Rehabilitatie voor Ouderen de aanzet tot een module

Rehabilitatie voor Ouderen de aanzet tot een module

Divisie Jeugd & Ouderen Altrecht

CONCEPT 1.0 September 2003

Inhoudsopgave 1. Inleiding ........................................................................................................3 1.1 1.2 1.3 1.4 1.6

BELEIDSACHTERGROND ...........................................................................................................................................4 DOELGROEP .............................................................................................................................................................4 VOOR WIE IS DEZE MODULE BEDOELD? ...................................................................................................................4 WERKWIJZE VOOR HET TOT STAND KOMEN VAN DE MODULE.................................................................................5 OPBOUW MODULE ....................................................................................................................................................6

2. Achtergronden en uitgangspunten rehabilitatie ouderen ......................7 2.1. 2.2. 2.3

HET PERSPECTIEF VAN DE OUDEREN........................................................................................................................8 REHABILITATIE EN OUDEREN ...................................................................................................................................9 REHABILITATIE; VERSCHILLENDE STROMINGEN .................................................................................................. 10

3. De methodiek van de integrale rehabilitatie benadering ......................12 3.1 3.2 3.3 3.4

DE DRIE STURINGSPRINCIPES ............................................................................................................................... 12 FASE VAN HET HERSTELPROCES ........................................................................................................................... 12 BEMOEIZORG......................................................................................................................................................... 13 FASEN VAN SYSTEMATISCH REHABILITATIEGERICHT HANDELEN ...................................................................... 13

4. Attitude........................................................................................................16 4.1 4.2 4.3 4.4

BEJEGENING .......................................................................................................................................................... 16 BASISPRINCIPES: HOLDING, HANDLING EN OBJECT PRESENTING .......................................................................... 17 COMMUNICATIESTRATEGIEËN .............................................................................................................................. 17 BEJEGENINGSTIJLEN.............................................................................................................................................. 17

5. Rehabilitatie en zorgprogramma’s ..........................................................18 5.1. 5.2

ZORGLIJN COGNITIEVE SYNDROMEN ................................................................................................................... 18 ZORGLIJN FUNCTIONEEL PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN................................................................................... 21

6. Rehabilitatie voor Ouderen; van de aanzet tot een module naar een module ............................................................................................................23 7. Literatuur ....................................................................................................25

2

1. Inleiding Najaar 1998 hebben de GGZ-instellingen in Midden-Westelijk Utrecht besloten het aanbod meer vraaggericht te organiseren volgens gezamenlijk te ontwerpen zorgprogramma’s. Het Platform GGZ Ouderen heeft de coördinatie op zich genomen van de te ontwerpen zorgprogramma’s en modules voor ouderen. Door het Platform is besloten een module rehabilitatie te ontwikkelen. Medio 2000 is de werkgroep gevormd met als doel de module rehabilitatie voor ouderen te ontwikkelen. De werkgroep bestaat uit: Bert Boeschoten, Johan Broekhuis, Lars van Raaij (secretaris), Susan de Ruiter, Marcel Scholl, Jacqueline Verhoek en Marian Zegwaard (voorzitter). Daarnaast zijn de volgende personen betrokken geweest: Barbara Bouwmeester, Jos Droës, Arja Fraza, Dirk den Hollander, Carien van Houte, Janny Wiersema, Niels van der Laan en Alma Spijkerboer. De projectgroep intercultureel management van Altrecht heeft vanuit het perspectief van allochtone ouderen aandachtspunten genoemd voor het rehabilitatiegericht werken. Als belangrijkste doelen voor het werken met programma’s worden in het conceptueel kader voor programmaontwikkeling (in de GGZ-regio Midden-Westelijk Utrecht) de volgende punten genoemd: •

Vraaggericht werken

•

Transparant werken

•

Doelmatig en doeltreffend werken

•

Samenwerken

•

Kwaliteitsverbetering

•

Basis planning en financiering regionale GGZ

Psychiatrische rehabilitatie richt zich op het bevorderen en ondersteunen van het herstel van mensen met langdurige psychiatrische problematiek. Uit interviews met hulpverleners in het GGZ circuit voor ouderen en het RIBW in Midden Westelijk Utrecht blijkt dat zorgverlening nu ook al gebruik maakt van componenten van de verschillende rehabilitatie benaderingen. Men noemt het meestal geen rehabilitatie. Bij navraag in andere instellingen en uit literatuuronderzoek blijkt dat er weinig tot geen ervaring is betreffende rehabilitatie voor ouderen. Informatie vanuit evidence based of practise based onderzoek ontbreekt. Om die reden wordt er in deze module dan ook begonnen met de beschrijving van een visie op rehabilitatie voor ouderen gerelateerd aan de problematiek die zo kenmerkend is voor deze groep cliënten in de GGZ. Deze visie beschrijving leidt tot de keuze voor een integrale rehabilitatie benadering . Bij de beschrijving wordt zoveel mogelijk gebruikt van de kaders die zijn aangegeven door de Stuurgroep van het project Programmaontwikkeling (zie structuurschema voor het ontwerp van een zorgprogramma, projectgroep programmaontwikkeling, 1999). Het is echter nog niet mogelijk om op grond van de huidige kennis al te komen tot een volledige module. Daarom is het belangrijk te weten dat wat er nu beschreven is gezien kan worden als een aanzet tot een module. Begin 2004 zal de tekst verder uitgeschreven worden tot een volwaardige module. Er zullen dan veel hulpverleners geschoold zijn in de Integrale Rehabilitatie benadering en de zorgprogramma’s zijn dan gereed. Het wordt eenvoudiger om de inhoud van het werken met, de theorie van de integrale rehabilitatie benadering en de ervaring uit het werkveld aan elkaar te koppelen tot een module waarin een vertaalslag is gemaakt naar zorgaanbod. Wij wensen U veel leesplezier en wij hopen U te zijner tijd bij de implementatie van de integrale rehabilitatie benadering te kunnen ondersteunen. Voor de leesbaarheid is in de tekst de ‘hij’-vorm gebruikt. Waar ‘hij’ staat kan ook ‘zij’ gelezen worden.

3

1.1

Beleidsachtergrond

De GGZ is zich de laatste jaren steeds meer bezig gaan houden met de gevolgen van psychiatrische ziekten voor het dagelijkse leven van de individuele cliënt. Dit veranderende denken in de GGZ is mede ontstaan door begrippen als extramuralisering en vermaatschappelijking. Het overheidsbeleid is gericht op het voorkomen van (langdurige) opnamen in de GGZ. Langdurige opname leidt namelijk tot onnodige medicalisering en afhankelijkheid. Dit voorkomen van onnodige medicalisering door (langdurige) opnamen in een psychiatrisch ziekenhuis is een van leidende motieven binnen rehabilitatie. De meeste ouderen die een behandeling krijgen vanuit de GGZ verblijven niet op één van de klinische afdelingen. Daarnaast zijn er vormen van zorgverlening waarbij behandeling en wonen van elkaar gescheiden zijn. Om dit mogelijk te maken zijn er allerlei ambulante vormen van zorg ontwikkeld. Hierbij kan men denken aan casemanagement, psychiatrisch intensieve thuiszorg, de zorgcoördinator, de SPV, de liaisonconsultatie verpleegkundige en de mogelijkheid voor kortdurende crisisopname gecombineerd met nazorg op de woonplek van de cliënt. Deze vormen van zorgverlening richten zich op het voorkomen van opnamen in de GGZ. De doelgroep ouderen varieert sterk. De hulpvragen zijn zeer divers en wisselend van complexiteit. Daar waar de ene oudere zich goed voelt in het gestructureerde milieu van een verzorgingshuis kan bij een andere oudere een kortdurende crisis opname noodzakelijk zijn om de opkomende psychose in goede banen te leiden. Voor optimale ondersteuning is een flexibel zorgaanbod nodig. Deze module beschrijft een integrale rehabilitatie benadering. Centraal staat dat het aanbod zich voegt naar de individueel verschillende en in de tijd veranderende wensen en behoeften van de cliënten. De activiteiten van GGZ-instellingen en andere maatschappelijke organisaties zullen daarbij nauw op elkaar aansluiten.

1.2

Doelgroep

De doelgroep is cliënten van 60 jaar en ouder met een psychiatrische problematiek, de in de DSM bekende psychiatrische aandoeningen, in contact met GGZ in Midden Westelijk Utrecht. Concreet betekent dit dat de integrale rehabilitatie benadering qua visie, organisatie opbouw en methodiek een onderlegger kan vormen binnen de zorglijnen FPS (Functioneel Psychiatrische stoornissen) en CS (Cognitieve Syndromen). Rehabilitatie richt zich op een zo natuurlijk mogelijke woonomgeving. Het merendeel van onze cliënten woont thuis, in een beschermde woonvorm, een verpleeghuis of verzorgingshuis. Een klinische opname voor een kortere of langere termijn is altijd bedoeld om straks het wonen buiten de kliniek weer aan te kunnen.

1.3

Voor wie is deze module bedoeld?

