HECHTINGSSTOORNISSEN BIJ KLEUTERS. Een literatuurstudie als aanzet tot methodisch handelen

;,

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN ACADEMIEJAAR 2008 – 2009

HECHTINGSSTOORNISSEN BIJ KLEUTERS. Een literatuurstudie als aanzet tot methodisch handelen.

Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van Master in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Orthopedagogiek.

Helena Sienaert Promotor: Prof. dr. E. Broekaert Begeleider: F. D'Oosterlinck

Dankwoord Vooreerst wil ik mijn opdrachtgevers bedanken. Zij gaven mij de kans om mijn orthopedagogische blik te verruimen door een psychologisch thema te verkennen en tegelijkertijd een zinvolle taak te verrichten die kan bijdragen aan de praktijk. Ilse Goethals maakte mij warm voor het thema en toonde vertrouwen in mijn kunnen, wat ik ten zeerste apprecieer. Ik ben ook dank verschuldigd aan de praktijkwerkers die mij hielpen in de zoektocht naar literatuur, in het bijzonder Luc Kockelbergh, Arianne Struik en Hans Mulder. Uiteraard wil ik ook de onberispelijke kennis van Bart even vermelden. Hetzelfde geldt voor al die aanmoedigende zijlijners, omdat ze er waren toen dat nodig was. En - zoals dat gaat met dankwoorden - heb jij de eer om als laatste genoemd te worden, Peter. We weten allebei dat ik er zonder jou niet was geraakt. Ik ben blij dat jij in mijn team zit!

I

Toestemming Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd en/of gereproduceerd worden, mits bronvermelding.

Helena Sienaert

II

Samenvatting 'Hechtingsstoornissen bij kleuters. Een literatuurstudie als aanzet tot methodisch handelen.' Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van Master in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Orthopedagogiek. Door: Helena Sienaert. Promotor: Prof. dr. E. Broekaert. Begeleider: F. D'Oosterlinck.

Deze masterproef

bevat

een

literatuurstudie, die

als

naslagwerk

dient

voor de

verantwoordelijken van het OOBC De Nieuwe Vaart en Sint Jan Baptist voor het oprichten van een leefgroep voor kleuters met hechtingsstoornissen. De literatuurstudie bestaat uit drie grote onderdelen. Deel 1 beschrijft een aantal elementen uit de recente hechtingstheorie. Deel 2 gaat in op interventies voor kleuters met hechtings-stoornissen. Enerzijds worden richtlijnen en bevindingen besproken die voortkomen uit onderzoek voor interventies met jonge kinderen met hechtingsstoornissen. Anderzijds volgt er een overzicht van interventies die reeds ontwikkeld werden voor kleuters met een hechtingsstoornis. Beide delen worden in Deel 3 verwerkt. De bruikbaarheid van de interventies uit de onderzochte literatuur wordt geanalyseerd. Enerzijds wordt een kritische reflectie gegeven over het aangehaalde onderzoek via een aantal sterkten en zwakten. Anderzijds wordt per interventie bekeken welke meerwaarde ze kan bieden binnen het project. Tot slot wordt de informatie uit de masterproef verwerkt tot volgende aanbevelingen voor het project.

Bij het selecteren van kinderen voor het project is het van belang om de ernst van de relatieverstoring na te gaan via een uitgebreide evaluatie van ouder en kind. Het kind in de thuisomgeving laten verdient immers de voorkeur boven een residentiële opname. Na opname bestaat de interventie uit het optimaliseren van omgevings- en verzorgerskwaliteiten. Voor de vormgeving van de omgeving worden in de literatuur een aantal basisprincipes omschreven. Vooral de nood aan verzorgersstabiliteit en de verhouding tussen het aantal professionelen en het aantal kinderen is belangrijk bij de voorbereidingen van de leefgroep. Ook dienen praktijkwerkers met zorg geselecteerd te worden en moet men op organisatieniveau een aantal ondersteuningsstructuren voorzien voor hen.

III

Om de verzorgerskwaliteiten te optimaliseren moeten ouders actief betrokken worden in de leefgroepwerking. Naast het bevorderen van positieve ouder-kindinteracties kan men met de ouderkinddyade gericht werken aan gehechtheid via psycho-educatie en/of psychotherapie. Voor ouders en kinderen - eventueel met comorbide stoornissen - kunnen ook individuele interventies worden toegepast. Het is aan te raden om de ruimere context van het kind (zoals de opvang of de school) zoveel mogelijk te betrekken om continuïteit van zorg te waarborgen. Tussentijdse beoordelingen en eventuele heroriëntaties van de interventiefocus kunnen helpen om de residentiële opname kortdurend te houden. Het is bovendien van belang dat de projectwerkers de evoluties binnen het hechtingsonderzoek gericht opvolgen. Indien zij hun eigen aanpak, resultaten en effecten bijhouden, kan dit een indicatie geven over mogelijkheden om de doelgroep van de leefgroepwerking op termijn uit te breiden. Publicaties over hun eigen leefgroepconcept kunnen bovendien een zinvolle bijdrage leveren aan de schaarse literatuur over hechtingsbevorderende interventies voor kleuters.

IV

Inhoudstabel 0. INLEIDING

1

0.1

Verantwoording van de keuze van het onderwerp

1

0.2

Gevolgde werkmethode

2

0.3

Overzicht

3

DEEL 1: HECHTINGSTHEORIE

4

1.1

Gehechtheid en haar relevantie

4

1.2

Het ontstaan van gehechtheid

7

1.2.1

Basisbegrippen

7

1.2.2

Perspectieven op het ontstaan van gehechtheid

13

1.2.3

Factoren die het hechtingsproces beïnvloeden

13

1.3

Gehechtheid bij kleuters

14

1.4

Definities en indelingen van hechtingsstoornissen

15

1.4.1

Diagnose: reactieve hechtingsstoornis

15

1.4.2

Hechtingsstoornissen als een ruimere classificatie

18

1.4.2.1 Terminologie

18

1.4.2.2 Classificaties

19

1.4.3

Kenmerken en gevolgen van hechtingsstoornissen

19

1.4.4

Beoordeling van hechtingsstoornissen

20

1.4.4.1 Aanbevelingen

20

1.4.4.2 Specifieke meetinstrumenten

20

DEEL 2: INTERVENTIES VOOR KLEUTERS MET HECHTINGSSTOORNISSEN

21

2.1 Interventies voor jonge kinderen met hechtingsstoornissen

21

2.1.1

De mogelijkheid tot verandering

21

2.1.2

Benaderingen van interventies

23

2.1.3

Aandachtspunten voor interventie

24

2.1.4

De rol van de omgeving

25

2.1.5

Aandachtspunten voor de ouder-kinddyade

26

V

2.1.6

Individuele aandachtspunten voor ouders

28

2.1.7

Aandachtspunten voor kinderen

29

2.1.8

Uitdagend gedrag bij het kind

31

2.1.9

Het betrekken van de ruimere context

31

2.1.10 De rol van therapeuten en begeleiders

32

2.1.11 Controversiële benaderingen en interventies

32

2.2

Interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen en hun effectiviteit

33

2.2.1

Overzicht

33

2.2.2

Interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen uit de wetenschappelijke literatuur

45

2.2.2.1 De ruimere context

45

2.2.2.2 De ouder-kinddyade

45

2.2.2.3 De ouders

46

2.2.2.4 De kinderen

46

2.2.3

48

Interventies voor kleuters met hechtingsstroonissen uit de praktijkliteratuur

2.2.3.1 De ruimere context

48

2.2.3.2 De ouder-kinddyade

48

2.2.3.3 De ouders

49

2.2.3.4 De kinderen

49

DEEL 3: DISCUSSIE

50

3.1

Bruikbaarheid van de interventies uit de wetenschappelijke literatuur

51

3.1.1

Kritische reflectie over de aangehaalde onderzoeken

51

3.1.2

Bespreking per interventie

52

3.2

Bruikbaarheid van de interventies uit de prakijkliteratuur

54

3.2.1

Kritische reflectie over de aangehaalde onderzoeken

54

3.2.2

Bespreking per interventie

54

3.3

Aanbevelingen voor het project

56

3.4

Conclusie

61

LITERATUUR

62

BIJLAGEN

84 VI

0. INLEIDING 0.1 Verantwoording van de keuze van het onderwerp Vanuit de samenwerking tussen het OOBC De Nieuwe Vaart en Sint Jan Baptist groeide het idee om een leefgroep op te richten voor een aantal kleuters met een hechtingsstoornis. De motivatie hiervoor is dat dergelijke kinderen onvoldoende baat blijken te hebben bij de huidige leefgroepwerking, wat meteen ook aantoont waarom het relevant is om gehechtheid - een bij uitstek psychologisch thema - te bespreken als orthopedagoog. De bedoeling van het project is om de kinderen samen met hun ouders een periode intensief te begeleiden om te vermijden dat zij terechtkomen in een vicieuze cirkel van hulpverlening die vandaag voor velen van hen realiteit is. De projectverantwoordelijken willen starten met een korte residentiële opname om op termijn een langdurige residentiële opname te vermijden. Voor dit project worden ouders en kinderen geselecteerd waarbij er een verstoorde gehechtheidsrelatie (cf. 1.4.2.1: Zeanah & Boris, 2000) aanwezig is. Voorwaarden voor de ouders zijn onder andere dat ze over voldoende relatiecapaciteiten en een hoge motivatie beschikken, zodat het project een hoge slaagkans heeft (cf. ook bijlage 1). Resultaten van de leefgroepinterventie kunnen in een latere fase een indicatie geven over de manier waarop de interventie kan verruimd worden naar een populatie met een complexere problematiek. Deze literatuurstudie werd vormgegeven vanuit twee invalshoeken. Deel 1 beschrijft beknopt de stand van zaken omtrent de hechtingstheorie, zoals de terminologie, etiologie en beoordeling in verband met gehechtheid. Voor een goed begrip van (interventies voor) hechtingsstoornissen is het immers belangrijk om de principes van de hechtingstheorie te kennen (Widiger & Clark, 2000). Deel 2 geeft een overzicht van een aantal (richtlijnen voor) hechtingsbevorderende interventies voor kleuters en hun ouders. De focus ligt hierbij op de concrete aanpak binnen de interventies, als aanzet tot het formuleren van praktische richtlijnen voor het project. Eventuele bewijzen van effectiviteit worden ook vermeld. Een combinatie van beide invalshoeken kan de projectverantwoordelijken een basis bieden om de dagdagelijkse praktijk in de leefgroep op een onderbouwde manier vorm te geven.

1

0.2 Gevolgde werkmethode In deze masterproef werden onderzoeksartikels over jonge kinderen met hechtingsstoornissen onderzocht. Het onderzoek werd breed opgezet om de belangrijkste elementen uit de hechtingstheorie op te sporen (cf. Deel 1). Referenties werden weerhouden op basis van hun relevantie en beschikbaarheid. Wetenschappelijke literatuur werd opgezocht via het ISI Web of Knowledge (inclusief Web of Science). Volgende combinaties van zoektermen werden gehanteerd: 'attachment disorder treatment' (299 referenties, 19 weerhouden), 'attachment disorder intervention' (188 referenties, 8 werden weerhouden), en 'reactive attachment disorder' (67 artikels, 10 weerhouden). Verfijningen naar 'reactive attachment disorder treatment' en 'reactive attachment disorder intervention' leverden respectievelijk 9 en 18 referenties op, die allen overlapten met eerder gevonden referenties. De termen 'attachment treatment preschool' (20 artikels, 5 weerhouden) en 'attachment intervention preschool' (49 artikels, 4 weerhouden) zorgden wél voor een aantal bijkomende artikels over interventies voor kleuters met een hechtingsstoornis. Ook publicaties over gehechtheid van de UGent (2 relevante bronnen) en de KULeuven (3 relevante artikels) werden geraadpleegd. Wegens de specificiteit van het tijdschrift werd eveneens het gegevensbestand van Attachment & Human Development doorzocht. Zoektermen bestonden hier uit combinaties van ‘attachment disorder’ met enerzijds 'intervention' (10 relevante artikels) en anderzijds 'treatment' (16 relevante artikels). Hiervan werden 23 artikels weerhouden. Ook artikels over 'hechting' en ‘gehechtheid’ uit de database van het Tijdschrift voor Psychiatrie werden nagekeken. Van de 65 gevonden documenten werden er 8 weerhouden. Om na te gaan hoe men in de huidige praktijk omgaat met kinderen met hechtingsstoornissen, werd ook literatuur over gehechtheid die ontstond vanuit de praktijk geraadpleegd. De zoektermen 'hechting' en ‘gehechtheid’ leidden tot referenties in de Openbare Bibliotheek van Gent en de Docudienst van Sig. Er werden tevens een aantal praktijkwerkers en diensten met ervaring op het gebied van gehechtheid gecontacteerd met de vraag naar nuttige referenties (cf. bijlage 2). De analyse van relevante artikels en controle van secundaire bronnen leidde tot bijkomende referenties. Onderzoeksvragen waren: Welke interventies worden wetenschappelijk ondersteund als de beste praktijk voor kleuters met hechtingsstoornissen? Welke principes liggen aan de basis van deze interventies? Hoe kunnen deze principes geïntegreerd worden in (de voorbereiding van) een leefgroepwerking voor kleuters met hechtingsstoornissen?

2

0.3 Overzicht Deel 1 beschrijft een aantal elementen uit de recente hechtingstheorie. Vooreerst wordt het belang van gehechtheid geduid (1.1). Daarna volgt een beknopte beschrijving van het ontstaan van gehechtheid (1.2) aan de hand van basisbegrippen uit de hechtingstheorie (1.2.1), verschillende perspectieven (1.2.2) en factoren die het hechtingsproces beïnvloeden (1.2.3). Vervolgens worden de specifieke kenmerken van gehechtheid bij kleuters besproken (1.3). Tot slot worden de verschillende definities en indelingen van hechtingsstoornissen onderscheiden (1.4), met name de officiële diagnose (1.4.1) en ruimere classificaties uit onderzoek en praktijk (1.4.2). Deel 2 gaat in op interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen. Enerzijds worden richtlijnen en bevindingen besproken die voortkomen uit onderzoek voor interventies met jonge kinderen met hechtingsstoornissen (2.1). Eerst worden verschillende visies besproken over de mogelijkheid tot beïnvloeding van gehechtheid van buitenaf (2.1.1). Daarna worden mogelijke benaderingen voor interventies (2.1.2) en mogelijke focussen voor interventie bekeken (2.1.3). Dan wordt de rol van de omgeving beschreven (2.1.4). Achtereenvolgens komen aandachtspunten voor de ouder-kinddyade (2.1.5) en individuele aandachtspunten voor ouders (2.1.6), aandachtspunten voor kinderen (2.1.7) en potentieel uitdagend gedrag van het kind aan bod (2.1.8). Tevens wordt beschreven hoe de hechtingstheorie kijkt naar het betrekken van de ruimere context (2.1.9) en de rol van therapeuten en begeleiders bij interventies (2.1.10), en controversiële benaderingen en interventies (2.1.11). Anderzijds volgt er een overzicht van interventies die reeds ontwikkeld werden voor kleuters met een hechtingsstoornis (2.2). Na de overzichtstabellen over hun aanpak en effectiviteit (2.2.1), worden eerst de interventies uit de wetenschappelijke literatuur besproken (2.2.2) aan de hand van de thema's die relevant bleken in Deel 1. Daarna wordt hetzelfde gedaan voor interventies uit de praktijkliteratuur (2.2.3). Beide delen worden in Deel 3 verwerkt. De bruikbaarheid van de interventies uit de wetenschappelijke (3.1) en de praktijkliteratuur (3.2) wordt geanalyseerd aan de hand van een kritische reflectie over het aangehaalde onderzoek (respectievelijk 3.1.1 en 3.2.1) en een bespreking van de meerwaarde van elke interventie (repectievelijk 3.1.2 en 3.2.2). De informatie uit de masterproef wordt verwerkt tot een aantal aanbevelingen voor het project (3.3) en afgerond in het besluit (3.4).

3

DEEL 1: HECHTINGSTHEORIE 1.1 Gehechtheid en haar relevantie De onduidelijke positie van de hechtingstheorie en de bijhorende literatuur over gehechtheid (cf. bijlage 3) maken dat er uiteenlopende meningen bestaan over de terminologie, wat het complex maakt om de stand van zaken op te maken (O'Connor & Zeanah, 2003b). In deze masterproef wordt literatuur verkend die gehechtheid onderzoekt vanuit verschillende perspectieven, inclusief degene over andere doelgroepen dan kinderen met hechtingsstoornissen. Vertalingen van oorspronkelijk Engelstalige concepten worden in deze masterproef gebaseerd op de beschikbare Nederlandstalige artikels, zoals die van Nicolaï (2001a,b). Meestal wordt gesproken over 'gehechtheid'. Wanneer er verwezen wordt naar het proces waarbinnen gehechtheid tot stand komt, wordt dit aangeduid met de term 'hechting'. Voor samengestelde woorden wordt deze term ook soms gehanteerd. Indien de hierna gedefinieerde concepten een andere invulling krijgen bij een bepaalde auteur, wordt diens terminologie overgenomen. Gehechtheid tussen kind en primaire verzorger verwijst naar de speciale emotionele band die baby's ontwikkelen met hun verzorger tijdens het eerste levensjaar (Bowlby, 1988). Gehechtheid is geen aangeboren kenmerk, maar verwijst naar een relatie die zich ontwikkelt vanuit een geschiedenis van zorginteracties tussen kind en verzorger (Sroufe & Waters, 1977), waardoor het kind zijn gedrag rond deze verzorger gaat organiseren (Carlson, Sampson, & Sroufe, 2003). Gehechtheid is met andere woorden slechts de uitwendige, meetbare uitkomst van een ingewikkeld proces van rijping en groei tussen verzorger en kind (Schmeets & Van Reekum, 2000). De primaire verzorger is vaak de moeder, maar kan eender welke consistente figuur zijn die voorziet in de behoeften van het kind (Cornell & Hamrin, 2008). Daarom worden in Deel 1 van deze masterproef consequent de termen 'verzorger' en 'hechtingsfiguur' gehanteerd. Het spreekt voor zich dat mannelijke verwijswoorden in deze context ook naar vrouwen kunnen verwijzen. In Deel 2 wordt afgeweken van dit consequente woordgebruik omdat er onderzoek besproken wordt dat zich specifiek richtte naar moeders of andere personen. Niet zozeer de kwantiteit, maar eerder de kwaliteit van gehechtheid is van belang (Hardy, 2007). Evolutionair gezien speelt gehechtheid een noodzakelijke rol in de overleving van de soort (Cornell & Hamrin, 2008), aangezien mensen lange tijd kwetsbaar blijven (cf. Carlson, e.a., 2003). Hechting is een biologische functie die nabijheid bevordert en kinderen helpt beschermen tegen gevaren (Cornell & Hamrin, 2008). Belsky en Fearon (2002) vonden dat hechtingsveiligheid een beschermende factor was tegen de schadelijke effecten van cumulatief contextueel risico op het functioneren van een kind.

4

Veilige gehechtheid beschermde ook tegen het ontwikkelen van angst (of daaruit volgende reacties of symptomen) bij kinderen in gezinnen die zware stress (hadden) ervaren en tegen agressief gedrag tegenover klasgenootjes (Dallaire & Weinraub, 2007). Het NICHD Early Child Care Research Network (Belsky, Booth-Laforce, Bradley, e.a., 2006) vond tevens dat de vroege gehechtheid een beschermende factor kon zijn tegen vermindering van de kwaliteit van het opvoedingsgedrag. Gehechtheid houdt ook verband met de sociaal-emotionele ontwikkeling. De afstemming tussen verzorger en kind creëert een gevoel van basisveiligheid bij kinderen, omdat ze via hechting leren dat de wereld zal reageren op hun noden (Schmeets en Van Reekum, 2000; Cornell & Hamrin, 2008). Het innerlijk vertrouwen, dat het kind opbouwt als gevolg van de hechtingsveiligheid tussen zichtzelf en de verzorger, kan een beschermende factor zijn voor de ontwikkeling van het kind (Dallaire & Weinraub, 2007). Carlson e.a. (2003) geven mogelijke verklaringen voor de stelling dat variaties in de vroege zorgrelaties individuele verschillen in de sociaal-emotionele ontwikkeling beïnvloeden. Ten eerste kunnen ervaringen in de vroege zorgrelaties de biologische ontwikkeling - en meer bepaald de hersenenontwikkeling - beïnvloeden, met blijvende gevolgen op neuronaal niveau (Schore, 1994). Het grootste deel van de hersenrijping vindt plaats op hetzelfde moment als de primaire hechtingsrelatie, namelijk tijdens de eerste vier levensjaren. Meer en meer gaan neurobiologen er vanuit dat de hersenrijping onder invloed staat van deze intense affectieve en interpersoonlijke relatie, aangezien deze rijping ervaringsafhankelijk is (Schmeets & Van Reekum, 2000). Govaerts (2007), Rygaard (2007) en Thoomes-Vreugdenhil (2006) bieden een actueel Nederlandstalige overzicht van het neurobiologisch onderzoek in verband met gehechtheid. Reeds bij de oorspronkelijke hechtingstheorie wees men op de cruciale rol van de kwaliteit van de hechtingsrelatie in de psychologische ontwikkeling (Schmeets & Van Reekum, 2000). Een tweede mogelijke verklaring is dan ook de invloed van de representationele kwaliteiten (Cornell & Hamrin, 2008). Vroege hechtingservaringen met verzorgers leiden bij kinderen tot interne representaties van de zorgrelatie, die verwachtingen, attitudes en gevoelens tegenover het zelf en de ander bevatten. Een kind dat een bevredigend antwoord krijgt op zijn fysieke noden en dat aangemoedigd en geprezen wordt, zal waarschijnlijk positieve interne representaties van het zelf ontwikkelen (Cornell & Hamrin, 2008). Gehechtheid vormt aldus de basis van het zelfbeeld en de zelfwaardering. Interne representaties beïnvloeden de verwachtingen van kinderen en sturen hun gedrag (Suchman, DeCoste, Castiglioni, e.a., 2008). Zowel globale als specifieke werkmodellen van gehechtheid worden immers getransfereerd naar nieuwe relaties en beïnvloeden hoe men nieuwe mensen percipieert (Brumbaugh & Fraley, 2007).

5

Ten derde kan de hechtingsrelatie de emotionele ontwikkeling sturen, door te dienen als basis voor patronen van zelfregulatie (Sroufe, 1995; Cassidy, 1994). De zelfreguleringscapaciteit, die het kind leert binnen de hechtingsrelatie, dient als beschermende factor doordat ze sociale competentie promoot en het risico op latere gedragsproblemen vermindert (Sroufe, Carlson, Levy, & Egeland, 1999). Kinderen die werden opgevoed door sensitieve verzorgers hebben meer kans om gebalanceerde representaties te ontwikkelen in termen van positieve en negatieve affecten (Suchman, e.a., 2008). Bovendien leren deze kinderen beter hun emotionele stress direct tegen de verzorgers uit te drukken en ontwikkelen ze grotere capaciteiten van zelfregulatie als antwoord op stress (Suchman, e.a., 2008). Tenslotte is het mogelijk dat kinderen via de observatie van en interactie met de hechtingsfiguur capaciteiten ontwikkelen voor gedragsinteractie (Elicker, Englund, & Sroufe, 1992), een belangrijke stap in de sociale ontwikkeling. Binnen de hechtingsrelatie leert een kind zich verbinden aan anderen en leert het beginnende sociale normen en interactiewijzen. In de latere kindertijd moeten kinderen weten hoe ze sociale signalen moeten lezen en beantwoorden om relaties met leeftijdsgenoten te kunnen ontwikkelen (Cornell & Hamrin, 2008). Volgens Wijnroks, Janssen, Epskamp, e.a. (2006) evolueert hechting van een relatiekenmerk bij kinderen naar een persoonskenmerk tijdens de puberteit. Het belang van een affectieve verzorger-kindverbintenis tussen wordt aan de hand van talrijke studies besproken door Carlson, e.a. (2003). Thoomes-Vreugenhil (2006) geeft een overzicht van de invloed van gehechtheid doorheen de levensloop.

6

1.2 Het ontstaan van gehechtheid 1.2.1 Basisbegrippen Wederkerigheid is de natuurlijke wisselwerking van geven en nemen in interacties binnen gezonde relaties, gebaseerd op het accuraat lezen van signalen. Een grote mate van wederkerigheid geeft een indicatie van het besef dat een verzorger heeft van de noden van het kind (Cornell & Hamrin, 2008). Sociale en emotionele signalen kunnen verbaliseringen, lichaamstaal en gelaatsuitdrukkingen bevatten. Deze weerspiegelen het niveau van engagement of terugtrekking binnen de verzorgerkinddyade (Cornell & Hamrin, 2008). Een eerste stap in het hechtingsproces is dat de verzorger de signalen opmerkt en responsief is, wat betekent dat hij via zorggedrag reageert op de signalen van het kind. Het is echter ook belangrijk dat hij sensitief ofwel gepast reageert op de signalen van het kind zodat het kind weet dat er voor hem gezorgd zal worden (Cornell & Hamrin, 2008). Sensitief opvoedingsgedrag bij risico-ouders werd empirisch gelinkt aan de capaciteit van de moeder tot reflectief functioneren (Fonagy, Gergely, Jurist, e.a., 2002; Fonagy & Target, 1997), wat op zijn beurt steunt op de theory of mind. Om sensitief te kunnen reageren, moet de verzorger de signalen van het kind juist interpreteren. Dit veronderstelt dat de hij beschikt over een theory of mind (ToM; Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985; Wellman, 1990). Dit is de mogelijkheid om mentale staten, overtuigingen, intenties, verlangens, kennis, etc. toe te wijzen aan zichzelf en de ander (cf. ook intentional stance: het kunnen toeschrijven van bedoelingen en motieven aan de ander; Dennet, 1978, 1987). Cooper, Hoffman, Marvin, en Powell (2001) omschrijven een 'state of mind' ('mental state' of mentale staat; Nicolaï, 2001a) als de specifieke manier waarop men zijn eigen ervaring ziet. Om tot ToM te komen, moet men beschikken over vier inzichten die zich achtereenvolgens ontwikkelen (Flavell, Flavell, & Green, 1987). Appearance-reality duidt op het verschil tussen verschijning en werkelijkheid, het besef dat dingen niet zijn wat ze lijken. Representational diversity houdt in dat de gedachten van personen kunnen verschillen. Representational change betekent dat gedachten kunnen veranderen met de tijd. Metacognitieve controle ('metacognitive monitoring'; Main, 1991) tenslotte is denken over het denken van zichzelf of de ander, en zich bewust worden van een nieuwe gedachte vanuit een ander perspectief. Dit is een niveau abstracter dan het intern werkmodel (Nicolaï, 2001a).

7

Fonagy en Target (1997) werkten de term 'metacognitive monitoring' verder uit in het concept reflectief functioneren. Ze gebruiken de term mentaliseren als synoniem. Dit zorgt echter voor verwarring aangezien mentaliseren in de oorspronkelijke betekenis een onbewust, spontaan en intrapsychisch fenomeen is (Kinet & Vermote, 2005). Fonagy ziet het als een cognitief, voorbewust en interpsychisch of relationeel fenomeen; een interactioneel, onbewust proces. In de context van Fonagy's theorie betekent mentaliseren de capaciteit om zichzelf en de ander waar te nemen in termen van mentale toestanden (gevoelens, overtuigingen, intenties en verlangens), om een theory of mind te maken van zichzelf en de ander (Kinet & Vermote, 2005). Van Gael (2007a) somt op basis van Fonagy e.a. (2002) de drie basiskenmerken op van mentaliseren. Ten eerste is een mentaliserende persoon in staat tot de representatie en differentiatie van affecten. Daarnaast beseft hij dat gevoelens en gedachten representaties zijn, die wel verband houden met de realiteit maar geen psychische equivalentie zijn. Tot slot zal een mentaliserende persoon het gedrag van anderen niet louter bekijken vanuit een teleologische interpretatie (d.w.z. in termen van het zichtbare, fysieke eindresultaat). Hij zal het gedrag mentaliseren, of begrijpen als een gevolg van (niet rechtstreeks zichtbare of kenbare) gevoelens, gedachten en overtuigingen van de ander. In de opvoedingscontext slaat reflectief functioneren dus op de mogelijkheid van de verzorger om de intentionaliteit, die onderliggend is aan het gedrag van het kind, te herkennen (Fonagy, e.a., 2002; Fonagy & Target, 1997). Het is een vorm van metacognitief denken die gestuurd wordt vanuit affecten (Govaerts, 2007). De reflectieve functie ontwikkelt zich vanuit de wisselwerking tussen hersenrijping en de interpersoonlijke context (Fonagy & Target, 1997). Govaerts (2007) beschrijft uitgebreid hoe dit verloopt aan de hand van een bijdrage van Schmeets (2005). Bij reflectief functioneren sluit het begrip 'inzichtelijkheid' (insightfulness; Oppenheim & KorenKarie, 2002; Koren-Karie, Oppenheim, Dolev, e.a., 2002) aan. Dit is het vermogen van de verzorger om zich een emotioneel, complex, aanvaardend beeld van het kind te vormen, inclusief een breed spectrum van contextueel gepaste motieven. Een gelijkaardige term is mind-mindedness (MM, Meins, 1997, 1999), de tendens van verzorgers om het kind te behandelen als een individu met een autonome geest. Mindmindedness wordt zichtbaar in het gebruik van mentale karakteristieken bij de beschrijving van het kind. Om sensitief te reageren moeten verzorgers de signalen van het kind niet alleen opmerken, maar ze ook correct interpreteren. Begrip van de mentale staat van het kind is aldus een eerste vereiste voor sensitiviteit.

8

De mate waarin de verzorger beschikt over metacognitieve controle of het vermogen tot reflectief functioneren, mentaliseren, inzichtelijkheid of mind-mindedness is cruciaal gebleken in het onderzoek naar de etiologie van gehechtheid. De capaciteit van de verzorger om accurate gevolgtrekkingen te doen op basis van de signalen van het kind is een cruciale component van sensitiviteit (Ainsworth, Blehar, Waters, e.a., 1978), die op zijn beurt invloed heeft op de hechtingsveiligheid van het kind (Fearon, van IJzendoorn, Fonagy, e.a., 2006; Koren-Karie, e.a., 2002; Meins, 1997, 1999). De kwaliteit, accuraatheid en patronen van de mentalisatie van de verzorger over het kind vormen samen de basis voor de capaciteit van het voorschoolse kind om zijn verzorger te mentaliseren (Ainsworth, e.a., 1978). Deze hypothese van intergenerationele overdracht van gehechtheid houdt meteen ook in dat de eigen vroege hechtingservaringen van de verzorger, en de gehechtheidsrepresentaties die daaruit voortvloeien, een belangrijke rol spelen (cf. Govaerts, 2007 voor een uitgebreide bespreking van de intergenerationele overdracht van gehechtheid). Verzorgers die zelf opgevoed werden door veilige verzorgers, zullen het vermogen ontwikkelen om stressignalen van het kind snel en niet-vertekend waar te nemen en zijn bereid en bekwaam om hier snel en efficiënt op te reageren, wat men benoemt als sensitieve responsiviteit (Ainsworth, e.a., 1987). De signalen van het kind zijn uitingen van verschillende affecten. Een belangrijke taak van de verzorger-kinddyade is dan ook de affectregulatie van beiden. Deze affectregulatie komt er pas wanneer verzorger en kind elkaar verbaal en non-verbaal gevoelsmatig volgen in de affectieve toestand van het moment ('in-tune' zijn; Schmeets en Van Reekum, 2000). De verzorger heeft hier een belangrijk aandeel in via de afstemming van zijn gedrag op de sociale signalen van het kind. Deze psychobiologische affectieve afstemming ('attunement'; Stern, 1985) wordt gedefinieerd als 'het intersubjectief delen van affect' en vindt plaats in het alledaagse. Non-verbale afstemming kan gebeuren via alle non-verbale communicatiemiddelen die verzorger en kind gewoonlijk gebruiken: oogcontact en gelaatsuitdrukkingen (cf. Hughes, 2004; Grossman, Grossmann, & Schwan, 1986), beweging en gebaren (Goldin-Meadow, 2000), timing (Trevarthen, 2001), aanraking (cf. Hughes, 2004) en interactief spel (Panksepp, 2001). Indien er sprake is van mislukte afstemming, kan de verzorger deze herstellen. Men spreekt dan respectievelijk van misattunement en reattunement (Stern, 1985; Schore, 1994; cf. ook Schmeets en Van Reekum, 2000). Hughes (2004) gaat verder in op het verband tussen gehechtheid, afstemming en intersubjectiviteit, terwijl Schore's (2005) model van affectregulatie en de ontwikkeling van de rechter hersenhelft het communicatie- en verwerkingsproces in verband met affecten uitdiept.

9

In de moderne hechtingstheorie speelt affectregulatie een centrale rol (Schore & Schore, 2007). De hechtingstheorie benadrukt dat de afstemming op de emotionele signalen tijdens de vroege opvoeding een optimale sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling promoot (Suchman, e.a., 2008). Enerzijds legt affectieve afstemming de basis voor het opbouwen van een positief, geïntegreerd zelfgevoel (Hughes, 2004). Anderzijds stimuleert gehechtheid bij het kind een aantal cognitieve ontwikkelingen (cf. Figuur 1).

Figuur 1. De weg tussen hechting en cognitie; ontleend aan Nicolaï (2001a; p. 702).

Van Gael (2007a) beschrijft hoe personen die (nog) niet in staat zijn tot mentaliseren, zoals jonge kinderen, terugvallen op een primitieve ervaringwijze. Affecten worden dan ervaren als een ruwe sensatie, een geheel van innerlijke stimuli die chaotisch en daardoor vaak bedreigend overkomen. Doordat het kind zijn innerlijke leven via non-verbaal expressief gedrag toont aan de buitenwereld, kan de verzorger hierop reageren. In veilige hechtingsdyades vormt de verzorger zich een secundaire representatie van deze innerlijke wereld. Hij weerspiegelt die zowel verbaal en non-verbaal zodat het kind weet dat de verzorger zijn innerlijke wereld heeft 'gezien'. Wanneer de verzorger gepast reageert op de affectieve staten van het kind, creëert het kind ook een secundaire representatie, een nieuwe betekenis voor het ervaren ruwe affect. Pas dan is het kind zelf in staat om zijn eigen innerlijk leven eveneens te 'zien' en er toegang toe te krijgen. Verbale reacties op de affecten van het kind tonen dat de verzorger de geest van het kind begrijpt (Fonagy, e.a., 2002). Ze leren het kind zijn aandacht op het innerlijke leven te richten (Verheugt-Pleiter & Schmeets, 2005).

10

Later kan het kind zijn eigen innerlijk leven identificeren en benoemen (Hughes, 2004). Via de tussenstap van de eigen affectregulatie (Verheugt-Pleiter, 2003; Verheugt-Pleiter & Schmeets, 2005) wordt hierdoor de capaciteit tot mentaliseren aangeleerd, wat betekent dat het kind de geest van zijn verzorger begint te begrijpen (Fonagy, e.a., 2002). Affectieve afstemming medieert de vorming van gehechtheid (cf. Schmeets en Van Reekum, 2000). Pas wanneer het kind affectregulatie ervaart, zal het de verzorger als een veilige basis gebruiken (Fonagy, e.a., 2002). Een verzorger is een veilige basis voor het kind wanneer het kind er vertrouwen in heeft dat de verzorger hem zal helpen indien er moeilijkheden opduiken (Bowlby, 1989) en hem zal beschermen tegen gevaren. Het kind vindt daardoor troost in de aanwezigheid van de verzorger (cf. Carlson, e.a., 2003; Cornell & Hamrin, 2008; Ainsworth, e.a., 1978). Schmeets en Van Reekum (2000) bespreken hoe de afstemming in de verzorger-kinddyade bij het kind 'ingeprint' wordt via het aanleggen van circuits in het brein. Het hechtingsproces kan dan omschreven worden als de volwassene die het kind op een specifieke wijze stimuleert, waardoor hij met zijn ontwikkeld brein helpt bij de rijping van het brein van het kind. De primaire relatie, inclusief de affectieve component ervan, wordt verankerd in het procedurele geheugen in de vorm van procedurele, onbewuste, impliciete schema's. Deze schema's in de hersenen vormen de biologische grondslag voor interne werkmodellen. Bij de geboorte beginnen zich reeds interne, innerlijke of mentale representaties te ontwikkelen, wanneer de baby de werking van de wereld en verwachtingen over gedragingen van anderen conceptualiseert (Cornell & Hamrin, 2008; Wijnroks, e.a., 2006). Vroege hechtingservaringen bepalen de inhoud van deze representaties, die aldus het beeld sturen dat iemand heeft over zichzelf en anderen (Nicolaï, 2001b), en over huidige en verwachte gedragingen en relaties (Wijnroks, e.a., 2006). Mentale representaties komen samen in niet-bewuste interne of innerlijke werkmodellen (Wijnroks, e.a., 2006) die verschillen in specificiteit (Baldwin, Keelan, Fehr, e.a., 1996; cf. ook Brumbaugh & Fraley, 2007). In de huidige hechtingstheorie primeert de hypothese van interne werkmodellen, hoewel deze niet in staat is gebleken om het falen van bepaalde behandelingen te verklaren (O'Connor & Zeanah, 2003a). Interne werkmodellen vormen samen een hechtingssysteem, op basis waarvan men strategieën van denken, voelen en handelen volgt (Nicolaï, 2001b). Het hechtingssysteem uit zich in hechtingsgedrag wanneer er gevaar dreigt en de persoon (kind of volwassene) gescheiden is van zijn bron van veiligheid (Nicolaï, 2001b). Het wordt geobserveerd wanneer het kind de nabijheid van hechtingsfiguren opzoekt om angst en verdriet te doen verdwijnen (Wijnroks, e.a., 2006).

11

De baby kan reeds de aandacht van de verzorger trekken via lachen, huilen, zoeken, roepen en ander gedrag. De verzorger toont hechtingsgedrag wanneer hij reageert op wat het kind wil en nodig heeft (Cornell & Hamrin, 2008). De gehechtheidsstijl is het patroon in hechtingsgedrag dat men na een meting toeschrijft. Men veronderstelt dat de volwassen hechtingsstijl een weerspiegeling is van de mentale representaties (Nicolaï, 2001b) en dat de hechtingsstijl zich uit in de narratieven van de volwassene (Fonagy & Target, 2007). De mate van coherentie in het verhaal, en niet zozeer in de inhoud ervan, reflecteert bovendien het niveau van metacognitieve controle (cf. AAI; Main, 1991). Waar Main (1991) de hechtingsstijl ziet als oorzaak van metacognitieve controle, zien Fonagy e.a. (2002) eerder een indirect verband via de gedeelde basis van veiligheid. Indien het kind de verzorger als een veilige basis beschouwt, en het in diens aanwezigheid dus geen gevaar ervaart (Nicolaï, 2001b), kan het kind van een gezonde dosis exploratie en veiligheid genieten. Niet het hechtingssysteem maar het exploratiesysteem wordt dan actief (Nicolaï, 2001b). Een baby kruipt bijvoorbeeld naar de andere kant van de kamer om te exploreren, maar zal geregeld achterom kijken en terugkruipen naar de verzorger om 'in te checken' (Cornell & Hamrin, 2008). De eigenschappen om tot hechting te komen zijn aangeboren (Wijnroks, e.a., 2006). Alle kinderen die voldoende contact hebben met volwassenen geraken gehecht, los van hoe ze behandeld worden (Carlson, e.a., 2003). Dit is zelfs waar bij mishandeling en ernstige straffen (Carlson, e.a., 2003; Belsky & Nezworski, 1988; Carlson, Cicchetti, Burnett, e.a., 1989; Harlow & Harlow, 1965). Het is de kwaliteit van de hechtingsrelatie - en niet de aanwezigheid of sterkte van de gehechtheid - die in dergelijke omstandigheden in gevaar komt (Carlson, e.a., 2003; Sroufe & Waters, 1977). Het vermogen tot hechten blijft lang aanwezig (Wijnroks, e.a., 2006), al zijn er indicaties voor een kritische periode (cf. Schmeets en Van Reekum, 2000). In normale omstandigheden ontwikkelt het kind zijn eerste hechtingsrelaties tussen zes en twaalf maanden. Op die leeftijd hebben kinderen reeds het besef ontwikkeld dat objecten en personen blijven bestaan, ook al verdwijnen ze even uit het zicht. Er wordt echter op basis van onderzoek geschat dat een kind nog tot een leeftijd van vijf à zeven jaar een eerste gehechtheidsrelatie kan aangaan (Wijnroks, e.a., 2006). Omdat hechtingsveiligheid te maken heeft met een interactieve geschiedenis, kan hetzelfde kind verschillend gehecht zijn aan verschillende personen (Carlson, e.a., 2003; Grossman, e.a., 1981) - al is het aantal hechtingspersonen beperkt (Wijnroks, e.a., 2006). Het feit dat hechtingskwaliteit relatiespecifiek is (cf. Carlson, e.a., 2003) heeft als voordeel dat het kind kan terugvallen op andere hechtingsfiguren wanneer de primaire hechtingsfiguur afwezig is (Wijnroks, e.a., 2006).

12

Beschrijvingen van de ontwikkeling van de eerste hechtingsrelaties zijn te vinden bij Vliegen (2007), Wijnroks e.a. (2006) en Carlson, e.a. (2003). Govaerts (2007) geeft een samenvattend overzicht van de hechtingstheorie; frequent gebruikte termen worden gedefinieerd door Cooper e.a. (2001).

1.2.2 Perspectieven op het ontstaan van gehechtheid Hardy (2007) deelt de hechtingstheorie op in twee theoretische perspectieven op hechtingsstoornissen. Enerzijds zijn er de ontwikkelingspsychologische en psychoanalytische visie, anderzijds is er de neuropsychoanalytische visie (cf. bijlage 4).

1.2.3 Factoren die het hechtingsproces beïnvloeden Zowel kind- en verzorgersfactoren als ecologische factoren zouden het ontstaan van hechtings(on)veiligheid kunnen beïnvloeden (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007; Govaerts, 2007; Rigter, 2002). Hoe deze beïnvloeding precies gebeurt, wordt aangeduid als een eerste transmissiekloof. In bijlage 5 worden hypothesen en bevindingen hierover besproken.

13

1.3 Gehechtheid bij kleuters Verschueren

en

Marcoen

(2000)

bespreken

het

vaak

onderschatte

belang

van

gehechtheidrelaties in de kleuterleeftijd. De biologische functie van gehechtheid blijft bestaan aangezien de zelfbeschermingcapaciteit van de kleuter nog niet optimaal is. Bovendien is de kwaliteit van gehechtheid niet stabiel. Er is een wetmatige discontinuïteit, eventueel onder invloed van de omgeving (Thompson, Lamb, & Estes, 1982; Vaughn, Egeland, Sroufe & Waters, 1979). Deze latere invloeden hebben niet per definitie minder effect op de gehechtheid dan vroege ervaringen. Gehechtheidrelaties van kleuters zijn niet eenvoudigweg gelijk te stellen met die van jongere kinderen. Ze verschillen fundamenteel qua organisatie aard. Er gebeuren immers normatieve en ontwikkelingsgebonden veranderingen in gehechtheid tijdens het opgroeien, onder andere door de uitbreiding van sociaal-cognitieve vaardigheden. De voorschoolse periode is uiterst belangrijk in de ontwikkeling van relationele vaardigheden, en specifiek hechtingsrelaties. Nu de vroege hechtingen geconsolideerd zijn, beginnen kinderen de hechtingsfiguur vaker als veilige basis en toevluchtsoord van veiligheid te gebruiken (FHL Foundation, 2009). Ze baseren zich hiervoor op hun gevolgtrekkinging over de interne staten van hun hechtingsfiguur en hun groeiende onderhandelingscapaciteiten. Tijdens de kleutertijd is er ook een verbreding van het gehechtheidsnetwerk (Verschueren & Marcoen, 2000). Er komen meer mogelijkheden om zich aan volwassenen van buiten te familie te hechten. Kind-leerkrachtrelaties zouden bijvoorbeeld enkele kenmerkende dimensies van de primaire gehechtheisrelaties weerspiegelen. Omdat de sociale wereld van het kind vergroot zal het kind ook andere types relaties aangaan dan gehechtheidsrelaties. Tevens gaat het kind nieuwe gehechtheidsrollen aannemen met betrekking tot gehechtheid, door bijvoorbeeld zelf als gehechtheidsfiguur te fungeren. Ondanks de beschermende effecten van deze nieuwe ontwikkelingen (van Ijzerdoorn & Lambermon, 1988; van Ijzerdoorn, e.a. 1992) loopt de kleuter meer risico op negatieve gehechtheidservaringen en het innemen van ongepaste rollen, zoals rolomkerende gehechtheid (Main en Cassidy, 1988). Het gehechtheidsnetwerk mag dan gevoelig uitbreiden, de primaire opvoeders blijven ook bij de kleuter de belangrijkste gehechtheidsfiguren (FHL Foundation, 2009). Tussen hun derde en vierde levensjaar leren kinderen stilaan denken over hun moeder. Ze leren differentiëren tussen haar mentale staten en die van zichzelf, zijn in staat om gedeelde doelen en plannen met haar te construeren en op basis daarvan te interageren. Kleuters komen in de vierde fase in de ontwikkeling van gehechtheid: het 'doelgerichte partnerschap', een gelijkaardige term als 'perspectiefname' (cf. FHL Foundation, 2009), 'theory of mind' (Baron-Cohen, e.a., 1985; Wellman, 1990) en 'mentalisatie' (Fonagy, e.a., 2002).

14

1.4 Definities en indelingen van hechtingsstoornissen De 'APSA/APA Division 37 Task Force on attachment therapy, reactive attachment disorder and attachment problems' werd samengesteld uit auteurs met aanzienlijke ervaring op het gebied van gehechtheid (Chaffin, Hanson, Saunders, e.a., 2006). Deze auteurs menen dat de termen ‘hechtingsstoornis’, ‘hechtingsproblemen’ en ‘hechtingstherapie’ geen specifieke algemeen aanvaarde definities hebben. De conceptuele en diagnostische problemen in verband met hechtingsstoornissen zijn deels een gevolg van een convergentie tussen de ontwikkelings- en klinische hechtingsliteratuur (Zilberstein, 2006; Chaffin, e.a., 2006; Boris & Zeanah, 1999). Het grootste deel van de literatuur over gehechtheid gaat over de ontwikkeling in normale populaties en toch worden ideeën en concepten van de hechtingstheorie regelmatig gebruikt als basis voor het werk met pathologische en klinische populaties (Holmes, 2001; Fonagy, 2001; Berlin, Ziv, Amaya-Jackson, e.a., 2005; Chaffin e.a., 2006). Hoewel er voornamelijk controverse bestaat over specifieke hechtingstherapeutische technieken (cf. 2.1.11), bestaat er ook onenigheid over de theorieën, diagnostische praktijken, overtuigingen en sociale groepsnormen die deze technieken ondersteunen (Chaffin, e.a., 2006).

1.4.1 Diagnose: Reactieve hechtingsstoornis Begrip van wat bedoeld wordt met de term 'hechtingsstoornis' begint met het verstaan van de meer strik gedefinieerde en beter aanvaarde diagnose reactieve hechtingsstoornis (reactive attachment disorder; hierna aangeduid met de afkorting RAD). Deze diagnose wordt beschreven in de DSM-IV-TR (APA, 2000; cf. Figuur 2 ) en de ICD-10 (WHO, 2007; cf. Figuur 3). De ICD-10 vermeldt dezelfde subtypes als de DSM-IV-TR. Bij deze diagnose moet echter ook de capaciteit voor normaal sociaal relateren met een 'niet-afwijkende volwassen verzorger’ zichtbaar zijn (Boris, Hinshaw-Fuselier, Smyke, e.a., 2004). RAD is één van de minst onderzochte en slechts begrepen stoornissen in de DSM (Chaffin, e.a., 2006; Mukaddes, Bilge, Alyanak, e.a. 2000). Er is weinig systematisch vergaarde epidemiologische informatie over, waardoor vele overtuigingen over RAD gebaseerd zijn op theorie, klinische anekdotes, gevalsstudies en laboratoriumonderzoek (Chaffin, e.a., 2006). Bij gebrek aan gestandaardiseerde instrumenten is het ook moeilijk om RAD accuraat te diagnosticeren (Chaffin, e.a., 2006). Omdat er geen aanvaardbaar alternatief is, stelt men de diagnose in de praktijk bij kinderen die niet volledig voldoen aan de criteria (Chaffin, e.a., 2006; O'Connor, Rutter, Beckett, e.a., 2000). Differentiaal-diagnostiek is vanwege mogelijke comorbide stoornissen cruciaal maar tegelijkertijd complex (cf. bijlage 6).

