COLOFON
Redactie prof. dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mw mr J.C.M. Ankon&
plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Kaltofen, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C.M. Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Utrecht telefoon 030-2823384
Postbus 20052 3502 LB Utrecht
Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. H6ppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners
Secretariaat bestuur
INHOUD
MEDISCH CONTACT
C. Spreeuwenberg
1639
Medische technology assessment
Ans Ankond
1641
Actueel. De klinische imperatief van Henrik R. Wulff. Over de vier plichten van de d o k t e r s
Sabine Wildevuur en Roel Otten
1644
Actueel. 'Virtual reality'. Toegang tot e e n n i e u w e w e r k e l i j k h e i d
H.G. Stassen en C.A. Grimbergen
1649
Technische o n t w i k k e l i n g e n in de g e n e e s k u n d e . Kennis van i n f o r m a t i e s y s t e m e n voor elke arts noodzakelijk
Annemarie Mol
1652
Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel
M e e r technologie: m e e r praten, Let op u w menselijkheid, anders draaien u w a p p a r a t e n vast
mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn
1655
Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG:
Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Yelp
Abonnementen
Harry Smit
Evolutionaire g e n e e s k u n d e . W a a r o m w o r d e n wij ziek?
Sjaak van der Geest
1659
Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgi~ 4.000 Bfr; overige landen per zeepost: f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietKNMG-leden f 82,50; Iosse nummers: f 13,50.
Placebo ergo sum. N a a r een antropologische interpretatie van medisch handelen
A b o n n e m e n t e n & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 / 0346-558239 (mw A. van de Meent- van den Hem/ mw N. Agterberg) telefex 0346-554287
Medisch c o n t a c t ook m e d e m e n s e l i j k c o n t a c t ? Artsen en ouders van een verstandelijk g e h a n d i c a p t kind
Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: Mw C.H.F. de Vaal/J.H. Fleury: 0346-558244/240 - Personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - VerkoopcoSrdinator: - J.H. Fleury, tel. 0346-558240 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk Tijl Offset, Zwolle
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in (icentie uitgegeven voor de KNMG. 91995, KNMG
LH.M. Barneveld Binkhuysen-Reijnen
1664
Donald Jonson
1668
In specialistenland. Een a a n z e t tot discussie
Tjeb de Gier
1672 De snik
En verder: 91 6 3 4 M e d i S e i n 91651 P r a k t i j k p e r i k e l
91 6 3 5 B r i e v e n
91 6 4 0 V o o r z i t t e r s c o l u m n L S V
91 6 6 3 B e r i c h t e n
91 6 7 3 B o e k e n
91 6 7 6 A g e n d a
9
91 6 7 5 O f f i c i e e l
9
9
Voorplaat ontleend aan: Interactive Technology and the New Paradigm for Healthcare (Medicine Meets Virtual Reality III Proceedings San Diego January 19-22 1995), lOS Press/Ohmsha, 1995.
Lid Nederlandseorganisatievan Tijdschriff-Uitgevers(NOTU)
MC NR.51/52
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
t 633
MEDISCHCONTACT
BERICHTEN
FRANSE HERVORMINGEN Een beenmergtransplantatie is voor de beArtsen in Frankrijk steunen de pro- trokkenen een complexe procedure: de testen tegen de plannen van de 'matching' van donor en ontvanger luistert overheid om drastisch te bezuini- nauw en er bestaan veel verschillende comgen op de sociale zekerheid en de gezond- binaties van weefseleigenschappen. Is er heidszorg. De Syndicats Medicaux Fran- geen familielid beschikbaar met een sterk ~ais (CSMF), de grootste medische vak- verwant weefseltype, dan wordt gezocht in bond, riep zijn leden op om 17 december in een bestand van potenti~le beenParijs te demonstreren tegen de plannen mergdonoren, die zich soms jaren eerder van Alain Jupp~ en zijn ministersploeg. hebben aangemeld. Vaak is de donor niet Met die regeringsplannen moet een tekort meer te vinden of niet meer bereid aan de invan ongeveer 20 miljard gulden in 1995 in greep mee te werken. Door de lange zoektijd enkele jaren worden omgebogen tot een sterven sommige pati~nten vroegtijdig. overschot. De ziekenfondsen voor de af- De cellen die de ontvanger nodig heeft zijn zonderlijke beroepsgroepen moeten wor- gezonde hematopofetische voorloperden vervangen door een algemene ziekte- stamcellen. Dit zijn cellen in het beenmerg kostenverzekering voor iedereen. De kos- die de potentie hebben zich te differenti~ren ten in de ziekenhuizen mogen maximaal met 2,1% toenemen, minder dan de inflatie hoog is. Daarnaast wil de centrale overheid meer greep krijgen op openbare en bijzondere ziekenhuizen door het instellen van regionale commissies van toezicht. De ziekenhuizen vallen nu onder de plaatselijke burgemeester. Het rechtstreeks bezoeken van een specialist, zonder tussenkomst van een huisarts, zal worden ontmoedigd, het gebruik van standaarden en protocollen zal worden uit- tot de verschillende typen bloedcellen: rode, gebreid, nascholing verplicht. Verder wil witte en trombocyten. De donor-stamcellen Juppe het pensioenfonds voor de artsen vinden hun weg naar het beenmerg van de toestaan een premie naar inkomen te gaan ontvanger en vormen de basis voor gezonheffen; voor velen onder hen betekent dit de cellen. AIs de matching klopt, kan de paeen stijging van hun pensioenpremie. AI tient op basis van gezonde witte bloedcellen deze maatregelen zijn afgekondigd zonder een nieuw afweersysteem opbouwen. Nu is overleg met de beroepsorganisaties. bekend dat ook navelstrengbloed een grote MG-France, de vereniging van huisartsen, concentratie stamcellen, afkomstig van de houdt zich afzijdig van de protesten. Zij is blij foetus, bevat. Dit bloed, zo heeft een onderdat de overheid stimuleert dat pati~nten niet zoek van het Academisch Ziekenhuis Leilanger rechtstreeks naar de specialist kun- den aangetoond, kan makkelijk worden afnen. genomen, bewerkt en in diepgevroren toeDe president van de Union des M6decins stand worden bewaard. Specialistes, een Franse specialistenver- Vergeleken bij het donorsysteem is het op eniging, riep andere beroepsverenigingen afroep beschikbare bloed een groot voorin de gezondheidszorg op het plan te ver- deel. Er zijn bovendien aanwijzingen dat de werpen. matching van navelstrengbloed minder De secretaris-generaal van de Ordre des nauw luistert. De van een foetus afkomstige M6decins, het bedrijfschap voor artsen, is stamcellen zijn nog 'onbeschreven', omdat tegen de aangekondigde salarisverlaging de afweer ten tijde van de bevalling nog niet voor artsen en betwijfelt of de 'incentives' is geactiveerd. om eerst de huisarts te bezoeken alvorens In Leiden is in samenwerking met de Bloednaar de specialist te gaan, effect zullen sor- bank Leidschenhage een kleine bloedbank teren. Hij stelt zich wel achter de verplichte opgericht, die het bloed van ongeveer 50 nanascholing voor artsen, iets wat zijn organi- velstrengen bevat. Daarnaast heeft Leiden satie al jaren bepleit. Pas nadat de 3.700 re- in samenwerking met het Radboudziekengionale adviseurs van de Ordre zijn gecon- huis in Nijmegen en het Centraal Laboratosulteerd, zal de vereniging een officieel rium van de Bloedtransfusiedienst in Amsterdam een organisatie opgericht die deel standpunt innemen. 9 uitmaakt van een Europees samenwerkingsverband op dit terrein: Eurocard NAVELSTRENG BRUIKBAAR De moederkoek, na de geboorte Nederland. alom als afval beschouwd, kan nog Slechts een deel van de in Nederland door worden gebruikt. Het navelstreng- 200.000 baby's perjaar achtergelaten nagebloed kan van nut zijn voor pati~nten die een boorten is bruikbaar voor de procedure. Om beenmergtransplantatie moeten onder- praktische redenen komen alleen de ziekenhuisbevallingen in aanmerking. Daarnaast gaan. 1634
JAARGANG50/ 22 DECEMBER1995
valt een deel af, omdat de moeders geen toestemming geven. Hun toestemming is om ethische redenen van belang: bij eventuele ziekten, moet de vrouw worden ingelicht; aanstaande moeders die dat schuwen, kunnen niet meedoen. 9
PIERCING Sinds 1992 heeft piercing: het aanbrengen van een ringetje door lip, tepel, navel, wenkbrauw of geslachtsdeel, een hoge vlucht genomen. De Amsterdamse GG & GD vroeg aan huid- en huisartsen, specialisten en poliklinieken te melden welke complicaties zij de afgelopen vijf jaar als gevolg van piercing hebben aangetroffen. Het voorlopige resultaat: enkele tientallen complicaties, zoals abcessen aan labia(e) en vooral ernstige ontstekingen aan neuzen. Daarbij moet worden bedacht dat niet iedereen met een complicatie zich bij een arts meldt en dater toeristen zijn die een 'aandenken' mee naar huis nemen. InAmsterdam is sinds 1987 een artikel in de Gezondheidsverordening van kracht dat de GG & GD verplicht toezicht te houden op huid-penetrerende handelingen die door niet-medici of niet onder medische verantwoordelijkheden worden verricht. Er wordt gecontroleerd of piercing-studio's zich houden aan de richtlijnen; hierin staan onder andere adviezen over inrichting, apparatuur, werkwijze en desinfectie van gereedschap. Klanten moeten een 'informed consent' ondertekenen. De studio's houden zich in het algemeen goed aan de richtlijnen; iederjaar worden maar een paar overtredingen gemeld, zoals bet per injectie toedienen van anesthesie. Omdat er volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij piercing geen sprake is van geneeskunst, valt deze 'invasieve versiering' niet direct onder haar. De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid biedt wel mogelijkheden. De klanten van piercing-studio's kunnen worden gezien als een groep die collectief gezondheidsrisico's Ioopt. De in de wet verplicht gestelde GG D's zijn verantwoordelijk voor de dienstverlening aan deze groepen. De wet biedt echter niet de mogelijkheid piercing te verbieden. Injecteerbare anaesthetica vallen onder de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening en kunnen slechts op recept door een apotheek worden geleverd. 9 OPERATIE GESLAAGD Prof. Angus Wallace ontving onlangs de Weigelt-Wallace-prijs, groot 33.000 Engelse ponden. Hij opereerde, met succes, een vliegtuigpassagier met een ingeklapte long, zo meldt de British Medical Journal van 9 december 1995. Instrumenten: een kleerhanger en een schaar. 9 MC NR.51/52
IN CONTACT
Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen wordt schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken,
Reactie op de ingezonden brief van het Convent van Voorzitters van Wetenschappelijke Verenigingen en Beroepsbelangencommissies (MC nr49/1995, blz. 1575). E NOGAL gepeperde reactie van het Convent van Voorzitters van Wetenschappelijke Verenigingen en Beroepsbelangencommissies spreekt boekdelen. Het lijkt niet verstandig al te inhoudelijk te reageren, daar we anders mogelijk verzeild raken in een welles-nietesdiscussie. Natuurlijk roept ons artikel 'Systeem 2000' vele vragen op. Dat was ook de bedoeling. Derhalve zijn wij ook dankbaar voor de reactie van onze collegae uit het Convent. De kern van ons verhaal is, dat harmonisatie van specialisteninkomens een absolute voorwaarde is voor iedernieuw systeem. Excessen dienen onmiddellijk te worden aangepakt. Indien door harmonisatie financi61e ruimte kan worden gecre6erd voor de instroom van jonge specialisten, zal dat de werkdruk verlagen en dus de kwaliteit verhogen. Of harmonisatie kan worden bereikt door een uurvergoedingensysteem op basis van produkttypering (produkt-prestatieverhouding), zoals het Convent stelt, is nog een open vraag. Het zou in dit kader het Convent sieren reeds nu aan te geven hoe een en ander getalsmatig zal uitpakken voor een aantal specialismen. Immers, alleen indien een aantal specialismen bij voorbaat akkoord gaat met kortingen tot 30% ten gunste van andere disciplines, heeft het zin produkttypering/outputpricing te ontwikkelen. Zo niet, dan kan er geen sprake zijn van 'eenheid in verscheidenheid'. Echt loon naar werken betekent immers een forse reshuffling van specialistenhonoraria. Zullen theorie en praktijk niet botsen? Dus eerst 'mijnen ruimen', zoals collega De Vries schrijft (MC nr 44/1995, blz. 1396). 'Systeem 2000' lijkt op dit moment mogelijk een brug te ver. Ons inziens maakt de huidige strategie (zie brief NSF, LSV, Convent d.d. 23.11.95) 'Systeem 2000' niet overbodig. IntegendeeH 'Systeem 2000' kan als raamwerk dienen voor de verdere uitbouw van de huidige strategie. Laten daar geen misverstanden over bestaan. M C NR.51/52
BRIEVEN
En hoe snel misverstanden kunnen ontstaan, blijkt duidelijk uit het artikel van collega Spreeuwenberg waarin hij minister Borst interviewde (MC nr 48/1995, blz. 1543): de materi~le veranderingen zijn veel geringer dan wordt gesuggereerd. Wat betreft de koks die de brij verzouten: Mede uit onze keuken komt het menu van de Iokale experimenten c.q. Iokale initiatieven. Een goed recept dachten wij, hoewel het misschien voor een aantal specialismen wat aan de zoute kant is! 9 Emmen, december 1995 J.F. Groeneveld W.P. Haanstra
AT DE HUISARTS laagdrempelig is en moet blijven, is voor mij buiten kijf. Dat de huisarts te allen tijde met alles zonder meer moet worden geconfronteerd en altijd moet helpen, is iets anders. Allereerst wil ik af van het woord 'dienst'. Beter zou zijn: wachtdienst of praktijkoppas. Bij het woord 'dienst' en 'dienstdoende huisarts' krijgen consument-pati~nt en huisartsenzorgleverancier steeds vaker de associatie dat de huisarts ervoor wordt betaald om klaar te staan op het moment dat de consument-pati6nt denkt te moeten kunnen consumeren: ik betaal er toch voor en volgens de leveringsvoorwaarden moet u nu leveren; zo niet, dan... Momenteel worden alleen nog maar de ernstige missers tuchtrechtelijk vervolgd. Straks, als er 'no cure, no pay'-advocatuur komt, worden de weigerende huisartsen wegens wanprestatie vervolgd. Deze tendens wordt versterkt doordat de consumenten-pati~nten steeds minder verantwoordelijkheid willen en durven dragen; voor alles verzekert men zich en huurt men een deskundige in. Wij moeten echter ook de hand in eigen boezem steken. Wij zijn in de trend meegegroeid en wij zijn vergeten die te corrigeren. In plaats daarvan doen we verwoede pogingen om alles wat op ons afkomt te stoppen of, als dat niet lukt, te verdoezelen onder het mom van "Amerikaanse toestanden komen hier niet." Wat we zien gebeuren, is het tegenovergestelde. We kweken onvrede en steeds meer gaat de consument-pati~nt met de vuist op tafel slaan. Met het gevolg dat we de afgelopen decennia steeds verder zijn afgegleden naar het Amerikaanse. Met steeds meer oneigenlijk gebruik van het huisartsenapparaat, met JAARGANG50/22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
een almaar grotere overconsumptie, steeds absurdere claims. Deze trends moeten we niet keren, maar in goede banen leiden: wie oprecht voor zichzelf en de ander uitkomt, heeft niets te vrezen. We moeten de hand nog dieper in eigen boezem steken. We laten ons door de economen de les lezen. We gaan ons expliciete handelen op verzoek ook steeds uitdrukkelijker in geld uitdrukken. Een hechting kost zoveel, een stervensbegeleiding van die en die kwaliteit is zoveel waard. Voor u, meneer de verzekeraar, berekenen we kwantumkorting. In Belgi~ gebruiken ze de term 'ereloon' nog, hoewel dat de strekking allang niet meer dekt. Deze ontwikkeling is misschien ook al niet meer te stoppen, maar wel bij te sturen. Niet het zorgaanbod almaar effici~nter en groter maken, waardoor de rek er steeds verder uitgaat, waardoor er steeds meer afgebranden ontstaan. Maar het hulpaanbod inperken, met een positieve campagne. Het zou goed zijn als er een voorlichtingscampagne komt over hoe je de huisarts 'gebruikt', te vergelijken met de pincode-campagne waarin wordt geadviseerd de pincode alleen te gebruiken voor de grotere bedragen. Misschien moet er vanuit historisch perspectief worden voorgelicht, ook ten dienste van de jonge garde huisartsen: Vroeger had je een huisarts die 365 dagen klaarstond, 24 uur per etmaal. Hem viel je's avonds of's nachts niet lastig, behalve in uiterste nood: hij moest de volgende dag ook werken. Maar als er echt nood was, dan stond hij ook klaar. Later zijn de huisartsen's avonds op elkaars praktijk gaan passen. Zo konden zij ook eens met een gerust hart weg. Van lieverlee is de huisdokterin deze stroom meegegroeid, van huisarts via consumerende huisarts naar consumerende part-time huisarts. Oude waarden zijn in de vergetelheid geraakt, wat niet betekent dat ze waardeloos zijn geworden: ze moeten worden opgepoetst. Wij moeten duidelijk maken dat de huisarts laagdrempelig is, 24 uur per etmaal, maar dat wat de consument-pati~nt wil: 24 uur per etmaal een huisarts paraat voor alles wat hij op dat moment wil, iets wezenlijk anders is. In dit kader is het Haagse wachtsysteem - an sich een goed systeem - een gruwel: hoe het is scheefgegroeid! Door de vraag maar te honoreren met een steeds groter aanbod is er een wildgroei ontstaan van consumptie. Het andere grootstedelijke systeem, te weten een dienstdoende huisarts inkopen voor de diensten, draagt in de omvang waarin dat nu gebeurt ook niets goeds bij. Dit alles onder het room van medisch-huisartsgeneeskundige spoedzorg, wat het allang niet meer is. Dit holt het systeem en het beeld van de huisarts ~1 1635
MEDISCH CONTACT
die overdag werkt en's nachts rust, uit. Zeker bij een 24-uurs maatschappij worden de diensten helemaal zwaar en navenant duur. Straks komen de zorgverzekeraars ook nog met eigen dienstdoende huisartsen en korten ze het honorarium van de huisartsen met 50%. We moeten op landelijk niveau op een consument- en pati~ntvriendelijke manier de consumeergewoonte van de consument-pati~nt (bij)sturen. Wij moeten op landelijk niveau op een consument- en huisartsvriendelijke manier het huisartszorgaanbod van de consument-huisarts (bij)sturen. Huisarts c.q. LHV of KNMG moeten dit bewerkstelligen door middel van een positieve campagne op landelijk niveau. Dit in plaats van steeds hogere drempels op te werpen of het zorgaanbod uit te breiden. In plaats van steeds meer deeltijdbanen c.q. ploegendiensten om de overconsumptie op te vangen. In plaats van steeds meer de rek uit het elastiek te halen. Een positieve campagne waardoor de externe drempel die er nu is, wordt gefnternaliseerd: dat de consument-patient er niet aan denkt buiten de voor zijn klacht bestemde tijden te komen. Dat wij niet allerlei drempels hoeven op te werpen om een normale praktijkoppas te hebben; externalisatie van ons tijdmanagement, dus. Een positieve campagne moet er worden gevoerd, waardoor de patient weer een mens wordt, die eigen verantwoordelijkheid draagt ten aanzien van zijn gezondheid en een betaalbare gezondheidszorg. En waardoor we niet een nog hogere vergoeding hoeven te vragen om de drukke diensten naar behoren te vergoeden. Net als de 'Pinnen doe je enkel bij grotere bedragen'-campagne moet er een 'Een huisarts bezoek je alleen op het spreekuur'-campagne. En een "Naar de huisarts ga je alleen bij grotere gezondheidsproblemen waar jezelf niet uit komt'-campagne. 9 Sas van Gent, november 1995 J.H. Gadellaa, huisarts
IT DE genuanceerde reactie van dr P.V. Admiraal op mijn artikel 'Dood op verzoek' (MC nr 45/1995, blz. 1427 res1 636
BRIEVEN
pectievelijk MC nr 41/1995, blz. 1293) blijkt dat wij het er vooral over eens zijn, dat euthanasie is bedoeld voor het moment dat verlichting van het lijden heeft gefaald. Kennelijk zijn wij beiden niet gelukkig met het verschijnsel dat dit moment in de praktijk steeds verder naar voren schuift en meer met een niet-meerwillen van de patient heeft te maken dan met een niet-meer-kunnen. Deels ligt dat volgens Admiraal aan een tekortschietende voorlichting over de terminale fase en de mogelijkheden van palliatieve zorg daarin, deels ook aan de secularisatie van onze samenleving. Deels ligt dat echter ook, en dat heb ik aan de orde willen stellen, aan de gangbare procedure, dat de huisarts vrijwel alleen kan besluiten de palliatieve zorg te be~indigen, om over te gaan tot euthanasie. Het raadplegen van de tweede arts is hierin vaak een formaliteit. Dat grote zorgvuldigheid hierbij wel mogelijk is en zeker ook zal worden betracht in veel gevallen, doet hieraan niets af. De zorgvuldigheid zou beter omkleed kunnen worden. Admiraal is voorstander van een multidisciplinaire aanpak. Dit zou een uitwerking kunnen zijn van mijn voorstel: een arts die de palliatieve zorg behartigt - en niet twee artsen van wie er ~ n ook de euthanasie kan verrichten, zoals Admiraal uit het artikel concludeert; een tweede die deskundig is in het desbetreffende ziektebeeld en de aanvraag tot euthanasie kan wegen, met hieraan toegevoegd wellicht een verpleegkundige en een geestelijk verzorger. De tweede arts kan bij het proces worden betrokken zodra de patient om euthanasie - nu of voor de toekomst - verzoekt, zodat hij ook op de hoogte is van behandeling en verloop. Een interessante opmerking van collega Admiraal is, dat Justitie verlangt dat de behandelend arts de euthanasie verricht. AIs de KNMG echter bij monde van e6n van haar juristen ontkent dat overdracht van de behandeling altijd nodig is, dan is hier sprake van een tegenstrijdigheid. AIs in het bovengenoemde multidisciplinaire team opengelaten wordt of de eerste dan wel de tweede arts de euthanasie verricht, hoeft er eigenlijk nauwelijks iets te veranderen in de huidige regelgeving, als de huisarts (de eerste arts) niet zelf de euthanasie wil verrichten terwijl de tweede arts daartoe wel bereid is. Een team samen te stellen waarin niet beide artsen tegen euthanasie zijn, moet niet onoverkomelijk zijn. Het hele team is behandelend team, dus welke arts de euthanasie verricht hoeft ook in juridische zin geen probleem te zijn. AIs wij als samenleving willen dat euthaJAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
IN CONTACT
nasie mogelijk is, en dat daarbij grote zorgvuldigheid geboden is, moeten we dan ook niet zorgvuldig omgaan met de arts die (nog) geen euthanasie wil toepassen, evenals met de arts-patientrelatie? De huidige procedure laat te veel onzorgvuldigheid toe. Er is een groeiende kloof tussen theorie en praktijk (zie het oorspronkelijke artikel). AIs deze discussie kan bijdragen tot een aanscherping van de praktische zorgvuldigheid, voor alle betrokkenen, dan heeft zij haar functie vervuld. * Haarlem, november 1995 B.C. Witsenburg
N ZIJN zojuist weergegeven reactie constateert de heer Witsenburg een tegenstrijdigheid tussen een uitlating van Admiraal over de behandelend arts en euthanasie en een advies hierover van een van de juristen van het KNMG-secretariaat (MC nr 45/1995, blz. 1427). Het gaat daarbij over de vraag of ook een niet-behandelend arts euthanasie mag toepassen. Een ontkennend antwoord zou impliceren dat euthanasie door een niet-behandelend arts slechts mogelijk zou zijn nadat de behandeling aan hem of haar is overgedragen. Daarover het volgende: Het ligt in de praktijk voor de hand, en ook verdient het de voorkeur, dat de behandelend arts van de patient de euthanasie verricht. Er zijn echter situaties denkbaar waarin dat niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat de behandelend arts principiele of situatiegebonden bezwaren heeft tegen euthanasie. In dat geval, aldus het standpunt over euthanasie van het Hoofdbestuur van de KNMG uit augustus 1995, mag worden verlangd dat de bezwaarde arts de patient in de gelegenheid stelt in contact te treden met een collega die geen bezwaren heeft. "Bij deze handelwijze is het niet noodzakelijk dat de relatie van de tot dan toe behandelend arts met de patient verbroken wordt", aldus het standpunt. Anderzijds is het zo dat de arts die bereid is het verzoek om euthanasie in overweging te nemen, de tijd moet hebben en nemen om zich ervan te vergewissen dat aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan. Het is denkbaar dat hiermee zoveel tijd gepaard gaat, dat het voor de hand ligt de behandeling van de oorspronkelijke behandelaar over te nemen. ~1 MC NR.51/52
IN CONTACT Samengevat: In veruit de meeste gevallen wordt euthanasie verricht door de behandelend arts. Dat verdient ook de voorkeur. Er zijn echter (uitzonderings)gevallen denkbaar, en aanvaard in de jurisprudentie, waarin een niet-behandelend arts euthanasie verricht. In alle gevallen gelden uiteraard de bekende zorgvuldigheidseisen. 9 Utrecht, november 1995 prof.mr J. Legemaate, stafmedewerker Juridische Zaken KNMG
~I
NGEVEER TWEE weken voor het KNMG-congres ontving ik, als lid van de vereniging voor schilderende artsen 'Pincet en Penseer, het vriendelijke verzoek om enige doeken in te sturen voor het inrichten van een tentoonstelling in een van de zalen van de Domus Medica. Op de uitnodiging stond vermeld dat het op prijs werd gesteld als het ingezonden werk enigerlei relatie zou hebben met het thema van het congres: 'Medici en media'. Het verzoek riep in mij gemengde en tegenstrijdige gevoelens op. Ik beleefde niet alleen gevoelens van solidariteit met de leden van 'Pincet en Penseet', maar ook een stevige tegenzin zowel om te exposeren in onze zogeheten Domus Medica als om mee te werken aan een expositie ter gelegenheid van het jaarcongres. In de eerste maanden van 1995 mocht ik een eenmanstentoonstelling hebben in de Domus Medica, en wel op verzoek van de attente en charmante collega-schilderes Th. Sloekers. Ik heb daar toen mijn 30 schilderijen heen gebracht en later weer afgehaald en alleen contact gehad met collega Sloekers, die deze tentoonstellingen organiseert en inricht op basis van volledige vrijwilligheid. Zij deelde mij tot mijn verwondering mede, dat zelfs de verzekeringskosten voor de ge~xposeerde werken door 'Pincet en Penseel' zelf moesten worden betaald. Zij verzocht mij informatie over en foto's van de werken op te sturen naar enkele medische tijdschriften voor publiciteit voor de tentoonstelling. Na afloop van de expositie bleek in geen enkel tijdschrift de tentoonstelling te zijn aangekondigd of te zijn besproken. Ook de foto's zijn nooit teruggezonden. Toen ik mijn schilderijen op een regenachtige, donkere dag terughaalde, mocht ik geen enkele reactie vememen over de schilderijen, MC NR.51/52
BRIEVEN waaraan ik twee jaar lang intensief had gewerkt. Ik was er teleurgesteld over dat noch de KNMG, noch Medisch Contact belangsteliing had getoond of het althans aan mij niet kenbaar hadden gemaakt. Terugrijdend met de schilderijen in mijn auto voelde ik mij plotseling zeer beschaamd en vernederd, omdat ik besefte dat ik nog nooit zo'n expositie in het 'Niets', in een volslagen 'Leegte' had gehouden en dat het houden van een tentoonstelling zonder reactie van en contact met toeschouwers geen enkele zin heeft. Immers, kunst wil communiceren. Ik zag mijzelf ineens als een exhibitionist die enige maanden lang de wanden van een vergaderlokaal mocht versieren - een zeer onaangename ervaring. Ik acht dit voor iedere kunstenaar die zijn creativiteit serieus neemt en enig zelfrespect heeft, een onwaardige situatie. Dat deze situatie niet toevallig is, maar een uiting is van een attitude, wordt bevestigd door het verslag in Medisch Contact van het KNMG-congres te Utrecht, waarin de expositie van 'Pincet en Penseer niet is vermeld, maar waarin men w~l kan lezen: "Na het familiebuffet toog een groot deel van de congresgangers naar de Domus Medic& die was omgetoverd tot passende ambiance voor het afsluitende feest." Daarvoor waren mijn daar tentoongestelde olieverfschilderijen van drie geestelijk gehandicapte meisjes niet geschilderd en ingezonden. 9 Goirle, december 1995 dr A.J. Swaak
~
R IS op het moment erg veel discussie over de invulling en kwaliteit van de huisartsopleiding. De eerste lichting haio's van de 3-jarige opleiding aan de UvA wil hier haar huidige situatie onder uw aandacht brengen. Wij begonnen in september 1994 met onze opleiding met in het vooruitzicht een extra jaar, bestaande uit korte relevante ziekenhuisstages, die zouden aansluiten op onze persoonlijke Jacunes. Uit een door ons verrichte enqu~te bleek dat er vooral behoefte was aan stages van maximaal 4 maanden als poortarts en in de kleine vakken (oogheelkunde/KNO/ dermatologie). In het huidige financieringsmodel is er geen geJd vrijgemaakt voor 8 maanden JAARGANG50/ 22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
van de in totaal 3 jaar durende opleiding. Dit tekort moet door de haio opgebracht worden door eigen arbeid (valuteerbare externe leer-/werkperiode ELWP), waarbij een substantieel deel van het salaris, betaaJd door bet ziekenhuJs, wordt aangewend voor opleidingsdoeleinden. Aangezien er valuteerbare arbeid geleverd moet worden, zijn er voor de individuele haio geen relevante ziekenhuisstages realiseerbaar. Een stage van 9 maanden op Cardiologie of Psychiatrie lijkt in het kader van een huisartsopleiding nauwelijks zinvol. Per 1 september zijn slechts 11 van de 48 haio's in het ziekenhuis begonnen, Zes weken tevoren werd de 'definitieve' plaatsing bekendgemaakt. Tot een week voor aanvang zijn er diverse wijzigingen geweest, zowel geografisch als inhoudelijk. De rest werd als volgt geplaatst: 6 kregen een verlengde huisartsstage en 31 startten de verplichte stage in AGGZ, verpleeghuis of wetenschappelijke vorming voor de duur van 3 maanden (nietvaluteerbare ELWP). Op 25 oktober zijn 25 mensen in een ziekenhuis geplaatst, van wie enkelen nog onder voorbehoud, terwijl zij per 1 december moesten beginnen. Zes haio's zijn alvast aan hun derdejaarsstage bij de huisarts begonnen, wegens plaatsgebrek in het ziekenhuis. Hieruit biijkt dat het centraal contracteringsteam (CCT) alleen nog op zoek is naar ziekenhuisplaatsen en daarbij niet meer let op de kwaliteit of de huisartsgeneeskundige relevantie. In de onderhandelingsgesprekken van het CCT met de ziekenhuizen wordt benadrukt dat haio's goedkope, vaak ervaren werkkrachten zijn en worden opleidingseisen ondergeschikt gemaakt. Genoemde problemen zijn door verontruste haio's op de LHV-vergadering van 27 april naar voren gebracht, omdat zij juist de kwaliteit van de opleiding in gevaar zagen komen. Concluderend lijkt er alle reden voor de LHV te erkennen dater wel degelijk problemen zijn rond de 3-jarige opleiding. Dit staat in tegenstetling tot de in diverse media door het LHV-bestuur gedane uitspraken dat alles prima geregeld is en dat haio's "verwende studenten" (Het Parool 14 oktober) zijn. Nu zowel het aantal plaatsen als de kwaliteit hiervan ernstig tekortschiet, voelen wij ons door onze beroepsgroep niet serieus genomen en in de steek gelaten. Wij verwachten van onze beroepsgroep dat zij dit niet alleen erkent, maar ook hun verantwoordelijkheid neemt. Diemen, november 1995 Haio-groep 94-1 van de UvA
:] 1637
MEDISCH
CONTACT
Naschrift LHV Dat de invoering van de ELWP in bepaalde opzichten problematisch is verlopen, zal en wil de LHV niet ontkennen. Opmerkingen over 'verwende studenten' komen niet uit de monden van LHV-bestuurders. Evenmin ontkennen ze de soms vervelende gevolgen en onzekerheden van het feit dat de huidige 'ELWP'ers' de eersten zijn. Zoals voorzitter Bergen in zijn column in dit blad schreef, is het uitdrukkelijk de bedoeling met de haio's de dialoog aan te gaan om knelpunten op te Iossen; voor de LHV zijn (toekomstige) leden immers belangrijk. Het is echter onjuist om alle problemen in de schoenen van de beroepsvereniging te schuiven. Soms lijkt het wel of de driejarige opleiding alleen door de LHV werd gewenst. Dat is niet juist. Op uitdrukkelijk verzoek van de inhoudelijk deskundigen en de opleidingsinstituten heeft de LHV jarenlang gevochten voor een driejarige opleiding. Toen de politiek de beroepsgroep voor de keus stelde "Nu of nooit", is voor het eerste gekozen. De toenmalige staatssecretaris Simons was echter niet bereid daar middelen voor uit te trekken, waardoor moest worden gekozen voor een stage met valuteerbare arbeid. Begin dit jaar werd duidelijk dat de opleidingsinstituten grote problemen ondervonden bij het realiseren van stageplaatsen. De LHV heeft daarop besloten zich hiermee actief te gaan bezighouden. Doel was in elk geval te zorgen voor voldoende plaatsen, opdat de haws de mogelijkheid zouden krijgen aan de eisen te voldoen om hun registratie te verkrijgen. Het realiseren van voldoende plaatsen was de eerste opdracht; die is volbracht. Uiteraard zullen alle betrokkenen, onder wie de LHV, er alles aan moeten doen om de gewenste kwaliteit te realiseren. Daarbij heeft de LHV overigens geen formele verantwoordelijkheid, al vindt de vereniging wel dater sprake dient te zijn van een volwaardige, kwalitatief hoogwaardige opleiding. Zij zal zich daarvoor blijven inzetten. ~
BRIEVEN den voorzien van advertorials, inlegvellen en bijlagen die geen ander doel hebben dan het op geraffineerde wijze onder de aandacht brengen van bepaalde produkten. De ergernis kan omslaan in verbazing wanneer deze gewoonte insluipt bij tijdschriften van een hoge kwaliteit en onafhankelijkheid zoals Medisch Contact. Zo wordt het blad Zakenauto in een verpakking verzonden met Medisch Contact. Zelfs wanneer een deel van de artsen dit op prijs zou stellen, dan nog is het de vraag of het bij ieder KNMG-lid in de bus moet vallen. De verbazing kan omslaan in ongeloof wanneer Medisch Contact op 6 oktober 1995 vergezeld gaat van een offici~le bijlage waarin op subtiele, namelijk moeilijk herkenbare wijze, reclame wordt gemaakt voor een farmaceutisch produkt. De bijlage heeft als titel 'Hoest bij astma' en valt door zijn vakinhoudelijke karakter volstrekt buiten de formule van MC. De inhoud van de bijlage dekt de titel niet, is niet objectief en kent geen redactie. Op 24 november verschijnt opnieuw een offici~le bijlage ('COPD') met dezelfde euvels. Ook al neemt de redactie van Medische Contact (in kleine lettertjes) geen verantwoordelijkheid voor de inhoud, dan nog blijft het de vraag of een dergelijke misleidende vorm van reclame moet verschijnen onder de kwaliteitsparaplu van het officiele KNMGorgaan. In een tijd dat de medische beroepsgroep toenemend het belang herkent van kwaliteit van communicatie (KNMGcongres 1995 'Medici en media') en actieve betrokkenheid toont bij het tot stand komen van reclamerichtlijnen, zou de KNMG kunnen overwegen deze lijn door te trekken naar media van de beroepsgroep. AI is het maar voor de duidelijkheid! ~ Alkmaar, december 1995 J.H.A.M. van den Bergh, Iongarts
B
ET ONTVANGEN van ongevraagde post c.q. reclame is een dagelijkse ergernis voor iedereen. Voor artsen geldt dit mogelijk in nog sterkere mate. Vrijwel iedere dag verdwijnt een deel van de post ongelezen in de prullenbak. De ergernis neemt toe wanneer toegezonden reclame moeilijk te onderscheiden is. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer tijdschriften wor-
1638
er onlangs toch weer in contact met het ziekenhuis te krijgen. DrAmandua Jacinto, de huidige geneesheer-directeur van het thans 273 bedden tellende ziekenhuis, dat een regionale functie heeft voor een gebied ongeveer zo groot als Nederland en waarin nog twee andere ondergeschikte ziekenhuizen van elk 100 bedden functioneren, schreef mij onder andere dringend behoefte te hebben aan Engelstalige medische literatuur, met name de gebruikelijke 'textbooks' en oude Engelstalige medische tijdschriften. Dr Jacinto schreef mij: "1am very excited by your letter. I thought we were forgotten in the outside world." De recente geschiedenis van Oeganda is een uiterst trieste. Op dit moment zijn er gelukkig tal van zeer hoopvolle berichten van een wending ten goede. Ik zou dan ook heel graag op collega Jacinto's verzoek om hulp willen ingaan. Via MC zou ik daarom willen nagaan of er wellicht collegae zijn die bruikbare boeken of tijdschriften ter beschikking zouden willen stellen. Ter voorkoming van dubbelzendingen zou ik het heel prettig vinden als ik eerst een lijstje zou mogen ontvangen van eventueel beschikbare boeken of tijdschriften. AIle reagerende collegae bij voorbaat hartelijk dank! 9 Son, december 1995 P. Spit Duinlaan 55 5691 EJ Son
Lotgenotencontact pati#nten met een watermeloenmaag B
Vakliteratuur voor Oeganda
I~
INCONTACT
VAN 1964-1968 was ik in het kader van een bilateraal verdrag van de regeringen van Oeganda en Nederland werkzaam als arts in Arua, een stadje in het noordwesten van Oeganda. Door het schrikbewind van Idi Amin en de chaotische jaren erna raakten helaas alle contacten met het destijds 168 bedden tellende ziekenhuis, waarvan ik gedurende de laatste 2,5 jaar geneesheer-directeur was, verloren. Door een uiterst toevallige samenloop van omstandigheden slaagde ik JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
K HEB in mijn praktijk een pati~nte met een zogenoemde watermeloenmaag ('gastric antral vascular ectasia'), een zeldzame vasculaire afwijking van de maagwand. Zij moet hiervoor regelmatig een laserbehandeling ondergaan. Zij kent niemand anders met deze aandoening en wil graag in contact komen met Iotgenoten. Welke collega kent een pati6nt met deze aandoening die met haar ervaringen wil uitwisselen? Graag een berichtje/telefoontje aan ondergetekende. 9 Boven-Leeuwen, december 1995 J.S.M. van Leeuwen, huisarts Molenstraat 74 6657 BZ Boven-Leeuwen tel 0487-591533 MC
NR.51/52
COMMENTAAR
HOOFDREDACTIONEEL
MEDISCH CONTACT
Medische technology assessment ET EERSTE nummer van edisch Contact dit jaar was gewijd aan het wetenschappelijk evalueren van verrichtingen, procedures en technieken door middel van de zogeheten medische technology assessment (MTA). Elsinga en Rutten benadrukten dat 'assessment' of beoordeling weliswaar een belangrijke bouwsteen voor een rationele en weloverwogen besluitvorming kan zijn, maar dat dit nooit in de plaats kan treden van besluitvorming. 1 De resultaten van MTA achtten ze niet alleen nuttig voor het besluitvormingsproces op macroniveau, zoals over het verstrekkingenpakket, maar vooral ook voor het microniveau, waar het primaire proces tussen pati6nt en zorgverlener plaatsvindt. Verder plaatsten ze kanttekeningen bij de omvang, de toepassing en de organisatie van het MTA-onderzoek. De omvang werd te gering geacht, de toepassing in praktijk en beleid te bescheiden en betreffende de organisatie en infrastructuur zouden eisen moeten worden gesteld aan de eenheid van de gehanteerde methodiek, de onafhankelijkheid van de onderzoekers ten opzichte van de opdrachtgevers en de openbaarheid van de resultaten. Ten slotte merkten zij op dat de door het kabinet voorgestelde Wet op de medische technology assessment wat hun betreft achterwege kon blijven. Banta c.s. zagen een dergelijke wet echter als een belangrijke stap vooruit, indien deze zou bewerkstelligen dater een juridische basis voor een nationale MTA-organisatie ontstaat. 2 Een dergelijke organisatie zou als belangrijkste taken hebben, vast te stellen welke voorzieningen moeten worden ge~valueerd en welke prioriteiten daarbij moeten worden gesteld. De organisatie zou kennelijk ook onderzoek moeten laten uitvoeren, gezien de opmerking dat daarvoor voldoende fondsen ter beschikking zouden moeten zijn. Ten slotte zou de organisatie het gezondheidszorgbeleid dienen te bestuderen en aanbevelingen ter zake moeten doen. In mijn commentaar achtte ik een dergelijk takenpakket weinig realistisch en was ik het met Elsinga en Rutten eens dat er onvoldoende argumenten waren voor een MTA-wet. Onlangs heeft de minister van VWS een beleidsbrief over MTA en doelmatigheid van zorg aan de Tweede Kamer gezonden. 3 Hierin schrijft de minister een wet op de MTA bij nader inzien niet nodig te achten. Ook zij vindt nu dat de procedures voor de toetsing en toelating van nieuwe technologie~n al voor een aanzienlijk deel in de huidige wet- en regelgeving zijn
MC NR.51/52
vastgelegd. De minister geeft een uitgebreid overzicht van de instrumenten die ons land ter beschikking heeft als het gaat om toelating tot de markt, toelating tot het verstrekkingenpakket en het bevorderen van een doelmatige toepassing binnen het pakket. Voor beheersing van toelating tot de markt vormt art. 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) ~ n van de instrumenten. Op grond van dit artikel is het verboden zonder vergunning bepaalde verrichtingen in een ziekenhuisvoorziening aan te bieden. Bij 'verrichtingen' moet aan iets fysiek tastbaars worden gedacht; zo vallen nieuwe psychiatrische gesprekstechnieken of behandelingsmethoden hier niet onder. In de praktijk wordt artikel 18 gehanteerd om in een beperkt aantal centra voldoende expertise met de verrichting op te bouwen en te onderhouden. Tevens dient het als kapstok om te voorkomen dat onnodig veel centra gaan
investeren in de benodigde infrastructuur. De besluitvorming over onderbrenging onder artikel 18 staat los van de besluitvorming over het verstrekkingenpakket. Onder meer vanwege de interpretatie die de rechter heeft gegeven aan het begrip 'ziekenhuisvoorziening', wordt een Wet op bijzondere medische verrichtingen voorbereid. Over de toelating tot het pakket zegt de minister dat verrichtingen die in de kring der beroepsgenoten en wetenschappelijk zijn aanvaard, automatisch in het pakket zitten. Verrichtingen worden uit het pakket verwijderd als ze door dezelfde kringen als obsoleet worden beschouwd. Over het geneesmiddelenpakket kondigt de minister een spoedige reactie aan op het rapport-Van Winzum, waarover in MC eerder is gerapporteerd. Ervan uitgaande dat de minister met 'pakket' doelt op het verplichte gedeelte op grond van de AWBZ en de Ziekenfondswet, komt het me voor dat de werkelijke situatie anders is, nu de minister onder meer belangrijke delen van de tandheelkunde om andere dan wetenschappelijke argumenten uit het pakket heeft gehaald. Doelmatige toepassing van verrichtingen wil de minister bevorderen via de reeds genoemde Wet op de bijzondere medische verrichtingen. Hiermee wil ze een instrument in handen krijgen om ontwikkelingen die maatschappelijk, ethisch of juridisch ongewenst zijn, te kunnen tegengaan. Daarnaast wil de minister de wet gebruiken om verrichtingen te verbieden die buiten het kader van een project Ontwikkelingsgeneeskunde (OG) worden uitgevoerd en om bepaalde
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
bijzondere verrichtingen enigszins te kunnen begunstigen. Concreet stelt de minister voor een Nationaal Programma Doelmatigheidsonderzoek te ontwikkelen waarin de ontwikkelingsgeneeskunde wordt opgenomen en van de ervaring en infrastructuur van NWO en de nieuwe PEOorganisatie gebruik wordt gemaakt. Het huidige systeem, waarbij de Gezondheidsraad jaarlijks nieuwe medische technologie~n signaleert, wil ze voortzetten, zij het dat de raad hierbij meer aandacht moet geven aan paramedische en verpleegkundige technologie~n en procedures. Conform de wens van de Adviesgroep SGO zal er programmatisch onderzoek worden uitgevoerd, gericht op de verdere ontwikkeling van methodieken voor MTA-onderzoek. De RGO is inmiddels gevraagd te adviseren over de prioriteiten van het MTAonderzoek. Het Fonds-OG zal meer top down-onderzoek moeten uitzetten, zodat er ook onderzoek gaat gebeuren naar bestaande voorzieningen, voorzieningen voor transmurale en extramurale zorg en vergelijkend geneesmiddelenonderzoek in de huisartspraktijk. Ook zal de implementatie van onderzoeksresultaten binnen de kaders van het Fonds OG gaan vallen. Zo zal het Dutch Cochrane Centre in Amsterdam met geld uit het Fonds OG niet alleen meta-analyses gaan uitvoeren, maar tevens betrokken worden bij het verspreiden van kennis. Om dit laatste te bevorderen wil de minister met het CBO overleggen om naar analogie van de NHG-standaarden samen met de wetenschappelijke verenigingen richtlijnen te ontwikkelen. In de beleidsbrief komen de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende spelers goed aan de orde. Niet moet worden vergeten dat uiteindelijk het primaire proces moet worden ondersteund. Daarom is het ook goed dat het wetenschappelijk ontwikkelen van richtlijnen voor het specialistisch handelen aandacht krijgt. De specialisten mogen hierbij toch wel op financi~le steun van dezelfde orde rekenen als de huisartsen voor het ontwikkelen van h~Jn standaarden hebben gehad? ~ Literatuur
1. ElsingaE, RuttenFFH,Medischetechnologyassessment. Toepassingin de Nederlandsegezondheidszorg.MedischContact1995;50: 13-8. 2. BantaHD,BeekumWTvan,OortwijnWJ, Eenwet op de medischetechnologyassessment.Bevordering vandoelmatigheid?MedischContact1995;50: 19-21. 3. Borst-EilersE. BeleidsbriefMedischeTechnology Assessment(MTA)en doelmatigheidvan zorg. Brief aande voorzittervan deTweedeKamer,28 november 1995.
