Umělá plicní ventilace Michaela Gehrová OUP FN Olomouc
Umělá plicní ventilace • představuje způsob dýchání,při němž machanický přístroj ( ventilátor UPV) plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem • je používána ke krátkodobé podpoře nemocných, u kterých došlo k závažné poruše ventilační nebo oxygenační funkce respiračního systému nebo taková porucha aktuálně hrozí • ventilátor je technické zařízení,které zcela nebo částečně zajišťuje výměnu krevních plynů mezi alveoly a vnějším prostředím přerušovaným generováním transrespiračního tlakového gradientu,tj. gradient mezi tlakem na vstupu do dých. cest a tlakem v okolí hrudní stěny
Historie UPV • Starověký Egypt reliéf z bitvy u Kadeše z roku 1275 př.Kristem znázorňuje manévr záklonu hlavy a předsunutí dolní čelisti
• kolem roku 1370 př. Kristem vyobrazení nástrojů na Huneferově papyru – nástroj tvarem připomínající laryngoskop z poloviny 20. století • z dochovaných pramenů můžeme doložit znalost metod aktivního zprůchodnění d.c. a to i za použití pomůcek
Izrael – hebrejská porodní bába Puah mohla být schopna oživovat děti vlastním dechem (kolem roku 800 př. Kristem ?) - Talmut obsahuje zmínku o podpůrné ventilaci,kterou používaly hebrejské porodní báby při kříšení novorozenců „novorozenec, je držen tak,aby nemohl spadnout na zem, a jeden fouká v jeho chřípí“
• Řecko a Řím
-Homér 356 r. př. Kristem mluví o otevření trachey řezem k úlevě dusících se osob -tracheotomii též údajně popsal Asklepiades z Bithynie kolem r. 100 př. Kristem
• Středověk
-Avicena podal první literární popis o provedení tracheální intubace
• Renesance
-Andreas Vesalius provedl u prasnice tracheotomii za pomocí rákosové trubičky a prováděl UPV vdechováním vzduchu přes tuto trubičku
Osvícenství -Joseph Pristley a Carl Scheele objevili nezávisle na sobě kyslík -dochází k používání technik UPV za uplatnění cyklického tlaku na hrudník -tato technika se používala až do počátku 20. století
První polovina 19. století -manuální technika UPV podle Silvestera byla používána až do poloviny 20. století
Počátky použití ventilace pozitivním přetlakem -Fellův-O´Dwyerův aparát (rok 1887) -vzduch byl vháněn hadicí do gumové obličejové masky přiložené na ústa i nos pacienta -později Fell spojil svůj dýchací vak s lyryngeální kanylou, kterou vyvinul newyorský lékař Joseph O´Dwyer -přístroj byl poháněn nohou -Fell též doporučoval pohon elektromotorem
Fellův- O´Dwyerův aparát
Engströmův ventilátor - Carl-Gunnar Engström zkonstruoval v roce 1951 objemový ventilátor -nová éra ventilátorů, které pohybem pístu produkovaly zvolený dechový objem
Vývoj od 60. let 20. století • vývoj vysokofrekvenčních ventilátorů • vývoj konvenčních dýchacích přístrojů,které se dělí do čtyř generací
I generace - machanické,pneumatické ventilátory bez elektronických součástí jejichž zástupce je Engströmův ventilátor
II generace -ventilátory s elektronickou součástkou -umožňují režim SIMV -zástupcem je Emersonův Post-Op ventilátor z roku 1964
III generace -ventilátory s mikroprocesorem,který reguluje elektromagneticky ovládané ventily - zástupci Puritan-Bennett 7200 (1983) Dräger EV-A (1984) Bear 5 (1985)
IV generace -ventilátory multimikroprocesorové -zástupci Dräger Evita IV,Evita XL
Cíle UPV • • • • • • • • •