15

313.89 Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd A. Duidelijk gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingen in de meeste situaties, beginnend voor het vijfde jaar zoals blijkt uit hetzij 1 hetzij 2: 1. Er aanhoudend niet in slagen de aanzet te geven tot, of te reageren op de meeste sociale interacties op een bij de ontwikkeling passende manier, zoals blijkt uit buitensporige geremdheid, overmatige waakzaamheid of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties; het kind reageert bijvoorbeeld op verzorgers met een mengeling van toenadering en afstand, weigert getroost te worden, of is krampachtig op zijn hoede; 2. Oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid, met een duidelijk onvermogen om passende selectieve hechtingen te tonen; het kind is bijvoorbeeld buitensporig vrijpostig ten opzichte van betrekkelijk vreemden of toont een gebrek aan selectiviteit in de keuze van hechtingsfiguren. B. Pathogene (ziekteverwekkende) zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: 1. Aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie; 2. Aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind; 3. Herhaald wisselen van de vaste verzorger, hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleegzorg). C. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium B verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag in criterium A (bijvoorbeeld de stoornissen in criterium A volgden op de pathogene zorg in criterium B).

Specificeer type:

Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst. Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst.

Figuur 2. Criteria voor de reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000); uitsluitingscriteria niet overgenomen; vertaling gebaseerd op Rigter (2002).

16

F94.1 Reactieve hechtingsstoornis op kinderleeftijd A. Ontstaan voor de leeftijd van 5 jaar. B. Persistente en sterk tegenstrijdige of ambivalente sociale reacties, die zich uitstrekken over verschillende sociale situaties (maar die kunnen variëren van relatie tot relatie). C. Een samengaande emotionele stoornis in de vorm van gebrek aan emotionele reactiviteit, teruggetrokken reacties, agressieve reacties op het eigen of andermans verdriet en/of vreesachtigheid en extreme waakzaamheid. D. Bewijs van de capaciteit tot sociale wederkerigheid en responsiviteit zoals blijkt uit elementen van normaal sociaal relateren in interacties met gepast responsieve niet-afwijkende volwassenen (voldoende reageren op voldoende duidelijke veranderingen in de omgevingsomstandigheden).

F94.2 Ontremde hechtingsstoornis op kinderleeftijd A. Diffuus hechtingsgedrag als een persistent kenmerk tijdens de eerste vijf levensjaren (maar niet noodzakelijk persistent in de middelste kindertijd), dat neigt te blijven bestaan ondanks opvallende veranderingen in de omgevingsomstandigheden. De diagnose vereist een relatief falen bij selectieve sociale hechtingen zoals blijkt uit: 1. Een normale geneigdheid tot het zoeken van troost van anderen bij stress; en 2. Een abnormaal (relatief) gebrek aan selectiviteit omtrent de personen bij wie men troost zoekt. B. Gebrekkig gemoduleerde sociale interacties met leeftijdsgenoten of onbekende personen, eventueel met gedrags- of emotionele stoornissen. De diagnose vereist minstens één van volgende: doorgaans aanklampend gedrag in de eerste levensjaren; of aandachtzoekend en ongenuanceerd vriendelijk gedrag in de vroege of middelste kindertijd. C. Een algemeen gebrek aan situatie-specificiteit moet duidelijk zijn bij bovenstaande kenmerken. De diagnose vereist dat A en B zichtbaar zijn in de reeks sociale contacten die het kind ervaart.

Figuur 3. Criteria voor de reactieve hechtingsstoornis op kinderleeftijd en de ontremde hechtingsstoornis op kinderleeftijd volgens de ICD-10 (WHO, 2007); uitsluitingscriteria niet overgenomen; vertaling gebaseerd op Hengeveld (1994).

17

1.4.2 Hechtingsstoornissen als een ruimere classificatie 1.4.2.1 Terminologie De relatie tussen de definitie van RAD en die van de hechtingssymptomen, die vaak omschreven worden in onderzoek, is onduidelijk (Cornell & Hamrin, 2008; Newman & Mares, 2007). Klinische ervaring geeft aan dat er wel degelijk stoornissen van gehechtheid bestaan buiten de grenzen van RAD (Zeanah & Boris, 2000), maar exacte parameters zijn nog niet vastgesteld (Chaffin, e.a., 2006). In de afwezigheid van officieel erkende criteria waar consensus voor bestaat, worden het paraplubegrip 'hechtingsstoornis' en de verzamelterm ‘hechtingsgestoorde gedragingen’ gebruikt om te verwijzen naar een ruimere groep kinderen met sociale- en gedragsmoeilijkheden (Zilberstein, 2006; Chaffin, e.a., 2006). Zeanah en Boris (2000) deelden deze kinderen op in drie groepen naargelang hun gedrag beïnvloed is door (1) het gebrek aan een primaire hechtingsfiguur, (2) een serieus ongezonde hechtingsrelatie met een primaire hechtingsfiguur; of (3) een verstoring van de veilige basis na het wegvallen van de primaire hechtingsfiguur (cf. Figuur 4).

Figuur 4. Typen hechtingsstoornissen volgens Zeanah en Boris (2000); ontleend aan Wijnroks, e.a (2006; p. 20).

De term Geen-Bodem-Syndroom (Van Egmond,2007) komt in informele adoptiekringen voor om te verwijzen naar een syndroom met tien criteria i.v.m. hechtings- en gedragsproblemen (Rigter, 2002).

18

1.4.2.2 Classificaties In de praktijk worden twee alternatieve classificatiesystemen gebruikt: de SSP en de AQS (zie hierna). De resulterende classificaties zijn verschillende constructen in vergelijking met de klinische stoornissen van gehechtheid (Boris, e.a., 2004). Het meest gebruikte alternatieve classificatieysteem voor kinderen met hechtingsstoornissen is de Vreemde Situatie Procedure (Strange Situation Procedure, SSP; Ainsworth, e.a., 1978). Volgens dit systeem zijn er vier mogelijke hechtingsstijlen bij kinderen: a) veilig (secure), b) onveilig-vermijdend (avoidant), c) onveilig-ambivalent (ambivalent/resistant), of d) gedesorganiseerd/gedesoriënteerd (disorganised/disoriented). Onderzoekers zijn het niet eens over de relatie tussen Ainsworth's hechtingscategorieën en de klinische diagnose van RAD (Cornell en Hamrin, 2008). Voornamelijk gedesorganiseerde hechting lijkt te overlappen met de kenmerken van RAD. Gedesorganiseerde hechting is niet noodzakelijk gerelateerd aan misbruik, verwaarlozing of de afwezigheid van een verzorger, maar aan beangstigend gedrag van de verzorger tegenover het kind. In deze situatie is de verzorger, die verondersteld wordt de bron van troost te zijn voor het kind, ook de bron van angst (Zeanah, Keyes, & Settles, 2003). De Attachment Q-Sort (AQS, Waters & Deane, 1985) is een gestandaardiseerde beoordeling voor specifiek hechtingsgedrag. Een observator sorteert 90 kaarten met beschrijvingen van kindkenmerken en gedrag over 10 stapels, in de volgorde van meest kenmerkend tot minst kenmerkend voor het kind. De kaarten beschrijven constructen zoals veiligheid, afhankelijkheid, sociabiliteit en sociale wenselijkheid; allemaal fenomenen die een veilige basis weerspiegelen. Via correlatieberekening wordt het kind een veiligheidsscore toegekend. Er werden geen stapels gevalideerd die een onderscheid maken tussen de vier hechtingspatronen vanuit de SSP (Carlson, e.a., 2003).

1.4.3 Kenmerken en gevolgen van hechtingsstoornissen De term 'hechtingsstoornis' is geen deel van een aanvaarde standaardnosologie of aanvaard systeem voor de classificatie van gedrags- of mentale stoornissen, waardoor de stoornis officieel niet bestaat. Maar de term is ook niet volledig arbitrair. Hij verwijst naar een tamelijk coherent domein van ernstige relationele en gedragsproblemen (Chaffin, e.a., 2006). RAD en hechtingsstoornissen uiten zich op diverse wijzen en kunnen ook in het latere leven gevolgen hebben (cf. bijlage 7). De weg tussen hechtingsonveiligheid en psychopathologie vormt een tweede 'tranmissie-kloof' (Bernier & Meins, 2008).

19

1.4.4 Beoordeling van hechtingsstoornissen 1.4.4.1 Aanbevelingen Om de sterkten en zwakten van de verzorger-kindrelatie op te sporen en case management te plannen, zijn er uitgebreide evaluaties nodig (Carlson, e.a., 2003). Interventies voor kinderen met hechtingsstoornissen moeten een gestructureerd diagnostisch- en observatiesysteem gebruiken, dat gebaseerd is op hechtingstheorie en -onderzoek en op onderzoek naar andere gebieden van de verzorger-kindinteractie en -relatie (Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003; Marvin, geciteerd in FHL Foundation, 2008). Dit systeem moet wetenschappelijk en klinisch betrouwbaar en gevalideerd zijn. Het moet voldoende specifiek zijn om hechtingspatronen te onderscheiden en te kunnen differentiëren tussen hechtingsproblemen en andere (relationele) moeilijkheden van het kind (Newman & Mares, 2007; cf. ook bijlage 6). Meer concrete aanbevelingen worden beschreven in bijlage 8. Carlson, e.a. (2003) wijzen erop dat de beoordeling van gehechtheid bij kleuters in vergelijking met de zuigelingenleeftijd een aantal ontwikkelingsuitdagingen met zich meebrengt. Ten eerste wordt het hechtingssysteem niet zo gemakkelijk geactiveerd. Ten tweede is het gedragsrepertoire van het kind uitgebreider. Tenslotte zijn de taalkundige en representationele capaciteiten (voor mogelijke narratieve beoordeling) primitief en heel uiteenlopend in deze leeftijdsgroep.

1.4.4.2 Specifieke meetinstrumenten Er werden verschillende instrumenten ontwikkeld die eigenschappen van de verzorgerkinddyade nagaan die verband houden met de hechtingskwaliteit. Het onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van de instrumenten is echter gering. Beschikbare metingen voor kleuters zijn het Marvin en Cassidy Attachment Classification System (Cassidy & Marvin, 1992), de Preschool Assessment of Attachment (Crittenden, 2009) en het Main en Cassidy Classification System (Main & Cassidy, 1988). Volgens Carlson e.a (2004) schiet de validering van deze metingen danig tekort.

20

DEEL 2: INTERVENTIES VOOR KLEUTERS MET HECHTINGSSTOORNISSEN 2.1 Interventies voor jonge kinderen met hechtingsstoornissen 2.1.1 De mogelijkheid tot verandering Bij het bekijken van mogelijke interventies voor hechtingsstoornissen is het vooreerst van belang om na te gaan óf er überhaupt kan ingegrepen worden. Verschillende modellen kijken hier op hun eigen manier naar (Belsky, e.a., 2006). Volgens het 'extreme early effects model' voorspelt de vroege gehechtheid de latere ontwikkeling automatisch. Dit model baseert zich op empirisch onderzoek dat continuïteit observeerde in gehechtheid. Na tegenstrijdige resultaten ging men zoeken naar wetmatige discontinuïteit, ofwel situaties waarin men kan achterhalen wanneer het vroege functioneren de latere ontwikkeling al dan niet daadwerkelijk voorspelt (Belsky, Fish, & Isabella, 1991). Lewis, Feiring en Rosenthal (2000) onderscheidden twee types van omgevingscontinuïteit -wat cruciaal is gebleken in de adaptatie van een individu (Lewis e.a., 2000) - i.v.m. gehechtheid. Enerzijds is er continuïteit in de manier waarop kinderen, op basis van hun werkmodellen, veranderingen in de omgeving interpreteren en erop reageren. Deze continuïteit ligt aan de grond van het 'dynamic interactive model'. Anderzijds is er continuïteit die geassocieerd wordt met het gedrag van de ouder. Volgens het bijhorende 'mediating experiences model' (o.a. Lamb & Bornstein, 2002) is de huidige of recente ervaring van een kind een betere voorspeller van het functioneren dan vroege gehechtheid (Belsky, e.a., 2006; cf. ook Lewis, 1997). Hechtingsonveiligheid lijkt bijvoorbeeld vooral geassocieerd met latere sociale gevolgen in gezinnen met een laag inkomen en verhoogd risico, waarbij stress en niet-responsieve omgevingen meer kans hebben om zelfbestendigend te zijn (Belsky, e.a., 2006). De laatste twee modellen steunen het idee dat hechtingspatronen doorheen het hele leven zowel positief als negatief beïnvloed kunnen worden (Frederick & Goddard, 2008) door nieuwe ervaringen die innerlijke representaties veranderen (Cornell & Hamrin, 2008).

21

Toch is het niet verwonderlijk dat er nog geen specifieke remediëring voorhanden is voor hechtingsstoornissen (Minde, 2003): "When there is a lack of consensus regarding the definition of attachment disorders as well as the means of assessing it, there most certainly will be considerable difficulty in attempting to provide treatment for this 'undefined' disorder, and extreme difficulty in determining if such treatment for 'attachment disorder' is effective." (Hughes, 2003; p. 272). Het tekort aan conceptuele consensus en effectstudies (Lieberman, Weston, & Pawl, 1991; Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999; Cornell & Hamrin, 2008) zorgt voor schaarse en onduidelijke bewijzen over effectiviteit (Hardy, 2007). Omdat hechtingstherapie een jong en divers veld is, zijn de voordelen en risico’s (cf. 2.1.11) van vele hechtingsgerelateerde behandelingen zijn nog niet wetenschappelijk bevestigd (Chaffin, e.a., 2006). Systematisch onderzoek naar de klinische behandeling van kinderen met hechtingsstoornissen zal pas mogelijk zal worden indien er consensus bestaat over de definitie en adequate beoordeling van de stoornissen (O'Connor & Zeanah, 2003a; Mukaddes, 2004). De beste benadering van interventie blijft voorlopig onduidelijk (Smyke, Dumitrescu & Zeanah, 2002), en meer onderzoek hieromtrent is nodig (Cornell & Hamrin, 2008). In de tussentijd kan men evenwel op basis van de kernprincipes van de hechtingstheorie en het hechtingsonderzoek - o.a. het theoretisch begrip van de relatie tussen vroege hechtingsrelaties en toekomstige interpersoonlijke interacties - reeds interventies ontwikkelen (Hardy, 2007; Chaffin, e.a., 2006; Hughes, geciteerd in FHL Foundation, 2008). De hechtingstheorie biedt echter geen voorschriften voor interventie of behandeling vanwege haar beschrijvende aard (Chaffin, e.a., 2006). Omdat onderzoek uitwees dat beïnvloeding van hechtingspatronen gemakkelijker is wanneer men er vroeg mee begint (cf. Carlson, e.a., 2003), werden er talrijke interventies ontwikkeld voor baby’s en peuters. Voorbeelden zijn te vinden bij Benoit, Madigan, Lecce, e.a. (2001), Carmen (1994), Cicchetti, Toth en Rogosch (1999), Cohen, Muir, Lojkasek, e.a. (1999), Fraiberg en Bennett (1978), Lyons-Ruth en Melnick (2004), Robert-Tissot, Cramer, Stern, e.a. (1996), Suchman, DeCoste, Castiglioni, e.a. (2008), van den Boom (1994), Van Zeijl, Mesman, van Ijzendoorn, e.a. (2006). Hoewel deze interventies ook inzichten kunnen verschaffen voor het werken met kleuters, worden deze interventies niet verder besproken in deze masterproef (zie hiervoor Zeanah & Boris, 1997; Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2003).

22

2.1.2 Benaderingen van interventies Cornell en Hamrin (2008) delen de behandelingen voor gezinnen met hechtingsproblemen op in twee benaderingen. Enerzijds zijn er de behandelingen via psycho-educatie die zowel op de ouderkinddyade kunnen focussen als op de ouder alleen. Zij pogen de ouderlijke kennis over de conditie van het kind (bv. ontwikkeling, zelfzorg en relatieopbouw) te vergroten. Men leert ouders ook hoe ze fysiek zorg kunnen dragen voor het kind en hoe ze kunnen bijdragen aan fysieke verbondenheid met het kind. Ouders krijgen bovendien richtlijnen voor het omgaan met gedragsproblemen. Indien ouders deze psychotherapeutische technieken toepassen, worden ze competenter in relatievorming en in hun ouderrol. Dit leidt tot meer bevredigende en gezonde interacties met het kind (Cornell & Hamrin, 2008). Anderzijds is er psychotherapie met ouder en kind, die voornamelijk focust op de hechtingsrelatie en disfunctionele interne representaties. Men probeert de ouder bewuster te maken van de manier waarop hij zelf opgevoed werd en/of de therapeut biedt correctieve ervaringen. Via deze aandachtspunten zou de ouder beter tegemoet kunnen komen aan de fysiologische en psychologische noden van het kind (Cornell & Hamrin, 2008). Er bestaat volgens von Sydow (2002) geen specifieke hechtingspsychotherapie. De auteur somt op basis van de systemische hechtingstheorie een aantal fundamenten van psychotherapie op: (1) een warme, empathische en betrouwbare therapeutische relatie; (2) aanmoediging en steun voor de cliënt(en) bij de exploratie van verlies en van relaties met belangrijke anderen, voornamelijk verzorgers; (3) een continu onderzoek van de therapeutische relatie; (4) de 'containerfunctie' van de therapeut; (5) een basisattitude die gehechtheid apprecieert en georiënteerd is op bronnen en competenties; (6) flexibiliteit m.b.t. de emotionele intensiteit van de therapeutische interactie en setting; (7) sensitiviteit voor de invloeden van verlies en trauma (genogramwerk); en (8) sensitiviteit voor complexe triadische relatiestructuren. Psycho-educatie en psychotherapie promoten beiden de hechting tussen ouder en kind via verschillende methoden (Cornell & Hamrin, 2008). Beide benaderingen bevorderen vertrouwen en stabiliteit in de primaire hechtingsrelatie, en creëren zo een veilige basis voor het kind. Ze gaan er tevens vanuit dat negatieve interne representaties bij de ouder, zowel over het kind als over zichzelf, schadelijk zijn voor het kind in eender welk ontwikkelingsstadium. Literatuur ondersteunt de voordelen van interventies volgens beide benaderingen voor kind-ouderrelaties in biologische gezinnen (Cornell & Hamrin, 2008) en het combineren van beiden is voordelig gebleken in een aantal benaderingen (Cornell & Hamrin, 2008). Er is enig bewijs dat ouder-kindpsychotherapie effectiever is in het wijzigen van negatieve interne representaties bij het kind. Meer onderzoek is echter nodig om deze bevindingen te valideren en om de meest effectieve interventies te determineren (Cornell & Hamrin, 2008).

23

2.1.3 Focussen bij interventie Omdat de problemen van kinderen met hechtingsstoornissen divers zijn en er veel comorbiditeit is (cf. bijlage 6), bestaan interventies voor hen onvermijdelijk uit verschilllende facetten (O’Connor & Zeanah, 2003a; Chaffin, e.a., 2006; Zilberstein, 2006; cf. ook Newman & Mares, 2007). Volgens de traditionele hechtingstheorie ondersteunen bepaalde kwaliteiten van de verzorger en de omgeving de ontwikkeling van gezonde gehechtheid. Vanuit dit perspectief vormt het optimaliseren van verzorgersen omgevingskwaliteiten de sleutel tot het verbeteren van gehechtheid (Chaffin, e.a., 2006). Minde (2003b) stelt voor om bij interventies voor kinderen met hechtingsstoornissen initieel te werken met deze ecologische factoren. Dit betekent dat men het kind het best mogelijke dagdagelijkse leven verzekert en werkt met de huidige verzorgers. Relatiemoeilijkheden kunnen variëren van tijdelijke verstoringen tot verstoringen die een risico kunnen vormen voor de latere ontwikkeling van pervasieve stoornissen. Bijgevolg variëren interventieopties afhankelijk van de indirecte of directe focus op het dyadisch systeem (Carlson, e.a., 2003). Interventies gaan van relatieondersteuning en educatie, over strategieën die focussen op het kind (gedrag zoals huilen, sociabiliteit en exploratiegedrag) of de ouder (representaties of gedrag zoals sensitiviteit), tot intensieve dyadische interventies die zich richten op de ouder-kindinteractie met gedrags-, emotionele en representationele componenten (Robinson, 2002; Lojkasek, Cohen, & Muir, 1994; van Ijzendoorn, Juffer, & Duyvesteyn, 1995; Stern, 1998). Evaluaties van bestaande interventiestrategieën focussen zich ook op deze toegangspoorten (Carlson, e.a., 2003). Uit hun meta-analyse besloten Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn en Juffer (2003) dat kortetermijn, doelgerichte, gefocuste gedragsinterventies gericht op het verhogen van de ouderlijke sensitiviteit het meest effectief zijn in hechtingsbevordering bij jonge kinderen. Dit was zo ongeacht het niveau van de problemen in het gezin en het soort interventie en doelgroep (preventie bij niet-klinische populatie of interventie bij klinische populatie). Interventies met een bredere focus van langere duur leidden soms zelfs tot negatieve effecten. Deze resultaten komen overeen met gelijkaardige metaanalytische overzichten van gerandomiseerde studies naar effectieve interventies voor kinderstoornissen in het algemeen; overheen de studies bekomen interventies die gefocust, doelgericht en gedragsmatig zijn en/of voorzien in oudervaardigheidstraining betere resultaten (Chaffin, e.a., 2006).

24

2.1.4 De rol van de omgeving Zelfs kinderen zonder hechtingsfiguur lijken capabel om hechtingsrelaties te vormen eens ze geplaatst worden in meer normatieve omgevingen (Smyke, e.a., 2002). Ook bij kinderen met RAD kunnen aanpassingen van omgevingsfactoren verbeteringen bewerkstelligen (Mukaddes, e.a., 2000). De DSM-IV-TR (APA, 2000) meent dat, hoewel RAD een continu verloop kent, een adequaat ondersteunende omgeving de ernst en duur van de symptomen kan verzachten. Een veranderde omgeving verhoogt de waarschijnlijkheid dat de hechtingorganisatie van een kind verandert (Belsky, e.a., 2006; cf. Belsky, e.a., 1991; Thompson & Lamb, 1983; Vaughn, e.a., 1979; Lewis, e.a., 2000). Veranderde omstandigheden zouden kinderen met een angstige hechtingsstijl zelfs naar een veilige hechtingsstijl kunnen beïnvloeden bij dezelfde ouder (Egeland & Farber, 1984). Interventies voor RAD steunen bijgevolg op het verwerven van een adequate omgeving voor het kind (APA, 2000), bijvoorbeeld door het kind te plaatsen (Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003). Welke eigenschappen uit de omgeving de kans op herstel vergroten, blijft echter onduidelijk (Smyke, e.a., 2002). Een adequate omgeving is sensitief, afgestemd op de ontwikkelingsnoden van het kind, warm en koesterend, veilig/niet bedreigend, kalm en geduldig/niet opdringerig, consistent, betrouwbaar en voorspelbaar, (cf. APA, 2000; Carlson, e.a., 2003; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin, e.a., 2006; Corbin, 2007; Dozier, 2003; Haugaard, 2004; Hughes, 2003; Robinson, 2002; Singer, Brodzinsky, Stafford & Zeanah, 2006; Ramsay, e.a., 1985). Een aantal bestaande interventies voor kinderen met hechtingsstoornissen uit de wetenschappelijke literatuur (Zeanah, Smyke, & Dumitrescu, 2002; Marvin, e.a., 2002; Marvin & Whelan, 2003; Zeanah & Smyke, 2005; cf. ook Newman & Mares, 2007) zijn bovendien gebaseerd op een stabiele verzorgingsomgeving (APA, 2000; Chaffin, e.a., 2006; Corbin, 2007; Haugaard, 2004; Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003). Een sociaal stimulerende omgeving is belangrijk om tot gehechtheid te komen (Smyke, e.a., 2002). Vandaar dat sommige auteurs een bovengemiddelde personeel-cliëntratio aanbevelen bij interventies voor kinderen met hechtingsproblemen (Smyke, e.a., 2002; Swan & Dolby, 2003). De verzorgersstabiliteit (Chaffin, e.a., 2006) mag echter niet in het gedrang komen door te veel en te kortdurende relaties (Vaessen, 2004; Carlson, e.a., 2003). Een controleerbare interpersoonlijke wereld bevordert immers de ontwikkeling van reguleringscapaciteiten bij kinderen (Dozier, 2003). Bovendien kan de aanwezigheid van teveel professionelen het hechtingsproces tussen kind en ouders in de weg staan (Hart & Thomas, 2000).

25

2.1.5 Aandachtspunten voor de ouder-kinddyade Hechtingspatronen ontwikkelen zich binnen relaties, en de sensitiviteit van de verzorger is een mogelijke hoofdvariable gebleken in het voorspellen van hechtingsveiligheid (Ainsworth, e.a., 1978). Daarom stelt de hechtingstheorie dat het corrigeren van hechtingsproblemen steunt op het verbeteren van de stabiliteit en het verhogen van de positieve kwaliteit van de ouder-kindrelatie, eerder dan op de individuele pathologie van het kind (Chaffin, e.a., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Carlson, e.a., 2003). Dergelijke benaderingen verkiezen waarschijnlijk het behouden van het kind in de thuissituatie (het biologisch-, familiaal-, pleeg- of adoptiegezin) boven institutionele zorg (Chaffin, e.a., 2006). Een actieve betrokkenheid van de (indien mogelijk biologische) ouders, met aanhoudende steun en educatie is in ieder geval een must bij hechtingsbevorderende interventies (Chaffin, e.a., 2006). De waarde van het focussen op de relatie tussen ouder en kind als een therapeutisch mechanisme voor verandering werd via gerandomiseerde studies aangetoond voor peuters met angstige gehechtheid (Lieberman, e.a., 1991), peuters van depressieve moeders (Cicchetti, Toth, & Rogosch, 1999; Cicchetti, Rogosch, & Toth, 2000; Toth, Rogosch, Manly, e.a., 2006), verwaarloosde/mishandelde kleuters (Toth, Maughan, Manly, & Spagnola, 2002) en getraumatiseerde kleuters (Lieberman, Van Horn, & Ippen, 2005). Een aantal uitgebreide interventieprogramma’s rond gehechtheid (Zeanah, e.a., 2002; Marvin, e.a., 2002; Marvin & Whelan, 2003; Zeanah & Smyke, 2005) focussen reeds op de aard en kwaliteit van de verzorger-kindinteracties (Newman & Mares, 2007). Bij deze interventies ligt de focus enerzijds op het aanleren van positieve opvoedingsvaardigheden en anderzijds op het verhogen van de sensitiviteit van de ouder binnen de interacties met het kind (Chaffin, e.a., 2006). Uit het onderzoek van Belsky e.a. (2006) bleek opvoeding, eerder dan de hechtingsclassificatie, een voorspeller van de sociale competentie (cf. externaliserende en internaliserende gedragsscores). Kinderen met onveilige classificaties vertoonden meer sociale competentie en minder externaliserend gedrag wanneer het opvoedingsgedrag van de opvoeder verbeterde. Deze bevindingen steunen het 'mediating experiences model' (cf. 2.2.1) en komen overeen met de bevindingen van Belsky en Fearon (2002). Het is echter onduidelijk of hierbij ook veranderingen in de interne werkmodellen van het zelf en de ander optraden. Het kan ook zijn dat de kinderen eenvoudigweg meer steun kregen bij het verwerven van betere sociale vaardigheden en bij conflictoplossing. Wat opvalt in de studie is dat voor vele kinderen het absolute niveau van de opvoedingskwaliteit ondergeschikt is aan het feit dat er verandering is. Er bestaat echter nog geen onderzoek naar de reactie van kinderen op relatieve niveaus van opvoedingsgedrag, dat de hypothese staaft dat kinderen vooral reageren op veranderingen in de opvoedingskwaliteit in plaats van op het absolute niveau van de opvoedingskwaliteit.

26

Hechtingsbevorderende interventies voor jonge kinderen zijn het meest effectief indien ze vaders en moeders betrekken om de ouderlijke sensitiviteit te verhogen (meta-analyse van BakermansKranenburg, e.a., 2003; cf. ook Thoomes-Vreugdenhil, 2006; Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007; O’Connor & Zeanah, 2003a; Minde, 2003). Zelfs kortdurende sensitiviteittraining voor ouders met risicokinderen verhoogt de mate van veilige hechting significant (van den Boom, 1990; in Haugaard & Hazan, 2004). Dit soort oudertraining kan gelijkaardige voordelen opleveren voor kinderen met RAD (Haugaard & Hazan, 2004). Interventies die focussen op sensitiviteit, responsiviteit en betrokkenheid van de ouders, met als doel de hechtingsveiligheid van het kind te vergroten, lijken uitermate beloftevol in het blijvend verbeteren van de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind (Crockenberg, 1981; Susman-Stillman, Kalkowski, & Egeland, 1996; cf. ook Frederick & Goddard, 2008; Carlson, e.a., 2003). Verbetering in de ouderlijke sensitiviteit leidt echter niet automatisch tot meer hechtingsveiligheid (Carlson, e.a., 2003). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat ‘goed genoeg opvoeden’ en ‘gewone’ sensitieve en veilige types van opvoeden niet volstaan om kinderen met een hechtingsstoornis te behandelen (Lieberman, 2003; cf. O’Connor & Zeanah, 2003a; Lieberman & Pawl, 1988). Sommige kinderen met hechtingsproblemen kunnen dermate uitdagend zijn dat ze het zorgsysteem in gevaar brengen (Carlson, e.a., 2003). Uit onderzoek naar pleeg- en adoptiegezinnen concludeert men dat zelfs ouders die reeds eigen kinderen adequaat opvoedden, hulp (training) nodig hebben om de juiste betekenis te verlenen aan het aversief gedrag van het kind en om er gepast op te kunnen reageren (O’Connor & Zeanah, 2003a). Emotioneel verwaarloosde kinderen hebben méér nodig dan 'gewone' sensitiviteit om een gevoel van voorspelbaarheid en continuïteit te ervaren. De ouder moet daarom zijn reacties op subtiele tekens van ongemak bij het kind overmatig benadrukken. Bij scheiding moet hij bijvoorbeeld duidelijk verdriet tonen en een snelle hereniging verzekeren, en reünies moet hij duidelijk onderstrepen met vreugde (Lieberman & Pawl, 1988; Hughes, 2003).

27

2.1.6 Individuele aandachtspunten voor ouders Verzorgers van kinderen met RAD moeten bij de aanmelding beoordeeld worden om de gepaste behandeling te kunnen selecteren (Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003). Sommige interventies pleiten er zelfs voor om ouders pas bij de behandeling te betrekken indien ze aan een aantal eisen voldoen, zoals een opgeloste mentale staat m.b.t. de eigen hechtingsgeschiedenis (Dozier, 2003; Hughes, 2003; Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007), het vermogen om het kind als een aparte persoon te zien (Rosenbaum, 1994) en de afwezigheid van beangstigend gedrag (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007; Struik, 2009). Ze hebben tot doel om het hechtingspatroon van het kind indirect te beïnvloeden door direct te focussen op de patronen van gedrag en denken van de ouder (cf. 2.1.3). De auteurs van dergelijke interventies menen dat het nodig kan zijn om eerst met de ouders apart

te

werken

(Hughes,

2003)

rond

het

doorwerken

van

de

eigen

problematische

hechtingsgeschiedenis (Haugaard & Hazan, 2004) en vaardigheden zoals mentaliseren (Verheugt-Pleiter, 2003). Dit kan op zich voordelig zijn voor de ouder-kindrelatie (Haugaard & Hazan, 2004). Het creëert daarenboven ruimte om met het kind te werken. Meteen gezamelijk werken met ouder en kind blijkt in de praktijk immers moeilijk en chaotisch, aangezien er dan dubbel zoveel tegenoverdracht aan te pas komt. Pas wanneer iedereen een autonome plek heeft, wordt behandeling van beiden tegelijkertijd mogelijk (Verheugt-Pleiter, 2003). Voorstellen tot individuele interventies voor ouders moeten echter met zorg aangebracht worden. Een eigen behandeling is meestal niet de hulpvraag van de ouders (Verheugt-Pleiter, 2003), zodat zij deze focus zouden kunnen interpreteren als een suggestie dat zij de oorzaak van het probleem zijn (O'Connor & Zeanah, 2003; Marvin & Whelan, 2003). De meeste van deze ouders zijn, om verstaanbare redenen, extreem sensitief voor deze potentiële kritiek en 'verwerping' (Marvin & Whelan, 2003). Men moet ouders daarom zichtbaar ondersteunen bij hun inspanningen voor zorg en het opbouwen van realistische verwachtingen (Minde, 2003). Hechtingsonveiligheid lijkt vooral negatieve gevolgen te hebben in gezinnen met aanhoudende stress (Belsky, e.a., 2006). Aangezien ouders van onveilig gehechte kinderen of kinderen met een hechtingsstoornis vaak meerdere grote stressoren kennen, kan het ook belangrijk zijn om stress in het gezin aan te pakken (Haugaard & Hazan, 2004). Stress vermindert immers de mogelijkheid van de verzorger om responsief en aandachtig te zijn tegenover het kind. Eender welke verandering in de leefsituatie van verzorgers die de stress vermindert, zou kunnen leiden tot significant verhoogde hechtingsveiligheid bij hun kinderen (Egeland & Farber, 1984).

28

2.1.7 Aandachtspunten voor kinderen Men gaat er vanuit dat plaatsing in een adequaat milieu op zich al een hechtingsbevorderende interventie kan zijn (Cornell & Hamrin, 2008). Aangezien sensitiviteit niet voldoende is gebleken om blijvende veranderingen te bewerkstelligen (Lieberman, 2003; cf. O’Connor & Zeanah, 2003a; Lieberman & Pawl, 1988), lijken aanvullende interventies nodig om de specifieke problemen van kinderen met hechtingsstoornissen aan te pakken. Welke eigenschappen van het kind de waarschijnlijkheid op herstel verhogen, is onduidelijk, net als de hoeveelheid herstel die mogelijk is bij kinderen met ernstige stoornissen (Smyke, e.a., 2002; Minde, 2003). Naast dwingende technieken (cf. 2.1.11) werden er een aantal aanvaarde technieken ontwikkeld voor het individueel werken met kinderen (Chaffin, e.a., 2006). Individuele therapie met een kind met RAD zou de kenmerken van een gepaste zorgomgeving moeten weerspiegelen (Corbin, 2007). Minde (2003) meent dat interventies tevens zoveel mogelijk niveaus van de hechtingsstoornis moeten wijzigen (cf. bijlage 7). Ten eerste lijken kinderen met hechtingsstoornissen baat te hebben bij een cognitieve (gedrags)benadering (Minde, 2003). Deze benadering leert kinderen dagdagelijkse gedragingen en algemene inzichten, zoals de samenhang tussen oorzaken en logische gevolgen. Dit helpt de kinderen om zich anders te gedragen, wat het leven met hen aangenamer maakt voor anderen. Gedragsinterventies zijn effectief gebleken voor symtomen die vaak bij kinderen met RAD voorkomen, zoals angst, agressie, gedragsproblemen en academische problemen (Hanson & Spratt, 2000). Ten tweede kunnen interventies focussen op het emotionele aspect door het kind een bron van emotionele veiligheid te bieden (Haugaard & Hazan, 2004) en hun emotioneel begrip te vergroten (O’Connor & Zeanah, 2003a). Ze gaan van de nagenoeg exclusieve focus op het ontwikkelen van een veilige band met de therapeut (als alternatieve hechtingsfiguur) binnen een warme en stabiele relatie (Hanson & Spratt, 2000) tot speltherapieën die het kind meer effectieve stresshanteringsstrategieën bijbrengen, zoals manieren voor het omgaan met frustraties (Minde, 2003). Sommige interventies bevatten ook troostend lichaamscontact. Het bieden van succeservaringen, op eender welk gebied, kan tot op zekere hoogte het gebrek aan zelfwaardering ten gevolge van de pathogene zorg compenseren (Haugaard & Hazan; cf. Rutter, 1985) en is aldus een belangrijke interventiecomponent. Ten derde kunnen relationele/sociale vaardigheden een belangrijke interventiefocus zijn aangezien kinderen met RAD vaak gebrekkige relaties met leeftijdsgenoten hebben (Haugaard & Hazan, 2004; O’Connor & Zeanah, 2003a; Minde, 2003). Men helpt het kind dan zien dat leven met en geven om anderen meer voldoening geeft.

29

Interventies kunnen kinderen met hechtingsstoornissen mogelijkheden tot correctieve sociale ervaringen bieden. Dit kan door positieve interacties met verzorgers te stimuleren (Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003) of door hen te laten spelen met jongere kinderen (Furman, Rahe, & Hartup, 1979). Ook een sociale vaardighedentraining kan zinvol zijn (Haugaard & Hazan, 2004) om de kinderen sociale probleemoplossingsvaardigheden bij te brengen (O’Connor & Zeanah, 2003a). Voorlopige onderzoeksresultaten suggereren dat blijvende verbeteringen in sociaal functioneren mogelijk is bij hechtingsgestoorde kinderen (Haugaard & Hazan, 2004; cf. Belsky & Nezworski, 1988; Lieberman & Pawl, 1988). Beoordeling, verwijzing en aanvullende behandeling van symptomen van hechtingsstoornissen en comorbide problemen (zoals identificatie en rapportering van huidige mishandeling) is noodzakelijk bij interventies voor kinderen met RAD (Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003). Een aantal uitgebreide interventieprogramma’s focussen hier reeds op (Zeanah, e.a., 2002; Marvin, e.a., 2002; Marvin & Whelan, 2003; Zeanah & Smyke, 2005). Behandelingen voor ADHD, PDD, leerproblemen, trauma en RAD verschillen echter allemaal op cruciale manieren van interventies voor hechtingsstoornissen. Zonder een bijkomende diagnose komt een kind met RAD niet in aanmerking voor deze behandelingen (Zilberstein, 2006). Alle bijkomende problemen op zichzelf behandelen staat echter interventies met meerdere facetten in de weg (Hanson & Spratt, 2000). Farmacotherapie voor comorbide problemen moet kritisch bekeken worden, vooral op kleuterleeftijd en bij jongere kinderen (Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003).

30

2.1.8 Uitdagend gedrag bij het kind Aanvankelijk is het aangaan van een relatie met een kind met een hechtingsstoornis moeilijk. Het kind benadert verzorgers immers op basis van zijn herinneringen aan vroegere onbetrouwbare of vijandige verwerping. Daardoor kan het eisend, boos, teruggetrokken, of andere gedrag vertonen dat stresserend is voor de verzorger (Haugaard & Hazan, 2004). In tegenstelling tot controversiële interventies (cf. 2.1.11) zien interventies op basis van de hechtingstheorie deze gedrags- en emotionele regulatieproblemen als patronen van denken en gedrag (Hughes, geciteerd in FHL Foundation, 2008). Deze patronen zijn een verstaanbare aanpassing van het kind aan zijn unieke ontwikkelings- en relationele geschiedenis. Ze reflecteren de onmogelijkheid van het kind om op dit moment zelf adequaat zijn eigen affect en gedrag te reguleren. Zelfs wanneer het kind zich agressief of controlerend gedraagt, zullen interventies op basis van de hechtingstheorie het kind meestal - maar niet altijd - zien als angstig, kwetsbaar en zonder controle. Het kind heeft in zo'n geval nood aan empathie, kalmering en sturing van de ouder (Hughes, geciteerd in FHL Foundation, 2008). Herhaaldelijke warme responsiviteit is nodig om de disfunctionele verwachtingen die het kind opbouwde, te veranderen. Enkel zo leert het kind vertrouwen op sociale relaties, leert het kind ze te aanvaarden en er troost in te vinden (Haugaard & Hazan, 2004).

2.1.9 Het betrekken van de ruimere context Positieve veranderingen in de sociale ondersteuningsnetwerken van moeders zou kunnen leiden tot significant verhoogde hechtingsveiligheid bij hun kinderen (Crockenberg, 1981; cf. ook Vaessen, 2004). Men zou daarom verzorgers uit de omgeving van het kind, zoals andere hulpverleners en schoolpersoneel, via systeeminterventies moeten inlichten over de nood aan stabiliteit en het bevorderen van hechtingservaringen (Corbin, 2007).

2.1.10 De rol van therapeuten en begeleiders Kinderen met RAD die geplaatst worden, moeten terechtkomen bij een ‘gepaste hechtingsfiguur‘ (Newman & Mares, 2007; cf. Boris & Zeanah, 2005; Stafford & Zeanah, 2006; Hughes, 2003). Welke persoon het kind een warme en stabiele relatie biedt, lijkt minder belangrijk dan het feit dat de persoon consisitent beschikbaar en ondersteunend is (Hanson & Spratt, 2000). Therapeuten en begeleiders moeten een adequate omgeving (cf. 2.1.4) kunnen creëren en behouden en fungeren zo als een veilige basis voor het kind en de ouder.

31

Therapeuten die werken rond hechting moeten moeten daarom een gepaste training volgen. Ze moeten tevens over een lage caseload beschikken om voldoende tijd te kunnen wijden aan het engageren van moeders en het werken met ontwikkelingsplannen (Cicchetti, Rogosch, & Toth, 2006; in Frederick & Goddard). Govaerts (2007) bespreekt het belang van een supervisiegroep voor de hulpverlener. Die kan als tijdelijke basis van gehechtheid dienen. Ook Van Gael (2007b) wijst erop dat een mentaliserende houding veel vergt van de hulpverlener, gezien cliënten met een gebrekkig mentaliserend vermogen vaak communiceren via (negatief) gedrag. Een intensieve en ondersteunende samenwerking in het team is dan cruciaal. Teamleden kunnen elkaar enerzijds helpen om de impact van het gedrag van de cliënt te milderen door elkaar te mentaliseren. Anderzijds kunnen ze ervoor zorgen dat er ruimte opengehouden en eventueel hersteld wordt om na te denken over het gedrag van de cliënt.

2.1.11 Controversiële benaderingen en interventies Er bestaat een reeks controversiële theorieën over hechtingsstoornissen met bijhorende controversiële behandelingen, die worden aangeduid als 'holding therapie', 'hechtingstherapie' en 'rebirthing' (Chaffin, e.a., 2006). De gebruikte technieken missen bewijs van effectiviteit (Carlson, e.a., 2003) en zouden kunnen leiden tot hertraumatisering van kinderen (cf. O'Connor & Zeanah, 2003a). De achterliggende visies op kinderen met hechtingsstoornissen zijn heel omstreden. Vele auteurs (cf. Chaffin, e.a., 2006; O'Connor & Zeanah, 2003a) behandelen en bekritiseren deze benaderingen als een apart punt. Hughes (2003) meent bijvoorbeeld dat enig niet-dwingend fysiek contact op sommige momenten bruikbaar kan zijn. In zijn voorwaarden voor een effectieve behandeling komt fysiek contact echter niet voor. Dit suggereert dat Hughes holding noch als noodzakelijk, noch als voldoende beschouwt voor de behandeling van hechtingsstoornissen (O'Connor & Zeanah, 2003a). Dozier (2003) is van mening dat bepaalde elementen van de holdingtherapie bruikbaar zijn. De verzorger moet volgens haar vermijden dat het kind de 'dans' gaat leiden (cf. Stern, 1985). Dit kan hij door het kind een zachtaardige uitdaging te bieden, wat een centraal element is in het meeste therapeutische werk. Dozier benadrukt wel dat deze uitdaging zachtaardig moet zijn en als doel moet hebben dat het kind zich geliefd en gewaardeerd voelt. In dat geval kunnen niet-sensitieve interventies therapeutisch werken. O'Connor & Zeanah (2003a) menen dat de hoofdvraag niet is of holding al dan niet nodig is, maar eerder of het al dan niet een haalbaar behandelingsalternatief is. Een uitgebreide bespreking van de controverse over deze benaderingen en interventies is te vinden bij Chaffin, e.a. (2006).

32

2.2 Interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen en hun effectiviteit 2.2.1 Overzicht De literatuur over interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen valt uiteen in twee groepen. Enerzijds zijn er interventies waarvan de aanpak en/of resultaten of effecten beschreven worden in de wetenschappelijke literatuur (Web of Science). Anderzijds wordt een reeks interventies beschreven in de 'grijze' literatuur, voornamelijk in boeken op basis van praktijkervaringen. Omdat het project tot doelstelling heeft om de gehechtheid tussen kind en primaire verzorgers te bevorderen, worden interventies die de verzorger veranderen hier niet besproken. Effectieve interventies met deze focus worden beschreven door Prior & Glaser (2006). Hiernaar wordt verwezen met de term 'praktijkliteratuur'. De interventies worden hierna in twee overzichtstabellen weergegeven. Voor de duidelijkheid loopt de nummering door overheen de tabellen en wordt er verder in de tekst (cf. 2.2.2 en 2.2.3) gebruik gemaakt van deze nummering. Een uitgebreidere beschrijving van de interventies is te vinden in bijlage 10.

33

Overzichtstabel 1: Interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen uit de wetenschappelijke literatuur INTERVENTIE

AUTEUR(S)

DOELGROEP EN BETROKKENEN

DOELSTELLINGEN

AANPAK

RESULTATEN EN EFFECTEN

1. Experimentele preventieve huisbezoeken (bijlage 9.1)

Capuano (1995; nietgepubliceerd doctoraat in LaFreniere & Capuano, 1997)

Moeders van angstigteruggetrokken kleuters

Dyade: betere kwaliteit ouderkindrelatie

Moeder: 20 sessies opgedeeld in 4 fasen, verspreid over 6 maanden: 1. Beoordeling van kenmerken moeder, gezin en moederkindinteractie 2. Educatie aan de verzorger over de ontwikkelingsnoden van het kind 3. Vaststellen van specifieke doelen 4. Realisatie interventieplan (huisbezoeken)

LaFreniere & Capuano (1997): RCT (huisbezoeken: n=21; controle, geen huisbezoeken: n=22)

Moeder: - meer begrip van ontwikkelingsnoden kind - verhoogde capaciteit tot sensitief reageren op die noden en dus grotere opvoedingscompetentie - minder ouderlijke stress - meer effectief ondersteuningsnetwerk Kind: minder probleemgedrag

Huisbezoeken telkens opgedeeld in 3 periodes van 30 minuten: - principes van kindgestuurde interacties tijdens spel tussen moeder en kind - modificatie van probleemgedrag en training in opvoedingsvaardigheden - opbouwen van meer effectief ondersteuningsnetwerk

Significante veranderingen bij moeders en kinderen tussen 31 en 70 maanden die regelmatig naar school gaan en buitenshuis emotionele en/of gedragsproblemen vertonen: Moeder: meer gepast, minder opdringerig niveau van controleren Kind: verhoogde samenwerking en meer enthousiasme tijdens probleemoplossingstaken met de moeder, significante verbetering in sociale competentie (beoordeling door leerkracht) en in angstig-teruggetrokken gedrag (beoordeling door leerkracht)

Context: sociale steun bieden 2. Dyadic Developmental Psychotherapy (DDP) (bijlage 9.2)

Hughes (2004)

Pleegkinderen met RAD en hun ouders; bij uitbreiding kinderen met problemen

Kind: -

affectregulatie aandachtsregulatie verhogen reflectief functioneren coherent narratief ontwikkelen

Kern van de behandeling: contingente, samenwerkende, sensitieve, reflectieve en affectief afgestemde relaties (therapeut, kind en verzorger) met volgende elementen: - focus op eigen hechtingsstrategieën van verzorger

Becker-Weidman (2006a; in BeckerWeidman & Hughes, 2008): CT (DDP : n=34; controle, andere interventies n = 30) Kind: pleeg- en adoptiekinderen met mishandelingsgeschiedenis en RAD tonen na 1 jaar DDP klinisch en statistisch lagere scores voor gedragingen, gemeten met

34

Dyadic Developmental Psychotherapy (DDP)

Hughes (2004)

binnen het spectrum van risicofactoren of stoornissen in verband met hechting

Verbetering eventuele stoornissen secundair aan complex trauma: zelfregulatie, interpersoonlijk relateren, hechting, somatisering, affectregulatie, verdedigingsmechanismen zoals dissociatie, gedragscontrole cognitieve functies (o.a. aandachtsregulatie), zelfconcept Ouder: effectieve opvoedingsmethoden via - conflictoplossing (structuur en consistentie; vermijden machtsstrijd) - behoud van gepaste houding (PLACE) Ouder actief betrokken in behandeling; DDP enkel als individuele therapie indien ouder geen autonome of opgeloste mentale staat heeft.

