Reactivatie bij patiënten met zowel COPD als hartfalen Masterthesis
Naam: Studentnummer: Datum: Naam studie:
Suzan van der Meer 3140504 24 juni 2009 Universiteit Utrecht, Algemene gezondheidswetenschappen, afstudeerrichting Fysiotherapiewetenschap Naam 1e begeleider: Prof. dr. J. van der Palen Naam 2e begeleider: dr. M. van Brussel Adres stage instelling: Medisch Spectrum Twente Postbus 50 000 7500 KA Enschede
“ONDERGETEKENDE bevestigt hierbij dat de onderhavige verhandeling mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de verhandeling worden vermeld.”
2
Dankwoord Dit afstudeerjaar heb ik stage gelopen bij het Medisch Spectrum Twente, op de afdeling longgeneeskunde. Hiervoor heb ik een systematische review geschreven over fysieke training bij patiënten met hartfalen en ik heb geholpen met de opzet, uitvoer en verwerking van de pilot van het CHEST onderzoek. Ik heb dit afstudeerjaar als zeer leerzaam en leuk ervaren en wil daar graag een aantal mensen voor bedanken. Als eerste mijn eerste begeleider, prof. dr. Job van de Palen. Ik heb veel gehad aan zijn feedback en de pragmatische manier hoe hij wetenschappelijke problemen oplost. Daarnaast heb ik bewondering voor zijn manier van communiceren. De meeste tijd van mijn afstuderen heb ik doorgebracht samen met de promovendus van het CHEST onderzoek, Marlies Zwerink. Ik heb het als zeer prettig ervaren om veel zaken met haar te bediscussiëren en haar manier van feedback geven was zeer nuttig. Daarnaast wil ik iedereen van de afdeling longgeneeskunde en het onderzoeksbureau longgeneeskunde bedanken. Het was een prettige samenwerking en ik was blij dat ik zo makkelijk vragen kon stellen en met onderzoeken mocht meekijken. Longarts Paul van de Valk wil ik nog in het bijzonder voor zijn begeleiding bij het CHEST onderzoek. De samenwerking met de fysiotherapeuten van COPE-Actief is mij ook goed bevallen. Fijn dat jullie zoveel tijd aan het onderzoek wilde besteden en zo kritisch mee wilde denken. Mijn werkgever, Erik Vunderink, heeft bijgedragen aan het feit dat ik gestart met de opleiding Fysiotherapiewetenschappen en heeft zeker in het tweede gedeelte van mijn opleiding bijgedragen aan het kiezen van leuke onderzoeksprojecten. Ik ben blij met zijn steun. Daarnaast wil ik natuurlijk mijn medestudenten en docenten bedanken. Nog een speciale dank voor Marco van Brussel voor zijn snelle reacties op mijn mails en het meedenken over hoe ik mijn review kan aanpassen om mijn artikel te kunnen gaan publiceren. En als laatste ben ik natuurlijk heel blij met mijn familie en vrienden die me gesteund hebben in mijn drukke studieperiode en met wie ik alle emoties kon delen.
3
Samenvattingen Het effect van fysieke trainingsprogramma’s die dicht bij huis gegeven kunnen worden op het inspanningsvermogen en kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen; een systematische literatuurstudie Achtergrond: Hartfalen is een chronische ziekte waarbij patiënten kortademig en vermoeid zijn. Bij patiënten met stabiel hartfalen wordt fysieke training aangeraden om het inspanningsvermogen en hun kwaliteit van leven te verbeteren. Voor patiënten is het makkelijker om vlak bij huis te trainen. Doel: Systematisch onderzoeken wat het effect is van fysieke training die vlak bij huis gegeven kan worden op het inspanningsvermogen en kwaliteit van leven. Methode: Beschikbare studies sinds 1998 werden geïncludeerd door middel van een systematisch literatuur onderzoek. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies waarbij patiënten een linker ventrikel ejectie fractie kleiner dan 40% hadden werden geïncludeerd. Methodologische kwaliteit werd onderzocht met de Physiotherapy Evidence Database (PEDro) lijst. Een meta-analyse werd uitgevoerd voor de uitkomstmaten inspanningsvermogen (zes minuten wandel test en maximale fietstest) en kwaliteit van leven (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire). Resultaten: 18 artikelen zijn geïncludeerd. Methodologische kwaliteit varieerde van 4 tot 8 punten op de PEDro lijst. De zes minuten wandeltest, VO₂max en kwaliteit van leven verbeterden significant met respectievelijk 52 meter, 2 ml/kg/min en 8 punten. Er zijn geen calamiteiten gebeurd gerelateerd aan de interventies. Conclusie: Fysieke training programma’s die vlak bij huis gegeven kunnen worden hebben een positief effect op het inspanningsvermogen en kwaliteit van leven en zijn veilig.
4
Effect, veiligheid en haalbaarheid van een reactivatie programma voor patiënten met zowel COPD als hartfalen, een pilot studie Achtergrond: Chronisch hartfalen is een belangrijke comorbiditeit bij patiënten met chronisch obstructief longlijden (COPD) en andersom. De goede effecten van reactivatieprogramma’s op het inspanningsvermogen zijn al aangetoond bij patiënten met alleen COPD of alleen hartfalen. Er is echter nog geen bewijs voor behandeling bij patiënten met beide aandoeningen. Doel: Onderzoeken of een reactivatieprogramma in de eerste lijn voor patiënten met zowel COPD als hartfalen veilig en haalbaar is en of het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven verbetert. Methode: Patiënten met zowel COPD (GOLD II-III) als hartfalen (NYHA klasse II-III) tussen de 40 en 75 jaar werden geïncludeerd. Het reactivatieprogramma duurde 10 weken en vond plaats in lokale fysiotherapiepraktijken. Training bestond uit fietsen, wandelen, tillen en krachttraining van de m. quadriceps. Twee zelfmanagement sessies werden gegeven door een longverpleegkundige en hartfalenverpleegkundige. Het inspanningsvermogen werd gemeten met de zes minuten wandel test en de incremental shuttle walk test en de kwaliteit van leven met ziektespecifieke vragenlijsten. Haalbaarheid werd bij de patiënten door middel van interviews onderzocht en bij de fysiotherapeuten door middel van discussiebijeenkomsten. Resultaten: Zes patiënten zijn geïncludeerd. Het programma was veilig en haalbaar voor zowel de patiënten als de therapeuten en er zijn geen ongewenste voorvallen gebeurd gerelateerd aan de interventie. Het inspanningsvermogen is niet significant verbeterd en er was geen verbetering op de kwaliteit van leven. Conclusie: Een reactivatieprogramma voor patiënten met zowel COPD als hartfalen lijkt veilig en haalbaar. Meer onderzoek is nodig om te bepalen wat het effect van een reactivatieprogramma is op het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven.
5
Abstracts The effect of outpatient physical training programs on exercise capacity and quality of life, in patients with heart failure; a systemic review
Background: Heart failure is a chronic disease in which patients suffer from shortness of breath and fatigue. Exercise training is recommended for stable heart failure patients to improve their exercise capacity and quality of life. For patients it is easier to train nearby home. Aim: Systematically investigate the effects of near-home physical training programs on exercise capacity and quality of life. Methods: Eligible studies since 1998 were included through a systematic literature search. Randomized controlled trials in which the patients had heart failure with a left ventricular ejection fraction (LVEF) less than 40% were included. Methodological quality was assessed with the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) list. A meta-analysis was performed for the outcome measures exercise capacity (six minute walk test and maximal cycle ergometry) and quality of life (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire). Results: Eighteen articles were included. Methodological quality varied from 4 to 8 points on the PEDro list. The six minute walking test, VO₂max and quality of life improved significantly with 52 meters, 2 ml/kg/min and 8 points respectively. There were no adverse events mentioned related to the interventions. Conclusion: Outpatient training programs have a positive effect on exercise capacity and quality of life and are safe. Keywords: Heart failure, training, exercise, outpatient, quality of life, meta-analysis
6
Effect, safety and feasibility of a reactivation program for patients with both COPD and heart failure, a pilot study
Background: Chronic heart failure (CHF) is an important co-morbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and vice versa. The beneficial effects of reactivation programs on exercise tolerance have already been demonstrated in patients with solely COPD or solely CHF. However, there is no evidence for treatment efficacy in patients with both diseases. Aim: To investigate whether a community based reactivation program for patients with a combination of COPD and CHF is safe, feasible, and improves exercise performance and quality of life. Methods: Patients with both COPD (GOLD II-III) and heart failure (NHYA class II-III) between 40 and 75 years were included. The reactivation program consisted of 10 weeks of exercise training in a local physiotherapy practice. Training included cycling, walking, lifting and strength training of the m. quadriceps. Two self- management sessions were given by a respiratory nurse and heart failure nurse. Outcome measures included exercise performance, measured with the six minute walking test and incremental shuttle walk test and health-related quality of life. Feasibility was assessed in patients with interviews and in physiotherapists by means of discussion meetings. Results: Six patients were included. The program was safe and feasible for patients and therapists and there were no adverse events related to the intervention. There was a non significant improvement in exercise performance and no improvement in quality of life. Conclusion: A reactivation program for patients with both COPD and heart failure seems safe and feasible. Further research must determine the effect of a reactivation program on exercise performance and quality of life. Keywords: COPD, heart failure, training, feasibility, safety
7
Inhoud The effect of outpatient physical training programs on exercise capacity and quality of life, in patients with heart failure; a systemic review ................................................... 10 1. Introduction ....................................................................................................................................... 10 2. Methods ............................................................................................................................................ 12 3. Results ............................................................................................................................................... 14 4. Discussion .......................................................................................................................................... 21 5. Reference List .................................................................................................................................... 24
Effect, safety and feasibility of a reactivation program for patients with both COPD and heart failure, a pilot study ........................................................................................... 28 1. Introduction ....................................................................................................................................... 28 2. Method .............................................................................................................................................. 30 3. Results ............................................................................................................................................... 33 4. Discussion .......................................................................................................................................... 37 5. Reference List .................................................................................................................................... 39
Appendix 1: ................................................................................................................. 42 Trainingsprotocol pilotstudie ....................................................................................... 42 Appendix 2: ................................................................................................................. 60 Huiswerkprogramma pilotstudie ................................................................................. 60
8
9
The effect of outpatient physical training programs on exercise capacity and quality of life, in patients with heart failure; a systemic review 1. Introduction There are many different definitions of heart failure. To create consensus, the European Society of Cardiology developed in 2008 the latest definition: Heart failure is a syndrome in which the patients should have symptoms of heart failure; typically shortness of breath at rest or during exertion, and/or fatigue; signs of fluid retention such as pulmonary congestion or ankle swelling; and objective evidence of an abnormality of the structure or function of the heart at rest(1). An arbitrary distinction exists between systolic and diastolic heart failure. Patients with merely diastolic heart failure have a left ventricular ejection fraction (LVEF) above 40-50%. However, most patients have both systolic and diastolic heart failure(1). In Europe there are at least 15 million patients with heart failure(1). The prevalence of heart failure is increasing because of the ageing of the population and improved treatment options for patients with cardiovascular diseases(1). Heart failure can be treated both pharmacologically and non-pharmacologically. Nonpharmacological treatment should exist of weight monitoring, diet, daily activity and exercise training. The importance of physical training has increased the last decennia. Until 30 years ago patients were advised to avoid exertion for fear of worsening of cardiac symptoms. Later on was reported that exercise training is safe in patients with impaired ventricular function; in 1980 the study of Conn(2) reported for the first time, that selected patients with severely impaired left ventricular function can safely participate in a physical conditioning program and achieve cardiovascular training. There are multiple mechanisms found that are potentially responsible for the impairment of exercise capacity. These abnormalities include cardiac function, peripheral blood flow, endothelial dysfunction, skeletal muscle, ventilatory defects and abnormalities of autonomic nervous system function(3;4). The last five years several systematic reviews and meta-analysis have shown that training reduces mortality, improves exercise capacity and quality of life when compared with usual care(5-8). Therefore, the European Society of Cardiology recommends exercise training to all stable chronic heart failure patients(1).
