A reumatológia alapjai háziorvosoknak
Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék
Háziorvosi tanfolyam, 2012. november 11.
Reumatologiai kórképek rövid felosztása
1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
REUMATOLÓGIAI TERÁPIA Gyógyszeres kezelés • tüneti (NSAID, szteroidok) • betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD)
Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Rheumatoid arthritis
Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek Rheumatoid arthritis Nem differenciált szindrómák • UDP • UCTD (NDC) Autoimmun kórképek • SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA • arthritis psoriatica virus, bakteriális infectio virus, • parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV más mozgásszervi kórképek • köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek • sarcoidosis sarcoidosis,, tumor
Tartós ízületi aktivitás
Destrukció
Funkcióvesztés
Kimenetel, mortalitás Költségek
Korai RA klinikára beutalás Emery,, Ann Rheum Dis Emery Dis,, 4:290, 2002
• >3 duzzadt izület • >30 perc RIM • MCP, MTP érintettség • (összenyomás teszt)
RA MRI és UH
Korai RA Laboratóriumi diagnosztika
• RF IgM Szenzitiv, de nem specifikus
• RF IgA? Korai esetek
• ACPA Anti--CCP1 – CCP2 – CCP3 Anti Anti--MCV (antiAnti (anti-Sa) Egyéb (anti(anti-citr. Fibrinogén, RA33, stb.)
Az antianti-CCP pozitivitás szerepe Pathogenezis
•
HLA--CCPHLA CCP-környezeti faktorok
Korai diagnosztika Prognosztika
•
Erozivitás, mortalitás
Terápiás hatás prediktora
Egyéb környezeti tényezők • •
Pedersen et al al,, Arthritis Res Ther, Ther, 2006 Pedersen et al, al, Arthritis Rheum 2007
•
515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták
•
Dohányzás (>20 dobozév)– dobozév)–CCP+ RA OR 52.6
•
Kávé (>10/nap) – CCP+ RA
OR 53.3
•
Oralis antikoncipiens – CCP+ RA
OR 44.6
•
Alkohol (0(0-5/wk 5/wk) ) – CCP+ RA
negativ ! ( (--2)
•
Obesitas – CCP neg RA!
OR 3.45
RA – ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség – 1 kp. – nagy ízület – 2-10 kp. kp.--nagy ízület – 1-3 kisízület – 4-10 kisízület – > 10 kisízület
Pontszám 0 1 2 3 5
Szerol erológia ógia – RF és antianti-CCP neg – RF+/anti RF+/anti--CCP+ CCP+ (felső határhatár-3x) – RF+/ RF+/anti anti--CCP CCP+ + (magas titer titer,, >3x)
0 2 3
Synovitis fennállása – < 6 hét – ≥ 6 hét
0 1
Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We –emelkedett CRP CRP/emelkedett /emelkedett We
0 1
< 6 pont nem RA
>8 pont RA
Klasszikus prognosztika Rossz prognózist jelentő tényezők • női nem • rapid kezdet, eleinte is sulyos • tartós aktivitás >1 éve • magas titerű RF, CRP, CCP • korai erosiok • • • •
multiplex izületi, izületi, gerinc érintettség sulyos általános tünetek HLA-DR4 allélek („ HLA(„shared shared epitóp epitóp”) ”) extraarticularis jelek (neuropathia (neuropathia,, vasculitis, scleritis scleritis,, pericarditis pericarditis,, stb.)
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)
Nem differenciált SpA
“Juvenilis SpA”
Spondylitis
Arthritis Psoriatica
ankylopoetica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akut anterior Uveitis Reaktív Arthritis
ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai
• kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet • mozgásra enyhül • nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei
0-I. stádium
II-III. stádium
IV. stádium
Axiális spondylarthropathia ASASASASkritériumai Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet
vagy
HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek -gyulladásos derékfájdalom
Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások
-arthritis -enthesitis (sarok) .uveitis -dactylitis
-Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis
-psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint
Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4%
-jó terápiás válasz NSAID-ra
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPASPA-ban
Uveitis 20-40%
Gyulladásos bélbetegség 5-10%
Enthesitis 30-60%
Arthritisek terápiája – RA ablak
Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006
Spondylitis ankylopoetica korai diagnózisa? Pre-radiologiai állapot
Radiologiai állapot
(axialis nem diff. SpA) Mód. New York-i Kitériumok 1984 Hátfájás
Hátfájás
Hátfájás
Radiológiai sacroileitis
Syndesmophyták
Idő (évek) Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(4):1000-8.
