FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012-2013
Telemonitoring bij hartfalen: een kritische literatuurstudie
Jille GELDERS
Promotor: Prof. Dr. J. De Sutter
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012-2013
Telemonitoring bij hartfalen: een kritische literatuurstudie
Jille GELDERS
Promotor: Prof. Dr. J. De Sutter
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord Twee jaar zijn reeds verlopen sedert de aanvang van deze literatuurstudie. Twee jaar, een lange weg om te komen tot het resultaat: “Telemonitoring bij hartfalen: een kritische literatuurstudie.” Met deze thesis heb ik getracht een overzicht te bieden binnen de beschikbare literatuur over telemonitoring bij hartfalen. De grote heterogeniteit tussen de verschillende bronnen vormde voor mij het grootste obstakel. Echter betekende het ook een uitdaging, een uitdaging waarvan het gewenste resultaat eindelijk bereikt is. Dit alles zou echter niet mogelijk geweest zijn zonder de hulp en steun van enkele mensen. Bij deze had ik graag mijn promotor, Prof. Dr. Johan De Sutter, gedankt voor de begeleiding gedurende de voorbije twee jaar. Ook wil ik een dankwoordje uiten ten opzichte van mijn familie en in het bijzonder mijn ouders voor hun steun en raad bij het tot stand komen van deze thesis.
I
Lijst van afkortingen ANP
= Atrial Natiuretic Peptide
BNP
= Brain Natriuretic Peptide
CI
= Confidence Interval (=betrouwbaarheidsinterval)
CRT
= Cardiale ResynchronisatieTherapie
CRT-D
= Cardiale ResynchronisatieTherapie - Defibrillator
ECG
= ElectroCardioGram
EF
= Ejection Fraction / Ejectie Fractie
EQ-vas
= EuroQol Visual Analogue Scale
HFpEF
= Heart Failure with preserved Ejection Fraction
HFREF
= Heart Failure with Restrictive Ejection Fraction
ICD
= Implanteerbare Cardioverter-Defibrillator
IVR
= Interactive Voice Recognition
KCCM
= Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire
LVEF
= Linker Ventriculaire Ejectie Fractie
MLWHFQ
= Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
NYHA
= New York Heart Association
PDA
= Personal Digital Assistant
QALY
= Quality Adjusted Life Years
RCT
= Randomized Controlled Trial
RPM
= Remote Patient Monitoring
RR
= Relatief Risico
RV
= Rechter Ventrikel
STS
= Structured Telephone Support
TM
= Telemonitoring
UC
= Usual Care
VF
= Ventriculaire Fibrillatie
VT
= Ventriculaire Tachycardie
II
Lijst van figuren Figuur 1 – p. 9
Voorbeeld van een standaard interview bij STS
Figuur 2 – p. 12
Verschillende telemonitoringsystemen
Figuur 3 – p. 20
RPM (Remote Patient Monitoring) en mortaliteit binnen de verschillende deelnemende studies
Lijst van tabellen Tabel 1 – p. 22
Kenmerken van de verschillende studies en effect van TM op de mortaliteit
Tabel 2 – p. 24
Effecten van TM op het aantal hospitalisaties
Tabel 3 – p. 28
Effecten van TM op de levenskwaliteit
Tabel 4 – p. 31
Effecten van TM op de kosten
Tabel 5 – p. 33
Effecten van OptiVol
Tabel 6 – p. 36
Effecten van STS/ IVR op de mortaliteit
Tabel 7 – p. 38
Effecten van STS/IVR op de morbiditeit
III
IV
Inhoudstafel Voorwoord .................................................................................................................................. I Lijst van afkortingen ................................................................................................................. II Lijst van figuren ....................................................................................................................... III Lijst van tabellen ...................................................................................................................... III Abstract ...................................................................................................................................... 1 Inleiding ..................................................................................................................................... 3 Methodologie ............................................................................................................................. 7 Resultaten deel 1: Soorten telemonitoring ................................................................................. 9 1
Telefonische contacten met vragenlijst ........................................................................... 9
2
Dagelijkse bloeddruk- en gewichtsname met doorsturen van de resultaten ................. 10
3
Device-based telemonitoring......................................................................................... 10 3.1
CardioMessenger ................................................................................................... 12
3.2
LATITUDE Patient Management System ............................................................. 13
3.3
The Latitude Symptom Report ............................................................................... 14
3.3.1
The Latitude Weight Scale ............................................................................. 14
3.3.2
The Latitude Blood Pressure Monitor ............................................................ 14
3.3.3
CareLink ......................................................................................................... 15
3.4
Merlin@home Transmitter (St. Jude Medical) ...................................................... 16
Resultaten deel 2: Effecten van telemonitoring ....................................................................... 17 1
Klinische effecten van op technologie gebaseerde telemonitoring ............................... 17 1.1
Vroegere detectie van klinische en device-gerelateerde events ............................. 17
1.2
Mortaliteit .............................................................................................................. 19
1.2.1
Meta-analyses ................................................................................................. 19
1.2.2
Belangrijke RCTs ........................................................................................... 21
1.3
Morbiditeit ............................................................................................................. 23
1.3.1
Meta-analyses ................................................................................................. 23 V
1.3.2
2
Belangrijke RCT’s .......................................................................................... 24
1.4
Levenskwaliteit ...................................................................................................... 25
1.5
Kosten-effectiviteit ................................................................................................ 28
1.6
OptiVol .................................................................................................................. 31
Klinische effecten van telefonische contacten .............................................................. 34 2.1
Mortaliteit .............................................................................................................. 34
2.1.1
Meta-analyses ................................................................................................. 35
2.1.2
Belangrijke RCT’s .......................................................................................... 35
2.2
Morbiditeit ............................................................................................................. 36
2.2.1
Meta-analyses ................................................................................................. 37
2.2.2
RCT ................................................................................................................ 37
2.3
Levenskwaliteit ...................................................................................................... 38
2.4
Kosten-effectiviteit ................................................................................................ 39
Discussie................................................................................................................................... 42 Besluit....................................................................................................................................... 44 Referenties ................................................................................................................................ 46
VI
Abstract Achtergrond Hartfalen vormt een aanzienlijk gezondheidsprobleem binnen onze samenleving, die gekenmerkt wordt door een vergrijzing van de bevolking. Deze vergrijzing laat ons toe een toename van het aantal hartfalenpatiënten te voorspellen in de komende decaden. Vele pogingen zijn reeds ondernomen om de verergering en de complicaties van hartfalen tegen te gaan. Zo leverde de oppuntstelling van de medicatie reeds grote vorderingen op. Telemonitoring in al zijn vormen wordt voorgesteld als methode om problemen vroeger te kunnen detecteren en zo een invloed te hebben op eindvariabelen zoals mortaliteit, morbiditeit en levenskwaliteit. Doel van de studie Deze studie wou nagaan welke soorten telemonitoring er tot nu toe reeds in gebruik zijn. Tevens wou de studie het effect van deze verschillende methoden op klinische parameters aantonen. Men beoogde te weten te komen of een vroege detectie van klinische en devicegerelateerde events mogelijk was. Daarnaast wou men de significantie van de effecten op mortaliteit, morbiditeit en levenskwaliteit nagaan. Tevens werd een belangrijk luik voorzien voor de evaluatie van de kosten-effectiviteit van het implementeren van dergelijke systemen. Resultaten Binnen deze literatuurstudie werd het begrip telemonitoring verder onderverdeeld in telefonische contacten met vragenlijsten (in de vorm van Structured Telephone Support en Interactive Voice Recognition), dagelijkse bloeddruk- en gewichtsname met doorsturen van de resultaten en device-based telemonitoring. De twee laatste werden voor het beoordelen van de resultaten samen beschouwd. Andere bronnen hanteren vaak een andere indeling, wat het belang van een duidelijke definitie bij onderzoek naar de effectiviteit benadrukt. Wat de device-based monitoring betreft, hebben vier firma’s reeds toestellen op de markt gebracht, namelijk Biotronik, Boston Scientific, Medtronic en St. Jude Medical. Een extra optie bij het toestel van Medtronic heet OptiVol, deze optie meet de impedantie in de longen. Een vroegere detectie van klinische en device-gerelateerde events door middel van devicebased monitoring kon door heel wat studies worden aangetoond. De verkregen resultaten waren significant. Grote meta-analyses toonden een significant protectief effect van verschillende vormen van telemonitoring aan met betrekking tot de eindvariabelen mortaliteit en morbiditeit. Kleinere studies slaagden er niet in dit significant effect aan te tonen. Vele 1
studies, zowel meta-analyses als kleinere studies, konden een positief effect aantonen van technologie geassisteerde telemonitoring op de levenskwaliteit, de resultaten waren echter zelden significant. Ook een kostenreductie kon door de meeste studies vastgesteld worden, cijfers over de significantie ontbreken vaak. Bronnen over het effect van telemonitoring in de vorm van telefonische contacten waren minder talrijk, en zo kon moeilijk een lijn gezien worden in de gegevens. Wat mortaliteit en morbiditeit betreft, ziet men gelijkaardige resultaten als bij de technologie geassisteerde vorm van telemonitoring. Gegevens betreffende het effect over de levenskwaliteit vertoonden grote verschillen, men kon hierin geen trend vaststellen. Ook wat betreft de kosten-effectiviteit zijn de resultaten sterk verdeeld. Conclusie Vele studies rapporteerden reeds resultaten met betrekking tot de klinische effecten van telemonitoring (in de brede zin van het woord), er zullen echter nog vele studies moeten volgen om ons een duidelijk beeld te geven omtrent de klinische impact ervan. De resultaten die tot nu toe gepubliceerd werden zijn veelbelovend indien men de optimale situatie zou kunnen beschrijven waarbij telemonitoring een maximum aan voordelen zou betekenen.
2
Inleiding De vergrijzing van de bevolking vormt een actueel thema dat vele problemen met zich meedraagt. Zo is onder andere hartfalen een pathologie met een aanzienlijke prevalentie binnen onze bejaarde bevolking. Hartfalen (ook wel decompensatio cordis) is een klinisch syndroom waarbij de pompfunctie van het hart in het gedrang komt. Wanneer we spreken over hartfalen, dienen we een onderscheid te maken tussen verschillende vormen. Hartfalen is een entiteit die kan worden opgesplitst in verschillende subentiteiten. Vooreerst dienen we een onderscheid te maken tussen chronisch en acuut hartfalen. Binnen deze subgroepen moeten we uitmaken of het probleem gebaseerd is op forward failure of op backward failure. We spreken over forward failure wanneer een stoornis in de hartfunctie het hart belet om voldoende bloed naar de weefsels te pompen. Bij backward failure is het hart in staat om voldoende bloed naar de weefsels te brengen op voorwaarde dat de vuldrukken verhoogd zijn. Het lichaam reageert hierop door verschillende compensatiemechanismen te activeren (1). Chronisch hartfalen kenmerkt zich door drie kernsymptomen, zijnde: dyspnoe, vermoeidheid en oedeem (2). Alle drie de symptomen kennen hun oorsprong in de verminderde pompfunctie van het hart. Verdere tekens die men kan waarnemen bij hartfalenpatiënten zijn bijvoorbeeld tachycardie, tachypneu en crepitaties bij longauscultatie. Naast symptomen en tekens kan men ook een objectieve evidentie van een structurele of functionele afwijking van het hart waarnemen. Belangrijk hierbij zijn onder andere cardiomegalie, een derde harttoon en verhoogde BNP spiegels (1). Hartfalen wordt geïnduceerd door enkele welgekende pathologieën. Zo zijn coronaire ischemie ten gevolge van een myocardinfarct, primaire gedilateerde cardiomyopathieën en arteriële hypertensie de voornaamste. Doordat verschillende pathologieën aan de basis van chronisch hartfalen kunnen liggen, is het ook aannemelijk dat er binnen het chronisch hartfalen nog twee subgroepen kunnen onderscheiden worden. Deze zijn HFREF en HFpEF. HFREF, of voluit heart failure with reduced ejection fraction werd tot voorkort systolisch hartfalen genoemd. Deze is meestal het gevolg van een overbelasting van de hartspier door verlies aan spierweefsel of contractiliteit. Gekende oorzaken zijn myocardischemie, gedilateerde cardiomyopathieën, klepletsels,… We zien een gedilateerd linker ventrikel als poging om het slagvolume in stand te houden (1). Als gevolg van HFREF worden bepaalde delen van het lichaam niet genoeg van bloed voorzien en deze leiden tot de gekende symptomen zijnde moeheid en kortademigheid. Bepaalde activiteiten zullen hierdoor minder gemakkelijk verlopen en op deze manier zal de 3
levenskwaliteit al snel verminderen. Hiernaast zullen bloed en vocht zich ophopen op plaatsen waar ze niet horen. Doordat de pompfunctie afneemt, krijgen we stase van het bloed in de kamers en voorkamers, wat tot stuwing leidt. Indien het probleem zich situeert in de linker kamer, wordt het bloed opgehoopt in de longvenen, met symptomen als dyspnoe tot gevolg. Situeert het probleem zich echter in de rechter kamer, krijgen we een pitting oedeem ter hoogte van de onderste ledematen (3). HFpEF, heart failure with preserved EF, voorheen diastolisch hartfalen, kenmerkt zich door een vulstoornis ter hoogte van het linker ventrikel. De EF is bewaard, het hart kan dus nog steeds voldoende samentrekken. Het probleem situeert zich echter tijdens de diastole. Het hart is niet in staat om voldoende te vullen tijdens deze fase van de hartcyclus. Gekende oorzaken zijn restrictieve cardiomyopathieën, hypertrofe cardiomyopathieën of pericardiale aandoeningen. De frequentste oorzaak van HFpEF is het gevolg van veroudering, hypertensie en diabetes. Het hart kent een gestoorde compliance, waardoor er een vertraagde relaxatie ontstaat (1). Hartfalen wordt gekenmerkt door een latent verloop, voornamelijk in het begin van het ziekteverloop zullen verschillende compensatiemechanismen nog grotendeels volstaan om symptomen te onderdrukken. De compensatiemechanismen kunnen we opdelen in deze die het gevolg zijn van backward failure en deze die het gevolg zijn van forward failure. Bij backward failure zien we een verhoging van de atriale drukken, dit leidt tot vrijstelling van ANP. ANP werkt de vochtretentie ter hoogte van de nieren tegen, is zoals de naam het zegt natriuretisch en is vasodilaterend. Forward failure lokt renale en neurohumorale wijzigingen uit zoals stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, vochtretentie,… Deze laatste compensatiemechanismen hebben als gevolg dat het hart nog slechter zal functioneren door zowel verhoogde vuldrukken als een verhoogde afterload (1). Het acuut hartfalen syndroom omvat het acuut longoedeem en de cardiogene shock, beiden kunnen complicaties zijn van chronisch hartfalen en dienen dus voorkomen te worden. De prognose bij hartfalen is doorgaans slecht, de vijfjaarsoverleving bedraagt slechts 50% (1). Tevens lopen de ziektegerelateerde kosten vrij hoog op, voornamelijk door de vele rehospitalisaties. Deze treden vooral op binnen de zes maanden na een episode van vochtretentie en/of van verminderde renale functie (4). Hospitalisaties maken ongeveer 6070% uit van alle directe en indirecte kosten bij hartfalen (5). Dit alles leidt ertoe dat de levenskwaliteit van patiënten met hartfalen sterk negatief beïnvloed wordt. Hartfalen vraagt dus een dringende medische aanpak. Medicamenteuze therapiëen zijn reeds ruimschoots geëxploreerd. Als gouden standaardtherapie kent men hierbij de ACE-I,Bèta-AR 4
antagonisten en aldosterone antagonisten (1).
