UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ‐ EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN, PROGRAMMAGROEP KLINISCHE ONTWIKKELINGSPSYCHOLOGIE
Executief disfunctioneren bij kinderen met ADHD Een onderzoek naar de effectiviteit van behandeling op het executief functioneren bij kinderen met ADHD
Bachelorthese Pauline Willems Universiteit van Amsterdam 5843804 Begeleider: Prof. Dr P.J.M. Prins Bachelorthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Versie 2, 21 juni 2010
Inhoudsopgave
Abstract
3
Inleiding
4
1. Het verband tussen ADHD en het executief functioneren
5
2. Wat is de invloed van directe training op de executieve functies?
7
3. Wat is de invloed van behandeling niet direct gericht op de executieve functies?
10
3.1.
Wat is de invloed van medicatie op het executief functioneren?
10
3.2.
Wat is de invloed van neurofeedback op het executief functioneren?
12
4. Wat is de invloed van omgevingsgerichte behandeling op het executief functioneren?
15
Conclusie
17
Literatuurlijst
20
2
Abstract In dit literatuuroverzicht wordt antwoord gegeven op de vraag of behandelingen van ADHD leiden tot verbetering in het executief functioneren. Bij 90% van de kinderen met ADHD is er sprake van een executieve disfunctie van het visueel-ruimtelijk werkgeheugen en/of inhibitie. Medicatie en werkgeheugentraining leiden tot een verbetering van het visueel-ruimtelijk werkgeheugen en responsinhibitie. Naar de invloed van neurofeedback op het executief functioneren bij kinderen met ADHD is nog geen gecontroleerd onderzoek gedaan. Wel zijn er aanwijzingen gevonden, zoals een vergrootte activiteit in de prefrontale cortex en een verbetering van auditief-verbaal werkgeheugen bij gezonde volwassenen. Ook de relatie tussen ouder- en leerkrachttraining en het executief functioneren is niet systematisch onderzocht. Wel is bekend dat bekrachtiging – een belangrijk onderdeel van ouder- en leerkrachttrainingen - leidt tot een verbetering van het visueel-ruimtelijk werkgeheugen.
3
Executief disfunctioneren bij kinderen met ADHD, een onderzoek naar de effectiviteit van behandeling op het executief functioneren bij kinderen met ADHD
Zit stil, let op, schei uit en nu is het klaar, dit zijn opmerkingen die 3-5% van de kinderen dagelijks krijgt te horen naar aanleiding van hun verstoord gedrag, ten gevolge van de aandachtstekort/ hyperactiviteitstoornis (ADHD). Ondertussen is het een enorme storm in hun hoofd en kunnen ze niet stil blijven zitten. ADHD is de meest voorkomende stoornis bij kinderen en adolescenten. Kinderen met ADHD hebben last van aandachts- en concentratieproblemen, ze kunnen moeilijk hun aandacht blijvend op een taak richten en ze laten zich snel afleiden door prikkels uit hun omgeving. Ook hebben kinderen met ADHD last van impulsiviteit, ze doen voordat ze denken. Er ontbreekt een innerlijke controle die de remfunctie van het gedrag regelt. Als derde belangrijk kenmerk zijn er problemen op het gebied van hyperactiviteit. Kinderen met ADHD zijn voortdurend in beweging, vooral op jonge leeftijd. We kunnen drie verschillende types onderscheiden: kinderen met alleen aandachtstekort (ADD), kinderen met hyperactiviteits- en impulsiviteitsymptomen zonder aandachtstekort (ADHD-HI) en kinderen met een combinatie van beiden (ADHD-C). (American Psychiatric Association, 2000). Het gecombineerde type komt het meeste voor. De ADHD-symptomen kunnen nare gevolgen hebben voor kinderen en opvoeders. Naast de ergernissen en frustraties van ouders bij de opvoeding, hebben deze kinderen vaak ruzie, weinig vriendjes en ze presteren slecht op school. De meest gebruikte interventies voor het verminderen van de symptomen en het doorbreken van de negatieve ontwikkelingsspiraal zijn medicatie, gedragstherapie (ouder- en leerkrachttraining) of een combinatie hiervan (Prins & van der Oord, 2008). Bij de ouder- en leerkrachttraining wordt de externe omgeving van het kind veranderd, wat tot gedragsverbetering leidt. Dit blijkt echter vaak niet voldoende waardoor medicatie nodig is. Medicatie geneest niet, maar onderdrukt de ADHD symptomen. Hierdoor wordt belemmering van de ontwikkeling van het kind voorkomen. Het gebruik van medicatie kent nadelen. Veel ouders hebben moeite met het geven van medicijnen aan hun kinderen. Medicatie heeft geen langdurig effect, zodra de medicatie is uitgewerkt valt het kind terug in het oude patroon. Een ander nadeel is het optreden van bijwerkingen zoals slapeloosheid, verminderde eetlust, buikpijn en huilerigheid. Daarnaast zijn de lange termijn effecten van de medicatie op de hersenen nog niet duidelijk. Twee recente, belangrijke, op het kind gerichte behandelingen zijn werkgeheugentraining en neurofeedback. Er is toenemend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze
4
behandelingen. De oorzaak van ADHD is vooralsnog niet duidelijk. Een aantal verschillende biologische en (neuro)psychologische disfuncties spelen een rol in de etiologie van ADHD. Een recente opvatting is dat ADHD wordt veroorzaakt door een verstoring in de executieve functies. Aanleiding voor deze opvatting was dat mensen met een laesie in de prefrontale cortex, waar de executieve functies zich bevinden, soortgelijk gedrag als ADHD patiënten vertoonden en slecht scoorden op executieve functie taken (Willcutt et al., 2005). Onder executieve functies worden de hogere controle functies van de hersenen verstaan. Doelgericht en planmatig gedrag wordt hierdoor mogelijk. Aansturing van hogere controle processen bevindt zich in de prefrontale cortex, basale ganglia en de thalamus. Vanuit de opvatting dat ADHD zou kunnen worden verklaard door een disfunctie in het executief functioneren, is het interessant om te kijken of door bestaande behandeling van ADHD executieve functies worden verbeterd. De vraagstelling luidt dan ook: leiden behandelingen voor ADHD bij kinderen tot een verbetering van de executieve functies? Het doel is om middels dit literatuuroverzicht inzicht te krijgen in de rol van het executief functioneren bij behandeling van ADHD, om daarmee een bijdrage te kunnen leveren aan de ontwikkeling van behandelstrategieën. Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden, zal in de eerste paragraaf op het verband tussen ADHD en het executief functioneren worden ingegaan. Vervolgens onderzoekt deze these wat de invloed is van behandeling van ADHD bij kinderen op het executief functioneren. Hierbij maken we onderscheid in behandelingen van het kind zelf en behandelingen gericht op de omgeving van het kind. Als eerste wordt gekeken naar de invloed van behandeling van het kind waarbij executieve functies direct worden getraind, zoals werkgeheugentraining. Vervolgens zal worden gekeken naar behandelingen van het kind waarin geen directe relatie is met het executief functioneren, zoals medicatie en neurofeedback. Als laatste zal worden gekeken naar de invloed van omgevingsgerichte behandeling, zoals de ouderen leerkrachttraining, op het executief functioneren.
