Aanzet tot een proactieve zorgstrategie na vredesmissies Een inventarisatie van gezondheidsaspecten van militairen na vredesmissies en van de samenhang van gezondheidsaspecten met missie-ervaringen, persoonlijke omstandigheden en de biopsychosociale gezondheid van partners.
Dr. A.W. Goedhart | H.A. Solleveld
© Juni 2009 | Thuis-Front-Zorg | United Brains for Management (UB4M) | Goedhart Instituut | Holland
Niets uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van TFZ | United Brains for Management | Goedhart Instituut | Holland No part of this article may be reproduced in any form by print, photo print, microfilm or any other means without written permission from the publishers. All copyrights 2009 | TFZ | United Brains for Management | Goedhart Institute | The Netherlands
2
Inhoudsoverzicht
Woord vooraf …………………………………………………………………………………………………. 4 Algemene samenvatting …………………………………………………………………………………….. 5 1. Inleiding ……………………………………………….…………………………………………….……… 6 2. Over PTSS: achtergronden en ontwikkelingen van de diagnose en verbanden met missie-ervaringen en persoonskenmerken ………………………………….….....7 3. Nazorg en de beperkingen daarvan…………………………………………………………………… 9 4. Doelstellingen en opzet van het onderzoek …………………………………………………………….11 5. Resultaten van het onderzoek…………………………………………………………………………. ..16 6. Samenvatting en aanbevelingen ……………………………………………………………………….. 20 Literatuuroverzicht ………………………………………….……………………………………………….. 22 Appendix Contacten Thuis-Front-Zorg ……………………………………………………………………25 Hoe ga jij er mee om? (flyer) …………………………………….…………………………… 26 General summary ………………………………………………………………………………..27
3
Woord vooraf Het voor u liggende rapport is het resultaat van een onderzoek dat een bredere kijk wil bieden op de gezondheid van militairen en hun partners na vredesmissies. Door inventarisatie van verbanden tussen aspecten van de gezondheid van de militair enerzijds en missie-ervaringen, persoonlijke omstandigheden en de biopsychosociale gezondheid van de partner anderzijds, worden aangrijpingspunten geboden voor een proactief zorgbeleid na vredesmissies. In het onderzoek werd gebruik gemaakt van de Missie Beleving Scan (MBS) en het Thuis Front Profiel (TFP). Deze instrumenten bestaan uit items (schalen) waarvan de psychometrische kenmerken in internationaal onderzoek zijn beproefd. Het unieke van deze beide instrumenten ligt in de diversiteit van biologische, psychologische en sociale aspecten van gezondheid die worden gemeten. Doordat de vragen interactief, via internet, worden afgenomen, zijn beide instrumenten goed inzetbaar voor onderzoeksdoeleinden.
Dank voor hun medewerking aan dit onderzoek is verschuldigd aan de voorzitters van de militaire vakbonden, de heren W. van den Burg (AFMP/FNV) en J. Kleian (ACOM/CNV) en aan de heer H. Busker (oud-voorzitter MARVER/FNV). Zij zorgden voor de uitnodiging aan hun leden om deel te nemen aan dit onderzoek. Dank gaat eveneens uit naar NIM BMW Psyche die haar psychosociale diensten heeft aangeboden om dié respondenten professioneel bij te staan die naar aanleiding van de uitkomsten van zijn of haar scan, in psychische en/of sociale problemen zouden kunnen komen.
Een bijzonder woord van dank gaat uit naar luitenant-generaal b.d. R. Reitsma, die niet alleen zijn ruime militaire ervaring en onontbeerlijke kennis van de krijgsmacht ten dienste heeft gesteld van dit onderzoeksproject, maar ook de categorieën van inzet tijdens de missie heeft beoordeeld.
Dr. A.W. Goedhart H.A. Solleveld
4
Algemene samenvatting Een proactief zorgbeleid na vredesmissies zal gebaseerd moeten zijn op (1) inzicht in de aard en de ernst van gezondheidsproblemen die verband kunnen houden met vredesmissies, en (2) kennis van de factoren die van invloed zijn op het ontstaan en/of voortduren van gezondheidsproblemen. Eerder onderzoek (zie hoofdstuk 2) liet zien dat (1) PTSS (en PTSS symptomen) sterk verbonden is (zijn) met somatische, psychische en relationele gezondheidsproblemen en dat (2) PTSS (symptomen) verband houdt (houden) met ingrijpende missie-ervaringen (‘combat stress’) en problemen binnen de eenheid (‘unit-cohesion’). Na de missie blijken sociale steun en een goede partner relatie bij te dragen aan het voorkomen of beperken van PTSS (symptomen) (zie hoofdstuk 3). Er blijken effectieve behandelingen te bestaan voor PTSS, maar verschillende onderzoeken laten zien dat slechts 29-40% van de militairen of veteranen bij wie ernstige problemen zijn vastgesteld, daadwerkelijk hulp zoekt. Bovendien blijkt dat velen hun behandeling voortijdig beëindigen (zie hoofdstuk 3). Dat betekent dat de directe sociale omgeving (partner, familie, collega’s en vrienden) misschien wel de belangrijkste bron van nazorg is. Ondanks het vele onderzoek, ook onder Nederlandse militairen en veteranen, zijn er een aantal lacunes in de kennis die nodig is voor een proactief zorgbeleid na vredesmissies. Het onderhavige onderzoek is gericht op de volgende lacunes: (1) in hoeverre zijn PTSS symptomen indicatief voor de aanwezigheid van andersoortige (somatische (biologische), psychologische en sociale/relationele) problemen? Als PTSS symptomen inderdaad indicatief zijn voor verschillende gezondheidsproblemen, dan kunnen de gezondheidsproblemen die verband houden met vredesmissie primair begrepen worden als PTSS symptomen en kan de ernst van de problemen worden gemeten door het geheel van gezondheidsproblemen in kaart te brengen. (2) hangen combat-stress en unit-cohesion niet alleen samen met PTSS symptomen maar ook met andere gezondheidsproblemen na de missie? En geldt datzelfde voor een vaak genoemde (maar zelden onderzochte) beschermende factor voor het ontstaan van PTSS, namelijk een sterke missie-moraal (i.c. een positieve missie evaluatie)? Voor de inhoud van de zorg is het bovendien van belang om na te gaan of deze drie missie-factoren samengaan met specifieke problemen. (3) welke verbanden bestaan er tussen PTSS symptomen van de militair enerzijds en de kwaliteit van de partner-relatie en andere aspecten van de biopsychosociale gezondheid van de partner anderzijds? Deze kennis is noodzakelijk voor een gerichte, doelmatige, ondersteuning van de partner als onderdeel van een proactief zorgbeleid. In een onderzoeksgroep van 69 militairen (voor het merendeel officieren en onderofficieren van middelbare leeftijd die aan meerdere missies hebben deelgenomen), die op uitnodiging van hun vakbond deelnamen aan het onderzoek, werd gevonden dat: 1. PTSS symptomen sterk samenhangen met lichamelijke, psychische, sociale en relationele disfuncties en dus indicatief zijn voor uiteenlopende gezondheidsproblemen. 2. PTSS symptomen en andere gezondheidsproblemen sterk samenhangen met (a) een of meer negatieve ervaringen binnen de eenheid (beperkte ‘unit-cohesion), (b) negatieve missie evaluatie (‘missie-moraal’), (c) eerdere levensgebeurtenissen en (d) de aanwezigheid van huiselijke problemen die uitzending bemoeilijken, maar niet of nauwelijks met ingrijpende gebeurtenissen tijdens de missie (‘combat-stress’). Deze bevinding suggereert dat een vredesmissie een ingrijpende levensgebeurtenis kan zijn (vergelijkbaar met een faillissement of verlies van vriendschap), maar slechts in uitzonderlijke gevallen een traumatische gebeurtenis. Begeleiding en ondersteuning lijken daarom belangrijke ingrediënten van nazorg te zijn. 3. in de groep van 29 partners die deelnamen aan het onderzoek 20% hulp had gevraagd voor gezondheidsproblemen en het percentage met duidelijke gezondheidsproblemen (15-20%) twee keer zo hoog was als bij de deelnemende militairen. 4. tevredenheid met de partner-relatie en vooral de combinatie van door de partner ervaren sociale steun en een actieve en zelfzekere (‘extraverte’) sociale omgangsstijl, samengaan met minder PTSS-symptomen en betere gezondheid van de militair. Op grond van deze bevindingen lijken lotgenoten groepen voor partners (mits primair gericht op verwerven van sociale steun en stimuleren van sociale contacten), alsmede het betrekken van de partner in zorgaanbod voor militairen, doelmatige ingrediënten van een proactief zorgbeleid te zijn. Bedacht moet worden dat bovenstaande bevindingen en aanbevelingen gebaseerd zijn op de gegevens van een onderzoeksgroep die vooral bestond uit officieren en onderofficieren van middelbare leeftijd die aan meerdere missies hebben deelgenomen, alsmede een onderzoeksgroep van hun partners. Het is denkbaar dat bij jongere militairen en militairen in de rang van soldaat of korporaal andere verbanden tussen gezondheid, missie ervaringen en gezondheid van de partner worden gevonden. Het verdient daarom aanbeveling om dit onderzoek te herhalen bij breder samengestelde onderzoeksgroepen. Tenslotte dient te worden opgemerkt dat (vanwege de relatief beperkte omvang van de onderzoeksgroepen) ervoor gezorgd is dat extreme scores (‘uitbijters’) werden geneutraliseerd door beperking van de schaalscores tot drie categorieën (laag, midden, hoog). Daardoor zijn alle correlaties op terughoudende (‘conservatieve’) wijze berekend. Het is daarom niet waarschijnlijk dat de gevonden verbanden niet zouden zijn gevonden bij een grotere onderzoeksgroep. Het is eerder waarschijnlijk dat de sterkte van sommige verbanden onderschat werd door de terughoudende benadering.
