UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar PROXIMALE PATELLAFIXATIE BIJ HET PAARD. Door. Cedric BOCQUE

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PROXIMALE PATELLAFIXATIE BIJ HET PAARD Door Cedric BOCQUE

Promotor: Co-promotor:

Dr. Michèle Dumoulin Prof. Dr. Frederik Pille

Klinische casus in het kader van de Masterproef ©2015 Cedric Bocqué

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PROXIMALE PATELLAFIXATIE BIJ HET PAARD Door Cedric BOCQUE

Promotor: Co-promotor:

Dr. Michèle Dumoulin Prof. Dr. Frederik Pille

Klinische casus in het kader van de Masterproef ©2015 Cedric Bocqué

VOORWOORD Vooreerst gaat mijn bijzondere dank uit naar de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent, en meer bepaald naar mijn promotor Dr. Michèle Dumoulin en mijn co-promotor Prof. Dr. Frederik Pille. Graag wil ik hen bedanken om mij te begeleiden bij het schrijven van deze masterproef.

Dan wens ik ook mijn ouders te bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun. Ze staan steeds voor me klaar en hebben het mogelijk gemaakt voor mij deze studie diergeneeskunde aan te vatten en verder te zetten. Ze zorgen ervoor dat ik de kans krijg mijn ambities waar te maken en mijn dromen na te jagen.

Inhoudstabel SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3 1. Relevante anatomie......................................................................................................................... 3 2. Kniemechanisme ............................................................................................................................. 3 3. Soorten en symptomen ................................................................................................................... 5 4. Diagnose.......................................................................................................................................... 6 5. Epidemiologie .................................................................................................................................. 7 6. Differentiaaldiagnose ....................................................................................................................... 8 7. Behandeling ..................................................................................................................................... 9 7.1 Conservatieve behandeling ....................................................................................................... 9 7.2 Irriterende stoffen .................................................................................................................... 11 7.3 Desmotomie............................................................................................................................. 12 7.3.1 Beschrijving techniek ........................................................................................................ 12 7.3.2 Resultaat en complicaties ................................................................................................. 12 7.4 Splitting .................................................................................................................................... 14 7.4.1 Beschrijving techniek ........................................................................................................ 14 7.4.2 Resultaat........................................................................................................................... 16 CASUISTIEK ......................................................................................................................................... 18 1. Anamnese...................................................................................................................................... 18 2. Klinisch onderzoek ........................................................................................................................ 18 3. Medische beeldvorming ................................................................................................................. 18 4. MMEP-test ..................................................................................................................................... 19 5. Diagnose/conclusie ....................................................................................................................... 20 6. Behandeling: splitting .................................................................................................................... 20 7. Nabehandeling en adviezen .......................................................................................................... 21 8. Opvolging van het paard ............................................................................................................... 21 EIGEN RETROSPECTIEVE STUDIE ................................................................................................... 22 1. Uitvoering studie ............................................................................................................................ 22 2. Bespreking ..................................................................................................................................... 22 BESPREKING ....................................................................................................................................... 24 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 27

SAMENVATTING In deze masterproef wordt een beeld geschetst over het voorkomen van een proximale patellafixatie bij het paard, alsook de hypothesen omtrent de pathogenese. Tevens worden de etiologie, het klinisch beeld, de diagnose en de mogelijke behandelingswijzen besproken. Zo kan er voor een conservatieve behandeling geopteerd worden, kunnen er irriterende stoffen geïnjecteerd worden en kan een desmotomie of splitting uitgevoerd worden. Verder wordt een passende casus betreffende deze aandoening besproken. Deze casus handelt over een merrie die op de dienst Orthopedie (Receptie) van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke werd aangeboden op 30 september 2014. Er werd na een uitgebreid diagnostisch onderzoek een bilaterale intermitterende proximale patellafixatie vastgesteld en als behandeling werd een splitting van de mediale rechte patellaband uitgevoerd. Deze masterproef wordt aangevuld met een korte retrospectieve studie die telefonisch uitgevoerd werd. De studie omvat de paarden die zich aanboden met een patellafixatie in de kliniek van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent.

1

INLEIDING Proximale patellafixatie bij het paard is al gekend sinds de oudheid (Apsyrtos geciteerd door Leclainche, 1955). Paarden hebben een mechanisme in hun knie dat ervoor zorgt dat het kniegewricht blokkeert of op slot zet zodat ze met een minimale inspanning toch kunnen blijven rechtstaan in de rustpositie. Bij een stilstaand paard zit de patella aan de bovenkant van de trochlea femoris en het mediale patellaband dat haakt over een uitstekende punt van de mediale trochleakam van de femur, het tuberculum trochlea ossis femoris (Dyson en Ross, 2011). Als het kniegewricht in flexie wordt gebracht zal de m. quadriceps femoris eerst contraheren om de patella op te heffen van dit tuberculum en daarna relaxeren om de patella de kans te geven langs de trochlea te glijden (Nickel et al., 1986; Tnibar, 2003). Een proximale patellafixatie doet zich voor als het paard faalt om deze blokkering op te heffen en de knie aldus vast blijft zitten. De mediale patellaband zal dus over het tuberculum trochlea ossis femoris blijven zitten bij het begin van een flexie van het achterste lidmaat. In deze situatie kan de knie niet in flexie gebracht worden en zal door het spaanzaagmechanisme het achterbeen in extensie blijven met de kogel in flexie (Tnibar, 2003). Bij deze aandoening zal er dus een defect zijn van het fysiologische mechanisme patellafixatie in rust (Dyson en Ross, 2011). Deze nietfysiologische proximale patellafixatie kan zowel permanent als intermitterend optreden en kan zich partieel of compleet voordoen (Tnibar, 2003). Er wordt vermoed dat bepaalde factoren een belangrijke rol in de pathogenese spelen, zoals een slechte coördinatie tussen strek- en buigspieren van de knie (Wyn-Jones, 1988), een te zwakke m. quadriceps femoris ( Valentine, 2003), hyperactiviteit van de m. vastus medialis (Schuurman, 2003), een abnormale spanning van de patellabanden en abnormale conformatie van het kraakbeen van de patella of de mediale proximale trochleakam (Valentine, 2003). Verder zijn er een aantal predisponerende factoren beschreven zoals een te rechte achterbeenconformatie (Stashak, 1987), een afwijkende hoefconformatie met lange teen, lage hiel en een hogere mediale hoefwand (Back, 2001), erfelijke factoren (Wyn-Jones, 1988), een gebrek aan bespiering, myopathie (Valentine, 2003), verzwakking (Wright, 1995) en trauma van de knie (Stashak, 1987). De aandoening komt voor bij alle rassen, maar de incidentie is hoger bij miniatuurpaarden, Shetlandpony’s en Standardbreds. Opvallend is dat het probleem zich vaak voordoet bij jonge paarden die nog niet gewerkt worden of paarden die langere tijd op rust staan en hierdoor aan spierverlies lijden. Bij beide categorieën is er waarschijnlijk onvoldoende bespiering van de m. quadriceps femoris (King en Mansmann, 1997).

2

LITERATUURSTUDIE 1. Relevante anatomie Bij de patellafixatie is vooral het femoropatellair gewricht van belang (articulatio femoropatellaris) dat gevormd wordt tussen de trochlea ossis femoris en de patella. De patella heeft drie rechte patellabanden. De mediale patellaband loopt vanaf het fibrocartilagineus kraakbeen aan de mediale rand en het distaal aspect van de patella naar de mediale groeve op het craniaal aspect van de tuberositas tibiae. De middelste patellaband loopt van het craniaal deel van de patella juist proximaal van de apex naar het distaal deel van de groeve van op de tuberositas tibiae. De laterale patellaband loopt van het lateraal aspect van de patella naar het lateraal deel van de tuberositas tibiae. Zijdelings krijgt de patella steun van het ligamentum femoropatellare laterale en ligamentum femoropatellare mediale dat de patella met de femurcondylen verbindt. De proximale hoek tussen de mediale en middelste patellaband past precies op de uitstekende punt van de mediale trochleakam van de femur, dit is het tuberculum trochlea ossis femoris. Dit is groter en ronder dan de laterale trochleakam van de femur en past op het mediale deel van de patella (Barone, 2000). Minder van belang bij deze pathologie is het femorotibiale gewricht dat gevormd wordt tussen de condylen van de femur en de condylen van de tibia. Het mediale en laterale femorotibiale gewricht zijn aparte compartimenten die gescheiden zijn door een septum. Tussen de condylen van de femur en de tibia liggen 2 halfmaanvormige fibrocartilagineuze menisci (Nickel et al., 1985). De craniale punten van beide menisci hechten vast met een craniaal ligament aan de tibia. De caudale pool van de mediale meniscus hecht vast met een mediaal ligament aan de tibia. De caudale pool van de laterale meniscus hecht met een band caudaal vast aan de incisura poplitea en met het ligamentum meniscofemorale aan het caudaal deel van de mediale femurcondyl. Tijdens flexie glijden de menisci naar caudaal en tijdens extensie naar craniaal. Zijdelings krijgt het gewricht steun van twee collateraalbanden die de epicondylen van de femur met de fibula en tibia verbinden. De mediale collateraalband is vergroeid met de mediale meniscus. De laterale collateraalband is niet vergroeid en eindigt op het caput fibulae. In het midden van het gewricht liggen twee kruisbanden (ligamenta cruciata genus). De craniale/laterale kruisband loopt van de eminentia intercondylaris op de tibia naar de axiale vlakte van de laterale femurcondyl. De caudale/mediale kruisband loopt van de incisura poplitea op de tibia naar de axiale vlakte van de mediale femurcondyl (Barone, 2000). De m. sartorius en m. gracilis vormen een gemeenschappelijke eindaponeurose die onder andere vasthecht op de mediale rechte patellaband. De m. biceps femoris hecht vast aan de laterale rechte patellaband en de tuberositas tibiae. De m. quadriceps femoris hecht vast met een korte stevige pees op de proximale vlakte van de patella (Dyson en Ross, 2011).

2. Kniemechanisme Het passief steunapparaat zorgt ervoor dat het blijven rechtstaan bij een stilstaand paard geen grote krachtinspanning vergt. Het bestaat uit het spanzaagmechanisme en het op slot zetten van de patella.

3

Als de knie strekt veroorzaakt dit trekkracht op de m. flexor digitalis superficialis pees. Zijn origo ligt ter hoogte van de fossa supracondylaris van femur. Omdat de insertio van deze pees ter hoogte van de calcaneus ligt, zal de sprong simultaan strekken met de knie. Aan de craniale zijde van de knie ligt de m. fibularis tertius. Het is een pezige structuur met een origo tussen de laterale trochlea en de laterale condyl van de femur, net zoals de m. extensor digitalis longus pees. De fibularis tertius loopt langs de sulcus extensorius van de tibia en zijn insertie ligt ter hoogte van het os tarsale 3, het os metatarsale 3, het os tarsale 4 en de calcaneus. Het buigen van de knie resulteert zo in een flexie van de sprong door de m. fibularis tertius. Het op slot zetten van de patella gebeurt door het parapatellair fibrocartilago van de mediale rechte patellaband over het tuberculum trochlea ossis femoris te haken. De patella wordt weer losgelaten door een contractie van de m. quadriceps femoris in combinatie met de laterale trekkracht van de m. tensor facia latae en de m. biceps femoris (Dyson en Ross, 2011).

Figuur 1: Craniaal aanzicht van het kniegewricht. 1: parapatellair kraakbeen. 2: patella. 3: mediale patellaligament. 4: aanhechting van de musculus biceps femoris. 5: mediale trochleakam. 6: laterale patellaligament. 7: middelste patellaligament (Naar Sisson en Grossman’s: The Anatomy of the Domestic Animals, 1975) Figuur 2: Mediaal aanzicht van de linker knie. 1: basis van de patella. 2:parapatellair fibrocartilago. 3: mediale kam van de trochlea. 4: mediaal patellair ligament. 5: middelste patellair ligament. 6:

4

tuberositas tibiae. 7: mediale condyl van de femur. 8: mediaal collateraal ligament. 9: mediale meniscus. 10: mediale condyl van de tibia. (Naar Sisson en Grossman’s: The Anatomy of the Domestic Animals, 1975)

3. Soorten en symptomen Een proximale patellafixatie kan partieel of compleet zijn. Verder moet er onderscheid gemaakt worden tussen de intermitterende en de permanente vorm. De aandoening kan unilateraal, maar vaak ook bilateraal voorkomen en het is mogelijk dat het ene been meer aangetast is dan het andere (Tnibar, 2003). Een complete fixatie is enkel zichtbaar bij de overgang van stilstand naar stap of tijdens stap (WynJones, 1988). De knie en sprong zijn dan in extensie gefixeerd, terwijl de kogel in flexie gehouden wordt met de teen op de grond rustend (Wright, 1995). Dit verhindert het voorwaarts bewegen van het lidmaat en als het paard vooruit beweegt wordt het aangetaste lidmaat meegesleept (Hayes,1987). Flexie van het lidmaat is niet mogelijk tot de patella terugkeert naar de intertrochleaire groeve. Dit laatste uit zich in een plotse hyperflexie van de knie en sprong waardoor het lidmaat hoger opgetrokken wordt (Sullins, 2002). Vaak is het probleem echter veel minder dramatisch en is er slechts een kleine vertraging van de loslating van de patella waardoor het paard een beetje vreemd beweegt en dit vooral als het paard vertraagt (Tnibar, 2002). Dit is de partiële patellafixatie of vertraagde loslating van de patella. Hierbij is het lidmaat nooit echt gefixeerd in extensie, maar treedt er een hapering op bij het overbreken van de voet. Deze milde vorm is vaak moeilijker te detecteren (Valentine, 2003). Elke keer de patella wordt losgelaten geeft dit de indruk dat het achterbeen wat knikt. Deze manier van gaan is meer geaccentueerd wanneer het paard van een helling naar beneden wandelt (King en Mansmann, 1997). Bij een intermitterende patellafixatie blijft de patella slechts één of enkele passen gefixeerd en lost de patella spontaan. Deze zet zich dan echter opnieuw vast met variabele intervallen. Dit komt vaker voor wanneer het paard draait naar de kant van het aangetaste lidmaat (Ross en Dyson, 2011). Bij een permanente patellafixatie lost de patella niet vanzelf en blijft deze voor meerdere uren tot dagen vastzitten. In dit geval moet de patella ofwel manueel losgemaakt worden ofwel komt de fixatie los door het paard achteruit te laten stappen. In zeldzame gevallen moet hiervoor een desmotomie van de mediale patellaband gebeuren (Valentine, 2003).

5

Figuur 3: Complete fixatie: het lidmaat is geblokkeerd in extensie en caudaal uitgestrekt. De hoef is gefixeerd in flexie (Uit Adams and Stashak’s Lameness of the Horse, 2011)

4. Diagnose Om een diagnose te stellen, begint de dierenarts met een klinisch onderzoek. Hij moet het paard visueel observeren, de bouw van het paard bekijken, de gewrichten en lidmaten palperen om eventuele warmte en zwelling waar te nemen. In chronische of zeer acute gevallen kan er bij observatie en palpatie een toegenomen hoeveelheid gewrichtsvloeistof met gewrichtsopzetting waarneembaar zijn ter hoogte van of juist distaal van het kniegewricht. Dit kan gepaard gaan met bijkomende gewrichtspathologie (King en Mansmann, 1997). Bij palpatie, wanneer het lidmaat in extensie gefixeerd is, zal men een strak patellair ligament voelen en een patella die vastzit boven de mediale trochleakam van de femur. (Clegg en Butson, 1996). Een intermitterende fixatie is moeilijker te diagnosticeren, omdat het niet constant aanwezig is. Een fixatie proberen uit te lokken is dan een mogelijkheid. Dit kan door het paard traag te laten draven, achteruit te laten stappen, in korte cirkels te laten draaien in de richting van het aangetaste lidmaat, meerdere keren te laten halt houden vanuit stap en weer te laten vertrekken of van een helling te laten stappen. Ook moet er gekeken worden naar overmatige slijtage van de hoef ter hoogte van de teen (Tnibar, 2003). Deze aandoening kan ook getest worden door de patella manueel en lateraal te duwen en zo de mediale patellaband over het

6

tuberculum trochlea ossis femoris te haken. Als de patella voor één of meerdere stappen gefixeerd blijft is dit lidmaat gepredisponeerd voor een proximale patellafixatie. Een vals negatief resultaat komt geregeld voor bij grote paarden en een vals positief resultaat bij kleine paarden (Stashak, 2002). Een radiografisch onderzoek van beide femoropatellaire en femorotibiale gewrichten dient uitgevoerd te worden, omdat eventuele schade of andere aandoeningen aan de knie zoals osteochondrosis en osteoarthrosis, een invloed kunnen hebben op de keuze van de behandeling en de prognose hiervan (Walmsley, 1994; Dyson, 1998). Zo kan een hypoplasie van de mediale trochleakam, zoals dit voorkomt bij OCD, in zeldzame gevallen een patellafixatie induceren (Stashak, 2002). Bij de meeste paarden zullen er geen radiografische veranderingen zichtbaar zijn in geval van intermitterende patellafixatie (Dumoulin et al., 2007). Ook een echografisch onderzoek kan nuttig zijn om ligament- of meniscusletsels in beeld te brengen. Zo kan de mediale patellaband ontstoken zijn (desmitis), gedeeltelijk gescheurd zijn of structurele veranderingen ondergaan door de krachten op het ligament (King en Mansmann, 1997). 5. Epidemiologie Vooral jonge paarden waar nog niet mee gewerkt wordt of die nog maar pas in training zijn vertonen een patellafixatie. Het komt ook geregeld voor bij paarden die in goede conditie zijn, maar plots gedurende langere tijd op stal moeten staan waardoor ze aan spierverlies lijden. Het is zelfs mogelijk dat paarden in goede conditie na een week stalrust reeds tekenen van patellafixatie vertonen. Voldoende bespiering met een goede timing en kracht van de spiercontractie is dus essentieel voor een normale werking van de knie. Dit bepaalt de patellabeweging en bepaalt eveneens of het mediale ligament vast blijft zitten op het tuberculum trochlea ossis femoris (King en Mansmann, 1997). Toch kan de aandoening voorkomen bij paarden in goede conditie en zelfs bij obese paarden (Tnibar, 2003). Paarden met pijn in de rug of achterbenen gaan deze minder actief gebruiken, waardoor de activiteit van de m. quadriceps en de m. biceps femoris mogelijk vermindert, met een vertraagde loslating van de patella tot gevolg (Durham, 2007). Andere oorzaken kunnen musculaire en neurogene aandoeningen zijn zoals spasticiteit, myopathie, hypertoniciteit van de vastus medialis, in combinatie met verminderde neuromotorische coördinatie tussen flexoren en extensoren van de knie (Wyn-Jones, 1988). Ook een abnormale spanning van de patellabanden en een abnormale conformatie van het gewrichtskapsel of van de proximale mediale trochleakam kunnen een patellafixatie veroorzaken (Valentine, 2003). Een proximale patellafixatie komt voor bij alle rassen, maar de incidentie is hoger bij miniatuurpaarden, Shetlands, rijpony’s en Standardbreds. (King en Mansmann, 1997). Aangezien de bouw van een paard erfelijk is en de conformatie van het paard een invloed heeft op het ontstaan van de aandoening, zou het op deze manier erfelijk zijn (Stashak, 2002). In een studie van Dumoulin et al. (2003) had zestien procent van de aangetaste paarden een familielid dat ook een patellafixatie vertoonde,

wat

alweer

insinueert

dat

de

aandoening

een

erfelijke

factor

heeft.