Bij bepaalde patiënten is het hart echter
zodanig verzwakt, zodat het niet meer in staat is autonoom te functioneren. Ook deze mensen kunnen geholpen worden, dit met behulp van een CRT, ICD of een CRT-D. CRT of Cardiale Resynchronisatietherapie is een behandelingstechniek waarbij men gaat pogen het linker ventrikel te resynchroniseren door middel van meerdere pacemakerleads. Deze leads bevinden zich ter hoogte van het rechter atrium, de punt van het rechter ventrikel en de linker coronaire sinus (1). CRT wordt gebruikt bij hartfalenpatiënten die ook ventriculaire dissynchroniteit vertonen, het toestel zorgt voor een beter gesynchroniseerd patroon tussen de beide ventrikels (6). Patiënten met hartfalen NYHA II, III en IV kunnen in aanmerking komen voor deze behandeling. Oorspronkelijk werd deze therapie enkel weerhouden voor patiënten met ernstig hartfalen (NYHA III en IV), recente studies tonen aan dat er ook bij mild hartfalen (NYHA II) een reductie is van de morbiditeit (7). Indien er daarenboven een verhoogd risico is op plotse cardiale dood, zal men opteren voor een CRTD, een cardiale resynchronisatietherapie-defibrillator. Deze CRT-D is dus een combinatie van een CRT en een ICD (intra-cardiale defibrillator) (1). De ICD behandelt ventriculaire tachyaritmieën, zijnde de ventriculaire tachycardie en de ventrikelfibrillatie. Patiënten met matig tot ernstig hartfalen komen in aanmerking voor een dergelijke behandeling (CRT-D) wanneer zij ventriculaire dissynchroniteit vertonen (QRS ≥ 120), wanneer zij ondanks adequate medicamenteuze therapie klachten blijven vertonen (NYHA III of IV) of wanneer de EF ≤ 0,35 (6, 8). Deze therapieën zijn geen vervanging voor de medicamenteuze therapieën en dienen additioneel aangewend te worden. Het spreekt voor zich dat mensen met een dergelijk geïmplanteerd elektrisch device van dichtbij dienen opgevolgd te worden. Niet alleen is het belangrijk te weten hoeveel maal de pacemaker/defibrillator heeft moeten afvuren, tevens is het belangrijk te weten of de leads nog goed gepositioneerd zijn en of de batterij niet leeg is, kortom of het toestel adequaat werkt. Een drie- tot zesmaandelijkse controle bij de cardioloog is hierbij noodzakelijk (1). Naast deze “usual care” is er ook een vorm van controle op afstand beschikbaar, telemonitoring genaamd. De betekenis van de term usual care verschilt soms afhankelijk van de studieopzet. Wanneer we over telemonitoring spreken, dienen we drie zaken van elkaar te onderscheiden. Ten eerste beschouwen we de controle op afstand door middel van telefonisch contact tussen de patiënt en de verantwoordelijke zorgverlener. Hierbij worden vragen gesteld en kan de 5
status van kortademigheid gemakkelijk achterhaald worden (9). Ten tweede maakt men gebruik van dagelijkse metingen van het lichaamsgewicht, de bloeddruk en eventueel de hartfrequentie, dit met behulp van elektronische toestellen die de gegevens automatisch doorzenden naar een online database en zo deze data beschikbaar stellen voor de zorgverleners
(4).
En
als
derde
hebben
we
de
device-based
telemonitoring.
Telemonitoringsystemen sturen gegevens van een ICD, CRT of CRT-D door naar het ziekenhuis.
Deze
gegevens
worden
daar
bekeken
door
een
arts
of
een
hartfalenverpleegkundige. De monitor is het toestel dat via de telefoonverbinding de gegevens doorzendt naar het ziekenhuis. Wanneer de patiënt zich op een korte afstand van de monitor bevindt, kan deze de gegevens van het toestel aflezen, deze worden dan doorgestuurd voor controle (10). Vaak wordt ook gebruik gemaakt van een tweedelige indeling, zijnde “Stuctured Telephone Support” en “Telemonitoring”, deze laatste omvat de transmissie van fysiologische data, zijnde elektrocardiogram, bloeddruk, gewicht, enz (11). Vraagstelling: Deze thesis handelt over de verschillende soorten telemonitoring, zijnde de telefonische
telemonitoring,
de
telemonitoring
aan
de
hand
van
gewichts-
en
bloeddrukschommelingen en de device-gebaseerde telemonitoring. Deze worden steeds vergeleken met de “usual care”. De verschillen tussen de toestellen van de firma’s worden aan het licht gebracht. Het grootste deel van deze thesis zal echter handelen over de klinische impact van telemonitoring bij hartfalenpatiënten. Zo zal onder andere nagegaan worden of er een vroegere detectie van de klinische of device-gerelateerde events mogelijk is en wat het effect is op de eindvariabelen, zijnde morbiditeit en mortaliteit. Ook zal het effect ervan op de levenskwaliteit en de kosten-effectiviteit nagegaan worden. De onderzoeksvraag binnen deze thesis is dus tweeledig, namelijk: “Welke vormen van telemonitoring bij hartfalen bestaan er?” en “Wat zijn de klinische effecten van deze verschillende telemonitoringmethodes?”.
6
Methodologie Vooreerst werden de hoofdstukken gerelateerd aan hartfalen uit de cursus cardiologie van professor T. Gillebert grondig doorgenomen. Deze bron leverde de basis voor de inleiding van deze thesis waarin het begrip hartfalen werd besproken. Aan de hand van meer specifieke termen rond het beleid bij hartfalen die in deze cursus vermeld waren, kon de zoektocht naar reviews en meta-analyses over het thesisonderwerp beginnen. Deze reviews en meta-analyses moesten een globaal beeld scheppen rond de voornaamste facetten in het management van personen met hartfalen. Hierbij werden de zoekmachines Pubmed, GoogleScholar en Web of Science geraadpleegd. “Telemonitoring”, “Telemedicine”,
Combinaties van volgende zoektermen
“Home
monitoring”,
“Telehealth”,
“Remote
“Implantable
monitoring”,
werden ingegeven: “Heart
cardioverter-defibrillator”,
failure”, “Cardiac
resynchronisation therapy”, “Telecardiology”, “Biotronik”, “Medtronic”, “Boston Scientific”, “Merlin.netTM”, “Heart failure nurse”, “Quality of life”, “Structured telephone support”, “Interactive voice recognition”, “Cost comparison” en “Optivol”. Een zoektocht op de site “TheHeart.org” leverde enkele interessante artikels op die tevens als uitgangspunt voor verder onderzoek werden beschouwd. De lijst van gevonden literatuur werd doorgenomen met het oog op de twee onderzoeksvragen, zijnde: “Welke vormen van telemonitoring bij hartfalen bestaan er?” en “Wat zijn de klinische effecten van deze verschillende telemonitoringmethodes?”. Voornamelijk bronnen uit tijdschriften met een hoge impactfactor zoals onder andere de “Journal of the American College of Cardiology”, “European Journal of Heart Failure” en “EUROPACE” werden opgenomen binnen deze literatuurstudie. Voor het onderdeel “Resultaten deel 1” werd naast bronnen gevonden via bovenstaande zoekmachines tevens gebruik gemaakt van info afkomstig van sites van de verschillende firma’s die toestellen voor telemonitoring op de markt gebracht hebben. Deze firma’s zijn Biotronik, Boston Scientific, Medtronic en St. Jude Medical. Voor het onderdeel “Resultaten deel 2” werd voor de onderwerpen mortaliteit en morbiditeit vooral de nadruk gelegd op bevindingen uit meta-analyses daar de beschikbare literatuur hieromtrent zeer talrijk is. Ook enkele grote RCT’s met een grote studiepopulatie en afkomstig uit tijdschriften met een hoge impactfactor werden hiervoor gebruikt. Wat de punten levenskwaliteit en kosten-effectiviteit betreft, zijn echter minder grote studies beschikbaar en werd bijgevolg enkel geselecteerd op kwaliteit (afkomstig uit hoogstaande tijdschriften, aantal keer geciteerd, publicatiejaar). 7
De zoektocht naar bruikbare artikelen gebeurde in de periode tussen begin oktober 2011 en begin november 2012. Deze literatuurstudie heeft niet zozeer als doel een meta-analyse te verrichten, echter wel een opsomming te bieden van de beschikbare literatuur betreffende het onderwerp “Telemonitoring bij hartfalen”.
8
Resultaten deel 1: Soorten telemonitoring Zoals in de inleiding werd aangegeven, bestaat de vraagstelling binnen deze thesis uit twee delen. De eerste onderzoeksvraag, zijnde “Welke soorten telemonitoring zijn er?”, wordt onder dit hoofdstuk besproken. De verschillende technieken van telemonitoring worden verder uitgediept.
1
Telefonische contacten met vragenlijst
Binnen de beschikbare literatuur betreffende telemonitoring aan de hand van telefonische contacten, wordt vaak gesproken over “Structured Telephone Support (STS)”, zijnde monitoring en zelfzorg beheer met behulp van een eenvoudige telefoon. De verkregen data worden vervolgens opgeslaan op een computer (11). De patiënten krijgen hierbij meermaals ondersteunende telefooncontacten van een hulpverlener om hun klinische status te evalueren (12). Ook wordt vaak de term “Interactive Voice Recognition” gebruikt, waarbij patiënten gebruik moeten maken van een automatisch vraag-respons menu. Patiënten dienen te antwoorden op vragen over hun status door middel van het intoetsen van telefoonknoppen. Zo luidt een vraag bijvoorbeeld: “Heeft u uw medicatie ingenomen vandaag? Druk 1 voor ja en 2 voor neen” (9). Met behulp van dit Telephone-based Interactive Voice-Response systeem wordt dagelijks informatie verzameld over ondermeer symptomen en gewicht, deze data worden bekeken door de hulpverleners (13). Tijdens telefonische contacten
gebruiken
hulpverleners, zijnde een arts of een
gespecialiseerde hartfalenverpleegkundige, een standaard interview om consistentie binnen de gegevens te verzekeren. Een voorbeeld hiervan wordt hieronder weergegeven (14).
Figuur 1: Voorbeeld van een standaard interview bij STS (14)
9
2
Dagelijkse bloeddruk- en gewichtsname met doorsturen van de resultaten
Een tweede vorm van telemonitoring betreft het dagelijks meten van de bloeddruk en het gewicht. In sommige studies wordt tevens een meting van de glucose en de zuurstofsaturatie en dergelijke uitgevoerd, dit wordt binnen deze thesis buiten beschouwing gelaten. Bij deze vorm van telemonitoring worden dagelijks het lichaamsgewicht, de bloeddruk en de hartfrequentie gemeten met elektronische devices, die vervolgens de data automatisch doorzenden naar een online database. Vervolgens wordt via e-mail een alarm verzonden naar de hulpverleners om in te grijpen wanneer de waarden een vooraf bepaalde limiet overstijgen. Wat het gewicht betreft, krijgt men een alarm wanneer er een gewichtstoename is van twee kilogram. Voor de bloeddruk liggen deze grenzen vast op 140 mmHg (bovenste limiet) en 90 mmHg (onderste limiet). De hartfrequentie mag de 90/min. niet overschrijden en niet lager zijn dan 50/min. Wanneer dergelijke waarden worden waargenomen gedurende twee opeenvolgende dagen, krijgt men een alarm doorgezonden. Deze alarmen kunnen eventueel beantwoord worden met een aanpassing van de therapie aangezien ze vaak een deterioratie van het hartfalen vooraf gaan. Eveneens worden de effecten van de therapieaanpassing verder nauwkeurig opgevolgd (4, 15).
3
Device-based telemonitoring
Voor deze vorm van telemonitoring komen enkel patiënten in aanmerking die reeds over een geïmplanteerde CRT, ICD of CRT-D beschikken. We kunnen hier dus spreken over een invasieve vorm van telemonitoring, en dit in tegenstelling tot de twee vorige vormen (16). Naast het therapeutisch effect van de CRT-apparaten, namelijk resynchronisatie van de ventrikels, kunnen ze de hulpverleners ook voorzien van enkele belangrijke parameters over de toestand van het hart. Voorbeelden hiervan zijn de hartfrequentie overdag en ’s nachts, de regelmatigheid van het hartritme, enz. (6). Alle toestellen kunnen worden ondervraagd en opnieuw worden geprogrammeerd tijdens een poliklinisch onderzoek. De meeste recente toestellen stellen de hulpverleners echter ook in staat om deze bewaking op afstand aan te bieden aan patiënten. Dit betekent dat de patiënt een specifiek toestel bezit dat de gegevens van een ICD, CRT of CRT-D doorstuurt naar het ziekenhuis (10). Praktisch gezien verloopt de transmissie van deze gegevens als volgt: •
Tijdens een eerste stap worden de gegevens van het toestel overgedragen naar een monitor, die zich meestal naast het bed van de patiënt bevindt. Dit gebeurt via
10
magnetische inductie of via radiogolven. Afhankelijk van de firma die het toestel geproduceerd heeft, verloopt deze transmissie van informatie automatisch wanneer het toestel ritmestoornissen detecteert, op regelmatige basis of op op voorhand geplande
data
(deze
data
worden
ingegeven
door
de
arts
of
hartfalenverpleegkundige). Soms bestaat ook de mogelijkheid dat de overdracht op vraag van de patiënt gebeurt, wanneer deze problemen vermoedt (17). •
Vervolgens worden de gegevens afhankelijk van het gebruikte toestel over een mobiele of vaste telefoonlijn doorgezonden naar een centrale database server. De toegang tot de gegevens is streng beveiligd en deze kunnen bijgevolg enkel geraadpleegd worden door de behandelende arts en/of hartfalenverpleegkundige.
•
Wanneer bepaalde gegevens als alarmerend worden aangegeven, kan de hulpverlener eveneens via e-mail, sms-bericht, fax of telefoon verwittigd worden. Het soort alarmgevallen dat aanleiding geeft tot een melding, kan per patiënt worden aangepast (17).
Naast de informatie over de cardiale conditie van de patiënten, worden tevens gegevens omtrent de werking van het toestel ter beschikking gesteld (18). De gemeenschappelijke toepassingsgebieden voor alle bestaande telemonitoringsystemen zijn de volgende: •
Alarmeren wanneer er zich episodes van arrythmieen voordoen,
•
Alarmeren over de integriteit van de systemen, zowel wat het toestel betreft als de leads,
•
Vervanging van een follow-up consult en
•
Ziektemanagement, met inbegrip van alarmen voor klinische gebeurtenissen en trends.
Tot nog toe biedt geen enkel systeem de mogelijkheid om de devices op afstand te herprogrammeren (17). Zoals net aangegeven, bestaan er nog grote verschillen tussen de telemonitoringsystemen van de verschillende firma’s onderling. Verschillende firma’s hebben reeds hun eigen telemonitoringdevice uitgebracht. De huidige toestellen zijn de CardioMessenger van Biotronik, de LATITUDE Patient Management System van Boston Scientific, de CareLink van Medtronic en de Merlin@home Transmitter van St. Jude Medical. Deze toestellen worden hieronder verder besproken.
