UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
ASTMA BIJ DE KAT
door
Alicia VERWEIJ
Literatuurstudie in het kader Promotor: B. Wegge
van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Inhoudsopgave Samenvatting
1
I. Inleiding
2
II. Literatuurstudie
3
A. Pathogenese
3
B. Klinische Symptomen
5
C. Diagnose
6
1. Differentiaal Diagnose
6
2. Algemeen Klinisch Onderzoek
7
3. Radiografisch Onderzoek
7
4. Bronchoscopie en Bronchoalveolaire Lavage
8
5. Longfunctietesten
9
D. Behandeling
10
1. Stabilisatie
10
2. Bronchodilatatoren
11
3. Glucocorticoïden
12
4. Antibiotica
13
5. Overige Behandelingen
13
6. Omgevingsveranderingen
14
E. Prognose en Preventie
15
III. Case Report
16
A. Anamnese
16
B. Autopsie
16
C. Histologisch Onderzoek
16
D. Conclusie
16
IV. Discussie
18
V. Literatuurlijst
20
Dankwoord
23
Samenvatting Astma bij de kat kan op elke leeftijd voorkomen, maar wordt meestal bij katten van gemiddelde leeftijd gezien. De aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie op bepaalde geïnhaleerde allergenen uit de omgeving van de kat. Er ontstaat hierdoor een ontstekingsreactie, die zorgt voor pathologische veranderingen ter hoogte van de luchtwegen. Eosinofielen en macrofagen spelen vermoedelijk een belangrijke rol in de pathogenese van astma bij de kat. De belangrijkste veranderingen die ontstaan ter hoogte van de luchtwegen zijn een verhoogde mucusproductie, hypertrofie van de gladde spieren en vernauwen van de luchtwegen. Door het vernauwen van de luchtwegen en de verhoogde mucusproductie ontstaat een obstructie van de luchtwegen wat ademhalingsproblemen tot gevolg heeft. Er zijn verschillende stadia waarin de aandoening zich kan voordoen. Meestal is er in milde gevallen sprake van hoesten. In meer verder gevorderde gevallen kunnen ook dyspnee, cyanose, open bek ademen en tachypnee gezien worden. De diagnose van astma bij de kat is niet eenvoudig. Belangrijk hierbij is dat andere oorzaken van hoesten worden uitgesloten, maar ook het klinisch onderzoek is van enorme waarde. Hierbij wordt de manier van ademen en de vorm van hoesten beoordeeld. Bij astma wordt vaak een droge hoest gezien. Op auscultatie kunnen bij astma ook abnormale ademgeluiden worden waargenomen. Daarnaast worden er bij radiografisch onderzoek verschillende bevindingen gedaan. Zo is vaak een bronchiaal patroon waar te nemen en afplatting van het diafragma. Bronchoscopie kan worden uitgevoerd om zo het interne aspect van de luchtwegen te beoordelen. Bij astma is hier vooral een verhoogde mucusproductie op te merken en een hyperemisch en oedemateus aspect van de mucosae. Tijdens een brochoscopie kan een bronchoalveolaire lavage worden uitgevoerd, waarbij op cytologie bij een kat met astma vooral eosinofielen worden teruggevonden. Doch ook bij normale katten kunnen hoge aantallen eosinofielen worden teruggevonden in bronchoalveolaire lavages. Hier moet in de diagnose rekening mee worden gehouden. Ook longfunctietesten kunnen worden gebruikt om astma te diagnosticeren. Dit wordt in de praktijk maar weinig toegepast en zodoende alleen uitgevoerd door onderzoeksinstellingen. Astma bij de kat is een reversibele aandoening. Wanneer geen behandeling ingesteld wordt kan de aandoening chronisch worden. De ziekte wordt vooral symptomatisch behandeld. Glucocorticoïden vormen hierbij een belangrijk onderdeel. Deze onderdrukken de ontstekingsreactie en kunnen oraal, maar ook in geïnhaleerde vorm worden toegediend. Het toedienen via inhalatie zorgt ervoor dat ongewenste systemische bijwerkingen minder optreden. Daarnaast zijn ook bronchodilatatoren belangrijk. Deze kunnen het beste samen met glucocorticoïden worden toegediend. Bijkomend worden de omgevingsfactoren aangepakt om zo schadelijke allergenen zoveel mogelijk te elimineren. De prognose voor katten met astma is goed, als langdurig medicinaal wordt behandeld om de symptomen te onderdrukken. Genezing treedt zelden op en dit slechts indien de onderliggende oorzaak kan worden gevonden. De meeste katten moeten levenslang worden behandeld.
I. Inleiding Astma bij de kat is een aandoening vergelijkbaar met astma bij de mens. Deze aandoening bij de kat is voor het eerst erkend in 1906 en is daarna bekend geworden onder verschillende benamingen, zoals
feline
astma,
feline
astma
syndroom,
feline
bronchitis,
allergische
bronchitis,
immuungemedieerde luchtwegaandoening, feline bronchiaal ziekte en nog vele andere (Foster, 2004a; Byers en Dhupa, 2005a; Reinero et al., 2009). Een te hoge productie van mucus en vernauwen van de luchtwegen zorgen voor obstructies en ademhalingsmoeilijkheden. De oorzaak is nog niet helemaal goed gekend, maar wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie op bepaalde geïnhaleerde allergenen. Door deze overgevoeligheidsreactie ontstaat een ontstekingsreactie welke pathologische veranderingen ter hoogte van de luchtwegen veroorzaakt met ademhalingsproblemen tot gevolg (Byers en Dhupa, 2005a; Venema en Patterson, 2010). Deze ademhalingsproblemen uiten zich vaak in dyspnee en een droge hoest. De hoestbuien keren episodisch terug en duren telkens ongeveer een minuut. Vaak is het hoesten al meerdere weken tot maanden aanwezig. Eigenaars associëren dit vaak met het ophoesten van haarballen of braken (Norsworthy, 1993; Foster, 1998; Hawkins, 2003; Bay en Johnson, 2004; Mason en Rand, 2006; Mardell, 2007). Sommige katten verkeren in acute ademnood en moeten daarom eerst zo snel mogelijk worden gestabiliseerd (Reinero en DeClue, 2010). Hoesten bij de kat kan veel verschillende oorzaken hebben. Het is daarom belangrijk om andere oorzaken van hoesten uit te sluiten. Zo kan hoesten ook veroorzaakt worden door hartfalen, neoplasieën en luchtweginfecties. Het stellen van een diagnose is moeilijk en vooral gebaseerd op het klinisch onderzoek en het elimineren van de andere mogelijke oorzaken van hoesten. Hierbij wordt vooral gebruik gemaakt van radiografisch onderzoek, bronchoscopie, bronchoalveolaire lavage en eventueel een bloedonderzoek, een faecesonderzoek en elektrocardiografie (Byers en Dhupa, 2005a; Mason en Rand, 2006). De behandeling van astma bij de kat is er op gericht om de symptomen onder controle te houden. Hiervoor kunnen bronchodilatatoren worden toegediend, om de bronchoconstrictie tegen te gaan. Glucocorticoïden worden toegediend om de ontstekingsreactie te onderdrukken. Daarnaast zijn er nog enkele andere geneesmiddelen die waarschijnlijk ook een positieve invloed zouden uitoefenen. De omgevingsaanpassingen vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling. Met als doel om de schadelijke allergenen zoveel mogelijk te elimineren. Vaak is het moeilijk om vast te stellen welke allergenen hier een rol spelen (Reinero en DeClue, 2010). Genezing van astma is meestal niet mogelijk en de kat moet vaak levenslang worden behandeld. Door langdurig medicinaal te behandelen kunnen de symptomen worden onderdrukt en kunnen katten met astma vaak nog een goed en langdurig leven lijden (Hawkins, 2003).
2
II. Literatuurstudie A. Pathogenese Astma bij de kat wordt vooral gezien op een leeftijd van twee tot acht jaar, maar kan op elke leeftijd voorkomen. De siamees is waarschijnlijk gepredisponeerd om astma te ontwikkelen. De pathogenese van astma bij de kat is nog niet helemaal duidelijk. Ter hoogte van de luchtwegen zijn verschillende pathologische veranderingen zichtbaar in vergelijking met gezonde katten. Deze veranderingen zijn in het begin nog reversibel, maar wanneer de aandoening chronisch wordt kunnen deze permanent aanwezig blijven. Het gaat over een verhoogde mucusproductie, hypertrofie van de gladde spieren en vernauwen van de luchtwegen. Dit wordt veroorzaakt door een type I overgevoeligheidsreactie op bepaalde allergenen, zoals bijvoorbeeld kattenbakvulling, huisstof, pollen, sigarettenrook, parfum en luchtverontreiniging. Deze overgevoeligheidsreactie heeft een ontsteking en hyperreactiviteit van de luchtwegen tot gevolg (Norsworthy, 1993; Corcoran et al., 1995; Johnson, 1997; Adamama-Moraitou et al., 2004; Bay en Johnson, 2004; Byers en Dhupa, 2005a; Padrid, 2009; Reinero et al., 2009; Reinero en DeClue, 2010; Venema en Patterson, 2010).
De normale luchtwegen vertakken zich en worden bij elke vertakking steeds nauwer. De wanden van de luchtwegen veranderen bij het nauwer worden in samenstelling. Kraakbeen bevindt zich ter hoogte van de trachea en de grote bronchen. Hoe nauwer de luchtwegen worden hoe minder kraakbeen en hoe meer elastische vezels en glad spierweefsel. In de lagere luchtwegen komen ook steeds minder slijmbekercellen voor. De bronchiolen zijn bekleed met gecilieerde epitheliale cellen en de alveolen met type 1 en type 2 pneumocyten. Het ademhalingsstelsel heeft verschillende afweermechanismen. Er gebeurt mechanische filtratie ter hoogte van de neus en de nasofarynx. Ter hoogte van de lagere luchtwegen zorgt de mucociliaire clearance voor het verwijderen van vreemde partikels. Macrofagen kunnen vreemde partikels fagocyteren. Ook secretorisch immunoglobuline A (IgA) kan vreemde allergenen binden. Wanneer vreemde allergenen ter hoogte van de luchtwegen niet verwijderd worden kan er een allergische reactie ontstaan (Byers en Dhupa, 2005a). Deze ingeademde allergenen kunnen samen met MHC (major histocompatibility complex) klasse II moleculen worden gepresenteerd op het oppervlak van dendritische cellen en zo gepresenteerd worden aan naïeve CD4+ T lymfocyten. Deze zorgen op hun beurt voor de secretie van interleukine 4, 5 en 13 door T helper 2 cellen. Interleukine 4 zorgt ervoor dat B lymfocyten aangezet worden tot de productie van allergeen specifieke IgE. Deze IgE moleculen kunnen dan aan het oppervlak van mastcellen binden. Wanneer deze IgE moleculen een binding aangaan met ingeademde allergenen worden histamine en leukotriënen door de mastcellen vrijgesteld. Wat zorgt voor een verhoogde vasculaire permeabiliteit, verhoogde mucusproductie en contractie van de gladde spieren ter hoogte van de luchtwegen. Daarnaast zorgen vrijgestelde chemokines, zoals interleukine 5, voor het aantrekken van eosinofielen (Johnson, 1997; Tizzard, 2000; Barnes, 2003; Boothe, 2004; Byers en Dhupa, 2005a; Venema en Patterson, 2010). De degranulatie van deze eosinofielen kan uiteindelijk pathologische veranderingen ter hoogte van de weefsels induceren (zie figuur 1) (Jacobsen et al., 2007; Venema en Patterson, 2010).
3
Fig. 1 : De activatie van eosinofielen door een type I overgevoeligheidsreactie ter hoogte van de luchtwegen (uit Venema en Patterson, 2010).
Eosinofielen lijken een belangrijke rol te spelen bij de pathologische veranderingen van de luchtwegen. Niettemin kunnen ze door de productie van bepaalde cytokines de T helper 1 cellen stimuleren en zo de lokale ontstekingsreactie verminderen. Bij brochoalveolaire spoelingen van sommige katten kunnen er naast eosinofielen ook neutrofielen voorkomen en deze neutrofielen kunnen zelfs het dominante celtype zijn (Venema en Patterson, 2010). Naast IgE zouden IgG en IgA een belangrijke rol spelen. Bij katten met astma zijn hoge concentraties IgG en IgA in het serum en in bronchoalveolaire spoelingen aangetroffen. IgG en IgA bevorderen de degranulatie van mastcellen en eosinofielen, maar daarentegen kan IgG allergenen binden. Op deze manier binden er minder allergenen aan IgE ter hoogte van de mastcellen en wordt de reactie geneutraliseerd. Gesecreteerd IgA kan eveneens allergenen binden er zo verhinderen dat allergenen ter hoogte van de mucosa worden geabsorbeerd (Van der Zee en Aalberse, 1991; Lamkhioued et al., 1996; Peebles et al., 1998; Böttcher et al., 2002; Norris et al., 2003; Odemuyiwa et al., 2004; Strait et al., 2006; Venema en Patterson, 2010). Bij katten is het glad spierweefsel ter hoogte van de luchtwegen dikker dan bij andere dieren, waardoor de kat een hogere kans heeft om astma te ontwikkelen. Katten met astma hebben een abnormale mucusproductie als gevolg van hyperplasie en hypertrofie van mucus producerende cellen. Het mucociliair apparaat bestaat uit een mucus laag, een periciliaire vochtige laag en de ciliënbewegingen. Het mucociliair apparaat wordt sympatisch geïnnerveerd. Samen met de macrofagen zorgt dit voor het verwijderen van vreemde partikels. Wanneer vreemde allergenen ter hoogte van de luchtwegen niet verwijderd worden kan er een allergische reactie ontstaan. Hierdoor ontstaat er een parasympatische stimulatie met als gevolg mucusproductie, contractie van de gladde spieren en vasodilatatie. Zodoende krijgt men een obstructie van de luchtwegen ten gevolge van bronchoconstrictie, verdikking van de wanden en de hoge mucusproductie. Er is bijkomend een verminderd transport van de mucus, waardoor dit opstapelt en ook voor een vernauwing van de luchtwegen zorgt en de ademhaling mee helpt bemoeilijken. Zie figuur 2 voor histologische beelden
4
ter hoogte van de luchtwegen van een gezonde kat en een kat met astma (Norsworthy, 1993; Johnson, 1997; Bay en Johnson, 2004; Boothe, 2004; Byers en Dhupa, 2005a).
Fig. 2 : Histologische coupes ter hoogte van de luchtwegen van links een gezonde kat en rechts een kat met astma. Rechts valt vooral de hypertrofie van het epitheel en de gladde spieren op. De mucus producerende klieren zijn in aantal toegenomen. Ook is de submucosa geïnfiltreerd met ontstekingscellen (uit Johnson, 1997).
B. Klinische Symptomen De klinische symptomen bij katten met astma zijn verschillend naar mate het stadium van de aandoening. De symptomen worden veroorzaakt door obstructie van de luchtwegen ten gevolge van bronchospasmen en opgestapelde mucus. De luchtwegen zijn tijdens de expiratie nauwer dan tijdens de inspiratie. De lucht kan de longen tijdens de inspiratie wel instromen, maar kan tijdens de expiratie niet meer weg als gevolg van mucus opstapeling. Dit heeft een verlengde en geforceerde expiratie tot gevolg. Hoesten is vaak het eerste waargenomen symptoom en is meestal al een paar weken of maanden aanwezig. Het is een droge hoest, dewelke soms productief kan zijn. De kat vertoont hierbij een typisch voorovergebogen houding (zie figuur 3).
Fig. 3 : Typische voorovergebogen houding tijdens het hoesten bij een kat met astma (uit Norsworthy, 1993).
