Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem Diagnose van het Belgisch systeem | Jos Kesenne |
Het Belgisch systeem van sociale bescherming in de gezondheidszorg kent een zeer breed pakket van terugbetaalde gezondheidszorg en is goed toegankelijk voor de overgrote meerderheid van de Belgen. Voor bepaalde groepen vormen de remgelden en de supplementen een probleem, ook al verzachten de Maximumfactuur en Omnio het gewicht van de remgelden. Uit enquêtes komt naar voren dat de Belgische bevolking vrij tevreden is met ons gezondheidszorgsysteem. Dit is grotendeels het gevolg van het feit dat er een grote mate van keuzevrijheid bestaat en dat we beschikken over een zeer competent en goed opgeleid korps van medici, paramedici, verpleegkundigen en verzorgenden. Het Belgisch systeem van gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een breed overleg tussen de overheid, de sociale partners en de ziekenfondsen. In talloze overlegorganen worden de belangrijke aangelegenheden besproken. De ziekenfondsen proberen er het beleid te beïnvloeden vanuit de informatie die ze verzamelen in hun raden van bestuur en algemene vergaderingen.
Langer en beter leven kost geld Het verhaal van de gezondheidszorg in de rijke westerse wereld na de Tweede Wereldoorlog is hoofdzakelijk een succesverhaal. Dat wordt al te dikwijls vergeten. De levensverwachting is spectaculair toegenomen, zodat er zich een echt vergrijzingsfenomeen aan het voordoen is. Hierbij moet onmiddellijk worden opgemerkt dat ook andere factoren dan de gezondheidszorg een rol spelen in de toename van de levensverwachting. Sommige waarnemers kennen zelfs een grotere rol toe aan factoren als toegenomen hygiëne, betere arbeidsomstandighet hoofdstuk februari 2010
heden, beter onderwijs, gezondere leefwijze etc. Het is duidelijk dat het al die elementen samen zijn die de betere toestand van de volksgezondheid kunnen verklaren. Naast langer leven bezorgt de moderne geneeskunde zieke en bejaarde mensen dikwijls een comfortniveau dat 30 à 40 jaren geleden ondenkbaar was. De heup- en knieoperaties kennen een ongelooflijke groei, en bezorgen ontelbare mensen opnieuw een stukje mobiliteit. Voordien waren ze gedoemd tot de rolstoel of om thuis achter de kachel te blijven zitten. Ook de strijd tegen kanker en aids kent successen.
1 7
Pijnbestrijding is een nog heel wat werk aan afzonderlijke medische de winkel. Het verhaal van de gezondheidszorg in discipline geworden. de rijke westerse wereld na de Tweede De sterke groei van de Naar de tandarts gaan Wereldoorlog is hoofdzakelijk een uitgaven voor gezondhoeft geen verschriksuccesverhaal. Dat wordt al te dikwijls heidszorg is altijd een king meer te betekevergeten. bron van bekommernis nen. Geneesmiddelen geweest. De laatste twintig jaar groeiden die worden steeds performanter en houden veel uitgaven in constante prijzen gemiddeld met mensen uit het ziekenhuis. Dat de totale uitga4% per jaar, dit is ruim 1,5% sneller dan de ven voor gezondheidszorg (zie tabel 1) een groei van de rijkdom van het land in diezelfde aanzienlijk niveau halen in België (om en bij de periode (zie tabel 1). 35 miljard euro in 2008) en gevoelig toenemen, is de normale keerzijde van die medaille. Op zich hoeft dat geen probleem te zijn. Een Volgens OESO-cijfers geven we momenteel land kan bv. expliciet beslissen dat die groei 10,2% van het BBP (Bruto Binnenlands Product) gewettigd is, maar moet dan wel duidelijk steluit voor gezondheidszorg. De financiering verlen van waar de middelen moeten komen. loopt hoofdzakelijk via de verplichte ziekteverSociale bijdragen groeien normaal niet sneller zekering en de federale, regionale en plaatsedan de groei van de economie, en dus zouden lijke overheden, maar een groeiend deel van de bijdrageverhogingen of meer belastingen of middelen komt rechtstreeks uit de portemonmeer eigen betalingen van de patiënten een nee van de burgers en via hospitalisatieverzeoplossing moeten bieden. Deze zoektocht is keringen. De financiering van de gezondheidsnooit gemakkelijk geweest en zal nooit gemakzorg loopt zo voor 73% via publieke middelen kelijk zijn. en voor 27% via private betalingen. Deze situIn tabel 1 bemerken we ook de sterke groei in atie is niet het resultaat van expliciete keuzes de ziekteverzekering van de sectoren geneesvan het beleid, maar veeleer van de sterke groei middelen, bejaardenzorg en implantaten. Deze van de uitgaven voor gezondheidszorg enersectoren groeien sterker dan de totale ziektezijds, en de rantsoenering in de publieke finanverzekering. Naast de 20,7 miljard euro uitgaciering in de jaren tachtig en negentig anderven voor geneeskundige verstrekkingen in de zijds. De instelling van maximum groeinormen verplichte ziekteverzekering zijn er nog de uitvoor het budget van de ziekteverzekering sinds gaven voor gezondheidszorg van de federale, 2001 heeft die evolutie niet kunnen stoppen. Tegelijk moet worden vastgesteld dat er nog regionale en plaatselijke overheden. Denken we altijd belangrijke ongelijkheden zijn in de maar aan de Centra voor Geestelijke Gezondgezondheidstoestand. Klassiek is het voorbeeld heidszorg, de OCMW’s, Kind en Gezin, de prevan de universiteitsprofessor die gemiddeld ventieve acties van de regionale overheden, de vijf jaar langer leeft dan een arbeider. Qua schoolgeneeskunde, de Vlaamse zorgverzekegezonde levensjaren bedraagt het verschil ring etc. Daarnaast zijn er de persoonlijke betazelfs gemiddeld 15 jaar. Op dat vlak is er dus lingen van de burgers, zowel de officiële rem-
Bruto Binnenlands Product (BBP) inflatie (gezondheidsindex) Alle Gezondheidszorguitgaven als % van BBP
2,060 7,44
8,46
8,64
10,26
10,20
(1) Rusthuizen, Rust-en Verzorgingstehuizen en Thuisverpleging (2) Voor Psy VTH, Beschut Wonen en Maximumfactuur betreft het een gemiddelde jaarlijkse groeivoet over de periode 1995 tot 2008 (3) Incl. werkingskosten RIZIV en ziekenfondsen, uitgaven gezondheidszorg federale en regionale overheden, private
Tabel 2 AANDEEL VAN DE VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID Werknemers 1980
2008
Gezondheidszorg
24,55
34,33
Primaire arbeidsongesch.+invaliditeit
5,45
8,12
Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening
17,16
17,51
Pensioenen
36,68
31,86
Kinderbijslag
13,41
7,49
Beroepsziekten
2,74
0,63
het hoofdstuk februari 2010
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
gelden als de supplementen voor honoraria en medische materialen, alsook de premies voor aanvullende verzekeringen. De Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) raamt al deze uitgaven samen op om en bij de 35 miljard euro in 2008, of 10,2% van het Bruto Binnenlands Product in België. De uitgaven voor gezondheidszorg in de ziekteverzekering nemen ook een steeds groter deel van de uitgaven van de sociale zekerheid voor hun rekening (zie tabel 2). Waar dit aandeel 30 jaar geleden nog 25% bedroeg, is dit in 2008 opgelopen tot 35%. Vanuit verschillende hoeken wordt de vraag gesteld hoe lang deze evolutie nog kan voortgaan zonder de leefbaarheid en de modernisering van de andere takken van de sociale zekerheid te hypothekeren.