11
Figuur 2: Verschillende telemonitoringsystemen (17)
3.1 CardioMessenger De CardioMessenger is het telemonitoringsysteem van Biotronik. Biotronik is de pionier op vlak van remote monitoring. Het bracht zijn eerste toestel uit in 2001 en wordt nu reeds gebruikt in 55 landen (17, 19). De CardioMessenger zendt dagelijks data door, op afgesproken tijdstippen en onmiddellijk na het optreden van een klinisch relevant event. Event triggers worden individueel online geprogrammeerd, alsook de mate van urgentie (een geel of rood alarm) kan worden ingegeven om de betere triage van gegevens te bereiken. Monitoring van de functies van het apparaat is eveneens mogelijk naast het monitoren van een aantal klinische elementen zoals atriale fibrillaties, hartfalen, sense en pace metingen en de afgegeven therapieën (17, 20).
12
Biotronik
heeft
momenteel
twee
systemen
voor
remote
monitoring,
zijnde
de
CardioMessenger™ II Simplicity, die de patiënt naast zijn bed dient te plaatsen, en de CardioMessenger™ II Mobility, dit is het enige draadloze mobiele monitorsysteem tot nog toe (17). Het eerste systeem wordt voornamelijk gebruikt bij minder mobiele patiënten. Het tweede kan men gedurende 72 uur bij zich houden vooraleer de batterij dient opgeladen te worden (21). Voor beide systemen is de zender een omvangrijke mobiele telefoon die draadloos communiceert met het CRT, ICD of CRT-D toestel binnen een bereik van twee meter. Het apparaat is in staat de gegevens van de geïmplanteerde toestellen te verzenden naar een datacenter (BIOTRONIK Home Monitoring® Service Center) in Duitsland via het gsmnetwerk. De CardioMessenger heeft een oplaadbare batterij, dit laat toe dat patiënten hun toestel overal kunnen meenemen. Hierdoor kan de patiënt verder gemonitord worden wanneer deze zich buitenshuis bevindt of tevens in het buitenland. Tot voor kort was dit het enige systeem dat bewaking op afstand via het mobiele netwerk kon aanbieden. Recent kwamen ook Medtronic en St. Jude Medical met een dergelijk systeem naar buiten. Voor dit systeem is er heel weinig interactie van de patiënt vereist. De patient moet het toestel aansluiten en opladen en zich op regelmatige basis enkele minuten in de nabijheid van de CardioMessenger bevinden. De overdracht van informatie gebeurt gebruikelijk iedere avond en wanneer er een alarm optreedt (17, 21). Zoals reeds aangegeven wordt er binnen het systeem gewerkt met kleurencodes voor elke waarschuwing. Er worden drie kleuren gebruikt, zijnde rood, geel en wit. De rode alarmen staan voor ernstige afwijkingen van de vooraf ingestelde grenswaarden, met hoge prioriteit. De gele alarmen staan voor belangrijke afwijkingen met prioriteit. Wanneer een wit teken verschijnt, wijst dit erop dat geen enkel klinisch belangrijk insult heeft plaatsgevonden (21).
3.2 LATITUDE Patient Management System De LATITUDE Patient Management System van Boston Scientific is sinds 2009 in Europa op de markt. De transmitter maakt gebruik van de gewone telefoonlijn om datatransmissie te verzekeren. Hierbij worden de gegevens ofwel draadloos naar de transmitter overgebracht, ofwel via een magneet (die verbonden is met de zender) die men ter hoogte van de pacemaker op de borst van de patiënt dient te plaatsen. Uniek bij dit systeem is de mogelijkheid om tevens een niet-invasieve vorm van telemonitoring toe te passen. Hierbij kunnen een weegschaal en een bloeddrukmeter toegevoegd worden aan het monitoringsysteem (17, 20).
13
Het Latitude systeem werkt tevens met meldingen naar de hulpverlener toe, rode alarmen staan hier eveneens voor dringende events, gele alarmen voor minder dringende maar toch belangrijke afwijkingen. Deze info wordt ook per e-mail naar de behandelende arts gestuurd, de overige data kan deze raadplegen op een private site (20). De LATITUDE Patient Management System bestaat uit drie afzonderlijke extra systemen, zijnde “The Latitude Symptom Report”, “The Latitude Weight Scale” en “The Latitude Blood Pressure Monitor”.
3.3 The Latitude Symptom Report Het Latitude systeem heeft een functie waarbij de patiënt ook zelf over de mogelijkheid beschikt om specifieke hartfalensymptomen te rapporteren. De hulpverlener zal specifieke vragen in een schema zetten om symptomen van hartfalen te monitoren. Op het toestel verschijnen vervolgens vragen zoals: “Voelt u zich uitzonderlijk moe?”, “Heeft u zich flauw of duizelig gevoeld de voorbije dagen?”, “Beschrijf de zwelling in uw enkels, benen of buik over de voorbije dagen.”, enz. Patiënten kunnen vervolgens kiezen uit enkele opties die verschijnen op het scherm om op deze vragen te antwoorden. Wanneer de hulpverlener de patiënt in het schema heeft opgenomen, wordt deze er wekelijks aan herinnerd de vragen te beantwoorden. Via de Latitude website kunnen de gegevens geraadpleegd worden door de arts of hartfalenverpleegkundige (22). 3.3.1 The Latitude Weight Scale Het bijhouden van gewichtsveranderingen is een methode waarbij men de hartfalenstatus kan opvolgen. Hierbij is het de bedoeling dat de patiënt zich elke dag op het zelfde tijdstip weegt. De weegschaal leest het gewicht af en zendt dit vervolgens door naar de monitor via Bluetooth. Bij het bepalen van het lichaamsgewicht dient de weegschaal in de nabijheid van de zender te staan om zo de transmissie van de waarde te verzekeren (22). 3.3.2 The Latitude Blood Pressure Monitor Naast het lichaamsgewicht, zijn ook de bloeddruk en hartfrequentie parameters waarmee men de hartfalenstatus kan beoordelen. Er wordt de patient eveneens gevraagd om de bloeddruk iedere dag op hetzelfde moment te meten. De datatransmissie gebeurt op dezelfde manier als bij het gewicht. Men dient erover te waken dat de zender dicht genoeg staat wanneer men de bloeddruk meet (22).
14
3.3.3 CareLink Het CareLink systeem van Medtronic kwam in Europa op de markt in 2005. De huidige CRT, ICD of CRT-D toestellen communiceren draadloos met de transmitter in een straal van drie meter. Oudere systemen werken met een inductiemagneet. Het toestel wordt gewoonlijk naast het bed van de patiënt geplaatst. En data worden via de vaste telefoonlijn verzonden naar een datacenter in de UK. Vanuit dit centrum worden de gegevens verzonden naar de behandelende arts of verpleegkundige. De data worden beschikbaar gesteld via een beveiligde site of alarmen worden verzonden indien het om sterk afwijkende data gaat. Het systeem werkt met vooraf geplande follow-up transmissies, deze kunnen eveneens op afstand door de hulpverleners geprogrammeerd worden. Er kan eveneens ingesteld worden dat wanneer er een langere tijd geen connectie is geweest met het CareLink systeem, het geïmplanteerde toestel een auditief alarm produceert. De arts kan het geïmplanteerde device zo instellen dat het, wanneer er zich een bepaald event voordoet, automatisch communiceert met de transmitter. Wanneer de transmitter op dat moment niet in het bereik is van het toestel, zullen er verschillende pogingen gedaan worden in de loop van de dag om de transmissie alsnog te laten doorgaan. Het telemonitoringprogramma werkt hier tevens met rode en gele alarmen. De patient kan ook zelf de transmissie induceren wanneer hij op basis van klachten problemen vermoedt (17). Een extra optie bij het telemonitoringsysteem van Medtronic is OptiVol. Hierbij voelt het systeem aan wanneer er pulmonaire vochtaccumulatie is. Men poogt hiermee in een vroeg stadium een verergering van het hartfalen op te sporen (20). Om het vochtgehalte in de longen te controleren wordt een elektrisch stroompje van de lead die zich in het rechter ventrikel bevindt naar het toestel (CRT, ICD of CRT-D) gestuurd. Vervolgens wordt de weerstand gemeten die de elektrische signalen ondervonden. Deze gegevens worden tevens opgeslagen. Men weet dat wanneer de weerstand toeneemt, het vochtgehalte in de longen tegelijkertijd afneemt en omgekeerd. Deze metingen worden dagelijks verricht en vervolgens vergeleken met de referentiewaarde van diezelfde patiënt. Zo bepaalt men de OptiVol-index. Wanneer deze index bepaalde waarden overschrijdt, gaat er een alarm af. Er is dan immers een verhoogde kans op vochtopstapeling binnen enkele dagen tot weken. De patiënt dient vervolgens zijn arts te contacteren. Wanneer men tijdig kan reageren met een aanpassing van de therapie, kan mogelijks een ziekenhuisopname vermeden worden (6).
15
Voor patiënten die wel geschikt zijn voor telemonitoring maar niet beschikken over een standaard telefoonlijn, biedt Medtronic de M-Link™ Cellular Accessory aan. Dit stelt hen toch in staat om op afstand opgevolgd te worden (23).
3.4 Merlin@home Transmitter (St. Jude Medical) Het Merlin@home Transmitter system van St. Jude Medical werd voor het eerst in 2010 geïntroduceerd in Europa. De transmitter communiceert draadloos met het geïmplanteerde toestel en zendt deze gegevens vervolgens via de vaste telefoonlijn of mobiele telefoonlijn door naar de artsen. Een nuttige eigenschap van dit systeem is dat de arts de patiënt kan herinneren aan de geplande ziekenhuisbezoeken via een bericht op het scherm. Daarenboven kunnen geautomatiseerde telefoongesprekken de patiënt op de hoogte houden van de resultaten van de remote follow-up (17). De zender initieert telkens de geplande follow-ups. De enige voorwaarde hierbij is dat de patiënt zich op de afgesproken tijdstippen in de buurt van het toestel bevindt. De procedure wordt vervolgens uitgevoerd zonder verdere betrokkenheid van de patiënt. Wanneer de patiënten dit wensen kunnen ze ook zelf de datatransmissie in gang zetten (24).
16
Resultaten deel 2: Effecten van telemonitoring Het tweede deel van de vraagstelling binnen deze thesis luidt als volgt: “Wat zijn de klinische effecten van telemonitoring?”. Hier dienen we natuurlijk opnieuw het onderscheid te maken tussen op technologie gebaseerde telemonitoring, zijnde device-gebaseerde monitoring en dagelijkse gewichts- en bloeddrukname met (automatisch) doorzenden van de gegevens, en de telefonische contacten. In het volgende onderdeel zullen de effecten van telemonitoring op de mortaliteit en de morbiditeit besproken worden, ook de effecten op de levenskwaliteit van de patiënten en de kosten-effectiviteit komen aan bod.
1
Klinische effecten van op technologie gebaseerde telemonitoring
Binnen dit onderdeel beschouwen we naast de gemeenschappelijke kenmerken van de verschillende devices ook de registratie van de bloeddruk en het gewicht. Als laatste wordt tevens het OptiVol systeem besproken.
1.1 Vroegere detectie van klinische en device-gerelateerde events Dit punt slaat uiteraard enkel op device-based telemonitoring. De CRTs, ICDs en CRT-Ds zijn zeer effectieve technologieën om resynchronisatie van het hart te bekomen en plotse dood te vermijden. Er dient echter tijdig ingegrepen te worden wanneer zich een device-gerelateerd event voordoet, dit omvat onder andere het loskomen van een lead, het breken van een lead, een sensing defect, enz. Bij usual care wordt dergelijk defect pas ontdekt bij een followupconsultatie. Door middel van device-based telemonitoring wil men pogen om deze events vroegtijdig op te sporen. Ook klinische events zouden op deze manier sneller aan het licht komen. Deze omvatten onder meer VF/VT-episodes, ineffectieve shocks, enz. (25). De studie van Hauck et al., verschenen in 2009, ging na of telemonitoring kon bijdragen tot een vroegere detectie van zowel klinische als device-gerelateerde events. Patiënten met een ICD, CRT of CRT-D, 96 in totaal, werden in de studie opgenomen. Regelmatige follow-ups vonden plaats 1, 3, 6, 9 en 12 maanden na implantatie. Daarna elke 6 maand. De 96 patiënten werden opgevolgd voor 18 ± 9 maanden binnen deze studie. Vijf patiënten stierven tijdens de studieperiode, dit door progressief hartfalen of multiorgaanfalen. In totaal werden 206 events doorgestuurd via de transmitters, waarbij VF/VT-episodes het grootste deel uitmaakten (n = 193). Acht ernstige ongewenste events werden opgemerkt, waaronder 5 RV lead breuken. Zes van de 8 events ontdekte men dankzij telemonitoring (sensitiviteit: 75%). Zonder telemonitoring zouden deze gebeurtenissen ontdekt zijn met een vertraging van gemiddeld 1,9 ± 0,5 maanden in het eerste jaar en 4,9 ± 0,5 maanden in de volgende jaren. De specificiteit is 17
echter lager, 21 van de 61 patiënten zonder een ernstig nadelig event hadden geen alarm (specificiteit: 39%). Er werden eveneens 12 events gerapporteerd die via een volgende device ondervraging niet bevestigd konden worden (vals positieven). Men concludeerde dat telemonitoring een techniek is die vroege detectie (binnen de 24 uur) van devicefalen toelaat en dat het de veiligheid van de patiënt verhoogt (25). De studie van Nielsen et al., gepubliceerd in 2008, bestudeerde ook de impact van telemonitoring op de detectie van klinische en device-gerelateerde events. 260 patiënten met een ICD namen deel aan deze studie. Ze werden gemiddeld 10 ± 5 maanden opgevolgd aan de hand van telemonitoring. 41,2% van de patiënten maakten een door TM gedetecteerd event door, waarvan 38,1% een klinische event, 0,8% een technisch event en 2,3% beide. Meer dan 60% van de events namen plaats binnen de eerste maand na een routine follow-up. Men besloot bijgevolg dat telemonitoring geassocieerd was met een vroegere detectie van zowel klinische als van technische events. Het kan de individuele therapiecontrole verbeteren en de tijd dat een arts kan reageren op arrhythmieën en technische problemen inkorten (26). De TRUST trial werd gepubliceerd in 2010. 1339 patiënten namen deel aan de studie, waarvan 2/3 opgevolgd werd via telemonitoring en 1/3 via usual care. Beide groepen ondergingen geplande controles om de drie maanden, de totale follow-up duurde 15 maanden. De telemonitoring groep werd op maand 3 en op maand 15 opgevolgd binnen het ziekenhuis. Op maand 6, 9 en 12 gebruikte men enkel de telemonitoringgegevens, dit kon gevolgd worden door een controle in het ziekenhuis indien dit nodig was. Gedurende de periodes tussen deze controles waren er ICD-geactiveerde meldingen wanneer er problemen waren met de integriteit van het systeem, dit weliswaar enkel bij de TM groep. 62 device-gerelateerde events (waarvan 53 in de TM groep en 9 in de UC groep) deden zich voor bij 46 patiënten. 47% hiervan was asymptomatisch. Slechts een kleine minderheid van de gedetecteerde events vroeg om chirurgische revisie van het device. Ondanks dat technische problemen niet vaak voorkwamen en vaak asymptomatisch waren, detecteerde telemonitoring technische problemen echter sneller dan usual care (gemiddeld 1 vs. 5 dagen, P = 0,05). Dit liet een directe detectie van de problemen toe en bijgevolg een snellere aanpassing van de behandeling (27). De ECOST trial, verschenen in 2010, kwam tot dezelfde bevindingen. 40 patiënten met ICDs werden gemiddeld 22 ± 4 maanden opgevolgd. Om de drie maanden werden de devices gecontroleerd binnen het ziekenhuis. De patiënten werden ook door hun arts gezien wanneer er technische problemen waren zoals abnormale lead impedantie. Bij vier patiënten vermelde 18
het systeem dat een dringende controle nodig was. Bij drie ervan (7,5 %) was vervanging van een lead nodig wegens een leadbreuk. De ECOST trial kon bevestigen dat telemonitoring vroege en betrouwbare detectie van ICD-lead problemen kon verzekeren zonder tussenkomst van de patiënt (28). De besproken studies zijn het er dus unaniem mee eens dat telemonitoring bijdraagt tot een vroegere detectie van zowel klinische als device-gerelateerde events.
