Aanzet tot een proactieve zorgstrategie rond vredesmissies

Aanzet tot een proactieve zorgstrategie rond vredesmissies

Een inventarisatie van gezondheidsaspecten van militairen na vredesmissies en van de samenhang van gezondheidsaspecten met missie-ervaringen, persoonlijke omstandigheden en de biopsychosociale gezondheid van partners.

Dr. A.W. Goedhart | H.A. Solleveld PhD BHsc

All copyrights Thuis-Front-Zorg | United Brains for Management (UB4M) | Holland | Maart 2010 Niets uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van TFZ | United Brains for Management | Holland No part of this article may be reproduced in any form by print, photo print, microfilm or any other means without written permission from the publishers. All copyrights 2010 | TFZ | United brains for Management | The Netherlands

2

Inhoudsoverzicht

Woord vooraf …………………………………………………………………………………………………. 4 Algemene samenvatting..……………………………………………………………………………………. 5 1. Inleiding ……………………………………………….…………………………………………….……… 7 2. Over PTSS: achtergronden van de diagnose, verbanden met missie-ervaringen en persoonskenmerken en theoretische analyses van PTSS……..…………….……......9 3. Nazorg en de beperkingen daarvan……………………………………………………………………..12 4. Doelstellingen en opzet van het onderzoek …………………………………………………………….14 5. Resultaten van het onderzoek…………………………………………………………………………. ..20 6. Conclusies en aanbevelingen …….…………………………………..…………….……………………24 Literatuuroverzicht …………………….………………………………..……………………...……………26 Contacten Thuis-Front-Zorg ………..……………….………………………………………………………28

3

Woord vooraf Het voor u liggende rapport is het resultaat van een onderzoek dat een bredere kijk wil bieden op de gezondheid van militairen en hun partners rond vredesmissies. Door inventarisatie van verbanden tussen aspecten van de gezondheid van de militair enerzijds en zijn/haar missie-ervaringen en persoonlijke omstandigheden alsmede de gezondheid en de ervaringen van de eventuele partner anderzijds, worden aangrijpingspunten geboden voor een proactief zorgbeleid rond vredesmissies. In het onderzoek werd gebruik gemaakt van de Missie Beleving Scan (MBS) en het Thuis Front Profiel (TFP). Deze instrumenten bestaan uit items (schalen) waarvan de psychometrische kenmerken in internationaal onderzoek zijn beproefd. Het unieke van deze beide instrumenten ligt in de diversiteit van biologische, psychologische en sociale aspecten van gezondheid die worden gemeten. Doordat de vragen interactief, via internet, worden afgenomen, zijn beide instrumenten goed inzetbaar voor onderzoeksdoeleinden. Dank voor hun medewerking aan dit onderzoek is verschuldigd aan de voorzitters van de militaire vakbonden, de heren W. van den Burg (AFMP/FNV) en J. Kleian (ACOM/CNV) en aan de heer H. Busker (oud-voorzitter MARVER/FNV). Zij zorgden voor de uitnodiging aan hun leden om deel te nemen aan dit onderzoek. Dank gaat eveneens uit naar NIM BMW Psyche die haar psychosociale diensten heeft aangeboden om dié respondenten professioneel bij te staan die naar aanleiding van de uitkomsten van zijn of haar scan, in psychische en/of sociale problemen zouden kunnen komen. Een bijzonder woord van dank gaat uit naar luitenant-generaal b.d. R. Reitsma, die niet alleen zijn ruime militaire ervaring en onontbeerlijke kennis van de krijgsmacht ten dienste heeft gesteld van dit onderzoeksproject, maar ook de categorieën van inzet tijdens de missie heeft beoordeeld.

A.W. Goedhart | H.A. Solleveld

4

Algemene samenvatting Een proactief zorgbeleid rond vredesmissies zal gebaseerd moeten zijn op (1) inzicht in de aard en de ernst van gezondheidsproblemen die verband kunnen houden met vredesmissies, en (2) kennis van de factoren die van invloed zijn op het ontstaan en/of voortduren van gezondheidsproblemen. Eerder onderzoek (zie hoofdstuk 2) liet zien dat (1) PTSS (en PTSS symptomen) sterk verbonden is (zijn) met somatische, psychische en relationele gezondheidsproblemen en dat (2) PTSS (symptomen) verband houdt (houden) met ingrijpende missie-ervaringen (‘combat stress’) en problemen binnen de eenheid (‘unit-cohesion’). Na de missie blijken sociale steun en een goede partner-relatie bij te dragen aan het voorkomen of beperken van PTSS (symptomen) (zie hoofdstuk 3). Er blijken effectieve behandelingen te bestaan voor PTSS, maar verschillende onderzoeken laten zien dat slechts 29-40% van de militairen of veteranen bij wie ernstige problemen zijn vastgesteld, daadwerkelijk hulp zoekt. Bovendien blijkt dat velen hun behandeling voortijdig beëindigen (zie hoofdstuk 3). Dat betekent dat de directe sociale omgeving (partner, familie, collega’s en vrienden) misschien wel de belangrijkste bron van nazorg is. Ondanks het vele onderzoek, ook onder Nederlandse militairen en veteranen, zijn er een aantal lacunes in de kennis die nodig zijn voor een proactief zorgbeleid na vredesmissies. Het onderhavige onderzoek is gericht op de volgende lacunes: (1) Zijn er verbanden tussen PTSS symptomen met een diversiteit van andersoortige (somatische (biologische), psychologische en sociale/relationele) problemen? Als PTSS symptomen sterk samenhangen met uiteenlopende gezondheids- en relationele problemen, dan is een brede, biopsychosociale benadering van preventie de aangewezen benadering in plaats van een benadering die slechts op PTSSsymptomen is gericht. Een tweede consequentie is dat de bewaking van de gezondheid van militairen na vredesmissies niet beperkt kan worden tot het meten van PTSS (symptomen), maar zich dient uit te strekken tot het geheel van gezondheids- en relationele problemen. (2) Hangen combat-stress en unit-cohesion niet alleen samen met PTSS symptomen maar ook met andere gezondheidsproblemen na de missie? En geldt datzelfde voor een vaak genoemde (maar zelden onderzochte) beschermende factor voor het ontstaan van PTSS, namelijk een sterke missiemoraal (i.c. een positieve missie evaluatie)? Voor de inhoud van de zorg is het bovendien van belang om na te gaan of deze drie missiefactoren samengaan met specifieke problemen. (3) Welke verbanden bestaan er tussen PTSS symptomen van de militair enerzijds en de kwaliteit van de partner-relatie en andere aspecten van de biopsychosociale gezondheid van de partner anderzijds? Deze kennis is noodzakelijk voor een gerichte, doelmatige, ondersteuning van de partner als onderdeel van een proactief zorgbeleid. In een onderzoeksgroep van 122 militairen (samengesteld in twee stappen, nadat een eerste onderzoeksgroep van 69 militairen vooral uit militairen ouder dan 35 jaar bleek te bestaan), die op uitnodiging van hun vakbond deelnamen aan het onderzoek, werd gevonden dat: 1. PTSS symptomen sterk samenhangen met lichamelijke, psychische, sociale en relationele problemen. 2. PTSS symptomen en andere gezondheidsproblemen sterk samenhangen met (a) een of meer negatieve ervaringen binnen de eenheid (slechte tot matige ‘unit-cohesion), (b) negatieve missie evaluatie (‘missie-moraal’), (c) eerdere levensgebeurtenissen, (d) de aanwezigheid van huiselijke problemen die uitzending bemoeilijken, en (e) de door de partner ervaren sociale steun, maar niet of nauwelijks met ingrijpende gebeurtenissen tijdens de missie (‘combat-stress’). Ingrijpende gebeurtenissen bleken uitsluitend samen te hangen met de subschaal herbeleving-hyperactiviteit, die de specifieke symptomen van PTSS bevat. Deze bevindingen suggereren dat een vredesmissie een ingrijpende levensgebeurtenis kan zijn (vergelijkbaar met een faillissement of overlijden van een geliefde), maar slechts in uitzonderlijke gevallen een traumatische gebeurtenis die tot PTSS leidt. Specifieke begeleiding en ondersteuning lijken daarom belangrijke ingrediënten van nazorg te zijn. 3. in de groep van 41 partners die deelnamen aan het onderzoek 20% hulp had gevraagd voor gezondheidsproblemen en het percentage partners met duidelijke gezondheidsproblemen (10-20%) twee keer zo hoog was als bij de deelnemende militairen. 4. tevredenheid met de partner-relatie en vooral de door de partner ervaren sociale steun, samen gaan met minder PTSS-symptomen en betere gezondheid van de militair. Op grond van deze bevindingen lijken lotgenoten groepen voor partners (mits primair gericht op het verwerven van sociale steun en op de partner-relatie), alsmede het betrekken van de partner in zorgaanbod voor militairen, doelmatige ingrediënten van een proactief zorgbeleid te zijn.

5

Bedacht moet worden dat bovenstaande bevindingen en aanbevelingen gebaseerd zijn op de gegevens van een onderzoeksgroep, waarin militairen uit lagere rangen (soldaten en korporaals) ondervertegenwoordigd waren en die daarom ook mogelijk minder representatief is omdat de response op de uitnodiging om deel te nemen aan de magere kant is (ruim 25%). Het is denkbaar dat bij militairen in de rang van soldaat of korporaal nog enkele andere verbanden tussen gezondheid, missie ervaringen en gezondheid van de partner worden gevonden. De invloed van non-response is minder goed in te schatten. In het algemeen geldt dat mensen die goed functioneren eerder geneigd zijn deel te nemen aan een onderzoek, waardoor de in dit onderzoek verkregen gegevens over het voorkomen van problemen mogelijk een te gunstig beeld geven. Vanwege de beperkte omvang van de partnergroep zijn de schaalscores in deze groep tot drie categorieën (laag, gemiddeld, hoog) beperkt. Door deze terughoudende hercodering werd voorkomen dat verbanden overschat zouden worden.

6

1. Inleiding De zorg voor militairen die ernstige psychosociale gezondheidsproblemen hebben na deelname aan oorlogen of vredesmissies is al jaren onderwerp van discussie. De laatste jaren geldt de psychiatrische diagnose Post Traumatische Stress Stoornis (hierna PTSS) als algemene aanduiding van ernstige psychosociale problemen die zich na de missie kunnen ontwikkelen en richt de discussie zich vooral op vragen over PTSS, zoals in hoeverre is PTSS door een vredesmissie veroorzaakt? Hoe kan PTSS voorkomen worden? Is het nodige gedaan om PTSS te voorkomen? En welke behandeling en verdere hulp geboden moet worden en op wiens kosten? De Minister van Defensie en de legerleiding stellen zich in deze discussie gewoonlijk terughoudend op. Dat is al zo sinds de Eerste Wereldoorlog toen de diagnose Shellshock werd ingevoerd om de ernstige psychische gevolgen van de oorlog aan te duiden. Deze diagnose werd echter niet meer door de overheid erkend nadat tal van claims op deze diagnose werden gebaseerd (Jones & Wessely, 2007). Dat zal met PTSS niet snel gebeuren, maar claims die op deze diagnose zijn gebaseerd, zullen onveranderd terughoudend worden beoordeeld. De beoordeling van de gezondheidschade is bovendien verre van eenvoudig. Een van de eerste vragen die daarbij aan de orde komt, is hoe ernstig PTSS is. De ontwikkeling van PTSS-symptomen na een missie hoeft immers niet te betekenen dat betrokkene hulp nodig heeft. Evenals bij andere psychiatrische aandoeningen geldt ook voor PTSS dat mensen adequaat kunnen functioneren, ondanks de hinder die zij ervan ondervinden. Als zich echter ook andere gezondheidsproblemen ontwikkelen, is adequaat functioneren steeds minder goed mogelijk. Om beantwoording van deze vraag mogelijk te maken is het dus nodig om niet alleen symptomen van PTSS maar ook somatische(biologische), psychologische, relationele en maatschappelijke problemen in kaart te brengen, of - korter gezegd - om PTSS symptomen tezamen en in samenhang met de biopsychosociale gezondheid te onderzoeken. Een proactief zorgbeleid rond vredesmissies kan veel gezondheidsproblemen voorkomen. Proactieve zorg begint al bij de voorbereiding. Wessely e.a. (2008) stellen bijvoorbeeld dat de volgende drie factoren cruciaal zijn voor het omgaan (‘coping’) met stressvolle situaties tijdens missies: “…effective practical training (so that everyone knows what is expected of them and how to do it when the time comes); group cohesion (both horizontal and vertical) and strong morale.” (blz. 296). Na de missie zal ook het nodige gedaan moeten worden om problemen met de gezondheid (in de meest ruime zin van het woord) te voorkomen of te beperken. Daarbij wordt gewoonlijk alleen gedacht aan professionele hulp, maar onderzoek wijst uit dat steun van partners en vanuit het sociale netwerk van groot belang is voor het voorkomen of beperken van PTSS. De niet-professionele zorg door partners en anderen is een belangrijke zorgbron, maar blijft gewoonlijk buiten beschouwing bij de ontwikkeling van nazorg. Toch is bekend dat juist deze, niet-professionele zorgverleners de nodige professionele ondersteuning behoeven opdat zij hun belangrijke functie kunnen blijven vervullen en niet ook zelf te maken krijgen met ernstige gezondheidsproblemen. Het voorliggende onderzoek richt zich op vragen die van belang zijn bij de ontwikkeling van een proactief zorgbeleid rond en na vredesmissies. Een van de centrale vragen is welke aspecten van gezondheid samenhangen met PTSS symptomen. Bij de ontwikkeling van beleid voor de (na)zorg is een goed inzicht nodig in de samenhang tussen PTSS symptomen en de biopsychosociale gezondheidstoestand. Vooral vanwege de specialistische aard van wetenschappelijk onderzoek is een dergelijk breed onderzoek niet eerder uitgevoerd en zijn slechts samenhangen met enkele specifieke aspecten van gezondheid in ruime zin onderzocht. De tweede vraag die centraal staat is welke achtergrondgegevens (zoals missie-ervaringen) en omstandigheden (zoals de partner-relatie en gezondheid van de partner) verband houden met PTSS-symptomen en andere aspecten van gezondheid van de militair. Inzicht in die verbanden is noodzakelijk voor doelmatige (na)zorg. Hoewel wetenschappelijk onderzoek is verricht naar specifieke samenhangen, ontbreekt ook hier een bredere analyse. Om breder onderzoek uit te voeren, is een ruim scala aan meetinstrumenten nodig. Gebruik kan worden gemaakt van de door UB4M ontwikkelde meetinstrumenten voor zowel uitgezonden militairen als hun partners, om biologische (somatische), psychologische, relationele en maatschappelijke aspecten van de gezondheid (kortweg de biopsychosociale gezondheid) van beiden, alsmede missie-ervaringen en symptomen van een PTSS) van de uitgezonden militairen en de zorgdruk voor hun partners in kaart te brengen. Het initiatief om deze instrumenten toe te passen in onderzoek dat aangrijpingspunten oplevert voor proactief zorgbeleid rond vredesmissies, verkreeg steun van de betrokken militaire vakbonden.

