Borstkliniek Voorkempen
Update handboek Senologie Malle, 5 september 2012
Inhoud • • • • • • • • • • •
Borstkliniek : Cijfers en Europese Erkenning ( MDB ) Epidemiologie Screening Radiologie Pathologie Borstheelkunde Radiotherapie Systeemtherapie Revalidatie ( IDC ) Borstkankerstudies ( DN ) Symposium – Lustrum: 15/9 – Aachen: 29/9 – ICBDC: Parijs, 7 en 8/2/2013
Erkenning borstklinieken • Aanpassing wetgeving! gepubliceerd – 100 nieuwe borstca ipv 150 en 30 per chirurg ipv 50 – Associatieproblematiek nog open
• De Cijfers • Europese Erkenning • Voorstel kwaliteitsindicatoren Borstklinieken – Symposium: 15-9-2012
CIJFERS
4
Borstkliniek Voorkempen Nieuwe diagnoses van borstkanker 2007‐ 2012 300
250
68 62 61
200
60
49 150
48
210
100 161
171
183
175 125
50
0 2007 n = 210
2008 n = 232
2009 n = 245 AZ KLINA Brasschaat
2010 n = 235
2011 n = 278
2012 (op 1/9/2012) n = 173
AZ Sint‐Jozef Malle
5
Borstkliniek Voorkempen 2007‐2011 Gemiddelde leeftijd bij diagnose 68 66 64 62 60 58 56 2007
2008 AZ KLINA Brasschaat
2009
2010
2011
AZ Sint‐Jozef Malle
Borstkliniek Voorkempen ‐ 2011 Verdeling volgens leeftijd
80
71
70 60
55
50 40 29
30 20 10
9 1
29
14
12
13
10
14 13
5
2
1
0 20‐29
30‐39
40‐49
50‐59
AZ KLINA Brasschaat
60‐69
70‐79 AZ Sint‐Jozef Malle
80‐89
90+
6
AZ KLINA ‐ borsttumoren 2011 (n = 210): Verdeling volgens stadium IIIC IIIB 2% IIIA 2% 2%
IV 6%
X 0%
AZ Sint ‐ Jozef Malle ‐ borsttumoren 2011 (n = 68): Verdeling volgens stadium
0 10% IIIB 5%
IIIC 4%
IV 4%
X 2%
0 7%
IIIA 6%
IIB 10%
IA 32%
IA 42%
IIB 16%
IIA 22%
IB 4%
IIA 19%
0
Tis ‐ N0 ‐ M0
IA
T1 ‐ N0 ‐ M0
IB
T0, T1 ‐ N1mi ‐ M0
IIA
T0, T1 ‐ N1 ‐ M0 of T2 ‐ N0 ‐ M0
IIB
T2 ‐ N1 ‐ M0 of
IIIA
T0, T1, T2 ‐ N2 ‐ M0 of T3 ‐ N1, N2 ‐ M0
IIIB
T4 ‐ N0, N1, N2 ‐ M0
IIIC
N3 ‐ M0
IV
M1
IB 5%
T3 ‐ N0 ‐ M0
7
AZ KLINA ‐ borstumoren 2007‐2011: Evolutie aandeel borstsparend / mastectomie 100% 90% 80% 70% 60% 50%
Mastectomie
40%
Borstsparend
30% 20% 10% 0% 2007
2008
2009
2010
2011
AZ Sint‐Jozef Malle ‐ borstumoren 2007‐2011: Evolutie aandeel borstsparend / mastectomie 100% 90% 80% 70% 60% 50%
Mastectomie
40%
Borstsparend
30% 20% 10%
8
0% 2007
2008
2009
2010
2011
AZ KLINA ‐ borstumoren 2011 (n = 210): Radiotherapie 3% 1% 28%
68%
AZ Sint‐Jozef Malle ‐ borsttumoren 2011 (n = 68): Radiotherapie 2% 1%
Geen radiotherapie
28%
Radiotherapie
Radiotherapie
Geweigerd door patiënt
Geweigerd door patiënt
?
?
Antalgische radiotherapie
69%
Antalgische radiotherapie
AZ Sint‐Jozef Malle ‐ borsttumoren 2011 (n = 68): Chemotherapie
AZ KLINA ‐ borstumoren 2011 (n = 210): Chemotherapie 1% 2%
Geen chemotherapie
Geen chemotherapie Chemotherapie
Chemotherapie
43%
40% 57%
Geen radiotherapie
Geweigerd door patiënt
57%
Geweigerd door patiënt ?