In milde gevallen worden korte hoestbuien gezien, afgewisseld met symptoomloze periodes. Deze hoestbuien duren ongeveer 30 seconden tot één minuut en kunnen meestal uitgelokt worden door palpatie van de trachea en door bepaalde allergenen, zoals kattenbakvulling, huisstof, pollen en
5
sigarettenrook. Het hoesten kan uiteindelijk chronisch worden en is traag progressief. In verder gevorderde gevallen kan de luchtwegobstructie leiden tot dyspnee, na inspanning of in ergere gevallen zelfs zonder voorafgaande inspanning. Op auscultatie worden abnormale ademgeluiden waargenomen, zoals reutels. Deze reutels krijgt men door een verminderde diameter van de luchtwegen. Daarnaast wordt ook tachypnee, open bek ademen, abdominale dystentie en cyanose gezien. Een plotse dood ten gevolge van een acute astmatische aanval kan, alhoewel zelden, ook voorkomen (Norsworthy, 1993; Foster, 1998; Hawkins, 2003; Bay en Johnson, 2004; Mason en Rand, 2006; Mardell, 2007).
C. Diagnose 1. Differentiaal Diagnose Hoesten kan bij de kat naast astma verschillende oorzaken hebben. Bij het hoesten wordt lucht met een hoge snelheid uitgeademd. Deze reflex wordt uitgelokt door mechanische of chemische irritatie ter hoogte van de luchtwegen (Mason en Rand, 2006). Hoesten kan het gevolg zijn van een cardiomyopathie, zoals gedilateerde cardiomyopathie (DCM), hypertrofische cardiomyopatie (HCM) of restrictieve cardiomyopathie (RCM). Hartfalen veroorzaakt longoedeem, waardoor dyspnee en hoesten ontstaan. Het hoesten ten gevolge van hartfalen wordt bij katten eerder zelden waargenomen (Gunn-Moore, 2003a; Byers en Dhupa, 2005a; Mason en Rand, 2006). Neoplastische processen kunnen ook hoesten veroorzaken. Het kan gaan over tumoren ter hoogte van de trachea, maar ook metastatische tumoren ter hoogte van de longen. Daarnaast kunnen mediastinale of pleurale tumoren compressie van de trachea veroorzaken met dyspnee en hoesten tot gevolg (Gunn-Moore, 2003a; Byers en Dhupa, 2005a; Mason en Rand, 2006). Pneumonie veroorzaakt door verschillende luchtweginfecties kan een productieve hoest uitlokken. Bacteriële etiologische agentia van deze luchtweginfecties kunnen bijvoorbeeld Bordetella bronchiseptica of Chlamydophila felis zijn. Differentiaal diagnostisch wordt ook gedacht aan schimmels, virussen (feline herpes virus/feline calicivirus) en protozoa (toxoplasmose). Bij een pneumonie wordt op bloedonderzoek een neutrofilie met linksverschuiving gezien. Parasitaire infecties zoals hartworm, longworm en migrerende nematoden kunnen dyspnee en hoesten veroorzaken. Hierbij wordt vaak eosinofilie geconstateerd op bloedonderzoek. Dit in tegenstelling tot astma, waarbij vaak geen perifere eosinofilie wordt waargenomen. Wel wordt eosinofielen infiltratie ter hoogte van de luchtwegen gezien. Daarnaast kunnen larven of wormeieren worden opgespoord in longspoelingen en faecesonderzoek (Gunn-Moore, 2003a; Gunn-Moore, 2003b; Byers en Dhupa, 2005a; Mason en Rand, 2006). Ander immunologische aandoeningen, naast astma, die hoesten kunnen veroorzaken zijn eosinofiele bronchopneumonie en laryngitis. Bij eosinofiele bronchopneumonie worden eosinofiele granuloma’s gevormd in het longparenchym, meestal als gevolg van migrerende parasieten. Helaas is het echter zo dat het veroorzakende allergeen vaak niet gekend is. Laryngitis kan bijvoorbeeld ontstaan ten gevolge van een type I overgevoeligheidsreactie op een insectenbeet of een vaccinatie (Mason en Rand, 2006).
6
Hoesten kan ook veroorzaakt worden door degeneratie van het kraakbeen ter hoogte van de trachea en de bronchen. Dit leidt dan tot collaps van de luchtwegen en hoesten (Mason en Rand, 2006). Andere eventuele oorzaken van hoesten bij de kat zijn een vreemd voorwerp, inhalatie van irriterende stoffen, FIP, hernia diafragmatica, pylothorax, chylothorax, hemothorax of een infectie van de bovenste luchtwegen (Gunn-Moore, 2003a; Byers en Dhupa, 2005a; Mason en Rand, 2006).
2. Algemeen Klinisch Onderzoek Op het klinisch onderzoek wordt gelet op de vorm van hoesten. Bij astma is meestal een droge niet productieve hoest aanwezig en kan vaak worden uitgelokt door palpatie van de trachea. Daarnaast wordt gelet op de manier van ademen. Zo kunnen dyspnee, tachypnee en/of open bek ademen aanwezig zijn. Katten met dyspnee draaien de ellebogen vaak naar buiten om zo beter te kunnen ademen. Daarnaast vertonen katten met ernstige dyspnee vaak anorexie en gewichtsverlies. Bij katten met astma kan er soms ook een verandering van de thoraxmusculatuur optreden als gevolg van de geforceerde expiratie. De thorax krijgt hierdoor meer de vorm van een ton. Door de verhoogde mucusproductie kan het zijn dat lucht de longen wel in kan stromen tijdens inspiratie, maar niet meer weg kan bij expiratie. De luchtwegen zijn tijdens expiratie namelijk nauwer, dan tijdens de inspiratie. Hierdoor ontstaat “air trapping” ter hoogte van het longparenchym. Op klinisch onderzoek kan zich dit uiten als verminderde thoracale compressie. Door middel van mucosa inspectie wordt nagegaan of er sprake is van cyanose. Met auscultatie kunnen abnormale ademgeluiden, zoals reutels worden waargenomen. “Air trapping” kan eventueel ook met behulp van thoracale percussie worden opgespoord. Veel van deze symptomen worden ook bij andere aandoeningen gezien. Als eventueel bijkomend onderzoek zou een bloedonderzoek kunnen worden uitgevoerd, waarbij eosinofilie vaak in de richting van een parasitaire infectie wijst. In sommige gevallen kan dit ook het geval zijn bij katten met astma. Neutrofilie wijst meestal in de richting van een pneumonie. Eventueel zouden parasieten via een faecesonderzoek kunnen worden opgespoord en zou elektrocardiografie gedaan kunnen worden om het hart te beoordelen (Foster, 1998; Gunn-Moore, 2003b; Byers en Dhupa, 2005a; Venema en Patterson, 2010).
3. Radiografisch Onderzoek Radiografisch onderzoek is belangrijk voor het stellen van een diagnose. Op radiografische opnames van de longen kunnen hierbij verschillende veranderingen worden waargenomen. Heel typisch wordt een bronchiaal patroon gezien. Door verdikking van de bronchiale wand komt het bronchiaal patroon op radiografische opnames tot uiting in “doughnuts” en “tramlines”. Daarnaast kan er ook een interstitieel en/of een alveolair patroon gezien worden (zie figuur 4) (Foster, 1998; Miller en McKiernan, 2002; Foster et al., 2004a; Mandell, 2004; Byers en Dhupa, 2005a; Mason en Rand, 2006; Venema en Patterson, 2010). Als gevolg van “air trapping” kunnen de longen er opgeblazen uitzien met afplatting van het diafragma tot gevolg. In sommige gevallen wordt ook een collaps van de rechter middelste longkwab gezien. Katten met astma kunnen daarentegen ook radiografisch volledig normaal zijn. Met behulp van radiografisch onderzoek kunnen andere aandoeningen die hoesten veroorzaken worden opgespoord of uitgesloten. Zo is het belangrijk te kijken naar de grootte en positie van het
7
hart, de aanwezigheid van vocht in de thorax, de aflijning van het diafragma en de aanwezigheid van massa’s (Foster, 1998; Gunn-Moore, 2003b; Mandell, 2004; Mason en Rand, 2006; Venema en Patterson, 2010).
Fig. 4 : Diffuus bronchiaal patroon en alveolair patroon in de rechter craniale en middelste longkwab bij een kat met astma (uit Venema en Patterson, 2010).
4. Bronchoscopie en Bronchoalveolaire Lavage Met behulp van bronchoscopie kan het interne aspect van de luchtwegen onderzocht worden (zie figuur 5). Katten met astma vertonen een verhoogde mucussecretie. Ook is de mucosa hyperemisch en oedemateus. Daarnaast kan door middel van bronchoscopie andere aandoeningen worden aangetoond, zoals een neoplasie, parasieten, een vreemd voorwerp en granulomateuze processen. Indien nodig kan men via bronchoscopie een biopt van de mucosa nemen voor verder histologisch onderzoek (Foster, 1998; Miller en McKiernan, 2002; Gunn-Moore, 2003b; Byers en Dhupa, 2005a; Venema en Patterson, 2010).
Fig. 5 : Bronchoscopie bij een kat met astma (uit Venema en Patterson, 2010).
Tijdens de bronchoscopie kan eveneens een bronchoalveolaire lavage (BAL) worden uitgevoerd. Zo verkrijgt men informatie over de cytopathologische veranderingen ter hoogte van de luchtwegen (zie figuur 6). Katten met astma kunnen vooral verhoogde aantallen eosinofielen hebben en daarnaast ook hoge aantallen neutrofielen, mastcellen en macrofagen. Toch kan het aantal eosinofielen in bronchoalveolaire lavages bij normale katten ook hoog zijn, zodoende dat men hiermee moet rekening
8
houden bij het stellen van een diagnose. Katten met een bacteriële pneumonie hebben meestal een verhoogd aantal neutrofielen. Het opgevangen lavage vloeistof kan worden doorgestuurd voor een bacteriologisch onderzoek, om zo een bacteriële infectie uit te sluiten (Foster, 1998; Miller en McKiernan, 2002; Gunn-Moore, 2003b; Foster et al., 2004b; Norris Reinero et al., 2004; Venema en Patterson, 2010).
Fig. 6 : Bronchoalveolaire lavage van een kat met astma met op cytologie vooral eosinofielen en neutrofielen (uit Venema en Patterson, 2010).
Naast een bronchoalveolaire lavage kan ook een tracheale lavage worden uitgevoerd, waarbij alleen de bovenste luchtwegen worden onderzocht. Het grote voordeel van een tracheale lavage is dat er geen algemene anesthesie nodig is. Een lokale anesthesie en een milde sedatie zijn voldoende, maar voor het stellen van een diagnose is een bronchoalveolaire lavage beter. Eventueel zou een bronchoalveolaire lavage ook blind kunnen worden uitgevoerd, zonder gebruik te maken van een bronchoscoop (zie figuur 7) (Foster, 1998; Gunn-Moore, 2003b; Mason en Rand, 2006; Venema en Patterson, 2010).
Fig. 7 : Het blind uitvoeren van een bronchoalveolaire lavage (uit Venema en Patterson, 2010).
5. Longfunctietesten Het stellen van een diagnose kan ook met behulp van longfunctietesten, zoals dit vooral in de humane geneeskunde wordt gedaan. Het moeilijke bij dieren is dat zij niet op commando krachtig kunnen uitademen, waardoor het moeilijk wordt om deze testen uit te voeren. Deze testen worden in de praktijk maar weinig gedaan en bijna alleen uitgevoerd in onderzoeksinstellingen. Hierbij wijst een verhoogde luchtweg resistentie in de richting van astma, vooral wanneer de luchtweg resistentie verminderd na behandeling met een bronchodilatator. Ook een verlaagde compliantie wijst in de
9
richting van astma. Toch blijkt de beoordeling van de metingen moeilijk, omdat er grote variaties bestaan in de waarden bij dieren met luchtwegproblemen, maar ook bij gezonde dieren. Er wordt nog onderzoek gedaan om deze methode bij dieren te kunnen verbeteren. Bij een geanestheseerde patiënt zou door middel van een oesofagale ballon katheter indirect de transpulmonale druk gemeten kunnen worden. De flow kan ook indirect gemeten worden door een pneumotachograaf op de endotracheale tube aan te sluiten. Hiermee worden de compliantie, de luchtweg resistentie en nog andere waarden berekend (Miller en McKiernan, 2002; Mason en Rand, 2006; Mardell, 2007).
D. Behandeling 1. Stabilisatie Katten met acute ademnood als gevolg van een astmatische aanval moeten eerst gestabiliseerd worden. In eerste instantie moet zuurstof via een zuurstofmasker gegeven worden en stress vermindert (zie figuur 8) (Gunn-Moore, 2003b; Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004; Reinero en DeClue, 2010).
Fig. 8 : Het op verschillende manieren toedienen van zuurstof aan een kat met acute ademnood (uit Gunn-Moore, 2003b).
Een bronchodilatator wordt gegeven om de bronchoconstrictie tegen te gaan. Salbutamol (albuterol) kan bijvoorbeeld toegediend worden via inhalatie met behulp van een nebulisator. Dit is een apparaat waarmee een vloeibaar geneesmiddel in zeer fijn verstoven vorm kan worden toegediend tot in de diepere delen van de luchtwegen (zie figuur 9) (Reinero en DeClue, 2010).
Fig. 9 : Het gebruik van een nebulisator om een aerosol van salbutamol toe te dienen aan een kat (uit Reinero en DeClue, 2010).
10
Andere medicijnen, zoals terbutaline kunnen eventueel geïnjecteerd worden. Na 30 to 45 minuten zou een verbetering moeten worden gezien met afname van de ademhalingsfrequentie en de ademnood. Wordt er geen verandering gezien, dan kan de dosis herhaald worden en moeten snelwerkende corticosteroïden gegeven worden. Zo dient men dexametason intraveneus toe. Wanneer dan nog steeds
geen
verbetering
wordt
gezien
moet
aan
mogelijk
andere
oorzaken
van
de
ademhalingsproblemen worden gedacht. Bij erge dyspnee kan de kat worden geïntubeerd en beademd met 100% zuurstof, waarna het dier verder kan onderzocht worden op de oorzaak van de ademhalingsproblemen. In figuur 10 wordt een overzicht weergegeven van de behandeling van katten met acute astma (Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004; Mandell, 2004; Byers en Dhupa, 2005b; Reinero en DeClue, 2010).
Fig. 10 : Behandelingsprotocols voor katten met acute astma (uit Byers en Dhupa, 2005b).
2. Bronchodilatatoren Om de contracties van de gladde spiercellen tegen te gaan die verantwoordelijk zijn voor de bronchoconstrictie bij katten met astma kunnen bronchodilatatoren gegeven worden. De meest gebruikte bronchodilatatoren bij katten zijn β2-agonisten, zoals salbutamol, salmeterol en terbutaline (Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004; Byers en Dhupa, 2005b; Reinero en DeClue, 2010). Deze geven bijna onmiddelijk een relaxatie van de gladde spieren ter hoogte van de luchtwegen. Salmeterol (120 mg via inhalatie, 1 à 2 dosissen één tot twee keer per dag) werkt pas na één tot twee uur, maar heeft een langdurige werking van ongeveer acht tot twaalf uur. Ook zorgen deze medicijnen voor stabilisatie van de mastcelmembranen, vermindering van vasculaire permeabiliteit, verbetering van de mucociliaire clearance en inhibitie van de acetylcholine vrijstelling. Deze medicijnen mogen niet gegeven worden aan hartpatiënten, omdat ze een licht effect hebben op de β 1-receptoren ter hoogte van het hart en zo tachycardie en aritmie kunnen veroorzaken. Ook bij patiënten die reeds op medicatie staan die aritmieën kunnen veroorzaken, gebruikt men het best geen bronchodilatatoren (Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004; Byers en Dhupa, 2005b). Daarnaast zijn er ook bronchodilatatoren die behoren tot de methylxanthines, zoals theofylline en aminofylline (50 mg per oraal twee keer per dag). Deze bronchodilatatoren inhiberen fosfodiësterase. Dit enzym is verantwoordelijk voor de degradatie van cAMP (3’-5’-cyclisch adenosinemonofosfaat).