-

en therapeut intersubjectief delen van affect en ervaringen procesmodel met meerdere dimensies (zie figuur) aard hechtingsfaciliterende interventies kan variëren

Ouder: psychotherapie en modeling: - ouderondersteuning: creëren van veilige basis voor het aanpakken van eigen bezorgdheden die de relatie met het kind negatief beïnvloeden - aanleren effectieve opvoedingsmethoden via modeling Kind: 3 soorten interventies: - affectieve afstemming (creëren van veilige basis in therapie en thuis via een nonverbale, affectieve/reflectieve dialoog waarbinnen het kind een nieuwe betekenis kan creëren voor het trauma) - cognitieve herstructurering - psychodrama Volgens de basisprincipes voor behandeling van complex trauma: veiligheid, zelfregulatie, zelfreflectieve informatieverwerking, integratie van traumatische ervaringen, relationeel engagement en het verbeteren van positief affect

RAD-Q, en met de CBCL, waardoor kinderen tevens in de normale zone terechtkwamen. Becker-Weidman (2006b): Vergelijkende follow-upstudie (DDP: n=34, controle, andere behandelingen: n = 30) Follow-up 4 jaar na interventie: kinderen tussen 5 en 16 jaar met traumahechtingsstoornissen en RAD tonen significantie dalingen in symptomen van hechtingsstoornis, agressief en delinquent gedrag, sociale problemen en terugtrekking, angst en depressieve problemen en problemen met gedachten en aandacht Chaffin e.a. (2006): Rapport van de APSAC Task Force Ontoereikende methodologie in beide voorgaande studies en bijgevolg te weinig bewijs van effectiviteit. Craven & Lee (2006): Systematische onderzoekssynthese van empirische studies (n=18); o.a. over voorlopige resultaten van Becker-Weidman (2006a) Classificatie als ‘ondersteunde en aanvaarde behandeling voor pleegkinderen’ Pignotti & Mercer (2007): Herevaluatie van onderzoeksmateriaal Craven & Lee (2006) ‘Geen ondersteunde en aanvaarde interventie’ wegens potentieel fysiek schadelijk voor kinderen

35

3. Mother-Child Home Program (MCHP) (bijlage 9.3)

Levenstein (1977; in Madden, O’Hara, & Levenstein, 1984)

Moeders met een laag inkomen en 2 tot 4jarigen

Kind: -

voorkomen latere schoolse achterstand meer representationele competentie verwerving van concepten oriëntatie naar schoolse taken en situaties betere intellectuele en taalkundige ontwikkeling

Dyade: versterken hechtingsrelatie

Moeder: aanzetten tot en behouden van een cognitief stimulerende thuisomgeving voor het kind via 46 tweewekelijkse huisbezoeken door een Speelgoed Demonstrator - verbale interactie tussen moeder en kind over geselecteerd speelgoed en boeken (Verbal Interaction Stimulus Material; VISM) modelleren - moeder aansporen om verantwoordelijkheid voor de interactie op te nemen

Madden, O’Hara, & Levenstein (1984): Longitudinale effectstudie, RCT (4 cohorten: n=56, n=56, n=51, n=71) Moeder: grote programmaeffecten op interactiestijlen, meer interactief gedrag Kind: kleine IQ- en programmaspecifieke effecten (niet gemedieerd door verandering in moederlijk gedrag); 3 jaar postprogramma: geen opspoorbare effecten op IQ of schoolaanpassing en – prestaties, maar deze scores benaderden de nationale normen. Variatie op programma: voorzien van speelgoed en boeken zonder huisbezoeken: even effectief voor IQ maar niet voor moederlijk gedrag. Besluit: hoofddoelstelling – het voorkomen van schoolse achterstand – niet behaald; MCHP is mogelijks een zinvol onderdeel van een ruimere interventie. Resultaten weerleggen besluit van Lazar & Darlington (1982; in Madden, O’Hara, & Levenstein, 1984) dat onderwijsprogramma’s als MCHP aanzienlijke en langdurige effecten kunnen hebben.

36

4. Child-Parent Psychotherapy (CPP) (bijlage 9.4)

Lieberman, Van Horn en Ippen (2005)

Angstig gehechte kleuters en hun moeder

Moeder: meer sensitiviteit tegenover de ontwikkelingsnoden van het kind Kind: meer vertrouwen in de beschermingscapaciteit van de moeder en aldus verbetering van de algemene geestelijke gezondheid

Ouder-kind psychotherapie: consistente aandacht voor meer openheid van communicatie en voor het opbouwen van een gedeeld narratief over het trauma tussen moeder en kind

Lieberman, Van Horn en Ippen (2005): RCT bij angstig gehechte kleuters tussen 3 en 5 jaar en hun moeder, die waren blootgesteld aan echtelijk geweld (n=75) Positieve effecten voor: Kind: minder probleemgedrag en minder tekenen van traumatische stress stoornis (traumatic stress disorder, TSD), significant minder gediagnosticeerd met TSD na behandeling.

Dyade: meer openheid van communicatie en opbouwen van een gedeeld traumanarratief

Moeder: minder vermijdingssymptomen van een posttraumatische stressstoornis. 5. Circle of Security (COS) (bijlage 9.5)

Marvin, Cooper, Hoffman en Powell (2002)

Verzorgers van peuters en kleuters met maladaptieve hechtingsstijlen

Hechtings-verzorgingsrelatie: veranderen hechtingsstijlen van ouder-kind dyades Verzorger: - verhoogd reflectief functioneren - sensitieve responsiviteit

Verzorger: groepsgebaseerde interventie van 20 weken Psychoeducatie: basisprincipes hechtingtheorie leren Psychotherapie: - reflecteren over gefilmde interacties tussen verzorger en kind om co-reflectief proces op gang te brengen over invloed vroege hechtingservaringen - accuraat lezen en zenden van signalen

Cornell & Hamrin (2008): Meta-analyse van onderzoeksartikels met resultaten van hechtingsbevorderende interventies Voorlopige resultaten van onderzoek naar 75 ouder-kinddyades met kinderen tussen 1 en 4 jaar: Ouders: daling van 45% van de gedesorganiseerde hechtingsstijl Kinderen: daling van 35% in gedesorganiseerde hechting na behandeling Prior & Glaser (2006): Boek ‘Evidence based’ FHL Foundation (2009): Artikel Verwijzing naar lopend onderzoek, vermelding van Governor's Award for "Innovations in prevention"

37

6. Pyschoeducatieg roepstraining (bijlage 9.6)

Mukaddes, Kaynak, Kinali; Beseikci en Issever (2004)

Ouders van kleuters met RAD

Ouders: - inzicht in diagnose kind - omgaan met gedragsproblemen Kind: verbeteren emotionele, sociale en taalkundige ontwikkeling Dyade: verhogen van het aantal positieve ouder-kindinteracties

Ouders: 14 sessies psychoeducatiegroepstraining volgens een gestandaardiseerde behandelingsprocedure gebaseerd op TEACCH (Schopler, 1987; Schopler e.a; 1984, 1995) Kind: programma dat zich richt op emotionele, sociale en taalkundige ontwikkeling

Mukaddes, Kaynak, Kinali; Beseikci en Issever (2004): Effectstudie (n=11 RAD; n=10 autisme) Onderzoek na 3 maanden interventie bij ouders van kinderen (30-70 maanden) met RAD of autisme: Kind: significante verbetering in taal- en cognitieve ontwikkeling, fijne en grove motorische vaardigheden, sociale interactie en zelfzorgmogelijkheden; significant grotere verbetering dan controlegroep (kinderen met autisme). Cornell & Hamrin (2008): Meta-analyse

7. Oudertraining (bijlage 9.7)

Mukaddes, Bilge, Alyanak en Kora (2000)

Ouders van peuters en kleuters met RAD

Ouders: - omgaan met schuld - initiëren van ontwikkelingsgepaste interacties - gedragsmanagement - ouderlijke zelfzorg - beperken van tv-kijken. Kind: taaltraining

Oudertraining: aanleren van strategieën om tot de doelen te komen

Ondanks gebrek metingen van hechtingsstatus en randomzering van de steekproef: bijzonder effectieve interventie voor kinderen met RAD Mukaddes, Bilge, Alyanak en Kora (2000): Effectstudie (n=15) Onderzoek na 3 maanden oudertraining bij moeders met hoge mate van depressiviteit en onverschilligheid en een peuter of kleuter met RAD: Kind: significante verbeteringen voor symptomen zoals oogcontact, interesse in anderen, sociale imitatie en wederkerigheid.

38

8. Gezinstherapeuti sche behandeling (bijlage 9.8)

Safier (2003)

Gezin met hechtingsproblemen

Gezinsleden: - mentaliseren - reflecteren over veiligheid van relaties

Gezinstherapie met therapeut als katalysator van mentaliseringsprocessen

Nihil

9. PreschoolerParent Psychotherapy (PPP) (Bijlage 9.9.1)

Toth, Maughan, Manly, Spagnola en Cicchetti (2002)

Moeders en hun mishandelde kleuters

Moeder: veranderen negatieve interne representaties die interacties met kind beïnvloeden.

Moeder en kleuter: Wekelijkse ambulante psychotherapeutische begeleiding.

Toth, Maughan, Manly, Spagnola en Cicchetti (2002): RCT (PPP n=23; PHV n=34; controle, andere behandelingen n=30) Kind: significante verandering (meer dan PHV) met - significante dalingen in negatieve representaties over de moeder en zichzelf; - significante stijging in moeder-kindrelatieverwachtingen.

Kind: veranderen negatieve representaties over moeder.

Cornell & Hamrin (2008): Meta-analyse van onderzoeksartikels met resultaten van hechtingsbevorderende interventies

10. Psychoeducation al Home Visitation (PHV) (bijlage 9.9.2)

Toth, Maughan, Manly, Spagnola en Cicchetti (2002)

Moeders van mishandelde kleuters

Moeder: - betere kennis van de ontwikkelingsnoden van het kind - ontwikkelen opvoedingstrategieën - zelfzorg Kind: veranderen negatieve representaties over moeder.

Moeder: Wekelijks psychoeducatief huisbezoek van de therapeut: - beoordelen risico- en beschermende factoren - ouder onderrichten over de ontwikkeling van het kind - ouderlijke strategieën en het tegemoet komen aan de behoefte aan zelfzorg.

Bedenkingen: hechtingsclassificatie kinderen onbekend; onduidelijk welke populaties baat hebben bij de interventie. Conclusie: positieve resultaten met betrekking tot het veranderen van negatieve interne representaties. Toth, Maughan, Manly, Spagnola en Cicchetti (2002): RCT (cfr. supra) Significante veranderingen: - dalingen in negatieve representaties over de moeder; - stijging in moeder-kindrelatieverwachtingen. Cornell en Hamrin (2008) Bedenkingen en conclusie: idem als bij PPP.

39

Overzichtstabel 2: Interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen uit de praktijkliteratuur INTERVENTIE

AUTEUR(S)

DOELGROEP EN BETROKKENEN

DOELSTELLINGEN

AANPAK

11. Rochester Program (bijlage 9.10.1)

Cicchetti & Toth (1987; in ThoomesVreugdenhil, 2006) Erickson, Korfmacher, & Egeland, (1992; in ThoomesVreugdenhil, 2006) Govaerts (2007)

Kinderen en ouders met hechtingsproblemen en risico op mishandeling

De eerste veilige basis in het leven van moeder en kind helpen stabiliseren

Multidisciplinair (externe diensten)

Moeders met problematisch ouderschap van kinderen met hechtings-problemen

Moeder: effectief en aangenaam ouderschap door beïnvloeding intern werkmodel

Individuele- en groepssessies

Gezinnen met hechtings-problemen

Gezin: Co-evolutie naar meer veilige hechting

Hart & Thomas (2000)

Pleeg- en adoptiekinderen met hechtingsproblemen; eventueel andere contexten

Dyade: hechtingsband tussen kind en ouder versterken

Gezinstherapie : vastgelopen narratief over hechting opnieuw activeren en scripts over het opvoeden positief herkaderen. Concrete methoden variëren: - gehechtheidspatronen in het gezin benoemen - gestandaardiseerde opdrachten (nadruk op proces) en andere verbale en non verbale technieken die het thema bespreekbaar maken - inventaris opmaken van de corelaties - genogram opstellen, betrekken grootouders en andere gezinsleden van de ouders Aandachtspunten: - invloed van eerdere partnerrelaties - symbolische triangulerende derden - parentificatie en autoriteitsproblemen - conflicten rond afstand en nabijheid in de partnerrelatie Therapeut als communicatiekanaal: aantal onnodige contacten tussen kind en professionelen beperken Een veilige basis creëren voor de ouders om bezorgdheden te exploreren Ondersteuningssysteem (oudergroep en vrijwilligersorganisatie voor ondersteuning en training)

12. Minnesota Program (bijlage 9.10.2)

13. Gezinstherapie (bijlage 9.11)

14. Ouder-Co-Therapie (bijlage 9.12)

40

15. Child Trauma Research Project (bijlage 9.10.3)

16. Milieutherapie (bijlage 9.13)

Lieberman, Van Horn, Grandison en Pekarksy (1997; in ThoomesVreugdenhil, 2006) Rygaard (2007)

Kinderen onder 5 jaar met hechtingsproblemen en moeders ( huiselijk geweld )

Kinderen tot en met lagere schoolleeftijd met hechtingsstoornissen en eventuele contextfiguren; aparte aanpak beschreven voor kleuters

Moeder: meer begrip innerlijke wereld kind Kind: meer vertrouwen in de moeder Dyade: traumaverwerking Contextfiguren: leren hoe men best met het kind kan omgaat Kind: emotionele beperkingen door hechtingsstoornis compenseren en sociaal gedrag vertonen via - eerst stabiel functioneren - later aanleren basisvaardigheden en zichzelf leren organiseren

Focus op interacties Een veilige plek bieden om gepaster om te gaan met conflicten en een veiliger relatie op te bouwen

Kind: milieutherapie: Eerst leren stabiel functioneren via - aanbieden stabiele, rustige, uitgekiende en eenvoudige omgeving met weinig prikkels, verandering en personen die geritualiseerd en gestructureerd is - vertaling prikkels door therapeut naar verstaanbare interpretatie Later ontwikkeling bevorderen door - geleidelijk aan meer prikkels en minder structuur, zonder dat dit het huidige niveau van functioneren teveel verstoort - basisvaardigheden aanleren Zes algemene doelstellingen 1. Verminder het aantal contactverstorende gebeurtenissen 2. Pel de ui: doe een stapje terug als het niet lukt om contact te leggen 3. Maak elk contact geleidelijk langer en uitgebreider 4. Stel gewone ontwikkelingsovergangen uit 5. Zorg voor steun aan de begeleider 6. Kies duidelijke aandachtspunten; in geval van kleuters: - evenwicht zoeken tussen sociale eisen en beperkte mogelijkheden kind - kind leren doen wat je ervan vraagt - focussen op gedrag, niet op emoties - kind zoveel mogelijk succeservaringen bieden Methoden op basis van 7 kerngedachten: - kind benaderen alsof het 2 tot 4 keren jonger is - gedragsschakels aanleren - gedragsschakels smeden tot kettingen - doorheen de relatie bewijzen dat ouderlijk gezag en leiding voordelen en bescherming bieden - discrepantie tussen ingebeelde en werkzame relatie duiden - enkel werken in het heden en de nabije toekomst - duidelijkheid over wie wanneer de leiding heeft

41

17. Klinische Fasenbehandeling (bijlage 9.14)

18a. Differentiatietherapie (bijlage 5.15.1)

Struik (2009)

ThoomesVreugdenhil (2006)

Kinderen tot en met de lagere schoolleeftijd die complex getraumatiseerd zijn (vaak met hechtingsproblemen) en hun ouders en ruimer netwerk

Kind: -

hechtingsgestoord kind (‘allemansvriendje’)

Kind: -

-

representaties over het zelf en de ander bijsturen hechtingsstrategieën en – gedrag veranderen traumaverwerking

Ouders: eigen onopgelost (onverwerkt) trauma aanpakken

-

Differentiatie tussen volwassenen Zich richten op (zoeken van nabijheid van) een specifieke volwassene

Kind: residentiële opname in leefgroep Ouders: ambulante begeleiding Beiden: systemische therapie 6 fasen: 1. Voorbereiding: diagnostiek en behandelingsnoden 2. Stabilisering (3 maanden): klinische opname kind en opbouwen werkrelatie met ouder en kind 3. Stabilisering (3-6 maanden): steunend en structurerend; samenhang tussen behandelingen ouder en kind via gedeelde werkwijzen - Diagnostiek kind: probleemanalyse, kind ‘taal’ geven als aanzet tot traumaverwerking - Psychoeducatie ouder: voorgeschiedenis, huidige, interactiepatronen, persoonlijkheidsproblematiek 4. Traumaverwerking: vaardigheden ontwikkelen met angst in je lijf (6 maanden): directief en confronterend; - Kind: aanleren competent gedrag binnen desorganisatie - Ouder: onderscheiden vermijdingsgedrag kind, begrip voor belevingswereld kind, oefenen competenter en consistenter gedrag, manieren om vaardigheden aan te leren. - Beiden: oefenen nieuwe interactievormen 5. Resocialisatie: consolidering en heroriëntatie (6 maanden) 6. Postklinische voortzetting (0-12 maanden) Kind: Leefgroep en/of psychotherapie: Begrenzing en gedragsregulatie (thuis of in leefgroep) via leefregels (3 maanden) - Differentiatie via psychotherapie in 4 fasen 1. Eetfase 2. Differentiatie van gevoel 3. Zorgfase 4. Differentiatie van gevoel in de handen Vanaf het kind kan differentiëren tussen volwassenen, moeten hechtingsfiguren continu zijn (wat bij een residentieel opgenomen kind terugkeer naar huis impliceert).

42

18b. Fasetherapie (bijlage 9.15.2)

ThoomesVreugdenhil (2006)

relationeel gestoord kind

Kind: -

-

19. Dialooggestuurd begeleidingsplan (bijlage 9.16)

Vaessen (2003, 2004)

Kinderen met hechtings-problemen en hun ouders

Kind: -

-

-

Verdragen van leeftijdsadequate nabijheidsvorm Verbetering zelfwaardering (hangt samen met gehechtheid)

Emotionele en relationele zwakten aanpakken Herstructureren werkmodellen (basisvertrouwen en representaties) Minder probleemgedrag Betere zelfwaardering (vermijdend gehechte kinderen) Omgaan met driehoeksverhoudingen (angstig ambivalent gehechte kinderen)

Kind: Leefgroep Kind en ouders: Wekelijkse psychotherapiesessies in 3 behandelperioden: 1. Ouders krijgen basisinformatie over therapie en kunnen reflecteren over beleving ervan. Ontwikkelen van contact met kind en vertrouwensband. 2. Introductie over nabijheidsfasen aan kind, instructie aan ouders over uitvoeren van nabijheidsvormen, uitvoering van nabijheidsvormen thuis door de ouder, bespreking van beleving kind in psychotherapie. 3. Gezinsleven staat nu centraal. Vervolgbehandeling via psychotherapie met focus op interacties en zelfwaardering. Kind: leefgroep (Vaessen, 2003) Ouders: ambulante begeleiding (Vaessen, 2004) met psychoeducatie: Focus op gedrag, lichamelijke en cognitieve krachten - Ouders: Gedrag aanpakken via B&L-aanpak: onderscheid belangrijke problemen (belonen en straffen) en lastige problemen (ikboodschappen). - Kind: Lichamelijk niveau: samen activiteiten uitvoeren in 1-op-1-relatie zonder diepgaand contact; geleidelijk meerdere interactiepartners en aanraking; eventueel medicatie voor bijkomende problemen. - Kind: Cognitief niveau: herstructureren werkmodellen via 5 G’s (gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag, gevolgen) en stoplichtmethode; continu aandacht voor cognitieve sterkten. - Ouders: Relationeel niveau: aansluiten bij niveau van het kind (sensitieve responsiviteit).

Ouder: - Aanpakken probleemgedrag - Aansluiten bij relationeel niveau kind (sensitieve responsiviteit)

43

20. Mentaliseren Bevorderende KinderTherapie (MBKT) (bijlage 9.17)

VerheugtPleiter, Schmeets & Zevalkink (2005)

Lagere schoolkinderen met mentale processtoornissen (vaak getraumatiseerd en/of gehechtheidsproblemen)

Kind: -

-

Opsporen en adequaat uiten van gevoel (affect) Ontwikkelen van stabiele interne representaties Vormen van coherent zelfgevoel Ontwikkelen van vermogen tot aangaan van veilige relaties Via aandachtsregulatie en affectregulatie komen tot mentaliseren (integreren van equivalent modus en alsof-modus)

Ouder: ouderbegeleiding Kind: 3 behandelfasen: - Beginfase: bepalen psychisch functioneringsniveau en nadruk op de therapeutische relatie. - Middenfase: therapeut als ontwikkelingsobject, 3 soorten interventies. - Eindfase: anderen als bron van bescherming, troost en regulatie, afbouwen behandeling. 3 soorten interventies via specifieke technieken: 1. Aandachtsregulatie - Aansluiten op het regulatieprofiel van het kind - Werken aan het vermogen tot contactleggen - Werken aan de basis voor intentioneel gedrag - Werkelijkheidswaarde geven aan preverbale interacties door de eigen stijl van het kind serieus te nemen 2. Affectregulatie - Spel binnen grenzen - Werkelijkheidswaarde geven aan affecttoestanden - Het afleiden van tweede orde affectrepresentaties 3. Mentaliseren: ‘zelf’-regulatie - Commentaar op mentale inhouden - Commentaar op mentale processen - Commentaar op interactieve mentale processen

44

2.2.2 Interventies voor kleuters wetenschappelijke literatuur

met

hechtingsstoornissen

uit

de

In de wetenschappelijke literatuur werden tien interventies onderscheiden voor kleuters met hechtingsstoornissen (cf. Overzichtstabel 1). Naargelang de betrokkenen bij de interventie kunnen de interventies ingedeeld worden in drie hoofdgroepen. Van deze interventies richtten er zich zes voornamelijk op de verzorger (1, 3, 5-7, 10), drie op de ouder-kinddyade (2, 4, 9) en één op het volledige gezin (8). Eén interventie richtte zich op de ouder met gelijktijdige aparte beleiding van het kind (6), en er voorzag één interventie de (minderwaardige) mogelijkheid tot individuele begeleiding van het kind (2). De kenmerken van de onderzochte kinderen variëren. Slechts drie interventies richtten zich op kinderen met de officiële diagnose RAD (2, 6, 7), waarvan één op pleegkinderen (2). Twee interventies werden ontwikkeld voor angstige kleuters (1, 4), twee voor mishandelde kleuters (9, 10), en één interventie richtte zich op kleuters met maladaptieve hechtingsstijlen (5). Ouders werden gewoonlijk geselecteerd op basis van hun (pleeg)ouderschap. Slechts voor één interventie (3) werd een ouderkenmerk (laag inkomen) als criterium gehanteerd. Eén interventie werkte aan hechtingsproblemen in gezinnen (8).

2.2.2.1 De ruimere context De aanpak voor de gezinsinterventie (8) bestond uit ambulante gezinstherapie. Doelstellingen waren het verbeteren van de mentaliseringsvaardigheden en het reflecteren over de veiligheid van relaties. Er zijn geen wetenschappelijk onderbouwde resultaten of effecten bekend van deze interventie.

2.2.2.2 De ouder-kinddyade De aanpak voor de dyadische interventies was ambulant (2, 4, 9) of mobiel (3). Men voorzag psychotherapie (4, 9), eventueel in combinatie met psycho-educatie (2). Voor de dyades waren nagestreefde doelstellingen: betere kwaliteit van de ouder-kindrelatie (1), met als subdoelen meer openheid van communicatie en het opbouwen van een gedeeld narratief (4), veranderde negatieve interne representaties van elkaar (9), veranderde dyadehechtingsstijlen (5), het verhogen van het aantal positieve ouder-kind-interacties (6) en/of een sterkere hechtingsrelatie (3). Er werden echter enkel resultaten en effecten vermeld voor ouder (cf. 2.2.2.3) en kind (cf. 2.2.2.4) apart.

45

2.2.2.3 De ouders Voor de ouders bestond de aanpak uit ambulante (5-7) en mobiele interventies (huisbezoeken; 1, 3, 10). De meeste interventies waren voor individuele ouders bedoeld (1, 3, 4, 7, 10), maar er waren ook groepsinterventies (5, 6). Er werd psycho-educatie (3, 6, 10), psychotherapie (4) of een combinatie van beide (1, 5, 7) aangeboden. Doorgaans waren er individuele sessies voor de ouders; soms ook groepsinterventies (5, 6). Doelstellingen voor de ouders waren gelijkaardig overheen de interventies maar de exacte focus kwam zelden overeen. Wel is duidelijk dat de doelstellingen zich op verschillende gebieden situeren. Ten eerste werken de meeste interventies aan grotere opvoedingscompetentie bij de ouders (expliciet in interventies 1, 2, 10). Vooral sensitieve responsiviteit (1, 2, 4, 5) en het initiëren van adequate interacties (1, 3, 7) zijn belangrijke doelstellingen. Men helpt de ouders tevens een cognitief stimulerende omgeving te behouden (3) met structuur en consistentie (2; bv. beperken tv-kijken, 7). Ook technieken voor gedragsmanagement (1, 6, 7) en conflicthantering (3) worden aangeleerd. Bovendien versterkt men de draagkracht van ouders door ouderlijke zelfzorg (7, 10) en een effectief ondersteuningsnetwerk (1) te promoten. Ten tweede werkt men aan cognitieve doelen die de opvoedingscompetentie ten goede komen, zoals een groter begrip van de ontwikkelingsnoden (1, 10) en de diagnose van het kind (6) en een verhoogd reflectief functioneren (5, 8). Ook een basisbegrip ontwikkeling van de hechtingstheorie (5) en inzicht in de invloed van eigen hechtingservaringen (5), -representaties (9) en/of -strategie (2) horen hieronder. Ten derde stelt men een aantal emotionele doelstellingen: minder stress (1), omgaan met schuld (7), reflecteren over de veiligheid van relaties (8) en/of het verwerven van een veilige gehechtheid (5). Enkele studies meteen na de interventie toonden positieve resultaten en effecten voor de ouders: een significant minder opdringerig niveau van controleren (1), meer interactief gedrag (3), minder vermijdingssymptomen van een PTSS (4) en een daling van 45% van de gedesorganiseerde hechtingsstijl (5). Langdurige effecten worden niet vermeld.

2.2.2.4 De kinderen De aanpak voor kinderen bestond voornamelijk uit psychotherapie samen met de ouder. Eén interventie (6) bood ook ontwikkelingsgerichte programma's voor het kind (met gelijktijdige begeleiding voor de ouder). Bij een andere interventie werd individuele psychotherapie voor het kind voorzien, maar enkel indien de ouder niet kon betrokken worden (2).

46

Hoewel men het kind zelden benaderde zonder de aanwezigheid van de ouder, stelden de meeste interventies specifieke doelstellingen voor de kinderen. Ten eerste streefde men een aantal cognitieve doelen na (expliciet in interventie 3 en 4). Subdoelen hier waren: betere aandachtsregulatie (2), meer representationele capaciteiten (3) en vooral positievere representaties over de moeder (9, 10). Uiteindelijk probeerde men het kind tot een coherent narratief (2) en verbeterd mentaliseren (2, 8) te laten komen. Specifiekere doelen zijn het optimaliseren van de taalontwikkeling (3, 7) en het voorkomen van latere schoolse achterstand (3). Ten tweede werkte men aan emotionele doelen (expliciet in interventie 6). Aandachtspunten hierbij waren: betere affectregulatie (2) en basisvertrouwen (4), relecteren over de veiligheid van relaties (8) en/of het verwerven van een veilige gehechtheid (2, 5), verbeterde zelfregulatie en zelfconcept (2). Andere doelen waren het verminderen van somatiseren en verdedigingsmechanismen zoals dissociatie (2). Ten derde stelde men sociale doelstellingen (expliciet in interventie 6): gepaster interpersoonlijk relateren (2) en minder probleemgedrag vertonen (1). Meteen na de interventie bleken een aantal interventies resultaten en effecten op te leveren voor de kinderen. Men vond kleine IQ- en programmaspecifieke effecten (3), significante verbetering in taal- en cognitieve ontwikkeling, fijne en grove motorische vaardigheden en zelfzorgmogelijkheden (6); significante verbetering in sociale competentie (1, 6,7), zoals significant verhoogde samenwerking en meer enthousiasme tijdens probleemoplossingstaken met de moeder (1), minder angstig-teruggetrokken gedrag (1), verminderde (4) of klinisch en statistisch lagere scores voor probleemgedrag, waardoor kinderen in de normale zone terechtkwamen (2); minder tekenen en significant minder frequente diagnose van TSD (2); significante dalingen in negatieve representaties over de moeder en zichzelf en significante stijging in moeder-kind-relatieverwachtingen (9,10); 35% minder gedesorganiseerde gehechtheid (5). Duidelijke positieve langdurige effecten werden enkel beschreven voor interventie 2. Vier jaar na afloop van de interventie waren er significante dalingen in symptomen van hechtingsstoornis (sociale problemen en terugtrekking, agressief en delinquent gedrag, angst en depressieve problemen en problemen met gedachten en aandacht). Voor interventie 3 waren er vier jaar na interventie geen opspoorbare effecten op IQ of schoolaanpassing en –prestaties, maar deze scores benaderden wel de nationale normen.

47

2.2.3 Interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen uit de praktijkliteratuur In de praktijkliteratuur werden negen interventies beschreven voor kleuters met hechtingsstoornissen (cf. Overzichtstabl 2). De overzichtstabel bevat tevens een behandeling voor lagere schoolkinderen (interventie 20), vanuit de vaststelling dat de mentaliseringscapaciteit bij kinderen met hechtingsstoornissen onder druk staat (cf. 1.2.1). In de geraadpleegde literatuur had enkel interventie 20 tot doel om de mentaliseringscapaciteit gericht bij het kind te bevorderen en zo de intergenerationele overdracht van gehechtheidsproblemen tegen te gaan. Daarom kan ze als mogelijke vervolgbehandeling worden beschouwd eens de kleuters in het project de overgang maken naar het lager onderwijs. Naargelang de betrokkenen zijn er vier hoofdgroepen interventies. Eén van de interventies richtte zich expliciet tot de verzorger (12). Vijf interventies waren gericht op het kind (16-20), waarvan er drie de ouders ook intensief - eventueel initieel apart van het kind - begeleidden (17, 19, 20). Drie interventies werkten continu met de ouder-kinddyade (11, 14, 15); één interventie met het gehele gezin (13). De interventies werden ontwikkeld voor personen met verschillende kenmerken. Eén interventie richtte zich op kinderen met complex trauma (17), en één op kinderen met mentale processtoornissen, eventueel in combinatie met trauma en/of hechtingsproblemen (20). De meesten beoogden echter expliciet kinderen met hechtingsproblemen of -stoornissen (11, 12, 14-16, 18, 19), waarvan één gericht was op pleeg- en adoptiekinderen (14). Ouderschap was doorgaans de enige vereiste om ouders te selecteren. Twee interventies werden opgezet voor ouders met problematisch ouderschap (12) en risico op mishandeling (11). Bij één interventie (15) was er sprake van huishoudelijk geweld bij de dyade. Eén interventie richtte zich op gezinnen met hechtingsproblemen (13).

2.2.3.1 De ruimere context De aanpak van de gezinsinterventie (13) was gezinstherapie. Deze interventie had co-evolutie naar een meer veilige hechting tot doelstelling.

2.2.3.2 De ouder-kinddyade De interventies die zich richtten op de dyade volgden verschillende aanpakken, gaande van psychotherapie (15) met de ouder als co-therapeut (14) tot een multidisciplinaire aanpak (11). De interventies hadden volgende doelstellingen: een veilige basis stabiliseren voor ouder en kind (11), de hechtingsband versterken (14) en traumaverwerking (15).

48

2.2.3.3 De ouders De aanpak binnen interventies voor de ouders was steeds ambulant (9, 12, 17); ofwel individueel (17, 19), ofwel een combinatie van individuele en groepsgerichte technieken (12). Er werd via psychotherapie (12, 17) of psycho-educatie (19) gewerkt. Deze interventies streefden volgende doelstellingen na. Ten eerste streefde men effectief en aangenaam ouderschap na (expliciet in interventie 12). Subdoelen waren het aansluiten bij het relationeel niveau van het kind (sensitieve responsiviteit) en het aanpakken van probleemgedrag (19). Ten tweede werkte stelde men cognitieve doelen die het ouderschap beïnvloeden: meer begrip van de innerlijke wereld van het kind (15) en beïnvloeding van het intern werkmodel (12). Ten derde waren er emotionele doelstellingen: een veilige basis in het leven stabiliseren (11), eigen onopgelost trauma aanpakken (17), een sterkere hechtingsband met het kind creëren (14) en co-evolutie naar een veiliger gezinsgehechtheid (13).

2.2.3.4 De kinderen De aanpak binnen interventies die gericht waren op de kinderen bestond meestal uit een groepsgerichte residentiële opname (milieutherapie; 16) in combinatie met individuele psychotherapie (17-20). Overheen de interventies streefde men volgende doelstellingen na. Ten eerste stelde men cognitieve doelen voorop: betere aandachtsregulatie (20), differentiatie tussen volwassenen (18a), beïnvloeden van representaties over het zelf en de ander (17, 19, 20), herstructureren van werkmodellen (19) en mentaliseren (20). Ook leerde men kinderen basisvaardigheden en manieren om zichzelf te organiseren (16). Ten tweede werkte men aan emotionele doelen (19): compenseren van emotionele beperkingen (16), een veilige basis in het leven stabiliseren (11), affectregulatie (20), en basisvertrouwen (15, 19). Ook een sterkere hechtingsband met de moeder (14), co-evolutie naar een veiliger gezinsgehechtheid (13), traumaverwerking (17), het vormen van een coherent zelfgevoel (20) en/of verbeterde zelfwaardering (18b, 19) werden nagestreefd. Ten derde waren er sociale doelstellingen (expliciet in interventie 19): sociaal gedrag vertonen (16), zich richten op een specifieke volwassene (18a), hechtingsstrategieën en -gedrag veranderen (17) en het vermogen tot aangaan van veilige relaties (20). Specifiekere doelen waren het verdragen van leeftijdsadequate nabijheidsvormen (18b), minder probleemgedrag vertonen (19) en het omgaan met driehoeksverhoudingen (19).

49

DEEL 3: DISCUSSIE Het gegeven overzicht van interventies voor kleuters met hechtingsstoornissen is een selectie die, hoewel uitgebreider dan verwacht (cf. Hughes, 2003), onvermijdelijk onrecht doet aan de totaliteit van bestaande hechtingsbevorderende interventies voor deze doelgroep. In de geraadpleegde literatuur werd meermaals verwezen naar interventies die niet of intern gepubliceerd werden. LaFreniere en Capuano (1997) beschreven het werk van Capuano (1995). Madden, O'Hara en Levenstein (1984) gingen in op het MCHP van Levenstein (1977). Thoomes-Vreugdenhil (2006) tenslotte besprak het werk van Cicchetti en Toth (1987), Erickson, Korfmacher, en Egeland (1992) en Lieberman, Van Horn, Grandison e.a. (1997). Hoewel de informatie uit deze secundaire bronnen minder betrouwbaar is, werd ze toch opgenomen. Met uitzondering van Thoomes-Vreugdenhil (2006), was er immers telkens een auteur betrokken bij de oorspronkelijke publicatie. Bovendien kunnen deze interventies bijdragen aan het totaalbeeld over bestaande interventies voor kleuters. Door hun aanpak en doelstellingen mee op te nemen in de analyse, vergroot de kans dat er gelijkenissen opvallen overheen de interventies. Dergelijke bronnen vermelden in het overzicht is een eerste stap naar hun bekendmaking. Tenzij ze door andere auteurs besproken worden, blijven dergelijke interventies immers onbekend. Hierdoor kunnen ze niet opgenomen worden in overzichtsstudies, wat het tekort aan gevalideerde interventies (Hardy, 2007) mee kan verklaren. Hierna wordt de bruikbaarheid onderzocht van de wetenschappelijke interventies en de praktijkinterventies. Er wordt telkens eerst bekeken welke eigenschappen de onderzochte interventies globaal bezitten. Daarna wordt beschreven wat de bijdrage zou kunnen zijn van elke interventie.

50

3.1 Bruikbaarheid van de interventies uit de wetenschappelijke literatuur 3.1.1 Kritische reflectie over de aangehaalde onderzoeken Het grote voordeel van de interventies in de wetenschappelijke literatuur is dat er meestal (uitgezonderde Safier, 2003) effecten en resultaten beschikbaar zijn. De onderzochte steekproeven zijn relatief groot (gemiddeld 43 subjecten), wat de kans op generaliseerbare resultaten en effecten verhoogt. De beschreven interventies verschilllen echter dermate m.b.t. doelgroep, doelstellingen, onderzoeksopzet en -focus dat een vergelijking van resultaten en effecten compex is. Daarnaast worden geregeld niet-gestandaardiseerde (programmaspecifieke) meetinstrumenten gebruikt om symptomen van

hechtingsstoornissen

te

beoordelen.

Beoordelingen

focussen

bovendien

op

concrete

gedragsuitkomsten bij ouder of kind, waardoor cruciale ecologische factoren en therapeutische mechanismen voor verandering onzeker blijven. Opvallend is dat vele interventies die zich richtten op de ouders achteraf de resultaten en effecten op de kinderen nagingen. Meetinstrumenten om de interactieen relatiekwaliteit van de ouder-kinddyade na afloop van de interventie na te gaan, worden zelden gebruikt. Nochthans is een verbetering van deze kwaliteiten bij de meeste interventies de hoofdfocus. Bovendien geldt voor alle aangehaalde interventies dat onderzoek naar resultaten en effecten vaak wordt uitgevoerd door personen die direct betrokken zijn bij (het ontwikkelen van) de interventiepraktijk. Daardoor wordt de noodzakelijke wetenschappelijke objectiviteit niet voldoende gewaarborgd, wat de betrouwbaarheid van de conclusies aanzienlijk ondermijnt. Bevindingen worden daarenboven zelden bevestigd door herhaald onderzoek, en follow-uponderzoek naar langdurige effecten is schaars. Bijkomend onderzoek door onafhankelijke onderzoekers, die deze zwakten van het huidige onderzoek in rekening brengen, is bijgevolg nodig alvorens gegronde uitspraken over ‘de meest effectieve interventie voor kleuters met hechtingsstoornissen’ mogelijk zijn. Omdat de besproken wetenschappelijke interventies bovendien in het buitenland werden ontwikkeld, is het moeilijk te voorspellen of de positieve resultaten en effecten ook merkbaar zullen zijn bij de kinderen uit het project en/of hun ouders. De generaliseerbaarheid naar de doelgroep van het project is met andere woorden onduidelijk. Bijkomend onderzoek is nodig alvorens deze interventies gegrond geïmplementeerd kunnen worden. Op één interventie na (Safier, 2003) betrekt geen enkele besproken interventie de ruimere omgeving van de ouder-kinddyade, en er was controverse rond een interventie (Hughes, 1994, 2004, 2005) i.v.m. mogelijke holdingelementen (in strijd met respectievelijk 2.1.9 en 2.1.11).

51

De voornaamste kenmerken van de wetenschappelijke interventies volgen echter de richtlijnen uit de hechtingstheorie (cf. 2.1). De wetenschappelijke interventies gebruikten zowel psycho-educatie als psychotherapie in het werken met ouder-kinddyades en individuele ouders (conform 2.1.2). De interventies voor kinderen bestonden voornamelijk uit psychotherapie samen met de ouder (conform 2.1.2; Bakermans-Kranenburg, e.a., 2003). De hoofdfocus van deze interventies was het optimaliseren van de verzorgerskwaliteiten (conform 2.1.3). Er werden geen residentiële interventies beschreven, maar er was aandacht voor het scheppen van een veilig milieu (conform 2.1.4 en 2.1.10). Binnen de dyadeinterventies lag de focus op de ouder-kindrelatie en het verhogen van de sensitiviteit (conform 2.1.5). Ouders werden ook geholpen om stress aan te pakken en een ruimer ondersteuningsnetwerk uit te bouwen (conform 1.2.6). In de meeste interventies (n=9) werden opvoedingsgerelateerde doelen gesteld, in frequentie gevolgd door cognitieve (n = 7) en emotionele doelen (n = 4) (conform 2.1.6). In geen enkele interventie werd het kind apart benaderd zonder bijkomende begeleiding van de ouder (conform 2.1.6). Bij de kinderen lag de nadruk op cognitieve doelen (n = 7), emotionele doelen (n = 5) en sociale doelen (n = 3) (conform 2.1.7). Dit alles doet vermoeden dat er, ondanks het aangehaalde zwakke bewijs voor effectiviteit, voor het project bruikbare elementen aanwezig kunnen zijn in de interventies.

3.1.2 Bespreking per interventie Een aantal hechtingsbevorderende interventies uit de wetenschappelijke literatuur lijken vanwege de doelgroep niet geschikt om als rode draad doorheen de dagelijkse leefgroepwerking te gebruiken. Verschillende interventies richtten zich op kinderen met een verhoogd risico op hechtingsstoornissen die geen hechtingsclassificatie of diagnose van RAD werden toebedeeld: MCHP (Levenstein, 1977; in Madden, O’Hara, & Levenstein, 1984), de gezinstherapeutische behandeling van Safier (2003), PPP en PHV (Toth, e.a., 2002).

Omwille van hun specificiteit lijken bovendien niet alle

interventies die zich richten op kinderen met een onveilige hechtingsclassificatie, bruikbaar voor het project. De huisbezoeken van Capuano (1995; in LaFreniere & Capuano, 1997) en CPP (Lieberman, Van Horn en Ippen, 2005) toonden allebei positieve resultaten en effecten voor ouder en kind. Omdat beide interventies zich specifiek richten op angstig-teruggetrokken kleuters met vooral internaliserende problemen, zal de bruikbaarheid van deze interventies voor het project sterk afhangen van de classificaties van de aangemelde kinderen. De kans is groot dat de aangemelde kinderen in het project externaliserende problemen vertonen, aangezien deze het meest storend zijn voor de omgeving (cf. 1.4.3). Voorgaande interventies lijken dus niet geschikt om als algemeen kader te dienen voor de interventies binnen het project.

52

Het COS interventieprotocol (Marvin, e.a., 2002) richt zich op kleuters met ‘maladaptieve hechtingsstijlen’. Deze ruimere focus maakt het protocol aanzienlijk geschikter voor het project. Deze interventie kon tevens als enige een bewezen verandering in de hechtingsstijl bij kinderen bewerkstelligen. De kinderen toonden na deze interventie 35% minder gedesorganiseerde gehechtheid, wat beschouwd wordt als de hechtingsstijl met de meest negatieve prognose (cf. 1.4.3). COS bleek ook als enige te leiden tot een verbetering in de hechtingsclassificatie bij de ouders (45%), die samenhangt met de hechtingsstijl van het kind (cf. 1.2.3). Het programma is heel praktijkgericht omschreven, zodat het gemakkelijk als handleiding kan gebruikt worden voor clinici (Cornell & Hamrin, 2008). Bovendien is er Nederlandstalig materiaal beschikbaar van het protocol. Dit suggereert dat COS een wetenschappelijk onderbouwde en praktisch bruikbare interventie is om binnen het project toe te passen. Tot slot zijn er de interventies die zich richten op kinderen met RAD. Zowel de psychoeducatiegroepstraining van Mukaddes e.a. (2004) als de oudertraining van Mukaddes e.a. (2000) toonden positieve effecten voor de kinderen. De eerste interventie toonde verbeteringen in comorbide problemen. Deze interventie kon echter, op een globale verbetering in sociaal gedrag na, geen vermindering aantonen in de symptomen van hechtingsstoornis. De oudertraining van Mukaddes e.a. (2000) was hier wel toe in staat. Beide interventies, en voornamelijk de tweede, zouden een zinvol onderdeel van het project kunnen zijn. De exacte aanpak van de interventies werd echter niet beschreven, waardoor er weinig concrete richtlijnen zijn voor de implementatie. DDP (Becker-Weidman, 2006b) kon dezelfde verbetering in symptomen aantonen als voornoemde oudertraining (Mukaddes, e.a., 2000). Door de nonverbale grondslag lijkt DDP bovendoen uiterst geschikt voor het werken met kleuters. Vanwege de controverse over het gebruik van fysiek contact (cf. Pignotti & Mercer, 2007) moet DDP echter kritisch benaderd worden. De beschrijving van de interventie toont aan dat DDP inderdaad gebruik maakt van fysiek contact. Er wordt echter uitdrukkelijk gesteld dat elke techniek in de context van PACE moet plaatsvinden om ontregeling bij het kind te vermijden. Fysiek contact wordt enkel gestart wanneer het kind hier ontvankelijk voor lijkt en wordt afgebroken als het kind er zich niet comfortabel bij voelt. DDP schijnt fysiek contact dus vooral als troosttechniek te gebruiken en rekening te houden met uitdrukkingen van stress bij het kind, beiden conform de aanbevelingen van Chaffin, e.a. (2006). DDP werd voor pleegkinderen met RAD ontwikkeld, en is volgens de auteurs ook toepasbaar op andere kinderen met (risico op) hechtingsstoornissen. Deze stelling werd echter niet gevalideerd, waardoor DDP geen aan te raden interventie is voor het project.

53

3.2 Bruikbaarheid van de interventies uit de praktijkliteratuur 3.2.1 Kritische reflectie over de aangehaalde onderzoeken De meeste praktijkinterventies volgen, net als de wetenschappelijke, de hechtingstheoretische principes i.v.m. interventies voor hechtingsstoornissen (cf. 2.1.2). Een belangrijke verschilpunt is dat de interventies uit de praktijkliteratuur bij het kind vaak werken met individuele psychotherapie (in strijd met 2.1.5; Chaffin, e.a., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Carlson, e.a., 2003). De nadruk ligt bovendien, vanwege de vele residentiële interventies, eerder op het optimaliseren van de omgevingskwaliteiten (conform 2.1.4). Bij ouders wordt niet zozeer gewerkt rond stress (cfr. 2.1.6), maar rond trauma. De prioriteiten in doelstellingen lagen dan ook anders. De meeste interventies stelden emotionele doelen (n = 4), eerder dan opvoedingsgerelateerde en cognitieve doelen (beide n = 2). Voor kinderen werden ook vooral emotionele doelen gesteld (n = 9), gevolgd door cognitieve (n = 7) en sociale doelen (n = 5). Hoewel het niet aan te raden is om de interventies uit de praktijkliteratuur te implementeren (cf. gebrek aan effectstudies), kunnen de projectverantwoordelijken ook aandachtspunten uit de praktijkliteratuur in het achterhoofd houden. Een belangrijke verdienste van de aangehaalde praktijkinterventies is dat ze vaak Nederlandstalig - concreet bruikbaar materiaal voor in de dagdagelijkse werking bieden (cf. 3.2.2).

3.2.2 Bespreking per interventie De enige onderzochte interventie die in strijd lijkt te zijn met de hechtingstheorie is de fasetherapie van Thoomes-Vreugdenhil (2006). Deze wordt hierna niet verder besproken aangezien ze duidelijk controversiële regressietechnieken gebruikt die potentieel schadelijk zijn voor het kind (cf. Chaffin, e.a., 2006). Vanwege het gebrek aan een precieze omschrijving van de interventieprincipes worden ook The Rochester Program (Cicchetti & Toth, 1987; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006), The Minnesota Program (Erickson, e.a., 1992; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006), het Child Trauma Research Program (Lieberman, e.a., 1997; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006) en Ouder-Co-Therapie (Hart & Thomas, 2000) niet besproken. Het ruwe kader van de projectleefgroep, waarbij kinderen tijdelijk residentiële begeleiding zullen krijgen, komt opvallend overeen met dat van Struiks leefgroep (Klinische Fasenbehandeling; Struik, 2009). De tijdsopdeling in fasen, waarbinnen kinderen intensief begeleid worden met hun ouders, kan als richtlijn gebruikt worden voor het project. Per fase worden specifieke doelen omschreven die toewerken naar een systemische gezamelijke begeleiding van ouder en kind, zoals wordt aangeraden (cf. 2.1.6).

