Geestverbanden een provinciaal referentiekader voor de geestelijke gezondheidszorg, aanzet tot een integraal zorgbeleid

PG,Sec.Nota.binw.Geestv

06-03-2001

09:16

Pagina 1

Geestverbanden een provinciaal referentiekader voor de geestelijke gezondheidszorg, aanzet tot een integraal zorgbeleid

Provincie Gelderland Onderafdeling Zorg Cluster Gezondheidszorg Januari 2001


06-03-2001

09:16

Pagina 2

...................................

2


06-03-2001

09:16

Pagina 3

...................................

“Het zorgaanbod moet ruim voorhanden, van voldoende kwaliteit en voor iedereen toegankelijk zijn. De keuzevrijheid van de burger uit het zorgaanbod staat voorop, zonder dat tweedeling in de zorg als nevenverschijnsel de kop opsteekt. De financiële ondersteuning van de regioplatforms moet adequaat zijn. De provincie is verantwoordelijk voor het opstellen van regiovisies. Deze vormen het kader waarbinnen beslissingen over zorgaanbod, zorgvernieuwing en de beoordeling van bouwinitiatieven dienen plaats te hebben. De provincie streeft naar openheid over de lengte van wachtlijsten en zal maatregelen nemen om vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen, waardoor wachtlijsten voor patiënten kunnen worden bekort. Patiënten- en consumentenorganisaties moeten voldoende in staat worden gesteld om hun taak als vertegenwoordigers van de zorgvragers uit te oefenen. Ook zelfhulporganisaties, die een bovenregionale functie hebben, verdienen de aandacht” (Uit: Visie en daadkracht verdienen vertrouwen, politiek programma op hoofdlijnen van het College van Gedeputeerde Staten van Gelderland voor de periode 1999-2003).

3


06-03-2001

09:16

Pagina 4

Ten geleide

................................... Arnhem, januari 2001 Geachte mevrouw, heer, Met genoegen bied ik u aan de door Gedeputeerde Staten van Gelderland vastgestelde sectornota voor de geestelijke gezondheidszorg ‘Geestverbanden’. Deze beleidsvisie op de gewenste ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg is primair bedoeld als richtinggevend document ten behoeve van ontwikkelingen in het veld. Hierbij gaat het om de provinciale betrokkenheid bij zorgvernieuwing, regiovisies, bouwprojecten en beoordelingen van initiatieven die te maken hebben met capaciteitsuitbreiding en capaciteitsverschuiving van instellingen. Op al deze terreinen heeft de provincie een, al of niet wettelijke, verantwoordelijkheid. De groeiende vraag naar GGZ-hulp in de samenleving baart ons enerzijds zorgen, maar plaatst ons anderzijds de komende jaren voor een grote uitdaging: hoe kan de veranderende en toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg door ons gezamenlijk opgevangen worden? Immers, bij ongewijzigd beleid zal de toenemende hulpvraag in de GGZ ongewenste gevolgen hebben voor individu en samenleving. Hierbij kan men denken aan het ontstaan van wachtlijsten en wachttijden, vereenzamingsproblematiek, maatschappelijke overlast in verband met verslavingsproblematiek en dak- en thuisloosheid, knelpunten in de crisisopvang en de beperkte capaciteit in de kinderen jeugdpsychiatrie. De titel van de sectornota, ‘Geestverbanden’, is niet bij toeval gekozen. Het bestuur van de provincie wil hiermee aangeven dat de geestelijke gezondheidszorg zich niet op een eiland in de samenleving bevindt, maar een wezenlijk onderdeel van deze samenleving uitmaakt. Men kan zelfs stellen dat dankzij de geestelijke gezondheidszorg de samenleving in zekere zin ‘draaiende’ wordt gehouden. De GGZ kent tal van verbanden met andere relevante maatschappelijke terreinen, zoals woningbouw, verkeer en vervoer, openbare orde en veiligheid, werkgelegenheidsbeleid, welzijn en onderwijs en sociaal beleid. Het gaat aldus om de totale sociale infrastructuur.

4

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 5

...................................

In ‘Visie en daadkracht verdienen vertrouwen, politiek programma op hoofdlijnen van het College van Gedeputeerde Staten van Gelderland voor de periode 1999-2003’ wordt het belang van een samenhangende en integrale benadering van de zorg benadrukt. Deze benadering vatten wij samen met de term ‘integraal beleid’. In de nota Geestverbanden worden deze integrale verbanden voor het terrein van de geestelijke gezondheidszorg in onze provincie nader op hoofdlijnen uitgewerkt.

Gedeputeerde voor de zorg Hans Esmeijer

voorwoord

5


06-03-2001

09:16

Pagina 6

Inhoudsopgave

................................... Samenvatting “Het gaat niet om de ziektes, maar om de zieken”

9

Voorwoord

“Geestelijke gezondheidszorg: eilandjes van kennis, in een oceaan van onwetendheid”

13

Hoofdstuk 1

Inleiding: Het domein van de geestelijke gezondheidszorg

25

Hoofdstuk 2

“Regeren in een dubbelrol”: Over de complexe relatie tussen de (provinciale) overheid en de gezondheidszorg

33

Hoofdstuk 3

Geestgronden: Algemeen aanvaarde uitgangspunten in de geestelijke gezondheidszorg, de grondslagen 3.1. vermaatschappelijking van de zorg 3.2. vraaggerichte zorg 3.3. zorg op maat 3.4. emancipatie van de zorggebruiker 3.5. continuïteit van zorg en behandelaar 3.6. zo normaal en gewoon mogelijk 3.7. scheiden van wonen en zorg 3.8. aandacht voor preventie en dienstverlening 3.9. aandacht voor specifieke doelgroepen

47

Geestgoed: de eigen provinciale doelstellingen voor de geestelijke gezondheidszorg 4.1. het bevorderen van de kwaliteit van de zorg 4.2. humanisering van de zorg 4.3. doelmatige afstemming tussen vraag en aanbod 4.4. zorg in voldoende mate gedifferentieerd 4.5. efficiëntie en effectiviteit van het systeem in verband met de kosten van de gezondheidszorg 4.6. het bevorderen van deconcentratie en spreiding 4.7. bevordering van kleinschaligheid daar waar mogelijk 4.8. bevordering van de toegankelijkheid en bereikbaarheid van de zorg voor de burgers 4.9. bevordering van de samenhang in de zorg 4.10. het bevorderen van regionale samenwerking in de GGZ 4.11. het bevorderen van goede informatievoorziening 4.12. het versterken van de positie van de zorggebruiker 4.13. het bevorderen van de preventiefunctie

64

Hoofdstuk 4

6

47 50 52 55 58 59 60 60 61

64 67 68 73 74 75 77 77 78 79 80 82 83

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 7

................................... Hoofdstuk 5

Geestmiddelen: de provinciale instrumenten, de provinciale rollen 5.1. de provinciale instrumenten 5.1.1. de Wet Ziekenhuisvoorzieningen wettelijke adviestaak van de provincie 5.1.2. regiovisie, een visie op het regionale zorgbeleid 5.1.3. stimuleringsfondsen 5.1.4. netwerkontwikkeling 5.1.5. procesbegeleiding 5.1.6. bouwadvisering 5.1.7. de Vrije Marge 5.1.8. voorlichting 5.2. de provinciale rollen 5.2.1. de klokkenluider 5.2.2. de grensganger 5.2.3. de relatiebemiddelaar 5.2.4. de regisseur 5.2.5. de beslisser 5.2.6. de voorwaardenschepper 5.2.7. de procesbegeleider 5.2.8. de organisator 5.2.9. de ambassadeur 5.2.10. de ingenieur

87

Hoofdstuk 6

Geestverwanten: bouwstenen voor een integraal zorgbeleid

99

Hoofdstuk 7

Slotbeschouwing

Bronnen

87 87 88 90 90 91 91 92 93 93 94 94 94 95 95 96 96 96 97 97

105 108

Bijlagen Lijst met afkortingen Verklarende woordenlijst Gezondheidsregio’s GGZ in Gelderland GGZ-instellingen in Gelderland Noten Folder Geestelijke Gezondheidszorg van de provincie Gelderland

inhoudsopgave

117 119 123 144 148 155

7


8

06-03-2001

09:16

Pagina 8

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 9

Samenvatting “Het gaat niet om de ziektes, maar om de zieken”

................................... “Er is weinig behoefte je te identificeren met psychiatrische problematiek. (...) Ik vind evenwel dat de sector zelf ook heel goed voor zichzelf op moet komen. Daar zijn GGZ-werkers misschien minder handig in. Kijk naar wat die hartchirurgen aan marketing voor zichzelf doen, en dat allemaal op de televisie. Dan zie je zo’n charmante dokter in het wit die daar ons leven staat te redden. Dat vindt het publiek kennelijk boeiender dan een zielige man” (minister Borst, Zorg en Welzijn, nr. 1, 20 januari 1999)

De nota “Geestverbanden” bevat een door Provinciale Staten van Gelderland vastgesteld referentiekader voor de geestelijke gezondheidszorg. Met dit referentiekader zal de provincie nieuwe plannen in het kader van de GGZ in onze provincie beoordelen. Het is tevens een richtinggevend document voor de ontwikkelingen in deze sector.

Uitgangspunten Allereerst worden de op dit moment in onze westerse cultuur algemeen aanvaarde uitgangspunten voor de geestelijke gezondheidszorg beschreven:1 vermaatschappelijking van de zorg, vraaggerichte zorg, zorg op maat, emancipatie van de zorggebruiker, continuïteit van zorg en behandelaar, normalisatie, scheiden van wonen en zorg, het belang van preventie en psychohygiëne en het belang van aandacht voor specifieke groepen die in onze samenleving kwetsbaar zijn. Provinciale Staten van Gelderland nemen deze uitgangspunten over.

Doelen Binnen deze algemeen aanvaarde doelstelling hebben Provinciale Staten van Gelderland 13 doelstellingen van de geestelijke gezondheidszorg geformuleerd en vastgesteld.

samenvatting

9


06-03-2001

09:16

Pagina 10

................................... Deze doelen zijn: het bevorderen van de kwaliteit van de zorg, het stimuleren van ontwikkelingen gericht op verdere humanisering van de zorg, het bevorderen van een meer doelmatige afstemming tussen vraag en aanbod, het bevorderen van voldoende gedifferentieerde zorg zonder te veel verdunning van het zorgaanbod, het streven de effectiviteit van de zorg te vergroten, bevorderen dat de zorg voldoende gedeconcentreerd en gespreid over de provincie ontwikkeld en aangeboden wordt, het nastreven van zo veel mogelijk kleinschalige vormen van zorg, het verbeteren van de toegankelijkheid en de samenhang en van betere regionale samenwerking, het versterken van de positie van de zorgconsument, het (mede) ontwikkelen van een systeem van goede informatievoorziening én ten slotte, het versterken van de preventiefunctie op het gebied van de GGZ.

Instrumenten Om deze doelstellingen te realiseren heeft de provincie instrumenten nodig. In hoofdstuk 5 worden deze beschreven: wettelijke advisering, regiovisie, stimuleringsfondsen, netwerkontwikkeling, procesbegeleiding, bouwbeleid, de vrijemargenormering en voorlichting.

Rollen De wijze waarop de geformuleerde provinciale doelstellingen op het terrein van de GGZ met behulp van de geschetste instrumenten kunnen worden bereikt, komt onder meer tot uitdrukking in de door de provincie gekozen rollen: die van klokkenluider, grensganger, relatiebemiddelaar, regisseur, voorwaardenschepper, procesbegeleider, organisator, ambassadeur en ingenieur.

Integraal zorgbeleid Ten slotte wordt in hoofdstuk 6 het referentiekader geestelijke gezondheidszorg getild op het niveau van een integraal zorgbeleid. Dit wil zeggen, dat de GGZ in verbinding wordt gebracht met een aantal andere voor de zorg belangrijke maatschappelijke terreinen: wonen, werk, welzijn, onderwijs, sociale zekerheid, monumentenzorg en verkeer en vervoer.

10

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 11

................................... In elke regiovisie voor de zorg zullen deze dwarsverbanden in kaart moeten worden gebracht, de raakvlakken met de zorg worden benoemd en knelpunten in de infrastructuur van de zorg zichtbaar gemaakt worden en waar mogelijk worden opgelost. Een goed voorbeeld hierbij is het deconcentratieproces in de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. In dit op zichzelf goede beleidsvoornemen is nog onvoldoende rekening gehouden met de beschikbaarheid voor deze doelgroepen van woningen in gemeenten, met de kwaliteit van het openbaar vervoer in een regio, met de aanwezigheid van beeldbepalende gebouwen, met landschappelijke aspecten en met de beschikbaarheid van werkgelegenheid al of niet in de vorm van dagbesteding.

“Er is altijd veel discussie over de vraag of het geloof ziek kan maken. Ik denk dat gelovigen en ongelovigen in gelijke mate ziek worden. Zeker is wel dat in de psychiatrie ziekmakende factoren onder meer te vinden zijn in de omgeving en in de opvoeding. In bepaalde kerkelijke culturen zie je dat mensen geneigd zijn tot onnodig aangepast gedrag en dat kan meespelen bij het ontstaan van psychische problemen. Ik beschouw het geloof in de eerste plaats als levensverrijkend, maar ik erken dat het ook een verzwarende factor kan zijn” (Piet Heij, directeur Gereformeerd Psychiatrisch Ziekenhuis Duin en Bosch, in: Zorgvisie, 18 december 1998).

Voor een meer uitgebreide samenvatting van Geestverbanden verwijzen wij naar PsyGe-reeks nummer 10, “Geestverbanden, de Hoofdlijnen”. Hierin is ook opgenomen de Commentarennota met reacties uit de politiek en ‘het veld’ op deze sectorale zorgnota.

samenvatting

11


12

06-03-2001

09:16

Pagina 12

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 13

Voorwoord “Geestelijke gezondheidszorg: eilandjes van kennis, in een oceaan van onwetendheid ”

................................... De ontwikkelingen in de GGZ gaan langzaam en geleidelijk. Je kunt het vergelijken met een olietanker. Als je rechtsaf wilt om naar Rotterdam te gaan, dan zal je al bij Schotland moeten bijdraaien. (Dick Essink, voormalig raad van toezicht APZ de Grote Rivieren, Personeelsblad Stroomopwaarts nr 42, 1999);

De provincie Gelderland kent een groot aantal voorzieningen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Dit heeft niet alleen te maken met de geografische omvang van de provincie en het feit dat er bijna twee miljoen mensen wonen, maar ook met het gegeven dat Gelderland van oudsher veel bosrijke gebieden kent. Al sinds de zestiende eeuw2 is men van mening, dat de belangen van de patiënten en die van de samenleving het best gediend zijn, indien psychiatrische patiënten uit de samenleving in het bescherming biedend milieu van een instelling worden geplaatst. In de huidige opvattingen over adequate psychiatrische zorg zijn concepten als rehabilitatie, psychische revalidatie, vermaatschappelijking, zelfbeschikking, normalisering, individualisering, integratie en humanisering van de psychiatrische zorg erg belangrijk geworden.3 Vanuit deze concepten is het van belang de patiënt zo lang mogelijk ambulant te behandelen en klinische opnamen zo veel mogelijk te beperken: zorg zo gewoon en normaal mogelijk. Omgekeerd is het vanuit deze concepten ook van belang om psychiatrische patiënten zo veel mogelijk te herintegreren in die samenleving en normaal burgerschap mogelijk te maken. Veel psychiatrische patiënten in Nederland verblijven onnodig in psychiatrische ziekenhuizen.4 Al deze instellingen ontwikkelen, binnen nationale kaders van weten regelgeving, plannen met betrekking tot de ontwikkeling van de zorg, al of niet in samenwerking met regionale of bovenregionale partners. De provincie heeft een wettelijke adviestaak ten aanzien van de beoordeling van deze plannen.

voorwoord

13


06-03-2001

09:16

Pagina 14

................................... Daarnaast levert de provincie een bijdrage aan het bevorderen van vernieuwingen in de zorg en het verbeteren van de kwaliteit en aan de doelstelling van regionalisatie. Regionalisatie is primair gericht op het bevorderen van de samenhang en de doelmatigheid van de zorg. De gewenste samenhang op regionale schaal organiseren houdt in dat functies en middelen zodanig moeten worden verdeeld dat het regionale aanbod aansluit op de vraag. Wanneer het om financiële dan wel om zorginhoudelijke overwegingen (schaalgrootte, kwaliteit, deskundigheid) noodzakelijk wordt geacht, dienen functies bovenregionaal te worden georganiseerd. Om deze ontwikkelingen te kunnen beoordelen en te kunnen toetsen heeft de provincie een toetsingskader geestelijke gezondheidszorg nodig, toegespitst op de specifieke zorginfrastructuur van de GGZ in Gelderland. Dit referentiekader gelieve u hierbij aan te treffen. Het vormt de leidraad voor het provinciaal bestuur bij zijn adviestaak naar de minister en de stimulerende en regisserende rol en ontwikkelingstaak naar de sector zelf. Een en ander houdt ook verband met het feit, dat de overheid sinds 1983 met betrekking tot de (geestelijke) gezondheidszorg een zogeheten bevorderingsplicht heeft. Deze bevorderingsplicht is in de Grondwet geregeld. Het betreft vooral een sectoraal kader, dit wil zeggen een specifiek voor de sector GGZ ontwikkeld referentiekader. Hoewel een sectoraal beleidskader voor de GGZ op zichzelf nodig is, is het niet toereikend om de relatie van de GGZ met de totale zorginfrastructuur en de maatschappelijke verbindingen daaromheen te kunnen beoordelen. Daarom is getracht om in hoofdstuk 6 de bouwstenen voor een integraal zorgbeleid te schetsen. In dit integraal zorgbeleid worden niet alleen verbindingen gelegd met andere voor de GGZ belangrijke zorgsectoren, maar ook met andere maatschappelijk relevante terreinen voor de zorg, zoals wonen en werken, monumentenzorg, verkeer en vervoer, welzijnsbeleid en sociaal beleid. In feite gelden deze verbindingen voor elke zorgsector. Indien men deze stelling onderschrijft, zullen in elke regiovisie de relaties met de andere sectoren moeten worden verduidelijkt en de dwarsverbanden met de samenleving expliciet in kaart moeten worden gebracht.

14

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 15

................................... Begrenzing van deze nota 1. Zelfzorg, mantelzorg en vrijwilligerswerk Dit referentiekader handelt primair over professionele geestelijke gezondheidszorg zoals die in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg wordt aangeboden. ‘Zelfzorg’ en ‘mantelzorg’-concepten5 worden evenals ‘vrijwilligerswerk’ in de zorg niet in dit referentiekader uitgewerkt, maar zullen in het nog te ontwikkelen referentiekader patiënten-/consumentenbeleid een plaats krijgen. 2. Grensoverschrijdend volksgezondheidsbeleid Voor grensoverschrijdend volksgezondheidsbeleid heeft de provincie een referentiekader ontwikkeld: “Grenzeloze zorg, zorgeloze grenzen, grensoverschrijdend volksgezondheidsbeleid en globalisering, een perspectief”.6 In dit grensoverschrijdend beleid is ruimte voor projecten in het kader van geestelijke gezondheidszorg: in het verband van de Euregio, in samenwerking met de provincie Lublin in Polen en vanuit het zogeheten ‘Arnhemoverleg’. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om projecten in het kader van de verslavingszorg en psycho-geriatrie. De rol van de provincie hierbij betreft projectfinanciering en het makelen in contacten en het aanbieden van netwerken in de zorg. In het kader van dit referentiekader ‘Geestverbanden’ zal niet verder op grensoverschrijdend volksgezondheidsbeleid en GGZ worden ingegaan. 3. Vrije marge ex wzv Ook voor het beleid ten aanzien van de inzet van middelen in het kader van de Vrije Marge ex Wet Ziekenhuisvoorzieningen hebben Gedeputeerde Staten inmiddels een referentiekader vastgesteld. Daarom zal hier in het kader van dit referentiekader onder de paragraaf ‘Provinciale instrumenten’ niet in detail op worden ingegaan. 4. Regiovisie Jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen Kinder- en jeugdpsychiatrie en geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen worden gerekend tot het domein van de GGZ. Dit neemt niet weg dat vanuit het oogpunt van integraliteit van het Jeugdzorg-aanbod het wenselijker is om de aansturing van de jeugd-GGZ inclusief kinderen jeugdpsychiatrie vanuit het ordeningsprincipe

voorwoord

15


06-03-2001

09:16

Pagina 16

................................... “Jeugdzorg’ te doen laten plaatsvinden. Een integraal aanbod is met name van belang voor de cliënt en het cliëntsysteem en voor de effectiviteit en de efficiency van de Jeugdzorg. Onder meer in de bureaus Jeugdzorg krijgt het principe van integrale sturing vorm. De sectoren jeugdhulpverlening, jeugdbescherming en jeugdGGZ vormen een integraal onderdeel van de bureaus Jeugdzorg. Voor de jeugd-GGZ betekent dit dat: • zij voor de te ontwikkelen regiovisies deelneemt aan de regiovisies Jeugdzorg; • het domein van de jeugd-GGZ ten opzichte van de jeugdbescherming, jeugdhulpverlening en lokale jeugdvoorzieningen (inclusief afstemming van vraag en aanbod) aan de orde is in de regiovisie Jeugdzorg en van daaruit ingebracht wordt in de regiovisie GGZ; • zij voor de raakvlakken tussen jeugd-GGZ en GGZ voor volwassenen en de categoriale GGZ (forensische psychiatrie, maatschappelijke opvang, verslavingszorg) deel zal nemen aan de regiovisies GGZ; • het domein van de jeugd-GGZ ten opzichte van GGZ voor volwassenen en categoriale GGZ (inclusief beschrijving van vraag en aanbod) beschreven wordt in de regiovisie GGZ en van daaruit ingebracht wordt in de regiovisie Jeugdzorg; • de toeleiding van de geïndiceerde GGZ voor jeugdigen loopt via de bureaus Jeugdzorg; voor de kinderen jeugdpsychiatrie is de afspraak gemaakt dat voor gekwalificeerde verwijzers een rechtstreekse toegang wordt opengehouden bij vermoedelijk ernstig psychiatrische problematiek; • zij capaciteit beschikbaar stelt aan de bureaus Jeugdzorg voor de voordeur- en toeleidingsfuncties, zowel in formatieve zin als van kwalitatief goed niveau; 5. Regiovisie-ontwerp GGZ Ook voor de techniek van het ontwerpen van regiovisies GGZ is een provinciaal referentiekader beschikbaar: “Zicht op Visie, een handreiking voor het ontwerpen van regiovisies geestelijke gezondheidszorg in de provincie Gelderland”.7

16

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 17

................................... In ‘het veld’ bleek grote behoefte te bestaan aan een dergelijke handreiking. Op de ‘architectuur’ van de regiovisie zal in voorliggend referentiekader “Geestverbanden” dan ook verder niet worden ingegaan. 6. Gebiedsindeling in de zorg in Gelderland, keuzen en dilemma’s Ten behoeve van een decentraal georganiseerde gezondheidszorg is op basis van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) Nederland verdeeld in Gezondheidsregio’s. Vanuit deze gedachte wordt een samenhangend zorgaanbod nagestreefd op regionale schaal. Deze aanpak stamt uit de tijd dat de nadruk lag op aanbodsturing en sectorale aanpak. Bestaande knelpunten ten aanzien van regiogrenzen komen voort uit deze punten. Sectorale versus integrale ordening Tot nu toe is er op rijksen op provinciaal niveau voor gekozen om tot een sectorale beleidsontwikkeling te komen. Dit betekent dat binnen de genoemde regio’s de samenhang in hoge mate is beperkt tot de onderscheiden sectoren ouderenzorg, verstandelijk en lichamelijk gehandicaptenzorg, ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg. De schaal waarop samenhangende zorg kan worden gevonden is voor de verschillende sectoren (nog) verschillend. Om deze reden kennen de regiovisie-trajecten die voor de verschillende sectoren worden gevolgd, geen overeenkomende werkgebieden. Provincie Gelderland De provincie Gelderland kent vier WZV-regio’s, namelijk de regio Nijmegen, regio Arnhem, het Gelders deel van de Stedendriehoek en het Gelders deel van de regio Zwolle. Deze regio’s hebben werkingskracht voor alle zorgsectoren, maar vanwege de genoemde sectorale werkwijze en verschillen daarbinnen wordt in gezondheidsregio’s gewerkt met subregio’s van verschillende omvang. Daarnaast speelt in de provincie Gelderland de situatie dat de grenzen van de WZV-regio’s veelal niet overeenkomen met de provinciegrenzen. Dit speelt aan de grens met Utrecht, Noord-Brabant, Limburg en Overijssel. Ten aanzien van bovengenoemde aspecten staan GS op het standpunt dat de wijze waarop de regio’s worden samengesteld, dient aan te sluiten bij de indeling in WZV-regio’s. Binnen deze regio’s dient gestreefd te worden naar een samenhang in het zorgaanbod die de afzonderlijke zorgsectoren overstijgt. Een integrale werkwijze waarbij eveneens beleidssectoren van buiten de gezondheidszorg worden betrokken, is daarbij belang. Hierbij kan verwezen worden naar de beschrijving van het instrument regiovisie. Daar waar het belang van de burgers afwijking hiervan noodzakelijk maakt,

voorwoord

17


06-03-2001

09:16

Pagina 18

................................... kan hiervan worden afgeweken op basis van concreet inzicht in patiënten-/consumentenstromen. Daar deze veelal worden weerspiegeld in de bestaande infrastructuur van het zorgaanbod, kan de bestaande samenhang als vertrekpunt worden gehanteerd voor de samenstelling van een zorgregio. Hierbij dient het streven te blijven dat in de toekomst aansluiting op de huidige WZV-indeling wordt gevonden. Waar dit aan de orde is, zal de provincie Gelderland een regisserende en faciliterende rol op zich nemen om met behulp van externe ondersteuning de problematiek tot een werkbare situatie te maken. Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - gebiedsindeling In de GGZ wordt zo veel mogelijk nagestreefd om de WZV-gebiedsindeling als vertrekpunt te nemen. Door de historisch gegroeide situatie waarin Gelderland een groot aantal psychiatrische ziekenhuizen kent, is het probleem ontstaan dat deze niet op WZV-schaal zijn gegroepeerd. Een bijkomend verschijnsel is dat voor de psychiatrische ziekenhuizen er binnen de WZV een verdeling van werkgebieden in Nederland is die niet overeenkomt met de indeling in WZV-regio’s. Binnen deze bestuurlijke context hebben psychiatrische ziekenhuizen de opdracht om in het kader van het beleidsstreven naar vermaatschappelijking van zorggebruikers zo veel mogelijk van hun bewoners een plaats buiten het ziekenhuis te geven richting samenleving. Deze opdracht kan alleen worden uitgevoerd in samenwerking met collega-zorgaanbieders (semi- en extramurale zorg) en gemeenten (huisvesting). Dit leidt tot netwerken die in enkele gevallen reiken tot over de grenzen van de WZV-regio’s. Dit leidt tot de volgende aandachtsgebieden en bijbehorende standpunten van GS: • WZV-regio Nijmegen In deze regio worden twee subregio’s onderscheiden waarin regiovisies worden opgesteld: de subregio Nijmegen en de subregio Rivierenland. In deze regio is aandacht voor grensproblemen binnen de regio en met de grenzen van de regio. a. Binnen de regio is nog discussie over de gemeente West Maas en Waal en de gemeente Druten. Deze vallen momenteel onder de subregio Nijmegen, maar vanuit de subregio Rivierenland worden deze gemeenten eveneens door enkele partijen geclaimd. Vooralsnog is deze situatie niet definitief opgelost. Tot die tijd zijn beide gemeenten betrokken bij beide regiovisies. b. Buiten de WZV-regio Nijmegen, maar direct grenzend aan de subregio Rivierenland, ligt de Bommelerwaard. Dit gebied valt voor wat betreft het zorgaanbod vrijwel volledig onder het werkgebied van de

18

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 19

................................... regio Den Bosch en valt ook binnen deze WZV-regio. Vanuit de gemeente Zaltbommel wordt aangedrongen op afstemming met de subregio Rivierenland op het gebied van preventie, kinderen jeugdpsychiatrie, verslavingszorg en maatschappelijke opvang. c. Binnen de WZV-regio Nijmegen, maar buiten de provincie Gelderland liggen de gemeenten Gennep en Mook en Middelaar. Met de provincie Limburg is afgesproken dat deze betrokken zijn bij de regiovisie Nijmegen. d. De gemeente Nijmegen wordt middels de Vinex-locatie ‘Waalsprong’ uitgebreid tot over rivier de Waal. Hiermee wordt de WZV-regio Nijmegen eveneens uitgebreid, hetgeen gevolgen heeft voor de regio Arnhem. Binnen deze WZV-regio kent bovenstaande problematiek samenhang, die in mindere mate geldt voor punt b. De provincie Gelderland is doende in een stuurgroep-werkgroepstructuur de problematiek in kaart te brengen om zodoende te komen tot bevredigende oplossingen. Hierbij staat het belang en de behoefte van de zorggebruikers centraal. De problematiek in de Bommelerwaard krijgt hiertoe aandacht in de regiovisie Rivierenland. • WZV-regio Arnhem Deze regio valt voor de GGZ uiteen in de subregio’s Veluwe Vallei, Arnhem en Oost-Gelderland. a. In de subregio Veluwe Vallei is nog niet gestart met een regiovisie-traject voor de GGZ. De Utrechtse gemeenten Rhenen en Renswoude behoren niet tot de provincie Gelderland, maar wel tot de gezondheidsregio Utrecht. Het werkgebied van het psychiatrisch ziekenhuis dat in deze subregio actief is, De Gelderse Roos, beperkt zich tot het Gelders deel van de regio. Dit leidt tot problemen bij het realiseren van een samenhangend zorgaanbod binnen de WZV-regio. b. In de subregio Arnhem is eveneens nog niet gestart met een regiovisietraject. In deze regio heeft de uitbreiding van de gemeente Nijmegen gevolgen voor de omvang. Dit aspect is reeds vermeld onder de WZV-regio Nijmegen. c. De grens tussen de subregio’s Arnhem en Oost-Gelderland geeft aanleiding tot afstemming tussen aanbieders van geestelijke gezondheidszorg in beide subregio’s. Dit met name voor de psychiatrische ziekenhuizen. Het gaat hierbij om de kwestie dat de gemeenten Duiven en Westervoort vallen binnen het werkgebied van psychiatrisch ziekenhuis PSGO te Warnsveld, terwijl de ambulante zorg valt binnen de verantwoordelijkheid van De Gelderse Roos Arnhem.

voorwoord

19


06-03-2001

09:16

Pagina 20

................................... d. De subregio Oost-Gelderland beperkt zich voor de GGZ niet tot de omgrenzing van de WZV-regio Arnhem, maar beslaat ook het Zutphense deel van de WZV-regio Stedendriehoek. Dit komt voort uit de omvang van het werkgebied van het psychiatrisch ziekenhuis PSGO. In dit gebied vindt intensieve samenwerking plaats door negen partners in de GGZ onder de naam GGNet. Daarbij strekt het werkgebied van één van de partners zich uit tot over de grens met Overijssel. In dit gebied is een regiovisie GGZ in voorbereiding waarbij wordt aangesloten bij het werkgebied van de samenwerkingsorganisatie GGNet. Standpunt GS: Ten aanzien van punt a: De problematiek die dit met zich meebrengt, zal in een afzonderlijk traject door de provincie Gelderland wordt beschouwd. Pas als hiervoor aan de randvoorwaarden is voldaan, zal gestart kunnen worden met een regiovisie-proces. Ten aanzien van punt b: Is reeds aangegeven bij de WZV-regio Nijmegen. Ten aanzien van punt c: Deze problematiek is van dien aard dat betrokken partijen onderling hierover verwachten praktische werkafspraken te kunnen maken. De provincie Gelderland zal er hierbij voor waken dat de gang van de zorgvrager hierbij maximaal in het oog wordt gehouden. Ten aanzien van punt d: De bestaande situatie in het werkgebied van PSGO maakt het onmogelijk om binnen één WZV-regio te opereren. Deze situatie is al jaren zo en wordt ook door beide betrokken Zorgkantoren op pragmatische wijze benaderd. Voor de korte termijn is er voor GS geen aanleiding om bij de ontwikkeling van de regiovisie af te wijken van de gehanteerde gebiedskeuze. Deze is gebaseerd op een natuurlijke samenhang en sluit aan op de bewegingen van zorggebruikers en het onderlinge verwijspatroon van zorgaanbieders in het gebied. Voor de langere termijn wenst GS desalniettemin vast te houden aan de indeling volgens de WZV. GS is van mening dat de verregaande deconcentratie van het intramurale aanbod in het werkgebied naar vier subgebieden mogelijkheden biedt tot herordening van de regioindeling zoals die nu wordt gehanteerd.

20

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 21

................................... • WZV-regio Stedendriehoek a. De WZV-regio Stedendriehoek strekt zich uit tot over de provinciegrens met Overijssel. In deze regio is een regiovisie voor de GGZ opgesteld die zich beperkt tot het Gelderse deel van de WZV-regio, exclusief het Zutphense deel van de Stedendriehoek en de gemeente Heerde. Om deze reden is de regiovisie opgesteld voor de subregio ‘Oost-Veluwe”. In dit gebied zijn, afgezien van genoemde kenmerken, geen grensproblemen aanwezig. Dit komt mede doordat de werkgebieden van de zogenaamde ‘kern-GGZ-partners’ samenvallen. GS is van mening dat met de provincie Overijssel afstemming plaats dient te vinden over de vervolgstappen die worden gezet in het kader van de regiovisies voor de GGZ in beide delen van de Stedendriehoek. Ten aanzien van het Zutphense deel van de Stedendriehoek is het standpunt van GS reeds weergegeven. • WZV-regio Zwolle a. De WZV-regio Zwolle heeft een Gelders deel dat Noord West Veluwe wordt genoemd. In dit gebied is nog niet gestart met een regiovisietraject. b. De subregio Noord West Veluwe behelst alle Gelderse gemeenten aan de Veluwemeren, behalve de gemeenten Nijkerk en Hoevelaken. c. Vanwege de oriëntatie van de inwoners van Heerde, voorzover het gaat om klinische psychiatrie, op het zorgaanbod van psychiatrisch ziekenhuis Veldwijk (onderdeel van ‘Meerkanten. Geestelijke Gezondheidszorg Flevo Veluwe’) in Ermelo zal deze gemeente worden betrokken bij de regiovisie GGZ in de subregio Noord West Veluwe. d. Vanuit ‘Meerkanten. Geestelijke Gezondheidszorg Flevo Veluwe’ wordt ambulante zorg geboden in de gemeente Barneveld, dat deel uitmaakt van de WZV-regio Arnhem, subregio Veluwe Vallei. Standpunt GS: Ten aanzien van punt a: De zorgaanbieders voor de GGZ in de subregio Noord West Veluwe bedienen ook een groot deel van de provincie Flevoland. De provincie Gelderland bereidt in het jaar 2000 een regiovisie voor de GGZ in de Noord West Veluwe voor en zal daarbij afstemming zoeken met de provincie Flevoland. Ten aanzien van punt b: De gemeenten Nijkerk en Hoevelaken zullen voor de GGZ worden betrokken bij de regiovisie Utrecht. De provincie Gelderland zal beide gemeenten

voorwoord

21


06-03-2001

09:16

Pagina 22

................................... waar nodig ondersteunen wanneer de grenssituatie tot afstemmingsproblemen leidt. Ten aanzien van punt c: GS is van mening dat het in het belang is van de inwoners van de gemeente Heerde wanneer deze zal participeren in de nog te starten GGZ-regiovisie Noord West Veluwe. Waar nodig zal afstemming met de subregio Oost-Veluwe en de subregio Zwolle in Overijssel worden ondersteund vanuit de provincie Gelderland. Ten aanzien van punt d: Zowel in de subregio Noord West Veluwe van de WZV-regio Zwolle als in de subregio Veluwe Vallei van de WZV-regio Arnhem moet de regiovisie voor de GGZ nog van start gaan. De noodzakelijke afstemming ten aanzien van de gemeente Barneveld zal in de voorbereiding van beide regiovisie-trajecten een duidelijke plaats krijgen. 7. Openbare geestelijke gezondheidszorg

“In de drugshulpverlening is geen enkele belangstelling voor research. Het is een in zichzelf gekeerd, ondoorzichtig wereldje. Er is ook nauwelijks controle op de hulpverlening aan druggebruikers. Je kunt het de hulpverlening zelf misschien niet eens kwalijk nemen. De politiek die te lui is om iets te doen, des te meer”. (Peter Cohen, Centrum voor drugsonderzoek van de Universiteit van Amsterdam, in de Volkskrant, 7 januari 1999).