t 639
MEDISCH CONTACT
VOORZI]q-ERSCOLUMN
LSV
Vrijheid, gelijkheid en broederschap
A
LS ER IETS duidelijk is geworden de laatste weken, is het dat medisch specialisten voldoende van hun vrijheid willen behouden om op eigen wijze hun vak te blijven uitoefenen. Over dit grondbeginsel bestaat een al jaren slepende discussie. In het begin van de jaren '80 is vanuit de politiek sterk aangedrongen op een dienstverband voor medisch specialisten. Men dacht daarmee zowel de kosten van de gezondheidszorg als de inkomens van specialisten beter te kunnen beheersen. Het sluitstuk van deze discussie is geleverd door de commissie-Biesheuvel, die deze problematiek dacht op te lossen door de medisch specialist voorzien van een basishonorarium te laten opgaan in war heet: het ge~ntegreerde medisch-specialistische bedrijf. Daarin - en dat is ook het huidige kabinetsstandpunt - past g ~ n zelfstandige aanspraak meer op medisch-specialistische hulp, zoals nu nog afzonderlijk is omschreven in de Ziekenfondswet.
Vrijheid De vrijheid die medisch specialisten voor zich opeisen, is evenwel niet onbegrensd. Steeds meer wordt het medisch handelen ingekaderd door algemene beleidslijnen van de 29 wetenschappelijke verenigingen. Het bevorderen van kwaliteit door her uitdragen van richtlijnen en protocollen voor de praktijkvoering, geflankeerd door visitatie en nascholing, speelt daarin een essentii~le rol. Daarnaast is er in toenemende mate gebondenheid ontstaan aan het ziekenhuis door het al jaren voortschrijdende proces van integratie. Integratie is g ~ n uitvinding van de commissie-Biesheuvel, maar een natuurlijk proces dat op gang is gekomen doordat specialisten in de loop van deze eeuw hun praktijken, gevestigd in patrici~rspanden aan parken en plantsoenen, hebben verruild voor een permanente werkplek binnen de muren van het ziekenhuis. Dit proces is mede gestimuleerd door de enorme hausse in de ziekenhuisbouw van de laatste decennia, maar ook door de sterke opkomst van complexe medische technologie. De vrijheid van de medisch specialisten is er dus ~ n in gebondenheid aan enerzijds hun specialistische professie en anderzijds hun werkplaats het ziekenhuis. In dit evenwicht van krachten kunnen specialis-
t 640
ten - flexibel en slagvaardig, de vraag volgend en inspelend op technische innovatie - specialistische geneeskunde bedrijven. Daarbij volgen zij de maatschappelijke trend van deze tijd, waarin ondernemerschap en markt juist worden gepropageerd en grote beleidsstructuren en grand designs worden verlaten. De vraag is nu of de specialist vanuit de oude, vertrouwde praktijk van her vrije beroep de tijd en de gelegenheid krijgt om over te stappen op de trend van de nieuwe tijd, met voorbfjgaan aan een andere trend die naijlt uit de jaren '60 en '70, toen men nog sterk geloofde in planning en sturing: de 'maakbaarheid' van de samenleving en de daarop gebaseerde hang naar het bouwen van grote beleidsstructuren voorzien van wettelijk gefundeerde beleidsinstrumenten. Moet een pleidooi voor het in stand houden respectievelijk vernieuwen van het vrije
beroep nu worden gezien als een filippica tegen het dienstverband? Neen! De laatste weken zijn de merites van het vrije beroep (omdat d~itnu juist onder vuur ligt) selectief sterk belicht, zodat het dienstverband misschien en volstrekt ten onrechte een negatieve lading heeft gekregen. Dat is geenszins de bedoeling geweest. Velen van ons functioneren tot volle tevredenheid in een geheel of gedeeltelijk dienstverband en de recente stap van de kinderartsen om integraal te kiezen voor het dienstverband, respecteren wij. Deze stap markeert het einde van een jarenlange strijd voor een betere beloning van deze sterk ondergewaardeerde beroepsgroep. Van belang is vooral dat de keuze in vrijheid kan worden gemaakt.
Gelijkheid Vrijheid all~n is echter niet zaligmakend. Misschien juist door diezelfde vrijheid zijn er ook geleidelijk grote verschillen in inkomen ontstaan tussen de beroepsbeoefenaren. Dat heeft de afgelopen jaren tot grote spanningen geleid binnen de medische staven maar ook tussen wetenschappelijke verenigingen onderling, waardoor de roep om gelijkheid in beloning steeds sterker is geworden. Op een aantal plaatsen wordt voorzichtig ge~xperimenteerd om te komen tot - wat is gaan heten - harmonisatie van inkomens. Ook het Centraal Bestuur van de LSV heeft dit probleem onderkend. Om een zo groot
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
mogelijk draagvlak te krijgen, moet dit probleem echter niet met de lineaal top down worden opgelost, maar bottom up, waarbij wij hebben gekozen voor de ontwikkeling van een systeem van produkttypering op basis van een voor ieder gelijk en maatschappelijk aanvaardbaar uurhonorarium. Op die manier zullen beloningsverschillen worden ge~limineerd die niet verklaarbaar zijn door verschillen in werklast of disutility.
Broederschap Vrijheid en gelijkheid vereisen solidariteit, als deze principes ter discussie worden gesteld. Die solidariteit of broederschap staat echter 66k onder druk. Weliswaar wordt menige brief hog wel gesierd door de aanhef "Amice", maar meer dan een overlevering uit een tijdsgewricht waarin artsen schaars waren en een gesloten beroepsgroep binnen onze maatschappij vormden, is her niet! De sterke groei van her aantal artsen en de grote diversiteit in specialismen, de veranderende opvattingen over arbeidsethos en de daarmee verbonden grotere nadruk op de ontplooiing van de individu, ook van de arts (M/V), de toenemende wens tot deeltijdwerken en last but not least de grote druk van de knellende budgetten, houden de artsen in toenemende mate verdeeld. Een verdeeldheid die op koepelniveau begint, maar doorwoekert op alle niveaus, soms tot in de maatschap toe. Dit heeft ons aanzien en onze invloed als groep geschaad, wat ook ten koste gaat van een goede belangenbehartiging van de medisch specialist. Daarom is herstel van de broederschap juist nu onze allerhoogste prioriteit. Niet om terug te gaan naar het gesloten, elitaire, medische bolwerk van weleer, maar w~l om te komen tot een moderne, slagvaardige en functionele organisatie van medisch specialisten. Een organisatie die zich sterk maakt voor de positie en belangen van de beroepsgroep, maar 66k op de bres staat voor handhaving van het hoge peil van ons medisch-specialistisch handelen ~n de grote toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen, jong en oud, rijk en arm, in Nederland!
drJ.H. Kingma, voorzitter LSV
MC
NR. 51/52
MEDISCH CONTACT
De klinische imperatief van Henrik R. Wulff
Over de vierplichten van de dokters kansberekening'. 1Hij schrijft: "In de eerste plaats moet men bedenken dat een diagnose geen doel op zichzelf is, doch slechts een rustplaats voor de geest, waar gelegenheid is voor prognostische overwegingen en therapeutische beslissingen. De zo belangrijke kosten-batenoverwegingen spelen een rol gedurende alle fasen van het diagnostisch proces. Telkens als de clinicus een bepaald onderzoek aanvraagt zullen de kosten van het onderzoek, waarbij gevoegd de overlast en het risico voor de patient, zorgvuldig moeten worden afgewogen tegen het mogelijk therapeutisch voordeel van het kennen van de uitslag." Het boek was een aansporing tot zuiver en wetenschappelijk medisch denken, tot medische besliskunde in het kader van wat nu 'evidence based medicine' wordt genoemd. Geneeskunde
Ans Ankon6 All scientific thinking is in terms of probability. The old etemal verities are merely a high degree of likeliness; the immutable laws of nature are just statistical a varages. ALDOUS HUXLEY, ISLAND
ET CITAAT hierboven geruikte Henrik R. Wulff in zijn oek 'Rational Diagnosis and Treatment' (1976) als opmaat voor het hoofdstuk 'Diagnose en de wetten van de MC NR.51/52
en geneeskunst
De medische studie is te veel stampwerk en te weinig wetenschap, vindt Wulff. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk illustreert hij dat 'Fingerspitzengef0hl' niet voldoende en routinematig handelen uit den boze is. Kennis van de statistiek is een noodzaak, niet alleen om de eigen beslissingen, maar ookdie van anderen opjuistheld te kunnen schatten: de medische literatuur is niet altijd zo betrouwbaar als wordt gesuggereerd. Studenten wordt te weinig bijgebracht over het placebo-effect, over het onderscheid tussen diagnostische specificiteit en sensitMteit, over de vari~teit in wat laboratoria als hun normaalwaarden aangeven en de betrekkelijkheid van normaalwaarden: "Wat voorjonge mensen normaal is, gaat voor ouderen wellicht niet op." Denk zelf, zegt Wulff: "De gezel leert de beslissingen van de meester nate doen, maar hij leert niet de beslissingen te evalueren. Omdat veel beslissingen tegenwoordig zulke verstrekkende gevolgen hebben is de huidige toestand onaanvaardbaar." Dat was zo in 1976, maar ook nu nog, vindt Wulff. Ethische dilemma's nemen toe
In 'Philosofy of Medicine' (1985) gaat Wulff een stap verder. 2 JAABGANG 50/22 DECEMBER 1995
Met wetenschappelijk verantwoord werken (geneeskunde) en de vertaling daarvan in het individuele geval (geneeskunst) zijn de plichten van de arts nog niet uitgeteld. De medische discipline is 66k een filosofische discipline, stelt Wulff: "Tal van problemen in de medische praktijk zijn speciale gevallen van ethische dilemma's waarover moraalfitosofen zich al eeuwenlang het hoofd hebben gebroken." Hoe kunnen artsen zich daarin dan een weg vinclen? Het is niet eenvoudig, conctudeert Wulff, maar het moet. Door de toenemende mogelijkheden zullen artsen steeds indringender te maken krijgen met ethische problemen. Veel artsen zijn zich dit nauwelijks bewust. Op zoek naar een handvat gaat Wulff vervolgens de opvattingen van bekende westerse filosofen na. Opvattingen die meer in het algemeen de morele waarden, principes en codes in onze maatschappij en wetgeving bepalen, met het doel onze onderlinge verhoudingen te ordenen. Wulff komt daardoor tot een ordening die van veel inzicht getuigt en zaken als protocollering, budgettering en 'Biesheuvel' in een begrijpelijker licht stelt. Zijn vrije interpretatie van Immanuel Kants categorische imperatief voor de arts-pati6ntrelatie luidt: "lk mag nooit zodanig handelen dat ik niet zou kunnen wensen dat mijn stelregel een universele wet was." Van Kant en Kierkegaard neemt Wutff de opvatting over, dat de mens moet worden beschouwd als een zelfbeschouwend wezen met een vrije wil. De strategie van de rechtsfilosoof John Austin heeft Wulffs voorkeur waar het de plichten van de artsjegens de maatschappij betreft, in de vraag: "Welke beginselen zijn er in het spel en wat zouden de gevolgen voor de gemeenschap in het algemeen zijn, wanneer iedereen volgens deze beginselen handelde?" Het utilisme van Jeremy Bentham, die veronderstelt dat die handelwijze wordt gekozen welke, naar het oordeel van de besluitvormer, de gunstigste gevolgen voor het grootste aantal mensen zal hebben, omdat geluk het doel zou zijn van alle menselijk streven, nuanceert Wulff anaIoog aan de latere utilist John Stuart Mill 1641
MEDISCHCONTACT door te stellen dater nog andere waarden zijn, zoals individuele vrijheid, waarheid, gezondheid, esthetische ervaring en vriendschap. Wij zijn dus gedwongen verschillende soorten goedheid te vergelijken. Uit deze bestudering van de medische ethiek als filosofische discipline destilleert Wulff drie principes die artsen in hun besluitvorming moeten meenemen: het principe van de barmhartige Samaritaan, ofte wel de plicht anderen te helpen wanneer zij ziek zijn; het principe van rechtvaardigheid en spaarzaamheid: de middelen zijn beperkt, ze moeten niet worden verspild en rechtvaardig worden verdeeld; en het principe van het recht op zelfbeschikking van het individu. Tijdens zijn Anatomische Les gaf Wulff antwoord op de vraag hoe artsen deze drie principes moeten toepassen. De arts zou zich drie vragen moeten stellen. Welke handeling zal voor mijn patient de beste gevolgen hebben? Welke handeling zou de beste algemene gevolgen hebben, wanneer alle artsen onder vergelijkbare omstandigheden op die manier zouden handelen? En: respecteer ik de rechten van mijn patient? Plicht jegens de maatschappij Onder de indruk van zijn werk, enerzijds streng, anderzijds vol verantwoordelijkheidsgevoel jegens de medische profes-
INTERVIEWWULFF sie, is de ontmoeting met deze leermeester een bijzondere. HenrikWulff (63) blijkt een zeer bescheiden en voorzichtig formulerend man. Hij is gastro-enteroloog in het academisch ziekenhuis in Herlev, een voorstad van Kopenhagen, en sinds 1991 hoogleraar in de klinische besliskunde en de ethiek aan de universiteit van Kopenhagen. Zijn vrouw Marion R. Wulff is radioIoge. Het interview vindt plaats in de lobby van zijn hotel, kort voor zijn Anatomische Les. Het gesprek begint over de plicht van de arts jegens de maatschappij. In hoeverre gaat het argument op, dat artsen all~6n te maken hebben met de individuele patient en daarbij niet moeten worden gehinderd door wat het kost? Wulff: "Kijk, twee eeuwen geleden betaalde de patient de dokter uit eigen zak. In de vorige eeuw kwam met de komst van de ziekenhuizen een omwenteling naar een groter maatschappelijk besef. Of dat besef intussen is verbleekt? Je ziet twee extremen. In de Verenigde Staten, waar de gezondheidszorg onderdeel is van de markteconomie, is het maatschappelijk besef bij de dokters gering. Hetzelfde kun je opmerken over dokters die zeggen: al16~n de patient telt, niet de centen. "Werkje voor een openbaar gezondheidszorgsysteem, zoals in Scandinavi& dan moet je plicht als arts jegens de maatschappij bijzonder prominent zijn. De
Foto: Ronald Sweering
164 *~
JAARGANG 50/ 22 DECEMBE1995 R
ACTUEEL volksverzekering wordt in Denemarken immers door links zowel als rechts gedragen. De volksvertegenwoordiging is op een democratische wijze gekozen. Ik neem dus aan dat de hele bevolking achter ons sociale stelsel staat. Aangezien dokters deel uitmaken van de bevolking, lijkt het me niet meer dan Iogisch dat zij ervoor zorgen dat iedere burger 'a fair share of the national healthcake' krijgt." Kijkend naar de toekomst "Kijkend naar de toekomst kom ik uit op twee scenario's. "Het ene scenario is, ervan uitgaande dat een sociaal systeem het beste is, dat dokters klinisch vergelijkend onderzoek omarmen, dat zij geen geld verkwisten en steeds een evenwicht zoeken tussen hun plicht jegens de individuele patient en hun plicht jegens andere, toekomstige pati~nten, binnen het budget voor de gezondheidszorg. Prive-klinieken passen daar niet bij. Ik zal ervoor vechten om ze tegen te houden." Het andere scenario, dat Wulff vreest, komt daar namelijk op uit. "Dat zien we momenteel in Groot-Brittanni& Ze hongeren de National Health Service financieel uit. De rijken zeggen: "Prima, meer priv~klinieken en meer priv~-dokters." Er zijn dokters die dit accepteren. De Britten hadden een goede gezondheidszorg. Nu is het gesplitst in commerciete voorzieningen voor de rijken en openbare voorzieningen voor de armen en voor grote zaken als harttransplantaties. Ik denk dat een maatschappij gelukkiger is als er solidariteit is voor een voor iedereen toegankelijk systeem." Ook in de Scandinavische landen, met uitzondering van Denemarken, duiken nu prive-klinieken op. "Dat past volstrekt niet in onze traditie." Alle artsen in Denemarken zijn in dienstverband. De strijd om 'Biesheuvel', autonomie en de specialistenhonoraria in Nederland komt Wulff vreemd voor: "Scandinavie heeft sinds mensenheugenis een soort volksverzekering, Engeland pas sinds 1948 op initiatief van Beveridge en de Duitsers hebben in Nederland tijdens de oorlog de Ziekenfondswet doorgedrukt. Er zijn culturele verschillen. Ziekenhuizen kunnen, zoals in Nederland, de private rechtspersoon van een stichting of vereniging hebben. Dat maakt niet uit. Wat uiteindelijk de doorslag geeft is de aanwezigheid van een volksverzekering. Of men voor dat Samaritaan-principe kiest, is een kwestie van politiek." 'Evidence based medicine' "Er is 66n opgave waar we in de Westerse wereld allemaal voor staan, en dat is: kostenbeheersing. We mogen geen ::] MC NR.51/52
ACTUEEL
geld verspillen. We moeten alleen die diagnostische middelen en behandelingen gebruiken waarvan de effectiviteit wetenschappelijk is vastgesteld. Zelfs de Amerikaanse dokters, die dol zijn op hun private systeem, zijn ervan overtuigd dat 'evidence based medicine' de enige weg is. Ik vind dat de dokters daartoe z~lf het initiatief moeten nemen." 'Evidence based medicine', ineens bijna een modewoord, is niets nieuws. De 'kritische klinische school', waaruit Wulff voortkomt, pleitte er al in de jaren vijftig voor nieuwe medicijnen en geneeswijzen pas op de markt toe te laten na gecontroleerd klinisch onderzoek. "Toen was dat fundamenteel nieuw. Hetzelfde hebben wij bepleit voor nieuwe behandelingswijzen: voer ze pas in als bewezen is dat ze de oude overtreffen. Er komt nog steeds te weinig van terecht." Nieuw is wellicht dat de aandacht voor 'evidence based medicine' opleeft. Vergelijking van verschillende medicijnen van dezelfde soort heeft, eigenlijk nog maar zeer recent, geleid tot invoering van ons GVS-systeem. Wulff: "Excellent idee, maar moest dit nu door de overheid worden afgedwongen? Het verbaast me altijd dat dokters niet uit eigen beweging het goedkoopste middel voorschrijven als dat even goed is. Dokters zijn vaak niet geTnteresseerd in de kosten. Het wordt hoog tijd dat ze dat worden. Anderzijds, ik geef het voorzichtig toe, zijn er farmaceutische i ndustrie~n die onder de vlag van research 'marketing' bedrijven en artsen laten zich daarbij voor geld verleiden tot het voorschrijven van bepaalde medicijnen. Dan is geld ineens wel belangrijk. Ik heb daar geen ander woord voor dan: corrupt. "AIs u het heeft over gecontroleerd onderzoek en epidemiologische research, is naar mijn inschatting Nederland het meest geavanceerd. Dan heb ik het over de academische ziekenhuizen. Daar ligt ook hun primaire taak. Maar die wetenschappelijke attitude zou de hele medische beroepsgroep moeten nastreven." Maar onderzoek kost geld. Wie betaalt dat? "Meestal de farmaceutische industrie, en daar heb ik geen bezwaar tegen. De meeste dokters hebben er namelijk geen financieel belang bij. Tot zo'n vijftien jaar geleden werd ook veel onderzoek verricht als onderdeel van de dagelijkse routine, in academische klinieken maar ook in de huisartspraktijk. Nu de overheid de zorg steeds meer uitperst, moet je rantsoeneren. Op het laatst is er geen geld meer voor kwaliteitscontrole en kwaliteitsborging. Dat gebeurt nu in Denemarken. En juist in die omstandigheden heeft de gezondheidszorg 'evidence based medicine' hard nodig. Ik vind dus dat de overheid een M C NR. 51/52
INTERVIEW WULFF
redelijk deel van het budget moet bestemmen voor gerandomiseerd onderzoek en kwaliteitscontrole ."
Pas op met protocollen
De medische professie staat dus volgens Wulff voor een grote schoonmaakbeurt, wil zij haar plichten jegens de patient en de samenleving blijvend kunnen vervullen. Maar niet alleen daarom: het is ook een wetenschappelijke plicht. Hoort protocollering daar ook toe? "Ja, maar pas op. Richtlijnen voor gewone ziekten als diabetes en ulcus pepticum zijn geweldig, mits ze gerandomiseerd zijn onderzocht. Artsenorganisaties of de overheid zouden artsen moeten verplichten afstand te doen van hun gebruikelijke aanpak ten gunste van dergelijke richtlijnen, in het belang van de patient. Ik zie echter dat veel richtlijnen worden gebaseerd op consensus, op wat een groep artsen inschat als de beste methode. AIs ze zo'n richtlijn een wetenschappelijk etiket opplakken, vrees ik het ergste. "lk ga even terug naar de cholera-epidemie in Parijs in 1832. Mensen stierven aan diarree en lage bloeddruk. Broussais, een hoogleraar pathologie van aanzien, propageerde een streng dieet, aderlating, het aanleggen van bloedzuigers en een verbod om te drinken. Alle artsen volgden deze raad op, zonder bewijs dat het hielp, en de gevolgen waren rampzalig. Dat kan ook nu nog gebeuren, zelfs als j e e r de beste dokters voor bij elkaar roept." Richtlijnen zijn trouwens geen panacee voor alle ziekten en kunnen niet in alle gevallen onverkort worden toegepast, zegt ook Wulff: "AIs de richtlijn zegt: opereren, maarje hebt te maken met een 92jarige of een jong mens in een slechte conditie, dan vereist dat wat ik noem 'natuurlijke wetenschap': je moet jezelf altijd verplaatsen in de situatie van de patient. Bovendien tellen ethische normen. De integratie van al die overwegingen te zamen heet 'klinische besliskunde'. Het klinische werk zal dus nooit een automatisme worden."
Wij willen geen euthanasie
Een veel fundamenteler probleem is volgens Wulff dat de maatschappij altijd groei nastreeft, onverschillig in welke richting. "AIs de industrie een procent groeit, is iedereen verheugd. Niemand vraagt naar het nut van het geproduceerde. Ik ben wel wat pessimistisch. Zijn we in staat om een gezondheidszorg gebaseerd op solidariteit buiten die belachelijke groeifilosofie te houden?" Moeten dan niet ook de burgers worden opgevoed? "Nee", zegt Wulff, "eerst de dokters." Burgers zijn namelijk realistischer dan dokters denken. "AIs ik word JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
geconfronteerd met schaarste of ethische vragen aan het einde van een leven, dan ga ik met de patient en zijn naasten praten. Ik ontmoet nooit problemen. We denken er meestal hetzelfde over. Sterker nog, de patient stelt vaker voor een behandeling te staken dan ik." Zonder overgang zitten we in een euthanasie-debat. "De houding van de Deense dokters is, juist door het verbod van euthanasie, veranderd. Steeds meer oudere mensen waren bang om naar een ziekenhuiste gaan, ze zeiden: jij staat ons niet toe te sterven. De discussie over euthanasie in Denemarken is opgeworpen omdat dokters hun pati~nten niet goed helpen om goed dood te gaan. Wij zijn ons gaan bezinnen over die hulpvraag, over een meer humane begeleiding. "Nederlandse dokters vragen mij: wat doe je met al die mensen die je smeken om er een eind aan te maken? Ik kom ze niet tegen. Ik weet dat 70% van de euthanasiegevallen in Nederland zich voordoet in de huisartspraktijk. Dat kunnen dus geen ziekenhuispati~nten zijn. Het moet mensen betreffen die bang zijn voor de toekomst. In een Amerikaans ethisch tijdschrift stond het verhaal van een Nederlandse vrouw van een kankerpati~nt die zei dat ze voor een vreselijke keuze stond: of ik word mijn mans folteraar 6f ik word zijn moordenaar. Zo'n keuze is niet menselijk. "De meeste mensen leven gelukkig tot zo'n 78 jaar en hebben daarna vier jaar getob. Ik zou dokters willen zeggen: probeer de mensen zo lang mogelijk gelukkig te laten leven, maar accepteer het einde wanneer dat komt. We zullen die filosofie in de toekomst hard nodig hebben. "Je kunt de schaarste op twee manieren benaderen. Je kunt zeggen: ik heb een
Een nieuwe maatschappij
bepaald bedrag beschikbaar, hoe zal ik dat besteden aan de mensen die nu ziek zijn? Dat is een soort 'hier en nu-benadering'. Je kunt je ook afvragen: hoe zou ik een nieuwe maatschappij willen inrichten, wat wil ik voor mezelf en m'n kinderen? 'Evidence based medicine' voor als je ziek wordt, goede scholen en wegen en een schoon milieu? Ik accepteer dan d a t e r geen harttransplantatie voor me overblijft. Ik zou bereid zijn dat risico te nemen." 9
Noten 1. De Nederlandse bewerking: 'Prineipes van klinisch denken en handelen', is tot stand gekornen op initiatief van prof. dr A. Querido en dr J. Lubsen. 2. Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg FI. Philosophy of Medicine.
t 643
MEDISCHCONTACT
'Virtual reality'
Toegang tot een nieuwe werkelijkheid Door het oor de hersenen binnenwandelen. Vanuit Groningen een patient in Kaapstad opereren, Een gecompliceerde hartoperatie tien keer achter elkaar oefenen op dezelfde pati6nt. Geneeskunde ontdekt de 'virtual reality',
Sabine Wildevuur en Roel Otten S
TEL: IN EEN afgelegen gebied in Australi6 ligt een patient met een gecompliceerde oogverwonding. Vanwege het drukverschil mag hij niet worden vervoerd per vliegtuig. De algemeen chirurg ter plaatse roept de oogchirurg op in een ziekenhuis in Sydney om te vragen hoe hij de verwonding moet behandelen. Via een satellietverbinding kijkt de oogchirurg vanuit Sydney mee en geeft aanwijzingen. Niet over hoe de algemeen chirurg met naald en draad moet omgaan: dat kan hij wel. Maar hoe en waar de chirurg de wond meet hechten om het beste resultaat te krijgen. De specialist in Sydney is virtueel aanwezig in het achterland van Australi& Op zoek naar wat 'virtual reality', kortweg VR, precies inhoudt praten we met de natuurkundige en psycholoog PeterWerkhoven. Hij is als programmaleider met als hoofdthema'virtual reality' verbonden aan de afdeling Werkomgeving van TNO Technische Menskunde. We bezoeken hem in het instituut te Soesterberg. Peter Werkhoven is een enthousiast verteller: "Met behulp van VR-technieken creeer je een 'telepresence', waarbij je aanwezig bent op een andere plek dan waar je je fysiek bevindt. Uiteindelijk krijg je de mogelijkheid om op afstand handelingen te verrichten. Telechirurgie, maar ook telewerken, videoconferencing en teleleren zijn mogelijkheden om op afstand te communiceren." Jo Groebel, hoogleraar massacommunicatie aan de Universiteit van Utrecht en 'visiting' professor aan de University Californie Los Angeles houdt zich vooral bezig met nieuwe media, zoals Internet en VR: "'Virtual reality' is geen simulatie van t644
de werkelijkheid, maar vormt de toegang tot een nieuwe werkelijkheid."
