk uit de volgende zaken: • Blaas en plasbuis • Vulling en lozing • Aanspanning en ontspanning Het belang van het urodynamisch onderzoek. Om diverse klachten en ziektebeelden van een patiënt in beeld te brengen heeft de uroloog een urodynamisch onderzoek nodig, en wel voor het: • objectiveren van klachten. • verkrijgen van een diagnose. • kiezen van de therapie en/of het beoordelen van de prognose. Aanvullend onderzoek: mictielijst gedurende 2 à 3 dagen. Dr. Messelink heeft het ons deze middag goed duidelijk gemaakt: zonder mictielijst is de urodynamische diagnostiek niet compleet!

(Lees verder op pag. 13) 11

Protocol

In elk nummer van Lekturo plaatsen we een protocol. Dit betreft een protocol waarmee in de praktijk wordt gewerkt en aangeleverd door een willekeurige urologie verpleegkundige of afdeling. Door plaatsing hopen we uitwissseling van kennis tot stand te brengen.

UDO In dit nummer het protocol ‘het urodynamisch onderzoek’ zoals gehanteerd wordt in het Slingeland ziekenhuis te Doetinchem. In Lekturo 1 stond het protocol blaasspoelingen, Lekturo 3 ‘inbrengen van een verblijfskatheter’ Lekturo 4 ‘het verwisselen van een supra pubische katheter’ Lekturo 5 ‘het aanbrengen van een condoomkatheter’

PROTOCOL URODYNAMISCH ONDERZOEK Slingelandziekenhuis, Doetinchem Doel Meten van de blaasfunctie, blaascapaciteit en blaasactiviteit, de functie van de interne sfincter en het meten van bekkenbodemspieractiviteit. Indicatie Blaasfunctiestoornis, onderzoek naar soort incontinentie. Contra indicatie Urineweginfectie Mogelijke complicaties Urineweginfectie, collaberen Wie mag het onderzoek uitvoeren Poli urologie verpleegkundige en uroloog Het onderzoek kan door 1 of 2 personen worden uitgevoerd Informatie aan patiënt Patiënt(e) heeft bij het afspreken van het onderzoek de informatie folder (van de NVU) meegekregen en het verzoek een week voor het onderzoek urine in te leveren voor (sediment) onderzoek. Op de dag van het onderzoek komt de patiënt(e) met een volle blaas. Benodigd materiaal UDO-apparaat (oa. computer, pomp, onderzoekstoel) 1000 ml NaCl 0,9% (op lichaamstemperatuur) 12

toevoerslang / vulsysteem leukoplast disposable katheter Ch 14 3 red dot stickers plastic nierbekkentje en 6 onsteriele gazen handdoek scheermesje maatbeker 2 klittenband beenbandjes 1 paar onsteriele handschoenen schort alcohol 70% steriel veld; rechte doek / afdekdoek steriel gaas 10x10 1 paar steriele handschoenen rectale en urethrale transducerkatheters glijstof Werkwijze De katheters worden gereinigd in alcohol 70% Tafel wordt steriel gedekt met: de UDO-katheters glijstof paar steriel handschoenen steriel gaasje Onder op de tafel worden klaargezet: nierbekkentje en 6 onsteriele gazen, natgemaakt onder stromende kraan eenmalige katheter, klaar voor gebruik handdoek scheermesje 3 red dot stickers leukoplast Verder wordt het UDO apparaat ingesteld met gegevens van de patiënt, de NaCl 0,9% wordt bevestigd aan de pomp, de toevoerslang wordt door de pomp geleid en ligt gebruiksklaar, afstandsbediening ligt binnen handbereik. Stoel wordt klaargezet en een kamerscherm wordt zodanig geplaatst dat de onderzoeksruimte veilig afgeschermd voelt.

Patiënt(e) wordt binnen gehaald, mag uitplassen op de flowmeter. Onderzoeker trekt ondertussen schort en handschoenen (onsteriel) aan. Indien nodig wordt schaamhaar geschoren. Genitalia worden gereinigd met gaasjes. Residu wordt bepaald mbv eenmalige katheter en maatbeker. Kastje voor linken van katheters met computer wordt mbv klittenbandjes aan het been van de patiënt bevestigd. Onsteriele handschoenen worden verwisseld voor steriele handschoenen. Urethrale en rectale katheter en EMG snoertjes worden in het kastje bevestigd. Mbv afstandsbediening worden instellingen genuld. Urethrale katheter wordt ingebracht en bevestigd mbv pleister. Red dot stickers worden bevestigd aan EMG snoertjes en bij patiënt aangebracht, 2 naast anus, 1 op bovenbeen. Toevoerslang wordt aangesloten. Rectale katheter wordt geplaatst en vastgeplakt. Patiënt(e) wordt in zittende houding geplaatst en krijgt handdoek over zich heen gelegd. Er wordt gestart met het onderzoek, de blaas wordt langzaam gevuld (50 ml/minuut) Patiënt(e) kan verschillende stappen doorlopen; first sensation, first