De GGD geeft door middel van de OGGZ-functie vorm aan de verantwoordelijkheid van het gemeentebestuur voor het bevorderen, bewaken en beschermen van de geestelijke volksgezondheid. Deze verantwoordelijkheid is neergelegd in de Grondwet, de Gemeentewet en de Wet op de Collectieve Preventie. De aandacht voor de geestelijke aspecten van de gezondheid staat niet op zichzelf, maar staat ten dienste van het integrale gezondheidsbeleid van deze gemeentelijke diensten.8 De functies van de GGD-en in relatie tot de openbare geestelijke gezondheidszorg hebben betrekking op signaleren, surveilleren, het doen van veldwerk, registratie, gezondheidsonderzoek, beleidsontwikkeling en beleidsadvisering, adviseren, consultatie, en het ontwikkelen van collectieve preventieprogramma’s op het terrein van de GGZ.

22

geestverbanden


06-03-2001

09:16

Pagina 23

................................... De taken van de GGD-en op het gebied van de psychohygiëne zijn heel divers. Bijvoorbeeld: voorlichting aan jongeren over leefstijl en riskant gedrag, opsporing van suïcidaal gedrag en opsporing van depressies en dementie bij ouderen. In het proces van regiovisie-ontwikkeling zal de provincie nadrukkelijk ook de GGD in de betreffende regio bij deze beleidsontwikkeling betrekken. Zij zullen uitgenodigd worden de regiovisies te onderbouwen met epidemiologische gegevens.9

voorwoord

23


24

06-03-2001

09:17

Pagina 24

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 25

hoofdstuk

1

Inleiding Het domein van de geestelijke gezondheidszorg

..........................

“De mensch kent schier ondragelijke spanningen, hooge geestelijke verrukkingen, maar ook diepe verslagenheden, schuld en berouw, gemis aan ondervonden liefde, gekrenkt eergevoel, spanningen die hem diep kunnen doen neerzinken. Dit is het nimmer aflatend tourment: de strijd met zijn gebrokenheid, zijn angst en zijn trots. Laten we ons hoeden dit ziekte te noemen” ( Prof. Dr. H.C. Rümke, 1954.)

Zoals gesteld betreft het hier een referentiekader voor de geestelijke gezondheidszorg. Geestelijke gezondheidszorg wordt wel gedefinieerd als ‘ieder (professioneel) hulpaanbod op een hulpvraag bij psychische problemen’. De geestelijke gezondheidszorg is aldus ‘zorg gericht op psychische ziekten of stoornissen, de daaraan gerelateerde beperkingen en de daarmee verbonden maatschappelijke problemen’. Men onderscheidt de functies diagnostiek, indicatiestelling, zorgtoewijzing, behandelen, begeleiden, verzorgen en verplegen en preventie/psychohygiëne. De geestelijke gezondheidszorg verleent dus hulp aan mensen met psychische problemen. Als blijkt dat iemand op eigen kracht of met behulp van familie of vrienden zijn of haar problemen niet meer voldoende aankan, wordt er professionele hulp ingeschakeld. In eerste instantie de eerstelijnsvoorzieningen: de huisarts, de eerstelijnspsycholoog en het algemeen maatschappelijk werk. Geestelijke gezondheidsproblematiek is wijd verbreid in de samenleving. Naar schatting maakt één op de drie tot vier personen jaarlijks een episode van (ernstige) psychische problematiek door. Dergelijke problemen ontstaan meestal door een complex samenspel van factoren, waarbij het niet gaat om duidelijke oorzaak-gevolgrelaties. Volgens het gezondheidsmodel van Lalonde10 wordt iemands (geestelijke) gezondheid bepaald door vijf samenhangende factoren: • biologisch/erfelijke en persoonlijkheidsfactoren • factoren uit de fysieke omgeving (woonomgeving, milieu e.d.) • factoren uit de maatschappelijke omgeving (sociaal-economische status, arbeidsparticipatie, seksuele relaties en misbruik e.d.) • leefstijlfactoren (voeding, alcoholgebruik e.d.) • het zorgsysteem (kwaliteit en bereikbaarheid van voorzieningen) inleiding

25


06-03-2001

09:17

Pagina 26

................................... Het model van Goldberg and Huxley11 biedt aanknopingspunten bij het zoeken naar mogelijke verklaringen voor de toename in zorggebruik. Dit model, dat een scherp onderscheid maakt tussen de aanwezigheid van een psychische stoornis en het zoeken van hulp, maakt inzichtelijk dat mensen met psychische problemen diverse drempels moeten passeren alvorens zij uiteindelijk als patiënt in de (intramurale) GGZ terechtkomen. Drempels die overwonnen moeten worden, liggen: • bij de persoon zelf en diens omgeving • bij eerstelijnshulpverleners • binnen de GGZ en • binnen de samenleving als geheel. Deze drempels kunnen worden beschouwd als mogelijke verklaringen voor de toe- of afname in het gebruik van GGZ-voorzieningen.

“Het is jammer dat alle psychiatrische patiënten van dezelfde faciliteiten gebruik maken. Neem nou een opname-afdeling. Als wij, schizofrene mensen, opgenomen moeten worden, zijn we psychotisch of bijna psychotisch. Wat je dan nodig hebt, is rust. Maar in zo’n ziekenhuis zit je tussen de manici en de borderliners. Dan is de rust ver te zoeken, je wordt er juist nog zieker van. Eigenlijk zou er een soort center parcs voor mensen met schizofrenie moeten zijn. Een prettige, rustige plek waar je onder de nodige begeleiding weer tot rust kunt komen. Er zijn tussen de 130.000 en 150.000 schizofreniepatiënten in Nederland. Het moet toch haalbaar zijn om daar geschikte aparte voorzieningen voor te creëren” (Maarten Vermeulen, oprichter en voorzitter van Anoiksis, in de Psychiater, juni 1997).

De geestelijke gezondheid van iemand kan worden verstoord in alle genoemde factoren en hun interactie. Hoewel de GGZ in principe voor iedereen met klachten van psychische aard toegankelijk is, komt lang niet iedereen in contact met de geestelijke gezondheidszorg. Veel problemen lossen mensen zelf op of men vindt een manier, alleen of met anderen, om ermee om te gaan. Het betreft hier allerlei vormen van informele of vrijwillige hulp, zoals zelfhulp, lotgenoten-, mantel- en vrijwilligershulp en vrij toegankelijke eerstelijnshulp, zoals huisartsenhulp en het algemeen maatschappelijk werk. Het aandeel van de informele hulp en de eerstelijnshulp is omvangrijk. Daarnaast speelt de huisarts als behandelaar en verwijzer naar de formele GGZ een belangrijke rol. De huisarts wordt vaak als eerste geconfronteerd met de psychiatrische en

26

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 27

................................... psychosociale problemen van mensen. Het is de huisarts die op grond van de problematiek en de omstandigheden van de cliënt kan bepalen of de GGZ ingeschakeld moet worden of dat een andere instantie beter de hulp kan leveren. De huisarts kan dus als een soort ‘poortwachter’ beslissen of een cliënt wel of niet in aanmerking komt voor de GGZ. Dit betekent dat bij een verwijzing de verantwoordelijkheid voor de te leveren zorg bij de GGZ komt te liggen.

“Ik vind het frequenter voorschrijven van antidepressiva een logisch gevolg van de trend onder huisartsen om alerter te zijn op depressieve patiënten. Er is nu eenmaal een grotere groep van deze patiënten. Ik schrijf wel eens een zogenaamd gelegenheidsrecept uit. Bijvoorbeeld paracetamol als iemand per se een medicijn wil. Maar dat doe je niet met Prozac. Daar is het een veel te zwaar middel voor” (Huisarts K. in ‘t Veld uit Amsterdam-Noord, in de Volkskrant, 10 maart 1999)

Een cruciale voorwaarde voor een goede bewaking van het GGZ-domein is het versterken van die poortwachtersfunctie van de huisarts. Het is de taak van de GGZ om optimale relaties met de huisartsen en andere verwijzers tot stand te brengen en te onderhouden. De huisarts zal moeten groeien in zijn rol van ’poortwachter van de GGZ’, zo blijkt in verschillende regio’s. Belemmerende factoren hierbij zijn de kennis en deskundigheid van huisartsen over de GGZ, het verwachte extra tijdsbeslag en de afstemming met de GGZ-partners.12 De provincie Gelderland ondersteunt bijscholing van huisartsen op het terrein van de GGZ en faciliteert zo nodig deelname van deze beroepsgroep in de regiovisie-processen. In de beleidsbrief geestelijke gezondheidszorg van de minister van 21 december 1998 wordt met betrekking tot het domein en de missie van de GGZ het volgende gesteld: “Ernstige psychische problemen en psychiatrische stoornissen veroorzaken persoonlijk lijden en beperkingen in het maatschappelijk functioneren. Daar ligt voor mij de grens van het domein. Niet het soort of de aard van de problematiek is onderscheidend, maar de vraag of deze leidt tot ernstig lijden en ernstige beperkingen in het maatschappelijk functioneren. (....) Het is de missie van de GGZ om psychische problemen en psychiatrische stoornissen te voorkomen en te behandelen. De GGZ richt zich daarbij op

inleiding

27


06-03-2001

09:17

Pagina 28

................................... herstel en - waar dat niet of nog niet mogelijk is - op het draaglijk maken van de gevolgen van de stoornissen.” Dit referentiekader kan in relatie worden gebracht met de volgende sectoren van de GGZ: Hiermee is het domein van de GGZ gedefinieerd:13

• • • • • • • • • • • • • •

kinderen jeugdpsychiatrie jeugd-GGZ verslavingszorg geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen geestelijke gezondheidszorg voor ouderen maatschappelijke opvang autisme-hulpverlening forensische psychiatrie openbare geestelijke gezondheidszorg preventie/psychohygiëne hulpverlening aan specifieke doelgroepen sekse-specifieke hulpverlening het overgangsgebied tussen GGZ en somatische zorg het overgangsgebied tussen de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap en de GGZ • hulpverlening aan en begeleiding van langdurig zorgafhankelijken • het overgangsgebied tussen lichamelijk gehandicapten, ouderen en GGZ

De positie van de herstellingsoorden in relatie tot de GGZ Hoewel de herstellingsoorden niet gerekend kunnen worden tot de kernaanbieders in de GGZ, vervullen zij een niet onbelangrijke functie in het tussengebied van geestelijke gezondheidszorg t.b.v. mensen met ernstige psychische en/of psychiatrische problematiek én het gebied van de lichtere psychosociale klachten. Voor sommige cliënten met lichte psychische problematiek (van meestal tijdelijke aard) is behandeling van de klachten, terwijl men tegelijkertijd in het thuismilieu verblijft, contra-geïndiceerd. Ambulante behandeling bij een RIAGG is vaak een te zware indicatie. Een tijdelijk verblijf van korte duur, maar los van het thuismilieu, in het bescherming biedend en rustgevend milieu van een herstellingsoord, blijkt een zinvolle aanvulling te zijn op de zwaardere tweedelijnszorg en de lichtere en ambulante zorg in de eerste lijn.” 28

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 29

................................... Herstellingsoorden dienen dan ook te participeren in regiovisie-processen geestelijke gezondheidszorg.

Bovenregionale voorzieningen In Gelderland bestaan verschillende bovenregionale voorzieningen op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg. Het gaat hierbij bijvoorbeeld over kliniek Overwaal te Lent, kliniek de Venne van Stichting Spatie te Apeldoorn, de twee forensisch psychiatrische klinieken van PSGO te Warnsveld en de Gelderse Roos te Wolfheze. De Wet Ziekenhuisvoorzieningen kent geen bovenregionale voorzieningen, maar uitsluitend instellingen met een landelijke erkenning. Het beleid van de Minister van VWS is er m.b.t. de landelijk erkende voorzieningen op gericht deze zo veel mogelijk te beperken. De capaciteit van de zogeheten bovenregionale voorzieningen voorzover ze een erkenning hebben wordt op verschillende wijzen verrekend: binnen de regio zelf, overheveling vanuit andere regio’s of landelijke verrekening uit het macrobudget. Voor bovenregionale voorzieningen zonder erkenning geldt dat deze capaciteit volledig toegerekend wordt aan de organisatie die deze voorziening in exploitatie heeft genomen.

De relatie tussen maatschappelijke opvang en de GGZ Hoewel de maatschappelijke opvang geen GGZ in engere zin genoemd kan worden (verwijst vooral naar een sociaal-maatschappelijke status en niet naar psychiatrische diagnostiek) ligt er veelal wel een duidelijke relatie met de GGZ. Veel cliënten in de maatschappelijke opvang hebben ervaringen in de GGZ en/of de verslavingszorg. Soms spelen traumatische ervaringen een rol. Veelal is er aldus sprake van multi-problemdiagnostiek. Het is om die reden dat wij de maatschappelijke opvang tot het domein van de GGZ rekenen (zie het overzicht op pagina 19). De maatschappelijke opvang is een belangrijke partner in de regiovisieontwikkeling.

inleiding

29


06-03-2001

09:17

Pagina 30

................................... De relatie tussen algemeen maatschappelijk werk en de GGZ Het algemeen maatschappelijk werk (AMW) richt zich op de hulpverlening bij problemen en moeilijkheden in de persoonlijke, relationele of anderszins sociale sfeer en bij geldproblemen en schulden. De maatschappelijk werker voert gesprekken, bemiddelt bij conflicten, schakelt andere hulpverleners in, geeft informatie en advies, ondersteunt en bemoedigt en helpt bij het saneren van schulden.14 Het AMW heeft ook een betekenis bij de hulpverlening in relatie tot de maatschappelijke opvang in de betreffende gemeente. In relatie tot ‘het domein van de geest’ richt het algemeen maatschappelijk werk zich op de lichtere psychosociale problematiek. Men rekent het AMW niet tot de GGZ in engere zin. Het spreekt voor zich dat er een overgangsgebied is tussen lichte psychosociale problematiek en ernstige psychische en psychiatrische problematiek. Dit gegeven maakt een goede samenwerking tussen AMW en GGZ noodzakelijk. Het verdient aanbeveling het AMW te betrekken bij de regiovisie-ontwikkeling voor de geestelijke gezondheidszorg.

Tussen domein en gemeenschappelijkheid Een omschrijving van het domein van de geestelijke gezondheidszorg is een riskante onderneming. Immers, men beziet de geestelijke gezondheidszorg als een zelfstandig domein, als een gesloten systeem. Niets is minder waar. De GGZ staat niet op zichzelf, maar vormt een geïntegreerd onderdeel van andere open (sub)systemen van zorg en een onderdeel van een brede maatschappelijke context. Er ligt een betekenisvolle relatie met bijvoorbeeld de jeugdzorg, met de somatische zorg, met de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg. Daarnaast is de GGZ een product ván en vóór de maatschappij. Hierbij geldt terecht het gezegde “stilstaan (bij de verworvenheden van het eigen domein) is achteruit hollen”.

30

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 31

...................................

inleiding

31


32

06-03-2001

09:17

Pagina 32

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 33

hoofdstuk

2

“Regeren in een dubbelrol” Over de complexe relatie tussen de (provinciale) overheid en de gezondheidszorg

..........................

“Voor maatschappelijk ondernemerschap zijn maatschappelijk ondernemers nodig. Managers die zowel beschikken over een strategische visie als over maatschappelijke verantwoordelijkheid” (Mevr. Dr. M.J.M. Le Grand-van den Bogaard, directeur patiëntenzorg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, in Gezondheidszorg en Management, september 1997).

Het is van belang om, alvorens meer inhoudelijk in te gaan op uitgangspunten en doelstellingen van de GGZ, een korte schets te geven van de verhouding overheid - gezondheidszorg.

2.1.

De verhouding publiek, privaat, professie: de drie P’s De Nederlandse gezondheidszorg kent drie dominante aspecten: haar publieke, private en professionele karakter.15 De gezondheidszorg is een semi-collectief goed,

• dat particulier wordt uitgevoerd en gefaciliteerd • collectief wordt gefinancierd (verzekeringsstelsel) • waarbij er een hoge mate van overheidsverantwoordelijkheid is, maar weinig overheidsmacht om deze af te dwingen • waarbij de solidariteit tussen gezonden en niet-gezonden, werkenden en niet-werkenden, hoge en lage inkomens een belangrijk uitgangspunt is en • waarbij er steeds sprake is van een verdeling van schaarste.

De verhouding tussen publiek, privaat en professioneel komt tot uitdrukking binnen (een aaneenschakeling van) beleidsnetwerken, waarbinnen partijen ten opzichte van elkaar functioneren.

“regeren in een dubbelrol”

33


06-03-2001

09:17

Pagina 34

................................... Twee begrippen zijn hierbij belangrijk: Hybriditeit Bij hybriditeit is er sprake van de ‘gespleten persoonlijkheid’ van een organisatie/instelling. Daarmee wordt bedoeld dat de organisatie zowel publieke als private doelen, middelen en belangen heeft. Ze heeft daardoor te maken met divergerende waarde-oriëntaties, aansturingsmechanismen en verantwoordingsstructuren richting/vanuit zowel de markt, de overheid als het particulier initiatief. Voor het beoordelen en meten van het functioneren en presteren van deze organisaties bestaan verschillende (soms tegenstrijdige)’performance-criteria’.16 Vervlechting Vervlechting gaat over het gezamenlijk opereren van publieke en private actoren in organisatorische en bestuurlijke arrangementen om hun doelen te bereiken. In de zorg gaat het daarbij om zorgaanbieders, zorgverzekeraars, beroepsbeoefenaren en de overheid. Ten behoeve van de aansturing van een sector vindt er afstemming van de verschillende doelen en belangen plaats en formuleren de partijen gezamenlijke doelen. De partijen werken samen om die doelen te realiseren. Publiek-private vervlechting De markt kan niet alles aan en heeft een beperkte capaciteit om bepaalde problemen op te lossen. De overheid is soms in staat om de levering van bepaalde publieke goederen te garanderen. De overheid corrigeert soms problemen die de markt veroorzaakt en niet zelf kan oplossen. Daarnaast is de overheid erop gericht om onder meer het heersende rechtssysteem te handhaven, de individuele rechten van burgers te beschermen, veiligheid en stabiliteit te verschaffen en welvaart te bevorderen. Dit alles is gerechtvaardigd op basis van sociale waarden en normen, het algemeen belang en de (politieke) druk vanuit de samenleving. De overheidsbureaucratie kent echter minder prikkels voor doelmatig werken dan de markt.17 In Nederland maakt de publiek-private sector een belangrijk onderdeel uit van de samenleving en de economie. Organisaties in de sociale zekerheid, de gezondheidszorg, energie, vervoer en onderwijs kenmerken zich door vermenging van publieke en private actoren, doelen en belangen bij de vervaardiging van (semi-)collectieve diensten. Collectieve diensten zijn technisch niet deelbaar in individueel leverbare eenheden. Niemand kan van het gebruik worden buitengesloten. Het gebruik door de een gaat niet ten koste van de ander. 34

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 35

................................... In de gezondheidszorg bestaat geen gewone markt. De overheidsbemoeienis met de gezondheidszorg is gelegitimeerd vanuit het collectieve belang. De kosten in de zorg groeien en het is maar de vraag of de markt deze kan beteugelen. Bovendien zorgen de premies en belastingen voor belangrijke inkomensverdelende effecten. Het gaat in de publiek-private sector steeds om organisaties die: • buiten het formele overheidsapparaat opereren • er niet op gericht zijn om winsten van hun activiteiten uit te keren aan aandeelhouders • zelfregulerend werken (binnen bepaalde kaders) • en met een belangrijke mate van private inspanning de publieke diensten voortbrengen.18 In de gezondheidszorg gaat het dus om het gezamenlijk opereren van publieke, private en professionele actoren. Ze hebben elkaar nodig om publieke en private doelen te bereiken. In de zorg gaat het om de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars, de georganiseerde zorgconsument, professionals en de overheid die zo met elkaar vervlochten zijn. De partijen delen verantwoordelijkheden, macht en middelen in een gezamenlijk besturingsarrangement, ten behoeve van gezamenlijke en individuele doelstellingen. Onafhankelijk van de overheid en de markt zijn een aantal fundamentele kenmerken van de zorgsector te noemen die in sterke mate de organisatie en het functioneren van de sector beïnvloeden. Bijvoorbeeld: het toezicht op de instellingen, de maatstaven voor handelen, de ethische aspecten en de vertrouwenskwestie vanuit de professie. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg bezitten ‘hindermacht’ en kunnen daarmee de organisatie en het management in de zorg sturen. Dit professionele element, naast het publieke en private element, maakt besturing van de zorg complex.19

2.2.

Kenmerken van de Nederlandse Gezondheidszorg “Het is in de gedachte van openheid en transparantie niet meer dan logisch dat ook commissarissen zich afvragen of het allemaal wel klopt. Voor mij past het in een systeem van professioneel toezicht” (Prof. Dr. P. Wallage, Universiteit van Amsterdam, in Elan, september 1997).


35


06-03-2001

09:17

Pagina 36

................................... De Nederlandse Gezondheidszorg laat zich als volgt kenmerken:

• de nadruk ligt op particulier initiatief • de uitvoering van de zorg vindt privaat plaats • er is sprake van collectieve financiering van de zorg door middel van een nationaal verzekeringsstelsel • er is sprake van veel overheidsverantwoordelijkheid, maar van weinig overheidsmacht • er is sprake van een grote professionele autonomie • solidariteit is een leidend principe • schaarsheid van financiële middelen als verdeelprincipe

2.3.

De financiering, de AWBZegen van de GGZ “We zijn net een stelletje burgemeesters in oorlogstijd. Gelukkig zijn er verzekeraars die zich minder storen aan de regels. Die baanbrekend bezig zijn en de overheid kunnen overtuigen van hun maatschappelijk verantwoordelijkheidsgevoel” (Drs. E. van der Veen, ANOVA/ZAO, in Medisch Contact, 22 januari 1997).

De financiering van de gezondheidszorg kan men als volgt bondig typeren20:

• een mix van publieke en private elementen • twee compartimenten: een sociaal en een privaat deel • op basis van sociaal-maatschappelijke uitgangspunten: solidariteit, gelijkheid en rechtvaardigheid • de financiering van het sociale compartiment vindt plaats op basis van twee wetten: de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten • de financiering van het private compartiment geschiedt op basis van de verplichte verzekering en de vrijwillige verzekering.

36

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 37

................................... 2.4.

Het krachtenveld “Postmodernistisch management - dat is Toyotisme in ernstige zin. Het stoelt op flexibilisering, decentralisering, individualisering, fragmentarisering, globalisering en emotionalisering. Alles dus wat de god Ratio verboden heeft”. (Prof. Dr. A.C. Zijderveld in Het Financieele Dagblad, 4 april 1998).

De belangrijkste ‘stake-holders’ acteren in complexe netwerken van zorg. Er is sprake van grote onderlinge afhankelijkheid. Macht is verdeeld over vele partijen (diffuse macht). Partijen kunnen gebruikmaken van ‘hindermacht’ om eigen doelstellingen te realiseren. De belangrijkste ‘stake-holders’ zijn:

• • • • • •

de overheid: centrale overheid, provincie, gemeente zorgaanbieders de koepels van zorgaanbieders de georganiseerde zorgconsumenten de zorgverzekeraar de koepel van zorgverzekeraars

Men onderscheidt drie besturingsmodellen in de zorg: • Centrale overheidssturing • Vrije marktwerking • Maatschappelijk ondernemerschap Onder besturing wordt verstaan: “elke vorm van doelgerichte beïnvloeding”.21 In de definitie komen twee aspecten aan de orde, namelijk doel en beïnvloeding. Beïnvloeding heeft betrekking op de mogelijkheid van een systeem, deelsysteem of entiteit om het gedrag of de structuur van een ander systeem, deelsysteem of entiteit te veranderen. Doelgerichtheid impliceert het aanwezig zijn van een of meerdere doelen.


37


06-03-2001

09:17

Pagina 38

................................... Ad 1

Centrale overheidssturing: ‘de illusie van maakbaarheid’

“Tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren” (Willem Elschot).

Bij centrale overheidssturing blijken er onvoldoende prikkels te zijn tot grotere doelmatigheid. Gedetailleerde regelgeving lokt tactisch gedrag uit, spelen op safe, zorg voor behoud van de organisatie. De laatste jaren is de overheid een stuk teruggetreden. Er bestaan evenwel nog (te) veel centrale regelingen en verplicht overleg. Sterkere overheidssturing zou de huidige verstarring nog meer doen toenemen, waardoor doelmatig werken zeker niet zou worden gestimuleerd. Ad 2

Vrije marktwerking De oplossingsrichting van vrije marktwerking past in het algemene Europese beleid van vrije marktwerking. De Mededingingswet22 die op 1 januari 1998 van kracht is geworden als vervanging van de Wet Economische Mededinging (WEM) sluit aan bij de Europese regelgeving. De Mededingingswet is van toepassing op alle sectoren van de economie, dus ook op de zorgbranche. De wet gaat uit van vrije marktwerking in alle sectoren. Alles wat concurrentiebelemmerend kan werken is verboden, tenzij het uitdrukkelijk wordt toegestaan. Het vrije marktmechanisme lijkt geen wenselijke oplossingsrichting.23 Een vrije markt met slechte minimale overheidsinterventie zal niet leiden tot een doelmatige zorgverlening. Voorts zal de toegankelijkheid van de zorg niet gewaarborgd zijn. Ook is een vrije markt onverenigbaar met kostenbeheersing in de vorm van budgettering. Slechts in specifieke situaties en binnen strikte regels leidt vrije marktwerking tot het gewenste resultaat van meer doelmatigheid.24 Het introduceren van normbedragen in het persoonsgebonden budget stimuleert de doelmatigheid omdat de patiënt wordt beloond voor voordelig inkopen.

Ad 3

Maatschappelijk ondernemerschap Zowel het vrije marktprincipe als centrale overheidssturing gaat van de veronderstelling uit dat personen en organisaties alleen door externe prikkels, winst en verlies bij vrije markten, uitvoeringsrichtlijnen bij centrale sturing, maatschappelijk gewenst gedrag vertonen.

38

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 39

................................... Het grootste deel van de zorgverlening is evenwel niet ontstaan vanuit externe prikkels, maar vanuit een interne drang mensen in nood te helpen. Hiertegenover stond veelal geen andere beloning dan de voldoening de zieken, de zwakken en de weerlozen in de samenleving te kunnen helpen. Heden ten dage vormt dit laatste nog steeds een belangrijke drijfveer voor velen om in de zorgverlening werkzaam te zijn. Binnen deze notie past een besturingsconcept dat uitgaat van zelfsturing. Eigen waarden en normen vormen hierbij de drijfveer, niet het winstbejag of overheidsdwang. Dit besturingsconcept heeft nader vorm gekregen in het maatschappelijk ondernemerschap.25 Bij maatschappelijk ondernemerschap staan vertrouwen, verantwoordelijkheid en verantwoording centraal. De overheid moet meer vertrouwen hebben in het veld, terwijl het veld dit vertrouwen moet verdienen door verantwoording af te leggen. Van de zijde van de zorgaanbieders wordt het concept van het maatschappelijk ondernemerschap breed omarmd: “Politici zouden het moeten aandurven om de zorgbehoefte onder ogen te zien en de discussie aan te gaan over de mogelijkheden én onmogelijkheden. Een discussie met zorgvragers, zorgaanbieders en verzekeraars om aldus een draagvlak te creëren voor een toekomstgericht zorgstelsel waarin de verantwoordelijkheid van personen en organisaties gerespecteerd wordt en waar ruimte komt voor op de maatschappij gericht ondernemerschap”.26 Provinciale Staten van Gelderland geven de voorkeur aan het besturingsconcept van het maatschappelijk ondernemerschap in de zorgbranche, evenwel met inachtneming van het volgende kader: Maatschappelijk ondernemerschap impliceert in de visie van Provinciale Staten óók, dat op gepaste afstand de overheid randvoorwaarden met betrekking tot kwaliteit, beschikbaarheid, rechtvaardige toedeling en verdeling van de zorg en betaalbaarheid formuleert, toeziet op de effectuering van deze randvoorwaarden en daar waar nodig op hoofdlijnen als ‘partner in care’ bijstuurt: het ‘poldermodel van de zorg’. Partijen werken in gezamenlijkheid aan betere zorg op basis van maatschappelijk gelegitimeerde uitgangspunten, professionele standaards en budgettaire randvoorwaarden.


39


06-03-2001

09:17

Pagina 40

................................... 2.5.

Het rijksbeleid meer specifiek ten aanzien van de geestelijke gezondheidszorg “Het groeipercentage van de GGZ zit rond de anderhalf procent en zij zegt eigenlijk twee procent nodig te hebben, want bij de GGZ, en dat weten we allemaal, groeit de vraag. Misschien speelt bij het feit dat de politiek daar niet zo royaal is geweest, de vraag mee waar nu eigenlijk de grens ligt van wat gezondheidszorg is en wat de psychosociale problemen zijn die mensen eigenlijk zelf moeten oplossen. De eerste lijn vangt veel op voor de ‘echte’ GGZ. Die eerste lijn zou je moeten ondersteunen en daar zouden volgens de GGZ landelijk zo’n 60 psychiaters extra voor nodig zijn. De kosten daarvan zijn voor mij nog te overzien” (Minister E. Borst, in Medisch Contact, nr. 46, 13 november 1998).

Sinds 1983 is in de Nederlandse Grondwet vastgelegd dat de overheid ten aanzien van de volksgezondheid een bevorderingsplicht heeft. Dat houdt in dat zij een kwalitatief goede, over het land gespreide, financieel bereikbare zorg zo veel mogelijk dient te bevorderen.27 Eenvoudig is dit niet, want de overheid beheert noch financiert de gezondheidszorg.28 De meeste instellingen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg worden beheerd vanuit het particulier initiatief, meestal in de vorm van stichtingen. In 1993 is de nota ‘Onder Anderen, Geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in maatschappelijk perspectief’ van de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) gepresenteerd als landelijk beleidskader voor de ontwikkeling van de GGZ. In de nota worden de volgende beleidsuitgangspunten gehanteerd:

• • • • • • • • • • •

40

zorg zo veel mogelijk ambulant en zo dicht mogelijk bij huis zorg op maat zorg moet inhoudelijk zijn toegesneden op specifieke hulpvraag niet minder zorg dan noodzakelijk, niet meer dan nodig voorkoming van maatschappelijke uitstoting voorkomen van chroniciteit overheidsverantwoordelijkheid voor kwetsbare groepen in de samenleving het belang van preventie een toegankelijke GGZ aanbod en vraag beheersbaar houden medeverantwoordelijkheid van alle betrokkenen.

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 41

................................... Om dit te kunnen realiseren moet er meer aandacht komen voor substitutie, deconcentratie van bedden door beschermd wonen en de vorming van multifunctionele eenheden, het opzetten van tussenvoorzieningen en resocialisatie- en rehabilitatieprojecten en het doen van verder onderzoek naar behandelmethoden.

• De vermaatschappelijking van de GGZ moet worden nagestreefd door: deconcentratie van psychiatrische ziekenhuizen: kleinere instellingen midden in de samenleving in plaats van grotere ziekenhuizen ergens ver weg in de bossen. • Extramuralisering van de zorg moet nagestreefd worden door: het zo veel mogelijk in de thuissituatie of in beschermde woonvormen begeleiden, behandelen en verzorgen van cliënten in plaats van psychiatrische ziekenhuizen; • Beperking van de GGZ tot de kernfuncties: de verantwoordelijkheid van voorzieningen die niet specifiek zijn voor GGZ-cliënten bij andere maatschappelijke sectoren onderbrengen.

Provincie, regiovisies en GGZ In haar beleidsbrief Geestelijke Gezondheidszorg van 24 juni 1997 stelt de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Spoort (VWS) dat de totstandbrenging van regiovisies onder coördinatie van de provincies bij uitstek de mogelijkheid biedt om het aanbod van de zorgaanbieders en de inbreng van de gemeentelijke en provinciale overheden op elkaar af te stemmen. In het laatst uitgebrachte Regeerakkoord van het tweede kabinet-Kok wordt een duidelijke relatie gelegd met de uitvoering van de AWBZ: ‘de regiovisie is een beleidskader op hoofdlijnen dat binnen budgettaire kaders tot stand komt met betrokkenheid van het zorgkantoor, de patiënten- en cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en gemeenten, op basis waarvan de AWBZ door zorgkantoren wordt uitgevoerd’. In de beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 21 december 1998 noemt de minister de groeiende vraag naar GGZ als een groeiend probleem. Naast beheerste volumegroei is een aanpassing op onderdelen van de inhoud, organisatie en sturing van het GGZ-aanbod nodig “opdat de voor de sector beschikbare middelen doelmatig en doeltreffend kunnen worden ingezet. Wat ook nodig is, is dat de GGZ zich meer naar buiten toe opstelt en actief samenwerking zoekt met andere sectoren, organisaties voor maatschappelijke dienstverlening en lokale overheden.” “regeren in een dubbelrol”

41


06-03-2001

09:17

Pagina 42

................................... De minister noemt vijf belangrijke maatregelen: • Het versterken van de eerstelijn voor de opvang van GGZ-problematiek, opdat het merendeel van de hulpvragen beantwoord kan worden met kortdurende mono-disciplinaire behandelingen. • De beëindiging van de RIAGG’s en de psychiatrische ziekenhuizen als aparte voorzieningen en de vorming van regionale GGZ-instellingen. Daarvan kunnen ook de instellingen voor beschermd wonen deel uit gaan maken, op voorwaarde dat de functie beschermd wonen onverlet blijft en niet ‘verpsychiatriseert’. Deze regionale GGZ-instellingen zijn uitsluitend toegankelijk via de huisarts en na een objectieve indicatiestelling. • De herziening van de beroepenstructuur van de GGZ. Deze herziening is nodig om de beroepenstructuur te laten aansluiten op de veranderingen in de inrichting van het GGZ-aanbod en om een doelmatiger inzet van de GGZ-hulpverleners te bewerkstelligen. • De algehele modernisering van het sturingsinstrumentarium, waaronder het invoeren van een integrale GGZ-verstrekking in de AWBZ en in verband daarmee de herziening van de eigenbijdrageregeling en het invoeren van een nieuwe integrale planningsnorm voor zowel de intramurale als extramurale zorg. • Ontwikkeling van een actief GGZ-preventie- en geestelijk-volksgezondheidsbeleid, dat zich gaat richten op de raakvlakken tussen de GGZsector en andere zorgsectoren, organisaties van maatschappelijke dienstverlening en lokale overheden en op een nadere analyse van de factoren die geestelijke ontsporingen veroorzaken en van de mogelijkheden die te voorkomen.

“Klopt het dat het onderscheid in functionele aanspraken, gekoppeld aan toelatingsbeleid en het hanteren van een integrale norm onder een geregionaliseerde vorm van toezicht , waarbij vrijwel de gehele GGZ onder de WZV wordt gebracht, een enorme administratieve en bestuurlijke herstructurering met zich mee brengt?....”. (CDA-fractie Tweede Kamer, vraag naar aanleiding van beleidsvisie GGZ van de Minister van VWS, mei 1999)

2.6.

