UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2011-2012
Circulatie en drainage van het peritoneale vocht bij de hond en kat
Door
Felix VAN STRAATEN
Promotor: Drs. M. Doom Medepromotor: Prof. dr. P. Simoens
Literatuurstudie in het kader van de masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
VOORWOORD Voor u ligt de literatuurstudie “Circulatie en drainage van het peritoneale vocht bij de hond en kat”. Deze literatuurstudie is een onderdeel van de masterproef die studenten van de Faculteit e
e
Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent in de 2 en 3 master moeten maken. Dit werk is mede mogelijk gemaakt dankzij verschillende personen, die ik graag langs deze weg zou willen bedanken: Ten eerste en vooral wil ik mijn promotor drs. Marjan Doom bedanken voor de voortreffelijke hulp die ze mij continu heeft geboden bij het maken van deze literatuurstudie. Ook de rest van de vakgroep Morfologie zou ik willen bedanken, voornamelijk prof. dr. Paul Simoens die mij heeft toegelaten verscheidene van de boeken van de vakgroep te raadplegen en prof. dr. Pieter Cornillie voor de infosessie waar hij veel nuttige tips leverde wat betreft taalgebruik en het werk met de computer. Het personeel van de bibliotheek van de Faculteit Diergeneeskunde zou ik willen danken voor hun inzet die het de studenten mogelijk maakt om in een rustige omgeving efficiënt aan hun literatuurstudie te werken.
Merelbeke, april 2012
Met vriendelijke groet, Felix van Straaten
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ................................................................................................................................ p. 1 INLEIDING ........................................................................................................................................... p. 2 LITERATUURSTUDIE ......................................................................................................................... p. 3 1. Het peritoneum ................................................................................................................................ p. 3 1.1. Anatomie .................................................................................................................................... p. 3 1.2. Histologie ................................................................................................................................... p. 6 1.3. Embryologie ............................................................................................................................. p. 10 2. Peritoneaal vocht ........................................................................................................................... p. 11 2.1. Ontstaan .................................................................................................................................. p. 11 2.2. Circulatie .................................................................................................................................. p. 12 2.3. Drainage .................................................................................................................................. p. 13 3. Pathologie ...................................................................................................................................... p. 15 3.1. Peritonitis ................................................................................................................................. p. 15 3.2. Tumor metastasering ............................................................................................................... p. 16 4. Toepassingen ................................................................................................................................ p. 17 4.1. Dialyse ..................................................................................................................................... p. 17 4.2. Chemotherapie ........................................................................................................................ p. 17 4.3. Diagnostiek .............................................................................................................................. p. 18 BESPREKING ................................................................................................................................... p. 20 REFERENTIELIJST ........................................................................................................................... p.21
SAMENVATTING In deze literatuurstudie wordt de circulatie en drainage van het peritoneaal vocht besproken. Allereerst wordt de anatomie van het peritoneum nader bekeken. Het peritoneum is een sereuze membraan die uit twee bladen (een parietaal en visceraal blad) bestaat en dat een deel van de intra-abdominale organen bedekt. Tussen het parietaal en het visceraal blad bevindt zich de peritoneale ruimte. In deze ruimte komt peritoneaal vocht voor. Dit vocht is afkomstig uit de bloedvaten en vindt zijn weg naar de peritoneale ruimte door diffusie en convectie. Het kan door de gehele peritoneale ruimte bewegen. Het peritoneaal vocht wordt geabsorbeerd door lymfe- en bloedvaten. Van groot belang hierbij zijn de stomata die op het peritoneum voorkomen, in hoofdzaak ter hoogte van het diafragma. Zij vormen een open verbinding tussen de peritoneale ruimte en het lymfestelsel. Zij kunnen onder fysiologische en pathologische invloeden veranderen in aantal en grootte waarbij men ook veranderingen ziet in de drainage van peritoneaal vocht. Ook het verder verloop vanuit de stomata door de lymfevaten terug naar het bloedstelsel wordt besproken. Van belang zijn ook aggregaten van lymfoïd weefsel in het peritoneum, de milky spots. Zij spelen een grote rol bij de immuunfunctie van het peritoneum. Verder wordt er besproken hoe er bij peritonitis veranderingen optreden in het evenwicht tussen productie, circulatie en drainage van peritoneaal vocht. De metastasering van tumoren via de stomata wordt bekeken en tot slot wordt besproken hoe er klinisch gebruik gemaakt kan worden van de drainagecapaciteit van het peritoneum bij peritoneale dialyse, intraperitoneale chemotherapie en bij de diagnostiek aan de hand van peritoneale effusies. Sleutelwoorden: Circulatie – Drainage – Peritoneaal vocht – Peritoneum – Stomata
1
INLEIDING Alhoewel het peritoneum gebruikt wordt voor klinische toepassingen zoals peritoneale dialyse en intraperitoneale chemotherapie en er veel onderzoek is gebeurd naar peritonitis, is er in de wetenschappelijke literatuur weinig concrete informatie beschikbaar over de normale circulatie en drainage van het peritoneale vocht bij de hond en de kat. Men weet dat er vocht voorkomt in de peritoneale ruimte en dat dit voor het grootste deel wordt gedraineerd via het lymfevatennetwerk ter hoogte van het diafragma (Higgins en Bain, 1930; Courtice en Steinbeck, 1950; Shibata et al., 2006). Over de manier waarop dit gebeurt bestaan echter nog veel tegenstrijdigheden. Door de stomata staat het peritoneum in een open verbinding met het lymfestelsel (Abu-Hijleh et al., 1994). Deze stomata komen in het peritoneum van de hond en de kat hoofdzakelijk voor ter hoogte van het diafragma (AbuHijleh et al., 1994). Ze zijn echter niet rigide en kunnen onder fysiologische of pathologische invloeden meer of minder absorptie van vocht toelaten (Michailova, 2001; Wang et al., 2010).
2
LITERATUURSTUDIE
1. HET PERITONEUM 1.1. ANATOMIE 1.1.1. Algemeen Het peritoneum of buikvlies is een sereuze membraan die de buik-, bekken- en scrotale holte bekleedt (parietaal peritoneum) en die de daarin liggende organen bedekt (visceraal peritoneum) (Evans, 1993; Barone, 2001; Budras et al., 2007). Het parietaal blad lijnt de peritoneale ruimte af, het viscerale blad bedekt de buikorganen (Tunica serosa) (Evans, 1993; Barone, 2001; Budras et al., 2007). De ruimte tussen het parietaal en visceraal blad van het peritoneum wordt de peritoneale ruimte (cavum peritonei) genoemd (Evans, 1993). Hierin liggen dus geen organen want de organen zijn alleen omringd door visceraal peritoneum (Mcgeady et al., 2006). Een kleine hoeveelheid vrij vocht bevindt zich steeds tussen het peritoneaal en visceraal blad, waardoor de organen langs elkaar kunnen glijden (Barone, 2001). Deze peritoneale ruimte tussen de twee bladen ligt grotendeels in de buikholte maar loopt ook voor een deel uit in de bekken- en scrotale holte (Evans, 1993). Bij het mannelijke dier is deze ruimte volledig gesloten terwijl deze bij het intacte vrouwelijke dier door de open uiteinden van de eileiders met de buitenwereld in verbinding staat (Evans, 1993). Retroperitoneaal liggende organen zijn organen die tegen de buik- of bekkenwand liggen maar slechts langs één zijde met peritoneum bedekt zijn (Evans, 1993; Budras et al., 2007). Intraperitoneaal liggende organen zijn organen die in de buik-, bekken- of scrotale holte liggen en geheel of gedeeltelijk (bijv. het rectum) bedekt zijn met peritoneum (Evans, 1993; Budras et al., 2007). Het parietaal en visceraal peritoneum zijn onderling verbonden door dubbele bladen peritoneum die afhankelijk van hun ligging of functie mesenterium, omentum of ligament worden genoemd (Evans, 1993; Barone, 2001). Het mesenterium vormt de ophangband van de maagdarmtractus en bevat ook de bloedvaten en zenuwen die naar deze organen leiden (Evans, 1993; Barone, 2001). Het omentum omvat een groot (omentum majus) en een klein omentum (omentum minus) (Evans, 1993). Het omentum majus bestaat uit een diep en oppervlakkig blad (Evans, 1993). Elk blad bestaat op haar beurt uit twee bladen van het peritoneum waartussen zich een laag bindweefsel met onder andere bloedvaten en zenuwen bevindt (Evans, 1993). Het omentum majus strekt zich uit tussen de ingewanden en de ventrale buikwand (Barone, 2001). Het oppervlakkig blad van het groot omentum van de hond en de kat hecht vast op de curvatura major van de maag en het craniaal deel van het duodenum. Het diep blad hecht vast op de pancreas (Barone, 2001). Tussen het oppervlakkig en het diep blad van het omentum majus ligt de bursa omentalis. Dit is een virtuele ruimte die enkel in verbinding staat met de rest van de peritoneale ruimte ter hoogte van het foramen omentale. Dit foramen omentale wordt ventraal begrensd door het peritoneum op de vena portae en dorsaal door
3
het peritoneum op de vena cava caudalis (Evans, 1993). Het omentum minus verbindt de curvatura minor van de maag en het craniaal deel van het duodenum met de lever (Hosgood, 1990; Barone, 2001). Een ligament of een plica is een sereuze membraan die bloedvaten en zenuwen bevat en tussen twee organen of tussen de lichaamswand en een orgaan gelegen is (Evans, 1993; Barone, 2001). Onder normale omstandigheden is er minder dan 1 ml peritoneaal vocht per kg lichaamsgewicht aanwezig (Swann en Hughes, 2000). Dit vocht is geel, helder en hoort niet te stollen (Swann en Hughes, 2000). Normaal gesproken bevat het minder dan 3000 gekernde cellen per µl, en ook minder dan 2,5 gram eiwit per dl (O’Brien en Lumsden, 1988). Albumine maakt het grootste deel uit van deze eiwitten (O’Brien en Lumsden, 1988). 1.1.2. Vasculatuur Het parietaal peritoneum wordt van bloed voorzien door de bloedvaten van de abdominale wand, namelijk door de Aa. lumbales, takken van de A. epigastrica cranialis en caudalis, de A. phrenica caudalis, de A. circumflexa ilium profunda en de A. abdominalis cranialis. (Evans, 1993; Barone, 2001). De bloedvoorziening van de darmen, milt en pancreas en het viscerale peritoneum loopt in de eerste plaats via het mesenterium en in mindere mate langs de ligamenten. De venen lopen langsheen de arteriën (Evans, 1993; Barone, 2001). Het groot omentum wordt voor het grootste deel bevloeid door takken van de A. gastroepiploica sinistra en dextra. Bij de mens loopt een grote tak van de A. gastroepiploica dextra aan de rechterzijde in het parietaal blad van het omentum, terwijl een andere tak het visceraal blad vanaf de rechterzijde bevloeit. Aan de linkerkant lopen gelijkaardige arteriën die van de A. lienalis komen (Williams en White, 1986; Evans, 1993). De venen lopen gelijkaardig als de arteriën, waarbij de linker en rechter V. gastroepiploica via de V. gastroduodenalis respectievelijk V. lienalis in de V. portae uitmonden (Evans, 1993). 1.1.3. Innervatie Het mesenterium voorziet de meeste organen ook wat betreft de autonome zenuwen (Evans, 1993). Deze zenuwen volgen grotendeels het pad van de bloedvaten, ze vertakken veel maar vormen daarbij echter geen verbindingen met elkaar (Barone, 2001). De zenuwen van het peritoneum komen in het centraal zenuwstelsel samen met deze van de lichaamswand (Barone, 2001). Pijnen van peritoneale oorsprong leiden tot een reflexmatig samentrekken van de buikspieren (Barone, 2001). In het omentum komen enkel zenuwen voor die de autonome innervatie van de bloedvaten verzorgen (Williams en White, 1986).
