Uitstellen van institutionalisatie van kwetsbare ouderen; een uitdaging voor elke vergrijzende samenleving!
Prof. Jos Schols Hoogleraar ouderengeneeskunde, MUMC+
Opbouw presentatie • Het beeld van de vergrijzing nog even kort getoond. • Hoe gezond zijn ouderen? • De medische consumptie van ouderen. • De (veranderende) rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg.... • Het geriatrisch model 2012; hoe zit het met de medische zorg voor ouderen in ons land? • Waar willen we naar toe met de (medische) zorg voor ouderen in ons land (met referentie aan GR-rapport en NPO); • De toekomstige rol van de huisarts; een introductie… • Versterking van community care door hulp vanuit ziekenhuis en verpleeghuis…. • Afsluiting.
Levensverwachting vanaf geboorte sterk gestegen sinds 1870
Vanwaar deze stijging? • 19e eeuw: afname zuigelingen- en kindersterfte – hygiëne! • 1e helft 20e eeuw: afname sterfte (jong-) volwassen leeftijd – openbare voorzieningen! • 2e helft 20e eeuw: start afname sterfte op oudere leeftijd – medische zorg!
Achtergrond De oudere levensfase is: • Steeds langer geworden door uitstel sterfte! • Gekenmerkt door optreden van ‘gebreken’ – maar wanneer? • Voor iedereen anders
?
Het beeld van de vergrijzing
Wanneer ben je oud?
Nederland wordt ouder • 16.305.625 inwoners • 14.9%
> 65 jaar
• 10.5%
65-80 jaar
• 3.5% CBS 2010
> 80 jaar
Hoe gezond zijn de ouderen?
?
Belangrijkste chronische ziekten Hartziekten (Hartinfarct, Hartfalen, Angina Pectoris) Perifeer vaatlijden Diabetes Chronische longziekten (Astma, COPD) Kanker Gewrichtsklachten (Osteo-artrose) Psychische aandoeningen (Depressie, Dementie)
Welke komt het meeste voor?
Prevalentie chronische ziekten 65+
Bron: Longitudinal Aging Study Amsterdam, 2001-02
Prevalentie chronische ziekten 65-85 -jarigen gestegen tussen 1993 en 2002
* *
*
Bron: Longitudinal Aging Study Amsterdam * verwachte stijging >10% tot 2020 (VTV) Weging naar de sekse-leeftijdsverdeling van de bevolking in ieder jaar
Functionele beperkingen naar leeftijd (%) %
55-64 jaar: ~ 30%
75-84 jaar: ~ 75%
85 plus:
Bron: Longitudinal Aging Study Amsterdam, 2005-06
~ 95%
Multimorbiditeit (> 2 chronische ziekten) naar leeftijd (%) %
Bron: Longitudinal Aging Study Amsterdam, 2005-06
Conclusies trends ziekten en beperkingen • Prevalentie van meeste ziekten is gestegen: eerdere diagnose en/of betere behandeling • Gewrichtsklachten en hart & vaatziekten: grootste omvang • Ziekten al ´jong´ sterk aanwezig
• Functionele beperkingen zijn toegenomen: • Vrouwen meer dan mannen • Leeftijd 55-64 al tamelijk veel ‘gebreken’
Wel gewonnen jaren, maar niet allemaal gezonde jaren!
Het profiel van de chronisch zieke, veelal geriatrische, patiënt: • Multi-problematiek ( vaak cure en care-problematiek) • Naast hoofddiagnose is er frequent co-morbiditeit • Polyfarmacie • Vaak spelen vragen t.a.v. wonen, welzijn en zorg.. • Zorgorganisatieproblemen: - vaak meerdere zorgaanbieders, professionals etc. betrokken..; dat kan leiden tot problemen t.a.v. de communicatie, coördinatie, complementariteit en continuïteit in en van de zorg….