De betrokkenheid van de provincie Gelderland m.b.t. de geestelijke gezondheidszorg tot nu toe

2.6.1. Planontwikkeling in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen Tot en met 1991 ontvingen provincies aanwijzingen van de Staatssecretaris van Welzijn, Zorg en Cultuur om, in het kader van het bepaalde in de Wet 42

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 43

..................................... Ziekenhuisvoorzieningen, zogeheten WZV-plannen voor de geestelijke gezondheidszorg te ontwikkelen voor de WZV-regio’s. Op basis van politiek-maatschappelijke veranderingen in de jaren tachtig en begin jaren negentig waarbij de concepten ‘marktwerking’29 en ‘terugtredende overheid’30 werden geïntroduceerd, is de Wet Ziekenhuisvoorzieningen in de loop der jaren zodanig gewijzigd via Algemene Maatregelen van Bestuur, dat de centrale planningstaak van de provinciale overheid vervangen is door een adviestaak met betrekking tot capaciteit, planning en bouw. Naast provincie adviseren ook het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en Inspectie voor de Volksgezondheid. Dit betekent dat de provincie Gelderland geen WZV-regioplannen meer ontwikkelt voor de vier WZV-regio’s in Gelderland op basis van een aanwijzing van de staatssecretaris.

2.6.2. Aanzetten regiovisies Na 1991 is geleidelijk aan het inzicht ontstaan, dat het in de regio’s noodzakelijk blijft regionale beleidsontwikkeling in de gezondheidszorg te stimuleren. Het concept regiovisie werd geïntroduceerd. Aanzetten voor regiovisies geestelijke gezondheidszorg konden sindsdien ontwikkeld worden. Deze aanzetten waren soms, zoals bijvoorbeeld in de Achterhoek, richtinggevend voor de beoordeling van de vernieuwingsplannen in de GGZ in dit gebied.31

2.6.3. Voortgangsrapportages In dezelfde periode zijn Provinciale Staten door middel van voortgangsrapportages geïnformeerd over de ontwikkelingen binnen de geestelijke gezondheidszorg in Gelderland.32

2.6.4. Beleid vrije marge In januari 1998 stelden Provinciale Staten de provinciale nota “De smalle marges van de vrije marge” vast, waarin het beleid en de procedure met betrekking tot de zogeheten WZV-deelnorm Vrij Marge werd geregeld. De Vrije Marge-deelnorm is in het bijzonder bedoeld om zorgvernieuwing in de GGZ te bevorderen.

2.6.5. Regiovisies Provinciale Staten van Gelderland hebben zich voorgenomen om in de periode 1999 en 2000 alle regiovisies voor de geestelijke gezondheidszorg in onze provincie vast te stellen. “regeren in een dubbelrol”

43


06-03-2001

09:17

Pagina 44

................................... De verwachting is dat in 1999 twee regiovisies GGZ door Provinciale Staten kunnen worden vastgesteld: voor de gebieden Nijmegen e.o. en Oost-Veluwe. Rivierenland zal begin 2000 vastgesteld kunnen worden. In het jaar 2000 zullen de regiovisies voor de Achterhoek, de NoordwestVeluwe, Arnhem e.o. en Veluwevallei vastgesteld kunnen worden. Begin 2001 zullen de regiovisies (als een cyclisch proces) voor de regio’s Nijmegen, Rivierenland en Oost-Veluwe worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Begin 2002 zal ditzelfde gebeuren voor de regio’s Noordwest-Veluwe, Arnhem e.o., Veluwevallei

“Maar er is ook sprake van toenemende afhankelijkheden in de samenleving, onder invloed van technologische veranderingen, globalisering van markten en de veranderende rol van de overheid tengevolge van de groeiende vervlechting tussen de overheden, het maatschappelijk middenveld en de marktpartijen bij de ontwikkeling en realisering van beleid” (J.A. van Kemenade, voorzitter IPO, in NRC, 10 januari 1998).

Recente ontwikkelingen in de zorg: flexibilisering van de AWBZ 33

“Money makes the world go round. A mark, a yen, a buck or a pound. It’s all that makes the world go round. That clinking, pluncking sound”(Liza Minelli).

De AWBZ zal binnen afzienbare tijd een ingrijpende wijziging ondergaan.34 De wijze waarop verpleeghuizen, thuiszorginstellingen, psychiatrische ziekenhuizen, verzorgingshuizen en gehandicaptenzorg hun budgetten krijgen toegewezen, zal vergaand veranderen. De zorgverzekeraars worden de spil in de uitvoering van de AWBZ, de financieringsbron van de instellingen.35 Kenmerken van deze flexibilisering:36 • de AWBZ-verstrekking wordt flexibeler en vraaggerichter; • de samenhang in de regio wordt vergroot; • het zorgkantoor gaat een spilfunctie vervullen bij de ‘orkestrering’ van de zorg; • een toenemende contracteervrijheid voor de zorgkantoren;

44

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 45

................................... • de contracten die het zorgkantoor afsluit dienen binnen een financieel kader te blijven, een afgezwakte vorm van het regiobudget; • dit kader zal bestaan uit een optelsom van alle instellingsbudgetten, aangevuld met intensiveringsmiddelen; • gestreefd wordt naar de invoering van een systeem van ‘benchmarking’ waardoor het zorgkantoor gericht kan sturen op prestaties van de aanbieders; • op landelijk niveau worden functionele afspraken geformuleerd met daarbij door het CTG vastgestelde maximumprijzen; • de regio krijgt vervolgens de vrijheid om dat verder te concretiseren in zogenoemde zorgproducten; • zorgaanspraken zullen losgekoppeld worden van de instellingen; • aanbieders krijgen op termijn de mogelijkheid om met een AWBZ-breed aanbod te komen; • de regiovisie wordt richtinggevend voor het contracteerbeleid van het zorgkantoor; • vooralsnog krijgt de regiovisie geen wettelijke basis; • de verzekeraars bepalen zelf hoeveel zorg ze waar inkopen. Zo denkt de staatssecretaris de instellingen te prikkelen om doelmatig te werken. De verzekeraars zijn immers straks niet meer verplicht om met alle instellingen een contract te sluiten; • deze modernisering zal in fasen worden ingevoerd. De nota spreekt voor wat betreft de invoeringstermijn van ‘een aantal jaren’; • De regiovisie wordt gezien als een document dat 1. een richtinggevend kader is voor het regionale zorgbeleid en het tot stand brengen van samenhang met aanpalende beleidsterreinen; 2. moet passen binnen het rijksbeleid; 3. geen rechtsgevolgen heeft voor het zorgkantoor op zorgaanbiedersniveau; 4. wordt vastgesteld door de provincies en de G4; en 5. wettelijke verankering behoeft.37 Met deze flexibilisering van de AWBZ geeft de overheid verder vorm aan het besturingsconcept van het maatschappelijk ondernemerschap en sluit hierbij aan op adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: “Doelmatigheid in de Zorg’ en ‘Prikkels tot doelmatigheid’. Het Ministerie van Economische Zaken zal in het kader van de operatie Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit (DMW) kijken of financiële prikkels in te bouwen zijn voor doelmatigheid. Deze nieuwe ontwikkelingen vragen om een nadere afstemming tussen het provinciaal bestuur en de zorgkantoren met betrekking tot de regionale regievoering in de zorg, gelet op deze recente ontwikkelingen in de AWBZ.


45


46

06-03-2001

09:17

Pagina 46

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 47

hoofdstuk

3

Geestgronden Algemeen aanvaarde uitgangspunten in de geestelijke gezondheidszorg, de grondslagen

..........................

“Net zoals een voorzichtige zakenman het vermijdt al zijn kapitaal in een zaak te steken, zo geeft wellicht de aardse wijsheid ons de raad onze genoegens niet van een enkele aspiratie te laten afhangen” (Sigmund Freud, Civilisation and its Discontent, 1930).

De volgende uitgangspunten in relatie tot de geestelijke gezondheidszorg worden door de provincie Gelderland onderschreven:

• • • • • • • • •

vermaatschappelijking van de zorg vraaggerichte zorg zorg op maat emancipatie van de zorggebruiker continuïteit van zorg en behandelaar normalisatie van de zorg scheiden van wonen en zorg aandacht voor preventie en dienstverlening aandacht voor specifieke doelgroepen

Deze uitgangspunten worden nu achtereenvolgens uitgewerkt.

3.1.

Vermaatschappelijking van de zorg “Het zaken kleedgeld in de geestelijke gezondheidszorg is zo schamel dat er van de veelbesproken ‘vermaatschappelijking’ weinig terecht komt. Geld voor een strippenkaart of een kopje koffie buiten de deur is er niet. Al jaren proberen cliënten dit treurige feit op de politieke agenda te krijgen. En al jaren zeggen politieke partijen dat ze er iets aan gaan doen.” (Agnes Kant, Tweede-Kamerlid van de SP, in Psy, nummer 6, 15 mei 1999).

• Hieronder verstaan wij het streven om het aanbod van de geestelijke gezondheidszorg en de daadwerkelijke uitvoering van de psychische hulpverlening zo veel mogelijk binnen de sociale dynamiek van de maat-

geestgronden

47


06-03-2001

09:17

Pagina 48

...................................

•

•

•

•

schappij tot stand te brengen. De zorg moet worden ingericht op de autonomie van de cliënt in zijn of haar maatschappelijk functioneren. Gewerkt moet worden vanuit het normalisatie-principe, het streven de zorg in de maatschappij te laten plaatsvinden om daarmee zelfstandigheid, de onafhankelijkheid en de eigen verantwoording van de cliënt als uitgangspunt te nemen. Met vermaatschappelijking van het hulpaanbod bedoelen wij ook dat de hulpverlening zelf op een ‘vermaatschappelijkte wijze’ zal moeten worden aangeboden. Dit wil zeggen dat de hulpverlening volgens de eisen van de tijd, mede vastgelegd in de huidige wetgeving (Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst, Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen, Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector, Wet Bijzondere Opnamen Psychiatrische Zorg (BOPZ)) en volgens de ‘state of the art’ geleverd zal moeten worden (zie bijvoorbeeld het consensus-document met betrekking tot behandeling van schizofrenie). Vermaatschappelijking moet niet gezien worden louter als een product maar als een manier waarop de zorg moet worden aangeboden (een soort gedragslijn). Daarmee is vermaatschappelijking ook een attitude en zegt zij iets over de wijze waarop de zorg zou moeten worden geboden. Vermaatschappelijking mag daarom niet vertaald worden in een zorgproduct. Iets in de trant van: behalve therapie kunnen we ook vermaatschappelijking aanbieden. Vermaatschappelijking mag niet vertaald worden in een andere richting van zorg.38 Vermaatschappelijking bestrijkt namelijk het hele huidige zorgaanbod zoals dit in Nederland is opgebouwd. Vermaatschappelijking betekent dus ook kritische reflectie (evaluatie) van dit aanbod en verbetering daar waar nodig. In de Verenigde Staten wordt vermaatschappelijking tot stand gebracht binnen een systeem van “community-based-mental-health-care”.39 De maatschappij is immers ook de plek waar de psychische stoornis manifest is geworden, de maatschappij is voor een deel de oorzaak gebleken van deze manifest geworden psychische problematiek. Naast vermaatschappelijking van de zorg is er ook vermaatschappelijking van de samenleving. De samenleving moet erop worden voorbereid dat samenleven met en accepteren van deviaties in de directe leefomgeving er als het ware ‘gewoon’ bij horen. Veel hulpverleners zullen kunnen onderstrepen hoe moeilijk het soms is om (ex-)psychiatrische patiënten te reïntegreren. Ten slotte gaat het ook om vermaatschappelijking van het denken van ‘leading figures’: de vermaatschappelijking van het beleid. GGZ is niet iets van een instelling, van een Raad van Toezicht of Bestuur maar van de samenleving. GGZ is met andere woorden ván de burgers en vóór de burgers. Deze burgers betalen via premieheffing en belastingen op sala-

48

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 49

................................... ris en uitkeringen die GGZ en al die mensen die daarin werkzaam zijn. Deze burger is dus als het ware de ‘grootste aandeelhouder’. Vermaatschappelijking in de praktijk

“Dakloos zijn is net zoiets als aangereden worden, als je niet uitkijkt bij het oversteken”. (Ingrid, een dakloze uit de serie “Bad, Brood en Bed” van Janneke de Weerdt in vijf delen voor de EO vanaf 3 maart 1998 uitgezonden)

• Zorg dient zo veel mogelijk te worden ingebed in de bestaande sociale situatie van de cliënt: gezins-, familie- en vriendenrelaties moeten zo veel mogelijk intact worden gehouden. • De voorkeur wordt gegeven aan lichte vormen van zorg, zo dicht mogelijk bij de thuissituatie van de cliënt. Verzorging en begeleiding moeten ambulant worden aangeboden, tenzij anders geïndiceerd. • Voorzieningen dienen zo veel mogelijk kleinschalig te worden vormgegeven. Voor sommige voorzieningen is echter uit kwaliteitsoogpunt en overwegingen van logistieke aard een grotere schaal nodig. • Cliënten worden geholpen bij het voorzien in basale levensvoorwaarden (huisvesting, inkomen, werk of anderszins maatschappelijk participeren). Gerichte programma’s moeten worden ontworpen om de doorstroming vanuit zorginstellingen naar het ‘normale’ leven te bevorderen. • Cliënten moeten zo veel mogelijk geïntegreerd worden in de samenleving, bijvoorbeeld door in een gewone stadswijk of dorpsgemeenschap te wonen, gebruik te maken van de gewone voorzieningen in de buurt en een zinvolle dagvulling te zoeken. • Waar mogelijk zullen wonen en zorg gescheiden van elkaar plaatsvinden. • Verzorging en begeleiding dient in beginsel extramuraal te geschieden. Om dit mogelijk te maken dient intramurale capaciteit omgezet te worden in extramurale capaciteit. • Gewerkt moet worden vanuit het normalisatieprincipe: zorg in de maatschappij met mogelijkheden tot zelfstandigheid, onafhankelijkheid en eigen verantwoording van de cliënt. Een kleinschalige vormgeving van de voorzieningen kan daaraan bijdragen. Voor sommige voorzieningen is vanuit kwaliteitsoogpunt en overwegingen van logistieke aard een grotere schaal nodig. • Cliënten worden geholpen bij het voorzien in basale levensbehoeften, zoals huisvesting, werk, inkomen of anderszins maatschappelijk participeren. Gerichte programma’s moeten worden ontworpen om de doorstroming vanuit zorginstellingen naar het ‘normale’ leven te bevorderen.

geestgronden

49


06-03-2001

09:17

Pagina 50

................................... 3.2.

Vraaggerichte zorg “Wij hulpverleners hebben nogal de neiging onze cliënt op de stoel te willen zetten en hem zijn problemen zo snel mogelijk te laten verwerken. Als dat op weerstand stuit bij het slachtoffer, zeggen we : ‘U stopt het weg’. Dat vind ik getuigen van arrogantie bij de hulpverleners. Je kunt je soms afvragen of het oprakelen van alle ellende niet te schadelijk is” (Ad Oud, coördinator traumateam voormalig RIAGG Zuid-Oost, in Zorg en Welzijn, 3 maart 1999).

Het zorgaanbod dient afgestemd te zijn op de zorgvraag van de cliënt. Om dit te bereiken is een goed systeem van diagnostiek, indicatiestelling, en zorgtoewijzing noodzakelijk dat eveneens laat zien waar vraag en aanbod niet overeenstemmen, zodat er maatregelen kunnen worden genomen om het aanbod aan te passen. De zorg is tot nu toe hoofdzakelijk aanbodgericht vormgegeven. Op het terrein van de GGZ zijn een groot aantal instellingen en beroepsbeoefenaren actief die elk hun eigen aanbod hebben met hun eigen indicatiegebied. Wet- en regelgeving en financiering zijn op diezelfde leest geschoeid. De laatste jaren dringt de overtuiging door, dat het perspectief van de cliënt veel meer aandacht verdient, of sterker nog: het leidend principe zou moeten zijn voor de inrichting van de zorg. De zorg dient in plaats van aanbodgericht, vraaggericht te zijn.

“Psychoanalyse is toch meer zoiets als goochelen. In de moderne behandelingsmethoden wordt het probleem wat zakelijker en pragmatischer bekeken. In sommige sectoren van de psychiatrie worden nog steeds twee denkfouten gemaakt. Zo is het een misvatting dat als je tot inzicht komt over je toestand, dit inzicht automatisch leidt tot genezing. Daarnaast ergert mij de traditionele nadruk die op schuld en schuldgevoelens wordt gelegd, ook nog bij moderne vragenlijsten als de Hamilton Rating Scale of Depression. Onder het donderende adagium ‘je moet wel iets heel ergs gedaan hebben om zo ziek te zijn...’” (Geerten Meijsing ‘Je valt van de wereld af. En je blijft vallen’, interview in Medisch Contact, 23 januari 1998, 53 nr. 4).

De term vraaggericht heeft geen eenduidige betekenis.40 Voor sommigen roept deze term het schrikbeeld op van: “U vraagt, wij draaien.” Cliëntengroeperingen en individuele cliënten krijgen in die opvatting de zorg zoals ze die willen hebben, en zullen overvragen, respectievelijk vra-

50

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 51

................................... gen naar zorg die helemaal niet goed voor ze is. Dit is inderdaad geen reëel perspectief. In de eerste plaats speelt het oordeel van de professionele hulpverlener mee in de vaststelling van de individuele zorgbehoefte. In de tweede plaats zullen budgettaire beperkingen een rol spelen. Onder “vraaggericht” verstaan wij, dat het aanbod zo veel mogelijk wordt gericht op de vraag van de gebruiker. De zorgaanbieder gaat na wat de cliënt wil en houdt daar in zijn handelen vervolgens rekening mee. Wat de cliënt wil, blijkt niet altijd alleen maar “meer zorg” te zijn. Bij het oplossen van de problemen moet niet uitsluitend worden gedacht aan problemen die in direct verband staan met de ziekte (gezondheidsproblemen), maar ook aan problemen die te maken hebben met het zo goed mogelijk je leven leiden, ondanks beperkingen (bestaansproblemen). Hoe mensen hun problemen ervaren en hanteren kan heel verschillend zijn, ook al is hun gezondheidstoestand in principe gelijk. Zelfbeschikking van de cliënt is bij bovenstaande definitie van vraaggerichtheid een belangrijk aspect. De hulpverlener is niet verantwoordelijk voor de keuze die de gebruiker maakt, maar is er wel verantwoordelijk voor dat de gebruiker een goed geïnformeerde beslissing neemt. Om dit te kunnen bereiken is enerzijds vraagverheldering en anderzijds aanbodverduidelijking nodig. De term vraaggericht kan dus op verschillende niveaus worden toegepast: • Op het niveau van de zorg aan het individu: de zorgbehoefte van de cliënt dient uitgangspunt te zijn voor het zorgaanbod. Voorzover het in de relatie tussen cliënt en professional gaat om aspecten van bejegening en service, wordt ook wel de term cliëntgerichtheid gehanteerd. • Op het niveau van de planning en de inrichting van voorzieningen: de aard en omvang van het zorgaanbod moet in overeenstemming zijn met de vraag van de bevolking. Ad 1

Op het niveau van de zorg aan de individuele cliënt dient allereerst te worden gestreefd naar explicitering van de reële behoeften van de cliënt. Wanneer de vraag van de cliënt voldoende duidelijk is, dienen het zorgaanbod en de keuzemogelijkheden daarbinnen voor de cliënt inzichtelijk gemaakt te worden. De cliënt dient serieus en oprecht bij zijn of haar zorg en begeleiding te worden betrokken. Het perspectief van de individuele cliënt dient in de indicatiestelling te worden betrokken;

geestgronden

51


06-03-2001

09:17

Pagina 52

................................... de individuele behoeften en wensen van de cliënt zijn uitgangspunt voor het opstellen van zorgplannen; aan deze betrokkenheid kan concreet worden vormgegeven door in het begin van de begeleiding de wensen van de cliënt vast te leggen en op vaste momenten het zorgplan te actualiseren; de cliënt moet keuzemogelijkheden hebben, zowel tussen als binnen zorgvormen. Ad 2

Op het niveau van de planning van voorzieningen moeten de gebruikers of vertegenwoordigers van hen in de gelegenheid worden gesteld invloed uit te oefenen op beslissingen in dezen. Ook kan onderzoek verricht worden naar de vraag onder de bevolking. Dergelijk onderzoek dient vanuit gebruikersperspectief plaats te vinden. Voorts kan worden gevraagd naar de ervaringen van gebruikers met de bestaande voorzieningen. Met betrekking tot de inrichting van de zorg dient zorg op maat te worden geboden, dit wil zeggen, zorg die qua inhoud, vorm, intensiteit en kwantiteit kan worden afgestemd op de behoefte van de individuele bewoner. Hiertoe is nodig: omschrijving van het zorgaanbod in functionele termen (in plaats van institutionele termen), differentiatie, flexibilisering, circuitvorming en het formuleren van zorgprogramma’s. De bewoner moet keuzemogelijkheden hebben, zowel tussen als binnen zorgvormen. Bij vraaggerichte zorg spelen niet alleen budgettaire beperkingen een rol maar ook arbeidsmarktproblematiek. Het werven van deskundige medewerkers wordt door instellingen meer en meer als een probleem ervaren. Dit vraagt om een integrale aanpak, waarbij de provincie in de processen van regiovisie een verbindende schakel kan vormen tussen zorgsectoren en andere relevante partijen, zoals gemeenten en nationale overheden.

3.3.

Zorg op maat “Over het functioneren van maatschappelijk werk en Riagg’s krijgen we stapels post, maar ik kreeg nog nooit een brief over mensen die zitten te verpieteren in een kamertje in een apz. Ook daar wil ik tijdens het komende debat een lans voor breken” (André Rouvoet, Tweede-Kamerlid RPF, in de Psychiater, februari 1999).

De zorgverlening dient op de individuele zorgbehoefte afgestemd te worden. Dat betekent niet meer zorg dan nodig is en niet minder dan verantwoord is.

52

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 53

................................... Verder betekent het dat: • behandeling zo kort en zo licht mogelijk dient te zijn, maar ook dat lang en/of intensief noodzakelijk kan zijn; • zo veel mogelijk een beroep dient te worden gedaan op de eigen verantwoordelijkheid en zelfwerkzaamheid van de cliënt; • de cliënt, en zo nodig ook zijn omgeving, dient te worden betrokken bij diagnostiek, vaststelling en uitvoering van het behandelplan, inclusief nazorg; • de behandeling effectief en efficiënt dient te zijn; • het zorgaanbod zo dicht mogelijk in de eigen omgeving van de cliënt wordt georganiseerd, zodat de maatschappelijke integratie van cliënten behouden blijft dan wel dat maatschappelijke reïntegratie van cliënten behouden blijft dan wel dat maatschappelijke reïntegratie beter gestalte krijgt. Het behouden van, respectievelijk het herstellen van het contact met de eigen sociale omgeving worden van groot belang geacht. Reeds tijdens de behandeling dient ten minste aandacht te worden besteed aan de nazorg en voorbereiding op herintreding van de maatschappij. Bij het bieden van zorg op maat is een goede indicatiestelling onontbeerlijk. In 1997 heeft een landelijke werkgroep waarin vertegenwoordigers van zorgvragers, zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en het Ministerie van VWS participeerden, een rapport gepubliceerd met als titel “Modelprocedure indicatiestelling in de GGZ”.41 Volgens het I.O.G.-model zijn er protocollen nodig voor enkelvoudige hulpvragen en protocollen voor langdurige en meervoudige hulpvragen. Er zouden in dit model ‘voordeurteams’ per subregio ingesteld moeten worden voor relatief eenvoudige beslissingen. En daarnaast een indicatiecommissie of commissies voor zorgvragers met langdurige en meervoudige hulpvragen. Het I.O.G. stelt voor dat per regio een: “Onafhankelijk rechtspersoon er verantwoordelijk voor zal worden dat de indicatiestelling onafhankelijk, objectief en op integrale wijze plaatsvindt. Deze stichting moet vooral een kaderstellende, toezichthoudende, controlerende en kwaliteitbewakende functie hebben. Het bestuur is verantwoordelijk voor de indicatiestelling maar mandateert de uitvoering ervan aan GGZ-professionals. Het bestuur bestaat uit vertegenwoordigers van in de regio aanwezige cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Desgewenst maken ook huisartsen, familie-organisaties en gemeenten deel uit van het bestuur.” In de brief van 9 maart 1998 van de toenmalige Staatssecretaris van VWS “Voortgang Indicatiestelling” wordt van overheidswege het volgende standpunt t.a.v. de indicatiestelling GGZ ingenomen:

geestgronden

53


06-03-2001

09:17

Pagina 54

................................... “Voor de GGZ acht ik een sectorspecifieke benadering gewenst, zodat door de definitieve vormgeving van de indicatiestelling een voor de cliënt verbeterde toegang tot de zorg wordt gerealiseerd. Vanuit die optiek gaat het om de vraag wat voor de cliënt in de GGZ de meerwaarde is van de integraliteit van de indicatiestelling binnen de sector GGZ en de samenhang daarvan met de voorzieningen die door de RIO’s worden geïndiceerd. Met het IOG ben ik in overleg om op korte termijn onder regie van het IOG te experimenteren met de modelprocedure en de bijbehorende indicatieprotocollen, zodat er ook voor de GGZ-sector duidelijkheid komt over de meest wenselijke bestuursorganisatorische vormgeving. Per 1 januari 2000 kan de vormgeving van de indicatiestelling voor de GGZ een feit zijn.”

Thans is duidelijk dat een goede indicatiestelling aan de volgende eisen dient te voldoen:

• Objectief

•

•

•

•

54

Indicatiestelling moet plaatsvinden volgens een uniforme, vaste procedure met welomschreven, eenduidige criteria. Op deze manier wordt het proces van indicatiestelling zo veel mogelijk inzichtelijk en toetsbaar gemaakt. Noodzakelijk daarbij is het werken met richtlijnen en protocollen. Onafhankelijk Het proces van indicatiestelling mag niet worden beïnvloed door oneigenlijke belangen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars, en niet door onredelijke verlangens van hulpvragers. Integraal Er moet rekening worden gehouden met alle relevante aspecten van de hulpvraag: niet alleen met de psychiatrische aspecten, maar ook met psychosociale factoren en maatschappelijke invloeden zoals huisvesting en sociale contacten. Daarnaast wordt alle in aanmerking komende zorg bij de indicatiestelling betrokken. Dat wil zeggen, alle (boven)regionale GGZfuncties en relevante niet-GGZ functies. Daarnaast moet de indicatiestelling aan drie kwaliteitseisen voldoen: Klantgerichtheid De cliënt moet tijdens de procedure voldoende mogelijkheden hebben om de eigen zorgvraag te kunnen verduidelijken, en om zelf te kiezen uit de in aanmerking komende vormen van hulp en uit de zorgaanbieders. Doelmatigheid Niet meer zorg dan nodig is en niet minder dan noodzakelijk.

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 55

................................... • Flexibiliteit

• • • • •

• •

3.4.

De procedure van indicatiestelling mag geen bureaucratisch geheel worden, en moet dus zo weinig mogelijk starre regels bevatten. Kenmerken voor een goed systeem van indicatiestelling zijn verder: de individuele zorgvraag is uitgangspunt; het totale zorgaanbod wordt meegenomen bij de opstelling van een individueel zorgplan; er dient een goede informatie-voorziening te zijn aan de cliënt; professionele deskundigheid: het (te toetsen) professioneel oordeel van de betrokken beroepsbeoefenaar is bepalend voor de vraag of er al dan niet sprake is van een noodzaak voor GGZ-hulp; het oordeel van professionals dient toetsbaar te zijn en derhalve zo veel mogelijk plaats te vinden op basis van protocollen; er vindt periodieke her-toetsing en/of her-indicatie plaats.

Emancipatie van de zorggebruiker “Psychische ziektebeelden worden opgevat als een karakterfout, waar de betrokkene zelf schuld aan heeft. Als men de lichamelijke klachten op een externe oorzaak kan gooien, zoals een virus of de blootstelling aan gevaarlijke stoffen, is er geen sprake van eigen schuld. Zulke opvattingen zijn volgens mij rechtstreeks het product van hoe de westerse geneeskunde zich heeft ontwikkeld” (dr. Stephen Straus, internist en expert op het gebied van chronisch vermoeidheidssyndroom, in de Volkskrant, 3 maart 1999).

De sociologische ontwikkelingen binnen de samenleving in de afgelopen decennia worden onder meer gekenmerkt door een groei naar een meer geïndividualiseerde samenleving waarin het individu aan belang heeft gewonnen ten opzichte van het belang van de groep. Deze ontwikkeling heeft ook het normen- en waardenstelsel in de geestelijke gezondheidszorg beïnvloed. Zo is ook de positie van de zorgvrager (terecht) belangrijker geworden. Immers, in een meer geïndividualiseerde samenleving zijn waarden als ‘eigen verantwoordelijkheid’, ‘zelf-initiatief’, ‘vraag-gestuurde zorg’ en ‘zelf-realisatie’ van groot belang. Deze ontwikkeling heeft er mede toe geleid dat de zorgvraag geïnstitutionaliseerd kon worden in de vorm van tal van, door de overheid gefinancierde patiënten-/consumentenbewegingen. Het model van de georganiseerd zorggebruiker als ‘countervailing-power’ naast de zorgaanbieder, de zorgverzekeraar en de overheid.

geestgronden

55


06-03-2001

09:17

Pagina 56

................................... De ontwikkeling naar ‘consumer-based-medicine’. De provincie acht het van belang de verder emancipatie van de zorggebruiker te ondersteunen in de richting van een evenwaardige ‘partner-in-care’. “Bondgenoot van de zwaksten”, schreef Jan van Borssum Waalkes eens.42 Bij het ontwikkelen van regiovisies achten wij het van groot belang de zorgvrager tijdig en volwaardig te betrekken bij het proces. Zo nodig zullen in de voorbereidende en voorwaardenscheppende sfeer ondersteunende maatregelen geïnitieerd dienen te worden, bij voorkeur door de betreffende regionale patiënten-/consumentenfederatie, gericht op een grotere participatie van cliënten en familie. Participatie heeft primair betrekking op hen die direct gebruikmaken van zorg. Alle partijen (zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid) dienen een actief beleid te voeren ter versterking van de cliëntenparticipatie. Hiertoe is het belangrijk dat cliënten- en familievertegenwoordigers in staat worden gesteld vroegtijdig, actief en direct betrokken te zijn bij:

• het vormgeven van de hulpverlening en het beleid; • het ontwikkelen van criteria voor zorgtoewijzing en voor (objectieve) indicatiestelling; • het toetsen van de kwaliteit van de geboden zorg.

Familieleden van psychiatrische patiënten zijn ook te beschouwen als een risicogroep en daarom is ondersteuning vanuit de GGZ aan deze groep zeer belangrijk. Patiëntenparticipatie dient op verschillende niveaus plaats te vinden: • Op het niveau van de individuele zorgverlening: Ten aanzien van de invloed op het niveau van de zorgverlening aan de individuele cliënt (in het contact tussen cliënt en hulpverlener) is in de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst vastgelegd dat een individueel behandel-/begeleidingsplan moet worden opgesteld. Verder regelt de wet onder meer de informatieplicht, het toestemmingsvereiste, de dossierplicht, het recht op privacy, het recht van minderjarigen, het recht op vertegenwoordiging. • Op het niveau van de cliënten- en bewonersraden: Betrokkenheid op het organisatieniveau van de instelling is vastgelegd in de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ).

56

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 57

................................... • Op het niveau van regionaal cliëntenbeleid: Dit niveau van participatie gaat verder dan de vertegenwoordiging van cliënten in cliënten- en bewonersraden. Het heeft betrekking op de regionale ontwikkeling van de kwaliteit en inhoud van de zorg, bijvoorbeeld door de betrokkenheid bij de regiovisie-ontwikkeling of bij het opzetten van zogenaamde ‘consumer-run’ zorgvernieuwingsprojecten. Nauw verbonden met het uitgangspunt van vraaggerichte zorg en vermaatschappelijking is dat van een respectvolle bejegening van de cliënt. Gebruikers willen serieus genomen worden. De autonomie van de cliënt dient zo veel mogelijk te worden gerespecteerd. Hierbij is aan de orde: zelfbeschikkingsrecht, respect voor persoonlijke integriteit van de cliënt, eigen verantwoordelijkheid voor de inrichting van het eigen leven en privacy. De cliënt wordt betrokken bij de opstelling en uitvoering van het zorgplan en heeft hier een belangrijke inbreng in, al of niet ondersteund door een familievertegenwoordiger. Cliëntenrechten vloeien voort uit de individuele behoefte aan zelfbeschikking.43 Mensen willen fundamenteel hun eigen keuzes maken, waarbij ze door professionele zorgverleners kunnen worden geïnformeerd en ondersteund. De cliëntenrechten zijn in de loop van de jaren uitgekristalliseerd en geformaliseerd in nieuwe wetgeving, die de professionals en instellingen een groot aantal verplichtingen oplegt. Uitgangspunt is dat medezeggenschap van cliënten op alle niveaus van de organisatie kan bijdragen aan de kwaliteit en de ontwikkeling van de zorgverlening. Het is niet alleen zaak om de procedures voor de verschillende rechten op te stellen en te volgen, maar ook om de boodschap achter deze ontwikkelingen en het betrokken zijn bij deze ontwikkelingen uit te stralen. Emancipatie meer concreet

• Inbreng van de individuele cliënt in het hele zorgproces moet worden gewaarborgd. De instellingen dienen randvoorwaarden te scheppen om te zorgen dat de cliënt ook daadwerkelijk medezeggenschap heeft. • Medezeggenschap van cliënten/bewoners moet goed geregeld zijn. De intentie is er, directies moeten het middle-management en andere medewerkers houden aan de uitvoering ervan.

geestgronden

57


06-03-2001

09:17

Pagina 58

................................... “Op dit moment is zelfdoding binnen de psychiatrie nog een ongeluk, iets dat niet hoort. Ik sprak laatst een directeur van een psychiatrisch ziekenhuis. Hij vond dat zijn ziekenhuis het heel goed deed, omdat er maar zes zelfdodingen per jaar voorkwamen. Ik hoor dan liever zeggen: “Wij hebben per jaar dertig zelfdodingen, maar dat zijn allemaal goed begeleide, weloverwogen handelingen.” (Martine Cornelisse, psycholoog Nederlandse Vereniging Vrijwillige Euthanasie, in Humanist, mei 1999).

3.5.

Continuïteit van zorg en behandelaar Het regionale GGZ-aanbod moet een samenhangend en consistent geheel vormen en overlappingen en hiaten voorkomen. Het moet:

• door de samenhang een structuur bieden voor cliënten; • voor de cliënt eenvoudig en doorzichtig zijn; • bewerkstelligen dat uitvoering van zorg en behandeling van ambulant naar klinisch en vice versa in een individueel behandelplan kan worden gevat; • leiden tot waarborgen voor de kwaliteit van zorg; • niet leiden tot onnodige afhankelijkheid voor de cliënt.