7

De digitale versie van beide vragenlijsten, de Missie Beleving Scan (MBS) voor de uitgezonden militair en het Thuis Front Profiel (TFP) voor de partner, werd door de vakbonden in de eerste maanden van 2009 aangeboden aan een steekproef uit hun ledenbestanden. In dit rapport worden de achtergronden van dit onderzoek nader toegelicht, de resultaten gepresenteerd en besproken. In het volgende hoofdstuk worden de ontwikkeling in het definiëren en vaststellen van PTSS, alsmede de relatie van PTSS-symptomen met zowel missie-ervaringen als met andere mogelijke gezondheidsproblemen besproken. In hoofdstuk 3 komt de belangrijke positie van de partner binnen het geheel van de nazorg aan de orde. In hoofdstuk 4 worden de opzet van het onderzoek en de inhoud van beide scans gepresenteerd en in hoofdstuk 5 de resultaten. In hoofdstuk 6 worden enkele conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

8

2. Over PTSS: achtergronden van de diagnose, verbanden met missie ervaringen, persoonskenmerken en theoretische analyses van PTSS PTSS werd in 1980 door Amerikaanse psychiaters erkend als psychiatrische stoornis. De criteria voor het stellen van deze diagnose werden vastgelegd in de DSM-III (APA, 1980), het boekwerk met de officiële richtlijnen voor de psychiatrische diagnostiek. Jones & Wessely (2007) zetten uiteen dat de erkenning van deze diagnose berustte op een fundamentele (‘paradigmatische’) verandering in het begrip van posttraumatische ziekten. Tot en met de jaren zestig van de vorige eeuw werd er van uitgegaan dat de psychologische reactie op een traumatische gebeurtenis heftig kan zijn, maar spoedig uitdooft. Alleen bij mensen met een neurotische aanleg of een verdrongen trauma uit de kinderjaren, zouden de psychiatrische effecten van een traumatische gebeurtenis voortduren. In die gevallen werd een algemene diagnose gebruikt, al of niet met de toevoeging ‘traumatisch’, zoals ‘traumatische neurose’ of ‘traumatische hysterie’. De zienswijze dat ‘normale’ mensen een traumatische gebeurtenis snel achter zich laten, werd pas verlaten nadat bleek dat de Vietnam oorlog bij vele veteranen tot ernstige psychiatrische problemen leidde. De erkenning van PTSS betekende dat aangrijpende gebeurtenissen als primaire oorzaak werden beschouwd van psychiatrische verschijnselen. In de diagnostische criteria van de DSM-III werd dat tot uitdrukking gebracht in criterium A: ‘Er bestaat een herkenbare stressfactor die bij vrijwel iedereen duidelijk subjectief lijden zou veroorzaken’. Buiten de Verenigde Staten werd de diagnose niet direct overgenomen. Pas in de jaren 90 van de vorige eeuw werd PTSS ook buiten de VS gebruikt. Spitzer, First & Wakefield (2007), auteurs die betrokken zijn of waren bij de specificaties van psychiatrische diagnosen in DSM-III, DSM-IV of de (aankomende) DSM-V, stellen vast dat over geen enkele andere diagnose zoveel discussie is dan wel is geweest over de diagnostische criteria, de centrale veronderstellingen, het klinisch nut en de mate waarin de ziekte voorkomt (prevalentie). De diagnostische criteria van PTSS werden aangescherpt in de DSM-IV. De vage aanduiding ‘herkenbare stressfactor’ in criterium A werd vervangen door een specificatie van de soorten ernstige gebeurtenissen die iemand meegemaakt moet hebben (criterium A1). Bovendien werd in criterium A2 omschreven dat men emotioneel geraakt werd door de stressor: de reactie op de stressor is er een van intense angst, hulpeloosheid en afschuw. De lijst met PTSS-symptomen werd nauwelijks gewijzigd, maar, in reactie op aangetoond misbruik van deze diagnose, werd de aanwijzing opgenomen om simulatie uit te sluiten in gevallen waarin toekenning van PTSS voordeel kan opleveren voor de betrokkene. De symptomen zijn onderverdeeld in drie groepen: ‘voortdurende herbeleving' (groep B), ‘vermijden van prikkels die bij het trauma behoren en afstomping van algemene reactiviteit’ (groep C) en ‘verhoogde prikkelbaarheid (groep C). De diagnose PTSS kan slechts van toepassing kan zijn als tenminste 1 van de 5 symptomen uit B, 3 van de 7 uit C en 2 van de 5 uit D, aanwezig zijn. Voor de centrale veronderstelling dat traumatische stressoren de belangrijkste factor zijn in het ontstaan van PTSS-symptomen - met name belangrijker dan individuele kwetsbaarheden - is veel wetenschappelijke steun verkregen. Dat geldt met name voor: 1. de herhaalde bevinding dat er een dosiseffect-relatie bestaat tussen meegemaakte stressoren in oorlogsgebieden en de aanwezigheid van PTSS-symptomen: hoe meer stress hoe meer latere symptomen (zie bijvoorbeeld de voortreffelijke studie van Dohrenwend e.a., 2006). In een groot Nederlands onderzoek onder 3481 veteranen (Dirkzwager, Bramsen, & Van der Ploeg, 2005) werd eveneens gevonden dat gegevens over de ernst van de traumatische ervaringen (met name zich machteloos voelen, geen controle hebben, meerdere ernstige traumatische situaties en het gebruik maken van professionele hulp tijdens de uitzending) de sterkste voorspellers van PTSS waren. 2. de bevinding dat de ernst van de traumatische gebeurtenissen en van tekorten in sociale steun na afloop meer invloed hebben op het ontstaan van PTSS dan individuele kwetsbaarheden, zoals een eerder trauma of persoonlijkheidskenmerken. Ozer, E., Best, S. R., Lipsey, T. S., & Weiss, D. S. (2003) analyseerden 476 onderzoeken naar factoren die verband kunnen houden met het ontstaan van PTSS. Zij selecteerden daaruit 68 studies waarin de invloed van twee of meer van de volgende factoren werd onderzocht: (1) de aanwezigheid van een eerder trauma, (2) eerdere psychologische problemen, (3) de aanwezigheid van psychopathologie bij familieleden, (4) het waargenomen levensgevaar tijdens de traumatische gebeurtenis, (5) sociale steun na de traumatische ervaring, (6) intens negatieve emoties tijdens het trauma en (7) dissociatieve symptomen tijdens het trauma.

9

De belangrijkste resultaten van al deze onderzoeken tezamen waren dat (a) kwetsbaarheden die aanwezig waren voor de traumatische gebeurtenis (i.c. de factoren 1,2 en 3), hebben relatief weinig voorspellende waarde, en (b) factoren die direct verbonden zijn met de traumatische gebeurtenis (de nummers 4, 6 en 7) blijken de meeste voorspellende waarde te hebben. Bij gevechtstraumata blijkt de mate van sociale steun na afloop de sterkste voorspeller te zijn. Specifiek voor militairen is de het onderzoek van Rona e.a. (2006) van belang. Zij vonden dat persoonskenmerken die voorafgaand aan de missie zijn vastgesteld, geen goede voorspelling van het optreden van PTSS blijken op te leveren. 3. de resultaten van neurobiologisch onderzoek waarin is aangetoond dat specifieke hersengebieden betrokken zijn bij de registratie van potentieel gevaarlijke situaties alsmede bij de ontwikkeling van herinneringen aan die gebeurtenissen. Een hoge mate van arousal (hoog adrenaline niveau) tijdens of direct na een traumatische gebeurtenis is vermoedelijk direct verbonden met het optreden van symptomen van herbeleving (McGaugh & Cahill, 1997). Het vele onderzoek naar PTSS heeft ook geleid tot een andere ordening van de symptomen dan in de DSM, en de ontwikkeling van theorieën over ontstaan en voortduren van PTSS: - een andere ordening van de symptomen. De ordening van symptomen in de DSM-clusters B (terugkerende herbelevingen), C (vermijding en vervlakking van emoties) en D (hyperarousal) is getoetst in factoranalytisch onderzoek. De resultaten van deze onderzoeken bevestigen dat de symptomen uit cluster B bij elkaar horen, maar hebben ook aangetoond (in overeenstemming met theoretische analyses) dat de overige symptomen ingedeeld moeten worden in drie clusters: vermijding, dysforie en specifieke hyperarousal. Vermijden bestaat uit de 2 symptomen uit cluster C die betrekking hebben op vermijden van traumatische prikkels, specifieke hyperarousal bestaat uit de symptomen overmatige waakzaamheid en buitensporige schrikreacties uit cluster D, dysforie of negatieve emotionaliteit bestaat uit de overige symptomen uit clusters C en D. Een recente Nederlandse studie (Olf, Sijbrandij, Opmeer, Carlier, & Gersons, 2009) vond eveneens steun voor de ordening van symptomen in de cluster (factoren) ‘herbeleving’, ‘actieve vermijding’, ‘hyperarousal’ en ‘dysforie (negatieve emotionaliteit)’. - betekenis van de nieuwe clusters van symptomen. Terugkerende herbeleving is het specifieke kenmerk van PTSS. In theoretische benaderingen die het accent leggen op de positieve gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen, wordt echter ook benadrukt dat terugkerende herbelevingen primair gezien moeten worden als een normale reactie en kunnen leiden tot heroriëntatie op (persoonlijke) waarden en tot persoonlijke ontwikkeling (zie bijv. Lykins, Segerstrom, Averill, Evans, & Kemeny, 2007). Vermijding wordt in theoretische analyses aangemerkt als een belangrijke factor voor het voortduren van (de overige) PTSS symptomen (Brewin, Dalglish, & Joseph, 1996). Meer in het algemeen is het controleren of onderdrukken van onaangename gedachten en emoties, ook wel aangeduid als ‘experientiële vermijding’, op korte termijn een vaak bevredigende manier van omgaan met ingrijpende gebeurtenissen, maar op lange termijn draagt het bij aan de ontwikkeling van ernstiger problemen bij betrokkene, vaak ook bij diens familieleden (Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996). Het cluster dysforie of negatieve emotionaliteit omvat symptomen als verlies van interesse, slaapproblemen en concentratieproblemen. Omdat deze symptomen ook kenmerkend zijn voor emotionele stoornissen, wordt dit cluster wel als het niet-specifieke aspect van PTSS aangeduid. Niettemin geldt dysforie als kenmerkend voor ‘chronische verwerking’ van het trauma (Brewin e.a.1996). De betekenis en functie van het cluster hyperarousal is het minst duidelijk, hoewel sommigen het in verband brengen met angstgevoeligheid (‘anxiety sensitivity’), een predispositie voor het ontstaan van een angststoornis, in het bijzonder voor paniekstoornis. Omdat de laatste twee clusters overlappen met emotionele problemen is het niet verbazend dat PTSS vaak samengaat met depressieve problemen, angststoornissen en sociale problemen (zie bijvoorbeeld Hoge, Castro, Messer, McGurk, Cotting, & Koffman, 2004). Er is bovendien een relatie met somatische aandoeningen. Zo vonden Hoge, Terhakopian, Castro, Messer, & Engel (2007) dat de diagnose PTSS bij Britse militairen na de missie in Irak samenhing met een slechtere lichamelijke conditie, meer ziektemeldingen en ziektedagen, en meer en ernstiger somatische symptomen. Overeenkomstige bevindingen bij Australische veteranen werden gerapporteerd door O’Toole & Catz (2008).