In earlier reviews, no difference was made with regard to the location where patients 10
exercised. Patients with heart failure can train in a rehabilitation centre, in a hospital, in a physiotherapy practice, or at home. The benefit from training near home is that patients do not have to travel. Traveling is often difficult for patients with heart failure; they lack the energy for it or are not able to drive a car. In this review only randomised controlled trials are included in which the physical training is given to outpatients. For training near home it is important to know whether the training is safe and effective. Earlier reviews have shown that exercise capacity and quality of life are important and are often used as parameters for measuring the effectiveness of training. Safety can be measured by counting the number of adverse events. The purpose of this study was to systematically investigate the effects of outpatient training programs on exercise capacity and quality of life in patients with chronic heart failure.
11
2. Methods 2.1 Literature search Studies on the effects of exercise training in patients with chronic heart failure published between January 1998 and October 2008 were independently indentified by two researchers (SvdM and MZ) using the following databases: Pubmed, Cochrane Library Register of Controlled Trials, Embase and PEDro. The search strategy for the Pubmed search used the following MESH terms: heart failure, rehabilitation, exercise, exercise therapy, physical therapy, training, outpatient, community based, home based, randomized controlled trial en clinical controlled trial. In Pubmed the search string was limited to identify only RCT’s and CCT’s. The search strategy was adapted for the other electronic databases. Studies were included when they met the following criteria: 1) randomized controlled trials or controlled clinical trials; 2) patients with heart failure New York Heart Association (NYHA) class II, III or IV; 3) left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40%; 4) outpatient training programs at home, at a hospital, rehabilitation centre or physiotherapy practice under supervision; 5) outcome measures were exercise capacity and/or quality of life. Studies were excluded when they met the following criteria: 1) articles not written in English, German or Dutch; 2) patients younger than 18 years or a mean age above 75 years; 3) training less than a period of 8 weeks; 4) control group also train. The search strategy identified a set of potentially relevant references. Two authors (SvdM, MZ) screened search results for potentially eligible studies. When titles and abstracts suggested a study was potentially eligible for inclusion, a full paper copy of the report was obtained. Disagreements between the two authors regarding a study’s eligibility were resolved by discussion until consensus was reached or, where necessary, a third person (JvdP) acted as adjudicator. Additional reference tracking of all eligible studies was performed.
12
2.2 Overall study characteristics Two independent observers (SvdM, MZ) independently extracted data about patient characteristics, intervention, setting and adverse events using the “Renal group data extraction form”(9). Disagreements were discussed by the two review authors until a consensus was reached. Data were extracted at baseline and at the end of the intervention period. 2.3 Qualitative analysis The methodological quality of the studies included was assessed using the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) list (10). Range of scores can varies between zero and ten points. The PEDro list is based on the Delphi list developed by Verhagen et al. (11). Two independent researchers (SvdM and MZ) assessed the articles. Agreement between the authors was assessed using Cohen’s Kappa. Disagreements regarding the methodological quality were resolved by discussion between the reviewers. If an agreement could not be reached, a third reviewer (JvdP)acted as adjudicator. 2.4 Quantitative analysis Outcomes of interest included exercise capacity and quality of life. Effect sizes of the outcome measures were calculated with Review Manager, version 5. When necessary, standard deviations were calculated from the 95% confidence interval or the standard error of the mean (SEM). When data was not reported, the authors from the studies were asked to provide them. For each outcome, heterogeneity was statistically tested. In the situation of no heterogeneity a fixed effects model was used. When substantial heterogeneity measured with I² (I² >50%)(12) was detected, the reviewers searched for possible explanations (e.g. participants selection and type of intervention). Where a random effects model has been used, this is indicated in the figures 2 through 6. Possible publication bias was determined with funnel plots.
13
3. Results 3.1 Literature search
The search strategy yielded 161 articles. After screening the titles and abstracts of all these studies, 19 potentially relevant articles were included. Ten of them were excluded after reading the full text. Three of these studies(13-15) were excluded based on a too high LVEF at baseline and two studies (16;17) because the patients included were a subgroup from another included study. The other five studies were excluded because there was no control group included (18), or the control group also participated in a physical training program(19), the intervention group was too old (20), the participating patients were hospitalized(21) or the article was written in Polish (22). From the references of included studies and relevant reviews (6-8) nine additional articles were included, so in total 18 eligible articles were included.
Articles included based on search string (n=161) Articles excluded with reason (n=142) Articles included based on title and abstract (n=19) Articles excluded with reason (n=10) Articles included based on fulltext (n=9) Articles included based on references (n= 4) and from reviews (n=5) Articles included (n=18)
Figure 1: Flow diagram of study inclusion and exclusion process. 14
3.2 Overall study characteristics The 18 studies included a total of 1319 participants; 674 of these were included in the exercise group. Mean age ranged from 52 to 71 years. Four physical training programs (Belardinelli(23), Giannuzzi(24), Kobayashi(25), Willenheimer(26)) consisted merely of cycling, Corvera’s(27) physical training program included merely walking. The physical training programs in the other 13 studies contained different forms of aerobic training; eight studies also included strength exercises (table 1). The intensity of aerobic training in ten studies was based on heart rate(25;27-35), in five studies based on the VO₂max (5080%(23;24;26;36;37)) in two studies it was based on the wattage of the speed ramp test(38) or the BORG scale (score 12-13)(39) and in the last study is was not mentioned(17). The training frequency ranged from 2 until 7 times per week and the duration of a session from 10 till 60 minutes. All programs were supervised by a physiotherapist, a physician or a nurse. Three studies were home based, two were in a hospital or clinic, six in a rehabilitation centre and in seven studies it was not clearly stated (table 1). Table 1 provides additional information concerning the patient characteristics, interventions and setting of the studies. When the training period was divided in two parts, this is shown on a second line for the second training period, e.g. in the study by Austin et al. (17) patients first trained two months in a rehabilitation center and then four months in a community based setting. In ten studies there were no adverse events. The study of Wielenga et al. (35) noted that the two adverse events were not related to exercise. The studies of Corvera et al. (27), Dracup et al.(32) and McKelvie et al. (33) mentioned that the adverse events were not different between the intervention and control groups. Austin et al. (17) mentioned two deaths, de Mello et al. (34) two deaths, Giannuzzi et al. (24) four adverse events in the intervention group (and eight in the control group) and Gottlieb et al. (39) five adverse events. None of the patients died due to the intervention.
15
Table 1: Study characteristics. n=total number of patients, LVEF = left ventricular ejection fraction, NYHA = New York Heart Association Class
Author
Subjects control (n)
LVEF (mean %)
NYHA (I-IV)
Training time/ frequency
Duration (months)
Austin, 2005 (17)
Subjects exercise training (n) 100
100
<40
II-III
Belardinelli, 1999 (23)
50
49
28
II-IV
Corvera, 2004 (27) De Mello, 2006 (34)
42 17
37 12
27 28
II-IV II-III
Dracup, 2007 (32) Giannuzzi, 2003 (24)
86 45
87 45
27 25
II-III II-III
1h, 2x/week, 1h, 1x/week 1h, 3x/ week, 1h, 2x/week 10-60 minutes, 5x/week 1 h, 3x/week, 1h, 3x/week 10-45 minutes, 4x/week 30 minutes, 4x/week
2 4 2 12 3 4 4 6 6
Gottlieb, 1999 (39) Keteyian, 1999 (29) Kobayashi, 2003 (25) Koukouvou, 2004 (36) McKelvie, 2002 (33)
17 25 14 18 90
16 25 14 11 91
23 22 31 <40 28
II-III II-III II-III II-III I-III
Oka, 2000 (31) Parnell, 2002 (30) Senden, 2005 (38) Sturm, 1999 (37) Van den Berg, 2004 (28) Wielenga, 1999 (35) Willenheimer, 1998 (26)
20 11 44 13 18 41 23
20 10 33 13 16 39 27
24 25 27 18 25 27 36
II-IIII II-III II-III II-III II-III II-III I-III
?, 3x/week 30 minutes, 3x/week 2x15 minutes, 2-3x/week 1 h, 3-4x/week, 1 h, 3x/week, 1h, 3x/week 40-60 minutes, 2-3x/week 30-60 minutes, 5-7x/week 1 h, 4x/week 20-50 minutes, 2-3x /week 1 h, 2x/week 30 minutes, 3x/week 15-45 minutes, 2-3x/week
16
6 6 3 6 3 9 3 2 6 3 3 3 4
Training modality (Aerobic=A, Strength=S) A+S
Setting
A
Rehabilitation center/ Community based Hospital
A A+S
Home based Not stated
A+S A+S
Home based Rehabilitation center and home based Rehabilitation center Not stated Not stated Not stated Rehabilitation center/ home based Home based Rehabilitation center Hospital / home based Not stated Not stated Rehabilitation center Not stated
A A A A+S A+S A A+S A+S A A A A
3.3. Methodological analysis The methodological quality was assessed with the PEDro list. The PEDro scores varied from four to eight points. The main shortcomings were a lack of concealment of the randomisation procedure (criterion 3), the absence of blinding procedures (criteria 5, 6, 7) and of intention-to-treat analysis (criterion 9). The agreement between the researchers was 86%. The third researcher made in six cases the definite decision when the first two researchers could not reach consensus. In Table 2 the PEDro scores are summarized. Table 2:PEDro scores 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Total score
Austin(17)
Yes
+
+
+
-
-
+
+
+
+
+
8
Belardinelli(23)
Yes
+
-
+
-
-
+
+
+
+
+
7
Van den Berg(28)
Yes
+
-
-
-
-
+
+
+
+
5
Corvera(27)
Yes
+
-
+
-
-
-
-
+
+
+
5
De Mello Franco(34) Dracup(32)
Yes
+
-
+
-
-
-
+
-
+
+
5
Yes
+
-
+
-
-
-
+
+
+
+
6
Giannuzzi(24)
Yes
+
-
+
-
-
-
+
-
+
+
5
Gottlieb(39)
Yes
+
-
+
-
-
-
-
-
+
+
4
Keteyian(29)
Yes
+
-
+
-
-
-
-
-
+
+
4
Kobayashi(25)
Yes
+
-
+
-
-
-
+
+
+
+
6
Koukouvou(36)
Yes
+
-
+
-
-
+
-
-
+
4
McKelvie(33)
Yes
+
-
+
+
-
-
-
-
+
+
5
Oka(31)
Yes
+
-
+
-
-
-
-
-
+
+
4
Parnell(30)
Yes
+
-
+
-
-
+
+
+
+
+
7
Senden(38)
Yes
+
-
+
-
-
-
+
-
+
+
5
Sturm(37)
Yes
+
+
+
-
-
-
+
-
+
+
6
Wielenga(35)
Yes
+
-
+
-
-
-
-
-
+
+
4
Willenheimer(26)
Yes
+
-
+
-
+
+
+
-
+
+
7
Study
17
-
-
3.4 Quantitative analysis Figures 2 through 5 present the results of the meta-analysis concerning exercise capacity (six minute walking test and aspects of the maximal cycle ergometer test). Figure 6 presents Quality of Life measured with the “Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire”. A lower score (on a scale of 0 to 105) represents better quality of life. Publication bias was assessed with funnel plots but no signs of publication bias were observed (data not shown). 3.4.2 Exercise capacity In nine studies, the six minute walking test was used to measure exercise capacity. One study (33) was excluded for analysis because of insufficient data. The six minute walking test shows a significant difference of 52.3 (95% CI 29.7-75.0) meters between the intervention and control group. The heterogeneity was 52 %. Fifteen studies measured the VO₂max. Two studies(33;35) were excluded because of insufficient data and two studies(31;39) because a treadmill test and not a cycle ergometer test was used. A significant difference of 2.0 (95% CI 0.9-3.2) ml/kg/min between the experimental and the control group was found, albeit with a heterogeneity of 83 %. The maximal workload of the maximal exercise test was assessed in five studies and showed a significant difference of 14.4 (95% CI 8.5-20.3) Watt in favour of the intervention group. There was no heterogeneity. The duration of the maximal exercise test was also analyzed in five studies. Three studies were excluded . Two(35;39) because of insufficient data and one(31) because a treadmill test was used. The analysis showed a significant difference of 3 (95% CI 1.3-4.7) minutes in favour of the intervention group with a heterogeneity of 83% .
