UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2008 – 2009
BENADERING EN VARIABILITEIT VAN DE SINUSSEN VAN HET PAARD
door
Jan DE LEEUW
Promotor: Dr. S. Muylle
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
VOORWOORD
Een literatuurstudie maken is niet zo vanzelfsprekend. Er gaat heel veel werk aan vooraf en aangezien het schrijven niet echt in mijn vingers zit, begon ik er met een bang hartje aan. Dankzij de steun van vele mensen is dit toch in orde gekomen. Deze studie maken is een leerrijk proces geweest waarbij ik heel veel te weten gekomen ben over mijn gekozen onderwerp.
Vooreerst wil ik mijn promotor Dr. Sofie Muylle bedanken voor de steun en de hulp. Niet alleen heeft ze mij geholpen bij het oriënteren wat ik wel en niet zou bespreken, ook was ze een grote hulp bij het schrijven zelf.
Mijn vriendin Annelies wil ik ook bedanken. Als ik het even niet zag zitten of als het niet meteen lukte, was ze een luisterend oor en was ze er altijd om mij aan te moedigen en te helpen waar ze kon.
Tot slot een woord van dank aan mijn ouders en zussen die via hun interesse en aanmoedigingen me geholpen hebben om steeds verder te blijven werken aan deze literatuurstudie.
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting ...................................................................................................................................... 1 1. Inleiding ..................................................................................................................................... 2 2. Literatuurstudie .......................................................................................................................... 3 2.1. Anatomie van de sinussen................................................................................................. 3 2.1.1. Definitie en functie ................................................................................................ 3 2.1.2. De paranasale sinussen ....................................................................................... 3 2.2.2.1. Sinus maxillaris ........................................................................................ 4 2.2.2.2. Sinus frontalis ........................................................................................... 5 2.2.2.3. Sinus sphenoidalis ................................................................................... 5 2.1.3. Bezenuwing en vascularistie................................................................................. 6 2.2. De sinussen van het paard ................................................................................................ 7 2.2.1. Begrenzing en positie ........................................................................................... 7 2.2.2. Variabiliteit........................................................................................................... 10 2.3. Klinische aspecten van de sinussen van het paard ........................................................ 11 2.3.1. Ziekteproblemen ................................................................................................. 11 2.3.1.1. Sinusitis .................................................................................................. 11 2.3.1.2. Ethmoid hematoma ................................................................................ 12 2.3.1.3. Sinuscysten ............................................................................................ 12 2.3.1.4. Wonden en fracturen .............................................................................. 13 2.3.1.5. Neoplasieën ........................................................................................... 13 2.3.1.6. Schimmelinfecties .................................................................................. 13 2.3.1.7. Halicephalobus gingivalis infectie .......................................................... 14 2.3.2. Diagnose ............................................................................................................. 14 2.3.2.1. Endoscopie ............................................................................................ 14 2.3.2.2. Sinoscopie .............................................................................................. 15 2.3.2.3. Radiografie ............................................................................................. 15 2.3.2.4. Computer tomografie en magnetische resonantie ................................. 16 2.3.2.5. Scintigrafie.............................................................................................. 16 2.3.2.6. Ultrasonografie ....................................................................................... 16 2.3.3. Benaderingstechnieken ...................................................................................... 16 2.3.3.1. Trepanatie .............................................................................................. 16 2.3.3.2. Fenestratie ............................................................................................. 18 3. Literatuurlijst ............................................................................................................................ 19
SAMENVATTING
Paranasale sinussen zijn met lucht gevulde ruimtes die gelegen zijn in de schedelbeenderen en in verbinding staan met de neusholte. Hun functie is niet éénduidig en blijft hypothetisch. Bij alle huisdieren komen de sinus maxillaris, de sinus frontalis, de sinus palatinus en de sinus sphenoidalis voor. Bij het varken en de herkauwers komen een sinus lacrimalis en cellulae ethmoidales voor en bij het paard, het varken en de herkauwers ook nog een sinus conchae dorsalis, mediae en ventralis. Tussen de verschillende diersoorten zijn er verschillen aanwezig naargelang de vorm, positie en indeling van de paranasale sinussen. Variabiliteit tussen dieren is vooral aanwezig ter hoogte van de sinus maxillaris en de sinus sphenopalatinus. Bezenuwing en vascularisatie van de sinussen gebeurt via de zenuwen en de bloedvaten van de naburige schedelbeenderen. Het lymfevocht wordt via de lymfevaten voornamelijk afgevoerd naar de retropharyngeale en mandibulaire lymfeknopen. Bij het paard wordt er verder ingegaan op de begrenzing, de positie en de variabiliteit van de sinussen. De sinus maxillaris is de grootste sinus en is voornamelijk gelegen in het os maxillare. Deze sinus maxillaris wordt door een septum sinuum maxillarium opgedeeld in een sinus maxillaris rostralis en een sinus maxillaris caudalis. De sinus frontalis pneumatiseert het os frontale en is door een aantal lamellae intrasinuales opgedeeld in communicerende diverticuli. De sinus frontalis staat zowel in verbinding met de sinus maxillaris als met de sinus conchae dorsalis en met deze laatste vormt het een sinus conchofrontalis. In een laatste deel van deze scriptie worden enkele klinische aspecten van de sinussen bij het paard beschreven. Primaire inflammatie, traumatische wonden, cystevorming, neoplasieën en ethmoid hematoma’s kunnen aan de basis liggen van paranasale stoornissen. Aandoeningen van de sinus maxillaris bij paarden worden veelal geassocieerd met tandproblemen. Voor de diagnosestelling van aandoeningen ter hoogte van het hoofd zijn een goede anamnese van de patiënt en een degelijk klinisch onderzoek onontbeerlijk. Verschillende beeldvormende technieken kunnen gebruikt worden om de diagnose meer te specifiëren. Endoscopie wordt frequent toegepast om de bovenste luchtwegen te visualiseren. Sinoscopie is een meer invasieve techniek voor het onderzoeken van de inwendige structuur van de sinussen. Via trepanatie wordt hiertoe een toegang gemaakt in de desbetreffende sinus. Verder kan ook nog gebruik gemaakt worden van radiografie, computer tomografie, magnetische resonantie, scintigrafie en ultrasonografie om een diagnose te stellen. Benadering van de sinussen kan via trepanatie of fenestratie. Trepanatie is zowel nuttig voor het stellen van een diagnose als voor de behandeling van bepaalde ziekteproblemen. Fenestratie van de sinus conchofrontalis of van de sinus maxillaris biedt een ruimere toegang tot de paranasale sinussen met een optimale chirurgische expositie.
1. INLEIDING Deze literatuurstudie, die handelt over paranasale sinussen in het algemeen en die van het paard in het bijzonder, kwam tot stand naar aanleiding van mijn interesse in de anatomie en de liefde voor paarden. Aandoeningen van de sinussen komen bij het paard relatief frequent voor en een degelijke anatomische kennis van deze structuren is derhalve klinisch zeker belangrijk. Het doel van deze scriptie is dan ook om een duidelijk inzicht te verschaffen omtrent de morfologie van de sinussen en hun ziekteproblematiek. De 3-dimensionele ruimtelijke ordening van de paranasale sinussen en hun onderlinge verhoudingen zijn echter niet eenvoudig te begrijpen. Daarom wordt in het eerste deel van deze literatuurstudie getracht een duidelijk overzicht te geven van de topografische anatomie van de sinussen, eerst bij de verschillende huisdieren in het algemeen, daarna gevolgd door een meer gedetailleerde beschrijving van de sinussen bij het paard. Pas in een tweede luik worden de klinische aspecten van sinusproblemen bij het paard kort toegelicht. De algemene bespreking van de sinussen in deze literatuurstudie is voornamelijk gebaseerd op de naslagwerken van Getty (1975), Barone (1966, 1997), Wissdorf et al. (2004) en Salomon et al. (2005). De meest geraadpleegde artikels betreffende de klinische aspecten van de sinussen zijn deze geschreven door Freeman (2003), Barakzai en Dixon (2004) en Gerard et al. (2006).