5
1. Inleiding De zorg voor militairen die ernstige psychosociale gezondheidsproblemen hebben na deelname aan oorlogen of vredesmissies is al jaren onderwerp van discussie. De laatste jaren geldt de psychiatrische diagnose Post Traumatische Stress Stoornis (hierna PTSS) als algemene aanduiding van ernstige psychosociale problemen die zich na de missie kunnen ontwikkelen en richt de discussie zich vooral op vragen over PTSS, zoals in hoeverre is PTSS door een vredesmissie veroorzaakt?, hoe kan PTSS voorkomen worden?, is het nodige gedaan om PTSS te voorkomen? en welke behandeling en verdere hulp geboden moet worden en op wiens kosten? De Minister van Defensie en de legerleiding stellen zich in deze discussie gewoonlijk terughoudend op. Dat is al zo sinds de Eerste Wereldoorlog toen de diagnose Shellshock werd ingevoerd om de ernstige psychische gevolgen van de oorlog aan te duiden. Deze diagnose werd echter niet meer door de overheid erkend nadat tal van claims op deze diagnose werden gebaseerd (Jones & Wessely, 2007). Dat zal met PTSS niet gebeuren, maar claims die op deze diagnose zijn gebaseerd zullen onveranderd terughoudend worden beoordeeld. De beoordeling van de gezondheidschade is bovendien verre van eenvoudig. Een van de eerste vragen die daarbij aan de orde komt, is hoe ernstig PTSS is. De ontwikkeling van PTSS symptomen na een missie hoeft immers niet te betekenen dat betrokkene hulp nodig heeft. Evenals bij andere psychiatrische aandoeningen geldt ook voor PTSS dat mensen adequaat kunnen functioneren ondanks de hinder die zij ervan hebben. Als zich echter ook andere gezondheidsproblemen ontwikkelen is adequaat functioneren steeds minder goed mogelijk. Om beantwoording van deze vraag mogelijk te maken is het dus nodig om niet alleen symptomen van PTSS maar ook somatische(biologische), psychologische, relationele en maatschappelijke problemen in kaart te brengen, of, korter gezegd, om PTSS symptomen tezamen met de biopsychosociale gezondheid te onderzoeken. Een proactief zorgbeleid na vredemissies kan veel gezondheidsproblemen voorkomen. Proactieve zorg begint al bij de voorbereiding. Wessely e.a. (2008) stellen bijvoorbeeld dat de volgende drie factoren cruciaal zijn voor het omgaan (‘coping’) met stressvolle situaties tijdens missies: “…effective practical training (so that everyone knows what is expected of them and how to do it when the time comes); group cohesion (both horizontal and vertical) and strong morale.” (blz. 296). Na de missie zal ook het nodige gedaan moeten worden om problemen met de gezondheid (in de meest ruime zin van het woord) te voorkomen of te beperken. Daarbij wordt gewoonlijk alleen gedacht aan professionele hulp, maar onderzoek wijst uit dat steun van partners en vanuit het sociale netwerk van groot belang is voor het voorkomen of beperken van PTSS. De niet-professionele zorg door partners en anderen is een belangrijke zorgbron, maar blijft gewoonlijk buiten beschouwing bij de ontwikkeling van nazorg. Toch is bekend dat juist niet-professionele zorgverleners de nodige professionele ondersteuning behoeven opdat zij hun belangrijke functie kunnen blijven vervullen en niet ook zelf te maken krijgen met ernstige gezondheidsproblemen. Het voorliggende onderzoek richt zich op vragen die van belang zijn bij de ontwikkeling van een proactief zorgbeleid na vredesmissies. Een van de centrale vragen is welke aspecten van gezondheid samenhangen met PTSS symptomen, d.w.z. symptomen die het meest direct verband houden met missie ervaringen. Bij de ontwikkeling van beleid voor de nazorg is een goed inzicht nodig in de samenhang tussen PTSS symptomen en de biopsychosociale gezondheidstoestand. Vooral vanwege de specialistische aard van wetenschappelijk onderzoek is een dergelijk breed onderzoek niet eerder uitgevoerd en zijn slechts samenhangen met enkele specifieke aspecten van gezondheid in ruime zin onderzocht. De tweede vraag die centraal staat is welke achtergrondgegevens (zoals missie-ervaringen) en omstandigheden (zoals de partner-relatie en gezondheid van de partner) verband houden met PTSS symptomen en andere aspecten van gezondheid van de militair. Inzicht in die verbanden is noodzakelijk voor doelmatige nazorg. Hoewel wetenschappelijk onderzoek is verricht naar specifieke samenhangen, ontbreekt ook hier een bredere analyse. Om breder onderzoek uit te voeren, is een breed scala aan meetinstrumenten nodig. Gebruik kan worden gemaakt van de door UB4M ontwikkelde meetinstrumenten voor zowel uitgezonden militairen als hun partners, om biologische (somatische), psychologische, relationele en maatschappelijke aspecten van de gezondheid (kortweg de biopsychosociale gezondheid) van beiden, alsmede missie-ervaringen en symptomen van een Post Traumatische Stress Stoornis (hierna: PTSS) van de uitgezonden militairen en de zorgdruk voor hun partners in kaart te brengen. Het initiatief om deze instrumenten toe te passen in onderzoek dat aangrijpingspunten oplevert voor proactief zorgbeleid rond vredesmissies, verkreeg steun van alle militaire vakbonden. De digitale versie van beide vragenlijsten, de Missie Beleving Scan (MBS) voor de uitgezonden militair en het Thuis Front Profiel (TFP) voor de partner, werd door de vakbonden in de eerste maanden van 2009 aangeboden aan een steekproef uit hun ledenbestanden. In dit rapport worden de achtergronden van dit onderzoek nader toegelicht en de resultaten gepresenteerd en besproken. In het volgende hoofdstuk worden de ontwikkeling in het definiëren en vaststellen van PTSS, alsmede de relatie van PTSS symptomen met zowel missie ervaringen als met andere mogelijke gezondheidsproblemen besproken. In hoofdstuk 3 komt de belangrijke positie van de partner binnen het geheel van de nazorg aan de orde. In hoofdstuk 4 worden de opzet van het onderzoek en de inhoud van beide scans gepresenteerd en in hoofdstuk 5 de resultaten. In hoofdstuk 6 worden enkele conclusies en aanbevelingen geformuleerd.
6
2. Over PTSS: achtergronden en ontwikkelingen van de diagnose en verbanden met missie ervaringen en persoonskenmerken PTSS werd in 1980 door Amerikaanse psychiaters erkend als psychiatrische stoornis. De specifieke diagnostische criteria voor het stellen van deze diagnose werden vastgelegd in de DSM-III (APA, 1980), het boekwerk met de officiële richtlijnen voor de psychiatrische diagnostiek. Jones & Wessely (2007) zetten uiteen dat de erkenning van deze diagnose berustte op een fundamentele (‘paradigmatische’) verandering in het begrip van posttraumatische ziekten. Tot en met de jaren zestig van de vorige eeuw werd er van uitgegaan dat de psychologische reactie op een traumatische gebeurtenis heftig kan zijn, maar spoedig uitdooft. Alleen bij mensen met een neurotische aanleg of een verdrongen trauma uit de kinderjaren, zouden de psychiatrische effecten van een traumatische gebeurtenis voortduren. In die gevallen werd een algemene diagnose als melancholie gebruikt, waarin niet verwezen wordt naar een trauma, of diagnosen die weliswaar naar een trauma, maar vooral naar de neurotische aanleg verwezen zoals ‘traumatische neurose’ of ‘traumatische hysterie’. Deze optimistische zienswijze op de menselijke vermogens om traumatische ervaringen te verwerken, werd pas verlaten nadat bleek dat de Vietnam oorlog bij vele veteranen tot ernstige psychiatrische problemen leidde. De erkenning van PTSS betekende dat aangrijpende gebeurtenissen als primaire oorzaak werden beschouwd van psychiatrische verschijnselen. In de diagnostische criteria van de DSM-III werd dat tot uitdrukking gebracht in criterium A: ‘Er bestaat een herkenbare stressfactor die bij vrijwel iedereen duidelijk subjectief lijden zou veroorzaken’. In het diagnostisch criterium B wordt de verbinding met het trauma gelegd door specificaties van mogelijke herbeleving, in criteria C (vermijden van prikkels die bij het trauma behoren en afstomping van de algemene reactiviteit) en D (verhoogde prikkelbaarheid) werden ook meer algemene psychiatrische symptomen geformuleerd die tevens een gevolg van een trauma kunnen zijn zoals losraken of vervreemding van anderen en overmatige waakzaamheid. Buiten de Verenigde Staten werd de diagnose niet direct overgenomen. Pas in de jaren 90 van de vorige eeuw werd PTSS ook buiten de VS gebruikt. Spitzer, First & Wakefield (2007), auteurs die betrokken zijn of waren bij de specificaties van psychiatrische diagnosen in DSM-III, DSM-IV of de (aankomende) DSM-V, stellen vast dat over geen enkele andere diagnose zoveel discussie is dan wel is geweest over de diagnostische criteria, de centrale veronderstellingen, het klinisch nut en de mate waarin de ziekte voorkomt (prevalentie). De diagnostische criteria werden aangescherpt in de DSM-IV. De vage aanduiding ‘herkenbare stressfactor’ in criterium A werd vervangen door een specificatie van de soorten ernstige gebeurtenissen die iemand meegemaakt moet hebben (criterium A1). Bovendien werd de omschrijving van traumatische stressoren als ‘gebeurtenissen die buiten het patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen liggen’ gewijzigd omdat uit een grootschalig epidemiologisch onderzoek bleek dat zo’n 60% van de volwassenen aangaf op enig moment een traumatische gebeurtenis te hebben meegemaakt. In de DSM-IV is de specificatie van ernstige gebeurtenissen in criterium A1 aangevuld met de omschrijving van de subjectieve ervaring in criterium A2: de reactie op de stressor is er een van intense angst, hulpeloosheid en afschuw. De lijst met PTSS symptomen werd nauwelijks gewijzigd, maar, in reactie op aangetoond misbruik van deze diagnose, werd de aanwijzing opgenomen om simulatie uit te sluiten in gevallen waarin toekenning van PTSS voordeel kan opleveren voor de betrokkene. Verdere aanpassingen worden verwacht in de komende DSM-V. Spitzer e.a. merken bijvoorbeeld op dat in reactie op de kritiek dat PTSS-symptomen in dezelfde mate voorkomen bij getraumatiseerde als bij niet getraumatiseerde depressieve patiënten, overwogen moet worden om symptomen als prikkelbaarheid, slaapproblemen, concentratieproblemen en verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten te verwijderen omdat ze ook worden gebruikt bij diagnosen die betrekking hebben op angst en depressie. De discussie over PTSS zal ondanks deze wijzigingen voortduren, het knelpunt blijft dat met deze diagnose ook een uitspraak over de primaire oorzaak wordt gedaan zonder dat de oorzaak ooit objectief kan worden vastgesteld. Niettemin moet worden vastgesteld dat veel steun is verkregen voor de geldigheid (validiteit) en het klinisch nut van deze diagnose. Voor de centrale veronderstelling dat traumatische stressoren een belangrijker factor zijn in het ontstaan van PTSS-symptomen dan individuele kwetsbaarheden, is veel wetenschappelijke steun verkregen. Dat geldt met name voor de herhaalde bevinding dat er een dosis-effect relatie bestaat tussen meegemaakte stressoren in oorlogsgebieden en de aanwezigheid van PTSS-symptomen: hoe meer stress hoe meer latere symptomen (zie bijvoorbeeld de voortreffelijke studie van Dohrenwend e.a., 2006). Bovendien blijkt uit neurobiologische onderzoek dat specifieke hersengebieden betrokken zijn bij de registratie van potentieel gevaarlijke situaties alsmede bij de ontwikkeling van herinneringen aan die gebeurtenissen. Een hoge mate van arousal (hoog adrenaline niveau) tijdens of direct na een traumatische gebeurtenis is vermoedelijk direct verbonden met het optreden van symptomen van herbeleving (McGaugh & Cahill, 1997). Deze onderzoeksresultaten laten zien dat wetmatige verbanden bestaan tussen traumatische stressoren en PTSS symptomen.
