Traumatické amputace Seminář OUP 13.9.2007
P.Dráč Traumatologické oddělení FN Olomouc
Historie: Nejstarší historicky doložený operační výkon Účely léčebné, rituální i trestní I.světová válka = 100 000 amputací První zásady provádění amputací stanovil již Hippokrates: 1) odstranit nemocnou tkáň 2) snížit invaliditu 3) zachránit život
Definice:
amputace exartikulace subtotální amputace
Amputace = odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu.
Exartikulace: = odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu periferie je odstraněna v linii kloubu
Subtotální amputace: = oddělení všech důležitých anatomických struktur, především velkých cév s ischémii periferie. Zbývající můstek měkkých tkání nepřesahují 1/4 obvodu končetiny
Indikace k amputacím: 1.Trauma (ireverzibilní ischemie) 2.Infekt (dlohodobé chronické nebo akutní sepse) 3.Nekróza (popáleniny, omrzliny, el.proud) 4.Tumory (pokročilé nebo recidivující malignity) 5.Afunkce (vrozené vady, následky traumatu nebo operací – indikace je často hraniční) 6.Defekt měkkých tkání (nyní okrajová pro možnosti mikro- a plastické chirurgie)
Příčiny traumatických amputací:
- pracovní úrazy (okružní pily, sekačky, výrobní stroje) - dopravní nehody - adrenalinové sporty - exploze, střelná poranění
? replantace X dokončení amputace a úprav pahýlu
CELKOVÝ STAV PACIENTA
Priorities in surgical management of musculoskeletal injury • save life • save limb • save joints • restore functions WORLOCK, P. The patient and the injury. In: RÜEDI, T.P., MURPHY, W.M., COLTON, C.L., FERNANDEZ DELL‚OCA, A., HOLZ, U., KELLAM, J.F., OCHSNER, P.E. AO principles of fracture management, 2. Vyd., Stuttgart-New York: Thieme 2000, 79-92
LANGEHO KRITÉRIA
Langeho kritéria k amputaci a) absolutní : IIIC otevřená zlomenina tibiae s kompletním přerušením tibiálního nervu nebo s rozdrcením měkkých tkání a přetrvávající ischemii více než 6 hod. b) relativní: sdružená poranění (ISS nad 50), těžké poranění ipsilaterální končetiny nebo předpokládané dlouhodobé plastické řešení defektů měkkých tkání včetně kožního krytu
MESS
V případě závažného končetinového traumatu s poraněním magistrálních cév je možno užít MESS (Mangled Extremity Severity Score) Tento relativně jednoduchý skórovací systém objektivních kritérií je vhodný k odlišení poranění končetin s dobrou prognózou a těch, které je lépe ošetřit primární amputací.
HELFET, D.L., HOWEY, T., SANDERS, R., JOHANES, K. Limb salvage versus amputation (Preliminary results of the Mangled extremity severity score). Clin Orthop. 256, 1990, 80-86.
Helfet et al. Při prospektivní i retrospektivní studii prokázali, že hodnota MESS = 7 měl 100% prediktivní hodnotu pro amputaci končetiny.
PACIENT
Nutno posoudit, zda záchrana končetiny je optimálním postupem i pro pacienta, což musí být učiněno v souladu s jeho vůlí. Drtivá většina pacientů trvá na pokusu o záchranu končetiny – proto je nutné je seznámit s :
Pacienta nutno seznámit s : - Plánovaný postup léčby -předpokládané následné výkony (opakované převazy, debridement, aplikace kostních štěpů, úpravy kožního krytu …) - Možnost rozvoje infektu včetně rizika celkové sepse - Předpokládanou celkovou dobou léčby - Bolestivostí terapie - Socio-ekonomické aspekty (délka hospitalizace, délka PN) - Očekávaný kosmetický a funkční výsledek zachráněné končetiny
Zachráněná, ale trvale bolestivá a nefunkční končetina vede nakonec stejně k amputaci !!! (dlouhodobá a ekonomicky nákladná léčba, častá psychická traumatizace nemocného atd.)