2
2. LITERATUURSTUDIE
2.1. ANATOMIE VAN DE SINUSSEN
2.1.1. Definitie en functie
Paranasale sinussen zijn met lucht gevulde ruimtes die gelegen zijn tussen de lamina externa en interna van verschillende schedelbeenderen (Getty, 1975). Ze zijn bekleed met een respiratorisch slijmvlies zoals dat van de neusholte waarmee ze in verbinding staan (Nickel et al., 1975; Wissdorf et al., 2002; Budras en Rock, 2004; Salomon et al., 2005). Daarom worden de paranasale sinussen ook wel diverticulae van de neusholte of neusnevenholten genoemd. Het respiratorisch slijmvlies bevat een pseudomeerlagig cilindrisch trilhaarepitheel en ook klieren. Deze laatste zijn minder in aantal dan in de neusholte en volledig sereus van aard. Drainage vanuit de sinussen naar de neusholte gebeurt onder andere via de ciliaire actie van de trilhaarcellen (Getty, 1975). Barone (1997) vermeldt dat de sinusale mucosa dunner is en minder gevasculariseerd dan in de neusholte, wat de wondheling niet ten goede komt. De functie van de sinussen is niet éénduiding en blijft hypothetisch. Volgens Barone (1997) en König en Liebich (2004) dragen ze door de pneumatisatie van de schedelbeenderen bij tot de mechanische bescherming van het gebit, de neusholte en de craniale holten tegenover schokken veroorzaakt door het kauwen of tegenover andere schokken. Ook zorgen de paranasale sinussen voor het vergroten van de aanhechtingsplaatsen voor spieren zonder het gewicht van de schedel sterk te doen toenemen (Nickel et al., 1975; Salomon et al.,2005). De maxillaire sinus vormt een ruimte waarin de tandwortels van de bovenkiezen gelegen zijn. Deze tandwortels vormen de bodem van de sinus (Getty, 1975; Nickel et al., 1975; Salomon et al.,2005).
2.1.2. De paranasale sinussen
De paranasale sinussen zijn parig en ontstaan in de embryonale periode als uitstulpingen van het slijmvlies ter hoogte van de toekomstige verbinding met de neusholte. Deze uitstulpingen groeien dan in de naburige beenderen in en vormen zo holten in de schedelbeenderen (Budras en Röck, 2004). Volgens Barone (1997) varieert hun vorm en uitgebreidheid sterk naargelang het individu en de leeftijd. Ze zijn rudimentair of zelfs nog afwezig bij de geboorte, maar ontwikkelen zich daarna snel gedurende de eerste levensjaren en blijven daarna verder vergroten gedurende het hele leven door resorptie van beenweefsel of, wat betreft de maxillaire sinussen, in functie van de evolutie van de tanden (Barone, 1997; König en Liebich, 2004). Bij alle huisdieren komen de volgende paranasale sinussen voor: de sinus maxillaris, de sinus frontalis, de sinus palatinus en de sinus sphenoidalis. Bij het varken en de herkauwers komen een sinus lacrimalis en cellulae ethmoidales voor en bij het paard, varken en herkauwers ook nog een sinus conchae dorsalis, mediae en ventralis (König en Liebich, 2004).
3
Barone (1966) deelt de sinussen in in vier fundamentele groepen namelijk een conchale groep, een frontale groep, een maxillaire groep en een sphenoidale groep. Met uitzondering van de conchale groep bestaat elke groep uit een hoofdruimte, die min of meer constant is bij de verschillende zoogdieren, van waaruit meerdere bijholten uitbreiden die heel uitgestrekt kunnen zijn bij één diersoort en gereduceerd of afwezig zijn bij een andere diersoort. Deze bijholten kunnen bij sommige dieren geïsoleerd raken van het hoofdcompartiment en een eigen afvoer of opening naar de neusholte ontwikkelen en aldus als een aparte sinus beschouwd worden (Barone, 1966).
2.1.2.1. Sinus maxillaris
De sinus maxillaris is aanwezig in het os maxillare, het os palatinum, het os lacrimale en het os zygomaticum en kan eventueel nog uitlopen in de concha nasalis ventralis of in de sinus sphenoidalis (Barone, 1966). Bij het paard is de sinus maxillaris de belangrijkste sinus. Deze sinus raakt over een groot gebied aan de aangezichtsvlakte van de schedel en is door het septum sinuum maxillarium ingedeeld in een kleine sinus maxillaris rostralis en een grote sinus maxillaris caudalis (Simoens, 2004). De sinus maxillaris van het rund is onverdeeld maar wel heel uitgestrekt (Barone, 1966). Bij het rund pneumatiseert de sinus maxillaris het os maxillare en het os zygomaticum en breidt naar caudaal uit tot in de tuberositas maxillaris en de bulla lacrimalis. De apertura nasomaxillaris, die de verbinding vormt met de neusholte, ligt bij het rund dorsaal van het benige canalis infraorbitalis zodat pathologische inhoud niet of moeilijk kan afgevloeid worden in de neusholte. Via de apertura maxillopalatina is de sinus maxillaris verbonden met de sinus palatinus (Salomon et al., 2005) die eigenlijk een uitloper is van de sinus maxillaris (Barone, 1966). Bovendien vormt de sinus maxillaris bij het rund mediaal van de orbita een uitloper, de sinus lacrimalis, die begrensd wordt door het os lacrimale, het os frontale en het os ethmoidale (Barone, 1966). Bij het varken is de sinus maxillaris slechts weinig ontwikkeld (Barone, 1966) en gelegen in het caudale deel van het os maxillare en in het lichaam van de arcus zygomaticus. De rostrale afdeling is één ruimte terwijl het caudaal deel opgedeeld wordt door een van ventraal uit hooguitstekende beenlamel. Deze beenlamel bevat een cellula ethmoidalis en het canalis infraorbitalis, en deelt het caudale deel van de sinus maxillaris in in een mediale en laterale inham (Nickel et al., 1975). Een kleine sinus lacrimalis als uitloper van de sinus maxillaris is ook bij het varken aanwezig (Barone, 1966). De sinus maxillaris bij de hond is diep maar door de ruime toegang naar de neusholte wordt deze sinus beter aangeduid als een recessus maxillaris (Barone, 1966; Getty, 1975; Nickel et al., 1975). Volgens König en Liebich (2004) wordt de recessus maxillaris dan ook eerder aanzien als een diverticulum van de neusholte op het niveau van de concha nasalis medialis dan als een met lucht gevulde ruimte tussen de lamina externa en interna van de schedelbeenderen. Bij de hond is deze recessus begrensd door het os maxillare, het os lacrimale, het os palatinum en het os ethmoidale (König en Liebich, 2004) en opgedeeld in een rostraal en caudaal deel (Nickel et al., 1975).