11
Naast bronchodilatatie zorgen methylxanthines voor stabilisatie van de mastcellen, verhoogde ciliënbewegingen en verhoogde contractiekracht van het diafragma. Ook bij deze medicijnen moet worden opgepast met hartpatiënten, omdat ze inotrope en chronotrope effecten hebben en aritmieën kunnen veroorzaken. Als bijkomende neveneffecten kan men braken, misselijkheid en een verhoogde maagzuurproductie waarnemen (Norsworthy, 1993; Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004; Byers en Dhupa, 2005b; Reinero en DeClue, 2010). Na stabilisatie is het beter om deze bronchodilatatoren oraal toe te dienen en niet meer via inhalatie, omdat inhalatie van bijvoorbeeld salbutamol op lange termijn een ontstekingsreactie kan veroorzaken. Inhalatie van bronchodilatatoren is daarom alleen geschikt voor stabilisatie van een kat met acute ademnood. Bronchodilatatoren worden het best niet als enige therapie gebruikt, omdat deze geen remmende werking hebben op de ontstekingsreactie (Byers en Dhupa, 2005b; Reinero en DeClue, 2010).
3. Glucocorticoïden Glucocorticoïden worden toegediend om de inflammatie te onderdrukken. Deze inhiberen de transcriptie van interleukine-5 en verlagen het aantal macrofagen, lymfocyten, neutrofielen, eosinofielen en mastcellen. Dit door de diapedese en migratie van deze cellen te verminderen en de apoptose te verhogen. Daarnaast zouden ze het aantal β2-adrenerge receptoren verhogen en synergistisch werken met methylxanthines. Glucocorticoïden hebben een minder snelle werking dan de bronchodilatatoren. Vaak worden glucocorticoïden oraal toegediend en kunnen daarom systemisch endocriene en immunologische effecten hebben. De meeste katten moeten levenslang behandeld worden. Het is daarom belangrijk om de laagste effectieve dosis te geven. Oraal toegediende glucocorticoïden die gebruikt worden bij katten met astma zijn vooral prednisolone en prednisone aan een dosis van 1-2 mg/kg tweemaal per dag voor ongeveer zeven tot tien dagen. Daarna wordt de dosis langzaam verlaagt over een periode van twee tot drie maanden tot aan de laagste effectieve dosis. Wanneer het oraal toedienen van de glucocorticoïden niet mogelijk is door de eigenaar kan een langdurig glucocorticoïd worden toegediend. Zo kan methylprednisolone acetaat aan een dosis van 10-20 mg intramusculair of subcutaan elke twee tot vier weken worden toegediend. Het langdurig oraal toedienen van glucocorticoïden bij katten met astma kan insuline resistentie, polyurie, cystitis en problemen met urineren veroorzaken. De meeste katten zijn echter relatief resistent tegen deze bijwerkingen. Wanneer de ontstekingsreactie onder controle is, verstrekt men de glucocorticoïden via inhalatie. Hierdoor treden veel minder bijwerkingen op en heeft het medicijn alleen een locale antiinflammatoire
werking
ter
hoogte
van
de
luchtwegen.
Fluticasonpropionaat
en
beclomethasondipropionaat (100-200 mg via inhalatie 1 à 2 dosissen twee keer per dag) zijn glucocorticoïden die veel gebruikt worden voor inhalatie. Deze hebben geen systemische bijwerkingen, maar kunnen bij katten wel irritatie van de luchtwegen veroorzaken. Het is belangrijk om voor de toediening van glucocorticoïden via inhalatie een bronchodilatator toe te dienen om zo de longdistributie van het glucocorticoïd te verhogen. Zie figuur 11 voor verschillende instrumenten om medicijnen via inhalatie toe te dienen bij katten (Johnson, 1997; Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004; Byers en Dhupa, 2005b; Mardell, 2007; Cohn et al., 2010; Reinero en DeClue, 2010).
12
Fig. 11 : Links wordt een instrument weergegeven speciaal ontwikkelt voor katten om medicijnen via inhalatie toe te dienen. Rechts wordt een instrument weergegeven ontwikkelt voor kinderen en zou eventueel als alternatief kunnen dienen (uit Gunn-Moore, 2003c).
4. Antibiotica Hoewel de normale beschermingsmechanismen, bijvoorbeeld de mucociliaire clearance, ter hoogte van de luchtwegen doorbroken zijn bij katten met astma, hebben de dieren zelden last van bacteriële infecties. Enkel in chronische gevallen is er een verhoogde kans op opportunistische bacteriële infecties. Men start een behandeling met antibiotica op basis van een bacteriële cultuur en sensitiviteitstesten. De meest gebruikte antibiotica voor luchtweginfecties zijn doxycycline, penicillines en fluoroquinolones, waarbij vaak vier tot zes weken moet behandeld worden. Voor mycoplasma infecties wordt een orale behandeling ingesteld met doxycycline 5 mg/kg elke 12 uur (Johnson, 1997; Foster, 1998; Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004).
5. Overige Behandelingen In de pathogenese van astma bij de kat spelen mastcellen en de mediatoren die door de mastcellen worden vrijgesteld een belangrijke rol. Zo worden er bijvoorbeeld serotonine, histamine en cysteinyl leukotriënen vrijgesteld. Medicijnen die de effecten van deze mediatoren remmen zouden een positief effect hebben. Zo kan cyproheptadine gebruikt worden, dit is een histamine antagonist en heeft daarnaast ook een antiserotonine werking. Serotonine zorgt voor contractie van de gladde spieren ter hoogte van de luchtwegen. Bijwerkingen van cyproheptadine zijn: centraal zenuwstelsel depressie, droge mucosae en excitatie. Daarnaast worden zafirlukast en montelukast gebruikt. Dit zijn leukotriënen receptor antagonisten. Leukotriënen veroorzaken bronchoconstrictie. Deze antagonisten worden dus gebruikt om bronchoconstrictie tegen te gaan. Ze hebben een langzame werking. Het duurt vaak ongeveer vier weken voordat ze volledig effectief werken en kunnen daarom niet in acute gevallen worden gebruikt. Meer onderzoek naar deze leukotriënen receptor antagonisten is nodig. Cyclosporine A (10 mg/kg per oraal twee keer per dag) heeft ook een positief effect, doordat het voor een reversibele inhibitie van de helper T cellen zorgt. Cyclosporine A heeft echter verschillende bijwerkingen, zoals braken, diarree, anorexie, toegenomen haargroei, nefrotoxiciteit en hepatotoxiciteit en kan het beste worden toegediend aan patiënten die niet reageren op traditionele behandelingen. Ook cetirizine (5 mg per oraal twee keer per dag) kan worden toegediend, dit is een tweede generatie histamine-1
receptor
antagonist.
De
bovengenoemde
medicijnen
zouden
theoretisch
de
ontstekingsreactie moeten verminderen, maar kunnen niet als enige behandeling worden gebruikt. De behandeling met glucocorticoïden blijft het belangrijkst (Padrid, 1999; Gunn-Moore, 2003c; Bay en
13
Johnson, 2004; Boothe, 2004; Byers en Dhupa, 2005b; Reinero en DeClue, 2010; Venema en Patterson, 2010). Mucolytica kunnen bijkomend gebruikt worden, zoals broomhexine oraal aan een dosis van 1 mg per dag of 3 mg per dag intramusculair (Gunn-Moore, 2003c). Voor de behandeling van een acute astmatische aanval kan men magnesium verstrekken. Het intraveneus toedienen van magnesium is een hulpmiddel tegen de bronchospasmen. Het werkingsmechanisme is nog niet helemaal gekend, maar uit onderzoek bij de mens blijkt dat magnesium als antagonist van calcium optreedt en zo de calcium gemedieerde spiercontracties inhibeert. Andere mogelijke theorieën zijn gebaseerd op het beïnvloeden van de parasympaticus stimulatie, het natrium-kalium ATPase (adenosine trifosfatase) en de potentie van β2-adrenerge agonistische effecten. Meer onderzoek naar het gebruik van magnesium voor de behandeling van astma bij de kat is zeker nog nodig. Daarnaast kan het toedienen van magnesium ook verschillende bijwerkingen hebben, zoals spierzwakte, centraal zenuwstelsel depressie, hypotensie, bradycardie en aritmieën (Byers en Dhupa, 2005b). Alle bovengenoemde behandelingen zijn symptomatische behandelingen. De enige curatieve behandeling bekend voor astma bij de kat is allergeen specifieke immunotherapie. Voor katten met astma
is
een
allergeen
specifieke
immunotherapie
ontwikkeld,
namelijk
genaamd
rush
immunotherapie (RIT). De resultaten van deze behandeling zijn veelbelovend, waarbij significant een vermindering van de ontstekingsreactie werd gezien na verloop van tijd. Meer onderzoek moet nog gebeuren om de verschillende veroorzakende allergenen op te sporen die astma bij de kat kunnen veroorzaken (Reinero et al., 2006; Reinero en DeClue, 2010). In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de verschillende dosissen van een aantal van de bovengenoemde medicijnen (Byers en Dhupa, 2005b). Tabel 1. Dosissen voor verschillende medicijnen gebruikt voor katten met astma (uit Byers en Dhupa, 2005b).
6. Omgevingsveranderingen Het genezen van astma bij de kat is zeldzaam en kan alleen wanneer de onderliggende oorzaak wordt aangepakt. Vaak is het moeilijk om de onderliggende oorzaak te vinden. Astma bij de kat kan veroorzaakt worden door een allergische reactie op bepaalde allergenen of als gevolg van inhalatie
14
van irriterende stoffen. Het is daarom belangrijk de kat zo weinig mogelijk hieraan bloot te stellen. Zo kan worden overgegaan op een minder stoffige kattenbakvulling. De blootstelling aan sigarettenrook moet worden vermeden. Ook meer stofzuigen kan helpen om de hoeveelheid stof in de omgeving te verlagen. Seizoensgebonden problemen zouden vooral in de richting van een overgevoeligheid voor pollen kunnen wijzen. Katten met vooral ademhalingsproblemen in de winter zouden een overgevoeligheid voor huisstof kunnen hebben. Voor katten die veel binnenshuis leven kan eventueel een HEPA (high-efficiency particulate air) filter worden gebruikt. Deze verwijderd bijna alle partikels kleiner dan 3 μm (Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004; Mardell, 2007; Reinero en DeClue, 2010).
E. Prognose en Preventie De prognose van astma bij de kat is afhankelijk van de oorzaak, maar ook van het feit of de aandoening een chronisch verloop heeft. Daarnaast is het ook van belang of het dier blijvend blootgesteld wordt aan die bepaalde allergenen. Preventief kan geprobeerd worden om het contact met mogelijk schadelijke allergenen te verminderen, maar meestal is het niet duidelijk welke allergenen een rol spelen bij het ontstaan van de aandoening. Astma bij de kat komt over het algemeen nog redelijk veel voor en kan in sommige gevallen, ook al is dit zelden, zelfs leiden tot de dood. Sterfte wordt dan ook meestal gezien bij katten met acute astmatische aanvallen en ademnood. De prognose is meestal goed, wanneer langdurig medicinaal wordt behandeld. Voor de meeste katten wil dit zeggen een levenslange behandeling. Bij katten die niet behandeld worden, kan de aandoening chronisch worden (Johnson, 1997; Miller en McKiernan, 2002; Hawkins, 2003; Mason en Rand, 2006; Reinero en DeClue, 2010).
15
III. Case Report A. Anamnese Een vrouwelijke, gesteriliseerde Europese korthaar van één jaar werd op 9 juli 2010 ter autopsie aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde. De kat werd plotseling dood aangetroffen in de eigen tuin. De kat vertoonde hiervoor geen klinische symptomen en was in goede gezondheid. In de buurt waren meerdere katten dood aangetroffen, waardoor een eventuele intoxicatie werd vermoed.
B. Autopsie Op autopsie werden verschillende bevindingen geconstateerd. In de trachea werd een beperkte hoeveelheid spumeus vocht aangetroffen. De longen waren diffuus emfysemateus en oedemateus met multifocale stuwingshaarden. Het hart vertoonde een milde concentrische verdikking van het linker ventrikel. De lever voelde iets vaster aan dan normaal. De maag bevatte enkel een slijmerige inhoud met meerdere kleine haarballen en gras. Naar aanleiding van de autopsie kon geen duidelijke oorzaak van de sterfte gevonden worden, daarom werd er verder histologisch onderzoek van de longen, het hart, de lever, de milt en de nier uitgevoerd. Een Daphnia-test werd uitgevoerd op de maaginhoud. Voor deze test worden watervlooien van het genus Daphnia gebruikt. De toxiciteit wordt bepaald aan de hand van de mogelijkheid tot reproductie. Er werden ook stalen bewaard voor eventueel verder toxicologisch onderzoek.
C. Histologisch Onderzoek Op histologisch onderzoek vertoonden de longen een hyperemisch aspect en er was sprake van activatie van het bronchus-associated lymphoid tissue (BALT). Rondom de bronchen en de bronchiolen was er infiltratie van vooral eosinofielen en enkele lymfocyten en plasmacellen. Daarbij vertoonden enkele bronchen een duidelijke vernauwing van het lumen en werd er ter hoogte van meerdere alveolen oedeem aangetroffen. Daarnaast was er op meerdere plaatsen hyperplasie van de gladde spiercellen en bronchiale klieren te zien. Ter hoogte van de grote bloedvaten werden op meerdere plaatsen eveneens wandstandige eosinofielen opgemerkt. Het hart vertoonde stuwing van de myocardiale bloedvaten en had op meerdere plaatsen duidelijk hypertrofie van de spiervezelkernen. De lever en de milt waren gestuwd, maar vertoonden verder geen duidelijke afwijkingen. De nieren waren sterk gestuwd en kleine multifocale interstitiële bloedingen waren aanwezig.
D. Conclusie Vooral het histologisch onderzoek wijst sterk in de richting van astma. De activatie van het BALT en de infiltratie van hoge aantallen eosinofielen wijzen op een overgevoeligheidsreactie. Een verhoogd aantal neutrofielen werd niet gezien, waardoor er geen indicatie was voor een infectie. De longen waren hyperemisch als gevolg van de ontstekingsreactie. Daarnaast wees de vernauwing van de bronchen en de hyperplasie van de gladde spiercellen en bronchiale klieren ook in de richting van astma. Macroscopisch waren de longen diffuus emfysemateus, waarschijnlijk veroorzaakt door
16
verhoogde mucusproductie met “airtrapping” als gevolg. De lucht kan de longen wel instromen tijdens inspiratie, maar niet meer worden uitgeademd tijdens expiratie, waardoor er emfyseem ontstaat. De aanwezigheid van spumeus vocht in de trachea is ontstaan als gevolg van longoedeem. Spumeus vocht ontstaat wanneer eiwitrijk vocht zich vermengd met lucht. Histologisch werd ter hoogte van het hart reeds beginnende compensatoire letsels opgemerkt. Er was sprake van een beginnende hypertrofie van het myocard van het linker ventrikel. Op basis van de autopsie en het histologisch onderzoek was er geen sprake van een intoxicatie. Ook was de Daphnia-test negatief. De letsels doen vermoeden dat de kat is overleden als gevolg van acute ademnood veroorzaakt door een astmatische aanval.
17
IV. Discussie Astma bij de kat is een veel voorkomende aandoening, die veroorzaakt wordt door een overgevoeligheidsreactie op bepaalde allergenen. Waarschijnlijk is er ook sprake van een genetische predispositie
voor
deze
aandoening.
Deze
overgevoeligheidsreactie
veroorzaakt
een
ontstekingsreactie ter hoogte van de luchtwegen. Dit heeft een verhoogde mucusproductie, hypertrofie van de gladde spieren en vernauwen van de luchtwegen tot gevolg. Mastcellen en eosinofielen lijken een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van deze aandoening.
Sommige auteurs maken een indeling in feline astma en chronische bronchitis, waarbij chronische bronchitis een verder gevorderd stadium van de ziekte zou kunnen zijn. Andere auteurs zien chronische bronchitis bij de kat als een aparte ziektevorm, die niet uit feline astma is ontstaan (Foster, 1998; Miller en McKiernan, 2002; Gunn-Moore, 2003a; Hawkins, 2003; Mason en Rand, 2006; Mardell, 2007; Reinero en DeClue, 2010).