Multisensorische ervaring 'Virtual reality' lijkt misschien uit het niets opgedoken, maar de prehistorische 'virtual reality'-machine Sensorama, uit begin jaren vijftig, in het schuurtje naast het zwembad van Morton Heilig - fotograaf, filmer en ontwikkelaar van film- en fotoapparatuur- in LosAngeles bewijst het tegendeel. Plaats de handen op de daarvoor bestemde steunen, het voorhoofd tegen de beklede plaat met een kijker en onderga de sensatie van een motorrit door Brooklyn. Door de luidsprekers hoort u de motor starten, de armsteunen beginnen te trillen, u ziet een stofwolk en door het rooster op neushoogte ruikt u de parfum van uw passagier. Een multisensorische ervaring en een poging om een virtuele wereld te scheppen. Maar het is niet meer dan een simulatie van de werkelijkheid, een gedeeltelijke onderdompeling in een andere wereld: van interactie met de omgeving is geen sprake. De ontwikkeling heeft sinds de introductie van de Sensorama niet stilgestaan. Technieken zijn samengevoegd en verfijnder geworden. Michael Heim, auteur van 'The metaphysics of virtual reality komt niet tot een definitie, maar omschrijft een aantal concepten van VR: simulatie (denk aan de vluchtsimulator), interactie, aanwezigheid op afstand, (volledige) onderdompeling in een andere realiteit. De virtuele realiteit is artificieel en de communicatie verloopt via een computernetwerk. De TNO-medewerker Peter Werkhoven noemt interactie als het belangrijkste kenmerk van 'virtual reality': "Jij bepaalt wat je in de omgeving doet en ziet. Dat is anders dan film, video en CD-I." Niet alle door Heim genoemde concepten zijn volgens hem even noodzakelijk: "Die onderdompeling is niet altijd nodig. Het hangt af van de toepassing welke zintuigen centraal staan. "Het gaat erom dat je informatie op een intuftieve manier presenteert aan mensen. Dat je net als in de werkelijkheid ergens JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
omheen kunt draaien, datje iets kunt pakken. Je wilt een ruimtelijk beeld opbouwen, diepte kunnen schatten. Daarvoor heb je vergaande simulatietechnieken als VR nodig." De naam 'interactieve CD' (CD-I) is overigens enigszins misleidend; er is slechts sprake van beperkte interactiviteit. De informatie ligt al vast, je kunt alleen ingrijpen in het verloop van de gepresenteerde informatie. Peter Werkhoven: "Het mooiste zou zijn als je een model kunt bouwen van een situatie. AIs iemand praat, lacht; al die gezichtsuitdrukkingen kun je in afzonderlijke beeldjes vastleggen, maar dat zijn er
Foto: M. Blinde MC NR. 51/52
ACTUEEL
VIRTUAL REALITY
een heleboel. Wat ik zou willen is het proces van de gezichtsuitdrukkingen begrijpen en omzetten in parameters. Slechts een beperkt aantal spiertjes genereren een gezichtsuitdrukking. AIs dater zes zijn, dan hoef je eigenlijk niets anders te doen dan zes getalletjes te bepalen. Maar eenvoudige zaken zijn verrassend moeilijk te modelleren. Een berg zand waar je een schep zand bovenop gooit is moeilijk te beschrijven. "Uit de literatuur blijkt dat bij allerhande taken waarbij mensen dingen moeten positioneren of verplaatsen driedimensionale informatie een wezenlijke prestatieverhoging oplevert. Het is de vraag of ultiem realisme daarbij altijd noodzakelijk is. Een voorbeeld: het lassen van bepaalde constructies kun je trainen in een heel realistische VR-omgeving. Maar ook als mensen in een vereenvoudigd model dezelfde handelingen oefenen, blijken die direct overdraagbaar te zijn naar de praktijk."
Virtuele dolfijnen
In het nieuwe 'virtual reality'-onderwateramusementspark in Cancun, Mexico is het al mogelijk om met dolfijnen te zwemmen.
U ligt op een met vloeibare kristallen gevuld matras. Een assistent zet de stereoscopische bril op uw neus en sluit de koptelefoon aan. U bent onder water. Het matras begint te golven. Plotseling hoort u een explosie van geluid. Terwijl u omhoog kijkt en probeert te peilen waar het geluid vandaan komt, zwemt een dolfijn voorbij. Meer dolfijnen voegen zich al spelend bij u. U zwemt met ze tussen het prachtige koraal. De dolfijnen omringen u, springen pijlsnel op uit het water en verdwijnen uit het zicht. Het simulatieprogramma'Cyberfin' brengt de therapeutische werking die uitgaat van het contact met een dolfijn boven water. Een bijkomend voordeel is dat deze door onbekende factoren veroorzaakte stressreductie op een goedkope en simpele manier verder kan worden onderzocht. Cyberfin is slechts een van de VR-toepassingen gepresenteerd op de conferentie 'Medicine meets virtual reality', die half januari voor het vierde achtereenvolgende jaar wordt gehouden in San Diego. Deze totale onderdompeling in een virtuele realiteit is ook bij een nieuwe therapie voor mensen met hoogtevrees belangrijk. Rob Kooper, werkzaam bij de University
Chirurg van de toekomst met 'head-mounted display' en 'data-gloves'. MC NR.51/52
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
of London, onderzocht of hij mensen met behulp van VR van hun hoogtevrees kon afhelpen. Hij ontwierp een glazen lift in een hotel met 49 verdiepingen, die de gebruiker zelf kan bedienen. Onder de personen die in deze VR-omgeving hadden geoefend was de hoogtevrees aanzienlijk verminderd.
Opereren in Hawai"
Peter Werkhoven werkt op het gebied van telechirurgie sinds kort samen met Peter Go, chirurg in het St Antoniusziekenhuis te Nieuwegein. Go is een van de pioniers in de telechirurgie. Hij maakt onder andere gebruik van een robotarm die voor hem de laparoscoop vasthoudt en op commando naar de juiste plek in het lichaarn brengt. Via een gedigitaliseerde verbinding (het ISDN) staat Peter Go in rechtstreeks contact met artsen van de Koninklijke Landmacht in Den Haag. Zij zien op een beeldscherm hoe Go bij de liesbreukoperatie met een 'matje' de breukpoort bedekt. Go beantwoordt tijdens de operatie hun vragen. Go: "Een deskundige collega kan meekijken en aanwijzingen geven. Dat komt de kwaliteit ten goede. Een volgende stap is dat de camera op afstand wordt bestuu rd, zodat je kunt 'aanwijzen' waar de opererende chirurg moet kijken. Weer een stap verder is dat je op afstand daadwerkelijk iets pakt met een instrument en zegt: "Je moet daar knippen." Peter Werkhoven: "Peter Go zou dan hier staan met een 'head-mounted display' op en twee 'data-gloves', en is dan in Afrika aan het opereren. Maar je zit met vertragingen in de gedigitaliseerde telecommunicatie. Wat de specialist hier doet, gebeurt daar pas een halve seconde later. Dan meet er feed-back komen, ook weer een halve seconde. AIs er calamiteiten optreden - er springt een bloedvat- dan ziet de chirurg dat pas een seconde later." Hoe noodzakelijk vindt hij het ruimtelijke beeld voor de chirurgie? Go: "Onze wereld is driedimensionaal, waarom dan afgaan op tweedimensionaal beeld? Vaak worden de driedimensionale experimenten op laparoscopisch gebied uitgevoerd door de experts. Zij kunnen die operaties uitvoeren met hun linkerpink, als ze willen: driedimensionaal of niet. Chirurgen in opleiding hebben meer baat bij een driedimensionale afbeelding, omdat ze dan hun indruk van de normale wereld direct kunnen transformeren. Een andere toepassing is dat je de operatie van tevoren kunt plannen. Bij hersenoperaties wordt het gebruikt als een soort navigatie. Je markeert de hersenen met referentiepunten en schuift de operatieapparatuur erover. De computer kan exact laten zien 1645
Vestigingsplaats: Appingedam Vacaturenummer: 95-1 De huisartsengroep Appingedam/Delfzijl zoekt per 1 april 1996, wegens be~indiging van de praktijk van een collega, een
HUISARTS (m/v) Het betreft een normpraktijk zonder verloskunde of apotheek in Appingedam. Het ligt in de bedoeling dat de kandidaat samen met een collega-huisarts en diverse andere disciplines de praktijk gaat uitoefenen vanuit een nieuw op te richten gezondheidscentrum. De waarneemgroep Appingedam/Holwierde bestaat uit zes huisartsen. Van de nieuwe collega wordt verwacht: - deelname aan de waarneemregeling Appingedam/Holwierde; bereidheid tot deelname aan het gezondheidscentrum; - enthousiasme voor de ontwikkeling van het gezondheidscentrum; automatisering door middel van MacHIS; bereidheid om een bijdrage aan de huisartsengroep te leveren; LHV-lidmaatschap. -
Inlichtingen: Dhr J. A. Bakker, huisarts te Delfzijl, tel. 0596-613400 Dhr B. M. Takens, huisarts te Appingedam, tel. 0596-622163 U kunt uw sollicitatie binnen 14 dagen na het verschijnen van deze advertentie richten aan de sollicitatiecommissie van de huisartsengroep Appingedam/Delfzijl, p/a: DHV-bureau Groningen, Schoolpad 41,9751 RG te Haren.
LEUKEMEID
GOEDEKANSDAT ZE HAARSCHOOLAFMAAKT
UNICEF geeft opleidingen voor onderwijzers, bouwt scholen en leverc lesmaterialen. Binnen deze onderwijsprogramma's wordt veel aandacht besteed aan voorlichting over voeding, gezondheidszorg en de eigen leefomgeving. Daardoor hebben al duizenden kinderen kennis opgedaan, die ze helpt bij het opbouwen van een volwaardig bestaan. Zodat we kunnen spreken van verbeterde levenskansen in de honderdachtentwintig gebieden waar UNICEF werkt. En dat willen we graag zo houden. Steun UNICEF. Bel 070 - 3339300.
UNICEF geeft ze toekomst. GIRO 121 DEN HAAG
STICHTING NUCLEAIRE GENEESKUNDE WEST-BRABANT In deze stichting participeren het Ziekenhuis Lievensberg te Bergen op Zoom en het Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal. De werkzaamheden van de Stichting Nucleaire Geneeskunde worden uitgevoerd binnen het Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal.
NUCLEAIR G E N E E S K U N D I G E MN op part-time basis 50%
Funktie-informatie: Van de kandidaat wordt verwacht dat hij/zij zorg draagt voor de nucleair geneeskundige diagnostiek in samenwerking met de aanwezige full-time nucleair geneeskundige. Vrijwel alle voorkomende nucleair diagnostische verrichtingen worden uitgevoerd. De nucleaire cardiologie vormt een belangrijk aandeel in het verrichtingen spectrum. De afdeling beschikt over 3 gamma camera's inclusief Spect. Funktie-eisen: - inschrijving in het specialistenregister van de SRC als nucleair geneeskundige; - belangstelling en ervaring in de nucleaire cardiologie. SalariOring: Afhankelijk van leeftijd en ervaring. Voor de overige arbeidsvoorwaarden is de CAO-Ziekenhuiswezen van toepassing. p/a Franciscus Ziekenhuis Boerhaavelaan 25 4708 AE Roosendaal Tel. 0165-588000
II
Informatie: Voor nadere informatie kunt u kontakt opnemen met dr. J.A.C. Prenen, hoofd nucleaire geneeskunde (telefoon 0165-588489). Sollicitatie: Schriftelijke sollicitaties vergezeld van een curriculum vitae kunt u binnen drie weken na het verschijnen van deze advertentie richten aan de heer J.A. van der Ent, hoofd stafdienst personeelszaken, p/a Franciscus Ziekenhuis, Boerhaavelaan 25, 4708 AE Roosendaal.
Ten behoevevan het gecombineerdeverpleeghuisKlevarie met een capaciteitvan 396 bedden,verdeeld over 12 verpleegafdelingen,alsmede21 dagbehandelingsplaatsenbestaat per 1 rnaart 1996 plaatsingsrnogelijkheidvoor een
verpleeghuisarts in opleiding
B
voor 3 2 uur per week
Functie-informatie: De opleiding bestaat uit een praktisch en een cursorisch gedeelte. Het praktisch gedeelte vindt plaats in her verpleeghuis volgens her opleidingsplan. Samen met de colegae verpleeghuisartsen bent u verantwoordelijk voor de continuTteit van de medische zorg, tevens wordt u geacht bereikbaarheidsdiensten te verrichten. Van u wordt verwacht dat u participeert in multi-disciplinair verband en functionele contacten onclerhoudt met familie en verzorgend personeel. Het cursorisch gedeelte vindt plaats aan de Katholieke Universiteit van Nijmegen en dient buiten werktijd te worden gevolgd. Functie-eisen: Voor deze functie zoeken wij een medewerker die: - in her bezit is van een voltooide artsenop]eiding; - aantoonbare interesse heeff voor de verpleeghuisgeneeskunde; - zowel solitair als in teamverband kan werken; - tijdens de opleiding in de regio Maastricht woonachtig is.
KLEVARIE
B
Arbeidsvoorwaarden: - geboden wordt een bezoldiging, op basis van voorlopige niveauindicatie FWG schaal 60, van minimaal ft. 4848,- en maximaal ft. 6467,- bruto per maand op full-time basis; - het dienstverband vindt plaats op basis van een tijdelijke aanstelling voor de duur van de opleiding; - een Arbeidsvoorwaardenregeling Gemeente Maastricht is van toepassing; - de IZA-ziektekostenregeling en de ABP-wet zijn van toepassing. Binnen de Sichting Burgerlijk Armbestuur is momenteel een proces van functiewaardering gaande. Dit kan inhouden dat op termijn wijzigingen in de bezoldigingsstruktuur c.q. inschaling aan de orde zijn. De bij de functie vermelde salarisschaal heeft dan ook een voorlopig karakter. Nadere nformatie kunt u inwinnen bij Drs. P. Millenaar. telefoon 043-384 83 83 toestel 413. Schriftelijke sollicitaties kunt u binnen 14 dagen richten aan de Stichting Burgerlijk Armbestuur, t.a.v. Hoofd Dienst Personeel en Organisatie, Postbus 241,6200 AE Maastricht.
De Stichting Burgerlijk Arrnbestuur te Maastricht beheert de gecornbineerdeverpleeghuizen"KLevarie" en "De Zeven Bronnen", alsrnedede zorgcentra "Lenculenhof", "Molenhof" en "Koepelhoff.
II
MEDISCHCONTACT waar je je in het operatiegebied bevindt. In de toekomst is het mogelijk om dergelijke beelden te projecteren op een doorzichtig beeldscherm dat de chirurg als een bril draagt. "Je kunt ook op basis van scans en rentgenfoto's een driedimensionaal beeld construeren van het binnenste van een patient", vertelt Go. "Dat is minder belastend voor de patient en je behoudt de kwaliteit van een invasief onderzoek. "VR kan ook worden gebruikt in het onderwijssysteem. De endoscopische operatie is een goed voorbeeld. Je doorloopt een bepaalde operatie en moet bepaalde beslissingen nemen. Je kunt aangeven waar je wilt knippen. Doe je dat niet goed, dan begint de patient te bloeden."
VIRTUALREALITY Volgens de chirurg ligt de waarde van de telegeneeskunde met de huidige technoIogie vooral in het op afstand meekijken met en het adviseren van een collega, niet in het zelf opereren op afstand. Hij ziet ook mogelijkheden in de communicatie tussen huisarts en specialist. In Amerika is men al bezig een gedigitaliseerd ziekenhuis op te zetten. De huisarts belt met de specialist in het ziekenhuis en presenteert vervolgens de patient. Een blik zegt dan vaak meer dan duizend woorden. Lucht voelen
In het gebouw van TNO Menskunde is een van de ruimten ingericht als VR-kamer. Het verduisterde kamertje staat vol met spullen: 'oversized' beeldschermen, com-
Peter Werkhoven: "lnformatie op intu'ftieve manier presenteren."
1646
Portretfoto's: Ton Minnen
JAARGANG50/ 22 DECEMBER 1995
ACTUEEL puters, geheugenkaarten, kabels en halfuitgepakte dozen. Hier wordt de virtuele wereld gevormd. Met een 'head-mounted display' - twee kleine stereoscopische kijkers die met behulp van twee kruiselings Iopende ijzeren banden op het hoofd worden bevestigd - stap je in de wondere werelcI die VR heet. Opeens sta je middenin een volledig ingerichte operatiekamer. Met behulp van een muis loop je door de ruimte, ledere hoofdbeweging wordt geregistreerd door de 'headtracking device' op de helm die in direct contact staat met een sensor op het plafond, die op zijn beurt weer is verbonden met de computer. AIs je je hoofd beweegt, draait daardoor het beeld ook mee en kun je om je heen kijken in de virtuele wereld. Maar er is geen medisch personeel in de operatiekamer en er ligt geen patient op de operatietafel. Doorde animatiebeelden waan jeje in een tekenfilm. En verder drukt de 'head-mounted display' zwaar op het hoofd. Sinds de ontwikkeling van de Sensorama is de techniek wel vooruitgeschoten, maar nog niet perfect. De werkcapaciteit van de computer is toegenomen, het oplossend vermogen van de displays is beter geworden. Het virtueel voelen, de haptiek, is een gebied dat achterblijft. Thomas Massie, een student van de Massachusetts Institute of Technology (MIT), die al op zijn 13de begon met robotarmpjes bouwen en op zijn 23ste zijn eigen bedrijf oprichtte, ontwikkelde de robot Phantom waarmee je virtuele objecten kunt voelen. Je stopt je vinger in een vingerhoed verbonden aan de robotarm. Phantom is opgebouwd uit drie motortjes, die in alle richtingen druk kunnen uitoefenen op de vinger. AIs de motortjes niets doen kun je vrijwel wrijvingloos door de ruimte bewegen. Door de robot te programmeren geeft de externe druk de illusie van een bestaand voorwerp. Peter Werkhoven is op bezoek geweest bij Massie's bedrijf SensAble devices inc. in Cambridge (MA), en is zeer enthousiast over de uitvinding: "AIs hij zijn computer aanzet en hij simuleert een virtueel paneel met drukknopjes, dan kun je knopjes indrukken terwijl er niets is. Je kunt ook verschil in oppervlakten voelen; het verschil tussen rubber en een gladde tafel. AIs je twee vingerhoedjes hebt, dan kun je al een tangetje bedienen." (Peter Werkhoven maakt een virtuele knijpbeweging met zijn duim en wijsvinger.) "Dat gaat al in de goede richting." De Phantom is ideaal om chirurgische ingrepen mee te oefenen: monteer aan de vingerhoed een scalpel en de chirurg in spe kan snijden in een virtuele patient. :=1 MC NR.51/52
ACTUEEL
VIRTUAL REALITY
MEDISCH CONTACT
Franse kunstenares op bezoek gehad. Zij maakte met een aantal Amerikanen op basis van NMR-data een virtuele reis door het brein. Zij gingen via het oor het hoofd in. Er waren nog wat technische problemen, maar het geeft wel aan wat mogelijk is. Je schotelt mensen een wereld voor waarvan de schaal niet re~el is. Dan ga je echt de mogelijkheden exploreren." G roebel voegt toe: "Mensen hebben altijd hulpmiddelen gebruikt om behalve de sensorische realiteit ook vergrotingen en verkleiningen waar te nemen. Denk aan de microscopie."
Tijd en geld Go was een week eerder dan zijn Amerikaanse collega's met een tele-operatie, maar deze voorsprong was hij snel kwijt. In de VS is meer animo om tijd en geld te investeren in innovatieve projecten. Go: "Bij ons gaat alle subsidie naar het gevestigde onderzoek: hart en vaten, en kanker. In Amerika Ioopt iemand van de overheid met een zak met twintig miljoen fond om nieuwe initiatieven te ondersteunen."
Peter Go: "Voorlopig heb ik nog wel werk."
De robot kan zelfs het gevoel weergeven van door verschillende weefsels gaan. Voor het voelen, het tactiele, is verder een handschoen ontwikkeld met luchtkussentjes. Je kunt virtueel een bal inje hand houden. Waar de bal de hand raakt, blazen de luchtkussentjes zich op. De handschoen kan echter niet het gewicht van de bal simuleren.
H e t oor als ingang Het is moeilijk te voorspellen hoe VR in de geneeskunde haar weg zal vinden. Chirurg Go: "Laparoscopie bestaat vanaf ongeveer 1901, de eerste galblaasoperatie werd rond 1882 gedaan. Het heeft tot 1986 geduurd voordat de eerste laparoscopische galblaasverwijdering werd gedaan. Het is op gegeven moment MC NR 51/52
een samenkomen van een aantal technieken. Communicatiedeskundige Groebel: "Het doel kan heel anders zijn dan je nu definieert. Dat is inherent aan het innovatieproces. Het idee achter telewerken is dat je taakgericht en efficienter kunt werken. Maar ook informele communicatie blijkt belangrijkte zijn. Ontmoetingen leiden tot nieuw overleg. Hoewel ook dat kan worden gesimuleerd." Go: "Alles wat nieuw is hoeft niet per definitie goed te zijn. Denk aan de toepassing van lasers in de chirurgie: die is een stille dood gestorven. De ontwikkelingen hebben er wel toe geleid dat de lasertechnieken op bepaalde gebieden, zoals de oogheelkunde, nuttig zijn." Werkhoven: "Wij hebben bij TNO een JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
Vanuit het ministerie van VWS wordt het gebruik van VR in de geneeskunde niet gestimuleerd. Go: "Het leeft hier niet. Misschien kan het ministerie van Economische Zaken of de afdeling Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad u verder helpen." "Wat is 'virtual reality'?", vraagt een woordvoerster van de Ziekenfondsraad. Na enige uitleg weet ze alleen te melden dat VR niets is voor de Ziekenfondsraad: "Dan moet eerst de effectiviteit van de toepassing zijn aangetoond. En als ik het goed begrijp is het terrein nog in ontwikkeiing." Het ministerie van Economische Zaken kan alleen projecten ondersteunen als de onderzoekers een bedrijf in de arm nemen. In het 'Health Care Telematics'-programma, een project van de Europese Gemeenschap, is wel aandacht voor VR in de geneeskunde. Voor de periode 19951998 is voor het project 135 miljoen ecu (325 miljoen gulden) beschikbaar gesteld. Een deel van dat geld gaat naar de ontwikkeling en evaluatie van VR in de geneeskunde. De meeste medisch-technologische bedrijven in Nederland zijn verkoopbedrijyen, waarvoor Research & Development (R&D) niet relevant is. De PTT heeft Go geholpen door telefoonverbindingen en -apparatuur beschikbaar te stellen. Sinds kort heeft hij hulp uit onverwachte hoek: de Koninklijke Landmacht. Defensie blijkt aanzienlijk te gaan investeren in 'virtual reality', merkt ook Werkhoven: "Op het gebied van VR wordt bij TNO vrijwel al het onderzoek door Defensie betaald." t 647
MEDISCH CONTACT
VIRTUAL REALITY
ACTUEEL
Die hebben ze nog nooit bewust gezien." Groebel: "lk kan me zelfs voorstellen dat een of twee begeleiders permanent aanwezig zijn, in plaats van iedere vijf minuten een andere specialist. Dat is psychoIogisch gezien ookveel beter dan iemand die even komt kijken en dan weer verder gaat." "Kortom: een generalist versus specialist", concludeert Go.
Frankenstein
Jo Groebe# "Een piloot dacht ten onrechte dat het fout ging."
Bewegingen uitfilteren
Voor het werk van kraandrijvers wordt gebruik gemaakt van een zelflerend netwerk. Dat leert welke handelingen voorkomen en in welke volgorde. AIs de kraandrijver moe wordt en iets in verkeerde volgorde doet, krijgt hij een seintje: er gaat iets fout, weet je zeker dat je dit wilt doen? Het systeem werkt als een buffer tussen de kraandrijver en de werkelijkheid, en werkt op twee manieren: controlerend en evaluerend. "Op een zelfde manier zouden gehandicapten bepaalde handelingen kunnen uitvoeren, ondersteund door een computer", suggereert Werkhoven. "Bepaalde spastische bewegingen kan de computer uitfilteren ." Hoogleraar Groebel: "Het gebruik van 1648
'virtual reality' maakt energie vrij voor een andere taakverdeling. Ook al benadruk ik misschien meer die sociale kant, toch vrees ik niet dater door VR-toepassingen een gebrek ontstaat aan voldoende aandacht voor de patient. Je moet het beschouwen als professionele communicatie en niet als arts-pati~nt-interactie. Het heeft niets met verlies van controle te maken. Door het gebruikvan extrainstrumenten kun je tijd vrijmaken voor andere dingen en krijgt de mens nog meer ruimte om belangrijk te worden." Peter Go vult aan: "Er zijn mensen die niet weten dater radiologen op de wereld zijn die speciaal zijn opgeleid om rSntgenfoto's te beoordelen. Mensen die aan hun hart worden geopereerd, denken dat hun cardioloog dat doet en niet een cardiochirurg. JAARGANG50/22 DECEMBER1995
Er zijn mensen die vrezen dat de ontwikkelingen in de telechirurgie ertoe leiden dat uiteindelijk een robot de taak overneemt van de arts, Zijn er al operaties die door een robot worden gedaan? Go: "Nee, dat bestaat nog niet. Maar ik denk dat het wel zou kunnen. Net zoals ik geloof dat de klinische blik ook in een algoritme te vatten is. Een blindedarm verwijderen is ieder keer weer een verrassing, maar ik kom er uit. Dan moet je toch een algoritme kunnen verzinnen, waardoor ook iemand anders er uitkomt? AIs je tegen een collega zegt dat de klinische blik in een algoritme te vatten is... Dan ben ik een ketter." Werkhoven: "Je wordt niet door een robot, maar door een mens geopereerd." Go: "Voorlopig heb ik nog wel werk als chirurg." "Ethische discussies zijn er altijd geweest bij alle ontwikkelingen, of het nou het boek of de bril was", merkt Groebel lachend op. Hij vervolgt: "We veronderstellen dat de foutloosheid van technische systemen heel hoog is. Maar er zijn nog steeds situaties die het systeem niet herkent. Dan functioneert het niet en gaat het helemaal mis. Anderzijds is het al gebeurd dat een computergestuurde airbus naar beneden kwam omdat de piloot ten onrechte dacht dater iets fout ging en de computer stopzette." Werkhoven: "Er is angst voor apparatuur omdat er zo weinig aandacht is besteed aan hoe mensen met apparatuur omgaan. Mensen moeten zich aan apparaten aanpassen, terwijl de filosofie omgekeerd moet zijn: apparaten moeten zich aan mensen aanpassen. Het is paradoxaal dat 'virtual reality' als een vorm van hightech wordt beschouwd, terwijl het de meest intuftieve manier is om met computers om te gaan." 9
Literatuur - Heim M. The Metaphysics of 'virtual reality'. Oxford University Press, 1993. - Rheingold H, 'Virtual reality'. New York: Touchstone, 1991. - Satava RM, Morgen K, Sieburg HB, Mattheus R, Christensen JP, ed. Interactive Technology and the New Paradigm for Healthcare. Medicine Meets 'virtual reality' III Proceedings. Amsterdam: lOS Press, 1995.
MC NR. 51/52
MEDISCHCONTACT
Technischeontwikkelingen in de geneeskunde Kennis van informatiesystemen voor elke arts noodzakelijk H.G. Stassen en C.A. Grimbergen Moet alles wat technisch mogelijk is? Met deze ethische vraag zullen artsen steeds vaker worden geconfronteerd, Om gebruik te kunnen maken van de huidige complexe technische systemen is een functionele kennis van deze apparatuur voor elke arts noodzakelijko
D
E ONTWIKKELINGEN in de technologie volgen elkaar steeds sneller op. Het is opvallend hoe in een periode van nog geen tien jaar de rekensnelheid en de geheugencapaciteit van de huidige computersystemen vele malen sneller en groter zijn geworden, terwijl de kosten per jaar blijven dalen. Deze ontwikkeling heeft het mogelijk gemaakt steeds complexere informatiesystemen en signaalanalysebewerkingen uit te voeren. Andere innovaties liggen op het gebied van de ontwikkeling van sensoren en actuatoren, de materialenkennis, de 'artificial intelligence' (AI), inclusief de expertsystemen - te veel om op te noemen. Door deze groei moet steeds weer de balans worden opgemaakt tussen prestatie en kosten. Immers, de economische factor blijft van doorslaggevende betekenis. Maatschappelijke o n t w i k k e l i n g e n en hun consequenties In de huidige samenleving is een aantal belangrijke ontwikkelingen gaande. Deze hebben alle directe invloed zowel op de preventieve en curatieve geneeskunde als op de revalidatie- en geriatrische geneeskunde. Lag tot op heden het accent in belangrijke mate op de curatieve geneeskunde, ten gevolge van de veroudering van de bevolking wordt relatief steeds meer aandacht gevraagd voor de geriatrie, met als gevolg een verschuiving van de financi61e middelen. De vraag rijst welk deel van het nationaal inkomen de politiek bereid is ter beschikking te stellen van de gezondheidszorg. MC NR. 51/52
Er wordt een vrijwel continue druk uitgeoefend om de effici6ntie van de gezondheidszorg te verbeteren zonder dat de persoonlijke, individuele aandacht voor de behandeling van de pati6nt in het gedrang komt. Een directe consequentie van effici6ntieverbetering is bijvoorbeeld dat ernaar wordt gestreefd ouderen zo lang mogelijk thuis in hun al dan niet aangepaste eigen omgeving te houden, teneinde de kosten van bejaardenhuizen en verpleeginrichtingen te minimaliseren. Een andere consequentie is dat de structuren steeds complexer worden, met als gevolg dat het voor de behandelaar en voor de pati6nt steeds moeilijker wordt het gehele systeem van de gezondheidszorg te doorgronden. De zeer snelle ontwikkeling van de informatica en de medische technologie brengt de maatschappij in grote financi61e en ethische problemen. Technisch kan thans veel meer dan direct wordt toegepast. Anders gezegd: moet alles wat kan, en kunnen de daarbij optredende kosten door de maatschappij worden gedragen? Er is een k e u z e p r o b l e e m ontstaan. Een heel belangrijke vraag is of de geneeskunde zich voornamelijk dient te richten op levensverlenging of dat zij zich primair dient te richten op zinvolle levensverlenging. De directe ethische vraag die hierdoor wordt opgeworpen, is: wat is zinvolle levensverlenging en wanneer is levensbe6indiging zinvol? Wellicht anders geformuleerd: leidt de moderne medische techniek tot macht of tot onmacht van de arts? Technische o n t w i k k e l i n g e n in de g e n e e s k u n d e Zonder ook maar te willen suggereren dat de volgende drie hoofdgebieden een compleet overzicht geven van de technische ontwikkelingen die de geneeskunde in grote mate zullen beinvloeden, worden deze toch in het bijzonder besproken. Informatica. De snelle en grootse ontwikkelingen in de informatica, alsook het steeds mensvriendelijker gebruik van computersystemen, maken dat via netwerken pati6ntendatasystemen al in veel vormen worden toegepast. Expertsystemen, gebaseerd op 'artificial intelJAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
ligence' en cognitieve beslissingsmodellen, zullen spoedig worden gefntroduceerd in de diagnostiek en de behandeling, alsmede in de opleiding van artsen. Beslissingsondersteunende systemen zullen kunnen worden ingezet op de 'intensive care unit' (ICU) of in de anesthesie. B e e l d b e w e r k i n g . De ontwikkeling van de moderne signaalverwerking maakt het mogelijk uit een serie van tweedimensionale CT- of MRI-beelden nauwkeurige driedimensionale beelden te genereren: een zeer grote verbetering in de radiodiagnostiek. - Miniaturisering. Nietalleen de informatica heeft baat bij de miniaturisering van veel technische ontwerpen. De ontwikkelingen op het gebied van nieuwe sensoren en actuatoren zijn enorm, met als meest vergaande: de integratie van sensor, regelaar en actuator tot een systeem. En deze ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen. De eerste stappen op het gebied van de nanotechniek zijn reeds gezet. Motoren met een diameter van 20 micrometer zijn gerealiseerd. Ook de toepassing van zeer nauwkeurig te positioneren robots doet haar intrede bij de ondersteuning en manipulaties bij minimaal invasieve operatietechnieken. - B i o m a t e r i a l e n . Grotevorderingen zijn en worden gemaakt op het gebied van de nieuwe materialen voor endoprothesen, zoals hartkleppen, gewrichtsprothesen, vaatprothesen en stents: mechanische verstevigingen voor bestaande vaten, al dan niet gecoat met endotheel. Andere voorbeelden zijn: nieuwe lijmsoorten, coatings voor pacemakers of keramische materialen voor chirurgische gereedschappen die bijvoorbeeld interventie mogelijk maken tijdens het opnemen van MRI-beelden. Ook op het gebied van de biochemie mag worden verwacht dat nieuwe mogelijkheden, zoals de fabricage van artifici61e rode bloedlichaampjes, niet al te lang op zich laat wachten. Ten slotte zullen ook toepassingen van geheugenmetaal interessante ontwikkelingen in de orthopedie te zien geven. Bovenstaande ontwikkelingen kunnen -~ 1649
MEDISCH CONTACT
en zullen alle een grote of minder grote invloed uitoefenen op de mogelijkheden die de toekomstige arts zal krijgen. Tendensen in de medische technologie Het valt buiten het bestek van dit korte artikel dat wij er ook maar naar kunnen streven volledigheid te bieden. Zo besteden wij geen aandacht aan de vele ontwikkelingen op het gebied van het DNAonderzoek. De voornaamste reden daarvoor is dat wij niet werkzaam zijn in dit reid van onderzoek. De ontwikkelingen die wel worden besproken, richten zich op de gebieden die in de inleiding zijn genoemd: de informatica, de beeldbewerking, de miniaturisering en de biomaterialen, en wel gericht op de preventieve, curatieve, revalidatie- en geriatrische geneeskunde. Ten slotte zullen wij ingaan op enkele consequenties in verband met de opleiding van artsen.
Informatica
Zonder meer is de invloed van de vooruitgang van de informatica op de geneeskunde zeer groot. De computersystemen van nu maken het mogelijk via netwerken, zoals Internet, WWW en veel 'Total Hospital Systems', zeer grote hoeveelheden data snel te verwerken, op te slaan en uit te wisselen. Dit heeft directe consequenties voor de gezondheidszorg, maar ook voor veel geneeskundige mogelijkheden. Op het gebied van de preventie zijn grote epidemiologische onderzoeken mogelijk naar bijvoorbeeld voedingsgewoonten en carcinoomvorming.Andere voorbeelden zijn: bewakingssystemen voor de registratie van zeer besmettelijke ziekten, de directe communicatie tussen de huisarts en de specialist in het ziekenhuis of de Iongitudinale onderzoeken van bepaalde ziekten. Veel van deze mogelijkheden worden thans al gebruikt, doch een sterke uitbreiding hiervan mag worden verwacht. Ook op het gebied van de curatieve geneeskunde zal de ontwikkeling gigantisch zijn. Vooral de diagnostiek en de bewaking ten behoeve van pati~nten zullen verbeteren: veel-kanaalsregistratie van EEG's en van ECG's, en de registratie van oppervlakte- en naald-EMG behoren reeds tot het instrumentarium van het moderne ziekenhuis. Ook besluitvormingsondersteunende systemen, zoals expertsystemen, zullen hun intrede doen in de diagnostiek en bij de bewaking op 'intensive care units'.