4
1.1.4. Lymfesysteem Het peritoneum-geassocieerde lymfoïde weefsel bestaat uit de milky spots op het omentum (zie verder), de lymfocyten in het peritoneaal vocht en de drainerende lymfeknopen (Heel en Hall, 1996). In de wand van de organen liggen lymfevaten die het slijmvlies en de spierlaag van de viscera draineren. Deze lopen via het mesenterium en monden uiteindelijk uit in verschillende groepen lymfeknopen (Barone, 2001). De lymfevaten van het parietaal peritoneum draineren (afhankelijk van de regio) naar de lymphonodi iliofemorales, iliaci, lumbales aortici, sternales en mediastinales (Barone, 2001). Ter hoogte van het middenrif is er een verbinding tussen de lymfenetwerken van de peritoneale ruimte en die van de pleurale ruimte (Barone, 2001). Er is hier een open verbinding tussen het lymfesysteem en de peritoneale ruimte (Abu-Hijleh et al., 1994). Het grootste deel van de drainage van buikvocht uit de peritoneale ruimte van de hond en de kat verloopt dan ook via lymfevaten in het diafragma (Higgins en Bain, 1930; Courtice en Steinbeck, 1950; Shibata et al., 2006). Drainage gebeurt vooral aan de rechterzijde van het diafragma en via het rechter sternale lymfevat, dit komt mogelijkerwijze door de druk van de lever op de rechterzijde van het diafragma (Shibata et al., 2006). De lymfe die via het middenrif draineert gaat via het ventrale mediastinum naar de cervicale lymfevaten (Higgins en Bain, 1930; Shibata et al., 2006). Dit gebeurt via de sternale lymfevaten en (para)sternale lymfeknopen die ventraal in de thorax liggen (Courtice en Steinbeck, 1950; Olin en Saldeen, 1964; Abu-Hijleh et al., 1994; Azzali, 1998; Shibata et al., 2006). De craniale en caudale sternale lymfeknopen zouden ongeveer 80% van de lymfe uit de peritoneale ruimte ontvangen (Crowe en Borling, 1993). Van hieruit loopt de lymfe vervolgens hoofdzakelijk naar de ductus lymphaticus dexter (Courtice en Steinbeck, 1950; Abu-Hijleh et al., 1994). De lymfe kan vanuit het middenrif ook naar de mediastinale en retroperitoneale lymfeknopen lopen, dit gebeurt echter wel in mindere mate dan naar de parasternale lymfeknopen (Olin en Saldeen, 1964). Drainage van de lymfe uit de peritoneale ruimte van de hond en de kat verloopt in mindere mate eveneens via de ductus thoracicus (Courtice en Steinbeck 1950; Olin en Saldeen, 1964; Abu-Hijleh et al., 1994; Shibata et al., 2006). Ook vanuit de cervicale lymfevaten kan lymfe die oorspronkelijk uit de peritoneale ruimte komt in de ductus thoracicus terecht komen; dit gebeurt via lymfevaten die op de oesofagus langs de nervus vagus lopen (Shibata et al., 2006). Proteïnen uit de peritoneale ruimte worden voor driekwart via de ductus lymphaticus dexter gedraineerd en voor een kwart via de ductus thoracicus (Courtice en Steinbeck, 1951a). De ductus thoracicus ontvangt de lymfe vanuit de mesenteria, het omentum, de cisterna chyli en het parietaal en visceraal peritoneum (Courtice en Steinbeck, 1950; Shibata et al., 2006). Lymfe die zich in het bekkengedeelte van de peritoneale ruimte bevindt wordt zelfs hoofdzakelijk via de ductus thoracicus gedraineerd (Shibata et al., 2006). De verschillende drainageroutes zouden ook onder fysiologische condities over het verloop van tijd kunnen veranderen (Shibata et al., 2006).
5
De drainage van het omentum gebeurt vanuit de lymfevaatjes in de milky spots. Deze milky spots zijn aggregaten van lymfoïd weefsel (zie verder) (Wang et al., 2010). De kleine lymfevaatjes monden uit in nauwe lymfevaten die langs de arteriën en venen van het omentum lopen. Hierna anastomoseren deze lymfevaten met lymfevaten in de serosae van de maag en de milt (Williams en White, 1986; Williams en Niles, 1999). Uiteindelijk verzamelt de lymfe via de lymphonodi lienales, subpylorici en celiaci in de ductus thoracicus (Hosgood, 1990; Williams en Niles, 1999). Daarnaast kan de lymfe van het omentum ook opgenomen worden via de stomata en lacunae (zie verder) aan de viscerale zijde van het diafragma (Higgins, 1930; Hosgood, 1990). 1.2. HISTOLOGIE 1.2.1. Algemeen Het peritoneum bevat één enkele laag mesotheliale cellen met microvilli en basale uitlopers die zorgen voor een verankering in de lamina propria (Barone, 2001). Deze mesotheliale laag heeft een dikte van ongeveer 2 µm (Dempsey en Ewing, 2011). De cellen van het mesotheel zijn met mekaar verbonden via desmosomen en gap junctions (Azzali, 1998). Door de microvilli op de mesotheliale cellen kan de oppervlakte van het peritoneum tot 40 maal vergroot worden (Trbojevic et al., 2006). In de mesotheelcellen komen vesikels voor, die een transmesotheliale transportroute zouden vormen tussen de peritoneale ruimte en het bindweefsel onder het mesotheel (Digenis et al., 1984; Trbojevic et al., 2006). Macrofagen kunnen via juncties naar het mesotheel migreren (Barone, 2001). Peritoneale mesotheliale cellen vertonen normaal gesproken een hoge fibrinolytische activiteit, maar deze activiteit wordt geïnhibeerd wanneer de mesotheliale membraan beschadigd wordt. Hierdoor zullen er dan sneller adhesies ontstaan (Ryan et al., 1973; Hau et al., 1984). Bij inflammaties kunnen de mesotheelcellen dus ook voor adhesies zorgen (Barone, 2001). Ook wanneer twee oppervlaktes van het peritoneum voor een langere tijd tegen elkaar liggen zonder te bewegen kunnen adhesies tussen de mesotheliale lagen ontstaan (Evans, 1993). De mesotheelcellen kunnen ook fagocyteren (Barone, 2001). De lamina propria is een dun laagje van collageen- en elastinevezels en cellen (Barone, 2001). Verder is deze laag rijk aan capillairen en lymfevaatjes die een belangrijke rol spelen bij de absorptie van vrij peritoneaal vocht (Barone, 2001). Ter hoogte van de organen vormt de laag mesotheel van het visceraal peritoneum samen met de tunica adventitia de tunica serosa (Evans, 1993; Barone, 2001; Dempsey en Ewing, 2011). Het parietaal peritoneum is via een tela subserosa verbonden met de fascia transversalis (Evans, 1993). Deze tela subserosa kan afhankelijk van de voedingstoestand van het dier een aanzienlijke hoeveelheid vet bevatten (Evans, 1993). Het omentum bestaat uit peritoneum dat een mesotheliale membraan met microvilli en een glycocalyx vormt. Dit zorgt ervoor dat het omentum glad is en vrij kan bewegen (Hosgood, 2006). In het omentum zitten kleine aggregaten van lymfoïd weefsel, genaamd milky spots (Nylander en Tjernberg, 1969; Williams en White, 1986).
