Amputace v historii lidstva

Masarykova Univerzita Přírodovědecká fakulta Ústav Antropologie

Bakalářská práce:

Amputace v historii lidstva

Autor: Kristýna Smetanová

Vedoucí práce: doc. RNDr. Eva Drozdová, Ph.D. Brno 2010

Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a s použitím literatury uvedené v seznamu literatury. ………………………………………………. Kristýna Smetanová

-2-

V první řadě bych ráda poděkovala doc. RNDr. Evě Drozdové, Ph.D. za čas a ochotu, kterou mi věnovala po celou dobu mé přípravy. Další můj obrovský dík patří rodině a přátelům, kteří při mně po dobu mého studia stáli a podporovali mě.

-3-

Obsah 1.

Abstrakt ............................................................................................................... - 6 -

2.

Klíčová slova ........................................................................................................ - 6 -

3.

Úvod ..................................................................................................................... - 7 -

4.

Cíl a metodika práce ............................................................................................ - 9 -

5.

Historický vývoj ................................................................................................... - 9 5.1

Pravěk ............................................................................................................ - 9 -

5.2

Starověk....................................................................................................... - 12 -

5.2.1

Americké kultury ................................................................................. - 12 -

5.2.2

Čechy a Morava ................................................................................... - 13 -

5.2.3

Řecko ................................................................................................... - 16 -

5.2.4

Řím ...................................................................................................... - 17 -

5.2.5

Africké kmeny ..................................................................................... - 18 -

5.2.6

Egypt ................................................................................................... - 18 -

5.2.7

Indie ..................................................................................................... - 20 -

5.2.8

Mezopotámie ....................................................................................... - 20 -

5.2.9

Legenda o Kosmasovi a Damiánovi...................................................... - 21 -

5.3

Středověk ..................................................................................................... - 21 -

5.4

Novověk ...................................................................................................... - 23 -

5.5

19. století ..................................................................................................... - 30 -

5.6

Období I. světové války ............................................................................... - 37 -

6.

Fáze změn na kosti ............................................................................................. - 39 -

7.

Současnost .......................................................................................................... - 42 7.1

Příčiny amputací .......................................................................................... - 42 -

7.2

Výše amputace ............................................................................................. - 43 -

7.3

Technika ...................................................................................................... - 45 -

7.4

Amputace horní končetiny ........................................................................... - 47 -

7.5

Amputace dolní končetiny............................................................................ - 49 -

7.6

Komplikace.................................................................................................. - 58 -

7.7

Rehabilitace ................................................................................................. - 59 -

7.8

Amputace v dětském věku ........................................................................... - 60 -

7.9

Traumatické amputace ................................................................................. - 61 -

-4-

7.10

Replantace ................................................................................................... - 61 -

7.11

Diabetes mellitus.......................................................................................... - 62 -

8.

Závěr .................................................................................................................. - 64 -

9.

Slovník pojmů .................................................................................................... - 65 -

10. Rejstřík............................................................................................................... - 70 11. O autorce ............................................................................................................. - 74 12. Seznam použité literatury ................................................................................. - 75 13. Přílohy ................................................................................................................ - 79 -

-5-

1. Abstrakt V mé bakalářské práci se věnuji historickému přehledu amputací v dějinách lidstva. Popisuji významné antropologické nálezy, stupeň hojení a v některých případech i nejpravděpodobnější interpretaci zákroku. V jednotlivých obdobích se soustřeďuji na úroveň vývoje operací, formu provedení a významné osobnosti, které se amputacemi zabývali primárně i okrajově. Druhou část jsem věnovala fázím změn na kostech v průběhu dnů a týdnů, aţ do konečné podoby pahýlu. Ve třetí části jsem se zaměřuji na problematiku amputací v současnosti. Zabývám se v ní nejčastějšími příčinami, prováděnými typy, samotnou technikou, komplikacemi a následnou rehabilitací.

2. Klíčová slova Amputace, exartikulace, gangréna, historie, chirurgie, ischémie, kosterní materiál, pahýl

-6-

3. Úvod Informace o všedním i nevšedním ţivotě, patologii a v případě této práce i amputací našich předků lze získat na základě tří zdrojů. Pro antropology je nejvýznamnějším pramenem kosterní materiál. Studie lidských pozůstatků nám podávají ty nejpřesnější poznatky o chorobách a smrti jedince. Na kostech lze nalézt náznaky po primárních i sekundárních změnách různých nemocí a také stopy po traumatickém či válečném zranění. Řadu nemocí přesto stále nelze na kostech diagnostikovat. Druhým zdrojem historických poznatků jsou písemné dokumenty. Staré texty jsou často v mnoha souvislostech nejasné a tento fakt ještě umocňují nepřesné překlady. Třetí, nejméně věrohodný, původce poznatků o minulosti lidské populace je umělecká tvorba. Můţe se jednat o různé obrazy, rytiny, keramiku, sochy i malby na jeskynních stěnách. Spousta autorů se nechávala unášet dobovou fantazií, proto jejich díla nelze povaţovat za zcela důvěryhodná (Stloukal, Vyhnálek 1976, s. 93). Amputace znamená, dle odborného výkladu, snesení končetiny v různé výši podle amputačního schématu (Hrabovský, Janík a kolektiv 2002, s. 55). Za první zmínky o náznacích amputace můţeme pokládat nález uţ z dob paleolitu. Na kosterních pozůstatcích jedince s označením Šanidar 1 byly zpozorovány amputační příznaky, avšak tento fakt nelze doloţit se stoprocentní jistotou (Trinkaus 1978, s. 143). Jedná se tedy o prehistorickou úvahu, která je zaloţena pouze na výzkumu příslušného kosterního materiálu bez písemných dokumentů. První doloţené materiální doklady o zhojené amputaci sahají do období kolem roku 2000 let př.n.l. a pocházejí z Egypta (Brothwell, Møller-Christensen 1963, s. 192). Je potřeba upozornit na to, ţe i kdyţ se nám nálezy amputací na kosterním materiálu zdají jednoznačné, nemusí tak tomu být. Absence prstů mohou být výsledkem lepry či omrzlin. Chybějící distální část předloktí nebo nohy můţe být výsledkem zlomeniny a vytvoření pakloubu. Závěrečná diagnóza je tedy mnohdy velmi obtíţná (Ortner, Putschar 2003, s. 169). Na základě přímých i nepřímých historických důkazů se příčiny amputačních zákroků vymezily na čtyři kategorie: 1. Amputace jako projev trestu. Tento typ amputace se ve středověku, starověku a raném novověku vyskytoval velmi hojně. Utětí ruky či nohy bylo výsledkem provinění, porušení

-7-

společenského řádu. Často se objevovala kombinace useknutí obou rukou, obou nohou, nebo typ zkříţené amputace (Horáčková, Strouhal, Vargová 1997, s. 86). 2. Amputace z válečných poranění. V dobách aktivních válek docházelo k rozsáhlým a devastujícím úrazům, které vedly ke ztrátám končetin v obrovském měřítku. Na kosterních materiálech jsou nezhojené válečné amputace způsobené sečnou zbraní dobře rozpoznatelné. Ploché ostří způsobuje hladký, čistý řez (Stloukal, Vyhnálek 1976, s. 110; Mays 1996, s. 110). 3. Amputace v důsledku léčby. Snahu o záchranu ţivota jedince i za cenu zmrzačení můţeme spatřit na mnoha archeologických nálezech. Četné výzkumy přinesly objevy starověkých chirurgických nástrojů, včetně pilek, skalpelů, noţů a kleští. Písemné dokumenty se zmiňují o nemocech jako gangréna, lepra a také o rozsáhlých nevratných omrzlinách (Mays 1996, s. 107-109). Dále se lze setkat se zmínkami nutných amputací v případech devastujících poranění končetin (Stloukal a kolektiv 1999, s. 402). 4. Amputace z jiných důvodů. Kromě tří hlavních a nejčastějších příčin amputací jsou nám známy i další, méně frekventované - africké vdovy Hotentotů si nechávaly amputovat svůj prst a ten následně vloţily do hrobu svého zesnulého manţela pro odvrácení zlých duchů, Pygmejové tímto způsobem projevovali smutek, indiáni severní Ameriky a Indové zahajovali odstraněním prstu svěcené obřady, kmeny ostrovů Tichého oceánu se chtěli amputacemi zachránit od nemoci či smrti a kmeny západní Afriky i Austrálie a Oceánie usekávali ruce svým válečným zajatcům pro trofej z boje nebo jako projev zotročení (Aufderheide, Rodríguez-Martín 1998, s. 3031). V současné době jsou amputace prováděny v 90% díky nedostatečnému prokrvení končetiny, a to zejména u starších pacientů. U mladších jedinců bývají hlavními důvody úrazy či tumory (Janíček a kolektiv 2007, s. 115). Za zmínku stojí výrok známého francouzského chirurga 16. století Ambroise Parého, jeţ platí dodnes: „V chirurgii existuje pět povinností: odstranit, co je zbytečné, obnovit, co je dislokované, oddělit, co spolu srůstá, spojit, co bylo rozděleno a napravit defekty přírody.“ (Haeger 1988, s. 9).

-8-

4. Cíl a metodika práce Cílem této bakalářské práce bylo zpracovat dějiny amputací v historii lidstva formou literární rešerše. Vzhledem k rozsahu práce není moţné podat kompletní výčet všech nálezů a písemných dokladů. Čerpala jsem z české a zahraniční kniţní literatury i časopisných článků zabývajících se antropologií, chirurgií, ortopedií a patologií. Zdrojem mi byly hlavně časopisy jako Anthropologie, The Journal of Bone Joint Surgery a International Journal of Osteoarchaeology. V rámci přiblíţení tématu zmiňuji i některé archeologické či antropologické nálezy. Pro lepší orientaci a přehled v textu jsem práci rozdělila na část historickou a na část o současných amputacích. V historické části jsem se snaţila představit i několik významných osobností a lékařů, kteří se svými pokroky a objevy zapsali do dějin světové historie medicíny.

5. Historický vývoj 5.1 Pravěk Paleolit Šanidar Mezi lety 1953-1960 byly v severním Iráku v jeskyni Šanidar objeveny části skeletů Neandertálců. Ti se na naší zemi objevovali v oblasti Evropy a Blízkého východu přibliţně před 100 000 aţ 35 000 lety. Výzkum vedl antropolog Ralph Solecki z kolumbijské univerzity a pozůstatky Neandertálců zkoumali antropologové T. Dale Stewart a Eric Trinkaus. Byly nalezeny kosti šesti jedinců, z nichţ čtyři utrpěli za svého ţivota různá zranění. První objevený jedinec s názvem Šanidar 1 prodělal na svém těle mnoţství úrazů. Při bliţším prozkoumání jeho pravá paţe poukazuje na moţnost amputace (viz Obr. 1). Tuto domněnku však není moţno prokazatelně potvrdit. Konec kosti je atrofovaný a má

-9-

nepravidelný patologický hrot. Můţe se tedy jednat buď o amputační zákrok provedený těsně nad loktem, nebo o nezhojenou zlomeninu. Všichni čtyři Neandertálci se znaky poranění zemřeli v poměrně vysokém věku, který se pohyboval mezi 40 aţ 60 lety (Trinkaus 1978, s. 140-144).

Obr. 1: Dvě pažní kosti z Šanidar 1 (Trinkaus 1978, s. 14)

Gargas a Tiberan Ve španělské jeskyni Gargas byly nalezeny na stěnách otisky datované přibliţně na 20 000 let př.n.l. do období Aurignacienu. Na jeskynních vyobrazeních jsou naznačeny amputační zákroky na prstech (Ortner 2003, s. 168). Podobné výjevy se nacházejí i v jeskyni Tiberan umístěné na západě Francie. Dohromady se v obou jeskyních vyskytuje kolem 143 zobrazení amputací buď části nebo celých prstů. 130 obtisků pochází z levé ruky, coţ naznačuje moţnost, ţe většina z těchto jedinců byli praváci. (Aufderheide, Rodríguez-Martín 1998, s. 31).

Neolit Buthiers-Boulancourt V letech 2003-2005 byly v blízkosti Paříţe ve Francii prováděny archeologické výzkumy sídliště zemědělců datovaného na 4900-4700 let př.n.l., tedy období neolitu. Došlo k významnému objevu levého humeru, jehoţ distální konec vykazoval neobvyklé změny. Jedna z hlavních hypotéz poukazovala na moţnost amputace. Podrobnější vyšetřování kosti potvrdilo traumatický původ. Jedinec tento zákrok přeţil, protoţe kost nese částečné známky hojení. Na konci se nacházela vrstva nově vytvořené kortikální kosti - 10 -

a pozůstatky zjizvení. Scanner a 3D rekonstrukce potvrdily proběhlou remodelaci. V hrobě tohoto muţe byla spolu se skeletem nalezena poměrně bohatá pohřební výbava. Jedinec musel pocházet z vyšší sociální vrstvy této neolitické populace (Bouquet-Marcon, Charlier, Samzun 2007, s. 1-8).

Doba bronzová Refaim Halley Jiţně od dnešního Jeruzaléma v Izraeli se nachází lokalita významného osídlení z mladší a střední doby bronzové. Za pozornost stojí nález ostatků dospělého muţe, jeţ byly objeveny v hrobě situovaném mezi zdivem a dvorkem pravěkého obydlí. V době smrti bylo jedinci asi 45 let. Hrobová výbava obsahovala četnou keramiku, šperky i zbraně. Stáří nálezu se odhaduje asi na 3600 let. Muţ měl neobvykle robustní postavu a pravou chybějící ruku v zápěstí. Distální konce ulny i radia splývaly. Lze se domnívat, ţe deformace pravé horní končetiny vznikla amputací za dospělého ţivota (viz Obr. 2). Oba kostní konce jsou zaoblené a zhojené, tudíţ zákrok byl proveden minimálně rok před smrtí. Normální vývoj a tloušťka kosti vylučují moţnost vzniku amputace v dětství. Na kostech nebyly zpozorovány ţádné známky nemoci. Ošetřující lékař musel mít alespoň základní znalost medicíny k oddělení zápěstí od předloktí a k zastavení krvácení. Přesný smysl tohoto zásahu nám není znám, ale nejpravděpodobnější moţností se zdá být amputace z trestu. Z tohoto období pochází Chammurapiho trestní zákoník, kde se uvádí usekávání končetin z důvodu potrestání (A. Bloom, R. Bloom, Kahila, Eisenberg, Smith 1995, s. 188191).

Obr. 2: Mutilace pravého předloktí z Refaim Halley (A. Bloom, R. Bloom, Kahila, Eisenberg, Smith 1995, s. 188)

- 11 -

5.2 Starověk 5.2.1 Americké kultury U indiánských kmenů Severní Ameriky jsou doloţeny amputace v případech válečných zajatců. Nerozlišovali, zda se jednalo o bělocha či indiána. Jejich krutost neznala mezí. Výkon trestů často doprovázelo bičování, pálení ohněm, vypíchnutí očí a mnohdy následná smrt (Slušný 2008, s. 240). Mezi jinými indiánskými společenstvy měly amputace význam při zahájení rituálního obřadu (Ortner 2003, s. 168). Aztékové tvořili říši ve středu dnešního Mexika. K diagnóze chorob vyuţívali věštění. Na základě častých lidských obětí byli znalci anatomie lidského těla. Chirurgové prováděli amputace i trepanace a jejich lékařské povolání bylo dědičné (Junas, BokesováUherová 1985, s. 65).

Peru Ve starověkém Peru působila Mochecká kultura (100-750 n.l.), ze které se v letech 1995-1998 nalezly tři skelety s amputovanými distálními částmi obou končetin. Ve dvou případech se jednalo o kostry muţů, třetím byla ţena. Všechny tři amputace byly provedeny v kotníkovém kloubu bez odstranění mediálního i laterálního malleolu (viz Příloha 1). Obyčejná chůze či stání musely být pro dané jedince obtíţné a bolestivé. Stupeň zhojení poukazuje na úspěšně provedenou operaci. Mochecká kultura je známá nálezy keramických nádob, které znázorňují přesně takové amputace, jako u výše zmiňovaných. Objevy zahrnují i keramické postavy s chybějícími horními končetinami a různými fyzickými mutilacemi (viz Obr. 5). Exartikulace kotníkového kloubu v umělecké tvorbě však

převaţuje

(více

neţ

50%

ztvárnění).

Většina

vědců

se

domnívá,

ţe

nejpravděpodobnější verze příčiny těchto deformit je výsledek trestu. Kosti na sobě nemají ţádné známky nádoru, infekce nebo jiné patologie. Dalším moţným vysvětlením můţe být rituální podnět (Verano, Anderson, Franco 2000, s. 177-187).

