Senologie van

Senologie – van www.oncozuidwest.be Verantwoordelijke contactpersonen: Gracienne Staelens NAVIGATIE door de INHOUD: zie MENU aan de linkerzijde van deze pagina. Klik op + om de onderwerpen uit te vouwen

1 Verwijzingen Patiënten die niet in onze ziekenhuizen behandeld kunnen worden of voor wie de voorkeursbehandeling niet in onze ziekenhuizen kan plaatsvinden, worden verwezen volgens expertise van een referentieziekenhuis is het betreffend domein, beschikbaarheid van een klinisch onderzoek op dat ogenblik en volgens voorkeur van patiënt en verwijzende arts.

2 Senologie Historiek ‐ 13.02.2012 uitnodiging, verslag, richtlijnenversie ‐ 13.11.2010 uitnodiging, verslag, richtlijnenversie ‐ 11.05.2009 uitnodiging, verslag, richtlijnen ‐ 24.11.2008 uitnodiging ‐ 23.06.2008 uitnodiging 1 , annulatie ‐ 05.02.2007 uitnodiging, verslag, richtlijnen ‐ 7.10.2005 verslag, richtlijnen ‐ verslag 15.02.2005 ‐ richtlijnen 2002 tot oktober 2005 ‐ richtlijnen 2001

3 Ledenlijst Werkgroep Senologie: AZ Groeninge ‐ Kortrijk: Alaerts Herwig

Anatomopathologie

[email protected]

Borms Marleen

Oncologie

[email protected]

Derycke Sylvie

Radiotherapie

[email protected]

Devlies Francis

Radiologie

[email protected]

Goethals Laurence

Radiotherapie

[email protected]

Richtlijnen Senologie AZG/RZJY/OLV Lourdes versie 8 13.02.2012

Debruyne David

Gynaecologie

[email protected]

Debruyne Philip

Oncologie

[email protected]

Dubrulle Fabrice

Plastische chirurgie

[email protected]

Lambrecht Antoon

Radiotherapie

[email protected]

Staelens Gracienne

Gynaecologie

[email protected]

Stellamans Karin

Oncologie

[email protected]

Vanherreweghe Els

Radiologie

[email protected]

Vercruysse Phlippe

Gynaecologie

[email protected]

Jan Ypermanziekenhuis ‐ Ieper: Allaert Lieven

Alg, and. chirurgie

[email protected]

Cokelaere Kristof

Anatomopathologie

[email protected]

Debaere Debbie

Oncologie

[email protected]

Degryse Bertin

Gynecologie

[email protected]

Deloose Stijn

Anatomopathologie

[email protected]

De Frene Bob


[email protected]

Dehem Johan

Radiologie

[email protected]

De Sutter Jo

Radiologie

[email protected]

Goemaere Katrien

Radiologie

[email protected]

Page Geert

Gynecologie

[email protected]

Quintelier Jan

Gynecologie

[email protected]

OLV van Lourdesziekenhuis ‐ Waregem: Buyse Veronique

Oncologie

[email protected]

Ceuterick Luc

Radiologie

[email protected]

Claeys Jan

Gynaecologie

[email protected]

Leemans Annemie

Anatomopathologie

[email protected]

Notermans Monica

Gynaecologie

[email protected]

Van Holder Carlo


[email protected]


Geachte Dokter, Indien uw gegevens niet correct zijn of indien uw naam ten onrechte wel of niet op deze lijst staat, gelieve dit door te geven aan het secretariaat Zorgprogramma , mailto:[email protected] Met dank, Secr Zorgprogramma

4 Externe Links De informatie en richtlijnen die in de volgende pagina's terug te vinden zijn, zijn een plaatselijke synthese en to epassing van geldende internationale richtlijnen. Links naar enkele belangrijke richtlijnen en sites vindt U hieronder ‐ Richtlijnen FEDERAAL KENNISCENTRUM(KCE) 2010 (België) ‐ Cancernet van het NCI(National Cancer Institute) (Verenigde staten, overheid) ‐ NCCN(Verenigde Staten, National Comprehensive Cancer Network ‐ registratie nodig) ‐ ESMO clinical practice guidelines (European Society of Medical Oncology) ‐ ASCO clinical practice guidelines (American Society of Medical Oncology) ‐ ADJUVANT! ONLINE: Een programma dat aan de hand van bekende statistische gegevens uit studies berekent: ‐ risico's ‐ reducties van risico op recidief met behandeling Registratie nodig

5 Screening Algemene richtlijnen voor borstkankerscreening: ‐ Vrouwen onder de 40 jaar: alleen in de context van een erfelijk of overtuigend familiaal syndroom: * type screening:mammo/echo en NMR jaarlijks, * leeftijd: vanaf 5 jaar onder de jongste borstca patiënt in de familie. ‐ Vrouwen 40‐ 50 jaar: er is vermoedelijk een verhoogde overleving doch deze gegevens zijn niet geheel overtuigend. Deze vro uwen zijn NIET opgenomen in het standaardscreeningsprogramma van de Vlaamse Overheid. De indicatie voor een screening i


n deze leeftijdsgroep wordt gesteld na afweging van het risico van de individuele patiënt en bij een moeilijk beoordeelbare mammografie b est aangevuld met een echografie. ‐ Vrouwen 50‐ 70 jaar: er zijn overtuigende argumenten voor een overlevingsvoordeel van ongeveer 30 procent in de populati e, als er tenminste een voldoende grote screeningsdichtheid wordt bereikt. Dit zijn de vrouwen tot wie het screeningsprogramma van de Vlaamse Overheid zich richt. De gratis screening bestaat uit een tweejaarlijkse mammografie in twee incidenties. ‐ Vrouwen > 70 jaar: screening verder zetten indien biologische leeftijd nog een goede levensverwachting inhou dt. Gratis bevolkingsonderzoek praktisch: Alle vrouwen die op het ogenblik van het onderzoek minstens 50 jaar zijn en die nog geen 70 jaar zijn geworde n, kunnen aan het gratis onderzoek deelnemen. De geboortedatum telt als maatstaf voor het RIZIV. Het interval tussen 2 opeenvolgende screeningsdata is minstens 24 maanden opdat de mammo als screening z ou worden vergoed door het RIZIV. Vrouwen jonger dan 50 jaar en 70 jaar of ouder kunnen zich ook laten onderzoeken maar betalen daarvoor het voorziene remgeld van een diagnostische mammografie. Een aanvraag voor een screening voor borstkanker moet gebeuren op officieel aanvraagformulier voor borstk ankerscreening, anders is de procedure niet gratis. Er mag op het formulier enkel een RX worden aangevraagd. Als U op hetzelfde formulier een echografie vraag t zal de aanvraag als een diagnostisch onderzoek worden bestempeld en aangerekend. Het onderzoek dient te gebeuren in een erkende mammografische eenheid. : hier (lijst) Alle verdere informatie over het gratis screeningsprogramma op www.zorgengezondheid.be

6 In Situ Tumoren (DCIS, LCIS) 6.1 DCIS 1. Diagnostiek bij preoperatief vermoeden van DCIS zonder tekenen van invasieve maligniteit (= microcalcific aties zonder argumenten voor maligniteit op echo/mammo): ‐ De aanpak is nooit dringend. ‐ Patiënte moet de gelegenheid krijgen om over de verschillende behandelingsopties na te denken indien ze dat wenst. ‐ Geen preoperatieve stageringsonderzoeken (alleen screening biochemie). 2. Preoperatieve radiologie / biopsie bij vermoeden van DCIS:


‐ Indien microcalcificaties zonder radiologische argumenten voor invasieve maligniteit: adequate localisatie. ‐ Techniek: Harpoenlokalisatie: 1 harpoen centraal in het letsel of mammotoombiopsie ‐ Indien radiologisch vermoeden van uitgebreidheid > 5 cm: preoperatieve (meestal relatief blinde) punctiebiop sie: bijv.in elk kwadrant. 3. Chirurgie: ‐ Voornaamste doelstelling van de chirurgie: excisie met vrije marges in alle richtingen van minstens 10 mm na z orgvuldige preoperatieve lokalisatie. ‐ Excisiebiopt in 1 stuk. ‐ Geen vriescoupes. ‐ Wel peroperatieve RX‐ controle van het resectiestuk op aanwezigheid van de microcalcificaties (resectiestuk èn diagnostische mammo grafies naar de radiologie peroperatief). ‐ Zorgvuldige oriëntatie van het resectiestuk volgens het acronym MAS (anders is een zinvolle bredere excisie in een tweede tijd onmogelijk). ‐ Indien bij biopsie high grade letsel (zie lager): ook sentinelprocedure via peri‐areolaire injectie. * Indien sentinel niet gedetecteerd kan worden: hoogstens lage axilla, geen volledig okselkliertoilet M.A.S. = M = mediaan: knoop met 2 korte uiteinden. A = anterior: knoop met 1 kort en 1 lang uiteinde. S = superior: knoop met 2 lange uiteinden. ‐ Markering van het tumorbed met clips. ‐ Reëxcisie of mastectomie bij sectieranden < 2 mm ‐ sentinelprocedure bij 1. High grade 2. Letsel > 3 cm 3. multicentrische DCIS bij beeldvorming 4. Mastectomie gepland wegens uitgebreidheid op beeldvorming ‐ geen vriescoupe (DEP) op Sentinelklier ‐ indien geen sentinel aantoonbaar: geen okselevidement ‐ Nooit volledig okselkiertoilet in een eerste tijd.


4. Plaats van de plastische chirurgie: Bij vermoeden van zuiver DCIS zonder invasiviteit en te verwachten problemen met cosmetiek: preoperatief co nsult plastisch chirurg. Bij indicatie voor reëxcisie bij voorkeur preoperatief overleg met plastisch chirurg ivm eventuele reconstructie mogelijkheden. Bij indicatie voor reëxcisie skin sparing mastectomie met onmiddellijke reconstructie steeds bespreken als alter natief. 5. Anatomopathologisch verslag: ‐ Classificatie: Grade 1: non‐high grade without necrosis. Grade 2: non‐high grade with any type of necrosis. Grade 3: high grade. ‐ Beschrijving van de marges en kleinste tumorvrije marge: Beschrijving van de grootte van het letsel. De grootte van het letsel wordt aan de hand van de macroscopische en microscopische bevindingen door de patholoog anatoom bepaald. ‐ Immunohistochemie voor ER/PR 6. operatief beleid: ‐ Het doel is een radicale resectie. Indien met borstsparende chirurgie (al dan niet in verschillende tijden), geen vrije marges worden verkregen, wordt een mastectomie voorgesteld. ‐ Mastectomie is voor elke patiënte een acceptabele behandeling indien patiënte zelf vragende partij is. Borstsparende therapie is voor veel patiënten mogelijk. De overlevingskansen zijn nagenoeg gelijk aan mastect omie maar de kansen op recidief zijn beduidend groter. Patiëntes moeten bereid zijn zich strict aan follow‐ up te houden. 7. postoperatieve radiotherapie: WIJZIGING vanaf 13/2/12 Alle DCIS die borstsparend werden behandeld, worden bestraald Uitzondering ‐ Bejaarde pten : oudere (70‐75 jaar) patiënten, eventueel na oncogeriatrische evaluatie om de comorbiditeit in te schatten (beperkte levensverwachting = radiotherapie minder zinvol). ‐ Low grade – low risk Ouderen én Brede marge = 1cm én Kleine tumor = 1,5 cm én G1


8. Postoperatieve systeemtherapie: ‐ Hormonotherapie: postoperatieve hormonotherapie (tamoxifen 20 mg gedurende vijf jaar) is controversieel en te verdedigen. Het is geen standaard in onze ziekenhuizen: voorlopig geen indicatie voor tamoxifen 8. Follow‐up van patiënten die borstsparend voor DCIS werden behandeld: ‐ Klinisch nazicht om de 3 maand de eerste 2 jaar, daarna om de 6 maand. Nieuwe uitgangsmammografie van de behandelde borst na 6 maand, daarna jaarlijks (van de contralaterale bor st eventueel slechts tweejaarlijks).

6.2 LCIS Patiënten met LCIS hebben 25 % kans om een invasief carcinoma (Lobulair of Invasief) te ontwikkelen in één van beide borsten over een termijn van 25 jaar. Behandelingsopties : ‐ Preferentieel : na diagnose geen verder therapie maar wel strikte follow‐up (jaarlijks mammo/echo, klinisch onderzoek om de 3 maand) ‐ Alternatief en zeker geen standaardbehandeling: indien uitdrukkelijke wens van patiënte: bilaterale profylactische mastectomie. * Klassieke modified radical mastectomie. * Mastectomie met onmiddellijke of laattijdige reconstructie. * Skin sparing mastectomy met onmiddellijke reconstructie. * Hier is evenmin een harde indicatie voor tamoxifen of andere antiestrogenen. UITZONDERING: LCIS Pleomorf type : te behandelen als hooggradig DCIS.

7 Operabel Borstcarcinoma Algemeen 7.1 Operabel Borstca Algemene Opmerkingen Bij patiëntes met een operabel invasief borstcarcinoom (niet voor DCIS) worden in principe de volgende mogelijkheden besproken: 1. Definitie: een operabel borstcarcinoom is een tumor met: ‐ Tumorgrootte: cT1‐3. cT4a,b,c (ingroei in thoraxwand en/of satelietmetastasen in dezelfde borst). NIET T4d (primaire mastitis carcinomatosa). ‐ Klierstatus: N0‐2.


NIET N3 (supraclaviculaire klier ipsilateraal). ‐ M0 (geen afstandsmetastasen). 2. Er kan een in opzet curatieve therapie worden aangeboden. Ongeveer 60 ‐ 70 % van de dames die met curatief opzet worden geopereerd genezen definitief. 3. Borstsparende behandeling: indien esthetisch verantwoord en technisch mogelijk, verdient meestal de voorkeur. Concreet gaat het om: ‐ T1 en kleine T2 tumoren. ‐ Grotere T2 en T3 tumoren in grote borsten. ‐ Bij een borstsparende behandeling wordt achteraf ALTIJD radiotherapie op de borst voorzien. Zonder radiotherapie is er in het algemeen een lokale recidiefkans van 20‐30 %. Hoewel onderwerp van discussie is er tot op heden geen enkele groep patiënten gedefinieerd waarbij wij radiotherapie niet zinvol achten. 4. Een mastectomie: Is altijd een medisch verantwoorde keuze indien dit de voorkeur van de patiënt wegdraagt, ook als een borstsparende behandeling mogelijk is. Is noodzakelijk bij grotere T2 en T3 tumoren of alle T4 tumoren. 5. Neo‐adjuvante (= preoperatieve) therapie: Bij jongere patiëntes (<65 jaar) met een grote tumor die in principe borstsparend behandeld wensen te worden kan neo‐ adjuvante chemotherapie worden aangeboden.