6
Ter hoogte van het diafragma komen er in het peritoneum stomata voor (zie verder) die zorgen voor een directe verbinding tussen het lymfesysteem en de peritoneale ruimte (Abu-Hijleh et al., 1994). 1.2.2. Vasculatuur De arterieën vormen een groot mazennetwerk in de tela subserosa (Barone, 2001). Deze arteriën zijn via precapillairen verbonden met een fijn capillair netwerk in de tunica serosa (Barone, 2001). Ter hoogte van de milky spots in het omentum lopen de arteriën en venen langsheen de lymfevaatjes (Nylander en Tjernberg, 1969; Hosgood, 1990). Cellen uit het bloed kunnen via de milky spots het peritoneum bereiken doordat er in de milky spots mastcellen zitten die bij inflammatie de endotheliale permeabiliteit verhogen (Yong et al., 1975; Simionescu en Simionescu, 1977). 1.2.3. Innervatie De uiteinden van de autonome zenuwen in het parietaal en visceraal peritoneum hebben verschillende opeenvolgende fusiforme zwellingen en eindigen met afgeronde uiteinden of gezwollen knopen (Barone, 2001). De tela subserosa bevat ingekapselde zenuwuiteinden die men de lichaampjes van Pacini noemt en die zorgen voor de waarneming van snelle vibraties (Evans, 1993; Barone, 2001). 1.2.4. Lymfesysteem Door openingen tussen de mesotheliale cellen van het peritoneum, stomata genaamd, zijn de lymfevaatjes verbonden met de peritoneale ruimte (Oya et al., 1993; Ohtani et al., 1993; Azzali, 1998; Wang et al., 2010; Dempsey en Ewing, 2011). Deze stomata zijn rond tot ovaal, meten 1,8 tot 6 µm, liggen in de buurt van de milky spots en worden afgelijnd door uitlopers van 2 tot 3 naast elkaar liggende mesotheliale cellen (Azzali, 1998; Wang et al., 2010). De basaalmembraan is onderbroken ter hoogte van de stomata (Allen en Weatherford, 1959; Oya et al., 1993). Soms ziet men dan de stomata bedekt worden door cytoplasmabruggen of microvilli van de mesotheliale cellen (Wang, 2010). Met transmissie elektronenmicroscopie kan men in de stomata protrusies van de mesotheliale cellen zien die functioneren als kleppen en zo zorgen voor een éénrichtingsverkeer in de lymfevaten (Wang et al., 2010). Ook ziet men vesikels vanuit de mesotheliale cellen in de stomata uitkomen (Wang et al., 2010). In het peritoneum van de hond en de kat zouden de stomata enkel voorkomen ter hoogte van het middenrif (Abu-Hijleh et al., 1994). Bij onderzoek op volwassen muizen en humane foetussen werden echter ook stomata gevonden op het gehele bekken gedeelte van het peritoneum (Li et al., 1997). De stomata zouden talrijker zijn op plaatsen waar het mesotheel in contact staat met een orgaan (zoals bijvoorbeeld de lever) dan op plaatsen zonder orgaancontact (Shibata et al., 2006). De stomata, die dus voorkomen ter hoogte van het peritoneum op het diafragma, zijn van belang bij absorptie van vocht, zowel fysiologisch als fysiopathologisch (bijvoorbeeld bij ascites), en ze hebben ook een immunoregulerende functie (Bettendorf, 1978; Li, 1992; Wang et al., 2010). Het zijn de belangrijkste drainage kanalen voor absorptie uit de peritoneale ruimte. Ze kunnen actief stoffen absorberen en ze laten ook toe dat macrofagen vanuit het lymfestelsel naar de peritoneale ruimte
7
kunnen migreren. In bepaalde pathologische condities zoals infecties, ascites en tumoren kunnen ze een route vormen naar de rest van het lichaam. Ook spelen ze een rol bij bepaalde klinische handelingen zoals intraperitoneale chemotherapie, transfusie van rode bloedcellen en absorptie van ascites (Wang et al., 2010). Buiten het peritoneum worden ook stomata teruggevonden in de parietale pleura, de meningen van humane foetussen, het pericardium van kikkers en op de oppervlakte van humane ovaria (Abu-Hijleh et al., 1994; Li en Yu, 1990; Li en Yu, 1991; Li en Chen, 1998; Li et al., 2000; Sui en Li, 2001).
Fig. 1: SEM beeld van het peritoneum ter hoogte van het diafragma van een rat: een stoma (S), omringd door vijf mesotheliale cellen (asterisken). De stomata zijn groot genoeg om lymfocyten (Ly) te laten passeren. (Uit Abu-Hijleh et al., 1995). Vanuit de stomata loopt een subsereus kanaal door in een submesotheliaal kanaal of lacuna die voor een open connectie zorgt met de oppervlakkige lymfevaatjes (Abu-Hijleh et al., 1994; Azzali, 1998; Wang et al., 2010). Ter hoogte van de stomata is het los bindweefsel dat normaal tussen het mesotheel en de lymfevaatjes ligt afwezig (Azzali, 1998). In de buurt van de stomata bevinden zich in het
bindweefsel
onder
het
mesotheel
veel
onregelmatig
verspreide
zeefvorminge
bindweefselstructuren met een diameter van 30 tot 200 µm. Men noemt dit de maculae cribriformes (Oya et al., 1993; Shimada et al., 1995; Wang et al., 2010). Ze zijn opgebouwd uit collageen- en reticulinevezels en bestaan uit verschillende (20 tot 250) ronde tot ovale foramina die elk 3-5 µm groot zijn. Er zijn meer foramina dan er stomata zijn. (Oya et al., 1993; Shimada et al., 1995; Wang et al., 2010). De macula cribriformis wordt gezien als een belangrijke structuur bij de absorptie van vocht en cellen die de stomata gepasseerd zijn omdat het een zeeffunctie uitoefent (Wang et al., 2010).
8
Fig. 2: TEM beeld van het subperitoneale weefsel ter hoogte van het diafragma van een aap (Macaca fuscata): een macula cribriformis bestaande uit meerdere foramina (vergroting: x 660) (uit Oya et al., 1993). Aan de peritoneale zijde van het diafragma zijn er diepe en oppervlakkige lymfevaatjes die een netwerk vormen (Azzali, 1998). Er zijn meer verbindingen tussen de lymfevaatjes in het pezige gedeelte dan in het spierige gedeelte van het diafragma (Oya et al., 1992). Tussen de oppervlakkige lymfevaatjes en het mesotheel ligt een laagje los bindweefsel. De diepe en oppervlakkige lymfevaatjes monden uit in dorsale en ventrale precollector lymfevaten die op hun beurt uitmonden in 2 tot 3 prelymfeknoop collector vaten die de lymfe draineren naar de parasternale en mediastinale lymfeknopen (Azzali 1998). In de buurt van de stomata liggen net zoals op het omentum verschillende milky spots. Deze milky spots bestaan uit macrofagen en lymfocyten. Bij mensen vond men een fysiologisch gemiddelde van 570 cellen in de milky spots. Hiervan waren de helft macrofagen en de andere helft bestond hoofdzakelijk uit lymfocyten en een aantal mastcellen (Shimotsuma et al., 1991). Mogelijkerwijs bevinden zich hier rustende macrofagen die vanuit de stomata komen gemigreerd (Wang et al., 2010). De grootte van een milky spot varieert van 0,5 tot 3,0 mm. (Nylander en Tjernberg, 1969; Williams en White 1986). Over deze milky spots ligt geen mesotheel; cellen zouden hier de peritoneale ruimte binnen kunnen gaan (Hodel, 1970). Bij inflammatie kan het aantal macrofagen dat het peritoneum binnenkomt stijgen en zal de grootte van de milky spots toenemen (Borisov, 1964; Shimotsuma et al., 1992).
9
Bij de mens is geweten dat de milky spots een bron zijn van vrije macrofagen en zo de primaire immuunbarrière van het peritoneum vormen (Shimotsuma et al., 1990; Shimotsuma et al., 1991). Via de stomata en de milky spots kunnen macrofagen van het lymfestelsel naar de peritoneale ruimte migreren en andersom (Wang et al., 2010). Dit kan belangrijk zijn bij het verhinderen van tumor metastasering of bij het lokaliseren van een inflammatie (Wang et al., 2010). 1.3. EMBRYOLOGIE De peritoneale ruimte ontstaat uit de embryonale coeloomholte. Het parietale peritoneum ontstaat deels uit de somatopleura. Het viscerale peritoneum onstaat uit de splanchnopleura. De ontwikkeling van het peritoneum is nauw verbonden met die van de abdominale organen. (Barone, 2001). De coeloomholte in het embryo wordt in twee gedeeld door splanchnisch mesoderm. Dit mesoderm vormt het dorsale en ventrale mesenterium en bevindt zich dorsaal respectievelijk ventraal van de spijsverteringsbuis. Het aangelegde middenrif zorgt er voor dat de buikholte van de borstholte wordt gescheiden. Het dorsale mesenterium blijft bestaan en vormt het uiteindelijke mesenterium. Het ventrale mesenterium caudaal van het begin van het duodenum en craniaal van het rectum gaat atrofiëren. De spijsverteringsbuis verlengt en ondergaat rotaties waardoor er een enkele peritoneale ruimte ontstaat (Barone, 2001; McGeady et al., 2006). Het dorsale mesogastrium verlengt zich en verplaatst zich naar links door de partiële rotaties van de maag. Hierdoor ontstaat een plooi met dubbele bladen: het omentum majus waartussen een virtuele ruimte wordt gevormd (de bursa omentalis) (McGeady et al., 2006). Het ventraal mesogastrium wordt door de groeiende lever verdeeld in twee regio’s. Het deel dat loopt van de curvatura minor van de maag naar de lever wordt het omentum minus genoemd. Het deel tussen de lever en de ventrale buikwand wordt het ligamentum falciforme genoemd (McGeady et al. , 2006).