54

Bovendien bleek deze leefgroep in staat om de meeste kinderen (69%) in de afgelopen 5 jaar opnieuw thuis te laten wonen, hoewel ze aanvankelijk in crisis waren opgenomen en terugkeer onmogelijk leek voor de ouders na 3 maanden stabilisatie. Terugkeer naar huis is ook de doelstelling van het project. Struik (2009) werkte elke fase gedetailleerd uit, waardoor de interventie concreet bruikbaar kan zijn voor in het project. Rygaard (2007) haalt specifieke aandachtspunten aan voor milieutherapie bij kleuters. Hij wijdt een volledig deel van zijn boek aan richtlijnen voor het organiseren van een therapeutische omgeving voor kinderen met hechtingsstoornissen, voor het dagelijks leven in de leefgroep en in de klas. Tevens beschrijft hij treffend hoe men kan omgaan met de kinderen in het dagelijks leven via een concrete methodiek om hen basisvaardigheden aan te leren. De gezinstherapie van Govaerts (2007) duidt bovendien op belangrijke thema’s die frequent voorkomen binnen gezinnen met hechtingsproblemen. In tegenstelling tot Safier (2003) wordt deze therapie in detail beschreven rond een aantal belangrijke thema’s, wat eventuele implementatie eenvoudiger maakt. Het boek van Vaessen (2004) kan als handig instrument gebruikt worden om ouders ambulant te begeleiden tijdens de opname van het kind. Het biedt een praktisch bruikbare handleiding voor het ontwikkelen van een dialooggestuurd begeleidingsplan op basis van het dialoogmodel (ID-model) van Westermann en Maurer (2003). Vaessen (2004) geeft in zijn praktijk delen uit het boek mee aan de ouders bij wijze van psycho-educatie. Het legt in eenvoudige taal en met veel illustraties en dagdagelijkse voorbeelden de principes van de hechtingstheorie uit en kijkt heel ontschuldigende naar de oorzaken van hechtingsproblemen. Het gebruik van dit boek schijnt voor grote ouderlijke tevredenheid te zorgen. Indien het kind oud genoeg is, kan MBKT als een aanvullende therapie overwogen worden (Verheugt-Pleiter, Schmeets & Zevalkink, 2005). Deze therapie bevat een duidelijk uitgewerkt programma dat lagere schoolkinderen stap voor stap begeleidt naar mentaliseringsvaardigheden.

55

3.3 Aanbevelingen voor het project Op basis van de onderzochte literatuur kunnen er een aantal richtlijnen worden gegeven voor het ontwikkelen van de leefgroep in het project. Een eerste belangrijke opmerking is dat hechtingsbevorderende interventies bij voorkeur het kind in de thuisomgeving laten (cf. 2.1.6). In de wetenschappelijke literatuur worden dan ook geen hechtingsbevorderende leefgroepwerkingen voor kleuters met hechtingsstoornissen beschreven. Is het dan beter dat de projectverantwoordelijken geen leefgroep oprichten? In het geheel niet. De hechtingstheorie vermeldt dan een ‘adequate omgeving’ noodzakelijk is voor het ontwikkelen van een veilige gehechtheid (cf. 2.1.4). Uit de praktijkliteratuur blijkt dat een tijdelijke residentiële opname van het kind als interventie kan worden gekozen vanuit de redenering dat dit kan helpen om negatieve interactiepatronen tussen ouder en kind te doorbreken (Struik, 2009; Vaessen, 2004). De keuze van de projectverantwoordelijken om via een leefgroep te werken, kan een antwoord bieden op het huidige tekort aan residentiële interventies voor kinderen met hechtingsproblemen die geen baat hebben bij ambulante hulpverlening (cf. Vaessen, 2004). Bij aanmelding moeten de praktijkwerkers steeds bekijken hoe ernstig de relatieverstoring is om de gepaste begeleidingsintensiteit, inclusief de nood aan opname in de leefgroep, te kunnen bepalen (cf. 2.1.3). Ze dienen hierbij ouder en kind uitgebreid te evalueren (cf. 1.4.4). Opname lijkt aangeraden wanneer de ouders op het moment van aanmelding zelf niet in staat zijn om een adequaat milieu (cf. 2.1.4) te creëren voor het kind. Aangezien hechtingsstoornissen ontstaan als gevolg van pathogene zorg of beangstigend gedrag van de ouder (cf. 1.4), lijken kinderen die reeds een diagnose van RAD of een onveilige hechtingsclassificatie kregen en bij dezelfde verzorgers verblijven, per definitie in aanmerking te komen voor opname. Eens het kind toegelaten wordt in het project, ligt de sleutel tot het verbeteren van gehechtheid in het optimaliseren van de verzorgers- en omgevingskwaliteiten (cf. 2.1.3). Aangezien het project binnen een leefgroep zal plaatsvinden, zal er veel aandacht moeten gaan naar de vormgeving van een adequaat milieu (cf. 2.1.4). De projectverantwoordelijken kunnen de basisprincipes hiervoor vinden in de voorgaande literatuur (cf. 2.1.4). Deze principes zijn echter vaag en er zijn geen wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen bekend voor de concrete uitwerking hiervan. De projectverantwoordelijken kunnen zich eventueel baseren op de criteria voor een adequate zorgomgeving die vermeld worden in de HOME (Home Observation for Measurement of the Environment; Caldwell & Bradley, 1984). Ze kunnen er ook voor kiezen om voort te gaan op de concrete uitwerkingen van de residentiële interventies uit de praktijkliteratuur. Omdat er geen bewijs van effectiviteit bestaat voor deze interventies, is het aan te raden om hun overeenstemming met de basisprincipes eerst grondig te toetsen en/of een bestaand leefgroepconcept hiernaar aan te passen.

56

Een belangrijk basisprincipe van een adequate omgeving is de verzorgersstabiliteit (cf. 2.1.4). Bij de organisatie van de dagelijkse werking zal men hiermee moeten houden. Omdat een teveel aan professionelen potentieel schadelijk is voor de band tussen ouders en kind (cf. 2.1.4), zal men een gepaste verhouding moeten zoeken tussen het aantal praktijkwerkers en het aantal kinderen. Concrete richtlijnen zijn hiervoor niet beschikbaar. Of er binnen de leefgroep een adequaat milieu is, zal grotendeels afhangen van de personeelsleden (cf. 2.1.10). Het is aan te raden om deze praktijkwerkers met zorg te selecteren, op basis van hun capaciteiten om de aangehaalde basisprincipes te waarborgen. Het kan hierbij van belang zijn om invloeden uit de eigen hechtingsgeschiedenis en de daaruit resulterende hechtingsclassificatie na te gaan (cf. ook 2.1.6). Een concretere beschrijving van de noodzakelijke basishouding kunnen de projectverantwoordelijken vinden in de wetenschappelijke literatuur (Hughes, 2004; Marvin, e.a., 2002; Suchman, e.a., 2008) en de praktijkliteratuur (Govaerts, 2007; Thoomes-Vreugdenhil, 2006). Om de kans te

vergroten

dat

de

praktijkwerkers

een

adequate

omgeving

behouden,

kunnen

de

projectverantwoordelijken een geschikte training selecteren, een lage caseload voorzien en een passende supervisiegroep uitbouwen (cf. 2.1.10). Voor verscheidene interventieprotocollen zijn trainingen beschikbaar voor professionelen (cf. bijlage 9). Belangijk is dat de praktijkwerkers kennis hebben van de normale ontwikkeling van gehechtheid (cf. 1.2), specifiek bij kleuters (cf. 1.3). Zo kunnen ze gerichter inschatten naar welke doelstellingen ze kunnen streven. Ook kennis van de kenmerken en gevolgen van hechtingsstoornissen (cf. 1.4.3) is belangrijk om adequaat te kunnen reageren op de verschillende uitingen van types hechtingsstoornissen. Richtlijnen voor de vormgeving van een team dat werkt met kinderen met hechtingsstoornissen zijn te vinden bij Rygaard (2007). Hij bespreekt de fasen in de ontwikkeling van dergelijk team, met aandacht voor de persoonlijke ontwikkelingsfasen van de stafmedewerkers, de bijhorende doelen voor de supervisor en bruikbare werkingsmethoden. Indien de leefgroep volgens voorgaande aanbevelingen wordt ingericht, kan een plaatsing van het kind op zich al een hechtingsbevorderende interventie zijn (cf. 2.1.7). Deze plaatsing hoort echter tijdelijk te zijn (cf.0.1), zodat de tweede sleutel tot het verbeteren van gehechtheid, namelijk het optimaliseren van de verzorgerskwaliteiten, ook een belangrijke plaats zal innemen binnen het project. Het is aan te raden om ouders actief te betrekken bij de leefgroepwerking (cf. 2.1.6). Zowel in een therapeutische context (dyadische psycho-educatie en/of psychotherapie; cf. 2.1.2) als in het alledaagse leven (cf. 2.1.7) lijkt het (geleidelijkaan) stimuleren van positieve interactiemomenten tussen ouder en kind cruciaal. De praktijkwerkers kunnen met de ouders werken aan positieve opvoedings-vaardigheden en het verhogen van de sensitiviteit binnen de interacties met het kind (cf. 2.1.6).

57

Aan te raden benaderingen voor interventies zijn psycho-educatie, psychotherapie en/of combinaties van beiden (cf. 2.1.2). Tijdens psycho-educatieve momenten kunnen de praktijkwerkers ouders kennis bijbrengen over de ontwikkeling van het kind, over leeftijdsadequaat zorggedrag en over het omgaan met gedragsproblemen (cf. 2.1.2). Voor de psycho-educatie kunnen ze gebruik maken het COS-materiaal van Marvin e.a. (2002). Deze auteurs bespreken hoe men videofeedback kan implementeren, een vaak gebruikte mecthodiek om het inzicht van ouders in de ouder-kindinteractie te versterken. Een veel minder onderbouwd, maar mogelijks bruikbaar materiaal is het boek van Dijkstra (2005). Dit kan ouders helpen om meer inzicht te krijgen op de impact van hun eigen hechtingsstijl op het aangaan van relaties. Indien de praktijkwerkers dit boek willen gebruiken, moeten zij de basisinformatie zeker aanvullen met wetenschappelijk onderbouwde theorie. Tijdens psychotherapie-sessies kunnen de praktijkwerkers de ouders bewust maken van de invloed van hun eigen hechtingsgeschiedenis, met specifieke aandacht voor verlies en trauma (cf. 2.1.2). Een onderzochte psychotherapeutische interventie is DDP (Becker-Weidman, 2006b). Indien de projectverantwoordelijken ervoor kiezen om DDP als onderdeel van het project te implementeren, zal er echter een verhoogde alertheid nodig zijn m.b.t. de toepassing van technieken die fysiek contact vereisen (cf. 3.1.2 en 2.1.11). De ouders in het project worden verondersteld zelf een niet al te complexe voorgeschiedenis te hebben (cf. 0.1). Toch doet de theorie over de etiologie van hechtingsstoornissen, inclusief de hypothese van de transgenerationele overdracht van gehechtheid (cf. 1.2), veronderstellen dat de aangemelde ouders zelf ook problemen hebben met gehechtheid. Als gevolg hiervan ondervinden zij mogelijks ook problemen met sociale relaties (cf. 1.4.3), en/of een gebrek aan emotionele steun (cf. Frederick & Goddard, 2008). Deze problemen aanpakken kan een vereiste zijn alvorens ouders bij de behandeling van het kind betrokken wordt (cf. 2.1.6). De projectverantwoordelijken kunnen bekijken of het haalbaar is om individuele problemen van de ouders zelf op te nemen, dan wel uit te besteden. In het laatste geval kunnen zij ouders doorverwijzen naar toegankelijke diensten die werken op een persoonlijke basis (cf. Frederick & Goddard, 2008). In het andere geval kunnen de praktijkwerkers individueel met ouders hun hechtingsgeschiedenis doorwerken, mentaliseringsvaardigheden bevorderen, en/of stress in het gezin helpen verminderen (cf. 2.1.6). Ook het ondersteuningsnetwerk van de ouders uitbreiden en eventueel betrekken bij de begeleiding, zal belangrijk zijn (2.1.9). De interventie van Struik (2009) kan de projectverantwoordelijken hiervoor handvatten bieden. In beide gevallen zal het van belang zijn om het voorstel tot individuele begeleiding met zorg aan te brengen (cf. 2.1.6) en de behandeling van ouder en kind op elkaar af te stemmen.

58

De praktijkwerkers kunnen met het kind - bij voorkeur binnen de ouder-kinddyade (cf. 2.1.6) werken rond verschillende doelstellingen. Via gedragsinterventies kan men dagdagelijkse gedragingen aanleren, eventueel via de methodiek Rygaard (2007). Voor het bevorderen van affectregulatie is het belangrijk dat de alledaagse omgeving en de praktijkwerkers een bron van veiligheid zijn voor het kind. Algemene aandachtspunten, zoals het bieden van succeservaringen, kunnen aangevuld worden met gerichte interventies, zoals het aanleren van stresshanteringsstrategieën via speltherapie. Fysiek contact is een controversieel element (cf. 2.1.11). De praktijkwerkers moeten hier bewust mee omgaan, in het bijzonder wanneer het kind uitdagend gedrag stelt (cf. 2.1.8). Indien de praktijkwerkers zich gepast gedragen (cf. 2.1.10), zullen zij via correctieve sociale ervaringen in het dagelijks leven bijdragen aan de relationele/sociale ontwikkeling van het kind. Men kan in de projectleefgroep ook momenten voorzien waarin men gericht werkt aan deze ontwikkeling via een socialevaardighedentraining, door de kinderen bijvoorbeeld te laten spelen met jongere kinderen. Indien er sprake is van comorbide stoornissen, moet hiervoor adequate interventie geselecteerd worden (cf. 1.4.1), eventueel via externe diensten. Het kind zal, naast de therapeutische momenten met de ouder-kinddyade, ook veel tijd doorbrengen in de leefgroep. De vraag is hoe deze momenten best worden ingevuld. Rygaard (2007) stelt voor de om de normale ontwikkelingstaken uit te stellen bij kinderen met hechtingsstoornissen. In de wetenschappelijke literatuur spreekt men zich hier echter niet over uit. Het lijkt aan te raden om kinderen overdag naar een opvang of school te laten gaan indien de volwassenen in deze omgeving in staat zijn (cf. 2.1.10) en bereid zijn om mee te werken aan het behoud van een adequate omgeving (cf. 2.1.4). Aangezien de residentiële opname van het kind een tijdelijke oplossing hoort te zijn (cf. 0.1), kunnen de projectverantwoordelijke tussentijdse beoordelingen inplannen tijdens de opname van het kind. Deze kunnen een indicatie geven voor het verdere verloop van de interventie. Bij gebrek aan gevalideerde instrumenten om specifieke hechtingsgerelateerde kenmerken van ouder en/of kind te beoordelen (1.4.4) kan het aan te raden zijn om gestandaardiseerde metingen te hanteren om de ontwikkeling op te volgen. Verhulst & Verheij (2006) geven een overzicht van gestandaardiseerde metingen in de kinderpsychiatrie, met inbegrip van metingen voor kleuters. Belangrijk is dat men bij beoordelingen aandacht heeft voor het proces en zich niet toespitst op absolute waarden (cf. 2.1.6; Belsky e.a.).

59

Omdat de hechtingstheorie en het bijhorende onderzoek in volle ontwikkeling zijn, zal het voor de projectverantwoordelijken van belang zijn om deze op te volgen. Het kan zinvol zijn om in de tijdsplanning van het project een moment te voorzien waarop de aanpak kan aangevuld en/of geheroriënteerd worden. Aangezien de projectverantwoordelijken de populatie van de leefgroep in het project op termijn willen verruimen (cf. 0.1), lijkt het tevens aangeraden dat ze hun aanpak transparant formuleren. Het systematisch bijhouden van resultaten en effecten kan hen daarenboven inzicht verschaffen in de therapeutische

mechanismen

voor

verandering,

die

tot

op

heden

onduidelijk

zijn

bij

hechtingsbevorderende interventies (cf. 3.1.1). Indien ze voorzien om hun aanpak, resultaten en effecten te publiceren, kunnen de projectverantwoordelijken bovendien een zinvolle bijdrage leveren aan de schaarse literatuur over interventies voor kinderen met hechtingsstoornissen (cf. 2.2.1).

60

3.4 Conclusie Bij het selecteren van kinderen voor het project is het van belang om de ernst van de relatieverstoring na te gaan via een uitgebreide evaluatie van ouder en kind. Het kind in de thuisomgeving laten verdient immers de voorkeur boven een residentiële opname. Na opname bestaat de interventie uit het optimaliseren van omgevings- en verzorgerskwaliteiten. Voor de vormgeving van de omgeving worden in de literatuur een aantal basisprincipes omschreven. Vooral de nood aan verzorgersstabiliteit en de verhouding tussen het aantal professionelen en het aantal kinderen is belangrijk bij de voorbereidingen van de leefgroep. Ook dienen praktijkwerkers met zorg geselecteerd te worden en moet men op organisatieniveau een aantal ondersteuningsstructuren voorzien voor hen. Om de verzorgerskwaliteiten te optimaliseren moeten ouders actief betrokken worden in de leefgroepwerking. Naast het bevorderen van positieve ouder-kindinteracties kan men met de ouderkinddyade gericht werken aan gehechtheid via psycho-educatie en/of psychotherapie. Voor ouders en kinderen - eventueel met comorbide stoornissen - kunnen ook individuele interventies worden toegepast. Het is aan te raden om de ruimere context van het kind (zoals de opvang of de school) zoveel mogelijk te betrekken om continuïteit van zorg te waarborgen. Tussentijdse beoordelingen en eventuele heroriëntaties van de interventiefocus kunnen helpen om de residentiële opname kortdurend te houden. Het is bovendien van belang dat de projectwerkers de evoluties binnen het hechtingsonderzoek gericht opvolgen. Indien zij hun eigen aanpak, resultaten en effecten bijhouden, kan dit een indicatie geven over mogelijkheden om de doelgroep van de leefgroepwerking op termijn uit te breiden. Publicaties over hun eigen leefgroepconcept kunnen bovendien een zinvolle bijdrage leveren aan de schaarse literatuur over hechtingsbevorderende interventies voor kleuters.

61

LITERATUUR Ainsworth M. D. (1969). Object relations, dependency, and attachment: a theoretical review of the infant-mother relationship. Child Development, 40, 969–1025. Ainsworth. M. D., Blehar, M., Waters, E., & Wall S. (1978). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. New York: Halsted Press. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44 (11), 1206-1219. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IVTR Fourth Edition (Text Revision). Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc. Bakermans-Kranenburg, M. J., & van Ijzendoorn, M. H. (1993). A psychometric study of the Adult Attachment Interview. Reliability and discriminant validity. Developmental Psychology, 29, 870-879. Bakermans-Kranenburg, M. J., & van Ijzendoorn, M. H. (2007). Research review: Genetic vulnerability or differential susceptibility in child development: the case of attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48 (12), 1160-1173. Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., & Juffer, F. (2003). Less Is More: Meta-Analyses of Sensitivity and Attachment Interventions in Early Childhood. Psychological Bulletin, 129 (2), 195–215. Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Pijlman, F.T.A., Mesman, J., & Juffer, F. (2008). Differential susceptibility to intervention: Dopamine D4 Receptor Polymorphism (DRD4 VNTR) moderates effects on toddlers’ externalizing behavior in a randomized control trial. Developmental Psychology, 44, 293-300. Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Mesman, J., Alink, L.R.A., & Juffer, F. (2008). Effects of an attachment-based intervention on daily cortisol moderated by Drd4: A randomized control trial on 1–3-year-olds screened for externalizing behavior. Development and Psychopathology, 20(3), 805-20.

62

Baldwin, M. W., Keelan, J. P. R., Fehr, B., Enns, V., & Koh-Rangarajoo, E. (1996). Social-cognitive conceptualization of attachment working models: Availability and accessibility effects. Journal of Personality and Social Psychology, 71, 94–109. Balter, L., & Tamis-LeMonda, C. S. (2006). Child Psychology: A Handbook of Contemporary Issues. (2e druk). New York: Psychology Press. Barnett, D., Clements, M., Kaplan-Estrin, M., McCaskill, J. W., Hunt, K. H., Butler, C. M., Schram, J. L., Janisse, H. C. (2006). Maternal Resolution of Child Diagnosis: Stability and Relations with Child Attachment Across the Toddler to Preschooler Transition. Journal of Family Psychology, 20 (1), 100-107. Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a 'theory of mind'?. Cognition, 21, 37-46. Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2003). The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. The Menninger Foundation, 67 (3), 187-210. Bates, J. E. , Bayles, K. (1988). Attachment and the development of behavior problems. In: J. Belsky & T. Nezworski (Eds.), Clinical implications of attachment (pp. 253-299). Becker-Weidman, A. (2005). Dyadic developmental psychotherapy: the theory. In: A. Becker-Weidman & D. Shell (eds.), Creating Capacity for Attachment (7–43). Oklahoma City, OK: Wood N Barnes. Becker-Weidman, A. (2006a). Treatment for Children with Reactive Attachment Disorder: Dyadic Developmental Psychotherapy. Child and Adolescent Social Work Journal, 23 (2), 147–171. Becker-Weidman, A. (2006b). Dyadic developmental psychotherapy: a multi-year follow-up. In: S. Sturt (ed.), New Developments in Child Abuse Research (43–60). New York: Nova Science Publishers. Becker-Weidman, A. & Shell, D. (Eds.) (2005). Creating Capacity for Attachment. Oklahoma City, OK: Wood N Barnes. Becker-Weidman, A., & Hughes, D. (2008). Dyadic Developmental Psychotherapy: an evidence-based treatment for children with complex trauma and disorders of attachment. Child and Family Social Work, 13, 329-337. Belsky, J. (1997). Theory testing, effect-size evaluation, and differential susceptibility to rearing influences: The case of mothering and attachment. Child Development, 68, 598–600.

63

Belsky, J. (2005). Differential susceptibility to rearing influence: An evolutionary hypothesis and some evidence. In B. Ellis & D. Bjorklund (Eds.), Origins of the social mind: Evolutionary psychology and child development (139–163). New York: The Guilford Press. Belsky, J., Booth-LaForce, C. L., Bradley, R., Brownell, C. A., Campbell, S. B., Clarke-Stewart, K. A., Cox, M., Friedman, S. L., Hirsh-Pasek, K., Kelly, J. F., McCartney, K., O'Brien, M., Phillips, D., & Weinraub, M. (2006). Infant-Mother Attachment Classification: Risk and Protection in Relation to Changing Maternal Caregiving Quality. Developmental Psychology, 42 (1), 38-58. Belsky, J., & Fearon, R. M. P. (2002). Early attachment security, subsequent maternal sensitivity, and later child development: Does continuity in development depend upon continuity of caregiving? Attachment & Human Development, 4 (3), 361 - 387. Belsky, J., Fish, M., & Isabella, R. (1991). Continuity and discontinuity in infant negative and positive emotionality: Family antecedents and attachment consequences. Developmental Psychology, 27, 421– 431. Belsky J, Nezworski T. (1998). Clinical Implications of Attachment. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Benoit,D., Madigan,S., Lecce,S., Shea,B. & Goldberg,. (2001). Atypical maternal behaviour toward feeding disordered infants before and after intervention. Infant mental health journal, 22, 611-626. Berlin L, Ziv Y, Amaya-Jackson L, Greenberg L, (Eds.) (2005). Enhancing early attachments: theory, research, intervention and policy. New York: Guildford Press. Bernier, A., & Meins, E. (2008). A treshold Approach to Understanding the Origins of Attachment Disorganization. Developmental Psychology, 44 (4), 969-982. Blatt, S. J., & Levy, K. N. (2003). Attachment Theory, Psychoanalysis, Personality Development, and Psychopathology, Psychoanalytic Inquiry, 23, 102-150. Bleiberg, E. (2003). Treating professionals in crisis: A framework focused on promoting mentalizing. Bulletin of the Menninger Clinic, 67 (3), 212-226. Bokhorst, C. L., Bakermans-Kranenburg, M. J., Fearon, R. M. P., van IJzendoorn, M. H., Fonagy, P., & Schuengel, C. (2003). The importance of shared environment in mother-infant attachment security: A behavioral genetic study. Child Development, 74, 1769–1782.

64

Boris, N. W., Hinshaw-Fuselier, S. S., Smyke, A. T., Scheeringa, M. S., Heller, S. S., & Zeanah, C. H. (2004). Comparing criteria for Attachment Disorders: establishing Reliability and Validity in High-Risk Samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43 (5), 568-577. Boris, N. W., & Zeanah, C. H. (1999). Disturbances and disorders of attachment in infancy: an overview. Infant Mental Health Journal, 20 (1), 1-9. Boris, N., & Zeanah, C. (2005). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1206–1219. Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds. I. Aetiology and psychopathology in the light of attachment theory. II. Some principles of psychotherapy. The British Journal of Psychiatry, 130, 421-431. Bowlby, J. (1988). A secure base. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1989) The Making and Breaking of Affectional Bonds. Abingdon: Routledge. Boyce, W.T., & Ellis, B. (2005). Biological sensitivity to context: I. An evolutionary-developmental theory of the origins and functions of stress reactivity. Development and Psychopathology, 17, 271–301. Brennan, P. A., LeBrocque, R., & Hammen, C. (2003). Maternal depression, parent–child relationships, and resilient outcomes in adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1469−1477. Bretherton, I. (1991). The roots and growing points of attachment theory. In C.M. Parkes, J. StevensonHinde & P. Marris (red.), Attachment across the life cycle (9-33). New York: Routledge. Briere, J. & Scott, C. (2006). Principles of Trauma Therapy. NewYork: Sage. Brumbaugh, C. C., & Fraley, R. C. (2007). Transference of attachment patterns: How important relationships influence feelings toward novel people. Personal Relationships, 14, 513-530. Burnham, J. B., Jaski, R., Breuker, K. (2002). Inleiding in de gezinsbehandeling. Baarn: HB Uitgevers. Byng-Hall, J. (1997). Towards a coherent story in illness and loss. In R. K. Papadopoulos & J. Byng-Hall. Multiple voices: narratives in systemic family psychotherapy (103-124), New York/London: Guilford Press.

65

Byng-Hall, J. (2002). Relieving parentified children's burdens in families with insecure attachment patterns. Family Process, 41, 375-388. Cappelletty, G. G., Brown, M. M., & Shumate, S. E. (2005). Correlates of the Randolph Attachment Disorder Questionnaire (RADQ) in a sample of children in foster placement. Child and Adolescent Social Work Journal, 22 (1), 71–84. Carlson, E. A., Sampson, M. C., & Sroufe, L. A. (2003). Implications of Attachment Theory and Research for Developmental-Behavioral Pediatrics. Developmental and Behavioral Pediatrics, 24 (5), 364-379. Carlson V., Cicchetti D., Burnett D., e.a. (1989). Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology ,25, 525–531. Carmen, S. (1994). Attachment intervention. Infants & Young Children, 7 (1), 34–41. Cassidy, J. (1994). Emotion regulation: influences of attachment relationships. Monographs of the Society for Research in Child Development, 59, 228–283. Cassidy, J., & Marvin, R. S. (1992). Cassidy-Marvin (MacArthur) Preschool Attachment Classification System. Developmental Psychology, 40, 323-334 Chaffin, M., Hanson, R., Saunders, B., Nichols, T., Barnett, D., Zeanah, C., Berliner, L., Egeland, B., Newman, E., Lyon, T., LeTourneau, E., & Miller-Perrin, C. (2006). Report of the APSA/APA Division 37 Task Force on attachment therapy, reactive attachment disorder and attachment problems. Child Maltreatment: Journal of the American Professional Society on the Abuse of Children, 11 (1), 76–98. Carlson E. A. (1998). A prospective longitudinal study of Attachment disorganisation/desorientation. Child Development, 69, 1107–1128. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (1999). The efficacy of toddler-parent psychotherapy for fostering cognitive development in offspring of depressed mothers. Journal of Abnormal Child Pschology, 28 (2), 135-148. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth S. L. (2000). The efficacy of Toddler-Parent Psychotherapy for fostering cognitive development in offspring. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 135–148.

66

Cohen, N. J., Muir, E., Lojkasek, M., Muir, R., Parker, C. J., Barwick, M., & Brown, M. (1999). Watch, wait, and wonder: testing the effectiveness of a new approach to mother-infant psychotherapy. Infant Mental Health Journal, 20(4), 429–451. Compernolle, T., Lootens, H., Moggré R., & van Eerden, T. (2003). Alles went, ook een adolescent. Tielt: Lannoo. Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., e.a. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 390–398. Cooper, G., Hoffman, K., Marvin, R., & Powell, B. (2001). Circle of Security/Attachment Theory Terminology. Afgehaald (12/05/09) van http://www.circleofsecurity.org/docs/COS%20Teminology.pdf. Corbin, J. R. (2007). Reactive Attachment Disorder: A Biopsychosocial Disturbance of Attachment. Child and Adolescent Social Work Journal, 24 (6), 539-552. Cornell, T., & Hamrin, V. (2008). Clinical Interventions for Children With Attachment Problems. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 21 (1), 35-47. Crittenden, P. M. (2009). Preschool assessment of attachment. Afgehaald (12/05/09) van http://www.patcrittenden.com/Preschool-assesment.html. Crockenberg, S. (1981). Infant irritability, mother responsiveness and social support influences on the security of infant-mother attachment. Child Development, 52, 857–865. Dallaire, D. H., & Weinraub, M. (2007). Infant-mother attachment and children's anxiety and aggression at first grade. Journal of Applied Developmental Psychology, 28, 477-492. Davies, P. T., Winter, M. A., & Cicchetti, D. (2006). The implications of emotional security theory for understanding and treating childhood psychopathology. Development and Psychopathology, 18, 707735. De Belie, E. (2007). Personen met een verstandelijke beperking en gedragsproblemen. Gehechtheid onder druk. In: De Belie, E. & Moriss, F. (red.). Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking, 39-74. Leuven/Apeldoorn: Garant. De Belie, E. & Morisse, F. (red.) (2007). Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking. Leuven/Apeldoorn: Garant.

67

De Haas, M. A., Bakermans-Kranenburg, M. J., & van Ijzendoorn, M. H. (1994). Gehechtheidsrepresentaties bij opvoeders in relatie tot gehechtheidsstijl, temperament en herinneringen aan de eigen opvoeding. Pedagogisch Tijdschrift, 3, 223-237. de Lange, G. (2002). Relatiegestoorde kinderen. Twee opvoedingswijzen bij hechtingsstoornissen. Assen: Van Gorcum. Dennet, D.C. (1978). Brainstorms. Philosophical Essays on Mind and Psychology. Montgomery, VT: Bradford. Dennet, D.C. (1987). The intentional stance. Cambridge MA: Mitpress. Dijkstra, P. (2005). Omgaan met hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dozier, M. (2003). Attachment-based treatment for vulnerable children. Attachment & Human Development, 5 (3), 253-257. Elicker, J., Englund, M., & Sroufe, L. A. (1992). Predicting peer competence and peer relationships in childhood from early parent-child relationships. In: Parke R, Ladd G, eds. Family-Peer Relationships: Modes of Linkage, 77–106. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Fearon, R. M. P., van IJzendoorn, M. H., Fonagy, P., Bakermans-Kranenburg, M. J., Schuengel, C.,Bokhorst, C. L. (2006).In Search of Shared and Nonshared Environmental Factors in Security of Attachment: A Behavior-Genetic Study of the Association between Sensitivity and Attachment Security. Developmental Psychology, 42 (6), 1026-1040. FHL Foundation (2008). 'The Circle of Security Project - An Attachment Theory-based Intervention. Afgehaald (12/05/09) van http://128.121.62.12/Marvin_Evid_Tx.htm. Fisher, P. A., & Kim, H. K. (2007). Intervention Effects on Foster Preschooler's Attachment-Related Behavior From a Randomized Trial. Prevention Science, 8 (2), 161-170. Flavell, J.H., Flavell, E.R., & Green, F.L. (1987). Young childrens knowledge about the apparent-real and pretend-real distinction. Developmental Psychology, 23, 816-822. Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. New York: Other Press.

68

Fonagy, P. (2003). The development of psychopathology from infancy to adulthood: The mysterious unfolding of disturbance in time. Infant Mental Health Journal, 24, 212–239. Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2006). Mechanisms of change in Mentalization-Based Treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62 (4), 411-430. Fonagy, P., & Bateman, A. (2008). The development of borderline personality disorder – A mentalizing model. Journal of Personality Disorders, 22 (1), 4-21. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, L. J., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press. Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and reflective function. Their role in self-organization. Development and psychopathology, 9, 679-700. Fonagy, P., & Target, M. (2007). The Rooting of the Mind in the Body: New Links Between Attachment Theory and Psychoanalytic Thought. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55 (2), 411-456. Fraiberg, S., & Bennett, J. (1978). Intervention and failure to thrive: A psychiatric outpatient treatment program. Birth and the Family Journal, 5 (4), 227–230. Frederick, J., & Goddard, C. (2008). Living on an island: consequences of childhood abuse, attachment disruption and adversity in later life. Child and Family Social Work, 13, 300-310. Goldin-Meadow, S. (2000). Beyond words: the importance of gesture to researchers and learners. Child Development, 71, 231 – 239. Govaerts, J. (2007). Hechtingsproblemen in gezinnen. Integratie van de hechtingstheorie in het systeemtherapeutisch model. Leuven: LannooCampus en Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Green, J. (2003). Are attachment disorders best seen as social impairment syndromes? Attachment & Human Development, 5 (3), 259-264. Green, J. (2006). Annotation: The therapeutic alliance – a significant but neglected variable in child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47 (5), 425-435. Grienenberger, J., Kelly, K., & Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed

69

caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment & Human Development, 7 (3), 299-311. Grossmann, K. E., Grossmann, K., & Schwan, A. (1986). Capturing the wider view of attachment: a reanalysis of Ainsworth’s strange situation. In C. E. Izard & P. B. Read (Eds.), Measuring emotions in infants and children, 124 – 171, New York: Cambridge University Press. Gunnar, M., Mangelsdorf, S., Larson, M., e.a. (1989). Attachment, temperament, and adrenocortical activity in infancy: a study of psychoendocrine regulation. Developmental Psychology, 25, 355–363. Hall, S. E. K., & Geher, G. (2003). Behavioral and Personality Charcteristics of Children With Reactive Attachment Disorder. The Journal of Psychology, 137 (2), 145-162. Hanson, R. F., & Spratt, E. G. (2000). Reactive attachment disorder: What we know about the disorder and implications for treatment. Child Maltreatment, 5, 137-145. Hardy, T. H. (2007). Attachment Theory and Reactive Attachment Disorder: Theoretical Perspectives and Treatment Implications. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 20 (1), 27-39. Harlow, H.F., Dodsworth, R.O., & Harlow, M.K. (1965). Total social isolation in monkeys. Proc. National Acad. Sci.usa, 54, 90-97. Hart, A., & Thomas, H. (2000). Controversial attachments: The indirect treatment of fostered and adopted children via Parent Co-Therapy. Attachment & Human Development, 2 (3), 306-327. Haugaard, J. J., & Hazan, C. (2004). Recognizing and Treating Uncommon Behavioral and Emotional Disorders in Children and Adolescents Who Have Been Maltreated: reactive Attachment Disorder. Child Maltreatment, 9 (2), 154-160. Hengeveld, M. W. (1994). ICD-10 Classificatie van Psychische Stoornissen en Gedragsstoornissen, Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Hoffman, K. T., Marvin, R. S., Cooper, G., & Powell, B. (2006). Changing Toddler's and Preschoolers' Attachment Classifications: The Circle of Security Intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (6), 1017-1026. Holmes, J. (2001). The search for the secure base: attachment theory and psychotherapy. New York: Brunner Routledge.

70

Hughes, D. A. (2003). Psychological interventions for the spectrum of attachment disorders and intrafamilial trauma. Attachment & Human Development, 5 (3), 271-277. Hughes, D. (2004). An attachment-based treatment of maltreated children and young people. Attachment & Human Development, 6 (3), 263-278. Hughes, D. Geciteerd in: FHL Foundation (2008). 'The Circle of Security Project - An Attachment Theorybased Intervention. Afgehaald (12/05/09) van http://128.121.62.12/Marvin_Evid_Tx.htm. Kinet, M. & Vermote, R. (2005). Mentalisatie. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Kobak, R., Little, M., Race, E., & Acosta, M. C. (2001). Attachment disruptions in seriously emotionally disturbed children: Implications for treatment. Attachment & Human Development, 3 (3), 243-258. Koren-Karie, N., Oppenheim, D., Dolev, S., Sher, E., & Etzion-Carasso, A. (2002). Mothers’ Insightfulness Regarding Their Infants’ Internal Experience: Relations With Maternal Sensitivity and Infant Attachment. Developmental Psychology, 38 (4), 534–542. LaFreniere, P. J., & Capuano, F. (1977). Preventive intervention as means of clarifying direction of effects in socialization: Anxious-withdrawn preschoolers case. Development and Psychopathology, 9, 551–564. Lamb, M. E., Bornstein, M. H., & Teti, D. (2002). Development in Infancy: An Introduction (4e). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Lewis, M. (1997). Altering fate: Why the past does not predict the future. New York: Guilford Press. Lewis, M., Feiring, C., & Rosenthal, S. (2000). Attachment over time. Child Development, 71, 707–720. Lieberman, A. F. (2003). The treatment of attachment disorder in infancy and early childhood: Reflections from clinical intervention with later-adopted foster care children. Attachment & Human Development, 5 (3), 279-282. Lieberman, A. F. (2004). Traumatic stress and quality of attachment: reality and internalization in disorders of infant mental health. Infant Mental Health Journal, 25 (4), 336-351. Lieberman, A. F., & Pawl, J. H. (1998). Clinical implications of attachment theory. In: J. Belsky, & T. Nezworski. Clinical Implications of Attachment. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

71

Lieberman, A. F., Van Horn, P., & Ippen, C. (2005). Toward Evidence-Based Treatment: Child-Parent Psychotherapy with Preschoolers Exposed to Marital Violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44 (12), 1241-1248. Lieberman, A. F., Weston, D. R., & Pawl, J. H. (1991), Preventive intervention and outcome with anxiously attached dyads. Child Development, 62, 199–209. Liotti, G. (2004). The psychological impact of trauma, theory, reasearch, assessment and interventiontrauma, dissociation, end disorganised attachment: Three strands of a single braid. Psychotherapy: theory, research and practice, 41 (4), 472-486. Lojkasek, M., Cohen, N. J., & Muir, E. (1994). Where is the infant in infant intervention? A review of the literature on changing troubled mother infant relationships. Psychotherapy, 31, 208–220. Lok, S. M., & McMahon, C. A. (2006). Mothers’ thoughts about their children: Links between mindmindedness and emotional availability. British Journal of Developmental Psychology, 24, 477–488. Lum, J. J., & Phares, V. (2005). Assessing the Emotional Availability of Parents. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 27 (3), 211-226. Lyons-Ruth, K., & Melnick, S. (2004). Dose-respons effect of mother-infant clinical home visiting on aggressive behavior problems in kindergarten. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43 (6), 699-707. Madigan, S., Moran, G., Schuengel, C., Pederson, D. R., & Otten, R. (2007). Unresolved maternal attachment representations, disrupted maternal behavior and disorganized attachment in infancy: links to toddler behavior problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48 (10), 1042-1050. Main M. (1991). Metacognitive knowledge, metacognitive monitoring, and singular (coherent) versus multiple (incoherent) models of attachment. In: Parkes C.M., Stevenson-Hinde J. & Marris P. (Editors), Attachment across the life cycle (pp.127-159). London: Routledge. Main, M., & Cassidy, J. (1988). Categories of response to reunion with the parent at age 6: predictable from infant attachment classifications and stable over a 1-month period. Developmental Psychology, 24, 415–426.

72

Marvin, R. S. Geciteerd in: FHL Foundation (2008). 'The Circle of Security Project - An Attachment Theorybased Intervention. Afgehaald (12/05/09) van http://128.121.62.12/Marvin_Evid_Tx.htm. Marvin, R. S., Cooper, G., Hoffman, K., & Powell, B. (2002). The Circle of Security project: Attachmentbased intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, 4 (1), 107124. Marvin, R. S., & Whelan, F. (2003). Disordered attachments: Toward evidence-based clinical practice. Attachment & Human Development, 5 (3), 283-288. Maurer, J.M.G., & Westermann, G.M.A. (2003). Het id Model in de praktijk. In dialoog over problematiek en aanpak. Kind en Adolescent Praktijk, 2, 12-20. Maurer, J.M.G., & Westermann, G.M.A. (2007). Beter communiceren in de hulpverlening. Het Dialoogmodel als leidraad. (2007). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Meins, E. (1997). Security of attachment and the social development of cognition. Hove, UK: Psychology Press. Meins, E. (1999). Sensitivity, security and internal working models: Bridging the transmission gap. Attachment & Human Development, 1, 325–342. Myeroff R, Mertlich G, Gross J (1999), Comparative effectiveness of holding therapy with aggressive children. Child Psychiatry and Human Development, 29, 303–313. Minde, K. (2003a). Assessment and treatment of attachment disorders. Current Opinion in Psychiatry, 16 (4), 377-381. Minde, K. (2003b). Attachment problems as a spectrum disorder: Implications for diagnosis and treatment. Attachment & Human Development, 5 (3), 289-296. Minnis, H. (2001). Reactive Attachment Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40 (2), 132. Minnis, H., Marwick, H., Arthur, J., & McLaughlin, A. (2006). Reactive attachment disorder - a theoretical model beyond attachment. European Child & Adolescent Psychiatry, 15 (6), 336-342. Moses, T.M.S.W. (2000). Attachment Theory and Residential Treatment: A study of Staff-Client

73

Relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 70 (4), 474-490. Moss, E., Cyr, C., & Bureau, J. (2005). Stability of Attachment During the Preschool Period. Developmental Psychology, 41 (5), 773-783. Moss, E., Cyr, C., & Dubois-Contois, K. (2004). Attachment at Early School Age and Developmental Risk: Examining Family Contexts and Behavior Problems of Controlling-Caregiving, Controlling-Punitive, and Behaviorally Disorganized Children. Developmental Psychology, 40 (4), 519-532. Mukaddes, N. M., Bilge, S., Alyanak, B., & Kora, M. E. (2000). Clinical Characteristics and treatment Responses in Cases Diagnosed as Reactive Attachment Disorder. Child Psychiatry and Human Development, 30 (4), 273-287. Mukaddes, N. M., Kaynak, F. N., Kinali, G., Besikci, H., & Issever, H. (2004). Psychoeducational Treatment of Children with Autism and Reactive Attachment Disorder. Autism, 8 (1), 101-109. Newman, L., & Mares, S. (2007). Recent advances in the theories and interventions with attachment disorders. Current Opinion in Psychiatry, 20 (4), 343-348. Nicolaï, N. J. (2001a), Hechting en psychopathologie: de reflectieve functie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43 (10), 705-714. Nicolaï, N. J. (2001b), Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43 (5),333-342. Nicolaï, N. J. (2003). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom. Nilsen, W. J. (2003). Perceptions of attachment in academia and the child welfare system: The gap between research and reality. Attachment & Human Development, 5 (3), 303-306. O'Connor, T. G., & Byrne, J. G. (2007). Attachment Measures for Research and Practice. Child and Adolescent Mental Health, 12 (4), 187-192. O’Connor, T. G., Rutter, M., Beckett, C., Keaveney, L.,&Kreppner,J. M. (2000). English and Romanian Adoptees Study Team. The effects of global severe privation on cognitive competence: Extension and longitudinal follow-up. Child Development, 71(2), 376-390. O'Connor, T. G., & Zeanah, C. H. (2003a). Attachment disorders: Assessment strategies and treatment

74

approaches. Attachment & Human Development, 5 (3), 223-244. O'Connor, T. G., & Zeanah, C. H. (2003b). Introduction to the special issue: Current perspectives on assessment and treatment of attachment disorders. Attachment & Human Development, 5 (3), 221-222. Oppenheim, D., & Goldsmith, D. F. (Eds.) (2007). Attachment theory in clinical work with children. Bridging the gap between research and practice. New York: The Guilford Press. Oppenheim, D., & Koren-Karie, N. (2002). Mothers' insightfulness regarding their children's internal worlds: The capacity underlying secure child–mother relationships. Infant Mental Health Journal, 23 (6), 593-605. Panksepp, J. (2001). The long-term psychobiological consequences of infant emotions: prescriptions for the twenty-first century. Infant Mental Health Journal, 22, 132 – 173. Paris, J. (2000). Predispositions, personality traits, and posttraumatic stress disorder. Harvard Review of Psychiatry, 8, 175–183. Pearlman, L. A., & Courtois, C. A. (2005). Clinical Applications of the Attachment Framework: Relational Treatment of Complex Trauma. Journal of Traumatic Stress, 18 (5), 449-459. Perris, C. (2000). Personality-related Disorders of Interpersonal Behaviour: A Developmentalconstructivist Cognitive Psychotherapy Approach to Treatment Based on Attachment Theory. Clinical Psychology and Psychotherapy, 7, 97-117. Pietromonaco, P.R., & Barrett, L.F. (2000). The internal working models concept: What do we really know about the self in relation to others? Review of General Psychology, 4, 155–175. Pignotti & Mercer (2007). Holding therapy and dyadic developmental psychotherapy are not supported and acceptable social work interventions: A systematic research synthesis revisited. Research on Social Work Practice, 17 (4), 513-519. Prior, V., & Glaser, D. (2006). Understanding Attachment & Attachment Disorders: Theory, Evidence, and Practice. London: Jessica Kingsley Publishers. Rigter, J. (2002). Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Coutinho. Roberson, K. C. (2006). Attachment and caregiving behavioral systems in intercountry adoption: A

75

literature review. Children and Youth Services Review, 28, 727-740. Robert-Tissot, C., Cramer, B., Stern, D. N., Serpa, S. D., Bachman, J., & Palacio-Espasa, F. (1996). Outcome evaluation in brief mother–infant psychotherapies: Report on 75 cases. Infant Mental Health Journal, 17 (2), 97–114. Robinson, J. R. (2002). Attachment Problems and Disorders in Infants and Young Children: Identification, Assessment, and Intervention. Infants and Young Children, 14 (4), 6-18. Robinson, J. L. (2007). Story stem narratives with young children: Moving to clinical research and practice. Attachment & Human Development, 9, 179-185. Rosen, M. (1999). Treating Child Welfare Children in Residential Settings. Children and Youth Services Review, 21 (8), 657-676. Rosenbaum, A. L. (1994). The assessment of parental functioning. A critical process in the evaluation of children for psychoanalysis. The Psychoanalytic quarterly, 63 (3), 466-490. Rutter, M. (2006). Genes and behavior. Nature–nurture interplay explained. Oxford: Blackwell. Rygaard, N. P. (2007). Hechtingsstoornissen. Praktijkgericht therapiehandboek voor ernstige hechtingsstoornissen bij kleuters. Amsterdam: SWP. Safier, E. J. (2003). Seven ways that the concepts of attachment, mentalization and theory of mind transform family treatment. Bulletin of the Menninger Clinic, 67 (2), 206-207. Schmeets, M. G. J. (2005). Theoretische concepten. In J. E. Verheugt-Pleiter; M. G. J. Schmeets, & J. Zevalkink (Red.), Mentaliseren in de kindertherapie. Leidraad voor de praktijk (pp. 7-20). Assen: Koninklijke van Gorcum BV. Schmeets, M. G. J., & Reekum, A. C. (2000). De psychotherapie en haar toekomst binnen de psychiatrie. Een poging tot integratie van nieuwe inzichten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42 (7), 459-467. Schmeets, M. G. J., & Schut, A. P. (2003). Anders en toch hetzelfde. Psychoanalytische ontwikkelingspsychotherapie met kinderen. Assen: Van Gorcum. Schore, A. (1994). Affect regulation and the origin of the self: The neurobiology of emotional development. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

76

Schore, A. (2002). Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and trauma research: Implications for self psychology. Psychoanalytic Inquiry, 22, 433–484. Schore, A. N. (2005). Attachment, Affect Regulation, and the Developing Right Brain: Linking Developmental Neuroscience to pediatrics. Pediatrics in Review, 26 (6), 204-217. Schore, J. R., & Schore, A. N. (2007). Modern Attachment Theory: The Central Role of Affect Regulation in Development and Treatment. Clinical Social Work Journal, 36(1), 9-20. Schwartz, E., & Davis, A. (2006). Reactive attachment disorder: Implications for school readiness and school functioning. Psychology in the Schools, 43 (4), 471-479. Simpson, J. A., & Winterheld H. A., Rholes W. S., & Oriña M. M. (2007). Working Models of Attachment and reactions to Different Forms of Caregiving From Romantic Partners. Journal of Personality and Social Psychology, 93 (3), 466-477. Singer, L. M., Brodzinsky, D. M., Ramsay, D., Steir, M., & Waters, E. (1985). Mother-infant attachment in adoptive families. Child development, 56 (6), 1543-1551. Slijper, F. (2005). Ontwikkelingen in de kinderanalytische behandeling: inzichtgevende en mentaliseren bevorderende kindertherapie vergeleken. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 11, 3, 184-195. Smyke, A. T., Dumitrescu, A., & Zeanah, C. H. (2002). Attachment Disturbances in Young Children. I: The Continuum of Caretaking Casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 (8), 972-982. Sourander, A., Ellilä, H., Välimäki, M., & Piha, J. (2002). Use of holding, restraints, seclusion and time-out in child and adolescent psychiatric in-patient treatment. European Child & Adolescent Psychiatry, 11, 162-167. Spangler, G., & Grossmann, K. E. (1993). Biobehavioral organization in securely and insecurely attached infants. Child Development, 64, 1439–1450. Sroufe L. A. (1995). Emotional Development: The Organization of Emotional Life in the Early Years. New York: Cambridge University Press. Sroufe, L. A., Carlson, E. A., Levy, A. K., & Egeland, B. (1999). Implications of attachment theory for developmental psychopathology. Developmental Psychopathology, 11, 1–13.