10

De theoretische analyse van vermijding als belangrijke factor in het voortduren van PTSS-symptomen wordt ondersteund door de onderzoeksresultaten van Solomon en collega’s die Israëlische militairen langdurig volgden. Zij benadrukken het belang van re-engagement met traumatische situaties: de confrontatie met de gebeurtenissen die bijdraagt aan reconstructie ervan en het gevoel van controle versterkt door om te leren gaan met stress en beperkingen. Zij vonden dat militairen die intensieve begeleiding aan het front kregen, veel beter af waren dan degenen die op een veiliger plek behandeld werden. Indirecte steun voor de negatieve invloed van vermijding is gevonden in onderzoek naar de gevolgen van vredesmissies waaruit blijkt dat de onderlinge steun in de eenheid (‘unit cohesion’) een belangrijke beschermende factor is (zie het overzichtsartikel van Oliver e.a., 1999), tenzij er sprake is van extreem stressvolle omstandigheden (Fontana, Rosenheck, & Horvath, 1997). De toename van sociale problemen als gevolg van PTSS (zie Beckham e.a., 1996), treft niet alleen betrokkenen, maar ook familie en vrienden. In een groot onderzoek onder Nederlandse veteranen en hun familieleden vonden Dirkzwager, Bramsen, Adér, & van der Ploeg (2005) dat partners van veteranen met een of meerdere symptomen van PTSS het risico lopen om ook symptomen van PTSS te ontwikkelen en spreken van ‘secundaire traumatisering’. Uit het overzichtsartikel van Marshall, Panuzio, & Taft (2005) blijkt dat geweld voorkomt in ongeveer 13% van de gezinnen van veteranen zonder PTSS, maar boven de 30% uitkomt in gezinnen van veteranen met PTSS. Tenslotte zij opgemerkt dat de ervaren stress tijdens de missie ook verband kan houden met zorgen over het thuisfront. Dirkzwager, Bramsen, & Van der Ploeg (2005) vroegen veteranen of zij de missie als belastend voor henzelf en of zij de missie als belastend voor het thuisfront hadden ervaren. Op de eerste vraag antwoordde 10% bevestigd, maar op de tweede vraag antwoorden bijna 3 keer zoveel respondenten positief (29%). Helaas onderzochten zij niet of deze antwoorden samenhangen met PTSS-symptomen of andere gezondheidsklachten. In de Missie Beleving Scan worden over al deze onderwerpen de nodige vragen gesteld.

11

3. De nazorg en de beperkingen daarvan De nazorg voor militairen die terugkeren van vredesmissies bestaat uit (1) algemene, aan iedere militair aangeboden ondersteuning en (2) specifieke zorg en behandeling die op verzoek van de betrokkene wordt verstrekt door deskundige hulpverleners als dezen het nut en de noodzaak daarvan aanwezig achten. De algemene ondersteuning heeft onder meer tot doel om PTSS en andere ernstige gezondheidsproblemen die het gevolg kunnen zijn van de missie, te voorkomen of in ieder geval te beperken (secundaire preventie). Indien zich onverhoopt toch gezondheidsproblemen ontwikkelen, dan heeft de militair direct toegang tot een goed georganiseerd stelsel van medische, psychosociale en sociaal-maatschappelijke zorg. Bovendien kan gebruik worden gemaakt van hulp door niet aan Defensie verbonden instellingen. Een van de meest in het oog springende beperkingen van de nazorg is dat partners en andere gezinsleden er buiten vallen. Dat is opvallend omdat uit wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van uitzendingen blijkt dat ook de partners een verhoogd risico hebben op ernstige gezondheidsproblemen. Een grootschalig Nederlands onderzoek (Dirkzwager, Bramsen, Adér, & Van der Ploeg, 2005) toont aan dat partners van militairen of veteranen met symptomen van PTSS, een sterk verhoogd risico op overeenkomstige problemen hebben. In zijn commentaar op de resultaten van dit onderzoek, merkt Figley (2005) op dat dit onderzoek ons opnieuw heeft geleerd dat de geestelijke gezondheid van de veteraan gelijk opgaat met de geestelijke gezondheid van de partner, conform de theorie over trauma in gezinnen (‘systemic trauma’ theory). In een overzichtsartikel over de gevolgen van PTSS voor gezinsleden, stellen Galovski en Lyons (2003) vast dat duidelijk is geworden dat partners een heel belangrijke rol spelen in zowel het voorkomen of beperken van PTSS omdat ze een bron van sociale steun zijn en omdat behandelingen, waarbij ook partners worden ingeschakeld tot betere resultaten leiden. Een verminderde gezondheid van de partner betekent dus ook een groter risico op de ontwikkeling of het voortduren van PTSS-symptomen van de veteraan. Met betrekking tot de nazorg zijn de volgende twee vragen dus van belang: (1) is de tot de veteraan beperkte nazorg voldoende effectief in het voorkomen, dan wel genezen of beperken van PTSS en andere ernstige gezondheidsproblemen die in verband kunnen worden gebracht met de missie? en (2) welke gezondheidsproblemen van de naastverwant (naast PTSS-symptomen) houden verband met de gezondheidsproblemen van de veteraan en zijn deze problemen van dien aard dat de zorglast te zwaar wordt voor de naastverwant? Op grond van vele onderzoeksresultaten (zie hierna) moet worden vastgesteld dat de nazorg slechts een beperkte reikwijdte en effectiviteit heeft, waardoor partners, familie en vrienden als regel met een substantiële zorglast worden geconfronteerd. Het antwoord op de tweede vraag is één van de onderwerpen van deze studie omdat eerdere onderzoeken zich als regel beperken tot PTSS-symptomen en gezondheidsproblemen die daar direct mee verbonden zijn en er nog geen onderzoek is gedaan naar de zorglast van partners. De algemene, aan iedere militair geboden ondersteuning direct na de missie, wordt gewoonlijk aangeduid met debriefing. Er bestaan grote verschillen in vorm en inhoud van debriefing. Ondanks die verschillen blijkt de waardering van de militairen voor debriefing groot te zijn, maar de preventieve effecten zijn verwaarloosbaar. Uit de buitengewoon heldere overzichtsstudie van Wessely e.a. (2008) blijkt dat het risico op PTSS en andere gezondheidsproblemen van deelnemers aan debriefing (en de daarin geboden psycho-educatie) niet lager is geworden dan bij vergelijkbare groepen die een lichtere vorm van debriefing of geen enkele vorm van psychoeducatie ontvingen. Zie ook het meer algemene Nederlandse, in het overzicht van Wessely e.a. opgenomen, onderzoek van Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier, & Gersons (2006). Ook een grootschalige, recente studie van Adler e.a. (2008), die niet in het overzicht van Wessely e.a. is opgenomen, laat geen verschil zien tussen de resultaten van groepen ‘U.S. peacekeepers’ die verschillende vormen van debriefing kregen en een controlegroep die geen debriefing ontving. Overzichtsartikelen naar de effecten van behandeling van PTSS laten zien dat de meerderheid van de patiënten hersteld of duidelijk verbeterd is na cognitieve gedragstherapie of EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Beide vormen van psychotherapie blijken even effectief te zijn (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; Seidler and Wagner, 2006). Bradley e.a. tekenen bij deze resultaten echter aan dat de meeste patiënten na afloop last blijven houden van substantiële resterende symptomen en dat over de effecten op langere termijn nog maar weinig bekend is. Daarbij komt dat relatief veel patiënten (in sommige studies meer dan 50%) voortijdig stoppen met hun behandeling en dat meerdere studies geen enkel effect konden aantonen bij meer dan 30% van de patiënten (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008). Uit een overzichtsstudie naar de effecten van psychofarmaca blijkt dat er gunstige resultaten worden gevonden, vooral met antidepressiva, maar dat dezelfde problemen (met name drop-out vanwege bijwerkingen) zich ook bij die behandelingsvorm voordoen. Het belangrijkste probleem bij de behandeling van PTSS en andere ernstige psychosociale problemen na vredesmissies is echter dat veel veteranen geen behandeling vragen. Hoge, Castro, Messer, McGurk, Cotting, & Koffman (2004) vonden in hun overzichtsstudie dat slechts 29-40% van de veteranen met ernstige psychische problemen hulp zochten. Belangrijke redenen om af te zien van behandeling waren angst voor stigmatisering (als zwak gevonden worden, etc.) en statusverlies binnen de eenheid.

12

Zowel de afwezigheid van preventieve effecten van debriefing, als het hoge percentage veteranen die geen hulp zoeken ondanks ernstige psychische problemen of voortijdig afhaken in de behandeling, leiden tot de conclusie dat de gebruikelijke nazorg slechts een beperkte positieve invloed kan hebben. Een eenvoudige verklaring daarvan geven Wessely e.a. (2008): “Most people already have a fairly clear idea of what they should do when exposed to adversity. The answer is they do not to seek professional help, but instead to turn to their own social networks, namely family, friends, colleagues, general practitioners, religious advisors and so on, rather than counsellors, psychologists, psychiatrists, or occupational health services. Alexander (1993), Greenberg and colleagues (2003), Vallet and colleagues (2005) and many others report that talking with professionals is not what comes naturally and most people do not see a need for it. Instead, vast numbers of studies confirm that the preferred option is family/friends and colleagues, and we are unaware of any study that says anything different.” (pag. 295). Het ligt inderdaad voor de hand dat een groot deel van de nazorg door partners, familie, vrienden en collega’s wordt geboden. Dat kan ook niet anders gegeven de beperkte effecten en het beperkte bereik van de nazorg. Het is echter de vraag in hoeverre partners deze nazorg kunnen dragen.

