Dutinová poranění hrudníku a břicha Helena Vičarová OUP FN Olomouc
Poranění hrudníku • Jedná se o poranění, která se vyskytují izolovaně. Jindy • • •
doprovázejí jiná zranění v podobě poranění sdružených Závažnost poranění graduje od prostých kontuzí,přes zlomeniny žeber, až po komplexní poranění hrudníku, která bezprostředně ohrožují život raněného kardioresp. selháním Pro diagnostiku, léčení i prognózu poranění je podstatné, zda se jedná o zranění izolované, nebo polytrauma. U polytraumatizovaných zvyšuje poranění hrudníku morbiditu i mortalitu
Poranění hrudníku • Poranění hrudníku může život pacienta ohrozit bezprostředně nebo potenciálně
• Mechanismy poranění: kontuze ,komprese, • •
decelerace V Evropě je většina poranění hrudníku zavřená, penetrující poranění je pouze 8-10% Při hrudním poranění hrozí selhání ventilace nebo oběhu, případně selhání obou
Kritické stavy poranění hrudníku • Masivní nitrohrudní krvácení • Srdeční tamponáda • Tenzní PNO • Obstrukce DC • Nestabilní stěna hrudní • Poranění aorty • Tracheobronchiální poranění • Ruptura bránice s herniací břišních orgánů • Poranění jícnu
Diagnostika poranění hrudníku • Anamnéza pacienta /úrazový mechanismus, druh • • • • • • •
poranění, cizí tělesa/ Klinické vyšetření /anemie, cyanóza, podkožní emfyzém, žilní městnání/ Palpační vyšetření hrudíku a břicha /zlomeniny žeber, kontuze žeber, obratlů…/ Poslechové vyšetření /dechové, srdeční a střevní zvuky/ Monitorace vit. funkcí Laboratorní vyšetření EKG RTG,CT,SONO
Poranění hrudní stěny • Zlomeniny jednotlivých žeber jsou častým izolovaným poraněním • Jsou většinou příčné nebo krátce šikmé a bývají lokalizovány po celé délce žebra • Terapie: analgetika
Poranění hrudní stěny • Sériová zlomenina žeber: 4 žebra a více • Může se jednat o zlomeninu jednostrannou nebo oboustrannou • Terapie: hospitalizace obstřiky interkostálních nervů
Poranění hrudní stěny • Nestabilní hrudník – dvířkové vylomení hrudní • •
stěny Nejtěžší poranění hrudní stěny, spojené s těžkou hypoventilací a pneumohemothoraxem Terapie: hospitalizace na JIP /ventilace s nastaveným PEEP/ osteosyntéza žeber
Poranění hrudní stěny • Zlomenina sterna: samo o sobě není významná :nutno vyloučit kontuzi srdce nebo plíce
Hemothorax • Dochází k němu nejčastěji poraněním
interkostálních artérií nebo a.mammaria int. při zlomeninách žeber. • Krev v pleurálním prostoru stlačuje plíci a omezuje ventilaci • Při rozsáhlejším krvácení dochází k posunu mediastina na neporaněnou stranu • HMO je často kombinován s PNO
Hemothorax-klinické příznaky • Oslabené dýchaní • Tlumený poklep • Dyspnoe • Cyanóza
Hemothorax - terapie • Drenáž hrudníku- při čistém HMO volíme
přístup mezi 5-6 žebrem ve střední čáře axilární, 20-24Fr drén na aktivním sáním.