10
2. PERITONEAAL VOCHT 2.1. ONTSTAAN Vocht dat vanuit de bloedbaan naar de peritoneale ruimte gaat en omgekeerd moet langsheen 3 barrières, namelijk het mesotheel, het interstitium en de capillairwand (Flessner, 1991; Flessner, 2005). Transport van vocht gebeurt voor beide richtingen door diffusie en convectie, de hydrostatische en osmotische drukken spelen hierbij een rol (Flessner, 1991). De krachten van deze hydrostatische en osmotische drukken zijn wel afhankelijk van de richting, peritoneale ruimte naar bloed of omgekeerd (Flessner, 1991). Niet de bloedvloei, maar de barrières waarlangs vocht of stoffen moeten passeren zouden limiterend zijn voor het transport hiervan naar de peritoneale ruimte en terug naar het bloed (Nolph en Twardowski, 1989). Het is hierbij wel van belang om niet naar de totale bloedvloei van het peritoneum te kijken, omdat slechts het bloed op een afstand van minder dan 1 mm van de peritoneale ruimte bijdraagt in het transport van stoffen (Flessner et al., 1985). Bij het konijn en bij de rat vond men een effectieve bloedvloei naar het peritoneum van 4 tot 7 procent van de cardiac output (Aune, 1970; Grzegorzewska, 1991). Het parietale peritoneum ontvangt relatief weinig bloed wanneer men dit vergelijkt met de parietale pleura. De bloedvloei naar het parietale peritoneum is ongeveer 10 maal kleiner dan deze naar de parietale pleura bij de hond (Townsley et al., 1991). Transport in en uit de capillairen zou via 3 soorten poriën gebeuren: transcellulaire poriën, kleine poriën en grote poriën (Flessner, 1991). Deze poriën zijn afgelijnd door een glycocalyx die grotendeels gevormd wordt door hyaluronan (Vink en Dubling, 1996; Henry en Dubling, 1999). Hyaluronidase en TNF-α kunnen de permeabiliteit laten stijgen (Henry en Duling, 1999; Henry en Dubling, 2000). De transcellulaire poriën, met een straal van minder dan 0,8 nm laten alleen transport van water toe en werken dus als een semi-permeabele membraan. De osmotische druk is bij deze transcellulaire poriën groter dan de hydrostatische druk. De kleine poriën, die een straal hebben van 4 tot 6 nm, laten transport van middelgrote molecules toe. Dit gebeurt door convectie en diffusie. Eiwitten zijn te groot en kunnen hier niet in en uit de capillairen gaan. Transport door de kleine poriën gebeurt door zowel de hydrostatische als de osmotische druk. De grote poriën hebben een straal van meer dan 20 nm en laten wel transport toe van eiwitten en macromolecules. Over deze grote poriën staat geen osmotische gradiënt. Het transport van de eiwitten hangt dus af van de hydrostatische drukken (Flessner, 1991). De hydrostatische druk in de capillairen is altijd groter dan in het interstitium, waardoor transport van eiwitten enkel maar van capillair naar interstitium gebeurt (Courtice en Steinbeck 1951b; Flessner, 1991). Deze eiwitten kunnen via het lymfestelsel gerecupereerd worden uit de peritoneale ruimte (Courtice en Steinbeck 1951b; Flessner, 1991). Bij kikkers en later bij de rat heeft men nog een soort poriën teruggevonden, de aquaporines (Preston et al., 1992; Carlsson et al., 1996). Later is bij de rat aangetoond dat deze van belang zijn bij het transport van water door middel van osmose (Carlsson et al., 1996).
11
Het interstitium bestaat uit een colloïdrijke en waterarme fase en een colloïdarme en waterrijke fase. Het transport van vocht kan door deze beide fases gebeuren. Het transport van oplosbare stoffen gebeurt echter hoofdzakelijk door de waterrijke fase (Wiederhielm, 1972; Flessner, 1991). Deze weerstand van het interstitium remt het transport van oplosbare stoffen in en uit de capillairen (Flessner, 1991). Transport in het interstitium van de viscera zou voornamelijk door diffusie gebeuren terwijl transport in het parietale interstitium hoofdzakelijk dankzij convectie zou plaatsvinden (Flessner, 1991). Uitzetting van het interstitium zoals gebeurt bij een verhoogde opname van vloeistof (bijvoorbeeld bij peritoneale dialyse) zal een stijging van diffusie en convectie in het interstitium geven (Flessner, 2005). Het peritoneum zelf vormt geen significante barrière voor vocht en opgeloste stoffen (Flessner et al., 2003). Het mesotheel zou proteïnes net zo gemakkelijk als water absorberen. De hydrostatische druk is hierbij bepalend voor de graad van absorptie (Flessner, 1991). Doordat de basaalmembraan van het peritoneum gefenestreerd is en doordat het peritoneum zeer permeabel is voor water en stoffen met een laag moleculair gewicht zal de osmotische gradiënt tussen de peritoneale ruimte en het interstitium klein blijven (Courtice en Steinbeck, 1951a; Allen en Weatherford, 1959; Swann en Hughes, 2000). In de mesotheelcellen heeft met ook vesikels geobserveerd, die een rol zouden spelen in transport over het mesotheel (Trbojevic et al., 2006). Bij een langdurige behandeling met peritoneale dialyses zou het mesotheel wel kunnen transformeren en een zwaardere barrière gaan vormen (Flessner, 2005). 2.2. CIRCULATIE Het peritoneaal vocht kan zich verspreiden door de gehele peritoneale ruimte (Hosgood et al., 1989). De normale hydrostatische druk in de peritoneale ruimte ligt rond de 8 cm H 2O. Beweging van het diafragma bij het ademen laat deze druk met 2 tot 4 cm H2O dalen, waardoor het peritoneaal vocht gaat circuleren (MacCoy, 1981; Swann en Hughes, 2000). Over het algemeen ziet men voornamelijk een beweging van vocht naar het diafragma toe, waar het naar dorsaal loopt langs het oppervlak van de lever dat tegen het diafragma ligt. De beweging naar craniaal zou voornamelijk te wijten zijn aan de zwaartekracht en aan de bewegingen van het diafragma die een negatieve druk creëren. De beweging naar dorsaal wordt voornamelijk veroorzaakt door de bewegingen van het diafragma. (Hosgood et al., 1989). Bij een onderzoek waarbij contraststof werd geïnjecteerd in het craniale deel van de peritoneale ruimte van honden (4 cm caudaal van het xiphoïd) zag men 3 fasen in de verspreiding: eerst naar craniaal en caudaal langs de lichaamswand, daarna craniodorsaal over maag en lever en caudaal langs de ventrale lichaamswand, en tenslotte craniodorsaal over de maag, cranioventraal naar de lever en dorsaal langs het diafragmatische oppervlak van de lever (Hosgood et al., 1989). Bij een meer caudale injectie (4 cm craniaal van de rand van het os pubis) observeerde men ook verspreiding van de contraststof in 3 fasen: eerst craniaal en caudaal langs de lichaamswand, daarna craniaal langs de ventrale lichaamswand en over de milt, en tenslotte cranioventraal over de maag en lever (Hosgood et al., 1989). Bij zowel een craniale als een caudale injectie ziet men dus een verspreiding van
12
contraststof over de gehele peritoneale ruimte; bij een craniale injectie verspreidt de contraststof sneller, maar het tijdsverschil is waarschijnlijk te beperkt om klinisch een significant verschil te maken (Hosgood et al., 1989). Een contaminant zou binnen 15 minuten over de gehele peritoneale ruimte verspreid kunnen worden (Hosgood et al., 1989). 2.3. DRAINAGE Vocht en kleine moleculen in de peritoneale ruimte kunnen gedraineerd worden door zowel lymfevaten als bloedvaten. Eiwitten worden echter enkel door het lymfestelsel geabsorbeerd (Courtice en Steinbeck, 1951b; Flessner, 1991; Flessner, 2004). Absorptie van eiwit gebeurt echter even snel als absorptie van vocht (Mactier et al., 1987). Eiwit dat in de peritoneale ruimte is geweest, maar niet in het bloed komt zou achter zijn gebleven in het subperitoneale weefsel (Flessner en Schwab, 1996). Drainage van vocht in de peritoneale ruimte gebeurt voornamelijk via de lymfe en slechts in kleine mate via het bloed (Miserocchi et al., 1982; Gotloib en Shustack, 1987; Wang et al, 2010). De lymfedrainage kan gebeuren via het gastrointestinaal stelsel of via het omentum en het diafragma zoals is besproken bij de anatomie (Higgins en Bain, 1930; Shibata et al., 2006). Bij artificiële drainage van de peritoneale ruimte constateerde men dat het drainagepatroon afhankelijk is van de gebruikte drainagemethode. Bij gesloten drainage door middel van sumppenrose drains zag men eerst drainage uit de caudale delen, terwijl bij open peritoneale drainage de drainage veel meer verspreid was (Hosgood et al., 1989). Bij de natuurlijke drainage ter hoogte van het gastrointestinaalstelsel kan vocht na passage door het mesotheel als lymfe via het mensenterium naar de cisterna chyli lopen (Higgins en Bain, 1930; Shibata et al., 2006). De druk in de terminale lymfevaten is hoger dan deze in het interstitium van het mesenterium. In beide heerst normaal gesproken een subatmosferische druk. Bij overhydratatie van het weefsel zal de druk in de lymfevaten zelfs hoger kunnen worden dan de atmosferische druk. Er gebeurt echter geen terugvloei vanuit de lymfevatennaar het interstitium, dit komt waarschijnlijk door kleppen in de lymfevaten en door de peristaltiek van de darmen (Clough en Smaje, 1978). Het omentum en het diafragma draineren de lymfe via het ventrale deel van het mediastinum naar de cervicale lymfevaten (Higgins en Bain, 1930; Shibata et al., 2006). De stomata in het peritoneum van het diafragma spelen hierbij een grote rol, omdat zij de belangrijkste drainagekanalen vormen voor het peritoneaal vocht (Wang et al., 2010). De stomata kunnen vocht, cellen, partikels en ook infectieuze agentia en tumorcellen absorberen (Li en Li, 2000). Doordat er op de stomata een protrusie is van mesotheliale en lymfatische endotheliale cellen die een klepfunctie heeft zal het vocht maar in één richting kunnen gaan, namelijk van de peritoneale ruimte naar de lymfevaten (Wang et al., 2010). Bij inspiratie staan er minder stomata open, terwijl er bij expiratie meer stomata open staan en er dus meer absorptie kan gebeuren (Bettendorf, 1978; Wang et al., 2010). Dit komt doordat de spieren van het diafragma bij inspiratie in contractie en bij expiratie ontspannen zijn (Wang et al., 2010). De intraabdominale druk heeft ook een invloed op het al of niet openstaan van de stomata. Bij een hogere druk gaan er meer stomata open staan (Li et al., 1996). Verder heeft men eveneens geconstateerd dat er door VEGF (vascular endothelial growth factor) en angiotensine 2 zich meer stomata openen in
13
het pericard van kikkers, hierover zijn wat betreft het peritoneum geen gegevens bekend (Li et al., 2001). Ook hormonen en zwangerschap kunnen een invloed uitoefenen op het openstaan van de stomata. Tijdens de zwangerschap staan meer stomata open, androgene hormonen verminderen dan weer het aantal openstaande stomata (Wang et al., 2010). Stikstofoxide dat gevormd wordt door macrofagen zorgt ook voor het meer openstaan van de stomata en dus ook voor meer absorptie (Li et al., 2000).