Continuïteit van zorg betekent dat het zorgaanbod naadloos aansluit, zodat geen breuken in het hulpverleningsproces of onnodige overlapping ontstaan. Veranderingen die dit mogelijk maken, zijn: • Functiegericht denken in plaats van voorzieningsgericht denken. Dat betekent geen benadering vanuit inefficiënte en statisch werkende instellingsgrenzen en instellingsbelangen, maar de vraag van de cliënt als uitgangspunt nemen; • circuitvorming: een zorgcircuit wordt omschreven als “het geheel van een op elkaar afgestemd zorgaanbod bestemd voor specifieke doelgroepen” bijvoorbeeld voor kinderen44 en jeugdigen, ouderen en verslaafden; • Dat zorgaanbod kan bestaan uit zorgprogramma’s: “een aantal gespeci-

58

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 59

................................... ficeerde en op elkaar afgestemde hulpverleningsactiviteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van een bepaalde dienst of het bewerkstelligen van een bepaald effect, voor een specifieke groep hulpvragers/cliënten”.45 Het zorgcircuit ordent en regisseert het gehele zorgaanbod, het zorgprogramma beschrijft een enkele categorie van zorgproducten. Het dossier Voor de continuïteit van de zorg aan individuele cliënten is het nodig dat het dossier de cliënt volgt. Wanneer cliënten van verschillende voorzieningen gebruikmaken, dient een en ander goed op elkaar afgestemd te zijn in een behandelplan dat zich in een dossier bevindt. Toenemende samenwerking binnen en buiten de GGZ maakt de noodzaak van heldere regels ter bescherming van de privacy van cliënten steeds groter. Er dienen goede afspraken gemaakt te worden met de cliënt over wie inzage heeft in welk deel van het dossier. Bovendien dienen elektronische dossiers optimaal beveiligd te zijn tegen onrechtmatige toegang.

3.6.

Zo normaal en gewoon mogelijk De zelfstandigheid van de cliënt is een groot goed. Daarom zullen cliënten pas dan klinisch worden behandeld, verpleegd of begeleid, als dat echt niet anders kan. De GGZ-instellingen bieden de zorg aan wanneer er een overeenkomst is gesloten tussen de cliënt en de hulpverlener. Samen spreken zij af welke hulp wordt geboden en hoe de behandeling of begeleiding zal plaatsvinden. Soms zullen de hulpverleners zich uit eigen beweging bemoeien met cliënten die niet zelf om hulp vragen, maar wel duidelijk hulp nodig hebben. In dergelijke gevallen zal de hulpverlener de cliënt zo veel mogelijk motiveren om de noodzakelijke hulp te aanvaarden. In uitzonderlijke gevallen is dwang onvermijdelijk. De hulpverleners streven ernaar de kwaliteit van de zorg zo hoog mogelijk te houden. Zij proberen te handelen naar de laatste stand van de wetenschap, vastgelegd in professionele richtlijnen en uitgevoerd volgens protocollen. Bij dit alles is uitgangspunt, dat zorg zo normaal mogelijk wordt aangeboden: normalisatie. Lichte vormen van zorg hebben de voorkeur. Zwaardere vormen als het niet anders kan.

geestgronden

59


06-03-2001

09:17

Pagina 60

................................... 3.7.

Scheiden van wonen en zorg 46 Vanuit het oogpunt van normalisatie is het idee van het scheiden van wonen en zorg nastrevenswaardig. Het sluit ook aan bij de huidige ontwikkelingen in het veld, waar steeds meer een fysieke scheiding tussen wonen en zorg wordt doorgevoerd en waar steeds meer gebruik wordt gemaakt van genormaliseerde woonvormen. Ook in de ouderenzorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten zijn deze ontwikkelingen aan de orde. De patiënt/cliënt wordt zorgconsument en vraagt om een meer geïndividualiseerd zorgpakket met behoud van zelfstandigheid. De huisvestingsplannen van de instellingen zullen door de provincie mede beoordeeld worden op basis van de mate waarin doorvoering van het principe van scheiding van wonen en zorg is overdacht in de planontwikkeling.

3.8.

Aandacht voor preventie en dienstverlening “Het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV) vindt het verontrustend dat de aandacht van de overheid voor geestelijke volksgezondheid is verengd tot de organisatie en de financiering van de GGZ. Psychische problemen en stoornissen vormen een maatschappelijk probleem van de eerste orde. De preventie ervan moet een veel grotere prioriteit krijgen in het overheidsbeleid. Het kan niet zo zijn dat de GGZ het vuilnisvat wordt van de maatschappelijke orde en dat de GGZ alleen verantwoordelijk wordt gesteld voor de aanpak van de problemen. Het is de samenleving die de brede verantwoordelijkheid heeft voor de gezondheid van haar burgers. Die verantwoordelijkheid kan niet als enige op de GGZ worden afgewenteld” (Uit: Manifest van het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid, ‘verontrustende ontwikkelingen’)

Preventie en dienstverlening behoren tot de kerntaken van de geestelijke gezondheidszorg.47 Het is daarom noodzakelijk dat het beleid ten aanzien van de functies preventie en dienstverlening in een regiovisie nadere uitwerking krijgt. Preventie omvat het, in brede zin, gericht voorkomen van ernstige problemen op het terrein van de geestelijke gezondheid. Men onderscheidt het voorkomen van het ontstaan van deze problemen (primaire preventie), het

60

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 61

................................... voorkomen van het erger worden van reeds bestaande problemen (secundaire preventie) en het voorkomen van de negatieve gevolgen van bestaande problemen (tertiaire preventie). Dienstverlening omvat het inzetten van GGZ-deskundigheid bij maatschappelijke organisaties ter advisering en ondersteuning van de hulpverlening aan de cliënt. In de praktijk wordt de eerstelijnsgezondheidszorg ondersteund door middel van voorlichting, consultatie en advies. Ten aanzien van preventie wordt er samengewerkt tussen de GGZ-instellingen en de aangrenzende sectoren.

3.9.

Aandacht voor specifieke doelgroepen “Bij een migrant, waartoe ook een vluchteling behoort, is de natuurlijke bedding van zijn levensstroom er niet meer. Dat leidt, als er niet goed mee wordt omgegaan, tot ziekmakend verdriet. Rouwen over wat je verloren hebt, is voor iedere migrant noodzakelijk. Ook voor diegenen die het in hun nieuwe land ver brengen. Afgesneden worden van je vertrouwde wereld geeft een wond. Het beste wat met een wond kan gebeuren, is dat het een litteken wordt. Met een litteken valt goed te leven, het kan zelfs bijdragen tot het karakteristieke van een persoon. Een wond die niet goed geneest, blijft pijn doen en kan zelfs ontsteken” (Prof. Dr. Salman Akhtar, hoogleraar psychiatrie in Philiadelphia, VS. Akhtar is van geboorte Indiër, in de Volkskrant, 6 maart 1999).

Het is van belang om in een regiovisie ook aandacht te schenken aan zogeheten specifieke doelgroepen. Dit zijn cliënten die een zodanig specifieke zorgvraag kennen, dat het reguliere zorgaanbod niet voor hen geschikt is. Dit kan zijn omdat er een specifieke methodiek nodig is (die soms nog niet ontwikkeld is) of dat de behandeling in een specifieke setting moet plaatsvinden of omdat taalproblemen de behandeling/begeleiding bemoeilijken. De benadering kan gericht zijn op een brede doelgroep, bijvoorbeeld mannen of vrouwen. Sekseverschillen zijn enerzijds direct van invloed op de psychische problematiek, anderzijds beïnvloeden zij de inhoud van de hulpverlening. Bij het nemen van beslissingen ten aanzien van het realiseren van zorg op maat en het bieden van keuzemogelijkheden voor cliënten dient hiermee rekening te worden gehouden.

geestgronden

61


06-03-2001

09:17

Pagina 62

................................... In de GGZ wordt bij de intake en behandeling gekeken naar biologische, ontwikkelings-psychologische en sociale factoren. In deze benadering past, dat aan de hulpvragen van cliënten de seksespecifieke dimensies onderkend worden. Dit betekent dat bij de intake en behandeling nadrukkelijk aandacht dient ter worden besteed aan de specifieke kenmerken van het socialiseringsproces van mannen en vrouwen in relatie tot de psychische problematiek. De benadering kan zich ook richten op groepen, die vaak alleen bereikbaar zijn voor hulpverlening wanneer er een specifiek aanbod wordt gerealiseerd. Hierbij kan worden gedacht aan groepen met een specifieke problematiek zoals allochtonen, forensisch-psychiatrische patiënten, alsook groepen met complexe problematiek waarbij de problemen zich voordoen in vraagcombinaties: dak- en thuislozen met psychiatrische problematiek, getraumatiseerde asielzoekers, langdurige zorgafhankelijkheid in combinatie met verslavingsproblematiek e.d.: de ‘multi-problem-casuïstiek’.

“In de kampen worden vluchtelingen overgeleverd aan een totale institutionalisering, zoals in gevangenissen en psychiatrische instellingen. Ze mogen zelf weinig doen, zelfs het eten wordt uitgedeeld. Dat creëert een afhankelijkheidssyndroom dat mensen apathisch maakt en genezing belemmert. Dat dreigt nu ook in de door de NAVO op militaire leest geschoeide kampen. ‘Empowerment’, het lot in eigen hand nemen, blijkt wezenlijk te zijn om psychiatrische stoornissen op langere termijn te voorkomen. Daartoe moet je de vluchtelingen zelf betrekken bij de organisatie van het kamp, bij vaccinatie, ontspanning, religieuze rituelen, muziek. Mentale en lichamelijke activiteiten zijn een noodzaak voor overleving”. (Prof. Dr. J. de Jong, hoogleraar transculturele psychiatrie, in de Volkskrant, 8 mei 1999).

De vraag doet zich voor of voor specifieke doelgroepen specifieke of categoriale zorg nodig is of dat vanuit algemene zorgkaders ook rekening met specifieke doelgroepen moet worden gehouden. In deze laatste situatie zou er vooral door middel van een multidisciplinaire benadering naar een passend hulpaanbod voor specifieke doelgroepen gezocht moeten worden. Ook is het mogelijk dat vanuit verschillende zorgsectoren een gezamenlijk hulpaanbod tot stand moet worden gebracht, zodat er sprake is van transmurale zorg. Het verdient onze voorkeur om specifieke doelgroepen binnen een algemeen zorgkader te bedienen. Indien er een zodanige specifieke en specialistische benadering van (groepen) cliënten noodzakelijk wordt geacht, doet zich vervolgens de vraag voor of een categoriale voorziening op provinciaal dan wel op interprovinciaal niveau moet wor-

62

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 63

................................... den gerealiseerd. De GGZ, inclusief de kinderen jeugdpsychiatrie en de verslavingszorg, is in verband met specifieke groepen voor een deel bovenprovinciaal georganiseerd vanwege de noodzakelijke differentiatie en de schaal van met name de klinische zorg.

• Spoedig na de oprichting van de RIAGG’s in het midden van de jaren tachtig, is, mede onder invloed van de politiek, door de toenmalige koepel NVAGG (Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) beleid ontwikkeld voor de hulpverlening aan allochtonen in de geestelijke gezondheidszorg. In de erkenningsnormen en -voorwaarden werden hier vervolgens eisen geformuleerd. In de GGZ zijn thans veelal aandachtsfunctionarissen allochtonenhulpverlening aanwezig, sommige instellingen kennen Turkse en/of Marokkaanse hulpverleners (psychologen - maatschappelijk werkers) en tolken zijn beschikbaar bij taalproblemen. Er zijn bovenregionale centra ontwikkeld t. b.v. de hulpverlening aan getraumatiseerde allochtonen. In Gelderland heeft Stichting de Gelderse Roos te Wolfheze een gespecialiseerde voorziening (Phoenix) op dit gebied. • Dit neemt niet weg, dat er nog steeds knelpunten bestaan in de hulpverlening aan allochtonen. Met name geldt dit voor de toegankelijkheid van de GGZ. Vooral de groep oudere allochtonen vormt een probleem. Ook de samenhang met andere vormen van hulpverlening (zoals maatschappelijk werk, welzijnsbeleid, scholing en vorming e.d.) laat te wensen over. • GGZ Nederland, de koepel van GGZ-organisaties in Nederland bereidt thans een brede evaluatiestudie voor op nationale schaal t.a.v. de hulpverlening aan allochtonen. • Gedeputeerde Staten van Gelderland wachten met belangstelling de uitkomsten van deze studie af (naar verwachting zal het onderzoek nog voor de zomer van 2000 kunnen worden afgerond) en deze zullen mogelijk aanleiding geven aanvullend beleid te formuleren.

“De manier waarop mannen zich bij therapeuten presenteren, verschilt gewoonlijk opvallend van die van vrouwen, is mijn ervaring. Enkele uitzonderingen daargelaten is de vrouw onzeker, angstig en ze vertelt haar geschiedenis aarzelend, haast verontschuldigend. De man daarentegen gaat er eens uitgebreid voor zitten, met de daarbij klassieke wijdbeense houding. Daarmee dwingt hij dat de blik, die immers niet kan afdalen, gericht zal blijven op wat hij vertelt.” (Tonja Kivits, psycho- en hypnotherapeute, in Opzij, mei 1999).

geestgronden

63


06-03-2001

09:17

Pagina 64

hoofdstuk

4

Geestgoed De eigen provinciale doelstellingen voor de geestelijke gezondheidszorg

..........................

Achtereenvolgens streeft de provincie Gelderland met betrekking tot de geestelijke gezondheidszorg de volgende doelen na:

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 4.10. 4.11. 4.12. 4.13.

het bevorderen van de kwaliteit van de zorg het bevorderen van de verdere humanisering van de zorg de doelmatige afstemming tussen vraag en aanbod verbeteren de ontwikkeling van voldoende gedifferentieerde zorg stimuleren met behoud van kwaliteit de effectiviteit van de zorg bevorderen deconcentratie en spreiding waar mogelijk en gewenst nastreven kleinschaligheid van voorzieningen bevorderen toegankelijkheid van de zorg waarborgen samenhang bevorderen regionale samenwerking stimuleren een goede informatie-voorziening ontwikkelen de emancipatie van de zorggebruiker stimuleren het bevorderen van preventie en psycho-hygiëne

Deze dertien doelen worden in het onderstaande verder uitgewerkt.

4.1.

Het bevorderen van de kwaliteit van de zorg “Het mooie van honden is dat ze werkelijk iedere gevoelsnuance van je begrijpen; ze zijn een troostende aanwezigheid. Vroeger had ik een hond die altijd naast mijn stoel lag te slapen als ik patiënten behandelde. Maar soms stond hij ineens op, liep naar de patiënt toe, en legde een poot of een kop op iemands knie. En dan begon zo iemand te huilen” (Prof. Dr. A. van Dantzig, psychiater, in het Parool, 21 november 1998).

Bij het ontwikkelen van verantwoorde zorg gaat het om initiatieven die tegenwoordig samengevat worden in de term ‘kwaliteitsbeleid’. Begrippen als kwaliteitsontwikkeling en -bevordering, kwaliteitstoetsing zijn hier aan de orde. In de geestelijke gezondheidszorg worden sinds een aantal jaren, mede vanwege kwaliteitswetgeving, initiatieven genomen in het kader van

64

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 65

................................... integraal kwaliteitsbeleid. Begrippen als normering, toetsing en verbetering (als onderdeel van de zogeheten kwaliteitscyclus of verbetercyclus) zijn in dit kader van belang. Instellingen zijn in de weer hun interne kwaliteitssystemen voor de ‘buitenwacht’ zichtbaar te maken. Dit komt onder meer tot uitdrukking in het kwaliteitsjaarverslag. Bij de kwaliteitscyclus zijn drie elementen erg belangrijk: kwaliteitsnormering, kwaliteitstoetsing en kwaliteitsverbetering. Het een doen en het ander laten heeft geen zin. Belangrijke succesfactoren bij kwaliteitsbeleid: de mate waarin men erin slaagt de leden van de instelling te motiveren, betrokkenheid van leidinggevenden en het belang van het bewaken van de grenzen van de mogelijkheden van de instelling. De uitdaging voor de GGZ is om met de beschikbare middelen verantwoorde zorg te bieden; dit wil zeggen, zorg van een goed niveau en in ieder geval doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de cliënt (Kwaliteitswet Zorginstellingen, 1996). De Kwaliteitswet Zorg stelt naast een verantwoorde zorg een aantal globale eisen zoals bewust beleid, duidelijke verdeling van taken en verantwoordelijkheden, kwaliteit van het personeel, materiële voorzieningen en geestelijke verzorging. Om waarborgen te krijgen voor de hierboven genoemde kwaliteitsaspecten dient gewerkt te worden aan een kwaliteitssysteem waarin alle kwaliteitsactiviteiten op elkaar zijn afgestemd. Integrale kwaliteitsbewaking kan hierbij een wezenlijk onderdeel zijn. Integrale kwaliteitsbewaking houdt in dat belangrijke aspecten van kwaliteit, zoals de organisatie van de hulpverlening, het methodisch handelen of de hulpverleningsattitude, met behulp van onderling samenhangende instrumenten via een cyclisch proces bewaakt worden. Naast een daadkrachtig, instellingsgericht kwaliteitsbeleid is ook een daadkrachtig, op samenwerking en op circuits van zorg gericht kwaliteitsbeleid nodig.

geestgoed

65


06-03-2001

09:17

Pagina 66

................................... Aldus richt kwaliteitsbeleid in de GGZ zich op de volgende aspecten:

• • • • •

de kwaliteit van de hulpverlening in enge zin de kwaliteit van de regionale GGZ-keten cliëntenparticipatie de ontwikkeling van zorgprogramma’s een systematische (intercollegiale) toetsing van behandeling en behandelaars • het overdraagbaar maken van verworven kennis en inzichten door middel van opleidingen • het ontwikkelen en toepassen van professionele richtlijnen en protocollen, bijvoorbeeld voor indicatiestelling en zorgtoewijzing.

Al deze inspanningen zijn gericht op het tot stand brengen van de volgende doelstellingen: • herstel, volledig herstel/genezing of voor een zo lang mogelijke periode; • symptoomreductie in termen van optimaler psychisch en/of lichamelijk functioneren; • tevredenheid van de patiënt/cliënt; • persoonlijk welbevinden in termen van betere acceptatie van de ziekte, adequatere omgang met de persoonlijke situatie; • het persoonlijk functioneren, in termen van zelfredzaamheid, zelfverzorging, verbetering van het zelfbeeld; • het verbeteren van de gezins-/familie-omstandigheden in termen van verbeteren van de omgangsvormen, minder psychische belasting, beter leefklimaat; • het bevorderen van het sociaal functioneren in termen van verbeteren/ herleven van sociale vaardigheden, sociale waarden en het sociaal netwerk; • het doen verminderen van de zorgconsumptie in brede zin; • het verbeteren van het maatschappelijk functioneren in termen van weerbaarheid, arbeidsvermogen, ziektegedrag, arbeidsongeschiktheid, werkloosheid, en arbeidsverhoudingen; • het voorkomen en/of bestrijden van maatschappelijke overlast en gevaar. De provinciale bijdrage aan de bevordering van de kwaliteit van de zorg: • het bevorderen van de totstandkoming van een informatie-systeem/monitoringsysteem waarmee informatie gegenereerd wordt over de kwaliteit op keten-/systeem-niveau van de GGZ. De uitgangspunten van de regiovisie zijn hierbij richtinggevend; 66

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 67

................................... • gericht bevorderen van kwaliteitsinformatie door middel van financiële ondersteuning op projectbasis, het inschakelen van externe databanken, het registreren van wachtlijsten; • het confronteren van relevante partijen met wachtlijstproblematiek; • het toetsen van de systeemkwaliteit bij de beoordeling van plannen; • signaalfunctie naar ‘het veld’ in relatie tot kwaliteit van de zorg; • het meten van het oordeel van de patiënt/cliënt met betrekking tot de kwaliteit van de zorg.

4.2.

Humanisering van de zorg “De kunst van geneeskunde ligt in de uitwisseling van intimiteit. De arts in de VS heeft per patiënt 7,8 minuten de tijd. Zij hebben geen hart voor zorg en verschuilen zich achter technologie. De arrogantie van de geneeskunde is dat zij denkt dat genezen het belangrijkste is. Het doel van de arts is de patiënt te amuseren, het doel van de natuur is het lichaam te genezen” (Patch Adams, Clown en arts, ‘Genezen met humor’, in Medisch Contact, 9 april 1999, nr.14).

Hieronder verstaan wij het streven om binnen de geestelijke gezondheidszorg meer fundamentele en universele waarden en normen als uitgangspunt van aanbod van zorg te nemen. Het gaat hier om zaken als zelfbeschikkingsrecht, het respecteren van persoonlijke integriteit van de individuele patiënt en het belang van ieders eigen verantwoordelijkheid voor de inrichting van de kwaliteit van het eigen leven. Deze uitgangspunten ziet men terug in het steven naar meer vraaggestuurde in plaats van aanbodgestuurde zorg, in het zo veel mogelijk trachten te voorkomen van voor de patiënt onnodige opnames, het voorkomen van negatieve bijeffecten van klinische behandelingen (hospitalisatie en stigmatisering) en het serieus en oprecht betrekken van de patiënt bij zijn of haar behandelprogramma, het hanteren van zorgcontracten e.d. De provinciale bijdrage aan de humanisering van de GGZ: • het faciliteren van patiënten-/consumentenorganisaties in de GGZ; • het financieren van de pilot ‘verbetering cliënten-participatie’ in OostGelderland met ondersteuning van een extern bureau; • de ontwikkeling van een programma van eisen voor cliëntenparticipatie op basis van deze pilot; • beoordeling van WZV-plannen in het licht van de humaniseringsdoelstelligen;

geestgoed

67


06-03-2001

09:17

Pagina 68

................................... • het faciliteren van een onderzoek binnen het circuit voor Langdurig Zorgafhankelijken (LZA) in de GGZ in Apeldoorn door het Trimbos-instituut; • in de regiovisie elementen uit de intersectorale benadering terug laten keren in relatie tot humanisering (goede sociale infrastructuur: wonen, werken, onderwijs, recreatie, cultuur).

4.3.

Doelmatige afstemming tussen vraag en aanbod “Het is slecht gesteld met de GGZ en het nieuwe kabinet maakt het er zeker niet beter op. Het systeem is overbelast. Daardoor krijgen we onherroepelijk een discussie over een strengere selectie van patiënten. De Riagg’s zijn daar inmiddels al mee begonnen” (Prof. Dr. H. Richter, directeur Trimbosinstituut, in de Psychiater, nummer 10, november 1998).

Doelmatigheid van zorg kan worden gedefinieerd als de verhouding tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en kosten ervan.48 Stimulering van doelmatigheid houdt in het verbeteren van deze verhouding. Dit kan op verschillende manieren: betere zorg bij gelijkblijvende kosten, verlaging van de kosten bij een gelijkblijvende kwaliteit en een combinatie van beide: meer zorg tegen lagere kosten. Er wordt verschillend invulling gegeven aan het begrip doelmatigheid.49 De commissie Keuzen in de Zorg (1991) definieert doelmatigheid als volgt: “Onder doelmatigheid in de zorg verstaat de commissie de mate waarin een bepaalde gezondheidswinst tegen zo laag mogelijke kosten wordt verkregen”. Gezondheidswinst wordt in dit verband opgevat als een relatief begrip, te weten: in relatie tot het alternatief waarin geen zorg wordt verleend.50 In het advies “Gepast Gebruik” van de Ziekenfondsraad wordt onder doelmatigheid verstaan: “De mate waarin een bepaalde kwaliteit (=doeltreffendheid) van zorg tegen zo laag mogelijke kosten wordt verkregen”. Doeltreffendheid wordt in dat advies omschreven als “de mate waarin de gevolgen van de individuele indicatiebeslissing naar verwachting optimale gezondheidswinst opleveren”.51 In het rapport “Doelmatigheid in de zorg” spreekt de Ziekenfondsraad van ondoelmatige (toepassing van) zorg als “hij (de Ziekenfondsraad) heeft vastgesteld dat in die (toepassing van) zorg met minder dan de feitelijke

68

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 69

................................... kosten (in de ruime zin van het woord) dezelfde doeltreffendheid of met gelijke kosten een grotere doeltreffendheid kan worden bereikt.” 52 Het is bij de ontwikkeling van regiovisies van belang inzicht te krijgen in de regionale vraag naar GGZ-hulpverlening en in het bestaande aanbod. Op die wijze worden knelpunten in de zorg zichtbaar en kan een juiste beoordeling gemaakt worden van de in de regio aanwezige capaciteit; in dit verband verwijzen wij ook naar het rapport van de Raad voor de Volksgezondheid, Geestelijke Gezondheidszorg in de 21e eeuw, Achtergrondstudies.53 Het aanbod van de GGZ moet afgestemd zijn op de behoefte aan GGZ. Aanbod volgt hulpbehoefte. Om dit te kunnen realiseren dient er inzicht te zijn in de (te verwachten) vraag naar GGZ en de knelpunten die zich bij voldoen aan de hulpvraag momenteel en in de toekomst voordoen. Op dit moment is dit inzicht er onvoldoende. Er doet zich wel een aantal relevante ontwikkelingen voor, zoals de toenemende vraag naar ambulante GGZ en het feit dat opnamen in een psychiatrisch ziekenhuis in verhouding tot een aantal jaren geleden gemiddeld korter duren, maar het is moeilijk om op basis van concrete cijfers hier conclusies aan te verbinden. Naast kwantitatieve knelpunten inzake de aansluiting tussen de behoefte en het aanbod, doet zich de vraag voor in hoeverre er kwalitatief sprake is van deze aansluiting. Door middel van een inventarisatie van het huidige aanbod binnen de GGZ, de aanwezige vraag en de ervaren knelpunten inzake de aansluiting tussen vraag en aanbod in onze provincie, zal hier aandacht aan worden besteed. In relatie tot de inventarisatie van de vraag naar GGZ doet de vraag zich voor of alleen wordt uitgegaan van de expliciet aanwezige behoefte of dat ook naar de latente behoefte moet worden gekeken. Hierbij kan worden gedacht aan de huidige ontwikkelingen rondom het thema ‘bemoeizorg’ met betrekking tot mensen met psychische problemen, die gezien hun omstandigheden zorg of opvang nodig hebben, maar die om de een of andere reden geen of onvoldoende gebruik maken van het bestaande hulpaanbod. Doordat ze soms maatschappelijke overlast veroorzaken, wordt de problematiek echter wel zichtbaar. In dit verband moet ook het belang van een onafhankelijke, objectieve en transparante indicatiestelling binnen de GGZ worden genoemd, waarbij de analyse van de hulpbehoefte centraal dient te staan, ongeacht het aanwezige aanbod. Op basis van gegevens die voortkomen uit een dergelijke indicatiestelling zou het aanbod beter op de hulpbehoefte afgestemd dienen te worden.

geestgoed

69


06-03-2001

09:17

Pagina 70

................................... Doelmatige afstemming van vraag en aanbod en het verband met vraaggerichte zorg In de kadernota Zorg stelt het College van Gedeputeerde Staten van Gelderland zich ten doel om de cliënt zo centraal mogelijk in de zorg te stellen door: • “zorgvragers zo veel mogelijk hun eigen keuzes te laten maken uit het zorgaanbod en • zorgvragers zo veel mogelijk de kans te bieden op een zo volwaardig mogelijk burgerschap in termen van zo veel mogelijk zelfstandig kunnen wonen, zo veel mogelijk moeten kunnen deelnemen aan het normale sociale leven (sport, cultuur, onderwijs en arbeid).” Als deze doelstellingen gerealiseerd worden, is er sprake van zorg-op-maat. In dit verband worden ook wel termen gebruikt als ’emancipatie van de cliënt’ en ‘klantgerichtheid’. Het centraal stellen van de cliënt is een antwoord op een té aanbodgerichte ordening van de gezondheidszorg tot nu toe. Met name de zorgaanbieders en overheid bepaalden welke zorg er geleverd werd, in welke mate, met welke kwaliteit en tegen welke prijs. Als antwoord op deze sterke aanbodgerichtheid werd getracht invulling te geven aan het concept van vraaggestuurde zorg als uitgangspunt van (her)ordening van de zorg. Sturing van de zorg door de vraag van de cliënt en deze vraag op een strikte en consequente wijze als uitgangspunt te nemen voor de vormgeving van het aanbod zou het panorama van de zorg op drastische wijze kunnen veranderen. De laatste jaren is het inzicht gegroeid dat naast vormgeving van het zorgaanbod door middel van vraagsturing ook andere factoren hierbij betekenis hebben. In dit verband noemen wij: • de eigen professionele verantwoordelijkheid en deskundigheid van de hulpverlener bij diagnostiek en onafhankelijke indicatiestelling • de budgettaire macrokaders voor de zorg op basis van politieke doelstellingen • de overheidsinstrumenten gericht op aanbodbeheersing • de beperkte beschikbaarheid van professioneel aanbod op de arbeidsmarkt

70

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 71

................................... • het maatschappelijk streven naar een rechtvaardige verdeling van zorgaanbod en de zorgaanspraken • de vigerende weten regelgeving Om goed recht te doen aan bovenstaande verhoudingen wordt op dit moment veelal de term vraaggerichte zorg gehanteerd. Met deze term komt naar de mening van GS de complexe dynamiek van de totstandkoming van cliëntgerichte ‘zorgarrangementen-op-maat’ goed tot haar recht. Onder vraaggerichte zorg verstaan wij: Op het niveau van het individu • aanbodregulering op basis van vraag van de cliënt • het perspectief van de cliënt dient het leidend principe te zijn bij de inrichting van de zorg • zelfbeschikking van de cliënt is een belangrijk gegeven voor professionals • zorgaanbod op basis van een goed inzicht in de reële behoefte en in de zorgvraag van de cliënt • de aanwezigheid van keuzemogelijkheden voor de cliënt • het betrekken van de cliënt bij zijn/haar behandeling • het betrekken van het eigen perspectief van de cliënt bij de indicatiestelling • de individuele behoeften en wensen van de cliënt zijn uitgangspunt bij het opstellen van het behandelplan/begeleidingsplan: de zorgaanbieder en de individuele zorgvrager gaan samen na hoe de hulp en/of zorg het beste verleend kan gaan worden, waarbij de wensen van de zorgvrager vooropstaan in plaats van (de schaarste van) het aanbod Op het niveau van de professional • een professionele attitude gericht op het respecteren van de vraag/wensen van de cliënt • werkend vanuit voor de rechtspositie van de cliënt belangrijke weten regelgeving: de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), de Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) en de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) • een open stijl van communiceren met de cliënt gericht op consensus m.b.t. het verloop van de behandeling/begeleiding • handelend volgens de richtlijnen van de beroepsgroepen terzake voorlichting aan cliënten

geestgoed

71


06-03-2001

09:17

Pagina 72

................................... • de bereidheid de cliënt op volwaardige wijze te betrekken bij diagnostiek, indicatiestelling, voortgang van de behandeling/begeleiding en de afsluiting Op het niveau van de organisatie • de aard en omvang van het zorgaanbod moet in overeenstemming zijn met de vraag van de bevolking • op het niveau van de planning van voorzieningen moeten de gebruikers of vertegenwoordigers van hen in de gelegenheid worden gesteld invloed uit te oefenen op belangrijke beslissingen • er dient onderzoek te worden verricht naar de precieze vraag onder de bevolking. Zo’n type onderzoek dient vanuit gebruikersperspectief plaats te vinden • dan ook weet de zorgaanbieder wat de vraag is naar bepaalde hulpen/of zorgproducten van doelgroepen (segmenten uit de markt) en kan de zorgaanbieder zijn aanbod daarop afstemmen • het zorgaanbod dient door de zorgaanbieder voldoende gedifferentieerd te worden aangeboden, zodat de zorgvrager kan kiezen • de zorg dient qua inhoud, intensiteit, vorm en kwantiteit te worden afgestemd op de behoefte van de individuele cliënt • de organisatie dient voorwaarden te scheppen voor medezeggenschap van cliënten in het beleid van de instelling • de toegankelijkheid en de bereikbaarheid van de zorg moeten goed geregeld zijn • de nadelige effecten van organisatorische schaalvergrotingen, zoals fusies, voor de keuzemogelijkheden van de cliënt dienen ondervangen te worden In bovenstaande omschrijving van de conceptie van vraaggerichte zorg zijn alle elementen vervat die vanuit het perspectief van de cliënt van belang zijn om het aanbod in de zorg vanuit de vraag van de cliënt te laten reguleren. De provinciale bijdrage aan de bevordering van een doelmatige afstemming tussen vraag en aanbod: • inventarisatie en registratie van vraag en aanbod - vraag-aanbod analyse; • het bevorderen van de ontwikkeling van een informatiesysteem dat inzicht in vraag-aanbod in de zorg levert; • beïnvloeding via WZV-advisering; • uitstroom uit de GGZ bevorderen, ook door optimalisering van intersectorale verbanden; • bevordering van de sociale en fysieke infrastructuur vanuit GS- en PS-niveau

72

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 73

................................... • • • • •

4.4.

in relatie tot de uitstroom van patiënten uit de GGZ; het stimuleren van Zorg-op-Maat-projecten; het stimuleren van informele zorg; beïnvloeding van de vraagzijde via het stimuleren van preventie-activiteiten; het signaleren van knelpunten in de indicatiestelling GGZ; het stimuleren van de ontwikkeling in de richting van regionale indicatiestelling GGZ.

Zorg in voldoende mate gedifferentieerd Gelet op de gedifferentieerdheid van de zorgvraag dient ook het zorgaanbod zelf zeer gedifferentieerd te zijn. Onderkend moet worden dat er een spanningsveld zal blijven bestaan tussen een zo gedifferentieerd mogelijk aanbod van zorg en de meer algemene verantwoordelijkheid van de zorgsector. Er zijn in de samenleving onvoldoende middelen aanwezig om ‘het iedereen naar de zin te maken’. Als de zorg vraaggericht aangeboden moet worden, waarbij de (on)mogelijkheden van de individuele cliënt centraal staan, moet de zorg gedifferentieerd en flexibel aangeboden worden. Belangrijke elementen hierbij zijn: • Een gevarieerd aanbod met een diversiteit aan hulpvarianten, waarmee tegemoet kan worden gekomen aan uiteenlopende hulpbehoeften. • Het flexibiliseren van het aanbod: een veranderende hulpbehoefte moet tot een aanpassing van het aanbod kunnen leiden. • Uitgaande van de behoefte van de zorgvrager worden zorgprogramma’s ontwikkeld. Met een zorgprogramma wordt een op de behoeften van de doelgroep gericht, samenhangend pakket van zorgvarianten bedoeld, waarbij zo nodig verschillende voorzieningen samenwerken. Een zorgprogramma is geen standaardpakket, maar een volgens modules opgezet zorgaanbod, waarbij door verschillende organisaties of door verschillende disciplines binnen een organisatie een bijdrage geleverd kan worden. • Het is belangrijk dat de doelstellingen toetsbaar worden geformuleerd. Daarbij moeten tevens de termijnen worden vastgelegd waarbinnen de doelen moeten worden gehaald. In dit verband is het relevant om de flexibilisering van de aanspraken op zorg op het terrein van de GGZ (zorg-op-maat-maatregel) per 01-01-1998 te noemen, waardoor het mogelijk wordt om deelfuncties binnen de GGZ als aanspraak binnen de AWBZ te kunnen aanmerken. Het gaat hierbij om de functies: onderzoek, advisering, voorlichting, behandeling, begeleiding,

geestgoed

73


06-03-2001

09:17

Pagina 74

................................... verzorging en verpleging. Deze onderdelen kunnen los of in combinatie worden aangeboden. Alleen het onderdeel verblijf kan nooit los worden aangeboden, maar moet altijd in combinatie met een van de andere onderdelen worden aangeboden. De provinciale bijdrage aan de totstandkoming van voldoende gedifferentieerde zorg met behoud van kwaliteit: • het bevorderen van voldoende gedifferentieerde zorg via WZV-advisering; • het stimuleren van behoefte-onderzoek; • het stimuleren van onderzoek naar de mate van differentiatie van de zorgvraag; • het bevorderen van de ontwikkeling van functionele zorgprogramma’s in plaats van instituutsgerichte programma’s; • het inzetten van vrijemargevolume om de doelstelling van voldoende gedifferentieerde zorg de bereiken; • het (doen) verrichten van marktonderzoek.

4.5.