4
2.1.2.2. Sinus frontalis
De sinus frontalis is voornamelijk gelegen in het os frontale en kan zich bij sommige diersoorten nog verder uitbreiden in naburige schedelbeenderen (Barone, 1966). De linker en rechter sinus frontalis zijn in de mediaanlijn volledig van elkaar gescheiden door een septum medianum sinuum frontalium en hebben elk een eigen toegang tot de neusholte (Salomon et al., 2005). Bij het paard heeft de sinus frontalis een ruime verbinding met de sinus conchae dorsalis en wordt aangeduid als sinus conchofrontalis. Deze sinus conchofrontalis communiceert met de sinus maxillaris caudalis via een wijde apertura frontomaxillaris (Salomon et al., 2005). De frontale sinus zelf is verder opgedeeld door verschillende lamellae intrasinuales in verschillende diverticuli (Getty, 1975). Bij het rund is de sinus frontalis het meeste ontwikkeld (Barone, 1966) en omvat bijna het volledige os frontale en een groot deel van de caudale wand van de schedel. De sinus frontalis strekt zich ook over variabele afstand uit in de processus cornuales (Getty, 1975). Zo kan het bij onthoorning komen tot infectie van het slijmvlies (Salomon et al., 2005). Door onregelmatig verlopende lamellae intrasinuales wordt de sinus frontalis van het rund opgedeeld in meerdere kleinere ruimtes. Rostraal worden zo een sinus frontalis rostralis medialis, intermedius en lateralis gevormd. Elk van deze drie mondt via een eigen opening uit in het ethmoidale labyrinth (Barone, 1966). De sinus frontalis caudalis is het grootste compartiment en strekt zich uit over de zij- en nekwand van de schedel en in de hoornbais (Salomon et al., 2005). Door het septum transversum sinuum frontalium wordt de sinus frontalis caudalis gescheiden van de sinus frontales rostrales (Barone, 1966). Volgens Barone (1966) heeft het varken een heel uitgestrekte en kronkelige sinus frontalis. Bij het varken pneumatiseert de sinus frontalis de schedelbeenderen van het schedeldak en van de zijwand van de schedel. Men onderscheidt een sinus frontalis rostralis medialis en lateralis en een grote sinus frontalis caudalis (Barone, 1966; Nickel et al., 1975). De sinus frontales rostrales en caudalis zijn van elkaar afgegrensd door een septum transversum sinuum frontalium (Nickel et al., 1975). De sinus frontalis van de hond is heel variabel naargelang het ras en het individu (Barone, 1966). Bij de hond is de sinus frontalis opgedeeld in drie delen namelijk een sinus frontalis lateralis, medialis en rostralis (Barone, 1966; Salomon et al., 2005). De sinus frontalis lateralis is de grootste afdeling en pneumatiseert een groot deel van de voorhoofdsbeenderen en steekt uit in de ectoturbinale 3 (Salomon et al., 2005). De sinus frontalis rostralis is heel onregelmatig en bijna volledig ingenomen door de ectoturbinale 1. De sinus frontalis medialis is de kleinste (Barone, 1966).
2.1.2.3. Sinus sphenoidalis
De sinus sphenoidalis is gelegen in het os presphenoidale (Barone, 1966; Getty, 1975). Bij het paard is de sinus sphenoidalis versmolten met de sinus palatinus tot een sinus sphenopalatinus die in verbinding staat met de sinus maxillaris caudalis (König en Liebich, 2004). De sinus sphenoidalis is bij het rund weinig ontwikkeld en heel variabel (Barone, 1966). Bij deze diersoort is de sinus opgedeeld in een caudaal deel, gelegen in het corpus en de alae van het
5
presphenoid, en een rostraal deel dat verder verbinding vormt met de zeefbeengangen (Nickel et al., 1975). Bij het varken is de sinus sphenoidalis heel uitgebreid (Barone, 1966). Een centrale ruimte is gelegen in het os pre- en basisphenoidale. Van hieruit vertrekken drie bochten namelijk één naar caudaal in het os basioccipitale, één naar lateraal in het os temporale en één naar rostraal in de processus pterygoideus van het os palatinum en het os sphenoidale (Nickel et al., 1975). Bij de hond is de sinus sphenoidalis volledig opgevuld door de laatste endoturbinale waardoor deze sinus volgens Barone (1966) verdwenen lijkt te zijn.
2.1.4. Bezenuwing en vascularisatie
De bloedvaten en zenuwen voor de sinussen zijn afkomstig van de bloedvaten en zenuwen van de naburige schedelbeenderen (Barone, 1997). De sinus frontalis wordt van bloed voorzien via de arteria ethmoidalis. De sinus sphenoidalis en maxillaris krijgen bloed van zijtakken van de arteria sphenoidalis (Getty, 1975). Volgens Barone (1997) wordt er ook nog bloed aangevoerd naar de sinussen door de arteriae ophtalmica, de arteria sphenopalatina en de arteria palatina. Het bloed wordt afgevoerd via zijtakken van de vena ethmoidalis en de vena sphenopalatina (Getty, 1975). Het lymfevocht wordt via de lymfevaten voornamelijk afgevoerd naar de retropharyngeale lymfeknopen (Getty, 1975; Barone, 1997) en volgens Wissdorf et al. (2002) ook nog naar mandibulaire lymfeknopen. De zenuwen die de sinussen innerveren zijn afkomstig van secundaire takken van de nervus trigeminus namelijk de nervus palpebronasalis, de nervus sphenopalatinus en de nervus infraorbitalis (Barone, 1997). Volgens Getty (1975) is de sinus frontalis bezenuwd door takken van de nervus frontalis en de nervus ethmoidalis, en bij het paard ook nog door takken van de nervus infratrochlearis. De sinus maxillaris wordt geïnnerveerd door de nervus infraorbitalis en de sinus sphenoidalis en palatinus door takken van de nervus maxillaris. Ook lopen er in de sinussen sympathische zenuwstrengen (Barone, 1997) afkomstig van het ganglion spheno-palatinum.
6
2.2. DE SINUSSEN VAN HET PAARD
2.2.1. Begrenzing en positie
Het paard bezit beiderzijds zes sinussen namelijk de sinus frontalis, de sinus maxillaris, de sinus sphenopalatinus, de sinus conchae dorsalis, mediae en ventralis (Wissdorf et al., 2002). Zowel de sinus frontalis, maxillaris als sphenopalatinus zijn via de apertura nasomaxillaris verbonden met de neusholte. Deze apertura is een nauwe opening die gelokaliseerd is in het caudale deel van de middelste neusgang ter hoogte van de eerste en tweede molaar. De spleetvormige opening is vanuit de neusholte echter niet zichtbaar door de overhangende dorsale neusschelp. Omdat deze opening zo nauw is, kan elke zwelling van het bedekkende slijmvlies de opening afsluiten en zo interfereren met de drainage vanuit de sinussen (Getty, 1975). Uitzonderlijk is het caudale deel van de concha nasalis ventralis kleiner dan normaal waardoor er een grotere apertura nasomaxillaris gevormd wordt en de drainage naar de neus toe vergemakkelijkt wordt (Getty, 1975). De opening van de apertura nasomaxillaris in de middelste neusgang kan ook ontbreken (Wissdorf et al., 2002). Bij het paard is de sinus maxillaris de grootste sinus (Getty, 1975; Salomon et al., 2005) en is voornamelijk gelegen in het caudale deel van de maxilla (König en Liebich, 2004). Bij het volwassen paard wordt de laterale wand gevormd door de maxilla en het os lacrimale en het os zygomaticum. Mediaal is de sinus maxillaris begrensd door de maxilla, de concha nasalis ventralis, het canalis infraorbitalis en ook nog voor een klein deel door het ethmoidale labyrinth (Getty, 1975). De caudale grens situeert zich ter hoogte van het rostraal deel van de processus zygomaticus (Getty, 1975). De rostrale grens van de sinus maxillaris bevindt zich zo’n 2 à 2,5 cm rostraal van de crista facialis (Wissdorf et al., 2002; Salomon et al, 2005) of volgens Getty (1975) ter hoogte van een verbindingslijn van het rostraal einde van de crista facialis naar het foramen infraorbitale. De dorsale grens situeert zich ter hoogte van de verbindingslijn tussen de incisura nasoincisiva en de nasale ooghoek (Wissdorf et al., 2002; Salomon et al, 2005). De ventrale grens of de bodem van de sinus maxillaris wordt gevormd door het pars molaris van het os maxillare. Deze ventrale wand is echter heel onregelmatig door de aanwezigheid van beenderige platen die in verschillende richtingen lopen. De wortels van de laatste premolaar en van de drie molaren (M1, M2,en M3) puilen uit in de bodem van de sinus. De tandwortels zijn slechts bedekt door een dunne beenplaat (Getty, 1975) waardoor een periapicale tandinfectie gemakkelijk kan penetreren doorheen die beenplaat en aanleiding kan geven tot sinusitis (König en Liebich, 2004). Bij het paard wordt de sinus maxillaris (figuur 1) door het septum sinuum maxillarium opgedeeld in een kleine sinus maxillaris rostralis en een grote sinus maxillaris caudalis (Simoens, 2004).
