November 2013 | nummer 3 | jaargang 2
Update
Neurologie Een uitgave van Van Zuiden Communications B.V.
NOW IS THE TIME
Tysabri voor een krachtig effect.1 Voorspelbare zekerheid dankzij de Stratify JCV test. 2-4
De relevantie van MRI bij behandelbeslissingen bij MS Met Magnetic Resonance Imaging (MRI) kunnen afwijkingen
TYSABRI VROEGTIJDIG STARTEN BIJ JCV NEGATIEVE MS-PATIËNTEN
die voorkomen in het centrale zenuwstelsel van patiënten met multiple sclerose (MS) worden gevisualiseerd. Wat deze afwijkingen precies representeren – oedeem, demyelinisatie (en remyelinisatie), gliose of schade aan axonen – kan met behulp van de beelden niet worden vastgesteld. Daarbij is de relatie tussen de aanwezigheid van afwijkingen en het optreden van invaliditeit niet eenduidig, waardoor in studies hiertussen niet altijd verbanden worden gevonden. Hoewel de MRIbeelden van groot belang zijn bij het stellen van de diagnose
Colofon Update is een medische uitgave die de doelgroep snel op de hoogte brengt van recente ontwikkelingen binnen het vakgebied. De doelgroep van Update is divers, maar de uitgave richt zich primair op voorschrijvende professionals. Bladredactie Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. M.J. Vreeburg, projectmanager E-mail:
[email protected] Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn www.vanzuidencommunications.nl
©2013, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Biogen Idec.
TYSABRI® productinformatie (Zinc job bag nr: TYS-NED-0089) Samenstelling: TYSABRI® 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI® is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsingremitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: volwassen patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of glatirameer acetaat of volwassen patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: TYSABRI® 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI® therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI® voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Aan patiënten die met TYSABRI® worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven en zij moeten over de risico’s van TYSABRI® worden geïnformeerd. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI®, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML. Patiënten moeten worden geïnstrueerd dat als zij een infectie ontwikkelen, zij de arts moeten informeren dat zij met TYSABRI® worden behandeld. Het gebruik van TYSABRI® is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. De volgende risicofactoren worden in verband gebracht met een verhoogd risico op PML: aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen, de duur van de behandeling, met name langer dan 2 jaar, en gebruik van immunosuppressiva voorafgaand aan het ontvangen van TYSABRI®. Het testen op anti-JCV-antilichamen levert ondersteunende informatie op voor risicostratificatie van behandeling met TYSABRI®. Testen op anti-JCV-antilichamen in serum voorafgaand aan de start van de TYSABRI® therapie of bij patiënten die TYSABRI® ontvangen terwijl hun antilichaamstatus onbekend is, verdient aanbeveling. Patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest kunnen toch nog risico lopen op PML bijvoorbeeld vanwege een nieuwe JCV-infectie, fluctuerende status van de antilichamen of een vals-negatieve uitslag. Het elke 6 maanden opnieuw testen van patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest verdient aanbeveling. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) mag niet worden gebruikt voor het diagnosticeren van PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI® moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Wanneer PML wordt vermoed, moet de verdere toediening worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treedt bij PML patiënten IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op, enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten of verwijderen van TYSABRI® door middel van plasmaferese. Er moet worden gecontroleerd op het ontwikkelen van IRIS. Er zijn bij gebruik van TYSABRI® andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI® ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. Overgevoeligheidsreacties zijn in verband gebracht met TYSABRI®. Patiënten dienen geobserveerd te worden tijdens de infusie en tot een uur na voltooiing van de infusie. Bij patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben doorgemaakt, moet de behandeling met TYSABRI® permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide, mitoxantron en azathioprine, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI® moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI® gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Patiënten en artsen dienen tot ongeveer zes maanden na het stoppen van de behandeling met TYSABRI® alert te blijven op eventuele nieuwe tekenen of symptomen die kunnen duiden op PML.Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI® worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI® bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI® dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI® zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI® worden overwogen. TYSABRI® wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk effect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met TYSABRI®. Bijwerkingen: In klinische onderzoeken werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd: urineweginfectie, nasofaryngitis, urticaria, overgevoeligheid, hoofdpijn, duizeligheid, PML, braken, misselijkheid, artralgie, rigors, pyrexie, vermoeidheid, stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Soms voorkomende bijwerkingen waren overgevoeligheid en PML. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: intramurale financiering voor add-on systematiek. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY Verenigd Koninkrijk. Datum van opstellen van de tekst: Augustus 2013. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken en “Informatie voor artsen en Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met MS die met TYSABRI® worden behandeld” voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl en www.tysabri.nl ®
MS, is dan ook minder goed duidelijk hoe deze vorm van beeldvorming kan worden gebruikt bij het monitoren van patiënten en het bepalen van het behandelbeleid. Daarover wordt echter wel steeds meer bekend en in recente richtlijnen wordt de rol van MRI bij het evalueren van ziekteactiviteit en de behandelrespons ook steeds belangrijker. In de geactualiseerde Canadese aanbevelingen voor de behandeling van MS is het belang van MRI eveneens toegenomen, zoals blijkt uit de beknopte samenvatting hieronder. In deze Update volgen verder de uitkomsten van twee recente onderzoeken waarin verbanden zijn gevonden tussen MRI-bevindingen en het optreden van functionele beperkingen.
ÉÉN RELAPSE VRAAGT OM EEN KRACHTIGE AANPAK 1
Eén relapse staat voor 5-10 laesies . Een relapse tijdens de eerste lijnsbehandeling vraagt dan ook direct om een krachtige aanpak. Start met Tysabri voor een krachtig effect.1 5
Belang van relapsen, ziekteprogressie en MRI
Dit jaar verscheen een herziene versie van de in 2004 gepubliceerde aanbevelingen van de Canadian Multiple Sclerosis Working Group (CMSWG).1 In de geüpdatete behandelrichtlijnen wordt een nieuwe manier voorgesteld om te bepalen wanneer sprake is van een suboptimale respons. De Canadezen gebruiken drie maten om dit te bepalen; het voorkomen van relapsen, de
TYSABRI is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl
EDSS en MRI.
KRACHTIG EFFECT - MEER ZEKERHEID 2,3
TYS1049 Advertentie_bijsluiter#1.indd 1
Optimaliseren van de behandeling bij MS;
4
06-11-13 15:38 1. SMPC JULI 2013 2. POLMAN CH, ET AL., N ENGL J MED 2006; 354:899-910; 3. HUTCHINSON ET AL., J NEUROL 2009; 256:405-415; 4. LEE P ET AL, J. CLIN VIROL. 2013 JUN;57(2):141-6 5. ONTANEDA ET AL. ANN INDIAN ACAD NEUROL. 2009 OCT-DEC; 12(4): 264–272.
De oorspronkelijke CMSWG-richtlijnen uit 2004 hadden als doel neurologen te helpen beoordelen hoe een patiënt reageert op een behandeling, en om te bepalen of een verandering van koers nodig was. Hiervoor maakte het model gebruik van drie factoren: het voorkomen van relapsen, ziekteprogressie gemeten via de EDSS en MRIbevindingen. Voor deze aspecten werden criteria ontwik-
Recommendations for determining the level of concern when considering treatment modification based on relapses1*
The Canadian treatment optimization model: assessing concern whether to modify a treatment regimen1
MEDIU M
LOW
LOW
MEDIU M
0
0
Relapse
LOW
MEDIU M
Progression
0
Mate van zorg Tijdens de behandeling bepaalt het algehele niveau van zorg of een verandering in de behandeling noodzakelijk is. Wanneer sprake is van een hoge mate van zorg op een van de drie maten (relapsen, EDSS-progressie of MRI) is er een reden om de behandeling aan te passen, stellen de Canadese richtlijnen. Dat is ook het geval wanneer twee maten een middelmatig risico tonen of wanneer alle drie de maten een laag niveau van zorg aangeven. Bij patiënten die aan deze criteria voldoen, is sprake van een suboptimale respons op de behandeling, stellen de auteurs van de richtlijn. In deze groep moet worden getracht de behandeling te optimaliseren door het switchen naar een medicijn met een vergelijkbaar niveau van activiteit of naar een middel uit een hogere behandellijn. Een strategie hiervoor wordt in het richtlijndocument toegelicht.