- 12 -

a

b

Obr. 5: Mochecká keramická nádoba zobrazující jedince s chybějícími dolními částmi nohou: a – zepředu, b - zezadu (Verano, Anderson, Franco 2000, s. 184)

5.2.2 Čechy a Morava Z dějin Českých zemí máme první viditelné doklady o amputacích na kosterních pozůstatcích, pocházející z prehistorických a raně historických období Čech a Moravy. Amputace se jiţ tehdy prováděly ze všech nám známých příčin – jako trest, válečné poranění či nutný léčebný úkon (Svobodný, Hlaváčková 2004, s. 14). Paleopatologické nálezy v pozdějších dobách doplňují písemné prameny. V nich jsou popisovány různé případy válečných poranění, mrzačení, usekávání končetin a bodné, sečné a řezné rány, často vedoucí ke smrti jedince (Svobodný, Hlaváčková 2004, s. 23). Nálezy zhojených i nezhojených amputovaných končetin na českém území jsou velmi ojedinělé (Vyhnálek, Hanáková 1988, s. 211).

Rajhrad Sídlištní pohřebiště u Rajhradu pocházející z 9. st. obsahovalo početný kosterní materiál. V hrobě č. 56 byl nalezen skelet muţe, který zemřel mezi 40-50 rokem. Jedinec měl amputovány obě horní končetiny v oblasti distální třetiny radia a ulny. Oba kostěné pahýly byly zhojené (Vyhnálek, Hanáková 1988, s. 211).

- 13 -

Prušánky Z období Velké Moravy byla nedaleko Prušánek objevena kostra muţe (40-50 let) v hrobu č. 138, na jehoţ pravém bérci byl proveden amputační zákrok (viz Obr. 6). Distální část končetiny byla oddělena transverzálním řezem. Srovnání s končetinou druhé strany ukázalo, ţe tibie je kratší přibliţně o 45 mm a fibula o 61 mm. Konce obou kostí jsou zakulacené. Malé nerovnosti jsou způsobeny postmortálním poškozením. Povrch amputační plochy je pokryt vrstvou nové kostní tkáně. Pahýly jsou zřetelně zhojené a muţ tudíţ amputaci přeţil minimálně po dobu několika měsíců od zákroku (Vyhnálek, Hanáková 1988, s. 211-212).

Obr. 6: Rentgenový snímek amputované fibuly a tibie z hrobu č 138 – Prušánky (Vyhnálek, Hanáková 1988, s. 212)

Valy u Mikulčic Archeologický ústav ČSAV v Brně započal od roku 1954 systematický výzkum hradiště, které se nacházelo v blízkosti Valů u Mikulčic. Jihovýchodně od obce u řeky Moravy se od poloviny 6. století do konce 8. století nacházelo slovanské sídliště s přilehlými pohřebišti. Všechny objevené kostry se vyznačují poměrně dobrou zachovalostí. Kosterní materiál byl podrobně antropologicky i paleopatologicky prozkoumán (Stloukal, Vyhnálek 1976, s. 7, 23). Během archeologických prací byly objeveny dva významné hroby s viditelnými projevy amputací: 1. Hrob č. 78/VI Skelet muţe ze 4. pohřebiště měl viditelné znaky amputace pravého předloktí a levého bérce (viz Obr. 7). Řez ulnou i radiem byl veden v místě přechodu těla kosti na distální kloubní konce. Obě kosti jsou na svých koncích vzájemně propojeny masivním

- 14 -

mostem. Pahýly jsou zaoblené a rentgen poukazuje na strukturální přestavbu kostí. Amputace dolní končetiny byla vedena nad hlezením kloubem. Konce tibie i fibuly jsou zaoblené a na okrajích jsou viditelné známky bohaté osifikace. Amputační plochy pokrývá vrstva nové kompakty. Obě bércové kosti prošly přestavbovými změnami (Stloukal, Vyhnálek 1976, s. 119-123) „Postižený muž nepochybně přežil poranění nejméně po dobu, která postačila k vytvoření dostatečných reparativních projevů na porušených kostech a amputace rozhodně nebyla přímou příčinou jeho smrti.“ (Stloukal, Vyhnálek 1976, s. 123). Nejpravděpodobnější interpretací tohoto zákroku se jeví amputace z trestu. Důvodem této zkříţené amputace je znemoţnit jedinci nasednout na koně (levá noha) a drţet zbraň (pravá ruka) (Stloukal, Vyhnálek 1976, s. 171).

Obr. 7: Zhojená amputace pravé ruky a levé nohy muže z hrobu č. 78/VI (Stloukal, Vyhnálek 1976, příloha)

2. Hrob č. 1035 Na 6. pohřebišti se nacházela kostra dospělého člověka, který zemřel mezi 40-50 lety (viz Obr. 8). Muţi byla za ţivota amputována levá noha. Tibie a fibula jsou zakončeny zhojeným pahýlem na hranici střední a distální třetiny diafýz. Řez tibií byl veden zešikma. Okraj amputační plochy pokrývá vrstva kompakty. Z pahýlu odstupuje hrotnatý osteofyt. Distální konec fibuly je druhotně postmortálně poškozen, přesto jsou na kosti znatelné známky přestavby. Je zde vytvořen horizontální val zuţující se směrem k přilehlé části tibie. Patrné změny hojení jsou důkazem, ţe muţ amputaci přeţil. Příčinu tohoto zákroku však nelze s jistotou stanovit. Nejpravděpodobněji se však jedná o válečné poranění nebo následek trestu. Na kostech se nenacházejí ţádné patologické změny. Zajímavostí je, ţe nedaleko tohoto hrobu byla v jámě objevena periferní část levé končetiny. Vzhledem k nálezové situaci se dalo domnívat, ţe patří jedinci z hrobu 1035. Podrobnější analýza tuto hypotézu vyvrátila. V porovnání s pravou končetinou se fragment tibie lišil velikostí i strukturální kresbou (viz Obr. 9). Následná zkouška krevních skupin zřetelně poukázala na vzájemnou neshodu (Stloukal, Vyhnálek 1978, s. 553-556).

- 15 -

Obr. 8: Situace hrobu č. 1035 s amputovanou levou nohou a jamky, v níž byla nalezena useknutá levá noha (Stloukal, Vyhnálek 1978, s. 553)

Obr. 9: Bércové kosti z hrobu č. 1035 s připojenými useknutými částmi kostí z jamky (Stloukal, Vyhnálek 1978, s. 598)

5.2.3 Řecko Doporučení lékařům Hippokratovy doby (460-přibliţně 377 př.n.l.) ohledně amputací bylo provádět je pouze v případě poslední moţnosti při gangrénách. Podvazování cév bylo tehdy neznámým úkonem (Porter 2001, s. 79). Hippokrates stanovil tři základní pravidla při amputačních zákrocích, jimiţ se měl lékař řídit: 1. odstranit nemocnou tkáň, 2. sníţit

- 16 -

invaliditu a 3. zachránit ţivot (Dungl a kolektiv 2005, s. 165). „Hippokratovy chirurgické texty byly tedy na první pohled velmi konzervativní a podporovaly tradiční terapeutické přístupy, jimiž se lékař snažil pacientovy obtíže odstranit nejprve změnami v jeho životním stylu a životosprávě, v odůvodněných případech pak léky, a teprve nakonec a zcela ojediněle, v případě naléhavé potřeby, chirurgicky.“ (Porter 2001, s. 79-80). Hippokratova léčba spočívala spíše v řešení pacientových potíţí, neţ ve snaze potíţe pochopit. Hlavním úkolem lékařů bylo pozorování. Radikální a riskantní operativní postupy raději přenechávali jiným, níţe sociálně postaveným. Chirurgie té doby byla mezi lékaři povaţována za velmi méněcenný obor. Jak sám název napovídá – jednalo se doslova o „práci rukama“ (Porter 2001, s. 79-80).

5.2.4 Řím Z četných náhrobních nápisů se dozvídáme, ţe vojenští lékaři měli sluţební postavení s velmi nízkou hodností. Jednalo se s nimi jako s vojáky, byli součástí muţstva, a tudíţ dostávali ţold, stravu i ošacení jako ostatní členové vojska (Pollak 1968, s. 293). Nedaleko Pompejí byla nalezena první protéza dolní končetiny vyrobená z bronzu datovaná na rok 300 př.n.l. (Robinson 1991, s. 134). Při pracích na hloubení šachet za hradem Kloppem v Bingenu bylo roku 1925 nalezeno na Rýně římské pohřebiště. Významným objektem se stal jeden ţárový hrob, v němţ bylo objeveno sedmdesát různých chirurgických nástrojů, které ve své době pouţíval římský válečný lékař. Celý tento cenný nález dostal název „Bingenský poklad“. Nástroje, jako skalpely, háky, dláta, pinzety, lţičky, jehlice, rozvěrače ran, amputační pilky a umyvadlo k zachycování krve, byly vyrobeny buď z bronzu nebo ţeleza a datují se na druhé století n.l. (Pollak 1968, s. 292).

Celsus Celsus (25 př.n.l.-50 n.l.) byl římský lékař, který prosazoval cirkulární typ amputace (Robinson 1991, s. 134). Ve svých spisech se zmiňuje o důleţitosti odstranění končetiny v případě gangrény (Horáčková, Strouhal, Vargová 2004, s. 86). Z obavy rozšíření infekce byl zastáncem amputací vysoko ve zdravých tkáních. Ke své práci pouţíval malou pilku.

- 17 -

V závěru operace zahladil ostré hrany na kosti a napnutou kůţí překryl vzniklý pahýl (Haeger 1988, s. 218-219).

5.2.5 Africké kmeny U Masajů, kmene východní Afriky, se jiţ od dávných dob před naším letopočtem prováděly amputace. Hlavními důvody byly zlomeniny končetin. Amputace z jiných příčin se prováděly zcela výjimečně (Porter 2001, s. 53).

5.2.6 Egypt Ve starověkém Egyptě byli tehdejšími chirurgy pravděpodobně kněţí bohyně Sachmety, která byla označována za patronku všech tehdejších operujících lékařů. Jedná se však o dohady. Tyto podklady nelze jednoznačně potvrdit. Zastánci této teorie vycházejí z faktu, ţe bohyně Sachmet byla vládkyní plamenů obdivující lidskou krev (Pollak 1968, s. 21). Důleţitým mezníkem pro informace o egyptské chirurgii byl roku 1862 nález papyru americkým amatérským egyptologem Edwinem Smithem. Jednalo se o jakousi první učebnici chirurgie. Stáří papyru se odhaduje asi do první poloviny 17. století př.n.l. Dokázalo se však, ţe jde o pouhou kopii. Originál vznikl ještě minimálně o tisíc let dříve. Je v něm popsáno 48 případů různých zranění seřazených topograficky od hlavy po hrudník. Svitek není dokončen a autor je neznámý. Na Smithově papyru chybějí podrobnější informace o jednotlivých operacích. Autoři pravděpodobně předpokládali, ţe čtenáři budou jednotlivé detaily postupů znát. (Pollak 1968, s. 49-50). „Chirurgie byla totiž ve starém Egyptě stejně jako až do novověku všude jinde ve světě řemeslem, které se předávalo z otce na syna, od mistra k učedníku. Nikdo se ji neučil z knih, ale praktickými zkušenostmi.“ (Pollak 1968, s. 52). Staroegyptští chirurgové byli specialisté na válečná poranění. Mezi archeologickými nálezy se vyskytovala celá řada chirurgického náčiní, s kterými se prováděly amputace, trepanace a podvazování cév (Junas, Bokesová-Uherová 1985, s. 42).

- 18 -

V Egyptě se amputace neprováděly za terapeutickým účelem. Hlavním podnětem byly trestní činy. Zločincům se usekávaly obě ruce za padělání peněz, podplácení, falšování měr a váh či za pozměňování pečetidel. Podobné tresty se vyměřovaly i pro válečné zajatce (Halioua 2004, s. 120). V Luxoru je situován chrám Medinet Habu postavený Ramsesem III., v němţ je nástěnná malba zobrazující sčítání posmrtně usekaných rukou. Egypťané 19. dynastie tuto neobvyklou praktiku prováděly pro stanovení počtu svých nepřátelských válečníků. Vyobrazení pochází přibliţně z roku 1200 př.n.l. Další podobný reliéf lze nalézt na stěnách chrámu v Karnaku (Brothwell, Møller-Christensen 1963, s. 193; Horáčková, Strouhal, Vargová 2004, s. 86-87).

Sedment Z řady vzorků kosterního materiálu pocházejících ze Sedmentu stojí za povšimnutí nález amputovaného radia a ulny z IX. Dynastie. Datace se pohybuje kolem roku 2000 př.n.l. Délka pravého předloktí měřená od olecranon ulnae po konec pahýlu je 137mm. Původní délka se na základě proporcí kostí odhaduje asi na 240mm. Vzniklý pahýl nese známky hojení. Konce obou kostí jsou zakulacené, zúţené a spojeny úzkým příčným mostem dlouhým 12,5mm. Na diafýzách je viditelné dírkování a nepravidelný povrch. Na základě těchto poznatků byla amputace provedena pravděpodobně z terapeutických příčin (viz Obr. 3,4). Důvodem mohl být jakýkoliv zánět, ale nejspíše jen malého rozsahu. Řez byl veden přibliţně v pravém úhlu vzhledem k dlouhé ose předloktí. Z předchozích pozorování vyplývá, ţe amputace byla tomuto jedinci provedena dlouho před smrtí (Brothwell, Møller-Christensen 1963, s. 192-193).

Obr. 3: Amputovaný radius a ulna ze Sedmentu (Brothwell, Møller-Christensen 1963, s. 192)

- 19 -

Obr. 4: Rentgenový snímek amputovaného radia a ulny ze Sedmentu (Brothwell, Møller-Christensen 1963, s. 193)

5.2.7 Indie Chirurgie dosahovala ve starověké Indii vysoké úrovně. Indičtí lékaři pouţívali na dvě stě rozličných chirurgických nástrojů a úspěšně prováděli všemoţné operace, amputace i ligatury cév (Junas, Bokesová-Uherová 1985, s. 33-34). Spisy obsahují přesné instrukce, jak by měl ošetřující lékař při amputacích postupovat. Mezi pouţívané chirurgické nástroje patřily speciálně upravené kostní kleště (Haeger 1988, s. 218).

5.2.8 Mezopotámie S písemnými důkazy z tohoto období se setkáváme pouze v Chammurapiho zákoníku. Lze tam nalézt popisy týkající se různých tělesných trestů a mrzačení (Pollak 1968, s. 108). Impulsem pro useknutí ruky bylo např. napadení otce vlastním synem nebo nepovedená operace lékaře, jeţ vedla ke smrti pacienta. Tresty byly vykonávány bronzovými noţi (A. Bloom, R. Bloom, Kahila, Eisenberg, Smith 1995, s. 190). V Chammurapiho zákoníku jsou i záznamy, ţe v tehdejších armádách bojovných asyrských králů byli přítomni váleční chirurgové. Krutí Asyřané hojně mrzačili své zajatce a pravděpodobně toho tehdejší lékaři vyuţívali k prohloubení znalostí pro léčbu svých pacientů. Důkazem se stal archeologický nález chirurgických instrumentů, který zahrnoval skalpel, pilku či různé noţe (Pollak 1968, s. 108-109).

- 20 -

5.2.9 Legenda o Kosmasovi a Damiánovi Křesťanští světci Kosmas a Damián (konec 3.st.n.l.) byli bratři, kteří se stali patrony medicíny. Za vlády císaře Diocletiana byli podrobeni krutému mučení – pálení, kamenování, ukřiţování, řezání a svým utrpením podlehli aţ stětím hlav. Proslavili se svými neobvyklými léčitelskými znalostmi, které praktikovali ve své rodné Kilíkii v Malé Asii. Dle legendy provedli patrně první transplantaci v dějinách lidstva. Nejprve amputovali bílému muţi dolní končetinu napadenou gangrénou a poté ji nahradili zdravou nohou mrtvého Maura. Tento výjev můţeme spatřit na mnoha vyobrazeních, kde lůţko s pacientem obklopují udivení a překvapení lidé (viz Obr. 10) (Porter 2001, s. 134).