Als je naar de problematiek van zieke en hulpbehoevende ouderen kijkt, zou je soms inderdaad denken..: “….Het zou oneindig veel leuker zijn als je op je tachtigste geboren werd en langzaam achttien zou worden…”
Mark Twain (30 november 1835 - 21 april 1910)
Vitaal oud worden is dan ook een reële en begrijpelijke wens van velen
De medische consumptie van ouderen Percentage personen in de bevolking met minimaal 1 contact met een medisch specialist per jaar *) 2000
2001
2002
2003
2004
2005
38.0
37.8
38.0
38.7
39.0
40.0
0-19
29.7
30.1
29.6
29.3
27.9
30.7
20-44
33.8
31.8
34.6
33.8
34.5
34.7
45-64
42.2
42.2
40.5
43.5
43.7
43.7
65 e.o 58.4
61.5
59.3
60.6
63.0
64.4
totaal Leeftijd
*) Hieronder vallen niet de contacten tijdens een opname Bron: CBS statline
Percentage personen in de bevolking dat minimaal 1 keer per jaar is opgenomen in een ziekenhuis *) 2000 5.6
2001 5.4
2002 5.9
2003 5.9
2004 6.2
2005 6.3
0-19 20-44 45-64
3.4 4.4 6.3
3.2 4 6.1
3.7 4.7 6.6
2.8 5.2 6.5
2.9 5.5 6.8
3.3 5 6.8
65 e.o
12.1
12.7
12.2
12.2
12.2
13.9
totaal Leeftijd
*) minimaal verblijf 1 nacht Bron: CBS statline
Het beeld is bekend en we proberen het binnen het bestaande beeld van de gezondheidszorg te beheersen…………
Maar die expressie neemt in omvang toe en dreigt op termijn te exploderen!
Dus de (medische) zorg voor ouderen moet anders! De rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg
Ziekenhuis (vroeger)
Vroeger • Gering therapeutisch arsenaal: – Hart-en vaatziekten (myocardinfarct) – Ziekten van maag- en darm (ulcus) – Infectieziekten (Pneumonie, TBC)
BEDRUST
Ziekenhuis tegenwoordig Groot diagnostisch en therapeutisch arsenaal: - Hart- en vaatziekten: interventies - Maag- en darmziekten: zuurremmers - Infectieziekten: antibiotica
AMBULANT
Zorg in Ziekenhuizen
vb: MUMC+ • ± 50% van de opgenomen patiënten ≥ 65 jaar • ± ¾ van de verpleegdagen wordt gemaakt voor patiënten ≥ 65 jaar • Gemiddelde opnameduur daalt jaarlijks (± 8 dagen)
• Dit staat haaks op de veelal chronische zorgbehoefte van de oudere (geriatrische) patiënt....; nazorg vaak niet optimaal….
Conclusie • Het ziekenhuis speelt slechts een geringe rol in de chronische ouderenzorg • Desondanks vaak frequente ziekenhuisopnames en heropnames van fragiele ouderen • Vaak onnodige opnames ook, niet zelden door slechte nazorg! • Ondoelmatige inzet zorgprofessionals en van de zorg • Kosten ineffectief
De rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg
Enkele feiten…. • •
> 2 miljoen mensen > 65 jaar > 200.000 Nederlanders zijn ouder dan 85 jaar
1. 60.000 verpleeghuisplaatsen 2. 100.000 verzorgingshuisplaatsen
Het historische maatschappelijke beeld! Nederland is in de chronische zorg altijd trots geweest op het professionele instituut
van gesticht
naar “modern” instituut
“Logische” zorgketen (vereenvoudigd) Ouderenzorg: Mantelzorg
Informele zorg Eerstelijnszorg / Thuiszorg
Verzorgingshuiszorg (met daarbij aanleunzorg)
Verpleeghuiszorg bron: Heyne G et al 1995; Schols JMGA 2000
Ontwikkelingen intramurale care... • < 1968 : opberg- en opvangfunctie… • 1968 : AWBZ • > 1968 : verpleeghuis (intramuraal) We weten al heel lang ( van meet af aan) dat kwetsbare mensen het liefste zolang mogelijk in hun eigen woonomgeving blijven…
• > 1970 : dagbehandeling • > 1990 : verpleeghuiszorg buiten de muren begint zich te ontwikkelen • > 2000 : > aandacht voor normalisatie en maatschappelijke integratie
Professionele ontwikkelingen • tot 1968:
accent op verpleging
• nadien:
naast basiszorg toenemende medische, paramedische en psychosociale
profilering • 1990:
opening eigen register voor verpleeghuisartsen
(erkenning specialisme) unieke medische as:
• > 1990:
huisarts – verpleeghuisarts (SOG) – klinisch geriater
voorzichtige extramurale profilering van de expertise van het verpleeghuis……?!