7
←5 6
3 2
1
4
Fig.1 :Rechter lateraal aanzicht van de sinus maxillaris van een jong paard na verwijdering van een gedeelte van het os maxillare 1 Sinus maxillaris rostralis
4 Crista facialis
2 Sinus maxillaris caudalis
5 Foramen infraorbitale
3 Lamina infraorbitalis
6 Orbita
De bodem van de sinus maxillaris rostralis wordt gevormd door de processus alveolaris van de vierde premolaar (P4) en de eerste twee molaren (M1 en M2) (Salomon et al., 2005). Mediaal is de sinus maxillaris rostralis begrensd door de lamina infraorbitalis. Over het canalis infraorbitalis heen staat de sinus maxillaris rostralis in verbinding met de sinus conchae ventralis via de apertura conchomaxillaris. Ter hoogte van de tweede molaar staat de sinus maxillaris rostralis in verbinding met de middelste neusgang via de apertura nasomaxillaris (Getty, 1975; Wissdorf et al, 2002; König en Liebich, 2004; Salomon et al., 2005). De sinus maxillaris caudalis is groter dan het rostrale compartiment en is partieel verdeeld door de infraorbitaalplaat in een grote ventrolaterale en een kleine dorsomediale afdeling (Nickel, 1975; Salomon et al., 2005). Langs de vrije dorsale rand van deze beenlijst loopt het beenderige canalis infraorbitalis met hierin de gelijknamige nervus infraorbitalis (Salomon et al., 2005). Over dit canalis infraorbitalis heen heeft de sinus maxillaris caudalis een ruime verbinding met de sinus sphenopalatinus (Getty, 1975). Dit gebeurt via de zogenaamde apertura maxillopalatina (Budras en Rock, 2004). Dorsaal is de sinus maxillaris caudalis via een grote ovale apertura frontomaxillaris verbonden met de sinus frontalis (Getty, 1975; Salomon et al., 2005). Deze apertura is gesitueerd op het niveau van het beenderige traankanaal (Getty, 1975). Ter hoogte van de derde molaar (M3) staat de sinus maxillaris caudalis via de apertura nasomaxillaris in verbinding met de sinusgang (Wissdorf et al., 2002; Salomon et al., 2005) of middelste neusgang (Getty, 1975). Omdat de bodem van de sinus maxillaris caudalis wordt gevormd door de processus alveolaris van de tweede en derde molaar (M2 en M3), en omdat deze sinus in verbinding staat met zowel de sinus frontalis, de sinus sphenopalatinus als de sinus conchae dorsalis, kan bij doorbraak van tandwortelabcessen de etter
8
niet alleen in de sinus maxillaris caudalis terechtkomen maar ook uitbreiden naar de andere sinussen die met deze sinus in verbinding staan (Salomon et al, 2005). De sinus frontalis (figuur 2) is aanwezig in het os frontale (Salomon et al., 2005). Deze sinus heeft een min of meer driehoekige vorm met als de basis de mediaanlijn van het hoofd. De apex van de driehoek is naar lateraal gericht en reikt tot in processus zygomaticus van het os frontale (Getty, 1975). De beide frontale sinussen worden van elkaar gescheiden door het septum sinuum frontalium. Bij het volwassen paard is de sinus frontalis rostraal begrensd door een transversaal vlak halverwege de afstand tussen de rostrale rand van de orbita en het foramen infraorbitale, dus ongeveer ter hoogte van de tweede molaar (Getty, 1975). Doordat de sinus frontalis caudaal nog over het rostraal voorgewelfde deel van de schedelholte schuift (Wissdorf et al., 2002) bevindt de caudale grens zich halverwege de afstand tussen de laterale ooghoek en het kaakgewricht (Getty, 1975). Het dak van de sinus frontalis wordt gevormd door het os frontale, het os lacrimale en het os nasale en de bodem door het convexe oppervlak van het ethmoidale labyrinth (Getty, 1975). Bij het paard is de sinus frontalis door een aantal onvolledige lamellae intrasinuales verder onderverdeeld in communicerende diverticuli (Getty, 1975). → Rostraal
1
2→ 1 3
5 4 4
Fig.2. :Dorsaal aanzicht van de sinus frontalis van het paard na verwijdering van het os frontale en het os parietale 1 Sinus frontalis
4 Sinus maxillaris
2 Toegang tot sinus conchae dorsalis
5 Foramen infraorbitale
3 Apertura frontomaxillaris
In tegenstelling tot andere dieren heeft de sinus frontalis bij het paard een grote verbinding met de sinus conchae dorsalis in rostromediale richting. Deze twee sinussen vormen samen de sinus conchofrontalis die een wijde verbinding heeft met de sinus maxillaris caudalis via de apertura frontomaxillaris. Deze ovale opening is gelegen in de bodem van de sinus conchofrontalis, rostrolateraal van het ethmoidale labyrinth (Getty, 1975). De sinus conchae dorsalis is een afgesloten
9
ruimte in het caudale deel van de dorsale neusschelp die zowel met de sinus frontalis als met de sinus maxillaris caudalis in verbinding staat maar niet rechtstreeks uitmondt in de middelste neusgang (Simoens, 2005). De rostrale grens van de sinus conchae dorsalis reikt tot aan het transversaal vlak dat loopt door het midden van de verbindingslijn tussen de nasale ooghoek en het rostraal einde van de crista facialis (Wissdorf et al., 2002). De sinus conchae ventralis bevindt zich in het caudale deel van de ventrale neusschelp en staat over de infraorbitaalplaat heen in verbinding met de sinus maxillaris rostralis (Simoens, 2004). De sinus conchae mediae bevindt zich in het endoturbinale 2 en staat met de sinus maxillaris caudalis in verbinding (Getty, 1975; Simoens, 2004). De sinus sphenopalatinus komt enkel voor bij het paard en is een versmelting van de sinus sphenoidalis met de sinus palatinus (König en Liebich, 2004). Het sphenoidale (caudale) deel bevindt zich in het corpus van het presphenoid. Het palatine (rostrale) deel is gelegen tussen de twee platen van het perpendiculaire deel van het os palatinum (Getty, 1975). De sinus sphenopalatinus staat niet rechtstreeks in verbinding met de neusholte, maar wel met de sinus maxillaris caudalis (Getty, 1975).