Mos en Van Weeghel (1999) noemen een aantal belanghebbenden, namelijk: cliënten en/of naasten van cliënten, cliënten in medezeggenschapsraden, begeleiders / hulpverleners en beleidsmakers. De werkgroep ‘rehabilitatie ouderen’ is van mening dat de module rehabilitatie ouderen voor al deze belanghebbenden van toepassing is. Cliënten in medezeggenschappen kunnen de module gebruiken als hulpmiddel bij het beoordelen van beleidsplannen, het opstellen van regiovisies, het geven van voorlichting over mogelijke hulpvormen en het vervullen van ondersteuningsfuncties. Voor ouderen met een psychiatrische stoornis is er op dit moment geen traditie om op beleidsniveau te participeren. Beleidsmakers en instellingen zullen zich hard moeten maken om participatie door ouderen tot stand te laten komen.

4

Begeleiders en hulpverleners vinden in de module een visie beschrijving voor de hulpverlening aan ouderen met ernstige en (langdurige) psychische problemen. Daarnaast beschrijft het welke activiteiten daarbij van belang zijn. Daarmee biedt de module een handreiking bij het opstellen van een individueel behandel- c.q. verpleegplan en bij het betrekken van andere deskundigen in de ondersteuning van de cliënt. Voor instanties, instellingen en beleidsmakers biedt de module een overzicht van het brede zorgaanbod dat op regionaal niveau vereist is. Het geeft tevens aan op welke terreinen samenwerkingspartners uit het maatschappelijke domein en informele steungevers gezocht moeten worden.

1.4

Werkwijze voor het tot stand komen van de module

Binnen de GGZ voor ouderen is het werken vanuit rehabilitatie geen traditie. Dit neemt niet weg dat er wel activiteiten op dit gebied plaatsvinden. De beschermde woonvormen (RIBW-en) hebben zich vanuit hun beleid en doelstelling meer georiënteerd op de rehabilitatiegedachte. De werkgroep heeft aan de hand van literatuurstudie, discussies in de werkgroep, werkbezoeken en een studieochtend met deskundigen van STORM-rehabilitatie en Rehabilitatie’92, een visie op rehabilitatie voor ouderen in de eigen regio geformuleerd. Deze visie en uitgangspunten staan beschreven. Vervolgens is gekeken (o.a. door interviews op de verschillende afdelingen en instellingen voor beschermd wonen), in hoeverre er in de praktijk wordt gewerkt vanuit principes die passen bij rehabilitatie, maar die niet zo genoemd worden. Als laatste zijn theorie en praktijk met elkaar in verband gebracht en is een aanzet voor een basisprogramma voor ouderen opgesteld. In iedere fase zijn de bevindingen voorgelegd aan een klankbordgroep bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de GGZ, RIBW-en, Verpleeg- en verzorgingshuizen, GGZ-Nederland, Trimbos, Stormen en Stichting Rehabilitatie ’92.

1.5

Cliëntenperspectief

De beschreven middelen zijn grotendeels gericht op het rehabilitatie proces. Ook gedurende de totstandkoming van deze module zijn cliënten niet of nauwelijks betrokken geweest. Cliënten zullen in de komende fases betrokken dienen te worden. Daarnaast zal ook aan de cliënt voorlichting verstrekt moeten worden over rehabilitatie. In folders worden de uitgangspunten van rehabilitatie uitgelegd. Hierbij zal gebruik gemaakt worden van praktische en concrete informatie.

5

1.6

Opbouw module

De module is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 komen de achtergronden, de uitgangspunten en de visie van rehabilitatie voor ouderen aan de orde. Hoofdstuk 3 beschrijft de methodiek van de integrale rehabilitatie. Hoofdstuk 4 beschrijft de attitude. In hoofdstuk 5 zal de betekenis van rehabilitatie voor de afzonderlijke zorgprogramma’s binnen de zorglijnen besproken worden. Hoofdstuk 6 beschrijft een aantal lopende activiteiten en toekomstige activiteiten binnen GGZ Midden Westelijk Utrecht circuit ouderenzorg met betrekking tot de integrale rehabilitatie benadering.

6

2. Achtergronden en uitgangspunten rehabilitatie ouderen Achter het begrip rehabilitatie gaan vele benaderingen en werkwijzen schuil. Naast het gebruik van het begrip rehabilitatie wordt ook gesproken over psychosociale rehabilitatie en psychiatrische rehabilitatie. In alle benaderingen staat de cliënt, die het eigen leven vorm wil geven, in de eigen omgeving centraal (Droes en Weeghel 1994). Rehabilitatie richt zich op het bevorderen en ondersteunen van het herstel van mensen met psychiatrische problematiek. Afhankelijk van de herstelfase waarin de cliënt zich bevindt, ligt het accent op symptoombestrijding en het verkrijgen van handelingscontrole, of op persoonlijke ontwikkeling en het stellen van (nieuwe) doelen. Het uiteindelijke doel is dat de cliënt de gewenste kwaliteit van leven bereikt. Hij kan de persoonlijke en maatschappelijke rollen vervullen waaraan hij zingeving en betekenis ontleent. Rehabilitatie richt zich dus op herstel. Mos en Weeghel (1999) geven aan dat herstellen iets anders is dan genezen. Herstel houdt in een actieve acceptatie van de eigen problemen en beperkingen. Hoop, toekomstperspectief en de steun en het optimisme van familie en vrienden spelen een centrale rol in het herstelproces (Hatfield en Lefley, 1993). Ook de mogelijkheden om de eigen autonomie te versterken zijn van belang. Hierbij gaat het om het maken van eigen keuzen, het nemen van beslissingen en het aangaan van risico’s (Wolf, 1997). Cliënten in de volwassenenzorg die langdurige psychiatrische problemen hebben, formuleren hun herstel vaak in termen van het overwinnen van gevoelens van diepe wanhoop en hulpeloosheid, het leren anticiperen en hanteren van symptomen en stressvolle gebeurtenissen, het hervinden van controle op hun eigen leven, het weer nemen van eigen verantwoordelijkheid, het toenemen van eigenwaarde, het gevoel weer iets te kunnen betekenen voor anderen en als persoon erkend te worden (Deegan,1998; Boevink, 1997). De werkgroep “herstel en rehabilitatie” van de SBWU (=Stichting Beschermd Wonen Utrecht) heeft aan haar 60+ cliënten gevraagd welke factoren van invloed zijn op hun herstel. Zij benoemen factoren als: herkenning eigen alarmbellen, voorbereiding op slechtere tijden, aanleggen actieplan, nagaan en verwoorden wat je nodig hebt om je goed te voelen, onderlinge steun cliënten, huisdieren, loskomen van hulpverleners, hulp zoeken die bij je past. In Nederland domineren drie rehabilitatiestromingen, te weten probleemgerichte, ontwikkelingsgerichte en milieugerichte benadering van rehabilitatie. De werkgroep heeft gekozen voor een integrale benadering van rehabilitatie ofwel een mix van de drie rehabilitatiestromingen. De werkgroep is zich ervan bewust dat een groot aantal zorg- en behandelactiviteiten ook gebruikt wordt binnen de integrale rehabilitatie benadering. Discussies over ‘wat valt onder zorg?’ en ‘wat valt onder rehabilitatie?’ liggen op de loer. Een opmerking als ‘afhankelijk van herstelfase ligt het accent van de zorg op …’ geeft al aan dat er een grijs gebied is tussen zorg en rehabilitatie. Waar de ene auteur spreekt over rehabilitatievriendelijke activiteiten en van ‘flankerend beleid’, heeft de andere auteur het over rehabilitatiegerichte zorgactiviteiten. In de volgende paragrafen wordt allereerst het perspectief van ouderen beschreven, vervolgens een korte beschrijving van de drie rehabilitatiestromingen en ten slotte de keuze voor de integrale rehabilitatie benadering.

7

2.1.