De kostendrijvers in de gezondheidszorg De kostendrijvers aan de uitgavenzijde van de ziekteverzekering zijn bekend! Een zeer belangrijke kostendrijver is de medisch-technologische vooruitgang. Deze vooruitgang vertaalt zich in steeds meer mogelijkheden in de geneeskunde, en wat mogelijk is zal worden toegepast in de praktijk, met of zonder sociale financiering! Er zijn nooit zoveel wetenschappelijke onderzoekers in de geneeskunde actief geweest als de dag van vandaag. Dit zal hoe dan ook uitmonden in steeds meer mogelijkheden. Ook in de geneesmiddelensector kennen we belangrijke successen. In tweede orde kunnen we niet anders dan de vergrijzing van onze bevolking aanhalen als een belangrijke kostenfactor. Een evolutie naar meer bejaarden met een hogere gezondheids-
zorgconsumptie per hoofd leidt zonder twijfel naar een hogere groei van de uitgaven voor gezondheidszorg. Voor een deel zal het gaan om acute zorg (cure), maar voor een veel groter deel om verzorging (care) van chronisch zieken en afhankelijke bejaarden. De uitgaven voor rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen en thuisverpleging zijn al jaren de snelst groeiende post in de ziekteverzekering. De studiecommissie voor de vergrijzing toont jaar na jaar hogere cijfers voor wat betreft de impact van de vergrijzing op de sociale uitgaven. In 2060 zal 15% van onze nationale rijkdom naar gezondheidszorg gaan. En hoe langer de economische crisis duurt, hoe groter dit aandeel zal worden. Een volgende factor die aanzet tot groei in de uitgaven van de ziekteverzekering is het ruime aanbod van zorgverleners, ziekenhuizen en medische apparatuur in België. De ziekenhuizen moeten hun groot arsenaal van machines laten renderen. Samen met de grote keuzevrijheid voor de patiënt en de grote therapeutische vrijheid voor de zorgverlener zorgt dit aanbod voor veel uitgaven. Een andere belangrijke factor van groei van de uitgaven voor gezondheidszorg is de specificiteit van de lage productiviteit van de dienstensector vergeleken met de industriële sector (Baumol-effect). De gezondheidszorg is een dienstensector bij uitstek. Doordat de
Jos Kesenne is stafmedewerker Directie LCM. februari 2010 het hoofdstuk
1 9
2 0
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
productiviteit van een sector de ruimte voor loonsverhoging bepaalt, zorgt de hogere productiviteit in de industriële sector voor een permanente opwaartse druk op de lonen in de zorgsector. Zonder regelmatig bijspekken van de lonen in de zorgsector zou die sector leeglopen (cf. witte woede). Een niet onbelangrijke kostendrijver is dat de financiering van de ziekteverzekering veel te weinig aanmoedigingen bevat tot doelmatigheid (cf. betaling per prestatie, ziekenhuisfinanciering zet aan tot supplementen, heel wat technische prestaties worden te lineair gefinancierd etc.). Hierop komen we verder terug.
medische en de farmaceutische industrie varen hier meestal niet slecht bij.
De inkomstenzijde
Aan de inkomstenzijde is de toestand van de ziekteverzekering verbonden aan de gezondheid van de sociale zekerheid. In de wet is vastgelegd dat de uitgaven voor geneeskundige verzorging in de ziekteverzekering sinds 2005 mogen groeien met 4,5% per jaar boven op de inflatie. Dit lijkt een ongekend luxueus uitgangspunt, ware het niet dat de middelen voor de ziekteverzekering in normale omstandigheden best wel binnen de sociale zekerheid worden gevonden. En daar is de situatie zowel conjunctureel als structureel minder rooskleurig. In de wet Een laatste evolutie die we niet mogen vergevan 31 januari 2007, die een nieuwe financieten betreft de steeds grotere verwachtingen ring invoert voor de ziekteverzekering vanaf die de burgers hebben t.a.v. de gezondheids2008, wordt duidelijk gesteld dat het gros van zorg. De moderne patiënt is via internet goed de middelen voor de ziekteverzekering vanuit geïnformeerd over de mogelijkheden van de het globaal beheer van de sociale zekerheid moderne geneeskunde en eist de beste alleen nog kan groeien aan een tempo gelijk aan gezondheidszorg. De tijd is voorbij dat men de groei van de sociale bijdragen. De alternaalleen naar de dokter ging bij pijn of ongemak. tieve financiering moet zorgen voor de noodzaGezondheidszorg is steeds meer een consumpkelijke bijkomende middelen. Door de slabaktiegoed aan het worden. Meer en meer vragen kende economische activiteit en de stijging van burgers onderzoeken aan om te weten of zij de werkloosheid kennen de sociale bijdragen een bepaalde aandoening al dan niet hebben. een tragere groei tot zelfs een achteruitgang. Soms ligt een familiale voorgeschiedenis aan De sociale zekerheid en de ziekteverzekering de basis van de vraag, maar niet altijd. De helft kunnen alleen drijvende gehouden worden door van de consumptie van anticholesterolgeneeseen groeiende alternatieve financiering en door middelen situeert zich bij mensen die hun rechtstreekse inspuiongezonde levensstijl tingen van de federale willen aanhouden. Heel wat problemen waarvoor vroeger overheid. Vandaag is Heel wat problemen werd aangeklopt bij de pastoor of de die alternatieve finanwaarvoor vroeger notaris, worden vandaag ciering in de sociale werd aangeklopt bij de gemedicaliseerd. De medische en de zekerheid van de werkpastoor of de notaris, farmaceutische industrie varen hier nemers al gegroeid tot worden vandaag meestal niet slecht bij. 18% van de middelen gemedicaliseerd. De
‘‘
het hoofdstuk februari 2010
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
(ongeveer 10 miljard euro). Die alternatieve financiering (zie tabel 3) bestaat vooral uit inkomsten uit de indirecte belastingen en kunnen dus niet onbeperkt groeien, waardoor de federale overheid steeds meer moet toesteken. De financiering van de ziekteverzekering gebeurt dus steeds minder met sociale bijdragen en steeds meer met alternatieve financiering. Naar de toekomst dreigt een situatie te ontstaan waarin noch de sociale bijdragen, noch de alternatieve financiering volstaan om de sociale zekerheid te financieren. Dit structureel probleem schreeuwt om een oplossing in de volgende jaren. Op langere termijn komt de bedreiging voor de financiering van de sociale zekerheid en de ziekteverzekering vooral vanuit de verslechterende verhouding tussen actieven en nietactieven.
