Borstkliniek Voorkempen
Update handboek senologie 2013 Malle, 2/10/2013
CIJFERS
De Kwaliteit : individueel rapport AZ KLINA
De Kwaliteit : individueel rapport AZ Sint‐Jozef
Team Senologische beeldvorming KLINA • • • •
Dr. P. Naudts Dr. I. Biltjes Dr. W. Volders Dr. S. Haegeman
Dr. Wim Volders • > 10 jaar radioloog KLINA • Abdominale & Thoraxradiologie • Sinds sept 2012 opleiding Leuven – KLINA – cursussen & congressen senologische beeldvorming in al zijn facetten • Team vervoegd in januari 2013
Dr. Steven Haegeman • Opleiding: – – – –
1 jaar Roeselare, 4 jaar Leuven 1 extra opleidingsjaar OLV Aalst – dr. Kersschot Diploma ziekenhuismanagement 2009 Diploma bedrijfsbeheer 2010
• Bijzondere interesse in senologische beeldvorming en interventieradiologie • 2e full time job
Breast Imaging Evoluties 2013‐2014
Tomosynthese • % niet te zien met mammo • Eerste screening prevalentie: 12/1000 ‐> 2 gemist! • Tomosynthese
• 50‐60 coupes • 3D inzicht
Tomosynthese • Sterktes
• Cave
• Stellaire letsels • Dense borsten
• Microverkalkingen
Tomosynthese • 2D + Tomo • Dosis? • C‐View
Tomosynthese
• Heilige graal? • Mode?
• • • • •
Betere detectiegraad Betere lokalisatie biopsies Detectie synchrone letsels Screening??? Biopsie!
Tomosynthese Biopsie • Klassieke stereotaxie • Triangulatie • Veel foto’s – – – – –
Profiel Overzicht, +15, ‐ 15 Controle +15, ‐ 15 Postbiopsie +15, ‐15 Controle clip
• Tomosynthese • biopsie 3D volume • Exacte lokalisatie • Minder lange compressie
MR 1,5 T – coils ‐ software
De Pathologie
Surrogate‐Definitions of New Breast Cancer Subtypes: St.Gallen‐2011, re‐voted 2013 • •
•
Analysis of Gene‐Expression Arrays identified several prognostically different subtypes of breast cancer. Because it is not (yet) universally feasible to obtain gene ex. arrays, a simplified classification of “intrinsic subtypes” was adopted by the St.Gallen‐2011‐Panel and published in Annals of Oncology 2011. The St.Gallen 2013 Panel basically accepted to maintain this surrogat‐definitions of “intrinsic subtypes”, with slight modifications, incl. PgR‐results (in luminal types)
(Prat A, Perou CM. “Deconstructing the portrait of breast cancer”. Mol. Oncol 2011) (Goldhirsch A. et al: “Strategies for subtypes – dealing with the diversity of breast cancer: Highlights of the St.Gallen‐2011…” Annals of Oncol 22: 1736‐47, 2011)
Surrogat‐Definitions of New Intrinsic Breast Cancer Subtypes (St.Gallen‐2011/2013) • ‐ ‐ ‐ • ‐ ‐ ‐ • ‐ ‐ ‐
Luminal A: ER and PgR‐pos, HER2‐neg Ki‐67 low (<14%) ? PgR high Luminal B (HER2‐negative) ER and/or PgR pos., HER2‐ either Ki‐67 high (> 14%) ? and/or PgR low Luminal B (HER2‐positive) ER and/or PgR‐positive HER2 overexpressed or amplified any Ki‐67, any PgR
•
Optimal cut‐off point for Ki‐67 varies between laboratories! New: PgR! QC essential!
•
Luminal B comprises the cases lacking the character‐istics above for Luminal A‐like disease! Thus, either a high Ki‐67 or a low PgR may be used to distinguish between Luminal A and Luminal B‐like disease (HER2‐neg.)