1. Het Verband Tussen ADHD en het Executief Functioneren. Om te kijken of behandeling voor kinderen met ADHD invloed heeft op het executief functioneren, zal eerst inzicht moeten worden verkregen in de relatie tussen ADHD en executief functioneren. Hebben alle kinderen met ADHD een verstoring in de executieve functies? In deze paragraaf zal middels drie onderzoeken het verband tussen de klinische diagnose ADHD en het executief functioneren toegelicht worden. Willcutt et al. (2005) onderzocht doormiddel van een meta-analyse of het disfunctioneren
5
van de executieve functies mede een oorzaak is voor ADHD symptomen. Voor zijn onderzoek gebruikte hij 83 gepubliceerde onderzoeken tussen 1980 en 2004 waarbij het executief functioneren op 13 executieve taken van 3734 kinderen en adolescenten met ADHD werd vergeleken met 2969 kinderen en adolescenten zonder ADHD. De gebruikte onderzoeken waren alle afkomstig uit de database van psycinfo en medline en gescreend op kwaliteit door meerdere onderzoekers. De diagnose van ADHD werd in deze onderzoeken gesteld aan de hand van de DSM III (N=11), DSM III-R (N=33), DSM IV (N=29), ICD-10 (N=3) of een extreme score op een vragenlijst voor ouders en leerkrachten (N=7). De manier van diagnosticeren had geen invloed op de resultaten. In sommige studies werd onderscheid gemaakt tussen de verschillende subtypes van ADHD. In de resultaten werd geen onderscheid gemaakt tussen de subtypes, omdat bij controle bleek dat alle drie de types significant verschilden van de controle groep. In het onderzoek werd niets gezegd over medicatie gebruik of eerder gevolgde behandelingen. Uit de resultaten bleek dat kinderen en adolescenten met ADHD op groepsniveau slechter scoorden op alle 13 executievetaken dan kinderen en adolescenten zonder ADHD. Het grootste verschil was te zien bij taken die gedragsinhibitie, aandacht, werkgeheugen en planning maten. De resultaten zijn gecontroleerd voor IQ, onderwijsniveau en symptomen van andere stoornissen. Ondanks het significante resultaat, scoorde op individueel niveau niet alle kinderen met de ADHD slechter op de executieve taken. Een verklaring voor het verschil op individueel niveau zou kunnen worden gezocht in medicatiegebruik of het verschil in subtypes. Holmes et al. (2010) heeft in haar onderzoek naar het onderscheidend vermogen van executieve taken bij ADHD wel gecontroleerd voor medicatie. 50 kinderen zonder ADHD en 83 kinderen met een klinische diagnose ADHD in de leeftijd tussen de 8 en 11 jaar deden mee aan het onderzoek. Er werd geen onderscheid in subtypes gemaakt. 62 kinderen slikten medicatie, waarmee 24 uur voor aanvang van het onderzoek was gestopt. De kinderen werden getest op inhibitie, set shifting, planning, probleem oplossen, aandacht en het auditief- verbaal en visueelruimtelijk werkgeheugen. Holmes maakte in haar onderzoek onderscheid tussen de verschillende processen van het werkgeheugen op basis van het model van Baddeley & Hitch (1974, aangehaald in Jurado en Rosselli, 2007). Baddeley en Hitch onderscheidden drie componenten in het werkgeheugen: de auditief verbale route, waar auditieve en verbale informatie wordt opgeslagen, de ruimtelijk visuele route, waar visuele informatie wordt opgeslagen en het centraal executieve systeem die beide routes coördineert. De groep kinderen met ADHD scoorde slechter op alle taken dan de groep kinderen zonder ADHD. De prestaties op de respons inhibitietaak en visueel-ruimtelijk werkgeheugentaak waren het meest onderscheidend. 90% van de kinderen met ADHD en 80% van de kinderen zonder ADHD konden goed geclassificeerd worden aan de hand
6
van de prestaties op de visueel-ruimtelijk werkgeheugentaken en de inhibitietaken. Ook in dit onderzoek scoorden op individueel niveau niet alle kinderen met ADHD significant slechter dan kinderen zonder ADHD. Het onderlinge verschil tussen de prestatie van kinderen met ADHD op executieve taken kon hier dus niet worden verklaard door medicatie. Een andere mogelijke verklaring voor het onderlinge verschil op het executief functioneren bij kinderen met ADHD, zoals gevonden in het onderzoek van Wilcutt et al. (2005) en Holmes et al. (2010), kan gezocht worden in de subtypes. Geurts et al. (2005) deed onderzoek naar de verschillen in het executief functioneren tussen de verschillende subtypes van ADHD en controleerde hierbij op medicatie. In haar onderzoek participeerden 16 jongens zonder ADHD, 16 jongens met ADHD-C en 16 jongens met ADD tussen de 6 en 13 jaar. De diagnose was gesteld doormiddel van oudervragenlijsten en de DSM IV. De kinderen moesten 20 uur voor het onderzoek stoppen met hun medicatie. De verschillende groepen werden gecontroleerd op leeftijd, IQ en ODD/CD. Alle kinderen kregen 7 executieve taken die respons inhibitie, visueel werkgeheugen, planning, cognitieve flexibiliteit en verbale fluency maten. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD-C en ADD slechter presteerde op de executieve taken dan kinderen zonder ADHD. Er was geen verschil op de executieve prestaties van kinderen met ADHD-C en ADD, zij vertoonden een gelijkwaardig profiel. Dit onderzoek toont aan dat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen de verschillende subtypes op basis van het executief functioneren. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat 90% van de kinderen met een klinische diagnose ADHD een verstoring heeft in het executief functioneren. Hierbij kan geen onderscheid worden gemaakt tussen de subtypes. Het betreft voornamelijk de executieve functies: het visueelruimtelijk werkgeheugen en responsinhibitie. De relatie tussen de klinische diagnose ADHD en de executieve functies; responsinhibitie en visueel-ruimtelijk werkgeheugen, brengt ons tot de vraag wat de invloed van behandeling van ADHD is op executieve functies. In de volgende paragrafen wordt gekeken naar de invloed van behandeling op deze executieve functietekorten. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen directe training van executieve functies, behandeling van het kind zonder directe relatie met executieve functies en behandeling gericht op de omgeving van het kind met ADHD.