desire, normal desire, strong desire, maximale capacity. Bij iedere 100 ml wordt de patiënt gevraagd te hoesten. Na maximale vulling wordt computer zodanig ingesteld dat mictie wordt geregistreerd. Beoordeeld wordt of de patiënt volledig heeft uitgeplast of dat er een mogelijk fors residu is. Na de mictie wordt geëvalueerd of datgene wat tijdens het onderzoek naar voren kwam enigszins overeenkomt met hoe het thuis gaat. De stoel wordt iets achterover gekanteld, alle plakkers, pleisters en katheters worden weer verwijderd. De patiënt wordt uit de stoel geholpen. Indien gewenst kan de patiënt uitplassen op de flowmeter. Indien de patiënt helemaal niet (uit) kan plassen wordt eventueel de blaas geleegd mbv een eenmalige katheter. Nazorg Patiënt instrueren op onderzoeksdag extra te drinken Verslaglegging Er wordt een kort verslagje getypt van eventuele bijzonderheden tijdens het onderzoek. Er wordt een uitdraai gemaakt van het onderzoek en toegevoegd in de medische status.

(vervolg van pag. 11)

Drukprofielen Het belangrijkste onderdeel van het UDO is het meten van de druk in de blaas, m.b.v. een katheter met een drukgevoeligesensor. De druk wordt op een computerscherm zichtbaar gemaakt door curves. Door het meten van de druk tijdens het vullen van de blaas kan de opslagcapaciteit van de blaas beoordeeld worden. Er moeten geen grote drukverhogingen te zien zijn. Als de druk te veel oploopt, spreken we over een slechte compliance, de blaas is "te stug", of geeft niet mee. Bij drukpieken is de blaas overactief (instabiel), bijv. veroorzaakt door neurologische ziektebeelden. Verder is de mictie belangrijk. Heeft de blaas voldoende kracht om zich te ledigen? Zijn de bekkenbodemspieren aangespannen of ontspannen tijdens de mictie? Verloopt de mictie onderbroken? Is er residu na mictie?

Op het computerscherm zijn 5 verschillende curves te zien: 1. Pves = blaasdruk. 2. Pabd = rectale druk. 3. Pdet = detrusoractiviteit. 4. Pura = urethrale druk. 5. Qura = flow. Interpreteren van deze curves hebben we geoefend aan de hand van diverse casuïstiek. Voor een beginneling viel dit beslist niet mee. Gelukkig had ik steun aan mijn collega, die al een ruime ervaring heeft met het urodynamische onderzoek. En zo kwamen we aan het einde van een zeer plezierige en leerzame dag. Marianne Speijers, verpleegkundige urologie, werkzaam op de poli urologie, Isalaklinieken, locatie Sophia, Zwolle 13

®

SpeediCath Speciaal ontwikkeld voor: 1.096

bibliotheken bioscopen 166 dierentuinen 39 gemeentehuizen 571 858 musea 18.891 restaurants 1.428 sportcentra 386 stations 361 theaters 722 verpleeg- en ziekenhuizen 731 warenhuizen en natuurlijk thuis in 6.801.008 woningen Met SpeediCath® komt intermitterend catheteriseren overal snel voor elkaar: geen water nodig, weinig tijd nodig, want het is de enige echte kant-en-klaar. www.speedicath.nl

Zo snel. Zo simpel. Zo

Erectiestoornissen: wat zijn de mogelijkheden?

Algemeen Van een erectiestoornis is sprake als er tenminste 3 maanden achtereen problemen zijn bij het krijgen of houden van een erectie, wat lijden bij de patiënt en/of diens partner met zich meebrengt. Tien procent van alle mannen heeft af en toe moeite met het krijgen of houden van een erectie, voldoende voor bevredigende seksuele activiteiten. Zes procent van alle mannen heeft regelmatig of voortdurend klachten. Erectiestoornis is meestal een stoornis als gevolg van een andere aandoening/ ziekte. Bijvoorbeeld hypertensie, atherosclerose, harten vaatziekten, diabetes mellitus, ziekte aan nieren of andere urinewegen, andere ziekten die vaten of zenuwen aantasten (bijv MS), beschadigingen aan het ruggenmerg, (o.a. buik-)operaties waarbij de zenuwen worden beschadigd. Het gebruik van bepaalde medicijnen (bijv. bètablockers, antidepressiva), maar ook roken en overmatig alcoholgebruik zijn complicerende factoren. Ook de psychologische factor (faalangst, pijn, verdriet, schuldgevoel, spanning) kan een rol spelen. Onderzoek Als de patiënt zich met de klacht erectiestoornis bij de arts meldt vindt er een uitgebreide anamnese plaats. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een vragenlijst. Op verschillende websites is deze lijst als zelftest opgenomen. Ook kunnen er een aantal onderzoeken worden gedaan. • bloedonderzoek • psychofysiologisch onderzoek (visueel erotische stimulatie of de registratie van erecties tijdens de slaap) • neurofysiologisch onderzoek • vasculair onderzoek (farmacotest, duplex, infusiecavernosome test) • experimentele diagnostische methode Behandeling Als de oorzaak eenmaal bekend is, kan worden begonnen met een gerichte behandeling. • psychologische hulp. Dit kan individueel, in groepsverband of als parentherapie worden toegepast. Het meest wordt de parentherapie gegeven. Twee tot tien sessies zijn soms voldoende.