7
Ozer, E., Best, S. R., Lipsey, T. S., & Weiss, D. S. (2003) analyseerden 476 onderzoeken naar factoren die verband kunnen houden met het ontstaan van PTSS. Zij selecteerden daaruit 68 studies waarin meerdere voorspellers uit de volgende lijst van voorspellers werden onderzocht (1) de aanwezigheid van een eerder trauma, (2) eerdere psychologische problemen, (3) de aanwezigheid van psychopathologie bij familieleden, (4) het waargenomen levensgevaar tijdens de traumatische gebeurtenis, (5) sociale steun na de traumatische ervaring, (6) intens negatieve emoties tijdens het trauma en (7) dissociatieve symptomen tijdens het trauma. De belangrijkste resultaten van al deze onderzoeken tezamen waren dat (a) voorspellers die niet of nauwelijks verbonden zijn met de traumatische gebeurtenis (i.c. de voorspellers 1,2 en 3), hebben relatief weinig voorspellende waarde, en (b) voorspellers die direct verbonden zijn met de traumatische gebeurtenis (de nummers 4, 6 en 7) en in het bijzonder bij gevechtstrauma, sociale steun na afloop, blijken de meeste voorspellende waarde te hebben. In een groot Nederlands onderzoek onder 3481 veteranen (Dirkzwager, Bramsen, & Van der Ploeg, 2005) werd eveneens gevonden dat de ernst van de traumatische ervaringen (met name zich machteloos voelen, geen controle hebben, meerdere ernstige traumatische situaties en het gebruik maken van professionele hulp tijdens de uitzending) de sterkste voorspellers van PTSS waren. Daarnaast bleek een lager opleidingsniveau een risicofactor te zijn. Een andersoortige ondersteuning voor de centrale rol van traumatische ervaringen bij het ontstaan van PTSS is de bevinding van Rona e.a. (2006) dat persoonskenmerken die voorafgaand aan de missie zijn vastgesteld, geen goede voorspelling van het optreden van PTSS blijken op te leveren. Asmundson, Stein, & Mccreary (2002) onderzochten of het wel of niet uitgezonden zijn alsmede het gebruik van alcohol en de aanwezigheid van depressiviteit, de slechtere gezondheid van militairen/veteranen met PTSS konden verklaren. Zij vonden dat alleen de aanwezigheid van depressie een gedeeltelijke verklaring biedt voor de slechtere gezondheid bij PTSS. Dat de diagnose PTSS ook klinisch nut heeft, blijkt uit onderzoeksresultaten die er op wijzen dat PTSSsymptomen een gemeenschappelijke kern vormen van problemen van uiteenlopende aard. In een groot aantal studies werd een verband tussen PTSS en somatische aandoeningen gevonden. Zo vonden Hoge, Terhakopian, Castro, Messer, & Engel (2007) dat de diagnose PTSS bij Britse militairen na de missie in Irak samenhing met een slechtere lichamelijke conditie, meer ziektemeldingen en ziektedagen, en meer en ernstiger somatische symptomen. Overeenkomstige bevindingen bij Australische veteranen werden gerapporteerd door O’Toole & Catz (2008). Andere toegenomen problemen zijn angststoornissen en sociale problemen (zie bijvoorbeeld Hoge, Castro, Messer, McGurk, Cotting, & Koffman, 2004). Een verminderd niveau van sociaal functioneren - dat in een aantal studies is vastgesteld (bijv. Beckham e.a., 1996) - komt in het bijzonder tot uiting in de negatieve invloed die mensen met PTSS hebben op hun gezinsleden. In een groot onderzoek bij Nederlandse veteranen en hun familieleden vonden Dirkzwager, Bramsen, Adér, & van der Ploeg (2005) dat partners van veteranen met een of meerdere symptomen van PTSS het risico lopen om ook symptomen van PTSS te ontwikkelen en spreken van ‘secundaire traumatisering’. Bovendien vinden zij bij deze partners meer slaapstoornissen en somatische problemen alsmede meer negatieve sociale contacten en een slechtere partnerrelatie. Een van de ernstigste problemen is het voorkomen van agressie en geweld tegen partners. Uit het overzichtsartikel van Marshall, Panuzio, & Taft (2005) blijkt dat geweld voorkomt in ongeveer 13% van de gezinnen van veteranen zonder PTSS, maar boven 30% uitkomt in gezinnen van veteranen met PTSS. Samengevat: wetenschappelijk onderzoeken tonen niet alleen aan dat PTSS samenhangt met somatische, psychologische, relationele en sociaal-maatschappelijke problemen. Ze laten ook zien dat de risico’s van uitzending van militairen naar risicogebieden niet alleen beperkt is tot PTSS, maar zich uitstrekt tot andere (biopsychosociale) gezondheidsproblemen. Bij onderzoek naar de gevolgen van vredesmissies zal dan ook eveneens aandacht moeten worden besteed aan de gezondheid in de meest brede zin van het woord. Bovendien zal ook de ernst van de gebeurtenissen onderzocht moeten worden en in verband moeten worden gebracht met PTSS-symptomen (conform diagnostisch criterium A van PTSS) en andere aspecten van de gezondheidstoestand. Het is ook belangrijk om, naast belastende ervaringen (‘combat stress’), ook te vragen naar beschermende factoren. In onderzoek naar de gevolgen van vredesmissies blijkt dat de onderlinge steun in de eenheid (‘unit cohesion’) een belangrijke beschermende factor te zijn (zie het overzichtsartikel van Oliver e.a., 1999), tenzij er sprake is van extreem stressvolle omstandigheden (Fontana, Rosenheck, & Horvath, 1997). Tenslotte zij opgemerkt dat met betrekking tot de ervaren stress tijdens de missie weinig aandacht wordt besteed aan zorgen over het thuisfront. Dirkzwager, Bramsen, & Van der Ploeg (2005) vroegen veteranen of zij de missie als belastend voor henzelf en of zij de missie als belastend voor het thuisfront hadden ervaren. Op de eerste vraag antwoordde 10% bevestigd, maar op de tweede vraag antwoorden bijna 3 keer zoveel respondenten positief (29%). Helaas onderzochten zij niet of deze antwoorden samenhangen met PTSS symptomen of andere gezondheidsklachten, hetgeen niet uitgesloten mag worden omdat het ‘zich zorgen maken’ (over het thuisfront) als kwetsbaarheidfactor geldt. In de Missie Beleving Scan worden over al deze onderwerpen de nodige vragen gesteld.
8
3. De nazorg en de beperkingen daarvan De nazorg voor militairen die terugkeren van vredesmissies bestaat uit (1) algemene, aan iedere militair aangeboden ondersteuning en (2) specifieke zorg en behandeling die op verzoek van de betrokkene wordt verstrekt door deskundige hulpverleners als dezen het nut en de noodzaak daarvan aanwezig achten. De algemene ondersteuning heeft onder meer tot doel om PTSS en andere ernstige gezondheidsproblemen die het gevolg kunnen zijn van de missie, te voorkomen of in ieder geval te beperken (secundaire preventie). Indien zich onverhoopt toch gezondheidsproblemen ontwikkelen, dan eeft de militair direct toegang tot een goed georganiseerd stelsel van medische, psychosociale en sociaal-maatschappelijke zorg, bovendien kan gebruik worden gemaakt van samenwerkingsverbanden zijn aangegaan met niet aan Defensie verbonden instellingen. Een van de meest in het oog springende beperkingen van de nazorg is dat partners en andere gezinsleden er buiten vallen. Dat is opvallend omdat uit wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van uitzendingen blijkt dat ook de partners een verhoogd risico hebben op ernstige gezondheids-problemen. Een grootschalig Nederlands onderzoek (Dirkzwager, Bramsen, Adér, & Van der Ploeg, 2005) toont aan dat partners van militairen of veteranen met symptomen van PTSS en sterk verhoogde risico op overeenkomstige problemen hebben. Zij spreken zelfs van ‘secundaire traumatisering’ van de partners. In zijn commentaar op de resultaten van dit onderzoek, merkt Figley (2005) op dat dit onderzoek ons opnieuw heeft geleerd dat de geestelijke gezondheid van de veteraan gelijk opgaat met de geestelijke gezondheid van de partner, conform de theorie over trauma in gezinnen (de ‘systemic trauma’theory). De in onderzoek aangetoonde gezondheidsproblemen van partners zijn op zich een reden tot zorg, maar er is nog een extra reden. In een overzichtsartikel over de gevolgen van PTSS voor gezinsleden, stellen Galovski en Lyons (2003) vast dat duidelijk is geworden dat partners een heel belangrijke rol spelen in zowel het voorkomen of beperken van PTSS omdat ze een bron van sociale steun zijn en omdat behandelingen, waarbij ook partners worden ingeschakeld tot betere resultaten leiden. Een verminderde gezondheid van de partner betekent dus ook een groter risico op de ontwikkeling of het voortduren van PTSS-symptomen van de veteraan. Deze onderzoeksresultaten leiden tot de volgende twee vragen over de nazorg: (1) is de tot de veteraan beperkte nazorg voldoende effectief in het voorkomen, dan wel genezen of beperken van PTSS en andere ernstige gezondheidsproblemen die in verband kunnen worden gebracht met de missie? en (2) welke gezondheidsproblemen van de naastverwant (naast PTSS symptomen) houden verband met de gezondheidsproblemen van de veteraan en zijn deze problemen van dien aard dat de zorglast te zwaar wordt voor de naastverwant? Op grond van vele onderzoeksresultaten (zie hierna) moet worden vastgesteld dat de nazorg slechts een beperkte reikwijdte en effectiviteit heeft, waardoor partners, familie en vrienden als regel met een substantiële zorglast worden geconfronteerd. Het antwoord op de tweede vraag is één van de onderwerpen van deze studie omdat eerdere onderzoeken zich als regel beperken tot PTSS symptomen en gezondheidsproblemen die daar direct mee verbonden zijn en er nog geen onderzoek is gedaan naar de zorglast van partners. De algemene, aan iedere militair geboden ondersteuning direct na de missie, wordt gewoonlijk aangeduid met debriefing. Er bestaan grote verschillen in vorm en inhoud van debriefing. Ondanks die verschillen blijkt de waardering van de militairen voor debriefing groot te zijn, maar de preventieve effecten zijn verwaarloosbaar. Uit de buitengewoon heldere overzichtsstudie van Wessely e.a. (2008) blijkt dat het risico op PTSS en andere gezondheidsproblemen van deelnemers aan debriefing (en de daarin geboden psychoeducatie) niet lager is geworden dan bij vergelijkbare groepen die een lichtere vorm van debriefing of geen enkele vorm van psychoeducatie ontvingen. Zie ook het meer algemene Nederlandse, in het overzicht van Wessely e.a. opgenomen, onderzoek van Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier, & Gersons (2006). Ook een grootschalige, recente studie van Adler e.a. (2008), die niet in het overzicht van Wessely e.a. is opgenomen, laat geen verschil zien tussen de resultaten van groepen ‘U.S. peacekeepers’ die verschillende vormen van debriefing kregen en een controlegroep die geen debriefing ontving. Overzichtsartikelen naar de effecten van behandeling van PTSS laten zien dat de meerderheid van de patiënten hersteld of duidelijk verbeterd is na cognitieve gedragstherapie of EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Beide vormen van psychotherapie blijken even effectief te zijn (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; Seidler and Wagner, 2006). Bradley e.a. tekenen bij deze resultaten echter aan dat de meeste patiënten na afloop last blijven houden van substantiële resterende symptomen en dat over de effecten op langere termijn nog maar weinig bekend is. Daarbij komt dat relatief veel patiënten (in sommige studies meer dan 50%) voortijdig stoppen met hun behandeling en dat meerdere studies geen enkel effect konden aantonen bij meer dan 30% van de patiënten (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008).
9
Uit een overzichtsstudie naar de effecten van psychofarmaca blijkt dat er gunstige resultaten worden gevonden, vooral met antidepressiva, maar dat dezelfde problemen (met name drop-out vanwege bijwerkingen) zich ook bij die behandelingsvorm voordoen. Het belangrijkste probleem bij de behandeling van PTSS en andere ernstige psychosociale problemen na vredesmissies is echter dat veel veteranen geen behandeling vragen. Hoge, Castro, Messer, McGurk, Cotting, & Koffman (2004) vonden in hun overzichtsstudie dat slechts 29-40% van de veteranen met ernstige psychische problemen hulp zochten. Belangrijke redenen om af te zien van behandeling waren angst voor stigmatisering (als zwak gevonden worden, etc.) en statusverlies binnen de eenheid. Zowel de afwezigheid van preventieve effecten van debriefing, als het hoge percentage veteranen die geen hulp zoeken ondanks ernstige psychische problemen of voortijdig afhaken in de behandeling, leiden tot de conclusie dat nazorg slechts een beperkte positieve invloed kan hebben. Een eenvoudige verklaring daarvan geven Wessely e.a. (2008): “Most people already have a fairly clear idea of what they should do when exposed to adversity. The answer is they do not to seek professional help, but instead to turn to their own social networks, namely family, friends, colleagues, general practitioners, religious advisors and so on, rather than counsellors, psychologists, psychiatrists, or occupational health services. Alexander (1993), Greenberg and colleagues (2003), Vallet and colleagues (2005) and many others report that talking with professionals is not what comes naturally and most people do not see a need for it. Instead, vast numbers of studies confirm that the preferred option is family/friends and colleagues, and we are unaware of any study that says anything different.”(blz. 295). Het ligt inderdaad voor de hand dat een groot deel van de nazorg door partners, familie, vrienden en collega’s wordt geboden. Dat kan ook niet anders gegeven de beperkte effecten en het beperkte bereik van de nazorg. Het is echter de vraag in hoeverre partners deze nazorg kunnen dragen.
