Újraélesztés – Új irányelvek Továbbképző Tanfolyam 2013 november 28. Dr.Molnár Tihamér
CHAIN OF SURVIVAL
112
Cardio-pulmo-cerebralis reanimatio 80-as évek (time vs.survival): túlélés csökkenés 8-1% /min. 3-phase time-sensitive model Weisfeldt: A 3-phase time-sensitive model. JAMA, 2002
• Elektromos fázis: 0-4 min.(ICD, AED – jelentős mortalitás csökkenés!) • Keringési fázis: 4-10 min. (4min. <sikeres defibrillálás esélye csökken) • Metabolikus fázis: 10 min.< (globalis ischaemia és reperfúziós károsodás – „sepsis-like” immunológiai alterációk)Mussack: Early cellular brain damage and systemic inflammatory response…Resuscitation 2001
BLS
CHECK RESPONSE Approach safely Check response
Shout for help Open airway Check breathing Call 112 30 chest compressions
2 rescue breaths
CHECK RESPONSE
Shake shoulders gently Ask “Are you all right?”
If he responds • Leave as you find him.
• Find out what is wrong. • Reassess regularly.
SHOUT FOR HELP Approach safely Check response
Shout for help Open airway Check breathing Call 112 30 chest compressions
2 rescue breaths
OPEN AIRWAY Approach safely Check response
Shout for help Open airway Check breathing Call 112 30 chest compressions 2 rescue breaths
Campbell
AIRWAY OPENING BY NECK EXTENSION
Cervical spine injury • Jaw thrust (no for lay rescuer) for open airway
CHECK BREATHING Approach safely Check response
Shout for help Open airway Check breathing Call 112 30 chest compressions 2 rescue breaths
CHECK BREATHING
• Look, listen and feel for NORMAL breathing
• Do not confuse agonal breathing with NORMAL breathing
Approach safely Check response
Shout for help Open airway Check breathing Call 104 30 chest compressions 2 rescue breaths
30 CHEST COMPRESSIONS Approach safely Check response
Shout for help Open airway Check breathing Call 112 30 chest compressions 2 rescue breaths
CHEST COMPRESSIONS • Place the heel of one hand in the centre of the chest • Place other hand on top • Interlock fingers • Compress the chest – Rate 100 -120 min-1 – Depth 5-6 cm – Equal compression : relaxation
• When possible change CPR operator every 2 min
Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.D., Davies S., Bossaert L.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators Resuscitation (2005) 67S1, S7—S23
30 : 2
RESCUE BREATHS Approach safely Check response
Shout for help Open airway Check breathing Call 112 30 chest compressions 2 rescue breaths
RESCUE BREATHS
• • • •
Pinch the nose Take a normal breath Place lips over mouth Blow until the chest rises • Take about 1 second • Allow chest to fall • Repeat
CONTINUE CPR
30
2
Meddig?
Csak akkor hagyd abba, ha:
• Reanimációs team átvette • Kimerülés • Az áldozat spontán légzése visszatér
ALS
1
Reakcióképtelen
3
Légút felszabadítása Életjelek keresése ha nincsenek
4
CPR 30:2
2
Segélykocsi hív(at)ása
3.1
amíg a defibrillátor/monitort csatlakoztatják
Sokkolandó (VF/pnVT)
5.1
5
A ritmus vizsgálata
Nem–sokkolandó (PEA/ASY)
7
5.2
1 sokk 150–360J bifázisos vagy 360J monofázisos
5.1.1 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6
Defibrillációs stratégia • VF/pnVT: egyszeri defibrillálás, utána azonnal CPR (30:2) folyamatosan 2 percig, majd ritmusanalízis, rendezett ritmus esetén a pulzus ellenőrzése • bifázisos hullámforma: első energia-tartomány 150-200J, majd minden ezt követő, egyszeri shock 150-360J • monofázisos hullámforma: az első, és minden további leadott shock: 360J
amíg a defibrill á tor/monitort csatlakoztatj á k
Sokkolandó (VF/ pnVT )
5.1
5
A ritm us v izsgá lata
Ha bifázisos: 1. sokk: 150-200 J 2. sokk:150-360 J
Nem– sokkolandó (PEA/ASY)
7
5.2
1 sokk 150 – 360J bifá zisos vagy 360J monofá zisos
5.1.1
6
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig *Rev erzibilis okok:
6
MONOFÁZISOS IMPULZUS
BIFÁZISOS IMPULZUS
CPR a defibrillálás után • a mellkaskompressziókat a defibrillálás után azonnal folytatni kell – sem a defibrillálás utáni közvetlen EKG analízis, – sem a pulzus vizsgálata nem szükséges
• a CPR-t 2 percig kell folytatni, illetve akkor szabad abbahagyni, ha a beteg életjelenségeket mutat (normális légzés, mozgás stb.) • a 2 perc mellkasi kompresszió-lélegeztetést követően kell csak az EKG-t ellenőrizni, és szükség esetén a pulzust tapintani • nem sokkolható ritmus esetén ugyancsak 2 perc kompresszió – ventiláció, majd ritmuskontroll (pulzus?)
