Februari 2015 | nummer 2 | jaargang 4
Update
Neurologie Een uitgave van Van Zuiden Communications B.V.
Dimethylfumaraat: een nieuwe optie voor de behandeling van MS Multipele sclerose (MS) heeft een negatieve impact op de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven. De symptomen hebben een nadelige invloed op vele aspecten van het dagelijks leven. Dimethylfumaraat met vertraagde afgifte (DMF; studienaam BG-12; merknaam Tecfidera®) toonde een gunstige effectiviteit in de fase III DEFINE- en CONFIRM-studies bij patiënten met relapsing-remitting MS. “De belangrijkste bevindingen kwamen als een verrassing,” zegt prof. Gold. “Dit middel was in deze onderzoeken krachtiger dan verwacht.”
DMF vormt een nieuwe orale behandeling, die onlangs is goedgekeurd voor de behandeling van relapsing-remitting MS (RRMS). In preklinische studies toonde DMF antiinflammatoire en cytoprotectieve eigenschappen, waarvan wordt verondersteld dat ze worden gemedieerd via activatie van de nucleaire factor(erytroïde-afgeleid 2)-achtige transcriptionele route die betrokken is bij de cellulaire respons op oxidatieve stress.1 Gold beaamt dat DMF mogelijk zowel anti-inflammatoire als cytoprotectieve eigenschappen heeft. “De cytoprotectie kan alleen op een directe wijze worden beoordeeld in dierproeven. Dit effect is gevonden in weefselmonsters. We hebben een aantal gegevens van bloedonderzoek van MS-patiënten die dit middel gebruiken. Hierbij vindt upregulatie van antioxidatieve enzymen met een neuro protectieve werking plaats. Natuurlijk kunnen we geen hersenbiopten van MS-patiënten nemen om te kijken of vergelijkbare enzymen worden upgereguleerd. Dus bij de mens is er alleen indirect bewijs voor een cytoprotectief effect.”
Ziekteactiviteit
uitgevoerd bij meer dan 2.600 volwassen patiënten met RRMS: de DEFINE-studie (Determination of the Efficacy and Safety of Oral Fumarate in RRMS) en de CONFIRM-studie (Comparator and an Oral Fumarate in RRMS). Gold was de internationale principle investigator voor DEFINE; Fox was de internationale principle investigator voor CONFIRM. In deze twee landmarktrials was tweemaal daags oraal DMF 240 mg effectief in het reduceren van het aantal patiënten met een relaps van MS na twee jaar (primaire eindpunt van DEFINE) en de jaarlijkse relaps rate (primaire eindpunt van CONFIRM) in vergelijking met placebo. Om precies te zijn waren de relatieve afnames van de jaarlijkse relaps rates 53% en 44% in respectievelijk de DEFINE- en CONFIRM-trials gedurende de behandeling met DMF 240 mg tweemaal daags in vergelijking met placebo. Bovendien was er in de DEFINEtrial sprake van een 38% vermindering van de kans op aanhoudende invaliditeitsprogressie bij de behandeling met tweemaal daags DMF vs. placebo. In de CONFIRM-studie was dit effect niet significant.* Tevens leidde behandeling met DMF tot een verminderde ziekteactiviteit in vergelijking met placebo, zoals vastgesteld met magnetic resonance imaging (MRI).2,3 “Er was sprake van ongeveer 80% minder inflammatie, zoals gemeten
Oraal DMF blijkt effectief te zijn en een goed veiligheids profiel te hebben. Dit is gevonden in twee dubbelblinde, internationale, twee jaar durende fase III-studies, die werden
* In de CONFIRM-studie was er 21% vermindering van de kans op aanhoudende invaliditeitsprogressie bij de behandeling met tweemaal daags 240 mg DMF versus placebo.