?
9
AZ KLINA ‐ borstumoren 2011 (n = 210): Hormoontherapie 1% 7%
0%
AZ Sint‐Jozef Malle – borsttumoren 2011 (n = 68): Hormoontherapie
3% 23%
5%
20%
25%
Geen hormoontherapie Tamoxifen Tamoxifen + Aromatase inhibitor Aromatase inhibitor
18% 37%
Ovariële ablatie
61% Geweigerd door patiënt ?
AZ KLINA ‐ borstumoren 2011 (n = 210): Herceptin
AZ Sint‐Jozef Malle – borsttumoren 2011 (n = 68): Herceptin
3% 15%
14%
Geen herceptin Herceptin Geweigerd door patiënt ?
83%
85%
10
EUROPESE ERKENNING
11
Eusoma (European Society of Breast Cancer Specialists) European Cancer Care Certification Requirements of a Specialist Breast Unit: 7 criteria •
A single integrated Unit “A specialist breast ‘‘Unit’’ is a working entity and does not have to be contained (although preferable) within a single geographical entity, although the constituent buildings must be sufficiently closely sited to allow true multidisciplinary working. A ‘Unit’ is defined by all aspects of Breast Cancer Care being offered by a multidisciplinary team (MDT) of specialists in breast disease.”
• • • •
Sufficient cases to allow effective working and continuing expertise Care by breast specialists in all the required disciplines Working in multidisciplinary fashion in all areas Providing all the services necessary – from genetics and prevention, through the treatment of the primary tumour, to care of advanced disease and palliation. • Patient support • Data collection and Audit 12
European guidelines 4th Edition (2010 updated version)
13
European Cancer Care Certification Certification Process: Technical Procedure 1. Application (27/5/2010): Mandatory entry requirements prior the application:
the Breast Unit has a critical mass of 150 newly diagnosed cases of primary breast cancer (at all ages and stages) coming under its care each year the Breast Unit has a Clinical Director the Breast Unit has a database validated by Eusoma
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Questionnaire (8/7/2010) Datatransfer to Eusoma - test (2/8/2010): all new breast cancers first part of 2010 Feedback: additional variables required Data collection in extended database since 1/1/2011 New datatransfer to Eusoma (13/4/2012): all new breast cancers 2011 Evaluation data completeness and calculation quality indicators by Eusoma => validation database (20/4/2012) 8. Evaluation outcomes on the quality indicators by European Cancer Care Certification 9. Audit European Cancer Care Certification(€ 5000,00): to be expected soon 10. Certification for 3 years: –
– –
2 surveillance audit visits (€ 2500,00 per visit) - 1 visitor yearly up-dating questionnaire yearly outcomes on quality indicators 14
Certification Board Visiting team Audit Members • European Cancer Care Certification Scientific Director • European Cancer Care Certification Technical Director • Eusoma Past-President or President Elect • Surgeon • Radiologist • Radiation Oncologist • Medical Oncologist • Pathologist • Clinical Geneticist • Epidemiologist • Patient Support - Breast Care Nurse
15
Certification Board • Unit capable of delivering a high standard comprehensive and multidisciplinary breast care? • complying with Eusoma mandatory performance indicators? • commitment in achieving the missing non-mandatory requirements?
16
Database Breast unit Voorkempen 2011 Eusoma most critical variables: 43 – Diagnosis • Clinical examination • Imaging • Biopsy /cytology
– Surgery – Pathology • Histological type, grading, size, margins • ER, PR, HER2
– Treatment
Breast Unit Voorkempen additional variables: 30 Additional Eusoma variables in the future 17
Number of QI used for certification will be expanded (mail 20/4/2012 – Robin Wilson, MD, Eusoma President) => Data required on: – Treatment and follow-up aspects – Details on RadioT and chemoT – Arrangements for post-treatment surveillance
18
2011 - Completeness Report of Selected Variables out of a list of 31 critical variables, following ones should be verified: Variable
# cases (*)
% Missing/Unknown
Target %
Minimum requirement %
Result of mammogram
D02
265
10.9
<5
<20
Ultrasound scan
D06
265
14.3
<5
<20
D13A
265
25.7
<5
<10
Final pathology
I01
265
10.9 *
<3
<5
Histological type of benign lesions
I05
1
100 *
<10
<20
Grade of invasive cancer
I08
211
8.1
<5
<10
Pathological size (mm.)