Uitdagingen voor de toekomst De uitdagingen voor de toekomst zijn groot. Ten eerste zullen de beleidsmensen moeten zorgen voor voldoende sociale middelen voor de sociale zekerheid en de ziekteverzekering. Meestal is dit een jaarlijks terugkerende discussie op het hoogste niveau. Beter zou zijn dat de politici dit probleem met een langetermijnvisie zouden aanpakken. De meest fundamentele
oplossing voor een evenwichtige financiering van de sociale zekerheid ligt uiteraard in een verbreding van de financieringsbasis, d.w.z. meer mensen aan het werk. Zowel de werkloosheid van jongeren als van oudere werknemers moet worden aangepakt. Gezien de langere levensverwachting zal er ook langer moeten gewerkt worden. In de huidige economische conjunctuur zal die verbreding van de financieringsbasis niet eenvoudig zijn. Daarnaast is er natuurlijk ook nog de Algemene Sociale Bijdrage (ASB), die geheven zou moeten worden op alle inkomens, zodat iedereen bijdraagt naar inkomen en vermogen. En waarom geen specifieke bijdrage van de heel grote vermogens? Ten slotte moeten we blijven drukken op de noodzaak van een ernstige aanpak van de fiscale fraude. We mogen niet vergeten dat de middelen voor de sociale zekerheid niet alleen een arbeidskost vormen, maar ook belangrijke economische waarde creëren. Meer dan 400.000 mensen zijn tewerkgesteld in de gezondheidssector. De sociale zekerheid heeft een belangrijke stabiliserende functie in de economie. Dit laatste blijkt overduidelijk in de huidige financiële en economische crisis. Eenmaal de budgettaire limieten gekend, zal er binnen die budgettaire grenzen moeten gestreefd worden naar een kwaliteitsvolle en
efficiënte gezondwelijke artsen wensen heidszorg. Dit is van een goede mix tussen Een niet onbelangrijke kostendrijver is levensbelang als we de hun privé- en beroepsdat de financiering van de ziektegezondheidszorg voor leven. Zij wensen geen verzekering veel te weinig aanmoediginiedereen toegankelijk zes dagen per week te gen bevat tot doelmatigheid. willen houden. Het zal werken van 7 tot 22 er m.a.w. op aan komen om binnen die budgetuur. Wij zullen moeten leren leven met die reataire grenzen zo efficiënt mogelijk te werken. liteit. Dit is niet hetzelfde als hier en daar wat knipEen andere belangrijke uitdaging voor de ziekpen in de uitgaven. Binnen een goed georganiteverzekering ligt in de vereenvoudiging en de seerde ziekteverzekering moet kwaliteitsbewainformatisering van de zware administratie. king samengaan met het bewaken van de De complexiteit van de reglementering is zo juiste relatie tussen input en output. Om dit na groot geworden dat het soms bijna onmogelijk te streven, bestaan er vandaag de dag heel wat is om ze nog uit te leggen aan de verzekerden. moderne beheerstechnieken en zijn er meerOok automatisering zal dit niet oplossen. dere goede voorbeelden te vinden in het buiAutomatisering zal wel kunnen zorgen voor tenland. In eigen land levert het Kenniscentrum minder manuele behandelingen van papier en voor gezondheidszorg kwaliteitsvolle studies snellere dienstverlening. Het e-Health-verhaal af over vragen als daar zijn: is een bepaalde moet ernstig worden genomen. Het personeel nieuwe medische techniek al rijp voor terugbedat daarbij vrij komt kan herschoold worden taling door de ziekteverzekering, is een bepaald naar meer dienstverlening en naar taken die nieuw geneesmiddel effectiever en efficiënter passen in een moderne visie op ziekenfondsen dan een bestaand geneesmiddel, wat is het als gezondheidsfondsen. Ook de zorgverleners effect van een bepaalde maatregel in de ziekzijn zwaar vragende partij voor minder admiteverzekering voor de ongelijkheid in gezondnistratie en papierwerk, bv. in de sector van de heid? etc, etc. Aan de vraagzijde zullen we te maken krijgen geneesmiddelen. met nieuwe ziekten en met een toename van de De Europese uitdaging voor de ziekteverzekechronische ziekten. Vooral dit laatste is kenmerring en de ziekenfondsen mag niet worden kend voor een vergrijzende samenleving. Volonderschat. Europa erkent de autonomie van doende middelen en meer efficiëntie zullen de nationale staten voor de inrichting van hun noodzakelijk zijn om die uitdaging aan te gaan. nationale gezondheidszorgsystemen. Dit is Het systeem van betaling per prestatie is niet logisch, gezien de grote verschillen tussen de het meest aangewezen bij de behandeling van nationale systemen en de sterke historische chronisch zieken, waar toezicht en opvolging wortels van de nationale gezondheidszorgbelangrijker zijn dan acute interventies. systemen in Europa. De Europese bewindvoerAan de aanbodzijde kunnen we de huisartsen ders hebben ook nooit de intentie gehad om van vandaag niet meer vergelijken met de vodie nationale systemen te harmoniseren tot rige generatie huisartsen. Jonge en vooral vrouéén Europese ziekteverzekering. Wat wel stil-
‘‘
het hoofdstuk februari 2010
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