Registratiestudie
met gadolinium-MRI-scans, en 75% minder laesies,” benoemt Gold enkele resultaten. “Ook vonden we een kleiner aantal laesies die zich ontwikkelden tot black holes. Deze bevindingen zijn zeer robuust en vormen een ondersteuning voor een mogelijk neuroprotectief effect. De klinische gegevens werden verder ondersteund door alle paraklinische metingen.” Subgroepanalyses
De klinische effectiviteit van DMF was in het algemeen consistent in de subgroepen van de DEFINE-trials, die werden gestratificeerd op basis van de uitgangswaarden voor demografische en ziektegerelateerde kenmerken, waaronder geslacht, leeftijd, relapsen in het verleden, McDonaldcriteria, eerdere behandelingen, score op de Expanded Disability Status Scale (EDSS), T2-laesievolume en gadoliniumaankleurende laesies en de weerspiegelde positieve bevindingen in de totale onderzoekspopulatie.4 Een analyse van de CONFIRM-studie met vergelijkbare subgroepen als de eerdergenoemde patiëntenpopulaties toonde in het algemeen consistente voordelen op relapsgerelateerde uitkomsten, wat een weerspiegeling vormt voor de positieve bevindingen in de algehele studiepopulatie.5 Kwaliteit van leven
In CONFIRM was de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) slechter bij patiënten met een grotere mate van invaliditeit bij aanvang en bij degenen die tijdens de studie een relaps hadden en verbeteringen toonden tijdens de behandeling met DMF. De gemiddelde Short Form-36 Physical Component Summary score (SF-36) was na een twee jaar durende behandeling met DMF toegenomen, terwijl deze score in de placebogroep daalde. In combinatie met de klinische en neuroradiologische voordelen vormen deze resultaten op de HRQoL een verdere ondersteuning voor het nut van DMF als een effectieve orale behandeling van relapsing MS.6
De DEFINE-studie evalueerde de verslechterde HRQoL ten gevolge van RRMS en beoordeelde de effecten van DMF op de HRQoL. Totaal 1.237 patiënten met RRMS kregen willekeurig DMF 240 mg tweemaal of driemaal daags of placebo gedurende twee jaar. De HRQoL werd beoordeeld met behulp van de SF-36, de globale beoordeling van het welzijn met de visuele analoge schaal en de EuroQol-5D. De HRQoL was het meest verminderd bij patiënten die het hoogst scoorden voor hun handicap en bij degenen die een relaps hadden doorgemaakt. Verandering in de SF-36 gedurende de twee jaar durende behandeling was aanzienlijk beter bij DMF ten opzichte van placebo (beide doseringen: p < 0,001). Vergelijkbare voordelen op andere metingen van functioneren en algemeen welbevinden werden al in week 24 gevonden. Deze voordelen bleven gehandhaafd gedurende de gehele studieperiode.7 Deze studies zijn ook beschreven in een aantal belangrijke overzichtsartikelen.1,8
Conclusie De veiligheid en effectiviteit van DMF bij de behandeling van RRMS-patiënten werden bevestigd in twee fase III-studies. Tweemaal daags DMF bleek te leiden tot een kleiner aantal patiënten met een relaps na een behandeling van twee jaar en tot een afgenomen jaarlijkse relaps rate. De resultaten van DEFINE bevestigen de negatieve impact van RRMS op de HRQoL en tonen de voordelen van DMF op de metingen voor de HRQoL, die zijn gekoppeld aan een klinische effectiviteit. Ze vormen een verdere ondersteuning voor het gebruik van DMF als een nieuwe behandeling voor RRMS.2-4,7,9 De combinatie van een robuuste effectiviteit, het toedieningsgemak en het bevestigde veiligheidsprofiel maken DMF tot een gebruiksvriendelijke nieuwe behandeloptie voor patiënten met (RR)MS.