13

4. Doelstellingen en opzet van het onderzoek 4.1 Doelstellingen De belangrijkste doelstellingen van dit onderzoek zijn: 1. Verkrijgen van inzicht in de aanwezigheid en (vooral) de onderlinge samenhang van gezondheidsproblemen (waaronder PTSS-symptomen) bij zowel militairen die deelnamen aan één of meerdere vredesmissies als bij partners. 2. Inventarisatie van de mate waarin de gezondheidstoestand na de missie (van militair en van partner) verband houdt met missie-ervaringen en missieomstandigheden en met gegevens over de persoon (bijv. leeftijd) en leefomstandigheden (bijv. wel of niet samenwonend met partner). De aandacht gaat daarbij vooral uit naar de beste voorspellers van de verschillende aspecten van gezondheid. 3. Inventarisatie van de mate waarin de gezondheid van de militair samenhangt met zowel de gezondheid van de partner als met specifieke kenmerken van de partner en kenmerken van hun relatie, en omgekeerd. 4.2 Onderzoeksgroepen De onderzoeksgroepen die bestaan uit (1) leden van de militaire vakbonden en (2) partners van leden van de militaire vakbonden, werden in twee stappen geworven: de eerste in het voorjaar, de tweede in het najaar van 2009. De tweede werving in het najaar werd noodzakelijk geacht nadat bleek dat de oorspronkelijke, in het voorjaar geworven, groep militairen naar verhouding weinig deelnemers in de leeftijdsgroep 18-34 jaar bevatte alsmede weinig militairen in de rang van soldaat tot en met korporaal 1. De oorspronkelijke groepen bestonden uit 63 leden van een militaire vakbond en 29 partners, de daarna geworven groepen uit 59 leden van een militaire vakbond en 12 partners. Beide wervingen werden door de betrokken vakbonden uitgevoerd via een op het thuisadres bezorgde brief waarin zowel de militair als de eventuele partner werden uitgenodigd om deel te nemen aan een internetonderzoek naar hun ervaringen tijdens de laatste vredesmissie en hun gezondheid in de breedste zin van het woord. In de brief werd uitgelegd dat hun privacy door twee maatregelen gegarandeerd was: (1) deelname geschiedde onder een codenummer dat door de onderzoekers in een gesloten envelop was aangeleverd en (2) de steekproefgegevens werden niet bewaard, het was dus niet bekend aan wie een brief was verstuurd. De oorspronkelijke groep deelnemers behoorde tot een aselecte steekproef van in totaal 400 leden aan wie in het voorjaar van 2009 een uitnodigingsbrief werd verstuurd. Voorafgaand aan de verzending van de uitnodigingsbrief werd het onderzoek aangekondigd in het tijdschrift van de vakbonden. Vanwege de privacy maatregelen was het niet mogelijk was om herinneringen te sturen en om een non-response onderzoek uit te voeren. Daardoor is niet bekend hoeveel aangeschreven vakbondsleden ten tijde van de brief uitgezonden waren, of nog nooit aan een missie hadden deelgenomen of met vakantie of ziek waren. Een andere factor waarvan niet bekend is hoe groot de invloed op de response is geweest, is het niet beschikken over een internetverbinding en/of het ontbreken van computervaardigheden. Geschat kan worden dat ongeveer één-derde van de aangeschrevenen niet in aanmerking kwam of niet in staat was om te antwoorden. Als die schatting ongeveer juist is, dan komt het response percentage uit op ongeveer 25%. Dit relatief lage response percentage is een direct gevolg van het grote aantal (meer dan 200) vragen (zie Eaker, Bergström, Bergström, Adami, & Nyren, 1998). In een vergelijkbaar Amerikaans onderzoek waarin evenveel vragen werden gesteld werd een respons van 27% bereikt, ondanks de herinnering die in dat onderzoek wel werd rondgestuurd (Pietrzak, Johnson, Goldstein, Malley, & Southwick, 2009). De respons bij de oorspronkelijke groep partners lag op een relatief hoog niveau: 22 (40%) partners van de in totaal 57 deelnemende militairen die samenwonen met een partner, namen aan dit onderzoek deel. Gezien de lengte van de vragenlijst mag dit percentage als hoog worden aangemerkt. Opvallend is dat 7 partners deelnamen aan het onderzoek hoewel de betreffende militair niet kon (of wilde) deelnemen. Uit tabel 1 blijkt dat in de oorspronkelijke onderzoeksgroep de militairen in de rang van soldaat of korporaal en militairen jonger dan 35 jaar sterk ondervertegenwoordigd zijn, terwijl officieren en militairen van 46 t/m 55 jaar oververtegenwoordigd zijn. Bij een van de vakbonden is 38% (hier 6%) van de leden soldaat of korporaal, 48% (hier 63%) onderofficier en 13% (hier 31%) officier. Meer dan de helft van de respondenten heeft aan drie of meer missies deelgenomen. Dat betekent dat de oorspronkelijke onderzoeksgroep vooral betrekking heeft op kaderleden met missie-ervaringen en van middelbare leeftijd (zie Tabel 1). In het najaar van 2009 werd aan een aselecte steekproef van vakbondsleden jonger dan 36 jaar dezelfde brief plus gesloten envelop met codenummer toegezonden als aan de oorspronkelijke groep.

14

In Tabel 1 worden de demografische en missiegerelateerde gegevens van de onderzoeksgroepen gepresenteerd. De inzet tijdens de missie werd, op basis van de door de respondent gegeven omschrijving van de aard van de betreffende missie en daarin vervulde functie, beoordeeld binnen de volgende drie categorieën (score 1-3): (1) direct gevechtscontact of voortdurend werkzaam onder operationele omstandigheden; (2) van tijd tot tijd onder operationele omstandigheden en direct gevaar; (3) in een beveiligd kampement met een ondersteunende staf- of uitvoerende functie.

15

Tabel 1. Demografische en missiegerelateerde gegevens van de onderzoeksgroepen. Militairen

Partners

Aantal (percentage) Oorspr. groep

Totale ond.groep

62 (97%) 2 (3%)

114 (93%) 8 (7%)

4 (6%) 7 (11%) 14 (22%) 33 (52%) 6 (9%)

10 (8%) 58 (47%) 15 (12%) 22 (27%) 6 (5%)

5 (8%) 25 (39%) 32 (50%) 2 (3%)

18 (15%) 50 (41%) 52 (43%) 2 (2%)

50 (78%) 14 (22%)

89 (73%) 33 (27%)

11 (17%) 28 (44%) 3 (4%) 12 (19%) 10 (17%)

19 (16%) 41 (34%) 21 (17%) 20 (16%) 23 (19%)

16 (25%) 13 (20%) 17 (27%) 18 (28%)

29 (24%) 33 (27%) 31 (25%) 29 (24%)

43 (67%) 8 (12%) 2 ( 3%) 11 (17%)

85 (70%) 15 (12%) 6 (5%) 16 (13%)

4 (6%) 40 (63%) 20 (31%)

21 (17%) 68 (56%) 33 (27%)

21 (33%) 20 (31%) 23 (36%)

44 (36%) 34 (28%) 44 (36%)

24 (37%) 30 (47%) 10 (16%)

48 (39%) 59 (48%) 14 (12%)

Geslacht - man - vrouw Leeftijd - jonger dan 26 jaar - 26 t/m 35 jaar - 36 t/m 45 jaar - 46 t/m 55 jaar - 56 jaar en ouder Woonsituatie - zonder partner/kinderen - met partner zonder k. - met partner & kinderen - overig Zorg voor kind< 12 jaar - nee - ja Opleiding - VMBO - MAVO - HAVO/VWO - HBO/Universiteit - Anders Eerdere uitzendingen - een - twee - drie - vier of meer Krijgsmacht - Kon. Landmacht - Kon. Luchtmacht - Kon. Marine - Kon. Marechaussee Rang - soldaat/korporaal - onderofficier - officier Inzet bij laatste missie 1 - direct gevechtscontact 2 - soms direct gevaar 3 - beveiligd kampement Vakbond - ACOM/CNV - AFMP/FNV - MARVER/FNV

Aantal (percentage) Oorspr. groep

Totale ond.groep

Geslacht - man - vrouw Leeftijd - jonger dan 26 jaar - 26 t/m 35 jaar - 36 t/m 45 jaar - 46 t/m 55 jaar - 56 jaar en ouder Woonsituatie - met k., zonder partner - met partner zonder k. - met partner & kinderen Zorg voor kind< 12 jaar - nee - ja Opleiding - VMBO - MAVO - HAVO/VWO - HBO/Universiteit - Anders Eerdere uitz. partner - een - twee - drie - vier of meer

2 (7%) 27 (93%)

4 (10%) 37 (90%)

2 (7%) 5 (17%) 10 (34%) 11 (38%) 1 (3%)

4 (10%) 12 (29%) 11 (27%) 13 (32%) 1 (2%)

12 (41%) 17 (59%)

1 (2%) 17 (42%) 23 (56%)

23 (79%) 6 (21%)

30 (73%) 11 (27%)

4 (14%) 7 (24%) 4 (14%) 8 (28%) 6 (20%)

5 (12%) 9 (22%) 6 (15%) 9 (22%) 12 (29%)

8 (28%) 4 (14%) 8 (28%) 9 (31%)

13 (32%) 9 (22%) 9 (22%) 10 (24%)

Specificatie van inzet tijdens de missie: 1

: direct gevechtscontact of voortdurend werkzaam onder operationele omstandigheden : van tijd tot tijd onder operationele omstandigheden en direct gevaar 3 : in een beveiligd kampement met een ondersteunende staf of uitvoerende functie 2

16

4.3 Meetinstrumenten De meetinstrumenten voor de militairen werden samengevoegd in de Missie Beleving Scan (MBS), de meetinstrumenten voor de partners werden samengevoegd in de Thuis Front Profiel Scan (TFP). Alle items die deel uitmaken van een schaal hebben 4 antwoordalternatieven (4-punts schaal).

4.3.1 Missie Beleving Scan (MBS) De MBS bestaat uit 11 deelvragenlijsten over 5 gebieden: 1. Symptomen van PTSS: - PTSS Symptomen Lijst (PSL) bestaat uit 17 items met 4 antwoordcategorieën die de frequentie van voorkomen weergeven: van helemaal niet (score 0) tot heel vaak (3). De items zijn een verwoording van de DSM-IV symptomen B, C en D van PTSS (zie Foa e.a., 1997; Davidson e.a., 1997), waarbij, zo nodig, werd gerefereerd aan militaire missies: aan de algemene aanduiding ‘gebeurtenis’ werd bijvoorbeeld ‘tijdens de missie’ toegevoegd. De coëfficiënt alfa (een maat voor de betrouwbaarheid die varieert tussen 0=onbetrouwbaar en 1= maximaal betrouwbaar) van de PSL was 0,90. Naast de symptomenlijst werd in afzonderlijke vragen navraag gedaan naar criterium A (1. meegemaakt hebben van levensbedreigende situaties en 2. ervaren van intense angst, afschuw en hulpeloosheid). PTSS-index. In dit onderzoek werden de beide criteria voor ernst van de symptomen zoals gebruikt door Engelhard e.a. (2007) samengevoegd tot de PTSS-index: ernstig (score 2) indien de totaalscore 15 of meer was; matig (score 1) indien de totaalscore lager dan 15 was, maar een ander antwoord dan ‘helemaal niet’ werd gegeven op tenminste 1 item van criterium B alsmede 3 items van criterium C en 2 items van criterium D, en afwezig (score 0) in alle overige gevallen. De PTSS-index hangt vanzelfsprekend zeer sterk samen met de PSL, de correlatie tussen beide is 0.90. Impact of Event Scale. Naast de PTSS symptomen lijst (PSL) werden ook de vragen van de Impact of Event Scale (IES, zie Brom & Kleber, 1985) afgenomen. Ook bij deze vragen werden de algemene aanduiding van gebeurtenis aangevuld met verwijzing naar de missie. De IES bestaat uit 15 items met 4 antwoordcategorieën (gescoord als 0,1,3 en 5). De coëfficiënt alfa van deze schaal was in dit onderzoek 0.89, hetgeen overeenkomt met de waarden die in andere onderzoeken werden gevonden. Ook de correlatie tussen de subschalen Vermijding en Herbeleving (0,78) komt overeen met eerder onderzoek. De convergente validiteit van IES en PSL bleek hoog te zijn, de correlatie tussen beide schalen was 0.94, zoals ook in ander onderzoek werd gevonden. Vanwege de hoge correlatie tussen PSL en IES worden in het onderzoek alleen de verbanden van de PSL met andere gegevens vermeld (identieke verbanden werden gevonden met de IES). Subschalen. Factoranalyse van de 17 items van de PSL leverde vrijwel dezelfde resultaten op als de meeste eerdere factoranalytische studies (zie hoofdstuk 2). Het belangrijkste verschil was dat de twee items die betrekking hebben op hyperarousal niet als afzonderlijke factor werden gevonden, maar deel uitmaakten van de factor herbeleving. Daarnaast bleken 2 items (prikkelbaarheid en beperkt affect) niet specifiek tot een der factoren te horen. In dit onderzoek werden daarom de volgende drie subschalen gebruikt: - herbeleving-hyperarousal: 5 items hebben betrekking op herbelevingen: zich opdringende herinneringen (flashbacks), akelige dromen en fysieke ervaringen over de meegemaakte gebeurtenissen; 2 items hebben betrekking op hyperarousal: overmatige waakzaamheid en buitensporige schrikreacties. Coëfficiënt alfa van deze subschaal was 0.81. - vermijding. Deze subschaal bestaat uit 3 items die betrekking hebben op het actief vermijden van herinneringen en zich belangrijke aspecten van ingrijpende gebeurtenissen niet meer kunnen herinneren. Coëfficiënt alfa was 0.67. - dysforie. Deze 5 items gaan over zich niet meer betrokken voelen bij vrienden/familie, concentratieproblemen, slaapproblemen, verlies van interesse, onzekerheid over toekomst. Coëfficiënt alfa was 0.84.