I21
233
11.2
<5
<20
Minimum distance of tumour from margins (inv.)
I24
135
48.1
<10
<30
Minimum distance of tumour from margins (DCIS)
I25A
22
45.5
<10
<30
I27
210
40 *
<5
<10
Content
Clinical examination
LN status
* Corrected in database
3 variables exceed the percentage missing values allowed (max.12 exceeding variables allowed) 19
Data completeness Inadequate information in medical file:
– – – –
Referring physician: general practitioner? gynecologist? other? Clinical examination Menopausal status Date of first chemotherapy cycle
20
2011 - Quality Indicators
Outcome Measure
Cases (N)
Missing (%)
Successe s (N)
Result (%)
Minimum Target requirement (%) %
1
Cancers with a pre-operative diagnosis (B5 or C5)
233
0.4
212
91.4
≥90
≥80
2
Invasive ca with hist.type, grading, ER/PR, stage & size recorded
211
0
194
91.9
≥98
≥90
3
Non-invasive ca with size, hist.pattern & grading recorded
22
0
19
86.4
≥98
≥80
4
Invasive ca with axillary clearance with >= 10 LNs examined
117
0.9
90
77.6
≥98
≥85
5
M0 invasive ca receiving postoperative RT after BCT
135
0
129
95.6
≥95
≥90
6
Invasive ca <= 3 cm (incl. DCIS component) treated with BCT
140
0
117
83.6
≥80
≥70
7
Non-invasive ca <= 2 cm treated with BCT
16
6.3
13
86.7
≥80
≥70
8
DCIS with no axillary clearance
20
0
18
90
≥98
≥93
9
Endocrine sensitive invasive ca receiving HT
182
0
180
98.9
≥90
≥80
10
ER- (T > 1 cm or N+) invasive ca receiving adjuvant CT
22
0
18
81.8
≥90
≥80
21
Epidemiologie • Verband aantal zwangerschappen, borstvoeding en ontstaan van borstkanker – Protectief effect vanaf 5 zwangerschappen
• Zwangerschap na borstkanker niet nadelig (ER +/-) eerder protectief eerste twee jaar • BMI and life style – Higher risk of recurrence with higher BMI, bij diagnose – => zin onco-revalidatie, lifestyle change !
Screening • Debat niet ten einde ! • Diagnostische versus screeningsmammografie ( Toespraak Gouverneur ) • Subgroepen met hoog risico bijkomende NMR ? • Kostprijs!, studie in Nederland
Radiologie • Nieuwe modaliteiten – Intra-operatieve echografie ! (versus palpatie) – Meer tumorvrije marges (3,3 % versus 16,4%), minder mastectomie
• Nieuw “aanvraagformulier” voor onze borstkliniek ! In de maak ?......
STUDIE
NUT VAN ECHOGRAFIE BIJ EEN MOEILIJK INTERPRETEERBARE SCREENINGSMAMMOGRAFIE
MOEILIJK INTERPRETEERBARE SCREENINGSMAMMOGRAFIE INDELING GEBASEERD OP HET PERCENTAGE INTRACAPSULAIR GELEGEN VETWEEFSEL
GRAAD 1 EN 2 GEMAKKELIJKE INTERPRETATIE
MEER DAN 50% INTRACAPSULAIR VETWEEFSEL
GRAAD 3 MINDER DAN 50% INTRACAPSULAIR VETWEEFSEL OPTREDEN VAN DENSITEITEN EN DISTORSIO ZONES
GRAAD 4 GEEN VETWEEFSEL
BIJ GRAAD 3 EN 4 WORDT EEN AANVULLENDE ECHOGRAFIE AANGERADEN EN INDIEN MOGELIJK UITGEVOERD
EERSTE DOELSTELLING • % SCREENINGSMAMMOGRAFIE OPNAMEN IN ELKE GROEP?
TWEEDE DOELSTELLING AANTAL BIJKOMENDE BORSTKANKERGEVALLEN ONTDEKT DOOR DE AANVULLENDE ECHOGRAFIE AANTAL VALS POSITIEVE ECHOGRAFIEONDERZOEKEN
Pathologie • Procedure voor sentinelklieronderzoek – Hoe precies moet de oksel onderzocht worden? Zin van IHC bepaling van tumorcellen ter discussie!