Obr. 10: Vyobrazení transplantace amputované končetiny Kosmasem a Damiánem (Duinová, Sutcliffová 1997, s. 35)

5.3 Středověk V období středověku byla chirurgie brána jako řemeslo. Vykonávali jí většinou potulní ranhojiči (viz Příloha 1). Obrat nastal aţ v 15.-16. století, kdy došlo k rozvoji anatomie a někteří chirurgové se stali i profesory na lékařských fakultách (Junas, Bokesová-Uherová 1985, s. 115). Jiţ Hippokrates tvrdil, ţe chirurgii se člověk naučí nejlépe na válečném poli. Přímá vojenská akce byla povaţována za nejlepší školu chirurgie (Porter 2001, s. 215). Roku 1096 vyhlásil papeţ Urban II. první křiţáckou výpravu do východního středomoří, které bylo pro křesťany svaté a mělo být pod křesťanskými pravidly. Při těchto vojenských

- 21 -

výpravách docházelo k násilí. Lidé trpěli různými nemocemi a válečnými poraněními. Z křiţáckých dob je nám známo i několik záznamů o probíhajících amputacích. Nejdříve se ošetřující lékař snaţil nalézt dřevěný špalek nebo jakýkoliv pevný podklad, na němţ mohl amputaci provést. Následovalo podvázání končetiny, při kterém mu pomáhali asistenti a řez tkání širokým skalpelem. Tento proces musel být velmi bolestivý. V některých případech se pouţilo i primitivních anestetik, aby se docílilo zklidnění pacienta. (Mitchell 1999, s. 334, 339-340).

Ipswich Ve Velké Británii v oblasti Ipswich byl prozkoumán hřbitov zaloţený v roce 1263. Hrob č. 1904 obsahoval skelet, který patřil muţi ve věku 30-40 let. Ostatky byly poměrně zachovalé a kompletní. Muţ měl amputované pravé předloktí (viz Obr. 11). Obě kosti byly zkráceny ve stejné rovině šikmým řezem. Na základě porovnání s jednotlivými fázemi změn na kostech po amputaci, byl tento případ zhodnocen jako zcela zhojený. Na konci ulny i radia se nachází zaoblený kalus, ale i četné osteofyty. Obě kosti jsou vzájemně spojeny mostem. Rentgenologické snímky poukázaly na ztrátu minerálů amputované končetiny a naopak zvýšený obsah minerálů na končetině druhé. Tento jev mohl být zapříčiněn většími zatěţovacími nároky zdravé ruky. V hrobě se nenašly ţádné důkazy po protetické pomůcce. Interpretace příčiny amputace je v tomto případě nejasná. Šikmý řez nám nabízí předpoklad útočného zranění. V období středověké Anglie docházelo k výraznému nárůstu násilí. Zločinci u sebe běţně nosívali různé sečné zbraně (Mays 1996, s. 101-111).

Obr. 11: Amputované pravé předloktí z hrobu č. 1904 z Ipwish (Mays 1996, s. 103)

Guy de Chauliac Guy de Chauliac (konec 13.st.-1367/70) zastával pozici osobního lékaře papeţů v Avignonu. V roce 1364 vydal rozsáhlé dílo nazvané Chirurgia magna (Velká chirurgie), které se po dalších dvě stě let vyuţívalo jako učebnice. Zaměřoval se na popis střelných

- 22 -

zranění a na amputace prováděné podvázáním končetiny (Schott 1994, s. 114). Při postiţení gangrénou zastával názor vyčkat se zákrokem co nejdéle to bude moţné (Robinson 1991, s. 134).

Hans von Gersdorff Hans von Gersdorff (1455-1529), štrasburský ranhojič, napsal publikaci Feldbuch der Wundartzney (Polní kniha ranhojičství) pocházející z roku 1517, kde se vyjadřuje o svých chirurgických zkušenostech. Gersdorff se účastnil války Švýcarského spříseţenstva proti burgundskému vévodovi. Během své praxe se setkává s novými typy poranění a zhmoţdění způsobených těţkými olověnými koulemi, které vedly ke komplikovaným amputacím. Radil nejprve důkladně prohlédnout ránu a štípacími kleštěmi vyjmout úlomky kosti (Schott 1994, s. 133). Krvácení doporučoval zastavit tlakem nebo pomocí hemostatik, následně zalít řez horkým olejem a nakonec pahýl zabalit do zvířecího močového měchýře (Porter 2001, s. 215). Gersdorff neuţíval ţádných tišících prostředků, přestoţe jiţ v jeho době byly známy uspávací nápoje (Schott 1994, s. 133).

5.4 Novověk V Období raného novověku se rozšíření amputací v trestním podání značně rozšířilo. Systém trestů se dělil do několika kategorií. Useknutí ruky či nohy patřilo mezi mrzačící tělesné tresty, které úzce souvisejí s tresty zneucťujícími. Samotné vykonání, kterému předcházel hrdelní soud, se provádělo před širokým publikem a jedinec trpěl bolestí nejen fyzickou, ale zároveň i psychickou. Trestanec ztrácel čest a svoji lidskou důstojnost. Jiţ dotek kata, který byl sám pokládán za nečestného, měl zahanbující účinek. Tresty se často kombinovaly. Hlavním účelem bylo dostat zločince navţdy na okraj společnosti. Daný jedinec jiţ nebyl schopen normálního ţivota. Často se stával potulným ţebrákem nebo krátce po provedení trestu zemřel. Zneucťující tělesné tresty se prováděly za krádeţ, podvod, rouhání, některé mravností delikty, násilnou trestnou činnost, křivou přísahu a zabití (Dülmen 2001, s. 69-71). Dále se i ojediněle usekávali nohy poddaným, aby nemohli utéct z panství, jedincům, kteří se pokusili napadnout svého otce, nebo uprchlíkům z věznic. Tento trest mohl být doprovázen i odstraněním nosu, uší či vypálením cejchu (Vondruška 1993, s. 58, Slušný 2008, s. 203).

- 23 -

„Podle dobových představ měl být zločinec, pokud nebyl rovnou odsouzen k smrti, potrestán na údu, kterým se dopustil zločinu.“ (viz Příloha 2) (Dülmen 2001, s. 71). Hlavním účelem useknutí končetiny bylo označení viníka. Amputovaná končetina měla pro přihlíţející odstrašující účinek. Odsouzenec byl přinucen kleknout si před špalek, na který danou končetinu poloţil. Kat prováděl useknutí sekyrou (viz Obr. 12). Pro zástavu krvácení se pouţívalo vypalovacích metod. Pro zostření trestu byla někdy uťatá končetina vyvěšena pro výstrahu kolemjdoucích. Mírnější verzí bylo useknutí jednoho, čí více prstů, a to hlavně u odsouzených za křivou přísahu. Tímto úkonem jim byla znemoţněna jakákoliv další příleţitost k přísaze. Od 16. století docházelo k výraznému ústupu tohoto typu trestu. Amputace končetin se v pozdějších dobách vyuţívalo pouze k zostření trestu smrti. (Dülmen 2001, s. 71-72).

Obr. 12: Utínání ruky sekyrou na dřevěném špalku (Dïlmen 2001, s. 169)

Renesance a humanismus Doba renesance a humanismu znamenala počátek specializací v chirurgii (např. litotomie, oční lékařství, válečná chirurgie, atd.). Ke konci 16. století vznikla v Metách ve Francii první vojenská nemocnice (Junas, Bokesová-Uherová 1985, s. 124). Chirurgie v době renesance nezaznamenala výrazný vývoj, ovšem přestalo se uţ na ni pohlíţet jako na podřadný obor. V očích lékařů byla povaţována za lepší řemeslo či

- 24 -

dokonce určitý druh umění. Podle Johna Halleho (1529-1568) by měl mít dobrý chirurg tři základní vlastnosti: statečné srdce jako lev, bystrý zrak jako ostříţ a šikovnou ruku jako ţena (Porter 2001, s. 214).

Ambroise Paré Ambroise Paré (1510-1590), původně lazebník, se v období renesance stal nepochybně a zaslouţeně nejvýznamnějším válečným lékařem (Porter 2001, s. 216). Roku 1552 se stal chirurgem francouzských králů. O dva roky později byl přijat mezi příslušníky kolegia chirurgů. Jelikoţ byl obyčejným lazebníkem a neznal latinský jazyk, jsou všechna jeho díla jsou psaná ve francouzštině (Schott 1994, s. 147). Velmi neskrývavě odsuzoval staré léčebné postupy ošetření ran. Díky jeho pokrokovým činům výrazně ubyl počet zemřelých na bitevním poli. Staré metody ošetření amputované končetiny spočívaly ve vypalování rány rozţhaveným ţelezem nebo vroucím olejem. Tento postup měl údajně zabránit otravě, zanícení a rozkladu tkáně. Úmrtnost však byla neúměrně vysoká. Na svou revoluční myšlenku přišel roku 1537, kdy se jako nováček oddílu účastnil vojenského taţení v Itálii. Jednoho dne mu došel olej na vypalování ran a on byl nucen několika pacientům na ránu přiloţit hojivou mast, kterou připravil z vaječných bílků, růţového oleje a terpentýnu. Celou noc nespal a strachoval se o ţivoty takto ošetřených jedinců. K jeho velkému překvapení byli ráno vojáci naţivu a jejich rány nebyly zanícené, napuchlé ani bolestivé, kdeţto pacienti po vypalování leţeli v těţkých horečkách s oteklými ranami. Tato zkušenost ho dovedla ke zcela jiným postupům a změně přístupu. Ze svých zkušeností sepsal dílo s názvem La Methode de traicter leys playes faictes par hacquebutes et aultres bastons a feu (Pojednání o střelných ranách). (Porter 2001, s. 216; Haeger 1988, s. 108). V dalším jeho díle Dix livres de la chichurgie (Deset knih o chirurgii), vydaném roku 1564, se zabývá vyuţívám ligatur při amputacích (viz Obr. 13). Podvazování cév doporučovali lékaři uţ v dřívějších dobách, avšak Paré tento postup dokázal propracovat do podrobných detailů, podle nichţ se mohli řídit jeho následovatelé. Potíţe provázející amputační zákroky se výrazně sníţily. Přesto všechno stále přetrvával jeden závaţný problém, jeţ se projevoval při amputacích dolních končetin. V místě stehna bylo nutno provést aţ kolem padesáti tří ligatur, coţ vyţadovalo vedle znalého chirurga i dosti zručného asistenta. Zlom nastal aţ v 18. století, kdy se začal pouţívat turniket, navrţený francouzským chirurgem J. L. Petitem. Parého úspěch a stále se zvyšující uznání začalo

- 25 -

vadit lékařům paříţské fakulty a došlo to tak daleko, ţe ho dokonce roku 1575 za zveřejňování jeho medicínských výzkumů odsoudili. Lékařské metody Parého se významným způsobem zapsali do dějin chirurgie. Tvrdil, ţe při léčbě se nesmí spěchat více neţ je nutné a uříznout více, neţ je potřebné (Porter 2001, s. 216-218). Je také autorem dvanáctidílného spisu Les oeuvres de Monsieur Ambroise Paré avec les figures et portraits tant de l’anatomie que des instruments de chirurgie et deplusieurs monstrem, vydaného v Paříţi roku 1575. Ve této práci Paré zdůrazňuje, ţe správnému chirurgovi nestačí pouze dokonalá obratnost, ale zároveň musí být ve svém oboru patřičně vzdělaný a vědecky zaloţený. Svou iniciativou dokázal zásadně zlepšit techniku operací. Věnuje i popisu konkrétních ortopedických případů. Jeho dílem je mnoho návrhů protetických pomůcek a nástavců (Niklíček, Štein 1985, s. 70). Na zdokonalení techniky protéz Paré spolupracoval s paříţským zámečníkem nazývaným „La Petit Lorraine“, který mu pomohl vynalézt nové typy funkčních umělých končetin (viz Příloha 3) (Robinson 1991, s. 134). „Největší zásluhou Ambrosie Parého však zůstává fakt, že jako jeden z prvních propojil praxi s univerzitní teorií.“ (Schott 1994, s. 147).

Obr. 13: Paré provádí ligatury cév na bitevním poli (Haeger 1988, s. 109)

Wilhelm Fabricius Hildanus Wilhelm Fabricius Hildanus (1560-1634) byl německý ranhojič, který se ke svému povolání rozhodl v šestnácti letech. Pobýval na významných školách, kde se učil medicíně. Roku 1646 mu vyšla souborná publikace pod názvem Opera observationum medicochirurgicarum quae estant omnia (viz Obr.14). Vypracoval obsáhlou studii o problematice gangrén. Podrobně popisuje vznik, diagnostiku i ošetření sněti, jeţ mohla vzniknout ze - 26 -

zánětu, z rozdrcené tkáně, kousnutím jedovatého zvířete nebo tlakem na tkáň. Dílo obsahuje i popis účinných chirurgických nástrojů a typy střelných poranění (Schott 1994, s. 164). Provedl první známou amputaci skrze stehenní část dolní končetiny (Haeger 1988, s. 219). Ve svých spisech popsal i jeden případ nutné amputace z roku 1589, kdy mu asistoval pouze jeho syn a těhotná manţelka, kteří museli svíjejícího se a hlasitě křičícího muţe vší silou přidrţovat. Podobné situace byly před objevením anestetik velmi běţné (Porter 2001, s. 215).

Obr. 14: Ukázky amputací z Hildanovy sbírky spisů (Haeger 1988, s. 132)

Richard Wiseman Richard Wiseman (1621-1676) je nazýván otcem anglické chirurgie. Jeho díla

(Několik chirurgických pojednání z roku 1676 a Pojednání o ranách z roku 1672) obsahují četné informace pro vojenské a námořní lékaře. Své zkušenosti získal Wiseman v Anglii účastí v občanské válce, kde se setkal s neobvyklou krutostí. Zaznamenal následky způsobené dělovými koulemi i střelnými zbraněmi, při kterých bylo nutné provést

- 27 -

amputace. Ty znamenaly jedinou moţnou okamţitou pomoc raněným přímo na bojišti (Porter 2001, s. 214-215).

Osvícenství Období osvícenství zaznamenalo v chirurgii výrazný pokrok, ať uţ v nástrojích či technice. V literárních dílech jsou popisovány invazivní metody, při kterých se hojně uţívalo skalpelů, vypalovacího náčiní a amputačních pilek. Chirurgové často zasahovali u rozsáhlých gangrén nebo vředů a jejich učení spočívalo spíše v praktickém výcviku neţ teoretickém. Jejich postupy byly přiřazovány k řeznickým činnostem. Často se slučovali v cechy s ranhojiči a bradýři. Stále nebyli dostatečně uznávanými osobami. Značný obrat v chirurgii nastal ve Francii. Akademická organizace vzdělaných chirurgů College of Saint-Come pořádala v Paříţi veřejně přístupné přednášky a kurzy anatomie

a

chirurgie.

Jean

Louis

Petit

(1647-1750)

představoval

jednoho

z nejvýznamnějších učitelů, kteří na paříţské půdě přednášeli. Je autorem převratného šroubového turniketu, coţ je přístroj pouţívaný ke kruhovitému stlačení dolní končetiny ve stehně (viz Obr. 15). Vyuţívá se k zástavě krvácení amputované končetiny. Chirurgové měli ve Francii relativně dobré podmínky pro svůj rozvoj. Snaţili se prosadit chirurgii jako samostatnou vědeckou disciplínu, která by jiţ nebyla povaţována za pouhou manuální práci (Porter 2001, s. 312-315).

Obr. 15: Turniket navržený Jeanem-Louisem Petitem (Haeger 1988, s. 221)

- 28 -

Lorenz Heister Chirurg a anatom Lorenz Heister (1683-1758) je zakladatelem vědecké chirurgie v Německu. Ve svém spise Chirurgie, in welcher alles, was zur Wund-Arztney gehört, nach der neusten und besten Art gründlich abgehandelt (Chirurgie, ve které vše, co patří k léčení ran, je podle nejnovějšího a nejlepšího způsobu důkladně popsáno) z roku 1718 uveřejňuje mnoho ilustrací a potřebných rad (viz Obr. 16). Zkušenosti získal prací v polních lazaretech v Bruselu a Gentu za válek o španělské dědictví a také jako vojenský lékař v holandské armádě. U amputačních zákroků upřednostňoval okamţité podvázání cév namísto jejich stisknutí (Schott 1994, s. 208).

Obr. 16: Metody amputací dolní končetiny podle Lorenze Heistera (Haeger 1988, s. 219)

John Hunter Válečný chirurg John Hunter (1729-1793) doporučoval s amputacemi vyčkat do doby, kdy zraněný voják překoná počáteční šok a sepsi a teprve poté zahájit operaci. Ligatury prováděl s pomocí bavlněné či lněné niti. Hunter měl k chirurgii značně konzervativní přístup. Doporučoval odnětí končetiny spíše v nekrotické tkáni neţ vysoko ve zdravé (Robinson 1991, s. 134).