„Window of opportunity”: opportunity”:
a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist arthritist!! Max. 33-6 hónap !!!
A terápia célja A fájdalom és a gyulladás csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése A co - morbiditás csökkentése Az életminőség javitása
RA terápia Gyógyszeres kezelés • tüneti (NSAID, szteroidok) • betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD) • Biológiai terápia
Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)
Gyógyszeres kezelés • Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol paracetamol) ) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok • Bázisterápia („betegségmódositó („betegségmódositó”, ”, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. • Biológiai terápia (Centrumok!!!) • Kisérletes terápia
NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs (fvs,, vvt) vvt) Idegrendszeri (ritka)
NSAID gyulladásos kórképekben
A gyakorlatban használt corticosteroidok Készitmény
Felezési idő Mineralokort Ekv. dózis
Kortizol
Rövid
+
20 mg
Prednizolon
Rövid
+
5 mg
Metilprednizolon Rövid
-
4 mg
Triamcinolon
Közepes
-
4 mg
Dexametazon
Hosszú
-
0.75 mg
Betametazon
Hosszú
-
0.6 mg
Alkalmazási szempontok A betegség jellege, súlyossága A kezelés várható időtartama Az optimális dózis Az optimális készitményforma Az optimális alkalmazási mód Ellenjavallatot képező kisérőbetegségek Szteroidspórolás lehetőségei Alternáló kezelés lehetősége
Dozirozás Alacsony dózis (< 15 mg/d) arthritis, inaktiv SLE, polymyalgia
Magas dózis (20(20-60 mg/d) aktiv SLE, vasculitis
Igen magas dózis (pulzuskezelés: 250250-1000 mg) acut nephritises, vasculitises krizis
Bázisterápiás szerek Enyhébb
• •
chloroquin (CHL) sulfasalazin (SSZ)
Potensebb
• • •
methotrexate (MTX) - MA EZ AZ ELSŐ !!! leflunomid (LEF) cyclosporin A (CSA)
Második vonalbeli szerek
• • •
cyclophosphamid (CPH) azathioprin (AZA) D-penicillamin (DPA)
Biológiai terápia
Célzott terápia
MOLEKULÁRIS TERÁPIA
KÉMIAI
BIOLÓGIAI
SEJTTERÁPIA
GÉNTERÁPIA
FEHÉRJE
ELLENANYAG
CITOKIN
CÉLPONT SEJT - FOLYAMAT
Hazai helyzet - készítmények Célpont
Gyógyszer
Indikáció
TNF-α
Infliximab (Remicade) inf.
RA, SPA, Ps, PsA CD (gy+f), CU
TNF-α
Etanercept (Enbrel) sc.
RA, SPA, Ps, PsA, JIA
TNF-α
Adalimumab (Humira) sc.
RA, SPA, Ps, PsA, JIA CD
TNF-α
Golimumab (Simponi) sc.
RA, SPA, PsA
TNF-α
Certolizumab (Cimzia) sc.
RA
B sejtek (CD20)
Rituximab (MabThera) inf.
RA (2. vonal)
IL-6 receptor
Tocilizumab (RoActemra) inf. RA
Biológiai terápia - indikációk • Ma elérhető, felirható RA SPA APs,, psoriasis APs JIA IBD (Crohn (Crohn,, CU)
• Off Off--label, label, Klinikai vizsgálatok SLE Sjögren Poly--dermatomyositis Poly Scleroderma? Scleroderma ? Vasculitisek (Wegener Wegener) )
Gyakorlati kérdések
Centrumok • • • • • • • • • • • • • • • • •
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés • MTX, Arava vagy komb. komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) • Vagy: radiológiai progresszió • Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp (decomp.) .) • Ellenjav Ellenjav.: .: tumor (10 év), TBC, NYHA IIIIII-IV, demyel., demyel., aui.. aui Gondozás • 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg mellkasrtg., ., cardiol.. cardiol • Infectiokra figyelni, agressziven kezelni ( (biol biol.. Ex) ! • Vakcináció – terhesség – műtét !!! Kockázatok • Gyakori: infekciók, vérkép • Ritka: demyel demyel., ., autoimmun (lupus (lupus--like), like), lymphoma lymphoma-tumor? tumor ?