De (unieke) verpleeghuisfuncties: • (intramuraal): -Revalidatie/reactivering -Chronisch somatische zorg (complexe zorg/palliatieve zorg) -Chronisch somatische zorg (dubbelzorg) -Psychogeriatrische zorg -Palliatieve zorg -Respijtzorg en crisisinterventie -Bijzondere zorg: AIDS, MS, Beademing, Chorea van Huntington, Korsakow, jong dementerenden etc.
• (semimuraal): DAGBEHANDELING • (extramuraal): EXTRAMURALE VERPLEEGHUISZORG IN DIVERSE VERSCHIJNINGSVORMEN.
Verpleeghuizen hebben hun eigen multidisciplinaire teams -VHA-en/SOGs -verpleegkundigen -verzorgenden -fysiotherapeuten -ergotherapeuten -logopedisten -diëtisten -psychologen -maatschappelijk werkenden -geestelijk verzorgers -activiteitenbegeleiders etc.
En… een mooi ZORGCONCEPT • integraal assessment van elke patiënt (probleem-georiënteerde benadering)
• integraal zorgplan voor elke patiënt (SFMPC) • multifactoriële interventie/behandeling • regelmatige evaluatie van de zorg • Verpleeghuiszorg is multidisciplinaire, cyclisch geëvalueerde, systematische zorg! in feite het voorbeeld voor de toekomstige ouderenzorg.. Hertogh CMPM, 1997.
MAAR: Bedden in intramurale gezondheidszorg; meer
ook het aantal verpleeghuisbedden zal niet fors groeien…..
Vermaatschappelijking van de chronische zorg • Naar verwachting zullen in de toekomst nog veel meer kwetsbare ouderen thuis verblijven, door: - demografie - ontwikkelingen in de chronische zorg: * kostenaspect * het instituut is uit! * preferentie patiënten zelf…
Een doembeeld…?!
Betekent institutionalisering uiteindelijk niets meer dan verblijven in de wachtkamer van de dood…..?
Mensen willen behoed blijven voor het juk van het institutionele regiem! Hoe behoud ik mijn eigenheid; houdt men rekening met mijn vragen en behoeften??
De omgeving van de institutionele zorg is wel aan het veranderen.... • Traditionele verpleeghuizen lijken op ziekenhuizen…; • Cliënten verblijven er op 4-beds kamers en overdag in een van de grote dagverblijven… • Weinig privacy en weinig ruimte voor eigen leven…; en men is onderworpen aan het institutionele regime!
Hoe toont zich die instellingstransformatie, in een tijd van wellicht niet altijd toekomstbestendige financiering..?
• Instellingen werken aan deconcentratie en spreiding van beddencapaciteit…; én aan modificering van hun dagzorgmodaliteiten…; en naar > extramuralisatie van zorg, deels door de-institutionalisering…;
• Het instellingsmotto is veelal om vanuit een “centraal expertisecentrum” zorg en diensten te verlenen aan allerlei, woonzorgvarianten….; dichtbij de oorspronkelijke woonomgeving van de doelgroep.
Vermaatschappelijking van de long-stay institutionele zorg… • Reductie van grote instituten tot kleinschalige, meer gedifferentieerde woonzorgcomplexen e/o kleinschalige woonvormen, die mooi verspreid zijn over de wijken en dorpen in de regio én die wel of niet dichtbij een centrale voorziening of instituut nieuwe stijl gelegen zijn. • Gedifferentieerde zorg, van thuiszorg t/m reguliere verpleeghuiszorg • Een eigen appartement/ruime wooneenheid voor elke cliënt inclusief faciliteiten voor kleinschalige zorg, om hem/haar ruimte voor eigen leven te bieden en om de cliënt de mogelijkheid te bieden vast te houden aan vroegere leefgewoonten….