2. Wat is de Invloed van Directe Training op de Executieve Functies? De laatste jaren is er steeds meer onderzoek naar manieren om executieve functies direct te trainen. De geheugentraining is een variant die gebruikt wordt bij behandeling van ADHD.
7
Doormiddel van geheugenoefeningen traint het kind direct zijn werkgeheugen. In deze paragraaf zal worden gekeken of werkgeheugentraining leidt tot afname van de ADHD symptomen, vervolgens wordt gekeken naar het effect ervan op het executief functioneren. Als laatste wordt gekeken of inhibitietraining tot soortgelijke resultaten leidt. Klingberg (2002; 2005) ontwikkelde in samenwerking met Helena Westerberg en andere collega’s van het Karolinksa instituut in Zweden de Cogmed geheugentraining. De training bestaat uit een serie werkgeheugentaken op de computer, waarbij de moeilijkheidsgraad telkens wordt aangepast aan het prestatieniveau van de deelnemer. De deelnemer voert gedurende 5 weken, 5 dagen per week een vast aantal oefeningen uit gedurende 30-40 minuten. De oefeningen worden door directe feedback en beloning bekrachtigd. De training is toepasbaar voor vele klinische groepen zoals kinderen met leermoeilijkheden, werkgeheugenstoornissen, cognitieve problemen na hersenbloeding, en ouderen. Klingberg (2002) deed onderzoek naar het effect van deze training op de executieve functies bij kinderen met ADHD. Hij suggereerde dat als het werkgeheugen wordt verbeterd de symptomen van ADHD ook zullen afnemen. In zijn eerste onderzoek deden 14 kinderen met ADHD tussen de 7-15 jaar mee aan de training. De kinderen waren allen gediagnosticeerd volgens de DSM-IV criteria door een bevoegd clinicus. 3 kinderen in de behandelgroep en 2 kinderen uit de controlegroep gebruikten medicatie. Het onderzoek bestond uit een Cogmed geheugentraining van 5 tot 6 weken. Deze training bevatte taken voor het visueel-ruimtelijk werkgeheugen, auditief verbaal werkgeheugen en aandacht. Het niveau van de training werd in de behandelgroep steeds hoger, bij de controle groep bleef het niveau gelijk zodat er geen leereffect zou optreden. De kinderen kregen voor en na de training de volgende cognitieve testen: complex redeneren (Ravens’coloured progressive matrices), responsinhibitie (Stroop task), visueel-ruimtelijk werkgeheugen (visuo-spatial WM task), auditief verbaal werkgeheugen (span board task) en aandacht (choice reaction time). De behandelgroep liet een significante verbetering zien op de werkgeheugentaken. Er werd geen verbetering gevonden op de aandachtstaak. Naast de geoefende taken had de training ook een generaliserend effect op responsinhibitie en complex redeneren. Dit effect werd niet alleen gevonden bij kinderen met ADHD, maar ook bij eenzelfde experiment bij 4 volwassenen zonder ADHD. De trainingseffecten zijn dus niet specifiek voor mensen met disfuncties in het werkgeheugen. Het eerste onderzoek van Klingberg (2002) had enkele tekortkomingen. Aan de studie deden maar een klein aantal kinderen mee, veranderingen in de ADHD symptomen werden niet gemeten, er werd niet gekeken naar eventuele follow up effecten en alle deelnemers kwamen van eenzelfde onderzoekscentrum. Aan de tweede studie van Klingberg et al. (2005) deden 53
8
kinderen met ADHD-C of ADD tussen de 7-12 jaar mee. Alle kinderen waren gediagnosticeerd door een bevoegd clinicus. De kinderen slikten geen medicatie en er was geen sprake van comorbiditeit. De opzet van het experiment was gelijk alleen werden de cognitieve testen ook 3 maanden na de training afgenomen. Daarnaast kregen de ouders en leerkrachten voor, direct na en na 3 maanden een vragenlijst over het gedrag (aandacht en hyperactiviteit/ impulsiviteit) van de kinderen. Uit de resultaten bleek dat er een significant behandeleffect was op het ruimtelijke visueel werkgeheugen. Ook hier werd een gegeneraliseerd effect van de training gevonden op responsinhibitie en complexe redeneertaken. Er werd wederom geen effect gevonden op de aandachtstaken. Drie maanden na de training bleek 90% van de trainingseffecten op het werkgeheugen nog te zijn behouden. Ouders gaven aan dat de ADHD symptomen van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit waren afgenomen zowel direct na de training als drie maanden later. Leerkrachten gaven geen significante veranderingen aan. Een gecombineerde scoren van ouders en leerkrachten lieten wel een significante verbetering zien van het aandachtstekort. Het verschil tussen de ouders en leerkrachten zou kunnen worden verklaard door een verschillend referentiekader, aantal uren dat ze doorbrengen met de kinderen en het zien van de kinderen in een andere situatie. Daarnaast zou de verwachting van verbetering door de training van ouders een grotere rol spelen dan bij de leraar. Verder onderzoek moet aantonen in hoeverre de ADHD-symptomen afnemen na een geheugentraining. Werkgeheugentraining leidt tot verbetering van executieve functies, de vraag is nu of het trainen van inhibitie ook leidt tot verbetering. Thorell et al. (2009) deed onderzoek of ook inhibitiefuncties kunnen worden getraind waardoor de symptomen van ADHD verminderen. In haar onderzoek vergeleek ze de effecten van de werkgeheugentraining (Cogmed), een inhibitiecontrole training, een commercieel computerspel waarbij executieve vaardigheden een rol spelen en geen training bij voorschoolse kinderen. 65 kinderen tussen de 4 en 5 jaar zonder ADHD werden verdeeld over de vier groepen. De kinderen volgden de specifieke training gedurende 5 weken, 15 minuten per dag op de voorschool. Het programma voor de inhibitietraining en geheugentraining was gelijk, echter de oefeningen waren anders. De inhibitietraining bevatte 5 oefeningen voor alle drie de inhibitieprocessen van het inhibitiemodel van Barkley. Het inhibitiemodel van Barkley (1997, aangehaald in Scheres, 2003) onderscheidt drie processen: stoppen van een gedragsneiging, stoppen van al ingang gezet gedrag en interferentiecontrole. De werkgeheugentraining bestond uit taken voor het ruimtelijk-visueel werkgeheugen. De training was verder gelijk aan die van Klingberg (2005). De kinderen kregen continue feedback tijdens de training en na elke week een klein cadeautje. Voor en na de training werden 8 executieve testen afgenomen voor interferentiecontrole, responsinhibitie, ruimtelijk
9
visueel werkgeheugen, auditief-verbaal werkgeheugen, probleem oplossen en reactietijd. Er werd een transfer effect verwacht op aandacht. De kinderen die de werkgeheugentraining hadden gevolgd, lieten een significante verbetering zien op de visueel-ruimtelijk en auditief-verbale werkgeheugentaken en op aandacht. Er werd in tegenstelling met het onderzoek van Klingberg (2002, 2005) geen effect gevonden op inhibitie. De inhibitietraining leidde alleen tot een lichte verbetering op de getrainde inhibitietaken. Het commerciële computerspel en de controleconditie lieten geen verbetering zien in het executief functioneren. Een gegeven verklaring voor het niet gevonden transfer effect naar overige executieve functies bij de inhibitietraining kan zijn dat het aantal trials waarbij het gedrag geïnhibeerd moest worden erg laag is. Bij de werkgeheugentraining is elke trial een oefening. Hierdoor kan het zijn dat de inhibitietraining langer moet duren om hetzelfde resultaat te vinden als bij de werkgeheugentraining. Een andere verklaring is dat de denkstrategie die gebruikt wordt bij de inhibitietaak te specifiek is en niet kan worden gegeneraliseerd naar overige taken. Hieruit kan worden geconcludeerd dat niet alle executieve vaardigheden even goed te trainen zijn en/of een generaliserend effect hebben. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat werkgeheugentraining een positief effect heeft op de ADHD symptomen. Daarnaast leidt de training tot verbetering van het visueel-ruimtelijk werkgeheugen, inhibitie en aandacht. Inhibitietraining daarentegen leidt alleen tot een verbetering op getrainde inhibitietaken. Er is vooralsnog geen onderzoek bekend naar de generalisatie van de effecten op het gedrag.