1.2 Mortaliteit Ondanks het feit dat men de laatste jaren een aanzienlijke vooruitgang geboekt heeft met medische therapie en elektrische devices, blijft de mortaliteit bij hartfalen hoog. Een multidisciplinaire aanpak is bij de opvolging van patiënten met hartfalen essentieel. Aangezien het aandeel hartfalenpatiënten blijft toenemen, dient men middelen te zoeken om deze optimale zorg te vrijwaren. Telemonitoring, in al zijn vormen, zou een mogelijke oplossing kunnen bieden voor dit probleem (5). De bestaande evidentie voor het effect van telemonitoring op de mortaliteit wordt hier vervolgens besproken. Enkele grote studies werden reeds verricht rond het effect van telemonitoring op de mortaliteit bij hartfalenpatiënten. Naast twee meta-analyses, deze van Klersy et al. en deze van Inglis et al., worden ook nog enkele recente belangrijke studies in beschouwing genomen voor dit onderdeel, zijnde de HOME-HF studie, de TIM-HF studie en de TEMA-HF1 studie (5, 29). 1.2.1 Meta-analyses De meta-analyse van Klersy et al. werd gepubliceerd in 2009. Na grondig nazien van de literatuur tussen januari 2000 en oktober 2008, besloot men dat 20 randomized controlled trials en 12 cohorte studies zouden opgenomen worden in de meta-analyse. Dit betrof respectievelijk 6258 patiënten en 2354 patiënten. De gemiddelde follow-up bedroeg 6 maanden voor de RCTs en 12 maanden voor de cohorte studies. Binnen deze studies werden drie benaderingswijzen binnen de hartfalenzorg beschouwd, zijnde usual care (verwijzend naar de regelmatige ziekenhuisbezoeken), gestructureerde telefonische contacten tussen de patiënt en de zorgverlener (met rapporteren van symptomen en fysiologische data) en als derde technologie-geassisteerde monitoring, waarbij fysiologische data verkregen werden via externe monitors of via geïmplanteerde elektronische devices. Deze laatste twee werden samen beschouwd als “Remote Patient Monitoring”. Binnen de RCTs waren er twee studies die de drie strategieën vergeleken, elf die de vergelijking maakten tussen gestructureerde telefonische contacten en usual care en zeven die usual care vergeleken met de technologie19
geassisteerde monitoring. Alle cohorte studies vergeleken usual care met de technologische vorm van telemonitoring. Wanneer we de RCTs bekijken, zien we dat remote patient monitoring geassocieerd was met een significant lagere mortaliteit in vergelijking met usual care (RR: 0,83; 95% CI: 0,73 - 0,95; p = 0,006). Wanneer we deze resultaten in detail bekijken zien we dat het protectieve effect van technologie-geassisteerde monitoring wat mortaliteit betreft iets groter is dan bij de STS. Er was zeer weinig heterogeniteit tussen de studies. Binnen de cohorte studies zien we eveneens een significante daling in de mortaliteit bij het gebruik van telemonitoring ten opzichte van UC (RR: 0,53; 95% CI: 0,29 - 0,96; p 0,001). Hierbij was er wel een grote heterogeniteit tussen de studies (30).
Figuur: RPM (Remote Patient Monitoring) en mortaliteit binnen de verschillende deelnemende studies (30)
De meta-analyse van Inglis et al. werd gepubliceerd in 2010. Er werden hierbij enkel RCTs in rekening genomen. Opnieuw werden drie verschillende benaderingswijzen beschouwd. Studies die TM (telemonitoring) of STS (structured Telephone support) vergeleken met usual care, werden in de meta-analyse opgenomen. Studies die geïntensifieerde opvolging en extra huis- of ziekenhuisbezoeken toevoegden aan het beleid, werden uitgesloten uit de metaanalyse. Dertig studies werden uiteindelijk opgenomen, het betrof 25 peer-reviewed publicaties (8323 patiënten) en vijf abstracts (1482 patiënten). Van de 25 peer-reviewed 20
artikels waren er 11 die TM evalueerden (2710 patiënten) en 16 die STS evalueerden (5613 patiënten), dus twee studies vergeleken beide benaderingswijzen met usual care. Men zag dat telemonitoring een significante daling in de mortaliteit met zich meebracht. Het bedroeg een daling van 34% ten opzichte van de resultaten bij usual care (RR: 0,66; 95% CI: 0,54 - 0,81; P < 0,0001). De heterogeniteit tussen de studies was voor wat betreft mortaliteit laag. Deze meta-analyse is een update van een vorige publicatie over remote monitoring strategieën voor chronisch hartfalen die enkele jaren voordien (2007) verscheen (11). Om die reden zal dan ook de meta-analyse van Clark et al. niet verder beschouwd worden (31). 1.2.2 Belangrijke RCTs De Home-HF studie werd gepubliceerd in 2009. De studie werd verricht binnen drie ziekenhuizen in noordwest Londen. Patiënten (n=182), gehospitaliseerd voor hartfalen, werden verdeeld over twee groepen. Langs de ene kant was er de telemonitoring groep, langs de andere kant de usual care groep. Patiënten met NYHA klasse II-IV werden opgenomen in deze studie. De deelnemers werden volgens een 1:1 ratio verdeeld over de twee groepen. De uitrusting van de telemonitoring groep bestond uit een elektronische weegschaal, een automatische bloeddrukmeter, een pulse oximeter en een toestel dat deze meettoestellen verbindt met de telefoonlijn. Iedere ochtend werden de patiënten geïnstrueerd hoe ze deze moesten gebruiken. Daarenboven worden tevens vier vragen gesteld (met betrekking tot kortademigheid, orthopneu, duizeligheid en enkelzwelling), waarop de patiënten moesten antwoorden door middel van het intoetsen van de “ja” of “nee”-knop op het toestel. Gedurende de zes maanden follow-up kon men geen verschil aantonen in mortaliteit tussen de twee groepen (32). De TIM-HF studie verscheen in 2010. Patiënten met NYHA klasse II-III en LVEF ≤ 35, die reeds gehospitaliseerd werden voor hartdecompensatie of therapie kregen met intraveneuze diuretica tijdens de voorbije 24 maanden, werden opgenomen in de studie. 710 patiënten voldeden aan deze criteria, zij werden vervolgens gerandomiseerd over twee groepen volgens een 1:1 ratio. Enerzijds werd aan de patiënten usual care aangeboden, de andere groep werd opgevolgd aan de hand van telemonitoring. Het telemonitoringsysteem binnen deze studie was gebaseerd op een draadloos Bluetoothsysteem met een PDA als centraal structureel element. Drie devices werden geconnecteerd aan het systeem, het betrof een toestel om ECGmetingen te doen, een toestel om de bloeddruk te meten en een om het gewicht bij te houden. De gemiddelde follow-up bedroeg 21,5 ± 7,2 maanden, met een minimum van 12 maanden. Data werden op deze manier beschikbaar gesteld voor de zorgverleners in twee centra. Deze 21
centra verzekerden medische hulp 24 uur per dag, 7 dagen op 7. Uit de studie kon men uiteindelijk concluderen dat telemonitoring geen significant effect had op de mortaliteit (33). De TEMA-HF 1 studie (TElemonitoring in the Management of Heart Failure) werd gepubliceerd in 2011. Enkel patiënten met matig tot ernstig hartfalen, NYHA klasse III-IV, werden in de studie opgenomen. 66% van de totale groep had een LVEF < 40%. 160 patiënten uit zeven grote ziekenhuizen werden onwillekeurig verdeeld over twee groepen, de ene groep werd zes maanden opgevolgd door middel van intense follow-up op basis van telemonitoring, de andere groep werd volgens de usual care opgevolgd. De TM groep meette dagelijks de bloeddruk, gewicht en hartfrequentie met behulp van elektronische devices, waarna de data automatisch doorgezonden werden naar een online database. Na zes maanden follow-up zag men een significant verschil tussen beide groepen wanneer men keek naar de mortaliteit. Er stierven 14 (17,5%) patiënten in de UC groep, tegenover 4 (5%) in de TM groep (P = 0,012). Men ziet het verschil ontstaan na 60 dagen follow-up (4).
Tabel 1: Kenmerken van de verschillende studies en effect van TM op de mortaliteit
Studie
Klersy et al.
N
8612
(2009)
Karakteristieken
Follow-up
Conclusie m.b.t.
(Maanden)
mortaliteit
Meta-analyse van Gemiddeld 6
Significant
20 RCTs en 12
positief effect
cohorte studies
(RR: 0,83; 95% CI: 0,73 - 0,95; P = 0,006)
Inglis et al.
9805
(2010)
Meta-analyse van Niet gegeven
Significant
25 peer-reviewed
positief effect
publicaties en 5
(RR: 0,66; 95%
abstracts
CI: 0,54 - 0,81; P < 0,0001)
Home-HF study
182
(2010)
710
RCT,
Patiënten
NYHA II-III + EF < 35%
22
Patiënten
6
NYHA II-IV
(2009) TIM-HF study
RCT,
Negatief,
geen
significant effect 6
Negatief,
geen
significant effect
TEMA-HF
1 160
RCT,
Patiënten
6
Significant
study
NYHA III-IV,
positief effect
(2011)
66%: EF < 40%
(TM: 5% vs. UC: 17,5%; P = 0,01)
1.3 Morbiditeit Naast de mortaliteit blijft ook de morbiditeit hoog onder hartfalenpatiënten, voornamelijk na hospitalisatie voor een acuut hartfalenevent (5). Vooreerst dienen we duidelijkheid te scheppen rond het begrip morbiditeit. Wanneer we kijken naar grote studies omtrent telemonitoring bij hartfalen, zien we dat de morbiditeit geëvalueerd wordt aan de hand van het aantal hospitalisaties bij hartfalenpatiënten. Deze hospitalisaties kunnen geassocieerd zijn met het hartfalen zelf of kunnen gelinkt zijn aan andere oorzaken (all-cause mortaliteit). Net zoals bij de mortaliteit zullen we ons voor dit onderdeel baseren op enkele grote meta-analyses en RCTs, zijnde de meta-analyse van Klersy et al., de meta-analyse van Inglis et al., de HomeHF studie, de TIM-HF studie en de TEMA-HF 1 studie. 1.3.1 Meta-analyses Wanneer we opnieuw de meta-analyse van Klersy et al. beschouwen, zien we dat er tevens een effect is van Remote Patient Monitoring op het aantal hospitalisaties. In de RCTs zien we een positief effect van telemonitoring op de morbiditeit. Het protectief effect was hier echter minder belangrijk dan het protectief effect op de mortaliteit (RR: 0,93; 95% CI: 0,87 - 0,99; P = 0,030), maar nog steeds significant. Er was tevens een hoge graad van heterogeniteit te bemerken tussen de deelnemende studies. Dit betreft het resultaat wanneer men de hospitalisaties voor om het even welke reden beschouwd. We zien echter een veel sterker effect wanneer we de hospitalisaties omwille van hartfalen analyseren. Men vond hierbij een significant protectief effect van RPM ten opzichte van usual care (RR: 0,71; 95% CI: 0,64 – 0,80; P < 0.001) met weinig heterogeniteit tussen de verschillende studies. Wat deze outcomes betreft, werd gezien dat telefonische en technologie-geassisteerde monitoring een even groot benefit verzekerden ten opzichte van usual care. Wanneer vervolgens gekeken werd naar de cohorte studies, zag men opnieuw een significante daling van de hospitalisaties, maar er was een hoge graad van heterogeniteit onder de verschillende studies (30). De meta-analyse van Inglis et al. ging eveneens het effect van telemonitoring op het aantal hospitalisaties na. Men zag een significant positief effect van TM ten opzichte van usual care 23
op de all-cause hospitalisaties (RR: 0,91; 95% CI: 0,84 – 0,99; P = 0,02). Er werd eveneens een grote heterogeniteit gezien tussen de studies. Wanneer we enkel kijken naar de hospitalisaties gerelateerd aan het chronisch hartfalen, zien we een reductie van 21% ten opzichte van usual care (RR: 0,79; 95% CI: 0,67 – 0,94; P = 0,008) (11). 1.3.2 Belangrijke RCT’s De Home-HF studie kon geen vermindering van het aantal hospitalisaties ten voordele van home telemonitoring vaststellen. Het resultaat is gelijk aan dat van usual care. Echter, poliklinische bezoeken en spoedeisende opnames kon men reduceren door middel van telemonitoring. Rehospitalisaties voor gedecompenseerd hartfalen konden op een meer gecontroleerde manier gepland worden. Kortom, er vonden minder ongeplande hospitalisaties plaats (32). De TIM-HF studie concludeerde dat telemonitoring geen significant effect had op cardiovasculaire dood of op hartfalengerelateerde hospitalisaties (-11%; P = 0,44). Men moet hierbij benadrukken dat de medische behandeling optimaal was ingesteld voor alle deelnemers, dit zou het positief effect van telemonitoring kunnen maskeren. Hoe dan ook, deze studie faalde erin om een positief effect van monitoring aan te tonen (5). Als laatste binnen dit hoofdstuk, wordt de TEMA-HF 1 studie besproken. Het totaal aantal dagen verloren aan hospitalisatie, dialyse of dood was significant lager in de TM groep (13 vs. 30 dagen, P = 0,02). Het aantal hartfalengerelateerde hospitalisaties per patiënt, vertoonde een gelijkaardige trend ten voordele van telemonitoring (0,24 ± 0,51 vs. 0,42 ± 0,70 hospitalisaties/patiënt, P = 0,056). Het aantal hospitalisities om alle redenen verschilde niet tussen de twee groepen (0,82 ± 0,93 hospitalisaties/patiënt voor de UC groep vs. 0,80 ± 0,97 hospitalisaties/patiënt voor de TM groep) (4). Tabel 2: Effect van TM op de morbiditeit (voor eigenschappen va n de studies zie tabel 1)
Studie
Conclusie
m.b.t.
hospitalisaties
all-cause Conclusie
m.b.t.
hartfalengerelateerde hospitalisaties
Klersy et al.
Significant protectief effect van Significant protectief effect van
(2009)
TM
TM nog groter
(RR: 0,93; 95% CI: 0,87 - 0,99; (RR: 0,71; 95% CI: 0,64 – 0,80;
24
P = 0,030)
P < 0.001)
Inglis et al.