Een

geslachtspredispositie werd niet aangetoond (Dumoulin et al., 2003). Er wordt gedacht dat de positie van het achterbeen een rol zou spelen in het ontstaan van een patellafixatie. Uitzonderlijk rechte achterbenen zouden een predisponerende factor zijn. De meeste paarden hebben een femorotibiale

7

hoek rond de 135°. Er wordt gesteld dat een patellafixatie gemakkelijker optreedt bij een hoek van 145° (Rooney, 1973). Deze theorie is in de praktijk moeilijk te bewijzen. Rooney en Robertson (1996) beschreven bij sommige paarden en pony’s met een patellafixatie toch een normale femorotibiale hoek na radiografisch onderzoek. Een paard met bodemnauwe stand door een abnormale hoefconfiguratie bestaande uit een lange teen, een lage hiel en een hogere mediale wand vormt ook een predisponerende factor (Back, 2001). Overmatige training die voor verhoogde belasting van het gewricht zorgt, zoals bij Standardbreds die in één richting racen, kan ook voor problemen zorgen (Riegel en Hakola, 2003). De aandoening werd enkele keren gezien na trauma van de knie en na een fractuur van de iliumvleugel van het bekken. Deze dieren hadden mogelijk ook verlies van massa en coördinatie van de spieren (Dugdale, 1997). In een studie van Dumoulin et al. (2003) begonnen de tekens of verergerden de symptomen van patellafixatie bij vijftien procent van alle merries naar het einde van de dracht. Het is nog niet aangetoond of de oorzaak hiervan een verhoogde belasting van de gewrichten is, verminderde conditie of een hormaal geïnduceerde laxiteit van de ligamenten. Bij het rund is er wel reeds een associatie aangetoond tussen het einde van de dracht en patellafixatie. Door de hormonale invloeden treedt een relaxatie op van de ligamenten waardoor de patella de kans krijgt meer naar proximaal te schuiven (Baird et al, 1993). Dezelfde studie van Dumoulin et al. (2003) bevatte alle orthopedische cases (8495) in hun kliniek en hierbij werd in 0,9% van de gevallen een patellafixatie vastgesteld, waarvan 30% bilateraal aangetast was. De mediaan van de leeftijd was drie jaar (7maand tot 15 jaar) ten op zichte van zes jaar voor de referentiepopulatie.

6. Differentiaaldiagnose Een proximale patellafixatie moet voornamelijk onderscheiden worden van hanentred en shivering. Ook kan het voorkomen bij het Wobbler syndroom. Hypermetrie of hanentred is gekarakteriseerd door een spastische en te snelle flexie van één of beide achterste lidmaten wanneer het paard in beweging treedt. Het wordt het beste waargenomen bij een tragere gang en bij draaien en achteruitgaan. Het spronggewricht wordt plots in een opvallende flexie gebracht, op een agressieve manier naar het abdomen getrokken en in één snelle beweging weer terug op de grond gezet (Baird et al., 2006). Shivering is een chronisch neurologisch of neuromusculair syndroom. De aandoening tast voornamelijk één of beide achterbenen aan evenals de staart en is gekenmerkt door onvrijwillige spasmen van de spieren in de pelvisregio. Het lidmaat wordt in flexie en abductie gebracht en in een spastische houding gehouden gedurende een bepaalde tijd. In een gevorderd stadium is deze aandoening duidelijk te diagnosticeren, maar ze kan in een zeer vroeg stadium moeilijk te herkennen zijn en de symptomen kunnen ook intermitterend optreden (Baird et al., 2006). Het Wobbler syndroom is een complexe aandoening waarbij in sommige gevallen een patellafixatie voorkomt. Dit syndroom beschrijft een groep ontwikkelingsabnormaliteiten en degeneratieve afwijkingen van de cervicale wervels bij paarden. De aandoening veroorzaakt klinische symptomen

8

van ataxie en parese. Omdat de extensoren van het achterbeen hierbij kunnen verzwakken, zullen sommige paarden met dit syndroom een persisterende patellafixatie vertonen (MacKay, 2011).

7. Behandeling 7.1 Conservatieve behandeling De aanpak van het probleem hangt af van de ernstigheidsgraad van de fixatie. Bij een milde fixatie van de patella is het voornaamste doel het versterken van de quadriceps en de algemene conditie van het paard te verbeteren. Dit wordt best gedaan door te draven op zachte bodem, hierbij dragen rechte lijnen de voorkeur boven cirkels. Ook hellingen omhoog stappen of draven zijn goede oefeningen. Stalrust is gecontra-indiceerd. De kwaliteit en soms kwantiteit van het voedselrantsoen dient geoptimaliseerd te worden en indien nodig aangevuld te worden met voedingssupplementen of vitamines. Het paard moet ook correct ontwormd worden in een poging de algemene conditie van het paard naar een zo hoog mogelijk peil te brengen. Bij eventuele pijn kan er fenylbutazone toegediend worden (Tnibar, 2003). De hoef correctief bekappen en eventueel aangepaste ijzers plaatsen heeft zijn nut reeds bewezen. Zo kan de binnenkant van de hoef selectief lager gezet worden en kan lateraal een wig geplaatst worden, in combinatie met de hoef en/of hoefijzer aan de mediale kant van de teen wat af te ronden. Deze aanpassingen bevorderen het mediaal overbreken en voorkomen een hyperextensie en buitenwaartse rotatie van de sprong waardoor mogelijk een fixatie van de patella vermeden wordt. (Dumoulin et al, 2003). Back et al (2003) toonden aan dat een laterale wig van 5° leidt tot een lagere spanning in de mediale patellaband, wat het makkelijker maakt voor de patella om los te komen van het tuberculum trochlea ossis femoris. Volgens sommige auteurs zou het repositioneren van het lidmaat door correctief beslag neveneffecten veroorzaken (Wilson et al., 1998; Davies, 2002; Firth et al., 1988). Dit werd echter niet waargenomen in een studie van Dumoulin et al. (2003). Bij 51,6% van de paarden met een complete patellafixatie volstond een conservatieve behandeling die bestond uit aangepaste bekapping en/of hoefijzers en het verbeteren van de algemene conditie. Bij 20,3% was het probleem gedeeltelijk verbeterd en in 27.1% van de gevallen had een conservatieve behandeling geen effect.

9

Figuur 4:

A: Voor correctie: hoge mediale hoefwand (zwarte pijl) en lange teen (witte pijl) B: Na correctie: hoef lichtjes buitenwaarts geroteerd door mediale hoefwand korter te kappen (zwarte pijl). Hoef en hoefijzer afgerond aan mediale kant (witte pijl) (Uit Dumoulin et al., 2003)

Figuur 5: Laterale wig ter hoogte van de hiel (witte pijl) (Uit Dumoulin et al., 2003)

Aangezien een proximale patellafixatie soms veroorzaakt wordt door atrofie of slechte bezenuwing van de quadricepsspieren, kan in deze gevallen fysiotherapie heilzaam zijn volgens Brooks (2007). Door middel van bepaalde oefeningen zou pijn en zwelling verminderd worden, heling van weefseltrauma bevorderd worden en een verbetering van de zenuwwerking optreden. Het doel van fysiotherapie is verdere degeneratie te voorkomen en de functionele prestaties van het paard terug op peil te brengen. Brooks (2007) stelt dat de conservatieve behandeling voor deze aandoening tot voor kort bestond uit ongecontroleerde oefeningen zonder specifieke protocols of gecontroleerde progressie. Zo zou het advies om het paard te laten werken in rechte lijnen en op hellingen niet specifiek genoeg omschreven zijn. Brooks stelt zich de vraag of er geen heil kan gezocht worden in fysiotherapeutische technieken die reeds lange tijd op mensen toegepast worden.

10

Er werd in sommige gevallen een positief effect waargenomen na injectie van corticosteroiden in het mediale en middelste ligament. (J.-M. Denoix, persoonlijke communicatie met Tnibar 2003). Een andere behandeling waar veel belangstelling voor is, is de systemische oestrogeentherapie. Het juiste mechanisme achter de werking hiervan is nog niet helemaal achterhaald. Men vermoedt dat de oestrogenen de musculatuur en ligamenten in de bekkenregio relaxeren, met als gevolg dat het bekken wat kantelt. Deze verandering ter hoogte van het bekken zou het kniegewricht toelaten zijn hoek wat te verkleinen, wat de loslating van de patella van de femur gemakkelijker maakt. De hormonen worden intramusculair toegediend. Er wordt gestart met 20 mg per week gedurende 3 tot 4 weken. Hierna wordt de dosis verlaagd tot 15 of 10 mg. Als er bij deze lagere dosis terug een intermitterende fixatie optreedt, kan de dosis terug opgedreven worden. De behandelingsduur is 6 tot 8 weken, maar kan verlengd worden indien nodig. Het is van cruciaal belang de training van het paard gedurende deze periode verder te zetten om de bespiering te versterken. Deze aanpak is reeds zeer effectief gebleken (Miller en Swanson, 2003; Valentine, 2003). Ross en Dyson raden volgende dosis aan: 1 mg estradiol cypionate per 45 kg lichaamsgewicht (i.e., 11 mg/500kg) één keer per week gedurende 3 tot 5 weken (Ross en Dyson, 2003).

7.2 Irriterende stoffen Als het probleem aanhoudt na een conservatieve aanpak kunnen er irriterende stoffen in en rond de mediale patellaband geïnjecteerd worden. Het is een oudere techniek die vaak gebruikt werd bij paarden met een intermitterende fixatie waar geen zwelling van het femoropatellaire gewrichtskapsel zichtbaar was (Norrie, 1982). De hypothese is dat deze injectie de vorm en grootte van de patellaband kan veranderen door de ontstekingsreactie die het product veroorzaakt. Er ontstaat een locale fibrose die het mediale ligament zou verstevigen. Als laxiteit de oorzaak is, zou het ligament nu beter reageren op de contractie van de quadriceps (Stashak, 2002). Deze behandeling wordt geassocieerd met wisselvallige resultaten (Tnibar, 2003). Toch zou een groot deel van de paarden er goed op reageren (Stashak, 2011). Deze handeling wordt meestal op het staande paard gedaan na een milde sedatie gecombineerd met een neusnijper. De meest gebruikte producten bevatten 2% iodide. Van deze vloeistof wordt er 1 tot 2 ml geïnjecteerd in 6 gelijk verdeelde zones in het mediale ligament en eenzelfde hoeveelheid in het middelste ligament. Na deze injectie is het paard vaak enkele dagen stijf en is er wat zwelling zichtbaar. Er wordt hierbij aangeraden dagelijkse lichte inspanning te leveren om zo weinig mogelijk spierweefsel te verliezen (Stashak, 2011). Ethanolamine oleaat is een product dat sclerose veroorzaakt. Het werd vergeleken met de 2% iodine in amandelolie voor de injectie. Beide induceren een inflammatie, maar de 2% iodine oplossing creëerde meer inflammatie en meer verdikking waardoor er meer verkorting van het ligament zou optreden(Van Hoogmoed et al., 2002).

11

7.3 Desmotomie Desmotomie van de mediale patellaband was de voorkeursbehandeling bij een ernstige fixatie of wanneer een eerdere conservatieve behandeling niet werkte. Gezien het groot aantal nadelen en complicaties bij deze operatie wordt deze ingreep steeds minder aangeraden. Na de desmotomie geneest het mediale ligament en verdikt het over zijn hele lengte. Het blijkt dat dit verdikken het mediale patellaligament toelaat om gemakkelijker los te komen van het tuberculum trochlea ossis femoris bij het begin van de flexie van het achterbeen en op deze manier een patellafixatie voorkomt. (Tnibar, 2003).

7.3.1 Beschrijving techniek De ingreep wordt uitgevoerd op het staande paard zodat het mediale patellaligament duidelijk kan waargenomen worden. Het paard wordt onder sedatie gebracht en de staart wordt ingepakt om contaminatie van het operatieveld te voorkomen. Na preparatie van de huid wordt er een lokaal anestheticum subcutaan geïnjecteerd boven de middelste rand van het distaal aspect van de middelste patellaband en rond het distaal aspect van de mediale patellaband. Er wordt een incisie van één cm gemaakt boven de mediale rand van de middelste patellaband dichtbij de aanhechting van dit ligament aan de tuberositas tibiae. Er ligt een subcutaan vetkussen in deze zone waardoor de kans kleiner is dat de chirurg contact maakt met het femoropatellair gewricht. Er wordt een gekromde mosquitoklem door de fascia gebracht en achter het mediale patellaire ligament gebracht. Hierna wordt een gekromd bistourimes in het gecreëerde kanaal gebracht met het snijdend vlak naar buiten gericht. Het ligament wordt nu doorgesneden. Het mes moet volledig tot aan de andere zijde van het mediale patella ligament gebracht worden voor het ligament wordt doorgesneden. Nadat het ligament doorgesneden is, voelt de pees van de m. sartorius aan als een stevige band en kan een onervaren chirurg de indruk hebben dat de mediale band nog niet volledig is doorgesneden (Auer en Stick, 2012). De huid wordt gesloten met één of twee hechtingen. Er moet aseptisch gewerkt worden en het overmatig beschadigen van de weefsels moet ten allen tijde vermeden worden (Tnibar, 2003). Het middelste ligament mag zeker niet doorgesneden worden aangezien dit katastrofale gevolgen kan hebben (Wright, 1995). Er is een aangepaste methode van deze ingreep beschreven waarbij de aponeurose van de m. sartorius en m. gracilis doorgesneden wordt. Deze ingreep gebeurt onder algemene anesthesie met het paard in dorsale decubitus (Wright, 1995).

7.3.2 Resultaat en complicaties In de studie van Dumoulin et al. (2003) was de desmotomie van de mediale patellaband succesvol in 95% van de gevallen met complete patellafixatie. Wegens recidieven en kreupelheid achteraf waren slechts 55,5% van de paarden geholpen met deze ingreep. Opvallend is het verschil in succesratio tussen paarden die postoperatief slechts 1 maand rust kregen (16,7% succesvol) en deze die meer dan 3 maanden rust kregen (75%). Er was frequent een opzetting van het femoropatellaire gewricht

12

zichtbaar, onafhankelijk van het al dan niet succesvol zijn van de desmotomie. Een rustperiode van minimum 3 maanden na de operatie werd reeds meermaals voorgesteld om de patella de kans te geven zijn stabiliteit te verbeteren (Gibson et al., 1989; Dyson, 1998; Walmsley, 1994). Er zijn vele complicaties waargenomen waarvan gedacht wordt dat ze te wijten zijn aan patellaire instabiliteit en een verandering van de krachten uitgeoefend op het femoropatellair gewricht na de desmotomie van het de mediale patellaband (Wheat, 1972; Gibson et al., 1989; Dumoulin et al., 2003). Deze complicaties zijn een aanhoudende femoropatellaire effusie, fibreuze verdikking ter hoogte van de plaats van de snede (McIlwraith, 1990; Gibson, 1989; Tnibar, 2003) en een aanhoudend stijf lidmaat of kreupelheid (Walmsley, 2003; Tnibar, 2003). Andere vaak beschreven complicaties zijn fragmentatie van de patella (McIlwraith, 1990; Gibson, 1989; Squire et al., 1990; Grosenbaugh et al., 1995; Almsley et al., 1994), een fractuur van de patella apex (Wright en Rose, 1989; Riley en Yovich, 1991) en radiografische veranderingen aan zowel de proximale als distale aanhechting van de middelste patellaband (McIlwraith, 2005; Gibson, 1989; Labens et al, 2005). Er deed zich ook één geval van bilaterale middelste patella desmitis en bilaterale mineralisatie proximaal van de mediale zijde van de tibiale tuberositas voor in de studie van Dumoulin et al. (2003). Dit werd reeds eerder beschreven (Dyson, 2002; Labens et al., 2005). Dumoulin et al. (2003) toonden aan dat een boxrust van minimum 3 maanden de kans op complicaties doet verlagen, maar dat deze rust niet kan garanderen dat er geen complicaties zullen optreden. Een uitzondering op andere literatuurgegevens is de retrospectieve studie van Andrew et al. (2004). Deze studie toont aan dat mediale patellaband desmotomie een hoge succesratio heeft voor de behandeling van patellafixatie en dit met weinig complicaties. Andrew et al. schrijven dat het aantal paarden dat aan complicaties lijdt na een mediale patellaband desmotomie, lager is dan zou verwacht worden aan de hand van andere gegevens in de literatuur. In hun studie die 49 paarden omvatte, was er in 98% van de gevallen geen patellafixatie meer waar te nemen na de ingreep. Tweeëntachtig procent van de paarden had helemaal geen last van postoperatieve complicaties en 94% bereikte na de ingreep het atletisch doel dat de eigenaars voor ogen hadden. De drie paarden met problemen hadden respectievelijk fragmentatie van de patella, periostale nieuwbeenvorming van de distale rand van de patella en een kreupelheid ter hoogte van de sprong waar zowel met radiografie als scintigrafie geen oorzaak van kon gevonden worden. Gezien dit een retrospectieve studie betreft, is niet elk paard systematisch klinisch en radiografisch opgevolgd. Het is dus mogelijk dat er bij enkele paarden subklinische fragmentatie aanwezig is, maar niet in die mate dat het klinische symptomen zou veroorzaken. In de discussie stellen deze onderzoekers zich de vraag of een mediale patellaband desmotomie niet vooral negatieve gevolgen heeft bij de experimenteel uitgevoerde desmotomie bij het gezonde paard (Andrew et al., 2004). Baccarin et al. (2009) onderzochten de patellaire instabiliteit na mediale patellaband desmotomie uitgevoerd op acht gezonde paarden die minimum 3 maanden rust kregen na de ingreep. De bedoeling was om radiografische veranderingen van de positie van de patella weer te geven die een patellaire instabiliteit zouden kunnen veroorzaken. Ook werd er nagegaan of een postoperatieve rustperiode van 3 maanden het risico op complicaties vermindert bij experimenteel uitgevoerde mediale patellaband desmotomie. Er werd een vergroting van de femoropatellaire hoek waargenomen

13

met een positieverandering van de patella. Deze verandering is mogelijks tot stand gekomen doordat de patella zich anders plaatst in de groeve van de trochlea femoris. De femorotibiale hoek bleef dezelfde, wat aantoont dat de mediale patellaband desmotomie de hoek van het kniegewricht bij gezonde paarden niet verandert. Dit suggereert dat de desmotomie fixatie voorkomt, maar de oorzaak, overextensie van de knie veroorzaakt door conformatie, musculaire zwakte of trauma, niet wegneemt. Radiografisch onderzoek toonde nieuwbeenvorming aan ter hoogte van de tuberositas tibiae en een verhoogde weke delen densiteit bij één paard (12.5%) en nieuwbeenvorming aan de proximale aanhechting van de middelste patellaband bij vijf paarden (62.5%). In de studie werd er ook een laterale deviatie van de patella aangetoond na desmotomie. Deze studie indiceert eveneens dat de desmotomie van de mediale patellaband voor patellaire instabiliteit zorgt bij gezonde kniegewrichten en dat 120 dagen rust het ontstaan van letsels door postchirurgische patellaire instabiliteit niet voorkomt. (Bacarin et al, 2009).

7.4 Splitting Splitting van de mediale patellaband is een techniek die voor het eerst bij paarden werd beschreven door Tnibar (2002) als behandeling van een proximale patellafixatie. Deze techniek wordt frequent gebruikt in de humane geneeskunde en werd aangepast om toe te passen bij het paard. Het laat de chirurg toe om zijn scalpel onder echocontrole accuraat te begeleiden doorheen de gewenste structuren. De bedoeling van deze splitting is een gelokaliseerde desmitis en zwelling in het proximale derde van de mediale patellaband te induceren in de veronderstelling dat zo de fixatie van de patella boven op de kam van de mediale trochlea wordt verhinderd. Een 7.5 MHz transducer is noodzakelijk om een optimale resolutie te verkrijgen. Het scalpel kan op echobeeld bekeken worden terwijl dit het ligament penetreert en de hoek en diepte kan aangepast worden zodat de longitudinale collageenvezels goed doorgesneden kunnen worden. Een goede asepsie is noodzakelijk aangezien het mediale ligament dicht tegen het synoviale membraan van het femoropatellaire gewricht ligt. Dit synovium en het parapatellaire kraakbeen mogen zeker niet aangesneden worden. (Tnibar, 2002). Er wordt aangeraden om voor de ingreep een radiografisch onderzoek van beide femoropatellaire gewrichten uit te voeren om andere pathologieën te onderkennen, omdat deze invloed zouden kunnen hebben op de behandeling en prognose (Tnibar, 2003).