3. Wat is de Invloed van Behandeling Niet Directe Gericht op de Executieve Functies? Zoals we hebben gezien heeft training van het werkgeheugen door oefeningen, effect op vermindering van de ADHD symptomen. Direct trainen van executieve functies lijkt dus mogelijk tot verbetering van executieve functies en de symptomen van ADHD. De vraag is nu of behandelingen die leiden tot verbetering van de symptomen van ADHD, maar niet direct gericht zijn op het executief functioneren, ook leiden tot een verbetering van het executief functioneren. Kan met andere woorden het executief functioneren ook indirect worden beïnvloed? In deze paragraaf zal hier antwoord op worden gegeven doormiddel van de effecten van medicatie en neurofeedback op het executief functioneren.
3.1.
Wat is de Invloed van Medicatie op het Executief Functioneren
Medicatie wordt het meest gebruikt bij behandeling van ADHD. Er zijn verschillende medicijnen op de markt, waarvan methylphenidaat het best onderzocht is. Methylphenidaat is
10
een stimulantium dat de heropname van dopamine en noradrenaline remt. Bij 80% van de kinderen leidt dit tot een vermindering van de symptomen. In deze paragraaf wordt gekeken wat de invloed van methylphenidaat is op het visueel-ruimtelijk werkgeheugen en op responsinhibitie. Het effect van methylphenidaat op het werkgeheugen is onderzocht door Bedard et al. (2007). Haar onderzoek is gebaseerd op het werkgeheugenmodel van Baddeley & Hitch (1974, aangehaald in Jurado en Rosselli, 2007). Aan het onderzoek deden 50 kinderen tussen de 7 en 16 jaar mee. 80% van de kinderen had ADHD-C en 20% had ADD. De diagnoses waren gesteld door een bevoegd clinicus aan de hand van DSM-IV. De kinderen werden gedurende 5 dagen, 3 uur per dag getest. De eerste dag kregen de kinderen geen medicijnen, de overige 4 dagen kregen zij random 3 verschillende hoeveelheden methylphenidaat toegediend op basis van hun lichaamsgewicht (variërend tussen de 5 tot 35 mg). 70 tot 120 minuten na inname kregen zij taken om de opslag en manipulatie capaciteiten van het werkgeheugen te meten. De kinderen kregen 5 taken waarbij visueel-ruimtelijke en auditief-verbale stimuli herhaald moesten worden in de juiste of omgekeerde volgorde. Uit de resultaten bleek dat methylphenidaat invloed had op het opslaan en manipuleren van visueel-ruimtelijke informatie en op het manipuleren van auditief verbale informatie. Hoe hoger de dosis, hoe beter er werd gepresteerd op deze drie onderdelen. Het opslaan van auditief verbale informatie was niet gevoelig voor methylphenidaat. Hieruit kunnen we concluderen dat methylphenidaat een selectieve positieve werking heeft op het werkgeheugen. De volgende vraag is of methylphenidaat ook invloed heeft op responsinhibitie? Scheres (2003) deed onderzoek naar het effect van methylphenidaat op responsinhibitie. Haar onderzoek is gebaseerd op het inhibitiemodel van Barkley (1997, aangehaald in Scheres, 2003). Scheres onderzoekt het effect van methylphenidaat op alle drie de inhibitieprocessen. 23 jongens met een klinische diagnose ADHD aan de hand van de DSM IV tussen de 6 en 12 jaar deden mee aan het onderzoek. 14 jongens hadden ADHD-C, 8 hadden ADD en 1 jongen had ADHD-HI. Gedurende 4 weken kregen de jongens elke dag een andere dosis methylphenidaat variërend van 0mg, 5mg, 10mg tot 15/20 mg. Een keer per week, elke keer bij een andere dosis, werden de inhibitietaken afgenomen voor de prestaties op de 3 inhibitieprocessen. Uit de resultaten bleek dat methylphenidaat invloed had op 2 van de 3 inhibitieprocessen. De jongens konden na het nemen van methylphenidaat makkelijker een gedragsneiging of al ingang gezet gedrag stoppen. Er werd geen effect gevonden bij interferentiecontrole. De dosis had geen invloed op de resultaten. Scheres gaf als mogelijke verklaring hiervoor dat interferentiecontrole minder invloed heeft op de ADHD. Als de ADHD symptomen verminderen na het innemen van
11
methylphenidaat en methylphenidaat geen invloed heeft op interferentiecontrole, heeft interferentiecontrole mogelijk geen relatie met de ADHD symptomen, aldus Scheres. Om deze hypothese verder te onderbouwen is meer onderzoek naar de drie inhibitieprocessen en ADHD nodig. Uit bovenstaande onderzoeken kunnen we concluderen dat methylphenidaat een positief effect heeft op de executieve functies zoals het opslaan en manipuleren van informatie in het visueel-ruimtelijk werkgeheugen, het manipuleren van auditief-verbale informatie en op inhibitie van een gedragsneiging en een al ingang gezette actie.