Bijwerkingen: incidentie en tools voor de praktijk In het algemeen wordt dimethylfumaraat met vertraagde afgifte (DMF) goed verdragen en het is veilig. Prof. Gold vindt het veiligheidsprofiel ‘uitstekend’. “Bij MS hebben we een aantal effectieve medicijnen, maar sommige daarvan hebben een hoog risico op bijwerkingen. Gelukkig is dit niet het geval bij DMF.” De meest voorkomende bijwerkingen van DMF zijn flushing en gastro-intestinale bijwerkingen en treden meestal alleen op in de vroege stadia van de behandeling. Gold presenteert een aantal manieren om te kunnen omgaan met deze bijwerkingen.
In de DEFINE- en CONFIRM-trials werd de toediening van DMF in het algemeen goed verdragen en was deze veilig. De meest voorkomende bijwerkingen, die vaker voorkwamen bij behandeling met DMF in vergelijking met placebo, waren flushing en gastro-intestinale bijwerkingen, zoals diarree, misselijkheid en pijn in de bovenbuik, die vooral in de vroege fasen van de behandeling gebruikelijk waren.8 Gold ziet deze bijwerkingen redelijk vaak in de praktijk. “Ongeveer 30% van de patiënten die dit medicijn gebruiken, klaagt tijdens de eerste 4-6 weken over enkele
maag-darmklachten of enige flushing. Bij meer dan 90% verdwijnen deze bijwerkingen spontaan.” Voor de resterende 10% heeft Gold een aantal eenvoudige copingstrategieën (zie hieronder). Hoewel de incidentie van ernstige bijwerkingen niet verschilde van die in de placebogroep, leidde het optreden van ondraaglijke flushing en gastro-intestinale bijwerkingen bij 3 en 4% van de deelnemers aan respectievelijk DEFINE en CONFIRM tot het staken van studiedeelname.10 Gold heeft een verklaring voor het verloren gaan van deelnemers als gevolg van bijwerkingen: “Tijdens de studie was tapering (dosisreductie) van DMF niet toegestaan. In de dagelijkse praktijk gebruiken we de taperingstrategie in geval van bijwerkingen.” De langetermijneffectiviteit en veiligheid van DMF worden momenteel onderzocht in de ENDORSE-studie. Tussentijdse resultaten tonen dat DMF gepaard gaat met een aanhoudende effectiviteit tot een behandelduur van zeven jaar, zonder dat nieuwe zorgen over de tolerabiliteit optraden.1
Copingstrategieën In geval van aanhoudende bijwerkingen adviseert Gold om de dosering te verlagen gedurende een week en om een lagere dosis te geven, totdat de bijwerkingen verdwijnen. “Daarna kan de dosering weer verhoogd worden. Ook is het mogelijk om symptomatische medicatie tegen de buikkrampen en diarree te geven. De bijwerkingen kunnen dus op een gemakkelijke manier worden benaderd.” De meest voorkomende manier om met de bijwerkingen om te gaan, is het nuttigen van een flink ontbijt of maaltijd
ten tijde van het innemen van de capsule. “Je moet DMF dus niet innemen zonder te eten,” laat Gold met nadruk weten. “Je kunt een aantal vette producten nemen, zoals melk of yoghurt, omdat zodoende de absorptie van DMF en daarmee de bijwerkingen worden verminderd. Dit is niet het geval bij andere geneesmiddelen. Dit effect heeft te maken met het feit dat de meeste bijwerkingen betrekking hebben op een verhoogde of versnelde absorptie van DMF in de darm. Er wordt dus geprobeerd om de absorptie te vertragen.” Bij patiënten die DMF niet goed verdragen, verkiest Gold meestal om de medicatie langzamer dan aanbevolen in de bijsluiter af te bouwen. “Daarbij moet je 120 mg tweemaal daags geven gedurende de eerste week en vervolgens overgaan op de volledige dosering. Bij patiënten met problemen begin ik met een heel laag regime van 120 mg ’s avonds gedurende de eerste of tweede week. Als er bijwerkingen blijven bestaan, continueer ik dit regime in de derde week. Daarna ga ik langzaam over op 240 mg in de vierde week. Dus geleidelijk de dosering opbouwen is een zeer waardevolle behandelmethode.”
