Uitwerking resultaten werkconferentie Regionale visie op palliatieve zorg 24 februari 2014 Inleiding: Vanuit de Kerngroep van het Netwerk palliatieve Zorg MiddenHolland is de wens gekomen om de Regionale Visie op palliatieve zorg van eind 2006 te updaten en aan te passen aan de ontwikkelingen die op dit moment gaande zijn in het werkveld. Met deze opdracht is in 2013 een werkgroep aan de slag gegaan en er is een vernieuwde Regionale Visie op palliatieve zorg ontwikkeld. Om de input en verbinding met het veld te versterken is ervoor gekozen om in februari 2014 een werkconferentie te houden waarbij breed is uitgenodigd en waar een groot aantal professionals werkzaam in de verschillende gebieden en organisaties in de regio Midden-Holland gehoor aan heeft gegeven. Met meer dan 100 deelnemers zijn we aan de slag gegaan aan de hand van 5 vragen waarbij er groepjes zijn gevormd per professie of zorgorganisatie. Hierbij de uitkomsten per vraag: 1)Wat voegen wij vanuit onze eigen professie toe aan het zorgproces van de mens met een ongeneeslijke ziekte en diens naaste? Groep 1) GHZ: - Duidelijkheid - Eerlijkheid - Wat willen ze wel, wat willen ze niet: wakker schudden - Uitleg - Veel info geven waar kunnen ze uit kiezen maar ook gericht op bewust wording (toegang tot open denken), leren denken in mogelijkheden niet in onmogelijkheden - Samen zoeken waar de grenzen dan de patiënt liggen - Begrip, steun, luisteren ook "er zijn" - Communicatie tussen patiënt en naaste bevorderen - Symptoom gerichte behandeling, helpen het laatste stukje leefbaar te houden - Schakel tussen arts en de patiënt en diens naaste. Groep 2) Directeuren en locatiehoofden uit diverse organisaties: - Kennis - Kwaliteit van leven - Sociale kaart
-
Open houding Alles kan Zorg inzetten door mensen die daar verstand van hebben Nabijheid, er zijn.
Groep3) Leidinggevenden, EVV-ers uit diverse organisaties: - Aandacht - Kennis/informatie op psychisch en sociaal gebied - Praktische info - Bespreekbaar maken van wensen laatste levensfase - Opening bieden om deze wensen bespreekbaar te maken. Groep 4) (huis)artsen en paramedici Huisartsen: - Continuïteit - Kennen voorgeschiedenis - Betrokkenheid bij meerdere besluitmomenten Consulent palliatieve zorg: - Toevoegen kennis en kunde - Ondersteuning van de (huis)arts Oncologisch fysiotherapeut: - Zelfredzaamheid - Mobiliteit - Pijnbestrijding Specialist ouderengeneeskunde: - Veel kennis over symptoombestrijding - Ziekteproces begeleiding Groep 5) Geestelijk verzorging en maatschappelijk werk - Rouwverwerking/acceptatie - Geestelijke verdieping - Ingaan op levensvragen - Ondersteuning familie/netwerk - Begeleiding bieden bij het maken van keuzes - Luisteren, kijken, voelen. Ieder mensen is anders en daar pas je je hulpverlening op aan. Specifiek voor geestelijk verzorging: - Rituelen ( gebeden, ziekezalving etc) - Vragen gerelateerd aan levensbeschouwing Specifiek voor maatschappelijk werk: - Praktische informatie over bv verzekeringen, uitvaart, testament etc
Groep 6) teamleiders/teammanagers diverse organisaties - Ontlasten van de naaste op praktisch en sociaal gebied - Communicatie tussen verschillende netwerken zodat er een balans ontstaat waarbij iedereen zich prettig voelt - Empathisch vermogen - Deskundigheid Groep 7, 7a, 7b,7c,7d) : verpleegkundige in de wijk, verzorgenden 3 IG - Coördinatie van zorg in overleg met andere disciplines - Signaleren van problemen - Inschakelen van andere disciplines of hulpmiddelen - Uitvoerende handelingen en deskundigheid op dit gebied - Flexibele opstelling ivm tijd, oplossingen kunnen bieden - Continuïteit ( kleine teams, zelfde persoon houden, tijden, bereikbaarheid) - Kwaliteit van leven en welzijn verhogen - Rust bieden door aanspreekpunt te zijn, vraagbaak - Vertrouwen, rust - Hoog complexe zorg met voldoening om proces goed te laten verlopen - Zorg uitvoeren in i.o. van de cliënt in overleg met huisarts en naasten - De schakel tussen verschillende disciplines zijn - Advies geven aan cliënt/naaste/huisarts - Informeren huisarts over cliënt - Huisarts adviseren inschakelen palliatief consultteam en regel overdracht weekend - Ondersteuning cliënt in ADL - Luisterend oor - Zelfredzaamheid stimuleren - Humor - Spil in sociale kaart - Rapporteren, observeren - Adviseren, bijscholen vrijwilligers hospice - Creatief in oplossingen - Meedenken in obstakels die het pad kan hebben - Regie van de cliënt staat op nummer 1/ cliënt centraal - Begeleiding familie - Comfort bieden - Angsten bespreekbaar maken - Aandacht voor medische noodzaak - Respect voor keuzes cliënt hebben - Oog voor andere behoeften dan de fysieke