18
Figure 2: Six minute walking test
Figure 3: VO₂max, maximal cycle ergometer test
Figure 4: Maximal workload, maximal cycle ergometer test
Figure 5: Duration maximal cycle ergometer test 19
3.4.3 Quality of life In nine studies quality of life was measured using the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Two studies(30;39) were excluded because of insufficient data. There is a significant difference of 8.1 points (95% CI -12.6- -3.6) in favour of the intervention group. In the study of Keteyian et al. (29) the control group has a better quality of life than the experimental group at the end of the follow-up. However, in this study there was a large baseline difference in quality of life in favour of the control group and the intervention group had the largest improvement in quality of life (from 38-31 points) in comparison with the control group (from 28-26 points).
Figure 6: Quality of life
20
4. Discussion This review shows that outpatient physical training programs can improve exercise capacity and quality of life in patients with chronic heart failure. The results are statistically significant and in most cases also clinically relevant.
The meta-analysis showed a difference of 52 meters in six minute walking distance between the intervention and the control group. There are in the literature no reference values of the six minute walk test for patients with heart failure known(40;41). However in comparison with the minimal important difference for patients with COPD (35 meters(42)), 52 meter seems clinically relevant. Results found in this meta-analysis correspond to results of reviews by Rees et al.(8) and van Tol et al.(7) with differences of 41 and 46 meter respectively. The difference in relative VO₂max is 2.02 ml/kg/min, which corresponds well with results of reviews by Rees et al.(8) and van Tol et al.(7). The difference of 2 ml/kg/min can be considered a small difference but it is considered clinically relevant according to earlier studies(7;8). In this meta-analysis the difference between both groups in quality of life was 8,1 points in favor of the intervention group. This value is largely the same as the difference of 10 points in the review by van Tol et al. and the difference of 9,6 points that was observed in a metaanalysis of the MLHFQ for the exercise component(43). The differences in maximal workload of 14,4 watt and duration of 3 minutes in the maximal cycle ergometry test are clinically relevant and comparable to the results from the earlier reviews(7;8). When comparing the results of this review with the excluded studies, the results are not very different. The improvement in exercise capacity can be explained by several mechanisms, like by the improved central transport and regional blood flow, but also by the changes in autonomic nervous system, in skeletal muscles and in peripheral vasculature(3). An explanation for the similarities in the results in the different reviews is that the studies that are published between 2005 and 2008(17;32;34;38) do not show a stronger or more extreme effect than the studies that were included in earlier reviews.
21
This review specially focused on outpatient training programs. Hospitalized patients were therefore excluded. This review showed that outpatient training programs are effective. Chien et al.(44) investigated the effect of home-based exercises without supervision. Ten studies were included based on measures of exercise capacity, quality of life and/or adverse events. They found also an increase in exercise capacity (six minute walking test was 41 meter, VO₂max was 2,7 ml/kg/min) , however not in quality of life (-0,5 point). They also found that training without supervision was safe. Piepoli(6) concluded in his review that supervised exercise training is not dangerous for patients with chronic heart failure; there is even an overall reduction in mortality. Also in this study there were no adverse events related to the interventions. This is an indication that patients can safely train in an outpatient setting. Further research is needed to determine which patients with heart failure can train most effective in an outpatient setting with or without supervision. In the meta-analysis heterogeneity is large(52-83%) for most outcome measures. Possible explanations are the diversity in patients included and the diversity in intensity and kind of training programs. The study of Koukouvou et al.(36) included the youngest patients with a mean age of 52 years and found one of the largest between group differences in VO₂max, duration of the maximal bicycle test and quality of life. The heterogeneity is also the largest in the outcome measures where the study of Koukouvou et al.(36) was included. In literature there is no consensus concerning the best parameters for training intensity in patients with heart failure(1;45). The six minute walking test is a simple and often used measurement in clinical trials (40;43) as well as in daily clinical practice. The shuttle walk test (SWT) is a submaximal walking test which is also reliable and objective. There are opinions that the SWT is a more optimal field exercise test than the six minute walk test(46). In this review none of the articles used the shuttle walk test. Further research is required to determine which submaximal exercise test can better be used in patients with heart failure. A recommendation for further studies is that the methodological quality of the studies can be improved. Eleven of the 18 studies had less than 6 points on the PEDro scale. The main shortcomings were a lack of concealment of the randomisation procedure (criterion 3), the absence of blinding procedures (criteria 5, 6, 7) and of intention-to-treat analysis (criterion 22
9). Although concealment and blinding are difficult to achieve in studies of rehabilitation, an intention-to-treat analysis is warranted. The lack of intention-to-treat analysis in favour of per-protocol analysis will lead to an overestimation of the effects of physical training programs. Also more research is needed for individual optimal training programs and finally more research is required to determine which outcome measures are the most valid and most relevant for patients with heart failure.
23
5. Reference List (1) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European Journal of Heart Failure 2008 Oct;10(10):933-89. (2) Conn EH, Williams RS, Wallace AG. Exercise responses before and after physical conditioning in patients with severely depressed left ventricular function. The American Journal of Cardiology 1982 Feb 1;49(2):296-300. (3) McKelvie R. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Failure Reviews 2008 Feb 1;13(1):3-11. (4) Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD, et al. Exercise and Heart Failure: A Statement From the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003 Mar 4;107(8):1210-25. (5) Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. The American Journal of Medicine 2004 May 15;116(10):693-706. (6) Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004 Jan 24;328(7433):189. (7) van Tol BAF, Huijsmans RJ, Kroon DW, Schothorst M, Kwakkel G. Effects of exercise training on cardiac performance, exercise capacity and quality of life in patients with heart failure: A meta-analysis. European Journal of Heart Failure 2006 Dec;8(8):841-50. (8) Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 .[Issue 3. Art. No.: CD003331. DOI: 10.1002/14651858.CD003331.pub2.]. 18-5-2004. (9) Cochrane Renal group. Renal Group data extraction form. (10) PEDRO. The physiotherapy Evidence Database (Pedro) [electronic citation]. 2007. (11) Verhagen AP, de Vet HCW, de Bie RA, Kessels AGH, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi List: A Criteria List for Quality Assessment of Randomized Clinical Trials for Conducting Systematic Reviews Developed by Delphi Consensus. Journal of Clinical Epidemiology 1998 Dec;51(12):1235-41. (12) Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003 Sep 6;327(7414):557-60. (13) Kulcu DG, Kurtais Y, Tur BS, Gulec S, Seckin B. The effect of cardiac rehabilitation on quality of life, anxiety and depression in patients with congestive heart failure. A randomized controlled trial, short-term results. Eura Medicophys 2007 Dec;43(4):489-97.
24
(14) Jonsdottir S, Andersen KK, Sigurosson AF, Sigurosson SB. The effect of physical training in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2006 Jan;8(1):97-101. (15) Gary RA, Sueta CA, Dougherty M, Rosenberg B, Cheek D, Preisser J, et al. Home-based exercise improves functional performance and quality of life in women with diastolic heart failure. Heart Lung 2004 Jul;33(4):210-8. (16) Evangelista LS, Doering LV, Lennie T, Moser DK, Hamilton MA, Fonarow GC, et al. Usefulness of a home-based exercise program for overweight and obese patients with advanced heart failure. Am J Cardiol 2006 Mar 15;97(6):886-90. (17) Austin J, Williams R, Ross L, Moseley L, Hutchison S. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. European Journal of Heart Failure 2005 Mar 16;7(3):411-7. (18) Laederach-Hofmann K, Roher-Gubeli R, Messerli N, Meyer K. Comprehensive rehabilitation in chronic heart failure--better psycho-emotional status related to quality of life, brain natriuretic peptide concentrations, and clinical severity of disease. Clin Invest Med 2007;30(2):E54-E62. (19) Daskapan A, Arikan H, Caglar N, Tunali N, Ataman S. Comparison of supervised exercise training and home-based exercise training in chronic heart failure. Saudi Med J 2005 May;26(5):842-7. (20) Azad N, Molnar F, Byszewski A. Lessons learned from a multidisciplinary heart failure clinic for older women: a randomised controlled trial. Age Ageing 2008 May 1;37(3):282-7. (21) Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C, et al. Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: A randomized trial. JAMA 2000 Jun 21;283(23):3095-101. (22) Wierzchowiecki M, Poprawski K, Nowicka A, Kandziora M, Piatkowska A, Jankowiak M, et al. A new programme of multidisciplinary care for patients with heart failure in Poznan: one-year follow-up. Kardiol Pol 2006 Oct;64(10):1063-70. (23) Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, Controlled Trial of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Heart Failure : Effects on Functional Capacity, Quality of Life, and Clinical Outcome. Circulation 1999 Mar 9;99(9):1173-82. (24) Giannuzzi P, Temporelli PL, Corra U, Tavazzi L. Antiremodeling Effect of Long-Term Exercise Training in Patients With Stable Chronic Heart Failure: Results of the Exercise in Left Ventricular Dysfunction and Chronic Heart Failure (ELVD-CHF) Trial. Circulation 2003 Aug 5;108(5):554-9. (25) Kobayashi N, Tsuruya Y, Iwasawa T, Ikeda N, Hashimoto S, Yasu T, et al. Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure Improves Endothelial Function Predominantly in the Trained Extremities. Circulation Journal 2003;67(6):505-10. (26) Willenheimer R, Erhardt L, Cline C, Rydberg E, Israelsson B. Exercise training in heart failure improves quality of life and exercise capacity. Eur Heart J 1998 May 1;19(5):774-81.
25
(27) Corvera-Tindel T, Doering LV, Woo MA, Khan S, Dracup K. Effects of a home walking exercise program on functional status and symptoms in heart failure. Am Heart J 2004 Feb;147(2):339-46. (28) van den Berg-Emons R, Balk A, Bussmann H, Stam H. Does aerobic training lead to a more active lifestyle and improved quality of life in patients with chronic heart failure? European Journal of Heart Failure 2004 Jan;6(1):95-100. (29) Keteyian SJ, Brawner CA, Schairer JR, Levine TB, Levine AB, Rogers FJ, et al. Effects of exercise training on chronotropic incompetence in patients with heart failure. Am Heart J 1999 Aug;138(2 Pt 1):233-40. (30) Parnell MM, Holst DP, Kaye DM. Exercise training increases arterial compliance in patients with congestive heart failure. Clin Sci (Lond) 2002 Jan;102(1):1-7. (31) Oka RK, De MT, Haskell WL, Botvinick E, Dae MW, Bolen K, et al. Impact of a home-based walking and resistance training program on quality of life in patients with heart failure. Am J Cardiol 2000 Feb 1;85(3):365-9. (32) Dracup K, Evangelista LS, Hamilton MA, Erickson V, Hage A, Moriguchi J, et al. Effects of a home-based exercise program on clinical outcomes in heart failure. Am Heart J 2007 Nov;154(5):877-83. (33) McKelvie RS, Teo KK, Roberts R, McCartney N, Humen D, Montague T, et al. Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation Trial (EXERT). Am Heart J 2002 Jul;144(1):23-30. (34) de Mello Franco FG, Santos AC, Rondon MU, Trombetta IC, Strunz C, Braga AM, et al. Effects of home-based exercise training on neurovascular control in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2006 Dec;8(8):851-5. (35) Wielenga RP, Huisveld IA, Bol E, Dunselman PHJM, Erdman RAM, Baselier MRP, et al. Safety and effects of physical training in chronic heart failure. Results of the Chronic Heart Failure and Graded Exercise study (CHANGE): (CHANGE). Eur Heart J 1999 Jun 2;20(12):872-9. (36) Koukouvou G, Kouidi E, Iacovides A, Konstantinidou E, Kaprinis G, Deligiannis A. Quality of life, psychological and physiological changes following exercise training in patients with chronic heart failure. Journal of Rehabilitation Medicine 2004 Jan;36(1):36-41. (37) Sturm B, Quittan M, Wiesinger GF, Stanek B, Frey B, Pacher R. Moderate-intensity exercise training with elements of step aerobics in patients with severe chronic heart failure. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999 Jul;80(7):746-50. (38) Senden PJ, Sabelis LW, Zonderland ML, Hulzebos EH, Bol E, Mosterd WL. The effect of physical training on workload, upper leg muscle function and muscle areas in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2005 Apr 20;100(2):293-300. (39) Gottlieb SS, Fisher ML, Freudenberger R, Robinson S, Zietowski G, Alves L, et al. Effects of exercise training on peak performance and quality of life in congestive heart failure patients. J Card Fail 1999 Sep;5(3):188-94.