podpora výměny plynů v plících ovlivnění velikosti plicního objemu snížení dechové práce zvrat hypoxemie zvrat akutní respirační acidozy zvrat dechové tísně prevence atelektáz umožnění sedace nebo nervosvalové blokády snížení systémové nebo myokardiální kyslíkové spotřeby • snížení nitrolebního tlaku • stabilizace hrudní stěny
Indikace k UPV • rozhodnutí o zahájení UPV je dáno klinickým stavem nemocného • indikační kritéria k zahájení UPV Oxygenace PaO2 méně než 70torr při FiO2 0,4 obl. maskou Ventilace apnoe PaCO2 více než 55mm Hg,kromě pacientů s chronickou hyperkapnií Plicní mechanika dechová frekvence nad 35 /min vitální kapacita plic méně než 15 ml/kg maximální insp. podtlak,který je nemocný schopen vyvinoutméně než 25 cmH2O
Formy UPV • Ventilace pozitivním přetlakem -tzv. konvenční UPV -nejrozšířenější typ UPV • Ventilace negativním tlakem -příkladem jsou tzv. železné plíce,vyvíjející podtlak na hrudní a břišní stěnu -není využívána pro kriticky nemocné • Trysková ventilace -v dnešní době alternativní technika ventilace využívána v úzkých indikacích (chirurgické výkony u oblasti hrtanu a průdušnice) • Oscilační ventilace -vysokofrekvenční ventilace obzvláště využívána v terapii syndromu dechové tísně ARDS
Komplikace UPV • komplikace vzniklé ze zajištění dých.cest –komplikace intubace,tracheostomie (chybná nebo jednostranná intubace,aspirace,poranění měkkých tkání..)
• komplikace vzniklé z nedostatečného nebo nadměrného zvlhčení,ohřátí vdechované směsi (zvýšení • • • • •
viskozity sputa ,retence sekretů..)
nežádoucí účinky vzniklé vysokou koncentrací O2 dysfunkce surfaktantu infekční komplikace (pneumonie..) poškození plic v průběhu UPV (barotrauma..) mimoplicní nežádoucí účinky ventilace pozitivním přetlakem -jsou dány vlivem ventilace pozitivním přetlakem na krevní oběh (ovlivnění srdečního výdeje,redistribuce průtoku krve orgány) -ovlivnění renálních funkcí a metabolismu vody a iontů -ovlivnění funkce gastrointestinálního systému
Dělení ventilačních režimů • Dělení podle stupně ventilační podpory • Dělení podle synchronie s inspiriem nemocného • Dělení podle způsobu řízení inspirační fáze
Dělení podle stupně ventilační podpory • režimy zajišťující plnou ventilační podporu = řízená zástupová ventilace • režimy zajišťující částečnou ventilační podporu = nemocný je nucen vykonat část dechové práce
Dělení podle synchronie s nádechem nemocného • synchronní ventilační režimy = aktivita ventilátoru je synchronizována s nádechem nemocného • asynchronní ventilační režimy = dechový cyklus ventilátoru je zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu nemocného
Dělení podle způsobu řízení inspirační fáze A. režimy s nastavenou velikostí dechového objemu = zajišťují konstantní velikost dechového objemu objemově řízená ventilace VCV,CMV objemově řízená synchronizovaná zástupová ventilace VC SIMV
Dělení podle způsobu řízení inspirační fáze B. režimy s variabilní velikostí dechového objemu
tlakově řízená ventilace PCV tlakově řízená synchronizovaná zástupová ventilace PC SIMV tlakově podporovaná ventilace PSV (PPS,ASB) CPAP-nemocný má spontální dechovou aktivitu na vyšší úrovni tlaků v d.c. bifazická ventilace pozitivním přetlakem BIPAP -dochází k přepínání mezi dvěma úrovněmi CPAP,ale na obou může nemocný spontálně ventilovat
Dělení podle způsobu řízení inspirační fáze C.Hybridní ventilační režimy
=
komplexní ventilační režimy,při kterých je ventilátorem kontrolováno současně více řídících proměnných PRVC vychází z tlakově řízené ventilace VS obdobné vlastnosti jako PRCV VAPS tlakově řízený ventilační režim