Bacteriële infecties zijn zeldzaam bij katten met astma. Sommige bronnen vermelden dat het chronisch worden van astma een verhoogde kans geeft op bacteriële infecties. Andere bronnen spreken dit tegen en geven aan dat bij katten met astma antibioticatherapie niet aangewezen is (Norsworthy, 1993; Johnson, 1997; Foster, 1998; Padrid, 1999; Gunn-Moore, 2003c; Bay en Johnson, 2004).
Het stellen van een diagnose van astma bij de kat is niet eenvoudig en is vooral gebaseerd op het uitgevoerde klinisch onderzoek en het uitsluiten van andere aandoeningen, zoals bijvoorbeeld neoplasieën, luchtweginfecties of hartfalen. Hoesten bij de kat die niet reageert op antibiotica behandeling, maar wel op behandeling met glucocorticoïden is sterk verdacht van astma.
De behandeling van astma bij de kat is vooral gebaseerd op het onder controle houden van de ziekte. Genezing van de ziekte is moeilijk en kan alleen wanneer de onderliggende oorzaak gevonden wordt, zodat deze uit de omgeving van de kat kan worden geëlimineerd. De behandeling bestaat vooral uit een symptomatische behandeling, die de klinische symptomen onder controle moeten houden. Deze behandeling is opgebouwd uit drie onderdelen. In eerste instantie is het belangrijk om de bronchocontrictie te verminderen. Dit kan gedaan worden door het toedienen van bronchodilatatoren, zoals de β2-agonisten of methylxanthines. Daarnaast zijn glucocorticoïden belangrijk om de ontstekingsreactie te verminderen. Dit is eigenlijk het belangrijkste middel om de symptomen onder controle te houden, maar hebben vaak ongewenste systemische bijwerken. Bronchodilatatoren kunnen niet als enige therapie gebruikt worden, omdat ze de inflammatie niet remmen. Wel kunnen bronchodilatatoren gebruikt worden om de dosis van glucocorticoïden bij lange termijn behandeling te verlagen. Daarnaast zijn er nog enkele andere geneesmiddelen die een positief effect op de ziekte kunnen hebben. Het laatste belangrijke onderdeel om de ziekte te controleren is de omgeving van de
18
kat aanpassen om zo de mogelijk schadelijke allergenen te elimineren. Het is moeilijk om er achter te komen welke allergenen een rol spelen bij het ontstaan van de aandoening.
De meeste katten moeten levenslang behandeld worden om de symptomen onder controle te houden. Bij sommige katten kunnen de symptomen voor onbepaalde tijd verdwijnen en andere katten kunnen plots sterven als gevolg van acute ademnood tijdens een astmatische aanval. Dit laatste gebeurt echter maar zelden. De symptomen zijn meestal met langdurige medicinale behandeling goed onder controle te houden.
19
V. Literatuurlijst 1.
Adamama-Moraitou K.K., Patsikas M.N., Koutinas A.F. (2004). Feline lower airway disease: a retrospective study of 22 naturally occurring cases from Greece. Journal of Feline Medicine and Surgery 6, 227-233.
2.
Barnes P.J. (2003). Pathophysiology of asthma. European Respiratory Monthly 23, 84-113.
3.
Bay J.D., Johnson L.R. (2004). Chapter 53: Feline Bronchial Disease/Asthma. In: King L.G. (Editor) Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, Saunders, St. Louis, Missouri, p. 388-395.
4.
Boothe D.M. (2004). Chapter 32: Drugs Affecting the Respiratory System. In: King L.G. (Editor) Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, Saunders, St. Louis, Missouri, p. 232-234.
5.
Böttcher M.F., Häggström P., Björkstén B., Jenmalm M.C. (2002). Total and allergen-specific immunoglobulin A levels in saliva in relation to the development of allergy in infants up to 2 years of age. Clinical & Experimental Allergy 32, 1293-1298.
6.
Byers C.G., Dhupa N. (2005a). Feline Bronchial Asthma: Pathophysiology and Diagnosis. Compendium 27(6), 418-425.
7.
Byers C.G., Dhupa N. (2005b). Feline Bronchial Asthma: Treatment. Compendium 27(6), 426432.
8.
Cohn L.A., DeClue A.E., Cohen R.L., Reinero C.R. (2010). Effects of fluticasone propionate dosage in an experimental model of feline asthma. Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 91-96.
9.
Corcoran B.M., Foster D.J., Fuentes V.L. (1995). Feline Asthma syndrome: a retrospective study of the clinical presentation in 29 cats. Journal of Small Animal Practice 36, 481-488.
10. Foster D. (1998). Diagnosis and management of chronic coughing in cats. In Practice 20, 261267. 11. Foster S.F., Allan G.S., Martin P., Robertson I.D., Malik R. (2004a). Twenty-five cases of feline bronchial disease (1995-2000). Journal of Feline Medicine and Surgery 6, 181-188. 12. Foster S.F., Martin P., Braddock J.A., Malik R. (2004b). A retrospective analysis of feline bronchoalveolar lavage cytology and microbiology (1995-2000). Journal of Feline Medicine and Surgery 6, 189-198. 13. Gunn-Moore D. (2003a). Chronic coughing in cats. Part I: Causes. Irish Veterinary Journal 56(5), 272-276. 14. Gunn-Moore D. (2003b). Chronic coughing in cats. Part II: Diagnosis. Irish Veterinary Journal 56(6), 319-324. 15. Gunn-Moore D. (2003c). Chronic coughing in cats. Part III: Treatment. Irish Veterinary Journal 56(7), 365-369. 16. Hawkins E.C. (2003). Part Two: Respiratory System Disorders, Disorders of the Trachea and Bronchi. In: Nelson R.W., Couto C.G. (Editors) Small Animal Internal Medicine, 3 Mosby, St. Louis, Missouri, p. 291-295.
20
rd
edition,
17. Jacobsen E.A., Ochkur S.I., Lee N.A., Lee J.J. (2007). Eosinophils and asthma. Current Allergy and Asthma Reports 7, 18-26. 18. Johnson L. (1997). Chapter 39: Bronchial Disease. In: August J.R. (Editor) Consultations in Feline Internal Medicine 3, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 303-309. 19. Lamkhioued B., Gounni A.S., Aldebert D., Delaporte E., Prin L., Capron A., Capron M. (1996). Synthesis of type 1 (IFNγ) and type 2 (IL-4, IL-5, and IL-10) cytokines by human eosinophils. Annals of the New York Academy of Sciences 796, 203-208. 20. Mandell D.C. (2004). Chapter 2: Respiratory Distress in Cats. In: King L.G. (Editor) Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, Saunders, St. Louis, Missouri, p. 15-16. 21. Mardell E. (2007). Investigation and treatment of feline chronic bronchial disease. In Practice 29, 138-146. 22. Mason R.A., Rand J. (2006). The coughing cat. In: Rand J. (Editor) Problem-based Feline Medicine, Elsevier Saunders, London, p. 90-108. 23. Miller C., McKiernan B.C. (2002). Allergic Airway Disease. In: Wingfield W.E., Raffe M.R. (Editors) The Veterinary ICU Book, Teton NewMedia, Jackson Hole, Wyoming, p. 621-628. 24. Norris C.R., Byerly J.R., Decile K.C., Berghaus R.D., Walby W.F., Schelegle E.S., Hyde D.M., Gershwin L.J. (2003). Allergen-specific IgG and IgA in serum and bronchoalveolar lavage fluid in a model of experimental feline asthma. Veterinary Immunology and Immunopathology 96, 119127. 25. Norris Reinero C.R., Decile K.C., Berghaus R.D., Wiliams K.J., Leutenegger C.M., Walby W.F., Schelegle E.S., Hyde D.M., Gershwin L.J. (2004). An experimental model of allergic asthma in cats sensitized to house dust mite or Bermuda grass allergen. International Archives of Allergy and Immunology 135, 117-131. 26. Norsworthy G.D. (1993). Feline Practice. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, p. 231-235. 27. Odemuyiwa S.O., Ghahary A., Li Y., Puttagunta L., Lee J.E., Musat-Marcu S., Ghahary A., Moqbel R. (2004). Cutting edge: human eosinophils regulate T cell subset selection through indoleamine 2,3-dioxygenase. The Journal of Immunology 173, 5909-5913. 28. Padrid P. (1999). Feline Asthma: pathophysiology and treatment. Waltham Focus 9(1), 17-22. 29. Padrid P. (2009). Chronic bronchitis and asthma in cats. In: Bonagura J.D., Twedt D.S. (Editors) Current veterinary therapy XIV, WB Saunders, Philadelphia, p. 650-658. 30. Peebles R.S., Liu M.C., Adkinson N.F., Lichtenstein L., Hamilton R. (1998). Ragweed-specific antibodies in bronchoalveolar lavage fluids and serum before and after segmental lung challenge: IgE and IgA associated with eosinophil degranulation. Journal of Allergy and Clinical Immunology 101, 265-273. 31. Reinero C.R., Byerly J.R., Berghaus R.D., Berghaus L.J., Schelegle E.S., Hyde D.M., Gershwin L.J. (2006). Rush immunotherapy in an experimental model of feline allergic asthma. Veterinary Immunology and Immunopathology 110, 141-153. 32. Reinero C.R., DeClue A.E. (2010). Feline tracheobrochial disease. In: Fuentes V.L., Johnson L.R., Dennis S. (Editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2 edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells, p. 280-284.
21
nd
33. Reinero C.R., DeClue A.E., Rabinowitz P. (2009). Asthma in humans and cats: Is there a common sensitivity to aeroallegens in shared environments? Environmental Research 109, 634640. 34. Strait R.T., Morris S.C., Finkelman F.D. (2006). IgG-blocking antibodies inhibit IgE-mediated anaphylaxis in vivo through both antigen interception and FcγRIIb cross-linking. The Journal of Clinical Investigation 116, 833-841. 35. Tizzard I.R. (2000). Veterinary immunology: an introduction. 6th edition. WB Saunders, Philadelphia. Bron: Venema C., Patterson C. (2010). Feline Asthma: What’s new and where might clinical practice be heading? Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 681-692. 36. Van der Zee J., Aalberse R. (1991). The role of IgG in immediate-type hypersensitivity. European Respiratory Journal 4, (suppl 13) 91s–96s. 37. Venema C., Patterson C. (2010). Feline Asthma: What’s new and where might clinical practice be heading? Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 681-692.
22
Dankwoord Bij deze wil ik de mensen bedanken die geholpen hebben bij de totstandkoming van dit derde deel van de Masterproef. Op de eerste plaats mijn promotor, Beatrice Wegge, voor alle aanwijzingen en hulp bij het schrijven van dit deel van de Masterproef. Daarnaast wil ik ook mijn familie bedanken, omdat zij altijd achter mij staan en mij zoveel mogelijk steunen bij mijn studie.
23
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
LOSSE PROCESSUS ANCONEUS BIJ EEN DUITSE HERDER
door
Alicia VERWEIJ
Promotor: D. Van Vynckt Medepromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Inhoudsopgave Samenvatting
1
I. Inleiding
2
II. Literatuurstudie
3
A. Pathogenese
3
1. Anatomie
3
2. Elleboogdysplasie
4
3. Losse Processus Anconeus
5
B. Klinisch Onderzoek
7
C. Diagnose
8
1. Differentiaal Diagnose
8
2. Radiografisch Onderzoek
8
3. Overige Onderzoeken D. Behandeling
10 10
1. Medicamenteuze Behandeling
10
2. Chirurgisch Verwijderen van de Processus Anconeus
11
3. Chirurgische Fixatie van de Processus Anconeus
12
4. Osteotomie van de Ulna
13
5. Postoperatieve Behandeling en Complicaties
16
E. Prognose en Preventie
16
III. Case Report
18
A. Anamnese
18
B. Klinisch Onderzoek
18
C. Diagnose
18
1. Radiografisch Onderzoek
18
2. Artroscopie
19
D. Behandeling
20
E. Follow-up
20
1. Eerste Controle
20
2. Tweede Controle
21
F. Conclusie
23
IV. Discussie
24
V. Literatuurlijst
26
Dankwoord
28
Samenvatting Bij de Duitse Herder is een losse processus anconeus een belangrijke oorzaak van pijn en manken in het ellebooggewricht op jonge leeftijd. Naast de Duitse Herder wordt dit ook bij andere grote, opgroeiende hondenrassen gezien, zoals de Sint-Bernard, Rottweiler, Deense Dog, Greyhound en de Labrador Retriever. Vooral de Duitse Herder is gepredisponeerd. Mannelijke honden zijn vaker aangetast. Ook kunnen chondrodystrofische rassen aangetast zijn, zoals de Basset Hound. De oorzaak is niet helemaal gekend. Bij bepaalde grote hondenrassen, zoals de Duitse Herder en de Greyhound, wordt dit waarschijnlijk veroorzaakt door de aanwezigheid van een aparte verbeningskern van de processus anconeus, welke niet fusioneert met de ulna. Deze verbeningskern is bij andere rassen niet aanwezig. De verbeningskern fusioneert normaal met de ulna op een leeftijd van vier tot zes maanden. Wanneer dit niet gebeurt kunnen op deze leeftijd klinische symptomen, zoals pijn en manken ontstaan. De aandoening kan bilateraal voorkomen. Bij de chondrodystrofische rassen kan door een vroegtijdige sluiting van de distale groeiplaat van de ulna elleboog incongruentie ontstaan en een losse processus anconeus tot gevolg hebben. Elleboog incongruentie is bij de overige rassen ook een belangrijke oorzaak van het ontstaan van een losse processus anconeus. Naast een losse processus anconeus is panosteitis een veel voorkomende aandoening bij grote, snel groeiende hondenrassen. Deze aandoening komt ook vooral voor bij de Duitse Herder. De oorzaak is niet gekend, maar de aandoening zal verder uit zichzelf verdwijnen mits behandeling met rust en ontstekingsremmers. Andere vormen van elleboogdysplasie, zoals een losse processus coronoideus en osteochondritis dissecans kunnen ook oorzaak zijn van pijn en manken ter hoogte van het ellebooggewricht. Een losse processus anconeus kan vermoed worden op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek. Typisch klinische symptomen zijn pijn, opzetting en verminderde bewegelijkheid van het ellebooggewricht, mild tot sterk manken, spieratrofie, stijfheid en eventueel crepitatie. Vooral radiografische opnames en eventueel artroscopie zijn belangrijk om de diagnose te bevestigen. Op radiografische opnames is bij een losse processus anconeus typisch een radiolucente lijn zichtbaar tussen de processus anconeus en de ulna. Artroscopie van de elleboog kan vooral gebruikt worden om de aanwezigheid van andere vormen van elleboogdysplasie te controleren, om de stabiliteit van de processus anconeus na te gaan en om kraakbeenschade te beoordelen. Bij voorkeur wordt een losse processus anconeus chirurgisch behandeld. Dit kan op verschillende manieren en hangt vooral af van de leeftijd van de hond, de stabiliteit van de processus anconeus en de aanwezigheid van elleboog incongruentie. Zo kan de losse processus anoneus chirurgisch verwijderd worden of gefixeerd worden met behulp van een compressieschroef. Ook kan osteotomie van de ulna worden uitgevoerd eventueel gecombineerd met fixatie van de losse processus anconeus. Osteotomie kan enkel op een leeftijd van vijf tot zes maanden worden gedaan, omdat alleen op jonge leeftijd de processus anconeus nog kan fusioneren met de ulna. Wanneer bij oudere honden de groei stopt is fusie van de processus anconeus met de ulna niet meer mogelijk. Osteotomie van de ulna geeft op jonge leeftijd bij de meeste honden een goed herstel. De prognose hiervan wordt vooral bepaald door het wel of niet fusioneren van de processus anconeus met de ulna.