Figuur 1.
HIGH
Tabel 1.
MRI Inmiddels zijn er veel aanwijzingen dat MRI belangrijke informatie geeft over de ziekteactiviteit en dat dit de mate van progressie en het optreden van relapsen kan voorspellen.2-6 Uit een studie van Rudick et al. bleek bijvoorbeeld dat twee of meer gadolinium-aankleurende laesies gedurende twee jaar follow-up, het optreden van EDSS-progressie twee keer beter voorspelt dan wanneer wordt gekeken naar relapsen.7 De aanwezigheid van drie of meer nieuwe T2-laesies voorspelde dit 3 tot 4 keer beter dan het optreden van relapsen. In de geactualiseerde Canadese richtlijnen is daarom – net als in andere richtlijnen – de rol van MRI uitgebreid. Het idee hierachter is dat aanwijzingen voor inflammatie tijdens een behandeling met een middel dat dit moet tegengaan, een indicatie zijn voor een suboptimale respons. Daarom is het optreden van nieuwe gadolinium-aankleurende laesies of nieuwe T2-laesies in de richtlijnen opgenomen als marker voor focale wittestofinflammatie. Hierbij kenmerkt het ontwikkelen van één laesie relatief weinig reden tot zorg, van twee laesies een middelmatig niveau van zorg, en van drie of meer laesies een hoge mate van zorg.
Bij het beoordelen van de MRI moet rekening worden gehouden met het moment van opname en de farmaco dynamische eigenschappen van de behandeling die de patiënt krijgt. Omdat de effectiviteit van sommige medicijnen pas na zes maanden zichtbaar is, wordt aanbevolen om na zes maanden opnieuw een scan te maken. Zo kan worden beoordeeld of nieuwe laesies ontstonden voor of na een behandeling effectief werd.
HIGH
Relapsen Het voorkomen van relapsen is een van de tekenen van het onvoldoende effectief zijn van een behandeling. De Canadese richtlijnen gebruiken drie kenmerken hiervan, het aantal relapsen, de ernst van de relaps en de mate van herstel om het alarmniveau in te schatten. In de richtlijnen uit 2004 was een van de kenmerken waarmee het behandelbeleid werd bepaald een percentuele vermindering van het aantal relapsen per jaar. Deze maat is in de herziene versie aangepast, mede omdat verschillende studies het belang laten zien van het streven naar afwezigheid van ziekteactiviteit. De nieuwe aanbevelingen stellen dat tijdens de eerste stadia van de behandeling elke relaps reden is tot verhoging van het niveau van zorg. Meer specifiek stellen zij dat één relaps per jaar wijst op een laag tot middelmatig niveau van zorg en dat meer dan één relaps wijst op een hoge mate van zorg. De relapsfrequentie moet – in ieder geval gedurende de eerste vijf jaar van de behandeling – een van de belangrijke criteria zijn waaraan het effect van de behandeling wordt afgemeten en mogelijke aanpassing van de behandeling wordt overwogen, aldus de Canadezen.
Ziekteprogressie De voortgang van de ziekte gemeten met de Kurtzke EDSS is een andere belangrijke maat waarmee de behandeling kan worden geoptimaliseerd. De aanbevelingen van de CMSWG stellen dat als observatieperiode voor het beoordelen van ziekteprogressie ten minste één jaar moet worden genomen. Daarbij moet er na zes maanden opnieuw een bevestiging worden gezien van het voortschrijden van de ziekte. Als dat het geval is, is een verandering van de EDSS van twee punten of meer een reden tot zorg bij patiënten met een EDSS van ≤ 3,5. Bij patiënten met meer beperkingen zijn kleinere veranderingen al een reden tot zorg. Het op een enkel moment voorkomen van ziekteprogressie zou in de meeste gevallen niet moeten leiden tot het aanpassen van de behandeling. Wel kan actie worden ondernomen als de progressie wordt vergezeld van substantiële veranderingen op MRI-beelden, merken de Canadese auteurs op.
HIGH
keld die aangeven in hoeverre er reden is tot zorg, zodat artsen kunnen bepalen of het nodig is de therapie aan te passen. Sinds de publicatie van de richtlijn is de kennis over MS aanzienlijk toegenomen, met name wat betreft het inzicht van de natuurlijke historie bij MS en de (immuun)pathologische veranderingen die optreden. Verder zijn er sinds het verschijnen van de oorspronkelijke richtlijnen nieuwe disease-modifying therapies (DMT’s) beschikbaar gekomen. Deze ontwikkelingen waren voor de CMSWG aanleiding om de aanbevelingen uit 2004 te herzien.
Each gauge represents a continuum from no concern (0 on the dial) through low, medium of high levels of concern. Consider three ‘low’, two ‘medium’, or one ‘high’ as an indication of possible suboptimal treatment that might warrant a change in management.
MRI
3. Fisher E, et al. Ann Neurol. 2008;64:255-65. 4. Cohen AB, et al. J Neuroimaging. 2012;22:122-8. 5. Fisniku LK, et al. Brain. 2008;131:808-17. 6. Fisniku LK, et al. Ann Neurol. 2008;64:247-54. 7. Rudick RA, et al. Ann Neurol. 2004;56:548-55.
mate van beperkingen. Met name hypo-intense laesies op
MRI gecorreleerd met EDSS bij patiënten met lange ziekteduur
Medium
High
Rate
1 relapse in the second year of treatment
1 relapse in the first year of treatment
> 1 relapse in the first year of treatment
Tabel 2.
tevens dat combinaties van scans van de hersenen en het
Severity
Mild: - Steroids not required - Minimal effect on ADL - 1 functional domain affected - No or mild motor/cerebellar involvement
Moderate - Steroids required - Moderate effect on ADL - > 1 functional domain affected - Moderate motor/cerebellar involvement
Severe - Steroids/ hospitalization required - Severe effect on ADL - > 1 functional domain affected - Severe motor/ cerebellar involvement
Recommendations for determining the level of concern when considering treatment modification based on annual MRI findings1
ruggenmerg mogelijk klinisch relevante informatie opleveren.
- Incomplete recovery at 3 months - Some functional impairment
- Incomplete recovery at 6 months - Functional impairment
Note: Routine follow-up MRI with gadolinium (Gd) is recommended 6-12 months after initiating therapy for RRMS (or in CIS if therapy is not initiated). Note: New T2 lesions that are also enhancing on the same scan are only counted once as unique active lesions. * The presence of Gd-enhancing lesions is more reliable than new T2 lesion counts. New T2 lesion counts require high-quality comparable MRI scans and interpretation by highly qualified individuals.