- 29 -

5.5 19. století V průběhu 19. století nastal největší rozvoj chirurgického lékařství za posledních 2000 let. Byl to počátek moderní chirurgie s vyspělými technikami a metodami. Amputace představovaly stále jednu z nejrizikovějších operací náchylných na vniknutí infekce, přesto se i v této oblasti dosáhlo značného pokroku. Chirurgie se začíná stávat vědou. Chirurgové jiţ konečně ztratili status surových řezníků a začali být uznávanými odborníky ve svém oboru. Při válečných konfliktech získávali potřebné a nezbytné zkušenosti a z univerzit v Paříţi, Londýně, Edinburghu, Vídni a Leidenu vycházeli vynikající specialisté. Nejčastějšími úkony během válek byly nadále amputace, které se prováděly jednak v důsledku četných zranění a jednak jako jediné řešení při infekcích a nekrózách. Lékaři se velmi snaţili zmírnit utrpení pacienta. Jejich úkolem byla precizní, rychlá a obratná práce se skalpelem a šicím náčiním (viz Obr. 17). Roku 1824 trvala běţná amputace dolní končetiny kolem dvaceti minut. O pouhý rok později ji James Syme (1799-1870) zvládl za neuvěřitelných devadesát sekund. Byl proslulý svým názorem, ţe se během operace nesmí zbytečně ztratit ani kapka krve (Porter 2001, s. 399-401). Zdokonalil operaci kotníku, jeţ po něm byla následně pojmenována (Haeger 1988, s. 220). Sir William Ferguson (18081877) prosazoval při amputačním zákroku maximální koncentraci, neboť kaţdá sebemenší chyba se mohla stát osudnou (Porter 2001, s. 399-401). Úmrtnost po amputacích byla stále velmi vysoká. Roku 1871 v období Paříţské komuny provedl jeden starší lékař amputace sedmdesáti jedincům a ani jeden tento zákrok nepřeţil. Situace se začíná výrazně zlepšovat aţ s nástupem Listerových opatření a pravidel. Druhá polovina 19. století měla pro rozvoj chirurgie zásadní význam. Došlo k objevu narkózy a k výhře nad sepsí. 19. století z hlediska historie medicíny obvykle dělí na období předaseptické a aseptické (Junas, Bokesová-Uherová 1985, s. 227).

- 30 -

Obr. 17: Přenosný kufřík a maputačním nářadím 19. století (Haeger 1988, s. 220)

Napoleonské války V průběhu Napoleonských válek, na přelomu 18. a 19. století, byly amputace končetin velmi častým jevem. Vojenští lékaři museli pracovat rychle a snahy o záchranu končetin byly minimální. Obzvláště na začátku 18. století se amputace vyuţívaly v obrovském měřítku, např. i při obyčejných zlomeninách. Přibliţně v polovině 18. století se od těchto praktik začalo postupně opouštět. Chirurgové se snaţili zavést nové postupy v ošetřování raněných. Hlavními indikacemi amputací během válek byla rozsáhlá poškození tkání a velkých cév. Nekontrolovatelné septické stavy, druhotné krvácení a plynatá gangréna byly dalšími důvody k odstranění poškozené končetiny. K urychlování postupu infekce napomáhala nedostatečná výţiva vojáků. Chirurgové pouţívali cirkulární typ řezu vedený skrze zdravou část tkáně (Horáčková, Benešová 1997, s. 286-287).

Dominique-Jean Larrey Dominique-Jean Larrey (1766-1842) je jeden ze zakladatelů novověké válečné chirurgie (Niklíček, Štein 1985, s. 327). Jako první v dějinách lidstva uskutečnil roku 1803 amputaci v oblasti kyčelního kloubu (Haeger 1988, s. 219). Tento Francouz působil jako hlavní chirurg v napoleonských válkách a je prokázáno, ţe roku 1812 v bitvě u Borodina provedl během dvaceti čtyř hodin na dvě stě amputací (Niklíček, Štein 1985, s. 134). Kdyţ si to dokáţeme spočítat, vychází nám jedna amputace na kaţdých sedm minut (Porter

- 31 -

2001, s. 402). Za ruského válečného taţení se naučil svým pacientům alespoň částečně zmírňovat bolest vloţením pahýlu do ledu či sněhu (Haeger 1988, s. 219). Za jeho ţivota vycházely v Paříţi čtyřsvazkové Mémories de chirurgie militaire et campagnée

(Paměti

válečné

a

polní

chirurgie).

V pozici

nejvyššího

chirurga

napoleonských armád se účastnil více neţ čtyři sta bitev, shromáţdil si potřebné znalosti a zkušenosti a své výsledky poté prezentoval. Do dějin válečné chirurgie se zapsal zaváděním nových technik, postupů a zlepšením organizace zdravotnické sluţby (Niklíček, Štein 1985, s. 134). Stanovil pravidla výběru raněných. Přednost v operaci měly nejakutnější případy, ty méně závaţné musely počkat (Robinson 1991, s. 135). Byl zastáncem včasných amputací, při kterých se zabránilo vzniku gangrén. Prosazoval tezi, ţe končetinová sněť je způsobená staţením cév vyvolaným nervovým podráţděním. Dále propracoval zásady ošetření a drénování ran (Niklíček, Štein 1985, s. 134). Larrey doprovázel napoleonská vojska na všech taţeních. Postupem času si dokázal získat císařovy sympatie, který ho povaţoval za svého přítele a udělil mu baronský titul. Je autorem ambulance volantes, tzv. létajících ambulancí. To bylo zařízení na principu lehké a dobře odpérované dvoukolky, která byla taţená dvěma koňmi a dokázala rychle a poměrně snadno odváţet raněné vojáky z dosahu nebezpečí na místo, kde bylo moţné okamţité ošetření (Porter 2001, s. 401-402). Další jeho zásluhou bylo povinné zavedení malých brašen s ošetřujícím materiálem a chirurgickými nástroji pro zdravotnický personál, který se pohyboval po bitevním poli (Horáčková, Benešová 1997, s. 289).

Charles Bell Charles Bell (1774-1842) se proslavil svojí účastí v bitvě u Waterloo roku 1815, kde získal obrovské zkušenosti s ošetřováním ran způsobených střelnými zbraněmi. Ve svých spisech popisuje krutost, bídu a utrpení, jeţ válka přináší. Byl nucen přihlíţet na hrůzu v očích čekajících raněných. Zatímco jednomu prováděl při ukrutných bolestech amputaci končetiny a sám únavou a vyčerpáním upadal do mdlob (Porter 2001, s. 401).

Robert Liston Anglický chirurg Robert Liston (1794-1847), jeţ působil v Londýně, pouţil 21.12. roku 1846 při amputaci ramene u svého pacienta metodu narkózy pomocí éteru (Niklíček,

- 32 -

Štein 1985, s. 154, 328). Zákroku přihlíţel dav studentů medicíny, včetně Josepha Listera. Kdyţ operaci úspěšně dokončil, novinové titulky hlásaly, ţe přišel čas, kdy se přemohla bolest (viz Obr. 18). Liston patřil k nejvýznamnějším chirurgům 19. století. Jeho typickou vlastností byla rychlost a zručnost. Při operacích si dokonce přidrţoval skalpel ústy, aby měl volné ruce a mohl obezřetněji a přesněji pracovat (Porter 2001, s. 401). Z historických dokumentů je doloţeno, ţe amputace jím prováděné trvaly zřídkakdy déle neţ tři minuty (Haeger 1988, s. 220). Od roku 1818 přednášel spolu se svým asistentem Jamesonem Symem v Edinburghu anatomii. Často prováděl své operace přímo v domovech soukromých pacientů (Porter 2001, s. 401).

Obr. 18: Ukázka amputace bez anestezik (Duinová, Sutcliffová 1997, s. 41)

Josef František Dietrichstein V letech 2000 aţ 2005 proběhl výzkum kosterních pozůstatků některých členů rodu Dietrichsteinů z Mikulova na Moravě studenty a doktorandy Katedry antropologie Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity pod vedením Evy Drozdové. Jako první byla vyzvednuty ostatky Josefa Františka Dietrichsteina, který ke konci svého ţivota podstoupil amputaci. Zemřel 7. 1. 1801 v Řezně ve věku 21 let na následky střelného zranění při vyhánění Rakušanů z Německa v bitvě u bavorského Hohenlindenu, jeţ se uskutečnila 3. 12. 1800. Ve svém mladém věku zastával pozici rytmistra pluku hulánů. Kosti hraběte vykazovaly velmi dobrou zachovalost, měly hladký povrch a světle hnědou barvu. Na pravé ruce byly po důkladném prohlédnutí patrné známky střelné rány, díky níţ muselo být předloktí pravé ruky nadvakrát amputováno (viz Obr. 20). První radikální zásah byl veden v proximální čtvrtině radia a ulny (přibliţně 3cm nad tuberositas

- 33 -

radii) a druhý řez se uskutečnil těsně nad distální epifýzou humeru. Uříznuté předloktí se zápěstím se nacházelo v rakvi společně se zbytkem těla, avšak celá loketní partie schází. Tento zvláštní počin je důkazem náhlé a brzké smrti Josefa Františka, kdy mohla být amputovaná končetina přiloţena do rakve k zemřelému. Byl proveden mikroskopický rozbor pahýlu paţní kosti. Řez nenese ţádné známky hojícího procesu, který by měl být patrný několik dní po zákroku. Na kostech je patrné, ţe amputace probíhala v rychlém sledu a shonu. Dokladem toho jsou zjevné zářezy po smekající se chirurgické pile na všech třech zúčastněných kostech. Na ulně a radiu jsou pak jsou ještě zřejmé znaky po dolamování (viz Příloha 4). Při pokusu o rekonstrukci provedené operace byl vyvozen závěr, ţe nejprve bylo chirurgicky odděleno předloktí, coţ se projevilo jako nedostačující zákrok, tudíţ poté následovala nutná amputace lokte. Ani ta nedokázala pozdější smrti hraběte zabránit. Pravděpodobně bezprostředně po zranění lékaři usoudili, ţe zatím není potřeba provádět jakýkoliv radikální zásah a v tomto stádiu ponechali hraběte přibliţně měsíc. Poté se jeho stav náhle zhoršil a přítomní chirurgové byli nuceni jednat rychle a nekompromisně. I přes veškerou znatelnou snahu se ţivot Josefa Františka zachránit nepodařilo a on skonal. O bliţší příčině smrti však můţeme vést pouhé spekulace. Pravděpodobně se však jednalo o přílišnou ztrátu krve, pooperační šok či zásah infekcí. (Drozdová 2006, s. 141 – 152)

Obr. 20: Srovnání amputované končetiny Josefa Františka s kompletní kostrou paže (Drozdová 2006, s. 151)

- 34 -

Slavkov V roce 1994 byl uskutečněn výzkum dvaceti dvou kosterních pozůstatků jedinců, kteří se účastnili slavné bitvy tří císařů u Slavkova (1805). Bitevní pole se nachází nedaleko dnešních Jiříkovic. Antropologická a paleopatologická analýza byla provedena Institutem anatomie Fakulty medicíny Masarykovy univerzity v Brně. V pohřební jámě byly nalezeny a prozkoumány tři dlouhé kosti jedinců, jeţ podstoupili amputaci (viz Příloha 5). V prvním případě se jednalo o pravou stehenní kost dospělého muţe, který musel zemřít krátce po operaci. V blízkosti řezu nebyly na kosti zpozorovány ţádné známky hojení. Nalezená kost měřila od velkého trochanteru po plochu řezu 23 cm. Druhá amputovaná kost, pravá tibie, patřila dospělému jedinci neidentifikovatelného pohlaví. Jedná se o zbytek odřezané periferní končetiny, která byla po zákroku pravděpodobně hozena do hromadné pohřební jámy. Řez byl veden přibliţně v polovině kosti. Třetí případ je podobný předchozímu. Periferní část levé tibie pocházela z dospělého muţe. Obě periferní oddělené části kostí nesou známky traumatického zranění (Horáčková, Benešová 1997, s. 283, 287-288). „Je velká pravděpodobnost, že sám Larrey, nebo jiní francouzští chirurgové, se účastnili některých amputací nalezených v kosterním materiálu z Jiříkovic, protože ruští a rakouští vojáci byli na ústupu a neměli čas ošetřovat a léčit své raněné vojáky na místě.“( Horáčková, Benešová 1997, s. 289).

Nikolaj Ivanovič Pirogov Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881) byl profesor chirurgie v Petrohradě. Proslavil se svým působením v krymské válce, kde jako první lékař vyuţil funkci éterové narkózy v polních podmínkách (Junas, Bokesová-Uherová 1985, s. 228-229). Během Krymské války (1854-1856) došlo k menšímu úbytku úmrtnosti v důsledku zavádění lepší organizace a čistoty v nemocničních zařízeních (Robinson 1991, s. 135).

Joseph Lister Jedním z největších poamputačních problémů v Listerově období (1827-1912) byl výskyt sepsí a snětí. Lister svými experimenty přišel postupně na to, ţe gangréna souvisí s procesem hniloby, kterou způsobují mikroby obsaţené ve vzduchu. Začal tedy všechny otevřené rány pečlivě čistit kyselinou karbolovou, která má antiseptické schopnosti, a

- 35 -

následně důkladně chránit před infikováním. Vytvořil na ráně jakousi chemickou bariéru, která přinášela pozitivní výsledky. Sepsal podrobný postup antisepse: 1. odstranit sraţenou krev, 2. omýt povrch kyselinou karbolovou, 3. přiloţit na ránu cupaninu nasáklou opět kyselinou karbolovou a 4. zakrýt vše staniolovou fólií, aby se zabránilo výparu karbolu. Své metody Lister zveřejnil 16. března 1867 v časopise Lancet. Kromě kladných ohlasů se setkal i s poměrně častou kritikou. Mnoţství lékařů stále odmítalo přijmout fakt o existenci bakterií. Při pouţívání Listerových postupů rapidně ubylo počtu úmrtí po amputacích (viz Obr. 19) (Porter 2001, s. 411-412).

Obr. 19: Klesající úmrtnost po zavedení Listerových metod (Porter 2001, s. 412)

Karl Thiersch Karl Thiersch (1822-1895) byl zastáncem Listerových názorů, podporoval jeho metody a sám se je snaţil praktikovat. Rozšíření Listerových postupů však ještě nebylo v takové míře, aby je Thiersch mohl vyuţít během Prusko-francouzské války roku 1870. Tato válka si vyţádala něco kolem 13 200 amputací. U 10 000 vojáků však propukla gangréna, která je dovedla ke smrti. Chirurgové se tedy potýkali s přibliţně sedmdesátiprocentní mortalitou (Porter 2001, s. 413).

August Bier August Bier (1861-1949) byl německý chirurg a biolog, který vypracoval významnou, do té doby neznámou, metodu osteoplastické operace. Postup při amputaci spočíval ve vytvoření speciálního opěrného pahýlu (Niklíček, Štein 1985, s. 204, 307).

- 36 -

5.6 Období I. světové války V období aktivního válčení bylo jedním z hlavních úkolů chirurga rychlost a na základě toho vznikly dva rozdílné názory ohledně zranění končetin. První názor tvrdil, ţe v zájmu celku by měly být amputace častější. Jednak to ušetří mnohem více času neţ snaha zachránit končetinu, doba rekonvalescence je značně kratší, ušetří se síly i náklady zdravotníků a následky invalidity bývají příznivější. Tato metoda je dávána do pozadí pouze v případech zranění horních končetin. Ruka je jako uchopovací orgán důleţitá, proto se snaţíme o její maximální ušetření. Druhý humanistický pohled na tuto problematiku je zcela opačného názoru. Zastává stanovisko zachovat končetiny za kaţdou cenu, jelikoţ i defektní končetina má pro člověka větší cenu neţ sebelepší protéza. Ţivot s protézou je neměnná skutečnost, která zcela ovlivňuje pacientovu budoucí existenci (viz Příloha 6). Neţ se provedl amputační zákrok, muselo se přihlíţet nejen na etické hledisko, ale i na ohroţenost ţivota, bolestivost zranění, vyhlídky na definitivní stav a pečlivě zváţit všechny pacientovy okolnosti. K indikacím, které vedly k amputaci, patřilo rozsáhlé zhmoţdění tkání, rozsáhlé poranění hlavních tepen, nezvladatelný septický stav, nezvladatelné druhotné krvácení z rány, plynatá flegmona, přerušení hlavních nervových kmenů a gangrény z omrznutí. Komplikacemi v rekonvalescenci mohly být povětrnostní podmínky, vysoká nebo naopak nízká teplota či nedostatečná výţiva jedince. Při rozhodování o výši amputace se bral ohled na tvar pahýlu pro pozdější nošení protézy i na moţnost pozdější nutné reamputace. Nejčastěji se prováděl jednoduchý cirkulární řez, který není časově náročný (viz Obr. 21). Výhodnější je však řez šikmý (viz Obr. 22) nebo stupňovitý, u něhoţ se doporučovalo nejdříve přetnout kůţi, asi o 3cm výše svaly a o další 3cm výše pak kost (viz Obr. 23) (Bedrna a kolektiv 1950, s. 331-336).