26
(40) Rostagno C, Gensini G. Six minute walk test: a simple and useful test to evaluate functional capacity in patients with heart failure. Internal and Emergency Medicine 2008 Sep 1;3(3):205-12. (41) Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care 2003 Aug;48(8):783-5. (42) Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schunemann HJ. Interpretation of treatment changes in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J 2008 Sep 1;32(3):637-43. (43) Garin O, Ferrer M, Pont +, Ru+® M, Kotzeva A, Wiklund I, et al. Disease-specific healthrelated quality of life questionnaires for heart failure: a systematic review with metaanalyses. Quality of Life Research 2009 Feb 1;18(1):71-85. (44) Chien CL, Lee CM, Wu YW, Chen TA, Wu YT. Home-based exercise increases exercise capacity but not quality of life in people with chronic heart failure: a systematic review. Aust J Physiother 2008;54(2):87-93. (45) Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001 Jan 2;22(2):125-35. (46) Green DJ, Watts K, Rankin S, Wong P, O'Driscoll JG. A comparison of the shuttle and 6 minute walking tests with measured peak oxygen consumption in patients with heart failure. Journal of Science and Medicine in Sport 2001 Sep;4(3):292-300.
27
Effect, safety and feasibility of a reactivation program for patients with both COPD and heart failure, a pilot study 1. Introduction Both chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and congestive heart failure (CHF) are diseases with a high prevalence and incidence(1;2). The prevalence and incidence will markedly increase as our population ages(3;4). With COPD, the respiratory system is unable to meet the ventilatory demands of the body during exercise. With heart failure, the heart is unable to meet the body’s requirements for oxygen and nutrients(5). Most patients complain about dyspnea and fatigue(6-8). Research shows that 20-25% of the patients with COPD also have heart failure(9;10), and that 20% of the patients with heart failure also have COPD(11). One of both diseases are frequently not diagnosed by general practitioners, pulmonologists and cardiologists(10). The treatment for both patient groups are primary focused on drug based therapy. Even when drugs are optimally prescribed, the patient still experiences problems like malnutrition, skeletal muscle weakness, exercise intolerance and fatigue(5). Research made clear that rehabilitation programs including exercise training are safe and that they can improve exercise performance and quality of life in patients with solely COPD(12;13) or with solely heart failure(14-16). Therefore exercise training is recommended in international guidelines(6;7). To our knowledge the effect of exercise training in patients with both COPD and heart failure has never been investigated before, since patients with co-morbidities are generally excluded from research projects. Due to a lack of targeted interventions and specialized knowledge, physicians frequently hesitate to offer for example reactivation programmes to patients with both COPD and CHF, whereas there are good theoretical reasons to expect effectiveness of a reactivation programme in patients with a combination of these two major illnesses. Rehabilitation programmes for solely CHF patients and solely COPD patients have many features in common. Education, behaviour modification and exercise training are considered as essential parts of rehabilitation in COPD and CHF(6;17). Also, a community based reactivation programme for patients with COPD and CHF can relatively easily be extended with a self-management component. These sessions can improve compliance with
28
medication and knowledge of patients with COPD as has been shown in previous research (18). Because of the complexity, unfamiliarity and uncertainty with the treatment of patients with both COPD and CHF, reactivation of these patients takes place almost solely in rehabilitation centres. Waiting lists, travel time and associated costs hinder participation of patients in these expensive rehabilitation programmes. Implementing an effective and safe community based reactivation programme will make reactivation programmes accessible for more patients with both COPD and CHF and will thereby expand the therapeutic options for these patients. This study will investigate whether a community based reactivation program for patients with a combination of COPD and CHF is safe, feasible and improves exercise performance and quality of life.
29
2. Method 2.1 Study design In this pilot study measurements were performed before and after the intervention. Each patient served as his own control. Patients participated in a 10-weeks reactivation program. The setting was Medisch Spectrum Twente, departments of Pulmonology and Cardiology and three private physiotherapy practices in Enschede, the Netherlands. All patients trained in small groups under direct supervision of a physiotherapist. 2.2 Patients Participants were recruited at the departments of Pulmonology and Cardiology of Medisch Spectrum Twente, the Netherlands. The inclusion criteria were: 1) Age between 40 and 75; 2) A clinical diagnosis of COPD defined by the GOLD-criteria stage 2 and 3 (19); 3) A diagnosis of CHF; New York Heart Association (NYHA) class II-III (20); 4) Left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% by echocardiogram; 5) A history of smoking of a least 10 pack-years ; 6) Hemodynamically and respiratory stable and on a stable drug regimen with regard to both COPD and CHF for at least four weeks; 7) Able to understand, read and write Dutch. Patients were excluded when they had 1) Serious other diseases with a low survival rate; 2) Other diseases which generate symptoms of dyspnea and/or decreased exercise capacity; 3) Severe psychiatric illness, diagnosed by anamnesis; 5) Less than 1 year out of pulmonary of cardiac rehabilitation ;6) Disorders or progressive diseases, which seriously influence the ability to walk (e.g. amputation, paralysis, claudicatio intermittens); 8) Poorly regulated diabetes mellitus; 11) Sustained ventricular tachycardias not protected by ICD; 13) A pulmonary embolism or a deep venous thrombosis less than a half year back. Patient eligibility was initially determined by two independent members of the research team based on the patient’s medical status. The attending pulmonologist and cardiologist were asked to confirm their eligibility. Patients who met the abovementioned inclusion- and exclusion criteria were asked to participate. When they agreed to participate, written consent was obtained. The study protocol was approved by the Medical Ethical Commission of Medisch Spectrum Twente, Enschede, the Netherlands (Trial Registration P08-043).
30
2.3 Measurements Demographic information was collected at baseline. This demographic information consisted of: gender, date of birth, height, weight, education level, smoking history and present medication for COPD and heart failure. Exercise performance was measured with the six minute walk test (6MWT) according to the protocol of the ATS(21) and the incremental shuttle walk test (ISWT) according to the protocol of Singh(22). Both test are widely used and reproducible in patients with COPD and CHF(23;24). The minimal clinically important difference (in patients with COPD) is 35 meter(25) for the 6MWT and 48 meter(26) for the ISWT. Quality of life was measured with the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) SelfAdministered version(27), the Clinical COPD Questionnaire (CCQ)(28) and the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHF-Q)(29). The CRQ measures quality of life in patients with COPD in the domains dyspnea, fatigue, emotional functioning and mastery. The minimal important clinically difference for individual change is 0.5 points(30). Also the CCQ is a disease specific questionnaire for patients with COPD. The CCQ measures the domains symptoms, functional and mental. A change of 0,4 points represents the minimal import difference at the individual level(31). The MLHF-Q measures quality of life in patients with heart failure. High scores on the MLHF-Q scales indicate a high negative impact of heart disease on the assessed aspects of quality of life(29;32). The Medical Research Council (MRC) scale was used to measure dyspnea on a 5-points scale(33). The feasibility of the program was assessed with an interview for the patients and with discussion meeting for the physiotherapists. At baseline all patients also carried out a cardio-pulmonary exercise test on an electronically braked cycle ergometer (Lode, Groningen, the Netherlands) according to the protocol of MST under supervision of a physician. The aim was to determine VO₂max (Viasys, Houten, the Netherlands) and training intensity and to observe possible contra indications for exercise training. Also, left ventricular ejection fraction (LVEF) was determined by echocardiography, using the Simpson’s biplane method.
31
2.4 Intervention The patients trained two times a week in a local physiotherapy practice in small groups and once a week at home. Each training session lasted 60 minutes. The reactivation program contained four exercises: cycling, walking, lifting, and muscle strength training of the quadriceps. The intensity of training is described in the training protocol of the CHEST pilot study (appendix 1) and was based on parameters for training of patients with COPD(6) or for patients with heart failure(34) and interviews with experts. Training intensity could be changed through the physiotherapists with help of BORG-scores and their clinical expertise. Relative criteria for modification of termination were determined in the protocol (appendix 1). The home-based exercises included walking and functional strength exercises (appendix 2).
The self-management sessions were guided by a respiratory nurse and a heart failure nurse. In two sessions emphasis was placed on mastery of skills, necessary for successful selfmanagement, such as correct medication intake, diet and the early recognition of symptoms of an exacerbation of COPD and a deterioration of CHF. Furthermore, the programme was aimed at increasing knowledge about both COPD and CHF. 2.5 Statistics Patient characteristics were analyzed using descriptive statistics. To account for missing values the effect of the intervention was measured with a repeated measurement analysis, using the SPSS procedure for mixed models (SPPS 16.0). The primary endpoint of this study was the distance walked during the six minute walk test.
32
3. Results 3.1 Baseline results Four men and two women were included in this trial. The baseline results are stated in Table 1. All patients were low or moderately educated. Four patients had arthrosis, two patients had diabetes and two had had a transient ischemic attack (TIA) more than five years ago. All patients had stopped smoking for at least five years. Three patients were familiar with exercise training under supervision of a physiotherapist. Another patient had also trained under supervision of a physiotherapist but just had an Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) implanted and the other two patients had never trained under supervision of a physiotherapist. The aim was to include patients who met all the inclusion criteria, however one patient had a LVEF > 40%, but was not excluded. Table 1: Baseline Characteristics Characteristics Age (years) (mean ± sd) Body Mass Index (kg/m²) (mean ± sd) FEV1 (percentage of predicted) (mean ± sd) LVEF (percentage) (mean ± sd) VO₂max (ml/kg/min) (mean ± sd) GOLD stadium (nr, %) NHYA (nr, %)
Patients (n=6) 70 ± 5.0 range 61-74 27.9 ± 7.5 range 18-41 62.5 % ± 17.3 range 30-79 32 ± 8 range 24-47 13.6 ± 3.4 range 10-19 5 ; 83 % GOLD II 1 ; 17 % GOLD III 2 ; 33 % NYHA class II 4 ; 66 % NYHA class III
3.2 Effect on exercise performance and quality of life One patient dropped out before the end of the intervention period after a hospital admission and he did not participate in the post-intervention measurements. There were no statistically significant effects measured on exercise performance (Table 2). The mean distance on the 6MWT improved by 2 meters, and on the ISWT by 18 meters. All
33
patients improved their walking distance, except one patient who walked less on the 6MWT after the intervention due to feelings of dyspnea. Table 2: Effect on exercise performance Parameter
Pre-intervention
Post-intervention
Repeated measurements (difference and confidence interval)
Six minute walk test
350 meter ± 83
2 meter
(mean ± sd)
range 250-427
352.3 meter ± 79 range 190-426
Incremental shuttle walk test
180 meter ± 76
18 meter
(mean ± sd,)
range 80-280
198 meter ± 80 range 100-290
(-45.8 ; 49.6)
(-19.9 ; 55.9)
For quality of life there was a significant deterioration on the domain dyspnea of the CRQ. Furthermore, the MRC showed an increase of the feeling of dyspnea. Other subscales of the CRQ showed a non significant, but for fatigue a clinically relevant increase in quality of life (Table 3). On the CCQ there was no difference found in the quality of life. The decrease for quality of life in MLHFQ was not significant.
34
Table 3: Effect on quality of life Parameter
Pre-intervention
Post-intervention
Repeated measurements (difference and confidence interval)
CCQ
2.3 ± 0.8
0
(mean ±sd)
range 1.1-3.3
2.3 ± 1.0 range 0.7-3.6
MLHFQ
24.3 ± 14
27.7 ± 13
3.3
(mean ±sd)
range 10-42
range 15-41
(-8.4 ; 15.0)
CRQ dyspnea
4,6 ± 1.1
3.5 ± 1.1
(mean ±sd)
range 4.0-5,5
range 3.0-4.8
-1.1 (-1.8; -0.3)
CRQ fatigue
4 ± 0.5
(mean ±sd)
range 3,5-4,5
4.5 ± 0.8 range 3.3-5.8
0.5 (-0.4 ; 1.4)
CRQ emotional
5,3 ± 0.6
5.4 ± 0.6
0.1
(mean ±sd)
range 4.3-6.1
Range 4.8-6.0
(-0.5 ; 0.5)
CRQ mastery
5,3 ± 0.8
5.7 ± 1.0
(mean ±sd)
range 4-6
Range 3.8-6.8
0.4 (-0.04 ; 0.9)
MRC (%)
17 % MRC 2 83% MRC 3
20% MRC 1 40% MRC 3 40% MRC 4
(-1 ; 0.9)
0.2 (-1.0 ; 1.4)
3.3 Safety There were no short- term adverse events reported related to the intervention. Training intensity was in none of the patients altered because of serious complaints of heart failure of COPD. 3.4 Feasiblity All patients trained according to the prescribed training schedules. The schedules of four patients were made heavier according to the patients BORG scores. For one patient the lifting exercise was changed into an abdominal strength exercise due to orthopaedic neck and shoulders complaints.
