25
26
27
Rickers C, Hamm C, Stern H, Hofmann T, Franzen O, Schrader R, et al. Percutaneous closure of secundum atrial septal defect with a new self-centering device (‘angel wings’). Heart 1998;80:517-21. Sievert H, Babic UU, Hausdorf G, Schneider M, Hopp HW, Pfeiffer D, et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with the ASDOS device (a multi-institutional European trial). Am J Cardiol 1998;82:1405-13. Gildein HP, Däbritz S, Geibel A, Sarai K, Vazquez-Jimenez J, Hugel W, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects by the ‘buttoned’ device: complications and need for surgical revision. Pediatr Cardiol 1997;18:328-31.
28
29
Hausdorf G, Kaulitz R, Paul T, Carminati M, Lock J. Transcatheter closure of atrial septal defect with a new flexible, self-centering device (The STARFlex Occluder). Am J Cardiol 1999;84:1113-6. Carminati M, Giusti S, Hausdorf G, Qureshi S, Tynan M, Witsenburg M, et al. A European multicentric experience using the Cardioseal and Starflex double umbrella devices to close interatrial communication holes within the oval fossa. Cardiol Young 2000;10: 519-26. Aanvaard op 13 september 2001
Casuïstische mededelingen
Toepassing van een elektrisch steunhart bij 3 patiënten met terminaal hartfalen als overbrugging naar transplantatie a.p.w.m.maat, p.j.m.j.vantrimpont, j.a.bekkers, r.j.van thiel, a.h.m.m.balk en a.j.j.c.bogers De toename van het aantal patiënten met een eindstadium van hartfalen, gecombineerd met een donor- en donatieprobleem in Nederland, zorgt voor een toenemende druk op de harttransplantatieprogramma’s. Door strenge selectiecriteria worden veel patiënten van harttransplantatie uitgesloten. Ongeveer 20% van de patiënten op de wachtlijst overlijdt voordat er een geschikt donorhart beschikbaar is.1 Na een harttransplantatie ervaren patiënten in het algemeen een grote verbetering van de levenskwaliteit, doch de verlenging van de levensduur is beperkt: de overleving na 10 jaar is 50%.2 Chirurgische alternatieven voor patiënten met een eindstadium van hartfalen werden reeds eerder in dit tijdschrift beschreven; het succes hiervan is echter zeer gering en deze behandelingen zijn nog steeds in hoge mate controversieel.3 4 Vanwege dit alles besloten wij een programma te introduceren voor mechanische ondersteuning van de linker harthelft (‘left ventricular assist device’). Een elektrisch aangedreven steunhart had de voorkeur vanwege de bewegingsvrijheid en de mogelijkheid de patiënt na implantatie, revalidatie en training naar huis te ontslaan. Het elektrische steunhart. Wij kozen voor het Heartmate Vented Electric System (ThermoCardiosystems; Woburn, Mass., VS). Het belangrijkste argument voor deze keuze was de lage incidentie van trombo-embolische complicaties (0,01/patiënt/maand). In figuur 1 wordt het gebruikte steunhart weergegeven. De pompfrequentie kan worden ingesteld op een vast aantal slagen per minuut (ondergrens: 50; bovenAcademisch Ziekenhuis Rotterdam, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Thoraxcentrum, afd. Cardiothoracale Chirurgie: A.P.W.M.Maat, J.A. Bekkers en prof.dr.A.J.J.C.Bogers, cardiothoracaal chirurgen; R.J.van Thiel, internist-intensivist. Afd. Cardiologie: P.J.M.J.Vantrimpont en mw.dr.A.H.M.M.Balk, cardiologen. Correspondentieadres: A.P.W.M.Maat.