7.2 Diagnostiek 1. Kliniek: De klinische beschrijving dient te omvatten: ‐ De lokalisatie van het letsel (Rechts/Links, benoeming van het kwadrant). ‐ Aanwezigheid van tepelverlies of huidretractie. ‐ De grootte van het letsel. ‐ De aan‐ of afwezigheid van palpabele okselklieren. 2. Beeldvorming: ‐ Standaardonderzoek: bilaterale mammografie en echografie + echografie axilla ‐ Op indicatie na overleg op de gynecologiebespreking: NMR borst: bijvoorbeeld a) bij mammo/echografisch moeilijk beoordeelbaar borstweefsel vooral jongere patiënten (NB: van dag 7 tot 15 van de cyclus). b) bij start van neoadjuvante chemotherapie, bij moeilijke klinische/mammo‐echografische beoordeling eventueel ook na drie cycli ‐ Vermoeden van een recidief in een bestraalde borst: NMR borst is het voorkeursonderzoek dat elke punctie vo orafgaat.


3. Histologie: ‐ Voorkeursonderzoek: Punctiebiopsie: dit onderzoek gebeurt in principe onder echogeleide op de radiologie. ‐ Punctiebiopsies van niet palpabele‐ en echografisch niet zichtbare letsels gebeuren onder stereotaxie of mammotoom. ‐ Fijne naaldpunctie: minder aangewezen. Daar waar enigszins mogelijk steeds punctiebiopsie te verkiezen. ‐ Klinisch of echografisch verdachte okselklieren: Tru‐cut biopsie of Fijne Naaldpunctie. ‐ indien neoadjuvante chemotherapie gepland wordt dienen vooraf clips te worden geplaatst om de tumor te lokaliseren. ‐ AANVRAAGFORMULIER histologisch onderzoek AZG 4. Stageringsonderzoeken: Eénmaal maligniteit bewezen of eerder indien er een klinisch en radiologisch sterk vermoeden is, worden de vo lgende onderzoeken uitgevoerd om afstandsmetastasen uit te sluiten: ‐ RX thorax. ‐ Echo lever. ‐ Skeletscan:indien positief gericht:RX ; indien positief op de wervelkolom: NMR. ‐ Routine biochemie en CA 15.3 bepaling. ‐ Andere onderzoeken enkel op klinische indicatie. ‐ Bij kleine tumoren (Tis en T1) geen stageringsonderzoeken (enkel routinebiochemie en CA 15.3)

7.3 Stagering TNM en AJCC Volledige en recente stageringsinformantie kan is te vinden op Cancernet van het NCI. TNM Stagering AJCC Stage Groupings

7.4 Chirurgie 7.4.1 Tumorectomie Indicaties en Contraindicaties 1. INDICATIES: ‐ Tumor < 5 cm. ‐ Unifocaal of bifocaal in zelfde kwadrant. ‐ Vrije snijranden. ‐ Goede cosmesis. 2. CONTRA‐INDICATIES:


ABSOLUTE CONTRA‐INDICATIES ‐ Multicentriciteit : 2 of meer tumoren in verschillende kwadranten. ‐ Diffuse micro‐calcificaties. ‐ Voorafgaande RT. ‐ Persisterende positieve snijranden. ‐ Beginnende (eerste en tweede trimester) zwangerschap die niet wordt onderbroken. ‐ Man. ‐ N3c, pT4b en pT4d, en aanwezigheid van afstandsmetastasen. ‐ voorkeur van patiënte voor mastectomie ‐ tumorvolume in verhouding tot borstvolume RELATIEVE CONTRA‐INDICATIES ‐ Bindweefselziekten (lupus, sclerodermie). GEEN CONTRA‐INDICATIES ‐ Leeftijd. ‐ Retro‐areolair. ‐ Huidattractie (maar geen T4) ‐ Histologisch type. ‐ Axillaire klieren. ‐ Familiale anamnese. 3. NOTA : risicofactoren voor lokaal recidief na borstsparende chirurgie : ‐ Jonge leeftijd ( 35 jaar). ‐ Snijranden niet vrij (invasief of in situ). ‐ Uitgebreide in situ componente (25 % van tumor). ‐ Lymfatische/vasculaire invasie.

Techniek De ingreep gebeurt bijna altijd via 2 aparte incisies tenzij voor tumor gelegen in de axillaire uitloper van de bors t. 1. DE HUIDINCISIE: ‐ Juist boven de tumor. Geen 'tunellisatie': een tumor gelegen op afstand van de areola mag niet via een periare olaire incisie met tunellisatie verwijderd worden. De kans om de tumor in toto met vrije sectieranden te verwijderen, wordt hierdoor duidelijk verminderd. Bovendien is de adequate localisatie van het primaire tumorbed nadien (ivm de bestraling) practisch onmogelijk.


‐ Semicirculaire huidincisie (cfr. huidlijnen bv. Langer) / zeker niet radiair. ‐ Geen huidresectie (slecht cosmetisch resultaat). Uitzondering: * Zeer oppervlakkig gelegen tumor. * Met twijfelachtig vrije snijranden naar de huid toe. 2. RESECTIE VAN DE TUMOR: ‐ De tumor wordt verwijderd tot op de pectorale fascia (geen resectie van deze fascia tenzij de tumor ermee ver groeid ligt). Dit is alleen niet strikt noodzakelijk voor oppervlakkig gelegen tumoren. ‐ Er wordt getracht een ruime marge weefsel rond de tumor te reseceren (min. 1 cm). ‐ Het tumorbed wordt gemarkeerd met clips voor optimale radiotherapie voorbereiding. 3. MARKEREN VAN HET OPERATIESPECIMEN: zie MAS MARKERING 4. OPERATIESPECIMEN NIET FIXEREN: Direkt naar patholoog voor: ‐ Eventueel vriescoupe (indien geen preoperatieve diagnose). * Let wel : geen vriescoupe voor microcalcificaties of niet palpabele letsels. ‐ Evaluatie snijranden : macroscopisch of eventueel microscopisch door vriescoupe. ‐ Indien sectieranden niet vrij onmiddellijk ruimere resectie (of eventueel mammectomie). ‐ Indien sectieranden op de definitieve coupes toch microscopisch niet vrij heringreep steeds overwegen. ‐ 4 Titanium clips ter hoogte van het tumorbed op 3,6, 9 en 12 uur voor oriëntatie latere radiotherapie.

7.4.2 Mastectomie 1. INDICATIES: ‐ voorkeur van patiënte. ‐ Contra‐indicaties voor BCT (Breast conserving therapy) ‐ sommige DCIS ‐ Multifocaliteit. ‐ Positieve snijranden na tumorectomie. 2. CONTRA‐INDICATIES: ‐ T4d. ‐ N3c en M+, tenzij om hygiënische redenen. 3. DE TECHNIEK: ‐ Huidincisie: dwars. ‐ Resectie:'modified radical mastectomy' volgens MADDEN: = resectie van de volledige borst met deel van de bovenliggende huid inclusief areola‐tepelcomplex en met resectie van de onderliggende fascia pect. en met de uitvoering van een okselevidement.


‐ Specimen: markeren M. (A). S.+ ev.met vermelding localisatie van de tumor. ‐ Fixeren (tenzij incisiebiopsie voor vriescoupe) in groot recipient met voldoende fixator.

7.4.3 Sentinelprocedure

Indicaties 1. Indicaties ‐ Alle tumoren kleiner dan of gelijk aan 5,0 cm (echografisch bepaald). ‐ Indien klinisch/echografisch kliernegatief: zie beslissingsboom ‐ indien klinisch/echografisch positief: zie beslissingsboom. Punctie; bij positieve punctie okselkliertoilet, bij negatieve punctie sentinelklierprocedure ‐ Geen afstandsmetastasen. ‐ bij DCIS: zie hoofdstuk over DCIS 2. NIET bij: ‐ Tumor groter dan 5,0 cm op basis van de echografische meting. ‐ afstandsmetastasen ‐ Multicentriciteit (verschillende kwadranten) ‐ Inflammatoir ca. ‐ Zwangerschap. ‐ Neo‐adjuvante chemo (voorlopig wordt, zelfs indien cN0 na adjuvante chemotherapie, nog steeds een ALND uitgevoerd).

Beslissingsboom Indien er een indicatie is voor sentinelprocedure (zie indicaties): KLINISCH NEGATIEVE OKSEL (PALPATIE / ECHO AXILLA NEGATIEF) ‐ start sentinelprocedure ‐ indien N0 of N(i+) (= geïsoleerde tumorcellen < 0,2 mm): geen verder okselkliertoilet ‐ indien N(mic) of N1: aanvullend okselkliertoilet TENZIJ: * preoperatief klinisch/echografisch cT1‐2N0 * èn 1 of 2 positieve sentinelklieren zonder doorbraak en kleiner dan 2,5 cm * èn radiotherapie borst gepland * èn systeemtherapie gepland (hormonaal en/of chemotherapie) (ref: ACOS‐OG 20011 trial) KLINISCH POSITIEVE OKSEL (PALPATIE OF ECHO AXILLA TOONT EEN VERDACHTE KLIER)


‐ echografisch geleide FNA ===> FNA positief voor tumor: Volledig okselkliertoilet, geen sentinelprocedure ===> FNA negatief voor tumor: start sentinelprocedure + aparte resectie van de klinisch of echografisch verdachte nodus. Na resultaat sentinelprocedure: ‐ indien N0 of N(i+) (= geïsoleerde tumorcellen < 0,2 mm): geen verder okselkliertoilet ‐ indien N(mic) of N1: aanvullend okselkliertoilet

N1mi Sentinel Positieve oksel bij N1mic Gegevens uit de AZG kankerdatabase 2002 ‐ 2009 sentinelprocedures uitgevoerd

754

100%

positieve sentinels

171

22,7%

N1mic bij HE of IHC

22

2,9%

Enkel 1 klier met micrometastase

17

2,3%

meer klieren dan de micrometastase

5

0,7%

positieve sentinels

171

100,0%

N1mic bij HE of IHC

22

12,9%


17

9,9%


5

2,9%

N1mic bij HE of IHC

22

100,0%


17

77,3%


5

22,7%


Techniek Sentinelklierprocedure Definitie: De sentinelklier is de eerste lymfeklier waarnaar tumorcellen rechtstreeks draineren. Dit is gebaseerd op de the orie van de sequentiele metastasering van de tumor in de regionale lymfeklieren. Andere klieren in hetzelfde lymfatische gebied worden pas later aan getast. Het voordeel van de schildwachtklierbiopsie is, door een beperkte procedure en verwijdering van 1 tot 3 lymfe klieren een correcte histopathologische uitspraak kan worden gedaan over de lymfeklieraantastingen en dat lymfeklierevidementen bij 60 % van de pa tienten kunnen worden vermeden. Techniek: Preoperatief wordt 2 mCi (Tc 99) ingespoten periareolair of peritumoraal. Dit kan gebeuren in een 1 of 2 daags protocol, waarbij de lymfoscintigrafie en markeren van de sentinel nodes ofwel de dag van de ingreep, ofwel de dag voor de ingreep gebeurt. De ingreep dient wel binnen de 24 uren na de injectie te gebeuren gezien de halfwaardetijd van de tracer 6 uur bedraagt. Er wordt een dynamische lymfescintigrafie verricht voor visualisatie en markering aan de huid van de sentinelnode(s) waarbij deze in chir urgische houding op de huid worden gemarkeerd. Chirurgische techniek ‐ bij tumorectomie: Via een aparte incisie en op geleide van een gammaprobe wordt de sentinelklier gedetecteerd en gereseceerd. Hierbij wordt de radioactiviteit thv tumor en sentinel node genoteerd. Alle klieren met > 10 % van de counts van de heetste klier worden verwijderd. Peroperatief wordt DEP cytologie uitgevoerd op deze Sentinelklier(en) zo negatief, wordt geen aanvullend okse levidement uitgevoerd. ‐ bij mastectomie: via mastectomie incisie overigens idem als bij tumorectomie Anatomopathologie: Er is geen klinisch voordeel van het uitvoeren van immunohistochemisch onderzoek op een HE‐negatieve sentinelklier. Follow up: later ; echo van de axilla bij de jaarlijkse Mammo en echgroafie. Conclusie:


Bij welomschreven indicaties na een voldoende leercurve is deze sentinelprocedure een veilige techniek die het probleem van lymfedoeem na het klassiek okselevidement voor heel wat vrouwen achter zich heeft gelaten. Wanneer de sentinel niet kan worden gedetecteerd, wordt nog steeds een klassiek okselevidement uitgevoerd.

7.4.4 Okselkliertoilet 1. INDICATIES ‐ Positieve sentinel.TENZIJ * preoperatief klinisch/echografisch cT1‐2N0 * èn 1 of 2 positieve sentinelklieren zonder doorbraak en kleiner dan 2,5 cm * èn radiotherapie borst gepland * èn systeemtherapie gepland (hormonaal en/of chemotherapie) (ref: ACOS‐OG 20011 trial) ‐ Tumor > 5 cm (wijziging vanaf 13.02.12 ‐ tot dan > 3 cm) ‐ Multicentriciteit (verschillende kwadranten) ‐ Klinisch positieve klieren. ‐ Goed evidement veronderstelt 10 klieren. 2. HET OKSELKLIERTOILET ‐ Doel: stagering (prognostische informatie). ‐ Zeer invaliderende verwikkeling: lymfoedeem 10 % indien enkel okselkliertoilet ; 20‐ 30 % indien ook nog radiotherapie op de axilla. ‐ Afspraak: okselevidement alleen level I en II. Streefdoel: minimum 10 weiknopen. ‐ Huidincisie: meestal parallel aan de mid‐axillaire lijn (of S‐vormige incisie). ‐ Resectie: zeker level I en II ; in principe geen level III. * Lage oksel of level I: lateraal van de m. pect. minor. * Midden oksel of level II: dorsaal van de m. pect. minor. * Hoge oksel of level III: mediaal van de m. pect. minor. * Altijd sparen van n. thoracodorsalis en n. thoracicus longus.

7.4.5 Varia 1. Chirurgische behandeling van lokaal recidief: ‐ Altijd eerst metastasen op afstand uitsluiten (30 % kans bij recidief na tumorectomie ; 70 % na mastectomie). ‐ Geen chirurgie meer indien gemetastaseerd (tenzij om hygiënische redenen). ‐ Na borstsparende chirurgie: mastectomie.


‐ Na mastectomie: uitgebreide resectie zonder compromissen om vrije sectieranden te bekomen (zonodig met reconstructie door plastisch chirurg van defecten die niet per primam te sluiten zijn). 2. Chirurgische behandeling van bilateraal borstcarcinoom: ‐ Of bilaterale mammectomie met okselevidement ‐ Of bilaterale borstsparende chirurgie

7.4.6 MAS Markering Het operatiespecimen wordt voor éénduidige oriëntering als volgt gemerkt: M.A.S. = M = mediaan : knoop met 2 korte uiteinden. A = anterior : knoop met 1 kort en 1 lang uiteinde. S = superior : knoop met 2 lange uiteinden.