I. Inleiding Een losse processus anconeus is een aandoening die voorkomt bij grote, snel groeiende hondenrassen. Vooral de Duitse Herder is gepredisponeerd. Bij dit ras komt een aparte verbeningskern van de processus anconeus voor. Wanneer deze niet fusioneert met de ulna op een leeftijd van vier tot zes maanden kunnen manken en pijn ter hoogte van het ellebooggewricht ontstaan. Een losse processus anconeus is dan ook een belangrijke oorzaak van pijn en manken bij jonge, opgroeiende Duitse Herders. Een losse processus anconeus is één van de mogelijke vormen van elleboogdysplasie. Elleboogdysplasie is een term die gebruikt wordt om verschillende ontwikkelingsproblemen ter hoogte van het ellebooggewricht te beschrijven en komt vooral voor bij grote, opgroeiende hondenrassen. De verschillende vormen van elleboogdysplasie zijn incongruentie van het ellebooggewricht, een losse processus coronoideus (LPC), een losse processus anconeus (LPA) en osteochondritis dissecans (OCD). De oorzaak van elleboogdysplasie is nog niet helemaal duidelijk, maar waarschijnlijk speelt incongruentie van het ellebooggewricht een belangrijke rol in de ontstaanswijze van de overige vormen van elleboogdysplasie. Elleboogdysplasie kan bilateraal voorkomen. Combinaties van verschillende vormen van elleboogdysplasie worden ook gezien. De diagnose van een losse processus anconeus kan vermoed worden op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek, maar vooral het radiografisch onderzoek speelt een belangrijke rol voor het stellen van de juiste diagnose. Op radiografisch onderzoek is een losse processus anconeus van alle vormen van elleboogdysplasie het gemakkelijkst te herkennen. Hiervoor worden mediolaterale opnames gemaakt met het ellebooggewricht in flexie. Op radiografieën van het ellebooggewricht is bij een losse processus anconeus een radiolucente lijn te zien tussen de processus anconeus en de ulna. Artroscopie van de elleboog kan vooral gebruikt worden om de aanwezigheid van andere vormen van elleboogdysplasie te controleren, om de stabiliteit van de processus anconeus na te gaan en om kraakbeenschade te beoordelen. Andere onderzoeken die eventueel gedaan kunnen worden zijn een buigproef, intra-articulaire anesthesie, artrocentese, CT, scintigrafie of MRI. De behandeling van een losse processus anconeus is vooral afhankelijk van de leeftijd van de hond, de stabiliteit van de processus anconeus en de aanwezigheid van elleboog incongruentie. In zeer milde gevallen kan een losse processus anconeus conservatief behandeld worden door middel van rust en medicatie, zoals NSAID’s. Bij geen verbetering van de klinische symptomen moet chirurgisch behandeld worden. Medicamenteuze therapie wordt vooral toegepast bij oude honden, waarbij zich veel artrose in het ellebooggewricht heeft ontwikkeld. Normaal wordt chirurgische behandeling geprefereerd boven een medicamenteuze behandeling. Er zijn verschillende chirurgische ingrepen die gedaan kunnen worden. Zo kan de losse processus anconeus chirurgisch worden verwijderd. Deze techniek werd vroeger veel toegepast, maar geeft bij een groot deel van de honden geen herstel van de klinische symptomen. Ook ontstaat bij een groot deel van de honden na deze ingreep vaak artrose. De
processus
anconeus
kan
ook
chirurgisch
worden
gefixeerd
met
behulp
van
een
compressieschroef. Daarnaast kan ook osteotomie van de ulna worden uitgevoerd eventueel in combinatie met fixatie van de processus anconeus. Osteotomie van de ulna geeft bij jonge honden meestal een goed herstel van de klinische symptomen.
2
II. Literatuurstudie A. Pathogenese 1. Anatomie De elleboog bij de hond is een samengesteld gewricht, waarbij de humerus zich proximaal bevindt en de radius en ulna distaal. De condyl van de humerus vormt een gewricht met de kop van de radius. Deze vormen het humeroradiale gewricht van de elleboog. De trochlea van de humerus articuleert met de ulna en vormt zo het humero-ulnaire gewricht van de elleboog (zie figuur 1). Het humeroradiale gewricht draagt het grootste gewicht van de elleboog, terwijl het humero-ulnaire gewricht zorgt voor stabiliteit. De elleboog is vooral in staat te buigen en te strekken en kan maar weinig worden geroteerd (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008a; Van Ryssen, 2010). Mediaal en lateraal zijn sterke collateraal ligamenten aanwezig welke mediale en laterale bewegingen van de elleboog tegengaan (Denny en Butterworth, 2000; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Daarnaast past de processus anconeus diep in de fossa olecrani van de humerus, waardoor ook mediale en laterale bewegingen worden tegengegaan (Denny en Butterworth, 2000; Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008a). Ook is er een gewrichtsvlak aanwezig tussen de radius en de ulna. Hierdoor kan de radius enkele graden worden geroteerd, waardoor pronatie en supinatie van de onderarm mogelijk worden (Morgan et al., 2000; Robins en Innes, 2006). De extensor spieren hechten aan ter hoogte van de laterale epicondyl van de humerus (Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008a). De flexoren hechten aan ter hoogte van mediale epicondyl van de humerus (Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008a).
Fig. 1 : Anatomie van een normale elleboog bij de hond. Links een mediolateraal en rechts een craniocaudaal beeld van de elleboog (uit Burton en Owen, 2008a).
Bij jonge honden zijn proximaal en distaal van de radius en de ulna groeiplaten aanwezig, welke via endochondrale ossificatie voor longitudinale beengroei zorgen. Ook ter hoogte van de distale humerus zijn groeiplaten aanwezig (zie figuur 2) (Denny en Butterworth, 2000; Burton en Owen, 2008a). De groeiplaten van de distale humerus, de proximale radius en ulna sluiten ongeveer op zeven maanden
3
leeftijd, maar gemiddeld is dit tussen de vijf tot acht maanden leeftijd. Wanneer ongelijke groei optreedt, sluiten de verschillende gewrichtsoppervlakken niet meer mooi op elkaar aan. Dit kan leiden tot ontwikkelingsproblemen ter hoogte van het ellebooggewricht (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008a).
Fig. 2 : Groeiplaten ter hoogte van de distale humerus en proximale radius en ulna. 1 = groeiplaat van de mediale humerus condyl, 2 = groeiplaat van de mediale humerus epicondyl, 3 = groeiplaat van de proximale ulna, 4 = groeiplaat van de proximale radius (Denny en Butterworth, 2000).
2. Elleboogdysplasie Elleboogdysplasie bij de hond is een term die gebruikt wordt om meerdere ontwikkelingsproblemen ter hoogte van het ellebooggewricht aan te duiden. Hiertoe behoren elleboog incongruentie, losse processus coronoideus (LPC), losse processus anconeus (LPA), osteochondritis dissecans (OCD) van de humerus condyl en eventueel een losse mediale epicondyl van de humerus (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003b; Remy et al., 2004; Robins en Innes, 2006;
Burton
en
Owen,
2008a;
Komsta
et
al.,
2008;
Van
Ryssen,
2010).
Deze
ontwikkelingsproblemen zijn vaak een oorzaak van manken en pijn in het ellebooggewricht bij jonge honden en vooral bij grote, snel groeiende hondenrassen (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008a). Zie tabel 1 voor de mate van voorkomen van de verschillende vormen van elleboogdysplasie bij de hond. Tabel 1. Mate van voorkomen van de verschillende vormen van elleboogdysplasie (uit Burton en Owen, 2008a).
Bij honden met elleboogdysplasie kunnen symptomen van manken enkele maanden tot jaren aanwezig zijn (Trostel et al., 2003b). De aanvang van de klinische symptomen varieert tussen de vier en twaalf maanden leeftijd (Denny en Butterworth, 2000; Trostel et al., 2003b).
4
Bij incongruentie van het ellebooggewricht is de ontwikkeling van de ulna vaak onvoldoende, waardoor deze niet mooi aansluit op de trochlea van de humerus (zie figuur 3a) (Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008a; Van Ryssen, 2010). Daarnaast zou de proximale ulna, die zich rondom de trochlea van de humerus bevindt, in verhouding sneller groeien dan de radius om zich aan te passen aan de groei van de humerus. Hierbij zou de radius achterblijven in groei ten opzichte van de ulna en zorgen voor incongruentie van de gewrichtsoppervlakken (zie figuur 3b) (Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008a). Ook een te lange radius in vergelijking met de ulna zorgt voor incongruentie van het ellebooggewricht (zie figuur 3c) (Burton en Owen, 2008a). Bij een minimale incongruentie kunnen klinische symptomen afwezig zijn en enkel tot vroegtijdige artrose leiden (Morgan et al., 2000). In ernstige gevallen kan gedeeltelijk afhankelijk van het ras deze incongruentie tot een losse processus coronoideus of een losse processus anconeus leiden (zie figuur 3) (Burton en Owen, 2008a). Elleboog incongruentie wordt dan ook beschouwd als een belangrijk onderdeel in de ontwikkeling van de verschillende vormen van elleboogdysplasie en kan worden waargenomen op vier tot zes maanden leeftijd (Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008a; Van Ryssen, 2010). De verschillende vormen van elleboogdysplasie worden vooral gezien bij grote hondenrassen, waarbij bilateraal problemen kunnen voorkomen. Hondenrassen waarbij elleboogdysplasie veel voorkomt zijn vooral de Berner Sennen, Rottweiler, Duitse Herder, Golden Retriever en de Labrador Retriever. Bijkomend worden ook problemen gezien bij de Newfoundlander, Sint Bernard, Mastiff, Springer Spaniel, Australian Shepherd, Chow Chow, Shetland Sheepdog en de Shar Pei (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Remy et al., 2004). Ook worden over het algemeen vaker letsels gezien bij mannelijke honden. Daarnaast wordt elleboogdysplasie vaak gezien samen met andere ontwikkelingsproblemen, zoals heupdysplasie (Morgan et al., 2000). Alle vormen van elleboogdysplasie leiden uiteindelijk tot artrose. In ernstige gevallen van artrose kan de botreactie zo hevig zijn dat het niet meer mogelijk is de oorspronkelijke vorm van elleboogdysplasie te achterhalen (Morgan et al., 2000; Robins en Innes, 2006).
a
b
c
Fig. 3 : Incongruentie van het ellebooggewricht. a: Humero-ulnaire incongruentie door onderontwikkeling van de ulna met slechte aansluiting van de ulna op de trochlea van de humerus met LPC en LPA als mogelijk gevolg, b: Radio-ulnaire incongruentie door een te korte radius met LPC als mogelijk gevolg, c: Radio-ulnaire incongruentie door een te korte ulna met LPA als mogelijk gevolg (uit Burton en Owen, 2008a).
3. Losse Processus Anconeus Een losse processus anconeus is één van de mogelijke vormen van elleboogdysplasie en ontstaat wanneer de processus anconeus geen benige verbinding vormt met de proximale metafyse van de
5
ulna op vijf maanden leeftijd (Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Harasen, 2009). Een losse processus anconeus komt voor bij 7% van de honden met elleboogdysplasie en in 20 tot 35% van de gevallen zijn bilateraal problemen aanwezig, waarbij links en rechts meestal gelijkmatige letsels aanwezig zijn (Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Burton en Owen, 2008a; Harasen, 2009). Een losse processus anconeus wordt vooral bij grote, snel groeiende hondenrassen gezien, zoals de Duitse Herder, Greyhound, Sint Bernard, Rottweiler, Deense Dog en de Labrador Retriever (Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Robins en Innes, 2006). Vooral de Duitse Herder is gepredisponeerd met een raspredispositie van 18 tot 30% (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Harasen, 2009; Van Ryssen, 2010). De oorzaak van een losse processus anconeus is nog niet helemaal gekend en is waarschijnlijk multifactorieel (Trostel et al., 2003a). De meeste rassen hebben normaal geen aparte verbeningskern van de processus anconeus. Bij sommige hondenrassen zoals de Duitse Herder en de Greyhound wordt toch een aparte verbeningskern van de processus anconeus gezien, welke op vier tot zes maanden leeftijd met het olecranon fusioneert (Denny en Butterworth, 2000; Burton en Owen, 2008a; Frazho et al., 2010). Wanneer tijdens de groei de ulna korter is in vergelijking met de radius ontstaat incongruentie van de gewrichtsoppervlakken. De trochlea van de humerus oefent druk uit op de processus anconeus, waardoor deze aparte verbeningskern niet kan fusioneren met de ulna. Hierdoor kan een losse processus anconeus ontstaan (zie figuur 3c). Bij de rassen zonder een aparte verbeningskern van de processus anconeus kan elleboog incongruentie op dezelfde manier verantwoordelijk zijn voor afbreken van de processus anconeus (Ferrigno et al., 2007; Fossem et al., 2007; Burton en Owen, 2008a; Harasen, 2009; Van Ryssen, 2010). Bij chondrodystrofische rassen, zoals de Basset Hound, kan een vroegtijdige sluiting van de distale groeiplaat van de ulna met radioulnaire incongruentie tot gevolg, ook een losse processus anconeus veroorzaken (Denny en Butterworth, 2000; Trostel et al., 2003a; Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008a; Harasen, 2009). Naast radio-ulnaire incongruentie zou bij grote hondenrassen een losse processus anconeus eventueel veroorzaakt kunnen worden door humero-ulnaire incongruentie (Burton en Owen, 2008a). Humero-ulnaire incongruentie wordt ook vooral bij chondrodystrofische rassen gezien (Piermattei et al., 2006). Een losse processus anconeus zou in 15% van de gevallen samengaan met een losse processus coronoideus, waarschijnlijk als gevolg van humero-ulnaire incongruentie (zie figuur 3a) (Burton en Owen, 2008a; Harasen, 2009). Andere mogelijke oorzaken van een losse processus anconeus kunnen zijn osteochondrosis, het onderbreken
van
de
microcirculatie
gedurende
de
ontwikkeling,
hormonale
invloeden,
voedingsfactoren, genetische aanleg en acute of chronische trauma (Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Ferrigno et al., 2007; Fossem et al., 2007; Harasen, 2009). Het spontaan fusioneren van de processus anconeus met de ulna is gezien bij de Basset Hound en de Sint Bernard op zeven tot acht maanden leeftijd (Piermattei et al., 2006). De losse processus anconeus kan met fibreus of fibrocartilagineus weefsel verbonden blijven met de ulna. Ook kan het los
6
in het ellebooggewricht aanwezig zijn of vast raken in de fossa olecrani (Ferrigno et al., 2007). Uiteindelijk kan artrose van het ellebooggewricht ontstaan (Piermattei et al., 2006).
B. Klinisch Onderzoek Bij honden met een losse processus anconeus kunnen klinische symptomen aanwezig zijn op een leeftijd van vier tot twaalf maanden (Hosgood en Hoskins, 1998; Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Voor deze leeftijd zijn meestal geen symptomen aanwezig. Ook kunnen klinische symptomen pas duidelijk aanwezig zijn op latere leeftijd, wanneer de hond al enkele jaren oud is. Een losse processus anconeus ontstaat op oude leeftijd vaak na een trauma (Morgan et al., 2000; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Het aanwezig zijn van symptomen hangt af van de stabiliteit van de processus anconeus. Klinische symptomen kunnen minimaal zijn wanneer er een fibreuze of fibrocartilagineuze verbinding aanwezig is tussen de processus anconeus en de ulna. Wanneer ter hoogte van deze verbinding een fissuur ontstaat en het gewricht onstabiel wordt zullen klinische symptomen ontstaan. Het ontstaan van een fissuur hangt vooral af van de activiteit van de hond (Morgan et al., 2000). Op klinisch onderzoek kan stijfheid en een licht tot erg manken op één of beide voorpoten aanwezig zijn, waarbij de onderarm en elleboog licht geabduceerd zijn (Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010). Het manken kan intermitterend zijn en verergeren tijdens beweging of na rust (Trostel et al., 2003a; Fossem et al., 2007). Veel eigenaren constateren bij de hond vaak stijfheid na rust of in de ochtend bij het opstaan (Fossem et al., 2007). Ook kan pijn bij palpatie aanwezig zijn, waarbij als gevolg van de pijn de elleboog niet volledig kan worden gestrekt (Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010). Bij staan en zitten kan de carpus naar binnen en de voet naar buiten geroteerd zijn, waarbij de tenen vaak gespreid lijken (zie figuur 4) (Morgan et al., 2000; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010).
Fig. 4 : Typische houding van een hond met elleboogdysplasie. De ellebogen zijn geabduceerd. De carpi zijn naar binnen en de voeten naar buiten geroteerd (Piermattei et al., 2006).