Significant effect van TM
Significant effect van TM
(2010)
(RR: 0,91; 95% CI: 0,84 – 0,99; (RR: 0,79; 95% CI: 0,67 – 0,94;
Home-HF study
P = 0,02)
P = 0,008)
Negatief
Negatief,
minder
ongeplande hospitalisaties
(2009) TIM-HF study
wel
/
Negatief
Negatief
Significant
(2010) TEMA-HF 1 study (2011)
effect
van
TM
(Borderline) (0,24 ± 0,51 vs. 0,42 ± 0,70 hospitalisaties/patiënt,
P
=
0,056)
1.4 Levenskwaliteit Omtrent de levenskwaliteit bij hartfalenpatiënten zijn reeds verschillende studies verschenen die telemonitoring vergelijken met usual care. De typische hartfalensymptomen, zijnde dyspnoe, vermoeidheid en oedeem, kunnen vaak een aanzienlijke daling in de levenskwaliteit met zich meebrengen. Of telemonitoring hiervoor een oplossing kan bieden, wordt binnen dit onderdeel besproken. De compliance, de gebruiksvriendelijkheid en de aanvaardbaarheid van telemonitoring naar de patient toe (de tevredenheid) worden hier tevens besproken. Opnieuw heeft de meta-analyse van Inglis et al. hierover resultaten gepubliceerd. Van de dertig studies die men had opgenomen in de meta-analyse, rapporteerden er 16 over de invloed op de levenskwaliteit. Deze vergeleken ofwel de telemonitoringgroep met de controlegroep op het einde van de studie, ofwel maakten ze een vergelijking tussen de resultaten in het begin en op het einde van de studie. Een reeks vragenlijsten werden hierbij gebruikt, zoals de Chronic Heart Failure Symptomatology Questionnaire, de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ), de Health Distress Score, enz. Drie TM studies, naast zes STS studies, rapporteerden een verbetering in levenskwaliteit, en dit zowel op mentaal als op fysiek vlak. Binnen deze drie studies waren de resultaten significant (11). 25
Enkele studies binnen deze meta-analyse publiceerden tevens resultaten over de compliance, de therapietrouw. Vijf studies rapporteerden hun resultaten met betrekking tot TM, de therapietrouw varieerde tussen de 75% en de 98,5%. Twee studies rapporteerden over de gebruiksvriendelijkheid, 96 – 97% van de patiënten waren in staat om de TM systemen te gebruiken. De aanvaardbaarheid naar de patient toe, de tevredenheid over TM was hoog, gaande van 76% (één studie) tot 100% (vijf studies) (11). De studie van Bowles et al. die verscheen in 2009, publiceerde eveneens resultaten over de levenskwaliteit. De studie maakte een vergelijking tussen thuiszorg door een persoon (controlegroep), thuiszorg met telefonische contacten en thuiszorg met telemonitoring voor ziektemanagement. De groepen telden respectievelijk 112, 93 en 98 patiënten. De resultaten werden na 60 dagen opvolging vergeleken. Men kon geen significant verschil vaststellen wanneer men de subjectieve gezondheidsstatus ging scoren. Men ging dit na met behulp van een vraag, zijnde: “Hoe zou u uw algemene gezondheidstoestand scoren op dit moment?”. Hierop konden patiënten antwoorden met een score van 1 tot 5 (waarbij 1 staat voor uitstekend en 5 voor slecht) (14). De CARME studie, gepubliceerd in 2010, vergeleek twee groepen. De eerste groep kreeg een systeem (Motiva System) waarbij ze educatieve video’s te zien kregen, naast motiverende berichten en vragen. De tweede groep kreeg hetzelfde Motiva System samen met een toestel om zelf de bloeddruk, de hartfrequentie en het gewicht te monitoren (Motiva Plus). De twee groepen omvatten een gelijk aantal patiënten, in totaal namen 92 patiënten deel aan de studie. De levenskwaliteit werd geëvalueerd aan de hand van de generic EuroQol visual analogue scale (EQ-VAS) en de Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ), een specifieke vragenlijst. De perceptie van de levenskwaliteit verbeterde voor beide groepen significant, en dit zowel wanneer men de algemene (P < 0,001) als de specifieke (P = 0,005) vragenlijst beschouwde. Er kon echter geen statistisch significant verschil vastgesteld worden tussen de twee groepen. Men concludeerde dat patiënten die beter behandeld werden en beter geïnformeerd waren met betrekking tot hun ziekte, het meest voordeel konden verwachten van remote telemonitoring (34). De
studie
van
Marzegalli
et
al.,
gepubliceerd
in2008,
bestudeerde
de
gebruiksvriendelijkheid en de aanvaardbaarheid van het CareLink systeem van Medtronic. Patiënten die reeds meer dan zes maanden een geïmplanteerde biventriculaire pacemaker (RCT-D) bezaten, werden in de studie opgenomen. De patiënten werden opgeleid om de 26
ondervraging via het toestel uit te laten voeren en door te zenden. 67 patiënten namen uiteindelijk deel aan de studie met een studieduur van drie maanden. 27% van de patiënten hadden hartfalen NYHA klasse I, 70% NYHA klasse II en 3% NYHA klasse III. De deelnemers rapporteerden een algemene voorkeur (80%) voor follow-up via telemonitoring versus usual care. Ze vermeldden eveneens een gevoel van geruststelling door het telemonitoringsysteem. Wanneer men keek naar het gebruiksgemak, zag men dat tijdens de eerste transmissie 71% van de patiënten het algemeen gebruik heel gemakkelijk vond, 29% vond het gemakkelijk en niemand bestempelde het gebruik als zijnde moeilijk tot heel moeilijk. Men verzekerde de therapietrouw door, telkens wanneer de zorgverlener geen data doorgestuurd kreeg, de patiënt op te bellen voor uitleg. Het aantal telefooncontacten daalde van 25 voor de eerste transmissie tot 3 na twee maanden (35). De studie van Ricci et al., verschenen in 2010, evalueerde de aanvaarding en tevredenheid van hartfalenpatiënten na één jaar follow-up aan de hand van home monitoring. Dit evalueerde men aan de hand van een zelfopgestelde vragenlijst, HM Acceptance and Satisfaction Questionnaire (HoMASQ), die men speciaal voor deze studie had ontworpen. De HoMASQ bevatte 12 vragen om vijf verschillende aspecten te onderzoeken. Deze waren (i) de relatie met de zorgverlener, (ii) het gebruiksgemak van de HM technologie, (iii) gerelateerde psychologische aspecten, (iv) gevolgen voor de algemene gezondheid en (v) de algemene tevredenheid. Elke vraag werd gescoord op een schaal van 0 tot 4, met bijgevolg een theoretische maximale score van 48. 119 patiënten beantwoordden de vragenlijst, 99% van de vragen werd ingevuld. De gemiddelde totale score was 40,8 ± 5,4. Elke vraag scoorde gemiddeld ≥ 2. Uiteindelijk wou 93,2% verder opgevolgd worden door middel van telemonitoring, 4,3% twijfelde en 2,5% waardeerde telemonitoring niet zoals usual care en weigerde om er verder mee door te gaan (36). De studie van Konstam, verschenen in 2012, beschreef eveneens de invloed van telemonitoring op de levenskwaliteit. Ze onderzochten de invloed van geautomatiseerde telemonitoring versus een telefoon-gebaseerd programma. Ze konden geen noemenswaardig voordeel aantonen van TM wat levenskwaliteit betreft. Dit werd geëvalueerd aan de hand van de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Telemonitoring zou dus geen verdere impact hebben op de levenskwaliteit of zou zelfs afbreuk doen aan het voordeel dat men verkreeg via telefonische contacten wanneer het de hulpverlener-patiëntinteracties doet afnemen. De toename in levenskwaliteit ten opzichte van usual care werd binnen deze studie
27
niet onderzocht, men baseerde zich hiervoor op reeds verschenen resultaten die gemiddeld een toename van de levenskwaliteit suggereerden (37). Tabel 3: Effect van TM op de levenskwaliteit
Studie
N
Karakteristieken
Resultaten betreffende de levenskwaliteit
Inglis et al.
9805
Meta-analyse,
3 studies toonden een sign. pos. effect aan van TM op de levenskwaliteit. Er was een goede compliance, de
Vragenlijst:
(2010)
MLWHFQ,
Health
Distress Score, enz.
Bowles et al.
303
(2009)
CARME
92
patiënten waren tevreden over TM en tevens evalueerde men TM als makkelijk in gebruik.
Prospectief
Er kon geen significant verschil aangetoond worden
gerandomiseerde
tussen usual care, telefonische contacten en device-
studie
based telemonitoring.
Prospectieve case- Een positief effect kon vastgesteld worden van TM
studie
control studie,
(2010)
Vragenlijst: EQ-VAS,
ten opzichte van usual care, vooral na goede educatie.
MLWHFQ
Marzegalli et 67
Prospectieve
Een positief effect ten voordele van TM kon
al.
cohorte studie
vastgesteld worden. Tevens scoorde TM goed op vlakken
(2008)
Ricci et al.
119
Cohorte studie Vragenlijst: HoMASQ
(2012)
compliance,
aanvaardbaarheid
en
gebruiksgemak.
(2010)
Konstam
als
/
RCT Vragenlijst: MLWHFQ
Een positief effect ten voordele van TM kon vastgesteld worden. TM was tevens een aanvaardbare techniek en gemakkelijk in gebruik. Men kon geen positief effect van TM t.o.v. STS vaststellen. Het effect t.o.v. usual care werd niet onderzocht.
1.5 Kosten-effectiviteit Slechts enkele studies rapporteerden over de kosten-effectiviteit van telemonitoringsystemen. Deze zijn vooral gebaseerd op het feit dat datatransmissie via telemonitoring het aantal 28
intramurale consultaties zou kunnen verminderen (38). Men dient bij het beoordelen van de kosten rekening te houden met de kosten op korte en lange termijn. Eveneens zou men naast de directe kosten ook de indirecte kosten moeten beschouwen. Of het globale kostenplaatje al dan niet in het voordeel van telemonitoring speelt, wordt hier verder besproken. De meta-analyse van Inglis et al. behandelde eveneens dit onderwerp. Van de twaalf publicaties die kosten-effectiviteit hadden opgenomen in hun studie, waren er negen met betrekking tot STS en drie met betrekking tot TM. De studies verstrekten details over de kosten van de interventies of over de kostenreductie geassocieerd met de interventies of over de kosten-effectiviteit. De kosten van de interventies varieerden afhankelijk van het type interventie, in het bijzonder de technologie die gebruikt werd en de intensiteit van interventies speelden een belangrijke rol. Van de drie studies die rapporteerden over de kosten-effectiviteit van TM, konden er twee een reductie van de kosten melden (11). Ook de CARME studie publiceerde cijfers in verband met de kostenreductie. Men stelde vast dat de algemene kosten van usual care (follow-up binnen het ziekenhuis) konden vastgesteld worden op 47,77 euro per consultatie. Daartoe rekende men het klinisch onderzoek, een ECG en device-inspectie. Wanneer men twee van de drie of vier consulten per jaar kon vervangen door middel van telemonitoring, zou men een mogelijke kostenreductie kunnen bereiken. Het systeem bleek daarenboven gemiddeld één ongeplande poliklinische consultatie per jaar te vermijden. Wanneer men dit in rekening nam, bekwam men een kostenbesparing van 198,54 euro per persoon per jaar ((kosten van een consult + transportkosten) x (aantal geplande + aantal ongeplande bezoeken)). Men stelde eveneens een algemene kostenbesparing vast van 1 191,24 euro over zes jaar, dit is de levensverwachting van een device (34). De studie van Fauchier et al., verschenen in 2005, onderzocht de mogelijke kostenbesparing voor de langdurige zorg van patiënten via telemonitoring. Men gebruikte hiervoor een Franse database die de gegevens van 502 ICD-patiënten bevatte uit zes universitaire ziekenhuizen. De kosten van de gebruikelijke follow-up (usual care) werden berekend en vergeleken met de verwachte kosten van follow-up via telemonitoring. Men hield hierbij rekening met het aantal bezoeken, vergoedingen voor de artsen, ECGs, specifieke ICD-controles en transportkosten. Homemonitoring zou twee van de drie of vier consultaties per jaar vervangen. Over vijf jaar (de levensverwachting van een device) werd de kostenreductie geschat op 2 148 dollar per patiënt, na toevoeging van de kosten van het telemonitoringsysteem, werd de netto besparing geschat op 948 dollar (+/- 744 euro). Wanneer men alles berekende, zag men een beginnende besparing in kosten na een gemiddelde follow-up van 33,5 maanden ((kosten van TM / totale 29
kostenbesparing over 5 jaar) x 60 maanden). Vooral patiënten die op meer dan 150 km van het ziekenhuis woonden, zagen een vroegere kostenreductie (na gemiddeld 17,4 maanden). Homemonitoring zou dus voornamelijk de kosten reduceren wanneer de patiënt op een grote afstand van het ziekenhuis woont, en dit door een daling in transportkosten (39). De studie van Raatikainen et al. (een Finse studie) verscheen in 2008. Hierin berekende men het effect van telemonitoring op directe en indirecte kosten. Vergeleken met de algemeen aanbevolen follow-upschema’s reduceerde remote monitoring de directe kosten van 38 048 euro naar 23 534 euro (38%) voor een studiepopulatie van 41 patiënten. Ook de indirecte kosten werden in rekening genomen. Hieronder verstond men de transportkosten en ziekteuitkering (door ziekteverlof om wille van een geplande follow-upconsultatie). Doordat de noodzaak tot reizen en ziekte-uitkering wegviel bij het gebruik van telemonitoring, reduceerde dit de indirecte kosten met 6954 euro. Men kwam uiteindelijk tot de conclusie dat door substitutie van twee intramurale bezoeken door telemonitoring men de algemene kosten van de follow-up met 524 euro per patiënt (41%) kon reduceren (40). De TEMA-HF 1 studie publiceerde ook enkele resultaten in verband met de mogelijke kostenreductie bij het gebruik van telemonitoring. De totale hospitalisatiekosten voor hartfalen of nierfalen was bijna dubbel zo hoog in de UC groep (1458 ± 3420 euro/patiënt) als bij de TM groep (902 ± 2277 euro/patiënt). Dit resultaat was echter niet-significant (P = 0,23). De kosten voor hospitalisaties om andere redenen vertoonde eveneens geen significant verschil (4). De review van Seto, gepubliceerd in 2008, vatte enkele gegevens over de kosten van telemonitoring samen van studies die verschenen zijn tussen 2000 en 2007. De review wou vaststellen of telemonitoring van patiënten met hartfalen resulteerde in een afname van de kosten. Telemonitoring werd hier omschreven als het meten van fysiologische data door de patiënt thuis. 11 artikels werden opgenomen, deze beschreven 10 verschillende systemen van telemonitoring. 9 van de 10 studies analyseerden de kosten voor het gezondheidszorgsysteem. Al deze studies vonden een kostenreductie wanneer men TM vergeleek met UC, de resultaten lagen tussen 1,6% en 68,3%. Slechts een studie beoordeelde de kosten voor de patiënt. Deze studie vond een daling (3,5%) in de transportkosten voor de TM groep. Men besloot dat telemonitoring een initiële financiële investering vroeg. Op lange termijn kan men echter spreken van een kostenreductie, dit vooral door een reductie in rehospitalisaties en transportkosten (41).
30
Tabel 4: Effect van TM op de kosten
Studie
N
Karakteristieken
Conclusie in verband met kosten
Inglis et al.
9805
Meta-analyse
2
de
3
studies
stelden
een
kostenreductie vast.
(2010) CARME
van
92
studie
Prospectieve case-control Men stelde een kostenbesparing van 198,54 studie
euro per jaar per persoon vast.
Cohorte studie
Men zag een kostenbesparing na gemiddeld
(2010) Fauchier et al. 502
33,5 maanden.
(2005) Raatikainen
41
et al.
Prospectieve
cohorte Directe en indirecte kosten daalden samen
studie
met 41%.