Onder invloed van MS vinden veranderingen plaats in zowel de witte als de grijze stof in de hersenen en het ruggenmerg. Maar welke veranderingen klinisch relevant zijn en zodoende kunnen worden gebruikt als voorspellers voor het optreden van invaliditeit of de effectiviteit van een behandeling, is nog niet uitgekristalliseerd. Er is aan de ene
Hersenen en ruggenmerg Hugh Kearney (University College London, Londen, VK) en collega’s onderzochten het verband tussen enerzijds hersen- en ruggenmergatrofie en anderzijds het optreden van invaliditeit op de lange termijn. Hiervoor gebruikten zij data verzameld in zeven Europese centra van 159 patiënten die meer dan 20 jaar geleden voor het eerst symptomen kregen. Bij alle patiënten werd de EDSS bepaald en een
Recovery - Prompt recovery (duration) - No functional deficit
* The level of concern determined by meeting at least one criterion. ADL = activities of daily living
MS-patiënten met een lange ziekteduur. Dat blijkt uit een recent gepubliceerde studie van onder meer Nederlandse onderzoekers in Multiple Sclerosis Journal.1 Zij melden hier
Level of concern
Activity on MRI*
Low
Medium
High
New Gd-enhancing lesions OR Accumulation of new T2 lesions per year
1 lesion
2 lesions
≥ 3 lesions
1. Kearney H, et al. Mult Scler. 2013. Epub 27 juni.
‘Black holes’ in verband gebracht met lange termijn invaliditeit remitting MS (RRMS) geassocieerd met een toename van de
hersenen zijn gecorreleerd met de mate van invaliditeit bij
Referentie
2. Bonati U, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:471-2.
Het ontstaan van hersenlaesies is bij patiënten met relapsing-
Een aantal specifieke veranderingen op MR-beelden van de
Conclusie De bevindingen laten zien dat zowel pathologische processen in het ruggenmerg als in de hersenen relevant zijn en bijdragen aan het optreden van invaliditeit op de lange termijn in relaps-onset MS, concluderen Kearney en collega’s. Daarnaast suggereren de uitkomsten volgens hen dat combinaties van MRI-maten nodig zijn om relevante informatie te verkrijgen.
1. Freedman MS, et al. Can J Neurol Sci. 2013;40:307-23.
Low
Level of concern
Verband met invaliditeit De resultaten laten zien dat de UCCA, T2LV en in mindere mate atrofie van de grijze stof is geassocieerd met de EDSS. In het model waarin werd gekeken naar twee subgroepen, waren de UCCA en de T2LV geassocieerd met
een noodzaak voor een hulpmiddel tijdens het lopen. In het model met vier subgroepen vertoonden de UCCA, de T2LV en grijze stofatrofie een verband met het optreden van invaliditeit.
Referenties
kant wel onderzoek dat laat zien dat veranderingen – zoals in het aantal laesies of de hoeveelheid atrofie – zijn gecorreleerd aan de uitkomsten bij MS, maar aan de andere kant er is nog geen maat die de variabiliteit in de mate van invaliditeit goed verklaart. Recent wordt daarom steeds vaker gekeken of combinaties van bevindingen op MRI hiervoor beter bruikbaar zijn.
Criteria
MRI gemaakt van de hersenen en het ruggenmerg. Met de MR-beelden werden de fractionele volumes (het volume ten opzichte van het totale intracraniële volume) van de grijze en witte stof bepaald, de upper cervical spinal cord cross-sectional area (UCCA) en het volume van het aantal T2-laesies in de hersenen (T2LV). Vervolgens werd op twee manieren gekeken of er een verband bestond tussen de MRI-bevindingen en de EDSS; door aan de hand van de EDSS de patiënten in twee subgroepen te verdelen en door hen in vier subgroepen te verdelen.
T1- en T2-gewogen laesies, zowel in volume als in aantal, vertoonde een middelmatige correlatie met een toename van het aantal beperkingen.
T1-gewogen MR-beelden, zogenoemde ‘black holes’, laten een verband hiermee zien, rapporteerden onderzoekers recent in Multiple Sclerosis Journal.1
Het optreden van focale pathologische processen in de hersenen van patiënten met MS lijkt een van de belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van invaliditeit. Maar over hoe veranderingen in de hersenen in verband staan met een achteruitgang van het functioneren, is nog relatief weinig bekend. Antonio Giorgio (Universiteit van Siena, Siena, Italië) en medewerkers onderzochten dit bij door bij patiënten na 10 jaar opnieuw een MRI te maken. De bevindingen hiervan werden vervolgens gecorreleerd met de EDSS.
Volume en aantal Voor het onderzoek werd in 2000 en 2001 bij 73 patiënten een MRI gemaakt. Na 10 jaar lukte dat opnieuw bij 57 patiënten. In deze periode was de gemiddelde toename van het laesievolume 0,25 cm3 voor T2-gewogen laesies en 0,20 cm3 voor T1-gewogen laesies. Vermeerdering van
T1-gewogen sterk gecorreleerd Een combinatie van twee maten – het aantal T1-gewogen laesies bij aanvang van het onderzoek en een toename van het volume van deze laesies gedurende 10 jaar – was het meest sterk gecorreleerd met een stijging van de invaliditeit. Deze bevinding onderstreept de relevantie van neurodegeneratieve processen bij het ontstaan van invaliditeit op de lange termijn, aldus Giorgio en collega’s. Referentie 1. Giorgio A, et al. Mult Scler. 2013. Epub 22 juli.
Recommendations for determining the level of concern when considering treatment modification based on relapses1*
The Canadian treatment optimization model: assessing concern whether to modify a treatment regimen1
MEDIU M
LOW
LOW
MEDIU M
0
0
Relapse
LOW
MEDIU M
Progression
0
Mate van zorg Tijdens de behandeling bepaalt het algehele niveau van zorg of een verandering in de behandeling noodzakelijk is. Wanneer sprake is van een hoge mate van zorg op een van de drie maten (relapsen, EDSS-progressie of MRI) is er een reden om de behandeling aan te passen, stellen de Canadese richtlijnen. Dat is ook het geval wanneer twee maten een middelmatig risico tonen of wanneer alle drie de maten een laag niveau van zorg aangeven. Bij patiënten die aan deze criteria voldoen, is sprake van een suboptimale respons op de behandeling, stellen de auteurs van de richtlijn. In deze groep moet worden getracht de behandeling te optimaliseren door het switchen naar een medicijn met een vergelijkbaar niveau van activiteit of naar een middel uit een hogere behandellijn. Een strategie hiervoor wordt in het richtlijndocument toegelicht.
Figuur 1.
HIGH
Tabel 1.
MRI Inmiddels zijn er veel aanwijzingen dat MRI belangrijke informatie geeft over de ziekteactiviteit en dat dit de mate van progressie en het optreden van relapsen kan voorspellen.2-6 Uit een studie van Rudick et al. bleek bijvoorbeeld dat twee of meer gadolinium-aankleurende laesies gedurende twee jaar follow-up, het optreden van EDSS-progressie twee keer beter voorspelt dan wanneer wordt gekeken naar relapsen.7 De aanwezigheid van drie of meer nieuwe T2-laesies voorspelde dit 3 tot 4 keer beter dan het optreden van relapsen. In de geactualiseerde Canadese richtlijnen is daarom – net als in andere richtlijnen – de rol van MRI uitgebreid. Het idee hierachter is dat aanwijzingen voor inflammatie tijdens een behandeling met een middel dat dit moet tegengaan, een indicatie zijn voor een suboptimale respons. Daarom is het optreden van nieuwe gadolinium-aankleurende laesies of nieuwe T2-laesies in de richtlijnen opgenomen als marker voor focale wittestofinflammatie. Hierbij kenmerkt het ontwikkelen van één laesie relatief weinig reden tot zorg, van twee laesies een middelmatig niveau van zorg, en van drie of meer laesies een hoge mate van zorg.