•

Medicamenteus: • Viagra, orale tablet. Werkzame stof sildenafil. Een uur tevoren innemen. Maximaal 1 per dag. • Uprima, tablet voor sublinguaal gebruik. Werkzame stof apomorfine. Werking na 20 minuten. Na 8 uur eventueel nogmaals te herhalen. • Cialis, orale tablet. Werkzame stof vardenafil. • Levrita, tablet voor orale inname. Werkzame stof vardenafil. Werking 15-25 minuten na inname. Voor alle tabletten geldt: ze werken alleen bij seksuele opwinding, de pil alleen werkt niet. De tablet zorgt voor ontspanning van de bloedvaten, waardoor bloed de penis instroomt. Ze werken allen pas na een bepaalde tijd na inname, van 15 minuten tot een uur. De werkduur verschilt van 4-5 uur tot anderhalve dag. De ene tablet mag na een aantal uren weer herhaald worden, de andere niet. De verschillen lijken groot. Voor alle tabletten geldt een waarschuwing dat voorzichtigheid is geboden indien de patiënt reeds nitraatpreparaten gebruikt. Als mogelijke bijwerkingen worden genoemd: blozen, duizeligheid, maagklachten, verstopte neus, visusstoornis door een blauwe waas, spierpijn. Alle tabletten zijn alleen op doktersvoorschrift verkrijgbaar bij de apotheek. Auto-injecties • Androskat, intracaverneuze injectie. Werkt 60-90 minuten, maximaal 1x per week. • Caverject, intracaverneuze injectie, maximaal 1 uur, maximaal 1 per dag, maximaal 3 per week. Beiden bevatten papavarine/fentolamine. Nadelen kunnen zijn: pijn op de injectieplaats, fibrose, een aanhoudende erectie, priapismusklachten. • Muse, plasbuisstift. In te brengen in urethra. Werkt na 5-10 minuten, werking duurt 30-60 minuten. Maximaal 2 doses per 24 uur, maximaal 7 doses per week. Hulpmiddelen • Vacuümpomp bedoelt om de bloedtoevoer te verbeteren. Werkt na 5-6 minuten. Er wordt een plastic cilinder om de penis geschoven. Deze wordt vacuüm gezogen waardoor er bloed in de zwellichamen wordt gezogen. Vervolgens wordt er een elastische ring om de penis geschoven. Deze ring mag maximaal 30 minuten blijven zitten. Koud en pijnlijk.

15

•

•

Penisring. Kan worden gebruikt indien een erectie nog wel ontstaat, maar te kort aanhoudt. Ook deze ring mag maximaal 30 minuten blijven zitten. Verlengcondoom of kunstpenis. Indien de eigen penis te slap is kan mbv deze hulpmiddelen toch penetratie plaatsvinden.

Operatief • Vasculair reconstructieve chirurgie. Bloedvaten elders in het lichaam worden als bypass gebruikt in de penis. Nadeel is dat bij patiënten met gegeneraliseerde atherosclerose revascularisatie dit meestal weinig kans op succes biedt. Bij veno-occlusieve disfunctie is veneuze ligatie nog een mogelijkheid. • Implantatie erectieprothese. Kunststof cilinders worden geplaatst in elk zwellichaam. In de balzak wordt een pompje geplaatst waarmee men de vloeistof die in een reservoir in de buik ligt desgewenst in de cilinders kan laten lopen, waarmee een erectie wordt verkregen. • Siliconen staafjes. Deze worden operatief in de penis geplaatst en kunnen in de gewenste houding worden gebogen. Overige mogelijkheden • Fysiotherapie, bekkenbodemspier oefeningen. Door het ontspannen van de bekkenbodemspieren kan soms toch weer een erectie worden verkregen. • Verdovende crème. Kan worden toegepast bij voortijdig klaarkomen. De verdovende crème zorgt ervoor dat er minder prikkels worden waargenomen. Bij alle middelen geldt dat het hulpmiddelen zijn voor het tot stand brengen (of houden) van een erectie. Of er daadwerkelijk een bevredigende geslachtsgemeenschap met ejaculatie plaatsvindt is afhankelijk van andere (lichamelijke) factoren. Het is belangrijk dat de patiënt goed wordt geïnformeerd over wat hij wel of niet kan verwachten. Uiteraard moet samen met de patiënt (en diens partner) worden gezocht naar de prettigste oplossing. We hebben een overzicht willen geven van mogelijke oplossingen en hulpmiddelen bij erectiestoornissen. We pretenderen hierbij zeker niet volledig te zijn, maar willen een aanzet geven, voor wie er meer over wil weten. Meer info op: www.erectiestoornis.nl, www.erectieplein.nl, www.urolog.nl

