Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven
Chronische zorg transmurale uitwerking
Louis Lieverse Internist vasculair geneeskundige Stafarts eerste lijn
Transmurale zorg • • • •
Zorgvraag wordt groter Zorgvraag wordt complexer Patienten zijn mondiger en willen meer Patienten willen ook zelf sturen
• Groei zorgkosten vormen probleem • Afstemming zorg eerste en tweede lijn kan beter • Nulde lijn wordt nauwelijks benut
Transmurale zorg Nu niet: 1. Nulde lijns zorg 2. Relatie met gemeente, bedrijven etc
3. Transmurale derde lijns zorg Wel: Transmurale eerste lijns zorg, relatie huisarts, specialist en zorgverzekeraar
Prevalentie huisartsenpraktijk diabetes 4% astma/COPD 3% hartfalen 1% “CVRM” 8% met CVRM ≥ 15% in zorgprogramma ook:
obesitas depressie/angst
35% 15%
Prevalentie regio eindhoven (schatting) • • • • •
20.000-25.000 patiënten met DM2 30.000 patiënten met vaatlijden 40.000 patiënten >2 risicofactoren 15-20.000 patiënten COPD? hartfalen, depressie?
Multimorbiditeit COPD (n=100, uit HIS): – 13% – 42% – 7% – 9% – 4% – 5% – 7%
diabetes hypertensie hartfalen (landelijk 25%!!) coronairlijden CVA vaatlijden depressie
Chronische zorg (CVRM, DM2,COPD,depressie) • Heel veel voorkomend
• Vaak meerdere chronische zorgvragen bij 1 patient • Hoe optimaal te behandelen??
Cardiovasculair risicomanagement na een anamnestische ischaemische herseninfarct
Casus
Dhr. P.E.C.H. Vogel
• Dhr is 71 jaar en gepensioneerd • Komt op het spreekuur van ????? na een anamnestich ischaemische herseninfarct/TIA waarvan hij restloos genezen is. • Hij is bekend met hypertensie • In het verleden fors gerookt en sinds 2 jaar nog maar 2 sigaren/dag; heeft 20 PY
Onderzoek
• • • • • •
Tensie (bij herhaling) Pols Chol HDL Chol/HDL ratio Glucose nuchter
160/80 76 / min irreg inaeq 5,2 0.9 5,78 5,8
Medicatie
• Metoprolol ret. • Hydrochloorthiazide • Cardura
1 dd 100 mg 1 dd 12,5 mg 1 dd 8 mg
Vraag 1
• Is een nieuwe risico-inventarisatie na zo’n event noodzakelijk ? • Zo ja, wie zou dat moeten uitvoeren – Neuroloog via TIA polikliniek – Cardioloog – Vasculaire geneeskundige via “vaatpoli.” – Huisarts met ondersteuning huisartsenlab./POH – Combinaties??
Vraag 2
• Hoe ziet zijn controle schema er idealiter uit ? – Door de neuroloog en hoelang dan ? – Door de cardioloog en hoelang dan ? – Door de vasc. geneeskundige en hoelang dan ? – Door de huisarts en hoelang dan ?
Vraag 3
• Stel u heeft als huisarts een specialist om advies gevraagd : Wat verwacht u dan als resultaat ? • Stel u heeft als specialist een patiënt verwezen gekregen na een event te beoordeling : wat doet u en rapporteert u aan de huisarts ?
Wat kost het ? huisarts
ziekenhuis
•
Ecg
•
Lab (alb/creat/mdrd/ chol pakket/gluc
•
Ecg
•
Lab
(alb/creat/mdrd/ chol
pakket/gluc nuchter)
nuchter)
•
Vasculair geneeskundige
•
24 uurs bloeddrukmeting
•
24 uurs bloeddrukmeting
•
Consult
•
Echo aneuryma?
•
Cardioloog AF
•
Neuroloog duplex, CT
Na CVA
• • • •
Hoelang onder controle bij: Cardioloog? Neuroloog? Vasc geneeskundige?