Ook is er verminderde bewegelijkheid van de elleboog tijdens de gang. In chronische gevallen kan zwelling van de elleboog eventueel opgemerkt worden tussen de laterale epicondyl van de humerus
7
en het olecranon (Hosgood en Hoskins, 1998; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010). Daarnaast kan ook atrofie van de spieren aanwezig zijn (Hosgood en Hoskins, 1998; Morgan et al., 2000; Van Ryssen, 2010). Bij oudere dieren kan crepitatie aanwezig zijn bij buigen en strekken van de elleboog (Hosgood en Hoskins, 1998; Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010).
C. Diagnose 1. Differentiaal Diagnose Manken en pijn ter hoogte van het ellebooggewricht kan naast een losse processus anconeus verschillende oorzaken hebben. Dit kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden door osteochondritis dissecans, losse processus coronoideus, septische artritis, artrose en immuungemedieerde gewrichtsaandoeningen, maar ook het gecombineerd voorkomen van een losse processus anconeus en een losse processus coronoideus (Beale et al., 2003; Fossem et al., 2007). Andere aandoeningen die manken ter hoogte van de voorpoot kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld osteochondritis dissecans van de schouder en panosteitis (Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010). Panosteitis is een veel voorkomende aandoening van de lange beenderen bij jonge Duitse Herders en is daarom belangrijk bij het stellen van de juiste diagnose. Panosteitis wordt ook wel samen gezien met een losse processus anconeus of een andere vorm van elleboogdysplasie (Morgan et al., 2000; Fossem et al., 2007).
2. Radiografisch Onderzoek Het stellen van een diagnose van een losse processus anconeus is vooral gebaseerd op de anamnese, het klinisch onderzoek en het radiografisch onderzoek (Hosgood en Hoskins, 1998; Piermattei et al., 2006). Radiografisch onderzoek vormt een zeer belangrijk onderdeel bij het stellen van een diagnose (Beale et al., 2003). Normale radiografische opnames van de elleboog zijn mediolaterale en dorsopalmaire opnames. Om superpositie van de mediale epicondyl van de humerus op de processus anconeus te voorkomen worden bijkomend mediolaterale opnames gemaakt, met het ellebooggewricht in flexie (zie figuur 5) (Hosgood en Hoskins, 1998; Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010).
a
c
b
Fig. 5 : Radiografische opnames van het ellebooggewricht. a: Standaard mediolaterale opname met het ellebooggewricht in een hoek van 120⁰, b: Mediolaterale opname in flexie met het ellebooggewricht in een hoek van minder dan 90⁰, c: Dorsopalmaire opname met het ellebooggewricht in maximale extensie (uit Morgan et al., 2000).
8
Van alle vormen van elleboogdysplasie is een losse processus anconeus het gemakkelijkst te herkennen op radiografische opnames (Morgan et al., 2000). Typisch voor een losse processus anconeus op radiografische opnames is een radiolucente lijn tussen de processus anconeus en het olecranon (Hosgood en Hoskins, 1998; Beale et al., 2003; Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010). In 20 tot 35% van de gevallen zijn bilateraal problemen aanwezig (Trostel et al., 2003a; Fossem et al., 2007; Burton en Owen, 2008a; Harasen, 2009). Het is daarom belangrijk om van beide ellebogen radiografische opnames te maken (Hosgood en Hoskins, 1998; Trostel et al., 2003a; Piermattei et al., 2006; Fossem et al., 2007; Burton en Owen, 2008a). Een losse processus anconeus wordt in 15% van de gevallen samen met een losse processus coronoideus gezien (Burton en Owen, 2008a). Het is dan ook belangrijk hier op te letten bij het beoordelen van de radiografische opnames (Fossem et al., 2007; Burton en Owen, 2008a). Het stellen van een diagnose met behulp van radiografische opnames is eenvoudig wanneer het fragment verplaatst is, indien dit niet het geval is wordt het moeilijker om een diagnose te stellen. Op de verschillende radiografische opnames kan soms het verplaatsen van het fragment worden gezien (Morgan et al., 2000). Bij rassen met een aparte verbeningskern van de processus anconeus, zoals de Duitse Herder, kan een diagnose pas op een leeftijd van minimaal vijf maanden worden gesteld. Voor deze leeftijd kan nog fusie van de processus anconeus met de ulna optreden (Hosgood en Hoskins, 1998; Trostel et al., 2003a). Bij jonge honden is er meestal slechts weinig artrose aanwezig en is het stellen van een diagnose van een losse processus anconeus eenvoudig (Morgan et al., 2000). Indien artrose aanwezig is, is vooral sclerose en osteofytose ter hoogte van de losse processus anconeus te zien op radiografische opnames (Morgan et al., 2000; Beale et al., 2003; Fossem et al., 2007). Bij oude honden waarbij veel artrose aanwezig kan zijn is het stellen van een diagnose vaak moeilijk en kan de onderliggende vorm van elleboogdysplasie soms niet meer achterhaald worden (Morgan et al., 2000). Het is ook belangrijk om bij het beoordelen van de radiografische opnames vast te stellen of er sprake is van elleboog incongruentie, zodat hier eventueel later bij de chirurgische behandeling rekening mee kan worden gehouden (Burton en Owen, 2008a). Zie figuur 6 voor radiografische opnames van een normaal ellebooggewricht en een ellebooggewricht met een losse processus anconeus.
Fig. 6 : Radiografische opnames van links een normaal ellebooggewricht (uit Burton en Owen, 2008a) en rechts een ellebooggewricht met een losse processus anconeus (uit Trostel et al., 2003a). Rechts is duidelijk een radiolucente lijn tussen de processus anconeus en het olecranon zichtbaar.
9
3. Overige Onderzoeken Er zijn verschillende bijkomende onderzoeken die gedaan kunnen worden om de juiste diagnose te stellen. Artroscopie kan gebruikt worden om de diagnose te bevestigen, maar is vooral van belang om de aanwezigheid van andere aandoeningen ter hoogte van het ellebooggewricht te controleren en deze eventueel te behandelen, zoals een losse processus coronoideus of osteochondritis dissecans (Trostel et al., 2003b; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Daarnaast kan artroscopie gebruikt worden om de stabiliteit van de processus anconeus te controleren en om kraakbeenschade te beoordelen (Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Een buigproef of intra-articulaire anesthesie kunnen toegepast worden om de lokalisatie van het probleem in een bepaald gewricht vast te stellen (Van Ryssen, 2010). Eventueel kan een artrocentese worden uitgevoerd. Bij een losse processus anconeus kan een verhoogd volume en een verminderde viscositeit van het gewrichtsvocht worden vastgesteld (Beale et al., 2003; Fossem et al., 2007). Ook kunnen celaantallen van 6000 tot 9000 witte bloedcellen per μl worden gevonden (Fossem et al., 2007). Een losse processus anconeus kan zo bijvoorbeeld worden onderscheiden van artrose, waarbij in het gewrichtsvocht vooral mature mononucleaire cellen worden aangetroffen (Beale et al., 2003). CT (Computertomografie), scintigrafie en MRI (Magnetic Resonance Imaging) kunnen aanvullende informatie geven bij elleboogproblemen, maar deze zijn niet in elke praktijk aanwezig (Trostel et al., 2003b; Robins en Innes, 2006). Met behulp van een CT scan kan de mate van elleboog incongruentie effectief worden gemeten (Robins en Innes, 2006). Eventueel kan subchondraal beenverlies en sclerose worden geconstateerd (Beale et al., 2003).
D. Behandeling De behandeling van een losse processus anconeus is vooral afhankelijk van de leeftijd van de hond, de stabiliteit van de processus anconeus en de aanwezigheid van elleboog incongruentie (Johnson en Dunning, 2005; Robins en Innes, 2006).
1. Medicamenteuze Behandeling In zeer milde gevallen van pijn en manken veroorzaakt door een losse processus anconeus en bij weinig verplaatsing van het fragment kan conservatief behandeld worden. Dit kan door middel van rust en medicatie, zoals NSAID’s (Non-Steroidale Anti-Inflammatoire Drugs), gedurende twee tot vier weken (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008b; Van Ryssen, 2010). Bij geen verbetering van de klinische symptomen moet chirurgisch behandeld worden (Denny en Butterworth, 2000). Vooral bij oudere honden, waarbij artrose zich heeft ontwikkeld kan medicamenteus worden behandeld (Fossem et al., 2007). Bij volwassen dieren die plots manken na een trauma kan eventueel eerst medicamenteus behandeld worden. Bij geen verbetering kan chirurgisch worden ingegrepen (Van Ryssen, 2010). Medicamenteuze behandeling kan ook worden toegepast indien chirurgische behandeling geen optie is, zoals bij chronische ziekte of bij een financiële beperking (Denny en Butterworth, 2000). Normaal wordt chirurgische behandeling geprefereerd boven een medicamenteuze behandeling (Denny en Butterworth, 2000).
10
Bij medicamenteuze behandeling is het ook belangrijk de beweging te beperken, het gewicht te controleren en eventueel chondroprotectiva toe te dienen (Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010). Na verbetering van de klinische symptomen kan langzaam meer beweging worden toegelaten, om zo spieratrofie tegen te gaan (Fossem et al., 2007).
2. Chirurgisch Verwijderen van de Processus Anconeus Het chirurgisch verwijderen van een losse processus anconeus was vroeger de belangrijkste therapie, maar wordt nu vooral toegepast bij chronische gevallen en vooral bij volwassen dieren, waarbij fusie van de processus anconeus en de ulna niet meer mogelijk is. Ook bij jonge dieren indien het fragment te veel verplaatst is (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Van Ryssen, 2010). Het is een redelijk eenvoudige ingreep, maar slechts 50 tot 60% van de honden vertonen een volledig herstel (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008b). De processus anconeus zorgt voor stabiliteit van het ellebooggewricht (Denny en Butterworth, 2000). Door het verwijderen van de processus anconeus kan instabiliteit ontstaan, waardoor na deze ingreep vaker artrose ontstaat dan na andere chirurgische ingrepen (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008b). Ook wordt bij het verwijderen van de processus anconeus bij honden ouder dan één jaar een slechter herstel gezien dan bij jongere honden, omdat het manken bij deze honden deels veroorzaakt wordt door artrose die reeds voor de ingreep aanwezig was (Burton en Owen, 2008b). Het chirurgisch verwijderen van de processus anconeus kan zowel open als gesloten, via artroscopie, worden uitgevoerd (Trostel et al., 2003a). Voor het chirurgisch verwijderen van de losse processus anconeus, via een artrotomie, kan het ellebooggewricht lateraal of mediaal worden benaderd (zie figuur 7) (Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a; Fossem et al., 2007). Voor de laterale benadering van het ellebooggewricht wordt de hond lateraal gepositioneerd (Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Voor de mediale benadering wordt de hond dorsaal gepositioneerd (Fossem et al., 2007).
Fig. 7 : Het chirurgisch verwijderen van een losse processus anconeus. Links een laterale benadering en rechts een mediale benadering van het ellebooggewricht (uit Fossem et al., 2007).
11
Bij de laterale benadering wordt een incisie in de huid gemaakt, waarbij de incisie gemaakt wordt proximaal van de laterale epicondyl van de humerus in een boog tot de proximale radius (Lipowitz et al., 1993; Hosgood en Hoskins, 1998; Denny en Butterworth, 2000; Johnson en Dunning, 2005; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Het subcutaan weefsel wordt vrijgeprepareerd (Fossem et al., 2007). Het laterale deel van de musculus triceps wordt naar caudaal gebracht om de musculus anconeus zichtbaar te maken (Lipowitz et al., 1993; Hosgood en Hoskins, 1998; Denny en Butterworth, 2000; Fossem et al., 2007). Een diepe tak van de nervus radialis bevindt zich proximaal van de craniale rand van de musculus extensor carpi radialis. Een oppervlakkige tak van de nervus radialis bevindt zich tussen het laterale deel van de musculus triceps en de musculus brachialis. Hier moet rekening mee worden gehouden bij het maken van de incisie om beschadiging te voorkomen (Fossem et al., 2007). Er wordt een incisie in de musculus anconeus en het gewrichtskapsel gemaakt (Lipowitz et al., 1993; Hosgood en Hoskins, 1998; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Het ellebooggewricht wordt gebogen om de processus anconeus zichtbaar te maken, waarna deze met behulp van een klem kan worden verwijderd (Lipowitz et al., 1993; Hosgood en Hoskins, 1998; Denny en Butterworth, 2000; Johnson en Dunning, 2005; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Wanneer de processus anconeus met fibreus weefsel verbonden is met de ulna moet dit eerst worden losgemaakt met een osteotoom of periostale elevator (Lipowitz et al., 1993; Hosgood en Hoskins, 1998; Denny en Butterworth, 2000; Johnson en Dunning, 2005; Fossem et al., 2007). Het beenoppervlak kan daarna worden glad gemaakt met een vijl, waarna het gewricht kan worden gespoeld met een fysiologische zoutoplossing (Lipowitz et al., 1993; Hosgood en Hoskins, 1998; Denny en Butterworth, 2000; Fossem et al., 2007). Het gewrichtskapsel en de musculus anconeus worden daarna gehecht aan de musculus extensor carpi radialis. Daarna worden de musculus triceps, de subcutis en de huid afzonderlijk gehecht (Fossem et al., 2007). Bij de mediale benadering moet rekening worden gehouden met de nervus ulnaris, waarbij deze naar craniaal moet worden gebracht om beschadiging te voorkomen (Fossem et al., 2007). De mediale benadering wordt vooral toegepast indien gelijktijdig een losse processus coronoideus aanwezig is en deze eventueel verwijderd moet worden (Morgan et al., 2000; Meyer-Lindenberg et al., 2002; Fossem et al., 2007).
3. Chirurgische Fixatie van de Processus Anconeus De losse processus anconeus kan worden gefixeerd aan de ulna met behulp van een compressieschroef (zie figuur 8) (Hosgood en Hoskins, 1998; Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008b; Van Ryssen, 2010). Op deze manier kan compressie worden uitgeoefend op de fractuur, waardoor fusie van het fragment met de ulna bevorderd wordt (Burton en Owen, 2008b). Deze techniek kan worden gedaan bij honden jonger dan zes maanden, wanneer de processus anconeues nog kan fusioneren met de ulna. Bij honden ouder dan zes maanden is het onwaarschijnlijk dat deze fusie zal optreden en wordt de processus anconeus meestal chirurgisch verwijderd (Trostel et al., 2003a). Bij ongeveer 60% van de ingrepen treedt fusie op van de processus anconeus met de ulna (Burton en Owen, 2008b).
12
De ingreep kan zowel open als gesloten, met behulp van artroscopie, worden uitgevoerd (Beale et al., 2003; Trostel et al., 2003a; Fossem et al., 2007). Bij de open methode kan het ellebooggewricht lateraal of mediaal benaderd worden, waarbij het ellebooggewricht wordt geopend zoals boven beschreven (Fossem et al., 2007). De lateraal of mediaal gemaakte huidincisie wordt caudaal van de ulna gebracht om het olecranon zichtbaar te maken (Fossem et al., 2007). Een Kirschner draad wordt caudaal van de ulna tot in de losse processus anconeus geplaatst (Beale et al., 2003; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Deze dient als begeleiding voor het plaatsen van de schroef en wordt na het plaatsen van de schroef verwijderd (Johnson en Dunning, 2005; Robins en Innes, 2006). Parallel van de Kirschner draad wordt een 3,5 mm grote holte geboord. Wanneer de fractuur bereikt wordt, wordt verder een 2,5 mm grote holte geboord in de processus anconeus. De diepte van de holte wordt gemeten en een 3,5 mm schroef wordt geplaatst. Deze schroef is enkele millimeters korter dan de lengte van de holte om zo compressie te bekomen (Fossem et al., 2007). Als alternatief kan de schroef via de processus anconeus tot in het olecranon worden geplaatst (zie figuur 8) (Trostel et al., 2003a).
Fig. 8 : Chirurgische fixatie van een losse processus anconeus met behulp van een compressieschroef, waarbij links een schroef caudaal van de ulna tot in de processus anconeus wordt geplaatst (uit Johnson en Dunning, 2005). Rechts wordt als alternatief de schroef via de processus anconeus tot in het olecranon geplaatst (uit Trostel et al., 2003a).