16

Urologie nieuws

Eerst smeren, dan snijden bij te nauwe voorhuid Bijna alle pasgeboren jongetjes hebben een te nauwe voorhuid. Te vaak en te snel besluiten ouders dan tot een besnijdenis, die de voorhuid volledig verwijdert. Beter is het om met een crème de te nauwe voorhuid soepel te maken en zo een besnijdenis te voorkomen. In het Heerlense Atrium-ziekenhuis boekt dr. Karl Delaere er opmerkelijke resultaten mee. Van de pasgeboren jongetjes heeft 96% een voorhuid die niet teruggeschoven kan worden. Van driejarigen heeft nog slechts 10% een te nauwe voorhuid. Bij adolescenten blijkt nog slechts 1% last te hebben van een phimosis. Een operatieve ingreep voor het 5e levensjaar lijkt dus voorbarig. In Heerlen worden goede resultaten geboekt met cortisone zalf. Twee maal daags, gedurende vier tot zes weken de zalf op de voorhuid smeren blijkt de voorhuid zodanig te versoepelen dat zonder problemen (en pijn) de voorhuid over de eikel geschoven kan worden. 75% Van de kinderen heeft na 6 weken geen last meer. Meer info op www.besnijdenisinfo.nl Prijs voor uitvinder van kunstnier Zo’n zestig jaar nadat hij in het

Kamper stadsziekenhuis de kunstnier uitvond, heeft de Nederlands-Amerikaanse arts en uitvinder Johan Kolff (92 jaar) in Washington de Russ Prize gekregen. Kolff kreeg de prijs van de National Academy of Engineering (NAE) voor zijn verdiensten in de ontwikkeling van kunstmatige organen. Kolff legde met zijn uitvinding de basis voor de nierdialyse. Aan de prijs is een bedrag van een half miljoen dollar verbonden. Effecten waterdialyse onderzocht Kan waterdialyse de gewone nierdialyse vervangen? De nierstichting wil dit graag weten en betaalt daarom mee aan een omvangrijke wetenschappelijke studie naar de effecten van waterdialyse. Achttien van de twee en vijftig Nederlandse dialysecentra en ruim 650 nierpatiënten nemen deel aan de omvangrijke studie. De nieuwe techniek wordt on-line hemodiafiltratie genoemd en wordt sinds 1999 toegepast. Aan het lichaam onttrokken plasmawater wordt aangevuld met infuusvloeistof, dat door de dialysemachine uit extra gezuiverd leidingwater wordt gemaakt. Per uur wordt zo acht tot twintig liter vocht uit het lichaam gefilterd en weer aangevuld. Op deze manier wordt er een grotere hoeveelheid bloed gezuiverd,

verdwijnen er meer afvalstoffen en voelt de patiënt zich vaak fitter. Hij heeft minder last van jeuk en hoeft minder medicijnen te gebruiken. De techniek is ingewikkeld en duur. Daarom wordt onderzocht of hemodiafiltratie wel echt beter is dan de standaard hemodialyse. Viagra Het potentiemiddel Viagra® stimuleert de vorming van bloedstolsels. Dat maakt het middel tot een risicofactor voor het krijgen van een hartinfarct, schrijft Z. Li (University of Illinois, Chicago) in het wetenschappelijk tijdschrift Cell. Bij gezonde mannen zal het gebruik van Viagra® geen hartinfarct veroorzaken, alleen mannen die al een verhoogd risico hebben, moeten oppassen. Erectiepil voorziet in enorme behoefte De erectiepil Viagra® van de firma Pfizer, bestaat 5 jaar. En sinds het op de markt kwam, is dit een van de grootste bestsellers uit de farmaceutische geschiedenis. Wereldwijd zijn er al meer dan honderd miljoen recepten voor het middel verstrekt. Dat de stof sildenafil erecties kon opwekken is per toeval ontdekt door wetenschappers die het medicijn voor hart- en vaatziekten uittestten. Op de

proefpersonen bleek een opmerkelijke bijwerking. Met dit neveneffect is vervolgens onderzoek gedaan waarna in het voorjaar van 1998 de goedkeuring van de Amerikaanse Food and Drug Administration kwam (FDA). Mede doordat Viagra® op de markt is gekomen is erectiele disfunctie (ED) een stuk bespreekbaarder geworden! Immers; wat is makkelijker dan het slikken van een pilletje? Is er een eenvoudiger behandeling mogelijk? Door de toenemende vergrijzing komt ED meer voor, ook de gevolgen van een bepaalde levenswijze spelen een rol; roken, overgewicht, te hoog cholesterol, suikerziekte. Overigens zijn de oorzaken lang niet altijd lichamelijk van aard. In ongeveer 40% van de gevallen heeft ED een psychische oorzaak. Toch blijkt Viagra® bij meer dan 40% van de patiënten effectief! Inmiddels is er concurrentie op de markt van andere ‘erectiepillen’. Nieuwe pil verruimt keuze voor de impotente man Het Brits farmaceutisch bedrijf Eli Lilly presenteerde Cialis® een pil die anderhalve dag werkt. Later dit jaar zal Levrita® van Bayer en GlaxoSmithKline te verkrijgen zijn. Met Uprima® van Abbott Lab. kan de Nederlandse man dan kiezen uit vier pillen. 17