3.2.
Wat is de Invloed van Neurofeedback op het Executief Functioneren?
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat executieve functies ook indirect kunnen worden verbeterd doormiddel van medicatie. De vraag is of dit ook voor behandeling met neurofeedback geldt. Neurofeedback wint de laatste jaren veel aan populariteit. Dit is een trainingsmethode waarbij ADHD-symptomen worden verminderd door het patroon van hersengolven te beïnvloeden door middel van operante conditionering. De effectiviteit van deze behandeling is omstreden, omdat er tot nu toe veel methodologische tekortkomingen zijn in het onderzoek naar deze behandeling. In deze paragraaf zal de effectiviteit van neurofeedback worden besproken en ingegaan worden op de relatie met het executief functioneren. Neurofeedback is gebaseerd op de ontdekking van eind jaren 60, toen men erachter kwam dat hersenactiviteit kan worden beïnvloed door operante conditionering. Elk brein produceert hersenactiviteit wat nodig is voor het produceren van gedrag. Deze activiteit bestaat uit verschillende hersengolven die ieder hun eigen functies hebben. Bij kinderen met ADHD is een afwijkend patroon van drie hersengolven gevonden: een tekort aan SMR-golven wat leidt tot hyperactiviteit, te veel thètagolven die leiden tot aandachtstekort en te weinig bètagolven wat resulteert in impulsiviteit. (Demos, 2005 aangehaald in van As et al., 2010). In de behandeling met neurofeedback leert het kind doormiddel van operante conditionering de juiste frequentie aan hersengolven te produceren. Kinderen met ADHD spelen in de behandeling een computerspel of kijken naar een film met elektroden op hun hoofd die de hersengolven meten. Wanneer de kinderen niet de juiste hersengolven gebruiken wordt het beeld onscherp of worden de taken moeilijker. Wanneer de juiste golven worden gebruikt wordt het kind beloond, waardoor het leert om de juiste golven te produceren. Na enkele behandelingen kunnen de hersenen deze golven zelf produceren. Door normalisatie van de hersengolven nemen de symptomen van ADHD af.
12
Van As, Hummelen en Buitelaar (2010) hebben in een overzichtsartikel alle 6 beschikbare onderzoeksartikelen over neurofeedback en ADHD bij kinderen tussen de 6 en 19 jaar tot 2004 met elkaar vergeleken. In 4 van de 6 studies werd een significant effect op aandacht gevonden en in 3 van de 6 studies een effect op impulsiviteit. Geen van de studies vond een significant effect op hyperactiviteit. In alle studies was er sprake van ernstige methodologische tekortkomingen. Zo bleek geen enkel onderzoek placebo gecontroleerd. De groepen waren niet random verdeeld maar op basis van de keuze van de ouders, daarnaast moest de neurofeedback uit eigen zak worden betaald. De controlegroep bestond meestal uit medicatie of geen behandeling, er is niet gecontroleerd op gedragstherapie. Gevensleben et al. (2010) heeft een poging gedaan om een meer gecontroleerd onderzoek op te zetten naar de effectiviteit van neurofeedback. 102 kinderen met ADHD tussen de 8-12 jaar deden mee aan deze studie. Alle kinderen hadden een klinische diagnose aan de hand van DSM IV. Alle kinderen waren tenminste 6 weken voor het onderzoek gestopt met medicatie en gedragstherapie. De kinderen kregen 2 tot 3 keer per week, 2 x 50 minuten neurofeedback met in totaal 9 dubbele sessies. De kinderen werden random over 2 condities verdeeld. De controlegroep kreeg een aandachtstraining en de behandelgroep neurofeedback. De neurofeedback bestond uit een training voor bèta-, thèta- en SMR-golven. Beide condities waren zoveel mogelijk hetzelfde. Voor, tijdens en na de training werden 6 vragenlijsten over het gedrag van de kinderen aan de leraren en ouders gegeven. Uit de resultaten bleek dat de kinderen na neurofeedback een betere gedragsinschaling kregen op aandacht, impulsiviteit en hyperactiviteit van de ouders en leerkrachten dan kinderen uit de aandachtstraining. Ook bleek dat dit niet alleen aan gedragssymptomen van ADHD was gekoppeld maar dat ook het sociaal functioneren was verbeterd. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de verbeteringen door neurofeedback niet door aandacht van de proefleider kan worden verklaard. Neurofeedback leidt tot een verbetering van de symptomen van ADHD op het gebied van aandacht, impulsief, hyperactief en sociaal gedrag. Of neurofeedback ook leidt tot een verbetering van de executieve functies bij ADHD is nog niet onderzocht. Wel kwam Kropotov et al. (2005) met een onderzoek waarbij hij aantoonde dat neurofeedback voor bètagolven leidt tot activiteit in de frontale hersendelen waar een deel van de executieve functies zich bevinden. Aan zijn onderzoek deden 86 kinderen met ADHD tussen de 9 en 14 jaar mee. Alle kinderen waren gediagnosticeerd door een psychiater aan de hand van de DSM-IV. De kinderen slikte geen medicatie tijdens het onderzoek. Alle kinderen kregen een behandeling met neurofeedback waarbij de bètagolven werden getraind. Vooraf en na afloop kregen de kinderen een Go/NoGo taak waarmee aandacht werd gemeten. Tijdens deze
13
taak werd een EEG gemaakt. Daarnaast werd de ouders gevraagd een vragenlijst in te vullen over het niveau van aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit van hun kind zowel voor als na de training. De groep werd verdeeld in een behandel en controle conditie aan de hand van de prestaties bij de neurofeedback. Kinderen die in meer dan 60% van de sessies hun bètagolven 25% hoger kregen dan de pretest meting, kwamen in de behandelgroep. 15 kinderen waarbij dit niet was gelukt werden als een soort controleconditie gezien. Uit de resultaten bleek dat kinderen na neurofeedback beter scoorden op de Go/NoGo taak. Ook gaven ouders aan dat kinderen meer aandacht hadden en minder impulsief en hyperactief gedrag vertoonden. Men zag ook een verschil in de EEG’s van voor en na de behandeling. De bètagolven hadden voornamelijk invloed op componenten die geassocieerd werden met het executief functioneren in de prefrontale cortex. Er werd meer activiteit in deze regionen gevonden, wat een indicatie voor normalisatie van de executieve functies kan zijn. In dit onderzoek zag men zowel een psychosociale verandering in het gedrag van kinderen met ADHD als ook een neurofysiologische verandering na behandeling met neurofeedback. Dit is een aanzet waarmee het verband tussen executief functioneren en ADHD word aangetoond. Eerder deed Vernon et al. (2003) onderzoek naar het verband tussen neurofeedback en het executief functioneren bij gezonde volwassenen. Hij onderzocht of door het vergroten van een bepaalde EEG frequentie van bepaalde componenten in de hersenen, door neurofeedback, cognitieve prestaties werden verbeterd die samenhangen met die frequenties en componenten. Hij onderzocht het effect op aandacht en het verbaal werkgeheugen. 