Richtlijnen Senologie

Borstkliniek UZ Brussel Laarbeeklaan 101 – 1090 Brussel

Oncologisch Handboek

Richtlijnen Senologie Borst

V4.2015

Borstkliniek UZ Brussel Oncologisch handboek

UZ Brussel

Inhoudstafel 1

Inleiding ............................................................................................................ 3 1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen .............................................. 3 2 Multidisciplinaire werking.................................................................................. 4 2.1 Multidisciplinaire patiëntenflow ................................................................... 4 2.2 Opvangprocedures borstkliniek ................................................................... 5 2.3 Fertiliteitscounselling .................................................................................. 6 2.4 Psychologische omkadering ........................................................................ 6 3 Algemeen algoritme .......................................................................................... 7 4 Diagnose ........................................................................................................... 8 4.1 Diagnostisch algoritme ............................................................................... 8 4.2 Histologie ................................................................................................... 9 4.3 Punctietechnieken ....................................................................................... 9 4.4 Clipplaatsing ............................................................................................... 9 5 Staging.............................................................................................................. 9 5.1 Stagingonderzoeken ................................................................................... 9 5.1.1 Stadium I (cT1N0 (<2cm)) met gunstige tumorkarakteristieken .............. 9 5.1.2 Andere patiënten................................................................................... 9 5.1.3 PET-CT in geval van ............................................................................... 9 5.1.4 MRI indicaties ...................................................................................... 10 5.2 TNM classificatie ....................................................................................... 10 6 Behandeling .................................................................................................... 13 (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma) ................................................. 13 6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker .............................................................. 13 6.1.1 Anamnese en consultatie Familiale Kanker .......................................... 13 6.1.2 Opvolging van vrouwen met een hoog risico ....................................... 13 6.1.3 Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico................ 13 6.2 Neo-adjuvante behandeling ....................................................................... 15 6.3 Chirurgie ................................................................................................... 15 6.3.1 Contra-indicaties primaire heelkunde .................................................. 15 6.3.2 Invasieve tumoren ............................................................................... 15 6.3.3 Borstcarcinoom cT4............................................................................. 19 6.3.4 Borstcarcinoom stadium IV .................................................................. 19 6.3.5 Chirurgische behandeling van een lokaal recidief ................................ 19 6.3.6 Niet-invasieve tumoren ........................................................................ 19 6.4 Reconstructieve plastische heelkunde ....................................................... 21 6.4.1 Onmiddellijke partiële reconstructie .................................................... 21 6.4.2 Onmiddellijke volledige reconstructie .................................................. 22 6.4.3 Laattijdige reconstructie ...................................................................... 22 6.4.4 Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde .................................. 22 6.5 Radiotherapie ............................................................................................ 23 6.5.1 Radiotherapie bij carcinoma in situ ...................................................... 23 6.5.2 Radiotherapie bij invasief carcinoma ................................................... 23 6.6 Systemische behandeling .......................................................................... 25 6.6.1 Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker .......................... 26

Richtlijnen Senologie V4.2015

Borst

-1-


7

8

UZ Brussel

6.6.2 Neo-adjuvante therapie bij gevorderd gelokaliseerd borstcarcinoom ... 34 6.6.3 Recidiverend of metastatische borstkanker .......................................... 35 6.6.4 Behandeling andere types tumoren...................................................... 37 Follow-up ........................................................................................................ 39 7.1 Algemeen overzicht follow up schema's .................................................... 39 7.2 Doorverwijzingsprocedure kiné ................................................................. 51 7.3 Oncologische revalidatie ........................................................................... 51 Kwaliteitsindicatoren borstkliniek .................................................................... 52


Borst

-2-


UZ Brussel

Borst – ICD-O C50 1 Inleiding Deze richtlijnen werden opgesteld binnen het kader van het oncologisch zorgprogramma senologie. Ze zorgen ervoor dat elke patiënt volgens een multidisciplinair gesystematiseerd programma wordt benaderd, wat bijdraagt tot een correcte diagnostiek, behandeling en paramedische omkadering. Deze richtlijnen zijn enkel van kracht in geval van carcinomen. Alle andere vormen van kwaadaardige tumoren ter hoogte van de borstklier vallen niet onder deze richtlijnen. In de aanpak van borstkanker wordt voortdurend wetenschappelijke vooruitgang gemaakt. Deze richtlijnen zullen dan ook regelmatig geüpdatet worden zodra er belangrijke nieuwe evidentie beschikbaar is.

1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen Coördinator borstkliniek: prof. dr. J. Lamote Oncologische heelkunde: dr. M. Vanhoeij, dr. G. Verfaillie Medische Oncologie: prof. dr. J. De Greve, dr. C. Fontaine, dr. L. Decoster Radiotherapie: prof. dr. M. De Ridder, dr. H. Van Parijs, dr. G. Miedema, dr. M. Voordeckers Medische beeldvorming: dr. C. Breucq, dr. A. Schiettecatte Anatomopathologie: dr. R. Forsyth Nucleaire geneeskunde: prof. dr. M. Keyaerts, prof. dr. T. Lahoutte Plastische heelkunde: prof. dr. M. Hamdi Borstverpleegkundigen: mevr. A. Luppens Psychologe: mevr. I. Van Mulders Oncologische revalidatie en preventieve lymfeoedeem: prof. dr. N. Adriaenssens Multidisciplinair oncologisch consult en kankerregistratie : mevr. M. Van Roy

.


Borst

-3-


UZ Brussel

2 Multidisciplinaire werking 2.1 Multidisciplinaire patiëntenflow


Borst

-4-


UZ Brussel

2.2 Opvangprocedures borstkliniek Bereikbaarheid van de borstkliniek tijdens de kantooruren:  telefonisch;  rechtstreeks aan het onthaal van de borstkliniek;  via e-mail borstkliniek. Bereikbaarheid van de borstkliniek buiten de kantooruren:  via de huisarts en de senofoon;  antwoordapparaat met mogelijkheid om een boodschap in te spreken: eerstvolgende werkdag wordt contact opgenomen met de beller;  via e-mail borstkliniek. Maximumtermijn tussen de verschillende etappes Telefonisch contact met verontrustend verhaal, maar nog geen diagnose gesteld:  consultatie arts binnen de 3 werkdagen;  beeldvorming en eventueel bijkomende biopsie > streven binnen de 3 werkdagen;  initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen. Telefonisch contact, maar wel al diagnose gesteld:  consultatie arts binnen de 3 werkdagen;  initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen. Procedures voor opvang van patiënten met diagnose van borstkanker:  opvang na diagnose door borstverpleegkundige;  eventueel herhaling en verduidelijking van de uitleg door de arts;  toelichting van de te ondernemen stappen (brochure borstkliniek);  zo gewenst opvang door de psychologe van de borstkliniek of plannen afspraak;  zo van toepassing: informatie over onco-fertiliteit met, indien gewenst, regelen van afspraak met fertiliteit;  zo van toepassing; informatie onco-plastische met, indien gewenst, regelen van afspraak plastische heelkunde;  zo van toepassing: informatie familiale kanker met, indien gewenst, regelen van afspraak familiale kanker. Procedures voor opvang van patiënten na de heelkundige behandeling:  opvang door de borstverpleegkundige;  eventueel herhaling/ verduidelijking van de uitleg door de arts;  toelichting van verdere behandelingsstappen en praktische uitleg over eventueel borstprothese, pruik, kinesitherapie, preventie lymfoedeem;  toelichten van brochure borstkliniek;  zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak;  afspraken medische oncologie/radiotherapie plannen;  opvolging seroom. Procedures voor opvang van patiënten tijdens de follow up:  opvolgingsschema volgens type ingreep en nabehandeling;  zo gewenst of ifv het type ingreep consultatie 'dikke arm' bij prof. Nele Adriaenssens;  preventieve maatregelen;  regelmatig lichaamsbeweging;  gebalanceerde voeding;  rookstop;  vermijden overmatig alcoholgebruik.


Borst

-5-


UZ Brussel

2.3 Fertiliteitscounselling Te voorzien bij pre-menopauzale patiënten met kinderwens.

2.4 Psychologische omkadering Begeleiding door de klinisch psycholoog wordt aangeboden tijdens het hele zorgtraject met inbegrip van de periode na behandeling voor elke patiënt of familielid die zelf een psychologische hulpvraag heeft of bij wie moeilijkheden in de aanpassing aan of verwerking van de gevolgen van de ziekte en behandeling vermoed worden. De psychologische begeleiding richt zich op het bevorderen van een constructieve coping met de gevolgen van ziekte en behandeling, het ondersteunen bij de verwerking en aanpassing aan een nieuwe levenssituatie tijdens en na behandeling, het versterken van de draagkracht en levenskwaliteit, het faciliteren van de communicatie met de omgeving (partner, kinderen, bredere familie en omgeving, zorgverstrekkers), het bevorderen van de therapietrouw (chemo-, hormoontherapie) en het herstelproces. Problemen die in aanmerking komen voor psychologische begeleiding zijn o.a.: ernstige emotionele distress, het gevoel de greep op het leven kwijt te zijn, aanpassings- en verwerkingsproblemen (bijv. veranderd lichaamsbeeld), aanhoudende vermoeidheid en slaapproblemen, relationele en seksuele moeilijkheden, existentiële thema’s, angst voor herval, chronische pijn, problemen bij werkhervatting, beslissingsprocessen bij preventieve heelkundige ingrepen (bijv. in het kader van een erfelijke aanleg voor borstkanker). Factoren die een risico vormen voor psychosociale problemen zijn o.a.: 1) persoonsgebonden: jonge leeftijd, alleenstaand, met jonge kinderen, gebrek aan sociale steun, problemen in de relatie of communicatie met partner of kinderen, cumulatie van stressvolle levensgebeurtenissen en verlieservaringen actueel of in het verleden, voorgeschiedenis van psychiatrische problemen of verslaving, weigeren van therapie, moeilijke communicatie; 2) ziekte- of behandelingsgebonden: mededeling van diagnose, herval of metastasering, ongunstige prognose, sterk mutilerende behandelingen, belastende bijwerkingen, (vermoeden van) erfelijke belasting, chronische pijn of vermoeidheid.