D.Ostatní nové ventilační režimy
PAV asistovaná ventilace ASV tlakově řízený ventilační režim ATC tlakově podpůrná ventilace
Zajištění dýchacích cest • Obličejové masky- nepředstavují zajištění dýchacích cest,ale svou úlohu mají v neinvazivní ventilaci • Nosní a ústní vzduchovody- nezajistí dýchací cesty před aspirací,použití v intenzivní medicíně je minimální • Laryngeální masky-používána v průběhu krátkodobé celkové anestezie • Kombirourka-dvouluminová kanyla používána především k neodkladné péči při nemožnosti zajistit tracheální intubaci,většinou v PNP • COPA-vzduchovod s orofaryngeálním obturátorem • Orotracheální a nazotracheální kanyly • Tracheostomické kanyly
obl. maska
Combi rourka
COPA
OTI TCHK
. g y n ka r La as m
oh c u d Vz v od y
Komplikace spojené se zajištěním dýchacích cest tracheální kanylou Komplikace spojené s tracheální intubací
-poranění dutiny ústní, hltanu ,hrtanu,jícnu nebo průdušnice při intubaci -krvácení z nosní sliznice při nazotracheální intubaci
Komplikace spojené s přítomností tracheální kanyly in situ
-záněty obličejových dutin spojené s nazotracheální intubací -tlakové poškození rtů , dásní,nosních křídel při nesprávné fixaci kanyly -poranění hlasivkových vazů -edém v subglotické oblasti -tlakové poškození trachey n.recurrens způsobené tlakem manžety -vznik tracheoezofageálních píštělí -vznik atelektázy ,ventilátorové pneumonie
Péče o dýchací cesty A. toaleta dýchacích cest • tracheální odsávání
= odsávání otevřeným nebo uzavřeným
systémem (Trach care) = aseptický přístup = minimalizovat poškození sliznic se vznikem krvácení sliznic
• toaleta dutiny ústní a nosu • odsávání ze subglotického prostoru
Péče o dýchací cesty B. zvlhčení a ohřátí vdechované směsi = minimální teplota vdechovaných vodních par ve vdechované směsi na vstupu do dýchacích cest je 30st.C = pomocí aktivního zvlhčování-kaskádové zvlhčovače = pomocí pasivního zvlhčování –výměník vlhka a tepla HME
Péče o dýchací cesty C.Zachování kašlacího reflexu v co maximální možné míře dle stavu nemocného =omezení nepřiměrěné hluboké sedace opioidů,svalových relaxancií D.Polohování nemocného,drenážní polohy,dechová cvičení, nácvik kašle
Péče o okruh ventilátoru • uzavřené okruhy na jedno použití • výměna okruhu od 2-30 dnů,obvykle je interval 7dnů – záleží na zvyklosti oddělení • použití bakteriálních a zvlhčovacích filtrů
Inhalační terapie • Bronchodilatancia
= u nemocných s klinickým nálezem bronchospasmu = u nemocných chronicky léčených bronchodilatancií
• Mukolytika
= indikace podání u vazkého sputa
• Antibiotika a antimykotika
= Colimycin při kultivaci sputa na Pseudomonas aeruginosa u nemocných s cystickou fibrozou = podání antibiotik jako prevence nebo součást terapie infekcí dolních dýchacích cest a plic
• Kortikoidy
= astma bronchiale = CHOPN při velké produkci sputa = edém v oblasti dýchacích cest
Monitorování v průběhu UPV Sledování FF
TK,tepová frekvence,dechová frekvence,stav vědomí ,diuréza,SpO2,monitorace ABR,kapnometrie,tlaky v dých.cestách,dechové objemy,inspirační frakce O2,hemodynamické monitorování,poslechový nález plic,interference nemocného s ventilátorem,charakter sputa
Sledování funkce ventilátoru a pomůcek
činnost a zvuk přístroje,těsnost okruhu,únik vzduchu kolem tracheální rourky
Děkuji za pozornost