• Volledigheid van protocol • DCIS • Subtypes borstkanker, meer bepaald triple negatief borstcarcinoom • Prognostische factoren – Ki67 is een standaard faktor! Cutt-off: 14%
Sentinelprocedure 2012
Doel • 1. opsporen van macrometastasen (>2mm) • 2. opsporen van micrometastasen (0,2-2 mm) • 3. opsporen van ITC behoort niet tot doel van sentinelprocedure
Peroperatoir onderzoek • Sentinelklier wordt onmiddellijk vers opgestuurd • Lamelleren van klier dwars op lengte-as in lamellen van max. 2mm • Macroscopische beoordeling • Deppreparaat of vriescoupe
Procedure • Ter discussie is de arbeidsintensieve procedure volgens de europese richtlijnen • Erkenning door Eusoma • Repercussie op terugbetaling • Wijziging therapeutisch beleid
Wie doet wat • • • • •
Europese richtlijnen St. Augustinus AZ St. Jozef (Malle) AJCC BWGBP
EUROPESE RICHTLIJNEN • Sn volledig opsnijden om de 150 à 200 µm • IHC niet routinematig uitvoeren • Aangetaste klier één representatieve snede
UZ Leuven • Klier eerste maal oppervlakkig volledig aansnijden • Volgende sneden om de 500µm • Op negatieve SN prekeratine op 2de en 3de niveau • Klier volledig opsnijden
GZA • Volgens europese richtlijnen • Oppervlakkig aansnijden van SN • Vervolgens om de 200µm klier volledig opsnijden • Geen routine IHC
AZ st. Jozef Malle • • • •
eerste coupe HE 200µm verder: IHC pankeratine verder opsnijden om de 200µm volledig opsnijden
AZ KLINA • Borstkliniek europese erkenning: Eusoma • Europese richtlijnen: • Klier aansnijden • Vervolgens om de 200µm HE coupe • Klier volledig opsnijden • IHC ( keratine) op eerste niveau
WHO classificatie • Nieuwe editie 2012 • Vierde editie
Questions of Prof.C.Coombes(30-8) • 1. Do you ever do FISH on patients who are IHC 0 or1+? In these circumstances could you give Herceptin if FISH+? • 2. Do you have/follow guideliness for the use of Herceptin and guidelines for the test to be done?
HER-2 neu • • • • • •
IHC score 0: - rec. positief geen FISH IHC score 0: - rec. negatief FISH IHC score 1+ geen FISH IHC score 1+/2+FISH IHC score 2+ FISH IHC score 3+FISH
DCIS • DCIS score ( genexpressieprofiel : 12 van de 21 genen van Ocotype DX ) – + grootte en + menopausale status – Onafhankelijks informatie voor kans op ipsilateraal borstcarcinoom
Surrogate definitions of intrinsic subtypes of breast cancer,Ann of oncol June 27.2011
Triple negatief Borstcarcinoom • Verschillend klinisch verloop • In functie micro-RNA expressie vijf subtypes te onderscheiden – Hoog en laag risico met 39 micro-RNA profiel
• Heterogene moleculaire ziekte – 72% basale type – Overige, de helft luminaal – Bovengrens receptor status: Hormonotherapie! • Gezien: 50% luminale categorie • Grens 1 % op klinische grond
Borstheelkunde • De axilla – Is er nog indicatie voor een okselevidement ?
• Borstsparende versus mastectomie – Indicatie en interactie voor indicatiestelling
• Reconstructieve heelkunde
Prognostic indication of the Axilla • Sankt-Gallen 2011: 71%: the use of IHC to look for low volume disease in the SN is not routinely indicated • The completion of the axillary dissection is not routinely indicated for patients with ITCs undergoing mastectomyBCS ( 91.5%-93.3%). • No axillary dissection in patients with tumor clusters less than 0.2 mm • Veronesi: +/-AND if SN with micrometastasis: no 10 year survival difference; “cancer cell” hypothesis!