30 studenten tussen de 20 en 28 jaar deden mee aan het onderzoek. Zij werden random verdeeld over drie condities. Groep 1 trainde het vergroten van bètagolven en verminderen van delta- en alphagolven, die voorkomen bij slapen en ontspannen toestand. Groep 2 trainde het verhogen van SMR-golven en het inhiberen van thèta- en bètagolven. Groep 3 was de controle groep en kreeg geen neurofeedback. Alle drie de groepen kregen voor en na de training een executieve test voor visuele aandacht en het verbale werkgeheugen. De studenten kregen 2 keer per week gedurende 4 weken neurofeedback. Na de behandeling maakte alle drie de condities de aandacht en verbaal werkgeheugentaak nog een keer. Uit de resultaten bleek dat er alleen verschil was te zien in hersenactiviteit na de neurofeedback bij groep 2. Groep 2 presteerde ook beter op de geheugenen aandachttaak op tijdstip 2. Bij de overige groepen werd er geen significant verschil gevonden. Hieruit kan worden geconcludeerd dat training van SMR-, thèta- en bètagolven leidt tot betere executieve prestaties. In dit onderzoek werden voornamelijk de SMR-golven in verband gebracht met het executief functioneren, terwijl in het onderzoek van Kropotov de bètagolven invloed zouden hebben. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen welke golven invloed hebben en of
14
neurofeedback ook invloed heeft op de executieve functies die betrokken zijn bij ADHD zoals het visueel-ruimtelijk werkgeheugen en inhibitie. Zoals blijkt is het nog niet duidelijk wat de invloed van neurofeedback is op het executief functioneren bij kinderen met ADHD. Wel wordt een verandering in de activiteit van de prefrontale cortex gezien na neurofeedback bij gezonde volwassenen.
4. Wat is de Invloed van Omgevingsgerichte Behandeling op het Executief Functioneren? Naast behandelingen gericht op het kind zijn er ook behandelingen voor ADHD die gericht zijn op de omgeving van het kind met ADHD. Gedragstherapie ofwel ouder- en leerkrachttraining is een behandeling waarbij ouders en leerkrachten training krijgen in gedragsveranderingprincipes. De ouders en leerkrachten wordt geleerd om de omgeving zo aan te passen dat het kind gewenst gedrag gaat vertonen doormiddel van structureringsmaatregelen en directe gedragsbeïnvloeding. Hierbij speelt operante conditionering een grote rol. De ouder- en leerkrachttraining wordt meestal in combinatie met medicatie gegeven. Zonder medicatie heeft deze training minder sterke effecten op de primaire kenmerken van ADHD. Voor zover bekend is er geen onderzoek gedaan naar de directe relatie tussen gedragstherapie en het executief functioneren. Wel is er onderzoek gedaan naar de invloed van bekrachtiging op executieve functies. Ook is er onderzoek gedaan naar het verband tussen opvoeding, ouder-kind relatie en gezinsomgeving enerzijds en executieve functies anderzijds. In deze paragraaf zullen beide onderzoeken worden besproken. Shiels et al. (2008) stelt dat krachtige, frequente en onmiddellijke bekrachtiging van gewenst gedrag bij kinderen met ADHD een goede methode is voor het aanleren van zelfregulerend gedrag. In haar onderzoek onderzocht ze de invloed van continue bekrachtiging op het visueel- ruimtelijk werkgeheugen. 21 kinderen tussen de 7 en 10 jaar met een DSM-IV diagnose voor ADHD-C deden mee aan het onderzoek. De kinderen slikten geen medicatie of waren 1 dag voor het onderzoek gestopt. Alle kinderen hadden daarnaast nog een andere stoornis zoals ODD, CD of een angststoornis. Het visueel-ruimtelijk werkgeheugen werd gemeten aan de hand van een computertaak. In de taak werd zowel het vasthouden als manipuleren van de informatie gemeten in het visueel-ruimtelijk werkgeheugen. Bij de eerste taak moesten de kinderen de stimuli in dezelfde volgorde naklikken op het scherm; de informatie hoefde dus alleen maar vastgehouden te worden in het werkgeheugen. Bij de tweede taak moesten de kinderen de stimuli in omgekeerde volgorde naklikken; hiervoor moet de informatie ook worden gemanipuleerd, waarbij aanspraak wordt gemaakt op het centraal executieve deel van het werkgeheugen. Alle kinderen deden twee keer de taak waarbij ze random een van de twee keer
15
directe visuele feedback kregen over het aantal verdiende punten en bekrachtiging doormiddel van een visueel teken voor een (in)correct antwoord. Uit de resultaten bleek dat kinderen hoger scoorden op de tweede taak na bekrachtiging. De prestaties op de eerste taak, het alleen vasthouden van informatie, werd niet beïnvloed door bekrachtiging. Deze resultaten waren niet zoals verwacht. Een gegeven verklaring door Shiels voor het niet gevonden effect bij de eerste taak is dat de taak te gemakkelijk was. De kinderen die eerst een taak hadden gemaakt met bekrachtiging en vervolgens zonder bekrachtiging scoorden slechter, dan kinderen die de bekrachtiging pas bij de tweede taak kregen. Het verschil zou volgens Shiels kunnen worden veroorzaakt doordat de conditie die eerst bekrachtiging kreeg, de tweede taak zonder bekrachtiging als straf zag. Dit verschil was echter niet significant. De conclusie van het onderzoek is dat bekrachtiging leidt tot een beter resultaat bij het manipuleren en vasthouden van informatie in het visueel-ruimtelijk werkgeheugen. Een moeilijkere taak zal moeten uitwijzen of dit ook geldt voor het vasthouden van informatie. Schroeder en Kelley (2009) onderzochten de relatie tussen executieve functies, ouderschap en de ouder-kind relatie. Zij veronderstelden dat zowel kinderen met als zonder ADHD beter functionerende executieve functies hadden, bij een sterke ouder-kind relatie en een gestructureerde gezinsomgeving. In hun onderzoek deden 134 ouders mee van kinderen tussen de 6 en 12 jaar. 12 ouders hadden een kind met ADHD-C, 7 met ADD en 10 met ADHD-HI. Alle kinderen waren gediagnosticeerd volgens de DSM-IV door een bevoegde clinicus. Er werd niet gecontroleerd op medicatie of andere behandelingen. Het executief functioneren van de kinderen werd beoordeeld aan de hand van de door ouders ingevulde Behavior Rating Inventory of Executive Function-Parent Form (BRIEF; Gioia et al., 2000, aangehaald in Schroeder & Kelley, 2009). Deze vragenlijst bestaat uit 8 subschalen: inhibitie, shifting, emotionele controle, werkgeheugen, planning en organisatie, monitoren en initiëren. De ouder-kind relatie werd gemeten met de Parent Child Relationship Inventory (PCRI; Gerard, 1994, aangehaald in Schroeder & Kelley, 2009). Deze lijst bestaat uit vragen over steun, tevredenheid, betrokkenheid, communicatie, grenzen, autonomie en sekse oriëntatie. De Family Environment Scale (FES; Moos&Moos, 1984, aangehaald in Schroeder & Kelley, 2009) meet de gezinsomgeving bestaande uit cohesie, organisatie en conflicten. Alle drie de vragenlijsten werden ingevuld door de ouders. Uit de resultaten van de BRIEF kwam naar voren dat kinderen met ADHD significant slechter scoorden op de executieve functies dan kinderen zonder ADHD. Uit de FES bleek dat in de gezinnen met ADHD kinderen vaker conflicten voorkwamen en een minder georganiseerde gezinsstructuur heerste. Bij de PCRI werd geen verschil gevonden tussen beide groepen, met uitzondering op het stellen van grenzen. Ouders van kinderen met ADHD