Efficiëntie en effectiviteit van het systeem in verband met de kosten van de gezondheidszorg “Riagg’s moeten beter ‘sturen op de achterdeur’, dit wil zeggen: de patiëntenuitstroom bevorderen. In combinatie met het vasthouden van het inzetmanagement leidt dit tot verbetering van de doelmatigheid. Deze winst komt rechtstreeks aan de klanten toe, doordat meer klanten kunnen worden geholpen” (uit: Iperen J.Th. van et al., Doelmatigheid in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, Medisch Contact, 26maart 1999, 54 nr. 12).

De kosten voor de geestelijke gezondheidszorg komen uit de algemene middelen (via premieheffing en belastingen op salarissen en uitkeringen). De samenleving bepaalt door middel van politiek-maatschappelijke keuzes hoeveel geld er gaat naar de zorg en meer specifiek naar de geestelijke gezondheidszorg. Altijd gaat het om keuzes: geld in de zorg blijft een schaars goed. Om kwalitatief toch een zo goed mogelijke zorg te garanderen is een efficiënt en effectief systeem van zorg zeer noodzakelijk. Het in de regio ontvouwde beleid zal dan ook een efficiënt en effectief beleid dienen te zijn. Effectiviteit heeft betrekking op de mate waarin doelstellingen worden gerealiseerd. Efficiency heeft betrekking op de wijze waarop deze doelen worden gerealiseerd.

74

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 75

................................... De provinciale bijdrage aan de doelstelling van een meer effectieve en efficiënte GGZ: • het sluiten van convenanten tussen zorgkantoor en provincie gericht op een goede inzet van middelen; • het stimuleren van kostenbewustzijn bij de instellingen; • het streven naar co-financiering in plaats van eenzijdige financiering door de provincie; • het kritisch beoordelen van ingediende zorgvernieuwingsplannen; • een consequente hantering van de in het referentiekader Geestverbanden door Provinciale Staten vastgestelde uitgangspunten voor de GGZ; • de efficiency op systeemniveau stimuleren (samenhang, doelmatigheid) via WZV-advisering; • het stimuleren van de ontwikkeling van een systeem van intake op circuitniveau; • bevordering van de ontwikkeling van een regionaal indicatieorgaan GGZ; • het stimuleren van de ontwikkeling in de richting van een ‘transmuraal systeem voor patiëntenlogistiek’.

4.6.

Het bevorderen van deconcentratie en spreiding Ingrid: “De RIAGG vond dat ik maar beschermd moest gaan wonen. Dat wilde ik helemaal niet en door middel van het persoonsgebonden budget hoeft dat ook niet. Ik kan nu mijn eigen begeleiding kopen!” (Ingrid is één van de tachtig gebruikers van het persoonsgebonden budget (PGB) voor de geestelijke gezondheidszorg in de regio Rijnmond. Ze zou niet weten wat ze zonder het budget zou moeten doen). In: VWS bulletin, 19 februari 1999.

Indien men het uitgangspunt van zorg op maat voldoende ernstig neemt, dan zal de zorg zo dicht mogelijk bij de cliënt/burger moeten worden aangeboden. De zorg wordt hiermee toegankelijker. Uiteraard gelden hier dezelfde beperkingen als hierboven werd genoemd. Tussen de doelstelling van gedeconcentreerde en regionaal gespreide zorg en de aanwezige infrastructuur in een regio ligt een verband. Het ligt op de weg van de provincie om in het kader van integraal beleid hier aandacht aan te besteden. Om de hulpverlening zo veel mogelijk in de directe woon- en leefomgeving van de cliënt te kunnen aanbieden, is een goede spreiding van voorzieningen noodzakelijk. Voor de cliënt is het voordeel van deze werkwijze dat hij of zij zo veel mogelijk het normale leven kan voortzetten, hetgeen de resocialisatie zal doen bevorderen. Tevens wordt hiermee de zorg-op-maat-ge-

geestgoed

75


06-03-2001

09:17

Pagina 76

................................... dachte bevorderd, omdat alleen die zorg wordt aangeboden waaraan daadwerkelijk behoefte is. Indien de cliënt, afhankelijk van de aard van de zorgbehoefte, een beroep kan blijven doen op een aantal aanwezige sociale functies als bijvoorbeeld wonen, arbeid of vrijetijdsbesteding, is het niet wenselijk om alleen vanwege de afstand tot de plek waar de hulpverlening plaatsvindt al deze functies voor een bepaalde periode op te geven. Behalve een grotere kans op een geslaagde resocialisatie neemt hiermee het risico op stigmatisering van psychiatrische patiënten in de samenleving af. Ook kan de samenwerking tussen GGZ-voorzieningen en andere maatschappelijke voorzieningen ten gevolge van de spreiding een extra impuls krijgen. Beperkingen aan de spreiding worden gesteld door het vereiste sociale draagvlak van de directe woonomgeving, kosten en kwaliteitsoverwegingen en een effectieve en flexibele inzet van middelen. Verder moet worden voorkomen dat de zorg door te vergaande spreiding ondoorzichtig wordt. De vermaatschappelijking van de zorg mag niet leiden tot het afwentelen van kosten van de gezondheidszorg naar gemeentelijke voorzieningen of omgekeerd. Het is van belang dat, uitgaande van de behoefte van de cliënt, in gezamenlijkheid naar het meest gewenste aanbod wordt gezocht. Alhoewel de behoefte van de cliënt centraal dient te staan bij de vermaatschappelijking, zal voor het welslagen daarvan ook aandacht moeten worden besteed aan het betrekken van de samenleving bij dit proces. Behalve informatieverstrekking, voorlichting en overleg, moet ook naar de overige bewoners duidelijk zijn welke instantie waarvoor verantwoordelijk is. Vraagstukken als het beperken van overlast en bemoeizorg komen hierbij aan de orde. De provinciale bijdrage aan de doelstelling van een meer gedeconcentreerde en beter gespreide GGZ: • het bevorderen van intersectorale verbanden op provinciaal niveau; • het stimuleren van een doelmatige spreiding van ondersteunende maatschappelijke voorzieningen, zoals de aanwezigheid van winkelcentra, bibliotheek/bibliobus, speelgelegenheden, culturele activiteiten, welzijnsprogramma’s; • het stimuleren van voldoende draagvlak in de samenleving door voorlichting; • beïnvloeding van deconcentratie en spreiding via WZV-advisering.

76

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 77

................................... 4.7.

Bevordering van kleinschaligheid daar waar mogelijk Meer en meer bestaat het inzicht dat met het toenemen van de complexiteit van de samenleving er extra inspanningen noodzakelijk zullen zijn om vervreemdingsverschijnselen54 in deze samenleving te bestrijden. Kleinschaligheid is als organisatiekundig principe een manier om verschijnselen van vervreemding tegen te gaan.55 In de geestelijke gezondheidszorg ziet men reeds enige jaren een proces van deconcentratie en extramuralisering plaatsvinden. Grote instituties worden ontmanteld en vervangen door kleinschalige voorzieningen dichter in de samenleving. Patiënten blijken veelal over meer sociale redzaamheden te beschikken dan de hulpverleners voor mogelijk hadden gehouden.56 Deze kleinschalige voorzieningen verschijnen soms aan de rand van het terrein van de voormalige instituties, meestal in gewone wijken van dorpen en steden. Begeleiding en behandeling wordt op indicatie meer of minder intensief geboden. Meestal betreft het ondersteuning ‘op enige afstand’. De provinciale bijdrage aan de doelstelling ‘bevordering van kleinschaligheid daar waar mogelijk en gewenst’: • het stimuleren van de juiste schaal van wonen en zorg via WZV-advisering; • het ontwikkelen van een evenwichtige visie op de gewenste opbouw van klinische, semi-murale en ambulante vormen van zorg; • het co-financieren van een onderzoek in Apeldoorn uitgevoerd door het Trimbos-instituut binnen het LZA-circuit; • het beoordelen van initiatieven in het kader van de WZV op de vraag of de doelstelling ‘het bevorderen van kleinschaligheid daar waar mogelijk en gewenst’ in voldoende mate is overwogen door initiatiefnemer.

4.8.

Bevordering van de toegankelijkheid en bereikbaarheid van de zorg voor de burgers “Aangezien het een algemeen aanvaard idee is dat iedereen recht heeft op alles, zullen we moeten nadenken over de verdeling van wat ons ter beschikking staat.” (Freek de Jonge, cabaretier, in de Volkskrant, 14 februari 1997)

geestgoed

77


06-03-2001

09:17

Pagina 78

................................... Een goede toegankelijkheid en bereikbaarheid zijn van belang voor een adequate hulpverlening. Op dit moment is het niet altijd helder hoe, waar en van wie men binnen de GGZ hulp mag verwachten bij een bepaalde zorgvraag. De GGZ zal duidelijker aan de buitenwacht kenbaar moeten maken wat men doet en wat men heeft te bieden. Een transparant zorgaanbod is hierbij het streven, zodat de cliënt weet welke mogelijkheden er zijn. Om dit te bewerkstellingen is een zorgvuldige indicatiestelling nodig en de daaruit voortvloeiende zorgtoewijzing van belang. Ook is het van belang, dat zowel cliënten als medewerkers binnen het zorgnetwerk over de benodigde informatie kunnen beschikken met betrekking tot vraag en aanbod in de regio. De provinciale bijdrage aan de doelstelling ‘bevordering toegankelijkheid en bereikbaarheid’: • het ontwikkelen en verspreiden van een sociale kaart/GGZ-gids in samenwerking met preventieafdelingen van RIAGG’s; • het financieren van het zorgvernieuwingsproject GGZ-GIS: een GGZinformatiewinkel aan de Beekstraat in Arnhem; • het stimuleren van GGZ-instellingen tot opvulling van de capaciteitsruimte ex WZV; • het beïnvloeden van de beeldvorming van de GGZ, bijvoorbeeld door te stimuleren dat Multi-Functionele-Eenheden (MFE) GGZ op het terrein van de algemene ziekenhuizen worden gebouwd en niet op het terrein van het APZ; • knelpunten in de GGZ zoals die naar voren komen in de regiovisie, doorleiden naar het zorgkantoor; • voorkomen van tweedeling in de zorg door bijvoorbeeld niet te stimuleren dat er speciale voorzieningen komen voor werkenden.

4.9.

Bevordering van de samenhang in de zorg “De maatschappij is te complex geworden en daardoor voor de overheid moeilijk te dirigeren. Dus tracht de overheid op diverse terreinen marktwerking te introduceren, zodat een ander verantwoordelijk wordt voor de kostenbeheersing” (Drs. M.W.L. Hoppenbrouwers, Zorgverzekeraars Nederland, in Medisch Contact, 22 november 1997)

78

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 79

................................... De gewenst samenhang binnen de GGZ laat zich het beste vertalen in het streven naar integraliteit van het zorgaanbod. Daarbij kunnen drie vormen van integraliteit worden onderscheiden: • die binnen de GGZ-sector zelf • die tussen de GGZ-sector en andere zorgsectoren en • die tussen de GGZ-sector an andere maatschappelijke sectoren. Een beleid waarin de cliënt centraal staat moet integraal zijn, om ervoor te zorgen dat de cliënt het meest passend zorgaanbod krijgt. Behalve tot samenwerkingsvormen binnen bestaande kaders, zal dit ook kunnen leiden tot nieuwe vormen van hulpverlening, waarbij het domein voor de deelnemende partijen niet altijd meer helder is weer te geven. Bij dit laatste is het niet uitgesloten dat er mengvormen ontstaan waar het financiering en organisatie van het aanbod betreft. Ook vanuit zorginhoudelijk oogpunt is een integrale benadering gewenst, aangezien psychiatrische patiënten vaak een meervoudige problematiek kennen. Zo gaan psychiatrische stoornissen vaak gepaard met andere sociale problemen. Dit kan gevolgen hebben voor een groot aantal maatschappelijke organisaties, zoals arbeidsmarktvoorzieningen, het algemeen maatschappelijk werk, lokaal welzijnswerk, politie en justitie, woningcorporaties, verkeer en vervoer etc. Behalve het realiseren van samenhang op instellingsniveau is ook het realiseren van samenhang in de concrete hulpverlening gewenst. De provinciale bijdrage aan de doelstelling ‘bevordering van de samenhang’: • door middel van regionale beleidsontwikkeling, via het faciliteren van regiovisies, bevorderen van samenhang in de zorg; • het beoordelen van plannen in het kader van de WZV op samenhang in het aanbod; • het voorkomen dat er doublures in het zorgaanbod ontstaan; • het richting geven aan de doelstelling ‘samenhang’ door vraag-analyse; • het bevorderen van een systeem van ‘transmurale patiënten logistiek’;

4.10. Het bevorderen van regionale samenwerking in de GGZ Geestelijke gezondheidszorg vraagt om goede samenwerking tussen de GGZ-instellingen. Concurrentie wordt daarbij niet nastrevenswaardig gevonden, omdat kwetsbare groepen hierdoor onvoldoende beschermd zouden worden. Competitie wordt wel gezien als een mogelijke prikkel tot grotere efficiëntie en kwaliteitsbevordering. Vormen van regionale samenwerking tussen alle betrokken GGZ-instellingen worden als noodzakelijk

geestgoed

79


06-03-2001

09:17

Pagina 80

................................... gezien en zullen naar verwachting een heel positieve invloed op prijs-productie- kwaliteit-verhouding kunnen hebben. Door leemten en knelpunten op te sporen kunnen GGZ-middelen efficiënter worden ingezet. In de regiovisieprocessen wordt, naast het realiseren van regionalisatiedoelstellingen als samenhang en doelmatigheid, als het ware ook regionale samenwerking geoefend. De provincie is een groot voorstander van regionale samenwerking. Regionale samenwerking en regionale beleidsontwikkeling is nodig om: • Instellingoverstijgende zorgprogramma’s aan te kunnen bieden • Continuïteit van zorg waar te kunnen maken • Optimale doelmatigheid tot stand te brengen • Samenhang in het zorgaanbod te realiseren • De kwaliteit van de zorg te verbeteren/het zorgproduct te verbeteren • De effectiviteit van het zorgaanbod te verbeteren • Zorgvernieuwende programma’s te ontwikkelen en uit te voeren De provinciale bijdrage aan de doelstelling ‘bevordering regionale samenwerking’: • door middel van het faciliteren van regiovisieprocessen; • door middel van het verstrekken van subsidies voor projecten waarin meerdere instellingen samenwerken; • door het organiseren van symposia/conferenties; • door het scheppen van financiële randvoorwaarden zodat ook huisartsen kunnen deelnemen aan de regiovisie

4.11.

Het bevorderen van een goede informatievoorziening met betrekking tot de (geestelijke) gezondheidszorg in Gelderland In de GGZ wordt door aanbieders, verzekeraars, uitvoeringsorganen, inspectie, overheid informatie verzameld en opgeslagen met als doel: • ondersteuning van het proces van individuele hulpverlening en de financiering daarvan; • ondersteuning van individuele en collectieve preventie. Hierbij gaat het om het verzamelen van informatie over risicogroepen, determinanten en over de effectiviteit van interventieprogramma’s; • ondersteuning van beleidsontwikkeling, toezicht en verantwoording op instellingen-, regionaal en landelijk niveau; • beleidsinformatie ten behoeve van onder meer facetbeleid; • wetenschappelijk onderzoek.

80

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 81

................................... Knelpunten in de informatievoorziening: • Wet- en regelgeving sluit niet langer aan bij de ontwikkelingen in het veld. De registratie- en verantwoordingsplichtigen die uitgaan van voorzieningen sluiten niet meer aan bij een circuitgerichte benadering. Landelijke gegevens zijn daardoor onvoldoende betrouwbaar, vernieuwingen in de zorg worden niet goed zichtbaar, binnen de instellingen gaat dit ten koste van een goede zorg en een doelmatige bedrijfsvoering. • Eerdergenoemde instanties hebben ieder een eigen informatiebehoefte en veelal ook eigen informatiesystemen. Hierdoor is er geen eenheid van taal, zijn onderlinge vergelijkingen moeilijk en ontstaan er interpretatieverschillen. Een goed voorbeeld hiervan betreft de ‘beruchte’ discussie in de sector van de ambulante GGZ over de zogeheten ‘standaardcliënt’. • In de regiovisieprocessen is onvoldoende informatie beschikbaar om voldoende zicht te krijgen op de verhouding vraag-aanbod, wachtlijsten, patiëntenstromen, effecten van vermaatschappelijking en facetbeleid. Op grond van bovenstaande analyse is het duidelijk dat verbetering van GGZ-informatiesystemen grote prioriteit moet hebben. Inmiddels heeft de minister een Raad van Toezicht Monitoring Geestelijke Volksgezondheid ingesteld met als doel de monitoringsinstrumenten op het terrein van de geestelijke volksgezondheid en verslavingszorg die van landelijke betekenis zijn, in hun onderlinge samenhang te beschouwen. Op landelijk niveau is de ontwikkeling van een adequaat informatiesysteem primair een verantwoordelijkheid van de landelijk opererende koepels, in casu GGZ-Nederland namens de zorgaanbieders en Zorgverzekeraars Nederland namens de zorgverzekeraars. In het kader van de AWBZ legt het zorgkantoor aan de Ziekenfondsraad verantwoording af over aard, omvang en kosten van de zorg. In dat kader is inmiddels afgesproken dat zorgaanbieders maandelijks productieoverzichten aan het zorgkantoor overleggen. De provinciale bijdrage aan de doelstelling ‘verbetering van de informatievoorziening in de GGZ’: • In 1998 is in de provincie Gelderland getracht een provinciaal GGZ-informatiesysteem op te zetten met ondersteuning van een extern bureau. Tijdens de sonderingsfase van dit project is gebleken, dat er bij de zorgaanbieders onvoldoende draagvlak bestond voor een dergelijk provinciaal informatiesysteem. • Inmiddels is ook duidelijk geworden dat een regionaal informatiesysteem mogelijk wel aan de informatiebehoefte voldoet van de bij de regiovisiepro-

geestgoed

81


06-03-2001

09:17

Pagina 82

................................... cessen betrokken partijen. In samenwerking met de betreffende GGD zal in de regio Nijmegen gestart worden met de opzet van zo’n systeem. De verwachting is dat ook in andere regio’s dergelijke systemen ontwikkeld kunnen worden. • Deze aanpak sluit ook aan bij de aanbevelingen bij het advies van Prof. Schrijvers: “Ga na of de GGD-en in Gelderland bereid en in staat zijn de regiovisies voortaan te onderbouwen met epidemiologische gegevens. Een proefopzet waarin een van de GGD-en, met steun van collega-instellingen, dit als voorbeeld voor haar regio gaat doen, verdient politieke en financiële ondersteuning door het Provinciebestuur.”57 • Informatievoorziening met betrekking tot wachtlijstproblematiek zal de komende tijd moeten worden opgebouwd.

4.12. Het versterken van de positie van de zorggebruiker De provincie Gelderland hecht grote waarde aan een volwaardige participatie van de zorggebruiker bij de ontwikkelingen in de zorg. Hierbij zijn zowel veranderingen bij de zorgconsument noodzakelijk als verandering in de attitude van de zorgaanbieder. De provincie tracht dit waar te maken door: • Het financieren van een Stichting Provinciale Patiënten/Consumenten Federatie Gelderland en drie Regionale Patiënten Consumenten Federaties. Deze organisaties worden volledig door de provincie Gelderland gefinancierd (2.2. miljoen, begroting 1999). De doelstellingen: De PPCF heeft als belangrijkste doel: • het bevorderen van de samenwerking tussen de in Gelderland werkzame regionale patiënten/consumenten federaties. Zij werkt hierbij voornamelijk faciliterend en ondersteunend ten opzichte van de Regionale Patiënten Consumenten Federaties. De RPCF’s hebben ten doel: • het bevorderen van de ontwikkeling van de patiënten-/consumentenbeweging; • het bevorderen van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg; • het versterken van de positie van de patiënten-/consumentenbeweging in algemene zin; • het stimuleren van de emancipatie van de gebruiker van de zorg.58

82

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 83

................................... • Meer specifiek ten aanzien van de geestelijke gezondheidszorg ondersteunt de provincie zorggebruikers die deelnemen aan de regiovisies door het aanbieden van reiskostenvergoedingen en het beschikbaar stellen van middelen voor deskundigheidsbevordering. • het financieren van zogeheten ‘zelfhulpgroepen’ Hiertoe hebben Provinciale Staten in de provinciale begroting middelen geoormerkt.

4.13. Het bevorderen van de preventiefunctie in de GGZ “De psychiatrie wordt een te grote macht toegedicht. Meer preventieve geestelijke gezondheidszorg kan maar ten dele problemen voorkomen (naar aanleiding van het neersteken van een 10-jarig meisje door een psychiatrische patiënt). Het gaat veel meer om goed wonen, een baan, een zinvolle invulling van je leven. Daar kan een psychiater niet bij helpen” (J. Fransman, directielid GG & GD Amsterdam, in NRC Handelsblad, 6 maart 1999).

Overheidsinspanningen met betrekking tot de GGZ moeten ook gericht zijn op het afremmen van de groei van de behoefte aan geestelijke gezondheidszorg en het beperken van ‘geestelijke gezondheidsschade’. Daarvoor zijn preventie, vroege opsporing en signalering, facetbeleid en beleid m.b.t. geestelijke volksgezondheid belangrijke middelen. Preventie richt zich niet alleen op het voorkomen van de psychische en verslavingsproblematiek zelf, maar ook op het voorkomen van belemmeringen in het sociaal en maatschappelijk functioneren als gevolg van dergelijke problematiek. De voornaamste knelpunten op dit moment zijn:59 • onvoldoende kennis en kennisoverdracht betreffende vroege opsporing en signalering en effectieve ziektegebonden preventiemethoden; • onvoldoende aandacht voor preventie door de GGZ-zorgaanbieders; • ontbreken van financiële prikkels voor instellingen om te investeren in preventie; • onvoldoende ontwikkeling van facetbeleid en van geestelijk-volksgezondheidsbeleid; • de cliënt in de GGZ profiteert onvoldoende van de mogelijkheden en voorzieningen zoals die op het gebied van wetgeving en maatregelen aan anderen (chronisch zieken, gehandicapten) wél worden geboden. Op nationaal niveau heeft de overheid de volgende speerpunten geformuleerd:60 • verbetering volksgezondheid door verbetering van de preventiefunctie;

geestgoed

83


06-03-2001

09:17

Pagina 84

................................... • versterking van de regiefunctie door de oprichting van een Coördinatieplatform GGZ-preventie; • versterking van het facetbeleid door integrale aandacht; • de oormerking van preventie in de budgetten van instellingen; • kennisontwikkeling via het GGZ-ontwikkelingsprogramma als onderdeel van het algemene Programma Preventie; • implementatie van kennis van inmiddels effectief gebleken preventieprogramma’s; • versterking van de kinderen jeugdpsychiatrie. Op regionaal niveau hebben in het bijzonder de RIAGG’s een taak gekregen bij preventie van psychische problematiek. Preventie is tot nu toe één van de kerntaken van de RIAGG’s. Echter, het zou onjuist zijn om GGZ-preventie uitsluitend te zien als een taak van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Mét het integreren van GGZ-instellingen is de functie preventie een functie voor de hele GGZ geworden en zullen preventieprogramma’s ook in gezamenlijkheid ontwikkeld moeten worden. Preventie staat als vast thema op de agenda van de regiovisies. Daarnaast hebben ook de gemeenten via de GGD-en een taak met betrekking tot preventie van psychische problematiek. Ten slotte is de functie preventie ook een kerntaak van de door de gemeenten gefinancierde ambulante verslavingszorg. De bijdrage van de provincie aan de doelstelling ‘het bevorderen van de preventie-functie in de GGZ’: • Gelet op het belang dat de provincie Gelderland hecht aan preventie van psychische problematiek ondersteunt zij in financiële zin, in het kader van bestaande stimuleringsregelingen, GGZ-preventieprojecten waarvoor op dit moment geen reguliere financiering bestaat. Het gaat hierbij om de regeling Bevordering Maatschappelijke Participatie en de regeling Zorgvernieuwing. • In het kader van de regeling Zorgvernieuwing werd bijvoorbeeld in het kader van tertiaire preventie het project ‘Bemoeizorg’ in Nijmegen door de provincie gefinancierd. • Preventie wordt ook bevorderd door het vanuit GS- en PS-niveau versterken van de sociale en fysieke infrastructuur in de preventie: onderwijs, cultuur, wonen, werk, wijkgericht welzijnswerk e.d.; • het stimuleren van vrijwilligerswerk, bijvoorbeeld het project ‘vriendendienst’, ‘buddy-projecten’, ‘peer-projecten’; • het bevorderen van informele zorg.

84

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 85

................................... “Van hard werken word je niet ziek maar sommigen hebben een groter risico om burn-out te raken. Onderwijzers die weinig sturing krijgen, omdat ze in hun eentje voor de klas staan. En werknemers die veel met mensen moeten omgaan. Billijkheid en fatsoen zijn uit veel bedrijven verdwenen. Mensen zuigen je leeg, er staat geen club meer achter je, de sociale context is weg.” (Prof. Dr. K. Hoogduin, hoogleraar psychopathologie en managing partner HSK, 22 mei 1999)

geestgoed

85


86

06-03-2001

09:17

Pagina 86

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 87

hoofdstuk

5

Geestmiddelen De provinciale instrumenten, de provinciale rollen

..........................

5.1.

De provinciale instrumenten

5.1.1.

De Wet Ziekenhuisvoorzieningen wettelijke adviestaak van de provincie De Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) is een instrument voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg doordat via deze wet de capaciteit van de intramurale sector door de overheid beheerst wordt. Dit laat onverlet dat de Wet Ziekenhuisvoorzieningen is bedoeld om tot een doelmatig stelsel van intramurale voorzieningen te komen. Dit doelmatig stelsel van voorzieningen moet bereikt worden via het instrument van planning.61 De provinciale overheden adviseren over de door het particulier initiatief ontwikkelde plannen, maar treden niet in het aanbieden van de zorg. De uitvoering van de zorg is aan het particulier initiatief voorbehouden en loopt via een systeem van vergunningen. In het kader van de WZV zijn er drie adviserende instanties:

• het College voor Ziekenhuisvoorzieningen te Utrecht • de Inspectie voor de Volksgezondheid voor Gelderland en Overijssel • Gedeputeerde Staten van Gelderland

In fase 1 van de WZV-procedure dient initiatiefnemer een zogeheten “Aanvraag Verklaring Behoefte’ in. Hierop vraagt de minister de hierboven genoemde instanties advies. Op basis van deze adviezen beslist de minister om al of niet een zogeheten ‘Verklaring van Behoefte’ af te geven. In fase 2 vraagt initiatiefnemer na ontvangst van de goedkeurende Verklaring een zogeheten Goedkeuring schetsontwerp aan. In deze fase adviseren College voor Ziekenhuisvoorzieningen en Inspectie voor de Volksgezondheid. Op basis van deze adviezen kan door de minister aan de betreffende instelling een Vergunning afgegeven worden.

geestmiddelen

87


06-03-2001

09:17

Pagina 88

................................... Na ontvangst van de goedkeurende Verklaring wordt initiatiefnemer in principe geplaatst op de (provinciale) bouwprioriteitenlijst. Op dit moment wordt de procedure rondom bouwprioritering heroverwogen op het niveau van het Ministerie van VWS. Het is thans onduidelijk wat de toekomstige provinciale rol ter zake van bouwprioritering in dezen zal zijn (mede in relatie tot de voorgenomen wetsinvoering van de WEZ). Met betrekking tot, meer specifiek, de provinciale adviestaak in het kader van artikel 3 van de WZV op het gebied van planning en capaciteit, kan de provincie, zowel tijdens de voorbereiding van het advies als in het advies zelf, sturend optreden met betrekking tot de planontwikkeling vanuit het veld. In haar advisering betrekt de provincie tal van factoren, zoals regionaal draagvlak, doelmatigheid, samenhang, betrokkenheid van cliëntenorganisaties bij de planontwikkeling en regionale samenwerking. Advisering in het kader van de WZV blijkt voor de provincie een nuttig instrument om haar doelstellingen op het gebied van de GGZ mede te helpen bevorderen.

5.1.2. Regiovisie, een visie op het regionale zorgbeleid In het Regeerakkoord van het tweede kabinet Kok wordt, zoals eerder op pagina 9 werd gesteld, een duidelijke relatie gelegd met de uitvoering van de AWBZ: “de regiovisie is een beleidskader op hoofdlijnen dat binnen budgettaire kaders tot stand komt met betrokkenheid van het zorgkantoor, de patiënten- en cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en gemeenten, op basis waarvan de AWBZ door zorgkantoren wordt uitgevoerd”. De regiovisies GGZ zijn, in de opvatting van de minister, “bij uitstek gericht op het aanbrengen van samenhang in de gewenste ontwikkelingen op de verschillende terreinen van de zorg. Hierdoor ontstaat een voor de regio afgestemd totaalbeeld van gewenste ontwikkelingen in de zorg, waarvan de vermaatschappelijking van de zorg voor chronisch zieken een belangrijk element vormt”.62 De minister beschouwt de regiovisie als een regionaal sturingsinstrument. De beschikbaarheid en de inrichting van het zorgaanbod wordt gereguleerd door een samenspel van centrale en regionale sturingsinstrumenten. “Hoe binnen de door de centrale overheid gestelde capaciteitsvoorwaarden de zorg daadwerkelijk in de regio wordt vormgegeven, leggen de zorgaanbieders, de cliënten, de zorgverzekeraars, gemeenten en provinciale overheden gezamenlijk neer in een regiovisie. Hierin dienen gemeenten en provinciale overheden ook aan te geven wat hun bijdrage is aan de tota-

88

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 89

................................... le GGZ-keten. (...). De provinciale besturen nemen het initiatief voor het totstandkomen van deze consensusdocumenten, die overigens geen (publiekrechtelijke) rechtsgevolgen hebben. Deze regiovisies vormen vervolgens een kader voor de zorgkantoren bij het maken van de productie-afspraken met de zorgaanbieders.”63 Het doel van de regiovisie is het bieden van een helder inzicht in de infrastructuur van de zorg, de ontwikkelingen, de keuzemogelijkheden en de prioriteiten binnen de GGZ. De primaire functie van de regiovisie is om vanuit het perspectief van de zorgvrager te komen tot een adequate afstemming van het zorgaanbod op de zorgbehoefte: zorg op maat. Daarnaast draagt de regiovisie bij aan de doelstellingen van regionalisatie: verbetering van de samenhang in het zorgaanbod en bevordering van de doelmatigheid in de zorg. De regiovisie kan een positieve bijdrage leveren aan de verbetering van de zorg en de verbreding van het onderlinge draagvlak bij betrokken partijen in de zorg. De regiovisie is zoals reeds eerder werd gesteld, een visie op de gewenste kwaliteit, samenstelling en samenhang van de regionale zorginfrastructuur. Centraal hierbij staat de zorgbehoefte. Het meer centraal stellen van de zorgvrager leidt ertoe dat in het beleid van de GGZ in toenemende mate naar afstemming wordt gezocht tussen de zorgsector en andere maatschappelijke sectoren. Hierbij valt te denken aan welzijn, onderwijs, vervoer, huisvesting, arbeid en dagbesteding. Veel van deze ontwikkelingen kunnen worden samengevat onder de term ‘vermaatschappelijking van de zorg’. In de provinciale nota ‘De regio aan zet, over regiovisies in Gelderland in de gezondheids- en ouderenzorg’64 wordt de regiovisie gedefinieerd als “een document, dat op inhoudelijke gronden verwachte en gewenste ontwikkelingen weergeeft van de zorg op regionaal niveau en op langere termijn, met bijzondere aandacht voor spreiding, toegankelijkheid, samenwerking, intersectorale problematiek, zorgvernieuwing en organisatie van zorg voor zwakkere groepen, zoals chronisch psychiatrische patiënten, gehandicapten en ouderen. Het is daarmee een referentiekader voor de beoordeling van de effectiviteit van andere instrumenten en een model waarbinnen scenario’s ten aanzien van de ontwikkeling van de zorg op regionaal niveau kunnen worden ontwikkeld.” 65

geestmiddelen

89


06-03-2001

09:17

Pagina 90

................................... 5.1.3. Stimuleringsfondsen Met uitzondering van de Jeugdhulpverlening (via de Wet op de Jeugdhulpverlening) kent de provincie geen directe financiële relatie met de zorgaanbieders. Voor de ouderenzorg was er een overgangswet Bejaardenoorden (WBO) die per 01-01-2000 afliep. De verantwoordelijkheden voor de financiering van de verzorgingshuizen zijn met ingang van die datum overgedragen aan de zorgkantoren. De uitvoering van de AWBZ is gelegd bij de zorgverzekeraars, regionaal georganiseerd via de zorgkantoorconstructie. De uitvoering van de zogeheten “Zorg-op-maat-regeling” waarbij instellingen verplicht worden voor een tevoren geoormerkt deel van het budget zorgvernieuwende initiatieven te ontwikkelen, is in handen van het zorgkantoor. Wel heeft de provincie Gelderland zelf een aantal stimuleringsfondsen in het leven geroepen voor de beleidsterreinen welzijn, zorg en onderwijs, waarmee het mogelijk is gewenste ontwikkelingen op deze terreinen te stimuleren. Het gaat hierbij niet om structurele financiering maar om financiering op projectbasis. Hierbij is het de bedoeling te bevorderen dat de verworvenheden van deze projecten geïncorporeerd worden in het bestaande aanbod. Concreet gaat het hierbij om de ‘regeling bevordering maatschappelijke participatie’, de ‘regeling zorgvernieuwing’ en ‘de regeling innovatie sociaal beleid’. Op het beleidsterrein “patiënten-/consumentenbeleid” is het zo geregeld, dat de provincie rechtstreeks de Provinciale Patiënten/Consumenten Federatie en de drie Regionale Patiënten/Consumenten Federaties financiert. Hierbij gaat het om een budget van ruim twee miljoen gulden op jaarbasis. Sinds 01-01-1999 is een systeem van budgetfinanciering ingevoerd.

5.1.4. Netwerkontwikkeling De gezondheidszorg functioneert mede dankzij het bestaan van complexe netwerken van zorgaanbieders, zorgvragers, zorgverzekeraars en overheden. De onderlinge verhoudingen in deze netwerken zijn voor een deel wettelijk geformaliseerd, voor een deel niet. De formele macht ligt per definitie niet bij één partij, maar is verdeeld over vele partijen. Besluitvorming loopt over vele schijven en is dus tijdrovend.

90

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 91

................................... De zorgvuldigheid van deze processen is groot. Het kan met recht ‘het poldermodel van de gezondheidszorg’ genoemd worden. De effectiviteit en de efficiency van de gezondheidszorg zijn gebaat bij optimaal functionerende netwerken. Het goed laten functioneren van deze netwerken is voor de provincie één van de nevendoelstellingen van het regiovisieproces. In het regiovisieproces worden niet alleen doelmatigheid, samenhang en kwaliteit van zorg nagestreefd, maar ook de kwaliteit van de regionale samenwerking tussen genoemde partijen omdat al deze aspecten met elkaar samenhangen.

5.1.5.