77

Sroufe, L. A., & Waters, E. (1977). Attachment as an organizational construct. Child Development, 48, 1184–1199. Stafford, B., & Zeanah, C. (2006). Attachment disorders. In: J. L. Luby (Ed). Handbook of preschool mental health: development, disorders and treatment (231–251), New York: Guildford. Stafford, B., Zeanah, C. H., & Scheeringa, M. (2003). Exploring psychopathology in early childhood: PTSD and Attachment Disorder in DC: 0-3 and DSM-IV. Infant Mental Health Journal, 24 (4), 398-409. Stalker, C. A., Gebotys, R., & Harper, K. (2005). Insecure attachment as a predictor of outcome following inpatient trauma treatment for women survivors of childhood abuse. Bulletin of the Menninger Clinic, 69 (2), 137-156. Steemans, L. (2007). Groepsleiding: tussen Sint en Piet? Omgaan met rolverwarring, -verwachting, verstarring, -vervulling,... In: De Belie, E. & Moriss, F. (red.). Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking (167-180). Leuven/Apeldoorn: Garant. Sterkenburg, P., & Schuengel, C. (2008). Behandelprotocol integratieve therapie voor gehechtheid en gedrag. In: C. Breat, & S. Bögels, Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (409-424), Amsterdam: Boom. Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. New York: Basis Books. Stern, D. (1998). The Motherhood Constellation: A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. New York, NY: Basic Books. Streeck-Fischer, A., & van der Kolk, B. A. (2000). Down will come baby, cradle and all: diagnostic and therapeutic implications of chronic trauma on child development. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 903-918. Struik, A. (2009). Klinische Fasenbehandeling van vroegkinderlijk getraumatiseerde kinderen en hun ouders. Kind en Adolescent Praktijk, 1, 10-19. Suchman, N. E., DeCoste, C., Castiglioni, N., Legow, N., & Mayes, L. (2008). The Mothers and Toddlers Program: Preliminary findings from an attachment-based parenting intervention for substance abusing mothers. Psychoanalytic Psychology, 25, 499-517. Suess, G. J., & Sroufe, J. (2005). Clinical implications of The development of the person. Attachment &

78

Human Development, 7 (4), 381-392. Sundelin, J. (1998). A systems-oriented model for description of intensive family therapy units. Nordic Journal of Psychiatry, 53 (3), 223 - 229. Susman-Stillman, A. I., Kalkowske, M., & Egeland, B. (1996). Infant temperament and maternal sensitivity as predictors of attachment security. Infant Behavior and Development, 19, 33–47. Swan, B., & Dolby, R. (2003). The First Five Years: Strengthening relationships in the preschool setting. Afgehaald (12/05/09) van http://www.bensoc.org.au/uploads/documents/the-first-five-years-2003.pdf. Taylor, R. J. (2002). Family unification with reactive attachment disorder children: A brief treatment. Contemporary Family Therapy, 24 (3), 475-481. Terr, L.C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148,10-20. Thomas, P. M. (2003). Protection, Dissociation, and Internal Roles: Modeling and Treating the Effects of Child Abuse. Review of General Psychology, 7 (4), 364-380. Thomas, P. M. (2005). Dissociation and internal models of protection: Psychotherapy with child abuse survivors. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42 (1), 20-36. Thompson, R. A., & Lamb, M. E. (1983). Security of attachment and stranger sociability in infancy. Developmental Psychology, 19, 184–191. Thompson, R. A., Lamb, M. E., & Estes, D. (1982). Stability of infant-mother attachment and its relation to changing life circumstances in an unselected middle-class sample. Child Development, 53 (1), 144-148. Thompson, R. A., & Raikes, H. A. (2003). Toward the next quarter-century: conceptual and methodological challenges for attachment theory. Development and Psychopathology, 15, 691-718. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Toth, S. L., Maughan, A., Manly, J. T., Spagnola, M., & Cicchetti, D. (2002). The relative efficacy of two interventions in altering maltreated preschool children's representational models: Implications for attachment theory. Development and Psychopathology, 14, 877-908.

79

Toth, S. L., Rogosch, F. A., Manly, J. T., & Cicchetti, D. (2006). The efficacy of toddler-parent psychotherapy to reorganize attachment in the young offspring of mothers with major depressive disorder: A randomized preventive trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (6), 10061016. Trevarthen, C. (2001). Intrinsic motives for companionship in understanding: their origin, development, and significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22, 95–131. Trowell, J. (2004). Reflections on 'an attachment-based treatment of maltreated children and young people'. Attachment & Human Development, 6 (3), 279-283. Vaessen, G., (2003). Een kink in de kabel : psychiatrische problemen bij kinderen en jeugdigen in een leefgroep. een praktisch handboek voor groepsleiders en leerkrachten. Antwerpen: Garant. Vaessen, G. (2004). Als hechten moeilijk is. De rode draad uit het verleden. Een professioneel dialooggericht aanbod voor ambulante werkers in de jeugdzorg en ouders. Antwerpen: Garant. Vaessen, G. (2008). Gedragsproblemen bij jongeren met psychiatrische stoornissen. Antwerpen: Garant. van den Boom (1994). The Influence of Temperament and Mothering on Attachment and Exploration: An Experimental Manipulation of Sensitive Responsiveness among Lower-Class Mothers with Irritable Infants. Child Development, 65,1457-1477. Van der Kolk, B. A., & Fisler, R. E. (1994). Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation. Bulletin of the Menninger Clinic, 58 (2), 145-168. Van Egmond, G. (2007). Bodemloos bestaan. Het Geen-Bodem-Syndroom. Problemen met adoptiekinderen. Amsterdam: Ambo. Van Gael, M. (2007a). Manifestaties van mentaliseringsproblemen in klinische psychotherapie. In: M. Hebbrecht & M. Willemsen (Red.). De borderlinepatiënt in dagbehandeling. Over mentalisatie in een psychoanalytisch steunend milieu. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Van Gael, M. (2007b). Moeilijke cliënten, lastige hulpverleners en onmogelijke teams. In: E. De Belie & F. Morisse (Red.). Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking (181-204). Leuven/Apeldoorn: Garant. van Ijzendoorn, M. H., & Bakermans-Kranenburg, M. J. (2003). Attachment disorders and disorganized

80

attachment: Similar and different. Attachment & Human Development, 5 (3), 313-320. van IJzendoorn, M. H., Juffer, F., & Duyvesteyn, M. G. C. (1995). Breaking the intergenerational cycle of insecure attachment: A review of the effects of attachment-based interventions on maternal sensitivity and infant security. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36 (2), 225-248. van IJzendoorn, M. H., Goldberg, S., Kroonenberg, P. M., e.a. (1992). The relative effects of maternal and child problems on the quality of attachment. A meta-analyses of attachment in clinical samples. Child Development, 63 (4), 840-858. van IJzendoorn, M. H., & Lambermon, M. W. E. (1988). Transgenerationele overdracht van gehechtheid en verbreding van het opvoedingsmilieu. In P. P. Goudena & H. J. Groenendaal (Red.). Kind in geding: Bedreigende en beschermende factoren in de psychosociale ontwikkeling van kinderen (63-84). Leuven: ACCO). van Ijzendoorn, M. H., Vereijken, C. M. J. L., Bakermans-Kranenburg, M. J., Riksen-Walraven, M. J. (2004). Assessing Attachment Security With the Attachment Q Sort: Meta-Analytic Evidence for the Validity of the Observer AQS. Child Development, 75 (4), 1188-1213. Van Zeijl, J., Mesman, J., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Stolk, M.N., Koot, H.M., & Alink, L.R.A. (2006). Attachment-based intervention for enhancing sensitive discipline in mothers of 1- to 3-year-old children at risk for externalizing behavior problems: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 994–1005. Vaughn, B., Egeland, B., Sroufe, L. A., & Waters, E. (1979). Individual differences in infant–mother attachment at twelve and eighteen months: Stability and change in families under stress. Child Development, 50,971–975. Verheugt-Pleiter J.E. (2003). Ik zie, ik zie wat jij niet ziet. Over de technische aspecten van psychoanalytische ontwikkelingstherapie. In: M. G. J. Schmeets & A. P. Schut (Red.), Anders en toch hetzelfde. Psychoanalytische ontwikkelingspsychotherapie met kinderen (61-80). Assen: Van Gorcum. Verheugt-Pleiter J.E., Schmeets M.G.J., Zevalkink J. (Eds.) (2005). Mentaliseren in de kindertherapie: leiddraad voor de praktijk . Assen: van Gorcum. Verhulst, F. C., & Verheij, F. (Red.) (2006). Kinder- en jeugdpsychiatrie. Onderzoek en diagnostiek. Assen: Van Gorcum.

81

Verschueren, K., & Marcoen, A. (2000). Gehechtheid in kleuterleeftijd. In J. D. Bosch, H. A. Bosma, R. J. van der Gaag, A. J. J. M. Ruijssenaars, & A. Vyt (Reds.), Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 4, 2000-2001 (pp. 294-328). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Vlaeminck, H., Malfliet, W., & Saelens, S. (2002). Social casework in de 21e eeuw. Een praktisch handboek voor kwaliteitsvol hulpverlenen. Mechelen: Kluwer. Vliegen, N. (2007). De prille interactie. Het ontstaan van de gehechtheidsrelatie. In: De Belie, E. & Moriss, F. (red.). Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking, 15-38. Leuven/Apeldoorn: Garant. von Sydow, K. (2002). Systemic Attachment Theory and Therapeutic Practice: A Proposal. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 77-90. Wan, M. W., Moulton, S., & Abel, K. M. (2008). A review of mother–child relational interventions and their usefulness for mothers with schizophrenia. Archives of Women's Mental Health, 11, 171-179. Wareham, P., & Salmon, K. (2006). Mother-Child reminiscing about every day experiences: Inplications for psychological interventions in the preschool years. Clinical Psychology Review, 26, 535-554. Waters, E., & Deane, K. E. (1985). Defining and assessing individual differences in attachment relationships: Q-methodology and the organization of behavior in infancy and early childhood. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50 (1–2), 41–65. Wellman, H. M. (1990). The Child's Theory of Mind. Cambridge, MA: MIT Press. Westermann, G.M.A., & Maurer, J.M.G. (2003). Het Integratie Differentiatie (ID) Model. Een brug tussen hulpvrager en hulpverlener. Kind en Adolescent, 24, 97-106. Wijnroks, L., Janssen, C., Epskamp, S., Kloosterman, D., Mispelblom Beyer, I., Post, T., Stor, P., & Storsbergen, H. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LKNG/Lemma. Wilson, S. L. (2001). Attachment Disorders: Review and Current Status. The Journal of Psychology, 135 (1), 37-51.

82

World Health Organisation (2007). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (10e Rev.). Version for 2007. Afgehaald (12/05/09) van http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Zeanah, C. H. (ed.) (2005). Handbook of Infant Mental Health. (2e Ed). New York: Guilford Press. Zeanah, C. H., & Boris, N. W. (1997). Infant development and developmental risk: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36 (2), 165-178. Zeanah, C. H. , & Boris, N. W. (2000). Disturbances and disorders of attachment in early childhood. In: Zeanah, C. H. (ed.) (2005). Handbook of Infant Mental Health. (2e Ed). New York: Guilford Press. Zeanah, C., Smyke, A., & Dumitrescu, A. (2002). Attachment disturbances in young children; indiscriminate behavior and institutional care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 983–989. Zeanah, C. H., & Fox, N. A. (2004). Temperament and Attachment Disorders. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33 (1), 32-41. Zeanah, C. H., Keyes, A., & Settles, L. (2003). Attachment relationship experiences and childhood psychopathology. Annals of the New York Academy of Sciences, 1008, 22–30. Zeanah, C. H., Scheeringa, M., Boris, N. W., Heller, S. S., Smyke, A. T., Trapani, J. (2004). Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse and Neglect, 28, 877-888. Zeanah, C. H., & Smyke, A. T. (2005). Building attachment relationships following maltreatment and severe deprivation. In: L. Berlin, Y. Ziv, L. Amaya-Jackson, & L. Greenberg (Eds.). Enhancing early attachments: theory, research, intervention and policy (195–216). New York: Guildford Press. Zilberstein, K. (2006). Clarifying Core Characteristics of Attachment Disorder: A Review of Current Research and Theory. American Journal of Orthopsychiatry, 76 (1), 55-64.

83

Bijlage 1: Doelgroep project 2009 Leeftijd bij opname: 4-5 jaar In de anamnese van het kind: In de eerste levensjaren van het kind is er minstens één ouder(figuur) de rode draad. Er is een minimum aanwezigheid geweest van een ouder in de zorg van het kind. Het kind is minstens ongeveer één derde van de tijd opgevangen door de ouder zelf. Of met andere woorden er is een hechtingsrelatie met een volwassene geweest. De kwaliteit van de relatie wordt nagegaan door testing en gesprek, hechtingstoornis nagaan, testing ivm hechting, schaal ouderlijk gedrag : Uit te werken door Helena. Dit is het eerste kind van het gezin dat wordt aangemeld voor een residentiële plaatsing binnen BJZ . De ouderfiguur waar we willen mee werken dient perspectief te bieden. Er is bij aanmelding geen sprake van ernstige ontwikkelingsstoornis, mentale handicap of stoornis die de relatievorming verstoort. (Overleg met Isabelle Quintens, de Centrale wachtlijst beheerder) School: Het kind is ingeschreven (of wordt door de ouder ingeschreven) in een kleuterschool. Gewoon onderwijs of type 3. De school is bereid tot samenwerken. Er wordt een samenwerkingscontract gemaakt tussen de school, de ouders en de voorziening waarbij een aantal fundamentele afspraken gemaakt worden rond aanpak, informatie doorstroming en positie van de ouders. In de voorgeschiedenis van de ouder: Er is in de voorgeschiedenis van de ouder geen sprake van verslaving, ernstige psychiatrische stoornis, lopend gerechtelijk onderzoek of gerechtelijke veroordeling, tenzij het vorige tot het verleden behoort en niet langer speelt in het hier en nu. Indien een derde de ouderrol inneemt kan deze derde enkel de hechtingsfiguur zijn indien er een duidelijk lange termijnengagement is en er geen bezwaar is van de ouders. (voorbeeld is een grootmoeder van een weeskind) In de huidige context: De volwassene wenst de ouderfiguur te zijn en stelt een hulpvraag. Een aantal basiscompetenties dienen aanwezig te zijn …. (verder uit te werken) De ouder beschikt over degelijke huisvesting en een inkomen. Er is een bed voor het kind aanwezig. OF er is bereidheid/garanties van een huisvestingsmaatschappij om op korte termijn huisvesting te voorzien en van het OCMW om een leefloon uit te keren. Dit vereist verdere samenwerking met deze diensten in het kader van dit project.

84

Plaatsbepaling van deze doelgroep in het hulpverleningslandschap: Hulpverlening in de vrijwilligheid. Evt opname/aanmelding bij CKG of andere eerstelijns hulpverlening (clb, opvoedingswinkel…). Aanmelder: er is een consulent van het comité die de hulpvraag van het gezin gehoord heeft en aanmeldt voor het project OF er is een andere AANMELDER zoals in de ‘integrale hulpverlening’. Uitsluiting: beperkende voorwaarden van Jeugdrechtbank (zoals bezoek onder toezicht…), geen probatie-voorwaarden van de Rechtbank voor de ouder. Bereidheid van de ouder(s): De ouder is bereid in een intensief programma te stappen van +/- 2 jaar om aan de relatie te werken. Deze periode start met een korte opname waarbij de ouder bereid is tijd vrij te maken om actief/dagelijks mee te werken in de voorziening. Na drie maand wordt het kind thuis opgevangen met ondersteuning vanuit de voorziening. De ouders is bereid om een hulpverlener toe te laten in het gezin om samen actief verder te werken. Reden tot voortijdig afbreken van het programma : Indien de afspraken binnen de overeenkomst niet worden nagekomen en daardoor het doel van het programma op de helling komt.

85

BIJLAGE 2: Gecontacteerde praktijkwerkers

Datum contactname 11/03/08 23/11/08

Voorziening/Persoon Balans, Jolanda Prins UGent, Guy Bosmans

23/11/08 23/11/08 01/12/08 26/01/09 27/01/09

UGent, Rudi De Raedt UGent, Leen Van Vlierberghe Docudienst SIG vzw, Claire Vandervinne Luc Kockelbergh Myriam Van Gael

27/01/09 29/01/09

Nicole Vliegen Bebeth, Caroline Penninga

29/01/09

Ilse Prins

29/01/09

Anniek Thoomes-Vreugdenhil

Voorgestelde referenties www.balansdigitaal.nl Bosmans, G., De Raedt, R., & Braet, C. (2007). The Invisible Bonds: Does the Secure Base Script of Attachment Influence Children’s Attention Toward their Mother? Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36 (4), 557–567. Guy Bosmans Guy Bosmans Luc Kockelbergh Smis Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie, sectie kinderen en jeugdigen, Nicole Vliegen / van Berkel, B., Franssen, T., & Smit, B. (2008). Liefdevol dubbelvouwen. Ouderkindtherapie als onderdeel van Gezinsbehandeling bij Hechtingsproblemen.De Bilt: Bebeth. site van Anniek ThoomesVreugdenhil www.hechtingsproblemen.nl Thoomes-Vreugdenhil, A. (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

30/01/09

Basic Trust, Nelleke Polderman

31/01/09

Hans Mulder

www.basictrust.com; literatuursuggesties en behandelingsmogelijkheid Van IJzendoorn, M.H. & Juffer, F. (2006). The Emanuel Miller Memorial Lecture 2006: Adoption as intervention. Metaanalytic evidence for massive catch-up and plasticity in physical, socioemotional, and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1228- 1245. Biringen, Emotional Availibility

86

31/01/09 03/02/09

Arianne Struik

Intern gepubliceerd artikel, gepresenteerd op het NVvP congres (voorjaar 2008). Abstract van een paper, gepresenteerd op het ESTD congres (voorjaar 2008). Struik, A. (2009). Klinische Fasenbehandeling van vroegkinderlijk getraumatiseerde kinderen en hun ouders. Kind en Adolescent Praktijk, 1, 10-19.

03/02/09

04/02/09

Ben van Berkel

27/01/09

Schmeets, hoofd van de afdeling Kinderen en Jeugdigen van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut OBC Ter Wende, Lieve Wijckmans

18/04/09

Giel Vaessen

IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. de Lange, G. (2002). Relatiegestoorde kinderen. Twee opvoedingswijzen bij hechtingsstoornissen. Assen: Van Gorcum. van Berkel, B., Franssen, T., & Smit, B. (2008). Liefdevol dubbelvouwen. Ouderkindtherapie als onderdeel van Gezinsbehandeling bij Hechtingsproblemen.De Bilt: Bebeth. (Sonja Brunink: verontschuldiging)

Telefonisch contact Mireille Meulemans /

87

BIJLAGE 3: Situering van de literatuur over gehechtheid Er worden voorstellen gedaan om de hechtingstheorie te verbinden met andere theorieën, zoals de traumatheorie (Pearlman & Courtois, 2005), de gezinssysteemtheorie (von Sydow, 2002) en de aansluitende systemische gezinstherapie (Govaerts, 2007). Meestal is het verband tussen de hechtingstheorie en andere theorieën echter minder duidelijk (Schmeets & Van Reekum, 2000; Perris, 2000; in relatie tot de psychoanalyse: Fonagy & Target, 2007; Blatt & Levy, 2003). Er is geen consensus in hoeverre de literatuur over echtelijk geweld (Lieberman, Van Horn, & Ippen, 2005) en emotionele veiligheid (emotional security; Davies, Winter, & Cicchetti, 2006), kindermishandeling- misbruik en verwaarlozing (Thomas, 2003, 2005; van der Kolk, Bessel, & Fisler, 1994), emotionele beschikbaarheid (emotional availability; Biringen, 19982008; zie ook Lok & McMahon, 2006 en De Belie, 2007), trauma (Liotti, 2004; Lieberman, 2004; Nicolaï, 2001a,b; chronisch trauma: Streeck-Fischer & van der Kolk, 2000; complex trauma: BeckerWeidman & Hughes, 2008; Pearlman & Courtois, 2005) en (complexe) posttraumatische stressstoornis relevant is voor de hechtingstheorie. Kunnen bevindingen over kinderen in dergelijk onderzoek ook van toepassing zijn op kinderen met hechtingsproblemen? Niet alle artikels over gehechtheid handelen over de doelgroep van kinderen met hechtingsproblemen. Gehechtheid wordt ook onderzocht bij andere doelgroepen, zoals ernstig emotioneel gestoorde kinderen (Kobak, Little, Race, & Acosta, 2001) en kinderen met een verstandelijke (De Belie & Morisse, 2007) en/of visuele (Sterkenburg & Schuengel, 2008) beperking. Carlson e.a. (2003), geven een uitgebreid overzicht van gehechtheidsstudies bij kinderen met speciale noden. Men gebruikt de hechtingstheorie tevens als basis om interventies met andere doelgroepen op te zetten. Voorbeelden zijn de 'attachment-based' interventies voor kwetsbare kinderen (Dozier, 2003) en mishandelde kinderen (Trowell, 2004; Hughes, 2004). Hier reist de gelijkaardige vraag of de hechtingstheorie interventies voor deze kinderen kan ondersteunen. Niet alleen de positie van de hechtingstheorie in het algemeen zorgt voor controverse. Ook binnen de hechtingstheorie heerst er verdeeldheid. Enerzijds werd de hechtingstheorie vormgegeven vanuit uiteenlopende contexten (onderzoek naar kinderen in instituten, mishandeling en trauma, holdingtherapie, adoptiekinderen, de basistheorie van Bowlby; zie Zilberstein, 2006). Anderzijds kijkt men binnen deze contexten vanuit verscheidene invalshoeken naar gehechtheid. De gebruikelijke psychologische focus (zie Hardy, 2007) verschuift dan naar een biologische (genetische; zie Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007; of neurologische; zie Schore, 1994) of sociale (cfr. Green, 2003) focus, of een combinatie hiervan (Stortelder & Ploegmakers-Burg, 2005; in Govaerts, 2007; Corbin, 2007).

88

Bovendien zorgt de kloof tussen onderzoek en praktijk voor problemen (Nilsen, 2003). Een eerste probleem is dat er geen valide beoordelingen en behandelingen beschikbaar zijn die kunnen beantwoorden aan de vragen uit de praktijk. Een tweede probleem is de verschillende interpretaties van de term gehechtheid in enerzijds het onderzoek en anderzijds de praktijk. In de kringen van pleeg- en adoptiegezinnen (trainingen, websites) circuleert er bijvoorbeeld een populaire versie van de term die verwijst naar het huidige gedrag van het kind, los van de relationele context, waarbinnen het kind specifiek gedrag stelt en affecten deelt met de primaire verzorger. In dit licht kan bijna elk gedrag of eender welke relatie omschreven worden als hechtingsgerelateerd. Pleeg- en adoptieouders lopen zo het risico om elk gedrag van het kind te interpreteren als een gevolg van de vroege ervaringen, en niet als een proces van voortdurende aanpassing dat aan te passen valt. Uiteenlopende meningen over het concept hechtingsstoornis, van het betwijfelen van het bestaan ervan tot gespecialiseerde behandeling, maken het complex om de stand van zaken op te maken (O'Connor & Zeanah, 2003b). Gebruikte concepten worden vaak niet duidelijk gedefinieerd en zijn overheen de literatuur dan ook nauwelijks op elkaar afgestemd. Expliciete vergelijking van concepten kan de spraakverwarring verminderen (zie bv. Govaerts, 2007).

89

BIJLAGE 4: Perspectieven op het ontstaan van gehechtheid Volgens Hardy (2007) bestaan er twee belangrijke theoretische perspectieven op gehechtheid

die

richtlijnen

kunnen

bieden

voor

de

praktijk.

Enerzijds

zijn

er

de

ontwikkelingspsychologische en psychoanalytische visie. Hardy (2007) vermeldt deze samen omdat ze ondanks enig verschil in constructie en toepassing voornamelijk verschillen op vlak van semantiek. Anderzijds is er de neuropsychoanalytische visie. De ontwikkelingspsychologie stelt voorop dat de vroege relatie met het hechtingsobject aanleiding geeft tot een intern werkmodel van relaties. Dit model is het geheel van een aantal representationele structuren die de zelfperceptie en de perceptie van de ander definiëren. Het werkt onbewust en heeft invloed op de selectieve ervaring van de buitenwereld (Pietromonaco & Barrett, 2000) en op de verdere interpersoonlijke relaties die een persoon aangaat. Fonagy (2003) vermeldt in deze context het concept 'internal interpretive mechanism'. Tijdens het hechtingsproces rijpt dit mechanisme, dat bestaat uit de neurocognitieve processen voor het interpreteren van nieuwe levenservaringen. De psychoanalyse meent eveneens dat het zelf en de objectrepresentaties gevormd worden op basis van vroegkinderlijke ervaringen. Zij bevestigt het idee dat deze representaties in het onbewuste plaatsvinden (Schore, 2002) en dat ze alle latere affectieve uitwisselingen zullen beïnvloeden. In de neuropsychoanalyse voegt men een neurobiologische insteek toe aan voorgaande visies. De affectieve uitwisselingen tussen kind en verzorger zouden de basis vormen voor het creëren van neurale netwerken, voornamelijk in de rechter hemisfeer (Schore, 1994), die de persoonlijkheid en de verdere relaties van het kind zullen beïnvloeden. Deze neurale activiteit in de rechterhemisfeer behoudt continuïteit van affectieve ervaringen tegenover externe veranderingen. Deze continuïteit wordt subjectief ervaren als een gevoel van het zelf. Bovendien is de rechterhemisfeer verbonden met het autonome zenuwstelsel, waardoor hij in verband staat met de fysieke reactie op affectieve stimuli. De rechterhemisfeer domineert de receptie, interpretatie en communicatie van emoties. Een goede functionering van deze gebieden lijkt essentieel voor empathische interpersoonlijke ervaringen.

90

BIJLAGE 5: Factoren die het hechtingsproces beïnvloeden Zowel kind- en ouderfactoren als ecologische factoren zouden het ontstaan van hechtings(on)veiligheid kunnen beïnvloeden (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007; Govaerts, 2007; Rigter, 2002). Bernier en Meins (2008) stellen een 'drempelbenadering' voor als verklaring voor het ontstaan van hechtingsdesorganisatie. Hoe dit precies verloopt, blijft echter onduidelijk en vormt de eerste 'transmissie-kloof' in het etiologisch onderzoek naar gehechtheid. Hoewel de verschillende factoren overduidelijk met elkaar verweven zijn, worden ze hier apart besproken. Kindkarakteristieken kunnen het hechtingsproces beïnvloeden doordat biologische aanleg meespeelt via temperament (Gunnar, Mangelsdorf, Larson, e.a., 1989; Spangler & Grossmann, 1993; Vaessen, 2004), prikkelbaarheid (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007) en geslacht (cf. Belsky e.a., 2006). De lichamelijke en geestelijke gezondheid van het kind kan bovendien de sensitieve responsiviteit onder druk zetten (Vaessen, 2004). Genetische factoren zijn mogelijks ook van tel, al is hier maar weinig onderzoek naar gebeurd (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007). De stelling dat genetische factoren bij het kind de sensitiviteit van de moeder zou beïnvloeden wordt in elk geval betwijfeld (zie Fearon, e.a., 2006; Bokhorst, Bakermans-Kranenburg, Fearon, e.a., 2003). De hypothese van 'differentiële vatbaarheid' (Belsky, 1997, 2005; Boyce & Ellis, 2005) voorspelt dat sommige personen, misschien om genetische redenen, meer kwetsbaar zijn voor positieve én negatieve opvoedingservaringen die zowel positieve als negatieve gevolgen hebben. Dit is een meer genuanceerde visie dan het idee van 'genetische kwetsbaarheid' (zie Paris, 2000; Rutter, 2006). Een gevolg van de 'differentiële vatbaarheid'-hypothese is niet alleen dat meer kwetsbare kinderen die opgroeien in minder

gunstige omgeving meer negatieve gevolgen (zoals

gedesorganiseerde gehechtheid) ervaren. De positievere kant is dat kinderen die opgroeien in een gunstige omgeving ook meer positieve gevolgen (zoals hechtingsveiligheid) ervaren. Bakermans-Kranenburg en van Ijzendoorn (2007) stelden de vraag of het genotype dat een kind kwetsbaar lijkt te maken voor onopgelost verlies vis-à-vis desorganisatie het kind ook meer vatbaar kan maken voor positieve opvoedingservaringen (zoals sensitief opvoeden) wanneer het tot positieve gevolgen leidt (meer hechtingsveiligheid). De eerste onderzoeksresultaten zijn hierover positief: kinderen waren differentieel vatbaar voor zowel sensitieve als niet-sensitieve opvoeding, afhankelijk van de aanwezigheid van het DRD4 7-repeat allel. Een volgende stap is nagaan of kinderen met dit allel eveneens meer vatbaar zijn voor experimentele manipulatie van de omgeving.

91

Voorlopige bevindingen wijzen erop dat ook deze veronderstelling klopt. De kinderen bleken meer vatbaar voor experimenteel veroorzaakte verandering in moederlijke discipline tegenover externaliserend gedrag (Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn, Pijlman, e.a., 2008) en toonden lagere niveaus van cortisol (Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn, Mesman, e.a., 2008) na een interventie die de moederlijke sensitiviteit en positieve disciplinestrategieën beoogde (Van Zeijl, Mesman, van Ijzendoorn, e.a., 2006). Ook omgevingsfactoren kunnen het hechtingsproces beïnvloeden (Cornell & Hamrin, 2008) door verstoringen in de kwaliteit van het zorg(gedrag). De gevolgen daarvan voor het kind hangen af van de aard (vroege deprivatie of trauma; cfr. Zilberstein, 2006) en de duur van de verstoring en de mate waarin de emotionele beschikbaarheid van de verzorger erdoor werd beïnvloed (Carlson e.a., 2003). Sameroff en Chandler (1975; in Smyke, Dumitrescu en Zeanah, 2002) introduceerden de term 'continuüm of caretaking casualty' voor individuele verschillen in verzorging die vermoedelijk bijdragen tot ontwikkelingsverschillen. Tweelingenonderzoek toonde de associatie aan tussen moederlijke sensitiviteit en individuele verschillen in hechtingsveiligheid bij het kind (Fearon, e.a., 2006). De hechtingsveiligheid tussen baby en moeder wordt zelfs sterk voorspeld door de moederlijke sensitiviteit en responsiviteit (cf. Dallaire & Weinraub, 2007). Hoe sensitiever en responsiever een ouder is ten opzichte van de noden van het kind, hoe waarschijnlijk het is dat het kind een veilige gehechtheid zal ontwikkelen (Dallaire & Weinraub, 2007). Positief, warm, responsief opvoeden werd tevens gelinkt aan minder internaliserend (cf. Dallaire & Weinraub, 2007) en externaliserend (cf. Dallaire & Weinraub, 2007) gedrag in de latere kindertijd. De afwezigheid van een primaire hechtingsfiguur en mishandeling hebben daarentegen een negatieve invloed op het hechtingsproces (cf. Cornell & Hamrin, 2008). Mishandeling , zoals fysieke/psychische verwaarlozing en fysiek/seksueel misbruik, zou gerelateerd zijn aan de verschillende soorten onveilige hechting (cf. Carlson, e.a., 2003) en zou het risico op RAD vergroten (cf. Becker-Weidman, 2006a). De ouder kan het hechtingsproces van het kind beïnvloeden via problematische persoonskenmerken of (tijdelijke) problemen die het zorggedrag ondermijnen. De hypothese dat verschillen in de ouderkenmerken leiden tot verschillen in hechtingskwaliteit werd empirisch ondersteund (zie Carlson e.a., 2003, voor een uitgebreide beschrijving). De onmogelijkheid van de ouder om de signalen van het kind te lezen of om wederkerig te zijn an verband houden met gebrekkige verzorging (Cornell & Hamrin, 2008). Vroege ervaringen van de ouder kunnen leiden tot gestoord of genegeerd affect die op hun beurt leiden tot foute percepties van de emotionele stress van het kind (Suchman e.a., 2004). Volgens de hechtingstheorie moet een moeder eerst de capaciteit ontwikkelen om haar eigen genegeerd en verstoord affect te herkennen om de emotionele signalen van haar kind accuraat te kunnen opmerken (Suchman e.a., 2004).

92

Negatieve interne representaties van de ouder over het zelf van het kind (Cornell & Hamrin, 2008) en het gebrek aan (voldoende) reflectief functioneren werd bij moeders gelinkt aan maladaptief opvoedingsgedrag met kenmerken als terugtrekking, vijandigheid en opdringerigheid (Grienenberger & Slade, 2005; cf. Suchman e.a., 2008). Zonder de capaciteit om de mentale staten te herkennen die onderliggend zijn aan het gedrag van een kind zal een moeder immers moeite hebben om het gedrag van haar kind te begrijpen en om er affectief op te reageren (Suchman e.a., 2004). De mentale staat met betrekking tot hechting van de biologische moeder is de beste voorspeller gebleken van de hechtingsclassificatie van een kind (cf. Becker-Weidman, 2006a). Er is ook een duidelijk verband gebleken tussen de hechtingsstijl van ouders - vooral de moeders - en die van hun kinderen (Main, Kaplan, & Cassidy, 1985; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006; zie ook Vaessen, 2004): Ouder

Kind

Veilig gehecht

Veilig gehecht

Gereserveerd gehecht

Vermijdend gehecht

Gepreoccupeerd gehecht

Ambivalent gehecht

Onverwerkt/gedesorganiseerd

Gedesorganiseerd

gehecht

gehecht

De hechtingsclassificatie van de moeder vóór de geboorte kan met een accuraatheid van 80% de classificatie van het kind op de leeftijd van 6 jaar voorspellen (Main & Cassidy, 1988; in BeckerWeidman, 2006a). Pas wanneer de ouder consistent beschikbaar is, kan het kind een hechtingsrelatie vormen (Wijnroks e.a., 2006). De fysieke toegankelijkheid van de ouder zorgt ervoor dat er iemand is om op het kind te reageren. Wanneer de ouder psychische toegankelijk is, heeft het kind bovendien het gevoel dat de opvoeder er zal zijn wanneer het kind hem nodig heeft (Vaessen, 2007). Indien de verzorger voorspelbaar is, kan er bij het kind een gevoel van basisveiligheid ontstaan (Wijnroks e.a., 2006). Ook andere problemen bij de ouders kunnen eveneens invloed hebben op het hechtingsproces van het kind (Cornell & Hamrin, 2008). De prenatale blootstelling aan alcohol en drugs werd gelinkt aan desorganisatie bij het kind. Na de geboorte kan druggebruik en/of depressiviteit eveneens aanleiding geven tot desorganisatie bij het kind vanwege de negatieve invloed op het zorggedrag.

93

Desorganisatie kan verder te maken hebben met verlieservaringen bij de ouder (Carlson, e.a., 2003). Onopgelost verlies of trauma kan via de mediatie van beangstigend gedrag bij de ouder een mogelijke verklaring zijn voor de hechtingskwaliteit (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007). Ook kenmerken van de zorgomgeving hebben een invloed op de vorming van hechtingsrelaties. Singer, Brodzinsky, Ramsay e.a. (1985) merkten bijvoorbeeld dat de hechtingsrelatie tussen jonge kinderen en hun adoptieouders sterk gelijkte op die tussen biologische ouders en hun kinderen wanneer de zorgomgeving warm, consistent en contingent met de noden van het kind was. Smyke, Dumitrescu en Zeanah (2002) vonden meer tekenen van gedesorganiseerde hechting bij peuters die in een meer sociale depriverende omgeving leven. Een sociaal stimulerende omgeving lijkt dus cruciaal. Grote veranderingen in de omgeving (zoals adoptie en pleegzorg) kunnen leiden tot grote verstoringen in de zorg (Carlson e.a., 2003). Deze verstoringen hebben fysiologische, gedragsmatige en representationele gevolgen, zelfs voor heel jonge kinderen. De timing, kwaliteit van zorg, het aantal plaatsingen, de ervaringen voorafgaand aan de plaatsingen en ondersteunende contexten zijn variabelen die de gevolgen ervan bepalen.

94

BIJLAGE 6: Comorbiditeit en differentiaaldiagnose Verschillende

clusters

van

symptomen

lijken

geassocieerd

met

verschillende

voorgeschiedenissen, maar niet al deze symptomen kunnen toegeschreven worden aan vroege hechtingsmoeilijkheden (Zilberstein, 2006). Niet alle moeilijkheden tussen ouder en kind en gerelateerde regulatieproblemen wijzen op een hechtingsstoornis (Sameroff & Emde, 1989; in Carlson e.a., 2003). Chaffin e.a. (2006) wijzen erop dat een verschillende aanleg op vlak van temperament kan leiden tot sociaal engagement, verlegenheid en sociale vermijding. Geen van deze normale varianten in sociaal gedrag mag verward worden met een hechtingsstoornis. Door het leven in instituten of andere onnatuurlijke omgevingen leren sommige kinderen gewoon vreemde sociale gewoonten die kunnen lijken op psychiatrische stoornissen. Verscheidene andere stoornissen tonen een wezenlijke symptoomoverlap met RAD en zijn vaak comorbide of worden verward met RAD (zie Chaffin e.a., 2006; Rigter, 2002; Zilberstein, 2006). Bij agressief, opstandig en impulsief gedrag is verwarring mogelijk met gedragsproblemen (CD en ODD). Bij teruggetrokken, angstig of apathisch gedrag is er overlap met sommige stemmings- of angststoornissen zoals PTSS of sociale fobie andere neuropsychiatrische stoornissen die ernstige en pervasieve problemen met sociale verwantschap met zich meebrengen, zoals ASS, pervasieve ontwikkelingsstoornissen, kinderlijke schizofrenie, verstandelijke beperking en enkele genetische syndromen. Symptoomoverlap kan leiden tot onder- en overdiagnose van de stoornis (Chaffin e.a., 2006).

Mukaddes

e.a.

(2000)

focussen

op

de

differentiaaldiagnose

van

pervasieve

ontwikkelingsstoornissen en RAD. De aanwezigheid van pathogene zorg en een goede reactie op behandeling wijst op RAD. De diagnose van hechtingsproblemen is ook uitermate complex bij kinderen met RR, die de negatieve emoties van de verzorger actief controleren (Boris e.a., 2004). Zilberstein (2006) bespreekt hoe de frequente comorbiditeit bij RAD het diagnostische dilemma bemoeilijkt en differentiaaldiagnose cruciaal maakt. De huidige studies suggereren dat problemen met gehechtheid te onderscheiden zijn van andere symptomen die vaak gezien worden in combinatie met RAD. Hechtingsstoornissen bekijken als comorbide met andere condities, eerder dan als een overkoepelende term, is in lijn met de DSM-IV. Die meent immers dat alle stoornissen moeten opgelijst worden wanneer een individu er meerdere heeft (APA, 1994; in Zilberstein, 2006). Comorbide

stoornissen

vereisen

individuele

diagnose

en

interventie;

een

adequate

differentiaaldiagnose verbreedt aldus het repertoire van mogelijke behandelingen bij kinderen met hechtingsstoornissen (Zilberstein, 2006). O'Connor en Zeanah (2003a) menen dat het nog onduidelijk is wat de hoofdkenmerken van een hechtingsstoornis zijn. Omwille van deze diagnostische complexiteiten is een zorgvuldige diagnostische evaluatie door een getrainde expert met een specifieke expertise in differentiaaldiagnose een must (Hanson & Spratt, 2000; Wilson, 2001).

95

BIJLAGE 7: Kenmerken en gevolgen van hechtingsstoornissen Gevolgen van hechtingsstoornissen Het verloop van RAD is nog niet volledig duidelijk. Longitudinale data over de gevolgen voor kinderen met de stoornis zijn nog niet verzameld (Hanson & Spratt, 2000; in Chaffin, e.a., 2006). Het is wel duidelijk dat zowel kinderen met RAD als kinderen uit de onveilige hechtingscategorieën risico lopen op negatieve gevolgen (Cornell & Hamrin, 2008; Hall & Geher, 2003). Omdat de kwaliteit van vroege hechtingsrelaties verwant is met de latere persoonlijkheid en hersenontwikkeling, kunnen hechtingsstoornissen samenhangen met psychopathologie in zowel de kindertijd als het volwassen leven (Hardy, 2007). Vergeleken met andere onveilige hechtingsstijlen correleert gedesorganiseerde hechting het sterkst met serieuze psychopathologie (Nicolaï, 2001b), inclusief borderline persoonlijkheidsstoornis (Boris, e.a., 2004; Zeanah e.a., 2004). Gedesorganiseerd gehechte kinderen lopen hierop een groter risico dan veilig gehechte kinderen die gediagnosticeerd werden met RAD (Boris, e.a., 2004; Zeanah e.a., 2004). Kinderen die hun verzorger niet als een veilige basis gebruiken, zoals vele kinderen met hechtingsproblemen (Cornell & Hamrin, 2008; Hughes, 2004), gaan minder exploreren, wat implicaties heeft voor hun ontwikkeling (Hughes, 2003). Hoewel hechtingsveiligheid op zich geen voldoende voorwaarde is om een kind te beschermen tegen stoornissen (Dallaire & Weinraub, 2007), kan onveiligheid een belangrijke maar nonspecifieke risicofactor zijn voor het ontwikkelen van psychosociale en emotionele problemen (Dallaire & Weinraub, 2007). Een onveilige gehechtheid kan ook leiden tot "failure to thrive" en andere ontwikkelingsachterstanden (Cornell & Hamrin, 2008). Rygaard (2007) biedt een duidelijk en gedetailleerd overzicht over de ontwikkeling van hechtingsproblemen vanaf de geboorte tot in de volwassenheid.

96

Gedragskenmerken Gedragskenmerken die geassocieerd zijn met hechtingsproblemen worden beschreven door Cornell en Hamrin (2008). Rygaard (2007) bespreekt de observeerbare gevolgen van hechtingsproblemen bij kleuters. Kinderen met hechtingsproblemen gebruiken hun verzorger vaak niet als een veilige basis (Cornell & Hamrin, 2008; Hughes, 2004), maar zien de verzorger eerder als een bron van verschrikking (Hughes, 2003). Ze geloven dat de verzorger moet gecontroleerd worden via controlerende en/of gedragsgestoorde symptomen (Zilberstein, 2006; Chaffin, e.a., 2006) zoals manipulatie, overdreven meegaandheid, intimidatie, of rolomkering indien ze zichzelf veilig willen stellen (Hughes, 2003; zie ook de dyadepatronen van Cassidy & Marvin, 1992; Boris e.a., 2004; in FHL Foundation, 2009). Andere gedragskenmerken zijn afgenomen of willekeurige sociale responsiviteit, destructiviteit, liegen, stelen en ongepast seksueel gedrag (Hall & Geher, 2003). Een baby met gedesorganiseerde hechting voorspelt dwingend gedrag in de kindertijd en latere dissociatieve fenomenen. Een mogelijke verklaring voor het verhoogd voorkomen van dissociatieve reacties wordt geboden door Liotti (2004). Aangezien traumatische gebeurtenissen het hechtingssysteem activeren, bleken kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid kwetsbaarder te zijn voor trauma. Hun intern werkmodel doet hen immers ervaren dat de logische wens naar troost niet legitiem of mogelijk is en voorspelt dat het opzoeken van de hechtingsfiguur alleen maar pijnlijk zal worden. Daardoor verhoogt de kans op dissociatieve reacties op trauma. Dit steunt op de veronderstelling dat verminderd of afwezig reflectief functioneren bij de moeder, de overdracht kan mediëren van representaties die gekarakteriseerd worden door negatie en verstoring (Fonagy, Gergely, Juris, & Target, 2002; Fonagy & Target, 1997; in Suchman e.a., 2008). Kinderen die werden opgevoed door niet-sensitieve verzorgers bleken immers eerder mentale representaties te ontwikkelen waarin pijnlijk negatief affect ontkend of vervormd wordt (Slade en Choen; in Suchman e.a., 2008). Verminderd reflectief functioneren bij de moeder vergroot tevens de kans dat het kind een beperkt begrip ontwikkelt van zijn of haar eigen mentale staat en beperkte mogelijkheden om emotionele stress meteen uit te drukken (Grienenberger & Slade, 2005; Suchman e.a., 2008). Kinderen die getraumatiseerd werden door hun ouders, en een verhoogde kans hebben op een verstoorde selectieve hechtingsrelatie met hen, hebben daarom waarschijnlijk verminderde vaardigheden om toegang te krijgen tot hun innerlijke leven ivm gedachten, gevoelens, wensen en intenties en om hierover te communiceren (Hughes, 2003). Wanneer een kind op die manier afgesneden is van zijn/haar innerlijk leven, loopt het een groot risico om rigide, repetitief en gefragmenteerd te reageren op situaties. Het kind heeft hierbij niet de mogelijkheid om de noden van het eigen zelf te herkennen of om ze te integreren met de eisen van de situatie (Hughes, 2003).

97

Minde (2003) suggereert dat hechtingsstoornissen te analyseren zijn op 4 niveaus. 1. Op het hechtingsniveau. Dit slaat op de activering van hechtingsgedrag zonder einde omdat er geen adequate zorggevende beschikbaar is. 2. Op het niveau van de sociale cognities of het geloofsysteem van het kind. Deze doen ook onrecht aan de verwachtingen over de sociale wereld en de beïnvloeden de daaropvolgende interne representaties. 3. Opeenvolgende verzorgers of andere volwassenen zullen ook verwachtingen en interpretaties hebben die gewijzigd worden door hun kennis en persoonlijk begrip van het trauma van het kind. 4. Ecologische factoren, gerelateerd aan de omgevingsvariabelen buiten de hechtingsrelatie, zullen eveneens beïnvloed worden. Dit kan leiden tot betere relaties met vervangers zoals leeftijdsgenoten, of tot meer problemen met opeenvolgende verzorgers.

Vroege problemen met hechting kunnen blijven duren doorheen het leven en omvatten negatieve gevolgen zoals problemen met relaties met leeftijdsgenoten, lage zelfwaarde, delinquent en agressief gedrag, relatiepatronen gekenmerkt door misbruik, antisociaal gedrag en andere volwassen psychopathologie (Hall & Geher, 2003; Cornell & Hamrin, 2008). Mishandeling verhoogt bij kinderen, naast het risico op RAD (Becker-Weidman, 2006a) ook het risico op het ontwikkelen van ernstige psychiatrische problemen (Gauthier e.a., 1996; Malinowsky-Rummell, & Hansen, 1993; in Becker-Weidman, 2006a). Personen die misbruik en moeilijke situaties in het algemeen ervaarden in de kindertijd blijven vaak relatiemoeilijkheden ondervinden in het latere leven (Frederick & Goddard, 2008). Vooral aanhoudend ouderlijk conflict, scheiding van de ouders en plaatsing in pleeg- of institutionele zorg lijken bij te dragen tot zwak sociaal functioneren in het latere leven (Frederick & Goddard, 2008). Frederick en Goddard (2008) bevestigden na een reeks interviews dat moeilijke omstandigheden en misbruik in de kindertijd vaak consequenties hadden in het latere leven, vooral op het gebied van persoonlijke en sociale relaties. De gevolgen van chronische mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik in het algemeen worden door Becker-Weidman en Hughes (2008) besproken.