Groep 8a: -
verpleegkundigen intramuraal: Pijnbestrijding Signaleren Angst onderkennen en naar handelen Voorlichting geven Luisteren Medewerking van de huisarts
Groep 8b): verzorgenden intramuraal: - Kwaliteit van zorgbegeleiding - Signaal functie: achteruitgang, wat is er nodig ( gericht op inschakelen andere disciplines), symptomen - Inschakelen geestelijk verzorging, fysio, arts - Spilfunctie/coördinatie: regelen van matras, contact familie - Steun cliënt en familie - Begeleiding familie die geen afscheid kan/wil nemen - Warme zorg, aandacht - Vertrouwen - Tijd - Aanwezig zijn - Regie van de cliënt altijd respecteren - Als cliënt geen eigen regie meer kan voeren: overleg met familie,eigen observatie, soms met arts cliënt beschermen voor verdere behandeling ( als familie bv nog wel verder wil) Vraag 2) Welke plek hebben wij in de zorgketen Groep 1) - Afhankelijk van de fase waarin de patiënt zit. Begin palliatieve fase soms nog behandeling als chemo of RT is dan zijn wij aanspreekpunt en voorzien patiënt van info en begeleiding In de terminale fase werk je meer toe naar een naderend afscheid - Op het momnet dat een handeling nodig is die maakt dat de patiënt dit niet in de thuissituatie kan ondergaan zijn wij een belangrijke schakel. - We hebben een adviserende en verwijzende functie voor situaties buiten de ziekenhuis muren. Groep 2) -
Observeren Elkaar opzoeken voor hulpvragen
Groep 3) - Door onze relatie ben je toegankelijk voor cliënt en familie - Signalerende rol als deskundige professional, zo nodig doorverwijzen - Als leidinggevende voorwaarde scheppend in de vorm van opleiding en tijd. Groep 4) - Voor de huisarts is er een wens voor betrokkenheid in het hele zorgtraject ( nu met name begin- en eindfase). Dus meerdere gezamenlijke beslismomenten in hele traject - Voor de fysio vanaf begin behandelingsfase al revalidatie starten - Voor POH : bekendheid geven aan veld welke discipline/hulp er is Afstemmen wie wat doet en terugkoppelen. Groep 5) - Maatschappelijk werk GHZ worden in consult gevraagd door alle disciplines binnen het ziekenhuis, patiënt en familie kan ook beroep doen. Protocollair bij terminale hartfalen patiënten. Werken ook extramuraal - Geestelijke verzorging verpleeghuis Vierstroom Arts/EVVer signaleert en roep in consult. Worden niet extramuraal ingezet - Geestelijk verzorging Zorgpartners is laagdrempelig, mag bij iedereen langs gaan en iedereen mag een beroep op ze doen. Wordt niet extramuraal ingeschakeld. Groep 6) Groep 7) -
Voorwaarde scheppend Uitvoerend Coördinerend Ondersteunen: behouden eigen regie Basis, dichts bij de cliënt en familie, laagdrempelig Vertaalslag medisch model ( ombuigen ziekenhuistaal naar normale mensentaal), advocaat van de patiënt. Naast de cliënt ( maar regie bij cliënt houden) en voor de cliënt en de mantelzorger Schakel tussen cliënt en andere zorgverleners/disciplines/ contact , overleg, adviseren van/met huisarts en de HAP Vertrouwenspersoon Meedenken, sparren
Groep 8) -
Coordinator van de zorg, spil in het web van de zorg die nodig is omdat je weet wie erbij betrokken worden Grensoverstijgend bv MDO organiseren Bieden van stabiliteit Zorgen voor goede samenwerking en verdelen werk PR en samenkomen om uit te wisselen Delen van informatie tussen samenwerkingspartners Heel direct, naast Naast cliënt en familie, spilfunctie Vertrouwensband Coördinerende Bemiddelen Voorlichting en advies Neutrale rol Doorverwijzer