Borst

-6-


UZ Brussel

3 Algemeen algoritme Klinische presentatie

Populatie screening

Hoog risico patiënten

Opportunistische screening

Profylactische behandeling

ADH

Diagnostische procedure Niet-invasieve borstkanker/APO risk factors Invasief borstcarcinoom

DCIS LCIS Paget

Staging

MOC (optioneel)

Patiënt consultatie Hormonale behandeling Niet gemetastaseerde ziekte

Gemetastaseerde ziekte

F

Chemotherapie

O

Trastuzumab

L

Neo-adjuvante behandeling

L O

Chirurgie MOC: Finale staging

W

Stage IV Chemotherapie Stage III

Patiënt consultatie

Radiotherapie Stage II

Stage I


Borst

Hormonale behandeling

U P

Trastuzumab

-7-


UZ Brussel

4 Diagnose 4.1 Diagnostisch algoritme


Borst

-8-


UZ Brussel

4.2 Histologie In navolging van de nationale en internationale richtlijnen en de vooropgestelde kwaliteitsindicatoren van de overheid zal er bij alle patiënten pre-operatief een histologische diagnose gesteld worden.

4.3 Punctietechnieken 

Tru-cut: onder echografie of stereotactisch (quasi nooit)



Mammotoombiopsie (Mx/MR (ism. andere ziekenhuizen)

4.4 Clipplaatsing Bij letsel < 2 cm: op moment van biopsie Bij letsel > 2 cm eventueel voor of kort na opstarten pre-operatieve behandeling

5 Staging 5.1 Stagingonderzoeken 5.1.1 Stadium I (cT1N0 (<2cm)) met gunstige tumorkarakteristieken Gunstige tumorkarakteristiek: Graad 1-2, hormoongevoelig en HER2 niet geamplificeerd Dan worden de volgende stagingonderzoeken uitgevoerd:  Echo axilla  MR mammo  Bloedafname  RxTx (ifv leeftijd/comorbiditeiten voor anesthesie) Verdere onderzoeken enkel op indicatie (anamnese, lichamelijk onderzoek).

5.1.2       

Echo axilla Echo abdomen Rx Tx Botscan MR mammo Labo Cons. Anesthesie

5.1.3  

Andere patiënten

PET-CT in geval van

Patiënt <35 jaar Neo-adjuvante chemotherapie en o Triple negatief o Of HER2 geamplificeerd


Borst

-9-

Borstkliniek UZ Brussel Oncologisch handboek  

UZ Brussel

Als afwijking (M1) op ander oppuntstellingsonderzoek Indien PET-CT uitgevoerd wordt: geen echo abdomen, RxTx (tenzij pre-anesthesie), botscan meer; wel echo axilla en MR mammo

5.1.4 

MRI indicaties

Preoperatieve staging (wanneer borstsparende heelkunde wordt voorzien, wordt bij multifocaliteit een histologische bevestiging van ieder letsel nagestreefd) Evaluatie neo-adjuvante chemotherapie Genetisch belaste patiënte Evaluatie litteken (partiële mammectomie) met nieuwe zwelling

  

5.2 TNM classificatie Elk borstcarcinoom moet een TNM-classificatie (7de editie vanaf 1/1/2010) krijgen volgens de International Union Against Cancer (IUCC). Deze stadiëring is gebaseerd op klinische (c-categorie) en pathologische (p-categorie) parameters: primaire tumorgrootte (T), regionale lymfeklieren (N) en metastasen (M). De TNM-classificatie is niet geldig voor maligne phyllodes ( epitheliale tumor). Primaire tumor (de cT categorie komt overeen met de pT categorie) Tx T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget) T1 T1mi T1a T1b T1c

Niet te bepalen Geen evidentie van primaire tumor In situ carcinoom Ductaal carcinoma in situ Lobulair carcinoma in situ Paget van de tepel zonder invasieve tumor en/of carcinoma in situ in het onderliggende borstparenchym < 2 cm < 0.1 cm > 0.1 tot en met 0.5 cm > 0.5 tot en met 1 cm > 1 tot 2 cm

T2

> 2 tot 5 cm

T3

> 5 cm

T4

Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand en/of de huid (ulceratie of huidnodules, inflammatoir) Directe uitbreiding naar de thoraxwand (uitzondering van alleen m. pectoralis invasie) huid ulceratie, ipsilaterala satellietnodules huid, huidoedeem (incl peau d'orange) Zowel 4a als 4b Inflammatoir carcinoma

T4a T4b T4c T4d


Borst

- 10 -


UZ Brussel

Regionale lymfeklieren(1) cNx

Niet te beoordelen (bijv. na eerdere klierdissectie)

cN0 cN1 cN2

Geen regionale kliermetastasen Beweegbare ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klieren Metastasen in gefixeerde ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klier(en), of klinisch zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna klieren zonder klinisch evidente axillaire kliermetastasen Gefixeerde axillaire klier(en) Klinisch ontdekte(1) ipsilaterale mammaria interna klier(en) zonder klinisch evidente axillaire klieren

cN2a cN2b cN3

cN3a cN3b cN3c pNx pN0 pN1 pN1mi pN1a pN1b pN1c

pN2 pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b

pN3c

Ipsilaterale subclaviculaire klier(en) (niveau III) met of zonder (niveau I, II) axillaire klieren; of klinisch zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna klier(en) samen met klinisch evidente axillaire klier(en); of metastasen in ipsilaterale supraclaviculaire klier(en) met of zonder axillaire of mammaria interna klieren Infraclaviculaire klieren Mammaria interna en axillaire klieren Supraclaviculaire klier(en) Niet te bepalen Geen regionale kliermetastasen Micrometasasen; of metastasen in 1 t/m 3 ipsilaterale axillaire klieren; en/of mammaria interna klieren met metastasen ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar(2) Micrometastase, >0.2 mm en/of meer dan 200 cellen maar niet groter dan 2 mm 1-3 axillaire klieren waarvan tenminste één >2 mm Mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar(2) 1-3 axillaire klieren en mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar(2) 4-9 axillaire klieren, of klinisch zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna klier(en) zonder axillaire klieren 4-9 axillaire klieren waarvan tenminste één >2 mm Klinisch zichtbare(2) mammaria interna klier(en), zonder axillaire klieren > 10 axillaire klieren waarvan tenminste één >2mm of infraclaviculaire klier(en) Klinisch zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna klieren, met axillaire klier(en); of >3 axillaire klieren én mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierbiopsie maar niet klinisch zichtbaar(2) Ipsilaterale supraclaviculaire klier(en)

Metastasen op afstand M0 Geen metastasen op afstand M1 Metastasen op afstand


Borst

- 11 -


UZ Brussel

(1)

Definitie regionale klieren: 1. Oksel (ipsilateraal): interpectoraal (Rotter), lymfklieren langs v. axillaris en zijtakken: o a) Niveau I (laag): lateraal van de laterale rand van de m. pectoralis minor o b) Niveau II (centraal): tussen mediale en laterale randen van m. pectoralis minor, en de interpectorale klier(en) o c) Niveua III (apicaal): apicale klieren en mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor, inclusief de subclaviculaire, infraclaviculaire, of apex klier(en) o NB. Intramammaire klieren worden gecodeerd als okselklieren 2. Infra/subclaviculair 3. Parasternaal: lymfklieren in de ipsilaterale intercostale ruimten 4. Supraclaviculair. (2)

Klinisch zichtbaar = door middel van lichamelijk onderzoek of met behulp van beeldvorming (met uitzondering van lymfoscintigrafie) en met de karakteristieken sterk verdacht voor maligniteit of vermoeden van een pathologische macrometastase gebaseerd op een fijne naald aspiratiebiopsie met cytologisch onderzoek.


Borst

- 12 -


UZ Brussel

6 Behandeling (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma)

6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker 6.1.1   



Een anamnese van het familiaal voorkomen van kanker inclusief borstkanker dient bij elke patiënte deel uit te maken van de initiële evaluatie. Patiënten met één of meerdere familieleden met kanker of vragen rond het erfelijk karakter van hun kanker kunnen doorverwezen naar de raadpleging Familiale Kanker in het oncologisch centrum. Komen potentieel in aanmerking voor testing op de aanwezigheid van borstkankergenmutaties: o twee of meer eerste of tweedegraadsverwanten met borstkanker (indien geen eerstegraad speelt leeftijd rol, wordt besproken op FKT); o een enkel geval van bilaterale borstkanker < 50 jaar zonder familiegeschiedenis; o een enkel geval van borstkanker onder de 35 jaar zonder familiegeschiedenis; o een enkel geval van Triple negatieve borstkanker onder de leeftijd van 60 jaar zonder familiegeschiedenis; o elke borstkanker in niet-informatieve families waar familiale risico niet kan geschat worden. Niet-informatieve families zijn ofwel klein ofwel is er geen informatie beschikbaar over de familieleden; o een enkel geval van mannelijke borstkanker zonder familiegeschiedenis; o elke ovariumkanker zonder familiegeschiedenis; o naast borstkanker ook één van volgende elementen in de familie:  sarcoma onder de 45 jaar;  glioma of adrenal cortical carcinoma in jeugd;  complex patroon van multipele kankers op jonge leeftijd;  pancreaskanker in de familie;  etniciteit met verhoogde kans op germline mutaties; het multidisciplinair team Familiale Kanker beslist verder over de eventuele genetische testing, begeleidt de verdere counseling en stelt een kankerpreventie plan voor.