•
Genprofiling • Tool to select patients who should (not) receive chemotherapy • Reimbursement is under consideration
Available genomic tests • • • • • • •
Oncotype DX MammaPrint Genomic Grade Index PAM50(ROR‐S) Breast Cancer Index EndoPredict Mammostrat
Which to select? • Only Oncotype DX and PAM50 are (so far) responding to invitations to discus items of reimbursement etc • Oncotype DX is being reimburst by the UK NICE • PAM50 seems very promising
NICE 2013: Statements • Oncotype DX is recommended in pts with ER+ pN0 HER2‐ early BC to guide chemo if: – Intermediate risk and – Decision to prescribe chemo remains unclear and – At special price (confidential)
• Other tests: uncertainty about clinical benefit – PAM50 was not included!
Oncotype DX • • • •
Provider: Genomic Health Type of Assay: 21‐Gene Recurrence score Tissue sample: paraffine block Technique: qRT‐PCR
Oncotype DX • 16 cancer related genes – – – – –
4 Estrogen group 2 HER‐2 group 5 Proliferation group 2 Invasion group 3 Others
• 5 control genes
Oncotype DX • Recurrence score is the weighted sum of the groups • RS of 0‐100 – Low risk: RS <18: 7% recurrence risk over 10 yrs – Intermediate risk: RS 18‐31: 14% risk – High risk: RS >31: 31%
PAM50 (ROR‐S) • • • •
Provider: Nanostring Type of Assay: 50‐Gene Assay Tissue sample: paraffine block Technique: qRT‐PCR – No centralisation required
• Price: € 1550 for each test – € 205.000 for apparatus
PAM50 (ROR) • Considered by TCGA as gold standard for subtype classification (IS) • ROR is calculated using IS, size, proliferation score • Result is a score of 0 to 100 • Scale used depends on other parameters: pN – pN0: 40‐60
pN1: 15‐40
PAM50 (ROR): risk categories • Low risk: < 10% predicted risk • Intermediate risk: 10‐20% • High risk: >20%
IMPAKT Brussels 3rd May 2013 Round tabel with clinicians pathologists P. Berteloot B. Brouwers S. Hatse S. Lambrechts P. Neven M. Piccart A. Smeets A. Vandenbroek H. Wildiers
G. Floris G. Jacomen K. Lambein R. Salgado
industry Genomic Health: Oncotype DX Nanostring: PAM50
Integration in Belgian clinics? • Enough data for analytical and clinical validity • Too early for clinical utility • Enough evidence that using GEP can avoid overtreatment and can stop giving chemo to pts with low risk of recurrence
Will we undertreat ER‐pos pts using GEP? • <8% have metastatic relapse (10 yrs) • Adding adj chemo will not gain more than 4% • unlikely
Where would GEP be helpful? • Gr 1‐2 • Node neg (or 1‐3 nodes +?) • Most Gr3 will receive adj chemo
What is to be expected? • RIZIV is interested in a test resulting in less chemo • Project to underline effectiveness of the test is under consideration • Oncotype DX and PAM50 seem to be the most promising and can even now be orded, tough not reimburst
De Heelkunde : De Axilla • Belangrijke prognostische factor • Volledige okselklieruitruiming bij cN1 • Vroeg stadium en cN0: sentinel
Sentinel Node Indicatie: ‐ Invasief: T1/T2 Tumoren ‐ DCIS: mastectomie; GIII & > 5 cm multicentrisch palpabele massa ‐ voor neo‐adjuvante systemische therapie ‐ voor mastectomie met reconstructie (RT planning)
• Ter discussie: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
multicentrische tumoren (veilig vlgs ASCO richtlijn) voorgesch. benigne borst heelkunde (minder gegevens, verm. veilig) voorgesch. maligne borst/axilla heelkunde: interessant male breast cancer (minder gegevens, verm. veilig) zwangerschap (minder gegevens, twijfel)
• Exclusie: ‐ inflammatoir borstkanker – Cave bij locally advanced