amíg a defibrill á tor/monitort csatlakoztatj á k
Sokkolandó (VF/ pnVT )
5
A ritm us v izsgá lata
5.1
Nem– sokkolandó (PEA/ASY)
7
5.2
1 sokk 150 – 360J bifá zisos vagy 360J monofá zisos
5.1.1
6
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig
Ha nincs nyilvánvaló ROSC
*Rev erzibilis okok:
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig
6
A hatékony és biztonságos defibrillálás I. • Prioritások: – mielőbbi defibrillálás • észlelt keringésleállás mellkasi ökölcsapás NEM! • DEFI mielőbbi csatlakoztatása a CPR során
– CPR/BLS – mentőhívás mielőbbi ALS
• Minél nagyobb kamraizom–tömegen haladjon át az áram anterolaterális elektródahelyzet
BIZTONSÁG! • Elektródok: vagy a helyükön, vagy a betegen! • Ne a lapátokat zselézzük • Két lapát egy kézben ne legyen • Feltöltött defibrillátor lapátjait ne vegyük el! • Ilyenkor: vagy energiát állítani, vagy „disarm” • Figyelmeztetés és körülnézés – Töltéskor – Defibrilláláskor
A defibrillálás lehetséges kimenetelei ROSC
Rendezett ritmus
Új VF–epizód
Visszatérő VF
VF (ASY) (PNEA)
#1 DC–S
#2 DC–S
#3 DC–S
Tartós VF ASY
PEA
amíg a defibrill á tor/monitort csatlakoztatj á k
Sokkolandó (VF/ pnVT )
5.1
5
A ritm us v izsgá lata
1 mg Adrenalin iv (amint lehet)
Nem– sokkolandó (PEA/ASY)
7
5.2
1 sokk 150 – 360J bifá zisos vagy 360J monofá zisos
5.1.1
6
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig
Ha csak P hullámok: pacemaker!
*Rev erzibilis okok:
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig
6
amíg a defibrillátor/monitort csatlakoztatj ák
5
Sokkolandó (VF/pnVT )
5.1
1 sokk
150–360J bifázisos vagy 360J monofázisos
5.1.1 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6
A ritmus vizsgálata
A CPR során:
Rendezze a reverzibilis okokat* Ellenőrizze az elektródhelyzetet és kontaktust Kísérelje meg / ellenőrizze: Vénabiztosítás Légútbiztosítás és O2 Ha a légút izolált, megszakítás nélkül végezze a kompressziót Adjon Adrenalint 3–5 percenként Mérlegelje: Amiodaron, Atropin, Magnézium alkalmazását
*Reverzibilis okok:
Nem–sokkolandó (PEA/ASY)
7
5.2
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig
6
5
Sokkolandó (VF/pnVT)
5.1
1 sokk 150–360J bifázisos vagy 360J monofázisos
A CPR során:
5.1.1 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6
A ritmus vizsgálata
Rendezze a reverzibilis okokat* Ellenorizze az elektródhelyzetet és kontaktust Kísérelje meg / ellenorizze: Vénabiztosítás Légútbiztosítás és O2 Ha a légút izolált, megszakítás nélkül végezze a kompressziót Adjon Adrenalint 3–5 percenként Mérlegelje: Amiodaron, Atropin, Magnézium alkalmazását
Nem–sokkolandó (PEA/ASY)
7
5.2
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6
*Reverzibilis okok: Hipoxia Hipovolémia Hipo–/hiperkalémia/Metabolikus Hipotermia
Tenziós pneumothorax Tamponád (perikardiális) Toxinok Thrombózis (koronária vagy pulmonális)
Vénabiztosítás • Perifériás véna! – V. jugularis externa
• Intraosszeális bevitel • Ha nincs más: endotrachealis bevitel: 2-3szoros adag, hígítva