6.1.2  

Anamnese en consultatie Familiale Kanker

Opvolging van vrouwen met een hoog risico

Voor vrouwen uit families met BRCA1-, BRCA2- of TP53- mutaties, of met een even hoog risico van borstkanker, moeten individuele screeningstrategieën worden ontwikkeld. Een jaarlijkse MRI is het minimale jaarlijkse screeningsonderzoek bij mutatiedraagsters en dit vanaf de identificatie van dergelijke mutatie

6.1.3 risico

Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog

6.1.3.1

Profylactische mastectomie

 

Het individuele borstkankerrisico en de mogelijke vermindering ervan door chirurgie moeten worden besproken, rekening houdend met individuele risicofactoren, inclusief de huidige leeftijd van de vrouw (vooral bij leeftijdsuitersten). Bilaterale mastectomie moet als risicoreducerende behandelingsoptie worden besproken met alle vrouwen met een hoog risico.


Borst

- 13 -

Borstkliniek UZ Brussel Oncologisch handboek          

Een beslissing tot bilaterale risicoreducerende mastectomie moet worden voorafgegaan door een raadpleging familiale kanker en bijhorende counseling. Wordt er geen mutatie ontdekt, moet een profylactische bilaterale mastectomie in principe niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan van deze regel afgeweken worden. Wanneer controle van de familiale voorgeschiedenis onmogelijk is, moet de bilaterale risicoreducerende mastectomie niet worden overwogen. Preoperatieve counselling over de psychosociale en seksuele gevolgen van bilaterale risicoreducerende mastectomie moet gebeuren. Een eventueel onverwachte ontdekking van een borstkanker na een risicoreducerende mastectomie moet preoperatief worden besproken. Alle vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen, moeten hun borstreconstructiemogelijkheden (onmiddellijk en later) kunnen bespreken met een lid van een chirurgisch team gespecialiseerd in borstreconstructie. Vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen moeten toegang kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan. De risicoreducerende mastectomie en/of reconstructie moet worden uitgevoerd door een chirurgisch team gespecialiseerd in reconstructieve heelkunde. De ingreep wordt voorafgegaan door een consultatie in de borstkliniek. Vrouwen die kiezen voor een bilaterale risicoreducerende mastectomie moeten besproken worden op de wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering. o De standaard ingreep bestaat uit een totale mastectomie zonder behoud van de tepel en met onmiddellijke reconstructie. Tepelbehoud (nipple sparing mastectomy) moet steeds multidisciplinair besproken worden.

6.1.3.2        

Profylactische salpingo-oöforectomie

Vrouwen met een hoog risico moeten informatie krijgen over bilaterale salpingooöforectomie als mogelijke risicoreducerende strategie. Risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie is slechts aangewezen bij een klein percentage vrouwen uit hoogrisicofamilies en moet worden besproken en uitgevoerd worden door een multidisciplinair team. Wordt er geen mutatie ontdekt, moet een bilaterale salpingo-oöforectomie in principe niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan van deze regel afgeweken worden. Wanneer controle van de familiale voorgeschiedenis onmogelijk is, moet de bilaterale risicoreducerende profylactische salpingo-oöforectomie niet worden overwogen. De effecten van vroege menopauze moeten worden besproken met alle vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen. Behandelingsopties voor vroege menopauze moeten worden besproken met alle vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen, inclusief de voordelen, de nadelen en het risico-impact van een hormonale substitutietherapie. Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen moeten toegang kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan. Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen, moeten geïnformeerd worden over de mogelijke psychosociale en seksuele gevolgen van de procedure en de mogelijkheid krijgen dit te bespreken.

6.1.3.3 

UZ Brussel

Hormonale preventie met tamoxifen

Tamoxifen kan als preventieve hormonotherapie worden overwogen bij vrouwen met een hoog risico van borstkanker door BRCA2-genmutatie. Deze vrouwen moeten ingelicht worden over de beperkte impact van die maatregel op het hoge risico (< 50% reductie) en moeten dus in hetzelfde screeningsprogramma voor hoogrisicopatiënten blijven.


Borst

- 14 -


UZ Brussel

6.2 Neo-adjuvante behandeling Als op basis van de pre-operatieve onderzoeken (voornamelijk biopsie van de tumor) reeds de beslissing tot chemotherapie genomen kan worden, moet de patiënte aangemoedigd worden om voor een neo-adjuvante chemotherapie te kiezen. De uiteindelijke beslissing zal genoteerd worden in het MOC verslag.

6.3 Chirurgie 6.3.1   

Contra-indicaties primaire heelkunde

T4, maar ablatieve heelkunde bij T4 met risico of ulceratie kan aangewezen zijn ('de propreté') Mastitis carcinomatosa Klinische tumor met bewezen metastasen

6.3.2

Invasieve tumoren

6.3.2.1

Borstsparende chirurgie

Borstsparende chirurgie is geïndiceerd wanneer:  de tumor ≤ 3 cm of groter indien de verhouding tumor-borst een esthetisch verantwoord resultaat toelaat;  de tumor unicentrisch is;  geen uitgebreide DCIS-componente aanwezig is;  de snijranden van de tumorectomie vrij zijn;  correcte cosmesis mogelijk is;  de patïënte hiermee akkoord is. Contra-indicatie:  Indien postoperatieve radiotherapie niet mogelijk is. Snijranden:  er wordt gestreefd naar heelkundig vrije snijranden van 1 cm en pathologisch vrije snijranden van ≥ 1 mm;  no ink on tumor wordt beschouwd als een vrije pathologische snijrand;  bij focale aantasting wordt er overgaan tot recoupe en/of radiotherapie. Telkens te bespreken op MOC. Opmerkingen:  de tumor wordt peroperatoir steeds georiënteerd;  in geselecteerde gevallen kan neo-adjuvante behandeling voorgesteld worden met het oog op borstsparende heelkunde;  relatieve contra-indicatie voor borstsparende heelkunde: multifocaliteit;  intra-operatieve controle van de snijranden (AP, radiologie);  plaatsen van clips aan de randen van tumorectomieholte.


Borst

- 15 -


6.3.2.2

UZ Brussel

Borstamputatie

Een borstamputatie is geïndiceerd bij:  een tumor > 3 cm of kleiner indien de verhouding tumor-borst geen esthetisch verantwoord resultaat toelaat en neo-adjuvante systemische behandeling geen oplossing biedt;  multicentriciteit/multifocaliteit(3);  inname snijranden en geen recoupe meer mogelijk;  uitdrukkelijke wens van de patiënt;  een carcinoom bij een man;  indien postoperatieve radiotherapie bij borstsparende heelkunde niet mogelijk is omwille van contra- indicaties. (3)

Definitie multicentrische en multifocale borsttumoren (NCI dictionary of cancer terms)  Multicentrische tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die afzonderlijk zijn ontstaan en die in verschillende kwadranten van de borst gelegen zijn.  Multifocale tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die ontstaan zijn vanuit één primaire tumor en die binnen hetzelfde kwadrant van de borst gelegen zijn.

6.3.2.3

Sentinelklierprocedure

Indicaties:  tumorstadium cT1-T2 (tumor tot 5 cm);  klierstatus cN0;  (skin sparing) mastectomie voor DCIS;  geen metastatische verspreiding (M1). Opmerkingen:  in geval van pre-operatieve chemotherapie moet de sentinelklierprocedure uitgevoerd worden mbv dual agent mapping (patent blue en isotopen). Contra-indicaties:  als techniek gehypothekeerd is: o na voorafgaande bestraling van de borst; o na voorafgaande mammaplastie in het SEQ of indien de lymfatische banen verstoord zijn; o na voorafgaande omvangrijke tumorectomie (> 5 cm); o na voorafgaande chirurgie van de thoraxwand of voorafgaandelijke axillaire chirurgie; o na voorafgaande mammectomie;  metastatische verspreiding (M1);  carcinomateuze mastitis, stadium cT4d.

6.3.2.4 Okselklierdissectie Indicaties:  bij een tumor > 5 cm (cT3-4)  bij voorgaande uitgebreide chirurgie van de borst  bij ingenomen sentinelklier: zie bijkomende axillaire dissectie  wanneer de sentinelklier niet gevonden wordt  bij bewezen (FNA positief) preoperatieve inname van een okselklier Exclusiecriteria:  gemetastaseerd borstcarcinoom (behalve bij palliatie en indien locoregionale controle nuttig is in het licht van de prognose)


Borst

- 16 -

Borstkliniek UZ Brussel Oncologisch handboek 

UZ Brussel

micrometastase (pN1mi) bij laag risico (zie 6.3.2.5) en pT1a en pT1b. Te bespreken op het MOC of okselklierdissectie nodig is.

Opmerkingen:  de nervus thoracicus longus en zo mogelijk de nervus thoracodorsalis moeten intact blijven;  een volledige okselklierdissectie bevat level I en II, tenzij macroscopische aantasting in level II peroperatief, dan ook level III;  bij het niet terugvinden van de sentinel: uitruiming van niveau 1 en 2.

6.3.2.5

Bijkomende axillaire dissectie

Géén bijkomende axillaire uitruiming bij:  ITC in sentinelklier: o 1 of 2 positieve sentinelklieren (micro- of metastasen). Opm: wel axillaire radiotherapie. Wel bijkomende axillaire uitruiming bij:  drie of meer ingenomen sentinelklieren (micro-of macrometastasen). Worden beschouwd als laag risico patiënten voor okselrecidief:  1 of 2 sentinelklieren ingenomen met 2 micro- of macrometastasen, of ingenomen door een micro en een macrometastase. én  unifocale tumor <4cm, graad 1 of 2, geen LVI én  adjuvante radiotherapie toegediend krijgen


Borst

- 17 -


6.3.2.6

UZ Brussel

Organigram management axilla bij T1-2 early breast cancer zonder neo-adjuvante behandeling.