Hemothorax - komplikace • Při neúplné evakuaci HTO vznikají pleurální adheze až fibrotorax • Pleurální empyém
Pneumotorax • Provází téměř polovinu tupých poranění
hrudníku • Zavřený nebo otevřený • Kolekce vzduchu v pleurální dutině způsobuje kolaps plíce • Na RTG snímku lze rozlišovat PNO totální, parciální, plášťový
PNO terapie • Malá kolekce bez plicní komprese a bez
omezení ventilace, může být ponechán pro spontánní vstřebání • Všechny větší PNO se drénují ve 2.mezižebří MC čáře, napojené na aktivní sání
Tenzní PNO • Znamená akutní ohrožení života • Vzduch vniká do pleurálního prostoru a
hromadí se při každém nádechu • Nejprve dojde ke kolapsu plíce, k posunu mediastina na kontralaterální stranu • Tenzní PNO má být diagnostikován především klinicky, protože RTG snímek vede jen ke ztrátě času
Klinické příznaky tenzního PNO • Jednostranné vymizení dýchacích fenomenů • Vyklenutí hrudní stěny • Deviace trachey kontralaterálně • Naplnění krčních žil • Cyanóza, známky dechové insuficience • Při UPV dochází ke zvýšení ventilačního tlaku • Hypotenze
Terapie tenzního PNO • Okamžitá punkce hrudníku v PNP
/v 2.mezižebří MC čáře/ • Silný hrudní drén opatříme nouzovým ventilem z rozstřiženého prstu sterilní chirurgické rukavice • V NP drénujeme 20 Fr drénem napojeným na aktivní sání
Otevřený PNO • Nebezpečný je tehdy, jestliže komunikace se • • •
zevnějškem je větší než 2/3 průměru trachey V tomto případě při každém nádechu uniká vzduch cestou nejmenšího odporu mimo plíci a ventilace je neefektivní V PNP se přikládá neprodyšný obvaz, který však uzavírá ránu jen ze tří stran, aby se vytvořil ventilový systém a nevznikal tenzní zavřený PNO Léčba je chirugická – revize rány, ošetření poraněné plíce, hrudní drenáž
Mediastinální emfyzém • Může být izolovaný nebo součástí PNO • Vzduch proniká do mediastina při poranění tracheobronchiálního kmene, jícnu, ale též při zranění obličejového skeletu • Terapie: ošetření poraněných struktur drenáž ATB v prevenci mediastinitidy
Podkožní emfyzém • Nahromadění vzduchu v podkoží, mezi
svaly a pod nimi • Provází zlomeniny žeber, komplikované poraněním pohrudnice a plíce • Terapie: ošetření plicní trhliny, hrudní drenáž, UPV
Poranění hrudních orgánů Poranění plic • Kontuze plic dochází přímým i nepřímým mechanismem • Vytvářejí se ložiska intraalveolárního krvácení s edémem • Težké kontuze plíce lze hodnotit jako lacerace
Otevřené penetrující poranění hrudníku • Mechanismus poranění je většinou bodné, střelné a střepinové rány
Penetrující poranění hrudníku • Při dechové tísni a velké krevní ztrátě je
nutné v rámci resuscitace zavést CŽK a drénovat hrudník • Drén se zavádí v přední axilární čáře na okraji 6. mezižebří • Po zajištění vitálních funkcí se pokračuje v diagnostice
Penetrující poranění hrudníku • U všech penetrujících poranění hrudníku
se musí vyloučit možnost poranění dutiny břišní !!! • Terapie : chirugická drenáž hrudníku
Poranění srdce • Rozlišujeme:-hemoperikard -kontuzi srdeční -penetrační poranění
Poranění srdce-hemoperikardsrdeční tamponáda • Perikard je málo elastický, a proto i malá kolekce krve /15-20 ml/ ohrozí život pacienta
Poranění srdce-hemoperikard Příznaky: • Rozšířené krční žíly • Hypotenze • Tlumené ozvy • Cyanóza • Paradoxní puls - utlumení perif. pulsace při nádechu
Hemoperikad- Dg. • RTG /rozšířené mediastinum/ • ECHO
Hemoperikard • Terapie: • Při podezření je nutné provést co nejdříve punkci perikardu • Chirurgická: torakotomie levostranná v 5. mezižebří sternotomie
Srdeční kontuze • Diagnostika je obtížná, většinou je
asymptomatická, může se projevovat poruchami srdečního rytmu /extrasystolie, sinusová tachykardie, fibrilace a flutter/, známkami ischemie myokardu.
Srdeční kontuze- diagnostika • EKG • Náběry kardiálních enzymů • Transezofageální ECHO Vždy je nutná spolupráce s kardiochirugem!