Bij het beoordelen van de MRI moet rekening worden gehouden met het moment van opname en de farmaco dynamische eigenschappen van de behandeling die de patiënt krijgt. Omdat de effectiviteit van sommige medicijnen pas na zes maanden zichtbaar is, wordt aanbevolen om na zes maanden opnieuw een scan te maken. Zo kan worden beoordeeld of nieuwe laesies ontstonden voor of na een behandeling effectief werd.
HIGH
Relapsen Het voorkomen van relapsen is een van de tekenen van het onvoldoende effectief zijn van een behandeling. De Canadese richtlijnen gebruiken drie kenmerken hiervan, het aantal relapsen, de ernst van de relaps en de mate van herstel om het alarmniveau in te schatten. In de richtlijnen uit 2004 was een van de kenmerken waarmee het behandelbeleid werd bepaald een percentuele vermindering van het aantal relapsen per jaar. Deze maat is in de herziene versie aangepast, mede omdat verschillende studies het belang laten zien van het streven naar afwezigheid van ziekteactiviteit. De nieuwe aanbevelingen stellen dat tijdens de eerste stadia van de behandeling elke relaps reden is tot verhoging van het niveau van zorg. Meer specifiek stellen zij dat één relaps per jaar wijst op een laag tot middelmatig niveau van zorg en dat meer dan één relaps wijst op een hoge mate van zorg. De relapsfrequentie moet – in ieder geval gedurende de eerste vijf jaar van de behandeling – een van de belangrijke criteria zijn waaraan het effect van de behandeling wordt afgemeten en mogelijke aanpassing van de behandeling wordt overwogen, aldus de Canadezen.
Ziekteprogressie De voortgang van de ziekte gemeten met de Kurtzke EDSS is een andere belangrijke maat waarmee de behandeling kan worden geoptimaliseerd. De aanbevelingen van de CMSWG stellen dat als observatieperiode voor het beoordelen van ziekteprogressie ten minste één jaar moet worden genomen. Daarbij moet er na zes maanden opnieuw een bevestiging worden gezien van het voortschrijden van de ziekte. Als dat het geval is, is een verandering van de EDSS van twee punten of meer een reden tot zorg bij patiënten met een EDSS van ≤ 3,5. Bij patiënten met meer beperkingen zijn kleinere veranderingen al een reden tot zorg. Het op een enkel moment voorkomen van ziekteprogressie zou in de meeste gevallen niet moeten leiden tot het aanpassen van de behandeling. Wel kan actie worden ondernomen als de progressie wordt vergezeld van substantiële veranderingen op MRI-beelden, merken de Canadese auteurs op.
HIGH
keld die aangeven in hoeverre er reden is tot zorg, zodat artsen kunnen bepalen of het nodig is de therapie aan te passen. Sinds de publicatie van de richtlijn is de kennis over MS aanzienlijk toegenomen, met name wat betreft het inzicht van de natuurlijke historie bij MS en de (immuun)pathologische veranderingen die optreden. Verder zijn er sinds het verschijnen van de oorspronkelijke richtlijnen nieuwe disease-modifying therapies (DMT’s) beschikbaar gekomen. Deze ontwikkelingen waren voor de CMSWG aanleiding om de aanbevelingen uit 2004 te herzien.
Each gauge represents a continuum from no concern (0 on the dial) through low, medium of high levels of concern. Consider three ‘low’, two ‘medium’, or one ‘high’ as an indication of possible suboptimal treatment that might warrant a change in management.
MRI
3. Fisher E, et al. Ann Neurol. 2008;64:255-65. 4. Cohen AB, et al. J Neuroimaging. 2012;22:122-8. 5. Fisniku LK, et al. Brain. 2008;131:808-17. 6. Fisniku LK, et al. Ann Neurol. 2008;64:247-54. 7. Rudick RA, et al. Ann Neurol. 2004;56:548-55.
mate van beperkingen. Met name hypo-intense laesies op
MRI gecorreleerd met EDSS bij patiënten met lange ziekteduur
Medium
High
Rate
1 relapse in the second year of treatment
1 relapse in the first year of treatment
> 1 relapse in the first year of treatment
Tabel 2.
tevens dat combinaties van scans van de hersenen en het
Severity
Mild: - Steroids not required - Minimal effect on ADL - 1 functional domain affected - No or mild motor/cerebellar involvement
Moderate - Steroids required - Moderate effect on ADL - > 1 functional domain affected - Moderate motor/cerebellar involvement
Severe - Steroids/ hospitalization required - Severe effect on ADL - > 1 functional domain affected - Severe motor/ cerebellar involvement
Recommendations for determining the level of concern when considering treatment modification based on annual MRI findings1
ruggenmerg mogelijk klinisch relevante informatie opleveren.
- Incomplete recovery at 3 months - Some functional impairment
- Incomplete recovery at 6 months - Functional impairment
Note: Routine follow-up MRI with gadolinium (Gd) is recommended 6-12 months after initiating therapy for RRMS (or in CIS if therapy is not initiated). Note: New T2 lesions that are also enhancing on the same scan are only counted once as unique active lesions. * The presence of Gd-enhancing lesions is more reliable than new T2 lesion counts. New T2 lesion counts require high-quality comparable MRI scans and interpretation by highly qualified individuals.
Onder invloed van MS vinden veranderingen plaats in zowel de witte als de grijze stof in de hersenen en het ruggenmerg. Maar welke veranderingen klinisch relevant zijn en zodoende kunnen worden gebruikt als voorspellers voor het optreden van invaliditeit of de effectiviteit van een behandeling, is nog niet uitgekristalliseerd. Er is aan de ene
Hersenen en ruggenmerg Hugh Kearney (University College London, Londen, VK) en collega’s onderzochten het verband tussen enerzijds hersen- en ruggenmergatrofie en anderzijds het optreden van invaliditeit op de lange termijn. Hiervoor gebruikten zij data verzameld in zeven Europese centra van 159 patiënten die meer dan 20 jaar geleden voor het eerst symptomen kregen. Bij alle patiënten werd de EDSS bepaald en een
Recovery - Prompt recovery (duration) - No functional deficit
* The level of concern determined by meeting at least one criterion. ADL = activities of daily living
MS-patiënten met een lange ziekteduur. Dat blijkt uit een recent gepubliceerde studie van onder meer Nederlandse onderzoekers in Multiple Sclerosis Journal.1 Zij melden hier
Level of concern
Activity on MRI*
Low
Medium
High
New Gd-enhancing lesions OR Accumulation of new T2 lesions per year
1 lesion
2 lesions
≥ 3 lesions
1. Kearney H, et al. Mult Scler. 2013. Epub 27 juni.
‘Black holes’ in verband gebracht met lange termijn invaliditeit remitting MS (RRMS) geassocieerd met een toename van de
hersenen zijn gecorreleerd met de mate van invaliditeit bij
Referentie
2. Bonati U, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:471-2.
Het ontstaan van hersenlaesies is bij patiënten met relapsing-
Een aantal specifieke veranderingen op MR-beelden van de
Conclusie De bevindingen laten zien dat zowel pathologische processen in het ruggenmerg als in de hersenen relevant zijn en bijdragen aan het optreden van invaliditeit op de lange termijn in relaps-onset MS, concluderen Kearney en collega’s. Daarnaast suggereren de uitkomsten volgens hen dat combinaties van MRI-maten nodig zijn om relevante informatie te verkrijgen.
1. Freedman MS, et al. Can J Neurol Sci. 2013;40:307-23.
Low
Level of concern
Verband met invaliditeit De resultaten laten zien dat de UCCA, T2LV en in mindere mate atrofie van de grijze stof is geassocieerd met de EDSS. In het model waarin werd gekeken naar twee subgroepen, waren de UCCA en de T2LV geassocieerd met
een noodzaak voor een hulpmiddel tijdens het lopen. In het model met vier subgroepen vertoonden de UCCA, de T2LV en grijze stofatrofie een verband met het optreden van invaliditeit.