98

Transmissie-kloof Het is echter niet zo dat onveilige hechting automatisch tot (psychopathologische) problemen leidt. Hoe deze beïnvloeding precies verloopt, is onduidelijk en wordt aangeduid als een tweede 'transmissie-kloof' (oa. in Bernier & Meins, 2008). Het model van Greenberg (1999; in Belsky, e.a., 2006), en de ontwikkelingsbenadering van psychopathologie in het algemeen, meent dat het de combinatie is van hechtingsonveiligheid met andere aversieve factoren die de kans op gedragsproblemen en andere psychopathologie vergroot (Greenberg, Spletz, & DeKlyen, 1993; Sroufe e.a., 1999; in Belsky, e.a., 2006). Wanneer onveilig gehechte kinderen problemen ontwikkelen, lijkt dit geassocieerd met omgevingscontinuïteit (Carlson & Sroufe, 1995; in Belsky, e.a., 2006). Het model van Greenberg (1999; in Belsky, e.a., 2006) wordt ondersteund door onderzoek van Belsky en Fearon (2002), die hechtingsveiligheid als een protectieve factor zien. Carslon, Sampson en Sroufe (2003) komen tot een gelijkaardig besluit na de analyse van een groot aantal longitudinale onderzoeken over de gevolgen van hechtingsproblemen. Daarbij vullen ze de psychiatrische classificatie van hechtingsverstoringen, die nauwelijks ontwikkelingsaspecten van de hechtingstheorie bevat, aan vanuit een ontwikkelingsperspectief via het concept van maladaptieve ontwikkelingsroutes, waarbij variaties in hechting niet automatisch pathologie veroorzaken. Gestoorde hechtingsrelaties worden hierbij niet gezien als stoornissen van het kind, maar als relationele aanduidingen van een beginnend pathologisch proces, als risicofactoren voor latere pathologie (Carlson, Sampson, & Sroufe, 2003). Hechtingpatronen zijn dan eerder 'initiating conditions' die een dynamische rol spelen in de ontwikkeling van psychopathologie en weerstand. De langdurige effecten van de vroege ervaringen kunnen afgeleid zijn van de manier waarop de omgeving vroege tendensen en verwachtingen ondersteunt en van de impact van de vroege ervaringen op de basis neurofysiologische en affectieve regulatie.

99

Bijlage 8: Algemene richtlijnen hechtingsstoornissen

voor de beoordeling van

Om de sterkten en zwakten van de ouder-kindrelatie op te sporen en case management te plannen, zijn er uitgebreide evaluaties nodig. Deze kunnen berusten op de

psychosociale

geschiedenis, directe gedragsobservaties en indien mogelijk zelfrapportage door het kind (Carlson e.a., 2003). Chaffin e.a. (2006) doen volgende aanbevelingen m.b.t. de beoordeling van gehechtheid en de diagnose van een hechtingsstoornis. Marvin en Whelan (2003) omschrijven gelijkaardige vereisten voor klinische protocollen op basis van specifieke klinische praktijkrichtlijnen en standaarden. Een vereiste voor de professioneel die de diagnose stelt is dat hij getrainde en gelegitimeerd is (marvin & Whelan, 2003) en beschikt over aanzienlijke expertise m.b.t. de ontwikkeling van het kind en differentiaaldiagnoses. Om hechtingsproblemen accuraat te herkennen, moet er rekening gehouden worden met het feit dat weerstand vaak voorkomt, zelfs in heel moeilijke omstandigheden. Een status van mishandeling, trauma, opgroeien in een instituut, pleeg- of adoptiegezin en/of pathogene zorg is geen voldoende reden om een diagnose te stellen. Huidige gedragingen kunnen bovendien eenvoudigweg aanpassingen aan nieuwe of stressvolle omstandigheden reflecteren. Beoordeling moet dus informatie over gedragspatronen overheen de tijd bevatten. Bij kinderen met een andere culturele achtergrond moet men eventueel deviant gedrag plaatsen in hun oorspronkelijke leefmilieu. Aanpassingen na een plaatsing kunnen voor hen extra inspanningen vragen, die niet automatisch wijzen op een hechtingsstoornis. De professioneel moet ook aanzienlijke diagnostische kennis en vaardigheden bezitten om de diagnose van vaker voorkomende stoornissen, condities en verklaringen voor gedrag te kunnen uitsluiten. Indien nodig zou men gespecialiseerde beoordeling moeten overwegen door een professioneel die met deze stoornissen of syndromen vertrouwd is. Hechtingsstoornissen worden vaak fout gediagnosticeerd, net zoals andere zeldzame stoornissen die onder de aandacht komen. Checklists voor screening zijn enkel waardevol indien ze aanvaardbare metingseigenschappen hebben wanneer toegepast worden op de doelpopulaties waarbij ze gebruikt zullen worden. Ze moeten specifiek en onderzocht zijn. Klinische protocollen moeten steunen op de procedures en kennis afgeleid uit onderzoek ontwikkelingspsychologie (o.a. gehechtheid) en psychopathologie. Ze moeten consistent zijn met standaarden van klinische praktijk, en dus standaard klinische procedures omvatten en zoveel mogelijk bouwen op convergente data van meerdere procedures en bronnen (Marvin & Whelan, 2003).

100

De beoordeling zou zich niet enkel mogen focussen op het kind. Ook gezins- en verzorgersfactoren moeten bekeken worden. De nadruk moet hierbij liggen op patronen van ouderkindinteractie en niet enkel persoonlijkheidskenmerken van ouder en kind (Marvin & Whelan, 2003). Bovendien mag de diagnoses van RAD of hechtingsstoornis niet gesteld worden louter op basis van problemen in relaties met ouders of primaire verzorgers (bv. machtsstrijd tussen ouder en kind). Daarom moet gedrag overheen situaties en contexten beoordeeld worden. Ook informatie over de interactie van het kind met leeftijdsgenoten en andere verzorgers, zoals leerkrachten en dagopvangverstrekkers, dient nagekeken te worden.

101

BIJLAGE 9: Interventies

9.1 Experimentele preventieve huisbezoeken (Capuano, 1995; in LaFreniere en Capuano, 1997) Capuano (1995) ontwikkelde een experimentele interventie bestaande uit preventieve huisbezoeken voor moeders van angstig-teruggetrokken kleuters. In deze interventie werkt men enkel met de moeders, en niet rechtstreeks met het kind. Door de moeder meer inzicht te geven in de ontwikkelingsnoden van haar kleuter, verwacht men dat zij een verhoogde capaciteit zal ontwikkelen om er sensitief op te reageren. Bijgevolg zal ze ook een grotere algemene opvoedingscompetentie ontwikkelen. Belangrijke bijkomende doelstellingen zijn het opbouwen van een meer effectief ondersteuningsnetwerk en een vermindering in ouderlijke stress. Men verwacht dat dit leidt tot een betere kwaliteit van ouder-kindrelatie, met onder andere minder probleemgedrag bij het kind. In totaal zijn er 20 sessies voorzien, die zijn opgedeeld in 4 fasen en verspreid zijn over 6 maanden: 1. Beoordeling van kenmerken moeder, gezin en moeder-kindinteractie 2. Educatie aan de verzorger over de ontwikkelingsnoden van het kind 3. Vaststellen van specifieke doelen 4. Realisatie interventieplan (huisbezoeken) De huisbezoeken worden telkens opgedeeld in 3 periodes van 30 minuten. Tijdens elke periode focust men op een bepaald thema: -

principes van kindgestuurde interacties tijdens spel tussen moeder en kind

-

modificatie van probleemgedrag en training in opvoedingsvaardigheden

-

opbouwen van een meer effectief ondersteuningsnetwerk Doorheen de huisbezoeken is het van belang sociale steun te bieden aan de moeder.

Effectiviteitsonderzoek naar de preventieve huisbezoeken Onderzoek naar de interventie bij moeders en kinderen tussen 31 en 70 maanden die regelmatig naar school gaan en buitenshuis emotionele en/of gedragsproblemen vertonen toonde significante veranderingen aan voor beiden (LaFreniere & Capuano, 1997). De moeders toonden een meer gepast, minder opdringerig niveau van controleren. De kinderen toonden een verhoogde samenwerking en meer enthousiasme tijdens probleemoplossingstaken met de moeder. Er was ook een significante verbetering in hun sociale competentie en angstigteruggetrokken gedrag, zoals beoordeeld door de leerkracht.

102

9.2 Dyadische Ontwikkelingspsychotherapie (Hughes, 2004) De Dyadische OntwikkelingsPychotherapie (Dyadic Developmental Psychotherapy, DDP; Hughes, 2004 en Hughes, 1997; in Becker-Weidman, 2006a) werd op basis van de hechtingstheorie ontwikkeld en volgens theoretische en empirische lijnen uitgewerkt (Becker-Weidman & Shell, 2005). Het huidige gedachtegoed en onderzoek over de neurobiologie van interpersoonlijk gedrag steunen zowel de hechtingstheorie als de principes van DDP. Bovendien is DDP een integratie van verscheidene benaderingen, methoden en technieken die een sterke evidence base hebben. Specifieke componenten, methoden en principes die goed empirisch ondersteund worden (worden door Becker-Weidman en Hughes (2008, p. 334-335) uitvoerig besproken. Op basis van een aantal principes vormt DDP een werkmodel om het kind te behandelen en de ouder te benaderen op basis van de hechtingstheorie en het hechtingsonderzoek. DDP lijkt zeer toepasbaar op kinderen met problemen binnen het spectrum van risicofactoren of stoornissen in verband met hechting (Hughes, 2003).

Basis van DDP: onderzoek naar complex trauma DDP focust op het brede domein van stoornissen die secundair zijn aan complex trauma en die gespecialiseerde behandeling vereisen (cf. Becker-Weidman & Hughes, 2008). Volgens Cook en collega’s (2005; in Becker-Weidman & Hughes, 2008) zijn stoornissen mogelijk op volgende gebieden: 1. Zelfregulatie 2. Interpersoonlijk relateren, inclusief de capaciteit tot vertrouwen en veilige troost 3. Hechting 4. Biologie, resulterend in somatisering 5. Affectregulatie 6. Meer gebruik van verdedigingsmechanismen, zoals dissociatie 7. Gedragscontrole 8. Cognitieve functies, inclusief de regulatie van aandacht, interesse en andere executieve functies 9. Zelfconcept De zes basisprincipes voor de behandeling van complex trauma (Cook e.a., 2005, p. 395; in Becker-Weidman & Hughes, 2008) worden nageleefd in DDP: veiligheid, zelfregulatie, zelfreflectieve informatieverwerking, integratie van traumatische ervaringen, relationeel engagement en het verbeteren van positief affect. Hoe deze principes precies worden verwerkt in DDP, wordt in detail beschreven door Becker-Weidman en Hughes (2008).

103

Het centrale therapeutische mechanisme voor behandelingssucces is het behouden van een contingente, samenwerkende, sensitieve, reflectieve en affectief afgestemde relatie tussen therapeut en kind, verzorger en kind en tussen therapeut en verzorger. Relatiefactoren zoals vertrouwen, warmte, begrip, aanvaarding, vriendelijkheid en wijsheid, zijn cruciaal voor succesvolle behandelingsuitkomsten (cf. Becker-Weidman & Hughes, 2008). Het zijn deze factoren die de kern van DDP vormen. Het intersubjectief delen en de gedeelde ontwikkeling en organisatie van emotionele ervaring staat centraal. Intersubjectiviteit verwijst naar de gedeelde, wederzijdse ervaring tussen ouder en kind waarbij de ervaring van elke persoon een impact heeft op de ervaring van de ander. Het is geen proces waarin de ouder (of therapeut) de aanwezigheid van een kenmerk van het kind (of de cliënt) evalueert en bespreekt. Het slaat wel op een uitgebreide, affectieve, reflectieve en gedragsmatige ervaring van de ander, waarbinnen kenmerken van de ander worden ontdekt. Intersubjectiviteit ontstaat vanuit gedeeld affect (afstemming), gedeelde aandacht en bewustzijn, en congruente intenties. De ouder en therapeut maken hun ervaring van het kind (primaire intersubjectiviteit) en de gebeurtenissen in het leven van het kind, zowel in het heden als in het verleden (secundaire intersubjectiviteit) duidelijk via hun nonverbale en verbale uitdrukkingen. De behandeling van het kind heeft een significante non-verbale dimensie om volgende redenen: 1. Het trauma vond (deels) plaats in de preverbale periode en beslaat geen expliciet geheugen. 2. Andere trauma's werden primair non-verbaal ervaren (harde blikken, stem en aanraking, het falen om (steunend) te reageren op het kind wanneer het gestresseerd was). 3. De primaire hechtingsgedragingen en contingente ouderlijke reacties gedurende de zuigelingenleeftijd waren non-verbaal. Oogcontact, gelaatsuitdrukkingen, stemprosodie, gebaren en houding genereren allemaal veiligheid voor het kind, helpen bij het reguleren van emoties die geassocieerd worden met traumatische herinneringen, en helpen het kind een nieuwe ervaring van het trauma te ontwikkelen die de oplossing ervan vergemakkelijkt. Binnen deze context gaan de therapeut en de ouder een non-verbale dialoog aan met het kind, waarbij het kind in staat is om nieuwe betekenissen te ontwikkelen voor de traumatische gebeurtenissen. De non-verbaal/verbaal afgestemde interactie co-reguleert de emotionele staten van het kind. Tegelijkertijd stelt dit het kind in staat om nieuwe betekenissen te co-creëren van de traumatische gebeurtenissen en de secundaire cognities die vanuit deze gebeurtenissen ontstonden. Deze communicatie wordt ook a/r dialoog genoemd, aangezien ze zowel affectief als reflectief is, wat het mogelijk maakt om zowel emotioneel als cognitief te leren via veiligheid en exploratie. Dit proces verhoogt het algemeen reflectief functioneren van het kind (Fonagy e.a., 2002) en bevordert de ontwikkeling van een coherent narratief.

104

Basisprincipes van DDP De basisprincipes van DDP zijn van tel bij het focussen op gevolgen van hechtingsproblemen (zowel risicofactoren van psychopathologie als psychopathologie zelf), eventueel in combinatie met intrafamiliaal geweld (Becker-Weidman & Hughes, 2008). Ze zijn zowel gebaseerd het verlenen van veiligheid als op intersubjectieve toestanden, noodzakelijk om schaamte en trauma op te lossen en om de ontwikkeling van adaptieve ontwikkelingsroutes te bevorderen (Hughes, 2003). Hughes (2003), Becker-Weidman (2006) en Becker-Weidman & Hughes (2008) vatten de principes samen: 1. Men focust op de eigen hechtingsstrategieën van zowel de verzorger als de therapeut omdat hun mentale staat van belang is voor het succes van de interventie (cf. Becker-Weidman & Hughes, 2008). Vóór aanvang van de behandeling van het kind moet men er zeker van zijn dat de hechtingsstrategieën van beiden autonoom (veilig, georganiseerd) of op zijn minst opgelost zijn. In de interventie co-reguleren de volwassenen immers de affecten van het kind en co-construeren ze de betekenis van de gedragservaringen van het kind en de onderliggende representaties die geassocieerd zijn met niet opgeloste hechtingservaringen (Hughes, 2003). Dozier (2003) meent dat ook kinderen in pleeggezinnen nood hebben aan verzorgers met een autonome mentale staat. Indien de zorgfiguur een opgeloste mentale staat met betrekking tot hechting toont, stelt Hughes (2003) voor om die persoon actief te betrekken in de behandeling van het kind. De therapeut kan dan direct inwerken op de ouder-kindrelatie, zowel via modeling als door het direct faciliteren van hechtingsbevorderende interacties. De aanwezigheid van de ouder zal bovendien de kans vergroten dat het kind zich veilig genoeg voelt om interpersoonlijk trauma te onderzoeken en op te lossen. De troost en steun die de ouder biedt tijdens dit proces zal op zijn beurt het hechtingsproces faciliteren. Interventies waarvan koesterende aanraking en fysieke nabijheid deel uitmaken, kunnen veiliger uitgevoerd worden indien de ouder deze verleent. Indien de ouder niet 'opgelost' is met betrekking tot de eigen geschiedenis, meent Hughes (2003) dat in eerste instantie een periode van aparte behandeling voor ouder en kind aangewezen kan zijn. Plaatsing bij verzorgers met een nietautonome mentale staat lijkt immers samen te hangen met een heel hoge mate van gedesorganiseerde hechting (Dozier, 2003). 2. Het concept 'intersubjectiviteit' zal een belangrijke rol spelen in het bijstaan van kinderen met hechtingsstoornissen. De zorgfiguur en de therapeut bieden het kind intersubjectieve ervaringen die het zelden meemaakt in situaties van misbruik en verwaarlozing. Intersubjectieve ervaringen worden gekenmerkt door affect (afstemming), gedeelde focus van bewustzijn en aandacht, en complementaire interventies. Deze intersubjectieve ervaringen zijn de eerste mechanismen waardoor het kind leert over zichzelf en de ander (Trevarthen, 2001). Via de ervaringen leert het kind zich ook een coherente mening te vormen over gebeurtenissen, in het bijzonder traumatische. De therapeut en verzorger zijn afgestemd op de subjectieve ervaring van het kind en reflecteren deze

105

terug naar het kind. Via het onderhouden van dergelijke subjectieve afgestemde verbinding met het kind helpen zij het affecten te reguleren en een coherent autobiografische narratieve te ontwikkelen. 3. De zorgfiguur en de therapeut moeten hun subjectieve ervaring van (de subjectieve ervaringen van) het kind duidelijk maken. Beiden dienen hiervoor een actief intersubjectief standpunt aan te nemen (cfr. Stern, 1985: intersubjectief delen van affect). Dit helpt het kind betekenis over zijn innerlijk leven te reguleren en construeren (Hughes, 2003). In dergelijke communicatie benadrukt men non-verbale communicatie via oogcontact, gelaatsuitdrukkingen, stem prosodie, beweging, gebaren, aanraking, intensiteit en timing (Hughes, 2003). De non-verbale expressie van responsiviteit moet duidelijk en mogelijks zelf overdreven zijn, zoals een in de gezonde relatie tussen ouders en baby of peuter (Hughes, 2003). 4. Men creëert een veilige basis, zowel de therapie en thuis, via het respectieve gebruik van PACE en PLACE. Dit zijn beiden acroniemen voor de attitude van therapeut en verzorger. PACE (playful-accepting-curious-empathic) verwijst naar de therapeut die een helend tempo aanhoudt tijdens de therapie door speels, aanvaardend, nieuwsgierig en empathisch te zijn. Zo kan de therapeut het opkomende affect dat geassocieerd wordt met geëxploreerde gebeurtenissen zowel opwekken als reguleren. De therapeut reguleert via de dyade het affect van het kind en behoudt een emotionele afstemming. Zo verzekert de therapeut dat er een emotioneel betekenisvolle component aanwezig is in de behandeling, zonder dat de cliënt ontregelt raakt. De aanvaardende en nieuwsgierige houding zorgt ervoor dat de therapeut een open reflectieve attitude aanneemt die de beleving van de besproken ervaringen faciliteert. PLACE (playful-loving-accepting-curious-empathic) is een gelijkaardige term, maar gaat over de ouder, die een helende omgeving. De zorgfiguur en de therapeut proberen met andere woorden een interpersoonlijke emotionele toon te behouden, die consistent is met wat ouders in veilige hechtingsdyades tonen. Kenmerken zijn onder meer aanvaarding en empathie, nieuwsgierigheid en speelsheid, sensitiviteit, responsiviteit en beschikbaarheid. Er moet voortdurend correspondentie en afstemming zijn tussen de communicatie van kind en volwassene opdat deze relatiekwaliteiten effectief zouden zijn. 5. Verkeerde afstemmingen en conflicten zijn onvermijdelijk in interpersoonlijke relaties. De therapeut en ouder zijn verantwoordelijk om deze meteen te herstellen via de kwaliteiten van de relatie (PACE). De nood hiertoe is groot aangezien thema's als schaamte en angst vaak geëxploreerd worden. Herstel helpt bij de affectregulatie en gaat meteen in op de overtuigingen van het kind (dat het stressvolle gebeurtenissen alleen moet doorstaan en dat eender welk conflict leidt tot verlating). 6. De verzorgers gebruiken hechtingsfaciliterende interventies. Voorbeelden van interventies worden hierna besproken. 7. De aard van de interventies varieert naargelang de bron van de psychopathologie en de aard van de symptomen. Ook cognitieve gedragsstrategieën worden aangewend.

106

Dimensies van DDP De structuur van DDP omvat meerdere dimensies (zie figuur 1: Het procesmodel van DDP). Eerst wordt gedrag, uit de interactie zelf of uit het verleden, geïdentificeerd en geëxploreerd. In een tweede stap exploreert men het gedrag vanuit aanvaardig en nieuwsgierigheid en begint het kind betekenis te verlenen. Ten derde zal men via empathie de gevoelens van schaamte verminderen bij het kind en diens gevoel van aanvaard en begrepen worden vergroten. De vierde stap bestaat erin het gedrag van het kind te normaliseren. Met andere woorden: eens de betekenis van het gedrag en de basis ervan in trauma in het verleden geïdentificeerd werd, wordt het verstaanbaar dat het symptoom aanwezig is. Tijdens de vijfde stap zal het kind dit begrip naar de verzorger communiceren. Als laatste, zesde stap, wordt een nieuwe betekenis voor het gedrag gevonden en worden de acties van het kind geïntegreerd in een coherent autobiografisch narratief door de nieuwe betekenis naar de verzorger te communiceren.

107

Praktische interventies van DDP Alle interventies worden toegepast in de context van PACE en de andere principes die hiervoor werden vermeld, aangezien zij voor algemene veiligheid en veiligheid tot exploratie zorgen. Elke techniek kan tot ontregeling leiden indien deze basisprincipes vergeten worden. 1. Zodra het mogelijk is, wordt de primaire verzorger van het kind betrokken als een actieve participant in de sessies. Men geeft hem steun en begeleiding om gedachten, emoties en intenties naar het kind te communiceren en om als de eerste bron van troost en veiligheid te dienen. De aanwezigheid van de verzorger maakt het ook voor de therapeut mogelijk om de succesvolle exploratie en oplossing van gedragsproblemen thuis te faciliteren via het modelleren van PACE als een effectieve manier op conflictoplossing en affectregulatie te bereiken. DDP wordt enkel aangewend als een individuele therapie wanneer de primaire hechtingsfiguur niet beschikbaar is. In dat geval maakt de behandeling vooruitgang op een veel trager tempo, aangezien het kind de rest van de week alleen staat in het integratieproces van de therapiethema's. 2. Alle gebeurtenissen van het leven van het kind worden openlijk geëxploreerd vanuit een nonverbale houding. De a/r dialoog is rustig, 'verhaal-vertellend' en geen rationele discussie of 'lezing'. 'Serieuze' traumatische gebeurtenissen of gedragsproblemen lokken geen 'serieuze' toon uit die het kind zou ontmoedigen om in dialoog te gaan. Met dergelijke toon verdwijnt veel weerstand en neemt het kind actiever deel aan de dialoog. 3. Wanneer het kind de focus van de therapeut weigert, antwoordt de therapeut met PACE om interactief herstel te initiëren. Dit is nodig telkens er een relatiebreuk dreigt (geïnitieerd door het kind of door foute afstemming van therapeut of ouder). De therapeut aanvaardt de weerstand van het kind, is er nieuwsgierig naar, heeft er empathie voor en bespreekt dit in de a/r dialoog. Er is geen druk om trauma of gebeurtenissen te exploreren. Dit zijn immers slechts een aantal aspecten van het verhaal van het kind, dat helemaal interessant is voor de therapeut. Uiteindelijk voelt het kind zich comfortabel om elk aspect te exploreren, terwijl het veilig is binnen het proces. 4. Aangezien kinderen met een traumatische geschiedenis vaak beperkte mogelijkheden hebben om het trauma te verbinden met woorden, zal de therapeut bij het begin van de behandeling de leiding nemen om voorlopige woorden te voorzien voor het kind. Indien de woorden aanvaard worden door het kind als een valide representatie van zijn innerlijk leven, zal de therapeut voor het kind spreken tegen de ouder over de ervaring van het kind (bv. "Soms denk ik dat je 'nee' zegt tegen mij omdat je gewoon wil dat ik ongelukkig ben.",). De nonverbale uitdrukkingen van de therapeut die congruent zijn met de woorden maakt vaak dat het kind de communicatie met zijn hechtingsfiguur ervaart alsof het kind het zelf gezegd heeft.

108

5. Volgens Hughes (2003) wijzen clinici op de nood aan fysieke nabijheid om tot een veilige basis te komen. Aanrakingen helpen ouders om de sociaal-emotionele vaardigheden van het kind positief te bekrachtigen na gecreëerde mogelijkheden voor succes. Ook helpen ze koestering en troost te bieden om de affectregulatie te faciliteren en positieve attributies over ouderlijk gedrag te ontwikkelen. De hechtingsfiguur wordt dan ook aangemoedigd om het kind vaak aan te raken tijdens de sessies wanneer de onmiddellijke situatie dit vraagt en wanneer het kind ontvankelijk is om aangeraakt te worden. Voorbeelden zijn: in de hand van het kind knijpen of een arm rond het kind leggen wanneer het angstig of triest is, het kind speels aanraken tijdens het lachen of lief plagen, het kind een knuffel geven wanneer het gestresseerd is door een herinnering of op het einde van de sessie het kind aanraken om te zeggen dat het kind het 'goed gedaan' heeft. De therapeut kan ook een hand laten rusten op de arm of schouder van het kind om op een zachte manier steun uit te drukken of om het kind te helpen bij de affect- en aandachtsregulatie. Indien het kind zich niet comfortabel voelt bij aanraking, wordt het gestopt en beantwoordt men met PACE. 6. Voorafgaand aan de behandeling en aan elke sessie beoordeelt de therapeut de bereidheid van de verzorger om een hechtingsfiguur te zijn voor het kind. Deze beoordeling gebeurt enerzijds op basis van de algemene bereidheid van de volwassene die beïnvloed is door zijn hechtingsgeschiedenis en andere omstandigheden. Anderzijds speelt de onmiddellijke bereidheid om tijdens de therapie PACE te voorzien een rol. Het kind wordt niet gevraagd om zijn weerstand tegenover de hechtingsfiguur te verminderen, tenzij de therapeut er vertrouwen in heeft dat het kind zich veilig genoeg voelt om dit te doen. 7. Sessies beginnen gewoonlijk met een focus op de ervaring van specifieke gebeurtenissen in het verre of onmiddellijke verleden. Deze wordt geëxploreerd en de communicatie tussen de ouder en het kind wordt gefaciliteerd. Tegen het einde van de sessie leidt de therapeut de focus naar een meer reflectieve dialoog over de geëxploreerde ervaringen en de sessie zelf. De focus is om de sterkten van het kind te benadrukken, inclusief de bereidheid van het kind om zich tot de hechtingsfiguur te richten voor hulp met kwetsbaarheden. Op deze manier worden vaardigheden voor affectregulatie en reflectief functioneren in elke sessie gefaciliteerd. 8. Specifieke activiteiten of objecten om het kind te helpen bij het exploreren en het vertellen van een verhaal zijn beschikbaar. Voorbeelden zijn papier en stiften, poppen, knuffeldieren, kinderboeken en psychodrama. Ook echte rechtbankdocumenten, adoptieverslagen en rapporten van kinderbeschermingsonderzoek kunnen hierbij helpen. Zoals steeds is de therapeut afgestemd op de reacties van het kind ten opzichte van dit materiaal en deze activiteiten. Ze worden enkel gebruikt wanneer het kind toont dat het veilig is binnen zijn ervaring.

109

DDP sessies DDP-sessies duren 2 uren en vinden plaats in 2 kantoren. Behalve wanneer hij in de behandelingskamer is, volgt de verzorger de behandeling via een televisie of een doorkijkspiegel. Elke sessie bestaat uit drie componenten: 1. Het kind zit in de behandelingskamer terwijl de therapeut de ouder in de andere kamer instrueert over hechtingsopvoedingsmethoden (Becker-Weidman & Shell, 2005; in Becker-Weidman, 2006a). Eigen zorgen van de verzorger, die de affectieve afstemming met het kind zouden kunnen bemoeilijken, kunnen onderzocht en opgelost worden. Effectieve opvoedingsmethoden voor kinderen met trauma-hechtingsstoornissen worden gekenmerkt door structuur en consistentie en vinden plaats binnen een affectief milieu (PLACE). Tijdens deze fase wordt de verzorger ondersteund en ervaart hij dezelfde afgestemde responsiviteit als degene die het kind later zal ervaren. Verzorgers voelen

zich

vaak

beschuldigd,

ondergewaardeerd,

incompetent,

uitgeput

en

boos.

Ouderondersteuning is dan ook een belangrijk dimensie in de behandeling zodat de verzorger gemakkelijker een afgestemde relatie kan behouden met zijn kind. 2. De therapeut ontmoet het kind, meestal samen met de ouder, ongeveer 60-90 minuten in de behandelingskamer. Aan de behandeling van het kind komen drie types interventies te pas: affectieve afstemming, cognitieve herstructurering en psychodrama. Behandeling met de verzorgers gebeurt aan de hand van twee types interventies. Enerzijds het aanleren van effectieve opvoedingsmethoden en het helpen vermijden van een machtsstrijd. Anderzijds het behouden van de gepaste PLACE of houding. De verzorgers bieden veel structuur waarbinnen het kind zich veilig voelt. Binnen deze gestructureerde wereld blijft de verzorger affectief afgestemd op het kind. De afstemming is koesterend en doorloopt herhaaldelijk de hechtingscyclus van engagement, verstoring en interactief herstel (Siegel, 2001; Schore, 2001; in Becker-Weidman, 2006a). 3. De therapeut en verzorger ontmoeten elkaar zonder het kind.

Een meer complete beschrijving van de behandelingsbenadering, inclusief specifieke technieken en methoden en cases kunnen gevonden worden bij Becker-Weidman en Shell (2005; in Becker-Weidman & Hughes, 2008). Hughes (2004) verduidelijkt de elementen van psychotherapie op basis van de hechtingstheorie (zoals co-regulatie van affect, co-constructie van betekenis, PACE, afstemming, verstoring en herstel en het faciliteren van emotionele communicatie) aanzienlijk aan de hand van cases. Een gelijkaardig model is te vinden bij Siegel (2001; in Hughes, 2003).

110

Effectiviteitsonderzoek naar DDP Twee studies (Becker-Weidman, 2006b; in Becker-Weidman & Hughes, 2008; BeckerWeidman, 2006a) vergeleken de effectiviteit van DDP met kinderen uit een controlegroep waarvan ongeveer de helft 'gewone zorg' kreeg zoals gezinstherapie, individuele therapie, speltherapie of residentiële behandeling. De kinderen hadden een geschiedenis van mishandeling en verbleven bij pleeg- of adoptieouders. In het eerste onderzoek (Becker-Weidman, 2006a) voldeden alle kinderen aan de DSM-IV criteria voor RAD en haalden de kinderen uit beide groepen bij aanvang significant verhoogde scores op de Child Behaviour Checklist (CBCL; Achenbach, 1991; in Becker-Weidman, 2006b). Een jaar na de DDP vertoonden de kinderen uit de DDP-groep klinisch en statistisch lagere scores voor gedragingen zoals gemeten met de RAD-Q, en met de CBCL, waardoor ze tevens in de normale zone terechtkwamen. De controlegroep toonde deze verbeteringen niet. Het tweede onderzoek (Becker-Weidman, 2006b; in Becker-Weidman & Hughes, 2008) onderzocht de effecten van DDP vier jaar na afloop bij kinderen tussen 5 en 16 jaar met traumahechtingsstoornissen die voldeden aan de DSM-IV criteria voor RAD. Men veronderstelde dat DDP in volgende gebieden vermindering zou teweegbrengen: de symptomen van hechtingsstoornis, agressief en delinquent gedrag, sociale problemen en terugtrekking, angst en depressieve problemen en problemen met gedachten en aandacht. Men vond bij de DDP-groep significantie dalingen in alle onderzochte metingen. De controlegroep vertoonde geen verbeteringen, bleven in de klinische zone en toonden zelfs slechtere scores op bepaalde schalen van de CBCL. Deze resultaten steunen de idee dat DDP een effectieve behandeling is en dat de resultaten stabiel zijn. Chaffin e.a. (2006) bekritiseerden echter de methodologie van de studie en besloten dat het zogenaamde bewijs van effectiviteit ontbrak. DDP is volgens hen dus al zeker niet de ‘enige evidencebased behandeling’ voor kinderen met hechtingsstoornissen. Craven en Lee (2006; in Becker-Weidman & Hughes, 2008) classificeren DDP in categorie drie binnen een systeem met zes niveaus, en besluiten dat het een ondersteunde en aanvaardbare behandeling is. Deze classificatie houdt in dat het bewijs van effectiviteit zwak is, maar dat de interventie geen risico vormt voor de cliënten. Pignotti & Mercer (2007) menen echter dat deze classificatie te positief is, aangezien details over de behandeling onvoldoende werden beschreven en de gebruikte technieken mogelijks schadelijk zijn voor kinderen.

Trainingen Training die leidt tot certificering in DDP is te volgen in het DDPI, waar ook supervisie wordt georganiseerd (zie http://www.center4familydevelop.com/ddpi.html).

111

9.3 Mother-Child Home Program (MCHP; Levenstein, 1977; in Madden, O’Hara, & Levenstein, 1984) Het Mother-Child Home Program (Levenstein, 1977; in Madden, O’Hara, & Levenstein, 1984) is een vroeg educatief interventieprogramma. Het doel ervan is om moeders met een laag inkomen te helpen latere schoolse achterstand te voorkomen bij hun kinderen tussen 2 en 4 jaar. Specifiek wou men de representationele competenties van het kind verhogen en de verwerving van concepten en oriëntatie naar schoolse taken en situaties stimuleren. Door te focussen op de moeder-kindinteractie trachtte men ook de intellectuele en taalkundige ontwikkeling van het kind te stimuleren en de hechtingsrelatie te versterken. Men hielp de moeder een cognitief stimulerende interactie uit te bouwen met haar kind tijdens 46 tweewekelijkse huisbezoeken. Een Speelgoed Demonstrator modelleerde hierbij de verbale interactie tussen moeder en kind over geselecteerd speelgoed en boeken (Verbal Interaction Stimulus Material; VISM). Hij spoorde de moeder ook aan om verantwoordelijkheid voor de interactie op te nemen.

Effectiviteit van MCHP Madden, O’Hara, & Levenstein (1984) onderzochten de effecten van MCHP. De moeders toonden grote programma-effecten op de interactiestijlen in gefilmde observaties. Na modelling toonden zij duidelijk meer interactief gedrag. Bij de kinderen werden kleine IQ- en programmaspecifieke effecten gemeten, die niet gemedieerd werden door verandering in moederlijk gedrag. Een follow-upmeting 3 jaar afloop van het programma vond geen opspoorbare effecten op IQ of leerkrachtbeoordelingen van schoolaanpassing en –prestaties. De auteurs vermelden dat deze scores wel de nationale normen benaderden. De auteurs besluiten dat het programma zijn hoofddoelstelling – het voorkomen van schoolse achterstand – niet behaalde. Toch duiden de gevonden effecten erop dat MCHP mogelijks een zinvol onderdeel kan zijn van een ruimere interventie. Hun resultaten weerleggen besluit van Lazar & Darlington (1982; in Madden, O’Hara, & Levenstein, 1984) dat educationele programma’s als MCHP aanzienlijke en langdurige effecten kunnen hebben. Een variant op het programma, waarbij werd voorzien in speelgoed en boeken zonder huisbezoeken, werd ook onderzocht. Deze variant bleek even effectief voor IQ maar niet voor moederlijk gedrag.

112

9.4 Child-Parent Psychotherapy (CPP; Lieberman, Van Horn, & Ippen, 2005) Child-Parent Psychotherapy (CPP; Lieberman, Weston, & Pawl, 1991; in Lieberman, Van Horn, & Ippen, 2005) werd oorspronkelijk ontwikkeld voor angstig gehechte kinderen van 12 maanden en hun moeders. Lieberman, Van Horn en Ippen (2005) pasten de interventie toe op kleuters. CPP is gebaseerd op volgende premissen: (1) het hechtingssysteem organiseert bij het kind de reacties op gevaar en veiligheid in het eerste levensjaar; (2) de behandeling van vroege mentale gezondheidsproblemen moeten aangepakt worden in de context van de primaire hechtingsrelaties van het kind; (3) de gevolgen ontstaan in de context van transacties tussen het kind en protectieve en risicofactoren uit de omgeving; (4) interpersoonlijk geweld is een traumatische stressor met pathogene gevolgen voor zowel de getuigen als de slachtoffers; (5) de therapeutische relatie is de sleutelfactor in de behandeling van vroege mentale gezondheidsproblemen; en (6) de culturele waarden van het gezin moeten mee opgenomen worden in de behandeling.

Effectiviteit van CPP Lieberman, Van Horn en Ippen (2005) vergeleken de effectiviteit van CPP met een combinatie van case management en reguliere behandeling. De doelgroep bestond uit kleuters tussen 3 en 5 jaar die waren blootgesteld aan echtelijk geweld. Kinderen die random werden toegewezen aan de CPPgroep toonden na afloop van 50 weken interventie minder probleemgedrag en minder tekenen van traumatische stress stoornis (traumatic stress disorder, TSD). Ze werden ook significant minder gediagnosticeerd met TSD na behandeling. De resultaten bieden volgens hen bewijs voor de effectiviteit van CPP met deze populatie en benadrukken het belang van een focus op de relatie bij de behandeling van getraumatiseerde kleuters. De auteurs schrijven de positieve resultaten van DPP ook toe aan het promoten van een relationeel proces, waarin de moederlijke sensitiviteit tegenover de ontwikkelingsnoden van het kind zorgt voor meer vertrouwen van het kind in de capaciteit van de moeder om beschermende zorg te bieden, en aldus voor een verbetering van de algemene geestelijke gezondheid van het kind. Hoewel CPP niet specifiek tot doel had om symptomen bij de volwassene te verminderen, had CPP ook positieve gevolgen voor de moeders. Een verklaring hiervoor is dat er tijdens de behandeling consistent aandacht werd gegeven aan meer openheid van communicatie en aan het opbouwen van een gedeeld narratief over het trauma tussen moeder en kind. Moeders uit de CPP-groep toonden minder vermijdingssymptomen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS, post traumatic stress disorder, PTSD). Hoewel beide groepen significant lagere symptomen van PTSS toonden en minder globale psychiatrische stress, toonde de CPP-groep meer verbetering op beide dimensies.

113

9.5 The Circle of Security (COS) Intervention Protocol (Marvin, Cooper, Hoffman, & Powell, 2002) Het COS-protocol (cf. Figuur 1) werd ontwikkeld door Hoffman, Powell, Cooper en Marvin (Marvin, Cooper, Hoffman, & Powell, 2002). Volgens de auteurs is dit het enige gestandaardiseerde protocol op basis van de hechtingstheorie dat bedoeld is om te interveniëren in de hechtingsverzorgingsrelaties

van

peuters

en

kleuters.

De

procedure

gebruikt

gevestigde

hechtingsonderzoeksprocedures om elke dyade te diagnosticeren en om er een specifiek, geïndividualiseerd behandelingsdoel voor op te stellen. De interventie is een combinatie van psycho-educatie en psychotherapie. Het hoofddoel is het veranderen van de hechtingsstijlen van ouder-kind dyades. Het eigenlijke interventieproces, een wekelijks groepsprotocol van in totaal 20 sessies, bevat specifieke oefeningen met als doel de ouder te helpen: -

meer reflectief te zijn over het kind en zichzelf;

-

een praktisch, 'gebruiksvriendelijk' begrip te ontwikkelen over de basisprincipes van de hechtingstheorie, die ook worden gebruikt voor groepsanalyses van video's van de ouders in de groep terwijl ze interageren met hun kinderen;

-

het eigen vroege hechtingspatroon onder de loep te nemen

-

om de signalen van het kind meer accuraat en empathisch te lezen en te beantwoorden.

Het specifieke interventieprotocol is gebaseerd op het bekijken van video's van de interacties tussen verzorger en kind om de verzorger te helpen hier accuraat op te reflecteren. Het bekijken ervan lokt ook een co-reflectief proces uit tussen de therapeut en de verzorger: -

over de eigen hechtingsgeschiedenis van de verzorger;

-

over hoe die geschiedenis gerelateerd is aan de gevoelens die de verzorger ervaart tijdens de interacties met het kind;

-

over hoe de reacties van de verzorger tegenover de eigen pijnlijke en verwarrende gevoelens in hechtings-verzorgingsinteracties kunnen interfereren met het sterke verlangen om sensitief responsief te zijn tegenover het kind.

De auteurs gaven de hoofdcomponenten van het programma uitstekend aan zodat ze gemakkelijk als handleiding zouden kunnen dienen voor clinici (Cornell & Hamrin, 2008).

114

Figuur 1. The Circle of Security; Afgehaald (12/05/09) van www.circleofsecurity.org.

Effectiviteit van COS Door het patroon van de hechtings-verzorgingsinteracties meteen na de interventie en een jaar later te beoordelen, kan men de effectiviteit van het protocol wetenschappelijk beoordelen. Studies naar de effectiviteit van verschillende versies van het protocol zijn momenteel aan de gang (FHL Foundation, 2009). Voorlopige resultaten van onderzoek naar 75 ouder-kinddyades, met kinderen tussen 1 en 4 jaar oud, zijn positief (Cornell & Hamrin, 2008). De hechtingsstijlen van ouder en kind werden beoordeeld vóór en na behandeling via de Vreemde Situatie Procedure van Ainsworth. Na de interventie was er een daling van 35% in gedesorganiseerde hechting voor de kinderen. Bij de ouders was er een daling van 45% van de gedesorganiseerde hechtingsstijl. Dit zijn veelbelovende resultaten voor een kortdurende economische interventie. Het COS-protocol ontving de Governor's Award for "Innovations in prevention" (Year 2000 Washington's State Counsil for Prevention of Child Abuse and Neglect).

115

9.6 Psycho-educatiegroepstraining bij ouders van kinderen met RAD (Mukkades, Kaynak, Kinali, Beseikci en Issever, 2004) Mukaddes e.a. bouwden voor deze interventie voort op een programma aan huis gebaseerd op TEACCH (Schopler, 1987; Schopler e.a; 1984, 1995). Het gestandaardiseerde psychoeducatiebehandelingsprogramma focuste op de educatie van ouders over de diagnose van hun kind, het verhogen van het aantal positieve ouder-kindinteracties en omgaan met gedragsproblemen. Men probeerde gedurende 14 sessies van 45 minuten een wederkerig-dyadische interactie tussen het kind en zijn verzorgers te bekomen. De interventie focuste voornamelijk op de training van ouders en had tot doel het communicatieve taalgebruik, stereotiepe gedragingen en zelfzorgvaardigheden te verbeteren bij het kind. Men speelde m.a.w. in op de emotionele, sociale en taalkundige ontwikkeling van het kind.

De 3 stadia van de behandeling 1.

Sessie 1 en 2:

-

Informatie over de diagnose van het kind;

-

Ouders aanmoedigen om hun emotionele staten te verbaliseren (vooral over schuldgevoelens);

-

Introductie van strategieën voor het omgaan met schuld;

-

Educatie over het aangaan van een stabiele en stimulerende relatie;

-

Advies over spelactiviteiten die gepast zijn voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen.

2.

10 tot 12 sessies: Kindgestuurde spelactiviteiten als thema binnen de sessies (zowel via dyadische spelactiviteiten met observator, ouder en kind als via sessies met enkel observator en kind):

-

Spel en interactie tussen ouder en kind en modelling van de interactie tussen observator en kind (ouder observeert);

-

Aanleren van technieken om de zelfzorgvaardigheden van het kind te verbeteren en technieken voor het omgaan met agressie en andere gedragsmoeilijkheden;

-

Ouders oefenen deze technieken thuis;

-

Reflecties met de observator over de gevoelens van ouders i.v.m. de thuissituatie en de sessies;

-

Sociale en taaltrainingsprogramma's voor het kind.

116

3.

Na 3 maanden interventie: Evaluatiefase:

-

Focus op het sociaal-emotionele contact en de communicatieve vaardigheden van het kind binnen de ouder-kindrelatie, interacties tijdens spel en de aanwezigheid van psychiatrische symptomen;

-

Evaluatie van mogelijke verbeteringen bij het kind door de ouder;

-

Oriëntatie (kinderopvang, aanvullende taalontwikkelingsinterventies en remediërende interventies).

Effectiviteit van psycho-educatiegroepstraining Mukkades e.a. (2004) onderzochten de effectiviteit van 3 maanden van psychoeducatiegroepsbehandeling. De ouders van 11 kinderen tussen 30 en 70 maanden, gediagnosticeerd met RAD, namen deel aan de studie. In de studie werden ook de ouders onderzocht van 10 kinderen gediagnosticeerd met autisme. De auteurs namen de Ankara Developmental Screening Inventory (ADSI, Ankara Gelisim Envanteri Kitabi, Savasir, Sezgin & Erol, 1998; in Mukaddes e.a., 2000) af vóór en na de interventie. Ze rapporteerden een significante verbetering in taal- en cognitieve ontwikkeling, fijne en grove motorische vaardigheden, sociale interactie en zelfzorgmogelijkheden van beide groepen kinderen. Voor de kinderen met RAD werden volgende scores gehaald op deze gebieden: de totale ontwikkelingsscore (z = 3.06, p = 0.002) p, als voor de subtest taal-cognitie (z = 2.84, p = 0.004) en de sociale en zelfzorg-vaardigheden (z = 2.80, p = 0.005). Ook op de subtest voor fijne motoriek (z = 3.06, p = 0.002) en grove motoriek (z = 2.80, p = 0.005) was er een significante verbetering merkbaar. De kinderen met RAD toonden echter een significant grotere verbetering postinterventie in vergelijking met de autistische groep. Dit gold zowel voor de totale ontwikkelingsscore (p = 0.05) als voor de subtest taal-cognitie (p = 0.01) en de sociale en zelfzorg-vaardigheden (p = 0.04). Deze resultaten stroken met de bevindingen van Richter en Volkmar (1994; in Mukaddes e.a., 2000). Cornell & Hamrin (2008) besluiten dat de onderzoekers, hoewel het studieopzet geen randomizering toeliet, via de vergelijking van twee groepen konden aantonen dat de interventie ‘bijzonder effectief was voor kinderen met RAD’. Het zou volgens hen wel zinvol geweest zijn indien de onderzoekers enkele metingen van de hechtingsstatus hadden opgenomen zodat men kon nagaan of de behandeling had geleid tot verbetering in de hechtingsrelatie. De studie doet bij hen volgens vraag rijzen: is het nodig om te focussen op de hechtingsrelatie of volstaat het om zich te richten op specifieke gedragingen om het functioneren van hechtingsgestoorde kinderen te verbeteren? Lange termijn follow-up zou nodig zijn om deze vraag te beantwoorden, maar de meeste hechtingsonderzoekers suggereren dat positieve langetermijnresultaten noodzakelijkerwijs het onderliggende probleem met relaties, dat kenmerkend is voor deze stoornis, aanpakken.

117

9.7 Oudertraining bij ouders van kinderen met RAD (Mukaddes, Bilge, Alyanak en Kora, 2000) Mukaddes e.a. (2000) ontwikkelden een oudertraining voor ouders van kinderen met RAD. De interventie bestond uit strategieën voor het omgaan met schuld, initiëren van ontwikkelingsgepaste interacties, gedragsmanagement, ouderlijke zelfzorg, het beperken van tvkijken en taaltraining.