10
4. Doelstellingen en opzet van het onderzoek 4.1 Doelstellingen. In dit onderzoek worden de complexiteit en de mogelijke achtergronden van gezondheidsproblemen bij militairen die deelnamen aan een vredesmissie en die van hun partners onderzocht. De belangrijkste doelstellingen zijn: 1. Verkrijgen van inzicht in de onderlinge samenhang van gezondheidsaspecten van militair en partner, met name: zijn er verschillende clusters van problemen te onderscheiden? 2. Specificatie van verbanden tussen missie-ervaringen en andere gegevens over de missie met de gezondheidstoestand van militair en partner na de missie. De aandacht gaat daarbij vooral uit naar de belangrijkste voorspellers van de verschillende aspecten van gezondheid in de breedste zin van het woord, d.w.z. de biopsychosociale gezondheid. 3. Verkrijgen van inzicht in de samenhang van de onderscheiden gezondheidsaspecten van de partner met zowel de clusters van gezondheidsproblemen van de uitgezonden militair als de gegevens over missie en andere achtergrondgegevens. 4.2 Onderzoeksgroepen De onderzoeksgroepen bestonden uit (1) 63 leden van militaire vakbonden en (2) 29 partners van de vakbondsleden. De vakbondsleden die deelnamen aan het onderzoek maakten deel uit van een steekproef van 400 vakbondsleden die, via een op het thuisadres bezorgde brief, werden uitgenodigd om deel te nemen aan een internetonderzoek naar hun ervaringen tijdens de laatste vredesmissie en hun gezondheid in de breedste zin van het woord. In dezelfde brief werden ook de eventuele partner uitgenodigd. Voorafgaand aan de verzending van de uitnodigingsbrief werd het onderzoek aangekondigd in het tijdschrift van de vakbonden. De brieven werden verstuurd in de eerste maanden van 2009. De privacy kon worden gegarandeerd omdat het codenummer waaronder men kon deelnemen in een gesloten envelop was toegevoegd aan de brief en de steekproefgegevens niet werden bewaard. Het gevolg van dat laatste was dat het niet mogelijk was om herinneringen te sturen. Omdat ook een non-response onderzoek daardoor niet mogelijk was, is niet bekend hoeveel aangeschreven vakbondsleden ten tijde van de brief uitgezonden waren, of nog nooit aan een missie hadden deelgenomen of met vakantie waren of ziek waren. Een andere factor waarvan niet bekend is hoe groot de invloed is geweest, is het niet beschikken over een internetverbinding en/of het ontbreken van computervaardigheden. Het aantal aangeschreven vakbondsleden dat daadwerkelijk deel kon nemen (de uiteindelijke steekproefgrootte) is daardoor duidelijk lager dan het aangeschreven aantal. Geschat kan worden dat ongeveer eenderde van de aangeschrevenen niet in aanmerking kwam of niet in staat was om te antwoorden (vanwege uitzending, vakantie of ziekte ten tijde van de verzending en vanwege het gemis van een goede internetverbinding en/of beperkte computervaardigheden). Als die schatting ongeveer juist is, dan komt het response percentage uit op ongeveer 25%. Dit relatief lage response percentage is een direct gevolg van het grote aantal (meer dan 200) vragen (zie Eaker, Bergström, Bergström, Adami, & Nyren, 1998). In een vergelijkbaar Amerikaans onderzoek waarin evenveel vragen werden gesteld werd een respons van 27% bereikt, ondanks de herinnering die in dat onderzoek wel werd rondgestuurd (Pietrzak, Johnson, Goldstein, Malley, & Southwick, 2009). De respons bij de partners lag op een relatief hoog niveau: 22 (40%) partners van de in totaal 57 deelnemende militairen die samenwonen met een partner, namen aan dit onderzoek deel. Gezien de lengte van de vragenlijst mag dit percentage als hoog worden aangemerkt. Opvallend is dat 7 partners deelnamen aan het onderzoek hoewel de militair met wie zij samenwonen niet deelnam. Ook dat gegeven duidt op een duidelijke belangstelling van de partners van uitgezonden militairen voor dit onderzoek. In tabel 1 worden de demografische en missiegerelateerde gegevens van de onderzoeksgroepen gepresenteerd. De inzet tijdens de missie werd, op basis van de door de respondent gegeven omschrijving van de aard van de betreffende missie en daarin vervulde functie, beoordeeld binnen de volgende drie categorieën (ordinale score 13): (1) direct gevechtscontact of voortdurend werkzaam onder operationele omstandigheden; (2) van tijd tot tijd onder operationele omstandigheden en direct gevaar; (3) in een beveiligd kampement met een ondersteunende staf of uitvoerende functie. Uit tabel 1 blijkt dat militairen in de rang van soldaat of korporaal en militairen jonger dan 35 jaar sterk ondervertegenwoordigd zijn, terwijl officieren en militairen van 46 t/m 55 jaar oververtegenwoordigd zijn. Bij een der vakbonden is 38% (hier 6%) van de leden soldaat of korporaal, 48% (hier 63%) onderofficier en 13% (hier 31%) officier. Meer dan de helft van de respondenten heeft aan drie of meer missies deelgenomen. Dat betekent dat de onderzoeksgroep vooral betrekking heeft op kaderleden met missie-ervaringen en van middelbare leeftijd.
11
Tabel 1. Demografische en missiegerelateerde gegevens van de onderzoeksgroepen. Militairen (n=64) Partners (n=29) Aantal (percentage) Geslacht - man - vrouw Leeftijd - jonger dan 26 jaar - 26 t/m 35 jaar - 36 t/m 45 jaar - 46 t/m 55 jaar - 56 jaar en ouder Woonsituatie - zonder partner/kinderen - met partner zonder kk. - met partner & kinderen - overig Zorg voor kind< 12 jaar - nee - ja Opleiding - VMBO - MAVO/HAVO/VWO - HBO/Universiteit - Anders Eerdere uitzendingen - een - twee - drie - vier of meer Krijgsmacht - Kon. Landmacht - Kon. Luchtmacht - Kon. Marine - Kon. Marechaussee Rang - soldaat/korporaal - onderofficier - officier Inzet bij laatste missie 1 - direct gevechtscontact 2 - soms direct gevaar 3 - beveiligd kampement Vakbond - ACOM/CNV - AFMP/FNV - MARVER/FNV
62 (97%) 2 (3%) 4 (6%) 7 (11%) 14 (22%) 33 (52%) 6 (9%) 5 (8%) 25 (39%) 32 (50%) 2 (3%) 50 (78%) 14 (22%) 11 (17%) 28 (44%) 12 (19%) 13 (20%) 16 (25%) 13 (20%) 17 (27%) 18 (28%)
Aantal (percentage) Geslacht - man - vrouw Leeftijd - jonger dan 26 jaar - 26 t/m 35 jaar - 36 t/m 45 jaar - 46 t/m 55 jaar - 56 jaar en ouder Woonsituatie - met partner zonder kk. - met partner & kk. Zorg voor kind< 12 jaar - nee - ja Opleiding - VMBO - MAVO/HAVO/VWO - HBO/Universiteit - Anders Eerdere uitz. partner - een - twee - drie - vier of meer
2 (7%) 27 (93%) 2 (7%) 5 (17%) 10 (34%) 11 (38%) 1 (3%)
12 (41%) 17 (59%)
23 (79%) 6 (21%) 4 (14%) 7 (24%) 8 (28%) 10 (34%) 8 (28%) 4 (14%) 8 (28%) 9 (31%)
43 (67%) 8 (12%) 2 ( 3%) 11 (17%) 4 (6%) 40 (63%) 20 (31%) 21 (33%) 20 (31%) 23 (36%) 24 (37%) 30 (47%) 10 (16%)
Specificatie van inzet tijdens de missie: 1
: direct gevechtscontact of voortdurend werkzaam onder operationele omstandigheden : van tijd tot tijd onder operationele omstandigheden en direct gevaar 3 : in een beveiligd kampement met een ondersteunende staf of uitvoerende functie 2
12
4.3 Meetinstrumenten. De meetinstrumenten voor de militairen werden samengevoegd in de Missie Belevings Scan (MBS), de meetinstrumenten voor de partners werden samengevoegd in de Thuis Front Profiel Scan (TFP). Alle items hebben 4 antwoordalternatieven (4-punts schaal).
4.3.1 Missie Beleving Scan (MBS). De MBS bestaat uit 11 deelvragenlijsten over 5 gebieden: 1. Symptomen van PTSS: - PTSS Symptomen Lijst (PSL) bestaat uit 17 items met 4 antwoordcategorieën die de frequentie van voorkomen weergeven: van helemaal niet (score 0) tot heel vaak (3). De items zijn een verwoording van de DSM-IV symptomen B, C en D van PTSS (zie Foa e.a., 1997; Davidson e.a., 1997), waarbij, zo nodig, werd gerefereerd aan militaire missies: aan de algemene aanduiding gebeurtenis werd bijvoorbeeld ‘tijdens de missie’ toegevoegd. De interne consistentie van de PSL was 0,93, de correlaties tussen de subschalen die de criteria B, C en D vertegenwoordigen varieerde tussen 0,74 en 0,84, beiden resultaten komen overeen met eerdere bevindingen met de overeenkomstige meetinstrumenten. Naast de symptomenlijst werd in afzonderlijke vragen navraag gedaan naar criterium A (1. meegemaakt hebben van levensbedreigende situaties en 2. ervaren van intense angst, afschuw en hulpeloosheid). In dit onderzoek werden de beide criteria voor ernst van de symptomen zoals gebruikt door Engelhard e.a. (2007) samengevoegd tot de PTSS-index: ernstig (score 2) indien de totaalscore 15 of meer was; matig (score 1) indien de totaalscore lager dan 15 was, maar een ander antwoord dan ‘helemaal niet’ werd gegeven op tenminste 1 item van criterium B alsmede 3 items van criterium C en 2 items van criterium D, en afwezig (score 0) in alle overige gevallen. - Missieversie van de IES (M-IES) die bestaat uit 15 items met 4 antwoordcategorieën (gescoord als 0,1,3 en 5), is een bewerking van de IES (zie Brom & Kleber, 1985) waarbij opnieuw de aanduiding van gebeurtenis werd aangevuld met verwijzing naar de missie. De interne consistentie van deze schaal was 0,89. De correlatie tussen de subschalen Vermijding en Herbeleving was 0,77. De M-IES en de PSL bleken onderling zeer sterk samen te hangen (r=0,94) en bovendien zeer sterk samen te hangen met de PTSS-index (correlaties van 0,90 en 0,85). 2. Ervaringen tijdens en beoordeling van de missie. - Ingrijpende Missie Ervaringen (IME) bestaat uit 8 items die ontleend werden aan de Potentially Traumatizing Events Scale (Litz et al, 1997), zoals ‘werd op u geschoten’, en ‘nam u deel aan controlerende acties’. In dit onderzoek werd de somscore van deze items gebruikt, de interne consistentie was 0,79. Meerdere of ernstiger ingrijpende missie ervaringen leiden tot een hoge score op deze schaal. - Negatieve Ervaringen binnen de Eenheid (NEE) bestaat uit 4 vragen over mogelijke samenwerkingsproblemen binnen de eenheid: ‘slachtoffer van misstanden’, ‘voelde zich buitengesloten’, ‘voelt zich schuldig over bepaalde gebeurtenissen/incidenten’ en ‘overwoog ontslag te nemen’. De somscore werd gebruikt, interne consistentie was 0,74. Een hoge score op deze schaal wijst op meerdere of ernstiger negatieve ervaringen. - Evaluatie van de Missie (EM). Deze schaal bestond uit 8 items die meten in hoe de respondenten oordelen over de toerusting en ondersteuning (zoals de voorbereiding op de missie en de opvang van het thuisfront), beperkingen en moeilijkheden tijdens de missie (zoals weinig controle over gebeurtenissen, zich regelmatig moed in moeten spreken) alsmede over het succes van de missie. De interne consistentie van deze schaal was 0,80. Een hoge score op deze schaal betekent dat de evaluatie negatief is. 3. Fysieke gezondheid - Psychofysieke Stress.De items van deze schaal zijn ontleend aan de overeenkomstige schaal uit de Langner index (zie Johnson & Meile, 1981) en aan de factor Somatisatie uit de, mede op de Hopkins Symptom Checklist gebaseerde, vragenlijst die eerder bij veteranen uit de Golf-oorlog is gebruikt (Knoke, Smith, Gray, Kaiser, & Hawksworth, 2000). De interne consistentie van de 9 items was 0,83. - Fysieke Stress. Deze schaal van 9 items is gebaseerd op de schaal Fysieke Stress van de Langner Index en de factor Malaise van de vragenlijst voor veteranen van de Golf-oorlog. De interne consistentie is 0,79. - Fysieke gezondheid. De 9 items met betrekking tot de fysieke gezondheid zijn ontleend aan de SF-36 Health Survey (Ware & Gandek, 1998), interne consistentie was 0,83. - Onderhoud Fysieke Conditie(OFS). Deze schaal meet in hoeverre een gezonde levensstijl aanwezig is (o.a. niet roken, actief sporten, weinig drinken), de interne consistentie van de 9 items is 0,67.