Vraag 3) wat doen wij om het werk voor onze collega's makkelijker te maken? Groep 1) - Elkaar ondersteunen - Verpleegkundig consulent zijn: adviserend en informatie doorgevend als palliatief aandachtsvelder - Website palliatieve zorg voor opzoeken info - Terugkoppelen van info naar naasten en collega's na overlijden. wat leren we ervan? - Ondersteuning geven bij bv klinische lessen, waarbij het mooi zou zijn als deze afdelingsoverstijgend kunnen worden bijgewoond door verpleegkundigen van andere afdelingen ( mogelijk inpassen in praktijkworkshopdagen) - E-learing evt gekoppeld aan casuïstiekbespreking - Je eigen deskundigheid bevorderen zodat je je kennis en vaardigheden kunt delen - Tijd aan elkaar geven (ook als het druk is) Groep 2) - Scholing palliatieve zorg - Tijd inplannen voor familiegesprekken - Communicatie
Groep 3) -
Samenwerking Overleg, communiceren Feedback geven Motiveren en complimenten geven Kennis overdragen en delen Intervisie Inschakelen van elkaars expertise intern of extern Goede overdracht
Groep 4) - Wat u wilt dat u niet geschiedt… - Bewust bezig zijn met pro-actief denken en handelen Groep 5) - Communiceren, formeel en informeel - Duidelijk rapporteren - Belangstelling tonen - Feedback geven - Afstemmen taken/rollen; wie doet wat? - Elkaar respecteren en de ruimte geven Groep 6) - Goed en helder communiceren - Signaleren - Voorwaarde scheppend - Ondersteunend - Verantwoordelijkheid nemen - Begripvol respect voor elkaar hebben - Samenwerking - Transparant en duidelijkheid geven - Vast aanspreekpunt realiseren - Grenzen stellen/duidelijke kaders aangeven Groep 7) -
Duidelijke afspraken over/met cliënt, protocollen, zorgleefplan,familie Goed rapporteren Goede overdracht Feedback geven MDO/ intervisie Duidelijke instructie: zorgpad, hulpmiddelen Luisterend oor voor collega's Beeldschermzorg Informeren familie over wat ze kunnen verwachten Telefonisch overleg Korte lijnen en goede bereikbaarheid
Groep 8) -
Zorgen dat materiaal op orde is Elkaar ondersteunen/ sparren Collega's enthousiast maken voor scholing ed Open en eerlijke communicatie Brede kennis van allerlei disciplines hebben, weten wanneer je andere discipline in moet schakelen Continuïteit bieden Respecteren andermans kennis en kunde Vooruit denken Goed rapporteren Goed overdragen Afspraken maken over manier van zorg Werkplannen/zorgplannen op orde hebben Cliënt overleg bijwonen Tips geven Ervaring uitwisselen Op één lijn zitten Knelpunten bespreken In moeilijke situaties verantwoordelijkheid bij eigen huisarts leggen Neem je eigen verantwoordelijkheid Telefonisch overdracht
Vraag 4) Wat hebben wij nodig van de ander om ons werk goed te kunnen doen? Groep 1) -
Actuele informatie ( bv abonnement op pallium) Samenkomsten van palliatieve aandachtsvelders voor uitwisseling van kennis en ervaring Kennis van de sociale kaart Kennis van de mogelijkheden die er zijn Zelf zorgen dat je "zichtbaar' bent, collega's op de hoogte houden Laagdrempelig zijn Insteek moet zijn: kwaliteit van leven, aandacht daarop richten Vertrouwen en steun van je collega's, praten is ook werken MDO Samenwerking intramuraal en extramuraal ( keten overleg)
Groep 2) - Samenwerking - Eén team - Communicatie - Transmuraal verpleegkundige vanuit GHZ , goede overdracht - Informeren wat de patiënt wil en dat ook overdragen - Over wie gaat het? - Eerlijkheid Groep 3) -
Communicatie Waardering Protocollen Begrenzing van taken ( takenpakket) Afspraken helder, wie doet wat Respect voor elkaars eigenheid Vertrouwen
Groep 4) - Terugkoppeling - Welke disciplines zijn er, takenpakket, afbakening - Wie heeft de regie Groep 5) Groep 6) -
Vrijheid om ons beroep naar eigen professionele deskundigheid in te vullen Op tijd signaleren Systeem betrekken Belangstelling/begrip voor de inhoud van ons vak, weten wat het inhoud Open communicatie Duidelijke hulpvraag, juiste discipline bellen ( geestelijk verzorging, maatschappelijk werk, psycholoog) Dat andere disciplines weten wanneer en waarom ze ons kunnen inschakelen Privacy Vertrouwen Deskundigheid Flexibiliteit Goede open communicatie Luisterend oor Initiatief Breed netwerk Begrip zonder oordeel
Groep 7) Groep 8) -