2.2.2. Variabiliteit
Volgens Barone (1997) variëren de vorm en uitgebreidheid van de sinussen sterk naargelang het individu en de leeftijd. De sinussen zijn rudimentair of zelfs nog afwezig bij de geboorte, maar ontwikkelen zich daarna snel gedurende de eerste levensjaren en blijven verder vergroten gedurende het hele leven door resorptie van beenweefsel of, wat betreft de maxillaire sinussen, door de geleidelijke protrusie van de maaltanden in de mondholte (Barone, 1997, König en Liebich, 2004). De sinus maxillaris bij het veulen is grotendeels opgevuld door de zich ontwikkelende tanden (Getty, 1975), dus door de vierde premolaar en de drie molaren (P4, M1, M2 en M3) (Wissdorf et al., 2002). Bij paarden tot 5 à 6 jaar is de sinus maxillaris ruim gevuld met de ingebedde delen van de desbetreffende tanden. Naarmate de tanden opschuiven naar de mondholte toe wordt de sinusholte ruimer en ruimer tot er op oude leeftijd enkel nog de korte wortels aanwezig zijn in de bodem van de sinus maxillaris (Getty, 1975; Freeman, 2003). Volgens Wissdorf et al. (2002) en Freeman (2003) zal niet alleen de bodem van de sinusholte verlagen, maar zal ook de rostrale grens van de sinus maxillaris verder opschuiven naar het foramen infraorbitale toe. Het septum sinuum maxillarium, dat de sinus maxillaris opdeelt in een sinus maxillaris rostralis en caudalis, is aan variatie onderhevig (Wissdorf et al., 2002). Dit septum is meestal schuin rostroventraal gericht, dwars over de tandwortels van de tweede en derde molaar (M2 en M3), ongeveer 5 cm van het rostraal einde van de crista facialis (Freeman, 2003). Volgens Getty (1975) is dit septum vaak meer rostraal gelegen, soms zelfs even ver als het rostraal einde van de crista facialis. Uitzonderlijk is dit septum dichter naar de orbita toe gesitueerd (Getty, 1975). Door deze individuele variatie in het verloop van het septum sinuum maxillarium ligt de alveole van M2 soms enkel in de sinus maxillaris rostralis, soms enkel in de sinus maxillaris caudalis en soms in beide (Wissdorf et al., 2002). Het dorsaal deel van dit septum is volgens Freeman (2003) gevormd door de bulla van de sinus conchae ventralis en is delicaat. In dit dorsaal deel van het septum kan een opening aanwezig zijn van
10
variabele grootte, maar dit gebeurt zelden. Bij de ezel kan dit septum gedeeltelijk of zelfs volledig afwezig zijn (Getty, 1975). De sinus sphenopalatinus vertoont ook veel variatie tussen verschillende paarden. Deze variatie is vooral te wijten aan een al dan niet uitbreiden van de sinus in het os basisphenoidale. Het mediane septum die beide sinus sphenoidales van links en rechts scheidt is meestal niet in de mediaanlijn gelegen. Uitzonderlijk zijn de sinus sphenoidalis en de sinus palatinus niet met elkaar versmolten. De sinus sphenopalatinus kan ook nog via de meatus ethmoidalis in verbinding staan met de neusholte (Getty, 1975). Ook kunnen bepaalde compartimenten van de sinus sphenoidalis draineren in de ethmoidale sinus en dus niet in de sinus maxillaris caudalis, maar dit gebeurt tevens zelden (McCann et al., 2004).
2.3. KLINISCHE ASPECTEN VAN DE SINUSSEN VAN HET PAARD
2.3.1. Ziekteproblemen
Paranasale sinusstoornissen bij paarden kunnen veroorzaakt worden door tandproblemen, traumatische wonden, cystevorming, neoplasieën, ethmoid hematoma’s, primaire bacteriële infecties, primaire schimmelinfecties en primaire inflammatie (Ruggles et al., 1991; Freeman, 2003). Het paard is heel vatbaar voor infecties van het hoofd. De uitgebreide nasale doorgangen en de paranasale sinussen worden gemakkelijk blootgesteld aan inhalatie van contaminanten en infectieuze organismen die kunnen woekeren en zo resulteren in een primaire rhinitis of sinusitis (Gerard et al., 2006). Doordat de drie molaren (M1, M2, en M3) uitsteken in de bodem van de sinus maxillaris en slechts bedekt zijn door een dunne beenplaat (Getty, 1975) kan een periapicale infectie gemakkelijk penetreren doorheen die beenplaat en zo eveneens sinusitis geven (König en Liebich, 2004). Dit is dan een sinusitis secundair aan een tandziekte (Gerard et al., 2006). Ook kunnen commensale flora van de bovenste ademhalingswegen en mondholte, als de kiem-gastheer relatie verstoord is, pathogeen worden en zo ziekte veroorzaken (Gerard et al., 2006). Infecties van de neusholte kunnen zich ook gemakkelijk uitbreiden over het slijmvlies van de sinussen. Ten gevolge van de geringe vascularisatie van dit slijmvlies en vanwege de enge afvoeropeningen naar de neusholte komt het vaak tot een acute of chronische ontsteking van de sinussen (Salomon et al., 2005).
2.3.1.1. Sinusitis
Sinusitis is een veel voorkomende klinische aandoening bij het paard waarbij vooral de sinus maxillaris, de sinus conchofrontalis en de sinus concha ventralis aangetast worden (Gerard et al., 2006). Primaire sinusitis wordt veroorzaakt door een bacteriële, virale of fungale infectie van de bovenste ademhalingswegen (Freeman, 2003). Inflammatie of zwelling van de nasale mucosa en etterophoping, ten gevolge van een virale of bacteriële infectie, kunnen de apertura nasomaxillaris obstrueren of de sinusdrainage blokkeren en daardoor predisponeren tot sinusitis of een bestaande
11
sinusitis verergeren (Freeman, 2003). Secundaire sinusitis wordt meestal veroorzaakt door tandziekten (Freeman, 2003; Gerard et al., 2006), traumata of kan ook geassocieerd zijn met ruimteinnemende obstructieve of destructieve massa’s, zoals cysten en neoplasieën (Gerard et al., 2006). Apicale infecties van kiezen, ook tandwortelinfecties genaamd, zijn vooral bij jonge paarden een probleem omdat de infecties onvermijdelijk uitbreiden in de ondersteunende structuren of paranasale sinussen (Dixon en Dacre, 2005). Deze infecties kunnen primair zijn en waarschijnlijk veroorzaakt door hematogene of lymfatische aanvoer van bacteriën, of secundair ontstaan ten gevolge van periodontale aandoeningen, infundibulair verval, tandovergroei en slijtageproblemen, tandfracturen en tandtraumata (Gerard et al., 2006). Sinusitis secundair aan een periapicale infectie van de drie molaren (M1, M2 en M3) is een frequent voorkomende infectie van het hoofd bij paarden omdat de tandwortels van deze tanden uitsteken in de bodem van de sinus maxillaris (Gerard et al., 2006). Klinische tekenen van een primaire sinusitis zijn een unilaterale mucopurulente neusvloei en een reutelend geluid bij het ademen. Een secundaire sinusitis wordt gekenmerkt door een stinkende adem en neusvloei (Freeman, 2003; Gerard et al., 2006) en volgens Freeman (2003) kunnen er ook fistels ontstaan vanuit de kiezen naar de huid.
