UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
HARTWORMEN BIJ DE HOND
door Tessa RIVIERE
Promotor: Dr. V. Bavegems Medepromotor: Drs. D. Binst
Casus in het kader van de Masterproef © 2015 Tessa Rivière
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
HARTWORMEN BIJ DE HOND
door Tessa RIVIERE
Promotor: Dr. V. Bavegems Medepromotor: Drs. D. Binst
Casus in het kader van de Masterproef © 2015 Tessa Rivière
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Deze literatuurstudie was voor mij een uitdaging om te schrijven. Tijdens het schrijven ben ik enorm gemotiveerd door verschillende mensen, die ik op deze plaats graag wil bedanken. Allereerst wil ik mijn dank uitspreken naar Dr. V. Bavegems voor haar hulp bij het vinden van een onderwerp voor deze masterproef. Aangezien de opwarming van de aarde een zeer actueel onderwerp is en de verspreiding van vector overdraagbare aandoeningen zoals dirofilariose daar nauw mee samenhangt, vond ik het heel interessant om mij hier verder in te verdiepen. Bovendien kan ik de kennis die ik heb opgedaan over Dirofilaria immitis goed gebruiken indien ik ooit in het buitenland mocht gaan werken. Uiteraard wil ik Dr. V. Bavegems ook bedanken voor haar fijne begeleiding tijdens het schrijven van deze masterproef. De dierenartsen van dierenkliniek Sanimalia, en in het bijzonder Drs. N. Mols, wil ik graag bedanken voor het opsturen van de kliniekverslagen, die ik heb gebruikt voor mijn casus, en voor het beantwoorden van mijn vele vragen. Tenslotte wil ik mijn ouders en zus bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn studie en zonder uitzondering dus ook bij het schrijven van deze masterproef.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ................................................................................................................................. 1 INLEIDING ............................................................................................................................................. 2 LITERATUURSTUDIE ......................................................................................................................... 3 1. LEVENSCYCLUS VAN DIROFILARIA IMMITIS ............................................................................. 3 2. EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................ 5 3. PATHOFYSIOLOGIE .................................................................................................................... 10 3.1. Longletsels.............................................................................................................................. 10 3.2. Hartfalen ................................................................................................................................. 11 3.3. Vena cava syndroom .............................................................................................................. 11 3.4. Glomerulonefritis .................................................................................................................... 12 3.5. Wolbachia pipientis ................................................................................................................. 12 4. SYMPTOMEN ............................................................................................................................... 12 5. DIAGNOSE .................................................................................................................................... 14 5.1. Serologie................................................................................................................................. 14 5.2. Detectie van microfilaria ......................................................................................................... 14 5.3. Bloedonderzoek ...................................................................................................................... 15 5.3.1. Hematologie .................................................................................................................... 15 5.3.2 Biochemie ......................................................................................................................... 16 5.4. Urineonderzoek ...................................................................................................................... 16 5.5. Radiografie ............................................................................................................................. 16 5.6. Echografie............................................................................................................................... 17 5.7. Elektrocardiografie .................................................................................................................. 18 6. PREVENTIE .................................................................................................................................. 18 6.1. Inleiding .................................................................................................................................. 18 6.2. Macrocyclische lactonen ........................................................................................................ 18 6.3. Diethylcarbamazine ................................................................................................................ 21 7. BEHANDELING ............................................................................................................................. 21 7.1. Inleiding .................................................................................................................................. 21 7.2. Adulticide therapie .................................................................................................................. 21 7.3. Larvicide en microfilaricide therapie ....................................................................................... 22 7.3. Restrictie van lichaamsbeweging ........................................................................................... 23 7.4. Chirurgische extractie van volwassen hartwormen ................................................................ 25 7.5. Bijkomende therapie ............................................................................................................... 25 7.5.1. Doxycycline...................................................................................................................... 25 7.5.2. Glucocorticosteroïden...................................................................................................... 25 7.5.3. Niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) ............................................................... 26 7.6. Serologie na de behandeling tegen volwassen hartwormen.................................................. 26 8. PROGNOSE ................................................................................................................................... 26
CASUÏSTIEK TAMMAY ..................................................................................................................... 28 1. SIGNALEMENT ............................................................................................................................. 28 2. ANAMNESE................................................................................................................................... 28 3. KLINISCH ONDERZOEK .............................................................................................................. 28 4. PROBLEEMLIJST ......................................................................................................................... 28 5. DIFFERENTIAALDIAGNOSE........................................................................................................ 29 6. DIAGNOSE .................................................................................................................................... 29 6. BEHANDELING EN OPVOLGING ................................................................................................ 33
BESPREKING ..................................................................................................................................... 35 REFERENTIELIJST ........................................................................................................................... 38
SAMENVATTING Dirofilaria immitis, ook wel hartworm genoemd, is een nematode die bij de Canidae, waaronder de gedomesticeerde hond en in mindere mate bij de Felidae, cardiopulmonaire letsels kan veroorzaken. Occasioneel worden niet patente infecties bij andere diersoorten en bij de mens geconstateerd. D. immitis wordt overgedragen door muggen. Geschikte klimatologische omstandigheden voor de mug zijn van cruciaal belang voor de verspreiding van hartwormen. De afgelopen jaren is er in Europa een verspreiding te zien van hartworminfecties naar gebieden die voorheen hartwormvrij waren. Klimaatveranderingen als gevolg van de opwarming van de aarde, maar ook veranderingen in de omgeving veroorzaakt door de mens spelen hierbij een belangrijke rol. Daarnaast dragen ook het toegenomen aantal honden dat reist en een gebrekkige preventieve therapie bij aan het in stand houden en de verspreiding van deze ziekte. Hoewel de naam anders doet vermoeden, veroorzaakt D. immitis voornamelijk longproblemen. Dit komt doordat de volwassen wormen zich hoofdzakelijk in de pulmonale arteriën bevinden. Met name bij zware infecties kunnen de wormen ook in de rechterzijde van het hart aanwezig zijn. In de meeste gevallen verloopt een infectie met D. immitis subklinisch. Bij klinische gevallen zijn inspanningsintolerantie, hoesten en tachypneu het meest kenmerkend, maar ook sterfte kan optreden ten gevolge van rechtszijdig hartfalen. De definitieve diagnose van hartwormen wordt gesteld naar aanleiding van de detectie van antigenen afkomstig van de vrouwelijke hartwormen en de detectie van microfilaria of een tweede antigentest. Voor de behandeling wordt gebruik gemaakt van een combinatietherapie van melarsomine en macrocyclische lactonen. Het is echter beter om de ziekte te voorkomen. Dit kan doormiddel van een preventieve therapie met macrocyclische lactonen, die meestal maandelijks moeten worden gegeven.
Keywords: Heartworm - Dirofilaria immitis - Dog - Europe - Tachypneu - Cough
1
INLEIDING Hartwormen zijn door muggen overgedragen nematoden, die wereldwijd ziekte veroorzaken bij honden.1 Hoewel veel van de kennis over deze ziekte afkomstig is uit Amerika,1 waar Dirofilaria immitis misschien wel de belangrijkste worm is die ziekte veroorzaakt bij de hond,2 werd de eerste beschrijving van een hond met hartwormen in 1626 gemaakt in Noord Italië door Francesco Birago.3,4 De benaming van de hartwormen is eigenlijk verwarrend, aangezien de volwassen wormen zich voornamelijk bevinden in de pulmonale arteriën en de ziekteverschijnselen bij honden in eerste instantie veroorzaakt worden door de aantasting van deze arteriën en het longparenchym.5 Enkel bij ernstige infecties zullen door retrograde migratie vanuit de pulmonale arteriën volwassen wormen aanwezig zijn in de rechterzijde van het hart.6,7 De klinische presentatie van honden met hartwormen kan sterk variëren en is afhankelijk van de ernst en de duur van de infectie.5,6 Bij de meeste honden verloopt de ziekte vooral in de vroege stadia asymptomatisch.5,6 Vervolgens kunnen vooral bij zwaardere infecties symptomen ontstaan, waarbij inspanningstolerantie, hoesten en tachypneu het meest kenmerkend zijn voor deze ziekte.8 In het ergste geval kan ten gevolge van de pulmonaire hypertensie rechterhartfalen ontstaan waaraan het dier kan overleiden.5,6 Deze masterproef bestaat uit een literatuurstudie en een casuïstiek bespreking. De literatuurstudie is een uiteenzetting van de verschillende aspecten van hartwormen bij de hond. Hierbij wordt eerst de levenscyclus van Dirofilaria immitis besproken. Deze is van belang om het ontstaan van de letsels bij de hond, de verspreiding van hartwormen en de therapie beter te kunnen begrijpen. Vervolgens wordt de epidemiologie van hartwormen in Europa besproken aan de hand van klimaatmodellen en prevalentie studies. Hieruit zal blijken dat er in de afgelopen jaren een verspreiding is geweest van hartwormen
naar
gebieden
in
Europa
die
voorheen
hartwormvrij
waren.3
Klimaat-
en
omgevingsveranderingen, een toename van het internationaal transport van goederen en dieren3 en een gebrekkige preventieve therapie1 liggen waarschijnlijk aan de basis van deze verspreiding.1,3 Daarna worden de letsels die zich kunnen ontwikkelen bij hartworminfecties en de symptomen daarvan besproken. Voor het stellen van de diagnose hebben antigentesten de hoogste sensitiviteit en specificiteit.1 Zij detecteren antigenen van vrouwelijke volwassen hartwormen in een bloed-, serum-, of plasmastaal.1 Naast deze antigentesten worden ook verschillende andere methoden besproken waarmee dirofilariose kan worden gediagnosticeerd of waarmee de secundaire gevolgen kunnen worden geëvalueerd. Hierna volgt een overzicht van de mogelijke preventieve en curatieve therapieën, waarbij voor de preventieve therapie macrocyclische lactonen en voor de curatieve therapie een combinatie van onder andere melarsomine en macrocyclische lactonen het meest aangewezen is.1 Tenslotte wordt het literatuurgedeelte afgesloten met de prognose. Mits de geschikte therapie wordt toegepast, is de prognose over het algemeen goed. De masterproef wordt afgesloten met een casuïstiekbespreking van een teefje uit Spanje dat in België gediagnosticeerd werd met hartwormen. Aangezien hartwormen in België niet veel voorkomen was het lastig om een casus te vinden met dit onderwerp. Uiteindelijk is dit toch gelukt, maar was de betreffende hond inmiddels genezen. De casuïstiek is dan ook gebaseerd op de kliniekverslagen en de uitleg van de betrokken dierenartsen. Hoewel deze casus een goed beeld geeft van de behandeling van een patiënt met hartwormen, is zij hierdoor niet altijd volledig.
2
LITERATUURSTUDIE 1. LEVENSCYCLUS VAN DIROFILARIA IMMITIS De hartworm, Dirofilaria immitis, komt het meest voor bij de gedomesticeerde hond, Canis familiaris,6 waarbij de infectie vaker voorkomt bij mannelijke dan bij vrouwelijke dieren.5,8 Ook andere Canidae, zoals vossen, wolven, coyotes, jakhalzen en wasberen, worden regelmatig geïnfecteerd.6 Zij vormen dan ook een belangrijk reservoir voor D. immitis.6 Ook de Felidae kunnen geïnfecteerd raken, zij ontwikkelen echter meestal geen langdurige patente infecties, waardoor zij geen belangrijk reservoir zijn voor de hartworm.6 Er zijn zowel infecties gerapporteerd bij de gedomesticeerde kat als bij verschillende andere species zoals tijgers, leeuwen, luipaarden, poema’s en ocelotten.6 Andere eindgastheren die occasioneel een niet patente hartworm infectie vertonen zijn apen, beren, paarden, herten, fretten, bevers, muskusratten, veelvraten, beren, rode panda's, zeehonden en zeeleeuwen.6 Sporadisch worden infecties van D. immitis gezien bij de mens, meestal met enkel een solitaire longnodule tot gevolg.9 De volwassen hartworm bevindt zich in de longarteriën van de eindgastheer en kan bij ernstige infecties in mindere mate ook in het rechter ventrikel van het hart aanwezig zijn.5 Na de paring produceren de vrouwelijke volwassen hartwormen microfilaria (L1) die in de bloedbaan terecht komen.5 D. immitis wordt overgedragen door vrouwelijke muggen van de familie Culicidae, waarvan meer dan 70 species gevoelig zijn voor infectie en dus gezien kunnen worden als potentiële vectoren.10 Verschillende species binnen de genera van voornamelijk,4 Culex,3,4,6 Aëdes,3,4,6 maar ook Anopheles,3,6 Culiseta,3 Psorophora3,6 en Coquilletidia3 worden beschreven als natuurlijke vectoren. Als tussengastheer nemen zij de microfilaria op tijdens een bloedmaal bij een geïnfecteerde eindgastheer (Figuur 1.).5,9,11 De mug kan de opname van microfilaria tijdens een bloedmaal bij een besmet dier enigszins beperken, maar kan de opname nooit volledig voorkomen.6 In de buisjes van Malpighi zullen de microfilaria twee keer vervellen van L1 naar tweede fase larven (L2) en van L2 naar derde fase larven (L3), waarna ze naar de monddelen migreren waar ze infectieus worden.1,11 De ontwikkeling van L1 naar infectieuze L3 is temperatuur afhankelijk en zal enkel doorgaan indien voldoende “Heartworm Development Units” (HDU’s) bereikt worden binnen de levensduur van de mug.1,5,9 Bij een constante temperatuur rond de 26°C neemt deze ontwikkeling 10 tot 14 dagen in beslag.6 Bij opname van teveel microfilaria zal de ontwikkeling echter zorgen voor vroegtijdige sterfte van de mug.6 Tijdens het volgende bloedmaal van de geïnfecteerde mug worden de infectieuze larven in een druppel hemolymfe afgezet op de oorspronkelijke of op een nieuwe eindgastheer, waarna ze onmiddellijk na de maaltijd via de steekwonde het lichaam van de eindgastheer binnentreden.1 In het subcutaan vetweefsel en de skeletspieren vindt de vervelling plaats van L3 tot vierde fase larve (L4) en van L4 tot een nog onvolwassen worm.1,4 Dit laatst genoemde stadium wordt soms ook een vijfde fase larve (L5) genoemd.10,11 Deze vervellingen vinden respectievelijk 15 tot 12 dagen en 50 tot 701 dagen na de infectie plaats.1,5 De L3 en L4 migreren tussen de spiervezels.1 Door middel van een experimentele subcutane injectie met L3 en L4 ter hoogte van de inguinale regio kon aangetoond worden dat deze larven binnen drie weken van de injectieplaats naar het abdomen migreerden en na zes weken ook in de thoraxwand te vinden waren.13 De nog onvolwassen wormen daarentegen penetreren ook spiervezels en venen waardoor ze in de bloedbaan terechtkomen.1 De wormen stromen met het bloed mee naar de longen waar ze vast komen te zitten in de kleine longarteriën.9 Dit gebeurt op zijn vroegst drie maanden na de infectie.9 Occasioneel ontstaat er een trombus van onvolwassen wormen ter hoogte van de aorta bifurcatie of in de digitale arteriën.5 In de longen ontwikkelen zij zich tot volwassen wormen en zullen zij paren.5 De volwassen mannetjes worden 12 tot 20 cm lang.6 Zij blijven kleiner en dunner dan de
3
volwassen vrouwtjes die 25 tot 31 cm lang worden.6 Door hun groei zullen steeds grotere pulmonale arteriën vol raken met wormen.5 Hierdoor kunnen in sommige gevallen de wormen uiteindelijk door ruimtegebrek of door drukveranderingen in het rechter ventrikel terechtkomen.6 Occasioneel worden volwassen wormen op atypische locaties zoals in de spieren, de hersenen, het ruggenmerg, de voorste oogkamer6 en de testikels4 beschreven.4,6 Volwassen wormen kunnen een leeftijd van 55,11 tot 7,56 jaar bereiken.5,6,11 Na de paring geven de vrouwtjes de microfilaria af in de circulatie.1,5,9 Zes maanden na de infectie kunnen de microfilaria aanwezig zijn in het bloed, maar meestal gaan er 7 tot 9 maanden voorbij voor de infectie patent wordt.1 De hoeveelheid microfilaria in het perifere bloed kent naast de individuele verschillen bij honden, ook een dag- en seizoensgebonden periodiciteit, met een maximale hoeveelheid tijdens de avond en in de zomer.5,6 Deze dag- en seizoensgebonden periodiciteit correleert met de aanwezigheid van de meeste vectoren zoals Culex pipiens en de meeste Anopheles spp.6 Al worden er ook species beschreven die voornamelijk actief zijn tijdens de dag, zoals Anopheles maculipennis en Aedes albopictus en species die zowel tijdens de avond en in de ochtend actief zijn.3 De microfilaria kunnen tot 2,5 jaar overleven in de hond.5,6 Deze microfilaria kunnen tussen honden overgedragen worden bij een bloedtransfusie.9 Ook kunnen ze overgedragen worden van de moeder op haar foetus via de placenta.9 Zij kunnen zich echter niet ontwikkelen tot een volwassen worm, omdat hiervoor ontwikkeling in een tussengastheer vereist is.9
Fig. 1: Levenscyclus van Dirofilaria immitis12
4
2. EPIDEMIOLOGIE D. immitis is een door muggen overdraagbare parasiet.10 Aldus hangt de verspreiding van deze parasiet af van de aanwezigheid van (voor deze parasiet geschikte) muggen, die op haar beurt nauw samenhangt met de ideale klimatologische omstandigheden voor deze muggen om in te overleven en zich te ontwikkelen.10 De temperatuur, de neerslag en de relatieve luchtvochtigheid zijn de drie belangrijkste verklarende factoren voor zowel de aanwezigheid van veel muggen als voor de prevalentie van door muggen overdraagbare ziekten, waarvan dirofilariose er één is.4,10 Hoewel hartworminfecties zowel in Europa als in de rest van de wereld voorkomen, zijn zij voornamelijk aanwezig in landen met een subtropisch of tropisch klimaat.3 In de onderstaande tekst zullen klimaatmodellen die gebruikt worden om de verspreiding van D. immitis te voorspellen, de huidige epidemiologische situatie van D. immitis bij honden in Europa en tenslotte de mogelijke oorzaken voor veranderingen in de verspreiding van D. immitis worden besproken. Voor de transmissie van hartwormen is een geschikte temperatuur van essentieel belang, niet alleen voor de overleving en ontwikkeling van de mug, maar ook voor de larvale stadia van D. immitis die zich ontwikkelen in de mug.1 De optimale temperatuur voor de ontwikkeling van de Culicidae die de hartwormen overdragen ligt tussen de 25 en 27°C.10 Doordat muggen koudbloedige dieren zijn, wordt hun lichaamstemperatuur grotendeels bepaald door de omgevingstemperatuur.4,14 Voor de ontwikkeling van de larven in de mug is een minimale omgevingstemperatuur noodzakelijk van 14°C.1,4 Hoewel de ontwikkeling wordt gestaakt bij lagere temperaturen, kan zij wel worden hervat als de temperatuur weer voldoende stijgt.1 Naar aanleiding van deze drempelwaarde van 14°C werd de “Heartworm Development Unit” (HDU) gedefinieerd als het aantal graden (in °C) dat de gemiddelde temperatuur per dag (24 uur) boven de 14°C ligt.5 Is de gemiddelde temperatuur op een dag bijvoorbeeld 15 °C, dan wordt 1 HDU bereikt.6 Voor de ontwikkeling van de L1 tot infectieuze L3 in de vrouwelijke mug zijn 130 HDU’s noodzakelijk.5,6 Deze 130 HDU’s moeten bereikt worden binnen de levensduur van de mug, die gemiddeld 30 dagen is.4,5 Aldus is de transmissie bijvoorbeeld wel mogelijk bij een temperatuur van 27°C waarbij de ontwikkeling tot infectieuze L3 tien dagen in beslag neemt,6 maar niet bij een temperatuur van 16°C waarbij deze ontwikkeling vijfenzestig dagen duurt.5 Met behulp van deze gegevens brachten Slocombe et al. (1989) de gebieden in Amerika en Canada in kaart waar transmissie van hartwormen mogelijk zou zijn.10 Zij maakten daarbij gebruik van temperatuurmetingen van verschillende weerstations die zij omzetten in HDU’s.15 Het model werd later nog verder uitgewerkt door Lok en Knight (1998).10 Vervolgens kon het aantal generaties geschat worden, wetende dat voor één generatie 130 HDU’s vereist zijn, die bereikt moeten worden in 30 opeenvolgende dagen, waarbij een temperatuur onder de 14°C voor meer dan 2 dagen gezien wordt als een onderbreking.15 Genchi et al. (2005) gebruikten dezelfde methode om de transmissie van hartworminfecties in Europa in kaart te brengen.15 Deze studie werd later uitgebreid door Rinaldi et al. (2007).10 De dagelijkse temperatuurmetingen van in totaal 2556 weerstations verspreid over 30 Europese landen werden voor de periode van 1977 tot 1991 omgezet in HDU’s.10 De transmissie bleek sterk seizoensgebonden te zijn in Europa, met maxima in de zomer van juni tot september.10,15 Juli bleek de maand te zijn met de hoogste transmissie: in alle Europese landen waren namelijk locaties waar ten minste één keer in de 15 studiejaren 130 HDU’s in 30 dagen werden bereikt.10,15 Werd voor de dagelijkse temperatuur echter
5
Fig. 2: Weerstations in Europa die in 30 opeenvolgende dagen de 130 HDU’s bereikten in Juli , waarbij de dagelijkse temperatuur is gebaseerd op de gemiddelde temperatuur van 1977 tot 199110
het gemiddelde genomen van de 15 studiejaren, dan bleken de landen waar transmissie mogelijk was in juli vooral in Zuid-Europa gelegen te zijn (Figuur 2).10,15 Aan de hand van de HDU’s gebaseerd op deze gemiddelde dagelijkse temperatuur konden ook het aantal generaties larven dat zich per jaar in de mug ontwikkelen (Figuur 3) en het begin
en
eind
transmissie worden.10,15
seizoen
van
het
geschat
Het transmissiesei-
zoen bleek het langst te zijn in Zuid-Europa.15 Dit seizoen start in de Spaanse stad Murcia op 21 maart
en
eindigt
hier
11
november, waarmee het transmissieseizoen daar zowel als eerste van Europa begint en als
Fig. 3: Het geschatte aantal generaties larven dat zich per jaar in de muggen kan ontwikkelen, waarbij de dagelijkse temperatuur is gebaseerd op de gemiddelde temperatuur van 1977 tot 199110
laatste van Europa eindigt.15 In België is het transmissieseizoen, gebaseerd op temperatuurmetingen in Brussel, van 1 juni tot 10 september.15 Hoewel deze klimaatmodellen een idee kunnen geven over de prevalentie, kunnen zij nooit bewezen worden.5 Bovendien kan er over verschillende variabelen getwijfeld worden.5 Een voorbeeld hiervan is de levensduur van de vrouwelijke mug waarvan wordt aangenomen dat deze altijd 30 dagen is, terwijl is gebleken dat deze kan verschillen per species.1 Zo is de levensduur van Aedes albopictus, een mug
6
die D. immitis kan overdragen, bijvoorbeeld 3 maanden.1 Een andere tekortkoming is dat er enkel rekening gehouden wordt met de temperatuur variabele, terwijl ook andere factoren zoals de luchtvochtigheid een rol zouden kunnen spelen bij de larvale ontwikkeling.1,5 Bovendien kan er een microklimaat aanwezig zijn in bijvoorbeeld de stad of binnenshuis waardoor de ontwikkeling van de larven kan afwijken van de voorspellingen.1,5 Hoewel er dus bepaalde gebreken aan de modellen kleven, kunnen de modellen wel degelijk gebruikt worden om het infectie risico in te schatten en als zodanig als leidraad dienen voor preventieve behandelingen.5 Naast de predictiemodellen gebaseerd op de temperatuur werden rond dezelfde tijd als voornoemde onderzoeken ook verschillende studies
in
Europa
uitgevoerd
om
de
prevalentie van hartwormen bij honden te bepalen.3 Dit gebeurde door honden te testen op
microfilaria.3
Morchón
et
al.
(2012)
verzamelden de resultaten van deze studies voor de periode tot 2001 en brachten deze in kaart (Figuur 4).3 De prevalentie was het
Fig. 4: Verspreiding van hartworminfecties bij honden in Europa tot 2001. Waarbij de rode zones de endemische gebieden weergeven en de roze zones de sporadische gevallen. Volgens de studie van Morchón et al. (2012)3
hoogst in Zuid-Europese landen als Spanje, Portugal, Italië en Frankrijk.3 Dit kwam overeen met het model van Rinaldi et al. (2007).10 In Oost-Europese landen, als Bosnië, Servië, Roemenië, Bulgarije en Albanië bleken hartworminfecties echter minder voor te komen10 dan het model van Rinaldi et al (2007) had voorspeld.10 De seizoensgebonden transmissie met maxima in de zomermaanden, zoals Rinaldi et al. (2007) hadden voorspeld, werd ook door verschillende studies bevestigd.10 Toen Morchón et al. (2012) de gegevens voor de periode van 20012011 verzamelden, werd duidelijk dat de ziekte zich aan het verspreiden was naar gebieden waar zij eerst niet, of nauwelijks aanwezig was (Figuur 5).1 Er was vooral een uitbreiding te zien naar de Oost-Europese landen, maar ook naar het centrum van Euopa.1 Morchón et al. (2012) bespraken in hun artikel ook zeven autochtone infecties in Nederland, gebaseerd op de studie van Meyer et al. (1994).3 Echter de studie van Meyer et al. (1994) bespreekt tussen 1992 en 1993 zeven Fig. 5: Verspreiding van hartworminfecties bij honden in Europa tussen 2001 en 2011. Waarbij de rode zones de endemische gebieden weergeven en de roze zones de sporadische gevallen. Volgens de studie van Morchón et al. (2012)3
honden met hartwormen die allemaal in endemische gebieden, zoals Portugal en Spanje, waren geweest en waarschijnlijk gaat het dus om allochtone infecties.16 In de periode van 1981 tot 1991 diagnosticeerden Meyer et
al. (1994) negen
gevallen.16
Deze stijging kan veroorzaakt zijn doordat steeds meer dieren met de
eigenaar mee op reis gingen naar endemische gebieden.16 Maar waarschijnlijk ligt de oorzaak in de
7
serologische testen die in het laatste studiejaar gebruikt werden, zij zijn namelijk specifieker dan de testen op microfilaria die voordien werden gebruikt.16 In België komen volgens de figuur van Morchón et al. (2012) geen infecties met hartwormen voor.3 Een bronvermelding voor onderzoeken in België ontbreekt echter in het artikel, waardoor het vermoeden rijst dat er eigenlijk geen gegevens voor België aanwezig waren. Ook voor Bosnië en Montenegro waren vermoedelijk geen gegevens voorhanden. Bovendien is bekend dat Aedus albopictus in dit gebied aanwezig is.17 Dit gegeven samen met de hoge prevalentie in de omringende landen doet de aanwezigheid van hartwormen in deze gebieden dan ook wel vermoeden. Het artikel van Morchón et al. (2012) beschrijft het ontbreken van gegevens voor Zwitserland, Oostenrijk en Hongarije, hoewel deze in de figuur wel worden aangeduid als gebieden waar sporadisch infecties met hartwormen voorkomen. De afwezigheid van autochtone infecties in België en Nederland en de aanwezigheid van hartwormen in Bosnië en Montenegro komen overeen met het verspreidingsgebied in 2012 van D. immitis weergegeven in de richtlijnen van de “European Scientific Counsel Companian Animal Parasites” (ESCCAP) (Figuur 6).17 In Engeland en Duitsland worden enkel sporadische gevallen van hartworminfecties vermeld waarvan niet altijd duidelijk is of het gaat om allochtone of autochtone infecties.17 Deze worden in de ESCAPP richtlijnen niet vermeld.3 De ESCCAP-richtlijnen geven echter geen bronvermelding of blijk van eigen onderzoek waarop deze figuur gebaseerd zou zijn.