14
3.
PATHOLOGIE
3.1. PERITONITIS Peritonitis is een ontsteking van de peritoneum (Swann en Hughes, 2000; McGrotty en Doust, 2004). Dit kan een lokaal of een diffuus proces zijn en is meestal een gevolg van bacteriële contaminatie vanuit het gastrointestinaalstelsel (McGrotty en Doust, 2004). Primaire peritonitis is een inflammatie die ontstaat na een meestal hematogene aanvoer van een infectieus agens, terwijl secundaire peritonitis ontstaat door directe contaminatie van de peritoneale ruimte met een bacterieel (septische peritonitis) of chemisch (aseptische peritonitis) agens (Swann en Hughes, 2000; McGrotty en Doust, 2004). Feliene Infectieuze Peritonitis (FIP) en pansteatitis zijn voorbeelden van een primaire peritonitis (Tidholm et al., 1996; Barr, 1998). Door schade aan de peritoneale mesotheliale cellen worden histamine, lysosomale enzymes en kinines vrijgesteld. Deze zorgen voor een inflammatoire respons met vasodilatatie, chemotaxis van neutrofielen, sensibilisatie van bloedplaatjes en stimulatie van de afferente pijnvezels. Door fibrineklonters zal het agens soms geïsoleerd kunnen worden (MacCoy, 1981). Deze adhesies ontstaan doordat het peritoneaal weefsel thromboplastine bevat dat prothrombine omzet tot thrombine. Dit thrombine zorgt op zijn beurt voor de polymerisatie van fibrinogeen waardoor adhesies kunnen ontstaan (Hall et al., 1998). De neutrofielen en macrofagen proberen het agens te fagocyteren waarna antigeenpresentatie en aanmaak van antilichamen kunnen volgen. Fibrinolysines kunnen na het beëindigen van de inflammatoire respons de adhesies oplossen indien het fibrine niet langer dan zeven dagen aanwezig is geweest. Anders zullen er permanente adhesies zijn ontstaan door invasie van fibroblasten (MacCoy, 1981). Bij peritonitis zal er meer vloeistof en eiwit vanuit de bloedbaan in de peritoneale ruimte terechtkomen (McGrotty en Doust, 2004). Dit komt door een verhoogde bloedvloei, vasodilatatie en een verhoogde permeabiliteit over het peritoneum (Swann en Hughes, 2000). De permeabiliteitstijging is te verklaren doordat peritonitis aanleiding geeft tot een stijging van NO (Combet et al., 1999). Het eiwitrijke vocht dat dan in de peritoneale ruimte verzamelt noemt men een exsudaat (Alleman, 2003). Bij langdurige schade aan het peritoneale weefsel kunnen er veneuze spasmen ontstaan door de vrijstelling van catecholamines. Door de combinatie van deze spasmen met de vasodilatatie in de arteriolen zal bloed accumuleren in het visceraal weefsel (MacCoy, 1981). Vooral bij een secundaire septische peritonitis zal er veel eiwitverlies optreden. Ook bij primaire peritonitis vindt men meestal een exsudaat terug, maar hier is de kans dat het een transsudaat betreft hoger (Culp et al., 2009). De lymfevaten in het diafragma kunnen een overmaat aan vocht te verwerken krijgen en geobstrueerd worden door fibrine en cellen. Positief hieraan is dat het verdere spreiding van bacteriën tegengaat, maar het zal ook een vermindering geven van de fagocytose van bacteriën door neutrofielen (Rotstein et al., 1986; Rotstein, 1992). Het is echter ook bekend dat door de verhoogde intra-abdominale druk die de peritonitis geeft er een groter aantal stomata en lacunae kunnen ontstaan (Michailova, 2001). Dit werd gezien na experimentele injectie met Pseudomonas aeruginosa. Na 8 dagen waren de
15
veranderingen stabiel en zou de drainage door het lymfestelsel in het diafragma verbeterd zijn. Het is nog niet geweten of het de mesotheliale of de endotheliale cellen zijn die hierbij de primaire rol opnemen om het proces te initiëren (Michailova, 2001). Door peritonitis kunnen hypovolemie, zuur-base- of electrolytafwijkingen, een systemische inflammatoire respons, sepsis en shock ontstaan (Swann en Hughes, 2000; Costello et al., 2004; Culp et al., 2009). Bij de hond en kat ziet men een klinisch beeld van abdominale pijn, verhoogde temperatuur, verminderde gastro-intestinale motiliteit en een hoge mortaliteit (McGrotty en Doust, 2004; Culp et al., 2009). Bij de kat ziet men echter minder abdominale pijn dan bij de hond. Er is geen verschil in uiteindelijke overleving van septische peritonitis (Costello et al., 2004). Het vocht in de buikholte wordt gebruikt om de diagnose van een peritonitis te stellen (Swann en Hughes, 2000). De peritoneale effusie bij peritonitis zal een hoog aantal neutrofielen ( 250-500 cellen/ml) bevatten en/of zuurder zijn dan normaal (pH
7,34) (Culp et al., 2009). Gedegenereerde
neutrofielen met intra- of extracellulaire bacteriën wijzen op een bacteriële peritonitis (Botte en Rosin, 1983). Een glucoseconcentratie van minder dan 50 mg/dL zou 100% specifiek zijn voor een bacteriële peritonitis (Swann en Hughes, 2000). 3.2. TUMOR METASTASERING Het is bewezen dat tumoren in de peritoneale ruimte via de stomata kunnen metastaseren naar het lymfesysteem (Namba et al., 1989; Sui en Lee, 2001). Wanneer men experimenteel tumorcellen in de peritoneale ruimte bracht, werd een vergroting van de stomata gezien (Namba et al., 1989). Deze metastasering via de stomata zou een grote negatieve invloed hebben op de overleving van patiënten met een tumor in de peritoneale ruimte (Wang et al., 2010).
16
4. TOEPASSINGEN 4.1. DIALYSE Bij peritoneale dialyse brengt men vocht en oplosbare stoffen in de peritoneale ruimte om deze via de peritoneale membraan te laten uitwisselen met de bloedbaan zodat de patiënt afvalstoffen en vocht kan kwijtraken (Flessner, 2005; Ross en Labato, 2006). Hiervoor zal men eerst een catheter tot in het abdomen brengen. Een oplossing, die men het dialysaat noemt, wordt in het abdomen gebracht via deze katheter. Het dialysaat laat men hierna een bepaalde periode in het abdomen, waardoor het de kans krijgt om stoffen en vocht uit te wisselen met de bloedbaan. Na deze vooraf bepaalde periode zal men het dialysaat weer uit het abdomen draineren (Cooper en Labato, 2011). Transport van stoffen met een laag moleculair gewicht zal hierbij voornamelijk door diffusie gebeuren, terwijl stoffen met een groter moleculair gewicht in oplossing voornamelijk door convectie het peritoneum passeren (Flessner, 2005). Door de stijging van de intraperitoneale druk die ontstaat bij dialyse zal er meer vloeistof opgenomen worden door het peritoneum (Flessner, 2005). Hierdoor zal het interstitium uitzetten, wat op zijn beurt weer aanleiding geeft tot een stijging van transport door diffusie en convectie (Flessner, 2005). Door het toevoegen van oppervlakte-actieve stoffen kan men het contactoppervlak tussen het peritoneum en het dialysaat verhogen, waardoor er meer en sneller transport van vocht en opgeloste stoffen over het peritoneum zal gebeuren. Een nadeel hiervan is dat de lange termijn effecten zoals eiwitverlies en eventuele toxiciteit ook sneller optreden (Flessner et al., 2001; Flessner, 2005). Deze buikspoeling zal vooral toegepast worden bij de behandeling van ernstige uremie ten gevolge van acute nierinsufficiëntie, maar ook bij andere metabole stoornissen, acute vergiftigingen (bijv. met ethanol, barbituraten of ethyleenglycol), hypothermie, uroabdomen en peritonitis (Dzyban et al., 2000; Dörfelt, 2009). Ook zou een spoeling met koude Ringerlactaatoplossing gebruikt kunnen worden om een cerebrale hypothermie te bereiken die hersenschade bij hartstilstand kan beperken (Safar, 1993; Xiao et al.,1995). Bij de mens is beschreven dat peritoneale dialyse op de lange termijn kan leiden tot een chronische peritoneale fibrose en vasculopathie waardoor de structuur van het peritoneum verstoord wordt en de transportfunctie vermindert (Williams et al., 2002; Flessner, 2005). 4.2. CHEMOTHERAPIE Met intraperitoneale chemotherapie probeert men om werkzame concentraties van chemotherapeutica in de subperitoneale weefsels te verkrijgen om tumoren te behandelen zonder dat er een systemische toxiciteit
optreedt
(Flessner
en
Dedrick,
2000;
Flessner,
2005).