Traumatická ruptura aorty • 90% ruptur aorty je neodvratitelnou
příčinou smrti na místě nehody. • Trhliny jsou lokalizovány v 90-95% na aortálním oblouku
Traumatická ruptura aorty • Příznaky: Levostranný hemothorax Fraktury prvních žeber Posun trachey vpravo Zlomeniny hrudních obratlů
Traumatická ruptura aorty • Diagnostika: RTG Spirální CT Transezofageální ECHO
Traumatická ruptura aorty Terapie: • Konzervativní postup jen vyjímečně- hrozí dvoudobá ruptura oslabené stěny aorty nebo vytvoření poúrazového aneurysmatu • Chirurgická léčba na specializovaném pracovišti s možností MO
Poranění meidastinálních žil • Akutní profúzní krvácení do hrudníku
vyvolá obraz těžkého hemoragického šoku s dyspnoí. • Nejčastěji krvácí v. cava superior nebo truncus pulmonalis. • Terapie: toracotomie s MO
Poranění tracheobronchiální • Totální ruptury velkých DC končí smrtelně • Neúplné trhliny se projevují dyspnoí,
hemoptýzou, podkožním emfyzémem, tenzním PNO • Na RTG – pneumomediastinum • Terapie: malé trhliny- konzervativně na endotracheální kanyle velké trhliny – oper. rekontrukce
Poranění jícnu • Dochází při penetrujícím poranění hrudníku nebo • • •
iatrogenně při endoskopiích Příznaky: dysfagie, retrosternální bolest,PNO bez poranění žeber, penumomediastinum DG: endoskopie RTG Terapie: stentem operační rekontrukce
Poranění ductus thoracicus • Velice vzácné • Roztržení nad prostupem bránice-
pravostranný chylotorax • Roztržení při zaústění do žil při horní apertuře- vzniká levostranný chylotorax
Poranění ductus thoracicus • Diagnostika: • Recidivující pleurální výpotky – ztráty
elektrolytů • Terapie:nedojde-li ke spontánnímu zhojení, nutná léčba operačníligatura mízovodu
Poranění bránice • Zavřené poranění-při náhlé kompresi
horního břicha, vyjímečně decelerací při pádech z výše nebo dislokovanými úlomky žeber • Většími trhlinami mohou do levého hrudníku prolabovat břišní orgány a můžeme i drénovat krev
Poranění bránice -příznaky • Při klinickém vyš. nalézáme kombinace abdominálních a hrudních příznaků • Na RTG pronikají do hrudníku žaludek nebo střeva, bránice je výše uložená, v dutině pleurální hemothorax nebo hydrotorax
Poranění bránice - léčba • Akutní operace – při hemoperitoneu • Toracotomie
Ošetřovatelská péče s poraněním hrudníku • Sleduj základní vitální funkce • U klienta s hrudní drenáži sleduj průchodnost
• •
drénů, nastavený podtlak, sterilní krytí v oblasti fixace drénu ke kůži, uzávěr drénu a těsnost soupravy, množství odpadu Pracuj s ochrannými pomůckami Prevence nozokomiálních nákaz
Poranění břicha Poranění břicha se vyskytují Zavřená /krytá, bez porušení integrity kožního krytu/ - bývají převážně následkem pohmoždění stěny břišní, dutiny břišní a retroperitonea. Jsou buď izolovaná nebo součástí polytraumat Otevřená / porušení integrity kožního krytu/, která buď pronikají nebo nepronikají do dutiny břišní či retroperitonea
Poranění břicha Z pohledu patofyziologického se poranění břicha dělí na: Poranění duté útroby- vedoucím příznakem je peritonitida Poranění solidního parenchymatózního orgánu- příznakem je hemoragický šok Poranění smíšená
Poranění břicha- poúrazová peritonitida Příčina: úrazové proděravění kterékoli části trávicího ústrojí.Obsah poraněné útroby se rychle dostává do volné dutiny peritoneální s následným rozvojem příznaků peritonitidy
Poranění břicha- příznaky poúrazové peritonitidy Narůstající svalové stažení břišní stěny Tachykardie Bolestivost a prosáknutí Douglasova prostoru při vyšetření per rectum Zvracení Zástava odchodu plynů a stolice
Diagnóza poúrazové peritonitidy RTG – prostý snímek břicha SONO- prokazuje tekutinu v peritoneální dutině Laboratorní vyšetření
Terapie poúrazové peritonitidy Stabilizace vitálních funkcí Chirurgická- operační laparotomie ve
střední čáře břicha protažena nad pupek nebo pod něj.Každá operace se doplní drenáží dutiny břišní Péče o acidobazickou rovnováhu, iontové hospodářství, diurézu atd.
Poranění břicha – hemoragický šok Vzniká prudkým krvácením z poraněného solidního parenchymatózního orgánu Zdroj krvácení:slezina, játra, pankreas.Zvláštní příčinou je krvácení z pohmožděného mezenteria nebo mezokolon.