Fig. 6: Verspreiding van Dirofilaria immitis in Europa in 2012, volgens de richtlijnen van de “European Scientific Counsel Companian Animal Parasites” (ESCCAP)17
Hoewel er voorheen nog geen autochtone infecties in Polen waren beschreven, is in 2012 de eerste autochtone infectie bij een Duitse herder beschreven.18 Ook was er in 2013 een studie waarbij in verschillende landen dierenartsen werden ondervraagd over het aantal hartworminfecties die zij het
8
afgelopen jaar hadden gediagnosticeerd.19 Hierbij hadden 61 van de 101 dierenartsen (60%) in Duitsland minimaal één keer de diagnose gesteld van een al dan niet autochtone hartworminfectie.19 Bovendien beschrijft 51% van deze dierenartsen een toename in het aantal diagnoses over de afgelopen vijf jaar.19 Dit zijn erg hoge aantallen, met name als je ze worden vergeleken met endemische landen als Italië, Spanje en Frankrijk, waar slechts door 33 van de 221 dierenartsen (14%) deze diagnose werd gesteld.19 In Nederland werd in 2013 echter maar door 2 van de 34 dierenartsen (5%) een al dan niet autochtone hartworminfectie gediagnosticeerd.19 De oorzaak van de verspreiding van hartworminfecties in de afgelopen jaren is waarschijnlijk multifactorieel.3 De klimaatverandering als gevolg van de opwarming van de aarde speelt hierbij een grote rol.3, 4,10,14 Door de hogere temperaturen wordt het muggenseizoen, dat in Europa beperkt is tot de lente en de zomer, verlengd.3 Daarnaast wordt de larvale ontwikkeling van D. immitis versneld en worden gebieden waar transmissie eerst niet mogelijk was nu wel geschikt voor de ontwikkeling en overleving van de muggenpopulatie en de larvale ontwikkeling van D. immitis in de mug.3 Ook het verschijnen van nieuwe muggensoorten die in staat blijken te zijn als vector te dienen van D. immitis dragen bij aan de verspreiding.15 Bovendien is in de loop der jaren gebleken dat muggen kunnen veranderen.3 Zo zijn er muggen beschreven die zich aangepast hebben aan een nieuw klimaat en zijn er muggen die van prooi zijn veranderd.3 Ook hebben sommige muggen resistentie tegen bepaalde insecticiden ontwikkeld, hetgeen de verspreiding nog verder in de hand werkt.10,15 Ook omgevingsveranderingen veroorzaakt door de mens spelen een grote rol bij de verspreiding van Dirofilaria immitis.3 Door de aanleg van nieuwe waterhuishoudingen in voorheen onontgonnen gebieden ontstaat een geschikte omgeving voor verschillende muggensoorten.3 Het belang van de luchtvochtigheid voor de muggenpopulatie speelt hierbij een rol.3 Zo is er bij geïrrigeerde landbouwgebieden een hogere prevalentie van muggen en infecties met hartwormen dan in landbouwgebieden eromheen.3 Een andere omgevingsverandering veroorzaakt door de mens, is het bebouwen van nieuwe gebieden.1,3 Ook daardoor kan de omgeving voor de mug verbeteren.1,3 Zo kunnen gebouwen overdag warmte absorberen en deze ’s avonds weer uitstralen, waardoor “hitte eilanden”ontstaan.1,3 Hierdoor kan verstedelijking ervoor zorgen dat er een microklimaat ontstaat met geschikte temperaturen voor zowel de muggenpopulatie als voor de ontwikkeling van larven.1,3 Ook dragen het stijgende aantal honden dat reist, het aantal honden dat verhuist uit endemische gebieden en tenslotte de aanwezigheid en de verplaatsing van andere dragers van microfilaria bij aan het behoud van de infectie in endemische gebieden dan wel aan de verspreiding ervan in nieuwe gebieden.3,4 Niet alleen gaan dieren immers met hun baasjes mee wanneer er nieuwe woongebieden worden aangelegd,3 maar nog belangrijker is de toename in het toerisme en handel waarbij dieren worden verplaatst van endemische gebieden naar niet-endemische gebieden en omgekeerd.3,15 Zij kunnen de bron zijn van infectie in niet-endemische gebieden en dragen bij tot het in stand houden van infecties in endemische gebieden.3 Ook andere dieren dan de hond zoals vossen kunnen een reservoir zijn van D. immitis en daardoor bijdragen aan de verspreiding en instandhouding van infecties.3 In Amerika speelt de coyote hierbij een belangrijke rol, deze komt in Europa niet voor.6 Naast het transport van dieren kan ook het transport van goederen een rol spelen bij de verspreiding van D. immitis.3,15 Dit heeft te maken met de verplaatsing van muggen en muggenlarven.3 Zo is bijvoorbeeld Aedes albopictus, een vector van D.immitis, die oorspronkelijk uit Azië komt de afgelopen jaren in een sneltreinvaart verspreid naar Amerika, Afrika en verschillende Europese landen waaronder België en Nederland.3 Deze snelle verspreiding werd zowel veroorzaakt door transporten waarbij op
9
grote schaal muggenlarven overleefden in gebruikte banden en tuinproducten als door bij toeval uit geïnfecteerde gebieden getransporteerde volwassen muggen die de reizen per vrachtwagen naar nabijgelegen gebieden overleefden.3 Een laatste factor die bijdraagt tot de instandhouding en verspreiding van de ziekte is een gebrekkige preventieve therapie.1 Niet alleen zorgt de preventieve behandeling voor bescherming van de behandelde dieren tegen hartworminfecties, tevens voorkomt het dat zij een nieuw reservoir vormen waardoor een sterke daling van infectie bij niet beschermde dieren optreedt.1 De chemoprofylaxe in Eruopa19 en Amerika5 laat echter vaak te wensen over.5,19 Zo bleek uit de studie van Genchi et al. (2014) waarbij 584 dierenartsen in West-Europa een enquête invulden, dat in endemische gebieden van Frankrijk en Spanje respectievelijk slechts 2% en 24% van de dierenartsen het afgelopen jaar aan alle honden van de kliniek preventieve medicatie had voorgeschreven.19 Een stuk hoger lag dit percentage in endemische gebieden van Italië, namelijk 57%.19 Dit verklaart mogelijk waarom er een daling is te zien in het aantal aangeboden honden met hartwormen bij 75% van de deelnemende Italiaanse dierenartsen in endemische gebieden over de afgelopen vijf jaar, terwijl dit in endemische gebieden van Frankrijk en Spanje respectievelijk slechts 7% en 20% was.19 Ook in Amerika wordt slechts bij iets meer dan de helft van de dieren een preventieve behandeling voorgeschreven, aldus is de situatie daar niet veel beter.5 Als er bovendien nog rekening wordt gehouden met het feit dat sommige dieren nooit bij een dierenarts komen en voorgeschreven medicatie niet altijd wordt toegediend of door de dieren onopgemerkt wordt uitgespuugd, dan liggen de percentages van behandelde dieren waarschijnlijk nog lager.5 Naast de werkelijke verspreiding van hartwormen moet ook vermeld worden dat een toegenomen bewustwording van dierenartsen over de aanwezigheid van deze ziekte4 en de aanwezigheid van specifiekere testen16 er ook voor kan zorgen dat deze ziekte vaker wordt gediagnosticeerd.4,16
3. PATHOFYSIOLOGIE 3.1. Longletsels Enkele dagen nadat de jonge wormen zich hebben gevestigd in de longarteriën ontstaan de eerste letsels van het vasculaire endotheel.9 De ernst van de letsels is afhankelijk van het aantal parasieten, de duur van de infectie, de immuunrespons en de activiteit van het dier.5,9 Hoewel er bij ernstig zieke dieren vaak grote hoeveelheden wormen aanwezig zijn, blijkt de immuunrespons een grotere rol te spelen bij de ontwikkeling van de letsels dan het aantal wormen.7,9 Door de mechanische beschadiging en de vrijstelling van toxines door de wormen ontstaat endotheliale schade en proliferatie van myointimale cellen.5,11 De primaire endotheliale schade veroorzaakt attractie en activatie van leukocyten en trombocyten.5 De aantrekking van deze cellen en de vrijstelling van cytokines zorgt voor proliferatie van de gladde spiercellen van de tunica media, opstapeling van collageen en fibrose.5,6 Intraluminale proliferatie kan ervoor zorgen dat de arterie geobstrueerd raakt.5,6 Het ontstaan van een longinfarct is echter zeldzaam wegens het graduele ontstaan van de obstructie en de uitgebreide collaterale circulatie.5,6 Obstructie door levende wormen in de pulmonale arteriën veroorzaakt om soortgelijke redenen zelden problemen, enkel bij zeer zware infecties.5,6 Als de wormen echter sterven en uiteenvallen, op een natuurlijke wijze ofwel na behandeling, kunnen zij massaal trombo-embolieën veroorzaken.5,6 Bovendien komen er bij het afsterven van de wormen toxines vrij die inflammatie en pulmonale vasoconstrictie induceren waardoor de letsels verergeren.5 Over het algemeen zijn de longarteriën getromboseerd, gedilateerd en hebben zij een spiraalvormig verloop, een verdikte wand en een ruw endotheliaal oppervlak.5,6 De bloedvaten van de caudale
10
longlobben zijn het meest aangetast.5,6,11 Het ontstaan van hypoxie ten gevolge van de verstoorde ventilatie-perfusie door pneumonitis en longconsolidatie induceert pulmonale vasoconstrictie.5 Dit zorgt samen met de vasoconstrictie veroorzaak door de vasoactieve stoffen vrijgesteld door de wormen en de obstructies van longbloedvaten voor het ontstaan van pulmonale hypertensie.5,6 Acute pulmonale hypertensie kan ontstaan door trombo-embolieën ten gevolge van afstervende wormen.5 Toename van de cardiac-output, door bijvoorbeeld inspanning, resulteert in een verdere toename van de pulmonale hypertensie waardoor de toestand van het dier verslechtert.5 Door endotheliale zwelling en wijzigingen in de “tight-junctions” ontstaat er een verhoogde permeabiliteit van de longbloedvaten, wat kan leiden tot perivasculair longoedeem.5,6 Dit wordt bevorderd door pulmonale hypertensie.5 Naast de letsels van het longparenchym veroorzaakt door de trombo-embolieën, kan ook een eosinofiele pneumonitis ontstaan.5,6,11 Door een sterke immuungemedieerde ontstekingsreactie worden de microfilaria bezet door antistoffen.5,11 Wanneer zij vast komen te zitten in de pulmonale arteriën zorgt dit voor de aantrekking van eosinofielen.5,11 Dit wordt vaak gezien bij occulte infecties.5 Zelden worden de met antistoffen bezette microfilaria omgeven door neutrofielen en eosinofielen met de vorming van granulomen.6 3.2. Hartfalen De pulmonale hypertensie zorgt voor een drukoverbelasting van het rechter ventrikel van het hart met excentrische hypertrofie tot gevolg.5,6 Hierbij ontstaat een dilatatie van het lumen en een hypertrofie van de wand van het rechter ventrikel.5 Dit kan leiden tot regurgitatie ter hoogte van de tricuspidalisklep en decompensatie met rechtszijdig hartfalen tot gevolg.5,6 Hierdoor wordt het bloed onvoldoende uit het rechter ventrikel gepompt waardoor stuwing kan ontstaan in de venen wat ascites of pleurale effusie kan veroorzaken.5 Tot 50% van de honden met ernstige longletsels door hartwormen ontwikkelt rechtszijdig hartfalen.6 3.3. Vena cava syndroom Het
vena
cava
syndroom
hartworminfecties.6,7 van de
is
een
weinig
voorkomende,
maar
ernstige
complicatie
van
In de meeste gevallen bevinden de wormen zich enkel in de distale vertakkingen
longarteriën.6,7
Door de groei en drukveranderingen is echter een retrograde migratie naar de
grotere longarteriën, de rechterzijde van het hart en de vena cava mogelijk, dit laatste wordt ook wel het vena cava syndroom genoemd.6,7 De evolutie is afhankelijk van het aantal wormen en de grootte van de hond.1,7 Hoe meer wormen er aanwezig zijn en hoe kleiner de hond is, hoe groter de kans dat de wormen zullen migreren naar de rechterzijde van hart en de vena cava.1 Meestal gebeurt dit pas bij infecties met meer dan 401 à 605,6 wormen.1,5,6 Daarnaast lijkt er voor de ontwikkeling van het vena cava syndroom ook een predispositie te zijn voor het mannelijke geslacht, aangezien het in 75 tot 95%5 van de gevallen gaat om mannelijke dieren.5,6 In de studie van Bové et al. (2010) was deze geslachtspredispositie echter niet zo uitgesproken, hier waren 55% van de 42 onderzochte honden met het vena cava syndroom mannelijk.7 De wormen die aanwezig zijn in de rechterzijde van het hart kunnen interfereren met de functie van de tricuspidalisklep.1,5,7,11 In combinatie met de pulmonale hypertensie, die ook vaak aanwezig is bij deze honden, zorgt dit voor congestieve symptomen van rechtszijdig hartfalen en een verminderde vulling van het linker atrium, waardoor ook de cardiac-output vermindert.5,7 Daarnaast kunnen de kluwen van wormen die aanwezig zijn in de rechterzijde van het hart en de vena cava interfereren met de doorbloeding.1,5,6,7 De rode bloedcellen die door de kluwen van wormen passeren, kunnen beschadigd raken hetgeen een hemolytische anemie tot gevolg heeft.4,6 Door hemolyse, afstervende en uiteenvallende wormen, metabole acidose en een verminderde leverfunctie met een verminderde
11
afbraak van procoagulantia, kan diffuse intravasculaire stolling (DIS) ontstaan.5 De oorzaak van de verminderde leverfunctie is nog niet gekend, maar wordt mogelijk veroorzaakt door congestie, verminderde perfusie en schadelijke effecten van de producten van de hemolyse.5 Zonder behandeling sterven deze dieren vaak binnen 1 à 3 dagen als gevolg van cardiogene shock, gecompliceerd door anemie, metabole acidose en DIS.5 3.4. Glomerulonefritis De meerderheid van de honden met hartwormen ontwikkelt glomerulonefritis.5 Glomerulonefritis ontstaat doordat immuuncomplexen worden gevormd als respons op de hartwormantigenen, die vervolgens neerslaan ter hoogte van de glomeruli van de nier met inflammatie van de glomeruli tot gevolg.5,6 Glomerulonefritis kan proteïnurie veroorzaken, wat in ernstige gevallen kan leiden tot het nefrotisch syndroom bestaande uit proteïnurie, hypoalbuminemie, hypercholesterolemie en oedeem, ascites of pleurale effusie.20 Indien er reeds ascites of pleurale effusie aanwezig is ten gevolge van rechtszijdig hartfalen kan dit door de hypoalbuminemie verergeren.5 De glomerulonefritis kan uitgesproken zijn, maar veroorzaakt in de meeste gevallen geen nierinsufficiëntie.5,6 Naast de toename van eiwitten in de urine kunnen ook hartwormantigenen gedetecteerd worden in de urine van dieren met glomerulonefritis.6 3.5. Wolbachia pipientis Wolbachia pipientis is een Gram-negatieve bacterie die endosymbiotisch intracellulair leeft in alle stadia van D. immitis.6,11,21 Wolbachia speelt mogelijk een rol in de pathogenese van de letsels bij hartworminfecties door de productie van metabolieten.1,6 Daarnaast is in verschillende studies aangetoond dat de oppervlakte-proteïnes van Wolbachia een specifieke IgG respons uitlokken bij de hond.1,6 Mogelijk lokken deze oppervlakte-proteïnes ook inflammatie uit ter hoogte van de long en in de nieren.1,6 In de studie van Dingman et al. (2010) werd echter geen correlatie gevonden tussen de ernst van de longletsels en de aanwezigheid van DNA van W. pipientis in de longen of aanwezige antistoffen tegenover deze bacterie bij aangetaste dieren.21
4. SYMPTOMEN De symptomen die ontstaan bij infecties met D. immitis zijn afhankelijk van de ernst en de duur van de infectie.5,6 De schade aan de longarteriën, het longparenchym en de secundaire schade aan het hart, liggen aan de basis van de symptomen.5,6 De meeste honden, vooral in de vroege stadia van de ziekte, zijn echter ondanks de aanwezigheid van de letsels asymptomatisch.1,5,6 Na verloop van tijd kunnen vooral zwaardere hartworminfecties leiden tot een niet productieve8 hoest, tachypneu, dyspneu, inspanningsintolerantie en lethargie.5,6,8 Bij auscultatie van de longen kunnen crepitaties te horen zijn ten gevolge van de schade aan het longparenchym.5,6 Ook kunnen de dieren koorts ontwikkelen.8 Bij verdere progressie met rechtszijdig hartfalen tot gevolg kunnen bovendien distensie en pulsatie van de vena jugularis, hepatomegalie, splenomegalie, pleurale effusie en ascites aanwezig zijn.5,6 Ook zijn de mucosae vaak bleek en is de capillaire vullingstijd verlengt.5 Bovendien kunnen ten gevolge van een verminderde bloedstroom naar de hersenen syncopes aanwezig zijn.1 Het plots ontstaan van lethargie, zwakte, dyspneu, bleke mucosae en een systolische bijgeruis ter hoogte van de tricuspidalisklep, vaak gepaard gaand met hemoglobinemie en hemoglobinurie is kenmerkend voor het vena cava syndroom.6 De ernst van de ziekte kan ingedeeld worden in drie8,22 of vier stadia aan de hand van de symptomen, de radiografische bevindingen en de laboratoriumuitslagen (Tabel 1).9 Dieren met het cavaal syndroom worden vaak geclassificeerd in een vierde stadium, hoewel deze dieren niet noodzakelijk ernstiger ziek zijn dan dieren met een hartworminfectie in stadium drie.22
12
Tabel 1: Classificatie van de ernst van de symptomen bij hartworminfecties1,9,22 Stadium
Klinische bevindingen
Stadium 1:
- Geen klinische
Asymptomatisch tot
symptomen1,9 of
lichte symptomen9,22
- Lichte symptomen zoals
Radiografische
Laboratorium afwijkingen
afwijkingen - Geen9,22
- Geen22
- Vergroting van het
- Milde anemie
occasioneel hoesten1,9 Stadium 2: Matige symptomen1,9,22
- Occasioneel hoesten9,1 -
Inspanningsintolerantie9,1
- Mild conditieverlies9 longgeluiden1
- Abnormale
rechter
ventrikel9
- Milde dilatatie van de arteria
pulmonalis9
(Hematocriet 20-30%)9 en - Milde proteïnurie (2+) kunnen aanwezig zijn9
- Omschreven perivasculaire, alveolaire en/of interstitiële infiltratie9 Stadium 3: Ernstige
- Persisterende hoest1,9 Dyspneu1,9
symptomen, met
-
rechtszijdig
- Inspanningsintolerantie1
hartfalen9,22
- Constante -
vermoeidheid9
Syncope1
- Vergroting van het
- Anemie (Hematocriet
rechter atrium en/of
<20%)9
ventrikel9
- Proteïnurie (>2+)9
- Dilatatie van de arteria pulmonalis9
- Cardiale cachexie9
- Omschreven tot diffuse
- Abdominale distensie1
alveolaire en/of interstitiële
- Distensie en pulsatie van
infiltratie9
de vena jugularis9
- Hepatomegalie1
- Abnormale hart- en
- Ascites1
longgeluiden1 - Sterfte1 Stadium 4: Vena cava
- Acute zwakte, lethargie of
- Uitgesproken vergroting
- Coombs-negatieve
syndroom9,22
collaps9
van het rechter atrium en/
hemolytische anemie9
- Tachypneu of dyspneu9
of ventrikel9
- Hemoglubinemie1,5
- Al dan niet hoesten5
- Uitgesproken dilatatie
- Hemoglobinurie1,5
- Anorexie5,9
van de arteria pulmonalis9
en mogelijk:
- Omschreven tot diffuse
- Bilirubinurie9
hoogte van de
alveolaire en/of interstitiële
- Azotemie9
tricuspidalisklep1,9
infiltratie9
- Verhoogde
- Luide en eventueel
- Hepatomegalie1,9
leverenzymes9
ontdubbelde tweede
-
Splenomegalie9
- Abnormale
-
Ascites9
leverfunctietesten9
-
Systolisch1
bijgeruis ter
harttoon9 - Galopritme9
- Diffuse intravasale
- Distensie en pulsatie van
stolling met verlengde
jugularis9
prothrombine tijd (PT),
de vena - Bleke
mucosa9
partiele thromboplastine
pols9
tijd (PTT), geactiveerde
- Zwakke - Shock9
coagulatie tijd (ACT), een
Sterfte9
daling van fribrine en een
-
toename van fibrine degradatieproducten.5,9
13
5. DIAGNOSE 5.1. Serologie Zowel “enzyme-linked immunosorbent assay’s” (ELISA’s) als immunochromatografie testen kunnen gebruikt worden om circulerende antigenen afkomstig van de hartwormen te detecteren in een bloed-, serum-, of plasmastaal.22 De huidige antigentesten detecteren proteïnes die enkel gesecreteerd worden door de vrouwelijke volwassen hartwormen, waardoor deze testen op zijn vroegst 5 maanden na de infectie gebruikt kunnen worden.1 De testen kennen een specificiteit van bijna 100% en een hoge sensitiviteit.1 De sensitiviteit stijgt van 79%5 tot bijna 100%1,8 als het aantal vrouwelijke volwassen hartwormen toeneemt.1,5 Bovendien zijn de testen gemakkelijk uit te voeren.5 Dit maakt dat deze testen de beste keuze zijn bij het screenen van honden op hartworminfecties.5 Vals-negatieve testresultaten kunnen echter voorkomen in de eerste zes maanden, bij infecties met enkel mannelijke hartwormen en bij infecties met zeer weinig volwassen vrouwelijke wormen. 5,6 Ook kunnen honden die profylactisch macrocyclische lactonen krijgen negatief testen tot 9 maanden na de infectie1 Dit komt doordat deze medicatie de ontwikkeling van de wormen en de antigenemie onderdrukt.1 Daarnaast werd recentelijk aangetoond dat bij sommige honden de vorming van immuuncomplexen met hartwormantigenen kan leiden tot vals negatieve resultaten.1 Bovendien blijkt in de praktijk dat zowel vals-negatieve als valspositieve resultaten kunnen optreden indien de gebruiksaanwijzing niet goed wordt opgevolgd.1 Bij een onverwacht resultaat is het dan ook aan te raden een nieuwe test uit te voeren, bij voorkeur van een andere producent.1 Er zijn verschillende ELISA-testen ontwikkeld om de worminfestatie te kwantificeren, zij bleken echter niet betrouwbaar te zijn.1,5 De kleurintensiteit van deze testen komt overeen met de antigenconcentratie die een direct verband kan hebben met de worminfestatie, maar dit laatste is niet altijd het geval.1,5 Zo kan bijvoorbeeld een hoge antigenconcentratie veroorzaakt worden door recente sterfte van de wormen en kan een lage antigenconcentratie aanwezig zijn bij infecties met nog onvolwassen wormen of infecties waarbij voornamelijk mannelijke en weinig of geen vrouwelijke volwassen wormen aanwezig zijn.1,5 De kwantitatieve testen zijn dus onbetrouwbaar en het is dan ook noodzakelijk om de resultaten te toetsen met behulp van andere diagnostische middelen zoals radiografie.1 De ELISA testen worden tevens gebruikt om het effect van adulticide therapie na te gaan.5 Na een succesvolle behandeling daalt de antigenconcentratie waardoor ze 8 tot 12 weken na de infectie niet meer detecteerbaar is.5 Een positieve test 12 weken na de behandeling is dan ook suggestief voor een persisterende infectie.5 Hoewel in sommige gevallen de test langer positief blijft en C. Atkins (2005) dan ook pas spreekt van een persisterende infectie als de test 6 maanden na de behandeling positief is.5 5.2. Detectie van microfilaria Voor het stellen van de diagnose van hartworminfecties hebben de antigentesten een hogere sensitiviteit dan de detectie van microfilaria.1,8 Zo was in de studie van Polizopoulou et al.(2000) minder dan 1% van de honden met hartwormen niet antigenemisch, terwijl bij 12% van de honden geen microfilaria gedetecteerd konden worden.8 Bij 10 tot 67% van de hartworminfecties zal geen microfilaremie ontstaan, dit worden ook wel occulte infecties genoemd.22 In de meeste gevallen worden deze occulte infecties veroorzaakt door een immuungemedieerde respons van de gastheer waarbij de microfilaria in de pulmonale bloedvaten door leukocyten worden opgeruimd.8,22 Een occulte infectie kan echter ook veroorzaakt worden door een infectie met volwassen wormen van slechts één geslacht of door de toediening van microfilaricide geneesmiddelen of medicatie die sterilisatie van de vrouwelijke wormen veroorzaakt.22
14
Voor het stellen van de diagnose van hartwormen werd tot voorkort dan ook vaak een antigentest gebruikt die werd geverifieerd met een tweede antigentest.13 Momenteel adviseert de “American Heartworm Society” toch om altijd een antigentest te combineren met een test voor microfilaria.1 De reden hiervoor is afkomstig van een Amerikaans onderzoek bij asielhonden waar 7,1% van de honden met hartwormen immuuncomplexen ontwikkelden waardoor de antigentesten een vals negatieve uitkomst gaven, terwijl microfilaria wel gedetecteerd konden worden.1 Daarnaast kan de detectie van microfilaria de serologische testen bekrachtigen en de patiënt identificeren als reservoir voor infectie.1 Bovendien kan de detectie van vele microfilaria de dierenarts attenderen op een mogelijk heftige reactie bij de toediening van microfilaricide medicatie.1 Er is echter geen correlatie gevonden tussen het aantal microfilaria/cm3 bloed en het aantal volwassen wormen in de longarteriën.1 Bij de meeste honden die microfilaremisch zijn kunnen de microfilaria worden waargenomen in vers bloed onder de microscoop.1 Meestal zijn vele microfilaria aanwezig.5 Ze hebben een lengte van 295325 µm en zijn verder te herkennen aan hun rechte lichaam, dito staart en de kop die uitloopt in een punt.5 Bovendien bewegen Dirofilaria species eerder stationair dan dat ze een progressieve beweging maken.1,5 In sommige gevallen is er ook macroscopisch beweging zichtbaar onder de buffycoat in een bloedbuisje.1 Indien er echter weinig microfilaria aanwezig zijn (50-100/ml) is direct microscopisch onderzoek van het bloed niet gevoelig genoeg en is een concentratietechniek noodzakelijk zoals de gemodificeerde Knott-test of een filtratietest.1 De gemodificeerde Knott-test is van deze twee de beste techniek om de morfologie en de afmetingen van de microfilaria te beoordelen.1 Hierbij wordt 1,0 ml bloed gemengd met 9,0 ml 2% formol in een reageerbuisje.1 Dit wordt enkele malen gezwenkt zodat het bloed mengt met de formol en de rode bloedcellen lyseren.1 Zodra het staal een heldere rode kleur heeft gekregen wordt het 5 minuten gecentrifugeerd.1 Na het afgieten van de bovenstaande vloeistof wordt het sediment gekleurd met een druppel methyleen blauw.1 Wanneer een druppel van het sediment op een draagglaasje wordt aangebracht en bekeken onder de microscoop kunnen de microfilaria worden waargenomen.1 5.3. Bloedonderzoek 5.3.1. Hematologie Het bloedonderzoek bij patiënten met hartwormen kan afwijkend zijn, maar deze afwijkingen zijn niet specifiek voor hartworminfecties.22 Het diagnostisch belang van hematologie is dan ook beperkt.5 Toch is hematologie wel belangrijk omdat zo een idee verkregen kan worden van de algemene toestand van de patiënt.5 De meest voorkomende hematologische afwijking bij honden met hartworminfecties is eosinofilie.5,9 Zij is aanwezig bij 50%9 tot 85%5 van de honden met hartworminfecties.5,9 Ook basofilie en monocytose kunnen voorkomen.5,9 Bij occulte infecties wordt de grootste stijging van eosinofielen en basofielen gezien.22 Bij dieren met een trombo-embolie ontstaat meestal een neutrofilie, die vaak gepaard gaat met een linksverschuiving.22 Een milde niet-regeneratieve anemie is aanwezig bij 10% van de matig aangetaste dieren en bij 60% van de ernstig aangetaste dieren.5 Bij dieren met het vena cava syndroom ontwikkelt de meerderheid een matige regeneratieve anemie (gemiddelde Ht 28%) ten gevolge van de hemolyse.5 Op een bloeduitstrijkje kunnen dan ook targetcellen, schistocyten, acanthocyten en sferocyten te zien zijn.5 Trombocytopenie kan aanwezig zijn bij chronische ziekte, bij het vena cava syndroom en bij DIS.5 Meestal wordt zij 1 à 2 weken na de behandeling van volwassen hartwormen opgemerkt.5
15
Bij dieren met DIS kunnen bovendien de protrombine tijd (PT), de partiële tromboplastine tijd (PTT) en de geactiveerde coagulatietijd (ACT) verlengd zijn, tevens is er een daling van fibrine en een toename van de degradatieproducten van fibrine mogelijk.5 5.3.2 Biochemie In ernstige gevallen, vooral bij rechtszijdig hartfalen en het vena cava syndroom kan de leverfunctie in het gedrang komen.5,9 Dit zorgt in ongeveer 10% van de gevallen voor een stijging van de leverenzymes.5 In sommige gevallen wordt ook een hyperbilirubinemie gezien.5 Glomerulonefritis kan gepaard gaan met een aanzienlijk verlies van albumine in de urine.5 Dit kan leiden tot hypoalbuminemie, waardoor ook de totale hoeveelheid eiwit in het bloed daalt.5 Glomerulonefritis veroorzaakt in sommige gevallen nierinsufficiëntie met onder andere azotemie.5 Azotemie is aanwezig bij 5% van de dieren met hartwormen, maar kan door dehydratatie of hartfalen ook van pre-renale oorsprong zijn.5 5.4. Urineonderzoek In 10 tot 30% van de gevallen is proteïnurie aanwezig ten gevolge van glomerulonefritis.5 Zelden ontstaat nierinsufficiëntie5,9 met daling van het soortelijk gewicht van de urine.20 Bij dieren met het vena cava syndroom is zelfs in 50% van de gevallen proteïnurie aanwezig.5 Nog frequenter hebben deze dieren hemoglobinurie en soms bilirubinurie.5 5.5. Radiografie Hoewel het nemen van radiografieën van de thorax geen goede screeningstest is voor de detectie van hartworminfecties,5 is het de meest objectieve methode om de ernst van de ziekte te beoordelen.1 Daardoor kunnen radiografieën ook gebruikt worden om de prognose in te schatten.1 Bij dieren met milde infecties kunnen de radiografieën normaal zijn, bij ernstige infecties ontstaan echter snel radiografische afwijkingen.9 Typisch zijn de dilatatie en kronkeling van de pulmonale arteriën (Figuur 7).1,9,22 Ten gevolge van een trombo-embolie kan ook afstomping van de arteriën zichtbaar zijn.22 De arteriën van de caudale longlobben, vooral aan de rechterzijde, zullen het eerst vergroten en zijn vaak het meest aangetast.22 Dit is meestal het best te zien op een dorsoventrale opname.5,8,9,22 Normaal is de diameter van deze arteriën niet breder dan de negende rib, op de plek waar deze elkaar kruisen.5,6,8,9,22 De arteriën van de craniale long lobben worden het best op de laterale opname beoordeeld, waarbij de diameter niet groter mag zijn dan deze van het meest proximale gedeelte van de derde22 of vierde6,8,9 rib.6,8,9,22 Bij ernstige of chronische gevallen zullen ook de grotere arteriën worden aangetast, waardoor ook dilatatie van de arteria pulmonalis zichtbaar kan zijn.1 Sommige deskundigen zijn van mening dat dit echter de meest voorkomende afwijking is op thorax radiografieën bij honden met hartworminfecties.5,6 De arteria pulmonalis is zowel op de ventrodorsale als op de dorsoventrale opname zichtbaar op de ‘1uur positie’.22 In de ernstigste gevallen is ook het rechter ventrikel vergroot.5,22 In een studie van Losonsky et al. (1983) waarbij 200 honden met hartwormen werden onderzocht, vertoonden 28 dieren geen radiografische afwijkingen.23 In slechts 43% van de gevallen was er op de thorax radiografieën een toename van de diameter en de densiteit van de pulmonale arteriën aanwezig, terwijl vergroting van de arteria pulmonalis en vergroting van het rechter ventrikel in respectievelijk 60% en 52% van de gevallen aanwezig was.23 Een overeenkomend percentage van afwijkende pulmonale arteriën werd gevonden in de studie van Polizopoulou et al. (2014) waarbij de radiografieën van 91 honden met hartwormen werden onderzocht.8 In deze studie lag het percentage van honden met een vergroot rechter ventrikel tien procent lager dan in de studie van Losensky et al.(1983), namelijk op 42%.8
16
Fig. 7: Een dorsoventrale (links) en rechtslaterale (rechts) thoraxopname van een 3 jaar oude reu met hartwormen. Links: Blauwe driehoek: rechtszijdige cardiomegalie, Rode sterren: dilatatie en kronkeling van de pulmonale arteriën van de caudale longlobben. Rechts: Tussen twee blauwe pijlen: vergroot contact tussen het hart en het sternum ten gevolge van rechtszijdige cardiomegalie. Rode ster: dilatatie en kronkeling van de pulmonale arteriën van de caudale longlobben6
Deze veranderingen aan de pulmonale arteriën gaan vaak gepaard met afwijkingen van het longparenchym.1,22 Vaak is een vlekkerig interstitieel of alveolair longpatroon aanwezig, dat het meest uitgesproken perivasculair9 is in de caudale longlobben.5,9 Deze afwijkingen kunnen veroorzaakt worden door pneumonie, oedeem, pulmonale trombo-embolieën of door fibrose.9 In de studie van Polizopoulou et al. (2014) waren bij 30% van de aangetaste honden op de thorax radiografieën veranderingen in het longparenchym zichtbaar.8 Bij dieren met het cavaal syndroom of rechtszijdig hartfalen5 is ook vaak de vena cava vergroot.9 De maximale normale afmeting van de caudale vena cava is 0,75 +/- 0,03 maal de lengte van de vijfde thoracale wervel.9 Bij dieren met rechtszijdig hartfalen kan bovendien op thoraco-abdominale radiografieën een vergroot rechter ventrikel, hepatomegalie, splenomegalie, ascites en occasioneel pleurale effusie zichtbaar zijn.5,22 5.6. Echografie Bij sommige honden met volwassen hartwormen kan met behulp van echografie de hyperechogene lichaamswand van de hartworm in beeld gebracht worden.1 Er zijn dan twee korte parallelle lijntjes zichtbaar wanneer de geluidsgolven door de hartworm heen stralen.1 In sommige gevallen kan hierdoor de definitieve diagnose worden gesteld.1,11 Echografie heeft echter een lage sensitiviteit, vooral bij milde infecties.1 Dit komt doordat de worminfestatie dan vaak beperkt is tot de perifere vertakkingen van de pulmonale arteriën die buiten het veld van de echocardiografie vallen.1 Bij zware infecties waarbij wormen aanwezig zijn in de arteria pulmonalis, de interlobaire arteria pulmonalis dextra en sinistra of in het rechter atrium of ventrikel is het gemakkelijk de wormen in beeld te brengen.1,11,22 Echografie is dan ook zeer geschikt om het vena cava syndroom te diagnosticeren.11,22 Daarnaast is echografie een sensitieve methode om de secundaire gevolgen van de hartworminfectie op het hart te beoordelen.5,6 Bij vergroting van het rechter ventrikel is zowel de eind-diastolische diameter van het rechter ventrikel toegenomen als de dikte van het septum en de vrije wand van het
17
rechter ventrikel.5,6 Daarbij is de verhouding van het linker ventrikel ten opzichte van het rechter ventrikel vaak verminderd van een normale waarde van 0,75 naar een waarde van 0,70.5,6 Andere afwijkingen die zichtbaar kunnen zijn op echocardiografie zijn afplatting van het interventriculair septum,22 een abnormale paradoxale beweging van het interventriculair septum, 5,6,11 een verminderde vulling van het linker atrium en ventrikel, dilatatie van de arteria pulmonalis en regurgitatie ter hoogte van de tricuspidalis- en pulmonalisklep.22 5.7. Elektrocardiografie Elektrocardiografie (ECG) heeft in vergelijking met radiografie en echografie weinig waarde bij het stellen van de diagnose van hartworminfecties en het beoordelen van de secundaire gevolgen op het rechter ventrikel.5,22 In een studie van Calvert en Rawlings (1988) werd gezocht naar de meest gevoelige ECG parameters voor de detectie van hartwormen.5 S-golven dieper dan 0,8mV in de tweede afleiding, een elektrische as van meer dan 103 graden of meer dan drie ECG parameters van een vergroot rechter ventrikel bleken het meest betrouwbaar.5 Hierbij was de laatst genoemde parameter het meest nauwkeurig.5 Toch waren ECG parameters van een vergroot rechter ventrikel slechts aanwezig bij 6% van de 276 honden in deze studie.5 In een andere studie werd echter aangetoond dat ECG parameters van rechter ventrikel hypertrofie wel vaak aanwezig zijn bij dieren met ernstige pulmonale hypertensie en bij 90% van de honden met chronisch hartfalen.22 Elektrocardiografie is soms wel zinvol voor de detectie5 of het opvolgen22 van aritmieën.5,22 Aritmieën zijn echter zeldzaam bij hartworminfecties (2-4%), tenzij rechtszijdig hartfalen of het vena cava syndroom aanwezig is.5,6 Atriumfibrillatie is de meest voorkomende aritmie bij honden met hartworminfecties, vooral bij grotere rassen.22