• Maatschappelijk verantwoordelijkheid ten aanzien van de kosten • Snelheid en service voor patiënten • Autoriteit van het ziekenhuis en de specialist in de ogen van de patiënt • ?? • ??
CVRM en Diabetes voorbeeld • van een risicofaktor (diabetes, hypertensie, dyslipidemie) is bij vaatpatienten: • ±50% bekend • van die 50% wordt 50% behandeld (en dan nog vaak niet adequaat)
• dus risicofactor wordt vaak maar in ± 25% optimaal behandeld!!!
Europese Richtlijnen aangescherpt Lifestyle
Andere risicofactoren
• Niet roken
•
• Gezonde voedingskeuze
• LDL cholesterol, < 2.5 mmol/l
Totaal cholesterol < 4.5 mmol/l
(of <1,8mmol/l)
• Voldoende beweging
• Goede glycaemische controle Andere factoren • BMI 20–25 kg/m2
• Bloeddruk < 140/90 mmHg (130/80 mmHG bij DM type 2 en microvasc lijden)
bij alle personen met DM.
CVRM en Diabetes voorbeeld • adequate behandeling risicofactor geeft Relatieve Risicoreductie 20-40%
• totale mogelijke risicoreductie geschat op 60% • winst ten opzichte van huidige situatie heel fors
3 jaar zorgprogramma DM bij huisarts • • • • •
Procesindicatoren prima Glucoseregulatie “goed” LDL< 2,5 ongeveer 50%, geringe verbetering RR< 140/90 minder dan 50% Acties bij complicaties bv afwijkende voetscreening tot nu toe weinig, dit jaar verbetertraject
Wat levert het op? • CVRM en DM2, bij halen alle streefwaarden >50% risicoreductie op harde eindpunten • absoluut 10 jaars risico bij deze patienten geschat 25-60% (40%) • bij 100.000 pat in 10 jaar dus 40.000 hartinfarcten of beroertes • optimale behandeling > 20.000 hartinfarcten en beroertes voorkomen in 10 jaar • geschatte winst t.o.v. huidige behandeling: 5-10.000 hartinfarcten en beroertes
Verwijscriterea naar tweedelijn niet gevolgd
• Verwijscriterea zijn bekend • Criterea worden niet (weinig) gevolgd • LDL<2,5 en RR<140/90 in nog geen 40% gehaald na 3 jaar zorgprogramma. • 60% voldoet aan verwijscriterea. • Hoe kunnen we dit verbeteren??
Uitgangspunten patient? • • • • • •
Optimale zorg Geen bijwerkingen Zo min mogelijk inbreuk op leven Vertrouwde zorgrelatie Opschakelen indien nodig Geindividualiseerde zorg, op indicatie afwijken van richtlijn • Kosten verzekering niet te hoog
Chronische zorg samenvattend
• Heel veel voorkomend • Vaak meerdere zorgvragen bij een patient • Optimale behandeling levert veel winst op • Behandeling nu nog suboptimaal • Kosten reizen de pan uit • Patient wil optimale zorg met zo min mogelijk inbreuk leven
• Oplossing??