aan duidelijk wordt, is dat de verschillende actoren in de gezondheidszorgsystemen steeds meer moeten rekening houden met de Europese regels van concurrentie en marktwerking. De ingebrekestelling van de Belgische overheid door de EU-Commissie omwille van de verschillende behandeling van private en ziekenfondsverzekeringen voor hospitalisatiekosten is daarvan het meest recente bewijs. Buiten de sociale zekerheid worden sociale organisaties als ziekenfondsen gezien als om het even welke andere organisatie. Niet de aard van de organisatie die een activiteit uitvoert, maar de aard van de activiteit is bepalend voor het antwoord op de vraag of de EU-regelgeving van toepassing is of niet. Vooral de Belgische sociale organisaties zijn vragende partij voor de erkenning op Europees vlak van activiteiten van algemeen sociaal belang, die dan min of meer zouden afgeschermd worden van de EU-regelgeving over markt en concurrentie. Als bovenstaande uitdagingen niet op de juiste manier worden aangepakt, kunnen de gevolgen voor de sociale rechtvaardigheid groot zijn. De uitgaven voor gezondheidszorg zullen immers niet ophouden met groeien omdat er geen of onvoldoende sociale financiering tegenover staat. Er zijn grote groepen in de samenleving die bereid zijn uit eigen zak te betalen voor gezondheidszorg. Een groot percentage van de bevolking betaalt vlot voor aanvullende verzekeringen voor gezondheidszorg. Het gevolg kan zijn dat de patiënten steeds meer eigen betalingen zullen moeten dragen, waardoor we steeds meer een geneeskunde met twee snelheden zullen kennen. We moeten ook beseffen dat onvoldoende sociale financieringsmiddelen veel zwaardere
gevolgen hebben in de ziekteverzekering dan bv. in de pensioensector. De oplossingen voor de financieringsproblemen in de pensioensector als gevolg van de vergrijzing zijn relatief eenvoudig. Uiteindelijk zal men langer gaan werken en dit zal geen revolutie veroorzaken. In de ziekteverzekering zullen de medischtechnische vooruitgang en de vergrijzing bij onvoldoende sociale financiering leiden tot grote ethische en maatschappelijke problemen. Er zullen pijnlijke keuzen moeten worden gemaakt. Sommige patiënten zullen twee jaar vroeger sterven, en dat is veel erger dan twee jaar langer werken.
Op zoek naar meer kwaliteit en efficiëntie in de gezondheidszorg Kwaliteit en efficiëntie zijn twee doelstellingen die elkaar perfect aanvullen. Meer uitgaven brengen niet automatisch meer kwaliteit, en meer efficiëntie wil niet noodzakelijk zeggen minder uitgaven. Meer efficiëntie duidt veeleer op een verbeterde relatie tussen input en output. Hoe meer en beter het resultaat van gezondheidszorg, gegeven een bepaalde input, hoe hoger de efficiëntie. Zoeken naar meer efficiëntie in de gezondheidszorg betekent zoeken naar wegen om te kunnen komen tot meer en kwalitatief betere gezondheidszorg bij gebruik van minder of dezelfde middelen. Dit is helemaal iets anders dan loutere kosten- of uitgavenbeheersing. Hoe kan binnen bepaalde budgettaire grenzen de gezondheidszorg beter georganiseerd worden? Dat is de vraag die moet worden beantwoord. Vandaag zijn er zonder twijfel punten waar onze gezondheidszorg kwalitatief beter en efficiënter kan functioneren. Laten we die punten even overlopen. februari 2010 het hoofdstuk
2 3
2 4
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
Een eerste punt met verbetermogelijkheden is het privacyargument misbruikt om de medizeker en vast de preventie. De uitgaven voor sche dossiers niet of onvolledig in te vullen. Een preventie door de ziekteverzekering en door nog verder gaande versterking van de eerste de Gemeenschappen zijn niet om over naar lijn zou erin bestaan de verwijzing naar een huis te schrijven. Volgens de grondwet zijn de specialist verplicht te maken of financieel sterk Gemeenschappen in België bevoegd voor preaan te moedigen. De huidige maatregel die ventie, maar in de feiten doen zowel de fedemen de zachte echelonnering noemt in de ziekrale ziekteverzekering als de Gemeenschappen teverzekering is zeker veel te zacht. Feitelijk aan preventie. Het feit dat de curatieve gaat deze discussie over welke prijs men wil gezondheidszorg en de preventie bij twee betalen voor de totale keuzevrijheid die de verschillende bevoegdheidsniveaus liggen, is patiënt in België vandaag heeft. niet bevorderlijk voor een goede afstemming. Een veel gehoord verwijt aan onze gezondHet overleg tussen die niveaus kan beter. Een heidszorg is dat ze te sterk gefragmenteerd is. aantal ziekenfondsen besteden ook aandacht Vandaag is er bijna voor elk lichaamsdeel een aan preventie in hun aanvullende verzekerinspecialisme in de geneeskunde. Dit is natuurgen. De CM laat hier geen gelegenheid voorbij lijk voor een deel het gevolg van de enorme gaan om zich te profileren als een gezondhoeveelheid kennis die de voorbije decennia heidsfonds. Via een toegankelijke en niethebben opgeleverd in de geneeskunde. Deze commerciële aanpak werden met succes een evolutie zal niet vertragen in de toekomst. aantal campagnes opgezet: meer bewegen, Vandaag is de kwaliteit van de zorg soms gezond