Effectiviteit van oudertraining Mukaddes e.a. (2000) onderzochten het effect van 3 maanden oudertraining bij ouders van 15 peuters en kleuters met RAD. Deze keer maten ze indicatoren die meer typisch met de stoornis geassocieerd zijn. Men maakte gebruik van twee semigestructureerde interviews (telkens 45 minuten), die voor de studie ontwikkeld werden door Mukaddes. De 75 items peilden naar volgende gegevens: -

Familiegeschiedenis

-

Ontwikkeling kind

-

Zorggeschiedenis kind

-

Psychiatrisch symptomen kind Observaties van de moeder-kindinteractie zorgden voor aanvullende informatie over de

hechtingsrelatie en het gezinssysteem: -

Kwaliteit interactie met (primaire) verzorger(s)

-

Niveau responsiviteit

-

Niveau en kwaliteit van emotionele stimulatie

-

Niveau fysieke en emotionele steun

-

Kwaliteit spelinteracties en normaal dagverloop De auteurs rapporteerden na interventie significante verbeteringen voor symptomen zoals

oogcontact, interesse in anderen, sociale imitatie en wederkerigheid. Deze populatie is volgens Cornell en Hamrin (2008) interessant omdat de deelnemers uit Istanbul voornamelijk hogere- en middenklasse, 2-ouderlijke nucleaire gezinnen waren zonder geschiedenis van misbruik. De moeders leden integendeel aan hoge maten van depressie en onverschilligheid. Zo keken de kinderen in de studie gemiddeld 7,26 uur per dag tv vanaf de leeftijd van 7 maanden. Ondanks de culturele verschillen wat deze populatie moeilijk te vergelijken maakt met andere populaties, dagen deze bevindingen zeker de ideeën over het typische gezin met een hoog risico op hechtingsmoeilijkheden uit.

118

9.8 Gezinstherapeutische behandeling (Safier, 2003) Safier (2003) werkte een gezinstherapeutische behandeling uit op basis van concepten uit de hechtingstheorie. De nadruk ligt op het vermogen tot mentaliseren en reflecteren over de veiligheid van relaties. Gezinsleden leren hoe ze elkaar kunnen helpen met affectregulatie, interpersoonlijk begrip, informatieverwerking en troost. Ook trauma is een belangrijke focus in de therapie. De therapeut fungeert hierbij als katalyator van zowel expliciete als impliciete mentaliseringsprocessen.

119

9.9 Vergelijkende studie over PPP, PHV en CS (Toth, Maughan, Manly, Spagnola, & Cicchetti, 2002) Toth, Maughan, Manly, Spagnola en Cicchetti (2002) vergeleken in een gerandomiseerde gecontroleerde studie de effectiviteit van kleuter-ouder-psychotherapie (Preschooler-Parent Psychotherapy; PPP), psycho-educatieve huisbezoeken (Psychoeducational Home Visitation; PHV) en de ‘community standard’ (CS) voor het veranderen van de negatieve interne representaties van 87 mishandelde vierjarigen.

9.9.1 In de PPP interventie werden moeders en kleuters wekelijks gezien om de negatieve interne representaties van de moeder, die haar interactie met haar kind beïnvloedden, te verbeteren. De verbetering in de interne representaties van de moeder leidt op zijn beurt tot verbetering in de hechtingsrelatie, waardoor ook de positieve representaties van het kind toenemen.

9.9.2 In de PHV interventie kwam de therapeut wekelijks aan huis om de risico- en beschermende factoren te beoordelen en om de ouder te onderrichten over de ontwikkeling van het kind, ouderlijke strategieën en het tegemoet komen aan de behoefte aan zelfzorg. De kleuters in deze groep waren ook voltijds ingeschreven in een kleuterschool. De CS-groep ontving variërende behandelingen van het Departement van Sociale Diensten. Bij aanvang en na 12 maanden behandeling werden de interne representaties van de kinderen gemeten via een narratieve verhaalvoltooiingstaak. De PPP groep toonde de meeste verandering na interventie. Significante dalingen in negatieve representaties over de moeder en zichzelf werden waargenomen. De PHV groep vertoonde enkel significante dalingen in negatieve representaties over de moeder. Alle groepen hadden een significante stijging in moeder-kind-relatieverwachtingen, maar de PPP groep bewees de meeste verandering. Een verwarrende bevinding is dat er geen significante verschillen waren in de aanvankelijke interne representaties bij de mishandelde kinderen versus die van de normale controlekleuters. Cornell en Hamrin (2008) stellen hierdoor de vraag of metingen van interne representaties de meest accurate reflectie verschaffen van de moeilijkheden bij mishandelde kinderen. Daarbij wijzen ze erop dat de hechtingsstatus van de kinderen in de studie onbekend is. Ze werden niet gediagnosticeerd met RAD of enig type van onveilige hechting. De auteurs concluderen dat deze studie positieve resultaten toont met betrekking tot het veranderen van negatieve interne representaties, maar dat het onduidelijk is welke populaties baat zouden hebben bij deze interventies.

120

9.10 Ouder-kindprogramma's (in Thoomes-Vreugdenhil, 2006) Thoomes-Vreugdenhil (2006) bespreekt hechtingsbevorderende ouder-kindprogramma’s die door Lieberman & Zeanah (1999) werden geselecteerd. Programma's die zich specifiek focussen op baby's en peuters worden hier niet vermeld.

9.10.1

'The Rochester Program' (Cicchetti & Toth, 1987; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006) is

gebaseerd op een multidisciplinaire aanpak voor ouders en kinderen waarbij er risico op mishandeling is. Externe diensten voorzien tijdens dit programma in de basisbehoeften (voedsel, kledij, woning en oppas) van moeder en kind om de eerste veilige basis in hun leven te helpen stabiliseren.

9.10.2

In 'The Minnesota Program' (Erickson, Korfmacher, & Egeland, 1992; in Thoomes-

Vreugdenhil, 2006) focust men tijdens groeps- en individuele sessies op het interne werkmodel van de moeder. Het programma heeft als doel om geleidelijk aan te werken in de richting van effectief en aangenaam ouderschap.

9.10.3

Lieberman, Van Horn, Grandison en Pekarksy (1997; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006)

ontwikkelden het 'Child Trauma Research Project', dat zich richt op moeders en kinderen onder 5 jaar die door huiselijk geweld getraumatiseerd werden. Enerzijds leert men de moeder via de focus op de interacties met het kind meer begrip te ontwikkelen van de innerlijke wereld van het kind. Anderzijds helpt men moeder en kind bij de verwerking van het trauma. Men biedt beiden een veilige plek om gepaster om te gaan met conflicten en een veilige relatie op te bouwen, aangezien het kind vaak vertrouwen mist in de moeder als gevolg van het geweld.

121

9.11

Gezinstherapeutisch werken rond gehechtheid in de hier-en-nu-

interacties (Govaerts, 2007) Govaerts (2007) stelt voor om de hechtingstheorie te integreren binnen de systemische gezinstherapie. Hij bouwt hierbij enerzijds voort op het pionierswerk van Byng-Hall (1981-2002; in Govaerts, 2007), die de scripttheorie en de gehechtheidstheorie integreerde tot een concept van gezinsgehechtheid. Anderzijds erkent hij het belang van kinderlijke hechtingservaringen en gezinsgehechtheid in verschillende levensfasen en leefcontexten, waarmee hij de visie van Willi (1975-2007; in Govaerts, 2007) volgt. Govaerts (2007) benadrukt dat gehechtheid geen duale diagnostische categorie is, maar een tweedimensionaal thema dat kan variëren op het continuüm tussen onveilige en veilige hechting. Willi (in Govaerts, 2007) bespreekt hechting als één van vijf belangrijke levensthema's. Mensen kunnen met deze thema's enerzijds intrapsychisch omgaan, wat aangeduid wordt met de term collusie. Rond het thema ontstaat dan een samenspel waarin gezinsleden hetzelfde verlangen op een andere manier willen verwezenlijken zodat er gepolariseerde en verkrampte interactiepatronen ontstaan. Anderzijds kunnen zij interactioneel met dit thema omgaan, zodat er co-evolutie merkbaar is: circulaire invloeden op de persoonlijkheidsontwikkeling van elk gezinslid. In een interactiesysteem met een gezonde co-evolutie, ofwel soepele interacties over de 5 levensthema's, zijn co-relaties mogelijk. Willi omschrijft co-relaties als persoonlijke relaties met anderen waarbinnen en waardoor mensen hun persoonlijkheid ontplooien. Hij meent dat een vorm van co-relatie nodig is om de persoonlijkheidsontwikkeling mogelijk te maken en op gang te houden. Gezinstherapie kan volgens Govaerts (2007) helpen om verschuivingen in de richting van meer co-evolutie rond veilige gehechtheid aan te moedigen. Aangezien de complexiteit van hechtingsproblemen in gezinnen zeer sterk varieert, wordt er geen gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd stappenplan. De therapeut en het gezin zullen daarentegen via een aantal processen rond kernbegrippen het vastgelopen narratief in verband met hechting opnieuw proberen activeren. Wanneer een gezin op intake komt, is dit een stresserende situatie die het gehechtheidssysteem tussen de gezinsleden in actie doet treden. De gezinstherapeut observeert en benoemt op een co-constructieve en participerende wijze de gehechtheidspatronen van het gezin, vooral wanneer die conflict veroorzaken.

122

Eens gezinsgehechtheid als een belangrijk thema wordt aanvaard door therapeut en gezin, kunnen

gestandaardiseerde

opdrachten

in

bepaalde

gevallen

zinvol

zijn.

Het

Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI) kan zicht geven op de representaties van de ouders, terwijl kinderen tussen 4 en 12 jaar 'Story Stems' (Hodges, Hillman, & Steele, 2004; in Govaerts, 2007) kunnen vervolledigen. In deze context primeert het procesmatig klinisch hanteren van de instrumenten boven het diagnostisch resultaat ervan. Govaerts stelt voor om de opdrachten in aanwezigheid van de andere gezinsleden te maken, om het hechtingsthema meer bespreekbaar te maken en de uitwisseling van hechtingsgerelateerde informatie binnen het gezin te bevorderen; beiden manieren om een veilig gezinsnarratief van gehechtheid te bevorderen. Ook andere verbale en nonverbale technieken kunnen helpen om het gehechtheidsthema te expliciteren en bespreekbaar te stellen. De gezinstherapeut kan via zijn reflecterende zelf thema's expliciteren zoals afstand en nabijheid, het tonen van kwetsbaarheid, het gevoel van verbondenheid, enz. en de eigen ervaringen door de gezinsleden verkennen. Beeldende oefeningen en technieken kunnen met behulp van symbolisch materiaal (zoals tekeningen, klei of plasticine) het thema concreter voorstellen. Op basis van de theorie van Willi besluit Govaerts (2007) dat het belangrijk is om een inventaris op te maken van de 'corelaties' van gezinnen. Corelaties uit de persoonlijke - of gezinsniche kunnen 'groeipartners' zijn die co-evolutie op gang kunnen brengen. Bekijken hoe de gezinsleden binnen hun corelaties omgaan met het thema hechting is van bijzonder belang bij de kinderen. Hun corelaties, zoals het gezin en de ruimere familie, maar ook vriendjes en leerkrachten, kunnen immers eveneens fungeren als meer of minder veilige hechtingsfiguren. Bij de ouders kan men kijken naar de corelaties binnen het eigen gezin van herkomst om eventuele herhaling van destructieve interactiepatronen te vermijden. Samen reflecteren over de intergenerationele familiegeschiedenis via het opmaken van een genogram en het betrekken van de grootouders en eventuele andere gezinsleden van de ouders, kan volgens Hillewaere en Le Fevere de Ten Hove (2006; in Govaerts, 2007), los van de inhoudelijke focus, een meer veilige familiale gehechtheid bevorderen. Het schept voor de ouders immers de mogelijkheid om met hun gezin van herkomst een gedeeld narratief op te bouwen over moeilijke gebeurtenissen in het verleden. Hill en collega's (Hill, Fonagy, Safier, & Sargent, 2003; in Govaerts, 2007) duiden dit gedeeld narratief aan als 'gedeelde kaders van emotionele-, cognitieve- en gedragsrepresentaties', een uitwerking van het concept mentaliseren (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002; in Govaerts, 2007) binnen de systemische gezinstheorie. Govaerts (2007) beschrijft hoe de intergenerationele exploratie van het gehechtheidsthema kan verlopen. Ook het belang van eerdere partnerrelaties en hun mogelijke invloed op de hechtingsveiligheid van het huidige gezin, kunnen onder de loep worden genomen. De ouders kunnen deze inzichten overdragen op hun gezin.

123

In het geval van een onveilige gezinshechting kunnen er destructieve vormen van triangulatie aanwezig zijn die als vluchtmechanisme dienstdoen. Triangulatie is een proces waarbij een conflict tussen twee personen door een derde partij wordt afgeleid, waardoor het oorspronkelijke probleem vervaagt maar nog steeds bestaat (Vlaeminck, Malfliet, & Saelens, 2002). De gezinstherapeut kan samen met het gezin nagaan op welke symbolische triangulerende derden men beroep doet (een bemiddelaar,

go-between

of

bufferrol

zoals

geparentificeerde

kinderen,

persoonlijke

vriendschappen, buitenechtelijke relaties) om te experimenteren met het loslaten hiervan. Ook minder opvallende triangulatie moet onderzocht worden, zoals werk of een hobby waarmee men passioneel bezig is en/of symptomen van één van de gezinsleden die veel aandacht en zorg vereisen (Burnham, Jaski, & Breuker, 2002). In het geval van geparentificeerde kinderen, is het belangrijk om samen te werken aan hun deparentificatie. Hierbij is het van belang dat het gezin de therapeut als een betrouwbare en veilige hechtingsfiguur ervaart. Zo durft het gezin angsten over gevoelige thema's als emotionele nabijheid, verlatenheid en kwetsbaarheid exploreren en durft het ermee experimenteren. Byng-Hall (2002a; in Govaerts, 2007) beschrijft uitvoerig de aanpak van allerlei vormen van parentificatie bij gezinnen met onveilige gehechtheidspatronen. Drie accenten zijn hierbij van belang: een coherent gezinsnarratief op gang brengen, conflicten tussen de ouders oplossen en de generatiegrens herstellen, en werken aan de transgenerationele patronen van gehechtheid (Byng-Hall, 1997, 1999b; in Govaerts, 2007). Byng-Hall legt ook een verband tussen onveilige gezinsgehechtheid en autoriteitsproblemen. Zorgscripts en scripts rond autoriteit staan in wisselwerking en de beïnvloeding is dus wederzijds. Enerzijds kunnen discussies over autoriteit worden opgelost binnen een veilige basis van gehechtheid. Anderzijds ondersteunt een functionele gezagsstructuur ook het zorgen. Verder geeft Byng-Hall richtlijnen voor het behandelen van conflicten rond afstand en nabijheid in de partnerrelatie en het positief herkaderen van scripts over het opvoeden van kinderen. Het herschrijven van gezinsscripts gaat echter met heel wat moeilijkheden gepaard en is afhankelijk van de graad van onveiligheid binnen het gezin. Het aangrijpingspunt van de interventie zijn de gezinsmythen en de interne werkmodellen van de gezinsleden. Interne werkmodellen worden herzien door interactionele gebeurtenissen op voorstellingsniveau te plannen, ze uit te voeren en achteraf te reflecteren over het resultaat. Normaal gebeurt dit proces nonverbaal, maar de familietheraput kan het proces van informatie-uitwisseling bevorderen door na te gaan welk script er bij de gezinsleden geactiveerd wordt tijdens sleutelgebeurtenissen. Het gezin aanmoedigen om te experimenteren met kleine aanpassingen in de scripts is zinvoller dan meteen een nieuw script te introduceren. Er wordt specifiek ingegaan op het herschrijven van scripts in het geval van een eerste kind, rouwen, echtscheiding, handicap en chronische ziekte.

124

Uitdagingen voor de rol of positie van de hulpverlener Govaerts (2007) noemt een aantal uitdagingen voor de rol of positie van de hulpverlener (en specifiek de gezinstherapeut) die werkt rond gehechtheid als relationeel thema. Om te beginnen zal de hulpverlener moeten fungeren als een veilige basis voor alle gezinsleden. Gezinsleden zullen immers pas komen tot co-evolutie rond het gehechtheidsthema en durven experimenteren

met

nieuwe

gehechtheidsreacties

tegenover

elkaar

wanneer

de

hulpverlenerssituatie veilig genoeg aanvoelt voor hen. In de therapeutische relatie is het gehechtheidsthema dus ook aanwezig in de aspecten emotionele betrokkenheid en exploratie. Om die veilige basis te kunnen garanderen, zal de hulpverlener stilstaan bij het effect van resonantie in het systeem dat hij samen met het gezin co-construeert. Tijdens het verkennen van de hechtingsgeschiedenis van de gezinsleden zullen er onvermijdelijk ook aspecten uit zijn eigen hechtingsgeschiedenis naar boven komen. Dit kan inspirerend werken, omdat de hulpverlener dan los kan komen van zijn eigen narratief over gehechtheid en voeling krijgt met de gehechtheidsleefwereld van het gezin. Resonantie is echter belemmerend wanneer ze de hulpverlener overspoelt. Vanuit blinde vlekken over de eigen hechtingssgeschiedenis zal de hulpverlener dan ofwel onbewust reageren vanuit zijn eigen gehechtheidspatroon, ofwel bepaalde thema's vermijden en dus niet empathisch inspelen op wat het gezin op dat moment nodig heeft. Een handleiding voor het omgaan met processen van overdracht en tegenoverdracht vindt men in Steemans (2007). De hulpverlener kan de negatieve effecten van resonantie vermijden door zijn 'reflecterende zelf' (Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgit, 1991; in Govaerts, 2007) in te zetten. Dit reflecterende zelf heeft binnen een doorleefd narratief over de eigen hechtingsgeschiedenis voeling met de eigen kinderlijke angst, woede, pijn en verdriet. Dergelijke voeling is nodig om als hulpverlener de pijnlijke ambivalente gehechtheidsgevoelens van het gezin te 'containen', om te kunnen meeleven zonder overspoeld te worden. Het inzetten van het reflecterende zelf helpt om een empathisch draagvlak te creëren van waar de hulpverlener en het gezin samen een nieuw coherent en veilig narratief over gehechtheid kunnen opbouwen. Door het consequent inzetten van het reflecterende zelf, leert het gezin erop vertrouwen dat de hulpverlener hen niet in de steek zal laten. Zo zal de hulpverlener kunnen fungeren als tijdelijke hechtingsfiguur die het tempo van het gezin meevoelend respecteert. De veilige haven die de hulpverlener biedt aan het gezin doet dienst als 'container' waarin de pijnlijke hechtingservaringen van het gezin geïntegreerd kunnen worden. Het reflecterende zelf bepaalt de basisattitude van de hulpverlener als container. Verder zijn er een aantal concrete aandachtspunten verbonden met de positie van de hulpverlener.

125

Bij aanvang van de hulpverlening moet het voor de gezinsleden duidelijk zijn welk hulpverleningsaanbod er is en wat men daarvan kan verwachten. Op dat moment is het al belangrijk om passende emotionele zorg en bescherming te bieden door een open sfeer zonder afkeuring of beschuldiging te creëren. De therapeut benoemt gevaren, angsten en conflicten en biedt perspectief door samen te zoeken naar oplossingen. In de kennismakingsfase schat de hulpverlener de ernst en complexiteit van het hechtingsprobleem van het gezin in. Een disfunctionele machts- en gezagsstructuur kan zorgen voor onveilige situaties, waarin men gevoelige informatie over de gezinsgehechtheid zou kunnen misbruiken. Het machtsthema wordt daarom altijd vóór het hechtingsthema en/of

regels en

structuur in het gezin geëxploreerd. Een minimale ouderlijke autoriteit is mogelijk vóór gehechtheid bespreekbaar wordt, binnen zowel de partnerrelatie als de gezinscontext. Het hechtingsthema komt pas in de tweede fase aan bod. De hulpverlener begint met het bevragen van het lichamelijke, emotioneel-relationele en cognitieve ontwikkelingsverloop van de kinderen en ingrijpende levensgebeurtenissen van het gezin. Net zoals bij het genogram, is het ook hier van belang om procesmatig bekijken op welke manier de gezinsleden informatie naar buiten brengen. Het uitwisselen van informatie over de ontwikkelingsanamnese kan zo een verschuiving in de richting van een meer veilige gezinshechting op gang helpen brengen. De hulpverlener neemt hier een exploratorische rol op zich. Hij verkent wanneer, hoe en waarom bepaalde conflicten steeds terugkeren vanuit een intergenerationele focus. Hij stelt rigide overtuigingen en scripts ter discussie, en moedigt het gezin aan om hiermee te experimenteren. De hulpverlener zal alert moeten zijn voor mechanismen van triangulatie in het gezin waarbij hij zelf betrokken wordt. In eerste instantie zal hij helpen vertalen wat er aan de hand is in het gezin door zich invoegend opstellen als nieuwe constructieve go-between. De hulpverlener mag echter geen afstandsregulator worden wanneer de gezinsleden zijn opgedeeld in twee kampen. Vanuit een bipolaire visie op gehechtheid is er een evenwicht nodig is tussen de nabije pool en de exploratieve pool. De hulpverlener zal zich dus alternerend aansluiten bij het standpunt van de personen in de aanklampende positie en die in de afstandelijke positie. Hij mag zich niet laten verleiden om alle gezinsleden naar een bepaalde pool te drijven. Indien er op metaniveau geen bespreking van het hechtingsthema is, blijft de worsteling met gehechtheid onderhuids aanwezig en komt het slechts tot een oppervlakkige eerste-ordeverandering. Triangulatie kan er ook voor zorgen dat het gezin de hulpverlener als zondebok gaat zien, waardoor zijn positie als volwaardige gesprekspartner in het gedrang komt. Byng-Hall (in Govaerts, 2007) vindt het belangrijk dat de hulpverlener duidelijk beschikbaar moet zijn, om de veilige basis van gehechtheid ook temporeel duidelijk te maken.

126

9.12 De indirecte behandeling van pleeg- en adoptiekinderen via Ouder-CoTherapie (Parent Co-Therapy, Hart & Thomas, 2000) Vele therapeutische implicaties die ontstaan zijn vanuit het werken rond hechting maken geen onderscheid tussen ouders met biologische kinderen en zij met pleeg- en adoptiekinderen. Lineaire modellen zoals dat van Svanberg (1998) gaan voorbij aan het feit dat gezinnen soms al een hele geschiedenis van plaatsingen en onveilige hechtingen met een reeks verzorgers achter de rug hebben. De Ouder-Co-Therapie ontstond vanuit de notie dat kinderen met hechtingsstoornissen vaak in contact komen met een groot aantal professionelen. Hart en Thomas (2000) menen dat overmatig contact tussen kinderen en professionelen, vooral in de afwezigheid van een veilige ouderlijke basis, de primaire hechting van het kind kan belemmeren. De indirecte behandeling van het kind via de ouder als co-therapeut zou effectiever zijn om dit te vermijden. Het Ouder-Co-Therapiemodel is een combinatie van verschillende andere behandelingsmodellen die de ouder toelaat een dubbele rol in te nemen: enerzijds als cliënt en anderzijds als expert. De manier waarop de professioneel de vorming van een veilige hechting tussen pleeg- en adoptiegezinsleden aldus in gevaar kan brengen, wordt echter slechts sporadisch in vraag gesteld (zie Byng-hall, 1991; in Hart & Thomas, 2000). Door verder te kijken dan de moeder-kind dyade zorgt deze behandeling dus voor een uitbreiding van het hechtingsonderzoek (Chase, Stovall, & Dozier, 1998; in Hart & Thomas, 2000). Het behandelingsmodel heeft tot doel de hechtingsband tussen het kind en de ouders versterken. Enerzijds werd het aantal onnodige contacten tussen kind en professionelen beperkt. De therapeut deed dienst als communicatiekanaal tussen de ouders, kinderen en andere praktijkwerkers. Anderzijds poogde men een veilige basis te creëren voor de ouders om bezorgdheden te exploreren, en voorzag men voor hen een ondersteuningssysteem in de vorm van een oudergroep en een vrijwilligersorganisatie die hen ondersteunde en training aanbood. Het behandelingsmodel is gebaseerd op een succesvolle casestudie over 3 adoptiekinderen (22 maanden, 4 jaar en 6 jaar) die biologisch aan elkaar relateren. Hart en Thomas (2000) menen echter dat deze therapie ook implicaties kan hebben voor andere behandelingscontexten. Het gaat over contexten waarin er een grote betrokkenheid van verschillende professionelen verondersteld wordt en waarin hechtingsproblemen primordiaal zijn.

127

9.13 Milieutherapie voor kleuters met een hechtingsstoornis (Rygaard, 2007) Mileutherapie bij personen met hechtinggstoornissen Volgens Rygaard (2007) is psychotherapie geen optie voor kinderen ouder dan 3 jaar. De psychologische structuur kan immers niet langer diepgaand gereorganiseerd worden na die leeftijd. Kinderen met een hechtingsstoornis missen daarenboven vaak de persoonlijke motivatie (die afhangt van de primaire relatie) en de objectrelatie die nodig zijn om psychotherapie te doen slagen. Personen die ouder zijn dan ongeveer 25 jaar kunnen dan weer wel baat hebben bij psychotherapie omdat zij vaak emotioneel rijper zijn. Milieutherapie kan jonge kinderen wel helpen om hun emotionele beperkingen te compenseren en ze te leren zo stabiel mogelijk te functioneren in het heden, om de voorwaarden tot psychologisch en sociaal contact te creëren. Dit gebeurt door de kinderen in eerste instantie te leren zo goed mogelijk te functioneren door het te plaatsen in een stabiele, rustige, uitgekiende en eenvoudige omgeving met weinig prikkels, verandering en personen. De omgeving moet geritualiseerd en gestructureerd zijn. Prikkels worden idealiter steeds door eerst door de therapeut vertaald naar een interpretatie die verstaanbaar is voor het kind, zoals een moeder een veilige omgeving schept voor haar baby. Vervolgens helpt de therapeut het kind ontwikkelen door geleidelijk aan meer prikkels en minder structuur bloot te stellen, zonder dat dit het huidige niveau van functioneren teveel verstoort. Hij helpt het kind via externe motivatie en langdurige hulp nieuwe ervaringen aan te gaan, zodat het stilaan leert om te gaan met frustraties. Fysieke aanwezigheid en lichamelijk contact zullen hierbij aanvankelijk primeren op een poging tot het opbouwen van een emotionele of psychologische band met het kind. Verwachtingen over persoonlijke ontwikkeling worden aangepast aan de observatie dat deze kinderen moeilijk leren uit ervaring. De behandeling van deze kinderen neemt dan ook de hele dag in beslag, en kan jaren duren. Het einddoel is om de samenleving en de directe omgeving te beschermen tegen de gevolgen van de stoornis, en om het kind te leren zichzelf te organiseren zodat het sociaal gedrag kan vertonen.

128

De 6 doelstellingen van milieutherapie 1. Verminder het aantal contactverstorende gebeurtenissen De begeleider kan ervoor zorgen dat het kind aanvankelijk niet al te vaak met ernstige sociale conflicten in contact komt. Naarmate het kind een intern functioneel systeem heeft ontwikkeld, kan hij het kind hier geleidelijk aan blootstellen. Op dat moment zullen conflicten een minder ingrijpende impact hebben op het kind omdat het reeds de basisvaardigheden voor probleemoplossing bezit.

2. Pel de ui: doe een stapje terug als het niet lukt om contact te leggen Veel volwassenen die omgaan met kinderen met een hechtingsstoornis gaan in de fout door te hoge sociale eisen te stellen. Kinderen met een hechtingsstoornis zijn vaak minder volwassen dan ze lijken, waardoor ze dergelijke eisen onmogelijk kunnen vervullen en reageren met ontwijking of geweld. Sociale training kan belangrijk zijn, maar heeft geen invloed op de rijping. Rygaard stelt daarom zintuiglijke en lichaamsoefeningen voor.

3. Maak elk contact geleidelijk langer en uitgebreider In het begin maakt een kind met een hechtingsstoornis slechts oppervlakkig contact met voorwerpen (bv. voedsel) en personen (bv. oogcontact). De begeleider kan het kind helpen om de aandacht steeds langer bij dit contact te houden. Hij stelt hierbij steeds meer eisen aan het contact door steeds meer op details in te gaan of door te wijzen op nieuwe invalshoeken. Zo leert het kind verschillende vormen van contact te onderscheiden en in te schatten.

4. Stel gewone ontwikkelingsovergangen uit Omdat

kinderen

met

ontwikkelingsachterstand

een

hechtingsstoornis

hebben

opgelopen,

vanwege

meent

het

Rygaard

langdurige (2007)

dat

trauma de

een

gewone

ontwikkelingstaken (bv. dagopvang, school) dienen uitgesteld te worden. De eisen moeten ook hier naar beneden gehaald worden. Bij schoolgaande kinderen is het belangrijk om op een iets lager niveau te beginnen werkten, zodat het kind zeker meekan.

5. Zorg dat u zelf ook steun krijgt - hou vast aan uw eigen referentiekader Het succes van de behandeling hangt af van de capaciteit van de begeleider om constant vanuit zijn eigen emotionele referentiekader te blijven handelen. Werken met deze kinderen kan uitputtend zijn, zeker omdat anderen die in contact komen met het kind de problematiek vaak onderschatten. Dit kan leiden tot een gevoel van isolement bij de begeleider. Dan dreigt het gevaar dat de begeleider

emotioneel

betrokken

raakt

en

vervalt

in

dezelfde

houding

(inclusief

129

afweermechanismen) als het kind. Daarom is het cruciaal dat de begeleider regelmatig kan ventileren, de verantwoordelijkheid deelt met anderen en samenwerkingsproblemen meteen kan bespreken. Hij legt steeds aan anderen uit wat een hechtingsstoornis is, en wat dit van verzorgers vergt.

6. Kies duidelijke aandachtspunten Rygaard (2007) raadt aan om voor elk kind een concreet plan op te stellen voor elk uur. Binnen dit plan wordt via gematigde doelen telkens aan een bepaald stukje gedrag gewerkt zolang dit nodig is.

Milieutherapie bij kleuters De belangrijkste doelstellingen voor interventies met kleuters met een hechtingsstoornis zijn volgens Rygaard (2007) de volgende: -

een evenwicht zoeken tussen de sociale eisen en de beperkte mogelijkheden van het kind;

-

het kind leren doen wat je ervan vraagt;

-

focussen op gedrag, niet op emoties;

-

het kind zoveel mogelijk succeservaringen bieden.

Anderen die in contact komen met het kind leert hoe men best met het kind kan omgaat. Vereisten voor de omgeving zijn: -

de omgeving moet 'klein' en overzichtelijk genoeg gehouden worden zodat hij begrijpelijk is voor het kind;

-

sociaal contact moet binnen een georganiseerde, vriendelijke en eenvoudige structuur gepland worden.

Rygaard (2007) stelt concrete methoden voor om kleuters met hechtingsstoornissen vaardigheden bij te brengen. Hierbij is het cruciaal dat men werkt op het relevante ontwikkelingsniveau. Hij vermeldt hierbij zeven kerngedachten:

1. Stem uw gedrag op het kind af alsof het kind twee tot vier keren jonger is Omdat taal nog maar weinig invloed heeft op de acties van kleuters met hechtingsstoornissen, is het fout om het kind met moraliserende en overredende woorden aan te spreken op zijn gedrag.

2. Wees de spiegel om het kind te leren één schakel tot een succes te maken Rygaard (2007) beschrijft een aantal stappen die een begeleider kan volgen om een kleuter met hechtingsstoornissen vaardigheden - en vooral eenvoudig gedrag - aan te leren. Dit is nodig omdat kleuters met hechtingsstoornissen vaak de meest basale handelingen niet kregen aangeleerd,

130

waardoor het dagelijkse leven chaotisch is. Om het kind te laten wennen aan de idee van een stappenplan, gebruikt de begeleider best de eerste keer een handeling die het kind al beheerst. Samengevat verloopt het stappenplan als volgt: -

De begeleider maakt contact met het kind door het op de hand of de schouder aan te raken en het kind te vragen om hem aan te kijken. Hij staat of zit hierbij tegenover het kind en let erop dat zijn nonverbale boodschappen duidelijk zijn. Hij werkt met het kind alleen in een rustige ruimte en laat zich door niemand storen.

-

De begeleider vertelt in maximum zes woorden wat er zal gebeuren (bv. 'We gaan je nu aankleden.').

-

De begeleider toont de handelingen voor en zegt telkens 'doe wat ik doe'. Indien nodig helpt hij het kind om de handelingen te imiteren. Indien het kind fouten maakt, verwijst de begeleider naar zichzelf. Hij benoemt dit niet als schuld, maar geeft aan dat het verkeerd gaat wanneer hij afwezig is of te moeilijke opdrachten geeft (bv. ‘ik was afwezig, hielp niet goed, gaf een te moeilijke instructie,...’). Het kind wordt verantwoordelijk gesteld voor alles wat goed loopt en krijgt hier continu bekrachtiging voor. Belangrijk hierbij is dat de begeleider imitatie van het gedrag beloont en verder geen begrip verwacht van het kind. Indien het kind niet langer aandachtig is, begint de begeleider opnieuw bij de eerste stap.

-

De begeleider herhaalt dit patroon telkens hij met het kind werkt. Hij begint altijd van vooraf aan en verwacht niet dat het kind iets onthoudt, ook al legt hij het al voor de zoveelste keer uit.

-

Wanneer het kind het gedrag geleerd heeft, volgt de begeleider dezelfde procedure zonder het gedrag zelf voor te tonen. Hij blijft wel voortdurend lichamelijk aanwezig, tegenover het kind en in het zicht. De begeleider vraagt het kind om hardop te zeggen wat het doet of wat er later moet gedaan worden.

-

Na veel oefenen bereidt de begeleider het kind voor op de volgende stap. Hierbij geeft de begeleider enkel nog de instructie aan het kind dat het de handeling moet uitvoeren, terwijl hij zelf andere activiteiten uitvoert. De begeleider zorgt ervoor dat er een herinnering van zijn aanwezigheid is, zoals een foto die aan de mouw van het kind bevestigd wordt. Hij geeft het kind de opdracht om tegen de foto te praten terwijl het bezig is.

-

Later wordt de foto weggelaten en is de begeleider helemaal uit het zicht.

-

Indien de voorgaande stappen succesvol doorlopen werden, is het tijd om de geleerde schakel in de dagelijkse routine te verwerken. Hierbij doorloopt men de voorgaande cyclus helemaal opnieuw tot het gewenste resultaat is bereikt, wat ongeveer één tot drie maanden zal duren.

131

3. Schakels smeden tot een ketting van aaneengeschakeld gedrag De begeleider stelt op basis van de aangeleerde schakels een plan op om het dagelijks leven te organiseren. Hij structureert hierbij op een vriendelijke toon het hele proces waarbij hij zintuiglijke ervaringen als aanknopingspunt gebruikt. De begeleider vervult de functie van het externe, organiserende superego van het kind, die een chaotische ervaring of chaotisch gedrag opdeelt in een begrijpelijk patroon. De volgorde en de achtergrond van dit patroon zijn constant en verlopen als volgt. De begeleider maakt contact met het kind, bereidt het voor op de volgende schakel en voert die uit. Daarna neemt hij een korte pauze en vraagt aan het kind wat ze net gedaan hebben. Vervolgens zegt de begeleider wat de volgende stap zal zijn, enzovoort. Na twee tot zes maanden oefenen kan de begeleider een deel van de ketting aan het kind overlaten. Hij geeft dan een langere instructie en laat het kind zelf instaan voor de uitvoering ervan.

4. Wees bewust van zowel de relatie als de oefening Kinderen met hechtingsstoornissen associëren interpersoonlijke relaties vaak met negatieve emoties. In hun relaties met volwassenen was het niet duidelijk wat de rol van beide partijen was. De meeste van deze volwassenen zeiden niet wat ze bedoelden en meenden niet wat ze zeiden, waardoor zelfs kleuters op zo'n moment al kunnen beslissen om hun leven in eigen handen te nemen. Dit kan veranderen wanneer de begeleider het kind via de schakels leert dat het moet doen wat een volwassene vraagt. De gepaste manier hiervoor is op een vriendelijke manier afstand te houden en er toch te zijn voor het kind, niet op te geven en herhaaldelijk te bewijzen dat ouderlijk gezag en leiding voordelen en bescherming bieden. Op die manier wordt het duidelijk dat volwassenen verantwoordelijkheden dragen en het kind hier iets uit kan leren. Hierdoor leert het kind de begeleider vertrouwen en zal het zijn ware (jongere) ontwikkelingsniveau gaan tonen.

5. Wees bewust van de 'ingebeelde relatie' en de 'werkzame relatie' Rygaard (2007) omschrijft de ingebeelde relatie als het beeld dat men heeft van de huidige, werkzame relatie. Dit beeld is 'de originele, onbewuste, emotionele voorstelling van wat het betekent om een mens te zijn, wat je van anderen kunt verwachten en hoe je moet reageren' (p. 130-131). Deze omschrijving gelijkt op de definitie van het interne werkmodel dat hiervoor reeds werd beschreven (cf. 1.2.1). Een veel gemaakte fout is volgens Rygaard dat hulpverleners hun eigen voorstelling opdringen aan het kind door hun eigen visie op de relatie in ik-vorm te verwoorden. Het kind vindt hier geen aansluiting bij en krijgt het gevoel dat zijn eigen voorstelling verkeerd of minderwaardig is. Beter is het om nieuwsgierig te zijn naar de voorstelling die het kind heeft, en door die te helpen benoemen. Via het concept van parallelle werkelijkheden kan de begeleider zich

132

richten op de werkzame relatie. Hij accepteert hierbij de voorstelling van het kind zonder voorbehoud en verwoordt zijn eigen visie op de situatie en wat er vervolgens moet gebeuren. Rygaard raadt aan om niet in gesprek te gaan over gevoelens. In plaats daarvan kan de begeleider via zijn houding tonen aan het kind dat negatieve gevoelens niet verkeerd zijn, maar enkel interessant zijn in zoverre ze interfereren met de resultaten van de opdracht waar ze samen aan werken.

6. Er zijn en enkel werken in het heden en de nabije toekomst Kinderen met hechtingsstoornissen hebben een korte spanningsboog en leven heel erg in het moment. Ze reageren enkel op de emoties die zelf voelen, zodat hun gedrag en hun beeld de begeleider ineens kan omslaan. De begeleider richt zich dus best op hetgeen er op een bepaald moment tussen hemzelf en het kind gebeurt. Verwijzen naar het verleden of de toekomst heeft alleen zin in zoverre het kind de genoemde tijdsspanne kan bevatten. Om het geheugen te trainen moet de begeleider eerst via observaties een inschatting maken van hoever het kind in de toekomst kan kijken. Vervolgens kan hij het kind helpen om het gedrag in deze periode te plannen door het vragen te stellen. Zo leert het kind zich stilaan voor te bereiden op een gebeurtenis en zijn gedrag eraan aan te passen.

7. Wees duidelijk over wie er waar de leiding heeft Het is cruciaal dat het kind weet wie er wanneer de leiding heeft, wie beslissingen neemt, plannen maakt en/of beperkingen oplegt aan het kind. Indien er nog andere personen aanwezig zijn, stellen die zich op als een 'helper van de leider'. Wanneer het nodig is, wordt de begeleiding via een ritueel en/of uitleg overgedragen aan een andere persoon (zoals bv. de leerkracht).

133

9.14 De Klinische Fasenbehandeling (Struik, 2009) De Klinische Fasenbehandeling is een residentieel behandelingsprogramma voor kinderen dat gepaard gaat met de ambulante behandeling van ouders, die samenkomen in een systemische therapie. De doelgroep van het behandelprogramma bestaat uit kinderen tot en met de lagere schoolleeftijd die complex getraumatiseerd zijn (type 2 volgens de indeling van Terr, 1991) en waarvan

de

problematiek

sterk

samenhangt

met

ouderschapsproblematiek

persoonlijkheidsproblematiek van de ouders. Deze kinderen kunnen

en/of

uiteenlopende diagnoses

hebben, zoals een posttraumatische stressstoornis en andere vormen van traumagerelateerde psychopathologie, verschillende angst-, stemmings-, gedrags-, en/of regulatiestoornissen en RAD. De behandeling van deze kinderen wordt vaak bemoeilijkt door hechtingsproblemen. Meestal zijn de kinderen gedesorganiseerd of ambivalent gehecht. Via therapie en trainingsprogramma's die focussen op trauma krijgt het kind tijdens het residentieel behandelingsprogramma de mogelijkheid om zijn hechtingsstrategieën en -gedrag te veranderen. De behandeling van het kind vindt voornamelijk plaats in de behandelgroep, waar op basis van verschillende therapeutische concepten een therapeutisch klimaat wordt gecreëerd dat traumaverwerking ondersteunt. De dagdagelijkse situatie bevat voorbeelden en oefensituaties die de gevolgen van het trauma concreter duiden voor het kind en de ouders. De nieuwe context en de groepsleiding helpen het kind om de cognities over zichzelf en de ander bij te sturen en nieuw gedrag uit te proberen, waardoor het loskomt van het oude gedrag en denkpatroon. Naast het verblijf in de behandelgroep loopt het kind tijdens de week school en gaat het een dag of weekend naar huis. Ook in deze contexten werkt de behandeling door. De ouders krijgen tijdens de ambulante begeleiding de kans om hun eigen onopgelost (onverwerkt) trauma aan te pakken. De fysieke scheiding tussen kind en ouder helpt om hun relatie te stabiliseren. De ouders van deze kinderen hebben vaak ook chronisch trauma meegemaakt in de kindertijd, en trauma bij het kind kan dergelijk onverwerkt trauma bij de ouder activeren. Dit ondermijnt de mogelijkheid van de ouders om een adequate positie als ouder te behouden en om de behandeling van het kind te ondersteunen. Onvoorspelbare, intense emotionele reacties van de ouders kunnen de hechtingmoeilijkheden van het kind verergeren, en op die manier een aanhoudend proces van interpersoonlijk conflict, frustratie en angst teweegbrengen. De nieuwe verworven vaardigheden worden geïntegreerd in systemische therapie waarin ouder en kind wordt aangemoedigd om nieuwe interactiemanieren te oefenen.

134

De 6 behandelfasen van de Klinische Fasenbehandeling De totale Klinische Fasenbehandeling duurt tussen twaalf en achttien maanden en is opgedeeld in zes behandelfasen. Bij iedere fase wordt een richttijd vermeld, die uiteraard naargelang de situatie kan variëren.

Fase 1: Voorbereiding Tijdens deze fase focust men op diagnostiek en het uittekenen van de situatie en behoeften van het gezin. Men bekijkt de persoonlijkheidsstructuur en eventuele problematiek van de ouders en de mogelijkheden voor behandeling. In deze en de volgende fase probeert men het ruimere netwerk van het gezin (grootouders, vrienden, buren, school) als steunfiguren en informanten te betrekken om de continuïteit voor het kind te waarborgen. Pas daarna versterkt men de positie van de ouder.

Fase 2: Stabilisering: werkrelatie opbouwen met kind en ouders en symptoomreductie (drie maanden) In deze fase wordt het kind klinisch opgenomen, waardoor ouder en kind fysiek gescheiden worden. De dagelijkse omgeving verandert hierdoor zowel voor kind als voor ouder. De gebruikelijke processen en interactiepatronen kunnen nu niet langer de disfunctionele schema's in stand houden, wat zorgt voor symptoombeheersing en rust. De groepsleiders fungeren als competente en consistente verzorgers, die in de plaats van het kind de controle nemen over diens gedrag. Deze houding is ongewoon voor het kind, en zijn verwachting dat de ander onverschillig of afwijzend zal reageren wordt niet vervuld (cfr. representationele mismatch; Bleiberg, 2001; in Verheugt-Pleiter, Schmeets, & Zevalkink, 2005). Daarom zal het kind in eerste instantie zijn negatieve gedrag versterken om de controle te proberen behouden, om na de ervaring met wederkerig contact zijn gedrag aan te passen. Men bouwt een werkrelatie op tussen kind en groepsleiding en zorgt ervoor dat het kind houvast vindt binnen de activiteiten in de groep en op school. Ouders tonen in deze fase vaak weerstand, wat Struik (2009) omschrijft als 'een verzamelbegrip voor gevoelens van schuld en schaamte, angst voor afwijzing of kritiek, angst niet serieus genomen te worden, negatief zelfbeeld als ouder' (p.15). De groepsleiding tracht via het delen van zorg voor het kind een werkrelatie met de ouders op te bouwen, terwijl de systeemtherapeut dit ook poogt als aanzet tot de behandeling van de ouders.

135

Fase 3: Stabilisering: Diagnostiek en psycho-educatie (drie tot zes maanden) In deze fase hebben de behandelaars een steunende en structurerende rol. Hypothesen over welke elementen een kind labiel/chaotisch/gedesorganiseerd maken worden in deze fasen getoetst. Op welk moment gebeurt dit? Hoe reageert het kind precies (via angstig, agressief, contactverbrekend, dissociërend, provocerend, zelfdestructief of wantrouwend gedrag)? De groepsleiding onderzoekt de patronen in de groep die dit proces in stand houden. Hoe reageert de groep op het gedrag van het kind? Welke (tegen)overdrachtgevoelens spelen hierbij een rol? Op basis van deze observaties stippelt men de behandeling in engere zin uit. Tijdens de systeemgesprekken worden ouders bewust gemaakt van de verwevenheid tussen hun ouderschap en/of persoonlijkheid en de problemen van het kind. De fysieke afstand tussen ouder en kind zijn helpend om de interactie vanuit een ander perspectief te bekijken. De systeemtherapeut of psychotherapeut bekijkt samen met de ouder diens voorgeschiedenis. Zo achterhalen

ze

samen

volgende

elementen

over

de

interactiepatronen

binnen

de

gehechtheidssystemen van ouder en kind: - hoe ze ontstonden; - welke interactiepatronen ze bevatten (bv. welke gevoelens tegenover het kind die innerlijke chaos teweegbrengen worden afgeweerd); - de exacte samenhang tussen gedrag en reacties van kind en ouder; - wat ze in stand houdt; - hoe de bijhorende representaties veranderd kunnen worden. Het is belangrijk om na te gaan of de ouder een persoonlijkheidsproblematiek heeft. Indien de ouder niet integreerbare gevoelens afweert, kan dit de reactie op het kind immers beïnvloeden. Tijdens de Klinische

Fasenbehandeling

zal

men

daarom

voorbereiden

op

de

aanpak

van

persoonlijkheidsproblemen, en die eventueel deels behandelen. Men verwijst de ouder door indien het probleem te complex is of wanneer het goed duidelijk is wat de samenhang ervan is met de problematiek van het kind. Het is ook mogelijk dat de ouder al in behandeling is op het moment dat het kind wordt aangemeld.

In beide gevallen is het cruciaal dat de behandeling van kind en ouder samenhangt. De interactie tussen de problematiek van beiden is een centraal aandachtspunt. Volgende werkwijzen worden gehanteerd:

Beiden: -

ouderparticipaties in groep om interacties uit te klaren, eventueel via filmopnames

-

periodes uit het leven van het kind bespreken via bv. fotoboeken of verhalen

136

-

kind in zijn context plaatsen via genogram

Ouder: -

analyserende gesprekken met de groepsleiding over de weekenden

-

registratieopdrachten

Kind: -

levensboek opmaken met groepsleiding en ouders

-

zoveel mogelijk betrokken, door de gesprekken (over de diagnose) in eenvoudige taal te

laten verlopen

Het kind krijgt via deze werkwijzen ‘taal’ voor wat het heeft meegemaakt. Daardoor krijgt het meer grip op zijn geschiedenis, een eerste stap in de traumaverwerking. Traumaverwerking is echter een traag proces, waarvoor ouder en kind een minimale greep op de omgeving moet hebben. De echte aanpak van trauma zal dus meer aan het einde van de behandeling mogelijk zijn. Onder ‘verwerking’ van trauma verstaat Struik (2009) niet dat trauma volledig weggewerkt kan worden. Het betekent dat ouder en kind het gebeurde een plaats kunnen geven en dat men de gevolgen van het trauma voor de ontwikkeling beperkt. Het doel van dit hele proces is dat niet alleen de behandelaars, maar vooral ook ouder en kind tot inzicht komen. Dat geeft immers een gevoel van controle en rust.