Gyógyszerek 1. • az intravénás, vagy az intraossealis gyógyszeradagolás preferálandó • adrenalin: változatlanul alapszere a reanimációnak • 5 vizsgálat eredményeit összegző metaanalízis (2005) nem tudta a vasopressin előnyét igazolni az adrenalinnal szemben • jelenleg nincs elegendő adat arra, hogy alkalmazását akár ajánláják, akár megtiltsák
Gyógyszerek 2. Adrenalin 1 mg iv. • Nem sokkolandó ritmusban: mielőbb, amint lehet • Sokkolandó ritmusban: a második (sikertelen) után • A továbbiakban 3-5 percenként
Gyógyszerek 3. • Sokkolandó ritmusban: a harmadik (sikertelen) után 300 mg Amiodaron • A negyedik (sikertelen) után 150 mg Amiodaron • Ha nincs Amiodaron: helyette Lidocain 1 mg/kg, max. 3 mg/kg az első órában • Amiodaront más antiaritmiás szerrel kombinálni tilos!
Gyógyszerek 4. • Refrakter VF: Ha magnéziumhiány gyanított (diuretizált, hipokaliémiás beteg): magnéziumszulfát 2 g iv.
Gyógyszerek 5. Nátriumhidrogénkarbonát 50 mMol (50 ml 8,4%-os oldatból), ha a keringésmegállás • Hiperkaliémiás eredetű • Triciklikus antidepresszív szer okozta mérgezésben történt • Okától függetlenül bizonyítottan súlyos acidózisban (pH<7,1)
Gyógyszerek 6. Kálcium 10 ml 10%-os oldat gyorsan iv, ha a keringésmegállás fellépte előtt: • Hiperkaliémia • Hipokalcémia • Kálcium-csatorna gátló okozta mérgezés
Thrombolysis • megfontolandó, ha a keringésmegállás hátterében pulmonális emboliát feltételezünk • ha a kezdeti standard újraélesztés sikertelen, és a thromboembolias eredet valószinűsíthető, eseti mérlegelés alapján elfogadható • folyamatban lévő reanimáció nem kontraindikációja a thrombolysisnek! • megkezdett, újraélesztés közbeni thrombolysis mellett a CPR lehetőség szerint 60-90 percen keresztül fenntartandó
Légútbiztosítás I. • a magasabb szintű légútbiztosítás nem elsődleges szempont • nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az endotrachealis intubálás a túlélést jobban segítené, mint más légútbiztosító eljárások • arcmaszk, LMA, (conicotomia) segíthet a nehéz intubációs helyzetben
Légútbiztosítás II. Intubált vs. nem intubált betegek resuscitatio utáni túlélését vizsgálták: • nem sikerült bizonyítani, hogy a beavatkozás bármit is javítana a túlélésen • a nem gyakorlott ellátók körében a sikertelen intubálás gyakorisága: 50%! • a fel nem ismert oesophagealis intubálás aránya is 6-14%!
Légútbiztosítás III. • endotrachealis intubálás resuscitatio alatt csak gyakorlott kézben javasolt. • laryngoscopia során a kompressziót nem szabad felfüggeszteni, legfeljebb a tubus hangszalagok közti átvezetése idejére, a beavatkozás időtartama azonban nem haladhatja meg a 30 másodpercet!
Légútbiztosítás IV. • intubációs készség hiányában LMA vagy Combitube használata javasolt. • a Laryngeális Tubus is megjelent az ajánlásban, (alkalmazása könnyebb és jobb mint az LMA)
Légútbiztosítás V. • biztosított légutak mellett a kompresszió – ventiláció összehangolása már nem szükséges, 100/perc ütemű folyamatos mellkaskompresszió mellett a javasolt lélegeztetési frekvencia 10/perc. • a kapnográfia a tubus pozíció meghatározása mellett mind a reanimáció effektivitását, mind a prognózist jól jelzi – alkalmazása ajánlott.
Köszönöm a figyelmet!