Viagra® werkt bij helft probleemgevallen Uit een onderzoek onder 228 Amerikaanse mannen met een gemiddelde leeftijd van zestig jaar, blijkt dat 51% van hen na het gebruik van de erectiepil een succesvolle geslachtsgemeenschap had. De mannen hadden gemiddeld zeven jaar last van erectiestoornissen en waren er minstens twee maanden voor behandeld. Ze kregen tijdens de proef vier weken de erectiepil Viagra® of een placebo. Na het slikken kreeg 35% van de mannen binnen veertien minuten een erectie die leidde tot een succesvolle geslachtsgemeenschap. De gemiddelde wachttijd tot het krijgen van een erectie bedroeg zesendertig minuten. Bij deelnemers die de placebo slikten duurde dat gemiddeld honderdveertig minuten. Mannengedrag Progesteron blijkt, althans bij muizen, een rol te spelen bij agressief gedrag van vaders ten opzichte van hun kinderen. Het gebruikelijke agressieve gedrag van de mannetjes muizen ontbreekt bij muizen waarbij de gevoeligheid voor progesteron is geblokkeerd, meldt J. Schneider (Northwestern university, Evanston) in het wetenschappelijk tijdschrift PNAS. Tot nu toe werd agressief gedrag van mannetjeszoogdieren altijd toegeschreven aan de werking van het mannelijk hormoon testosteron. Zaadbal Zoals vrouwen hun borsten regelmatig controleren op knobbeltjes, zouden (jonge) 18

mannen hun zaadballen regelmatig moeten onderzoeken op afwijkingen die kunnen wijzen op zaadbalkanker. Dat gebeurt in de praktijk nog veel te weinig, schrijft J.Brenner (Medical College of Georgia) in het tijdschrift Pediatrics op basis van een enquête onder 129 artsen. Minder dan eenderde van hen deed aan zelfonderzoek, slechts 40% van hun patiënten kreeg het advies regelmatig de zaadballen te controleren. Zaadcel 1. Zaadcellen vinden hun doel met behulp van warmtegevoeligheid. De iets hogere temperatuur op de plaats in de eileiders waar de bevruchting plaatsvindt stuurt de zaadcellen bij het binnengaan van de eileiders de goede kant op. Dat stelt A.Bahat (Weizman Instituut, Rehovot) in het wetenschappelijk tijdschrift Nature Medicine. Eenmaal in de buurt van de eicel lokken chemische stoffen de zaadcel naar de eicel toe. 2. Zaadcellen vinden hun weg naar de eicel aan de hand van een geurspoor. Zij bezitten namelijk speciale ontvangers voor geurmoleculen, schrijft M. Spehr (Universiteit Bochum) in het tijdschrift Science. Spehr heeft inmiddels een stof gevonden, bourgeonal genaamd, die de zaadcellen aantrekt en een stof, undecanal, die de zaadcellen juist afstoot. Deze stoffen zijn mogelijk te gebruiken bij respectievelijk het bevorderen dan wel het voorkomen van een zwangerschap.

Prostaatkanker kan familiekwaal zijn Wie prostaatkanker in de familie heeft loopt een grotere kans dan gemiddeld om deze vorm van kanker ook te krijgen. Dit blijkt uit een onderzoek van de Universiteit Maastricht en de New York University. Het risico voor een zoon van een prostaatkanker patiënt is twee keer zo groot als bij mannen zonder die aandoening in de familie. Broers van prostaatkanker patiënten lopen een kans die drie keer zo hoog is. Hoe jonger de patiënt is bij de diagnose prostaatkanker, des te meer risico zijn familieleden lopen. De onderzoekers adviseren dan ook mannen die familieleden hebben met prostaatkanker, eerder te laten screenen. Hond ruikt prostaatkanker Honden kunnen zo worden afgericht dat ze de eerste tekenen van prostaatkanker kunnen opsporen. Dat is althans de overtuiging van onderzoekers aan de universiteit en het Adenbrooks ziekenhuis in Cambridge. Ze gaan honden (Duitse herders en labradors) zo africhten dat ze aan de urine van mannen kunnen ruiken of ze prostaatkanker hebben, meldt dr. Barbara Sommerville. Sommerville meldt verder dat de wetenschappers de overheid om geld hebben gevraagd om een proef van een jaar uit te voeren. Lastig plassen niet altijd door prostaatproblemen Ruim duizend mannen uit Krimpen aan de IJssel doen mee aan een langlopend