Obr. 21: Jednoduchý cirkulární řez (Bedrna a kolektiv 1950, s. 339)

- 37 -

Obr. 22: Šikmý řez (Bedrna a kolektiv 1950, s. 339)

Obr. 23: Stupňovitý typ amputace (Bedrna a kolektiv 1950, s. 339)

Patologická sbírka Národního muzea V antropologickém oddělení Národního muzea se nachází významná sbírka kostních preparátů horních i dolních končetin náleţející muzejní sbírce bývalé II. patologie. Kosti pocházejí z let 1830-1950, jsou zachovalé a k většině z nich je dostupná i klinická dokumentace. V této sbírce se nachází celkem třináct vzorků amputovaných kostí (Smrčka, Kuţelka, Povýšil 2009, s. 15).

Obr. 24: Amputace dle Sharpa – patologická sbírka Národního muzea (Smrčka, Kuželka, Povýšil 2009, s. 474)

- 38 -

Obr. 25: Pahýl levého lemuru s osteofyty – patologická sbírka Národního muzea (Smrčka, Kuželka, Povýšil 2009, s. 287)

6. Fáze změn na kosti Rozlišují se tři typy amputací podle doby provedení: 1. intravitální 2. perimortální 3. postmortální U intravitálních amputací dochází přibliţně po týdnu od provedení zákroku k patrným změnám na kosti. (Horáčková, Strouhal, Vargová 2004, s. 86). „Změny se projevují atrofií, zkrácením, úbytkem hmotnosti a osteoporózou sousedních kostí, což je možno ověřit jak metricky, tak i rentgenologicky.“ (Horáčková, Strouhal, Vargová 2004, s. 86). Atrofie, která po operaci nastává, je viditelná nejen na kostech, ale i na okolní svalové tkáni (Barber 1934, s. 399). Proces hojení závisí na mnoha faktorech, přesto můţeme jiţ pár dní po amputaci pozorovat určité všeobecné změny působící na porušenou kost (Barber 1930, s. 353). 5-6 dní Změny jsou zatím velmi minimální, snadno přehlédnutelné a pozorovatelné aţ pod zvětšením nebo na rentgenových snímcích (Barber 1930, s. 353). Povrch kosti začíná být zředěný a v místě řezu se objevuje zvýšené prokrvení. Stopy po pile jsou viditelné, ale začíná jiţ proces jejich postupného zahlazování (Mays 1996, s. 102-103).

- 39 -

11 dní Známky po pile jsou stále rozpoznatelné. Vaskulární eroze postupuje nepravidelně a je nejaktivnější v nejslabších místech diafýzy kosti. Vytváří se vnitřní kalus, vnější zatím není přítomen (Barber 1930, s. 353-354). Zhruba v průběhu deseti dnů od operace je na kosti viditelný úbytek hmoty (Mays 1996, s. 105). 13 dní Eroze jiţ pokročila do takového stádia, ţe stopy po amputační pile jsou zcela obliterovány. Směrem k periferii má eroze hrubší povahu, a to pravděpodobně kvůli vaskularizaci. Okraje začínají být zaoblené. Endostalní kalus obklopuje dřeňovou dutinu a je patrný uţ i mírný stupeň vývoje periostálního kalu (Barber 1930, s. 354-355). 15 dní Houbovitá tkáň, pokud jí byl veden řez, vykazuje více kondenzovaný charakter a je snadněji rozlišitelná od kompaktní tkáně. Eroze začíná mít pravidelnější strukturu (Barber 1930, s. 355-356). 17 dní Vaskularizace má vzhled jamek. Okraj řezu uţ je zaoblený (Barber 1930, s. 356). Jestliţe byla amputace vedena skrz diafýzu kosti, je v těchto dnech dřeňová dutina jiţ uzavřena (Mays 1996, s. 103). Několik týdnů Dochází k uzavření vaskulárních kanálů (Barber 1930, s. 359). Vytváří se neúplný kalus kónického nebo kuţelovitého tvaru (Mays 1996, s. 103). Zhruba po třech týdnech dosahuje řídnutí kosti plného rozsahu (Mays 1966, s. 105). Konečný vzhled Okraje původního řezu jsou zcela zakulacené. Kalus je plně vytvořen (Barber 1930, s. 358). V častých případech dochází k vytvoření osteofytického lemu. Pokud se jedná o amputace předloktí či bérce, můţe docházet ke spojení obou kostí můstkem (Horáčková, Strouhal, Vargová 2004, s. 86).

- 40 -

Faktory ovlivňující rychlost hojení Nejdůleţitějším činitelem výrazně působícím v procesu hojení kosti je věk. Čím je jedinec mladší, tím dochází k rychlejší regeneraci. Dále rychlost hojení závisí na cévním zásobení daného místa, na lokalizaci (oblast metafýzy se hojí rychleji neţ oblast diafýzy), mnoţství okolní měkké tkáně (zpomaluje hojení) a na typu kostní tkáně (spongiózní kost vykazuje lepší podmínky pro hojení neţ kost kompaktní) (Pinhasi, Mays 2008, s. 311). Minerální resorpce kosti je na rentgenových snímcích velmi zřetelná v porovnání s druhou, neamputovanou kostí téhoţ skeletu (viz Obr. 25). Řídnutí kosti začíná během několika dní po zákroku a postupně vzrůstá. Po uplynutí asi čtrnácti dní se stav ustálí. Osteoporóza se vyskytuje zejména v blízkosti kloubních ploch a svalových úponů. Architektura kosti setrvává v nezměněném stavu (Barber 1934, s. 53-63). Konce kostních pahýlů mají po amputaci tendenci k tvoření kostních výrůstků. Tyto osteofyty vznikají z porušeného periostu nebo v blízkosti místa mutilace. Na historickém kosterním materiálu jsou osteofyty na amputačních pahýlech poměrně časté. U současných amputací se jim lékaři snaţí zabránit pro zlepšení podmínek nošení protetických pomůcek (Mays 1996, s. 103).

Obr. 25: Viditelná atrofie pletence pravé horní končetiny po amputaci v porovnání s levou horní končetinou téhož jedince (Todd, Barber 1934, s. 60)

- 41 -

7. Současnost „Jako amputaci definujeme odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu, která vede k funkční anebo kosmetické změně s možností dalšího protetického ošetření.“ (Dungl a kolektiv 2005, s. 165). Pokud dojde k odnětí končetiny v kloubu, nazýváme tento postup exartikulací (Dungl a kolektiv 2005, s. 165). Amputace končetin patří mezi mutilace, které postihují pacienta jak fyzicky, tak psychicky. Daný člověk je nucen výrazně změnit svůj ţivotní styl a přizpůsobit se novým podmínkám pohybu či zručnosti (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 326).

7.1 Příčiny amputací (dle Frejka 1970, s. 138; Dungl a kolektiv 2005, s. 167; Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 157) 1. Zranění na končetinách, které jsou takového charakteru a stupně, ţe nelze končetinu zachránit; jedná se především o porušení krevního oběhu a nepravidelnosti poškození kostí, šlach a nervů. 2. Choroby cév – např. endarteritis obliterans. 3. Vrozené a získané vady, při nichţ je končetina zohavená a bez funkce. 4. Těţké a ţivotu nebezpečné choroby (kostní sarkomy, nezvladatelné infekce a nekrózy, do kterých patří i omrzliny, popáleniny a poranění elektrickým proudem (viz Obr. 26). 5. Tumory, zvláště maligní; u benigních nádorů se amputace provádí velmi zřídka (např. pro neţádoucí umístění nebo velikost). 6. Neuropatie vedoucí k trofickým vředům, které ohroţují ţivot jedince.

- 42 -

Obr. 26: Levá dolní končetina napadená gangrénou (Krejčí, Dvořáček 1981, s. 50)

Zda se přistoupí k amputování, určují dva hlavní faktory. Prvním impulsem je vyčerpání veškerých jiných prostředků k záchraně končetiny a druhým impulsem je nutnost rychlého zásahu při ohroţení ţivota pacienta (Zeman a kolektiv 2001, s. 369). Základními pravidly, kterými se musí chirurg před amputacemi řídit, je správné určení příčin, vhodná doba načasování a vyhovující výška řezu (Zeman a kolektiv 2001, s. 369). Správný průběh hojení závisí na rozlišení ţivé a jiţ mrtvé tkáně. Tuto důleţitou informaci získávají lékaři pomocí klinicky uţitečných objektivních metod (Christensen K. S., Falstie-Jensen, Christensen E. S., Brochner-Mortensen 1988, s. 1517).

7.2 Výše amputace Hlavním faktorem, který určuje výši amputace, je v první řadě rozsah poranění dané končetiny (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 327). Konečné určení pak bývá na samotném chirurgovi, který je povinen řídit se svými nejlepšími znalostmi a lékařskou praxí. Jeho rozhodnutí je nevratné a velmi důleţité. Chirurg musí brát ohledy i na psychiku pacienta. Jeho úkolem je snaha zachovat končetinu v co největším moţném rozsahu a pahýl ve stavu schopném nést vhodnou protézu (viz Příloha 7) (Zeman a kolektiv 2001, s.

- 43 -

369). K určování výše amputace se mimo rozhodnutí lékaře vyuţívá několik různých technik: 1. Měření krevního tlaku: Krevní tlak se měří v úrovni stehna, kotníku a prstů. Tato metoda určování výše amputace však není přesná. 2. Kožní clearance: Měření koţní clearance funguje na principu xenomu Xe 133, který se rozpuštěný ve fyziologickém roztoku aplikuje do cévy. Tento postup je náročný na čas, finance i prostředky, a proto se příliš nepouţívá. 3. Měření tlaku kyslíku: Transkutánní tlak kyslíku se měří pomocí oxygenometru, který se zaměřuje na místa úspěšného hojení. 4. Měření laserem: Vyuţívá se laser Doppler, který měří průtok v koţní mikrocirkulaci. 5. Kožní fluorescenční vyšetření: Tato metoda pouţívá intravenózní injekce s fluorescinovým barvivem. Měří se pomocí fluorometru s 80% přesností. 6. Měření perfuzního kožního tlaku: Provádí se měřením minimálního vnějšího tlaku, který brání kůţi v zčervenání po předcházejícím odkrvení. 7. Teplota kůže: Hodnotí se průtok krve kůţí. 8. Arteriografie (Way a kolektiv 1998, s. 959-960). Amputace od kotníku dál distálním směrem se nazývá amputací nízkou, od kotníku nahoru amputací vysokou. Hranici mezi oběma typy tvoří Symeova amputace, která se provádí v případech rozšíření gangrény na úroveň metatarzů (Staffa 2004, s. 35). U lidí s horším zdravotním stavem, starších a imobilních dávají chirurgové přednost amputaci vyšší, kde je větší šance úspěšného zhojení. U jedinců mladšího věku se upřednostňuje amputace niţší s rizikem podstoupení budoucí reamputace (Zeman a kolektiv 2001, s. 369). Lékaři při operaci amputují končetinu jiţ ve vitální části svaloviny a k tomuto zjištění slouţí tzv. 4 C metoda – contractility, color, capilary bleeding a consistency. (Dungl a kolektiv 2005, s. 169). Před samotnou operací by měl být pacient v co nejlepším výţivovém stavu. „Je totiž prokázáno, že při poklesu sérového albuminu pod 35 g/l a leukocytů pod 1,5x10 9/l prudce vzrůstá počet komplikací v průběhu hojení.“ (Dungl a kolektiv 2005, s. 167). Dostatečné důvody k amputacím jsou vţdy velmi obtíţně řešitelnou otázkou lékařů. Na základě toho bylo vypracováno několik porovnávacích tabulek, z nichţ se zatím ukázalo být jedním z nejprospěšnějších a nejvěrohodnějších MESS skóre (magled extremity severity score) (viz Obr. 27) (Dungl a kolektiv 2005, s. 168). - 44 -

Obr. 27: MESS tabulka – hodnocení rozsahu rozdrcení končetiny (Dungl a kolektiv 2005, s. 168)

Pacienti, kteří mají konečný stav bodů vyšší nebo rovný sedmi, jsou nuceni podstoupit amputaci. Skóre bodů niţší neţ šest dává jedinci šanci na záchranu poškozené končetiny (Dungl a kolektiv 2005, s. 168). V případech chronické osteomyelitidy, při hlubokých a bolestivých jizvách a u nedokonale uzavřeného pahýlu jsou jedinci nuceni podstoupit reamputaci (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 327).

7.3 Technika Chirurg je povinen se při amputacích řídit šetrností, rychlostí a jednoduchostí. Operace se provádí pod vlivem anestetik v čistém antiseptickém prostředí (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 328).

Uzavřená amputace U uzavřené amputace platí zásada vytvoření co nejdokonalejšího pahýlu, který se bude schopen přizpůsobit budoucímu ţivotu daného jedince. Operace se provádí v bezkrevnosti (Frejka 1970, s. 139). Při řezu by měly být vytvořeny dostatečně dlouhé koţní laloky, které budou schopny zcela pokrýt budoucí pahýl (viz Příloha 8). Následuje cirkulární přetnutí aponeurózy a svalstva. Svalovina se po proříznutí stáhne, proto je

- 45 -

potřeba ji mít o 6 cm delší neţ je konec kosti. Skalpelem chirurg protíná periost a následně vede pilkou cirkulární řez kolmo na podélnou osu kosti. Ostré hrany se zahladí Luerovými kleštěmi. Velké cévy se ošetří dvojitými ligaturami a nervová vlákna na konci přetnou. Nakonec se facie i kůţe zašijí a do jizvy se zavede drén, aby se předešlo vzniku hematomu. Rána se zakryje gázou a elastickým obinadlen (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 328). V případě potřeby se pahýl fixuje přiloţenou sádrou (Frejka 1970, s. 139). Ta představuje řadu výhod – např. zabraňuje otoku, chrání a formuje pahýl, urychluje hojení a brání rozvoji kontraktur (Dungl a kolektiv 2005, s. 167). U uzavřených amputací se vyjma prstů při sešívání spojují extensory s flexory (Dungl a kolektiv 2005, s. 166-167).

Otevřená amputace Při otevřené amputaci se nechává kůţe nezašitá (Frejka 1970, s. 138). Pouţívá se v případech rozsáhlého poškození měkkých tkání, kde hrozí rozšíření infekce či otrava krve (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 329). U tohoto typu amputace se lékař snaţí zachovat co nejdelší pahýl s dostatečným mnoţstvím měkké tkáně pro moţnost pozdější úpravy (Frejka 1970, s. 138). Chirurg má na výběr jeden ze dvou postupů: 

Amputace cirkulární neboli gilotinová Amputace probíhá s přiloţeným turniketem. Nejprve lékař přeřízne kůţi, nechá ji retrahovat a v její výšce poté protne svaly a provede řez skeletem (viz Obr. 28). Velké cévy je potřeba ošetřit dvojitou ligaturou. Nervy se protínají na úrovni řezu. Rána se překryjeme gázou a na vzniklý pahýl navleče sterilní trikotýnová punčocha.



Amputace s ponechanými koţnímu laloky Postup je obdobný jako u předchozí cirkulární amputace. Chirurg se vpředu i vzadu snaţí zachovat přijatelně dlouhé pruhy kůţe (Frejka 1970, s. 138-139).

