HANDBOEK ONCOLOGIE SENOLOGIE Deel 3
Inhoud - handboek • • • • • • • •
1. Stagering • 2. Radiologie • 3. Pathologie • 4. Heelkunde • 5. Fysiotherapie • 6. TNM • 7. Prognostische factoren • 8. Radiotherapie •
9. Adjuvante systeemtherapie 10. Specifieke risicogroepen 11. Follow-up 12. Reconstructie 13. Erfelijkheidsadvies 14. Gemetastaseerd borstcarcinoom 15. Studies 16. Referenties
11. FOLLOW-UP • Waarom ? – – – – –
Psychologische support Opsporen meta’s bij klachten Lokaal recidief (mammo +KO) Attesten (kine-prothese) Volgen en aanpassen hormonotherapie – Registratie – Sequellen heelkunde, radiotherapie – Sequellen adjuvante therapie
• cardiaal, leukemie, moeheid, aandachtstoornissen, vasomotorische stoornissen
– Reconstructie – Erfelijkheid
Wie ? Volgen transmuraal zorgpad met de huisarts !
Follow-up = “gedeelde zorg” Tijd
Laag/Midden risico
Hoog risico
0-3 jaar
HA-ONC-HAGYN
HA-ONC-GYN-HAONC-GYN
3-5 jaar
HA-ONC-GYN
HA-ONC-GYN
5-10 jaar
GYN/ONC
GYN/ONC
>10 jaar
Normale Screening Huisarts
21-4-2007
17
Follow-Up: Oncoloog Eerste Follow-Up consult • 1 week na behandeling • Verslag - aandachtspunten • Checklist • Borstverpleegkundige • Maakt afspraak Huisarts na 1 maand 21-4-2007
18
Follow-up: Huisarts • Evaluatie van de patiënte adviezen oncoloog & checklist. • Opsporen van anemie 1e consult • Verslag van deze consultatie, dubbel bloedonderzoek & ingevulde checklist bezorgen aan borstkliniek. 21-4-2007
19
Follow-Up: Oncoloog Gynaecoloog
• Jaarlijkse mammografie & anamnese - K.O. • Medicatie & hormoontherapie - bijwerkingen • Attesten, registratie, klinische & wetenschappelijke studies. • Verslaggeving. 21-4-2007
20
CONCLUSIE Alle vrouwen in de regio krijgen een kwalitatief hoogstaande borstkankerscreening en behandeling aangeboden 21-4-2007
21
12. Borstreconstructie • Te overwegen bij stadium 0, I, II • veranderd niets aan de prognose, geen •
verhoogde kans op recidief. Tijdstip
– onmiddellijk: aansluitend aan de oncologische ingreep • angst voor mutilatie daalt • minder operaties en kost – laattijdig: indien oncologisch rustig, vanaf zes maanden na laatste chemo of radiotherapie
Types reconstructie • Implantaten
•
•
– indicaties: • kleine, niet bestraalde borst • geen bijkomende littekens gewenst • minder algemene conditie of beperkte levensverwachting Autoloog weefsel – verhoogde chirurgische complexiteit – indicaties: • voorkeur bij chemo- en radiotherapie • vermijdt complicaties van implantaten • meer natuurlijk aanvoelen en beter cosmetisch resultaat • minder risico’s op complicaties en revisies reconstructie van tepel en tepelhof – +/- vanaf zes maanden na borstreconstructie wanneer voldoende symmetrie werd bereikt
Borstprothesen en terugbetaling
• Postoperatieve toerusting (zacht): € 24,03 • Voorlopige toerusting (niet-klevende • • •
borstprothese) ten vroegste 6 weken na de ingreep: € 183,74 Definitieve toerusting, één jaar na de aankoop van de voorlopige toerusting: € 183,74 toebehoren bij de borstprothesen (verzorgingsset) € 15,55 recht op nieuwe borstprothese om de twee jaar € 183,74
De rol van de plastisch chirurg in de borstkliniek
Reconstructies van partiële defecten Reconstructies van volledige borst
Reconstructies van partiële defecten Probleem ? Huiddeficiëntie Parenchymdeficiëntietypische Tepel/Areola distorsie
deformiteit na tumorectomie en radiotherapie
Reconstructies van partiële defecten
Huiddeficiëntie Parenchymdeficiëntie Tepel/Areola distorsie
Reconstructies van partiële defecten 1.Remodellage van de borst 2.Volume augmentatie 3.Centralisatie van de areola 4.Contralaterale mammaplastie
Reconstructies van partiële defecten 1.Remodellage van de borst
Reconstructies van partiële defecten 1.Remodellage van de borst
Reconstructies van partiële defecten 1.Remodellage van de borst
Reconstructies van partiële defecten 1.Remodellage van de borst
No man’s land
Reconstructies van partiële defecten 1.Remodellage van de borst
Reconstructies van partiële defecten 1.Remodellage van de borst
Reconstructies van partiële defecten 2.Volume augmentatie
Reconstructies van partiële defecten 3.Centralisatie van de areola
Reconstructies van partiële defecten 3. Centralisatie van de areola
Reconstructies van partiële defecten 4. Contralaterale mammaplastie
Reconstructies van partiële defecten Reconstructies van volledige borst
Reconstructies van volledige borst Prothesen Prothesen-Expander Gesteelde flappen Vrije flappen
Latissimus Dorsi- flap Tram-flap Tram-flap Diep-flap Siea-flap Sgap-flap e.a.