Borst

- 18 -

Borstkliniek UZ Brussel Oncologisch handboek o o

o

o

6.3.3   



cN0 patiënten enkel nog een axillaire uitruiming indien er meer dan twee positieve sentinelklieren geïdentificeerd worden; patiënten met 1-2 positieve sentinelklieren zullen enkel RT op de axilla en klierstreken krijgen zonder uitruiming. (cfr. AMAROS trial) In de follow-up wordt er uitdrukkelijke aandacht gegeven aan de axillaire opvolging, zowel bij klinisch onderzoek als echografisch (1x/jaar echo oksel); peroperatief onderzoek van de sentinelklieren indien er meer dan twee gepreleveerd worden of indien het resultaat de adjuvante therapie (chemo) zou beïnvloeden; er wordt preoperatief op de MOC afgesproken of een N1 status bij die patiënt(e) een adjuvante chemotherapie zou vergen. Het peroperatief onderzoek laat dan een onmiddellijke poortcatheter-plaatsing toe.

Borstcarcinoom cT4

Tru-cut biopt voor histologie met bepalen van de receptoren. Primair moet chemotherapie en/of hormonale therapie en/of radiotherapie gegeven worden. Nadien een mastectomie met volledige okselklierdissectie bij een zeer goede klinische respons en afwezigheid van metastasen.

6.3.4 

UZ Brussel

Borstcarcinoom stadium IV

Primaire chirurgisch behandeling individueel te bespreken om MOC, gezien weinig indicatie voor primaire heelkunde. Voornamelijk in geval van oligometastatische ziekte met goede respons ter hoogte van de metastasen onder systemische behandeling

6.3.5

Chirurgische behandeling van een lokaal recidief

Doel:  lokale heelkunde gevolgd door bestraling teneinde een lokale controle te bekomen. Techniek:  lokaal recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie;  lokaal recidief na mastectomie: uitgebreide resectie + uitwendige bestraling.

6.3.6

Niet-invasieve tumoren

6.3.6.1

Ductaal carcinoma in situ (DCIS)

Van Nuys Index: =pathologische classificatie score + resectie marge score + afmetingen score + leeftijd score  Pathologische classificatie score Score 1: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), geen comedonecrose Score 2: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), met comedonecrose Score 3: nucleaire graad is hooggradig (gr III), met of zonder comedonecrose  Resectie marge score Score 1: tumorvrije marge >= 10 mm Score 2: tumorvrije marge 1 tot 9 mm Score 3: tumorvrije marge < 1 mm  Afmetingen score Score 1: diameter tumor < = 15 mm Score 2: diameter tumor 16 tot 40 mm Score 3: diameter tumor >= 41 mm


Borst

- 19 -




UZ Brussel

Leeftijd score Score 1: >60 jaar Score 2: 40-60 jaar Score 3: <40 jaar VNPI = 4 tot 6: VNPI = 7 tot 9: VNPI = 10 tot 12:

gering risico voor locaal recidief matig risico voor locaal recidief hoog risico voor locaal recidief

Behandeling  Segmentectomie gevolgd door radiotherapie (50 Gy: 25X2Gy).  Mogelijkheid van reconstructie wordt steeds besproken.  Mammectomie bij Van Nuys 10 tot 12 of multifocaliteit of ingenomen snijranden, waar geen bijkomende recoupe mogelijk is.  Er wordt een mastectomie aangeraden bij DCIS groter dan 5 cm.  Mastectomie met of zonder onmiddellijke reconstructie is een optie voor patiënten met DCIS die het risico op herval willen minimaliseren of die een adjuvante radiotherapie willen vermijden. Snijranden  Bij een segmentectomie wordt gestreefd naar snijranden van ≥ 2 mm.  Snijranden van ≤ 1 mm : te bespreken op MOC.  Uitzondering: in geval van toevallige vondst van focale haardjes laaggradige DCIS bij ingreep voor invasief carcinoom kan in geval dat recoupe niet mogelijk is een afwachtende houding worden overwogen. Dit is geen contra-indicatie voor adjuvante radiotherapie. Te bespreken op MOC. Sentinelklierprocedure  Geen routinematige sentinelklierprocedure  Sentinelklierprocedure is enkel geïndiceerd bij: extensieve (>3cm) weinig gedifferentieerd DCIS of onderliggende massa of densiteit op mammografie of in geval van (skinsparing) mastectomie. Adjuvante radiotherapie:  Adjuvante radiotherapie wordt voorzien na borstsparende heelkunde voor DCIS  Na multidisciplinaire bespreking kan er beslist worden geen adjuvante radiotherapie toe te dienen na BSH indien er een zeer laag risico bestaat op lokaal recidief.(zie VNP) Hormonale behandeling  Adjuvante hormonale behandeling is volgens de nationale richtlijnen aan te bevelen bij ER-positieve DCIS. De voor- en nadelen van deze behandeling, alsook het feit dat dit niet wordt terugbetaald door het RIZIV zal besproken worden met de patiënt zodat deze zelf hieromtrent een beslissing kan nemen.  Huidige studies ondersteunen de hormonale behandeling gedurende 5 jaar.

6.3.6.2

Pleiomorf lobulair carcinoma in situ (LCIS)

Behandeling en nabehandeling zoals DCIS.

6.3.6.3

Atypische ductale hyperplasie (ADH) en atypische hyperplasie (ALH) en lobulair carcinoma in situ (LCIS)

lobulaire

Behandeling van vroege precursor letsels van borstkanker wordt bij voorkeur besproken in multidisciplinair verband.


Borst

- 20 -


UZ Brussel

Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt in de snijrand van resectiestuk, dan is een nieuwe excisie niet nodig. Wanneer lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt in de snijrand, dan wordt een nieuwe excisie niet aangeraden. Wanneer atypische lobulaire hyperplasie / lobulair carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel of een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden. Verschil moet gemaakt worden tussen ADH, ALH of LCIS in een core biopsie vs bij uitgebreide mammotoombiopsie. Wanneer pleomorf lobulair carcinoma in situ of lobulair carcinoma in situ met comedonecrose wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, wordt volledige excisie met negatieve snijvlakken aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie een optie. Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie.

6.3.6.4

Ziekte van Paget

Borstsparende chirurgie met verwijdering van tepel en tepelhof gevolgd door radiotherapie moet worden aangeboden als alternatief voor mastectomie aan patiënten met de ziekte van Paget zonder onderliggende invasieve borstkanker. Cosmetische reconstructie moet worden aangeboden aan patiënten met de ziekte van Paget die behandeld werden met borstsparende chirurgie.

6.4 Reconstructieve plastische heelkunde Reconstructieve heelkunde kan worden besproken in functie van de oncologische veiligheid en de wensen van de patiënt.

6.4.1

Onmiddellijke partiële reconstructie

Wanneer oncologisch mogelijk kan er in samenspraak met de onco-chirurg bij een partiële borstamputatie onmiddellijk worden gereconstrueerd dmv onco-plastische heelkunde of lokale gesteelde flap In het geval van grote, ptotische borsten worden de technieken van de borstreductie gebruikt om enerzijds de tumor te verwijderen en anderzijds het restende borstweefsel te herschikken en zo een mooie, weliswaar kleinere borst te bekomen. Tijdens dezelfde ingreep wordt de niet aangedane zijde eveneens aangepakt en dezelfde techniek toegepast om een goede symmetrie te bekomen. In het geval van kleine borsten is er onvoldoende borstweefsel na de tumorresectie om een mooi resultaat nog te kunnen garanderen. In deze gevallen wordt er weefsel gebruikt in de onmiddellijke nabijheid van de borst om het weefseldefect gecreëerd bij de tumorectomie te kunnen opvullen: deze weefselverplaatsing noemt men een gesteelde flap (bvb. de TDAP, ICAP, SEAP flappen).


Borst

- 21 -


6.4.2

UZ Brussel

Onmiddellijke volledige reconstructie

Bij een volledige borstamputatie kan er eveneens een onmiddellijke reconstructie gebeuren dmv weefselexpander/prothese- of flapreconstructie. Er zijn twee grote groepen reconstructies: de prothesereconstructie en de eigen weefselreconstructie. Bij de prothesereconstructie wordt in samenspraak met de onco-chirurg besloten om een tijdelijke prothese (de weefselexpander) of een definitieve prothese te gebruiken. Indien men kiest voor een weefselexpander wordt deze tijdens dezelfde ingreep van de borstamputatie geplaatst. Na de ingreep wordt deze op de consultatie geleidelijk opgeblazen (geëxpandeerd). In tweede fase wordt er dan overgegaan tot de definitieve reconstructie (prothese of eigen weefsel). Bij de reconstructie met eigen weefsel wordt de definitieve reconstructie gedaan tijdens dezelfde ingreep als de borstamputatie. Er zijn verschillende mogelijke reconstructies bvb. De DIEP flap, de S-GAP/lumbar flap, de TMG flap ea. Deze zijn de zogenaamde vrije flappen waarbij een weefselstuk microchirurgisch getransplanteerd wordt naar de gewenste zone om zo een nieuwe borst mee ter maken.

6.4.3

Laattijdige reconstructie

Indien er in het verleden een amputatie is gebeurd zonder reconstructie (door keuze van de de patiënt of oncoloog/ onco-chirurg) kan er alsnog een reconstructie gebeuren in tweede tijd zowel met eigen weefsel (flapreconstructie)- als met een weefselexpander/prothese. De esthetische resultaten van deze zijn eveneens zeer bevredigend, hoewel iets inferieur aan de primaire reconstructie. De technieken zelf zijn dezelfde als deze besproken bij de onmiddellijke reconstructie.

6.4.4   

Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde

LMWH indien een reconstructie met eigen weefsel in de toekomst mogelijk is worden de inspuitingen niet meer in de onderbuik toegediend. Tamoxifen - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde. Aspirine en andere bloedverdunners - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde.