eten, ontstressen, kilootje minder, ondermaats omdat die zorg te verticaal georCM-fit etc. Een goed uitgebouwde eerste lijn, al dan niet ganiseerd is in functie van de verschillende met een verplichte inschrijving bij een huisarts, specialismen. De vraag voor de toekomst is kan de kwaliteit en de efficiëntie van de hoe de kwaliteit van de zorg kan verbeterd gezondheidszorg bevorderen. Zeker wanneer worden door de zorg op een meer geïntedit zou gepaard gaan met een verplicht of sterk greerde en gecoördineerde manier te veraangemoedigd elektronisch patiëntendossier. strekken. De in 2009 in de ziekteverzekering We maken het nog al te dikwijls mee dat opgestarte zorgtrajecten voor nierinsufficiënbehandelende artsen tie en diabetes type 2 geen inzage krijgen in zijn een voorzichtige Zo beperkte de discussie zich de de dossiers van hun stap in de goede richafgelopen maanden hoofdzakelijk tot de patiënten bij andere ting. De zorg moet vraag of het budget nu met 4,5 % moet artsen, niet zozeer optimaal rond de blijven groeien of minder! Een echte door onwil, maar patiënt georganiseerd inhoudelijke discussie over hoe de doordat de moderne worden, waarbij overgezondheidzorg vandaag en morgen zou technologie onvolleg tussen de verschilmoeten georganiseerd worden, werd doende wordt ingezet. lende medische discizelden of nooit gevoerd. Regelmatig wordt ook plines en tussen art-
‘‘
het hoofdstuk februari 2010
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
sen, paramedici en verpleegkundigen alle aandacht verdient. In Angelsaksische landen spreekt men van ‘disease management’, of het managen van zorg rond de patiënt. Tegelijk kunnen dan ook de kosten beter beheerst worden. Deze betere integratie van de zorg zal in de toekomst ook vooral nodig zijn omwille van de evolutie naar steeds meer verzorging van chronisch zieken in een bejaarde bevolking met dikwijls een beeld van multipathologie. De meest bekende voorbeelden van een meer geïntegreerde aanpak situeren zich bij de behandeling van diabetes, astma en hartaandoeningen. Een andere manier om de kwaliteit en de efficiëntie van de zorg te verbeteren, bestaat in het bevorderen van de verspreiding van klinische richtlijnen bij de artsen en de ziekenhuizen en het aanmoedigen van de evaluatie van nieuwe gezondheidstechnologieën. Uiteraard is elke patiënt uniek en kunnen richtlijnen niet altijd klakkeloos worden toegepast. Maar anderzijds zijn veel problemen vergelijkbaar en kunnen richtlijnen voorkomen dat er enorme verschillen in medische praktijkvoering ontstaan die door geen enkele epidemiologische studie kunnen verklaard worden. De verschillen in medische praktijkvoering tussen artsen en tussen ziekenhuizen blijven nog al te dikwijls zonder verklaring, en vooral zonder actie. Een ander punt waar kwaliteits- en efficientiewinst kan gehaald worden bestaat er in te streven naar een ziekenhuislandschap met ziekenhuizen die allemaal een bepaalde minimumdrempel bereiken voor bepaalde zware ingrepen. Vandaag maken we het nog mee dat er ziekenhuizen en artsen zijn die zo weinig ingrepen doen dat het niet veilig kan zijn voor
de patiënt. De kwaliteit van het resultaat van een ingreep is niet onafhankelijk van het aantal keren dat een arts die ingreep doet per maand of per jaar. Vandaag zien we al te dikwijls dat ziekenhuizen met mekaar concurreren door overal alle mogelijke technologie aan te bieden. Alle ziekenhuizen zouden alles moeten kunnen. Dit is gesubsidieerde concurrentie die tot kostenverspilling leidt, terwijl concurrentie tot efficiëntie zou moeten leiden. Een verdere beperking van het aantal ziekenhuizen en de zware apparatuur zal bijdragen tot meer kwaliteit en minder uitgaven. Aan de vraagzijde kan een groter kostenbewustzijn van zowel de patiënten als de zorgverleners bijdragen tot een grotere efficiëntie in de gezondheidszorg. Terwijl de patiënten in België wel al behoorlijk zijn geresponsabiliseerd via de remgelden, zijn zij zich dikwijls niet bewust van de omvang van de kosten voor de ziekteverzekering van hun behandeling. Een jaarlijkse communicatie van deze kost zou hier verbetering in kunnen brengen en tegelijk het draagvlak voor de ziekteverzekering vergroten. Ook de zorgverleners, die de klachten van de patiënt vertalen in een vraag naar zorg, zijn vaak onvoldoende geïnformeerd over de kostprijs van de behandeling die zij voorschrijven of uitvoeren. Waarom ook hen niet beter informeren over de kostprijs? Het communiceren aan de artsen van hun voorschrijfprofiel van geneesmiddelen is een goed initiatief om de artsen aan te zetten tot nadenken over de financiële gevolgen van hun handelen. Ook het systeem van de referentiebedragen in de ziekenhuizen is een stap in de goede richting. Voor een aantal courante ingrepen worden de ziekenhuizen met elkaar februari 2010 het hoofdstuk
2 5
2 6
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
vergeleken voor wat betreft de globale kostprijs van de ingreep. En bij grote afwijkingen van de mediaan moet er worden terugbetaald aan de ziekteverzekering.