35
The protocol was feasible for the physiotherapists, but they would like more freedom in choice of exercises and more information in the training protocol on how to deal with signs and symptoms of the patients. Two patients did not complete the program: one patient after 7 weeks, because of a long holiday and another after a hospital admission in week 8, due to dyspnea and knee problems, not related to the intervention. The patients were to a large extent satisfied with the intervention and measurements. The exercise training was found to be intensive, but not too intensive. Two patients found the walking measurements demanding, due to knee pain. The self-management sessions were informative according to the patients.
36
4. Discussion This pilot study represents a preliminary effort to assess the effect of a reactivation program in patients with both COPD and chronic heart failure. To our knowledge, this is the first intervention study in which patients with both COPD and heart failure participate in a rehabilitation program. The program was safe and feasible for patients and therapists and there were no adverse events related to the intervention. There were no significant improvements found in exercise performance and quality of life. Because of the small population and short duration of the training no significant effects were expected. The improvement on 6MWT and ISWT were less in comparison with other studies, where patients improved with 35 meter(25)(6MWT) or 48 meter(26) (ISWT). The results on quality of life were contradictory. This can be attributed to the small population and some extreme values. Only dyspnea significantly deteriorated. Due to the exercise program the patients were more physical active and therefore probably experienced more dyspnea(8;35). A decrease of dyspnea as an effect on physical training is expected on the intermediate and prolonged time frame, however the follow-up of this study was too short to detect a positive change(35). Some experts think that patients with relevant co morbidities can best be trained in a hospital or rehabilitation centre. However, in this study no adverse events occurred in a community based training program. This is in line with programs for solely COPD(6) or solely heart failure(15;16). Obviously, attention has to be given to education of therapists and safety aspects such as defibrillators and knowledge of reanimation. Also this program was feasible for both therapists and patients. In this study disease-specific questionnaires were used, so questions were aimed at symptoms of COPD or heart failure. Patients in this study had both diseases and therefore the questions were for them not disease specific. It is also hard to say for the patients if their symptoms are more COPD or more heart failure related. A recommendation is to develop a questionnaire where no difference is made between symptoms of COPD or heart failure.
37
Our primary outcome measure was the six minute walk test. However, patients had a greater improvement on the incremental shuttle walk test. Also the coefficient of variation is larger in the ISWT then in the 6MWT, so the ISWT has more power to detect a difference. Perhaps the ISWT is a more sensitive outcome measure to measure a change in exercise performance. An explanation is that in the 6MWT patients can determine their own walking velocity and in the ISWT the walking velocity is determined. Limitations of this study include a small population size, and thus, lacks sufficient power to drag draw firm conclusions. There was also no control group to control for spontaneous changes or to avoid an attention effect. Another point is the fact that three patients were already training under supervision of a physiotherapists, albeit not protocollised and not based on information from exercise tests. This might have led to an underestimation of the effect of the current intervention. Also the fact that patients had other co morbidities as well can have affected the effect on exercise performance and quality of life. A reactivation program for patients with both COPD and heart failure seems safe and feasible. Further research must determine the effect of a reactivation program on exercise performance and quality of life.
38
5. Reference List (1) Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997 Feb 2;18(2):208-25. (2) Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007 Sep 1;370(9589):741-50. (3) Berry C, Murdoch DR, McMurray JJV. Economics of chronic heart failure. European Journal of Heart Failure 2001 Jun;3(3):283-91. (4) Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006 Nov;3(11):e442. (5) Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: two muscle diseases? J Cardiopulm Rehabil 2004 May;24(3):137-45. (6) Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006 Jun 15;173(12):1390-413. (7) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European Journal of Heart Failure 2008 Oct;10(10):933-89. (8) Celli BR, MacNee W, Agusti A, Anzueto A, Berg B, Buist AS, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004 Jun 1;23(6):932-46. (9) Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs APE, Kirkels JH, Lammers JW, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005 Sep 2;26(18):1887-94. (10) Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? European Journal of Heart Failure 2006 Nov;8(7):706-11. (11) Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, Arnold A, Boineau R, Aurigemma G, et al. Importance of heart failure with preserved systolic function in patients >=65 years of age. The American Journal of Cardiology 2001 Feb 15;87(4):413-9. (12) Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 2007 Dec;43(4):475-85. (13) Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med 2003 Mar;18(3):213-21. (14) Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 .[Issue 3. Art. No.: CD003331. DOI:
39
10.1002/14651858.CD003331.pub2.]. 18-5-2004. (15) van Tol BAF, Huijsmans RJ, Kroon DW, Schothorst M, Kwakkel G. Effects of exercise training on cardiac performance, exercise capacity and quality of life in patients with heart failure: A meta-analysis. European Journal of Heart Failure 2006 Dec;8(8):841-50. (16) Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004 Jan 24;328(7433):189. (17) Williams MA, Ades PA, Hamm LF, Keteyian SJ, LaFontaine TP, Roitman JL, et al. Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation: An update. American Heart Journal 2006 Nov;152(5):835-41. (18) van der Palen J, Klein JJ, Rovers MM. Compliance with inhaled medication and self-treatment guidelines following a self-management programme in adult asthmatics. Eur Respir J 1997 Mar 1;10(3):652-7. (19) Fabbri LM, Hurd SS. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update. Eur Respir J 2003 Jul;22(1):1-2. (20) Task FM, Swedberg K, Writing Committee:, Cleland J, Dargie H, Drexler H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 Jun 1;26(11):1115-40. (21) ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002 Jul 1;166(1):111-7. (22) Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992 Dec;47(12):1019-24. (23) Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S. Reliability, validity, and responsiveness of the sixminute walk test in patients with heart failure. American Heart Journal 2001 Oct;142(4):698703. (24) Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six-minute walk test and the incremental shuttle walking test. COPD 2005 Mar;2(1):125-9. (25) Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schunemann HJ. Interpretation of treatment changes in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J 2008 Sep 1;32(3):637-43. (26) Singh SJ, Jones PW, Evans R, Morgan MDL. Minimum clinically important improvement for the incremental shuttle walking test. Thorax 2008 Sep 1;63(9):775-7. (27) Puhan MA, Behnke M, Laschke M, Lichtenschopf A, Brndli O, Guyatt GH, et al. Selfadministration and standardisation of the chronic respiratory questionnaire: a randomised trial in three German-speaking countries. Respiratory Medicine 2004 Apr;98(4):342-50. (28) Molen van der T, Willemse BW, Schokker S, Ten Hacken NH, Postma DS, Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2003;1:13. (29) Middel B, Bouma J, de JM, van SE, Niemeijer MG, Crijns H, et al. Psychometric properties of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHF-Q). Clin Rehabil 2001 Oct;15(5):489-500. 40
(30) Juniper EF, Guyatt GH, Willan A, Griffith LE. Determining a minimal important change in a disease-specific quality of life questionnaire. Journal of Clinical Epidemiology 1994 Jan;47(1):81-7. (31) Kocks JWH, Tuinenga MG, Uil SM, van den Berg JWK, Stahl E, Van der Molen T. Health status measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the clinical COPD questionnaire. Respiratory Research 2006;7(1):62. (32) Heo S, Moser DK, Riegel B, Hall LA, Christman N. Testing the psychometric properties of the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire. Nurs Res 2005 Jul;54(4):265-72. (33) Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999 Jul 1;54(7):581-6. (34) Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001 Jan 2;22(2):125-35. (35) Meek PM. Measurement of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease: what is the tool telling you? Chronic Respiratory Disease 2004 Jan 1;1(1):29-37.
41
Appendix 1: Trainingsprotocol pilotstudie COPE III
42
Inhoud 1. COPE III pilot studie algemeen ............................................................................. 44 1.1 Waarom een COPE III pilot studie .................................................................................... 44 1.2 Opzet van het COPE III pilot programma .......................................................................... 44 1.3 Metingen binnen het COPE III programma ....................................................................... 44 1.4 Participerende fysiotherapeuten ......................................................................................... 45 2. COPE III pilot bij de fysiotherapeut ...................................................................... 46 2.1 Opbouw ......................................................................................................................... 46 2..2
Intensiteit training ......................................................................................................... 46
2.2.1 BORG .......................................................................................................................... 46 2.2.2 Formule van Karvonen ................................................................................................ 47 2.3
Rapportage training ....................................................................................................... 47
2.4
Trainingsstations ........................................................................................................... 47
3. Trainingsschema’s ........................................................................................................ 50 3.1 Fietsen ................................................................................................................................ 50 3.2 Lopen .................................................................................................................................. 51 3.3 Krachttraining m. quadriceps ............................................................................................. 52 3.4
Tillen ............................................................................................................................. 53
4. COPE-actief: Huiswerkprogramma ....................................................................... 55 4.1 Inleiding ........................................................................................................................ 55
43
1. COPE III pilot studie algemeen 1.1 Waarom een COPE III pilot studie Binnen het Medisch Spectrum Twente (MST) is de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met het trainen van patiënten met COPD middels het COPE I en COPE II (COPE-actief) onderzoek. Uit onderzoek blijkt dat een kwart van de patiënten met COPD ook hartfalen heeft(1). Zowel voor mensen met COPD als voor mensen met hartfalen zijn er diverse programma’s ontwikkeld die de verdere achteruitgang in conditie zoveel mogelijk moeten vertragen(2;3). Aan wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van dergelijke programma’s mogen doorgaans alleen mensen meedoen die slechts één aandoening hebben. Er is dan ook nog geen onderzoek gedaan naar trainingsprogramma’s voor mensen die zowel COPD als hartfalen hebben. Door middel van het COPE III onderzoek wordt het effect van een reactiveringsprogramma bij mensen met COPD én hartfalen onderzocht. Voorafgaand hieraan wordt eerst een pilot studie uitgevoerd om te onderzoeken of het trainingsprogramma toepasbaar is voor de fysiotherapeuten en de patiënten en of de gekozen meetinstrumenten gevoelig genoeg zijn om een vooruitgang te meten bij de patiënten. Onderzoeksvraag pilot studie: Is er een meetbaar klinisch significant of relevant effect in de uitkomstmaten van de gekozen meetinstrumenten voor en na een fysiek trainingsprogramma bij patiënten met COPD en hartfalen? 1.2 Opzet van het COPE III pilot programma In het COPE III pilot programma gaan de patiënten tien weken trainen bij een speciaal geschoolde fysiotherapeut in de eerste lijn. Tijdens deze periode traint de patiënt twee keer per week bij de fysiotherapeut en één maal per week in de thuissituatie De trainingen zullen bestaan uit fietsen, lopen, krachttraining van de m. quadriceps en tillen. Hierbij trainen de patiënten op een bepaald percentage van hun maximaal vermogen. De patiënten trainen, indien logistiek haalbaar, in groepjes van drie personen. Daarnaast krijgt de patiënt (en zijn partner) twee zelfmanagement bijeenkomsten aangeboden om de patiënt te leren beter met zijn ziekte om te gaan. Deze bijeenkomsten worden gegeven op het Medisch Spectrum Twente door de nurse practioner COPD en de hartfalenverpleegkundige, in samenwerking met een diëtiste. 1.3 Metingen binnen het COPE III programma De metingen voor het COPE III onderzoek zullen worden uitgevoerd op het Medisch Spectrum Twente. De patiënten worden voor en na het trainingsprogramma gemeten. Maximale fietsergometertest (éénmalig) Voorafgaande aan de instroom in het COPE III programma zal bij elke patiënt een maximale fietsergometertest worden afgenomen. Meetinstrumenten functioneel inspanningsvermogen o Zes minuten wandel test(4) o Incremental shuttle walk test(5) Meetinstrumenten “kwaliteit van leven” o Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)(6) o Clinical COPD Questinnaire (CCQ)(7) o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)(8) o Medical Research Council (MRC)(9) 44
De fysiotherapeuten krijgen de volgende informatie over de patiënt vanuit het MST aangeleverd: uitslagen van de maximale fietsergometertest, uitslagen van de functionele inspanningstesten, longfunctietesten en eventuele andere bijzonderheden over de patiënt. 1.4 Participerende fysiotherapeuten De pilot studie wordt uitgevoerd met medewerking van drie fysiotherapeuten. Binnen de participerende fysiotherapiepraktijken is het qua ruimte mogelijk om groepstraining te geven aan patiëntengroepen van 2-3 patiënten. Binnen elke praktijk is er minimaal één fietsergometer aanwezig, die elektromagnetisch is geremd óf waarvan de fabrikant heeft gegarandeerd dat de fiets geijkt is. Daarnaast is er minimaal één loopband aanwezig. De deelnemende fysiotherapeuten hebben de COPE-actief cursus gevolgd, waarin de pathokinesiologie, pathofysiologie, fysiotherapeutische anamnese, het onderzoek bij de COPD-patiënt en de behandeling volgens COPE-actief zijn behandeld. Daarnaast zijn de fysiotherapeuten geschoold op het gebied van hartfalen. Hierbij was aandacht voor pathokinesiologie en pathofysologie van het hartfalen. Een fysiotherapeut werkzaam bij revalidatiecentrum Beatrixoord in Groningen heeft aandacht besteed aan de behandeling van patiënten met hartfalen (en COPD).