Het perspectief van de ouderen

Ouderen zijn mensen in de derde, respectievelijk vierde levensfase. In de derde levensfase gaat het vooral om de veranderingen van maatschappelijke rollen. Voorbeelden zijn: betaalde arbeid, die verricht wordt, loopt af, de kinderen gaan of zijn uit huis en het grootouderschap dient zich wel/niet aan. De activiteiten die tot dan toe vanzelfsprekend waren vallen geleidelijk weg. Wat komt daarvoor in de plaats? Gevoelens van nutteloosheid en angst voor de toekomst kunnen daarbij op de voorgrond treden. In de vierde levensfase krijgen ouderen te maken met een geleidelijk verlies aan vitaliteit, met achteruitgang van de gezondheid van de betrokkene zelf of van belangrijke anderen in zijn omgeving. Angst voor afhankelijkheid kan het gevolg zijn, of juist een verlangen naar verzorging en bescherming. De dood komt dichterbij. Zingevingsvragen worden vooral in deze levensfase actueel (Heeren, 1993). De derde en vierde levensfase kenmerken zich door specifieke thema’s. Grommen (1991) noemt als thema’s: tijdsbeleven en tijdsperspectief, zelfbeeld, controle en zingeving. Tijdsbeleven en tijdsperspectief Het ouder worden gaat gepaard met een versterkt besef van tijd. Ouderen kunnen de indruk hebben dat de tijd steeds sneller gaat. Of ouderen kunnen het idee hebben dat de tijd juist langzaam gaat; aan de nacht geen einde schijnt te komen. De “eindigheidservaring” duikt op in de leefwereld. Ouderen ervaren dat de eigen toekomst beperkt is. Meestal liggen verlieservaringen aan de basis van het eindigheidsbesef. In deze fase zal de oudere mens terugblikken op het leven, en maakt zijn levensbalans op. Tevreden kunnen terugblikken op het voorbije leven, in de geest van ‘het mag er zijn en zo mag ik voor altijd gekend zijn’ geeft aan ouderen een milde rust en een openheid voor wat het leven nu en in de toekomst nog biedt. Positieve aspecten kunnen gebruikt worden ter versteviging van het zelfbeeld van ouderen. De toekomst krijgt een andere kleur, vooral door de continue aanwezigheid van het eigen levenseinde aan de tijdshorizon. Toekomstdromen en verwachtingen van ouderen zijn minder omvattend. Men richt zich meer op het hier en nu. Voor ouderen winnen de gewone dingen van het leven aan betekenis. Soms wordt de toekomst als bedreigend ervaren door de beelden van aftakeling, hulpbehoevendheid, afhankelijkheid en eenzaamheid. Negatieve ouderdomstyperingen houden deze beelden erg levendig. Voor allochtone ouderen kunnen remigratiedilemma’s het tijdsbeleven en tijdsperspectief bepalen. Heimwee naar “vroeger en daar” kan vooral bij mannen tot serieuze terugkeerplannen leiden. De echtgenotes blijven liever bij de (klein)kinderen in Nederland. Dit kan op hoge leeftijd nog tot veel verdriet en echtpaarconflicten leiden. Zelfbeeld en controle Verouderen brengt meer of minder ingrijpende veranderingen teweeg in verschillende levensaspecten. Denk hierbij aan veranderingen in het lichamelijke voorkomen en mogelijkheden, of in wat iemand kan, of in interesses. Daarnaast kunnen ook verschuivingen plaats vinden in sociale relaties en sociale status. Vanuit de achtergrond van veel allochtonen betekent oud: “wijs en respectabel”, echter zij vrezen dat oud worden in Nederland betekent “eenzaamheid”. Zich oud voelen heeft invloed op de mate waarin men toekomstplannen maakt, op activiteiten en attitudes, op de algemene aanpassingen en op levenstevredenheid.

8

Wanneer ouderen plannen maken duiken nogal vaak uitdrukkingen op als ‘ als God het belieft’, ‘bij leven en welzijn’. Het inbouwen van die reserve suggereert een vermindering in gevoel van persoonlijke controle. Factoren die het gevoel van persoonlijke controle ondermijnen zijn bijvoorbeeld een groeiende onzekerheid over de lichamelijke gezondheid, en psychische vaardigheden zoals geheugenproblemen of verandering in de psychiatrische problemen. Ook maatschappelijke ervaringen kunnen dit gevoel. Voorbeelden zijn; het verlies van de sociale status en de daaraan verbonden sociale invloed of aan gebrekkige aandacht en waardering vanuit de omgeving, beperkte invloed op de eigen beslissingen rond huisvesting en de verzorgingssituatie. Ook gebrek aan informatie ondergraaft de greep van ouderen op het leven. Zeker bij allochtone ouderen die de Nederlandse taalbeheersing verliezen of analfabeet zijn. Zingeving Hoe slagen sommige ouderen erin om op hun oude dag gelukkig en tevreden te zijn? En hoe komt het dat anderen zich ongelukkig en ontevreden voelen. De beleving van het oud worden vraagt om een nieuwe zingeving. Zingeving veronderstelt dat men begrip heeft voor daden en belevenissen uit het voorbije leven in de huidige context. Dat men open staat voor het huidige leven, vreugde kan vinden in de activiteiten en belevenissen van elke dag. Zingeving in de ouderdom betekent, dat ook de toekomst deel blijft uitmaken van de leefwereld. De manier waarop ouderen omgaan met hun beperkingen, lijkt belangrijker dan de precieze aard van de beperkingen. De beleving van hun eigen beperkingen en de manier waarop men probeert grip te houden op het leven zijn belangrijk. De wijze waarop ouderen hun beperkingen beleven varieert. Voor sommige ouderen betekenen de problemen een zware last. Zij voelen zich afhankelijk en ervaren dit als een ernstige belemmering. Zij zien voor zichzelf weinig mogelijkheden om op een zinvolle manier invulling te geven aan hun leven. Andere ouderen beleven hun beperkingen niet op een negatieve manier. Zij reageren laconiek op hun problemen en aanvaarden het leven zoals het is. Deze ouderen hebben doelen in het leven, ervaren hun leven als zinvol en voelen zich niet in hun autonomie bedreigd (Mos, Depla en De Lange 1995). 2.2.

Rehabilitatie en ouderen

Uit de vorige paragraaf blijkt dat de derde en vierde levensfase allerlei min of meer ingrijpende veranderingen te weeg brengt, zoals verandering in maatschappelijke rollen, geleidelijk verlies aan vitaliteit, achteruitgang van de gezondheid. Daarnaast gaat het ouder worden gepaard met het verlies van belangrijke naasten en afbrokkeling van sociaal netwerk. De veranderingen vinden plaats in de oudere zelf en in zijn omgeving. Het proces van ouder worden wordt voor onze doelgroep nog eens gecompliceerd door psychiatrische ziekte en/of somatische ziekte en/of psychosociale problemen. Het optreden van welke (psychiatrische) ziekte dan ook betekent een breuk in de levenslijn. Het leven en de toekomstverwachtingen zullen er anders uit zien in het licht van het psychiatrische beeld. Bij ouderen moet men dan ook rekening houden met alle veranderingen die gepaard gaan met de derde en vierde levensfase. Een doelstelling van rehabilitatie is de cliënt (en zijn naaste omgeving) te ondersteunen bij het waarborgen of herstellen van de levensloop die door ziekte verstoord is of dreigt te raken. Met het uiteindelijke resultaat dat de cliënt tevreden is over zijn leven en over de sociale rollen die hij vervult. Hierbij is van belang kennis te hebben van de wensen en zorgbehoeften van de cliënt en hoe iemand ten opzichte van zijn beperkingen staat. Ouderen die sterk hechten aan hun autonomie vragen om een andere benadering dan ouderen die juist een grote behoefte hebben aan aandacht. Ouderen die hun beperkingen aanvaarden zijn over het geheel genomen meer tevreden en hebben daardoor minder hulp nodig dan andere ouderen met vergelijkbare problemen (Mos, Depla en De Lange 1995).

9

Een indeling naar levensfase biedt aanknopingspunten voor rehabilitatie bij ouderen. Voor mensen in de derde fase zal de nadruk van de behoefte liggen op de mogelijkheden voor nieuwe sociale activiteiten en versterking van de autonomie. Voor mensen in de vierde levensfase kan het accent liggen op veiligheid, bescherming en zorg (Heeren, 1993). 2.3

Rehabilitatie; verschillende stromingen

In Nederland domineren drie rehabilitatiestromingen. Deze stromingen zijn te onderscheiden naar milieu- , ontwikkelingsgerichte en probleemgerichte rehabilitatie. Bennett kan gezien worden als een vertegenwoordiger van de milieugerichte benadering. Bennett (1978) definieert rehabilitatie als het proces waarbij een psychisch gehandicapte persoon geholpen wordt om van zijn resterende vermogens zo goed mogelijk gebruik te maken, zodat hij op een zo optimaal mogelijk niveau kan functioneren in een zo normaal mogelijk kader. Bennett vertrekt vanuit de vraag hoe cliënten, ondanks hun blijvende beperkingen, toch een bevredigende kwaliteit van leven kunnen bereiken. Het accent ligt op het vorm geven van aangepaste leefomgevingen, waarin cliënten verschillende rollen kunnen vervullen. Deze benadering kent een vloeiende overgang tussen zorg en rehabilitatie. Een voorbeeld van een ontwikkelingsgerichte benadering is de Individuele Rehabilitatie Benadering beschreven door Anthony. Hij definieert het doel van rehabilitatie als het functioneren van personen met psychiatrische handicaps zodanig te verbeteren dat ze succesvol en tot hun tevredenheid kunnen wonen, leren en werken in de milieus van hun keuze met de minste mate van professionele hulp. Uitgangspunt van Individuele Rehabilitatie Benadering (=IRB) is dat mensen met psychiatrische beperkingen vaardigheden en hulpbronnen nodig hebben om in de omgeving van hun keuze met succes en tevredenheid te kunnen functioneren (Anthony e.a, 1990). Het vertrekpunt is een wens of behoefte van een cliënt en richt zich op de vaardigheden die een cliënt nodig heeft om zijn wensen en doelen in een specifieke omgeving te kunnen bereiken. De interventies zijn gericht op persoonlijke ontwikkeling. In Nederland zijn diverse publicaties over de IRB methodiek (Nuy en Droës 2000, Roosenschoon e.a 1997 en Regionale werkgroep rehabilitatie 2001). Liberman (1992) heeft een methodiek ontwikkeld die aansluit bij een probleemgerichte benadering. Het gaat hem vooral om het leren herkennen en oplossen van problemen, zowel door de cliënt als door zijn omgeving. Deze methodiek vertrekt vanuit de problemen van de cliënt en benadrukt het aanleren van vaardigheden en copingstrategieën. De interventies zijn gericht op het oplossen van problemen. Liberman heeft een aantal kant-en-klare trainingsmodules ontwikkeld, zoals ‘omgaan met antipsychotische medicatie’, ‘omgaan met psychotische symptomen’, ’omgaan met vrije tijd’, trainen van vaardigheden die nodig zijn voor het vervullen van sociale rollen, psycho-educatie voor familieleden, cognitieve therapie en het mobiliseren van sociale steun.