2. Ervaringen tijdens en beoordeling van de missie - Ingrijpende Missie Ervaringen (IME) bestaat uit 7 items die ontleend werden aan de Potentially Traumatizing Events Scale (Litz et al, 1997), zoals ‘werd op u geschoten’, en ‘nam u deel aan controlerende acties’. In dit onderzoek werd de somscore van deze items gebruikt, de interne consistentie was 0,83. Meerdere of ernstiger ingrijpende missie-ervaringen leiden tot een hoge score op deze schaal.

17

- Negatieve Ervaringen binnen de Eenheid (NEE) bestaat uit 5 vragen over mogelijke samenwerkingsproblemen binnen de eenheid: ‘slachtoffer van misstanden’, ‘voelde zich buitengesloten’, ‘voelt zich schuldig over bepaalde gebeurtenissen/incidenten’ en ‘overwoog ontslag te nemen’. De somscore werd gebruikt, interne consistentie was 0,75. Een hoge score op deze schaal wijst op meerdere of ernstiger negatieve ervaringen. - Evaluatie van de Missie (EM). Deze schaal bestond uit 7 items die meten in hoe de respondenten oordelen over de toerusting en ondersteuning (zoals de voorbereiding op de missie en de opvang van het thuisfront), beperkingen en moeilijkheden tijdens de missie (zoals weinig controle over gebeurtenissen, zich regelmatig moed in moeten spreken) alsmede over het succes van de missie. De interne consistentie van deze schaal was 0,73. Een hoge score op deze schaal betekent dat de evaluatie negatief is. 3. Fysieke gezondheid - Psychofysische Stress. De items van deze schaal zijn ontleend aan de overeenkomstige schaal uit de Langner index (zie Johnson & Meile, 1981) en aan de factor Somatisatie uit de, mede op de Hopkins Symptom Checklist gebaseerde, vragenlijst die eerder bij veteranen uit de Golfoorlog is gebruikt (Knoke, Smith, Gray, Kaiser, & Hawksworth, 2000). De interne consistentie van de 9 items was 0,73. - Fysieke Stress. Deze schaal van 9 items is gebaseerd op de schaal Fysieke Stress van de Langner Index en de factor Malaise van de vragenlijst voor veteranen van de Golfoorlog. De interne consistentie is 0,79. - Fysieke gezondheid. De 9 items met betrekking tot de fysieke gezondheid zijn ontleend aan de SF-36 Health Survey (Ware & Gandek, 1998), interne consistentie was 0,78. - Onderhoud Fysieke Conditie(OFS). Deze schaal meet in hoeverre een gezonde levensstijl aanwezig is (o.a. niet roken, actief sporten, weinig drinken), de interne consistentie van de 9 items is 0,62.

4. Psychische gezondheid - Depressiviteit. De 10 items van deze schalen zijn gebaseerd op de korte versie van het meest gebruikte meetinstrument van depressiviteit, de CES-D (Cole, Rabin, Smith, & Kaufman, 2004) en komen grotendeels ook voor in de factor depressie van de eerder genoemde vragenlijst voor veteranen van de Golfoorlog. De interne consistentie was 0,88. - Onzekerheid. Deze schaal bevat items uit de gelijknamige factor uit de vragenlijst voor veteranen van de Golfoorlog die emotionele instabiliteit weergeven. Interne consistentie van de 7 items was 0,71. 5. Sociaal-maatschappelijk functioneren. - Partnerrelatie. In deze schaal wordt gevraagd naar de affectieve en communicatieve kwaliteiten van de relatie met partner en/of vrienden of familie, gebruik makend van de items van de Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976). De interne consistentie van deze schaal van 7 items was 0,83. - Sociale Steun. De ervaren emotionele en instrumentele steun werd gevraagd in 9 items, gebruik makend van de social support schalen van Donald & Ware (1984; zie ook Jordan e.a., 1992). De interne consistentie was 0,80. - Levensgebeurtenissen. De vragen van deze lijst hebben betrekking op stressvolle gebeurtenissen of omstandigheden in het afgelopen jaar, zoals verlies van dierbaren, financiële problemen, conflicten met vrienden of familieleden, problemen met huisvesting en juridische problemen. De interne consistentie van de 9 items was 0,53.

4.3.2 Thuis Front Profiel Scan (TFP). De TFP scan bestaat uit 14 deelvragenlijsten over 5 gebieden: 1. Ervaringen rond de missie - Bezorgdheid over partner. De 7 items van deze schaal gaan over de zorgen over veiligheid van de partner en de angst voor ernstige gebeurtenissen, interne consistentie 0,79. - Begeleiding door Defensie. De twee items hebben betrekking op de begeleiding en informatie verstrekking vanuit Defensie bij vertrek en tijdens de missie, een lagere score geeft een grotere tevredenheid aan. Interne consistentie 0,68. 2. Fysieke gezondheid - Psychofysische Stress. Deze schaal komt overeen met de gelijknamige schaal uit de MBS. De interne consistentie van de 9 items was 0,93.

18

- Fysieke gezondheid. Deze schaal komt overeen met de gelijknamige schaal uit de MBS, interne consistentie was 0,92. - Onderhoud Fysieke Conditie(OFS). Deze schaal meet in hoeverre een gezonde levensstijl aanwezig is (o.a. niet roken, actief sporten, weinig drinken), de interne consistentie van de 7 items is 0,60. 3. Psychische gezondheid. - Depressiviteit. Deze schaal komt overeen met gelijknamige schaal uit de MBS, de interne consistentie was 0,89. - Negatieve emotionaliteit. Deze schaal bevat items over prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaapproblemen en gespannen zijn en is gebaseerd op de Negative Affect schaal van de PANAS (Watson, Clark, & Tellegen, 1988). Interne consistentie van de 10 items was 0,89. - Extraversie. Bevat items over een makkelijk contact maken, spontaniteit, en positieve gestemdheid, conform de factor extraversion van de Big Five persoonlijkheidskenmerken (zie John & Srivastava, 1999). De interne consistentie van de 6 items was 0,77. 4. Sociaal-maatschappelijk functioneren. - Sociale Steun. De ervaren emotionele en instrumentele steun tijdens de missie en daarna werd gevraagd in 8 items, de interne consistentie was 0,88. - Levensgebeurtenissen. Deze schaal komt overeen met de gelijknamige schaal uit de MBS, de interne consistentie was 0,71. 5. Relatie met partner. - Tevredenheid over de relatie. De 9 items van deze schaal zijn gebaseerd op de marital adjustment schaal van de Maudsley Marital Questionnaire (zie Arrindell, Boelens, & Lambert, 1983) en de Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976). Evenals bij alle andere schalen in de TFP scan is een hoge score indicatief voor problemen (i.c. ontevredenheid). Interne consistentie is 0,91. - Agressiviteit van de partner. De 9 items van deze schaal vragen naar het voorkomen van dominant en agressief gedrag (verbaal en non-verbaal) van de kant van de partner, en zijn deels gebaseerd op de ConflictTactics schaal van Strauss (1979) en op de betreffende vragen van de Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976). Interne consistentie was 0,91. - Agressiviteit jegens de partner. Dezelfde 7 items, maar nu met betrekking tot de respondent zelf. Interne consistentie was 0,64. - Zorglast. De 7 items komen voort uit de Supervisie schaal (5 items) en de Aansporing (‘Urging’) schaal (3 items) van de zorglast schaal (Involvement Evaluation Questionnaire) van Schene & Wijngaarden, zie Van Wijngaarden, Schene, e.a. 2000. Interne consistentie was 0,78.

4.4 Procedure De militaire vakbonden verzonden brieven met de uitnodiging en een korte uitleg van het onderzoek aan een steekproef uit hun ledenbestand. In de brief bevond zich een gesloten envelop met een brief van UB4M waarin een unieke code was opgenomen alsmede de deelname-instructie. Door deze constructie was bij niemand bekend welke naam bij welke code behoorde. De deelnemers bezochten vervolgens de site van UB4M, gebruikten de code om in te loggen en kregen vervolgens toegang tot de interactieve vragenlijst. Elke vraag werd op een afzonderlijk scherm aangeboden. Terugbladeren naar eerdere antwoorden was niet mogelijk. Ook was het niet mogelijk om na het afbreken van beantwoording een volgende keer opnieuw in te loggen om de vragenlijst alsnog te voltooien. Afgebroken invullingen werden niet opgeslagen, alleen volledig ingevulde vragenlijsten werden voor dit onderzoek gebruikt.

19

5. Resultaten van het onderzoek Het onderzoek heeft betrekking op drie gegevensbestanden: de gegevens van (1) de 122 deelnemende militairen, (2) de 41 partners en (3) de 29 militairen en hun partners tezamen. De resultaten worden per gegevensbestand gepresenteerd. Vanwege de beperkte omvang van het tweede en derde gegevensbestand werden in deze bestanden alle schaalscores omgezet in 3-punts schalen. Daarmee wordt voorkomen dat de correlaties te veel worden beïnvloed door extreme scores (‘uitbijters’). De 3-puntsscores werden als volgt gedefinieerd: 1 (laag): gemiddelde itemscore (itemscores zijn 0-3) 0-0.79; 2 (matig) gemiddelde itemscore 0.80 – 1.25; 3 (hoog): gemiddelde itemscore groter dan 1.25 (deze scoringsmethode komt overeen met die van Jordan e.a. , 1999). In het eerste bestand zijn alle correlaties gecontroleerd door dezelfde correlaties te berekenen met deze drie-punts schalen. 5.1 Uitgezonden militairen PTSS symptomen en andere gezondheidsproblemen De PTSS-index liet zien dat 16 (13%) militairen matige en 6 (5%) ernstige PTSS-symptomen had, de overige 100 (82%) deelnemende militairen hadden geen of nauwelijks last van PTSS-symptomen. Aan de strengere criteria voor de diagnose PTSS, waarbij zowel aan criterium A moet zijn voldaan als aan de overige criteria, voldeed mogelijk één van de militairen. Het percentage militairen met ernstige PTSS symptomen (5%) is iets lager dan het overeenkomstig percentage dat door Engelhard e.a. (2007) werd gevonden in drie bataljons Nederlandse militairen die naar Irak werden uitgezonden. Een vergelijkbaar percentage matig hoge (± 13% met gemiddelde itemscores tussen 0,80 en 1,25) respectievelijk hoge scores (± 5% met gemiddelde itemscores >1,25) werd gevonden op de meeste andere aspecten van gezondheid (bijvoorbeeld fysieke gezondheid en depressiviteit). Duidelijk hogere percentages werden echter gevonden bij onderhoud fysieke conditie (matig hoog=tamelijk slecht bij 32%, hoog=slecht bij 9%) en, opvallend genoeg, bij sociale steun (18% matig hoog en 13% hoog). Beperkingen in ervaren sociale steun komen dus voor bij zo’n 30% van de militairen die uitgezonden werden. Samenhang PTSS symptomen met andere aspecten van de biopsychosociale gezondheid De PTSS-schaal (PLS) en de PTSS-index bleken zeer sterk samen te hangen (correlaties van 0,70-0,80) met Psychofysische Stress, Fysieke Stress, Depressiviteit, Onzekerheid en Partnerrelatie, en bovendien sterk (correlaties >0,60) met Fysieke Gezondheid en Sociale Steun. Er bleek geen verband te bestaan met Onderhoud Fysieke Conditie (OFC). Ook voor de drie subschalen (herbeleving-hyperarousal, vermijding en dysforie) werden sterke verbanden met de genoemde schalen gevonden. 1

De sterke samenhang tussen de schalen bleek ook uit de resultaten van een factoranalyse van alle schalen die betrekking hebben op de algemene (biopsychosociale) gezondheid (waaronder de 2 PTSS-schalen en de PTSSindex). Wij vonden een algemene factor waarop alle schalen behalve OFC hoog laadden (bijna alle ladingen > 0,80). OFC had een zeer hoge lading op een tweede factor waarop verder slechts de schaal Fysieke Gezondheid een substantiële lading had. De algemene factor, die alle schalen behalve OFC vertegenwoordigd, wordt hierna gebruikt als maat voor de biopsychosociale gezondheid. Dit resultaat wijst er op dat er geen afzonderlijke clusters van gezondheidsaspecten te onderscheiden zijn. De eerste vraagstelling dient ontkennend te worden beantwoord. In het bijzonder geldt dat PTSS-symptomen sterk samenhangen met vrijwel alle onderzochte aspecten van gezondheid en dus niet los gedacht kunnen worden van de algemene, biopsychosociale, gezondheidstoestand. Samenhang met missie- ervaringen en beoordeling van de missie. De drie schalen die betrekking hebben op de missie, Ingrijpende Missie Ervaringen (IME), Negatieve Ervaringen binnen de Eenheid (NEE) en Evaluatie van de Missie (EM), bleken onderling slechts zwak samen te hangen (correlaties <0,20) en kunnen dus beschouwd worden als weergave van verschillende aspecten van missie ervaringen. De objectieve beoordeling van de inzet tijdens de laatste missie (zie tabel 1) bleek, zoals verwacht mocht worden, duidelijk samen te hangen met IME (correlatie = -0,44): hoe gevaarlijker de inzet (=lagere score op inzet) hoe meer ingrijpende missie ervaringen (=hogere score op IME). De beide andere missieschalen, NEE en EM, bleken niet samen te hangen met de objectieve beoordeling van de inzet. De scores op de schaal NEE lieten zien dat negatieve ervaringen binnen de eenheid niet veel voorkomen: 60% rapporteerde geen enkele negatieve ervaring, hoge gemiddelde itemscores kwamen weinig voor. Bij de beide andere schalen kwamen hoge scores wel vaak voor. Een tamelijk negatieve evaluatie van de missie ( matig hoge score op EM) werd bij 20% gevonden, een duidelijke negatieve evaluatie bij 21%. Een gematigd hoge score op ingrijpende missie ervaringen (IME) werd gevonden bij 19%, een hoge score bij 33%.