6. PREVENTIE 6.1. Inleiding Er is tot op heden nog geen “repellent” of insecticide die de infectie met Dirofilaria immitis via muggen kan voorkomen.24 Daarom is de preventie gebaseerd op medicatie die de larven doodt voor ze naar het hart migreren.24 De ontwikkeling van de larven tot volwassen hartwormen wordt hierdoor voorkomen.24 Aangezien alle honden in endemische gebieden een hoog risico lopen, is chemoprofylaxie hier van groot belang.1 Een correcte preventieve behandeling maakt het mogelijk dat zelfs in endemische gebieden met veel actieve muggen honden ondanks hun hoge gevoeligheid vrij blijven van hartwormen.1,6 Bovendien is uit verschillende studies gebleken dat een toename van het aantal dieren dat preventief wordt behandeld, zorgt voor een onevenredig grote daling van infectie van niet beschermde dieren.1 Deze daling is het meest uitgesproken in gebieden met een lage hartworm prevalentie en een kleine hondenpopulatie.1 Hartwormpreventie vereist een goede communicatie tussen de dierenarts en zijn cliënt.1,5 Het falen van preventie wordt vaak veroorzaakt door onvoldoende uitleg van de dierenarts en/of een gebrekkige naleving door de cliënt.1,5 6.2. Macrocyclische lactonen Tegenwoordig wordt voor de preventieve behandeling van hartworminfecties voornamelijk de groep van de macorcyclische lactonen gebruikt.1,5,6 Hiertoe behoren ivermectine, milbemycine oxime, moxidectine en selamectine.1,5,6 Deze geneesmiddelen beëindigen de ontwikkeling van de larven van het derde en vierde stadium de eerste 11,6 à 25 maanden na de infectie.1,5,6 Bij langdurig gebruik zijn zij ook werkzaam
18
tegen de on- en volwassen wormen.1,5,6 Deze stadia zijn alleen wel veel minder gevoelig.1,5,6 Macrocyclische lactonen hebben een ruime therapeutische breedte en zorgen al bij een zeer lage dosis voor sterfte van de larven.1 Dit maakt dat indien de preventieve behandeling maandelijks wordt gegeven deze veilig is en bijna 100% effectief.1,5 De meeste producten kunnen het best om de dertig dagen worden toegediend (Tabel 2).1,6,17,24 Indien dit maandelijks interval wordt overschreden, doordat een dosis te laat toe wordt gediend of deze wordt vergeten, vermindert de werkzaamheid tegenover de larven van het vierde stadium.1,6 Hierdoor wordt de werkzaamheid onvoorspelbaar.1,6 Doordat de macrocyclische lactonen niet alleen werkzaam zijn tegen de microfilaria en de larvale stadia, maar ook tegen verder ontwikkelde stadia, zorgt de volgende behandeling voor een partiële bescherming.1 Deze bescherming is alleen onvoldoende waardoor verlenging van het behandelingsinterval niet verantwoord is.1 Daarnaast is er in Amerika1 en verschillende Europese landen17 ook een subcutaan injecteerbaar preparaat geregistreerd met een geleidelijke afgifte van moxidectine.1,17 In tegenstelling tot de maandelijkse behandelingen waarbij de macrocyclische lactonen slechts enkele dagen in het bloed aanwezig zijn, wordt met dit product een constante bloedspiegel van moxidectine opgebouwd,6 die na een eenmalige injectie voor zes maanden bescherming biedt.1,17 Dit product is enkel geregistreerd voor honden ouder dan zes maanden.17 Bij puppy’s in endemische gebieden moet zo snel mogelijk na de geboorte6,24 of in ieder geval vóór de leeftijd van acht weken met de chemoprofylaxe gestart worden.1 Wordt de preventie pas op een latere leeftijd gestart dan is het noodzakelijk om op een leeftijd van 7 maanden een antigentest te doen en te testen voor de aanwezigheid van microfilaria.1 Ook dieren ouder dan 7 maanden die eerder in endemische gebieden zijn geweest of hier continu verblijven en waarvan geen informatie aanwezig is over voorafgaande preventieve behandelingen of testen, zouden getest moeten worden op hartwormantigenen en microfilaria alvorens gestart wordt met de preventieve behandeling.1,24 Dit voorkomt niet alleen een late detectie van subklinische infecties maar voorkomt ook twijfel over de effectiviteit van de behandeling indien reeds bestaande infecties tot uiting komen nadat de preventieve behandeling is gestart.1 Dieren die reeds geïnfecteerd zijn met hartwormen dienen hiervoor eerst behandeld te worden.17,1 De “American Heartworm Society” raadt voor deze behandeling naast een adulticide ook een maandelijkse preventieve dosis macrocyclische lactonen aan.1 De macrocyclische lactonen moeten in endemische gebieden ook na de adulticide behandeling gecontinueerd worden.1 Bij dieren die in een endemische gebied leven, kan de preventieve behandeling het hele jaar door worden gegeven of enkel tijdens het geschatte transmissieseizoen.6 In het laatste geval moet de maandelijkse behandeling 30 dagen na de aanvang van het transmissieseizoen worden gestart en dient zij tot 30 dagen na afloop van deze periode te worden voortgezet.24 In Zuid-Europese landen zoals Spanje zou de bescherming aldus plaats moeten vinden van maart tot eind november.15 Aangezien het echter gaat om een schatting van het transmissieseizoen en er dan ook geen zekerheid is dat er geen infectie zal plaatsvinden in de periode dat er niet word behandeld raadt de “American Heartworm Society” aan het hele jaar door te behandelen.1 Bovendien zou het gemakt van de continuïteit van maandelijkse therapie de naleving kunnen verbeteren.5 Het jaarlijks opnieuw testen van behandelde dieren in endemische gebieden geeft een goed beeld van zowel het effect van de preventieve behandeling als van de naleving van de therapie door de eigenaar van de dieren.5,24 Wel kan het aanraden van jaarlijkse antigentesten bedenkingen oproepen bij de eigenaar over het belang en de werkzaamheid van de preventieve behandeling.5
19
Ook dieren die reizen van niet-endemische naar endemische gebieden moeten preventief worden behandeld met macrocyclische lactonen.17 Bij een verblijf van meer dan een maand moeten de dieren maandelijks worden behandeld, waarbij de behandeling moet worden gestart binnen 30 dagen na aankomst in het endemisch gebied en deze tot minstens een maand na vertrek moet worden voortgezet.17 Bij een korter verblijf van minder dan een maand in het endemische gebied is een eenmalige behandeling bij thuiskomst voldoende.17 Dieren in niet-endemische gebieden die gereisd hebben door endemische gebieden of hiervan afkomstig zijn en waarvan niks gekend is over een preventieve behandeling moeten eerst getest worden op antigenen en microfilaria.17 Bij een negatieve test moeten deze dieren twee maal met een interval van een maand worden behandeld met een preventieve dosis macrocyclische lactonen.17 De testen moeten herhaald worden na 6 en na 12 maanden.17 Bij veel collies en verschillende andere rassen codeert een mutatie in het ABCB-1 gen, vroeger MDR-1 gen
genoemd,
voor
een
niet
functioneel
P-glycoproteïne.25
Het
P-glycoproteïne
is
een
transmembranaire efflux pomp die onder meer tot expressie wordt gebracht ter hoogte van het capillaire endotheel van de hersenen.25 Het zorgt voor de verwijdering van verschillende xenobiotica uit het centraal zenuwstelsel, waaronder de macrocyclische lactonen.25,26 Vooral bij dieren met een homozygoot mutant allel zijn functionele P-glycoproteïnes in wezen afwezig waardoor xenobiotica zich gemakkelijk opstapelen in het centraal zenuwstelsel.25 Dit maakt deze dieren extra gevoelig voor de neurotoxische neveneffecten van de macrocyclische lactonen.25 De lage dosis macrocyclische lactonen die gebruikt wordt als chemoprofylaxe voor hartwormen kan echter voor elk ras als veilig worden beschouwd.1,17,25,27 Voorzichtigheid is echter geboden met de topicale toediening van moxidectine, omdat orale opname van 40% van de topicale dosis (vanaf 1mg/kg) al genoeg is om neurotoxische neveneffecten te veroorzaken.25 Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij accidentele orale toediening door de eigenaar maar ook als de het dier likt aan de behandelde vacht.25 Orale opname van de topicale dosis selamectine bleek wel veilig te zijn, aangezien pas bij een orale opname van 15 mg/kg neveneffecten ontstaan.25 Andere intoxicaties door preventie met macrocyclische lactonen werden enkel beschreven bij overdoseringen en bij toediening in combinatie met Pglycoproteïne inhiberende farmaca zoals verschillende antibiotica, opioïden, immunosuppressiva en hartmedicatie.1
Tabel 2: Minimale en maximale dosering van macrocyclische lactonen voor de preventie van Dirofilaria immitis bij de hond in Europa17 Bestanddeel
Vorm
Dosering
Doseringsinterval
Ivermectine
Tabletten
6 - 12 µg/kg
1 maand
Kauwtabletten
6 - 12 µg/kg
1 maand
Milbemycine oxime
Smakelijke tabletten
0,5 - 1 mg/kg
1 maand
Moxidectine
Tabletten
3 - 6 µg/kg
1 maand
Topicale vloeistof
2,5 - 6,2 mg/kg
1 maand
Subcutane injectie
0,17 mg/kg
6 maanden
Topicale vloeistof
6 - 12 mg/kg
1 maand
Selamectine
In Europa lijkt er nog geen resistentie van Dirofilaria immitis tegenover de macrocyclische lactonen aanwezig te zijn, maar in Amerika worden wel steeds meer meldingen gedaan van toenemende resistentie.17
20
6.3. Diethylcarbamazine Diethylcarbamazine, wat lange tijd werd gebruikt voor de preventieve behandeling van hartwormen, is tegenwoordig vervangen door de veiligere en gebruiksvriendelijkere macrocyclische lactonen.5 Diethylcarbamazine zorgt voor de sterfte van larven van het derde en vierde stadium, maar heeft een kleine therapeutische breedte waardoor een dagelijkse toediening noodzakelijk is.5 Bovendien is de toediening enkel veilig bij honden zonder microfilaria.5 Bij ongeveer 30% van de dieren met microfilaria ontstaan binnen het uur bijwerkingen zoals depressie, ptyalisme, braken, diarree en bradycardie.5 Sommige dieren gaan in shock en ongeveer 6% sterft aan deze vermoedelijk immuungemedieerde bijwerkingen.5
7. BEHANDELING 7.1. Inleiding Nadat de diagnose van een hartworminfectie is gesteld aan de hand van een positieve antigentest en de detectie van microfilaria of aan de hand van twee positieve antigentesten, is het afhankelijk van de klinische status van de patiënt of er gekozen wordt voor directe behandeling of voor verder onderzoek.1 Daarnaast kunnen ook een beperkt budget van de eigenaar of beperkingen in het diagnostisch materiaal van de dierenarts ervoor zorgen dat tot directe behandeling wordt overgegaan.1 Bij elke behandeling van hartwormen staan zowel het verbeteren van de klinische conditie van het dier als het uitroeien van de larvale stadia en de wormen, met zo min mogelijk complicaties, voorop.1 Voordat dieren met ernstige symptomen van hartwormen worden behandeld met een adulticide, moeten zij eerst worden gestabiliseerd met bijvoorbeeld corticosteroïden, diuretica, vasodilatoren, positieven inotrope medicatie en vloeistoftherapie.1 Het ontstaan van trombo-embolieën, door de sterfte en het uiteenvallen van de wormen, de inflammatie en de aggregatie van de bloedplaatjes, is de meest voorkomende complicatie na de behandeling met een adulticide.1 De meeste trombo-embolieën treden 7 tot 21 dagen na deze behandeling op.8 De voornaamste factoren die het risico op trombo-embolieën beïnvloeden zijn de hoeveelheid wormen, de ernst van de letsels aan de longbloedvaten en de activiteit van het dier.1 Helaas is er geen test die accuraat het aantal aanwezige wormen kan bepalen.1 Zowel bij de aanwezigheid van veel als bij weinig wormen kunnen de dieren asymptomatisch zijn en op radiografie weinig veranderingen vertonen.1 Radiografieën kunnen wel gebruikt worden om een idee te krijgen van de cardiopulmonaire letsels.1 Bij dieren met uitgesproken tekenen van pulmonale arteriële letsels worden vaak trombo-embolieën gezien.1 Hartwormen kunnen grote cardiopulmonaire schade aanrichten met ziekte en sterfte als gevolg. Hoe eerder een behandeling wordt gestart, hoe beter.1 Er zal daarom in ieder individueel geval een afweging gemaakt moeten worden of de noodzaak en de voordelen van nader onderzoek om meer duidelijkheid te krijgen over het type hartworm wel opwegen tegen het risico van uitstel van de behandeling.1 Er wordt in dit verband zelfs gesteld dat indien er slechts een beperkt budget beschikbaar is, behandeling zonder verder diagnostisch onderzoek beter in dan geen behandeling.1 7.2. Adulticide therapie De huidige behandelmethode tegen volwassen hartwormen is met melarsomine dihydrochloride.1,6,9 Thiacetarsamide dat jarenlang werd gebruikt voor deze behandeling is niet meer op de markt.5,9 Melarsomine moet diep intramusculair in de abaxiale lumbaalspieren geïnjecteerd worden, van hieruit
21
wordt het gemakkelijk opgenomen in het bloed.9 Een milde zwelling en pijnlijkheid ter hoogte van de injectieplaats komt voor bij ongeveer een derde van de behandelde dieren.9 Melarsomine is werkzaam tegen wormen van meer dan vier maanden oud,1 waarbij mannelijke wormen gevoeliger zouden zijn dan vrouwelijke.9 Hoewel eerst werd gedacht dat melarsomine geen werkzaamheid heeft tegen jongere wormen, tonen recente studies aan dat deze werkzaamheid wellicht is onderschat.1 De behandeling van honden met hartwormen door twee injecties melarsomine met een dosis van 2,5 mg/kg met een interval van 24 uur doodt 901 tot 96%5,6 van de volwassen wormen.1,5,6 De therapie werd vroeger aangeraden voor dieren met hartwormen in ziektestadia 1 of 2.1 De huidige therapie die wordt aangeraden voor alle ziektestadia bestaat uit drie injecties melarsomine met een dosis van 2,5mg/kg.1,6 Hierbij wordt eerst één injectie gegeven, waarna een maand later de twee andere injecties worden gegeven met een interval van 24 uur.1 Het protocol met drie melarsomine injecties doodt 981 tot 99%6 van de volwassen wormen.1,6 Hoewel het logisch lijkt dat deze gemiddelde percentages van gedode wormen in een groep honden hoger liggen dan het percentage dieren dat na de behandeling vrij is van hartwormen,1 toonde de studie van Vezonni et al (1992) aan dat 3 maanden na de infectie ook meer dan 98% van de dieren die behandeld waren met 3 injecties melarsomine negatief testte voor hartworm antigenen.6 Naast de verhoogde werkzaamheid is dit protocol bovendien veiliger dan het protocol met 2 injecties melarsomine.1,6 Doordat de eerste injectie slechts de helft van de wormen doodt, wordt de kans op trombo-embolieën verminderd.5,6 Nadelen van dit protocol zijn de langere duur van de behandeling, de extra kosten en de grotere totale dosis melarsomine die het dier binnenkrijgt.5,6 Een overdosering van melarsomine kan leiden tot longoedeem, maar ook de lever en de nieren kunnen worden aangetast.17 7.3. Larvicide en microfilaricide therapie Alle stadia van D. immitis kunnen gelijktijdig aanwezig zijn in de hond.1 Doordat melarsomine niet voldoende werkzaam is tegen wormen van minder dan 4 maanden oud, kan monotherapie ervoor zorgen dat de infectie niet volledig geëlimineerd wordt.1 Om die reden wordt melarsomine vaak gecombineerd met macrocyclische lactonen, die goed werken tegen larven tot 1 maand ouderdom.1 Bij een éénmalige combinatietherapie is zodoende de eliminatie van larven van meer dan 1 maand tot onvolwassen wormen van minder dan vier maanden niet gegarandeerd.1 Dit probleem kan worden opgelost door de combinatietherapie twee maanden uit te stellen en de patiënt eerst 2 maal met macrocyclische lactonen te behandelen.1 Hiervoor wordt beide keren een preventieve dosis macrocyclische lactonen gebruikt met een maand interval.1 De voorbehandeling zorgt ervoor dat larven tot één maand ouderdom gedurende 2 maanden worden geëlimineerd, terwijl larven van 2 maanden en ouder zich gedurende deze 2 maanden verder zullen ontwikkelen tot wormen van minstens 4 maanden, die wel gevoelig zijn voor de vervolgbehandeling met melarsomine.1 Hierdoor wordt de kans vergroot om de hartworminfectie te elimineren.1 Daarnaast zorgt de voorbehandeling met macrocyclische lactonen ervoor dat het voortplantingsstelsel van de vrouwelijke wormen wordt aangetast zodat er geen nieuwe microfilaria worden gevormd en de reeds circulerende microfilaria worden gereduceerd of zelfs compleet geëlimineerd.1 Bovendien wordt de wormmassa beperkt doordat de groei van de onvolwassen wormen wordt onderdrukt.1 Mits de status van het dier geen directe interventie vereist, raadt de “American Heartworm Society” dan ook aan dit principe toe te passen in de behandeling (Tabel 3).1 Het verderzetten van de maandelijkse behandeling met macrocyclische lactonen tijdens de behandelingsperiode werkt de verdere eliminatie van de microfilaria in de hand.1 Vooral wanneer ook doxycycline wordt gebruikt bij de behandeling zorgt dit meestal voor de complete eliminatie.1 Bovendien
22
zorgt continueren van de maandelijkse behandeling met macrocyclische lactonen tijdens de behandelingsperiode ervoor dat nieuwe larven bij een herinfectie worden geëlimineerd.1 Bij langdurig gebruik van macrocyclische lactonen met een preventieve dosis wordt ook de levensduur van onvolwassen en volwassen wormen verkort.1,6 De gevoeligheid van de wormen is echter beperkt en hoe ouder de wormen zijn hoe ongevoeliger ze worden.1 De complete eliminatie van hartwormen met een maandelijkse preventieve dosis ivermectine bleek 31 maanden te duren en ook voor andere macrocyclische lactonen zijn soortgelijke lange behandelingen nodig.6 Deze behandelingen worden dan ook afgeraden, omdat de aanwezige wormen nog geruime tijd letsels kunnen veroorzaken en lichaamsbeweging gedurende de gehele behandelingsperiode beperkt moet worden1 wegens het risico op trombo-embolieën.6 Bovendien zou deze behandeling resistentie tegenover de macrocyclische lactonen in de hand werken.1,6 In de studie van Bazzocchi et al. (2008) werd aangetoond dat de combinatie van ivermectine en doxycycline voor een snellere eliminatie van de hartwormen zorgt dan ivermectine alleen.1 Door de in deze studie toegepaste behandelingsduur van 238 dagen die veel langer is dan de behandeling met melarsomine en daarbij door de hogere kostprijs, wordt deze behandeling niet gezien als een goed alternatief voor melarsomine.28 Wel kan de behandeling van macrocyclische lactonen en doxycycline overwogen worden indien een therapie met melarsomine niet mogelijk is.1 7.3. Restrictie van lichaamsbeweging Na de behandeling met melarsomine ontstaan onvermijdelijk pulmonale trombo-embolieën, die vooral bij zware infecties en ernstige arteriële schade uitgesproken kunnen zijn.1 Bij inspanning en opwinding verergeren de gevolgen van trombo-embolieën.1,6 Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de verhoogde doorbloeding van de longbloedvaten waardoor er meer ontstekingsmediatoren door de aangetaste bloedvaten heen in het longparenchym terechtkomen,5,6 waardoor de kans op een ruptuur van geobstrueerde bloedvaten stijgt en meer fibrose ontstaat.1 Als gevolg hiervan stijgt de kans op pulmonale hypertensie en hartfalen.1 Een strikte beperking van alle activiteiten van de patiënt gedurende enkele weken is daarom van essentieel belang.1,6 Er moet dan ook gekeken worden of het in het vermogen ligt van de eigenaar om deze restrictie te garanderen.1 Vaak is het aan te raden om het dier enkele dagen in de dierenkliniek op te nemen waar hokrust gemakkelijker te verzekeren is.6 In sommige gevallen kan het noodzakelijk zijn om het dier kalm te houden met behulp van tranquillizers.6
23
Tabel 3: Protocol van de “American Heartworm Society” voor de behandeling van honden met hartwormen1 Dag
Behandeling
0
♦ Stellen van de diagnose van hartwormen aan de hand van: - Positieve antigen test, geverifieerd door een microfilaria test. - Indien er geen microfilaria worden gevonden, verifieer dan een positieve antigentest met een tweede antigentest van een andere producent. ♦ Starten met restrictie van lichaamsbeweging - Hoe meer uitgesproken de symptomen, hoe strikter de restrictie van lichaamsbeweging. ♦ Bij dieren met symptomen: - Eerst stabiliseren, hiervoor kunnen bijvoorbeeld diuretica, vasodilatoren, positief inotrope geneesmiddelen en vloeistoftherapie van pas komen. - Toedienen van prednisolone aan een dosis van: - 0,5 mg/kg BID van dag 0 tem 6 - 0,5 mg/kg SID van dag 7 tem 13 - 0,5 mg/kg EOD van dag 14 tem 27
1
♦ Indien microfilaria aanwezig zijn geef dan vòòr de behandeling met macrocyclische lactonen antihistaminica en glucocorticosteroïden, als het dier deze nog niet krijgt, om het risico op anafylactische reacties te verminderen. ♦ Toedienen van macrocyclische lactonen aan preventieve dosis. ♦ Observeer het dier voor minstens 8 uur voor eventuele bijwerkingen.
1 t/m 28
♦ Toedienen van doxycycline aan een dosis van: 10 mg/kg BID gedurende 4 weken
30
♦ Toedienen van macrocyclische lactonen aan preventieve dosis.
60
♦ Toedienen van macrocyclische lactonen aan preventieve dosis. ♦ Toedienen van eerste melarsomine injectie aan een dosis van 2,5 mg/kg IM. ♦ Toedienden van prednisolone aan een dosis van: - 0,5 mg/kg BID van dag 60 tem 66 - 0,5 mg/kg SID van dag 67 tem 73 - 0,5 mg/kg EOD van dag 74 tem 87 ♦ Lichaamsbeweging nog meer beperken tot hokrust en buiten enkel de behoefte laten doen aan een leiband.
90
♦ Toedienen van macrocyclische lactonen aan preventieve dosis. ♦ Toedienen van tweede melarsomine injectie aan een dosis van 2,5 mg/kg IM.
91
♦ Toedienen van derde melarsomine injectie aan een dosis van 2,5 mg/kg IM. ♦ Toedienden van prednisolone aan een dosis van: - 0,5 mg/kg BID van dag 91 tem 97 - 0,5 mg/kg SID van dag 97 tem 103 - 0,5 mg/kg EOD van dag 103 tem 109 ♦Ga door met de restrictie van lichaamsbeweging tot 6 à 8 weken na de laatste melarsomine toediening (dag 133 à 147).
120
♦ Test voor de aanwezigheid van microfilaria. - Indien positief: - Behandel tegen microfilaria. - Geef doxycycline aan een dosis van: 10 mg/kg BID voor 4 weken. - Test opnieuw voor de aanwezigheid van microfilaria na 4 weken.
271 ♦ Test voor antigenen van Dirofilaria immitis. Afkortingen: SID: één maal daags, BID: twee maal daags, EOD: om de andere dag
24
7.4. Chirurgische extractie van volwassen hartwormen Bij dieren met het vena cava syndroom is het noodzakelijk de hartwormen zo snel mogelijk operatief te verwijderen.1 Indien dit niet gebeurt, dan is de ziekte vaak binnen 2 dagen fataal.1 Hoewel de operatie uitgevoerd zou kunnen worden zonder sedatie met enkel een lokale anesthesie,1,6 wordt meestal gekozen voor een lichte sedatie1,7 of gehele anesthesie.7 Voor de operatie wordt het dier in links laterale decubitus gepositioneerd waarna voorzichtig een lange dunne flexibele paktang of intravasculaire lus1 in de rechter vena jugularis richting het hart wordt geschoven, dit het liefst onder fluoroscopische begeleiding.6,29 Er kan ook gebruik gemaakt worden van een endoscopische grijptang.7,29 De behandeling moet worden voortgezet tot er meerdere malen geen wormen meer opgetrokken kunnen worden.6 Naast deze operatie is er bij dieren met het vena cava syndroom ook vaak vloeistoftherapie noodzakelijk om de hemodynamiek en de nierfunctie te herstellen.1 Overigens kan een overmaat aan vocht hartfalen in de hand kan werken.6 Het bijgeruis en de distensie en pulsatie van de vena jugularis6 verminderen of verdwijnen na een succesvolle operatie vrijwel onmiddellijk en ook de hemoglobinemie6 en de hemoglobinurie moeten snel verdwijnen.1 Anemie blijft meestal nog tot 2 à 4 weken na de behandeling aanwezig.6 Enkele weken na de chirurgie is het aan te raden om de dieren te behandelen met drie injecties melarsomine om zo de achtergebleven wormen te elimineren.1,6 Tevens moeten dieren die (weer) naar endemische gebieden gaan ook preventief voor hartwormen worden behandeld.6 Ook bij ernstig geïnfecteerde dieren waarbij de retrograde migratie van de hartwormen niet verder is gegaan dan de arteria pulmonalis, is chirurgische extractie de aangewezen methode.1 De arteria pulmonalis en zijn hoofdvertakkingen kunnen onder fluoroscopische begeleiding bereikt worden met een flexibele alligator forceps.1 De verwijdering van de aanwezige wormen vóór de behandeling met melarsomine zorgt voor een significante verbetering van de prognose voor dieren met een groot risico op trombo-embolieën.1 Fatale complicaties tijdens de operatie zijn zeldzaam.1 7.5. Bijkomende therapie 7.5.1. Doxycycline Na de ontdekking van de aanwezigheid van W. pipientis in D. immitis werd gehoopt dat het zou gaan om een obligaat mutualisme.6 Vernietiging van deze bacterie met behulp van antibiotica zou dan namelijk leiden tot sterfte van de hartwormen.6 Hoewel bleek dat de hartworm niet volledig afhankelijk is van zijn endosymbiont W. pipientis, toonden experimentele infecties aan dat larven van het derde en vierde stadium wel stierven bij vernietiging van W. pipientis met behulp van doxycycline.1 Bovendien zou bij honden met volwassen hartwormen de hoeveelheid microfilaria onderdrukt worden en zouden er minder longletsels ontstaan bij sterfte van wormen.1 Daarnaast zou de behandeling met doxycycline zorgen voor een verminderde transmissie.1,6 Microfilaria afkomstig van honden die behandeld waren met doxycycline waren namelijk nog wel in staat zich te ontwikkelen tot L3 in de mug, maar konden zich niet meer verder ontwikkelen in de subcutis van de hond.1,6 7.5.2. Glucocorticosteroïden Glucocorticosteroïden zoals prednison en prednisolone17 verminderen de pulmonale arteritis, maar kunnen de vasculaire proliferatieve letsels stimuleren.6 Over het gebruik en de dosis van glucocorticosteroïden bestaat verschil van mening.1,6,17 De “American Heartworm Society” raadt een lage dosis prednison aan bij dieren in endemische gebieden waar de kans op zware infecties groot is.1 Dit om de gevolgen van pulmonale trombo-embolieën te beperken (Tabel 3).1
25
7.5.3. Niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) Er is langdurig onderzoek gedaan naar de vraag of de ontstekingsremmende en antitrombotische werking van NSAID’s zoals aspirine een gunstig effect konden hebben bij de behandeling van honden met hartwormen.1,6 Hiervoor werden echter geen significante aanwijzingen gevonden, aspirine zou zelfs een negatief effect kunnen hebben.1 Daarom wordt het gebruik van aspirine bij de behandeling van hartwormen afgeraden.1,6,17 7.6. Serologie na de behandeling tegen volwassen hartwormen Een gunstig herstel van de dieren na de behandeling tegen volwassen hartwormen gaat niet altijd gepaard met een complete eliminatie van de wormen.1 Aangezien de mannelijke wormen gevoeliger9 zijn voor de behandeling dan de vrouwelijke, zijn het vaak enkel vrouwelijke wormen die een behandeling overleven.1 Enkele maanden na de behandelingen kunnen nog steeds wormen sterven en dus ook nog vrouwelijke antigenen aanwezig zijn.1 Zes maanden na de behandeling kunnen er echter geen antigenen meer gedetecteerd worden indien de hartwormen volledig zijn geëlimineerd.1 Daarom is het aan te raden om zes maanden na de behandeling doormiddel van een antigentest te controleren of de behandeling heeft geholpen.1,6 Vals negatieve testen kunnen echter aanwezig zijn indien enkel larvale stadia of onvolwassen wormen aanwezig zijn of indien er te weinig antigenen worden gevormd door de vrouwelijke hartwormen.1 8. PROGNOSE Over het algemeen is de prognose voor asymptomatische dieren en dieren met lichte tot matige symptomen (stadium 1 en 2) goed.1 Hoewel de prognose voor ernstig zieke dieren met hartfalen (stadium 3)1 gereserveerd is, genezen de meeste dieren met een passende therapie.5,6 Zo beschreven Bowman en Atkins (2009) een goed klinisch herstel bij 96% van de 55 ernstig zieke honden die behandeld werden met drie melarsomine injecties.6 Hoewel 31% van deze honden 5 tot 7 dagen na de behandeling milde trombo-embolieën ontwikkelden vond er geen sterfte plaats.6 Bovendien testte 98% van deze dieren 90 dagen na de behandeling negatief voor hartworm-antigenen.6 Naast de aanwezigheid van ernstige klinische symptomen bij de initiële presentatie zijn ook de aanwezigheid van grote hoeveelheden wormen, vele trombo-embolieën, ernstige letsels ter hoogte van de pulmonale arteriën, hartfalen en de aanwezigheid van pulmonale granulomen, negatieve prognostische factoren.5,6 Na de behandeling kunnen ten gevolge van de stervende wormen en het ontstaan van tromboembolieën, de letsels eerst verergeren.5,6 Herstel van de pulmonale arteriën ontstaat op zijn vroegst vier weken na de behandeling, met duidelijke verbetering na één jaar.5 Ook op de radiografieën kan deze verbetering na 4 weken zichtbaar zijn.5,6 De pulmonale hypertensie vermindert meestal na enkele maanden.5,6 De letsels van het longparenchym zullen tot 6 maanden na de behandeling verergeren, waarna 2 à 3 maanden later duidelijke verbetering optreedt.5,6 Uiteindelijk zijn alle letsels vaak grotendeels reversiebel6,8 en is compleet herstel zichtbaar op de radiografieën.8 In ernstige gevallen kunnen het hart of de hoofdarteriën echter permanent vervormd zijn.8 Voor dieren met het vena cava syndroom (stadium 4)1 is de prognose het minst gunstig, vooral in het geval dat DIS aanwezig is.5,6 Dieren die niet chirurgisch worden behandeld, sterven meestal binnen enkele dagen, maar ook met chirurgische extractie is de prognose gereserveerd.5,6 Hoewel in sommige literatuur bij deze behandeling wordt gesproken van een sterftepercentage van 401 à 50%6 ligt dit percentage volgens de studie van Bové et al. (2010) lager.7 Bij deze studie stierven 2 van de 21 honden
26
tijdens de chirurgische extractie van de hartwormen en stierven 4 honden kort nadien, wat neerkomt op een totaal sterftepercentage van bijna 30%.7 Dieren die herstellen na de chirurgische behandeling hebben een goede prognose.7
27
CASUÏSTIEK TAMMAY 1. SIGNALEMENT De patiënt is een pointer teefje, genaamd Tammay, van 8 jaar en 4 maanden. Het is niet bekend of Tammay al dan niet was gesteriliseerd.
2. ANAMNESE Tammay werd op 8 mei 2012 naar de kliniek Sanimalia te Hasselt gebracht. Twee weken daarvoor had de nieuwe eigenaar haar meegenomen uit Spanje. Het was al langer bekend dat Tammay minder at, lusteloos was en af en toe moest kokhalzen, waarbij geen braaksel of sputum werd opgegeven. In Spanje zou Tammay al behandeld zijn met Immiticide® (melarsomine) tegen hartwormen. Na aankomst in Belgiё is Tammay direct naar een dierenarts gebracht die een verhoogde ademhalingsfrequentie bij haar vaststelde. Er werden geen andere abnormaliteiten onderkend tijdens het klinisch onderzoek. De dierenarts heeft vervolgens een bloedonderzoek uitgevoerd. Op de hematologie was een milde niet-regeneratieve anemie en een milde leukocytose zonder linksverschuiving aanwezig en op de biochemie was een milde hyperproteïnemie en een milde stijging van de nierwaarden aanwezig. Verder werden er geen afwijkingen geconstateerd in het bloedonderzoek. Ook werd Tammay getest voor Leishmania donovani, Babesia canis en Ehrlichia canis. Deze testen waren allen negatief. Tammay is toen ontwormd met Milbemax® (milbemycine oxime en praziquantel). De twee weken daarna werden de symptomen niet beter, maar eerder slechter. Hoewel Tammay nog af en toe vrolijk was, was ze het grootste deel van de dag lusteloos. Ook at ze steeds minder en bleef het kokhalzen aanwezig. Diarree had Tammay nog niet gehad. Omdat er geen verbetering was, werd ze nu doorverwezen naar de kliniek Sanimalia.
3. KLINISCH ONDERZOEK Tammay is suf en mager, ze weegt 14,30 kg. Ook heeft ze een verhoogde temperatuur. •
Respiratiestelsel: De ademhalingsfrequentie is verhoogd en er zijn versterkte abdominale ademhalingsbewegingen te zien. Abnormale ademhalingsgeluiden werden niet geregistreerd in het verslag.
•
Circulatiestelsel: Abnormaliteiten in de kleur van de mucosa, in de duur van de capillaire vullingstijd of afwijkingen bij de hartauscultatie werden niet geregistreerd in het verslag.
4. PROBLEEMLIJST •
Dyspneu
•
Tachypneu
•
Kokhalzen, al is het ook mogelijk dat het gaat om hoesten
•
Hyperthermie
•
Milde leukocytose zonder linksverschuiving
•
Milde niet-regeneratieve anemie
•
Milde azotemie
•
Milde hyperproteïnemie
•
Partiële anorexie
•
Cachexie
•
Lethargie
28
De ernst van de dyspneu, de exacte frequentie van de ademhaling, de gemeten temperatuur en de waarden van het reeds uitgevoerde bloedonderzoek werden echter niet in de verslagen opgenomen, waardoor het klinisch belang hiervan niet volledig objectief in te schatten is.
5. DIFFERENTIAALDIAGNOSE Bij dyspneu en tachypneu kan zowel gedacht worden aan aandoeningen aan de bovenste (neus, farynx, larynx) als aan de onderste ademhalingswegen (trachea, bronchiën, longen), aan afwijkingen ter hoogte van de pleurale ruimte en aan systemische oorzaken zoals ernstige anemie, hypovolemie en acidose. Daarnaast kunnen ook hyperthermie of neurologische aandoeningen zorgen voor dyspneu en tachypneu. Aangezien er niet is vermeld over de aanwezigheid van stridor, neusvloei of niezen en aangezien dieren met problemen aan de bovenste luchtwegen vaak algemeen in goede conditie zijn, lijkt dit minder waarschijnlijk. Ook anemie is weinig waarschijnlijk, omdat er geen bleke mucosa of bloedverlies werd vermeld en er bij het eerdere bloedonderzoek ook geen uitgesproken anemie aanwezig was. Hypovolemie is ook onwaarschijnlijk, omdat er geen dehydratatie werd opgemerkt en er geen verhaal is van vochtverlies door bijvoorbeeld bloedingen, polyurie, braken of diarree. Acidose door een ademhalingsprobleem of intoxicatie zou mogelijk zijn al werd dit laatste niet vermeld. Ook diabetes keto acidose of een acidose ten gevolge van nierinsufficiëntie zijn minder waarschijnlijk onder andere doordat er in die gevallen vaak een uitgesproken polyurie en polydipsie aan voorafgaat of respectievelijk bij aanwezig is, hetgeen hier niet het geval was. In eerste instantie werd er dan ook gedacht aan een longafwijking of een aandoening ter hoogte van de pleurale ruimte. Ter hoogte van de pleurale ruimte kan sprake zijn van pleurale effusie, een pneumothorax, een mediastinale massa’s of een hernia. Pleurale effusie komt van deze aandoeningen het meest voor. Vaak wordt dan bij auscultatie demping van de harttonen en de ademhalingsgeluiden waargenomen, dit was in deze case niet het geval. Ter hoogte van de longen kan gedacht worden aan pneumonie, al dan niet cardiogeen longoedeem, een longtumor, longtrauma of een interstitiële longaandoening. Een secundaire aspiratiepneumonie met primair larynxparalyse was in het geval van Tammay mogelijk en zou ook de algemene malaise, hyperthermie en leukocytose kunnen verklaren. Dit geldt ook voor frequent voorkomende longmetastase of zeldzamere primaire longtumoren die beiden bovendien vooral op oudere leeftijd voorkomen. Ook cardiale aandoeningen zoals mitralisklependocardiose, dilatorische cardiomyopathie en endocarditis worden vooral bij oudere honden gezien en kunnen linker hartfalen veroorzaken met longstuwing en longoedeem als gevolg. Hoewel bij hartaandoeningen vaak een bijgeruis aanwezig is, kunnen zij zeker aan de basis liggen van de problemen van Tammay. Aangezien niet bekend is hoeveel koorts Tammay had, was het niet duidelijk of dit veroorzaakt werd door stress, oververhitting, bemoeilijkte respiratie of dat er echt hyperthermie aanwezig was door een infectie, een immuungemedieerde aandoening of neoplasie. Omdat de waarden van het bloedonderzoek niet bekend zijn, wordt hier niet dieper op ingegaan.