4. Osteotomie van de Ulna Osteotomie van de ulna kan worden toegepast om druk uitgeoefend door de humerus op de processus anconeus te verminderen, zoals dit het geval is bij radio-ulnaire incongruentie als gevolg van een te korte ulna (Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008b; Van Ryssen, 2010). Hierdoor wordt fusie van de processus anconeus met de ulna bevorderd en wordt eveneens incongruentie van het ellebooggewricht tegengegaan (Hosgood en Hoskins, 1998; Trostel et al., 2003a; Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008b; Van Ryssen, 2010). De krachten uitgeoefend door de aangehechte spieren zorgen voor een proximale verplaatsing van de ulna en stabilisatie van de verschillende fragmenten (Denny en Butterworth, 2000; Morgan et al., 2000; Robins en Innes, 2006). De slagingskans van deze ingreep is sterk afhankelijk van de leeftijd van de hond en wordt het beste uitgevoerd op een leeftijd van vijf tot zes maanden, omdat de processus anconeus op deze leeftijd
13
nog kan fusioneren met de ulna (Denny en Butterworth, 2000; Fossem et al., 2007; Harasen, 2009; Van Ryssen, 2010). Wanneer de groei stopt bij oudere honden kan geen fusie meer optreden van de processus anconeus met de ulna en is het beter om de processus anconeus chirurgisch te verwijderen (Denny en Butterworth, 2000; Harasen, 2009). Ook is de slagingskans afhankelijk van de stabiliteit van de processus anconeus. Het fragment mag niet te veel verplaatst zijn om een goede fusie met de ulna mogelijk te maken (Trostel et al., 2003b; Van Ryssen, 2010). Bij de meeste jonge honden treedt volledig herstel op van de klinische symptomen (Morgan et al., 2000; Burton en Owen, 2008b). In 20 tot 95% van de gevallen treedt fusie op van de processus anconeus met de ulna (Burton en Owen, 2008b). Osteotomie van de ulna kan het beste proximaal worden uitgevoerd, omdat anders het interosseus ligament de proximale verplaatsing van de ulna tegengaat (Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008b). Deze zorgt voor fixatie van de ulna aan de radius (Burton en Owen, 2008b). Distale osteotomie geeft echter ook goede resultaten (Burton en Owen, 2008b). Een te ver proximaal uitgevoerde osteotomie geeft instabiliteit van het ellebooggewricht, maar een te ver distaal uitgevoerde osteotomie zorgt waarschijnlijk voor te weinig proximale verplaatsing van de ulna om de elleboog incongruentie te verbeteren (Denny en Butterworth, 2000). Bij chondrodystrofische rassen kan de osteotomie het beste in het middelste of distale derde van de diafyse van de ulna worden uitgevoerd, omdat bij deze rassen bij proximale osteotomie vaak een non-union wordt gezien (Trostel et al., 2003a; Robins en Innes, 2006). Tot meer dan vier maanden na de ingreep kan manken aanwezig blijven. De processus anconeus kan volledig gefusioneerd zijn, maar het manken wordt dan veroorzaakt door het langdurige herstel van de osteotomie van de ulna (Denny en Butterworth, 2000; Robins en Innes, 2006). Bij het uitvoeren van een osteotomie wordt een huidincisie gemaakt caudaal van de ulna van het olecranon tot het midden van de diafyse van de ulna (Denny en Butterworth, 2000; Beale et al., 2003; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Het subcutaan weefsel en de fascie wordt vrijgeprepareerd (Fossem et al., 2007). Er wordt een incisie gemaakt in de aanhechtingen van de musculus flexor carpi ulnaris en de musculus extensor carpi ulnaris mediaal en lateraal van de ulna (Beale et al., 2003; Fossem et al., 2007). Daarna wordt een osteotomie van de ulna uitgevoerd 20 tot 30 mm distaal van het ellebooggewricht met een oscillerende zaag (zie figuur 9) (Morgan et al., 2000; Beale et al., 2003; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007).
Fig. 9 : Osteotomie van de ulna, om elleboog incongruentie tegen te gaan en fusie van de processus anconeus met de ulna mogelijk te maken (uit Robins en Innes, 2006).
14
De osteotomie wordt uitgevoerd van caudoproximaal naar craniodistaal (Denny en Butterworth, 2000; Beale et al., 2003; Johnson en Dunning, 2005; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007; Burton en Owen, 2008b). Een dwarse osteotomie is eenvoudiger uit te voeren, maar geeft een minder goed herstel (Robins en Innes, 2006). Wanneer de osteotomie wordt uitgevoerd bij een nog groeiende hond kan het beste 2 tot 4 mm van de ulna worden afgezaagd om snelle heling te voorkomen van de osteotomie, voordat de hond uitgegroeid is (Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). De fascie van de musculus flexor carpi ulnaris wordt gehecht aan de fascie van de musculus extensor carpi ulnaris. De subcutus en de huid worden afzonderlijk gehecht (Fossem et al., 2007). Osteotomie kan gecombineerd worden met fixatie van de losse processus anconeus en wordt vooral gedaan wanneer de processus anconeus nog maar weinig verbonden is met de ulna (Trostel et al., 2003a; Johnson en Dunning, 2005; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Zie figuur 10 voor radiografische opnames van een osteotomie van de proximale ulna en chirurgische fixatie van een losse processus anconeus.
Fig. 10 : Radiografische opnames van een osteotomie van de proximale ulna en chirurgische fixatie van een losse processus anconeus. Links een radiografische opname direct na de ingreep. Rechts twaalf weken na de ingreep, waarbij fusie zichtbaar is van de losse processus anconeus met de ulna en waarbij duidelijk callusvorming zichtbaar is ter hoogte van de ulnaire osteotomie (Burton en Owen, 2008b).
Wanneer de processus anconeus nog een redelijk goede verbinding vormt met de ulna kan enkel een osteotomie worden uitgevoerd zonder fixatie van de processus anconeus (Johnson en Dunning, 2005). De combinatie van osteotomie en fixatie van de processus anconeus is waarschijnlijk de meest succesvolle therapie met een goed functioneel herstel bij meer dan 95% van de honden (Beale et al., 2003; Trostel et al., 2003a; Burton en Owen, 2008b). Toch wordt bij fixatie van de processus anconeus met een compressieschroef vrij vaak complicaties gezien, zoals het loskomen of afbreken van de schroef of een persisterende non-union (Denny en Butterworth, 2000; Fossem et al., 2007; Harasen, 2009; Van Ryssen, 2010). Het is een moeilijke techniek, waarbij de schroef correct gepositioneerd moet worden. Dit is vaak moeilijk vanwege de kleine afmetingen van de processus anconeus en het gewricht kan beschadigt raken tijdens het boren. Ook bij het verkeerd plaatsen van de schroef kan het gewricht beschadigt raken en tot bloeding en artrose van het gewricht leiden (Johnson en Dunning, 2005; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007).
15
Eventueel kan een intramedulaire pin geplaatst worden voor een goede stabilisatie en om rotatie van het proximale segment van de ulna tegen te gaan, maar is niet noodzakelijk voor een goed herstel (Denny en Butterworth, 2000; Beale et al., 2003).
5. Postoperatieve Behandeling en Complicaties Het is belangrijk om na elke operatie een radiografische controle opname te maken. Op de radiografie kan worden gecontroleerd of de processus anconeus volledig verwijderd is, kan de positie van de implantaten en de osteotomie worden gecontroleerd en kan gecontroleerd worden op de aanwezigheid van elleboog incongruentie (Johnson en Dunning, 2005; Fossem et al., 2007). De voorpoot kan eventueel gedurende 24 uur tot één week van een verband worden voorzien om extra steun te bieden en postoperatieve zwelling te voorkomen (Denny en Butterworth, 2000; Beale et al., 2003; Johnson en Dunning, 2005; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Postoperatief kan koude therapie worden gegeven om pijn en zwelling tegen te gaan (Beale et al., 2003; Fossem et al., 2007). Ook kan gedurende enkele weken pijnmedicatie gegeven worden tot herstel is opgetreden (Trostel et al., 2003b; Robins en Innes, 2006). De hond moet gedurende vier tot zes weken beperkte beweging krijgen (Hosgood en Hoskins, 1998; Beale et al., 2003; Johnson en Dunning, 2005; Fossem et al., 2007). Na zes weken wordt een controle radiografie gemaakt en kan nu langzaam de hoeveelheid beweging worden verhoogd. Na ongeveer nog eens zes weken moet de radiografische controle worden herhaald om fusie van de processus anconeus met de ulna de na te gaan (Beale et al., 2003; Johnson en Dunning, 2005; Robins en Innes, 2006; Fossem et al., 2007). Na acht weken postoperatief kan voorzichtig met normale beweging worden begonnen. Wanneer manken opnieuw optreedt moet gedurende twee tot drie dagen de beweging worden beperkt (Beale et al., 2003). Fysiotherapie en hydrotherapie kunnen het herstel eventueel bevorderen (Beale et al., 2003; Fossem et al., 2007). Indien bilateraal problemen aanwezig zijn kan met vier tot zes weken interval een operatie aan de andere poot worden uitgevoerd (Denny en Butterworth, 2000). Eventuele complicaties die postoperatief kunnen optreden zijn een nonunion van de processus anconeus, een nonunion van de ulnaire osteotomie, een iatrogene infectie, complicaties met de implantaten en het verplaatsen van een intramedulaire pin (Denny en Butterworth, 2000; Beale et al., 2003; Fossem et al., 2007).
E. Prognose en Preventie De prognose voor een losse processus anconeus is vooral afhankelijk van het dier en ook van de aard van de ingreep. Bij radiografisch vergelijkbare letsels van een losse processus anconeus bij verschillende honden, kan er toch sprake zijn van een groot verschil in klinische symptomen tussen de dieren. Sommige honden met minimale letsels vertonen klinische symptomen, terwijl andere met ernstige artrose geen symptomen vertonen (Morgan et al., 2000). Chirurgische behandeling heeft waarschijnlijk de beste prognose bij honden jonger dan één jaar (Fossum et al., 2007). Chirurgische ingrepen, waarbij niets wordt gedaan aan incongruentie van het ellebooggewricht hebben meestal een gereserveerde prognose, omdat artrose in deze gevallen niet wordt tegengegaan (Morgan et al., 2000). Dit is vooral het geval bij het chirurgisch verwijderen van de processus anconeus en bij fixatie
16
van de processus anconeus met een compressieschroef (Morgan et al., 2000). Bij het chirurgisch verwijderen van de processus anconeus vertonen ongeveer 70% van de honden een onmiddellijke verbetering direct na de chirurgische ingreep. Op lange termijn is dit ongeveer 50% (Morgan et al., 2000; Johnson en Dunning, 2005). Ulnaire osteotomie eventueel gecombineerd met rigide interne fixatie van de processus anconeus geeft waarschijnlijk de beste prognose voor terugkeer van de normale functie van de voorpoot (Morgan et al., 2000; Beale et al., 2003; Robins en Innes, 2006; Burton en Owen, 2008b). De prognose hiervan wordt vooral bepaald door het wel of niet fusioneren van de processus anconeus met de ulna (Van Ryssen, 2010). Ondanks deze chirurgische behandelingen worden vaak toch nog crepitatie, progressieve artrose en verminderde bewegelijkheid van het ellebooggewricht gezien (Robins en Innes, 2006; Fossum et al., 2007). Erfelijkheid van een losse processus anconeus is vooral aangetoond voor de Duitse Herder en fokken met deze dieren wordt daarom afgeraden (Morgan et al., 2000; Trostel et al., 2003a). Bij andere rassen is erfelijkheid van deze aandoening niet met zekerheid aangetoond, maar er wordt aangenomen dat ook bij de overige rassen erfelijkheid een belangrijke rol zal spelen (Morgan et al., 2000).
17
III. Case Report A. Anamnese Een Duitse Herder, mannelijk van 5,5 maand oud werd op 14 juni 2010 aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde. De hond was twaalf dagen geleden na het spelen acuut mank geworden op de rechter voorpoot, waarbij het manken varieerde van licht tot erg. Het manken was erger tijdens inspanning en ook na rust. De eigen dierenarts had voor tien dagen een ontstekingsremmer voorgeschreven, maar dit hielp maar kort en als hij niet te actief was.
B. Klinisch Onderzoek Op klinisch onderzoek was een matig manken op de rechter voorpoot zichtbaar. Ook vertoonde de hond een licht slepen met de achterpoten. De rechter elleboog was matig opgezet. Ook was er een lichte pijn bij flexie en extensie van de rechter elleboog. De linker elleboog vertoonde een lichte opzetting van het gewricht en ook hier was er lichte pijn bij flexie en extensie. Ter hoogte van de humerus van de linker voorpoot was pijn aanwezig bij druk en manipulatie. Op hartauscultatie was een systolisch bijgeruis aanwezig. Op echocardiografie werd een milde aortastenose en een kleine lekkage ter hoogte van de aortakleppen vastgesteld. Verder konden geen andere afwijkingen op het klinisch onderzoek worden geconstateerd en ook het algemeen klinisch onderzoek vertoonde verder geen abnormaliteiten.
C. Diagnose De diagnose van een losse processus anconeus kon vermoed worden op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek. Daarnaast werden radiografisch onderzoek en artroscopie uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Vooral het radiografisch onderzoek vormt een belangrijk onderdeel bij het stellen van de juiste diagnose.
1. Radiografisch Onderzoek Er zijn radiografische opnames gemaakt van verschillende gewrichten. Op radiografisch onderzoek van de rechter elleboog was een radiolucente lijn van 0,2 cm aanwezig tussen de processus anconeus en het olecranon. Langs de fissuurlijn was sclerose aanwezig. Ook ter hoogte van de linker elleboog was er een radiolucente lijn aanwezig tussen de processus anconeus en het olecranon en was er sclerose aanwezig langs de fissuurlijn. De processus anconeus van de linker elleboog was verder niet verplaatst. De processus coronoideus ter hoogte van de linker elleboog was slecht afgelijnd. Radiografische
opnames van de linker en rechter schouder vertoonden geen
abnormaliteiten. Radiografische opnames van de heupen vertoonden een milde heupdysplasie, maar zou veroorzaakt kunnen zijn als gevolg van positionering. Uit het radiografisch onderzoek kon besloten worden dat bilateraal een losse processus anconeus aanwezig was. Links was de processus anconeus gefusioneerd met de ulna. Rechts was er geen verbinding aanwezig tussen de processus anconeus en de ulna (zie figuur 11 en 12).
18
Fig. 11 : Standaard mediolaterale opname van het linker en rechter ellebooggewricht. Rechts is duidelijk een radiolucente lijn aanwezig tussen de processus anconeus en de ulna. Ook links is er een fissuurlijn aanwezig tussen de processus anconeus en de ulna.
Fig. 12 : Mediolaterale opnames van het linker en rechter ellebooggewricht in flexie. De fissuurlijn tussen de processus anconeus en de ulna is nu nog duidelijker zichtbaar bij beide gewrichten. Rechts is de fissuurlijn duidelijker zichtbaar vergeleken met links, waarbij enkel een restant zichtbaar is.
2. Artroscopie Er werd artroscopie van het rechter ellebooggewricht gedaan om de aanwezigheid van bijkomende gewrichtsproblemen te controleren en om de stabiliteit van de processus anconeus na te gaan. Dit is belangrijk om te besluiten of fusie van de processus anconeus met de ulna nog mogelijk is. Het ellebooggewricht werd mediaal benaderd. Het gewricht bevatte ongeveer 0,2 ml vocht en vertoonde een heldere, lichtgele kleur. Ter hoogte van het gewricht was een lichte synovitis aanwezig. Het gewrichtskraakbeen was verder normaal, enkel waren er lichte erosies aanwezig ter hoogte van de processus anconeus. Ook was de processus anconeus licht verplaatst. De steekincisies werden na de ingreep gesloten door middel van een agraffe.