Zie ook het artikel op bl. 351. samenvatting Mechanische linker ventrikel ondersteunende apparaten hebben zich internationaal reeds een plaats verworven bij de behandeling van terminaal hartfalen. De verwachting is dat ze in de toekomst meer en meer gebruikt zullen worden als tijdelijke overbrugging naar herstel van het falende hart en in mindere mate als overbrugging naar harttransplantatie. Bij 3 patiënten, mannen van 68, 57 en 49 jaar met een eindstadium van hartfalen, werd een elektrisch aangedreven pomp (een linkerventrikelondersteuningspomp) geïmplanteerd voor overbrugging van de tijd tot harttransplantatie. Gekozen werd voor het Heartmate Vented Electric System (ThermoCardiosystems; Woburn, Mass., VS). Daarbij wordt een pomp geïmplanteerd onder het diafragma en aangesloten op de apex van het linker ventrikel en het pars ascendens aortae. De eerste 2 patiënten bereikten het moment van transplantatie; zij gebruikten het steunhart resp. 367 en 416 dagen. De derde patiënt overleed na implantatie van de pomp, door progressief rechterventrikelfalen. De eerste patiënt overleed kort na harttransplantatie.
grens: 120), maar het pompsysteem kan ook zelfregulerend werken (automodus), waarbij de snelheid waarmee de kamer zich vult de frequentie van de pomp bepaalt. Hierdoor past het systeem zich automatisch aan aan de circulatiebehoefte van de patiënt. Het maximale debiet is 9,9 l/min, bij een maximaal slagvolume van 83 ml. In figuur 2 staat de situatie na implantatie weergegeven en in figuur 3 de binnenbekleding van de bloedkamer van de pomp. De gladde, lichaamseigen pseudoneo-intima die op het ruwe oppervlak ontstaat, maakt dat in combinatie met de korte in- en uitstroombuizen waarin biologische in- en uitlaatkleppen zijn bevestigd, geen orale antistolling noodzakelijk is. Patiënten met dit steunhart gebruiken in de regel alleen acetylsalicylzuur. Ook in dit opzicht onderscheiden deze pompen zich van alle andere in gebruik zijnde steunpompen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 23 februari;146(8)
373
de implantatie werd patiënt in goede conditie naar huis ontslagen. De kwaliteit van leven was aanvankelijk zo goed dat harttransplantatie vooralsnog niet aangewezen leek. Tweemaal was heropname nodig. De eerste keer in verband met een oppervlakkige infectie (veroorzaker: Staphylococcus aureus) van de huid rondom de aandrijflijn, de tweede keer in verband met een breuk van een van de voedingsdraden in de aandrijflijn. De infectie werd succesvol met antibiotica behandeld. De draadbreuk kon worden gerepareerd. Progressieve hemolyse, veroorzaakt door een toenemende insufficiëntie van patiënts eigen aortaklep, noodzaakte circa 6 maanden na ontslag alsnog het overwegen van harttransplantatie. Bij herevaluatie waren de druk in de A. pulmonalis, de transpulmonale drukgradiënt en de nierfunctie genormaliseerd. Patiënt werd toen op de wachtlijst geplaatst en twee maanden later vond harttransplantatie plaats. Het vrijprepareren en verwijderen van het hart en het steunhart waren tijdrovend vanwege adhesies. Dit leidde figuur 1. Het geopende elektrische steunhart, het Heartmate Vented Electric System (ThermoCardiosystems; Woburn, Mass., VS). De elektromotor (onder) roteert, waarbij de rotaties worden omgezet in een pompende beweging tegen een flexibele kunststof membraan (midden), die aan de andere zijde een met bloed gevulde kamer (boven) leegdrukt. Het maximale slagvolume is 83 ml. De pomp heeft een diameter van 11 cm, is ruim 4 cm dik en weegt 1100 g.