6. DIAGNOSE Aangezien in eerste instantie gedacht werd aan een probleem ter hoogte van de longen, het hart of de pleura, is ervoor gekozen om eerst röntgenfoto’s van de thorax te nemen (Figuur 8). Er werd zowel een links laterale als een rechts laterale röntgenfoto van de thorax genomen. Beide opnames waren echter overbelicht, waardoor ze van een slechte kwaliteit waren. De rechts laterale opname is het best te
29
beoordelen. Hierop zijn over het gehele longveld multifocale slecht afgelijnde zones met een alveolair patroon zichtbaar (Rode sterren Figuur 8). Ter hoogte van de middelste longlob zijn deze zones meer uitgesproken. Hierdoor heeft de middelste longlob een verhoogde opaciteit die ervoor zorgt dat de aflijning met de rechter caudale longlob duidelijk wordt, dit wordt ook wel een “lobar sign” genoemd (Paarse pijlen Figuur 8). De hartschaduw lijkt een normale vorm en grootte te hebben met een “vertebral heart size” van: 9,5 wervels (men spreekt van cardiomegalie bij meer dan 10,6 wervels30). Er is echter een vergroot contact zichtbaar tussen de hartschaduw en het sternum (Blauwe pijlen Figuur 8) wat doet vermoeden dat de rechterhartzijde toch vergroot is. Er zou een ventrodorsale of dorsoventrale opname nodig zijn om dit te bevestigen. Typisch bij dieren met hartwormen zijn de dilatatie en kronkeling van de pulmonale arteriën.1,9,22 Echter door de slechte kwaliteit van de radiografieën zijn deze niet te beoordelen. Hoewel de maagas kan variëren per ras loopt deze normaal in het gebied dat parallel loopt met de tiende rib tot loodrecht op de wervels.31 In casu is de maag-as licht naar caudaal verplaatst (Groene streep Figuur 8) hetgeen mogelijk wordt veroorzaakt door milde hepatomegalie.
Fig. 8: Rechts laterale röntgenfoto van de thorax. Rode sterren: alveolair patroon, paarse pijlen: “lobar sign”, blauwe pijlen: vergroot contact tussen het hart en het sternum, groene streep: maag-as
30
Op basis van het multifocale alveolaire patroon verspreid over het gehele longveld van deze radiografie kan differentiaal diagnostisch gedacht worden aan een atypische infectieuze pneumonie, een ernstige inflammatie, longmetastasen of een chronische fibrose. Longoedeem is weinig waarschijnlijk, aangezien hierbij het alveolair patroon eerder perihilair aanwezig is bij een cardiogene oorzaak of caudodorsaal bij een niet-cardiogene oorzaak. Vervolgens is een echo van het abdomen uitgevoerd. Hierbij is onder andere gekeken naar aanwezigheid van primaire tumoren en is gekeken of de lever inderdaad gestuwd was. Tijdens de echografie werden geen abnormaliteiten vastgesteld. Ook werd er een cystocentese uitgevoerd om een steriel urinestaal voor urineonderzoek te verkrijgen. De urine was normaal geconcentreerd en er bleek ook geen afwijkend sediment aanwezig. De enige afwijking op het urineonderzoek was een zeer milde proteïnurie, met een eiwit/creatinine ratio van 0,52 (normaalwaarde <0,50), zonder hematurie of pyurie. Aangezien de proteïnurie zeer mild is en er op echografie ook geen afwijkingen van de nieren werden gevonden, zal deze afwijking waarschijnlijk een fysiologische oorsprong hebben, bijvoorbeeld stress of hyperthermie. Proteïnurie zonder hematurie of pyurie kan echter ook duiden op een glomerulaire ziekte, al is de proteïnurie dan vaak matig tot aanzienlijk. Om een idee te krijgen van de algemene toestand van Tammay en om wellicht een indicatie te krijgen voor de oorzaak van haar problemen, is het bloedonderzoek herhaald. (Tabel 4). Tabel 4: Afwijkende waardes van het bloedonderzoek van Tammay 9 mei 2012 Hematologie
Waarde
Referentiewaarde
Eenheid
Hematocriet
32,5
43,0 - 59,0
%
Erytrocyten
4,43
6,20 - 8,70
milj/µl
Hemoglobine
9,8
14,0 – 20,0
g/dl
Leukocyten
16.780
6.000 – 16.000
leukocyten/µl
Neutrofiele segmenten
13.357
3.000-11.500
neutrofiele segmenten/µl
Trombocyten
140.000
164.000 – 510.000
trombocyten/µl
Op grond van de lage hematocriet en de lage reticulocyten-index van 0,8 is er nog steeds een vermoeden van een milde niet-regeneratieve anemie. Dit kan echter slechts met zekerheid bevestigd worden indien de hematocriet ook manueel wordt bepaald. De meest waarschijnlijke oorzaken in dit geval voor de milde, niet regeneratieve anemie zijn een chronische ontsteking, infectie of neoplasie. Daarnaast is er nog steeds een milde leukocytose aanwezig veroorzaakt door een milde stijging van de segmentkernige neutrofielen. Aangezien de staafkernige neutrofielen niet zijn gestegen duidt dit op de aanwezigheid van een milde neutrofilie zonder linksverschuiving. Deze wordt vermoedelijk veroorzaakt door stress, een infectie of een inflammatie. Een eventuele milde trombocytopenie kan enkel bevestigt worden door een manuele bepaling van de bloedplaatjes. Op het biochemisch onderzoek, waarbij ureum, creatinine, het totale eiwit en de leverenzymen werden bepaald, waren geen afwijkingen te zien. Het bloed werd ook getest op verschillende infectieuze ziekten namelijk D. immitis, Hemobartonella canis en Borrelia burgdorferi. De laatste twee testen waren negatief, maar de antigen test voor D. immitis was positief. De volgende dag is de serologie voor de detectie van antigenen van D. immitis herhaald, ook deze keer was de test positief. Tenslotte werd een natief bloeduitstrijkje gemaakt dat werd bekeken onder de lichtmicroscoop, hierbij werden microfilaria gevonden (Figuur 9). Toen de diagnose was gesteld van een infectie met D. immitis,
31
werd besloten om ook nog een echografie van het hart te doen. Op de echografie was te zien dat er een hartworm in de arteria pulmonalis aanwezig was (Figuur 10). Er werd geen secundaire schade aan het hart geconstateerd.
Fig. 9: Natief bloeduitstrijkje van Tammay waarop verschillende microfilaria aanwezig zijn
Fig. 10: Echografie van het hart: rechter parasternale dwars doorsnede ter hoogte van de hartbasis, met centraal in beeld de aorta en rechts in beeld de arteria pulmonalis, waarbij in de arteria pulmonalis een hartworm van 12 millimeter te zien is
32
6. BEHANDELING EN OPVOLGING Tabel 5: Behandeling en opvolging van Tammay voor hartwormen. Waarbij Dag 0 overeenkomt met 11 mei 2012 Dag
Behandeling
0
♦ Behandeling: - Tammay weegt 14,3 kg - Gestart met restrictie van lichaamsbeweging - Prednisolone® prednisolone 5 mg: - 0,5 mg/kg BID van dag 0 tem 6 - 0,5 mg/kg SID van dag 7 tem 13 - 0,5 mg/kg EOD van dag 14 tem 27
1
♦ Behandeling: - Milbemax® milbemycine oxime 12,5 mg: 0,9 mg/kg SID - Ronaxan® doxycycline 100 mg: 10,5 mg/kg BID voor 4 weken, dag 1 tem 28
20
♦ Opvolging: - Tammay doet het goed. Ze ademt weer rustig en eet goed. - Natief bloedonderzoek voor de aanwezigheid van microfilaria herhaald, deze is negatief.
27
♦ Behandeling: ♦ Milbemax® milbemycine oxime 12,5 mg: 0,9 mg/kg SID
47
♦ Opvolging - Tammay doet het goed en lijkt thuis ook weer levendiger. - Haar eetlust is goed en haar gewicht is gestegen tot 20,2 kg - Tammay heeft thuis niet meer gehoest en ademt rustig. Op de kliniek hijgt ze wel wat, maar vermoedelijk door de hoge temperatuur op de kliniek. - Tammay heeft geen koorts meer, de pols is goed geslagen en rustig en de mucosa zijn mooi roze.
60
♦ Opvolging - Tammay doet het erg goed. Haar gewicht is wel iets gedaald naar 19,5 kg - De ademhaling is weer rustig maar op de kliniek is de frequentie iets aan de hoge kant met 32 ademhalingen/minuut - Haar mucosa zijn roze, de pols is goed geslagen en de hartfrequentie is 112 slagen/min - Röntgenfoto gemaakt van de thorax. Hierop zou de opzetting van de arteria pulmonalis wel zichtbaar zijn geweest en het alveolair longpatroon was ook nog aanwezig. Deze foto zat echter niet bij het verslag. ♦ Behandeling: - Opname in de praktijk voor strikte hokrust en observatie na injectie Immiticide® - Milbemax® milbemycine oxime 12,5 mg: 0,6 mg/kg SID - Immiticide® melarsomine: 2,5 mg/kg IM in de rechter lumbaalspieren. - Prednisolone 1 mg/kg SC injectie. - Temgesic® buprenorfinehydrochloride 0,18 mg/kg SC enkele malen om de 4 uur - IV infuus
61
♦ Behandeling: - Kela® prednisolone 5 mg: - 0,5 mg/kg BID van dag 61 tm 66 - 0,5 mg/kg SID van dag 67 tm 73 - 0,5 mg/kg EOD van dag 74 tm 87 - Hokrust wordt thuis verdergezet en Tammay wordt enkel kort uitgelaten aan de leiband.
90
♦ Behandeling:
33
- Milbemax® milbemycine oxime 0,6 mg/kg tablet SID - Immiticide® melarsomine: 2,5 mg/kg IM in de rechter lumbaalspieren. 91
♦ Behandeling: - Immiticide® melarsomine: 2,5 mg/kg IM in de linker lumbaalspieren. - Kela® prednisolone 5 mg: - 0,5 mg/kg BID van dag 91 tem 97 - 0,5 mg/kg SID van dag 97 tem 103 - 0,5 mg/kg EOD van dag 103 tem 109 ♦De lichaamsbeweging is beperkt tot 6 weken na de laatste melarsomine toediening en daarna geleidelijk opgebouwd.
121
♦ Na de behandeling heeft Tammay is het erg goed gegaan met Tammay. Alleen vorige week heeft ze één dag een beetje gehoest. ♦ Natief bloedonderzoek voor de aanwezigheid van microfilaria herhaald, deze is negatief.
279 ♦ Test voor detectie van antigenen van Dirofilaria immitis negatief. Afkortingen: SID: één maal daags, BID: twee maal daags, EOD: om de andere dag
34
BESPREKING Aangezien het hier gaat om een retrospectieve studie, waren voor deze casebespreking niet meer alle gegevens voorhanden. Op basis van verschillende kliniekverslagen en met de hulp van verschillende betrokken dierenartsen is toch getracht deze case zo volledig mogelijk te bespreken. Toch bleef het soms onduidelijk of afwijkingen wel onderzocht waren, maar niet waren genoteerd of dat afwijkingen niet waren onderzocht. Ook het verslag van de anamnese was vrij summier. Zoals bij iedere anamnese is het belangrijk om het probleem zo correct mogelijk te achterhalen. De beschreven problemen van partiële anorexie, lethargie en niet-productief kokhalzen zijn weinig specifiek. Met de focus op het kokhalzen zou in eerste instantie aan een aandoening ter hoogte van de bovenste ademhalingswegen (neus, farynx, larynx) of neurologische stoornissen worden gedacht. Hoewel sputum dat in de luchtwegen wordt opgevoerd bij hoesten ook kokhalzen kan veroorzaken. Het tonen van een video van kokhalzen en hoesten zou het misschien mogelijk hebben gemaakt om eerder te concluderen dat het ging om hoesten. Bovendien kunnen verdere vragen over het type hoest helpen om de locatie van het probleem te achterhalen. Zo wordt een luide hoest eerder gezien bij aandoeningen van de bovenste luchtwegen, terwijl een zachte hoest of een rochelende hoest bij slijmen eerder wordt gezien bij aandoeningen van de onderste luchtwegen. Twee weken voor Tammay bij dierenkliniek Sanimalia werd gebracht, had een eerdere dierenarts al opgemerkt dat Tammay tachypnee had en werd bij Sanimalia bovendien dyspneu vastgesteld. Het is dan ook belangrijk om aan de eigenaar te vragen of hij deze symptomen ook heeft opgemerkt en hem te vragen of hij kan zeggen wanneer deze symptomen zijn ontstaan, of ze erger zijn geworden met de tijd en of deze symptomen intermitterend zijn of continu. Daarnaast is het van belang te vragen naar de aanwezigheid van neusvloei, stridor en niezen, hetgeen vaak wordt gezien bij aandoeningen van de bovenste luchtwegen. Doordat Tammay geadopteerd is uit Spanje, is er weinig bekend over haar leefomstandigheden en haar voorgeschiedenis. Doordat er in Spanje veel honden op straat zwerven is de kans echter groot dat Tammay buiten heeft geleefd, hetgeen de blootstelling aan muggen vergroot en daarmee ook de kans op hartwormen.8 Naast het feit dat Tammay in Spanje behandeld geweest zou zijn met melarsomine en in België met milbemycine oxime en praziquantel, blijft echter onbekend of ze nog andere medicatie heeft gehad en of ze misschien eerdere ziektes heeft doorgemaakt. Wel kan gevraagd worden of bij de huidige eigenaren nog andere dieren aanwezig zijn met klachten. Tijdens het klinisch onderzoek wordt dyspneu vastgesteld. Belangrijk hierbij is om een onderscheid te maken tussen inspiratoire dyspneu met stridor, wat vaak gezien wordt bij aandoeningen van de bovenste luchtwegen, inspiratoire dyspneu zonder stridor wat eerder bij een verminderde longcompliantie wordt gezien en expiratoire dyspneu dat voornamelijk wordt gezien bij obstructie van de onderste luchtwegen. In de verslagen wordt dit onderscheid niet gemaakt. Het is echter, gezien de latere diagnose van hartwormen, waarschijnlijk dat er bij Tammay een inspiratoire dyspneu zonder stridor al dan niet met een expiratoire dyspneu aanwezig was. De verminderde longcompliantie bij inspiratoire dyspneu zonder stridor kan veroorzaakt worden door een verminderde compliantie van de longen ten gevolge van een longaandoening, zoals pneumonie of (al dan niet cardiogeen) longoedeem, maar ook door een aandoening van de pleura en/of het mediastinum zoals een pleurale effusie of een pneumothorax. Een goede longauscultatie is dan ook
35
van groot belang. Hierbij moet gelet worden op bronchiaal ademgeruis, demping, “crackles” en “wheezes”.
Bovendien
is
bij
inspiratoire
dyspneu
zonder
stridor
vaak
een
verhoogde
ademhalingsfrequentie te horen, net als bij Tammay. Aangezien hartfalen ook kan leiden tot longoedeem en dyspneu, is het ook erg belangrijk om het hart goed te ausculteren. Ook dienden de pols, de kleur van de mucosa en de capillaire vullingstijd goed beoordeeld te worden. Er werd echter geen bijgeruis geregistreerd in de verslagen en er werden ook geen afwijkingen in de frequentie of het ritme van de hartslag vermeld. Dit maakt een cardiale aandoening zoals mitralisklependocardiose, dilatorische cardiomyopathie en endocarditis die bij oudere honden frequent worden gezien minder waarschijnlijk. Om tot een verdere diagnose te komen, werden er verschillende onderzoeken uitgevoerd. Bij een vermoeden van een probleem ter hoogte van de longen, het hart of de pleura is radiografie een essentieel onderzoek. Hierbij is het van groot belang dat het dier correct wordt gepositioneerd, de belichtingstijd en belichtingssterkte correct wordt ingesteld en er voldoende opnamen worden gemaakt.32 In deze casus was de positionering niet optimaal. De voorpoten die normaal gestrekt naar voren horen te liggen, waren gebogen.32 Dit kan zorgen voor superpositie met het craniaal gedeelte van de thorax.32 In dit geval waren de voorpoten wel voldoende gestrekt om superpositie met het longveld te voorkomen. Ook was de collimatie die normaal moet worden ingesteld van de ingang van de thorax tot het einde van het diafragma te ruim ingesteld. Het grootste probleem was echter de slechte kwaliteit van de opnamen door overbelichting. Hierdoor waren de pulmonale arteriën niet te beoordelen. De typische vergrote arteriën die aanwezig zijn bij hartwormen werden zodoende gemist. Bovendien had bij de aanwezigheid van vergrote pulmonale arteriën de differentiaaldiagnose gereduceerd kunnen worden tot hartwormen, trombo-embolieën of pulmonaire hypertensie. Tenslotte is het noodzakelijk om minimaal twee radiografieën loodrecht op elkaar te maken om zo een compleet beeld te krijgen van de thorax.32 Hoewel op een ventrodorsale opname het longveld beter te beoordelen is, is dit niet aanbevolen bij honden met erge dyspneu, aangezien die kan verergeren als de dieren op hun rug worden gepositioneerd.32 Bovendien was er een vermoeden van rechtszijdige cardiomegalie en is de hartschaduw het best te beoordelen op een dorsoventrale opname.32 Het was dan ook verstandig geweest om nog een dorsoventrale opname te maken. Nu na het nemen van de radiografie atypische infectieuze pneumonie, ernstige inflammatie en longmetastasen de belangrijkste differentiaaldiagnoses waren, was een echografie van het abdomen om primaire tumoren uit te sluiten en een herhaling van het bloedonderzoek om verdere indicaties te krijgen voor een infectie of inflammatie een logische stap. Aangezien er in Spanje veel vector overgedragen aandoeningen voorkomen, zoals: Leishmania infantum, Ehrlichia canis, Borrelia burgdorferi, D. immitis, Babesia spp. en Mycoplasma haemocanis was het verstandig geweest om Tammay hierop te controleren, mede ook om verspreiding van deze ziekten naar Nederland te voorkomen. Bovendien kunnen vooral L. infantum, Babesia spp en E. canis net als D. immitis weinig karakteristieke symptomen van partiële anorexie en cachexie veroorzaken. De respiratoire problemen passen echter het best in het klinisch beeld van D. immitis. Toch werd hiervoor pas bij dierenkliniek Sanimalia een test uitgevoerd. Het is mogelijk dat dit onderzoek niet eerder werd uitgevoerd, omdat de eigenaar had vermeld dat Tammay hiervoor in Spanje met melarsomine is behandeld. Wanneer, hoe vaak, op welke manier en welke dosis melarsomine is toegediend is echter onbekend. Bovendien is melarsomine enkel werkzaam tegen wormen van meer dan vier maanden oud, zodat de jongere stadia kunnen persisteren. Terwijl milbemycine oxime (Milbemax®) waar Tammay
36
nadien in België mee werd behandeld juist voornamelijk tegen de larven van het derde en vierde stadium werkt. Het was dan ook niet zeker dat Tammay hartwormvrij zou zijn. Toen de antigentest voor D. immitis positief bleek te zijn, werd de diagnose geverifieerd met een natief bloeduitstrijkje waarop de microfilaria zichtbaar waren. Milbemycine oxime (Milbemax®) had dus niet voor de volledige eliminatie van de microfilaria gezorgd. De behandeling met macrocyclische lactonen kan echter zorgen voor massale sterfte van de microfilaria met anafylactische shock.1 Het was dan ook beter geweest eerst op microfilaria te testen en pas over te gaan op de behandeling met macrocyclische lactonen nadat antihistaminica en glucocorticoïden werden gegeven. In sommige gevallen is het voor de detectie van hartwormen, maar vooral om de secundaire schade aan het hart te beoordelen, verstandig om een echografie van het hart te maken. Bovendien was er in dit geval al een verdenking van rechtszijdige cardiomegalie naar aanleiding van de radiografie. Hierbij werd één hartworm gevonden in de arteria pulmonalis. Aangezien er maar één worm werd gevonden in de arteria pulmonalis en er nog geen secundaire schade aan het hart was ontstaan, is het aannemelijk dat er geen massale aanwezigheid was van hartwormen in de arteria pulmonalis en zijn hoofdvertakkingen. Met behulp van arteriële fluoroscopie had dit echter nog bevestigd kunnen worden. Wegens het vermoeden dat er geen massale hoeveelheid hartwormen in de arteria pulmonalis en zijn hoofdvertakkingen zaten, lijkt chirurgische extractie niet noodzakelijk en werd er gekozen voor de medicamenteuze therapie. Zoals besproken in de literatuurstudie is voor de therapie het behandelingsschema van de “American Heartworm Society” zeer geschikt. Dit in grote lijnen ook toegepast in deze case. Met deze behandeling is Tammay compleet hersteld.
37
REFERENTIELIJST 1.
American Heartworm Society (2014). Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dogs (revised July, 2014) Internetreferentie: www.heartwormsociety.org/images/pdf/2014-AHS-CanineGuidelines.pdf
2.
Bowman D., Little S.E., Lorentzen L., Shields J., Sullivan M.P., Carlin E.P. (2009). Prevalence and geographic distribution of Dirofilaria immitis, Borrelia burgdorferi, Ehrlicha canis, and Anaplasma phagocytophilum in dogs in the United States: Results of a national clinic-based serologic survey. Veterinary Parasitology, 160, 138-148.
3.
Morchón R., Carretón E., González-Miguel J., Mellado-Hernández I. (2012). Heartworm disease (Dirofilaria immitis) and their vectors in Europe – new distribution trends. Frontiers in physiology, 3, 1-11.
4.
Genchi C., Kramer L.H., Rivasi F. (2011). Dirofilarial Infections in Europe. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 11, 1307-1316.
5.
Atkins C. (2005). Canine Heartworm Disease. In: Ettinger S.J. en Feldman E.C. (Authors) Fathman L. (Editor) Textbook of Veterinary Internal Medicine Disease of the Dog and Cat, 6thedition, Elsevier Saunders, St. Louis, 1118-1136.
6.
Bowman D.D., Atkins C.E. (2009). Heartworm Biology, Treatment, and Control. Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 39, 1127-1158.
7.
Bové C.M., Gordon S.G., Saunders A.B., Miller M.W., Roland R.M., Achen S.E., Drourr L.T. Boggess M.M. (2010). Outcome of minimally invasive surgical treatment of heartworm caval syndrome in dogs: 42 cases (1999-2007). Journal of the American Veterinary Medical Association, 236, 187-192.
8.
Polizopoulou Z.S., Koutinas A.F., Saridomichelakis M.N., Patsikas M.N., Leontidis L.S., Roubies N.A., Desiris A.K. (2000). Clinical and laboratory observations in 91 dogs infected with Dirofilaria immitis in northern Greece. The Veterinary Record, 146, 466-469.
9.
Ware W.A. (2013). Heartworm Disease. In: Idem (Author) Northcott J. en Beynon P. (Editors) Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine, 4th edition, Manson Publishing, London, 351-368.
10.
Genchi C., Rinaldi L., Mortarino M., Genchi M., Cringoli G. (2009). Climate and Dirofilaria infection in Europe. Veterinary Parasitology, 163, 286-292.
11.
Dillon R. (2008). Heartworm Disease. In: Morgan R.V. (Author) Stringer S. (Editor) Handbook of Small Animal Practice, 5th edition, Saunders Elsevier, St. Louis, 121-127.
12.
Aangepast uit: Internetreferentie: http://panoramis.com.au/about-parasites/about-heartworms/ heartworm-lifecycle.aspx
13.
American Heartworm Society (2012). Current Canine Guidelines for the Diagnosis, Prevention, and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dogs (revised January, 2012) Internetreferentie: www.virbacvet.com/practice_resources_assets/ahs-canineguidelines-virbac.pdf
14.
Genchi C., Mortarino M., Rinaldi L., Cringoli G., Traldi G., Genchi M. (2011). Changing climate and changing vector-borne disease distribution: The example of Dirofilaria in Europe. Veterinary Parasitology, 176, 295-299.
15.
Genchi C., Rinaldi L., Cascone C., Mortarino M., Cringoli G. (2005). Is heartworm disease really spreading in Europe? Veterinary Parasitology, 133, 137-148.
16.
Meyer H.P., Wolvekamp P., van Maanen C., Stokhof A.A. (1994). Seven cases of heartworm disease (dirofilariosis) in dogs in the Netherlands. Veterinary Quarterly, 16, 169-174.
38
17.
European Scientific Counsel Companion Animal Parasites (2012). ESCCAP richtlijn 5, tweede editie, Bestrijding van door vectoren overgedragen aandoeningen bij hond en kat. Internetreferentie: www.esccap.org/uploads/docs/967bpu9g_ESCCAP_Richtlijn_5_NL.pdf
18.
Ṥwiątalska A., Demiaszkiewicz A.W. (2012). Pierwszy w Polsce rodzimy przypadek inwazji nicieni Dirofilaria immitis u psa. Życie Weterynaryjne, 87, 685-686.
19.
Genchi C., Bowman D., Drake J. (2014). Canine heartworm disease (Dirofilaria immitis) in Western Europe: survey of veterinary awareness and perceptions. Parasites & Vectors, 7, 1-7.
20.
Littman M.P. (2011). Protein-losing Nephropathy in Small Animals. Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 41, 31-62.
21.
Dingman P., Levy J.K., Kramer L.H., Johnson C.M., Lappin M.R., Greiner E.C., Courtney C.H., Tucker S.J., Morchon R. (2010). Association of Wolbachia with heartworm disease in cats and dogs. Veterinary Parasitology, 170, 50-60.
22.
Calvert C.A. Ridge L.G. (2006). Heartworm Disease. In: Birchard S.J., Sherding R.G. (Authors) Fathman L. en Gower J. (Editors) Saunders Manual of Small Animal Practice, 3rd edition, Saunders Elsevier, St. Louis, 1561-1573.
23.
Losonsky J.M., Thrall D.E., Lewis R.E. (1983). Thoracic radiographic abnormalities in 200 dogs with heartworm infestation. Veterinary Radiology & Ultrasound, 24, 120-123.
24.
European Scientific Counsel Companion Animal Parasites (2009). ESCCAP richtlijn 1, tweede druk, Wormbestrijding bij hond en kat. Internetreferentie: www.esccap.org/uploads/docs/mdut m3mj_1_Wormbestrijding_bij_hond_en_kat.pdf
25.
Mealey K.L. (2008). Canine ABCB1 and macrocyclic lactones: Heartworm prevention and pharmacogenetics. Veterinary Parasitology, 158, 215-222.
26.
Geyer J., Döring B., Godoy J.R., Leidof R., Moritz A., Petzinger E. (2005). Frequency of the nt230 (del4) MDR1 mutation in Collies and related dog breeds in Germany. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 28, 545-551.
27.
Roulet A., Puel O., Gesta S., Lepage J.F., Drag M., Soll M., Alvinerie M., Pineau. (2002). MDR1-deficient genotype in Collie dogs hypersensitive to the P-glycoprotein substrate ivermectin. European Journal of Pharmacology, 460, 85-91.
28.
Bazzocchi C., Mortarino M., Grandi G., Kramer L.H., Genchi C., Bandi C., Genchi M., Sacchi L., Mc Call J.W. (2008). Combined ivermectin and doxycycline treatment has microfilaricidal and adulticidal activity against Dirofilaria immitis in experimentally infected dogs. International Journal for Parasitology, 38, 1401-1410.
29.
Lee A.G., Moon H.S., Hyun C. (2008). Percutaneous heartworm removal from dogs with severe heartworm (Dirofilaria immitis) infestation. Journal of Veterinary Science, 9, 197-202.
30.
Dennis R., Kirberger R., Barr F., Wrigley R. (2010). Cardiovascular system. In: Idem (Authors) Edwards R., Welch L. (Editors) Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound Techniques and Differential Diagnoses, 2nd edition, Churchill Livingstone Elsevier, London, 175-198.
31.
Dennis R., Kirberger R., Barr F., Wrigley R. (2010). Other abdominal structures: abdominal wall, peritoneal and retroperitoneal cavities, parenchymal organs. In: Idem (Authors) Edwards R., Welch L. (Editors) Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound Techniques and Differential Diagnoses, 2nd edition, Churchill Livingstone Elsevier, London, 229-266.
32.
Dennis R., Kirberger R., Barr F., Wrigley R. (2010). Lower respiratory tract. In: Idem (Authors) Edwards R., Welch L. (Editors) Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound Techniques and Differential Diagnoses, 2nd edition, Churchill Livingstone Elsevier, London, 229-266
39
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
SUBINVOLUTIE VAN DE PLACENTAPLAATSEN BIJ DE HOND
door Tessa RIVIERE
Promotor: Prof. Dr. A. van Soom Medepromotor: Drs. E. Wydooghe
Casus in het kader van de Masterproef © 2015 Tessa Rivière
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
SUBINVOLUTIE VAN DE PLACENTAPLAATSEN BIJ DE HOND
door Tessa RIVIERE
Promotor: Prof. Dr. A. van Soom Medepromotor: Drs. E. Wydooghe
Casus in het kader van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Deze literatuurstudie was voor mij een uitdaging om te schrijven. Tijdens het schrijven ben ik enorm gemotiveerd door verschillende mensen, die ik op deze plaats graag wil bedanken. Allereerst wil ik mijn dank uitspreken naar Prof. Dr. A. Van Soom voor haar hulp bij zowel het vinden van een onderwerp als bij het maken van een opzet voor deze masterproef. Ook Drs. E. Wydooghe wil ik bedanken voor haar fijne begeleiding tijdens het schrijven van deze masterproef. Dankzij haar suggesties is deze masterproef tot een beter einde gekomen. Daarnaast wil ik de dierenartsen die Angel hebben behandeld bedanken voor de leerzame, maar ook zeker gezellige, stage die ik bij hen heb mogen lopen en de hulp die zij mij hebben geboden bij het verzamelen van informatie voor deze casuïstiek. Ook de eigenaar van Angel verdient een woord van dank voor de vele vragen die zij heeft beantwoord, waardoor ik tot een volledige casuïstiekbespreking kon komen. Tenslotte wil ik mijn ouders en zus bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn studie en zonder uitzondering dus ook bij het schrijven van deze masterproef.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 4 1. EMBRYOGENESE, ONTSTAAN VAN DE VRUCHTVLIEZEN EN OPBOUW VAN DE PLACENTA ........................... 4 1.1 Inleiding ..................................................................................................................................... 4 1.2 De embryogenese ..................................................................................................................... 4 1.3 Het ontstaan van de vruchtvliezen. ........................................................................................... 5 1.4 De placentatie ............................................................................................................................ 7 2. DE NORMALE INVOLUTIE VAN DE UTERUS ........................................................................................... 10 2.1 Macroscopische bevindingen .................................................................................................. 10 2.2 Histologische bevindingen ....................................................................................................... 11 3. ETIOPATHOGENESE VAN SUBINVOLUTIE VAN DE PLACENTAPLAATSEN .................................................. 12 4. PREDISPONERENDE FACTOREN ......................................................................................................... 13 5. SYMPTOMEN .................................................................................................................................... 14 6. DIFFERENTIAALDIAGNOSE................................................................................................................. 15 7. DIAGNOSE ....................................................................................................................................... 16 7.1 Inleiding ................................................................................................................................... 16 7.2 Klinisch onderzoek .................................................................................................................. 16 7.3 Vaginale endoscopie ............................................................................................................... 16 7.4 Vaginale cytologie ................................................................................................................... 17 7.5 Bloedonderzoek ....................................................................................................................... 17 7.6 Abdominale echografie ............................................................................................................ 18 7.7 Macroscopische bevindingen na ovariohysterectomie ............................................................ 19 7.8 Histologische bevindingen na ovariohysterectomie of biopsie ................................................ 19 8. BEHANDELING .................................................................................................................................. 20 9. PROGNOSE ...................................................................................................................................... 22 CASUÏSTIEK ANGEL ............................................................................................................................ 23 1. DE EERSTE CONSULTATIE ................................................................................................................. 23 1.1 Signalement. ............................................................................................................................ 23 1.2 Anamnese................................................................................................................................ 23 1.3 Klinisch onderzoek .................................................................................................................. 23 1.4 Vaginoscopie ........................................................................................................................... 24 1.5 Progesteron bepaling .............................................................................................................. 24 1.6 Advies aan de eigenaar ........................................................................................................... 24 2. CYCLUSOPVOLGING ......................................................................................................................... 24 3. KUNSTMATIGE INSEMINATIE .............................................................................................................. 26 4. DIAGNOSE VAN DE DRACHT ............................................................................................................... 27 5. DE DRACHT EN PARTUS .................................................................................................................... 28 6. HET PUERPERIUM............................................................................................................................. 30 7. DE CONSULTATIE 13 DAGEN NA DE PARTUS ....................................................................................... 30 8. DE CONSULTATIE 27 DAGEN NA DE PARTUS ....................................................................................... 31 9. DE CONSULTATIE 45 DAGEN NA DE PARTUS ....................................................................................... 32 10. DE CONSULTATIE 66 DAGEN NA DE PARTUS ..................................................................................... 32 11. DE STERILISATIE 69 DAGEN NA DE PARTUS ...................................................................................... 33 BESPREKING ....................................................................................................................................... 35 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 39 BIJLAGE ............................................................................................................................................... 44
SAMENVATTING Subinvolutie van de placentaplaatsen (SIPS) is een aandoening waarbij de involutie of het herstel van de placentaplaatsen na de partus is vertraagd. Deze aandoening wordt zowel beschreven bij de teef als bij de vrouw. Primipare teefjes van minder dan drie jaar zijn gepredisponeerd. Door de vertraagde involutie van de placentaplaatsen bij de teef blijft er een serosanguineuze tot hemorragische vaginale uitvloei aanwezig gedurende meer dan drie weken na de partus. Meestal is het bloedverlies minimaal en zijn de teefjes verder gezond. De pathogenese van SIPS is niet bekend. Wel wordt vermoed dat trofoblastachtige cellen die na de partus persisteren en vervolgens het endometrium en myometrium invaderen hierbij een rol spelen. Wellicht gaat dit gepaard met een verminderde trombose en occlusie van de bloedvaten in het endometrium. Persisterend bloedverlies na de partus bij een verder gezond teefje is suggestief voor SIPS. Daarnaast kan het opsporen van trofoblastachtige cellen in een vaginaal uitstrijkje en de evaluatie van de involutie van de uterus met echografie helpen bij het stellen van de diagnose van SIPS. De definitieve diagnose kan echter alleen gesteld worden door histologisch onderzoek van de uterus. Invasie van trofoblastachtige cellen in het endometrium en soms het myometrium, gedilateerde endometriumklieren en een collageenmassa die het endometrium overdekt bevestigen de diagnose. Meestal herstellen teefjes met SIPS spontaan, maar dit kan wel enkele weken of maanden duren. Een behandeling is over het algemeen niet nodig, maar gezien de hinder die het vaginaal bloedverlies kan veroorzaken, wordt dit soms wel door de eigenaar gewenst. Er is een succesvolle behandeling van zes teefjes met een lage dosis progestagenen beschreven. Bij het één jarige primipare rottweiler teefje met SIPS dat wordt besproken in deze masterproef, had deze behandeling echter geen effect. Ook andere medicatie tegen SIPS lijkt over het algemeen weinig effect te hebben. Sterilisatie is daarentegen wel altijd curatief.