Okselklieruitruiming indicaties Pre‐operatief echo axilla met positieve punctie (FNA of core) Per of post operatief: falen SNB techniek exclusie criteria sentinel klinisch verdachte klieren na wegnemen van alle SN 3 of meer positieve SN 1 of 2 positieve SN macrometastasen tenzij laag risico op recidief (risicofactoren: grootte, ER, G, KI 67, lymfatische permeatie,…)
Opmerkingen • Ouderlingen met T1 ER pos en cN0: geen SNB nodig (geen wijziging in therapie) • Micrometastasen: contradictie in literatuur: sommige studies zelfde prognose, andere duidelijk verhoogd kans op recidief • Routine IHC op SN wordt verlaten (ASCO, NCCN,…), wel bij twijfel of lobulair ca
Plastische chirurgie
Tijdstip • Onmiddellijke reconstructie – Na tumorectomie: • Indien defect te groot is om primair te sluiten oncoplastie + aanpassen van heterolaterale borst vòòr radiotherapie
– Na mastectomie: • Indien geen bestraling gepland • Vb. Uitgebreide DCIS, preventieve mastectomie ikv BRCA 1+ en BRCA 2+
Tijdstip • Secundaire reconstructie – Na tumorectomie: • Lipofilling is mogelijk • Grotere chirurgie in een bestraalde borst is niet aangewezen (gevaar voor fistelvorming en slechte wondheling)
– Na mastectomie: • Vanaf 6 m na radiotherapie
Type Reconstructie • Prothese – Indien niet bestraald – Indien geen hoge esthetische eisen – Indien contralaterale borst niet te ptotisch/te groot
• Latissimus dorsi + prothese – Kan ook bij bestraalde patiënte – Contralaterale borst moet vaak gesymmetriseerd worden
Type Reconstructie • DIEP flap – Gouden standaard tenzij: • Te mager / Te obees (BMI > 35Indien niet bestraald) • Uitgebreide abdominale chirurgie in voorgeschiedenis waarbij perforanten of a. Epigastrica inf. werden opgeofferd • Uitgebreide cardiale chirurgie / vasculaire voorgeschiedenis • Rookstop “onmogelijk”
• Lipofilling – Optimaal als adjuvante reconstructieve therapie – Niet voor volledige borstreconstructie
BRA Day plastische heelkunde
De radiotherapie Borstcarcinoma invasief
Borst • 25 x2 Gy post borstsparend • + boost: electronen bij oppervlakkig gelegen tumoren • + boost brachytherapie of fotonen bij dieper gelegen tumoren • GEEN boost als >= 75j, T1, graad I of II en ER+, PR+
Alternatief: hypofractionatie • ‐ enkel RT borst zonder klierstreken • ‐ RT 15 x 2,67Gy (3wken 40,05 Gy) • ‐ Boost 5 x 2,6 Gy (13 Gy) • (the Lancet Oncology Volume 14; 10, 1 sept 2013 :START trial 10 years on: long‐term data from START‐radiotherapy trials)
Thoraxwand na mastectomie • Vanaf T3 • Aangetaste okselklieren • Multifocaal invasieve letsels(cumulatieve diameter 5cm) • Positief sectievlak • Te overwegen bij hoog risico voor lokaal recidief ‐ lymfovasculaire invasie ‐ triple negatief en < 40jr
MSP • • • •
25 x 1,8 Gy Positieve okselklier(en) Parasternale klier op sentinel GEEN MSP als enkel micrometastase, >60j en lateraal gelegen
MSP+ axilla level III (“breed MSP) >= 4N+
MSP + axilla level I‐ III(tributair) Inadequate/onvoldoende chirurgie/N3
Enkele bedenkingen: invloed sentinel op RT beleid • Axillaire sentinel : nadien OE of RT oksel EORTC AMAROS trial • Parasternale sentinel : RT • Micrometastasen : niet duidelijk hoe deze bevinding de verdere lokale en systemische therapie moet beinvloeden • Tot op heden micrometastase = positieve klier en alsdusdanig behandeld • ITC behandeld als NO
Systemic treatment recommendation : Sankt Gallen : Table 3: Ann of Oncol 2013
Invitation for breast cancer survey
Hormonotherapie
5 Vs 10 jaar Nolvadex • ATLAS trial, USA, • 12,894 patiënten. • SA 2012
Atlas 10 jaar
5 jaar
DFS: herval
617 (25,1)
711 (21,4)
Borstca dood
331 (15,0)
397 (12,2)
Alle dood
639
722
Endometriumca
3,1%
1,6%
aTTom • UK • 6953 patiënten
Voorstel • • • •
Na 5 jaar: Hoe verdragen Wat wenst patiënte Eventueel verder naar 10 jaar (de meeste winst wordt genomen de eerste 5jaar) • Quid patiënten op AI???