aorta
Patiëntenselectie. Potentiële kandidaten voor behandeling met een elektrisch steunhart waren patiënten op de wachtlijst voor harttransplantatie. Psychisch moesten zij en hun partner opgewassen zijn tegen leven met een geïmplanteerde pomp. De volgende ziektegeschiedenissen geven een beeld van onze eerste ervaringen: in 1 jaar behandelden wij 3 patiënten. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een man die op op 55-jarige leeftijd een groot myocardinfarct doormaakte, bereikte toen hij 68 was een eindstadium van hartfalen. Ondanks behandeling met intraveneuze inotropica bleef de hemodynamische toestand marginaal wat betreft het functioneren, waardoor andere organen begonnen te falen; met name traden nierfunctiestoornissen op. De bloeddruk was 93/62 mmHg, de A.-pulmonalisdruk 70/41 mmHg (gemiddeld: 53 mmHg; normaal: 12-15); de pulmonale arteriële capillaire wiggendruk (een afspiegeling van de linkeratriumdruk) was gemiddeld 33 mmHg (normaal: 6-12). Dit betekende een hoge transpulmonale drukgradiënt (20 mmHg), hetgeen de kans dat patiënt de harttransplantatie overleeft, uiterst klein maakte (de rechter helft van het donorhart is de hoge druk/ weerstand niet gewend). De transpulmonale gradiënt kon door mechanische ontlasting van het hart met behulp van een intraaortale ballonpomp verlaagd worden tot 10-12 mmHg, hetgeen zowel harttransplantatie als steunhartimplantatie mogelijk maakte. De kans tijdig voor deze grote patiënt (lichaamslengte 185 cm) een geschikt donorhart te krijgen werd als zeer laag ingeschat. Na uitvoerig overleg met patiënt en zijn echtgenote werd besloten het beschreven steunhart te implanteren (de ballonpomp was reeds verwijderd). De operatie verliep ongecompliceerd. Vanwege falen van de rechter harthelft was in de eerste weken na de operatie intraveneuze toediening van inotropica noodzakelijk. Patiënt werd gerevalideerd en hij en zijn echtgenote (later ook de huisarts en een aantal familieleden en vrienden) werden uitvoerig geïnstrueerd hoe om te gaan met het steunhart. Met de regionale ambulancedienst werd een protocol opgesteld voor calamiteiten buiten het ziekenhuis. Vier maanden na 374
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 23 februari;146(8)
externe batterij
controller
luchtventiel
aandrijflijn
steunhartpomp
figuur 2. Schematische weergave van de situatie na implantatie van een elektrisch steunhart bij een patiënt met hartfalen. De pomp zelf wordt geïmplanteerd onder het diafragma. De instroombuis is verbonden met de apex van het linker ventrikel, de uitstroombuis via een vaatprothese met het pars ascendens aortae. De beide buizen zijn voorzien van biologische kleppen (varkenskleppen). Een aandrijflijn verbindt de pomp met de zogenaamde ‘controller’. In de aandrijflijn is elektrische bedrading verwerkt naast een luchtkanaal (‘air vent line’) waardoor lucht in en uit het motorgedeelte van de pomp kan stromen (er kan niet in een vacuüm worden gepompt). Net buiten het lichaam zit een ontluchtingsventiel waarop een handpompje kan worden geplaatst bij storing van de motor. De controller controleert en stuurt de pomp, en geeft bij storing een alarmsignaal. Het systeem krijgt voeding van een lichtnetadapter of via 2 batterijen (de patiënt draagt er links en rechts één) die samen 5-8 h elektriciteit leveren.
van de rechter harthelft. Dit werd aanvankelijk niet goed onderkend, omdat echobeelden een redelijk contraherend rechter ventrikel lieten zien. Het aanhoudende rechtsfalen leidde tot onvoldoende vulling van het linker ventrikel en de pomp, waardoor progressief nier- en leverfalen ontstonden. Bloedkweken en kweken van vocht uit de pomppocket lieten groei zien van Candida albicans. Aangezien de prognose door deze combinatie van problemen infaust was, werd besloten de behandeling te staken; patiënt overleed direct nadat de pomp was stopgezet. Obductie toonde als onverwachte bevinding een perforatie van de pulmonalisklep; de randen van deze perforatie waren zo scherp, dat moest worden aangenomen dat deze iatrogeen was ontstaan; op welk moment kon niet meer worden nagegaan. Het leek aannemelijk dat de hierdoor ontstane pulmonalisinsufficiëntie had bijgedragen aan het persisterende rechtsfalen.