1
INLEIDING Subinvolutie van de placentaplaatsen (SIPS) is een aandoening waarbij de involutie van de uterus, of meer specifiek de involutie van de placentaplaatsen,1,2 is vertraagd of zelfs compleet faalt.3,4 Tot op heden is deze aandoening enkel beschreven bij teefjes en vrouwen.3 Bij teefjes is SIPS de belangrijkste oorzaak van persisterend vaginaal bloedverlies na de partus.4,5 Deze aandoening komt voor bij 10 tot 21% van de teefjes postpartum.1,4 Voornamelijk primipare teefjes van minder dan drie jaar oud blijken dan aangetast.2,4,6,7 Meestal is er slechts een kleine hoeveelheid serosanguineuze tot hemorragische vaginale uitvloeiing aanwezig en zijn de teefjes verder gezond.3,4,8,9,10 Slechts in enkele gevallen is het bloedverlies meer uitgesproken en kan anemie ontstaan.6,8,11,12 In tegenstelling tot de hond zijn bij vrouwen met SIPS wel eerder abrupte bloedingen enkele weken of maanden na de partus aanwezig.13,14 De oorzaak en exacte pathogenese van SIPS bij teefjes is onbekend.1,2,4,11 Histologisch onderzoek van de uterus toont echter aan dat trofoblastachtige cellen die normaal na de partus regresseren of degenereren bij SIPS diep in het endometrium en soms het myometrium invaderen.1,2,6,11,15 Hierdoor wordt over het algemeen gedacht dat deze trofoblastachtige cellen een rol spelen in de pathogenese van SIPS.1,2,4 Wellicht gaat deze invasie van cellen gepaard met een verminderde trombose en occlusie van de bloedvaten in het endometrium.1,2,4 Ook bij de mens is de pathogenese van SIPS nog niet opgehelderd,12 mogelijk vertoont deze veel overeenkomsten met de pathogenese van SIPS bij de hond.4 Deze masterproef bestaat uit een literatuurstudie en een casuïstiek bespreking. De literatuurstudie bestaat uit een uiteenzetting van de verschillende aspecten van SIPS bij de hond. Daarnaast wordt in de verschillende hoofdstukken ook kort de humane vorm van SIPS besproken, om de belangrijkste verschillen en overeenkomsten met de teef duidelijk te maken. Om de oorsprong en functie van de trofoblastcellen te duiden, begint deze literatuurstudie met een korte bespreking van de embryogenese, het ontstaan van de vruchtvliezen en de placentatie. Tevens worden de macroscopische en histologische bevindingen bij een normale involutie van de uterus na de partus besproken, zodat deze later vergeleken kunnen worden met de vertraagde involutie bij SIPS. Daarna worden de verschillende factoren die mogelijk een rol spelen in de etiologie en pathogenese van SIPS bediscussieerd. Ook komen de verschillende symptomen en predisponerende factoren van SIPS aan de orde. De aanwezigheid van een kleine hoeveelheid niet stinkende hemorragische vaginale uitvloei gedurende meer dan drie weken postpartum is vrij suggestief voor SIPS.11 Toch zijn er ook andere aandoeningen die postpartum vaginaal bloedverlies kunnen veroorzaken.3,4 Daarom wordt deze differentiaaldiagnose besproken en komen de verschillende technieken die gebruikt kunnen worden voor het stellen van de diagnose van SIPS aan de orde. De definitieve diagnose van SIPS kan enkel gesteld worden na histologisch onderzoek van de placentaplaatsen.3,4 Hierbij zijn de trofoblastachtige cellen die het endometrium en soms het myometrium invaderen het meest kenmerkend voor SIPS.1,16 Toch kan de aanwezigheid van trofoblastachtige cellen op vaginale cytologie3,10 en de beoordeling van de placentaplaatsen met behulp van echografie9 ook bijdragen aan het stellen van de diagnose. Meestal treedt bij teefjes met SIPS spontaan herstel op.4,10,11,17 Dit spontane herstel en de beperkte symptomen zorgen ervoor dat SIPS bij teefjes in vele of misschien wel de meeste gevallen niet wordt herkend.18 Toch kan het weken of zelfs maanden duren voor spontaan herstel optreedt zodat medicamenteuze therapie voor het beëindigen van de vaginale uitvloeiing gewenst kan zijn.4,17 Daarom worden ook de
2
verschillende medicamenteuze therapieën hier besproken, deze lijken echter weinig effect te hebben. Sterilisatie is daarentegen wel altijd curatief.9 Tot slot wordt een case bespreking gegeven over een rottweiler teefje van één jaar die na haar eerste partus SIPS ontwikkelde. Vermoedelijk door impotentia coeundi van het reutje waren er ook problemen om het teefje drachtig te krijgen. Uiteindelijk is kunstmatige inseminatie toegepast waarna 60 dagen later de partus plaatsvond waarbij zes levende en twee dode pups werden geboren. Na de partus was er een persisterende hemorragische vaginale uitvloeiing aanwezig. Wegens het vermoeden van SIPS werd daarom 46 dagen na de partus een orale therapie met een lage dosis medroxyprogesteronacetaat opgestart. Deze twee weken durende therapie was in een Nederlandse studie succesvol geweest4 maar had bij dit teefje geen effect. Wegens de persisterende vaginale uitvloei, maar ook omdat verder fokken met het teefje niet meer gewenst was, werd het teefje 69 dagen na de partus gesteriliseerd.
3
LITERATUURSTUDIE 1. EMBRYOGENESE, ONTSTAAN VAN DE VRUCHTVLIEZEN EN OPBOUW VAN DE PLACENTA 1.1 Inleiding Subinvolutie van de placentaplaatsen is een aandoening waarbij trofoblastachtige cellen een belangrijke rol spelen. Om een idee te geven van de oorsprong en de functie van de trofoblast zullen hieronder de embryogenese, de vorming van de vruchtvliezen en de placentatie worden besproken. Bovendien worden in de onderstaande tekst de belangrijkste verschillen in de placentatie tussen de teef en de mens aangehaald, omdat SIPS een aandoening is die bij de teef maar ook bij de vrouw voorkomt. 1.2 De embryogenese Nadat de zaadcel de eicel heeft bereikt en de bevruchting ter hoogte van de eileider heeft plaatsgevonden, migreert de zygote naar de uterus.19 Tijdens de tocht door de eileider ondergaat de zygote opeenvolgende mitosen.19,20,21 Hierdoor ontstaat een compact groepje blastomeren die na vier à vijf delingen het uiterlijk van een braambes krijgt en die morula wordt genoemd (Figuur 1).19,20,21,24 Geleidelijk herschikken de blastomeren zich naar de periferie en ontstaat er centraal een met vocht gevulde holte, dit stadium wordt de blastula genoemd (Figuur 1).20,21 De perifeer gelegen blastomeren differentiëren tot een éénlagig afgeplatte cellaag, de cellen worden trofoblastcellen genoemd, zij zullen later uitgroeien tot het chorion.20,24 De trofoblastcellen omgeven de centrale met vocht gevulde holte, die ook wel blastocoel wordt genoemd.20 Aan één zijde bevindt zich tussen het blastocoel en de trofoblastcellen een compact groepje cellen, de kiemknop, waaruit zich later het embryo zal ontwikkelen.20,21,24 De blastula, die zich heeft ontwikkeld tot een ruim vochthoudend blaasje, wordt in dit stadium blastocyst genoemd (Figuur 1).20,24 In dit stadium begint de zona pellucida, een glycoproteïne laag21 die tot nu toe steeds het embryo heeft omgeven, te verweken waardoor het volume gemakkelijk kan toenemen en het embryo uiteindelijk zal vrijkomen uit de zona pellucida, hetgeen uitkippen of hatchen wordt genoemd.19,20,21 Na het uitkippen uit de zona pellucida vormen de trofoblastcellen de buitenste laag van de blastocyst.20,21,24 Zij zorgen in deze beginfase voor voeding van de vrucht door cellulaire fagocytose en pinocytose, zonder placenta of bloedcirculatie.25 Het embryo bereikt de uterus als morula of blastula, 7 à 10 dagen na de bevruchting.20 In de uterus ontwikkelt de blastocyst zich verder tot gastrula (Figuur 1).19,21,26,27 In deze fase splitst de kiemknop, die is afgeplat tot een kiemschijf, zich in twee lagen.19,21,24 De buitenste laag hiervan wordt de epiblast genoemd.19,21,24 De binnenste laag ervan wordt de hypoblast genoemd, zij groeit uit en lijnt zo de binnenzijde van de trofoblastcellen af.19,21,24 Door verschillende mitosen worden uit de epiblast drie kiembladen gevormd met van binnen naar buiten het endoderm, het mesoderm en het ectoderm.24 De vorming van dit drieledige gastrulatiestadium wordt tijdens de tweede week van de dracht bereikt.26 Door middel van een complex gebeuren van mitosen, migratie en differentiatie met plooivorming en afbakening van structuren ontstaan uit deze drie kiembladen het embryo (zie bijlage 1).24,28
4
Fig. 1: De embryogenese en vorming van de vruchtvliezen22,23
1.3 Het ontstaan van de vruchtvliezen. Op het moment dat er ter hoogte van de kiemschijf drie lagen zijn gevormd, zullen cellen van de epiblast naar het exra-embryonaal gebied migreren.26,27 Een deel van deze cellen differentieert tot endodermale cellen die de cellen van de hypoblast vervangen.26,27,29 Tussen de endodermale cellen en de trofoblastcellen rollen cellen die zich differentiëren tot mesodermale cellen.26,27 Zodoende zijn ook in het extra-embryonale gebied drie lagen ontstaan: het endoderm dat de centrale holte omgeeft waaruit later de dooierzak zal ontstaan, omgeven door het mesoderm dat aan de buitenzijde wordt afgelijnd door de trofoblastcellen (Figuur 1).26,27,29 Deze laag van trofoblastcellen wordt ook wel het extra-embryonaal ectoderm26 of trophectoderm27 genoemd.26,27 Het trophectoderm met het onderliggende mesoderm zal het chorion vormen, dat instaat voor het intieme contact met het edometrium.26,27,29 Al vroeg tijdens de gastrulatie zal de laag van trophectoderm samen met het onderliggende mesoderm amnionplooien vormen over de kiemschijf (Figuur 1).27,28 De amnionplooien fuseren waarbij ze een holte
5
afbakenen rond de kiemschijf.27,28 Dit is de amnionholte, waarbinnen het embryo zich zal ontwikkelen (Figuur 2 en 3).27,28 De amnionholte is aan de binnenzijde afgelijnd door trofoblastcellen van het trophectoderm, die in verbinding staan met het ectoderm van het embryo.25,27 De centrale holte in de gastrula is afgelijnd door het endoderm met daar omheen het mesoderm, zal de dooierzak vormen.27 Een deel van deze holte stulpt echter uit als een buisvormige blaas in het embryo (Figuur 1).27 Hierdoor ontstaat er een buis in het embryo, die is afgelijnd door endoderm en die is omgeven door mesoderm.27 Vanuit het caudale gedeelte van deze primitieve darm stulpt een blaas uit naar het extra-embryonaal gebied (Figuur 1).25,27 Deze blaas is het allantoïs (Figuur 2 en 3).25,27 Het allantoïs bevindt zich eerst ventraal van het embryo tussen het amnion en de dooierblaas.25,27 Daarna groeit hij dorsaal over het amnion, tussen het amnion en chorion en later ook tussen de dooierblaas en het chorion.25,27 Het chorion wordt aan de buitenzijde afgelijnd door de trofoblastcellen van het trophectoderm en aan de binnenzijde door het mesoderm.25,27 Aan het begin van de dracht grenst het mesoderm van het chorion aan de dooierzak zodat een omphalochorion wordt gevormd.29,32 Vanaf de twintigste dag van de dracht komt de dooierzak echter los, waarbij zijn plaats tegen het chorion wordt ingenomen door het allantoïs.33 Hierdoor wordt een allantochorion gevormd en vormt de dooierzak een steeds kleiner wordende langwerpige zak, die enkel nog met zijn uiteinden aan het chorion bevestigt blijft (Figuur 2 en 3).33 In tegenstelling tot de hond blijft bij de mens de dooierzak klein en verdwijnt deze vlug, zonder de vorming van een omphalochorion.34 Ook het allantoïs bij de mens blijft klein, maar de umbilicale bloedvaten uit de wand van het allantoïs bereiken toch het chorion via de hechtsteel.34 In tegenstelling tot de hond is het bij de mens het amnion dat uiteindelijk tegen het chorion komt te liggen met de vorming van een amniochorion.34 Deze omgeeft de hechtsteel waarbij de navelstreng wordt gevormd.34
Fig. 2: Schematische weergave van een foetus van de hond in zijn vruchtvliezen. Nummers: 1. Amnion met foetus, 2. Dooierblaasje, 3. Allantoïs 4. Placenta zonaria 5. Randhematomen. Kleuren: Blauw: ectoderm, Rood: mesoderm, Groen: endoderm, Paars: endometrium30
6
Fig. 3: Foto van een foetus van de hond van 1,5 maand, met zicht op de foetus in het amnion na insnijden van het allantochorion. 1. Amnion met foetus 2. Dooierblaasje 3. Allantoïs zijde van het allantochorion 4. Placenta zonaria 5. Randhematomen van de placenta31
1.4 De placentatie Bij de hond en bij andere multipare dieren komen vaak meerdere kiemblaasjes tegelijk aan in de uterus.25 Onder invloed van trilharen en lichte spiercontracties van de uterus kunnen de kiemblaasjes zich min of meer gelijkmatig verspreiden over de beide uterushoornen.17,32 De kiemblaasjes nemen snel in volume toe.25 Hierdoor wordt de voeding door middel van fagocytose en pinocytose ontoereikend.25,29 Doordat het volume van ieder kiemblaasje toeneemt, raakt het lumen van de uterus opgevuld en ontstaat er een appositiecontact met het endometrium.25 Dit contact wordt geleidelijk verstevigd door de choriale villi, de invasie van trofoblastcellen en de vorming van de placenta.25 De vorming van deze intieme connectie tussen het chorion en het maternale endometrium wordt de implantatie genoemd.2,25 Het resulterende orgaan dat de placenta heet, bestaat uit een foetaal en maternaal gedeelte.2 Na de implantatie ontwikkelen zich de vitelliene en de umbilicale bloedcirculatie, die vanaf dat moment zorgen voor de voeding van de vrucht.25 Deze centrale implantatie verschilt met die van de mens, waarbij het embryo zich ingraaft in het endometrium onder invloed van actieve fagocytose uitgaande van de trofoblast, hetgeen ook wel een interstitiële implantatie wordt genoemd.25 Bovendien ontwikkelt zich bij de mens meestal maar één kiemblaasje per dracht.29
7
Een ander verschil tussen de hond
en
de
mens
is
het
oppervlakte van de placentatie. Bij de hond wordt een placenta zonaria gevormd, waarbij het intieme
contact
tussen
het
chorion en het endometrium een gordelvormig verloop heeft met aan weerszijden een chorion laeve (Figuur 4).29,32 Bij de mens daarentegen wordt een placenta discoidalis gevormd waarbij de placentatie beperkt is tot een relatief
kleine
Fig. 4: Links: Schematische weergave van de placentatie van de hond (links) en de mens (rechts)29
schijfvormige
zone.29,35 Ook de intensiteit in de vergroeiing tussen de foetale en maternale weefsels verschilt tussen hond en mens.29,35 De hond heeft een placenta endotheliochorialis, die wordt gekenmerkt door foetale trofoblastcellen die tegen het intact endotheel van de maternale arteriën gelegen zijn.29,33,35 Bij de vorming van deze placenta worden choriale villi gevormd ter hoogte van de zonaire zone.15,29,33,35 Deze vingervormige uitstulpingen zijn afgelijnd door trofoblastcellen met centraal een bindweefselas.35 De choriale villi passen in de overeenstemmende crypten van het endometrium.35 Deze zone waar choriale villi het endometrium penetreren, wordt het labyrint genoemd (Figuur 5).15,35 Verschillende subpopulaties van de trofoblastcellen differentiëren, waarbij zij als afzonderlijke cytotrofoblasten kunnen blijven bestaan of versmelten tot syncytiotrofoblasten die duidelijk een meer invasief karakter hebben.15,29 Pas na meer dan twintig dagen dracht, wanneer het allantochorion is gevormd,32 invaderen invasieve syncytiotrofoblasten het endometrium epitheel (Figuur 5).15 Dit gaat gepaard met necrose van grote stukken van het endometrium epitheel en onderliggend maternaal stroma.15 De cytotrofoblasten aan de toppen van de villi fagocyteren de debris van de necrotische zone.15 Het onderste gedeelte van de endometriale crypten dilateert waardoor cysteuze holtes ontstaan.15,16 Deze zone met cysteuze holtes wordt de junctionale15 of spongiforme37 zone genoemd (Figuur 5).15,16 De cytotrofoblasten aan de toppen van de villi penetreren de necrotische zone en vormen de apicale aflijning van de cysteuze holtes.15 Ook differentiëren zich syncytiotrofoblasten die ter hoogte van het labyrint en in de necrotische zone de maternale bloedvaten omgeven of zelfs de tunica media van de maternale bloedvaten invaderen,15 hierbij bereiken ze echter nooit het lumen van het bloedvat.16 Halverwege de dracht ontstaan er aan de laterale randen van de zonaire placenta een holte tussen het maternale epitheel en de choriale villi.15 In deze holte accumuleren erytrocyten doordat maternale capillairen in dit gebied bloed verliezen, aldus wordt het randhematoom gevormd (Figuur 5).15,29 De choriale villi zweven vrij in de met bloed gevulde holte.35 De trofoblastcellen die de choriale villi ter hoogte van het randhematoom aflijnen, differentiëren tot erytrocyt fagocyterende cytotrofoblasten.15 Deze gefagocyteerde rode bloedcellen vormen een ijzerbron voor de foetus.29,34 Het randhematoom is groenrood34 tot groen29 van kleur.29,34
8
Fig. 5: Opbouw van de placenta van de hond. Blauw: Foetaal gedeelte, Paars: Maternaal gedeelte, 1. Invaderende syncytiotrofoblasten, 2. Cytotrofoblasten van de villi, 3. Cytotrofoblasten die apicaal de cysteuze holtes aflijnen, 4. Invaderende syncytiotrofoblasten in de tunica media van de maternale arterien, 5. Randhematoom, Rode pijl: scheidingszone tijdens de partus36
Bij de mens is de vergroeiing van de foetale en maternale weefsels nog intenser, in dit geval spreekt men van een placenta hemochorialis.29,35 Hierbij is er niet alleen destructie van het endometrium en het onderliggende stroma, maar ook van het endotheel van de maternale bloedvaten.29,35 Het zijn de extravilleuze cytotrofoblasten die bij de mens al vroeg tijdens de dracht de maternale arteriën van het endometrium en een deel van het myometrium invaderen.12 Hier vormen zij eerst een plug die de bloedvloei belemmert, waarna ze in het tweede trimester van de dracht de endotheliale aflijning vervangen en de angiogenetische factoren tot expressie brengen.12 Als gevolg hiervan komen de endotheliale cytotrofoblastcellen rechtstreekst in contact te liggen met het maternale bloed.12 Daarnaast zijn er ook extravilleuze cytotrofoblasten die zich in en rond de wand van het bloedvat vestigen, zij worden interstitiële cytotrofoblasten genoemd.12 Deze interstitiële cytotrofoblasten remodelleren de arteriële wand van de maternale arteriën waarbij elastine vezels in de tunica media worden vervangen door fibrineachtig materiaal.12,14 De kolonisatie, de angiogenese en de remodellering van de maternale bloedvaten zorgen tesamen voor een verhoogde doorbloeding met een lage weerstand.12,14 Hierdoor kan aan de steeds groter wordende behoefte van de groeiende placenta en foetus worden voldaan.12,14 Net als bij de hemochoriale placenta van de mens, is er ter hoogte van de randhematomen van de hond ook rechtstreeks contact tussen de trofoblast en het maternale bloed.32 Toch kan dit bij de hond niet als een hemochoriale placenta worden beschouwd, omdat het bloed geëxtravaseerd is en niet meer circuleert in de bloedbaan.32
9
2. DE NORMALE INVOLUTIE VAN DE UTERUS 2.1 Macroscopische bevindingen Tijdens de dracht groeien de vrucht en de vruchtvliezen snel.2 Het intieme contact dat tussen de vruchtvliezen en het endometrium is ontstaan tijdens de dracht, wordt tijdens de partus verbroken doordat het endometrium ter hoogte van de placentaplaatsen scheurt.37 Na de expulsie van de vrucht en de placenta’s moet de uterus zich herstellen om terug te keren naar de normale cyclus.17 De periode na de voltooiing van de partus tot de complete involutie van de uterus wordt het puerperium genoemd.17 In deze periode worden de pups gespeend,38 neemt de uterus zijn normale afmetingen weer aan17 en treedt ter hoogte van de placentaplaatsen herstel van het endometrium op.38 De contracties van het myometrium, die slechts gedurende een paar dagen na de partus aanwezig zijn, zorgen voor de expulsie van vocht en achtergebleven weefsel van de placenta.38 Dit veroorzaakt een vaginale uitvloeiing, die tijdens het puerperium ook wel lochiën worden genoemd.7,8 Direct na de partus hebben de lochiën een groene kleur door de aanwezigheid van uteroverdine, een ijzerpigment8 afkomstig van de randhematomen.39 Binnen twaalf uur verandert deze groen gekleurde uitvloei in een rood-bruine8 muco-hemorragische uitvloei.7,38 De lochiën kunnen direct na de partus overvloedig aanwezig zijn,38 maar binnen een week is de hoeveelheid al sterk verminderd en is de uitscheiding meestal intermitterend.7 Na drie weken is de vaginale uitvloeiing volledig verdwenen,3,6,10,38 hoewel in de uterus tot zes weken na de partus nog een kleine hoeveelheid donker bruine vloeistof aanwezig kan blijven.17 Tijdens het puerperium vindt er een progressieve
verkleining
diameter van de uterus
van plaats.17
de De
lengte van de baarmoederhoornen lijkt na de dracht echter niet significant te verkleinen.17 Volgens de studie van Ferri et al. (2003) zou de uterus na acht weken zijn normale grootte weer hebben aangenomen.38
Gelijktijdig
met
de
verkleining van de uterus nemen ook de afmetingen van de placentaplaatsen en de interplacentale zones af (Figuur 6).17 Zo bleek uit de studie van Orfanou et al. (2009) dat zowel de lengte als de hoogte van de placentaplaatsen halveert tussen 35 dagen en 84 dagen postpartum.17 De hoogte van de interplacentale zone, die
Fig. 6: Foto van de baarmoederhoornen en ovaria van een teef met een normale involutie van de uterus 40 dagen post partum. Links zijn vijf placentaplaatsen zichtbaar (zwarte pijltjes) van gelijke grootte (0,6 cm)38
overeenkomt met de dikte van de baarmoederwand, nam tussen 7 dagen en 84 dagen post partum met 75% af.17 De lengte van de interplacentale zones bleef na de partus echter gelijk van grootte.17 Na de partus verandert ook de kleur van de placentaplaatsen.17 Zo waren deze in de studie van Orfanou et al. (2009) zeven dagen na de partus donker groen, na drie tot vier weken postpartum grijs, en vijf tot 12 weken postpartum bruin van kleur.17 De interplacentale zones waren daarentegen steeds licht roze van kleur, waardoor de placentaplaatsen gemakkelijk te herkennen waren als een bandvormige verdikking van de uteruswand met een onregelmatig oppervalk en een donkerdere kleur.17 Ondanks de grote vermindering van omvang van de placentaplaatsen was het tot het einde van deze studie, 12 weken post partum, mogelijk om de placentaplaatsen macroscopisch te onderscheiden van de interplacentale zones.17
10
2.2 Histologische bevindingen Gelijktijdig met de macroscopische veranderingen is de involutie van de placentaplaatsen ook histologisch waarneembaar.38 Tijdens de partus scheurt de placenta meestal ter hoogte van het distale gedeelte van de junctionale zone, doordat de dunne wanden tussen de grote gedilateerde klieren hier maar weinig weerstand bieden (Figuur 5).37 De basale glandulaire zone van het endometrium blijft als enige intacte laag van het endometrium achter.37 Deze klierzone wordt in de eerste week apicaal bedekt door een necrotische massa die bestaat uit restanten van de junctionale zone, fibrine en rode bloedcellen.37 In het apicale gedeelte van de glandulaire zone werden in de studie van Al-Bassam et al. (1980) nog grote trofoblastachtige cellen waargenomen.37 In de eerste week postpartum beginnen de meeste van deze trofoblastachtige cellen al te degenereren, waarna zij volgens de studie van AlBassam et al. (1980) binnen vier weken volledig zijn verdwenen.37 In de studie van Orfanou et al. (2009) konden echter tot 12 weken postpartum trofoblastachtige cellen worden teruggevonden zowel in het weefsel van de placentaplaatsen als aan het oppervlak van de placentaplaatsen en de interplacentale zones.17 Ten gevolge van de collageenvorming door fibroblasten in de lamina propria bedekt een eosinofiele laag twee weken postpartum het endometrium.37 Deze laag wordt drie weken later geleidelijk afgestoten in het baarmoederlumen.37 Vijf weken postpartum is er bovendien een sterke toename van ontstekingscellen (macrofagen, eosinofiele en plasmacellen)17 in het endometrium37 en het apicale gedeelte van het myometrium,17 waar sinds de tweede respectievelijk vierde week postpartum al in kleine hoeveelheden ontstekingscellen aanwezig waren.37 Ook treedt er vijf weken postpartum regeneratie van de oppervlakkige endometriale klieren op.37 Acht weken na de partus is de totale collagene massa afgestoten en wordt er vanuit de endometriale klieren een nieuw epitheel gevormd dat het endometrium aflijnt.37 Pas 12 weken na de partus is het volledige endometriumepitheel van de placentaplaatsen hersteld.7,37 Gebaseerd op de histologische bevindingen neemt de normale postpartum involutie van de uterus daardoor 12 weken in beslag.3,6,7,36 De studie van Orfanou et al. (2009) doet vermoeden dat de involutie ook langer kan duren, onder meer door de persistentie van trofoblastcellen 12 weken postpartum.17 Bovendien is met echografie het verschil tussen de postpartum uterus en de uterus in anoestrus ook nog tot 15 weken postpartum te maken.3 Over het algemeen is er maar weinig informatie over de postpartum involutie van de uterus van de teef,17 vooral over de mechanismen van de involutie van de maternale arteriën is weinig bekend. Bij de mens zijn de histologische en morfologische veranderingen van de maternale arteriën goed beschreven, maar zijn de exacte mechanismen van de involutie ook niet bekend.12 Bij de mens begint het herstel van de maternale arteriën al in het derde trimester van de dracht wanneer de endotheliale cytotrofoblastcellen worden vervangen door maternale endotheliale cellen.12,40 Na de partus treedt er ter hoogte van de maternale arteriën een fibrointimale verdikking op met occlusie, endartritis, trombose en regeneratie van de interne lamina elastica en verdwijnen de trofoblastcellen.12,40 Daarnaast dragen ook de uteriene contracties bij tot de verkleining van de bloedvaten en daardoor tot vermindering van het bloedverlies.12 Ook bij de hond wordt na de partus uteriene contracties37 en trombose vorming met occlusie ter hoogte van de maternale arteriën beschreven.6 Het is echter niet bekend wat het mechanisme is dat deze veranderingen op gang brengt.12,14
11
3. ETIOPATHOGENESE VAN SUBINVOLUTIE VAN DE PLACENTAPLAATSEN Subinvolutie van de placentaplaatsen (SIPS) is een aandoening waarbij de involutie van de uterus, of meer specifiek de involutie van de placentaplaatsen,1,2 is vertraagd of zelfs compleet faalt.3,4 De subinvolutie kan aanwezig zijn ter hoogte van één placentaplaats van de uterus, maar meestal zijn er meerdere placentaplaatsen aangetast.11 De oorzaak en de exacte pathogenese van SIPS is niet bekend.1,2,4,11 Wel is duidelijk dat trofoblastachtige cellen in de bovenste lagen van het endometrium niet regresseren of degenereren, maar persisteren en diep in het endometrium, en soms zelfs het myometrium, invaderen.1,2,6,11,15 Hierbij kan ook worden waargenomen dat de trofoblastachtige cellen de maternale bloedvaten omgeven1,16 en bovendien de vaatwand invaderen.16 Deze trofoblastachtige cellen lijken erg op de foetale trofoblastcellen, maar er is echter tot op heden niet voldoende bewijs om met zekerheid te kunnen zeggen dat het inderdaad foetale trofoblastcellen zijn en geen maternale deciduale cellen.16 Naast de morfologische gelijkenissen tussen trofoblastcellen en trofoblastachtige cellen, ontdekten Fernandez et al.(1998) ook gelijkenissen in de expressie van intermediaire filamenten zoals pancytokeratine, vimentine en desmine tussen deze cellen.16 Deze bevindingen wijzen dan ook naar een foetale oorsprong.16 Bovendien doet het invasieve karakter van deze cellen eerder aan een trofoblastcel dan van een deciduale cel denken.16 Er zijn verschillende hypothesen wat betreft de oorzaak van de subinvolutie zoals bacteriële infecties, hormonale afwijkingen en een verminderde thrombusvorming en occlusie van de endometriale bloedvaten, maar deze zijn echter niet bewezen.3 Wel zijn verschillende hypothesen min of meer onderuit gehaald. Zo werd gedacht dat een verhoogde progesteronconcentratie postpartum de oorzaak kon zijn van de subinvolutie toen in een studie bij 2 van de 4 honden met SIPS verhoogde waarden werden gevonden.6 Echter zowel in de studie van Al-Bassam et al. (1981)1 als in de case-bespreking van Sontas et al. (2011)3 was de progesteronconcentratie net zo laag als bij normale teefjes postpartum.1,3 Ook werden er macroscopisch en histologisch geen verschillen gezien in de ovaria, waarbij onder meer het aantal en de grootte van de corpora lutea werd beoordeeld, van teefjes met en zonder SIPS.1 Bovendien is een hormonale oorzaak voor SIPS weinig waarschijnlijk, omdat in dezelfde uterus zowel aangetaste placentaplaatsen als normaal geïnvolueerde placentaplaatsen aanwezig kunnen zijn.6 Ook een bacteriële infectie is minder waarschijnlijk.3 Zo zou er bijvoorbeeld eerder een hemopurulente dan een hemorragische vaginale uitvloei aanwezig zijn bij een bacteriële infectie en daarnaast is er bij een bacteriële infectie vaak leukocytose aanwezig.3 Over het algemeen wordt gedacht dat de trofoblastachtige cellen een rol spelen bij de subinvolutie1,2 en mogelijk ook bij het ontstaan van de bloedingen bij teefjes met SIPS.2,16 Hierbij worden er verbanden getrokken met de mens.1,16 Zo is er bij vrouwen met SIPS ook geen degeneratie, maar persistentie en invasie van trofoblastcellen.1,16 Extravilleuze cytotrofoblastcellen persisteren in en rond de bloedvatwand, hetgeen gepaard gaat met een verminderde trombose en occlusie.14 Het exacte mechanisme hiervan is echter niet bekend.14 Ook bij honden met SIPS zijn trofoblastachtige cellen aanwezig in de bloedvatwand, hoewel zij niet, zoals bij de mens, het lumen van de bloedvatwand bereiken,16 wordt gedacht dat dit bij de hond ook gepaard kan gaan met verminderde trombose en occlusie.1,2,4,6,16
12
Tot op heden is het zowel bij de hond3 als bij de mens12 onbekend wat de oorzaak is van de trofoblast persistentie en invasie.3,12 Er bestaan verschillende hypothesen wat betreft de oorzaken ervan bij de mens.3 Zo deed de studie van Andrew et al. (1993), vermoeden dat een abnormale immunologische respons de persistentie en invasie van de trofoblastcellen veroorzaakt.12,41 Deze studie toonde aan dat bij vrouwen met SIPS IgG, IgM en IgA afwezig waren, terwijl deze immunoglobulinen wel aangetoond konden worden in de wand van normaal involuerende bloedvaten.12,41 Ook de complementfactoren C1q, C3d en, in mindere mate, C4 werden wel in de bloedvaten met een normale involutie en niet bij SIPS aangetoond.41 Complementfactor C9 was duidelijk aanwezig bij een normale involutie, maar in mindere mate ook bij SIPS.41 Deze resultaten doen vermoeden dat deze immunologische factoren noodzakelijk zijn voor een normale involutie.41 Bovendien is er steeds meer bewijs dat pre-eclampsia wordt veroorzaakt door een abnormale immunologisch respons op de trofoblastcellen.12 Pre-eclampsia is een aandoening bij de vrouw waarbij tijdens de dracht extravilleuze cytotrofoblastcellen onvoldoende de maternale vaatwand invaderen en remodelleren.12 Bij SIPS zou na de partus het tegenovergestelde mechanisme voor de persistentie en invasie van de trofoblastcellen kunnen zorgen.12 Een studie van DiFederico et al. (1999) bracht echter een andere oorzaak voor de persistentie van trofoblastcellen aan het licht.42 Deze studie toonde aan dat bij pre-eclampsia een massale apoptose optreedt van cytotrofoblastcellen.42 Bovendien bleek uit deze studie dat het niet mogelijk was om in deze cellen het anti-apoptose eiwit Bcl-2 aan te tonen.12,42 Ook hier komt weer een tegengesteld mechanisme van pre-eclampsia en SIPS naar voren, aangezien in de studie van studie van Khong en Rahman (1997) een persisterende expressie van het anti-apoptose eiwit Bcl-2 werd aangetoond.12,43 De persisterende expressie van het anti-apoptose eiwit zorgt er mogelijk voor dat de trofoblastcellen aanwezig blijven en dat de bloedvaten dezelfde morfologie behouden als tijdens de dracht.12 4. PREDISPONERENDE FACTOREN SIPS is een aandoening die voornamelijk voorkomt bij primipare teefjes2,4,6,7,11 van minder dan 3 jaar oud.2,4,6,7 Het is echter ook mogelijk dat oudere multipare teefjes zijn aangetast.4 Zo is er een voorbeeld van een Duitse herder van 6 jaar uit de studie van Voorhorst et al (2013) die pas SIPS na de vierde partus ontwikkelde.4 In een andere studie met 20 aangetaste teefjes trad de ziekte bij 50% op na de eerste partus, bij 30% na de tweede partus en bij 20% na de derde partus.6 In de studie van Voorhorst et al. (2013) waren 78% (7 van de 9) van de aangetaste teefjes primipaar.4 De subinvolutie van de placentaplaatsen is al bij verschillende rassen beschreven en er lijkt geen ras gepredisponeerd te zijn.1,11 In tegenstelling tot de hond worden als predisponerende factoren voor SIPS bij de mens juist een hoge leeftijd en multipariteit beschreven.12,14 Volgens Mshelia et al. (2001) zou SIPS bij de teef een milde vorm kunnen zijn van retentio secundinarum, waarbij niet de gehele placenta, maar een stuk placentaweefsel met invaderende trofoblastachtig cellen achterblijft in de uterus.2 Mogelijke predisponerende factoren zouden dan een verlengde partus, door bijvoorbeeld obesitas, dystocie, subklinische hypocalcemie of hypoglycemie kunnen zijn of een premature partus bijvoorbeeld door een infectie met Brucella canis.2