Reconstructies van volledige borst Prothesen -Huid van goede kwaliteit -Geen bestraling -Voldoende huid
Reconstructies van volledige borst
Reconstructies van volledige borst Prothesen Expander -Huid
van goede kwaliteit
-Geen bestraling - Progressieve expansie van huid
Reconstructies van volledige borst Prothesen Expander
Reconstructies van volledige borst Prothesen Expander
Reconstructies van volledige borst Latissimus Dorsi Myocutane flap
Reconstructies van volledige borst Latissimus Dorsi Myocutane flap -huid van slechte kwaliteit -bestraalde huid -nog steeds prothese nodig -litteken -postoperatieve problemen
Reconstructies van volledige borst Latissimus Dorsi Myocutane flap
Reconstructies van volledige borst Rectus Abdominus Myocutane flap -huid van slechte kwaliteit -bestraalde huid -autologe reconstructie wens
Reconstructies van volledige borst Rectus Abdominus Myocutane flap Gesteeld op M. Rectus Abdominus: -Uitgebreide dissectie buikwand/Herniaties! -Bulging epigastrisch -Vaak partiele necrose van flap owv veneuze retour problemen
Reconstructies van volledige borst Rectus Abdominus Myocutane flap
Reconstructies van volledige borst Rectus Abdominus Myocutane flap Vrij via A. Epigastrica Inferior Profunda -Herniaties wegens wegname van Rectus spier -Microchirurgie -Lange operatietijd ( ± 8 h)
Reconstructies van volledige borst Rectus Abdominus Myocutane flap
Reconstructies van volledige borst Rectus Abdominus Myocutane flap
Reconstructies van volledige borst Tepelreconstructie
13. ERFELIJKHEIDSADVIES • Bepaling BRCA-1 en
•
•
BRCA-2 mutatie door bloedname bij aangetaste patiënt Risico 60 à 80% voor ontwikkelen borstcarcinoom voor 70 jaar Indien één van de volgende criteria voldaan, analyse te overwegen : =>
Liefst verwijzing naar raadpleging erfelijke tumoren in AZ KLINA, elke tweede dinsdag namiddag van de maand (geneticus met psycholoog).