Meer structurele herdenkingen van de ziekteverzekering In de geschiedenis van de ziekteverzekering in België na WO II kunnen we enkele belangrijke periodes onderkennen. Ten eerste natuurlijk de instelling van een verplichte ziekteverzekering voor alle Belgen vanaf 1945. Deze pooling van risico’s in een verplicht systeem was een uiterst belangrijke stap voor de Belgische ziekteverzekering. Vergeleken met de toestand daarvoor van vrijwillige verzekeringen tegen de gevolgen van ziekte en ongeval was dit een enorme vooruitgang. Vervolgens hebben we de SintJansakkoorden van 1963, waarbij de overheid bereikte dat artsen en ziekenfondsen op reguliere tijdstippen akkoorden sloten over de aan te rekenen tarieven voor medische prestaties in een nomenclatuur. Met dit akkoordensysteem hoopte de overheid een einde te stellen aan de hollende inflatie van hogere tarieven gevolgd door hogere terugbetalingstarieven, op hun beurt gevolgd door hogere tarieven enz. Dit systeem luidde het begin in van een periode van ongekende bloei van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering in ons land. In de geneeskunde en in de ziekteverzekering was steeds meer mogelijk. Tot in 1974 de opeenvolgende oliecrisissen een halt toeriepen aan het onbeperkt verder groeien van uitgaven voor gezondheidszorg. Vooral vanaf de jaren tachtig hebben de budgettaire bezuinigingsprogramma’s in de ziekteverzekering elkaar in snel tempo opgevolgd. Denken we maar aan de drie treinen van besparingsmaatregelen onder Dehaene als het hoofdstuk februari 2010
minister van Sociale Zaken in de helft van de jaren tachtig. Vanaf 1995 kennen we de jaarlijkse begrotingsdoelstellingen voor de ziekteverzekering, te beginnen met de 1,5% groeinorm in 1995, overgaand naar 2,5% in 2001 en uiteindelijk naar 4,5% vanaf 2005. Ook in het globaal plan van 1994 werden belangrijke besparingen georganiseerd in de sociale systemen. Een veel gehoorde kritiek op het gezondheidsbeleid in België is dat het louter budgettair zou zijn. Zo beperkte de discussie zich de afgelopen maanden hoofdzakelijk tot de vraag of het budget nu met 4,5% moet blijven groeien of minder! Sommigen opperden dat, gezien het omvangrijke tekort van de federale overheid als gevolg van de wereldwijde financiële crisis, de 4,5% rustig naar beneden kon om zo de belabberde financiële toestand van de federale overheid enig soelaas te gunnen. Andere stemmen bleven die 4,5% verdedigen omwille van de grote te verwachten kosten van de vergrijzing in de ziekteverzekering. Een echte inhoudelijke discussie over hoe de gezondheidzorg vandaag en morgen zou moeten georganiseerd worden, werd zelden of nooit gevoerd. Nochtans zijn er vragen zat waarop een antwoord moet worden geformuleerd: ! Hoe kunnen we met het beschikbare budget een kwaliteitsvolle en efficiënte gezondheidszorg organiseren? ! Hoe kunnen we voorkomen dat iemand voor een pijnlijke schouder bij vijf artsen een radiografie laat nemen? ! Hoe kunnen we voorkomen dat ziekenhuisdirecteurs hun chirurgen aanmoedigen om meer te presteren? ! Hoe werken we de grote en groeiende ongelijkheden in gezondheid tussen hoge en lage sociale klassen weg?
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
Hoe werken we de inkomen dat dubbel zo grote prestatiehoog ligt als dat van de Technische prestaties zoals in de verschillen tussen niet-technische speciaklinische biologie of de radiologie artsen en ziekenlismen. Oude en voorworden zwaar overgewaardeerd, huizen weg? bijgestreefde prestavergeleken met meer intellectuele ! Hoe zullen we de ties blijven soms veel te prestaties van bv. pediaters, geriaters en psychiaters. grote vergrijzingslang overeind in de kosten in de zieknomenclatuur. Moet er teverzekering opvangen? ook niet verder worden nagedacht over het ! Hoe gaan we om met de steeds duurder terugdringen van het belang van het systeem wordende technologische vooruitgang in van de betaling per prestatie, dat niet ideaal is de geneeskunde? voor de financiering van meer chronische aan! Zullen de klassieke besparingsmaatregelen doeningen? Een betaling per prestatie is meer volstaan om de groeiende private betalingeschikt voor de behandeling van kortstondige gen in de gezondheidszorg een halt toe te acute aandoeningen, niet voor de beloning van roepen? langdurige behandelingen die meer in de richting van toezicht gaan. Is het bestaande systeem Deze prangende vragen schreeuwen om een van betaling per prestatie niet aan hervorming antwoord. Is er in het bestaande overlegmodel toe, als we willen komen tot een meer geïntevoldoende ruimte om over deze vragen na te greerde horizontale zorg? Het is duidelijk dat de denken? Het huidige model heeft in elk geval bestaande vakjesgeneeskunde met straks voor niet kunnen verhinderen dat de private betalinelk orgaan een specialist niet bevorderlijk is voor gen gestaag zijn gestegen. Als de kwaliteit en een geneeskunde waar de patiënt centraal staat de efficiëntie in de verplichte ziekteverzekering en waar de geneeskunde wordt beoefend rond niet beter kan georganiseerd worden, zal deze de patiënt. evolutie zich verder zetten. Preventie en eerste De grootste uitgavenpost in de ziekteverzekelijn zullen moeten versterkt worden. Zorg zal ring is die van de artsen. De artsen zijn de meer geïntegreerd moeten georganiseerd worbelangrijkste beslissingnemers in de gezondden en klinische richtlijnen en moderne evaluheidszorg. Hun eerste taak is uiteraard een atietechnieken zullen het medische handelen goede diagnose en een juiste therapie voor efficiënter moeten maken. hun patiënten. En gezien de schaarste van de Wordt het niet dringend tijd om ernstig werk te collectieve middelen, dienen zij ook aandacht maken van een herijking van de nomenclatuur? te schenken aan de kosteneffectiviteit van de Technische prestaties zoals in de klinische biolozorg. Zijn zij voldoende op de hoogte van de gie of de radiologie worden zwaar overgewaarfinanciële gevolgen van hun handelen? deerd, vergeleken met meer intellectuele prestaDenken we maar aan de omvang van de uitgaties van bv. pediaters, geriaters en psychiaters. ven voor klinische biologie en medische beeldDe eerste specialismen verdienen dikwijls een vorming. Niettegenstaande de al belangrijke !
‘‘
februari 2010 het hoofdstuk
2 7
2 8
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
forfaitarisering in deze sector, neemt deze post één derde van uitgaven voor medische honoraria voor zijn rekening, of nog anders, één tiende van de totale uitgaven voor geneeskundige verstrekkingen van de ziekteverzekering. Is dat een juiste verhouding? Worden deze sterk geautomatiseerde prestaties niet te gemakkelijk voorgeschreven? Hoe kunnen de voorschrijvers op een effectieve manier verantwoordelijk gesteld worden voor hun voorschrijfgedrag? Zijn er misschien te veel labo’s in België? Een veel verder gaande vraag is of het nog langer verantwoord is dat prestaties van artsen die geen collectief contract over de tarieven wensen af te sluiten met de ziekenfondsen evenveel worden terugbetaald als prestaties van collega’s die zich wel bereid verklaren die tarieven na te leven? Is een evaluatie van dit systeem vanuit de gezichtshoek van kwaliteit en efficiëntie niet aan de orde?
sen overgaan tot het vragen van supplementen aan de patiënten om de afromingen te compenseren. De verpleegdagprijs en de afdrachten van de artsenhonoraria vormen de twee belangrijkste financieringsbronnen van het ziekenhuis, samen met een beperkte overheidsfinanciering. Dit geheel zorgt voor een weinig transparante prijsvorming. Ook bij grensoverschrijdende gezondheidszorg zorgt deze weinig transparante prijsvorming voor problemen. Bovendien moeten er incentives worden ingebouwd opdat de ziekenhuizen zich zouden specialiseren. Een klein land als België kan het zich niet permitteren om op alle hoeken van de straat alle mogelijke apparatuur te installeren en te bemannen. We moeten afstappen van een model dat leidt tot een overaanbod van diensten en apparatuur, met inflatoire gevolgen voor de uitgaven.