Obr. 28: Gilotinová amputace: a – kožní řez, b – svalový řez, c – řez kostí, d – retrakce měkkých tkání (Dungl a kolektiv 2005, s. 166)

- 46 -

7.4 Amputace horní končetiny

U amputací horní končetiny je nejvýhodnější ponechat proximální 2/3 předloktí. V této podobě pahýlu je moţná pronace i supinace. Pokud je pahýl příliš dlouhý, mohou nastat komplikace prokrvení, které následně vedou k reamputaci (Frejka 1970, s. 139-140). Amputace horních končetin se nejčastěji provádí z důvodů traumat nebo zhoubných nádorů. Opět platí zásada zachování co moţná největší délky pahýlu. Při rozhodování se chirurg řídí pravidly pěti tkání (kůţe, šlachy, nervy, kosti a klouby). Pokud jsou váţně poškozeny 3 tkáně a více, je nutno podstoupit amputaci. Záchrana končetiny je v tomto případě většinou jiţ nemoţná (Way a kolektiv 1998, s. 965-966). Amputace prstů (viz Příloha 9) Postupujeme vytvořením dvou laloků kůţe. Volární lalok je delší, dorzální kratší (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv, s. 331). Šlachy extensorů a flexorů se nesešívají dohromady. Mohlo by dojít k vyřazení funkce i okolních šlach. U amputace prstu je nejvhodnější variantou odnětí celého prstového paprsku i s metakarpem (Dungl a kolektiv 2005, s. 172). Pokud je nutná exartikulace, odstraňuje se kloubní chrupavka pro lepší účinek hojení (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 332).

Amputace ruky Amputaci ruky provádíme ve výši metakarpů. Třetí a čtvrtý metakarp se kónicky opiluje, druhý a pátý se odstraní v úrovni mezi proximální a střední třetinou. Amputační plochy vyţadují zkosení (Grewe, Kremer 1987, s. 361). Exartikulace zápěstí Při amputaci pod loketním kloubem se největšího rozsahu pronace a supinace dosáhne právě exartikulací zápěstí (Way a kolektiv 1998, s. 966). Pokud je to moţné, lékař se snaţí zachovat proximální řadu karpů (Dungl a kolektiv 2005, s. 171-172). Exartikulace v kloubu radiokarpálním však není vhodná z několika důvodů: 

Na koncích ulny i radia zůstávají processus styloidei, které zbytečně tlačí do měkké tkáně pahýlu



V radioulnárním kloubu můţe vzniknout artritida

- 47 -



Při této amputaci v nečistém prostředí můţe dojít k infekci šlachových pochev (Bedrna a kolektiv 1950, s. 335-336). Amputace předloktí (viz Příloha 10) Pro správnou funkci vyhovující protézy je potřeba zachovat co moţná nejvíce

svalové hmoty (Way a kolektiv 1998, s. 966). Amputace distální třetiny předloktí umoţňuje vyuţít Kukenbergovy plastiky, která spočívá ve vytvoření funkce schopných klepet. Radius a ulna se oddělí a spolu s nimi i přilehlá svalovina a kůţe (viz Obr. 29) (Dungl a kolektiv 2005, s. 171).

Obr. 29: Krukenbergovo klepeto na předloktí: a – pohled na dorzální uložení svalů, b – volární pohled na sešité kožní laloky, c – dorzální pohled na sešité kožní laloky (Dungl a kolektiv 2005, s. 171)

Exartikulace loketního kloubu Exartikulace v loketním kloubu vytvoří pahýl, jehoţ konec je funkčně výhodný pro objímku protézy (Dungl a kolektiv 2005, s. 171). Amputace transhumerální (viz Příloha 11) Ideální délka pahýlu je kolem 22 cm. Pokud je pahýl kratší jak 12,5 cm, sniţuje se jeho účinnost (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 331). V případě nutnosti vyšší amputace je důleţité zachovat alespoň hlavici humeru pro zachování šířky ramene a jako základ pro budoucí protézu (Way a kolektiv 1998, s. 966).

Exartikulace v rameni Exartikulace ramenního kloubu je vzácná. Nejvhodnější se prokázal být raketový řez.

- 48 -

Po odnětí celého humeru se v kloubní jamce vytvoří defekt, který zmizí po vsunutí přilehlé svaloviny (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv, s. 330). Častou příčinou této exartikulace je maligní nádor (Way a kolektiv 1998, s. 966). Pacient má po zhojení problémy se statikou. Chybějící končetina je důleţitá k udrţování rovnováhy (Dungl a kolektiv 2005, s. 171). Intertorakohumeroskapulohumerální amputace Jedinec přichází o celou horní končetinu včetně lopatky a celé klíční kosti či její části (viz Obr. 30). Prakticky jedinou a hlavní indikací je maligní nádor. Tento typ operace je vzácný (Dungl a kolektiv 2005, s. 170).

Obr. 30: Amputace horního pletence pažního (Way a kolektiv 1998, s. 967)

7.5 Amputace dolní končetiny Nejčastější typy amputací nohy z důvodu cévních chorob jsou amputace prstu a zánártí (více neţ 2/3 amputací), pod kolenem a nad kolenem. Ostatní amputace se provádějí z jiných příčin (Way a kolektiv 1998, s. 961).

- 49 -

Amputace prstu Provádí se nad metatarzofalangeálním kloubem (viz Obr. 31, 32). Exartikulace se nedoporučuje z důvodu špatného hojení chrupavek (Zeman a kolektiv 2001, s. 370). Chybějící palec nemá vliv na stabilitu či běţnou chůzi. Při amputaci všech prstů dochází ke změně při rychlejší chůzi a běhu (Dungl a kolektiv 2005, s. 176).

Obr. 31: Amputace prstu (Zeman a kolektiv 2001, s. 370)

Amputace celého prstového paprsku U paprskovité amputace se odnímá prst a příslušné metatarzální hlavičky (viz Obr. 32) (Way a kolektiv 1998, s. 961).

Obr. 32: Amputace prstu a prstového paprsku (Way a kolektiv 1998, s. 962)

Transmetatarzální amputace (dle Sharpa) Je vedena příčným řezem skrz metatarzy (viz Obr. 33, 34). Koţní lalok je tvořen na plantární straně a překrývá vzniklou ránu (Zeman a kolektiv 2001, s. 370). Zanechává na těle normální rozloţení hmotnosti. Z pohledu funkčnosti vykazuje skvělé výsledky (Way a kolektiv 1998, s. 961-962).

- 50 -

Obr. 33: Transmetatarzální amputace (Way a kolektiv 1998, s. 962)

Obr. 34: Transmetatarzální amputace (Zeman a kolektiv 2001, s. 370)

Transtarzální amputace (Chopartova) Chopartova amputace se provádí ve stejnojmenné linii (viz Obr. 35) (Dungl a kolektiv 2005, s. 176). Řez je veden u tuber ossis navicularis na mediální straně (Frejka 1970, s. 144). Tento typ není příliš pouţíván v důsledku vzniku častých deformit (Way a kolektiv 1998, s. 962). Aby se předešlo přepadávání nohy, je potřeba provést plastickou úpravu Achillovy šlachy do tvaru písmene Z (Grewe, Kremer 1987, s. 369).

- 51 -

Obr. 35: Exartikulace v Chopartově kloubu: a – schéma řezu, b – výsledný stav (Dungl a kolektiv 2005, s. 176)

Tarzometatarzální amputace (Lisfrancova) Probíhá v Lisfrancově linii a stejně jako předchozí amputace se pro své pozdější komplikace příliš nevyuţívá (viz Obr. 36) (Dungl a kolektiv 2005, s. 176).

Obr. 36: Exartikulace v Lisfrankově kloubu: a – schéma řezu, b – výsledný stav (Dungl a kolektiv 2005, s. 176)

Symeova amputace Představuje technicky nejobtíţnější amputaci dolní končetiny a je obměnou exartikulace kotníkového kloubu (viz Obr. 37, 38) (Way a kolektiv 1998, s. 962). Má podobu nosného pahýlu (Zeman a kolektiv 2001, s. 370).

- 52 -

Obr. 37: Amputace podle Symea (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 159)

Obr. 38: Symeova amputace: a – exartikulace a remodelace, b – výsledný stav (Dungl a kolektiv 2005, s. 175)

Amputace podle Pirogova nebo Boyda Obě tyto amputace jsou velmi podobné, ale příliš se nedoporučují kvůli jejich obtíţnému provedení (viz Obr. 39, 40, 41) (Dungl a kolektiv 2005, s. 176).

Obr. 39: Amputace podle Pirogova (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 159)

- 53 -

b Obr. 40: Amputace dle Pirogova: a – otevření talokrurálního kloubu, b – opilované plochy kostí a zašité kožní laloky (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 335)

Obr. 41: Amputace podle Boyda: a – schéma kožních laloků a kostní resekce, b – výsledný stav (Dungl a kolektiv 2005, s. 175)

Amputace v bérci (viz Příloha 12) Tibie se protíná asi 8-10cm pod tuberositas. Zároveň se zkosí její přední hrana. Řez fibulou je veden asi o 1cm proximálněji (viz Obr. 42). Zadní lalok má takovou délku, aby mohl zakrýt vzniklý pahýl (Zeman a kolektiv 2001, s. 370). Někteří chirurgové doporučují spojit obě bércové kosti kostním můstkem, aby nedoházelo k jejich k pohybu (viz Obr. 43) (Dungl a kolektiv 2005, s. 175).

Obr. 42: Amputace pod kolenem (Way a kolektiv 1998, s. 964)

- 54 -

Obr. 43: Schéma možného spojení tibie s fibulou při amputaci bérce (Dungl a kolektiv 2005, s. 174)

Exartikulace v koleni Tento druh amputace se provádí výjimečně a to především u mladých muţů, u kterých můţe být vzniklý stabilní nosný pahýl přínosný (Zeman a kolektiv 2001, s. 370). Je nutné mít přední koţní lalok dlouhý, asi po třetinu bérce a zadní kratší, po úroveň kolena (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 333). Ligamentum patellae se přetíná v místě jeho úponu na tuberositas tibiae. Kloubní plocha patelly a oba kondyly se opilují (viz Obr. 44) (Grewe, Kremer 1987, s. 368).

Obr. 44: Různé typy exartikulace kolenního kloubu (Dungl a kolektiv 2005, s. 174)

Amputace nad kolenem (viz Příloha 13) Má význam při nekroticky postiţeném bérci, u komplikovaných infekcích a u pacientů, kteří nemají v důsledku svého zdravotního stavu šanci na budoucí chůzi. Chirurgové rozlišují tři typy amputace femuru (viz Obr. 45): 1. nad kondyly

- 55 -

2. na hranici střední a distální třetiny 3. na hranici střední a proximální třetiny Koţní laloky se ponechávají na obou stranách stejně dlouhé, nebo přední o něco delší (Zeman a kolektiv 2001, s. 370-371). Femorální amputace představuje problematiku ve výběru vhodné protézy (Dungl a kolektiv 2005, s. 174).

Obr. 45: Tři úrovně amputací ve stehně (Zeman a kolektiv 2001, s. 370)

Amputace dle Stokes-Grittiho Řez kostí je veden v úrovni kondylů femuru a na kostní plochu je přiloţena ventrální polovina patelly (viz Obr. 46) (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 160).

Obr. 46: Amputace podle Stokes-Grittiho (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 160)

- 56 -

Exartikulace v kyčli Je velmi vzácným a neobvyklým zásahem. Vykonává se při široko rozsáhlých gangrénách a nezvladatelných infekcích. Amputační řez se pokrývá zadním lalokem s gluteálními svaly (Zeman a kolektiv 2001, s. 370-371). Doporučuje se odnímat chrupavka acetabula a prostor vyplnit svaly (Dungl a kolektiv 2005, s. 174).

Hemipelvektomie Hemipelvektomie je extrémním typem amputace a provádí se u pacientů s maligními nádory dolní končetiny nebo pánve. Chirurgicky se odstraní celá končetina a celá pánevní kost nebo její část (viz Obr. 47) (Way a kolektiv 1998, s. 965). Řez se kryje buď skupinou gluteálních svalů, nebo v ojedinělých případech i přilehlými adduktory (Dungl a kolektiv 2005, s. 173).

Obr. 47: Hemipelvektomie (Way a kolektiv 1998, s. 965)

Hemikorporektomie K hemikorporektomii dochází v krajních a velmi mimořádných případech. Nemocnému se odejme celá končetina, pánevní kosti i kost kříţová (Dungl a kolektiv 2005, s. 172).

- 57 -

7.6 Komplikace

1. Porucha hojení Jestliţe nedošlo u amputačního pahýlu k dostatečnému zhojení, je nutná reamputace. Důvodem bývá špatný odhad o výši původní amputace (Way a kolektiv 1998, s. 966).

2. Infekce Moţnost vniku infekce do končetiny v průběhu hojení je více pravděpodobná, pokud pacient před amputací trpěl sepsí. Infekce se objevuje asi u 15% případů. Lze ji částečně zamezit podáváním antibiotik a výběrem gilotinové amputace (Way a kolektiv 1998, s. 967).

3. Tromboembolismus Po amputaci můţe nastat zvýšená šance pacienta protrpět venózní trombózu nebo pulmonální embolizaci (Way a kolektiv 1998, s. 967).

4. Bolest Bolest provázející postiţeného amputací je obvyklá i po delší době od operace. Tento stav můţe přetrvat v tzv. Fantomovu bolest, která je charakteristická cítěním bolesti chybějící amputované končetiny. V různých stupních ji je schopná vnímat většina pacientů. Tento jev má psychologický či neurologický původ. Léčba je obtíţná. Lze jí částečně předejít včasnou rehabilitací (Way a kolektiv 1998, s. 968). Fantomova bolest můţe být i následkem prudkého a hrubého přetaţení nervového kmene. Nemocný můţe trpět i Fantomovými pocity, při nichţ pacient pociťuje přítomnost původní končetiny (Dungl a kolektiv 2005, s. 167-169). 5. Edém Při špatně aplikovaném obvazu, můţe vzniknout otok, po kterém často následuje vytvoření „hruškovitého“ pahýlu (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 158).

- 58 -

6. Zlomenina Pacient má po operaci problémy s udrţením rovnováhy a v důsledku toho můţe docházet k pádům a zlomeninám. Přibliţně polovina amputovaných je po pádu odkázáno trvale na invalidní vozík (Way a kolektiv 1998, s. 968). Ze statistik provedených v USA vyplývá, ţe se tam ročně provede kolem 65 000 amputací, z nichţ 90% je důsledkem ischémie, 3-5% osteomyelitidy, 2-5% traumatu a 510% omrzlin, nádorů či jiných příčin (Way a kolektiv 1998, s. 959). Důkazem správně provedené amputace je dobře zhojený pevný pahýl kuţelovitého tvaru, který má předpoklady přizpůsobit se vhodné protéze. Koţní laloky jsou dostatečně cévně zásobeny. Zhojený pahýl není na tlak bolestivý. Jizva je umístěna vzadu, aby nedocházelo k jejímu stlačení v protéze a je volně pohyblivá. Kost na konci řezné plochy nemá ostré hrany, které by mohly způsobit jizvy, anémii kůţe či dekubity. Pahýl by měl mít na svém konci přiměřené mnoţství měkké tkáně (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 327). „Mortalita amputací není zanedbatelná a pohybuje se mezi 4-16 % u amputací v bérci a 12-40 % u amputací nad kolenem.“ (Zeman a kolektiv 2001, s. 369).

7.7 Rehabilitace Bezprostředně po amputaci se rána zakryje mastným tylem a sterilní gázou, následuje přiloţení vaty a tvarování pahýlu obinadlem (viz Obr. 48) (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 158). „Pahýly dolních končetin znehybňujeme v extenzi, kloub hlezenní v pravoúhlé poloze. U horních končetin znehybňujeme rameno ve střední abdukci, loket v semiflexi a předloktí v supinaci.“ (Frejka 1970, s. 149). Je nutné sledovat pacientův celkový zdravotní stav. Po uplynutí 3-4 dní vytáhne ošetřující lékař drén z pahýlu (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 327). Za normálního stavu hojení se mezi 10.-14. dnem vyndají stehy. Se samotnou rehabilitací se doporučuje začít ihned po operaci (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 158). Z počátku se pacient učí izometrické cviky a poté přechází na pohyby aktivní. Pahýl se postupně zpevňuje opíráním se o něj,

- 59 -

masáţemi a poklepáváním dlaně. Nakonec se daný jedinec učí drţet rovnováhu a posléze i chodit (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 327). Amputace znamená velmi radikální zásah do lidského organismu. Mění se těţiště těla i rovnováha svalů. Pacient se musí vyrovnávat s výraznou změnou statiky i pohyblivosti. Amputovaný jedinec by měl po dobu deseti dnů dostávat dostatečný příjem vitaminu C (1g) pro lepší podmínky hojení (Frejka 1970, s. 149).