Indicaties verwijzing klinische genetica en eventueel DNA onderzoek naar aanleg faktoren voor borstkanker • een patiënt met borstca , onset < 35 jaar • een patiënt met zowel primair borst als • •
ovariumcarcinoom twee eerstegraads bloedverwanten met beiden ovariumcarcinoom twee eerstegraads bloedverwanten waarvan er 1 een mammacarcinoom heeft onset < 50 jaar, en 1 een ovariumcarcinoom heeft
• Twee eerstegraads bloedverwanten met • •
beiden een mammacarcinoom, waarvan 1 onset < 45 jaar Drie eerstegraads bloedverwanten met danwel mammacarcinoom of ovariumcarcinoom Een ongebruikelijke clustering van kanker, waaronder borstkanker, in de familie (voor wat betreft leeftijd van ontstaan, type tumor of frequentie) – WANNEER EEN MANNELIJK FAMILIELID ZICH TUSSEN 2 PATIENTEN IN BEVINDT, WORDT DEZE EXTRA GRAAD OM BLOEDVERWANTSCHAP NIET GEREKEND I.V.M.NON-PENETRANTIE BIJ MANNEN
Openingssymposium `Borstkliniek Voorkempen` 21 april 2007
BORSTKANKER EN ERFELIJKHEID
Centrum Centrum Medische Medische Genetica Genetica Universiteit Universiteit Antwerpen Antwerpen dr. Jenneke van den Ende, Klinisch geneticus
Risicofactoren voor borst-en eierstokkanker leeftijd
Geografie
Familie
geschiedenis
Northern America Northern Europe
Voortplantings factoren zwangerschap Menarche Menopause
Lichaams gewicht
Vet Intake
5-10% van gevallen van mammaca erfelijk bepaald Chromosomale localisatie van mamma/ovariumcarcinoom genen
1
2
3
4
9
10
11
12
17 BRCA-1 18
19
20
5
6
13 BRCA-2 14
21
7
8
15
16
X
Y
22
Spectrum BRCA BRCA-1 -1 mutaties
mutation, polymorphism, “unclassified variant”
Autosomaal dominante overerving Foutje op 1 van de twee chromosomen geeft al aanleg voor kanker: 50% kans om het door te geven
NB. Geen 100% penetrantie!
BRCA1-geassocieerde risico`s
Contralaterale borst 40-60%
Borstkanker 50-85%
Eierstokkanker 20-60%
Mogelijk toename andere kankers (bv. prostaat, darm)
BRCA2-geassocieerde risico`s
Borstkanker 50-85%
Man borstkanker 6%
eierstokkanker 10-20%
Verhoogd risico prostaat-, keel- and pancreas kanker???)
Wie draagt een mutatie in een borst kanker gen gen? ?
Aanwijzingen voor erfelijke predispositie VEEL AANGEDANE PERSONEN IN DE FAMILIE
RELATIEF JONGE LEEFTIJD
BILATERALITEIT
COMBINATIE MAMMA- EN OVARIUMCARCINOOM
BLOEDAFNAME PATIENT negatief
positief
-tzt verder onderzoek -screening
presymptomatisch onderzoek familieleden na 2e gesprek, met soc. verpleegkundige/psycholoog bloedafname positief
negatief
populatierisico
screening
profylactische operatie
Genetische counseling bij kanker verw
acht
inge n family histor y zorgen gevoelens n e g a r v
Communicatie Proces in twee richtingen
ie t a c edu m o o r nd y s k elij f r e op
kans o individueel risic risico vermin deren de opties
DOEL: helpen van het individu of de familie om hun situatie te begrijpen en goed overdachte beslissingen te nemen
14. Principes gemetastaseerd borstcarcinoom (EBCC, maart 2006) • 1. Behandeling complex, vereist multidisciplinair team, alsook support team • 2. Psychosociale evenals palliatieve ondersteuning aanwezig • 3. Duidelijk overleg met patiënt over doel en mogelijkheden, patiënt wordt • •
de gelegenheid geboden «mee te beslissen» 4. Onderkennen van kleine subset patiënten met CR en langdurige overleving, waarvoor «extra therapie» te verantwoorden 5. Stagering en investigaties – – – – – – –
Anamnese KO Hemato, biochemie met calcium, CA 15.3 RX thorax en echo lever minimaal, CT thorax en lever te verkiezen CT hersenen, indien neu + Indien tekenen neurologische compressie: NMR full spine Belangrijk visualizeren “meetbaar letsel”
Principes gemetastaseerd borstcarcinoom • 6. Therapiekeuze bepaald door
•