13
5. SYMPTOMEN Normaal zijn de lochiën drie weken na de partus verdwenen.3,6,10,38 Bij teefjes met SIPS daarentegen wordt door de continue bloedtoevoer naar de beschadigde
endometriale
arteriën2
een
sero-
sanguineuze tot hemorragische vaginale uitvloei gezien gedurende meer dan drie weken postpartum (Figuur 7).8 Deze uitvloei stinkt niet, in tegenstelling tot de
bruinige
uitvloei
die
postpartum
wordt
waargenomen bij metritis.11 Meestal is het bloedverlies minimaal en zijn de teefjes verder gezond.3,4,6,8,9,10 De partus is in de regel normaal verlopen en ook de pups doen het goed.6 Het bloedverlies kan aanwezig blijven gedurende enkele weken of maanden na de partus, soms verdwijnt het zelfs pas bij de volgende prooestrus.6,11 In enkele gevallen is het bloedverlies meer uitgesproken en veroorzaakt het een anemie.6,8,11,12 Een acute verslechtering van de algemene toestand wordt slechts
bij uitzondering gezien en gaat
vermoedelijk gepaard met de ulceratie van een Fig. 7: Hemorragische vaginale uitvloei bij een
bloedvat,11 al dan niet met peritonitis.6 Zelden ontstaat drie jaar oude Amerikaanse staffordshire een levensbedreigende situatie die een terriër teefje met SIPS 61 dagen na de eerste 3 bloedtransfusie of directe ovariohysterectomie vereist.8 partus
In die gevallen moeten ook zeker andere oorzaken van vaginale bloedingen na de partus worden overwogen.9 Bij de mens blijven de lochiën gemiddeld tot 343 à 544 weken postpartum aanwezig, maar is variatie van 1043 tot 5144 dagen mogelijk.18,45 Aan de hand van de kleur worden de lochiën ingedeeld in een lochia rubra, die rood van kleur is, een lochia serosa die meer bruin van kleur is en een lochia alba met een witgele kleur.45 De lochia rubra, die het meest lijkt op de uitvloei die gezien wordt bij SIPS,13 blijft gemiddeld 244 tot 446 dagen aanwezig, waarna de uitvloei meer bruin van kleur wordt.44,46 Elke significante bloeding na de partus kan echter als abnormaal worden beschouwd.13,14,47 Hoewel er geen standaardmethode is om het bloedverlies te meten en de beoordeling meestal subjectief is,48 kan gesteld worden dat een verlies van meer dan 500 ml na een natuurlijke geboorte of van meer dan 1000 ml na een keizersnede, afwijkend is.12,40,49 Indien dit verlies binnen 24 uur postpartum optreedt, wordt van een primaire bloeding gesproken, terwijl na dit tijdsbestek over een secundaire of vertraagde bloeding wordt gesproken.12,40,47 SIPS is een belangrijke oorzaken van een secundaire postpartum bloeding bij de mens.47 In tegenstelling tot de persisterende chronische bloeding die vaak aanwezig is bij teefjes met SIPS2,6 ontstaat er bij de mens meestal een abrupte bloeding enkele weken tot maanden na de partus.13,14 In de meeste gevallen treedt SIPS in de tweede week post partum op.12,14,50 Een uitzonderlijk geval werd beschreven door Williams en Baltimore (2011) waarbij een vrouw 6 jaar na de partus klachten kreeg van menometrorragie en dysmenorroe.50 Na sterilisatie van de vrouw werd door middel van histologisch onderzoek van de uterus de diagnose van SIPS gesteld.50 Hoewel de mate van het bloedverlies kan variëren, wordt in tegenstelling tot bij de hond vaak een ernstig bloedverlies beschreven waarbij uteriene curettage14 of zelfs hysterectomie noodzakelijk is.12,13
14
6. DIFFERENTIAALDIAGNOSE Indien een gezond teefje na de partus chronisch vaginaal bloedverlies heeft is dit vrij suggestief voor SIPS.11 Er zijn echter vele aandoeningen die vaginaal bloedverlies kunnen veroorzaken bij de teef.51 Vandaar dat ook deze oorzaken overwogen moeten worden bij een teefje met vaginaal bloedverlies na de partus.3,4 Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen genitale en extra-genitale oorzaken.51 Waarbij de laatst genoemde wordt veroorzaakt door aandoeningen aan de urinewegen en door stollingsstoornissen.51 Bij veel aandoeningen aan de urinewegen, zoals cystitis en blaastumoren, treedt echter eerder hematurie op waarbij het bloedverlies is gelinkt aan de mictie, in plaats van continu vaginaal bloedverlies zoals bij SIPS.52 Bovendien veroorzaken aandoeningen van de lagere urinewegen vaak dysurie, pollakisurie of strangurie.52 Stollingsstoornissen door bijvoorbeeld trombocytopenie, DIS of rodenticiden kunnen ook vaginaal bloedverlies veroorzaken.53 Meestal gaat dit echter gepaard met andere klachten zoals petechiën, ecchymosen, hematemesis, melena, dyspneu en lethargie.53 Een voorbeeld hiervan is te vinden in de casebespreking van Padgett et al. (1998).53 Hij bespreekt een Australische herder van 17 maanden met klachten van vaginaal bloedverlies afkomstig uit de uterus, hematometra, lethargie, anorexie gewichtsverlies en acuut braken.53 Deze klachten bleken veroorzaakt te worden door een intoxicatie met het rodenticide brodifacoum.53 Naast extra-genitale oorzaken kunnen ook bloedingen vanuit het geslachtsstelsel leiden tot vaginaal bloedverlies.39 Hierbij moet in eerste instantie gedacht worden aan het normale bloedverlies tijdens de pro-oestrus.8,11 Typisch aan het bloedverlies bij een teef met SIPS is echter dat dit na de partus optreedt.2,8,54 Dit postpartum bloedverlies kan echter ook waargenomen worden indien er trauma is van de uterus of vagina.39,54 Deze traumata worden meestal veroorzaakt door onvoorzichtige hulp van de verloskundige of een te hoge dosering oxytocine tijdens een natuurlijke partus54 of door chirurgische fouten bij een keizersnede.11 Echter deze traumata komen weinig voor.11 Ook kan de toediening van exogene oestrogenen voor vaginale bloedingen zorgen al dan niet na de partus.3 Daarnaast moet ook metritis opgenomen worden in de differentiaaldiagnose.1,3,46,10,11 Net als SIPS treed metritis meestal op na de partus.11 Factoren als dystocie, abortus, en retentie van een foetus of de vruchtvliezen zijn predisponerend.11 Bij metritis is er echter geen sanguineuze, maar eerder een stinkende hemopurulente vaginale uitvloei aanwezig.11 Bovendien zijn teefjes met metritis vaak erg ziek en hebben zij hoge koorts.11 Naast een infectie van de baarmoeder kan ook een vaginitis voor bloederige vaginale uitvloei zorgen.3,6,11 Dit veroorzaakt meestal een muceuze tot purulente vaginale uitvloei.55 Vaginitis kan secundair optreden bij bijvoorbeeld een urineweginfectie of een anatomische afwijking van de vagina, maar ook een primaire vaginitis door Brucella canis55 moet worden uitgesloten bij teefjes met een hemorragische vaginale uitvloei post partum. 3,6,10,11 Andere oorzaken van genitaal bloedverlies zijn tumoren van de uterus of vagina. 1,3,4,6,11 De meest voorkomende vaginale neoplasieën zijn fibroma, leiomyomas51 en de seksueel overdraagbare condylomen.56 Deze tumoren worden, met uitzondering van de condylomen,56 vooral bij oude dieren gezien en gaan vaak gepaard met perineale zwelling of met een massa die uitpuilt uit de vagina.51 In ongeveer 30% van de gevallen is er ook een hemorragische vaginale uitscheiding aanwezig.51 Vaginale hemangioma’s vertonen meer gelijkenissen met SIPS, dan de hiervoor vermelde tumoren.51 Hoewel hemangioma’s weinig voorkomen beschreven Miller et al. (2008) twee casussen bij jonge teefjes (11 en 18 maanden) die naast een bloederige vaginale uitvloei geen andere klachten hadden.51 De tumoren
15
waren enkel zichtbaar met vaginale endoscopie en konden bovendien met endoscopie gemakkelijk gemist worden.51 Een combinatie van verschillende oorzaken is ook mogelijk.57 Zo beschreven Sekeles et al. (1979) een case van een Ierse Setter van 2 jaar die werd gediagnosticeerd met SIPS gecompliceerd door een warfarine intoxicatie.57 Het teefje had tot 2 weken na de partus serohemorragische vaginale uitvloei gehad.57 Door een accidentele opname van warfarine 2 weken postpartum ontstonden echter zware vaginale bloedingen, waaraan het teefje de volgende dag overleed.57 Na autopsie bleek het bloedverlies vanuit placentaplaatsen te komen, tevens werd geconstateerd dat de uterus vergroot was en dat de placentaplaatsen niet geïnvolueerd waren.57 In de casebespreking staat niet vermeld dat er een histologisch onderzoek van de uterus is uitgevoerd. Het stellen van een definitieve diagnose voor SIPS enkel gebaseerd op de klinische en macroscopische bevindingen 2 weken na de partus is onbetrouwbaar. 7. DIAGNOSE 7.1 Inleiding Een vermoedelijke diagnose van SIPS kan gesteld worden door andere oorzaken van vaginaal bloedverlies uit te sluiten.3,4 Het signalement, een gedetailleerde anamnese en een grondig algemeen klinisch onderzoek kunnen SIPS al doen vermoeden.11 Chronisch vaginaal bloedverlies na een normale partus bij een verder gezonde teef is vrij suggestief voor SIPS.11 Wordt dit gecombineerd met een vaginaal uitstrijkje waarop trofoblastachtige cellen zichtbaar zijn dan is de diagnose van SIPS al vrij adequaat te stellen.3 Daarnaast kan vooral vaginoscopie, een compleet bloedonderzoek met coagulatieprofiel en een abdominale echografie zinvol zijn.3,4 De diagnose van SIPS kan echter enkel bevestigd worden door histologisch onderzoek van de uterus.3,4,9 Het nemen van een biopsie van de uterus wordt echter niet als routineonderzoek uitgevoerd en is bovendien niet aan te raden wegens het risico op endometritis.4 Voor de keuze van de verdere behandeling is echter zelden een definitieve diagnose vereist.8 7.2 Klinisch onderzoek Teefjes met SIPS zijn over hel algemeen gezond.3 De temperatuur moet gemeten worden om zeker te zijn dat er geen koorts aanwezig is.4 Ten gevolge van bloedverlies kan anemie ontstaan waardoor de mucosae bleek kunnen zijn van kleur,39 daarom moeten deze ook zeker worden gecontroleerd.4 Bij een abdominale palpatie zijn de aangetaste placentaplaatsen vaak als één of meerdere nodules te voelen ter hoogte van de baarmoederhoornen.6,11 Door de zachte consistentie is het alleen niet altijd even makkelijk om ze te voelen.11 Bij SIPS voelt de uterus niet vergroot aan terwijl bij metritis wel vaak en opgezette uterus in het abdomen te palperen is.11 Ook moet de vagina door middel van digitale palpatie onderzocht worden.11 Hierdoor kunnen vaginale verwondingen en neoplasieën soms ontdekt worden.11 7.3 Vaginale endoscopie Vaginale endoscopie kan een idee geven van de oorsprong van het bloedverlies.3 Zo kan vaak een onderscheid gemaakt worden tussen genitale en extra-genitale oorzaken.51 Bovendien kunnen vaginale aandoeningen zoals vaginitis, een vreemd voorwerp, trauma, of neoplasie van de vagina worden uitgesloten.3 De endoscopie kan onder andere worden uitgevoerd met een rigide endoscoop bij een staand teefje zonder sedatie.3 In de casebespreking van Sontas et al. (2011) over een drie jaar oude Amerikaanse staffordshire terriër met SIPS waren er 61 dagen na de partus bloedklonters aanwezig in het lumen van de vagina, was de vaginale mucosa niet hyperemisch en kon door het aanwezige
16
bloedverlies ter hoogte van de cervix verondersteld worden dat de uterus de oorsprong van het bloedverlies was.3 7.4 Vaginale cytologie De aanwezigheid van vaginaal bloedverlies moet iedere dierenarts ertoe aanzetten om een vaginaal uitstrijkje te maken.58 Deze gemakkelijke en relatief goedkope techniek59 kan namelijk al veel informatie verschaffen.58 Op een vaginaal uitstrijkje van een teefje met SIPS zijn vaak vele rode bloedcellen, onverhoornde vaginale epitheelcellen en enkele polymorfnucleaire leukocyten aanwezig, bovendien kunnen
vaak
trofoblast-
achtige
cellen
worden
waargenomen die indicatief zijn voor SIPS (Figuur 8).3,10 De trofoblastachtige cellen zijn polynucleair en sterk gevacuoliseerd.1,3,6,59 Gebaseerd op de gegevens van de studies van al Bassam et al. (1980,37 19811)
werd
lange
tijd
gedacht dat deze cellen niet aanwezig zouden zijn bij gezonde teefjes waardoor
zij
diagnostisch
zouden zijn voor SIPS.6,8,11 De studie van Orfanou et al. (2008) toonde echter aan dat deze cellen ook bij gezonde teefjes in ieder
Fig 8: Microscopische opname van een vaginaal uitstrijkje van een drie jaar oud teefje, gediagnosticeerd met SIPS 61 dagen postpartum. Er zijn vele rode bloedcellen aanwezig (onderbroken pijl), neutrofielen (pijlpunt) en een polynucleaire sterk gevacuoliseerde trofoblastachtige cel (ononderbroken pijl)3
geval tot 3 weken postpartum aangetoond kunnen worden op een vaginaal uitstrijkje.17 Mogelijk kan de aanwezigheid van een grote hoeveelheid trofoblastachtige cellen wel gebruikt worden om de diagnose van SIPS te stellen, maar er is meer onderzoek nodig om dit met zekerheid te kunnen zeggen.17 Een vaginale cytologie kan daarnaast ook gebruikt worden om andere oorzaken van postpartum bloedverlies uit te sluiten. Zo past bijvoorbeeld een inflammatoir beeld niet bij SIPS,8,10 terwijl bij metritis wel veel gelyseerde neutrofielen aanwezig zijn naast rode bloedcellen, epitheelcellen en bacteriën.11 De aanwezigheid van een grote hoeveelheid neutrofielen kan echter ook duiden op een vaginitis.59 Bij vaginale tumoren kunnen soms neoplastische cellen opgemerkt worden met cytologisch onderzoek.59
7.5 Bloedonderzoek Vooral bij langdurig10 of overvloedig11 bloedverlies is het zinvol om de hematocriet, het aantal bloedplaatjes en het aantal en type witte bloedcellen te bepalen.10,11 Bij de bepaling van de hematocriet moet men rekening houden met de lage waarde postpartum die normaal zelfs iets minder dan 30% kan zijn.11 Over het algemeen zal er bij teefjes met SIPS geen daling van de hematocriet waar te nemen zijn,11 maar in enkele gevallen is het bloedverlies groot genoeg om een regeneratieve anemie te veroorzaken.10 Normaliter zijn er bij SIPS geen veranderingen in het aantal of het type witte bloedcellen,11 terwijl bij metritis wel vaak een neutrofilie met linksverschuiving geconstateerd kan
17
worden.10 Bij veel bloedverlies kan het bovendien aangewezen zijn om de hemostase van de teef te controleren om op die manier stollingsstoornissen uit te sluiten4,11 Dit kan door naast het trombocytenaantal onder meer de stollingstijden te bepalen.11 Zeker als uiteindelijk gekozen wordt om een exploratieve laparatomie of ovariohysterectomie uit te voeren moeten de stollingstijden voordien worden bepaald.39 7.6 Abdominale echografie Echografie is een heel geschikte methode om de mate van involutie van de uterus te beoordelen.9 Uit de studie van Yeager et al. (1990) waarbij 3 beagle teefjes postpartum met echografie werden opgevolgd, bleek dat bij de normale involutie van de teef de placentaplaatsen tot 4 weken na de partus nog altijd duidelijk zichtbaar zijn als hypo-echogene zones in het endometrium.60 Tussen 4 en 12 weken postpartum kunnen de placentaplaatsen in sommige gevallen ook nog waargenomen worden, maar na 12 weken zijn zij niet meer te detecteren.60 De diameter van de uterus ter hoogte van de placentaplaatsen daalt in de eerste 5 weken na de partus van 1,1 à 3,8 centimeter naar ongeveer 1 centimeter. Na 15 weken heeft de uterus een doorsnede van 0,3 tot 0,6 centimeter. Deze waarden komen ongeveer overeen met de afmetingen gevonden in de studie van Batista et al. (2012)61 en Barabosa et al. (2013)62, waarbij respectievelijk 8 en 10 teefjes na de partus werden opgevolgd door middel van echografie.61 Na 15 weken heeft de uteruswand ook een homogene echogeniciteit en is de uterus niet meer te onderscheiden van deze van een teefje in anoestrus die niet drachtig is geweest.60
Uit de studie van Batista et al.
(2012) bleek echter dat in sommige gevallen dit onderscheid na ongeveer zeven weken al niet meer te maken is.61
Fig. 9: Echografische opname van een dwarsdoorsnede door de rechter baarmoederhoren van een drie jaar oud teefje gediagnosticeerd met SIPS 9 weken postpartum. Een onvoldoende geïnvolueerde placentaplaats (PS) is zichtbaar tussen de gele plus-tekens. De interplacentale zone van de uterus wordt door de witte pijlen aangeduid. De uterushoren ligt in zijn normale positie, caudaal van de urine blaas (UB)3
In de studies van Ferri et al. (2002 en 2003) kon met echografie tot 3 dagen na een normale partus en tot 25 dagen na een keizersnede vloeistof worden aangetoond in de uterus.62 Dit is korter dan in de studie van Orfanou et al. (2009) waarbij macroscopisch vloeistof tot 6 weken na een normale partus in de uterus zichtbaar was.17 Indien met echografie na 4,8 of zeker na 12 weken60 postpartum de placentaplaatsen nog zichtbaar zijn, of indien de uterus 15 weken postpartum nog duidelijk te onderscheiden is van deze tijdens de anoestrus, doet dit dan ook de aanwezigheid van SIPS vermoeden (Figuur 9).8 Daarnaast kan bij SIPS soms een hypo-echogene tot anechogene vloeistof,60 die normaal maar tot 6 weken postpartum aanwezig kan zijn,17 worden aangetoond met echografie.60 De laatste jaren zijn er ook onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van kleuren Doppler echografie om de doorbloedingssnelheid van de myometriale arterieën tijdens het puerperium te beoordelen.61,62
18
In de studie van Barbosa et al. (2013) werd een geleidelijke daling van zowel de maximale systolische als van de eind diastolische bloedsnelheid gedurende de gehele studie van 4 weken gezien.62 Dit komt overeen met de histologische bevindingen van Al-Bassam et al (1981) waarbij in de eerste week postpartum de myometriale bloedvaten nog gedilateerd waren en deze in de vierde week meer gecontraheerd waren.1,62 Uit de studie van Batista et al. (2012) bleek dat deze daling zich na 4 weken nog op een iets langzamer tempo voortzette tot het einde van de studie, 11 weken postpartum.61 Ook hier geldt dat er verder onderzoek nodig is om standaarden voor normale snelheden postpartum op te kunnen stellen, die bijvoorbeeld beïnvloed kunnen worden door rasverschillen, verschillen in de nestgrootte en een keizersnede.62 Pas daarna kan gekeken worden of er bij SIPS afwijkende waarden aanwezig zijn.62 7.7 Macroscopische bevindingen na ovariohysterectomie De letsels die aanwezig zijn in de uterus bij teefjes met SIPS komen overeen met de eerdere stadia van involutie van normale uteri.18 Veel informatie over de macroscopische en histologische bevindingen van de uterus bij teefjes met SIPS is afkomstig van de studie van Al-Bassam et al. (1981). In deze studie werden 95 uteri van teefjes na de partus, waarvan 20 met SIPS, onderzocht.1 Vanaf de serosale zijde van de uterus bleken de placentaplaatsen bij SIPS vaak al zichtbaar te zijn als ellipsvormige verdikkingen.1 Bij het openen van de uterus is een serosanguineus tot hemorragisch vocht aanwezig in het lumen van de uterus.1,2 De placentaplaatsen zijn aan de endometriale zijde zichtbaar als een verdikte cirkelvormige grijsbruine band met een ruw oppervlak.1 De interplacentale zones daarentegen, zijn net al bij de normale involutie, glad en lichter grijs tot beige van kleur.1 De placentaplaatsen hebben een twee keer zo grote afmeting als bij een normale involutie van de uterus (bij hetzelfde ras op hetzelfde tijdstip na de partus).1 In de studie van Al-Bassam et al. (1981) waren bij 40% van de aangetaste uteri variaties aanwezig in de grootte van de placentaplaatsen in dezelfde uterus, waarbij sommige duidelijk nog te groot waren en andere al kleiner of zelfs compleet geïnvolueerd waren.1 Er zijn nog geen standaarden opgesteld van de afmetingen van de placentaplaatsen bij een normale involutie. Uit de studie van Al-Bassam et al. (1980)37 en Orfanou et al. (2009)17 bleek echter dat de diameter van de placentaplaasten bij een normale involutie in grote mate overeenkomt met de echografische bevindingen uit de studie van Yeager et al. (1990),60 Batista et al. (2012)61 en Barabosa et al. (2013).62 Het grootste verschil werd gevonden tussen de studie van Orfanou et al. (2009)17 waarbij de diameter ter hoogte van de placentaplaatsen op de vijfde week postpartum macroscopisch 1,70 cm was17 en de studies van Yeager et al. (1990)60 en Batista et al. (2012)61 waar op echografie de diameter op dat moment gemiddeld 0,7561 à 1,060 centimeter was. Variaties in de normale diameter kunnen misschien beïnvloed worden door rasverschillen62, het gewicht van de teef of de grootte van het nest.61 Er is echter verder onderzoek nodig om standaard afmetingen van de placentaplaatsen vast te kunnen stellen. 7.8 Histologische bevindingen na ovariohysterectomie of biopsie Om de definitieve diagnose van SIPS te kunnen stellen, is histologisch onderzoek van de uterus noodzakelijk.3,4 Voor dit type onderzoek kunnen biopten genomen worden van de uterus.4 Bioptname wordt in dit verband echter zelden uitgevoerd.4 Bovendien verhoogt de bioptname het risico op endometritis.4 Daarnaast kan de diagnose van SIPS bevestigd worden door histologisch onderzoek van de uterus na sterilisatie.3 De histologische diagnose is gebaseerd op drie histologische criteria.1 Het eerste criterium betreft de aanwezigheid van een grote hoeveelheid collageen, drie maanden na de partus.1,16 Deze collageenmassa overdekt het endometrium, maar kan zich ook uitbreiden tot in het myometrium.1 Op
19
sommige plaatsen wordt de collageenmassa onderbroken door bloedingen of necrose, deze kunnen ook aanwezig zijn aan het oppervlakte van de collageenmassa.1,16 Een tweede criterium is de aanwezigheid van sterk gedilateerde endometriumklieren in de mucosa.1,16 Deze klieren zijn minder talrijk aanwezig als bij een normale involutie en worden omgeven door grote hoeveelheden collageen.1 Het laatste en meest typische criterium is de aanwezigheid grote hoeveelheden trofoblastachtige cellen aan de basale zijde van de collageenmassa en de invasie van deze cellen in de diepere lagen van het endometrium en soms zelfs het myometrium.1 Veel van deze trofoblastachtige cellen omgeven de maternale arteriën5 en sommigen invaderen de wand van de endometriale bloedvaten, waarbij zij echter niet het lumen van het bloedvat bereiken.16 De trofoblastachtige cellen zijn grote polynucleaire ronde cellen met een doorsnede van 50 tot 55 µm16 en een gevacuoliseerd cytoplasma.1,16 In de studie van Orfanou et al. (2009) werd echter aangetoond dat deze trofoblastachtige cellen tot het einde van de studie, drie maanden na de partus, bij de teef waargenomen konden worden.17 Toch blijven deze cellen van diagnostisch belang bij histologie aangezien ze in de studie van Orfanou et al. (2009) enkel aan het oppervlakte van het endometriumepitheel waargenomen konden worden.17 8. BEHANDELING Het is over het algemeen niet nodig om teefjes met SIPS te behandelen.8,9,11,17,18 Meestal treedt spontaan herstel op, maar dit kan enkele weken of maanden duren, zelfs tot de volgende prooestrus.4,10,11,17 Omdat de symptomen vaak mild zijn en de klachten spontaan kunnen verdwijnen is doorgaans geen medicamenteuze of chirurgische behandeling vereist.6 Indien gekozen wordt om eerst af te wachten en dus niet direct tot behandeling over te gaan, is een goede opvolging van het teefje door de dierenarts noodzakelijk.3,6 Hierbij kan een wekelijks klinisch onderzoek eventueel worden aangevuld met een bloedonderzoek of een echografie.3 Vaak vraagt de eigenaar echter om medicatie om de vaginale uitvloei van de hond te beëindigen.4,17 Er bestaan verschillende medicamenteuze therapieën die kunnen worden toegepast maar de meesten hiervan lijken weinig effect te hebben. Arbeiter (1975) was één van de eerste auteurs die de behandeling van teefjes met SIPS beschreef.63 Hij vermeldde dat een conservatieve behandeling door orale toediening van hemostatische geneesmiddelen of geneesmiddelen die de myometrium tonus doen toenemen geen effect had.63 Hij voerde echter ook een succesvolle behandeling uit bij 10 teefjes met persisterende postpartum bloedingen waarbij de teefjes behandeld werden met 1 subcutane dosis medroxyprogesteronacetaat (1mg/kg LG) waardoor het bloedverlies binnen 24 uur verminderde en binnen drie dagen ophield.63 Toediening van de helft van deze dosis medroxyprogesteronacetaat had echter geen effect.63 Een paar jaar later vermeldde Burke (1977) dat het gebruik van oxytocine en ergot alkaloïden geen effect had op de behandeling van SIPS.64 Dit is later bevestigd door Sontas et al. (2011) waar een orale behandeling met methylergometrine (8µg/kg LG) gedurende een week geen effect bleek te hebben op de vaginale uitvloei van een teefje met SIPS.3 Ook prostaglandines leken niet te werken.6,11 Aldus zorgen de toegenomen uteriene contracties en de vasoconstrictie van ergot alkaloïden en prostaglandines waarschijnlijk niet voor het afstoten van de trofoblastachtige cellen, zoals gehoopt werd.10 De behandeling met Ergotine bleek bij sommige vrouwen met SIPS echter wel te werken.14 Daarnaast worden bij vrouwen met langdurig bloedverlies na de partus ook vaak antifibrinolytische agentia zoals tranexaminezuur gebruikt.3,49 Bij de hond worden deze geneesmiddelen echter weinig gebruikt.3 De behandeling van SIPS bij teefjes met antibiotica is ook voorgesteld.6,11 Aangezien het
20
onwaarschijnlijk is dat SIPS door een bacteriële infectie wordt veroorzaakt wordt het gebruik hiervan echter afgeraden.6 Antibiotica zijn wel aangewezen indien secundair metritis ontstaat, maar de toediening van antibiotica bij ongecompliceerde gevallen van SIPS wordt afgeraden aangezien dit resistentie kan uitlokken en zo de behandeling van metritis zal bemoeilijken indien dit later op zou treden.6 Achtien
jaar
nadat
Arbeiter
(1975)
had
aangetoond
dat
een
subcutane
therapie
met
medroxyprogesteronacetaat (25-50mg/teef) zorgde voor herstel van teefjes met SIPS herhaalde hij deze therapie bij veertien teefjes in combinatie met intrauteriene en parenterale antibiotica.4 Ook nu was er volledig herstel binnen 3 à 5 dagen.4 Een andere bevinding die een gunstig effect van progesteron op SIPS deed vermoeden, was dat teefjes met langdurige klachten uiteindelijk bijna allemaal herstelden tijdens de pro-oestrus, de periode waarin de plasmaconcentratie van progesteron toeneemt.4 Ondanks het gunstige effect dat progesteron leek te hebben bij teefjes met SIPS, werd deze therapie later afgeraden wegens het verhoogde risico op pyometra.4,6,11 In een retrospectieve studie van Voorhorst et al. (2013) werd geprobeerd dit probleem te omzeilen door een lage dosis progestagenen te gebruiken wat pyometra niet meer in de hand zou werken.4 Zeven teefjes met SIPS werden oraal behandeld met 0,1 mg/kg LG megestrolacetaat SID voor de eerste week en daarna met 0,05 mg/kg LG SID in de tweede week.4 Ook bij deze lage dosis progestagenen bleek de behandeling effectief, want alle teefjes herstelden binnen de behandelingsperiode van twee weken.4 Daarnaast vermelden Voorhorst et al. (2013) ook de succesvolle therapie van één teefje met SIPS met behulp van een lage dosis medroxyprogesteronacetaat (0,25mg/kg LG gedurende de eerste week en 0,125 mg/kg LG gedurende de tweede week).4 In dit geval werd gekozen voor een iets hogere (maar nog steeds lage) dosis progestagenen, omdat medroxyprogesteronacetaat een lager progestageen effect zou hebben dan megestrolacetaat.4 Hoewel er verschillende hypothesen bestaan ten aanzien van het werkzame mechanisme van progestagenen bij SIPS, is er geen enkele bewezen.4 Arbeiter et al. (1975) opperden dat de antioestrogene werking van progesteron de verhoogde permeabiliteit, veroorzaakt door oestrogenen, zou verminderen.4,63 Dit lijkt echter onwaarschijnlijk, aangezien de plasmaconcentratie oestradiol sterk daalt na de partus en daarna ook laag blijft.4,65 Een andere studie toonde een angiostatische werking van progestagenen aan, hetgeen het verminderde bloedverlies bij SIPS zou kunnen verklaren.4 Een andere mogelijkheid tenslotte is dat progestagenen het endometrium stimuleren om trofoblastachtige cellen af te stoten.4,6 Naast de medicamenteuze behandeling van teefjes met SIPS zijn ook chirurgische behandelingen mogelijk. Arbeiter (1975) vermeldde de behandelingen van teefjes met SIPS met uteriene curettage of uteriene lavage met chloorhexidine na uterotomie.63 Deze behandelingen hadden niet geholpen.63 Bij vrouwen met SIPS is uteriene curettage daarentegen wel vaak succesvol.3,12 Tegenwoordig wordt uteriene curettage van de placentaplaatsen daarom wel voorgesteld als mogelijke therapie bij teefjes met SIPS.2,3 In de meeste gevallen wordt echter ovariohysterectomie voorgesteld indien de eigenaar een behandeling wenst en er geen intentie is om met het teefje te fokken.10 Daarnaast kan ovariohysterectomie noodzakelijk zijn indien het teefje ernstig bloedverlies heeft, anemie ontwikkelt of ulceratie en perforatie van de uteruswand optreedt met peritonitis.3,6 Dit laatste is echter uiterst zeldzaam.3,6,11
21
9. PROGNOSE Hoewel de involutie van de placentaplaatsen bij SIPS over het algemeen vertraagd is, zal zij zich uiteindelijk, na enkele weken tot maanden, toch volstrekken.2 Meestal herstelt de uterus volledig en blijkt de fertiliteit ook niet te zijn aangetast.8,9,11 Medicamenteuze therapie lijkt het herstel van SIPS niet, of slechts weinig te bespoedigen.9 Sterilisatie is voor teefjes met SIPS altijd curatief, maar is zelden noodzakelijk en maakt het bovendien onmogelijk om nog met het teefje te fokken.9 Hoewel bij SIPS zelden perforatie van de uteruswand of een secundaire infectie optreedt,3,6,11 zouden deze complicaties de fertiliteit wel aan kunnen tasten.18 Bij een volgende dracht zijn de teefjes niet gepredisponeerd voor herval.3,10 Dit in tegenstelling met de mens, waarbij SIPS bij een volgende zwangerschap vaak wel terugkomt.14
22
CASUÏSTIEK ANGEL 1. DE EERSTE CONSULTATIE 1.1 Signalement. Angel is een intact rottweiler teefje van 1 jaar en 8 maanden. Demon is een intact rottweiler reutje van 6 jaar en 10 maanden (Figuur 10). 1.2 Anamnese Op 19 Juli 2013 werden Angel en Demon samen aangeboden op de kliniek omdat de eigenaar van deze honden graag een nestje wil van Angel en Demon en dit tijdens de vorige loopsheid van Angel niet is gelukt. Volgens de eigenaar zijn het gezonde, actieve dieren die bij de eigenaar in huis wonen. Demon heeft een paar jaar geleden last gehad van mankheid. Hoewel hij hiervan compleet hersteld is, krijgt Demon voor de zekerheid nog Eukanuba Dog Sensitive Joints® brokken, die extra glucosamine en chondroïtinesulfaat bevatten. Dit wordt vaak wat gemengd met het eten van Angel, Eukanuba Dog Large Breed brokken®. Beide honden eten en drinken goed en zijn goed gevaccineerd en ontwormd.