19
D. Behandeling De behandeling werd uitgevoerd door middel van een osteotomie van de ulna. Alleen het rechter ellebooggewricht werd behandeld, omdat uit radiografische opnames bleek dat de processus anconeus van het linker ellebooggewricht gefusioneerd was met de ulna. Door osteotomie van de ulna wordt de druk op de processus anconeus uitgeoefend door de humerus verminderd, waardoor fusie van de processus anconeus met de ulna bevorderd wordt. Ook wordt eventuele incongruentie tegengegaan. Deze behandeling werd gekozen, omdat het een jonge hond was van 5,5 maand oud. Op deze leeftijd is fusie van de processus anconeus met de ulna nog mogelijk. Wanneer op oudere leeftijd de groei stopt, is fusie van de processus anconeus met de ulna meestal niet mogelijk meer. Ook uit artroscopie bleek dat de processus anconeus weinig verplaatst was, waardoor waarschijnlijk een goede fusie met de ulna mogelijk was. De ulna werd caudaal benaderd en schuin doorgezaagd ter hoogte van het proximale derde van de ulna. Postoperatief werden controle radiografieën gemaakt (zie figuur 13). Direct postoperatief werd pijnmedicatie, antibiotica en NSAID’s gegeven. Daarna werd gedurende drie weken nog behandeld met NSAID’s. Verder werd geadviseerd de hond rustig te houden en na zes weken terug op controle te komen.
Fig. 13 : Controle radiografie direct postoperatief na osteotomie van de ulna van de rechter elleboog.
E. Follow-up 1. Eerste Controle De hond kwam zeven weken na de behandeling op 2 Augustus 2010 terug voor controle. Volgens de eigenaar was de hond direct na de operatie goed gaan steunen op de rechter voorpoot. Vooral drie weken na de operatie was het manken sterk verbeterd. Na rust mankte de hond nog wel. Ook wanneer de hond erg vermoeid was sleepte hij met zijn achterpoten. De hond kreeg ook sinds twee
20
weken hydrotherapie twee keer per week. Verder werd de hond nog behandeld met Seraquin. Dit is een voedingssupplement voor ondersteuning van de gewrichtsfunctie. Op klinisch onderzoek was de hond matig mank op de rechter voorpoot. Er was een lichte atrofie aanwezig ter hoogte van de rechter voorpoot. Het rechter ellebooggewricht was matig opgezet. Ook was er lichte pijn aanwezig bij flexie en extensie. De plooibaarheid van het gewricht was verder normaal. Ter hoogte van het linker ellebooggewricht was een lichte opzetting aanwezig, maar er was geen pijn aanwezig bij flexie en extensie en ook de plooibaarheid van het gewricht was normaal. Ook werd een controle radiografie gemaakt van de rechter elleboog (zie figuur 14). Hierop was een weke delen zwelling zichtbaar caudaal van de proximale ulna. Ook was een grote hoeveelheid nieuw beenvorming zichtbaar ter hoogte van de osteotomie van de ulna met beginnende callusvorming. Vergeleken met de vorige radiografieën is de osteotomie breder geworden. De radiolucente lijn tussen de processus anconeus en de ulna is smaller geworden vergeleken met de vorige radiografieën, maar nog wel zichtbaar. Op basis van deze radiografieën kan besloten worden dat er een beginnende fusie is van de processus anconeus met de ulna en callusvorming aanwezig is ter hoogte van de osteotomie van de ulna. Verder werd geadviseerd de hond nog rustig te houden en wandelen geleidelijk aan op te bouwen tot 30 minuten. Ook werd geadviseerd terug voor controle te komen over twee tot drie maanden. De prognose lijkt gunstig.
Fig. 14 : Radiografie van de rechter elleboog tijdens de eerste controle, waarbij beginnende fusie zichtbaar is van de processus anconeus met de ulna en callusvorming aanwezig is ter hoogte van de osteotomie van de ulna.
2. Tweede Controle De hond kwam twee maanden later op 6 Oktober 2010 terug voor de tweede controle. Volgens de eigenaar ging het erg goed en mankte de hond sinds een maand niet meer. De hond was erg actief.
21
Wel had hij gedurende korte tijd gemankt op de linker voorpoot, maar na behandeling met een pijnstiller was dit onmiddellijk over. Op klinisch onderzoek was de hond nu niet mank. Ook was er geen duidelijke atrofie voelbaar. Het rechter ellebooggewricht was licht opgezet en ook was de plooibaarheid licht beperkt. Er was een harde zwelling voelbaar ter hoogte van de radius en de ulna van de rechter voorpoot, waarschijnlijk als gevolg van callusvorming ter hoogte van de uitgevoerde osteotomie van de ulna. Het linker ellebooggewricht was niet opgezet en de plooibaarheid van het gewricht was normaal. Verder was er pijn aanwezig bij druk en manipulatie van de radius en de ulna van de linker voorpoot. Ook werden opnieuw controle radiografieën gemaakt (zie figuur 15). Vergeleken met de vorige radiografieën van de rechter voorpoot was de callus ter hoogte van de osteotomie van de ulna verder ontwikkeld. Er was nog steeds een radiolucente lijn aanwezig ter hoogte van de osteotomie van de ulna en de continuïteit van de cortex was nog niet volledig hersteld. Er was verder een goed herstel zichtbaar van de fusie van de processus anconeus met de ulna en de osteotomie ter hoogte van de ulna. Er werden ook radiografieën van de linker voorpoot gemaakt om de herkomst van de pijn en het manken op de linker voorpoot te verklaren. Op deze radiografie zag het linker ellebooggewricht er goed uit. De processus anconeus en de processus coronoideus waren mooi afgelijnd. Ter hoogte van het midden van de diafyse van de radius was een opaciteit in de medulla zichtbaar met een lengte van ongeveer 3,7 cm distaal van het foramen nutricium (zie figuur 15). Deze opaciteit kwam overeen met panosteitis. De hond werd gedurende drie weken behandeld met NSAID’s voor de panosteitis. Verder werd rust geadviseerd. Controle was niet meer nodig, tenzij nieuwe problemen zich zouden voordoen.
Fig. 15 : Radiografieën van de linker en rechter voorpoot tijdens de tweede controle. Er is een goed herstel zichtbaar van de fusie van de processus anconeus met de ulna en de osteotomie ter hoogte van de ulna van de rechter voorpoot. Ter hoogte van het midden van de diafyse van de radius van de linker voorpoot is een opaciteit in de medulla zichtbaar, dit is een teken van panosteitis.
22
F. Conclusie Een losse processus anconeus is een typische aandoening die voorkomt bij grote, snel groeiende hondenrassen. Deze aandoening kan bilateraal voorkomen en wordt vaker gezien bij mannelijke honden. Ook kan een losse processus anconeus in combinatie met andere vormen van elleboogdysplasie voorkomen, zoals een losse processus coronoideus. Bij deze Duitse Herder waren bilateraal problemen aanwezig. Er was duidelijk een losse processus anconeus aanwezig ter hoogte van het rechter ellebooggewricht, maar ook was er op radiografische opnames een fissuurlijn zichtbaar tussen de processus anconeus en de ulna ter hoogte van het linker ellebooggewricht. Een losse processus anconeus kan op verschillende manieren worden behandeld. Er is bij deze hond gekozen voor een osteotomie van de ulna. Deze ingreep wordt het beste uitgevoerd op een leeftijd van vijf tot zes maanden, omdat op deze leeftijd fusie van de processus anconeus met de ulna nog mogelijk is. Op oudere leeftijd wanneer de groei stopt is dit meestal niet meer mogelijk. Ook bleek uit artroscopie dat de processus anconeus weinig verplaatst was, waardoor waarschijnlijk een goede fusie met de ulna mogelijk was. Na osteotomie van de ulna van de rechter voorpoot is er een mooie heling ontstaan van de processus anconeus. Op controle bleek dat er toch nog problemen aanwezig waren ter hoogte van de linker voorpoot. Op radiografische opnames van de linker elleboog zag het gewricht er mooi uit. De processus anconeus en de processus coronoideus waren mooi afgelijnd en het probleem had waarschijnlijk een andere oorzaak. Op radiografische opnames van de linker voorpoot bleek ter hoogte van de radius een opaciteit ter hoogte van de medulla aanwezig te zijn, deze kwam overeen met panosteitis. De aandoening zal verder uit zichzelf verdwijnen, mits behandeling met rust en ontstekingsremmers.
23
IV. Discussie Een losse processus anconeus is een typische aandoening bij grote, snel groeiende hondenrassen en komt vooral voor bij de Duitse Herder. De Duitse Herder in deze casus was 5,5 maand oud toen klinische problemen zich voordeden. Dit ras heeft een aparte verbeningskern van de processus anconeus die normaal op vier tot zes maanden leeftijd fusioneert met de ulna. Wanneer dit niet gebeurt kunnen op deze leeftijd klinische symptomen ontstaan.
Op klinisch onderzoek kunnen bij een losse processus anconeus manken, pijn, opzetting van het gewricht, stijfheid, spieratrofie en eventueel crepitatie opgemerkt worden. Manken kan intermitterend of constant aanwezig zijn en verergeren na rust of tijdens activiteit. Bij deze Duitse Herder was het manken vooral erger tijdens inspanning en na rust, waarbij het manken varieerde van licht tot erg. Ook was er pijn en opzetting van zowel het rechter als linker ellebooggewricht aanwezig. Een losse processus anconeus is een aandoening die bilateraal kan voorkomen.
De diagnose van een losse processus anconeus kan vermoed worden op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek, maar vooral het radiografisch onderzoek is erg belangrijk voor het stellen van de juiste diagnose. Daarnaast kan artroscopie worden gedaan. Dit is vooral belangrijk om de aanwezigheid van andere vormen van elleboogdysplasie te controleren, zoals een losse processus coronoideus. Daarnaast kan met artroscopie ook de stabiliteit van de processus anconeus worden gecontroleerd en kraakbeenschade worden beoordeeld. Aanvullend kunnen eventueel een buigproef, intra-articulaire anesthesie, artrocentese, CT, scintigrafie of MRI gedaan worden. Bij deze Duitse Herder zijn radiografisch onderzoek en artroscopie gedaan. Een losse processus anconeus kan op radiografisch onderzoek worden herkend door de aanwezigheid van een radiolucente lijn tussen de processus anconeus en de ulna. Op de radiografische opnames van de rechter elleboog van deze Duitse Herder, was er een radiolucente lijn zichtbaar tussen de processus anconeus en de ulna van 0,2 cm. Ook ter hoogte van de linker elleboog was er een fissuurlijn zichtbaar tussen de processus anconeus en de ulna en er kon daarom op basis van het radiografisch onderzoek besloten worden dat er bilateraal een losse processus anconeus aanwezig was. Rechts was er geen verbinding aanwezig tussen de processus anconeus en de ulna. Links was de processus anconeus al gefusioneerd met de ulna. Op artroscopie van het rechter ellebooggewricht was een lichte verplaatsing van de processus anconeus zichtbaar.
Als behandeling werd bij deze Duitse Herder gekozen om osteotomie van de ulna te doen, omdat het een zeer jonge hond was en de processus anconeus artroscopisch weinig verplaatst was. Dit geeft een betere slagingskans van fusie van de processus anconeus met de ulna. Deze ingreep kan het beste worden gedaan op een leeftijd van vijf tot zes maanden, voor het sluiten van de groeiplaten, waardoor de processus anconeus nog kan fusioneren met de ulna. Door osteotomie van de ulna wordt mogelijke incongruentie tegengaan en vermindert de druk op de processus anconeus uitgeoefend door de humerus. Postoperatief zal rust een groot deel uitmaken van een gunstig herstel.
24
Tijdens de controle bleek dat er een mooie heling was ontstaan van de processus anconeus, maar ook werd bij deze Duitse Herder panosteitis vastgesteld. Bij manken ter hoogte van de voorpoot is panosteitis een belangrijke differentiaal diagnose en kan bovendien samen met elleboogdysplasie of osteochondrose van de schouder voorkomen. Het is belangrijk om hiermee rekening te houden en de radiografische opnames goed te controleren op sclerotische vlekken in het bot.
25
V. Literatuurlijst 1.
Beale B.S., Hulse D.A., Schulz K.S., Whitney W.O. (2003). Small Animal Arthroscopy. Saunders, Philadelphia, p. 50-79, 207-211.
2.
Burton N., Owen M. (2008a). Canine elbow dysplasia 1. Aetiopathogenesis and diagnosis. In Practice 30, 508-512.
3.
Burton N., Owen M. (2008b). Canine elbow dysplasia 2. Treatment and prognosis. In Practice 30, 552-557.
4.
th
Denny H.R., Butterworth S.J. (2000). A guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery. 4 edition, Blackwell Sciene Ltd, Oxford, p. 363-388.
5.
Ferrigno C.R.A., Schmaedecke A., Sterman F.A., Lincoln J. (2007). Treatment of ununited anconeal process in 8 dogs by osteotomy and dynamic distraction of the proximal part of the ulna. Pesquisa Veterinária Brasileira 27(8), 352-356.
6.
Fossum T.W., Hedlung C.S., Johnson A.L., Schulz K.S., Seim H.B., Willard M.D., Bahr A., Carroll rd
G.L. (2007). Small Animal Surgery. 3 edition, Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 1209-1213. 7.
Frazho J.K., Graham J., Peck J.N., de Haan J.J. (2010). Radiographic Evaluation of the Anconeal Process in Skeletally Immature Dogs. Veterinary Surgery 39, 829-832.
8.
Harasen G. (2009). Orthopedics: Ununited anconeal process. The Canadian Veterinary Journal 50, 877-878.
9.
Hosgood G., Hoskins J.D. (1998). Small animal paediatric medicine and surgery. ButterworthHeinemann, Woburn, p. 251-252.
10. Johnson A.L., Dunning D. (2005). Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, p. 22-25. 11. Komsta R., Dębiak P., Twardowski P. (2008). Radiographic evaluation of joints in dogs with elbow dysplasia – Clinical observations. The Bulletin of the Veterinary Institute of Pulawy 52, 179183. 12. Lipowitz A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Finch M.E. (1993). Small Animal Orthopedics Illustrated Surgical Approaches and Procedures. Mosby, St. Louis, Missouri, p. 128-131. 13. Meyer-Lindenberg A., Staszyk C., Gasse H., Fehr M., Nolte I. (2002). Caudomedial Approach for Removal of an Ununited Anconeal Process and Assessment of the Medial Coronoid Process of the Ulna. Journal of Veterinary Medicine. A, Physiology, pathology, clinical medicine 49, 277-280. 14. Morgan J.P., Wind A., Davidson A.P. (2000). Hereditary Bone and Joint Diseases in the Dog. Schlütersche GmbH & Co, Hannover, p. 41-94. 15. Piermattei D.L., Flo G.L., DeCamp C.E. (2006). Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small th
Animal Orthopedics and Fracture Repair. 4 edition, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 339-344. 16. Remy D., Neuhart L., Fau D., Genevois J.P. (2004). Canine elbow dysplasia and primary lesions in German shepherd dogs in France. Journal of Small Animal Practice 45, 244-248.
26
17. Robins G., Innes J. (2006). The Elbow. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs S.L. (Editors) BSAVA Manuel of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells, p. 249-280. 18. Trostel C.T., McLaughlin R.M., Pool R.R. (2003a). Canine Lameness Caused by Developmental Orthopedic Diseases: Fragmented Medial Coronoid Process and Ununited Anconeal Process. Compendium 25(2), 112-121. 19. Trostel C.T., McLaughlin R.M., Pool R.R. (2003b). Canine Elbow Dysplasia: Incidence, Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Compendium 25(10), 763-773. 20. Van Ryssen B. (2010). Orthopedie Kleine Huisdieren Aanvullingen bijzondere Heelkunde. University Press Ghent, Zelzate, p. 86-110.
27
Dankwoord Bij deze wil ik de mensen bedanken die geholpen hebben bij de totstandkoming van dit derde deel van de Masterproef. Op de eerste plaats mijn promotor, Delphine Van Vynckt, en ook mijn medepromotor, Professor Van Ryssen, voor alle aanwijzingen en hulp bij het schrijven van dit deel van de Masterproef. Daarnaast wil ik ook mijn familie bedanken, omdat zij altijd achter mij staan en mij zoveel mogelijk steunen bij mijn studie.
28