Hiervoor
worden
de
chemotherapeutica opgelost in een oplosmiddel en in de peritoneale ruimte gebracht waar ze een bepaalde tijd zullen verblijven om geabsorbeerd te worden. Net zoals bij de dialyse kan men ook hier het transperitoneaal transport verhogen door oppervlakte actieve stoffen aan de therapeutische oplossing toe te voegen (Flessner, 2005).
17
Medicatie met een laag moleculair gewicht zal opgenomen worden ter hoogte van de capillairen in de mesenteriën en via de vena portae naar de lever gaan. Hierdoor wordt de lever blootgesteld aan hoge dosissen van het chemotherapeuticum wat voordelig is om metastasering vanuit de lever te voorkomen (Speyer et al., 1981). Stoffen met een hoger moleculair gewicht of op basis van een lipidecomplex zullen daarentegen via de ductus thoracicus in het lymfesysteem terecht komen. Deze groep van medicamenten zou nuttiger zijn om serosale implant metastasen te voorkomen (Sorenmo et al., 2007). Men kan intraperitoneale chemotherapie gebruiken bij de behandeling van een maligne mesothelioma die uitgaat van het peritoneum (Spugnini et al., 2008). Hierbij gebruikt men piroxicam subcutaan of per oraal en cisplatin (CDDP) intraperitoneaal. Door deze therapie werd er minder vocht aangemaakt en gaat de tumor voor een beperkte tijd krimpen. Een volledige genezing wordt hiermee nooit bereikt (Spugnini et al., 2008). Ook hemangiosarcoma of maligne endothelioma kan met intraperitoneale chemotherapie behandeld worden; doxorubicin zou hierbij het meest effectief zijn, maar ook hier leidt dit echter nooit tot volledige genezing (Sorenmo et al., 2007). De combinatie van intraperitoneale chemotherapie met intraperitoneale hyperthermie is ook mogelijk en zou misschien betere resultaten kunnen geven (Gilly et al., 1992). 4.3. DIAGNOSTIEK Peritoneaal vocht kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de diagnose van verschillende ziektes (Alleman, 2003). Een ophoping van peritoneaal vocht kan voorkomen bij onder andere trauma, neoplasie, cardiovasculair falen, metabole stoornissen (voornamelijk hypoalbuminemie) en infectieuze of inflammatoire ziekten. Men kan de soorten effusies op meerdere manieren indelen, een daarvan is het opdelen in 5 grote categorieën: transudaat, gemodificeerd transudaat, exsudaat, hemorrhagische effusie of neoplastische effusie (Alleman, 2003). Tabel 1: Effusies bij de hond en kat (Uit Alleman, 2003).
Een transudaat is helder, kleurloos en bevat hoofdzakelijk mononucleaire cellen. Een transsudaat wordt gezien wanneer er minder vloeistof dan normaal terug wordt opgenomen uit de peritoneale
18
ruimte (O’brien en Lumsden, 1988; Alleman, 2003). Dit komt voornamelijk voor bij hypoproteïnemie (Alleman, 2003). De meest voorkomende oorzaken van hypoproteïnemie zijn leverfalen, malnutritie, maldigestie, malabsorptie, en de verschillende soorten protein-losing nefropathies en protein-losing enteropathies (Bunch, 1992; Willard, 1992; Grauer, 1992). Het gemodificeerde transudaat bevat ook voornamelijk mononucleaire cellen, maar kan een verschillende kleur hebben afhankelijk van de etiologie. Men ziet een gemodificeerd transudaat wanneer er vloeistof uit niet ontstoken bloedvaten lekt. Dit wordt vooral gezien bij een verhoogde hydrostatische druk of bij lymfatische of veneuze obstructie (Alleman, 2003). De meest voorkomende oorzaak is congestief hartfalen (Wright et al., 1999; Alleman, 2003). Ook een chyleuze effusie die men ziet bij het lekken van vloeistof uit de lymfevaten wordt als een gemodificeerd transudaat gezien (Alleman, 2003). Een exsudaat kan verschillende kleuren hebben en bevat vooral neutrofielen. Het ontstaat door lekkage van vocht uit ontstoken of “veranderde” bloedvaten (Alleman, 2003). Dit wordt gezien bij ontstekingen en na chemotactische stimuli (King en Gelens, 1992). Er bestaan septische en nietseptische exsudaten, afhankelijk van het al dan niet terugvinden van infectieuze agentia in het peritoneaal vocht (Cowell et al., 1989). Er zijn veel verschillende oorzaken voor zowel septische als niet-septische exsudaten (Alleman, 2003). Septische exsudaten worden meestal veroorzaakt door bacteriën. Dit kunnen echter veel verschillende types van bacteriën zijn. Niet-septische exsudaten kunnen onder andere veroorzaakt worden door vreemde voorwerpen in de peritoneale ruimte, panceatitis, steatitis en neoplasiën. De hemorrhagische effusie ziet men na ruptuur van bloedvaten of wanneer de vasculaire endotheliale integriteit om een andere reden niet behouden wordt (bijvoorbeeld bij problemen met de bloedplaatjes of stollingsfactoren) (O’Brien en Lumsden, 1988; Alleman, 2003). Een effusie wordt als neoplastische effusie benoemd indien men een neoplastische celpopulatie in het vocht terugvindt. Dit kunnen voor de rest vrij variabele soorten effusies zijn (Alleman, 2003).
19
BESPREKING Meerdere auteurs publiceerde verschillende gegevens over de weg die de lymfe aflegt na opname uit de peritoneale ruimte. De oudste publicatie uit deze literatuurstudie spreekt over opname via het omentum en het diafragma en vandaar door het ventrale deel van het mediastinum naar de cervicale lymfevaten (Higgins en Bain, 1930). Andere auteurs (Courtice en Steinbeck, 1949) geven aan dat de lymfe die opgenomen wordt vanuit het omentum rechtstreeks in de ductus thoracicus terecht komt, terwijl lymfe die via het diafragma wordt opgenomen via de parasternale lymfevaten en –knopen in de ductus lymphaticus dexter uitmondt. Het diafragma zou de enige route voor lymfedrainage zijn volgens Olin en Saldeen (1964), waarbij het grootste deel van de lymfe in de parasternale lymfevaten komt. De mediastinale, paravertebrale en retroperitoneale lymfevaten zouden slechts een secundaire weg vormen (Oline en Saldeen, 1964). Azalli (1998) beschrijft een drainage die ook begint ter hoogte van het diafragma en vandaar in de parasternale en de mediastinale lymfevaten zou draineren. Volgens Abu-Hijleh et al. (1994) zou in de meeste diersoorten de drainage vanuit het diafragma via de parasternale en/of mediastinale lymfevaten in de ductus lymphaticus dexter of ductus thoracicus terecht komen. Shibata et al. (2006) hebben een interessante studie verricht die specifiek naar deze lymfedrainage vanuit de peritoneale ruimte van de hond keek. Zij vonden 4 wegen van drainage: het belangrijkst was de drainage vanuit het diafragma via de craniale mediastinale lymfeknopen naar de sternale lymfevaten. De ductus thoracicus speelt hierbij dus geen grote rol. De ductus thoracicus speelt echter wel een rol voor drainage van lymfe uit de cisterna chyli en het bekkendeel van de peritoneale ruimte. Daarna zag men de lymfe verschijnen in de sternale lymfeknopen. Waarna de lymfe langs de linker nervus vagus liep om uiteindelijk in de ductus thoracicus terecht te komen. De maculae cribriformes worden door bepaalde auteurs als een specifieke pre-lymfatische weg voor de afvoer van het buikvocht beschouwd (Oya et al., 1993). Andere auteurs merken op dat men dan net zo goed het hele interstitium als een pre-lymfatische weg voor vocht kan zien (Ohtani et al., 1993). De macula cribriformis zou echter een specifieke zeeffunctie uitoefenen (Wang et al., 2010). Dit onderscheidt deze maculae cribriformes toch wel van de rest van het interstitium, waardoor het een goed idee kan zijn om ze toch als een specifieke pre-lymfatische weg te beschouwen. De circulatie en drainage van het peritoneale vocht specifiek bij de hond en de kat is nog maar weinig onderzocht. Vaak gaat men uit van wat bekend is bij proefdieren of bij de mens. Eventuele typische eigenschappen van de hond en de kat zouden dus nog kunnen gevonden worden indien er meer studies verricht worden naar dit onderwerp. Ook over tumormetastasering en chemotherapie in de peritoneale ruimte zijn nog maar weinig studies verricht bij de hond en kat. Verder onderzoek hierover zou dus kunnen helpen om een beter inzicht in deze mechanismen bij de hond en de kat te krijgen.