– Vorige R/ – Ziektevrij interval – Vorige hormono, chemo, As en RT – Receptor en neu status – Tumor burden – Biologische en mentale status – Comorbiditeit, PS – Beschikbare medicatie – Socio-economisch – Nood aan snelle tumor-kontrole 7. Principes therapie – Premenopausaal – Postmenopausaal – Na chemo, hormonotherapie als consolidatie – Na aromatase-inhibitoren, individuele beslissing
Gemetastaseerde ziekte • 8. Herceptine VROEG starten NA • • • •
hormonotherapie bij ALLE NEU + patiënten, indien progressie stoppen HERCEPTINE 9. Monochemotherapie even goed als combinatie, keuze individueel «snelle respons nodig», duur en keuze tailored 10. Belang deelname aan trial, weinig is standaard 11. Kosten ondergeschikt aan belang van patiënt 12. Belang “quality of life” in beslissingsboom
Meest actieve cytostatica : > 50 % RR • Docetaxel : 3 wekelijks • Paclitaxel : wekelijks • Doxorubicine • Epirubicine • Vinorelbine • Abraxane
chemotherapie • CMF d1-8 (600 mg/m2 endoxan – •
40 mg/m2 MTX – 600 mg/m2 5-FU CEF/3 weken 600 mg - 60 mg/m2 epirubicine-600 mg
• Vinorelbine 25 mg/m2 d1-8 / •
carboplatina 300 mg/2 om de 3 weken Vinorelbine mono : 30 mg/m2 wekelijks
• Taxotere 100 mg/m2, soms Taxol
175 mg/m2 of 135 mg/m2 3 weken, alternatief wekelijks (Taxotere 36 mg/m2 of Taxol 80 mg/m2 wekelijks meer evidentie)
• Xeloda per os – 14 dagen, één week rust, dosis aanpassen volgens bijwerkingen en vorige chemo ’s
• optioneel – schema ’s steeds te bespreken individueel – Caelyx 40 mg/m2 om de vier weken (bij cardiaal belaste populatie) – Adriamycine mono
• 60 mg/m2/3weken • 20 mg/m2/wekelijks
– Novantrone mono
• 12 mg/m2/3weken
Radiotherapie • Zeer nuttig bij pijnlijke botmeta’s • Fracties afhankelijk prognose, in principe beperkt aantal (1 à 5x), tenzij unieke lokalisatie (10 zittingen overwegen) • Verder radiotherapie overwegen bij palliatieve problemen van plaatselijk ongemak, pijn, bloeding…
Hormonotherapie • Voorkeur boven chemotherapie indien
receptor positief en geen dreigende ziekte • Zelf bij receptor zwak positief te overwegen (enkele pos.cellen oe of prog. 15% respons) • Starten met aromatase-inhibitoren (bij neu pos.- nadien tamoxifen in tweede lijn). Let op terugbetalingscriteria
hormonotherapie • Pre-menopausaal – Eerst castratie (ovariëctomie of LHRH); hormonaal bilan voordien! – Nadien hormonotherapie
• Aromatase-inhibitoren
– Steroidaal/niet steroidaal
• Tamoxifen • Faslodex IM/ 28 dagen • Progestativa
• Post-menopausaal – Aromatase-inhibitor • Steroidaal/niet steroidaal
– – –
Tamoxifen Faslodex IM progestativa
antistoffen • Neu+ patiënten, bevestigd met FISH test • Opstarten met schema 8 mg/kg dan om
de drie weken 6 mg/kg • Betere overleving als associatie in begin met taxotere (+/- zesmaal of met taxol) nadien verder in monotherapie om de drie weken
bisfosfonaten • In principe Zometa IV 4 mg/30 minuten, cave • •
• •
nierinsufficiëntie (Aredia overwegen). Maandelijks bij meer dan één lokalisatie en te beschouwen als verspreide ziekte In principe langere tijd aanhouden, na meer dan één jaar langer interval te overwegen (om de twee maanden) afhankelijk hoeveelheid botaantasting Pijnreductie 50%, belangrijke #reductie Ibandronaat, bifosfonaat per os, alternatief voor IV zometa, indien tegenindicaties
15. CLINICAL TRIALS BREAST CANCER
Data management • Data nurse: Gwen Colfs, voltijds en
Patricia Claes; KLINA Tel. 03/650.52.73 • Verantwoordelijke data management: Dr. D. Verhoeven • Bureel in Medisch Bibliotheek • Op 1.12.2007 - 300 pt.in studies
Afgesloten studies –
Adjuvant • Hormonotherapie – ZOFAST: Femara-Zometa: 17pt. – E-ZOFAST:Femara-Zometa: 17pt. – Exemestane na 2j Tam (NEJM publicatie) : 21pt. • Chemotherapie – BIG studie :+Taxotere : 14pt. – BCIRG 005: +Taxotere: 8pt. • Antistoftherapie – BCIRG 006+Taxotere+Herceptin: 10pt.
– Palliatief
• Antistoftherapie – MT 201 : 6 pt.