Heelkunde okselevidement na sentinel node • Consensus : ten hoogste vanaf metastase van meer dan 0,2 mm en zeker bij mastectomie • Geen okselevidement – Enkel IHC aangetoonde kankercellen – Geisoleerde tumorcellen
Ter discussie heelkundig • Criteria axillaire lymfadenectomie na sentinel node (ITC en micrometa’s) • Indicaties sentinel node (tot 5cm ipv tot 3cm; ook bij multifocaal proces; ook na tumorectomie etc)
Sentinel Node Indicatie:
- Invasief T1/T2 Tumoren - DCIS: - Mastectomie; > GIII & > 5 cm - Multicentrisch - palpabele Massa Ter Discussie: - Multicentrische tumoren - Voorgesch. Heelk. Borst - Voor Neo-adjuverende systemische therapie - http://www.mskcc.org/nomograms Exclusie:
- Voorgesch. Axillaire Heelkunde - Na Neo-adjuverende systemische therapie
Oksel Evidement Per-Operatief: - Falen SNB techniek, exclusie criteria sentinel - Positieve Sentinel klier (Vriescoupe) Post-Operatief: -SNB positief op definitieve pathologie (micro- + macro meta) - Grade III tumoren of C-erb2/Neu +++ Hoge KI 67
of of of of
- 3 of meer positieve SNB - lymfatische permeatie aanwezig - > 3 cm tumorgrootte - multicentrische tumoren
Ter Discussie: http://www.mskcc.org/nomograms
Radiotherapie bij DCIS • RT : standaard bij hooggradig DCIS • RT verminderd nog steeds lokaal recidief bij laag risico groep ( ASCO, Mc Cormick ) – 5 % versus 0,7 %
Treatment in relation to subtypes
Chemotherapie • Weinig evolutie • Kombinatie antracycline en taxaan blijft standaard – Rol voor gemcitabine in gevorderd borstcarcinoom – Nabpaclitaxel en Oxabepilone geen voordeel
• Eribulin ?
Eribulin • struktuur
• Foto spons
Eribulin • Embrace study – – – –
Fase III : eribulin versus best choice (J.Cortes) OS: 13.1 verus 10.6 Meer toxiciteit Meer gegevens noodzakelijk
• Maart 2011: goedkeuring FDA, gemetastaseerd borstca, resistentie aan antracycline en taxaan • Komt uit zee (spons) werkt op tubulin
Hormonotherapie • • • •
Fulvestrant versus anastrozole Fulvestrant 500 mg is standaard Androgeenreceptor BOLERO 2
Fulvestrant versus Anastrosole • SoFEA fase 3 studie – ER+ lokaal gevorderd of gemetastaseerd borstcarcinoom, progressief na NSAI – F+A versus F versus Exemestane – Zelfde PFS – Identiek aan FACT data
Fulvestrant 500 versus 250
• Fulvestrant 500 is gunstiger dan 250 mg • Eindanalyse bevestigd gunstige analyse met overlevingsvoordeel (3 maanden)
Androgeenreceptor • Doelwit bij oestrogeen en progesteron negatief borstcarcinoom • Aanwezig bij 60 à 80 % van alle borstcarcinomen • Effect androgeeninhibitor?
Associatie TKI en Hormonotherapie • BOLERO-2 studie – Receptor positief gemetastaseerd borstcarcinoom – Exemestane versus Exemestane met Everolimus (Afinitor) – Kombinatie heeft hogere PFS (7.4 versus 3.2 maanden) – Paradigm shift: kombinatie met mTOR inhibitor kan hormoonresistentie opheffen – Bovendien protectie bij botmetastasen – Beschikbaar in het najaar
Antistoftherapie: Trastuzumab • Duur – 18 X , niet langer ? – Aanpassing , overwegen bij contraindicatie (halvering aantal sessies ?)