Beeldbewerking
Door de grotere verwerkingscapaciteit 16 5 0
TECHNISCHE ONTWIKKELINGEN
en verwerkingssnelheid van de digitale elektronica kunnen zeer grote hoeveelheden data worden bewerkt. Speciaal bij beeldbewerking zijn de mogelijkheden toegenomen; naast de bewerking van tweedimensionale doorsnede-beelden is ook de bewerking van driedimensionale data binnen bereik gekomen. Hiermee ontstaan nieuwe toepassingen en combinaties van diagnostische informatie. Zo kunnen de data van functionele beeldvormende modaliteiten, zoals PET en SPECT, worden gecombineerd met anatomische beeldvormende technieken, zoals CT en MRI (beeldfusie). Een andere toepassing die momenteel wordt ontwikkeld, is het gebruik van diagnostische driedimensionale informatie (CT, MRI) bij chirurgische ingrepen, vooral bij hersenoperaties ('image guided surgery'). Het bij de operatie gebruikte gereedschap wordt zichtbaar gemaakt in (eerder opgenomen) CT- of MRI-beelden. Nog een stap verder is het in de beeidopnemer opereren op geleide van 'real time'-beelden. Experimenteel zijn al hersenoperaties in een computertomograaf gedaan. Er wordt hard gewerkt aan een MRI C-boog en aan snelle MRI-beeldvorming om deze geschikt te maken voor interventie-operaties: vanwege het nietaangetoonde gevaar van MRI is dit een zeer aantrekkelijke optie. Een geheel andere toepassing die spoedig mag worden verwacht ligt op het gebled van de'on line'-regeling van hulpmiddelen, gebruikt op de operatiekamer. Zo is onlangs de toepassing van een voiledig geautomatiseerde robot ten behoeve van de verwijding van de urineleider van een patient met een sterk vergrote prostaatklier gedemonstreerd. Via planning aan de hand van driedimensionale beelden wordt van tevoren vastgesteld waar weefsel moet worden weggenomen; met behulp van een door de chirurg gepositioneerde robot wordt het weefsel zeer nauwkeurig verwijderd en afgevoerd. Het gehele systeem werkte automatisch, de chirurg moest slechts het begin van de operatie aangeven, voor de rest functioneerde hij als bewaker van het proces en kon hij derhalve direct de interventie stopzetten. Alhoewel deze demonstratie experimenteel was, mag verwacht worden dater in de nabije toekomst gebruik zal worden gemaakt van robots om de nauwkeurigheid van procedures te vergroten. Opgemerkt kan worden dat deze ontwikkeling de taak van de verantwoordelijke arts drastisch verandert: was de chirurg de manuele operateur, nu wordt hij de bewakende supervisor! Ten slotte een minder spectaculaire, maar niet minder belangrijke ontwikkeling in de gezondheidszorg, met name ten aanzien JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
REDACTIONEEL
van de revalidatie- en geriatrische geneeskunde: de uitbreiding van de mogelijkheden om ouderen en gehandicapten minder afhankelijk te laten zijn van hun omgeving. De vele communicatiemogelijkheden laten toe dat ouderen veel langer thuis veilig kunnen wonen; immers, via netwerken en hulporganisaties kan vrijwel direct hulp worden ingeroepen. Ook de positie van motorisch gehandicapten zal sterk kunnen worden verbeterd. Met speciaal aangepaste communicatiehulpmiddelen kan de gehandicapte thuis de omgeving besturen en bewaken, via interactieve TV bestellingen uitvoeren en telewerk doen. Dit kan leiden tot een betere sociale integratie van de gehandicapte in de maatschappij. Verwacht mag worden dat bovenstaande mogelijkheden ook gelden voor sensorisch en geestelijk gestoorden. Opgemerkt dient te worden dat het communicatieve verkeer steeds sterker visueel geori~nteerd wordt, zodat zonder specifieke onderzoeksprogramma's voor blinden en slechtzienden dezen wel eens steeds meer gei'soleerd zouden kunnen raken.
Miniaturisering
De enorme ontwikkeling in de informatietechnologie is alleen mogelijk geweest door de miniaturisering van de elektronica. Er zijn echter vele andere gebieden waar deze miniaturisering essentieel is. Zo heeft deze trend geleid tot draagbare meetsystemen die zeer weinig energie verbruiken. Voor het eerst kunnen pati~nten in hun eigen omgeving worden geobserveerd. Het draagbaar maken van meetsystemen maakt het ook mogelijk om tijdens het uitvoeren van bepaalde taken te observeren hoe mensen hun ledematen gebruiken en hoe hun houding is, opdat goede ergonomische richtlijnen voor de aanpassing van de werkomgeving kunnen worden opgesteld, bijvoorbeeld om rug- en nekklachten te voorkomen. Voor wat betreft de curatieve geneeskunde kan een tweetal velden worden aangegeven. Allereerst is de miniaturisering van grote waarde bij de ontwikkeling van prothesen. De cardiac-pacemaker is hier een sprekend voorbeeld van, evenals de recent steeds meer toegepaste inwendige defibrillator. Ook het eerste elektrisch aangedreven kunsthart, dat onlangs bij een Engelsman werd geplaatst, was zonder miniaturisering nooit gerealiseerd. Alhoewel dit niet op korte termijn wordt verwacht, zal het ontwerp van een kunstnier ook een technisch hoogstandje worden waarbij de microtechniek es- =1 M C NR.51/52
REDACTIONEEL
TECHNISCHEONTWIKKELINGEN
sentieel is. Ditzelfde geldt voor de op gang komende laparoscopische operatietechnieken, alsmede voor de voornoemde prostaatoperatie met behulp van een robot. In nog sterkere mate geldt dit voor veel cardiologische ingrepen waarbij via catheters interventies aan bloedvaten, de hartspier en hartkleppen worden uitgevoerd. AI deze ontwikkelingen staan hog in de kinderschoenen, maar zullen zowel binnen als buiten het ziekenhuis grote consequenties hebben. Zo zullen er tussen specialismen verschuivingen plaatsvinden, omdat bijvoorbeeld niet meer de hartchirurg maar een interventieradioloog of -cardioloog een therapeutische procedure uitvoert. De minimaal-invasieve technieken hebben een bijzonder kostenaspect: vaak meer kosten voor het ziekenhuis tijdens de ingreep en minder kosten voor verzekering en bedrijfsvereniging vanwege bet snelle herstel van de patient. Zelfs in de revalidatie- en geriatrische zorg is miniaturisering een vereiste. Voorbeelden zijn de draadloze alarmsystemen voor ouderen, bestuurde prothesen en orthesen, functionele elektrostimulatie van verlamde spieren, etc. Andere voorbeelden, nu nog visioenen, zijn de gedoseerde pomp- of doseersystemen voor bijvoorbeeld de automatische injectie en regeling van insuline bij diabetici. In het bijzonder zou hier de miniaturisering tot stand kunnen komen door de integratie van sensor, regelaar en doseersysteem. De grote hinderpaal hierbij is nog steeds de bio-compatibiliteit en de beperkte levensduur van met name de sensor, bijvoorbeeld de glucosesensor. In feite is de enig betrouwbare sensor bij implantatie tot nog toe de elektrode voor elektrische metingen en dit verklaart het succes van de inwendige pacemaker, de inwendige defibrillator en de gefmplanteerde neurologische stimulatoren.
9
R
A
K
MEDISCHCONTACT
Biomaterialen Alhoewel dit specifieke onderzoeksgebied vrij ver weg ligt van onze ervaringen, dienen we toch een aantal desbetreffende aspecten te vermelden; veel van het hierboven genoemde zou immers zonder goede materiaalkundige kennis niet mogelijk zijn. Om teleurstellingen of vervelende consequenties te voorkomen, is preventief onderzoek van essentieel belang. We kunnen bijvoorbeeld denken aan de invloed van milieuverontreiniging op het menselijk functioneren of aan de invloed van sommige materialen op de huid, die tot irritatie leiden. Ook kunnen bepaalde materialen worden afgestoten of ingekapseld. Veel bio-materiaalonderzoek richt zich op deze aspecten. Deze facetten zijn eveneens van groot belang in de curatieve geneeskunde, bijvoorbeeld bij het aanbrengen van endoprothesen. Veel onderzoek wordt uitgevoerd om specifieke eigenschappen van bepaalde biomaterialen te verwerven, bijvoorbeeld het vermogen tot biogeneratie (hechtingsmiddelen), afbreekbare botstructuren, geheugenmetaal zoals toegepast bij de bestrijding van scoliose, stijfheidsonderzoek van orthopedische metalen. Nog veel meer onderzoek zal moeten worden uitgevoerd om te komen tot de fabricage van artifici~le rode bloedlichamen of nierdialysesystemen. Ook in de revalidatie- en de geriatrische zorg is de invloed van de materiaalkunde van groot belang. Het gebruik van nieuwe materialen bij de toepassing van fittingen voor prothesen en orthesen leidt nog vaak tot irritatie van de huid. Veel langdurig onderzoek is vereist. Ten slotte een laatste opmerking ten aanzien van het materiaalonderzoek. Verwacht mag worden dat veel nieuwe materialen zullen worden toegevoegd aan de ontelbare mogelijkheden die er thans al
T
I
J
K
P
E
zijn. Met name van het onderzoek naar de toepassing van keramiek wordt veel verwacht. Slotopmerking Meer en meer wordt de arts geconfronteerd met nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen; daarmee wordt zijn beroep er niet eenvoudiger op. Zijn bij de huisarts, revalidatiearts en geriater misschien de sociale vaardigheden, de diagnostiek, het herkennen van symptomen en de begeieiding van pati~nten de eerste vereisten, voor 61ke arts is kennis van het gebruik van de huidige informatiesystemen noodzakelijk om in de toekomst goed te kunnen functioneren. Over het algemeen zal de specialist- cardioloog, radioloog of chirurg - in de dagelijkse praktijk veel gebruik maken van complexe technische systemen. Wil hij deze optimaal kunnen inzetten, dan is een functionele kennis van de desbetreffende apparatuur een vereiste, enerzijds om die apparatuur optimaal te benutten, anderzijds om met de technici te kunnen communiceren. AI deze tendensen, die zich in de toekomst steeds duidelijker en sneller zullen ontwikkelen, hebben gevolgen voor de opleiding tot arts. In het onderwijs zullen informatica en technische systeemleer meer op de voorgrond treden teneinde de snelle ontwikkeling te kunnen blijven volgen. In het bijzonder wordt de ethische vraagstelling "Moet alles wat technisch mogelijk is?" steeds dwingender. De toekomstige arts zal de technicus niet altijd dankbaar zijn. 9
prof.dr ir H. G. Stassen, prof.dr ir C.A. Grimbergen, Technische Universiteit Delft
R
I
K
E
L
Leven ~
ANVANKELIJK dacht ik dat de pacemaker van mijn patient niet goed afgesteld stond. Het bleek een ander apparaat: zijn zaktelefoon. En dat bij het meten van de tensie, die te hoog was. "lk een te druk leven? Hoe komt u daar nou
MC NR,51/52
JAARGANG50/ 22 DECEMBER 1995
bij, dokter? Puur toeval dat ze me nu bellen." Nadat hij het telefoongesprek had afgerond, ging het apparaat voor de tweede keer. Dit keer verkleurde zijn hoofd en sprak hij de woorden: "lk geloof dat u toch gelijk heeft." 9 1651
MEDISCHCONTACT
Meer technologie: meerpraten Let op uw menselijkheid, anders draaien uw apparaten vast
Annemarie Mol De criteria die nodig zijn om tussen apparaten te kiezen, kunnen alleen maar worden ontwikkeld door goed te luisteren naar wat pati~nten te vertellen hebben.
I
N DEAFGELOPEN decennia hebben filosofen verontruste verhalen verteld over het oprukken van de medische technologie. Ze lieten zien dat de beschikbaarheid van diagnostische apparatuur vaak met zich meebrengt dat er nog maar nauwelijks wordt geluisterd naar de klachten van pati~nten. Snelle interventies in het zieke lichaam, vertelden ze, zijn wel herofsch, maar hun betekenis voor het leven van de betrokkenen wordt veronachtzaamd. Apparaten en menselijkheid, waarschuwden filosofen, staan op gespannen voet met elkaar. Naarmate apparaten letterlijk meer plaats innamen in het ziekenhuis leek er, figuurlijk, minder plaats voor menselijkheid. Voor praten. 1 Voor de eerste technische revolutie in de gezondheidszorg is dit beeld wellicht adequaat. Op het moment d a t e r plotseling een koortsthermometer beschikbaar komt, is her immers verleidelijk niet langer te vragen: "Hoe voelt u zich?", maar: "Hoeveel koorts heeft u?" En wanneer de eerste antibiotica op de markt komen, maken de effecten daarvan zo'n diepe indruk dat het geen wonder is dat antibiotica tot ideaalmodel van therapie worden verheven. Inmiddels echter is de overvloed aan medische technologie zo groot dat de situatie begint te veranderen. Voor zover meer medische technologie de 'menselijkheid' nu verder zou terugdringen, zou dat niet alleen ten koste gaan van de goede verhoudingen. De technologie zelf zou geen nut meer hebben. Ze zou eenvoudigweg niet langer werken. De nieuwe medische technologie stelt eisen aan de omgeving waarin ze terechtkomt. De mensen die aan de knoppen zitten, moeten weten wat ze doen. Professionals zullen daar niet alleen zelf in moeten bijleren, ook hun pati~nten hebben 1652
instructie en motivering nodig. Met de apparaten nemen bovendien ook de keuzes in aantal toe. En het vergt heel wat goed overleg om die te maken. De criteria die nodig zijn om tussen apparaten te kiezen intussen, kunnen alleen maar worden ontwikkeld door goed te luisteren naar wat pati~nten te vertellen hebben. Dat is de boodschap van de filosoof van vandaag: let op uw menselijkheid, anders draaien uw apparaten vast. De technologie van de toekomst is alleen maar bruikbaar als de sociale vaardigheden ook groter worden. Zelfobservatie AIs er slechts een paar diagnostische technieken bestaan, kan een dokter deze bij iedere pati6nt opnieuw met enthousiasme inzetten. Zeker als die technieken relatief simpel te gebruiken zijn en heldere informatie verschaffen. Een klassiek voorbeeld is de thermometer. Het opnemen van de temperatuur van pati~nten uit een populatie waarin veel infecties voorkomen, heeft zin. Ook de getallen die uit de eerste laboratoriumtests te voorschijn rolden, maakten diepe indruk. Ze leken zoveel vaster en zekerder dan de uitkomsten van het luisteren, kijken en tasten in de spreekkamer. Maar naarmate het aantaE diagnostische technieken toeneemt, groeit ook de noodzaak ze selectief in te zetten. Het cruciale moment in de diagnose is inmiddels dan ook niet langer het moment waarop de uitslag terugkomt als wel dat waarop de diagnostische test wordt aangevraagd. Moet het een laboratoriumbepaling zijn of een rSntgenfoto? Maar welke van de honderd laboratoriumbepalingen op de lijst? Of wacht, misschien toch maar liever een echo? Of een ECG, een EEG, een CTG, een HTG? Dergelijke keuzes moeten worden gemaakt: alles doen is simpelweg te veel. De zorg wordt erte omslachtig en te duur door. De pati6nt zou er iets van krijgen. Maar de keuze voor de goede diagnostische test kan niet worden gemaakt op geleide van uitslagen - want die zijn er nu juist nog niet. Er is dan ook goed lichamelijk onderzoek nodig. En vooral ook: een goede anamnese. Het komt nogal eens voor dat JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
een dokter vraagt: "Wat scheelt eraan?" en dat de patient antwoordt: "Dat weet ik niet, dokter, daarvoor kom ik nu juist bij u." Dat is een grondige overschatting van de vermogens van diagnostische technieken. De dokter kan het niet alle6n weten, maar is afhankelijk van het vermogen en de bereidheid van de patient een hele reeks gedetailleerde vragen nauwkeurig te beantwoorden. Dat wil zeggen, dat de dokter de patient ertoe moet zien te brengen ingewikkelde zelfobservaties zorgvuldig uit te voeren en goed te rapporteren. Op een aantal punten zijn pati~nten daarin al goed getraind. De terugkerende vraag waarhet toch precies pijn doet, heeft gemaakt dat we pijn gelokaliseerd zijn gaan voelen. Een huisarts die iemand verzoekt een dagboekje over de eigen toestand bij te houden, probeert de zelfobservatie verder te verfijnen. AIs het lukt, laat de desbetreffende persoon het na een paar weken niet meer bij de verzuchting: "Zo gaat het niet langer, dokter"; in plaats daarvan rapporteert hij subtiele verschillen tussen de ene dag en de andere, tussen 's morgens en's avonds, tussen voor en na het eten. Om de anamnese te laten slagen, moeten patienten gericht voelen. En dokters dienen de goede vragen te stellen en goed te luisteren. Ze moeten een subtiet onderscheid kunnen maken: tussen pijn die komt als iemand op de bank gaat zitten en pijn bij het Iopen of pijn bij het gaan liggen; tussen kloppende, zeurende, trekkende, prikkende en jeukende pijn. Hoe meer diagnostische technieken om pati6nten 'in' te sturen, hoe meer onderscheid er moet worden gemaakt om de juiste testindicatie te stellen. Aan de gespreksvaardigheid van artsen zullen in de toekomst dan ook niet m~nder eisen worden gesteld maar meer. Beter m a k e n Dokters maken mensen beter. Maar hel e m a a l g o e d k o m t het bijna nooit. En w a t
de technologische ontwikkelingen ons ook zullen brengen: dit zal wei blijven. Dat bet nooit meer helemaal goed komt. Een tijd lang hebben we wel gedaan alsof: gezondheidszorg werd georganiseerd als zorg _,,3 MC NR.51/52
REDACTIONEEL
MEDISCHE TECHNOLOGIE
voor gezondheid. Maar intussen is het duidelijk dat de meeste zieken van vandaag tot de categorie chronisch behoren. Niet dat daar niets mee te beginnen valt. Niet dat goede zorg voor de betrokkenen geen enorm verschil kan maken. Maar het is niet altijd even duideiijk in welke richting dat verschil moet wijzen. AIs 'beter' niet'gezond' is, wat is het dan? Die vraag wordt niet beantwoord door de ziekteleer. Zolang er maarweinig mogelijkheden waren om in te grijpen, was her ook op dit punt betrekkelijk eenvoudig. Alles wat hielp, was meegenomen. Doen. Maar met de proliferatie van medische technologie nemen de therapeutische opties toe - en wordt het lastiger om te beslissen wat te doen. Wat maakt bijvoorbeeld een patient met ernstig verstopte bloedvaten in het
voor de betrokkenen een extra lading omdat het hun lichaam en hun leven betreft. "Bij een grote operatie zoals deze Ioopt u toch gauw een of twee procent risico om te overlijden, mevrouw." Wat betekent dat als het om je eigen dood gaat? "Maar aan de andere kant, als het met het Iopen niet wil vlotten, kan zich gangreen ontwikkelen en moeten we uw onderbeen afzetten," Het valt niet mee mensen te helpen om te kiezen tussen overlijdens- en amputatierisico's. Of alleen al, minder dramatisch, tussen tien dagen in het ziekenhuis of maandenlang leven in het teken van wandelen.3 Hoe meer therapeutische opties er zijn, hoe meer er wordt gevraagd van het geduld, de tact en de didactische vermogens van de arts die probeert aan haar patien-
Als 'beter' niet 'gezond' #, wat # het dan ? been beterbeter: een bypass of een looptraining? Het ligt voor de hand omte zeggen: de therapie die het meest effectiefis. Maar het punt is, dat verschillende ingrepen vaak niet meer of minder effectief zijn, maar heel verschillende effecten hebben.2 De bypass laat in het lichaam de sporen na van een operatie, maar verbetert de zuurstofvoorziening van her geopereerde been onmiddellijk. Een Iooptraining vergt een strakke discipline bij de patient, die maandenlang dagelijks twee keer een eind moet Iopeno Deze therapie werkt niet snel, maar ge~eidelijk aan gaat het steeds een beetje beter. De bypass kan dichtslibben. Het Iopen is goed voor beide benen. Enzovoort. De lijst valt gemakkelijk langer te maken. En bij andere therapieen horen vergelijkbare lange lijsten met voor- en nadelen. Daartussen moet gekozen worden. Dergelijke keuzen zijn in de huidige geneeskunde voortdurend aan de orde. En met bet aantal nieuwe interventiemogelijkheden neemt in de toekomst ook het aantal afwegingen toe. Een deel van die afwegingen wordt gemaakt in raden en commissies waar wordt beslist over de toelaatbaarheid van ingrepen en waar standaarden en protocollen worden vastgelegd. Dater voor al dat vergaderen sociale vaardigheden nodig zijn, is duidelijk. En ze zijn opnieuw vereist waar met patienten over hun therapie kan en moet worden gesproken. Het is niet eenvoudig om patienten goed uit te leggen wat in hun situatie de vooren nadelen zijn van verschillende ingrepen. De relevante informatie is complex en vol onzekerheden en statistische correlaten. De getallen hebben bovendien MC NR.51/52
ten duidelijk te maken waar de keuzes eigenlijk over gaan. "Zegt u het maar dokter," zal menige patient wel blijven verzuchten. En hoe moeilijk ovedeggen ook is, er zijn nog meer sociale vaardigheden nodig om goed in te schatten wat voor deze patient in deze omstandigheden de beste manier van 'beter maken' is.
Zelfzorg
Een deel van de nieuwe therapeutische interventies is bijzonder ingewikkeld en zou zonder een strak protocol helemaal niet uitvoerbaar zijn. Dat is bijvoorbee~d het geval bij het stabiliseren of terugdringen van kankers, waarbij combinaties van geneesmiddelen en radiotherapie in verschillende rondes worden toegediend. Een goede Iogistiek is noodzakelijk en iedereen in het ziekenhuis moet haar hoofd en haar agenda er bijhouden. 4 Bij iets minder ingewikkelde ingrepen zijn het vaak de patienten die de meeste verantwoordelijkheid voor de uitvoering dragen. De gele pil driemaal daags, niet tegelijk met de witte die tweemaal daags moet, en niet tegelijk met de maaltijd waar de rode pil wel bij mag, die vier keer per week nodig is. Dat de anticonceptiepil in Nederland zoveel meer wordt geslikt dan elders, heeft ongetwijfeld met veel te maken, maar op z'n minst ook met dit: dat deze hier goed werkt. En zij werkt hier zo goed omdat de vrouwen die haar als het minst kwade voorbehoedmiddel ve rkiezen, ook in staat zijn er elke dag op een vast tijdstip een in te nemen. Veel van de nieuwe technieken die in ontwikkeling zijn, doen op vergelijkbare wijze een beroep op onze vermogens tot zelfzorg. En dat geldt niet alleen voor JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
het uitvoeren van de therapie, maar ook voor het instellen ervan. Er zijn al apparaten waarmee diabetici thuis hun bloedsuiker kunnen bepalen; een patient die goed getraind is, kan vervolgens de eigen dosis insuline afstemmen op de precieze toestand. Zo verandert de betekenis van 'zelfzorg' grondig. Zelfzorg staat niet langer voor: eenvoudige handelingen van leken, mensen zonder deskundigheid. Zelfzorg contrasteert niet langer met de technische interventies van de huisarts en de specialist. ~Behalve gezond eten en grondig wassen, is het ook een kwestie geworden van het doseren van geneesmiddelen, het draaien aan de knoppen van het thuisdialyse-apparaat en het verstandig omgaan met de epidurale pijnbestrijding. Niet alleen artsen zullen moeite moeten doen om de technologische ontwikkelingen bij te benen, dat geldt ook voor patienten. AIs de instructies of de overtuigingskracht van de behandelaars tekortschieten, werkt ook de thuistechnologie niet. Maar wie moet patienten de benodigde informatie overdragen, de vereiste vaardigheden bijbrengen en motiveren? En hoe moet dat eigenlijk? Opnieuw betekent de ontwikkeling van nieuwe medische technologie dat de eisen aan de interactieve vermogens van artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en ande re professionals alleen maar hoger worden.
Substitutie
Het komt nogal eens voor in de gezondheidszorg dat een techniek voor iets anders wordt gebruikt dan waarvoor zij is gemaakt. Neem de Hb-bepaling. Eind jaren tachtig publiceerden Knottnerus en anderen een goed uitgevoerd onderzoek naar de doe~matigheid van Hb-bepaiingen bij patienten die de huisarts bezoeken met de klacht moeheid. 6 De uitkomst was duidelijk: niet doen, Heeft geen zin, Begin jaren negentig was het echter niet moeiiijk om huisartsen te vinden die verteiden dat ze toch nog steeds Hb's lieten bepalen bij patienten met moeheid. Niet dat ze geen weet hadden van Knottnerus' onderzoek. Ze kenden het prima. Her aanvragen van een Hb-bepalingwasvoor hen echtervaakniet in de eerste plaats een manier om achter het Hb te komen, maar een manier om in gesprek te raken met een vermoeide patient. A}s ze een patient in het laboratorium lieten prikken, deden ze geen beroep op een hematologische techniek maar gebruikten ze een agogische. 7 De betrokken huisartsen hadden - en hebben - blijkbaar behoefte aan agogische technieken. En het is de vraag of er wel veel betere agogische technieken te =1 1 653
MEDISCH CONTACT
verzinnen zijn dan de Hb-bepaling. Die is immers betrekkelijk onschuldig en goedkoop. Maar met dat de medische technoIogie indrukwekkender wordt, verliest een dergelijk substitutiegebruikvan apparaten meer en meer zijn onschuld. Het risico bestaat i mmers dat veel pati~nten binnenkort na een Hb'tje eerst beslist nog een
MEDISCHE TECHNOLOGIE
getoetst. Maar er is een omgekeerde vraag. Dat is de vraag waaraan in de gezondheidszorg op dit moment eigenlijk behoefte is. De vraag aan welke technieken er behoefte is, valt met evaluatieonderzoek niet te beantwoorden. Daar is ander onderzoek voor nodig. Behoefteonderzoek of, zoals het in het bedrijfsle-
De nieuwe medische technologiewerkt alleen in een socialeomgeving waarin de interactieve vaardigheden groot zijn ECG, een botscan en een 'input-output'balansbepaling nodig hebben voor het gesprek goed op gang wil komen. Hoe duurder en belastender de schitterendste en indrukwekkendste medische technieken zijn, hoe urgenter het wordt om goede manieren uitte vinden en aan te leren om rechtstreeks aan de praat te raken.
Behoefte De toekomst brengt een proliferatie van medische technieken met zich mee. Er komt meer bij dan er afgaat. De indicatiegebieden van oude apparaten versmallen weliswaar soms wanneer nieuwe apparaten oude taken op zich nemen. Maar al met al komen er vooral veel nieuwe taken bij. Of liever gezegd: nieuwe mogelijkheden. Of ze ook gebruikt moeten worden, vereist zorgvuldige afweging. AI was het alleen al omdat anders de kosten van de gezondheidszorg de pan uit rijzen zonder dat pati~nten er, in welke zin dan ook, beter van worden. Dater flink wat tijd en moeite wordt besteed aan de evaluatie van nieuwe diagnostische en therapeutische technieken is dan ook geen overbodige luxe. De werking van nieuwe technologie wordt
ven heet, marktonderzoek, leder serieus bedrijf waar apparaten, reagentia of farmaca worden gemaakt, voert dergelijk onderzoek uit. Hoe komt het dan toch dat men in die onderzoeken zo zelden tot de conclusie komt dater dringend behoefte is aan een revolutionaire doorbraak op het gebied van de sociale vaardigheden? Her voor de hand liggende antwoord: dat sociale vaardigheden nu eenmaal geen handzaam produkt is dat eenvoudig verkopen valt, schiet te kort. Niet alleen omdat nu eenmaal alles te verkopen valt. Maar ook omdat de behoefte aan sociale vaardigheden niet los staat van de gaande en komende technologische ontwikkelingen. Wil de technologie die nu in ontwikkeling is in de toekomst ook werken, dan zal de omgeving waarin ze terecht gaat komen er immers aan moeten worden aangepast. AIs een apparaat wordt gebruikt voor agogische doelen terwijl het is gemaakt om een of andere bloedwaarde te bepalen, werkt het wellicht, maar vast niet optimaal en zeker niet conform de instructies op de verpakking. En zo gaat het door. AIs de anamnese niet goed wordt uitgevoerd, is het onmogelijk gericht diagnostische tech-
REDACTIONEEL
nieken in te zetten. AIs er niet subtiel maar doortastend naar wordt gevraagd, komen pati~nten nooit tot de vereiste nauwkeurige zelfobservaties. AIs we geen betere manieren vinden om uit te zoeken welk 'beter' mensen het best vinden, wordt het steeds lastiger om afwegingen te maken tussen de alsmaar talrijker therapeutische opties. En wie moet pati6nten de vaardigheden leren die ze nodig hebben om zelf thuis hun aandeel in het diagnostisch en therapeutisch werk te verrichten? En vooral ook: hoe moet dat gebeuren? Het zal moeten gebeuren. Want net zoals de pil niet werkt in een sociale omgeving die er niet aan is aangepast, geldt dat ook voor andere technieken. De nieuwe medische technologie werkt alleen in een sociale omgeving waarin de interactieve vaardigheden groot zijn. Er is voor een hedendaags filosoof dan ook geen enkele reden om een verontrust verhaal te schrijven over de opkomst van nieuwe medische technologie. Want weliswaar is het nog niet zover, maar binnenkort zal het vast wel duidelijk worden. Dat meer techniek alleen nog maar werkt als ook het luisteren en het uitleggen verbeteren. 9
dr A. Mol, filosoof en geneeskundige (vrije studierichting), Onderzoeksschool Wetenschap, Technologie en Moderne Cultuur, Utrecht
Literatuur
1. Reiser SJ. Medicine and the Reign of Technology. Cambridge: Cambridge University Press, 1978. 2. Lettinga AT. Diversiteit in de fysiotherapy. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1989; 99: 200-6. 3. Pols AJ, Mol A. Dus alles is in keurig overleg gegaan. Over pati~nten en de overdracht van informatie. Gezondheid 1994; 2: 165-79. 4. Berg M. Ze zijn allemaal dood... Over kennissystemen in de medische praktijk, voorvechters en critici, en het mysterieuze succes van onderzoeksprotocollen. Kennis en Methode 1994; 18: 361-91. 5. Willems D, Sehad~ E. Sociale en normatieve aspecten van medische technologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1752-5. 6. Knottnerus JA et al. Onverklaarbare moeheid en hemoglobinegehalte; een onderzoek vanuit de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 402-5. 7. MolA. Van wie is de theorie? Bloedarmoede en de metapositie. Gezondheid 1993; 1: 5-16.
1654
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
MC NR'.51/52
MEDISCHCONTACT
Evolutionaire geneeskunde
Waarom worden wij ziek ? Harry Smit Een nieuwe stroming bekijkt ziekte en gezondheid vanuit een evolutionair perspectief. Dat levert verrassende inzichten op, die soms in strijd zijn met gangbare opvattingen. Vooral slecht begrepen verschijnselen, zoals allergie en zwangerschapsdiabetes, worden verklaarbaar in het licht van de evolutie. ~,,,
EN BEKENDE uitspraak van de geneticus Dobzhansky luidt: , i , ~ " N o t h i n g in biology makes sense except in the light of evolution." Wat geldt voor de bestudering van het leven in het algemeen gaat ook op voor ziekte en gezondheid: problemen op dit vlak worden pas goed begrepen wanneer ze ookvanuit een evolutionair kader worden onderzocht. Neem de vraag waarom tijdens een infectieziekte het lichaam met behulp van transferrine ongebonden ijzer apart zet in de lever. Waarom doen wij dat? Het antwoord luidt: dit ziektesymptoom is uitgeselecteerd zodat micro-organismen die ijzer nodig hebben voor hun ontwikkeling er geen gebruik van kunnen maken. Hierdoorvermenigvuldigen de micro-organismen zich minder snel en krijgt het immuunsysteem meer kansen ze te elimineren. Het symptoom 'ijzergebrek' draagt dus bij aan het herstel van de zieke. Toediening van ijzer tijdens een infectieziekte zou daarom averechts kunnen werken. Evolutionair onderzoek laat zien dat ijzergebrek meer is dan een symptoom. Het is uitgeselecteerd als verdedigingsmechanisme omdat het bijdraagt aan het reproduktief succes van individuen. Onderzoek naar de adaptieve betekenis van verschijnselen beperkt zich uiteraard niet tot ijzergebrek en kan naar willekeurig welk verschijnsel worden verricht. In dit artikel laat ik aan de hand van voorbeelden zien dat de evolutionaire geneeskunde verrassende inzichten oplevert, die sores in strijd zijn met gangbare opvattingen.
Het waarom van verschijnselen
De evolutionaire benadering van ziekte en M e NR. 51/52
gezondheid vraagt naar het waarom van verschijnselen. Dit type vragen wordt in de levenswetenschappen onderscheiden van hoe-vragen: de vraag naar de zogeheten proximate veroorzaking van verschijnselen. Bijvoorbeeld: hoe komt het dat vrouwen tussen de 45 en 55 jaar in de menopauze komen? Het antwoord luidt, dat dit het resultaat is van verlies van oestrogeen- en progesteronproducerende cellen. Maar daarmee is voor evolutiebiologen het onderzoek naar het verschijnsel menopauze nog niet afgesloten. Die stellen de vraag waarom vrouwen rond hun vijftigste in de menopauze raken: ze zijn gei'nteresseerd in de ultimate veroorzaking. Het antwoord brengt het optreden van de menopauze in verband met de relatief lange opvoedingstijd van kinderen. Men schat dat kinderen pasna circa 7 jaar onafhankelijk van hun ouders kunnen overleven. Dat is, in vergelijking met veel andere diersoorten, een relatief lange tijd. Stel nu dat vrouwen in een ver verleden niet ouder werden dan 60 jaar. Stel verder dat een vrouw van 55 jaar dan nog een kind baart. Dan Ioopt die vrouw het risico dat zij gestorven is voordat het kind onafhankelijk van haar kan overleven. Het baren van een kind levert dan geen bijdrage aan het reproduktief succes van die vrouw. Sterker: het verlaagt dat succes, omdat een vrouw die op haar 55ste een kind baart minder energie kan stoppen in het opvoeden van kinderen die zij al heeft. Dus zal selectie ten voordele werken van vrouwen die na de 55 jaar niet meer zwanger kunnen worden, en dat heeft geresulteerd in de menopauze. De theorie voorspelt dat de menopauze voorkomt bij dieren met een relatief lange opvoedingstijd. Er zijn aanwijzingen dat dit inderdaad het geval is: de menopauze komt onder meer voor bij olifanten, ook een diersoort met een relatief lange opvoedingstijd.