7.4.1 Beschrijving techniek Het paard wordt onder algemene anesthesie en in dorsale decubitus op de operatietafel gelegd. Beide achterbenen worden volledig gestrekt en onder spanning gehouden. Het mediale ligament is in deze positie minder goed palpeerbaar dan bij het rechtstaande paard. Het proximale derde van de mediale patellaband wordt percutaan gesplit met een scalpel no. 15 en dit onder begeleiding van echografie. Cutane venen binnen het operatieveld dienen vermeden te worden. De echotransducer en bijhorende kabels worden in een steriel plastieken omhulsel geplaatst. Er wordt een steriele handschoen met steriele gel over de transducer gebracht. Er wordt ook wat steriele gel op het huidoppervlak

14

aangebracht. De transducer wordt transversaal op het proximale derde van het mediale patellaire ligament geplaatst en met het scalpel wordt in longitudinale richting in het ligament gesneden in craniocaudale richting. De transducer en het scalpel worden zo perpendiculair als mogelijk ten opzichte van elkaar gehouden om het echografisch beeld te optimaliseren. Het scalpel wordt geobserveerd terwijl dit het ligament penetreert en zo de fenestraties aanbrengt. Het mes mag doorheen het ligament gaan, maar zeker het femoropatellaire synovium, dat juist onder het ligament ligt, niet penetreren en contact met het gewrichtskraakbeen van de mediale kam van de trochlea femoris moet vermeden worden. Dan wordt het mes waaiervormig bewogen bij 45° in proximale richting en vervolgens in de distale, laterale en mediale richting. Deze handeling wordt elke 5 mm herhaald tot het hele proximale derde gefenestreerd is. Na deze ingreep worden de grootste huidincisies gehecht en wordt er een steriele bandage aangebracht over het gehele operatieveld. Een blinde percutane splitting op het staande dier is ook mogelijk, maar hier moet extra opgelet worden dat er geen onderliggende structuren aangetast worden (Tnibar, 2003).

Figuur 6: Volgens Tnibar: Splitting van het proximale

Figuur 7: Volgens Reiners: splitting van de

derde van de mediale patellaband. (Uit Tnibar, 2003).

hele mediale patellaband met een naald. (Uit Reiners et al., 2005)

15

Postoperatief worden er geen anti-inflammatoire middelenl gebruikt. Er worden enkel antibiotica gedurende enkele dagen gegeven. Aangezien een gebrek aan spiersterkte vaak een factor is in het ontstaan van de patellafixatie is het zeer belangrijk om na de ingreep het paard voldoende te laten bewegen. Er wordt aangeraden het paard driemaal per dag 15 minuten aan de hand te stappen gedurende de eerste 2 weken na de ingreep. Hierna mogen de paarden progressief terug hun normale activiteiten opnemen (Tnibar, 2003).

Reiners et al. (2005) beschreven een aanpassing van deze techniek met het gebruik van een 4 cm lange 14-gauge naald in plaats van een scalpel. De ingreep gebeurde telkens rechtstaand bij een gesedeerd paard (detomidine) en met locale verdoving (mepivacaïne). Men begint distaal in het ligament en werkt zich dan omhoog in proximale richting. Er wordt een dorsolaterale tot planteromediale aanpak gehanteerd om de kans te verkleinen dat het gewricht aangeprikt wordt. Op het moment dat de naald het ligament aanprikt moet er gekeken worden naar vloeistof of bloed. Hierna wordt de naald wat opwaarts gedrukt en uit het ligament teruggetrokken, maar nog niet uit de huid. De naald wordt nu opnieuw iets meer naar proximaal in het ligament geprikt. Zo worden er 4 tot 9 puncties gedaan waarbij er slechts een drietal huidincisies gemaakt worden. Het mediale ligament wordt gesplit op 2cm proximaal van zijn insertie op de tibia tot aan het punt waar het ligament over de mediale trochleakam van de femur loopt. In tegenstelling tot Tnibar, raden Reiners et al. aan na de ingreep het femoropatellaire gewricht met hyaluronzuur, triamcinolone (5mg) en amikacine sulfaat (250mg) te injecteren en systemisch anti-inflammatoire geneesmiddelen toe te dienen. Het paard zal zich beter voelen en met meer enthousiasme aan het werk gaan. De mechanische penetratie van het ligament zal in elk geval voldoende desmitis veroorzaken, met of zonder NSAID’s. Ross en Dyson (2011) beschrijven dezelfde techniek als Reiners et al. met 12 tot 15 diepe incisies. Na deze ingreep waren de klinische symptomen verdwenen, zelfs bij paarden met een bijna persisterende fixatie. De paarden kregen hierna fenylbutazone toegediend en het femoropatellaire gewricht werd geïnjecteerd met hyaluronzuur en kortwerkende corticosteroïden.

7.4.2 Resultaat In een studie van Tnibar (2003) met 7 paarden was bij 3 paarden de patellafixatie volledig bilateraal verdwenen binnen de 24 uur. Bij de andere paarden was het probleem de dag na de ingreep verholpen aan één been en trad er verbetering op aan het andere lidmaat tijdens de eerste 4 tot 12 dagen na de ingreep. Alle patiënten hadden de eerste dagen een wat onregelmatige stap door de desmitis. Er werd enkele dagen periligamenteus oedeem vastgesteld. Enkele patiënten kregen een lichte fibreuze huidreactie, maar alle paarden genazen volledig en zonder complicaties. Na de ingreep was er een verdikking te voelen van het proximale derde van de mediale patellaband. Op echografie was ook te zien dat de mediale patellaband tot 2 à 3 keer verdikt was in craniocaudale diameter. Deze verdikking werd gekenmerkt door een progressieve vergroting van het mediale patellaire ligament gedurende de eerste 4 weken postoperatief, waarna er stabilisatie optrad. Bij alle paarden werd er desmitis met anechogene en echogene letseltjes vastgesteld in de mediale ligamenten. De uitgebreidheid van de letsels varieerde van patiënt tot patiënt waarbij er weinig verschil was tussen

16

links en rechts. In de studie waren er twee paarden waarbij er 1 jaar na de splitting nog steeds hyperechogene letsels zichtbaar waren zonder het aanwezig zijn van kreupelheid. Bij alle paarden werd het probleem in die mate opgelost dat ze hun normale werk konden verder zetten.

Een andere publicatie van Tnibar (2005) handelt over zijn ervaringen na een splitting bij zeventien paarden en zes pony’s waarbij eerst een conservatieve behandeling werd geprobeerd. De ingreep was succesvol bij 22 paarden (95,6%) waarbij er geen korte of lange termijn complicaties werden vastgesteld. Bij alle paarden werd er voor en na de operatie een mankheidsonderzoek, radiografisch onderzoek van beide kniegewrichten en een echografische beoordeling van de craniocaudale diameter van het proximale derde van de mediale patellaband gedaan. Elke patiënt onderging minstens twee postoperatieve controles. De ernstigheidsgraad van de fixatie varieerde van licht vertraagde loslating van de patella tot ergere vormen. Bij geen enkel paard werd er een radiografische afwijking vastgesteld voor de splitting. De ingreep gebeurde op exact dezelfde manier als hiervoor beschreven. Negen paarden (39%) vertoonden een progressieve verbetering totdat de fixatie definitief verdween zo’n twee tot vijftien dagen na de ingreep. In één geval was het probleem slechts unilateraal opgelost, maar dankzij voldoende beweging verdween de fixatie ook aan het andere been. Een ander paard vertoonde slechts unilateraal beterschap. Echografie toonde aan dat de mediale patellaband telkens twee tot drie keer verdikt was. De studie van Reiners et al. (2005) omvatte een miniatuur paardje, twee pony’s en drie warmbloedpaarden met bilaterale patellafixatie, alsook een paard dat slechts unilateraal aangetast was. Twaalf van de dertien (92%) van de behandelde knieën vertoonden na de ingreep geen fixatie meer. Er kwam geen patellafixatie meer voor binnen de drie dagen na de ingreep en er werd geen terugval binnen de vier tot veertien maanden gezien. Het is niet duidelijk of de injecties na de splitting noodzakelijk zijn (Reiners et al., 2005). Ross en Dyson, die dezelfde techniek beschrijven als Reiner et al, maar dan met 12 tot 15 diepe incisies, boekten reeds spectaculaire resultaten waarbij de klinische symptomen steeds verdwenen, zelfs bij paarden met een bijna persisterende fixatie (Ross en Dyson, 2011).

17

CASUISTIEK Mijn casus handelt over een merrie met een probleem van proximale patellafixatie.

1. Anamnese Volgens de eigenaar had de merrie toen ze jong was een intermitterende patellafixatie. Vorig jaar had het paard geveulend. Net voor het einde van de dracht zijn de symptomen veel frequenter beginnen optreden. Nadien is het paard in de sport gekomen. Initieel ging dit vrij goed, niettegenstaande de symptomen nog wel aanwezig waren en dan vooral bij het uitstappen van de stal. Nu merkt men echter dat het paard ook meer en meer last krijgt tijdens het werk. Het paard sprong vroeger heel goed, nu zwaait het minder uit met de achterbenen en begint wijdbeens te lopen. Het paard is reeds drie keer in de kniebanden behandeld door middel van infiltratie met een niet nader bepaalde stof en dit zonder resultaat.

2. Klinisch onderzoek Het paard vertoonde geen afwijkingen bij inspectie en palpatie. De manier van bewegen werd beoordeeld op een rechte lijn in stap, stappen in een achtvorm, achteruitgaan, draven in een rechte lijn, draven en galloperen op een zachte bodem en draven op een harde bodem. Van stilstand naar stap vertoonde het paard een korte blokkage met erna hyperflexie van het lidmaat, maar hier werd geen volledige patellafixatie gezien. Eens het paard stapte, waren er geen afwijkingen in de beweging zichtbaar. In draf op een rechte lijn werd er geen manken opgemerkt, maar bij het longeren wel wat wijdbeens draaien/uitzwaaien met het buitenachterbeen. Aanspringen in galop was wel wat moeilijker. Het paard ging geregeld in kruisgalop, gallopeerde met de achterbenen samen en trad weinig onder.

3. Medische beeldvorming Er zijn radiografieën van de linker en rechter knie genomen vanuit een lateromediale opname. Ter hoogte van de rechter knie werden geen radiografische afwijkingen gedetecteerd. Ter hoogte van de linker knie werden geen significante afwijkingen opgemerkt, maar werd er wel een lucentie gezien in het midden van de patella op laterale opname. Op de dienst Medische Beeldvorming aan de Faculteit Diergeneeskunde werd er geconcludeerd dat deze lucentie geen klinische relevantie heeft.

18

Figuur 8: Lateromediale opname rechter kniegewricht Figuur 9: Lateromediale opname linker kniegewricht. Pijl: lucentie

4. MMEP-test Omdat het paard wat wijdbeens draafde wilde men zeker zijn dat de patellafixatie niet veroorzaakt wordt door een verstoorde geleiding in het ruggenmerg, en dus met ataxie te maken heeft. Naast het klinisch onderzoek is de transcraniale magnetische stimulatie (TMS) een objectieve, complementaire diagnostische onderzoekstechniek hiervoor. Zo test men dus de snelheid van de geleiding in het ruggenmerg. Hierbij wordt de motorische hersencortex magnetisch gestimuleerd en de uitgelokte potentialen, ook wel magnetic motor evoked potentials (MMEPs) genoemd, perifeer geregistreerd en onderzocht. De signalen worden gemeten ter hoogte van het voorbeen in de musculus extensor carpi radialis en ter hoogte van het achterbeen in de musculus tibialis cranialis. Het traject dat de prikkel aflegt wordt uitgezet op een curve. Er wordt gekeken naar latentietijden en afwijkende amplitudes, waarna deze vergeleken worden met standaardwaarden. Voor het linker voorbeen werd een standaardlatentietijd van 21,31 msec vastgelegd, voor het rechter voorbeen bedroeg deze 21,28 msec, bij het linker en rechter achterbeen bedroeg deze respectievelijk 34,84 msec en 34,82 msec. De test is pijnloos voor het paard, maar aangezien de test op het rechtstaande paard gebeurt kan het paard schrikken door de opgewekte spiercontracties. Daarom wordt het paard gesedeerd met dominidine en butorfanol (Nollet et al., 2002). Er moet eerst naar het hart geluisterd worden om eventuele afwijkingen vast te stellen die het paard na sedatie in gevaar kunnen brengen. Bij dit paard werden de volgende waarden gemeten: linker voorbeen 21,8 msec, rechter voorbeen 21,3 msec, linker achterbeen 38,5 msec en rechter achterbeen 41,2 msec. Deze waarden kunnen als normaal beschouwd worden waardoor er geconcludeerd kan worden dat er geen vertraagde geleiding in het ruggenmerg aanwezig was.

19

Figuur 10: Resultaat MMEP-test linker achterbeen: gemiddeld 38.5 msec

5. Diagnose/conclusie Bilaterale intermitterende patellafixatie. Er werd met de eigenaar overlegd en deze besliste om een splitting te laten uitvoeren.

6. Behandeling: splitting Het paard werd onder algemene anesthesie in dorsale decubitus op de operatietafel gepositioneerd, waarbij beide achterbenen naar omhoog gestrekt werden. Er werd zowel voor als na preparatie van een steriel operatieveld gepalpeerd naar de mediale patellaband. Er werd dus geen gebruik gemaakt van echografie om deze te lokaliseren. Per band werden een 30-tal longitudinale incisies gemaakt met een scalpelmesje n°11, erop lettend niet te diep te steken zodat de kans op penetratie van het femoropatellaire gewricht beperkt wordt. Deze 30 snedes in de band werden gemaakt via een 6-tal huidincisies waarbij dus per huidincisie op een 5-tal niveaus insnedes in de band gemaakt werden. Hierna werd er chloortetra-spray op de wonden gespoten, welke hierna een per secundam heling ondergingen.

Figuur 11: Lokatie mediale patellaband zichtbaar na splitting

20

7. Nabehandeling en adviezen Het paard dient verder correctief bekapt te worden. Verdere medicatie is niet nodig. De steekwonden worden best droog en proper gehouden. Beweging in vrijheid en arbeid aan de longe is verboden gedurende zes tot acht weken. Tijdens de revalidatie moet het paard gecontroleerd in beweging blijven met een geleidelijke opbouw naar het vroegere niveau. Een schema van twee weken stappen aan de hand, twee weken bereden stapwerk en twee weken licht werk in draf, werd voorgesteld.

8. Opvolging van het paard

De eigenaar heeft het advies in verband met de nabehandeling zeer nauwkeurig opgevolgd. Na de ingreep kreeg de merrie 6 weken stalrust. Dit werd gevolgd door een geleidelijke opbouw van de conditie. Er werd gestart met korte stapsessies en dit 3 keer per dag. Dit werd dan geleidelijk opgebouwd naar een volwaardig trainingsschema waar het paard dagelijks bereden wordt, aangevuld met een half uur in de stapmolen. Het paard kreeg ook een aangepast beslag zoals aangeraden. Op initiatief van de eigenaar kreeg het paard ook hyaluronzuur per os gesupplementeerd.

De eigenaar is zeer tevreden over de ingreep. Het paard heeft succesvol kunnen deelnemen aan wedstrijden en presteerde goed in de cyclus van de jonge paarden jumping. Naarmate het seizoen vorderde traden er toch weer wat symptomen van een patellafixatie op. Tijdens de eerste stappen van de dag, wanneer het paard uit de stal gehaald wordt, treedt er meestal een korte fixatie van de patella op, gevolgd door een subtiele hyperflexie van het lidmaat. Dit verschijnsel is iets opvallender aan het linker dan aan het rechter achterbeen. De eigenaar houdt hier rekening mee en warmt het paard steeds goed op alvorens het zwaar werk te laten verrichten. Op deze manier merkt hij dat er zich geen verdere problemen voordoen en blijft de situatie stabiel.

21

EIGEN RETROSPECTIEVE STUDIE 1. Uitvoering studie In thema van deze casus deed ik een korte retrospectieve studie. Eigenaars die zich in de periode 2008-2014 aanboden in de kliniek van de Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent met een paard dat symptomen van een proximale patellafixatie vertoonde werden opgebeld. Hierbij werd er volledig vertrouwd op de ervaringen van de eigenaars, zonder zelf een klinisch onderzoek uit te voeren. De groep dieren bevatte 34 paarden waarvan het ras niet geweten is, 11 pony’s en 3 ezels. De gemiddelde leeftijd was 5jaar en 2 maanden met een range van 4 maanden tot 23 jaar. Dertig dieren (62.5%) waren bilateraal aangetast en 18 (37.5%) unilateraal. Er konden slechts 32 van de 48 eigenaars bereikt worden en enkel hun dieren konden opgenomen worden in de studie. Hiervan genoten 20 paarden een conservatieve behandeling die voornamelijk uit een aangepast beslag bestond en het bijsturen van het trainingsschema. Aangezien vele paarden uit deze studie geen rijpaarden waren, was deze laatste maatregel vaak niet van toepassing. Tien dieren ondergingen een desmotomie en bij slechts 2 paarden werd er een splitting als behandeling toegepast. Bij één paard (50%) dat een splitting onderging was er totaal geen verbetering te zien. Bij het andere paard was er een gedeeltelijke verbetering. Er was soms nog bij de overgang van stilstand naar stap, zoals bij het verlaten van de stal, een fixatie van de patella waarneembaar. Van de 10 paarden die een desmotomie ondergingen was de patellafixatie in 6 gevallen (60%) volledig opgelost. Bij 2 paarden (20%) was er een gedeeltelijke verbetering vastgesteld, waarbij beide paarden ook in beweging nog af en toe last hadden van een patellafixatie. Bij 3 paarden (30%) was er geen waarneembare verbetering vastgesteld. Twintig paarden ondergingen een conservatieve behandeling. Eén dier kon niet opgevolgd worden nadat de behandeling aangevat werd. In 11 gevallen (57.9%) was het probleem volledig verdwenen en in 7 gevallen (36.8%) slechts gedeeltelijk. Bij de dieren waar er slechts een gedeeltelijke verbetering te gerapporteerd werd, trad er bij 4 dieren nog soms een patellafixatie op en dan bijna uitsluitend bij de overgang van stilstand naar stap, zoals bij het verlaten van de stal. Bij 2 dieren deed het probleem zich ook wel eens voor in beweging. 2. Bespreking Op basis van deze cijfers lijkt op het eerste zicht dat een splitting van de mediale patellaband het minst succesvol blijkt als behandeling van een proximale patellafixatie. Vijftig procent vertoonde geen verbetering en 50% vertoonde een gedeeltelijke verbetering met nog symptomen van fixatie bij de overgang van stilstand naar stap. Deze groep werd slecht vertegenwoordigd door 2 paarden en was hierdoor ook de kleinste groep. Het is mogelijk dat dit aantal niet groot genoeg is om representatief te zijn. Tien paarden ondergingen een desmotomie en met een slaagpercentage van 60% lijkt dit de meest efficiënte methode. Het aantal dieren dat een conservatieve behandeling onderging en kon opgevolgd worden was 19. Hier bleek de behandeling voor 57.9% effectief. In 36.8% van de gevallen was het probleem gedeeltelijk opgelost, waarbij de dieren nog af en toe wat milde symptomen

22

vertoonden bij ofwel de overgang van stilstand naar stap ofwel ook tijdens de beweging. Er werd enkel gekeken naar het resultaat zoals ervaren door de eigenaars. Er kon geen verder onderzoek uitgevoerd worden om te zien of deze ervaringen overeenstemmen met de eventuele diagnose van een ervaren dierenarts. Zo is het mogelijk dat er in sommige gevallen nog een lichte intermitterende patellafixatie aanwezig was, zonder dat de eigenaar dit gezien had, temeer omdat een groot deel van deze groep paarden niet bereden werd en er daardoor ook minder intensief naar de beweging van het dier gekeken werd. Negen dieren (28.1%) stonden hoofdzakelijk op de weide, waardoor het aanbevolen trainingsschema, dat een optimale bespiering tot doel heeft, niet kon uitgevoerd worden.