10

Kort weergegeven gaat het in de drie belangrijkste stromingen over: Milieugericht werken • gericht op de cliënten en zijn (sociale) omgeving • doel: verbetering dagelijks functioneren; integratie en participatie in de samenleving • activiteiten gericht op het aanpassen van de omgeving aan het individu en op het individu in relatie tot zijn Figuur 1 De drie doelen van integrale zorgverlening (Mos en Van Weeghel, 1999 omgeving Ontwikkelingsgericht werken: de individuele rehabilitatiebenadering • gericht op de persoonlijke ontwikkeling • doel: verwezenlijken van eigen doelen • activiteiten gericht op wonen, werken, leren, vrijetijdsbesteding, sociale relatie en religieuze beleving Probleemgericht werken • gericht op de klacht of het probleem • doel: probleemreductie • activiteiten voor terugvalpreventie en het verkrijgen van handelingscontrole

Wilken en Hollander (1999) beschouwen de bovengenoemde rehabilitatiebenaderingen complementair aan elkaar. Zij definiëren integrale rehabilitatie als “het proces waarin activiteiten plaats vinden die gericht zijn om een persoon met psychosociale beperkingen te helpen diens levenskwaliteit en zelfzorgvermogen zo groot mogelijk te laten zijn, ten einde zowel persoonlijk als maatschappelijk tot tevredenheid te kunnen functioneren in woon-, werk- en andere milieus naar keuze”. Deze benadering richt zich zowel op de cliënt zelf als diens leefomgeving. Zij kan zowel tot doel hebben om het herstel van de cliënt te bevorderen als om hem te leren omgaan met langdurige beperkingen. Het kan zowel gaan om herstel van de omgeving, het sociale netwerk, als om aanpassing van de omgeving, of de omgeving leren omgaan met de beperkingen van de cliënt. Het gaat zowel om een aanpassing van het sociaal functioneren als van de sociale context. De uitdaging is om per cliënt tot een optimale mix te komen, afgestemd op de hier-en-nu situatie, en gericht op de toekomst. De werkgroep is van mening dat de integrale rehabilitatie benadering ook een toegevoegde waarde heeft in zorgverlening van ouderen die als gevolg van cognitieve en/of ernstige psychische stoornissen onvoldoende in staat zijn hun wensen en zorgbehoefte verbaal te uiten. De integrale rehabilitatiebenadering kan het milieu/ de omgeving en/of de psychosociale kwetsbaarheid als uitgangspunt nemen in het contact met de cliënt Hiermee onderschrijven we het uitgangspunt dat cliënten zelf aangeven wat zij belangrijk vinden, welke aspecten de kwaliteit van hun leven bepalen en welke doelen daarvoor (met de hulpverlening) bereikt moeten worden. De rehabilitatie richt zich op de keuze, behoud en/of het verkrijgen van sociale rollen en soms op verandering, maar ook op bijvoorbeeld de rouw die kan ontstaan bij het verwerken van niet behaalde wensen op bijvoorbeeld het terrein van werk en gezin. Er wordt enerzijds geprobeerd het functioneren van de persoon te maximaliseren, terwijl anderzijds het bestaan van relatief onveranderbare beperkingen wordt aanvaard, evenals de eventuele behoefte aan een aangepaste, steunende omgeving. Terugval in functioneren en de behandeling van ziekten en stoornissen zijn niet uitgesloten.

11

3. De methodiek van de integrale rehabilitatie benadering Wilken en Den Hollander (1999) beschrijven in de methodiek systematisch rehabilitatiegericht handelen (SRH) een werkwijze waarin de integrale rehabilitatie benadering toegepast wordt. De werkgroep is van mening dat deze methodiek veel handvatten geeft in het rehabilitatiegericht werken met ouderen. In dit hoofdstuk geven we een korte toelichting op belangrijke begrippen binnen de methodiek SRH.

3.1

De drie sturingsprincipes

In de methodiek SRH staat de kwaliteit van leven van de cliënt centraal. Vanuit de mogelijkheden en beperkingen van de kwaliteit van leven kunnen hulp-, ondersteunings- of ontwikkelingsvragen voortkomen. Deze vragen kunnen voortkomen uit: •

de wens van de cliënt (gericht op kiezen, verkrijgen en/of behouden)

•

de psychosociale kwetsbaarheid

•

de kwaliteit van het sociale milieu en het sociale netwerk.

Vanuit deze invalshoeken wordt het rehabilitatieproces en rehabilitatiegericht werken gestuurd, in de integrale rehabilitatiebenadering wordt hier ook gesproken van de drie sturingsprincipes. Hoewel het rehabilitatiegerichte werken gebruikt maak van de drie sturingsprincipes, is het mogelijk een accent in de sturing aan te brengen. Wanneer de oudere cliënt een wens uitspreekt, kan deze wens als leidraad zijn voor het rehabilitatiegericht werken. In sommige gevallen is er geen sprake van een wens, maar wordt het milieu of de kwetsbaarheid van de cliënt als uitgangspunt genomen.

3.2

Fase van het herstelproces

Rehabilitatie richt zich op het bevorderen en ondersteunen van herstel. Binnen de methodiek SRH onderscheiden Wilken en Hollander drie fases, te weten; crisis – stabilisatie, heroriëntatie en reïntegratie. Vanuit een crisissituatie zal altijd eerst aandacht besteed worden aan stabilisatie van de situatie. De cliënt heeft in deze fase vooral behoefte aan veiligheid en geborgenheid. Vanuit de stabiele situatie kan de cliënt zich (eventueel samen met ondersteuning van de hulpverlener) heroriënteren. Wat is er gebeurd? Welk effect heeft dit op mij als persoon gehad? Waar sta ik nu en waar wil ik naar toe? In de reïntegratiefase zal de cliënt zich actief gaan bezighouden met het vervullen van voor hem belangrijke rollen (binnen de familie vader/opa, buurman, etc.), vaardigheden (zelfstandig boodschappen doen, vrijetijdsbesteding, etc.).

12

fase doelen

interventies

Crisis - Stabilisatie Controle van symptomen en vermindering van het lijden Farmacotherapie

Heroriëntatie Exploreren van de implicaties van het ziek zijn Rouwproces

Reïntegratie Aangaan of herstellen van betekenisvolle relaties of rollen Terugkeer naar een normaal bestaan

Medicatiemanagement

Psycho-educatie

Vaardigheden oefenen

Behoefte aan steun en veiligheid

Symptoommanagement

Zelfvertrouwen versterken

Toekomstplannen maken rol hulpverlener

3.3

Overnemen

Overdragen

Activiteiten oppakken Overlaten

Bemoeizorg

Zoals eerder aangegeven bij het omschrijven van de drie sturingsprincipes is er in het contact tussen de cliënt en de hulpverlener lang niet altijd sprake van een duidelijk omschreven wens. In sommige gevallen wil de cliënt zelfs niets met de hulpverlening te maken hebben en voelt hij de aangeboden zorg als opgedrongen. Wanneer er sprake is van een zeer ernstige dreiging van gevaar voor de cliënt en/of diens omgeving (bijvoorbeeld zeer ernstige verwaarlozing of suïcidaliteit) en er hulpverlening noodzakelijk is, spreken we van bemoeizorg. Als hulpverlener is het van belang bewuste keuzen te maken voor het gebruik van drang en/of dwang en de juiste begeleidingsstijl en communicatiestrategieën te hanteren. De verschillende stijlen en communicatiestrategieën zullen in het volgende hoofdstuk uitgebreider aan bod komen.