45
2.
COPE III pilot bij de fysiotherapeut
2.1 Opbouw Tijdens de eerste twee weken vinden er vier individuele sessies plaats, waarin de volgende dingen moeten gebeuren: Fysiotherapeutische anamnese Formuleren van hulpvraag Fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek Vaststellen van de trainingsintensiteit op de verschillende onderdelen Wennen aan bewegen en toewerken naar de individuele trainingsintensiteit Vanaf week 3 Trainen met de opbouw zoals beschreven in het protocol als leidraad. De training zal bestaan uit vier verschillende trainingsstations, namelijk fietsen, lopen, krachttraining van de m. quadriceps en tillen. 2..2 Intensiteit training De trainingen zullen worden opgebouwd aan de hand van de uitslagen van de maximale fietstest, de incremental shuttle walk test en de 1RM bepalingen. Als handvat wordt in hoofdstuk drie de gewenste trainingsopbouw beschreven. Om de zwaarte van de training vast te stellen wordt er gebruik gemaakt van de BORG score(10) en de Karvonen formule(11), daarnaast wordt de saturatie gemeten. Bij de trainingen wordt gestreefd naar een duurinspanning. Indien patiënten 10 minuten duurtraining niet vol kunnen houden, wordt er overgestapt op intervaltraining. 2.2.1 BORG De Borg-scores van vermoeidheid en kortademigheid worden in het COPE III programma als trainingshulpmiddel gebruikt. De training kan met behulp van deze scores, wanneer ze op de juiste manier worden gebruikt, goed worden ingesteld. Bij een lage BORG-vermoeidheids- en BORG-kortademigheidsscore (<11), zal de intensiteit moeten worden verhoogd. Is er echter meerdere trainingen achter elkaar op een bepaald onderdeel een discrepantie tussen de beide BORG-scores: een lage BORG-vermoeidheidsscore en een hoge BORGkortademigheidsscore, dan moet er hoogstwaarschijnlijk een switch in de soort training komen: duurtraining intervaltraining óf als de patiënt al intervaltraining heeft: naar kortere intervallen gaan met een hogere intensiteit. Patiënten hebben in het begin vaak moeite met het hanteren van de BORG-scores, ze zullen hier dan ook in moeten worden geschoold. Het is belangrijk dat er goed aan de patiënt wordt uitgelegd wat we van ze willen weten, maar dat er niet wordt gezegd wat er met de scores wordt gedaan.
46
2.2.2 Formule van Karvonen Binnen de hartrevalidatie is de formule van Karvonen een veel gebruikte formule om de intensiteit van de training te bepalen. De formule is: Trainingshartfrequentie = x% * HRR + Hf -rust De x is een percentage van de maximale hartfrequentie die de intensiteit van de gewenste training bepaalt. HRR is de hartfrequentiereserve, dit is de maximale hartfrequentie – de hartfrequentie in rust. Een voorbeeld: Een patiënt met een hartfrequentie in rust van 70 en een HRR van 30, wil je laten trainen op een intensiteit van 60%. De formule is dan: Trainingshartfrequentie = 60% x 30 + 70 = 88 Door middel van deze berekening kun je beoordelen of intensiteit van de training overeenkomt van de verwachte trainingshartslag. Een intensiteit van 60% komt bij hartfalen patiënten vaak overeen met de hartfrequentie bij de anaerobe drempel. 2.3 Rapportage training De trainingsresultaten moeten op de hiervoor vermelde formulieren worden ingevuld. Deze worden besproken op de discussie bijeenkomsten. Graag via de mail voor die tijd opsturen naar
[email protected] en
[email protected] De rapportage naar de artsen zal, met behulp van een gestandaardiseerde brief, door de fysiotherapeuten worden gedaan. 2.4 Trainingsstations De stations van het fietsen en het lopen zullen, indien haalbaar, op elkaar moeten volgen, om zo aan een duurinspanning van 15-30 minuten te komen. Dit is nodig om overload te bereiken. Na het voltooien van beide stations mag de patiënt, net als na de rest van de stations, wel rust nemen. Instellen van training: fietsen en lopen
Gedurende de eerste twee weken: - Bepalen duur- of intervaltraining - Toewerken naar de gevraagde trainingsintensiteit van week 3 (zie tabellen). De opbouw wordt gestart met de volgende intensiteit: Fiets (30% van de Wmax) Lopen (40% maximale snelheid ISWT)
De fysiotherapeut zal naar eigen inzicht de principes van de warming-up en cooling down toepassen. De warming-up en cooling-down zijn van belang om onder andere de kans op cardiale overbelasting te verminderen, daarnaast vermindert het de kans op ischaemie van het myocard(12). - Twee minuten warming-up op 50% van de trainingsintensiteit - Eén minuut cooling-down op 30% van de trainingsintensiteit 47
Bouw de training op met behulp van de gegeven tabellen. Wanneer blijkt dat de intensiteit te laag is, zal deze omhoog moeten. De opbouw zal dan sneller verlopen.
Bij de training moet worden opgepast voor tekenen van cardiale overbelasting. Tekenen hiervan zijn: klachten van angina pectoris, pompfunctiestoornissen (moeheid en/of kortademigheid komen niet overeen met geleverde inspanning), ritmestoornissen (supraventiculair en ventriculair), daling van systolische bloeddruk bij inspanning, duizeligheid, vegetatieve verschijnselen(12). Andere signalen van achteruitgang zijn: gewichtstoename ≥ 2 kg in 2-3 dagen, toename van kortademigheid bij platliggen, verergering van hoesten (niet veroorzaakt door keelklachten), toename van omvang in voeten, enkels of benen, vol gevoel in de buik, onrust/slecht slapen, veranderingen in het mictiepatroon (overdag minder plassen, ’s nachts vaker plassen)(12). NB expert opinions geven aan dat patiënten binnen drie uur hersteld moeten zijn van de trainingsbelasting
Wanneer de fysiotherapeut “overtraining” constateert moet, afhankelijk van de ernst van de klachten, gekozen worden uit één van de volgende handelswijzen (noteer deze op het scoreformulier): Stap terug doen in trainingsintensiteit, de intensiteit over 2-3 weken gelijk houden. Wanneer de klachten zijn verdwenen, nogmaals proberen de trainingsintensiteit geleidelijk op te bouwen. Dit principe moet ook worden toegepast bij (dreigende) blessures. Trainingsactiviteiten gedurende 3 weken staken, wanneer de klachten zijn verdwenen, training weer inzetten, maar geleidelijker opbouwen. In dit geval ook contact opnemen met het onderzoeksbureau longgeneeskunde. Contact opnemen met het onderzoeksbureau longgeneeskunde, er kan eventueel een afspraak met de hartfalenpoli of de longarts worden geregeld.
Van duurtraining intervaltraining wanneer: - De patiënt niet in staat is om gedurende minimaal 10 minuten de gevraagde trainingsintensiteit vol te houden. - De patiënt niet in staat is om gedurende meerdere trainingssessies achter elkaar, de gevraagde duurinspanning vol te houden (niet bij een tijdelijke terugval door bijvoorbeeld een exacerbatie). Van intervaltraining duurtraining wanneer: - Wanneer 70 – 75 % Wmax of 90 % van de maximale snelheid op de SWT wordt behaald, moet worden geprobeerd de intervaltraining één maal per week af te wisselen met duurtraining. Hierbij wordt de intensiteit weer langzaam volgens de gegeven tabellen voor duurtraining opgebouwd.
Intervaltraining: - De interval training zal plaatsvinden bij voorkeur in blokken van twee minuten inspanning en twee minuten rust. Wanneer blijkt dat twee minuten 48
rust te lang is, mag dit worden ingekort (noteren op scoreformulieren). De opbouw in minimale intensiteit staat in de verschillende tabellen. - De duur van het interval moet worden ingekort én de intensiteit van de training moet omhoog wanneer de patiënt niet in staat is om 2 minuten met de huidige instelling te fietsen én kortademigheid (Borg-score) de beperkende factor is (oftewel er is een discrepantie tussen de Borg-kortademigheids- en vermoeidheidsscore). - Bij een saturatie van 87%, moet worden gestopt. Wanneer het niet mogelijk is om volgens de COPE III regels te trainen, wordt de patiënt in overleg terugverwezen naar het ziekenhuis. Trainen met zuurstof kan dan worden overwogen.