pseudo-neo-intima
pomp
figuur 3. De binnenbekleding van de bloedkamer van het elektrische steunhart. De bekleding is ruw en binnen enkele dagen nestelen zich daar cellen vanuit het bloed van de patiënt, waardoor er een pseudo-neo-intima ontstaat. tot een lange ischemietijd van het donorhart. Patiënt overleed kort na transplantatie aan primair falen van het donorhart. Het laatste levensjaar was voor hem en zijn naasten zeer waardevol geweest. Patiënt B, een man van 57 jaar, was sinds 14 jaar bekend wegens ritmestoornissen als gevolg van ischemisch hartlijden. Nu ontwikkelde zich snel progressief hartfalen en patiënt werd geaccepteerd voor harttransplantatie. Gezien de snelle achteruitgang met inotropica-afhankelijkheid werd voorgesteld ter overbrugging van de tijd tot harttransplantatie een steunhart te plaatsen. De operatie verliep probleemloos. Vijf dagen na de operatie moest resternotomie worden verricht in verband met een hematothorax. Herstel en revalidatie werden vertraagd, doordat patiënt met name in zittende en staande houding licht in het hoofd werd door een verlaging van het minuutvolume van de pomp. Waarschijnlijk werd dit veroorzaakt door een partiële belemmering van de instroombuis in het hart. Tweemaal had patiënt een kortdurende visusdaling van beide ogen van enige minuten zonder duidelijke oorzaak. Een CT-scan van de hersenen liet alleen oude infarcten zien. Hiervoor werd patiënt ingesteld op orale anticoagulantia. Tweeënhalve maand na de operatie kon hij in redelijke conditie het ziekenhuis verlaten. Hij werd daarna meerdere malen opgenomen vanwege oppervlakkige infecties rondom de aandrijflijn, supraventriculaire tachycardieën (het oorzakelijke focus hiervan werd opgespoord en geableerd via een percutane techniek), een maagherniatie in de linker hemithorax en een onbegrepen alarm van de pomp. 416 dagen na implantatie kwam een donorhart beschikbaar, waarna patiënt met succes transplantatie onderging. Patiënt C, een man van 49 jaar, werd sinds 5 jaar elders behandeld vanwege een idiopathische dilaterende cardiomyopathie. Toen verslechterde zijn toestand snel na ernstige ritmestoornissen. Een doorgemaakte lijnensepsis, nierfunctiestoornissen en recente longembolieën stonden harttransplantatie op korte termijn in de weg. Gezien zijn slechte conditie, jonge leeftijd en zeer slechte prognose werd hij geaccepteerd voor implantatie van een steunhart. De operatie verliep probleemloos. Het verdere beloop werd gedomineerd door falen
beschouwing Onze eerste ervaringen met de elektrische steunpomp geven een redelijk beeld van de mogelijkheden en beperkingen van dit steunhart. Het is mogelijk patiënten op de wachtlijst te laten overleven met een redelijke tot goede kwaliteit van leven, in hun eigen omgeving, tot transplantatie kan plaatsvinden. Sommige patiënten elders hebben zelfs hun normale werk kunnen doen. Uit de literatuur blijkt dat omstreeks 70% van de patiënten die met een steunhart behandeld worden aan harttransplantatie toekomt. Behandeling met een steunhart is om veel redenen voorbehouden aan een geselecteerde groep patiënten. Ten eerste moet de patiënt transplantatiekandidaat zijn. Daarnaast leggen de afmetingen van het implantaat beperkingen op: het door ons toegepaste systeem is groot en zwaar (zie figuur 2) en is daarom niet te implanteren bij patiënten met een lichaamsoppervlak < 1,5 m2. Een ander belangrijk nadeel is de noodzaak van een verbinding met de buitenwereld voor de verplaatsing van lucht; dit is onvermijdelijk bij alle pulsatiele systemen, want het flexibele membraan kan in vacuüm niet worden verplaatst. De verbinding met de buitenwereld is in hoge mate verantwoordelijk voor het hoge