1

Principale Component analyse gevolgd door Varimax, waarbij het aantal factoren werd bepaald door het criterium eigenwaarde >

20

De schaal ingrijpende missie ervaringen (IME) bleek slechts matig samen te hangen met PTSS-symptomen (correlatie met PSL 0,27). Analyse van de verbanden met de subschalen toonde aan dat IME niet samenhing met de niet specifieke aspecten vermijding en dysforie, maar uitsluitend met herbeleving-hyperarousal (correlatie 0,37), het specifieke aspect van PTSS. De schalen Negatieve Ervaringen binnen de Eenheid (NEE) en Evaluatie van de Missie (EM) bleken daarentegen substantieel samen te hangen met PSL (correlaties van 0,47 en 0,44 respectievelijk) en met alle subschalen (correlaties tussen 0,29 en 0,49). NEE bleek het sterkst samen te hangen met de beide niet-specifieke PTSS-subschalen: vermijding en dysforie. Eenzelfde patroon werd gevonden bij de correlaties met de overige schalen: IME bleek slechts samen te hangen met de schaal onzeker (waarin prikkelbaarheid en andere aspecten van emotionele instabiliteit gemeten worden), terwijl de andere missieschalen substantieel samenhangen met alle andere aspecten van gezondheid, met uitzondering van Levensgebeurtenissen en OFC. Verbanden van achtergrondgegevens met PTSS-symptomen, biopsychosociale gezondheid en missie-schalen. Van de in tabel 1 genoemde gegevens bleken leeftijd, inzet, werkduur, woonsituatie, rang, opleiding en krijgsmacht onderdeel samen te hangen met één of meerdere schalen. Leeftijd en inzet bleken uitsluitend samen te hangen met IME: jongere respondenten en respondenten met een risicovolle inzet hadden meer ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt. Werkduur en woonsituatie hingen uitsluitend samen met levensgebeurtenissen: militairen met een langere werkduur en alleenstaanden bleken meer levensgebeurtenissen meegemaakt te hebben. Rang en opleiding hingen samen met PTSS-symptomen lijst (PSL), depressiviteit, partnerrelatie en levensgebeurtenissen: militairen met een HBO of universitaire opleiding en officieren bleken gemiddeld meer last te hebben van PTSS- en depressiesymptomen en hadden gemiddeld meer relatieproblemen en meegemaakte levensgebeurtenissen. Tussen de krijgsmacht onderdelen bleken grote verschillen te bestaan. Respondenten van de Koninklijke Marine (6) en de Koninklijke Marechaussee (16) bleken geen of nauwelijks last te hebben van PTSS-symptomen (allen hadden de laagste score op de PTSS-index) en duidelijk minder last op alle overige aspecten van gezondheid (met uitzondering van onderhoud fysieke conditie) dan de militairen van de Koninklijke Land- en Luchtmacht. Een verklaring voor deze verschillen kan niet liggen in meegemaakte gebeurtenissen omdat de gemiddelde scores op de betreffende schaal (IME) niet verschilden (hoewel bijna alle militairen van de Koninklijke Luchtmacht de minst gevaarlijke inzet, score 3, hadden). De lage scores op PSL en PTSS-index van militairen uit de Koninklijke Marine en Koninklijke Marechaussee hangen mogelijk wel samen met duidelijk lagere (=minder problemen) scores op de beide andere missieschalen (NEE en ME) dan de militairen van de Koninklijke Land- en Luchtmacht. Naast de in tabel 1 genoemde achtergrondgegevens, werden twee andere, belangrijke, achtergrondgegevens gevraagd: eerdere traumatische ervaringen en problemen die uitzending bemoeilijkten. Eerdere traumatische ervaringen hingen (vanzelfsprekend) wel samen met een hogere score op Levensproblemen, maar niet met een van de andere schalen. Respondenten die aangaven dat huiselijke omstandigheden de uitzending bemoeilijkten, hadden meer negatieve ervaringen binnen de eenheid (NEE) en bleken meer gezondheidsproblemen te hebben (vooral meer PTSS-symptomen) alsmede een duidelijk slechtere partnerrelatie en minder sociale steun. Voorspellers van PTSS-symptomen en biopsychosociale gezondheid In dit onderzoek zijn twee soorten van voorspellers opgenomen: de achtergrondgegevens (die al voor de uitzending verkregen zouden kunnen worden) en de gegevens over de missie (de schalen IME, NEE en ME). Met behulp van een statistische analyse methode, hiërarchische multiple regressie, kan onderzocht worden in welke mate de achtergrondgegevens de PSL-score en de biopsychosociale gezondheid (de combinatie (factorscore) van PTSS symptomen en alle overige aspecten van gezondheid met uitzondering van levensproblemen en OFC) voorspellen, om vervolgens na te gaan of de missiegegevens een substantiële versterking van de voorspelling opleveren. De twee achtergrondgegevens met een significante voorspellende waarde voor zowel PTSS-symptomen lijst 2 2 2 (PSL: R =0,35) als de biopsychosociale gezondheid (R =0,44) waren: levensproblemen en aanwezigheid van huiselijke problemen die de uitzending bemoeilijken. Toevoeging van andere achtergrondgegevens leverde geen verbetering van de voorspelling op. De drie missieschalen zorgden voor een substantiële verbetering van beide voorspellingen. De sterkte van de 2 voorspelling van PTSS-lijst nam toe tot R = 0,57. Alle voorspellers leverden een significante bijdrage aan de voorspelling. 2

De sterkte van de voorspelling van de algemene gezondheid nam toe tot R =0,64 nadat de drie missieschalen werden meegenomen in de voorspelling. Bij de selectie van beste voorspellers werd Ingrijpende Missie 2 Ervaringen (IME) verwijderd omdat de bijdrage van die schaal verwaarloosbaar was (R daalde tot 0,63). Missie evaluatie (ME) bleek in beide regressieanalyses de sterkste voorspeller te zijn.

2

2

R is de statistische maat voor de sterkte van de voorspelling, een waarde van 0,26 of hoger geldt als indicatie van een sterke voorspelling (zie Cohen, 1988).

21

Verdere analyse van een opvallende bevinding Een opvallende bevinding uit deze analyses is de voorspellende waarde van huiselijke problemen die uitzending volgens de respondent bemoeilijken. Dit gegeven blijkt sterk samen te hangen met partnerrelatie: degenen die huiselijke problemen als belemmering zagen, bleken de relatie met hun partner als matig slecht of slecht te omschrijven (voor geen van de alleenstaanden waren huiselijke problemen een belemmering). Op grond van die bevinding werd onderzocht of partnerrelatie een betere voorspeller van PTSS-symptomen zou zijn dan de aanwezigheid van huiselijke problemen. Dat bleek inderdaad het geval te zijn: als ook de partnerrelatie als voorspeller werd opgenomen in de regressieanalyse was de bijdrage van huiselijke omstandigheden niet langer significant terwijl de partnerrelatie de sterkste voorspeller bleek te zijn. Alle andere voorspellers bleven een even sterke bijdrage leveren aan de voorspelling.

5.2 Partners van uitgezonden militairen Deelnemende partners Het is niet bekend in welke opzichten deelnemende partners verschillen van niet deelnemende partners, over de laatste groep is immers niet bekend. Wel zijn de missie ervaringen en gezondheidstoestand van de militairen waarvan de partners wel, respectievelijk niet deelnamen bekend. Militairen met een partner die ook aan het onderzoek deelnam, bleken gemiddeld meer PTSS-symptomen en andere gezondheidsproblemen te hebben, alsmede een hogere score op Ingrijpende Missie Ervaringen (IME) en een hogere (meer negatieve) score op missie-evaluatie (ME) in vergelijking met militairen waarvan de partner niet deelnam aan het onderzoek. Bij slechts 5 (17%) van de 29 militairen waarvan ook de partners deelnamen was sprake van een inzet in een beveiligd kampement (score 3), bij de 73 overige militairen met partner was dat veel vaker het geval, namelijk bij 28 (38%). Aan het onderzoek werd ook deelgenomen door 12 partners van militairen die zelf niet deelnamen aan het onderzoek. Deze groep van 12 partners bleken zich niet te onderscheidden van de overige 29 partners op achtergrondkenmerken of een der schalen. Gezondheidsproblemen. Bij de partners bleken meer gezondheidsproblemen aanwezig dan bij de militairen. Het percentage hoge scores op de meeste schalen varieerde van 10-20%, hetgeen ruim twee keer hoger is dan bij de militairen. Opvallend was het grote aantal partners (32%) met een tamelijk hoge score op depressie (13% had een hoge score). De zorglast was bij 22% van de partners hoog en bij een even groot percentage (22%) tamelijk hoog. De hulp van de militaire maatschappelijke dienst werd door 7 (17%) ingeroepen, 5 van deze 7 en 2 andere partners zochten (ook) hulp bij een andere professionele hulpverlener, in totaal zochten dus 9 (22%) van de partners professionele hulp. De hulpvraag bleek samen te hangen met hoge (=ongunstige) scores op schalen die betrekking hebben op somatische en psychische problemen, alsmede met het opleidingsniveau (partners met een hogere opleiding zochten vaker hulp). Samenhang tussen gezondheidsaspecten De verbanden tussen de 12 schalen die betrekking hebben op verschillende aspecten van de biopsychosociale gezondheid bleken veel meer variatie te vertonen dan het geval was bij de militairen. Een factoranalyse leverde een groepering van de schalen in drie factoren op: (1) somatische en psychische gezondheid: fysieke gezondheid, psychofysische stress, depressiviteit. negatieve emotionaliteit, onderhoud fysieke conditie en levensgebeurtenissen, (2) kwaliteit partnerrelatie: tevredenheid over de relatie, agressiviteit van partner, agressiviteit jegens partner en zorglast, en (3) beschermende factoren: extraversie en sociale steun. Deze drie factoren werden tot een drie-puntsschaal omgevormd (normaal=laagste 50%, matig= 25-50% hoogste scores en slecht= 25% hoogste scores) en in de volgende analyses gebruikt als indicatoren van de biopsychosociale gezondheid van de partner. Missiegerelateerde ervaringen Op de beide schalen die betrekking hebben op missiegerelateerde ervaringen (zoals gerapporteerd door de partner) werden veel hoge (ongunstige) scores gevonden. Over de begeleiding door Defensie oordeelden verreweg de meeste partners negatief (53% uitgesproken negatief, 17% enigszins negatief). Een grote bezorgdheid over partner tijdens de missie werd gevonden bij 37%, maar een hoger percentage maakte zich weinig zorgen (lage score bij 42%). Het oordeel over de begeleiding door Defensie en bezorgdheid tijdens de missie bleken sterk samen te hangen (correlatie: 0,43). De beide schalen hingen niet samen met demografische gegevens. Daarnaast werden twee afzonderlijke vragen gesteld over de missie: (1) waren er huiselijke omstandigheden die uitzending bemoeilijkten, en (2) had uw partner problemen binnen de eenheid? Op de eerste vraag antwoordden 11 (27%) partners met ‘zeer zeker’, op de tweede vraag antwoorden er 9 (22%) met ‘enigszins’ en 4 (10%) met ‘in ernstige mate’. Deze twee missiegerelateerde gegevens bleken niet met elkaar samen te hangen, maar wel met een (negatief) oordeel over de begeleiding door Defensie en (grote) bezorgdheid over de partner (correlaties tussen 0,33 en 0,42).