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 2. MTX--tal együtt MTX • Kötelező: Remicade, Remicade, MabThera • Jobb: Enbrel Enbrel,, Humira
Válasz felmérése • Remisszió (DAS28 <3.1): marad • Részleges hatás (3.2(3.2-5.1): marad vagy váltás • Nincs hatás (DAS28 >5.1): kötelező váltás
Váltás • Másik TNF szerre • Második vonalbeli szerre (rituximab)
Összegzés
• Az arthritises beteg optimális kezelése • Korai szteroidkezelés szteroidkezelés,, 33-6 hónapig Hatása bizonyított
• Effectiv bázisterápia minél korábban A MTX, és a LEF a leghatékonyabb CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelben
• Gyors terápiamódositás terápiamódositás,, dózisemelés A heti 15mg feletti MTX hatékonyabb
• Amint szükséges, biológiai terápia Akár 6 hónapon belül is bevezethető Biológiai terápia korai RARA-ban? ban?
Az EULAR ajánlásai a rheumatoid arthritis kezelésére szintetikus és biológiai betegség módosító antirheumás gyógyszerekkel
JS Smolen Smolen,, et al al.. Ann Rheum Dis 2010;69:964 2010;69:964– –975.
EULAR ajánlás – RA - 2010 1.
RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!)
2.
Cél: remisszió/alacsony aktivitás – 1-3 havonta monitorozás
3.
Aktív RA : első kezelés – MTX
4.
MTX ellenjavallt/intolerancia – egyéb DMARD: LEF, SSZ
5.
6.
DMARD-naív beteg: GCDMARDGC-tól függetlenül inkább szintetikus DMARD--monoterápia a kombinációval szemben DMARD DMARD-mono DMARDmono//DMARD DMARD--kombináció mellett GC előnyös, de kezdeti, rövidtávú legyen
7.
Első DMARD startégia nem elég → biol biol.. th. megfontolása
8.
Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/(+/- GC) → biol biol.. th. (TNF (TNF--gátló) gátló)
EULAR ajánlás – RA - 2010 9.
10.
TNF-Első TNFTNF-gátló sikertelen → második TNF gátló/ gátló /abatacept abatacept/ /rituximab rituximab/ /tocilizumab Súlyos, refrakter RA/szint. DMARD ellenjavallat: AZA, CycA, CycA, CYC (mono (mono/kombináció) /kombináció)
11.
Intenzív gyógyszeres kezelés
12.
Tartós remisszió + GC ex. → biol biol.. th. Leállítás megfontolandó (DMARD marad)
13.
Hosszú tartós remisszió: DMARD óvatos leépítése
14.
15.
Rossz prognosztikai markerű, DMARDDMARD-naív beteg: MTX + biol. biol. th. Monitorozás betegségaktivitás + strukturális károsodás + komorbiditás
ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére NSAID-k
Oktatás, torna, fizikoterápia , rehabilitáció , beteg egyesületek, önsegélyező csoportok.
Perifériás betegség
Axiális betegség
Sulfasalazine Kortikoszteroid helyileg
TNF gátlók
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)
A n a l g e t i k u m
S e b é s z e t
Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei
Köszvény A királyok betegsége, a betegségek királya “Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”
Epidemiológia •
Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 11-2% 2%--át érinti 1-3 • Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%
•
Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban
•
Férfiakban gyakoribbgyakoribb- férfi:nő arány 4:14:1- 9:1 között
•
Gyakoriság az életkorral növekszik •75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)
1. 2. 3. 4.
Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
A köszvény rizikófaktorai Nem befolyásolható
Befolyásolható tényezők
•
Életkor
Magas húgysavszint
•
Férfi nem
Magas purintartalmú étrend
•
Rassz
Alkohol bevitel
•
Genetikai tényezők
Túlsúly
•
Krónikus vesebetegség
Bizonyos gyógyszerek • Vízhajtók
Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.
Klinikai kép (II)
Akut köszvény
Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is) Cél: 360 umol/l !!!