3.4

Fasen van Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen

Het rehabilitatieproces verloopt volgens bepaalde stappen en in de methodiek is er sprake van de volgende duidelijk omschreven fasen: •

een kennismakings- en oriëntatiefase

In deze fase is het doel het krijgen van contact en het leggen van een basis voor een werkzame relatie. Denk hierbij niet alleen aan kennismaken met de cliënt, maar ook met belangrijke anderen, kennismaken met diens cultuur en omgeving. •

een inventarisatie- en analysefase

De kenmerken van de inventarisatie- en analysefase zijn het verzamelen, ordenen en analyseren van gegevens. In deze fase worden wensen, doelen en zorgbehoeften van de cliënt ten aanzien van verbetering of handhaving van zijn leven geïnventariseerd. Het gaat om wensen en ondersteuningsbehoeften op het gebied van levensdomein (werk, wonen, leren en recreëren) en op het gebied van persoonlijk domein (zelfzorg, gezondheidswaarden, zingeving en sociale relaties). In deze fase is er aandacht voor het onderzoeken van de persoonlijke criteria van de cliënt ten aanzien van bijvoorbeeld de woonplek of de dagbesteding. Wat vindt de cliënt belangrijk wanneer

13

het gaat om de plaats, de grootte van het huis, zijn medehuisgenoten, de nabijheid van (belangrijke) anderen, nabijheid van openbaar vervoer, etc. Men kijkt hierbij naar de vaardigheden die iemand nodig heeft, wat zijn de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Moet iemand de vaardigheden leren? (vaardigheidsontwikkeling). En wat zijn de middelen of hulpbronnen die iemand nodig heeft om zijn doel te bereiken (hulpbronontwikkeling). Zijn deze middelen aanwezig? Daarnaast wordt ook gekeken naar de kwaliteit van het sociale milieu en de kwaliteit van het sociale netwerk. Het sociale milieu betreft de omgeving waarin gewoond, gewerkt, geleerd en gerecreëerd wordt. Het sociale netwerk heeft betrekking op de personen in de verschillende omgevingen en personen binnen het persoonlijke domein. Ten slotte worden de steunpilaren (5 pijlers) van succesvolle rehabilitatie geïnventariseerd, namelijk motivatie, vaardigheden, status, sociale steun en materiële steun. De uitkomsten van de inventarisatiefase geven richting aan de doelen van een cliënt en het plannen van activiteiten. •

een doelstellingsfase

In de doelstellingsfase worden keuzes gemaakt ten aanzien van de doelen die nagestreefd (gaan) worden. Dit kunnen algemene doelen zijn, die de richting aan geven (bijvoorbeeld begeleid wonen), maar ook meer specifieke doelen die gericht zijn op het behalen van kleine stapjes, succesfactoren (bijvoorbeeld eens op bezoek gaan bij een begeleide woonvorm). •

een planningsfase

Op basis van de gestelde doelen worden plannen gemaakt voor de manier waarop concrete activiteiten uitgevoerd worden om deze doelen te kunnen realiseren. Dit gebeurt in de planningsfase. Er dient aangegeven te worden welke activiteiten door wie, waar en op welke wijze uitgevoerd worden. Dit krijgt gestalte in de vorm van een rehabilitatiegericht zorg-, handelings- en/of begeleidingsplan. •

een uitvoeringsfase

In de uitvoeringsfase vinden de activiteiten plaats. Afhankelijk van het doel kunnen dit ontwikkelingsgerichte, milieugerichte of probleemgerichte activiteiten zijn. Het accent is afhankelijk van de fase van het herstelproces waarin de cliënt zich bevindt en de aard van de stoornis(sen) en mogelijkheden en beperkingen. •

een evaluatie-/terugkoppelingsfase

De evaluatie- of terugkoppelingsfase kenmerkt zich door stilstaan bij het proces in de afgelopen periode, als ook bij de kwaliteit van de activiteiten die hebben plaatsgevonden. Tevens wordt besproken of de doelstellingen behaald zijn, en hoe het met het algemene doel staat. In deze fase komt zowel het korte als ook het lange termijn perspectief aan de orde. In iedere fase van de methodiek kunnen hulpmiddelen gebruikt worden die de hulpverlener en cliënt behulpzaam zijn. Rehabilitatie is een doorlopend en dynamisch proces, een continue wisseling en/of bijstelling van fasen. Het speelt zich af in verschillende dimensies; de tijdsdimensie, de relatiedimensie en de handelingsdimensie. De relatiedimensie staat vooral in de eerste fase op de voorgrond (kennismaking), de handelingsdimensie voornamelijk in de plannings- en uitvoeringsfase. Het begrip tijdsdimensie heeft niet alleen betrekking op de tijd die het verloop van het proces in beslag neemt, het tempo waarin

14

het proces plaatsvindt, maar ook de cliënt te zien in tijdsperspectief. Hiermee wordt bedoeld de cliënt te zien als mens met een geschiedenis, eerdere ervaringen en persoonlijke verhalen.

15

4. Attitude In het vorige hoofdstuk is vooral beschreven hoe de integrale benadering en de methodiek SRH er uit zien in grote lijnen. Nog belangrijker zijn de houdingsaspecten binnen het rehabilitatiegericht werken en de manier waarop de hulpverlener zich opstelt in het contact met de cliënt.

4.1

Bejegening

Landelijke patiënten- en bewonersraden (LPR) formuleren bejegening als ‘de mate waarin zorgverleners de cliënten en diens naasten als gelijkwaardigen beschouwen, en hun waardigheid en eigen verantwoordelijkheid als uitgangspunt nemen’ (LPR, 1994). De LPR benadrukt het belang van het gebruik van ervaringsdeskundigheid. Slechts in dialoog met de cliënt en familie, gebruik makende van hun ervaringsdeskundigheid kan een goede zorg tot stand komen. Ook transculturele deskundigheid is gewenst. Het gaat om een positieve, respectvolle benadering. Ook en vooral bij allochtone ouderen is een cultuurgevoelige en respectvolle benadering van groot belang. Respect is in veel culturen het sleutelbegrip als het gaat om de omgang met ouderen. De basis van een rehabilitatieproces moet gezocht worden in het ontwikkelen van een gemeenschappelijke relatie (Petry, 1997). Belangrijke elementen zijn onderling vertrouwen en echtheid, gelijkwaardigheid en openheid. Om doelen te kunnen verwezenlijken, kunnen cliënten gebruik maken van hulp van anderen. Deze hulp moet aan een aantal eisen voldoen. Zo moeten cliënten kunnen vertrouwen op de kwaliteit van de professionele hulp. De kwetsbaarheid van de doelgroep is vaak groot. Herkenning van die kwetsbaarheid en cliënten met behoud van hun autonomie daarin te ondersteunen is een vak apart. Het scheppen van een band is het aangaan van een vertrouwensrelatie op basis van gelijkwaardigheid waarin cliënt en hulpverlener zich veilig en geaccepteerd voelen. De cliënt en hulpverlener bespreken in een open sfeer enerzijds de wensen en behoeften van de cliënt (ervaringsdeskundigheid) en anderzijds de ondersteuning die de hulpverlener kan bieden (professionele deskundigheid). Hierbij maakt men gebruik van een aantal basiscondities of communicatievaardigheden, namelijk begrip tonen (empathie en onvoorwaardelijke acceptatie van de cliënt), jezelf laten zien (authenticiteit van hulpverlener), de ander inspireren (ondersteunen en helpen met keuzen maken). De wensen en behoeften van een cliënt zijn onder andere afhankelijk van zijn betekenisgeving van zijn huidige situatie en zijn omgeving. Door oog te hebben voor deze bestaansaspecten wordt ook het levensperspectief van de cliënt onderdeel van de rehabilitatie. Cliënt en hulpverlener hebben een gedeelde werkelijkheid, zij geven een gezamenlijke betekenis aan een situatie. De oudere cliënt die na een emotionele crisis zijn leven weer probeert op te pakken vraagt een ander type begeleiding dan een oudere die steeds meer beperkt wordt door de symptomen van een dementieel proces. Bij allochtone ouderen is er bij het gezamenlijk op zoek gaan naar betekenisgeving het probleem van een ongedeeld verleden. Voor de betrokken cliënten had dit immers elders plaats. Aangezien men bij het ouder worden steeds meer in het verleden gaat leven, is het voor de hulpverleners van belang hiermee rekening te houden.

16

4.2

Basisprincipes: holding, handling en object presenting

Binnen de integrale rehabilitatiebenadering wordt er gesproken van 3 basisprincipes van rehabilitatiegerichte begeleiding; holding, handling en object presenting. Holding is het bieden en ervaren van basisveiligheid. Vanuit deze veiligheid kan er sprake zijn van ontwikkeling, verandering, herstel. Holding aspecten zijn dan ook vooral belangrijk in de crisissituatie van het herstelproces. Wanneer de situatie stabiel is en de cliënt zich weer kan heroriënteren komt het basisprincipe handling vooral aan de orde. Hiermee wordt bedoeld dat de hulpverlener adequaat inspeelt op datgene wat er nodig is. Met object presenting wordt bedoeld dat de hulpverlener zich ook als ‘ander’, als persoon laat zien. De cliënt reïntegreert en heeft contacten met de buitenwereld.