De oncogeriatrie
Comprehensive Geriatric Assessment(CGA) Belang van globale geriatrische evaluatie (GGE) • Waarom: beste manier om een goed zicht te krijgen op de globale gezondheidstoestand, functionele toestand, en reserve van de oudere patiënt • Hoe: door het beoordelen van medische, functionele, cognitieve, voedings‐, sociale en psychologische parameters • Leert ons iets over: – Fragiliteit van pt – Evt. nieuwe problemen – Inschatten van tolerantie van therapie
• Kan helpen bij: – Ondersteuning therapiekeuze en behandelplan – Gerichte aanpak van problemen
Oncogeriatrische aspecten in borstkanker • Studies: oudere pt ondervertegenwoordigd, sterk geselecteerde groep ! Cave extrapolatie resultaten • Screening: zinvol > 70j. indien fit en levensverwachting > 5 j • Diagnostiek: idem als in jongere pt • Biologie: vaker ER+, hogere ER/PgR, lagere proliferatie‐index (maar 20‐ 30% heeft agressiever fenotype !) • Heelkunde: risico afhankelijk van co‐morbiditeit, niet van leeftijd • Primaire therapie: hormonotherapie indien pt heelkunde niet aankan of weigert • RT: belang lokale controle ! quid T1N0, partiële borstbestraling • Hormonotherapie: rekening houden met nevenwerkingen vs. co‐ morbiditeit (risico op trombose (tamoxifen), osteoporose (AI)) • Chemotherapie: geen optimale schema’s voor ‘ouderen’ – rekening houden met farmacokinetiek, polyfarmacie en interacties, therapietrouw voor orale medicaties
Oncogeriatrie nieuws 2012 (ASCO) • Uitgebreide ziekte, slechte voedingstoestand, en beperkte functionaliteit hebben voorspellende waarde voor risico op overlijden < 6m na start chemo Soubeyran P, Fonck M, Blanc‐Bisson C, et al: Predictors of early death risk in older patients treated with first‐line chemotherapy for cancer. J Clin Oncol 30:1829‐1834, 2012
• Score systeem gebaseerd op pre‐therapie gegevens (demografie, tumorparameters, behandelgegevens, labo, geriatrisch profiel) en gegevens na één cyclus chemo: laag, intermediair, en hoog risico op chemo‐toxiciteit Hurria A, Togawa K, Mohile SG, et al: Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: A prospective multicenter study. J Clin Oncol 29:3457‐3465, 2011
Oncogeriatrie nieuws 2012 Parameter
Score
Leeftijd > 72j
2
GI of GU kanker
2
Standaard chemo dosering
2
Combinatiechemo
2
Totaalscore
Risico
0‐5
Laag
6‐9
Intermediair
10‐19
hoog
Creatinineklaring < 34 ml/min (Jeliffe, 3 IBW) Hb < 11 (M), < 10 (V)
3
Gehoor (redelijk, slecht)
2
Gevallen < 6m (> 1x)
3
IADL (medicatie inname met wat hulp/niet zelf)
1
Wandelen matig/sterk beperkt
2
Sociale activiteit (fys./emot.)
1
Hurria A, Togawa K, Mohile SG, et al: Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: A prospective multicenter study. J Clin Oncol 29:3457-3465, 2011
Oncogeriatrie Kankerplan N=1967 pt Positieve G8‐indicatie tot CGA
70.7 %
CGA bekend op beslismoment
61.3 %
CGA detecteert onbekende problemen
51.2 %
CGA bekend: interventie gepland
25.7 %
CGA bekend: invloed op behandelplan
25.3 %
*Relevance of a systematic geriatric screening and assessment in older patients with cancer: results of a prospective
multicentric study C. Kenis, D. Bron, Y. Libert, L. Decoster, K. Van Puyvelde, P. Scalliet, P. Cornette, T. Pepersack, S. Luce, C. Langenaeken, M. Rasschaert, S. Allepaerts, R. Van Rijswijk, K. Milisen, J. Flamaing, J.‐P. Lobelle and H. Wildiers Ann Oncol (2013) 24 (5): 1306‐1312.