Szív--érrendszeri betegség Szív arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Arthrosis – felosztás PRIMER 1. Lokalizált - Heberden csomók 2. Generalizált - ≥ 3 izület (csoport) 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) • enyhe gyulladásos szövettan • 15% kimeriti a RA kritériumait SZEKUNDER
Lokalizáció GYAKORI • kéz DIP és első CMC (PRIMER) • láb első MTP (PRIMER) • csipő (SZEKUNDER) • térd (SZEKUNDER) • C és L gerinc (SZEKUNDER) RITKA • MCP, csukló • könyök • váll
Lényeges pontok Alapbetegség ? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAIDNSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
A postmenopausalis osteoporosis rizikótényezői Nem befolyásolható rassz családi halmozódás vékony testalkat korai menopauza
Befolyásolható alacsony calcium fogyasztás dohányzás alkoholizmus alacsony fizikai aktivitás nullipara
Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar endocrin kórképek • • • •
Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis
myeloma multiplex rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, corticosteroid, hydantoin hydantoin,, heparin immobilizáció
Kompressziós csigolyatörés
DEXA - T score A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtől Kb. minden egységnyi T score csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T score esetén beszélhetünk
Calcipenias osteopathiák differenciáldiagnosztikája Betegségek
Se Ca
Se P
U Ca
AP
osteoporosis
N
N
N
N
hyperparathyreosis
osteomalacia
N v.
Osteoporosisok differenciáldiagnosztikája klinikai kép, We, TSH, sze egyéb laboratóriumi vizsgálatok
primaer OP
secundaer OP
Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !
Gyógyszeres lehetőség... Kalcium a természetes bevitel „pótlása” nutritív substitutio (kalcium dús ételek formájában)
D-vitamin 65 év felettiek minimum 1/31/3-a D D--vitamin hiányos állapotban van napi 800800-1000 NE pótlása szükségeltetik
Osteoporosis ellenes gyógyszerek
Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: • csípővédő nadrág • gerinc fűző
OP ajánlás 2011
Betegutak fontossága Családorvos • Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága • Nem rendelhet DMARD DMARD--t és biológiai szert • Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus • Kezelheti az RA RA--t, DMARDDMARD-t rendelhet • Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát • Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio-balneoterápia) balneoterápia) mehet Arthritis Centrum • Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: ther: biol. biol. Is) • Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal Fontos a biol. biol. alkalmas betegek centrumba küldése!
Kitekintés – hazai helyzet
100.000 fõre számolva 38.93 - 40.82 40.82 - 55.51 55.51 - 62.4 62.4 - 84.05 84.05 - 118.86
Gondozás (M05(M05-M06) 7000 6000 5000
Családorvos
4000
Reumatológus
3000 2000 1000 0
19-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
>75
RA betegek biológiai terápián % - 2008
EU átlag Nyugat-Európa Közép-Kelet Európa
∼ 9-10% ∼ 11-12% ∼ 2-3%
RA kezelése 20052005-2009 7,6% 11,7%
Zala Vas
Biolter DMARD
6,4%
Győr-Moson-Sopron
15,9%
Budapest
4,5%
Pest megye
23,6%
Veszprém
5,6%
Komárom-Esztergom
5,0%
Fejér
4,5%
Nógrád
5,9%
Heves
11,6%
Borsod-Abaúj-Zemplén
Országos átlag:
6,6% 8,8%
Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg
11,3% 23,8%
Hajdú-Bihar
8,1% 8,7%
Tolna Somogy
12,1%
Baranya
15,0%
Csongrád
23,8%
Békés
5,5%
Bács-Kiskun 0
500
1000
1500
2000
2500
Területi ellátás
Ellentmondás Területi elv/biztosítás
? I-II-III. progr. szint
Szabad orvosválasztás
Együttműködési lehetőségek Beteggondozás • Követés, labor, stb
Betegküldés • Arthritises beteget egyből a centrumba! • (viszonylag) rövid határidő • E-mail előjegyzés preferencia (telefon is)
Klinikai vizsgálatba kerülés • Név, szül dátum/TAJ, mobilszám, ee-mail cim
Háziorvosi továbbképző esték • Évente 33-4x, vanvan-e rá igény?
Tudományos kutatás?
A tanszéken megvásárolhatók!
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Barta Sylvia Az arthritis nagykövete
Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu
Titkárság: reuma.titkarsag@ reuma.titkarsag @med.unideb.hu • 52/255 52/255--091, 52/41152/411-717/54945 mellék • Fax: 52/41452/414-489
Szakrendelések: • 52/411 52/411--717/56811 és 54370 mellékek
Fizioterápia: 52/41152/411-717/54398 mellék