Een andere sterk groeiende uitgavenpost in de De tweede belangrijkste uitgavenpost in de ziekteverzekering wordt gevormd door de ziekteverzekering zijn de uitgaven voor ziegeneesmiddelen. In de ziekenhuizen heeft een kenhuisverpleging. De zogenaamde verpleeggedeeltelijke forfaitarisering de uitgavengroei dagprijs dekt grosso modo de hotel- en de enigszins kunnen beperken. Maar ambulant verpleegkosten. Meestal loopt de verpleegblijft de groei sterk. Het prijsreferentiesysteem dagprijs achter op de feiten. Vooral bij nieuwe met de zogenaamde generieken heeft wel sociale akkoorden volgt de vertaling naar de positieve resultaten, maar te veel besparingsverpleegdagprijs meestal met horten en stomogelijkheden worden niet benut. Bovendien ten, zodat de ziekenhuisdirecties veroordeeld is het de patiënt die de hogere remgelden zijn om met de artsen draagt als de arts de te discussiëren over generiek niet voorIs het nog langer verantwoord dat wat ze nog meer wilschrijft. De vraag is prestaties van artsen die geen collectief len afstaan van hun hoe men de concurcontract over de tarieven wensen af te honoraria om het zierentie nog meer kan sluiten met de ziekenfondsen evenveel kenhuisbedrijf te hellaten spelen. De transworden terugbetaald als prestaties van pen financieren. Deze parantie van de prijzen collega’s die zich wel bereid verklaren constructie zorgt er blijft een huizenhoog die tarieven na te leven? voor dat heel wat artprobleem. En daar-
‘‘
het hoofdstuk februari 2010
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
naast blijven de voorgeschreven volumes zeer hoog. De confrontatie van de artsen met hun voorschrijfprofiel moet verder worden uitgebouwd, met positieve en negatieve sancties. Verder nadenken doet ons uitkomen bij de vraag of de ziekenfondsen een grotere rol zouden kunnen spelen in de uitvoering van de verplichte ziekteverzekering. Zo zouden ze bv. een grotere informatierol op zich kunnen nemen in de gezondheidszorg. De ziekenfondsen beschikken over voldoende gegevens en analysecapaciteit om hun leden te informeren waar ze best terecht kunnen voor een bepaalde verzorging. Kwaliteit en prijs zullen hierbij een belangrijke rol spelen. Specifiek in een aantal domeinen van de ziekteverzekering zouden de ziekenfondsen een grotere rol kunnen spelen, complementair aan het overlegsysteem in het RIZIV. De ziekenfondsen zouden voor bepaalde onderdelen van de ziekteverzekering een budget krijgen waarmee ze de zorg optimaal zouden kunnen organiseren. Denken we bv. aan de bevallingen als een goed af te bakenen uitgavencategorie. De ziekenfondsen zouden hun leden dan kunnen aanmoedigen om een zorgpad te kiezen dat kwaliteit en efficiëntie verzoent. Zo vormen bv. een kortverblijf in het ziekenhuis en kraamzorg thuis achteraf een goed alternatief voor een vijfdaags verblijf in het ziekenhuis. Een aantal dure bedden in de ziekenhuizen kunnen dan verder worden afgebouwd. Een ander voorbeeld is de terecht grotere aandacht die de overheid wil besteden aan chronisch zieken. Waarom ook hier geen forfait toebedelen aan de ziekenfondsen die hiermee in dialoog treden met hun chronisch zieken voor een optimale besteding van dit budget? Een dergelijk
model zou een aantal belangrijke moderniseringen invoeren in ons ziekteverzekeringsmodel. Er zou ook een grotere betrokkenheid ontstaan van de verzekerden doordat ze meer keuzemogelijkheden hebben, en de ziekenfondsen zouden dan ook meer concurreren in de verplichte ziekteverzekering, waar ze dat nu alleen in de aanvullende verzekering doen. De bovengenoemde voorbeelden passen in een model waarin de ziekenfondsen een grotere financiële verantwoordelijkheid zouden krijgen in de verplichte ziekteverzekering. Dat is perfect mogelijk vijftien jaar na de invoering van het systeem in 1995. De normatieve formule, die samen met een uitgavensleutel de middelen van de ziekteverzekering verdeelt tussen de landsbonden van ziekenfondsen, is volwassen geworden na meer dan tien jaar gedegen onderzoek door twee universitaire teams. Risicoselectie zal altijd wel mogelijk zijn, maar de mogelijkheden zijn wel gereduceerd, nu de normatieve formule ook indicatoren van morbiditeit bevat. Tegenover de onvermijdelijke onvolmaaktheid van de normatieve formule staat het feit dat de financiele verantwoordelijkheid ook nooit 100% zal bedragen. Een grotere financiële verantwoordelijkheid zal de ziekenfondsen aanmoedigen hun controletaak nog meer au sérieux te nemen. De ziekenfondsen hebben de opdracht de facturen van ziekenhuizen en zorgverleners te controleren op hun realiteit en conformiteit met de reglementering. De tarieven en de indicaties moeten overeenkomen met wat de wet voorschrijft. Maar ook overconsumptie en fraude kunnen de ziekenfondsen opsporen en aanbrengen bij de diensten van het RIZIV. februari 2010 het hoofdstuk
2 9
3 0
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