13
4. Psychische gezondheid. - Depressiviteit. De 10 items van deze schalen zijn gebaseerd op de korte versie van het meest gebruikte meetinstrument van depressiviteit, de CES-D (Cole, Rabin, Smith, & Kaufman, 2004) en komen grotendeels ook voor in de factor depressie van de eerder genoemde vragenlijst voor veteranen van de Golfoorlog. De interne consistentie was 0,92. - Onzekerheid. Deze schaal is een beknopte versie van de gelijknamige factor uit de vragenlijst voor veteranen van de Golfoorlog. Interne consistentie van de 9 items was 0,82. 5. Sociaal-maatschappelijk functioneren. - Partnerrelatie. In deze schaal wordt gevraagd naar de affectieve en communicatieve kwaliteiten van de relatie, gebruik makend van de items van de Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976). De interne consistentie van deze schaal van 7 items was 0,88. - Sociale Steun. De ervaren emotionele en instrumentele steun werd gevraagd in 9 items, gebruik makend van de social support schalen van Donald & Ware (1984; zie ook Jordan e.a., 1992). De interne consistentie was 0,82. - Levensgebeurtenissen. De vragen van deze lijst hebben betrekking op stressvolle gebeurtenissen of omstandigheden in het afgelopen jaar, zoals verlies van dierbaren, financiële problemen, conflicten met vrienden of familieleden, problemen met huisvesting en juridische problemen. De interne consistentie van de 9 items was 0,63. 4.3.2 Thuis Front Profiel Scan (TFP). De TFP scan bestaat uit 14 deelvragenlijsten over 5 gebieden: 1. Ervaringen rond de missie - Bezorgdheid over partner. De 7 items van deze schaal gaan over de zorgen over veiligheid van de partner en de angst voor ernstige gebeurtenissen, interne consistentie 0,78. - Begeleiding door Defensie. De twee items hebben betrekking op de begeleiding en informatie verstrekking vanuit Defensie bij vertrek en tijdens de missie, een lagere score geeft een grotere tevredenheid aan. Interne conistentie 0,72. 2. Fysieke gezondheid - Psychofysieke Stress. Deze schaal komt overeen met de gelijknamige schaal uit de MBS. De interne consistentie van de 9 items was 0,93. - Fysieke gezondheid. Deze schaal komt overeen met de gelijknamige schaal uit de MBS, interne consistentie was 0,92. - Onderhoud Fysieke Conditie(OFS). Deze schaal meet in hoeverre een gezonde levensstijl aanwezig is (o.a. niet roken, actief sporten, weinig drinken), de interne consistentie van de 7 items is 0,66. 3. Psychische gezondheid. - Depressiviteit. Deze schaal komt overeen met gelijknamige schaal uit de MBS, de interne consistentie was 0,89. - Negatieve emotionaliteit. Deze schaal bevat items over prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaapproblemen en gespannen zijn en is gebaseerd op de Negative Affect schaal van de PANAS (Watson, Clark, & Tellegen, 1988). Interne consistentie van de 11 items was 0,91. - Extraversie. Bevat items over een makkelijk contact maken, spontaniteit, en positieve gestemdheid, conform de factor extraversion van de Big Five persoonlijkheidskenmerken (zie John & Srivastava, 1999). De interne consistentie van de 7 items was 0,79. 4. Sociaal-maatschappelijk functioneren. - Sociale Steun. De ervaren emotionele en instrumentele steun tijdens de missie en daarna werd gevraagd in 7 items, de interne consistentie was 0,90. - Levensgebeurtenissen. Deze schaal komt overeen met de gelijknamige schaal uit de MBS, de interne consistentie was 0,71. 5. Relatie met partner. - Tevredenheid over de relatie. De 9 items van deze schaal zijn gebaseerd op de marital adjustment schaal van de Maudsley Marital Questionnaire (zie Arrindell, Boelens, & Lambert, 1983) en de Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976). Evenals bij alle andere schalen in de TFP scan is een hoge score indicatief voor problemen (i.c. ontevredenheid). Interne consistentie is 0,91. - Agressiviteit van de partner. De 7 items van deze schaal vragen naar het voorkomen van dominant en agressief gedrag (verbaal en non-verbaal) van de kant van de partner, en zijn deels gebaseerd op de ConflictTactics schaal van Strauss (1979) en op de betreffende vragen van de Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976). Interne consistentie was 0,90.
14
- Agressiviteit jegens de partner. Dezelfde 7 items, maar nu met betrekking tot de respondent zelf. Interne consistentie was 0,62. - Zorglast. De 8 items komen voort uit de Supervisie schaal (5 items) en de Aansporing (‘Urging’) schaal (3 items) van de zorglast schaal (Involvement Evaluation Questionnaire) van Schene & Wijngaarden, zie Van Wijngaarden, Schene, e.a. 2000. Interne consistentie was 0,76.
4.4 Procedure De militaire vakbonden verzonden brieven met de uitnodiging en een korte uitleg van het onderzoek aan een steekproef uit hun ledenbestand. In de brief bevond zich een gesloten envelop met een brief van UB4M waarin een unieke code was opgenomen alsmede de deelname-instructie. Door deze constructie was bij niemand bekend welke naam bij welke code behoorde. De deelnemers bezochten vervolgens de site van UB4M, gebruikten de code om in te loggen en kregen vervolgens toegang tot de interactieve vragenlijst. Elke vraag werd op een afzonderlijk scherm aangeboden. Terugbladeren naar eerdere antwoorden was niet mogelijk. Ook was het niet mogelijk om na het afbreken van beantwoording een volgende keer opnieuw in te loggen om de vragenlijst alsnog te voltooien. Afgebroken invullingen werden niet opgeslagen, alleen volledig ingevulde vragenlijsten werden voor dit onderzoek gebruikt.
15
5. Resultaten van het onderzoek Het onderzoek heeft betrekking op drie gegevensbestanden: de gegevens van (1) de 63 deelnemende militairen, (2) de 29 partners en (3) de 22 militairen en hun partners tezamen. De resultaten worden per gegevensbestand gepresenteerd. Vanwege de beperkte omvang van het tweede en derde gegevensbestand werden in deze bestanden alle schaalscores omgezet in 3-punts schalen. Daarmee wordt voorkomen dat de correlaties te veel worden beïnvloed door extreme scores (‘uitbijters’). De 3-puntsscores werden als volgt gedefinieerd: 1 (laag): gemiddelde itemscore (itemscores zijn 0-3) 0-0.79; 2 (matig) gemiddelde itemscore 0.80 – 1.25; 3 (hoog): gemiddelde itemscore groter dan 1.25 (deze scoringsmethode komt overeen met die van Jordan e.a. , 1999). In het eerste bestand zijn alle correlaties gecontroleerd door dezelfde correlaties te berekenen met deze drie-punts schalen, eventuele verschillen worden gerapporteerd in het volgende onderzoeksverslag. 5.1 Uitgezonden militairen PTSS symptomen en andere gezondheidsproblemen De PTSS-index liet zien dat 47 (74%) van de deelnemende militairen geen of nauwelijks PTSS-symptomen had, dat 11 (17%) militairen matige en 6 (9%) ernstige symptomen had. Aan de strengere criteria voor de diagnose PTSS, waarbij zowel aan criterium A moet zijn voldaan als aan de overige criteria, voldeed echter geen van de militairen. Het percentage militairen met ernstige PTSS symptomen (9%) is gelijk aan het overeenkomstig percentage dat door Engelhard e.a. (2007) werd gevonden in drie bataljons Nederlandse militairen die naar Irak werden uitgezonden. Een vergelijkbaar percentage hoge scores (gemiddelde itemscore (0-3) > 1.25) werd gevonden op de overige aspecten van gezondheid, bijvoorbeeld met betrekking tot fysieke gezondheid werden hoge scores gevonden bij 8%, op depressiviteit bij 6% (een score boven de gebruikelijke afkapscore van 0.8 werd gevonden bij 15%), op partner relatie bij 8%, op sociale relaties bij 10% en op levensgebeurtenissen bij 5%. Samenhang PTSS symptomen met andere aspecten van de biopsychosociale gezondheid De twee PTSS schalen en de PTSS-index bleken allen zeer sterk samen te hangen (correlaties van 0,70-0,80) met Psychofysieke Stress, Fysieke Stress, Depressiviteit, Onzekerheid en Partnerrelatie, en bovendien sterk (correlaties >0,60) met Fysieke Gezondheid en Sociale Steun. Er bleek geen verband te bestaan met Onderhoud Fysieke Conditie (OFC). 1 De sterke samenhang tussen de schalen bleek ook uit de resultaten van een factoranalyse van alle schalen die betrekking hebben op de algemene (biopsychosociale) gezondheid (waaronder de 2 PTSS-schalen en de PTSSindex). Wij vonden een algemene factor waarop alle schalen behalve OFC hoog laadden (bijna alle ladingen > 0,80). OFC had een zeer hoge lading op een tweede factor waarop verder slechts de schaal Fysieke Gezondheid een substantiële lading had. Dit resultaat wijst er op dat er geen afzonderlijke clusters van gezondheidsaspecten te onderscheiden zijn. De eerste vraagstelling dient ontkennend te worden beantwoord. In het bijzonder geldt dat PTSS-symptomen sterk samenhangen met vrijwel alle onderzochte aspecten van gezondheid en dus niet los gedacht kunnen worden van de algemene, biopsychosociale, gezondheidstoestand. Samenhang met missie- ervaringen en beoordeling van de missie. De drie schalen die betrekking hebben op de missie, Ingrijpende Missie Ervaringen (IME), Negatieve Ervaringen binnen de Eenheid (NEE) en Evaluatie van de Missie (EM), bleken onderling slechts zwak tot matig samen te hangen (correlaties <0,35) en kunnen dus beschouwd worden als weergave van verschillende aspecten van missie ervaringen. De objectieve beoordeling van de inzet tijdens de laatste missie (zie tabel 1) bleek niet samen te hangen met NEE en EM, maar wel werd een sterk verband met IME gevonden (correlatie= -0,44): hoe gevaarlijker de inzet (lagere score op inzet) hoe meer ingrijpende missie ervaringen (hogere score op EMI). De scores op de schaal NEE lieten zien dat negatieve ervaringen tamelijk zeldzaam zijn: 62% rapporteerde geen enkele negatieve ervaring, 17% een negatieve ervaring en 11% twee of meer negatieve ervaringen, hoge gemiddelde itemscores kwamen niet voor. In de verdere analyse werd deze 3-deling van de scores op NEE gebruikt. Bij de beide andere schalen werd de gebruikelijke driedeling gehanteerd: op de schaal IME had 56% een lage score (gemiddelde itemscore 0-0.79), 17% een matige en 26% een hoge score. De overeenkomstige percentages voor de EM schaal zijn: 58%, 27%, 16% Tegen de verwachting in bleken gevechtshandelingen en andere ingrijpende gebeurtenissen tijdens de missie niet of slechts matig samen te hangen met PTSS symptomen en de andere aspecten van de algemene gezondheid. De betreffende schaal (IME) vertoonde een matig verband met PSL en met Onzekerheid (correlaties 0,35 en 0,36 respectievelijk), zwakke verbanden met de overige PTSS schalen (correlaties 0,28 en 0,27), en geen enkel verband met de overige schalen.