23

BESPREKING De patellafixatie is een relatief frequent voorkomend probleem ter hoogte van de knie bij paarden en pony’s (Tnibar, 2003). Deze casus handelt over een merrie die symptomen van een intermitterende proximale patellafixatie vertoonde. Deze symptomen werden duidelijker tijdens de laatste maanden van haar dracht. Een gelijkaardige situatie werd ook opgemerkt in een studie van Dumoulin et al. (2003), waar 15% van alle merries in de studie tekens van patellafixatie vertoonden of te verergeren naar het einde van de dracht toe. Het is nog niet aangetoond of de oorzaak hiervan een verhoogde belasting van de gewrichten is, verminderde conditie of een hormonaal geïnduceerde laxiteit van de ligamenten. Deze situatie is ook bij het rund beschreven (Barid et al. 1993). Nadat de merrie uit deze casus geveulend had, kwam de merrie in de sport. De symptomen werden iets milder dan tijdens het laatste trimester van de dracht, maar bleven aanwezig. De patellafixatie was vooral zichtbaar bij het verlaten van de stal. Dit is zeer typisch aangezien een complete fixatie vaak enkel zichtbaar is bij de overgang van stilstand naar stap of tijdens stap (Wyn-Jones, 1988). Naarmate het paard uit deze casus langer in training was trad de fixatie van de patella steeds vaker op en kreeg het paard ook wat last tijdens het rijden. Dit fenomeen stemt niet helemaal overeen met de literatuur. Een predisponerende factor is namelijk een slechte bespiering, waarbij de m. quadriceps femoris te zwak is om de mediale patellaband van het tuberculum trochlea ossis femoris los te maken (King en Mansmann, 1997). Vaak verminderen de symptomen juist naarmate het paard gewerkt wordt en het paard een betere bespiering krijgt (Tnibar, 2003). Het paard werd dan drie keer behandeld in de kniebanden door middel van infiltratie, maar dit zonder positief resultaat. Het is niet duidelijk of er in of rondom de kniebanden geïnjecteerd werd. Welk product gebruikt werd is niet geweten. In de literatuur wordt beschreven dat een injectie met irriterende stoffen in en rond de mediale patellaband in sommige gevallen voor een verbetering van de situatie kan zorgen. Dit zou voor een locale fibrose van het ligament zorgen. Als laxiteit de oorzaak was zou het ligament nu beter reageren op de contractie van de m. quadriceps femoris (Stashak, 2002). Een goed klinisch onderzoek begint met inspectie en palpatie. Bij de merrie uit deze casus werden geen afwijkingen vastgesteld. Dit dient gevolgd te worden door een bewegingsonderzoek. De manier van bewegen werd beoordeeld op een rechte lijn in stap, stappen in een achtvorm, achteruitgaan, draven in een rechte lijn, draven en galloperen op een zachte bodem en draven op een harde bodem. Van stilstand naar stap vertoonde het paard een korte blokkage met erna hyperflexie van het lidmaat. Er werd echter geen volledige patellafixatie gezien. Eens het paard stapte, waren er geen afwijkingen in de beweging zichtbaar. Dit is een typisch beeld van een partiële patellafixatie (Tnibar, 2003). Aanspringen in galop verliep wat moeilijker. Het paard ging geregeld in kruisgalop, gallopeerde met de achterbenen samen en trad weinig onder. Deze symptomen worden niet beschreven in de literatuur en zijn waarschijnlijk wat minder typisch voor deze aandoening. Het klinisch onderzoek werd aangevuld met een radiografisch onderzoek, omdat andere aandoeningen van de knie een eventuele invloed kunnen hebben op de keuze van de behandeling en de prognose (Dyson, 1998). In dit geval werden er geen significante afwijkingen vastgesteld. Er wordt ook aangeraden om ook een

24

echografisch onderzoek uit te voeren om eventuele schade aan meniscus of ligament vast te stellen (Dyson, 1988). In deze casus waren er geen indicaties om dit onderzoek uit te voeren. Hoewel niet alle symptomen even typisch waren bij dit paard, was er differentiaaldiagnostisch weinig twijfel dat het om een proximale patellafixatie ging. Deze aandoening moet onderscheiden worden van hanentred die gekarakteriseerd is door een spastische en te snelle flexie van één of beide achterste lidmaten wanneer het paard in beweging treedt. Het spronggewricht wordt plots in een opvallende flexie gebracht, op een agressieve manier naar het abdomen getrokken en in één snelle beweging weer terug op de grond gezet. Een andere differentiaaldiagnose is shivering. Dit is een chronisch neurologisch of neuromusculair syndroom. De aandoening tast voornamelijk één of beide achterbenen aan evenals de staart en is gekenmerkt door onvrijwillige spasmen van de spieren in de pelvisregio. Het lidmaat wordt in flexie en abductie gebracht en in een spastische houding gehouden gedurende een bepaalde tijd (Baird et al., 2006). Het onderscheid tussen deze aandoeningen kan door een getraind oog gemakkelijk gemaakt worden tijdens een klinisch onderzoek. Maar omdat dit paard wat wijdbeens liep met de achterbenen en vaak in kruisgalop ging, zou een coördinatieprobleem toch een mogelijkheid zijn. Om zeker te zijn dat het paard geen last had van ataxie werd de MMEP-test uitgevoerd. De transcraniale magnetische stimulatie (TMS) is een objectieve onderzoekstechniek hiervoor. De gemeten resultaten vielen binnen de normale referentiewaarden waardoor ataxie kon uitgesloten worden. Een conservatieve behandeling zou kunnen bestaan uit een versterking van de spieren en vooral de m. quadriceps (Tnibar, 2003). De hoef correctief bekappen en eventueel aangepaste ijzers plaatsen heeft ook reeds zijn nut bewezen. Zo kan de binnenkant van de hoef selectief lager gezet worden en kan lateraal een wig geplaatst worden, in combinatie met de hoef en/of hoefijzer aan de mediale kant van de teen wat af te ronden. Deze aanpassingen bevorderen het mediaal overbreken en voorkomen een hyperextensie en buitenwaartse rotatie van de sprong waardoor mogelijk een fixatie van de patella vermeden wordt. (Dumoulin et al, 2003). Omdat training geen verbetering bracht werd in overleg met de eigenaar beslist een splitting van de mediale rechte patellabanden uit te voeren. Deze techniek werd voor het eerst beschreven bij het paard door Tnibar (2002). De bedoeling van deze splitting is een gelokaliseerde desmitis en zwelling in het proximale derde van de mediale patellaband te induceren in de veronderstelling dat zo de fixatie van de patella boven op de kam van de mediale trochlea wordt verhinderd. Het proximale derde van de mediale patellaband wordt percutaan gesplit met een scalpel en dit onder begeleiding van echografie. In deze kliniek wordt er tijdens de operatie geen gebruik gemaakt van echografie en werd de mediale patellaband voor de ingreep gelokaliseerd. Een nadeel is dat het paard hiervoor onder algemene anesthesie gebracht moet worden, zoals hier ook gebeurd is. Anderzijds is dit ook een voordeel, omdat er op deze manier een goede asepsis kan gehanteerd worden en de fenestratie zeer accuraat kan gebeuren( Tnibar, 2003). De ingreep is later ook beschreven op het rechtstaande paard (Reiners et al., 2005). Een groot voordeel, en bij deze aandoening zeker van groot belang, is dat het paard snel terug aan het werk kan, waardoor achteruitgang van de conditie voorkomen wordt (Tnibar, 2003). Een andere optie was de desmotomie, het doorsnijden van de mediale patellaband. Deze ingreep is zeer effectief om de ongewenste patellafixatie op te heffen. Maar er zijn vele complicaties waargenomen waarvan gedacht wordt dat ze

25

te wijten zijn aan patellaire instabiliteit en een verandering van de krachten uitgeoefend op het femoropatellair gewricht na de desmotomie van het de mediale patellaband (Wheat, 1972; Gibson et al., 1989). Deze complicaties zijn een aanhoudende femoropatellaire effusie, fibreuze verdikking ter hoogte van de plaats van de snede (McIlwraith, 1990; Gibson, 1989; Tnibar, 2003) en een aanhoudend stijf lidmaat of kreupelheid (Walmsley, 2003; Tnibar, 2003). Andere vaak beschreven complicaties zijn fragmentatie van de patella (McIlwraith, 1990; Gibson, 1989; Squire et al., 1990; Grosenbaugh et al., 1995; Almsley et al., 1994), een fractuur van de patella apex (Wright en Rose, 1989; Riley en Yovich, 1991) en radiografische veranderingen aan zowel de proximale als distale aanhechting van de middelste patellaband (McIlwraith, 2005; Gibson, 1989; Labens et al, 2005). Na de ingreep werd aangeraden om 6 to 8 weken geen beweging in vrijheid en arbeid aan de longe toe te staan. Een schema van twee weken stappen aan de hand, twee weken bereden stapwerk en twee weken licht werk in draf, werd voorgesteld. Dit stemt ongeveer overeen met wat Tnibar (2003) schrijft. Hij raadt aan om het paard 2 weken op stal te houden na de ingreep en hierna driemaal per dag 15 minuten te stappen aan de hand. Dan mag er progressief terug hun normale activiteiten opgenomen worden (Tnibar, 2003). Het paard kreeg ook een aangepast beslag. De combinatie van de splitting en het management heeft ervoor gezorgd dat het paard nu reeds enkele maanden succesvol in de springsport wordt uitgebracht. Naarmate het seizoen vorderde vertoonde het paard ’s morgens toch terug een vertraagde loslating van de patella zonder echter een complete fixatie te vertonen. Tijdens het rijden heeft de merrie er gelukkig geen last van en voorlopig gaat alles goed.

26

REFERENTIELIJST 1. Andrew P., Bathe, Laurence K., O’Hara. (2004). A retrospective Study of the Outcome of th Medial Patellar Desmotomy 9 Horses. 50 Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners; Denver, Colorado, USA. 2. Auer J A., Stick J.A. (2012). Equine Surgery. 4th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders; p. 1439-1440. 3. Baccarin R.Y.A., Martins E.A.N., Hagen S.C.F., Silvia L.C.L.C. (2009). Patellar instability following experimental medial patellar desmotomy in horses. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology; 22(1): p. 27-31. 4. Back W, Remmen JLMA, Knaap J et al. (2003). Effect of lateral heel wedges on sagittal and transverse plane kinematics of trotting Shetland ponies and the influence of feeding and training regimes. Equine Veterinary Journal; 35: p. 606–612. 5. Back w. (2001). The role of the hoof and shoeing. In: Equine Locomotion. Back W, Clayton H (eds). Philadelphia: W.B. Saunders Company; p. 135-166. 6. Baird AN, Angel KL, Moll HD et al. (1993). Upward fixation of the patella in cattle: 38 cases (1984–1990). Journal of the American Veterinary Medical Association; 202: p. 434–436. 7. Baird J., Firschman A., Valberg S. (2006). Shivers (Shivering) in the Horse: A Review: AAEP proceedings; Vol.52, p. 359-364. 8. Barone R (2000). Anatomie compare des mammifères domestiques. Tome 2: Arthrologie et myologie. Quatrième editions. P. 281-285. 9. Budras K.-D., Berg R., Horowitz A., et al. (2012). Anatomy of the Horse. Hannover: Schluetersche, Germany, p. 24, 30. 10. Clegg P.D., Butson R.J. (1996). Treatment of a coxofemoral luxation secondary to upward fixation of the patella in a Shetland pony. Veterinary Records; 138: p.134-137. 11. Davies HMS (2002). No hoof, no horse! The clinical implications of modelling the hoof capsule. Equine Veterinary Journal; 34: p.646–647. 12. Dugdale D. (1997). Intermittent upward fixation of the patella and disorders of the patellar ligaments. In: Current Therapy in Equine Medicine, Ed: N.E. Robinson, W.B. Saunders Co., Philadelphia, p. 82-84. 13. Dumoulin M., Pille F., Desmet P. et al. (2007). Upward fixation of the patella in the horse: A retrospective study. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology; 20: p.119– 125. 14. Durham M. (2007). Your Horse’s Health, Veterinary Medicine with Matt Durham, DVM, Published in Bay Area Equestrian Network. 15. Dyson S. (1998). Patellar injuries. In: Current Techniques in Equine Surgery and Lameness, nd 2 ed. White NA and Moore JN (eds). Philadelphia: W.B. Saunders Company; p. 440-447. 16. Dyson S. (2002). Normal ultrasonographic anatomy and injury of the patellar ligaments in the horse. Equine Veterinary Journal; 34: p.258-264. 17. Dyson S., Ross M. (2011). Diagnosis and management of lameness in the horse, second edition, p.533.

27

18. Firth EC, Schamhardt HC, Hartman W. (1988). Measurements of bone strain in foals with altered foot balance. American Journal of Veterinary Research; 49: p.261–265. 19. Gibson KT, McIlwraith CW, Park RD et al. (1989). Production of patellar lesions by medial patellar desmotomie in normal horses. Veterinary Surgery; 18:p.466-471. 20. Grosenbaugh DS, Honnas CM. (1995). Arthroscopic treatment of patellar lesions resulting from medial patellar desmotomy in a horse. Equine Practice; 17: p.23–35. 21. Heremans K. (2010). Luxatie en subluxatie van de patella bij pony en paard.. Diss. Master in de diergeneeskunde. 22. Labens R, Busoni V, Peters F et al. (2005). Ultrasonographic and radiographic diagnosis of patellar fragmentation secondary tot bilateral medial patellar ligament desmotomie in a Warmblood gelding. Equine Veterinary Education, 219: p.298-299. 23. Leclainche E. (Ed). (1955). La medicine vétérinaire dans l’antiquité. In: Histoire Illustrée de la Médicine Véterinaire, Vol. 1, Editions Albin Michel, Paris. p 116-128. 24. MacKay R. (2011). Wobbler syndrome, including updated diagnostics (Proceedings): gepubliceerd op dvm360.com: http://veterinarycalendar.dvm360.com/wobbler-syndromeincluding-updated-diagnostics-proceedings 25. McIlwraith CW. (1990). Osteochondral fragmentation of the distal aspect of the patella in horses. Equine Veterinary Journal; 22: p. 157–163. 26. Miller SM, Swanson TD. (2003). Upward Fixation of the patella. In: Current Therapy in Equine Medicine, 5th ed. Robinson NE (ed). Philadelphia: Saunders; p. 536–537. 27. Nickel R, Schumer A, Seiferie E (1985). The Anatomy of the Domestic Animals, Volume 1, a. p. 97-100. 28. Nollet H., Vanschandevijl K., Lefere L. et al. (2002). Een nieuwe neurologische onderzoekstechniek bij het paard: transcraniale magnetische stimulatie. Vlaams Diergeneskundig Tijdschrift, 71, p. 256-267. 29. Norrie RD. (1982). Diseases of the rear leg. In Equine Medicine andSurgery. Mansmann RA, McAIlister ES, eds. American Veterinary Publications, Santa Barbara; p.1137. 30. Reiners SR, May K, DiGrassie W, et al. (2005). Ho to perform a standing medial patellar ligament splitting. Proceedings of American Association of Equine Practitioners; 51: p.481. 31. Riley CB, Yovich JV. (1991). Fracture of the apex of the patella after medial patellar desmotomy in a horse. Australian Veterinary Journal; 68: p.37–39. 32. Rooney J.R. en Robertson J.L. (Eds) (1996). Upward fixation of patella. In: equine Pathology, Iowa State University Press, Ames. p. 203. st

33. Rooney JR. (1973). The abnormal rear leg. In The Lame Horse, 1 ed. AS Barnes and Co., Cranbury, N.J.; p. 175. 34. Ross M.W, & Dyson S.J. (2011). Diagnosis and management of lameness in the horse. 2nd ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders. P.532-533. 35. Ross M.W, & Dyson S.J. (2011). Diagnosis and management of lameness in the horse. 2nd ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders. P.538-539. 36. Schuurman SO, Kersten W, Weijs WA. (2003). The equine hind limb is actively stabilized during standing. Journal of Anatomy; 202: p. 355-362.

28

37. Sisson S. (1975). Equine syndesmology. In: The Anatomy of the Domestic Animals, Ed: R. Getty, W.B. Saunders Co., Philadelphia,. p. 349-375. 38. Squire KRE, Blevins WE, Frederick M, et al. (1990). Radiographic changes in an equine patella following medial patellar desmotomy. Veterinary Radiology; 31: p.208–209. th

39. Stashak TS. (2011). The Stifle. In: Adam’s Lameness in Horses. 6 ed.; p. 793-797. 40. Sullins KE. (2002). The stifle. In: Adam's Lameness in Horses, 5th ed. Troy D. (ed). Philadelphia: Lea and Febiger; p. 999–1027. 41. Tnibar A. (2002). Medial patellar ligament splitting for the treatment of upward fixation of the patella in 7 equids. Veterinary Surgery; 31, p. 462–467. 42. Tnibar A. (2003). Treatment of upward fixation of the pathella in the horse: an update. Equine veterinary. Education; 15 (5), p.236-242. 43. Tnibar, A. (2005). Experience with medial patellar ligament splitting for the treatment of upward fixation of the patella in the horse. Veterinary Surgery, 34(3):E6-E7. 44. Valentine BA. (2003). Mechanical lameness in the hindlimb. In: Diagnosis and Management of Lameness in the Horse, 1st ed. Ross MW, Dyson SJ (eds). Philadelphia: Saunders; p. 475– 480. 45. Van Hoogmoed LM, Agnew DW, Whitcomb M, et al. (2002). Ultrasonographic and histologic evaluation of medial and middle patellar ligaments in exercised horses following injection with ethanolamine oleat and 2% iodine in almond oil. American Journal of Veterinary Research; 63: p. 738-743. 46. Walmsley JP. (1994). Medial patellar desmotomie for upward fixation of the patella. Equine Veterinary education; 6: p. 148-150. 47. Walmsley JP. (2003). The stifle. In: Diagnosis and Management of Lameness in the Horse, 1 ed. Ross MW, Dyson SJ (eds). Philadelphia: Saunders; p. 455-470.

st

48. Wheat JD. (1972). Conditions of the hind limb and lower back. In: Equine Medicine and Surgery. A Text and Reference Work, Catcott EJ, Smithcors JF (eds). Santa Barbara: American Veterinary Publications Inc.; p. 565-566. 49. Wilson AM, Seelig TJ, Shield RA et al.(1998). The effect of foot imbalance on point of force application in the horse. Equine Veterinary Journal; 30: p. 540–545. 50. Wright JD, Rose RJ. (1989). Fracture of the patella as a possible complication of medial patellar desmotomy. Aus Vet J; 6: p. 189–90. 51. Wright I.M. (1995). Ligaments associated with joints. Veerinary Clinics of North America.: Equine Practice; 11, p. 249-292. 52. Wyn-Jones G. (1988). Conditions of the upper hind limb. In: Equine Lameness, 1st ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; p. 170–174.

29

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

HYPERLIPEMIE BIJ EEN MINIATUURPAARD

Door

Cedric BOCQUE

Promotor:

Dierenarts Laurence Lefère

Co-promotor:

Prof. Dr. Piet Deprez

Klinische casus in het kader van de Masterproef ©2015 Cedric Bocqué

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

HYPERLIPEMIE BIJ EEN MINIATUURPAARD Door

Cedric BOCQUE

Promotor:

Dierenarts Laurence Lefère

Co-promotor:

Prof. Dr. Piet Deprez

Klinische casus in het kader van de Masterproef ©2015 Cedric Bocqué

VOORWOORD

Vooreerst gaat mijn bijzondere dank uit naar de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent, en meer bepaald naar mijn promotor dierenarts Laurence Lefère en mijn co-promotor Prof. Dr. Piet Deprez. Graag wil ik hen bedanken om mij te begeleiden bij het schrijven van deze masterproef.

Dan wens ik ook mijn ouders te bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun. Ze staan steeds voor me klaar en hebben het mogelijk gemaakt voor mij deze studie diergeneeskunde aan te vatten en verder te zetten. Ze zorgen ervoor dat ik de kans krijg mijn ambities waar te maken en mijn dromen na te jagen.

Inhoudstabel SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3 1.Pathogenese .................................................................................................................................... 3 1.1 Afwijkingen in het vetmetabolisme ............................................................................................ 3 1.2 Het normale energiemetabolisme van het paard ...................................................................... 3 1.3 Pathogenese hyperlipemie ........................................................................................................ 4 2. Predisponerende factoren ............................................................................................................... 5 3. Klinische symptomen....................................................................................................................... 9 4. Diagnose.......................................................................................................................................... 9 5. Differentiaal diagnose .................................................................................................................... 11 6. Post-mortem bevindingen.............................................................................................................. 11 7. Behandeling ................................................................................................................................... 12 7.1 Nutritioneel management ........................................................................................................ 12 7.2 Vochttherapie........................................................................................................................... 14 7.3 Insuline .................................................................................................................................... 14 7.4 Heparine .................................................................................................................................. 15 7.5 Behandeling onderliggende ziekten ........................................................................................ 16 8. Preventie........................................................................................................................................ 16 9. Prognose ....................................................................................................................................... 17 CASUISTIEK ......................................................................................................................................... 18 1. Anamnese...................................................................................................................................... 18 2. Klinisch onderzoek en bloedonderzoek ......................................................................................... 18 3. Behandeling ................................................................................................................................... 19 5. Autopsie ......................................................................................................................................... 20 BESPREKING ....................................................................................................................................... 22 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 24

SAMENVATTING In deze masterproef wordt een beeld geschetst van het voorkomen van een hyperlipemie bij het paard en aanverwanten, alsook van de hypothesen omtrent de pathogenese. Tevens worden de etiologie, het klinisch beeld, de diagnose en de mogelijke behandelingswijzen besproken. De aandoening komt vooral bij pony’s, miniatuurpaarden en ezels voor. Hyperlipemie ontstaat bij een negatieve energiebalans waardoor de activiteit van het hormoon-gevoelig lipase verhoogt. De lipolyse wordt opgestart en vrije vetzuren komen vrij in de circulatie aan een snelheid die de capaciteit van de lever om deze te verwerken via oxidatieve wegen overstijgt. De triglyceridenconcentraties in het bloed zullen nu zeer hoog zijn, wat dan ook de belangrijkste parameter is in de diagnose. Als behandeling dient

vooral

de

negatieve

energiebalans

gestabiliseerd

te

worden.