22

Samenhang van biopsychosociale gezondheid met missiegerelateerde ervaringen en demografische gegevens Onderzocht werden welke missiegerelateerde ervaringen en demografische gegevens gebruikt kunnen worden als voorspellers van de somatische en psychische gezondheid respectievelijk de kwaliteit van de partnerrelatie. De beste voorspellers van somatische en psychische gezondheid waren opleiding en het wel/niet aanwezig zijn van huiselijke omstandigheden die uitzending bemoeilijkten (een lagere opleiding en/of de aanwezigheid van 2 huiselijke omstandigheden die uitzending bemoeilijken gingen samen met meer gezondheidsklachten): R = 0,43. Problemen van de militair binnen zijn/haar eenheid (naar de indruk van de partner) bleken, opvallend genoeg, sterk samen te hangen met relatieproblemen (zoals beoordeeld door de partner), daarnaast hingen 2 relatieproblemen ook samen met de bezorgdheid over de partner tijdens zijn/haar missie: R = 0,29, .

5.2 Militairen en hun partners Van 29 militairen en van hun partners werden gegevens verkregen. Dit ‘dubbele’ gegevensbestand werd gebruikt om verbanden tussen de gezondheid van de één en kenmerken, missie-ervaringen en gezondheidsaspecten van de ander te inventariseren. Over een aantal onderwerpen werden hen overeenkomstige vragen gesteld. De overeenstemming tussen beiden over de kwaliteit van de partnerrelatie bleek groot te zijn (correlatie 0,64), ook het oordeel van de partner over de agressie van de militair hing sterk samen met de kwaliteit van de relatie volgens de militair (0,60). Een hoge overeenstemming werd eveneens gevonden over problemen binnen de eenheid, de correlatie tussen de betreffende vraag aan de partner en de schaal NEE was 0,63. De ervaren sociale steun bleek echter vaker verschillend te zijn voor militair en partner (correlatie 0,42), evenals de rapportage van meegemaakte levensgebeurtenissen (correlatie 0,40); ook het oordeel over de vraag of huiselijke omstandigheden de uitzending bemoeilijken bleek nogal eens te verschillen (correlatie 0,39). Verbanden tussen de somatische, psychische en relatieschalen van militair en partner. Met uitzondering van de verbanden tussen fysische en psychofysische stress van de militair en psychofysische stress van de partner (correlaties 0,37), bleken er geen verbanden te bestaan tussen de verschillende schalen die betrekking hebben op de somatische en psychische gezondheid van militair en partner. Zoals opgemerkt is er een goede overeenstemming tussen partner en militair over de kwaliteit van hun relatie. De PTSS-index bleek, evenals schalen fysieke en psychofysische stress van de militair, samen te hangen met de schaal agressie van de partner (correlatie 0,48, respectievelijk 0,43 en 0,54): de 5 hoogste scores op de agressieschaal werden gevonden bij 5 (van de 9) militairen met een (matig) hoge PTSS-score. Daarnaast bleek de subschaal vermijding samen te hangen met een lagere tevredenheid van de partner over de relatie (correlatie 0,40). Omgekeerd bleek het oordeel van de militair over de relatie samen te hangen met de schalen psychofysieke stress, depressie en vooral negatieve emotionaliteit van de partner (correlaties 0,43, 0,45 en 0,70). Overige partnergegevens die samenhangen met de biopsychosociale gezondheid van de militair. De PTSS-symptomen lijst, de PTSS-index en de drie subschalen bleken sterk samen te hangen met de door de partner ervaren sociale steun (correlaties tussen 0.49 en 0,60) en (in iets mindere mate) met de indruk van de partner over de problemen binnen de eenheid (correlaties tussen 0,39 en 0,56). Tekorten in de door de partner ervaren sociale steun en de indruk dat de militair te maken had met ernstige problemen binnen de eenheid ,gingen samen met een ernstige mate van PTSS-symptomen. Dezelfde twee partnergegevens (ervaren sociale steun en indruk over problemen binnen de eenheid) bleken ook sterk samen te hangen met de overige schalen met betrekking tot de somatische en psychische gezondheid van de militair. Tenslotte bleek een grotere bezorgdheid van de partner over de militair (tijdens de missie) samen te gaan met een slechtere kwaliteit van de partnerrelatie, niet alleen naar het oordeel van de partner zelf (zie boven), maar naar het oordeel van de militair (correlatie 0,50). Overige gegevens van de militair die samenhangen met de biopsychosociale gezondheid van de partner. De missieschalen, de duur van de uitzending en de objectieve beoordeling van de inzet bleken niet samen te hangen met gezondheidsaspecten van de partner, evenmin als rang en werkduur. Sterke verbanden werden gevonden tussen de door de militair meegemaakte levensgebeurtenissen en: (1) de door de partner ervaren agressie van de militair (correlatie 0,74: naarmate de militair meer levensgebeurtenissen meemaakte, rapporteerde de partner meer agressie); (2) het oordeel van de partner over kwaliteit van de relatie (correlatie 0,62), en (3) het oordeel van de partner over zijn/haar agressie jegens de militair (correlatie 0,43). Tenslotte bleek ook de door de partner ervaren sociale steun veelal lager te zijn indien de militair meer levensgebeurtenissen had meegemaakt (correlatie 0,51).

23

6. Conclusies en aanbevelingen De resultaten van dit onderzoek bevestigen dat PTSS-symptomen sterk samenhangen met vrijwel alle aspecten van gezondheid en welzijn. De verschijnselen van een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) kunnen daarom niet losgezien worden van de algehele gezondheidstoestand. In dit onderzoek bij een grote groep militairen die aan vredesmissies hebben deelgenomen werd gevonden dat de aanwezigheid van een groter aantal PTSS-symptomen samengaat met een duidelijk verhoogd risico op lichamelijke, psychische, sociale en relationele problemen. Deze algemene bevinding bleek evenzeer op te gaan voor de clusters van PTSS-symptomen. De resultaten van de in dit onderzoek uitgevoerde factoranalyse bevestigen het onderscheid tussen 4 groepen van symptomen (herbeleving, vermijding, dysforie en hyperarousal), zij het dat in dit onderzoek de 2 symptomen van hyperarousal samengevoegd konden worden met de symptomen van herbeleving. De symptomen van herbeleving gelden als specifiek voor PTSS, vermijding geldt als een risicofactor voor het voortduren van de symptomen en dysforie als een niet-specifieke factor. In dit onderzoek werd gevonden dat de drie subschalen, die bestaan uit symptomen van herbeleving en hyperarousal, van vermijding en van dysforie, allen substantieel samenhangen met vrijwel alle onderzochte aspecten van gezondheid en welzijn. Eén van de opvallende bevindingen in dit onderzoek is dat de ernst van Ingrijpende Missie Ervaringen (de schaal IME) slechts zwak samenhing met het aantal PTSS-symptomen. Deze schaal bleek, evenals de objectieve beoordeling van de zwaarte van de inzet tijdens de missie, uitsluitend samen te hangen met de subschaal herbeleving-hyperarousal, d.w.z. de symptomen die het meest specifiek voor PTSS zijn. In contrast daarmee staan de sterke verbanden die werden gevonden tussen de beide andere missieschalen NEE (negatieve ervaringen binnen de eenheid) en ME (die weergeeft in hoeverre de militair tekorten signaleerde in toerusting en/of resultaten van de missie) en het aantal PTSS-symptomen. De schaal IME bleek een specifieke, maar beperkte bijdrage te leveren aan de voorspelling van PTSSsymptomen na de missie, maar geen enkele bijdrage aan de voorspelling van de algemene, biopsychosociale gezondheid van de militair. De beide andere missieschalen alsmede de schaal levensgebeurtenissen en de mate waarin huiselijke problemen uitzending bemoeilijkten, bleken juist sterke voorspellers te zijn van zowel PTSSsymptomen als de biopsychosociale gezondheid. De negatieve invloed van missie-ervaringen op de gezondheid lijkt dus vooral voort te komen uit negatieve ervaringen binnen de eenheid en een negatief oordeel over de missie. Daarnaast dragen ook eerdere levensgebeurtenissen en huiselijke problemen bij aan de aanwezigheid van PTSS-symptomen en een slechtere gezondheid na de missie(s). Nadere analyse liet zien dat de mate waarin huiselijke problemen uitzending bemoeilijken sterk samenhangt met de kwaliteit van de partnerrelatie. Analyse van de partnergegevens toonde aan dat de door de militair ervaren levensgebeurtenissen tevens sterk samenhangen met de door de partner ervaren kwaliteiten van de relatie en de ervaren sociale steun: hoe meer levensgebeurtenissen hoe slechter de kwaliteit van de relatie en hoe beperkter de sociale steun. De in dit onderzoek gevonden aanwijzingen voor een slechts geringe invloed van ingrijpende missie-ervaringen op de gezondheid na de missie en voor een grote invloed van andersoortige ervaringen, leiden tot aanbevelingen over de inhoud van de zorg na missies. Zo lijken behandelingen met een focus op herbeleving van traumatische gebeurtenissen niet goed aan te sluiten bij de problemen van militairen na vredesmissies. De problemen die militairen kunnen overhouden aan vredesmissies lijken maar weinig op de problemen na een ernstig eenmalig trauma zoals een ernstig verkeersongeluk, een beroving of een verkrachting. Immers, ingrijpende gebeurtenissen tijdens vredesmissies blijken juist niet samen te hangen met de meeste PTSS-symptomen of met andere gezondheidsproblemen. Het lijkt juister om eventuele problemen te zien als vergelijkbaar met problemen na ingrijpende levensgebeurtenissen die het zelfvertrouwen schaden of een moeilijk te verwerken beperking of tegenslag vormen, zoals het overlijden van een geliefde of een faillissement. Bij dergelijke problemen past begeleiding en ondersteuning beter dan traumabehandeling. De tweede opvallende bevinding is de relatief slechte gezondheidstoestand van partners van uitgezonden militairen. Bij de partners bleek het percentage hoge scores op de schalen tweemaal zo hoog te zijn als bij de militairen. Ruim 20% van de partners gaf aan dat ze hulp hadden gevraagd voor hun problemen. De vraag om hulp bleek samen te hangen met een slechtere somatische en psychische gezondheid (niet met de kwaliteit van de partnerrelatie, de zorglast of de aanwezigheid van sociale steun) alsmede met het opleidingsniveau (hoger opgeleiden vroegen vaker hulp). Somatische en psychische gezondheidsproblemen bleken echter samen te hangen met een lagere opleiding alsmede met de aanwezigheid van huiselijke omstandigheden die uitzending bemoeilijken. Het verband van somatische en psychische aspecten met relatieproblemen was bij de partners tamelijk zwak (bij de militairen juist sterk).

24

Relatieproblemen hingen samen met bezorgdheid van de partner tijdens de missie, deze beide gegevens hingen samen met het bestaan van problemen binnen de eenheid (naar de indruk van de partner). Een andere opvallende bevinding is dat tekorten in de door de partner ervaren sociale steun en de indruk dat de militair te maken had met ernstige problemen binnen de eenheid samen bleken te gaan met meer PTSS-symptomen en slechtere scores op de overige schalen met betrekking tot de somatische en psychische gezondheid van de militair. De aanwezigheid van gezondheidsproblemen bij partners is om twee redenen een probleem voor de militair. De eerste is dat de betrokken militair kwetsbaarder wordt voor negatieve gevolgen van de missie: de aanwezigheid van huiselijke problemen die de uitzending bemoeilijkten, blijkt in dit onderzoek één van de sterke voorspellers van gezondheidsproblemen na de missie te zijn. Dit sluit aan bij de bevinding van Dirkzwager e.a. (2005) dat ruim 30% van de militairen zich zorgen maakte over de thuissituatie terwijl (slechts) 10% zich zorgen maakte over geweldsincidenten. De tweede reden is dat naarmate de opvang na de missie slechter is, deze eventuele ‘levensgebeurtenis’ niet goed verwerkt kan worden. Een goede partnerrelatie en sociale steun blijken immers in tal van onderzoeken (zie hoofdstuk 3) van groot belang te zijn. Deze bevindingen leiden tot de aanbeveling om de partners van militairen meer begeleiding en ondersteuning aan te bieden, wellicht nog meer dan aan de militairen zelf. Omdat sociale steun van eminent belang lijkt te zijn, zou de begeleiding vooral daarop gericht moeten worden. Dat is onder meer mogelijk door de organisatie van lotgenotenondersteuning. Daarnaast kan toegewerkt worden naar een betere partnerrelatie door ook de partner te betrekken in de begeleiding van de militair. Bedacht moet worden dat bovenstaande bevindingen en aanbevelingen gebaseerd zijn op de gegevens van een groep militairen die door zelfselectie tot stand is gekomen. De onderzoeksgroep bestond voor het merendeel uit officieren en onderofficieren. Het is denkbaar dat bij militairen in de rang van soldaat of korporaal andere verbanden tussen gezondheid, missie ervaringen en gezondheid van de partner worden gevonden. Echter, de onderzoeksgroep lijkt representatief te zijn voor de ‘vaste kern’ van militairen die worden uitgezonden. Niettemin verdient het aanbeveling om dit onderzoek te herhalen bij een breder samengestelde onderzoeksgroep. Het aantal partners dat aan dit onderzoek meedeed is betrekkelijk gering en de zelfselectie kan geleid hebben tot relatief ‘gezonde’ onderzoeksgroepen. Om die reden is vermeden om al te stellige uitspraken te doen over het wel of niet hoog zijn van het percentage gezondheidsproblemen. De nadruk ligt op de verbanden tussen gezondheid van de militair, missie ervaringen en gezondheid van de partner. Omdat in de analyse van de verbanden ervoor gezorgd is dat extreme scores (‘uitbijters’) werden geneutraliseerd door beperking van de schaalscores van de partners tot drie categorieën (laag, gemiddeld, hoog), zijn deze verbanden op terughoudende (‘conservatieve’) wijze berekend. Het is daarom niet waarschijnlijk dat de gevonden verbanden niet zouden zijn gevonden bij grotere onderzoeksgroepen. Het is eerder waarschijnlijk dat de sterkte van sommige verbanden onderschat werd door de terughoudende benadering.