Fig. 10: Angel (links) en Demon (rechts)
Angels eerste loopsheid trad op toen ze 9 maanden oud was. Hierbij had ze direct een normale hoeveelheid bloedverlies en een hoge interesse voor reutjes. Ook waren de reutjes, waaronder Demon, erg in haar geïnteresseerd. Demon en Angel werden in deze periode veel apart gehouden, wegens de jonge leeftijd van Angel. Demon jankte vaak, omdat hij bij haar wilde zijn. De tweede loopsheid trad ongeveer een half jaar geleden op. Angel vertoonde bijna twee weken normaal bloedverlies. In het begin was zij wel geïnteresseerd in reutjes, maar liet zij zich nog niet door Demon dekken. Toen Angel later haar gewillig gedrag toonde, waarbij ze voor Demon ging staan en haar achterhand met de staart opzij gehouden naar Demon draaide, heeft Demon haar meerdere malen geprobeerd te dekken. Hij maakte hierbij duidelijke dekbewegingen, maar altijd met zijn penis ter hoogte van de lies of flank van Angel. Er werd dan ook nooit een knoop gezien aan het einde van een dekking. Beide dieren leken geen pijn te hebben. Na een dag of vier liet Angel de dekking niet meer toe en begon zij Demon van zich af te bijten. Dit was voor beide dieren de eerste keer dat er geprobeerd werd te paren. Angel is nu voor de derde keer loops. Ze heeft sinds 5 dagen serosanguineuze vaginale uitvloei en ze toont een verhoogde interesse in Demon en andere reutjes. Dekking laat ze echter nog niet toe. Demon loopt al enkele dagen achter Angel aan, maar heeft nog geen poging gedaan om haar te dekken. 1.3 Klinisch onderzoek Tijdens de consultatie waren zowel Angel als Demon alert. Angel weegt 41 kg en Demon 56 kg; beiden hebben een normale ‘body conditie score’ van 3/6. Bij de hart- en longauscultatie werden zowel bij Angel als bij Demon geen bijzonderheden opgemerkt, ook viel de rectale temperatuur binnen de normale waarden. Bij de palpatie en inspectie van het preputium, de penis, het scrotum, de testikels en de epididymides van Demon werden geen afwijkingen gevonden. Hoewel een rectaal onderzoek voor de
23
beoordeling van de prostaat ook altijd gewenst is bij de beoordeling van het mannelijk geslachtsapparaat, werd dit niet uitgevoerd, omdat hier geen klinische aanwijzingen waren voor prostaatproblemen, zoals mictiostoornissen of constipatie. Demon was op dit moment niet mank, toch zou een orthopedisch onderzoek misschien gewenst zijn geweest om mogelijke pijn bij de dekking ten gevolgde van een orthopedisch probleem uit te sluiten. De vulva van Angel was gezwollen en er was een serosanguineuze uitvloei uit de vulva zichtbaar. De verhoogde interesse in reutjes, zonder het toelaten van de dekking en de gezwollen vulva met serosanguineuze uitvloei sinds vijf dagen, zijn kenmerken van de pro-oestrus.66 De pro-oestrus duurt gemiddeld 9 dagen, maar varieert van 3 tot 17 dagen.67 1.4 Vaginoscopie Vervolgens werd een vaginoscopisch onderzoek uitgevoerd om een idee te krijgen over het cyclusstadium en om te controleren of er geen afwijkingen in de vagina aanwezig waren die tot infertiliteit zouden kunnen leiden. Dit laatst genoemde was niet aanwezig. Onder de hormonale invloed van oestrogenen en progesteron verandert het aspect van de vaginalewand.68 De oedemateuze, blinkende roze mucosa met ballonvormige plooien en de aanwezige serosanguineuze secretie die met dit vaginoscopisch onderzoek werd gezien, is kenmerkend voor de pro-oestrus (Figuur 11B). Dit aspect wordt veroorzaakt door de hoge concentratie aan oestrogenen.68 1.5 Progesteron bepaling Hoewel er vermoed werd dat Angel in het cyclusstadium van de pro-oestrus was, kan het moment van ovulatie en daarmee het optimale dektijdstip slechts bepaald worden aan de hand van een progesteronbepaling. Aldus werd er een bloedstaal genomen om de progesteronconcentratie te bepalen. Voor de bepaling van de progesteronconcentratie wordt het staal naar een extern-labo gestuurd. De progesteronconcentratie bleek 0,2 ng/ml te zijn. Dit komt overeen met de lage waarden tijdens de anoestrus en de pro-oestrus (Figuur 11A).68 1.6 Advies aan de eigenaar Er werd geadviseerd om het gedrag van Angel en Demon goed in het oog te houden. Als Angel gewillig zou worden en Demon haar wilde dekken, werd geadviseerd te helpen door Demon wat bij te draaien en zijn penis richting de vulva te brengen, indien mogelijk. Wegens de variatie in de duur van de prooestrus, de aanvang van de oestrus en de duur van het gewillig gedrag is hiermee de LH-piek, het moment van ovulatie en de fertiele periode niet exact te bepalen.68 Daarom werd ook aangeraden om over drie dagen terug te komen zodat de cyclus kan worden opgevolgd door middel van progesteronbepalingen en vaginoscopie. De eigenaar heeft echter pas na vier dagen tijd. 2. CYCLUSOPVOLGING 23 Juli 2013, vier dagen na de vorige progesteronbepaling komt Angel voor de opvolging van de cyclus. Haar vaginale uitvloei en gedrag zijn niet veranderd sinds de vorige consultatie. Bij herhaling van de vaginoscopie blijkt ook het aspect van de vaginale mucosa niet te zijn veranderd. Het moment van ovulatie is echter niet zorgvuldig in te schatten met vaginoscopie.68 Daarom wordt een seriële progesteronbepaling gedaan, waarmee dit wel nauwkeurig kan worden ingeschat.68 Door de preovulatoire luteïnisatie stijgt de progesteronconcentratie tot 2 à 3 ng/ml op het moment van de piekconcentratie van luteïniserend hormoon (LH) (Figuur 11A).68 De hoge concentratie luteïniserend hormoon zorgt ervoor dat de teef 2 dagen later ovuleert.68 Op dat moment is de progesteronconcentratie
24
gestegen tot 4 à 10 ng/ml.68 De progesteronconcentratie van Angel is nu 0,5 ng/mL, dit betekent dat ze nog steeds in de fase van de pro-oestrus zit.
Fig. 11: De cyclus van de teef59,69,70
25
Twee dagen later, op 25 Juli 2013, is de volgende consultatie. Angel is thuis gewillig, ze blijft staan voor Demon waarbij ze haar achterhand naar hem toe draait met de staart naar de zijkant gehouden. Demon heeft net als bij de vorige loopsheid al meerdere pogingen tot dekking gedaan maar weer lukt het hem niet zijn penis in de vulva te krijgen. Bij het vaginoscopisch onderzoek is de vaginale mucosa minder oedemateus en zijn er meer rimpels aanwezig. Dit komt door de toename van progesteron en de daling van oestrogenen, wat zorgt voor het ineenkrimpen van de vaginale mucosa tijdens de oestrus (Figuur 11B).68 Het lijkt er dus op dat Angel richting de fase van de oestrus gaat. De progesteronbepaling wordt ook herhaald, deze is nu 1,9 ng/ml (LH-piek). Vermoedelijk zal 2 tot 3 dagen later de ovulatie plaatsvinden (Figuur 11A).68,71 Na de ovulatie moet de immature oocyt eerst nog rijpen.68,71 Deze rijping neemt gemiddeld 2 tot 3 dagen71,72 in beslag, maar kan soms tot 4,5 dag68 duren, pas daarna is de oocyt vruchtbaar.72 De fertiele oocyt heeft een overlevingstijd van 1 à 2 dagen.68 Zodat gemiddeld 2 tot 5 dagen na de ovulatie fertiele eicellen aanwezig zijn.68,71 Vers sperma overleefd gemiddeld 2 dagen in de vrouwelijke tractus.71 Alleen extreem goed sperma zal 668 tot 871 dagen na de dekking nog een eicel kunnen bevruchten.68,71 Dit maakt dat het optimale moment van inseminatie met vers sperma 1 tot 4 dagen na de ovulatie is.68 Hoewel het verder opvolgen van de progesteron concentratie om de 2 à 3 dagen
is
aangeraden,
werd
dit
niet
gedaan.
Toch kan
geschat
worden
dat
bij
een
progesteronconcentratie van 1,9 ng/ml, de ovulatie nog 2 à 3 dagen zal duren en daarmee inseminatie het best kan plaatsvinden binnen 4 à 6 dagen. 3. KUNSTMATIGE INSEMINATIE Vijf dagen later komen Angel en Demon samen op consultatie. Angel is de hele tijd erg gewillig gebleven en bleef mooi voor Demon staan met de staart naar de zijkant. Demon bleef echter zijn dekbewegingen op de verkeerde plaats maken. De eigenaar heeft nu geprobeerd hierbij te helpen, maar het is niet gelukt de penis in de vulva te krijgen. Wel heeft Demon voor het eerst een ejaculatie gehad, dit kwam echter tegen de achterpoot van Angel. Overdag werden Angel en Demon altijd onder toezicht bij elkaar gelaten en ‘s nachts werden zij apart van elkaar gehouden. Het is volgens de eigenaar dan ook zeker dat er geen geslaagde dekking is geweest. Aangezien de eigenaar nu een kunstmatige inseminatie wenst, wordt hiermee gestart. Een glazen beker wordt van te voren verwarmd in een bak warm water. De aanwezigheid van Angel is gunstig omdat Demon zodoende minder gestimuleerd hoeft te worden. Bovendien zorgt de aanwezigheid van een loopse teef voor een meer geconcentreerd ejaculaat.68 Er wordt gewacht tot Demon op Angel springt. Hij bespringt haar van lateraal ter hoogte van de flank en het lukt ook de dierenarts niet hem bij te draaien. Daarom wordt overgegaan tot de sperma-afname. Hierbij draagt de dierenarts niet-sperma toxische handschoenen. Met de hand wordt de bulbus glandis door het preputium heen gemasseerd. Op het moment dat de erectie tot stand is gekomen wordt het preputium over de bulbus geschoven, waarna de penis achter de bulbus met duim en wijsvinger wordt gefixeerd. Hierdoor vindt de ejaculatie plaats waarbij het gehele ejaculaat, met alle drie de fracties, wordt opgevangen in het glazen recipiënt. Het ejaculaat heeft een volume van 8 milliliter en heeft een wit-waterig aspect. Macroscopisch lijkt het niet afwijkend. Het sperma wordt microscopisch niet onderzocht, hoewel dit wel is aangeraden, omdat het een idee kan geven over de fertiliteit van de reu en daarmee dus iets zegt over de kans op slagen van de inseminatie.68 Eigenlijk is enkel de tweede fractie van het sperma nodig voor de inseminatie, aangezien deze fractie de spermatozoa bevat.68 Na de ejaculatie wordt direct overgegaan op de inseminatie. Angel wordt staand op tafel geplaatst en door de eigenaar gefixeerd. Op een steriele flexibele katheter (Rüch® nmr 5: doorsnede 3,5mm, lengte
26
50 cm) wordt niet sperma dodend glijmiddel aangebracht. De vulva wordt met een vochtig kompres schoongemaakt en de katheter wordt ingebracht in de vagina van Angel. Eerst in een verticale positie, tot de bekkenbodem is gepasseerd en daarna in horizontale positie, tot craniaal in de vagina, waarbij de katheter ongeveer 10 centimeter in de vagina dringt. Vervolgens wordt het ejaculaat in zijn totaliteit opgetrokken in een 20 milliliter spuit waarna de inhoud in de katheter wordt gespoten. Nadien wordt een spuit met lucht opgetrokken en in de katheter gespoten om er zeker van te zijn dat er geen sperma achterblijft in de katheter. De katheter wordt teruggetrokken en de achterhand van Angel wordt gedurende enkel minuten opgetild zodat het sperma er niet uitloopt. Met de vingers wordt de perivulvaire ruimte gemasseerd om te voorkomen dat sperma uit de vagina loopt en om de contracties van het genitaal apparaat te bevorderen. Twee dagen later, zeven dagen na de progesteronbepaling van 1,9 ng/ml, komen Angel en Demon terug voor een tweede inseminatie. Het herhalen van de inseminatie binnen dezelfde fertiele periode verhoogt namelijk het bevruchtingspercentage.68 Deze inseminatie is echter wel aan de late kant. Eerst wordt met een endoscoop gecontroleerd of de cervix nog niet is gesloten, dit is niet het geval. Vervolgens wordt de sperma-afname en inseminatie op dezelfde manier uitgevoerd als twee dagen ervoor. Het ejaculaat heeft nu een iets groter volume, namelijk van 10 milliliter, met hetzelfde aspect. Ook deze inseminatie loopt verder zonder problemen. 4. DIAGNOSE VAN DE DRACHT Er zijn verschillende methoden om dracht te bevestigen bij teefjes.73 Met behulp van echografie kan de dracht op zijn vroegst na 19 dagen dracht worden bevestigt door het in beeld brengen van de amnionblaas.73 Een nadeel van de controle van dracht met echografie op 19 dagen dracht is dat de met vocht gevulde blaasjes gemakkelijk worden verward met gas aanwezig in de darmen.73
Daarom
verdiend
het
de
voorkeur om deze controle uit te stellen tot 25 dagen na de bevruchting.73 Een andere methode om al vroeg de dracht vast te stellen, is door de concentratie van relaxine in het plasma te bepalen.73 Dit hormoon dat door de placenta wordt gevormd, begint op zijn vroegst na 20 dagen dracht significant te stijgen ten opzichte van niet drachtige dieren.73 Bij
Fig. 12: Echografie van de drachtige uterus van Angel 31 dagen na de eerste kunstmatige inseminatie. Rode driehoek: foetus, Blauwe ster: vruchtwater
een negatieve diagnose op 21 dagen dracht, moet de bepaling 7 dagen later worden herhaald.73 De goedkoopste manier voor het stellen van de diagnose is mogelijk door abdominale palpatie 24 tot 35 dagen na de bevruchting.73 Eerder tijdens de dracht zijn de ampulvormige verdikkingen te klein om te voelen, vooral bij dikke teefjes of teefjes met een gespannen buik.73 Na 35 dagen dracht is door de toename van het vruchtwater de uterus meer homogeen vergroot waardoor de typische ampulvormige verdikkingen dan ook moeilijker te herkennen zijn.73
27
In dit geval wordt ervoor gekozen om op 31 dagen na de eerste inseminatie te controleren of Angel drachtig is.73 Het klinisch onderzoek van Angel toont geen abnormaliteiten en de toename van haar buikomvang is maar gering. Met de buikpalpatie zijn duidelijk de ampulvormige verdikkingen te voelen, zodat geconcludeerd kan worden dat Angel drachtig is. Deze methode heeft op dit moment van de dracht een sensitiviteit van ongeveer 87%.73 Op echografie is vanaf ongeveer 25 dagen dracht de hartslag zichtbaar.73 Met behulp van echografie kan de diagnose nu dan ook met bijna 100% zekerheid worden gesteld.73 De foetus, het vruchtwater en de hartstag zijn duidelijk zichtbaar (Figuur 12). Er lijken vier foetussen aanwezig te zijn, allen met een normale hartslag. Het is echter lastig om de baarmoederhoornen te volgen met echografie, zodat het aantal foetussen moeilijk correct bepaald kan worden. Een accuraatheid tussen de 31 en 36% wordt beschreven.73 Wegens de grote zekerheid van dracht worden er op dit moment geen verdere onderzoeken uitgevoerd. 5. DE DRACHT EN PARTUS Na de bevestiging van de dracht werd Angel qua voeding geleidelijk overgeschakeld op puppyvoeding. Ook werd Angel frequenter gevoederd, namelijk drie keer in plaats van twee keer per dag en werden de hoeveelheden per portie verkleind. Drie weken voor de partus heeft de eigenaar een werpkist voor Angel gemaakt; een houten bak met kleden. Hierboven hingen twee warmte lampen die, indien nodig, na de bevalling konden worden aangezet. Twee weken voor de partus begon Angel hier al vaak in te slapen. Ze bleef tijdens de gehele dracht goed eten. Twee weken voor de partus begonnen de melkklieren te zwellen en één week voor de partus waren de melklijsten duidelijk zichtbaar (Figuur 13). Ook begon Angel tijdens de laatste dagen van de dracht frequenter kleine hoeveelheden te urineren, vermoedelijk door de druk op de blaas. Naar het advies van de dierenarts werd vanaf 50 dagen na de Fig. 13: Foto van het abdomen van Angel één week voor de partus. De melklijsten
eerste inseminatie de temperatuur van Angel twee maal zijn duidelijk zichtbaar daags opgemeten, in de hoop aan de hand van deze waarden
het moment van de partus te kunnen voorspellen. De plotse daling van progesteron aan het einde van de dracht zorgt namelijk voor een plotse temperatuurdaling van minimaal 1 graad, waarna 8 tot 24 uur later de partus optreedt. Deze temperatuurdaling is aanwezig bij ongeveer 80% van de drachtige teefjes en is de meest betrouwbare voorteken van een naderende partus.74 Helaas werd deze daling bij Angel niet waargenomen. Dit werd mogelijk veroorzaakt doordat de temperatuur niet op constante tijdstippen werd bepaald, waardoor de dagelijkse temperatuurschommelingen het verschil hebben gemaskeerd. 28 September 2013, 60 dagen na de eerste inseminatie is Angel overdag angstig en erg aanhankelijk. Vermoedelijk is op dit moment de eerste fase van de partus, waarbij de cervixdilatatie optreedt, van start gegaan, deze fase duurt gemiddeld 6 tot 12 uur.74 Rond 21.00 uur wordt ze erg onrustig en begint ze te hijgen. De eigenaar neemt haar daarom mee naar de werpkist. Na een half uur valt het de eigenaar op dat Angel begint te persen, hiermee begint de uitdrijvingsfase, die gemiddeld 3 tot 12 uur duurt.74
28
Het tijdstip van de geboorte van enkele pups en het geslacht en gewicht van alle pups werden door de eigenaar genoteerd. (Tabel 1) Tabel 1. Het tijdstip van de geboorte, het geslacht en het geboortegewicht van de al dan niet levende pups van Angel
Tijdstip
Geboorte
Gewicht
22.00
Dood reutje
530 gram
22.30
Levend reutje
309 gram
00.30
Levend reutje
395 gram
00.40
Dood reutje
200 gram
00.50
Dood reutje
204 gram
Levend reutje
460 gram
Levend teefje
313 gram
Levend teefje
362 gram
Levend teefje
276 gram
07.00
Fig. 14: Drie doodgeboren reutjes. De pup die het eerst is geboren (bovenaan) is duidelijk groter
Vlak voor het moment dat de achterpootjes van de eerste pup zichtbaar werden in de vulva kwam er helder vocht uit de vulva. Dit wordt veroorzaakt door het breken van het allantochorion waardoor het vocht uit de allantoïsholte naar buiten treedt.74 Ook het allantoamnion is al gebroken zodat er geconcludeerd kan worden dat het slijmerige vocht uit de amnionholte25 ook al is afgekomen, maar door de geringe hoeveelheid niet werd opgemerkt.75 Voordat deze eerste pup werd geboren, hing deze twintig tot vijfentwintig minuten met de achterpootjes uit de vulva. De eigenaar heeft na enkele minuten geprobeerd de pup naar buiten te trekken, maar omdat Angel hier pijnlijk op reageerde is hij hiermee gestopt. Hoewel de pup eerst leek te bewegen, is hij dood geboren. Mogelijk heeft de stuitligging van deze grote pup (Figuur 14) ervoor gezorgd dat de geboorteweg minder efficiënt werd opgerekt dan bij een kopligging, waardoor de uitdrijvingsfase langer heeft geduurd en de pup door asfyxie is gestorven.75 De overige acht pups werden allemaal in kopligging geboren. Ook bij deze pups waren het allantochorion en allantoamnion al gebroken bij de geboorte. Na de geboorte van elke pup werd deze door Angel schoongelikt zodat het allantoamnion werd verwijdert en knabbelde zij de navelstreng van de pups door. Daarna besteedde ze aan de dode pups geen aandacht meer terwijl ze de levende pups bleef likken. Er was veel variatie in de tijd tussen de geboorte van de pups. Hoewel de eigenaar niet het exacte geboortetijdstip van elke pup kent, wist hij wel te vertellen dat dit nooit minder dan tien minuten was na de vorige geboorte en nooit meer dan twee uur, waarbij de laatste twee doodgeboren pups, die het kleinste waren van het nest, het snelst na de vorige pup werden geboren. Tussen de geboorte van elke pup was Angel rustig en begon ze de geboren pups te likken en zelfs al te zogen (Figuur 15). Vlak voor de geboorte van elke volgende pup werd ze weer onrustig en begon ze het nest anders in te richten, waarna ze weer begon te persen. Een grote variatie in tijd die verstrijkt tussen de geboorte van twee pups, met een gemiddelde van drie kwartier, wordt ook beschreven in de literatuur.75 Aangezien door de eigenaar wordt beschreven dat Angel niet langdurig lag te persen tussen twee pups, kan dit als normaal worden beschouwd.75 De placenta’s werden kort na elke pup uitgescheiden en de eerste drie door Angel gretig opgegeten. De placenta’s van de laatste zes pups werden echter door de eigenaar verwijderd. Dit wordt in literatuur
29
soms ook aangeraden, omdat het eten van de placenta kan leiden tot braken74 of diaree54 bij de teef.74 De uitdrijving van de placenta’s is de derde en laatste fase van de partus.74 6. HET PUERPERIUM Al tijdens de partus begonnen de pups te zuigen en alle pups hadden zeker binnen tien uur na de geboorte gedronken. Dit is belangrijk om voldoende voeding en vocht binnen te krijgen, maar ook om een passieve immuniteit op te bouwen via het colostrum vóór de intestinale absorptie van IgG stopt, 24 uur na de geboorte.54 Bovendien wordt enkel in de eerste 18 tot 24
uur
na
de
partus
colostrum
geproduceerd.8 De eerste twee weken na de partus lagen de pups het grootste gedeelte van de dag tegen de moeder aan Fig. 15: Pup aan het zuigen bij Angel vlak na de geboorte te slapen en verder dronken ze goed. Angel leek niet pijnlijk tijdens het zogen en de pups leken goed te groeien. Aangezien de pasgeboren pups nog een gebrekkige thermoregulatie hebben en ze snel afkoelen is het belangrijk hun lichaamstemperatuur, die normaal tussen de 34,5 en 36,1 °C ligt, dagelijks te volgen. Dit werd echter niet gedaan. Wel waren er warmtelampen boven het nest aanwezig die de eerste dagen branden. De hoeveelheid warmte die deze lampen uitstraalden is echter niet bekend. Ook is aangeraden de pups dagelijks te wegen om eventuele problemen zoals onvoldoende voeding, sepsis of genetische afwijkingen snel te onderkennen.54 Ook dit werd niet gedaan. Na de partus was Angel zorgzaam. Ze likte de pups veel wat de cardiovasculaire73 en respiratoire functies van de pup stimuleert, de pups droger maakt en hen naar de tepels leidt.54 Het likken van de anogenitale zone van de puppy’s gedurende de eerste drie weken is bovendien belangrijk om het urineren en defeceren te stimuleren, wat nog niet spontaan plaatsvindt.54 Na de partus heeft Angel nog continu een kleine hoeveelheid bloederige vaginale uitvloei. Deze vaginale uitvloei heeft direct na de geboorte normaal een groene kleur.8 Dit werd door de eigenaar echter niet opgemerkt. 7. DE CONSULTATIE 13 DAGEN NA DE PARTUS Tijdens de consultatie wordt gevraagd naar het verloop van de partus en het puerperium. Naast de serosanguineuze uitvloei heeft Angel geen klachten. Bij het klinisch onderzoek van Angel worden geen bijzonderheden opgemerkt. Angel is alert, de hart- en longauscultatie is normaal en de mekklierklieren zijn niet rood of opgezet. Aan de vulva is een kleine hoeveelheid serosanguineuze niet stinkende uitvloei zichtbaar. Aangezien dit normaal tot 3 weken na de partus aanwezig kan zijn, lijkt het op dit moment niet afwijkend.6 De temperatuur van Angel wordt niet genomen, terwijl dit wel belangrijk kan zijn om problemen zoals metritis en mastitis vroeg te onderkennen.8 De puppy’s zijn allemaal levendig en lijken normaal van grote. Tijdens het klinisch onderzoek worden bij de hart- en longauscultatie geen bijzonderheden opgemerkt. De temperatuur en het gewicht wordt echter niet gemeten. Bij twee teefjes en bij twee reutjes wordt tijdens de abdominale palpatie een hernia umbilicalis vastgesteld, dit wordt ook wel een navelbreukje genoemd. De diameter van de breukring van
30
de pups varieert van ongeveer 1 tot 1,5 centimeter. Aangezien meerdere pups tegelijk zijn aangetast en er geen trauma bekend is, gaat het zeer waarschijnlijk om een geërfde congenitale umbilicale hernia. De meeste umbilicale hernias zijn aangeboren, waarbij de umbilicale ring bij de geboorte onvoldoende contraheert.76 Andere oorzaken van abdominale zwelling zoals een abces, of hematoom zijn onwaarschijnlijk, omdat de breukring in de abdominale wand goed te palperen is. De inhoud van de breuk is bij alle puppy’s goed te reponeren. Bovendien hebben de aangetaste pups geen klachten van intestinale obstructie of strangulatie zoals braken of abdominale pijn, zodat er wordt besloten het verdere verloop af te wachten. Umbilicale hernia’s kunnen namelijk tot de leeftijd van 6 maanden nog spontaan sluiten.76 Alle puppy’s worden gechipt en er wordt medicatie meegegeven voor de preventieve behandeling van wormen. De “European Scientific Counsel Companion Animals Parasites” raadt aan om pups op 2, 4, 6 en 8 weken te ontwormen en vervolgens maandelijks tot de leeftijd van een half jaar en daarna op 9 en 12 maanden.77 In deze periode moet ook de teef elke twee weken worden ontwormd om het ontstaan van een patente infectie te voorkomen.77 Dit schema wordt hier ook gevolgd. De pups worden behandeld, afhankelijk van het gewicht dat ze op het moment van de ontworming hebben bereikt, met een breed spectrum ontwormingspasta: 0,5ml/kg LG Vitaminthe® (15 mg oxibendazol en 120 mg niclosamide/ kg LG) SID per ontworming. Voor de Angel wordt gebruik gemaakt van ontwormingstabletten: 2 tabletten Milbemax® (12,5 mg milbemycine oxime en 125 mg praziquantel per tablet) SID per ontworming. Aangezien Demon ook bij de Angel en de pups in huis leeft wordt hij op dezelfde manier als Angel ontwormd. 8. DE CONSULTATIE 27 DAGEN NA DE PARTUS Angel komt zonder de pups op consultatie. De eigenaar maakt zich zorgen om de bloederige vaginale uitvloei die continu aanwezig is gebleven sinds de partus. De hoeveelheid is de afgelopen weken steeds gelijk gebleven waarbij een kleine hoeveelheid bloed zichtbaar is aan de vulva en af en toe een druppel op de grond valt onafhankelijk van de urinelozing. De vaginale uitvloei is nog steeds helderrood en stinkt niet. Angel lijkt er geen last van te hebben en doet het over het algemeen goed. Bij de hart- en longauscultatie worden geen bijzonderheden opgemerkt. Er wordt een buikpalpatie bij Angel uitgevoerd die soepel is en niet pijnlijk. Ondanks het belang van het temperaturen om bijvoorbeeld metritris uit te sluiten,8 wordt ze niet getemperatuurd. De melkklieren en vulva werden geïnspecteerd en gepalpeerd waarbij geen abnormaliteiten worden waargenomen. De vulva is ook niet gezwollen zoals in de prooestrus. Na een vaginaal toucher waarbij geen afwijkingen werden gevonden, wordt gekozen om een vaginale endoscopie uit te voeren. Er lijkt bloed uit de cervix te komen zodat wordt vermoed dat het bloed uit de uterus komt. Het slijmvlies van de vagina is volgens de dierenarts iets hyperemisch. De dierenarts heeft een vermoeden van een beginnende metritis, omdat in eerste instantie niet aan SIPS werd gedacht. Dieren met metritis vertonen echter ook vaak andere symptomen zoals lethargie, anorexie en een verminderde aandacht voor de pups en een verminderde lactatie.11 Bovendien hebben deze dieren vaak een bruine visceuze stinkende vaginale uitvloei.11 Er wordt geen cytologie gedaan van de vaginale uitvloei. Wegens het vermoeden van een beginnende metritis wordt er een twee maal daagse antibiotica therapie van Clavubactin® 500/125mg (12,2 mg/kg LG amoxicilline, 3,0 mg/kg LG clavulaanzuur) voor 5 dagen voorgeschreven. Tijdens de lactatie is dit antibioticum veilig voor de zogende pups.7
31
9. DE CONSULTATIE 45 DAGEN NA DE PARTUS De uitvloei is sinds de vorige consultatie weer gelijk gebleven qua hoeveelheid, uitzicht en geur. De algemene gezondheid van Angel en de pups is ook nog steeds goed. De behandeling met Clavubactin®, die door de eigenaar volledig is uitgegeven, lijkt geen effect te hebben gehad op de vaginale uitvloei van Angel. Naast de auscultatie van het hart en de longen en de abdominale palpatie, waarbij geen abnormaliteiten werden opgemerkt, wordt dit keer ook de temperatuur gemeten die 38,5°C is. Er is dus geen koorts aanwezig. De serosanguineuze vaginale uitvloei, zonder verdere klachten is erg suggestief voor SIPS. Daarom wordt een orale therapie opgestart met 0,25mg/kg LG medroxyprogesteron acetaat (2 tabletten Medroxoral® 5mg) SID voor 7 dagen en daarna 0,125 mg/kg medroxyprogesteron acetaat (1 tablet Medroxoral® 5mg) SID voor 7 dagen. De therapie wordt gestart 46 dagen na de partus. Ook de pups zijn aanwezig op de consultatie. Ze drinken nog steeds bij Angel en krijgen daarnaast sinds twee weken ook zachte puppyvoeding. Ze zijn alert en levendig en volgens de eigenaar zijn er geen problemen bij de puppy’s. Vandaag komen ze voor de eerste vaccinatie voor puppy’s op een leeftijd van zes weken. De kliniek hanteert het vaccinatieschema weergegeven in tabel 2. Tabel 2. Vaccinatieschema toegepast bij de pups van Angel
Leeftijd
Vaccin
6 weken
Nobivac Puppy DP®
8 - 9 weken
Nobivac Lepto® + Nobivac Parvo-C® + Nobivac KC®
12 weken
Nobivac DHP® + Nobivac Lepto®
1 jaar
Nobivac DHP® + Nobivac Lepto® + Nobivac KC®
De pups worden gewogen, waarbij de lichtste 3,46 kilogram en de zwaarste 4,90 kilogram weegt. Bij de hart- en longauscultatie worden geen abnormaliteiten waargenomen. Bij de drie mannetjes zijn de testikels al te voelen in het scrotum. Dit was extra belangrijk om te controleren, omdat bij veel mannetjes met een umbilicale hernia ook cryptorchidie aanwezig is.76 De hernia bij de twee mannelijke en de twee vrouwelijke pups is bij alle pups groter dan de vorige keer. De diameter van de breukring varieert van ongeveer 2 tot 3 centimeter. Ook nu is de inhoud volledig te reponeren. Aangezien de breukring vrij groot is, lijkt spontaan herstel minder waarschijnlijk. Er wordt daarom geadviseerd de umbilicale hernia chirurgisch te herstellen op het moment van castratie of sterilisatie. Het risico op intestinale strangulatie is het grootst wanneer de breukring de grote heeft van de darm en de breukzak groot is.76 In dit geval lijkt het risico hierop vrij klein, aangezien de breukring vrij groot is. Indien er echter organen beklemd raken in de hernia is onmiddellijke chirurgische interventie vereist.76 Indien de puppy’s last krijgen van braken, anorexie, lethargie of abdominale pijn moet de eigenaar direct op consulatie komen. 10. DE CONSULTATIE 66 DAGEN NA DE PARTUS Ook dit keer is de vaginale uitvloei van Angel sinds de vorige consultatie niet veranderd. Ook tijdens de therapie met Medroxoral®, die door de eigenaar volledig werd uitgegeven, was er geen vermindering van de vaginale uitvloei. De pups zijn inmiddels gespeend en met de uitzondering van één puppy zijn ze de afgelopen week verkocht. Ook alle puppy’s met een umbilicale hernia zijn naar een nieuw baasje gegaan, waarbij de aanwezigheid van het letsel door de dierenarts in het paspoort werd vermeld. De overgebleven pup doet het goed en krijgt de vaccinatie van 9 weken toegediend.
32
Naast de vaginale uitvloei bij Angel heeft ook zij geen klachten en wordt er bij zowel de hart- en longauscultatie als bij de buikpalpatie niks abnormaals opgemerkt. Hoewel er geen verdere onderzoeken worden uitgevoerd om de diagnose van SIPS te bevestigen, wordt er toch voor gekozen om Angel te steriliseren. Niet alleen vanwege de vaginale uitvloei, maar ook wegens de onmogelijkheid van een normale paring van Angel en Demon, de drie doodgeboren pups en de vier pups met een umbilicale hernia waardoor de eigenaar het niet ziet zitten om Angel verder te gebruiken voor de fok. 11. DE STERILISATIE 69 DAGEN NA DE PARTUS Sinds de vorige consultatie zijn er geen veranderingen aan Angel opgemerkt door de eigenaar. Angel is nu 14 uur nuchter. Nadat een kort klinisch onderzoek werd uitgevoerd waarbij geen abnormaliteiten worden opgemerkt bij de hart- of longauscultatie en waarbij werd vastgesteld dat de vaginale uitvloei nog steeds aanwezig is, wordt tot de inductie van de anesthesie overgegaan. Voor de anesthesie wordt gebruik gemaakt van één subcutane injectie butorfanol (0,3 mg/kg LG), één intramusculaire injectie ketamine (2,5 mg/kg LG) en één intramusculaire injectie diazepam (0,5 mg/kg LG). Angels blaas wordt leeggedrukt, ze wordt geïntubeerd en het ventraal abdomen wordt geschoren van het xiphoid tot aan de pubis. Hierna wordt ze gefixeerd op de operatietafel, het abdomen wordt ontsmet met chloorhexidine en alcohol en een steriele afdekdoek over het operatieveld wordt geplaatst. Voor de mediane celiotomie wordt met een bistourie een huidincisie gemaakt net caudaal van de umbiliculus waarna de incisie 14 centimeter naar caudaal wordt verlengd. De linea alba wordt vrij geprepareerd van de subcutis. Vervolgens wordt de linea alba opgelicht met een pincet en wordt een steekincisie gemaakt met een bistourie. De incisie wordt dan met een weefselschaar naar caudaal verlengd. Eerst wordt de rechter eierstok opgezocht en het ligamentum suspensorium doorgescheurd. Er wordt een opening in het mesovarium gemaakt caudaal van de ovariële bloedvaten, waarna het Fig. 16: Foto van de linker baarmoederhoren met zicht op het lumen na overlangs insnijden van de baarmoederwand 69 dagen na de partus. De placentaplaatsen (aangeduid tussen de blauwe pijlen) zijn onvoldoende geïnvolueerd.
mesovarium
craniaal
van
de
opening
afgebonden met twee ligaturen van
Vicryl®
wordt 0. De
stomp wordt gedept met een kompres om te controleren of er geen bloeding aanwezig is, waarna
de stomp wordt losgelaten in het abdomen. Omdat Angel begint te reageren op de manipulatie, wordt de inhalatieanesthesie met isofluraan aangesloten en aangezet. Op dezelfde manier als rechts wordt ook het linker ovarium afgebonden. Vervolgens wordt er links een opening gemaakt in het mesometrium ter hoogte van de cervix, waarna het mesometrium craniaal van de opening wordt afgebonden met Vicryl® 0. Dit wordt herhaald aan de rechterkant. Vervolgens wordt het corpus van de uterus met de uteriene arteriën door middel van twee ligaturen van Vicryl® 0 net craniaal van het verharde deel van de cervix onderbonden. Net voor de ligatuur wordt een klem geplaatst waarna craniaal van de klem de uterus met een bistouri wordt doorgesneden. Nadien wordt de mucosa uit de uterusstomp verwijderd en wordt gecontroleerd of de stomp niet bloedt. De dierenarts sluit vervolgens de buikwand en subcutis
33
met een doorlopende hechting en de huid met een intradermale hechting. Voor de buikwand wordt Vicryl® 0 gebruikt en voor de huid en subcutis Vicryl® 2/0. Tijdens het sluiten van het abdomen worden door de assistente de ovaria gecontroleerd op volledigheid en wordt de uterus ingesneden. Er zijn nog duidelijk negen placentaplaatsen zichtbaar. Zeven in de linker baarmoederhoorn en twee in de rechter baarmoederhoorn. De placentaplaatsen zijn nog groot en hebben een onregelmatig oppervlak en een grijs tot roodbruine kleur (Figuur 16). In het lumen van de uterus is een matige hoeveelheid bloed aanwezig. De diagnose van SIPS is nu vrij zeker. Cytologisch of histologisch onderzoek wordt niet uitgevoerd. Na de operatie is Angel goed wakker geworden en wordt één subcutane injectie van carprofen (4mg/kg LG) toegediend. Na de operatie wordt gedurende drie dagen één maal daags carprofen aan 3,7 mg/kg LG per os voorgeschreven. Ook moet Angel een shirt dragen tot de wonde goed is geheeld en dient zij gedurende twee weken rustig worden gehouden om wonddehiscentie te voorkomen.