Langer leven, minder vruchtbaar
Onderzoek naar de ultimate veroorzaking van verschijnselen richt zich op de vraag waarom bepaalde eigenschappen binnen een populatie ontstaan en gehandhaafd blijven. Het laat zien dat eigenschappen zoals de menopauze kunnen worden uitgeselecteerd ondanks het felt dat vrouwen JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
daar'last' van kunnen hebben. Natuurlijke selectie leidt niet tot een harmonieuze wereid met Iouter gezonde en sterke individuen. In het evolutieproces draait het uiteindelijk om het reproduktief succes van individuen. Ook verschijnselen die op het eerste gezicht nietbijdragen aan het reproduktief succes, kunnen op deze manier worden benaderd. Een bekend (maar lastig) voorbeeld is de vraag waarom mensen verouderen. Het is bekend dat de proximate veroorzaking van veroudering zeer verschillend kan zijn. Een van de oorzaken is 'slijtage' van het immuunsysteem. Hierdoor kunnen oudere mensen minder adequaat reageren op onbekende micro-organismen (zoals nieuwe varianten van het influenzavirus). Hierdoor neemt de kans toe dat zij sterven als gevolg van een infectieziekte. De vraag naar ultimate veroorzaking luidt: waarom vertonen verdedigingssystemen zoals het immuunsysteem slijtage (als gevolg waarvan mensen verouderen)? De 'disposable soma'-theorie van Kirkwood geeft antwoord. Deze theorie baseert zich op het felt dater een cruciaal verschil is tussen de cellen van het soma (lichaam) en de gameten. Via de gameten wordt erfelijke informatie doorgegeven aan de volgende generatie; het soma is de structuur die veroudert. Kirkwood stelt nu, dat veroudering van het soma een neveneffect is van het felt dat organismen optimaal 'fit' moeten functioneren tijdens de reproduktieve fase (zodat via de gameten de erfelijke informatie kan worden doorgegeven). Optimaal fit zijn tijdens de reproduktieve fase betekent immers dat de kans klein is dat het organisme in deze fase sterft. Vandaar dat organismen in deze fase veel energie stoppen in het handhaven van allerlei verdedigingsmechanismen, zoals DNA-herstel of het immuunsysteem. Maar waarom blijven organismen dan niet energie stoppen in het handhaven van deze systemen, zodat zij tot in de eeuwigheid kunnen blijven reproduceren? Om die vraag te beantwoorden moet men inzien dat organismen kunnen sterven als gevolg van twee typen oorzaken: externe en interne. De evolutiebioloog en immunoloog Medawar zag als eerste in dat organismen sowieso sterven door externe oorzaken -~ 1655
MEDISCHCONTACT (zoals infectieziekten, ongevallen, voedselgebrek, moord). Door de - cumulatieve effecten van deze doodsoorzaken wordt, naarmate mensen ouder worden, de kans steeds kleiner dat zij overleven en kunnen reproduceren. Op een zeker moment zal door externe doodsoorzaken de kans op overleving en reproduktie nihil zijn. Dat moment zal afhankelijk zijn van de selectiedruk als gevolg van externe doodsoorzaken. Vergelijken we bijvoorbeeld muizen met vleermuizen, die in grootte en fysiologie overeenkomen, dan is de kans op sterfte bij muizen groter, omdat zij worden bedreigd door roofvogels. Vleermuizen hebben geen last van die externe doodsoorzaak, waardoor hun maximale levensduur vijf keer zo lang is. De externe doodsoorzaken moeten worden onderscheiden van interne oorzaken, die ervoor zorgen dat bepaalde verdedigingssystemen in organismen, zoals het immuunsysteem, 'slijtage' vertonen. Kirkwood stelt nu, dat veroudering als gevolg van interne oorzaken optreedt zodra de kans op reproduktie als gevolg van externe doodsoorzaken heel klein is geworden (zie figuur I). Waarom zou een organisme energie stoppen in het repareren van het soma na een leeftijd die toch al niet wordt gehaald? Die energie kan het beter gebruiken in de periode daarvoor: voor verdedigings- en herstelmechanismen, en voor reproduktie. Een bewijs voor deze theorie is geleverd door de populatiegeneticus Zwaan; tijdens selectie-experimentenbij fruitvliegjeswaarbij (indirect) werd geselecteerd op een hogere maximale levensduur, bleek dat verlenging van de levensduur leidt tot een verminderde voortplantingscapaciteit. De prijs
EVOLUTIONAIREGENEESKUNDE van een langer leven is blijkbaar een geringere fertiliteit.
Infectieziekten evolutionair onderzocht Nu zijn de menopauze of veroudering geen voorbeelden van 'echte' ziekten. De problemen worden complexer wanneer evolutionair onderzoek wordt verricht naar infectieziekten. De evolutie van aanpassingen moet dan namelijk vanuit twee invalshoekenworden geanalyseerd: vanuit de pathogeen en vanuit de gastheer. Beide kunnen zich immers aanpassen. En dus zal er naar verwachting een wapenwedloop ontstaan tussen pathogeen en gastheer: wanneer de gastheer ter verdediging een immuunsysteem inzet, zal de pathogeen op zijn beurt nieuwe wapens ontwikkelen tegen dit systeem. Ik zal deze kwestie eerst analyseren vanuit het perspectief van de pathogeen. Daarna zal ik aan de hand van AIDS stilstaan bij de wapenwedloop tussen HIV en het immuunsysteem van de gastheer. Bij infectieziekten rijst vanuit hetperspectief van de pathogeen de vraag welke 'belangen' zij hebben bij het ziek maken van mensen. Waarom maken sommige microorganismen mensen ernstig ziek, terwijl andere hun gastheren nauwelijks schade berokkenen? Waarom is er variatie in virulentie? Heeft dat te maken met verschillen in de overlevingsstrategie6n van microorganismen? Onderzoek heeft aangetoond dat dit inderdaad zo is. Het blijkt dat micro-organismen (zoals het rhinovirus dat verkoudheid veroorzaakt) die zich verspreiden zonder tussenkomst van een tussengastheer (of vec-
Figuur 1. De kans op reproduktie neemt af na het bereiken van de reproduktieve leeftijd als gevolg van een toenemende kans op extem veroorzaakte dood.
t 656
JAARGANG50/ 22 DECEMBER 1995
REDACTIONEEL tor) veel minder virulent zijn dan micro-organismen die zich verspreiden via een tussengastheer (zoals bij malaria of slaapziekte). Dat komt doordat, in het geval van directe overdracht, micro-organismen voor hun verspreiding afhankelijk zijn van de contacten van mensen, dus van hun mobiliteit. Wanneer mensen immers erg ziek worden als gevolg van een pathogeen en daardoor weinig contacten hebben, dan zal selectie ten gunste werken van die varianten die mensen juist niet ziek maken (en dus niet immobiel maken), omdat die varianten van het pathogeen dan meer kansen hebben op verdere verspreiding. In het geval van malaria en slaapziekte liggen de zaken anders. Voor hun verspreiding zijn de ziekteveroorzakers afhankelijk van tussengastheren (de muggen). Het is voor deze micro-organismen juist voordelig om mensen ernstig ziek te maken, omdat mensen zich dan slecht kunnen beschermen. Wanneer het micro-organisme bovendien snel repliceert in de gastheer en zich over het gehele lichaam verspreidt (en dus virulent is), dan is de kans groot dat het weer zal worden opgepikt door een andere mug. Deze analyse van de virulentie van patho~ genen heeft als vooronderstelling, dat selectie aangrijpt op processen die te maken hebben met de verspreiding van pathogenen tussen gastheren. Er is echter hog een tweede vorm van selectie, namelijk selectie in een gastheer. Deze vorm van selectie treedt opals tijdens een infectieziekte variaties ontstaan bij pathogenen. Dat kan op verschillende manieren. Variaties kunnen ontstaan doordat iemand wordt gefnfecteerd met verschillende varianten van een pathogeen (multipele infectie), of door mutaties of recombinaties bij pathogenen tijdens een infectie. Er zal dan een selectieproces optreden waarbij die varianten zullen overleven die beter dan hun 'ouders' kunnen ontsnappen aan de verdedigingssystemen van de gastheer, of beter dan hun'ouders' kunnen prolifereren in bepaalde cellen, weefsels, etc. Zij hebben dan voordelen en kunnen daardoor virulent worden. Een voorbeeld van dit selectieproces in gastheren is het ontstaan van bacteri~le meningitis, een ziekte die een enkele keer tijdens een onschuldige infectie ontstaat. De bacterien die deze ziekte veroorzaken (zoals Haemophilus influenzae) houden zich meestal op in de neus en keel, van waaruit zij zich verder verspreiden naar andere gastheren. Een enkele keer ontstaan er tijdens een infectie varianten die zich verplaatsen naar, en prolifereren in, de cerebrospinale vloeistof, met de vaak fatale meningitis als gevolg. Deze varianten ontstaan vermoedelijk door selectieprocessen in een gastheer. Het zal duidelijk zijn dat, hoewel deze varianten Iokaalsuccesvol zijn en om die reden tijdens een infectie kunnen worden uitgeselecteerd, zij zich : ] M@ NR.51/52
REDACTIONEEL niet verder kunnen verspreiden naar nieuwe gastheren. Om deze reden wordt dit selectieproces ook wel 'kortzichtige evolutie' genoemd. In dit verband is de vraag gerezen of ook AIDS het resultaat is van kortzichtige selectieprocessen in een gastheer. Wanneer iemand wordt gefnfecteerd met het HIV, dan neemt de concentratie van het HIV in het plasma in eerste instantie snel toe. Een gefnfecteerd persoon heeft in die fase koorts en gezwollen lymfeklieren. Na verloop van een paar weken weet het immuunsysteem het HIV in toom te houden en verdwijnen de symptomen. Daarna gebeurt er 'uiterlijk' niets en lijkt iemand gezond. Gemiddeld 10 jaar later krijgt iemand pas de symptomen die horen bij AIDS. In de tussentijd gebeurt er natuurlijk wel van alles. Geleidelijk neemt de concentratie van HIV in het plasma toe. AIs gevolg daarvan daalt het aantal CD4 lymfocyten (zie figuur2). Dat komt vermoedelijk doordat er tijdens een infectie duizenden varianten van dit RNA-virus ontstaan. Te midden van die varianten zullen zich varianten bevinden die voordelen hebben ten opzichte van hun 'ouders' doordat zij minder snel worden ge~limineerd door het immuunsysteem. Dat zullen varianten zijn die 1. zich steeds sneller repliceren, omdat de sneller delende mutanten minder snel door het immuunsysteem worden ge~limineerd, of die 2. niet goed worden herkend door het HLAsysteem en zich daardoor sneller kunnen vermenigvuldigen in het lichaam. Door deze evolutionaire selectieprocessen in de gastheer krijgen deze HIV-varianten de overhand, waardoor uiteindelijk het aantal CD4 lymfocyten te laag wordt. Het immuunsysteem kan niet meer adequaat
EVOLUTIONAIREGENEESKUNDE functioneren. Hierdoor krijgen andere micro-organismen dan HIV de kans en ontstaan de ziektesymptomen van AIDS. Hoewel voor de verklaring van het ontstaan van AIDS een beroep wordt gedaan op selectieprocessen in een gastheer, is het op dit moment niet duidelijk in hoeverre AIDS net als bacteri~le meningitis Iouter het resultaat is van kortzichtige evolutie. De asymptomatische fase duurt gemiddeld 10 jaar en in die fase kunnen dragers van het HIV anderen besmetten. In situaties waarin mensen veel seksuele contacten hebben (en er dus relatief veel kansen zijn op verspreiding) zou het voor het HIV gunstig kunnen zijn om in hoge concentraties aanwezig te zijn, omdat dan de kans groter is dat het wordt overgedragen. De selectieprocessen in de gastheer die leiden tot hogere concentraties, zouden dan bijdragen aan de toename van verspreiding tussen gastheren en dus meer zijn dan kortzichtige evolutie.
Allergie ontspeting?
AIDS treedt opals gevolg van een 'ontsporing' van het immuunsysteem. In handboeken immunologie wordt AIDS om die reden meestal in ~6n adem genoemd met andere immunologische ontsporingen, zoals allergie. Allergie is volgens de gangbare theorie~n een dysfunctionele immuunreactie. Veel uitleg voor deze theorie wordt meestal niet gegeven. De schrijvers van handboeken volstaan met de constatering dat mensen last hebben van de symptomen en dat hun immuunsysteem ten onrechte reageert op bepaalde stoffen uit het milieu, zoals pollen, nikkel, voedsel of huisstof. Maar is allergie wel een ontsporing van het immuunsysteem? De evolutionaire benadering van ziekte en gezondheid plaatst vraagtekens bij deze theorie.
Figuur 2. Schematische weergave van de dichtheid van de CD4 lymfocyten (stippellijn) en het HIV (ononderbroken lijn) in het plasma tijdens een infectie.
MEDISCHCONTACT Vanuit een evolutionair perspectief is het vreemd dat allergie wordt gezien als een ontsporing, terwijl het een gespecialiseerde immuunresponse is. Bij de (belangrijkste) allergische immuunresponse wordt immers een speciale klasse van de immuunglobulinen ingezet: IgE.AIs het een ontsporing is, hoe valt dan te verklaren dater een apart molecuul bij betrokken is? Evolutionair onderzoek heeft laten zien dat de allergische reactie geen ontsporing is, maar een functionele response die dienst doet als beschermingsmechanisme. Wat namelijk opvalt is dat de response specifiekis, dat wil zeggen dat de response niet tegen willekeurig welke stof uit het milieu wordt ingezet, maar vooral gericht is tegen toxinen. Toxische schimmelprodukten zitten in huisstof, pollen bevatten veel toxische alkalofden, nikkel is een carcinogeen metaal, in de eetbare delen van planten zitten ook allerlei toxinen. Dat zijn dus stoffen die wij maar beter niet in te hoge concentraties in ons lichaam kunnen krijgen. Een functionele analyse van allergie laat verder zien dat de response er inderdaad op gericht lijkt te zijn om te voorkomen dat toxinen ons lichaam binnendringen. Via de symptomen van allergie worden allergenen verwijderd door te hoesten (allergenen in Iongen), te huilen (in de ogen), door te braken en door diarree (in de maag en de darmen), door te niezen (neus), en door te krabben (huid). Deze functionele analyse heeft nog meer aanwijzingen opgeleverd die erop wijzen dat de allergische response wel eens een verdedigingsmechanisme zou kunnen zijn. De IgE-gemedieerde response zorgt voor een vaatverwijding in het perifere deel van het bloedvatenstelsel en zorgt daardoor voor een verlaging van de bloeddruk. Hierdoor wordt voorkomen dat allergenen snel kunnen 'doorstromen' naar organen in het lichaam waar zij schade zouden kunnen aanrichten. De enzymen van het biotransformatiesysteem hebben zo meer kansen om de allergenen afte breken. Allergie, zo valt op basis van de evolutionaire benadering te concluderen, is vermoedelijk een verdedigingsmechanisme tegen toxinen. Deze conclusie roept uiteraard direct allerlei nieuwe vragen op. Waarom ontwikkelen mensen een allergie voor ogenschijnlijk onschuldige produkten, zoals melk, en waarom vertonen sommige mensen wel en anderen niet de response? Melk is minder onschuldig dan het op het eerste gezicht lijkt. In melk bevinden zich toxinen die zich onder meer binden aan de eiwitten. Waarom niet alle mensen de allergische response als verdedigingsmechanisme inzetten, is een intrigerende vraag, die -~
MC NR,51/52
JAARGANG50/ 22 DECEMBER1995
t 657
MEDISCH CONTACT
op dit moment aan de Rijksuniversiteit Limburg wordt onderzocht. Het antwoord wordt gezocht in de afstemming tussen de verschillende verdedigingssystemen tegen toxinen. Mensen beschikken over verschillende verdedigingssystemen, zoals DNA-herstel, biotransformatie, vervanging van cellen, etc. Met name het biotransformatiesysteem is, net als het HLA-systeem, een polymorf systeem. Daardoor kan de snelheid waarmee verschillende mensen bepaalde toxinen kunnen afbreken sterkverschillen. De theorie die stelt dat allergie een verdedigingsmechanisme is tegen toxinen, verwacht nu dat mensen die bepaalde stoffen relatief traag afbreken, de allergische response als compensatiemechanisme zullen inzetten, wanneer zij veelvuldig aan die stoffen worden blootgesteld. Strijd om suiker tussen embryo en moeder In het evolutionair onderzoek naar infectieziekten en allergie staan de interacties tussen bedreigende factoren (zoals pathogenen of toxinen geproduceerd door onder meer planten) en mensen centraal. Mensen worden echter niet alleen 'van buitenaf' bedreigd, maar ook 'van binnenuit'. Tot besluit zal ik laten zien, dat evolutionair onderzoek ook een verrassend licht werpt op de bedreigingen 'van binnenuit', namelijk de bedreiging die uitgaat van een embryo. Omdat een embryo een andere genetische samenstelling heeft dan de moeder, kan niet worden uitgesloten dat het embryo en de moeder verschillende 'belangen' hebben. Op basis van de evolutietheorie valt te verwachten dater conflicten tussen moeder en embryo zullen rijzen (die uiteindelijk zijn te herleiden tot conflicten tussen de genen van de vader en die van de moeder). Deze conflicten zouden wel eens de achtergrond kunnen zijn van een aantal complicaties tijdens de zwangerschap. Ik zal ingaan op conflicten over voedingsstoffen. In deze verklaring wordt uitgegaan van een situatie waarin voedsel niet altijd in overvloed aanwezig is, en dat is vermoedelijk in het verre evolutionaireverleden het geval geweest. In het conflict staat het gegeven centraal dat bij zoogdieren het embryo direct voedingsstoffen onttrekt aan weefsels van de moeder. Hierdoor kan een conflict rijzen tussen moeder en embryo over de hoeveelheld voedingsstoffen die het embryo ontvangt. Er zijn goede redenen om te veronderstellen dat het embryo gebaat is bij een grote hoeveelheid. Wanneer het embryo immers relatief veel voedingsstoffen ontvangt, heeft het meer mogelijkheden om tijdens het eerste trimester te investeren in de groei van de placenta, zodat het tijdens het tweede en derde trimester beter kan groeien. Hierdoor kan het embryo uiteindelijk een groter geboortegewicht krijgen en 1658
EVOLUTIONAIRE GENEESKUNDE
heeft het een grotere kans om te overleven. Voor de moeder l iggen de zaken anders. Zij heeft ook nog kansen op toekomstige zwangerschappen, waarmee ze haar reproduktief succes kan vergroten. Daarom heeft zij er belang bij dat zij na de geboorte over voldoende voedingsstoffen beschikt, zodat zij minder risico's Ioopt op (onder meer) ziekten. De moeder zal er dus baat bij hebben dat het embryo niet te veel voedingsstoffen aan haar weefsels onttrekt. Door deze verschillende belangen zullen conflicten kunnen rijzen tussen moeder en embryo over de hoeveelheid voedingsstoffen. Een van die conflicten gaat over de bloedsuikerspiegel van de moeder. Het embryo heeft er baat bij dat de bloedsuikerspiegel na een maaltijd langer hoog blijft, omdat het dan meer glucose kan opnemen. Onderzoek heeft laten zien dat het embryo via het hormoon humane Placentale Lactogeen (hPL) ervoor zorgt dat de cellen van de moeder minder gevoelig worden voor insuline. Dit heeft als effect dat de cellen van de moeder minder glucose kunnen opnemen: de glucosespiegel blijft na een maaltijd langer hoog. De moeder ondergaat deze manipulatie echter niet passief. Ze heeft een tegenmaatregel ontwikkeld: zij verhoogt haar insulinespiegel. De uitkomst van dit conflict over de glucosespiegel is een escalerende wedloop waarbij het embryo steeds meer hPL produceert en de moeder steeds meer insuline. Dit heeft in de loop van de evolutie uiteindelijk geleid tot een stabiel evenwicht, maar de sporen van het achterliggende conflict zijn nog steeds zichtbaar. Dater sprake is van een escalerend conflict, blijkt uit het felt dat de concentraties van de antagonistisch werkende hormonen aan het eind van de zwangerschap extreem hoog zijn. Wanneer er geen sprake was van conflicterende belangen, was het immers economischer geweest om te volstaan met lagere concentraties waarmee dezelfde bloedsuikerspiegel te realiseren zou zijn, maar dat is dus niet het geval. Het conflict over de gl ucosespiegel wordt tijdens alle zwangerschappen gevoerd en werpt een nieuw licht op zwangerschapsdiabetes. Deze vorm van diabetes verdwijnt weer na de zwangerschap, wordt gekenmerkt door een verhoogde glucosespiegel na een maaltijd en is te meten aan de hand van de glucosetolerantietest. Het gevolg van zwangerschapsdiabetes is dat de neonaat een relatief hoog geboortegewicht heeft. Zwangerschapsdiabetes lijkt geen apart ziektebeeld, dat door een structurele afwijking bij sommige vrouwen voorkomt. Het is een extreem van een continu0m. Daar waar conflicten zijn, zullen nu eenmaal stabiele evenwichten evolueren met extremen. Reguliere geneeskunde en evolutionaire geneeskunde De evolutionaire geneeskunde richt zich op interne en externe factoren die het menselijk bestaan bedreigen. Dat is niets nieuws, JAARGANG50/22 DECEMBER1995
REDACTIONEEL
dat wordt ook gedaan in het reguliere onderzoek. De evolutionaire benadering onderscheidt zich echter van het reguliere onderzoek vanwege de nadruk op de ultimate veroorzaking van verschijnselen. Deze benadering wordt in de levenswetenschappen geacht complementair te zijn aan onderzoek naar de proximate veroorzaking. Hoewel deze benaderingen complementair zijn, is hun aanpak verschillend. Terwijl onderzoek naar de proximate veroorzaking dicht bij de feiten blijft en om die reden concreet lijkt, is onderzoek naar de ultimate veroorzaking theoretisch en lijkt dus abstract. Vanwege deze methodologische verschillen leven deze twee vormen van onderzoek soms op gespannen voet met elkaar. Vergelijkbare ontwikkelingen hebben zich overigens ook in het verleden voorgedaan. Zo heeft binnen de immunologie de, op evolutionaire principes gebaseerde, klonale selectietheorie in de loop van de jaren zestig van deze eeuw oudere theorie~n verdrongen. Of de theorieen die in dit artikel zijn besproken net als de klonale selectietheorie furore zullen maken, is op dit moment moeilijk te zeggen, maar uit te sluiten valt dat niet. Hoe zal het de evolutionaire geneeskunde vergaan? Dit nieuwe vakgebied zal, net als andere theoretische tradities in de levenswetenschappen, een nuttige aanvulling kunnen zijn op onderzoek naar de proximate veroorzaking van verschijnselen. In het slechtste geval zal de evolutionaire geneeskunde spannende theorie6n opleveren, die uiteindelijk niet of nauwelijks zijn te toetsen. In het gunstigste geval zal het theorieen opleveren die beter zijn dan de huidige theorie6n en die bruikbaar zijn in de preventieve en klinische geneeskunde. Met dank aan Geja Hageman en Rolf Hoekstra voor commentaar op een eerdere versie van dit artikel. dr H. Smit, bioloog, wetenschapsfilosoof, Rijksuniversiteit Limburg Literatuur
HaigD. Geneticconflictsin humanpregnancy.The QuarterlyReviewof Biology1993;68: 495-532. NesseRM,WilliamsGC.Whywegetsick,NewYork: Randomhouse,1994, Profet M. The function of allergy:immunological defenseagainsttoxins.TheQuarterlyReviewof Biology 1991;66: 23-62. RicklefsRE,FinchCE.Aging;Anaturalhistory.New York:ScientificAmericanLibrary,1995. SmitH. Debiologieen methodologievanaanlegen omgeving.Groningen:WoltersNoordhof,1989. SmitH. Zelfzuchtende eenhedenvanselectie.NatuurenTechniek1995;63: 112-23. Smit H. De rol van theorie~n in het gezondheidszorgbeleidtenaanzienvanAIDSeninfluenza. Gezondheid,Theoriein Praktijk1995;3: 93-110. Smit H. Zwangerschapsmisselijkheid in een evolutionairperspectief.De Psycholoog1995;30 (november):449-55. MC NR.51/52
MEDISCHCONTACT
Placebo ergo sum Naar een antropologische interpretatie van medisch handelen
Sjaak van der Geest Het verschijnsel van de non-specifieke effecten in de geneeskunde besproken aan de hand van het werk van de Franse filosoof Merleau-Ponty over het 'lichaam-subject' (le corps~ sujet) en van de Nederlandse arts en bioloog Buytendijk over fysiologie. Voornaamste stelling: het belang en de positieve waarde van de nonspecifieke effecten is in de medische wetenschap onvoldoende onderkend.
D
E TITEL VAN dit essay is een concessie aan het verlangen naar parallellisme met het beroemde adagium van Descartes. Preciezer zou zijn: 'Sum ergo placebo', of nog preciezer: 'Omdat ik een mens ben, is mijn leven een aaneenschakeling van placeboeffecten.'Aan de hand van de ideeen van de Franse filosoof Merleau-Ponty en van de Nederlandse natuurwetenschapper annex filosoof Buytendijk hoop ik duidelijk te maken dat het zogeheten placeboeffect een essentieel onderdeel is van elk medisch handelen. Het placebo-effect beschouwen als een storende factor komt voort uit een naieve, sci~ntistische visie op de werkelijkheid. Het placebo-effect meten is tamelijk zinloos en zonde van de moeite. Deze conclusie impliceert tevens, dat het biomedisch handelen ten onrechte een 'status aparte' krijgt toebedeeld. De geneeskunde maakt deel uit van het geheel van gezonde - en ongezonde - menselijke ervaringen.
'Le corps.sujet' De centrale intuftie van de Franse filosoof Merleau-Ponty (1908-1961 ) is dat het lichaam een subject ("le corps-sujet") is. Het lichaam, schrijft hij, is op de wereld gericht en reageert op zinvolle wijze op die wereld. Hij tracht het dualisme van Descartes en het objectivistische denken van de natuurwetenschap te overwinnen door de intrinsieke eenheid van lichaam en denkend subject te bewijzen. Wat wij liM C NR. 51/52
chaam en geest noemen zijn twee facetten van 6en werkelijkheid. 1Merleau-Ponty geeft toe dat het lichaam zich vaak aan ons voordoet als een ding dat onafhankelijk van ons functioneert. Die ervaring heeft tot een taalgebruik en een wetenschappelijke traditie geleid die lichaam en geest scheiden, of minstens onderscheiden. De filosoof maakt aannemelijk dat het lichaam zich reeds op een v66rbewust niveau kennend en verkennend in de wereid bevindt. Voorbeelden van die voorbewuste kennis van de wereld zijn er te over: Mijn voeten 'kennen' de afstand tussen de treden van de trap en doen voor mij het 'denkwerk' terwijl ik de trap bestijg. Zij kennen ook het verschijnsel roltrap en schakelen moeiteloos over van een stilstaande op een bewegende ondergrond. Dat deze 'automatische' overschakeling op kennis berust, blijkt als de roltrap niet doet wat het lichaam verwacht, en stilstaat. Het lichaam is even in verwarring en moet de overschakeling weer ongedaan maken. Terwijl ik de stilstaande roltrap betreed, blijft het echter licht protesteren tegen dit 'bedrog'. Vanwege die 'voorkennis' ervaart het lichaam de stilstaande roltrap anders dan een gewone trap. Andere voorbeelden: Mijn stemorgaan produceert de juiste klanken om door anderen te worden verstaan zonder dat ik hoef na te denken hoe die woorden en zinnen gevormd moeten worden. Mijn vinger drukt'onnadenkend' dejuiste toetsen in als mijn pincode wordt gevraagd. In zijn inleiding in de filosofie van Merleau-Ponty geeft Kwant het voorbeeld van de menselijke greep. 2AIs ik iets pak, anticipeert mijn hand al op de vorm en het gewicht van het betreffende voorwerp, zonder dat ik mij daar echt van bewust ben. Uit ervaring weet de hand reeds wat hem te wachten staat. AIs hij zich echter vergist en het voorwerp blijkt veel zwaarder dan verwacht of het zit vast, verliest de handeling haar werktuigelijkheid en wordt bewuster uitgevoerd. Deze voorbeelden - de lezer kan er talloze uit eigen ervaring aan toevoegen maken aannemelijk dat het lichaam inderJAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
daad vervuld is van voorbewuste kennis en intenties (paradoxen zijn onvermijdelijk als we over zulke subtiele onderscheiden spreken). Wat zich als automatisme en reflex voordoet, blijkt bij nader onderzoek - voornamelijk zelfreflectie - geen autonome, van de persoon onafhankelijke reactie te zijn, maar een voor die persoon zinvolle reactie. Het lichaam is geen ding waarvan de mens als ware het een werktuig gebruik maakt. Het is reeds persoon, een v66rpersoonlijke persoon, om het opnieuw met een lelijke paradox te zeggen. Merleau-Ponty geeft toe dat hij voortdurend dualistische taal gebruikt om het dualisme te bestrijden. Er zijn nu eenmaal geen betere woorden beschikbaar.
Antropologische fysiologie De Nederlandse arts, bioloog en filosoof Buytendijk heeft getracht de idee~n van Merleau-Ponty door te tr.ekken naar niveaus van het menselijk lichaam die zich nog veel meer lijken te onttrekken aan bewustzijn en intentie dan die in de voorbeelden die de Franse filosoof aandraagt. Buytendijk heeft zijn visie op het menselijk lichaam een "antropologische fysiologie" genoemd, een visie die hij het meest uitvoerig en systematisch heeft ontvouwd in zijn laatste boek. 3 Buytendijk baseert zijn betoog op mensen dierproeven en een indrukwekkende kennis van de toenmalige literatuur op het gebied van de anatomie, fysiologie, zoeIogie, ethologie en psychologie. Ik gebruik de term 'toenmalig' met nadruk, en wel om twee redenen. Zijn kennis van de literatuur is des te indrukwekkender omdat hij in het v66r-computertijdperk is gesitueerd. Zijn kennis zal inmiddels ook zeker gedateerd en misschien achterhaald zijn. Of dat afbreuk doet aan de geloofwaardigheid van zijn visie, valt echter te betwijfelen. Ik verwacht dat nieuwe inzichten in de fysioIogie en aanverwante disciplines eveneens 'op z'n Buytendijks' kunnen worden gefnterpreteerd.4 Buytendijk past Merleau-Ponty's idee van het lichaam-subject toe op enkele fundamentele 'zijnswijzen' van het lichaam, namelijk wakker-zijn en slapen, ver- ~1 t 659
MEDISCH CONTACT
moeid-zijn, hongerig-zijn, dorstig-zijn, labiel-zijn en ge~motioneerd-zijn. In alle gevallen dringt hij door tot de onbewuste fysiologische processen die aan deze zijnswijzen ten grondslag liggen. Vervolgens bespreekt hij enkele 'animale' en 'vegetatieve' functies van het lichaam, zoals respectievelijk de regulatie van de houding en de optomotorische coherentie, de warmteregulatie, de ademhaling en de bloedsomloop. Buytendijk bestrijdt de in 1965- en nu nog steeds - voorkomende opvatting dat het ooit mogelijk zal zijn alle fysiologische processen van het menselijk lichaam op afdoende wijze te verklaren door ze terug te voeren tot fysisch-chemische wetmatigheden. Hij is van mening dater sprake is van een veel gecompliceerder mecha-
PLACEBO
tijdens ziekte dringt die ervaring zich aan mij op. Maar op den duur is die interpretatie onhoudbaar. Zoals de eerder gegeven voorbeelden suggereren, zijn lichamelijke reacties onbegrijpelijk, tenzij we ze een v66rbewust weten toekennen. Buytendijk spreekt dan ook van een "pseudo-objectiviteit" van het lichaam. AIs antropoloog beschouw ik het dualistisch denken als een culturele perceptie die enerzijds authentiek is: zij beantwoordt aan menselijke ervaringen, en anderzijds praktisch of nuttig: zij stelt wetenschappers in staat zich van het lichaam te distanti~ren en het als object te onderzoeken. In zijn voorwoord tot de uitgave 1984 van de 'Prolegomena' maant Dekkers (p. viii) de lezer tot voorzichtigheid. Buytendijks studie is niet meer dan een verzameling
Het placebo-effect is een essentieel onderdeel van elk medisch handelen nisme, namelijk een continu proces van doelgericht en zinvol reageren op wat zich aan het lichaam voordoet. Die v66rbewuste Iogica is zelfs aan te treffen in de voor de menselijke persoon meest ontoegankelijke organen en functies van het lichaam, zoals de spijsvertering en de bloedsomloop. Ik zie ervan af deze beweringen uitgebreid te staven met materiaal uit zijn studie. Een korte vermelding van enkele aansprekende voorbeelden moge volstaan: Het blozen en het fysiologische proces dat dit tot stand brengt, is slechts te begrijpen als een van zin vervulde lichamelijke reactie op een situatie. Hetzelfde geldt voor ademnood, transpiratie, vermoeidheid, flauwvallen, enzovoort. De fysiologie die aan deze reacties ten grondslag ligt, zit, om met Merleau-Ponty te spreken, vol 'stukjes subjectiviteit'. Dat blijkt onder meer uit het feit dat de persoon die ze ervaart er iets mee kan doen, zoals hij het lichaam (dat wil zeggen: zichzelf) op de stilstaande roltrap tot de orde kan roepen door zich te bezinnen op de gewijzigde realiteit. Vermoeidheid, honger, slaap kunnen door een bewuste ingreep enigermate onder controle worden gebracht. Blozen daarentegen neemt nog toe als de blozende persoon zich van zijn rode kleur bewust wordt. Beide resultaten bevestigen de inherent menselijke betekenis die in deze iichamelijke verschijnselen vervat is. Buytendijk blijkt echter oog te houden voor de ambiguteit van de lichaamservaring. De dualismegedachte is niet onzinnig, zij drukt een authentiek menselijke ervaring uit: mijn lichaam is mij tegelijkertijd vreemd, het doet wat ik niet wil. Met name t 660
"inleidende gedachten". Daarmee sluit hij aan bij de mening van Merleau-Ponty dat een systematische en heldere behandeling van het lichaam als subject onmogelijk en daarom misleidend is. Ondanks zijn vele verwijzingen naar streng natuurwetenschappelijk onderzoek, is Buytendijks betoog dan ook geen bewijsvoering, maar een pleidooi, een uitnodiging om met geheel andere ogen naar het lichaam te kijken. In die zin is het boek ~ evenals Buytendijks meeste andere publikaties een ongewoon produkt in de natuurwetenschappelijke wereld. Het betoog ontleent zijn grootste kracht
REDACTIONEEL
en hypothetisch de beschrijvingen van deze antropologische kwaliteit ook moge zijn, zal zich verbazen over het ongemak waarmee men in de medische wereld begrippen als 'placebo', 'placebo-effect' en 'non-specifieke effecten' tegemoet is getreden. Sommige auteurs hebben gemeend het bestaan van een placebo-effect te moeten bewijzen, anderen hebben getracht het te meten, waarbij voortdurend het even legendarische als mysterieuze getal van 33% opduikt. ~ Het is de hoogste tijd wetenschappelijk onderzoek op meer zinvolle vragen te richten, want dat het placebo-effect bestaat zal door geen weldenkend mens meer worden betwijfeld. 6 Het geloof in het nietbestaan van het placebo-effect is eenvoudigweg onhoudbaar geworden. Dat het precies gemeten kan worden of dat het een vast percentage van v66rkomende genezingen zou uitmaken, zal ook door weinig wetenschappers meer serieus worden genomen.
Terminologi$che verwarring
Voor de duidelijkheid moet eerst echter enige terminologische verwarring worden opgehelderd. De term 'placebo' duikt - althans in zijn huidige medische betekenis - voor het eerst op in 1811 in een Engels medisch woordenboek. De omschrijving luidt dan: "... epithet given to any medication adopted more to please than to benefit the patient". In het populaire spraakgebruik wordt met placebo vaak iedere vorm van gezondheidsherstel bedoeld die niet biomedisch verklaard kan worden. Deze betekenis is echter slordig. in medische kringen maakt men een on-
Het geloof in het niet-bestaan van het placebo-effect is onhoudbaar geworden aan de onmogelijkheid het tegenovergestelde te denken. Wie het lichaam als een subjectloze 'res extensa' beschouwt, raakt in zoveel onoplosbare vragen verstrikt dat hem geen andere mogelijkheid rest dan tastenderwijs op zoek te gaan naar een intelligentere interpretatie van het menselijke lichaam. Ook Descartes moet dit ingezien hebben toen hij in een noodsprong de verbinding van lichaam en geest in de pijnappelklier situeerde.
Placebo, placebo-effect en non.specifieke effecten Wie instemt met de bovenbesproken visie dat een antropologische interpretatie van de fysiologie van het menselijk lichaam onontkoombaar is, hoe gebrekkig JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
derscheid tussen placebo en placebo-effect. Een placebo is een bewust toegediend middel dat geen werkzame chemische bestanddelen bevat. Placebo-effect noemt men een verbetering van gezondheidsklachten die volgt op een medische interventie, maar die niet medisch kan worden verklaard. In verreweg de meeste gevallen volgt dat effect nfet op het toedienen van een placebo. In een recent literatuuroverzicht geven Kleijnen c.s. een preciezere omschrijving] Het genezingsproces, schrijven zij, bestaat uit drie delen: a. zelfgenezing van het lichaam ("the natural history of disease"); b. verbeteringen die optreden als gevolg van non-specifieke effecten (bijvoor- -~ M@ NR.51/52
REDACTIONEEL
beeld de invloed van de arts, het vertrouwen van de patient, de situatie waarin de interventie wordt uitgevoerd); en c. de effecten die specifiek het gevolg zijn van de fysieke, of farmacologische behandeling. De tweede reeks verbeteringen (b) noemen zij 'placebo-effect'. Voor sommigen zijn placebo-effecten en non-specifieke effecten synoniemen. Anderen geven er de voorkeur aan het placebo-effect te reserveren voor verbeteringen die optreden in de context van een bewuste medische behandeling. Zij defini~ren non-specifieke effecten ruimer: alle gezondheidsverbeteringen die niet strikt biomedisch verklaarbaar zijn, afgezien van de vraag of zij nu wel of niet volgen op een medische behandeling. In dit essay gebruik ik de term 'placebo-effect' in deze laatste - brede - betekenis. Zoals zal blijken zijn beide termen tamelijk ongelukkig. Tot nu toe lijkt het eenvoudig, maar wie de literatuur zorgvuldig doorneemt zal bemerken dater grote verwarring en onenigheid bestaat over deze definities. 8 Ik zal die verwarring nog groter maken, in de
M e NR. 51/52
PLACEBO
hoop uiteindelijk iets meer licht te brengen. Dat zal echter niet een natuu rwetenschappelijke helderheid zijn waaruit alle ambigufteit verdreven is, het soort helderheid dat Merleau-Ponty een "maudite luciditY" noemde. De helderheid die ik nastreef zal ons hopelijk in staat stellen scherper oog te hebben voor de complexiteit van genezing en voor de schijnhelderheid van conventionele metingen van non-specifieke effecten.