7.4.7 Plastische Heelkunde De plaats van de Plastische Heelkunde: 1. Wanneer er vraag is naar een borstreconstructie, onmiddellijk of secundair. 2. Wanneer resectie van een tumor of de borst een defect nalaat dat onmogelijk primair te sluiten is en derhalve reconstructie vereist. Specifieke indicaties voor Plastische Heelkunde: Huidsparende mastectomie met onmiddellijke reconstructie voor: 1.DCIS: zie indikaties in handboek. 2.LCIS: zie indikaties in handboek. 3. Bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van borsttumoren (familiale voorgeschiedenis en positieve genetische screening BRCA 1 of 2) dienen de verschillende opties besproken te worden. Hieronder valt ook de preventieve huidsparende mastectomie met onmiddellijke reconstructie. Remodelling van de borst: Indien een tumorectomie of segmentectomie met resectie van een huideiland plaatsvindt waarbij primair sluiten van het defect een belangrijke misvorming van de borst veroorzaakt. Hier kan door remodelling een goede vorm hersteld worden. Flap herstel van de borst of van defect na mastectomie: * Indien een tumorectomie of segmentectomie met resectie van een huideiland plaatsvindt waarbij primair sluiten van het defect een belangrijke misvorming van de borst veroorzaakt. * Indien er een mastectomie plaatsvindt waarbij primair sluiten van het defect niet mogelijk is.


Technieken: Huid‐sparende mastectomie: Via een peri‐areolaire incisie, met een veiligheidsmarge van 0.5cm rond het tepelhof, wordt een resectie uitgevoerd van tepel, areola, de ganse borst (eventueel met de fascia van m. pectoralis major) en met behoud van de bovenliggende huid. De insnede wordt naar lateraal verlengd. Indien nodig kan een sentinel klier procedure worden uitgevoerd via deze toegang of via een afzonderlijke insnede. De ingreep wordt onmiddellijk gevolgd door een vorm van reconstructie. Reconstructie: ‐De selectie van een methode van reconstructie hangt af van meerdere factoren. 1.lokale factoren: kwaliteit van huid en onderhuid, spanning op de huid, al dan niet bestraalde thoraxwand. 2.beschikbaarheid van andere donorplaatsen: abdomen( Tram en Diep flap), rug (latissimus dorsi flap) 3.algemene factoren: leeftijd, algemene toestand, arteriosclerose… 4.wensen van de patiënte: voorkeur voor autologe reconstructie, voor reconstructie in één tijd. 5.contralaterale borst (vraag naar augmentatie/redcutie) ‐ Methoden van borstreconstructie 1. met prothese ‐ Indien voldoende huid van goede kwaliteit en geen voorafgaande bestraling ‐ een niet ptotische borst zal bekomen worden; eventueel moet heterolateraal een correctie uitgevoerd worden voor symmetrisatie 2. met een expander ‐ indien er onvoldoende huid aanwezig is, maar van goede kwaliteit en niet bestraald ‐ met een expander kunnen huid en onderhuid geleidelijk worden uitgerokken om dan te worden vervangen door een definitieve prothese 3. latissimus dorsi flap ‐indien er huid moet worden ingebracht kan al dan niet met prothese gedaan worden. Zonder prothese kan enkel een kleine borst worden gereconstrueerd ‐ook bij brede tumorectomie met huidresectie kan een latissimus dorsi reconstructie worden uitgevoerd. Nabestraling heeft geen nadelige invloed op de flap. 4. Tram flap en Diep flap. ‐Bij de gesteelde tram ( transverse rectus abdominis musculocutaneous ) flap wordt abdominale huid en onderhuid getransfereerd met als voedende steel de rectus abdominisspier. ‐Bij de vrije TRAM‐flap wordt de abdominale huid en onderhuid getransfereerd met een stuk rectus spier (of zeer beperkt stukje spier : Muscle Sparing TRAM‐ flap) en de inferior epigastrische vaten.


‐Bij de diep ( deep inferior epigastric perforator ) flap wordt de abdominale huid en onderhuid getransfereerd op een perforerende vaatsteel en de inferior epigastrische vaten. ‐Bijj de vrije (MS)Tram flap en DIEP flap worden de bloedvaten geconnecteerd met thoracale vaten dmv microchirurgie. Dit zijn autologe reconstructies, zonder prothese. Bij de diep flap wordt de rectusspier niet getransfereerd. Additionele procedures: Modellering van de contralaterale borst: In functie van het resultaat dat bekomen werd met de reconstructie kan er in wisselende mate asymmetrie zijn tussen beide borsten. Eventueel kan dit met een correctieve ingreep (klassieke borstreductie, mastopexie,…) thv gezonde borst gecorrigeerd worden. Tepel‐ en areolareconstructie: Deze operaties gebeuren doorgaans onder lokale verdoving en ambulant. Voor de tepelreconstructie wordt er meestal een lokaal flapje gebruikt. Kleuren van tepel en areola gebeurt door tatoeage.

7.5 Radiotherapie 7.5.1 RT Borst 1. Altijd bestraling volledige borstklier: ‐ Dosis: 50 Gy in 25 fracties. ‐ Techniek: CT gebaseerde 3D conformele techniek ‐ Eventueel hypofractionatie (42,5 Gy in 16 fracties) als evenwaardig alternatief bij weinig mobiele patiënten en/of slechte algemene toestand. Individueel te beoordelen. Grotere weefseltoxiciteit op langere termijn te verwachten. 2. Bestraling tumorbed (boost): ‐ Indicaties: Alle patiëntes zonder belangrijke comorbiditeit en met een geschatte levensverwachting van minstens 6 jaar. ‐ Dosis: 13,5 Gy in 6 fracties (15 Gy in 6 fracties als sectievlak positief of twijfelachtig). ‐ Techniek: electronen, klinisch tumorbed, liefst met behulp van mammografie of klinische info palpabel letsel pr eop en geörienteerd op peroperatief geplaatste clips. Voor dieper gelegen letsels fotonentechniek.

7.5.2 RT Thoraxwand 1. Indicaties: ‐ T3 (zowel klinisch als pathologisch).


‐ pT4. ‐ > 1positieve okselklier (nb: N(i+) = gëisoleerde tumorcellen < 0,2 mm = N0) ‐ multicentriciteit (verschillende kwadranten) ‐ twijfelachtige of positieve sectievlakken waarbij geen re‐excisie kan gebeuren 2. Aanvang RT: Vanaf twee weken na de ingreep mits: ‐ Goede wondgenezing. ‐ Goede armmobilisatie. ‐ Patiënte moet in staat zijn om in bestralingshouding te liggen, dwz: armen > 90° abductie. ‐ Bij twijfel hierover kinesitherapie verder zetten bij ontslag uit het ziekenhuis. 3. Techniek: ‐ Dosis: 50 Gy in 25 fracties. ‐ Techniek:CT gebaseerde 3D conformele techniek. ‐ Hypofractionering ook mogelijk (15 zittingen van 3 Gy in 3 weken). Bij hypofractionering op de thoraxwand ook hypofractionering op de klierstreken te voorzien (15 x 2,5 Gy) 4. Duur: Dagelijks gedurende 5 weken, 5x per week.

7.5.3 RT klierstreken 1. INDICATIES ‐ Indien er geen okselevidement of sentinelprocedure is gebeurd bij diagnose van operabel invasief carcinoom. ‐ Minder dan 10 klieren in okselklierevidement (niet representatief). ‐ kapseldoorbraak ongeacht het aantal klieren ‐ 1 tumorale klier groter dan 2,5 cm, ongeacht het aantal klieren ‐ > 3 klieren positief op representatief okselklierevidement (kliertoilet met 10 of meer klieren) 2. DOSIS ‐ 50 Gy in 25 fracties. ‐ Bij hypofractionering op de thoraxwand ook hypofractionering op de klierstreken te voorzien (15 x 2,5 Gy) 3. TECHNIEK ‐ CT gebaseerde 3D conformele techniek.

7.5.4 RT Mammaria Interna Voorlopig wordt deze klierregio niet bestraald in afwachting van de EORTC trial rond dat onderwerp.


7.5.5 IntraOperatieve radiotherapie. Intra‐operatieve radiotherapie zal worden opgestart. Voorlopig enkel nog maar om de postoperatieve boost te vervangen. Eind maart 2012 zal er een bijeenkomst georganiseerd worden om een protocol vast te leggen 1. Definitie Totale therapeutische (boost)dosis in eenmalige fractie, tijdens chirurgie 2. Voor‐ en nadelen Voordeel Accurate lokalisering van doelvolume Maximale bescherming van huid en omringende normale weefsels Nadeel Langere operatieduur Gebrek aan definitieve pathologie 3. Inclusie criteria (leercurve), cfr ASTRO guidelines Patiënten > 60 jaar Unifocaal letsel Kleine tumoren ( <2,5cm ) Brede negatieve snijvlakken HR+ G1 of G2 Invasief ductaal ca, papillair, tubulair, colloid ca N0 4. Exclusie criteria (leercurve) Tumor thv axillaire uitloper Ingroei in pectoralis Zeer oppervlakkige tumoren DCIS of uitgebreide DCIS rond invasieve tumor Lobulair ca

7.5.6 RT Timing ‐ 2 tot 3 weken na chirurgie (bij voldoende armmobilisatie) en ten laatste 6 weken postoperatief. ‐ Bij chemotherapie: radiotherapie drietal weken na de laatste chemotherapie, bij voorkeur < 6 maand na chirurgie. ‐ Bij CMF chemotherapie kan de radiotherapie min of meer gelijktijdig worden gestart.


‐ in geval van zwangerschap wordt de radiotherapie uitgesteld tot na de bevalling. ‐ Eventuele hormonotherapie wordt opgestart na afloop van de laatste radiotherapie.

7.6 Neoadjuvante therapie 1. Principe: Wanneer een moeilijk operabele borsttumor kleiner kan worden gemaakt zodat hij operabel wordt, is een bors tsparende operatie mogelijk. De kansen op recidief zijn niet groter dan wanneer onmiddellijk voor een mastect omie wordt gekozen. Wanneer voor neoadjuvante therapie wordt gekozen dient te tumor gemarkeed te worden met clips. 2. Indicatie: Reductie tumorvolume bij unifocale tumor > 3 cm. 3. Neoadjuvante Chemotherapie: Om een snel effect te bekomen, wordt meestal geopteerd voor chemotherapie. Wij kiezen voor 6 cycli chemot herapie: sequentieel en na afloop van de chemotherapie tumorectomie of mastectomie naargelang de haalbaarheid op dat ogenblik. Herevaluatie na drie cycli ‐ echografische evaluatie door radioloog met plaatsen van clips indien reeds sterke afname van tumorvolume. ‐ klinische evaluatie door chirurg en oncoloog Chemotherapieschema: ‐ 3 cycli FEC100 + 3 cycli docetaxel 100 mg/m2, waarna chirurgie. Bij minder fitte patiëntes kan geopteerd worden voor een milder schema (zie chemotherapie schema's borst adjuvant). 4. Neoadjuvante Hormonotherapie: Omwille van het langzame effect weinig gebruikt. Bij oudere patiëntes met een tumor met positieve hormoonreceptoren, bij wie chirurgie op het eerste zicht nie t evident is, is dit een valabele optie. Tamoxifen 20 mg per dag of een aromataseremmer gedurende meerdere maanden is de standaardtherapie.

7.7 Adjuvante systeemtherapie 7.7.1 Timing adjuvante systeemtherapie borst adjuvant 1. Chemo/hormonotherapie: hormonale therapie starten nà de chemotherapie. 2. Chemotherapie bij voorkeur binnen de vier weken na chirurgie te starten.

7.7.2 Endocrine responsiveness borst adjuvant Voor de beoordeling van de endocrine responsiveness,


wordt de Allred score voor estrogeen en progesterone gevoeligheid gebruikt. ENDOCRIEN GEVOELIG

ENDOCRIEN ONZEKER

ENDOCRIEN ONGEVOELIG

ER + PR > 12

ER + PR van 3 tem 12

ER + PR < 3

Allred score : som van ‐ Score voor % positieve tumorcelkernen 0% =0 <1% = 1 1‐10% = 2 11‐33% =3 34‐66% =4 >66% =5 ‐ Score voor intensiteit Geen aankleuring = 0 Zwak = 1 Matig = 2 Sterk = 3

7.7.3 Tabel Adjuvante Systeemtherapie TABEL IN AFDRUKBAAR FORMAAT

Algemene regels: •

Triple negative (ER+PR < 3, Her2 = 0 or 1+ of 2+/FISH neg):steeds chemotherapie

•

< 35 yrs OF Her2 overexpressie (Her2 3+ of 2+/FISHpos): steeds chemotherapie hormonale therapie als endocrien gevoelig (ER+PR > 3); trastuzumab als Her2 positief

•

Ki67 >14% EN en géén indicatie voor chemotherapie volgens onderstaande tabel: overweeg eventueel toch chemotherapie met inachtneming van het hele risicoprofiel

Tabel voor de overige situaties:

PreMenop

PostMenop

PreMenop

PostMenop

PreMenop

Po

pN

pT

G

L V

Endocrine insensitive

Endocrine insensitive

Endocrine intermediate

Endocrine intermediate

Endocrine sensitive

En se

ER+PR <3

ER+PR < 3

ER+PR 3‐ 12

ER+PR 3‐ 12

ER+PR>12

ER


pN0

pT1a 1‐2

L0V0

TAM

HT

TAM

TAM

HT

TAM

pT1b pN0

pT1a 3

L0V0

pN0

pT1b 1 en Ki>14 %

L1 or V1

CT

CT

TAM

HT

TAM

pN0

pT1c 1,2,3

L0V0

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

TAM

pN0

pT2

L0V0

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

TAM

pN0

pT1a 1,2,3

L1V1

TAM

HT

TAM

pN0

pT1b 2‐3

L1 or V1

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

CT‐HT

1

pT1c pN0

pT2

1

L1 or V1

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

CT‐HT

pN0

pT2

2‐3

L0V0

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

CT‐HT

pN1

pT1

1‐2

any

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

CT‐HT

pT2 pN1

pT3

2

any

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

CT‐HT

pN1

any

3

any

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

CT‐HT

any

any

CT

CT

CT‐HT

CT‐HT

CT‐HT

pN2‐3 any

Ki67 >14% EN en géén indicatie voor chemotherapie:overweeg eventueel toch chemotherapie met inachtneming van het hele risicoprofiel