Aandacht voor hospitality-aspecten Het devies voor het personeel: met behoud van professionele kwaliteit weer normaal leren doen in een genormaliseerde omgeving...!
”Toekomstige verpleeghuis NIEUWE STIJL” wordt een compacter zorg-expertisecentrum met regionale uitstraling en verbijzondert dus
• Het nieuwe of resterende instituut voor chronische zorg (verpleeghuis) wordt een plaats voor geriatrische revalidatie -kortdurende revalidatie
-herstelzorg
Kliniek voor geriatrische revalidatie
• En in beperktere mate een plaats voor specifieke doelgroepzorg -(m. Huntington, gerontopsychiatrische zorg, zorg voor jong dementerenden…etc.)
De rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg
Thuiszorg in (Nabije) toekomst • Meer ouderen met multiple pathologie en complexe zorgvragen, die langer thuis zullen verblijven; mede ook door de-institutionalisering van verpleeghuizen. • Een deel van de ziekenhuiszorg zal, ook door de technologische mogelijkheden, naar de eerstelijn verschuiven... • De zorgzwaarte thuis neemt toe • Dit zal nadrukkelijk om support van de eerstelijn vragen...
Conclusie • De meeste chronische ouderenzorg zal plaatsvinden in de thuissituatie en voorts in plekken met een genormaliseerde residentiële zorg, die grotendeels binnen de huidige capaciteit gerealiseerd zijn.
• VRAAG: is daarvoor ook passende medische zorg beschikbaar?
Het geriatrisch model 1985 Naar plaats en taak Verpleeghuisarts/SOG Sociaal-geriater Verpleeghuis Dagbehandeling
RIAGG
‘Care’ Huisarts
Klinisch geriater Algemeen ziekenhuis Polikliniek ‘Cure’
Het geriatrisch model 2012 Specialist ouderengeneeskunde.... Sociaal-geriater
Verpleeghuisarts Verpleeghuis Dagbehandeling
Huisarts
Huisarts Aantekening ouderengeneeskunde
GGZ-ambulant RIAGG
‘Care’
Klinisch geriater Algemeen ziekenhuis Polikliniek ‘Cure’
Internist Aandachtsgebied ouderengeneeskunde
Huidige situatie Medische zorg voor ouderen gefragmenteerd…. • Huisarts verantwoordelijk voor medische zorg voor gezonde en kwetsbare ouderen thuis en voor bewoners van verzorgingshuizen • Medisch specialisten: specifieke diagnostiek en behandeling in ZH • ´SOG´: ‘verpleeghuisarts’ + extramuraal sporadisch een consultatie op verzoek van huisarts of specialist en soms ook beetje behandelen daarbij… (´rommelen in de marge´)
Dus….; het tij moet gekeerd…. Zeker met het oog op de te verwachten zorgvraag in de community!
Knelpunten in community: • Onvoldoende geriatrische kennis in 1e lijn • Onvoldoende preventie, diagnostiek en behandeling t.b.v. kwetsbare ouderen thuis en in verzorgingshuizen • Coördinatie en regieproblemen rond zorg in 1e lijn;…. een vacuüm • Te weinig afstemming rond diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen in ziekenhuizen; • Het schort aan afstemming binnen de medisch geriatrische as en aan regievoering door de totale geriatrische keten heen
Waar willen we dan naar toe met de (medische) zorg voor ouderen in ons land? …als we een ontwikkeling voorstaan richting… een civil society waarin kwetsbare burgers en zeker ook fragiele ouderen zolang mogelijk in de eigen woonomgeving moeten kunnen blijven……?!
En.. waarin we idealistisch streven naar optimale, integrale en goed ondersteunde wijkzorg:
…..in een tijd waarin meer sprake is van concurrentie en waarin professionals nog nauwelijks geleerd hebben om goed samen te werken….!
Gezondheidsraad 1 • 2008: Rapport Multimorbiditeit! • Het moet anders met de (medische) zorg voor kwetsbare ouderen….! • Op weg naar samenhangende zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit!