Verder

moeten

de

elektrolytenconcentraties en lichaamsvloeistoffen op peil gehouden worden en kan er gebruik gemaakt worden van insuline en heparine. Verder wordt een passende casus betreffende deze aandoening besproken. Deze casus handelt over een miniatuurpaard dat op de dienst Inwendige Ziekten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke werd aangeboden. De 15-jarige pony onderging 2 jaar geleden een keizersnede en was nu voor het eerst terug drachtig, en dit sinds 9 maanden. Tien dagen voor ze in de kliniek gepresenteerd werd vertoonde ze symptomen van koliek of een naderende partus. Ze at niet meer en had 40°C koorts. De niet-specifieke symptomen en de predisponerende factoren van einde dracht en het ras, deden vermoeden dat het om hyperlipemie ging. Een bloedonderzoek kon dit bevestigen. Er werd een gepaste behandeling ingesteld. Deze bestond uit een glucose-infuus, insuline en heparine. Wegens de aanhoudende slechte gezondheid van de pony en na een echografisch en vaginaal onderzoek, werd beslist om een abortus te induceren met oxytocine. De medicamenteuze behandeling werd aangevuld met breedspectrum antibiotica, niet-steroïdale ontstekingsremmers en spasmolytica. Gezien de gezondheidstoestand van de pony hierdoor niet verbeterde, werd de merrie geëuthanaseerd. Tijdens de autopsie werd een fibrineuze peritonitis en baarmoederruptuur waargenomen, alsook multifocale renale infarcten, hepatische lipidose en splenomegalie.

1

INLEIDING Hyperlipidemie is een verstoring van het vetmetabolisme met als gevolg een opstapeling van triglyceriden in het bloed. Dit fenomeen komt geregeld voor bij het paard (Naylor, 1982). Het is een fysiologische reactie bij hypofagie (Naylor, 1982) of na zware arbeid (Rose en Sampson, 1982). Deze toestand wordt gecorrigeerd wanneer er terug voldoende voedsel wordt opgenomen (Naylor, 1982) of wanneer de arbeid vermindert (Rose en Sampson, 1982). Hyperlipemie is een pathologische reactie ten gevolge van een negatieve energiebalans. Het is geassocieerd met een uitgesproken hypertriglyceridemie (>500mg/dl) en kan leiden tot vetinfiltratie van de lever, met vaak bijkomend symptomen van leverziekte (Naylor, 1982). Er

werden

vele

risicofactoren

voorgesteld.

Pony’s,

en

vooral

Shetland

pony’s,

alsook

miniatuurpaarden en ezels zijn bijzonder gevoelig voor deze aandoening (Jeffcott en Field, 1985; Mogg en Palmer, 1995). Bij paarden zou hyperlipemie slechts zelden voorkomen (Naylor et al., 1980). Pony’s worden meer gevoelig naarmate ze ouder worden. Zo wordt er slechts zelden hyperlipemie geconstateerd onder de 18 maanden oud (Watson et al., 1992). Bij miniatuurpaarden werd deze leeftijdsfactor niet gezien (Mogg en Palmer, 1995). Andere belangrijke risicofactoren zijn stress, obesitas, einde dracht en lactatie (Gay et al., 1978). Hyperlipemie kan een primaire ziekte zijn, zoals dit voornamelijk voorkomt bij pony’s en ezels (Watson et al., 1992), of secundair aan een onderliggende ziekte, zoals dit vaker het geval is bij miniatuurpaarden en paarden (Mogg en Palmer, 1995). De aandoening werd gerapporteerd bij dieren met verschillende ziekten, maar kan eigenlijk voorkomen bij alle ziektes die een negatieve energiebalans teweegbrengen (Gay et al., 1978).

2

LITERATUURSTUDIE 1.Pathogenese 1.1 Afwijkingen in het vetmetabolisme Dyslipidemie wijst op afwijkingen van het vetmetabolisme geassocieerd met abnormale hoeveelheden circulerende lipiden. Er bestaan verschillende soorten dyslipidemie. De benaming hypertriglyceridemie wordt gebruikt wanneer de triglyceridenconcentratie in het serum de normale range (100mg/dl) overstijgt, maar wordt op zich niet geassocieerd met klinische symptomen (Naylor, 1982). Hyperlipidemie wordt gekarakteriseerd door triglyceridenconcentraties in het serum van 100 tot 500 mg/dl, zonder zichtbare lipemie (Dunkel en McKenzie, 2003). Lipemie beschrijft de aanwezigheid van zichtbare troebelheid in een bloedstaal door de aanwezigheid van hoge concentraties aan triglyceriden, maar wijst op zich niet op een klinisch syndroom. De benaming ernstige hypertriglyceridemie wordt gebruikt wanneer de triglyceridenconcentraties in het serum hoger dan 500mg/dl zijn, maar in afwezigheid van zichtbare lipemie, waardoor het zich onderscheidt van hyperlipemie (Dunkel en McKenzie, 2003). De term hyperlipemie wordt gebruikt wanneer de triglyceridenconcentratie in het serum hoger is dan 500mg/dl, met zichtbare lipemie en eventueel vetinfiltratie van de lever of andere organen (Naylor, 1982). 1.2 Het normale energiemetabolisme van het paard Doorheen

de

evolutie

heeft

het

paard

zich

aangepast

aan

magere

graslanden.

Zijn

energiemetabolisme is gebaseerd op een continue opname van energiearme voeding, met ruwvoer als primaire voedingsstof. Ruwvoer bevat een variabele hoeveelheid aan niet-structurele koolhydraten zoals suikers en zetmeel, grote hoeveelheden structurele koolhydraten zoals cellulose en lignine, en een kleine hoeveelheid aan eiwitten en vetten. De meeste niet-structurele koolhydraten, eiwitten en vetten worden in de dunne darm opgenomen. Nadat deze stoffen in de bloedbaan zijn opgenomen, kan glucose door de weefsels gebruikt worden als energiebron of kan omgezet worden tot glycogeen, als energieopslag in de lever, of tot triglyceriden, als energieopslag in lichaamsvet. Onoplosbare koolhydraten moeten echter eerst een bacteriële vertering ondergaan in de dikke darm vooraleer ze opgenomen kunnen worden onder de vorm van vluchtige vetzuren (VVZ). Ook oplosbare koolhydraten en eiwitten die de dikke darm bereiken ondergaan dit proces (Bergman, 1990). De primaire VVZ zijn acetaat, propionaat en butyraat. Na absorptie volgen ze verschillende metabole wegen. Propionaat wordt door de lever opgenomen en kan gebruikt worden in de gluconeogenese. Acetaat en butyraat worden niet in de gluconeogenese gebruikt, maar kunnen door sommige weefsels direct als energiebron gebruikt worden of worden gebruikt voor de synthese van vetzuren, wat voornamelijk in vetweefsel gebeurt (Suagee et al., 2010). Bij paarden gebeurt de fermentatie dus in de dikke darm. Hierdoor kunnen ze gemakkelijk switchen tussen een metabolisme dat glucose georiënteerd is, wanneer hun voeding veel oplosbare koolhydraten bevat, naar een metabolisme dat gelijkaardig is aan dat van de herkauwers, dat VVZ-georienteerd is, wanneer hun voeding veel ruwvoer bevat. (Argenzio en Hintz, 1972).

3

Wanneer er glucose in de darm wordt opgenomen, wordt in normale omstandigheden insuline vrijgesteld door de pancreas. Dit insuline zorgt ervoor dat glucose de bloedbaan verlaat en houdt de glucoseconcentraties van het serum tussen de 60 en 90mg/dl. Dit komt tot stand door een verhoogde opname van glucose door de weefsels. Als er geen behoefte aan glucose meer is in deze weefsels, zal glucose omgezet worden tot glycogeen in de lever, spier of in depotvet. Insuline onderdrukt ook de activiteit van het hormoon-gevoelige lipase (HGL). Het HGL zorgt voor de afbraak van triglyceriden in vetweefsel, wat een vrijstelling van glycerol veroorzaakt. Dit wordt gemetaboliseerd of geconverteerd naar glucose en VVZ, welke dan gemetaboliseerd worden via bèta-oxidatie. Het HGL is de limiterende factor bij de afbraak van vet. Als dit proces niet goed gereguleerd wordt, zullen er overmatig veel VVZ vrijgesteld worden. VVZ zullen niet door de perifere weefsels opgenomen worden en worden normaal verwijderd uit de circulatie door de lever en gebruikt voor energiemetabolisatie door omzetting tot ketonen of door verestering tot triglyceriden. De lever verwerkt deze triglyceriden tot very-low-density lipoproteinen (VLDL) en stelt deze vrij in de circulatie. Van hieruit worden ze getransporteerd naar de perifere weefsels, waar het lipoproteine lipase (LPL) de triglyceriden hydrolyseert uit de VLDL. De triglyceriden worden opgenomen door cellen uit de perifere weefsels. De LPL activiteit wordt gestimuleerd door insuline en het glucose-afhankelijke insulinotropische polypeptide (GIP). Dit laatste is een gastro-intestinaal hormoon dat gesecreteerd wordt bij de opname van koolhydraten en vetten (Schmidt et al., 2001). Als het dier zich in een toestand van negatieve energiebalans bevindt, zullen verschillende factoren proberen een normale glycemie te onderhouden. Het metabolisme zal vertragen om de nood aan glucose te verminderen. De glucagonsecretie zal verhoogd worden en de insulinesecretie verlaagd worden, wat een katabool effect teweeg zal brengen. Hierna zullen gluconeogenese, glucogenolyse en een perifere lipolyse volgen. Om de beperkte voorraad glucose te sparen, zullen vetzuren als primaire energiebron gebruikt worden. Ook zal de vrijstelling van leptine verhoogd worden, wat nog meer energievrijstelling vanuit de vetweefsels zorgt. Omdat paarden een gelimiteerde voorraad aan glycogeen hebben, zal de glucoseconcentratie in het bloed erg afhankelijk zijn van de gluconeogenese en zal de afbraak van eiwitten verhogen om de nodige aminozuren te voorzien die als precursoren voor de synthese van glucose fungeren (Harold en McKenzie, 2011). De reactie op een negatieve energiebalans wordt versterkt in geval van fysiologische stress zoals bij ziekte. Bij deze fysiologische stress zal de endogene glucocorticoïdproductie verhogen, wat leidt tot verhoogde cortisolconcentraties in het plasma en een verlies van het normale circadiaans ritme van de cortisolproductie (Lavery en Glover, 2000). Zowel cortisol als catecholamines, alsook andere hormonen zoals ACTH, groeihormoon en thyroidhormonen, stimuleren de activiteit van het hormoongevoelige lipase en werken insulineresistentie in de hand (Hughes, 2012). 1.3 Pathogenese hyperlipemie Hyperlipemie kan ontstaan bij een negatieve energiebalans waardoor de activiteit van het hormoongevoelig lipase verhoogt. De lipolyse wordt opgestart en vrije vetzuren komen vrij in de circulatie aan een snelheid die de capaciteit van de lever om deze te verwerken via oxidatieve wegen overstijgt. De meeste VVZ worden opnieuw veresterd tot triglyceriden. De lever zal hierdoor in een verhoogd tempo

4

met triglyceriden beladen VLDL produceren en vrijstellen (Watson en Love, 1994). Er doet zich een hyperlipemie voor wanneer de vrijstelling van triglyceriden uit de lever de eliminatieprocessen van de perifere weefsels overstijgt (Mogg en Palmer, 1994). Als gevolg hiervan ziet men verhoogde VLDL- en triglyceridenconcentraties in het plasma (Watson et al., 1992). Er werd vroeger gesuggereerd dat het voornaamste mechanisme voor de ontwikkeling van hyperlipemie een verminderde verwijdering van VLDL uit de circulatie is, met een hypertriglyceridemie tot gevolg (Freestone et al., 1991). Er treedt echter geen verminderde activiteit van het lipoproteïne lipase op in geval van hyperlipemie. Watson et al. (1992) beschreven dat de activiteit van dit lipoproteïne lipase dan juist twee keer hoger is ten gevolge van de verhoogde VLDL concentraties. Hieruit kan er geconcludeerd worden dat hyperlipemie niet ontstaat door een verminderde verwijdering van triglyceriden uit de bloedbaan, maar door een overproductie hiervan (Watson et al., 1992).

2. Predisponerende factoren De aandoening wordt in de eerste plaats geïnitieerd door een negatieve energiebalans die tot stand komt door een onderliggende ziekte, verhoogde metabole behoeften en een verminderde voedselopname. Deze situatie wordt verergerd bij dieren die reeds gepredisponeerd zijn of in een predisponerende situatie terechtkomen (Hughes, 2012).

Figuur 1: Pathogenese van hyperlipemie bij paarden: gestippelde pijlen stellen een gereduceerd metabolisme voor en volle pijlen een verhoogd metabolisme. Inhibitie = - , stimulatie = + (uit Hughes et al., 2004).

5

Een tekort aan voedsel, zowel accidenteel, intentioneel of relatief ten op zichten van de verhoogde metabole behoefte zoals bij dracht of lactatie, geeft vaak de aanleiding tot een negatieve energiebalans (Jeffcott en Field, 1985; Mogg en Palmer, 1995). Vasten kan ook voor insulineresistentie zorgen bij pony’s (Argenzio en Hintz, 1971). Deze insulineresistentie is een belangrijke factor bij pony’s in de pathogenese van deze pathologische lipolyse. Het vermindert de regulatie van het hormoon-gevoelige lipase, met een verhoogde activiteit hiervan tot gevolg. Hierdoor zullen gepredisponeerde dieren een overmatige en ongecontroleerde lipolyse ondergaan wanneer er zich een negatieve energiebalans voordoet (Hughes, 2012). Ook bij ezels zou een insulineresistentie bijdragen in de pathogenese van hyperlipemie, met positieve correlaties tussen plasma insuline- en triglyceridenconcentraties, plasma insulineconcentraties en lichaamsgewicht (Forhead et al., 1994). Het mechanisme dat zorgt voor een ongevoeligheid van de weefsels voor insuline is nog niet volledig opgehelderd. Mogelijke oorzaken zijn een lagere concentratie evenals een verminderde affiniteit van insulinereceptoren of een post-receptordefect dat voor veranderingen van de intracellulaire signaaltransductie

zorgt

(Jeffcott

en

Field,

1985).

De

voornaamste

risicofactoren

voor

insulineresistentie zijn het ras (pony’s en ezels), obesitas, inactiviteit, ouderdom, stress, een dieet rijk aan niet-structurele koolhydraten, pituitary pars intermedia dysfunction (PPID)/hypofyse adenoom, dracht en lactatie. Een systemische inflammatie, en dan meer specifiek in het geval van een endotoxemie zoals bij colitis kan voorkomen, kan ook leiden tot insulineresistentie (Hughes, 2012). Verschillende studies tonen aan dat voornamelijk pony’s, en dan specifiek Shetland pony’s, gevoelig zijn voor hyperlipemie. (Watson, 1994; Jeffcott en Field, 1985). Het is bewezen dat pony’s meer insulineresistent zijn dan paarden. Hierdoor gebeurt er vlugger een mobilisatie van triglyceriden waardoor pony’s meer vatbaar zijn voor hyperlipemie wanneer zich een negatieve energiebalans voordoet (Jeffcott en Field, 1985). Dit is ook goed beschreven bij ezels (Naylor, 1980) en miniatuurpaarden (Mogg en Palmer, 1995). Over het voorkomen bij paarden is weinig geweten. Obese paarden vertonen wel vaker hypertriglyceridemie (Harold en McKenzie, 2011). De prevalentie van obese paarden lijkt wel toe te nemen, en dan specifiek bij de rijpaarden voor recreatief gebruik welke grote hoeveelheden krachtvoer krijgen in combinatie met te weinig beweging (Johnson et al., 2009). In de studie van Wyse et al. (2008), uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, waren 45% van de 319 recreatieve rijpaarden dik tot zeer dik. Deze trend naar meer obesitas onder de paardenpopulatie zou kunnen leiden tot meer insulineresistentie. Toch wordt hyperlipemie zelden gediagnosticeerd bij paarden (Harold en McKenzie, 2011). Bij pony’s komt hyperlipemie meestal voor bij volwassen dieren en slechts zelden voor de leeftijd van 18 maanden (Gay, 1978; Watson et al., 1992). Er wordt gedacht dat de prevalentie bij pony’s verhoogt met het ouder worden, maar dit kan ook te maken hebben met de verhoogde reproductieactiviteit en obesitas bij volwassen dieren (Jeffcott en Field, 1985). Bij miniatuurpaarden lijkt de leeftijd niet echt een risicofactor te zijn (Rush et al., 1994; Mogg en Palmer, 1995). In een studie met negen hyperlipemische miniatuurpaarden en ezels, waren zes dieren tussen de 2 dagen en 6 maanden oud (Rush et al., 1994). In een studie van Burden (2011) met 449 ezels steeg het risico op hyperlipemie aanzienlijk bij hogere leeftijd. Dit in tegenstelling tot de studie van Waitt en Cebra (2009) waar bij 44 paarden, pony’s en ezels geen associatie tussen hyperlipemie en leeftijd kon aangetoond worden.