2.3.1.2. Ethmoid hematoma
Een ethmoid hematoma is een niet-neoplastische, progressieve en lokaal destructieve groei van vast ulcererend weefsel in de paranasale sinussen. Zo’n hematoma lijkt qua vorm en ontwikkeling op een tumor (Freeman, 2003). Volgens Barakzai en Dixon (2004) bestaat een ethmoid hematoma uit een sinusoidale, met bloed gevulde holte die afgelijnd is met respiratoire mucosa. Deze structuur is gelegen in een los trabeculair netwerk van fibreus weefsel dat omkapseld is door normaal respiratoir epitheel. De grootste hematoma’s ontstaan meestal uit het ethmoidaal labyrinth terwijl kleinere en minder voorkomende hematoma’s zich eerder lokaliseren ter hoogte van de bodem en de wanden van de sinus maxillaris. Deze laatste zullen slechts zelden interfereren met de nasale passage. Wanneer een ethmoid hematoma uitbreidt kan het oppervlak van het kapsel ulcereren met epistaxis tot gevolg (Freeman, 2003). Dit wordt gekenmerkt door een chronische, intermitterende, unilaterale, donker gekleurde sereus-bloederige neusuitvloei die soms mucopurulent kan zijn (Barakzai en Dixon, 2004). Het alsmaar uitbreidende hematoma kan verder ook druknecrose van het omliggende been veroorzaken en het kan verder spreiden in de sinus frontalis, de sinus sphenopalatinus en de nasopharynx (Freeman, 2003).
2.3.1.3. Sinuscysten
Sinuscysten zijn holtes afgelijnd door epitheel die een gele acellulaire vloeistof bevatten. Ze ontstaan, net zoals ethmoïd hematoma’s, uit bloedingen onder het respiratorisch slijmvlies (Lane et al., 1987) en ontwikkelen zich dan verder in de sinus maxillaris en in de concha nasalis ventralis en kunnen uitbreiden tot in de sinus frontalis (Freeman, 2003). Klinische tekenen van sinuscysten zijn volgens Freeman (2003) faciale zwelling, neusuitvloei, dofheid bij percussie en partiële luchtwegobstructie.
12
Volgens Budras en Röck (2004) komen sinuscysten voornamelijk voor bij oude paarden. Een congenitale vorm wordt soms gezien bij veulens met faciale zwelling en dyspnee sinds de geboorte (Freeman, 2003).
2.3.1.4. Wonden en fracturen Stompe trauma’s ter hoogte van de sinus frontalis en de nasale beenderen en veroorzaakt door een trap van andere paarden of door botsingen tegen vaste voorwerpen, kunnen open of gesloten wonden van de sinussen geven (Freeman, 2003; Barakzai en Dixon, 2004). Volgens Freeman (2003) kan dit onopgemerkt helen en voorbijgaan omdat de beenfragmenten bij een fractuur in de sinusholte worden geduwd en de overliggende huid loskomt van het been waardoor een normale gezichtscontour behouden blijft. Naarmate de heling vordert kunnen een hematoma, gevormd door bloeding, en de fractuurcallus een subcutane zwelling geven rondom de fractuurlijn terwijl het ingedrukte been een holte vormt. Ten gevolge van de sterke vascularisatie gaan deze trauma’s vaak resulteren in epistaxis (Barakzai en Dixon, 2004). Andere klinische tekenen zijn subcutaan emfyseem en dyspnee (Freeman, 2003).
2.3.1.5. Neoplasieën
In tegenstelling tot andere diersoorten komen bij paarden sinonasale tumoren meer voor in de sinussen dan in de neus- en luchtwegen (Freeman, 2003). De meest voorkomende tumor in de sinonasale regio is het squameus cel carcinoma (Barakzai en Dixon, 2004) en dit kan ontstaan vanuit de wangmucosa (Freeman, 2003). Andere tumoren van de paranasale sinussen zijn volgens Freeman (2003) adenocarcinoma’s, been- en tandtumoren, fibrosarcoma’s en hemangiosarcoma’s. De predilectieplaats voor deze tumoren is de sinus maxillaris caudalis, met uitzondering van adenocarcinoma’s die voornamelijk aanwezig zijn ter hoogte van de nasale en ethmoidale regio’s. Metastasen zijn zeldzaam hoewel de meeste sinonasale tumoren lokaal agressief zijn (Freeman, 2003). Hoewel epitheliale tumoren, zoals sqaumeus cel carcinoma’s, frequenter voorkomen bij oudere paarden, komen fibro-osseuze tumoren in deze regio het meest voor bij jonge paarden van 6 weken tot 2 jaar (Freeman, 2003; Barakzai en Dixon, 2004). Klinische tekenen hangen af van de exacte lokalisatie van de tumor en van het type (Barakzai en Dixon, 2004). Meestal zien we unilaterale purulente of mucopurulente neusvloei, faciale zwelling en epistaxis (Freeman, 2003; Barakzai en Dixon, 2004).
2.3.1.6. Schimmelinfecties
Primaire schimmelinfecties kunnen voorkomen in de neusholte en de sinussen (Barakzai en Dixon, 2004), maar zijn eerder zeldzaam (Freeman, 2003). Veel van de betrokken micro-organismen zijn saprofyten die aanwezig kunnen zijn in de stalbodem en de mest. Schimmelinfecties kunnen ook aanleiding geven tot granulomavorming (Freeman, 2003). Een granuloom is een georganiseerde,
13
haardvormige structuur bestaande uit ontstekingscellen, prolifererende bindweefselcellen en degeneratief-necrotisch weefsel. Het ontstaat doordat de schimmel heel moeilijk door het lichaam geïnactiveerd en verwijderd wordt (Ducatelle, 2008). Meestal vervormen en vernietigen deze granuloma’s hierbij been op een progressieve manier en kunnen een retrobulbaire massa vormen (Freeman, 2003). Klinisch zien we volgens Freeman (2003) ongeveer dezelfde symptomen als bij sinusneoplasieën
namelijk
neusvloei,
gezichtsvervorming,
gezwollen
periorbitale
regio
en
exophthalmie, blindheid en tenslotte ook nog gewichtsverlies.
2.3.1.7. Halicephalobus gingivalis infectie
Volgens Freeman (2003) kan de nematode Halicephalobus gingivalis de sinussen, het centraal zenuwstelsel en zelden ook de nieren aantasten. Bij infectie van de sinussen zien we een massa van grijzig geel fibreus weefsel dat de sinussen vernietigt, tanden loszet en de sinusarchitectuur vervormt. Klinische tekenen zijn gezichtsvervorming met stevige zwellingen in de maxilla, unilaterale of bilaterale neusvloei, dyspnee en stridor, eetmoeilijkheden en gewichtsverlies (Freeman, 2003).
2.3.2. Diagnose
De diagnose van ziekten van het hoofd kan veelal gesteld worden aan de hand van de anamnese van de patiënt, het klinisch onderzoek en met behulp van verschillende beeldvormende technieken (Archer et al., 2003). De meeste aandoeningen ter hoogte van de sinussen veroorzaken een unilaterale neusvloei en gezichtsvervorming. Andere klinische tekenen zijn een abnormaal ademhalingsgeluid, exophthalmie, epistaxis, dyspnee en epiphora (Ruggles et al., 1991; Freeman, 2003). Percussie, dit is het bekloppen van het lichaamoppervlak met de bedoeling om uit het klopgeluid de toestand van de eronder liggende organen vast te stellen (Coëlho, 2003), kan gebruikt worden om ruimte-innemende massa’s te detecteren binnenin de sinussen. Hierbij tikt men scherp met de vingers van één hand tegen de beenderen die de sinussen omgeven en tevens wordt onmiddellijk erna ook percussie uitgevoerd op de corresponderende zone aan de normale kant ter vergelijking (Freeman, 2003). Volgens Freeman (2003) is een mondonderzoek aangewezen om eventuele tandabnormaliteiten te detecteren bij paarden met een verwachte sinusaandoening. In de volgende paragrafen wordt verder ingegaan op de verschillende beeldvormende technieken.