Naievemensopvatting
Het grootste probleem met de bestaande definities is dat zij geworteld zijn in een nafeve mensopvatting, de dualistische lichaamsdefinitie die Merleau-Ponty en Buytendijk niet ophouden te bekritiseren. AIs het lichaam inderdaad als een min of meer op zichzelf staand mechaniek wordt gezien, 9dan ligt het voor de hand dat men ziekte en herstel als processen ziet die chemisch en fysiotechnisch in hun werk gaan. Binnen die opvatting zijn non-specifieke effecten 'ordeverstoorders' omdat zij, letterlijk, onverklaarbaar zijn. Placebo-effec-
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
ten brachten natuurwetenschappelijke onderzoekers in verlegenheid of waren minstens lastig voor hen. Ze werden bij voorkeur weggeredeneerd door ze gemakzuchtig in een buitencategorie te plaatsen waar men verder geen aandacht aan schonk. Een elegantere vorm van cognitieve-dissonantiereductie - want dat was het natuurlijk - was de uitspraak dat het placebo-effect op den duur, als de wetenschap wat verder gevorderd was, wel zou worden verklaard. Her resultaat van deze zienswijze was een natuurwetenschappelijk wereldbeeld met een kleine nooduitgang voor onverklaarbare zaken, niet veel verschillend van Descartes' pijnappelklier. Met behulp van deze gelegenheidsopIossing hebben onderzoekers zich geworpen op het meten van placebo-effecten, aanvankelijk als een negatieve benadering om de werkelijke effectiviteit van het geneesmiddel vast te stellen, en later, toen er meer interesse ontstond in de positieve waarde van het placebo-effect, om de omvang van ptacebo-effecten te meten. In beide gevallen wordt echter ~1
1 66"1
MEDISCH CONTACT
een scheiding tussen placebo- en andere effecten getrokken die ongelukkig en onhoudbaar is. Problematisch en medicocentrisch Het onderscheid tussen specifieke en non-specifieke effecten is problematisch en medicocentrisch. Om met het laatste te beginnen: de term 'non-specifiek' weerspiegelt een exclusief biomedisch gezichtspunt. Een verbetering in gezondheidstoestand wordt non-specifiek genoemd omdat deze niet ondubbelzinnig kan worden gerelateerd aan een medische ingreep. Negenennegentig percent van fysiologische reacties en veranderingen in het lichaam heeft echter niets te maken met medische interventies, terwijl geen mens op het idee komt die reacties non-specifiek te noemen. AIs ik moet lachen om een komisch incident of een grap die mij wordt vertetd, begint mijn lichaam schokkende bewegin-
PLACEBO
de biomedische interventie een betekenis toegekend, waar het lichaam zo adequaat mogelijk op tracht te reageren. Elke medische handeling is ingebed in een web van betekenissen en is om die reden veel meer dan een puur technische ingreep. De zogenaamde specifieke en non-specifieke effecten zijn niet van elkaar te onderscheiden. Wij kunnen niet anders dan aannemen dat de positieve resultaten van medische behandeling een totaaleffect zijn van dat geheel aan betekenissen. 'Randomised controlled trials" 'Randomised controlled trials' (RCT's) zijn pogingen om de rijke verscheidenheid van lichamelijke reacties in kaart te brengen, te meten en te ordenen, waarbij men de verschillen tracht te relateren aan de drie eerder genoemde begrippen: zelfgenezing, specifieke en non-specifieke effecten, Hoe hachelijk en twijfelachtig een derge-
Iedere biomedische handeling isper definitie een culturele daad die betekenis heeft gen te maken en rijzen er vreemde geluiden op uit mijn keel. De oorzaken van die fysiologische reacties zijn niet via een chemisch of biologisch onderzoek te vinden. Zouden we hier dan moeten spreken van een non-specifiek effect? De gedachte alleen al maakt mij aan het lachen. De oorzaak van mijn lachen is immers zeer specifiek: een geslaagde grap. Aangezien het lichaam zonder onderbreking de invloed ondergaat van communicatie en prikkels uit zijn omgeving en daar constant op reageert, soms bewust, meestal onbewust, is het op z'n zachtst gezegd vreemd om in medische situaties dergelijke normale gebeurtenissen non-specifieke effecten te gaan noemen. Het zou misschien correcter zijn, maar even weinig elegant, dergelijke effecten 'niet biomedisch-verklaarbaar' te noemen, hoewel daar ook veel bezwaren tegen in te brengen zouden zijn. Dat brengt mij op mijn tweede punt van kritiek. Het idee dater biomedische en andere effecten zijn is problematisch, omdat de biomedische interventie, of dat nu een technische ingreep, toediening van farmaca of iets anders is, nooit aliSOn een biomedische ingreep is. ledere biomedische handeling is per definitie een culturele daad die betekenis heeft. Geen enkele menselijke handeling, hoe scheikundig ook, kan buiten de cultuur geplaatst worden. En zoals alles wat het lichaamsubject meemaakt en verkennend in zich opneemt, betekenis heeft, wordt ook aan 1662
lijke meting is, zal inmiddels wel duidelijk zijn. Daar komt nog bij dat- heel begrijpelijk- 'randomised controlled trials' zelden beantwoorden aan de strenge regels van het wetenschappelijk experiment. De proefpersonen weten nagenoeg altijd dat ze aan een onderzoek deelnemen (ze hebben immers hun toestemming gegeven); soms zijn er ook clues waaruit ze kunnen opmaken of hun al dan niet een placebo is toegediend. Tenslotte dient erop te worden gewezen dat het in RCT's praktisch nooit om ernstig zieken gaat, aangezien zo'n onderzoek onethisch zou zijn. Kortom, 'randomisedcontrolledtrials' leveren niet de precieze gegevens die de onderzoekers ervan verwachten. Hieruit hoeft men echter nog niet de conclusie te trekken dat 'randomised controlled trials' zinloos zijn en dat men er beter mee kan stoppen. Men dient de uitkomsten van RCT's echter wel te relativeren. Men kan ze hoogstens beschouwen als grove aanduidingen van het belang van de culturele context en betekenis van medisch handelen in het genezingsproces. 'Natural healing' Problematisch is ook wat Kleijnen c.s. zelfgenezing of 'natural healing' hebben genoemd. 7 Een natuurlijke ontwikkeling van een ziekte, in de zin van een ontwikkeling die niet befnvloed is door menselijke interventie, bestaat niet. AIs we de visie van MerleauJAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
REDACTIONEEL
Ponty en Buytendijk aanvaarden dat het lichaam een lichaam-subject is dat continu in dialoog is met zijn omgeving, dan is een ongerept natuurlijk verloop van enig menselijk verschijnsel principieel uitgesloten. Ook de term 'natural history' blijkt dus een biomedische achtergrond te hebben. Men bedoelt ermee dater geen expliciete medische ingreep werd uitgevoerd. Dat de zieke persoon in de tussentijd duizenden andere ervaringen heeft gehad, die allemaal lichamelijk verwerkt zijn, wordt over het hoofd gezien. Een 'natuurlijke' ontwikkeling zou mogelijk zijn als het zieke lichaam-subject kon worden Iosgemaakt van zijn omgeving, van iedere sociale en culturele context, maar zoals Fish ooit heeft gezegd: 1~"De mens is nooit buiten een context". Zelfs als we hem tussen vier muren zouden opsluiten en beroven van alle sociale contacten, zouden we hem niet buiten een context plaatsen; we zouden hem slechts een geheel nieuwe context bezorgen. Decontextualisatie in strikte zin bestaat niet, alleen recontextualisatie. Conclusies Wat placebo-effect of non-specifiek effect wordt genoemd, is slechts een poging om vanuiteen natuunNetenschappelijk standpunt een onderscheid te maken tussen de effecten die medische behandeling tot stand brengt en water zou gebeuren als die medische behandeling achterwege bleef. Zolang men zich ervan bewust is dat deze poging kunstmatig is en nooit zal slagen in zijn opzet (om redenen die eerder in deze beschouwing genoemd zijn), is er niets ernstigs aan de hand. Het probleem is echter dat het wetenschappelijk perspectief afglijdt naar een werkelijkheidsopvatting; dat een methodische manier van kijken de gestalte aanneemt van een definitieve uitspraak over wat de werkelijkheid is. Dat verschijnsel doet zich niet atleen voor in de natuurwetenschap maar lijkt een natuurlijke tendens te zijn in alle wetenschappelijke disciplines. Het is een begrijpelijke vorm van wetenschappelijk etnocentrisme, hoe onwetenschappetijk die tendens overigens ook is. 11 In de geneeskunde kan deze verabsolutering van een methodisch perspectief tot grote verwarring leiden, zoals ik heb getracht aan te tonen met betrekking tot het placebo- of non-specifieke effect. Het onderscheid tussen zelfheling, specifiek en non-specifiek effect, zoals dat wordt gehanteerd in 'randomised controlled trials' is onhoudbaar en is hoogstens een bescheiden methodische poging om inzicht te verwerven in de complexiteit van het genezingsproces dat zich in (en tussen0 lichaamssubjecten voltrekt. [] MC NR.51/52
REDACTIONEEL
MEDISCH CONTACT
PLACEBO
Die complexiteit, die inherent is aan het menselijk bestaan, heb ik trachten uit te drukken in de titel met een speelse variatie op het adagium van Descartes: als ik besta, dan zit ik ook vol placebo- (en nocebo-)effecten. Mensen doen elkaar van alles aan, ze houden van elkaar en haten elkaar. Ze voelen zich gelukkig en raken in de put, ze werken hard en gaan op vakantie, ze eten zich ongans en hebben honger, ze winden zich op en komen tot bedaren, ze kijken TV en maken een wandeling, ze zorgen veer een oude vader en lezen de krant, ze bedrijven de Jiefde en vatlen in slaap, ze luisteren naar Nell Young en doen boodschappen, ze zetten de wasmachine aan en vallen van de trap, ze poetsen hun tanden en geven de bloemen
wist precies wat de tijd was, maar men moest hem niet vragen de tijd te defini6ren. De praktische conclusie van dit betoog is dan ook, dat we ons misschien minder druk hoeven te maken over het bewijzen van lets waarvan iedereen allang overtuigd is of over het meten van effecten die zich eigenlijk niet lenen veer de meetlat. Laten we liever de vruchten plukken van de onbetwijfelbare aanwezigheid van het placebo-effect. Dat betekent veer artsen en hulpverleners dat ze doorgaan met wat ze doen, en wel zo goed mogelijk. Hoe zorgvuldiger hun zorg en behandeling is, hoe groter hun placebo-effecten. De inzichten die we hebben opgedaan uit de vele discussies over het placebo-effect hebben ons ervan overtuigd dat een betere - zowel in humane als technische zin
Hoe zorgvuldiger zorg en behandeling, hoe groter
placebo-effect
water, ze gaan op visite en ergeren zich deed... In die bonte trein van gebeurtenissen komt het ook veer dat zij een dokter bezoeken. En de optelsom van dit alles is hoe ze zich voelen. De theoretische conclusie van dit essay is dat wij het zogenoemde placebo- of nonspecifieke effect niet langer als een toevoeging en/of onverklaarbaar deel van het genezingsproces moeten beschouwen maar als het hart, het meest gewone van het menselijk zijn. Als er al problemen zouden zijn met het verklaren en accuraat beschrijven van deze effecten, dan is dat juist vanwege die gewoonheid en vanzelfsprekendheid. Datgene waarvan iedereen weet dat het er simpelweg is, laat zich moeilijk in wetenschappelijke termen vangen. Merleau-Ponty heeft dat opgemerkt met betrekking tot het lichaam-subject en vele eeuwen daarvoor maakte Augustinus een soortgelijke opmerking over de tijd: hij =
|
gezondheidszorg de beste garantie is veer een hoge placebo-score. ~ -
De auteur dankt Jos Kleijnen, Gerben ter Riot en Tom Maretzki veer hun commentaar op eerdere versies van dit essay. prof.dr S. van der Geest, sectie M e d i s c h e Antropologie, A n t r o p o l o gisch-Sociologisch Centrum, Universiteit van Amsterdam Literatuur en noten 1. Merleau-Ponty M. Phenomenologie de la perception. Paris: Gallimard, 1945. 2. Kwant RC. De wijsbegeerte van Merleau-Ponty. Utrecht: Aula, 1968. 3. Buytendijk FJJ. Prolegomena van een antropoiogische fysiologie. Utrecht: Aula, 1965. 4. De waardering veer de idee~n van Buytendijk lijkt vandaag de dag matig te zijn hoewel (of: omdat?) ze gedurfder zijn dan die van Merleau-Ponty. Mijn inschatting is dat Buytendijks grootste verdienste: zijn radicaal interdisciplinaire benadering, tegelijkertijd zijn grootste handicap was. Echt interdisciplinair onderzoek wordt- in weerwil van publieke Ioffuitingen - maar matig gewaardeerd. Hot valt tussen wal en schip. De filoso-
;
fen en andere alfa-wetenschappers vinden Buytendijks werk te natuurwetenschappelijk terwijl het veer zijn collega's in de medische en natuurwetenschappelijke faculteiten waarschijnlijk te 'zacht' en speculatief is. Veer de medische wereld kwam daar nog bij dat men weinig met hot boek a a n ken. De praktische toepassing was ingewikkeld en riep vole vragen op. Zie onder anderen: Dekkers WJM. Het bezielde lichaam. Het ontwerp van een antropologische fysiologie en geneeskunde volgens F.J.J. Buytendijk. Zeist: Kerckebosch, 1986. Ten Have H. Afscheid van antropologische geneeskunde? Metamedica 1986; 66 (4): 245-59. 5. De bron van dit over en over geciteerde percentage is een artikel van Beecher (1955) in de Journal of the American MedicalAssociation (JAMA), waarin deze vijftien experimenten bespreekt met in totaal 1.082 patienten. Roberts wijst erop dat Beechers conclusies vaak uit de tweede en derde hand werden aangehaald, waarbij men nauwelijks nog wist war de auteur nu eigenlijk had gezegd. - Roberts AH. The powerful placebo revisited: The magnitude of nonspecific efects. Mind/ Body Medicine 1995; 1 (1): 1-10. Kienle merkt op dater tal van andere - voornamelijk onderzoekstechnische - verklaringen mogelilk zijn veer de bevindingen van Beecher_ Zie: Kienle GS. Der sogenannte Placeboeffekt: Illusion, Fakten, Realit&t. Stuttgart: Schattauer, 1995. 6. Of toch? Kienle (ibidem) besluit haar discussie over het 'zogenaamde' placebo-effect met de retorische vraag of hot placebo-effect geen medisch-historische illusie is. Zij gebruikt placebo-effect in de engere betekenis van volgend ep toediening van een placebo. Uit haar opmerking dat wat placebe-effecten worden genoemd ook"Spontanverbesseru ngen" kunnen zijn, mag men de conclusie trekken dat zij minder ver af staat van mijn stelling dan aanvankelijk lijkt. 7. Kleijnen J, Craen AJM van, Everdingen J van, Krol L. Placebo effect in double-blind clinical trials: A review of interactions with medications. The Lancet 1994: 344:1347-9. Zie ook: Moerman D. Minding the body: The placebo effect unmasked. In: Sheets-Johnstone M, ed. Giving the body its due. New York: State University of New York Press, 1992: 69-84. Een uitstekend overzicht van de inmiddels immense Iiteratuur over placebo en placebo-effect is: Vermeire E. Placebo: Tegenstrever of bondgenoot? Huisarts Nu 1995:24 (4): 149-58. 8. Zie White L, Tursky Ben Schwartz GE, eds. Placebo: Theory, research and mechanisms. New York: Guilford, 1985. In de ee rste 160 pagina's van dit boek werdt over een definitie gedebatteerd zonder dat men er uitkomt (cf. Roberts, o.c.p. 5). 9. Hier is een verontschuldiging op zijn plaats. Zo'n simplistische opvatting zal zelden meer aangetroffen worden, maar de effecten van deze definitie zijn nog steeds voelbaar in medische en biologische praktijken. 10. Fish S. is there a text in this class? Harvard: Harvard University Press, 1980. 11. De enige wetenschap die misschien recht heeft op de claim dat haar zienswijze een uitspraak is over de werkelijkheid, is de wijsbegeerte.
I
Seksuologieprijs De vaste commissie 'Seksuologie m de huisartspraktijk' roept kandidaten op om tijdens de NHG/UHI-Referatendag 1996 een referaat te houden over een seksuologisch onderwerp uit de huisartsgenees-
kunde. De beste krijgt een prijs. Referaten moeten voldoen aan de criteria van de referatenselectiecommissie van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Samenvattingen vSOr 1 februari op floppy
naarhet NHG-bureau. Nadere inlichtingen: dolanda Bladt, directiesecretaresse, NHG, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht, tel. 030-288 17 O0/fax 030287 06 68.
Gezocht Tussen 6 juli en 16 augustus 1996 houdt de Nederlandse Hartstichting zesmaal een vakantieweek voor kinderen en jongeren met een aangeboren M C NR, 51/52
hartafwijking. Veer hun medische begeleiding is men op zoek naar artsen (en verpleegkundigen)-vrijwilligers, liefst met enige ervaring. Onkosten en reiskosten -
JAARGANG5 0 / 2 2 DECEMBER1995
plaats van actie is Bilthoven - worden vergood. Voor meer informatie : de Hartenark, tel. 030 - 229 02 44 (Karin Bus/Ren6 Krijger).o 1663
MEDISCHCONTACT
Medisch contact
ook medernenselijk contact? Artsen en ouders van een verstandelijk gehandicapt kind
I.H.M. BarneveldBinkhuysenReijnen "...De vrouw voelt dat het moment bijna daar is. Een laatste krachtsinspanning... "Oh nee," stamelt de verloskundige, "dit is helemaal fout..." Hoezo fout, vraagt de vrouw zich af, is haar kindje dood? Was alles dan voor niets? Handen grijpen haar kindje en rennen ermee weg. Witte jassen rennen erachteraan. Een deur gaat dicht. De vader en moeder blijven totaal verslagen achter. Ze sluiten hun hart voor de boreling..." Ib
N DE IDEALE situatie ontstaat op het moment dat een kind wordt georen een intense band tussen vooral de moeder en het kind. Een soort geestelijke navelstreng, nodig voor de moeder om haar kind door alle groeiperikelen heen naar de volwassenheid te begeleiden, nodig voor het kind om, zich veilig geborgen en geaccepteerd wetend, soms meer en soms minder geslaagde pogingen te ondernemen de wereld om zich heen te veroveren. Wanneer een bevalling erg zwaar is of wanneer de vrouw een kind krijgt dat op geen enkele wijze aan de verwachting voldoet- lees: een kind waarvan de ouders denken dat het op korte termijn zal sterven of een kind dater heel akelig uitziet kan het zijn dat die verbintenis niet of zeer vertraagd op gang komt. De ouders zullen zich hierover schuldig voelen, omdat het beeld dat zij hadden van hoe een vader en een moeder zich behoren te voelen ten opzichte van hun kind niet overeenkomt met hoe zij het nu aan den lijve ondervinden. Uit angst door anderen te worden veroordeeld, zullen zij zwijgen en zich anders voordoen dan zij zich voelen. De omgeving zal reageren op de ouders zoals zij zich voordoen, namelijk alsof zij wel liefhebbende ouders zijn, waardoor het schuldgevoel bij de ouders als gevolg van het niet aan deze voorwaarde kunnen voldoen alleen nog maar toeneemt. De objectieve werkelijkheid van een afde1664
ling Neonatologie is voor het medisch personeel deel van de eigen subjectieve werkelijkheid. De veelal zeer jonge verpleegsters verzorgen de pre- of dysmature kleintjes consci~ntieus en liefdevol. Zij rennen met een maagsonde naar het ene kindje, zetten een gillend alarm uit, temperaturen een volgend kindje en vertellen ondertussen aan ouders hoe zij het best hun baby uit de couveuse kunnen tillen. Zij zijn gewend aan de alarmbellen die om de haverklap gaan, de hoeveelheid apparatuu r die rend elk kindje staat opgesteld, de slangetjes in neus, mond of bloedvat, de aquaria waarin deze mensenminiatuurtjes trachten te overleven. Artsen prikken hier, puncteren daar en mompelen met van ernst gerimpelde gezichten duistere toverformules die het ergste doen vermoeden. Voor ouders zal deze wereld een veel minder vanzelfsprekende werkelijkheid zijn. Van het ene op het andere moment worden zij van ouders die in blijde afwachting zijn ouders die diepbezorgd zijn, twijfelend tussen blijdschap dat het kindje er is en verdriet omdat dat kindje niet in orde is. Zij zien zich tevens van het ene op het andere moment in een voor hen volstrekt vreemde, steriele en angstaanjagende omgeving geplaatst. Dapper zullen zij doen alsof het ook voor hen de gewoonste zaak van de wereld is dat zij en hun kind in dit glazen labyrint verkeren.
Zwijgende vanzelfsprekendheid Vanaf het moment van de geboorte van onze op dat moment ernstig dysmature en naar later bleek ook lichamelijk en verstandelijk gehandicapte zoon heeft de medische wereld zich over hem ontfermd. Men ging ervan uit dat het kindje er was en er moest blijven. Men ging er tevens van uit dat de vader en moeder ook zo dachten. Niemand van het medisch personeel heeft ons die eerste maanden iets gevraagd. Men ging ervan uit dat wij als biologische ouders ons vanzelfsprekend ook emotioneel zijn vader en moeder voelden. Om met Annemarie Metz te spreken: 1 "Er heerst een zwijgende, verzwijgende vanzelfsprekendheid en die legt ook de ouJAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
ders het zwijgen op. Die slaat ze met stomheid. Die maakt het onmogelijk te uiten water met hen gebeurt." Op dat moment had ik niet de kracht en ook niet het overzicht om daar zelf iets aan te veranderen, terwijl ik mij er wel erg eenzaam door voelde. Men richtte zich volledig op het in leven houden van het wezentje dat was geboren. Alsof het feit dat het geboren was en dat men het met veel vertoon van medische macht in leven kon houden legitimatie genoeg was ~)m het in leven te houden. Terwijl wij, de ouders, diep in ons hart grote twijfels hadden over de zin van het in leven houden van een zo slecht voor dat leven toegerust wezentje. De gesocialiseerde moeder in mij zei: "Je wilde een kindje, hier heb je het en zorg er maar voor." De niet-gesocialiseerde moeder in mij, eigenlijk het moederdier, zei: "Dit jong is onvolwaardig, daar zorg ik niet voor." Dit leidde tot schrijnende communicatiestoornissen. Een jonge verpleegster was erg verontwaardigd toen ik weigerde melk af te kolven voor ons kind. Zij vroeg mij niet of ik misschien wilde vertellen waarom ik dat niet wilde. Haar antwoord op mijn weigering was letterlijk: "Maar het zou zo goed voor hem zijn!" Maar wat is goed? In haar ogen betekende dat naar alle waarschijnlijkheid dat het kind door die moedermelk meer kans had te overleven. In mijn ogen betekende het afkolven van melk een emotioneel zeer beladen procedure. Ten eerste omdat ik voor melkkoe moest spelen voor een kind waarvan ik mij op dat moment nog geen moeder voelde. Ten tweede wist ik niet of het wel 'goed' was voor het kind: misschien diende ik zijn belang veel meer door hem mijn melk te onthouden.
Diagnostisch a a n w e z i g e artsen De artsen waren zeer diagnostisch aanwezig. Op mijn wanhopige vragen naar de oorzaak en de gevolgen konden zij geen antwoord geven. Naar de dringende vraag achter deze vragen informeerden zij niet. Om dit enigszins te illustreren volgt hier een aantal voorbeelden van ontmoetingen die ik had met artsen. =1 M@ NR. 51/52
Bijsluitertekst NewAce | Samenstelling: Per tablet 10 mg of 20 mg fosinoprilnatrium. Indicatie: Hypertensie. Dosering: Aanvangsdosering 10 mg eenmaal daags. Gebruikelijke dosering: 20 mg eenmaal daags. Doseringsgebied: 10 tot 40 mg per dag. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van dit produkt. Voorgeschiedenis van angioneurotisch oedeem. Niet aanbevolen bij kinderen. Bijwerkingen: Na gebruik zijn beschreven: vermoeidheid, rash, misselijkheid/ braken, diarree, pijn in spieren en botten, hoofdpijn, duizeligheid, sternmingsveranderingen, hoest en infecties van de bovenste luchtwegen. Waarschuwingen en voorzorgen: Bij ernstige/terminale nierinsuffici~ntie en ernstige leverinsufficientie kan verlaging van de aanvangsdosis verstandig zijn. Niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie. (Orthostatische) hypotensie kan optreden bij pati~nten met decompensatio cordis, renovasculaire hypertensie, zout- en volumedepletie en bij nierdialyse. Fosinopril kan het serumkalium verhogen. Bristol-Myers Squibb B.V., Vijzelmolenlaan 4, 3447 GX Woerden,
Te efoon10348/ 74 222, Telefax (0348) 423 084.
- o ~,, o ~,,, ~" "T ,,, u
Pre# lsid
Produktinformatiebij advertentieeldersin dit blad
samenstelling Tabletten:cisapridemonohydraatovereenkomendmet 5, 10 of 20 mg cisapride. Suspensie: 1 mg cisapride/ml. Zetpil: cisapridemonohydraat overeenkomendmet 30 mg cisapride, indicaties en dosering Oraal: 1. Symptomatische behandelingvan epigastrischeen abdominale klachten na de maaltijd, die optreden ten gevolge van vertraagde maaglediging en gastro-oesofagealereflux (2 dd 10 mg of 3-4 dd 5 rag, zonodig dosis verdubbelen); 2. Refluxoesofagitis:behandeling(2 dd 20 mg of 4 dd 10 rag) en onderhoudsbehandeling(1 dd 20 mg of 2 dd 10 mg). Rectaal: 1 tot 3 maal daags 1 zetpil a 30 rag. contra-indicaties Overgevoeligheidvoor werkzame stof of bestanddelen.Gelijktijdigeorale en/of parenteraletoediening van ketoconazol, miconazol, itraconazol, fluconazol, erytromycine of claritromycihe. waarschuwingenlinteracties De biologischebeschikbaarheiden de absorptie van gelijktildig gebruikte geneesmiddelen kan veranderd zijn. Prepulsid kan het effect van alcohol versnellen.Bij anti-coagulantiagebruik kan de coagulatietijdverhoogd zijn. Bij toevoegingaan oraal toegediendegeneesmiddelenmet een nauwe therapeutischebreedte of middelen.dieindividuele instellingvereisen,is controle van de plasmaspiegelvan deze geneesmiddelen gewenst, zwangerschap en borstvoeding Er zijn onvoldoende gegevensom de mogelijkeschadelijkheidtijdens zwangerschapte beoordelen. Borstvoedingtijdens Prepulsid-therapiewordt afgeraden,bijwerkingen Voorbijgaandedarmkrampen,borborygmi, diarree, hoofdpijn. Zeldzaam(relatie met Prepulsid niet duidelijk): reversibeleafwijkingen leverfuncties,convulsies en extrapiramidaleverschijnselen,verpakkingen Flacon met 200 ml suspensiea 1 mg cisapride per ml. Doos met 60 en 120 tabletten a 5 mg en 10 mg cisapride. Doos met 60 tabletten a 20 mg cisapride. Doos met 6 zetpillen a 30 mg cisapride, prijzen (apotheekinkoopprijzen excl. BTW} en vergoeding 200 ml suspensie f 32,37; 60 tabletten a 5 mg J 42,22 - a 10 mg f 66,50 - a 20 mg f 133,-; 120 tabletten a 5 mg f 84,44 - a 10 mg ]: 133,-; 6 zetpillen [ 29,90. Alle vormen, behalvede zetpil, worden voiledig vergoed in het kader van de AWBZ. uitgebreide produktinformatie op verzoek beschikbaar. JANSSEN'CILAG B~
Dr. PaulJanssenweg150 Postbus90240 5000LTTilburg
Produktinformatie Efexor |
Samenstelling Efexor| 37,5 en Efexor" 75 tabletten bevatten venlafaxinehydrochioride, overeenkomend met resp. 37,5 of 75 mg venlafaxine. Indicaties Episode van een depressie in engere zin, in het bijzonder die met vitale kenmerken. Contra-indicaties Gebleken overgevoeligheid voor venlafaxine. Efexor") dient niet gelijktijdig met een MAO-remmerte worden gebruikt of binnen 14 dagen na een MAO-remmer. Tussen Efexor~' en de start met een MAO-remmer dient 7 dagen gewacht te worden. Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik Bijwerkingen, waaronder ernstige, zijn gerapporteerd in gevaI behandeling met Efexor| begonnen wordt kort na het stopzetten van de behandeiing met MAO-remmers en ingeval behandeling met een MAO-remmerbegonnen wordt kort na het stopzetten van de behandeling met Efexor| Voorzichtig doseren alsmede regelmatige en strenge controle is noodzakelijk bij hartaandoeningen, zoals geleidingsstoornissen, angina pectoris en recent myocardinfarct waarbij de normale voorzorgsmaatregelen in acht dienen te worden genomen en gefijktijdig toegediende geneesmiddelen zorgvuldig dienen te worden gedoseerd. Bii hogere doserino gen dient de bloeddruk regelmatig gecontroleerd te worden in verband met de megelijke kans op verhoogde bloeddruk. Bijwerkingen De meest voorkemende bijwerkingen zijn duizeligheid, insomnia, nervositeit, en somnolentie; klachten betreffende het spijsverteringskanaal, waaronder anorexie, drege mond, constipatie en misselijkheid; seksuele dysfunctie, transpiratie, asthenie en huiduitslag. Vele van deze bijwerkingen waren dOsis-afhankelijk. Volledige informatie op aanvraag beschikbaar. 1) Muth E. et ah Antidepressant biochemical profile of the novel bicyclic compound WY 45030, an ethylcyclohexanol derivate. Bioch. pharmac. 1986;35;24;4493-4497. 2) Data on file, Medical Affairs Department, Wyeth-Ayerst international Inc. (G]-R 19, 194). Efexor| wordt volledig vergoed. Prijs per dag (apotheekinkoopprijs exch BTW): Efexor~ 37,5 tweemaal daags: J 3,17; Efexor~' 75 tweemaal daags: f5,29. Datum: januari 1995. ~o
~,~
Wyeth Laboratoria B.V., Postbus 255 telefoon 02503-34074
Wyeth CNS 2130 AG Hoofddorp,
REDACTIONEEL
VERSTANDELIJK GEHANDICAPT
Onze zoon diende een MRI-onderzoekte ondergaan om antwoord te krijgen op de vraag of hij al dan niet aan een progressief degeneratieve hersenafwijking leed, kortom, of hij al dan niet ouder zou worden dan een jaar of twee. Zie hier de diaIoog die ik in mijn dagboek optekende: Arts: "Prachtige foto's, prachtige foto's. Hier kunt u duidelijk de afwijking zien. Het bevestigt het vermoeden dat mijn collega al had. Mooi, mooi. Ik ben een boek aan het schrijven over dit soort afwijkingen en ik zou dolgraag deze foto's in dat boek willen opnemen. Ik zou uw kind willen doorsturen naar mijn collega klinisch psycholoog mede-auteur van dat boek. Hij is met een experiment bezig om te kijken of je kinderen met dit soort hersenafwijkingen kunt helpen in hun ontwikkeling door het selectief stroboscopisch prikkelen van de visuele schors." Ik, verbijsterd door de aanblik van de stralend kijkende, handenwrijvende prof: "lk
voor aanvang van het lichamelijk onderzoek rustig, waarschijnlijk te rustig, verteld hoe zwaar ik de verzorging van ons kind vond. Met geen woord repte hij daar verder over. Het leek of voor hem alleen belangrijk was dat de vitale functies in orde waren. Voor de medicus in hem was het vanzelfsprekend dat ons kind regelmatig bijna het Ioodje legde, nog niet kon staan, nog niet brabbelde, niet kon kauwen, mij niet herkende, nergens mee naar toe kon omdat hij het overal op een krijsen zette. De diagnose was toch duidelijk? Chromosomale afwijking met dientengevolge psychomotorische retardatie! Voor mij als moeder was die diagnose ook wel duidelijk, alleen had ik dag in dag uit met de consequenties daarvan te maken. Consequenties die mijn hele persoonlijke leven op zijn kop zetten. Praktische consequenties door de permanente zorg die onze jongste nodig had. Relationele consequenties door het verdriet en de
"Prachtige foto's, prachtige foto's. Hier kunt u duidelijk d
af
weet niet of ik dat wel wil. Hij heeft al zo veel meegemaakt." Arts: "Mevrouw, u wilt toch het aPlerbeste voor uw kind?" Mijn verbijstering betrof met name het feit dat deze arts ons puur als academisch medicus tegemoet trad. Hij stelde een zeldzame afwijking vast en nam die kans onmiddellijk waar om daarmee zijn wetenschappelijk onderzoek te verrijken. Hij ginger volledig aan voorbij dat hij twee dodelijk bezorgde ouders tegenover zich had en een kindje dat al maandenlange ziekenhuisopnames en allerlei onaangename ingrepen achter de rug had. Nog los van het gegeven dat hij zich totaal niet realiseerde welk overdonderend effect zijn diagnose op ons had. Een bezoek aan de kinderarts. Onze zoon was op dat moment ruim vijftien maanden oud. Hij was inmiddels al een paar keer bijna dood geweest. Hij kon op zijn buik liggend zijn hoofd optillen. Hij maakte vriendelijk contact met iedereen, maar herkende mij totaal niet als zijn moeder. Verder krijste- huilen kon je het kabaal dat hij maakte niet noemen - hij elke dag al maandenlang van zeven uur's avonds tot 6~n uur's nachts zonder dat hij op enigerlei wijze te troosten was. Dientengevolge was ik geeste)ijk en fysiek aan het eind van mijn Latijn. Na een globaal lichamelijk onderzoek van ons kind stelde deze arts vast: "Eigenlijk doet hij het heel goed." Ik had deze arts MC NR.51/52
ijkingzien... "
schuldgevoelens om dit kind. Sociale consequenties doordat dit kind het niet kon verdragen ergens naar toe te gaan. En ten slotte fysieke consequenties door lichamelijke en geestelijk uitputting. Het zou voor mij een grote ondersteuning zijn geweest als deze arts zich op dat moment even als mens had voorgedaan en de moeite had willen nemen naar mijn verhaal te luisteren. Het eerste jaar was onze zoon onder behandeling van kinderarts X. De contacten met hem waren veelvuldig, maar zij beperkten zich tot een uitwisseling van medische informatie, tot een technisch contact. Op momenten dat het mij even te veel werd en ik aangaf graag eens over de ongewisse toekomst van dit kind te spreken, beperkte hij zich tot uitspraken als: "Ach, het zijn zulke zonnetjes." Na ruim negen maanden mijn best te hebben gedaan deze man toch aardig te vinden (ik was nog erg 'ziekenhuisgroen', later kostte het nemen van een dergelijke beslissing mij duidelijk veel minder tijd) heb ik hem gevraagd ons onder te brengen bij een collega van hem. Stomverbaasd was ik toen hij buiten zichzelf van boosheid geraakte. Hij weigerde zelfs mij een hand te geven. Op wie was hij nou zo boos? Op mij? Op zichzelf? Of op de medische machteloosheid in dezen? Medische machteloosheid In haar laatste werk, 'Het bedachte leven', JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
schrijft Trudy van Asperen over de exorbitante aandacht die in onze cultuur bestaat voor de kennis en de mogelijkheden van de medische experts. 2 Inderdaad verwacht de moderne westerse mens veel, zo niet alles, van de 'genees'kunde van de medicus. Misschien doen ook wel meer of minder bewust de medici zelf dit. Zij worden tenslotte opgeleid om te kunnen genezen en door de technische verworvenheden van de deze eeuw hebben zij de mogelijkheden en daarmee de macht binnen steeds ruimere grenzen te beschikken over het leven. Wat artsen niet of nauwelijks leren is dat ook hun beroep zijn grenzen heeft. De confrontatie met een verstandelijk gehandicapt kind zal voor artsen tevens de confrontatie zijn met die - technische - grenzen van hun beroep: een arts zal een dergelijk kind nooit van zijn handicap kunnen genezen. Voor het kind en de ouders zal hij dientengevolge als medicus, behalve wanneer zich behandelbare complicaties voordoen, niets kunnen betekenen. Toch lijkt het mij dat juist de arts veel voor de ouders zou kunnen betekenen. Ouders weten wel dat hun kind gehandicapt blijft, ze verwachten in dezen dan ook niets van de arts. Wel zullen zij echter gebaat zijn bij een dieper, empatisch contact, waarbij de arts inlevend tracht te luisteren naar het verhaal van de ouders. Jammer genoeg blijkt dat voor veel artsen een moeilijke, zo niet onmogelijke opgave te zijn. Helen Featherstone, lector pedagogiek in de Verenigde Staten en zelf moeder van een verstandelijk gehandicapt kind, heeft een onderzoek gedaan naar de reacties van kinderartsen op de handicap van een kind en het reageren van kinderartsen op de ouders van een gehandicapt kind. Het bleek haar dat veel artsen in een dergelijke situatie gevoelens van onmacht ervoeren. Tevens bleek haar dat het onmiskenbare feit dat de handicap van hun kind de ouders diep treft een arts verblindt voor de ingewikkeldheid van zijn eigen gevoelens: als vader zou hij zich vreselijk verdrietig voelen, als medicus negeert of ontkent hij die gevoelens. 3 Ook Elly Hoogeveen, humanistisch geestelijk raadsvrouw, maakt gewag van deze machteloosheid van artsen. Het volgende fragment is afkomstig uit het boek 'Raad geven' van Ton Jorna. 4 Het betreft een interview met Elly Hoogeveen, waarin zij onder andere zegt: "... AIs ze (de artsen; IBB) geen macht meer hebben, hebben ze ook geen enkel vermogen meer. En het akelige is dat hun wetenschap ze niet zoveel raad geeft; dat denkt iedereen wel, maar dat is niet zo..." Helen Featherstone schrijft in haar boek 'Een ander gezin', dat ouders van gehandicapte kinderen veel behoefte hebben ~1 1 665
MEDISCH CONTACT
aan contact met de kinderarts. In de thuissituatie zijn de ouders van het gehandicapte kind de enige deskundigen (dit in tegenstelling tot wanneer zij ouders van een normaal kind zouden zijn geweest: oma, opa, buurvrouw zijn in dat geval net zo deskundig) en kunnen dan ook nergens terecht voor vragen omtrent hun kind. Bij de arts kunnen de ouders even hun verantwoordetijke taak overgeven: de arts is immers deskundiger op dat gebied dan zij zijn2 Het bovenstaande is ook mijn ervaring. Juist het contact met de behandelend geneesheer betekende voor mij het contact met een 'gelijkwaardige deskundige'. Bij de arts had ik het gevoel geen poppenkast te hoeven spelen, zodat ik mijn werkelijke verhaal kon vertellen en dat met name de arts goed in staat zou zijn naar mij te luisteren. Jammer genoeg bleken artsen vaak een gering vermogen tot luisteren te hebben. Luisteren, niet in de zin van aanhoren, maar in de zin zoals beschreven door Benjamin (fragment uit 'Kleine psychologie van het gesprek' door H. Stroeken): "Echt luisteren is zwaar werk; er is weinig machinaals aan. 5 Luisteren vereist allereerst dat we met niets anders bezig zijn, want anders kunnen wij onze voile aandacht niet geven. Ten tweede brengt luisteren met zich mee: horen hoe de dingen gezegd worden, de toon waarop, de uitdrukkingen en de gebaren die gebezigd worden. Bovendien houdt luisteren in: een poging om te horen w a t e r niet gezegd wordt, wat alleen maar doorschemert, wat misschien verzwegen wordt, wat onder het oppervlak ligt of onbereikbaar is. We
Landelijke contactpersonen mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute
Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141
R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661
VERSTANDELIJK GEHANDICAPT
horen met onze oren, maar we luisteren evengoed met onze ogen, onze geest en ons hart, onze huid en ons binnenste." Mijn wat indirecte manier van vragen om een dergelijk empatisch contact bleek vaak niet mogelijk. Bij een meer directe poging van mijn kant daartoe kreeg menig medicus de schrik van zijn leven, raakte zichtbaar in verwarring, leidde de aandacht af of trachtte mijn gevoelens te ontkennen. Dit had tot resultaat dat ik mij moreel verplicht voelde te zwijgen om te voorkomen dat ik de arts nog meer in verlegenheid zou brengen. In bovengenoemd interview brengt Elly Hoogeveen dit onvermogen anders onder woorden: "Wat die mensen verzaken is bij het leven raken, bij zichzelf raken, bij de tragedie en de vreugde van het leven ( ... ) Er wordt ook geen enkele open dialoog gevoerd en zeker ook geen enkele pas op de plaats gemaakt om eens te kijken hoe hun eigen structuur zich nu verhoudt tot de raad die ze dan voortdurend geven, want ze geven wel raad maar die raad is altijd van materifle aard en nooit van existenti~le aard... ,,4
REDACTIONEEL
gebleken dat voor veel artsen het daadwerkelijk willen luisteren in de zin zoals door Benjamin gedefinieerd, moeilijk zo niet onmogelijk is, waardoor een empatisch, meer diepgaand contact wordt verhinderd, terwijl uit onderzoek van Helen Featherstone is gebleken dat ouders juist behoefte hebben aan een dergelijk contact met artsen. Echt luisteren betekent dat het gehoorde wordt herkend en herkenning dient vooraf te worden gegaan door erkenning. Erkenning van de gevoelens van de ander, maar ook erkenning van de eigen gevoelens. Daarom lijkt mij een vraag die medici zichzelf eens zouden kunnen stellen: hoe ga ik met mijn pati~nten en hun familie om? Hieraan voorafgaand dient echter de vraag te worden gereflecteerd: hoe ga ik om met verschijnselen als dood, ziekte, handicap? 9
LH.M. Bameveld BinkhuysenReijnen,
fysiotherapeute (niet-praktizerend), momenteel studerend aan de Universiteit voor Humanistiek
Het gehoorde herkend
In dit artikel heb ik trachten te verduidelijken dat ik ervan overtuigd ben dat artsen bezorgd zijn over het fysieke welzijn van verstandelijk gehandicapte kinderen. Zij zullen dan ook hun uiterste best doen ore, medisch gezien, optimale zorg te verlenen. Ik hoop echter ook met bovenstaande te hebben laten zien dat ik rnijn twijfels heb omtrent de zorg van sommige artsen voor de ouders van deze kinderen. Het is mij
1. MetzAM. Nooit meer gewoon, 3e druk.Amsterdam, 1987, 2. Asperen GM van. Jouw geld of mijn leven, In: Het bedachte leven; beschouwingen over maatschappij, zingeving en ethiek. Amsterdam, 1993. 3. Featherstone H, Een ander gezin: ervaringen in een gezin met een 9ehandicapt kind. Baarn, 1981, 4. Jorna T. Raad geven. Amersfoort, 1992. 5. Stroeken H. Kleine psychologie van het gesprek, Amsterdam, 1988.