Conclusie Hoewel vergelijkende gegevens nodig zijn om de effectiviteit en veiligheid van oraal DMF in vergelijking met andere geneesmiddelen volledig vast te stellen, vormt DMF volgens Gold een belangrijke aanvulling op de huidige therapeutische opties voor RRMS.
Gebruik tijdens de zwangerschap: geen bewijs van foetale schade Gebruik van dimethylfumaraat met vertraagde afgifte (DMF) in het eerste trimester van de zwangerschap leidt niet tot een ver-
zwangerschappen van de vrouwen, met name MS-patiënten, die aan klinische studies deelnamen.
hoogd risico op foetale afwijkingen of ongunstige uitkomsten van de zwangerschap. Hoewel er geen bewijs is voor teratogene bijwerkingen, raadt Gold momenteel toch aan dit medicijn te stoppen in geval van een bevestigde zwangerschap.
Tijdens het afgelopen congres van de Amerikaanse neurologenvereniging AAN toonde Gold in een posterpresentatie enkele preklinische gegevens en de gegevens over alle
Proefdieronderzoek In onderzoek met diermodellen zijn geen aanwijzingen voor foetale teratogeniciteit of verminderde vruchtbaarheid gevonden. Een experimentele behandeling van ratten toonde dat alleen de hoogste dosis DMF (250 mg/kg, een dosis die tien keer hoger is dan de therapeutische dosering bij mensen) resulteerde in een verminderde gewichtstoename van de moeder gedurende de zwangerschap en een
afgenomen foetaal gewicht. Zelfs bij deze hoge dosis werd er geen teratogeniciteit of nadelig effect op het leervermogen van de nakomelingen gevonden en ook geen nadelig effect op de vruchtbaarheid van de moeder. Ook in onderzoek met konijnen werd er geen bewijs voor teratogeniciteit gevonden. Alleen bij zeer hoge doses die toxisch voor de moeder waren, werden effecten waargenomen in de foetus. Dit lijkt geen gevaar te vormen voor de mens.11
Zwangerschappen bij de mens Er zijn geen formele onderzoeken naar het effect van DMF bij zwangere vrouwen. Er zijn echter wel gegevens verzameld over de zwangerschappen onder de deelnemers van het klinische programma met DMF. De deelnemers moesten betrouwbare anticonceptie nemen en het gebruik van DMF
werd onmiddellijk gestopt in geval van een zwangerschap, teneinde de blootstelling van de foetus aan DMF te minimaliseren. Er waren zes spontane abortussen bij vrouwen die DMF hadden gebruikt. Dit aantal is echter niet hoger dan kon worden verwacht in de algemene populatie. De miskramen die hebben plaatsgevonden, lijken daarom niet te zijn gerelateerd aan blootstelling aan DMF. Verder zijn er geen foetale afwijkingen gerapporteerd.11
Conclusie Tot op heden is er geen bewijs voor een verhoogd risico op foetale afwijkingen of ongunstige uitkomsten van de zwangerschap ten gevolge van blootstelling aan DMF. De hoeveelheid gegevens is echter nog beperkt.11
Impact op de praktijk: ervaringen en implementatie In maart 2013 werd Tecfidera® goedgekeurd door de Amerikaanse registratieautoriteit (FDA) voor de behandeling van RRMS, nadat de uitkomsten voldeden aan de primaire en meeste secundaire eindpunten in twee wereldwijde fase III-trials. De Europese registratieautoriteit EMA volgde op 30 januari 2014. Dr. Gold: “Het is een eerstelijnsgeneesmiddel.”
Uit de gegevens van de CONFIRM- en DEFINE-proeven komt naar voren dat DMF 240 mg tweemaal daags de optimale dosering is voor de behandeling van RRMS. DMF is een geregistreerde orale behandeloptie voor RRMS-patiënten.