2.3.2.1. Endoscopie
Endoscopie wordt frequent toegepast om de bovenste ademhalingswegen te visualiseren maar directe toegang tot de paranasale sinussen zelf is niet mogelijk (Archer et al., 2003). De techniek kan gebruikt worden om sinusabnormaliteiten te detecteren die uitsteken in de neusgangen of om andere ziekten van de bovenste ademhalingswegen en van de luchtzakken (met gelijkaardige klinische
14
tekenen) uit te sluiten (Freeman, 2003). Speciale aandacht moet volgens Freeman (2003) gegeven worden aan de ethmoturbinalia en het caudale einde van de middelste neusgang aangezien er frequent bloed, etter en massa’s gedetecteerd kunnen worden op deze plaatsen.
2.3.2.2. Sinoscopie
Directe sinus endoscopie is een simpele en goedkope techniek die is aangewezen bij epistaxis waarbij het bloed afkomstig is van de sinussen (Barakzai en Dixon, 2004). Het is wel een invasieve manier voor het onderzoeken van de interne structuur van de paranasale sinussen (Archer et al., 2003) maar is heel nuttig voor de diagnose, zeker als niet-invasieve technieken onvoldoende informatie geven (Ruggles et al., 1991). Bij sinoscopie gaat men gebruik maken van een trepanatieholte doorheen de bedekkende schedelbeenderen. Een trepantieholte in de sinus frontalis, direct over de apertura frontomaxillaris, biedt volgens Barakzai en Dixon (2004) in de meeste gevallen een bruikbare endoscopische toegangspoort. Deze trepanatieholte geeft namelijk toegang tot zowel de sinus frontalis, de sinus conchae dorsalis en de sinus maxillaris caudalis alsook tot de sinus sphenopalatinus. Volgens Ruggles et al. (1991) daarentegen biedt een trepanatieholte in de sinus maxillaris caudalis een betere toegang tot de sinus sphenopalatinus. Bij gebruik van de toegangspoort doorheen de sinus frontalis of doorheen de sinus maxillaris caudalis kunnen verder de ethmoidale turbinalia, het infraorbitaal kanaal, de bulla conchae ventralis en de apertura nasomaxillaris duidelijk geïdentificeerd worden. Deze toeganspoorten worden best gelijktijdig gebruikt als een chirurgische ingreep van de sinus frontalis of maxillaris caudalis noodzakelijk is (Ruggles et al., 1991). Via sinoscopie kunnen ook stalen van sinusinhoud bekomen worden voor bacteriologisch en histologisch onderzoek (Ruggles et al., 1993).
2.3.2.3. Radiografie
Radiografie wordt vaak gebruikt voor onderzoek van het hoofd. Voor radiografie van de sinussen kan er gebruik gemaakt worden van een draagbare X-straal buis omdat de aangezichtsbeenderen dun zijn en de lucht in de sinussen als een natuurlijke contraststof fungeert voor zachte weefseldensiteit en vloeistof (Freeman, 2003). Er kunnen zowel laterale, schuine dorsoventrale als ventrodorsale projecties gemaakt worden (Freeman, 2003) maar de complexe interne structuren geven vaak superpositie van zachte weefseldensiteit in de sinussen. Dit is te wijten aan intrasinusoidale hemorragische en mucosale inflammatie. Hierdoor worden fractuurlijnen gemaskeerd en wordt radiografische interpretatie moeilijk, zeker voor onderzoek van de neusgangen, tanden, paranasale sinussen en het kaakgewricht (Archer et al., 2003; Barakzai en Dixon, 2004).
15
2.3.2.4. Computer tomografie en magnetische resonantie
Computer tomografie en magnetische resonantie maken beelden met een hogere resolutie dan radiografie, (Archer et al., 2003) zodat deze technieken heel nuttig zijn voor de evaluatie van complexe, 3-dimensionele structuren van het hoofd (Barakzai en Dixon, 2004). Voordelen van computer tomografie ten opzichte van radiografie zijn volgens Freeman (2003) de afwezigheid van superpositie, de verhoogde demonstratie van individuele componenten van de schedel en de heldere, niet geobstrueerde beelden van de tanden. Nadelen zijn de speciale apparatuur en de nodige anesthesie.
2.3.2.5. Scintigrafie
Scintigrafie is een heel nuttige beeldvormingstechniek voor de diagnose van ziekteproblemen bij het paard. Enkele uren na intraveneuze injectie van een radioisotoop kan men beelden maken van het hoofd en, afhankelijk van de graad van opname van het radioisotoop door verschillende structuren, een diagnose stellen (Archer et al., 2003). De voordelen van scintigrafie ten opzichte van computer tomografie zijn volgens Freeman (2003) dat het dier niet gesedeerd hoeft te zijn en dat het materiaal goedkoper en meer beschikbaar is. Nadelen zijn het radiatierisico en de noodzakelijke strikte controle van het radioisotoop. De sensitiviteit van scintigrafie is uitstekend en de specificiteit middelmatig, maar wordt het gebruikt in combinatie met radiografie dan zijn beide maatstaven uitstekend (Freeman, 2003).
2.3.2.6. Ultrasonografie
Ultrasonografie wordt niet frequent gebruikt maar kan nuttig zijn om bij gezichtsvervorming met een uitpuilende massa de natuur van deze massa te definiëren. Deze massa kan bijvoorbeeld een uitbreidende, met vocht gevulde, massa of een massa week weefsel zijn (Gerard et al., 2006).
2.3.3. Benaderingstechnieken
2.3.3.1. Trepanatie
Trepanatie (figuur 3) is het boren van een gat in de schedel. Hierbij verwijdert men via een boor circulaire stukjes been van het schedeldak (Coëlho, 2003). Trepanatie van de sinus maxillaris wordt vaak gebruikt om pathologische inhoud uit de sinus maxillaris of één van de drie molaren van de bovenkaak te verwijderen (Salomon et al., 2005). Het kan ook nuttig zijn bij de behandeling van eerder vermelde ziekteproblemen van de sinussen en bij de diagnose hiervan (Archer et al., 2003). Bij de diagnose van ziekteproblemen maakt men een trepantieholte in de bedekkende schedelbeenderen en nadien kan via deze holte een endoscoop worden ingebracht (Ruggles et al., 1991).
16
←4
1 2 3
Fig.3. :Rechter lateraal aanzicht van de paardenschedel 1 Trepanatieholte in de sinus maxillaris rostralis 2 Trepanatieholte in de sinus maxillaris caudalis 3 Crista facialis 4 Foramen infraorbitale
Voor het openen van zowel de sinus maxillaris rostralis als caudalis moet deze trepanatie gebeuren op de plaats waar het septum sinuum maxillarium aanwezig is (Salomon et al., 2005). Dit septum bevindt zich volgens Wissdorf et al. (2002) ongeveer 4 à 6 cm caudaal van het rostraal einde van de crista facialis. De trepanatieplaats is dan het midden van de verbindingslijn tussen het rostraal einde van de crista facialis en de nasale ooghoek (Wissdorf et al., 2002; Salomon et al, 2005). Hierbij is het van belang dat het beenderig deel van de ductus nasolacrimalis en de, door de huid vaak zichtbare, nervus facialis niet beschadigd worden (Salomon et al., 2005). Voor behandeling van een persisterende of terugkerende primaire sinusitis wordt vaak gebruik gemaakt van deze techniek. Enerzijds heeft trepanatie hierbij als doel om ingedikt materiaal te verwijderen, anderzijds om de sinus nadien goed te spoelen zodat een betere wondheling kan optreden (Gerard et al., 2006). Bij secundaire sinusitis ten gevolge van een tandwortelinfectie is trepanatie en irrigatie van de sinus maxillaris noodzakelijk indien een conservatieve therapie onvoldoende bleek. Eventueel is zelfs extractie van de tand noodzakelijk waarbij naast trepanatie vaak een meer invasieve techniek zoals fenestratie nodig is (Dixon en Dacre, 2005). Bij extractie van een tand via trepanatie is het heel belangrijk om de richting van de vaak divergerende tandwortels in acht te nemen (Wissdorf et al., 2002). Volgens Salomon et al. (2005) kan extractie van de laatste twee molaren (M2 en M3) ook via trepanatie van de sinus frontalis waarbij doorheen de apertura frontomaxillaris een breekijzer ingevoerd wordt tot in de sinus maxillaris en waarbij dan de geïnfecteerde molaar wordt verwijderd.