Referenties
kant wel onderzoek dat laat zien dat veranderingen – zoals in het aantal laesies of de hoeveelheid atrofie – zijn gecorreleerd aan de uitkomsten bij MS, maar aan de andere kant er is nog geen maat die de variabiliteit in de mate van invaliditeit goed verklaart. Recent wordt daarom steeds vaker gekeken of combinaties van bevindingen op MRI hiervoor beter bruikbaar zijn.
Criteria
MRI gemaakt van de hersenen en het ruggenmerg. Met de MR-beelden werden de fractionele volumes (het volume ten opzichte van het totale intracraniële volume) van de grijze en witte stof bepaald, de upper cervical spinal cord cross-sectional area (UCCA) en het volume van het aantal T2-laesies in de hersenen (T2LV). Vervolgens werd op twee manieren gekeken of er een verband bestond tussen de MRI-bevindingen en de EDSS; door aan de hand van de EDSS de patiënten in twee subgroepen te verdelen en door hen in vier subgroepen te verdelen.
T1- en T2-gewogen laesies, zowel in volume als in aantal, vertoonde een middelmatige correlatie met een toename van het aantal beperkingen.
T1-gewogen MR-beelden, zogenoemde ‘black holes’, laten een verband hiermee zien, rapporteerden onderzoekers recent in Multiple Sclerosis Journal.1
Het optreden van focale pathologische processen in de hersenen van patiënten met MS lijkt een van de belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van invaliditeit. Maar over hoe veranderingen in de hersenen in verband staan met een achteruitgang van het functioneren, is nog relatief weinig bekend. Antonio Giorgio (Universiteit van Siena, Siena, Italië) en medewerkers onderzochten dit bij door bij patiënten na 10 jaar opnieuw een MRI te maken. De bevindingen hiervan werden vervolgens gecorreleerd met de EDSS.
Volume en aantal Voor het onderzoek werd in 2000 en 2001 bij 73 patiënten een MRI gemaakt. Na 10 jaar lukte dat opnieuw bij 57 patiënten. In deze periode was de gemiddelde toename van het laesievolume 0,25 cm3 voor T2-gewogen laesies en 0,20 cm3 voor T1-gewogen laesies. Vermeerdering van
T1-gewogen sterk gecorreleerd Een combinatie van twee maten – het aantal T1-gewogen laesies bij aanvang van het onderzoek en een toename van het volume van deze laesies gedurende 10 jaar – was het meest sterk gecorreleerd met een stijging van de invaliditeit. Deze bevinding onderstreept de relevantie van neurodegeneratieve processen bij het ontstaan van invaliditeit op de lange termijn, aldus Giorgio en collega’s. Referentie 1. Giorgio A, et al. Mult Scler. 2013. Epub 22 juli.
Recommendations for determining the level of concern when considering treatment modification based on relapses1*
The Canadian treatment optimization model: assessing concern whether to modify a treatment regimen1
MEDIU M
LOW
LOW
MEDIU M
0
0
Relapse
LOW
MEDIU M
Progression
0
Mate van zorg Tijdens de behandeling bepaalt het algehele niveau van zorg of een verandering in de behandeling noodzakelijk is. Wanneer sprake is van een hoge mate van zorg op een van de drie maten (relapsen, EDSS-progressie of MRI) is er een reden om de behandeling aan te passen, stellen de Canadese richtlijnen. Dat is ook het geval wanneer twee maten een middelmatig risico tonen of wanneer alle drie de maten een laag niveau van zorg aangeven. Bij patiënten die aan deze criteria voldoen, is sprake van een suboptimale respons op de behandeling, stellen de auteurs van de richtlijn. In deze groep moet worden getracht de behandeling te optimaliseren door het switchen naar een medicijn met een vergelijkbaar niveau van activiteit of naar een middel uit een hogere behandellijn. Een strategie hiervoor wordt in het richtlijndocument toegelicht.
Figuur 1.
HIGH
Tabel 1.
MRI Inmiddels zijn er veel aanwijzingen dat MRI belangrijke informatie geeft over de ziekteactiviteit en dat dit de mate van progressie en het optreden van relapsen kan voorspellen.2-6 Uit een studie van Rudick et al. bleek bijvoorbeeld dat twee of meer gadolinium-aankleurende laesies gedurende twee jaar follow-up, het optreden van EDSS-progressie twee keer beter voorspelt dan wanneer wordt gekeken naar relapsen.7 De aanwezigheid van drie of meer nieuwe T2-laesies voorspelde dit 3 tot 4 keer beter dan het optreden van relapsen. In de geactualiseerde Canadese richtlijnen is daarom – net als in andere richtlijnen – de rol van MRI uitgebreid. Het idee hierachter is dat aanwijzingen voor inflammatie tijdens een behandeling met een middel dat dit moet tegengaan, een indicatie zijn voor een suboptimale respons. Daarom is het optreden van nieuwe gadolinium-aankleurende laesies of nieuwe T2-laesies in de richtlijnen opgenomen als marker voor focale wittestofinflammatie. Hierbij kenmerkt het ontwikkelen van één laesie relatief weinig reden tot zorg, van twee laesies een middelmatig niveau van zorg, en van drie of meer laesies een hoge mate van zorg.
Bij het beoordelen van de MRI moet rekening worden gehouden met het moment van opname en de farmaco dynamische eigenschappen van de behandeling die de patiënt krijgt. Omdat de effectiviteit van sommige medicijnen pas na zes maanden zichtbaar is, wordt aanbevolen om na zes maanden opnieuw een scan te maken. Zo kan worden beoordeeld of nieuwe laesies ontstonden voor of na een behandeling effectief werd.
HIGH
Relapsen Het voorkomen van relapsen is een van de tekenen van het onvoldoende effectief zijn van een behandeling. De Canadese richtlijnen gebruiken drie kenmerken hiervan, het aantal relapsen, de ernst van de relaps en de mate van herstel om het alarmniveau in te schatten. In de richtlijnen uit 2004 was een van de kenmerken waarmee het behandelbeleid werd bepaald een percentuele vermindering van het aantal relapsen per jaar. Deze maat is in de herziene versie aangepast, mede omdat verschillende studies het belang laten zien van het streven naar afwezigheid van ziekteactiviteit. De nieuwe aanbevelingen stellen dat tijdens de eerste stadia van de behandeling elke relaps reden is tot verhoging van het niveau van zorg. Meer specifiek stellen zij dat één relaps per jaar wijst op een laag tot middelmatig niveau van zorg en dat meer dan één relaps wijst op een hoge mate van zorg. De relapsfrequentie moet – in ieder geval gedurende de eerste vijf jaar van de behandeling – een van de belangrijke criteria zijn waaraan het effect van de behandeling wordt afgemeten en mogelijke aanpassing van de behandeling wordt overwogen, aldus de Canadezen.
Ziekteprogressie De voortgang van de ziekte gemeten met de Kurtzke EDSS is een andere belangrijke maat waarmee de behandeling kan worden geoptimaliseerd. De aanbevelingen van de CMSWG stellen dat als observatieperiode voor het beoordelen van ziekteprogressie ten minste één jaar moet worden genomen. Daarbij moet er na zes maanden opnieuw een bevestiging worden gezien van het voortschrijden van de ziekte. Als dat het geval is, is een verandering van de EDSS van twee punten of meer een reden tot zorg bij patiënten met een EDSS van ≤ 3,5. Bij patiënten met meer beperkingen zijn kleinere veranderingen al een reden tot zorg. Het op een enkel moment voorkomen van ziekteprogressie zou in de meeste gevallen niet moeten leiden tot het aanpassen van de behandeling. Wel kan actie worden ondernomen als de progressie wordt vergezeld van substantiële veranderingen op MRI-beelden, merken de Canadese auteurs op.