Obr. 48: Obvaz tvarující amputační pahýl (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 158)

Amputovaní pacienti by měli být pravidelně zdravotně kontrolováni a docházet na fyzikální terapie. Přibliţně po šesti měsících od operace dochází k postupnému smršťování pahýlu a je nutná výměna primární protézy. Další obměna je vyţadována rok po amputaci. Následující protézy uţ poté mohou slouţit o něco déle. Pacient je poučen o čistotě a správném zacházení (Way a kolektiv 1998, s. 970) Chůze s protézou vyţaduje oproti chůzi normální vyšší výdej energie. Při amputaci pod kolenem se spotřeba energie zvýší o 10-40% a při amputaci nad kolenem o 50-70% (Way a kolektiv 1998, s. 959).

7.8 Amputace v dětském věku Amputace provedené v dětském věku zahrnují přibliţně z 60% vrozené vady. Do zbylých 40% spadají traumata, infekce či nádorová onemocnění. Při operaci se chirurg musí soustředit na vývoj skeletu, budoucí růst pahýlu a tomu přizpůsobit průběh ošetření. Určitá pravidla, kterými se lze řídit, stanovil Krajbich – zachovat co nejdelší pahýl, zachovat významné růstové ploténky, upřednostňovat exartikulaci před klasickou - 60 -

amputací, zachránit kolenní kloub a zachovat proximální část končetin (Dungl a kolektiv 2005, s. 170). Často lze u dětí pozorovat přerůstání kostěných částí skrz měkkou tkáň a následné napínání kůţe. V tomto případě je nutná reamputace (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, s. 158).

7.9 Traumatické amputace V případech traumatických amputací bývají končetiny natolik poškozené, ţe pokus o jejich záchranu je často nemoţný. Ránu je nutné nejprve důkladně očistit a poté provést chirurgickou amputaci ve zdravé a nepoškozené tkáni (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 327). Vhodnou traumatickou amputací je gilotinová, kde je řez hladký a je zde šance na úspěšnou replantaci. Při traumatech prstů u horní končetiny je v popředí snaha o záchranu především palce a zachování tak jeho uchopovací schopnosti (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 680).

7.10 Replantace Jestliţe dojde při úrazu k amputaci končetiny nebo její části, je do určité míry poškození moţná tzv. replantace (Balaš a kolektiv 1985, s. 309). Pojem replantace se vysvětluje jako obnovení spojitosti, funkce a výţivy replantátu. Obnovují se buď amputace totální (končetina nebo její část je zcela oddělena od pahýlu), nebo amputace subtotální (končetina nebo její část je částečně napojena na některou tkáň, amputát nemá přívod krve) (viz Obr. 49). Doba od přerušeni po obnovení cirkulace krve se nazývá doba ischémie. Rozlišujeme ischémii teplou, kde není amputát v chladném prostředí a ischémii studenou, kdy je amputát ihned po úrazu chlazen na ideální teplotu kolem 4° C. Replantace je vhodnější při studené ischémii (Pafko 2008, s. 304). Operace se zahajuje osteosyntézou, dále následuje spojení hluboké tepny, spojení nervů a na závěr sešití měkkých částí. Před spojováním cév je nutno z ţíly i tepny odejmout sekundární trombus, pokud je přítomen. K operaci se vyuţívá speciální mikrocévní technika, a tudíţ je moţno replantovat i

- 61 -

jednotlivé prsty na rukou. Replantace vyţaduje mnohahodinové soustředění odborníků a ne vţdy vede k úspěšnému efektu (Balaš a kolektiv 1985, s. 309). S dnešním rozvojem mikrochirurgie a plastické chirurgie se však efektivita operací zřetelně zvýšila (Dungl a kolektiv 2005, s. 167). U dětí se všeobecně replantace ujímá lépe neţ u dospělých jedinců (Buncke 1991, s. 595).

Obr. 49: Typy subtotálních amputací (Pafko 2008, s. 304)

7.11 Diabetes mellitus

Více neţ 120 milionů lidí na světě trpí diabetes mellitus a většina z nich i syndromem diabetické nohy, která je formulována jako infekce tkáně vedoucí ke chronické kritické ischemii dolních končetin. Často toto onemocnění končí amputací. Průzkumy prokázaly, ţe více neţ 60% diabetiků je nuceno do čtyř let od první amputace podstoupit amputaci druhou. V České republice je ročně prováděno asi 5000 vysokých amputací (Staffa 2004, s. 27). Nejčastěji se u diabetiků provádí akrální amputace, coţ znamená odnětí části jednoho nebo několika prstů, celých prstů při bázi prvního článku nebo s odstraněním i hlavičky příslušného metakarpu (Charvát a kolektiv 1979, s. 193). Celkově se dá shrnout, ţe nejvíce amputací je v současné době prováděno na diabeticích, kteří zároveň trpí obliterující aterosklerózou tepen dolních končetin. Amputační zákroky jsou i v dnešní době spojeny s poměrně vysokou mortalitou či s

- 62 -

častými reamputacemi. Přesto se dá mnoho případů řešit záchranou končetiny spojenou s vyuţitím pedálního bypassu (viz Obr. 50) (Staffa 2004, s. 36).

Obr. 50: Redukce vysokých amputací končetin u diabetiků po zavedení metoby pedálního bypassu (v New England Deaconess Hospital v letech 1984-1990) (Staffa 2004, s. 34)

- 63 -

8. Závěr Chirurgie je povaţována za jeden z nejstarších lékařských oborů v dějinách lidské společnosti a dokladem toho jsou nálezy se Šanidaru. Mojí snahou bylo podat alespoň základní informace o historii amputací a pochopení této problematiky. Popsala jsem vývoj v technice i myšlení dobových lékařů. Nálezy skeletů se zhojenými amputacemi poukazují na obdivuhodnou práci tehdejších chirurgů. Z nám jiţ známých hlavních příčin amputací v minulosti byly nejfrekventovanější válečná poranění. K bojovným střetům docházelo jak u pravěkých kmenů, tak u vyspělých národů a v lehce pozměněné podobě se vyskytují u některých národů i dnes. Při rychlých zásazích nebylo moţné brát ohled na estetičnost. Nejdůleţitější a nejnutnější v tu chvíli bylo v prvé řadě zachránit raněného. Amputace ve formě trestů se prováděla hlavně ve starověku a středověku. V raném novověku uţ byl tento typ amputace značně na ústupu. Amputace jako odpověď léčby je nejčastější v současné době. Pokud ke kosternímu materiálu nejsou dostupné písemné dokumenty, nelze s jistotou stanovit přesné zapříčinění ztráty končetiny či její části. Vyslovené konečné závěry se mnohdy opírají nejen o dostupné důkazy, ale především o osobní názor a hypotézu samotného vědce. V archeologických nálezech jsou amputace velice vzácným úkazem a pro jejich zkoumání proto máme málo podkladů. Úsilí o záchranu ţivota jedince bylo vţdy na prvním místě. Výsledky poamputačních komplikací a následně velmi častá mortalita děsila společnost po mnoho staletí. Bohuţel ani v dnešní vyspělé společnosti a v době pozoruhodných lékařských pokroků není amputace zcela bezpečným a v ţádném případě banálním zákrokem. Chirurg musí podrobně zváţit všechna moţná rizika a pokusit se je omezit na minimum. Měl by brát zřetel i na vzhled, jelikoţ tvar pahýlu je důleţitým faktorem pro pozdější výrobu protézy. Přestoţe amputace znamená velký zásah do pacientova těla i psychiky, tak vhodná protéza mu dovolí se alespoň z malé části vrátit zpět do reality. Vývoj lékařství se kaţdým rokem stále více posouvá dopředu. Ještě před pár lety by byl člověk s amputovanými končetinami označen za invalidu neschopného zařadit se zpátky do plnohodnotného ţivota. Dnes tomu jiţ tak není a mnoho lidí, kteří by dříve byli označováni za ztracené případy, jsou toho důkazem. Moderní věda dokáţe zázraky a snad nás jimi bude i nadále bohatě zásobovat.

- 64 -

9. Slovník pojmů Adduktor – sval, který v určitém pohybu provádí addukci (přitaţení) Albumin – hlavní bílkovina lidské plasmy, představuje asi 60% všech plasmatických proteinů, má silný onkotický efekt (váţe vodu), který je důleţitý k udrţení objemu tekutiny v cévách Amputace – chirurgické odnětí periferně uloţené části těla, provádí se aţ při selhání ostatních prostředků k záchraně dané části těla nebo při ohroţení organismu na ţivotě Anatomie – nauka o tvaru a struktuře organismu (lidského těla) Anemie – chudokrevnost, nedostatek krevního barviva (hemoglobinu) a červených krvinek, důsledkem je omezení přenosu kyslíku, příčiny: nedostatečná tvorba krvinek, jejich nadměrná ztráta nebo předčasný zánik Anestetikum – znecitlivující látka uţívaná u léčebných a vyšetřovacích lékařských úkonů Antisepse – ničení choroboplodných mikroorganismů v daném prostředí chemickými látkami (dezinfekčními) Arteriografie – rentgenologické vyšetření tepen po vstříknutí kontrastní látky, zobrazuje se průběh cév a jejich větvení v dané oblasti Asepse – soubor opatření, který brání vniknutí choroboplodných mikroorganismů do organismu, spolu s antisepsí je důleţitým předpokladem pro většinu lékařských výkonů, dosahuje se sterilizací Ateroskleróza – onemocnění tepen, při kterém dochází k ukládávání tukové látky a vápníku, stěna tepny je poškozována, ztrácí pruţnost a zuţuje se, výsledkem je ischémie v dané oblasti Atrofie – zmenšování buněk, tkání a orgánů, můţe jít o fyziologický nebo patologický proces Aurignacien – mladopaleolitická kultura, pojmenovaná podle lokality v J Francii Bradýř – holič Bypass = obtok, postiţené místo se přemostí jinou cévou, uţívá se při léčbě ischémie Cech – středověká organizace řemeslníků chránící zájmy mistrů téhoţ řemesla před konkurencí Clearance – mnoţství krve, které se za časovou jednotku očistí od určité látky Dekubit = proleţenina – typ nekrózy

- 65 -

Diabetes

mellitus

=

cukrovka

–

endokrinní

a

metabolické

onemocnění

způsobené nedostatkem hormonu inzulinu nebo jeho malou účinností, nemocní mají zvýšenou hladinu glukózy v krvi a odchylky v metabolismu, důsledkem bývají chorobné změny na cévách a periferních nervech; dělí se na dva hlavní typy: 1. závislý na inzulinu: vzniká častěji v mládí, 2. typ nezávislý na inzulinu: vzniká spíše u starších, obézních pacientů Diafýza = diaphysis – střední část dlouhé kosti Diagnóza – rozpoznání choroby a její pojmenování, stanovení diagnózy je předpokladem správné léčby, vychází ze základnách příznaků nemoci Distální = distalis – vzálený, od určitého bodu orgánu; opak proximální Dorzální = dorsalis – hřbetní, zadní; opak plantární, volární Drén – kanál k odvádění tekutin nebo sekretů z ran a tělesných dutin Edém = otok – nahromadění tkáňového moku v tkáňových štěrbinách, nadměrné hromadění

tekutiny v buňkách,tkáních a orgánech a projevuje se jejich zvětšením a

poruchou funkce Epifýza = epiphysis – zakončení dlouhé kosti Exartikulace – amputace končetiny nebo její části v kloubu Extensor – sval, který provádí nataţení (extenzi) v určitém kloubu Flegmona – hnisavé onemocnění šířící se do okolí, zánět podkoţní tkáně Flexor – sval, který provádí ohnutí (flexi) v určitém kloubu Fragment – část, zlomek, díl Gangréna = sněť – druhotně změněná nekróza (hnilobnou infekcí, vysycháním) Gáza – druh bavlněného obvazového materiálu Hematom – uzavřený krevní výron v hlubších tkáních nebo velké ohraničené krvácení vedoucí ke zduření Hemostatikum – prostředek zastavující krvácení Historie – vývoj lidské společnosti Hulán – jízdní voják Chirurgie – lékařský obor zabývající se operační léčbou onemocnění různých orgánů a poranění Indikace – soubor okolností vedoucí k léčebnému nebo diagnostickému postupu Infekce – nákaza; proniknutí choroboplodných zárodků (bakterií, virů, plísní) do organismu Intravitální – vyskytující se během ţivota - 66 -

Invalidita – nemocnost, slabost, neschopnost práce či vojenské sluţby Invazivní metoda – fyzické nebo chemické narušení integrity zkoumaného objektu; způsob vyšetřování, kdy nástroje pronikají dovnitř organismu Ischémie – místní nedokrvení tkáně nebo orgánu, která vede k jeho poškození aţ odumření; příčinou je nedostatek kyslíku a ţivin ve tkáni spojený s hromaděním odpadních produktů; nejčstěji se vyskytuje na přívodných cévách Izometrické cviky – vyvinutí svalové síly bez viditelného pohybu Kalus (callus) = svalek – nově vytvořená tkáň, která spojuje úlomky kostí po zlomenině a na jejímţ základě se postupně vyvíjí kost nová Kompakta (substantia compacta) – druh kostní tkáně uloţený na povrchu kosti; převaţuje v kortikálních kostech; je tvořena Haversovými systémy Kontraktura – zkrácení, chorobné staţení svalu v důsledku jeho podráţdění z okolí Lazaret – nemocnice Lazebník – holič, kadeřník Leukocyt – bílá krvinka; její funkce souvisí s obranou organismu proti infekci a imunitou Ligatura cév – podvázání cév; zabrání krvácení Mortalita – úmrtnost; počet úmrtí vzhledem k počtu obyvatel Mutilace – zmrzačení, znetvoření; poškození části těla nemocí, úrazem či umělým zásahem Narkóza – celková anestezie; stav bezvědomí způsobený zevními látkami (anestetiky, narkotiky) spojený s uvolněním svalstva, oslabení reflexů a nevnímáním bolesti Neandertálec = Homo nenaderthalensis – specializovaná forma člověka ţijící ve středním a raném svrchním pleistocénu; od moderního člověka se odlišuje specializovanými znaky, stavbou těla a genetickými rozdíly Nekróza = necrosis – odumření buňky, tkáně či části orgánu v ţivém organismu Neolit – mladší doba kamenná Neuropatie – blíţe nespecifikované, nezánětlivé onemocnění nervů; projevuje se poruchami nervové funkce (poruchy citlivosti, hybnosti, reflexů) Obliterace – uzávěr průsvitů (např. cév), ucpání, srůst ztráta průchodnosti Osteofyt – kostní výrůstek vzniklý v oblasti kloubních ploch, v místě porušení periostu nebo v blízkosti mutilace kosti Osteomyelitida – zánět kostní dřeně způsobený bakteriemi Osteoplastika – vyplnění nebo nahrazení poškozené části kosti; tvorba kosti Osteoporóza – úbytek kostní tkáně, řídnutí kosti, atrofie kosti - 67 -

Osteosyntéza – chirurgické spojování úlomků kostí pomocí kovových hřebů a dlah Paleolit – starší doba kamenná Paleopatologie – nauka zabývající se zkoumáním chorob dávných populací Patologie – obor zabývající se chorobnými úkazy v organismech; nauka o nemocech a jejich příčinách Periferní část – okrajová část Perimortální – vztahující se k době při umírání Periost = periosteum – okostice; vazivová blána pokrývající zevní povrch kosti, vyjma míst pokrytých chrupavkou; je bohatě zásobena nervovými vlákny a její poškození je bolestivé Plantární = plantaris – chodidlový, směrem k plosce nohy; opak dorzální Postmortální – posmrtný Prehistorie – součást historie, období, v němţ postrádáme písemné prameny, hlavním zdrojem informací jsou hmotné památky Pronace – vnitřní rotace předloktí; opak supinace Protéza – umělá náhrada části těla Proximální = proximalis – blíţe středu, trupu; opak distální Ranhojič – středověký chirurg Reamputace – podstoupení další amputace, náprava ampuatace Rehabilitace – pokus o navrácení původních tělesných a sociálních funkcí postiţeného jedince; je součástí jakékoliv léčby, jejímţ cílem je úplné uzdravení pacienta a obnovení jeho sil Remodelace – opětovné vytváření Replantace – opětovné vsazení, umístění na původní místo po předchozím odstranění Resekce – operativní odstranění části orgánu Retrakce – staţení, zkrácení Sarkom – zhoubný nezralý nádor pojivové tkáně (vazivo, chrupavka, kost), krvetvorné a lymfatické tkáně či svalu Semiflexe – částečné ohnutí Sepse – otrava krve choroboplodnými zárodky; těţká infekce provázena projevy zánětu Sněť – viz gangréna Supinace – zevní rotace předloktí; opak pronace Terpentýn – pryskyřičná tekutina tvořená jehličnany