RCT
Hospitalisatiekosten daalden, echter niet
(2008) TEMA-HF 1
160
significant.
(2011) Seto
11
(2008)
artikels
Review
Men zag een kostenreductie met 1,6% tot 68,3% voor het gezondheiszorgsysteem + een daling van de transportkosten (3,5%).
1.6 OptiVol Het OptiVol systeem werd door Medtronic op de markt gebracht. Meningen omtrent de effectiviteit van dit systeem zijn sterk verdeeld. De conclusies van enkele studies betreffende OptiVol worden hieronder besproken. De SENSE-HF trial werd gepubliceerd in 2011. 501 patiënten werden in deze prospectieve studie opgenomen. Tijdens een eerste fase, welke 34 dagen na de implantatie startte, onderzocht men wat de sensitiviteit en de positief predictieve waarde van de OptiVol gegevens waren bij het voorspellen van hospitalisaties omwille van hartfalen. Gedurende zes maanden werden 58 patiënten gehospitaliseerd, 12 van de opnames werden voorspeld door OptiVol (sensitiviteit: 20,7%). Tegen het einde van deze periode steeg de sensitiviteit tot 42,1%. Het systeem detecteerde 253 signalen die mogelijks een hospitalisatie konden voorspellen, de positief predictieve waarde bedroeg bijgevolg 4,7%. Tijdens de tweede fase ging men na of er effectief een verergering van de hartfalenstatus kon vastgesteld worden wanneer er bij de patiënt een auditief alarm afging. Tijdens een derde fase kon de arts de 31
opvolging van de patiënt optimaliseren door gebruik te maken van de verkregen data. Gedurende fase twee en drie, welke samen 18 maanden duurden, ging bij 233 patiënten een alarm af, 210 onder hen werden geëvalueerd binnen de 30 dagen. De hartfalenstatus was bij 80 onder hen verslecht, ze verkrijgt men een positief predictieve waarde van 38,1%. Men concludeerde dat zowel de sensitiviteit als de positief predictieve waarde laag waren in de vroege periode na de implantatie van een device. Na verloop van tijd nam de sensitiviteit echter toe. Ook voor OptiVol zijn verdere studies vereist naar de effectiviteit van het systeem (42). De studie van van Veldhuisen et al. werd tevens gepubliceerd in 2011. Men wou nagaan of een vroege interventie volgend op een OptiVol alarmsignaal hospitalisaties kon voorkomen en outcomes kon beinvloeden. 335 patienten met chronisch hartfalen (NYHA II-IV) namen deel aan deze studie. Deze patienten waren in het bezit van een geimplanteerd device met OptiVolfunctie. Vervolgens werden de patienten gerandomiseerd in twee groepen. De ene groep hoorde een auditief alarm wanneer een bepaalde impedantiedrempel werd overschreden. De controlegroep kreeg dit signaal niet te horen. Als primaire eindpunt beschouwde men zowel de mortaliteit als de hospitalisaties omwille van hartfalen. Tijdens een periode van gemiddeld 14,9 maanden kon men een incidentie van respectievelijk 29% vs. 20% vaststellen (P = 0,063). Men zag dat het verschil zich manifesteerde omwille van het verschillend aantal hospitalisaties (P = 0,022), de mortaliteit was voor beide groepen quasi gelijk. Men concludeerde dat het gebruik van tools die de intrathoracale impedantie meten en alarmen sturen, zoals OptiVol, de klinische outcomes niet verbeterden en daarenboven de hospitalisaties en poliklinische bezoeken deed toenemen (43). De studie van Maines et al. verscheen in 2007. Aan deze case-control studie namen 54 patiënten deel. De eerste groep kreeg een geïmplanteerd device met OptiVol functie, bij de tweede groep was deze functie afwezig. Om de drie maand werd een controleconsult uitgevoerd, tevens vond een dergelijk consult plaats bij een alarmsignaal. De patiënten werden gemiddeld 359 ± 98 dagen opgevolgd. In de eerste groep ervaarden 12 patiënten een of meerdere alarmen, deze werden gevolgd door een vroege behandeling. Slechts eenmaal was een hospitalisatie omwille van congestief hartfalen noodzakelijk bij een patiënt die het alarm gedurende langere tijd (13 dagen) genegeerd had. In de controlegroep werden zeven patiënten gehospitaliseerd omwille van hartfalen, bij een patiënt was een tweede hospitalisatie nodig (P < 0,05). Men kon hier dus een significant positief effect vaststellen van OptiVol wat betreft de hospitalisaties (44). 32
De studie van Ypenburg et al. verscheen in 2007. De studie onderzocht de rol van intrathoracale weerstandsmeting bij de voorspelling van een nieuwe episode van hartdecompensatie. 115 patiënten met ernstig hartfalen (NYHA klasse III en IV) namen deel aan deze studie. De inclusiecriteria waren deze die eveneens noodzakelijk zijn vooraleer men een CRT-D mag implanteren, zijnde een LVEF < 35% en een QRS-duur > 120 ms. Gedurende de follow-upperiode, welke gemiddeld 9 +/- 5 maanden duurde, ondergingen de patiënten een driemaandelijkse controle. Tevens dienden de patiënten hun arts te contacteren wanneer het OptiVolsysteem hen alarmeerde. Dit alarm ging af wanneer de impedantieindex steeg tot meer dan 60 Ω / dag. Gedurende de follow-upperiode gingen 45 alarmen af bij 30 patiënten. Slechts bij 15 onder hen (33%) kon men daadwerkelijk tekens en symptomen van hartfalen waarnemen (P < 0,05). Wanneer men de grens voor alarmering op 60 Ω / dag vastlegde, kan men dus een grote sensitiviteit vaststellen, maar een zeer lage specificiteit. Men dreef deze grens bijgevolg op tot 120 Ω / dag, hierdoor kon men een groter evenwicht bereiken tussen sensitiviteit (60%) en specificiteit (70%). Het OptiVolsysteem zou dus een nuttige tool zijn om vroege symptomen van hartfalen te herkennen en volgend hierop vroeger in te grijpen. Een grenswaarde van 60 Ω / dag bood echter niet de gewenste resultaten, vooral de specificiteit was te laag. Een cut-off waarde van 120 Ω / dag zou tot meer bruikbare resultaten leiden, echter dient hierrond nog uitgebreid onderzoek gedaan te worden. De eerste resultaten zijn veelbelovend (45). Tabel 5: Effect van OptiVol
Studie
N
Karakteristieken
SENSE-HF trial
501
Prospectieve
Follow-up
Effecten
studie Fase I: 6 maanden
(Fase I: dubbelblind; (2011)
Fase II/III: niet)
effect wat betreft het Fase
II/III:
maanden
Studie van van 335 Veldhuisen et al.
RCT
Geen significant positief
Gemiddeld maanden
18
voorspellen
van
hospitalisaties 14,9 Geen significant positief effect
op
primaire
outcomeparameters; Het (2011)
aantal hospitalisaties en poliklinische
consulten
nam toe
33
Studie
van 54
Case-control studie
359 ± 98 dagen
Significant positief effect van OptiVol op het aantal
Maines et al.
hospitalisaties (2007) Studie
van 115
Prospectieve studie
9 ± 5 maanden
Ypenburg et al.
De
grenswaarde van 60 Ω / dag
(2007)
gebruikte
boodt
niet
de
gewenste resultaten. Een hogere cut-off waarde (120 Ω / dag) zou een hogere specificiteit
met
zich
meebrengen
in
het
voorspellen van hartfalen.
2
Klinische effecten van telefonische contacten
Onder telefonische contacten verstaan we opnieuw de Structered Telephone Support (STS) en de Iteractive Voice Recognition (IVR). Wat deze termen precies inhouden, werd reeds vroeger omschreven. In het volgende onderdeel wordt het effect van telefonische contacten op de mortaliteit en de morbiditeit beschreven. Onder het puntje levenskwaliteit wordt de aanvaardbaarheid naar de patiënt toe, de compliance en de gebruiksvriendelijkheid besproken. Tevens wordt de kosten-effectiviteit van deze vorm van telemonitoring beschouwd.
2.1 Mortaliteit Ook rond het effect van STS en IVR op de mortaliteit bij hartfalenpatiënten werden reeds enkele grote studies verricht. Deze telemonitoringmodaliteiten zou tevens “usual care” kunnen optimaliseren. Een optimale zorgverlening dient immers nagestreefd te worden, daar chronisch hartfalen niet enkel een aanzienlijk probleem vormt voor de patiënt in kwestie, maar tevens voor onze gehele samenleving. De mortaliteit bij chronische hartfalenpatiënten blijft hoog ondanks de vele vorderingen in de geneeskunde die men reeds maakte, vooral het voorkomen van hospitalisaties zou ook de mortaliteit doen dalen (5). Grote studies die deze topic onderzochten zijn onder andere de meta-analyse van Klersy et al., de meta-analyse van Inglis et al., de TELE-HF studie en de TEM-HMS studie. Op deze studies wordt hieronder verder ingegaan.
34
2.1.1 Meta-analyses De meta-analyse van Klersy et al. kwam reeds aan bod in het vorige onderdeel. Het betreft een zeer grote meta-analyse die gepubliceerd werd in 2009. Het studiedesign werd reeds uitvoerig besproken. Men beschouwde drie benaderingswijzen, zijnde usual care, gestructureerde telefonische contacten tussen de patiënt en de zorgverlener (met rapporteren van symptomen en fysiologische data) en technologiegeassisteerde monitoring. De twee laatste entiteiten werden geassocieerd met een significant lagere mortaliteit in vergelijking met de “usual care”-groep (RR: 0,83; 95% CI: 0,73 - 0,95; p = 0,006). Het protectieve effect bij de STS was echter net iets lager dan bij de technologiegeassisteerde monitoring (30). Ook de meta-analyse van Inglis et al. publiceerde data met betrekking tot beide vormen van telemonitoring. Kenmerken van deze meta-analyse werden reeds aangehaald. Verschillende studies vergeleken technologiegeassisteerde telemonitoring of STS met usual care. Beide vormen vertoonde een gelijkaardig positief resultaat betreffende hun effect op de all-cause mortaliteit bij hartfalenpatienten. Bij de STS-groep was dit resultaat echter niet significant (RR: 0,88; 95% CI: 0,76 – 1,01; P=0,08) (11). 2.1.2 Belangrijke RCT’s De TELE-HF studie werd gepubliceerd in 2010. 1653 patiënten namen deel aan deze studie, een voorwaarde hierbij was dat deze personen recent gehospitaliseerd waren omwille van hartfalen. Patiënten werden opgenomen in de studie tussen 2006 en 2009. Patiënten werden gerandomiseerd over twee groepen, de eerste groep werd opgevolgd aan de hand van usual care, de tweede groep aan de hand van telemonitoring onder de vorm van telephone-based interactive voice-response (deze term omvat dezelfde procedure als bij IVR). Dagelijks werd bij deze laatste groep informatie omtrent symptomen en gewicht doorgestuurd naar de arts voor revisie. De patiënten kregen de opdracht dagelijks te bellen naar het systeem, en vervolgens een lijst met vragen betreffende het gewicht, de algemene gezondheid en hartfalensymptomen te doorlopen. Als primaire outcomeparameter beschouwde men heropname en mortaliteit om om het even welke reden binnen de 180 dagen na het starten van het follow-upprogramma. Secundaire eindpunten waren onder andere hospitalisaties omwille van hartfalen, de duur van de hospitalisaties, het aantal hospitalisaties en heropname en mortaliteit afzonderlijk beschouwd. Wat betreft de primaire eindpunten, kon men geen significant verschil vaststellen tussen de twee groepen. De mortaliteit bedroeg 11,1% (92 patiënten) in de telemonitoringgroep en 11,4% (94 patiënten) in de usual care groep (RR: 0,97; CI: 0,73-1,30; P=0,88). Er kon dus geen significant positief effect vastgesteld worden 35
van IVR op de mortaliteit bij hartfalenpatiënten (13). Bij de gevonden gegevens dient men echter op te merken dat 14% van de patiënten in de IVR groep, het systeem nooit gebruikt hadden. Naar het einde van de follow-upperiode toe gebruikte slechts 55% van de patiënten nog minstens drie maal per week het IVR-systeem (5). De TEN-HMS studie (Trans-European Network-Home Care Management System) is een zeer belangrijke RCT van grote omvang die werd gepubliceerd in 2005. Deze studie vergeleek technologiegeassisteerde telemonitoring met nurse telephone support (STS) en usual care. Daar deze studie echter werd opgenomen in zowel de meta-analyse van Klersy et al. als in de meta-analyse van Inglis et al., wordt deze niet meer verder besproken (46). Tabel 6: Effect van STS/IVR op de mortaliteit
Studie
N
Karakteristieken
Follow-up
Conclusie m.b.t. mortaliteit
Klersy et al.
8612
(2009)
Meta-analyse van Gemiddeld
6 Significant
20 RCTs en 12 maanden
positief effect
cohorte studies
(RR: 0,83; 95% CI: 0,73 - 0,95; P = 0,006)
Inglis et al.
9805
(2010)
Meta-analyse van Niet gegeven
Significant
25 peer-reviewed
positief effect
publicaties en 5
(RR: 0,66; 95%
abstracts
CI: 0,54 - 0,81; P 0,0001)
TELE-HF studie
1653
(2010)
RCT
180 dagen
Geen
significant
positief (RR:
effect 0,97;
CI:
0,73-1,30; P=0,88)
2.2 Morbiditeit Morbiditeit vormt eveneens een groot probleem bij hartfalenpatiënten. Zoals voordien reeds beschreven evalueert men de morbiditeit aan de hand van het aantal hospitalisaties bij chronische hartfalenpatiënten. Deze worden in vele studies opgesplitst in hospitalisaties 36
volgend op een deterioratie van het hartfalen en hospitalisaties omwille van andere oorzaken (all-cause hospitalisaties). Opnieuw zullen de bevindingen van twee meta-analyses, namelijk de meta-analyse van Klersy et al. en deze van Inglis et al., bekeken worden. Daarnaast onderzocht ook de TELE-HF studie de invloed van telefonische contacten op de morbiditeit bij chronisch hartfalen. 2.2.1 Meta-analyses De meta-analyse van Klersy et al. bestudeerde het effect van technologiegeassisteerde telemonitoring en van telefonische contacten op de morbiditeit. Beide methoden droegen bij tot een opmerkelijke daling in het aantal hospitalisaties (RR: 0.93, 95% CI: 0.87-0.99, p = 0.030). Wanneer men enkel de resultaten van de hospitalisaties omwille van hartfalen analyseerde, zag men een nog groter positief effect van RPM ten opzichte van usual care (RR: 0.71, 95% CI: 0.64-0.80, p < 0.001). Men kon geen verschil vaststellen tussen de twee benaderingen onderling (30). De meta-analyse van Inglis et al. beschreef eveneens het effect van STS op de morbiditeit. 13 studies toonden het effect van STS op het aantal hospitalisaties omwille van hartfalen aan. STS reduceerde het aantal dergelijke hospitalisaties met 23%. Dit effect was in tegenstelling tot het effect dat men zag op de mortaliteit wel significant (RR: 0.77 ; 95% CI: 0.68–0.87; P < 0.0001). Wanneer men het aantal hospitalisaties om andere redenen bekeek, zag men een gelijkaardig effect als bij de device-gebaseerde vorm van telemonitoring (voor STS geldt RR: 0.92; 95% CI: 0.85–0.99; P = 0.02). 2.2.2 RCT De TELE-HF studie ging tevens het effect van IVR op de morbiditeit na. Heropname omwille van diverse redenen vond plaats bij 407 patiënten (49,3%) in de IVR groep. In de usual care groep bedroeg dit aantal 392 (47,4%). Het gevonden resultaat kon geen significant positief effect aantonen ten voordele van IVR in het voorkomen van heropnames (RR: 1,06; 95% CI: 0,93-1,22; P = 0,45). Wanneer men enkel de heropnames omwille van hartfalen bestudeerde, kon men vaststellen dat er 227 (27,5%) patiënten werden opgenomen in de IVR groep en 223 (27,0%) in de usual care groep. Ook dit resultaat was niet significant (P = 0,81). Het aantal dagen dat men in het hospitaal verbleef bedroeg respectievelijk 7,2 +/- 14,6 dagen en 7,0 +/- 14,9 dagen, dit was tevens een niet-significant resultaat (P = 0,27). Ook wanneer men subgroepen beschouwde, zoals op basis van leeftijd, geslacht, ras, LVEF en NYHA-
37
klasse, kon men geen enkele groep aanduiden waarin IVR daadwerkelijk effectief zou zijn (13). Tabel 7: Effect van STS/IVR op de morbiditeit (voor eigenschappen van de studies zie tabel 6)
Studie
Conclusie
m.b.t.
all-cause Conclusie
hospitalisaties
m.b.t.
hartfalengerelateerde hospitalisaties
Klersy et al.