4.3

Communicatiestrategieën

Voor de hulpverlener is het van belang de juiste communicatiestrategie te kiezen in het contact met de cliënt, om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de wensen en mogelijkheden van de cliënt. De communicatiestrategie wordt afgestemd op het gedrag van de cliënt. De hulpverlener zal zich bewust moeten zijn welke strategie in welke fase van het rehabilitatieproces het best aansluit bij de cliënt De hulpverlener kan gebruikmaken van verschillende strategieën. Binnen de integrale rehabilitatie benadering onderscheidt men acht communicatiestrategieën, namelijk: ontwijkend, faciliterend, informeren, ondersteunen, open overleg, onderhandelen, overtuigen en afdwingen

4.4

Bejegeningstijlen

In het contact met de cliënt heeft de hulpverlener te maken met de herstelfase waarin de cliënt zich bevindt en de mate van veiligheid die de cliënt nodig heeft. De hulpverlener moet bewust een keuze maken voor een communicatiestrategie(en). Daarnaast kiest de hulpverlener een begeleidingsstijl. In de keuze van de begeleidingsstijl zijn twee dimensies te onderscheiden in het gedrag van de hulpverlener: a. Sturing, mate van samenwerking tussen hulpverlener en cliënt (taakgericht gedrag), geven van instructies, verdelen van werk, plannen, controleren. b. Ondersteuning (relatiegericht gedrag), aanmoedigen, overleggen, adviseren, luisteren. Op basis van deze dimensies kan men grofweg spreken van vier varianten in stijl; dirigerend/directief, overtuigend, participerend en delegerend. De keus van de begeleidingsstijl hangt af van het gedrag van de cliënt. Ook hierin zijn twee dimensies aan te geven, namelijk de: a. Bekwaamheid, mate waarin cliënt beschikt over nodige kennis en vaardigheden om doelen te stellen, taken uit te voeren. b. Bereidheid, motivatie van cliënt, wil om doelen te bereiken.

17

5. Rehabilitatie en zorgprogramma’s In paragraaf 2.1. is een beeld geschetst van de doelgroep en aanknopingspunten voor rehabilitatie bij ouderen. Voor ouderen in de derde levensfase ligt de nadruk vooral op de mogelijkheden voor nieuwe sociale activiteiten en versterking van autonomie. Voor ouderen in de vierde levensfase ligt het accent op veiligheid, bescherming en zorg (Heeren, 1993). Voor ouderen binnen GGZ Midden Westelijk Utrecht zijn momenteel twee zorglijnen in ontwikkeling; Cognitieve Syndromen en Funcioneel Psychiatrische Syndromen. In dit hoofdstuk zal de betekenis van rehabilitatie voor de afzonderlijke zorgprogramma’s binnen de zorglijnen besproken worden. Hierbij is gebruik gemaakt van het verslag ”zorgprogramma’s voor de Ouderenzorg” (Salari & Plaisier, 2000). Uit de al beschreven zorgprogramma’s is informatie gebruikt over beschrijving doelgroep, type hulpvraag en doelstellingen van een zorgprogramma. In dit hoofdstuk wordt in grote lijnen een aantal rehabilitatie activiteiten per zorgprogramma te benoemd. In 2004 zal het programma verder uitgeschreven worden. Rehabilitatie gericht werken is werken vanuit de drie sturingsprincipes, namelijk wens, psychosociale kwetsbaarheid en kwaliteit van het milieu. Uitgaande van de cliënt en zijn behoefte, wensen, herstelfase, mogelijkheden, etc. zal het accent liggen op: •

vaardigheidsontwikkeling, hulpbronontwikkeling, middelen regelen, etc. (sturingsprincipe wens)

•

aanleren copingvaardigheden, medicatie, zelfcontrole, bescherming, steun, etc. (sturingsprincipe psychosociale kwetsbaarheid)

•

milieu-interventies, ondersteuning familie, etc. (sturingsprincipe kwaliteit van het milieu)

5.1.

Zorglijn Cognitieve Syndromen

Deze zorglijn is bedoeld voor cliënten met verworven, organisch bepaalde, cognitieve stoornissen. Ook dementie en delier vallen binnen deze zorglijn. De stoornissen behelzen meestal niet alleen de cognitieve functies zelf, maar ook het emotionele functioneren, het gedrag en het bewustzijn. Het sociaal-maatschappelijk functioneren en de zelfredzaamheid raken hierdoor vaak in belangrijke mate verstoord.

Hulpvraag De hulpvraag van de cliënt en de bijbehorende omgeving zal divers zijn en sterk afhangen van de aard en mate van de cognitieve stoornissen en de prognose daarbij (behandelbaarheid, verloop en dergelijke), de handicaps en beperkingen die daaruit ontstaan, de mogelijkheden om daarmee om te gaan in de vier levensdomeinen (wonen, werken, leren en recreëren).

18

Salari en Plaisier (2000) onderscheiden: •

beperkingen in fysieke zelfredzaamheid als gevolg van cognitieve en soms lichamelijke achteruitgang. Deze kunnen tot uiting komen in bijvoorbeeld zelfverwaarlozing in eten, kleden en hygiëne, gevaarlijk gedrag (niet meer veilig zijn in het huishouden of op straat);

•

beperkingen in het sociale (en maatschappelijke) functioneren zoals zelfhandhaving als gevolg van oordeel- en kritiekstoornissen, paranoïde en andere stoornissen in de cognitie. Deze kunnen tot uiting komen in het zich meer dan voorheen isoleren van anderen of juist het steeds benaderen van anderen, het beschuldigen van anderen of conflicten veroorzaken. Ook problemen met het betalen van rekeningen, het plannen van sociale activiteiten en het omkeren van dag/ nachtritme kunnen hiervan onderdeel zijn.

•

beperkingen in de meer psychologische zelfredzaamheid komen o.a. tot uiting in claimend gedrag, angst, terneergeslagen stemming en extreme achterdocht.

In een groot aantal gevallen hebben cliënten helemaal geen hulpvraag. Het sturingsprincipe wens zal niet gebruikt worden. Maar als uitgangspunt van rehabilitatie zal de psychosociale kwetsbaarheid en/of kwaliteit van het milieu zijn. Als er een hulpvraag is, dan is deze veelal gericht op het omgaan met en het verwerken van problemen, voortkomend uit de cognitieve stoornissen en handhaving van de natuurlijke leefomgeving. Hierbij zal het accent liggen op de sturingsprincipes psychosociale kwetsbaarheid en kwaliteit van het milieu. Ook kunnen vragen komen uit de directe omgeving zoals familieleden, buren, vrienden, etc. De ervaring leert dat veel allochtonen pas laat in zorg komen omdat hun familie langdurig probeert door middel van mantelzorg de problemen op te lossen Indien een cliënt zijn wensen niet kan verwoorden, of als een cliënt niets te maken wil hebben met de hulpverlening en er sprake is van een ernstig gevaar voor cliënt en / of diens omgeving zal bemoeizorg als interventie gebruikt kunnen worden.

Doelen In het zorgprogramma voor ouderen (Salari & Plaisier, 2000) wordt een aantal doelstellingen genoemd. Deze doelstellingen zijn voornamelijk gericht op een (her)vinden van een evenwicht voor de betrokkene zelf en voor zijn directe omgeving. De doelstellingen zijn; •

de cognitieve stoornissen zijn (grotendeels) verdwenen en wanneer dit niet mogelijk is, is de progressie tot staan gebracht dan wel vertraagd;

•

er zijn condities geschapen om bij de omkeerbare vormen de kans op herhaling te verkleinen en bij de irreversibele vormen de progressie te vertragen;

•

er is een evenwicht tussen draagkracht en draaglast en er is (wordt) tijdig geanticipeerd op verstoring van dit evenwicht.

De doelstellingen zijn gerelateerd aan het werken aan herstel. Het proces van herstel bestaat uit drie fasen: stabilisatie, heroriëntatie en reïntegratie. Binnen de fase van stabilisatie zijn de interventies gericht op controle van symptomen en vermindering van lijden. Voorbeelden van activiteiten zijn; farmacotherapie, medicatiemanagement en behoefte aan steun en veiligheid. Binnen de fase van heroriëntatie zijn de interventies gericht op betekenisgeving van de ziekte op het leven van de cliënt. Interventies hebben betrekking op het rouwproces, psycho-educatie, symptoommanagement, gebruik van signaleringsplannen en maken van toekomstplannen. In de fase van de reïntegratie staat centraal het aangaan en herstellen van relaties en rollen. Voorbeelden van interventies zijn; oefenen van vaardigheden, zelfvertrouwen versterken en activiteiten oppakken.