Gezondheidsraad 2 5 opgaven t.b.v. ouderen met multimorbiditeit: -
tijdige signalering van de gezondheidsrisico’s van complexe multimorbiditeit;
- regie over de zorg aan de individuele patiënt met complexe multimorbiditeit moet in de eerstelijn; - meer en structureel specialistisch advies en ondersteuning door de tweede (ZH) en derde lijn (VH en GGZ); - toepassing van specifieke kennis in de kliniek of in andere moderne “(klinische) intramurale omgevingen” (herstelkliniek, hospice, verpleeghuis nieuwe stijl, GGZ etc.); - realiseren betere onderlinge afstemming en samenwerking.
Toekomstige rol van huisarts...
Wat te doen?! • Ouderenzorg is veel meer care dan cure • Ouderenzorg dient (lees KAN) in handen te zijn van de huisarts mits: – Er keuzes zijn voor de huisarts – Hulp aanwezig is bij het maken van keuzes – Er adequate ondersteuning aanwezig is (Praktijkondersteuners) – Ouderengeneeskundigen genoegen nemen met voornamelijk een adviserende rol! – Ouderengeneeskundigen bereid zijn consultatief en adviserend op te treden in de 1e lijn!
Kenmerken van ouderenzorg in de huisartspraktijk; wat weet de ha al? • Intensiever contact: - meer visites - langere contactduur • Gemiddelde contactfrequentie per jaar - gemiddeld: 6.3 - 75 - plussers: 19.6
Gezondheidsraad : rapport ‘Mul$morbiditeit bij ouderen’ NIVEL: Tweede Na8onale Studie
Ouderenzorg in de huisartspraktijk organisatorische knelpunten • Reactief ad hoc beleid, geen gestructureerde aanpak van hoog risico ouderen • Grote overgang tussen thuis- en ziekenhuiszorg, weinig mogelijkheden tot consultatie • Onvoldoende invulling van de beoogde rol als zorgcoördinator
NHG Standpunt; Gezondheidsraad rapport; Rapport Clientenbelang
Regie voeren betekent… • Actief beleid m.b.t. ouderen in huisartspraktijk • Het begint met het opsporen van kwetsbare ouderen…
Frailty, comorbidity, disability (Fried et al., 2004)
Definitie van frailty (conceptueel)
Fried et al. (2001) criteria om fragiliteit vast te stellen:
• Smal Bijvoorbeeld: ‘Een biologisch syndroom van een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, dat het resultaat is van dalingen van diverse fysiologische systemen, en dat gevoeligheid voor ongewenste uitkomsten veroorzaakt’. Bron: Fried et al. 2001
• • • • •
Gewichtsverlies Uitputting Inactiviteit Traagheid Zwakte
Frail ≥ 3
Definitie van frailty (conceptueel)
• Breed ‘Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen worden veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot’. Gobbens, Luijkx, Wijnen, Schols 2008
Waarom identificatie van de “frail”elderly? • Relatie frailty met disability, morbidity en mortality; • Toename van de vraag naar zorg bij frailty; • Geschat wordt dat 10 – 25 procent van de 65-jarigen kwetsbaar is en dat dit percentage oploopt tot 45% rond de 85 jaar; • Geriatrische interventies zouden het meest kosteneffectief zijn in deze kwetsbare populatie;
Verpleegkundige taken in huisartspraktijk (door PO/NP.. samen met HA) tbv. ouderen organiseren… • Opsporen kwetsbare ouderen t.b.v. tijdige signalering van de gezondheidsrisico’s van complexe multimorbiditeit • • • • •
TraZAG: Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie Maastricht of Tilburg Frailty Indicator (TFI) of Groningen Frailty Indicator (GFI) of Easycare Instrument (Nijmegen)
Breed functioneel assessment Zorgplandefinitie en coördinatie Begeleiding patiënt en mantelzorgers Voortdurend “Vinger aan de pols” Monitoren en ondersteunen van kwetsbare resp. hulpbehoevende ouderen (PO/NP of casemanager…) • MDO in de wijk…. (cyclisch werken…)
Wat wil de huisarts bij geriatrische patiënten thuis? • • • • •
Hulp bij ziekte- en zorgdiagnostiek? Hulp bij crisis? Hulp bij beslissingen? Adviezen…? Tijdelijke overname van de medische zorg……. • …….