Borst

- 22 -


UZ Brussel

6.5 Radiotherapie 6.5.1

Radiotherapie bij carcinoma in situ

6.5.1.1

Ductaal carcinoma in situ

 

Na borstsparende heelkunde Na mastectomie met positieve snijranden  altijd radiotherapie borst 50 Gy (25 x 2 Gy) Opmerking:  Na skin sparing mastectomie (met of zonder reconstructie): geen post-operatieve radiotherapie

6.5.1.2 

6.5.1.3  

Lobulair carcinoma in situ

Geen indicatie voor postoperatieve radiotherapie (behalve bij pleomorf LCIS)

Ziekte van Paget

Na borstsparende heelkunde Na mastectomie met positieve snijranden  altijd radiotherapie borst 50 Gy

6.5.2

Radiotherapie bij invasief carcinoma

6.5.2.1

Radiotherapie lokaal

 

Na borstsparende heelkunde altijd. 50 Gy (25 x 2 Gy) thv de borst + boost tot 16 Gy (8 x2 Gy) thv het oorspronkelijke tumorbed d.m.v. elektronen bij oppervlakkige letsels (≤ 4cm) en d.m.v.fotonen bij diepere letsels (4 cm).



Na mastectomie: 50 Gy (25 x 2 Gy) thv de thoraxwand: T2 ≥ 4cm pT2 (<4cm) N0 indien minstens 2 van volgende criteria:  Multifocale of multicentrische tumor  Graad 3  LVI  onzekere tumormarges  ER/PR negatief  Amplificatie van HER2-gen pT3 T4 (cT4 en/of pT4) aangetaste okselklieren positieve sectievlakken: microscopisch residu: boost tot 60 Gy macroscopisch residu: boost tot 70 Gy


Borst

- 23 -


UZ Brussel

Opmerking: Indien neo-adjuvante chemotherapie werd gegeven, zal de indicatie tot post-operatieve radiotherapie mede bepaald worden door het cTNM-stadium van voor de start van enige behandeling. Voor patiënten met primaire reconstructie worden dezelfde richtlijnen gehanteerd

6.5.2.2 



Axilla en supraclaviculair: Indien pN0 (i+): geen radiotherapie van de axilla en supraclaviculair Indien pN1, pN1(mi), pN2, pT4: AP1-bestraling 50 Gy Indien pN3,pNx : AP-PA2 bestraling: 50 Gy Indien macroscopisch residu in de oksel: boost tot 70 Gy Mammaria interna klierketen: Indien parasternale sentinelklier die tekent op scintigrafie of als er argumenten zijn voor invasie (radiologisch of pathologisch).

6.5.2.3  



1 2

Timing van radiotherapie

Bij voorkeur start de radiotherapie binnen de 8 weken, ten laatste 3 maanden na de laatste chirurgische ingreep. Indien chemotherapie voorzien is wordt radiotherapie concomitant gegeven. Uitzonderingen: o chemotherapie in dose dense schema o chemotherapie met taxotere o al bestraling gehad in overlappend gebied o patiënten ouder dan 75 jaar o bilateraal borstcarcinoom In deze gevallen start de radiotherapie bij voorkeur 2 tot 4 weken na het einde van de chemotherapie. Indien een hormonale therapie voorzien is, wordt radiotherapie concomitant gegeven.

6.5.2.4  

Radiotherapie regionaal

Specifieke tumoren

Phyllodes tumoren zijn geen indicatie voor post-operatieve radiotherapie. Maligne Phyllodes tumoren zijn wel een indicatie voor post-operatieve radiotherapie

AP= anterieur-posterieur AP-PA= 2 velden techniek met toediening: anterieur-posterieur en posterieur-anterieur


Borst

- 24 -


UZ Brussel

6.6 Systemische behandeling De richtlijnen houden rekening met nationale en internationale consensussen en de resultaten van recente studies met betrekking tot hieropvolgende elementen. De richtlijnen houden ook rekening met de beperkingen die opgelegd zijn voor het gebruik van deze geneesmiddelen in het kader van de terugbetaling. Klinische studies:  de richtlijnen zijn van toepassing in zover de patiënten niet deelnemen aan klinische studies die de voorkeur verdienen omdat ze een perspectief bieden op verdere verbetering van de behandeling van borstkanker. Familiale Kanker:  patiënten die een familiale voorgeschiedenis hebben worden doorverwezen naar de raadpleging familiale kanker. Er is aangetoond dat het psychologisch veilig is om dit al te doen tijdens de initiële behandeling van borstkanker. Klierpositiviteit:  definitie: klierpositiviteit is vanaf de aanwezigheid van micrometastasen in 1 lymfeklier (≥0,2 mm).  submicrometastase <0.2 mm en losse cellen (ITC= Isolated Tumour Cells) is kliernegatief. Hormoonreceptorpositiviteit:  hormoonreceptor (HR) is positief wanneer meer dan 1% van de cellen ER en/of PR positief zijn.  opmerking: de 1% norm wordt enkel gebruikt om een hormonale therapie op te starten, niet om af te zien van een behandeling met chemotherapie. Her2/Neu positiviteit 3  Positief testresultaat: HER2/CEP17 > 2,0* of > 6,0 kopijen HER2**  Negatief testresultaat: HER2/CEP17 < 2,0 en < 6,0 kopijen HER2  In geval van een intermediair resultaat (aanwezigheid van 4 à 6 kopijen of een ratio tussen 1,8 en 2) moet er een 2de FISH of SISH test uitgevoerd worden, evenals een immunohistochemische kleuring voor HER2, waarvan het resultaat 3+ moet zijn om de overexpressie van het eiwit te bevestigen.  Niet informatief testresultaat: indien geen hybridisatie en/of indien te weinig cellen aanwezig voor analyse. Tamoxifen: de combinatie van tamoxifen met onderstaande geneesmiddelen dient vermeden te worden:  Seroxat  Prozac  Tagamet  Cordarone  Haldol  Serlain

FISH Interpretatie van het HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor-2) signaalpatroon bij (metastase) borstkanker rekening houdend met de criteria waaraan moet worden voldaan voor het voorschrijven van Herceptin bij patiënten met borstkanker en rekening houdend met de ASCO/CAP Guideline 2013. 3


Borst

- 25 -


6.6.1

UZ Brussel

Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker

De richtlijnen worden gepresenteerd aan de hand van algoritmen. Een opdeling werd gemaakt tussen pre-menopausale patiënten met laag, intermediair of hoog risico op herval en post-menopausale patiënten met laag, intermediair of hoog risico op herval. De betekenis van de verschillende risicoprofielen vindt men eveneens terug in deze algoritmes.


Borst

- 26 -

Oncologisch handboek

6.6.1.1

UZ Brussel

Pre-menopausaal

PRE-MENOPAUSAAL LAAG RISICO T<2cm N0 G1 Her2geen VI en > 35j en en en en

Tamoxifen 5-10 jaar (te bespreken met patiënt ifv individueel rsicoprofiel)

HR +

Follow-up

HR -

Indien multicentrisch T1


MOC-bespreking

Borst

- 27 -


Indien Her2 -

PRE-MENOPAUSAAL INTERMEDIAIR RISICO N0 T>2cm G3 G2 met Ki67>15% VI < 35j Her2 amplificatie

Ovariële ablatie (LHRH agonist) of tamoxifen 10j e 4 cycli CE  12x paclitaxel a  tamoxifen 10j e

HR +

Indien Her2 + En géén T1a/b

en of of of of of

UZ Brussel

4 cycli CE  12x paclitaxel trastuzumab 1j b  tamoxifen 10j

a

+

e

Indien niet blijvend menopausaal door chemo c

Ovariële ablatie

d


Ovariële ablatie

d

Adjuvant online

Indien Her2 -

4 cycli CE  12x paclitaxel

a

HR Indien Her2 + en geen T1a of T1b

a b c d e

80mg/m²/week Start samen met paclitaxel / enkel bij tumoren vanaf T1c monitoring menopauzale status: E2, P, FSH, LH om de 3 maanden LHRH agonist gedurende 3 jaar tamoxifen of AI volgens terugbetalingrichtlijnen van het RIZIV


4 cycli CE  12x paclitaxel a  trastuzumab 1j b

- Bij twijfel over de impact van de systemische behandeling in individuele patiënten of bij vragen naar gedetaillieerde informatie: raadpleeg adjuvantonline.com; www.predict.nhs.uk voor Her2+borsttumor - GLS( global longitudinal strain) meting door middel van echocardiografie met 2D strain baseline en om 2 cycli CE en na beëindigen adjuvant paclitaxel en om de 3 maanden onder adjuvante Herceptin behandeling. - meting van troponine’s voor elke cyclus CE

Borst

- 28 -


4 cycli CE  12x paclitaxel a  aromatase inhibitor 10jf

UZ Brussel Indien niet blijvend menopausaal door chemo c

Ovariële ablatie

d


Ovariële ablatie

d

Indien Her2 Hormonale behandeling (bij weigering chemotherapie)

PRE-MENOPAUSAAL HOOG RISICO

HR +

 N0 + 2 andere factoren: T2, G3, G2 met Ki67>15%, VI, < 35j, Her2-amplificatie

Indien Her2 +

4 cycli CE  12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b  aromatase inhibitor 10jf

Indien Her2 -

Dose dense schema zie hieronder

 N+ vanaf micrometastase >0.2 mm

a

HR -

80mg/m²/w Start samen met paclitaxel c Monitoring menopauzale status: E2, P, FSH, LH om de 3 maanden d LHRH agonist gedurende 3 jaar e Met Tarivid (d5-d10) en Neulasta - GLS meting door middel van 2 D echocardiografie baseline en om de 2 cycli CE en na beëindigen adjuvant paclitaxel en om de 3 maanden onder adjuvante Herceptin behandeling. - troponine meting voor elke cyclus CE f Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt ( geen terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar tamoxifen. b