19

Ouderen met cognitieve stoornissen zullen meestal langdurig gebruik maken van begeleiding en zorg. Of de bovengenoemde doelstellingen gehaald zijn, kan afgeleid worden uit regelmatige evaluatie van de bereikte resultaten en de wijze waarop deze resultaten zijn bereikt. De psychosociale kwetsbaarheid en de kwaliteit van het milieu zijn sturingsprincipes die aansluiten op de bovengenoemde indicatoren. De acties/ doelen zijn voornamelijk gericht op stabilisatie van de situatie en herstel van rollen van de cliënt in relatie met zijn omgeving. Er wordt voornamelijk gekeken naar de wijze waarop de omgeving de cliënt kan ondersteunen in zijn behoefte en wensen. Een ander hulpmiddel binnen de integrale rehabilitatie benadering is het kwetsbaarheidstress model. Hierbij breng je draagkracht en draaglast van een persoon in kaart. Tevens wordt er gekeken naar beschermende factoren zoals coping vaardigheden, medicatie, sociale steun, bescherming en dagstructurering. Hierbij kan je kijken welke hulp en hulpmiddelen de cliënt wenst of nodig heeft. Milieugerichte interventies richten zich voornamelijk op cliënten, die geen directe en concrete hulpvraag kunnen stellen. Uitgangspunten zijn; •

Integratie en participatie in de samenleving

•

Activiteiten gericht op het aanpassen van de omgeving aan het individu en op het individu in relatie van zijn omgeving

Het gaat er hierbij om dat de cliënt; •

de mogelijkheid tot sturing heeft, bijvoorbeeld door inspraak en medezeggenschap

•

mogelijkheid om vaardigheden te gebruiken, de omgeving biedt de gelegenheid aan de cliënt om de aanwezige vaardigheden te gebruiken

•

zich veilig voelt; zowel fysiek als emotioneel bijvoorbeeld door aanwezigheid van vertrouwde personen, inrichting van woonomgeving, geen prestatie druk

•

mogelijkheid heeft om contacten aan te gaan

•

beschikt over materiële hulpbronnen

Vanuit het sturingsprincipe kwaliteit van het milieu kan men denken aan de volgende ondersteunende activiteiten en hulpbronnen; •

Sociale kaart van de regio

•

Sociaal netwerk van de cliënt in kaart brengen: familie, buren, belangrijke anderen, instanties, organisaties.

•

Op de hoogte zijn van mogelijkheden en grenzen van ( gemeentelijke) instanties en instellingen, zodat de cliënt daar zijn voordeel mee kan doen.

En binnen een klinische setting kan men denken aan: •

ligging, toegankelijkheid, vormgeving, inrichting, prettige sfeer, kleinschaligheid, huiselijkheid, nabijheid, afwezigheid van dwang, groepssamenstelling, vormgeving van de professionele begeleiding

•

middelen voor handen om gewenste rollen en dagelijkse activiteiten te kunnen vervullen,

20

•

psychosociale interventies als: reminiscentie, snoezelen, passiviteit van het dagelijkse leven, aromatherapie, psychomotorische therapie en muziektherapie.

•

Eventueel categorale voorzieningen voor oudere allochtonen

Een voorbeeld van milieugerichte interventies is het streven naar continuïteit van de leefstijl. In verpleeghuis De Strijp in Den Haag zijn de verschillende gewoonten en gebruiken in kaart gebracht. In gesprekken met familieleden van bewoners zijn de achtergronden, de wijk waarin zij woonden, het milieu waarin zij leefden geïnventariseerd. Op basis van deze gegevens zijn een zestal leefstijlen geformuleerd (M. Baks, 2002). Een ander voorbeeld is verpleeghuis “Schilderhoek”in den Haag waar allochtone ouderen op succesvolle wijze begeleid worden Voorbeelden van interventies of hulpmiddelen vanuit sturingsprincipe psychosociale kwetsbaarheid zijn: ‘omgaan met antipsychotische medicatie’, 'omgaan met psychotische symptomen’, ’omgaan met vrije tijd’, trainen van vaardigheden die nodig zijn voor het vervullen van sociale rollen, psychoeducatie voor familieleden, cognitieve therapie en het mobiliseren van sociale steun. Hierbij dient het model van draagkracht en draaglast als basis. Wassink (2001) geeft een aantal praktische tips waarmee de kwetsbaarheid bij mensen met Niet Aangeboren Hersenletsel teruggedrongen kan worden. Voorbeelden zijn; een korte en overzichtelijke uitleg ook op papier, gebruik woorden en opmerkingen van de cliënt, gebruik hulpmiddelen ter ondersteuning van geheugen (agenda’s, foto’s, vaste plaats opbergen van informatie), bezoeken van alternatieve omgeving / activiteiten (niet alleen ter sprake brengen), herhalen van de stappen. Een belangrijke basisvoorwaarde binnen integrale rehabilitatie benadering is dat de communicatie van de hulpverlener aansluit bij de cognitieve functiestoornissen en bij het kwetsbaarheidsbeeld van de cliënt.

5.2

Zorglijn Functioneel Psychiatrische stoornissen

Zorgprogramma stemmingsstoornissen (in ontwikkeling) Hulpvraag In ‘zorgprogramma’s voor ouderen’ (Salari & Plaisier, 2000) worden drie groepen ouderen onderscheiden op basis van het bewust zijn van hulpbehoefte en het uiten van hulpbehoefte:

•

ouderen die zich bewust zijn van hun hulpbehoefte en daar ook om vragen. De hulpvraag kan gaan om verlichting van hun somberheid, zinloosheidgevoelens, apathie, of hun gejaagde of angstige stemming. Ook kan de manie een aanleiding geven tot een hulpvraag. Het kan om medicatie, gesprekken of juist praktische hulp en advies bij concrete problemen gaan;

•

ouderen die zich ook bewust zijn van hun hulpbehoefte maar geen hulp vragen uit schaamte of eergevoel;

•

ouderen die hun problemen niet onder woorden kunnen brengen. Deze generatie is niet gewend te praten over psychische problemen; Of ouderen die zich niet bewust zijn van enige problematiek. Zij zien zichzelf niet als hulpbehoevend en accepteren de problemen die hun zelfredzaamheid of gezondheid bedreigen als behorend bij het ouder worden.

Doelen Men kan de volgende doelstellingen formuleren:

21

•

het doen verdwijnen van de stemmingsstoornis en het helpen weer grip te krijgen op het eigen leven;

•

het scheppen van condities om de kans op herhaling te verkleinen; denk aan een signaleringsplan;

•

het (her)vinden van een evenwicht dat voor de betrokkene zelf en voor zijn directe omgeving acceptabel is.

Daarbij gelden de volgende indicatoren: •

streven naar herstel van het functioneren;

•

overnemen van zorgfuncties die de cliënt niet meer zelf kan uitvoeren en het zonodig aanbieden van beschermfuncties (handicap/prothese-model), inclusief eventuele opname of overplaatsing; kortom het bieden van een veilige omgeving;

•

opbouwen van een sociaal (steun)netwerk door contacten te leggen met instanties en het op orde brengen van de financiën. Hiertoe dient de directe omgeving van de cliënt in de behandeling betrokken te worden;

•

leren omgaan met de verhoogde kwetsbaarheid, door voorlichting aan de cliënt en zijn omgeving; in kaart brengen van kwetsbaarheid van een cliënt, onderzoeken van de draagkracht en draaglast van een cliënt;

•

leren herkennen van en omgaan met voortekenen van een hernieuwde decompensatie; gebruik maken van een crisissignaleringsplan.

De doelstellingen en indicatoren zijn gerelateerd aan het werken aan herstel. Interventies zijn gericht op controle van symptomen en vermindering van lijden (= stabilisatiefase), betekenisgeving van de ziekte op het leven (= fase van heroriëntatie) en het aangaan en herstellen van rollen en relaties (fase van reïntegratie). Voorbeelden van activiteiten zijn: farmacotherapie, medicatiemanagement en behoefte aan steun en veiligheid in de stabilisatiefase. Binnen de fase van heroriëntatie hebben de interventies betrekking op het rouwproces, psycho-educatie, symptoommanagement, het gebruik van signaleringsplannen en het maken van toekomstplannen. Voorbeelden van interventies in de fase van reïntegratie zijn: oefenen van vaardigheden, zelfvertrouwen versterken en activiteiten oppakken. Een aantal indicatoren gaat uit van de wens van een cliënt. De cliënt leert omgaan met de eigen verhoogde kwetsbaarheid of leert de signalen te herkennen en leert om te gaan met de voortekenen. Een voorbeeld hiervan is het opstellen van een crisissignaleringsplan. Het accent ligt bij de sturingsprincipes op de wensen van de cliënt en psychosociale kwetsbaarheid. Hierbij is de bejegening van belang, waarbij als uitgangspunt genomen wordt de mogelijkheden die een cliënt heeft. Of zoals een cliënt in een tevredenheidsonderzoek op Vesalius (van Raaij, 2003) verwoordde: “ik heb moeite met de benaderingswijze, namelijk er wordt benadrukt wat ik niet kan, ik zou het prettiger vinden als de insteek was wat ik wèl kan. En van daaruit kijken wat de mogelijkheden zijn”. Indicatoren als overnemen van zorgfuncties, aanbieden van beschermfuncties en opbouwen van sociaal (steun) netwerk benadrukken het belang van de omgeving. Deze indicatoren leggen het accent op het sturingsprincipe kwaliteit van het milieu of bemoeizorg.