25

Literatuur. Adler, A., Litz, B.T., Castro, C.A., Suvak, M., Thomas, J.L., Burell, L., McGurk, D., Wright, K.M., & Bliese, P.D. (2008). A Group Randomized Trial of Critical Incident Stress Debriefing Provided to U.S. Peacekeepers. Journal of Traumatic Stress, 21, 253–263. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-111.Washington, DC. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-1V.Washington, DC. Arrindell, W. A., Boelens, W., & Lambert, H. (1983). On the psychometric properties of the Maudsley Marital Questionnaire (MMQ): Evaluation of self-ratings in distressed and ‘normal’ volunteer couples based on the Dutch version. Personality and Individual Differences, 4, 293–306. Asmundson, G. J. G.. Stein, M. B., & McCreary, D. R. (2002). Posttraumatic stress disorder symptoms influence health status of deployed peacekeepers and nondeployed military personnel. Journal of Nervous and Mental Disorders, 190, 807-815. Beckham. J. C., Roodman, A. A., Barefoot, J. C.. & Haney, T. L.. Helms. M. J.. Fairbank, J. A.. Herlzberg, M. A,, & Kudler, H. S. (1996). Interpersonal and self-reported hostility among combat veterans with and without posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic. Stress, 9, 335-342. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry 162, 214–144 Brewin, C.R. (2005). Systematic Review of Screening Instruments for Adults at Risk of PTSD. Journal of Traumatic Stress, 18, 53-62. Brewin CR, Dalglish T, Joseph SA (1996) A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review 103:670–686 Brom, D., & Kleber, R. J. (1985). De schok verwerking lijst [The impact of event questionnaire]. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 40,164–168. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ, Erlbaum. Cole, J.S., Rabin, A.S., Smith, T.L., & Kaufman, A.S. (2004). Development and validation of a Rasch-derived CES-D short form. Psychological Assessment, 16, 360–372 Davidson, J.R.T., Book, S.W., Colket, J.T., Tupler, L.A., Roth, S.,Hertzberg, M., et al. (1997). Assessment of a new self-rating scale for post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine, 27, 153-160. Dirkzwager, A.J.E., Bramsen, I., & Van der Ploeg, H.M. (2005). Factors associated with posttraumatic stress among peacekeeping soldiers. Anxiety, Stress, and Coping, 18, 37-51. Dirkzwager, A. J. E., Bramsen, I., Adér, H., & van der Ploeg, H. M. (2005). Secondary traumatization in partners and parents of Dutch peacekeeping soldiers. Journal of Family Psychology, 19, 217–226. Dohrenwend, B. P.,Turner, J. B.,Turse, N.A., Adams, B. A.,Koenen, K. A.,& Marshall, R. (2006). The psychological risks of Vietnam for U. S. veterans: A revisit with new data and methods. Science, 313, 979–982. Donald, C.A., & Ware, J.E., Jr. (1984). The measurement of social support. Research in Community and Mental Health, 4, 325370. Eaker, S., Bergström, R., Bergström, A., Adami, H-O., & Nyren, O. (1998). Response rate to mailed epidemiologic questionnaires: A population-based randomized trial of variations in design and mailing routines. American Journal of Epidemiology, 147, 74-82. Elwood L.S, Hahn, K.S., Olatunji, B.O., & Williams, N.L. (2009). Cognitive vulnerabilities to the development of PTSD: A review of four vulnerabilities and the proposal of an integrative vulnerability model. Clinical Psychology Review 29, 87–100. Engelhard, I.M., Van den Hout, M.A., Weerts, J., Arntz, A., Hox, J.J.C.M., & McNally, R.J. (2007). Deployment-related stress and trauma in Dutch soldiers returning from Iraq. British Journal of Psychiatry, 191, 140-145. Foa, E.B., Cashman, L., Jaycox, L., & Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9, 445-451. Fontana, A., Rosenheck, R., & Horvath, T. (1997). Social support and psychopathology in the war zone. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 675–681. Galovski T, & Lyons J (2003) Psychological sequelae of combat violence: A review of the impact of PTSD on the veteran’s family and possible interventions. Aggressive and Violent Behavior, 286,141–165. Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experimental avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168. Hoge, C.W., Terhakopian, A., Castro, C. A., Messer, S. C., & Engel, C. C. (2007). Association of Posttraumatic Stress Disorder with somatic symptoms, health care visits, and absenteeism among Iraq war veterans. American Journal of Psychiatry, 164, 150–153. Hoge, C.W., Castro, C.A., Messer, S.C, McGurk, D., Cotting, D.I., & Koffman, R.L. (2004). Combat duty in Iraq and Afghanistan, Mental health problems, and barriers to care. New England Journal of Medicine, 351, 13-22. John, O. P., & Srivastava, S. (1999). The Big Five trait taxonomy: History, measurement, and theoretical perspectives. In L. A. Pervin, & O. P. John (Eds.), Handbook of personality: Theory and research (2nd ed., pp.102-138) New York: Guilford. Johnson, D.R., & Meile, R.L. (1981) Does dimensionality bias in Langner’s 22–item index affect the validity of social status comparisons? An empirical investigation. Journal of health and social behavior, 22, 415-433. Jones, E., & Wessely, S. (2007). A paradigm shift in the conceptualization of psychological trauma in the Twentieth Century. Journal of Anxiety Disorders, 21, 164–175. Jordan, B.K., Marmar, C.R., Fairbank, J.A., Schlenger, W.E., Kulka, R.A., Hough, R.L., & Weiss, D.S. (1992). Problems in families of male Vietnam veterans with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 916-926. Knoke, J.D., Smith, T.C., Gray, G.C., Kaiser, K.C., & Hawksworth, A.W. (2000). Factor analysis of self-reported symptoms: Does it identify a gulf war syndrome? American Journal of Epidemiology, 152, 379–388. Lykins, E.L.B., Segerstrom, S.C., Averill, A.J., Evans, D.R., & Kemeny, M.E. (2007). Goal shifts following reminders of mortality: Reconciling posttraumatic growth and terror management theory. Personality and Social Psychology Bulletin, 33, 10881099. Maguen, S., Litz, B.T.,Wang, J. L., et al (2004) The stressors and demands of peacekeeping in Kosovo: predictors of mental health response. Military Medicine, 169,198-206. Marshall, A.D., Panuzio, J. & Taft, C.T. (2005). Intimate partner violence among military veterans and active duty servicemen. Clinical Psychology Review, 25, 862–876

26

McGaugh, J. L., & Cahill, L. (1997). Interaction of neuromodulatory systems in modulating memory storage. Behavioural Brain Research,83, 31–38. Olf, M., Sijbrandij, M, Opmeer, B.C., Carlier, I.V.E., & Gersons, B. P.R. (2009). The structure of acute posttraumatic stress symptoms: ‘Reexperiencing’, ‘Active avoidance’, ‘Dysphoria’, and ‘Hyperarousal’. Journal of Anxiety Disorders, 23, 656– 659. Oliver, L. W., Harman, J., Hoover, E., Hayes, S. M., & Pandhi, N. A. (1999). A quantitative integration of the military cohesion literature. Military Psychology, 11, 57–83. O’Toole, B.I., & Catts, S.V. (2008). Trauma, PTSD, and physical health: An epidemiological study of Australian Vietnam veterans. Journal of Psychosomatic Research, 64, 33–40. Ozer, E., Best, S. R., Lipsey, T. S., & Weiss, D. S. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52–73. Pietrzak, R.H., Johnson, D.C., Goldstein, M.B., Malley, J.C., & Southwick, S.M. (2009). Psychological resilience and postdeployment social support protect against traumatic stress and depressive symptoms in soldiers returning from operations enduring freedom and iraqi freedom. Depression and Anxiety, 0, 1–7. Rona, R.J., Hooper, R.,Jones, M., Hull, L., Browne, T., Horn, O., Murphy, D., Hotopf, M., & Wessely, S. (2006). Mental health screening in armed forces before the Iraq war and prevention of subsequent psychological morbidity: Follow-up study. British Medical Journal, BMJ, 333, 991. doi:10.1136/bmj.38985.610949.55. Schottenbauer, M.A., Glass, C.R., Arnkoff, D.B., Tendick, V., & Gray, S.H. (2008). Nonresponse and Dropout Rates in Outcome Studies on PTSD: Review and Methodological Considerations. Psychiatry, 71, 134-168. Seidler, G.H., & Wagner, F.E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological Medicine, 36, 1515–1522. Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J.B., Carlier,I.V.E., & Gersons, B.P.R. (2006). Emotional or educational debriefing after psychological trauma. Randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 189, 150-155. Spanier, G.B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38, 15-28. Spitzer, R.L., First, M.B., & Wakefield, J.C. (2007). Saving PTSD from itself in DSM-V. . Journal of Anxiety Disorders, 21, 233– 241. Straus, M. (1979). Measuring intrafamily conflict and violence: The Conflict Tactics Scales. Journal of Marriage and the Family, 41, 75-88. Van Wijngaarden, B., Schene, A.H., Koeter, M., Vazquez-Barquero, J.L., Knudsen, H.C., Lasalvia, A., & McCrone, P., 2000. Caregiving in schizophrenia: development, internal consistency and reliability of the involvement evaluation questionnaire—European version. EPSILON study 4. European psychiatric services: inputs linked to outcome domains and needs. British Journal of Psychiatry, Supplement, s21– s27. Ware, J.E., & Gandel, B. (1998). Overview of the SF-36 health survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) project. Journal of Clinical Epidemiology, 51, 903-912. Watson, D., Clark, L. A., & Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS Scales. Journal of Personality and Social Psychology, 47, 1063–1070. Wessely, S., Bryant, R.A., Greenberg, N., Earnshaw, M., Sharpley, J. & Hughes, J.H. (2008). Does Psychoeducation Help Prevent Post Traumatic Psychological Distress? Psychiatry, 71, 287-302. Wohlfarth,T.D., Van den Brink,W.,Winkel, F.W., & Ter Smitten, M. (2003) Screening for posttraumatic stress disorder: an evaluation of two self-report scales among crime victims. Psychological Assessment, 15, 101-119.

27

Contacten Thuis-Front-Zorg
Algemeen Tel: 035 646 99 61
E-mail: [email protected]
Postbus 3141
3760 DC Soest – H.A. Solleveld PhD BHsc
Wetenschappelijke verantwoording onderzoek Dr. Arnold Goedhart (Hoofd UB4M Research / KOC) 035 646 99 60
Perscontact UB4M : Lt. gen. b.d. Ruurd Reitsma – Mobiel 06 224 167 33 Dr. Arnold Goedhart (Hoofd UB4M Research / KOC) 035 646 99 61 Vakbonden: Wim van den Burg – Mobiel 06 535 260 80
Website ww.thuisfrontzorg.nl

Thuis-Front-Zorg is een initiatief van United Brains for Management (UB4M) & het Goedhart Instituut.

28

29