drs W.H. Meftes, theoloog, psychotherapeut
K. Visser, psychiater
Literatuurlijst
Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 035-6918361
Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550
dr J. Pols
J.M. Komen, huisarts
Cederlaan 4, 9401 RC Assert, tel. 0592-314731 ('s avonds)
prof.dr M.M.W. Richartz
Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2439046 / 074-2912131
W.Chr.F. de Vries
Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330
De Wingerd 11,7641 CT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).
Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)
prof.dr W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel 010-4633227
Anonieme dokters
J.J.C. Marlet, zenuwarts
Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750
H. van Berkestijn, psychiater
Etnalaan 27, 5801 KA Venray, tel. 0478-581610
1666
dr M.J. van Trommel, psychiater
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547
MC NR.51/52
MEDISCHCONTACT
~4altl,m
m
i W ~ l ~ l v l l : | : l ~ m , ] l ~ E ~ i l , m m r , , l l : / ' ; l ~ m F l ; q : B i B , _
Archeoloog van het eigen verleden
D
E SCHRIJVER is een soort archeoloog. De lezer kan hem imiteren, veilig en binnenshuis, door het opruimen van zijn bureau. Een gewaagde onderneming, aldus Rudy Kousbroek in zijn korte handleiding 'Afgraven van het eigen verleden'.1Verwijder eerst voorzichtig de bovenlaag met spullen van hooguit een week oud. Daaronder worden de vondsten interessant: onbeantwoorde brieven en zoekgeraakte uitnodigingen. Nog steeds een recent verleden. Onder het Neolithicum bevindt zich het Mesolithicum: "Bij het voorzichtig, laag voor laag verwijderen van de boeken en paperassen op de schrijftafel dringt men steeds verder door in de prehistorie." Het blootleggen van deze nieuwe laag maakt het leven van zes maanden tot een jaar geleden zichtbaar. Nog dieper gravend, stuit men op het Paleolithicum met fossielen als tramkaartjes, kladjes en negatieven, waarbij de goudzoeker alsmaar weerlozer staat in een niet-aflatende stroom herinneringen. Ach, herinnering zou een schild moeten dragen. Het opruimen van een bureau is een begin. Ingrijpender wordt het wanneer dezelfde auteur, Rudy Kousbroek, tientallen jaren na dato, terugkeert naar zijn 'Negri Pan Erkomst' (Maleis voor 'land van herkomst') om daar in het eigen verleden, zijn Indische kinderjaren, te graven? Hoe is dat voor iemand die zichzelf ooit omschreef als een bailing uit het paradijs die in een jungle van herinneringen de weg niet weet?3 lemand die zei dat hij tijdens zijn reizen zoveel indrukken had opgedaan dat hij nog jaren vooruit zou kunnen?4 Hij doorziet nu zijn uitzonderlijke positie: "Wat geen archeoloog ooit overkomt: in de ru'fnes die hij opgraaft zelf als kind nog te hebben rondgelopen.''2 Het meeste is er nog, alsof onder een stolp bewaard. Daarin schuilt ook een tragisch aspect; immers, er is nauwelijks iets veranderd. Restanten vindt hij terug als dood weermiddel. Een watertoren als een vergeten schaakstuk, bewaard gebleven in een plooi van de tijd. De beestenwagons waarmee Nederlanders in de oorlog naar Japanse interneringskampen zijn vervoerd. Natuurlijk schemert er leed door de kieren van de sponning. In het interneringskamp was de combinatie van dysenterie en malaria vaak fataal. Uit kampdagboeken blijkt dat iemand bij malaria zes koorts-
MC NR.51/52
pieken moest doorlopen voor hij kinine kreeg. Bij dysenterie kan 6en tablet Dag~nan (een van de eerste sulfamiden) je leven al redden. Maar een pil kostte iets van 800 gulden per stuk en dat was niet op te brengen, zelfs niet voor kamphandelaren in sigaretten. "Of je dysenterie had, werd door de artsen bepaald, dan moest je een klapperdop met ontlasting brengen en dan kreeg je later het vonnis te horen. Soms werd je meteen in de ziekenbarak opgenomen, maar soms ook niet en dan was het een marteling om zo'n twintig, dertig keer per dag of soms nog vaker naar de latrines te moeten." Na de bevrijding ontdekte men kisten vol kinine en Dagenan. Legervoorraden. Onaangetast. Veel van dit alles is Kousbroek vergeten. Vaak berust zijn levensgeschiedenis, beseft hij, op indirecte bewijzen, zoals mededelingen en brieven. In brieven aan zijn moeder is er sprake van steenpuisten. Vermoedelijk waren dat koeliewonden, die niet wilden genezen, zegt hij. "Die heb ik inderdaad
gehad, diepe etterende wonden tot op het bot, onder andere een op mijn rechterscheenbeen. Ze werden verbonden met noodverband, gemaakt uit pisangstammen, dat wil zeggen, op z'n totoks: de stam van de bananeboom. Soms zei de man die naast mij sliep: "Wat stinkt hier toch zo?" Dan zei ik niets, maar ik wist heel goed wat het was: mijn koeliewond." Maar al met al steekt het leven in het interneringskamp positief af bij het strafkamp op het internaat, geleid door mevrouw Ubu, die werd geholpen door de Verlosser, met wie ze een bijzondere band had, noteert Kousbroek sardonisch. De herinnering zelf is in 'Terug naar Negri Pan Erkomst' een soort Doornroosje. De auteur kust haar wakker, met ontzetting in de ogen, want nooit eerder zag hij herinneringen naakt. Kousbroeks ziel toont zich echter niet zozeer in de beschrijving van de teloorgang van Indi& de barbaarsheid van het internaat of de kampervaringen. Waar het werkelijk om gaat, zijn details. De geur van de onderwijzeres, de knieholten van Thea D. als ze op school voor hem uit wandelde en vooral het 'wonder': de eerste zoen van een meisje. Ontroerd herinnert hij zich "haar magere ribbenkastje in het blauwe badpak. De blik die ik opving terwijl ze het deed. Sterven van verlangen. Negenendertigjaar voorbij als
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
een zucht." Herinnering is ook een fysieke beleving. Daarbij past de hoofdstuktitel 'Herinner je, lichaam', ontleend aan een prachtig gedicht van Kav~.fis.~En het lichaam herinnert zich inderdaad temperatuur, luchtdruk en vochtigheid. Maar de geest zit niet op dezelfde golflengte als het lijf. De tijd dreef een wig tussen beide. De essayist Kousbroek kreeg het etiket 'rationalist' opgeplakt. Dat is hooguit een halve waarheid. Behalve Vladimir Nabokov ken ik geen andere auteur bij wie ratio en tederheid zo hand in hand gaan als bij Kousbroek. Het lijkt wel of de ontroering steeds vaker het pantser van de ratio doorbreekt, zoals in zijn gedichten op de kinderpagina van NRC Handelsblad of in deze (mijn favoriete) passage uit 'De onmogelijke liefde'. Over een foto van twee parende reuzeschildpadden schrijft hij: "Gelukkig is er een onderdeel van het Geheime Leven der Dieren waarvan geen enkele bioloog een vermoeden heeft (...), en dat is dat als deze schildpadden werkelijk helemaal alleen zijn, in hun eigen huisje, geen boze feministen in de buurt en geen schaamteloze fotograaf - dan maken zij knoopjes en ritssluitingen los, doen hun schilden uit en kruipen bij elkaar in bed. ''6 Komt mildheid dan toch met de jaren? Dat zou mooi zijn. Maar totdat het zover is, is het voor een lezer prettig ouder te worden met de auteur van een rijk en mooi boek als 'Terug naar Negri Pan Erkomst'. Want 's nachts, als die ongeziene stoet herinneringen voorbijgaat, vol stemmen en verrukkelijke muziek ('De tijd is verstreken!'), moet een mens niet klagen over mislukkingen, illusies of ijdele verwachtingen, maar moet hij afscheid nemen, waardig en voorbereid, en het land van herkomst groeten dat hij verliest. 9
Literatuur
1. KousbroekR.~jdbom.In: Eenkuilomsnikkend in te vallen.Amsterdam:ThomasRap,1971: 8-10. 2. KousbroekR. TerugnaarNegriPan Erkomst, Amsterdam:Meulenhoff,1995. 3. KousbroekR. EenpassagenaarIndi&Amsterdam: De Harmonie,1978. 4. KousbroekR. HetOostindischKampsyndroom. Amsterdam:Meulenhoff,1992. 5. KousbroekR. Eenzuivereschimineenvervuilde schepping. Over het werk van Konstantinos Kavafis.Nijmegen:Vriendenlust,1988. 6. KousbroekR. De onmogelijkeliefde.Amsterdam: Meutenhoff,1988.
1667
MEDISCHCONTACT
In sp ecialistenland Een aanzet tot discussie
DonaldJonson Over het wel en (vooral) wee van de Nederlandse specialist.
M
ET HET DOEL een discussie op gang te brengen over het unctioneren van de medisch specialisten in Nederland heb ik de volgende persoonlijke observaties neergeschreven.
Vergaderen Het meest heb ik me de afgelopen jaren verbaasd over het vergadercircuit binnen onze ziekenhuizen. Het aantal commissies en overlegorganen is buitensporig groot. Van de in de ziekenhuizen werkzame artsen wordt min of meer verwacht dat zij hieraan deelnemen. Tijdens hun opleiding hebben ze daar echter geen enkele vorming in gekregen. De SRC zou er dan ook op moeten toezien dat assistenten in opleiding tot medisch specialist gedurende hun opleiding geschoold worden in 'vergaderen'. Men vergadert ondoelmatig en zeker niet professioneel. De stelregel dat men nooit meer dan tweemaal per dag mag vergaderen en dat vergaderingen niet meer effectief zijn wanneer zij langer dan twee uur duren, wordt regelmatig met de voeten getreden. Dat gaat ten koste van de resultaten. Onderlinge kritiek De meeste medisch specialisten werken, hoewel zij dat niet openlijk zullen erkennen, onder het niveau waarvoor zij zijn opgeleid. Medisch specialisten in Nederland zijn mensen met een zeer grondige opleiding, die, wanneer zij rond hun 35e jaar hun specialistenbriefje krijgen, routineklussen in algemene ziekenhuizen gaan uitvoeren. l]jdens hun opleiding hebben zij vele, vaak door perifere specialisten verwezen, moeilijke en (relatief) zeldzame ziektebeelden gezien en mee helpen behandelen. Later in hun praktijk zullen zij hiermee echter nog nauwelijks nog worden geconfronteerd. 1668
Wanneer men een ziektebeeld zelden ziet, gaat de ervaring in het behandelen ervan verloren. Men zal niet meer volgens de laatste inzichten behandelen en ongewild fouten maken. Niets is immers zo veranderlijk als de opvattingen over hoe een bepaalde ziekte moet worden behandeld: wat vandaag wet is, wordt morgen verguisd. De missers en het gebrek aan vaardigheid van de perifere collegae om moeilijke pati~nten adequaat te behandelen, worden vaak in de academische ziekenhuizen door de opleiders en hun stafleden in de academische ziekenhuizen aan de kaak gesteld en doorverteld. D&t blijft de aankomende specialisten de rest van hun leven wel bij. Men kan zich afvragen of deze kritiek op de perifere collega's wel terecht is. Opleiders zijn over het algemeen briljante specialisten die na hun opleiding in een universiteitskliniek zijn blijven hangen. Hierdoor kunnen zij de situaties in de perifere praktijk totaal niet beoordelen. Zij hebben geen benul van de beperkingen in apparatuur, tijd en menskracht van de algemene specialistenpraktijk. In het dierenrijk geldt dat 'de ene kraai de andere de ogen niet uitpikt'. Dit zou ook in de medische wereld moeten gelden, maar helaas vergeet men deze regel maar al te vaak. Soms op subtiele wijze. Men kan bijvoorbeeld een collega die een mindergoede praktijk heeft'ophemelen' door te vragen waarom deze, ondanks dat hij zo'n knappe dokter is, geen betere praktijk heeft.
Ge'isoleerd Doorverwijzen naar een ander ziekenhuis is bij de perifere specialist niet populair: het betekent pati~nten- en gezichtsverlies. Bovendien behandelen academisch specialisten, wanneer hun een advies wordt gevraagd, hun perifeer werkende collegae soms onheus en arrogant. Na hun opleiding zijn de meeste specialisten uitstekend voorbereid op hun taak in een algemeen ziekenhuis. AIs vrije vo: gels moeten zij daar dan op eigen vleugels de zaken verder kunnen klaren. De deur van de kooi - het opleidingsziekenhuis - is bij het verkrijgen van het speciaJAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
listenbriefje voor hen geopend en zij moeten 'uitvliegen' naar de periferie. Wanneer zij eenmaal uitgevlogen zijn is de top bereikt of, zoals Welsh het omschrijft: 1"Being at the top is like reaching a career plateau: there is nowhere else to go for the next 30 years, plateaus are boring." Dit is zo, al wordt het maar zelden zo duidelijk uitgesproken. Voor de meeste specialisten is dit frustrerend, al zullen velen dat niet willen toegeven. Artsen voelen zich in toenemende mate door hun vak gefsoleerd en zijn ontevreden met hun carri(~re. 2 In een enqu6te onder Britse artsen antwoordde tweederde van de vrouwelijke en meer dan de helft van de mannelijke artsen, dat zij het betreurden dat zij geneeskunde waren gaan studeren. Velen beschouwden zich als maatschappelijk mislukt. Vooral vrouwelijke artsen zeiden dat zij niet deugden voor het werken in een ziekenhuis; zestig procent van hen wilde met het vak ophouden. Opvallend was dat vijf jaar na het behalen van het artsexamen vrouwen, ondanks hoge kwalificaties, een duidelijke carriereachterstand hadden ten opzichte van mannen. In Engeland blijken vrouwelijke artsen gemiddeld tien jaar eerder te overlijden dan hun mannelijke collegae, hetgeen sterk afwijkt van het algemene beeld in de bevolking. 3 Beleidsmedewerkers, managers en artsen moeten meer aandacht besteden aan het voorkomen van burn-out door stress. Beide seksen ervoeren de druk van de te dragen verantwoordelijkheid als te groot. Vooral de jonge artsen voelden zich uitgebuit: 4''This generation of doctors is less inclined to accept things than their predecessors. They want to be treated as professionals, but they feel that they are like ants at the bottom of heap".
Schone schijn Werkweken van meer dan 48 uur zijn niet meer van deze tijd. Zij zouden via maatregelen vanuit de Europese Unie verboden moeten worden. Opvallend is, dat artsen zelden openlijk klagen over hun dagelijkse bezigheden. Ditzelfde fenomeen ziet men bij bejaarden die in een : ] MC NR.51/52
REDACTIONEEL
bejaardentehuis worden geplaatst. Die hebben zelden kritiek op hun tehuis, beseffend dater geen weg terug is. Daarom wordt de buitenwereld verteld hoe goed zij wel worden verzorgd en hoe fijn het er wel is. Maarje zou eens in hun hart moeten kunnen kijken: de meesten zouden dolgraag eruit willen. Een enkeling stapt daarom maar uit het leven. In sommige tehuizen voor bejaarden is het aantal sufcides hoog. Onder specialisten in een algemene praktijk heerst een soortgelijke situatie. Ook specialisten klagen niet over hun arbeidssituatie, maar trachten compensatie te vinden door het verkrijgen van macht en aanzien. In de huidige samenleving betekent geld macht en dat is mogelijk een van de redenen waarom specialisten vaak trachten zeer veel geld te verdienen. Meestal lukt dit niet. Voor de buitenwereid willen zij echter de indruk wekken dat
MEDISCHE SPECIALISTEN
nig zwijgen hult, doende, zoals ik een geestig heb hooren zeggen, alsof, omdat er een groote Hollandsche Zwijger geweest is, alle Hollandsche zwijgers groot zijn. Deze wekt vertrouwen, omdat hij korte visites maakt- hij heeft het zoo druk; gene omdat hij lang bij zijn pati~nten blijft- hij neemt alles zoo nauwkeurig op." Deze kenschets was al veel gunstiger dan wat zijn Utrechtse collega Van Geuns enige decennia ervoor tijdens een college verkondigde: 5''Neem ik het grote aantal onkundigen, die de Geneeskunst uitoefenen, in aanmerking, en de overhaasting tevens, waarmede zoo vele geneesheren, en onder dezen ook zoodanigen, wien het overigens geene kennis ontbreekt, hunne bezoeken bij de kranken afleggen, dan meen ik er, na veeljarige ondervinding, openlijk voor te mogen uitkomen, dat het menschdom er ongelijk
Alle middelen zijn geoorloofd om zich te profileren ten opzichte van de collegae zij w~l zeer veel verdienen. Anders hebben zij, voor hun gevoel, ook op dat punt gefaald. Alles moet worden gedaan om een aureool te krijgen en als een belangrijk medicus door het leven te gaan. Hiervoor zijn alle middelen geoorloofd, ook al gaat het ten koste van anderen. Dat artsen trachten zich ten opzichte van hun collegae te profileren, is reeds eerder gesignaleerd. Schreef Simon Vestdijk in zijn boek 'De dokter en het lichte meisje' al niet: "Een tijdlang werd ik misleid door de eerbied, waarmee zij over particuliere pati6nten spraken. Een particulier was een rekening; rekeningen schrijven wekte dus geen haatgevoelens bij hen op? Later heb ik begrepen, dat particulieren een voorwendsel voor hen waren om tegen elkaar op te snijden, terwijl ik voor mij ook geenszins ongevoelig was voor de charme, welke van het woord uitging. Particulier, dan was men al een soort hofarts, een eenmansdokter, de bewaker van een waanzinnige koning, een psychoanalyticus met een dure divan, of een ouwe, trouwe baardmans, die nog twee of drie pati~nten aanhoudt, omdat hij het genezen niet laten kan, of een charlatan ..." Hector Treub kenschetste het medisch beroep in zijn jaarrede als voorzitter van de NMG in 1891 als volgt: "De een krijgt een praktijk omdat hij vorstinnen behandelt als keukenmeiden; de ander omdat hij het juist andersom doet. De een wekt vertrouwen, omdat hij al wat hij weet of meent te weten van de ziekte vertelt; de ander omdat hij zich in een geheimzinMC NR.51/52
beter aan toe, en de sterflijsten veel geringer zouden zijn, zoo er in het geheel geene artsen waren, en de lijders hunne genezing, met inachtneming van gepast dieet, alleen aan natuur en tijd overlieten".
Blunders Duidelijk is te zien dat in de loop der tijd de opleiders meer vertrouwen krijgen in het produkt dat zij afleveren. Doch ook nu laten vele hoogleraren zich laatdunkend uit over de kennis en kunde van de door hen opgeleide artsen. Ten dele hebben zij gelijk, In Australi~ heeft men berekend dat daar tienduizenden pati~nten lichamelijk gehandicapt raken of in een ziekenhuis overlijden ten gevolge van oorzaken die hadden kunnen worden voorkomen. 6 Uit de voorlopige uitkomsten van een onderzoek naar ziekenhuissystemen blijkt dat in 1992 tussen de 10.000 en 14.000 mensen in openbare en prive-ziekenhuizen zijn overieden ten gevolge van te voorkomen oorzaken en kregen tussen de 25.000 en 30.000 mensen een lichamelijke handicap die te voorkomen was geweest. Afwendbare invaliditeit komt voor in 1% van de ziekenhuisopnamen en te voorkomen sterfte in 0,5%. Communicatiestoornissen speelden in 11% van de gevalien een rol, 6% werd veroorzaakt door onvoldoende vaardigheden van de artsen en bij 4% was de oorzaak niet-toereikende hulpmiddelen. Uit het proefschrift van Conradi (1995) blijkt dat ook huisartsen soms blunderen. Een Nederlandse huisarts maakt gemidJAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
MEDISCH CONTACT
deld twee keer per jaar een fout of neemt een verkeerde beslissing die ernstige gevolgen heeft voor de patient. De grootste groep van gemiste diagnoses bestaat uit hart- en vaatziekten (23%), gevolgd door carcinomen (19%) en de acute bulk (15%). Een deel van die fouten is niet het gevolg van verkeerd medisch handelen, maar van een achteraf verkeerde beslissing. Door de contracteervrijheid van de verzekeraar en de grotere bevoegdheid uit de nieuwe wetgeving zijn in de toekomst effectieve sancties mogelijk. Maar preventie geniet de voorkeur.
Hoe schuif ik de schuld op mijn collega? AI te vaak tracht een dysfunctionerende arts de schuld van zijn falen naar een collega toe te schuiven; indien goed gebekt of wanneer zijn netwerk goed is, zal hem dit vaak lukken. Hiervan kunnen de collegae het slachtoffer worden. Hoe kan je afkomen van een specialist omdat hij of zij je niet bevalt of indien je daardoor je eigen positie kan verbeteren? Heel eenvoudig: je gaat overal vertellen dat de betrokkene niet goed functioneert en dat zijn behandelingsresultaten slecht zijn. De desbetreffende arts kan het na korte tijd dan wel schudden, want de omgeving denkt: "Waar rook is, is vuu r." Men verwijst niet meer naar hem en de praktijk verloopt. Moeiteloos ben je dan van hem afgekomen en iedereen bewondert je om het felt datje het falen als eerste hebt gesignaieerd en om je compassie met het slachtoffer. Deze truc wordt in vele ziekenhuizen veelvuldig toegepast en werkt zeer effectief. Slechts een enkeling behoeft dan bij zijn gedwongen vertrek een 'gouden handdruk' en de praktijk kan geruisloos worden overgedragen aan een vrienclje van degene die het probleem heeft 'gesignaleerd'. Te grote voet Zoals al gezegd, verdienen medisch specialisten over het algemeen niet zoveel als zij doen voorkomen. Advocaten, accountants en andere beoefenaren van vrije beroepen verdienen vaak meer dan medisch specialisten, maar omdat dezen dat echter niet zo laten merken wordt de jaIoezie van de medeburgers niet opgewekt. De samenleving aanvaardt de hoge tarieyen van deze beroepsgroepen zonder morren (een advocaat moet zijn rekening zo hoog maken dat de cli~nten "Au!" zeggen, maar toch nog betalen). De meeste specialisten zitten zwaar in de schulden. Tweederde van de medisch specialisten wordt door geldschieters bij de ziekenhuisdirecties voor schuldsanering gemeld. Een van de hoofdoor1669
MEDISCH CONTACT
zaken is dat zij ver boven hun stand leven. Niet zelden ziet men een onverantwoord g root uitgavenpatroon bij de vrouw van de specialist. Zij denkt dat haar man door de lange werkdagen goud verdient en dat zij daar best een graantje van mee mag pikken; per slot van rekening moet zij hem maar al te vaak missen. Wanneer men rekent dat de ongeveer 13.000 specialisten in Nederland ongeveer 2,8 miljard gulden omzetten, is dat 280.000 gulden per full-time praktijk. Een aantal specialisten, vooral getrouwde vrouwen, werkt slechts in deeltijd en verdient navenant minder. Daar gaan de praktijkonkosten, zoals salaris van een assistente, administratie, verzekeringen, afbetaling van de goodwill, bijdrage in de arts-assistenten en dergelijke vanaf. Dat is gewoonlijk ~nderde van de omzet. Over blijft 186.000 gulden, waarvan dan nog de oudedagsvoorziening en de arbeidsongeschikheidverzekering moeten worden gefinancierd. Dan blijft er een bedrag over dat overeenkomt met het salaris van een ambtenaar uit salarisgroep 14, die 124.000 gulden per jaar verdient. Salarisgroep 14 is een salarisgroep die de meeste academici bij de overheid en in het onderwijs halen. Er is nog een ander merkwaardig fenomeen. Medisch specialisten pochen vaak dat zij bepaalde handelingen in een minimum van tijd doen. Zo zeggen sommige oogartsen dat zij een kunstlens binnen een kwartier kunnen inbrengen, suggererend dat zij een enorme omzet maken. Vergeten wordt dan de voorbereidingstijd en de tijd dat men moet wachten voordat de volgende pati(~nt op de operatietafel ligt. De oogheelkunde wordt tot de beter verdienende specialismen gerekend; toch haalt 83% van de oogartse n het norminkomen niet eens. De overige 17% ver-
MEDISCHE SPECIALISTEN
dient echter veel meer. Deze veelverdieners hebben heus geen medelijden met hun 'aan lager wal geraakte' collegae: hadden ze maar handiger moeten zijn! Soms wordt het hoge inkomen op een nietcorrecte wijze vergaard. Om tot een hoog inkomen te komen moet men veel verrichtingen doen; daartoe moet de indicatie voor de verrichtingen worden verruimd. Veelverdienende oogartsen zien dan ook vaak gaten in netvliezen waar anderen die niet zien, 'gaten' die tegen een hoog tarief worden gelaserd. Dit alles geldt niet alleen voor de oogartsen, maar komt ook bij andere specialismen veelvuldig voor. Het is merkwaardig dat de generatie van de 'flower power', mensen die in de jaren zestig gestudeerd hebben en toen linkse idealen verkondigden, vaak tot de grootverdieners kunnen worden gerekend. Zij praten nog steeds als Fidel, maar leven inmiddels als Onassis!
Onnodige verrichtingen
De oplossing voor deze problemen: het aantal te declareren verrichtingen verminderen en de arts meer een basisinkomen geven. Ook een verplichte eigen bijdrage door de pati6nt kan er bij bepaalde verrichtingen toe bijdragen dat ze minder snel worden gedaan. Bepaalde dure, vaak onnodige verrichtingen kunnen uit het basispakket worden geschrapt. Sommige 'grootverdieners' voeren onnodig veel diagnostische verrichtingen uit, hetgeen de kosten voor de gezondheidszorg opjaagt. Grof geld kan vooral worden verdiend wanneer men veel handelingen door hulppersoneel laat verrichten; de hoogste inkomens worden dan ook gegenereerd door bacteriologen, pathologen, rSntgenologen en merkwaardig genoeg door pijnbestrijders. Om deze hoge inkomens te verminderen
REDACTIONEEL
verlaagt de overheid de tarieven. Hiervan zijn de modale specialisten die 'netjes' werken dan de dupe. De oplossing hiervoor is dat men, net als in sommige staten van de VS, de dokter laat verantwoorden dat een bepaalde handeling of bepaling zin heeft; zo niet, dan wordt de arts op het matje geroepen. Soms is verantwoording afleggen moeilijk: de betalende instantie gaat af op de statistieken, de praktizerende arts op zijn subjectieve behandelingsresultaten. Het welbevinden van de patient, vindt de dokter echter, is niet te meten.
Routineklussen
Een andere merkwaardigheid in het gedrag van perifere specialisten is, dat zij het regelmatig doen voorkomen alsof zij de meest zeldzame en moeilijkste ziektebeelden behandelen. Met de gegevens van de Stichting Medische Registratie in de hand komt men al snel tot de conclusie dat dit helemaal niet kan. Zo worden er in Nederland gemiddeld 5.000 ooroperaties perjaar door 400 KNOartsen verricht. Dat zijn ongeveer 12 ooroperaties per KNO-arts per jaar. De gemiddelde KNO-arts doet echter tegenover de buitenwacht alsof hij minstens tweemaal per week een ooroperatie doet. Sommige KNO-artsen doen er echter veel meer. Dat betekent dater ook KNO-artsen zijn die nauwelijks ooroperaties uitvoeren. Uit hun eigen mond zal je dat echter niet horen. Aan de andere kant zullen zij niet hebben over het grote aantal routineklussen dat zij verrichten. Deze leveren weliswaar veel geld op, maar geen prestige. Men schaamt zich ervoor te werken onder het niveau waarvoor men is opgeleid. Dit geldt ook voor andere specialismen. Een doorsnee internist vult zijn dagen met het instellen van eenvoudige diabeten, minder ernstige vormen van hypertensie en maagklachten. Een chirurg vult zijn dag met routineklussen als breuken, galblazen en darmafwijkingen. Een patholoog heeft een dagtaak aan het beoordelen van uitstrijkjes, hetgeen ook weer veel geld oplevert, maar weinig arbeidsvreugde.
Stress
Door de gedegen opleiding en de routine worden er in de praktijk weinig fouten gemaakt. Soms gaat het echter wel mis. Een dysfunctionerende specialist wordt zelden meteen aangepakt. Uit de literatuur komt naar voren dat collegae het probleem proberen toe te dekken en er vaak het zwijgen toe doen. 7 McCue schreef in 1994 in de New England Journal of Medicine: "The reluctance of physicians and patients to discuss the effects of stress on the physicians honestly- a conspiration :] t 670
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
M C NR. 51/52
REE)ACTIONEEL
of silence - is a major factor obstacle to investigating the effects of stress on the physicians." De meeste auteurs wijzen erop dat de stress die het medische beroep met zich brengt onvoldoende wordt opgevangen en verwerkt. Dit kan leiden tot dysfunctioneren. Er is weinig literatuur te vinden over dysfunctionerende artsen. De meeste literatuur houdt zich bezig met zieke dokters en de gevolgen van de ziekte voor het functioneren. In een rapport van de British Medical Association werd gesteld: 7"That doctors are suffering mental health problems that are the result of their job has repercussions, not only for the doctor concerned. Those affected by mental health problems may not provide the same level
Tegenwoordig trouwen jonge mannelijke medisch specialisten steeds vaker met een vrouwelijke collega. Deze vrouwen eisen dat hun man thuis een deel van de zorg voor de kinderen op zich neemt, waardoor hij gedwongen wordt korter te gaan werken. Dit geeft een deuk in hun image: manlief valt een beetje van zijn voetstuk. Door de lange dagen in het ziekenhuis raken vele specialistenhuwelijken ontwricht; het echtscheidingpercentage is dan ook erg hoog.