Huisarts en anderen…? • Hoe organiseer en evalueer ik het zorgplangestuurde zorgproces rondom de oudere in relatie met de thuiszorg ( evt. via PO..) • Waarvoor en hoe wil ik ondersteuning van de specialist ouderengeneeskunde? • Idem m.b.t. klinisch geriater?
Modellen • Consultatiemodel • Geriatrisch spreekuur in de huisartspraktijk • ……
Voorgestane model Maastricht • Eén ´verwijspunt´ ter ondersteuning van de huisarts en diens systeem van huisartsenzorg… • Eén team IO/KG,SO,SG en gespecialiseerde geriatrische vpk-en • Het team besluit (door wie) welke interventie: – Huisbezoek met (medisch e/o zorginhoudelijk) zorgplanadvies – Ambulante, poliklinische diagnostiek en inzet behandeling – Korte opname zkhs ter diagnostiek en inzet behandeling… – Korte opname vph ter diagnostiek en evt. herstelzorg of geriatrische revalidatie – Support-verlenende hulpverleners / case managers.. – …………………….. – Definitieve opname in vph
Er is meer dan zorg alleen…; er moet ook gezorgd worden voor: • Veilig wonen; • Empowerment van de ouderen en hun sociale omgeving zelf; • Zorgzame buurt en ondersteunende vrijwilligers; • Beschikbaarheid van lokale (sociale) activiteiten, die de sociale participatie van (kwetbare) ouderen en hun naasten in staat stellen om zolang mogelijk deel te blijven nemen aan het maatschappelijke leven (sociaal support!);- dit kan in wijkcentra of zorgcentra geschieden bv. • Zorgen voor een goede sociale kaart…; • Voldoende en adequate beschikbaarheid van support biedende respijtzorg (dagzorg, tijdelijke opname etc.); • Etc.
We moeten op weg naar samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen en ouderen met complexe multimorbiditeit! •
.. Dat betekent dat zorgprofessionals binnen een bepaalde regio (w.o. huisartsen, verpleeghuisartsen/SOGs, klinisch geriaters, ouderenpsychiaters, paramedici en verpleegkundigen) én de organisaties (w.o. ziekenhuizen, apothekers, thuiszorgorganisaties, verpleeg- en verzorgingshuizen, GGZ- instellingen, welzijnsorganisaties, vrijwilligersorganisaties en woningcorporaties) samen met elkaar en met de verzekeraars en lokale besturen tot afspraken moeten komen over inhoud en organisatie van wonen, welzijn en zorg voor ouderen met complexe problematiek…
Om te beginnen moeten we ‘gerontofiel’ worden; weg dus met het ageism en het alleen maar negatief praten over de ouderdom en alles wat daarmee samenhangt… Still two conflicting views: • The first view, the ‘disengagement theory’, involves that ageing is an unavoidable process of diminishing involvement in the outside world. Not only do elderly persons themselves withdraw, but society also withdraws from them. (Cumming and Henry, 1961) • According to the 2th view, the ‘activities theory’, the elderly are by no means counted out; in fact, they are a match for younger adults in many areas. The elderly population represents an untapped potential of knowledge and experience. After retirement, they still can fulfill new roles. A committed social life is not only good for elderly individuals themselves, but also for society as a whole. (Havinghurst, 1957)
Zal ouderenzorg echt winnen bij het huidige regeringsbeleid?
Curacao • De vraagstukken die aan de orde zijn geweest spelen hier ongetwijfeld (deels) ook….. • We zullen er de komende dagen over delibereren… • Over o.a. de uitdagingen die er liggen om tot een echte samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen te komen en bijv. optimaal te profiteren van de ook hier inmiddels aanwezige medische as in de ouderenzorg en van mogelijke samenwerking tussen alle andere aanwezige relevante (zorg)instellingen en (zorg)organisaties etc. • Maar voorop staat dat, om tot een samenleving te komen die senioren-proof is, geldt dat U….
… in ieder geval zelf uit uw schulp moet komen en gewoon aan de gang moet gaan!
Ik wens U allen de nodige creativiteit toe…