• Hormonotherapie – Aromasin versus arimidex: 3pt. – Letrozole +/-CCI:2pt. – Confirm studie :Faslodex 250 versus 500 : 23 pt
• Chemotherapie – Taxol-Taxotere weekly:1 pt.
– BCIRG 007:Taxotere+Herceptin: 1pt.
CLINICAL TRIALS BREAST CANCER • Adjuvant
– Neu negatief • PACS-fase III – Neu positef • ALTTO studie-fase III • OHERA observationeel • Beth studie: fase III - in prospectie
– Neu + en Neu – • FACE studie-fase III • (Pathologie studie 031)
• Gemetastaseerd borstcarcinoom – – – – – –
Epothilone – fase II HOBO studie – fase II Navelbine studie – fase III SUTENT-fase III AVASTIN –fase III TRIO-CIRG 012 : fase IIIprospectie – WX-671 met Capecitabine Fase II-in prospectie
1. PACS- fase III • Adjuvant • Triple negatief ( oe-prog-neu- ) of neu- en prog-) • Initieel na heelkunde
– 3 X FEC (500-100-500) - 3 X TAXOTERE – 3 X FEC – 3 X IXABEPILONE
2. FACE – fase IIIb • Adjuverend • Postmenopausale patiënten • Receptor positief ( oe of prog ) • Lymfeknoop positief • ANASTRAZOLE versus 5 jaar LETROZOLE • In principe geen botmeting vereist, doch intern geen deelname indien osteoporose !
3.ALTTO studie - fase III • Adjuvant Herceptine +/- Lapatinib • Neu +++ • Na de chemotherapie • Vier armen
– Arm A :Herceptine 18 x, om de drie weken – Arm B :Lapatinib 6 co 1500 mg , 52 weken – Arm C :Herceptine wekelijks, 12 x ; 6 weken pauze ; Lapatinib 1500 mg 34 weken – Arm D : Lapatinib 1000 mg daags en Herceptine 18 x om de drie weken
4. OHERA observationeel • Neu +++ • Adjuvante Herceptine therapie • Volgen cardiotoxiciteit • Ejectiefractie bepaling zoals gebruikelijk
5. Per oraal Xeloda en Navelbine • Fase III studie • Gemetastaseerde ziekte - eerste lijn • Progressief onder antracyclines adjuvant • Meetbare letsels • Drie armen – Arm A : Taxotere IV met Xeloda per os – Arm B : Sequentieel per oraal Xeloda en Xavelbine – Arm C : Afwisselend per oraal Xeloda en Xavelbine
6. HOBO – fase 2 • Gemetastaseerd borstcarcinoom • Receptor positief (oe of prog) • Progressief onder eerste of tweede lijns • • • •
hormonotherapie met tamoxifen of aromataseinhibitor Meetbare ziekte Indien mogelijk nieuwe tumorbiopsie Associatie zelfde hormonotherapie met IV Velcade : dag 1-8-15-21 nadien twee weken rust Studie organisatie vanuit SA-IRIDIUM
7. Epothilone studie – fase 2 • Gemetastaseerde ziekte • Meetbaar letsel • Epothilone 22 mg/m2 over 30 min. om de drie weken • Geen taxanen voordien • Eerste, tweede of derdelijn chemo • Belangrijke neurotoxiciteit follow-up
8.SUTENT met Taxotere - fase 3 • Eerste lijn
– Arm A : taxotere 75 mg/m2 om de drie weken sutent 37,5 mg/m2 telkens 14 dagen – Arm B : taxotere 100 mg/m2 om de drie weken
• Meetbaar letsel • Na (neo) adjuvante antracyclines • Na staken taxotere, verderzetten sutent toegestaan
9.Ribbon 2 : fase III • Gemetastaseerd borstcarcinoom • 2de lijn chemo : chemo +/- Avastin – –
Arm A Arm B
:chemo + avastin :chemo + placebo
– – – –
Taxol of Taxotere : 75-100 mg/m2 Gemcitabine : 1250 mg/m2 d1-8 Vinorelbine : 30 mg/m2 wekelijks Xeloda : 1000 mg/m2 bid : D1-14
• Geen meetbaar letsel • Chemotherapie mogelijkheden
10. Beth studie : in prospectie • Fase III • Adjuvant, neu +++ • LN + of hoog risico LN – • Chemotherapie – Carbo-taxotere – FEC-Taxotere
• Randomisatie
– Arm A : chemo + Herceptine + Bevacuzimab – Arm B : chemo + Herceptine