HIGH
keld die aangeven in hoeverre er reden is tot zorg, zodat artsen kunnen bepalen of het nodig is de therapie aan te passen. Sinds de publicatie van de richtlijn is de kennis over MS aanzienlijk toegenomen, met name wat betreft het inzicht van de natuurlijke historie bij MS en de (immuun)pathologische veranderingen die optreden. Verder zijn er sinds het verschijnen van de oorspronkelijke richtlijnen nieuwe disease-modifying therapies (DMT’s) beschikbaar gekomen. Deze ontwikkelingen waren voor de CMSWG aanleiding om de aanbevelingen uit 2004 te herzien.
Each gauge represents a continuum from no concern (0 on the dial) through low, medium of high levels of concern. Consider three ‘low’, two ‘medium’, or one ‘high’ as an indication of possible suboptimal treatment that might warrant a change in management.
MRI
3. Fisher E, et al. Ann Neurol. 2008;64:255-65. 4. Cohen AB, et al. J Neuroimaging. 2012;22:122-8. 5. Fisniku LK, et al. Brain. 2008;131:808-17. 6. Fisniku LK, et al. Ann Neurol. 2008;64:247-54. 7. Rudick RA, et al. Ann Neurol. 2004;56:548-55.
mate van beperkingen. Met name hypo-intense laesies op
MRI gecorreleerd met EDSS bij patiënten met lange ziekteduur
Medium
High
Rate
1 relapse in the second year of treatment
1 relapse in the first year of treatment
> 1 relapse in the first year of treatment
Tabel 2.
tevens dat combinaties van scans van de hersenen en het
Severity
Mild: - Steroids not required - Minimal effect on ADL - 1 functional domain affected - No or mild motor/cerebellar involvement
Moderate - Steroids required - Moderate effect on ADL - > 1 functional domain affected - Moderate motor/cerebellar involvement
Severe - Steroids/ hospitalization required - Severe effect on ADL - > 1 functional domain affected - Severe motor/ cerebellar involvement
Recommendations for determining the level of concern when considering treatment modification based on annual MRI findings1
ruggenmerg mogelijk klinisch relevante informatie opleveren.
- Incomplete recovery at 3 months - Some functional impairment
- Incomplete recovery at 6 months - Functional impairment
Note: Routine follow-up MRI with gadolinium (Gd) is recommended 6-12 months after initiating therapy for RRMS (or in CIS if therapy is not initiated). Note: New T2 lesions that are also enhancing on the same scan are only counted once as unique active lesions. * The presence of Gd-enhancing lesions is more reliable than new T2 lesion counts. New T2 lesion counts require high-quality comparable MRI scans and interpretation by highly qualified individuals.
Onder invloed van MS vinden veranderingen plaats in zowel de witte als de grijze stof in de hersenen en het ruggenmerg. Maar welke veranderingen klinisch relevant zijn en zodoende kunnen worden gebruikt als voorspellers voor het optreden van invaliditeit of de effectiviteit van een behandeling, is nog niet uitgekristalliseerd. Er is aan de ene
Hersenen en ruggenmerg Hugh Kearney (University College London, Londen, VK) en collega’s onderzochten het verband tussen enerzijds hersen- en ruggenmergatrofie en anderzijds het optreden van invaliditeit op de lange termijn. Hiervoor gebruikten zij data verzameld in zeven Europese centra van 159 patiënten die meer dan 20 jaar geleden voor het eerst symptomen kregen. Bij alle patiënten werd de EDSS bepaald en een
Recovery - Prompt recovery (duration) - No functional deficit
* The level of concern determined by meeting at least one criterion. ADL = activities of daily living
MS-patiënten met een lange ziekteduur. Dat blijkt uit een recent gepubliceerde studie van onder meer Nederlandse onderzoekers in Multiple Sclerosis Journal.1 Zij melden hier
Level of concern
Activity on MRI*
Low
Medium
High
New Gd-enhancing lesions OR Accumulation of new T2 lesions per year
1 lesion
2 lesions
≥ 3 lesions
1. Kearney H, et al. Mult Scler. 2013. Epub 27 juni.
‘Black holes’ in verband gebracht met lange termijn invaliditeit remitting MS (RRMS) geassocieerd met een toename van de
hersenen zijn gecorreleerd met de mate van invaliditeit bij
Referentie
2. Bonati U, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:471-2.
Het ontstaan van hersenlaesies is bij patiënten met relapsing-
Een aantal specifieke veranderingen op MR-beelden van de
Conclusie De bevindingen laten zien dat zowel pathologische processen in het ruggenmerg als in de hersenen relevant zijn en bijdragen aan het optreden van invaliditeit op de lange termijn in relaps-onset MS, concluderen Kearney en collega’s. Daarnaast suggereren de uitkomsten volgens hen dat combinaties van MRI-maten nodig zijn om relevante informatie te verkrijgen.
1. Freedman MS, et al. Can J Neurol Sci. 2013;40:307-23.
Low
Level of concern
Verband met invaliditeit De resultaten laten zien dat de UCCA, T2LV en in mindere mate atrofie van de grijze stof is geassocieerd met de EDSS. In het model waarin werd gekeken naar twee subgroepen, waren de UCCA en de T2LV geassocieerd met
een noodzaak voor een hulpmiddel tijdens het lopen. In het model met vier subgroepen vertoonden de UCCA, de T2LV en grijze stofatrofie een verband met het optreden van invaliditeit.
Referenties
kant wel onderzoek dat laat zien dat veranderingen – zoals in het aantal laesies of de hoeveelheid atrofie – zijn gecorreleerd aan de uitkomsten bij MS, maar aan de andere kant er is nog geen maat die de variabiliteit in de mate van invaliditeit goed verklaart. Recent wordt daarom steeds vaker gekeken of combinaties van bevindingen op MRI hiervoor beter bruikbaar zijn.
Criteria
MRI gemaakt van de hersenen en het ruggenmerg. Met de MR-beelden werden de fractionele volumes (het volume ten opzichte van het totale intracraniële volume) van de grijze en witte stof bepaald, de upper cervical spinal cord cross-sectional area (UCCA) en het volume van het aantal T2-laesies in de hersenen (T2LV). Vervolgens werd op twee manieren gekeken of er een verband bestond tussen de MRI-bevindingen en de EDSS; door aan de hand van de EDSS de patiënten in twee subgroepen te verdelen en door hen in vier subgroepen te verdelen.
T1- en T2-gewogen laesies, zowel in volume als in aantal, vertoonde een middelmatige correlatie met een toename van het aantal beperkingen.
T1-gewogen MR-beelden, zogenoemde ‘black holes’, laten een verband hiermee zien, rapporteerden onderzoekers recent in Multiple Sclerosis Journal.1
Het optreden van focale pathologische processen in de hersenen van patiënten met MS lijkt een van de belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van invaliditeit. Maar over hoe veranderingen in de hersenen in verband staan met een achteruitgang van het functioneren, is nog relatief weinig bekend. Antonio Giorgio (Universiteit van Siena, Siena, Italië) en medewerkers onderzochten dit bij door bij patiënten na 10 jaar opnieuw een MRI te maken. De bevindingen hiervan werden vervolgens gecorreleerd met de EDSS.