6

De aandoening komt vooral voor bij merries van alle rassen. Zo zou 74 tot 100% van de aangetaste paarden vrouwelijk zijn (Hughes et al., 2004). Toch werd hyperlipemie reeds beschreven bij zowel hengsten als ruinen (Gay, 1978; Jeffcott, 1985). Een drachtige pony lijkt extra gevoelig te zijn voor deze aandoening en dan vooral op het einde van de dracht en tijdens de vroege lactatie. Hierdoor lijkt hyperlipemie seizoensgebonden te zijn bij pony’s (Gay, 1978). Ook bij miniatuurpaarden komt hyperlipemie vaker voor bij de merries, maar lijkt de dracht geen echte predisponerende factor te zijn. In tegenstelling tot pony’s, werd er bij miniatuurpaarden dan ook geen seizoenspatroon waargenomen (Mogg en Palmer, 1995). In bepaalde studies waren de aangetaste merries in 65% tot 71% van de gevallen niet drachtig (Rush et al., 1994; Mogg en Palmer, 1995). Mogelijke oorzaken voor de geslachtspredominantie bij merries zijn een geslacht gerelateerde predispositie voor een verstoring in het vetmetabolisme of onderliggende primaire ziektes (Mogg en Palmer, 1995). In een studie van Burden (2011) kon er geen verhoogd risico toegeschreven worden aan vrouwelijke ezels ten opzichte van ruinen. Reid en Mohammed (1996) schreven echter wel een verhoogd risico toe aan vrouwelijke ezels, ongeacht een eventuele dracht. Watson et al. (1992) namen ook waar dat vrouwelijke ezels een groter risico hadden op hyperlipemie, maar dan specifiek tijdens dracht of lactatie. Volgens Bergero en Nery (2008) zouden toch vooral de dracht en lactatie belangrijke factoren zijn en niet zozeer het geslacht. Meer dan 90% van de 138 cases van hyperlipemie in de studie van Schotman en Wagenaar (1969) waren drachtige merries, hadden recent geveulend of geaborteerd. Een studie van Jeffcott en Field (1985) omvatte 30 paarden, waarvan 28 merries (90%) waren. Vijftien % van deze merries waren drachtig en 80% in lactatie. In een andere studie met 18 gevallen van hyperlipemie waren 14 merries betrokken (78%), waarvan 64% drachtig was en 1% in lactatie (Watson et al., 1992). Een plausibele verklaring voor de associatie tussen deze aandoening en dracht en lactatie is dat door de verhoogde energiebehoefte van de merrie tijdens deze periodes er een verhoogde mobilisatie van vetzuren uit het vetweefsel ontstaat ten gevolge van een negatieve energiebalans (Naylor et al., 1980). Dus de verhoogde belasting van de maternale energievoorraad door groei van de foetus of melkproductie zal voor meer lipolyse zorgen met grotere influx van niet-veresterde vetzuren in de lever, verhoogde hepatische triglyceridensynthese en een overproductie van VLDL (Jeffcott en Field, 1985). Bijkomend zal naarmate de dracht vordert, de secretie van insuline door de pancreas verlaagd worden. Dit is waarschijnlijk een fysiologisch mechanisme om voldoende glucose in het bloed te behouden om te voldoen aan de nutritionele behoeften van de foetus (Fowden et al., 1984). Watson et al. (1993) kwantificeerden

de

associatie

tussen

hyperlipemie

en

de

maternale

plasmalipiden-

en

lipoproteïnenmetabolismen tijdens dracht en lactatie. Er werd bij 6 gezonde Shetlandpony’s zowel vóór de dracht, in het laatste timester van de dracht en 1 maand na de partus bloedstalen genomen. Tijdens de dracht steeg de concentratie van zowel cholesterol als triglyceriden door de verhoogde concentraties van HDL en VLDL. De VLDL waren meer beladen met triglyceriden en minder met proteïnen. Deze veranderingen lijken een reflectie te zijn van een verhoogde hepatische triglyceridensynthese en VLDL secretie, omdat de activiteit van het lipoproteïne lipase en hepatisch lipase ongewijzigd bleven. Na de partus daalden de concentraties van zowel triglyceriden als VLDL

7

door de verhoogde lipoproteïne lipase activiteit. De VLDL bleven verrijkt met triglyceriden, maar hadden nu een normale cholesterol en proteïnensamenstelling. Bij pony’s en ezels is hyperlipemie meestal een primair ziekteproces, waarbij stress en obesitas de voornaamste predisponerende factoren zijn. Stress kan onder andere veroorzaakt worden door transport, verandering van omgeving, nutritionele problemen en door dracht of lactatie. De cortisolgehaltes zullen stijgen ten gevolge van stress, wat de gevoeligheid aan insuline verlaagt en zo wordt een vicieuze cirkel gecreëerd (Watson et al., 1992; Jeffcott en field, 1985). Volgens bepaalde studies zou zich slechts bij één derde van de hyperlipemische pony’s een onderliggende ziekte voordoen (Gay, 1978; Watson et al., 1992). In een studie van Burden et al. (2011) had maar liefst 72% van de hyperlipemische ezels gelijktijdig een onderliggende ziekte. Dit stemt overeen met eerdere studies van Rush et al. (1994) en Mogg en Palmer. (1995), waar respectievelijk 87% van de miniatuurezels en 100% van de paarden gelijktijdig aan een ziekte leed. Dieren met pijn of stress door een ziekteproces kunnen hun eetlust verliezen, wat leidt tot een negatieve energiebalans en hyperlipemie tot gevolg. In de studie van Burden et al. (2011) had 57% van de ezels tandproblemen, wat een risico vormt voor verminderde voedselopname, koliek en gewichtsverlies. Hyperlipemie kan veroorzaakt worden door elke ziekte die een negatieve energiebalans induceert (Gay, 1978; Watson et al., 1992). De aandoening kan ook secundair ontstaan na problemen met het maagdarmstelsel. Zo werden septicemie, colitis, peritonitis, parasieteninfecties, slokdarmobstructie en maag- en darmimpactie hiermee geassocieerd (Rush et al., 1994; Mogg en Palmer,

1995).

Verder

werden

pneumonie

(Lewis,

1995),

pathologie

van

de

pancreas,

nierinsufficiëntie en laminitis gerapporteerd (Watson et al., 1992). In een studie van Rush et al. (1994) bij 9 miniatuurpaarden was er bij 33% van de hyperlipemische dieren een nematodeninfectie vastgesteld. Bij een zware parasitaire infectie kan het dat de parasieten voor een verminderde voedselopname zorgen, alsook in competitie gaan voor de opname van voedingsstoffen. Hyperlipemie is een zeldzame complicatie van een hypofyse-adenoom of Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID). De oorzaak is waarschijnlijk een verhoogde vetmobilisatie ten gevolge van een verhoogde cortisolconcentratie met een secundaire insulineresistentie (Naylor et al., 1980). Verhoogde cortisolconcentraties bevorderen de mobilisatie van vrije vetzuren uit vetweefsel door rechtstreeks het hormoongevoelige lipase te stimuleren (Kissebah et al., 1987). Bijkomende factoren die mogelijk bijdragen tot de ontwikkeling van hyperlipemie zijn de effecten van endotoxemie en azotemie. Endotoxines kunnen snel veranderingen in het vetmetabolisme induceren, waarbij de synthese en secretie van triglyceriden gestimuleerd wordt. Hoge concentraties aan endotoxines kunnen ook de verwijdering van triglyceriden door LPL in de perifere weefsel inhiberen (Feingold et al., 1992). Naylor et al. (1980) dachten dat azotemie voorkomt dat vetten uit de bloedbaan verwijderd worden door de werking van het lipoproteine lipase te verstoren en dat hierdoor de graad van hyperlipemie direct gecorreleerd is aan de graad van azotemie. Hyperlipemie ontstaat echter door overmatige productie van met triglyceriden beladen VLDL en niet door een verminderde verwijdering hiervan. Er is namelijk aangetoond dat de LPL activiteit zal verdubbelen in geval van hyperlipemie (Watson et al., 1992). Toch vertoont bijna de helft van de hyperlipemische

8

miniatuurpaarden azotemie (Moore et al., 1994; Mogg en Palmer, 1995). Dit is dan vooral een indicatie voor een slechte nierfunctie, in dit geval secundair aan renale lipidosis (Watson et al., 1992).

3. Klinische symptomen

Klinische symptomen zijn niet specifiek en zijn meestal het gevolg van lever- en/of nierproblemen door de lipidose. Deze symptomen kunnen voorafgegaan worden of samen voorkomen met deze van een onderliggend ziekteproces (Watson en Love, 1994). Hyperlipemie verloopt snel progressief. Zo zou zonder behandeling het interval tussen de eerste ziektesymptomen en sterfte één tot tien dagen bedragen (Rush et al., 1994; Mogg en Palmer, 1995), maar er werden ook periodes van 3 weken beschreven (Watson et al., 1992). De voornaamste klinische symptomen zijn depressie, anorexie en minder drinken (Dunkel en McKenzie, 2003). Vele dieren vertonen lichte symptomen van abdominale pijn (koliek). Deze pijn zou veroorzaakt worden door de druk op het leverkapsel ten gevolge van een accumulatie van triglyceriden in de lever (Watson et al., 1994) of door primaire problemen van het gastro-intestinaal stelsel (Rush et al., 1994; Mogg en Palmer, 1995). Er wordt frequent diarree waargenomen. Dit zou secundair kunnen zijn aan een verstoring van het gastro-intestinaal stelsel door een verminderde voedselopname (Naylor, 1982), door een onderliggend ziekteproces zoals bij een parasitaire infectie (Rush, 1994; Naylor, 1982) of bij enterocolitis (Rush, 1994; Mogg en Palmer, 1995). Icterus is een ander veelvoorkomend symptoom en zou ontstaan door een combinatie van een slechte werking van de lever en een slechte eetlust (Naylor, 1982). Ten gevolge van de hyperlipemie kunnen er vasculaire trombosen en vetemboli ontstaan in de longen, nieren, hersenen en subcutane bloedvaten. Subcutane trombosen veroorzaken ventraal oedeem. Soms is er een renale nefrose en necrotiserende pancreatitis aanwezig (Jeffcott en Field, 1985). Een hypothese is dat er een overmatige vervetting in en rond de pancreas ontstaat, waarbij het vet gehydrolyseerd wordt door het lipase van de pancreas en vrijgesteld wordt als vrije vetzuren. VVZ die niet gebonden zijn aan albumine zijn cytotoxisch. Wanneer de bindingscapaciteit van albumine wordt overschreden, zal er vasculaire schade in de pancreas ontstaan (Kirk, 1986). Andere symptomen geassocieerd met hyperlipemie zijn een verminderde mestproductie, obesitas, gewichtsverlies, verhoogde pols, koorts, verhoogde ademhalingsfrequentie, petechiale bloedingen (West, 1996), spiertrillen, incoördinatie, head-pressing en coma (Lewis, 1995).

4. Diagnose

Aangezien de klinische symptomen vrij aspecifiek zijn, kan alleen een bloedonderzoek voor een definitieve diagnose zorgen (Hughes, 2012). Macroscopisch bloedonderzoek toont vaak een troebel serum met melkachtige kleur (Dunkel en McKenzie, 2003) waarbij het serum een blauwe schijn kan vertonen (Naylor, 1982). Soms heeft normaal plasma een wat wazig uitzicht, wat voor verwarring kan zorgen. Door het staal meermaals te centrifugeren aan hoge snelheid zal in dit geval de ondoorzichtigheid verdwijnen (Naylor, 1987).

9

Een biochemisch bloedonderzoek is hier van essentieel belang. Vooral het triglyceridengehalte is belangrijk bij deze aandoening. Het normale triglyceridengehalte bij paarden en pony’s is lager dan 85 mg/dl, maar kan tot 290 mg/dl bedragen bij gezonde ezels en tot 250 mg/dl bij drachtige pony’s (Watson en Love, 1994). In geval van hyperlipemie zullen alle lipidenconcentraties verhoogd zijn, en dan vooral de triglyceriden (>500mg/dl), de niet-veresterde vetzuren en VLDL (Naylor, 1982). Een milde stijging van de triglyceriden is vaak subklinisch, hier wordt geen ondoorzichtig plasma en vetinfiltratie van de lever gezien. Deze toestand wordt hyperlipidemie genoemd en is meestal een indicatie van onvoldoende voedselopname. Deze toestand stabiliseert zeer vlug bij voedselopname, wanneer bijgevolg de energiebalans verbetert (Naylor, 1980). In geval van hyperlipemie zullen de triglyceridenconcentraties boven de 500mg/dl liggen, maar deze waarden kunnen sterk variëren. Zo werden er in een studie waarden van 7500mg/dl waargenomen (Watson et al., 1994). De plasmaconcentraties van vrije vetzuren, glycerol, cholesterol en fosfolipiden kunnen wat verhoogd zijn, maar dit is onvoldoende om te gebruiken als diagnostische factor bij hyperlipemie (Naylor, 1980). Een verder biochemisch onderzoek van het serum kan nuttig zijn om orgaanschade vast te stellen en de metabole status van de patiënt de beoordelen (zie tabel). Lever- en nierdysfunctie komen frequent voor. In een studie van Watson et al. (1992) met 18 hyperlipemische pony’s, werd er bij alle pony’s een verminderde werking van nier of lever vastgesteld. Een slechte werking van de lever kan voor verhoogde leverwaarden zorgen. Zo kunnen sorbitol dehydrogenase- (SDH), gamma glutamyltransferase- (GGT), aspartaat transaminase- (AST), bilirubine- en ammoniakconcentraties verhoogd zijn (Naylor, 1980). Galzurenconcentraties kunnen ook gestegen zijn, maar het meten van deze parameter wordt slechts zelden gebruikt ter diagnose van hyperlipemie. Deze aandoening gaat ook vaak

gepaard

met

een

daling

aan

glucose,

ureum

en

albumine

(Naylor,

1982).

De

bromosulfophthalein (BSP) halfwaardetijd kan verlengd zijn bij een clearance test. BSP is een anionische kleurstof die gebruikt wordt om de werking van de lever te testen. Na een intraveneuze toediening zal de stof snel geëlimineerd worden uit het bloed en geëxcreteerd worden in de gal. Bij een verminderde leverwerking zal dit proces langer duren (Barton, 2010). Er zijn reeds verlengde stollingstijden vastgesteld bij hyperlipemische miniatuurpaarden en ezels (Rush et al., 1994), maar klinische coagulopathie treedt slechts zelden op. Bij miniatuurpaarden heeft slecht de helft van de aangetaste dieren significant afwijkende leverwaarden (Moore et al., 1994). Hyperlipemische pony’s en ezels zijn vaak hypoglycemisch, ook al zijn ze typisch insulineresistent, waarbij men in andere gevallen een hyperglycemie verwacht. De hypoglycemie is mogelijk een gevolg van de depletie van hepatische glycogeenvoorraden en de verminderde gluconeogenese en glycolyse in de lever (Barton en Morris, 1998). Toch kan er zich ook een hyperglycemie en een normoglycemie voordoen (Hughes et al., 2004). Hyperglycemie doet zich onder andere voor bij dieren met een hyperlipemie die secundair

is

aan

Cushing

(Naylor,

1980).

Er

kunnen

zowel

verhoogde

als

verlaagde

ureumconcentraties voorkomen. Maar vooral azotemie, een verhoogde stikstofconcentratie in het bloed, wordt frequent gezien en is in de eerste plaats een indicatie voor een slechte werking van de nier, in dit geval secundair aan een renale lipidosis (Watson et al., 1992). In sommige gevallen kan een stijging van creatinine en ureum prerenaal zijn (Colahan et al., 1991). De dieren vertonen vaak een metabole acidose. De zuurtegraad (pH) en bicarbonaat (HCO3) zullen dan verlaagd zijn. De

10

partiële koolstofdioxide druk (PCO2) kan verlaagd zijn ten gevolge van een respiratoire compensatie (Watson et al., 1992). De bekomen biochemische data kunnen beïnvloed zijn door de aanwezigheid van vetten in het bloed. Hierdoor zijn er valse stijgingen in glucose, calcium, fosfor en bilirubine alsook valse dalingen van de totale proteïne- en albumineconcentraties mogelijk. Het serum wordt best gezuiverd door ofwel ultracentrifugatie, ofwel chemisch door gebruik te maken van polyethyleen glycol 6000 alvorens verder te analyseren (Duncan, 1994).

Figuur 2: Serum biochemische waarden (Naar Hughes et al., 2004) ↑: stijging; =: geen verandering; ↓: daling

Hematologisch zullen de veranderingen niet-specifiek zijn en zijn deze afwijkingen gerelateerd aan een eventueel onderliggend ziekteproces. Mogelijke veranderingen zijn hier hemoconcentratie, neutrofilie, neutropenie, linksverschuiving en hyperfibrinogenemie (Field, 1988; Gilbert, 1986). Met echografisch onderzoek kan er soms een vergrote lever waargenomen worden (Barton, 2010). Een leverbiopt is niet aangewezen gezien de hyperlipemie, welke de oorzaak is van de slechte leverfunctie , meestal duidelijk is bij een biochemisch onderzoek van het serum (Rush et al., 1994).

5. Differentiaal diagnose

Aandoeningen die een gelijkaardig beeld kunnen geven zijn een acute infectie met niet-specifieke tekenen van depressie en verlies van eetlust, leverziekten, neurologische ziekten en gastrointestinale ziekten (Brown en Bertone, 2002).

6. Post-mortem bevindingen

Post-mortem kunnen er verschillende bevindingen aangetroffen worden. Typisch is een vetafzetting in de lever en nieren, met een bleek en gezwollen uitzicht tot gevolg. Andere plaatsen waar vetafzetting

11

optreedt, kunnen skeletspieren, bijniercortex en myocard zijn. Een histologisch onderzoek bevestigt dan de aanwezigheid van ernstige lipidose. Verder zijn er vasculaire thrombosen in de longen, nieren en hersenen mogelijk. Andere bevindingen kunnen renale nefrose en proliferatieve glomerulonefritis zijn, alsook atrofie van de exocriene pancreas, lymfoide follikeldepletie van de milt en lymfeknopen en mucosale ulceraties ter hoogte van het maagdarmstelsel (Jeffcott en Field, 1985). In zeldzame gevallen kan een zwaar vervette lever scheuren, wat onmiddellijke sterfte geeft (Colahan et al., 1991).

7. Behandeling

Er dient in de eerste plaats een identificatie en behandeling van eventuele onderliggende ziektes en een correctie van de negatieve energiebalans te gebeuren. Elke corrigeerbare risicofactor moet aangepakt worden, hoewel dit meestal zeer moeilijk is op korte termijn. Andere behandelingen richten zich op het corrigeren van vloeistoffen, electrolyten en zuur-base deficiënties en het bevorderen van de eliminatie van plasmalipiden (Hughes, 2012).

7.1 Nutritioneel management

Er wordt aangenomen dat voeding de meest belangrijke factor is in de behandeling van hyperlipemie (Naylor, 1980). Een goede nutritionele ondersteuning doorbreekt de negatieve energiebalans, verhoogt de glucosespiegel in het bloed, stimuleert de endogene insulinevrijstelling en inhibeert de mobilisatie van perifeer vetweefsel (Rush et al., 1994). Om een negatieve energiebalans te corrigeren zou er minstens moeten voldaan worden aan de dagelijkse energetische onderhoudsbehoefte. Maar dieren met een ernstige hyperlipemie zijn meestal minder actief en hun energiebehoefte in deze toestand is lager dan de normale onderhoudsbehoefte. De effectieve energiebehoefte van een hyperlipemisch dier is niet juist bekend. Daarom kan er gebruik gemaakt worden van de formule voor energiebehoefte in rust: (mCal)= (0.021 x lichaamsgewicht) + 0.975, wat ongeveer neerkomt op 22 kcal/kg/dag. Aangezien algemene ziekte, metabole verstoringen en orgaanfalen aanwezig kunnen zijn is het vaak moeilijk om de patiënten te voorzien van deze hoeveelheid calorieën. Ook kan een overmatig voederen leiden tot gastro-intestinale problemen zoals koliek

en

diarree.