4 cycli CE  12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b

Indien Her2 +

PRE-MENOPAUSAAL Indien triple negatief (ER-, PR-, Her2-)


Dose-density schema e: epirubicine 90mg/m² cyclofosfamide 600/m² Q2w x 4 gevolgd door paclitaxel 12x 80 mg/m² wekelijks gevolgd door radiotherapie

Borst

- 29 -


6.6.1.2

UZ Brussel

Post-menopausaal

Tamoxifen 5j-10j

POST-MENOPAUSAAL LAAG RISICO

(te bespreken met patiënt ifv individueel rsicoprofiel)

HR +

T<2cm en N0 en G1 en Her2- en geen VI HR -

Follow-up

Indien multicentrisch T1


MOC-bespreking

Borst

- 30 -


UZ Brussel aromatase inhibitor 10jc + Adjuvant online

Indien Her2 -

POST-MENOPAUSAAL INTERMEDIAIR RISICO

4 cycli CE  12x paclitaxel a  aromatase inhibitor 10jc

HR +

4 cycli CE  12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b  aromatase inhibitor 10jc

Indien Her2 +

N0 en T>2cm of G3 of G2 met Ki67>15% of VI of Her2 amplificatie

Geen T1a/b

a

4 cycli CE 12x paclitaxel Indien Her2 Adjuvant online HR Indien Her2 + en geen T1a of T1b

POST-MENOPAUSAAL INTERMEDIAIR RISICO

4 cycli CE  12x paclitaxel trastuzumab 1j b

a

+

HR +

aromatase inhibitor 10jc of 4 cycli CE  12x paclitaxel a  aromatase inhibitor 10j

HR -

4 cycli CE  12x paclitaxel

N+ (1-3 lymfeklieren) en geen andere risicofactoren

a

a

80mg/m²/w - CE indien LVEF op echo cor > 50% en zonder cardiovasculair risico (ritmestoornissen, cardiale pathologie, diabetes) en <65 jaar. Zo cardiale contra-indicatie dan 4x cyclo en 12*paclitaxel. Controle GLS met 2D echo cor om de 2 cycli, indien reductie >10% dan switch naar CMF- Indien >65j: 4x cyclo en 12*paclitaxel - indien > 75j: 12*paclitaxel b Start samen met paclitaxel / enkel bij tumoren vanaf T1c


Borst

c

Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt ( geen terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar tamoxifen.

- 31 -


POST-MENOPAUSAAL HOOG RISICO 

UZ Brussel

Indien Her2 -

4 cycli CE 12x paclitaxel a  aromatase inhibitor 10jc

Indien Her2 +

4 cycli CE 12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b  aromatase inhibitor 10jc

HR +

N0 + 2 andere factoren: T2, G3, G2 met Ki67>15%, VI, Her2 amplif.

 N+ vanaf micrometastase en 1 of meerdere risicofactoren

HR a

Indien Her2 -

80mg/m²/week

- CE indien LVEF op echo cor > 50% en zonder cardiovasculair risico (ritmestoornissen, cardiale pathologie, diabetes) en <65 jaar. Zo cardiale contra-indicatie dan 4x cyclo en 12*paclitaxel. Controle GLS met 2D echo cor om de 2 cycli, indien reductie >10% dan switch naar CMF- Indien >65j: 4x cyclo en 12*paclitaxel - indien > 75j: 12*paclitaxel b

Start samen met paclitaxel, enkel vanaf T1c c Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt ( geen terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar tamoxifen .


Triple negatief

Dose dense schema: epirubicine 75mg/m² cyclofosfamide 600/m² Q2w x 4 gevolgd door paclitaxel 12x 80 mg/m² wekelijks gevolgd door radiotherapie Indien >65j: 4 x cyclo+12*paclitaxel

Indien Her2 +

Borst

4 cycli CE  12 x paclitaxel + trastuzumab 1j b

a

- 32 -


UZ Brussel

Dose-density schema a: epirubicine 75mg/m² cyclofosfamide 600/m² Q2w x 4 gevolgd door paclitaxel 12x 80 mg/m² wekelijks, gevolgd door radiotherapie

< 65 j POST-MENOPAUSAAL

Indien triple negatief (ER-, PR-, Her2-) ≥ 65 j

4 x cyclo en 12*paclitaxel → radiotherapie

a

met Tarivid en Neulasta - indien > 75 jaar 12* paclitaxel 80mg/m²/week iv


Borst

- 33 -


6.6.2 Neo-adjuvante therapie bij gevorderd gelokaliseerd borstcarcinoom 6.6.2.1   

Indicaties

Ter downstaging om borstsparende heelkunde eventueel mogelijk te maken Bij T3-T4 tumoren om heelkunde eventueel mogelijk te maken. Steeds te overwegen bij patiënten waar pre-operatief reeds een indicatie bestaat tot adjuvante chemotherapie. Steeds te bespreken met de patiënte.

6.6.2.2

Hormoongevoelige tumoren met lage Ki67 (<15%)

Premenopausale patiënten  Start Zoladex en Letrozole gedurende minimaal 4 maanden.(cave: geen terugbetaling) Postmenopauzale patiënten  Start Letrozole gedurende minimaal 4 maanden: De preoperatieve trials met Aromatase Inhibitoren (AI) (letrozole, Impact, Proact, en exemestane) tonen allemaal het voordeel voor de AI’s voor wat betreft een significante downstaging van de tumor resulterend in borstsparende heelkunde.4

6.6.2.3

Hormoon ongevoelige en Her2 negatieve tumoren met hoge Ki67 (≥ 15%)

Pre en postmenopauzale patiënten  Indien ejectiefractie> 55% en < 65 jaar: paclitaxel aan 80mg/m² wekelijks(12*) en carboplatinum AUC=6 om de 3 weken(4*), gevolgd door CE met epirubicine aan 90 mg/m2 4 cycli om de 2 weken  Indien slechte ejectiefractie: o Indien < 65j: CMF aan 600/40/500 mg/m² 4 tot 6 cycli in functie van de respons of 4*cyclophosphamide om de 3 weken en 12*paclitaxel wekelijks. o Indien ≥ 65j: 4x cyclofosfamide om de 3 weken en 12*paclitaxel wekelijks o Indien > 75 j: 12*paclitaxel wekelijks

6.6.2.4

Hormoongevoelige, Her2 negatieve tumoren met een hoge Ki67(>15%)

Pre en postmenopauzale patiënten:  Indien ejectiefractie> 55% en < 65 jaar: 4 cycli CE met epirubicine aan 90mg/m² en cyclophophamide aan 600mg/m² om 3 weken, gevolgd door 12 cycli wekelijks paclitaxel aan 80mg/m²  Indien slechte ejectiefractie : o Indien < 65j: CMF aan 600/40/500 mg/m² 4 tot 6 cycli in functie van de respons of 4*cyclophosphamide om de 3 weken en 12*paclitaxel wekelijks. o Indien ≥ 65j: 4x cyclofosfamide om de 3 weken en 12*paclitaxel wekelijks o Indien > 75 j: 12*paclitaxel wekelijks

1. Biological and clinical effects of aromatase inhibitors in neoadjuvant therapy. J Steroid BIOCHEM Mol Biol 2001; 79: 103-107. 2. Preoperative treatment of postmenopausal breast cancer patients with letrozole. A randomized double-blind multicenter study. Ann Oncol 2001; 12:1505-1506. 3. Clinical, pathological, proliferative and molecular responses associated with neoadjuvant aromatase inhibitor treatment in breast cancer. J Steroid Biochem Mol Biol 2010; 118(4-): 273-276. 4

Richtlijnen Senologie

V4.2015

Borst


6.6.2.5

Her2 geamplificeerde tumoren

Patiënt< 65 jaar en EF > 55% : o start Herceptin 600mg SC om de 3 weken, met 12 wekelijks paclitaxel 80mg/m². gevolgd door epirubicine aan 90mg/m² en cyclophosphamide aan 600mg/m² om de 3 weken. Heelkunde na 4 cylci EC en 12* paclitaxel met Herceptin ifv de respons na de pet ct scan. Patiënt > 65 jaar en EF > 55% o start Herceptin met cyclophosphamide aan 600mg/m² om de 3 weken, samen met paclitaxel aan 80mg/m² wekelijks: 4 tot 6 cycli of wekelijks met paclitaxel aan 80mg/m².

6.6.2.6

Inflammatoir borstkanker

Indien EF > 55%: o start dose dense endoxan aan 60mg/m² per os , epirubicine aan 35mg/m² iv wekelijks 15*, met Avastin stalen aan 5mg/kg wekelijks 15* en G-CSF ged 3 dagen sc. 5

6.6.2.7 



Evaluatie met Pet scan6 na 3 cycli. 7 ook bij neo-adjuvante chemotherapie bij HER 2 geamplificeerde patiënten < 35 jaar. Consultatie senologie met MR vs mammo/echo in functie van pre-operatieve imaging

6.6.2.8 



Responsmeting

Klinisch verdachte klier

Indien klinisch een verdachte klier wordt gezien, dient een histologische diagnose gesteld te worden voor de start van adjuvante chemotherapie. bij cNo dient de sentinelklierprocedure te gebeuren na de neo-adjuvante chemotherapie.

6.6.3

Recidiverend of metastatische borstkanker

De voorkeur wordt gegeven aan sequentiële therapie tenzij snel evoluerende ziekte, jonge patiënten, groot ziektevolume dat symptomen veroorzaakt en waarbij men snelle respons wenst te bekomen.