- 68 -

Trauma – úraz, poranění; náhlá zevní událost, která svým působením vyvolá poškození organismu Tromboembolismus – onemocnění charakterizované vznikem krevní sraţeniny (nejčastěji v hlubokých ţilách dolních končetin) a jejím následným vmetením do plic Tumor – nádor; zduření či zvětšení určité části těla, které můţe být např. zánětlivého původu Turniket – škrtidlo Vaskularizace – cévní zásobení v tkáni Volární – dlaňový; opak dorzální

- 69 -

10. Rejstřík A

D

africké kmeny, 18

diabetes mellitus, 62

ambulance volantes, 32

Dietrichstein, Josef František, 33

americké kultury, 12

doba bronzová, 11

anestetika, 22, 27, 33, 45

drén, 46, 59

antisepse, 36, 45 asepse,

E

Asyřané, 20 ateroskleróza, 62

edém, 58

atrofie, 39

Egypt, 18, 19

Aurignatien, 10

éter, 32, 35

Aztékové, 12

F B Fantomova bolest, 58 Bell, Charles, 32 Bier, August, 36

G

bingenský poklad, 17 bitva u Slavkova, 35

gangréna, 16, 17, 21, 23, 26, 28, 31, 35,

Boyd, 53, 54

36, 37, 43, 44, 57

bradýř, 28

Gargas, 10

Buthiers-Boulancourt, 10

Gersdorff, Hans von, 23

C

H

Celsus, 17

Heister, Lorenz, 29 Hildanus, Wilhelm Fabricius, 26

Č

Hippokrates, 16, 21

Čechy a Morava, 13

Hunter, John, 29 - 70 -

ligatura cév, 16, 18, 25, 29, 46

CH

Lisfranc, 52 Chammurapi, 11, 20

Lister, Joseph, 33, 35, 36

Chauliac, Guy de, 22

Liston, Robert, 32

Chopart, 51

M I maligní nádor, 42, 49, 57 Indie, 20

Masajové, 18

infekce, 12, 17, 30, 31, 42, 48, 54, 55, 57,

Medinet-Habu, 19

58, 60

MESS skóre, 45

intravitální, 39

Mezopotámie, 20

invalidita, 17, 37, 59

Mochecká kultura, 12, 13

Ipswich, 22

mortalita, 30, 36, 59, 62

ischémie, 59, 61, 62

mutilace, 11, 12, 42

J

N

jeskyně, 9, 10

napoleonské války, 31 narkóza, 30, 32, 35 Neandertálec, 9, 10

K

nekróza, 29, 30, 42, 55 neolit, 10

kalus, 22, 40

novověk, 23

kleště, 20, 23, 46 Kosmas a Damián, 21

O

Krymská válka, 35 kříţácká výprava, 21, 22

osifikace, 15

kyselina karbolová, 36

osteofyt, 15, 22, 40, 41 osteomyelitida, 45, 59

L

osteoplastická operace, 36 osteoporóza, 39, 41

Larrey, Dominique-Jean, 31, 35

osteosyntéza, 61

lazebník, 25

- 71 -

osvícenství, 28

Ř

P

Řecko, 16 Řím, 17

paleolit, 9 Paré, Ambroise, 25, 26

S

pedální bypass, 62 perimortální, 39

Sachmet, 18

periost, 41, 46

Sedment, 19

Peru, 12

sepse, 29, 31,35, 37, 58

Petit, Jean Louis, 25, 28

Scharp, 50

Pirogov, Nikolaj Ivanovič, 35, 53, 54

skalpel, 17, 20, 22, 28, 30, 46

pilka, 17, 20, 28, 34, 39, 40, 46

Smith, Erwin, 18

podvazování cév, viz ligatury cév

Smithův papyrus, 18

postmortální, 39

sněť, viz. gangréna

pravěk, 9

starověk, 11

protéza, 22, 26, 37, 41, 43, 48, 56, 60,

středověk, 21

Prusko-francouzská válka, 36

Syme, James, 30, 33, 44, 52, 53

Prušánky, 13

syndrom diabetické nohy, 62

R

Š

Rajhrad, 13

Šanidar, 9, 10

Ramses III., 19 ranhojič, 21, 23, 26, 28

T

reamputace, 37, 45, 47, 58, 61, 63 Refaim valley, 11

terpentýn, 25

rehabilitace, 59

Thiersch, Karl, 36

remodelace, 10

Tiberan, 10

renesance a humanismus, 24

transplantace, 21

rentgen, 14, 20, 22, 39, 41

trest, 11, 13, 20, 23

replantace, 61

tromboembolismus, 58 turniket, 25, 28, 46

- 72 -

V

Wiseman, Richard, 27

Valy u Mikulčic, 14

Z

vaskularizace, 40 zánět, 19, 27 zlomenina, 10, 18, 31, 59

W

- 73 -

11. O autorce Kristýna Smetanová (28. 2. 1988, Ústí nad Orlicí) Po úspěšném ukončení studia na Gymnáziu v Ústí nad Orlicí si v roce 2007 podala přihlášku na Přírodovědeckou fakultu Masarykovy univerzity, obor Antropologie. K jejímu rozhodnutí ji vedl zvýšený zájem o fyzickou biologii člověka a její vývoj v historii lidstva.

- 74 -

12. Seznam použité literatury Aufderheide, A. C.; Rodríguez-Martín, C. (1998): The Cambridge Encyclopedia of Human Paleopathology. Cambridge, Cambridge University Press. Balaš, Vladimír a kolektiv (1985): Speciální chirurgie I. Učebnice pro lékařské fakulty. Praha, Avicenum. Barber, C. G. (1930): The Detailed Changes Characteristic of Healing Bone in Amputation Stumps. The Journal of Bone Joint Surgery, sv. 12, s. 353-359. Barber, C. G. (1934): Ultimate Anatomical Midifications in Amputation Stumps. The Journal of Bone Joint Surgery, sv. 16, s. 394-400 Bedrna, Jan a kolektiv (1950): Válečná chirurgie. Praha, Naše vojsko. Bloom, Allan I.; Bloom, Ronald A.; Kahila, Gila, Eisenberg, Emmanuel; Smith, Patricia (1995): Amputation of the Hand in the 3600–year-old Skeletal Remains of an Adult Male: the First Case Reported from Izrael. International Journal of Osteoarchaeology, sv. 5, s. 188-191). Bouquet-Marcon, Cécile; Charlier, Philippe; Samzun, Anaïck (2007): The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, sv. ?????, s. 1-14). Brothwell, D. R.; Møller-Christensen, V. (1963): A Possible Case of Amputation. Royal Anthropological Institute of Great Britain and Ireland, sv. 63, s. 192-194. Buncke, Harry J. (1991): Microsurgery: Transplantation-Replantation. Philadelphia, Lea & Febiger. Drozdová, Eva (2006): Dietrichsteinové z Mikulova. Výsledky antropologického výzkumu vybraných příslušníků rodu. Brno, Masarykova univerzita. Duinová, Nancy; Sutcliffová, Jenny (1997): Historie medicíny od pravěku do roku 2020. Praha, Nakladatelství Slovart. Dülmen, Richard van (2001): Divadlo hrůzy. Soudní praxe a trestní rituály v raném novověku. Praha, Rybka Publisher. Dungl, Pavel a kolektiv (2005): Ortopedie. Praha, Grada Publishing. Frejka, Bedřich (1970): Základy ortopedické chirurgie. Praha, Avicenum. Grewe, Horst-Eberhard; Kremer, Karl (1987): Atlas chirurgických operací. Praha, Avicenum. Haeger, Knut (1988): The Illustrated History of Surgery. London, Harold Starke. - 75 -

Halioua, Bruno (2004): Medicína v době faraonů. Lékaři, léčitelé, mágové a balzamovači. Praha, Brána. Horáčková, Ladislava; Benešová, Lenka (1997): Findings of War-time Injuries from the Battle of Austerlitz. Anthropologie, sv. XXXV/3, s. 283-289. Horáčková, Ladislava; Strouhal, Eugen; Vargová, Lenka (2004): Panoráma biologické a sociokulturní antropologie 15: Základy paleopatologie. Brno, Nadace Universitas Masarykiana. Hrabovský, Jaromír a kolektiv (2002): Chirurgie. Praha, Eurolex Bohemia. Hudec, I.; Steiner, P.; Huraj E. a kolektiv (1970): Úrazová chirurgia 1. Martin, Osveta. Charvát, Augustin a kolektiv (1979): Chirurgie a diabetes mellitus. Praha, Avicenum. Christensen, K. S.; Falstie-Jensen, N.; Christensen, E. S.; Brochner-Mortensen, J. (1988): Results of amputation for gangrene in diabetic and non-diabetic patiens. Selection of amputation level using photoelectric measurements of skin-perfusion pressure. The Journal of Bone Joint Surgery, sv. 70, s. 1514-1519. Janíček, Pavel a kolektiv ( 2007): Ortopedie. Brno, Masarykova univerzita. Junas, Ján; Bokesová-Uherová, Mária (1985): Dejiny medicíny a zdravotníctva. Martin, Osveta. Krejčí, Jaroslav; Dvořáček, Čestmír (1981): Patologie. Parha, Avicenum. Malina, Jaroslav a kolektiv (2009): Antropologický slovník aneb co by mohl vědět o člověku každý člověk. Brno, CERM Mays, S.A. (1996): Healed Limb Amputations in Human Osteoarchaeology and their Causes: a Case Study from Ipswich, UK. International Journal of Osteoarchaeology, sv. 6, s. 101-113). Mitchell, Piers D. (1999): The Integration of the Palaeopathology and Medical History of the Crusades. Interanational Journal of Osteoarchaeology, sv. 9, s. 333-343. Niklíček, Ladislav; Štein, Karel (1985): Dějiny medicíny v datech a faktech. Praha, Avicenum. Ortner, Donald J. (2003): Identification of Pathological Conditions in Human Skeletal Remains. Washington, London, Smithosian Institution Press. Pafko, Pavel (2008): Základy speciální chirurgie. Praha, Galén. Pinhasi, Ron; Mays, Simon (2008): Advances in human paleopathology. Wiley and Sons Ltd., Chichester. Pollak, Kurt (1973): Medicína dávných civilizací. Praha, Orbis.

- 76 -

Porter, Roy (2001): Největší dobrodiní lidstva. Historie medicíny od starověku po současnost. Praha, Prostor. Robinson, K. P. (1991): Historical aspects of amputation. Annals of the Royal College of Surgeons of England, sv. 73, s. 134-136. Schott, Heinz (1994): Kronika medicíny. Praha, Fortuna Print. Slušný, Jaromír (2008): Historie mučení. Praha, XYZ. Smrčka, Václav; Kuželka, Vítězslav; Povýšil, Ctibor (2009): Atlas chorob na kosterních preparátech horní a dolní končetiny. Praha, Academia. Sosna, Antonín; Vavřík, Pavel; Krbec, Martin; Pokorný, David a kolektiv (2001): Základy ortopedie. Praha, Triton. Staffa, Robert (2004): Záchrana kriticky ischemické končetiny. Pedální Bypass. Praha, Grada Publishing. Stloukal a kolektiv (1999): Antropologie. Příručka pro studium kostry. Praha, Národní muzeum. Stloukal, Milan; Vyhnálek, Luboš (1976): Slované z velkomoravských Mikulčic. Praha, Academia. Stloukal,

Milan;

Vyhnálek,

Luboš

(1978):

Amputace levé nohy z Mikulčic.

Archeologické Rozhledy, sv. XX, s. 553-557. Svobodný, Petr; Hlaváčková, Ludmila (2004): Dějiny lékařství v českých zemích. Praha, Triton. Vyhnálek, Luboš; Hanáková, Hana (1988): A New Find of Amputated Limb in Old Slavonic Skeletal Materials. Anthropologie, sv. XXVI/3, s. 211-213. Todd, T. Wingate; Barber, C.G. (1934): The Extent of Skeletal Change after Amputation. The Journal of Bone Joint Surgery, sv. 16, s. 53-64. Trinkaus, Eric (1978): Hard Times Among the Neanderthals. Natural History, sv. 28, s. 140-145. Verano, John W.; Anderson, Laurel S.; Franco, Régulo (2000): Foot Amputation by the Moche of Ancient Peru: Osteological Evidence and Archeological Context. International Journal of Osteoarchaeology, sv. 10, s. 177-188. Vokurka, Martin; Hugo, Jan a kolektiv (2009): Velký lékařský slovník. Praha, MAXDORF. Vondruška, Vlastimil (1993): Katovny a mučírny. Praha, Svoboda-Libertas. Way, Lawrence W. a kolektiv (1998): Současná chirurgická diagnostika a léčba 2. díl. Praha, Grada Publishing. - 77 -

Zeman, Miroslav a kolektiv (2001): Speciální chirurgie. Praha, Galén.

- 78 -

13. Přílohy Seznam příloh: Příloha 1: Ukázka středověkého amputačního náčiní (Mitchell 1999, s. 341) Příloha 2: Usekávání ruky a jiné mrzačící tresty raného novověku (Dülmen 2001, s. 42) Příloha 3: Parého návrhy protetických pomůcek (Haeger 1988, s. 110-111) Příloha 4: Josef František Dietrichstein (Drozdová 2006, příloha) Příloha 5: Bitva tří císařů u Slavkova (Horáčková, Benešová 1997, s. 286-287) Příloha 6: Vhodnost jednotlivých úseků končetin z hlediska funkčnosti pahýlu z první poloviny 20. století (Bedrna a kolektiv 1950, s. 336) Příloha 7: Schémata různé výše amputací (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 329; Grewe, Kremer 1987, s. 361, 369) Příloha 8: Schéma koţních laloků při amputaci končetin (Hudec, Steiner, Huraj a kolektiv 1970, s. 329) Příloha 9: Exartikulace prstu ruky (Grewe, Kremer 1987, s. 366-367) Příloha 10: Amputace předloktí (Grewe, Kremer 1987, s. 364-365) Příloha 11: Amputace humeru (Grewe, Kremer 1987, s. 362-363) Příloha 12: Amputace v bérci (Grewe, Kremer 1987, s. 371-372) Příloha 13: Amputace ve stehně (Grewe, Kremer 1987, s. 370-371)

- 79 -

Příloha 1

Chirurgické pilky, vypalovala a háčky na vyobrazení, které pochází z let 1271-1272

Příloha 2

V pozadí zobrazeno utínání ruky ve středověku

- 80 -

Příloha 3

Obr. 1: Protézy horních končetin dle Parého

Obr. 2: Protézy dolních končetin dle Parého

- 81 -

Příloha 4

Obr. 1: Stopy po smékající se pile na pravém humeru Josefa Františka

Obr. 2: Detail řezu nezhojeného pravého humeru Josefa Františka

Obr. 3: Prokazatelné známky dolamování na detailu pravé ulny Josefa Františka

Obr. 4: Pravý radius se zářezy způsobené amputační pilkou

- 82 -

Příloha 5

Obr. 1: Nezhojená amputace distální části femuru

Obr. 2: Periferní pahýl pravé tibie

- 83 -

Obr. 3: Periferní pahýl levé tibie

Příloha 6

Starší schéma z první poloviny 20. století znázorňující jednotlivé úseky končetin, které byly pro budoucí nošení protéz vhodné a nevhodné

- 84 -

Příloha 7

Obr. 1: Ideální úroveň amputace: a – na horní končetině, b – na dolní končetině

Obr. 2: Maximální a minimální doporučená délka pahýlu (podle Watsona-Jonesa): a – při amputaci paže a předloktí, b – při amputaci stehna a bérce

- 85 -

Obr. 3: Schéma řezů horní končetiny a očekávanost funkčnosti pahýlu z druhé poloviny 20. století

Obr. 4: Schéma řezů dolní končetiny a očekávanost funkčnosti pahýlu z druhé poloviny 20. století

- 86 -

Příloha 8

Kožní laloky při amputaci končetin (podle Merle D’Aubigné): délka předních (AC) i zadních (BD) laloků se rovná polovině vzdálenosti AB

Příloha 9

Obr. 1

Obr. 2

- 87 -

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Příloha 10

Obr. 1

Obr. 2

- 88 -

Obr. 3

Obr. 4

Příloha 11

Obr. 1

Obr. 2

- 89 -

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Příloha 12

Obr. 1

Obr. 2

- 90 -

Příloha 13

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

- 91 -

- 92 -