16
hadden meer moeite met het stellen van grenzen. Echter, er werd tegen de verwachting in geen verband gevonden tussen het executief functioneren van kinderen met ADHD, ouder-kind relatie en gezinsomgeving. Dit verband werd wel gevonden bij kinderen zonder ADHD. Schroeder en Kelley gaven als mogelijke verklaring voor het niet gevonden verband bij kinderen met ADHD, dat de biologische mechanismen die zorgen voor verminderd executief functioneren bij kinderen met ADHD een dusdanig sterke rol spelen dat de omgeving hieraan ondergeschikt is. Een andere verklaring zouden de methodologische tekortkomingen kunnen zijn in dit onderzoek. De studie is gebaseerd op de mening van ouders, de deelnemers zijn afkomstig uit “ouder support groepen” of van buitenschoolse activiteiten voor kinderen met ADHD, daarnaast was de groep proefpersonen met ADHD erg klein en is er niet gecontroleerd op gevolgde behandelingen. Verder onderzoek moet uitwijzen of omgeving inderdaad geen invloed heeft op het executief functioneren van kinderen met ADHD. Uit dit onderzoek kunnen we concluderen dat structureren van gezinsomgeving en het stellen van grenzen lastig is bij gezinnen met een ADHD kind. Echter, er is geen verband tussen gezinsomgeving, ouder-kind relatie en het executief functioneren bij kinderen met ADHD in tegenstelling tot kinderen zonder ADHD. De vraag wat de invloed van ouder- en leerkrachttraining op de executieve functies is, is met deze onderzoeken moeilijk te beantwoorden. Het bekrachtigingmechanisme in de therapie heeft invloed op de manipulatie van informatie in het visueel-ruimtelijk werkgeheugen. Echter, de rol van de gezinsomgeving en ouder-kind relatie op het executief functioneren is niet duidelijk door de vele tekortkomingen in het onderzoek. Verder onderzoek moet uitwijzen of ouder- en leerkrachttraining tot verbetering van het executief functioneren leidt.
Conclusie Met dit literatuuroverzicht kan de centrale vraag ‘leiden behandelingen van ADHD tot verbetering van executieve functies’ worden beantwoord. Uit bovenstaande literatuur blijkt dat kinderen met ADHD voornamelijk een executieve disfunctie hebben in het visueel-ruimtelijk werkgeheugen en inhibitie. Behandeling gericht op het kind doormiddel van directe training van het werkgeheugen leidt tot een verbetering van het visueel-ruimtelijk werkgeheugen en responsinhibitie. Ook behandeling van het kind doormiddel van medicatie lijkt een indirecte invloed te hebben op het executief functioneren. Na inname van methylphenidaat verbetert het opslaan en manipuleren van informatie in het visueel-ruimtelijk werkgeheugen en verbetert de inhibitie van een gedragsneiging en van een al in gang gezette actie. De relatie tussen behandeling van het kind doormiddel van neurofeedback en het executief functioneren is niet systematisch onderzocht. Er zijn enkele aanwijzingen voor een mogelijke relatie zoals vergrootte
17
activiteit in de prefrontale cortex en verbetering van verbaal werkgeheugen bij gezonde volwassenen. Ook de relatie tussen omgevingsgerichte behandeling en het executief functioneren is niet systematisch onderzocht. Bekrachtiging, een groot onderdeel van de ouder- en leerkrachttraining, leidt wel tot een verbetering van het visueel-ruimtelijke werkgeheugen. Medicatie en werkgeheugentraining leiden beide tot een verbetering van relevante executieve functies voor kinderen met ADHD. Executieve functies kunnen dus zowel door directe training als indirect door medicatie worden verbeterd. Volgens Klingberg (2005) zijn de resultaten van de werkgeheugentraining op het visueel-ruimtelijk werkgeheugen zelfs vergelijkbaar met de resultaten van medicatie. De vraag is of er een mogelijke onderliggende factor is die in beide behandelingen zorgt voor een verbetering van het werkgeheugen. In het onderzoek van Klingberg et al., (2005) werd gesteld dat de hersenactiviteit in de prefrontale cortex groter werd na het volgen van de training dan voor de geheugentraining. Eenzelfde resultaat werd ook gevonden bij methylphenidaat. Normalisatie van de hersenactiviteit bij kinderen met ADHD is een mogelijke factor die leidt tot verbetering van de symptomen. Dit is dan ook het uitgangspunt van neurofeedback. Helaas is deze relatie nog niet systematisch onderzocht. Hier kan in verder onderzoek dieper op worden ingegaan. Een andere mogelijke onderliggende factor voor verbetering van het werkgeheugen is bekrachtiging. Zowel werkgeheugentraining als medicatie hebben een relatie met bekrachtiging. In de werkgeheugentraining krijgen de kinderen directe feedback en bekrachtiging na elke trial en door medicatie worden de kinderen gevoeliger voor bekrachtiging. Shiels et al. (2008) komt in haar onderzoek tot de conclusie dat bekrachtiging leidt tot een verbetering van het visueelruimtelijk werkgeheugen. De verbetering van het werkgeheugen na bekrachtiging kan ook mogelijk worden aangetoond in het cumulatieve effect van medicatie en ouder- en leerkrachttraining. De afname van de symptomen doormiddel van de ouder- en leerkrachttraining is groter in combinatie met medicatie. Een belangrijk mechanisme in de ouder- en leerkrachttraining is bekrachtiging. Medicatie zorgt voor een vergrootte gevoeligheid voor bekrachtiging. Bekrachtiging leidt op haar beurt tot een verbetering van het visueel-ruimtelijk werkgeheugen. Verder onderzoek zal de invloed van bekrachtiging als onderliggende factor moeten aanwijzen. Interessant zou hierbij zijn om te kijken naar het verschil in resultaten bij geheugentraining met of zonder medicatie, daarnaast zou een conditie zonder bekrachtiging als controle kunnen dienen. Wanneer blijkt dat in behandeling van ADHD het executief functioneren een centrale functie heeft, zal dit mogelijk een verklaring kunnen zijn dat niet alle kinderen met ADHD geholpen zijn met behandeling. Uit het onderzoek van Wilcutt et al. (2005) en Holmes et al.