34
BESPREKING Deze case begint op het moment dat de eigenaar van Angel en Demon bij de dierenarts komt vanwege het feit dat Angel niet drachtig is geworden van Demon bij haar vorige loopsheid. In de meeste gevallen (60%) is de oorzaak van het niet drachtig worden van de teef een verkeerd dektijdstip.71 In slechts veertig procent van de gevallen is er daadwerkelijk sprake van infertiliteitsproblemen, die vaker bij de reu (30%) dan bij de teef (10%) voorkomen.71 Hoewel de bereidwilligheid van Angel om te paren deed vermoeden dat zij daadwerkelijk in haar oestrusperiode zat en de eigenaar bovendien een beschrijving gaf van een abnormale dekking door Demon, kon een verkeerd dektijdstip nog niet worden uitgesloten. Gedragsveranderingen zijn namelijk geen betrouwbare methode om de cyclus op te volgen.68,71 Anderzijds waren Angel en Demon continu bij elkaar, waardoor het normaliter niet noodzakelijk is om het optimale dektijdstip te bepalen, aangezien een onbeperkt aantal dekkingen dan mogelijk is.71 De cyclus van Angel werd opgevolgd door middel van progesteronbepalingen en vaginale endoscopie. Dit werd alleen niet op de meest optimale manier uitgevoerd. De bepaling van de progesteronconcentratie is de meest betrouwbare methode om de cyclus op te volgen.68,71 De progesteronbepaling moet gestart worden 5 à 7 dagen na de start van het vaginaal bloedverlies.71 Dit werd ook gedaan in de case. Vervolgens moet echter om de 2 à 3 dagen de progesteronconcentratie bepaald worden, tot het moment van de ovulatie (progesteronconcetratie >5 ng/ml) (Figuur 11A).71 Dit werd in het geval van Angel nagelaten. De progesteronconcentratie werd maar drie keer bepaald met een tussentijd van 4 en 2 dagen en bovendien werden de metingen al gestopt toen de progesteronconcentratie nog maar een waarde van 1,9 ng/ml had bereikt (moment van de LH-piek) (Fifuur 11A). Een interval van vier dagen is zeker te groot. De lage concentratie progesteron (0,2 ng/ml) kan namelijk aanwezig blijven tot de negende dag van de cyclus (voor de pre-ovulatoire luteïnisatie) (Figuur 11A). Bij de volgende bepaling van de progesteronconcentratie vier dagen later, op dag dertien van de cyclus, kunnen de LH piek (dag 10) en de ovulatie (dag 12) al gepasseerd zijn en kan de optimale fertiele periode al aanwezig zijn. Bovendien is bij Angel te vroeg gestopt met de metingen van progesteron. De concentratie van 1,9ng/ml (LH-piek) doet vermoeden dat Angel 2 à 3 dagen later zal ovuleren, maar een progesteronconcentratie van meer dan 5 ng/ml geeft meer zekerheid dat de ovulatie heeft plaatsgevonden.71 Doordat te vroeg gestopt werd met de metingen loopt men bovendien het risico dat indien de teef een anovulatoire cyclus heeft, die normaal gesproken te herkennen is aan een progesteronwaarde die nooit boven de 3,5 ng/ml komt, deze niet wordt opgemerkt.78 In deze casus werd tevens vaginale endoscopie gebruikt om de cyclus op te volgen. Ook hiermee kan het optimale dek- of inseminatietijdstip worden bepaald.68 Deze methode is echter minder nauwkeurig dan de progesteronbepaling.68 Net als bij de progesteronbepalingen geldt ook voor de vaginale endoscopie dat het noodzakelijk is om deze elke 2 à 3 dagen uit te voeren tot duidelijke hoekvorming zichtbaar wordt in de vaginale mucosa, hetgeen duidt op de meest fertiele periode van de teef.71 Bij Angel werd de laatste vaginoscopie vijf dagen voor de eerste inseminatie uitgevoerd. Het was een kleine moeite geweest om nog eens met de endoscoop in de vagina te kijken voor de inseminatie, zodat met grotere zekerheid vastgesteld kon worden dat het inseminatietijdstip optimaal was. Seriële vaginale cytologie werd in deze casuïstiek niet uitgevoerd, terwijl deze methode zeer geschikt is om het cyclusstadium te bepalen (Figuur 11C). Vaginale cytologie is een goedkopere methode om het cyclusstadium te bepalen dan vaginoscopie of progesteronbepalingen.59 Daarom kan om kosten te besparen eerst gestart worden met vaginale cytologie om de 2 à 3 dagen.68 Het is met vaginale cytologie echter niet mogelijk het moment van ovulatie of het optimale moment van inseminatie te bepalen.59,68 Als zichtbaar wordt dat de oestrus begint, is het daarom noodzakelijk over te gaan op
35
progesteronbepalingen al dan niet gecombineerd met vaginoscopie.68 Bij Angel die de eerste twee consultaties nog in de pro-oestrus was, was vaginale cytologie dan ook voldoende geweest om het cyclusstadium te bepalen. Desalniettemin was vaginale endoscopie bij de eerste consultatie wel geschikt om te controleren of er geen afwijkingen in de vagina aanwezig waren die tot infertiliteit konden leiden. De eigenaar beschreef een afwijkende paring tussen Angel en Demon en een normale cyclus van Angel. Bovendien is er een onbeperkt aantal dekkingen mogelijk en lijkt de cyclusopvolging in eerste instantie niet afwijkend. Daardoor rees het vermoeden dat het probleem bij de coïtus lag. Aangezien er geen abnormaliteiten werden ontdekt bij de inspectie en palpatie van de vagina of de vaginale endoscopie, was het onwaarschijnlijk dat een congenitale afwijking bij Angel, zoals een persisterend hymen of vernauwing van het vestibulum, de coïtus belemmerde. Er was dan ook een sterk vermoeden van impotentia coeundi. De oorzaak hiervan was echter onduidelijk aangezien er geen abnormaliteiten werden opgemerkt bij de inspectie en palpatie van het geslachtsstelsel van Demon, zoals een persisterend frenulum, peniele hypoplasie of fimose. Bovendien vertelde de eigenaar dat er een ejaculatie was geweest van Demon tegen de poot van Angel, hetgeen erectie- en ejaculatiestoornissen onwaarschijnlijk maakt. Ook een verminderde libido was onwaarschijnlijk aangezien Demon regelmatig dekbewegingen maakte op Angel. Een meer voor de hand liggende oorzaak van de impotentia coeundi leek de onervarenheid van Demon, waardoor hij niet goed wist waar hij Angel moest dekken. Hoewel het misschien toch mogelijk was geweest om met meer begeleiding de richting tijdens het paren te corrigeren, wenste de eigenaar kunstmatige inseminatie. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met het feit dat de dekresultaten bij een natuurlijke paring op het juiste tijdstip veel hoger liggen (8590%) dan na een intravaginale inseminatie met vers sperma (48%).79 Na intra-uteriene inseminatie met vers sperma ligt dit percentage iets hoger (62%). 79 De inseminaties werden uitgevoerd vijf en zeven dagen na de LH piek. Deze data vallen binnen de periode van 4 tot 7 dagen na de LH piek waarbij er de grootste kans is dat er fertiele eicellen aanwezig zijn (Figuur 11A).68,71 Naast de variatie in de duur van de aanwezigheid van fertiele eicellen, moet er echter ook rekening gehouden worden met het sluiten van de cervix. In een studie van Silva et al. (1995) werd aangetoond dat de cervix gemiddeld 6,7 +/- 1,4 dagen na de LH piek sluit.71 Ook zou een progesteronconcentratie van meer dan 20ng/ml overeen komen met een gesloten cervix.71 Bij de tweede inseminatie van Angel, 7 dagen na de LH piek, was er dan ook twijfel of de cervix nog wel open zou zijn. Er is toen gekozen om door middel van vaginale endoscopie de cervix direct te beoordelen omdat zodoende de uitslag sneller bekend is dan bij de hormoonbepalingen. Ondanks de gebrekkige cyclusopvolging is Angel toch drachtig geworden. Na een normale dracht van 60 dagen, gerekend vanaf de eerste inseminatie, vond de partus plaats. Deze verliep, met uitzondering van de drie doodgeboren pups, normaal. De overige zes pups waren in een goede conditie. Bij drie pups was wel een navelbreuk aanwezig die later chirurgisch gecorrigeerd moet worden. Drie weken na de partus was de serosanguineuze vaginale uitvloei van Angel nog steeds aanwezig. Ondanks de late diagnose van SIPS, beschrijft deze casuïstiek een typisch geval van SIPS. Niet alleen het chronisch verlies van een kleine hoeveelheid niet stinkend bloed uit de vagina bij een verder gezond teefje is suggestief voor SIPS,11 maar ook de jonge leeftijd en de primipariteit zijn predisponerend.2,4,6,7
36
Zevenentwintig dagen na de partus werd een vaginale endoscopie uitgevoerd om de oorsprong van het bloedverlies te achterhalen en om een vaginale aandoeningen uit te sluiten. Toen bleek dat het bloedverlies afkomstig was uit de cervix, werd in eerste instantie niet gedacht aan SIPS. De antibiotica behandeling tegen metritis was niet op zijn plaats. Uit de studie van Voorhorst et al (2013) blijkt echter dat de (vermoedelijke) diagnose van SIPS wel vaker laat wordt gesteld, met een gemiddelde rond 66 dagen postpartum.4 Bij de volgende consultatie, 45 dagen postpartum, werd wel aan SIPS gedacht. Aangezien de eigenaar erg gemotiveerd was om tot een diagnose te komen en het maken van een vaginaal uitstrijkje gemakkelijk en niet duur is,59 was dit een logische volgende stap geweest. De aanwezigheid van trofoblastachtige cellen was dan een extra indicatie geweest voor SIPS.3,10 Idealiter zou er dan ook meteen een echografie van het abdomen uitgevoerd worden om de mate van involutie van de uterus te beoordelen.9 Toch werden deze verdere onderzoeken niet uitgevoerd. Hierdoor was er toen de behandeling met progestagenen werd gestart enkel een vermoedelijke diagnose van SIPS gebaseerd op het signalement, de anamnese en de symptomen. Naar aanleiding van de succesvolle behandeling van zeven teefjes met SIPS beschreven in het artikel van Voorhorst et al. (2013)4 werd gekozen voor de orale therapie met 0,1 mg/kg LG megestrolacetaat SID voor de eerste week en daarna met 0,05 mg/kg LG SID in de tweede week. Deze behandeling had bij Angel echter geen effect. Mogelijk is het succes van de therapie zoals beschreven in de studie van Voorhorst et al. (2013)4 dan ook te wijten aan spontaan herstel. Dit geldt ook voor de succesvolle therapie van SIPS met hoge dosissen progestagenen beschreven in verschillende studies van Arbeiter et al.4,63 Bovendien beschreef Arbeiter (1975) dat toen hij de dosis verlaagde tot 1 subcutane toediening van 0,5 mg/kg LG medroxyprogesteronacetaat, dit geen herstel gaf van SIPS.63 Hoewel het falen van deze therapie toegeschreven zou kunnen worden aan de éénmalige toediening of de lage dosering ligt het meer voor de hand dat de progestagene werking geen effect heeft op SIPS. Uit de studie van Voorhorst et al. (2013) werd geconcludeerd dat de studieresultaten erop wezen dat de behandeling met een lage dosis progestagenen geen bijwerkingen heeft en geen verminderde vruchtbaarheid veroorzaakt.15 Toch werd beschreven dat één van de zes behandelde teefjes (17%) waarmee nadien werd gefokt niet drachtig werd ondanks paring in twee verschillende cycli.4 De reden hiervan is onbekend, waardoor niet onderzocht kan worden of dit veroorzaakt werd door de therapie met progestagenen. Bovendien is in de studie niet exact vermeld hoe lang de behandelde dieren na de diagnose van SIPS werden opgevolgd en bovendien is het aantal in deze studie behandelde dieren erg klein. Er kan op basis van de studie van Voorhorst et al. (2013) dan ook niet worden geconcludeerd dat deze therapie op korte en/of lange termijn geen bijwerkingen veroorzaakt. Bovendien is er tot op heden geen enkel mechanisme aangetoond dat de werkzaamheid van progestagenen bij SIPS zou kunnen verklaren.4 Er is veel onderzoek uitgevoerd naar de bijwerkingen van progestagenen wegens het gebruik van deze synthetische hormonen bij loopsheidpreventie.80 Verschillende studies die in dit kader werden gedaan, toonden aan dat het gebruik van progestagenen wel degelijk een verhoogd risico op reproductieve en niet-reproductieve stoornissen met zich meebrengt.80,81 Een verhoogde eetlust met gewichtstoename en een verhoogd risico op cysteuze endometriumhyperplasie, pyometra, en mammatumoren zijn de meest frequent vastgestelde nevenwerkingen bij het gebruik van progestagenen.81 Bij de injecteerbare formules zijn bovendien vaak huidveranderingen aanwezig ter hoogte van de injectieplaats.81 De stimulerende werking van progestagenen op de proliferatie en secretorische activiteit van de
37
endometrium
klieren
kan
endometriumhyperplasie.82
de
oorzaak
zijn
van
het
verhoogde
risico
op
cysteuze
Bovendien inhiberen progestagenen de contractiliteit van de uterus en
stimuleren zij de sluiting van de cervix.82,83 Daarnaast zorgen de progestagenen voor de onderdrukking van de cellulaire immuniteit.83,84 Dergelijke omstandigheden maakt de uterus gevoelig voor bacteriële kolonisatie met pyometra tot gevolg.84 Ook is bekend dat progestagenen de celproliferatie van de melkklier stimuleren.85,86,87 Hierdoor ontstaat een verhoogde gevoeligheid voor mammatumoren.86,87 Zo ontwikkelden in een studie van Selman et al. (1995) 5 van de 7 teefjes (71%) benigne mammatumoren na herhaaldelijke toediening van een hoge dosis (10mg/kg) medroxyprogesteronacetaat.85 Ook kunnen progestagenen vooral bij hoge dosissen en/of langdurig gebruik, zorgen voor een overmatige productie van groeihormoon in de hyperplastische foci van het ductulair epitheel88 van de mammae.87,88 Dit kan leiden tot acromegalie en in combinatie met het direct glucocorticoïd effect van progestagenen kan het ook leiden tot insulineresistentie, hyperglycemie en uiteindelijk zelfs tot diabetes mellitus.87,88 Mogelijk speelt deze overmatige productie van groeihormoon ter hoogte van de melkklier ook een rol in de ontwikkeling van mammatumoren.85 Daarnaast kan een plotse stop van de progesterontherapie zorgen voor een stijging van prolactine met schijndracht tot gevolg.87 Bij deze studies naar bijwerkingen van progestagenen werden over het algemeen hogere dosissen gebruikt dan de lage dosis die gebruikt werd in de studie van Voorhorst et al.(2013). Er zou nader onderzoek uitgevoerd moeten worden om de bijwerkingen van progestagenen bij deze lage dosis te onderzoeken. Vanwege de mogelijke bijwerkingen, het gebrek aan respons op de behandeling bij Angel en de tegenstrijdige resultaten bij progesterontherapie in de literatuur, is deze therapie niet aan te raden. In tegenstelling tot de medicamenteuze therapie, is sterilisatie van een teefje met SIPS wel curatief.9 Aangezien het bloedverlies van Angel minimaal was en er geen symptomen van anemie aanwezig waren, had na het falen van de progestagene therapie gewacht kunnen worden tot Angel spontaan zou herstellen. Met behulp van herhaaldelijk echografisch onderzoek had bovendien de involutie opgevolgd kunnen worden. Ook was een bloedonderzoek wenselijk geweest om te controleren of Angel geen anemie ontwikkelde en om de stollingstijden te controleren, zeker toen uiteindelijk werd gekozen voor sterilisatie. Na de sterilisatie is Angel compleet hersteld. Helaas werd er geen histologisch onderzoek uitgevoerd om de diagnose van SIPS te bevestigen. Het macroscopisch aspect van de uterus met de grote placentaplaatsen met een onregelmatig oppervlak en de grijs tot roodbruine kleur maakten de diagnose van SIPS echter vrij zeker.
38
REFERENTIELIJST 1.
Al-Bassam M.A., Thomson R.G., O’Donnell L. (1981). Involution Abnormalities in the Postpartum Uterus of the Bitch. Veterinary Pathology, 18, 208-218.
2.
Mshelia G.D., Chaudhari S.U.R. (2001). Continuing Education Article Sub-Involution of Placental Sites (SIPS): Possible Predisposing Factors and Consequences on the Fertility of Bitch. International Journal of Agriculture & Biology, 3, 263-265.
3.
Sontas H.B., Stelletta C., Milani C., Mollo A., Romagnoli S. (2011) Full recovery of subinvolution of placental sites in an American Staffordshire terrier bitch. Journal of Small Animal Practice, 52, 42-45.
4.
Voorhorst M.J., van Brederode J.C., Albers-Wolthers C.H.J., de Gier J., Schaefers-Okkens A.C. (2013). Successful Treatment for Subinvolution of Placental Sites in the Bitch with Low Oral Doses of Progestagen. Reproduction in Domestic Animals, 48, 840-843.
5.
Van Soom A., Rijsselaere T. (2011-2012). Postpartum problemen bij de teef. In: Aanvullingen in de Voortplanting en Verloskunde van de Gezelschapsdieren, Universiteit Gent, 170-189.
6.
Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). Periparturient Disorders in the Bitch. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, Saunders, Philadelphia, 129-145.
7.
Johnson C.A. (2009). Postpartum and Mammary Disorders. In: Nelson R.W., Couto G.C. (Editors), Small Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby elsevier, St. Louis, 944-965.
8.
Esmond K. (2008). Postpartum Problems in the Bitch. Canine Breeder Symposium, Breeders Session St. Louis, Missouri. 23-30.
9.
Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). The Neonate - from Birth to Weaning. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, Saunders, Philadelphia, 146-167.
10.
Root Kustritz M.V. (2008) Chapter 61, Disorders of Canine Reproduction. In: Morgan R.V. (Editor) Handbook of Small Animal Practice, 5th edition, Saunders/Elsevier, St. Louis, 603-615.
11.
Orfanou D.C., Ververidis H.N., Boscos C.M., Fthenakis G.C. (2010). Post-partum pathological conditions in the bitch - Part II. The European Journal of Companion Animal Practice, 20, 119126.
12.
Weydert J.A. Benda J.A. (2006). Subinvolution of the Placental Site as an Anatomic Cause of Postpartum Uterine Bleeding: A Review. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 138, 1538-1542.
13.
Ober W.B., Grady H.G. (1961). Subinvolution of the Placental Site, Bulletin of the New York Academy of Medicine, 37, 713-730.
14.
Kavalar R., Arko D., Dovnik N.F., Takač I. (2012). Subinvolution of placental bed vessels: case report and review of the literature. Wiener klinische Wochenschrift, 124, 725-730.
15.
Sandoval C., Fisher P.J., Schlafer D.H. (2001). Characterization of trophoblast cell populations by lectin histochemistry in canine placenta during development. Journal of Reproduction and Fertility, 57, 199-206.
16.
Fernández P.E., Portiansky E.L., Barbeito C.G., Gimeno E.J. (1998). Characterisation of cytotrophoblastic-like cells present in subinvolutioned placental sites of the bitch. Histology and Histopathology, 13, 995-1000.
17.
Orfanou D.C., Ververidis H.N., Pourlis A., Fragkou I.A., Kokoli A.N., Boscos C.M., Taitzoglou I.A., Tzora A., Nerou C.M., Athanasiou L., Fthenakis G.C. (2009). Post-Partum Involution of
39
the Canine Uterus - Gross Anatomical and Histological Features. Reproduction in Domestic Animals, 44, 152-155. 18.
Schlafer D.H. (2012). Diseases of the Canine Uterus. Reproduction in Domestic Animals, 47, 318-322.
19.
Vejlsted M. (2010). Embryo cleavage and blastulation. In: Hyttel P., Sinowatz F., Vejlsted M. (Authors) Betteridge K. (Editor) Essentials of Domestic Animal Embryology, Saunders Elsevier, 1th edition, Londen, 68-78.
20.
Simoens P. (2008). De klieving en de vorming van de blastula. In: Embryologie van de huisdieren, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 28-30.
21.
Noden M.D. de Lahunta A. (1985). Early Stages of Development in Birds and Mammals. In: Stamathis G., Vaughn V.M., Nolley C.S. (Editors). The Embryology of Domestic Animals: developmental mechanisms and malformations, Williams & Wilkins, Baltimore, 23-46.
22.
Aangepast uit: Vejlsted M. (2010). Cellular and molecular mechanisms in embryonic development. In: Hyttel P., Sinowatz F., Vejlsted M. (Authors) Betteridge K. (Editor) Essentials of Domestic Animal Embryology, Saunders Elsevier, 1th edition, Londen, 13-24.
23.
Aangepast uit: Vejlsted M. (2010). Comperative placentation. In: Hyttel P., Sinowatz F., Vejlsted M. (Authors) Betteridge K. (Editor) Essentials of Domestic Animal Embryology, Saunders Elsevier, 1th edition, Londen, 104-119.
24.
Vejlsted M. (2010). Cellular and molecular mechanisms in embryonic development. In: Hyttel P., Sinowatz F., Vejlsted M. (Authors) Betteridge K. (Editor) Essentials of Domestic Animal Embryology, Saunders Elsevier, 1th edition, Londen, 13-24.
25.
Simoens P. (2008). Algemeen schema van de uitbouw van de vruchtvliezen bij de zoogdieren. In: Embryologie van de huisdieren, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 62-70.
26.
Simoens P. (2008). De gastrulaite. In: Embryologie van de huisdieren, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 31-36.
27.
Vejlsted M. (2010). Gastrulation, body folding and coelom formation. In: Hyttel P., Sinowatz F., Vejlsted M. (Authors) Betteridge K. (Editor) Essentials of Domestic Animal Embryology, Saunders Elsevier, 1th edition, Londen, 79-94.
28.
Simoens P. (2008). Ontstaan en ontwikkeling van het embryo. In: Embryologie van de huisdieren, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 37-46.
29.
Vejlsted M. (2010). Comperative placentation. In: Hyttel P., Sinowatz F., Vejlsted M. (Authors) Betteridge K. (Editor) Essentials of Domestic Animal Embryology, Saunders Elsevier, 1th edition, Londen, 104-119.
30.
Aangepast uit: Noden M.D. de Lahunta A. (1985). Extraembryonic Membranes and Placentation. In: Stamathis G., Vaughn V.M., Nolley C.S. (Editors). The Embryology of Domestic Animals: developmental mechanisms and malformations Williams & Wilkins, Baltimore, 47-69.
31.
Afbeelding afkomstig van Cornillie P. Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Morfologie.
32.
Simoens P. (2008). De vruchtvliezen van de hond en de kat. In: Embryologie van de huisdieren, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 102-105.
33.
Noden M.D. de Lahunta A. (1985). Extraembryonic Membranes and Placentation In: Stamathis G., Vaughn V.M., Nolley C.S. (Editors). The Embryology of Domestic Animals: developmental mechanisms and malformations, Williams & Wilkins, Baltimore, 47-69.
34.
Simoens P. (2008). De vruchtvliezen van de mens. In: Embryologie van de huisdieren, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 107.
40
35.
Simoens P. (2008). De placenta. In: Embryologie van de huisdieren, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 71-76.
36.
Aangepast uit: Sandoval C., Fisher P.J., Schlafer D.H. (2001). Characterization of trophoblast cell populations by lectin histochemistry in canine placenta during development. Journal of Reproduction and Fertility, 57, 199-206.
37.
Al-Bassam M.A., Thomson R.G., Donnell L.O. (1981). Normal Postpartum Involution of the Uterus in the Dog. Canadian Journal of Veterinary Research, 45, 217-232.
38.
Orfanou D.C., Ververidis H.N., Boscos C.M., Fthenakis G.C. (2010). Post-partum pathological conditions in the bitch - Part I. The European Journal of Companion Animal Practice, 20, 2129.
39.
Davidson A. (2010). Problems during and after parturition. In: England G., von Heimendahl A. (Editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatology, 2nd edition, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 121-134.
40.
Zubor P., Kajo K., Dokus K., Krivus S., Straka L., Bodova K.B., Danko J. (2014). Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy and Childbirth, 14, 1-5.
41.
Andrew A., Bulmer J.N., Morrison L., Wells M., Buckley C.H. (1993). Subinvolution of the Uteroplacental Arteries: An Immunohistochemical Study. Internetional Journal of Gynecological Pathology, 12, 28-33.
42.
DiFederico E., Genbacev O., Fisher S.J. (1999). Preeclampsia Is Associated with Widespread Apoptosis of Placental Cytotrophoblasts within the Uterine Wall. American Journal of Pathology, 155, 293-301.
43.
Khong T.Y., Rahman H.A. (1997). Bcl-2 Expression Delays Postpartum Involution of Pregnancy-Induced Vascular Changes in the Human Placental Bed. International Journal of Gynecological Pathology, 16, 138-142.
44.
Marchant S., Alexander J., Garcia J., Ashurst H., Alderdice F., Keene J. (1999). A survey of women’s experiences of vaginal loss from 24 hours to three months after childbirth (the BLiPP study). Midwifery, 15, 72-81.
45.
Sherman D., Lurie S., Frenkel E., Kurzweil Y., Bukovsky I., Arieli S. (1999). Characteristics of normal lochia. American journal of perinatology, 16, 399-402.
46.
Oppenheimer L.W., Sherriff E.A., Goodman J.D., Shah D., James C.E. (1986). The duration of lochia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 93, 754-757.
47.
Babarinsa I.A., Hayman R.G., Draycott T.J. (2011). Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-based causes and management. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 159, 255-260.
48.
Chi C., Bapir M., Lee C.A., Kadir R.A. (2010). Puerperal loss (lochia) in women with or without inherited bleeding disorders. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 203, 56.e1-56.e5.
49.
Ferrer P., Roberts I., Stdenham E., Blackhall K., Shakur H. (2009). Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth, 9, 1-6.
50.
Williams L., Baltimore W. (2011). Subinvolution of the Placental Site 6 Years After Last Delivery. International Journal of Gynecological Pathology, 30, 581-582.
51.
Miller M.J., Lambrechts N.E., Martin R.A., Sponenberg D.P., Subasic M. (2008). Persistent Vulvar Hemorrhage Secondary to Vaginal Hemangioma in Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, 44, 86-89.
52.
Grauer G.F. (2009). Clinical Manifestations of Urinary Disorders. In: Nelson R.W., Couto G.C. (Editors) Small Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, 607- 622.
41
53.
Padgett S.L., Stokes J.E., Tucker R.L. Wheaton L.G. (1998). Hematometra Secondary to Anticoagulant Rodenticide Toxicity. Journal of the American Animal Hospital Association, 34, 437-439.
54.
Van Soom A., Rijsselaere T. (2011-2012). Partusproblemen bij de teef. In: Aanvullingen in de Voortplanting en Verloskunde van de Gezelschapsdieren, Universiteit Gent, 170-189.
55.
Van Soom A., Rijsselaere T. (2011-2012). Pathologie van de vagina. In: Aanvullingen in de Voortplanting en Verloskunde van de Gezelschapsdieren, Universiteit Gent, 76-90.
56.
Rogers K.S., Walker M.A., Dillon H.B. (1998). Transmissible Venereal Tumor: A Retrospective Study of 29 Cases. Journal of the American Animal Hospital Association, 34, 463-470.
57.
Sekeles E., Bark H. (1979). Fatal complication of subinvolution of the uterus in the dog by warfarin poisoning. A case report. Refuah Veterinarith, 36, 16-18.
58.
Pichon M., Tainturier D., Amirat-Briand L., Garand A., Bencharif D. (2011). Granulosa-cell tumour in a three year and a half old neutered bitch. Revue de Médecine Vétérinaire, 162, 406-412.
59.
Wydooghe E., Van Soom A., Rijsselaere T. (2013). Vaginale cytology bij de teef: een miskende techniek? Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 82, 363-369.
60.
Yeager A.E., Concannon P.W. (1990). Serial ultrasonographic appearace of postpartum uterine involution in beagle dogs. Theriogenology, 34, 523-535.
61.
Batista P.R., Gobello C., Corrada Y., Pons E., Arias D.O, Blanco P.G. (2012). Doppler ultrasonographic assessment of uterine arteries during normal canine puerperium. Animal Reproduction Science, 141, 172-176.
62.
da Cunha Barbosa C., de Souza M.B., de Freitas L.A., da Silva T.F.P., Domingues S.F.S., da Silva L.D.M. (2013). Assessment of uterine involution in bitches using B-mode and Doppler ultrasonography, 139, 121-126.
63.
Arbeiter K. (1975). The use of progestins in the treatment of persistent uterine hemorrhage in the postpartum bitch and cow: A clinical report. Theriogenology, 4, 11-13.
64.
McEntee K. (1990). Postpartum Lesions. In: Reproductive Pathology of Domestic Mammals, Academic Press, San Diego, 157-158.
65.
Baan M., Taverne M.A.M., de Gier J., Kooistra H.S., Kindahl H., Dieleman S.J., Okkens A.C. (2008). Hormonal changes in spontaneous and aglépristone-induced parturiton in dogs. Theriogenology, 69, 399-407.
66.
Concannon P.W. (2011). Reproductive cycles of the domestic bitch. Animal Reproduction Science, 124, 200-210.
67.
de Kruif A., Van Soom A., Maes D. (2010-2011). De oestrische cyclus van de teef. In: Voortplanting van de huisdieren Deel 2, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 43-52.
68.
Payan-Carreira R., Miranda S., Niżański W. (2011). Artificial Insemination in Dogs. In: Manafi M. (Editor) Artificial Insemination in Farm Animals, InTech, Rijeka, 51-78.
69.
Aangepast uit: Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001).The Canine Estroes Cycle. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, Saunders, Philadelphia, 16-29.
70.
Aangepast uit: Payan-Carreira R., Miranda S., Niżański W. (2011). Artificial Insemination in Dogs. In: Manafi M. (Editor) Artificial Insemination in Farm Animals, InTech, Rijeka, 51-78.
71.
Van Soom A., Rijsselaere T.(2011-2012). Opvolging van de oestrische cyclus bij de teef. In: Aanvullingen in de Voortplanting en Verloskunde van de Gezelschapsdieren, Universiteit Gent, 24-43.
42
72.
Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). The Canine Estrous Cycle. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, Saunders, Philadelphia, 16-31.
73.
Root Kustritz M.V. (2005). Pregnancy diagnosis and abnormalities of pregnancy in the dog. Theriogenology, 64, 755-765.
74.
Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). Canine Parturation - Eutocia and Dystocia. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, Saunders, Philadelphia, 105-128.
75.
Van Soom A., Rijsselaere T. (2011-2012). Dracht en partus bij de teef. In: Aanvullingen in de Voortplanting en Verloskunde van de Gezelschapsdieren, Universiteit Gent, 118-169.
76.
Fossum T.W. (2007). Surgery of the Abdominal Cavity. In Stringer S. (Editor) Small Animal Surgery, 3th edition, Mosby elsevier, St. Louis, 317-338.
77.
European Scientific Counsel Companion Animal Parasites (2009). ESCCAP richtlijn 1, tweede druk, Wormbestrijding bij hond en kat. Internetreferentie: www.esccap.org/uploads/docs/mdut m3mj_1_Wormbestrijding_bij_hond_en_kat.pdf
78.
Van Soom A., RijsselaereT. (2011-2012). Infertiliteitsproblemen bij de teef. In: Aanvullingen in de Voortplanting en Verloskunde van de Gezelschapsdieren, Universiteit Gent, 97-108.
79.
Rijsselaere T., Van Soom A. (2010). Technieken voor kunstmatige inseminatie bij de hond. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 79, 464-467.
80.
Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). Prevention and Termination of Canine Pregnancy. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, Saunders, Philadelphia, 168-192.
81.
Maddens B., Rijsselaere T., Dewulf J., Van Soom A. (2008). Gebruik van progestagenen bij de teef en de kattin: een enquête bij Vlaamse kleine huisdierenpraktijken. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 77, 415-422.
82.
Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). Disorders of the Canine Uterus and Uterine Tubes (Oviducts) In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, Saunders, Philadelphia, 206-224.
83.
Pretzer S.D. (2008). Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: A review. Theriogenology, 70, 359-363.
84. 85.
Smith F.O. (2006). Canine pyometra. Theriogenology, 66, 610-612. Selman P.J., van Garderen E., Mol J.A., van den Ingh T.S.G.A.M. (1995). Comparison of the histological changes in the dog after treatment with the progestins medroxyprogesterone acetate and proligestone. Veterinary Quarterly, 17, 128-133.
86.
Kyung-Suk K., Okjin K. (2005). Cystic endometrial hyperplasia and endometritis in a dog following prolonged treatment of medroxyprogesterone acetate. Journal of Veterinary Science, 6, 81-82.
87.
de Kruif A., Van Soom A., Maes D. (2010-2011).Oestruspreventie bij de teef en de poes. In: Voortplanting van de huisdieren Deel 2, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, 43-52.
88.
Selman P.J. (1997). Progestins and mammary growth hormone production in the dog. Veterinary Quarterly, 19, 39-41.
43
Bijlage Bijlage 1: Vorming van de verschillende weefsels van het lichaam vanuit de zygote24
44