plasonderzoek, de "Krimpen studie". Een van de resultaten die het wetenschappelijk plassen inmiddels heeft opgeleverd is de constatering dat plasklachten niet per definitie iets te maken hebben met een vergrote prostaat. De functie van de blaas is in dit kader belangrijker. Marco Blanker promoveerde aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam op het onderzoek. In 1995 hebben 1688 mannen tussen de 50 en 75 jaar gereageerd op een oproep mee te doen aan het onderzoek. Het onderzoek is inmiddels aan de vierde ronde toe en er doen nog zo’n 700 mannen mee. Voor het onderzoek moeten de mannen een uitgebreide lijst invullen met vragen die uiteenlopen van seksueel functioneren tot medicijngebruik en gedurende drie dagen een mictielijst invullen. Vervolgens moeten ze op de polikliniek urologie van het Dijkzicht een echo prostaat en flowmetrie ondergaan. De gegevens uit de eerste ronde hebben geleid tot de volgende conclusie: huisartsen denken bij plasklachten ten onrechte direct aan een vergrote prostaat. Bij slechts de helft van de mannen blijkt dit de oorzaak. Andersom is het zo dat 70% van de mannen met een vergrote prostaat geen plasklachten heeft. Ook blijkt dat 50% van de mannen boven de 50 jaar ‘s nachts twee keer het bed uit moet om te plassen. Boven de 70 jaar wordt dat zelfs 70%.

Patiënten in Groningen mogelijk besmet In februari werden we opgeschrikt door het bericht dat mensen die tussen 23 december 2002 en 19 februari 2003 een cystoscopie hadden ondergaan mogelijk besmet waren met hepatitis B, Hepatitis C of HIV. Door een foutief aangesloten slang in de wasmachine bleken de scopen onvoldoende gereinigd. Alle patiënten zijn opgeroepen voor een bloedtest. In maart kwam het bericht dat onderzoek onder 520 mensen geen drager van de virussen heeft aangetoond en hieruit wordt afgeleid dat het risico op virusoverdracht nagenoeg uitgesloten is. Haarverf verdubbelt de kans op blaaskanker Onze natuurlijke haarkleur is genetisch bepaald, toch willen ‘we’ wel eens iets anders. In het oude Egypte van de farao’s gebruikten vrouwen daarom het sap van de hennaplant om het haar een dieprode gloed te geven. Tegenwoordig gebruiken we daarvoor kant-en-klare synthetische producten. Dit blijkt niet zonder risico! Behalve dat het haar vaak droog en broos wordt, is uit onderzoek gebleken dat bij mannen en vrouwen die regelmatig permanente haarverf gebruiken de kans op blaaskanker verdubbelt. Uit Amerikaans onderzoek is bekend dat bij maandelijks gebruik de kans op blaaskanker tweemaal zo groot is. Bij jarenlang frequent gebruik wordt die kans zelfs drie keer zo groot. Boosdoener is de synthetische kleurstof in de

haarverf, de zogenaamde arylaminen. Kleine hoeveelheden kunnen door de huid het lichaam binnendringen. Behalve de mensen zelf lopen natuurlijk ook kappers een verhoogd risico. De Europese consumentenorganisatie BEUC eist dat de Europese Commissie binnen twee jaar alle haarverven onderzoekt en bij verhoogd risico deze van de markt haalt. De consumentenbond vraagt om duidelijkheid om welke haarverfproducten het precies gaat, zodat een veilig advies gegeven kan worden. Tena Lady is ‘booming’ Het disposable incontinentie materiaal vindt steeds meer aftrek. Producent SCA Hygiene Products met de Tena producten marktleider in Nederland, meldde over de afgelopen jaren een structurele groei van 10%. Terwijl het aantal patiënten op jaarbasis slechts twee tot drie procent toeneemt. Als belangrijke oorzaak van de groei noemt SCA de vergrijzing. In Nederland hebben ongeveer een miljoen mensen last van incontinentie. Driekwart van hen is vrouw. Slechts een kwart van de mensen gebruikt incontinentie materiaal. Bron: "De Gelderlander" (januari t/m mei 2003)

19

Urologie wijzer (uit de bladen)

In deze rubriek vermelden we artikelen m.b.t. de urologie uit diverse (vak)bladen. We geven geen volledige samenvatting, maar lichten slechts een tipje van de sluier op. Mocht je zijn geïnteresseerd dan verwijzen we je naar het betreffende blad voor de volledige tekst en informatie.