1
Principale Component analyse gevolgd door Varimax, waarbij het aantal factoren werd bepaald door het criterium eigenwaarde >
16
Het belang van goede aansluiting bij en opvang binnen de eenheid bleek uit de sterke samenhang (correlaties > 0,50) van de schaal NEE met alle aspecten van gezondheid met uitzondering van Levensgebeurtenissen en OFC. Ook de schaal Missie Evaluatie (ME), waarbij hogere scores wijzen op negatieve oordelen over de toerusting, ondersteuning, mogelijkheden en resultaten van de missie, hangt sterk samen met PTSS-symptomen en alle andere aspecten van biopsychosociale gezondheid (alle correlaties >0,50), maar niet met OFC en slechts matig met Levensgebeurtenissen. Verbanden tussen achtergrondgegevens en biopsychosociale gezondheid en missiegegevens. Van de in tabel 1 genoemde gegevens bleken alleen leeftijd, krijgsmachtonderdeel, inzet en woonsituatie samen te hangen met een of meerdere schalen. Leeftijd en inzet bleken uitsluitend samen te hangen met IME: jongere respondenten en respondenten met een risicovolle inzet hadden meer ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt. De respondenten uit de Koninklijke Land- en Luchtmacht oordeelden negatiever over de missie (ME) en over de eenheid (NEE) en hadden meer gezondheidsproblemen dan de respondenten uit de Koninklijke Marine of de Koninklijke Marechaussee. Tenslotte bleken respondenten die alleen wonen zowel negatiever te oordelen over de missie als meer gezondheidsproblemen te hebben. Naast de in tabel 1 genoemde achtergrondgegevens, werden twee andere, belangrijke, achtergrondgegevens gevraagd: eerdere traumatische ervaringen en problemen die uitzending bemoeilijkten. Eerdere traumatische ervaringen hingen (vanzelfsprekend) wel samen met een hogere score op Levensproblemen, maar niet met een van de andere schalen. Respondenten die aangaven dat huiselijke omstandigheden de uitzending bemoeilijkten oordeelden negatiever over de missie (ME) en bleken meer gezondheidsproblemen te hebben (vooral meer PTSS-symptomen) alsmede een duidelijk slechtere partnerrelatie en minder sociale steun. Voorspellers van PTSS-symptomen en biopsychosociale gezondheid In dit onderzoek zijn twee soorten van voorspellers opgenomen: de achtergrondgegevens (die al voor de uitzending verkregen zouden kunnen worden) en de gegevens over de missie (de schalen IME, NEE en ME). Met behulp van een statistische analyse methode, hiërarchische multiple regressie, kan onderzocht worden in welke mate de achtergrondgegevens de PTSS-index en de biopsychosociale gezondheid (de combinatie (factorscore) van PTSS symptomen en alle overige aspecten van gezondheid met uitzondering van levensproblemen en OFC) voorspellen, om vervolgens na te gaan of de missiegegevens een substantiële versterking van de voorspelling opleveren. 2
2
De twee achtergrondgegevens met een significante voorspellende waarde voor zowel PTSS-index (R =0,22) als 2 de biopsychosociale gezondheid (R =0,42) waren: levensproblemen en aanwezigheid van huiselijke problemen die de uitzending bemoeilijken. Toevoeging van andere achtergrondgegevens leverde geen verbetering van de voorspelling op. De drie missieschalen zorgden voor een substantiële verbetering van beide voorspellingen. De sterkte van de 2 voorspelling van de PTSS-index nam toe tot R = 0,51. In de selectie van de beste voorspellers werden 2 levensproblemen en ingrijpende gebeurtenissen tijdens de missie (IME) verwijderd (na verwijdering daalde R 2 nauwelijks: R = 0,47). 2
De sterkte van de voorspelling van de algemene gezondheid nam toe tot R =0,67 na toevoeging van de drie missieschalen. Bij de selectie van beste voorspellers werd alleen Ingrijpende Missie Ervaringen (IME) verwijderd 2 omdat de bijdrage van die schaal verwaarloosbaar was (R daalde tot 0,66). Missie evaluatie (ME) bleek in beide regressie analyses de sterkste voorspeller te zijn. Verdere analyse van opvallende bevindingen Een opvallende bevinding uit deze analyses is de voorspellende waarde van huiselijke problemen die uitzending volgens de respondent bemoeilijken. Het blijkt dat 6 (60%) van de 10 respondenten die deze problemen (van voor de missie) aangaven matige (3 van de 6) of ernstige (de andere 3) PTSS-symptomen hadden, van de overige 54 respondenten hadden er (slechts) 11 (20%) matige (8 van de 11) of ernstige (de andere 3) PTSS-symptomen. Zowel op de algemene gezondheid als op alle afzonderlijke gezondheidsschalen hadden deze 10 respondenten een significant hogere (ongunstiger) score dan de overigen. Een andere opvallende bevinding is dat de Ingrijpende Missie Ervaringen (IME) zwak samenhangen met PTSSsymptomen en niet of nauwelijks samenhangen met de andere aspecten van gezondheid. Inzet, een objectieve maat voor de risico’s tijdens de missie, bleek met geen enkel gezondheidsaspect samen te hangen. Daarentegen bleken de andere, evaluatieve, missiegegevens, NEE en ME, sterk samen te hangen met zowel PTSSsymptomen als met de verschillende aspecten van gezondheid. Om enig inzicht te krijgen in de verschillende betekenissen van de missieschalen werden de correlaties tussen de schalen en de PTSS symptomen onderzocht. 2
R2 is de statistische maat voor de sterkte van de voorspelling, een waarde van 0,26 of hoger geldt als indicatie van een sterke voorspelling (zie Cohen, 1988).
17
IME bleek specifiek en uitsluitende samen te hangen met de 3 items die betrekking hebben op terugkerende dromen of beelden van geweld en behoorlijke schrikreacties (deze items bleken niet samen te hangen met NEE en ME). Op zichzelf genomen lijken gevaarvolle acties en gebeurtenissen dus een heel beperkt en specifiek effect te hebben. De PTSS symptomen die het sterkst samenhangen met een (negatieve) evaluatie van de missie (ME) hebben vooral betrekking op het niet herinnerd willen worden aan de missie en een daarmee gepaard gaande afsluiting voor anderen: niet praten over de missie, mindere betrokkenheid bij intimi, slaapproblemen, vermijden van alles wat aan de missie doet denken, prikkelbaarheid en verhoogde waakzaamheid. De min of meer specifieke PTSS symptomen verbonden met NEE wijzen op een zekere afstomping: een gevoel van een beperkte toekomst en verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten. 5.2 Partners van uitgezonden militairen Deelnemende partners Het is niet bekend in welke opzichten deelnemende partners verschillen van niet deelnemende partners, over de laatste groep is immers niet bekend. Wel zijn de missie ervaringen en gezondheidstoestand van de militairen waarvan de partners wel respectievelijk niet deelnamen bekend. Deelname van de partner aan het onderzoek bleek samen te hangen met de aanwezigheid van PTSS-symptomen, een hogere score op Ingrijpende Missie Ervaringen (IME) en een door meer gevaar gekenmerkte inzet tijdens de laatste missie. Van de 22 militairen waarvan ook de partner deelnam aan het onderzoek bleken er 7 (22%) matige en 3 (14%) ernstige PTSSsymptomen te hebben, bij de overige 35 militairen die samenwonen met een partner hadden 4 (11%) matige en 1 (3%) ernstige PTSS symptomen. De gemiddelde itemscore op de missieschaal IME was 2.1 voor de militairen waarvan de partner ook deelnam aan het onderzoek en 1.6 voor de overige militairen met partner, dit verschil is groter dan de standaard deviatie van deze schaal en kan dus als ‘groot’ verschil worden gekwalificeerd. Bij slechts 4 (18%) van de 22 deelnemers waarvan ook de partners deelnamen was sprake van een inzet in een beveiligd kampement met een ondersteunende staf of uitvoerende functie (score 3), datzelfde was het geval bij 15 (43%) van de 35 overige deelnemers met partner. Tenslotte werd onderzocht in hoeverre de 7 partners die deelnamen aan het onderzoek hoewel de betrokken militair niet deelnam, zich onderscheidden van de overigen. Met uitzondering van extraversie, de 7 partners hadden een enigszins lagere score op extraversie (wijzend op een gemiddeld meer extraverte persoonlijkheid), werden geen verschillen aangetroffen op achtergrondkenmerken of een der schalen. Gezondheidsproblemen. Bij de partners bleken meer gezondheidsproblemen aanwezig dan bij de militairen. Het percentage hoge scores op de verschillende schalen was 15-20%, hetgeen ongeveer twee keer hoger is dan bij de militairen. Met betrekking tot fysieke gezondheid werden hoge scores gevonden bij 21%, op depressiviteit bij 14% (een score boven de gebruikelijke afkapscore van 0.8 werd gevonden bij 31%), op partner relatie bij 21%, op agressie van partner bij 10%, op agressie jegens partner bij 0% (een matige score werd gevonden bij 17%), op sociale relaties bij 17% en op levensgebeurtenissen bij 15%. De hulp van de militaire maatschappelijke dienst werd door 6 (21%) ingeroepen, 4 van deze 6 zochten ook hulp bij een andere professionele hulpverlener. De gemiddelde zorglast van de partners bleek iets hoger te liggen dan de gemiddelde zorglast van gezinsleden van patiënten met schizofrenie (Van Wijngaarden e.a., 2000). Samenhang tussen gezondheidsaspecten De verbanden tussen de 12 schalen die betrekking hebben op verschillende aspecten van de biopsychosociale gezondheid bleken veel meer variatie te vertonen dan het geval was bij de militairen, hetgeen samenhangt met de grotere diversiteit van aspecten. Een factoranalyse leverde een groepering in van de schalen in vier factoren op: (1) algemene gezondheid: fysieke gezondheid, psychofysische stress, depressiviteit en levensgebeurtenissen, (2) relatiesfeer: tevredenheid over de relatie, agressiviteit van partner, agressiviteit jegens partner, (3) ervaren belasting: negatieve emotionaliteit, onderhoud fysieke conditie en zorglast, en (4) beschermende factoren: extraversie en sociale steun. Deze vier factoren werden in de volgende analyses gebruikt als indicatoren van de biopsychosociale gezondheid van de partner. Partners die eerder de hulp van de militaire maatschappelijke dienst hadden ingeroepen bleken een veel slechtere algemene gezondheid te bezitten dan de overigen, de correlatie tussen beide gegevens was 0,68. Eerdere hulp hing niet samen met een van de overige factoren. Samenhang van biopsychosociale gezondheid met missiegerelateerde ervaringen en demografische gegevens Op de beide schalen die betrekking hebben op de ervaringen van de partners tijdens de missie werden veel hoge scores gevonden. Over de begeleiding door Defensie oordeelden evenveel partners positief (38% lage scores) als negatief (38% hoge scores). Een relatief hoge bezorgdheid over partner tijdens de missie werd gevonden bij 34%, maar een hoger percentage maakte zich weinig zorgen (lage score bij 48%).
18
Het oordeel over de begeleiding door Defensie en bezorgdheid tijdens de missie bleken zeer sterk samen te hangen (correlatie: 0,58). De beide schalen hingen niet samen met achtergrondgegevens met uitzondering van leeftijd: oudere partners oordeelden negatiever over de begeleiding en hadden zich meer zorgen gemaakt (correlaties 0,36 en 0,38, respectievelijk). De beide missiegerelateerde schalen bleken samen te hangen met algemene gezondheid (r=0,43 en 0,38 respectievelijk). Bezorgdheid en aanwezigheid van kinderen bleken samen te hangen met relatiesfeer: een betere relatiesfeer werd gevonden indien kinderen aanwezig waren en de partner minder bezorgd was geweest 2 (R =0,27). Voor de overige indicatoren van algemene gezondheid werden geen voorspellers gevonden. 5.2 Militairen en hun partners De 22 militairen waarvan ook de partners deelnamen aan het onderzoek onderscheiden zich van de overige deelnemende militairen met doordat zij meer Ingrijpende missie ervaringen meemaakten, hun inzet meer risico’s met zich meebracht, en zij meer PTSS-symptomen hadden en een gemiddeld hogere (ongunstiger) score op de algemene factor waarin alle aspecten van gezondheid zijn samengebracht. Omdat PTSS-symptomen en een slechtere biopsychosociale gezondheid relatief weinig voorkomen, heeft deze zelfselectie het voordeel dat er voldoende varianten in de gegevens aanwezig zijn waardoor het zinvol is om verbanden tussen gegevens van militairen en hun partners te berekenen, ondanks het relatief geringe aantal. De biopsychosociale gezondheid van de militair - de algemene factor waarin zowel PTSS-symptomen als de schalen die fysieke en psychische aspecten van gezondheid, sociaal functioneren en partner-relatie meten zijn samengebracht -, bleek significant samen te hangen met twee van de vier factoren die bij de partners werden gevonden: de correlatie met relatiesfeer was 0,43 en met de beschermende factoren 0,63. Er bleek geen verband te bestaan met de overige partner-factoren algemene gezondheid en ervaren belasting. Nadere analyse liet zien dat de relatiesfeer vooral samenhing met evaluatie van de missie (ME) (r=0, 45) en de daar specifiek mee verbonden PTSS-symptomen (r=0,57), de PTSS-symptomen die vooral betrekking hebben op het niet herinnerd willen worden aan de missie en een daarmee gepaard gaande afsluiting voor anderen. Naast het sterke verband met de beoordeling van de relatie door de militair zelf (r=0,51), bleek de relatiesfeer ook samen te hangen met fysieke stress (malaise) en depressiviteit (r=0.41 en r=0.46). De aanwezigheid van beschermde factoren voor de partner (extraversie – d.w.z. actief in sociale contacten en positieve emoties - en ervaren sociale steun) bleek zeer sterk (correlaties > 0.60) samen te hangen met de volgende gezondheidsaspecten van de partner: PTSS-symptomen, fysieke stress, fysieke gezondheid en tevredenheid met de relatie. Aanwezigheid van een goede psychische en sociale toerusting van de partner (i.c. de factor beschermende factoren) gaat samen met geen of weinig gezondheidsproblemen, afwezigheid met meer gezondheidsproblemen. Over wat de oorzaak en wat het gevolg is, kan in deze studie geen uitspraak worden gedaan. Wel dient opgemerkt te worden dat deze partner-factor (beschermende factoren) niet samenhangt met de schalen die de missie-ervaringen van de militair weergeven: Missie Evaluatie, Ingrijpende Missie Ervaringen en Negatieve Ervaringen binnen de Eenheid. De missie ervaringen en de missie evaluatie van de militair moeten dan ook gezien worden als andersoortige voorspellers van gezondheidsproblemen na vredesmissies.