Vandaag speelt de In zo’n scenario kan de concurrentie tussen verhouding tussen de Een grotere financiële verantwoordede ziekenfondsen zich verplichte basisverzelijkheid zal de ziekenfondsen vooral af in de aanvulkering (eerste pijler) en aanmoedigen hun controletaak nog lende verzekering, die de verplichte aanvulmeer au sérieux te nemen. maar een zeer kleine lende verzekering fractie uitmaakt van (tweede pijler) afhande verplichte ziekteverzekering. Indien de groei kelijk zijn van verschillende factoren, maar van de uitgaven in de verplichte ziekteverzeketoch vooral van de mate waarmee de tweede ring evenwel niet voldoende zal kunnen pijler is gereguleerd. Een zwak gereguleerde beheerst worden, dreigt de aanvullende sector tweede pijler leidt onherroepelijk tot negatieve steeds grotere proporties aan te nemen. De gevolgen voor het gelijkheidsprincipe (equity) facultatieve aanvullende hospitalisatieverzekein de gezondheidszorg. In dat geval zullen de ringen zijn daarvan het bewijs. Om te voorkouitgaven in de eerste pijler goed onder conmen dat er zich een tweesnelhedengeneestrole moeten gehouden worden. Alleen een kunde aftekent, zou een sterkere regulering goed gereguleerde en eventueel verplichte van de aanvullende verzekering in de richting tweede pijler kan uitgebreider worden zonder van een model van gereguleerde concurrentie negatieve gevolgen voor het gelijkheidsprincieen oplossing kunnen bieden. Een dergelijke pe. Bovendien zorgt een meer uitgebreide aanvullende verzekering zou eventueel vertweede pijler voor meer dynamiek in de sociale plicht kunnen worden en zelfs gesubsidieerd systemen. De nieuwe beheersmethoden in de door de overheid. De grootste financieringstweede pijler kunnen als voorbeeld dienen ter bron zal evenwel bestaan uit de hoofdelijke dynamisering van de eerste pijler. bijdragen van de leden, al dan niet gemoduEen zeer moeilijke discussie zal handelen over leerd volgens indicatoren van draagkracht. Een de vraag of naast de ziekenfondsen ook de bijkomend instrument om de middelen rechtprivate verzekeraars moeten worden toegelavaardig te verdelen over de ziekenfondsen is ten tot de uitvoering van een dergelijke aaneen systeem van risiocoverevening, dat voor vullende verzekering. Misschien zal dat minder het grootste deel via de subsidie kan worden een probleem zijn als die aanvullende verzekegeorganiseerd. De hoofdelijke bijdragen van ring verplicht en sterk gereguleerd zal zijn. een aanvullende verzekering zullen niet direct Met de Europese regelgeving ter zake zal het wegen op de loonkost zoals de sociale bijdramoeilijk aanvaardbaar zijn de private verzekegen. Voor de uitvoering van de aanvullende raars uit te sluiten, tenzij de EU een dergelijke verzekering krijgen de ziekenfondsen verreverzekering als sociale zekerheid zal beschougaande instrumenten. Naast gewone collectiewen. Maar ook in dat geval zijn er precedenten ve afspraken met zorgverleners over prijzen in Europa waarbij de private verzekeraars kunnen ziekenfondsen afspraken maken met naast de ziekenfondsen worden gevraagd een individuele instellingen en zorgverleners over verplichte verzekering uit te voeren. kwaliteit en prijs.
‘‘
het hoofdstuk februari 2010
> Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem <
Het voorstel van N-VA voor een Vlaamse Aanvullende Zorgverzekering betreft een aanvullende verzekering voor alle inwoners van Vlaanderen voor hospitalisatiekosten in meerpersoonskamers. Die verzekering zou bovenop de bestaande zorgverzekering worden gebouwd. Het zou dus een soort verplichte verzekering zijn met een nominale premie van ongeveer 100 euro per jaar per Vlaming, ouder dan twintig jaar. De overheid zou de premies kunnen subsidiëren voor lagere inkomenstrekkers. De Vlaamse overheid kan de uitvoering van de verzekering uitbesteden aan de ziekenfondsen en/of de private verzekeraars. Maar hoe die verzekering zou worden uitgevoerd, zegt N-VA niet. Hopelijk wordt het meer dan gewoon de uitgaven betalen die de artsen en de ziekenhuizen vragen. Het mag worden verhoopt dat Vlaanderen de ruimte creëert voor innovatieve beheersinstrumenten die kwaliteit en efficiëntie bevorderen.
pijler, d.i. de verplichte ziekteverzekering. Die moet dan ook zo breed als mogelijk worden behouden. Maar dat zal alleen lukken als alle partners in het systeem het eens worden over de noodzakelijke maatregelen om de kwaliteit en de efficiëntie in de ziekteverzekering te verbeteren. Zo niet is een verder afdrijven naar een meerpijlersysteem moeilijk te vermijden. Maar ook dan kan de overheid er door gerichte maatregelen naar streven de solidariteit zo breed mogelijk te bewaren.
Bronnen !
!
!
Besluit De sterke groei in België van de verplichte ziekteverzekering en van de uitgaven voor gezondheidszorg in het algemeen is geen nieuw gegeven. Ook in andere westerse landen kent men een gelijkaardig fenomeen. Waar het op aan komt, is gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk te houden. Dit betekent dat de overheid altijd een belangrijke rol zal moeten spelen in de organisatie en de financiering van de ziekteverzekering, samen met de sociale partners en de uitvoeringsorganisaties op het terrein. De sterkste garantie voor solidariteit wordt geleverd door de eerste
! !
!
!
!
De Graeve D., Lecluyse A., Schokkaert E., Van de Voorde C., Van Ourti T., Supplementen en de kostprijs van de gezondheidszorg, 2007, Welzijnsgids, vol. 06. Hoge Raad van Financiën, Studiecommissie voor de vergrijzing, Jaarlijks Verslag, Juni 2009, Brussel. Itinera Institute, Daue Francois, Crainich David, De toekomst van de gezondheidszorg: diagnose en remedies, 2008, Brussel. RIZIV- en RSZ-statistieken. Schokkaert Erik, Hebben gezondheidszorg en ziekteverzekering vrije markten nodig?, 2007, M-informatie nr. 228. Schokkaert Erik, Van de Voorde Carine, Financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg, LUCAS, 1998. Van de Cloot Ivan, Een beheersbare gezondheidszorg, in: Financiële Berichten ING, september 2003, nr. 2390, 76° jaargang. VVI, Solidaire Gezondheidszorg, een nieuw concept voor bevoegdheidsverdeling, juni 2008, Brussel.