22

6. Rehabilitatie voor Ouderen; van de aanzet tot een module naar een module Voor Ouderen is een andere rehabilitatie benadering gekozen dan nu gangbaar binnen de volwassenenzorg namelijk de Integrale Rehabilitatie Benadering van Storm. Deze benadering combineert de probleemgerichte, milieugerichte en ontwikkelingsgerichte benadering. De behandeling kan een onderdeel zijn van het rehabilitatiepakket dat aan cliënten in het kader van een rehabilitatieproces aangeboden wordt. De werkgroep is van mening dat dit het meest past bij de actuele problematiek van ouderen. Ook geeft deze benadering de meeste aanknopingspunten om rehabilitatie te vertalen naar een beleid waarmee hulpverleners in het veld mee uit de voeten kunnen. Zoals u heeft kunnen lezen heeft de werkgroep eerst een keuze gemaakt uit de verschillende benaderingen die er binnen Nederland gehanteerd worden. De keuze voor een integrale benadering is gebaseerd op inhoudelijke problematiek van ouderen. Daarnaast is het belangrijk dat de visie toe te passen is binnen de verschillende werkvelden. Deze nota “Rehabilitatie voor Ouderen; de aanzet tot een module” is een weergave van de huidige stand van zaken. Binnen Altrecht, divisie Jeugd & Ouderen, is begonnen met de implementatie van de Integrale Rehabilitatie. Momenteel zijn er drie coachconsulenten opgeleid. Een groot gedeelte van de medewerkers heeft een basisscholing Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen gevolgd. De coachconsulenten hebben hierin ook een actieve bijdrage. In reguliere overlegmomenten wordt de koppeling gemaakt tussen de theorie van de rehabilitatie en de dagelijkse praktijk door middel van casuïstiek besproken. In 2003 wordt de scholing uitgebreid naar alle medewerkers binnen de FPS zorglijn en in 2004 start de CS zorglijn. Het gaat dan om medewerkers uit de ambulante en klinische teams, huishoudelijke dienst, activiteitenbegeleiding, psychologen, psychiaters, managers en andere bij de zorg betrokken disciplines. Met de RIBW - en is er in het najaar van 2003 een studiemiddag over rehabilitatie gepland. Ook doet een aantal medewerkers van de RIBW mee met de basisscholing in 2003.

Rehabilitatie speelt zich af op verschillende niveau’s Op niveau van de cliënt zijn binnen de Integrale benadering verschillende methodieken om aan de hand van de wens, de kwetsbaarheid en/of het milieu een rehabilitatieplan te starten. Dit begint al bij het eerste contact met een hulpverlener in de GGZ. In het intake gesprek beperkt men zich niet alleen tot ziekte, op behandeling, gerichte vragen. Het optreden van een psychiatrische ziekte wordt door de werkgroep gezien als een verstoring van de levensloop die de cliënt voor ogen had. Behandeling zal vanaf het eerste contact rekening moeten houden met de levensloop en de wensen van cliënten daarin. Daarnaast is er een visieontwikkeling gaande binnen het circuit voor ouderen die goed aansluit bij hoe organisaties zich in zouden moeten richten wanneer zij vanuit rehabilitatie werken. Op niveau van afdelings- en divisiebeleid en in de samenwerking met partners in het circuit voor ouderen is het belangrijk dat de organisatie zich zo inricht dat bijvoorbeeld een (langdurige) opname in de GGZ zo veel mogelijk voorkomen wordt of zo kort mogelijk duurt. De rehabilitatie ziet een langdurige opname als een grove onderbreking van het (sociale) leven. Vanuit dat perspectief wordt gepleit voor ondersteuning op maat buiten de kliniek met de mogelijkheid voor kortdurende crisisopvang binnen de kliniek. Het doorbreken van langdurige opnamen in de psychiatrie heeft binnen de divisie Jeugd en Ouderen van Altrecht geleid tot de ontwikkeling van meer adequate middelen om tegemoet te komen aan de hulpvraag van de mondiger wordende

23

oudere GGZ gebruiker. Casemanagement, Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg, deeltijdbehandeling en (kortdurende) crisisopvang in de kliniek zijn hier voorbeelden van. Betrekken van onze cliënten Tijdens het schrijven van de module is er op verschillende manieren geprobeerd om oudere cliënten erbij te betrekken. Via de cliëntenraden bleek dit moeilijk te organiseren. De werkgroep is voor advies bij het Trimbos instituut geweest. Dit heeft tijdens het schrijven van de nota niet geleid tot cliëntenparticipatie, wat wij zeer betreuren. Er is echter gekozen om door te gaan met schrijven. Uit onderzoek bij ouderen blijkt dat cliëntenparticipatie door ouderen in de geestelijke gezondheidszorg anders moet verlopen dan bij bijvoorbeeld volwassenen. Dat betekent dat wij aan het zoeken zijn naar werkvormen die we ambulant, klinisch en in de RIBW-en kunnen gebruiken om de betrokkenheid van de cliënt bij het verder ontwikkelen van rehabilitatie binnen het circuit ouderen te bevorderen. En nu? De rehabilitatie voor de groep ouderen die gebruik maakt van een vorm van GGZ ondersteuning staat in Nederland nog in de kinderschoenen. Dit is ook het geval binnen de regio. Op veel plaatsen binnen onze regio wordt wel gewerkt volgens de principes van de integrale rehabilitatie, maar zij werden en worden niet altijd als zodanig benoemd. We zijn druk bezig met scholing en vertaling naar praktijk en zorgprogrammering. Begin 2004 wordt deze aanzet tot een module herschreven tot een module rehabilitatie. Onze kennis en ervaring zijn dan zover gegroeid.

24

7. Literatuur Anthony, W., Cohen, M. Farkas, M. (1990). Psychiatric rehabilitation. Boston University. Baks, M. (2002).Verpleeghuis nieuwe stijl; bijna net als thuis. Nursing 2002 januari Bennett , D.H. (1978). Social forms of psychiatric treatment. In: J.K. Wing (red), Schizophrenia: Towards a new synthesis. London: Academic Press Boevink (1997). Over leven na de psychiatrie. Maandblad. Geestelijke Volksgezondheid 1997, 52 (3): 232-40 Deegan (1988). Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal, 1988, 11 (4): 11-9 Droes, J. en J. van Weeghel (1994). Perspectieven van psychiatrische rehabilitatie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 8,p. 795-810. Grommen, R. (1991) Handboek van het ouder worden. Beleving van het oud worden Hatfield en Lefley (1993). Surviving mental illness. Stress, coping and adaptation. New York, 1993 Heeren, T.J. (1993). Op weg naar een “een goeie ouwe tijd”. Rede. In een verkorte vorm uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar inde psychiatrie vanwege de Nederlandse Vereniging voor Gerontologie aan de faculteit geneeskunde van de Universiteit Utrecht op woensdag 15 december 1993. Liberman, R.P. (1992) Handbook of psychiatric rehabilitation. Boston: Allyn and Bacon LPR, (1994). Bewoners voor verandering! Kwaliteitscriteria vanuit het bewonersperspectief voor de sector beschermd wonen. Utrecht. LPR. Mos, Depla, De Lange (1995) Psychiatrie in het verzorgingshuis. Indicatiestelling voor verzorgingshuiszorg voor ouderen met een psychiatrische achtergrond. Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid. Mos, M.C., Van Weeghel, J. (1999) Zorg in de samenleving. Een basisprogramma voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen. Utrecht: Trimbos-instituut. Nuy, M., Droës, J. (2000). De individuele rehabilitatie benadering; inleiding tot gedachtengoed, techniek en randvoorwaarden. Uitgeverij SWP Amsterdam Petry, Nuy, (1997). De ontmaskering: de terugkeer van het eigen gelaat van mensen met chronisch psychische beperkingen. Utrecht: SWP 1997 ISBN 90-6665-235-7 Regionale werkgroep rehabilitatie (2001). Regionale module rehabilitatie; in het kader van zorgprogramma’s in de regio Midden-Westelijk Utrecht. Roosenschoon, B.J., Driedonks, G.A., en Wel, T.F. van (1997). Het product rehabilitatie; beknopte beschrijving van het zorgaanbod rehabilitatie inde ggz als basis voor een kostenprijsberekening. Utrecht: Nationaal Ziekenhuisinstituut. Raaij, L.A.B. van (2003). Kwaliteit van zorg vanuit perspectief cliënt; afdeling Vesalius. Intern rapport. Altrecht Salari, M.A.T en A.J. Plaisier (2000). Zorgprogramma's voor de ouderenzorg. GGZ Nederland. Wassink, L. (2001), Rehabilitatie; een toegevoegde waarde of een opgelegde norm. Individuele rehabilitatie benadering bij mensen met niet aangeboren hersenaandoeningen

25

Wilken, J., Den Hollander, D. (1999) Psychosociale rehabilitatie, een integrale benadering. Uitgeverij SWP Utrecht Wolf, (1997). De cliënt is altijd burger, de burger soms cliënt. In: Vorst,A. van der (red.). Tien nieuwe werkwijzen in de langdurige zorg binnen de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg. Utrecht, GGZ Nederland.

26