percentage aan het apparaat gerelateerde infecties, tot 25%.5 De Heartmate II is veel kleiner (figuur 4), heeft vanwege het andere pompmechanisme (een elektrisch aangedreven turbinepomp) geen verbinding met de buitenwereld en is bovendien kleploos. De benodigde elektriciteit kan via inductie dwars door de huid worden overgedragen. Dit maakt het systeem volledig implanteerbaar. Men verwacht dat hierdoor het aantal apparaatgerelateerde infecties zal verminderen. Het linker ventrikel fungeert na implantatie feitelijk als atrium voor het steunhart; een eventueel open foramen ovale zou leiden tot een rechts-linksshunt en moet dus gesloten worden. Insufficiëntie van de aortaklep geeft een onacceptabele verhoging van het minuutvolume; sluiten of vervangen van de aortaklep is technisch mogelijk, maar door stasis is er gevaar voor trombose in de sinus aortae (Valsalvae). Het steunhartsysteem moet fysiek verdragen worden, maar ook psychisch. Men moet leren om te gaan met de Ned Tijdschr Geneeskd 2002 23 februari;146(8)
375
figuur 4. Twee typen linker ventrikel ondersteunende mechanische pompen: het Heartmate Vented Electric System (ThermoCardiosystems; Woburn, Mass., VS) is in rood weergegeven, de veel kleinere Heartmate II in blauw.
apparatuur; technisch inzicht en stressbestendigheid zijn noodzakelijk om adequaat te kunnen handelen bij problemen. Falen van de rechter harthelft komt na steunhartimplantatie (vrijwel) altijd voor, maar deze is meestal medicamenteus goed behandelbaar. Het voorspellen van ernstig rechterhartfalen is helaas niet goed mogelijk; doet zich dit voor, dan is tijdelijke mechanische ondersteuning van de rechter harthelft aangewezen door middel van een niet-implanteerbare pomp. De timing van implantatie van het elektrisch steunhart is moeilijk en vergt grote ervaring van het team met hartfalen. Te vroege implantatie leidt tot blootstelling aan onnodige risico’s. Wacht men te lang, dan kunnen functiestoornissen van andere organen irreversibel worden. In de acute fase na de operatie komen vaak bloedingen voor, mede vanwege heparinisatie bij het gebruik van de hart-longmachine. Patiënten gebruiken vooraf meestal cumarinen en hebben vaak leverfunctiestoornissen. In de eerste dagen na implantatie is er trombocytopenie door contact van het bloed met het vreemde oppervlak van de pomp. Bij 30-50% van de patiënten is chirurgische reïnterventie nodig als gevolg van overmatig postoperatief bloedverlies. In een latere fase bedreigen vooral infecties de patiënten; zoals gezegd speelt de luchtleiding (zie figuur 2) hierin (als verbinding tussen de pomp en de buitenwereld) een belangrijke rol. Oppervlakkige infecties van de luchtleiding en infecties rondom de pomp zijn goed behandelbaar. Een infectie in de pomp is zeer ernstig en alleen behandelbaar door het vervangen van de hele pomp. Gemakkelijk te verhelpen technische problemen zagen wij met name bij onze eerste patiënt (A) en deze zijn in de literatuur niet ongewoon. Bij 20 patiënten van een 376
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 23 februari;146(8)
groep van 44 die met hetzelfde steunhart thuis verbleven, werden 66 gemakkelijk te verhelpen problemen gerapporteerd.5 Ernstige problemen waarvoor het implantaat moest worden vervangen traden op bij 3 van deze 44 patiënten. Over de maximale gebruiksduur van het elektrische steunhart is weinig bekend. Wij zagen bij onze eerste patiënten na respectievelijk 367 en 416 dagen intacte biologische kleppen en nauwelijks slijtage van de elektromotor. Onder andere hierin zal een prospectieve gerandomiseerde studie (REMATCH-trial)6 meer inzicht moeten geven. In dit onderzoek worden patiënten gevolgd die niet voor