18
(2010) blijkt immers dat niet alle kinderen met ADHD een disfunctie in het executief functioneren hebben. Bij de conclusies van de onderzoeken uit dit literatuuroverzicht kunnen enkele kanttekeningen worden gemaakt. Als eerste de selectie van de proefpersonen. In de onderzoeken wordt gebruik gemaakt van kinderen tussen de 4 en 19 jaar. De executieve functies zijn in deze leeftijdscategorie volop in ontwikkeling. In de onderzoeken wordt er geen rekening gehouden met de verschillende ontwikkelingsstadia van de kinderen. In de jonge kinderjaren speelt inhibitie een belangrijke rol waarna steeds complexere delen worden ontwikkeld, zoals het werkgeheugen. In de gebruikte onderzoeken wordt niet gecontroleerd op leeftijd. De prestaties van kinderen tussen de 6 en 12 jaar worden met elkaar vergeleken. Hierdoor kunnen de resultaten zijn vertekend. Daarnaast kunnen er kanttekeningen worden gemaakt bij de controle van mogelijke bias. In de onderzoeken wordt vaak wel gecontroleerd op medicatie, echter niet op andere eerder gevolgde behandelingen voor ADHD. Zoals blijkt uit dit onderzoek zou dit mogelijk invloed kunnen hebben op het executief functioneren. Het effect van de behandelingen op het executief functioneren zou hierdoor nog groter kunnen zijn, dan nu is gevonden. Als laatste kan een opmerking worden gemaakt bij de validiteit van de meetinstrumenten. De executieve functies zijn in de verschillende onderzoeken met verschillende technieken gemeten. Hierdoor is het niet zeker of men de beoogde functies ook daadwerkelijk heeft gemeten en of de resultaten met elkaar mogen worden vergeleken. Middels dit literatuuroverzicht wordt de relatie tussen behandeling en executief functioneren bevestigd en de relatie met de symptomen verondersteld. Dit zou mogelijk aanzet kunnen geven tot onderzoek naar de onderliggende overeenkomsten en verschillen in mechanismen die leiden tot verbetering van executief functioneren. Hierdoor zouden in de toekomst behandelingen kunnen worden ontwikkeld, die beter aansluiten bij het executieve profiel van het kind met ADHD.
19
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed revision) Washington DC. As, J., Hummelen, J.W. & Buitelaar, J.K. (2010). Neurofeedback bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: wat is het en werkt het? Tijdschrift voor psychiatrie, 52, 41-50. Bedard, A., Jain, U., Hogg-johnson, S. & Tannock, R. (2007). Effects of methylphenidaat
on
working memory components: influence of measurement. Journal of child psychology and psychiatry, 48, 872-880. Jurado, M.B. & Rosselli, M. (2007). The elusive nature of executive functions: a review of our current understanding. Neuropsychological review, 17, 213-233. Geurts, H.M., Verte, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H. & Sergeant, J.A. (2005). ADHD subtypes: do they differ in their executive functioning profile? Archives of clinical neuropsychology, 20, 457-477. Gevensleben, H., Holl, B., Albrechts, B., Vogel, C., Schlamp, D., Kratz, O., Studer, P., Rothenberger, A., Moll, G.H. & Heinrich, H. (2009). Is neurofeedback an efficious treatment for ADHD? A randomized controlled clinical trail. Journal of child psychology and psychiatry, 50, 780-789. Holmes, J., Gatherole, S.E., Place, M., Alloway, T.P., Elliot, J.G. & Hilton, K.A. (2010). The diagnostic utility of executive function assesments in the identification of ADHD in children. Child and adolescent mental Health, 15, 37-43. Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P.J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlstrom, K., Gillberg, C.G., Forssberg, H. & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children witg ADHD- A randomized, controlled trail. Journal of Child adolescent psychiatry, 44;2, 177-186. Klingberg, T., Forssberg, H.& Westerberg, H. (2002). Training of working memory in children with ADHD. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 24;6, 781-791. Kropotov, J.D., Grin-Yatsenko, V.A., Ponomarev, V.A., Chutko, L.S., Yakovenko, E.A. & Nikishena, I.S. (2005). ERP’s correlates of EEG relative beta training in ADHD children. International journal of psychophysiology, 55, 23-34. Prins, P.J.M., & van Oord, S. (2008). Stoornissen in de aandacht en impulsregulatie. In: P.J.M. Prins & C. Braet (red), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp, 325351). Houten: Bohn Stafleu van Loghum
20
Schroeder, V.M. & Kelley, M.L. (2009). Associations between family environment, parenting, practices and executive functioning of children with and without ADHD. Journal of Child family studies, 18, 227-235. Scheres, A., Oosterlaan, J., Swanson, J., Morein-Zamir, S., Meiran, N., Schut, H., Vlasveld, L. & Sergeant, J.A. (2003). The effect of methylphenidaat on three forms of respons inhibition in boys with ADHD. Journal of abnormal child psychology, 31, 105-120. Shiels, K., Hawk, L.W., Lyscxek, C.L., Tannock, R., Pelham, W.E., Spencer, S.V., Gangloff, D.A. & Waschbusch, D.A. (2008) The effects of incentives on visual-spatial working memory in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of abnormal child psychology, 36, 903-913. Thorell, L.B., Lindqvist, S., Nutley, S.B., Bohlin, G.& Klingberg, T. (2009). Training and transfer effects of executive functions in preschool children. Developmental science, 12;1, 106-113. Vernon, D., Egner, T., Cooper, N., Compton, T., Neilands, C., Sheri, A. & Gruzelier, J. 2003). The effect of training distinct neurofeedback protocols on aspects of cognitive performance. International journal of psychophysiology, 47, 75-85. Willcutt, E.G., Doyle, A.E., Nigg, J.T., Faraone, S.V. & Pennington, B.F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder. A meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336-1346.
21