Procesbegeleiding Het begeleiden van inhoudelijke processen binnen deze netwerken is eveneens een instrument voor de provincie om de in hoofdstuk 4 genoemde provinciale doelstellingen op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg te realiseren. Het kan hier gaan om: • procesmatige ondersteuning bij gecompliceerde taakopdrachten • conflictbemiddeling • informatievoorziening • het aanbieden van externe consultatie • makelen

5.1.6. Bouwadvisering Een mogelijk gevolg van een initiatief in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen betreft een bouwinitiatief in een of andere vorm, dit wil zeggen nieuwbouw, renovatie of sloop of een combinatie. Op het moment dat een zorgaanbieder de fasen van ‘Verklaring behoefte’ heeft doorlopen, komt het initiatief in principe voor op de (provinciale) bouwprioriteitenlijst. Deze lijst geeft de volgorde aan waarbinnen initiatieven gerealiseerd kunnen worden. Deze volgorde kan zich wijzigen vanwege voortschrijdend beleidsinzicht, tussentijdse wijziging van de plannen van initiatiefnemer en maatschappelijke ontwikkelingen. De laatst geactualiseerde lijst (technisch en bestuurlijk) dateert van 15 september 1997. De provincie kan bij het vaststellen van de provinciale bouwprioriteiten voor de sectoren GGZ, gehandicaptenbeleid, ouderenbeleid, curatieve so-

geestmiddelen

91


06-03-2001

09:17

Pagina 92

................................... matische zorg en revalidatie sturen in de richting van de door haar geformuleerde doelstellingen op het terrein van de zorg. Daarom is de rol van de provincie bij de formulering van de bouwprioriteiten een belangrijk sturingsinstrument in de zorg. Hierbij zal meer dan in het verleden gebruikelijk is geweest, de visie van de zorgvragers bij de planontwikkeling in de zorg betrokken moeten worden. Op dit moment wordt op het departement van VWS de procedure rondom bouwprioritering heroverwogen.

5.1.7. De Vrije Marge De Vrije Marge betreft een deelnorm in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. In de gewijzigde Richtlijnen ex artikel 3 van de WZV van 1991, is naast het aantal toegestane aantal plaatsen op basis van promillages per 100.000 inwoners in een regio, ook een 0,2 promille norm toegevoegd specifiek ten behoeve van zorgvernieuwing.66 Inzet van Vrije Marge-middelen is gekoppeld aan de gelijktijdige afbouw van eventuele overcapaciteit in de klinische sector van de GGZ. In januari 1998 hebben Gedeputeerde Staten van Gelderland de volgende uitgangspunten vastgesteld m.b.t. de Vrije Marge: • witwassen van APZ-bedden mag niet • de Vrijemargenorm is uitsluitend bedoeld voor zorgvernieuwende initiatieven • inzet van de Vrije Marge vindt plaats op basis van onderbouwing van de behoefte • Vrije Marge betreft geen plaatsen maar bedequivalenten • de zorgvernieuwingsinitiatieven dienen een regionaal draagvlak te hebben • inzet van Vrije Marge geschiedt op basis van samenwerking tussen alle GGZpartijen in een regio op basis van consensus • inzet van Vrije Marge beperkt zich niet tot de zogeheten kernpartners van de GGZ: RIAGG, RIBW en APZ. In de regio Oost Gelderland is met behulp van de Reinoud Advies Groep een rapport opgesteld met daarin voorstellen voor de wijze waarop de Vrije Marge ingezet zou moeten worden. Tussen de regionale partners bestaat hierover overeenstemming. De rapportage dient als ‘onderlegger’ voor alle planontwikkeling GGZ in deze regio. In de regio Arnhem/Veluwe Vallei is met behulp van de Reinoud Advies Groep getracht een aanzet te maken voor de verdeling van de Vrijemargecapaciteit. Vooralsnog bestaat hierover nog geen overeenstemming tussen de zorgaanbieders. 92

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 93

................................... In de regio Oost Veluwe wordt de eventuele toekomstige invulling van de Vrije Marge gekoppeld aan het omvangrijk afbouwprogramma van het APZ de Wellen en de doelstelling van vermaatschappelijking en normalisatie. In de regio Nijmegen wordt inzet van Vrijemargemiddelen gekoppeld aan de te ontwikkelen regiovisie. Ditzelfde geldt voor de regio Rivierenland. In de regio Noord West Veluwe is een deel van de Vrijemargeruimte benut om verslavingszorg in Flevoland vanuit APZ Veldwijk mogelijk te maken. De overige Vrijemargeruimte moet nog ingevuld worden en is eveneens gekoppeld aan een niet geringe afbouwtaakstelling, vastgelegd in een zogeheten ‘afbouwconvenant’.

5.1.8. Voorlichting Een belangrijke taak van de provincie is het geven van voorlichting aan instellingen, belangengroeperingen en individuele burgers. Een aanmerkelijk tijdsbeslag is hiermee gemoeid. Ook op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg is voorlichting een belangrijke functie. Deze voorlichting is gericht op: • het geven van relevante informatie op het terrein van de zorg: over weten regelgeving, beleidsprocessen, procedures en regelingen; • het sturen van partijen in de richting van de gewenste doelstellingen op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg; • het signaleren van belangrijke ontwikkelingen.

5.2.

De provinciale rollen “Tegenstellingen, spanningen en conflicten behoren bij een organisatie. Het is onjuist om er iets abnormaals in te zien. Toch gaan veel leiders daarvan uit. Ze lijken gebiologeerd door de idee, dat organisatie consensus betekent of betekenen moet.” (Likert and Likert, New Ways of Managing Conflict, 1976).

geestmiddelen

93


06-03-2001

09:17

Pagina 94

................................... Achtereenvolgens beschrijven wij de volgende voor de provincie in de zorgsector relevante rollen: 5.2.1. de klokkenluider 5.2.2. de grensganger 5.2.3. de relatiebemiddelaar 5.2.4. de regisseur 5.2.5. de beslisser 5.2.6. de voorwaardenschepper 5.2.7. de procesbegeleider 5.2.8. de organisator 5.2.9. de ambassadeur 5.2.10. de ingenieur

5.2.1. ‘De klokkenluider’ De provincie gaat hierbij het maatschappelijk debat aan en stelt knelpunten of anderszins belangrijke issues aan de orde. De politiek-maatschappelijke verantwoordelijkheid van de provincie wordt dan direct verwoord. Dit is de rol van ‘klokkenluider’. Het is de ‘aanjaagfunctie’, bedoeld om ontwikkelingen pro-actief in gang te zetten, ‘aan de bel te trekken’, ‘wakker te schudden’: ‘frappez toujours’.

5.2.2. ‘De grensganger’ De ‘grensganger’ handelt niet meer in termen van traditionele schotten in overheidsaansturing, traditionele schotten in de zorg, oude aannames over hoe zaken geregeld moeten zijn. Transmurale initiatieven, strategische allianties en samenwerkingsverbanden met andere sectoren, binnen en buiten de provincie, worden in die hoedanigheid aangegaan. Voor zorgvernieuwing en innovatie is deze rol erg belangrijk: “creative change”.

5.2.3. ‘De relatiebemiddelaar’ De provincie kan haar (zorg)netwerk inzetten om de eerder geformuleerde provinciale zorgdoelstellingen op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg te realiseren. De provincie is in deze rol ‘makelaar’ in contacten, mede vanuit het gegeven dat samenwerking tussen partijen niet als vanzelfsprekend op gang komt. Ook kan relatiebemiddeling van belang wor-

94

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 95

................................... den indien partijen in het veld met elkaar in conflict komen over de wijze waarop publiek-private doelen moeten worden ingevuld. De provincie kan in die situatie een rol van betekenis vervullen.67

5.2.4. ‘De regisseur’ De provincie als regisseur veronderstelt een actieve rol van de provincie met betrekking tot het in gang zetten, het mede ontwikkelen en het tot een goed einde brengen van belangrijke maatschappelijke processen. In de regiovisieprocessen in de zorgsector komt deze rol van de provincie onder meer tot uitdrukking. In diverse beleidsbrieven van de Minister van VWS wordt deze rol als zodanig ook benoemd. Het Interprovinciaal Overleg onderschrijft deze rolopvatting voor de provincies. Het veronderstelt de provincie in een rol van een soort ‘maatschappelijk ondernemer’. De volgende karakteristieken zijn kenmerken van een maatschappelijk ondernemer: • een aan een sterk maatschappelijk en ethisch besef ontleende motivatie; • een op de omgang met professionele culturen gerichte attitude; • een relatiegericht gedrag (de provinciale overheid vanuit een interactieve taakopvatting); • een vermogen tot inspirerend leiderschap; • een vermogen tot creatief denken; • een resultaatgerichte instelling; en • commerciële vaardigheden68

5.2.5. ‘De beslisser’ Het concept van ‘maatschappelijk ondernemerschap’ verhoudt zich moeilijk met een centraal besturingsmodel/centrale overheidssturing. Toch kan het soms nodig zijn dat de provincie op het terrein van de zorg ‘knopen doorhakt’, omdat besluitvorming op basis van consensus niet haalbaar blijkt te zijn. Om stagnatie in de procesontwikkeling en de inhoudelijke voortgang te voorkomen is het nodig dat de provincie in incidentele gevallen de rol van ‘beslisser’ op zich neemt. Opvallend is dat de provincie door partijen op gezette tijden wordt uitgenodigd om die rol te kiezen, omdat ‘men er zelf niet uit komt’.

geestmiddelen

95


06-03-2001

09:17

Pagina 96

................................... 5.2.6. ‘De voorwaardenschepper’ Hier betreft het de provinciale rol van facilitator. De provincie maakt het mede mogelijk belangrijke maatschappelijke processen te doen slagen. Omdat de rol van de provinciale overheid er veelal een is van ‘manoeuvreren op gepaste afstand’, al of niet met behulp van een wettelijk kader, is het scheppen van voorwaarden die het anderen mogelijk maakt effectiever te functioneren, een niet onbelangrijke rol. Hierbij gaat het zowel om financiële randvoorwaarden als voorwaarden in de sfeer van materiële ondersteuning en het beschikbaar stellen van stafcapaciteit. Soms ook door het inzetten van externe organisatie-adviescapaciteit.

5.2.7. ‘De procesbegeleider’ Bij de aansturing van politiek-maatschappelijke processen heeft de provincie veelal minder een inhoudelijke taak (die is immers primair gelegen bij de private sector) als wel een formeel-wettelijke taakstelling. In het kader van het concept van ‘de provincie nieuwe stijl’ is meer aandacht gekomen voor de rolopvatting van de ‘interactieve provincie’. Vanuit deze rolopvatting is de functie van ‘procesbegeleider’ een perspectiefbiedende taakopvatting, bijvoorbeeld bij complexe processen en vastgelopen samenwerking waarbij conflictinterventies noodzakelijk zijn. Hierbij is voorwaarde, dat de verhouding publiek-privaat zuiver blijft en dat op een meer operationeel niveau voldoende stafdeskundigheid in de provincie beschikbaar is, om deze rol succesvol te kunnen vervullen.

5.2.8. ‘De organisator’ Nauw verweven met de rol van ‘voorwaardenschepper’ is die van ‘organisator’. Bij de rol van de provincie als ‘organisator’ neemt de provincie een actieve rol op zich met betrekking tot de organisatie van de randvoorwaardelijke structuur. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de organisatie van de regiovisieprocessen, de organisatie van conferenties/symposia, de organisatie van grensoverschrijdende activiteiten e.d.

96

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 97

................................... 5.2.9. ‘De ambassadeur’ De diplomatieke rol van de provincie is nodig, daar waar maatschappelijke processen met tact moeten worden begeleid vanwege allerlei persoonlijke en/of maatschappelijke gevoeligheden. Deze interventies zijn erop gericht gevoeligheden zodanig ‘te masseren’, dat de hoofdprocessen weer doorgang kunnen vinden en de zorginhoudelijke doelstellingen wederom zakelijk worden beoordeeld. Niet zelden zal blijken dat interventies vanuit ambtelijk niveau ontoereikend zullen zijn. Vanuit politiek-bestuurlijk niveau kan de rol van de provincie als ‘ambassadeur’ alsdan effectiever worden ingevuld. Dit vraagt in die situaties om een adequate bestuurlijk-strategische afweging.

5.2.10. ‘De ingenieur’ In de rolopvatting van de provincie als ingenieur zijn concepten als taak-, functie- en organisatieontwerp prominente issues. Hierbij gaat het om ontwerpen van hoofdstructuren en het vervullen van de rol van ‘architect’. Binnen het werkveld van de geestelijke gezondheidszorg (en mutatis mutandis de gehandicaptenzorg) is deze rol minder prominent vanwege het ontbreken van een rechtstreekse planning- en financieringsrelatie ten aanzien van ‘het veld’. In de jeugdzorg betreft het juist een expliciete rol van de provincie. In de ouderenzorg ligt in de Overgangswet bejaardenoorden (WBO) een (bescheiden) rol voor de provincie als ‘ingenieur’.

geestmiddelen

97


98

06-03-2001

09:17

Pagina 98

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 99

hoofdstuk

6

Geestverwanten Bouwstenen voor een integraal zorgbeleid

..........................

Zoals in het voorwoord van deze nota op pagina 11 reeds werd gesteld, is het referentiekader Geestverbanden een sectoraal kader, specifiek voor de geestelijke gezondheidszorg in Gelderland. Een sectoraal kader is echter “een wereld in fragmenten”. Een sectoraal kader is niet toereikend indien: • men ook de verbinding met de totale zorginfrastructuur in kaart wil brengen in relatie tot provinciale aansturing (intersectoraal)69 en • daarnaast ook de verbindingen met andere belangrijke terreinen in de samenleving wil leggen (bovensectoraal) in relatie tot de provinciale taken m.b.t. de GGZ en, meer in het algemeen, volksgezondheid. Daarom wordt getracht om in dit hoofdstuk de bouwstenen aan te reiken voor een aanzet tot een integraal zorgbeleid. 1. Intersectorale verbanden In onderstaand overzicht worden de intersectorale verbanden tussen GGZ en andere zorgsectoren weergegeven:

sector

sector

verbinding

geestelijke gezondheidszorg

jeugdzorg

• jeugd-GGZ • bureau jeugdzorg • kinderen jeugdpsychiatrie • LVG-problematiek voor jeugdigen • verslavingszorg • maatschappelijke opvang • forensische psychiatrie • psychosociale zorgsomatiekvoor jeugdigen

geestverwanten

99


06-03-2001

09:17

Pagina 100

................................... sector

sector

verbinding


gehandicaptenzorg

• autismehulpverlening • LVG-problematiek • kinderen jeugdpsychiatrie


patiënten-/ consumentenbeleid

• Patiëntenraden/ cliëntenraden • PPCF/RPCF’scluster GGZ • Basisberaad GGZ Nijmegen • Cliëntenvertegenwoordiging in regiovisies • CVGO


ouderenzorg

• dementiële problematiek • psychogeriatrie • Alzheimer • GGZ voor ouderen in RIAGG en APZ


ziekenhuiszorg (curatieve somatische zorg)

• PAAZ • MFE • kindergeneeskunde • liaison-psychiatrie


grensoverschrijdende zorg

• projecten met Nordrhein Westfalen • projecten met Lublin-Polen • Euregio-projecten

100

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 101

................................... sector

sector

verbinding


zorgvernieuwing/ bevordering maatschappelijke participatie/ sociaal beleid

• project bemoeizorg Nijmegen • project verslavingszorg Zutphen • overige projecten


algemene gezondheidszorg

• psychiatrische thuiszorg


openbare geestelijke gezondheidszorg

• GGD-en


thuiszorg

• psychiatrisch intensieve thuiszorg


algemeen maatschappelijk werk

• lichte psychosociale problematiek • schuldsanering • bemiddeling


eerstelijns huisartsengeneeskunde

• regiovisie • poortwachter • indicatiestelling

(matrix dwarsverbanden geestelijke gezondheidszorg - andere zorgsectoren) Men kan op die wijze alle intersectorale verbanden voor elk beleidsterrein zorg in kaart brengen, indien men in een matrix op de X- en Y-as alle sectoren tegenover elkaar afzet.

2. “Het zwarte gat van de GGZ”: bovensectorale verbanden De geestelijke gezondheidssector staat niet op zichzelf, maar is een onderdeel én een product van de samenleving. Het is van belang deze verwevenheid te schetsen. In regiovisies wordt nog onvoldoende rekening gehouden met dit gegeven.

geestverwanten

101


06-03-2001

09:17

Pagina 102

................................... Het beschrijven van de infrastructuur van de zorg, zowel intersectoraal als bovensectoraal, zal een geïntegreerd onderdeel moeten gaan vormen van elke regiovisie van de provincie Gelderland. Voor de geestelijke gezondheidszorg zijn de volgende maatschappelijke terreinen van belang: zorgsector

maatschappelijk terrein

verbinding


verkeer en vervoer

• voldoende beschikbaarheid van openbaar vervoer • betaalbaar openbaar vervoer


werkgelegenheidsbeleid

• aanwezigheid sociale werkvoorziening • mogelijkheden dagbesteding • aanwezigheid arbeidsbemiddeling/arbeidstoeleiding


onderwijs/scholing en vorming

• aanwezigheid volwasseneducatie • beschikbaarheid vormingswerk • beschikbaarheid scholingsactiviteiten voor bijzondere doelgroepen • intersectorale afstemming op provinciaal niveau


• ruimtelijke ordening • stedenbouwkundige ontwikkeling

• voldoende woningcontingentering op gemeentelijk niveau voor de doelgroep bij deconcentratiebeleid instellingen

102

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 103

................................... zorgsector


verbinding


• ruimtelijke ordening • stedenbouwkundige ontwikkeling

• congruent provinciaal beleid ruimtelijke ordening en stedenbouw • intersectorale afstemming provinciaal beleid • beschikbaarheid aangepaste woonvormen • vormgeving beleid ‘omgekeerde integratie’


• welzijnsbeleid

• ondersteunend lokaal welzijnsbeleid


sociale zaken/ sociale zekerheid

• doelmatig uitkeringsbeleid • social supportprogramma’s


openbare gezondheidszorg

• afstemming tussen provincie en gemeente m.b.t. openbare geestelijke gezondheidszorg • deelname GGD’en in regiovisie GGZ


gemeentelijk beleid

• afstemming tussen provincie en gemeente m.b.t. maatschappelijke opvang • deelname gemeente in regiovisie GGZ • ambulante verslavingszorg

geestverwanten

103


06-03-2001

09:17

Pagina 104

................................... zorgsector


verbinding


monumentenbeleid


openbare orde en veiligheid

• herbestemming monumenten en beeldbepalende panden in de GGZ die beschikbaar komen bij deconcentratie • betrokkenheid politie bij regiovisies


emancipatoir beleid

• bureau emancipatie • zorgvernieuwing • aandachtsfunctionarissen Riagg • sekse-specifieke hulpverlening

(matrix: verbinding GGZ-andere maatschappelijke terreinnen) Op basis van bovenstaande matrices moet men concluderen: • Dat sectorale beleidsvisies niet voldoende zijn indien geen verbanden gelegd worden met de andere zorgsectoren en de relevante maatschappelijke sectoren. Legt men deze verbanden niet, dan zullen ze ineffectief zijn. Immers, aansturing is dan uitsluitend gericht op één subsysteem (GGZ) en niet op het totale systeem (zorg en samenleving). • Ook regiovisie-processen zijn ineffectief, indien niet op regionaal niveau dezelfde verbanden worden gelegd. Een regiovisie dient dus per definitie intersectorale en bovensectorale noties te bevatten.

104

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 105

hoofdstuk

7

Slotbeschouwing

..........................

Nu de verzorgingsstaat terugtreedt, worden er allerlei problemen zichtbaar waar mensen geen oplossing voor weten” (Dr. A.P. Höppener van de H.C. Rümke-groep in Zorgvisie, 17 oktober 1997)

Beleid is geduldig. Papier is mogelijk nóg geduldiger. Het lot van menig beleidsnota is tevoren reeds beschoren: een kort en weinig te benijden leven. De verhouding tussen politieke en ambtelijke investering enerzijds en maatschappelijk rendement anderzijds lijkt soms onevenwichtig. Veel beleid en beleidsvoornemens, hoe goed bedoeld ook, staan te ver af van wat de burger eigenlijk bezig houdt en belangrijk vindt. Vaak is het niet het probleem van de burger dat hij of zij het niet begrijpt, maar de overheid die het niet op een gewone manier kan vertellen en uitleggen. En het kan toch niet zo zijn dat de wereld van de overheid zo ingewikkeld is, dat ze niet meer uit te leggen is. Als dit wél zo is, dan is er iets fundamenteels mis met de waardenoriëntatie van deze overheid. De geestelijke gezondheidszorg, of hij/zij wil of niet, staat wél dicht bij de burger: • Het ziektebeeld “mensen met depressieve klachten” zal in 2020 volgens ramingen van de World Health Organization (WHO) de zwaarste last zijn die de maatschappij zal moeten dragen. Mensen raken jonger depressief, twee procent van de kinderen onder de twaalf jaar en vijf procent van alle tieners lijdt aan de ziekte van depressiviteit. • Één op de drie tot vier personen maakt jaarlijks een episode van (ernstige) psychiatrische problematiek door. • Wachtlijsten bij de RIAGG’s zijn vanzelfsprekend geworden. • Uit recent onderzoek binnen de Europese Unie blijkt, dat Nederland en België van alle lidstaten het hoogste echtscheidingspercentage kennen: bijna één op drie à vier. De rouw-/verlatingsproblematiek die dit in termen van psychische last creëert, is groot. • Het Centraal Bureau voor de Statistiek becijferde onlangs dat Nederland in het jaar 2015 bijna drie miljoen alleenstaanden zal tellen. Nu zijn er dat 2,2 miljoen, in 1990 waren het er nog maar 1,8 miljoen. Die sterk

slotbeschouwing

105


06-03-2001

09:17

Pagina 106

................................... stijgende lijn laat zich vooral verklaren door het grote aantal echtscheidingen en stuklopende relaties. Al vanaf begin jaren negentig is het zo, dat één op de vier huwelijken op de klippen loopt. Relaties van stellen die ongehuwd samenwonen, lopen zelfs drie keer zo vaak stuk, zo ontdekte het CBS. • De hiermee samenhangende vereenzamingsproblematiek in de samenleving doet een fors beroep op de GGZ-voorzieningen, in het bijzonder de ambulante GGZ. • Mensen hebben de neiging gezondheidsklachten van psychische aard heel lang weg te stoppen en/of te somatiseren, waardoor de problemen meestal verslechteren. • Psychische problematiek is dichterbij dan men geneigd is te denken. Op basis van epidemiologische gegevens weten we dat hulpverlening in het kader van psychische problematiek in elke familie, in elke straat, binnen elke werksituatie plaatsvindt of heeft plaatsgevonden. Woorden wekken, daden trekken Het ambitieniveau van Provinciale Staten van Gelderland met betrekking tot referentiekaders voor de zorgsector is van een ander niveau: • Met deze referentiekaders als richtinggevende documenten zullen de Staten als middenbestuur alle planontwikkeling in de zorgsector bestuderen en beoordelen vanuit een eigen publiek-maatschappelijke verantwoordelijkheid. • Omdat het openbare kaders zijn, is het ook voor ‘het veld’ en andere belanghebbenden maximaal inzichtelijk hoe de beoordeling van zorgplannen totstandkomt: transparantie van provinciaal overheidsbeleid. • De in dit referentiekader geestelijke gezondheidszorg geformuleerde uitgangspunten en doelstellingen zijn als het ware vanuit een permanente dialoog met belanghebbenden, via bijvoorbeeld regiovisie-processen, totstandgekomen: interactief overheidsbeleid. • Hiermee is het risico vermeden dat de overheid vanuit een te grote distantie ten aanzien van belangrijke maatschappelijke processen volksgezondheidsbeleid ontwikkelt. De ervaring heeft geleerd dat zo’n manier van beleidsontwikkeling ver van de maatschappelijke realiteit kan staan en dus ineffectief kan zijn. • Wij hopen dat het referentiekader “Geestverbanden” aanleiding geeft tot veel reacties en aldus tot een voortzetting van de dialoog met het veld en andere relevante betrokkenen. Hiermee zal het belang van dit referentiekader voor de zorgsector aan betekenis kunnen winnen. • Beleidsontwikkeling krijgt op die wijze een cyclisch karakter en houdt actualiteitswaarde, waardoor het maatschappelijk gezien betekenisvol kan blijven. 106

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 107

................................... • De discussie over dit referentiekader kan niet alleen beperkt blijven tot de zorgsector zelf. Vanuit het oogpunt van integraal beleid en facetbeleid is het absoluut noodzakelijk verbindingen te leggen met alle voor de zorg (in de regio) relevante maatschappelijke terreinen: verkeer en vervoer, sociaal beleid, woningbouwbeleid, monumentenzorg, onderwijs, welzijn en werkgelegenheid. • Sectorale referentiekaders alléén zijn niet meer toereikend. Integrale zorgplannen zijn nodig. Afstemming met gemeentelijke overheden moet een standaardprocedure worden. Daarom bevat dit sectorale referentiekader geestelijke gezondheidszorg ook aanzetten tot een integraal zorgbeleid. Provinciale Staten hebben de overtuiging dat het instrument van referentiekaders voor de zorg een bijdrage kan leveren aan de kwaliteitsontwikkeling van de zorgsector zelf en van de zorgsector in relatie tot de maatschappelijke context. Daarom dienen sectorale referentiekaders uit te monden in integraal zorgbeleid.

slotbeschouwing

107


06-03-2001

09:17

Pagina 108

Bronnen

................................... • Adams P., Clown en Arts, Genezen met humor, interview in: Medisch Contact, 9 april 1999, 54 nr. 14; • Akhtar S., Hoogleraar psychiatrie in de V.S., interview in: de Volkskrant, 6 maart 1999; • American Psychiatric Association/Nederlandse Vereniging voor psychiatrie, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV, Lisse, 1995; • Argyle M., De psychologie van het intermenselijk gedrag, Alphen aan de Rijn, 1980; • AWBZ gaat ingrijpend op de schop, in: Zorgvisie, nieuwsbrief voor beleid en management, 18 juni 1999; • Bassant E. en M. Visser, Vergaande zorgvernieuwing leidt niet tot grote verschuiving, in: Het Financieele Dagblad, 22 juni 1999; • Beenackers, A.A.J.M., Project-evaluatie in de geestelijke gezondheidszorg, Delft, 1986; • Beusekom D., W. de Vries en H. Kroon, Protocol Indicatiestelling Langdurig Zorgafhankelijken, Trimbos-instituut, Utrecht,1999; • Boer J. de, Oog voor de Doelgroep, Marketing voor welzijns- en andere non-profit organisaties, Deventer, 1987; • Boot J.M. en M.H.J.M. Knapen, De Nederlandse Gezondheidszorg, Utrecht, 1996; • Borgesius E. en W. Brunenberg, Behoefte aan asiel?, Woon- en zorgbehoeften van ‘achterblijvers ‘ in de psychiatrie, Trimbos-instituut, Utrecht, 1999; • Borssum Waalkes J. van, Bondgenoot van de zwaksten, hulpverlening in het psychiatrisch ziekenhuis, Amsterdam, 1991; • Bosch R.J. van den, Van duivels en spoken naar biologisch denken, kleine geschiedenis van de waanzin, Medisch Contact, 19 maart 1999; 108

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 109

................................... • Boselie P. en F. Kamsteeg, Organisatie-performance in de zorg: introductie van de Balanced score card-principes in de non-profitsector, in: ZM-magazine, juli 1999; • Bulletin Staatssecretaris van VWS, modernisering AWBZ, nummer 1, maart 1999; • CDA-fractie Tweede Kamer, kamervraag mei 1999, naar aanleiding van de Beleidsvisie GGZ van de Minister van VWS van december 1998; • Cohen P., Centrum voor drugsonderzoek Universiteit van Amsterdam, in: de Volkskrant, 7 januari 1999; • Commissie Keuzen in de Zorg/’Commissie Dunning’, Kiezen en Delen, Rijswijk 1991; • Cornelisse M., psycholoog Nederlandse Vereniging Vrijwillige Euthanasie, in: Humanist, mei 1999; • Dantzig A. van, interview in: het Parool, 21 november 1998; • Eisinga L.K.A. en J.F.H. van Rappard, Hoofdstromen en mensbeelden in de psychologie, Meppel, 1987; • Essinck D., interview in het personeelsblad stroomopwaarts van APZ de Grote Rivieren, nr. 42, 1999; • Ezerman G.C. en W.F.G. Mastenbroek, Het Managen van Kwaliteitsverbetering in de Dienstverlening, Holland Consulting Group, Amsterdam, 1989; • Farkas M.D. and W.A. Anthony, Psychiatric Rehabilitation Programs, putting Theory into Practice, Baltimore, 1989; • Festen Th., Handboek RIAGG hulpverlening, op inhoud en kwaliteit gerichte beschrijving van het RIAGG-hulpaanbod, Utrecht, 1991; • Fransman J., directielid GG & GD Amsterdam, interview in: NRC Handelsblad, 6 maart 1999; bronnen

109


06-03-2001

09:17

Pagina 110

................................... • Freud S., Civilization and its Discontent, London, 1930; • Gedeputeerde Staten van Gelderland, De regio aan Zet, over regiovisies in Gelderland in de gezondheids- en ouderenzorg, Arnhem, 18 juli 1995; • Gedeputeerde Staten Gelderland, Politiek programma op hoofdlijnen van het College 1999-2003, Visie en daadkracht verdienen vertrouwen, Arnhem, april 1999; • Goldberg D. and P. Huxley, Mental illness in the community, the pathway to psychiatric care, London, 1980; • Grinten T. van der, De vorming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg, een historisch beleidsonderzoek, Baarn, 1987; • Grinten T.E.D., Voorwaarden voor beleid: bewegingen in de bestuursstructuur en bestuurscultuur van de Nederlandse Gezondheidszorg, Maarsen, 1997; • Hattinga Verschure J.C.M., Het Verschijnsel Zorg, Lochem, 1977; • Henkelman L. en B. De Ruiter, De Tijden Veranderen, een longitudinale studie naar het functioneren van chronisch psychiatrische patiënten in ziekenhuis De Grote Beek te Eindhoven, Academisch proefschrift, 1991; • Heij P., directeur Gereformeerd Psychiatrisch Ziekenhuis Duin en Bosch, in: Zorgvisie, 18 december 1998; • Heyendael P.H.J.M. en M.H.R. Nuy, Achtergronden van Thuisloosheid, Groningen, 1992; • Hoogduin K., hoogleraar psychopathologie en managing partner HSK, 22 mei 1999; • Interprovinciaal Overleg, reactie op beleidsvisie GGZ van de Minister van VWS, d.d. 20-05-1999; • Interprovinciaal Overleg, Uitkomsten bestuurlijk overleg met Staatssecretaris Vliegenthart van VWS inzake modernisering AWBZ op 14 juni 1999; • Ipenburg B., Verklarend woordenboek economie en organisatie van gezondheidszorg en sociale zekerheid, Maarssen, 1998;

110

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 111

................................... • Ishikawa K., Totale kwaliteitscontrole, de succesvolle Japanse methode, Amsterdam, 1986; • Jong J. de, hoogleraar transculturele psychiatrie, in: de Volkskrant, 8 mei 1999; • Kramer N., Systeem in problemen, Leiden, 1978; • Kamsteeg F.H. en H.M. Weijenburg, Ieder wil zijn uil een valk laten zijn, verslag van een samenwerkingsbemiddeling, evaluatie van de provinciale rol, PsyGe-reeks nr. 3, Arnhem, april 1999; • Kant A., Tweede-Kamerlid van de SP, interview in: Psy, nummer 6, 15 mei 1999; • Kemenade L., voorzitter IPO, in: NRC, 10 januari 1998; • Kerkhof A., Suïcide in de Geestelijke Gezondheidszorg, Lisse, 1985; • Keuning D. en D.J. Eppink, Management en organisatie, Leiden, 1982; • Kivits T., Psycho- en hypnotherapeute, in: Opzij, mei 1999; • Landelijk Informatiecentrum Zorgverzekeraars, Financiering van de zorg, Zeist, 1996; • Lawrence and Lorsch, Organizations and Environment, Irwin, Homewood, 1967, 1969; • Le Grand-van den Boogaard, directeur patiëntenzorg CanisiusWilhelmina ziekenhuis Nijmegen, in: Gezondheidszorg en Management, september 1997; • Likert and Likert, New ways of managing conflict, New York, 1976; • Luyn J.B. van et al. (ed.), Emergency Psychiatry Today, New York/ Amsterdam, 1991; • Meijsing G., Je valt van de wereld af. En je blijft vallen. Interview in: Medisch Contact, 23 januari 1998, 53 nr. 4; • Meurs P.L., Managen van vermaatschappelijking, congresrede, 2 oktober 1997;

bronnen

111


06-03-2001

09:17

Pagina 112

................................... • Meurs P.L., Nobele wilden: over verantwoordelijkheden van directeuren van instellingen in de gezondheidszorg, Rotterdam, 1997; • Minister Borst van VWS, interview in: Zorg en Welzijn, nr. 1, 20 januari 1999; • Minister E. Borst, interview in: Medisch Contact nr. 46, 13 november 1998; • Minister van VWS, Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg, Den Haag, 21 december 1998; • Minister van VWS, Brief geestelijke gezondheidszorg, Rijswijk, 30 juni 1997; • Ministerie van VWS, nota Onder anderen, Rijswijk, 1993; • Modderman A.J. en A.A. Westerlaken, Zorgsector is gebaat bij ambitie, in: NRC Handelsblad, 26 juni 1999; • Mooij A.W.M., De psychische realiteit, over psychiatrie als wetenschap, Meppel, 1990; • Mosher L.R. and L. Burti, Community Mental Health, Principles and Practice, London, 1989; • Musch C., Van binding en bedding, enige beschouwingen over maatschappelijke legitimering van zorgorganisaties, C3 Hospital Consultancy, september 1998; • Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid, Manifest, Utrecht, 6 maart 1998; • Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, De vraag als maat, Utrecht, februari, 1998; • Oud A., Coördinator traumateam voormalig RIAGG-Zuid Oost, in Zorg en Welzijn, 3 maart 1999; • Overkoepelende Cliëntenraad Drechtsteden, Zorgverzekeraar Trias, RIGG Gezondheidsregio Dordrecht, Zorgplan 1998-2002, Dordrecht, 1998;

112

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 113

................................... • Provinciale Staten, De smalle marges van de vrije marge, het provinciaal standpunt, Arnhem, januari 1998; • Provinciale Patiënten Consumenten Federatie, Zorgkantoren voor de AWBZ, vraaggestuurde zorg blijft speerpunt voor patiënten/consumenten, januari 1999; • Provincie Overijssel, Startdocument regiovisie Geestelijke Gezondheidszorg, Zwolle, april 1997; • Provincie Limburg, Regiovisies Zorg, Maastricht, september 1998; • Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, cluster Gezondheidszorg, Gransier A.M.J.M. en H.M. Weijenburg, Balans van een Weegschaal, een analyse van de inhoudelijke en bestuurlijke ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg in de regio Noord- en West-Veluwe, Arnhem, september 1998; • Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, cluster Gezondheidszorg, Gransier A.M.J.M. en H.M. Weijenburg, Zicht op Visie, een handreiking voor het ontwerpen van regiovisies geestelijke gezondheidszorg, PsyGereeks nr. 1, Arnhem, maart 1999; • Provincie Gelderland/Reinoud Adviesgroep, startnotitie GGZ Oost Veluwe, 1999; • Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, Geestelijke Gezondheidszorg in Gelderland, 4 juni 1997; • Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, Geestelijke Gezondheidszorg in Gelderland: een ontwikkelingsperspectief, informatienotitie aan de commissie zorg en onderwijs, Arnhem, maart 1996; • Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, Weijenburg H.M., Achter de woorden de inspiratie, geestelijke gezondheidszorg, de maat genomen, PsyGe-reeks nr. 4, Arnhem, mei 1999; • Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, Weijenburg H.M. en A.M.J.M. Gransier, Uw Zorg, Onze Zorg, over intersectorale afstemming binnen de onderafdeling Zorg, interne nota, Arnhem, november 1997;

bronnen

113


06-03-2001

09:17

Pagina 114

................................... • Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, Weijenburg H.M., De Illusie van Maakbaarheid, 25 jaar overheidssturing in de GGZ, een korte impressie, in: “Losse Eindjes”, PsyGe-reeks nummer 12, Arnhem, 2000; • Provincie Overijssel, Regiovisie Geestelijke Gezondheidszorg, regio Twente, Zwolle, april 1999; • Provincie Groningen, Regiovisie Geestelijke Gezondheidszorg provincie Groningen 1999-2002, Groningen, december 1998; • Provincie Noord-Brabant, Regiovisie GGZ Westelijk Noord-Brabant, Roosendaal, 15 december 1997; • Putters K., Maatschappelijk Ondernemen in de zorg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer, december 1998; • Pijnenburg H.M., Psychodiagnostic decision-making within clinical conferences, exploring a domain, Nijmegen, 1996; • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming, Zoetermeer, 1996; • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Geestelijke Gezondheidszorg in de 21e eeuw, deel 1 en 2, Zoetermeer, 1998; • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Stimulering doelmatig gedrag, Zoetermeer, 1998; • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Prikkels tot doelmatigheid, Zoetermeer, april 1998; • Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Samenwerken aan openbare gezondheidszorg, Zoetermeer, april 1999; • Richter H., directeur Trimbos-instituut, interview in: de Psychiater, nummer 10, november 1998; • Rijksen W.P. en G.R. Visser, Ondernemend besturen, ZM Magazine, 1996, nr. 3; • Rouvoet A., Tweede-Kamerlid RPF, in: de Psychiater, februari 1999; • Rümke H.C., Een bloeiende psychiatrie in gevaar, Utrecht, 1954;

114

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 115

................................... • Salomon L.M., Partners in Public Service: Government-nonprofit relations in the modern welfare state, Baltimore, 1995; • Schrijvers A.J.P., Geen losse noten maar een symfonie, over betekenis, voorbereiding en positionering van regiovisies op gezondheid en zorg in de Provincie Gelderland, advies aan de Commissie Beleidsevaluatie, Arnhem, maart 1999; • SER-advies, Sociale zekerheid en Gezondheidszorg, Den Haag, 1998; • Shorter A., The History of Psychiatry, from the Era of the Asylums to the Age of Prozac, New York, 1997; • Sohl C., G. Widdershoven en J. van der Made, Autonomie van mensen met een verstandelijke handicap, op zoek naar een breder perspectief, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 9-97; • Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Wet van 22 mei 1997, houdende nieuwe regels omtrent de economische mededinging, Den Haag, 1997, nr. 242; • Staatssecretaris WVC, Brief Besteding Vrije Marge, 2 december 1993; • Staatssecretaris VWS, Zicht op Zorg, plan van aanpak modernisering AWBZ, Den Haag, 3 juni 1999; • Stichting Provinciale Patiënten/Consumenten Federatie, Begroting 1999, Arnhem, 9 maart 1999; • Stichting Sympoz, Zorgen en Wonen, dilemma’s en nieuwe opties, Amstelveen, 1994; • Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg, Zorgen voor Geestelijke Gezondheid in de toekomst, Utrecht, 1990; • Stolten J.G. Het Instrumentarium van de Ziekenhuismanager, Lochem, 1983; • Straus S., Internist en expert op het gebied van het chronisch vermoeidheidssyndroom, interview in: de Volkskrant, 3 maart 1999; • Sytema en Koopmans, Psychische stoornissen in de volwassen bevolking. Een verkenning van omvang, gevolgen en kosten, Den Haag, 1998;

bronnen

115


06-03-2001

09:17

Pagina 116

................................... • Tedeshi J.T. (ed.), The Social Influence process, Chicago, New York, 1972; • Veen E. van der, ANOVA/ZAO, in: Medisch Contact, 22 januari 1997; • Veldt K. in ‘t, Huisarts in Amsterdam-Noord, in: de Volkskrant, 10 maart 1999; • Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Openbare geestelijke gezondheidszorg, Den Haag, 1990; • Vermeulen M., Oprichter en voorzitter van Anoiksis, in: de Psychiater, juni 1997; • Vroom L.K. and P.W. Yety, Leadership and decision-making, Pittsburgh, 1973; • Wallage P., Universiteit van Amsterdam, in: Elan, september 1997; • Watts F.N. and D.H. Bennet, Theory and Practice of Psychiatric Rehabilitation, Chichester, 1991; • Weijenburg et al., Simulatie van Indik’s organisatie-theorie van ‘Organization size and Member Participation’, Sociologische Gids, 1988, nr. 3; • Zarit S.H., Aging and Mental Disorders, psychological approaches to assessment and treatment, New York, 1980; • Ziekenfondsraad, Advies inzake gepast gebruik, Amstelveen, 1993; • Ziekenfondsraad, Eerste rapport zorgkantoren, nummer 807, 17 december 1997; • Ziekenfondsraad, Rapport doelmatigheid in de zorg, Amstelveen, 1996; • Zijderveld A.C., interview in: Het Financieele Dagblad, 4 april 1998.

