A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben
Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék
Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.
Idézetek egy interjúból „ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.” „Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.” (prof. Dr. Gömör Béla)
A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészség egészségmegőrzés megőrzés (primer prevenció) prevenció) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg rtg., ., ultrahang, CT, CT, MRI, MRI, EMG, ODM…) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkcióhelyreállító vagy pótló rehab. rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) felelősség (a betegért, a betegutakért betegutakért…) …)
Tematika
•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis
Tematika
•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis
Arthritisek
RA SPA/Bechterew SPA/ Bechterew APs Köszvény
0,3-1% 0,30,1--0,5% 0,1 0,1--0,3% 0,1 3-4%
Korai arthritis
3-6 hónap
Az arthritisek kezelésének céljai • A tünetek enyhitése – törések megelőzése Eddig ez volt gyulladásgátlók,, szteroid gyulladásgátlók • A progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek • A funkció, életminőség javitása Ez az optimális Biológiai szerek Korai diagnózisdiagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)
Késői és korai rheumatoid artritis
Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) Hosszú reggeli ízületi merevség Gyorsult We / magas CRP Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás Kezelés: centrumokban
Korai RA klinikára beutalás Emery,, Ann Rheum Dis Emery Dis,, 4:290, 2002
• >3 duzzadt izület • >30 perc RIM • MCP, MTP érintettség • (összenyomás teszt)
Az antianti-CCP pozitivitás szerepe Pathogenezis
•
HLA--CCPHLA CCP-környezeti faktorok
Korai diagnosztika Prognosztika
•
Erozivitás, mortalitás
Terápiás hatás prediktora
Egyéb környezeti tényezők • •
Pedersen et al al,, Arthritis Res Ther, Ther, 2006 Pedersen et al, al, Arthritis Rheum 2007
•
515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták
•
Dohányzás (>20 dobozév)– dobozév)–CCP+ RA OR 52.6
•
Kávé (>10/nap) – CCP+ RA
OR 53.3
•
Oralis antikoncipiens – CCP+ RA
OR 44.6
•
Alkohol (0(0-5/wk 5/wk) ) – CCP+ RA
negativ ! ( (--2)
•
Obesitas – CCP neg RA!
OR 3.45
„Window of opportunity”: opportunity”:
a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist arthritist!! Korai arthritis -Max Max.. 33-6 hónap !!!
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)
Nem differenciált SpA
“Juvenilis SpA”
Spondylitis
Arthritis Psoriatica
ankylopoetica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akut anterior Uveitis Reaktív Arthritis
SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége
SPA gyulladásos derékfájdalom
• kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet • mozgásra enyhül • nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPASPA-ban
Uveitis 20-40%
Gyulladásos bélbetegség 5-10%
Enthesitis 30-60%
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Köszvény epidemiológia •
Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 11-2% 2%--át érinti 1-3 • Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%
•
Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban
•
Férfiakban gyakoribbgyakoribb- férfi:nő arány 4:14:1- 9:1 között
•
Gyakoriság az életkorral növekszik •75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)
1. 2. 3. 4.
Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
Klinikai kép (II)
Akut köszvény
Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat
Tartós ízületi aktivitás
Károsodás
Funkcióvesztés
Kimenetel, halálozás Költségek
A magas CRP és We szint fokozza az ízületi károsodások kockázatát Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet
vdH-S score* változása (átlag)
5 4,71
4 3
3,3
2 1,81 1 0 Normal CRP és We
Magas CRP vagy We
Magas CRP és We
*van der Heijde-Sharp score Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :702-710
RA és munkaképesség
Munkaképtelenek aránya SPA--s betegek körében SPA Munkaképtelen betegek (%)
35 30
31
25 20
21
15 13
10 5 5 0 1
5
10
20
Diagnózis utáni évek
Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.
RA: funkcionális károsodás és direkt költségek
Társbetegségek arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés • Fokozott Cv rizikó • RR és lipid szűrés
Szekunder daganatok
Szekunder osteoporosis
5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)
Biológiai terápia •Fehérjetermészetű anyagok •Antitestek (ellenanyagok) •Egyéb fehérjék •Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre •Infúzió vagy injekció •Orvosi felügyeletet igényel •Nagyon drága •Centrumokban adható •Szigorú szabályozás
Készítmények • Első vonalban Remicade – infusio (2 havonta) Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta) Orencia – infusio (havinta havinta) ) • Második vonalban Mabthera – infusio – 2x
Centrumok • • • • • • • • • • • • • • • • •
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés • MTX, Arava vagy komb. komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) • Vagy: radiológiai progresszió • Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp (decomp.) .) • Ellenjav Ellenjav.: .: tumor (10 év), TBC, NYHA IIIIII-IV, demyel., demyel., aui.. aui Gondozás • 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg mellkasrtg., ., cardiol.. cardiol • Infectiokra figyelni, agressziven kezelni ( (biol biol.. Ex) ! • Vakcináció – terhesség – műtét !!! Kockázatok • Gyakori: infekciók, vérkép • Ritka: demyel demyel., ., autoimmun (lupus (lupus--like), like), lymphoma lymphoma-tumor? tumor ?
Tematika
•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis
Lényeges pontok Alapbetegség ? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAIDNSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Tematika
•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis
Az osteoporosis népbetegség a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek
Az osteoporosis gyakorisága A lakosság 1010-15 %%-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban
• Csípőtáji törések 16 000 évente • Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente • Csigolya törés Évente kb. 3030-40 000
Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek – sTSH, sTSH, Ca Ca,, P (PTH) • • • •
Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis
myeloma multiplex – We, We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, corticosteroid, hydantoin hydantoin,, heparin immobilizáció
Denzitometriás vizsgálat
Kompressziós csigolyatörés
Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !
Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: • csípővédő nadrág • gerinc fűző
Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögrenszindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei
Betegutak fontossága Családorvos › Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága › Nem rendelhet DMARD DMARD--t és biológiai szert › Beteg megmarad, időközi kontrollok
Területi reumatológus › Kezelheti az RA RA--t, DMARDDMARD-t rendelhet › Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát › Időközi kezelések (DMARD, fizio fizio--balneoterápia balneoterápia) ) mehet
Arthritis Centrum › Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: ther: biol. biol. Is) › Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal
Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!
Területi ellátás
Ellentmondás Területi elv/biztosítás
? I-II-III. progr. szint
Szabad orvosválasztás
A gondozás javítása Friss dg és terápiás ajánlások Jól felszerelt centrumok Háziorvosok és reumatológusok bevonása Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek? Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., reumatol ., döntéshozók)
www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu Titkárság: reuma.titkarsag@ reuma.titkarsag @med.unideb.hu • 52/314 52/314--091, 52/41152/411-717/54945 mellék • Fax: 52/41452/414-489
Szakrendelések: reuma.szakrendeles@ reuma.szakrendeles @med.unideb.hu • 52/411 52/411--717/56811 és 54370 mellékek
Fizioterápia: 52/41152/411-717/54398 mellék