Vertrouwen Open houding Ieder in zijn waarde laten, respect, serieus genomen worden, reageren op vragen en aanwijzingen Goede communicatie, intervisie Korte lijnen Tijd Flexibiliteit van collega's en andere disciplines Luisterend oor van collega's en empathie Professionaliteit Informatie, goede overdracht, telefoonnummers betrokken disciplines Goede afstemming Problemen bespreken en terugkoppelen Gebruik maken van elkaars kennis en vaardigheden Duidelijk beleid t.o.v de terminale mensen op organisatie niveau ( visie) Voldoende tijd en middelen Ondersteuning vanuit collega's Goede communicatie met de huisarts:duidelijkheid over regie verpleegkundige, technisch team inzet, overdracht vanuit ziekenhuis Medewerking van familie en duidelijkheid over wensen en verwachtingen Om advies gevraagd worden Coaching Duidelijke rapportage, goede documentatie Goede bereikbaarheid Evaluatie, feedback ARBO Voldoende tijd om zelf te "herstellen" of om te delen van zorg Tijd en ruimte van de werkgever Goede overdracht, communicatie, rapportage systeem Feedback Ondersteuning van elkaar en leidinggevende Dingen kunnen delen Informatie over cliënt, o.a. achtergrond, wat wil die persoon? Vertrouwen van cliënt, familie, arts ( uit zich in: komen als je vraagt te komen, ook als het op gevoel is gebaseerd) Scholing, kennis van zaken Collegialiteit
Vraag 5) Wanneer zijn we tevreden? Groep 1) Groep 2) -
Groep 3) Groep 4) Groep 5) Groep 6) -
Als we het niet meer hebben over palliatieve zorg maar over kwaliteit van leven Als er eenduidigheid is in woord en beeld over term palliatieve zorg Als de patiënt en de naaste tevreden is Transmuraal dossier moet er komen waarin de wensen van de patiënt en de naaste in komen te staan: wat zou iemand willen en dit ook actueel houden. Goede samenwerking Als de klant tevreden is Inzet familie, mantelzorgers en vrijwilligers en als we hierbij kunnen aansluiten Als aan wensen is tegemoet gekomen Als tijdig een gesprek en zorg en dienstverlening gestart is om het proces zo rustig mogelijk te kunnen begeleiden Als je weet dat al het mogelijke is gedaan Als de cliënt en familie tevreden is Als je met alle zorgdisciplines je eigen taak goed heb kunnen uitvoeren passend bij de cliënt Als je dingen die minder goed zijn gegaan ook met elkaar kan bespreken en hier met elkaar van kan leren Als de patiënt en zijn/haar naasten zich gehoord en gesteund voelen Als er gestreefd is naar maximaal comfort Als iemand in rust en vrede sterft Als we iemand in zijn waarde hebben kunnen laten Als we in een vroeg stadium betrokken zijn zodat we goede begeleiding hebben kunnen bieden Als de cliënt en zijn/haar naaste tevreden is binnen de grenzen van de mogelijkheden Nooit , er is altijd verbetering mogelijk
Groep 7) Groep 8) -
Als de cliënt en diens naasten tevreden zijn Als de communicatie en samenwerking goed is verlopen tussen collega's en ander disciplines Als we het vertrouwen van de cliënt hebben Als de cliënt comfortabel is Als er geluisterd is naar de wensen van de cliënt Als er goede onderlinge samenwerking is geweest Als het doel: menswaardig overlijden is bereikt Als je bij rouwbezoek/evaluatie feedback krijgt Als je met team/groep op één lijn hebt gezeten Als je het weer los kan laten Als je maximaal heb kunnen inzetten ook binnen de mogelijkheden Als je antwoord kan geven op vragen die bij cliënt en naaste leven op alle vlakken Als cliënt rust heeft Als je met voldaan gevoel cliënt kan verlaten Als je bij onvoldaan gevoel een klankbord bij je collegae hebt Als alle betrokken disciplines bij scholing betrokken worden om kennis en ervaring uit te wisselen Als alle lijnen kort en duidelijk aanwezig zijn geweest Als familie zich vrij voelt om vragen te stellen en antwoord krijgt Als er zorgvuldig is gewerkt Als er nazorg geboden kan worden Als er oog is geweest voor overbelasting van de mantelzorger Als cliënt en familie tevreden is Als er maximaal comfort is Als je samen met collega en familie het idee hebt dat je alles heb gedaan wat mogelijk was Als familie tevreden is na overlijden en je bedankt Als er rust is rondom overlijden Als je zelf tevreden kunt zijn over je werk Met een compliment Als het werk af is Door grenzen te stellen zekerheid bieden