Academische status
Het is duidelijk waarom zoveel specialisten na hun opleiding een academische status ambi~ren. Er lijkt een groot verschil in werkbelasting tussen specialisten in algemene ziekenhuizen en specialisten in
Specialisten zouden slechts dat moeten doen wat niet door lagergeschoolden kan worden gedaan of care as they could when healthy. If tired, angry or depressed, they simply not have the energy left to recognise a patients or relative's problems, or be able to offer the same time to help which is such an important part of the doctor's job." Door de stress in het werk raakt men soms aan de drank. Volgens de Times van 7 juli 1995 is 8% van de artsen in het Verenigd Koninkrijk verslaafd aan alcohol of drugs. Dat beinvloedt hun functioneren natuurlijk negatief. Een piloot mag 24 uur voordat hij gaat vliegen geen alcohol gebruiken, maar een chirurg staat soms met een alcoholkegel te opereren. Openlijk ter discussie komt dit nooit, wel in het roddelcircuit. Alcoholmisbruik onder artsen is mondiaal een probleem. In Groot-Brittanni~ staan artsen na cafehouders als tweede op de lijst van beroepsbeoefenaren met de meeste kans op een dodelijke leverziekte als gevolg van overmatig alcoholgebruik. Zij drinken gemiddeld meer dan zeelieden, die toch berucht zijn op dit gebied.8 Cafehouders en barmedewerkers bleken bijna vier keer zoveel kans te Iopen aan een levercirrose te sterven dan de gemiddelde werker; artsen bleven daar niet eens zo veel achter. Voor hun image moeten medisch specialisten lange dagen maken. Zij willen de buitenwacht immers tonen dat zij een drukke praktijk hebben. Vaak zijn die lange dagen helemaal niet nodig; efficient werken kunnen de meeste medici echter niet. Dat blijkt ook uit de lange wachttijden voor pati~nten op de polikliniek. Bij een goed georganiseerde praktijkvoering kan die wachttijd minimaal zijn. ~ C NR.51/52
MEDISCH CONTACT
MEDISCHE SPECIALISTEN
academische ziekenhuizen. Dit hangt samen met de verschillende organisatiestructuur en -cultuur. 9 AIs het meest belastend in het academisch ziekenhuis wordt de organisatiestructuur ervaren. Het gaat dan vooral om het gebrek aan regelmogelijkheden, de sterke hi~rarchie en de koppeling aan de universiteit. Degenen die wetenschappelijk werk laten voorgaan ten koste van klinisch werk worden hoger gewaardeerd, want de wetenschappelijke output van de afdeling is bepalend voor het budget van de afdeling. Het is duidelijk dat in academische ziekenhuizen en universiteiten andere, specifieke kennisinhoudelijke functie-eisen strakker zijn dan in andere instellingen. Bij het aannamebeleid wordt geselecteerd op criteria die gerelateerd zijn aan wetenschappelijke belangstelling en competentie. De arbeidsvoorwaarden lijken in de academische ziekenhuizen minder gunstig, maar men klaagt daar niet snel over de 'honorering': dat is onder dienstverbanders ongepast. Wel wordt er geklaagd over lange werktijden, weinig pauzes, onregelmatige werktijden en piekbelasting. De beroepstrots van de artsen in dienstverband, die niet voor hun collegae in de periferie willen onderdoen en die dezelfde uren willen draaien tegen slechtere betaling, wordt misbruikt. Gemiddeld werkt men in academische ziekenhuizen 59 uur per week; de snijdende specialisten werken zelfs gemiddeld 62,4 uur per week, veel meer dan de in Nederland gangbare 36-40 uur. Opvallend is het negatieve oordeel van de academisch specialisten over de directie. JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
Mogelijk is dit toe te schrijven aan allerlei gevolgen van de bezuinigingen in de gezondheidszorg. Een andere oorzaak kan de grotere afstand zijn die bestaat tussen directie en medisch werk. Tevens bestaat er afgunst op de managers, die goed betaalde banen, regelmatige werktijden, pauzes tussen de middag, onkostenvergoedingen en weelderige kantoren hebben. lo AIs positief worden de grotere variatie in het werk en de mogelijkheden tot ontplooiing ervaren. Dit geeft meer arbeidsvreugde. Pensioenvoorzieningen en lange vakanties meegerekend, verdient men eigenlijk ook niet zoveel minder dan de perifere collega.
Aanbevelingen
Mijn eerste advies - zou mij om advies worden gevraagd - zou zijn, dat de medisch specialisten alle routinehandelingen aan paramedisch personeel delegeren. Specialisten zouden slechts dat moeten doen wat niet door lager geschoolden kan worden gedaan. Het aantal specialisten kan daardoor drastisch worden beperkt. Het honorarium van de kleine groep die dan overblijft kan hoog zijn, aangezien het geen betekenis voor het budget heeft. Maar ja, dat is marktgericht denken, en: "Market driven care is likely to alienate physicians, undermine patients' trust of physicians motives, cripple academic medical centers, handicap the research establishment, and expand the population of patients without health coverage." 11 Een tweede advies zou zijn, dat het management maatregelen neemt om het gebruik van alcohol en tranquillizers door ziekenhuismedewerkers te ve rminde ren. Dat vereist wel een mentaliteitsverandering van het management. Verbieden heeft geen zin. Men moet maatregelen nemen waardoor het arbeidsklimaat in de ziekenhuizen wordt verbeterd. Wellicht kan een discussie over het functioneren van de Nederlandse medisch specialist bijdragen aan een gunstig verloop. 9 Noten
1. Welsh EA, Sr Med J 1993; 306: 458-64. 2, BrMedJ 1994; 309: 1529. 3. Schmidt Jongbloed LJ. Voorkomen en verwerken van stress bij artsen. Medisch Contact 1995; 50: 1086. 4. Doctors and their Careers: A New Generation. 5. Meulenberg F. Gevleugelde visites. Medisch Contact 1994: 49; 1335. 6. Medisch Contact 1995; 50:802 (MediSein). 7. Lems P, Wal G van der. Ned Tijdschr Geneeskd 1994 (28 mei). 8. The Independent 9juni 1995. 9. Geersing J, Kauer-Graafmans FA. Werkbelasting van medische specialisten in dienstverband. Verslag van een onderzoek in opdracht van de Landeliike Vereniging van Artsen in Dienstverband. 1992. 10. Bruce McKenzie [Leeds]. The Times 7 juni 1995. 11. Kassirer JP. Managed care and the morality of the marketplace. N Engl J Med 1995 (6 juli).
t 67"1
MEDISCHCONTACT
Desnik
D
IE SNIK! Die trek van ingehouden woede op zijn gegroefd gezicht. De moeite die hij deed om zich netjes en beschaafd uit te drukken, en dan ineens die snik. De boosheid die naar binnen sloeg als een niet te verteren medicijn. "Ze maken de universiteit kapot", perste hij tussen zijn lippen door. De tegengestelde, elkaar passerende stromen van emoties in opeengeklemde kaken. Wat is het toch dat dit kleine drama van een Leidse professor op de televisie enkele maanden geleden, zijn boosheid over de voorgestelde bezuinigingen, mij zo'n tijdje bleef achtervolgen? Er wordt immers zoveel over en weer gezwateld tussen de bestuurders uit Den Haag en de vertegenwoordigers van de Alma Mater dat je bijna een dagboek moet bijhouden om nog enige lijn te kunnen vasthouden. Over bezuinigingen, individualisering, privatisering, selectie, tempoverhogingvan het studeren, rendement. Maar hoe komt het dat veel andere bestuurders van onze wetenschappelijke bolwerken zoveel handiger, of misschien moet ik wel zeggen: onverschilliger, lijken te acteren in de dialoog met paarse politici. Men spreekt een diepe verontrusting uit of iets van dat het gewoon niet meer gaat, dat de bodem bereikt is en dat soort uitdrukkingen, maar het lijkt wel of bij hen de portemonnee nog niet helemaal leeg is. Voor velen is zo'n dialoog gewoon een spel van woorden en strategie~n. Nu eens een verrassende paardesprong om aan te vallen, dan weer een rokade om je af te schermen. Maar dit soort technieken kan onze professor uit Leiden niet of niet meer demonstreren op de buis. Hij voelde zich in zijn diepste wezen gekrenkt. Ik begon het een beetje te begrijpen toen ik een artikel las van Jameson: 'Postmodernism, or the Cultural Logic of Late Capitalism', over de overgang van het modernisme naar het postmodernisme, door hem aannemelijk gemaakt door twee schilderijen te vergelijken, 'Boerenschoenen' van Van Gogh en 'Diamond dust shoes' van
t ~"~2
Andy Warhol. Hij stelt voor naar beide schilderijen op een hermeneutische wijze te kijken om zo idee6n en gevoelens naar boven te laten komen (bij de boerenschoen ook al eens door Heidegger gedaan). Ik volg zijn beschrijvingen terwijl ik de beide prenten naast mij heb neergelegd. Bij de schoenen van Van Gogh zien we de ruwe materialen waarvan de schoenen zijn gemaakt, het gekloven en versleten leer, maar uit het patina vormt zich ook het beeld van een wereld van hard werken en bittere armoede, van de intense nood op het platteland aan het einde van de vorige eeuw. Je ziet bij de afgetrapte en versleten kistjes de wereld die erachter ligt, een wereld die als het ware wordt gereconstrueerd in je voorstellingsvermogen. Datgene wat niet is geschilderd, vormt alsnog een beeld achter je netvliezen. Hoe anders kijk je naar de schoenen vanAndy Warhol. Het zijn schoenen of misschien moeten we het muiltjes noemen. Zomaar wat bij elkaar gegooidevoetmode, waarvan bijna niet te zien is of ze oud of nieuw zijn. Zomaar een overgebleven partijtje, misschien gespaard gebleven naeen uitslaande brand in een disco. Bij Warhol is het niet mogelijk om, zoals dat bij Van Gogh wel mogelijk is, de context van de schoenen te reconstrueren. De reanimatie van het grotere geheel achter de schoenen blijft hangen in een soort vaagheid. Je zou misschien kunnen zeggen dat dit een gebrek aan diepte is of een soort oppervlakkigheid die aan het werk verbonden is en die bij Warhol ook wel te verwachten is, want Warhol komt in tegenstelling tot Van Gogh uit de wereid van de reclame. Warhol is een kunstenaar uit het economische leven, reclameaffiches: Campbells tomaten- en kippesoep. Warhol gebruikt geen utopische kleuren, maar hij probeert de objecten terug te brengen tot een zwart-wit- of een kleurennegatief. Prachtig werk in de wereld van het economische nut. Maar, zo schrijft Jameson, dit tanen van het emotionele, het verdwijnen van de emotie en het gevoel uit het geschilderde object, en niet alleen in de schilderkunst maar ook in andere sociale en culturele vormen, is een van de
JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
belangrijke kenmerken van het postmodernisme. Het affect waarmee Van Gogh doordrenkt is en waarmee Munch in zijn schreeuw een van de beroemdste schilderijen heeft gemaakt, vinden we maar moeilijk terug in de postmoderne tijd. De professor uit Leiden was op de televisie als een portret van Van Gogh. Achter zijn snik zien we de contouren van de oude universiteit opdoemen. De oude universiteit even gereanimeerd. De kennis van de wetenschapper, zijn autoriteit, de oude academische waarden, het collegiale overleg, de zorg voor zijn studenten en docenten. De oude kapitein die als allerlaatstevan het schip gaat als het dreigt te zinken. Bij veel andere universitaire bestuurders is de hermeneutische reconstructie even moeilijk als bij de 'Diamond dust schoes' van Warhol. Zijn het ambtenaren van het ministerie? 'Decisionmakers' van Shell? Hun taal lijkt een beetje op elkaar. De discussie over bezuinigingen is slechts een spel van woorden en van schaken. "Ach, je moet rendabel zijn", hoorje ze misschien nog net zuchten. Voor hen is het de 'output' van het universitaire systeem waar het om gaat: de tempobeurs, het profijtbeginsel, het numerieke rendement, de juiste geldstroom, allemaal verpakt in de nieuw glimmende en oppervlakkigecriteria van de moderne tijd om de performativiteit van het systeem te vergroten. Leuk, die vergelijking van beide kunstwerken, erg illustratief. Maar als ik een voorkeur zou moeten uitspreken voor ~ n van beide levende taferelen, de Van Goghse of de Warholse bestuurder, dan gaat mijn hart in deze 'cultural logic' een beetje uit naar de Leidse professor. Misschien zijn de studenten wel voor h~m op de rails gaan zitten, onrendabel handelen, een steentje in de rijke vijver van de welvaartsstaat, maar die snik was het waard. 9
Tjeb de Gier
Me NR.51/52
MEDISCHCONTACT
C. Spreeuwenberg, G.A.M. van den Bos, F.M. van den Boom, S. Driessen, red. Met het oog op autonomie, opvang en begeleiding van chronisch zieken. Van Gorcum, Assen 1995. ISBN 90-2322993-2. 308 blz. Prijs f49,50.
~
'dET KOMT VOOR dat in Neerland een commissie wordt ~ ingesteld teneinde besluitvorming voorlopig op de lange baan te schuiven. De Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ) onttrekt zich duidelijk aan dit oordeel. Regelmatig komt er werk uit de winkel en worden initiatieven ondernomen waarvan de zichtbare resultaten na betrekkelijk korte tijd op tafel liggen, zoals thans weer het hier besproken boek. Deze publikatie bevat de samenvattingen van een fiks aantal ondernomen overzichtsstudies, enerzijds gericht op theoretische concepten die van belang lijken voor de hulpverlening aan chronisch zieken, anderzijds op stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek dat door de verschillende, bij zorg, opvang en begeleiding van deze zieken betrokken disciplines is (wordt) ontwikkeld. Bij voorbaat dient te worden gezegd dat deze door een groot aantal auteurs bijeengeschreven bundel alleszins waardering verdient. Hier klinkt een in allerlei toonaarden krachtig en overtuigend pleidooi om veel meer (met name wetenschappelijke) aandacht te schenken aan de specifieke hulpverlening aan chronisch zieken. Tegelijkertijd dient zich een gevoel van teleurstelling aan: vrijwel alle hoofdstukken getuigen immers van ernstige tekorten, vooral wat betreft het verzamelen van gegevens op basis van solide wetenschappelijk onderzoek. Men moet het Spreeuwenberg helaas toegeven: de geneeskunde is traditioneel weinig geinteresseerd in chronisch zieken. Waaruit de noodzaak van het bestaan van een NCCZ weer eens mag blijkenf Het is goed dat in dit boek aan de verschillende professionele beschouwingen de stem van de patient voorafgaat. Oderwalds bijdrage is gebaseerd op ego-documenten, die onder andere een illustratie geven van de tweeslachtige situatie waarin de chronisch zieke zich bevindt: leven in twee werelden, die van de chronisch zieke en die van de chronisch gezonde. Het daaropvolgende deel 1 bevat een aantal hoofdstukken dat betrekking heeft op het psychosociaal functioneren van chronisch zieken. Achtereenvolgens komen aan de orde: de psychologische en psychiatrische problematiek bij chronisch M C NR. 51/52
zieken; onderzoek naar de kwaliteit van leven; psychosociale interventies; de waarde en effectiviteit van Iotgenotencontact; interventies gericht op bevordering van een gezonde leefstijl; de betekenis van 'coping' van en sociale steun aan chronisch zieken. Alles bij elkaar genomen bieden deze hoofdstukken een goed overzicht van de problematiek. Anderzijds komen ook steeds weer dezelfde bezwaren naar voren: er is sprake van onvoldoende theorievorming met betrekking tot basisconcepten en doelstellingen; onderzoekdesigns schieten op belangrijke punten tekort; er is een te grote verscheidenheid aan meetinstrumenten, zodat vergelijkingen tussen onderzoeksuitkomsten moeilijk kunnen worden getrokken; er is weinig helderheid over de effectiviteit van interventies; de sociale dimensie van het chronisch ziek-zijn krijgt weinig aandacht, etc. Hetzelfde geldt, mutatis mutandis, voor de onderwerpen die in deel 2 van deze publikatie worden besproken. Hier staat de zorgverlening aan chronisch zieken centraal. In deze hoofdstukken komen achtereenvolgens aan de orde: de multidisciplinaire zorg voor chronisch zieken; de rol, de belasting en de ondersteuning van mantelzorgers; chronisch zieken met zeldzame ziekten in de huisartspraktijk; onderzoek naar de verpleegkundige zorgverlening; het revalidatiegeneeskundig onderzoek in ons land; onderzoek op het gebied van de verpleeghuiszorg. Afsluitend is er een hoofdstuk waarin het voorlichtingsmateriaal over chronische ziekten wordt beoordeeld aan de hand van een toetsingsmodel. Naast de reeds genoemde bezwaren komen hier nog andere problemen naar voren: te weinig aandacht voor het huisartsperspectief; het achterblijven van ziektespecifieke gerichtheid, zowel in de zorgverlening zelf als in het desbetreffende onderzoek; onduidelijkheid over effecten van hulpverleningsvormen, enzovoort. Deze publikatie is van belang voor iedereen die betrokken is bij vraagstukken betreffende chronisch(e) ziek(t)en, maar wel in het bijzonder voor de onderzoekers op dit in omvang groeiende terrein. Het is echter zeer te wensen dat laatstgenoemden zich niet zullen beperken tot bestudering van dit voor hen interessante onderwerp, maar zich de impliciete dringende oproep ter harte zullen nemen, namelijk dat toekomstige onderzoeksinspanningen op een andere leest dienen te worden geschoeid. Het moet in ons kleine land toch mogelijk zijn om door intensievere samenwerking tot meer doeltreffendheid in JAARGANG50/22 DECEMBER1995
onderzoek op dit gebied te komen. Het overheersende beeld dat uit het hier besproken boek oprijst, is dat van onnodige verbrokkeling. Er is te weinig overleg over gewenste onderzoekslijnen, onvoldoende overeenstemming over meetinstrumentarium, niet genoeg afstemming op prioriteiten, etc. Wat dit laatste betreft kunnen de richtlijnen die de NCCZ op basis van de overzichtsstudies heeft geformuleerd (een onderzoeksprogramma waarin de wisselwerking tussen theorieontwikkeling en interventiepraktijk centraal staat) de noodzakelijke samenwerking en integratie zeker bevorderen. Het is te hopen dat de NCCZ wegen vindt om ter zake een sturende functie te vervullen. 9 prof. dr L.J. Menges Literatuur 1. NCCZ. Advies Zorg, opvang en begeleiding voor chronisch zieken: Prioriteiten voor onderzoek. Zoetermeer, 1994.
P. Koedoot. SGLVG: Onalledaags behandeld. Mogelijkheden voor ambulante behandeling van sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten. Nederlands centrum Geestelijke volks9 ezondheid, Utrecht 1995 (NcGv-reeks 957). ISBN 90 5253 1366. 60 blz. Prijs f 23, 50.
A
FGELOPEN JAREN zijn er verschillende studies verschenen over cli~nten uit het grensgebied tussen de zorg voor verstandelijk gehandicapten en de psychiatrische zorg. Bij een aantal cli~nten zijn de problemen bijzonder ernstig en complex. Omdat er geen adequate behandeling voor deze groep sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten bestond, werden er in 1988 vijf speciale behandelcentra opgericht, Eerder had de Commissie Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten over deze groep gerapporteerd (1982). Bij deze cli~nten komt teruggetrokken, onmaatschappelijk, agressief en claimend gedrag vaak in combinatie voor. Ook is er bij een groot gedeelte van deze groep sprake van ontremde seksualiteit en voor de omgeving oninvoelbaar gedrag. Bijna viervijfde van deze groep heeft met name persoonlijkheids- en psychotische stoornissen. In Nieuw Spraeland, een van de vijf behandelcentra voor SGLVG-cli~nten, wordt residenti~le behandeling geboden bij 'psychische en gedragsstoornissen' bij 1673
MEDISCH CONTACT
mensen met een verstandelijke handicap. Om de toenemende stroom wachtenden aan de voordeur te helpen, werd een alternatief ontwikkeld: de ambulante behandeling. Op deze nieuwe vorm van hulpverlening richtte zich het onderzoek van Koedoot. Naast capaciteitsproblemen bleken ook zorginhoudelijke motieven ten grondslag te liggen aan dit alternatief. In de thuissituatie kan namelijk het systeem van de client in de behandeling betrokken worden. De ernst van probleemgedrag bij verstandelijk gehandicapten wordt mede bepaald door de tolerantie en de draagkracht van de omgeving. Heel vaak blijkt niet alleen de client, maar ook de familie vastgelopen te zijn. Bovendien kan uithuisplaatsing op zich al veer de nodige problemen zorgen. Bij 'gedragsgestoordheid' van verstandelijk gehandicapten gaat het meer om 'handelingsverlegenheid bij de hulpverlener' dan om kenmerken van de client (Van Gemert, 1985). Ging het in andere studies over dit onderwerp met name over de hulpverleners en de effecten van de hulpverlening (Koedoot en de Lege 1993; Van Minnen, 1995), in de nieuwe studie van Koedoot gaat het er jt~ist om zicht te krijgen op de kenmerken van de client. Koedoot geeft daarbij antwoord op de volgende vragen: Kan deze alternatieve behandeling worden toegepast bij precies dezelfde doelgroep als de klinische behandeling? Kan men ambulant net zulke goede resultaten bereiken als klinisch? De verschillen tussen de ambulante groep en de groep die in Nieuw Spraeland of elders klinisch werd behandeld, bleken niet greet. Wel maakt Nieuw Spraeland in de praktijk toch wel enig verschil in de indicatiestelling: zo werd er aan vrouwen vaker ambulante behandeling voorgesteld; een groter gedeelte ambulant behandelden woonde zelfstandig en was werkzaam in een sociale werkvoorziening. Dit laatste, zo zegt Koedoot, kan een argument zijn geweest om de client ambulant te willen behandelen; immers een dergelijke arbeidsplaats is moeilijk weer te verwerven. Verder vertoonden clienten uit de ambulante groep iets mindergedragsproblemen, namelijk minder onmaatschappelijk en agressief gedrag. Deze gedragingen hebben te maken met veiligheid en overbelasting veer de omgeving en zullen meespelen bij de overweging tot klinische behandeling. Overigens waren ook clienten die ambulant behandeld werden, door de indicatiecommissie SGLVG gefndiceerd voor klinische behandeling. In het experimentele effectonderzoek van Van Minnen (1995) komt naar voren dat residentiele behandeling en ambulante behandeling globaal tot dezelfde resulta1674
BOEKEN
ten leiden. In de 'gewone' praktijk die Koedoot onderzocht, blijkt de ambulante hulp iets betere resultaten te boeken, met name veer claimend gedrag. De ex-clienten zelf waren vanwege hunhandicap moeilijk te ondervragen, ondanks de speciale wijze van interviewen die Koedoot aanwendde. Ook waren zij deels niet bereid toteen terugblik op hun behandeling. Over hun oordeel over die behandeling valt dus weinig te constateren. De verwijzers bleken te spreken over "de gedegen multidisciplinaire aanpak" met betrekking tot diagnostiek en behandeling: veel uitzichtloze situaties werden weer vlotgetrokken. Er werd volgens het merendeel van de verwijzers op "basis van gelijkwaarigheid en respect veer elkaars deskundigheid samengewerkt". Deze laatste bevinding is vanuit de optiek van zorgmanagement belangwekkend met het oog op de toekomst. Want waar voorheen de beide zorgcircuits van de psychiatrie en zorg veer mensen met een verstandelijke handicap naast elkaar konden werken, moeten zij nu immers gezamelijk op weg! Jammer genoeg ken hieraan in dit onderzoek niet uitgebreider aandacht worden geschonken. In het boek 'De Vuurtoren' (Petry, Nuy en Haveman, in druk) wordt nadrukkelijk ingegaan op het management van dergelijke bijzondere zorgprocessen. Met name op de rol van de case-manager, die veer de client en zijn omgeving alsook veer zijn hulpverleners de centrale figuur in de behandeling is. ~
drs C.M. Duterloo, prof. dr G.H.M.M. ten Hem, leerstoel Zorgmanagement, vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie, Universiteit Utrecht Literatuur
1. Commissie SGLGG, Over de opvang van gedragsgestoorde licht geestelijk gehandicepten. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1982. 2. Gemert GH van. Gedragsgestoerdheid bij zwakzinningen, Lisse: Swets en Zeitlinger,1985. 3. Koedoot PJ, Lege W de. SGLVG: een ongekend probleem. Een beschrijving van de problematiek van sterk gedragsgestoorde licht verstendelijk gehandicapten. Utrecht: NcGv, 1993. 4. Minnen A van. Een verschi[ van dag en nacht? De vergelijking van ambulante en klinische behandeting van sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicepten (SGLVG). Venray: Nieuw Spraeland, 1995. 5, Petry D, Nuy MHR, Haveman MJ, red. De Vuurtoren, 1995 [in druk].
Hans Kroon en Giel Hutschemaekers. Samenwerking tussen Riagg en Paaz.
Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, Utrecht 1994. ISBN 905253140-4. 135blz. (Aan te vragen bij het NcGv, tel. 030-2971109.)Prijs f26,50. JAARGANG50 / 22 DECEMBER1995
REDACTIONEEL
D
E GEESTELIJKE gezondheidszorg binnen het algemeen ziekenhuis krijgt nog steeds te weinig aandacht. Een gunstige uitzondering vormt het project in Zwolle, waar psychiaters van RIAGG en PAAZ het voortouw hebben genomen bij het zoeken naar mogelijkheden veer transmurale behandeling. Binnen de geestelijke gezondheidszorg in ons land bruist het van de samenwerkingsinitiatieven. De samenwerking tussen RIAGG en PAAZ is daarbij onderbelicht. In dit onderzoek wordt daartoe een poging ondernomen. Daarbij heeft men vooral gewerkt aan een kwalitatieve verbetering; er is geen kwantitatieve analyse verricht. Het hoofddoel was het verhogen van de continuTteit van de zorg: Daartoe is men met elkaar meer gaan spreken over de afstemming bij opname en ontslag. Blinde vlekken, vooroordelen en verkeerde verwachtingen kwamen zo ter sprake. De wederzijdse beeldvorming werd erdoor verbeterd. Klinische behandelingen dreigden onnodig veelomvattend te worden, omdat de ambulante mogelijkheden over het hoofd werden gezien. Toch heeft het onderzoek niet aangetoond dat door meer overleg de opnameduur korter wordt. Wel werden de indicaties verduidelijkt. Een betere informatieoverdracht bij opname kwam tot stand in een extra gesprek met de verwijzer. De opgenomen patient was zeer tevreden over de mogelijkheid dat zijn ambulante behandelaar hem tijdens de opname bezocht. De patient keert ook vaker terug naar zijn verwijzer. De voorbereiding op het ontslag is weinig verbeterd. De aandacht veer het systeem is niet toegenomen en er zijn geen gemeenschappelijke behandelprogramma's ontwikkeld. De concrete verbeteringen zijn niet indrukwekkend. Elders is gebleken dat opname vervangende deeltijd binnen de geestelijke gezondheidszorg een belangrijk hulpmiddel is om continuffeit van de behandeling te bevorderen. Het overbruggen van de cultuurverschillen tussen RIAGG en klinische voorzieningen (PAAZ/APZ) is een belangrijke barriere bij de ontwikkeling van continu'iteit tussen de instellingen. Samenwerking binnen de geestelijke gezondheidszorg is dringend noodzakelijk om een adequaat antwoord te vinden op de stijging van de zorgvraag tussen 1990 en 2000 met 50 %. Op de werkvloer zijn het met name de psychiaters uit verschillende instellingen die elkaar vinden als het gaat om samenwerking in het belang van de patient, constateert dit onderzoek. Nu de managers nog. 9
A.P.J. HSppener, psychiater M@ NR.51/52
Het Hoofdbestuur en de medewerkers van de KNMG wensen u prettige kerstdagen en een voorspoedig 1996.
De K N M G zal zich ook in 1996 inzetten voor:
een goede beroepsuitoefening, niets meer en niets minder.
De KNMG heeft besloten dit jaar geen kerst- en nieuwjaarskaarten te verzenden. Daarom bereiken onze goede wensen u thans via Medisch Contact. Op deze manier dragen wij op bescheiden wijze bij aan het terugdringen van het papiergebruik en kunnen de uitgespaarde kosten nu rechtstreeks ten goede komen aan een goed doel. Omdat wij de laatste jaren steeds een kaart gebruikten ten behoeve van Amnesty International, is besloten om dit jaar een bedrag van f 2.500,- aan deze mensenrechtenorganisatie over te maken.
MEDISCH CONTACT
16 JANUARI
- 16 JANUARI -
Dh Academisch Ziekenhuis Leiden, zaal C1-63:
symposium 'Ethische aspecten van medische besluitvorming', georganiseerd door het
Landelijk Forum Medische Besliskunde. Intichtingen: mw E. Jansen, tel. 071-5264574. - 18 EN 19 JANUARI
=
St. Clara Ziekenhuis te Rotterdam:
DO./VR.
Tweedaagse cursus intensive care voor artsassistenten.
Doelgroep: arts-assistenten (AGIO/AGNIO) werkzaam in of met belangstelling voor de intensive care. Inlichtingen: Stichting INCA, Arthur van Zanten, te/. 010-4320100"158. -
2 4 JANUARI -
De Wipmolen te Alblasserdam:
WO.
symposium 'Bouwen aan modernisering van de ouderenzorg'.
Doelgroep: directies en bestuursleden van verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties. /n/ichtingen: Dienst Op/eidingen en Congressen NZi, mw G.G. Antoniacomi, tel 030-2739630/ 290. -
2 5 JANUARI
-
DO.
Domus Medicate Utrecht:
congres 'Beroepskrachtenvoorziening in de gezondheidszorg'.
Doelgroep: beroepsbeoefenaren, beroepsverenigingen, beleidsmakers, onderwijsinstellingen en onderzoekers. /n/ichtingen: Nive/, mw E. Zoer-van der Veen, te/. 030-2319946. -
2 7 JANUARI
-
ZA.
Academiegebouw Universiteit Utrecht:
symposium 'The Dutch system of obstetrical care: relic or example?'
Doelgroep: huisartsen, gynaecologen, verloskundigen en andere beroepsbeoefenaren op het gebied van voortplanting. /n/ichtingen: FBU-congresbureau, mw E. Mastrobattista, tel 030-2532728. - 31 JANUARI -
Ziekenhuis de Gelderse Vallei te Ede:
WO.
nascholingscursus over CVA's en TIA's,
bestemd voor huisartsen. /n/ichtingen: AMC, afde/ing Neuro/ogie, tel 020566341 t/2679. - 2 FEBRUARI -
Katholieke Universiteit Nijmegen:
VR.
PAOG-cursus 'Spraakdyspractische kenmerken bij kinderen'.
Doelgroep: Iogopedisten en andere belangstellenden. Inlichtingen: PAOG-Heyendae/, tel. 0243617691. - 6 FEBRUAR! -
De Eenhoom te Amersfoort:
DI.
congres 'Vrouwengezondheidszorg in de praktijk. Wie kan er nog omheen?' Doelgroep: beroepsbeoefenaren uit de t 676
- 28 MAART
AGENDA
zorgsector, politici en bestuurders, beleidsmakers, zorgverzekeraars en vertegenwoordigers van pati~nten- en consumentenorganisaties. Inlichtingen: Aletta, Centrum voor Vrouwengezondheidszorg, tel. 030-2332304.
vrouwenhulpverlening'.
Doelgroep: gyneacologen en vrouwenhulpverleners. Inlichtingen: Hoboken Congress Organization, mw R. Schrijver, tel. 010-4087879. - 14 EN 15 MAART Hotel Heidepark te Bilthoven:
DO.IVR.
-
- 7 FEBRUAR| -
WO.
't Lange Land ziekenhuis te Zoetermeer:
nascholingscursus over CVA's en TIA's,
bestemd voor huisartsen. In/ichtingen: AMC, afde/ing Neuro/ogie, tel 0205663411/2679. - 8 EN 9 FEBRUARI
-
Hotel Heidepark te Bilthoven:
Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: LSV, mw L. Hen& tel. 0302823290.
ZA.
-
Academisch Ziekenhuis Utrecht:
congres 'Vermoeidheid: een chronisch probleem?'
Doelgroep: hulpverleners, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van pati~ntenorganisaties. Inlichtingen: FBU Congresbureau, mw M. Buma, tel. 030-2532728. - 14 FEBRUARI
-
WO.
Streekziekenhuis Midden Twente te Hengelo:
nascholingscursus over CVA's en TIA's,
bestemd voor huisartsen. Inlichtingen: AMC, afdeling Neurologie, tel. 0205663411/2679. - 15 FEBRUARI
-
Vrije Universiteit te Amsterdam:
DO.
congres 'Bewegen als beleid', georganiseerd door de jubilerende Vereniging voor Gezondheidszorg en Wetenschap (V&W) en de Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg (NVAG). Inlichtingen: EMGO-instituut, J. van Duin, tel. 020-4448189. - 16 FEBRUARI
Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: LSV, mw L. Hen& tel. 0302823290.
DO./VR.
Erasmus-LSV Medisch Management Programma 'Medisch management en ziekenhuisorganisatie'.
- 10 FEBRUARI
Erasmus-LSV Medisch Management Programma 'Practicum onderhandelen en conflicthantering'.
-
MR.
- 15 MAART
-
Onderwijscentrum Academisch Ziekenhuis Utrecht:
VR.
studiedag 'Steunen en stimuleren van de centrale verzorger van de kankerpati6nt'.
Doelgroep: artsen, verpleegkundigen, psychoIogen en andere professienele zorgverleners. Inlichtingen: Postacademisch Onderwijs Algemene Gezondheidszorg, mw L. Boonekamp, tel. 030-2538111.
- 21 EN 22 MAART DO./VR. Golden Tulip Barbizon Hotel te Maastricht:
PHO-cursus 'Beroepenwetgeving in ontwikkeling'.
Doelgroep: artsen, verpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, etc. Inlichtingen: RL, vakgroep Gezondheidsrecht, mw L. Erven-Amory, tel. 043-3881714. - 26
MAART
=
Academisch Ziekenhuis Maastricht:
DI.
PAOG-refereeravonden jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar 'Gender-identiteit'.
Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school/ jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinderen jeugdspychiaters. Inlichtingen: PAOG Jeugdgezondheidszorg Limburg, mw M. Wanders, tel 043-3690690. -
27 MAART
-
WO.
Congrescentrum 'De Nieuwe Buitensoci~teit' te Zwolle:
symposium 'Oorlogskinderen - toen en nu; begeleiding en behandeling van door oorlog of vervolging getraumatiseerde kinderen'.
Inlichtingen: EMGO-instituut, J. van Duin, tel. 020-4448189.
Doelgroep: hulpverleners uit de algemene sector (eerste, tweede en derde lijn) en uit de specifieke hulpverlening. Inlichtingen: Stichting ICODO, W. Visser, tel. 030-2343436.
- 27 FEBRUARI Academisch Ziekenhuis Maastricht:
Academisch Ziekenhuis Leiden:
Vrije Universiteit te Amsterdam:
Dertiende Gezondheidsonderzoekdag ('GZO-dag').
DI.
PAOG-refereeravonden jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar 'Gedragsstoornissen en gezinsproblematiek'.
Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school/ jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinderen jeugdspychiaters. Inlichtingen: PAOG Jeugdgezondheidszorg Limburg, mw M. Wanders, tel. 043-3690690.
-
2 8 MAART
-
DO.
symposium 'Van informatie naar kennis; van kennis naar informatie'.
Doelgroep: artsen, medisch specialisten, wetenschappelijk onderzoekers en andere geTnteresseerden. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, tel. 071-5275294.
- 7 EN 8 MAART DO./VR. De Doelen te Rotterdam: congres 'Gynaecologische zorg en JAARGANG 5 0 / 2 2 DECEMBER1 9 9 5
MC
~R. 5 1 / 5 2