Volume en aantal Voor het onderzoek werd in 2000 en 2001 bij 73 patiënten een MRI gemaakt. Na 10 jaar lukte dat opnieuw bij 57 patiënten. In deze periode was de gemiddelde toename van het laesievolume 0,25 cm3 voor T2-gewogen laesies en 0,20 cm3 voor T1-gewogen laesies. Vermeerdering van
T1-gewogen sterk gecorreleerd Een combinatie van twee maten – het aantal T1-gewogen laesies bij aanvang van het onderzoek en een toename van het volume van deze laesies gedurende 10 jaar – was het meest sterk gecorreleerd met een stijging van de invaliditeit. Deze bevinding onderstreept de relevantie van neurodegeneratieve processen bij het ontstaan van invaliditeit op de lange termijn, aldus Giorgio en collega’s. Referentie 1. Giorgio A, et al. Mult Scler. 2013. Epub 22 juli.
November 2013 | nummer 3 | jaargang 2
Update
Neurologie Een uitgave van Van Zuiden Communications B.V.
NOW IS THE TIME
Tysabri voor een krachtig effect.1 Voorspelbare zekerheid dankzij de Stratify JCV test. 2-4
De relevantie van MRI bij behandelbeslissingen bij MS Met Magnetic Resonance Imaging (MRI) kunnen afwijkingen
TYSABRI VROEGTIJDIG STARTEN BIJ JCV NEGATIEVE MS-PATIËNTEN
die voorkomen in het centrale zenuwstelsel van patiënten met multiple sclerose (MS) worden gevisualiseerd. Wat deze afwijkingen precies representeren – oedeem, demyelinisatie (en remyelinisatie), gliose of schade aan axonen – kan met behulp van de beelden niet worden vastgesteld. Daarbij is de relatie tussen de aanwezigheid van afwijkingen en het optreden van invaliditeit niet eenduidig, waardoor in studies hiertussen niet altijd verbanden worden gevonden. Hoewel de MRIbeelden van groot belang zijn bij het stellen van de diagnose
Colofon Update is een medische uitgave die de doelgroep snel op de hoogte brengt van recente ontwikkelingen binnen het vakgebied. De doelgroep van Update is divers, maar de uitgave richt zich primair op voorschrijvende professionals. Bladredactie Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. M.J. Vreeburg, projectmanager E-mail:
[email protected] Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn www.vanzuidencommunications.nl
©2013, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Biogen Idec.
TYSABRI® productinformatie (Zinc job bag nr: TYS-NED-0089) Samenstelling: TYSABRI® 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI® is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsingremitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: volwassen patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of glatirameer acetaat of volwassen patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: TYSABRI® 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI® therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI® voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Aan patiënten die met TYSABRI® worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven en zij moeten over de risico’s van TYSABRI® worden geïnformeerd. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI®, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML. Patiënten moeten worden geïnstrueerd dat als zij een infectie ontwikkelen, zij de arts moeten informeren dat zij met TYSABRI® worden behandeld. Het gebruik van TYSABRI® is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. De volgende risicofactoren worden in verband gebracht met een verhoogd risico op PML: aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen, de duur van de behandeling, met name langer dan 2 jaar, en gebruik van immunosuppressiva voorafgaand aan het ontvangen van TYSABRI®. Het testen op anti-JCV-antilichamen levert ondersteunende informatie op voor risicostratificatie van behandeling met TYSABRI®. Testen op anti-JCV-antilichamen in serum voorafgaand aan de start van de TYSABRI® therapie of bij patiënten die TYSABRI® ontvangen terwijl hun antilichaamstatus onbekend is, verdient aanbeveling. Patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest kunnen toch nog risico lopen op PML bijvoorbeeld vanwege een nieuwe JCV-infectie, fluctuerende status van de antilichamen of een vals-negatieve uitslag. Het elke 6 maanden opnieuw testen van patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest verdient aanbeveling. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) mag niet worden gebruikt voor het diagnosticeren van PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI® moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Wanneer PML wordt vermoed, moet de verdere toediening worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treedt bij PML patiënten IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op, enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten of verwijderen van TYSABRI® door middel van plasmaferese. Er moet worden gecontroleerd op het ontwikkelen van IRIS. Er zijn bij gebruik van TYSABRI® andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI® ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. Overgevoeligheidsreacties zijn in verband gebracht met TYSABRI®. Patiënten dienen geobserveerd te worden tijdens de infusie en tot een uur na voltooiing van de infusie. Bij patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben doorgemaakt, moet de behandeling met TYSABRI® permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide, mitoxantron en azathioprine, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI® moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI® gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Patiënten en artsen dienen tot ongeveer zes maanden na het stoppen van de behandeling met TYSABRI® alert te blijven op eventuele nieuwe tekenen of symptomen die kunnen duiden op PML.Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI® worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI® bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI® dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI® zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI® worden overwogen. TYSABRI® wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk effect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met TYSABRI®. Bijwerkingen: In klinische onderzoeken werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd: urineweginfectie, nasofaryngitis, urticaria, overgevoeligheid, hoofdpijn, duizeligheid, PML, braken, misselijkheid, artralgie, rigors, pyrexie, vermoeidheid, stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Soms voorkomende bijwerkingen waren overgevoeligheid en PML. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: intramurale financiering voor add-on systematiek. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY Verenigd Koninkrijk. Datum van opstellen van de tekst: Augustus 2013. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken en “Informatie voor artsen en Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met MS die met TYSABRI® worden behandeld” voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl en www.tysabri.nl ®
MS, is dan ook minder goed duidelijk hoe deze vorm van beeldvorming kan worden gebruikt bij het monitoren van patiënten en het bepalen van het behandelbeleid. Daarover wordt echter wel steeds meer bekend en in recente richtlijnen wordt de rol van MRI bij het evalueren van ziekteactiviteit en de behandelrespons ook steeds belangrijker. In de geactualiseerde Canadese aanbevelingen voor de behandeling van MS is het belang van MRI eveneens toegenomen, zoals blijkt uit de beknopte samenvatting hieronder. In deze Update volgen verder de uitkomsten van twee recente onderzoeken waarin verbanden zijn gevonden tussen MRI-bevindingen en het optreden van functionele beperkingen.
ÉÉN RELAPSE VRAAGT OM EEN KRACHTIGE AANPAK 1
Eén relapse staat voor 5-10 laesies . Een relapse tijdens de eerste lijnsbehandeling vraagt dan ook direct om een krachtige aanpak. Start met Tysabri voor een krachtig effect.1 5
Belang van relapsen, ziekteprogressie en MRI
Dit jaar verscheen een herziene versie van de in 2004 gepubliceerde aanbevelingen van de Canadian Multiple Sclerosis Working Group (CMSWG).1 In de geüpdatete behandelrichtlijnen wordt een nieuwe manier voorgesteld om te bepalen wanneer sprake is van een suboptimale respons. De Canadezen gebruiken drie maten om dit te bepalen; het voorkomen van relapsen, de
TYSABRI is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl
EDSS en MRI.
KRACHTIG EFFECT - MEER ZEKERHEID 2,3
TYS1049 Advertentie_bijsluiter#1.indd 1
Optimaliseren van de behandeling bij MS;
4
06-11-13 15:38 1. SMPC JULI 2013 2. POLMAN CH, ET AL., N ENGL J MED 2006; 354:899-910; 3. HUTCHINSON ET AL., J NEUROL 2009; 256:405-415; 4. LEE P ET AL, J. CLIN VIROL. 2013 JUN;57(2):141-6 5. ONTANEDA ET AL. ANN INDIAN ACAD NEUROL. 2009 OCT-DEC; 12(4): 264–272.