harttransplantatie in aanmerking komen en die maximaal medicamenteus worden behandeld dan wel een elektrisch steunhart krijgen. De beperkingen en problemen die wij hebben ervaren met het elektrische steunhart maken dit implantaat in onze ogen minder geschikt als alternatief voor harttransplantatie of voor zeer langdurige ondersteuning met als doel uitstel van harttransplantatie bij jonge patiënten. Daarbij komt dat door de al jarenlang voortgaande progressieve daling van het aantal beschikbare donorharten de wachtlijsten en -tijden voor harttransplantatie steeds langer worden. De huidige ontwikkelingen op het gebied van steunharten en hartfalen laten twee trends zien.7 Ten eerste zijn kleine, volledig implanteerbare pompen ontwikkeld, die thans in klinische trials worden beproefd (zoals de Heartmate II; zie figuur 4). Ten tweede richt steeds meer onderzoek zich op het gebruik van steunharten als overbrugging naar herstel van het zieke hart. Bij idiopathische cardiomyopathieën richt het onderzoek zich op het tijdelijk ontlasten van het zieke hart door middel van een steunhart, terwijl met behulp van medicamenten wordt gepoogd het proces van hartfalen (ook wel aangeduid met de term ‘remodellering’) om te buigen (‘omgekeerde remodellering’). Bij de groep patiënten met een ischemische cardiomyopathie hebben wij te maken met irreversibel beschadigd myocard en richt het onderzoek zich op het herstellen hiervan door het lokaal inspuiten van onder andere gekweekte autologe myoblasten. Mechanische linker ventrikel ondersteunende apparaten hebben zich internationaal allang een plaats verworven bij de behandeling van terminaal hartfalen. De verwachting is dat ze in de toekomst meer en meer gebruikt zullen worden als tijdelijke overbrugging naar herstel van het falende hart en in mindere mate als overbrugging naar harttransplantatie. Mocht deze verwachting uitkomen, dan betekent dit dat ook in andere centra dan die waar thans harttransplantaties worden uitgevoerd, dit soort implantaten kan worden aangewend voor de behandeling van patiënten met terminaal hartfalen. De toenemende behoefte aan mechanische linker ventrikel ondersteunende behandeling kan door de Nederlandse harttransplantatiecentra niet meer uit de eigen middelen worden betaald. In de ons omringende landen bestaan hiervoor regelingen.8 Momenteel vindt in Nederland voor zo’n regeling overleg plaats.
2
abstract The application of left-ventricular assist devices in 3 patients with end-stage heart failure as a bridge to transplantation. – Leftventricular assist devices have already gained an international place in the treatment of end-stage heart failure. It is expected that in future they will be increasingly used as a temporary bridging following the recovery from heart failure and to a lesser extent as a bridge to heart transplantation. Three patients with end-stage heart failure, men aged 68, 57 and 49 years, received a left-ventricular assist device (LVAD) as a bridge to transplantion. The device chosen was a Heartmate Vented Electric System (ThermoCardiosystems; Woburn, Massachusetts, US). In this system a pump is implanted under the diaphragm and connected to the apex of the left ventricle and the pars ascendens aortae. The first two patients reached the time of transplantation and used the LVAD for 367 and 416 days respectively. The third patient died after the pump had been implanted, due to progressive right-ventricle failure. The first patient died shortly after the heart transplantation.
3
4
5
6
7
8 1
literatuur Balk AHMM, Domburg RT van, Vantrimpont PJJM, Maat APWM, Bogers AJJC. Mortality on the waiting list for heart transplantation. Cardiologie 2000;7:49-58.
Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2000;19:909-32. Berg MP van den, Brouwer MHJ, Wijnberg DS, Brügemann J, Maaten JMAA van der, Ebels T. De eerste Groningse ervaringen met dynamische cardiomyoplastiek. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141:1480-4. Brouwer MHJ, Berg MP van den, Maaten JMAA van der, Brügemann J, Mungroop HE, Veldhuisen DJ van. Partiële linker ventriculotomie (Batista-operatie) ter behandeling van eindstadium hartfalen na afwijzing voor harttransplantatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999:143:2319-24. Morales DLS, Catanese KA, Helman DN, Williams MR, Weinberg A, Goldstein DJ, et al. Six year experience of caring for forty-four patients with a left ventricular assist device at home: safe, economical, necessary. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:251-9. Rose EA, Moskowitz AJ, Packer M, Sollano JA, Williams DL, Tierney AR, et al. The REMATCH trial: rationale, design, and end points. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure. Ann Thorac Surg 1999; 67:723-30. Stevenson LW, Kormos RL. Mechanical cardiac support 2000: current applications and future trial design. J Heart Lung Transplant 2001;20:1-38. Richtlinien zur Organtransplantation gemäß § 16 Transplantationsgesetz. Dtsch Ärzteblatt 1997;7:3-18. Aanvaard 13 september 2001
Casuïstische mededelingen
Necrotiserende pancreatitis als onverwachte complicatie bij ernstig zieke patiënten s.l.damen, j.g.olsman en j.g.van der hoeven Acute necrotiserende pancreatitis is een ernstige ontsteking van de pancreas, die meestal wordt veroorzaakt door galstenen of alcohol. Zeldzamere oorzaken zijn infecties, tumoren en hypertriglyceridemie. Levensbedreigende complicaties zijn shock, nierfalen en respiratoire insufficiëntie. Veel minder bekend is de acute necrotiserende pancreatitis die kan optreden bij ernstig zieke patiënten op de intensive-careafdeling. Deze patiënten zijn voor een andere aandoening opgenomen en de diagnose ‘pancreatitis’ wordt hierdoor vaak niet of te laat gesteld. In dit artikel bespreken wij 3 van deze patiënten. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 70-jarige man, collabeerde plotseling tijdens deelname aan het carnaval. Bij binnenkomst op de eerstehulpafdeling was hij in shock en werd de diagnose ‘geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta’ gesteld. Patiënt werd direct geopereerd, waarbij het totale bloedverlies 9 l bedroeg. Postoperatief was zijn toestand aanvankelijk stabiel, maar op dag 6 kreeg hij koorts. Bij onderzoek werd een stille, opgezet-
Groot Ziekengasthuis, afd. Chirurgie en Intensive Care, ’s-Hertogenbosch. S.L.Damen, assistent-geneeskundige; J.G.Olsman, chirurg; dr.J.G.van der Hoeven, intensivist. Correspondentieadres: S.L.Damen.
samenvatting Drie patiënten, 2 mannen van 70 en 73 jaar, die werden geopereerd wegens een aneurysma aortae abdominalis, en een vrouw van 75 jaar, die werd geopereerd wegens acute arteriële embolische afsluiting van de beide benen, kregen postoperatief buikklachten, die bleken te berusten op necrotiserende pancreatitis. De daarmee gepaard gaande vloeistofcollecties werden percutaan gedraineerd. Twee patiënten herstelden; de man van 73 jaar overleed plotseling, mogelijk als gevolg van een gesprongen aortanaad. Bij patiënten met een ernstige aandoening moet men aan necrotiserende pancreatitis denken bij tekenen van een gegeneraliseerde ontstekingsreactie en buiksymptomen. Percutane drainage van geïnfecteerd necrotisch weefsel kan er soms voor zorgen dat de patiënt in een betere conditie raakt, zodat in een later stadium operatie mogelijk is.
te buik gevonden, die diffuus drukpijnlijk was. Bij laboratoriumonderzoek was er een leukocytose (tot 16,8 m 109). Aansluitend werd CT van de buik verricht, waarbij een necrotiserende pancreatitis van de staart werd vastgesteld samen met enkele vloeistofcollecties (figuur 1). Uit deze collecties werd Bacteroides gekweekt. Gezien de slechte algehele conditie van patiënt en de inschatting dat een eventueel geïnfecteerde prothese op dat moment niet verwijderd kon worden, zag men af van operatie. De collecties werden percutaan gedraineerd en patiënt kreeg metronidazol. Hiermee knapte hij goed op en 26 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 23 februari;146(8)
377