19
6. Samenvatting en aanbevelingen De resultaten van dit onderzoek bevestigen dat niet alleen de psychiatrische diagnose Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS), maar evenzeer de aanwezigheid van symptomen van PTSS op meerdere gezondheidsproblemen wijst. We vonden dat een hoog aantal PTSS symptomen samengaat met een duidelijk verhoogd risico op lichamelijke, psychische, sociale en relationele disfuncties. De PTSS symptomen blijken zelfs een min of meer centrale positie te hebben binnen het brede scala van gezondheidsproblemen, zoals tot uiting komt in de bevinding dat de somscore van deze symptomen een van de hoogste ladingen had op een algemene factor gezondheidsproblemen. Een van de meest opvallende bevindingen in dit onderzoek was dat de ernst van Ingrijpende Missie Ervaringen (de schaal IME) slechts zwak samenhing met het aantal PTSS symptomen en in het geheel niet met andere gezondheidsproblemen. In contrast daarmee staan de sterke verbanden die werden gevonden tussen (1) het meegemaakt hebben van een of meerdere negatieve ervaringen binnen de eenheid, (2) een negatieve evaluatie van de toerusting, beperkingen en/of resultaten van de missie, (3) eerdere levensgebeurtenissen en (4) de aanwezigheid van huiselijke problemen die uitzending belemmeren enerzijds en het aantal PTSS symptomen en de overige gezondheidsproblemen anderzijds. Nadere analyse wees uit dat ingrijpende missie ervaringen wel samenhangen met de PTSS symptomen die betrekking hebben op terugkerende dromen of beelden van geweld en behoorlijke schrikreacties, maar niet of nauwelijks met de andere symptomen. De andere missieschalen (negatieve ervaringen binnen de eenheid en negatieve evaluatie van de missie) bleken slechts zwak samen te hangen met deze geweldgerelateerde PTSS symptomen. Op zichzelf genomen lijken ingrijpende missie ervaringen dus niet veel invloed te hebben op de gezondheid na afloop van de missie. De negatieve invloed van missie ervaringen op de gezondheid lijkt daarentegen voort te komen uit moeilijk te verwerken gebeurtenissen die het zelfvertrouwen en het groepsgevoel ondermijnen (negatieve ervaringen binnen de eenheid) en uit moeilijk te verwerken tegenslagen en beperkingen (negatieve missie ervaringen). Aanwijzingen voor een specifieke invloed van negatieve ervaringen binnen de eenheid werden gevonden in de zeer sterke samenhang tussen deze ervaringen en PTSS symptomen die wijzen op een zekere demoralisatie: een gevoel van een beperkte toekomst en verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten. De twee andersoortige missie ervaringen hangen niet of slechts matig samen met deze PTSS symptomen. Tenslotte werden ook met betrekking tot de negatieve evaluatie van de missie sterke verbanden gevonden met een specifieke groep van PTSS symptomen gevonden, namelijk met symptomen die betrekking hebben op het niet herinnerd willen worden aan de missie en een daarmee gepaard gaande afsluiting voor anderen: niet praten over de missie, mindere betrokkenheid bij intimi, slaapproblemen, vermijden van alles wat aan de missie doet denken, prikkelbaarheid en verhoogde waakzaamheid. De in dit onderzoek gevonden aanwijzingen voor een slechts geringe invloed van ingrijpende missie-ervaringen op de gezondheid na de missie en voor een grote invloed van andersoortige ervaringen, leiden tot aanbevelingen over de inhoud van de zorg na missies. Zo lijken behandelingen met een focus op herbeleving van traumatische gebeurtenissen niet goed aan te sluiten bij de problemen van militairen na vredesmissies. De problemen die militairen kunnen overhouden aan vredesmissies lijken maar weinig op de problemen na een ernstig eenmalig trauma zoals een ernstig verkeersongeluk, een beroving of een verkrachting. Immers, ingrijpende gebeurtenissen tijdens vredesmissies blijken juist niet samen te hangen met de meeste PTSS-symptomen of met andere gezondheidsproblemen. Het lijkt juister om eventuele problemen te zien als vergelijkbaar met problemen na ingrijpende levensgebeurtenissen die het zelfvertrouwen schaden of een moeilijk te verwerken beperking of tegenslag vormen, zoals een scheiding, het overlijden van een geliefde of een faillissement. Bij dergelijke problemen past begeleiding en ondersteuning beter dan traumabehandeling. De tweede opvallende bevinding is de relatief slechte gezondheidstoestand van partners van uitgezonden militairen. Bij de uitgezonden militairen bleek bijna 10% een zo hoge score op de PTSS-schalen te hebben dat gedacht zou kunnen worden aan de diagnose PTSS (waar overigens geen van de deelnemers voor in aanmerking zou komen omdat criterium A niet van toepassing bleek bij de deelnemers met een hoge score) en dat vergelijkbare percentages hoge (ongunstige) scores werden gevonden op schalen die betrekking hebben op andere gezondheidsklachten. Men kan er over twisten of 8, 9 of 10% een hoog percentage is. Bij de partners bleek het percentage hoge scores echter tweemaal zo hoog te zijn, en dat is zonder twijfel opvallend hoog. Ruim 20% van de partners gaf aan dat ze hulp hadden gevraagd voor hun problemen. De vraag om hulp bleek uitsluitend samen te hangen met een slechtere somatische en psychische gezondheid (niet met de kwaliteit van de partner-relatie, een negatieve emotionaliteit/zorglast en de aanwezigheid van sociale steun en extraverte persoonlijkheidskenmerken).
20
De aanwezigheid van gezondheidsproblemen bij partners is om twee redenen een probleem voor de militair. De eerste is dat de betrokken militair kwetsbaarder wordt voor negatieve gevolgen van de missie: de aanwezigheid van huiselijke problemen die de uitzending bemoeilijkten blijkt in dit onderzoek een van de sterke voorspellers van gezondheidsproblemen na de missie te zijn. Dit sluit aan bij de bevinding van Dirkzwager e.a. (2005) dat ruim 30% van de militairen zich zorgen maakte over de thuissituatie terwijl (slechts) 10% zich zorgen maakte over geweldsincidenten. De tweede is dat de opvang na de missie slechter is, waardoor deze eventuele ‘levensgebeurtenis’ niet goed verwerkt kan worden. Een goede partner-relatie en sociale steun blijken immers in tal van onderzoeken (zie hoofdstuk 3) van groot belang te zijn. In ons onderzoek vonden we dat een slechtere partner-relatie en vooral de afwezigheid van beschermende partner-factoren (ervaren sociale steun en een extraverte persoonlijkheid) significant samenhangen met een slechtere gezondheid van de militair. Deze bevindingen leiden tot de aanbeveling om de partners van militairen meer begeleiding en ondersteuning aan te bieden, wellicht nog meer dan aan de militairen zelf. Omdat vooral sociale steun en aan actieve en zelfzekere, extraverte, omgang met anderen van belang lijkt te zijn, zou de begeleiding vooral daarop gericht moeten worden. Dat is mogelijk door de organisatie van lotgenotenondersteuning. Daarnaast kan toegewerkt worden naar een betere partner-relatie door ook de partner te betrekken in de begeleiding van de militair. Bedacht moet worden dat bovenstaande bevindingen en aanbevelingen gebaseerd zijn op de gegevens van een specifieke groep militairen. De onderzoeksgroep bestond voor het merendeel uit officieren en onderofficieren van middelbare leeftijd die aan meerdere missies hebben deelgenomen. Het is denkbaar dat bij jongere militairen en militairen in de rang van soldaat of korporaal andere verbanden tussen gezondheid, missie ervaringen en gezondheid van de partner worden gevonden. Echter, de onderzoeksgroep lijkt representatief te zijn voor de ‘vaste kern’ van militairen die worden uitgezonden. Niettemin verdient het aanbeveling om dit onderzoek te herhalen bij een breder samengestelde onderzoeksgroep. De omvang van de onderzoeksgroepen (militairen en partners) is betrekkelijk gering. Om die reden is vermeden om stellige uitspraken te doen over het wel of niet hoog zijn van het percentage gezondheidsproblemen. De nadruk ligt op de verbanden tussen gezondheid van de militair, missie ervaringen en gezondheid van de partner. Omdat in de analyse van de verbanden ervoor gezorgd is dat extreme scores (‘uitbijters’) werden geneutraliseerd door beperking van de schaalscores tot drie categorieën (laag, midden, hoog), zijn deze verbanden op terughoudende (‘conservatieve’) wijze berekend. Het is daarom niet waarschijnlijk dat de gevonden verbanden niet zouden zijn gevonden bij grotere onderzoeksgroepen. Het is eerder waarschijnlijk dat de sterkte van sommige verbanden onderschat werd door de terughoudende benadering.