6.6.3.1

Hormoongevoelige stadium IV borstkanker

Anti-hormonale behandeling heeft de voorkeur ingeval van traag evoluerende ziekte, enkel botmetastasen als enige site en laattijdig herval. Eerstelijn Tweedelijn

 tamoxifen  Letrozole 2.5mg po per dag(+ ovariële ablatie indien premenopausal)

Phase III comparison of standard doxorubicin and cyclophosphamide versus weekly doxorubicin and daily oral cyclophosphamide with G-CSF as neoadjuvant therapy in locally advanced and inflammatory breast cancer. Ellis K et al: J clin oncol 2011; 29: 1014-1021. 6 Pet scan: daling in SUV (= Standardized Uptake Value) na de eerste behandeling met chemotherapie is een vroegtijdige en significante indicator voor pathologische CR. Er is een significante correlatie tussen baseline SUV en een hoge mitotische activiteit, tumorgradatatie, een hoge nucleaire score en een negatieve receptor status. 7 Monitoring of early response to neoadjuvant chemotherapy in stage II and III breast cancer by FDG PET. JCO 2006;24:5366-5372. 5


V4.2015

Borst


Derdelijn Vierdelijn Vijfdelijn Zesdelijn

6.6.3.2

   

exemestane en everolimus 10mg po per dag faslodex 2*250mg IM per maand megestrolacetaat(+asaflow 80mg po per dag) ethinyl estradiol

Hormoongevoelige stadium IV borstkanker resistent aan HT of hormoonongevoelige tumor zonder Her2 amplificatie.8

De voorkeur wordt gegeven aan inclusie in een klinische studie. Eerstelijn  anthracyclines: indien EF > 55%: FEC met epirubicine aan 90mg/m² om de 3 weken iv.  indien contraindicatie: CMF iv Eerstelijn combinatie therapie  paclitaxel 80mg/m² + gemcitabine 1000mg/m² 3 op 4 weken iv Eerstelijn indien contraindicatie voor anthracyclines (of combinatietherapie)  docetaxel aan 80mg/m² om de 3 weken of paclitaxel 80mg/m²/week 3 op 4 weken iv. Tweedelijn en derdelijn  capecitabine 2500mg/m² 2 op 3 weken po of vinorelbine 30mg/m² 3 op 4 weken iv Vierdelijn  gemcitabine aan 2g/m² om de 2 weken iv.

6.6.3.3

Borstkanker met een HER2-neu gen amplificatie9

Eerstelijn pertuzumab (mn)+ trastuzumab+ docetaxel 80mg/m² om de 3 weken of paclitaxel aan 80mg/m² wekelijks iv Dosis trastuzumab: 600 mg SC om de 3 weken; pertuzumab opladingsdosis aan 840mg, gevolgd door 420mg om de 3 weken iv Tweedelijn T-DM1 of Kadcyla:3.6 mg/kg iv om de 3 weken Derdelijn trastuzumab of lapatinib + capecitabine Dosis trastuzumab(zie hoger) + Xeloda 2500mg/m² 2/3 weken+lapatinib 1000mg po dagelijks. Vierdelijn trastuzumab + gemcitabine Dosis trastuzumab 6mg/kg/ opladingsdosis(nadien 3mg/kg/2 weken) + gemcitabine 2000mg/m² / 2 weken. Vijfdelijn trastuzumab +CDDP Dosis trastuzumab (zie hoger)+ CDDP 75mg/m² om de 3 weken of beiden wekelijks.

International guidelines for the management of metastatic breast cancer: combination vs sequential single-agent chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2010;101(17):1174-1181. 9 Use of trastuzumab in Her2 positive metastatic brest cancer beyond disease progression: a systematic review of published studies. Tumori 2010;96(3):385-391. 8


V4.2015

Borst


6.6.3.4

Triple negatieve borstkanker

Eerstelijn  Bevacizumab 10mg/kg en wekelijks paclitaxel aan 80mg/m² ¾ weken iv, met al dan niet carboplatinum wekelijks aan AUC=2. Tweedelijn  CDDP aan 75mg/m² om de 3 weken en gemzar 1000mg/m² dag 1 en dag 8 om de 3 weken iv. Derdelijn  Navelbine 30mg/m² dag 1, 8, 15 om de 4 weken iv of capecitabine 2500mg/m² dag1-14 om de 3 weken per os.

6.6.3.5   



Langlopende klinische studies systemische therapie

Locally advanced or metastatic. Hormone receptor positive breast cancer. Early breast cancer. o Comparison of IL-6 and other serum inflammatory cytokines in postmenopausal early breast cancer patients treated with an AI and developing an arthalgia syndrome, arthalgia G2 or G3 with patients experiencing no complaints of arthralgia. Metastatic breast cancer.

6.6.4

Behandeling andere types tumoren

6.6.4.1

De typisch medullaire borstkanker

   

<1-2% van alle BK Hoge Ki67 Pathologie: dens lymfo-plasmocytair infiltraat en veel mitosen met overwegend syncytiale groei; meestal G3 en triple negatief. Meestal goede prognose. Genetische profiel: overexpressie van immune respons en apoptosis, en celproliferatie in tegenstelling tot de basal cell like carcinoma (meer expressie van gladde spier en cel differentiatie).

Systemische therapie zoals triple negatief BK vanaf T2, jonge leeftijd, en N+.

6.6.4.2  

Invasief micropapillair carcinoma

Prognose: agressieve tumoren vaak geassocieerd met LVI. Pathologie: vaak luminal B en Her2 amplificatie.

Systemische therapie als het klassieke IDC NOS.

6.6.4.3   

Metaplastisch carcinoma

<1% Meestal slechte prognose. Pathologie: triple negatief met mesenchymale component.

Systemische chemotherapie zoals triple negatief BK.


V4.2015

Borst


6.6.4.4   

Mucineuze carcinoma

Meestal beter prognose, vooral bepaald door LN aantasting. Pathologie: vaak laaggradig en ER+; mucusproductie intra -en extracellulair. De behandeling van deze tumoren moet besproken worden tijdens de multidisciplinaire bespreking.

Systemische therapie als de klassieke IDC NOS.


V4.2015

Borst


UZ Brussel

7 Follow-up 7.1 Algemeen overzicht schema's A: B:

follow

pTis waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie

up

F:

Behandeling met hormonotherapie: TAM + LHRH agonist of AI + LHRH agonist OF Radiochemotherapie (concomitant)

pT1N0 waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie

+/- hormonotherapie, 4x CE + 12x taxol

C:

pTis waarvoor BCT +/-SN en radiotherapie

D:

Invasief carcinoom (pT1-3N0-1) waarvoor M of BCT + SN, radiotherapie +/- hormonotherapie

E:

Invasief carcinoom (pT1-3N1) waarvoor M of BCT + ALND, radiotherapie +/- hormonotherapie

G:

Radiochemotherapie (concomitant) +/- hormonotherapie + Herceptine

H:

Dose-dense RCT (sequentieel)

I:

T(C)-schema (sequentieel) +/- hormonotherapie

J:

TC-schema (sequentieel) + Herceptine +/- hormonotherapie


V4.2015

Borst

- 39 -


UZ Brussel

Follow up schema A: pTis waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie OK 2 weken

CSEN

wondcontrole + bespreking resultaten

4 maanden

CSEN

klinische controle

8 maanden

HA/gyn

klinische controle

12 maanden

CSEN

18 maanden

CSEN of HA/gyn

24 maanden

CSEN

30 maanden

CSEN of HA/gyn

36 maanden

CSEN

42 maanden

CSEN of HA/gyn

48 maanden

CSEN

54 maanden

CSEN of HA/gyn

60 maanden

CSEN

Mammo-/echografie

verder 1x/j

CSEN of HA/GYN

Mammo-/echografie

Mammo-/echografie

klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie


Mammo-/echografie


Mammo-/echografie

klinische controle klinische controle klinische controle

Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte (belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte)


V4.2015

Borst

- 40 -


UZ Brussel

Follow up schema B: pT1N0 waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie OK 2 weken

CSEN


4 maanden

CSEN

klinische controle

8 maanden

HA/gyn

klinische controle

12 maanden

CSEN

18 maanden

CSEN of. HA/gyn

24 maanden

CSEN

30 maanden

CSEN of HA/gyn

36 maanden

CSEN

42 maanden

CSEN of HA/gyn

48 maanden

CSEN

54 maanden

CSEN of HA/gyn

60 maanden

CSEN

Mx/echo + echo oksel + bloedafname

verder 1x/j

CSEN of HA/gyn

Bloedafname

Senologie follow-up

Mammo-/echografie glucose, ureum, creatinine, natrium, kalium, fosfatasen, gamma-GT, RBC, WBC, Hb, HAST, ALT, alkalische ct, formule, plaatjes, PT, APTT

Mx/echo + echo oksel+ bloedafname


Mx/echo + echo oksel +bloedafname


Mx/echo + echo oksel +bloedafname


Mx/echo + echo oksel + bloedafname


Senologie + AI follow-up vit D, calcium, cholesterol (HDL/LDL), triglyceriden, TSH Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte (belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).


V4.2015

Borst

- 41 -


UZ Brussel

Follow up schema C OK 2 weken

CSEN


4 maanden

CONR

einde behandeling

5 maanden

CSEN

klinische controle

8 maanden

CONR

klinische controle

12 maanden

CSEN

16 maanden

CSEN vs. HA/gyn

klinische controle

20 maanden 24 maanden

CONR CSEN


30 maanden

CONR

36 maanden

CSEN

42 maanden

CONR

48 maanden

CSEN

54 maanden

CONR

60 maanden

CSEN

Mammo-/echografie

verder 1x/j

HA/GYN

Mammo-/echografie

Mammo-/echografie

Mammo-/echografie

klinische controle

klinische controle Mammo-/echografie


Mammo-/echografie


Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte (belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).