Fase 4: Traumaverwerking: vaardigheden ontwikkelen met angst in je lijf (zes maanden)

De behandelaars nemen in deze fase een meer directieve en confronterende houding aan. Ze dagen de kerncognities van ouder en kind voortdurend uit. Door de actieve opstelling van de groepsleiding komen ouder en kind in de reactieve positie terecht. De behandelaars nemen de rol van (her)opvoeder in tegenover kind (groepsleiding) en ouder (systeemtherapeut). Men start tevens met therapie voor het kind via gedragsmatige, ervarende, cognitieve en/of interpersoonlijke interventies. Bij het begin heeft het kind meestal baat bij individuele therapie (psychotherapie of vaktherapie). Daarna kan ook groepstherapie aangewend worden. In deze fase leert men het kind competent gedrag aan; reacties die meer gepast zijn dan de reacties die het kind tot dan toe vertoonde. Hieronder kunnen dus ook reacties passen als hulp zoeken, vechten, schelden, blijven nadenken, enz. Omdat het kind dit competent gedrag ook moet kunnen tonen in situaties waarin het voorheen hulpeloos was, gaat men desorganisatie van het kind niet uit de weg. Indien het kind angstig wordt, kalmeert de groepsleiding het niet altijd meteen.

137

Anders leert het kind niet om het competente gedrag toe te passen in situaties die aan het psychotrauma doen denken. Symptoom- en vermijdingsgedrag zouden dan blijven bestaan. De groepsleiding bespreekt het gedrag van het kind dat verband houdt met het trauma (zoals het trauma herhalen of omkeren door als dader te fungeren). Door het exploreren van afgeweerde gevoelen kunnen functioneringsschommelingen en regressie plaatsvinden bij het kind, zowel in gedrag als in interacties. Omdat het kind steeds meer vat krijgt op zijn eigen gedrag en dat van de ouder, zal het geleidelijk ook veiligheid en controle gaan ervaren. De groepsleiding leert de ouders traumagerelateerd vermijdingsgedrag te onderscheiden en begrijpen door concrete gebeurtenissen (uit de groeps- of thuissituatie) te bespreken. Hierdoor ontwikkelt de ouder een gevoel van controle over het kind. Ouders maken tijdens deze fase kennis met de belevingswereld van het kind. Het is van belang om de ouders te helpen deze innerlijke wereld te verdragen zonder hem te ontkennen. De systeemtherapeut leert de ouder hoe hij het kind tijdens de weekends best benadert. Ouders oefenen tijdens de ouderparticipaties reeds competenter en consistenter gedrag en manieren om vaardigheden aan te leren. Naar het einde van de behandeling toe creëert men steeds meer momenten waarop ouder en kind nieuwe interactievormen kunnen oefenen. Door deze interactievormen te bekrachtigen, verdiept het contact tussen beiden. Heimwee van het kind kan de behandelaar verleiden om contacten tussen ouder en kind te vlug op te bouwen of het kind te snel naar huis te laten gaan. Het is echter belangrijk dat deze fase niet al te snel verloopt. Ouder en kind moeten voldoende kansen krijgen om bewust om te gaan met nieuwe interactiewijzen zonder te hervallen in oude patronen.

Fase 5: Resocialisatie: Consolidatie en heroriëntatie op de toekomst (zes maanden) Tijdens deze fase bekijkt men verdere hulpverleningsnoden, afhankelijk van waar het kind na naartoe gaat (thuis, pleeggezin of residentie). De overgang gebeurt geleidelijk door de toenemende rol van ouders en eventueel gezinsvoogd. Na een jaar van intensief werken met het kind volgt onthechting voor behandelaars, kind en ouders. Een afscheidsritueel is dan ook geen overbodige luxe.

Fase 6: Postklinische voortzetting (0-12 maanden) Afhankelijk van de situatie kan het gezin na de resocialisatie verder begeleid worden via bijvoorbeeld ouderbegeleiding of systeemtherapie. Soms wordt de behandeling overgedragen naar een instelling voor jeugdzorg of kan de behandeling helemaal beëindigd worden.

138

Effectiviteit van de Klinische Fasenbehandeling In de afgelopen 5 jaren ging 69 procent van de kinderen na behandeling opnieuw in het gezin wonen, terwijl de helft van de kinderen aanvankelijk in crisis werden opgenomen en de ouders na 3 maanden stabilisatie meenden dat terugkeren onmogelijk was. De combinatie van de geïntegreerde behandeling die trauma- en hechtingselementen bevat voor ouder en kind lijkt de beloftevolle formule van deze uitgebreide benadering. Bijkomend onderzoek is echter nodig om conclusies te kunnen trekken uit deze bevindingen (Struik, 2009).

139

9.15 Behandelingsvormen voor hechtingsproblemen (Thoomes-Vreugdenhil, 2006) Tijdens haar praktijkwerk kwam Thoomes-Vreugdenhil in contact met kinderen met hechtingsproblemen. Vanuit de ervaring dat er binnen deze groep kinderen een onderscheid te maken

valt

op

basis

van

hun

gedrag,

ontwikkelde

ze

verschillende

behandelingen.

Hechtingsgestoorde kinderen hebben moeite om te differentiëren, en komen in aanmerking voor differentiatietherapie. Relationeel gestoorde kinderen kunnen de nabijheid van anderen niet aan, en komen in aanmerking voor fasetherapie.

Voor volwassenen met hechtingsproblemen is er

basistherapie, waarop hier niet verder wordt ingegaan. De indeling in doelgroepen lijkt intuïtief ontstaan en het is onduidelijk hoe die relateert aan de bestaande hechtingsclassificaties. Volgens Thoomes-Vreugdenhil ondersteunen de bestaande indelingen degene die door haarzelf werden geïntroduceerd. Hechtingsgestoorde kinderen zouden ruwweg overeenkomen met kinderen die vermijdend gehecht zijn, terwijl het gedrag van relationeel gestoorde kinderen doet denken aan ambivalent gehechte kinderen. In haar boek illustreert Thoomes-Vreugdenhil de verschillende behandelvormen aan de hand van casussen. Hierna worden kort de basisprincipes van de differentiatie- en fasetherapie beschreven.

9.15.1 Differentiatietherapie Het hechtingsgestoorde kind - in de terminologie van Thoomes-Vreugdenhil - heeft geen volwassene gekend die verantwoordelijkheid voor hem opnam. Niemand was duidelijk aanwezig voor het kind als specifieke consistente hechtingspersoon die de wereld begrensde. In dergelijke verwaarlozende context leerde het kind zichzelf redden door als allemansvriendje anderen te 'gebruiken'. Differentiatietherapie stelt de begrippen begrenzing en differentiatie centraal. Het kind moet eerst zelf ervaren wat differentiëren is, alvorens het dat zelf kan doen. In de eerste periode van de behandeling reguleert men het gedrag van het kind in de leefgroep of het gezin. Het kind leert gedurende ongeveer 3 maanden via relationele beloningen en sancties de leefregels die het samenleven organiseren. De leefregels begrenzen de tot dan toe onbegrensde wereld van het kind. Na 3 maanden start men het differentiatieproces via psychotherapie, waarin men het kind via allerlei technieken leert differentiëren zodat het structuren gaat ontdekken in de chaotische werkelijkheid. De bedoeling van de therapie is om het kind te leren differentiëren tussen verschillende volwassenen en zich te richten op (het zoeken van nabijheid van) een specifieke

140

volwassene. Dit is nodig om te kunnen komen tot gehechtheid. Het differentiatieproces is opgedeeld in 4 fasen: 1. Eetfase. Tijdens een spel eten het kind en de therapeut in de begrensde context van de therapiesessie etenswaren met verschillende texturen. De therapeut benoemt de sensaties die te voelen zijn op de tong, zodat het kind deze leert differentiëren. Later legt de therapeut ook nadruk op het relationele aspect van eten, en voeren therapeut en kind kleine gesprekjes tijdens het eten als aanloop naar de tweede fase. 2. Differentiatie van het gevoel. Tijdens deze fase, die tot het einde van het proces doorloopt, gaat de therapeut steeds meer verschillende gevoelens benoemen. 3. Zorgfase. Waar de nadruk tijdens de vorige samen lag op het 'dingen samen doen', wordt hier verder opgesplitst in leuke en noodzakelijke activiteiten. De therapeut leert het kind zijn deel van de verantwoordelijkheid voor de gedeelde spullen (bv. afwassen van de bordjes) op te nemen. 4. Differentiatie van het gevoel in de handen. In deze fase speelt men een sensopathisch spel (Vermeer, 1968, in Thoomes-Vreugdenhil, 2006) met water en zand. Ook hier zijn er concrete begrenzingen waarbinnen het kind gevoel aan de handen leert onderscheiden. De differentiatiefasen worden ook buiten de therapiesessies doorgetrokken naar de leefgroep of het gezin. Men verwoordt eerst ruwe onderscheidingen in het dagdagelijks leven (bv. 'eten'), en verfijnt deze systematisch (bv. 'ontbijt'). Eens het kind onderscheid leert maken tussen personen, komt het hechtingsproces op gang. Het is volgens Thoomes-Vreugdenhil belangrijk dat hechtingsfiguren op dat moment continu zijn. Kinderen die in een residentiële setting leven gaan dus beter terug naar het (pleeg)gezin, omdat een residentiële setting dergelijke continuïteit niet kan bieden.

9.15.2 Fasetherapie Het uitgangpunt van de fasetherapie is dat het kind elke ontwikkelingsfase een bepaalde vorm van nabijheid nodig heeft om de ontwikkelingstaken ten volle te kunnen vervullen. De verschillende ervaringen van nabijheid bouwen voort op elkaar. Relationeel gestoorde kinderen hebben in de verschillende ontwikkelingsfasen de gepast nabijheidsvorm niet (voldoende) ervaren, en hebben beschikbaarheid en intimiteit gemist. De fasetherapie is dan ook gericht op de ervaring van nabijheid, een duurzame verbondenheid waarbij het kind merkt dat de ander voor hem beschikbaar is en voor veiligheid zal zorgen. De volwassene creëert elke dag voor het slapengaan de gepaste nabijheidsvorm voor het kind. Hierbij start men steeds bij de minst complexe vorm van lichamelijke geborgenheid die hoort bij de babyfase. Geleidelijk worden ook de andere vormen geïntroduceerd, tot men bij de

141

nabijheidsvorm is gekomen die past bij de leeftijd van het kind. In de peuterfase zal de therapeut het kind bijstaan tijdens het exploreren, in de basisschoolleeftijd creëert hij rust en hij bevestigt bij de adolescent het geborgen-zijn bij zichzelf. Het eerste doel van de fasetherapie is dat het kind de nabijheidsvorm die bij zijn leeftijd hoort, kan verdragen. Dit doel is bereikt wanneer het kind vertrouwen toont. Angst is dan niet langer een sociale belemmering om contacten aan te gaan en te onderhouden. Ook de verbeterde stemming van het kind wijst erop dat het doel bereikt is. Het tweede doel van de fasetherapie is een verbetering van de zelfwaardering, vanwege de nauwe verbondenheid met gehechtheid (Bowbly, 1977; Crittenden, 1992; Erickson & Egeland, 1996; Bates & Bayles, 1988; Cassidy & Nobak, 1988; Greenberg & Spletz, 1988; Main, Kaplan, & Cassidy, 1985; Sroufe & Fleeson, 1986; Epstein & Erskine, 1983; Verschueren & Marcoen, 1999; in ThoomesVreugdenhil, 2006). Een overwegend positieve zelfwaardering is een indicatie om de therapie af te ronden. De fasetherapie is opgedeeld in wekelijkse sessies die onderverdeeld zijn in 3 behandelperioden: 1. Behandelperiode 1. In de eerste behandelperiode wordt psychotherapie geïnitieerd, waarbij het ontwikkelen van contact en vertrouwen centraal staat. Centraal staan volgende aandachtspunten voor de therapeut: empathisch luisteren en terugkoppelen dat men het kind begrepen heeft, duidelijke grenzen stellen en afspraken nakomen, de persoon van het kind en signalen van terugtrekking serieus nemen. De eventuele verwerking van traumatische ervaringen, via bijvoorbeeld EMDR, kan in deze of in de volgende periode beginnen. De groepsleiding en ouders worden voorbereid via uitleg over de achtergrond en inhoud van fasetherapie, en een reflectie over de beleving hierbij door de ouder (bv. gevoelens van weerstand, confrontatie met de eigen tekorten). 2. Behandelperiode 2. De therapeut geeft in de sessies een introductie over de nabijheidsfasen aan het kind (wat wordt waarom gedaan om welk doel te bereiken?). Daarna voert de (pleeg)ouder de fasetherapie zelf uit in de eigen omgeving van het kind. Behalve voor de eerste nabijheidsfase wordt telkens duidelijk gemaakt op welke manier de ouder de nabijheidsvorm in praktijk kan brengen. Bij de fasetherapie wordt er gewerkt met de ouders of verzorgers als cotherapeuten omdat er een duidelijk onderscheid moet zijn tussen de tijdelijke band met de therapeut en de ouder als constante hechtingspersoon. Nadien volgt er een terugkoppeling in de sessies door de therapeut. Al doende of tijdens gesprekken gaat het kind bij zichzelf na wat de nabijheidsvormen bij hem oproepen, waarna de therapeut het kind helpt om deze gevoelens te integreren. Indien dit bereikt is, wordt de nabijheidsfase afgesloten via een collage en een evaluatie. Men wacht steeds twee weken om een nieuwe fase te introduceren.

Het doel van deze

142

behandelperiode is dat het kind zich bewust wordt van de effecten van het dagelijks leven en de therapie op zichzelf, zodat het kind die kan plaatsen. 3. Behandelperiode 3. In deze periode staat het gezinsleven centraal, met zijn unieke regels, interacties en intimiteit. Er vindt een vervolgbehandeling via psychotherapie plaats, waarbij de focus ligt op interacties en zelfwaardering. Thoomes-Vreugdenhil (2006) uit kritiek op behandelprogramma's die alleen gericht zijn op verwerking en op de hier-en-nu-relatie. Hiermee gaat men voorbij aan een onveilige periode uit het leven van het kind, en wat het kind toen heeft gemist aan nabijheid.

De therapeutische houding Thoomes-Vreugdenhil (2006) betrekt de ouders bij de behandeling als cotherapeuten. Aandachtspunten hierbij zijn een sfeer van vertrouwelijkheid, de beleving van de ouder in verband met de therapie en een goede afstemming tussen therapeut en verzorger. Bowlby (1988; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006) zag de therapeutische relatie als een vertrouwensrelatie die werkt als een veilige basis. Om gehechtheid te promoten moet de therapeut volgens hem een empathische houding innemen en sensitief reageren op emotionele uitingen. De therapeut is gericht op en beschikbaar voor de cliënt, die gezien wordt vanuit zijn behoefte aan veiligheid. De therapeut moet een situatie creëren waarin gefocust wordt op het achterhalen van de betekenis van mentale staten (Fonagy, 1999; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006). Hij moet het zelf van de cliënt erkennen op een manier die die cliënt als echt en intentioneel ervaart. Op die manier kan de cliënt zich vinden 'in the therapist's mind as a thinking and feeling being and integrate this image as part of his sense of himself' (Fonagy, 1999, p.10; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006). Om als therapeut beschikbaar te kunnen zijn als hechtingfiguur is er volgens ThoomesVreugdenhil (2006) een cliëntgerichte basishouding nodig die volgende elementen bevat: empathie, respect, onvoorwaardelijke acceptatie (ongewenst gedrag op een niet veroordelende manier bespreken) en congruentie (echtheid). Verder meent ze dat een therapeut die werkt op basis van de hechtingstherapie aandacht heeft voor het proces van (mentaliseren van) het kind, en voor het verleden en het werkmodel van de ouders. Van Gael (2007b) meent dat het pas mogelijk is om de cliënt tot mentaliseren te laten komen indien de hulpverlener zelf een mentaliserende houding aanneemt. Dit betekent dat hij in alle omstandigheden moet proberen om de mentale toestanden, die aan de grond liggen van het gedrag, te bepalen, te begrijpen en te benoemen. Hij plaatst het gedrag daarbij altijd in zijn relationele context (de voorgeschiedenis van de cliënt en de recente interpersoonlijke dynamieken. Zo helpt hij de cliënt om zijn gedachten, gevoelens en verlangens te verstaan. Vanuit een benadering voor het bevorderen van mentaliseren bij volwassenen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (Bateman

143

& Fonagy, 2003; in Thoomes-Vreugdenhil) destileert Thoomes-Vreugdenhil (2007) een aantal algemene mentaliserenbevorderende elementen. Het mentaliseren moet kenmerkend zijn voor de therapeutische houding in het algemeen. De innerlijke mentale staat van zowel de cliënt als de therapeut moet continu ter sprake gebracht worden door telkens te bekijken welke verklaring men geeft voor concrete uitspraken, gedragingen en gevoelens. Ook de eigen gehechtheidservaring van de therapeut moet bekeken worden gezien diens invloed op de therapeutische houding. Veilig gehechte therapeuten staan zowel open voor de eigen ervaringen als voor die van de cliënt (Dozier, Cue, & Barnett, 1994; in Thoomes-Vreugdenhil, 2006), wat meer slaagkansen geeft aan de therapie. Thoomes-Vreugdenhil (2006) meent dat ervaring met langdurige begeleidingsprocessen noodzakelijk is bij het werken rond hechting. Ze sluit zich daarmee aan bij Slade (1999; in ThoomesVreugdenhil, 2006) die oordeelt dat het beïnvloeden van (de kwaliteit van) hechtingsrepresentaties een langdurig proces is. Korte, kosteneffectieve en probleemgerichte behandelingen volstaan hiervoor niet.

Effectiviteit van differentiatie- en fasetherapie Omdat de behandelingen zijn ontstaan uit de praktijk, is er (nog) geen effectonderzoek gebeurd. Thoomes-Vreugdenhil beoordeelde de vooruitgang van fasetherapie wel op basis van observaties door ouders, leerkrachten en therapeuten en tevredenheidsmetingen bij ouder en kind. Van de eerste 60 behandelingen werd het behandelingsdoel in 51 gevallen bereikt. In 2 situaties waren er gedragveranderingen zonder dat het doel van de therapie werd bereikt. De overige 3 behandelingen werden afgebroken. Meer informatie over de behandelingen van Thoomes-Vreugdenhil is te vinden op haar website: http://www.hechtingsproblemen.nl.

144

9.15 Dialooggestuurd begeleidingsplan op basis van het ID-model van Westermann en Maurer (2003) (Vaessen, 2003, 2004) Vaessen (2004) gebruikt het ID-model van Westermann en Maurer (2003) in de dagdagelijkse praktijk bij de ambulante begeleiding van gezinnen. Dit model werd niet specifiek ontwikkeld voor gezinnen met hechtingsproblemen, maar vormt het basisinstrument voor Vaessens aanpak van de emotionele en relationele zwaktes bij kinderen met hechtingsproblemen. Het is onduidelijk in hoeverre de toepassing van deze aanpak bij gezinnen met hechtingsproblemen wetenschappelijk onderbouwd is, al claimt de auteur dit zelf. Toch wordt Vaessens benadering hierna kort beschreven, omdat ze in de praktijk blijkt te werken voor kinderen met hechtingsproblemen en omwille van de praktische bruikbaarheid en de dialooggerichte insteek. Het ID-model bekijkt hoe men prikkels uit de (sociale) omgeving opvangt via de zintuigen, ze integreert via het REGeL-systeem in de hersenen, en vervolgens via de motoriek differentieert in gedrag. De term REGeL is een samenstelling van de vier gebieden die worden aangeduid met de letters R, E, G en L, wat respectievelijk staat voor het relationele, emotionele, gedachte-, en lichamelijke domein. Meer informatie over het ID-model is te vinden bij Maurer en Westermann (2003, 2007). Het basismodel ziet er als volgt uit:

Het ID-model (Westermann & Maurer, 2003; in Vaessen, 2007)

Vaessen (2004) neemt in het model elementen op uit de probleemanamnese, de individuele taxatie en de ontwikkelingsanamnese, die allemaal op een dialooggerichte wijze werden verkregen. Ouders worden immers vanaf het begin van de behandeling actief betrokken bij het opstellen van het begeleidingsplan. Op basis van het dialooggestuurd begeleidingsplan worden methodieken uitgezocht om de emotionele en relationele ontwikkeling van het kind met hechtingsproblemen te bevorderen. Enerzijds is er de aanpak van gedrag via de B&L-aanpak, geïnspireerd op Compernolle, Lootens,

145

Moggré en van Eerden (1999). Ouders rangschikken de problemen van het kind naar prioriteit via het onderscheid tussen belangrijke (B) en lastige (L) problemen. De belangrijke problemen worden aangepakt via regels, beloning en straffen. De basisprincipes voor effectief belonen en straffen worden via een voorbeeldmethodiek duidelijk verwoord voor ouders. Bij lastige problemen wordt ouders aangeraden om het kind suggesties te geven via ik-boodschappen. Anderzijds is er de focus op de lichamelijke en cognitieve krachten van het kind, om zo de emotionele en relationele zwakten van het kind aan te pakken. Hierbij werkt men via het ID-model. De aanpak op lichamelijk niveau start vanuit Vaessens observatie dat hulpverleners vermijdend gehechte kinderen vaak overspoelen met een relationeel aanbod. Samen bezig zijn is volgens hem goed, maar een hulpverlener hoeft niet steeds in gesprek te gaan met het kind. Af en toe een opmerking maken over de krachten van het kind leert het kind geleidelijk dat de hulpverlener in hem geïnteresseerd is. Dit stimuleert het eigenbeeld en de zelfwaarde. Angstig ambivalente kinderen moeten dan weer leren omgaan met driehoeksverhoudingen. Hierbij start men vanuit activiteiten in een 1-op-1-relatie met de begeleider en betrekt men geleidelijk aan ook andere kinderen. Aanraking is bij deze kinderen ook een moeilijk thema, dat via allerlei spelletjes geleidelijk aan kan opgebouwd worden. Vaessen merkt op dat medicatie voor bijkomende problemen ook bruikbaar kan zijn. Bij angstig vermijdende kinderen is het volgens Vaessen aangeraden om lang te helpen met de lichamelijke verzorging. Via de aanpak op cognitieve niveau leert Vaessen kinderen hun gedachten over relaties te herstructureren via de 5 G's. Op momenten van frustratie wordt het kind eerst even afgezonderd zodat het tot rust komt. Nadien kan de hulpverlener samen met het kind volgende elementen exploreren. Wat is gebeurd? Wat denkt het kind dat er gebeurde? Wat voelde het kind toen? Wat heeft het kind gedaan? Wat waren de gevolgen? De hulpverlener vat na elke vraag het antwoord van het kind samen en maakt op het einde een synthese die schematisch als volgt wordt voorgesteld: Gebeurtenis → Gedachte → Gevoel → Gedrag → Gevolgen (Vaessen, 2004, p. 196)

Kleuters kunnen deze vragen moeilijker beantwoorden, zodat Vaessen aanraadt om indien nodig zelf een synthese te maken van de situatie. Kinderen met hechtingsproblemen leren op die manier om hun basiswantrouwen in de ander en hun negatieve interpretaties vanop een afstand te bekijken. De stoplichtmethode kan kinderen met hechtingsproblemen helpen om hun explosieve emoties, ten gevolge van hun negatieve interpretaties, onder controle te houden. Hierbij leert het kind irritatie (een 'oranje licht') opmerken bij zichzelf. Begeleider, ouder en kind zoeken naar

146

alternatief gedrag op zo'n momenten en maken er een contractje van. Telkens het kind op een aanvaardbare manier omgaat met de irritatie, wordt dit aangemoedigd. Vaessen (2008) wijdde een volledig hoofdstuk aan het omgaan met oppositioneel gedrag bij kinderen met hechtingsstoornissen. Doorheen de alledaagse activiteiten kunnen cognitieve sterkten van het kind benadrukt worden. Vermijdend gehechte kinderen hebben vaak geleerd dat presteren belangrijk is en zijn vaak leergierig. Dit positief benaderen komt hun zelfwaarde ten goede. De rechtstreekse aanpak van het emotionele en relationele niveau, door kinderen bijvoorbeeld te vragen naar hun gevoelens en beleving en door wederkerigheid te verwachten in gesprekken hierrond, werkt volgens Vaessen enkel frustratie en twijfel in de hand. Hij raadt aan om via de bovengenoemde lichamelijke en cognitieve niveaus zelf relationeel betrouwbaar te zijn. Ouders kunnen op deze niveaus sensitief responsief zijn door na observaties van het kind aan te sluiten bij diens relationele niveau. Bij peuters staan 1-op-1-relaties en de lustbehoefte centraal, bij kleuters het ontwikkelen van driehoeksrelaties. Indien ouders en/of hulpverleners meer zicht willen krijgen op het gevoelsleven van het kind, kunnen ze op een relatief afstandelijke wijze toch relationeel praten met het kind via het Knuffelboek (van Meteren & Pieters; geen referentie vermeld).

Concreet bruikbaar materiaal Het boek van Vaessen (2004) legt in eenvoudige taal en met veel illustraties en dagdagelijkse voorbeelden de principes van de hechtingstheorie uit. Het kijkt bovendien op een heel ontschuldigende manier naar de oorzaken van hechtingsproblemen, zodat het voor ouders aangename lectuur is. Vaessen (2004) gaat in op de hechtingsstijlen van kinderen, het belang van hechtingsherinneringen bij volwassenen en de basisprincipes van het systeemdenken van Nagy en Minuchin. In zijn eigen praktijk geeft hij delen uit het boek mee aan de ouders. Voor de praktijkwerkers kan dit boek een handig instrument zijn om de dagdagelijkse praktijk vorm te geven. Het biedt een praktisch bruikbare handleiding voor het ontwikkelen van een dialooggestuurd begeleidingsplan op basis van het dialoogmodel (ID-model) van Westermann en Maurer (2003; in Vaessen, 2004). Eerst beschrijft Vaessen de noodzakelijke condities en concrete richtvragen voor de probleemanamnese. Daarna geeft hij een hele reeks voorbeelden van observatie-items om een individuele taxatie op te maken, al zijn niet alle items van toepassing bij kleuters. Ook de voorwaarden om de ontwikkelingsanamnese van het kind in kaart te brengen worden besproken, samen met alweer een praktisch uitgewerkt kader met vragen over relevante ontwikkelingsgebieden en contextelementen die de hechting kunnen beïnvloeden. Verder bespreekt Vaessen aandachtspunten om het gezinsfunctioneren in kaart te brengen. Volgende thema's worden aangehaald: de overeenkomsten en verschillen tussen de kinderen en de beleving ervan, de

147

interacties tussen de kinderen, de opvoedingsstijl, de invloed van de herinneringen aan het stamgezin, het netwerk van het gezin, de interacties tijdens het gesprek en de mening van de kinderen over hun ouders als ouders. De gegevens uit de probleemanamnese, de individuele taxatie en de ontwikkelingsanamnese kunnen op overzichtelijke wijze worden verwerkt in een dialooggestuurd begeleidingsplan op basis van het ID-model (Westermann & Maurer, 2003; in Vaessen 2004), dat eerder besproken werd.

Pleidooi voor residentiële hulpverlening bij kinderen met hechtingsstoornissen Volgens Vaessen (2004) kunnen gezinnen met hechtingsproblemen een heel eind vooruit komen met ambulante begeleiding. Kinderen met hechtingsproblemen die in de residentiële hulpverlening terechtkomen, worden naar zijn mening te vaak verhuisd naar andere groepen, wat de hechtingsproblemen nog meer in de hand werkt. Vaessen ziet gedragsproblemen bij deze kinderen vaak als een deel van de problematiek, dat geen oorzaak mag zijn van verhuizing. Vaessen (2004) meent dat er voor de gezinnen waarbij ambulante begeleiding niet haalbaar bleek, dringend nood is aan residentiële hulp. Deze is volgens hem ontoereikend in zowel België als Nederland. Enerzijds is er nood aan kortdurende opnames van maximaal 3 maanden, waarbij men crisisinterventie doet en snel kan diagnosticeren. Ouder en kind worden tijdens een korte time-out gescheiden waardoor de negatieve homeostase wordt doorbroken. Daarna kan het kind thuis behandeld worden, met de mogelijkheid om bij crisis 1 à 2 dagen terecht te kunnen in de residentie. Anderzijds is er nood aan langdurige behandelingsresidenties voor kinderen (en vooral jongeren) met hechtingsproblemen die niet in thuis of in de reguliere hulpverlening terecht kunnen. Hoe men met het ID-model kan werken bij kinderen met hechtingsproblemen in een leefgroep beschrijft Vaessen (2003) in een andere publicatie.

Ouderbegeleiding Vaessen (2004) besteedt in zijn boek veel aandacht aan de ambulante begeleiding van ouders. Omdat ouders van kinderen met een hechtingsstoornis weinig wederkerigheid ervaren in de relatie met hun kind, is het belangrijk dat de hulpverlener hen erkent en steunt. Psycho-educatie en doorverwijzing naar ouderverenigingen zoals Wat nu? (België) en De Knoop (Nederland) kan voor sommige ouders steunend zijn, maar is volgens Vaessen onvoldoende. Vaessen erkent dat ouders vaak met meer problemen te maken hebben dan enkel de hechtingsproblemen van het kind. Vaessen (2004) maakt hierbij evenwel een duidelijke afgrenzing: "Wij werken in de jeugdzorg en niet in de volwassenzorg." (p. 206). Vaessen spreekt ouders aan op hun ouderrol en verwijst hen door indien zij er (pathologische) persoonlijkheids- en/of relatieproblemen zijn. Vaessen bespreekt,

148

naast de meer algemene houdingen zoals meerzijdige partijdigheid en herstel van de gezinsstructuur (eventueel via het genogram), ook specifiekere ondersteuningsnoden van gezinnen met hechtingsproblemen. Hij bespreekt hoe hulpverleners ouders kunnen begeleiden bij de dagelijkse omgang met het kind - via de cognitieve, intergenerationele of gedragsmatige benadering (zie hiervoor). Vaessen erkent dat ouders moeten geholpen worden om eerst sensitief te leren zijn en vervolgens sensitief responsief. Hoe dit concreet kan gebeuren, vermeldt hij echter niet. Ten slotte komt aan bod hoe de begeleiding van het gezin verloopt binnen specifieke contexten zoals nieuw samengestelde en eenoudergezinnen.

149

9.16 Mentaliseren Bevorderende KinderTherapie (MBKT; Verheugt-Pleiter, Schmeets, & Zevalkink, 2005) Mentaliseren Bevorderende KinderTherapie (MBKT) is een praktische uitwerking van het theoretisch model van Fonagy e.a. (2002). Een projectgroep van het NPI (afdeling Kinderen & Jeugdigen) observeerde 6 behandelingen intensief en bracht de interventies in kaart gebracht. Op basis daarvan is de handleiding Mentaliseren in de kindertherapie ontstaan. Theoretisch sluit MBKT sterk aan bij de hechtingstheorie. Gelijkaardige behandelingen werden reeds ontwikkeld voor volwassenen met borderline persoonlijkheidsstoornsis (Mentaliseren Bevorderende Psychotherapie, MBT; Bateman & Fonagy, 2004) en kinderen (Developmentally Based Psychotherapy; Greenspan, 1997). MBKT richt zich op lagere schoolkinderen met mentale processtoornissen. Vaak hebben ze cumulatieve traumata meegemaakt (Bleiberg, 1994) en/of hebben ze problemen met gehechtheid. In de klassieke psychoanalytische literatuur worden deze kinderen aangeduid als ‘borderline kinderen’. Op relevante ontwikkelingsgebieden schieten hun mentaliseringsvaardigheden tekort, waardoor ze weinig zicht hebben op hun eigen binnenwereld en die van anderen. Het opvallendste gevolg hiervan is stagnatie, zowel op sociaal vlak (aangaan van relaties) als op emotioneel vlak (evenwichtig hanteren van emoties). Dit ondermijnt hun zelfgevoel, waardoor ze zowel externaliserend als internaliserend probleemgedrag kunnen vertonen. De behandelingsdoelen zijn: opsporen en adequaat uiten van gevoel (affect), ontwikkelen van stabiele interne representaties, vormen van een coherent zelfgevoel en ontwikkelen van een vermogen om veilige relaties aan te gaan.

Toelatingscriteria voor MBKT Randvoorwaarden zijn dat de primaire verzorgers achter de therapie staan en zich aan de gemaakte afspreken houden. Ouderbegeleiding is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Verder moet de problematiek bij het kind het mogelijk maken om op lange termijn tot contact te komen. Er moet dus bij aanvang van MBKT een band zijn met minstens één volwassene. In het Anna Freud Centrum hanteert men een criterialijst (p. 25) om te bepalen of een kind in aanmerking komt voor MBKT. Men veronderstelt dat de aanwezigheid van 6 van volgende criteria volstaat: -

gebrekkige mentale representaties van zichzelf en/of anderen;

-

matige frustratietolerantie;

-

matige impulscontrole;

150

-

laag zelfgevoel;

-

weinig coherente binnenwereld;

-

gebrekkige zelf-object differentiatie;

-

gebrekkige afweer wat betreft structuur, flexibiliteit en functionaliteit;

-

gebrekkige affectregulatie;

-

problemen met sociale contacten;

-

moeite om wensen en intenties van anderen waar te nemen;

-

cognities: matig realiteitsgericht;

-

cognities: zwakke aandachtsspanne;

-

cognities: matige geheugenfunctie;

-

cognities: problematisch taalbegrip als dat gekoppeld is aan een emotionele context.

Deze criteria worden nagegaan aan de hand van volgende diagnostische instrumenten: -

Gehechtheid

o

Attachment Story Completion Task (ASCT; Bretherton e.a., 1990)

o

Gezinstekening, waaruit via 2 methoden 4 gehechtheidsclassificaties af te leiden zijn (Fury e.a., 1997; Pianta e.a., 1999)

-

Persoonlijkheidsstructuur en -dynamiek

o

Projectief materiaal (Slijper, 2000); bv. Rorschach (de Ruiter & Cohen, 1994; Weiner, 1998), een relatief ongestructureerde persoonlijkheidstest die gescoord wordt via het Comprehensive System van Exner (Weiner, 1998).

-

Gedragsproblemen

o

Volgens ouders: CBCL

o

Volgens leerkracht: Teacher Report Form, TRF: Verhulst e.a., 1997)

-

Stoornissen: DSM-IV of ICD-10

Principes van MBKT -

Werken in het hier en nu van de relatie

-

Aansluiten op het psychisch functioneringsniveau van het kind

-

Werkelijkheidswaarde geven aan innerlijke ervaringen

-

Playing with reality

De 3 fasen in de behandelpraktijk van MBKT 1.

Beginfase: De therapeut gaat na op welk ontwikkelingsniveau het kind zich bevindt met

betrekking tot mentalisreren (ook besproken door Slijper, 2005). Afhankelijk van de besproken

151

affecten, kan een kind zich op verschillende niveaus bevinden. In het begin functioneert het kind in de equivalent modus (actual mode), wat inhoudt dat het geen onderscheid ervaart tussen realiteit en fantasie. Binnen- en buitenwereld worden aan elkaar gelijkgesteld en het kind heeft nog onvoldoende mentale representaties van affecten. Men gaat er vanuit dat kinderen bij het begin van de MBKT nog grotendeels in de equivalent modus functioneren. Een kind dat functioneert in de alsof-modus (pretend mode) maakt wel een onderscheid tussen realiteit en fantasie. Het kind beseft echter niet dat het 'doet alsof' en ziet het verband tussen realiteit en fantasie niet. Wanneer het kind beide modi kan integreren (integrative mode), is er sprake van mentaliseren. Het kind is dan in staat om symbolische representaties te gebruiken en om te denken over interne belevingen (mentale toestanden en mentale processen). In de normale ontwikkeling kan een kind rond 4 jaar redelijk goed mentaliseren. Daardoor kan het affecten ook gebruiken om het ‘zelf’ te reguleren en om het ‘zelf’ te integreren in relaties. Eens het niveau bepaald is, weet de therapeut met welke groep interventies hij kan starten. In de beginfase stemt de therapeut zich binnen de therapeutische relatie af op het niveau van het kind. Te veel empathie kan het kind overspoelen; te weinig empathie kan gevoelens van afwijzing teweeg brengen. 2.

Middenfase: De therapeut functioneert als ontwikkelingsobject dat het kind mentaliseert. Hij

schept de voorwaarden zodat overdacht zich ontwikkelt. Een belangrijke voorwaarde is dat hij ook negatieve gevoelens van het kind verdraagt (containt) en zich bewust is van tegenoverdracht. Indien het kind te angstig wordt, stelt de therapeut grenzen. Hij houdt er rekening mee dat onderbrekingen moeilijk zijn voor slecht mentaliserende kinderen. Afsluiten van therapiesessies kan bijvoorbeeld moeilijk zijn voor het kind omdat er dan niet langer iemand is die zijn belevingen verwoordt. In de middenfase vinden steeds meer affectregulerende interventies plaats. 3.

Eindfase: Als het mentaliseren zwak blijft, kan het aangeraden zijn om de behandeling

tijdelijk te stoppen. Indien het kind voldoende kan mentaliseren, kan het anderen als bron van bescherming, troost en regulatie gebruiken. Anderen kunnen dan als identificatiemodel dienen. De capaciteit tot affectregulatie maakt contacten ook positiever, waardoor het kind zich beter gaat voelen. Dit zijn indicaties om de behandeling af te bouwen.

152

De 3 groepen interventies binnen MBKT

Aandachtsregulatie Om te komen tot mentaliseren, moet een kind voorrang kunnen bieden aan een mentale toestand. Daarvoor is aandacht nodig, wat ook inhoudt dat het kind in staat is om impulsen (affecten) van binnenuit te controleren. Zonder stabiele interne representaties is het echter moeilijk om affecten goed te kunnen controleren. Een veilige gehechtheid is immers een voorwaarde om te mentaliseren te komen. Daarom zal de therapeut bij de aandachtsregulatie-interventies de ontwikkeling van een veilige gehechtheid faciliteren bij het kind. Hij schept een veilige ruimte met een accepterende sfeer. daarbinnen sluit hij aan bij het niveau van psychisch functioneren van het kind via de nadruk op gedrag i.p.v. op gevoelens. Indien het kind zich begrepen en gezien voelt door de therapeut is de eerste stap gezet in het ontwikkelen van een veilige gehechtheid. Het kader van een wederkerige relatie is immers een basiselement van de vroegste regulatieprocessen, naast de beheersing van impulsiviteit en het leren van mentale inhouden. Het doel van aandachtsregulatie-interventies is om het kind te leren zijn aandacht te richten op zijn eigen binnenwereld. Door gevoelens, gedachten, wensen en impulsen die van daaruit komen te exploreren, wordt de mentale toestand belangrijker dan de fysieke realiteit.

Technieken die de aandachtsregulatie bevorderen 1.

Aansluiten op het regulatieprofiel van het kind: de therapeut volgt het kind in zijn spel of

gesprek. Hij past zijn toonhoogte, mimiek,... aan het interactiepatroon van het kind aan. -

Aandacht voor de inhoud van spel of bezigheden/aanbrengen van structuur in spel of

verhaal: de therapeut geeft opmerkingen en gedraagt zich als reactie op de inhouden van de bezigheden van het kind. -

Expliciteren van lichamelijke toestanden: de therapeut gebruik zijn eigen mentale toestand

om het kind te leren stilstaan bij zijn eigen fysieke ervaring. -

Expliciteren van gedrag gericht op het benoemen van mentale inhouden (cognities en

gevoelens): de therapeut focust de aandacht op aspecten van het gedrag en koppelt er gevoelens of cognities aan. -

Expliciteren van angst/zich bedreigd voelen: de therapeut richt de aandacht op onveilige

situaties die een angstig of bedreigend gevoel kunnen teweegbrengen en bespreekt hoe men daarmee kan omgaan. -

Expliciteren van vijandige toestand: de therapeut laat het kind op een speelse manier zien

153

dat boosheid een rol speelt, maar niet meteen gevolgen moet hebben voor het gedrag. Hij vestigt de aandacht van het kind op het feit dat het negatief gedrag stelt, zonder hier diep op in te gaan. 2.

Werken aan het vermogen tot contactleggen: de therapeut laat het kind merken dat

negatieve gevoelens en ongedifferentieerde affecten beter binnen een relatie kunnen aangepakt worden dan alleen. -

Contact onderhouden en continuïteit aanbrengen in het contact: soms verbaliseert de

therapeut over thema's die niet meteen verband houden met gedrag of gevoel om het contact met het kind veilig te stellen. -

Creëren van een veilige omgeving: de therapeut beschermt het kind tegen al te grote

frustraties, chaos en opwinding, zodat het zich goed voelt in de relatie. -

Expliciteren van interacties: de therapeut expliciteert wat er zich tussen zichzelf en het kind

afspeelt. Omdat het kind zich moeilijk zelf een voorstelling kan maken van de belevingswereld van anderen, is dit een belangrijke stap om zich in de ander te kunnen verplaatsen. 3.

Werken aan de basis voor intentioneel gedrag: via eenvoudige intentionele gebaren (bv.

sociale signalen zoals hoofdknikjes en fronsen) straalt de therapeut regulatie en acceptatie uit. Dit maakt interactie mogelijk. -

Visueel en/of in gebaren meebewegen met de activiteiten van het kind: de therapeut beeldt

moeilijke gevoelens uit via zijn houding, mimiek en intonatie om in contact te komen met het kind. Hierdoor ontstaat regulatie en nonverbale betrokkenheid. Door zijn eigen gevoelens gespiegeld te zien, krijgt het kind meer zicht op zijn verlangens. 4.

Werkelijkheidswaarde geven aan preverbale interacties door de eigen stijl van het kind

serieus te nemen: de therapeut gaat niet meteen gevoelens bespreken, maar beginnen met biofeedback. Hij benoemt gedragssequenties en intensiteiten van affecten. Eerst moet het kind leren om lichamelijke sensaties te herkennen en te benoemen. Pas dan is het in staat om deze sensaties te verbinden aan een affecttoestand. Wanneer het kind affectieve toestanden kan ervaren op gedragsniveau, kan het leren zich representaties te vormen van deze affecten. -

Aandacht richten op het beschrijven van gedrag: de therapeut bespreekt serieus met het

kind hoe iets verlopen is of hoe iets zal verlopen. Dit geeft het kind een gevoel van controle. -

Focus op kwaliteiten van het kind: de therapeut wijst op dingen die het kind goed kan of

doet, waardoor het zelfgevoel meer bestaansrecht krijgt.

Affectregulatie Nu het duidelijk is welke gedragspatronen het kind toont, is het tijd om te bekijken welke gevoelens dit gedrag inleiden of begeleiden. Men exploreert binnen de therapeutische relatie de diffuse affecten die het kind ervaart. De therapeut gebruikt het proces van spiegelen (iets teruggeven

154

aan het kind op een lichtelijk andere wijze) om het kind gevoelig te maken voor zijn eigen gevoel – en later dat van anderen. Hij helpt het kind de gevoelens die het lichamelijk ervaart te beschrijven. In het begin verwoordt de therapeut indien nodig de affecten in plaats van het kind (eerste orde affectrepresentatie). Belangrijk is dat de therapeut zelf geen interpretaties maakt. Indien een gevoel niet begrepen wordt, laat hij dit aan het kind weten. De therapeut gebruikt ook het bespreken van de gevolgen van gevoelens - voor het kind zelf en de anderen - als een techniek voor affectregulatie. Het kind leert zo zijn eigen gevoelens herkennen en beleven als echt; het leert er werkelijkheidswaarde aan geven. Nadat het kind zich voldoende herkend heeft in de primaire affectrepresentaties, leert het zich zelf mentale representaties te vormen van zijn affecten. Het kan dan een stap achteruit doen en de eigen behoeften en gevoelens observeren en hierover communiceren. Indien het kind affecten zelf kan verwoorden, is er sprake van een tweede orde affectrepresentatie.

Technieken die de affectregulatie bevorderen 1.

Spel binnen grenzen: de therapeut gebruikt het veilige spel als een vorm van affectregulatie.

-

Inbrengen fantasie om de alsof-modus te faciliteren: de therapeut benoemt de mogelijke

aanwezigheid van fantasie in het (nonverbale) spel. Daardoor gaat het kind zien dat alsof-spel een manier is om wensen, intenties en gevoelens te representeren. -

Focus op de scheiding van fantasie en realiteit: de therapeut helpt het kind om zowel met

fantasie als met realiteit om te gaan door het alsof-denken in te brengen. -

Grenzen stellen: de therapeut stelt enkel grenzen wanneer de regels en de structuur van de

therapeutische situatie onder druk staan. Dit verhelpt angst bij het kind. -

Meegaan in de alsof-modus: de therapeut is een actieve commentator in het drama en wordt

er soms onderdeel van. 2.

Werkelijkheidswaarde geven aan affecttoestanden

-

Werkelijkheidswaarde geven aan een affecttoestand van een personage: de therapeut

benoemt gevoelens van een figuur in het spel. Overdrijving ervan komt speels over en helpt om moeilijke gevoelens te accepteren. -

Werkelijkheidswaarde geven aan een affecttoestand van een kind: de therapeut geeft

concrete woorden aan gevoelens en reacties van het kind. Hij veronderstelt niet méér dan wat het kind zelf via gedrag aanbrengt. 3.

Het afleiden van tweede orde affectrepresentaties

-

Afstemmen en differentiëren van affect: de therapeut deelt (de intensiteit van) het gevoel en

reageert met een incompatibel gevoel (bv. troost of geruststelling). Dit maakt het affect draaglijker voor het kind. -

Het zoeken naar eigen aandeel in enactments: de therapeut formuleert de beleving van het

155

kind dat de therapeut niet-responsief is. Hij geeft realiteitswaarde aan dit gevoel, dat het kind zelf in stand houdt via manipulatief en controlerend gedrag.

Mentaliseren: ‘zelf’-regulatie Technieken die het mentaliseren bevorderen 1.

Commentaar op mentale inhouden: de therapeut geeft commentaar op fantasieën,

gedachten, wensen en interesses van het kind. Dit helpt het kind om verschillende aspecten van de ervaring te differentiëren. -

Mentale inhouden in de alsof-modus becommentariëren: de therapeut verschuift de context

van het spel zodat het meer emotionele en mentale inhouden bevat. -

Bespreken van gedachten en gevoelens over gehechtheidsfiguren: de therapeut bevordert

hiermee de differentiatie tussen gehechtheidsfiguren en legt de basis voor objectrelaties. -

Commentaar op mentale inhouden van het kind: de therapeut verifieert eerst of de

gevoelens duidelijk aanwezig zijn voor het kind. -

Positieve inhouden aanvullen: de therapeut corrigeert verkeerde affectrepresentaties, geeft

alernatieve verklaringen voor rigide opvattingen en herformuleert negatieve representaties positief. 2.

Commentaar op mentale processen: de therapeut helpt het kind verbanden leggen tussen

verschillende affecten (bv. verlies en agressie) en representatiegebieden (bv. afhankelijkheid en terugtrekking). -

Commentaar geven op mentale processen van het kind, zoals herinneren, vragen, willen en

fantaseren, en het maken van verbindingen: de therapeut toont aan dat twee werkelijkheden naast elkaar kunnen bestaan. Door te spelen met de realiteit leert het kind de ‘slechte bedoelingen van anderen’ relativeren. -

Verbalisatie van wens en/of intentie in de alsof-modus: de therapeut koppelt een wens en/of

intentie aan een fantasie- of spelfiguur en geeft hier woorden aan. -

Verbalisatie van een wens/intentie van het kind: de therapeut koppelt een wens en/of

intentie aan het kind aan een ander affect of een andere gedachte en geeft hier woorden aan. Hij doet dit enkel voor wensen/intenties die aanwezig zijn in het spel of gedrag van het kind. -

Verbalisatie van gedachtes over het mentale leven van anderen/objecten: de therapeut

mentaliseert over de gevoelswereld van anderen waar het kind zelf over vertelt (eventueel fantasiefiguren). -

Benadrukken van de eigenheid van de mentale wereld van het kind: de therapeut bevestigt

het ‘zelf’ van het kind expliciet. Hierdoor beleeft het kind zichzelf als een zelfstandige persoon die dingen kan, wil, verzint. 3.

Commentaar op interactieve mentale processen

156

-

Commentaar op wat het kind over anderen, de therapeut denkt: de therapeut communiceert

over gevoelsuitingen met een verwachting over hoe de ander deze zal ontvangen (bv. ‘Jij denkt dat ik niet gemerkt heb dat je naar mij lachte’)

157