20
REFERENTIELIJST 1. Abu-Hijleh M. F., Habbal O. A., Moqattash S. T. (1995). The role of the diaphragm in lymphatic absorption from the peritoneal cavity. Journal of Anatomy 186, 453-476. 2. Alleman A. R. (2003). Abdominal, thoracic, and pericardial effusions. Veterinary Clinics: Small Animal Practice 33, 89-118. 3. Allen L., Weatherford, T. (1959). Role of fenestrated basement membrane in lymphatic absorption from the peritoneal cavity. American Journal of Physiology 197, 551. 4. Azzali G. (1999). The lymphatic vessels and the so-called “lymphatic stomata” of the diaphragm: A morphologic ultrastructural and three-dimensional study. Microvascular Research 57, 30-43. 5. Aune S. (1970). Transperitoneal exchange: II Peritoneal blood flow estimated by hydrogen gas clearance. Scandinavian Journal of Gastroenterology 5, 99-104. 6. Barone R. (2001). Splanchnologie II. In: Anatomie comparée des mammifères domestiques, Tome 4. 3th edition. Vigot éditeurs, Paris, p. 645 – 651. 7. Barr F. (1998) Feline infectious peritonitis. Journal of Small Animal Practice 39, 501. 8. Bettendorf U. (1978). Lymph flow mechanism of the subperitoneal diaphragmatic lymphatics. Lymphology 11, 111-116. 9. Borisov A. V. (1964). Lymphatic capillaries and blood vessels of milky spots in the human greater omentum. Federation Proceedings 23, 150-154. 10. Botte R. J., Rosin E. R. (1983). Cytology of peritoneal effusion following intestinal anastomosis and experimental peritonitis. Veterinary Surgery 12, 20. 11. Budras K. D., McCarthy P. H., Fricke W., Richter R., Horowitz A., Berg R. (2007). Abdominal Cavity. In: Anatomy of the Dog. 5th edition. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover, p. 50. 12. Bunch S. (1992). Clinical manifestations of hepatobiliary disease. In: Nelson R. W., Cauto C. G. (Editors) Essentials of small animal internal medicine. St. Louis: Mosby, p. 369-378. 13. Carlsson O., Nielsen S., Zakaria E. R., Rippe B. (1996). In vivo inhibition of transcellular water channels (aquaporin-I) during acute peritoneal dialysis in rats. American Journal of Physiology – Heart and Circulatory Physiology 271, H2254-H2262. 14. Combet S., Landshoot M. V., Moulin P., Piech A., Verbavatz J. M., Goffin E., Balligand J. L., Lamière N., Devuyst O. (1999). Regulation of aquaporin-I and nitric oxide synthase isoforms in a rat model of acute peritonitis. Journal of the American Society of Nephrology 10, 2185-2196. 15. Costello M. F., Drobatz K. J., Aronson L. R., King L. G. (2004). Underlying cause, pathophysiologic abnormalities and response to treatment in cats with septic peritonitis: 51 cases (1990-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association 225, 897-902. 16. Cowell R. L., Tyler R. D., Meinkoth J. H. (1989). Abdominal and thoracic fluid. In: Cowell R. L., Tyler R. D (Editors) Diagnostic cytology of the dog and cat. American Veterinary Publications, Goleta, California, p. 151-166. 17. Clough G., Smaje L. H. (1978). Simultaneous measurement of pressure in the interstitium and the terminal lymphatics of the cat mesentery. The Journal of Physiology 283, 457-468. 18. Cooper R. L., Labato M. A. (2011). Peritoneal Dialysis in Cats with Acute Kidney Injury: 22 Cases (2001-2006). Journal of Veterinary Internal Medicine 25, 14-19.
21
19. Courtice F. C., Steinbeck A. W. (1950). The lymphatic drainage of plasma from the peritoneal cavity of the cat. Australian Journal of Experimental Biology and Medical Sciences 28, 161-170. 20. Courtice F. C., Steinbeck A. W. (1951a). Absorption of protein from the peritoneal cavity. The Journal of Physiology 114, 336-355. 21. Courtice F. C., Steinbeck A. W. (1951b). The effects of lymphatic obstruction and of posture on the absorption of protein from the peritoneal cavity. Australian Journal of Experimental Biology and Medical Science 29, 451-458. 22. Crowe D. T., Bjorling D. E. (1993). Peritoneum and peritoneal cavity. In: Slatter D. (Editor) Textbook of Small Animal Surgery, volume 1, edition 2. W. B. Saunders, Philadelphia, p. 407. 23. Culp W. T. N., Zeldis T. E., Reese M. S., Drobatz K. J. (2009). Primary bacterial peritonitis in dogs and cats: 24 cases (1990-2006). Journal of the American Veterinary Medical Association 234, 906-913. 24. Dempsey S. M., Ewing P. J. (2011). A review of the pathophysiology, classification, and analysis of canine and feline cavitary effusions. Journal of the American Animal Hospital Association 47, 111. 25. Digenis G. E., Rabinovich S., Medline A., Rodella H., Wu G., Oreopoulos D. G. (1984). Electron microscopic study of the peritoneal kinetics of iron dextran during peritoneal dialysis in the rabbit. Nephron 37, 108-112. 26. Dörfelt
R.
(2009).
Peritonealdialyse
in
der
Kleinteirpraxis
–
Indikationen,
Vorgehen,
Komplikationen. Tierarztliche Praxis Ausgabe Kleintiere Heimtiere 37, 85-90. 27. Dzyban L. A., Labato M. A., Ross L. A. (2000). Peritoneal Dialysis: A tool in veterinary critical care. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 10, 91-102. 28. Evans H. E. (1993). Miller’s anatomy of the dog. 3th edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, p. 428-435, p. 659-661, p. 718, p. 760. 29. Flessner M. F. (1991). Peritoneal transport physiology: insights from basic research. Journal of the American Society of Nephrology 2, 122-135. 30. Flessner M. F. (2005). The transport barrier in intraperitoneal therapy. American Journal of Physiology – Renal Physiology 288, F433-F442. 31. Flessner M. F., Dedrick R. L. (2000) Intraperitoneal chemotherapy. In: Gokal R., Khanna R., Krediet R. T., Nolph K. (Editors) Textbook of Peritoneal Dialysis, Kluwer Academic, Dordrecht, Nederland, p. 809-827. 32. Flessner M. F., Fenstermacher J. D., Dedrick R. L., Blasberg R. G. (1985). A distributed model of peritoneal-plasma transport: Tissue concentration gradients. American Journal of Physiology 248, F425-F435. 33. Flessner M. F., Henegar J., Bigler S., Genous L. (2003). Is the peritoneum a significant transport barrier in peritoneal dialysis? Peritoneal Dialysis International 23, 542-549. 34. Flessner M. F., Lofthouse J., Zakaria E. L. (2001). Improving contact area between the peritoneum and intraperitoneal therapeutic solutions. Journal of the American Society of Nephrology 12, 807813.
22
35. Flessner M. F., Schwab A. (1996). Pressure thresshold for fluid loss from the peritoneal cavity. American Journal of Physiology – Renal Fluid and Electrolyte Physiology 270, F377-F390. 36. Gilly F. N., Carry P. Y., Sayag A. C., Panteix G., Manchon M., Rochette A., Peix J. L., Baulieux J., James I., Braillon G. (1992). Tolerance of intraperitoneal chemohyperthermia with mitomycin C: in vivo study in dogs. International Journal of Hyperthermia 8, 659-666. 37. Gotloib L., Shustack A. (1987). Ultrastructural morphology of the peritoneum: new findings and speculations on transfer of solutes and water during peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis Bulletin 7, 119-129. 38. Grauer G. (1992). Glomerulonephropathies. In: Nelson R. W., Cauto C. G. (Editors) Essentials of small animal internal medicine. 2nd edition. Mosby, St-Louis, p. 474-480. 39. Grzegorzewska A. E., Moore H. L., Nolph K. D., Chen T. W. (1991). Ultrafiltration and effective peritoneal blood flow during peritoneal dialysis in the rat. Kidney International 39, 608-617. 40. Hall J. C., Heel K. A., Papadimitriou J. M., Platell C. (1998). The pathobiology of peritonitis. Gastroenterology 114, 185-196. 41. Hau T., Haaga J. R., Aeder M. I. (1984). Pathophysiology, diagnosis and treatment of abdominal abscesses. Current Problems in Surgery 21, 1-83. 42. Heel K. A., Hall J. C. (1996). Peritoneal defences and peritoneum-associated lymphoid tissue. Brittish Journal of Surgery 83, 1031-1036. 43. Henry C. B. S., Duling B. R. (1999). Permeation of the luminal capillary glycocalyx is determined by hyaluronan. American Journal of Physiology – Heart and Circulatory Physiology 277, H508H514. 44. Henry C. B. S., Dubling B. R. (2000). TNF-α increases entry of macromolecules into luminal endothelial cell glycocalyx. American Journal of Physiology – Heart and Circulatory Physiology 279, H2815-H2823. 45. Higgins G. M., Bain C. G. (1930). The absorption and transference of particulate material by the greater omentum. Surgery Gynecology and Obstetrics 50, 851-860. In: Evans H. E. (1993). Miller’s anatomy of the dog. 3th edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, p. 433. 46. Hodel C. (1970). Ultrastructural studies in the absorption of protein markers by the greater omentum. European Surgical Research 2, 435-449. 47. Hosgood G., Salisbury S. K., Cantwell H. D., DeNicola D. B. (1989). Intraperitoneal circulation and drainage in the dog. Veterinary Surgery 18, 261-268. 48. Hosgood G. (1990). The omentum – the forgotten organ – physiology and potential surgical applications in dogs and cats. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 12, 45-51. 49. King L. G., Gelens H. C. J. (1992). Ascites. Compendium of continuing education for the practicing veterinarian 14, 1063-1075. 50. Li J. C. (1992). Study on the peritoneal stomata and absorptive mechanism of ascites. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 14, 328-333. In: Wang Z. B., Li M., Li J. C. (2010). Recent advances in the research of lymphatic stomata. The anatomical record 293, 754-761.