Poranění břicha – hemoragický šok - příznaky Tachykardie Hypotenze Leukocytóza Pacient je bledý, schvácený, opocený Narůstající bolesti břicha Zvracení Teplota subnormální
Poranění břicha – hemoragický šokdiagnostika Klinický průběh:stadium šoku /1-2 hod.po
poranění stadium klamného zlepšení stadium progresívního zhoršování
RTG /snímek břicha nepřináší podstatní informace/ ,
nutný je hrudník, kdy zlomeniny 7.-8. žebra vlevo signalizují možnost poranění sleziny, vpravo pak poranění jater SONO Laboratorní vyšetření Laparoskopické vyšetření
Poranění břicha- hemoragický šokterapie Chirurgická terapie
Je vždy indikována !! Stabilizace nemocného
Poranění břicha- smíšená poranění Jsou kombinací perforace duté útroby a poškození parenchymatózního orgánu Přinášejí kombinaci peritonitidy s nastupujícím hemoragickým šokem NUTNÁ revize dutiny břišní
Typy nitrobřišních poraněníbránice Bývá postižena po tupém poranění častěji v levé části, pravá je chráněna játry. Při laparotomii nutno vyšetřit bránici Operace se ukončí drenáži peritoneální i hrudní dutiny
Typy nitrobřišních poraněnížaludek Většinou při pronikajícím mechanismu Ošetření- pečlivé vyprazdnění žaludečního
obsahu, sutura defektu, nitrobřišní drenáž a nazogastrická sonda
Typy nitrobřišních poraněnídvanáctník 75% pronikající poranění, zbytek tupá
poranění Ošetření- laparotomie-od prosté sutury , přes gastrojejunostomie až po rozsáhlý resekční výkon.Nutná pooperační drenáž Komplikace:duodenální píštěle, dehiscence sutury duodena a následné sepse
Typy nitrobřišních poraněníslinivka břišní Ošetření je obtížné v případě, kdy jsou
současně poraněny velké cévy, vývodné cesty žlučové nebo duodenum. Terapie: laparotomie Důležitou známkou je hematom kolem pankreatu nebo okraje duodena
Typy nitrohrudních poranění- tenké střevo Jedná se o mnoho poranění , od
zhmoždění, lacerace, perforace až po poranění mezenteria a krvácení z jeho cév Terapie: laparotomie
Typy nitrobřišních poranění- tračník Nejčastěji pronikajícím poraněním,
mortalita dosahuje 15% Zvláštním oddílem jsou poranění iatrogenní- při endoskopiích tlustého střeva Terapie: primární rekontrukce spojená s nutností dočasné kolostomie
Typy nitrobřišních poraněníkonečník Poranění rekta bývají většinou pronikající Léčba: sutura poraněné části, dočasná stomie a presakrální drenáž
Typy nitrobřišních poranění- slezina Nejčastěji postižena při tupých poraněních v oblasti břicha Podezření vyvolává- zlomenina 7.-8. žebra i níže uložených žeber vlevo DG: SONO, CT Terapie chirurgická: splenektomie
Nitrobřišní poranění- játra Nejčastěji postiženým orgánem při pronikajících
poranění Principem ošetření je kontrola krvácení, odstanění devitalizované tkáně, dekoprese vývodných žlučových cest a perihepatická drenáž Chirurgická terapie krvácení spočívá v sutuře, tamponádě, ligatuře jaterní tepny, resekce jednoho či více postižených segmentů
Nitrobřišní poranění Každá rána břišní stěny představuje
nebezpečí proniknutí do dutiny peritoneální a možným poraněním jejího obsahu Absolutní pravidlo ošetření otevřeného poranění břicha:každé pronikající poranění peritoneální dutiny musí být ošetřeno laparotomií a důkladnou revizí peritoneální dutiny.
Ošetřovatelská péče při poranění břicha Stabilizace vitálních funkcí, protišoková opatření-doplnění
objemu tekutin, úprava vnitřního prostředí Příprava operačního pole-/odstranění hrubé nečistoty, oholení,odmaštění/ Asistence při zavádění NGS, PMK Po operaci sleduj vitální funkce včetně vědomí Péče o drény a ránu za aseptických podmínek Prevence tromboembolických koplikací Mobilizace nemocného dle stavu Podávej analgetika,sedativa, hypnotika a sleduj jejich účinek
Děkuji za pozornost