49
3. Trainingsschema’s 3.1 Fietsen Tabellen voor opbouw:
Week 3
Belasting 55% Wmax
Duur 10 min
4
55% Wmax
10 min
5
55% Wmax
12 min
6
55% Wmax
12 min
7
55% Wmax
14 min
8
60% Wmax
14 min
9
60% Wmax
16 min
10
60% Wmax
16 min
Tabel 1: Trainingsinstellingen voor duurtraining op de fietsergometer Week
Belasting
3
60% Wmax
Aantal series 3
4
60% Wmax
3
5
60% Wmax
4
6
60% Wmax
4
7
65% Wmax
4
8
65% Wmax
5
9
65% Wmax
5
10
65% Wmax
5
Tabel 2: Trainingsinstellingen voor intervaltraining op de fietsergometer Opmerkingen bij de fietstraining:
Bij voorkeur wordt er gefietst met een ritme van tussen de 50 en 60 omwentelingen per minuut. Kies een vast aantal omwentelingen per minuut (b.v. 55), anders fluctueert het aantal omwentelingen te veel. Wanneer er een elektromagnetische fiets wordt gebruikt waarbij het wattage kan worden ingesteld, mogen patiënten op het tempo fietsen dat het beste bij hen past (met een minimum van 50/60). De patiënt (en fysiotherapeut) moet wel proberen om deze gekozen snelheid tijdens de trainingssessie, maar ook in de opeenvolgende trainingssessies zo constant mogelijk te houden (om de trainingsarbeid gelijk te houden). Bij atrogene problematiek: - patiënt laten fietsen met minder flexie in de knie: zadel omhoog / naar achteren 50
3.2 Lopen Tabellen voor opbouw: Week
Belasting (% max snelheid SWT)
3
60%
Duur (min.) 10
4
60%
10
5
60%
12
6
60%
12
7
65%
14
8
65%
14
9
65%
16
10
65%
16
Tabel 3:
Trainingsinstellingen voor duurtraining op de loopband
Week
Belasting (% max snelheid SWT)
Aantal series
3
60%
3
4
60%
3
5
60%
4
6
60%
4
7
65%
4
8
65%
5
9
65%
5
10
65%
5
Tabel 4:
Trainingsinstellingen voor intervaltraining op de loopband
Opmerkingen bij de looptraining:
Wanneer de snelheid om een bepaalde reden niet kan worden verhoogd, maar de intensiteit te laag blijkt, kan gekozen worden voor één van de onderstaande opties om de intensiteit te verhogen: Het aanbrengen van een hellingshoek of Rugzak met gewicht laten dragen Tijdens de looptraining moet het looppatroon en de ademregulatie goed in de gaten worden gehouden door de fysiotherapeut. Bij patiënten met een dalende zuurstofsaturatie kan worden geprobeerd met een negatieve hellingshoek te werken (excentrische contracties). 51
3.3 Krachttraining m. quadriceps Voorbeelden Quadricepstraining: In zit: strekken van knie m.b.v pulley Training m.b.v. de leg-press Etc. Voor de training bepalen de therapeuten zelf de 1RM, dit door middel van een 10RM bepaling. Er wordt gestart op 50% hiervan, in drie sessies van 20 keer. Bepalen van de 1-RM, starten op 70% hiervan, trainen in drie series van 20. Week
Belasting
3
50% van 1RM
4
50% van 1RM
5
50% van 1RM
6
55% van 1RM
7
55% van 1RM
8
55% van 1RM
9
60% van 1RM
10
60% van 1RM
Tabel 5: Opbouw in krachttraining quadriceps (3 series van 20 herhalingen)
52
3.4
Tillen
Eerste twee weken:
Ergonomisch op de juiste manier leren tillen (zie protocol “tillen”; bijlage). Op de juiste manier leren ademhalen tijdens het tillen. Bepalen van de “1-RM” van de tiloefening: De patiënt staat met de benen in schredestand, met de buik naar de pully gericht. De trekhoogte/lasthoogte ( = positie van het katrolletje) staat in de laagste stand. Aan de trekkoorden is per trekkoord één handvat bevestigd. De voorste voet staat een halve meter van de onderkant van de pully verwijderd. De patiënt dient de volgende beweging uit te voeren: het symmetrisch verplaatsen van de last 2 handig, hierbij wordt in het Glenohumerale gewricht een retroversie beweging uitgevoerd en wordt het art. cubitti vanuit een submaximale extensie naar +/- 90° flexie gebracht. De last wordt getild vanuit de armen (niet vanuit de romp of benen). Tijdens uitvoering van de oefening dient de romp stabiel te worden gehouden en de beweging gecoördineerd te worden uitgevoerd. Na elke verplaatsing is een kort moment van relatieve ontspanning waarbij het art. cubitti niet maximaal geëxtendeerd wordt. Met behulp van het aantal gehaalde herhalingen wordt de 1-RM bepaald (met behulp van de figuur Noorse Trainings Therapie), waarbij gestreefd wordt naar een aantal herhalingen van rond de 20. Wanneer het aantal herhalingen meer dan 40 bedraagt, moet de bepaling op een ander tijdstip (andere dag) met meer gewicht worden overgedaan. Met behulp van de vastgestelde 1-RM, wordt de trainingintensiteit vastgesteld. In de eerste drie weken wordt naar deze trainingsintensiteit toegewerkt.
Vanaf week 2:
Getracht wordt een gestandaardiseerde tilbeweging uit te voeren waarbij de belasting voor de rug wordt geminimaliseerd. Het gaat hierbij om met 2 handen tillen van een last m.b.v. een pully (zoals hierboven uitgelegd). Het gewicht waarmee moet worden getild, kan worden bepaald met behulp van tabel 8. Hierbij geldt natuurlijk, dat wanneer blijkt dat de patiënt meer aankan, een snellere opbouw is toegestaan. Tussen elke serie van 20 herhalingen wordt bij voorkeur maximaal twee minuten rust genomen.
53
Week
Belasting Tillen
Series
3
50% van 1RM
3 * 20
4
50% van 1RM
3 * 20
5
50% van 1RM
3 * 20
6
55% van 1RM
3 * 20
7
55% van 1RM
3 * 20
8
55% van 1RM
3 * 20
9
60% van 1RM
3 * 20
10
60% van 1RM
3 * 20
Tabel 6:
Instellingen bij de tiltraining
Wanneer in de loop van de training, een trainingsgewicht van 18 kilogram wordt bereikt, wordt overgegaan op het trainen van elke arm apart. De oefening vindt op precies dezelfde wijze plaats als hierboven beschreven met het grote verschil dat de last met één arm wordt verplaatst. De trekkoorden worden dus bevestigd aan één handvat. Tijdens het uitvoeren van de uitvoering van de oefening is het wederom erg belangrijk dat de rug wordt gestabiliseerd. Allereerst zal de 1-RM van de beide armen moeten worden bepaald. Met behulp van de vastgestelde 1-RM, wordt de trainingsintensiteit vastgesteld. De opbouw in intensiteit vindt plaats volgens tabel 8.
54
4.
COPE-actief: Huiswerkprogramma
4.1 Instructie De patiënt zal één maal per week thuis moeten gaan trainen. Met de patiënt wordt besproken op welke dag deze huiswerktraining zal gaan plaatsvinden. Tussen de verschillende trainingen (de twee fysiotherapiesessies en de huiswerktraining) moet minimaal één dag rust zitten. Het huiswerkprogramma wordt in een apart document verstuurd.
55
Bijlage:
BORG schaal
De Borg RPE (van Ratings of Perceived Exertion) is een subjectieve belastingsschaal. De schaal is een hulpmiddel voor het inschatten van de mate van inspanning, de belastingsgraad en de vermoeidheid. De scores lopen van 6 tot 20. Bij de oneven scores op de schaal staan korte omschrijvingen van de belastingsintensiteit. Deze korte en kernachtige omschrijvingen zijn de “verbale ankers” om de (objectieve) score te koppelen aan de subjectieve waarneming. Oefening is noodzakelijk om tot ijking te komen; om duidelijk te maken welke objectieve score overeenkomt met welke subjectieve ervaring. De Borg neemt lineair toe met de inspanningsintensiteit, hartfrequentie en zuurstofopname. Zwaarte belasting
Borg Score 6
Zeer zeer licht
7 8
Zeer licht
9 10
Tamelijk licht
11 12
Redelijk zwaar
13 14
Zwaar
15 16
Zeer zwaar
17 18
Zeer zeer zwaar
19 20
Tabel 7: BORG schaal De kwaliteit en de standaardisatie van de instructie is van invloed op de betrouwbaarheid van de Borgschaal. Daarom wordt geadviseerd om de standaardinstructie te hanteren. Standaardinstructie voor patiënten bij gebruik van de BORGschaal Geef tijdens de lichaamsbeweging aan hoe zwaar je de belasting vindt. De ervaren zwaarte hangt voornamelijk af van de mate van inspanning en vermoeidheid van de spierenen het gevoel van buiten adem zijn. Bekijk de scores op de schaal en geef een score van 6 tot 20. Hierbij betekent 6 geen enkele belasting en 20 een maximale inspanning. Probeer je gevoelens zo eerlijk mogelijk te beschrijven, zonder te overwegen hoe zwaar de belasting werkelijk is. Geef noch een overschatting, noch een onderschatting. Alleen jouw eigen gevoel is hierbij belangrijk, niet wat andere mensen aangeven. Kijk naar de schaal en beschrijvingen, kies een getal (6-20). Een minderheid van de mensen (5-10%) heeft moeite met het begrijpen van de schaal. Bij deze mensen zijn de scores op de Borgschaal niet betrouwbaar en valide. Ondanks oefenen krijgen zij het gebruik van de schaal niet onder de knie. Daarnaast kunnen fouten optreden bij een onjuist gebruik van de schaal. Voor het leren hanteren van de BORG schaal zijn minimaal vijf oefensessies nodig. 56
Protocol tillen Om tijdens de verschillende onderdelen te komen tot een verantwoorde uitvoering van de oefeningen dient aan het begin van het programma eerst dit protocol met de patiënt te worden uitgevoerd. In dit protocol worden meerdere aspecten besproken m.b.t. de instelling van het lichaam voor aanvang van de oefeningen, te weten: -
Voetpositie/steunvlak Bekkenpositie Lichaamszwaartepunt De patiënt wordt gevraagd met gestrekte armen de stok vast te houden, naast de patiënt staat een spiegel waar de patiënt kan zien hoe zijn/haar houding eruit ziet. De patiënt staat in spreidstand. De therapeut geeft een lichte druk tegen de stok. De opdracht aan de patiënt is te blijven staan met een gestrekte rug. Vraag de patiënt wat hij/zij voelt.
Hetzelfde als hierboven wordt uitgevoerd, echter staat de patiënt nu in schredestand. De patiënt wordt weer gevraagd wat hij/zij voelt. Tevens wordt gevraagd in welke voetpositie de patiënt het hoogst te belasten (duwbelasting) is.
Laat eerst patiënt de verschillen uitleggen, vervolgens geeft de therapeut aan welke positie m.b.t. voetpositie/steunvlak en lichaamszwaartepunt het minst belastend is en waarom!
57
Patiënt wordt gevraagd de last van boven naar beneden te verplaatsen met de voeten tegen elkaar aan.
Patiënt wordt gevraagd dezelfde beweging met de armen uit te voeren als hierboven, nu met de voeten in schredestand. Vraag aan patiënt wat de verschillen zijn.
Patiënt wordt gevraagd dezelfde beweging met de armen uit te voeren als hierboven, nu met de voeten in schredestand en met het bekken in achterover gekantelde positie, dan in voorover gekantelde positie en als laatste in middenpositie. Vraag aan patiënt wat de verschillen zijn.
Laat eerst patiënt de verschillen uitleggen, vervolgens geeft de therapeut aan welke positie m.b.t. voetpositie/steunvlak, bekkenpositie en lichaamszwaartepunt het minst belastend is en waarom!
Elke oefening/positie wordt 5 keer uitgevoerd!
58
Reference List
(1) Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs APE, Kirkels JH, Lammers JW, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005 Sep 2;26(18):1887-94. (2) Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006 Jun 15;173(12):1390-413. (3) Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 .[Issue 3. Art. No.: CD003331. DOI: 10.1002/14651858.CD003331.pub2.]. 18-5-2004. (4) Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care 2003 Aug;48(8):783-5. (5) Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992 Dec;47(12):1019-24. (6) Molken MR, Roos B, Van Noord JA. An empirical comparison of the St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) and the Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) in a clinical trial setting. Thorax 1999 Nov 1;54(11):995-1003. (7) van der Molen T, Willemse B, Schokker S, ten Hacken N, Postma D, Juniper E. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1(1):13. (8) Middel B, Bouma J, de JM, van SE, Niemeijer MG, Crijns H, et al. Psychometric properties of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHF-Q). Clin Rehabil 2001 Oct;15(5):489-500. (9) Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999 Jul 1;54(7):581-6. (10) Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14(5):37781. (11) KARVONEN MJ, KENTALA E, MUSTALA O. The effects of training on heart rate; a longitudinal study. Ann Med Exp Biol Fenn 1957;35(3):307-15. (12) Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001 Jan 2;22(2):125-35.
59
Appendix 2:
Huiswerkprogramma pilotstudie
COPE III
60
Inleiding Bij COPD en hartfalen is het van groot belang dat u uw conditie op peil houdt of verbetert daar waar mogelijk is. Een goede conditie is het resultaat van een optimale samenwerking tussen hart, longen, bloedsomloop en spieren. Bij hartfalen heeft het hart onvoldoende knijpkracht om het bloed goed door het lichaam te pompen. Hierdoor kunt u kortademig en vermoeid worden. Bij COPD vermindert de functie van de longen. Daardoor kunt u kortademig worden, gaan hoesten en slijm opgeven. Door te trainen worden de spieren, de longen en het hart aan het werk gezet. Hierdoor zal uw conditie beter worden en kunt u bijvoorbeeld makkelijker lopen, fietsen en traplopen. Daarnaast kunt u zo uw gewicht beter op peil houden en voelt u zich waarschijnlijk ook beter. Dit huiswerkprogramma beschrijft de oefeningen die u thuis moet doen. Tussen de verschillende trainingen ( trainingen in de fysiotherapiepraktijk en thuis ) moet minimaal een dag rust zitten. U start in het begin met 1 oefening, dit wordt opgebouwd naar drie oefeningen. Het is de bedoeling dat u de oefeningen achter elkaar uitvoert, afhankelijk van hoe zwaar u het vind mag u tussendoor extra rust nemen. Bij elke oefening moet u op de BORG schaal voor vermoeidheid en kortademigheid invullen voor- en na de oefeningen hoe zwaar u het vond. De BORG schaal kunt u terugvinden op pagina 21. Indien u bijzonderheden ervaart tijdens de oefeningen moet u dit opschrijven onderaan het formulier. De scores moet u elke week meenemen naar uw fysiotherapeut. Hij of zij zal ook de oefeningen met u voor- en nabespreken.
Wanneer u tijdens het lopen erg vermoeid of kortademig wordt, of wanneer u zich op een andere manier niet lekker voelt, is het beter om u uw tempo te verlagen of even te stoppen.
61
Overzicht oefeningen per week: Oefening Week 1 Duurloop Week 2 Duurloop Squats Week 3 Duurloop Steppen Week 4 Duurloop Squats Tillen Week 5 Duurloop Steppen Tillen Week 6 Duurloop Zit-staan-gaan Tillen Week 7 Duurloop Traplopen Tillen Week 8 Duurloop Zit-staan-gaan Tillen Week 9 Duurloop Traplopen Tillen
Duur/herhalingen
Minuten rust tussen series
Maximale Borg
10 minuten
-
11
15 minuten 3x5
2
11 13
20 minuten 3 x 20
2
11 13
20 minuten 3x 8 5 x 5 seconden
2 1
12 13 13
20 minuten 3 x 30 6 x 6 seconden
2 1
12 13 13
20 minuten 3x5 7x7 seconden
2 1
13 13 13
20 minuten 2x trap op en af 8 x 8 seconden
Zoveel als nodig
13 13 13
20 minuten 3x5 9x 8 seconden
2 1
14 13 13
20 minuten 2x trap op en af 10 x 8 seconden
Zoveel als nodig 1
14 13 13
62
Week 1 Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. Dit betekent dat de nadruk ligt op de tijd en niet op de afstand. U gaat 10 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk 10 minuten vol kunt houden. Het wandeltempo bepaalt u door niet boven een vermoeidheidsscore van 11 te komen. Kies een route uit waarbij u in ongeveer 10 minuten ook weer thuis bent, zodat u daarna niet nog naar huis hoeft te lopen. Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop.
Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
63
Week 2 Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. U gaat 15 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk de 15 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komt van 11 op de BORG schaal. Kies een route uit waarbij u in ongeveer 15 minuten ook weer thuis bent, zodat u niet daarna nog naar huis hoeft te lopen. Oefening 2: Squatten Om uw spierkracht te verbeteren gaat u deze week squat oefeningen doen. De nadruk ligt hierbijop de grote spiergroepen van het bovenbeen, die het been strekken en buigen. Hierdoor is deze oefening een goede basis voor handelingen zoals iets van de grond oprapen en tillen.
Oefening 2: Squatten
Omschrijving
64
Benodigdheden: een stoel met een zitting op knie hoogte (bijv. een eettafel stoel) Uitvoering: Zet de stoel tegen de muur Stand met rug naar de stoel Voeten op heup breedte, een klein stukje voor de stoel Maak de beweging alsof u gaat zitten, stop vlak boven de zitting van de stoel en kom weer overeind Houdt uw armen naar voren voor het evenwicht of kruis ze voor de borst 3 series van 5 herhalingen. Na elke serie 2 minuten pauze Voorwaarde: Houd uw rug recht. Let op dat uw knieën niet voorbij de neuzen van uw schoenen komen (ga echt naar “achteren zitten”) Borgscore niet boven de 13 Veiligheid: Door de stoel achter u kun u niet naar achter vallen, maar komt u automatisch in de stoel terecht, als de oefening te zwaar wordt
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop. Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Squatten Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
65
Week 3 Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week weer een duurloop doen. U gaat 20 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk de 20 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komen van 11 punten op de BORG schaal. Oefening 2: Steppen In het dagelijks leven moet u vaak korte heftige inspanningen leveren, zoals traplopen of haasten voor de bus. Door dit te gaan oefenen zult u wennen aan de inspanning en zal het u uiteindelijk minder moeite kosten. Het leveren van korte hevige inspanningen traint u door interval training, dit houdt in dat de oefening wat zwaarder is, maar van korte duur. De intervaltraining bestaat deze week uit een stepoefening.
Oefening 2: Steppen
Omschrijving
66
Benodigdheden: Een trap of een stevig trapje
Uitvoering: Onderaan de trap of op een stevig trapje Stap met één voet op de onderste trede, sluit de andere voet bij, stap met de eerste voet terug op de grond, sluit de tweede voet bij 3 series van 30x op- en afstappen. Na elke serie 2 minuten pauze Let op: Houdt uw rug recht Wissel regelmatig van opstapbeen Borgscore niet boven de 13
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop.
Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Steppen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
67
Week 4 Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. U gaat 20 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk de 20 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komtvan 12 punten op de BORG schaal. Oefening 2: Squatten Deze week staat de squat oefeningen weer op het programma. Deze keer is het de bedoeling dat u de oefeningen 3 series van 8 maal uitvoert met daartussen 2 minuten rust. U moet proberen om een BORG score van 13 te behalen. Oefening 3: Tillen Deze week gaat u voor de eerste keer de tiloefening uitvoeren. Dit is een oefening om de spierkracht van de bovenste lichaamshelft te trainen. Uw fysiotherapeut zal een gewicht kiezen. (60% van 1 RM of het gewicht wat iemand 30 seconden kan tillen)
Oefening 3: Tillen
Omschrijving Benodigdheden:
een krat of een ander handzaam voorwerp met het gewicht wat door de uw fysiotherapeut bepaalt is Uitvoering:
Zet het gewicht op de tafel Til het gewicht op en hou het 5 seconden vast. (zie foto) Zet het gewicht weer neer Voer de oefening 5x 5 seconden uit, doe dit in 3 series. Hou daartussen 1 minuut rust.
Let op: Houd uw rug en nek recht Borg vermoeidheid niet boven de 13
68
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop. Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Squatten Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 3: Tillen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
69
Week 5 Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. U gaat 20 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u het wel makkelijk de 20 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komen van 12 punten op de BORG schaal. Oefening 2: Steppen Deze week voert u nogmaals de stepoefening uit (zie week 3). Dit keer stapt u 30x een traptreden open af. Deze oefening voert u uit in 3 series, met daartussen twee minuten rust. U moet proberen om een BORG score van 13 te behalen. Oefening 3: Tillen Deze week voert u nogmaals de tiloefening uit. Deze keert tilt u het voorwerp 6 seconden omhoog, dit doet u 6 maal achter elkaar. Dit doet u in series van 3x met daartussen 1 minuut rust. U moet proberen om een BORG score van 13 te behalen.
70
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop.
Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Steppen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 3: Tillen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
71
Week 6 Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. U gaat 20 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk de 20 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komen van 13 punten op de BORG schaal.
Oefening 2: “Zit, sta en ga” Om uw spierkracht te verbeteren gaat u deze week de “Zit, sta en ga” oefening doen. Bij deze oefening gaat het voornamelijk om het trainen van de beenspieren. Deze oefening is beschreven na oefening 3.
Oefening 3: Tillen Deze week voert u nogmaals de tiloefening uit. Deze keert tilt u het voorwerp 7 seconden omhoog, dit doet u 7 maal achter elkaar. Dit doet u in series van 3x met daartussen 1 minuut rust. U moet proberen om een BORG score van 13 te behalen.
Oefening2: “Zit, sta en ga”
Omschrijving
72
Benodigdheden: een stoel Uitvoering: Plaats de stoel tegen een muur Sta op van de stoel zonder gebruik te maken van de armen, terwijl de rug gestrekt blijft Loop drie meter vooruit en loop erna weer terug naar de stoel Plaats uw knieholte tegen de zitting van de stoel en ga weer zitten, wederom zonder de handen te gebruiken 3 series van 5 herhalingen. Na de serie 3 minuten pauze Let op: Houd de rug en nek recht Borgscore vermoeidheid niet boven de 13
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop. Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Zit, sta en ga Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 3: Tillen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
73
Week 7
Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. U gaat 20 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk de 20 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komen van 13 punten op de BORG schaal.
Oefening 2: Traplopen De volgende oefening is de vervolg oefening van het steppen. U gaat de trap 2 keer op en af lopen. Dit is ook weer een interval training, een zware inspanning van een korte duur. Dit is om te trainen voor korte krachtige inspanningen in het dagelijks leven, denk aan haasten of een trap oplopen. De oefening staat beschreven na oefening 3.
Oefening 3: Tillen Deze week voert u nogmaals de tiloefening uit. Deze keert tilt u het voorwerp 8 seconden omhoog, dit doet u 8 maal achter elkaar. Dit doet u in series van 3x met daartussen 1 minuut rust. U moet proberen om een BORG score van 13 te behalen.
Oefening 2: traplopen Benodigdheden:
De trap Uitvoering:
U loopt 2x de trap op en af Rust indien nodig
Let op:
Borgscore vermoeidheid niet boven de 13 Als u niet zeker bent van uw evenwicht gebruik dan de leuning!
74
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop. Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Traplopen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 3: Tillen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
75
Week 8
Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. U gaat 20 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk de 20 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komt van 14 punten op de BORG schaal.
Oefening 2: “Zit, sta en ga” Om uw spierkracht te verbeteren gaat u deze week nogmaals de “Zit, sta en ga” oefening doen. U doet hem in setjes van 5x, daartussen mag u twee minuten rust nemen. Dit doet u 3 series. Probeer op de BORG schaal niet boven een score van 13 punten uit te komen.
Oefening 3: Tillen Deze week voert u nogmaals de tiloefening uit. Deze keert tilt u het voorwerp 9 seconden omhoog, dit doet u 8 maal achter elkaar. Dit doet u in series van 3x met daartussen 1 minuut rust. U moet proberen om een BORG score van 13 te behalen.
76
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop.
Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Zit, sta en ga Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 3: Tillen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
77
Week 9
Oefening 1: Duurloop Om uw conditie te verbeteren gaat u deze week een duurloop doen. U gaat 20 minuten lopen waarbij u ervoor zorgt dat het tempo zo hoog is dat u er best een beetje moe van wordt, maar waarbij u wel makkelijk de 20 minuten vol kunt houden. Om het tempo te bepalen zorgt u dat u niet boven een vermoeidheidsscore komt van 14 punten op de BORG schaal.
Oefening 2: Traplopen Deze week gaat u nogmaals de trapoefening uitvoeren. U moet 2x de trap op- en aflopen, u mag pauze houden indien nodig. Probeer op de BORG schaal niet boven de 13 punten te komen.
Oefening 3: Tillen Deze week voert u nogmaals de tiloefening uit. Deze keert tilt u het voorwerp 10 seconden omhoog, dit doet u 8 maal achter elkaar. Dit doet u in series van 3x met daartussen 1 minuut rust. U moet proberen om een BORG score van 13 te behalen.
78
Noteer in de onderstaande tabel uw BORGscore voor vermoeidheid en kortademigheid aan het begin en het eind van de duurloop.
Oefening 1: Duurloop Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 2: Traplopen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Oefening 3: Tillen Datum: Vermoeidheid BEGIN
Vermoeidheid EIND
Kortademigheid BEGIN
Kortademigheid EIND
Bijzonderheden:
79
BORG schaal
Geef tijdens de lichaamsbeweging aan hoe zwaar je de belasting vindt. De ervaren zwaarte hangt voornamelijk af van de mate van inspanning en vermoeidheid van de spierenen het gevoel van buiten adem zijn. Bekijk de scores op de schaal en geef een score van 6 tot 20. Hierbij betekent 6 geen enkele belasting en 20 een maximale inspanning. Probeer je gevoelens zo eerlijk mogelijk te beschrijven, zonder te overwegen hoe zwaar de belasting werkelijk is. Geef noch een overschatting, noch een onderschatting. Alleen jouw eigen gevoel is hierbij belangrijk, niet wat andere mensen aangeven. Kijk naar de schaal en beschrijvingen, kies een getal (6-20). Zwaarte belasting Borg Score 6 Zeer zeer licht
7 8
Zeer licht
9 10
Tamelijk licht
11 12
Redelijk zwaar
13 14
Zwaar
15 16
Zeer zwaar
17 18
Zeer zeer zwaar
19 20
80
81