Urobel oktober 2002; Vermelding van een aantal artikelen; •

Europese unie tegen urine infecties. De ESIU (European Society for Infectiology in Urology) een tak van de EAU, stelt richtlijnen voor bij de behandeling van verschillende typen urineweginfectie. Gezien de toenemende resistenties van Ecoli tegen de verschillende antibiotica een aan te moedigen initiatief. •

Wat zit er achter die handen? Wetenswaardigheden over de penis te boek gesteld. Er wordt aandacht besteed aan de volgende stellingen: in het antieke Griekenland was een kleintje ideaal / vrouwen vinden de lengte belangrijk / de grootte van de penis is af te leden uit de grootte van neus, voeten of handen / een Europese piemel is gemiddeld 17 cm lang / als vader, grootvader en overgrootvader 20

een kleintje hadden, kan ik een grote hebben. (Antwoorden: ja, nee, nee, ja, nee.) Voor wie uitgebreider antwoorden wil op bovenstaande en andere prangende vragen: Het boek van de penis, door Maggie Paley, Karakter Uitgevers, 238 blz, 11,50 euro. •

Purple urine bag syndrome (PUBS) Bij patiënten die behandeld worden met een suprapubische, urethrale of andere sonde die langdurig ter plaatse blijft merken we soms een blauwverkleuring van de opvangzak of sonde. Patiënten maken zich vaak ongerust over die verkleuring of wijten het aan het materiaal waarvan de katheter of opvangzak is vervaardigd. Hoewel reeds lang bestaand is dit fenomeen vrij onbekend gebleven. Urobel besteedt middels een (Engelstalig) artikel uitgebreid aandacht aan dit fenomeen.

Urobel januari 2003 • Nierstenen Nier- en blaasstenen kunnen uiterst pijnlijk zijn. Wie er ooit last van had, vergeet het nooit meer. Nierstenen zijn samengesteld uit stoffen die wij dagelijks met onze voeding opnemen, maar via de voeding vermijden dat er nieuwe nierstenen ontstaan blijkt minder voor de hand te liggen dan verwacht. De meeste nierstenen worden spontaan afgevoerd. Pijnstillers en veel drinken (minstens 2,5 liter) is en blijft het beste advies. Drink vooral water, andere dranken dienen als afwisseling. Geschat wordt dat 1 op de 10 mensen ooit last heeft van minstens 1 niersteen. Mannen hebben ongeveer twee maal meer last van nierstenen dan vrouwen. Volwassenen hebben vaker nierstenen dan kinderen, maar naar mate je ouder wordt komt het weer minder voor. Jaarlijks moeten ongeveer 1 op de 1000 mensen worden opgenomen voor nierstenen. Mensen die ooit een niersteen hebben

gehad lopen een grotere kans om nadien opnieuw last te krijgen van een steen. Die kans bedraagt ongeveer 15% na 1 jaar.

VVSN: Rondom Stomazorg, november 2002, nummer 34. In dit nummer veel aandacht voor transmurale zorg, het onderwerp van het minisymposium van 11 april 2002. Zowel de inhoud van enkele stomazorg projecten komen aan bod alsook de meer beleidsmatige aspecten; de aanleiding tot transmurale zorg en aandachtspunten. Voor geïnteresseerden zeker een aanrader!

Rondom stomazorg, maart 2003, nummer 35

VNIV: de Incourant, december 2002

Het beroepsdeelprofiel. Onder verantwoordelijkheid van de AVVV is een ontwikkeling op gang gebracht om gedifferentieerde en specialistische vormen van de verpleegkundige beroepsuitoefening op geleide van het "format beroepsdeelprofielen" in beeld te brengen. Ordening van de beroepsstructuur heeft als doel een samenhangend en transparant stelsel van beroepen te realiseren, waarbinnen verpleegkundigen per niveau, differentiatie en specialisatie een gelegitimeerde positie krijgen in de gezondheidszorg.

Vermelding van een nieuwe website; www.incontinentie.nl Deze internetsite is bedoeld voor mensen die te maken hebben met incontinentie. Het geeft lotgenotencontact, antwoord op vragen, maar ook informatie over stress-, urge-, reflex-, functionele en fecale incontinentie, dysuria, enuresis nocturna en encopresis. Tevens vermeldingen naar berichten uit kranten, tijdschriften, internet, radio en tv waarin incontinentie onder de aandacht is gebracht.

De VVSN website stomanet is bezig een inventarisatie te houden. Doel hiervan is een overzicht te krijgen welke operatietechnieken in de diverse ziekenhuizen worden uitgevoerd.

Incontinentie niet meer verzwijgen Een interview met Zwaan Mulder, incontinentie verpleegkundige van het jaar (uitgeroepen door de VNIV) over het incontinentie centrum in Meppel. Het is de enige instelling waar kinderen en jongvolwassenen met incontinentie problemen training kunnen volgen in een speciaal voor dit doel ingerichte afdeling. In het interview uitleg over het ontstaan van het centrum en de behandel methoden.

Harry Bacon prijsuitreiking tot stomaverpleegkundige van het jaar. Henriette Geerdinck, verpleegkundige van het Medisch Spectrum Twente te Enschede, is uitgeroepen tot stoma verpleegkundige van het jaar. De Nederlandse stomavereniging Harry Bacon reikte voor de 3e keer deze tweejaarlijkse prijs uit. De titel is door de vereniging in het leven geroepen als blijk van waardering voor stoma verpleegkundigen.