21
Literatuur. Adler, A., Litz, B.T., Castro, C.A., Suvak, M., Thomas, J.L., Burell, L., McGurk, D., Wright, K.M., & Bliese, P.D. (2008). A Group Randomized Trial of Critical Incident Stress Debriefing Provided to U.S. Peacekeepers. Journal of Traumatic Stress, 21, 253–263. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-111.Washington, DC. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-1V.Washington, DC. Arrindell, W. A., Boelens, W., & Lambert, H. (1983). On the psychometric properties of the Maudsley Marital Questionnaire (MMQ): Evaluation of self-ratings in distressed and ‘normal’ volunteer couples based on the Dutch version. Personality and Individual Differences, 4, 293–306. Asmundson, G. J. G.. Stein, M. B., & McCreary, D. R. (2002). Posttraumatic stress disorder symptoms influence health status of deployed peacekeepers and nondeployed military personnel. Journal of Nervous and Mental Disorders, 190, 807-815. Beckham. J. C., Roodman, A. A., Barefoot, J. C.. & Haney, T. L.. Helms. M. J.. Fairbank, J. A.. Herlzberg, M. A,, & Kudler, H. S. (1996). Interpersonal and self-reported hostility among combat veterans with and without posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic. Stress, 9, 335-342. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry 162, 214–144 Brewin, C.R. (2005). Systematic Review of Screening Instruments for Adults at Risk of PTSD. Journal of Traumatic Stress, 18, 53-62. Brom, D., & Kleber, R. J. (1985). De schok verwerking lijst [The impact of event questionnaire]. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 40,164–168. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ, Erlbaum. Cole, J.S., Rabin, A.S., Smith, T.L., & Kaufman, A.S. (2004). Development and validation of a Rasch-derived CES-D short form. Psychological Assessment, 16, 360–372 Davidson, J.R.T., Book, S.W., Colket, J.T., Tupler, L.A., Roth, S.,Hertzberg, M., et al. (1997). Assessment of a new self-rating scale for post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine, 27, 153-160. Dirkzwager, A.J.E., Bramsen, I., & Van der Ploeg, H.M. (2005). Factors associated with posttraumatic stress among peacekeeping soldiers. Anxiety, Stress, and Coping, 18, 37-51. Dirkzwager, A. J. E., Bramsen, I., Adér, H., & van der Ploeg, H. M. (2005). Secondary traumatization in partners and parents of Dutch peacekeeping soldiers. Journal of Family Psychology, 19, 217–226. Dohrenwend, B. P.,Turner, J. B.,Turse, N.A., Adams, B. A.,Koenen, K. A.,& Marshall, R. (2006). The psychological risks of Vietnam for U. S. veterans: A revisit with new data and methods. Science, 313, 979–982. Donald, C.A., & Ware, J.E., Jr. (1984). The measurement of social support. Research in Community and Mental Health, 4, 325370. Eaker, S., Bergström, R., Bergström, A., Adami, H-O., & Nyren, O. (1998). Response rate to mailed epidemiologic questionnaires: A population-based randomized trial of variations in design and mailing routines. American Journal of Epidemiology, 147, 74-82. Engelhard, I.M., Van den Hout, M.A., Weerts, J., Arntz, A., Hox, J.J.C.M., & McNally, R.J. (2007). Deployment-related stress and trauma in Dutch soldiers returning from Iraq. British Journal of Psychiatry, 191, 140-145. Foa, E.B., Cashman, L., Jaycox, L., & Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9, 445-451. Fontana, A., Rosenheck, R., & Horvath, T. (1997). Social support and psychopathology in the war zone. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 675–681. Galovski T, & Lyons J (2003) Psychological sequelae of combat violence: A review of the impact of PTSD on the veteran’s family and possible interventions. Aggressive and Violent Behavior, 286,141–165. Hoge, C.W., Terhakopian, A., Castro, C. A., Messer, S. C., & Engel, C. C. (2007). Association of Posttraumatic Stress Disorder with somatic symptoms, health care visits, and absenteeism among Iraq war veterans. American Journal of Psychiatry, 164, 150–153. Hoge, C.W., Castro, C.A., Messer, S.C, McGurk, D., Cotting, D.I., & Koffman, R.L. (2004). Combat duty in Iraq and Afghanistan, Mental health problems, and barriers to care. New England Journal of Medicine, 351, 13-22. John, O. P., & Srivastava, S. (1999). The Big Five trait taxonomy: History, measurement, and theoretical perspectives. In L. A. Pervin, & O. P. John (Eds.), Handbook of personality: Theory and research (2nd ed., pp.102-138) New York: Guilford. Johnson, D.R., & Meile, R.L. (1981) Does dimensionality bias in Langner’s 22–item index affect the validity of social status comparisons? An empirical investigation. Journal of health and social behavior, 22, 415-433. Jones, E., & Wessely, S. (2007). A paradigm shift in the conceptualization of psychological trauma in the Twentieth Century. Journal of Anxiety Disorders, 21, 164–175. Jordan, B.K., Marmar, C.R., Fairbank, J.A., Schlenger, W.E., Kulka, R.A., Hough, R.L., & Weiss, D.S. (1992). Problems in families of male Vietnam veterans with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 916-926. Knoke, J.D., Smith, T.C., Gray, G.C., Kaiser, K.C., & Hawksworth, A.W. (2000). Factor analysis of self-reported symptoms: Does it identify a gulf war syndrome? American Journal of Epidemiology, 152, 379–388. Maguen, S., Litz, B.T.,Wang, J. L., et al (2004) The stressors and demands of peacekeeping in Kosovo: predictors of mental health response. Military Medicine, 169,198-206. Marshall, A.D., Panuzio, J. & Taft, C.T. (2005). Intimate partner violence among military veterans and active duty servicemen. Clinical Psychology Review, 25, 862–876 McGaugh, J. L., & Cahill, L. (1997). Interaction of neuromodulatory systems in modulating memory storage. Behavioural Brain Research,83, 31–38. Oliver, L. W., Harman, J., Hoover, E., Hayes, S. M., & Pandhi, N. A. (1999). A quantitative integration of the military cohesion literature. Military Psychology, 11, 57–83. O’Toole, B.I., & Catts, S.V. (2008). Trauma, PTSD, and physical health: An epidemiological study of Australian Vietnam veterans. Journal of Psychosomatic Research, 64, 33–40. Ozer, E., Best, S. R., Lipsey, T. S., & Weiss, D. S. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52–73.
22
Pietrzak, R.H., Johnson, D.C., Goldstein, M.B., Malley, J.C., & Southwick, S.M. (2009). Psychological resilience and postdeployment social support protect against traumatic stress and depressive symptoms in soldiers returning from operations enduring freedom and iraqi freedom. Depression and Anxiety, 0, 1–7. Rona, R.J., Hooper, R.,Jones, M., Hull, L., Browne, T., Horn, O., Murphy, D., Hotopf, M., & Wessely, S. (2006). Mental health screening in armed forces before the Iraq war and prevention of subsequent psychological morbidity: Follow-up study. British Medical Journal, BMJ, 333, 991. doi:10.1136/bmj.38985.610949.55. Schottenbauer, M.A., Glass, C.R., Arnkoff, D.B., Tendick, V., & Gray, S.H. (2008). Nonresponse and Dropout Rates in Outcome Studies on PTSD: Review and Methodological Considerations. Psychiatry, 71, 134-168. Seidler, G.H., & Wagner, F.E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological Medicine, 36, 1515–1522. Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J.B., Carlier,I.V.E., & Gersons, B.P.R. (2006). Emotional or educational debriefing after psychological trauma. Randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 189, 150-155. Spanier, G.B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38, 15-28. Spitzer, R.L., First, M.B., & Wakefield, J.C. (2007). Saving PTSD from itself in DSM-V. . Journal of Anxiety Disorders, 21, 233– 241. Straus, M. (1979). Measuring intrafamily conflict and violence: The Conflict Tactics Scales. Journal of Marriage and the Family, 41, 75-88. Van Wijngaarden, B., Schene, A.H., Koeter, M., Vazquez-Barquero, J.L., Knudsen, H.C., Lasalvia, A., & McCrone, P., 2000. Caregiving in schizophrenia: development, internal consistency and reliability of the involvement evaluation questionnaire—European version. EPSILON study 4. European psychiatric services: inputs linked to outcome domains and needs. British Journal of Psychiatry, Supplement, s21– s27. Ware, J.E., & Gandel, B. (1998). Overview of the SF-36 health survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) project. Journal of Clinical Epidemiology, 51, 903-912. Watson, D., Clark, L. A., & Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS Scales. Journal of Personality and Social Psychology, 47, 1063–1070. Wessely, S., Bryant, R.A., Greenberg, N., Earnshaw, M., Sharpley, J. & Hughes, J.H. (2008). Does Psychoeducation Help Prevent Post Traumatic Psychological Distress? Psychiatry, 71, 287-302. Wohlfarth,T.D., Van den Brink,W.,Winkel, F.W., & Ter Smitten, M. (2003) Screening for posttraumatic stress disorder: an evaluation of two self-report scales among crime victims. Psychological Assessment, 15, 101-119.
23
appendix
24
Contacten Thuis-Front-Zorg ► Algemeen Tel: 035 646 99 61 ► E-mail:
[email protected] ► Postbus 3141 ► 3760 DC Soest ► Wetenschappelijke verantwoording onderzoek Dr. Arnold Goedhart (Hoofd UB4M Research / KOC) 035 646 99 60 ► Pers
UB4M : Lt. gen. b.d. Ruurd Reitsma – Mobiel 06 224 167 33 Dr. Arnold Goedhart (Hoofd UB4M Research / KOC) 035 646 99 61 of 035 531 14 66 Vakbonden: Wim van den Burg – Mobiel 06 535 260 80 Jan Kleian – Mobiel 06 535 517 03
Thuis-Front-Zorg © is een initiatief van United Brains for Management (UB4M) & het Goedhart Instituut.
25
………………………………………
Flyer Thuis-Front-Zorg
26
General summary A proactive health policy following peace-keeping missions should be based on (1) insight in the nature and severity of health problems that can be associated with peace-keeping missions and (2) knowledge of the factors that influence and/or prolong these health problems. Previous research (see chapter 2) shows that (1) PTSS ( and PTSS symptoms ) are strongly connected to somatic, psychic and relational health problems and that (2) PTSS ( symptoms ) are connected to shocking mission experiences ( combat stress) and problems within the unit ( unit-cohesion) ,after the mission social backing and a good partner relationship have been known to contribute to the prevention or reduction of PTSS (symptoms) ( see chapter 3 ).Supposedly there are effective treatments for PTSS, but various studies show that only 29% – 40% of the soldiers or veterans who have been diagnosed with serious problems, actually seeks aid. Moreover it is so that many terminate their treatment prematurely ( see chapter 3 ). This means that the direct social environment (partner, family, colleagues and friends) could be the most important source of follow up care. In spite of the large amount of research, including Dutch soldiers and veterans, there are a few black spots in the knowledge that is required for a pro-active health policy after peace-keeping missions. The research in question is aimed at the following black spots: (1) to what extent are PTSS symptoms indicative for the presence of other (somatic(biological)), psychological and social/relational) problems? If PTSS symptoms are indeed indicative for various health problems, then the problems that are associated with peace-keeping missions can primarily be understood as PTSS symptoms and the severity of these problems can be measured by mapping the entire spectrum of health problems. (2) Are combat-stress and unit-cohesion not only associated with PTSS but also with other health issues following the mission? And the same goes for the often mentioned (but seldom researched) protective factor for the creation of PTSS, a strong mission-moral (i.e. A positive mission evaluation)? For the content of the care provided it is important to know whether or not these three mission factors can be associated with specific problems. (3) What connections are there concerning the soldiers PTSS symptoms on the one side and the quality of the partner relationship and other aspects of the bio-psychological health of the partner on the other? This knowledge is necessary for aimed, effective support for the partner as part of a pro-active health policy. In a survey group of 69 soldiers ( mostly middle age officers and NCO's who have participated in several missions) that were invited by the union to take part in this survey, it was found that: 1. PTSS symptoms are closely linked to physical, psychological, social and relational dysfunctions and therefore are indicative for various health problems. 2. PTSS symptoms and other health problems are closely linked to (a) one or more negative experience within the unit (limited unit cohesion), (b) negative mission evaluation (mission moral) , ( c ) previous life experience and ( d ) the presence of domestic problems that complicate being sent on a mission, but hardly if at all with dramatic experiences during the mission ( combat stress ). These findings suggest that a peace- keeping mission can be a dramatic life experience ( comparable to bankruptcy or loss of a friendship), but only in exceptional cases can it be a traumatic experience. Guidance and support therefore seem to be key ingredients for aftercare. 3. In the group of 29 partners which participated in the survey 20% had asked for help with health problems and the percentage of clearly evident health problems (15% – 20% ) was twice as high as with the participating soldiers. 4. Being content with the partner relationship and especially the combination of the social support experienced by the partner and an active and self assured ( extravert) social behaviour style, are linked to less PTSS symptoms and better health for the soldier. Based on these findings it seems that groups of fellow sufferers partners ( if primarily aimed at getting social support and the stimulation of social contacts), and the involvement of the partner in the health care plan for soldiers, are effective ingredients for a pro-active health policy. It has to be kept in mind that all of these findings and recommendations are based on information from a survey group consisting mainly of middle age officers and NCO's who have participated in several missions also there was a survey group that consisted of their partners. It is not unimaginable that younger soldiers/corporals will display other links between health, mission experiences and their partners health. Therefore it is advisable to repeat this survey in conjunction with a larger, more diverse group. Finally is has to be said that ( due to the relatively small size of the survey groups) “extreme” scores have been neutralised by limiting the scoring possibilities to three categories ( low, medium and high ). Because of this all correlations have been calculated in a conservative manner. Therefore it is not likely that the established links will not be found in a larger survey group. It is actually more likely that the intensiveness of some of the links has been underestimated because of the conservative approach.
27
28