V4.2015

Borst

- 42 -


UZ Brussel

Follow up schema D1 OK 2 weken 3 maanden 4 maanden 8 maanden 12 maanden 16 maanden 20 maanden 24 maanden 30 maanden 36 maanden 42 maanden 48 maanden 54 maanden 60 maanden

CSEN CONR CSEN CONR CSEN CSEN vs. HA/gyn CONR CSEN CONR CSEN CONR CSEN CONR CSEN

verder 1x/j

HA/GYN

Follow-up

Follow-up Follow-up Follow-up - botscan Follow-up - botscan

wondcontrole + bespreking resultaten einde behandeling klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie

Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte (belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte). Follow-up onderzoeken =


Mammo/echografie Echo oksel Echo abdomen RxTx Botscan

V4.2015

Borst

- 43 -


UZ Brussel

Follow up schema D2 OK 2 weken 3 maanden 4 maanden 8 maanden 12 maanden 16 maanden 20 maanden 24 maanden 30 maanden 36 maanden 42 maanden 48 maanden 54 maanden 60 maanden

CSEN CONR CSEN CONR CSEN CSEN vs. HA/gyn CONR CSEN CONR CSEN CONR CSEN CONR CSEN

verder 1x/j

HA/GYN

Follow-up

Follow-up Follow-up Follow-up Follow-up

wondcontrole + bespreking resultaten einde behandeling klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie



Mammo/echografie Echo abdomen RxTx Botscan

V4.2015

Borst

- 44 -


UZ Brussel

Follow up schema E OK 2 weken 3 maanden

CSEN CONR

6 maanden 8 maanden

CONG CSEN

12 16 20 24 30 36 42 48 54 60

CSEN CONR CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN

maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden

verder 1x/j

wondcontrole + bespreking resultaten einde behandeling radiotherapie echo abdomen, Rx Tx, botscan Follow-up onderzoeken zonder botscan

Follow-up onderzoeken Follow-up onderzoeken Follow-up onderzoeken Follow-up onderzoeken

HA/GYN

einde behandeling chemotherapie klinische controle klinische klinische klinische klinische klinische klinische klinische klinische klinische klinische

controle controle controle controle controle controle controle controle controle controle

Mammo-/echografie

Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte (belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte). Follow-up onderzoeken = Mammo/echografie + echo oksel igv N0snEcho abdomen RxTx Botscan CA 15,3 igv N+


V4.2015

Borst

- 45 -


UZ Brussel

Follow up schema F OK 2 weken 3 maanden 6 maanden 8 maanden 12 maanden 16 maanden 20 maanden 24 maanden 30 maanden 36 maanden 42 maanden 48 maanden 54 maanden 60 maanden

CSEN CONR CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN

verder 1x/j

HA/GYN

echo abd, Rxtx, botscan Follow-up - botscan


wondcontrole + bespreking resultaten einde behandeling radiotherapie klinische controle klinische controle einde behandeling chemo/trastuzumab klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie



Mammo/echografie + echo oksel igv N0snEcho abdomen RxTx Botscan CA 15,3 igv N+

V4.2015

Borst

- 46 -


UZ Brussel

Follow up schema G OK 2 weken 6 maanden 8 maanden 12 maanden 16 maanden 20 maanden 24 maanden 30 maanden 36 maanden 42 maanden 48 maanden 54 maanden 60 maanden

CSEN CONG CONR CSEN CONG CONR CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN

verder 1x/j

HA/GYN



wondcontrole + bespreking resultaten einde behandeling chemotherapie einde behandeling radiotherapie klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie

Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte (belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte) Follow-up onderzoeken =



V4.2015

Borst

- 47 -


UZ Brussel

Follow up schema H OK 2 weken 6 maanden 8 maanden 12 maanden 16 maanden 20 maanden 24 maanden 30 maanden 36 maanden 42 maanden 48 maanden 54 maanden 60 maanden

CSEN CONG CONR CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN

verder 1x/j

HA/GYN



wondcontrole + bespreking resultaten klinische controle einde behandeling radiotherapie einde behandeling chemo/trastuzumab klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie




V4.2015

Borst

- 48 -


UZ Brussel

Follow up schema I OK 2 weken 6 maanden 8 maanden 12 maanden 16 maanden 20 maanden 24 maanden 30 maanden 36 maanden 42 maanden 48 maanden 54 maanden 60 maanden

CSEN CONG CONR CSEN CONG CONR CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN

verder 1x/j

HA/GYN

echo abd, RxTx, botscan Follow-up - botscan


wondcontrole + bespreking resultaten einde behandeling chemotherapie einde behandeling radiotherapie klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie




V4.2015

Borst

- 49 -


UZ Brussel

Follow up schema J OK 2 weken 6 maanden 8 maanden 12 maanden 16 maanden 20 maanden 24 maanden 30 maanden 36 maanden 42 maanden 48 maanden 54 maanden 60 maanden

CSEN CONG CONR CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN CONG CSEN

verder 1x/j

HA/GYN



wondcontrole + bespreking resultaten klinische controle einde behandeling radiotherapie einde behandeling chemo/trastuzumab klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle klinische controle

Mammo-/echografie




V4.2015

Borst

- 50 -


7.2 Doorverwijzingsprocedure kiné Bij ontslag worden alle patiënten die een axillaire klieruitruiming ondergaan doorverwezen voor mobilisatie en manuele lymfedrainage naar de kiné. Van zodra de indicatie voor radiotherapie na borstsparende heelkunde wordt gesteld op de consultatie zal de patiënt eveneens doorverwezen worden voor manuele lymfedrainage van de borst ter beperking van fibromen ten gevolge van de radiotherapie. Tijdens de opvolging van alle patiënten wordt bijzondere aandacht geschonken aan de problematiek van borsten lymfoedeem. Metingen door onze borstkliniek-kinesitherapeute alsook bespreking van de behandelingsmogelijkheden worden aangereden in functie van de klachten en klinische verschijnselen.

7.3 Oncologische revalidatie Op het moment dat kankerpatiënten hun behandeling beëindigd hebben, breekt een nieuwe fase aan in hun leven. Ze hebben uiteraard lang naar dit moment uitgekeken, maar moeten meestal vaststellen dat hun ziekte te ingrijpend geweest is om hun vorige leven onmiddellijk weer op te nemen. De dienst Oncologische Revalidatie wil deze mensen helpen in hun zoektocht naar een nieuw evenwicht. In een aangename sfeer en onder deskundige begeleiding worden verschillende activiteiten aangeboden, zoals fysieke conditietraining, groepsgesprekken, informatiesessies, psychosociale begeleiding (relatie, werkhervatting,…), lotgenotencontact, advies van deskundigen (oncoloog, kinesitherapeut, verpleegkundige, psycholoog, diëtist,…). In functie van de behoeftes en de verwachtingen van de geïnteresseerden kan het programma na een intakegesprek samengesteld worden. Afspraken intake: 02 477 60 40 Dhr. Rik Luyten, hoofdkinesitherapeut van het UZ Brussel, begeleidt de patiënten individueel op de dienst Fysische Geneeskunde in het UZ Brussel. De sessies kunnen doorgaan van maandag tot vrijdag tussen 9u en 17u na afspraak bij het diensthoofd Dr. M. Soens (02/477 60 20). Mevr. Nele Adriaenssens, coördinator van de Oncologische Revalidatie in het UZ Brussel, begeleidt de fysieke trainingssessies in groep in Just Move te Wemmel. (www.justmove.be) Deze sessies gaan door op maandag (10u30-12u), woensdag (10u30-11u30) en vrijdag (10u30-12u) gedurende 12 weken. Binnen het groepsprogramma kunnen er ook psychoeducatieve sessies gevolgd worden rond gezonde voeding, stress management, seksualiteit en intimiteit, en andere relevante onderwerpen. Er zijn ook 4 namiddagen (van dinsdag tot vrijdag) individuele consultaties mogelijk.


V4.2015

Borst

- 51 -


8 Kwaliteitsindicatoren borstkliniek 1. Multidisciplinaire bespreking a. DCIS + invasieve borstkanker: termijn tussen incidentiedatum en 1e bespreking op de MOC b. DCIS + invasieve borstkanker: termijn tussen incidentiedatum en datum van het MOC verslag c. Indien heelkunde: termijn tussen heelkunde en datum van MOC verslag d. DCIS + invasieve borstkanker: termijn tussen incidentiedatum en datum van 1e behandeling i. Algemeen ii. In geval van heelkunde: verschil met en zonder reconstructie 2. Hormonale status bepaling a. % invasieve borstkanker waarbij ER, PR en HER2 status werd bepaald 3. Cytologie - Histologie a. % invasieve borstkanker waarbij een cytologische of histologische beoordeling van maligniteit gebeurde voor de 1e chirurgische ingreep b. % DCIS waarbij een cytologische of histologische beoordeling van maligniteit gebeurde voor de 1e chirurgische ingreep 4. Registratie van invasieve borstkanker met onbekend stadium a. % voor cTNM b. % voor pTNM 5. Borstsparende heelkunde bij cStadium I en II a. % borstkanker met cStadium I en II waarbij borstsparende heelkunde werd uitgevoerd 6. Borstsparende heelkunde, gevolgd door radiotherapie a. % DCIS waarbij BSC werd uitgevoerd gevolgd door radiotherapie b. % invasieve tumoren waarbij BSC werd uitgevoerd gevolgd door radiotherapie 7. Hormonale therapie na heelkunde a. % invasieve borstkanker waarbij hormonale therapie werd gegeven na heelkunde 8. Chemotherapie na heelkunde a. % invasieve borstkanker waarbij chemotherapie werd gegeven na heelkunde 9. Systemische behandeling bij gemetastaseerde borstkanker a. % Stadium IV patiënten waarbij systemische behandeling werd gegeven 10. Neoadjuvante systemische therapie a. % invasieve borstkanker waarbij neo-adjuvante systemische therapie werd gegeven


V4.2015

Borst

- 52 -

Richtlijnen Senologie

Recommend Documents