HT: hormonal therapy Premenopauzal: tamoxifen 5 years Postmenopauzal: A combination of Tamoxifen and Aromatase Inhibition for 5 years Hormonal options in postmenopauzal women: Tam(2,5)/AI(2,5) AI(2,5)/Tam(2,5) TAM(5) +/‐ LET (3) (premenopausal N+ patients that become postmenopausal at the end of TAM) CT: chemotherapy Chemotherapy options: FEC100 x 3 + Docetaxel100 x 3


TC x 4 (contraindicatie anthracyclines) (FEC100 x 6 ) (AC x 4) (AC x 4 + paclitacel x 12) (CMF x 6) 7.7.4 Borstkanker histologische subtypes Sankt Gallen 2011 "snel"‐definitie van subtypes: INTRINSIEK SUBTYPE

SURROGAAT DEFINITIE

ER en/of PR +

Luminal A

Her2 ‐ Ki67 < 14%

ER en/of PR +

Luminal B1

Her2 ‐ Ki 67 > 14

ER en/of PR +

Luminal B2

Her2 + Ki67 : any

ER en PR‐

Her2 +

Her2 +

Triple negatief

Basal Like

Ductaal carcinoma

7.7.5 Gebruik van aromataseinhibitoren Adjuvant Belangrijk: Definitie menopauzaal: menopause(vermoeden op basis van amenorree) als postmenopauzale status tweemaal met een tussenpause van minimum 6 maanden bewezen is door een dosage van FSH,LH en oestradiol . Bij twijfel of geen zekerheid van menopause wordt best tamoxifen gegeven (in geval van opstartindicatie voor aromatase inhibitor) of verdergegeven (in het geval van eventueel omschakelen naar aromatase inhibitor). 1. Arimidex(anastrozole): conform terugbetalingscriteria (detail) (aanvraagformulier) ‐ upfront bij laagrisico patiënten met PR negatief ‐ bij contraindicatie voor tamoxifen ‐ upfront bij intermediair en hoogrisico


‐ overschakelen naar anastrozole vanaf het derde jaar behandeling met tamoxifen bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen: * ofwel aantasting van de lymfeklier(en) en/of lymfovasculaire invasie * ofwel een tumorvolume > 2 cm * ofwel een tumor met een graad 3 differentiatie * ofwel een tumor met een amplificatie van het HER2 receptor gen bewezen door een positieve FISH test. 2. Femara(letrozole): conform terugbetalingscriteria (detail) (aanvraagformulier) ‐ bij contraindicatie voor tamoxifen ‐ upfront bij intermediair en hoogrisico (zie detail) ‐ patiënten met 1 of meer aangetaste axillaire klieren: na 5 jaar tamoxifen, overschakelen op nog 5 jaar letrozole (Femara). ‐ overschakelen naar letrozole vanaf het derde jaar behandeling met tamoxifen bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen: * ofwel aantasting van de lymfeklier(en) en/of lymfovasculaire invasie * ofwel een tumorvolume > 2 cm * ofwel een tumor met een graad 3 differentiatie * ofwel een tumor met een amplificatie van het HER2 receptor gen bewezen door een positieve FISH test. 3. Aromasin(exemestane): conformterugbetalingscriteria (detail) (aanvraagformulier) overschakelen naar Exemestane (Aromasin) vanaf het derde jaar behandeling met tamoxifen bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen: ‐ ofwel aantasting van de lymfeklier(en) en/of lymfovasculaire invasie ‐ ofwel een tumorvolume > 2 cm ‐ ofwel een tumor met een graad 2 differentiatie ‐ ofwel een tumor met een amplificatie van het HER2 receptor gen bewezen door een positieve FISH test.

Arimidex(anastrozole) Situatie op 1/7/2011 aanvraagformulier op website van het RIZIV: A. ARIMIDEX UPFRONT De specialiteit wordt vergoed voor de behandeling van hormoon‐receptor positieve vroegtijdige borstkanker bij postmenopauzale nieuw gediagnosticeerde vrouwen (dwz die voor deze aandoening nog geen hormontherapie hebben gekregen) en aan één van de volgende voorwaarden voldoen: a) De tumor vertoont ten minste één van volgende kenmerken: ‐ ofwel aantasting van de lymfeklier(en) en/of lymfovasculaire invasie; ‐ ofwel een tumorvolume > 2 cm; ‐ ofwel een tumor met een graad 3 differentiatie; ‐ ofwel een tumor met een amplificatie van het HER2 receptor gen bewezen door een positieve FISH test; ‐ ofwel die positief is voor de oestrogeen‐receptor en negatief voor de progesteron‐receptor.


b) De patiënte vertoont een verhoogd risico voor thrombosen of endometrium problemen met name, een gedocumenteerde voorgeschiedenis van diepe veneuze thrombose, cerebrovasculaire thrombose of arteriële thrombose, de aanwezigheid van een bewezen erfelijke thrombogene ziekte of een persisterend positief lupus anticoagulans, of ten slotte een voorgeschiedenis van afwijkingen van het endometrium met histologisch bewezen aanwezigheid van endometriumpoliepen. B. ARIMIDEX NA TAMOXIFEN De specialiteit wordt vergoed voor de behandeling van hormoon‐receptor positieve vroegtijdige borstkanker bij postmenopauzale vrouwen bij wie de hormonale therapie met tamoxifen gestart werd en die zich in één van volgende toestanden bevindt: a) De tumor vertoont ten minste één van volgende kenmerken: ‐ofwel aantasting van de lymfeklier(en) en/of lymfovasculaire invasie; ‐ofwel een tumorvolume > 2 cm; ‐ofwel een tumor met een graad 3 differentiatie; ‐ofwel een tumor met een amplificatie van het HER2 receptor gen bewezen door een positieve FISH test; en de patiënte heeft een behandeling van minimum 2 jaar en maximum 3 jaar met tamoxifen gekregen. b) De patiënte heeft onder tamoxifen ten minste één van volgende nevenwerkingen vertoond: ‐een gedocumenteerde diepe veneuze thrombose; ‐een gedocumenteerde cerebrovasculaire thrombose; ‐afwijkingen van het endometrium met bewezen aanwezigheid van atypische cellen in een endometriumbiopt; ‐een gedocumenteerde allergie op tamoxifen. c) De totale duur van de adjuvante hormonale behandeling (tamoxifen gevolgd door een specialiteit op basis van anastrozol) mag de 5 jaar niet overschrijden. De behandeling met tamoxifen mag niet sinds meer dan een maand zijn stopgezet op het ogenblik van deze aanvraag voor vergoeding tenzij het bewijs wordt geleverd dat deze voorwaarde vervuld was op het ogenblik dat een behandeling met een specialiteit op basis van anastrozol gestart werd.

Femara(letrozole) Situatie op 1/7/2011 Aanvraagformulier op de website van het RIZIV A. FEMARA UPFRONT De specialiteit wordt vergoed voor de behandeling van hormoon‐receptor positieve vroegtijdige borstkanker bij postmenopauzale nieuw gediagnosticeerde vrouwen (dwz die voor deze aandoening nog geen hormontherapie hebben gekregen) en aan één van de volgende voorwaarden voldoen: a) De tumor vertoont ten minste één van volgende kenmerken: ‐ ofwel aantasting van de lymfeklier(en) en/of lymfovasculaire invasie; ‐ ofwel een tumorvolume > 2 cm; ‐ ofwel een tumor met een graad 3 differentiatie; ‐ ofwel een tumor met een amplificatie van het HER2 receptor gen bewezen door een positieve FISH test; ‐ ofwel die positief is voor de oestrogeen‐receptor en negatief voor de progesteron‐receptor.


b) De patiënte vertoont een verhoogd risico voor thrombosen of endometrium problemen met name, een gedocumenteerde voorgeschiedenis van diepe veneuze thrombose, cerebrovasculaire thrombose of arteriële thrombose, de aanwezigheid van een bewezen erfelijke thrombogene ziekte of een persisterend positief lupus anticoagulans, of ten slotte een voorgeschiedenis van afwijkingen van het endometrium met histologisch bewezen aanwezigheid van endometriumpoliepen. B. FEMARA bij minder dan 5 jaar tamoxifen De specialiteit wordt vergoed voor de behandeling van hormoon‐receptor positieve vroegtijdige borstkanker bij postmenopauzale vrouwen die een adjuvante behandeling met tamoxifen gestart zijn en die onder tamoxifen ten minste één van volgende nevenwerkingen hebben vertoond: ‐ een gedocumenteerde diepe veneuze thrombose; ‐ een gedocumenteerde cerebrovasculaire thrombose; ‐ afwijkingen van het endometrium met bewezen aanwezigheid van atypische cellen in een endometriumbiopt; ‐ een gedocumenteerde allergie op tamoxifen. C. FEMARA na 5 jaar tamoxifen bij de voortgezette adjuvante behandeling van hormoonafhankelijke borstkanker in een vroeg stadium gediagnosticeerd maar met aantasting van de lymfeklier(en), bij postmenopauzale vrouwen die eerder standaard adjuvant tamoxifen therapie gedurende tenminste 4 ½ jaar hebben gekregen, therapie die sinds minder dan 3 maanden werd beëindigd op het ogenblik dat de aanvraag tot vergoeding in deze indicatie wordt ingediend tenzij het bewijs wordt gemaakt dat deze voorwaarde vervuld was op het ogenblik dat een behandeling met een specialiteit op basis van letrozole gestart werd.

Aromasin(exemestane) Situatie op 1/7/11 Aanvraagformulier op de website van het RIZIV De specialiteit wordt vergoed als ze toegediend wordt bij: de adjuvante behandeling van vroegtijdig gediagnosticeerde invasieve hormoon‐afhankelijke borstkanker bij de menopauzale vrouw, na een initiële adjuvante behandeling met tamoxifen gedurende 2 tot 3 jaar indien minstens één van volgende toestanden aanwezig is: ‐ ofwel aantasting van de lymfeklier(en) en/of lymfovasculaire invasie; ‐ ofwel een tumorvolume > 2 cm; ‐ ofwel een tumor met een graad 2 of graad 3 differentiatie; ‐ ofwel een tumor met een amplificatie van het HER2 receptor gen bewezen door een positieve FISH test. De totale duur van de adjuvante hormonale behandeling (tamoxifen gevolgd door exemestan) mag de 5 jaar niet overschrijden. De behandeling met tamoxifen mag niet sinds meer dan een maand zijn stopgezet op het ogenblik van deze aanvraag voor vergoeding tenzij het bewijs wordt geleverd dat deze voorwaarde vervuld was op het ogenblik dat een behandeling met een specialiteit op basis van exemestan gestart werd.

7.7.6 Chemotherapie schema's borst adjuvant

medicatie/dosis

toediening op cyclus herhalen op


aantal cycli

voornaamste nevenwerkingen

FEC100

5FU 500 mg/m²

dag 1

dag 22

Epirubicine 100 mg/m² Cyclofosfamide 500 mg/m²

6

alopecia (zeker)

(of 3 indien gevolgd door taxotere)

matige tot uitgesproken nausea

matig verhoogd infectierisico (neem met de leeftijd)

alleen bij normale linker ventrikelfu Taxotere 100

Taxotere 100 mg/m²

dag 1

dag 22

3

alopecia vochtopstapeling weinig nausea myelosuppressie en infectierisico

AC

adriamycine 60 mg/m²

dag 1

dag 22

4

cyclofosfamide 600 mg/m²

alopecia (zeker) matige tot uitgesproken nausea

matig verhoogd infectierisico (neem met de leeftijd)

alleen bij normale linker ventrikelfu CMF

cyclofosfamide 600 mg/m²

dag 1 en 8

dag 28

Methotrexaat 40 mg/m²

6

alopecia: wisselend en meestal lang misselijkheid matig infectierisico matig

5FU 600 mg/m²

Borstcarcinoma Adjuvante Studies In AZ Groeninge actuele situatie van lopende studies op de website van AZ Groeninge Situatie op 13/2/2012:

BORST

adjuvant algemeen

D-CARE 20060359: fase III dubbel-blind, placebo-controlled adjuvant Denosumab for high risk early breast cancer (T3-T4 and/of node positive). Meer info.

Start: 31/8/2010 Stop:

Pregnancy associated breast cancer: registration form (borstkanker binnen de 12 maanden na bevalling – prof. Amant )

adjuvant ER/PR positief


IBCSG 35-07/BIG1-07 SOLE: phase III randomized study of continuous Letrozole vs. intermittent Letrozole in postmenopausal women with ER/PR positive and node-positive, Start: 2008 early-stage breast cancer after completion of 4 to 6 years of prior adjuvant endocrine therapy. Stop: Meer info.

7.8 Borstreconstructie zie Plastische Heelkunde

7.9 Followup 1. Principe : Postoperatieve follow‐up na een eerste borstcarcinoom moet vooral gericht zijn op 1.

vroege detectie van een lokaal recidief (inclusief okselrecidief)

2.

vroege detectie van een contralaterale mammatumor

3.

regelmatig gynecologisch nazicht bij tamoxifengebruik

4.

aandacht in de anamnese en klinisch onderzoek voor eventuele tekenen van afstandsmetastasen

5.

Systematische screening naar afstandsmetastasen door technische onderzoeken veroorzaakt veel onrust, is erg duur en heeft bij herhaling aangetoond niet bij te dragen tot de overleving van deze patiëntes.

2. Door wie ? •

Iemand met ervaring in klinisch borstonderzoek

•

In principe door de opererende arts, tenzij door deze of door patiënte anders gewenst

•

Jaarlijks gynecologisch nazicht voor deze patiëntes mandatoir

3. Welke onderzoeken ? ‐ klinisch onderzoek van de geopereerde borst en het litteken op lokaal recidief ‐ klinisch onderzoek op contralaterale borsttumor ‐ jaarlijks mammografie bilateraal en echografie. Jaarlijks echografie van de axilla na sentinelklierprocedure ‐ algemeen lichamelijk onderzoek met aandacht voor eventueel vroege tekenen van metastasen ‐ aandacht in de anamnese en klinisch onderzoek voor eventuele tekenen van afstandsmetastasen ‐ routine biochemie zonder tumormerker ‐ jaarlijks klinisch gynecologisch nazicht ‐ jaarlijkse vaginale echografie bij tamoxifengebruikers ‐ botdensitometrie: bij start en na 1 jaar therapie in principe skeletscan, rx thorax en echo lever enkel indien hiervoor bij bovenstaande onderzoeken een indicatie voor lijkt te bestaan. 4. Welke frequentie ?