23
51. Li J. C., Chen X. B. (1998). The discovery of the human fetus cerebral meningeal stomata and their image processing. Acta Anatomica 29, 98-101. 52. Li H., Li J. C. (2000). Advances in the research of the peritoneal lymphatic stomata in human. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 22, 585-588. In: Wang Z. B., Li M., Li J. C. (2010). Recent advances in the research of lymphatic stomata. The anatomical record 293, 754-761. 53. Li J. C., Lu Z. L., Wu N., Zhou J. L., Shi Y. (1996). A scanning microscopy and computer image processing morphometric study of the pharmacological regulation of patency of the peritoneal stomata. Annals of Anatomy 178, 443-447. 54. Li J. C., Tota B., Zummo G. (2000). Discovery of frog pericardial lymphatic stomata and its significance. Acta Zoologica Sinica 46, 372-375. 55. Li J. C., Yang Z. R., Su H. X., Zhang K. (2000). Effect of macrophage nitric oxide on the ultrafiltration failure of long-term peritoneal dialysis. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 22, 280-283. In: Wang Z. B., Li M., Li J. C. (2010). Recent advances in the research of lymphatic stomata. The anatomical record 293, 754-761. 56. Li J. C., Yu S. M. (1990). Ultrasstructure of peritoneal stomata in human fetus. Acta Anatomia 21, 359-361. 57. Li J. C., Yu S. M. (1991). Study on the ultrastructure of the peritoneal stomata in humans. Acta Anatomica 141, 26-30. 58. Li J. C., Zhou J. L., Gao Y. S. (1997). The ultrastructural and computer imaging of the lymphatic stomata in the human pelvic peritoneum. Annals of Anatomy 179, 221-225. 59. Li J. C., Zhou J. L., Tota B., Scalia G., Gattuso A. (2001). Regulating effects of vascular endothelial growth factor and ANG II on frog’s pericardial stomata, mesothelium and angiogenesis. Chinese Medical Sciences Journal 16, 23-28. 60. MacCoy D. (1981). Peritonitis. In: Bojrab M. J. (Editor) Pathophysiology in Small Animal Surgery. Lea & Febiger, Philadelphia, p. 142-147. 61. Mactier R. A., Khanna R., Twardowski Z., Nolph K. D. (1987). Role of the peritoneal cavity lymphatic absorption in peritoneal dialysis. Kidney International 32, 165-174. 62. McGeady T. A., Quinn P. J., FitzPatrick E. S., Ryan M. T. (2006). Veterinary Embryology. Blackwell Publishing, Oxford, p. 64-65. 63. McGrotty Y., Doust R. (2004). Management of peritonitis in dogs and cats. In Practice 26, 358367. 64. Michailova K. N. (2001). Postinflammatory changes of the diaphragmatic stomata. Annals of Anatomy 183, 309-317. 65. Miserocchi G., Mariani E., Negrini D. (1982). Role of the diaphragm in setting liquid pressure in serous cavities. Respiratory Physiology and Neurobiology 50, 381-392. 66. Namba Y. (1989). An electron microscopic demonstration of the invasion of tumor cells into the diaphragm. Nippon Geka Gakkai Zasshi 90, 1915-1921. In: Wang Z. B., Li M., Li J. C. (2010). Recent advances in the research of lymphatic stomata. The anatomical record 293, 754-761. 67. Nolph K. D., Twardowski Z. J. (1989). The peritoneal dialysis system. In: Nolph K. D. (Editor) Peritoneal Dialysis, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, p. 13-27.
24
68. Nylander G., Tjernberg B. (1969). The lymphatics of the greater omentum: An experimental study in the dog. Lymphology 1, 3-7. 69. O’Brien J., Lumsden J. H. (1988). The cytological examination of body cavity fluids. Seminars in Veterinary Medicine & Surgery (Small Animal) 3, 140. 70. Ohtani Y., Ohtani O., Nakatani T. (1993). Microanatomy of the rat diaphragm: a scanning electron and confocal laser scanning microscopic study. Archives of Histology and Cytology 56, 317-328. 71. Olin T., Saldeen T. (1964). The lymphatic pathways from the peritoneal cavity: A lymphangiographic study in the rat. Cancer Research 24, 1700-1711. 72. Oya M., Shimada T., Morita T., Nakamura M., Noguchi T., Uchida Y. (1992). Distribution and structure of the lymphatic system in the dog diaphragm. Japanese Journal of Lymphology 15, 1319. 73. Oya M., Shimada T., Nakamura M., Uchida Y. (1993). Functional morphology of the lymphatic system in the monkey diaphragm. Archives of Histology and Cytology 56, 37-47. 74. Preston G. M., Carroll T. P., Guggino W. B., Agre P. (1992). Appearance of water channels in Xenopus oocytes expressing red cell CHIP 28 protein. Science 256, 385-387. 75. Ross L. A., Labato M. A. (2006). Peritoneal dialysis. In: DiBartola S. P. (Editor) Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice, Saunders Elsevier, London, UK, p. 635-649. 76. Rotstein O. D. (1992). Role of fibrin deposition in the pathogenesis of intra-abdominal infection. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 11, 1064. 77. Rotstein O. D., Pruett T. L., Simmons R. L. (1986). Fibrin in peritonitis. V. Fibrin inhibits fagocytic of Escherichia coli by human polymorphonuclear leukocytes. Annals of Surgery 203, 413. 78. Ryan G. B., Groberty J., Majno G. (1973). Mesothelial injury and recovery. American Journal of Pathology 171, 93-112. 79. Safar P. (1993). Cerebral resuscitation after cardiac arrest: Research initiatives and future directions. A review. Annals of Emergency Medicine 22, 324-349. 80. Shibata S. J., Hiramatsu Y., Kaseda M., Chosa M., Ichihara N., Amasaki H., Hayakawa T., Asari M. (2006). The time course of lymph drainage from the peritoneal cavity in Beagle dogs. Journal of Veterinary Medical Science 68, 1143-1147. 81. Shimada T., Zhang L., Oya L. (1995). Architecture and function of the extravascular fluid pathway: special reference to the macula cribriformis in the diaphragm. Kaibogaku Zasshi 70, 140-155. In: Wang Z. B., Li M., Li J. C. (2010). Recent advances in the research of lymphatic stomata. The anatomical record 293, 754-761. 82. Shimotsuma M., Hagiwara A., Takahashi T., Kawata M., Shields J. W. (1990). Surface structure and cell zonation in human omental milky spots. Lymphology 23, 207-208. 83. Shimotsuma M., Simpson-Morgan M. W., Takahashi T., Hagiwara A. (1992). Activation of omental milky spots and milky spot macrophages by intraperitoneal administration of a streptococcal preparation. Cancer Research 52, 5400-5402. 84. Shimotsuma M., Takahashi T., Kawata M., Dux K. (1991). Cellular subsets of the milky spots in the human greater omentum. Cell and Tissue Research 264, 599-601.
25
85. Simionescu M., Simionescu N. (1977). Organization of cell junctions in the peritoneal mesothelium. The Journal of Cell Biology 74, 98-110. 86. Sorenmo K., Samluk M., Clifford C., Baez J., Barret J. S., Poppenga R., Overley B., Skorupski K., Oberthaler K., Van Winkle T., Seiler G., Shofer F. (2007). Clinical and pharmacokinetic characteristics of intracavitary administration of pegylated liposomal encapsulated doxorubicin in dogs with splenic hemangiosarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine, 21, 1347-1354. 87. Speyer J. L., Sugarbaker P. H., Collins J. M., Dedrick R. L., Klecker R. W. Jr., Myers C. E. (1981). Portal levels and hepatic clearance of 5-fluorouracil after intraperitoneal administration in humans. Cancer Research 41, 1916-1922. 88. Spugnini E. P., Crispi S., Scarabello A., Caruso G., Citro G., Baldi A. (2008). Piroxicam and intracavitary platinum-based chemotherapy for the treatment of advanced mesothelioma in pets: preliminary observations. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 27, 6. 89. Sui M. H., Li J. C. (2001). The discovery of ovary lymphatic stomata in human and its significance. Acta Anatomica 32, 220-222. 90. Swann H., Hughes D. (2000). Diagnosis and management of peritonitis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 30, 603-615. 91. Tidholm A., Karlsson I., Wallius B. (1996). Feline pansteatitis: A report of five cases. Acta Veterinaria Scandinavica 7, 213. 92. Townsley M. I., Negrini D., Ardell J. L. (1991). Regional blood flow to canine parietal pleura and internal intercostal muscle. Journal of Applied Physiology 70, 97-102. 93. Trbojevic J., Nesic D., Lausevic Z., Obradovic M., Brajuskovic G., Stojimirovic B. (2006). Histological characteristics of healthy animal peritoneum. Acta Veterinaria 56, 405-412. 94. Vink H., Dubling B. R. (1996). Identification of distinct luminal domains for macromolecules, erythrocytes, and leucocytes within mammalian capillaries. Circulation Research 79, 581-589. 95. Wang Z. B., Li M., Li J. C. (2010). Recent advances in the research of lymphatic stomata. The anatomical record 293, 754-761. 96. Wiederhielm C. A. (1972). The interstitial space. In: Biomechanics: Its Foundations and Objectives, p. 273-286, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey. 97. Willard M. (1992). Disorders of the intestinal tract. In: Nelson R. W., Cauto C. G. (Editors) Essentials of small animal internal medicine. Mosby, St-Louis, p. 334-359. 98. Williams J. D., Craig K. J., Topley N., Ruhland C. V., Fallon M., Newman G. R., Mackenzie R. K., Williams G. T. (2002). Morphologic changes in the peritoneal membrane of patients with renal disease. Journal of the American Society of Nephrology 13, 470-479. 99. Williams J. M., Niles J. D. (1999). Use of Omentum as a Physiologic Drain for Treatment of Chylothorax in a Dog. Veterinary Surgery 28, 61-65. 100.
Williams R., White H. (1986). The greater omentum: Its applicability to cancer surgery and
cancer therapy. Current Problems in Surgery 23, 789-865. 101.
Wright K. N., Gompf R. E., DeNovo R. C. (1999). Peritoneal effusion in cats: 65 cases (1981-
1997). Journal of the American Veterinary Medical Association 214, 375-381.
26
102.
Yong L. C., Waltkins S., Wilhelm D. L. (1975). The mast cell: Distribution and maturation in the
peritoneal cavity of the adult rat. Pathology 7, 307-318. 103.
Xiao F., Safar P., Alexander H. (1995). Peritoneal cooling for mild cerebral hypothermia after
cardiac arrest in dogs. Resuscitation 30, 51-59.
27