116

geestverbanden


06-03-2001

09:17

Pagina 117

Bijlagen

................................... Bijlage 1:

Lijst met afkortingen GGZ

119

Bijlage 2:

Verklarende woordenlijst GGZ

123

Bijlage 3:

Gezondheidsregio’s in Gelderland

144

Bijlage 4:

GGZ-instellingen in Gelderland

148

Bijlage 5:

brochure Geestelijke Gezondheidszorg van de provincie Gelderland

bijlagen

117


118

06-03-2001

09:18

Pagina 118

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 119

bijlage

1

Lijst met afkortingen

..........................

A

AMW ADL APZ AWBZ

Algemeen Maatschappelijk Werk Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

B BIG BJZ BOPZ

Beroepen Individuele Gezondheidszorg Bureau Jeugdzorg Bijzondere Opnamen Psychiatrische Ziekenhuizen

C CAD CTG CZV CVZ CVGO

Consultatiebureau Alcohol en Drugs College Tarieven Gezondheidszorg College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen College voor Zorgverzekeringen Cliënten Vertegenwoordiging Gelderland Oost

D DAC DSM IV

Dagactiviteitencentrum Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, vierde editie

F FPK

Forensisch Psychiatrische Kliniek

G GGD GGZ GLIAGG GLIBW

Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Geestelijke Gezondheidszorg Gereformeerde Landelijke Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Gereformeerde Landelijke Instelling voor Beschermd Wonen

lijst met afkortingen

119


06-03-2001

09:18

Pagina 120

................................... I IBS IKZ IOG IPO

Inbewaringstelling Integraal kwaliteitszorgsysteem Indicatie Orgaan Gezondheidszorg Interprovinciaal Overleg

J JOZ

Jaaroverzicht Zorg

L LPIT LVG

Langdurig Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg Licht Verstandelijk Gehandicapt

M MFE

Multi Functionele Eenheid

N NFGV NPCF

Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid Nationale Patiënten Consumenten Federatie

O OGGZ

Openbare Geestelijke Gezondheidszorg

P PAAZ PC PGB PIT PPCF PPS PUK PVB

120

Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis Psychiatrisch Centrum Patiënt Gebonden Budget Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg Provinciale Patiënten Consumenten Federatie Publiek Private Samenwerking Psychiatrische Universiteits Kliniek Patiënt Volgend Budget

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 121

................................... R RIAGG RIBW RIC RIGG RIO RPCF

Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Regionale Instelling voor Beschermd Wonen Regionale Indicatie Commissie Regionale Instelling voor de Geestelijke Gezondheidszorg Regionaal Indicatie Orgaan Regionale Patiënten Consumenten Federatie

S SGA

Sterk Gedragsgestoorde Agressieve Patiënten

T TBS

Ter Beschikking Stelling

V VWS

Volksgezondheid, Welzijn en Sport

W WBO WGBO WMCZ WVC WZV

Wet Bejaardenoorden Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Wet Ziekenhuisvoorzieningen

lijst met afkortingen

121


122

06-03-2001

09:18

Pagina 122

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 123

bijlage

2

Verklarende woordenlijst

..........................

A

Ambulant Zonder opname, bij ambulante zorg wordt de benodigde hulp niet in een klinische voorziening, maar zo veel mogelijk thuis of in de directe omgeving geboden. Ambulante geestelijke gezondheidszorg Therapeutische hulp bij problemen en moeilijkheden in de psychische en sociale sfeer. Het gaat om problemen zoals depressies, angststoornissen, vreemd gedrag, opvoedingsmoeilijkheden, verlatingsproblemen en levensvragen. De patiënt blijft tijdens de hulpverlening in zijn eigen woonomgeving. Aanbieder Organisatie of beroepsbeoefenaar die werkzaam is in de gezondheidszorg en zorg verleent of hulp geeft aan zorgvragers. Asielfunctie Asiel betekent toevlucht, beschermplaats. Binnen de gezondheidszorg het bieden van een beschermende verblijfplaats aan psychiatrische patiënten. Inmiddels is het inzicht gegroeid dat een beperkt aantal patiënten niet gebaat is bij vermaatschappelijking en extramuralisering, maar aangewezen zal blijven op een vorm van bescherming biedend milieu. Autisme Ziekte, zich uitend in het volledig in zichzelf gekeerd zijn zonder enig contact met de buitenwereld Autonomie van de cliënt Duidt op het recht van het individu op het nemen van zelfstandige beslissingen, ook als iemand wegens ziekte of belemmering in een situatie verkeert waarin een bepaalde afhankelijkheid van professionals bestaat.

B Begeleid wonen Mensen met psychische problemen die niet goed in staat zijn een gewone woning te vinden of zich daarin staande te houden, worden in een begeleid-wonen-project geholpen bij het zelfstandig wonen. verklarende woordenlijst

123


06-03-2001

09:18

Pagina 124

................................... Behandelovereenkomst Tussen een patiënt en een hulpverlener gemaakte afspraken tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (alle verrichtingen die tot doel hebben bij iemand een ziekte te voorkomen of te genezen, zijn gezondheidstoestand te onderzoeken, daarover advies te geven of verloskundige hulp te geven). Op de behandelovereenkomst is het burgerlijk recht van toepassing. Behandelplan Een op systematische wijze vastgelegde werkwijze, waarin vanuit een vastgestelde uitgangssituatie wordt gestreefd naar een wenselijke situatie, die wordt opgesteld door hulpverlener en cliënt gezamenlijk. Beleid Een samenhangende verzameling van door iemand of een instantie (een overheid, een organisatie) op basis van een analyse van de huidige elementen en een beeld van de gewenste toekomstige situatie gekozen elementen en relaties daartussen. Elk element verhoudt zich tot een of meer andere elementen als een doel tot een middel of als een middel tot een doel. Het geheel is door degenen die daartoe bevoegd zijn, vastgesteld. Bemoeizorg Actieve benadering van personen waarbij psychische en/of psychiatrische problematiek overduidelijk aanwezig is, maar voor betrokkene geen aanleiding is om zelf hulp te zoeken. Het gaat hierbij vooral om personen die dakloos en zwervend zijn en worden beschouwd als veroorzakers van maatschappelijke overlast. Hiermee dient bemoeizorg niet alleen het individueel belang van de betrokkene, maar evenzogoed het algemeen belang van de samenleving. Beschermende woonvorm Huisvesting en begeleiding bij het wonen van bejaarden, ex-delinquenten, thuislozen, ex-verslaafden en andere personen die psychosociaal kwetsbaar zijn. Veelal hebben deze mensen een psychiatrisch verleden. Bouwprioriteit Het jaarlijks overzicht van intramurale gezondheidszorginstellingen die van de minister toestemming hebben gekregen of krijgen om te verbouwen of nieuwbouw te plegen. Hieraan vooraf wordt een adviesprocedure doorlopen, waarbij ook de provincie een wettelijke adviesbevoegdheid kent.

124

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 125

................................... Bureau Jeugdzorg Organisaties die vanaf begin 1998 zijn ingesteld ten behoeve van de hulpverlening aan jeugdigen en jongeren. De belangrijkste functies zijn: informatie en advies, aanmelding en screening, diagnostiek, indicatiestelling, zorgtoewijzing, casemanagement. Binnen de bureaus jeugdzorg moeten de jeugdhulpverlening, de kinderbescherming en de gezinsvoogdij- en voogdij-instellingen, de geestelijke gezondheidszorg voor de jeugd, zoals die binnen de RIAGG en de kinderen jeugdpsychiatrie zijn georganiseerd, en de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling gaan samenwerken.

C Care De gezondheidszorg wordt onderverdeeld in preventie, cure en care. Care omvat de verzorging en verpleging: het draaglijk maken van de gevolgen van iemands ziekte of handicap. Niet voorkomen of genezen of het verhelpen van het gezondheidsprobleem is het primaire doel, maar het helpen bij de dagelijkse levensverrichtingen. Casemanagement Coördineren van zorg voor patiënten (meestal allen voor patiënten met complexe hulpvragen). Doel is om de cliënt op de juiste plaats te krijgen voor hulp tegen de laagst mogelijke kosten. Circuitvorming Term die binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt gebruikt om de structuur te benoemen waarbinnen wordt gestreefd naar het vergroten van de functionele samenhang binnen het totale zorgaanbod. Hierbij worden instellingsgrenzen overschreden en vormen de functionele kenmerken van benoemde doelgroepen de kaders voor het ontwikkelen van een structuur. Doelgroepen die onderscheiden worden, zijn jeugdigen, volwassenen, ouderen, verslaafden, patiënten die tevens in aanraking zijn gekomen met justitie, sekse-specifieke doelgroepen en dergelijke. Deze circuitvorming moet op regionaal niveau gestalte krijgen en zal worden afgestemd op de specifieke situatie en behoefte in een regio. Collectieve preventie Preventie gericht op de samenleving als geheel of grote groepen daarbinnen. Voorbeelden van collectieve preventie-activiteiten zijn te vinden in het verbeteren en handhaven van hygiëne, zoals bijvoorbeeld ten aanzien van het drinkwater en riolering.

verklarende woordenlijst

125


06-03-2001

09:18

Pagina 126

................................... Comorbiditeit De combinatie van twee of meer ziekten of aandoeningen bij één persoon. Community-based-mental-health-care Een uit de Angelsaksische cultuur afkomstig GGZ-concept dat betrekking heeft op ‘vermaatschappelijkte vormen’ van geestelijke gezondheidszorg. Compartimenten in de AWBZ Het ziektekostenverzekeringsstelsel bestaat sinds 1994 uit drie compartimenten. Het eerste compartiment bestaat uit een volksverzekering in de vorm van de AWBZ, waarbinnen iedere inwoner van ons land verzekerd is van verzorging en verpleging, geestelijke gezondheidszorg en zorg voor verstandelijk gehandicapten indien daarvoor een indicatie is gesteld. Het tweede compartiment omvat het aanbod waarop aanspraak gemaakt kan worden krachtens de Ziekenfondswet. Dit aanbod is regelmatig onderwerp van (politieke) discussie en kent regelmatige aanpassingen. De vergoeding van het aanbod in het tweede compartiment vindt plaats door Ziekenfondsen of particuliere ziektekostenverzekeraars. De criteria hiervoor zijn neergelegd in de Ziekenfondswet. Het derde compartiment van het aanbod binnen de gezondheidszorg omvat alles wat niet onder het eerste of tweede compartiment wordt vergoed en valt buiten het beheersingskader van de overheid. Zorg in dit compartiment wordt door de afnemer betaald of via een extra aanvullende verzekering door de verzekeraar. Consumer-based-medicine Geneeskunde die primair gericht is op het verbeteren van de situatie van de cliënt als geheel in plaats van het behandelen van een geïsoleerde aandoening of beperking. Continuïteit van zorg Van continuïteit van zorg wordt gesproken als de patiënt toegang heeft tot al de voorzieningen waaraan hij of zij behoefte heeft. Gedurende het verloop van zijn stoornis of ziekte (van intensief naar extensief, van cure naar care, van intramuraal naar extramuraal). De hulpverlening volgt de verschillende stadia met een zo wisselend mogelijk aanbod. Continuïteit van zorg wordt ook als ordeningsprincipe gehanteerd onder de term zorgcontinuüm. Curatieve somatische zorg Deel van het aanbod binnen de gezondheidszorg dat zich richt op het behandelen en genezen van aandoeningen die een lichamelijke uitingsvorm hebben.

126

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 127

................................... D Dagactiviteitencentrum Organisatie die mensen - (ex-)psychiatrische patiënten - met soms ernstige problemen, met gebrekkige sociale vaardigheden en zonder sociale contacten om zich in de samenleving te handhaven, overdag opvangt en hen helpt bij het vinden van een dagstructuur, hun ontspanning, ontmoetingsmogelijkheden en activiteiten biedt. Dagbehandeling Opname en behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis of multifunctionele eenheid gedurende de dag. Dagbesteding Onderdeel van het zorgaanbod in diverse sectoren in de gezondheidszorg, waarbij getracht wordt cliënten een zinvol bestaan te bieden gedurende de periode waarin zij aangewezen zijn op behandeling, verzorging en/of begeleiding. Decentralisatie Overheidsbestuur dat gespreid is over regio’s (regionale decentralisatie) over steden (territoriale decentralisatie) of over organisaties (functionele decentralisatie). Deconcentreren Bestuurlijke term waarmee wordt aangegeven dat voorzieningen zo veel mogelijk moeten veranderen van instellingen met één centrale locatie naar meerdere kleine eenheden die verspreid zijn over een gebied. Veelal wordt geduid op grote voorzieningen binnen de geestelijke gezondheidszorg of verstandelijk-gehandicaptenzorg, waar vele bewoners op één terrein woonachtig zijn. Hoofdmotief van deconcentreren is het bieden van de mogelijkheid om zorg zo veel mogelijk dicht bij huis en midden in de samenleving te bieden, zodat geen grote groepen uit de samenleving op deze manier geïsoleerd raken. Dementiële problematiek Problematiek die ontstaat in het zelfstandig functioneren als gevolg van een van de vormen van dementie. De bekendste vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer en komt voornamelijk voor bij oudere mensen. Dementie heeft betrekking op het functioneren van de hersenen en is daarmee een psychiatrische aandoening. Vanwege de hoge leeftijd waarop de ziekte voorkomt, is zeer vaak sprake van bijkomende ziekte en beperkingen die ondersteuning behoeven. Hiermee vormt dementiële problematiek


127


06-03-2001

09:18

Pagina 128

................................... een raakvlak tussen geestelijke gezondheidszorg en andere sectoren, zoals ouderenzorg en curatieve somatische zorg. Diagnostiek Het vaststellen van een aandoening. Binnen de geestelijke gezondheidszorg bestaan twee systemen voor het classificeren van aandoeningen. De meest gebruikte in ons land is die van de American Psychiatric Association (APA) met de vierde editie Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, waarvan de laatste aanpassing in 1994 plaatsvond, DSM-IV. Daarnaast bestaat ook de indeling die wordt gehanteerd door de World Health Organisation (WHO) met de negende editie van de International Classification of Diseases (ICD-9). Doelmatigheid Een organisatie is doelmatig wanneer de beoogde doelen tegen de laagst mogelijke kosten worden bereikt. Doeltreffendheid Het behalen van het beoogde effect van een preventieve actie, een medische interventie of de zorg die een zorgorganisatie geeft, namelijk behalen van gezondheidswinst, vergroting van de kwaliteit van het leven. Dwangbehandeling Het nemen van vrijheidsbeperkende maatregelen (middelen en maatregelen genoemd, zoals onvrijwillige opname in een psychiatrisch ziekenhuis, opsluiten, gedwongen medicatiegebruik, vastbinden van een patiënt op zijn bed) tegen de wil van de betrokkene, op grond van de overweging dat hij zichzelf of anderen letsel kan toebrengen. Dwangbehandeling, ook wel dwangverpleging genoemd, wordt geregeld in de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen. Deze wet geldt ook voor verpleeghuizen waar demente ouderen wonen.

E Eerstelijnsgezondheidszorg In 1974 is met de Structuurnota van staatssecretaris Hendriks een start gemaakt met de echelonnering van de gezondheidszorg. Hiermee is een strakke scheiding aangebracht tussen drie segmenten (echelons) van het zorgstelsel. Het onderscheid tussen de echelons wordt gevormd door de wijze waarop een patiënt toegang tot een voorziening heeft. Het eerste echelon (de eerste lijn) is vrij toegankelijk voor alle inwoners van ons land. Het betreft hierbij voornamelijk huisartsen en voor de geestelijke gezondheidszorg de eerstelijnspsycholoog. Vanuit de eerste lijn kan

128

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 129

................................... door bijvoorbeeld de huisarts verwezen worden naar de tweede lijn, zoals het algemeen ziekenhuis. Zonder indicatie en verwijzing is toegang tot de tweede lijn niet mogelijk. Ditzelfde geldt voor de derde lijn, waarnaar vanuit de tweede lijn wordt verwezen. De eerstelijnsgezondheidszorg heeft als doel om zorg van generalistische aard te bieden aan een grote groep mensen. In de eerste lijn wordt vervolgens beoordeeld of specialistische hulp nodig is. Hiermee wordt in de eerste lijn een poortwachtersfunctie vervuld, die zeer belangrijk is voor het stelsel. In de geestelijke gezondheidszorg wordt een versterking van deze poortwachtersfunctie door de huisarts nagestreefd. Ontwikkelingen in de richting van transmuralisering, circuitvorming en regionalisering wijzen erop dat de strakke echelonnering samenhang binnen het zorgaanbod in de weg kan staan. Effectiviteit Bedrijfseconomische term die aanduidt dat met de manier waarop de werkzaamheden worden uitgevoerd, een bepaald resultaat wordt behaald. Normen voor een goed resultaat zijn: flexibiliteit, slagvaardigheid, korte doorlooptijden en de kwaliteit van de productieprocessen. Het begrip wordt ook gebruikt om de doeltreffendheid van een medische behandeling te bepalen: de in de praktijk van het medisch handelen te behalen gezondheidswinst. Emancipatie van de zorggebruiker Streven naar gelijkgerechtigdheid, zelfstandigheid, eerlijker maatschappelijke verhoudingen. Binnen deze notitie gaat het hierbij om emancipatie van de zorggebruiker. Het streven is dat deze in toenemende mate een gelijkwaardige partner wordt van de overige partijen die een rol spelen bij de organisatie en uitvoering van de gezondheidszorg. Ook op individueel niveau wordt ernaar gestreefd dat de zorggebruiker een gelijkwaardige positie ten opzichte van de zorgaanbieder kan verkrijgen om zodoende zelfstandige beslissingen te kunnen nemen. Overheden en patiënten-/consumentenorganisaties ondersteunen dit proces. Employability De mate van inzetbaarheid op de arbeidsmarkt van medewerkers. Zowel werkgever als werknemer is verantwoordelijk voor de employability. Het sluit zowel aan bij de behoefte van werkgevers aan flexibiliteit van de inzetbaarheid van medewerkers, als bij de behoefte aan zekerheid op werk voor de werknemer. Employability is een begrip dat past bij de huidige veranderingen op de arbeidsmarkt waarin het niet meer de norm is om een leven lang voor de-


129


06-03-2001

09:18

Pagina 130

................................... zelfde werkgever te werken (life-time-employment). Overigens kent de arbeidsmarkt in de gezondheidszorg een eigen dynamiek, waarbij op dit moment krapte zorgt voor specifieke problemen. Epidemiologie Wetenschap die theorieën ontwikkelt en onderzoek doet om inzicht te verkrijgen in de gezondheidssituatie van de bevolking of van een bepaalde bevolkingsgroep. De epidemiologie maakt gebruik van kwantitatieve methoden, zoals tellen en meten van verschijnselen, gekoppeld aan kansberekening, met betrekking tot ziekte, gezondheid en geneeskundige interventies. Haar doel is om samenhangen vast te stellen, bijvoorbeeld tussen leefwijze en het voorkomen van ziekten. Erkenning Een beschikking, afgegeven op grond van de Ziekenfondswet of de AWBZ, aan een instelling voor gezondheidszorg. De overheid bepaalt op grond van spreiding van voorzieningen en van behoefte of een instelling kan worden toegelaten. De erkenning wordt gegeven op basis van een advies van de Commissie Erkenningen van het College voor Zorgverzekeringen. Ervaringsdeskundige Ervaringsdeskundigen zijn mensen die de problemen van hun cliënten uit eigen ervaring kennen, weten welke oplossingen in de hulpverlening het meest geschikt zijn en ook weten hoe deze hulpvragenden door de hulpverlener bejegend willen worden. Hun ervaring met bepaalde problemen verschaft hun de kennis en kundigheden die hulpverleners die opgeleid zijn via een reguliere opleiding, niet hebben. Evidence based medicine Term voor medische verrichtingen en geneesmiddelen die klinisch-wetenschappelijk onderzocht zijn en waarvan bewezen is dat ze effectief zijn. Extramuraal Onderdeel van de indeling van voorzieningen in de gezondheidszorg in intramuraal, semimuraal en extramuraal. Bij zorg in een intramurale voorziening vindt opname plaats en verblijft de patiënt 24 uur per etmaal in of om de instelling. Bij semimurale zorg verblijft de patiënt gedurende de dag in een voorziening waar zorg wordt geboden, en wordt thuis de nacht doorgebracht. Extramurale zorg ontvangt de zorggebruiker thuis, waar het door een medewerker van de zorginstelling wordt geboden. Extramuralisering Het waar mogelijk aanbieden van zorg thuis in plaats van in een instelling, het in plaats van intra- of semimuraal de zorg extramuraal aanbieden. 130

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 131

................................... F Facetbeleid Het door overheden binnen alle relevante beleidsterreinen een plaats geven voor de (geestelijke) gezondheidszorg. Hierbij kan gedacht worden aan ruimtelijke ordening, woningbouw, verkeer en vervoer en dergelijke. Heeft daardoor te maken met integraal beleid. Forensische psychiatrie Psychiatrie die zich richt op patiënten waarbij een relatie bestaat of wordt verondersteld tussen een juridisch misdrijf dat een persoon heeft gepleegd en diens psychische en/of psychiatrische toestand. Hierbij is het niet noodzakelijk dat de behandeling in een volledig afgesloten voorziening wordt geboden of dat de patiënt gedwongen de behandeling ondergaat. De forensische psychiatrie analyseert personen die strafrechtelijk vervolgd worden of veroordeeld zijn, en bepaalt de toerekeningsvatbaarheid en de gewenste behandeling. Functionele ordening In het plan-Simons voorgestelde vorm van ordening waarop het systeem van de Nederlandse gezondheidszorg gebaseerd zou moeten worden. Het idee van de functionele benadering van gezondheidsproblemen was vooral gericht tegen het bestaande instellingsgerichte aanbod en had ook als oogmerk om substitutie tussen verschillende vormen van zorgverlening mogelijk te maken. Een functie is in deze gedachtegang een antwoord op gegeneraliseerde hulpvragen.

G Geestelijke gezondheidszorg Hulp bij persoonlijk lijden ten gevolge van psychische klachten of stoornissen, bij storend gedrag en de reactie daarop van de omgeving. De zorg richt zich op mensen met ernstige psychische en/of psychiatrische of andere geestelijke problemen en wordt door individuele beroepsbeoefenaren gegeven, zoals psychiaters, psychotherapeuten en psychologen. GG en GD Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst. Een gemeentelijke organisatie die zich richt op preventie tegen gezondheidsrisico’s op bestrijding van besmettelijke ziekten. Zij verricht jeugdgezondheidszorg en activiteiten die zijn gericht op het voorkomen van tuberculose, SOA’s en aids. Op veel plaatsen valt ook het ambulancevervoer onder de GG en GD.


131


06-03-2001

09:18

Pagina 132

................................... De GG en GD heeft ook een functie bij rampenbestrijding. Het gaat steeds om interventies met een collectief karakter. Geneeskundige behandelingsovereenkomst Het niet formeel overeengekomen contract tussen arts en patiënt over het verrichten van behandelingen op het gebied van de geneeskunst en op de gebieden van verpleging en verzorging voorzover die plaatsvinden in het kader van de overeenkomst. De wet regelt het recht van de patiënt op inzage in zijn medisch dossier, op informatie, op bescherming van de persoonlijke levenssfeer en bepaalt dat de patiënt toestemming moet geven voor de behandeling. Aan de zorgverlening worden eisen gesteld zoals het informeren van de patiënt, het verkrijgen van toestemming van de patiënt voor verrichtingen, dossiervorming, het waarborgen van de privacy van de patiënt en het vertegenwoordigen van de belangen van de patiënt. De arts is verantwoordelijk voor tekortkomingen in het kader van deze overeenkomst. Gezondheidsregio Een gebied volgens een bepaalde geografische indeling, gebaseerd op de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, richtlijnen ex. Art. 3, waarbinnen de gezondheidszorginstellingen als één geheel worden beschouwd. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding Het geven van informatie en advies over gezondheidsproblemen als gevolg van risicovolle leefwijzen zoals roken, drinken, drugsgebruik. Gezondheidswinst Het resultaat van de inzet van financiële middelen in de gezondheidszorg om de kwaliteit van iemands leven te verbeteren of iemands leven te verlengen.

H Health Care Governance Goed bestuur van gezondheidszorginstellingen. Hierbij gaat het om het afleggen van verantwoording over de maatschappelijke functie van zorginstellingen. Herallocatie Herverdeling van financiële middelen tussen of binnen de verschillende sectoren in de gezondheidszorg of tussen verschillende instellingen binnen een sector.

132

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 133

................................... Herstellingsoord Instelling die een kortdurende intensieve, intramurale behandeling en begeleiding biedt aan mensen met (lichte) psychische problemen. Hierbij is het van belang dat de cliënt buiten het eigen milieu wordt geplaatst, meestal in een rust en ontspanning biedende omgeving. Hospitalisatie Een proces waarbij een patiënt of cliënt door langdurig verblijf zo gewend raakt aan de verzorging in een ziekenhuis of andere instelling, dat men zich daarbuiten moeilijk kan handhaven. Humanisering Verandering in de benadering van cliënten en patiënten in de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk-gehandicaptenzorg waarbij de menselijke waardigheid, de vrijheid en de waarde van de persoonlijkheid centraal worden gesteld. Hybriditeit Bij hybriditeit is er sprake van de ‘gespleten persoonlijkheid’ van een organisatie/instelling. Daarmee wordt bedoeld dat de organisatie zowel publieke als private doelen, middelen en belangen heeft.

I Inbewaringstelling Krachtens de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen kan de burgemeester van een gemeente aan de politie de opdracht geven een persoon die psychiatrisch gestoord is en een gevaar geworden is voor zichzelf of voor zijn omgeving, gedwongen op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis. Indicatiestelling Het op basis van een diagnose vaststellen welk zorgaanbod het meest geëigend is in de betreffende situatie om ervaren lichamelijke, geestelijke en sociale problematiek te verhelpen of te verminderen. Individuele gezondheidszorg Term uit de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg. Tot de individuele gezondheidszorg worden alle verrichtingen gerekend die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en die tot bevordering, bewaking of herstel van diens gezondheid moeten leiden.


133


06-03-2001

09:18

Pagina 134

................................... Infrastructureel zorgplan Provinciaal zorgplan waarin het aanbod van gezondheidszorg in een bepaald gebied wordt verbonden met infrastructurele voorwaarden die daaraan zijn verbonden, zoals verkeer en vervoer, spreiding van sociale voorzieningen, beschikbaarheid van woningen en dergelijke. Infrastructuur van de zorg Het geheel aan voorzieningen waaruit de gezondheidszorg is opgebouwd, waarbij de relaties en verbindingen tussen de verschillende segmenten zijn aangegeven. Integratie Het maken tot een harmonisch geheel van voorzieningen die een functionele samenhang met elkaar hebben. Intramurale gezondheidszorg Zorg die binnen de muren van een instelling of tehuis verleend wordt: ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis, psychiatrisch ziekenhuis. Synoniem voor residentiële hulpverlening. Intersectoraal Verbindingen bevattend met meerdere sectoren binnen en/of buiten de gezondheidszorg.

K Ketenzorg Term om aan te geven dat de zorg (van zorgvraag tot zorgverlening) als één geheel dient te worden beschouwd en de aanbieders van zorg met elkaar moeten samenwerken. Klinisch Behandeling waaraan opname en verblijf in een kliniek zijn verbonden. Klinische zorg Medische en verpleegkundige handelingen die plaatsvinden in een intramurale instelling.

L Logeerhuis Soort (niet-commerciële) hostelachtige voorziening voor (ex-)psychiatrische patiënten en dementerenden, voor tijdelijke opvang, waarin zij kun-

134

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 135

................................... nen verblijven als de partner of de familie even op adem moet komen. De zorg die de partner of familie normaal op zich neemt, wordt gedurende enige tijd overgenomen door beroepskrachten.

M Maatschappelijke opvang Gemeentelijke voorziening waar dak- en thuislozen voor korte of langere tijd verblijven. Een groot deel van de doelgroep van de maatschappelijke opvang heeft te maken met psychische of psychiatrische problematiek. Maatschappelijk ondernemerschap Begrip dat uitdrukking geeft aan de bijzondere positie van organisaties in de gezondheidszorg (en ook daarbuiten) die tussen marktwerking en overheidssturing als zelfstandige organisaties in een complex krachtenveld opereren. Mantelzorg Zorg verleend door familie of kennissen of vrienden van een patiënt. Doordat mensen gemiddeld minder kinderen hebben, door de individualisering en doordat vrouwen steeds meer betaald werk hebben, zijn er minder mantelzorgers beschikbaar. Markt Het geheel van vraag en aanbod van een bepaalde dienst gedurende een bepaalde periode. Tussen marktpartijen worden transacties afgesloten. Vragers en aanbieders sluiten koop- en verkoopovereenkomsten met elkaar. De patiënt ruilt op de zorgmarkt medische diensten van zorgverleners en instellingen. Hij ruilt echter niet direct, hij betaalt niet voor de medische handeling of zorg, omdat zijn tegenprestatie verzekerd is. Hij heeft zich eerst op de verzekeringsmarkt begeven om zijn risico af te dekken. Mono-disciplinair Betrekking hebbend op één discipline. Morbiditeit De mate van voorkomen van een ziekte in een bepaald gebied. Mortaliteit Op basis van het sterftecijfer (dat beïnvloed wordt door ziekten en aandoeningen en door het psychisch en sociaal functioneren van mensen) wordt de levensverwachting van een bevolking berekend.


135


06-03-2001

09:18

Pagina 136

................................... Multi-disciplinair Betrekking hebbend op meerdere disciplines. Multifunctionele eenheid Regionaal samenwerkingsverband in de vorm van een joint venture tussen de ambulante GGZ (door een RIAGG of een geïntegreerde GGZaanbieder), de PAAZ van het algemeen ziekenhuis en het psychiatrisch ziekenhuis. Hierbij gaat het om het behandelcircuit voor volwassenenkortdurende behandeling.

N Non-compliance Van non-compliance is sprake als de patiënt het advies van de arts niet volgt om bijvoorbeeld een bepaalde manier van leven in acht te nemen of bepaalde medicijnen te slikken. Non-profitsector In de non-profitsector zijn organisaties actief die niet op winst gericht zijn, zoals instellingen in de gezondheidszorg of onderwijsinstellingen. Veelal krijgen deze instellingen hun financiële middelen voor het grootste deel uit belastingen en premies. Normalisatie Doelstelling in de geestelijke gezondheidszorg om aan patiënten en cliënten de mogelijkheid te bieden door de juiste vorm van behandeling, verzorging en begeleiding een zo normaal mogelijk leven te leiden.

O Openbare geestelijke gezondheidszorg Tak binnen de geestelijke gezondheidszorg die zich richt op de gehele bevolking. Openbare geestelijke gezondheidszorg is een verantwoordelijkheid van de gemeenten en wordt uitgevoerd door de GGD’en. Overeenkomst Een ziekenfonds, een ziektekostenverzekeraar of een uitvoeringsorgaan sluit overeenkomsten met personen of instellingen die zorg (kunnen) leveren aan de bij hen verzekerden. De overeenkomst wordt gesloten voor bepaalde tijd en kan al dan niet verlengd worden. Voor aanspraken vanwege de AWBZ sluit het zorgkantoor, dat deze wet uitvoert, overeenkomsten met personen en instellingen.

136

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 137

................................... Overlegeconomie De samenwerking tussen overheden en maatschappelijke organisaties, zoals instellingen in de gezondheidszorg en verzekeraars, die als doel heeft gezamenlijk het sociaal en economisch beleid vorm te geven.

P Particulier initiatief Term voor uit de bevolking afkomstige plannen en de realisatie daarvan om te komen tot organisaties op het gebied van gezondheidszorg, welzijnsbevordering, onderwijs en hulpverlening aan allerlei categorieën mensen met problemen. De organisaties die op deze gebieden actief zijn, zijn veelal voortgekomen uit initiatieven van burgers. Deze initiatieven werden eerst uit eigen middelen gefinancierd en worden thans in de meeste gevallen betaald uit premies, belastingen en subsidies. Patiëntenbeweging Het geheel van patiëntenorganisaties. Patiëntenorganisatie Problemen die mensen hebben ten gevolge van het feit dat ze ziek, gehandicapt of ouder van een ziek of gehandicapt kind zijn, zijn aanleiding tot het oprichten van organisaties die zich richten op voorlichting en informatieverstrekking, op contact tussen lotgenoten en behartiging van hun belangen bij overheden en instellingen. Categorale patiëntenorganisaties zijn georganiseerd rondom bepaalde ziekten of handicaps. Zij beogen de gezamenlijke, specifieke belangen te behartigen die samenhangen met de problemen die voortvloeien uit de ziekte of handicap. Algemene patiëntenorganisaties (georganiseerd in regionale en provinciale platforms) houden zich bezig met het bevorderen van algemene patiëntenbelangen zoals patiëntenrechten, klachtenbehandeling, toegankelijkheid van voorzieningen, tegengaan van medicalisering van de zorg. Persoonsgebonden budget Een vorm van financiering van zorg waarbij niet vooraf wordt vastgesteld welke zorg aan een persoon wordt toegewezen, maar een bepaald bedrag. De cliënt of patiënt is vervolgens binnen bepaalde grenzen vrij om het budget te besteden. De omvang van het budget wordt aan de hand van een indicatiestelling vastgesteld. Deze vorm van financiering bevindt zich nog in een experimenteel stadium.


137


06-03-2001

09:18

Pagina 138

................................... Persoonsvolgend budget Geld ten behoeve van de zorg van een cliënt dat weliswaar aan een instelling wordt uitgekeerd, maar dat met de cliënt meeverhuist als deze naar een ander aanbod gaat vanwege veranderingen in de behoefte aan zorg. Poortwachter Term die gebruikt wordt voor de huisarts in zijn functie als belangrijke verwijzer naar specialistische zorg. Prevalentie Het aantal gevallen van een bepaalde ziekte of personen met die ziekte op een bepaald moment (puntprevalentie) of in een bepaalde periode (periodeprevalentie of jaarprevalentie). Indicator of de gezondheidstoestand van de bevolking vast te stellen. Preventie Het voorkomen van (verergering van) ziekte. Kent drie niveaus, zie verder. Preventie-activiteiten zijn directe taken van de overheid. Primaire preventie Het creëren van voorwaarden waardoor ziekten minder snel zullen ontstaan of voorkomen kunnen worden. Het creëren en instandhouden van een goed systeem van waterleiding en riolering is hiervan een voorbeeld. Ook inentingsprogramma’s tegen veel voorkomende besmettelijke ziekten vallen hieronder. Primair proces In de gezondheidszorg worden onder primair proces alle werkzaamheden verstaan die verricht worden ten behoeve van degenen die verzorgd worden: de ‘handen aan het bed’ van de verpleegkundigen en verzorgenden, de specialisten in het ziekenhuis, de behandelaars in de GGZ, de artsen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen enz. Psychohygiëne Taak van een gemeente in het kader van de openbare geestelijke gezondheidszorg. Het gaat hierbij om sociaal-psychiatrische hulpverlening, waarbij de GGD die hiervoor verantwoordelijkheid draagt, nauw samenwerkt met de RIAGG. Onder psychohygiëne valt ook de vangnetfunctie die een gemeente heeft ten aanzien van zwervers, verslaafden en mensen die vervuilen in hun woning.

138

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 139

................................... Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) Gespecialiseerde afdeling van een ziekenhuis voor mensen met psychiatrische problemen en verschijnselen, ernstige psychosomatische aandoeningen of psychische stroornissen. De verblijfsduur is kort. Psychiatrische thuiszorg Mensen met een chronische psychiatrische stoornis, zoals schizofrenie, of een ernstige persoonlijkheidsstoornis, worden regelmatig thuis bezocht door een persoonlijk begeleider. Vaak hebben deze mensen ook problemen op sociaal terrein, zoals het doorkomen van de dag, het doen van de huishouding of het vinden van zinvolle activiteiten. Vaak is er ook sprake van verslavingsproblematiek. Public health Meestal wordt met public health de openbare gezondheidszorg bedoeld zoals die wordt geëffectueerd in overheidsmaatregelen die zijn gericht op het voorkomen van ziekten. Public health behoort voornamelijk tot het domein van de GGD’en.

R Regionalisatie Het, binnen gebieden die een eenheid vormen op basis van het gedrag van de inwoners, creëren van een samenhangend geheel van (zorg)voorzieningen dat is afgestemd op de specifieke situatie en behoeften in dat gebied. Hiermee vormt het een onderdeel van het decentralisatiebeleid van de overheid waarbij centrale sturing op landelijke schaal per sector verschuift naar het geven van meer verantwoordelijkheden naar lagere overheden en participanten in beleidsvelden. Regionaal indicatie orgaan (RIO) De RIO’s zijn opgericht omdat de overheid indicatiestelling los wil koppelen van zorgverlening. Daarom moeten deze organisaties op objectieve wijze (door middel van protocollen) en onafhankelijk van zorgaanbieders of van de financiers van de zorg bepalen waar iemand recht op kan doen gelden. De RIO’s moeten voorts integraal indiceren, dat wil zeggen zo veel mogelijk zorgvormen omvatten (dus tegelijkertijd en in samenhang met elkaar bepalen dat iemand van meerdere zorgvormen gebruik mag maken). Inmiddels zijn er 84 RIO’s.


139


06-03-2001

09:18

Pagina 140

................................... Regionalisatie Bij regionalisatie is de geografische indeling van Nederland in 27 gezondheidsregio’s uitgangspunt van de ordening en de planning van gezondheidsvoorzieningen. Regionalisatie heeft als doel om te komen tot een goed gestructureerde opbouw van gezondheidszorg, waarbij per regio voorzieningen worden gepland en tussen instellingen en beroepsbeoefenaren in een regio coördinatie plaatsvindt.In een gezondheidsregio worden de voorzieningen als een samenhangend geheel gezien. In zo’n regio treft de bevolking nagenoeg alle voorzieningen aan die een op de regionale behoefte gebaseerde capaciteit kennen. Regionalisatie heeft wettelijk vorm gekregen in de Wet Ziekenhuisvoorzienignen, een planningswet voor intramurale instellingen. Regiovisie Een regiovisie is het resultaat van (semi-formeel) overleg tussen aanbieders van zorg, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties en gemeente en provincie over de gewenste ontwikkelingen in de gezondheidszorg in een bepaalde regio. Of in de woorden van de minister: een regiovisie is ‘een visie op de uit een oogpunt van algemeen belang meest gewenste richting van het zorgaanbod’ in een regio. De bedoeling is dat er een relatie gelegd wordt tussen ontwikkelingen in vraag en aanbod van zorg en tussen verschillende sectoren van de gezondheidszorg en andere betekenisvolle maatschappelijke terreinen. De besprekingen richten zich op het signaleren van knelpunten en het maken van afspraken over hoe deze worden opgelost. De bedoeling is dat de regiovisies en de landelijke sectorale kaders met elkaar communiceren. De landelijke sectorale visie is dan het algemeen kader waaraan de regiovisie op regionaal niveau invulling geeft. De regiovisies zijn weer input voor de herziening van de landelijke sectorale visie. Rehabilitatie Zorginhoudelijke doelstelling in de geestelijke gezondheidszorg waarbij de uitgangspunten worden gevormd door het leven van de cliënt met de beperkingen die deze heeft, het instandhouden van het zelfzorgvermogen en het benutten van de (resterende) mogelijkheden tot tevredenheid.

S Sociaal pension Opvangvoorziening voor dak- en thuislozen en andere kwetsbare mensen met een psychiatrische achtergrond. Geboden worden, naast een dak boven het hoofd, een bed en maaltijden, structuur en de mogelijkheid om eenvoudige activiteiten te ontwikklen.

140

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 141

................................... Substitutie Vervangen van de ene vorm van zorg door een andere, vaak goedkopere vorm. Beleidsdoel van substitutie is om duurdere vormen van zorg te vervangen door goedkopere, met behoud van kwaliteit. Inhoudelijk wordt substitutie gezien als een instrument om meer traditionele vomen van zorg om te zetten in een meer modern aanbod. Standaardcliënt Fictief model van cliënt, waarbij gezocht wordt naar gemiddelde kenmerkenset behorend bij een bepaalde doelgroep. Hierbij wordt geabstraheerd van de werkelijkheid waarbij zowel cliënten sterk verschillen alsook vanuit het aanbod verschillende percepties plaatsvinden. Hierdoor is het gebruik van een standaardcliënt als algemeen erkend fenomeen moeilijk hanteerbaar. Le francais moyen n’existe pas. Stigmatisering Het door de omgeving geven van een negatief stempel aan een persoon als geheel op basis van een enkel of tijdelijk kenmerk. Secundaire preventie Het voorkomen van (toename van) ziekten in de samenleving door ze vroegtijdig op te sporen. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen is hiervan een voorbeeld. Sekse-specifieke hulpverlening Hulpverlening aan vrouwen of mannen met betrekking tot hulpvragen die gerelateerd zijn aan de sekse.

T TBS Terbeschikkingstelling. Strafrechtelijke maatregel om een psychisch gestoorde delinquent indien mogelijk door middel van behandeling te genezen en ook om de maatschappij te beschermen tegen herhaling van ernstige geweldsmisdrijven. Het gaat dus om de combinatie beveiliging en behandeling. Tertiaire preventie Het voorkomen dat opgespoorde en geconstateerde ziekte erger wordt door hiervoor maatregelen te nemen in de vorm van behandeling en/of begeleiding.


141


06-03-2001

09:18

Pagina 142

................................... Toegankelijkheid van de zorg Heeft betrekking op alle mogelijke beperkingen die een individu kan ervaren om toegang te krijgen tot gezondheidszorg. Het kan bijvoorbeeld gaan om financiële of fysieke toegankelijkheid, maar ook om culturele toegankelijkheid van zorg voor mensen uit andere culturen. Dit is één van de belangrijkste doelstellingen van de provincie Gelderland. Tweedelijnsgezondheidszorg Zie Eerstelijnsgezondheidszorg

V Vermaatschappelijking Het proces dat nagestreefd wordt waarbij cliënten zo min mogelijk in instellingen een afgezonderd leven van de samenleving leiden en in plaats daarvan zo veel mogelijk aan de samenleving (kunnen) deelnemen. Verslavingszorg Gezondheidszorgaanbod dat zich richt op de behandeling en/of begeleiding van verslaafden. Dit aanbod wordt gerekend tot de geestelijke gezondheidszorg. Vervlechting Aanduiding voor het fenomeen dat (onder andere) organisaties in de gezondheidszorg een netwerk vormen dat bestaat uit private en publieke organisatie, en gezamenlijk een noodzakelijk geheel vormen. Vrije marge Deel van de totale capaciteit in een gezondheidsregio dat aangewend dient te worden door de gezamenlijke zorgaanbieders om zorgvernieuwing te realiseren. Hiermee wordt gestimuleerd dat samenwerking en samenhang toeneemt en instellingsgericht denken en uitbreiding van een historisch gegroeid aanbod wordt tegengegaan.

W Wet BOPZ Deze wet uit 1993 regelt de rechtspositie van patiënten die tegen hun wil in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen. Deze wet stelt eisen ten aanzien van opnameprocedures, behandelplannen, toepassing en registratie van middelen en maatregelen, beperkende maatregelen, de mogelijkheid een klacht in te dienen en verlof en ontslag van patiënten van psychiatrische ziekenhuizen.

142

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 143

................................... Wet op de Geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) Deze wet stelt eisen aan het - niet formeel overeengekomen - ‘contract’ tussen (huis)arts en patiënt over het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst en op de gebieden van verpleging en verzorging voorzover die plaatsvinden in het kader van de overeenkomst. De wet regelt het recht van de patiënt op informatie, op inzage in zijn medisch dossier, op bescherming van de persoonlijke levenssfeer en bepaalt dat de patiënt toestemming moet geven voor de behandeling. Aan de zorgverlening worden eisen gesteld als: het informeren van de patiënt, het verkrijgen van toestemming van de patiënt voor verrichtingen, dossiervorming, het waarborgen van de privacy en het vertegenwoordigen van de belangen van de patiënt. De arts is verantwoordelijk voor tekortkomingen in het kader van deze overeenkomst. Wet Klachtrecht Cliënten Zorginstellingen Deze wet maakt het cliënten in zorginstellingen mogelijk om een ‘gezaghebbende uitspraak’ te krijgen over de zorg die men krijgt of de bejegening die men ervaart. De zorgaanbieder moet regels opstellen waarmee hij aangeeft hoe hij klachten van cliënten behandelt. Ook regelt deze wet dat er een (niet noodzakelijk instellingsgebonden) commissie wordt ingesteld die klachten van clienten behandelt. Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen Deze wet regelt de invloed van gebruikers van zorginstellingen. De instelling moet een cliëntenrraad instellen. De raad heeft tot taak om de gemeenschappelijke belangen van de cliënten te behartigen.

Z Zorg op maat Financiële regeling die inhoudt dat een bepaald percentage van het instellingsbudget aangewend moet worden aan zorgvernieuwende projecten. Zorgtoewijzing Onderdeel van de indicatiestellingsprocedure, waarin de vertaling wordt gemaakt van de neutrale indicatie naar een concreet hulpaanbod met daarvoor de financiële toekenning.


143


06-03-2001

09:18

Pagina 144

bijlage

3

Gezondheidsregio’s in Gelderland

..........................

1.

Regio’s van regiovisies

145

2.

Gezondheidsregio’s ex WZV

146

3.

Erkenningsgebieden van psychiatrische ziekenhuizen

147

144

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 145

Regio’s van regiovisies

Legenda 145


06-03-2001

09:18

Pagina 146

geestverbanden

Gezondheidsregio’s ex WZV

Legenda

146

Pagina 147 09:18 06-03-2001 PG,Sec.Nota.binw.Geestv

Erkenningsgebieden van psychiatrische ziekenhuizen Legenda

147


06-03-2001

09:18

Pagina 148

bijlage

4 1.

GGZ-instellingen in Gelderland

..........................

Regio Nijmegen Subregio Rivierenland Ammerzoden (Bommelerwaard, valt buiten regio Nijmegen) • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Het Zonnelied Culemborg • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Beatrix Tiel • Psychiatrische deeltijdbehandeling (onderdeel Gelderse Roos) • Gelderse Roos Rivierenland (voorheen RIAGG) • RIBW Nijmegen & Rivierenland, locatie Tiel • PAAZ ziekenhuis Rivierenland • Gelders Centrum voor Verslavingszorg, locatie Tiel • Dagstructurering Dolfijn • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Nieuw Vrijthof Subregio Nijmegen Beek-Ubbergen • Psychogeriatrisch verpleeghuis Kalorama Beneden-Leeuwen • Instituut voor Verslavingszorg Oost Nederland (IVON), locatie Beneden-Leeuwen • Psychogeriatrische afdeling van verpleeghuis St. Elisabeth Druten • RIBW Nijmegen en Rivierenland • Dagactiviteitencentrum Elshof Groesbeek • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Irene

148

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 149

................................... Nijmegen • Psychiatrisch Centrum Nijmegen (PCN) • Polikliniek Psychiatrisch Centrum Nijmegen • Instituut voor deeltijdbehandeling (onderdeel van PCN) • RIAGG Nijmegen • RIBW Nijmegen & Rivierenland • PAAZ academisch ziekenhuis St. Radboud (PUK) • PAAZ Canisius Wilhelminaziekenhuis • Psychiatrische dagbehandeling van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis • Psychiatrische dagkliniek van het academisch ziekenhuis St. Radboud • Stichting Kinder- en jeugdpsychiatrie Oost Nederland, locatie Nijmegen • Prof. Mr. W.P.J. Pompestichting, Pompekliniek • Prof. Mr. W.P.J. Pompestichting, Kairos, forensisch-psychiatrische polikliniek en dagbehandeling • De Grift (verslavingskliniek) locatie Nijmegen • Gelders Centrum voor Verslavingszorg, locatie Nijmegen • Psychogeriatrisch verpleeghuis St. Joachim en Anna • Psychogeriatrische afdeling van verpleeghuis Margriet • Sociaal Centrum de Hulsen • Blijf van mijn lijf Nijmegen • Convooi • Activiteitencentrum Phoenix (onderdeel RIBW) • Stichting De Nuts Wychen • GGZ-herstellingsoord Het Derde Orde Huis

2.

Regio Arnhem Subregio Gelderse vallei Barneveld • GLIBW • Dagcentrum de Luifel

ggz-instellingen in gelderland

149


06-03-2001

09:18

Pagina 150

................................... Bennekom • PAAZ ziekenhuis De Gelderse Vallei • Psychogeriatrisch verpleeghuis De Breukelderhof • Johanitter opvanghuis Ede • RIAGG Veluwe Vallei • Centrum voor psychiatrische en resocialiserende deeltijdbehandeling (onderdeel van Gelderse Roos) • Centrum voor psychotherapeutische deeltijdbehandeling (onderdeel van Gelderse Roos) • Stichting Kinder- en jeugdpsychiatrie Oost Nederland, locatie Ede • Gelders Centrum voor Verslavingszorg, locatie Ede • Dagstructureringscentrum ‘Berg en Dal’ (onderdeel van Gelderse Roos) Lunteren • Centrum voor Psychotherapie, onderdeel van de Gelderse Roos (voorheen Veluweland) • Herstellingsoord Lunteren, onderdeel van de Gelderse Roos (voorheen Mens en Samenleving) • Groot Batelaar, kliniek voor forensische psychotherapie Wageningen • Gelders Centrum voor Verslavingszorg, locatie Wageningen • Psychogeriatrisch verpleeghuis De Pauwenhof Subregio Arnhem Arnhem • Gelderse Roos Arnhem (voorheen RIAGG) • RIBW Arnhem en Veluwe Vallei • PAAZ ziekenhuis Rijnstate • Psychiatrische dagbehandeling ziekenhuis Rijnstate • Stichting Kinder- en jeugdpsychiatrie Oost Nederland, locatie Arnhem • De Grift (verslavingskliniek) locatie Arnhem • Gelders Centrum voor Verslavingszorg, locatie Arnhem • Dr. Leo Kannerhuis voor autisme hulpverlening, locatie Arnhem • Beschermende woonvorm Castellum voor autisme hulpverlening (onderdeel RIBW Arnhem en Veluwe Vallei) • Psychogeriatrisch verpleeghuis Elderhoeve • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Regina Pacis • Dagbestedingscentrum ‘De Singel’ (onderdeel Gelderse Roos Arnhem) • Sociaal Pension van RIBW Arnhem en Veluwe Vallei

150

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 151

................................... • Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Arnhem, locatie Crisiscentrum (CCA) • Jongeren akkommodatie Wonen en Overnachten (JAWO) Dieren • Beschermde woonvorm Renata voor autisme hulpverlening (onderdeel van RIBW Arnhem en Veluwe Vallei) • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Gelders Hof Lent • Klinisch-therapeutische kliniek Overwaal Oosterbeek • Dr. Leo Kannerhuis voor autisme hulpverlening, locatie Oosterbeek • Paulastichting voor maatschappelijke opvang Renkum • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Oranje Nassau’s Oord Velp • Centrum voor psychiatrische deeltijdbehandeling ‘Welgelegen’ (onderdeel van Gelderse Roos) Wolfheze • Algemeen psychiatrisch ziekenhuis de Gelderse Roos • Polikliniek psychiatrie van de Gelderse Roos • Afdeling forensische psychiatrie van de Gelderse Roos • Dr. Leo Kannerhuis voor autisme hulpverlening, locatie Wolfheze Zetten • Stichting voor Kinder- en jeugdpsychiatrie Oost Nederland, locatie Zetten Zevenaar • Psychogeriatrisch verpleeghuis Zevenaar Subregio Oost-Gelderland Doetinchem • RIAGG Oost Gelderland • RIBW Oost Gelderland • PAAZ Slingeland ziekenhuis • Psychiatrische deeltijdbehandeling van Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost

ggz-instellingen in gelderland

151


06-03-2001

09:18

Pagina 152

................................... • Stichting voor Kinder- en jeugdpsychiatrie Oost Nederland, locatie Doetinchem • Gelders Centrum voor Verslavingszorg, locatie Doetinchem • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Den Ooiman • Inloop en activiteitencentrum De Keppelaar (onderdeel van RIAGG Oost Gelderland) Groenlo • Gelders Centrum voor Verslavingszorg, locatie Groenlo • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis De Molenberg Rekken • Johannes Wier-huis, onderdeel Instituut voor Verslavingszorg Oost Nederland (IVON) • Forensisch-psychiatrische kliniek Oldekotte Terborg • Psychogeriatrisch verpleeghuis St. Antonia Varsseveld • Psychogeriatrisch verpleeghuis Den Es Winterswijk • PAAZ streekziekenhuis Koningin Beatrix • Psychogeriatrisch verpleeghuis Pronsweide Zutphen • RIAGG IJsselland met vestigingen in Deventer en Zutphen

3.

Gezondheidsregio Stedendriehoek Regio binnen Gelders grondgebied Apeldoorn • Psychiatrisch centrum De Wellen • Kliniek voor psychotherapie De Venne (onderdeel van De Wellen) • Centrum voor psychiatrische deeltijdbehandeling (onderdeel van De Wellen) • Polikliniek voor psychiatrie en psychotherapie van psychiatrisch centrum De Wellen • RIAGG Oost-Veluwe • RIBW Oost-Veluwe

152

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 153

................................... • PAAZ van Ziekenhuiscentrum Apeldoorn (ZCA) • Instelling Verslavingszorg Stedendriehoek bureau Apeldoorn • Alcoholisten Ontwenningscentrum ‘De Wending’ (onderdeel Leger des Heils) • Stichting Kinder- en Jeugdpsychiatrie Oost Nederland, locatie Apeldoorn • Dr. Leo Kannerhuis voor autisme hulpverlening • Ervaringshuis van ZCA • Psychogeriatrische afdeling van verpleeghuis Randerode • Psychogeriatrische afdeling van verpleeghuis Casa Bonita • Hoogelandzorggroep voor maatschappelijke opvang, locatie Apeldoorn • Blijf van mijn lijf Apeldoorn • Sociaal pension/slaaphuis • Crisiscentrum Apeldoorn • Dagactiviteitencentrum ‘Het Dakhuis’ • Pension Kuipers Beekbergen • Psychogeriatrisch verpleeghuis Hullenoord • Psychogeriatrisch verpleeghuis Het Immendaal • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Het Zonnehuis • Hoogeland Zorggroep voor maatschappelijke opvang, locatie Beekbergen Deventer (Overijssel) • Instelling Verslavingszorg Stedendriehoek, centraal bureau • Hoogeland Zorggroep voor maatschappelijke opvang, locatie Deventer • De Tender polikliniek en dagbehandeling voor forensische psychiatrie (onderdeel van Ouwenaller Vereniging) Heerde • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Wendthorst Lochem • Psychogeriatrisch verpleeghuis De Hoge Weide Vaassen • Instelling Verslavingzorg Stedendriehoek, locatie Vaassen Warnsveld • Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost • Polikliniek Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost • Psychiatrische Deeltijdbehandeling van Spectrum Gelderland Oost • Afdeling forensische psychiatrie van Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost ggz-instellingen in gelderland

153


06-03-2001

09:18

Pagina 154

................................... Zutphen • PAAZ streekziekenhuis het Nieuwe Spittaal • Instituut voor Verslavingszorg Oost Nederland (IVON), locatie Zutphen • Henriëtte Hartsenkliniek voor verslavingszorg • Instelling Verslavingszorg Stedendriehoek, locatie Zutphen • Dr. Leo Kannerhuis voor autisme hulpverlening, locatie Zutphen • Psychogeriatrisch verpleeghuis Leeuwerikweide • Hoogeland Zorggroep voor maatschappelijke opvang, locatie Zutphen • Stichting De Loopplank

4.

Gezondheidsregio Zwolle Regio binnen Gelders grondgebied, Subregio Noordwest-Veluwe Ermelo • Psychiatrisch Ziekenhuis Veldwijk • Divisie Kinder- en jeugdpsychiatrie van APZ Veldwijk • Heesteroord voor verslavingszorg (onderdeel van APZ Veldwijk) • RIBW Noord- en West-Veluwe • Psychiatrsiche deeltijdbehandelingen Veldwijk • Poliklinieken psychiatrie Veldwijk • Sociëteit de Vriendschap `t Harde • Evangelisch begeleidingscentrum Nunspeet • Crisiscentrum de Brinkakkers • Dagactiviteitencentrum de Stee Harderwijk • RIAGG Noord Veluwe • Stichting CAD, regiobureau Noordwest-Veluwe • Psychogeriatrische afdeling verpleeghuis Sonnevanck • Sociaal pension Harderwijk/Elburg Hattem • Centrum voor pastorale zorg ‘De Hezenberg’

154

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 155

Noten

................................... 1

het betreft algemeen aanvaarde uitgangspunten op basis van inzichten van de World Health Organization (WHO-Geneve), wereldwijd geaccepteerde professionele standaards zoals de DSM IV en de APA -Guidelines, opvattingen van koepelorganisaties en beroepsgroepen, inzichten van patiënten-/consumenten-organisaties, opvattingen over ‘the state of the art/body-of-knowledge’ van de psychiatrie en de psychologie alsmede standpunten van de Minister van VWS;

2

Bosch R.J. van den, “Van duivels en spoken naar biologisch denken, kleine geschiedenis van de waanzin”, Medisch Contact, 19 maart 1999;

3

Shorter E., The History of Psychiatry, from the Era of the Asylums to the Age of Prozac, New York, 1997;

4

vgl. het onderzoek , Behoefte aan asiel? Woon- en zorgbehoeften van ‘achterblijvers’ in de psychiatrie van het Trimbos-instituut, Utrecht, 1999;

5

vgl. Hattinga Verschure J.C.M., Het verschijnsel zorg, Lochem, 1977;

6

In de PsyGe-reeks nummer 2, Arnhem, maart 1999;

7

PsyGe-reeks nummer 1, Provincie Gelderland, onderafdeling Zorg, Maart 1999;

8

vgl. het rapport Openbare geestelijke gezondheidszorg door een GGD, ‘s-Gravenhage, 1990; Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Samenwerken aan Openbare Gezondheidszorg, Zoetermeer, april 1999;

9

vgl. aanbeveling in paragraaf 2.8. van het rapport van Prof. Dr. A.J.P. Schrijvers, Geen losse noten maar een symfonie, over de betekenis, voorbereiding en positionering van regiovisies op gezondheid en zorg in de provincie Gelderland, maart 1999;

10

Lalonde was Minister van Volksgezondheid van Canada;

noten

155


06-03-2001

09:18

Pagina 156

................................... 11

vgl. Goldberg D. and P. Huxley, Mental illness in the community, the pathway to psychiatric care, London, Tavistock Institute, 1980;

12

zie ook de brief van het IPO d.d. 20-05-1999 als reactie op de Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg van de Minister van VWS van 21 december 1998;

13

Deze indeling sluit aan bij de diagnostische criteria van de DSM IV van de American Psychiatric Association en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie;

14

Bron: Verklarend woordenboek economie en organisatie van de gezondheidszorg en sociale zekerheid, Elsevier/de Tijdstroom, Maarssen, 1999;

15

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Maatschappelijk Ondernemen in de Zorg, Zoetermeer, december 1998;

16

Boselie P. en F. Kamsteeg, Organisatie-performance in de zorg: introductie van ‘Balanced score card’-principes in de non-profitsector, in: ZM-Magazine, juli 1999;

17

Putters K., Maatschappelijk ondernemen in de Zorg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer, december, 1998;

18

Salamon L.M., Partners in public service: Government-Non-profit relations in the modern welfare state, Baltimore, 1995;

19

Grinten Prof. Dr. T.E.D. v.d., Voorwaarden voor beleid: bewegingen in de bestuursstructuur en bestuurscultuur van de Nederlandse Gezondheids-zorg, Maarssen, 1997;

20

Financiering van de zorg, landelijk informatiecentrum van de zorgverzekeraars, Zeist, 1996;

21

Kramer N.J.T.A., Systeem in probleem, Leiden 1978;

22

Staatsblad, 1997;

23

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Prikkels tot Doelmatigheid, Zoetermeer, april 1998;

24

Bijvoorbeeld bij medische hulpmiddelen voor (chronische) patiënten die in staat zijn de kwaliteit van het product te beoordelen;

156

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 157

................................... 25

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming, Zoetermeer, 1996;

26

Modderkolk A.J. en A.A. Westerlaken, “Zorgsector is gebaat bij ambitie” in: NRC, 26 juni 1999;

27

Boot J.M. en M.H.J.M. Knapen, De Nederlandse Gezondheidszorg, Utrecht, 1996;

28

Weijenburg H.M., de Illusie van Maakbaarheid, Arnhem, 1998;

29

Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, in de wandelgangen de commissie Dekker;

30

vgl. de voorgenomen stelselherziening gezondheidszorg van de toenmalige Staatssecretaris H. Simons;

31

zie het advies van 2 september 1997 van Gedeputeerde Staten van Gelderland met betrekking tot het masterplan voor de GGZ in de regio Oost-Gelderland;

32

Geestelijke Gezondheidszorg in Gelderland: een ontwikkelingsperspectief, informatie aan de commissie Zorg en Onderwijs; Geestelijke Gezondheidszorg in Gelderland, aan de Statencommissie Zorg en Onderwijs van 10 juni 1997;

33

Nota Zicht op Zorg van Staatssecretaris Vliegenthart, Ministerie van VWS, juni 1999;

34

Basant E. en M. Visser, Vergaande zorgvernieuwing leidt niet tot grote verschuiving, in: Het Financiële Dagblad, 23 juni 1999;

35

Staatssecretaris Vliegenthart, Zicht op Zorg, plan van aanpak modernisering AWBZ, conceptversie CSCB, Den Haag, 3 juni 1999;

36

In: Zorgvisie, nieuwsbrief voor beleid en management, 18 juni 1999;

37

IPO, Uitkomsten bestuurlijk overleg met Staatssecretaris Vliegenthart van VWS inzake modernisering AWBZ op 14 juni 1999;

38

Meurs P., Managen van vermaatschappelijking, congresrede, 2 oktober 1997;

noten

157


06-03-2001

09:18

Pagina 158

................................... 39

Mosher L.R. and L. Burti, Community Mental Health, Principles and Practice, London, 1989;

40

zie ook: De vraag als maat, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, februari 1998;

41

I.O.G. juni 1997;

42

Borssum Waalkes J. van, Bondgenoot van de zwaksten, hulpverleners in het psychiatrisch ziekenhuis, Amsterdam, 1991;

43

Vgl. Sohl C., Widdershoven G. en J. van der Made, Autonomie van mensen met een verstandelijke handicap, op zoek naar een breder perspectief, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 9-97;

44

Nota Onder Anderen, Ministerie van VWS, Rijswijk, 1993; Stichting Sympoz, Zorgen en Wonen, dilemma’s en nieuwe opties, Amstelveen, 1994;

45

Nota Onder Anderen, Ministerie van VWS, Rijswijk, 1993;

46

zie ook de Brief Geestelijke Gezondheidszorg van de Minister van 30 juni 1997;

47

Festen Th., Handboek RIAGG-hulpverlening, Utrecht, 1991;

48

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Prikkels tot doelmatigheid, Zoetermeer, april 1998;

49

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Stimulering doelmatig gedrag, Zoetermeer, april 1998;

50

Commissie Dunning, Kiezen en delen, Rijswijk 1991;

51

Ziekenfondsraad, Advies inzake gepast gebruik, Amstelveen 1993;

52

Ziekenfondsraad, Doelmatigheid in de Zorg, Amstelveen 1996;

53

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Advies Geestelijke Gezondheidszorg in de 21e eeuw, deel 2, Achtergrondstudies, hoofdstuk 1, Kwantitatieve analyse vraag en aanbod GGZ;

158

geestverbanden


06-03-2001

09:18

Pagina 159

................................... 54

Weijenburg H.M., Achter de Woorden de Inspiratie, Geestelijke Gezondheidszorg, de maat genomen, Arnhem, 1997;

55

Weijenburg H.M. et al., simulatie van Indik’s theorie van ‘Organization Size and Member Participation’, in: de Sociologische Gids, 1988/3;

56

Borgesius E. en W. Brunenberg, Behoefte aan asiel?, Woon- en zorgbehoeften van ‘achterblijvers’ in de psychiatrie, Trimbos-instituut, Utrecht, 1999;

57

Schrijvers A.J.P., Geen losse noten, maar een symfonie, over betekenis, voorbereiding en positionering van regiovisies op gezondheid en zorg in de Provincie Gelderland, maart 1999;

58

Bron: Begroting 1999 van de Stichting Provinciale Patiënten/Consumenten Federatie, maart 1999;

59

Beleidsbrief geestelijke gezondheidszorg van de Minister van VWS van 21 december 1998;

60

Beleidsbrief Geestelijke Gezondheidszorg van de Minister van VWS d.d. 21 december 1998, pagina 41;

61

Op dit moment heeft het ministerie van VWS ter advisering voorgelegd de Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ). Deze wet zou de WZV kunnen gaan opvolgen. In die nieuwe WEZ wordt een belangrijker aansturing ten aanzien van planning, capaciteit en bouw bij de regio gelegd, in casu het zorgkantoor.

62

Brief Geestelijke Gezondheidszorg van de Minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, d.d. 24 juni 1997;

63

Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg van de Minister van VWS van 21 december 1998;

64

vastgesteld door Gedeputeerde Staten van Gelderland d.d. 18 juli 1995;

65

Zie Regiovisie in Gelderland, GIWG, Arnhem, februari 1993;.

66

Brief Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Besteding Vrije Marge, 2 december 1993, kenmerk GVC/GGZ/933648;

noten

159


06-03-2001

09:18

Pagina 160

................................... 67

Kamsteeg F. en H.M. Weijenburg, Ieder wil zijn uil een valk laten zijn, verslag van een samenwerkingsbemiddeling, evaluatie van de provinciale rol, PsyGereeks nr. 3, Arnhem, april 1999; Gransier A.M.J.M. en H.M. Weijenburg, Balans van een Weegschaal, een analyse van de inhoudelijke en bestuurlijke ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg in de regio Noord- en West Veluwe, Arnhem, september 1998;

68

Rijksen W.P. en G.R. Visser, Ondernemend besturen, ZM Magazine, 1996, nr. 3; Meurs Prof. Dr. P.L., Nobele wilden: over verantwoordelijkheden van directeuren van instellingen in de gezondheidszorg, Rotterdam, 1997;

69

zie ook de nota Weijenburg H.M. en A.M.J.M. Gransier, ‘Uw zorg, onze zorg, over intra-sectorale afstemming binnen de onderafdeling zorg’, Arnhem, provincie Gelderland, november 1997;

Colofon Uitgave

Provinciaal Bestuur van Gelderland Dienst Ruimte, Economie en Welzijn Afdeling Welzijn, Zorg en Cultuur Onderafdeling Zorg

Inlichtingen bij de auteur

Drs. H.M. Weijenburg telefoon 026-359 92 54

Druk

Provincie Gelderland

Fotografie

Ron Steemers, Arnhem

Grafische vormgeving

Kees de Bruijn, Giesbeek

Eerste druk, januari 2001

160

geestverbanden

Geestverbanden een provinciaal referentiekader voor de geestelijke gezondheidszorg, aanzet tot een integraal zorgbeleid

Recommend Documents