Verpleegkunde Nieuws, nummer 7, april 2003

Verpleegkunde Nieuws, nummer 3, februari 2003 Ziektebeeld; urineweginfecties. Niet alleen een cystitis of blaasontsteking vallen onder die noemer, ook pyelonefritis en uretritis horen daarbij. Welke verpleegkundige interventies moet je toepassen bij deze verschillende urineweginfecties? De verwekker is meestal de bacterie Escherichia coli of stafylococcensoorten. Ook kunnen gonococcen en chlamydia als verwekker optreden bij uretritis. De microorganismen komen via de urethra binnen. Onder normale omstandigheden worden ze weer snel uitgeplast en kunnen ze niet veel schade aanrichten. Anders wordt het bij stagnatie van de urine of veranderde kolonisatie van de microorganismen. Deze kolonisatie kan veranderen en zelfs pathogene micro-organismen

gaan bevatten door bijvoorbeeld uitvloed van de vagina, geslachtverkeer, ‘verkeerd vegen’ na toiletgang en antibiotica gebruik. Andere bevorderende factoren zijn: korte urethra bij de vrouw (vrouwen hebben zevenmaal vaker een UWI dan mannen), grote aanvalskracht van de bacteriën, verminderde weerstand en urologische ingrepen. Belangrijke verpleegkundige vragen zijn: heeft de patiënt klachten van de UWI, komt het vaker bij voor, hoelang bestaan de klachten, gebruikt de patiënt antibiotica, is de patiënt mobiel, hoe is het plasgedrag (frequentie en houding), zijn er obstipatieklachten, hoeveel drinkt de patiënt, zijn er andere onderliggende factoren, enz.

(Lees verder op pag. 23) 21

Symposium wijzer

Hier vind je vermelding van enkele symposia en bijeenkomsten van collega-verenigingen alsook patiënten bijeenkomsten. Indien bekend staat dit op de website vermeld voor meer informatie.

Agenda 21 juni 2003 semi-landelijke (midden en west NL) bijeenkomst Nederlandse stoma vereniging Harry Bacon, 9.00-16.30 technische universiteit Delft

Sympo s

ium

Adressen

•••••••••••

29 november 2003 semi-landelijke (zuid NL) bijeenkomst Nederlandse stoma vereniging Harry Bacon. 9.00-16.30 uur.Technische universiteit Eindhoven •••••••••••

um

osi p m Sy

Bijeenk o

mst

5-9 Oktober 2003 (international continence society) meeting, Florence, Italië

Adressen

•••••••••••

6 november 2003 VNIV •••••••••••

21 november: Uroned Conferentiehotel "De Sparrenhorst" in Nunspeet Thema: blaasfunctiestoornissen

22

st

kom n e e j Bi

(vervolg van pag. 21)

Nursing: nummer 4, april 2003 Terugblik op de week van de verpleegkundige en vroedvrouwen 2003. Tijdens deze week zijn lezingen gehouden over o.a. pediatrie, interculturele zorg, thuiszorg, spoedeisende hulp, management en geriatrie. Een van de lezingen ging over incontinentie in de thuiszorg;

‘bespreek ongewild urineverlies tijdens de anamnese’. Cel van de Winkel van Urobel, werkzaam als verpleegkundige in het OCMW ziekenhuis in Antwerpen vertelde over enkele urologische ingrepen bij incontinentie zorg voor thuisverpleegkundigen (o.a. TVT, botuline-toxine injecties, neurostimulaite, sfincterprotheses en diverse stoma’s). Tevens adviseerde hij hoe verpleegkundigen in de thuissituatie het onderwerp uit de taboesfeer kunnen halen en

Sponsoren van Uroned zijn: (in alfabetische volgorde)

Astra Tech Astra Zeneca Abbott b.v. B. Braun Med. b.v. Bard Benelux n.v. Bosman Coloplast b.v. Hollister b.v. Karl Storz Medeco MMS

Heb jij vragen of wil je jullie protocol plaatsen of heb je andere kopij? Neem dan contact op via de e-mail of het redactie adres; zie colofon.

bespreekbaar kunnen maken. ‘Gebruikt een patiënt diuretica, slaapmiddelen of heeft hij een heupoperatie ondergaan, dan komt urineverlies vaak voor. Vraag ernaar op een rustig moment, bijv tijdens de anamnese’.

Brochurevermelding Urologie en MS Geschreven door dr. H.W.M Anten, P.R.I. Rabsztyn, M.Heerings. Deze brochure geeft informatie over MS, de meest voorkomende blaasfunctie klachten, nodige medische onderzoeken en behandeling van blaasfunctiestoornissen. De brochure maakt deel uit van de Biogen voorlichtingsserie.

In elke Lekturo is advertentieruimte gereserveerd voor de sponsoren. Zij kunnen contact opnemen met:

M. Britstra, penningmeester Polikliniek urologie, Isala klinieken loc. Sophia Dokter van Heesweg 2, 8025 AB Zwolle tel. 038 – 4247020

Kopij voor de volgende Lekturo moet ingeleverd worden voor 15 oktober 2003 23

www.uroned.nl