Proto je nutné seznámit pacienta i s možností amputace s následným protetickým řešením, které při ztrátě DK umožňuje především u mladých pacientů nevelké životní omezení i kvalitní profesní zařazení
REPLANTACE
Zásady primárního ošetření pacienta s amputačním poraněním před transportem do replantačního centra
Odesílající lékař telefonicky sdělí:
-čas úrazu a čas počátku chlazení implantátu -mechanismu úrazu (čistý řez, dilacerace, avulze..) -poraněná část těla -amputace / inkompletní oddělení -předchozí úrazy poraněné oblasti -přítomnost dalších poranění a celkový stav pacienta -věk pacienta a přidružené choroby
Před transportem nutno provést: a) celkově - diagnostika přidružených poranění a vyloučení život ohrožujícího poranění - zajištění kvalitního žilního přístupu a aplikace krystaloidů - podání dostatečné analgezie - v případě indikace aplikovat profylaxi tetanu
Před transportem nutno provést: b) místně – ošetření pahýlu - nepřerušovat ani drobné kožní můstky - oplach izotonickým roztokem - přiložení obkladu s izotonickým roztokem - zajištění hemostázy kompresí, nelze-li pak jemná ligatura na konec cévy. Vyhnout se turniketu – je-li aplikován pak zaznamenat čas naložení - imobilizace a elevace při transportu - rtg pahýlu a amputátu
Před transportem nutno provést: c) místně – ošetření amputátu - oplach izotonickým roztokem - přiložení obkladu s izotonickým roztokem - amputát vložit do vodotěsně uzavřeného sáčku - sáček vložit do nádoby nebo sáčku se směsí vody a ledu
Absolutní indikace k replantaci z hlediska úrovně amputace na HK: - amputace palce - vícečetná amputace prstů - ampuace ve dlani - amputace zápěstí - amputace v distální polovině předloktí
Relativní indikace k replantaci z hlediska úrovně amputace na HK: - amputace jednoho tříčlánkového prstu nebo jeho části - amputace v úrovni proximální poloviny předloktí centrálně
TRANSPLANTACE
Dokončení amputace a úprava pahýlu
Rozhodnutí o výši amputace: -kožní kryt – v dnešní době lze řešit pomocí laloků, tkáňových expanderů a štěpů ve spolupráci s plastickým chirurgem - svaly – nutné zachování vitality (4xC contractility, color, capilary bleeding, consistency), nutno krytí skeletu - cévní zásobené - možnost optimálního protetického vybavení
Rozhodnutí o výši amputace: -u dolních končetin obecně platí, že čím delší pahýl, tím nižší energetické nároky při chůzi. - tzv. „amputační schémata“ mají nyní již jen historickou platnost neboť se snažíme vždy zachránit co nejdelší část skeletu
Komplikace amputací: - hematom (správná drenáž rány) - kožní nekróza (dle velikosti, někdy spontánní granulace) - dehiscence rány (revize, nekrektomie, drenáž a resutura) - gangréna pahýlu (po demarkaci reamputace pahýlu) - otok (prevencí správná bandáž naložená již na OP sále) - kloubní kontraktura pahýlu (prevencí je správná a vyvážená myoplastika, pooperační polohování a cvičení,někdy i dlahování)
- fantomové pocity (tak časté, že jsou považovány za normální stav) - fantomové bolesti (medikamentózně – Biston, někdy nutná i NCH revize nervového pahýlu)
Amputace v dětském věku
Amputace v dětském věku I: - zachovat co nejdelší pahýl - zachovat důležité růstové ploténky - dávat raději přednost exartikulacím před amputacemi - vždy se snažit o záchranu kolenního kloubu - zachovat a normalizovat proximální část končetiny Exartikulace přináší v dětském věku výhodu dobře vytvořeného a nosného pahýlu bez rizika přerůstu. Distální kostní přerůst je způsoben apozicí nově vytvořené kosti. Může způsobovat otoky, bolest, vytvoření burzy a někdy i perforaci kožního krytu. Objevuje se cca u ¼ dětských amputací !
Amputace v dětském věku II:
- důležitá kvalita oprotézování, která zabrání atrofii zbylých svalů - v raném dětství nejsou psychologické problémy po amputacích, v adolescenci potřebují však často i terapeutický zásah - růst skeletu si vyžaduje výměny a zdokonalování protéz
Amputace a exartikulace horní končetiny
Amputace a exartikulace HK I: - exartikulace v ramenním kloubu – indikací většinou maligní afekce – vzácně úrazová - amputace transhumerální – výše určena rozsahem postižení. Možnost vytvoření cineplastiky (kožní tubul protažený distální části svalového bříška bicepsu, kterým je vedeno ovládací táhlo mechaniky protézy.
Amputace a exartikulace HK II: - exartikulace v loketním kloubu - amputace v oblasti předloktí - v distální třetině lze provést určitou náhradu funkce ruky se zachováním citlivosti a primitivního úchopu formou Krukenbergovy plastiky (klepeta), kdy se nůžkovitě oddělí radius od ulna s krytem svalů a kůže a úchop je poté realizován mezi těmito dvěma rameny.
Amputace a exartikulace HK III: - amputace ruky – vždy velká funkční ztráta, snažíme se zachovat maximum vitálních tkání. Které se dají eventuálně využít při rekonstrukčních výkonech. Protetické vybavení je převážně kosmetické či umožňuje pouze přidržení (s výjimkou myoelektrických protéz) - amputace prstů ….
Amputace a exartikulace dolní končetiny
Amputace a exartikulace DK I: - hemipelvektomie – odstranění celé DK s přilehlou oblastí pánevních kostí (extrémně náročné, výkon spolu s chir a urologem) nejčastěji u maligních afekcí. - exartikulace v kyčelním kloubu - femorální amputace – u vysoké amputace je problematické oprotézování a tendence k flekční kontraktuře krátkého pahýlu. Vhodná je reinzerce adduktorů přes vrchol pahýlu laterálně a flexory se přešívají navzájem s extenzory.
Amputace a exartikulace DK II: - exartikulace v kolenním kloubu – výhodou je velmi kvalitní zátěžový pahýl.
Amputace a exartikulace DK III: - bércová amputace – vždy resekovat fibulu proximálněji než tibii a zkosit přední hranu tibie v místě resekce jako prevence dekubitů. Někteří autoři spojují fibulu s tibii kostním můstkem k zabránění vzájemného pohybu těchto kostí
Amputace a exartikulace DK IV: -
amputace v oblasti nohy
1) Symeho ampuace (je modifikací exartikulace v hlezenním kloubu) 2) Amputace podle Choparta
2
3) Amputace podle Lisfranca
1
3
Děkuji za pozornost