Significant protectief effect van Significant protectief effect van
(2009)
STS
STS nog groter
(RR: 0,93; 95% CI: 0,87 - 0,99; (RR: 0,71; 95% CI: 0,64 – 0,80; P = 0,030)
P < 0.001)
Inglis et al.
Significant protectief effect van Significant protectief effect van
(2010)
STS
STS nog groter
(RR: 0.92; 95% CI: 0.85–0.99; (RR: 0.77 ; 95% CI: 0.68–0.87;
TELE-HF studie (2010)
P = 0.02)
P < 0.0001)
Geen significant effect van IVR
Geen significant effect van IVR
(RR: 1,06; 95% CI: 0,93-1,22; (P = 0,81) P = 0,45)
2.3 Levenskwaliteit Hartfalen gaat hand in hand met een daling van de levenskwaliteit. Onder andere dyspneu en oedemen zijn symptomen die veel ongemakken met zich mee brengen. Telefonische contacten kunnen mogelijks een verbetering in levenskwaliteit teweeg brengen. Bevindingen van enkele studies hieromtrent worden in het volgende deel beschreven, de hoeveelheid aan dergelijke studies is echter schaars. Indien gegevens beschikbaar zijn, wordt ook de compliance, de gebruiksvriendelijkheid en de aanvaardbaarheid naar de patiënt toe hierbij besproken. De meta-analyse van Inglis et al. rapporteerde eveneens meerder resultaten betreffende het effect van STS op de levenskwaliteit. 16 studies (die ofwel het effect van STS beschouwden, ofwel het effect van de device-gebaseerde telemonitoring) binnen deze meta-analyse publiceerden resultaten met betrekking tot de kwaliteit van leven. Men maakte hierbij gebruik 38
van verschillende vragenlijsten zoals de Chronic Heart Failure Symptomatology Questionnaire, de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) en de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCM). Zes studies betreffende STS rapporteerden een toename van de levenskwaliteit, en dit omvatte zowel fysische parameters (P = 0,03) als algemene metingen (aan de hand van de MLWHFQ en de KCCM vragenlijsten). Ook wat de compliance betreft werden binnen deze meta-analyse resultaten gepubliceerd, hoewel slechts 1 studie dit onderzocht met betrekking tot STS, namelijk een studie van Clark et al. die uitgebracht werd in 2007. De compliance bedroeg 65,8%. De gebruiksvriendelijkheid werd net zoals bij device-based monitoring als goed bevonden. De aanvaardbaarheid van hulpverlening via dergelijke systemen was tussen de 76% en de 100%, afhankelijk van de studie die beschouwd werd. De studie van Bowles et al. werd reeds in detail hierboven beschreven. Binnen deze studie onderscheidde men drie modaliteiten, zijnde een controlegroep, een device-based telemonitoring groep en groep waarbij telemonitoring gebaseerd was op telefonische contacten. Patiënten werden gerandomiseerd over de drie groepen, de eerste groep telde 112 patiënten, de tweede groep 98 en de derde groep 93. Men kon geen significant verschil vaststellen
tussen
de
verschillende
groepen
wanneer
men
de
patiënten
hun
gezondheidstoestand lieten beoordelen, en dit na 60 en na 90 dagen (P = 0,76). Ook kon men geen significante verschillen vaststellen wat betreft depressieve stemmingen, en dit zowel aan het begin van de studie als na 60 dagen (14). De studie van Konstam is een RCT die reeds hiervoor werd aangehaald. De studie werd gepubliceerd in 2012 en vergeleek STS met device-gebaseerde monitoring. De studie onderzocht het effect van de twee methodes op de levenskwaliteit aan de hand van de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Hoewel beide methoden de kwaliteit van leven deden stijgen ten opzichte van usual care, kon geen voordeel vastgesteld worden voor een van beide groepen in het bijzonder. De sterkte van de telefonische contacten zou geassocieerd zijn aan de interactie van de patiënt met een hulpverlener (37).
2.4 Kosten-effectiviteit Slechts weinige studies rapporteerden resultaten rond de kosten-effectiviteit van telefonische contacten als vorm van telemonitoring. De meta-analyse van Inglis et al. kon hierover enkele resultaten publiceren, tevens werd dit onderwerp aangehaald in de studie van Konstam. 39
Twaalf studies die opgenomen waren in de meta-analyse van Inglis et al. publiceerden data over de kosten-effectiviteit van zowel STS als van device-based telemonitoring. Negen van deze studies betroffen STS. Slechts twee van deze studies konden geen reductie in kosten vaststellen, de overige wel. Deze reductie bedroeg 14-86%, afhankelijk van de bron. Daar deze meta-analyse slechts zeer beperkt rapporteerde over dit onderwerp, zullen hieronder twee uitgebreide studies die erin opgenomen waren, verder besproken worden.
De studie van Smith et al. werd gepubliceerd in 2008. De studie wou de kosten-effectiviteit van telefonische opvolging van hartfalenpatiënten nagaan. Binnen deze RCT werden 1069 patiënten gedurende 18 maanden opgevolgd. Analyse van de kosten (medische kosten en kosten van de interventie) konden geen kostenreductie aantonen. Men onderzocht dit door de kosten per QALY (quality-adjusted life-years) te bepalen. Zo stelde men een kost van $146 870 per gewonnen QALY vast (ongeveer 109 286 euro). Dit overschreed de grens van $100 000 per QALY, wat men als maatschappelijk aanvaardbaar beschouwde. Patiënten in de telemonitoringgroep hadden meer kosten door een toegenomen aantal (spoed)opnames, poliklinische consulten en extra medicatie. Echter, hoe ernstiger het hartfalen (NYHA klasse III of IV), hoe lager de kosten ($41 348) per QALY. Men besloot dat hoewel telefonische contacten een gunstig klinisch effect opleverden, ze niet als kosten-effectief beschouwd konden worden. Wanneer men echter de kosten van de interventie kan reduceren en de juiste doelgroep voor interventie kan bepalen, zou het mogelijk zijn een kosten-effectief resultaat te bekomen (<$100 000 per QALY) (47). De studie van Hebert et al. werd gepubliceerd in 2008. Deze RCT wou nagaan of opvolging van hartfalenpatiënten door een verpleegkundige aan de hand van telefonische contacten kosten-effectief was. 406 patiënten (waarvan 59% NYHA klasse III/IV) namen deel aan deze studie, waarvan de helft opgevolgd werd aan de hand van usual care, en de andere helft door middel van telefonische contacten (tevens werd 1 face-to-face contact met de verpleegkundige ingepland). Men beoordeelde eerst de QALYs aan de hand van twee verschillende schalen, meer bepaald de EuroQol-5D en de Health Utilities Index Mark 3. Men stelde een kost van $17 543 per EuroQol-5D–based quality-adjusted life-year (QALY) en $15 169 per Health Utilities Index Mark 3–based QALY vast. Deze waarden liggen onder de grens van $100 000 per QALY. Men concludeerde dat deze vorm van monitoring een kosten-effectieve manier was om de problemen bij hartfalen te reduceren (48). 40
De studie van Konstam die gepubliceerd werd in 2012 werd hierboven al meermaals aangehaald. Deze studie vermelde tevens resultaten aangaande de kosten-effectiviteit van dergelijke telephone-based telemonitoringprogramma’s. Gedurende een follow-upperiode van 90 dagen, stelde men, ondanks een reductie van de kosten voor hartfalengerelateerde hospitalisaties, een kostentoename van $ 488 vast. Deze toename was te wijten aan de kosten van de interventie. Wanneer men echter de kosten van de interventie zou kunnen reduceren met 24%, zou men wel een netto kostenbesparing kunnen bekomen. Dit kan men mogelijks bereiken door automatisering van de systemen waardoor het medisch personeel effectiever zou kunnen worden ingezet (37).
41
Discussie Vele studies en meta-analyses publiceerden reeds resultaten met betrekking tot telemonitoring in de brede zin van het woord. Vaak geeft men dan ook een verschillende betekenis aan deze term. Het is dan ook cruciaal dat men een duidelijk onderscheid maakt tussen deze verschillende entiteiten. Zo zijn ook verschillende indelingen mogelijk. Binnen deze thesis maken we een onderscheid tussen telefonische contacten, dagelijkse bloeddruk- en gewichtsname met doorsturen van de resultaten en device-based telemonitoring. Voor de beoordeling van de klinische resultaten werden deze laatste twee samen beschouwd. Andere bronnen maken vaak een onderscheid tussen invasieve en niet-invasieve vormen van telemonitoring, bij dit laatste type beschouwt men de twee eerst besproken vormen van telemonitoring als een geheel. Heel wat studies konden een significant voordeel van telemonitoring aantonen ten opzichte van usual care en dit op verschillende domeinen, zijnde mortaliteit, morbiditeit en levenskwaliteit. Echter kon ook een aanzienlijk aantal studies deze voordelen niet aantonen, resultaten waren ondermaats om een implementering van dergelijke systemen te promoten. Nu stelt zich de vraag waarom deze resultaten zo uiteenlopend zijn. Een mogelijk antwoord hierop werd in enkele studies aangehaald. Vooreerst werd reeds aangehaald dat vaak een verschillende inhoud wordt toegekend aan het begrip telemonitoring. Dit maakt het moeilijk om definitieve conclusies te trekken uit resultaten afkomstig van verschillende bronnen. Maar ook wanneer men studies beschouwd die dezelfde betekenis geven aan het begrip telemonitoring, ziet men inconsistente resultaten. Dit kan onder andere te wijten zijn aan het gebruikte studiedesign. RCTs zijn schaars, vaak zijn studies niet gerandomiseerd, wat kan leiden tot een vorm van bias. Een mogelijke verklaring voor deze schaarste in gerandomiseerde studies is het evoluerende karakter van telemonitoring (49, 50). Ook de grootte van de studiepopulatie verschilt dusdanig dat men moeilijk bevindingen naast elkaar kan stellen. Men ziet meermaals een zeer heterogene populatie met betrekking tot NYHA klasse, aantal vorige hospitalisaties, de duur van het hartfalen en de socioeconomische status. Ook de gezondheidsstatus aan het begin van een studieperiode kan opvallend verschillen tussen twee groepen die binnen de studie worden vergeleken. Dit alles leidt tot weinig krachtige resultaten. Welke subpopulatie het meeste baat heeft bij dergelijke interventies kan omwille van deze redenen moeilijk bepaald worden (12, 49, 51).
42
Het initiatief dat de hulpverleners nemen bij het waarnemen van problemen speelt uiteraard eveneens een grote rol. De acties die de arts of verpleegkundige ondernemen, verschillen tussen verschillende studies. Zo kan men ook meermaals vaststellen dat usual care echter meer omvat dan wat men gebruikelijk verstaat onder “usual care”, dergelijke handelingen spelen dus in het nadeel van de telemonitoringgroep (12). De hulpverleners spelen eveneens een rol wat betreft de compliance. Motiverende hulpverleners kunnen een betere compliance teweegbrengen. De patiënten zijn meer tevreden en dit alles leidt tot betere resultaten zowel wat betreft klinische outcomes als levenskwaliteit. Een lage compliance maakt het eveneens soms onmogelijk om significante verschillen vast te stellen (5, 36) Analyse van verschillende studies doet een ernstige publication bias vermoeden, vooral positieve resultaten werden voor publicatie opgenomen. Dit geldt ook voor de resultaten die men vond betreffende de morbiditeit, de levenskwaliteit en de kosten (11). Wat de kosten-effectiviteit betreft, vormt vooral de schaarste aan grootschalige studies een probleem. Wanneer men hiermee geen rekening houdt, kan men de haalbaarheid van de implementatie van dergelijke technologieën niet beoordelen. Vooral indirecte kosten worden niet beschouwd. De weinige resultaten verschillen daarenboven enorm doordat men opnieuw verschillende telemonitoringsystemen en verschillende populaties beschouwd en een verschillend studiedesign gebruikt (41, 49). Meer data zijn nodig om de ideale patientenpopulatie, technologie, frequentie en duur van opvolging te bepalen. Hierbij wordt opgemerkt dat studies op bepaalde subgroepen tot een bijdrage zouden kunnen leiden. En uiteindelijk dient opgemerkt te worden dat hoewel een methode in theorie een zeer grote bijdrage zou kunnen leveren bij de opvolging van hartfalenpatiënten, deze technologie kan falen wanneer deze te gesofisticeerd is (36, 51).