Bij

een

parenterale

voeding

kunnen

de

metabole

afwijkingen

en

elektrolytenonevenwicht gemakkelijk verergeren (McKenzie, 2011). Om deze redenen moet een nutritionele ondersteuning met enige voorzichtigheid opgestart worden en dient er begonnen te worden met slechts 60% van de energiebehoefte in rust te verschaffen (Durham, 2006). Er moet ook in het achterhoofd gehouden worden dat een onbekende hoeveelheid van de vrije vetzuren en glycerol, welke vrijgesteld werden tijdens de lipolyse, kunnen gebruikt worden als energiebron door de weefsels (Hughes, 2012). Een kleine hoeveelheid koolhydraten (5-10 kcal/kg/dag) kan al voldoende zijn om de endogene insulinesecretie te stimuleren en de activiteit van het hormoongevoelige lipase te onderdrukken bij paarden met ernstige hypertriglyceridemie. Dit kan echter bij hyperlipemische dieren met insulineresistentie zorgen voor hyperglycemie (McKenzie, 2011). Schmidt et al. (2001) voerden een

12

studie uit bij Shetland pony’s om de invloed te bepalen van een vetrijk dieet en een koolhydraatrijk dieet op het vetmetabolisme en op insulinesecretie. Een vetrijk dieet, ongeacht zijn totale energetische waarde, leidde tot een significante verlaging van de plasma triglyceriden en een verhoging van de plasma lipoproteïne lipase activiteit. Na orale toediening van glucose toonden deze pony’s een hogere plasma glucoseconcentratie. Na toediening van glucose bij een hypercalorisch vetrijk dieet waren de plasma insuline gehaltes tot 25 maal gestegen. Dit resultaat suggereert dat een vetrijk dieet de verwijdering van triglyceriden uit de bloedbaan bevordert. Deze vetsupplementatie leidde echter ook tot meer insulineresistentie. De auteur concludeert dat verder onderzoek noodzakelijk is om de invloed te bepalen van een vetrijk dieet op het vetmetabolisme in relatie tot hyperlipemie. Milde gevallen van hyperlipemie kunnen goed reageren op een verhoogde voedselopname. Er dient een grote variëteit aan voeding aangeboden te worden om zo te weten wat het dier graag eet. Eens de voorkeur van het dier geweten is, dient dit frequent te worden aangeboden om zijn interesse om te eten aan te wakkeren. Het is ook goed om het dier vers gras te laten eten om de eetlust en voedselopname te stimuleren. Vooral voedsel rijk aan koolhydraten is goed, zoals gemelasseerde granen, vers gras of hooi. Bij meer gedeprimeerde dieren moet er met de hand gevoederd worden. (Brown en Bertone, 2002). Een merendeel van de hyperlipemische dieren heeft zo weinig eetlust dat de vrijwillige opname van voedsel onvoldoende zal zijn, waardoor supplementatie noodzakelijk zal zijn (Hughes, 2004). Als de dieren een slechte eetlust blijven hebben, kan er gestart worden met enterale voeding of sondevoeding. Enterische voeding heeft de voorkeur op parenterale voeding, omdat het meer fysiologisch is en de integriteit en voeding van de intestinale mucosae ondersteunt. Vooraleer er enterische voeding toegediend wordt, is het van belang om gastro-intestinale problemen uit te sluiten. Mogelijkheden voor enterische voeding zijn glucose- en electrolytenoplossingen, commercieel beschikbare vloeibare preparaten voor humaan gebruik en zelfbereide preparaten zoals een brij van geweekte pellets. De orale glucosepreparaten kunnen gebruikt worden als energiebron, maar deze zullen niet voldoen aan de nodige behoefte aan calorieën (Rush et al., 1994). Met slechts kleine hoeveelheden kan er toch al 5 kcal/kg/dag voorzien worden. Ook zal het de endogene insulineproductie stimuleren en de activiteit van het hormoongevoelige lipase controleren (Hughes, 2012). Commerciële enterale voeding bevat een hogere energiedensiteit, hiermee kan er gemakkelijker voldaan worden aan de energiebehoefte van het dier (Rush et al., 1994; Golenz et al., 1992). Een studie waar deze voeding gebruikt werd in de behandeling van hyperlipemie (Rush et al., 1994) behaalde betere resultaten dan deze waar de orale glucosepreparaten gebruikt werden (Gay, 1978; Watson et al., 1992; Jeffcott en Field, 1985). De zelfbereide brij dient toegediend te worden met behulp van een grote maagsonde, terwijl de vloeistoffen via veel dunnere sondes kunnen toegediend worden. Na het voederen moet er gelet worden op tekenen van abdominale distentie en pijn, alsook reflux doorheen de sonde (Rush et al., 1994). Aan erg zieke dieren dient er bijkomend parenterale voeding gegeven te worden. Dit kan met een intraveneuze katheter met een continue vloeistoftherapie die bestaat uit een 5 tot 10% dextrose oplossing met polyionische vloeistoffen zoals Ringer lactaat. Op deze manier kan de hypoglycemie gecorrigeerd worden (Rush et al., 1994), maar zal er niet aan alle nutritionele behoeften van het dier

13

voldaan worden. Er wordt aangeraden om met een 5% oplossing te starten aan een rate van 2ml/kg/u. Idealiter wordt de glucosespiegel in het bloed gemeten, omdat sommige pony’s een glucoseintolerantie hebben. Een teveel aan glucose zal de acidose verergeren en een hypokalemie induceren (Barton, 2010). Ook kan glucose in de urine door middel van een dipstick getest worden, om een rate te bepalen die een minimale renale glucose overflow naar de urine veroorzaakt (Brown en Bertone, 2002). Best worden ook de elektrolyten in het bloed gecontroleerd (Watson et al., 1994). Er kunnen ook aminozuren toegevoegd worden aan de oplossing. Dit heeft als voordeel dat er precursoren van de gluconeogenese voorzien worden en zo de afbraak van endogene eiwitten beperkt wordt. Het nadeel is de aanzienlijke meerkost. Er kan ook gebruik gemaakt worden van een 50% glucose oplossing voor een energiesupplementatie op korte termijn. Door het hypertonisch karakter van de oplossing met bijhorend risico op schade aan het veneus endotheel, moet er gelijktijdig een isotonische krystalloïde vloeistof met een infusiepomp toegediend worden (McKenzie, 2011). Een totale parenterale voeding wordt weinig gebruikt bij paarden die aan hyperlipemie lijden. Rush et al. (1994) gebruikten het wel bij een veulen dat ten gevolge van ileus geen enterale voeding kon verdragen. Deze totale parenterale voeding is zeer duur, is arbeidsintensief en kan gepaard gaan met verschillende

complicaties

hyperosmolariteit,

zoals

een

elektrolytenonevenwicht,

verstoring

van

verergering

van

het de

metabolisme hyperlipemie

(hyperglycemie, en

azotemie),

thromboflebitis, veneuze thrombose en sepsis (Vaala, 1992). Als het maagdarmstel het toelaat, wordt er dus best gebruik gemaakt van een enterale voeding (Rush et al., 1994).

7.2 Vochttherapie

Er kan een polyionische krystalloide oplossing intraveneus toegediend worden om zowel de vloeistoffen, elektrolyten en zuur-basenafwijkingen te corrigeren (Schmall, 1997). In geval van hypoglycemie kan een 5% glucose-oplossing nuttig zijn. De dextrose kan echter een verhoogde diurese induceren zodat extra vloeistof nodig kan zijn om een goede hydratatietoestand te behouden (Brown

en

Bertone,

2002).

Plasma

kan

gebruikt

worden

ter

behandeling

van

hypoproteinemie/hypoalbuminemie (Rush et al., 1994). In geval van metabole acidose moet er natriumbicarbonaat (NaHCO3) toegediend worden. De hoeveelheid kan berekend worden met volgende formule: NaHCO3 (mmol/l) = 0.4 x lichaamsgewicht (kg) x base deficit (Schmall, 1997). De helft van het berekende tekort moet binnen de 4 uur toegediend worden, waarna de zuur-base balans zich zal herstellen. Indien nodig kan de bicarbonaattherapie verdergezet worden (Corley en Marr, 1998).

7.3 Insuline

Er werd reeds voorgesteld om insuline te gebruiken in de behandeling van hyperlipemie. Insuline inhibeert het hormoongevoelige lipase, waardoor een verdere mobilisatie van het perifeer vetweefsel voorkomen wordt (Jeffcott en Field, 1985). Het voordeel van exogeen insuline bij dieren met een insulineresistentie is echter niet duidelijk, aangezien er hier geen onderdrukking van het hormoon-

14

gevoelige lipase zal gebeuren (Hughes et al., 2004). Waitt en Cebra (2009) bereikten een verlaging van de triglyceridenconcentraties door toediening van insuline aan pony’s en ezels met hypertriglyceridemie. Dit suggereert dat insuline toch nuttig kan zijn in de behandeling van hyperlipemie. De aangeraden dosering van insuline varieert. Zo wordt 0.4 IU/kg SC q 24u, 2 IU SC q 24u aangeraden bij traagwerkend insuline, 0.15IU/kg SC q 12u, bij een insuline zink oplossing, en 0.2 IU/kg IV q 1-6 u bij snelwerkend insuline (Mogg en Palmer, 1995; Durham, 2006; Waitt en Cebra, 2009). Bij dieren waar er parenteraal glucose voorzien wordt, kan er snelwerkend insuline toegediend worden aan een continue infusie van 0.07 IU/kg/u om een normale bloedglucoseconcentratie te behouden. De rate kan aangepast worden als dit nodig blijkt. Het is hierbij zeer belangrijk de glycemie te controleren en er moet ten allen tijde een 50% glucose/dextrose oplossing voorhanden zijn om toe te dienen aan 0.25ml/kg IV als er een hypoglycemie ontstaat (Hughes, 2012). Bij het gecombineerd gebruikt van insuline en glucose is er echter een kans op ernstige lactaatacidose. Een combinatie van insuline, glucose en galactose geeft betere resultaten. Galactose zal geleidelijk aan omgezet worden naar glucose, waardoor de lactaatproductie geminimaliseerd wordt. Voor een pony van 200kg werd volgend schema aangeraden: 30IU protamine zink insuline IM en 100g glucose PO, elk 2 keer per dag op dag 1. De volgende dag wordt 15IU protamine zink insuline IM BID toegediend en 100g galactose PO SID. Dit schema kan zo verdergezet worden (Naylor, 1987).

7.4 Heparine

Er wordt sinds lange tijd voorgesteld om heparine te gebruiken als deel van de behandeling van hyperlipemie. Heparine behoort tot de geneesmiddelengroep die bekend is onder de naam anticoagulantia of antistollingsmiddelen. Het zou de clearance van perifere triglyceriden bevorderen door het lipoproteïne lipase te stimuleren. Omdat de activiteit van het lipoproteïne lipase al maximaal is in aangetaste pony’s en het biochemisch defect bestaat uit een verhoogde hepatische productie van triglyceriden en niet zozeer een verminderde perifere verwijdering ervan, wordt het voordeel van het gebruik van heparine echter in vraag gesteld (Watson et al., 1992). Heparine kan problemen bij bloeding veroorzaken en is gecontra-indiceerd bij pony’s met coagulopathie ten gevolge van een verminderde productie van stollingsfactoren door vetinfiltratie van de lever (Naylor, 1982). Als er toch gebruik gemaakt wordt van heparine, wordt er aangeraden om 40 tot 250 IU/kg BID toe te dienen. Er worden dan best dagelijks hemostatische testen uitgevoerd (Naylor, 1982).

Het doel van het gebruik van insuline en heparine is een normalisatie te bereiken van de lipiden in het plasma en niet zo zeer het oorzakelijk probleem aan te pakken. In de studie van Rush et al. (1994) werd er geen gebruik gemaakt van insuline noch heparine. Hier deed zich slechts een mortaliteit van 22% voor. Dit insinueert dan beide stoffen minder belangrijk zijn bij de behandeling van hyperlipemie

15

7.5 Behandeling onderliggende ziekten

Gezien de aanwezigheid van parasieten vaak bijdraagt tot het ontstaan van de hyperlipemie zouden in vele gevallen anthelmintica een onderdeel van de behandeling moeten zijn (Watson et al., 1994). In geval van andere ziekten en chronische infecties kunnen antibiotica en anti-inflammatoire stoffen noodzakelijk zijn (Barton, 2010).

8. Preventie

De meest effectieve aanpak in de preventie van hyperlipemie is het vermijden van stresssituaties en een negatieve energiebalans bij gepredisponeerde dieren. Stressfactoren moeten aangepakt worden door middel van een aangepast management (Jeffcott en Field, 1985). Een negatieve energiebalans voorkomen is minder gemakkelijk, zeker bij hoogdrachtige en lacterende merries. Maar door intensieve monitoring, bijvoorbeeld door systematisch bloedstalen bij deze gepredisponeerde dieren te nemen, kan er op tijd ingegrepen worden waardoor de prognose verbetert. (Watson et al. 1994). Even moeilijk is het voorkomen van een negatieve energiebalans bij gehospitaliseerde dieren met gastrointestinale problemen. Er is aangetoond dat zowel paarden als mensen die intestinale chirurgie ondergaan hebben, baat hebben bij een vroege enterale voeding (Lewis et al., 2009). Mogelijks kan het risico op hyperlipidemie bij gepredisponeerde dieren verlaagd worden door de gevoeligheid voor insuline te verhogen. Omdat obesitas gelinkt is aan insulineresistentie, zou het normaliseren van het lichaamsgewicht van deze dieren nuttig kunnen zijn. Een dieet is de eerste stap om gewicht te verliezen. Er moet echter opgelet worden aangezien een verminderde opname van calorieën kan leiden tot een negatieve energiebalans, welke juist de aanleiding geeft tot hyperlipemie (Geor en Harris, 2009). Daarom is meer lichaamsbeweging in dit geval zeer belangrijk. Zelfs een matige verhoging van de lichaamsactiviteit resulteert in een verhoogd metabolisme en minder lichaamsvet; korte termijn arbeid zal slechts de insulinegevoeligheid voor enkele dagen verhogen (Powell et al., 2002). Een recente studie besluit dat vooral zware arbeid of arbeid van lange duur een daling van het lichaamsgewicht en lichaamsvet teweegbrengt en waarschijnlijk noodzakelijk is voor een verbetering van de insulinegevoeligheid bij obese paarden (Carter et al., 2010). De ideale aanpak is waarschijnlijk een combinatie van een matige voederrestrictie met voldoende lichaamsactiviteit (Harold en McKenzie, 2011). Vetrijk voeder zal de activiteit van het lipoproteïne lipase verhogen bij zowel pony’s als paarden en zal helpen de weefsels te zuiveren van triglyceriden. Dit fenomeen is waarschijnlijk het gevolg van een stijging van de glucose-afhankelijke insulinotropische polypeptideactiviteit. Er werd voorgesteld dat deze vetrijke voeders nuttig zijn bij dieren die gevoelig zijn voor hyperlipemie, maar er moet opgelet worden aangezien ze ook een verlaagde glucosetolerantie en insulinegevoeligheid induceren (Schmidt et al., 2001). Een medicamenteuze aanpak kan de insulinegevoeligheid bij risicodieren vergroten. Er is aangetoond dat bepaalde stoffen de insulinegevoeligheid bij paarden verhogen. Metformine is een biguanide dat oraal dient opgenomen te worden. Het wordt frequent bij de mens gebruikt en werd ook reeds gebruikt

16

bij insuline-resistente paarden (Durham et al., 2008). Dit medicament houdt voornamelijk de glucoseconcentraties in het bloed onder controle door de gluconeogenese en de glycogenolyse in de lever te inhiberen. Het bevordert ook de gevoeligheid voor insuline in perifere weefsels. Er is reeds enig bewijs omtrent de werkzaamheid. Het medicament wordt echter niet goed opgenomen na orale toediening bij paarden en er wordt aangeraden het product niet te gebruiken totdat er meer farmacodynamische informatie over dit product beschikbaar is bij paarden (Hustace et al., 2009). Een ander product is levothyroxine, een synthetisch thyroid hormoon. De toediening hiervan induceert een gewichtsverlies

en

bevordert de

insulinegevoeligheid

bij

paarden.

Het

verhoogt

ook

de

thyroxineconcentraties in het bloed. Er werden echter geen klinische tekenen van hyperthyroidie waargenomen (Frank et al, 2005). Er wordt aanbevolen om paarden en grote pony’s een dosis van 48mg per dag toe te dienen via het voedsel gedurende 3 tot 6 maanden, in combinatie met aanpassingen aan het voedingsmanagement en voldoende beweging. Nadat het gewenste lichaamsgewicht bereikt is, moet de dosis verlaagd worden tot 24mg per dag gedurende 2 weken, gevolgd door 2 weken aan 12mg per dag. Kleine pony’s en miniatuurpaarden zouden best starten aan een dosis van 24mg per dag (Frank et al., 2010).

9. Prognose

Hyperlipemie wordt geassocieerd met een hoge mortaliteitsgraad. Bij pony’s verloopt de aandoening fataal in 57 tot 80% van de gevallen (Watson et al., 1994; Jeffcott en Field, 1985). Bij paarden werd een sterftegraad van 80% gerapporteerd (Naylor, 1982). Bij miniatuurpaarden lijkt hyperlipemie een betere prognose te hebben, met een sterftegraad van 22 tot 50% (Rush et al., 1994; Mogg en Palmer, 1995). Rush et al. (1994) vermoeden dat miniatuurpaarden vaker overleven omdat de onderliggende primaire ziektes vaker succesvol behandeld kunnen worden. In hun studie werden de miniatuurpaarden veel intensiever behandeld dan in de andere studies, wat misschien het lagere sterftecijfer kan verklaren. Recentere studies tonen een lagere sterftegraad aan gaande van 0% tot 33%, waarschijnlijk dankzij een agressievere behandeling (Waitt en Cebra, 2009; Moore et al., 1994; Oikawa et al., 2006; Durham, 2006). De literatuur is het niet eens over de invloed van triglyceridenconcentraties op de prognose. Sommige auteurs vonden geen associatie (Watson et al., 1992; Rush et al., 1994), in andere studies kon er wel een associatie aangetoond worden tussen mortaliteit en triglyceridenconcentraties (Mogg en Palmer, 1995; Burden et al., 2011)

17

CASUISTIEK 1. Anamnese

Deze casus handelt over een vijftien jaar oude miniatuurpony die twee jaar geleden een keizersnede ondergaan had. De merrie was nu voor het eerst terug drachtig, en dit sinds 9 maanden. Tien dagen voor ze in de kliniek gepresenteerd werd vertoonde ze symptomen die leken op koliek of een naderende partus. Sinds één week at de merrie niet meer en had ze 40°C koorts. De dierenarts had thuis al antibiotica toegediend. Er werd eerst gentamycine-penicilline, daarna trimethoprimsulfadiazine gegeven. Enkele dagen na de aanvang van de trimethoprim-sulfadiazine behandeling vertoonde de pony diarree. De pony kreeg ook Finadyne® toegediend. Dit is een niet-steroïdeale 3

ontstekingsremmer op basis van flunixine. Een witte bloedcellentelling leverde thuis 27000.mm op.

2. Klinisch onderzoek en bloedonderzoek

Tijdens een algemeen onderzoek werd waargenomen dat de pony suf was, gestuwde mucosae en een weinig bespierde achterhand had. De pony had een normale lichaamstemperatuur, een goed geslagen pols met een hartfrequentie van 40 slagen per minuut en een versnelde ademhaling met versterkte ademgeluiden. Verder was er een vuile vaginale uitvloei te zien. Bij auscultatie waren normale darmgeluiden hoorbaar. De lendenreflex was positief. De pony woog op dit moment 129kg Rectaal onderzoek werd niet uitgevoerd wegens het kleine gestalte van de pony. Bij een transabdominaal echografisch onderzoek was voornamelijk de baarmoeder met vrucht te zien, m het beeld was echter niet optimaal door de beharing van de pony. Tijdens het verloskundig onderzoek werd een loslating van de placenta geconstateerd, alsook een veulen dat op bodem van de buik lag en geen tekenen van leven meer vertoonde. De cervix was nog niet ontsloten. Er

werd

een

volledige

biochemische

analyse

van

het

bloed

uitgevoerd,

alsook

een

hematocrietbepaling en een bloedgasanalyse. Dit gaf volgende resultaten:

Parameter

Resultaat

Eenheid

Referentie

Totaal eiwit serum

61

g/l

60-80

Alfa globulines

39

%

10-20

Bilirubine totaal

38

µmol/l

0-60

Ureum

10,9

mmol/l

3.6-8.9

AST

377

mU/ml

127-427

LDH

>2800

mU/ml

246-2070

CPK

1663

mU/ml

10-350

AF

259

mU/ml

71-508

y-GT

24

mU/ml

0-87

Triglyceriden

>4,24

mmol/l

<5

18

Hematocriet (Hct)

38

%

35-45

Base excess (BE)

1

mEq/L

-5/+5

Natrium (Na)

123.4

mmol/L

128-140

Kalium (K)

4.9

mmol/L

3-4

Ionair calcium (Ca)

1.44

mmol/L

1.4-1.6

Chloor (Cl)

87

mmol/L

100

Glucose

369

mg/dl

80-120

Figuur 3: Resultaten bloedonderzoek

Het serum had macroscopisch een troebel uitzicht. Het bloedonderzoek leerde ons dat de miniatuurpony azotemie had, met gestegen ureum- en creatinineconcentraties. De triglyceridenconcentratie was sterk verhoogd, maar het bloedstaal werd niet verder verdund om een exacte concentratie te bepalen. Ook de lactaatdehydrogenaseconcentraties waren te hoog. Verder had de pony een matig verlaagde natrium-, een verhoogde kalium- en een sterk verhoogde glucoseconcentratie.