Mammografie en echografie jaarlijks tot 70 jaar (eventueel langer, naargelang biologische leeftijd van patiënte) Overige onderzoeken (anamnese, lichamelijk onderzoek): •

De eerste twee jaar: om de vier maand

•

Van drie tot vijf jaar: om de 6 maand

•

Na vijf jaar : jaarlijks

8 Lokaal Gevorderd Borstcarcinoma Bij patiënten met een lokaal gevorderd invasief borstcarcinoom worden in principe volgende mogelijkheden besproken: 1. Definitie: een lokaal gevorderd borstcarcinoom is een: ‐ Tumorgrootte: * chirurgisch inoperabel door uitgebreidheid, zelfs niet met uitgebreide resectie en reconstructie. * T4d : primaire mastitis carcinomatosa ‐ Klierstatus * N3 (supraclaviculaire klier ipsilateraal) ‐ M0 (geen afstandsmetastasen) 2. Er kan een in opzet curatieve therapie worden aangeboden doch de curatiekansen zijn minder dan 15 %. overweeg een PETCT: metastasen ? 3. Behandelingsprincipe zie neo‐adjuvante therapie

9 Gemetastaseerd Borstcarcinoma (13.02.2012): Indien enigszins mogelijk nieuwe biopsie van de metastasen voor herbepaling van receptoren en Her2 status.

9.1 Hormonale therapie Indicaties Gezien de palliatieve setting bij gemetastaseerd borstcarcinoom, wordt de systemische behandeling bij voorkeur gestart met hormonotherapie,op voorwaarde van aanvaardbare hormoongevoeligheid , bij voorkeur bij weinig symptomatische patiëte, zonder bedreigende klinische situaties In geval van symptomatische parenchymateuze metastasen,die een snelle respons vereisen zal chemotherapie de voorkeur genieten. Modaliteiten


Castratie Bij premenopausale patiënten is één of andere vorm van castratie steeds aangewezen bij hormoongevoelige tumoren. ( keuze tussen chirurgie, radiotherapie, of chemisch met LHRH agonisten ) Tamoxifen Tamoxifen 20 mg 1 co/d; in principe eerste keuze bij pre‐ en postmenopauzale patiënten Aromatase remmers Krachtiger dan tamoxifen (hogere response rates en langere tijd tot progressie) in eerste lijn, doch optimale sekwentie (voor of na tamoxifen) niet gekend Niet‐steroïdale aromatase remmers: 1.

Letrozole 2.5 mg 1 co/d po

2.

Anastrozole 1 mg 1 co/d po

Steroïdale aromatase remmers : niet volledig kruisresistent met niet‐steroïdale AI •

Exemestane 25 mg 1 co/d po

•

Pure anti‐oestrogenen Fulvestrant (Faslodex) 250 mg, 1x/4w i.m.: eventueel oplaaddosis 500 mg, 250 mg na 2 weken, en verder 250 mg 1x/4w Progestagenen Medroxyprogesterone acetaat: Provera 400 mg co of 100 ml siroop (500 mg/5ml) 1x/d po

9.2 Chemotherapie De keuze van chemotherapie in gemetastaseerde setting is afhankelijk van het vooraf gebruikte schema in adjuverende setting, de performance status van patiënte, de lokalisatie en symptomatologie van de metastasen, en de voorkeur van patiënte (toediningsschema (frequentie), nevenwerkingsprofiel). Er moet eveneens rekening gehouden worden met de in België geldende terugbetalingscriteria. Patiënte zal de mogelijkheid geboden worden tot deelname aan een studie‐protocol.

9.2.1 Gemetastaseerd Borst Studie In AZ Groeninge actuele situatie van lopende studies op de website van AZ Groeninge Situatie op 13/2/2012:

BORST

gemetastaseerd HER2-positief

PHEREXA MO22324: phase II randomized study to compare the combination trastuzumab + Start: Capecitabine +/- Pertuzumab in patients with HER2-positive metastatic breastcancer that have 15/6/2010 progressed during of following a trastuzumab-based therapy treatment for first-line metastatic Stop:


breastcancer. Meer info. gemetastaseerd HER2-negatief

TRIO-CIRG 012 study: randomized, double-blind, phase III study of IMC-1121B plus docetaxel vs placebo plus docetaxel in previously untreated patients with HER2-negative, unresectable, locally-recurrent or metastatic breastcancer. Meer info.

Start: juli 2009 Stop:

gemetastaseerd algemeen

EORTC 10085: A retrospective Observational Study of Clinical and Biological Start: Characterization of Patients With Male Breast Cancer Treated In The Past 20 Years.Meer info. Stop:

9.2.2 Gemetastaseerd Borst Chemotherapie Buiten Studie De keuze van chemotherapie is gemetastaseerde setting is erg geïndividualiseerd en varieert ‐ naargelang leeftijd ‐ naargelang voorkeur (mbt toxiciteitsprofiel) van de patiënte ‐ steeds meer naarmate de patiënte verder in haar behandelingstraject komt. 1. Her 2 neu positieve patiënten: ‐ eerstelijnstherapie: Trastuzumab + taxaan ‐ tweedelijnstherapie: anthracycline indien nog geen maximale cumulatieve dosis 2. Her 2 Neu negatieve patiënten: ‐ eerstelijnstherapie: anthracyclines indien nog geen maximaal cumulatieve dosis, anders taxaan ‐ tweedelijstherapie: taxaan

CMF 1. Samenstelling Cyclofosfamide Methotrexaat 5‐Fluoro‐Uracil

2. Schema drug

dose


time

interval

cyclofosfamide

600 mg/m²

D1 ; D8

Q 4w

methotrexaat

40 mg/m²

D1 ; D8

Q 4w

5 FU

600 mg/m²

D1 ; D8

Q 4w

3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit ‐ Op dag 1: Zo er bij de start van de cyclus geen 100% dosis kan toegediend worden (neutrofielen < 1500 en bloedplaatjes < 100.000) stelt men de cyclus 1 week uit. Bij blijvend uitstel kan de dosis gereduceerd worden tot 80%. ‐ Op dag 8: Nooit uitstellen, doch steeds reduceren volgens onderstaand schema Neutro's

Trombo's

Cyclo

Methotrexaat

5‐FU

> 1,5

> 100

100%

100%

100%

1 ‐ 1,5

750‐100

50%

50%

50%

< 1

< 750

0%

0%

0%

Nierfunctiestoornissen serumcreatinine 1.1‐1.65 mg/dl = 50% MTX, serumcreatinine > 1.65 mg/dl = 0% MTX

4. Aandachtspunten GEEN salicylaten en NSAID preparaten combineren met Methorexaat Verhoogde toxiciteit in geval van belangrijke vochtuitstortingen (pleura, ascites) = third space compartiment (Opletten met MTX wegens gevaar voor opstapeling van MTX met laattijdig terug vrijkomen in het bloed)

5. Nevenwerkingen Cyclofosfamide >10%: Dermatologisch: Alopecia (40% to 60. Haarverlies begint 3‐6 weken na start van therapie Endocrien & metabool: Fertiliteit: kan steriliteit veroorzaken; interfereert met oogenese en spermatogenese; kan irreversibel zijn bij sommige patienten; gonadale suppressie (amenorrhea) Gastrointestinaal: Nausea en braken, begint 6‐10 uur na toediening; anorexia, diarrhea, mucositis, and stomatitis zijn frequent Genitourinair: ernstige acute hemorrhagische cystitis (7% to 40%)


Hematologisch: Thrombocytopenie en anemie zijn minder frequent dan leukopenia Start : 7 dagen Nadir: 10‐14 dagen Herstel : 21 dagen 1 % to 10%: Cardiovasculair: Faciale flushing Centraal zenuwstelsel: Hoofdpijn Methotrexaat >10%: Dermatologisch: fotosensibilisatie ,allergische reaktie, urticaria, pruritus Endocrien & metabool: Hyperuricemie, interfereert met oögenese en spermatogenese Gastrointestinaal: Ulcerateive stomatitis, glossitis, gingivitis, nausea, en brakenvomiting, diarrhee, anorexie, intestinale perforatie, mucositis (dosisdependent; treedt op na 3‐7 dagen na therapie, verdwijnt binnen 2 weken) Hematologisch: Leukopenie, myelosuppressie (nadir: 7‐10 days), thrombocytopenia Renaal: Renal failure, azotemia, nephropathy Respiratory: Pharyngitis 1% to 10%: Cardiovasculair: Vasculitis Centraal nerveus systeem: Duizeligheid, malaise, encephalopathie, koorts, rillingen Dermatologisch: Alopecie, rash, depigmentatie of hyperpigmentatie van de huid Endocrien & metabool: Diabetes Genitourinair: Cystitis Hematologic: Hemorrhage Hepatisch: Cirrose en portalel fibrose bij chronisch methotrexaat ; acute stijging van lever enzymes komt voor na hoge‐dosis methotrexaat, en normaliseert na 14 d Neuromusculair & skeletaal: Arthralgie Oculair: Blurred vision Renaal: Renale dysfunctie: plotse stijging van serum creatinine en BUN en gedaalde urine produktie; vooral bij high‐ dose methotrexaat ( neerslag van M? ) 5 FU


‐ Cardiovasculair: coronairspasmen, myocard ischemie ‐ Centraal zenuwstelsel: Acuut cerebellair syndroom, verwardheid, desorientatie, euphore, hoofdpijn, nystagmus ‐ Dermatologisch: Alopecie, dermatitis, droge huid, fissuren, hand ‐foot syndroom, maculopapulaire rash, fotosensibilisatie, vein pigmentations ‐ Gastrointestinaal: Anorexie, bloeding, diarrhee, oesofagofaryngitis, nausea, stomatitis, ulceratie, braken ‐ Hematologisch: Agranulocytose, anemie, leukopenie, pancytopenie, thrombocytopenia ‐ Myelosuppressie: Start : 7‐10 dagen Nadir: 9‐14 dagen Herstel : 21‐28 dagen ‐ Lokaal: Tromboflebitis ‐ Ogen: Tranen , lacrimal duct stenosis, fotofobie, visusveranderingen

FEC75 1. Samenstelling Cyclofosfamide Epirubicine 5‐FU

2. Schema drug

dose

time

interval

cyclofosfamide

600 mg/m²

D1

Q 3w

epirubicine

75 mg/m²

D1

Q 3w

5 FU

600 mg/m²

D1

Q 3w

3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit: ‐ Op dag 1: Zo er bij de start van de cyclus geen 100% dosis kan toegediend worden (neutrofielen < 1,5 en bloedplaatjes < 100) stelt men de cyclus 1 week uit. Bij blijvend uitstel kan de dosis gereduceerd worden tot 80%. ‐Stomatitis Bij graad 3 (stomatitis, nausea en braken) alles reduceren tot 80%;+Bij 70:overweeg te starten aan 75% en bij goede tolerantie op te drijven, ofwel wekelijks lage dosis adriamycine


Leverfunctiestoornissen Transaminases 2‐3 x ULN: geef 75% van dosis Transaminases >3 x ULN of serum bilirubine 1.2‐3 mg/dL ;geef 50% van dosis Serum bilirubine 3.1‐5 mg/dL: geef 25% van dosis supra Serum bilirubine >5 mg/dL: NIL

4. Aandachtspunten Regelmatige controle LVEF Portacath bij start therapie

5. Nevenwerkingen Epirubicine Cardiovasculair: Acute cardiotoxiciteit: AVblok, bradycardie, bundeltakblokk, ECG afwijkingen, extrasystoles, sinus tachycardie, Laattijdige cardiotoxiciteit: LVEF daling, CHF (met ev ascites, cardiomegalie, dyspnoe, oedeema, , hepatomegalie, oligurie, pleural effusion, pulmonair oedeem); myocarditis, pericarditis Centraal zenuwstelsel: Malaise Dermatologisch: Alopecie, , fotosensitiviteit, radiatie recall, rash;, Endocrien: Amenorrhea, infertiliteit (ev tijdelijk), Gastrointestinaal: Abdominale pijn, anorexie, , mucositis, nausea, braken Genitourinair: roodverkleuring van urine Hematologisch: Leukopenie/neutropenie (75%; nadir: 10‐14 d; herstel d 21); thrombocytopenie en anemie Vesicant: epirubicine is toxisch bij extravasatie 5 FU Zie bij CMF schema Cyclofosfamide Zie bij CMF schema

FEC100 1. Samenstelling Cyclofosfamide Epirubicine 5‐FU


2. Schema drug

dose

time

interval

cyclofosfamide

500 mg/m²

D1

Q 3w

epirubicine

100 mg/m²

D1

Q 3w

5 FU

500 mg/m²

D1

Q 3w

3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit: ‐ Op dag 1: Zo er bij de start van de cyclus geen 100% dosis kan toegediend worden (neutrofielen < 1,5 en bloedplaatjes < 100) stelt men de cyclus 1 week uit. Bij blijvend uitstel kan de dosis gereduceerd worden tot 80%. ‐Stomatitis Bij graad 3 (stomatitis, nausea en braken) alles reduceren tot 80%;+Bij 70:overweeg te starten aan 75% en bij goede tolerantie op te drijven, ofwel wekelijks lage dosis adriamycine Leverfunctiestoornissen Transaminases 2‐3 x ULN: geef 75% van dosis Transaminases >3 x ULN of serum bilirubine 1.2‐3 mg/dL ;geef 50% van dosis Serum bilirubine 3.1‐5 mg/dL: geef 25% van dosis supra Serum bilirubine >5 mg/dL: NIL


5. Nevenwerkingen Epirubicine Cardiovasculair: Acute cardiotoxiciteit: AVblok, bradycardie, bundeltakblokk, ECG afwijkingen, extrasystoles, sinus tachycardie, Laattijdige cardiotoxiciteit: LVEF daling, CHF (met ev ascites, cardiomegalie, dyspnoe, oedeema, , hepatomegalie, oligurie, pleural effusion, pulmonair oedeem); myocarditis, pericarditis Centraal zenuwstelsel: Malaise


Dermatologisch: Alopecie, , fotosensitiviteit, radiatie recall, rash;, Endocrien: Amenorrhea, infertiliteit (ev tijdelijk), Gastrointestinaal: Abdominale pijn, anorexie, , mucositis, nausea, braken Genitourinair: roodverkleuring van urine Hematologisch: Leukopenie/neutropenie (75%; nadir: 10‐14 d; herstel d 21); thrombocytopenie en anemie Vesicant: epirubicine is toxisch bij extravasatie 5 FU Zie bij CMF schema Cyclofosfamide Zie bij CMF schema

adria75 1. Samenstelling doxorubicinbe

2. Schema drug

dose

time

interval

Doxorubicine

75 mg/m²

D1

Q 3w

3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit: ‐ Op dag 1: Zo er bij de start van de cyclus geen 100% dosis kan toegediend worden (neutrofielen < 1,5 en bloedplaatjes < 100) stelt men de cyclus 1 week uit. Bij blijvend uitstel kan de dosis gereduceerd worden tot 80%. Leverfunctiestoornissen Transaminases 2‐3 x ULN: geef 75% van de dosis Transaminases >3 x ULN of serum bilirubine 1.2‐3 mg/dL: geef 50% van de dosis Serum bilirubine 3.1‐5 mg/dL: geef 25% van de dosis Serum bilirubine >5 mg/dL: geen doxorubine toedienen Andere Bij graad 3 (stomatitis, nausea en braken) alles reduceren tot 80%; Bij bejaarden (> 70 j):overweeg te starten aan 75% en bij goede tolerantie op te drijven



5. Nevenwerkingen Cardiovasculair: Acute cardiotoxiciteit: AVblok, bradycardie, bundeltakblokk, ECG afwijkingen, extrasystoles, sinus tachycardie, Laattijdige cardiotoxiciteit: LVEF daling, CHF (met ev ascites, cardiomegalie, dyspnoe, oedeema, , hepatomegalie, oligurie, pleural effusion, pulmonair oedeem); myocarditis, pericarditis Centraal zenuwstelsel: Malaise Dermatologisch: Alopecie, , fotosensitiviteit, radiatie recall, rash;, Endocrien: Amenorrhea, infertiliteit (ev tijdelijk), Gastrointestinaal: Abdominale pijn, anorexie, , mucositis, nausea, braken Genitourinair: roodverkleuring van urine Hematologisch: Leukopenie/neutropenie (75%; nadir: 10‐14 d; herstel d 21); thrombocytopenie en anemie Vesicant: epirubicine is toxisch bij extravasatie

adria lage dosis 1. Samenstelling doxorubicine

2. Schema drug

dose

time

interval

Doxorubicine

20 mg/m²

D1

1 week

3. Dosisreducties Bij beginnende myelosuppressie of andere toxiciteit: 1 week overslaan tot herstel toxiciteit.

4. Aandachtspunten Dit is een schema met weinig evidentie over zijn werkzaamheid dat wordt voorbehouden aan patiëntes die minder fit zijn en klassieke chemotherapie niet aan kunnen.