Gebruik in Duitsland DMF is sinds begin 2014 beschikbaar in Duitsland. Gold vertelt over zijn ervaringen met dit nieuwe medicijn in de dagelijkse praktijk. Hij is verrast dat “binnen een paar maanden 10% van de Duitse markt en nog meer van de Amerikaanse markt was ingenomen door dit medicijn. Het is ongelooflijk hoeveel patiënten gebruikmaken van dit middel: al 10.000 patiënten in Duitsland in de eerste vijf maanden.” Hij voegt eraan toe dat steeds meer Europese landen starten met DMF bij de behandeling van MS-patiënten. Zijn ervaringen in de praktijk zijn min of meer vergelijkbaar met de trials. “In de dagelijkse praktijk zijn de patiënten meer heterogeen dan de studiecohorten. De patiënten in
de real-life setting hebben meer bijkomende ziekten. Maar meestal lijkt het erop dat er geen grote problemen in het dagelijks leven optreden. Ik zie dezelfde resultaten ten aanzien van de effectiviteit in vergelijking met de studies. We zien een zeer hoge mate van effectiviteit en een grote tevredenheid bij de patiënten.”
Conclusie Op dit moment wordt de introductie van DMF op de Europese markt en de positie ervan te midden van de huidige MS-behandelingen met grote belangstelling afgewacht. Gold eindigt met een take home message voor de Nederlandse neuroloog: “Ik was persoonlijk verbaasd hoe sterk dit middel door de Duitse MS-patiënten werd aanvaard. Dit medicijn veroverde min of meer de Duitse MS-markt.” Referenties 1. Burness CB, et al. CNS Drugs. 2014;28:373-87. 2. Gold R, et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-107. 3. Fox RJ, et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-197. 4. Bar-Or A, et al. J Neurol. 2013;260:2297-305. 5. Hutchinson M, et al. J Neurol. 2013;260:2286-96. 6. Kita M, et al. Mult Scler. 2014;20:253-7. 7. Kappos L, et al. Mult Scler. 2014;20:243-52. 8. Lee DH, et al. Expert Rev Neurother. 2013;13:951-8. 9. Hutchinson M, et al. J Neurol. 2013;260:2286-96. 10. Venci JV, et al. Ann Pharmacother. 2013;47:1697-702. 11. Gold R, et al. Neurology. 2014;82:S24.006.
Tecfidera® verkorte productinformatie Samenstelling: Tecfidera® verkorte productinformatie Samenstelling: Elke Tecfidera maagsapresistente capsule bevat 120 mg of 240 mg dimethylfumaraat. Indicatie: Tecfidera is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS). Dosering en wijze van toediening: Behandeling met Tecfidera dient te worden geïnitieerd onder toezicht van een arts die ervaring heeft met de behandeling van MS. De startdosering is 120 mg twee maal per dag en na 7 dagen wordt de dosis opgehoogd tot de aanbevolen dosis van 240 mg tweemaal per dag. Tecfidera dient met voedsel te worden ingenomen. De capsule of diens inhoud mag niet worden fijngemaakt, verdeeld, opgelost, gezogen of gekauwd, aangezien de enterische omhulling van de microtabletten het irriteren van de darm voorkomt. Een tijdelijke verlaging van de dosis tot 120 mg twee maal per dag kan het optreden van flushing en maag-darmbijwerkingen verminderen. De aanbevolen dosis van 240 mg twee maal per dag dient binnen 1 maand te worden hervat. Op basis van het werkingsmechanisme van de werkzame stof zijn er geen theoretische redenen om de dosis voor ouderen aan te passen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid van Tecfidera bij kinderen en adolescenten van 10 tot 18 jaar. Er is geen relevant gebruik van Tecfidera bij kinderen jonger dan 10 jaar voor multipele sclerose. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Tecfidera kan het lymfocytenaantal verminderen. Alvorens een behandeling met Tecfidera te initiëren, dient een recent volledig bloedbeeld (d.w.z. binnen 6 maanden) beschikbaar te zijn. Beoordeling van het volledige bloedbeeld wordt ook aanbevolen na 6 maanden behandeling en vervolgens om de 6 tot 12 maanden en zoals klinisch is geïndiceerd. In klinische onderzoeken bij met Tecfidera behandelde proefpersonen zijn uit laboratoriumonderzoek veranderingen in de nier en de lever waargenomen. De klinische implicaties van deze veranderingen zijn niet bekend. Beoordeling van de nierfunctie (bijv. creatinine, ureumstikstofgehalte in het bloed en urineonderzoek) en van de leverfunctie (bijv. ALAT en ASAT) wordt aanbevolen alvorens de behandeling te initiëren, na 3 en 6 maanden behandeling, en vervolgens om de 6 tot 12 maanden en zoals klinisch is geïndiceerd. Tecfidera is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nier- of leverfunctiestoornissen of met een ernstige actieve maag-darmaandoening en daarom moet bij deze patiënten met voorzichtigheid worden gehandeld. In klinische onderzoeken ervoer 34% van de met Tecfidera behandelde patiënten flushing. Bij de meeste patiënten die flushing ervoeren was deze licht of matig van ernst. In fase III placebogecontroleerde studies was de incidentie van infecties (60% versus 58%) en ernstige infecties (2% versus 2%) vergelijkbaar bij patiënten behandeld met respectievelijk Tecfidera of placebo. Er werd geen verhoogde incidentie van ernstige infecties waargenomen bij patiënten met een lymfocytenaantal <0,8x109/l of 0,5x109/l. Tijdens behandeling met Tecfidera in de MS placebogecontroleerde onderzoeken, daalde het gemiddelde lymfocytenaantal met ongeveer 30% vanaf de uitgangswaarde na één jaar en bleef daarna op hetzelfde niveau. Het gemiddelde lymfocytenaantal bleef binnen normaalwaarden. Als een patiënt een ernstige infectie ontwikkelt, moet opschorting van behandeling met Tecfidera worden overwogen en moeten de voordelen en risico’s opnieuw worden beoordeeld voorafgaand aan het opnieuw starten van de behandeling. Patiënten die Tecfidera krijgen, moeten worden geïnstrueerd om symptomen van infecties aan een arts te melden. Patiënten met ernstige infecties mogen behandeling met Tecfidera pas starten nadat de infectie(s) is/zijn genezen. Interacties: Tecfidera is niet onderzocht in combinatie met antineoplastische of immunosuppressieve therapieën en daarom moet bij gelijktijdige toediening met voorzichtigheid worden gehandeld. Tijdens behandeling met Tecfidera dient het gelijktijdig gebruik van andere fumaarzuurderivaten (topisch of systemisch) te worden vermeden. Langer dan 4 dagen gebruik van acetylsalicylzuur wordt niet aanbevolen voor de behandeling van flushing. Gelijktijdige behandeling met nefrotoxische geneesmiddelen (zoals aminoglycosiden, diuretica, NSAID’s of lithium) kan de mogelijkheid op bijwerkingen in de nieren (bijv. proteïnurie) vergroten bij patiënten die Tecfidera innemen. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Zwangerschap: Er zijn geen of een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van dimethylfumaraat bij zwangere vrouwen. Tecfidera wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Borstvoeding: Het is niet bekend of dimethylfumaraat of de metabolieten daarvan in de moedermelk worden uitgescheiden. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Vruchtbaarheid: Er zijn geen gegevens over de effecten van Tecfidera op de vruchtbaarheid bij de mens. Gegevens uit preklinische studies duiden niet op een verhoogd risico op verminderde vruchtbaarheid bij gebruik van dimethylfumaraat. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen (incidentie ≥10%) bij patiënten behandeld met Tecfidera waren flushing en maag-darmbijwerkingen (d.w.z . diarree, misselijkheid, buikpijn, pijn in de bovenbuik). Flushing en maag-darmbijwerkingen treden vaak op aan het begin van de behandeling (voornamelijk gedurende de eerste maand), en bij patiënten die flushing en maag-darmbijwerkingen ervaren, kunnen deze voorvallen zo nu en dan blijven optreden gedurende de gehele behandeling met Tecfidera. De meest frequent gemelde bijwerkingen die tot stopzetting leidden (incidentie >1%) bij met Tecfidera behandelde patiënten waren flushing (3%) en maag-darmbijwerkingen (4%). Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: flushing, diarree, misselijkheid, pijn in de bovenbuik, buikpijn, ketonen in de urine. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: gastro-enteritis, lymfopenie, leukopenie, brandend gevoel, opvliegers, braken, dyspepsie, gastritis, maagdarmstoornis, pruritus, uitslag, erytheem, proteïnurie, warm aanvoelen, albumine aanwezig in de urine, aspartaat-aminotransferase verhoogd, alanine- aminotransferase verhoogd, aantal witte bloedcellen verlaagd. Soms voorkomende bijwerking: overgevoeligheid. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: Tecfidera is geplaatst op bijlage 1A van de Regeling Zorgverzekering, met als nadere voorwaarde: “Uitsluitend voor een verzekerde van 18 jaar of ouder met RRMS. Registratienummers: EU/1/13/837/001 - 002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. Datum van eerste verlening van de vergunning: 30 januari 2014. Datum van herziening van de tekst: juli 2014. Deze productinformatie is afgeleid van de goedgekeurde Samenvatting van de Productkenmerken. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Tecfidera® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 54 22 000. www.biogenidec.nl.
EC1070 adv Neurology_bijsl 11-2014#1.indd 1
Nieuw crossmediaal platform
Neurologie Nieuw!
Medidact Neurologie is het crossmediale platform speciaal toegespitst op de neuroloog. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk, zoals de digitale uitgaven van Neurology News International, nieuws, casuïstiek, richtlijnen, proefschriften, columns en een agenda. Maar het platform biedt ook online videoproducties, webinars en posterpresentaties.
Bezoek het platform via medidact.com/neurologie
een initiatief van VZC Media
13-11-14 12:25 10902_ad_medid_neurologie_90x132_10.indd 1
19-01-15 11:52
Colofon Update is een medische uitgave die de doelgroep snel op de hoogte brengt van recente ontwikkelingen binnen het vakgebied. De doelgroep van Update is divers, maar de uitgave richt zich primair op voorschrijvende professionals. Bladredactie Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. M.J. Vreeburg, projectmanager E-mail:
[email protected] Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn www.vanzuidencommunications.nl
©2015, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door Biogen Idec Bepaalde uitingen zijn een expert opinion van prof. Gold, die kunnen afwijken van de SmPC van Tecfidera. TF-NED-0150a
onderzoek
Passie om verder te komen
Biogen Idec behoort sinds jaren tot ’s werelds toonaan-
geneesmiddelen met belangrijke meerwaarde voor onze
gevende biotechnologische bedrijven op het gebied van
patiënten. Met deze geneesmiddelen heeft Biogen Idec
hemofilie, neurologie en multiple sclerose in het bijzonder. Onze
zich een prominente plaats in de behandeling van multiple
– vanuit passie voor patiënten –
sclerose verworven. Ook in de toekomst zullen wij werken
actief gedreven research
richt zich op onderzoek en ontwikkeling van unieke en
aan steeds betere behandelingen voor onze patiënten.
innovatieve geneesmiddelen. Hiermee onderstrepen wij onze
Dat is onze passie.
missie die gericht is op het ontwikkelen van hoogwaardige
Biogen Idec International BV, Prins Mauritslaan 13-19, 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl
