UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013
CHIRURGISCHE RESECTIE VAN EEN INSULINOOM BIJ EEN BOXER
door
Petronella LEMMEN
Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Medepromotor: Dierenarts Isabel Van de Maele
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013
CHIRURGISCHE RESECTIE VAN EEN INSULINOOM BIJ EEN BOXER
door
Petronella LEMMEN
Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Medepromotor: Dierenarts Isabel Van de Maele
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
VOORWOORD
Als eerste wil ik graag mijn promotor dierenarts Bart Van Goethem bedanken voor het aanbrengen van deze casus en alle feedback die hij mij gegeven heeft. Ook wil ik hem bedanken voor de foto’s die hij tijdens de operatie gemaakt heeft en die ik als illustratie heb mogen gebruiken. Daarnaast wil ik dierenarts Isabel Van de Maele bedanken voor haar co-promotorschap. Als laatste wil ik de afdeling medische beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde van de universiteit Gent bedanken voor de echografie- en CT-beelden die zij beschikbaar hebben gesteld.
INHOUDSOPGAVE Samenvatting………………………………………………………………………………………………. p. 1 Inleiding…………………………………………………………………………………………………….. p. 2 Casuïstiek………………………………………………………………………………………………….. p. 3 Discussie…………………………………………………………………………………………………… p. 6 Referentielijst...…………………………………………………………………………………………….. p. 17 Bijlagen….………………………………………………………………………………………………….. p. 19
SAMENVATTING Insulinomen zijn weinig voorkomende, maligne tumoren uitgaande van de beta-cellen van de pancreas. Deze tumoren komen vooral voor bij middelgrote tot grote hondenrassen tussen de 8,5 en 10 jaar. De symptomen worden veroorzaakt door de hypoglycemie, dewelke in eerste instantie aanleiding geeft tot neurologische symptomen. Het vermoeden van een insulinoom kan worden bevestigd met behulp van een bloedonderzoek, namelijk door het gelijktijdig voorkomen van een hypoglycemie en een hyperinsulinemie. Meestal wordt dit onderzoek gecombineerd met een of meerdere medische beeldvormingstechnieken. De behandeling is chirurgisch of medicamenteus. De beste prognose wordt verkregen middels de chirurgische resectie van zowel de primaire tumor als eventuele metastasen, zoals bij de patiënt uit de casuïstiek gebeurde. Een medicamenteuze behandeling wordt toegepast indien een chirurgische behandeling onmogelijk is of bij een postoperatief persisterende hyperinsulinemie. De gemiddelde overlevingstijd na een chirurgische behandeling is 381 dagen tegenover 74 dagen bij honden die enkel medicamenteus behandeld werden.
INLEIDING Insulinomen zijn weinig voorkomende, functionele tumoren van de beta-cellen van de pancreas. Het zijn evenwel de meest voorkomende endocriene pancreastumoren bij honden en komen vooral voor bij (middel)grote hondenrassen tussen de 8,5 en 10 jaar (Feldman en Nelson, 2004; Polton et al., 2007). Beta-cellen spelen een belangrijke rol in de regulatie van de bloedglucoseconcentratie. Bij concentraties hoger dan 110 mg/dL secreteren deze cellen insuline, terwijl bij concentraties lager dan 60 mg/dL deze secretie normaal stopt. Tumorale beta-cellen zullen echter ook bij deze lage concentraties insuline blijven secreteren (Feldman en Nelson, 2004; Robben et al., 2005). Insuline remt de hepatische gluconeogenese en glycogenolyse, waardoor minder glucose wordt vrijgesteld. Omdat ook de eiwitafbraak ter hoogte van de spieren wordt geremd, zal er bovendien minder substraat beschikbaar zijn voor de gluconeogenese. De hypoglycemie die hierdoor ontstaat wordt daarenboven nog verergert door de gestegen insuline-afhankelijke glucose opname in de cellen. Dit heeft tot gevolg dat een hyperinsulinemie (>20 uU/ml) en hypoglycemie (< 3,3 mmol/l) gelijktijdig kunnen voorkomen, hetgeen pathognomonisch is voor insulinomen en bovendien vastgesteld kan worden met een bloedonderzoek (Feldman en Nelson, 2004; Polton et al., 2007). De hypoglycemie geeft in eerste instantie aanleiding tot neurologische symptomen. De glucose opname in de neuronen gebeurt namelijk onafhankelijk van insuline, waardoor ook een neuroglycopenie ontstaat. Hierdoor zullen onder andere symptomen zoals zwakte, ataxie en epileptiforme aanvallen optreden (Leifer et al., 1986; Dunn et al., 1993; Polton et al., 2007). In 95% van de gevallen zijn insulinomen kwaadaardig. Metastasen worden met name ter hoogte van de lever en de regionale lymfeknopen teruggevonden. Minder frequent worden deze in het duodenum, de milt, de nieren en het omgevende omentum of mesenterium gezien (Feldman en Nelson, 2004; Robben et al., 2005). Om de locatie van de primaire tumor en eventuele metastasen vast te stellen, wordt een bloedonderzoek vaak gecombineerd met een of meerdere medische beeldvormingstechnieken (transabdominale echografie, computer tomografie of somatostatine-receptor scintigrafie). Indien een insulinoom niet kan worden aangetoond met een van deze technieken, dan kan een exploratieve laparotomie worden uitgevoerd (Robben et al., 2005). Zowel een chirurgische als medicamenteuze behandeling van insulinomen is mogelijk, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan de chirurgische behandeling. Deze heeft immers de beste prognose en de hoogste gemiddelde overlevingstijd (Leifer et al., 1986, Tobin et al., 1999; Polton et al., 2007). Indien chirurgische resectie onmogelijk is (diffuse infiltratie of multipele massa’s in de pancreas), zal voor een medicamenteuze behandeling worden gekozen (Hess, 2005; De Brito Galvao en Chew, 2011).
In deze casuïstiek wordt een patiënt beschreven met een insulinoom ter hoogte van het distale deel van de lobus dexter van de pancreas. Zowel het signalement, de symptomen, de diagnostiek, de chirurgische behandeling als de prognose komen hierbij aan bod.
2
CASUÏSTIEK Een negen jaar oude, vrouwelijk gesteriliseerde boxer werd bij de verwijzende dierenarts aangeboden wegens het voorkomen van epileptiforme aanvallen sinds een maand. Tijdens zo'n aanval bleef ze bij bewustzijn maar haar poten verstijfde, ze viel om en vertoonde stuiptrekkingen. Deze aanvallen werden meerdere keren per dag, op wisselende tijdstippen waargenomen en duurde ongeveer twintig minuten. Ook werd vastgesteld dat de aanvallen vaker voorkwamen tijdens inspanning of bij stress situaties. De laatste tijd leek ze bovendien wat minder alert te zijn. Het uitgevoerde neurologisch onderzoek was niet afwijkend, maar bij het bloedonderzoek (bijlage I) werden een hypoglycemie (2,2 mmol/l, referentiewaarden 3,3-6,1 mmol/l) en hyperinsulinemie (19,3 uU/ml, referentiewaarden 5-20 uU/ml) vastgesteld. De patiënt werd verwezen voor verdere diagnostiek en behandeling van een eventueel insulinoom. Op het algemeen lichamelijk onderzoek waren
de
lichaamstemperatuur,
mucosa,
capillaire
vullingstijd,
lymfeknopen
en
hart-
en
longauscultatie normaal. De polskwaliteit was echter matig en er was bovendien een inspiratoire stridor waarneembaar. Er werd een body condition score van vier toegekend.
Bij het echografisch onderzoek was ter hoogte van de lobus dexter van de pancreas een ronde, hypoechogene zone waarneembaar. Omwille van de conformatie van de patiënt kon de exacte lokalisatie en de aard van de hypoechogene zone echter niet met zekerheid vastgesteld worden. Daarom werd eveneens een CT-scan uitgevoerd. Na het gebruik van een contraststof (Iohexol, ®
Omnipaque 240 , 2 ml/kg IV, GE Healthcare, België), werd een afgelijnde hyperdense zone van ongeveer 0,5 centimeter aangetoond. Deze leek zich nu echter ter hoogte van het corpus van de pancreas te bevinden. Het beeld was bovendien sterk indicatief voor een insulinoom. De eigenaars besloten tot een exploratieve laparotomie met, indien mogelijk, chirurgische resectie van het insulinoom.
Vanaf het moment dat de hond onder anesthesie ging voor de CT-scan werd een 5% glucoseoplossing continu intraveneus (IV) toegediend. Nadat ze goed wakker was, werd dit infuus echter weer stopgezet en in plaats daarvan elke drie uur een kleine maaltijd aangeboden. Op die manier werd getracht het bloedglucosegehalte stabiel te houden tot aan de operatie. Ongeveer 8 uur voor de operatie werd de laatste maaltijd voorzien. De hond werd, na het plaatsen van een 20 gauge-katheter ®
in de vena cephalica antebrachii, IV gepremediceerd met 0,3 mg/kg methadon (Comfortan , Eurovet, ®
België). Vervolgens werd de anesthesie IV geïnduceerd met 0,7 mg/kg alfaxalone (Alfaxan , Jurox, ®
Rutherford, Australië) en 0,25 mg/kg midazolam (Dormicum , La Roche, België) op effect tot intubatie mogelijk was. Dit gebeurde met een 9 mm interne diameter endotracheale tube. De anesthesie werd ®
onderhouden met isofluraan (Isoflo , Ecuphar, België) in 100% zuurstof in combinatie met 7 µg/kg/h ®
fentanyl (Fentanyl , Janssen-Cilag, België) constant rate infusion. Pre-operatief werd bovendien eenmalig een 50% glucose-oplossing van 0,13 g/kg over 10 minuten IV toegediend om de glucoseconcentratie te stabiliseren. Tijdens de anesthesie werd gebruik gemaakt van 8 ml/kg/uur ®
®
Ringer lactaat (Braun Medical, België) en 2 ml/kg/uur Sterofundin (Braun Medical, België) om de
3
glucoseconcentratie op peil te houden en de weefselperfusie te garanderen. Nadat het insulinoom ®
verwijderd was, werd de Sterofundin verlaagd naar 1 ml/kg/uur.
De patiënt werd voor deze ingreep op de rug gepositioneerd, waarna een standaard mediane celiotomie werd uitgevoerd. Na het verwijderen van het ligamentum falciforme kon het abdomen worden geïnspecteerd. Ter hoogte van het distale deel van de rechter pancreas lob was een regelmatige massa van ongeveer 2 centimeter diameter zichtbaar (Figuur 1). De structuur en het
Figuur 1. Insulinoom (zwarte pijlen) ter hoogte van het caudale deel van de rechter pancreas lob met een diameter van ongeveer 2 centimeter (foto B. Van Goethem)
uitzicht van de rest van de pancreas was normaal. Ook werden er geen vergroeiingen met het duodenum vastgesteld. Ter hoogte van de linker mediale leverkwab was eveneens een kleine nodule aanwezig. Deze werd gebiopteerd voor histopathologisch onderzoek. Na het vrijprepareren van de distale pancreas en de isolatie van de mesenteriale bloedvaten werd een partiële pancreatectomie ®
uitgevoerd. Hemostase en transsectie van het parenchym en ducti gebeurde met een LigaSure (5
4
mm, Valleylab, Tyco Healthcare, Colorade) (Figuur 2). Daarna werd het abdomen gesloten. Op de ®
peesplaat werd een doorlopende appositionele hechting met polydioxanone 1 (PDSII , Johnson en ®
Johnson, België) geplaatst. De subcutis werd doorlopend met polyglecaprone 2/0 (monocryl , Johnson en Johnson, België) gesloten. Als laatste werd de huid intradermaal gehecht met ®
polyglecaprone 3/0 (monocryl , Johnson en Johnson, België). Om postoperatief voldoende analgesie ®
te bekomen, werd aan het einde van de operatie een fentanyl patch (Duragesic 100 µg/uur, JanssenCilag, België) aangebracht. Deze patch werkt echter pas na ongeveer 12 uur, waardoor bijkomend 2,2 ®
ml/uur fentanyl gedurende 20 uur en twee maal een fentanyl bolus (Fentanyl 50 µg/ml, JanssenCilag, België) van 10 ml IV werden toegediend. Daarnaast werd gedurende drie dagen, driemaal ®
daags 20 mg/kg amoxycilline/clavulaanzuur (Augmentin P500 , GlaxoSmithKline, België) IV ®
geïnjecteerd, waarna overgeschakeld werd op de tabletvorm (Clavubactin 500 mg/125 mg, Ecuphar, België). Na de operatie werd enkele malen het bloedglucosegehalte bepaald. Dit gebeurde voornamelijk op de momenten dat ze lethargisch was of niet wilde eten. De eerste 24 uur postoperatief heeft de patiënt niet of weinig gegeten. Bij de bepaling van haar bloedglucosegehalte kon echter geen hypo- of hyperglycemie worden aangetoond. Ook werd er geen abdominale pijn vastgesteld. Op het postoperatieve elektrocardiogram (24-uurs registratie) waren bovendien geen ventriculaire extrasystolen of aritmiën zichtbaar.
Figuur 2. Uitzicht pancreas na partiële pancreatectomie (zwarte pijl) met behulp van de LigaSure® (foto B. Van Goethem).
Zowel het pancreasweefsel als het leverbiopt werden histopathologisch onderzocht. Het pancreasweefsel (Figuur 3) bestond uit verschillende kleine nesten van dicht gepakte, monomorfe, polygonale cellen. De kernen waren groot en rond met een grof gekorreld chromatine en centraal een eosinofiele nucleolus. Het cytoplasma had een basofiel gekorreld uitzicht. Ook waren er maar enkele mitosenfiguren zichtbaar (1 per HPF). De nesten waren omgeven door een geringe hoeveelheid fibrovasculair stroma waarin lokaal een lymfocytair infiltraat zichtbaar was. Deze histologische omschrijving is typisch voor een insulinoom. Vastgesteld werd dat deze juist volledig verwijderd was. In het leverbiopt was een geringe nodulaire hyperplasie ter hoogte van de leverlobuli aanwezig. Ook
5
werden er enkele haardjes met gepigmenteerde macrofagen gezien, zogenaamde lipogranulomen. Beide microscopische veranderingen zijn vaak voorkomende veranderingen in de lever van oudere honden zonder klinische betekenis. Op basis van deze gegevens werd aan de patiënt een gemiddelde overlevingstijd van 381 dagen toegekend.
Figuur 3. Doorsnede insulinoom na ressectie (foto B. Van Goethem).
Na ongeveer drie weken kwam de hond terug op controle. Ze had sinds de operatie geen enkele aanval meer gedaan en was bovendien terug veel speelser en actiever. Ook nam ze geen medicatie meer. Haar voer werd nu verdeeld over meerdere (4-5) porties per dag en was een ®
combinatie van brokken en blikvoer (Pedigree PAL). Ze dronk wel nog steeds anderhalf tot twee liter water per dag, maar dit was altijd zo geweest volgens de eigenaar. Aangeraden werd om over te stappen op een leverdieet en de verspreide maaltijden verder te zetten. Er was op dat moment geen indicatie om bijkomende medicatie op te starten. Het volgende controlebezoek werd na 3 maanden bij de verwijzende dierenarts gepland. De hond had op dat moment nog steeds geen enkele aanval gedaan en ook in het algemeen deed ze het heel goed. Het bloedglucosegehalte werd gecontroleerd en deze lag eveneens binnen de normaalwaarden. Het voer werd ook nu nog verdeeld over 4 porties per dag en was een combinatie van vers vlees en brokken. De eigenaar gaf geen leverdieet, maar probeerde er wel op te letten dat het voer weinig enkelvoudige suikers bevatte. Er was wederom geen indicatie om te starten met bijkomende medicatie.
DISCUSSIE Insulinomen worden het meest gezien bij middelgrote tot grote hondenrassen. Duitse herders, poedels, boxers, golden retrievers, Labrador retrievers en Ierse Setters zijn gepredisponeerd. Er is echter geen verschil in frequentie van voorkomen tussen de beide geslachten. De gemiddelde leeftijd waarop een hond wordt aangeboden ligt tussen de 8,5 en 10 jaar (Feldman en Nelson, 2004; Polton et al., 2007). Het signalement van de patiënt uit de casuïstiek komt hier volledig mee overeen.
6
De symptomen bij insulinomen worden veroorzaakt door de hypoglycemie (tabel 1). In eerste instantie geeft deze aanleiding tot neurologische symptomen, zoals zwakte, ataxie, abnormaal gedrag, epileptiforme aanvallen, collaps en soms zelfs sterfte (Leifer et al., 1986; Dunn et al., 1993; Polton et al., 2007). Daarnaast zal de vrijstelling van glucagon, catecholamines, cortisol en groeihormoon gestimuleerd
worden.
Deze
hormonen
stimuleren
immers
de
mechanismen
die
het
bloedglucosegehalte terug doen toenemen. Catecholamines veroorzaken echter nog bijkomende symptomen zoals tremoren, inspanningsintolerantie, onrust, nervositeit, tachycardie en honger (Leifer et al., 1986; Dunn et al., 1993; Feldman en Nelson, 2004). Het al dan niet ontstaan van deze symptomen is voornamelijk afhankelijk van de snelheid van de daling van het bloedglucosegehalte. Bij
Tabel 1: Incidentie van de verschillende symptomen die voorkomen bij insulinomen (uit: Withrow en MacEwen, 2001).
een langzame daling van het glucosegehalte zullen de symptomen minder uitgesproken zijn in vergelijking met een snelle daling, omdat de hond de kans heeft om zich aan te passen aan deze lage concentraties (Leifer et al., 1986; Dunn et al., 1993). In het begin zijn de symptomen meestal subtiel en intermitterend, maar na verloop van tijd worden deze steeds frequenter gezien. Hierdoor duurt het vaak enkele maanden vooraleer de eigenaar een dierenarts raadpleegt (Fischer et al., 2000). De symptomen zijn daarenboven dikwijls gerelateerd aan inspanning, excitatie of vasten (Leifer et al., 1986; Polton et al., 2007). Soms ontstaan ze echter juist na een maaltijd door een overdreven reactie van de tumorale beta-cellen op de hoge bloedglucoseconcentratie (Dunn et al., 1993; Fischer et al., 2000). De patiënt uit bovenstaande casuïstiek vertoonde voornamelijk neurologische symptomen, zoals epileptiforme aanvallen en verminderde alertheid. Ze kwamen in eerste instantie slechts eenmaal per week voor, maar later werden ze dagelijks opgemerkt. De aanvallen waren bovendien gerelateerd aan inspanning en aan stress situaties.
In de literatuur wordt sporadisch een paraneoplastische perifere polyneuropathie beschreven bij honden met een insulinoom (Shahar et al., 1985; Schrauwen, 1991). Op neurologisch onderzoek vertonen deze honden een tetraparese of tetraplegie. Daarnaast zijn zowel de proprioceptie als de spinale reflexen verminderd of afwezig, is de spiertonus sterk verminderd en is erge spieratrofie
7
aanwezig (Shahar et al., 1985). In spier- en zenuwbiopten kan een axonale degeneratie met secundaire demyelinisatie aangetoond worden. De prognose van dit paraneoplastisch syndroom is eerder slecht. Echter, in verscheidene gevallen werd na een chirurgische- of medicamenteuze behandeling toch een goed resultaat bereikt (Schrauwen, 1991). Bij de patiënt uit de casuïstiek werden deze symptomen niet vastgesteld.
Indien een hond symptomen van een acute hypoglycemische crisis vertoont, is een snelle behandeling vereist. De toediening van glucose is hierbij het belangrijkst. Als het dier gehospitaliseerd is, kan op effect een 50% glucose-oplossing IV toegediend worden. In andere omstandigheden kan men een suikeroplossing op de bucale mucosa aanbrengen om de hond snel van glucose te voorzien. Het doel van deze behandelingen is niet om de bloedglucoseconcentratie binnen de normaalwaarden te krijgen, maar wel om deze in die mate te laten stijgen dat de klinische symptomen verdwijnen. ®
Eventueel kunnen bijkomend dexamethason (Rapidexon , Eurovet, België) of prednisolone (Solu®
Delta-Cortef , Pfizer, Belgie) gebruikt worden indien de hond onvoldoende stabiliseert. Deze glucocorticoïden hebben een antagoniserend effect ten opzicht van insuline, met een stijging van het bloedglucosegehalte tot gevolg (Tobin et al., 1999). Ook glucagon CRI kan toegepast worden. Dit hormoon stimuleert namelijk de hepatische glycogenolyse en gluconeogenese, waardoor de bloedglucoseconcentratie stijgt. Het voordeel van glucagon in vergelijking met de glucocorticoïden is dat de beta-cellen van de pancreas niet worden gestimuleerd, waardoor een zogenaamde ‘rebound hypoglycemie’ voorkomen wordt (Fischer et al., 2000). De patiënt uit de casuïstiek heeft geen enkele van bovenstaande behandelingen ondergaan, omdat ze op geen enkel moment symptomen van een acute hypoglycemische crisis heeft vertoond.
Een insulinoom kan vaak al vermoed worden aan de hand van de anamnese (tijdstip optreden aanvallen) en de klinische symptomen (type aanval). De symptomen zijn echter weinig specifiek, waardoor bijkomende onderzoeken noodzakelijk zijn om de diagnose te bevestigen. In eerste instantie wordt vaak een standaard bloedonderzoek uitgevoerd. Het gelijktijdig voorkomen van een hypoglycemie en een hyperinsulinemie op het moment dat symptomen zichtbaar zijn, bevestigt namelijk het vermoeden van een insulinoom (Polton et al., 2007). Zo ook bij de patiënt uit de casuïstiek. De insulineconcentratie was hier echter nog geen 20 uU/ml, maar in combinatie met de vrij uitgesproken hypoglycemie kan deze waarde toch als abnormaal beschouwd worden. Enkele andere aandoeningen die gepaard gaan met hypoglycemie, zoals leverinsufficiëntie, groeihormoondeficiëntie, de ziekte van Addison, hypothyroïdie, malabsorptie en sepsis, kunnen hierdoor uitgesloten worden. Deze aandoeningen geven namelijk geen aanleiding tot een hyperinsulinemie. Een hyperinsulinemie in combinatie met een hypoglycemie kan daarentegen wel ontstaan door hyperplasie van de eilandjes van Langerhans en eveneens als paraneoplastisch syndroom bij een lymfoom, hepatoom of leiomyoom. Bijkomende diagnostische technieken zijn noodzakelijk om deze definitief te kunnen uitsluiten (Feldman en Nelson, 2004; Hess, 2005). Andere afwijkende bloedwaarden die kunnen voorkomen bij een insulinoom zijn hypoalbuminemie, hypofosfatemie, hypokaliemie en een gestegen alkalische fosfatase (ALP) en aminotransferase (ALT). Deze waren bij de patiënt niet afwijkend.
8
Wanneer de hypoglycemie en hyperinsulinemie minder uitgesproken zijn, dan kunnen onder andere insuline:glucose ratio’s en provocatietesten gebruikt worden om alsnog tot een diagnose te komen. Deze worden echter maar weinig gebruikt, omwille van de lage sensitiviteit en specificiteit en de vrij hoge kostprijs. Bovendien kan het uitvoeren van provocatietesten potentieel gevaarlijk zijn, omdat ze een erge en verlengde hypoglycemie kunnen veroorzaken. Ze worden dan ook alleen aangeraden indien een insulinoom vermoed wordt, maar geen hypoglycemie aanwezig is (Feldman en Nelson, 2004). De fructosamine concentratie in het bloed wordt wel soms bepaald. Dit is namelijk een indicator van chronische hypoglycemie en geeft de gemiddelde glucoseconcentratie van de afgelopen 1-2 weken weer. Bij honden met een insulinoom, is deze concentratie dan ook veel lager dan normaal (258-343 µmol/l) (Mellanby en Herrtage, 2002). Bij de patiënt uit de bovenstaande casuïstiek was het niet noodzakelijk om deze testen uit te voeren of de fructosamine concentratie te bepalen, omdat met het bloedonderzoek reeds een diagnose was gesteld.
Abdominale radiografieën kunnen niet gebruikt worden om insulinomen te diagnosticeren. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door de lokalisatie van de pancreas en anderzijds door de relatief kleine omvang van de primaire tumor en eventuele metastasen. Ook thoraxradiografieën worden weinig genomen, omdat insulinomen slechts zelden of pas in een zeer late fase naar de longen metastaseren. Radiografieën worden soms wel aangewend om andere oorzaken van hypoglycemie uit te sluiten (Feldman en Nelson, 2004). Bij de patiënt uit de casuïstiek werd deze techniek niet gebruikt.
Figuur 4. Echografie: lobus dexter van de pancreas met centraal een hypoechogene zone (Echografie C. Fina).
Transabdominale echografie kan wel worden toegepast om insulinomen en eventuele metastasen aan te tonen, maar wordt eveneens gebruikt om andere oorzaken van hypoglycemie uit te sluiten (Robben et al., 2005; Polton et al., 2007). De sensitiviteit van deze techniek is echter vrij laag (Lamb et al., 1995; Robben et al., 2005; Polton et al., 2007). De voornaamste reden hiervoor is de slechte beeldkwaliteit van de pancreas, voornamelijk ten gevolge van gas in het maagdarmstelsel en obesitas. Ook de lichaamsvorm, beweging, kwaliteit van het toestel en ervaring van de operator
9
spelen een rol. Insulinomen zijn in de meeste gevallen hypoechogeen in vergelijking met de omgevende weefsels en hebben vaak een sferische of lobulaire vorm (Robben et al., 2005). Op de echografie beelden van de patiënt was een ronde, hypoechogene zone waarneembaar (Figuur 4). De comformatie van de patiënt maakte het echter onmogelijk om de exacte locatie en de aard van deze hypoechogene zone vast te stellen. Er werd gesteld dat deze mogelijks ter hoogte van de lobus dexter van de pancreas was gelokaliseerd. Vermits de darmen gevuld waren met gas, kon de diagnose van een insulinoom echter nog niet definitief gesteld worden.
Figuur 5. CT-scan: insulinoom zichtbaar ter hoogte van het corpus van de pancreas (CTscan K. Kromhout)
Computer tomografie (CT-scan) is een techniek die regelmatig gebruikt wordt om insulinomen te diagnosticeren. Het tumoraal weefsel is meestal licht hypodens in vergelijking met normaal pancreas- en leverweefsel. Ook eventuele levermetastasen zullen zichtbaar zijn als hypodense zones (Robben et al., 2005; Iseri et al., 2007). Met deze techniek kan echter geen onderscheid gemaakt worden
tussen
een
tumorale
en
niet-tumorale
vergroting
van
lymfeknopen,
waardoor
lymfeknoopmetastasen maar zelden gedetecteerd worden. Een CT-scan wordt eveneens gebruikt om insulinomen preoperatief te evalueren. Men kan onder meer de exacte afmetingen en lokalisatie van deze tumoren vaststellen (Iseri er al., 2007). In de studie van Iseri et al. (2007) en Mai en Cáceres (2008) werd bovendien het gebruik van een contraststof bij computer tomografie beschreven. Zij stelden vast dat het verschil in contrast tussen normaal en tumoraal pancreasweefsel het grootst tijdens de arteriële fase van de CT-scan. De sterke vascularisatie van insulinomen maakt dat deze op dat moment hyperdens zijn in vergelijking met het omgevende pancreasweefsel. Deze techniek wordt ook wel CT-angiografie genoemd. Robben et al. (2005) toonde bovendien aan dat computer tomografie een hogere gevoeligheid heeft dan echografie en SPECT. Bij de patiënt uit bovenstaande casuïstiek werd ook een CT-scan uitgevoerd (Figuur 5), omdat met echografie de exacte locatie en de aard van de hypoechogene zone niet met zekerheid was vast te stellen. Na het intraveneus toedienen van 2 ml/kg contraststof werd in de arteriële fase een afgelijnde, ronde, hyperdense zone van
10
ongeveer 0,5 centimeter zichtbaar ter hoogte van het corpus van de pancreas. Een beeld dat bovendien sterk indicatief is voor een insulinoom.
Bij somatostatine-receptor scintigrafie wordt gebruik gemaakt van een radioactief gelabeld octreotide, namelijk Indium-111-pentetreotide (Lester et al., 1999; Garden et al., 2005). Dit is een synthetisch analoog van somatostatine dat intraveneus kan worden toegediend. Somatostatinereceptoren ter hoogte van insulinomen en andere endocriene tumoren hebben een hogere affiniteit ten opzichte van dit octreotide dan normale endocriene cellen. Dit speelt een belangrijke rol in zowel de diagnose als de behandeling van deze tumoren. De straling afkomstig van het radioactief gelabeld octreotide wordt geregistreerd met behulp van een gamma camera of een Single Positron Emission CT (SPECT) (Lester et al., 1999). Insulinomen en metastasen vanaf 3 mm diameter zullen op de beelden zichtbaar zijn als zones van verhoogde accumulatie van de radioactieve stof. De mate van accumulatie wordt bepaald door de grootte van de tumor en de densiteit van de somatostatine receptoren (Lester et al., 1999; Garden et al., 2005; Robben et al., 2005). Het nadeel van scintigrafie is dat de exacte lokalisatie van de tumor minder goed vast te stellen is. Bovendien is deze techniek vrij duur en slechts beperkt beschikbaar in de veterinaire klinieken (Robben et al., 2005). Hoewel somatostatine-receptor scintigrafie wel uitgevoerd kan worden op de faculteit diergeneeskunde van de universiteit van Gent, werd deze techniek niet gebruikt bij de patiënt uit bovenstaande casuïstiek. De CT-scan was reeds sterk indicatief voor een insulinoom, waardoor het uitvoeren van een scintigrafie hier dus geen meerwaarde zou hebben gehad.
Ook een exploratieve laparotomie kan worden uitgevoerd om tot een definitieve diagnose te komen. Voornamelijk wanneer een insulinoom sterk vermoed wordt, maar deze niet kan worden aangetoond met een van bovenstaande beeldvormingstechnieken. Een groot voordeel is dat zowel een volledige visualisatie als palpatie van de pancreas op deze manier mogelijk is. Een exploratieve laparotomie is daardoor tevens de meest betrouwbare diagnostische methode is (Feldman en Nelson, 2004; Robben et al., 2005; Fossum, 2007). Bij de patiënt uit de casuïstiek waren er na het echografisch onderzoek en de CT-scan nog veel onduidelijkheden met betrekking tot de exacte lokalisatie van het insulinoom. Na exploratieve laparotomie kon met zekerheid vastgesteld worden dat deze zich ter hoogte van het distale deel van de lobus dexter van de pancreas bevond.
Het doel van een chirurgische behandeling is om zo veel mogelijk tumoraal weefsel en metastasen te verwijderen. Niettegenstaande deze behandeling vaak niet curatief is, zal de debulking toch een positieve invloed hebben op de gemiddelde overlevingstijd en efficaciteit van een eventuele medische behandeling (bijlage II) (Leifer et al., 1986; Polton et al., 2007). Zowel de ervaring van de chirurg als de pre-, peri- en postoperatieve verzorging van de hond zijn van het belang om deze operatie te laten slagen (Polton et al., 2007).
11
De pre-operatieve behandeling van honden met een insulinoom wordt onder meer bepaald door de ernst van de hypoglycemie en de aanwezige symptomen. Meestal wordt 24 uur voor de operatie reeds gestart met het intraveneus toedienen van een 2,5-5% glucose-oplossing om de hond te beschermen tegen periodes van erge hypoglycemie (Fischer et al., 2000; Fossum, 2007). Het doel van
het
glucose-infuus,
dat
ook
peri-
en
postoperatief
verder
wordt
gegeven,
is
de
glucoseconcentratie boven de 2 mmol/l te houden. Om die reden wordt pre-operatief eveneens elke 46 uur een kleine maaltijd aangeboden en de hond niet langer dan 12 uur uitgevast. Tijdens de operatie wordt aangeraden elke 15-30 minuten de glucoseconcentratie in het bloed te bepalen, omdat de symptomen van hypoglycemie gemaskeerd worden door de anesthesie (Fossum, 2007). De intraveneuze vloeistoftherapie verzekert bovendien een adequate circulatie ter hoogte van de pancreas, waardoor het risico op een postoperatieve pancreatitis verkleind wordt (Fischer et al., 2000). Indien de patiënt hierna nog onvoldoende stabiel is, kunnen bijkomend glucocorticoïden of ®
diazoxide (Proglicem , Schering-Plough BV, België) toegediend worden (Tobin et al., 1999). Bij de patiënt werd pre-operatief enkel tijdens de CT-scan een 5% glucose-oplossing intraveneus toegediend.
Daarna
werd
elke
drie
uur
een
kleine
maaltijd
aangeboden
om
de
bloedglucoseconcentratie voldoende hoog te houden. De laatste maaltijd werd ongeveer 8 uur voor de operatie gegeven. Voorafgaand aan de anesthesie werd bovendien eenmalig 10 ml van een 50% glucose-oplossing over 10 minuten intraveneus toegediend. Tijdens de anesthesie werd gebruik ®
®
gemaakt van Sterofundin in combinatie met Ringer lactaat om de glucoseconcentratie op peil te houden en de weefselperfusie te garanderen. De bloedglucoseconcentratie is steeds boven de 2 mmol/l gebleven.
Om inspectie van het volledige abdomen mogelijk te maken, wordt een standaard mediane celiotomie uitgevoerd. Hierbij wordt in de ventrale middenlijn een incisie gemaakt vanaf het xifoïd tot aan het os pubis. Vervolgens wordt getracht om de volledige pancreas te inspecteren en te palperen. De primaire tumor is in de meeste gevallen duidelijk zichtbaar (±90%), soms is deze echter alleen door middel van palpatie op te sporen (Feldman en Nelson, 2004). Insulinomen kunnen in alle delen van de pancreas voorkomen, maar worden vaker gezien ter hoogte van de lobus dexter (42%) en sinister (41%) dan ter hoogte van het corpus (17%). Veel minder frequent worden meerdere massa’s of een diffuse infiltratie van de pancreas gezien (Feldman en Nelson, 2004; Robben et al., 2005). De locatie is onder meer bepalend voor het succes van de chirurgie, de prognose en de mogelijke complicaties. Tumoren in de lobus dexter of sinister kunnen immers eenvoudiger verwijdert worden en zullen daardoor minder vaak aanleiding geven tot complicaties. Het chirurgisch verwijderen van tumoren in het corpus is echter veel complexer, omdat de ductus pancreaticus (afvoergang van de exocriene pancreas) en de aan- en afvoerende bloed- en lymfevaten hier gelegen zijn. De pancreas zal dan bovendien meer gemanipuleerd moeten worden, waardoor het risico op postoperatieve pancreatitis en andere complicaties hoger is (Robben et al., 2005; De Brito Galvao en Chew, 2011). Ook de lever, het omentum en de omgevende lymfeknopen dienen gecontroleerd te worden voor eventuele metastasen (Allen et al., 1989; Fossum, 2007; Polton et al., 2007). In 40-50 % van de gevallen zijn er namelijk al macroscopische metastasen waarneembaar op het moment van de
12
chirurgie (Tobin et al., 1999; Polton et al., 2007). Het al dan niet verwijderen van deze metastasen moet zorgvuldig afgewogen worden. Honden waarbij de metastasen verwijderd zijn, hebben over het algemeen een betere prognose. Echter, het risico op complicaties wordt hierdoor ook groter (Polton et al., 2007). Bij de patiënt uit de casuïstiek was in het distale deel van de lobus dexter een regelmatige massa van ongeveer 2 centimeter diameter zichtbaar. Ter hoogte van de linker mediale leverkwab was bovendien een kleine nodule aanwezig, dewelke gebiopteerd werd. Het histopathologisch onderzoek bevestigde de diagnose van een insulinoom en toonde eveneens aan dat de nodule ter hoogte van de lever geen metastase was. Ook de lymfeknopen en het omentum waren macroscopisch vrij van metastasen.
Indien middels inspectie en palpatie geen massa kan worden gevonden (±5%), kan 1% methyleenblauwoplossing intraveneus worden toegediend. Met behulp van deze kleurstof worden de hyperfunctionele zones in de pancreas intens blauw aangekleurd (Feldman en Nelson, 2004; Fossum, 2007). Deze techniek wordt echter maar zelden toegepast, omwille van de postoperatieve bijwerkingen (acuut nierfalen, Heinz body anemie, pancreatitis) die kunnen ontstaan. Bovendien duurt het minimaal 30 minuten vooraleer de kleuring duidelijk zichtbaar is (Fossum, 2007). Pancreasbiopten kunnen eventueel worden genomen om een normale pancreas te onderscheiden van een diffuus geïnfiltreerde pancreas. Deze laatste kunnen immers niet met methyleen-blauw worden aangetoond (Withrow en MacEwen, 2001).
Een unifocale tumor kan worden verwijderd door middel van een partiële pancreatectomie. De manier waarop deze techniek wordt toegepast is echter afhankelijk van de locatie van het insulinoom. Indien deze zich ter hoogte van de uiteinden van een van beide lobuli bevindt, zal de ‘suture-fracture’ techniek (figuur 6 A/B) toegepast worden. Hierbij wordt eerst beiderzijds van de tumor een opening in het omentum of mesoduodenum gemaakt. Vervolgens wordt een niet-resorbeer hechtmateriaal door deze openingen geleidt, waarna de hechting proximaal van de tumor wordt aangespannen. Het parenchym zal worden samengeperst, waardoor ook de bloedvaten en ducti worden geligeerd. Daarna kan excisie van het deel met de tumor gebeuren. Deze techniek is vrij eenvoudig en wordt daarom ook het meest toegepast in de praktijk. De dissectie-ligatie techniek (figuur 6 C) kan in elk deel van de pancreas worden uitgevoerd. Hierbij wordt eerst het omentum of mesoduodenum geopend dat over het insulinoom heen gelegen is. Vervolgens wordt het kapsel ingesneden, waarna de bloedvaten en ducti stomp worden vrijgeprepareerd. Deze worden dan elk afzonderlijk geligeerd en doorgesneden. Als laatste wordt het tumorale weefsel verwijderd (Allen et al., 1989; Fossum, 2007). Vrij recent werd er echter nog een derde techniek geïntroduceerd, namelijk partiële pancreatectomie ®
door middel van bipolaire elektrochirurgie. Met behulp van de LigaSure wordt het collageen en de elastine in de bloedvatwand gedenatureerd en het weefsel, dat zich tussen de beide uiteinden van de bipolaire klem bevindt, verbrandt. Hierdoor ontstaat hemostase. Het beweegbare mes tussen de beide bladen van de klem, snijdt vervolgens het weefsel door (Van Goethem et al., 2003; Wouters et al., 2011). Ook deze techniek kan in elk deel van de pancreas toegepast worden. Een bijkomend voordeel is dat er geen lichaamsvreemd materiaal in het abdomen achterblijft. Bovendien worden er bij deze
13
techniek minder complicaties ten gevolge van bloedingen of lekkage van pancreasenzymen gezien. Het is daarnaast een technisch eenvoudig toepasbare techniek, waardoor eveneens de duur van de operatie sterk gereduceerd wordt. Daarenboven worden er postoperatief minder vaak symptomen van pancreatitis waargenomen (Wouters et al., 2011). Na het vrijprepareren van de distale pancreas en isolatie van de mesenteriale bloedvaten, werd bij de patiënt uit bovenstaande casuïstiek ook een partiële pancreatectomie door middel van bipolaire elektrochirurgie toegepast.
Figuur 6. (A/B) Partiële pancreatectomie met behulp van de suture fracture techniek. (C) Partiële pancreatectomie met behulp van de dissectie-ligatie techniek (uit: Fossum, 2007).
De voornaamste postoperatieve complicaties zijn persisterende hypoglycemie, hyperglycemie, diabetes mellitus en pancreatitis (Leifer et al., 1986; Tobin et al., 1999; Polton et al, 2007). Het is daarom van belang om postoperatief zowel het bloedglucosegehalte als de abdominale pijn regelmatig op te volgen. Persisterende hypoglycemie is indicatief voor de aanwezigheid van een onvolledig verwijderd insulinoom of nog functionele metastasen. Dit is prognostisch zeer ongunstig en bijkomende medicamenteuze therapie wordt dan ook aangeraden (Leifer et al., 1986; Wouters et al., 2011). Postoperatieve hyperglycemie is vaak tijdelijk en wordt veroorzaakt door de onderdrukking van de normale functie van de gezonde beta-cellen door de hyperinsulinemie. Na de excisie van deze tumor zal deze functie meestal langzaam herstellen. Soms ontstaat er echter een blijvende diabetes mellitus, voornamelijk wanneer een groot deel van de pancreas verwijderd is. Exogene toediening van insuline is dan noodzakelijk (Feldman en Nelson, 2004; Hess, 2005). Abdominale pijn wordt opgevolgd omwille van de pancreatitis die kan ontstaan (in 12-42% van de gevallen, afhankelijk van de studie). Dit is namelijk de belangrijkste oorzaak van postoperatieve mortaliteit (Dunn et al., 1993; Feldman en Nelson, 2004; Wouters et al., 2011). Bij de bovenstaande patiënt baseerde men zich met name op het voorkomen van lethargie en/of epileptiforme aanvallen om vast te stellen of de hond hypoglycemisch was. Het bloedglucosegehalte werd enkel bepaald op de momenten dat de patiënt lethargisch was of niet wilde eten. Postoperatief werd bovendien meerdere keren per dag een kleine maaltijd aangeboden. Dit is van belang, omdat een euglycemie op deze manier makkelijker behouden kan worden en de kans op pancreatitis hierdoor eveneens kleiner is (De Brito Galvao en Chew, 2011).
14
Tevens werd er bij de patiënt op geen enkel moment abdominale pijn geconstateerd. De aritmiën en ventriculaire extrasystolen die soms na chirurgie van de pancreas worden vastgesteld, werden hier ook niet gezien (Hess, 2005; Fossum, 2007).
Een medicamenteuze behandeling wordt toegepast bij een persisterende hyperinsulinemie en als alternatief voor een chirurgische behandeling (bijlage II). Voornamelijk wanneer de pancreas diffuus geïnfiltreerd is, er multipele massa’s of metastasen aanwezig zijn of indien het insulinoom zich ter hoogte van het corpus bevindt zal eerder voor deze behandeling gekozen worden (Hess, 2005; De Brito Galvao en Chew, 2011). Men tracht op deze manier een hypoglycemische crisis te voorkomen en de frequentie en ernst van de symptomen te verminderen.
Als eerste worden de hoeveelheid beweging en het dieet aangepast. Door beweging en excitatie zo veel mogelijk te beperken, wordt namelijk het glucoseverbruik gereduceerd. Diëtaire maatregelen worden daarentegen toegepast om een constante aanvoer van koolhydraten te realiseren en een overdreven stimulatie van de tumorale beta-cellen te voorkomen. Aangeraden wordt om een hond met een insulinoom 4-6 keer per dag een kleine maaltijd aan te bieden (Feldman en Nelson, 2004). Het voer moet arm zijn aan vetten en rijk zijn aan eiwitten, complexe koolhydraten en vezels. Daarnaast mag het maar weinig enkelvoudige suikers bevatten (De Brito Galvao en Chew, 2011). Deze aanpassingen zijn op zichzelf meestal onvoldoende om een hypoglycemische crisis te voorkomen en worden daarom vaak gecombineerd met een of meerdere van onderstaande geneesmiddelen.
Glucocorticoïden (0,5-1,0 mg/kg SID) worden meestal als eerste aangewend om een hypoglycemie tegen te gaan. Indien de symptomen echter onvoldoende gecontroleerd kunnen worden ®
met dit geneesmiddel alleen, dan kan bijkomend een diazoxide of octreotide (Sandostatine , Novartis Pharma NV, België) gebruikt worden (Tobin et al., 1999; Feldman en Nelson, 2004). Diazoxide (5-30 mg/kg BID) is een benzothiadiazine diureticum uit de humane geneeskunde dat onder meer de vrijstelling van insuline ter hoogte van de tumorale beta-cellen inhibeert en de hepatische glycogenolyse en gluconeogenese stimuleert. Daarnaast remt het de opname van glucose ter hoogte van de cellen en stimuleert het de secretie van adrenaline (Leifer et al., 1986; Tobin et al., 1999; Feldman en Nelson, 2004). Een octreotide kan zowel gebruikt worden bij de acute als bij de chronische behandeling van insulinomen (Lester et al., 1999; Robben et al., 2006). De binding van deze stof aan de somatostatin-receptor, remt namelijk eveneens de secretie van insuline gedurende korte tijd (3-4 uur) (Robben et al., 2006).
De chemotherapeutica die gebruikt worden bij de behandeling van insulinomen zijn alloxaan en streptozotocine. Alloxaan (65 mg/kg IV) is een onstabiel urinezuur derivaat met een cytotoxisch effect op de beta-cellen van de pancreas. Daarnaast stimuleert het de hepatische gluconeogenese (Manhiani et al., 2011). Dit resulteert in een normo- of hyperglycemie die soms tot enkele maanden kan duren (Feldman en Nelson, 2004). Streptozotocine is ook cytotoxisch voor de beta-cellen. Dit
15
chemotherapeuticum bindt namelijk aan de GLUT-2-receptor die enkel ter hoogte van deze cellen tot expressie wordt gebracht (Pathak et al., 2008). Omwille van de nefrotoxiciteit van dit product, zal de toediening slechts om de drie weken mogen gebeuren en bovendien steeds gecombineerd moeten worden met een protocol dat de diurese stimuleert (Moore et al., 2002).
Aan de patiënt uit de casuïstiek werd enkel geadviseerd om over te schakelen op een leverdieet. Geen enkele van bovenstaande geneesmiddelen of chemotherapeutica werden aangeraden. Uit het histopathologisch onderzoek bleek namelijk dat het insulinoom volledig verwijderd was. Postoperatief waren er bovendien geen symptomen die wezen op de aanwezigheid van een onvolledig verwijdert insulinoom of functionele metastasen. Er was dus geen reden om met deze behandeling te starten.
Over het algemeen is de prognose bij honden met een insulinoom op lange termijn slecht. De prognose is echter het best na een chirurgische behandeling. De kans op een langdurige controle van de klinische symptomen en de gemiddelde overlevingstijd is hierbij namelijk het hoogst (Leifer et al., 1986, Tobin et al., 1999; Polton et al., 2007). In de studie van Tobin et al. (1999) werd een gemiddelde overlevingstijd van 381 (20-1758) dagen vastgesteld tegenover 74 (8-508) dagen bij honden die enkel medicamenteus behandeld werden. Dit grote verschil kan deels verklaard worden door het verschil in motivatie tussen de eigenaars. Eigenaars die voor een chirurgische behandeling kozen, waren over het algemeen eerder bereid om voor een bijkomende medicamenteuze behandeling te kiezen en besloten minder snel tot een euthanasie. Ook de prognose van de patiënt uit de casuïstiek is op deze studie gebaseerd. Na chirurgische resectie en histopathologisch onderzoek van het pancreasweefsel en het leverbiopt, werd een gemiddelde overlevingstijd van 381 dagen vastgesteld. Polton et al. stelde in 2007 nog hogere gemiddelde overlevingstijden vast, namelijk respectievelijk 785 (190-1380) en 196 (0-549) dagen voor een chirurgische- en medicamenteuze behandeling. Dit kan onder meer verklaard worden door de steeds vroegere detectie van deze tumoren, maar ook door de verbeterde chirurgische technieken en behandelingen. De werkelijke overlevingstijd is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de leeftijd, de aanwezigheid van metastasen en persisterende postoperatieve hypoglycemie (Polton et al., 2007).
16
REFERENTIELIJST Allen S.W., Cornelius L.M., Mahaffey E.A. (1989). A comparison of two methods of partial pancreatectomy in the dog. Journal of Veterinary Surgery 18, 274-278. De Brito Galvao J.F., Chew D.J. (2011). Metabolic complications of endocrine surgery in companion animals. The Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 41, 847-868. Dunn J.K., Bostock D.E., Herrtage M.E., Jackson K.F., Walker M.J. (1993). Insulin-secreting tumors of the canine pancreas: clinical and pathological features of 11 cases. Journal of Small Animal Practice 34, 325-331. Feldman E.C., Nelson R.W. (2004). Beta cell neoplasia: insulinoma. In: Feldman E.C., Nelson R.W. (editors). Canine and feline endocrinology and reproduction. 3rd ed. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, 616–644. Fossum T.S. (2007). Surgery of the pancreas. In: Fossum T.S., Hedlund C.S., Johnson A.L. et al. (editors). Small Animal Surgery. 3rd ed. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri, 586-601. Fischer J.R., Smith S.A.S., Harkin K.R. (2000). Glucagon constant-rate infusion: a novel strategy for the management of hyperinsulinemie-hypoglycemic crisis in the dog. Journal of American Animal Hospital Association 36, 27-32. Garden O.A., Reubi J.C., Dykes N.L. Yeager A.E., McDonough S.P., Simpson K.W. (2005). Somatostatin receptor imaging in vivo by planar scintigraphy facilitates the diagnosis of canine insulinomas. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 168-176. Hess R.S. (2005). Insulin secreting islet cell neoplasia. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. (editors). Textbook of veterinary internal medicine. 6th ed. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, 1560–1563. Iseri T., Yamada K., Chijiwa K., Nishimura R., Matsunaga S., Fuijwara R., Sasaki N. (2007). Dynamic computed tomography of the pancreas in normal dogs and in a dog with pancreatic insulinoma. Veterinary Radiology & Ultrasound 48, 328-331. Leifer C.E., Peterson M.E., Matus R.E. (1986). Insulinsecreting tumor: diagnosis and medical and surgical management in 55 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 188, 6064. Lester N.V., Newell S.M., Hill R.C., Lanz O.I. (1999). Scintigraphic diagnosis of insulinoma in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound 40, 174-178. Mai W. en Cáceres A.V. (2008). Dual-phase computed tomographic angiography in three dogs with pancreatic insulinoma. Veterinary Radiology & Ultrasound 49, 141-148. Manhiani M.M., Cormican M.T., Brands M.W. (2011). Chronic sodium-retaining action of insulin in diabetic dogs. American Journal of Physiology. Renal Physiology 300, 957-965. Mellanby R.J., Herrtage M.E. (2002). Insulinoma in a normoglycaemic dog with low serum fructosamine. Journal of Small Animal Practice 43, 506-508. Moore A.S., Nelson R.W., Henry C.J., Rassnick K.M., Kristal O., Ogilvie G.K., Kintzer P. (2002). Streptozotocin for treatment of pancreatic islet cell tumors in dogs: 17 cases (1989-1999). Journal of the American Veterinary Medical Association 221, 811-818.
17
Pathak S., Dorfmueller H., Borodkin V., van Aalten D. (2008). Chemical dissection of the link between Streptozotocin, O-GlyNAc, and pancreatic cell death. Chemistry and Biology 15, 799-807. Polton G.A., White R.N., Brearley M.J., Eastwood J.M. (2007). Improved survival in a retrospective cohort of 28 dogs with insulinoma. Journal of Small Animal Practice 48, 151-156. Robben J.H., Pollak Y.W.E.A., Kirpensteijn J., Boroffka S.A.E.B., van den Ingh T.S.G.A.M., Teske E., Voorhout G. (2005). Comparison of ultrasonography, computed tomography, and single-photon emission computed tomography for the detection and localization of canine insulinoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 15-22. Robben J.H., Van den Brom W.E., Mol J.A., Van Haeften T.W., Rijnbeek A. (2006). Effect of octreotide on plasma concentrations of glucose, insulin, glucagon, growth hormon, and cortisol in healthy dogs and dogs with insulinoma. Research in Veterinary Science 80, 25-32. Schrauwen E. (1991). Clinical peripheral polyneuropathy associated with canine insulinoma. The Veterinary Record 128, 211-212. Shahar R., Rousseaux C., Steiss J. (1985). Peripheral polyneuropathy in a dog wit hfunctional islet Bcell tumor and widespread metastasis. Journal of the American Veterinary Medical Association 187, 175-176. Tobin R.L., Nelson R.W., Lucroy M.D., Wooldridge J.D., Feldman E.C. (1999). Outcome of surgical versus medical treatment of dogs with beta cell neoplasia: 39 cases (1990-1997). Journal of the American Veterinary Medical Association 215, 226-230. Van Goethem B.E.B.J., Rosenveldt K.W., Kirpensteijn J. (2003). Monopolar versus bipolar electrocoagulation in canine laparoscopic ovariectomy: an nonrandomized, prospective, clinical trial. Veterinary Surgery 32, 464-470. Wouters E.G.H., Buishand F.O., Kik M., Kirpensteijn J. (2011). Use of a bipolar vessel-sealing device in resection of canine insulinoma. Journal of Small Animal Practice 52, 139-145.
18
BIJLAGE I: BLOEDONDERZOEK VAN DE PATIËNT UIT DE CASUÏSTIEK
Biochemie:
Hematologie:
Parameter
Bloedwaarden bij de hond
Referentiewaarden
Albumine (g/l)
38
25-44
ALP (U/L)
26
20-150
ALT (U/L)
62
10-118
AMY (U/L)
619
200-1200
Tbil (µmol/l)
5
2-10
BUN (mmol/l)
3,3
2-9
Ca (mmol/l)
2,55
2,15-2,95
Fosfaat (mmol/l)
1,30
0,93-2,13
Creatinine (µmol/l
55
27-124
Glucose (mmol/l)
2,2*
3,3-6,1
Insuline (uU/ml)
19,3
5-20
Natrium (mmol/l)
145
138-160
Kalium (mmol/l)
4,1
3,7-5,8
TP (g/l)
68
54-82
Globuline (g/l)
30
23-52
9
5,2*
6,0-12,0
12
RBC (x10 /l)
7,0
5,5-8,5
HGB (mmol/l)
9,4
9,3-12,4
Hct (l/l)
0,451
0,440-0,570
PLT (x10 /l)
342
200-460
MCV (fl)
64
60-77
MCH (fmol/l)
1,34
1,05-1,43
MCHC (mmol/l)
20,8
19,2-22,3
RDW (%)
15,1
14,0-17,0
MPV (fl)
8,0
6,7-11,1
Lymfocyten (%)
19,7
-
Monocyten (%)
5,8
-
Granulocyten (%)
74,5
-
1,0
1,0-3,6
0,3
0,0-0,5
3,9
3,0-10,5
WBC (x10 /l)
9
9
Lymfocyten (10 /l) 9
Monocyten (10 /l) 9
Granulocyten (10 /l)
* afwijkende waarden ten opzichte van de referentiewaarden
19
BIJLAGE II: BESLISSINGSSCHEMA VOOR DE BEHANDELING VAN EEN INSULINOOM (uit: Withrow en MacEwen, 2001)
20
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013
EEN TRAUMATISCHE SCHILFERFRACTUUR TER HOOGTE VAN DE LATERALE MALLEOLUS BIJ EEN ENGELSE SPRINGER SPANIËL
door
Petronella LEMMEN
Promotor: Prof. Dr. Bernadette van Ryssen Medepromotor: Dr. Ingrid Gielen
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013
EEN TRAUMATISCHE SCHILFERFRACTUUR TER HOOGTE VAN DE LATERALE MALLEOLUS BIJ EEN ENGELSE SPRINGER SPANIËL
door
Petronella LEMMEN
Promotor: Prof. Dr. Bernadette van Ryssen Medepromotor: Dr. Ingrid Gielen
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
VOORWOORD
Bij deze wil ik graag van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotor Prof. Dr. Bernadette van Ryssen te bedanken voor het aanbrengen van deze casus en ook voor alle feedback die zij mij gegeven heeft. Daarnaast wil ik Dr. Ingrid Gielen bedanken voor haar co-promotorschap. Beide hebben de nodige tijd geïnvesteerd om deze casuïstiek na te lezen en mij van goede raad te voorzien. Ook hebben zij de radiografieën en CT-beelden te beschikking gesteld, waarmee ik deze casus kon illustreren.
In dit voorwoord wil ik ook mijn ouders, zussen en broer, evenals mijn familie en vrienden bedanken voor de steun tijdens alle jaren van mijn studie. Zij stonden altijd voor me klaar en motiveerde me op de momenten dat ik dit nodig had. Mede door hen ben ik zover gekomen!
INHOUDSOPGAVE Samenvatting…………………………………………………………………………………………………………… p. 1 1. Literatuurstudie……………………………………………………………………………………………………… p. 2 1.1. De anatomie van de tarsus………………………………………………………………………………….. p. 2 1.2. Overzicht van de belangrijkste tarsusaandoeningen……………………………………………………... p. 3 1.2.1. Congenitale aandoeningen……………………………………………………………………………… p. 3 1.2.2. Ontwikkelingsproblemen………………………………………………………………………………… p. 4 1.2.3. Trauma…………………………………………………………………………………………………….. p. 4 1.2.3.1. Fracturen……………………………………………………………………………………………… p. 4 1.2.3.1.1. Mediale- en/of laterale malleolus…………………………………………………………....... p. 4 1.2.3.1.2. De distale epifyse van de tibia…………………………………………………………………. p. 5 1.2.3.1.3. De calcaneus…………………………………………………………………………………….. p. 5 1.2.3.1.4. De talus…………………………………………………………………………………………… p. 6 1.2.3.1.5. De tarsaalbeenderen……………………………………………………………………………. p. 6 1.2.3.2. Beschadigingen van de ligamenten………………………………………………………………. p. 7 1.2.3.2.1. Collateraalbanden……………………………………………………………………………….. p. 7 1.2.3.2.2. Plantaire ligamenten…………………………………………………………………………….. p. 7 1.2.3.2.3. Dorsale ligamenten……………………………………………………………………………… p. 8 1.2.3.3. Beschadigingen van de spieren………………………………………………………………........ p. 8 1.2.3.3.1. Achillespees……………………………………………………………………………………… p. 8 1.2.3.3.2. M. flexor digitorum superficialis………………………………………………………………… p. 9 1.2.4. Inflammatoire aandoeningen……………………………………………………………………………. p. 9 1.2.4.1. Infectieuze artritis…………………………………………………………………………………….. p. 9 1.2.4.2. Niet-infectieuze artritis………………………………………………………………………………. p. 10 1.2.5. Degeneratieve aandoeningen…………………………………………………………………………... p. 10 1.2.6. Neoplasie………………………………………………………………………………………………….. p. 10 1.2.6.1. Bottumoren…………………………………………………………………………………………… p. 10 1.2.6.2. Gewrichtstumoren……………………………………………………………………………………. p. 11 1.3. Diagnostische technieken…………………………………………………………………………………….p. 11 1.3.1. Radiografieën…………………………………………………………………………………………….. p. 11 1.3.2. Echografie………………………………………………………………………………………………… p. 12 1.3.3. Computer Tomografie.…………………………………………………………………………………… p. 13 1.3.4. Magnetische Resonantie...……………………………………………………………………………… p. 14 1.3.5. Scintigrafie………………………………………………………………………………………………… p. 14 1.3.6. Artrotomie……………………………………………………………………………………………........ p. 15 1.3.7. Artroscopie………………………………………………………………………………………………... p. 15 1.4. Diagnostische en therapeutische arthroscopie……………………………………………………………. p. 15 1.4.1. Materiaal…………………………………………………………………………………………………... p. 15 1.4.2. Diagnostische artroscopie………………………………………………………………………….........p. 16 1.4.3. Therapeutische artroscopie…………………………………………………………………………..…. p. 17 1.4.4. Complicaties van artroscopie…………………………………………………………………………… p. 17 2. Casuïstiek……………………………………………………………………………………………………………. p. 19 2.1. Samenvatting……………………………………………………………………………………………......... p. 19 2.2. Inleiding………………………………………………………………………………………………………... p. 19 2.3. Casusbeschrijving………………………………………………………………………………………......... p. 20 2.3.1. Signalement en anamnese……………………………………………………………………………… p. 20 2.3.2. Klinisch- en orthopedisch onderzoek…………………………………………………………………... p. 20 2.3.3. Medische beeldvorming……………………………………………………………………………........ p. 20 2.3.3.1. Radiografieën………………………………………………………………………………………… p. 20 2.3.3.2. CT-scan……………………………………………………………………………………………….. p. 23 2.3.4. Diagnose en behandeling……………………………………………………………………………….. p. 23 2.3.5. Medische beeldvorming postoperatief…………………………………………………………………. p. 24 2.3.6. Follow-up………………………………………………………………………………………………….. p. 25 2.3.7. Prognose en resultaat…………………………………………………………………………………… p. 25 2.4.Discussie...……………………………………………………………………………………………………...p. 26 Referentielijst…………………………………………………………………………………………………………… p. 28
SAMENVATTING Fracturen ter hoogte van de laterale malleolus komen niet zo frequent voor en worden voornamelijk bij volwassen honden waargenomen na een aanrijding. In veel gevallen is er sprake van een zogenaamde avulsiefractuur of shearing injury, waardoor de collateraalbanden eveneens hun functie verliezen. In de literatuurstudie wordt een overzicht gegeven van de verschillende aandoeningen ter hoogte van de tarsus, met nadruk op de traumata. Ook de diagnostische technieken worden uitvoerig beschreven, vermits deze belangrijk zijn voor een juiste diagnose. De aansluitende casus gaat over een fractuur van de laterale malleolus bij een Engelse springer spaniël van 4 maand. Ondanks de laattijdige diagnose en de ernst van de letsels, werd toch een goed herstel bekomen.
1. LITERATUURSTUDIE 1.1. DE ANATOMIE VAN DE TARSUS De tarsus bestaat uit 7 botstructuren, dewelke tezamen met de tibia, fibula en de os metatarsale II-V vier verschillende gewrichten vormen (figuur 1). Van proximaal naar distaal zijn dit het tibiotarsaal-, het proximaal en distaal intertarsaal- en het tarsometatarsaal gewricht. Het tibiotarsaal gewricht zorgt voor de grootste beweeglijkheid en wordt gevormd door de distale tibia en fibula, de talus en de calcaneus (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2011). Het proximaal intertarsaal gewricht bestaat uit twee afzonderlijke gewrichten, namelijk het talocalcaneocentraal- en het calcaneoquartaal gewricht. Het talocalcaneocentraal gewricht wordt gevormd door de talus, de calcaneus en het os tarsi centrale. Het calcaneoquartaal gewricht bestaat daarentegen uit de calcaneus en het os tarsale IV. Het os tarsi centrale en de os tarsale I-III vormen het distaal intertarsaal gewricht. Het tarsometatarsaal gewricht is tenslotte opgebouwd uit de os tarsale I-IV en de os metatarsale II-V (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006).
Figuur 1. Beenderen van de tarsus en metatarsus: (A) dorsaal-, (B) plantair-, (C) mediaal- en (D) lateraal beeld (uit: Piermattei et al., 2006).
De stabiliteit in het tarsaal gewricht wordt voor een deel verkregen door de mediale- en laterale malleolus. De mediale malleolus ter hoogte van het distale uiteinde van de tibia bevindt zich namelijk mediaal van het tibiotarsaal gewricht. Terwijl de laterale malleolus, gevormd door de distale fibula, zich lateraal van ditzelfde gewricht bevindt (Vaughan, 1987; Piermattei et al., 2006). Daarnaast zullen de mediale- en laterale collateraalbanden, alsook de plantaire ligamenten zorgen voor nog extra stabiliteit
2
(figuur 2). De collateraalbanden bestaan elk uit een lang en kort ligament, dewelke aanhechten op de mediale- en laterale malleolus. De lange ligamenten voorkomen hyperextensie, terwijl de korte ligamenten hyperflexie beletten. De plantaire ligamenten beperken daarenboven de extensie van het intertarsale- en de metatarsale gewricht. Ook zijn er nog enkele kleine ligamenten aanwezig die de verschillende beenderen onderling verbinden. Flexie en extensie van het gewricht is hierdoor mogelijk tot respectievelijk 20 en 180 graden (Piermattei et al., 2006).
Figuur 2. Ligamenten ter hoogte van de tarsus: (A) dorsaal-, (B) plantair-, (C) mediaal- en (D) lateraal beeld (uit: Piermattei et al., 2006)
1.2. OVERZICHT VAN DE BELANGRIJKSTE TARSUSAANDOENINGEN 1.2.1. Congenitale aandoeningen
Congenitale aandoeningen worden slechts zelden gezien ter hoogte van de tarsus (Van Ryssen, 2011). Enkele afwijkingen die kunnen voorkomen zijn: een congenitale anomalie van het os tarsi centrale, een externe rotatie van de tarsus, een hyperextensie van de tarsus en misvormingen van de
3
distale tibia en/of fibula. Deze afwijkingen komen voornamelijk voor bij honden van grote- en reuzenrassen. De eerste drie zullen op zichzelf geen aanleiding geven tot manken, terwijl de laatstgenoemde afwijking hier meestal wel toe zal leiden (Miller en Hulse, 2006).
1.2.2. Ontwikkelingsproblemen Ontwikkelingsproblemen komen wel af en toe voor ter hoogte van de tarsus, met name osteochondrose wordt regelmatig gezien. Osteochondrose (OC) wordt veroorzaakt door een afwijking in de enchondrale ossificatie, waardoor een verdikte laag kraakbeen ontstaat (Ekman en Carlson, 1998; Van Ryssen, 2011). Wanneer hier vervolgens fissuren in ontstaan, kunnen zich kraakbeenflappen of fragmenten gaan vormen. Dit wordt ook wel osteochondritis dissecans (OCD) genoemd. Door OCD kan een ontsteking en/of trauma van het gewricht ontstaan, dewelke aanleiding geeft tot de verschillende symptomen (Piermattei et al., 2006; Ytrehus et al., 2007). Het al dan niet ontstaan van OC/OCD wordt bepaald door verschillende factoren. Onder meer erfelijke factoren, anatomische karakteristieken, een eventueel trauma en het dieet spelen hierbij een rol (Ytrehus et al., 2007). Ook een te snelle groei is predisponerend, waardoor deze aandoening vaker wordt gezien bij honden van grote- en reuzenrassen. Onder andere de Rottweiler, Labrador retriever en Bullmastiff zijn gepredisponeerd. De gemiddelde leeftijd waarop OC/OCD optreedt is 5-9 maanden. Ter hoogte van de schouder en elleboog komt deze aandoening meer voor dan ter hoogte van de tarsus. In de knie wordt OC/OCD echter nog minder vaak vastgesteld. Daarnaast is de plantaire, mediale taluskam frequenter aangetast dan de laterale en zijn meestal beide tarsi betrokken. De voornaamste symptomen zijn een verkorte stap, manken, hyperextensie van de tarsus en gewrichtsopzetting. Ook kunnen pijn bij flexie en extensie en een verminderde beweeglijkheid van het gewricht worden opgemerkt (Vaughan, 1987; Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2011). 1.2.3. Trauma 1.2.3.1. Fracturen
Fracturen ter hoogte van de distale tibia en fibula, tarsus en metatarsus kunnen ontstaan door een trauma of door herhaald microtrauma. Zowel de leeftijd als het soort trauma kunnen bepalend zijn voor het type fractuur dat ontstaat. Bij jonge honden zullen bijvoorbeeld vaker fracturen ter hoogte van de groeiplaten gezien worden. Terwijl bij racehonden frequenter een fractuur ter hoogte van de tuber calcanei voorkomt (Vaughan, 1987; Butterworth, 2006; Piermattei et al., 2006).
1.2.3.1.1. Mediale- en/of laterale malleolus Fracturen ter hoogte van de malleoli worden voornamelijk waargenomen bij volwassen honden (met gesloten groeiplaten) na een aanrijding. In de meeste gevallen is er sprake van een zogenaamde avulsie fractuur of van een shearing injury (figuur 3), waardoor de collateraalbanden die ter hoogte van deze malleoli aanhechten eveneens hun functie verliezen. Hierdoor ontstaat een instabiel
4
gewricht en kan zelfs een dislocatie van het tarsocruraal gewricht optreden (Vaughan, 1987; Butterworth, 2006; Piermattei et al., 2006). Vaak is alleen een fractuur van de mediale malleolus aanwezig, maar ook de laterale- of beide malleoli kunnen betrokken zijn. Fracturen ter hoogte van mediale malleolus zijn daarenboven ernstiger dan ter hoogte van de laterale. Honden staan normaal namelijk met een lichte laterale valgus deviatie, waardoor de mediale collateraalbanden van groter belang zijn voor de stabiliteit. Behalve de mediale- en/of laterale malleolus, is meestal ook de tarsaleen metatarsale regio aangetast (Piermattei et al., 2006).
Figuur 3. Fractuur ter hoogte van de laterale- (A) en mediale (B) malleolus (uit: Piermattei et al., 2006).
1.2.3.1.2. De distale epifyse van de tibia Zoals hierboven reeds vermeld, komen fracturen ter hoogte van de epifyse voornamelijk voor bij jonge honden, waarbij deze nog niet of onvolledig gesloten is (Vaughan, 1987; Butterworth, 2006; Piermattei et al., 2006). De meest voorkomende fracturen ter hoogte van de distale epifyse van de tibia zijn van het Salter Harris type I (doorheen de epifyse) of II (doorheen de epifyse en metafyse) (Van Ryssen, 2011). Slechts in 5-10% van de gevallen geven deze fracturen aanleiding tot een groeistoornis en zal een correctieve osteotomie noodzakelijk zijn om de normale functie te herstellen. Met name honden van middelgrote- tot grote hondenrassen jonger dan 5 maanden lijken gepredisponeerd te zijn (Piermattei et al., 2006).
1.2.3.1.3. De calcaneus De meeste fracturen komen voor ter hoogte van de schacht van de calcaneus (figuur 4A) (Piermattei et al, 2006). Bij racehonden (o.a. greyhounds) worden deze fracturen veroorzaakt door herhaald microtrauma, terwijl bij gezelschapsdieren eerder een acuut trauma onderliggend is. Vaak is er sprake van een dwarse fractuur in het midden van de schacht, maar ook longitudinale fracturen of meerdere fragmenten kunnen voorkomen (Boudrieau et al., 1984; Vaughan, 1987). Bij racehonden is de rechter tarsus bovendien frequenter aangetast dan de linker, omdat de races meestal tegenwijzerzin gelopen worden en de rechter tarsus hierdoor de meeste kracht opvangt. Ook is soms bijkomend een fractuur van het os tarsi centrale aanwezig, waardoor een virtuele collaps van de tarsus ontstaat. De symptomen die kunnen voorkomen zijn erg manken (soms een plantigrade gang), pijn en lokale zwelling (Boudrieau et al., 1984; Vaughan, 1987; Piermattei et al, 2006).
5
Figuur 4. Fractuur ter hoogte van de schacht van de calcaneus (A) en de tuber calcanei (B) (uit: Piermattei et al., 2006).
Een andere fractuur die regelmatig voorkomt is een avulsie van de tuber calcanei ter hoogte van de aanhechting van de pees van de m. gastrocnemius (figuur 4B). Bij puppies wordt daarentegen vaker een fractuur ter hoogte van de epifyse gezien (Vaughan et al., 1987). Door deze fracturen zal de achillespees het vermogen verliezen om hyperflexie van de tarsus tegen te gaan, waardoor een plantigrade gang ontstaat. Bovendien zullen eventuele losse fragmenten door de spierkracht naar dorsaal verplaatst worden (Vaughan et al., 1987; Piermattei et al., 2006).
1.2.3.1.4. De talus Fracturen ter hoogte van de talus komen veel minder frequent voor. Ze ontstaan meestal bij een val of sprong en gaan gepaard met erg manken, lokale zwelling en pijn. Wanneer de fractuur zich ter hoogte van de trochlea bevindt, ontstaat er daarenboven een instabiel gewricht. Fracturen ter hoogte van de hals van de talus zullen echter eerder aanleiding geven tot een luxatie. De superpositie van de verschillende botstructuren maakt het vaak lastig om met behulp van radiografieën alleen de exacte lokalisatie van deze fracturen vast te stellen (Vaughan et al., 1987; Piermattei et al., 2006).
1.2.3.1.5. De tarsaalbeenderen Zoals hierboven reeds beschreven, komen fracturen van het os tarsi centrale voornamelijk bij racehonden voor (Boudrieau et al., 1984; Vaughan, 1987; Piermattei et al, 2006). Ze worden echter ook bij andere honden vastgesteld. Bij deze honden is evenwel geen predispositie voor links of rechts aanwezig en worden bovendien vaak minder complexe fracturen waargenomen. Soms wordt er enkel een luxatie van het os tarsi centrale gezien (Piermattei et al., 2006). De symptomen die voorkomen zijn manken, pijn, zwelling, crepitatie en instabiliteit ter hoogte van het tarsaal gewricht (Vaughan et al., 1987). Ook een fractuur ter hoogte van het dorsale oppervlak van het os tarsale III wordt af en toe gezien bij racehonden (Vaughan et al., 1987; Piermattei et al., 2006). Fracturen van het os tarsale IV kunnen
6
daarnaast bij alle honden worden aangetoond. Ter hoogte van het os tarsale I en II wordt echter veel minder frequent een fractuur vastgesteld. Meestal wordt een matige graad van manken, pijn en een gelokaliseerd, lichte zwelling waargenomen (Piermattei et al., 2006). De verschillende fracturen kunnen eveneens in combinatie met elkaar voorkomen.
1.2.3.2. Beschadigingen van de ligamenten
Beschadigingen ter hoogte van de ligamenten van de tarsus kunnen aanleiding geven tot een instabiel gewricht. Dit kan zelfs een subluxatie of luxatie van een van de gewrichten tot gevolg hebben. Om te kunnen bepalen op welke manier best behandeld wordt, is het van belang om de mate en de richting van de instabiliteit vast te stellen (Van Ryssen, 2011).
1.2.3.2.1. Collateraalbanden Letsels ter hoogte van de collateraalbanden komen regelmatig voor en ontstaan meestal ten gevolge van een acuut trauma. Onder meer avulsie fracturen en shearing injuries ter hoogte van de aanhechtingsplaatsen (o.a. mediale/laterale malleolus) van deze ligamenten zijn belangrijke oorzaken van het verlies van collaterale stabiliteit (Vaughan, 1987; Butterworth, 2006; Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006). In de meeste gevallen zijn zowel het korte als het lange ligament betrokken, maar ook schade aan één van beide ligament kan aanleiding geven tot een matig instabiel gewricht. Unilaterale collateraalband schade geeft meestal aanleiding tot een subluxatie van het gewricht. Ook een varus (lateraal) of valgus (mediaal) deformatie kunnen in dit geval vastgesteld worden (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006). Bilaterale collateraalband schade zal daarentegen eerder een luxatie tot gevolg hebben. Daarnaast kunnen beschadigde intertarsale- en tarsometarsale collateraalbanden eveneens een luxatie of subluxatie van het gewricht veroorzaken (Miller en Hulse, 2006).
1.2.3.2.2. Plantaire ligamenten Letsels ter hoogte van de plantaire ligamenten kunnen worden veroorzaakt door idiopatische degeneratie of trauma (Miller en Hulse, 2006; Van Ryssen, 2011). Idiopatische degeneratie van de plantaire ligamenten wordt voornamelijk bij Border collies en Shelties van middelbare leeftijd regelmatig gezien. De aangetaste honden kunnen onderverdeeld worden in twee categorieën, namelijk de obese, inactieve- en de atletische honden. Door deze degeneratie is hyperextensie van het tarsaal gewricht mogelijk, waardoor een plantigrade gang en manken ontstaan. Ook wordt vaak een zwelling van de weke delen en een instabiel gewricht (luxatie/subluxatie) vastgesteld. Alhoewel initieel enkel een unilaterale aantasting kan worden waargenomen, zijn in de meeste gevallen beide tarsi aangetast (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006). Trauma ter hoogte van de plantaire ligamenten geeft soortgelijke symptomen (Miller en Hulse, 2006; Van Ryssen, 2011).
7
1.2.3.2.3. Dorsale ligamenten Een ruptuur van de dorsale ligamenten wordt slechts zelden gezien, maar kan onder meer ontstaan na een traumatische hyperflexie van het tarsaal gewricht. Ook hierbij kan een instabiel gewricht vastgesteld worden (Miller en Hulse, 2006).
1.2.3.3. Beschadigingen van de spieren
1.2.3.3.1. Achillespees De achillespees bestaat uit drie afzonderlijke pezen, dewelke tezamen aanhechten op de tuber calcanei. De grootste pees is afkomstig van de m. gastrocnemius. Daarnaast is er nog een pees van de m. flexor digitorum superficialis en een gezamenlijke pees van de m. biceps femoris en m. semitendinosus betrokken (Piermattei et al., 2006). Letsels kunnen worden veroorzaakt door een acuut trauma, maar ook een meer chronisch verloop is mogelijk. Zowel partiële als volledige rupturen van de achillespees worden gezien (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006).
Figuur 5. Avulsie van de pees van de m. gastrocnemius ter hoogte van de tuber calcanei (uit: Piermatttei et al., 2006).
De m. gastrocnemius is de krachtigste strekker van de tarsus. Ruptuur of avulsie van de pees van deze spier (figuur 5) kan ontstaan tijdens normale activiteiten (o.a. rennen), zonder dat hierbij altijd een trauma aanwezig moet zijn geweest (Piermattei et al., 2006). De tarsus zal dan gedeeltelijk doorgezakt zijn en ook is er een hyperflexie van tenen waarneembaar. Dit laatste wordt veroorzaakt door de m. flexor digitorum superficialis die nog intact is en tractie op de tenen uitoefent (Miller en Hulse, 2006; Piermattei, 2006). Een partiële ruptuur van de achillespees wordt regelmatig gezien bij Dobermans van middelbare leeftijd ten gevolge van een gastrocnemius enthesopathie. In dit geval kan eveneens een zwelling ter hoogte van de insertie van de pees en pijn bij extensie van de tenen worden vastgesteld (Miller en Hulse, 2006; Van Ryssen, 2011).
8
1.2.3.3.2. M. flexor digitorum superficialis Luxatie van de m. flexor digitorum superficialis kan voorkomen ten gevolge van een spontane ruptuur van de insertie van het mediale of laterale retinaculum ter hoogte van de calcaneus. Het is een weinig voorkomende aandoening dewelke het meest frequent bij Border collies en Greyhounds (sporthonden) wordt gezien (Vaughan, 1987). Een ruptuur ter hoogte van het mediale retinaculum komt bij deze honden het vaakst voor en veroorzaakt een luxatie van de pees naar lateraal. In de acute fase is deze pees nog makkelijk te verplaatsen, terwijl deze in een latere fase meer lateraal (of mediaal) gefixeerd zal zijn. De voornaamste symptomen zijn intermitterend manken en een matige lokale zwelling. Bij flexie en extensie van de tarsus is bovendien de luxatie van de pees vaak voelbaar (Mauterer et al., 1993; Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006).
1.2.4. Inflammatoire aandoeningen
Artritis is een algemene term die gebruikt wordt om een ontsteking ter hoogte van de gewrichten te beschrijven. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen inflammatoire en niet-inflammatoire subtypes. Omdat echter alle vormen van artritis een inflammatoire component bezitten, is deze indeling enkel relatief (Abercromby et al., 2006). Tot het niet-inflammatoire subtype behoren onder andere de osteoartritis en traumatische artritis (zie paragraaf 1.2.5.). Het inflammatoire subtype wordt daarentegen nog verder onderverdeeld in infectieuze- of niet-infectieuze artritis. Bij deze laatste wordt bovendien nog een onderscheidt gemaakt tussen een erosieve- en niet-erosieve artritis. Onder meer de immuun-gemedieerde-, virale- en bacteriële artritis behoren tot dit subtype. Soms kan secundair aan een artritis eveneens een synovitis worden vastgesteld (Abercromby et al., 2006; Van Ryssen, 2011).
1.2.4.1. Infectieuze artritis Een infectieuze artritis is een zeldzame, maar ernstige aandoening die op verschillende manieren kan ontstaan. Met name penetrerende wonden, hematogene infecties, vreemde voorwerpen en iatrogene oorzaken (o.a. tijdens chirurgie) zijn vaak onderliggend (Abercromby et al., 2006; Van Ryssen, 2011). Staphylococcus intermedius en β-hemolytische Streptococcus species worden hierbij het meest frequent geïsoleerd (Marchevsky en Read, 1999; Abercromby et al., 2006). Deze bacteriën stimuleren onder meer de excretie van proteolytische enzymen vanuit het synovium en de ontstekingscellen. Hierdoor worden de proteïnen ter hoogte van de kraakbeen-matrix aangetast, waardoor een beschadiging van het gewrichtskraakbeen ontstaat. Behalve bacteriën, kunnen ook virussen, schimmels en protozoa aanleiding geven tot een infectieuze artritis (Abercromby et al., 2006). Een infectieuze artritis is, in tegenstelling tot de lager beschreven niet-infectieuze artritis, bij honden meestal een monoarticulaire aandoening. De meest voorkomende symptomen zijn een gezwollen en warm gewricht, acuut manken, erge pijn en soms algemeen ziek zijn en koorts (Marchevsky en Read, 1999; Abercromby et al., 2006; Van Ryssen, 2011).
9
1.2.4.2. Niet-infectieuze artritis Een andere benaming voor een niet-infectieuze artritis is immuun-gemedieerde artritis. Deze vorm van artritis komt weinig frequent voor en kan onder meer worden veroorzaakt door een reactie op medicatie of een afweerreactie tegen lichaamseigen materiaal (b.v. reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus). Daarnaast wordt een reactieve artritis beschreven, dewelke een gevolg is van een infectie ergens anders in het lichaam. Vaak kan er echter geen enkele onderliggende oorzaak gevonden worden en spreekt met van een idiopatische immuun-gemedieerde artritis (Abercromby et al., 2006). In veel gevallen is er sprake van een polyartritis en zijn meerdere gewrichten opgezet en pijnlijk. De hond kan bovendien meestal moeilijk recht komen, loopt afwisselend mank op één of meerdere poten en is vaak ook algemeen ziek (o.a. lethargie, koorts, anorexie) (Abercromby et al., 2006; Van Ryssen, 2011)
1.2.5. Degeneratieve aandoeningen
Osteoartritis of artrose is een frequent voorkomende degeneratieve aandoening bij honden en wordt vooral op oudere leeftijd vaker gezien. Sommige rassen (grote- en reuzenrassen) ontwikkelen deze aandoening echter veel sneller en erger dan andere rassen, waaruit blijkt dat erfelijke factoren eveneens een rol spelen bij het ontstaan (Rychel, 2010; Van Ryssen, 2011). Artrose ontstaat meestal secundair aan een trauma, luxatie, osteochondrose of andere abnormaliteit ter hoogte van het tarsaal gewricht. Echter, een primaire of idiopatische artrose kan ook voorkomen (Rychel, 2010; Van Ryssen, 2011). Het belangrijkste morfologische kenmerk bij deze aandoening is het gradueel verlies van gewrichtskraakbeen. Hierdoor komen de beenderen rechtstreeks in contact met elkaar, waardoor een chronische ontsteking van het gewricht en het synovium ontstaat. Vervolgens zullen onder meer osteofytose en remodellering van het subchondraal bot (o.a. sclerose en cysten vorming) optreden (Abercromby et al., 2006). De symptomen die voorkomen zijn pijn, inactiviteit, stijfheid en manken. Sommige honden vertonen evenwel geen enkele van deze symptomen. Op orthopedisch onderzoek kunnen eventueel spieratrofie, zwelling van het gewricht, een verminderde range of motion en crepitatie bij flexie en extensie worden vastgesteld (Abercromby et al., 2006; Rychel, 2010).
1.2.6. Neoplasie
1.2.6.1. Bottumoren
Osteosarcomen zijn de meest voorkomende primaire bottumoren (±80-85%), maar ook fibrosarcomen en chondrosarcomen worden gezien (Miller en Hulse, 2006; Van Ryssen, 2011). De eerstgenoemde tumoren komen vooral voor bij grote hondenrassen van middelbare leeftijd (gemiddeld 7 jaar). Echter, op de leeftijd van 18-24 maanden blijken deze eveneens frequent voor te komen. Kleine hondenrassen en katten kunnen daarnaast ook aangetast zijn (Brodey, 1979; Miller en Hulse, 2006; Van Ryssen, 2011). Dit komt evenwel veel minder vaak voor en ook de gemiddelde leeftijd ligt dan
10
hoger (± 10 jaar) (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2011). Osteosarcomen zijn bovendien zeer agressieve tumoren die vrij snel naar de longen metastaseren. In 85-90% van de gevallen zijn op het moment van diagnose al micrometastasen aanwezig (Miller en Hulse, 2006; Van Ryssen, 2011). De primaire tumor tast voornamelijk de distale radius, proximale humerus, distale femur en proximale tibia aan. De tarsus is echter geen predilectieplaats (Brodey, 1979; Miller en Hulse, 2006; Van Ryssen, 2011). Fibrosarcomen en chondrosarcomen zijn daarentegen veel minder agressief en zullen daardoor ook veel trager metastaseren (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2011). Ook botmetastasen (afkomstig van mamma-, prostaat-, longtumoren) kunnen voorkomen. Deze worden vooral ter hoogte van de humerus, femur, wervels en ribben vastgesteld (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2011). De symptomen die bij bottumoren en/of –metastasen worden gezien zijn spieratrofie, een variabele graad van manken, pijn en een palpeerbare zwelling of massa (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2011).
1.2.6.2. Gewrichtstumoren
Gewrichtstumoren (zeldzaam) komen minder frequent voor dan bottumoren en tasten meestal zowel het proximale als distale bot van een gewricht aan (Lipowitz et al., 1979; Van Ryssen, 2011). Synoviaal cel sarcomen worden het meest gezien en worden vooral bij middelgrote- en grote hondenrassen van middelbare leeftijd vastgesteld. Met name het kniegewricht is regelmatig betrokken, maar ook andere gewrichten kunnen tumoraal ontaarden (Vail et al., 1994; Van Ryssen, 2011). Andere gewrichtstumoren die kunnen voorkomen zijn fibrosarcomen, rhabdomyosarcomen, maligne histiocytomen en hemangiosarcomen (Craig et al., 2002). Alle gewrichtstumoren veroorzaken initeel vaak enkel een weke delen zwelling ter hoogte van het gewricht, later ontstaan erge pijn en manken door osteolyse en botreacties (Van Ryssen, 2011).
1.3. DIAGNOSTISCHE TECHNIEKEN Veel aandoeningen ter hoogte van de tarsus kunnen worden gediagnosticeerd door de anamnese, klinische symptomen en radiografische bevindingen met elkaar te combineren. Soms zijn radiografieën alleen niet voldoende en zijn nog bijkomende technieken noodzakelijk om letsels te kunnen visualiseren. Onder meer echografie, computer tomografie (CT), magnetische resonantie (MRI), scintigrafie en arthroscopie kunnen hiervoor gebruikt worden (Van Ryssen, 2011).
1.3.1. Radiografieën
Radiografie is een standaardtechniek die in de praktijk veel wordt gebruikt. Ondanks dat er nu nieuwere diagnostische technieken beschikbaar zijn, blijft deze techniek belangrijk voor de diagnose van orthopedische aandoeningen. Om deze laatste te kunnen herkennen is het van belang om ook de normale radiografische anatomie goed te kennen. Figuur 6 geeft de voornaamste indicaties voor radiografieën weer (Davies, 2006; Van Ryssen, 2011).
11
Om voldoende informatie over het gewricht en de beenderen ter hoogte van de tarsus te verkrijgen, wordt meestal zowel een mediolaterale- als een dorsoplantaire opname in extensie gemaakt. Eventueel kunnen daarnaast oblique opnamen worden genomen om fracturen beter in beeld te brengen. Stressradiografieën zijn nodig om gewrichtsinstabiliteit en dus letsels aan de ligamenten te kunnen vaststellen (Davies, 2006; Piermattei et al., 2006). Ook worden vaak radiografieën van de contralaterale zijde genomen om te kunnen vergelijken of om bilaterale aandoeningen aan te tonen (Davies, 2006; Guiot en Déjardin, 2012). Omwille van de superpositie van de verschillende botstructuren is het echter niet altijd mogelijk om met deze standaard radiografieën alleen een diagnose te stellen. Bijkomende diagnostische technieken zijn dan noodzakelijk (Gielen et al., 2005).
Figuur 6. De voornaamste indicaties voor radiografieën van beenderen en/of gewrichten (uit: Davies, 2006).
Contrastradiografieën kunnen gebruikt worden om de aflijning en integriteit van het kraakbeen en gewrichtskapsel na te gaan (Van Ryssen, 2011). Hierbij wordt eerst een contrastmiddel in het gewricht geïnjecteerd, waarna er radiografieën worden genomen. Deze laatste worden ook wel artrografieën genoemd. Bij honden wordt deze techniek vaak enkel ter hoogte van de schouder toegepast om onder meer OCD of een partiële/volledige bicepspeesruptuur uit te sluiten. Bij andere gewrichten wordt hiermee meestal alleen de integriteit van het gewrichtskapsel gecontroleerd (Davies, 2006; Van Ryssen, 2011). Behalve voor het stellen van een diagnose, worden radiografieën ook gebruikt voor het pre-operatief plannen van bijvoorbeeld een osteosynthese bij fracturen of een TTA (tuberositas tibiae advancement) bij een ruptuur van de voorste gekruiste band. Postoperatief worden eveneens vaak radiografieën gemaakt om het resultaat te evalueren (Guiot en Déjardin, 2012).
1.3.2. Echografie
Het gebruik van echografie bij de diagnose van orthopedische aandoeningen is vrij beperkt in de diergeneeskunde. Deze techniek wordt meestal alleen ter hoogte van de schouder en knie gebruikt, waarbij vooral de pezen, ligamenten en spieren worden bekeken (Kramer et al., 1997; Budsberg en Thomas, 2006; Van Ryssen, 2011). Caine et al. (2009) concludeerde dat ter hoogte van de tarsus enkel de pezen van de m. extensor digitorum longum, m. tibialis cranialis, m. flexor digitorum profundus, m. extensor digitorum lateralis, m. peroneus longus en de achillespees onderzocht kunnen
12
worden. De pees van de m. flexor digitorum superficialis en de mediale collateraalbanden zijn eveneens soms zichtbaar. Echografie wordt ter hoogte van dit gewricht echter zelden toegepast. Voor beenderen en gewrichtskraakbeen wordt bovendien eerder voor een van de andere technieken gekozen. Door de hoge akoestische impedantie van bot, kunnen de verschillende structuren namelijk moeilijker onderscheiden worden. Ook de penetratie diepte is vaak een limiterende factor. Osteofyten en abnormaal bot kunnen soms wel worden aangetoond als een onregelmatige hyperechogene lijn. Fracturen en openstaande groeischijven zijn daarenboven te herkennen als een discontinuïteit in de hyperechogene lijn van normaal botweefsel (Kramer et al., 1997). Afwijkingen aan het gewrichtskraakbeen zijn veel moeilijker te diagnosticeren. Ter hoogte van de tarsus is dit kraakbeen namelijk vrij dun, waardoor het lastig te meten en te evalueren is. Daarnaast kan slechts 75% van de taluskammen zichtbaar gemaakt worden. Hierdoor zullen bijvoorbeeld sommige gevallen van OC/OCD gemist worden (Liuti et al., 2007). Een groot voordeel van zowel echografie als radiografie is dat dit non-invasieve technieken zijn die af en toe zelfs zonder sedatie uitgevoerd kunnen worden. Verder onderzoek is echter noodzakelijk om de toepasbaarheid van echografie nog verder te kunnen uitbreiden (Budsberg en Thomas, 2006).
1.3.3. Computer tomografie (CT)
Met behulp van CT kunnen dwarse en sagittale doorsnedes doorheen de botstructuren en gewrichten gemaakt worden (Gielen et al., 2001; Budsberg en Thomas, 2006; Piermattei et al., 2006). Hierdoor is er geen superpositie en is een meer gedetailleerd onderzoek van de tarsus mogelijk (Gielen et al., 2001; Gielen et al., 2005; Budsberg en Thomas, 2006; Piermattei et al., 2006). Dit heeft tot gevolg dat met deze techniek afwijkingen vastgesteld kunnen worden, dewelke op radiografieën niet zichtbaar zijn. Het is daarnaast eveneens mogelijk om vanuit de dwarse en sagittale doorsnedes driedimensionale beelden te reconstrueren, waarop de uitgebreidheid van de letsels beter beoordeeld kan worden (figuur 7). Dit laatste is onder meer van belang om de beste behandelmethode te kunnen bepalen (Gielen et al., 2001; Gielen et al., 2005; Budsberg en Thomas, 2006).
Figuur 7. Normale sagittale (links) en dorsale reconstructie (rechts) van CT-beelden van het rechter tarsocrurale gewricht van een Bullmastiff. c = Calcaneus. f = Fibula. m = Malleolus medialis. s = Sustentaculum tali. t = Talus. ti = Tibia. tl = Rechter taluskam. tm = Mediale taluskam (uit: Gielen et al., 2001).
13
CT wordt steeds frequenter gebruikt voor de diagnose van orthopedische aandoeningen. Voornamelijk bij OCD, complexe fracturen en sclerose zal deze techniek vaker tot een diagnose leiden dan met radiografieën alleen. Deze aandoeningen worden door de superpositie op radiografieën namelijk vaak gemist (Gielen et al., 2005). Er zijn echter ook enkele nadelen aan deze techniek verbonden. Als eerste zijn dit de hoge kosten die verbonden zijn aan de aanschaf, het onderhoud en het gebruik van de apparatuur. Daarnaast kunnen kraakbeenletsels met deze techniek niet vastgesteld worden en moeten honden voor een scan volledig onder anesthesie. Om de beelden goed te kunnen interpreteren, dient men bovendien over de nodige ervaring te beschikken (Gielen et al., 2001; Gielen et al., 2005; Piermattei et al., 2006). 1.3.4. Magnetische Resonantie (MRI)
Alhoewel CT het vaakst gebruikt worden in de orthopedie, kunnen met MRI aandoeningen ter hoogte van de weke delen veel makkelijker gediagnosticeerd worden (Budsberg en Thomas, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2011). Met deze laatste techniek kunnen met name het gewrichtskraakbeen, de spieren, pezen en ligamenten meer gedetailleerd in beeld gebracht worden. Omdat de knie uit veel verschillende soorten weefsel bestaat, wordt deze techniek dan ook vooral bij dit gewricht toegepast. Het gebruik ter hoogte van de tarsus wordt in de literatuur echter nog weinig beschreven (Budsberg en Thomas, 2006). Op een T1-gewogen opname zijn waterhoudende structuren donker- en is vetweefsel wit gekleurd (Witte, 1990), waardoor het contrast tussen het gewrichtsvocht, gewrichtskraakbeen en subchondraal bot hoog is. Indien er echter een duidelijke gewrichtsopzetting aanwezig is, zal het contrast tussen het gewrichtsvocht en het gewrichtskraakbeen veel minder duidelijk zijn. Dit heeft tot gevolg dat afwijkingen ter hoogte van het kraakbeen niet meer te visualiseren zijn. In dat geval kunnen zowel T2gewogen opnames als STIR (short tau inversion recovery) sequenties gebruikt worden om deze alsnog te kunnen waarnemen (Budsberg en Thomas, 2006). Vetweefsel is in deze gevallen namelijk juist donker gekleurd, waardoor er terug meer contrast is tussen deze structuren. Pezen, ligamenten en de cortex van beenderen bevatten weinig vet en water, waardoor ze in zowel de T1- als de T2gewogen beelden donker gekleurd zullen zijn (Witte, 1990). Ook aan MRI zijn enkele nadelen verbonden. De kosten zijn in dit geval namelijk nog hoger dan bij CT. Daarnaast moeten de honden ook hier volledig onder anesthesie (Budsberg en Thomas, 2006; Piermattei et al., 2006).
1.3.5. Scintigrafie
Scintigrafie maakt gebruik van radioactieve tracers om de exacte locatie van het letsel op te sporen, maar geeft geen duidelijkheid over de aard van het letsel (Budsberg en Thomas, 2006; Van Ryssen, 2011). Meestal wordt methyleen difosfanaat met radioactief
99mTechnetium
als tracer gebruikt,
dewelke intraveneus wordt toegediend en zichtbaar kan worden gemaakt met behulp van een γcamera. Na de injectie zal deze contraststof accumuleren op plaatsen met een verhoogde doorbloeding, zoals onder meer wordt gezien bij inflammatie, trauma en neoplasie. Opname ter
14
hoogte van het bot kan echter pas na 2-8 uur worden gevisualiseerd (Budsberg en Thomas, 2006; Piermattei et al., 2006). Deze techniek wordt voornamelijk toegepast indien de hond duidelijk mankt, maar met een orthopedisch onderzoek of radiografieën de locatie van het probleem niet nauwkeurig kan worden vastgesteld. Daarnaast wordt scintigrafie gebruikt wanneer er geen duidelijk oorzaak van het manken kan worden gevonden. Vroege of subtiele botveranderingen kunnen hiermee immers eveneens aangetoond worden (Budsberg en Thomas, 2006; Van Ryssen, 2011). Ook aan scintigrafie zijn enkele nadelen verbonden. De honden moeten namelijk ook nu volledig onder anesthesie en omdat met radioactieve stoffen gewerkt wordt, mag deze techniek enkel in gecertificeerde klinieken uitgevoerd worden. Hier zullen speciale veiligheidsmaatregelen genomen worden om het stralingsgevaar zo klein mogelijk te houden en de spreiding van radioactiviteit te voorkomen (Piermattei et al., 2006).
1.3.6. Artrotomie
Een artrotomie wordt niet zo vaak toegepast om afwijkingen ter hoogte van de gewrichten te diagnosticeren. Ondanks het vrij uitgesproken chirurgisch trauma, is er namelijk maar een beperkt deel van het gewricht zichtbaar. Bovendien zijn er momenteel betere en minder invasieve diagnostische technieken beschikbaar, zoals artroscopie. Wel wordt soms een combinatie van een artrotomie en artroscopie uitgevoerd (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011).
1.3.7. Artroscopie
Zie paragraaf 1.4.2.
1.4. DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE ARTHROSCOPIE Artroscopie is een weinig invasieve techniek, waarmee afwijkingen ter hoogte van een gewricht kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld. De laatste jaren is er steeds meer belangstelling voor deze techniek en worden er bovendien regelmatig cursussen voor ingericht. Het werken met de verschillende instrumenten en de interpretatie van de letsels is echter niet eenvoudig, waardoor de leercurve vrij lang is (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Van Ryssen, 2011).
1.4.1. Materiaal
Bij een artroscopie wordt gebruik gemaakt van een rigide endoscoop, dewelke via een canule in het gewricht wordt gebracht. Deze canule wordt met behulp van een trocar in het gewricht geplaatst, nadat eerst een kleine huidincisie werd gemaakt (Beale et al., 2003; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Van Ryssen, 2011). Omdat een gewricht onder normale omstandigheden een virtuele ruimte is, is een gewrichtsdistensie eveneens noodzakelijk om de zichtbaar te verbeteren. Hiertoe
15
wordt een vloeistoflijn op bovenstaande canule aangesloten, waarlangs Ringerlactaat of NaCl 0,9% onder druk in het gewricht kan worden geïnjecteerd. Ook het spoelen van het gewricht gebeurd op deze manier. Als laatste wordt er nog een drainage-/instrumentencanule aangebracht. Deze wordt gebruikt om instrumenten mee in het gewricht te brengen, maar ook om het teveel aan vocht af te kunnen voeren (Beale et al., 2003; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006).
1.4.2. Diagnostische artroscopie
Met behulp van artroscopie is een uitgebreid en gedetailleerd onderzoek van het gewrichtskraakbeen, synoviaal membraan en de intra-articulaire ligamenten en pezen mogelijk (figuur 8). Deze techniek wordt daarom vooral toegepast wanneer er geen afwijkingen op de radiografieën of tijdens een artrotomie kunnen worden vastgesteld. Door de arthroscoop in verschillende richtingen te plaatsen, zijn namelijk zelfs structuren zichtbaar die bij een artrotomie niet waar te nemen zijn (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011). Een nadeel van deze techniek is echter dat alleen het oppervlak van het gewricht bekeken kan worden, waardoor de afwijkingen die zich enkel ter hoogte van het subchondrale bot situeren gemist zullen worden (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Van Ryssen, 2011).
Figuur 8. Artroscopie-beelden van een normaal linker tibiotarsaal gewricht, waarbij gebruik is gemaakt van een dorsomediale benadering. f = Laterale malleolus fibula. ir = Intermediare kam distale tibia. lr = Laterale taluskam. ml = Mediale collateraalband. mr = Mediale taluskam. sm = Synoviaal membraan. t = Distale tibia. ts = Sulcus tali (uit: Beale et al., 2003).
Ondanks dat de ruimte in het tarsaal gewricht vrij beperkt is, kan artroscopie ook ter hoogte van dit gewricht toegepast worden (Piermattei et al., 2006). Het volledige gewricht kan namelijk in beeld gebracht worden via drie verschillende punctieplaatsen. Dit zijn een dorsomediale- en dorsolaterale punctieplaats voor het dorsale gewricht en een planterolaterale punctieplaats voor het plantaire
16
gewricht. Voor een goede zichtbaarheid is de positionering eveneens van belang. De hond moet namelijk sternaal liggen voor de plantaire benadering, terwijl voor de dorsale benadering een dorsale ligging de voorkeur heeft (Beale et al., 2003; Van Ryssen, 2006; Van Ryssen, 2011). Een diagnostische artroscopie ter hoogte van de tarsus wordt vooral uitgevoerd indien men een OCD, artritis of collateraalbandschade vermoedt. Deze aandoeningen zijn namelijk vaak niet radiografisch te diagnosticeren (Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011).
1.4.3. Therapeutische artroscopie
Therapeutische artroscopie wordt steeds frequenter toegepast. Het is een weinig invasieve en weinig traumatische techniek, waardoor het functioneel herstel veel sneller is dan bij een artrotomie. Daarnaast ligt de postoperatieve morbiditeit veel lager (Van Ryssen, 2006; Van Ryssen, 2011). Bij het uitvoeren van deze techniek zijn, behalve een artroscoop, ook instrumenten nodig. Voorbeelden hiervan zijn biopsie-/grijptangen, mesjes, sondes en curettes. Deze worden via een aparte canule in het gewricht gebracht en vormen samen met de artroscoop twee benen van een driehoek met de punt ter hoogte van het letsel. Indicaties voor het gebruik van deze techniek zijn onder meer OCD, intraarticulaire fracturen, fracturen van de malleoli, osteoartrose en gewrichtsinstabiliteit. Biopsies kunnen op deze manier eveneens genomen worden (Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011). De voornaamste indicatie voor een therapeutische artroscopie is OCD (Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011). Deze techniek wordt in dit geval uitgevoerd om de pijn en inflammatie te reduceren, maar ook om het ontstaan van osteoartrose af te remmen (Miller en Beale, 2008). Instrumenten die meestal gebruikt worden zijn een elevator, grijptang, curette en een handboor. Met de elevator kan de flap worden opgetild, waarna het fragment met een grijptang wordt verwijderd. De curette en handboor worden gebruikt om het oppervlak terug op te frissen, waardoor de heling bevorderd wordt. Kleine fragmenten die op een gunstige plaats gelokaliseerd zijn kunnen op deze manier makkelijk verwijderd worden. Soms is dit echter niet mogelijk en dient bijkomend een artrotomie uitgevoerd te worden (Piermattei et al., 2006; Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011). Ook kleine avulsie fragmenten kunnen artroscopisch verwijderd worden. Omdat deze fragmenten echter vaak door trauma zijn ontstaan, kunnen nog bijkomende letsels ter hoogte van het gewricht (ligamenten, gewrichtskapsel) aanwezig zijn. Het hele gewricht zal in dit geval dus artroscopisch onderzocht worden om de aard en de uitgebreidheid van deze bijkomende letsels vast te stellen. In veel gevallen zal bijkomend een artrotomie nodig zijn om een goede behandeling mogelijk te maken (Miller en Beale, 2008).
1.4.4. Complicaties van artroscopie
De voornaamste complicatie tijdens de artroscopie is het optreden van bloedingen (Van Ryssen; 2006; Van Ryssen, 2011). Kleine bloedingen worden vrij snel weggespoeld en veroorzaken daardoor weinig hinder. Grotere bloedingen kunnen daarentegen de zichtbaarheid wel beperken, waardoor afwijkingen ter hoogte van het gewricht lastiger te diagnosticeren zijn. Ook hypertrofische villi
17
(chronische gevallen) kunnen het zicht belemmeren (Van Ryssen, 2011). Daarenboven kan een periarticulaire vochtopstapeling ontstaan (Van Ryssen; 2006; Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011), wanneer het spoelvocht onder een te hoge druk in het gewricht wordt geïnjecteerd of aan een te lage snelheid wordt afgevoerd. Hierdoor verkleind de gewrichtsruimte en zal de beweeglijkheid van de artroscoop en instrumenten beperkt worden (Piermattei et al., 2006; Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011). Het uitvoeren van de ingreep kan daardoor worden gehinderd en bovendien zal er postoperatief subcutaan oedeem aanwezig zijn. Dit laatste zal na ongeveer een dag verdwenen zijn (Van Ryssen, 2011). De kleine iatrogene letsels die soms ontstaan tijdens de atroscopie geven geen aanleiding tot klinische symptomen. Neurologische schade of infecties worden eveneens zelden gezien (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen; 2006; Van Ryssen, 2011).
18
2. CASUÏSTIEK 2.1. SAMENVATTING Een vrouwelijke Engelse springer spaniël van vier maanden oud werd aangeboden met de klacht erg te manken op de rechter achterpoot. Dit was vijf weken eerder voor het eerst vastgesteld, nadat ze tijdens het spelen omver was gelopen door een andere hond. Op basis van het orthopedisch onderzoek, de radiografieën en CT-beelden, werd een traumatische schilferfractuur ter hoogte van de rechter laterale malleolus gediagnosticeerd. Dit is een weinig frequent voorkomende fractuur, dewelke bovendien gelokaliseerd was op een vrij lastig te bereiken plaats. Ondanks de lokalisatie werd tot een artroscopische behandeling besloten. Echter, omdat het probleem reeds vijf weken aanwezig was en er bovendien een vrij groot fragment werd verwijderd, was de prognose in eerste instantie vrij gereserveerd. Zes weken postoperatief werd toch een zeer gunstige evolutie waargenomen.
2.2. INLEIDING Fracturen ter hoogte van de laterale malleolus komen niet zo frequent voor en worden voornamelijk bij volwassen honden waargenomen na een aanrijding. In veel gevallen is er sprake van een zogenaamde avulsiefractuur of shearing injury, waardoor de collateraalbanden eveneens hun functie verliezen. Hierdoor wordt het gewricht instabiel en kan zelfs een dislocatie van het tarsocruraal gewricht optreden (Vaughan, 1987; Butterworth, 2006; Piermattei et al., 2006). Om deze fracturen te kunnen diagnosticeren, zullen in eerste instantie radiografieën van de tarsus gemaakt worden. Hiertoe wordt zowel een mediolaterale- als een dorsoplantaire opname in extensie genomen.
Stressradiografieën
kunnen
eveneens
van
belang
zijn
om
een
eventuele
gewrichtsinstabiliteit aan te tonen (Davies, 2006; Piermattei et al.,2006). Een CT-scan wordt uitgevoerd indien met behulp van radiografieën nog geen diagnose kon worden gesteld. Met deze techniek kunnen zowel dwarse als sagittale doorsnedes doorheen de botstructuren en gewrichten gemaakt worden, waardoor er geen superpositie is. Hierdoor is een meer gedetailleerd onderzoek van de tarsus mogelijk. Ook de uitgebreidheid van de letsels kan beter beoordeeld worden (Gielen et al., 2001; Budsberg en Thomas, 2006; Piermattei et al., 2006). Aan de hand van de uitgebreidheid van de letsels wordt bepaald welke behandelmethode het best toegepast kan worden. Wanneer er enkel een klein fragment aanwezig is, kan een therapeutische artroscopie geopteerd worden. Bij grotere fragmenten of bijkomende letsels zal daarentegen eerder voor een artrotomie gekozen worden om een goede behandeling mogelijk te kunnen maken. Ook kan een combinatie van een artroscopie en artrotomie worden uitgevoerd (Miller en Beale, 2006). Voor de prognose zijn zowel de uitgebreidheid als de aanwezigheidsduur van de letsels van belang (Miller en Beale, 2006). Daarnaast speelt de gekozen behandeling een rol. Kleinere letsels zullen namelijk over het algemeen makkelijker behandeld kunnen worden en daardoor eerder aanleiding geven tot een betere prognose. Wanneer er bijvoorbeeld grote fragmenten aanwezig zijn of eveneens collateraalband schade is opgetreden, is de prognose meer gereserveerd. De behandeling is dan
19
ingewikkelder en het risico op complicaties daardoor vaak groter (Miller en Beale, 2006; Van Ryssen, 2011).
2.3. CASUSBESCHRIJVING 2.3.1. Signalement en anamnese
Een vrouwelijke Engelse springer spaniël van vier maanden oud werd aangeboden op de dienst orthopedie met de klacht erg te manken op de rechter achterpoot. Dit manken werd reeds vijf weken eerder vastgesteld nadat de pup tijdens het spelen omver was gelopen door een andere hond. Bij de verwijzende dierenarts werden radiografieën van de rechter tarsus gemaakt, waarop een fractuur/fissuur ter hoogte van de laterale en mediale malleolus werd aangetoond. Er werd een steunverband aangelegd en strikte rust aangeraden. Omdat de hond vervolgens niet rustig te houden was, heeft de dierenarts besloten om een gipsverband aan te leggen. Na drie weken werd deze verwijderd en mankte de hond vrijwel niet meer. Ze zakte alleen nog af en toe door haar poot. Twee weken later gingen de eigenaars met de hond trainen, waarna ze opnieuw op drie poten liep. De dierenarts stelde hevige pijn en een zwelling ter hoogte van de rechter tarsus vast. Op de radiografieën was echter niets te zien, waarna de eigenaars naar de faculteit doorverwezen werden.
2.3.2. Klinisch- en orthopedisch onderzoek
De enige afwijking op het klinisch onderzoek was de opzetting van de rechter popliteus lymfeknoop, de overige parameters waren normaal. Op het orthopedische onderzoek werd een erge graad van manken en lichte spieratrofie ter hoogte van de rechter achterpoot vastgesteld. De tarsus was bovendien erg opgezet en de plooibaarheid licht beperkt. De hond vertoonde daarenboven lichte pijn bij flexie.
2.3.4. Medische Beeldvorming
2.3.4.1. Radiografieën
Er werden zowel mediolaterale- als dorsoplantaire radiografieën van de beide tarsi genomen. Ter hoogte van de linker tarsus werden er geen orthopedische afwijkingen vastgesteld, maar radiografieën werden in dit geval toch genomen om de beide gewrichten te kunnen vergelijken. Op de mediolaterale opname van de rechter tarsus was een weke delen zwelling zichtbaar, dewelke dorsaal het meest uitgesproken was. Daarnaast was er een rechthoekig fragment craniodistaal van de tibia waarneembaar (figuur 9). Op de rechter dorsoplantaire opname werd lateraal eveneens een vrij uitgesproken weke delen zwelling gezien (figuur 10). De linker dorsoplantaire opname vertoonde geen abnormaliteiten (figuur 11).
20
Figuur 9. Laterale opname van de rechter en linker tarsus. Rechthoekig fragment (zwarte pijl) craniaal van het distale aspect van de rechter tibia. Er is een periarticulaire weke delen zwelling zichtbaar (witte pijltjes). Op de linker tarsus zijn geen abnormaliteiten waar te nemen (Radiografie Vakgroep Medische Beeldvorming/Orthopedie Kleine Huisdieren, UGent).
Figuur 10. Craniocaudale opnames van de rechter tarsus. Met name lateraal is een periarticulaire weke delen zwelling zichtbaar (witte pijltjes) (Radiografie Vakgroep Medische Beeldvorming/Orthopedie Kleine Huisdieren, UGent).
21
Figuur 11. Craniocaudale opname van de linker tarsus. Geen afwijkingen waarneembaar. Enkel genomen om de rechter tarsus mee te kunnen vergelijken (Radiografie Vakgroep Medische Beeldvorming/Orthopedie Kleine Huisdieren, UGent).
22
2.3.4.2. CT-scan
Er werd eveneens een CT-scan uitgevoerd, waarbij dwarse doorsnedes door de beide tarsi werden gemaakt. Opnieuw was er rechts een duidelijke gewrichtsopzetting zichtbaar. Ter hoogte van het dorsaal aspect van de laterale malleolus was er bovendien een fractuur en een scherp omschreven, verplaatst fragment zichtbaar. Aan de overige botstructuren zijn geen letsels waarneembaar (figuur 12A en 12B). Ook op het gereconstrueerde dorsale CT-beeld kon lateraal een duidelijke weke delen zwelling vastgesteld worden. Het fragment was eveneens zichtbaar ter hoogte van de laterale malleolus (figuur 12C). De radiolucente zone die lokaal op de mediale taluskam werd vastgesteld, was echter niet significant afwijkend.
Figuur 12. A en B: dwarse CT beelden van de rechter tarsus op verschillende niveau’s. Het omschreven fragment ter hoogte van de laterale malleolus is duidelijk zichtbaar (rode pijlen). Er zijn geen letsels waarneembaar aan de overige beenderige structuren van de tarsus. C: gereconstrueerd dorsaal CT beeld met duidelijke weke delen zwelling lateraal (blauwe pijl) en het fragment ter hoogte van de laterale malleolus (rode pijl) (CT-MR Unit, Vakgroep Medische Beelvorming/Orthopedie Kleine Huisdieren, UGent).
2.3.5. Diagnose en behandeling
Aan de hand van de CT-scan kon een vrij grote, traumatische schilferfractuur ter hoogte van de rechter laterale malleolus worden gediagnosticeerd. Om deze fractuur te behandelen, werd eerst een mini-artrotomie ter hoogte van de laterale taluskam uitgevoerd. Vervolgens werd onder artroscopische begeleiding het losse fragment verwijderd. De diepe lokalisatie van het fragment, namelijk hoog boven de laterale taluskam (figuur 13), maakte de visualisatie echter moeilijk. Hierdoor was het fragment vrij lastig te verwijderen. Op diezelfde plaats werd eveneens een losse kraakbeenschil verwijderd. ®
Postoperatief werd gedurende tien dagen carprofen (Rimadyl , Pfizer Animal Health, België) en ®
amoxycilline clavulaanzuur (Clavubactin 250 mg/62,5 mg, Ecuphar, België) voorgeschreven. Er werd bovendien een verband geplaatst dat na enkele dagen vervangen werd door een laterale spalk. Daarnaast werd strikte hokrust geadviseerd en mocht de hond enkel aan een leiband uitgelaten worden.
23
Figuur 13. Op het rechter beeld is het fragment afkomstig van de laterale malleolus zichtbaar. Het linker beeld toont het verwijderen van dit fragment met behulp van een curette (Arthroscopiebeeld Vakgroep Orthopedie, Faculteit diergeneeskunde Merelbeke).
2.3.6. Medische beeldvorming postoperatief
Omdat er op het einde van de arthroscopie geen duidelijk overzicht was en dus ook geen zekerheid bestond of de ingreep geslaagd was, werd na de operatie opnieuw een CT-scan gemaakt (figuur 14). Op de CT-beelden waren ter hoogte van de weke delen enkele gasbelletjes zichtbaar. Daarnaast was de laterale malleolus lokaal onregelmatig afgelijnd en waren er nog enkele zeer kleine mineralisaties aanwezig. Het grote fragment werd echter niet meer teruggevonden. Ook kon er geen belangrijke chirurgische schade worden vastgesteld.
Figuur 14. Postoperatieve CT-beelden. Ter hoogte van de weke delen waren enkele gasbelletjes zichtbaar (zwarte pijl). De malleolus was bovendien lokaal onregelmatig afgelijnd (witte pijl). Ook waren er nog enkele zeer kleine mineralisaties zichtbaar (rode pijlen) (CT-MR Unit, Vakgroep Medische Beelvorming/Orthopedie Kleine Huisdieren, UGent).
24
2.3.7. Follow-up
Na zes weken was er reeds een zeer gunstige evolutie waarneembaar. De hond was onmiddellijk na de operatie al beginnen steunen op de rechter achterpoot. Niettegenstaande de hokrust vrij beperkt was en het uitlaten vaak zonder leiband gebeurde, was de hond enkel nog licht mank en de plooibaarheid nog slechts matig beperkt (90°).
2.3.8. Prognose en resultaat
De prognose was in eerste instantie vrij gereserveerd, omdat er geen garantie kon worden gegeven dat de hond na de behandeling volledig mankvrij zou zijn. Er werd namelijk een vrij groot fragment verwijderd, waardoor er postoperatief een instabiel gewricht zou kunnen ontstaan. Daarnaast was het probleem al vijf weken aanwezig, hetgeen eveneens een negatieve prognostische factor is. Desondanks werd reeds zes weken postoperatief een zeer gunstige evolutie vastgesteld.
25
2.4. DISCUSSIE Deze casus beschrijft een gecompliceerde fractuur ter hoogte van de laterale malleolus van de rechter achterpoot, dewelke vijf weken daarvoor was ontstaan nadat de hond omver was gelopen. De beschreven fractuur wordt normaal gesproken vooral gezien bij volwassen honden. Bij jonge honden worden na trauma ter hoogte van de tarsus eerder fracturen ter hoogte van de epifyse gezien (Vaughan, 1987; Butterworth, 2006; Piermattei et al., 2006). Om deze fractuur te kunnen diagnosticeren werden in eerste instantie radiografieën genomen, de standaardtechniek die in de praktijk vaak als eerste wordt toegepast om de onderliggende oorzaak van het manken te kunnen vaststellen (Davies, 2006; Van Ryssen, 2011). In bovenstaande casus werd van beide tarsi zowel een mediolaterale- als een dorsoplantaire opname in extensie genomen, waardoor de beide gewrichten met elkaar vergeleken konden worden. Op die manier wordt onder meer voorkomen dat normale structuren als afwijkingen worden aanzien, zoals bijvoorbeeld epifysen die soms verkeerdelijk als fracturen worden geïnterpreteerd. Stressradiografieën werden in dit geval niet genomen, omdat er geen tekenen waren van een gewrichtsinstabiliteit en er dus niet vanuit werd gegaan dat er letsels ter hoogte van de ligamenten aanwezig zouden zijn (Davies, 2006; Van Ryssen, 2011; Guiot en Déjardin, 2012). Omwille van de superpositie van de verschillende botstructuren in de tarsus, is het echter vaak lastig om enkel met behulp van deze techniek een diagnose te stellen (Gielen et al., 2001; Gielen et al., 2005; Budsberg en Thomas, 2006). Op de radiografieën van de hierboven beschreven casus kon alleen een dorsolaterale, peri-articulaire zwelling en een rechthoekig fragment craniodistaal van de tibia aangetoond worden. Een CT-scan was evenwel noodzakelijk om de grootte en de lokalisatie van de letsels beter te kunnen beoordelen. Een groot voordeel van CT is dat de verschillende structuren niet op elkaar gesuperponeerd zijn, waardoor een meer gedetailleerd onderzoek van de tarsus mogelijk is. Door de CT-beelden te reconstrueren kunnen doorsneden in verschillende vlakken gemaakt worden, waardoor de uitgebreidheid van de letsels nog beter zichtbaar gemaakt kan worden (Gielen et al., 2001; Gielen et al., 2005; Budsberg en Thomas, 2006). Aan de hand van de CT-scan kon een vrij grote, traumatische schilferfractuur ter hoogte van de rechter laterale malleolus worden gediagnosticeerd. De precieze beschrijving van de letsels was nodig om een juiste behandeling te kunnen voorstellen. De aard en lokalisatie van het fragment sloten een chirurgische repositie en fixatie van het fragment uit. Daarom werd besloten om het afgebroken fragment te verwijderen. Hiervoor was een mini-artrotomie ter hoogte van de laterale taluskam nodig, waarna het fragment onder artroscopische begeleiding werd verwijderd. Met artroscopie kunnen namelijk structuren zichtbaar worden gemaakt die met een artrotomie niet waar te nemen zijn. Het beschreven letsel was immers diep gelokaliseerd, zodat zelfs een ruime artrotomie onvoldoende zichtbaarheid zou bieden. (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011). Met behulp van de artroscoop kon het fragment gevisualiseerd worden, hetgeen het verwijderen eenvoudiger maakte. Omdat de ingreep technisch moeilijk was en er wegens de zeldzaamheid van het geval weinig ervaring was om op terug te vallen, kon niet met zekerheid vastgesteld worden of het fragment volledig verwijderd was en of er geen bijkomende chirurgisch trauma was veroorzaakt. Daarom werd postoperatief opnieuw een CT-scan gemaakt, wat voor een
26
routine-ingreep in de tarsus niet gebruikelijk is (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Miller en Beale, 2008; Van Ryssen, 2011). De bevestiging dat het fragment volledig was verwijderd en dat er geen belangrijke chirurgische schade was, was belangrijk om het postoperatief herstel te kunnen inschatten en ook om te bepalen of er terug tot een chirurgie moest worden overgegaan. Voor de prognose zijn zowel de uitgebreidheid van de letsel als de gekozen behandeling van belang (Miller en Beale, 2008). Bij de hond van bovenstaande casus was deze in eerste instantie vrij gereserveerd, omdat er geen garantie kon worden gegeven dat de hond na de behandeling volledig mankvrij zou zijn, zelfs na een succesvolle ingreep. Er werd namelijk een vrij groot fragment verwijderd, waardoor er postoperatief een instabiel gewricht zou kunnen ontstaan met blijvende kreupelheid tot gevolg (Miller en Beale, 2008). Daarnaast was het probleem al gedurende vijf weken aanwezig, wat niet alleen de chirurgie bemoeilijkte maar ook bijkomende schade in het gewricht zou kunnen veroorzaken. Zes weken na de operatieve ingreep, werd er desondanks een zeer gunstige evolutie vastgesteld. Hieruit kunnen we besluiten dat het de moeite loonde om het fragment te verwijderen, ondanks de grootte van het fragment en chronisch karakter van het probleem. De lange termijnresultaten bij deze hond zijn echter moeilijk te voorspellen.
27
REFERENTIELIJST Abercromby R., Innes J., May C. (2006). Arthritis. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., LangleyHobbs S.J., Brown G. (Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 81-107. Beale B.S., Hulse D.A., Schulz K.S., Withney W.A. (2003). Arthroscopically assisted surgery of the tarsal joint. In: Beale B.S., Hulse D.A., Schulz K.S., Whitney W.A. (Editors). Small animal arthroscopy, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 159-177. Boudrieau R.J., Dee J.F., Dee L.G. (1984). Central tarsal bone fractures in the racing greyhound: a review of 114 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 184, p. 1486-1491. Brodey R.S. (1979). The use of naturally occurring cancer in domestic animals for research into human cancer: general considerations and a review of canine skeletal osteosarcoma. The Yale Journal of Biology and Medicine 52, p. 345-361. Budsberg S.C., Thomas M.W. (2006). Advanced diagnostic techniques. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs S.J., Brown G. (Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 27-33. Butterworth S.J. (2006). Tibia and fibula. In: Coughlan A., Miller A. (Editors). BSAVA Small Animal Fracture Repair and Managment. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 228229. Caine A., Agthe P., Posch B., Herrtage M. (2009). Sonography of the soft tissue structures of the canine tarsus. Veterinary Radiologie and Ultrasound 50, p. 304-308. Craig L.E., Julian M.E., Ferracone J.D. (2002). The diagnosis and prognosis of synovial tumors in dogs: 35 cases. Veterinary Pathology 39, p. 66-73. Davies J.V. (2006). Radiography. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs S.J., Brown G. (Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 8-20. Ekman S., Carlson C.S. (1998). The pathophysiology of osteochondrosis. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 28, p. 17-32. Gielen I.M., De Rycke L.M., van Bree H.J., Simoens P.J. (2001). Computed tomography of the tarsal joint in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary Research 62, o. 1911-1915. Gielen I.M., Van Ryssen B., van Bree H. (2005). Computerized tomography compared with radiography in the diagnosis of lateral trochlear ridge talar osteochondritis dissecans in dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 18, p. 77-82. Guiot L.P., Déjardin L.M. (2012). Perioperative imaging in minimally invasive osteosynthesis in small animals. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 42, p. 897-911. Kramer M., Gerwing M., Hach V., Schimke E. (1997). Sonography of the musculoskeletal system in dogs and cats. Veterinary Radiology and Ultrasound 38, p. 139-149. Lipowitz A.J., Fetter A.W., Walker M.A. (1979). Synovial sarcoma of the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 174, p. 76-81.
28
Liuti T., Saunders J.H., Gielen I., De Rycke L., Coopman F., van Bree H. (2007). Ultrasound approach to the canine distal tibia and trochlear ridges of the talus. Veterinary Radiology and Ultrasound 48, p. 361-367. Marchevsky A., Read R.A. (1999). Bacterial septic arthritis in 19 dogs. Australian Veterinary Journal 77, p. 233-237. Mauterer J.V., Prata R.G., Carberry C.A., Schrader S.C (1993). Displacement of the tendon of the superficial digital flexor muscle in dogs: 10 cases (1983-1991). Journal of the American Veterinary Medical Association 203, p. 1162-1165. Miller J., Beale B. (2008). Tibiotarsal arthroscopy: applications and long-term outcome in dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 21, p. 159-165. Miller A., Hulse D. (2006). The tarsus. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs S.J., Brown G. (Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 396-417. Piermattei D.L., Flo G.L., DeCamp C.E. (2006). Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th edition, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 3-24, 233-251, 633-713. Rychel J.K. (2010). Diagnosis and treatment of osteoarthritis. Topics in Companion Animal Medicine 25, p. 20-25. Vail D.M., Powers B.E., Getzy D.M., Morrison W.B., McEntee M.C., O’Keefe D.A., Norris A.M., Withrow S.J. (1994). Evaluation of prognostic factors for dogs with synovial saroma: 36 cases (19861991). Journal of the American Veterinary Medical Association 205, p. 1300-1307. Van Ryssen B. (2006). Principles of arthroscopy. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., LangleyHobbs S.J., Brown G. (Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 184-192. Van Ryssen B. (2011). De tarsus. In: Van Ryssen B. (Editors). Orthopedie kleine huisdieren. Aanvullingen bijzondere heelkunde. Cursus voor de 2
de
Master Diergeneeskunde. University Press
Ghent, Zelzate, p. 176-179. Vaughan L.C. (1987). Disorders of the tarsus in the dog I. British Veterinary Journal 143, p. 381-401. Witte D.H. (1990). Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics. In: Berquist T., Ehman R.L., Richardson M.L. (Editors). Magnetic Resonance Imaging of the Musculoskeletal System, 2nd edition, Raven Press, New York, p. 127-151. Ytrehus B., Carlson C.S., Ekman S., (2007). Etiology of pathogenesis of osteochondrosis. Veterinary Pathology 44, p. 429-448.
29