5. Nevenwerkingen


Dit schema veroorzaakt in de regel nauwelijks toxiciteit en kan ook bij massieve beenmerginvasie of sterk gestoorde leverfunctie worden toegediend. Er wordt niet op bloedresultaten gewacht vooraleer het toe te dienen. Alopecia: meestal beperkt Vesicant: cave extravasatie.

AC 1. Samenstelling doxorubicine, cyclofosfamide

2. Schema drug

dose

time

interval

cyclofosfamide

600 mg/m²

D1

Q 3w

doxorubicine

60 mg/m²

D1

Q 3w

3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit: ‐ Op dag 1: Zo er bij de start van de cyclus geen 100% dosis kan toegediend worden (neutrofielen < 1,5 en bloedplaatjes < 100) stelt men de cyclus 1 week uit. Bij blijvend uitstel kan de dosis gereduceerd worden tot 80%. Leverfunctiestoornissen Transaminases 2‐3 x ULN: geef 75% van de dosis doxorubicine Transaminases >3 x ULN of serum bilirubine 1.2‐3 mg/dL: geef 50% van de dosis doxorubicine Serum bilirubine 3.1‐5 mg/dL: geef 25% van de dosis doxorubicine Serum bilirubine >5 mg/dL: geen doxorubine toedienen Andere Bij graad 3 (stomatitis, nausea en braken) alles reduceren tot 80%; Bij bejaarden (> 70 j):overweeg te starten aan 75% en bij goede tolerantie op te drijven


5. Nevenwerkingen doxorubicine


Cardiovasculair: Acute cardiotoxiciteit: AVblok, bradycardie, bundeltakblokk, ECG afwijkingen, extrasystoles, sinus tachycardie, Laattijdige cardiotoxiciteit: LVEF daling, CHF (met ev ascites, cardiomegalie, dyspnoe, oedeema, , hepatomegalie, oligurie, pleural effusion, pulmonair oedeem); myocarditis, pericarditis Centraal zenuwstelsel: Malaise Dermatologisch: Alopecie, , fotosensitiviteit, radiatie recall, rash;, Endocrien: Amenorrhea, infertiliteit (ev tijdelijk), Gastrointestinaal: Abdominale pijn, anorexie, , mucositis, nausea, braken Genitourinair: roodverkleuring van urine Hematologisch: Leukopenie/neutropenie (75%; nadir: 10‐14 d; herstel d 21); thrombocytopenie en anemie Vesicant: epirubicine is toxisch bij extravasatie cyclofosfamide >10%: Dermatologisch: Alopecia (40% to 60. Haarverlies begint 3‐6 weken na start van therapie Endocrien & metabool: Fertiliteit: kan steriliteit veroorzaken; interfereert met oogenese en spermatogenese; kan irreversibel zijn bij sommige patienten; gonadale suppressie (amenorrhea) Gastrointestinaal: Nausea en braken, begint 6‐10 uur na toediening; anorexia, diarrhea, mucositis, and stomatitis zijn frequent Genitourinair: ernstige acute hemorrhagische cystitis (7% to 40%) Hematologisch: Thrombocytopenie en anemie zijn minder frequent dan leukopenia Start : 7 dagen Nadir: 10‐14 dagen Herstel : 21 dagen 1 % to 10%: Cardiovasculair: Faciale flushing Centraal zenuwstelsel: hoofdpijn

Capecitabine 1. Samenstelling capecitabine

2. Schema drug

dose

time

interval

Capecitabine

1250 mg/m²

D1 tem D14

Q 3w


3. Dosisreducties ‐ dosisaanpassing aan de nierfunctie van de dag zelf: Nierinsufficiëntie Clcr 51‐80 mL/minuut:: geen dosisaanpassing. Clcr 30‐50 mL/minuut:: 75%van berekende dosis. Clcr <30 mL/minuut:: gebruik tegenaangewezen. ‐ Dosisreducties bij Handvoet syndroom Toxicity NCI Grades

Tijdens therapie (monotherapie)

Dosisaanpassing voor volgende kuur (% van start dosis)

Graad 1

Geen dosisreductie

Geen dosisreductie

Graad 2

1ste maal

Onderbreek tot bereiken graad 0‐1

100%

2de maal


75%

3de maal


50%

4de maal

Stop definitief

Graad 3

1ste maal


75%

2de maal


50%

3de maal

Stop definitief

Graad 4

1ste maal

Stop definitief

of

Als arts oordeelt dat verderzetten aangewezen is onderbreek tot bereiken graad 0‐1

50%

4. Aandachtspunten Cardiotoxiciteit: cardiotoxiciteit met fluoro pyrimidine therapie wordt vermeld zoals bij 5FU: coronairspasmen en myocardischemie Diarrhee: kan leiden tot ernstige diarree ‐ gemiddelde tijd tot optreden is 34 dagen; dosisreducties zijn nodig na graad 3 of 4 diarrhee of herhaalde malen graad 2 Handvoet syndroom: preventieve maatregelen en tijdig herkennen


5. Nevenwerkingen >10%: Cardiovasculair: CNS: vermoeidheid (16% tot 42%), koorts (7% tot 18%), pijn (12%) Dermatologisch: handvoet syndroom : (54% to 60%; graad 3: 11% tot 17%; kan dosisbeperkend zijn), dermatitis (27% to 37%) Gastrointestinaal: Diarrhee (47% to 57%; kan dosisbeperkend zijn; graad 3: 12% tot 13%; graad 4: 2% tot 3%), nausea (34% tot 53%), vomiting (15% tot 37%), abdominael pijn (7% tot 35%), stomatitis (22% tot 25 (26%), anorexia (9% tot 23%), constipatie (9% tot 15%) Hematologisch: myelosuppressie Hepatisch: Bilirubine stijging (22% tot 48%; grades 3/4: 11% tot 23%) Neuromusculair & skeletaal: Paresthesia (21%) Oculair: oogirritatie (13% tot 15%) Respiratoir: Dyspnoe (14% 5% to 10%: Cardiovasculair: Veneuze thrombose (8%), CNS: Hoofdpijn (5% tot 10%), lethargie (10%), dizziness (6% to 8%), insomnia (7% to 8%), mood alteration (5%), depression (5%) Dermatologsich:, rash (7%), , alopecia (6%), erythema (6%) Neuromusculair & skeletaal: Rugpijn (10%), spierzwakte (10%), neuropathie (10%), myalgie (9%), arthralgie (8%),

Capecitabine Docetaxel 1. Samenstelling capecitabine, docetaxel

2. Schema drug

dose

time

interval

Capecitabine

1000 mg/m²

D1 tem D14

Q 3w

Docetaxel

75 mg/m²

D1

Q 3w

3. Dosisreducties CAPECITABINE dosisaanpassing aan de nierfunctie van de dag zelf:


Nierinsufficiëntie Clcr 51‐80 mL/minuut:: geen dosisaanpassing. Clcr 30‐50 mL/minuut:: 75%van berekende dosis. Clcr <30 mL/minuut:: gebruik tegenaangewezen. ‐ Dosisreducties bij Handvoet syndroom Toxicity NCI Grades Tijdens therapie (monotherapie)

Dosisaanpassing voor volgende kuur (% van start dosis)

Graad 1

Geen dosisreductie

Geen dosisreductie

Graad 2

1ste maal


100%

2de maal


75%

3de maal


50%

4de maal

Stop definitief

Graad 3

1ste maal


75%

2de maal


50%

3de maal

Stop definitief

Graad 4

1ste maal

Stop definitief

of

Als arts oordeelt dat verderzetten aangewezen is onderbreek tot bereiken graad 0‐1

50%

DOCETAXEL Leverfunctiestoornissen Totaal bilirubine groter dan de ULN, of AST en/ofALT >1.5 maal ULN samen met alkalische fosphatase >2.5 maal ULN: contra‐indicatie voor gebruik van Docetaxel

4. Aandachtspunten CAPECITABINE


Cardiotoxiciteit: cardiotoxiciteit met fluoro pyrimidine therapie wordt vermeld zoals bij 5FU: coronairspasmen en myocardischemie Diarrhee: kan leiden tot ernstige diarree ‐ gemiddelde tijd tot optreden is 34 dagen; dosisreducties zijn nodig na graad 3 of 4 diarrhee of herhaalde malen graad 2 Handvoet syndroom: preventieve maatregelen en tijdig herkennen DOCETAXEL Vochtretentie : Vochtretentie (pleuravocht, ascites,oedeem, en gewichtstoename (2‐15 kg)) komen voor. De incidentie en ernst van het syndroom neemt sterk toe met een cumulatieve dosis ≥400 mg/m2. Premedicatie: Dexamethasone start één dag voor de docetaxel toediening. Allergische reakties: Ernstige hypersensitiviteit reacties onder de vorm van rash/erytheem, hypotensie, bronchospasme, of anaphylaxis kunnen optreden; minder uitgesproken reacties zijn flushing of lokale huid reacties. Premedicatie: Dexamethasone start één dag voor de docetaxel toediening. Neurosensorische symptomen: Dosisaanpassing is aangewezen in geval van zware neurosensorische symptomen (paresthesie, dysesthesie, pijin); persisterende symptomen kunnen stop noodzakelijk maken. Neutropenia:. De dosis‐limiterende toxiciteit is neutropenie;

5. Nevenwerkingen Capecitabine >10%: Cardiovasculair: CNS: vermoeidheid (16% tot 42%), koorts (7% tot 18%), pijn (12%) Dermatologisch: handvoet syndroom : (54% to 60%; graad 3: 11% tot 17%; kan dosisbeperkend zijn), dermatitis (27% to 37%) Gastrointestinaal: Diarrhee (47% to 57%; kan dosisbeperkend zijn; graad 3: 12% tot 13%; graad 4: 2% tot 3%), nausea (34% tot 53%), vomiting (15% tot 37%), abdominael pijn (7% tot 35%), stomatitis (22% tot 25 (26%), anorexia (9% tot 23%), constipatie (9% tot 15%) Hematologisch: myelosuppressie Hepatisch: Bilirubine stijging (22% tot 48%; grades 3/4: 11% tot 23%) Neuromusculair & skeletaal: Paresthesia (21%) Oculair: oogirritatie (13% tot 15%) Respiratoir: Dyspnoe (14% 5% to 10%: Cardiovasculair: Veneuze thrombose (8%), CNS: Hoofdpijn (5% tot 10%), lethargie (10%), dizziness (6% to 8%), insomnia (7% to 8%), mood alteration (5%), depression (5%) Dermatologsich:, rash (7%), , alopecia (6%), erythema (6%)


Neuromusculair & skeletaal: Rugpijn (10%), spierzwakte (10%), neuropathie (10%), myalgie (9%), arthralgie (8%), Docetaxel >10%: Cardiovasculair: vochtretentie (13% tot 60%; dosisafhankelijk) Centraal zenuwstelsel: Neurosensory events (20% to 58%; including neuropathy), fever (31% to 35%), neuromotor events (16%) Dermatologisch: Alopecie (56% tot 76%), huidafwijkingen (20% tot 48%), nagelafwijkingen (11% tot 41%) Gastrointestinaal: Stomatitis (19% tot 53%; ernstig 1% tot 8%), diarrhee (23% tot 43%;), nausea (34% tot 42%), braken (22% tot 23%) Hematologisch: Myelosuppressie ‐ febriele neutropenie (6% tot 12%); Hepatisch: Verhoogde Transaminases (4% tot 19%) Neuromusculair & skeletaal: Spierzwakte (53% tot 66%; ernstig 13% tot 18%), myalgie (3% tot 23%) Respiratoir: Pulmonary events (41%) Allergische reakties : 1% tot 21% 1% to 10%: Oculair: Traankanaalstenose (≤77% met wekelijkse toediening; ≤1% met 3‐ wekelijkse toediening

Docetaxel 1. Samenstelling Docetaxel mono q3w Docetaxel mono q1w

2. Schema Driewekelijks schema drug

dose

time

interval

Docetaxel

60‐100 mg/m²

D1

Q 3w

drug

dose

time

interval

Docetaxel

36 mg/m²

D1

Q 1w

Wekelijks schema

3. Dosisreducties Leverfunctiestoornissen


Totaal bilirubine groter dan de ULN, of AST en/ofALT >1.5 maal ULN samen met alkalische fosphatase >2.5 maal ULN: contra‐indicatie voor gebruik van Docetaxel

4. Aandachtspunten Vochtretentie : Vochtretentie (pleuravocht, ascites,oedeem, en gewichtstoename (2‐15 kg)) komen voor. De incidentie en ernst van het syndroom neemt sterk toe met een cumulatieve dosis ≥400 mg/m2. Premedicatie: Dexamethasone start één dag voor de docetaxel toediening. Allergische reakties: Ernstige hypersensitiviteit reacties onder de vorm van rash/erytheem, hypotensie, bronchospasme, of anaphylaxis kunnen optreden; minder uitgesproken reacties zijn flushing of lokale huid reacties. Premedicatie: Dexamethasone start één dag voor de docetaxel toediening. Neurosensorische symptomen: Dosisaanpassing is aangewezen in geval van zware neurosensorische symptomen (paresthesie, dysesthesie, pijin); persisterende symptomen kunnen stop noodzakelijk maken. Neutropenia:. De dosis‐limiterende toxiciteit is neutropenie;