• Sekwentieel of concomittant met RT en Taxanen • Indien mogelijk vanaf 5mm - N0T1b • In principe met chemotherapie, 4 x TC bij ouderen en cardiale contra-indicatie
Subcutaneous Herceptin • HannaH fase III studie: SC toediening is mogelijk en geeft zelfde resultaten dan IV – Zelfde concentratie – Zelfde efficiëntie (pCR in neo-adjuvante setting) – SC over 5 minuten ipv 30 min IV
Resultaten EMILIA study: TDM-1 • Blackwell et all, ASCO 2012 • 978 Her2 + gemetastaseerd borstcarcinoom , progressief na Herceptin + Taxaan • TDM-1 om de drie weken versus Xeloda en Lapatinib • PFS: 9,6 versus 6,4 maanden • OS: 65 % versus 47 % • Lower toxicity
T-DM1: 1st-in-class HER2 antibody-drug conjugate (ADC) Target expression: HER2 Monoclonal antibody: trastuzumab
Cytotoxic agent: DM1 Highly potent chemotherapy (maytansine derivative)
Linker Systemically stable Breaks down in target cancer cell
T‐DM1
T-DM1 selectively delivers a highly toxic payload to HER2-positive tumour cells T‐DM1 binds to the HER2 protein on cancer cells
T-DM1 selectively delivers a highly toxic payload to HER2-positive tumour cells
Receptor‐T‐DM1 complex is internalised into HER2‐positive cancer cell
T-DM1 selectively delivers a highly toxic payload to HER2-positive tumour cells
Potent antimicrotubule agent is released once inside the HER2‐positive tumour cell
Terugbetaalde indicaties targettherapie+ CU bij borstkanker: sept. 2012 •
ADJUVANT – Herceptin : 18 X ( om de drie weken )
•
METASTASE – Herceptin : gemetastaseerd borstcarcinoom, mono of met taxanen – Lapatinib : gemetastaseerd borstcarcinoom na Herceptin, taxaan en antracycline in kombinatie met Xeloda – Aromasin + Everolimus : gemetastaseerd borstca : hormoongevoelig na AI ( CU ) – Avastin : gemetastaseerd borstcarcinoom , triple negatief in kombinatie met Taxol
Onco-revalidatie • Programma 2012-2013 • Relaxerende ontmoetingen tussen lotgenoten – Finale uitwerking ( I De Clippeleir )
Klinische studies borstkanker Datamanagement : – –
• •
Gwen Colfs Sofie Herman
studies open voor inclusie: 4 studies die worden geïnitieerd: 5
12-1-2013
82
Klinische studies borstkanker ADJUVANT TESARO MEC GEMETASTASEERD LUX- fase III PHEREXA – fase III CYPTAMBRUT-2 – observationeel TESARO MEC 12-1-2013
83
TESARO MEC- FASE III • Dubbelblinde studie met Rolapitant versus placebo preventief bij moderate emetic chemotherapy • Rolapitant is een NK1 antagonist (~ Emend)
12-1-2013
84
LUX- FASE III •
•
Open label met BIBW 2992 (AFATINIB), orale EGFR/HER2 inhibitor, +Vinorelbine versus Herceptine + Vinorelbine na falen van 1 lijn Herceptine Nadeel: wekelijkse toediening
12-1-2013
85
PHEREXA – FASE II •
• •
Tweede lijn chemotherapie voor gemetastaseerd borstcarcinoom bij progressie na eerste lijn met Herceptine Neu positief Xeloda en Herceptine+/- Pertuzumab (monoclonal antibody, bindt aan Her2)
12-1-2013
86
CYPTAMBRUT-2 • • •
•
Observationeel Gemetastaseerd borstcarcinoom,ER + Doel: tamoxifen respons nagaan dmv onderzoek naar de actieve metaboliet endoxifen 3 bloednames : 1.) vóór Nolvadex 2.) na 3 maanden 3.) na 6 maanden
12-1-2013
87
NIEUWE STUDIE:MEDI-573 FASE –Ib-II •
• •
Eerstelijns hormonotherapie met een aromatase inhibitor(AI) +/Medi-573 (IgG2 lambda monoclonaal antilichaam)voor MBC. ER+ en/of PgR+ HER2 neg MEDI-573 wordt om de 3 weken IV toegediend/ AI dagelijks
12-1-2013
88
NIEUWE STUDIE: BOLERO-2 FASE-IV • RAD001 (EVEROLIMUS) =AFINITOR tabletten in combinatie met Aromasin bij LMB of MBC • Expanded access study
12-1-2013
89
NIEUWE STUDIE: NEKTAR BEACON-FASE III • NKTR-102( TOPOISOMERASE I INHIBITOR) 3-wekelijks IV • LMB of MBC • NKTR-102 versus treatment of Physician’s choice • Nà anthracyclines, taxane en capecitabine 12-1-2013
90
NIEUWE STUDIE: MERIDIANFASE III • Eerste lijn-HER2 neg LMB of MBC • PACLITAXEL wekelijks(3/4) + BEVACIZUMAB/PLACEBO 2-wekelijks • Primary objective: PFS
12-1-2013
91
NIEUWE STUDIE: MYCARD FASE -IV • Cardiovasculair risico bij pat ≥ 65 j met MBC vóór en nà behandeling met anthracyclines. • Observationele studie
12-1-2013
92