43
Besluit Hartfalen betekent nog steeds een grote handicap binnen onze maatschappij en dit niet enkel wat betreft de klinische ongemakken. Tevens vormt het een grote kost voor zowel de patiënt als de gemeenschap. Vele pogingen zijn reeds ondernomen om een reductie van de complicaties te bekomen en dit ondermeer onder de vorm van vroeg detectie via telemonitoring. Deze literatuurstudie geeft aan dat een onderscheid maken tussen de verschillende soorten monitoring van elementair belang is bij de interpretatie van resultaten hieromtrent. Zo maakten we binnen deze studie een onderscheid tussen telefonische contacten met vragenlijsten, dagelijkse bloeddruk- en gewichtsname met doorsturen van de resultaten en device-based telemonitoring. Wat deze laatste vorm betreft hebben reeds verschillende firma’s (Biotronik, Boston Scientific, Medtronic en St. Jude Medical) hun specifiek toestel op de markt gebracht. Met behulp van dergelijke devices beschikt men over meer klinische data betreffende een bepaalde patiënt in kwestie. De toestellen van Medtronic beschikken daarenboven over een extra optie, namelijk OptiVol. Deze studie onderzocht ten eerste de resultaten van op technologie gebaseerde vormen van telemonitoring. Wat de vroegdetectie van klinische events en device-falen betreft, zijn de verschillende studies het erover eens. Device-based telemonitoring draagt wel degelijk bij tot een vroeger opsporen van dergelijke problemen. Meer onenigheid bestaat omtrent het effect van telemonitoring op outcomevariabelen zoals mortaliteit, morbiditeit en levenskwaliteit. Ook wat de netto kosten en de kosten-effectiviteit betreft, bestaan grote controverses. Vooral grote meta-analyses zoals deze van Inglis et al. en deze van Klersy et al. konden een significant positief effect aantonen ten voordele van telemonitoring ten opzichte van usual care, en dit zowel op mortaliteit als op morbiditeit. Ook zou telemonitoring een positief effect hebben op de levenskwaliteit; resultaten waren echter niet altijd significant. Kleinere studies konden vaak geen significant effect aantonen op mortaliteit en morbiditeit. Wat de levenskwaliteit betreft, lagen de resultaten op gelijke lijn met de meta-analyses. Een kostenreductie kon in het grootste deel van de studies, doch niet in alle studies, aangetoond worden. Gegevens over de statistische significantie van de resultaten zijn nauwelijks te vinden. Wat de OptiVol optie betreft, konden vooral grote recente studies geen significant voordeel vaststellen in de vroegdetectie van symptomen en bijgevolg in het voorkomen van deterioratie van hartfalen. Kleinere, minder recente studies toonden wel een significant positief effect aan
44
in het voorkomen van complicaties van hartfalen. Echter, de threshold voor alarmering wordt in vraag gesteld. Voor telemonitoring door middel van telefonische contacten (Structured Telephone Support en Interactive Voice Recognition) ziet men een gelijkaardige trend in resultaten. Grote metaanalyses konden een significant positief effect aantonen van Structured Telephone Support of Interactive Voice Recognition op de mortaliteit en de morbiditeit. Een kleinere recente studie slaagde er niet in dit positief effect te bevestigen. Gegevens betreffende het effect over de levenskwaliteit vertoonden grote verschillen, men kon hierin geen trend vaststellen. Ook wat betreft de kosten-effectiviteit zijn de resultaten sterk verdeeld. Binnen de meta-analyse van Inglis et al. kon men echter vaker een positief effect vaststellen op de levenskwaliteit en de kosten, gegevens over de significantie hiervan werden niet gegeven. Over het algemeen kan men stellen dat zeer weinig gegevens beschikbaar zijn over deze laatste twee thema’s (zijnde de levenskwaliteit en de kosten-effectiviteit), het is dan ook zeer moeilijk hieruit conclusies te trekken. Vele studies rapporteerden reeds resultaten met betrekking tot de klinische effecten van telemonitoring (in de brede zin van het woord), er zullen echter nog vele studies moeten volgen om ons een duidelijk beeld te geven omtrent de klinische impact ervan. Trials dienen hierbij gerandomiseerd te zijn en plaats te nemen over een lange periode. Tevens dient de studiepopulatie een grote omvang te hebben en dienen de effecten op subgroepen nagegaan te worden. Op basis van toekomstig onderzoek zou men de ideale patiëntenpopulatie kunnen bepalen, naast de ideale methode, duur en frequentie van opvolging voor deze ideale subgroep. Men dient hierbij te streven naar een kosten-effectieve strategie.
45
Referenties 1.
Gillebert T. Hartfalen: uit CURSUS CARDIOLOGIE. Universiteit Gent, 2011; p. 71-85.
2.
NHG. NHG-standaard hartfalen. NHG-standaarden voor de huisarts. Nederland: Wiersma, Tj.; 2009. p.
193. 3.
hartfalenpoli UZA: Wat is hartfalen. Online 2012. Opgehaald op 9 november 2011, van
http://hartfalen.uza.be/index2.html. 4.
Dendale P, De Keulenaer G, Troisfontaines P, Weytjens C, Mullens W, Elegeert I, et al. Effect of a
telemonitoring-facilitated collaboration between general practitioner and heart failure clinic on mortality and rehospitalization rates in severe heart failure: the TEMA-HF 1 (TElemonitoring in the MAnagement of Heart Failure) study. European journal of heart failure. 2012;14(3):333-40. 5.
Gurné O, Conraads V, Missault L, Mullens W, Vachiery J-L, Van Mieghem W, et al. A critical review
on telemonitoring in heart failure. Acta Cardiol. 2012;67(4):439-44. 6.
Medtronic Belgium: Wie is geschikt voor cardiale resynchronisatietherapie? Online 2011. Opgehaald
op
20
maart
2012,
van
http://www.medtronic.nl/wcm/groups/mdtcom_sg/@mdt/@eu/@nl/documents/documents/heart-failure-patientbooklet-.pdf. 7.
Versteeg H, van den Broek KC, Theuns DA, Mommersteeg PM, Alings M, van der Voort PH, et al.
Effect of cardiac resynchronization therapy-defibrillator implantation on health status in patients with mild versus moderate symptoms of heart failure. The American journal of cardiology. 2011;108(8):1155-9. 8.
Zareba W. Which patients with chronic heart failure should be referred for CRT-D implantation? Pol
Arch Med Wewn. 2010;120(3):95-102. 9.
TheHeart.Org: Telemonitoring cuts risk in postdischarge HF, but method, timing may matter. Online
2011. Opgehaald op 7 oktober 2011, van http://www.theheart.org/article/1284715/print.do. 10.
Medtronic Belgium: Hoe werkt het Carelink-netwerk? Online 2011. Opgehaald op 20 maart 2012, van
http://www.medtronic.nl/aandoeningen/tachycardie/leven-erna/carelink-netwerk/hoe-werkt-het/index.htm. 11.
Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure
programmes are effective? A systematic review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. European journal of heart failure. 2011;13:1028-40. 12.
Mortara A, Pinna GD, Johnson P, Maestri R, Capomolla S, La Rovere MT, et al. Home telemonitoring
in heart failure patients: the HHH study (Home or Hospital in Heart Failure). European journal of heart failure. 2009;11:312-8. 13.
Sarwat I. Chaudhry MD, Jennifer A. Mattera, M.P.H., Jeptha P. Curtis, M.D.,, John A. Spertus MD,
M.P.H., Jeph Herrin, Ph.D., Zhenqiu Lin, Ph.D.,, Christopher O. Phillips MD, M.P.H., Beth V. Hodshon, M.P.H., J.D., R.N.,, Lawton S. Cooper MD, M.P.H., and Harlan M. Krumholz, M.D. Telemonitoring in patients with heart failure. The New England Journal of Medicine. 2010;363(24):2301-9.
46
14.
Bowles KH, Holland DE, Horowitz DA. A comparison of in-person home care, home care with
telephone contact and home care with telemonitoring for disease management. Journal of telemedicine and telecare. 2009;15(7):344-50. 15.
Desai AS. Home monitoring heart failure care does not improve patient outcomes: looking beyond
telephone-based disease management. Circulation. 2012;125(6):828-36. 16.
Smith SA, Abraham WT. Device therapy in advanced heart failure: what to put in and what to turn off:
remote telemonitoring and implantable hemodynamic devices for advanced heart failure monitoring in the ambulatory setting and the evolving role of cardiac resynchronization therapy. Congestive heart failure. 2011;17(5):220-6. 17.
Vinck I, Stroobandt S, Gerkens S, De Laet C . Bewaking op afstand van patiënten met geïmplanteerde
defibrillatoren. Evaluatie van de technologie en breder regelgevend kader. Health Technology Assessment (HTA) en Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) . 2010 . KCE Reports 136A (D/2010/10.273/53). 18.
Ricci RP, Morichelli L, Santini M. Home monitoring remote control of pacemaker and implantable
cardioverter defibrillator patients in clinical practice: impact on medical management and health-care resource utilization. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2008;10(2):164-70. 19.
Biotronik: Biotronik Home Monitoring. Online 2012. Opgehaald op 30 oktober 2012, van
http://www.biotronik.com/wps/wcm/connect/en_us_web/biotronik/sub_top/healthcareprofessionals/products/ho me_monitoring/#jump2012. 20.
Jung W, Rillig A, Birkemeyer R, Miljak T, Meyerfeldt U. Advances in remote monitoring of
implantable pacemakers, cardioverter defibrillators and cardiac resynchronization therapy systems. Journal of interventional cardiac electrophysiology : an international journal of arrhythmias and pacing. 2008;23(1):73-85. 21.
Biotronik: Biotronik Home Monitoring Overview. Online 2012. Opgehaald op 31 oktober 2012, van
http://www.biotronik.com/wps/wcm/connect/en_de_web/biotronik/sub_top/healthcareprofessionals/products/ho me_monitoring. 22. 2012,
Boston Scientific : LATITUDE Heart Failure Management. Online 2012. Opgehaald op 31 oktober van
http://www.bostonscientific.com/lifebeat-online/live/latitude-heart-failure-
management.html?#symptom. 23.
Medtronic: Medtronic CareLink Network for Cardiac Device Patients. Online 2012. Opgehaald op 1
november 2012, van http://www.medtronic.com/for-healthcare-professionals/products-therapies/cardiac-rhythm/patient-managementcarelink/medtronic-carelink-network-for-cardiac-device-patients/index.htm#tab2. 24. Patients'
St. Jude Medical: St. Jude Medical Announces FDA Approval of Wireless Transmitter to Monitor Implanted
Cardiac
Devices.
Online
2012.
Opgehaald
op
1
november
2012,
van
http://investors.sjm.com/phoenix.zhtml?c=73836&p=irol-newsArticle&ID=1174867&highlight=.
47
25.
Hauck M, Bauer A, Voss F, Weretka S, Katus HA, Becker R. "Home monitoring" for early detection of
implantable cardioverter-defibrillator failure: a single-center prospective observational study. Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society. 2009;98(1):19-24. 26.
Nielsen JC, Kottkamp H, Zabel M, Aliot E, Kreutzer U, Bauer A, et al. Automatic home monitoring of
implantable cardioverter defibrillators. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2008;10(6):729-35. 27.
Varma N, Michalski J, Epstein AE, Schweikert R. Automatic remote monitoring of implantable
cardioverter-defibrillator lead and generator performance: the Lumos-T Safely RedUceS RouTine Office Device Follow-Up (TRUST) trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3(5):428-36. 28.
Guedon-Moreau L, Chevalier P, Marquie C, Kouakam C, Klug D, Lacroix D, et al. Contributions of
remote monitoring to the follow-up of implantable cardioverter-defibrillator leads under advisory. Eur Heart J. 2010;31(18):2246-52. 29.
von Lueder TG, Krum H. Current modalities for invasive and non-invasive monitoring of volume status
in heart failure. Heart. 2012;98(13):967-73. 30.
Klersy C, De Silvestri A, Gabutti G, Regoli F, Auricchio A. A meta-analysis of remote monitoring of
heart failure patients. Journal of the American College of Cardiology. 2009;54(18):1683-94. 31.
Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S. Telemonitoring or structured telephone
support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334(7600):942. 32.
Dar O, Riley J, Chapman C, Dubrey SW, Morris S, Rosen SD, et al. A randomized trial of home
telemonitoring in a typical elderly heart failure population in North West London: results of the Home-HF study. European journal of heart failure. 2009;11:319-25. 33.
Koehler F, Winkler S, Schieber M, Sechtem U, Stangl K, Bohm M, et al. Telemedical Interventional
Monitoring in Heart Failure (TIM-HF), a randomized, controlled intervention trial investigating the impact of telemedicine on mortality in ambulatory patients with heart failure: study design. European journal of heart failure. 2010;12(12):1354-62. Epub 2010/11/26. 34.
Domingo M, lupon J, Gonzalez B, Crespo E, Lopez R, Ramos A, et al. Noninvasive Remote
Telemonitoring for Ambulatory Patients With Heart Failure: Effect on Number of Hospitalizations, Days in Hopital, and Quality of Life. CARME (CAtalan Remote Management Evaluation) Study. Rev Esp Cardiol. 2010;64(4):277-85. 35.
Marzegalli M, Lunati M, Landolina M, Perego G, Ricci R, Guenzati G, et al. Remote Monitoring of
CRT-ICD, The Multicenter Italian CareLink Evaluation - Ease of Use, Acceptance, and Organizational Implications. PACE 2008;31:1259-64. 36.
Ricci RP, Morichelli L, Quarta L, Sassi A, Porfili A, Laudadio MT, et al. Long-term patient acceptance
of and satisfaction with implanted device remote monitoring. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2010;12(5):674-9.
48
37.
Konstam MA. Home monitoring should be the central element in an effective program of heart failure
disease management. Circulation. 2012;125(6):820-7. 38.
Burri H, Senouf D. Remote monitoring and follow-up of pacemakers and implantable cardioverter
defibrillators. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2009;11(6):701-9. 39.
Fauchier L, Sadoul N, Kouakam C, Briand F, Chauvin M, Babuty D, et al. Potential Cost Savings by
Telemedicine-Assisted Long-Term Care of Implantable Cardioverter Defibrillator Recipients. Pacing and clinical electrophysiology : PACE. 2005;28:S255-S9. 40.
Raatikainen MJ, Uusimaa P, van Ginneken MM, Janssen JP, Linnaluoto M. Remote monitoring of
implantable cardioverter defibrillator patients: a safe, time-saving, and cost-effective means for follow-up. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2008;10(10):1145-51. 41.
Seto E. Cost comparison between telemonitoring and usual care of heart failure: a systematic review.
Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association. 2008;14(7):679-86. 42.
Conraads VM, Tavazzi L, Santini M, al. e. Sensitivity and positive predictive value of implantable
intrathoracic impedance monitoring as a predictor of heart failure hospitalizations: the SENSE-HF trial. EUROPEAN HEART JOURNAL 2011;32(18):2266-73. 43.
van Veldhuisen DJ, Braunschweig F, Conraads V, Ford I, Cowie MR, Jondeau G, et al. Intrathoracic
impedance monitoring, audible patient alerts, and outcome in patients with heart failure. Circulation. 2011 Oct 18;124(16):1719-26. 44.
Maines M, Catanzariti D, Cemin C, Vaccarini C, Vergara G. Usefulness of intrathoracic fluids
accumulation monitoring with an implantable biventricular defibrillator in reducing hospitalizations in patients with heart failure: a case-control study. Journal of interventional cardiac electrophysiology : an international journal of arrhythmias and pacing. 2007 Sep;19(3):201-7. 45.
Ypenburg C, Bax JJ, van der Wall EE, Schalij MJ, van Erven L. Intrathoracic impedance monitoring to
predict decompensated heart failure. American Journal of Cardiology. 2007 Feb;99(4):554-7. 46.
Cleland JG, Louis AA, Rigby AS, Janssens U, Balk AH, Investigators T-H. Noninvasive home
telemonitoring for patients with heart failure at high risk of recurrent admission and death: the Trans-European Network-Home-Care Management System (TEN-HMS) study. Journal of the American College of Cardiology. 2005 May 17;45(10):1654-64. 47.
Smith B, Hughes-Cromwick PF, Forkner E, Galbreath AD. Cost-effectiveness of telephonic disease
management in heart failure. American Journal of Managed Care. 2008 Feb;14(2):106-15.
49
48.
Hebert PL, Sisk JE, Wang JJ, Tuzzio L, Casabianca JM, Chassin MR, et al. Cost-Effectiveness of
Nurse-Led Disease Management for Heart Failure in an Ethnically Diverse Urban Community. Annals of internal medicine. 2008 Oct;149(8):540-W105. 49.
Maric B, Kaan A, Ignaszewski A, Lear SA. A systematic review of telemonitoring technologies in heart
failure. European journal of heart failure. 2009 May;11(5):506-17. 50.
Schmidt S, Schuchert A, Krieg T, Oeff M. Home telemonitoring in patients with chronic heart failure: a
chance to improve patient care? Deutsches Arzteblatt international. 2010 Feb;107(8):131-8. 51.
Dang S, Dimmick S, Kelkar G. Evaluating the evidence base for the use of home telehealth remote
monitoring in elderly with heart failure. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association. 2009 Oct;15(8):783-96.
50