5. Nevenwerkingen >10%: Cardiovasculair: vochtretentie (13% tot 60%; dosisafhankelijk) Centraal zenuwstelsel: Neurosensory events (20% to 58%; including neuropathy), fever (31% to 35%), neuromotor events (16%) Dermatologisch: Alopecie (56% tot 76%), huidafwijkingen (20% tot 48%), nagelafwijkingen (11% tot 41%) Gastrointestinaal: Stomatitis (19% tot 53%; ernstig 1% tot 8%), diarrhee (23% tot 43%;), nausea (34% tot 42%), braken (22% tot 23%) Hematologisch: Myelosuppressie ‐ febriele neutropenie (6% tot 12%); Hepatisch: Verhoogde Transaminases (4% tot 19%) Neuromusculair & skeletaal: Spierzwakte (53% tot 66%; ernstig 13% tot 18%), myalgie (3% tot 23%) Respiratoir: Pulmonary events (41%) Allergische reakties : 1% tot 21% 1% to 10%: Oculair: Traankanaalstenose (≤77% met wekelijkse toediening; ≤1% met 3‐ wekelijkse toediening

Cyclofosfamide Docetaxel 1. Samenstelling cyclofosfamide, docetaxel

2. Schema drug

dose

time

interval

Cyclofosfamide

600 mg/m²

D1

Q 3w


Taxoteer

75 mg/m²

D1

Q 3w

3. Dosisreducties Leverfunctiestoornissen Totaal bilirubine groter dan de ULN, of AST en/ofALT >1.5 maal ULN samen met alkalische fosphatase >2.5 maal ULN: contra‐indicatie voor gebruik van DocetaxelLeverfunctiestoornissen Totaal bilirubine groter dan de ULN, of AST en/ofALT >1.5 maal ULN samen met alkalische fosphatase >2.5 maal ULN: contra‐indicatie voor gebruik van Docetaxel

4. Aandachtspunten Vochtretentie : Vochtretentie (pleuravocht, ascites,oedeem, en gewichtstoename (2‐15 kg)) komen voor. De incidentie en ernst van het syndroom neemt sterk toe met een cumulatieve dosis ≥400 mg/m2. Premedicatie: Dexamethasone start één dag voor de docetaxel toediening. Allergische reakties: Ernstige hypersensitiviteit reacties onder de vorm van rash/erytheem, hypotensie, bronchospasme, of anaphylaxis kunnen optreden; minder uitgesproken reacties zijn flushing of lokale huid reacties. Premedicatie: Dexamethasone start één dag voor de docetaxel toediening. Neurosensorische symptomen: Dosisaanpassing is aangewezen in geval van zware neurosensorische symptomen (paresthesie, dysesthesie, pijin); persisterende symptomen kunnen stop noodzakelijk maken. Neutropenia:. De dosis‐limiterende toxiciteit is neutropenie;

5. Nevenwerkingen Cyclofosfamide >10%: Dermatologisch: Alopecia (40% to 60. Haarverlies begint 3‐6 weken na start van therapie Endocrien & metabool: Fertiliteit: kan steriliteit veroorzaken; interfereert met oogenese en spermatogenese; kan irreversibel zijn bij sommige patienten; gonadale suppressie (amenorrhea) Gastrointestinaal: Nausea en braken, begint 6‐10 uur na toediening; anorexia, diarrhea, mucositis, and stomatitis zijn frequent Genitourinair: ernstige acute hemorrhagische cystitis (7% to 40%) Hematologisch: Thrombocytopenie en anemie zijn minder frequent dan leukopenia Start : 7 dagen Nadir: 10‐14 dagen Herstel : 21 dagen 1 % to 10%: Cardiovasculair: Faciale flushing Centraal zenuwstelsel: Hoofdpijn


Docetaxel >10%: Cardiovasculair: vochtretentie (13% tot 60%; dosisafhankelijk) Centraal zenuwstelsel: Neurosensory events (20% to 58%; including neuropathy), fever (31% to 35%), neuromotor events (16%) Dermatologisch: Alopecie (56% tot 76%), huidafwijkingen (20% tot 48%), nagelafwijkingen (11% tot 41%) Gastrointestinaal: Stomatitis (19% tot 53%; ernstig 1% tot 8%), diarrhee (23% tot 43%;), nausea (34% tot 42%), braken (22% tot 23%) Hematologisch: Myelosuppressie ‐ febriele neutropenie (6% tot 12%); Hepatisch: Verhoogde Transaminases (4% tot 19%) Neuromusculair & skeletaal: Spierzwakte (53% tot 66%; ernstig 13% tot 18%), myalgie (3% tot 23%) Respiratoir: Pulmonary events (41%) Allergische reakties : 1% tot 21% 1% to 10%: Oculair: Traankanaalstenose (≤77% met wekelijkse toediening; ≤1% met 3‐ wekelijkse toediening Docetaxel

Paclitaxel 1. Samenstelling

2. Schema Driewekelijks schema drug

dose

time

interval

Paclitaxel

175 mg/m²/3u

D1

Q 3w

drug

dose

time

interval

Paclitaxel

100 mg/m²

D1‐D8‐D15

Q 4w

Wekelijks schema

3. Dosisreducties Leverfunctiestoornissen 3‐uur infusie: Transaminases <10 maal ULN en bilirubine ≤1.25 maal ULN: 175 mg/m2


Transaminases <10 maalULN enbilirubine 1.26‐2 maal ULN: 135 mg/m2 Transaminases <10 maal ULN enbilirubine 2.01‐5 maal ULN: 90 mg/m2 Transaminases ≥ 10maal ULN of bilirubine l >5 maalULN: vermijd paclitaxel Hematologische toxiciteit 3 wekelijks: Zo bij de start neutrofielen < 1,5 of bloedplaatjes < 100 stelt men de cyclus 1 week uit. Indien 2 weken uitstel dosis reduceren tot 75% Wekelijks: Indien bij de start neutrofielen < 1,0 of bloedplaatjes < 75, stelt men de cyclus 1 week uit. Bij herhaald uitstel dosis reduceren tot 60 mg/m2 dag 8 of 15: ‐ neutrofielen < 1,0 of bloedplaatjes < 75: dosis 75% ‐ Bij meer uitgesproken myelosuppressie: geen therapie op dag 8 of 15 Niet hematologische toxiciteit Bij graad 3 alles reduceren tot 75 %

4. Aandachtspunten Cardiovasculaire effecten: Infusie‐gerelateerde hypotensie, bradycardie, en/of hypertensien kunnen voorkomen; frequente monitoring van vitale parameters is aangewezen zeker tijdens heteerste uur van infusie. Hypersensitiviteits reacties: Zware hypersensitiviteits reacties zijn gerapporteerd. Steroid‐premedicatie kan dit effect beperken Lichte hypersensitiviteits reacties vragen geen onderbreking van de therapie Stop infuus en geen rechallenge bij zware allergische reacties (hypotensie of dyspnoe welke therapie, angioedeem, urticaria). Perifere neuropathie: Perifere neuropathie kan voorkomen; patienten met voorafbestaande neuropathie tgv chemotherapie of comorbiditeit(eg, diabetes mellitus) hebben een hoger risico. Reduceer dosis met 20% igv zware neuropathie

5. Nevenwerkingen>10%: Cardiovasculair: Flushing (28%), ECG abnormaal (14% tot 23%), oedeem (21%), hypotensie (4% tot 12%) Dermatologisch: Alopecie (87%), rash (12%) Gastrointestinaal: Nausea/braken (52%), diarrhee (38%), mucositis (17% tot 35%; grades 3/4: up to 3%), stomatitis (15%; most common at doses >390 mg/m2 Hematologisch: Neutropenie (78% tot 98%; graad 4: 14% tot 75%; start 8‐10 dagen, nadir 11 dagen, herstel 15‐ 21 dagen),Myelosuppressie Hepatisch: Alkalische fosfatasen verhoogd(22%), AST verhoogd (19%)


Neuromusculair & skeletaal: Periferz neuropathie(42% tot 70%; graad 3/4: tot 7%), arthralgie/myalgie (60%), spierzwakte (17%) Hypersensitiviteit reactie (31% tot 45%; graad 3/4: tot 2%),

Carboplatinum Paclitaxel 1. Samenstelling carboplatinum, paclitaxel

2. Schema drug

dose

time

interval

Carboplatinum

AUC2

D1‐D8‐D15

Q 4w

Paclitaxel

80 mg/m²

D1‐D8‐D15

Q 4w

Bij sequentiele infusies,moeten taxanes (docetaxel, paclitaxel) gegeven worden voor platinum derivatieven (carboplatin, cisplatin) om myelosuppressie te beperken.

3. Dosisreducties Leverfunctiestoornissen 3‐uur infusie: Transaminases <10 maal ULN en bilirubine ≤1.25 maal ULN: 175 mg/m2 Transaminases <10 maalULN enbilirubine 1.26‐2 maal ULN: 135 mg/m2 Transaminases <10 maal ULN enbilirubine 2.01‐5 maal ULN: 90 mg/m2 Transaminases ≥ 10maal ULN of bilirubine l >5 maalULN: vermijd paclitaxel Hematologische toxiciteit Indien bij de start neutrofielen < 1,0 of bloedplaatjes < 75, stelt men de cyclus 1 week uit. Bij herhaald uitstel dosis reduceren tot 60 mg/m2 dag 8 of 15: ‐ neutrofielen < 1,0 of bloedplaatjes < 75: dosis 75% ‐ Bij meer uitgesproken myelosuppressie: geen therapie op dag 8 of 15 Niet hematologische toxiciteit Bij graad 3 alles reduceren tot 75 %

4. Aandachtspunten Cardiovasculaire effecten: Infusie‐gerelateerde hypotensie, bradycardie, en/of hypertensien kunnen voorkomen; frequente monitoring van vitale parameters is aangewezen zeker tijdens heteerste uur van infusie.


Hypersensitiviteits reacties: Zware hypersensitiviteits reacties zijn gerapporteerd. Steroid‐premedicatie kan dit effect beperken Lichte hypersensitiviteits reacties vragen geen onderbreking van de therapie Stop infuus en geen rechallenge bij zware allergische reacties (hypotensie of dyspnoe welke therapie, angioedeem, urticaria). Perifere neuropathie: Perifere neuropathie kan voorkomen; patienten met voorafbestaande neuropathie tgv chemotherapie of comorbiditeit(eg, diabetes mellitus) hebben een hoger risico. Reduceer dosis met 20% igv zware neuropathie

5. Nevenwerkingen Cardiovasculair: Flushing (28%), ECG abnormaal (14% tot 23%), oedeem (21%), hypotensie (4% tot 12%) Dermatologisch: Alopecie (87%), rash (12%) Gastrointestinaal: Nausea/braken (52%), diarrhee (38%), mucositis (17% tot 35%; grades 3/4: up to 3%), stomatitis (15%; most common at doses >390 mg/m2 Hematologisch: Neutropenie (78% tot 98%; graad 4: 14% tot 75%; start 8‐10 dagen, nadir 11 dagen, herstel 15‐ 21 dagen),Myelosuppressie Hepatisch: Alkalische fosfatasen verhoogd(22%), AST verhoogd (19%) Neuromusculair & skeletaal: Periferz neuropathie(42% tot 70%; graad 3/4: tot 7%), arthralgie/myalgie (60%), spierzwakte (17%) Hypersensitiviteit reactie (31% tot 45%; graad 3/4: tot 2%),

Gemcitabine Paclitaxel 1. Samenstelling gemcitabine, paclitaxel

2. Schema drug

dose

time

interval

Gemcitabine

1000 mg/m²

D1‐D8

Q 3w

Paclitaxel

80 mg/m²

D1‐D8

Q 3w

3. Dosisreducties Leverfunctiestoornissen 3‐uur infusie: Transaminases <10 maal ULN en bilirubine ≤1.25 maal ULN: 175 mg/m2 Transaminases <10 maalULN enbilirubine 1.26‐2 maal ULN: 135 mg/m2 Transaminases <10 maal ULN enbilirubine 2.01‐5 maal ULN: 90 mg/m2


Transaminases ≥ 10maal ULN of bilirubine l >5 maalULN: vermijd paclitaxel Hematologische toxiciteit Indien bij de start neutrofielen < 1,0 of bloedplaatjes < 75, stelt men de cyclus 1 week uit. Bij herhaald uitstel dosis reduceren tot 60 mg/m2 dag 8: ‐ neutrofielen < 1,0 of bloedplaatjes < 75: dosis 75% ‐ Bij meer uitgesproken myelosuppressie: geen therapie op dag 8 of 15

4. Aandachtspunten Cardiovasculaire effecten: Infusie‐gerelateerde hypotensie, bradycardie, en/of hypertensien kunnen voorkomen; frequente monitoring van vitale parameters is aangewezen zeker tijdens heteerste uur van infusie. Hypersensitiviteits reacties: Zware hypersensitiviteits reacties zijn gerapporteerd. Steroid‐premedicatie kan dit effect beperken Lichte hypersensitiviteits reacties vragen geen onderbreking van de therapie Stop infuus en geen rechallenge bij zware allergische reacties (hypotensie of dyspnoe welke therapie, angioedeem, urticaria). Perifere neuropathie: Perifere neuropathie kan voorkomen; patienten met voorafbestaande neuropathie tgv chemotherapie of comorbiditeit(eg, diabetes mellitus) hebben een hoger risico. Reduceer dosis met 20% igv zware neuropathie

5. Nevenwerkingen Paclitaxel Cardiovasculair: Flushing (28%), ECG abnormaal (14% tot 23%), oedeem (21%), hypotensie (4% tot 12%) Dermatologisch: Alopecie (87%), rash (12%) Gastrointestinaal: Nausea/braken (52%), diarrhee (38%), mucositis (17% tot 35%; grades 3/4: up to 3%), stomatitis (15%; most common at doses >390 mg/m2 Hematologisch: Neutropenie (78% tot 98%; graad 4: 14% tot 75%; start 8‐10 dagen, nadir 11 dagen, herstel 15‐ 21 dagen),Myelosuppressie Hepatisch: Alkalische fosfatasen verhoogd(22%), AST verhoogd (19%) Neuromusculair & skeletaal: Periferz neuropathie(42% tot 70%; graad 3/4: tot 7%), arthralgie/myalgie (60%), spierzwakte (17%) Hypersensitiviteit reactie (31% tot 45%; graad 3/4: tot 2%), Gemcitabine


>10%: Cardiovasculair: Perifeer oedeem (20%), oedeem (13%) CNS: Pijn (10% tot 48%), koorts (30% tot 41%), somnolentie (5% tot 11%) Dermatologisch: Rash (24% tot 30%), alopecie (15% tot 18%), pruritus (13%) Gastrointestinaal: Nausea/braken (64% tot 71%; constipatie (10% tot 31%), diarrhee (19% tot 30%), stomatitis (10% tot 14%) Hematologisch: myelosuppressie is dosis‐limiterende toxiciteit Hepatisch: Verhoogde Transaminases (67% to t78%; graad3/4: 1% tot 12%), verhoogd bilirubine (13% tot 26%; graad 3/4: <1% tot 6%) Renaal: Proteinurie (10% tot 45%;), hematurie (13% tot 35%;), Respiratoir: Dyspnoe (6% tot 23%) Algemeen: Flu‐like syndroom (19%),

Liposomaal Doxorubicine (Caelyx) 1. Samenstelling liposomaal doxorubicine Specifieke terugbetalingsvoorwaarden: GEMETASTASEERD MAMMACARCINOOM, in geval van verhoogd risico op cardiotoxiciteit, behandeling in monotherapie, in één van de volgende situaties: Voorgeschiedenis van mediastinale bestraling; Voorgeschiedenis van hartziekte objectiveerbaar op basis van een verslag van een cardioloog: myocardinfarct ‐ hartinsufficiëntie ‐ ventriculaire aritmieën veroorzaakt door een cardiomyopathie ‐ angor; In geval van een voorafgaande behandeling met doxorubicine wanneer een cumulatieve dosis hoger dan of gelijk aan 450 mg/m2 werd bereikt of met epirubicine wanneer een cumulatieve dosis hoger dan of gelijk aan 900 mg/m2 werd bereikt. Een lagere drempel, 240 mg/m2 voor doxorubicine en 480 mg/m2 voor epirubicine, is van toepassing in geval van een eerdere bestraling van de linker mammaria interna keten of bij rechthebbende met een leeftijd gelijk aan of hoger dan 70 jaa

2. Schema vierwekelijks schema drug

dose

time

interval

Caelyx

40 mg/m²

D1

Q 4w

dose

time

interval

tweewekelijks schema drug


Caelyx

20 mg/m²

D1

Q 2w

3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit Zo bij de start neutrofielen < 1,5 of bloedplaatjes< 100 stelt men de cyclus 1 week uit. Indien 2 weken uitstel dosis reduceren tot 75%. Niet hematologische toxiciteit Bij graad 3 alles reduceren tot 75%.