11. TRIO – CIRG 012 : in prospectie • Fase III • Gemetastaseerd, niet meetbaar • Neu negatief • Eerste lijn, geen chemo voordien voor meta’s • Antistof tegen VEGFR-2
12. Capecitabine +/- WX-671 in prospectie – fase II • Gemetastaseerd • 1ste lijn chemotherapie • Neu – negatief • Geen meetbaar letsel • Stagering om de zes weken • Interferentie met uPA systeem
Pathologie studie adjuvant • Principal Investigator voor België • Coördinatie tumorpathologie patiënten adjuvante studie : Tamoxifen Exemestane
16. Referenties-1
• Pathologie
•
– Van Nuys score : Silverstein MJ et al.A Prognostic Index for ductal carcinoma in situ of te breast.Cancer 1996,vol 77,nr 11,p2267 – DIN en andere classificatie borsttumoren : Tavassoli FA,Devilee P WHO classification of tumours (IARC).Pathology an Genetics:Tumours of the breast and female genital organs.2003 – Sentinel procedure,pathologische work-out: Van Diest P.Edithorial.J.Clin Pathol 1999;52:871-873 TNM- stadiëring – AJCC Cancer Staging handbook,from the AJCC cancer staging manuel,2002 – Ravaioli A,Tassinari D.Staging of breast cancer : recommended standards. (abstract) Ann Oncol 2000 ; 11 S3 :3-6 – Samant R,Ganguly P.Staging investigations in patients with breast cancer : the role of bone scans and liver imaging.Arch Surg 1999;134 :551-553
Referenties-2 • Radiologie
•
– Borstkankerscreening in de praktijk-B Magazine april 2006 – www.eusoma.org-European Society of Mastology – European guideliness fof quality assurance in mammography screening,Third Edition,European Commission,January 2001 – www.epgbc.org-European Parliamentary Group on Breast Cancer – Diagnosis Breast Imaging.S.H.Heywang-Köbrunner,I.Scheer,DD Dershaw.Uitg Thieme,2001 (second edition) – The Breast.C.W.Elston,I.O.Ellis.Uitg :Churchill Livingstone,1998 Heelkunde – Handboek : 5th and 6th Milan Breast Cancer Conference june 2003 and june 2004 – Handboek : Minimally invasive lymphadenectomy in breast cancer and melanoma.May 23-24,2002 – Surgery of the Breast. Principles and Art,Spear S.L., Lippincott – Colofon : Richtlijn behandeling van het mammacarcinoom,2002.Nationaal borstkanker overleg Nederland – Symposium : sentinelklierbiopsie in borstkanker,Multidisciplinair Borstcentrum KULeuven,zaterdag 20 november 2004
Referenties -3 • Radiotherapie
•
– Overgaard et al.(DBCCG) • Lancet 353(9165) 1641-1648 ( 1999 ) – Recht et al. (ASTRO) • JCO 19 : 1539-1569 – Bartelink et al. (EORTC) • NEJM (345) 1378-1387 ( 2001) – Fisher et al (NSABP) – Harris JR Breast 2007 : 16 (suppl) Post-mastetomy radiation therapy : translating local benefit into improved survival • NEJM (347) 1233-1241 ( 2002) Medische oncologie – Abstract Book 4th European Breast Cancer Conference (16-20 maart 2006) Nice – Educational Book American Society of Clinical Oncology ( juni 2006) Atlanta,VS – Manuel for Clinical Research in Breast Cancer EORTC Breast Cancer Group 5th Edition 2004 – Educational Book European Cancer Conference ( oktober 2005), Paris , France – Educational Book 28th San Antonio Breast Cancer Conference (december 2005) – Annals of Oncology, ( April 2007 ), ESMO Clinical Recommendations ; 18 (Supplement 2 ) : ii5-ii11 – Annals of Oncology, Vol 18 : 1133-1144, 2007 : Highlights of the international expert conensus on the primary therapy of early breast cancer 2007 – Proceedings of the 10th international conference on primary therapy of early breast cancer, march 2007, St Gallen, Switzerland ; The Breast ( Vol 16 – december 2007 )