3. Behandeling

De behandeling bestond uit het toedienen van polyionisch vocht (Ringer lactaat) dat traagdruppelend intraveneus voorzien werd. Dit werd aangevuld met glucose tot een 3% glucoseoplossing (3g/l dextrose). Ook kreeg de pony insuline in NaCl (Humuline®, 1 IE/ml IV, Lilly) toegediend en werd er gestart aan een rate van 1,29 ml/u. Dit is een humaan insuline met kortwerkend karakter dat hier ingezet werd als middel om de glucoseconcentraties in het bloed te reguleren. De bloedwaarden (Hct, BE, ionen en glucose) werden regelmatig opgevolgd. De dosis van de medicatie werd aangepast in functie van de resultaten. De glucoseconcentratie in het bloed werd bepaald met behulp van een glucometer, na bloedname uit een oorvene. Ook de lichaamstemperatuur werd nauwlettend in de gaten gehouden. Wegens de slechte eetlust van de patiënt werd er minstens om de vier uur vers water, hooi, voordroog en wortels aangeboden. De pony kon echter niet overtuigd worden voldoende voedsel op te nemen. Wegens de aanhoudende slechte gezondheid van de pony en na een echografisch en vaginaal onderzoek, werd beslist om een abortus te induceren. Zo werden er 5 injecties oxytocine (10IU/100kg, IM, Kela) toegediend. Hierna werd de baarmoeder gespoeld met 20 liter spoelvloeistof. Er werd op deze manier een grote hoeveelheid bloed en débris uit de baarmoeder verwijderd. De medicamenteuze behandeling bestond verder uit trimetoprim/sulfonamide (Borgal®, 2,5mg trimethoprim/kg, 12,5mg sulfadoxine/kg IV, BID, Virbac), flunixine (Emdofluxin®, 1,1mg/kg IV, BID, Emdoka),

butylhyoscine/metamizol

(Buscopan®,

0,04mg

hyoscine

butylbromide/kg,

5mg

metamizolnatrium/kg IV, Boehringer Ingelheim) en niet-gefractioneerd heparine (19,2 IE/kg SC SID, LEO). Verder werd er 27g bicarbonaat toegediend om een BE van -8,3 te corrigeren.

19

Na 2 dagen hospitalisatie werd er wegens de slechte algemene gezondheid van de pony beslist om de pony te euthanaseren. Vooreerst werd de pony gesedeerd met detomidine (Domidine®, 15,4mg/100kg IV, Eurovet). Hierna werd ze onder algemene anesthesie gebracht met ketamine (Nimatek®, 385mg/100kg IV, Eurovet) en midazolam (Dormicum®, 11,5mg/100kg IV, Roche). Finaal werd ze geëuthanaseerd met een combinatie van embutramide / mebenzoniumiodide / tetracaïne (T61®, 20ml/100kg IV, Intervet). De volgende ochtend werd ze naar de dienst pathologie van de universiteit Gent gebracht om een autopsie uit te voeren.

5. Autopsie

Het post mortem interval was 1 dag. Er werd een licht post mortaal verval waargenomen. De pony had een voedingstoestand die geschat werd op 4/5. Het hart woog 0,78kg. De linker ventrikelwand had een dikte van 3 cm, de rechter ventrikelwand 0,9cm en het septum was 2,2cm dik. Zowel de neusholte als de trachea bevatte spumeus vocht. De long was cranioventraal gestuwd en caudodorsaal emfysemateus. De lever woog 2,90kg. Deze was sterk vergroot, bleek en er was een fibrineus beleg op het kapsel te zien. De rechter nier bevatte een multifocaal infarct van ongeveer 3cm doorsnede. De linker nier vertoonde verschillende infarcten. Ter hoogte van de hoorn van de baarmoeder waren kleine ulceraties zichtbaar. De baarmoeder zelf was ventraal gescheurd over een afstand van 20cm. In het dorsaal deel waren enkele mucosale scheuren met bloeding aan de randen zichtbaar. De milt was sterk vergroot. De maag had een pH van 6 en bevatte veel gas en een vloeibare groene inhoud met weinig vezels. De dunne darm had een sterk verdikte wand met witte pasteuze inhoud. De dikke darm had een sterk oedemateuze wand met een donkergroene vloeibare inhoud. De einddarm bevatte een groene vloeibare inhoud. Alle delen van de darmen vertoonden een serosaal fibrineus beleg. De darmen waren verkleefd aan elkaar, aan de buikwand, aan het omentum en aan de baarmoeder. Er was ook een uitgebreide peritonitis aanwezig. Na autopsie kon er geconcludeerd worden dat de pony een fibrineuze peritonitis had en dat het colon en caecum oedemateus waren. De baarmoeder was gescheurd. In de nier waren er multifocale infarcten zichtbaar. De pony leed aan hepatische lipidose en splenomegalie.

20

Figuur 4: Algemeen overzicht autopsie

Figuur 5: Algemeen overzicht autopsie

Figuur 6: Verkleefde darmen

Figuur 7: Oedemateuze darmwand

Figuur 8: Lever: bleek vergroot, fibrineus beleg

Figuur 9: Hepatische lipidose

21

BESPREKING Deze casus handelt over een vrouwelijk miniatuurpaard dat leed aan hyperlipemie. De meest voor de hand liggende denkpiste is dat deze hyperlipemie secundair ontstaan is als gevolg van een onderliggende oorzaak, wat vaak het geval is bij miniatuurpaarden. Elke ziekte die een negatieve energiebalans induceert kan voor hyperlipemie zorgen bij gepredisponeerde dieren (Burden et al., 2011). De pony behoorde tot de risicogroep wegens het ras (Mogg en Palmer, 1995), het einde van de dracht (Watson et al., 1992), het geslacht (Hughes, 2004) en de leeftijd (Hughes, 2012). Het verhaal van koliek, koorts en anorexie doet hier vermoeden dat het primair om een darmprobleem ging, dat geleid heeft tot peritonitis. Deze redenering wordt ondersteund door het autopsieverslag, dat darmvergroeiingen en een oedemateuze darmwand vermeldt. De abortus zou dan een gevolg zijn van de extreem slechte gezondheidstoestand van de merrie, aangezien de vrucht bij uitdrijving in vrij goede staat was. Tijdens de autopsie werd er een grote scheur in de baarmoeder vastgesteld. Deze zou secundair veroorzaakt zijn tijdens het spoelen. Aangezien de merrie eerder een keizersnede onderging waren er mogelijks vergroeiingen aan de baarmoeder en een brozere wand aanwezig. De voornaamste klinische symptomen bij patiënten met hyperlipemie zijn depressie, anorexie en minder drinken (Dunkel en McKenzie, 2003). Dit zijn symptomen die allemaal gezien werden bij de pony uit deze casus. Ook vertonen de zieke dieren tekenen van abdominale pijn. Dit kan door een primair darmprobleem zijn, maar kan in geval van primaire hyperlipemie veroorzaakt worden door het oprekken van het leverkapsel ten gevolge van een accumulatie van triglyceriden in de lever (Watson et al., 1994). Vaak hebben de dieren last van diarree die primair kan zijn of secundair aan een verstoring van het gastro-intestinaal stelsel door een verminderde voedselopname (Naylor, 1982). Verder werd er een verhoogde pols, een verhoogde ademhalingsfrequentie en koorts gezien. Deze symptomen werden ook beschreven in de literatuur (West, 1996). Het gestuwd uitzicht van de mucosae was waarschijnlijk een reflectie van de slechte hydratatietoestand ten gevolge van een ondermaatse vochtopname. De diagnose werd gesteld aan de hand van deze niet-specifieke symptomen en de aanwezigheid van meerdere predisponerende factoren, maar werd bevestigd door middel van een bloedonderzoek. Macroscopisch werd er een troebel serum waargenomen, wat zeer indicatief is voor hyperlipemie (Dunkel en McKenzie, 2003). De ureumwaarden waren verhoogd. Dit komt vaker voor bij hyperlipemie door een verminderde nierfunctie ten gevolge van renale lipidose (Jeffcott en Field, 1985). Het autopsieverslag volgt deze lijn en vermeldt multipele infarcten in de nier. Opmerkelijk is dat de leverfunctiewaarden binnen de referentiewaarden vielen, zeker omdat er tijdens autopsie een hepatische lipidose werd vastgesteld. Aangezien de pony leed aan een secundaire hyperlipemie, zal de vervetting van de lever pas later zijn ontstaan, waardoor de lever zijn functie nog naar behoren kon uitvoeren. De hyperglycemische toestand is minder typisch, maar het is vooral bij een primaire hyperlipemie dat er zich een hypoglycemie voordoet (Hughes et al., 2004). Dieren met hyperlipemie vertonen meestal een metabole acidose (Naylor, 1982). In dit verhaal zou de acidose eerder door een shocktoestand ontstaan zijn, en geen rechtstreeks gevolg zijn van de hyperlipemie.

22

Er wordt aangenomen dat voeding de meest belangrijke factor is in de behandeling van hyperlipemie (Naylor, 1980). Er dient een grote variëteit aan voeding aangeboden te worden om zo te weten wat het dier graag eet. Eens dit geweten is, kan deze voeding frequent aangeboden worden om de interesse in eten aan te wakkeren (Brown en Bertone, 2002). In dit geval werd er elke 4 uur vers water, hooi, voordroog en wortels aangeboden. Spijtig genoeg sloeg deze aanpak niet aan en bleef de eetlust van de patiënt ondermaats. Om voldoende energie te voorzien werd glucose in een polyionische vloeistof intraveneus toegediend. Zo werden ook de lichaamsvloeistoffen van het dier onderhouden, aangezien glucose een verhoogde diurese kan opwekken (Brown en Bertone, 2002). Het dier werd ook behandeld met breedspectrum antibiotica. Niet-steroïdale ontstekingsremmers werden toegediend voor het algemeen comfort van het dier en om de koorts te bestrijden. Verder werd gebruik gemaakt van zowel insuline als heparine. Insuline inhibeert het hormoongevoelig lipase. Door insuline te gebruiken, hoopt men dat de lipolyse stilgelegd wordt. Omdat hyperlipemie geassocieerd wordt met een perifere insulineresistentie, wordt het nut van het gebruik van insuline echter in vraag gesteld (Jeffcott en Field, 1994). Om een constante glycemie te behouden werd de insuline toegediend door middel van een continu infuus. De glucoseconcentraties in het bloed dienen vaak gecontroleerd te worden en met een constant infuus kan de rate van insuline meteen aangepast worden indien nodig (Hughes, 2012), zoals dit ook bij dit miniatuurpaard gebeurde. Heparine bevordert de lipogenese door het lipoproteïne lipase te stimuleren en zou zo de clearance van perifere triglyceriden bevorderen. Maar omdat de activiteit van het lipoproteïne lipase al maximaal is bij aangetaste pony’s en het biochemisch defect bestaat uit een verhoogde hepatische productie van triglyceriden en niet door een verminderde perifere verwijdering ervan, wordt het voordeel van het gebruik van heparine sterk in vraag gesteld (Watson et al., 1992). Bovendien kan heparine problemen bij bloeding veroorzaken en is het gecontra-indiceerd bij dieren met een coagulopathie door een verminderde productie van stollingsfactoren door vetinfiltratie van de lever (Naylor, 1982).

23

REFERENTIELIJST 1. Argenzio RA, Hintz HF (1972). Effect of diet on glucose entry and oxidation rates in ponies. Journal of Nutrition 102(7), p.979-992. rd

2. Barton MH (2010). Hyperlipemia and hepatic lipidosis. In Equine internal medicine 3 edition: Reed SM, Bayly WM, Sellon DC, p.962-964. 3. Barton MH, Morris DD (1998). Diseases of the liver. In: Reed SM, Bayly WM, editors. Equine Internal Medicine. Saunders, Philadelphia, p.707-738. 4. Bergman EN (1990). Energy contributions of volatile fatty acids from the gastrointestinal tract in various species. Physiological Reviews 70(2), p.567-590. 5. Brown CM, Bertone J (2002). The 5-Minute Veterinary Consult: Equine. P.526-529. 6. Burden FA, Du Toit N, Hazell-Smith E, Trawford AF (2011). Hyperlipaemia in a population of aged donkeys: description, prevalence and potential risk factors. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, p.1420-1425. 7. Carter RA, McCutcheon I, Valle F, et al. (2010). Effects of exercise training on adiposity insulin sensitivity, and plasma hormone and lipid concentrations in overweight or obese, insulin resistant horses. American Journal of Veterinary Research 71(3), p.314-321. 8. Coffman Jr, Colles CM (1983). Insulin tolerance in laminitic ponies. Canadian Journal of Comparative Medicine 47, p.347-351. 9. Corley KTT, Marr CM (1998). Pathophysiology, assessment and treatment of acid-base disturbances in the horse. Equine Veterinary Education 10, p.255-265. 10. Duncan JR (1994). Proteins, lipids and carbohydrates. In: Duncan JR, Prasse KW, Mahaffey rd EA, editors. Veterinary laboratory medicine. 3 edn. Iowa State University Press, Iowa: p.121122. 11. Dunkel B, McKenzie HC 3rd (2003). Severe hypertriglyceridaemia in clinically ill horses: diagnosis, treatment and outcome. Equine Veterinary Journal 35, p.590-595. 12. Durham AW (2006). Clinical application of parenteral nutrition in the treatment of five ponies and one donkey with hyperlipaemia. Veterinary Record 158, p. 159-164. 13. Feingold KR, Staprans I, memon RA et al. (1992). Endotoxin rapidly induces changes in lipid metabolism that produces hypertriglyceridemia: low doses stimulate hepatic triglyceride production while high doses inhibit clearance. Journal of Lipid Research 33, p.1765-1776. 14. Forhead AJ, French J, Ikin P, Fowler JN, Dobson H (1994). Relationship between plasma insulin and triglyceride concentrations in hypertriglyceridaemic donkeys. Research in Veterinary Science 56, p.389-382. 15. Forhead AJ, Dobson H (1997). Plasma glucose and cortisol responses to exogenous insulin in fasted donkeys. Research in Veterinary Science 62, p.265-269. 16. Fowden AL, Comine RS en Silver M. (1984). Insulin secretion and carbohydrate metabolism during pregnancy in the mare. Equine Veterinary Journal 16, p239-246.

24

17. Frank N, Sommerdahl CS, Eiler H, et al. (2005). Effects of oral administration of levothyroxine sodium on concentrations of plasma lipids, concentration and composition of very-low-density lipoproteins, and glucose dynamics in healthy adult mares. American Journal of Veterinary Research 66(6), p.1032-1038. 18. Frank N, Geor RJ, Bailey SR, et al. (2010). Equine metabolic syndrome. Journal of Veterinary Internal Medicine 14(3), p.467-475. 19. Freestone JF, Wolfsheimer KJ, Ford RB, Church G, Bessin R (1991). Triglyceride, insulin and cortisol responses of ponies to fasting and dexamethasone administration. Journal of Veterinary Internal Medicine 5, p.15-22. 20. Freestone JF, Beadle R, Shoemaker K et al. (1992). Improved insulin sensitivity in hyperinsulinaemic ponies through physical conditioning and controlled feed intake. Equine Veterinary Journal 24, p.187-190. 21. Gay CC, Sullivan ND, Wilkinson JS, McLean JD, Blood DC (1978). Hyperlipaemia in ponies. Australian Veterinary Journal 54: p. 459-462. 22. Geor RJ, Harris P (2009). Dietary management of obesity and insulin resistance: countering risk for laminitis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 25(1), p.51-65. 23. Golenz MR, Knight DA, Yvorchuk-St. Jean KE (1992). Use of a human enteral feeding preparation for treatment of hyperlipemia and nutritional support during healing of an oesophageal laceration in a miniature horse. Journal of the American Veterinary Medical Association 200, p.951-953. 24. Hughes KJ, Hodgson DR, Dart AJ (2004). Equine hyperlipaemia: a review. Australian Veterinary Journal 82: p.136-142. 25. Hughes K (2012). Equine Hyperlipidaemies. In: The Exotic Equids: The Proceedings of the 2012 Equine Chapter Meeting at the ACVSc Science Week, p.94-100. 26. Hustace JL, firschman AM, Mata JE (2009). Pharmacokinetics and bioavailability of metformin in horses. American Journal of Veterinary Research 70(5), p.665-668. 27. Jeffcott LB, Field JR. (1985). Current concepts of hyperlipaemia in horses and ponies. Veterinary Record 116, p.461-466. 28. Jeffcott LB, Field JR. (1985). Epidemiological aspects of hyperlipaemia in ponies in southeastern Australia. Australian Veterinary Journal 62: p.140-141. 29. Kirk RW (1986). Current therapy ix small animal practice, Philadelphia, WB Saunders. 30. Kissebah AH, Schectman G (1987). Ballière’s Clinical Endocrinology and Metabolism, p.699725. 31. Langin D (2006). Adipose tissue lipolysis as a metabolic pathway to define pharmacological strategies against obesity and the metabolic syndrome. Pharmacological Research 53(6), p.482-491. 32. Lavery GG, Glover P. (2000). The metabolic and nutritional response to critical illness. Current Opinion in Critical Care 6(4), p.233-238.

25

33. Lewis L.D. (1995). Broodmare feeding and care. In: LD Lewis (ed.), Equine Clinical Nutrition – st Feeding and Care, 1 edn. Williams & Wilkins, Baltimore, USA, p.286-306. 34. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S (2009). Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systemic review and meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery 13(3), p.569-575. 35. McKenzie HC (2011). Equine hyperlipidaemias. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 27, p.59-72. 36. Mogg TD, Palmer JE (1995). Hyperlipidemia, hyperlipemia, and hepatic lipidosis in American miniature horses: 23 cases (1990-1994). Journal of the American Veterinary Medical Association 207: p.604-607. 37. Naylor JM, Kronfeld DS, Acland H. (1980). Hyperlipaemia in horses: effects of undernutrition and disease. American Journal of Veterinary Research 41: p.899-905. 38. Naylor JM (1982). Hyperlipemia and hyperlipidemia in horses, ponies, and donkeys. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 4, p.321-326. 39. Naylor JM. (1982). Treatment and diagnosis of hyperlipemia and hyperlipidemia. Proceedings of the American Association of Equine Practitioners 27: p.323-328. 40. Perley M., Kipnis DM (1966). The effect of glucocorticoids on plasma insulin. The New England Journal of Medicine 274: p.1237-1241. 41. Powell DM, Reedy SE, Sessions DR, et al. (2002). Effect of short term exercise training on insulin sensitivity in obese and lean mares. Equine Veterinary Journal Supplement 34, p.8184. 42. Reid SW, Mohammed HO (1996). Survival analysis approach to risk factors associated with hyperlipemia in donkeys. Journal of American Veterinary Medical Association 209, p.14491452. 43. Rose RJ, Sampson D. (1982). Changes in certain metabolic parameters in horses associated with food deprivation and endurance exercise. Research in Veterinary Science 32: p.198-202. 44. Rush Moore B, Abood S, Hinchcliff K (1994). Hyperlipemia in 9 Miniature Horses and Miniature Donkeys. Journal of Veterinary Internal Medicine, Vol 8, No 5, p.376-381. 45. Schmall LM (1997). Fluid and electrolyte therapy. In: Robinson NE, editor. Current therapy in th equine medicine. 4 edn. Saunders, Philadelphia, p.727-731. 46. Schmidt O, Deegen E, fuhrmann H, Duhlmeier R, Sallmann HP (2001). Effects of fat Feeding and Energy Level on Plasma Metabolites and Hormones in Shetland Ponies. Journal of. Veterinary. Medicine. A 48, p.39-49. 47. Suagee JK, Corl BA, crisman MV, et al. (2010). De novo fatty acid synthesis and NADPH generation in equine adipose and liver tissue. Comparative Biochemistry and Physiology B: Biochemistry and Molecular Biology 155(3), p.322-326. 48. Vaala WE (1992). Nutritional management of the critically ill neonate. In: Robinson NE, editor. rd Current therapy in equine medicine. 3 edn. Saunders, Philadelphia, p.741-751.

26

49. Van der Kolk JH, Wensing t, Kalsbeek HC en Breukink HJ (1995). Lipid metabolism in horses with hyperadrenocorticism. Journal of the American Veterinary Medical Association 206, p.1010-1012. 50. Waitt LH, Cebra CK (2009). Characterization of hypertriglyceridaemia and response to treatment with insulin in horses, ponies, and donkeys: 44 cases (1995-2005). Journal of the American Veterinary Medical Association 234: p.915-919. 51. Watson TDG, Burns L, Love S, Packard CJ, Shepherd J (1992). Plasma lipids, lipoproteins and post-heparin lipases in ponies with hyperlipaemia. Equine Veterinary Journal 24: p.341346. 52. Watson TDG, Murphy D, Love S (1992). Equine Hyperlipaemia in the United Kingdom: clinical features and blood biochemistry of 18 cases. Veterinary Record 131, p.48-51. 53. Watson TDG, Burns L, Packard CJ, Shepherd J (1993). Effects of pregnancy and lactation on plasma lipids and lipoprotein concentrations, lipoprotein composition and post-heparin lipase activities in Shetland pony mares. Journal of Reproduction and Fertility 97, p.563-568. 54. Watson TDG, Love S. (1994). Equine hyperlipidaemia. Compendendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 16: p.89-97.

27