4. Aandachtspunten Druk en warmte vermijden vooral ter hoogte van handpalmen en voetzolen.

5. Nevenwerkingen Myelosuppressie meestal niet groter dan graad 2; minder uitgesproken dan met doxorubicine Emesis zeer beperkt Alopecia in minderheid van patiënten Mucositis Cardiale toxiciteit minder dan voor doxorubicine; geen maximale cumulatieve dosis gekend Hand‐voetsyndroom: preventieve maatregelen (vermijden van warmte, spannende kledij, zonne‐expositie)

Gemcitabine 1. Samenstelling Gemcitabine

2. Schema drug

dose

time

interval

Gemcitabine

1250 mg/m²

D1 ‐ D8

Q 3w

3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit: Aanpassingen op basis van neutrofiel en trombocytenaantal op dag 1: neutrofielen ≥1,5 x 10E9/L en plaatjes >100 x 10E9/L : 100% dosis


Aanpassingen op basis van neutrofiel en trombocytenaantal op dag 8: neutrofielen ≥1,2 x 10E9/L en plaatjes >75 x 10E9/L : 100% dosis neutrofielen 1,0 ‐1,2 x 10E9/L of plaatjes 50 ‐ 75 x 10E9/L: 75% van dosis neutrofielen 0,7 ‐1 x 10E9/L en plaatjes ≥ 50 x 10E9/L: 50% van dosis neutrofielen < 0,7 x 10E9/L of plaatjes <50x 10E9/L: uitstel Niet‐hematologische toxiciteit graad 3 of 4 (met uitzondering van alopecie, nausea, en braken): uitstel of verminder dosis met 50%.

4. Aandachtspunten

5. Nevenwerkingen >10%: Cardiovasculair: Perifeer oedeem (20%), oedeem (13%) CNS: Pijn (10% tot 48%), koorts (30% tot 41%), somnolentie (5% tot 11%) Dermatologisch: Rash (24% tot 30%), alopecie (15% tot 18%), pruritus (13%) Gastrointestinaal: Nausea/braken (64% tot 71%; constipatie (10% tot 31%), diarrhee (19% tot 30%), stomatitis (10% tot 14%) Hematologisch: myelosuppressie is dosis‐limiterende toxiciteit Hepatisch: Verhoogde Transaminases (67% to t78%; graad3/4: 1% tot 12%), verhoogd bilirubine (13% tot 26%; graad 3/4: <1% tot 6%) Renaal: Proteinurie (10% tot 45%;), hematurie (13% tot 35%;), Respiratoir: Dyspnoe (6% tot 23%) Algemeen: Flu‐like syndroom (19%),

cisplatinum Gemcitabine 1. Samenstelling cisplatinum, gemcitabine

2. Schema drug

dose

time

interval

Gemcitabine

1000 mg/m²

D1 ‐ D8

Q 4w

Cisplatinum

40 mg/m²

D1 ‐ D8

Q 4w


3. Dosisreducties Hematologische toxiciteit: Aanpassingen op basis van neutrofiel en trombocytenaantal op dag 1: neutrofielen ≥1,5 x 10E9/L en plaatjes >100 x 10E9/L : 100% dosis Aanpassingen op basis van neutrofiel en trombocytenaantal op dag 8: neutrofielen ≥1,2 x 10E9/L en plaatjes >75 x 10E9/L : 100% dosis neutrofielen 1,0 ‐1,2 x 10E9/L of plaatjes 50 ‐ 75 x 10E9/L: 75% van dosis neutrofielen 0,7 ‐1 x 10E9/L en plaatjes ≥ 50 x 10E9/L: 50% van dosis neutrofielen < 0,7 x 10E9/L of plaatjes <50x 10E9/L: uitstel Niet‐hematologische toxiciteit graad 3 of 4 (met uitzondering van alopecie, nausea, en braken): uitstel of verminder dosis met 50%.

4. Aandachtspunten

5. Nevenwerkingen Gemcitabine >10%: Cardiovasculair: Perifeer oedeem (20%), oedeem (13%) CNS: Pijn (10% tot 48%), koorts (30% tot 41%), somnolentie (5% tot 11%) Dermatologisch: Rash (24% tot 30%), alopecie (15% tot 18%), pruritus (13%) Gastrointestinaal: Nausea/braken (64% tot 71%; constipatie (10% tot 31%), diarrhee (19% tot 30%), stomatitis (10% tot 14%) Hematologisch: myelosuppressie is dosis‐limiterende toxiciteit Hepatisch: Verhoogde Transaminases (67% to t78%; graad3/4: 1% tot 12%), verhoogd bilirubine (13% tot 26%; graad 3/4: <1% tot 6%) Renaal: Proteinurie (10% tot 45%;), hematurie (13% tot 35%;), Respiratoir: Dyspnoe (6% tot 23%) Algemeen: Flu‐like syndroom (19%),

vinorelbine 1. Samenstelling vinorelbine (navelbine (R)


2. Schema drug

dose

time

interval

Navelbine

25 mg/m²

D1 ‐ D8

Q 3w


4. Aandachtspunten In principe steeds via portacath omwille van hoge kans op flebitis op de injectieplaats.

5. Nevenwerkingen >10%: CNS: Vermoeidheid (27%) Dermatologisch: Alopecie (12% tot 30%) Gastrointestinaal: Nausea (31% tot 44%;), constipatie (35%;), braken (20% tot 31%;), diarrhee (12% tot 17%) Hematologisch: Leukopenie (83% tot 92%;), neutropenie (90%; nadir: 7‐10 dagen; herstel 14‐21 dagen; dose‐ limiterend Hepatisch: AST stijging (67%;), totaal bilirubine stijging (5% tot 13%;:) Lokaal: Injectie plaatsreactie (22% tot 28%;), injectieplaats pijnn (16%)


Neuromusculair & skeletaal: Weakness (36%), perifere neuropathie (25%;) Renal: Creatinine increased (13%)

xeloda vinorelbine 1. Samenstelling vinorelbine (navelbine (R) en capecitabine

2. Schema drug

dose

time

interval

vinorelbine

20 mg/m²

D1 ‐ D8

Q 3w

capecitabine

2000 mg/m²

D1 tem D14

Q 3w


4. Aandachtspunten In principe steeds via portacath omwille van hoge kans op flebitis op de injectieplaats.

5. Nevenwerkingen vinorelbine >10%: CNS: Vermoeidheid (27%)


Dermatologisch: Alopecie (12% tot 30%) Gastrointestinaal: Nausea (31% tot 44%;), constipatie (35%;), braken (20% tot 31%;), diarrhee (12% tot 17%) Hematologisch: Leukopenie (83% tot 92%;), neutropenie (90%; nadir: 7‐10 dagen; herstel 14‐21 dagen; dose‐ limiterend Hepatisch: AST stijging (67%;), totaal bilirubine stijging (5% tot 13%;:) Lokaal: Injectie plaatsreactie (22% tot 28%;), injectieplaats pijnn (16%) Neuromusculair & skeletaal: Weakness (36%), perifere neuropathie (25%;) Renal: Creatinine increased (13%) capecitabine >10%: Cardiovasculair: CNS: vermoeidheid (16% tot 42%), koorts (7% tot 18%), pijn (12%) Dermatologisch: handvoet syndroom : (54% to 60%; graad 3: 11% tot 17%; kan dosisbeperkend zijn), dermatitis (27% to 37%) Gastrointestinaal: Diarrhee (47% to 57%; kan dosisbeperkend zijn; graad 3: 12% tot 13%; graad 4: 2% tot 3%), nausea (34% tot 53%), vomiting (15% tot 37%), abdominael pijn (7% tot 35%), stomatitis (22% tot 25 (26%), anorexia (9% tot 23%), constipatie (9% tot 15%) Hematologisch: myelosuppressie Hepatisch: Bilirubine stijging (22% tot 48%; grades 3/4: 11% tot 23%) Neuromusculair & skeletaal: Paresthesia (21%) Oculair: oogirritatie (13% tot 15%) Respiratoir: Dyspnoe (14% 5% to 10%: Cardiovasculair: Veneuze thrombose (8%), CNS: Hoofdpijn (5% tot 10%), lethargie (10%), dizziness (6% to 8%), insomnia (7% to 8%), mood alteration (5%), depression (5%) Dermatologsich:, rash (7%), , alopecia (6%), erythema (6%) Neuromusculair & skeletaal: Rugpijn (10%), spierzwakte (10%), neuropathie (10%), myalgie (9%), arthralgie (8%),

lapatinib capecitabine 1. Samenstelling lapatinib (Tyverb (R) ) capecitabine Indicatie: In combinatie met capecitabine voor de behandeling van advanced of gemetastaseerde borstkanker bij patienten met HER2 positieve tumoren, na voorafgaande anthracyclines en taxanes, en trastuzumab;


( In combinatie met letrozole voor de behandeling van postmenopausale vrouwen met hormoonreceptorpositieve borstkanker met HER2 overexpressie, welke in aanmerking komen voor hormoontherapie )

2. Schema drug

dose

time

interval

Lapatinib

1250 mg/m²

Daily

Q 3w

Xeloda

2000 mg/m²

D1 tem D14

Q 3w

3. Dosisreducties

4. Aandachtspunten Leverfunctietesten ( transaminases, bilirubine en alkalische fosfatases volgen, pré‐start en tijdens de therapie om de 4 à 6 weken, of zo klinisch aangewezen ) Bij ernstige stoornissen, stop therapie en geen rechallenge Cardiotoxiciteit Lapatinib kan daling in linkerventrikelfunctie veroorzaken. Voorstel opvolging linker ventrikelfunctie:

Adapted from Ewer MS, Perez EA, Baselga J et al. Cardiac safety guidelines for the adjuvant use of trastuzumab (Herceptin) in HER2‐positive early breast cancer. The Breast 2007;16(suppl 1):S63, with permission by Michael S. Ewer, M.D.


Geneeesmiddeleninteractie Gelijktijdig gebruik van Lapatinib en sterke inductoren of inhibitoren van CYP3A4 vermijden : Inhibitoren zoals pompelmoes, ketoconazole, itriconazole, claritromycine, voriconazole kunnen Lapatinib plasmaconcentraties verhogen, met risico op toegenomen toxiciteit; Lapatinib dosisreductie kan aangewezen zijn Inductoren zoals, dexamethasone, phenytoine,carbamazepine kunnen Lapatinib plasmaconcentraties verlagen, zodat hogere dosissen nodig zijn

5. Nevenwerkingen ‐diarree 42% in monotherapie ‐ tot 60%in combinatieregime ‐rash 31%, acné, droge huid ‐ hand‐foot syndroom ‐nausea 40% ‐ braken 20% ‐vermoeidheid 20% ‐ hoofdpijn 14% ‐ asthenie 12%‐ insomnie 10% ‐hepatotoxiciteit is zeldzaam ( < 1%), maar kan levensbedreigend zijn ‐cardiotoxiciteit met daling LVEF ‐interstitieel longlijden en pneumonitis

trastuzumab 1. Samenstelling trastuzumab (Herceptine(R) Indicaties Enkel bij Her‐2neu positieve tumoren (FISH positief) In combinatie met taxanes voor first‐line treatment van HER2‐positief metastatisch borst carcinoom, voor zover aan de terugbetaling van taxanes is voldaan. Als monotherapie voor de behandeling van HER2‐positief metastatisch borst carcinoom bij patienten na falen van anthracyclines en taxanen metastatic .

2. Schema drug

dose

time

interval

Trastuzumab

8 mg/kg

D1

Q 3w

ladingsdosis

Trastuzumab

6 mg/kg²

D1

Q 3w

17 x

3. Dosisreducties geen dosisreducties

4. Aandachtspunten Enkel Cardiale Monitoring in dat opzicht belangrijk Evaluatie LVEF voor, tijdens en na Herceptin


Therapie‐aanpassingen bij LVEF wijzigingen Stop Herceptin bij klinisch significante dalingen van LVEF (CHF) Bij patienten met asymptomatische daling van LVEF,kan Herceptin gestopt en herstart worden tot 3x toe, volgens het volgende protocol

ref: www.herceptin.com

5. Nevenwerkingen belangrijkste nevenwerkingen van Herceptin • Cardiomyopathie • Pulmonaire toxiciteit (dyspnoe, pneumonitis, pulmonaire infiltraten, ARDS , pulmonaire fibrose, meestal optredend tijdens infusie of binnen de 24u • Infusie reacties ‐ Allergische reacties: zeldzaam effect van Herceptinovv rash, jeuk,, wheezing, bemoeilijkte ademhaling Herceptin toediening moet gestopt worden bij patienten met dyspnoe of klinisch significante hypotensie. • Febriele neutropenie/exacerbatie van chemotherapie ge‐induceerde neutropenie



Senologie van

Recommend Documents