17
2.3.3.2. Fenestratie
Fenestratie is het maken van een beenflap in de schedelbeenderen en verschilt hierin dus van trepanatie. Er wordt een incisie gemaakt zowel in de huid als in het onderliggende periost en dit wordt opgeheven zodat er een expositie is van het onderliggende bot. Door middel van een beenzaag wordt dan een beenflap gevormd (Freeman, 2003). De grootste chirurgische expositie en toegang tot de paranasale sinussen is via fenestratie van de sinus conchofrontalis of van de sinus maxillaris (Gerard et al., 2006). Waar een wijde expositie nodig is om verscheidene sinuscompartimenten binnen te treden, is de frontonasale route via de sinus conchofrontalis echter een meer veelzijdige benadering dan deze via de sinus maxillaris (Barakzai en Dixon, 2004; Quinn et al., 2005). De frontonasale sinusflaptechniek kan gebruikt worden voor het openen van de sinus conchofrontalis en de sinus maxillaris caudalis, en eventueel via bijkomende stappen ook van de sinus maxillaris rostralis en de sinus conchae ventralis. Deze techniek kan ook aangewend worden voor het verwijderen van M2 en M3. De grootte en de positie van de frontonasale beenflap is afhankelijk van het ziekteprobleem. De flap is best zo groot mogelijk zonder evenwel de ductus nasolacrimalis te beschadigen. Nadien wordt deze beenflap omgeklapt zodat de sinus conchofrontalis wordt blootgesteld (Freeman, 2003). Van hieruit kan er verder inspectie gebeuren van de sinus maxillaris caudalis en rostralis en van de sinus conchae ventralis (Quinn et al., 2005). Volgens Boutros en Koenig (2001) kan er best eerst een maxillaire sinusflap gemaakt worden om zo ingedikte etter en verdikte sinusale mucosa te verwijderen om dan nadien een fenestratie in de sinus frontalis te maken zoals hoger werd beschreven. Bij de maxillaire sinusflaptechniek laat een correcte positionering van de maxillaire beenflap verwijdering van het septum sinuum maxillarium toe zodat er ook toegang is tot de sinus maxillaris rostralis. Via deze sinus is er dan ook verder toegang naar zijn mediale uitloper, namelijk de sinus conchae ventralis, wat een veel voorkomende plaats is voor etterophoping bij sinusitis. Soms kan enkel een maxillaire sinus flap dus volstaan om het ziekteprobleem op te lossen (Barakzai en Dixon, 2004). Volgens Quinn et al. (2005) biedt de maxillaire beenflapbenadering echter slechts een gelimiteerde chirurgische toegang, te wijten aan de positie van de tandwortels en de lokalisatie van het infraorbitaal kanaal. Bij tandwortelinfecties wordt een beenflap gemaakt dichtbij de geïnfecteerde tandapex namelijk een rostrale maxillaire beenflap voor extractie van P4, M1 en M2 van de bovenkaak. Grotere caudale maxillaire beenflappen kunnen ook gemaakt worden om een sinoscopie uit te voeren voor inspectie van de tandapices van de meer caudaal gelegen molaren. Via deze beenflap kan men dan ook overgaan tot extractie van de tand indien een infectie aanwezig is (Dixon en Dacre, 2005).
18
3. LITERATUURLIJST 1. Archer D.C., Blake C.L., Singer E.R., Boswell J.C, Cotton J.C., Edwards G.B., Proudman C.J. (2003). Scintigraphic appearance of selected diseases of the equine head. Equine Veterinary Education 15, 305-313. 2. Barakzai S.Z., Dixon P.M. (2004). Epistaxis in the horse. Equine Veterinary Education 16, 207-217. 3. Barone R. (1966). Ostéologie. In: Anatomie compare des mammifières domestiques, Tome premier. Laboratoire d’ Anatomie, Ecole Nationale Vétérinaire, Lyon, p. 249-315. 4. Barone R. (1997). Splanchnologie I. In: Anatomie compare des mammifières domestiques, Tome troisième, troisième édition. Editions Vigot, Paris, p. 623-631. 5. Boutros C.P., Koenig J.B. (2001). A combined frontal and maxillary sinus approach for repulsion of the third maxillary molar in a horse. Canadian Veterinary Journal 42, 286-288. 6. Budras K.D., Röck S. (2004). Atlas der Anatomie des Pferdes. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover, p. 34, 147-148. ste
7. Coëlho M.B. (2003). Zakwoordenboek der Geneeskunde, 27
geheel herziene druk. Elsevier
Gezondheidszorg, Doetinchem, p. 635, 862. 8. Dixon P.M., Dacre I. (2005). A review of equine dental disorders. The Veterinary Journal 169, 165, 181-185. 9. Ducatelle R. (2008). Algemene pathologische ontleedkunde. Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Morfologie. 10. Freeman D.E. (2003). Sinus disease. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 19, 209-243. 11. Gerard M.P., Wotman K.L., Komáromy A.M. (2006). Infections of the Head and Ocular Structures in the horse. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 22, 591-608. th
12. Getty R. (1975). The Anatomy of the Domestic Animals, 5 edition, volume 1. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, p. 32, 113-114, 120, 346-348, 772-773, 785-786. 13. König H.E., Liebich H.-G. (2004). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals. Schattauer, Stuttgart, p. 64, 70, 349-350. 14. Lane J.G., Longstaffe J.A., Gibbs C. (1987). Equine paranasal sinus cysts: a report of 15 cases. Equine Veterinary Journal 19, 537-544. 15. McClann J.L., Dixon P.M., Mayhew I.G. (2004). Clinical anatomy of the equine sphenopalatine sinus. Equine Veterinary Journal 36, 466-472. 16. Nickel R., Schummer A., Seiferle E. (1975). Lehrbuch der Anatomie der Haustier, Band II, Dritte auflage. Verlag Paul Parey, Berlijn en Hamburg, p. 222-224, 250, 257, 264-265, 277. 17. Quinn G.C., Kidd J.A., Lane J.G. (2005). Modified frontonasal sinus flap surgery in standing horses: surgical findings and outcomes of 60 cases. Equine Veterinary Journal 37, 138-142. 18. Ruggles A.J., Ross M.W., Freeman D.E. (1991). Endoscopic examination of normal paranasal sinuses in horses. Veterinary Surgery 20, 418-423.
19
19. Ruggles A.J., Ross M.W., Freeman D.E. (1993). Endoscopic examination and treatment of paranasal sinus disease in 16 horses. Veterinary Surgery 22, 508-514. 20. Salomon F.V., Geyer H., Gille U. (2005). Anatomie für die Tiermedizin. Enke Verlag, Stuttgart, p. 333-339. 21. Simoens P. (2004). Topografische en klinische anatomie van de huisdieren. Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Morfologie, p. P1.4. 22. Simoens P. (2005). Anatomie van het hoofd. Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Morfologie, p. resp.5. 23. Wissdorf H., Gerhards H., Huskamp B., Deegen E. (2002). Praxisorientierte Anatomie und Propädeutik des Pferdes. Verlag M. & H. Schaper Alfeld, Hannover, p. 196-202.
20