Cancer survivorship • Opvolging – waarom ? – Opsporen progressie, herval – Opvolging laattijdige toxiciteit
• ‘SURVIVORSHIP CARE’ is MEER ! – Aandacht voor de gehele patiënt – Focus op rehabilitatie – Streven naar een optimale overleving, rekening houdend met weerslag van ziekte en behandeling op fysisch, psychisch, en sociaal functioneren
• WAT bedreigt ‘SURVIVORS’ ? – Verhoogd risico op co‐morbiditeit – Dysfunctie op diverse vlakken – Minder goede gezondheidstoestand en overleving
Cancer survivorship Orgaan
Probleem
Algemeen
‐metabool syndroom (obesitas, diabetes, cardiovasculair lijden) ‐vermoeidheid
Hart
hartfalen, coronair lijden
Cardiovasculair
hypertensie, perifeer/centraal vaatlijden
Nieren
chronische nierinsufficiëntie, hypertensie
Bot, gewrichten
osteoporose, artralgieën
Hersenen
neuro‐cognitieve dysfunctie
Perifere zenuwen
polyneuropathie
Genitalia, hormonen
fertiliteit
Endocriene klieren
vroege menopauze, hypothyroïdie
Cancer survivorship Orgaan
Probleem
GI
Chronische diarree, cirrose, hepatitis
GU
incontinentie, recidiverende infecties
Immuunsysteem
immuun gecompromitteerd
Milt
post‐splenectomie infecties
Huid
fibrose, tumoren, slechte heling
NKO
Gehoor, speeksel, tanden
Psychosociaal
Werk ? sociaal netwerk ? zelfbeeld ? depressie ?
Cancer survivorship EEN ZORG VAN IEDEREEN ! REVALIDATIE
HUISARTS
PATIENT
PSYCHO SOCIAAL
SPECIALIST
Oncorevalidatie Eindevaluatie oncologische revalidatie (groep 14,start januari 2013) • Wat vond u positief aan het programma? – – – – – – – – – –
•
– – – – – – – – – – – –
De sessies zijn zeer positief Persoonlijke aanpak en betrokkenheid bij de kine Ik voel mij terug in uitstekende conditie Heel aangenaam Contact met andere patiënten Super dat het er is ! Geeft een enorme energie‐impuls Ongedwongen praat je met lotgenoten Conditie komt echt terug Geeft zelfvertrouwen
Wat vond u eerder negatief? – –
•
Eindevaluatie oncologische revalidatie (groep 15,start april2013) • Wat vond u positief aan het programma?
Dieetsessie te algemeen: niet toegepast op mensen met kanker Info over de toestellen ging voor mij te snel
•
–
Wat vond u eerder negatief? – – –
Heeft u nog suggesties voor de groepssessies? Een sessie relaxatie
–
•
Geleidelijke opbouw van de conditie Goede begeleiding en ondersteuning Meer zelfvertrouwen Een goede basis om verder op te bouwen Contact met lotgenoten Je krijgt meer energie Je blijft in beweging Op je eigen ritme opbouwen Alles was positief De grondoefeningen Het groepsgebeuren De zorgzaamheid van de zorgverleners Niets Te laat op de middag Het psychosociale was te theoretisch, liever meer afwisseling met praktijk Te weinig fysieke sessies
Heeft u nog suggesties voor de groepssessies? – –
Doe zo verder Meer tijd inplannen voor informele gesprekken in de groep, er is nood aan uitwisseling van ervaringen
Studies borstkanker
Gemetastaseerde ziekte
Dual concept : modificieren hormoongevoeligheid
BELLE‐3
Her‐2 neu positief borstkanker • Cleopatra trial – Herceptin en Pertuzumab
• Emilia study – T‐DM1
Cleopatra
Emilia
S.C. medicatie • XGEVA SC
TAXUS Haag : Receptie : 11/10/2013‐ 12.00 uur KLINA • Besteding gift – APP , Brochure en/of website – Zetels patiënten voor daghospitaal – Workshop nurses in Parijs
Toekomstperspectief • Radiotherapie in KLINA : juni 2014 • Medisch Oncoloog : medio 2014 • Congres Breast disease Centers, februari 2014, Parijs • Workshop nurses in Parijs • Stakeholders overleg te plannen • Congres Antwerpen 2015 ?
International Congress of Breast Disease Centers