Eenvoudig als mogelijk, complex als moet • totale zorg voor patienten met aandoening in kaart brengen en financiering daarop afstemmen • geen schotten eerste en tweede lijn • ICT ondersteunend gehele proces, ook zelfmanagement • Organisatie zorgverzekeraar afstemmen op transmurale zorg
Eenvoudig als mogelijk, complex als moet (DM2) • basis zorgprogramma zorggroep o.b.v. richtlijn • e-mail, tel ondersteuning en nascholing spec. • indien streefwaarde (gluc, RR, lipiden) niet gehaald kort traject specialist(3-6 maanden) • zorgprogramma bij zorggroep voor de rest van de zorg loopt door. • na 3-6 maanden geen traject specialist meer. • alleen complexe zorg geheel in ziekenhuis, jaarlijkse evaluatie. • Bij HVZ event, herevaluatie “eenmalig” specialist
Chronische transmurale zorg
Mng. team transmuraal
KIS Care2U *medicatie bewaking *behandel plan *e-consult
Huisarts
Afname complicatie s, reductie kosten
Huisarts
Specialist
Verwijzing o.b.v. richtlijn consult
MMC
Checkup/Inregele n Max 3-6 maanden Altijd retour HA
Zelfmanagement / e-consult
HA en SP bepalen gezamelijk of behandeling in 2de lijn noodzakelijk is
MMC Complexe chronische zorg Geen doorverwijzing binnen MMC
Uitgangspunt zorg in 1ste lijn complex in 2de lijn
Verbetere n kwaliteit van leven patient
Eenvoudig als mogelijk, complex als moet (DM2) • uitdagingen: 1. financiën 2. verantwoordelijkheden 3. “macht” 4. communicatie (ICT) 5. Vertrouwen 6. Organisatie en participatie zorgverzekeraar
Eenvoudig als mogelijk, complex als moet (DM2) • Financiën: 1. werk wat gedaan wordt, wordt betaald 2. DBC/DOT structuur mag niet belemmeren 3. Werk wat niet gedaan wordt, wordt niet betaald 4. Patienten ook van eerste lijn naar nulde lijn
Financiën: Werk wat gedaan wordt, wordt betaald DBC structuur mag niet belemmeren • 3-6 maanden specialist (korte loop) voor die periode financieren • pat in ziekenhuis (na jaarlijkse evaluatie) zeer complex en dus extra financiering • consultaties (ook tel, email etc) vergoeden • oog voor infrastructuur kosten (overhead,ict) etc • werk wat niet gedaan wordt, wordt niet vergoed
Financiën: Werk wat gedaan wordt, wordt betaald DBC structuur mag niet belemmeren
• Huidige richtlijn: indien niet op streefwaarde doorverwijzen tweede lijn, lang traject??. Hoge kosten! • Nieuw initiatief: maximale kwaliteit voor zo min mogelijk kosten. • Chronische zorgstructuren zolang mogelijk behouden
Macht en verantwoordelijkheden • zorgverzekeraar, huisarts (kaderarts of med directeur zorggroep?) en specialist gezamenlijk sturend en controlerend • basis zijn de richtlijnen en zorgprogramma’s. • beargumenteerd afwijken van richtlijn.
Communicatie (ICT) • patientgegevens moeten makkelijk voor alle behandelaren in dit zorgproces toegankelijk zijn. Nieuwe gegevens moeten automatisch in dossier worden opgenomen. Voor patient 1 dossier, echter wel vertaald naar eigen HIS/KIS en EZIS. • gezamenlijk EVS en bewakingssysteem • facilitatie emailconsult en tel consult • zelfmanagementprogramma
Chronische zorg samenvattend
• Heel veel voorkomend • Vaak meerdere zorgvragen bij een patient • Optimale behandeling levert veel winst op • Behandeling nu nog suboptimaal • Kosten reizen de pan uit • Patient wil optimale zorg met zo min mogelijk inbreuk leven
• Oplossing??
Conclusie • basis zorgprogramma zorggroep obv richtlijn • e-mail, tel ondersteuning en nascholing spec. • indien streefwaarde (gluc, RR, lipiden) niet gehaald kort traject specialist(3-6 maanden) • zorgprogramma bij zorggroep voor de rest van de zorg loopt door. • na 3-6 maanden geen traject specialist meer. • alleen complexe zorg geheel in ziekenhuis, jaarlijkse evaluatie. • Bij HVZ event, herevaluatie “eenmalig” specialist
Conclusie • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6.
optimale behandeling > 5.000 hartinfarcten en beroertes voorkomen in 10 jaar eenvoudig als mogelijk, complex als moet uitdagingen: financiën verantwoordelijkheden “macht” communicatie (ICT) Vertrouwen Organisatie zorgverzekeraar