De oorspronkelijke CMSWG-richtlijnen uit 2004 hadden als doel neurologen te helpen beoordelen hoe een patiënt reageert op een behandeling, en om te bepalen of een verandering van koers nodig was. Hiervoor maakte het model gebruik van drie factoren: het voorkomen van relapsen, ziekteprogressie gemeten via de EDSS en MRIbevindingen. Voor deze aspecten werden criteria ontwik-
November 2013 | nummer 3 | jaargang 2
Update
Neurologie Een uitgave van Van Zuiden Communications B.V.
NOW IS THE TIME
Tysabri voor een krachtig effect.1 Voorspelbare zekerheid dankzij de Stratify JCV test. 2-4
De relevantie van MRI bij behandelbeslissingen bij MS Met Magnetic Resonance Imaging (MRI) kunnen afwijkingen
TYSABRI VROEGTIJDIG STARTEN BIJ JCV NEGATIEVE MS-PATIËNTEN
die voorkomen in het centrale zenuwstelsel van patiënten met multiple sclerose (MS) worden gevisualiseerd. Wat deze afwijkingen precies representeren – oedeem, demyelinisatie (en remyelinisatie), gliose of schade aan axonen – kan met behulp van de beelden niet worden vastgesteld. Daarbij is de relatie tussen de aanwezigheid van afwijkingen en het optreden van invaliditeit niet eenduidig, waardoor in studies hiertussen niet altijd verbanden worden gevonden. Hoewel de MRIbeelden van groot belang zijn bij het stellen van de diagnose
Colofon Update is een medische uitgave die de doelgroep snel op de hoogte brengt van recente ontwikkelingen binnen het vakgebied. De doelgroep van Update is divers, maar de uitgave richt zich primair op voorschrijvende professionals. Bladredactie Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. M.J. Vreeburg, projectmanager E-mail:
[email protected] Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn www.vanzuidencommunications.nl
©2013, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Biogen Idec.
TYSABRI® productinformatie (Zinc job bag nr: TYS-NED-0089) Samenstelling: TYSABRI® 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI® is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsingremitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: volwassen patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of glatirameer acetaat of volwassen patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: TYSABRI® 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI® therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI® voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Aan patiënten die met TYSABRI® worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven en zij moeten over de risico’s van TYSABRI® worden geïnformeerd. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI®, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML. Patiënten moeten worden geïnstrueerd dat als zij een infectie ontwikkelen, zij de arts moeten informeren dat zij met TYSABRI® worden behandeld. Het gebruik van TYSABRI® is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. De volgende risicofactoren worden in verband gebracht met een verhoogd risico op PML: aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen, de duur van de behandeling, met name langer dan 2 jaar, en gebruik van immunosuppressiva voorafgaand aan het ontvangen van TYSABRI®. Het testen op anti-JCV-antilichamen levert ondersteunende informatie op voor risicostratificatie van behandeling met TYSABRI®. Testen op anti-JCV-antilichamen in serum voorafgaand aan de start van de TYSABRI® therapie of bij patiënten die TYSABRI® ontvangen terwijl hun antilichaamstatus onbekend is, verdient aanbeveling. Patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest kunnen toch nog risico lopen op PML bijvoorbeeld vanwege een nieuwe JCV-infectie, fluctuerende status van de antilichamen of een vals-negatieve uitslag. Het elke 6 maanden opnieuw testen van patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest verdient aanbeveling. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) mag niet worden gebruikt voor het diagnosticeren van PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI® moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Wanneer PML wordt vermoed, moet de verdere toediening worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treedt bij PML patiënten IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op, enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten of verwijderen van TYSABRI® door middel van plasmaferese. Er moet worden gecontroleerd op het ontwikkelen van IRIS. Er zijn bij gebruik van TYSABRI® andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI® ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. Overgevoeligheidsreacties zijn in verband gebracht met TYSABRI®. Patiënten dienen geobserveerd te worden tijdens de infusie en tot een uur na voltooiing van de infusie. Bij patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben doorgemaakt, moet de behandeling met TYSABRI® permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide, mitoxantron en azathioprine, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI® moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI® gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Patiënten en artsen dienen tot ongeveer zes maanden na het stoppen van de behandeling met TYSABRI® alert te blijven op eventuele nieuwe tekenen of symptomen die kunnen duiden op PML.Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI® worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI® bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI® dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI® zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI® worden overwogen. TYSABRI® wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk effect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met TYSABRI®. Bijwerkingen: In klinische onderzoeken werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd: urineweginfectie, nasofaryngitis, urticaria, overgevoeligheid, hoofdpijn, duizeligheid, PML, braken, misselijkheid, artralgie, rigors, pyrexie, vermoeidheid, stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Soms voorkomende bijwerkingen waren overgevoeligheid en PML. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: intramurale financiering voor add-on systematiek. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY Verenigd Koninkrijk. Datum van opstellen van de tekst: Augustus 2013. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken en “Informatie voor artsen en Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met MS die met TYSABRI® worden behandeld” voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl en www.tysabri.nl ®
MS, is dan ook minder goed duidelijk hoe deze vorm van beeldvorming kan worden gebruikt bij het monitoren van patiënten en het bepalen van het behandelbeleid. Daarover wordt echter wel steeds meer bekend en in recente richtlijnen wordt de rol van MRI bij het evalueren van ziekteactiviteit en de behandelrespons ook steeds belangrijker. In de geactualiseerde Canadese aanbevelingen voor de behandeling van MS is het belang van MRI eveneens toegenomen, zoals blijkt uit de beknopte samenvatting hieronder. In deze Update volgen verder de uitkomsten van twee recente onderzoeken waarin verbanden zijn gevonden tussen MRI-bevindingen en het optreden van functionele beperkingen.
ÉÉN RELAPSE VRAAGT OM EEN KRACHTIGE AANPAK 1
Eén relapse staat voor 5-10 laesies . Een relapse tijdens de eerste lijnsbehandeling vraagt dan ook direct om een krachtige aanpak. Start met Tysabri voor een krachtig effect.1 5
Belang van relapsen, ziekteprogressie en MRI
Dit jaar verscheen een herziene versie van de in 2004 gepubliceerde aanbevelingen van de Canadian Multiple Sclerosis Working Group (CMSWG).1 In de geüpdatete behandelrichtlijnen wordt een nieuwe manier voorgesteld om te bepalen wanneer sprake is van een suboptimale respons. De Canadezen gebruiken drie maten om dit te bepalen; het voorkomen van relapsen, de
TYSABRI is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl
EDSS en MRI.
KRACHTIG EFFECT - MEER ZEKERHEID 2,3
TYS1049 Advertentie_bijsluiter#1.indd 1
Optimaliseren van de behandeling bij MS;
4
06-11-13 15:38 1. SMPC JULI 2013 2. POLMAN CH, ET AL., N ENGL J MED 2006; 354:899-910; 3. HUTCHINSON ET AL., J NEUROL 2009; 256:405-415; 4. LEE P ET AL, J. CLIN VIROL. 2013 JUN;57(2):141-6 5. ONTANEDA ET AL. ANN INDIAN ACAD NEUROL. 2009 OCT-DEC; 12(4): 264–272.
De oorspronkelijke CMSWG-richtlijnen uit 2004 hadden als doel neurologen te helpen beoordelen hoe een patiënt reageert op een behandeling, en om te bepalen of een verandering van koers nodig was. Hiervoor maakte het model gebruik van drie factoren: het voorkomen van relapsen, ziekteprogressie gemeten via de EDSS en MRIbevindingen. Voor deze aspecten werden criteria ontwik-
